Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Structură şi funcţie
Glandele suprarenale sunt alcătuite din două părţi distincte atât din punct de vedere al
originii lor embriologice, cât şi în ceea ce priveşte funcţiunile lor. Porţiunea corticală are
origine mezodermică şi este locul de formare al hormonilor cu structură steroidică, în timp ce
porţiunea medulară este de origine neuroectodermală şi face parte din sistemul simpato-
adrenergic care asigură producerea de adrenalină şi noradrenalină. Hormonii
corticosuprarenali influenţează procesele metabolice esenţiale. Activitatea intensă a glandei
este oglindită prin consumul mare de oxigen cât şi de circulaţia intensă la nivelul structurilor
sale. Hormonii produşi de corticosuprarenale (C.S.E.) se secretă continuu. Practic însă în
corticosuprarenale nu se acumulează hormoni secretaţi. Cunoştinţele cu privire la hormonii
secretaţi de C.S.E. s-au amplificat exploziv în ultimii 30 de ani. În ultima vreme s-au studiat
efectele lor moleculare şi efectul modulator al unor substanţe ca ionul de calciu sau
prostaglandinele asupra secreţiei celulelor C.S.R. Au apărut date noi privind influenţa
cortizolului asupra secreţiei de ACTH sau identificarea structurii CRH-ului, hormon
hipotalamic răspunzător pentru inducţia secreţiei hipofizare de ACTH. De asemeni, au fost
aduse contribuţii cu privire la coordonarea axului ACTH-CSR de către structurile superioare
ale sistemului nervos central.
Hormonii corticosuprarenali
În ultimele decade s-au izolat din corticosuprarenale peste 50 de steroizi diferiţi, dintre care
numai câţiva apar în circulaţie şi care de fapt sunt cei mai importanţi: aldosterona,
corticosterona, hidrocortizonul, androgenii şi estrogenii. În general toţi hormonii au o
structură asemănătoare. Ei sunt steroizi, având la bază scheletul
ciclopentanoperhidrofenantren. Diferenţierea lor funcţională se realizează prin substituenţi
adăugaţi prin procese enzimatice. Există steroizi care au în structură 21, 19 si 18 atomi de
carbon. Primii sunt de tip cortizol/aldosteron, iar cei cu C19- sunt în esenţă doi,
dehidroepiandrosterona (DHEA) şi androstendiolul. Din ultimul rezultă prin transformare la
periferie testosteronă, iar prin aromatizare inelul A-estrogeni.
Structura primară şi formele structurale ale principalilor
hormoni secretaţi de corticosuprarenale
21
20
12 18
17
11 16
1 19
9
2 14 15
8
3 STRUCTURÃ PRIMARÃ
7
5 CH2OH
4 6 CH2OH
C=O H
OH C=O
OH O=C
OH
O
O
Cortizol Corticosteron O
(Hidrocortizon) Aldosteron
OH
OH
OH
O
O
O
Dehidroepiandrosteronã Estradiol
Testosteron
În prezent s-a abandonat corelarea strictă a tipurilor de hormoni secretaţi cu cele trei zone
care alcătuiesc corticosuprarenala. Locul principal de producere al steroizilor C21 este zona
reticulată, unde sunt sintetizaţi şi steroizi cu structură C18 şi C19. Zona fasciculată este
considerată ca zonă de depozit pentru materialul steroid necesar sintezei (colesterol, esteri ai
colesterolului). Zona glomerulară produce predominant aldosteronă. Biosinteza hormonilor
corticosuprarenali a fost stabilită în anii 50 de colectivul condus de Dorfan. De atunci nu s-au
adus modificări principalelor linii de sinteză propuse. În principiu, pentru sinteza unui hormon
corticoid se produce o reducere a lanţurilor colesterolului la un steroid C 21. Urmează apoi
hidroxilări în poziţiile C17, C21, şi C11 care duc la realizarea cortizolului. Hidroxilarea în
poziţiile C21 şi C11 realizează corticosterona, care în acelaşi timp reprezintă treapta
premergătoare în sinteza aldosteronei printr-o hidroxidare în plus în poziţia 18, urmată de o
dehidrogenare. În general, se acceptă că hidroxilările în poziţiile 17, 21 şi 11 apar în ordinea
amintită, fără să se excludă hidroxilări de tip bypass, între diverse etape. Sinteza steroizilor cu
structură C19, DHEA şi androstendiol rezultă prin clivare în poziţia C 17a colesterolului.
Cunoaşterea etapelor intermediare de biosinteză a permis obţinerea de hormoni
corticosuprarenali pe cale sintetică. Ultimele produse, mai ales la care se include un atom de
halogen în primul inel, duc la obţinerea unor compuşi cu acţiune mai întensă şi prelungită
decât a hormonilor naturali. Derivaţii metilaţi ai androsteronului au acţiune puternic
anabolizantă, practic fără acţiune sexoidă.
Hormonii CRS sunt vitali, deci participă la funcţiile esenţiale ale menţinerii homeostaziei.
Împărţirea lor în hormoni cu acţiune mineralocorticoidă, glucocorticoidă sau androidă este
arbitrară, în sensul în care nu se poate face o delimitare strictă a lor. Astfel, glucocorticoizii
pot avea şi acţiune mineralocorticoidă, mineralocorticoizii pot influenţa şi metabolismul
glucidic şi protidic, de aceea se vorbeşte de acţiune predominantă a unei grupe hormonale.
Glucocorticoizii, sunt denumiţi după acţiunea lor preponderentă, neoglucogenetică. Sub
acţiunea acestor hormoni se formează glucide din proteine, prin mobilizarea şi metabolizarea
lor. Gluconeogeneza are loc exclusiv în ficat şi poate creşte nivelul glicemiei cu 10 – 20%.
