Sistemul endocrin

La baza sistemului endocrin sta secretia hormonala. Hormonii sunt substante chimice secretate de catre o celula/ un grup de celule in lichidele organismului, care au capacitatea de a controla alte celule din organism in mod fiziologic. Functiile organismului sunt reglate prin intermediul a doua mari sisteme de control: sistemul nervos si sistemul endocrin. Sistemul endocrin este responsabil de controlul functiilor metabolice regland intensitatea reactiilor chimice din celule, cresterea, secretia si transportul anumitor substante prin membrane. Efectele exercitate de sistemul endocrin prin intermediul hormonilor se pot instala in secunde si pot dura chiar ani. Nu trebuie tratate diferit cele doua sisteme de reglare, intre sistemul nervos si sistemul endocrin existand multiple conexiuni (un exemplu clasic este reprezentat de medulosuprarenala si neurohipofiza: acestea secreta hormoni doar ca raspuns la stimuli nervosi si hipofiza posterioara secreta hormoni doar ca raspuns la activitatea nervoasa si endocrina din hipotalamus) . Pentru o buna functionare, organismul are stabilite legaturi intre toate celulele, comunicarea dintre acestea putand fi: nervoasa, endocrina, paracrina, autocrina si juxtacrina. Comunicarea nervoasa presupune eliberarea neurotransmitatorilor in sinapse de catre neuroni. Comunicarea endocrina presupune eliberarea hormonilor si a factorilor de crestere in sange. Comunicarea paracrina in care produsii de secretie eliberati in lichidul extracelular exercita efecte la distanta asupra celulelor-tinta. Comunicarea autocrina presupune secretia unor mesageri chimici (neurotransmitator/mediator paracrin/neurohormon/ hormon) care au capacitatea de a se lega de receptori specifici situati chiar pe membrana celulei secretoare Comunicarea juxtacrina apare datorita faptului ca unele celule exprima la suprafata membranei celulare replici multiple ale unor factori de crestere. Transportul hormonilor catre celulele-tinta este facut prin intermediul sangelui, unii hormoni depinzand de cuplarea cu proteine specifice transportoare. Receptorii pentru hormoni/ neurotransmitatori pot fi proteinele sau componenete nonstatice celulare. Numarul acestor receptori este variabil in functie de modificarile conditiilor fiziologice. Se descrie fenomenul de down-regulation care presupune o relatie de inversa proportionalitate intre concentratua unui hormon si numarul receptorilor: creste concentratia si scade numarul receptorilor. De asemenea exista fenomenul de up-regulation care presupune cresterea numarului de receptori ca urmare a deficitului mesagerului chimic. (exceptie angiotensina II) . Un alt mecanism prin intermediul caruia receptorii se adapteaza la o concentratie crescuta de mesager chimic e cunoscut sub denumirea de fenomen de

desensibilizare care presupune aparitia unor modificari chimice ale receptorilor, scazandu-le sensibilitatea la actiunea mesagerului.

Mecanisme de reglare ale sistemului endocrin:

Reglarea sistemului endocrin se realizeaza prin: 1) productia hormonala In cadrul acesteia se disting trei mecanisme de reglare: - mecansimul neurogen prin intermediul hipotalamusului, medulosuprarenalei, glandei pineale, pancreasului. - mecansim de feed-back lung, scurt sau ultra-scurt. - bioritm ultradian (secretie cu durata mai mica de 24 ore), circadian (durata 24 ore), circatrigintan (periodicitate aproximativa 30 zile), circumanual (periodicitate de aproximativ 1 an de zile) . 2) reglarea la nivelul receptorilor specifici din celulele-tinta. - down-regulation - up-regulation - reglare postreceptor

Glandele endocrine:
Sistemele hormonale au un rol esential in coordonarea functiilor organismului (metabolismul, cresterea si dezvolarea s. a. ) . In sistemul endocrin intra totalitatea glandelor endocrine, fiecare avand functii si structuri diferite: A) hipotalamus secreta: - TRH care stimuleaza secretia de TSH si prolactina, - CRH stimuleaza secretie ACTH - GHRH stimuleaza secretie hormon de crestere - GHIH inhiba secretia hormonului de crestere - GnRH stimuleaza LH si FSH - PIF care inhiba eliberarea prolactinei B) hipofiza anterioara - TSH stimuleaza tiroida sa produca si secrete hormoni tiroidieni - ACTH controleaza secretia si sinteza hormonilor corticosuprarenalieni - prolactina stimuleaza dezvoltarea glandei mamare - FSH stimuleaza cresterea foliculilor ovarieni - LH stimuleaza sinteza testosteronului in celule) C) hipofiza posterioara - ADH: amplifica reabsorbtia apei la nivelul tubilor renali D) tiroida - T3 si T4 cresc rata metabolismului - calcitonina E) corticosuprarenala - cortizolul stimuleaza depunerea calciului in oase, are efect anti-inflamator - aldosteronul stimuleaza reabsorbtia renala de natriu F) medulosuprarenala - norepinefrina si epinefrina au efecte similare sistemului simpatic G) pancreas endocrin - insulina controleaza metabolismul glucidic, este un hormon hipoglicemiant - glucagonul este un hormon hiperglicemiant prin stimularea sintezei glucozei la nivel hepatic si eliberarea acesteia

H) paratiroida - parathormonul regleaza concentratia serica a ionilor de calciu. I) testicule - testosteronul e responsabil de dezvoltarea sistemului reproducator masculin J) ovare - estrogenii au rol in dezvoltarea sistemului reproducator feminin - progesteronul stimuleaza dezvoltarea aparatului secretor mamar. K) placenta (HCG, somatomamotropina umana, estrogeni, progesteron) L) rinichi (renina, 1, 25-dihidrocolecalciferol, eritropoetina) M) cord (peptid atrial natriuretic) N) stomac (gastrina) O) instestin subtire (secretina) P) adipocite (leptina) Fiecare dintre aceste glande (unele glande sunt divizate in cadrul acestei insiruiri, aceasta clasificare nereferindu-se la structura anatomica ci la functiile exercitate de aceste glande: suprarenala, hipofiza) secreta hormoni cu functii majore, dezvoltate in cadrul prezentarii fiecarei glande in parte.

Patologia sistemului endocrin si tratamentul acesteia:

Este una extrem de complexa, producand modificari la nivelul intregului organism. Pentru simplificarea acesteia, se discuta despre: - patologie legata de secretie hormonala insuficienta a uneia sau a mai multor glande endocrine - patologie legata de o secretie exagerata Tratamentul este hormonoterapia, in masura posibilitatilor, pentru categoria patologiilor prin deficit hormonal pentru a suplini acest deficit. Hormonoterapia este folosita insa si in cazul persoanelor sanatoase, avand avantajul de a fi molecule naturale, in imbunatatirea performantelor fizice sau ca metoda contraceptiva.

Metode de investigare ale glandelor endocrine:

In principal doua tipuri de explorare sunt folosite: - metode anatomice pentru evidentierea pozitiei, morfologiei, dimensiunilor (radiografii, ecografii, tomografii, RMN etc. ) - investigatii de laborator, functionale, care analizeaza functia secretorie a glandelor endocrine, prin intermediul dozarilor hormonale sau biochimice.

Hipofiza (glanda pituitara)

Glanda hipofiza se mai numeste si glanda pituitara. Aceasta este o glanda de dimensiuni reduse (10/12/6 mm) cu greutate scazuta (0,5 -1 g) si este localizata in saua turceasca a sfenoidului, adica intr-o cavitate osoasa la baza creierului, situata inferior de hipotalamus. Glandei hipofize i se descriu doua componente diferite: lobul anterior si lobul posterior. Din punct de vedere fiziologic se disting: hipofiza anterioara (adenohipofiza) si hipofiza posterioara (neurohipofiza). Intre cele doua se gaseste pars intermedia.

Importanta glandei hipofize este data de secretia de hormoni hipofizari: -adenohipofiza: secreta mai multi hormoni dar cei mai importanti sunt sapte la numar -neurohipofiza secreta doi hormoni peptidici deosebit de importanti.

Anatomia hipofizei: descriere anatomica, structura

Adenohipofiza este partea cea mai dezvoltata a hipofizei, reprezentand aproximativ 75% din masa hipofizei. Este situata ventral dar se intinde spre posterior, inconjurand neurohipofiza. A) Adenohipofizei i se descriu trei componente: - pars distalis anterioara - pars intermedia - pars tuberalis (acopera tija pituitara) Este formata din aglomerari neregulate alcatuite din celule secretorii la periferia carora se afla o bogata retea de capilare sinusoide. Celulele din adenohipofiza au in componenta granule cu hormonii specifici. B) Lobul intermediar reprezinta aproximativ 2% din masa hipofizei, avand aspectul unei lame epiteliale aderenta lobului posterior. Anatomic, face parte din adenohipofiza. C) Neurohipofiza este conectata la hipotalamus prin intermediul tractului hipotalamohipofizar. Aceasta functioneaza ca o glanda endocrina atipica datorita faptului ca hormonii ei sunt sintetizati la nivelul hipotalamusului si stocati in lobul hipofizar posterior. Hipofiza posterioara e formata dintr-o proiectie a suprafetei ventrale diencefalice, astfel pastrandu-si caracteristicile nervoase. Aceasta e compusa din axonii nucleilor supraoptici si paraventricular. Anatomic, hipofiza este legata de hipotalamus prin tija pituitara. Intre partea mediana a hipotalamusului si adenohipofiza se gaseste sistemul port hipotalamohipofizar. In lungul tijei pituitare se gasesc vasele portale care conecteaza plexul de capilare din eminenta mediana a hipotalamusului cu un alt plex capilar din adenohipofiza. Aceasta legatura vasculara este esentiala pentru permiterea accesului neurohormonilor hipotalamici la celulele-tinta din hipofiza anterioara.

Hipofiza

Fiziologia glandei hipofize: rol, functii, mecanisme

1. ADENOHIPOFIZA
Secreta si elibereaza sapte hormoni foarte importanti si numeroase neuropeptide ca urmare a semnalelor venite de la hipotalamus pe calea sistemului port hipotalamohipofizar. Comunicarea dintre hipotalamus si adenohipofiza se realizeaza utilizand doua plexuri capilare organizate in serie-sistem port (descrise de Gr. T. Popa si U. Fielding in 1930).

Hipofiza posterioara si tractul hipotalamo-hipofizar

Hormonii secretati: - TSH (Tireotropina): hormon stimulator tiroidian - LH (lutropina) hormon luteinizant: stimuleaza evolutia folicului ovarian in corp galben la femei. La barbati: regleaza steroidogeneza testiculara. - FSH (folitropina) hormon stimulator folicular: stimuleaza cresterea ovarului la femei, la barbati stimuleaza cresterea volumului testicular. - PRL (prolactina): hormon lactotrop - beta-LPH (beta lipotrop) provine din POMC - ACTH (corticotropina): stimuleaza sinteza hormonilor steroizi in corticosuprarenala dar si pigmentarea pielii, retentia hidrosalina. - STH (somatotropina): stimuleaza cresterea si dezvoltarea tesuturilor, organelor, stimuleaza folosirea lipidelor pentru fabricarea energiei. - POMC este un pro-hormon. - alfa-MSH (melanocitostimulator) - beta-MSH (melanocitostimulator, provenienta celor doi hormoni difera)

- met-enkefalina Citokine secretate: - inhibina - activina Exista anumite tratate care clasifica hormonii hipofizari astfel: - somatomonotrofine: STH, PRL - glicoproteine: TSH, FSH, LH - derivati din POMC: ACTH, alfa-MSH, endorfine, enkefaline Patologia asociata dereglarii secretiei de hormon somatotrop A. Hiposecretia se hormon somatotrop produce nanism hipofizar. Daca acest deficit apare inainte de pubertate, cresterea este afectata sever, pacientii fiind insa destul de proportionati si avdn o inteligenta normala. Daca deficienta vizeaza doar hormonul somatotrop, durata de viata a acestor pacienti este normala. Daca este insa vorba despre un nansim panhipofizar, care afecteaza toata linia de hormoni secretati de hipofiza, nu se ajunge la maturitate sexuala. - Exista o categorie numita piticii Laron care este rezistenta la STH din cauza unui deficit genetic privind receptorii pentru STH. - Un alt exemplu este reprezentat de pigmeul african. Acesti pacienti au nivele normale de STH seric insa IGF-ul nu creste corespunzator. - deficienta STH-ului poate aparea la varsta adulta cand epifizele s-au inchis deci cresterea nu este afectata. Problema este ca in acest caz exista modificari metabolice. STH-ul poate fi folosit ca tratament pentru acesti pacienti. B. Hipersecretia de hormon somatotrop - inainte de pubertate produce gigantism (inaltimi peste 2 m), cresterea greutatii corporale, intoleranta la glucoza, cetoacidoza s.a. - la varsta adulta: acromegalia: epifizele oaselor sunt inchise deci acestea nu mai pot creste in lungime, insa oasele late pot creste excesiv. De asemenea se intensifica si dezvoltarea tesuturilor moi. Aceasta apare de obicei din cauza unei tumori secretante de STH. Patologii asociate dereglarii secretiei de prolactina: - Hiperprolactinemia determinata de tumorile secretante de PRL numite prolactinoame. Sunt destul de frecvent intalnite, din totalul tumorilor adenohipofizei acestea reprezentand 70%. Unul din motivele pentru care apare atat de frecevent este ca multe medicamente interfera cu productia de dopamina (PIF) crescand eliberarea de PRL. Hiperprolactinemia produce infertilitate, oligomenoree. De obicei aceasta tumora este detectata de medic, pacientii (atat femeile cat si barbatii) apeleaza la ajutor specializat in urma simptomelor determinate de compresia masei hipofizare: cefalee persistenta, rebela, libidou scazut, hipogonadism. - Deficienta de prolactina: apare in incapacitatea de initiere a lactatiei dupa nastere (hipoprolactinemia) Patologii asociate deficitului global Hipopituitarismul - Panhipopituitarism aparut ca urmare a unor multiple cauze: hipotalamice, hipofizare s.a. Simptomele se instaleaza lent si evidentiaza disfunctiile organelo-tinta ale adenohipofizei: hipogonadism, hipotiroidism s.a.

