Sunteți pe pagina 1din 39

CORTICOSUPRARENALA

Structură şi funcţie

Glandele suprarenale sunt alcătuite din două părţi distincte atât din punct de vedere al
originii lor embriologice, cât şi în ceea ce priveşte funcţiunile lor. Porţiunea corticală are
origine mezodermică şi este locul de formare al hormonilor cu structură steroidică, în timp ce
porţiunea medulară este de origine neuroectodermală şi face parte din sistemul simpato-
adrenergic care asigură producerea de adrenalină şi noradrenalină. Hormonii
corticosuprarenali influenţează procesele metabolice esenţiale. Activitatea intensă a glandei
este oglindită prin consumul mare de oxigen cât şi de circulaţia intensă la nivelul structurilor
sale. Hormonii produşi de corticosuprarenale (C.S.E.) se secretă continuu. Practic însă în
corticosuprarenale nu se acumulează hormoni secretaţi. Cunoştinţele cu privire la hormonii
secretaţi de C.S.E. s-au amplificat exploziv în ultimii 30 de ani. În ultima vreme s-au studiat
efectele lor moleculare şi efectul modulator al unor substanţe ca ionul de calciu sau
prostaglandinele asupra secreţiei celulelor C.S.R. Au apărut date noi privind influenţa
cortizolului asupra secreţiei de ACTH sau identificarea structurii CRH-ului, hormon
hipotalamic răspunzător pentru inducţia secreţiei hipofizare de ACTH. De asemeni, au fost
aduse contribuţii cu privire la coordonarea axului ACTH-CSR de către structurile superioare
ale sistemului nervos central.

Hormonii corticosuprarenali

În ultimele decade s-au izolat din corticosuprarenale peste 50 de steroizi diferiţi, dintre care
numai câţiva apar în circulaţie şi care de fapt sunt cei mai importanţi: aldosterona,
corticosterona, hidrocortizonul, androgenii şi estrogenii. În general toţi hormonii au o
structură asemănătoare. Ei sunt steroizi, având la bază scheletul
ciclopentanoperhidrofenantren. Diferenţierea lor funcţională se realizează prin substituenţi
adăugaţi prin procese enzimatice. Există steroizi care au în structură 21, 19 si 18 atomi de
carbon. Primii sunt de tip cortizol/aldosteron, iar cei cu C19- sunt în esenţă doi,
dehidroepiandrosterona (DHEA) şi androstendiolul. Din ultimul rezultă prin transformare la
periferie testosteronă, iar prin aromatizare inelul A-estrogeni.
Structura primară şi formele structurale ale principalilor
hormoni secretaţi de corticosuprarenale
21

20
12 18
17
11 16
1 19
9
2 14 15
8
3 STRUCTURÃ PRIMARÃ
7
5 CH2OH
4 6 CH2OH

C=O H
OH C=O
OH O=C
OH

O
O
Cortizol Corticosteron O
(Hidrocortizon) Aldosteron

OH
OH
OH

O
O
O
Dehidroepiandrosteronã Estradiol
Testosteron

În prezent s-a abandonat corelarea strictă a tipurilor de hormoni secretaţi cu cele trei zone
care alcătuiesc corticosuprarenala. Locul principal de producere al steroizilor C21 este zona
reticulată, unde sunt sintetizaţi şi steroizi cu structură C18 şi C19. Zona fasciculată este
considerată ca zonă de depozit pentru materialul steroid necesar sintezei (colesterol, esteri ai
colesterolului). Zona glomerulară produce predominant aldosteronă. Biosinteza hormonilor
corticosuprarenali a fost stabilită în anii 50 de colectivul condus de Dorfan. De atunci nu s-au
adus modificări principalelor linii de sinteză propuse. În principiu, pentru sinteza unui hormon
corticoid se produce o reducere a lanţurilor colesterolului la un steroid C 21. Urmează apoi
hidroxilări în poziţiile C17, C21, şi C11 care duc la realizarea cortizolului. Hidroxilarea în
poziţiile C21 şi C11 realizează corticosterona, care în acelaşi timp reprezintă treapta
premergătoare în sinteza aldosteronei printr-o hidroxidare în plus în poziţia 18, urmată de o
dehidrogenare. În general, se acceptă că hidroxilările în poziţiile 17, 21 şi 11 apar în ordinea
amintită, fără să se excludă hidroxilări de tip bypass, între diverse etape. Sinteza steroizilor cu
structură C19, DHEA şi androstendiol rezultă prin clivare în poziţia C 17a colesterolului.
Cunoaşterea etapelor intermediare de biosinteză a permis obţinerea de hormoni
corticosuprarenali pe cale sintetică. Ultimele produse, mai ales la care se include un atom de
halogen în primul inel, duc la obţinerea unor compuşi cu acţiune mai întensă şi prelungită
decât a hormonilor naturali. Derivaţii metilaţi ai androsteronului au acţiune puternic
anabolizantă, practic fără acţiune sexoidă.

Transportul şi metabolizarea hormonilor

Secreţia hormonilor corticosuprarenali este continuă. Întraţi în circulaţie ei se legă de


proteine serice care au o semnificaţie fiziologică. Hormonii legaţi sunt inactivi, suportul
proteic de transport asigurând transferul hormonilor la periferie, unde la nivelul celulelor sunt
decuplaţi şi legaţi de receptorii celulei. Capacitatea de legare a proteinelor este mai mare decât
nivelul hormonal circulant, încât concentraţia totală poate suferi oscilaţii, dar cantitatea liberă
rămâne riguros constantă, fiind dictată de necesităţile periferice. Proteinele transportoare
urmează transferul hormonilor prin endoteliul capilar şi modulează interacţiunea receptor-
hormon. Astfel importanţa acestor proteine depăşeşte rolul atribuit exclusiv de transportor şi
donator de hormon activ. Aproximativ 80-90% dintotalitatea steroizilor C21 sunt legaţi de
proteinele plasmatice. Cea mai importantă este transcortina sau CGB (Corticosteroid Binding
Gloublin) care ste o glicoproteină cu greutate moleculară de 52000. Leagă cortizolul,
progesterona, corticosterona şi alţi steroizi, asemănători structurali cu cortizolul. Capacitatea
de fixare a transcortinei creşte în sarcină. Dacă capacitatea transcortinei este depăşită steroizii
se pot lega de albumine. S-au elaborat metode radioimunologice pentru măsurarea fracţiunii
legate şi totale de cortizol din plasmă şi urină. Există o variaţie diurnă a cortizolului plasmatic
global prin modificarea capacităţii de legare a transcortinei, cu minima între ora 24 şi 4 si
maxima între 12 – 16. Este de remarcat că spre deosebire de celelalte preparate sintetice de
corticoizi, prednisonul are o afinitate asemănătoare cu cea a cortizolului faţă de transcortină.
Metabolizarea corticoizilor se realizează la nivelul ficatului prin procese de reducere a unor
grupe active şi prin scindare. Corticoizii vor suferi în continuare glicoronoconjugare şi mai
puţin o sulfonoconjugare, devenind metaboliţi inactivi, dozabili în urină. Valorile circulante
ale corticoizilor în plasmă depind mde ora la care se fac determinările, de vârstă şi suprafaţa
corporală. Valorile medii de cortizol total în plasmă sunt între 5-15 mg/dl şi de aldosteronă
între 2-15 mg/dl.
Reglarea secreţiei corticosuprarenale

Menţinerea concentraţiei de cortizol plasmatic în cadrul unui bioritm circadian se face


printr-un mecanism complex de tip „feed-back”, prin intermediul ueni secreţii variabile de
CRH şi ACTH. Maximum de cortizol plasmatic se găseşte între orele 6 – 9 dimineţa, iar
minimum la ora 2 noaptea. Acest ritm este dependent de secreţia de ACTH şi este condiţionat
de starea de somn/veghe. În condiţii de inversare a ritmului de activare, bioritmul se
adaptează noilor condiţii. Cercetări mai noi indică o secreţie de tip pulsatil a cortizolului,
reflectând o eliminare de acest tip a ACTH-ului din hipofiză. Posibilitatea intervenţiei
sistemului nervos central asupra CRH-ului secretat de hipotalamus a fost dovedită, dar ea nu
se înscrie în relaţia simplă de coneziune inversă între nivelul de cortizol şi ACTH. Se pare că
există un control programat al sistemului nervos central în care funcţia sistemului CRH-
ACTH-CRS este integrată.
Studii privind dinamica egectului cortizolului asupra secreţiei de ACTH la om au permis
avidenţierea a două tipuri de mecanisme inhibitorii, un efect imediat şi unul tardiv (feed-back
integral) după care inhibarea ACTH-ului este proporţională cu doza de cortizol. Tot astfel
funcţionează şi sitemul de stimulare, în sensul în care, după un stimul psihic, eliberarea de
cortizol este imediată, urmată de o stimulare lentă de fond, dependentă de scăderea progresivă
a cortizolului plasmatic. ACTH-ul asigură pe lângă stimularea sintezei de hormoni corticoizi
şi o menţinere şi chiar o creştere în volum a glandelor CSR ( efect morfogenetic). Reglarea
secreţiei de aldosteron este realizată prin sistemul renină-angiotensină, la care se mai adaugă
nivelul de sodiu şi potasiu plasmatic, ACTH-ul, serotonina şi prostaglandinele care toate pot
interveni în modificarea secreţiei hormonului. ACTH-ul poate stimula secreţia de aldosteronă
dar nu joacă un rol primar. După inhibiţia cu dexametazonă a secreţiei de ACTH, secreţia de
aldosteron nu se modifică.
În activarea sistemului renină-angiotensină un rol important il are hipovolemia. Scăderea
natremiei duce la stimularea secreţiei, prin acţiunea receptorilor situaţi în zona glomerulară,
de renină-angiotensină, cu stimularea directă a celulelor secretante de aldosteronă. Reglarea
secreţiei de androgeni este dependentă de nivelul de ACTH. Dehidroepiandrosteronul
(DHEA) este secretat intermitent. De asemeni şi androstendiolul apare fluctuant.