Corticosterona are o acţiune hiperglicemiantă moderantă, aproximativ 30% din cea a
glucocorticoizilor, ce se realizează atât prin creşterea ratei de glicogen în rezerve cât şi printr-
o acţiune periferică antiinsulinică, împiedicând fosforilarea glucozei. Cortizolul în exces
determină un catabolism proteic cu bilanţ negativ. Deşi în condiţii de repaus normale
stimulează anabolismul proteic în ficat, predomină acţiunea catabolică. Cortizolul împiedică
captarea glucozei, prin stimularea eliberării concomitente de insulină şi stimulează
transformarea glucozei în acizi graşi. Acţiunea sa mineralocorticoidă este mai slabă decât a
aldosteronei. În principiu poate produce o retenţie de sodiu şi eliminare de potasiu.
Glucocorticoizii împiedică absorbţia intestinală şi retrorezorbţia tubulară de calciu. Un efect
specific al glucocoticoizilor este creşterea filtrării glomerulare. Alt efect important al
glucocorticoizilor este acţiunea lor imunosupresivă. Acţiunea antiinflamatorie apare după
administrarea unor doze farmacologice (mai mari de 5 mg/mp 2 suprafaţă corporală) – de
hidrocortizon. Menţine rezistenţa capilară şi potenţează acţiunea vasoconstrictivă a
adrenalinei.Eliberarea de histamină şi de 5 hidroxitriptamină este mult redusă la locul
inflamaţiei. Migrarea leucocitelor şi a fagocitelor este de asemeni încetinită. Cortizolul reduce
formarea de mucopolizaharide în ţesutul granulos, iar în vitro împiedică formarea de acid
hialuronic. Inhibă creşterea fibroblaştilor şi în general formarea de colagen. Scade rezistenţa
la infecţii, efect demonstrat atât experimental cât şi clinic. Tarctul gastro-intestinal este afectat
de excesul de glucocorticoizi administraţi. Creşte secreţia clorhidropeptidică şi favorizează
apariţia ulcerelor hemoragice. Glucocorticoizii restabilesc tensiunea arterială prin potenţarea
răspunsului circulator la substanţe vasoconstrictoare, atât prin efect periferic cât şi prin
acţiunea centrală. Ei stimulează centrii tonigeni din hipotalamus. Prin menţinerea unui debit
circulator cerebral optim joacă un rol important în integritatea activităţii sisitemului nervos
central. Excesul de glucocorticoizi produce o stare de excitaţie. Stimulează atât structurile
diencefalice cât şi cele corticale.
Mineralocorticoizii. Aldosterona este principalul hormon mineralocorticoid secretat de
corticosuprarenale. El menţine aproximativ 70% dintotalitatea sodiului ajuns în tubii distali şi
favorizează eliminarea potasiului. Aldosterona acţionează asupra metabolismului sodiului şi
la nivelul altor ţesuturi: creşte rezorbţia de sodiu prin glandele sudoripare, glandele salivare şi
prin colon. Printr-o acţiune sinergică împreună cu ADH, menţine concentraţia optimă de
sodiu şi apă, atât în celule cât şi în spaţiul extracelular.
În exces produce retenţie de sodiu şi o alcaloză hipokalemică, prin eliminarea renală
excesivă de K+ si H+. Mineralocorticoizii au în general o acţiune proflogistică în doze
farmacologice, cu creşterea permeabilităţii capilare şi agravarea procesului inflamator. În
condiţii fiziologice, aldosterona nu are acţiune glucocorticoidă, nici acţiune de inhibiţie asupra
secreţiei de ACTH.
Androgenii. Participă la ralizarea caracterelor sexuale secundare în cadrul pubertăţii. În
exces pot determina semne de heterosexualitate, chiar în perioada embrio-fetală, mai ales la
fete realizând pseudo-hermafroditismul. Androgenii CSR stimulează creşterea dar şi
osificarea, producând o închidere precoce a cartilagiilor de creştere. Stimulează creşterea
masei musculare printr-o acţiune anabolizant proteică. În timpul sarcinii, DHEA-sulfat
reprezintă un precursor pentru estrogenii produşi de placentă, cu importanţă în menţinerea
evoluţiei normale a sarcinii.
Metode de explorare
Dozarea directă a hormonilor circulanţi cât şi a metaboliţilor lor urinari este posibilă. Pe
lângă aceasta şi alţi parametrii biochimici indirecţi sunt utili. Se practică teste de apreciere în
condiţii bazale sau dinamice, urmărind supresibilitatea sau stimularea secreţiei
corticosuprarenalelor.
Dozarea cortizolului plasmatic este unul dintre parametrii cei mai importanţi şi de
apreciere a funcţiei corticosuprarenale. El se poate doza ca şi cortizolul total (legat) sau liber.
În mod normal valorile mari sunt obţinute dimineaţa, iar cele mici seara.
Valorile normale ale cortizolului total din aer sunt între 5 – 15 ug/dl. Cortizolul liber
reprezintă 10 – 15% din această valoare. Metodele fizico chimice de determinare tind să fie
înlocuite de cele radioimunologice. Din ser se mai pot doza: aldosterona, testosterona,
progesterona, 17 alfa-hidroxiprogesterona, 11-desoxicorticosterona (DOC), corticosterona,
androstendiolul şi dehidroepiandrosterona (DHEA). Din urină se dozeazămetaboliţii
cortizolului sub formă de 17 hidroxicorticoizi (1704-CS) cu valori între 3-8 mg/24 ore. 17
cetosteroizii (17CS), ca formă de eliminare a androgenilor, pot fi determinaţi global sau
fracţionaţi. Valorile globale se cifrează între 10 – 15 mg/24 ore cu 30% mai mici la femei.
Fracţionarea cetosteroizilor permite separarea androgenilor de orogone suprarenală de cei
de origine gonadică.