Pacientii cu panhipopituitarism au tenul galbui, sunt sensibile la actiunile insulinei. - Apoplexia hipofizare apare in urma unui infarct acut al adenohipofizei produs de tumori, traume sau sindromul Sheehan (necroza postpartum). - Sindromul de sa turceasca goala produsa in momentul in care spatiul subarahnoidian se extinde in saua turceasca, umplandu-l cu lichid cefalorahidian.

2. NEUROHIPOFIZA
ADH si OTC sunt hormoni sintetizati ca pre-prohormoni. Ambele sunt nonapeptide (cu 9 aminoacizi) cu strucuri asemanatoare. A. ADH Actiunea ADH-ului consta in cresterea permeabilitatii nefronilor distali cu reabsorbtia apei. In doze mari are efecte vasopresoare puternice datorita actiunii hormonului asupra musculaturii netede din peretii arteriolari. ADH-ul stimuleaza secretia ACTH-ului in mod direct di indirect prin cresterea afinitatii celulelor corticotrope la CRH. ADH-ul este secretat ca urmare a cresterii osmolaritatii lichidului extracelular, fiind unul din factorii implicati in reglarea echilibrului lichidian al organismului. ADH-ul este scindat prin proteoliza la nivelul rinichiului si al ficatului. B. Ocitocina Actiunile principale se manifesta asupra motilitatii uterine si asupra ejectiei laptelui. Amplitudinea efectelor sunt dependente de faza ciclului menstrual. OTC nu este un factor declansator al nasterii, aceasta intervine dupa declansarea travaliului, se declanseaza un mecanism de feedback pozitiv: eliberarea ocitocinei e declansata de distensia canalului genital, aceasta grabind evacuarea uterina. Ocitocina actioneaza asupra fibrelor miometriale. Ocitocina, desi se considera ca nu este un factor declansator al travaliului in mod natural, administrarea acestuia de catre medic poate initia travaliul si este in acest scop utilizata si pentru reducerea sangerarilor uterine post-partum.

Tiroida
Tiroida este cea mai mare glanda din organism, situata in regiunea cerviala anterioara median corespunzator proiectiei vertebrelor C5-C7 si T1, este nepereche si are aspect simetric. Importanta ei este data de secretia hormonilor tiroidieni, esentiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, cresterii si dezvoltarii staturale si sexuale optime.

Anatomie si structura tiroidei

Macroscopic: tiroida este formata din doi lobi uniti inferior prin intermediul unui istm, uneori putand fi atatsat si lobul piramidal. Glanda tiroida are o vascularizatie extrem de bogata, in concordanta cu activitatea sa intensa. Microscopic: tiroida este compusa din foliculi tiroidieni care au aspect sferic, cu diametru intre 200-300 micrometri. Acestia prezinta la periferie tireocite si in centru coloid, o substanta cu consistenta de gel. Principala proteina din coloid este tireoglobulina, aceasta fiind precursorul hormonilor tiroidieni. De asemenea, in structura tiroidei pot exista si celule C, secretoare de calcitonina.

Volumul tirocitelor este variabil, depinzand de starea de activitate: in repaus epiteliul are aspect turtit iar in activitate este inalt. Vascularizatia tiroidei este asigurata in principiu de patru trunchiuri arteriale majore, uneori mai putand exista un trunchi arterial suplimentar: artera tiroida ima. - arterele tiroidiene superioare (dreapta si stanga) provenite din artera carotida externa - artere tiroidiene inferioare (dreapta si stanga) derivtae din trunchiul tireo-cervicoscapular, ramura a arterei subclaviculare. Inervatia simpatica a glandei tiroide este asigurata de ganglionii simpatici cervicali, pe cand inervatia parasimpatica provine din nervul vag.

Fiziologia glandei tiroide - Rol, functii, mecanisme

Rolurile tiroidei sunt legate de secretia hormonilor tiroidieni. Glanda tiroida este singura structura din organism capabila sa acumuleze iod, acesta fiind necesar sintezei hormonilor tiroidieni:T3 (tri-iodotironina) si T4 (tetra-iodotironina/tiroxina). Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, cresterii si dezvoltarii staturale si sexuale optime. Sinteza acestora depinde de aportul zilnic de iod, astfel ingestia adecvata de iod avand o importanta deosebita in acest sens. Surse majore de iod sunt: apa, sarea iodata dar si unele medicamente. Epurarea plasmei de iod (clearence-ul iodului) e realizata de rinichi si glanda tiroida, o parte fiind necesara pentru sinteza hormonilor tiroidieni, iar cealalata parte fiind eliminata prin urina. Doza zilnic recomandata de iod este de 150 micrograme, totusi un aport de 75 micrograme inca mai poate sustine secretia hormonilor tiroidieni. O scadere sub 50 micrograme duce la aparitia gusei tiroidiene. Tireoglobulina din coloid contine tirozina care este iodata pe parcursul a patru etape: 1. Iodocaptarea: transportul iodului din fluidul extracelular in celula foliculara tiroidiana 2. Organificarea iodului adica oxidarea iodului sub actiunea unei tirod peroxidaze. 3. Iodinarea tirozinei: se formaeaza monoiodtirozina si diiodtirozina in prezenta apei oxigenate 4. Cuplarea tirozinelor iodate care conduce la formarea tironinelor: monoiodtirozina cu diiodtirozina dormeaza triiodtionina (T3), diiodtirozina care se cupleaza tot cu diiodtirozina formeaza tetraiodtironina (T4), iar diiodtirozina cu monoiodtirozina formeaza revers triiodtironina (r T3) care este inactiva. Pentru producerea hormonilor tiroidieni, este necesar ca tiroglobulina sa reintre in celula foliculara si sa suporte un proces de proteoliza. TSH este hormonul responsabil de stimularea tuturor etapelor de sinteza si secretie a hormonilor tiroidieni. Dupa ce hormonii au fost eliberati in sange, acestia sunt majoritar in forma legata (de proteine TBG: thyroxine binding globulin si TBA: thyroxine binding albumin) si mai putini in forma libera; forma libera este insa cea activa care intra in celule si isi exercita functia. T4 este principala forma de hormon plasmatic, reprezentand aproximativ 98,5% pe cand T3 reprezinta doar 1,5%. Totusi T3 este mai activ decat T4, considerandu-se ca el este cel responsabil de actiunile hormonale. Timpul de injumatatire pentru T3 este de 24 ore iar pentru T4 este de 7 zile. Catabolizarea hormonilor tiroidieni se realizeaza predominant la nivel hepatic si

renal prin parcurgerea mai multor etape: 1. Deiodare (T4 e transformat in T3) 2. Conjugare hepatica T3 si T4 cu acid glucuronic si sulfuric 3. Dezaminare oxidativa 4. Decarboxilare in urma careia rezulta tiroxinamina 5. Mieloperoxidaza leucocitara produce ruperea legaturii eterice dintre cele doua cicluri fenolice O caracteristica a hormonilor tiroidieni este liposolubilitatea, acestia putand traversa cu usurinta membranele celulare. Ei se pot lega de receptorii nucleari, la nivelul carora stimuleaza expresia unor gene responsabile de transcriptia si translatia ADN. Urmeaza apoi sinteza ARNmesager care activeaza la nivelul ribozomilor sinteza proteica. Afinitatea hormonului T3 fata de receptorii nucleari este de zece ori mai mare decat cea a T4.

Efectele hormonilor tiroidieni:

- efect calorigen in toate celulele corpului (mai putin creier, testicul, uter si splina) datorat cresterii ratei metabolismului bazal. - cresc absorbtia intestinala a glucozei, gluconeogeneza si glicogenoliza avand un efect hiperglicemiant. - stimuleaza lipoliza si sinteza proteica - rol esential in dezvoltarea fetala, hormonii tiroidieni ai mamei fiind incapabili sa traverseaza placenta in cantitatile necesare fatului, astfel tiroida proprie trebuie sa asigure secretia hormonala incepand cu luna a IV-a de viata intrauterina. - cresc forta de contractie a miocardului, frecventa cardiaca si debitul cardiac. - stimuleaza ventilatia pulmonara - efect de stimulare a motilitatii intestinale - efect asupra maturarii testiculare in perioada prenatala - efecte asupra musculaturii scheletice prin cresterea tonusului si fortei de contractie. - stimuleaza eritropoeza

Mecanisme de reglare:
- acestea se realizeaza prin intermediul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene, prin feedback negativ. TRH stimuleaza secretia TSH-ului hipofizar care la randul sau stimuleaza tiroida sa produca T3 si T4 si sa se dezvolte. Cresterea nivelului plasmatic al hormonilor tioridieni reprezinta elementul care determina inhibitia secretiei de TSH. Tiroida are insa si capacitate de autoreglare, independenta de TSH, aceasta putandu-si regla iodocaptarea si sinteza hormonala cu ajutorul unor mecanisme intrinseci

Patologie asociata glandei tiroide

HIPOTIROIDISMUL - aparut in urma unui deficit al sintezei de hormoni tiroidieni - presupune incetinirea tuturor proceselor metabolice - exista hipotiroidism primar cand leziunile sunt la nivelul tiroidei si hipotiroism secundar sau teriar: leziunile sunt la nivelulhipofizei sau hipotalamusului. - atunci cand apare in copilarie are urmari grave precum retardul mintal (la nounascuti: cretinism gusogen) si hipodezvoltare staturo-ponderala, uneori si surdo-

mutitate. - hipotiroidismul adultului poarta denumirea de mixedem HIPERTIROIDIA SI TIREOTOXICOZA Tireotoxicoza este sindromul clinic determinat de excesul de hormoni tiroidieni asupra organismului. Cauzele pot fi hipertiroidia sau supradozarea medicatiei hormonale tiroidiene s. a. Boala Basedow Graves este cea mai comuna forma de hipertiroidie care apare predominant la femei, indiferent de varsta, cauzele fiind necunoscute, in prezent aparitia acesteia punandu-se pe seama unui mecanism auto-imun cu activarea patologica a limfocitelor T. TIROIDITA AUTOIMUNA HASHIMOTO Aparuta in urma unui mecanism autoimun, prin cresterea excesiva a anticorpilor antitireoperoxidaza, cu distrugerea tesutului tiroidian. Este asociata cel mai frecvent cu hipotiroidism.