Acţuinile hormonilor corticosuprarenali

Hormonii CRS sunt vitali, deci participă la funcţiile esenţiale ale menţinerii homeostaziei.
Împărţirea lor în hormoni cu acţiune mineralocorticoidă, glucocorticoidă sau androidă este
arbitrară, în sensul în care nu se poate face o delimitare strictă a lor. Astfel, glucocorticoizii
pot avea şi acţiune mineralocorticoidă, mineralocorticoizii pot influenţa şi metabolismul
glucidic şi protidic, de aceea se vorbeşte de acţiune predominantă a unei grupe hormonale.
Glucocorticoizii, sunt denumiţi după acţiunea lor preponderentă, neoglucogenetică. Sub
acţiunea acestor hormoni se formează glucide din proteine, prin mobilizarea şi metabolizarea
lor. Gluconeogeneza are loc exclusiv în ficat şi poate creşte nivelul glicemiei cu 10 – 20%.
Corticosterona are o acţiune hiperglicemiantă moderantă, aproximativ 30% din cea a
glucocorticoizilor, ce se realizează atât prin creşterea ratei de glicogen în rezerve cât şi printr-
o acţiune periferică antiinsulinică, împiedicând fosforilarea glucozei. Cortizolul în exces
determină un catabolism proteic cu bilanţ negativ. Deşi în condiţii de repaus normale
stimulează anabolismul proteic în ficat, predomină acţiunea catabolică. Cortizolul împiedică
captarea glucozei, prin stimularea eliberării concomitente de insulină şi stimulează
transformarea glucozei în acizi graşi. Acţiunea sa mineralocorticoidă este mai slabă decât a
aldosteronei. În principiu poate produce o retenţie de sodiu şi eliminare de potasiu.
Glucocorticoizii împiedică absorbţia intestinală şi retrorezorbţia tubulară de calciu. Un efect
specific al glucocoticoizilor este creşterea filtrării glomerulare. Alt efect important al
glucocorticoizilor este acţiunea lor imunosupresivă. Acţiunea antiinflamatorie apare după
administrarea unor doze farmacologice (mai mari de 5 mg/mp 2 suprafaţă corporală) – de
hidrocortizon. Menţine rezistenţa capilară şi potenţează acţiunea vasoconstrictivă a
adrenalinei.Eliberarea de histamină şi de 5 hidroxitriptamină este mult redusă la locul
inflamaţiei. Migrarea leucocitelor şi a fagocitelor este de asemeni încetinită. Cortizolul reduce
formarea de mucopolizaharide în ţesutul granulos, iar în vitro împiedică formarea de acid
hialuronic. Inhibă creşterea fibroblaştilor şi în general formarea de colagen. Scade rezistenţa
la infecţii, efect demonstrat atât experimental cât şi clinic. Tarctul gastro-intestinal este afectat
de excesul de glucocorticoizi administraţi. Creşte secreţia clorhidropeptidică şi favorizează
apariţia ulcerelor hemoragice. Glucocorticoizii restabilesc tensiunea arterială prin potenţarea
răspunsului circulator la substanţe vasoconstrictoare, atât prin efect periferic cât şi prin
acţiunea centrală. Ei stimulează centrii tonigeni din hipotalamus. Prin menţinerea unui debit
circulator cerebral optim joacă un rol important în integritatea activităţii sisitemului nervos
central. Excesul de glucocorticoizi produce o stare de excitaţie. Stimulează atât structurile
diencefalice cât şi cele corticale.
Mineralocorticoizii. Aldosterona este principalul hormon mineralocorticoid secretat de
corticosuprarenale. El menţine aproximativ 70% dintotalitatea sodiului ajuns în tubii distali şi
favorizează eliminarea potasiului. Aldosterona acţionează asupra metabolismului sodiului şi
la nivelul altor ţesuturi: creşte rezorbţia de sodiu prin glandele sudoripare, glandele salivare şi
prin colon. Printr-o acţiune sinergică împreună cu ADH, menţine concentraţia optimă de
sodiu şi apă, atât în celule cât şi în spaţiul extracelular.
În exces produce retenţie de sodiu şi o alcaloză hipokalemică, prin eliminarea renală
excesivă de K+ si H+. Mineralocorticoizii au în general o acţiune proflogistică în doze
farmacologice, cu creşterea permeabilităţii capilare şi agravarea procesului inflamator. În
condiţii fiziologice, aldosterona nu are acţiune glucocorticoidă, nici acţiune de inhibiţie asupra
secreţiei de ACTH.
Androgenii. Participă la ralizarea caracterelor sexuale secundare în cadrul pubertăţii. În
exces pot determina semne de heterosexualitate, chiar în perioada embrio-fetală, mai ales la
fete realizând pseudo-hermafroditismul. Androgenii CSR stimulează creşterea dar şi
osificarea, producând o închidere precoce a cartilagiilor de creştere. Stimulează creşterea
masei musculare printr-o acţiune anabolizant proteică. În timpul sarcinii, DHEA-sulfat
reprezintă un precursor pentru estrogenii produşi de placentă, cu importanţă în menţinerea
evoluţiei normale a sarcinii.

Metode de explorare

Dozarea directă a hormonilor circulanţi cât şi a metaboliţilor lor urinari este posibilă. Pe
lângă aceasta şi alţi parametrii biochimici indirecţi sunt utili. Se practică teste de apreciere în
condiţii bazale sau dinamice, urmărind supresibilitatea sau stimularea secreţiei
corticosuprarenalelor.
Dozarea cortizolului plasmatic este unul dintre parametrii cei mai importanţi şi de
apreciere a funcţiei corticosuprarenale. El se poate doza ca şi cortizolul total (legat) sau liber.
În mod normal valorile mari sunt obţinute dimineaţa, iar cele mici seara.
Valorile normale ale cortizolului total din aer sunt între 5 – 15 ug/dl. Cortizolul liber
reprezintă 10 – 15% din această valoare. Metodele fizico chimice de determinare tind să fie
înlocuite de cele radioimunologice. Din ser se mai pot doza: aldosterona, testosterona,
progesterona, 17 alfa-hidroxiprogesterona, 11-desoxicorticosterona (DOC), corticosterona,
androstendiolul şi dehidroepiandrosterona (DHEA). Din urină se dozeazămetaboliţii
cortizolului sub formă de 17 hidroxicorticoizi (1704-CS) cu valori între 3-8 mg/24 ore. 17
cetosteroizii (17CS), ca formă de eliminare a androgenilor, pot fi determinaţi global sau
fracţionaţi. Valorile globale se cifrează între 10 – 15 mg/24 ore cu 30% mai mici la femei.
Fracţionarea cetosteroizilor permite separarea androgenilor de orogone suprarenală de cei
de origine gonadică.
În general se practică metode cu trei fracţiuni:
I. DHEA (dehidroepiandrosterona) de orogone suprarenală,
II. A+E (androsterona şi etiocholanolona) de origine gonadică,
III. 11 oxi-17 CS, reprezentând metaboliţii proveniţi din glucocorticoizi.
În funcţie de valoarea globală cât şi de raportuş dintre fracţiuni, se poate diferenşia
originea bolii, suprarenală sau gonadică. Testele denamice cât şi cele indirecte metabolice vor
fi prezentate în cadrul bolilor corticosuprarenale.

HIPERFUNCŢIILE CORTICOSUPRARENALE
Excesul secretor corticosuprarenal poate apare izolat, pe o singură linie hormonală, sau
poate fi global, interesând concomitent mai multe linii secretorii: glucocorticoidă,
mineralocorticoidă sau sextoidă.
Hipersecreţia predominent glucocorticoidă realizează pe plan clinic sindromul
suprarenometabolic (sindrom Cushing); hipersecreţia mineralocorticoidă realizează
hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn), iar hipersecreţia sextoidă androgenă stă la baza
sindromului suprareno-genital.

SINDROMUL CUSHING
Cuprinde totalitatea formelor clinice în care coexistă simptomele produse de excesul
cortizolic cu hipersecreţia de mineralocorticoizi şi sextoizi.

Etiopatogenie

Tumori corticosuprarenale, cu hipersecreţie cortizolică autonomă:


a. benigne: adenoame
b. maligne: adenocarcinoame, carcinoame.
Hiperplazii corticosuprarenale bilaterale, produse prin exces de ACTH, provenit din:
a. adenom hipofizar secretant de ACTH
b. hipertonie hipotalamohipofizară, cu exces CRH-ACTH
c. tumori maligne ale unor ţesuturi nenedocrine (cancer pancreatic, timic, mamar etc.)
secretante de ACTH sau simili-ACTH (sindrom Cushing paraneoplazic).
Hipercorticocismul iatrogen (după tratament cu corticoizi).
Tablou clinic