În general se practică metode cu trei fracţiuni:
I. DHEA (dehidroepiandrosterona) de orogone suprarenală,
II. A+E (androsterona şi etiocholanolona) de origine gonadică,
III. 11 oxi-17 CS, reprezentând metaboliţii proveniţi din glucocorticoizi.
În funcţie de valoarea globală cât şi de raportuş dintre fracţiuni, se poate diferenşia
originea bolii, suprarenală sau gonadică. Testele denamice cât şi cele indirecte metabolice vor
fi prezentate în cadrul bolilor corticosuprarenale.
HIPERFUNCŢIILE CORTICOSUPRARENALE
Excesul secretor corticosuprarenal poate apare izolat, pe o singură linie hormonală, sau
poate fi global, interesând concomitent mai multe linii secretorii: glucocorticoidă,
mineralocorticoidă sau sextoidă.
Hipersecreţia predominent glucocorticoidă realizează pe plan clinic sindromul
suprarenometabolic (sindrom Cushing); hipersecreţia mineralocorticoidă realizează
hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn), iar hipersecreţia sextoidă androgenă stă la baza
sindromului suprareno-genital.
SINDROMUL CUSHING
Cuprinde totalitatea formelor clinice în care coexistă simptomele produse de excesul
cortizolic cu hipersecreţia de mineralocorticoizi şi sextoizi.
Etiopatogenie
Hipercorticismul metabolic este mult mai frecvent la femei (80%) decât la bărbaţi între 20
şi 40 de ani. Sunt descrise şi forme cu debut în copilărie, cu anumite particularităţi ale
tabloului clinic legate de vârstă. Debutul bolii, în majoritatea cazurilor este insidios,
oligosimptomatic, extins pe o perioadă de câţiva ani de zile, cu aparişia unor simptome
necaracteristice: obezitate moderată, hipertensiune arterială oscilantă, oboseală, cefalee,
tulburări de ciclu menstrual, tulburări de dinamică sexuală la bărbaţi. Mai rar, la cazurile cu
tumori secretante corticosuprarenale, conturarea tabloului clinic se face rapid, în câteva luni
de zile. Treptat, se constituie tabloul clinic complet, cu simptomatologia caracteristică,
facilitând precizarea diagnosticului.
Obezitatea. Depunerea adipoasă este moderată, predominent fasciotronculară, cu
respectarea membrelor. Faţa pletorică, rotundă, are un aspect de „lună plină”. Gâtul scurt şi
gros, este comparat mai ales când apare o boală adipoasă în regiunea cervicală postero-
inferioară, cu „ceafa de taur” sau cu o „cocoaşă dromader”. Ţesutul adipos este bine
reprezentat la nivelul toracelui (depunere de tip android), care apare globulos, cu fosele supra
şi infraclaviculare umplute. Abdomenul ia un aspect destins, voluminos, de batracian, cu
tendinţa la şorţ abdominal în formele mai avansate. Membrele superioare şi inferioare sunt
subţiate prin pierderea propriei adipozităţi şi hipotrofie musculară, aspect caracteristic,
comparabil cu o „portocală în care s-au infipt patru scobitori”.
Obezitatea se explică prin efectul orexigen şi lipopexic al cortizolului în exces, hormonul
favorizând mobilizarea grăsimilor din depozite şi redistribuirea în anumite zone caracteristice.
La distribuţia obezităţii participă şi excesul sextoizilor androgeni, care amplifică depunerea
adipoasă în jurul centurii scapulare. Cortizolul, prin efectul său hiperglicemiant, stimulează
secreţia de insulină, responsabilă de intensificarea lipogenezei şi neolipogenezei, din glucide
şi proteine, contribuind şi prin acest mecanism la realizarea obezităţii. Tegumentele în general
sunt atrofice, subţiate şi uscate, cu tendinţă la descuamare evidentă, mai ales la nivelul
membrelor. Tegumentele feţei şi ale toracelui sunt seboreice, aceasta favorizând apariţia
acneei şi micozelor sau a piodermitelor severe, datorită scăderii troficităţii şi rezistenţei la
infecţii din această boală.
În formele cu exces de ACTH se observă zone de hiperpigmentaţie la nivelul feţei, pe
liniile interpalmare, pe partea dorsală a articulaţiilor interfalangiene ale mâinilor, pe cicatrici.
Pomeţii obrajilor au culoare roşie, faţa apre congestionată, vultuoasă, datorită varicozităţii
vaselor superficiale, poliglobuliei şi hipertensiunii arteriale. Pielea membrelor poate lua un
aspect marmorat, acrocianotic. La peste 60% din bolnavi se constată striuri cutanate roşii-
violacee, denumite vergeturi, aspect patognomonic pentru hipercortizolism. Vergeturile au
dimensiuni variabile, între 1 – 15 cm lungime si 1 – 25 mm lăţime, la palpare fiin uşor
subdenivelate, înfundate în tegument, consecinţă a atrofiei accentuate la acest nivel.
Striurile sunt fuziforme sau au forma flăcării de lumânare, fiind distribuite în eventai, cu
puncte de plecare rizo-mielic. Apar localizate pe flancuri, periombilical pe şolduri, fese, faţa
internă a coapselor, din axile spre piept, sâni, faţa internă a braţelor. Frecvent, mai ales pe
tegumentele membrelor, se observă peteşii, echimoze, hematoame, care accentuează aspectul
marmorat. Atrofia cutanată, vergeturile, fragilitatea vasculară, se datoresc hipercatabolismului
proteic produs de excesul cortizolic.
Cortizolul în exces, amplifică catabolismul proteic din ţesuturile extra-hepatice, eliberând
cantităţi crescute de aminoacizi în sânge, de unde sunt captaţi în ficat. La nivel hepatic ,
cortizolul activează transaminazele care transformă aminoacizii, prin dezaminare în cetoacizi
şi amoniac (acid piruvic, oxalacetic, alfacetoglutaric, betaoxibutiric). Amoniacul este
transformat în uree şi eliminat prin urină. Cetoacizii, în condiţii normale, sunt oxidaţi în ciclul
Krebs până la CO2 şi H2O, cu eliberare de energie.