Evaluarea patoligiei tiroidiene

A. Examen obiectiv HIPERTIROIDIA 1. Gusa tiroidiana reprezinta un semn clinic patognomonic pentru disfunctia glandei tiroide fie in sensul unui hipotiroidism fie in cel al unei hipertiroidii. Dozarea TSH este concludenta pentru aflarea cauzei gusii: - in hipotiroidie TSH-ul are valori foarte ridicate - in hipertiroidie are valori foarte scazute 2. Exoftalmia este un alt semn clinic important pentru boala Basedow-Graves 3. tahicardia, palpitatiile, hipertensiunea, tegumente calde si umede pot reprezenta si acestea in contextul potrivit, argumente ale hipertiroidiei HIPOTIROIDISM 1. La examenul obiectiv se constata ca pacientul prezinta gusa tiroidiana, bradilalie (vorbire lenta), bradipsihie (gandire lenta), bradicardie, frecventa cardiaca scazuta, hipotensiune arteriala, hiporeflectivitate, somnolenta, oboseala 2. Pacientul acuza sensibilitate la frig, constipatie cronica 3. In cazul hipotiroidismului aparut din copilarie caracteristic este retardul mintal, hipodezvoltare, mixedem congenital, surdo-mutism. B. Metode imagistice - ecografie tiroidiana - CT - RMN - iodocaptare - scintigrafie tiroidiana C. Metode functionale - dozari concentratii plasmatice a hormonilor tiroidieni totali si fractiilor libere - dozare TSH - test la TRH

- dozarea ATPO (anticorpi anti-tireoperoxidaza) - EKG sau alte examinari necesare pentru evidentierea afectarii altor sisteme.

Suprarenalele (glandele suprarenale)

Glandele suprarenale sunt localizate la polul superior al rinichilor, retroperitoneal, incastrate in tesut adipos. Acestea sunt impartite in doua: corticala si medulara, acestea diferind atata din punct de vedere anatomic cat si embriologic si functional. De aceea sunt tratate diferit: corticosuprarenala si medulosuprarenala.

Anatomia glandelor suprarenale

Zona corticala este situata la periferie, inconjurand zona medulara. Corticala este alcatuita dintr-un epiteliu secretor dispus in trei zone: - zona glomerulara situata cea mai periferic unde are loc sinteza si secretia aldosteronului. - zona fasciculata unde are loc biosinteza si secretia cortizolului. - zona reticulata care stabileste contact cu medulara si care este sediul biosintezei si secretiei hormonilor sexoizi Corticala are origine mezodermica si secreta hormoni corticosteroizi iar vascularizatia acesteia este asigurata de arterele renale si foarte putin de aorta. Zona medulara are in componenta sa celule mari, ovalare care contin granule de neurosecretie. Din punct de vedere embriologic, aceasta are origine ectodermica iar din punct de vedere functional, ea secreta catecolamine. Vascularizatia medularei este realizata de arterele medulare si sitemul port (dreneaza sangele partial desaturat de oxigen care iriga corticala). Medulosuprarenala face parte din sistemul nervos simpatic si reprezinta 10 % din greutatea totala a glandelor suprarenale.

1. CORTICOSUPRARENALA
Hormonii secretati de corticosuprarenala sunt corticosteroizi proveniti din colesterol, toti avand comun nucleul ciclopentanoperhidrofenantrenic cu 17 atomi de carbon dispusi in patru inele. Hormonii mineralocorticoizi si glucocorticoizi: numarul de atomi creste rezultand nucleul pregananic Hormonii androgeni: numarul de atomi creste rezultand un nucleu androstanic Hormonii estrogeni: numarul de atomi creste rezultand un nucleu estranic. In acest fel steroizii sunt impartiti in trei grupe, in functie de numarul de atomi de carbon: C21, C19 si C18.

A. HORMONII GLUCOCORTICOIZI
Precursorul corticosteroizilor este colesterolul provenit din sinteza de novo si din captarea din lipoproteinele plasmatice. Pregnenolonul rezulta in urma actiunii unor enzime mitocondriale. Acesta este sursa hormonilor steroizi. El va fi oxidat si izomerizat la progesteron. Acesta la randul sau e convertit in 17-alfa-hidroxiprogesteron care este precursor al cortizolului, aldosteronului di hormonilor sexoizi. Urmatorul pas este transformarea celui din urma in 11-alfa-deoxicortizol care va fi transofrmat in cortizol. In ceea ce priveste aldosteronul, punctul de plecare e reprezentat de progesteron care e

convertit in 11-deoxicorticosteron, acesta in corticosteron care va deveni aldosteron. In zona fasciculata, sub actiunea 21-beta-hidroxilazei apare 11-deoxicorticosteron si 11-deoxicortizol, cel din urma fiind dusi inapoi in mitocondrie unde formeaza corticosteronul si cortisolul. - Concentratia cortizolului in plasma: 40-180 nanograme/ml - Concentratia corticosteronului: 2-14 nanograme/ml. Cortisolul se gaseste in forma legata (95%) si forma libera. In forma legata, in 80% din cazuri este legat de transortina (CBG) si in 15% din cazuri de albumine. Atunci cand este in forma legata, este inactiv. In forma libera (5-6%) cortizolul este biologic activ. Aceasta trece cu usurinta prin membrana celulara, asigurand reglarea secretiei de cglucocorticoizi prin feedback negativ. Sediul metabolizatii cortizolului si a cortisonului este ficatul, proces realizat cu ajutorul reductazei inelului A rezultand 5-alfa-tetrahidrocortisol si 5-alfatetrahidrocortizon. Efectele : - asupra metabolismului glucidic: conserva glucoza, creste sinteza glucozei - asupra metabolismulu protidic: stimuleaza gluconeogeneza, ureogeneza, glicogenoliza. - asupra metabolismului lipidic: stimuleaza lipoliza, creste concentratia acizilor grasi liberi plasmatici - asupra sistemului osos: inhiba sinteza de colagen, creste ritmul resorbtiei osoase. - asupra organelor hematopoetice si sistemului imun: stimuleaza eritropoeza, reduc inflamatia - asupra sistemului nervos: cresc apetitul si aportul alimentar simultan, prin inhibarea leptinei - asupra rinichilor: cresc rata filtrarii glomerulare. Mecanisme de reglare: Adecvarea secretiei de cortizol in functie de nevoi se face prin intermediul axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenala. Hipotalamusul secreta CRH, acesta ajunge pe calea circulatiei sanguine la hipofiza anterioara unde va stimula celulele sa secrete ACTH. Acesta va stimula celulele din zona fasciculata a cortexului suprarenal, realizand astfel cresterea nicelului intracelular al AMPc. Ritmul circadian al secretiei: secretia cortizolului este variabila, cu un maxim secretor dimineata (intre orele 10.00 - 12.00) si cu un minim seara.

B. HORMONII MINERALOCORTICOIZI
Hormonii principali produsi in zona glomerulara sunt aldosteronul si desoxicorticosteronul. Aldosteronul circula in forma legata (60%) si sub forma libera (40%), cea mai mare parte a acestuia diind inactivata in tetrahidroaldosteron care e conugat cu acid glucuronic in ficat, apoi este excretat la nivel renal prin urina. Efecte: - reabsorbtie sodiu la nivel renal, secundar reabsorbtie clor, apa - mentinere homeostazie hidro-electrolitica Secretia de aldosteron este in principal sub controlul sistemului renina-angiotensina si concentratiei extracelulare a potasiului.

Ritmul circadian: secretia de aldosteron are variatie diurna, prezentand un nivel ridicat dimineata si mai scazut pe parcursul zilei.

C. HORMONII SEXOSTEROIZI
In zona reticulara se produc dehidroepiandrosteron si androstendion.

Patologie asociata corticosuprarenalei:

Insuficienta globala - Boala Addison: - manifestarile apar cand peste 90% din glanda este distrusa. Aceasta apare ca urmare a unei distrugeri autoimune sau infectioase (suprarenalita bacilara). Tabloul clinic va fi dominat de hiponatremie, hipopotasemie, hipoglicemie. - simptome asociate frecvent sunt oboseala si anorexia. Excesul de glucocorticoizi - sindromul Cushing: - provocat de o secretie excesiva de ACTH, aparuta in 80% din cazuri din cauza unui adenom hipofizar si in 20 % din cazuri de o tumora extrahipofizara, caz in care afectiunea se numeste sindromul ACTH-ului ectopic. -manifestari majore: reducerea masei musculare, toleranta scazuta la glucoza, hipercatabolism lipidic, hirsutism Excesul de mineralocorticoizi: - Boala Conn (hiperaldosteronism primar) - hiperaldosteronism secundar provocat de stenoza arterei renale sau de o tumora secretanta de renina - sindrom exces aparent de mineralocorticoizi Manifestarile: hipokalemie, hipertensiune arteriala

Metode de explorare a corticosuprarenalei:

- dozari hormonale statice: - dozare cortizol plasmatic - dozare cortizol urinar - dozare hidroxicorticosteroizi - dozare ceto-steroizi - dozare aldosteron - explorari dinamice: - proba de inhibitie cu dexametazona - proba de stimulare cu ACTH determina dublarea nivelului cortizolemiei.

2. MEDULOSUPRARENALA
Sinteza catecolaminelor porneste de la tirozina, in biosinteza fiind implicate mai multe enzime: tirozin-hidroxilaza, aminoacid decarboxialza, dopamin-betahidroxilaza, feniletanolamin-N-metiltransferaza. In medulosuprarenala umana predomina adrenalina, cu un procent de 85-90%. In plasma majoritatea catecolaminelor si dopamina circula in forma conjugata, inactivate biologic. Metabolizarea adrenalinei si noradrenalinei se face pe doua cai, care duc insa spre acelasi metabolit final: acid vanilmandelic. Pentru a limita in timp efectele catecolaminelor, acestea sunt inactivate dupa eliberare prin intermediul degradarii sau sunt depozitate in celulele cromafine.

Mecanisme de reglare a sintezei de catecolamine:

Reglarea secretiei de catecolamine e in principal nervoasa, insa intervin si factori umorali (dioxid de carbon, potasiu). Productia catecolaminelor e dependenta de: - intensitatea stimulului nervos - nivelul secretiei de catecolamine - influentele hormonale

Metode de explorare a medulosuprarenalei:

- dozarea acid vanilmandelic urinar - dozare catecolamine in sange (normal pentru noradrenalina: 10-350 picograme/ml, pentru adrenalina: 20-60 picograme/ml) - masurarea tensiunii arteriale in mod repetat si constatarea raspunsului tensional la proba ortostatica - ecografie, RMN.

Timusul
Timusul este o glanda cu structura mixta, cu rol de epiteliu secretor si organ limfatic. Este localizat retrosternal. Se dezvolta in copilarie, atingand un maximum la pubertate dupa care involueaza. Rolul principal al timusului este de organ limfatic entral dar indeplineste si rol de glanda endocrina.

Anatomie / structura
Timusul este delimitata la periferie de o capsula conjunctiva care trimite catre interior numeroase septuri care delimiteaza lobulii timici. De la periferie catre centru se descriu urmatoarele zone: corticala, jonctiunea corticomedulara si medulara. Corticala este formata din limfoblasti organizati in lobului, celule-doica cu rol in nutritia si pregatirea limfoblastilor T, celule epiteliale si macrofage. Jonctiunea cortico-medulara este bogata in vase, mai ales arteriole si contine limfocite T imature si mature, limfocite B si plasmocite. Medulara este formata din celule epiteliale, celule dendritice, limfocite B si limfocite T mature. La nivelul acesteia se gasesc corpii Hassal care sunt alcatuiti din celule epiteliale dispuse concentric. Limfocitele T migreaza din zona corticala in zona medulara, unde se matureaza sub actiunea celulelor-doica. De aici parasesc timusul urmand sa colonizeze organele limfoide periferice, la care ajung prin intermediul sistemului circulator. Rolul principal al limfocitelor T este de recunoastere si distrugere a celulelor proprii modificate, prevenind aparitia cancerului. Vascularizatia timusului este asigurata de arteriole si capilare care sunt inconjurate de prelungiri ale celulelor epiteliale reticulare. Capilarele timusului au permeabilitate scazuta pentru proteine, acestea avand un epiteliu nefenestrat si o membrana bazala foarte groasa. Cu ajutorul acesteia, se consituie BARIERA TIMUS-SANGE, deoarece se impiedica astfel patrunderea antigenelor circulante in corticala timusului. Timusul are doar vase limfatice eferente localizate in peretii vaselor sanguine si in tesutul conjunctiv care intra in alcatuirea septurilor si a capsulei.