Hipercorticismul metabolic este mult mai frecvent la femei (80%) decât la bărbaţi între 20
şi 40 de ani. Sunt descrise şi forme cu debut în copilărie, cu anumite particularităţi ale
tabloului clinic legate de vârstă. Debutul bolii, în majoritatea cazurilor este insidios,
oligosimptomatic, extins pe o perioadă de câţiva ani de zile, cu aparişia unor simptome
necaracteristice: obezitate moderată, hipertensiune arterială oscilantă, oboseală, cefalee,
tulburări de ciclu menstrual, tulburări de dinamică sexuală la bărbaţi. Mai rar, la cazurile cu
tumori secretante corticosuprarenale, conturarea tabloului clinic se face rapid, în câteva luni
de zile. Treptat, se constituie tabloul clinic complet, cu simptomatologia caracteristică,
facilitând precizarea diagnosticului.
Obezitatea. Depunerea adipoasă este moderată, predominent fasciotronculară, cu
respectarea membrelor. Faţa pletorică, rotundă, are un aspect de „lună plină”. Gâtul scurt şi
gros, este comparat mai ales când apare o boală adipoasă în regiunea cervicală postero-
inferioară, cu „ceafa de taur” sau cu o „cocoaşă dromader”. Ţesutul adipos este bine
reprezentat la nivelul toracelui (depunere de tip android), care apare globulos, cu fosele supra
şi infraclaviculare umplute. Abdomenul ia un aspect destins, voluminos, de batracian, cu
tendinţa la şorţ abdominal în formele mai avansate. Membrele superioare şi inferioare sunt
subţiate prin pierderea propriei adipozităţi şi hipotrofie musculară, aspect caracteristic,
comparabil cu o „portocală în care s-au infipt patru scobitori”.
Obezitatea se explică prin efectul orexigen şi lipopexic al cortizolului în exces, hormonul
favorizând mobilizarea grăsimilor din depozite şi redistribuirea în anumite zone caracteristice.
La distribuţia obezităţii participă şi excesul sextoizilor androgeni, care amplifică depunerea
adipoasă în jurul centurii scapulare. Cortizolul, prin efectul său hiperglicemiant, stimulează
secreţia de insulină, responsabilă de intensificarea lipogenezei şi neolipogenezei, din glucide
şi proteine, contribuind şi prin acest mecanism la realizarea obezităţii. Tegumentele în general
sunt atrofice, subţiate şi uscate, cu tendinţă la descuamare evidentă, mai ales la nivelul
membrelor. Tegumentele feţei şi ale toracelui sunt seboreice, aceasta favorizând apariţia
acneei şi micozelor sau a piodermitelor severe, datorită scăderii troficităţii şi rezistenţei la
infecţii din această boală.
În formele cu exces de ACTH se observă zone de hiperpigmentaţie la nivelul feţei, pe
liniile interpalmare, pe partea dorsală a articulaţiilor interfalangiene ale mâinilor, pe cicatrici.
Pomeţii obrajilor au culoare roşie, faţa apre congestionată, vultuoasă, datorită varicozităţii
vaselor superficiale, poliglobuliei şi hipertensiunii arteriale. Pielea membrelor poate lua un
aspect marmorat, acrocianotic. La peste 60% din bolnavi se constată striuri cutanate roşii-
violacee, denumite vergeturi, aspect patognomonic pentru hipercortizolism. Vergeturile au
dimensiuni variabile, între 1 – 15 cm lungime si 1 – 25 mm lăţime, la palpare fiin uşor
subdenivelate, înfundate în tegument, consecinţă a atrofiei accentuate la acest nivel.
Striurile sunt fuziforme sau au forma flăcării de lumânare, fiind distribuite în eventai, cu
puncte de plecare rizo-mielic. Apar localizate pe flancuri, periombilical pe şolduri, fese, faţa
internă a coapselor, din axile spre piept, sâni, faţa internă a braţelor. Frecvent, mai ales pe
tegumentele membrelor, se observă peteşii, echimoze, hematoame, care accentuează aspectul
marmorat. Atrofia cutanată, vergeturile, fragilitatea vasculară, se datoresc hipercatabolismului
proteic produs de excesul cortizolic.
Cortizolul în exces, amplifică catabolismul proteic din ţesuturile extra-hepatice, eliberând
cantităţi crescute de aminoacizi în sânge, de unde sunt captaţi în ficat. La nivel hepatic ,
cortizolul activează transaminazele care transformă aminoacizii, prin dezaminare în cetoacizi
şi amoniac (acid piruvic, oxalacetic, alfacetoglutaric, betaoxibutiric). Amoniacul este
transformat în uree şi eliminat prin urină. Cetoacizii, în condiţii normale, sunt oxidaţi în ciclul
Krebs până la CO2 şi H2O, cu eliberare de energie.
Blocarea ciclului Krebs de cortizolul în exces duce la resinteză de glucoză
(neoglucogeneză) şi resinteză de acizi graşi (neolipogeneză) din cetoacizii proveniţi din
proteine, rezultând în final hipercatabolismul proteic, hiperglicemie, depunere de glicogen
hepatic şi creşterea rezervelor adipoase. Topirea fibrelor elastice din piele şi vase, a fibrelor
de colagen, permite formarea fisurilor în derm, mai ales în zonele expuse traumelor mecanice
mai intense, cum sunt cele din apropierea articulaţiilor mari (şold, umăr), dând naştere
vergeturilor. Culoarea roşie-violacee a vergeturilor ce apare prin transparenţa crescută a
epidermului subţiat, atrofic, aparţine ţesutului subiacent.
Musculatura este hipotrofică şi hipotonă, aspect observat mai bine la extremităţi, care apar
emaciate. Bolnavii acuză o fatigabilitate accentuată şi reducerea capacităţii de efort. La
realizarea tulburărilor musculare participă, pe lângă hipercatabolismul proteic şi excesul
mineralocorticoid, prin alcaloza hipokaliemică, responsabilă în parte de astenie (ionii de
hidrogen se elimină prin tubii renali odată cu ionii de potasiu) şi prin hipokaliemia
intracelulară, care duce şa blocarea utilizării fosforului în metabolismul glucidic, scăderea
arderilor celulare şi a energiei eliberate de celulă, deci la instalarea tulburărilor energo-
dinamice. Frecvent, bonavii acuză dureri la nivelul coloanei vertebrale uneori cu radiculalgii
intense prin tasarea corpilor vertebrali, alteori cu fracturi de corp vertebral la tarumatisme
minime.
La 70% din bolnavi, exmenul radiologic evidenşiază o osteoporoză, ami precoce şi mai
accentuată la nivelul coloanei vertebrale. Osteoporoza se înscrie tot între consecinţele
excesului cortizolic care duce la topirea matricei proteice osoase. Mai recent s-a dovedit şi
participarea unui hiperparatiroidism secundar în realizarea osteoporozei. Cortizolul în exces
produce hipocalcemie prin dublu mecanism: inhibarea absorbţiei intestinale de calciu şi
creşterea eliminării renale de calciu. Hipocalcemia stimulează hipersecreţia de parathormon,
iar acesta mobilizează calciul din oase precipitând apariţia osteoporozei.
O altă consecinţă a eliminării crescute de calciu prin urină este formare de calculi. Litiaza
renală, frecventă în hipercorticism, poate fi însoţită de colici renale, hematurie, infecţii
urinare. Tulburările cardiovasculare apar precoce şi dau rapid complicaţii, cu consecinţe
severe în lipsa taratamentului adecvat. Hipertensiunea arterială ocupă un loc central în
simptomatologia bolii, fiind întâlnită la 85% din cazuri. Formula tensională are de cele mai
multe ori un aspect convergent, cu maxima uşor sau mderat crescută, dar cu minima depăşind
constant 100 – 120 mmHg. La început oscilantă, hipertensiunea arterială devine în timp
permanentă şi progresivă, antrenând visceralizarea cardiacă, hipertrofia şi apoi dilatarea
ventriculară stângă, instalarea precoce a semnelor de insuficienţă cardiacă.
Ateroscleroza se dezvoltă frecvent şi precoce, interesând întreg arborele arterial
(aortoscleroză, nefroscleroză), amplificând hipertensiunea arterială. Ateroscleroza şi
fragilitatea vasculară favorizează accidentele vasculare, epistaxis, hemoptizie, hematemeză,
melenă, hematurie, hemoragie cerebrală, care reprezintă una din cauzele de deces la aceşti
bolnavi.
Între factorii care concură la realizarea hipertensiunii arteriale, miocardopatiei
diametabolice şi arteriosclerozei din sindromul Cushing se pot enumera:
Excesul de mineralocorticoizi, care produc:
-retenţie de sodiu, clor şi apă în spaţiul estracelular, cu creşterea volemiei şi tensiunii
arteriale;
-hipokaliemie, care duce la scăderea excitabilităţii celulare şi tulburări energo-dinamice
cardiace;
-leziuni vasculare de tip degenerativ sclerotic;
Excesul de glucocorticoizi, care produc:
-potenţarea efectului vaso-presor al catecolaminelor;
-hipercatabolism proteic, cu distrugerea miofibrilelor, lezarea tunicii elastice a vaselor, în
consecinţă fragilitate vasculară;
-mobilizarea lipidelor şi creşterea nivelului circulant (hiperlipemie, hipercolesterolemie)
care contribuie la formarea sclerozei vasculare, iar aceasta la agravarea hipertensiunii arteriale
şi riscul accidentelor vasculare.
Fenomene de heterosexualizare. Excesul hormonilor sexoizi corticosuprarenali produc, la
femei fenomene de virilizare, la bărbaţi fenomene de feminizare, iar la copii o
pseudopubertate precoce.
Virilizarea la femei, proporţională cu nivelul secreţiei de androgeni (70% din cazuri au
virilizare moderată şi 15% accentuată) se manifestă mai ales prin hirsutism şi alopecie la care
se adaugă tonalitatea joasă a vocii şi mai rar, hipertrofia clitoridiană. Hirsutismul constă în
apariţia şi repartiţia pilozităţii de tip masculin: pe buza superioară, menton, submenton,
regiunea maseteriană, presternal, periareolar, pe linia albă abdominală, fese, coapse, gambe,
antebraţe. Calitativ, firul de păr este mai gros, ondulat, de culoare închisă. Părul capului este
seboreic, cu tendinţă la cădere, realizând uneori o alopecie asemănătoare cu cea masculină.
Virilizarea se asociază cu fenomene de defiminizare: oligobradimenoree sau amenoree,
involuţia tractului genital şi a glandelor mamare, sterilitate secundară.
Fenomele de feminizare la bărbaţi, în general mai discrete se datoresc excesului de
estrogeni corticosuprarenali. Când se instalează rapid şi sunt mult accentuate, se poate
presupune existenţa unei tumori maligne corticosuprarenale. Feminizarea constă din
reducerea părului facial, ginecomastie sau pseudoginecomastie, scăderea libidoului şi
tulburări de dinamică sexuală, involuţie testiculară în general cu păstrarea spermatogenezei.
Insuficienţa gonadică, ovariană şi testiculară, este de origine centrală, datorită inhibiţiei
gonadotropilor hipofizari de către nivelul crescut al sexoizilor suprarenalieni.
Psihosindromul endocrin se întâlneşte la 50 – 60% din bolnavii cu sindrom Cushing. De
gravitate variabilă, este caracterizat prin labilitate emoţională, tulburări de memorie, atenţie şi
concentrare, cu scăderea randamentului intelectual, anxietate şi depresie, mergând în formele
severe până la suicid.
Tulburări de glicoreglare. Efectul hiperglicemiant al glucocorticoizilor, amplificat în
condiţiile hipercorticismului, se datoreşte:
-creşterii absorbţiei intestinale de glucoză;
-intensificării neoglucogenezei hepatice;
-inhibări hexokinazei, cu imposibilitatea fosforilării şi utilizării glucozei în celule;
-activării glucozo-6-fosfatazei, cu desfacerea glicogenului în glucoză;
-inhibării cilcului Krebs, cu scăderea exidaţiilor celulare şi a consumului de glucoză.
Prin toate aceste mecanisme, cortizolul este un antagonist insulinic. Tulburările de
glicoreglare de tip diabetic se evidenţiază la 80% din bolnavi. Dacă în perioada de debut,
glicemia á jeun şi toleranţa la încărcare cu glucoză sunt normale, succesiv, în timp, pe măsura
scăderii rezervelor pancreatice de insulină – datorită suprasolicitării prin hiperglicemia
cortizolică – apare scăderea toleranţei la glucoză, materializată printr-o curbă glicemică înaltă,
cu revenirea tardivă (diabet zaharat), pentru ca în stadiile înaintate ale bolii, când rezervele
insulare sunt epuizate, să apară hiperglicemia á jeun şi glicozuria, însoţite de semnele clinice
ale diabetului zaharat franc, poliurie, polidipsie, polifagie, denumit diabet „sterolitic”. Până la
faza de pancreatizare a diabetului, administraea insulinei exogene (1 U/10 kg corp greutate
i.v.) nu are efect hipoglicemiant, confirmând aracterul insulino-rezistent al tulburărilor de
glicoreglare din sindromul Cushing.

Examinări de laborator

O importanţă deosebită pentru precizarea diagnosticului de sindrom şi a formei


patogenetice o au dozările hormonale în condiţii bazale şi testele dinamice.
Cortizolul plasmatic este crescut pentru limita normală (5 – 15 ug%) ataât dimineaţa la ora
8, cât şi în probele recoltate seara la ora 20. Spre deosebire de indivizii normali, la care
secreţia cortizolică are un ritm nictemiral (circadian), cu valori maxime diminaţa la ora 8 şi
minime seara, în sindromul Cushimg se pierde ritmul de secreţie, care devine continuă.
Dozarea 17-hidroxisteroizilor urinari (17-OH-OS) metaboloţi ai glucocorticoizilor, arată
valori crescute, la femei peste 6 mg/24 ore şi la bărbaţi peste 8 mg/24 ore (metoda Porter-
Silber). Nivelul 17-cetosteroizilor urinari (17-CS), metaboloţii androgenilor, este crescut peste
12 mg/24 ore la demei şi peste 16 mg/24 ore la bărbaţi (metoda Drekter-Zimmermann).
Prin dozarea separată a metaboliţilor hormonali în două fracţiuni urinare, una din cursul
zilei şi alta recoltată peste noapte, se confirmă inversarea raportului nictemiral, valorile diurne
fiind mai mari ca cele nocturne. Aldosterona din sânge şi urină este de asemenea crescută, cu
valori peste 1ug% în ser şi peste 10ug/24 ore în urină.
ACTH-ul seric, dozat prin metoda RIA este absent în formele tumorale de hipercorticism şi
mult crescut în formele hiperplazice.
Teste complementare pentru glucocorticoizi:
Glicemia á jeuneste la limita superioară sau crescută.
Testul de încărcare cu glucoză prezintă o curbă glicemică normală la începutul bolii, apoi o
curbă de tip diabetic.
Testul hipoglicemiei provocate cu insulină este negativ, glicemia nu scade, dovedind
rezistenţa la insulină.
Colesterolemia şi lipemia sunt crescute
Amoniacul seric este crescut.
Hemograma evidenţiază o poliglobulie (peste 5 milioane hematii/mmc), leucocitoză cu
neutrofilie, limfopenie şi eozinopenie.
Teste complementare pentru mineralocorticoizi:
Dozarea electroliţilor în sânge arată hipernatremie, hipercloremie, hipokaliemie.
Raportul Na/K urinar şi salivar este scăzut.
Electrocardiograma este modificată din cauză hipokaliemiei: PQ scurtat, QRS cu
amplitudine crescută, ST subdenivelat, T aplatizat sau inversat.
Teste dinamice. După confirmarea hipercorticismului prin valori crescute ale cortizolemiei,
17- OS-CS şi 17-CS, este necesară precizarea formei patogenetice, pentru care se utilizează
testele dinamice. Testul de inhibiţie (supresie) cu superprednol. Superprednolul
(dexamethazon, tabl. De 0,5 mg) este un preparat sintetic cu o acţiune inhibitorie asupra
hipofizei corticotrope, de 30 de ori mai intensă decât a cortizolului. Testul are două părţi:
Testul de mică inhibiţie, face diferenţierea între hipercorticismul reactiv (la care
mecanismul de feed-back este prezent) şi sindromul Cushing (mecanismul de feed-back nu
funcţionează).
Testul de mare inhibiţie, permite diferenţierea între formele tumorale şi cele hiperplazice
de sindrom Cushing.
Testul de mică inhibiţie: se administrează superprednol 2 mg x 2 zile (8 tablete, cu dozarea
cortizolemiei, 17-OH-cs, 17-CS, înainte şi după administrare). Scăderea valorilor (test
pozitiv) cu 30% - 50% din cele iniţiale confirmă hipercorticismul reactiv. Lipsa de răspuns
(test negativ) confirmă un sindrom Cushing hiperplazic sau tumoral. În acest caz explorarea
continuă cu: Testul de mare inhibiţie_ se administrează superprednol 8 mg x 2 zile (36
tablete) după care se dozează din nou cortizolemia şi metaboliţii urinari.
Scăderea valorilor (test pozitiv) confirmă forma hiperplazică (forma hipofizară). Lipsa de
răspuns (test negativ) confirmă forma tumorală corticosuprarenală sau forma paraneoplazică
(ambele cu autonimie secretorie). Testul de stimulare cu ACTH, mai puţin utilizat, arată o
creştere marcată a cortizolului, 17-OH-CS şi 17-CS ăn formele hiperplazice şi un răspuns
nesemnificativ în cele tumorale.
Testul rezervei de ACTH hipofizar.nadministrarea de Metopiron determină o creştere
intensă şi rapidă a 17-OH-CS urinari în formele centrale cu adenom hipofizar secretant şi în
formele cu hipertonie hipotalamo-hipofizară.
Examenul radiologic. Este indispensabil pentru stabilirea localizării şi dimensiunilor
tunorii corticosuprarenale, starea glandei din partea opusă, sau pentru confirmarea
hiperplaziei bilaterale. Se utilizează diverse metode, începând cu radipgrafia renală simplă,
urografia, retropneumoperitoneul (simplu sau cu urografie), arteriografia, flebografia şi mai
nou tomografia compuerizată, care permite vizualizarea tumorilor de dimensiuni mici. Pentru
confirmarea hipercorticismului cu tumoră hipofizară se fac radiografii selare şi tomografii, de
preferat computerizate şi ventriculografii. În suspiciunea de sindrom Cushing paraneoplazic
se indică radiografii pulmonare, mediastinale, explorare bariată a tubului digestiv etc.
Prezenţa şi gravitatea osteoporozei se confirmă prin radiografii ale scheletului, în special
radiografia coloanei vertebrale. Ecografia suprarenală poate furniza date utile orientative
asupra modificărilor de volum şi formă.
Diagnostic pozitiv şi diferenţial