Blocarea ciclului Krebs de cortizolul în exces duce la resinteză de glucoză
(neoglucogeneză) şi resinteză de acizi graşi (neolipogeneză) din cetoacizii proveniţi din
proteine, rezultând în final hipercatabolismul proteic, hiperglicemie, depunere de glicogen
hepatic şi creşterea rezervelor adipoase. Topirea fibrelor elastice din piele şi vase, a fibrelor
de colagen, permite formarea fisurilor în derm, mai ales în zonele expuse traumelor mecanice
mai intense, cum sunt cele din apropierea articulaţiilor mari (şold, umăr), dând naştere
vergeturilor. Culoarea roşie-violacee a vergeturilor ce apare prin transparenţa crescută a
epidermului subţiat, atrofic, aparţine ţesutului subiacent.
Musculatura este hipotrofică şi hipotonă, aspect observat mai bine la extremităţi, care apar
emaciate. Bolnavii acuză o fatigabilitate accentuată şi reducerea capacităţii de efort. La
realizarea tulburărilor musculare participă, pe lângă hipercatabolismul proteic şi excesul
mineralocorticoid, prin alcaloza hipokaliemică, responsabilă în parte de astenie (ionii de
hidrogen se elimină prin tubii renali odată cu ionii de potasiu) şi prin hipokaliemia
intracelulară, care duce şa blocarea utilizării fosforului în metabolismul glucidic, scăderea
arderilor celulare şi a energiei eliberate de celulă, deci la instalarea tulburărilor energo-
dinamice. Frecvent, bonavii acuză dureri la nivelul coloanei vertebrale uneori cu radiculalgii
intense prin tasarea corpilor vertebrali, alteori cu fracturi de corp vertebral la tarumatisme
minime.
La 70% din bolnavi, exmenul radiologic evidenşiază o osteoporoză, ami precoce şi mai
accentuată la nivelul coloanei vertebrale. Osteoporoza se înscrie tot între consecinţele
excesului cortizolic care duce la topirea matricei proteice osoase. Mai recent s-a dovedit şi
participarea unui hiperparatiroidism secundar în realizarea osteoporozei. Cortizolul în exces
produce hipocalcemie prin dublu mecanism: inhibarea absorbţiei intestinale de calciu şi
creşterea eliminării renale de calciu. Hipocalcemia stimulează hipersecreţia de parathormon,
iar acesta mobilizează calciul din oase precipitând apariţia osteoporozei.
O altă consecinţă a eliminării crescute de calciu prin urină este formare de calculi. Litiaza
renală, frecventă în hipercorticism, poate fi însoţită de colici renale, hematurie, infecţii
urinare. Tulburările cardiovasculare apar precoce şi dau rapid complicaţii, cu consecinţe
severe în lipsa taratamentului adecvat. Hipertensiunea arterială ocupă un loc central în
simptomatologia bolii, fiind întâlnită la 85% din cazuri. Formula tensională are de cele mai
multe ori un aspect convergent, cu maxima uşor sau mderat crescută, dar cu minima depăşind
constant 100 – 120 mmHg. La început oscilantă, hipertensiunea arterială devine în timp
permanentă şi progresivă, antrenând visceralizarea cardiacă, hipertrofia şi apoi dilatarea
ventriculară stângă, instalarea precoce a semnelor de insuficienţă cardiacă.
Ateroscleroza se dezvoltă frecvent şi precoce, interesând întreg arborele arterial
(aortoscleroză, nefroscleroză), amplificând hipertensiunea arterială. Ateroscleroza şi
fragilitatea vasculară favorizează accidentele vasculare, epistaxis, hemoptizie, hematemeză,
melenă, hematurie, hemoragie cerebrală, care reprezintă una din cauzele de deces la aceşti
bolnavi.
Între factorii care concură la realizarea hipertensiunii arteriale, miocardopatiei
diametabolice şi arteriosclerozei din sindromul Cushing se pot enumera:
Excesul de mineralocorticoizi, care produc:
-retenţie de sodiu, clor şi apă în spaţiul estracelular, cu creşterea volemiei şi tensiunii
arteriale;
-hipokaliemie, care duce la scăderea excitabilităţii celulare şi tulburări energo-dinamice
cardiace;
-leziuni vasculare de tip degenerativ sclerotic;
Excesul de glucocorticoizi, care produc:
-potenţarea efectului vaso-presor al catecolaminelor;
-hipercatabolism proteic, cu distrugerea miofibrilelor, lezarea tunicii elastice a vaselor, în
consecinţă fragilitate vasculară;
-mobilizarea lipidelor şi creşterea nivelului circulant (hiperlipemie, hipercolesterolemie)
care contribuie la formarea sclerozei vasculare, iar aceasta la agravarea hipertensiunii arteriale
şi riscul accidentelor vasculare.
Fenomene de heterosexualizare. Excesul hormonilor sexoizi corticosuprarenali produc, la
femei fenomene de virilizare, la bărbaţi fenomene de feminizare, iar la copii o
pseudopubertate precoce.
Virilizarea la femei, proporţională cu nivelul secreţiei de androgeni (70% din cazuri au
virilizare moderată şi 15% accentuată) se manifestă mai ales prin hirsutism şi alopecie la care
se adaugă tonalitatea joasă a vocii şi mai rar, hipertrofia clitoridiană. Hirsutismul constă în
apariţia şi repartiţia pilozităţii de tip masculin: pe buza superioară, menton, submenton,
regiunea maseteriană, presternal, periareolar, pe linia albă abdominală, fese, coapse, gambe,
antebraţe. Calitativ, firul de păr este mai gros, ondulat, de culoare închisă. Părul capului este
seboreic, cu tendinţă la cădere, realizând uneori o alopecie asemănătoare cu cea masculină.
Virilizarea se asociază cu fenomene de defiminizare: oligobradimenoree sau amenoree,
involuţia tractului genital şi a glandelor mamare, sterilitate secundară.