Fiziologie - rol, functii, mecanisme

Timusul este locul de secretie al unor hormoni specifici: - timulina: stimuleaza evolutia celulelor stem pluripotente catre linia limfocitara cu formarea limfocitelor T. Concentratia serica a acestui hormon scade cu varsta - factorul umoral timic. Are rolul de a stimula imunitatea mediata celular, prin intermediul limfocitelor T. - timozine. Acestea au rol in diferentierea si maturarea limfocitelor T si stimularea secretiei unor hormoni hipotalamici (GnRH) si hipofizari (GH, ACTH, LH). - timopoetina are efecte asupra sinapselor neuro-musculare. Este crescut in hiperplazia timica asociata cu miastenia gravis. Aceasta boala apare in urma actiunii unor anticorpi orientati impotriva receptorilor specifici pentru acetilcolina. Alte molecule cu rol reglator al activitatii nervoase si metabolice secretate de timus sunt: - neurtotensina - oxitocina - calcineurina - peptit atrial natriuretic

Sistemul endocrin difuz

Este un grup de celule cu functie endocrina locala care au capacitatea de a capta si decarboxila precursori aminici pana la amine biogene (APUD). Astfel de celule se gasesc in: epifiza, hipofiza, tiorida, paratiroide, suprarenale, pancreasc, ficat, glande mamare, timus, cord, limba, plamani, uter, ovare etc. Rolul acestora este de a secreta hormoni locali (enkefaline, endorfine, dinorfine), substante implicate in modularea durerii (histamina, substanta P, bradikinina, serotonina), secretina, calcitonina, colecistokinina, motilina, bombezina, peptide vasoactive. Functiile timusului sunt inhibate de hormonii steroizi care produc involutia acestei glande.

Patologie asociata timusului

In timoame (hiperplazia timusului) asociate cu miastenia gravis creste exagerat secretia timopoetinei, un hormon polipeptidic alcatuit din 49 aminoacizi, cu efecte asupra sinapselor musculare. Aceasta boala determinata de aparitia unor auto-anticorpi impotriva receptorilor pentru acetilcolina duce la incapacitatea de a produce contractie a muschilor la care anticorpii blocheaza sau distrug receptorii pentru acetilcolina de la nivelul jonctiunii neuromusculare. Cei mai afectati muschi sunt cei de la nivelul fetei, mai exact cei care controleaza miscarile ochilor, ale pleoapei, inghititul si vorbirea.

Sanii - Glanda mamara

Sanii reprezinta o particularitate distinctiva a clasei mamiferelor, de la pubertate si pana la exitus, acestia fiind supusi unor modificari permanente, fizice si fiziologice asociate cu menstruatii, sarcina si menopauza. Impactul patologiei mamare este reprezentat de importanta tot mai mare a incidentei cancerului de san, ce continua sa creasca in mod constant. Spre exemplu in SUA, o femeie din doua solicita consult

medical pentru afectiuni mamare, una din patru va fi supusa unei biopsii mamare in timpul vietii si aproximativ una din noua femei va dezvolta o forma de cancer mamar.

Anatomia sanului
Sanii (mamelele) sunt organe glandulare de origine cutanata pozitionate simetric de-o parte si de alta a liniei mediosternale in regiunea toracica anterioara. Sunt prezente la ambele sexe, insa dezvoltarea si comporatamentul lor sunt complet diferite. Astfel, la barbat nu sunt altceva decat organe rudimentare, fara structura complexa sau activitate secretorie, pe cand la femeie, acestea evolueaza cu o importanta deosebita, mai ales in cadrul sarcinii si in perioada de dupa sarcina, laptele matern constituind alimentul esential al nou-nascutului si al sugarului. Dependenta hormonala este pusa in evidenta la pubertate, cand la sexul feminin mamelele incep sa se dezvolte progresiv, in copilarie neexistand diferente sexuale. Dezvoltarea completa a acestora se inregistreaza la femeia in decursul activitatii sexuale, iar de la menopauza se declanseaza un proces lent de atrofiere senila. In ceea ce priveste forma mamelei, aceasta prezinta numeroase variante, de la o femeie la alta, in general pastrandu-se aspectul unei hemisfere sau a unui con turtit suspendat cu baza pe peretele toracic. Varsta, rasa, constitutia, starile fiziologice ale femeii, precum menstruatia, sarcina, alaptarea, dar si unele procese patologice sunt factori care influenteaza mai mult sau mai putin forma in care se prezinta mamela. Independent de forma glandei mamare, forma mamelei poate fi influentata si de starea de nutritie a femeii, cantitatea de grasime perimamara reprezentand elementul principal in aceasta situatie. De asemenea, in mod direct cu forma mamelei variaza si dimensiunile acesteia, in general masurand 12 cm in sens transversal, 10 cm in sens vertical si 5 cm in sens antero-posterior. La nastere, are diametrul de 1 cm si cantareste 0,5 g, iar la femeia adulta care nu alapteaza 200 g, in timp ce in situatia alaptarii mamela poate ajunge la o greutate de aproximativ 500 g. Fermitatea caracterizeaza consistenta mamelei la femeile tinere si nulipare, iar acest fapt este determinat de starea tesutului conjunctiv, a ligamentelor suspensoare si de gradul de umplere cu tesut adipos a lojilor din compartimentul premamar. Sarcinile repetate si alaptarea antreneaza o oarecare relaxare a ligamentelor suspensoare si conduc la reducerea cantitativa a grasimii premamare, situatie in care mamelele preiau aspectul pediculat. Regiunea toracica parietala ocupata de mamela se numeste regiunea mamara si este situata simetric de fiecare parte a regiunii sternale. Superior, se continua fara o demarcatie precisa de la nivelul coastei a III-a cu regiunea subclaviculara, iar inferior la nivelul coastei a VI-a sau a VII-a, este delimitata de santul submamar, de forma semicirculara, individualizat prin faptul ca mamela cade sub actiunea propriei greutati. In partea mediala, regiunea mamara este delimitata de o linie verticala ce trece prin marginea laterala a sternului, iar in partea laterala limitarea regiunii se face prin linia axilara anterioara. Stratul profund al regiunii mamare corespunde fasciei muschiului mare pectoral. Intre cele doua mamele se defineste o depresiune in sens vertical, denumita sant intermamar. Masa de tesut conjunctivo-adipos din constitutia mamelei reprezinta tesutul subcutanat al regiunii toracice, care la acest nivel este supus unui proces de dezvoltare mai amplu in comparatie cu cel din jur. Prezenta corpului mamelei il compartimenteaza, o parte din stratul conjunctivo-adipos urmand sa ocupe spatiul

premamar, iar cealalta parte spatiul retromamar. Astfel, invelisul cutanat, stratul celular adipos premamar, corpul mamelei si stratul celular adipos retromamar sunt elementele ce se succed dinspre exterior spre interior pentru a forma stratigrafia acestei regiuni. Invelisului cutanat i se descriu doua zone, una periferica, cu structura si caracterele obisnuite ale tegumentului general si una centrala, reprezentata prin areola si papila mamara. Areola mamara este regiunea circulara, de diametru 2, 5-3 cm, situata in portiunea cea mai proeminenta a mamelei. Culoarea roz a acestei regiuni este intalnita la virgine si la nulipare, ea pigmentandu-se usor brun la multipare. Glandele sebacee de la acest nivel proemina la suprafata areolei mamare sub denumirea de tuberculi Morgagni, care se transforma in perioada sarcinii in tuberculi Montgomery. Dintre acestia din urma, nu toti provin din tuberculii Morgagni, o parte din ei reprezentand glandele areolare, carora li se asociaza glande sudoripare si sebacee, cu rol in umectarea pielii in vederea protejarii acesteia de macerarea in timpul suptului. Papila mamara (mamelonul) este proeminenta din centrul areolei mamare. Se prezinta variat in ceea ce priveste forma si dimensiunile, iar culoarea sa coincide cu cea a areolei. Pe varful sau se deschid ductele lactifere prin orificii mici (porii lactferi) ce ii determina papilei o suprafata neregulata si rugoasa. Muschiul papilei continua, de la baza acestei formatiuni, muschiul pielos anexat regiunii areolo-papilare. Contractia acestui muschi cauzeaza erectia mamelonului (telotismul), fenomen prin care este facilitata sugerea. De asemenea, comprima ritmic ductele lactifere si intervine astfel in expulzia laptelui, actionand similar unui sfincter. In telotism, la turgescenta papilei mamare participa si venele de la acest nivel care se umplu cu sange. Stratul celular adipos premamar este mai condensat catre periferie, subtiindu-se progresiv catre centrul mamelei, unde dispare complet la nivelul papilei, invelisul cutanat aderand direct la corpul glandei. Stratul adipos premamar este impartit de tracturi conjunctive lamelare in mai multe loji. Prezenta acestor tracturi limiteaza extinderea unui abces, care va evolua doar in loja in care este localizat. Totusi, exista cazuri cand tesutul adipos premamar strabate glanda in sens antero-posterior stabilind o comunicare cu tesutul adipos retromamar, abcesul avand astfel posibilitatea sa se extinda. Corpul mamelei consta intr-o formatiune alb-galbuie, de forma aproximativ disciodala, ce prezinta doua fete si o circumferinta. Fata anterioara este convexa si prevazuta cu cresterele fibroglandulare Duret, neregulate, ce delimiteaza fosetele in care adera tesutul adipos premamar. Pe aceste creste se ataseaza ligamentele suspensoare ale mamelei denumite si ligamentele lui Cooper, care vin de pe fata profunda a dermului invelisului cutanat al mamelei, patrund in corpul mamelei pe la nivelul crestelor fibroglandulare si se fixeaza ulterior la fascia pectorala. Fata posterioara a corpului mamelei este usor concava si vine in raport prin intermediul compartimentului celular adipos retromamar cu pectoralul mare si digitatiile dintatului anterior. De circumferinta corpului mamelei se prind o serie de prelungiri, axilara, claviculara, hipocondrica, epigastrica, sternala, care ii confera acesteia un aspect neregulat.

In structura corpului mamelei se disting portiunea periferica, vascularizata, de culoare rosiatica, in care predomina parenchimul glandular si portiunea centrala, de culoare alba, ce contine, indeosebi, ductele excretoare ale glandei inconjurate de stroma si acini glandulari in cantitate redusa. Stratul adipos retromamar, de grosime variabila, se interpune intre fata posterioara a corpului mamelei si fascia muschilor pectoral mare si dintat anterior. Prezenta acestui compartiment grasos retromamar permite alunecarea sanului pe planul subiacent.

Structura corpului mamelei

In structura corpului mamelar se deosebesc parenchimul, constituit dintr-un sistem ramificat de ducte si stroma, care il inconjoara la exterior. Parenchimul glandular sau glanda mamara este formata din 10-20 lobi, de forma piramidala, orientati cu baza la periferie si varful catre papila mamara. Fiecarui lob ii corespunde o singura glanda tubulo-acinoasa. Intre lobi se gaseste o densitate de tesut conjunctiv care depoziteaza tesut adipos. De la nivelul acestui tesut conjunctiv se desprind septuri care imparte fiecare lob in lobuli. De la baza lobului glandei mamare, se formeaza ductul lactifer (canalul galactofor) ce colecteaza secretia din intreg parenchimul lobului respectiv, conducand-o catre papila mamara pentru a fi ejectata in timpul alaptarii. Inainte de a strabate papila, ductul lactifer prezinta o portiune mai dilatata, denumita sinus lactifer, in care se acumuleaza laptele in intervalul dintre supturi. La suprafata papilei mamare, ductele se deschid printr-un por lactifer. In substanta lobului, canalele se ramifica arborescent in ramuri din ce in ce mai mici. Stroma corpului mamelei reprezinta stratul ce cuprinde la interior structurile parenchimatoase si este formata din tesut conjunctivo-adipos, in grosimea caruia se gaseste o bogata retea capilara. Stroma interlobara si interlobulara, din jurul ramificatiilor lactifere mari si mijlocii, este nefunctionala si nu este influentata de starile fiziologice ale femeii, spre deosebire de stroma intralobulara, functionala, care va suferi modificari in perioada sarcinii si a lactatiei. Concomitent cu modificarile ciclice ovaro-uterine, la nivelul glandei mamare se desfasoara o succesiune de fenomene care pregatesc mamela pentru o eventuala sarcina. Astfel, in timpul menstruatiei se constata o retractie a canaliculelor intralobulare, iar imediat, in prima jumatate a ciclului, sub influenta estrogenilor si odata cu proliferarea endometrului, canaliculele cresc in dimensiuni in paralel cu diminuarea stromei functionale. Aceste procese se accentueaza in a doua jumatate a ciclului ovarian sub influenta progesteronului, in faza secretorie a endometrului.