Hipercorticismul cu tablou clinic incomplet, frecvent în perioada de debut, trebuie


diferenţiat de:
-obezitatea cu hipertensiune arterială
-obezitatea cu tulburări de glicoreglare
-obezitatea cu striuri roze pe tegumente (la tineri)
-obezitatea cu osteoporoză la femei în climax
-sindroamele de virilizare la femeia adultă: sindrom suprareno-genital câştigat, ovare
chistice secretante de androgeni (sindrom Stein-Leventhal), arenoblastomul.
În cazurile cu tablou clinic incomplet, precizarea diagnosticului se face prin dozări bazale
ale cortizolemei, 17-OH-CS, 17-CS. Valorile în limite normale exclud hiperfuncţia
corticosuprarenală. Dacă nivelele sunt crescute, confirmă hipercorticismul, fie că este reactiv
în cadrul obezităţii, fie că este autonom într-un debut de sindrom Cushing. Răspunsul pozitiv
la testul de mică inhibiţie cu superprednol (2 x 2) cu scăderea la normal a parametrilor
urmăriţi, corespunde unui hipercorticism reactiv. Lipsa supresiei sonfirmă un sindrom
Cushing. Forma etiopatogenetică va fi precizată prin testul de mare inhibiţie (2 x 8) cu
superprednol.
Sindroamele de virilizare câştigate la femei se pot recunoşte mai ushor datorită absenţei
semnelor de hipercatabolism proteic, excesul androgen (corticosuprarenal sau ovarian)
favorizând anabolismul proteic, cu hipertrofie musculară, creşterea izolată a 17-CS urinari,
cortizolemia şi 17-OH-Cs fiind în limite normale. Examenul ginecologic pune în evidenţă
ovare mari şi dure în sindromul Stein-Leventhal, sau tumora ovariană unilaterală (ţesut
aberant corticosuprarenal) în arenoblastom. Tumorile corticosuprarenale secretante, adenomul
şi carcinomul, realizează un tablou clinic, hormonal şi biochimic complet, cu debut şi evoluţie
rapidă. Adenomul este mai frecvent la femeile adulte, pe când carcinomul poate apare la orice
vârstă, inclusiv la copil. Adenomul are o secreţie hormonală moderat crescută, cu steroizi
calitativ normali, cu un grad ridicat de specificitate funcţională.
În carcinom, severitatea tabloului de hipercorticism nu este proporţională cu secreţia foarte
crescută se steroizi, deoarece ţesutul tumoral malign produce şi o mare cantitate de alţi
hormoni inactivi pe receptori. Cortizolemia, 17-OH-CS şi 17-CS au valori excesive. În
tumorile corticosuprarenale lipseşte ritmul nictemeral sau este inversat: ACTH este foarte
scăzut sau absent; lipsă de răspuns la testele de inhibiţie cu superprednol sau stimulare cu
ACTH. Uenori se observă, totuşi, un răspuns la ACTH datorită activării glandei
corticosuprarenale opuse (netumorale), atrofiată anterior de prezenţa tumorii secretante prin
mecanism de feed-back.
Examenul radiologic pune în evidenţă tumora unilaterală şi atrofia corticosuprarenalei din
partea opusă. Hiperplaziile corticosupraranale bilaterale reprezintă formele patogenetice cele
mai frecvente. Au debut insidios şi evoluţie lentă, interesând cu precădere vârsta adultă şi
sexul feminin. Excesul de ACTH care determină hiperplazia şi hiperfuncţia corticosuprarenală
provine dintr-un adenom hipofizar sau datorită unei hipertonii hipotalamo-hipofizare (fără
adenom) sau în urma taratamentului intempestiv cu ACTH exogen. Tabloul clinic este
dominat de sindromul hipercortizolic, simptomele dependente de aldosteron şi sexoizi fiind
mult mai şterse. Datorită ACTh-ului în exces poate să apară hiperpigmentaţie tegumentelor
descrisă la tabloul clinic.
În formele hipotalamo-hipofizare se asociază semne de suferinţă diencefalică: tulburări
neurovegetative complexe, hipersudoraţie, tulburări de somn-veghe, bulimie cu obezitate
gigantă, generalizată, care interesează şi membrele. În formle cu adenom hipofizar secretant
se poate asocia sindromul tumoral hipofizar, cu modificări selare, compresie chiasmatică,
hipertensiune intracraniană. În toate formele hiperplazice de origine centrală, ritmul
nictemiral este pastrat şi răspund la testul de mare inhibiţie (2 x 8) cu superprednol.
În hiperplaziile cu ACTH ectopic (sindrom Cushing paraneoplazic) tabloul clinic de
hipercorticism este asemănător celui de mai sus, dar agravat de simtomatologia tunorii
maligne secretante de ACTH, mai frecvent citate fiind cancerul bronşic, timic şi pancreatic.
Debutul şi evoluţia sunt rapide, prognosticul infaust. Nu se păstrează ritmul nictemiral de
secreţie şi nu răspund la testele de inhibiţie cu superprednol. Aceste tumori pot secreta excesiv
şi alte substanţe hormonale, de tip hormon antidiuretic, hormon somatotrop, cu apariţia
simptomatologiei corespunzătoare.
Hipercorticismul iatrogen se instalează după tratamente excesive şi îndelungate cu
preparate de cortizol, utilizate în boli reumatismale, hematologice, dermatologice, alergice
etc. Se caracterizează prin tablou clinic de hipercortizolism, cu lipsa semnelor date de
mineralocorticoizi şi sextoizi. ACTH este scăzut, corticosuprarenalele atrofice, nefuncţional;
cortizolemia şi metaboliţii urinari scăzuţi. Stimularea repetată cu ACTH exogen poate readuce
funcţia corticosuprarenală la nivel renal.
Hipercorticismul reactiv constă dintr-o hipertonie hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenală
cu păstrarea feed-back-ului, care apare în stress, suprasolicitări, la pubertate, în obezitate, etc.
Nivelele de ACTH, cortizolemia şi 17-OH-CS sunt uşor crescute, ritmul nictemiral păstrat, cu
răspuns pozitiv la mica inhibiţie (2 x 2) cu superprednol.
Evoluţia Există trei posibilităţi evolutive în hipercorticismul hiperplazic:
Evoluţia „clasică” cu desfăşurarea progresivă, rapidă, cu deces în 3 – 5 ani, prin accidente
vasculare sau infecţii intercurente.
Evoluţia intermitentă, cu prioade alternante, de agravare şi remisiune.
Evoluţia prelungită, desfăşurată în decurs de două, trei decade.
Ca stadializare, indiferent de tipul evoluţiei, fiecare bolnav străbate trei etape: de
constituire a sindromului, de dereglări metabolice şi de visceralizare. În hipercorticismul
tumoral, potenţialul evolutiv este dependent de natura benignă sau malignă a neoplaziei
secretante.

Tratament

Formele tumorale se tratează chirurgical, prinextirparea tumorii corticosuprarenale


secretante. Formele hiperplazice cu adenom hipofizar sunt tratate după schema de tratament a
tumorilor hipofizare: adenectomia sau hipofizectomia chirurgicală pe cale transsfenoidală sau
prin iradiere hipofizară cu raze röentgen în doze 9000 – 12000 r. În hiperplaziile cu hipertonie
CRH-ACTH fără adenom hipofizar se aplică un tratament combinat, röentgenterapie
hipofizară urmată suprarenalectomie bilaterală subtotală (în doi timpi, la 30 de zile interval)
cu excluderea a 5/6 din ambele corticosuprarenale hiperplazice. După suprarenalectomie
totală, la 10 – 15 ani poate să apară în 20% din cazuri un adenom hipofizar secretant de
ACTH şi cu melanodermie intensă (sindrom Nelson).
În cazurile mai puţin severe, cu evoluţie prelungită şi fără tulburări de glicoreglare, se
poate face tratament cronic cu Fenitoin (difenil hidantoină) 4 – 6 tablete pe zi , care inhibă
biosinteza steroidă. Preoperator, ca şi în formele inoperabile sau în cele cu metastaze, se
administrează Metotane, substanţă cu efect citotoxic corticosuprarenal. În tumori efectul este
tranzitoriu. Se poate asocia cu Aminglutethimida, inhibitor al biosintezei steroide, cu
toxicitate redusă, ceea ce permite scăderea dozelor de Metotane.
Hipercorticismul paraneoplazic, cu ACTH ectopic, se tratează prin extirparea tumorii
maligne, asociată cu administrarea inhibitorilor chimici ai biosintezei steroide şi iradierea
formaţiunilor restante sau a metastazelor. Mai recent se recomandă extirparea bilaterală a
glandelor corticosuprarenale pentru a exclude receptorul la acţiunea ACTH-ului ectopic şi
tratament substitutiv ca în boala Addison. În toate formele se face şi un tratament adjuvant cu
hipotensoare de tip antialdosteronic (spironolactona), anabolizante proteice (Madiol,
Naposim, Decanofort etc), respectarea unui regim alimentar hipocaloric, hipoglucidic,
hiposodat, bogat în proteine.
Prognostic

Este în funcţie de precocitatea diagnosticului şi instituirea unui tratament eficient, precum


şi de forma patogenetică, carcinomul corticosuprarenal şi forma paraneoplazică fiind cele mai
grave, cu prognostic infaust.