Fenomele de feminizare la bărbaţi, în general mai discrete se datoresc excesului de
estrogeni corticosuprarenali. Când se instalează rapid şi sunt mult accentuate, se poate
presupune existenţa unei tumori maligne corticosuprarenale. Feminizarea constă din
reducerea părului facial, ginecomastie sau pseudoginecomastie, scăderea libidoului şi
tulburări de dinamică sexuală, involuţie testiculară în general cu păstrarea spermatogenezei.
Insuficienţa gonadică, ovariană şi testiculară, este de origine centrală, datorită inhibiţiei
gonadotropilor hipofizari de către nivelul crescut al sexoizilor suprarenalieni.
Psihosindromul endocrin se întâlneşte la 50 – 60% din bolnavii cu sindrom Cushing. De
gravitate variabilă, este caracterizat prin labilitate emoţională, tulburări de memorie, atenţie şi
concentrare, cu scăderea randamentului intelectual, anxietate şi depresie, mergând în formele
severe până la suicid.
Tulburări de glicoreglare. Efectul hiperglicemiant al glucocorticoizilor, amplificat în
condiţiile hipercorticismului, se datoreşte:
-creşterii absorbţiei intestinale de glucoză;
-intensificării neoglucogenezei hepatice;
-inhibări hexokinazei, cu imposibilitatea fosforilării şi utilizării glucozei în celule;
-activării glucozo-6-fosfatazei, cu desfacerea glicogenului în glucoză;
-inhibării cilcului Krebs, cu scăderea exidaţiilor celulare şi a consumului de glucoză.
Prin toate aceste mecanisme, cortizolul este un antagonist insulinic. Tulburările de
glicoreglare de tip diabetic se evidenţiază la 80% din bolnavi. Dacă în perioada de debut,
glicemia á jeun şi toleranţa la încărcare cu glucoză sunt normale, succesiv, în timp, pe măsura
scăderii rezervelor pancreatice de insulină – datorită suprasolicitării prin hiperglicemia
cortizolică – apare scăderea toleranţei la glucoză, materializată printr-o curbă glicemică înaltă,
cu revenirea tardivă (diabet zaharat), pentru ca în stadiile înaintate ale bolii, când rezervele
insulare sunt epuizate, să apară hiperglicemia á jeun şi glicozuria, însoţite de semnele clinice
ale diabetului zaharat franc, poliurie, polidipsie, polifagie, denumit diabet „sterolitic”. Până la
faza de pancreatizare a diabetului, administraea insulinei exogene (1 U/10 kg corp greutate
i.v.) nu are efect hipoglicemiant, confirmând aracterul insulino-rezistent al tulburărilor de
glicoreglare din sindromul Cushing.
Examinări de laborator
Tratament
Etiopatogenie
Apare la copii, dar sau descris cazuri și la nou-născut. Domina cazurile produse de
carcinoame suprarenaliene, la cel puţin 50%, urmate în aproximativ 35% a cazurilor de
hiperplazie bilaterală, produsă prin hipersecreţie de ACTH. Adenoamele hipofizare secretante
de ACTH de obicei nu depăşesc aria selară.
Tablou clinic
Apar semnele caracteristice întîlnite la adult încît diagnosticul clinic poate fi stabilit cu
uşurinţă.
Obezitatea cu depunere androidă se realizează rapid, apare faciesul vultuos
caracteristic, se modifică linia comisurii buzelor, sugerînd "gura de peşte".
Tulburarea metabolismului general prin hipercortizolism împiedică dezvoltarea
staturală normală, apărînd o retardare uneori importantă. De asemeni lipsesc semnele de
pubertate spontană adevărată, deşi mai ales la băieţi pot apare semne de pseudopubertate
precoce, în special în formele tumorale cu hipertrofie peniană. La fete apare o hipertrofie
clitoridiană. Acneea se observă cu o frecvenţă crescută pe întreaga suprafaţă a pielii, pe
frunte, spate etc Aceasta se datorește excesului de androgeni secretaţi de suprarenale. Pielea
este uscată, subţire şi cu numeroase striuri roşii. De asemenea apar peteşii şi uneori purpură
generalizată. În formele centrale hiperpigmentaţia apare frecvent. Poate surveni o atrofie
musculară cu reducerea importantă a forţei musculare şi miastenie.
O importanţă deosebită o are apariţia psihosindromului endocrin, cu manifestări
psihice polimorfe. Simptomatologia se caracterizează prin nelinişte, frică, labilitate psihică,
uneori depresie sau accese maniacale.
Diabetul sterolic se constată în 15% a cazurilor la copii şl este insulino-rezistent.
Probele de hiperglicemie şi hipoglicemie provocată sînt sugestive în acest sens.
Hipertensiunea arterială poate apare şi la copii, produsă atît de excesul de cortizol cît
şi de DOC, cu retenţie crescută de sodiu.
Diagnostic
Tratament
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
Pentru prima dată a fost descris de Conn (1956), legat de un adenom corticosuprarenal
secretant de aldosteronă. Boala se caracterizează prin hipertensiune arterială, semne de
hipokalemie şi supresia sistemului renină-angiotensină. Este o afecţiune întîlnită mai frecvent
la femeia de virstă medie (raportul F/B=2/l). Incidenţa printre hipertensivi este de 0,2 - 2%.
Etiopatogenie
Tablou clinic
Diagnostic
Explorări paraclinice
Determinarea kaliemiei este cel mai important test screening inițial la pacienții cu
hipertensiune arterială. Aprecierea ei necesită o balanță sodică controlată, kalemia fiind strîn
legată și determinată în mare măsură de aportul de NaCl. O dietă săracă în Na +, prin scăderea
ofertei tubulare renale de Na+ și cruțarea excreției de K+, poate să corecteze o hiperkalemie și
să mascheze depleția totală de K+. Astfel se explică numărul mare de bolnavi cu
hiperaldosteronism primar și K+ seric normal. De aceea, se supune pacientul la o dietă sodică
de peste 120 mEq (7 g) Na+ /zi, timp de 4 zile. În a cincea zi se recoltează sînge pentru
electroliți.