Vascularizatia si inervatia sanului

Ramurile arteriale care asigura vascularizatia mamelei se desprind din artera toracica interna, artera toracica laterala si arterele intercostale posterioare 2, 3 si 4. Aceste ramuri se organizeaza sub forma unei retele in stratul celular adipos premamar de unde se distribuie pe rand lobilor, lobulilor si acinilor. Venele se formeaza la nivelul retelei capilare periacinoase, de unde se colecteaza intro retea larga in stratul celular adipos premamar. Aceasta devine vizibila in timpul lactatiei si poarta denumirea de reteaua Haller. De aici, sangele venos este transportat catre vena axilara si toracica interna prin ramuri care urmaresc indeaproape traiectul arterelor. In functie de originea lor, vasele limfatice de la nivelul mamelei se impart in doua categorii: superficiale, preiau limfa de la nivelul tegumentului, si profunde, provin din

reteua perilobulara. Drenajul limfatic poate urma calea axilara, prin limfonodurile situate la marginea inferioara a pectoralului mare catre grupurile pectoral si apical (axilare), calea parasternala, prin colectoarele limfatice de pe marginile sternului catre limfonodurile supraclaviculare sau direct in trunchiul jugular, si calea transpectorala, prin vase ce perforeaza muschii pectorali si se varsa in nodurile axilare sau supraclaviculare. Inervatia mamelei este asigurata de plexul cervical, prin ramurile sale supraclaviculare, ramurile toracice ale plexului brahial, nervii intercostali 2-4 si fibrele simpatice care ajung pe traiectul arterelor. De la nivelul acestor surse, se desprind filete nervoase catre piele, unde se gasesc numerosi corpusculi senzitivi, catre fibrele musculare netede ale areolei si papilei mamare sau catre vase si glande.

Fiziologia glandei mamare

Dezvoltarea si intrarea in functiune a glandei mamare sunt declansate de o varietate de stimuli hormonali, reprezentati in principal de estrogeni, progesteron si prolactina. Dintre acestia, cei care initiaza dezvoltarea canaliculara a sanului sunt estrogenii, iar hormonul responsabil de diferentierea celulelor epiteliale si dezvoltarea lobulara este progesteronul. De asemenea, progesteronul poate actiona asupra estrogenilor, inhibandu-le legarea acestora in epiteliul mamar ce conduce la limitarea proliferarii sistemului tubular. Prolactina reprezinta stimulul principal pentru lactogeneza, creste numarul de receptori estrogenici, stimuland astfel celulele epiteliale sa actioneze sinergic cu dezvoltarea canaliculara si lobuloalveolara. Hormonul eliberator de gonadotropine (GnRH) din hipotalamus actioneaza asupra adenohipofizei, care secreta hormonul luteinizant (LH) si hormonul foliculostimulant (FSH), ambii cu efect reglator asupra secretiei ovariene de estrogeni si progesteron. Printr-un mecanism de feedback, pozitiv sau negativ, nivelurile circulante de estrogeni si progesteron regleaza secretia hormonilor LH, FSH si GnRH. Dupa nastere, la nou-nascutul de sex feminin, se inregistreaza niveluri plasmatice scazute de estrogeni si progesteron, ce raman reduse pana mai tarziu in timpul copilariei, datorita reglarii sensibilitatii axului hipotalamo-hipofizar prin efecte de feedback negativ ale hormonilor sexuali. La inceputul pubertatii se remarca scaderea sensibilitatii la feedback-ul negativ realizat de estrogeni si progesteron, concomitent cu dezvoltarea nucleului central hipotalamic, iar ulterior se consemneaza cresterea sensibilitatii la feedback pozitiv realizat de estrogeni. In urma acestei succesiuni de evenimente fiziologice se initiaza cresterea secretei de GnRH, cresterea secretiei de FSH si LH, si, astfel, cresterea secretiei ovariene de estrogeni si progesteron. Odata cu dezvoltarea feedback-ului pozitiv apar menstruatiile. In timpul ciclului menstrual apar variatii semnificative in ceea ce priveste volumul sanului. In faza luteala, progesteronul poate stimula cresterea glandulara, in aceasta perioada inregistrandu-se modificari in rata mitotica a componentelor glandulare mai mari decat in faza foliculara. Se constata astfel cresterea in volum a sanului in a doua jumatate a ciclului menstrual, pusa pe seama dezvoltarii temporare in dimensiuni a lobulilor, fara vreo evidenta proliferare epiteliala. In sarcina are loc o crestere marcata a secretiei si eliberarii de estrogeni si progesteron circulanti, de origine ovariana si placentara, ce determina modificari majore in ceea ce priveste forma si structura sanului. Glandele areolare devin proeminente pe un tegument areolar ce se inchide la culoare, in timp ce ductele si

lobulii prolifereaza, iar glanda creste in volum. Odata cu expulzia placentei, la nivel plasmatic au loc scaderi cantitative ale estrogenilor si progesteronului, fenomen ce permite exprimarea maximala a activitatii lactogenice a prolactinei. Producerea si evacuarea laptelui sunt fenomene intermediate de arcuri reflexe neurale, a caror origine se afla la nivelul terminatiilor nervoase libere ale complexului areolomamelonar. Ocitocina are efect contractil asupra componentelor musculare netede din celulele mioepiteliale din jurul alveolelor, ceea ce conduce la compresia acestora si expulzia laptelui sub presiune in sinusurile galactofore. In continuare, lactatia este mentinuta de eliminarea regulata a laptelui si stimularea reflexelor neurale de secretie a prolactinei. Pe langa acestea, mentinerea lactatiei presupune un ax hipotalamohipofizar intact, nutritie si dieta adecvate si absenta stresului psihologic, care poate interfera cu controlul normal al prolactinei si secretia de ocitocina. Dupa incetarea alaptarii, glanda revine la statusul inactiv nesecretor, iar eliberarea de prolactina si ocitocina se reduce. Scaderea secretiei ovariene de estrogeni si progesteron de la menopauza determina o involutie progresiva a componentelor canaliculare si glandulare, epiteliul acestora devenind atrofic sau hipoplazic. Este favorizata condensarea tesutului fibros inconjurator, iar parenchimul este substituit cu tesut adipos si stromal, in detrimentul structurii glandulare suportive. Stroma si continutul adipos se pierde odata cu inaintarea in varsta si astfel are loc o reducere a structurii lobulare, a densitatii, formei si conturului. Ginecomastia presupune dezvoltarea exagerata a glandei mamare la sexul masculin. Este frecvent pusa pe seama unor conditii patologice, insa trebuie tinut cont ca ginecomastia poate aparea fiziologic, in special in trei etape ale vietii, in perioada neonatala, ca rezultat al actiunii estrogenilor placentari asupra parenchimului mamar neonatal, in adolescenta, cand poate exista un exces de estradiol in raport cu testosteronul, si in senescenta, cand datorita unui hiperestrinism relativ are loc deprimarea nivelului de testosteron.

Patologia glandei mamare

Avand in vedere contributia activa a glandei mamare la sexul feminin, se poate explica de ce fenomele patologice ale acesteia intereseaza si se exprima in special la femei. Patologia glandei mamare este dominata de cancerul mamar, care continua sa constituie o mare problema de actualitate in domeniul oncologiei, datorita frecventei acestuia care isi mentine valoarea la un nivel foarte ridicat si a deznodamantului sumbru care survine mai ales in stadiile avansate. In ultimii ani, in SUA, rata de mortalitate prin cancer mamar a cunoscut o deprimare de aproape 11%, prin aplicarea corecta a metodologiei de depistare, spre deosebire de situatia din Romania, care poate fi catalogata drept una dramatica, avand in vedere ca mai mult de 50% din cazuri sunt diagnosticate in stadii avansate, ce impun costuri ridicate pentru urmarea unui tratament corespunzator, care de altfel nici nu va da rezultate prea favorabile, luand in calcul intarzierea diagnosticului. De cele mai multe ori, constatarea unei formatiuni tumorale la femei are loc in premenopauza sau postmenopauza. 65% dintre carcinoamele mamare sunt depistate de paciente, iar din simptomele asociate, 85% au fost descoperite de cele care isi

autoexamineaza sanii in mod frecvent. Mastodinia de cele mai multe ori ridica suspiciunea unei afectiuni benigne. Marirea in volum a sanului, scurgerile mamelonare, retractia sau asimetria mamelonului, ulceratia, eritemul si mai rar disconfortul osos sunt alte simptome ce pot atrage atentia unei leziuni mamare.

Malformatiile sanului
Pot fi congenitale sau dobandite si prezinta in principal interes chirurgical, ele putand fi tratate prin intermediul operatiilor plastice. Amastia uni- sau bilaterala consta in absenta uneia sau respectiv a ambelor mamele. Poate fi completa, cand sanul lipseste in totalitate si incompleta cand memelonul persista, chiar daca glanda mamara lipseste. Frecvent, amastia de natura congenitala este insotita de malformatii ale peretelui toracic anterior, ale membrului superior sau chiar ale organelor genitale interne. Atelia se traduce prin absenta mamelonului, situatie in care ductele lactifere se deschid la nivelul unei depresiuni situate in centrul areolei. Se pooate asocia cu lipsa areolei si a glandei mamare. Polimastia este mai frecventa la sexul masculin si se caracterizeaza prin prezenta mamelelor supranumerare, ce apar de obicei in lungul unei linii care pleaca de la axila si ajunge in regiunea inghinala. In mod normal, in perioada embrionara, aproximativ in saptamana a 7-a, are loc o condensare a epidermului fetei ventrale a corpului sub forma crestei mamare, care se intinde de la radacina membrului superior pana la radacina membrului inferior. De la nivelul acestei creste mamare, persista si prolifereaza un mic segment, corespunzator toracelui, ce reprezinta viitoarea mamela unica. Persistenta mai multor muguri are ca efect polimastia, iar disparitia rudimentului conduce la amastie. Politelia consta in prezenta mai multor mameloane si se poate evidentia intr-o forma extraareolara, in care glanda este prevazuta cu doua mameloane sau intraareolara, cand doua mameloane sunt implantate pe aceeasi areola. Anziomastia este rar intalnita si caracterizata prin dezvoltarea inegala a sanilor, precum si plasarea lor asimetrica. Micromastia sau atrofia sanului se datoreaza frecvent insuficientei hormonale genitale si este caracterizata prin dezvoltarea subnormala a tesutului mamar. Micromastia este intalnita in sindromul de insuficienta ovariana, in starile de infantilism ale organelor genitale, dupa menopauza sau dupa unele afectiuni generale debilitante, precum tubeculoza, sifilisul, parotidita epidemica. Atrofiile mamare de cauze locale se manifesta in urma traumatismelor, in mastite acute netratate, osteite costale adicente si sunt de regula unilaterale. Tratamentul are ca obiectiv suplinirea carentelor endocrine genitale si corectarea estetica plastica a sanului. Hipertrofia sanilor se caracterizeaza prin cresterea exagerata a acestora cu pastrarea structurii histologice. In cele mai multe situatii, hipertrofia sanilor se manifesta bilateral, iar tulburarile hormonale sunt frecvent incriminate. Totusi, anumiti factori ereditari, de rasa, traumatici si inflamatori pot, de asemenea, sa declanseze hipetrofierea sanilor. Debutul este insidios, iar femeile afectate acuza o usoara

senzatie de greutate si jena, datorita volumului crescut al sanilor. Femeile tinere se confrunta cu hipertrofie unilaterala, in timp ce la femeile cu varsta inaintata, hipetrofia mamara face parte dintr-o stare de adipozitate generala. De asemenea, la pubertate si in cursul sarcinii, s-au semnalat accese congestive, consecutive cu cresterea in volum progresiva a sanilor, care cu timpul isi pierd consistenta tonica si se asociaza cu fenomene de ptoza mamara, coborand pe abdomen, tractionati de propria greutate. Pielea de la acest nivel se prezinta edematiata, ocazional cu intertrigo in santul submamar si cu circulatie colaterala de tip venos. In stadii mai avansate se practica interventii chirurgicale de mamoreductie. Ptoza mamara este acompaniata de hipetrofia sau, in unele cazuri, de atrofia glandei mamare si se poate manifesta in diverse perioade ale vietii genitale, la aparitia sa contribuind modificarile tisulare ale glandei si diminuarea eficientei sistemului fibros de sustinere, pe fondul unei insuficiente pluriglandulare, indeosebi ovariene si tiroidiene. Tratamentul este chirurgical si se efectueaza prin diferite tehnici de mamosuspensie. Malformatiile mamelonului pot fi congenitale sau dobandite, sunt relativ frecvente si ridica probleme in perioada de alaptare.