SINDROMUL GUSHING INFANTIL

Etiopatogenie

Apare la copii, dar sau descris cazuri și la nou-născut. Domina cazurile produse de
carcinoame suprarenaliene, la cel puţin 50%, urmate în aproximativ 35% a cazurilor de
hiperplazie bilaterală, produsă prin hipersecreţie de ACTH. Adenoamele hipofizare secretante
de ACTH de obicei nu depăşesc aria selară.

Tablou clinic

Apar semnele caracteristice întîlnite la adult încît diagnosticul clinic poate fi stabilit cu
uşurinţă.
Obezitatea cu depunere androidă se realizează rapid, apare faciesul vultuos
caracteristic, se modifică linia comisurii buzelor, sugerînd "gura de peşte".
Tulburarea metabolismului general prin hipercortizolism împiedică dezvoltarea
staturală normală, apărînd o retardare uneori importantă. De asemeni lipsesc semnele de
pubertate spontană adevărată, deşi mai ales la băieţi pot apare semne de pseudopubertate
precoce, în special în formele tumorale cu hipertrofie peniană. La fete apare o hipertrofie
clitoridiană. Acneea se observă cu o frecvenţă crescută pe întreaga suprafaţă a pielii, pe
frunte, spate etc Aceasta se datorește excesului de androgeni secretaţi de suprarenale. Pielea
este uscată, subţire şi cu numeroase striuri roşii. De asemenea apar peteşii şi uneori purpură
generalizată. În formele centrale hiperpigmentaţia apare frecvent. Poate surveni o atrofie
musculară cu reducerea importantă a forţei musculare şi miastenie.
O importanţă deosebită o are apariţia psihosindromului endocrin, cu manifestări
psihice polimorfe. Simptomatologia se caracterizează prin nelinişte, frică, labilitate psihică,
uneori depresie sau accese maniacale.
Diabetul sterolic se constată în 15% a cazurilor la copii şl este insulino-rezistent.
Probele de hiperglicemie şi hipoglicemie provocată sînt sugestive în acest sens.
Hipertensiunea arterială poate apare şi la copii, produsă atît de excesul de cortizol cît
şi de DOC, cu retenţie crescută de sodiu.

Diagnostic

Se bazează pe probele de laborator enumerate la sindromul Cushing de la adult.


Măsurarea cortizolului plasmatic la ora 8 şi 20 arată valori sensibil egale, cu pierderea
bioritmului secretor circadian. Dozarea ACTH-ului prin metoda RIA demonstrează valori
crescute de peste 75 pg/ml în forma centrală şi de peste 500 pg/ml în cea paraneoplazică. În
caz de tumori suprarenaliene valorile se situează sub 50 pg/ml. Răspunsul la testul de supresie
cu dexametazonă (Superprednol) este similar cu cel de la adult.
In ultima perioadă, ultrasonografia şi tomografia axială computerizată au înlocuit
tehnicile mei vechi ca: retropneumoperitoneul, angiografia sau scintigrafia cu 131I - colesterol,
de localizare a tumorii.
Sindromul Cushing ectopic se întîlneşte extrem de rar la copil. Sindromul Cushing
iatrogen apare după administrarea îndelungată de glucocorticoizi în doze mari pentru diverse
boli (reumatism, leucemii, colagenoze etc,). Problema importantă este legată de apariţia
semnelor de deficit corticosuprarenalian după abandonarea terapiei steroidice, care e în
funcţie de doza şi durata administrării acestora»

Tratament

Se aplică un tratament diferenţiat în funcţie de forma etiopatogenetică a bolii.


In caz de tumoră suprarenaliană, aceasta va fi îndepărtată chirurgical. În caz de
carcinom, metastazele apar la intervale variabile de timp după operaţie.
In forma centrală, cauzată de adenomul hipofizar secretant de ACTH, există cazuri
publicate în literatură la care s-a efectuat cu succes adenectomie trans-sfenoidală. După
suprarenalectomie bilaterală subtotală s-a semnalat prezenţa recidivelor în 25% a cazurilor.
Apariţia sindromului Nelson (adenom hipofizar secretant de ACTH, radiorezistent) a fost
constatată în 1 - 10% a cazurilor tratate prin suprenalectomie totală bilaterală.
Radioterapia pe zona hipofizară cît şi medicamentele blocante ale sintezei de hormoni,
utilizate în terapia sindromului Cushing de la adult, nu sînt de obicei utilizate la copil.
HIPERALDOSTERONISMUL
Eate un sindrom determinat de hipersecreţia de aldosteronă (şi alţi mineralocorticoizi)
de către corticosuprarenală. Poate fi primar, cauza fiind primitiv adrenaliană, sau secundar,
cînd stimulul secreţiei excesive de aldosteronă este de origine extrasuprarenal.

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
Pentru prima dată a fost descris de Conn (1956), legat de un adenom corticosuprarenal
secretant de aldosteronă. Boala se caracterizează prin hipertensiune arterială, semne de
hipokalemie şi supresia sistemului renină-angiotensină. Este o afecţiune întîlnită mai frecvent
la femeia de virstă medie (raportul F/B=2/l). Incidenţa printre hipertensivi este de 0,2 - 2%.

Etiopatogenie

Majoritatea cazurilor se datorează unui adenom unilateral al zonei glomerulare


corticosuprarenaliene. Rareori, hlperaldosteronismul primar a fost raportat în asociere cu un
adenocarcinom suprarenal. În ultimii ani s-au raportat frecvente cazuri prezentînd un tablou
clinico-umoral caracteristic pentru hiperaldosteronism primar, dar la operaţie nu s-a evidenţiat
un adenom solitar ci o hiperplazie nodulară corticală bilaterală. Distincţia dintre această
formă, de hiperplazie sau hiperaldosteronism primar "idiopatic" şi un adenom suprarenalian
este importantă fiindcă atitudinea este diferită. Mai există şi o formă congenitală de
hiperaldosteronism primar, datorită unor tulburări enzimatice de biosinteză.
Hipersecreţia de aldosteronă (şi alţi mineralocortiooizi) de către ţesutul anormal,
adenomatos sau hiperplazie, al zonei glomerulare, determină retenţia crescută de Na + şi
creşterea volumului lichidului extracelular cu hipertensiune arterială şi totodată cu supresia
sistemului reninic, caracteristică fundamentală a hiperaldoateronismului primar. Paralel cu
retenţia sodică apare depleţia urinară de K+, cu scăderea K+ total şi plasmatic, cît şi alcaloză.
Hipokalemia poate fi mascată de o dietă săracă în sare. Alături de fenomenele neuromusculare
caracteristice, hipokalemia determină rezistenţă la ADH, cu poliurie şi alterarea toleranţei
glucidice. În paralel cu intensificarea biosintezei de aldosteronă, întreaga cale de biosinteză a
mineralocorticoizilor este activată. Precursorii steroidici ca: dezoxicorticosterona (DOC)
corticosterona şi 18-OH-corticosterona sînt crescuţi în plasmă, la bolnavii cu adenom.
Hiperaldosteronismul primar este o boală a zonei glomerulare. Celulele acestei zone
nu au capacitatea de a produce cortizol.
In hiperaldosteronismul congenital cauza sindromului mineralocorticoid o reprezintă
defectul, de obicei parţial, de 11 - respectiv 17 hidroxilaz. Acesta antrenează, prin tendinţa
la hipocortizolism, hipersecreţia de ACTH cu hiperplazie suprarenală bilaterală şi producţie
excesivă de precursori mineralocorticoizi care determină tabloul clinic caracteristic. În
defectul de 11 hidroxilază apare hiperandrogenie, pe cînd în cel de 17 hidroxilază
dimpotrivă, scăderea secreţiei de androgeni şi estrogeni. În mod caracteristic, administrarea de
glucocorticoizi duce la dispariţia anomaliilor clinico-umorale.
Peste 50% din pacienţii diagnosticaţi cu hiperaldosteronism primar şi operaţi, au
prezentat adenom unilateral. Tumorile bilaterale sînt rare. Apar sub forma unor tumori mici
galben aurii. Restul glandei suprarenale care cuprinde adenomul poate prezenta hiperplazie
difuză. Adenocarcinoamele sînt de obicei tumori mari demonstrînd criterii histologice de
malignitate (atipii, mitoze, invazie capsulară şi vasculară) şi determinînd metastaze în os,
plămîn etc. În hiperaldosteronismul primar "idiopatic" apare o hiperplazie focală sau difuză a
zonal glomerulare.

Tablou clinic

Bolnavii se prezintă la consult medical din cauza simptomelor de hipokalemie sau


detectării întîmplătoare a hipertensiunii arteriale. Anamneză relevă astenie - adinamie
musculară uneori severă, de aspect miasteniform, cu dificultate de deglutiţie şi vorbit,
imposibilitatea de a ţine capul sus, ptoză palpebrală, parestezii, mioclonii sau chiar crize de
tetanie, nicturie, ameţeli, cefalee etc. Examenul clinic relevă semne neuromusculare datorate
hipokalamiei şi alcalozei: pareze-paralizii musculare flasce cu hipotonie și contracții
musculare brusce ale membrelor, semnele de hiperexcitabilitate neuro-musculară pozitive.
Hipertenaiunea arterială este constantă (valori medii ale TA = 200/100 mmHg) dar alura
malignă e rară în hiperaldosteronismului primar. Retinopatia hipertensivă este deseori
prezentă dar edemul papilar este absent. Pacienții pot avea semne EKG și radiologice de
hipertrofie ventriculară stîngă. Pe ECG apare unda U caracteristică pentru hipokalemie.
Poliuria nocturnă, consecutivă incapacității de concentrare a rinichilor datorită insensibilității
la ADH, indusă de hipokalemia severă, se însoțește de sete și polidipsie. Cu timpul nefropatia
kaliopenică devine manifestă, cu azotemie, suprainfecție urinară și edeme.
În hiperaldosteronismul primar congenital, manifest din copilărie, hipertensiunea
arterială este severă, uneori cu evoluție malignă, crizele de tetanie frecvente, poliurie masivă.
Evoluția este gravă prin apariția complicațiilor renale și cardiace. În deficitul de 11
hidroxilază apar fenomene de virilizare datorate hiperandrogeniei. Dimpotrivă, defectul de
17 hidroxilază, recunoscut de obicei la pubertate, evoluează alături de hipertensiune arterială
și hipokalemie cu amenoree primară la femeie respectiv pseudohermafroditism la bărbat.