Terapia diuretică pune probleme în interpretarea kaliemiei, fiind o cauză frecventă de
hipokalemie în hipertensiunea arterială. De aceea pacientul trebuie să întrerupă tratamentul cu
diuretic înainte cu minimum 3 săptămîni de determinare a kaliemiei.
Dacă K+ seric este normal, în condiţiile unei diete bogate în Na+, se neagă
hiperaldosteronismul primar. Dimpotrivă, constatarea hipokalemiei, de obicei severă (sub 2
mEq/l), alături de hiperkaliurie marcată (peste 60 mEq/24 ore), sprijină diagnosticul de
hiperaldosteronism primar şi justifică alte studii.
Valorile crescute ale natremiei (139-152 mEq/l), sînt un indiciu al excesului
mineralocorticoid. Scăderea natremiei sub 139 mEq/l, în absenţa terapiei anterioare cu
diuretice, sugerează un hiperaldosteronism secundar.
Alţi Indicatori ai depleţiei K+ sînt:
incapacitatea de concentrare a urinii cu izostenurie, un test anormal de toleranţă la glucoză,
alcaloză, traseu ECG modificat (PQ scurtat, QT alungit, ORS cu amplitudine crescută, ST
subdenivelat, unda T aplatizată sau inversată, unda U vizibilă) traseu EMG de tip spasmofilic
etc.
Dacă hipokalemia e documentată, trebuie determinată activitatea reninei plasmatice.
Dacă aceasta este normală sau crescută, la un pacient care a oprit terapia cu diuretice pentru
minimum 3 săptămîni, diagnosticul de hiperaldosteroniom primar este improbabil.
Dimpotrivă, valori scăzute ale reninei plasmatice sînt sugestive pentru hiperaldosteronismul
primar.
Determinarea aldosteronulul plasmatic şi urinar şi a altor precursori
mineralocorticoizi, în condiţii de dietă bogată în NaCl, confirmă diagnosticul de
hiperaldosteronism primar şi permite distincţia între adnom şi hiperplazie, importantă pentru
luarea deciziei terapeutice. Aldosteronul plasmatic, la ora 8,00, de peste 20 ng/dl indică un
adenom şi sub 20 ng/dl, obişnuit, o hiperplazie.
Precursorii aldosteronei: DOC, corticosterona dar mai ales 18-OH-corticosterona sînt
crescuţi în caz de adenom şi nemodificați în hiperplazie.
Testele dinamice sînt utile în diagnosticul etiopatogenetic şi diferenţial al
hiperaldosteronismului primar.
a) Testul de postura. După 2 - 4 ore de ortostatism (care obişnuit activează sistemul
renină-angiotensină cu creşterea nivelului plasmatic de aldosteronă) aldosteron-emia nu se
modifică sennirficativ sau scade la 90% din pacienţii cu adenom, dar aproape totdeauna creşte
la pacienţii cu hiperplazie corticosuprarenală. Diferența se datorează supresiei puternice a
sistemului reninic, exercitată de hipersecreţia de aldosteronă de către adenom, acompaniată de
scăderea nivelului de ACTH (de la ora 8,00 la 12,00). În contrast, la pacienţii cu hiperplazie
CSR, sensibilitatea exagerată a glandei hiperplazice la creşteri minime dar măsurabile ale
reninei plasmatice după ortostatism, duce la creşterea aldosteronemiei.
b) Testul de încărcare salină (2 l ser fiziologic izotonic perfuzat i.v. în 2-4 ore) cu
determinarea aldosteroneraiei înainte şi după test, confirmă autonomia (lipsa de răspuns) în
adenom. Testul e negativ şi în hiperplazia idiopstică. În schimb, la pacienţii cu hipertensiune
arterială "esenţială" expansiunea lichidului extracelular reduce prompt nivelul plasmatic de
aldosteroană.
Testul "terapeutic" cu glucocorticoizi permite distincţia formei congenitale de
hiperplazie CSR apărută la tineri, ca urmare a unul defect enzimatic. Toate anomaliile clinice
şi biochimice de hiperaldosteronism primar sînt anulate după 2 - 3 săptămîni de tratament cu1
- 2 mg/zi superprednol, glucocorticoid cu acţiune puternică ACTH-supresivă.
Localizarea adenomului
Diagnosticul diferenţial
Se face cu:
1)Hipokalemii de alte origini.
- digestivă (carenţă de aport, vărsături prin stenoză pilorică, diarei acute, cronice, abuz de
laxative)
- renale (pielonefrită cu pierdere de K, acidoză tubulară, abuz de diuretice etc)
În aceste cazuri, nivelul aldosteronului plasmatic sau urinar este normal sau scăzut.
2)Hipertensiuni de alte origini:
- esenţială (încărcare familială, lipsa hipokalemiei, evoluează cu hiposodemie, absenţa
poliuropolidipsiei, nivel plasmatic sau urinar normal de aldosteronă, supresibil prin testele
dinamice)
- malignă (evoluţie severă a TA cu complicaţii retiniene, cardiace sau renale, sodemie
normală; evoluează cu hiperaldostoronism secundar şi hiperreninism)
- renovasculară (cu hiperaldosteronisn secundar datorită ischemiei renale unilaterale; se
ameliorează după nefrectomie).
3).Tetania din hipoparatiroidism şi paraliziile de origine neurologică, miastenis gravis
etc.
4) Hiperaldosteronismul secundar (antecedente sau simptome ale unei afecţiuni
preexistente cardiace, renale sau hepatice; prezenţa hiperreninismului supresibil etc.).