Traumatismele sanului
Contuziile apar prin exagerarea comprimarii sanului de peretele osos anterior al cutiei toracice. In functie de intensitatea actiunii agentului traumatic contuziile pot fi limitate sau pot interesa cadrul osos al toracelui si chiar organele din interiorul acestuia. In general, durerea si echimoza la nivelul pielii sunt consecintele contuziei superficiale. Daca glanda mamara este atinsa poate aparea hematomul intraglandular, hemoragia fiind semnificativ mai abundenta in perioada menstruala. In cazul in care traumatismul are loc asupra unui san aflat in lactatie, hematomul se constituie printrun amestec de sange si lapte, suptul va provoca dureri, iar riscul de infectie poate creste, ceea ce determina suspendarea alaptarii. Contuziile pot reprezenta un factor etiologic al steatonecrozei mamare, dar de obicei, prognosticul este favorabil pacientei. Plagile mamare presupun vatamarea sanilor cu obiecte contondente, arme albe sau de foc. Plagile limitate la nivelul sanului nu sunt foarte grave si se caracterizeaza prin hemoragie mai putin importanta. Daca traumatismul este produs in perioada de lactatie, din plaga se scurge in mod continuu lapte, fapt ce poate favoriza infectia acesteia, ce evolueaza cu aparitia abceselor si flegmoanelor. De asemenea, alaptarea este intrerupta pentru prevenirea instalarii fistulei lactate. Citosteatonecroza mamara este consecinta saponificarii tesutului celular subcutanat de la nivelul sanului si se datoreaza aparitiei unor focare hemoragice si ischemice in cadrul traumatismelor. Tesutul adipos devine infiltrat cu sange si astfel este eliberata o lipaza care ataca grasimea si provoaca saponificarea ei. Se intalneste frecvent la femeile cu varsta inaintata sau obeze, cu sani voluminosi ce abunda in tesut adipos. De regula, pacientele se prezinta cu o tumora, care daca se dezvolta rapid, se constata deasupra acesteia o echimoza, ce confirma legatura cu traumatismul. Evolutia lenta a tumorii poate dura chiar ani de zile, timp in care pacienta nu prezinta vreun simptom specific. Ganglionii axilari cresc in volum, iar in unele cazuri sanul poate prezenta scurgeri sanguinolente.

Arsurile sanului sunt de grade variate, in raport cu intensitatea si profunzimea arsurii. Leziunile mamelonului determina stramtari sau obliterari ale ductelor lactifere, ce vor ridica probleme in perioadele de lactatie. Vindecarea arsurilor prin cicatrici chieloide presupune atrofierea glandei mamare.

Patologia inflamatorie si infectioasa

Etiologia bacteriana a abcesului mamar este evidentiata de prezenta Staphylococcus aureus sau a streptocilor din scurgerile mamare in infectiile active ale sanului. De regula, abcesele sunt corelate cu lactatia si apar imediat in primele cateva saptamani de la inceputul alaptarii. Dintre acestea, cele care determina celulita difuza, fara localizare precisa pana in stadiile foarte avansate, sunt infectiile streptococice, spre deosebire de cele cu Staphylococcus aureus care au tendinta de a fi mult mai localizate, profund invazive si supurative. Toate abcesele, superficiale sau profunde, asociate cu cresterea rapida a unui microorganism de natura bacteriana, determina eritem, hipertermie si prezinta un punct de fluctuenta, de care trebuie tinut cont in efectuarea drenajului chirurgical corespunzator pentru a preveni sepsisul. In tabloul clinic se inscriu si mastodinia, tumefierea sanului, sensibilitatea locala insotita de o oarecare senzatie de tensiune, secretie mamelonara purulenta, adenopatie axilara dureroasa, de aceeasi parte, toate acestea pe fondul unei stari generale alterate, in care au fost semnalate febra, cefalee si greturi. Infectiile pot evolua cronic, cu formarea abceselor recurente, iar in unele cazuri severe, pentru eradicarea problemei se recurge la mastectomie. Galactocelul este forma de abces cronic, manifestat tardiv dupa incetarea lactatiei. Clinic, este descris ca o tumora circumscrisa, mobila, cu aspect lactescent, datorat continutului de lapte alterat, ce va fi eliminat prin mamelon. Fistula mamara apare in situatia unui abces care dreneaza spontan si reprezinta o comunicare anormala realizata intre canalele lactifere si tegumente. Deoarece tratamentul cu antibiotice are doar efect de ameliorare a perioadelor de exacerbare infectioasa, se apeleaza la excizia chirurgicala a fistulei. Mastita puerperala consta intr-o infectie epidermica provocata de suse extrem de variate de Staphylococcus aureus penicilino-rezistente, transmise de sugar in timpul alaptarii. Aceasta forma de mastita poate asocia si alte infectii stafilococice neonatale si poate implica, in randul femeilor netratate, o morbiditate importanta si uneori existusul. De regula, se manifesta prin secretii purulente exprimate prin mamelonul unui san hiperemic si dureros. Se recomanda sistarea alimentatiei la san a sugarului. Mastita puerpeala neepidermica rezulta din implicarea tesutului conjunctiv interlobular din parenchimul glandei mamare in procesul inflamator. Staza laptelui si fisurile mamelonare care apar conduc la declansarea unei infectii bacteriene invaziva retrograd. Se urmareste deprimarea simptomelor, prin evacuarea laptelui stagnant sau prin tratamentul antibiotic traditional, in urma caruia evolutii favorabile s-au semnalat in 96% din cazurile tratate. Mastita granulomatoasa cu celule gigant se defineste prin prezenta unui proces tumoral mamar, a carui evolutie trenanta si recidivanta se manifesta pe fondul unei adenopatii ce face legatura cu caracterul inflamator al tumorii. Se constata frecvent la

femeile cu varsta de pana in 45 ani, iar uneori coexista cu mastita cu plasmocite, mastoza chistica sau papilom intraductal. Mastita cu plasmocite este o afectiune rar intalnita cu etiopatogenie neelucidata, in care este incriminata o reactie de corp strain, cauzata de un element chimic din secretia mamara. Cu o prevalenta mai crescuta la femeile cu varsta curpinsa intre 3040 ani, afectiunea debuteaza similar unui proces inflamator localizat sau care intereseaza toata glanda mamara, pentru ca ulterior sa se defineasca o tumora neregulata, indolora, ce poate retracta mamelonul. Sub presiune se elibereaza secretie seropurulenta, iar limfonodulii axilari se prezinta palpabili si cu caracter inflamator. Nu este exclusa evolutia spre malignizare. Boala Mondor reprezinta o varianta a tromboflebitei ce afecteaza atat venele superficiale ale peretelui toracic anterior cat si ale sanului. Etiologia nu este inca elucidata, insa s-a descoperit ca interventiile chirurgicale sau anumite procese infectioase pot influenta manifestarea acestei afectiuni. De regula, sunt interesate vena toracica laterala si vena toracoepigastrica. Tabloul clinic este dominat de durere resimtita la nivelul cadranelor laterale a sanului sau la nivelul peretelui anterior al cutiei toracice. In situatii mai rare s-a remarcat si bilateralitatea. In mod obisnuit, boala raspunde favorabil la tratament, iar procesul sufera o involutie, de obicei, in 2-6 saptamani. Infectiile fungice glandei mamare sunt rare si reprezentate in principal de blastomicoze si sporitricoze. De cele mai multe ori sunt produse prin inocularea fungilor intraorali in parenchimul mamar, de catre sugar. Aceste micoze se prezinta sub forma unor abcese mamare, cu caracter recurent, localizate in apropierea mamelonului sau a areolei. Abordarea unui tratament antifungic corespunzator poate inlatura necesitatea interventiei chirurgicale. Candida albicans ce intereseaza sanul reprezinta o forma relativ inofensiva a micozelor manifestate la nivel sistemic. La nivelul leziunilor si in scurgerile purulente se constata mari cantitati de fungi, iar tratamentul are ca obiectiv eliminarea factorilor predispozanti ce pot cauza maceratia. Hidrosadenita supurativa este o inflamtie cronica a glandelor sebacee mari localizate la nivelul epiteliului de suprafata a areolei mamare. Este intalnita cu precadere la pacientele cu acnee cronica si poate simula tabloul unui carcinom invaziv sau a bolii Paget. In cazul in care parenchimul mamar ramane nevatamat, inseamna ca procesul inflamator este limiatat doar la mamelon si astfel nu sunt cunoscute abcese sau alte leziuni decelabile pe mamografie. Tuberculoza mamara este rar intalnita si se manifesta de regula in perioadele genitale active, sarcina, alaptare, dar si la nulipare. Din punct de vedere clinic, se constata la nivel perimamelonar sau profund, prezenta unor noduli mici, uneori ulcerati. De regula se complica prin abcedare spontana. Sifilisul mamar reprezinta o situatie patologica rar intalnita, manifestata in principal sub forma sancrului mamar, la femeile care alapteaza nou-nascuti cu sifilis congenital. Tratamentul se identifica cu cel general al sifilisului.

Localizarea chistului hidatic la nivelul sanului este extrem de rara, semnalata preponderent la tinerele din perioada de activitate genitala sau de alaptare. Se impun extirparea chistului si tratamentul focarului primitiv.

Leziuni benigne ale sanului

Boala fibrochistica a sanului reprezinta mai mult o trasatura a glandei mamare, decat un proces patologic si consta intr-un ansamblu de modificari fibrochistice, mai intense in timpul ovulatiei si premenstrual. Statisticile indica faptul ca una din trei femei prezinta la examinarea sanilor modificari de tip fibrochistic, surclasand astfel toate celelalte leziuni benigne mamare intr-un clasament al frecventei. Se manifesta de obicei la femeia adulta, in jurul varstei de 30 ani, insa limitele intervalului de varsta, in care a fost semnalata aceasta situatie patologica, ating 20 si respectiv 50 ani. De cele mai multe ori apar la ambii sani, ca un raspuns exagerat a glandei mamare la nivelurile circulante de hormoni ovarieni in timpul ciclului menstrual, dupa menopauza simptomele persistand doar daca este urmata o terapie de substitutie hormonala. Manifestarea clinica a bolii fibrochistice variaza de la forme asimptomatice la forme ce evolueaza cu mastodinie ciclica si sensibilitate uni- sau bilaterala la presiune sau atingere. Tesutul glandei mamare se prezinta cu o consistenta densa si nodulara, iar chistele au tendinta de a-si mari dimensiunile in faza premenstruala cand se inregistreaza si o accentuare a simptomatologiei. Boala fibrochistica nu dispune de un tratament specific, iar la interventii chirurgicale se recurge daca exista suspiciunea unui carcinom, in cazul unor chiste mari, simptomatice. Fibroadenomul mamar defineste tumora benigna formata din elemente combinate, glandulare si mezenchimale. Se estimeaza ca fibroadenomul mamar are o incidenta de 10% in categoria populatiei feminine de varsta reproductiva, in special in decada a treia de viata, dar au fost raportate cazuri si dupa menopauza insa intr-un numar foarte redus. Etiologia este inca necunoscuta si se presupune o oarecare dependenta estrogenica. Din punct de vedere histopatologic se disting o serie de variante precum hiperplazia fibroadenomatoida, nedetectabila la examinarea clinica, adenomul tubular, adenomul gestational, din sarcina, fibroadenomul juvenil, frecvent in adolescenta si cu caracter recidivant, si fibroadenomul gigant, ce poate depasi in dimensiuni 10 cm. In general, fibroadenoamele evolueaza asimptomatic, fiind decelate prin autopalpare sau, mai frecvent, in urma unui examen medical de rutina. Aproape jumatate din leziuni dispar dupa 5 luni, iar restul cresc in dimensiuni sau raman nemodificate. Tumora phyllodes este rar intalnita, in mai putin de 1% din cazurile de neoplasm mamar, din care intre 16-30% evolueaza malign. Nu are predilectie rasiala, poate aparea la orice varsta, insa este remarcata indeosebi intre 40-60 ani. Prezentand o mare variabilitate clinica si histopatologica, tumora phyllodes este etichetata mai degraba un spectru de neoplazii fibroepiteliale decat o singura entitate. Suspiciunea de tumora phyllodes este ridicata de catre toate tumorile sanului cu caracter clinic benign, care cresc rapid, mai ales daca se intalnesc la femeile de peste 35 ani. De obicei, aceasta crestere rapida in dimensiuni reprezinta motivul de prezentare la medic. Predilectia pentru sanul stang este cunoscuta, dezvoltandu-se frecvent in cadranul superoextern al acestuia. In cazuri rare, tumora poate afecta complexul areolo-mamelonar sau poate ulcera tegumentul.