Diagnostic

Explorări paraclinice

Determinarea kaliemiei este cel mai important test screening inițial la pacienții cu
hipertensiune arterială. Aprecierea ei necesită o balanță sodică controlată, kalemia fiind strîn
legată și determinată în mare măsură de aportul de NaCl. O dietă săracă în Na +, prin scăderea
ofertei tubulare renale de Na+ și cruțarea excreției de K+, poate să corecteze o hiperkalemie și
să mascheze depleția totală de K+. Astfel se explică numărul mare de bolnavi cu
hiperaldosteronism primar și K+ seric normal. De aceea, se supune pacientul la o dietă sodică
de peste 120 mEq (7 g) Na+ /zi, timp de 4 zile. În a cincea zi se recoltează sînge pentru
electroliți.
Terapia diuretică pune probleme în interpretarea kaliemiei, fiind o cauză frecventă de
hipokalemie în hipertensiunea arterială. De aceea pacientul trebuie să întrerupă tratamentul cu
diuretic înainte cu minimum 3 săptămîni de determinare a kaliemiei.
Dacă K+ seric este normal, în condiţiile unei diete bogate în Na+, se neagă
hiperaldosteronismul primar. Dimpotrivă, constatarea hipokalemiei, de obicei severă (sub 2
mEq/l), alături de hiperkaliurie marcată (peste 60 mEq/24 ore), sprijină diagnosticul de
hiperaldosteronism primar şi justifică alte studii.
Valorile crescute ale natremiei (139-152 mEq/l), sînt un indiciu al excesului
mineralocorticoid. Scăderea natremiei sub 139 mEq/l, în absenţa terapiei anterioare cu
diuretice, sugerează un hiperaldosteronism secundar.
Alţi Indicatori ai depleţiei K+ sînt:
incapacitatea de concentrare a urinii cu izostenurie, un test anormal de toleranţă la glucoză,
alcaloză, traseu ECG modificat (PQ scurtat, QT alungit, ORS cu amplitudine crescută, ST
subdenivelat, unda T aplatizată sau inversată, unda U vizibilă) traseu EMG de tip spasmofilic
etc.
Dacă hipokalemia e documentată, trebuie determinată activitatea reninei plasmatice.
Dacă aceasta este normală sau crescută, la un pacient care a oprit terapia cu diuretice pentru
minimum 3 săptămîni, diagnosticul de hiperaldosteroniom primar este improbabil.
Dimpotrivă, valori scăzute ale reninei plasmatice sînt sugestive pentru hiperaldosteronismul
primar.
Determinarea aldosteronulul plasmatic şi urinar şi a altor precursori
mineralocorticoizi, în condiţii de dietă bogată în NaCl, confirmă diagnosticul de
hiperaldosteronism primar şi permite distincţia între adnom şi hiperplazie, importantă pentru
luarea deciziei terapeutice. Aldosteronul plasmatic, la ora 8,00, de peste 20 ng/dl indică un
adenom şi sub 20 ng/dl, obişnuit, o hiperplazie.
Precursorii aldosteronei: DOC, corticosterona dar mai ales 18-OH-corticosterona sînt
crescuţi în caz de adenom şi nemodificați în hiperplazie.
Testele dinamice sînt utile în diagnosticul etiopatogenetic şi diferenţial al
hiperaldosteronismului primar.
a) Testul de postura. După 2 - 4 ore de ortostatism (care obişnuit activează sistemul
renină-angiotensină cu creşterea nivelului plasmatic de aldosteronă) aldosteron-emia nu se
modifică sennirficativ sau scade la 90% din pacienţii cu adenom, dar aproape totdeauna creşte
la pacienţii cu hiperplazie corticosuprarenală. Diferența se datorează supresiei puternice a
sistemului reninic, exercitată de hipersecreţia de aldosteronă de către adenom, acompaniată de
scăderea nivelului de ACTH (de la ora 8,00 la 12,00). În contrast, la pacienţii cu hiperplazie
CSR, sensibilitatea exagerată a glandei hiperplazice la creşteri minime dar măsurabile ale
reninei plasmatice după ortostatism, duce la creşterea aldosteronemiei.
b) Testul de încărcare salină (2 l ser fiziologic izotonic perfuzat i.v. în 2-4 ore) cu
determinarea aldosteroneraiei înainte şi după test, confirmă autonomia (lipsa de răspuns) în
adenom. Testul e negativ şi în hiperplazia idiopstică. În schimb, la pacienţii cu hipertensiune
arterială "esenţială" expansiunea lichidului extracelular reduce prompt nivelul plasmatic de
aldosteroană.
Testul "terapeutic" cu glucocorticoizi permite distincţia formei congenitale de
hiperplazie CSR apărută la tineri, ca urmare a unul defect enzimatic. Toate anomaliile clinice
şi biochimice de hiperaldosteronism primar sînt anulate după 2 - 3 săptămîni de tratament cu1
- 2 mg/zi superprednol, glucocorticoid cu acţiune puternică ACTH-supresivă.

Localizarea adenomului

Odată ce diagnosticul biochimic este sigur, procedeele de localizare a adenomului sînt


extrem de importante pentru abordarea chirurgicală. O serie de tehnici au fost perfecţionate
pentru aceasta:
a). Venogravia suprarenală a fost prima tehnică de localizare a tumorii. Are
inconveniente şi riscuri majore (hemoragie, infarct cu insuficienţă acută suprarenaliană).
Tumorile sub 7 mm în diametru nu pot fi detectate prin această tehnică. Eficienţa metodei este
de aproximativ 60%.
131
b). Scintigrafia cu I-colesterol. Are o eficienţă mai mare (de 80%). Inconvenientele
metodei sînt imposibilitatea detecţiei tumorilor sub 10 mm în diametru şi intervalul lung între
injectare şi vizualizare.
c). Tomografia axială computerizată permite diagnosticul unor tumori suprarenaliene
mici, avînd o eficienţă de cea 90%.
d). Cateterizarea venelor suprarenale, cu determinarea bilaterală a aldosteronemiei este
acceptată doar în ultimă instanţă, după eşuarea celorlalte tehnici de localizare, în caz că datele
bioohimice susţin în continuare diagnosticul de adenom suprarenalian.

Diagnosticul diferenţial

Se face cu:
1)Hipokalemii de alte origini.
- digestivă (carenţă de aport, vărsături prin stenoză pilorică, diarei acute, cronice, abuz de
laxative)
- renale (pielonefrită cu pierdere de K, acidoză tubulară, abuz de diuretice etc)
În aceste cazuri, nivelul aldosteronului plasmatic sau urinar este normal sau scăzut.
2)Hipertensiuni de alte origini:
- esenţială (încărcare familială, lipsa hipokalemiei, evoluează cu hiposodemie, absenţa
poliuropolidipsiei, nivel plasmatic sau urinar normal de aldosteronă, supresibil prin testele
dinamice)
- malignă (evoluţie severă a TA cu complicaţii retiniene, cardiace sau renale, sodemie
normală; evoluează cu hiperaldostoronism secundar şi hiperreninism)
- renovasculară (cu hiperaldosteronisn secundar datorită ischemiei renale unilaterale; se
ameliorează după nefrectomie).
3).Tetania din hipoparatiroidism şi paraliziile de origine neurologică, miastenis gravis
etc.
4) Hiperaldosteronismul secundar (antecedente sau simptome ale unei afecţiuni
preexistente cardiace, renale sau hepatice; prezenţa hiperreninismului supresibil etc.).

Tratament

Unicul tratament eficient în hiperaldosteronismul primar este cel chirurgical. Acesta


este rezervat doar cazurilor cu adenom, cele cu hiperplazie bilaterală suprarenaliană tratîndu-
se conservativ. Se practică suprarenalectomie totală, unilaterală, după o pregătire prealabilă
prin dietă bogată în potasiu şi tratament cu spironolactonă, 0,2 - 0,4 g/zi, timp de 1 - 3 luni,
pînă la normalizarea TA şi a kaliemiei, cu reducerea dozei la 100 - 150 mg/zi pînă în
momentul intervenţiei. Prin acţiunea sa de blocare a receptorilor steroidici la nivelul tubilor
renali, spironolactona reduce volumul lichidului extracelular şi corectează hipernatremia
respectiv hipokaliemia. Are de asemenea un efect activator asupra sistemului reninic după 1 -
2 luni, stimulînd biosinteza de mineralocorticoizi din zona glomerulară a glandei suprarenale
contralaterale, astfel încît se evită hipoaldosteronisrmul postoperator cu hiperkaliemie.
Rezultatele postoperatorii sînt excelente, cu normalizarea TA în 50% a cazurilor şi
scăderea ei în rest, cu corectarea semnelor clinico-biologice în special corectarea
hipokalemiei. Fenomenele de hipoaldosteronism postoperator, tranzitoriu (1 - 2 luni) vor fi
corectate cu DOC sau cu 9 Fluorocortizol.
In cazurile inoperabile, la vîrste înaintate, cu leziuni avansate renovasculare, terapia cu
antialdosteronice rămîne unica alternativă.
In formele hiperplazice s-a încercat suprarenal-ectomia subtotală care corectează
hipokalemia dar nu şi hipertensiunea arterială. De aceea terapia medicală cu antialdosteronice
(spironolactonă 100 - 150 mg/zi sau Aminoglutetimid 20 - 40) mg/zi) rămîne unica alternativă
cu rezultate inconstante şi adesea efecte secundare ca: azotemie, fatigabilitate, ginecomastie,
impotenţă, mastoze, tulburări menstruale, epigastralgii etc.
In forma congenitală de hiperplazie corticosuprarenală tratamentul cu Superprednol 1
- 2 mg/zi normalizează TA, corectează depleţia de K+ şi anomaliile biologice.

HIPERALDOSTERONISMUL SECUNDAR
Apare secundar, ca fenomen de însoţire în diverse procese patologice renale, hepatice,
cardiace etc. Este consecinţa stimulării extrasuprarenale, prin sistemul renină-angiotensină a
zonei glomerulare suprarenale, cu hipersecreţie de aldosteronă. Activarea sistemului reninic
apare în anomalii ca: boli cu pierdere de sare, abuz de diuretice sau laxative, scăderea
volumului intravascular şi hipersecreţie directă de renină ca în hipertensiunea arte- rială
renovasculară şi tumori secretante de renină. Acest grup poate fi împărţit în tulburări cu sau
fără hipertensiune arterială,
După Conn, hiperaldesteronism secundar apare în:
- anomalii ale sistemului renină-angiotensină cu hipertensiune arterială malignă, esenţială,
renală, renovasculară;
- anomalii ale sistemului renină-angiotensină fără hipertensiune arterială:
a) sindromul Bartter, datorat hiperplaziei juxtaglomerulare consecutivă unui defect de
reabosrbţie a Cl- în ansa ascendentă Henle, cu creşterea eliminării urinare de prostaglandine şi
kalicreină.
b) pierderi digestive (vomă, diaree, abuz de laxative) sau renale (abuz de diuretice,
pielonefrită, acidoză tubulară, scleroză renală) de sare.
c) stări edematoase, evoluănd cu modificări hemodinamice renale şi redistribuţia
volumului lichidului extracelular (ciroză cu ascită, sindrom nefrotic, insuficienţa cardiacă
congestivă)
d) tratament cu estrogeni sau anticoncepţionale.
- anomalii ale metabolismului K+ şi tulburări de secreţie a ACTH-ului pot de asemenea să fie
însoţite de hiperaldosteronism cu hiperplazie suprarenală dar fără hiperreninism.
In hiperaldosteroninismul secundar terapia de bază se adresează bolii primitive
(renală, cardiacă, hepatică etc.) la care se adaugă acelaşi tratament medicamentos şi dietetic ca
în formele primare.

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALA
Există mai multe forme de insuficienţă corticosuprarenală:
A. Insuficienţa corticosuprarenală cronică
B. Insuficienţa corticosuprarenală acută
care pot fi:
I. Primare, produse prin distrugerea glandelor corticosuprarenale, tulburări enzimatice
în biosinteza hormonală.
II. Secundare, produse prin leziuni hipotalamo-hipofizare cu deficit de ACTH,
corticoterapie prelungită.

Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară. Boala Addison

Numită şi "boala bronzată" este consecinţa unul deficit cronic şi progresiv de hormoni
corticoizi, în urma distrucţiei masive a glandelor corticosuprarenale.
Comparativ cu alte boli endocrine, insuficienţa corticosuprarenală cronică este relativ
rară, semnalîndu-se 1 caz la 60 de endocrinopatii diverse.
Boala Addison se întîlneşte mai ales în zonele geografice calde, afectează cu
predilecţie adulţii tineri, între 20 - 45 ani, fiind excepţională la copii sub 10 ani şi la bătrîni. Se
constată o frecvenţă mai crescută la sexul masculin, cînd etiologia este de obicei bacilara
(TBC).