Tratament
HIPERALDOSTERONISMUL SECUNDAR
Apare secundar, ca fenomen de însoţire în diverse procese patologice renale, hepatice,
cardiace etc. Este consecinţa stimulării extrasuprarenale, prin sistemul renină-angiotensină a
zonei glomerulare suprarenale, cu hipersecreţie de aldosteronă. Activarea sistemului reninic
apare în anomalii ca: boli cu pierdere de sare, abuz de diuretice sau laxative, scăderea
volumului intravascular şi hipersecreţie directă de renină ca în hipertensiunea arte- rială
renovasculară şi tumori secretante de renină. Acest grup poate fi împărţit în tulburări cu sau
fără hipertensiune arterială,
După Conn, hiperaldesteronism secundar apare în:
- anomalii ale sistemului renină-angiotensină cu hipertensiune arterială malignă, esenţială,
renală, renovasculară;
- anomalii ale sistemului renină-angiotensină fără hipertensiune arterială:
a) sindromul Bartter, datorat hiperplaziei juxtaglomerulare consecutivă unui defect de
reabosrbţie a Cl- în ansa ascendentă Henle, cu creşterea eliminării urinare de prostaglandine şi
kalicreină.
b) pierderi digestive (vomă, diaree, abuz de laxative) sau renale (abuz de diuretice,
pielonefrită, acidoză tubulară, scleroză renală) de sare.
c) stări edematoase, evoluănd cu modificări hemodinamice renale şi redistribuţia
volumului lichidului extracelular (ciroză cu ascită, sindrom nefrotic, insuficienţa cardiacă
congestivă)
d) tratament cu estrogeni sau anticoncepţionale.
- anomalii ale metabolismului K+ şi tulburări de secreţie a ACTH-ului pot de asemenea să fie
însoţite de hiperaldosteronism cu hiperplazie suprarenală dar fără hiperreninism.
In hiperaldosteroninismul secundar terapia de bază se adresează bolii primitive
(renală, cardiacă, hepatică etc.) la care se adaugă acelaşi tratament medicamentos şi dietetic ca
în formele primare.
INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALA
Există mai multe forme de insuficienţă corticosuprarenală:
A. Insuficienţa corticosuprarenală cronică
B. Insuficienţa corticosuprarenală acută
care pot fi:
I. Primare, produse prin distrugerea glandelor corticosuprarenale, tulburări enzimatice
în biosinteza hormonală.
II. Secundare, produse prin leziuni hipotalamo-hipofizare cu deficit de ACTH,
corticoterapie prelungită.
Numită şi "boala bronzată" este consecinţa unul deficit cronic şi progresiv de hormoni
corticoizi, în urma distrucţiei masive a glandelor corticosuprarenale.
Comparativ cu alte boli endocrine, insuficienţa corticosuprarenală cronică este relativ
rară, semnalîndu-se 1 caz la 60 de endocrinopatii diverse.
Boala Addison se întîlneşte mai ales în zonele geografice calde, afectează cu
predilecţie adulţii tineri, între 20 - 45 ani, fiind excepţională la copii sub 10 ani şi la bătrîni. Se
constată o frecvenţă mai crescută la sexul masculin, cînd etiologia este de obicei bacilara
(TBC).
Etiopatogenie
Explorări de laborator
A. Pentru mineralocorticoizi.
Dozarea aldosteronului plasmatic şi urinar arată valori scăzute.
Natremia, sideremia este scăzută, potasemia crescută.
Eliminările urinare de Na şi Cl sînt crescute iar de K scăzute.
Electrocardiograma: în hiperpotasemie apare PQ alungit, QT scurtat, QRS cu
amplitudine redusă, T ascuţit cu baza îngustată sau bifazic.
Proba Robinson – Power - Kepoler (testul de încărcare cu apă) este pozitiv, apa
ingerată nu se elimină în 4 ore de la ingestie. Hematocritul este crescut.
B.Pentru glucocorticoizi.
Cortizolul plasmatic scăzut sub 10 micro gr% la ora 8,oo
17_OH_CS urinari (Porter-Silber) sînt scăzuţi (la femei = 3,5 - 5,5 mg/24 ore; la
bărbaţi = 5 - 7,5 mg/24 ore).
Glicemia bazală este scăzută iar proba hiperglicemiei provocate (orală, i.v.) arată o
curbă plată.
Colesterolul şi 1ipidele serice sînt scăzute.
Stimularea cu ACTH (Synacten sau Cortrosyn) dă un răspuns scăzut sau lipsă de
răspuns.
C.Pentru sexoizii androgeni.
17 - CS urinari (Drektex - Zimmermann) sînt scăzuţi (la femei = 7 - 12 mg/24 ore; la
bărbaţi = 10 - 15 mg/24 ore).
Examinări complementare.
Forme clinice
Boala are o evoluţie cronică, progresivă, întreruptă uneori de agravări sau crize acute
de insuficienţă corticosuprarenală. În absenţa terapiei substitutive, decesul apare la 1 - 2 ani
de la debut, sau în timpul unei crize.
Tratament
INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALĂ
ACUTA
Incapacitatea glandelor corticosuprarenale deficitare de a satisface cu hormoni gluco-
şi mineralocorticoizi nevoile crescute ale organismului duce la insuficienţa acută
corticosuprarenală.
In funcţie de vîrsta bolnavului, se descriu forme de insuficienţă corticosuprarenală
acută la adult şi la copil.
Insuficienţa corticosuprarenală acută la adult apare:
- ca puseu evolutiv al insuficienţei corticosuprarenale cronice (criza addisoniană);
- după suprarenalectomie chirurgicală (tumori bilaterale, tumori funcţionale unilaterale cu
atrofia glandei din partea opusă, hiperplazii);
- prin hemoragii corticosuprarenale, în cursul tratamentului cu anticoagulante (heparină);
- după tratament excesiv cu blocanţi ai sintezei corticoide;
- după corticoterapie prelungită (atrofie corticosuprarenală iatrogenă);
- în acutizări ale insuficienţei hipofizare globale (s. Sheehan, tumori hipofizare,
hipofizectomie);
- în intoxicaţii grave, şoc traumatic, şoc hemoragic.