Majoritatea tumorilor phyllodes nu recidiveaza sau metastazeaza, rata de supravietuire la 5 ani, fiind evaluata la 95% pentru tumorile benigne si 66% pentru tumorile maligne. In medie rata recurentei locale este de 15% si este corelata cu amploarea interventiei chirurgicale primare, fiind in general considerata un esec din acest punct de vedere. Dimensiunile pe care le ia tumora, au tendinta de a reprezenta un factor predictiv pentru metastazare. La nivel global, 10% dintre cazurile cu tumori phyllodes evolueaza cu metastaze la distanta si 20% daca tumoarea este de tip malign. De cele mai multe ori, metastazele apar la nivelul plamanilor, dar si in schelet, ficat sau inima si astfel tabloul clinic poate fi completat de dispnee, fatigabilitate sau ostealgii. Prognosticul tumorilor phyllodes metastatice este grevat cu un caracter infaust asociat cu o rata de supravietuire mica pe termen lung. Papilomul este o tumora benigna de dimensiuni variabile, ce se dezvolta la nivelul epiteliului retelei canaliculare mari de la nivelul tesutului mamar subareolar. La nivelul unitatilor lobulare, leziunile se asociaza cu tulburari hiperplazice. Este unilateral si determina la sanul afectat secretii serosanguinolente. Prezenta papilomului sugereaza o prespozitie mare pentru dezvoltarea carcinomului, potentata prin asocierea cu hiperplazia epiteliala. Similar papilomului este adenomul mamelonar, localizat insa la nivelul mamelonului sau al tesutului adiacent ampulei ductale. In unele cazuri, acesta se poate confunda cu boala Paget a mamelonului. Dintre leziunile proliferative ale sanului se remarca hiperplazia epiteliala, ce consta in cresterea numarului de celule epiteliale, care se vor dispune in mai mult de doua straturi in vecinatatea membranei bazale. Dispozitia neobisnuita a celulelor din hiperplazia atipica favorizeaza aparitia cancerului, crescandu-i riscul de manifestare de pana la 4-5 ori, fata de ectazia ductala sau hiperplazia epiteliala medie. Adenoza sclerozanta simuleaza carcinomul invaziv si se caracterizeaza prin modificarile lobulocentrice, care constau in deformarea si supradimensionarea unitatilor lobulare, si prin proliferarea structurilor acinare acompaniate de fibroza periacinara. Ectazia ductala presupune existenta unei formatiuni tumorale palpabile periareolar, decelabila cu ocazia examenului clinic. Aproape de menopauza se evidentiaza frecvent prezenta secretiilor mamelonare, ce ingreuneaza diferentierea de cancer mamar.

Cancerul mamar
La nivel global, cancerul de san reprezinta aproximativ 23% din totalitatea cancerelor specific feminine, ocupand primul loc dintre acestea, si, in acelasi timp, reprezinta principala cauza de deces prin cancer in randul femeilor cu varsta cuprinsa intre 40-44 ani, cu o rata de mortalitate de 19%. In Romania, in ultimul deceniu s-a constat o incidenta a cancerului mamar de aproximativ 51 /100.000 de femei si o rata de mortalitate de aproximativ 24 / 100.000 de femei. Aproximativ 65% din paciente sunt descoperite in cadrul spitalicesc cu cancer mamar in stadiile III sau IV, ceea ce explica atat educatia oncologica insuficienta din randul populatiei cat si neaplicarea

metodelor de depistare timpurie, in antiteza cu prevederile programelor de lupta impotriva cancerului de la nivel mondial. Se mai poate adauga neexaminarea clinica sistematica a sanului la femeile din grupele de varsta cu risc crescut, precum si abordarea unei strategii terapeutice insuficient fundamentata din punct de vedere stiintific, femeile afectate tinzand sa urmeze sfaturi si tratamente inadecvate propuse de catre persoane neavizate, fapt ce conduce la rezultate nefavorabile, cu consecinte grave economice si etic-umane. Alimentatia prin consumul excesiv de carne de porc sau vita, care este asociat cu un risc de 2,7 ori mai crescut decat consumul in cantitati mai reduse; iradierea regiunii toracice, mai ales inainte de 30 ani, in mai putin de 1% din cazuri; stresul sau contraceptivele sunt toti factori de mediu ce concura la aparitia cancerului mamar. In categoria factorilor endogeni se inscriu varsta, in raport cu care in Romania sunt descifrate doua maxime de incidenta, unul in premenopauza, intre 45-49 ani, si unul in postmenopauza, intre 60-65 ani; menarha timpurie, inainte de 12 ani si menopauza tadiva, dupa 55 ani; nuliparitatea sau prima sarcina dupa varsta de 30 ani; obezitatea, in special dupa menopauza; leziuni benigne si precanceroase, papiloamele dezvolta un risc de 1,5-2 ori mai crescut, hiperplazia ductala prezinta un risc de 4-5 ori mai mare, iar in cazul unui cancer in situ se remarca un risc de pana la 8-10 ori mai mare; tulburari hormonale, precum hipo- sau hipertioridia si hiperestrogenismul. Tabloul etiologic este completat de factorii genetici, precum factorul mamar de crestere derivat, ce evidentiaza modificarile autocrine sau paracrine care survin in celulele maligne. Manifestarea clinica principala a cancerului mamar consta in aparitia unei tumori la nivelul sanului, care in cazul in care nu este tratata evolueaza local si la distanta.

Cancerul mamar in situ

Consta intr-o proliferare de celule epiteliale neoplazice la nivelul ductelor mamare si in lobuli, fara a depasi membrana bazala. In aceasta categorie se diferentiaza doua variante histologice, carcinomul lobular in situ si, mai frecvent, carcinomul ductal in situ, cu originea in canalele lactifere mari. In principal, frecventa crescuta a diagnosticarii cancerului mamar in situ se poate atribui mamografiei. Initial, cand examinarea fizica constituia indicatia primordiala pentru biopsia de san, leziunile in situ reprezentau doar 1,4% din totalitatea studiilor biopsice si doar 3-6% din cazurile maligne manifestate la nivelul sanului. De asemenea, carcinomul lobular in situ era de doua sau trei ori mai frecvent diagnosticat decat carcinomul ductal in situ. Dupa introducerea si aplicarea mamografiei a avut loc o redimensionare a incidentei carcinomului in situ raportata la toate biopsiile si la toate cazurile de malignitate mamara. Astfel, conform unor statistici, incidenta pe studii biopsice a devit 9,6%, iar din totalitatea malignitatilor 45%. Printre altele, a fost consemnata predominanta carcinomului ductal in situ, intr-un raport de 3:1 fata de carcinomul lobular in situ. Cancerul lobular in situ este o forma de cancer invaziv care se manifesta in exclusivitate la sexul feminin. Peste 90% dintre femeile afectate sunt in premenopauza, varsta medie de diagnostic variind intre 44-47 ani, fapt ce subliniaza importanta actiunii estrogenice vizavi de comportamentul biologic al cancerului lobular in situ. Din studiile publicate se constata o frecventa variabila a carcinomului lobular in situ intre 1-8% din totalitatea biopsiilor mamare, cu o predilectie rasiala semnificativa, manifestarea sa intalnindu-se de 12 ori mai frecvent la femeile albe

decat cele negre, acestea din urma prezentand in schimb o crestere de 10 ori a ratei de recurenta dupa instituirea tratamentului. Carcinomul ductal in situ intereseaza in special femeile, reprezentand in acelasi timp si 5% din totalitatea cancerelor de san la barbat. Este mai frecvent intalnit decat carcinomul lobular in situ, aceasta predominanta corelandu-se si cu faptul ca poate fi considerat o etapa intermediara intre hiperplazia ductala atipica si carcinomul invaziv. In medie, cancerul ductal in situ este depistat la persoanele cu varsta intre 54-58 ani, doar o treime din paciente aflandu-se in perioada de premenopauza. Semnele clinice apar doar la varianta ductala in situ, cand se semnaleaza frecvent, in peste 50% din cazuri, o tumora palpabila, durere si scurgere mamelonara. De asemenea, tot in cadrul carcinomului ductal in situ se constata si microcalcificarile, decelabile prin mamografie, si inexistente in carcinomul lobular in situ. Bilateralitatea este cunoscuta in special la carcinomul lobular in situ, intalnita in 50-70% din cazuri, spre deosebire de carcinomul ductal in situ, care se manifesta bilateral doar in 10-20% din cazuri. Metastazele axilare sunt rare, cu o incidenta foarte putin crescuta in dreptul carcinomului ductal in situ.

Cancerul mamar invaziv

Dintre cancerele mamare invazive, aproximativ 40-50% sunt localizate in cadranul superoextern, deoarece la acest nivel se gaseste un volum relativ mai crescut de tesut mamar decat in celelalte sectoare, aproximativ 25% se dezvolta in regiunea juxtaareolara, iar restul apar aleatoriu in cadranele mediale si inferoextern ale sanului. Formele cele mai intalnite sunt adenocarcinoamele, urmate de sarcoame si limfoame.

Adenocarcinoame
Carcinomul ductal invaziv este cel mai frecvent dintre adenocarcinoamele mamare, intalnit in 78% din cazuri, de origne ductala si insosit de cele mai multe ori de fibroza productiva. Afectarea limfatica este consemnata in 60% din cazuri, iar rata de supravietuire scade de la 5 la 10 ani, de la 54% la 38%. Poate aparea in premenopauza sau in postmenopauza, deseori in a 6-a decada a vietii, sub forma unui proces tumoral singular, indolor si dificil de delimitat. Scurtarea ligamentelor Cooper se datoreaza cresterii tumorale si determina ca la examinarea fizica sa se constate aspectul clasic de tegument aderent la tumora subiacenta, semn amplificat cand bratele pacientei sunt ridicate deasupra capului. Concomitent cu afectarea specifica a ligamentelor Cooper, are loc in mod progresiv infiltrarea cutanata difuza a plexurilor subdermale, situatie exteriorizata prin aparitia edemului tegumentar extensiv sau coaja de portocala. Carcinomul lobular invaziv se intalneste in aproximativ 10% din totalitatea cancerelor mamare si este reprezentat clinic printr-o induratie imprecis delimitata la nivelul sanului si metastaze ganglionare in axila, in 60% din cazuri. Prognosticul este rezervat si asociat cu o rata de supravietuire de 50% la 5 ani si de 32% la 10 ani. Carcinomul medular se distinge in 2-5% din toate formele histopatologice de cancer mamar. Se caracterizeaza prin prezenta unei tumori bine delimitate, cu un diametru ce depaseste frecvent 3 cm si cu originea in ductele lactifere majore. Cresterea rapida a tumorii poate determina in mod secundar fenomene de necroza sau hemoragie, insa de obicei progresiunea are loc lent. In 20% din cazuri se constata bilateralitatea si in mai putin de 10% dintre acestea neoplasmele au in componenta lor receptori estrogenici si

progesteronici decelabili. Afectarea limfatica axilara este intalnita in aproximativ 44% din cazuri si astfel rata de supravietuire este ceva mai mare comparativ cu cea a carcinoamelor lobulare sau ductale, fiind de 63% la 5 ani si de 50% la 10 ani. Carcinomul coloid este un adenocarcinom de origine ductala ce reprezinta aproximativ 3% din totalitatea malignitatilor mamare. Se caracterizeaza printr-o tumora coloida, cu tendita de a creste in volum si diagnosticata, mai frecvent in randul populatiilor varstnice. Poate fi insotit de fibroza, situatie in care consistenta tumorii devine ferma. In aproximativ 32% din cazuri s-au semnalat metastazele limfatice axilare, iar in ceea ce priveste prognosticul, acesta este evidentiat de statistica ce indica o rata de supravietuire la 5 ani de 73% si la 10 ani de 59%. Carcinomul tubular este o varianta a carcinomului mamar, intalnita in aproape 2% din totalitatea cazurilor neoplazice la acest nivel. Una din cinci femei depistate cu cancer prin screening mamar dezvolta aceasta tumora. In mod frecvent este intalnita in premenopauza sau menopauza timpurie, iar 10% dintre situatii evolueaza concomitent cu afectarea ganglionara axilara. Prognosticul este bun, rata de supravietuire pe termen indelungat atingand chiar 100%, mai ales in cazul in care componentele tubulare ocupa cel putin 90% din continutul carcinomului. Carcinomul papilar, intalnit in 1-2% din totalitatea cancerelor mamare, este frecvent depistat in decada a 7-a vietii. Evolutia este lenta si indolora, iar dimensiunile pe care le ia tumora sunt de obicei reduse, in cazuri rare atingand un maximum de 2-3 cm diametru. Astfel, aceasta forma de cancer a fost asociata cu o frecventa redusa de implicare limfatica, 17%, si implicit rate de supravietuire mari, la 5 ani, 83% si respectiv la 10 ani, 56%. Carcinomul chistic adenoid s-a remarcat in 0,1% din cazurile de malignitate mamara. In ceea ce priveste distributia pe grupe de varsta nu sunt semnalate diferente considerabile. Leziunile caracteristice acestui tip de cancer sunt de mici dimensiuni, cu diametrul de 1-3 cm, bine circumscrise. Metastazele limfatice sunt rar intalnite.