Etiopatogenie

Atrofia difuză bilaterală a glandelor corticosuprarenale de origine autoimună, este


considerată în prezent cauza cea mai frecventă a insuficienţei cronice (50% din cazurile
necropsiate). Mecanismul imunologlc este sugerat de prezenţa autoanticorpilor specifici de
organ în sîngele bolnavilor, infiltraţia limfocitară a glandelor, absenţa antecedentelor
tuberculoase, integritatea medulosuprarenalei, asocierea frecventă cu alte boli autoimune,
posibilitatea reproducerii experimentale a bolii. Hipoplazia congenitală familială apărută la
copii, pare a fi tot de origine autoimună.
Infecţia tuberculoasă cu localizare secundară în glandele suprarenale este citată încă
frecvent ca faotor etiologic (30 - 40% din cazuri). Leziunile de tip fibrocazeos sînt prezente
atît în corticală cît şi în medulară. Localizarea suprarenală a tuberculozei se face de obicei la
un interval relativ lung de timp (cîţiva ani) după o leziune primară cum ar fl: pleurezia
specifică, TBC renală, osoasă, ganglionară, pulmonară etc., semnalată de bolnavi în
antecedente.
Alte cauze mult mai rar întîlnite, pot fi: suprarenalectomia bilaterală, intoxicaţii
cronice, infecţii micotice şi bacteriene (bruceloză, lues), amiloidoza, sarcoidoza, neoplasmul
metastatic, hemocromatoza etc.
In majoritatea cazurilor insuficienţa interesează toate liniile hormonale;
glucocorticoidă, minoralocorticoidă şi sexoidă (insuficienţă globală). În cazuri rare, se
limitează la o singură linie secretorie (insuficienţă parţială sau disociată).
De extinderea leziunilor şi rezerva funcţională restantă depinde gravitatea
insuficienţei. Se descriu, de la formele uşoare fruste sau benigne, care dispun de rezervă
funcţională parţială, diverse forme intermediare, pînă la forma gravă cu distrucţie totală şi
lipsa rezervei.
In insuficienţa corticosuprarenală primară, scăderea cortizolului plasmatic determină,
prin mecanismul de feed-back, o hipersecreţie de ACTH responsabilă de intensificarea
melanogenezei în tegumente şi mucoase.
In insuficienţa cortico-suprarenală cronică, de origine centrală, sau secundară unor
leziuni hipotalamo-hipofizare, cînd secreţia de ACTH este scăzută sau absentă, predomină
deficitul pe linie glucocorticoidă şi sexoidă, linia mineralocorticoidă fiind mai puţin interesată
(secreţia de aldosteron este dependentă de nivelul natremiei şi de sistemul renina-
angiotensină).
Tablou clinic

Manifestările clinice de hipocorticism rămîn mult timp latente, pînă ce parenchimul


funcţional este distrus în proporţie de 80 – 90%. Boala are o evoluţie cronică, întreruptă de
perioade de decompensare acută, declanşate de factori care suprasolitică organismul, cum ar
fi: infecţiile intercurente, în special enterocolite, eforturile fizice mari, emoţii puternice,
variaţii mari de temperatură, intervenţii chirurgicale, lipsa terapiei adecvate etc.
Debutul bolii este insidios, necaracteristic, cu fenomene ce apar treptat în luni sau ani
de zile: scăderea capacităţii de efort fizic şi intelectual, dezinteres, stări de depresie, dureri
abdominale, greţuri şi vome, slăbire în greutate, ameţeli, hipotensiune arterială,
hiperpigmentarea persistentă a tegumentelor după expunere la soare etc.
Mai rar, debutul este dramatic, cu fenomene de insuficienţă corticosuprarenală acută
sau criză addisoniană.
Aspectul general al bolnavului este de obosit cu facies suferind, mişcări lente, vocea
slabă, cu deficit ponderal.
Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele simptome:
- Hiperpigmentaţia tegumentelor şi mucoaselor, sau melanodermia.
- Astenia şi adinamia
- Hipotensiunea arterială şi tulburări cardio-circulatorii
- Tulburări digestive
- Scăderea în greutate
- Alte tulburări asociate.
Melandodermia. Se caracterizează printr-o depunere patologică, excesivă, de pigment
melanic în celulele melanofore (melanocite), din tegumente şi mucoase, stimulată de nivelul
crescut de ACTH. Este un simptom precoce, caracteristic, prezent la marea majoritatea a
bolnavilor. Excepţional, melanodermia poate lipsi. Alteori se asociază cu leziuni de vitiligo (1
- 10% din cazuri).
Tegumentele, uscate din cauza deshidratării, au o coloraţie bronzată, de nuanţe
diferite, în funcţie de fondul pigmentaţiei normale anterioare. De aceea, acest simptom nu are
valoare diagnostică la populaţia de culoare. La început, hiperpigmentaţia apare pe zonele
expuse luminii solare, pe faţă, gît, mîini, picioare fără a diminua în timp. Se extinde apoi şi pe
tegumentele acoperite de îmbrăcăminte, cu tendinţă la generalizare difuză. Uneori pigmentul
melanic se aglomerează sub formă de pete brune la nivelul feţei, pe spate, braţe, etc.
Hiperpigmentaţia este mai accentuată pe areolele mamare, mameloane, scrot, penis, lablile
mari, perianal, linia albă abdominală, cicatrici, precum şi în zonele de fricţiune mecanică, la
coate, genunchi, liniile interpalmare, centură, bretele etc. Prezenţa petelor hiperpigmentate la
nivelul mucoaselor este considerată patgnomonică. Se observă pete de mărimi variabile, avînd
o culoare brună-cenuşie (de gresie sau ardezie) sau violacee, localizate pe mucoasa bucală
(buze, gingii, limbă, vălul palatin, faringe, faţa internă a obrajilor), mucoasa genitală (vulvă,
vagin), pe conjunctivă, mucoasa gastrică şi intestinală, în peritoneu.
Melanodermia se accentuează cînd boala se agravează şi diminuă odată cu ameliorarea
bolii, depigmentarea fiind un indicator preţios al eficienţei tratamentului substitutiv.
Melanodermia lipseşte în insuficienţa corticosuprarenală centrală, fiind un element de
diagnostic diferenţial între "addisonul bronzat" corticosuprarenal şi "addisonul alb"
hipotalamo-hipofizar.
Melanodermia din boala Addison trebuie diferenţiată de hiperpigmentaţia care
însoţeşte alte boli.
In hemocromatoză, pe lîngă hiperpigmentaţie (prin depunere de pigmenţi ferici în
tegumente) există hepatomegalie nodulară şi diabet zaharat. Nivelul crescut al fierului seric
tranşează diagnosticul. În porfirinopatii dozarea porfirinelor urinare este revelatoare. Pelagra
se manifestă printr-un eritem localizat pe părţile descoperite, expuse la lumină, care ulterior se
pigmentează. Intoxicaţiile cronice cu arsen, argint, mercur, plumb, pot evolua cu
melanodermie. Dozările din sînge şi urină şi biopsia de ţesut vor preciza diagnosticul.
In nefropatille cronice cu pierdere de sare şi pigmentarea tegumentelor funcţia
corticosuprarenală este normală. Pigmentaţiile etnice pun uneori probleme dificile de
diagnostic.
Astenia. Senzaţia de oboseală anormală semnalată de bolnav precoce, de la debutul
bolii. Apare după eforturi minime, uneori fără un motiv sesizabil. Are de obicei caracter
vesperal, adică se accentuează în cursul zilei în funcţie de epuizarea rezervelor hormonale,
pentru ca în stadiile avansate ale bolii să devină permanentă şi profundă.
In neurastenie există de asemenea senzaţie de oboseală severă, dar aceasta are un
caracter matinal şi nu se accentuează după efort. Neurastenicul se trezeşte dimineaţa obosit şi
"uită" de oboseală în timpul activităţii cotidiene.
Adinamia sau lipsa de putere este un simptom obiectiv oare poate fi evaluat prin
măsurători cu dinamometrul sau cu ajutorul ergografului. Adinamia însoţeşte întotdeauna
astenia, agravîndu-se vesperal. Pentru bolnav, orice mişcare simplă devine o greutate,
oboseşte în timpul mîncării, vorbirii, nu poate întreţine o converesţie mai prelungită, evită
efortul, actul sexual, preferă repausul la pat aproape permanent.
Adinamia este prezentă şi în boli musculare, miastenia gravis, poliomielită etc., dar în
aceste boli lipseşte astenia, senzaţia de oboseală, reacţiile psihice fiind prompte, normale. În
miastenia gravis, adinamia cedează la tratamentul cu prostigmină.
Un adevărat psiho-sindrom endocrin, cu tulburări de comportament, se asociază
asteniei şi adinamiei. Bolnavii prezintă anxietate, tristeţe, tendinţă la depresie, negativism,
scăderea capacităţii intelectuale.
Astenia şi adinamia se datoresc modificărilor metabolice din celula nervoasă şi
musculară.
In lipsa mineralocorticoizilor se produc pierderi urinare de sodiu, clor şi apă,
deshidratare extracelulară şi hiperhidratare intracelulară, retenţie crescută de potasiu şi
hidrogen - ioni cu acidoză plasmatică.
Deficitul cortizolic determină scăderea neoglucogenezei, hipoglicemie, diminuarea
rezervelor energetice de glicogen din ficat, muşchi şi din alte ţesuturi, scăderea fosforilării,
tulburări de contractibilitate musculară, la aceasta contribuind şi hiperkaliemia.
In absenţa androgenilor corticosuprarenali apar tulburări în metabolismul proteinelor,
încetinirea anabolismului, a sintezei de proteine, cu diminuarea masei musculare. Tot de
hipoandrogenie sînt legate scăderea libidoulul şi instalarea tulburărilor de dinamică sexuală.
Hipotensiunea arterială. Simptom patognomonic, foarte frecvent în insuficienţa
corticosuprarenală, cu valori maxime ale TA de 80 - 100 mmHg şi minime de 50 - 60 mmHg.
In formele uşoare, compensate ale insuficienţei cronice, tensiunea arterială se menţine
la limita inferioară a normalului, dar se prăbuşeşte brusc pînă la colaps în episoadele acute ale
bolii. S-au descris şi cazuri de insuficienţă corticosuprarenală cu tensiune arterială normală
sau crescută, în special la foşti hipertensivi sau la bolnavi trataţi cu mineralocorticoizi în doze
mari.
Bolnavul acuză ameţeli, tulburări de vedere şi de echilibru, stări de lipotimie, mai ales
la sohimbarea poziţiei corpului din clinostatism în ortostatism. Acuzele sînt expresia
hipotensiunii arteriale "ortostatice" sau posturale, mai severe în sectorul cerebral. Pe această
observaţie se bazează proba lui Shellong, utilă pentru diagnostic în cazurile cu tensiunea
arterială normală sau uşor scăzută. Se măsoară tensiunea arterială în clinostatism şi apoi,
imediat, în ortostatism. La indivizii normali, tensiunea arterială creşte (Shellong pozitiv) pe
cînd la cei cu insuficienţă corticosuprarenală nu se modifică sau scade (Shellong negativ).
La scăderea tensiunii arteriale şi producerea tulburărilor cardio-circulatorii, contribuie
mai mulţi factori:
- scăderea volemiei, datorită pierderilor urinare de sodiu şi apă, în lipsa mineralocorticoizilor;
- diminuarea tonusului vascular prin scăderea reactivităţii vasculare la substanţe hipertensive
(adrenalină, noradrenalină, angiotensină) , în absenţa cortizolului.
Din acest motiv, activitatea reninei plasmatice şi nivelul angiotensinei, deşi crescute
(sub efectul hiponatremiei şi hipovolemiei) nu sînt capabile să normalizeze tensiunea
arterială.
- deficitul de catecolamine, cînd leziunile se extind şi la medulosuprarenale.
- hipotensiunea arterială posturală se explică prin dereglarea centrilor tonigeni din
hipotalamus în lipsa hormonilor mineralo şi glucocorticoizi.
Pierderile de sodiu şi clor, deshidratarea extracelulară, hiperhidratarea intracelulară,
hiperpotasemia, hipoglicemia şi diminuarea rezervelor de glicogen, refacerea defectuoasă a
materialului energetic în lipsa cortizolului, au repercusiuni defavorabile asupra cordului.
Scade forţa de contracţie a miocardului, inima se micşorează, debitul se reduce, zgomotele
devin asurzite, pulsul mic, depresibil.
Tulburări digestive. Cel mai frecvent simptom este inapetenţa sau anorexia, la care se
asociază constipaţia. Pe măsura agravării insuficienței corticosuprarenale apar greţuri, vome,
dureri abdominale (mai frecvent epigastrice), perioade de diaree. Instalarea diareii agravează
tabloul clinic datorită deshidratării masive a bolnavului, prevestind sau favorizînd declanşarea
crizei addisoniene acute. Apariţia simptomatologiei digestive indică prezența unor leziuni
extinse suprarenale.
In criză simptomatologia digestivă la un aspect dramatic, pretîndu-se la confuzii cu
abdomenul acut.
De obicei, acidităţile gastrice sînt scăzute în formele mai severe pînă la aclorhidrie
histamino-rezistentă. Aceasta explică o parte din tulburările digestive ca: anorexia, tulburările
de absorbţie şi de tranzit intestinal, scăderea ponderală a bolnavului. Scăderea cortizolului şi
implicit a efectului său orexigen, contribuie în plus la instalarea inapetenţei. La originea
hipoacidităţii sau aclorhidriei se află dezechilibrul electrolitic, cu depleţie urinară de sodiu şi
clor, ionul de clor devenind deficitar în sinteza de HCl a stomacului. În aceste condiţii este
explicabilă necesitatea imperioasă a bolnavilor pentru ingestia de sare şi alimente acide.
Tabloul clinic şi evoluţia bolii sînt agravate frecvent de apariţia ulcerului gastric sau
duodenal. În etiopatogenia ulcerului asociat bolii Addison este incriminat tratamentul
cortizolic, hormon al cărui efect de stimulare a secreţiei clorhidro-peptice din stomac este bine
cunoscut.
Tulburările pancreatice sînt prezente în toate cazurile şi se manifestă prin hipoglicemie
cu tendinţă la crize hipoglicemice şi comă. Fenomenul se datoreşte pe de o parte deficitului de
glucocorticoizi care duce la scăderea neoglucogenezei, scăderea rezervelor de glicogen din
ficat şi ţesuturi, iar pe de altă parte creşterii acţiunii hipoglicemiante a insulinei în lipsa
factorului hiperglicemiant cortizolic. Carenţa cortizolică duce şi la scăderea lipidelor, încît
bolnavul devine dependent de glucoza de aport ca principală sursă energetică.
Crizele hipoglicemice apar mai ales dimineaţa sau la cîteva ore postprandial. Bolnavii
acuză senzaţie de foame intensă, însoţită de tremurături, transpiraţii, adinamie, ameţeli,
cefalee, dureri epigastrice (foame dureroasă). În formele mai severe apar diplopie, midriază,
comă. Fenomenele cedează la administrare de glucoză.
Pierderea în greutate. Apetitul capricios pînă la anorexie rebelă, tulburările de
absorbţie, diareea, în general tulburările digestive, la care se adaugă deshidratarea, reducerea
masei musculare, dispariţia depozitelor adipoase în absenţa acţiunii lipopexice a cortizolului
contribuie la pierderea în greutate a bolnavului, simptom indispensabil diagnosticului. În
decursul evoluţiei, bolnavii pierd aproximativ 10 - 20 kg din greutate însă fără să ajungă
cașectici. Curba ponderală urmează evoluţia generală a bolii, fiind un indice de apreciere a
gravităţii. Ea se ameliorează rapid în urma tratamentului substitutiv hormonal.