Criza addisoniană
Tablou clinic
De obicei criza se instalează după cîteva zile prin agravarea simptomelor preexistente,
dar debutul poate fi şi brutal, cu instalarea simptomatologiei severe în cîteva ore.
Astenia, adinamia, melanodermia, hipotensiunea arterială, deficitul ponderal se
accentuează, apar transpiraţii, greţuri, dureri abdominale, epigastrice sau difuze, diaree.
In criză melanodermia devine foarte intensă, tegumentele sînt reci cianotice, umede.
Pulsul este rapid, filiform, tensiunea arterială prăbuşită, apare colapsul cardio-
vascular.
Simptomatologia digestivă devine dramatică, cu dureri abdominale intense,
vomismente şi diaree, uneori sanghinolentă, simptome care pot duce la confuzie cu
abdomenul acut. În aceste cazuri, diagnosticul clinic se bazează în special pe asocierea
simptomelor de insuficienţă corticosuprarenală cu lipsa apărării musculare şi păstrarea
tranzitului intestinal.
Funcţiile renale se alterează, oliguria se accentuează, apare anuria şi uremia.
Tulburările nervoase se manifestă prin cefalee, agitaţie, anxietate, delir, alteori prin
apatie, somnolenţă, adinamie, obnubilare, comă. Hipotermia pronunţată, constatată la
începutul crizei, trece în fazele finale în hiperpirexie.
Hipoglicemia amplifică tabloul clinic, determinînd transpiraţii reci, tremurături şi în
final convulsii şi comă.
Explorări de laborator. Urmăresc în special confirmarea modificărilor profunde
hidroelectrolitice şi tulburările metabolismului glucidic. Se constată hiponatremie,
hipocloremie, hiperkaliemie, azotemia crescută, hipoglicemie, hemoconcentraţie (hematocrit
crescut, hiperproteinemie).
Dozarea cortizolulul plasmatic arată valori scăzute confirmînd deficitul sever de
glucocorticoizi.
Evoluţie
Fără tratament, în cîteva ore se produce comă şi moarte. Moartea survine prin colaps,
comă hipoglicemică, uremie, fibrilaţie ventriculară, insuficienţă circulatorie acută.
Tratament
Cauzele mai frecvente care pot produce insuficienţă corticosuprarenală acută sînt:
A. la copil şi adultul tînăr, afectarea suprarenalei în cursul unei boli infecţioase
(sindromul Waterouse -Friederichsen);
B. la noul născut, hemoragii corticosuprarenale apărute în cursul reanimării după
naştere (apoplexia suprarenală), atrofia sau hipoplazia corticosuprarenală congenitală
familială, tulburări enzimatice în biosinteza corticoizilor manifestate prin sindromul pieiderii
de sare, cu deshidratare severă (vezi sindromul suprareno-genital congenital).
Sindromul WaterhouseFriederlchsen
Tablou clinic
Se instalează brusc în cîteva ore, cu alterarea rapidă a stării generale. Atrag atenția 3
peteșiile de pe tegumente și mucoase, care alternează cu placarde hemoragice extinse,
confluente; durerile abdominale difuze, acompaniate de greaţă, vomă, uneori diaree, febră
înaltă de 40 - 41°C. Pulsul este tahicardic (140 bătăi/minut) tensiunea arterială prăbuşită. În
fazele finale apar fenomene de insuficienţă miocardică cu edem pulmonar acut (raluri
crepitante diseminate), torpoare, colaps, convulsii, pierderea cunoştinţei, comă. În cazurile cu
etiologie meningococică se constată în paralel semne de iritaţie meningeală cu cefalee intensă,
fotofobie, redoarea cefei. În lipsa terapiei de urgenţă decesul apare în primele 24 de ore de la
debut. La examenul necroptic, se constată hemoragii şi necroze în glandele suprarenale, în
viscere şi în pereţii vasculari.
Explorările de laborator, cînd se pot efectua, arată leucocitoză, tulburări de coagulare a
sîngelui, creşterea azotemiei, hiponatremie, hipoglicemie.
Diagnosticul diferenţial se face cu infecţiile acute eruptive, gastroenterocolite acute,
diatezele hemoragice, meningita meningococică.
Apare mai frecvent la copii asfixici, traumatizaţi în cursul travaliului sau în timpul
manevrelor de reanimare (lovirea puternică pe spate) după naştere, la cei proveniţi din sarcini
toxice, eclamptice şi la cei cu sifilis congenital.
Debutul este brusc, cu paloare, cianoză, tahipnee, hiperpirexie, apoi convulsii, comă şi
exitus. Rareori se observă hemoragii cutanate, iar cînd există sînt localizate.
Tratamentul insuficienţei suprarenale acute la copil este asemănător cu tratamentul
crizei addisoniene. Tratamentul trebuie să compenseze carenţa de corticosteroizi, să corecteze
dezechilibrul hidroelectrolitic şi hipoglicemia, să combată factorii infecţioşi.
Se aplică perfuzii i.v. soluţie NaCl 9%o glucozată 5% - 10% în cantitate de 120 ml pe
kg corp pe zi la nou-născut şi 50 - 80 ml/ kg corp pe zi la copil şi tînăr, divizate în 3 - 4 serii.
Se adaugă hemisuccinat de hidrocortizon 100 - 300 mg pe zi. Med icaţia de urgenţă se
continuă pînă la ieşirea din criză. Se continuă apoi cu 50 - 100 mg hidrocortizon acetat i.m. la
12 ore, asociat cu mineralocorticoiz (Mincortid 5 - 10 mg i.m. la 12 ore), ca după 5 - 6 zile să
se treacă la tratamentul oral cu Prednison 10 - 15 mg/zi şl Mincortid în funcţie de nivelul
tensiunii arteriale.
în cazurile cu sindrom toxico-septic major, se va acorda o atenţie deosebită
tratamentului antiinfecţios şi cardiotonic.