Sarcoamele
Formeaza, in cadrul patologiei mamare, un grup heterogen de leziuni, care se prezinta clinic sub forma unei mase tumorale ce progreseaza rapid, voluminoasa si indolora. Angiosarcomul se remarca la pacientele cu limfedem dupa mastectomie radicala, dezvoltandu-se la nivelul extremitatii limfedematiate in urma unui mecanism imun alterat, initiat local. Intre mastectomie si debutul angiosarcomului este apreciat un interval mediu de timp de 10 ani, aproximativ 60% dintre pacientele implicate in aceasta statistica avand antecedente de radioterapie postchirurgicala a regiunii operate. Astfel, iradierea este considerata un cofactor ce influenteaza in mod indirect dezvoltarea angiosarcomului, prin contributia cu care se implica in aparita limfedemului. Incidenta limfedemului dupa mastectomia radicala este evaluata la 1525%, mult mai mare comparativ cu cea asociata mastectomiei radicale modificata, de numai 5%. Prognosticul angiosarcomului este grav, supravietuirea medie fiind de numai 19 luni, extrem de putin cazuri atingand 5 ani.

Limfoamele
Sunt rar intalnite si se prezinta sub forma unor mase tumorale voluminoase, care ating si 4 cm diametru, la femeile aflate in perioada de dupa menopauza. Limfoamele se asociaza cu o incidenta relativ crescuta a metastazelor ganglionare axilare, dar si cu un prognostic favorabil cu rate de supravietuire de 74% si 51% la 5 si respectiv 10 ani.

Carcinomul inflamator mamar

Este intalnit in 1,5-3% din totalul cancerelor mamare si se caracterizeaza clinic prin eritem si incretirea tegumentului, cu sau fara prezenta unei formatiuni tumorale palpabile. Ca o trasatura specifica trebuie mentionata absenta leucocitelor polimorfonucleate si a limfocitelor din vecintatea tumorii. Evolutia bolii se desfasoara rapid, iar in 75% din cazuri, pacientele se prezinta la medic deja cu metastaze axilare palpabile. De asemenea, la aproaximativ o treime din cazuri s-au constatat metastaze osoase si viscerale.

Boala Paget a sanului

Este o varianta rara de malignitate, semnalata in aproximativ 2-4% din totalitatea cazurilor de cancer mamar. Statisticile indica o predilectie pentru femeile de peste 40 ani, iar datorita faptului ca se caracterizeaza prin aparitia modificarilor areolomamelonare, determina consultatie timpurie, biopsie, dignostic si implicit un prognostic mai bun. Intre 25-33% dintre femeile afectate, in momentul diagnosticului prezinta metastaze ganglionare axilare. Boala Paget la nivelul sanului se exteriorizeaza prin dezvoltarea unei mase tumorale, voluminoasa si hiperemica, ce ocupa suprafata complexului areolo-mamelonar. Semnele clinice asociate includ sensibilitate, prurit, senzatie de arsura si scurgeri mamelonare.

Cancerul mamar in timpul sarcinii

Este asociat cu o incidenta de 3 cazuri / 10.000 sarcini si o varsta medie de manifestare de 34 ani. Se considera ca in declansarea carcinogenezei ar contribui in mod semnificativ secretiile hormonale ale placentei si corpului galben de sarcina, ce creeaza un mediu optim dezvoltarii neoplasmului. Rezultatul protoculului de diagnostic poate fi influentat de modificarile parenchimatoase ale glandei mamare din timpul sarcinii. Tratamentul este acelasi cu cel pentru femeile negravide. Mastectomia este asociata cu un risc de avort spontan de 1%, in principal datorat varstei de gestatie si nu au fost raportate imbunatatiri ale ratelor de control si supravietuire daca s-a recurs la avort. Se recomanda amanarea utilizarii agentilor citotoxici pentru trimestrele doi si trei de sarcina, cand exista un risc diminuat de aparitie a malformatiilor fetale. De asemenea, lactatia trebuie inhibata imediat postpartum, pentru a evita situatia in care laptele sa dreneze prin regiunea biopsiata din cursul procesului diagnostic.

Cancerul mamar la barbat

Reprezinta mai putin de 1% din totalitatea cancerelor glandei mamare la ambele sexe si mai putin de 1% din totalitatea cancerelor manifestate la barbat. Unele statistici indica o oarecare incidenta crescuta in randul barbatilor evrei si negri, dar in tabloul etiologic se inscriu in principal dereglarile hormonale, sindromul de instabilitate cromozomiala, sindromul Klinefelter, traumatisme si expunerea la radiatii ionizante si ultraviolete. In aproximativ 20% din cazuri, ginecomastia anticipeaza dezvoltarea

malignitatii. Este rar intalnit la populatia tanara, grupa de varsta cu indicenta maxima fiind reprezentata de decada a 7-a a vietii. Cu privire la aspectele clinice, sunt evidente similaritatile cu cancerul mamar al femeii, cu exceptia faptului ca diagnosticul se pune, in general, mai tardiv, datorita recunoasterii putin frecvente la sexul masculin, ceea ce imprima si prognosticului un caracter rezervat, chiar daca rata de supravietuirea pare a urmari stadiu cu stadiu cea din cadrul cancerului mamar al femeii. Prezenta formatiunii mamare, retractia mamelonului, scurgerile mamelonare, fixarea tegumentului, ulceratia si durerea sunt simptomele care se reunesc si constituie tabloul clinic. Tratamentul presupune mastectomie radicala modificata si radioterapie postchirurgicala, in vederea reducerii riscului de recurenta locala a tumorilor ulcerative sau anaplazice.

Evaluarea glandei mamare Diagnostic

Localizarea si functia glandei mamare, dar si manifestarea semnelor clinice care pun in evidenta afectarea mamara au condus la realizarea unui grup de metode diagnostice, la care se va recurge pentru a se stabili etiologia si tratamentul corespunzator situatiei patologice in cauza. Examinarea fizica presupune inspectia si palparea sanului si a situsurilor nodurilor limfatice de drenaj. Mamografia reprezinta un studiu aditional, ce suplimenteaza anamneza si examenul fizic, demonstrandu-si utilitatea in examinarea unei formatiuni nedefinite, potential neoplazica, in monitorizarea cancerului mamar tratat prin mastectomie si radioterapie, precum si in exploararea unui san voluminos, la o pacienta care acuza simptome caracteristice, dar nu se palpeaza noduli. Eficacitatea screening-ului mamografic este demonstrata de scaderea cu 33% a mortalitatii pacientelor cu cancer mamar si confirmata de unele statistici care indica faptul ca rezultatul metodei este asociat cu o acuratete de peste 90%. Xeromamografia este o alternativa a mamografiei, in care imaginea este obtinuta pe o placa xerografica, facilitand observarea detaliilor tesuturilor moi ale sanului sau peretelui toracic. Mamografia marita creste acuratetea diagnosticului pentru cancerul mamar si poate reduce considerabil numarul pacientelor cu indicatii de biopsie. Ecografia este mai bine acceptata de pacienta, aceasta nefiind expusa la radiatii neionizante si prezinta importanta in diagnosticarea afectiunilor chistice si punerea in evidenta a unor malformatii solide, cu caracteristici ecogenice specifice. Termografia poate sugera prezenta unei leziuni maligne, in care transmiterea caldurii este consecinta hipervascularizatiei ce insoteste tumora. Transluminatia sanului este o tehnica neinvaziva prin care se poate decela cancerul mamar, care absoarbe lumina si determina reducerea luminiscentei, ce va aparea in tonuri de alb si negru. Rezonanata magnetica nucleara este importanta in depistarea metastazelor la nivelul corpilor vertebrali precum si a patologiei musculoscheletale consecutive cu cancerul mamar. Ductografiile sunt indicate pentru evidentierea scurgerilor mamelonare, mai ales daca acestea sunt sanguinolente.

Proceduri
In domeniul chirurgiei mamare domina chirurgia tumorilor beningne si maligne, dar si a unor distrofii mamare, iar problemele legate de chirurgia plastica a sanului apartin unei specialitati distincte, chiar daca aceasta joaca un rol important in chirurgia tumorilor maligne si in tratamentul sechelelor interventiilor radicale. Exereza unei tumorei (tumorectomia) este indicata in tumorile beningne, precum

fibroadenomul, chisturi, tumori philodes. Rezectia sectoriala dirijata presupune indepartarea unuia sau a mai multor lobi, folosind ca punct de reper ductul sau ductele lactifere corespunzatoare acestora. Este indicata in mamela secretanta, ectazie galactoforica. Rezectia sectoriala nedirijata (mastectomia partiala) are ca scop exereza unui sector din glanda mamara, fara respectarea topografiei lobare si fara a folosi ca punct de reper ductul sau ductele lactifere. Este indicata in unele forme de supuratii mamare cronice. Mastectomia subcutanata consta in ablatia in totalitate a glandei mamare, insa cu pastrarea areolei, tegumentelor si muschiului mare pectoral. Este indicata in leziuni benigne ce intereseaza glanda in intregime, precum mastoze chistice sau papilomatoza intracanaliculara. Mastectomia are ca scop extirparea procesului tumoral si a glandei mamare in bloc, impreuna cu tegumentele adiacente si tesutul subcutanat regional. Este indicata in stadii avansate de cancer mamar, in care tumorile iau proportii semnificative, iar troficitatea tegumentara este compromisa. Mastectomia radicala de tip Halsted are ca obiectiv rezectia in bloc a sanului, a marelui pectoral in virtutaea dimensiunilor leziunii tumorale, a limfaticelor axilare si a tegumentului supraiacent tumorii. Mastectomia radicala modificata de tip Patey este similara mastectomiei de tip Halsted, cu precizarea ca aceasta recunoaste necesitatea anatomica a prezervarii nervilor pectorali medial si lateral, ce asigura inervatia duala a muschiului mare pectoral, de care se tine cont in timpul disectiei axilare. Se pastreaza astfel muschiul mare pectoral, care, de altfel, nu prezinta vreodata metastaze, cu toate ca este strabatut de o serie de limfatice importante. Mastectomia radicala modificata de tip Madden presupune realizarea unei interventii radicale cu acelasi caracter oncologic ca si interventia de tip Patey, cu diferenta ca prin intermediul acesteia se pastreaza si muschiul mic pectoral. Mastectomia radicala cu himerizarea muschilor pectorali nu face concesii in ceea ce priveste radicalitatea, rezecand si grupul ganglionar interpectoral, spre deosebire de tehnica Patey, insa conserva un ecran muscular, ale carui avantaje sunt asemanatoare cu ale pastrarii marelui pectoral. Tumorectomia cu evidare ganglionara axilara se situeaza din punct de vedere oncologic intre interventiile radicale si cele conservatoare. Se compune dintr-o interventie sectoriala ce presupune indepartarea tumorii si din evidarea ganglionara axilara realizata printr-o incizie axilara independenta, in scop curativ si de stabilire corecta a stadiului de neoplazie. Interventiile supraradicale depasesc limitele mastectomiei de tip Halsted, fata de care se poate adauga evidarea grupului ganglionar mamar intern, evidarea grupului ganglionar supraclavicular sau rezectia partiala a peretelui toracic anterior, cu rezectia cartilajelor costale, a extremitatilor anterioare a coastelor si a pleurei. Quadrantectomia are ca obiectiv indepartarea radicala a tumorii primare si a focarelor potentiale de infiltrare prin excizia in bloc a unui cadran mamar. Procedura este asociata cu o rata de supravietuire excelenta, in cazul in care este urmata de radioterapie si disectie axilara.