Alte tulburări asociate

Tulburări musculare: crampe, atrofii musculare, dureri intense la nivelul unghiului


costo-vertebral cu contractură (semnul Rogoff), care cedează numai la tratament cortizolic.
Tulburări neurologice motorii: paraplegie, cvadriplegie; senzitive: creşterea percepţiei
auditive, olfactive, accentuarea gustului pentru substanţe dulci sau sărate, diminuarea
senzaţiei de sete.
Tulburări renale. Scăderea fluxului plasmatic renal şl a filtrării glomerulare datorită
hipotensiunii arteriale, hipovolemiei şi scăderii debitului cardiac, duc la insuficienţă renală
funcţională cu oligurie.
Tulburări endocrine asociate.
- Dinamica diurezei la addisonieni este modifioată prin eliminarea întîrziată a unui surplus de
apă ingerat. Fenomenul a fost explicat prin scăderea filtratului glomerular şi pierderea de
sodiu, secreţie crescută de hormon antidiuretic şi sensibilitate mărită a tubului renal la
acţiunea acestuia în lipsa antagonismului cortizolic, creşterea reninei şi angiotensinei
circulante.
- Apariţia insuficienţei corticosuprarenale la un bolnav cu diabet insipid produce normalizarea
diurezei. Poliuria reapare la tratamentul cortizolic.
- Tulburări gonadice, caracterizate la bărbat prin scăderea libldoului şi erecţiei, tulburări de
dinamică sexuală, oligo-asteno-spermie; la femeie apar tulburări de ciclu menstural,
amenoree, frigiditate, hipoplazie genitală, fertilitate scăzută.
- Sindromul Nelson, se caracterizează prin apariţia unui adenom hipofizar reactiv, secretant de
ACTH după suprarenalectomie totală bilaterală. La fenomenele de insuficienţă
cortlcosuprarenală severă, cu melanodermie accentuată, se adaugă sindromul tumoral
hipofizar.
- Boli endocrine şi neendocrine cu mecanism autoimun.
Insuficienţa corticosuprarenală cronică se poate asocia cu:
- Diabetul zaharat
- Insuficienţa tiroidiană (sindromul Schmidt).
- Insuficienţa paratiroidiană (cu sau fără moniliază).
- Anemia Biermer
- Hipertiroidismul.

Explorări de laborator

A. Pentru mineralocorticoizi.
Dozarea aldosteronului plasmatic şi urinar arată valori scăzute.
Natremia, sideremia este scăzută, potasemia crescută.
Eliminările urinare de Na şi Cl sînt crescute iar de K scăzute.
Electrocardiograma: în hiperpotasemie apare PQ alungit, QT scurtat, QRS cu
amplitudine redusă, T ascuţit cu baza îngustată sau bifazic.
Proba Robinson – Power - Kepoler (testul de încărcare cu apă) este pozitiv, apa
ingerată nu se elimină în 4 ore de la ingestie. Hematocritul este crescut.
B.Pentru glucocorticoizi.
Cortizolul plasmatic scăzut sub 10 micro gr% la ora 8,oo
17_OH_CS urinari (Porter-Silber) sînt scăzuţi (la femei = 3,5 - 5,5 mg/24 ore; la
bărbaţi = 5 - 7,5 mg/24 ore).
Glicemia bazală este scăzută iar proba hiperglicemiei provocate (orală, i.v.) arată o
curbă plată.
Colesterolul şi 1ipidele serice sînt scăzute.
Stimularea cu ACTH (Synacten sau Cortrosyn) dă un răspuns scăzut sau lipsă de
răspuns.
C.Pentru sexoizii androgeni.
17 - CS urinari (Drektex - Zimmermann) sînt scăzuţi (la femei = 7 - 12 mg/24 ore; la
bărbaţi = 10 - 15 mg/24 ore).

Examinări complementare.

Hemograma demonstrează anemia hipocromă, leucopenie cu neutropenie, limfocitoză


şi eozinofilie.
VSH şi IDR la tuberculină se efectuează pentru etiologia TBC.
Anticorpii anticorticosuprarenali sînt pozitivi la titru înalt, cînd etiologia este
autoimună.
Ex. radiologic: radiografia pulmonară (eventuale leziuni TBC mai vechi), radiografia
inimii evidenţiază "cord în picătură", radiografia lombară simplă, calcifieri suprarenale
(leziuni TBC), radiografia selară e modificată în adenom hipofizar.

Forme clinice

- Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară, globală, cu deficit pe toate liniile secretorii,


prezentată anterior.
- Insuficienţa frustă mai frecventă, la care tabloul clinic este incomplet datorită leziunilor
parţiale. Simptomele sînt şterse în condiţii de repaus dar se accentuează în condiţii de
solicitare (efort, infecţii). În repaus cortizolul plasmatic şi metaboliţii urinari pot fi în limite
normale. Diagnosticul se confirmă prin testele care urmăresc determinarea rezervei
funcţionale (perfuzie cu ACTH). În formele fruste de insuficienţă corticosuprarenală primară
răspunsul la ACTH este redus în raport direct cu rezerva restantă.
- Insuficienţa disociată, pe o singură linie hormonală, mineralo sau glucocorticoidă, întîlnită
mult mai rar, este realizată prin tulburări enzimatice de biosinteză hormonală.
- Insuficienţa corticosuprarenală cronică centrală. Apare după leziuni hipotalamo-hipofizare
sau după corticoterapie intensivă pentru boli alergice, reumatice, hematologice, renale etc. Se
datoreşte scăderii secreţiei de ACTH care duce la atrofie corticosuprarenală bilaterală şi
depigmentarea tegumentelor "Addison alb". Evoluţia este lentă, cu funcţia mineralocorticoidă
păstrată. Intre factorii etiologici mai importanţi se pot enumera tumorile hipofizare
nesecretante, necroza hipofizară postpartum (sindrom Sheehan), infecţii (encefalite,
meningite) traumatisme craniene, hipofizectomia chirurgicală. Tabloul clinic este mai
complex, cu semne de insuficienţă hipofizară bitropă sau politropă, cînd la fenomenele de
insuficienţă corticosuprarenală se asociază cele de insuficienţă gonadică şi tiroidiană, uneori
sindromul tumoral hipofizar.
Confirmarea insuficienţei corticosuprarenale de origine centrală se face prin răspunsul
pozitlv la testul de stimulare cu ACTH. Testul la Metopyron este negativ, indiciu pentru
absenţa rezervei hipofizare de ACTH. Dozarea ACTH seric arată valori scăzute.
Evoluție

Boala are o evoluţie cronică, progresivă, întreruptă uneori de agravări sau crize acute
de insuficienţă corticosuprarenală. În absenţa terapiei substitutive, decesul apare la 1 - 2 ani
de la debut, sau în timpul unei crize.

Tratament

Se urmăresc două obiective: asigurarea nevoilor de hormoni steroizi prin substituţie şi


cînd este posibil, tratament etlologic.
Se recomandă ca prima etapă de tratament să se facă în condiţii de internare, cînd
dozele de corticoizi vor fi superioare celor necesare în condiţiile de întreţinere. În serviciul
spitalicesc se va urmări eficacitatea tratamentului luînd în considerare următoarele criterii de
ameliorare: revenirea apetitului şi refacerea ponderală, normalizarea tensiunii arteriale şi a
glicemiei, diminuarea asteniei şi melanodermiei.
Se începe tratamentul prin administrare de Hidrgcortizon (fiole de 25 mg) intra
muscular, în doze de 50 - l00 mg zilnic, asociat cu (Mincortid) l0 mg i.m. zilnic sau la 2 - 3
zile. Supradozarea mineralocorticoidă duce la apariţia edemului şi hipertensiunii arteriale,
care cedează imediat la întreruperea administrării. După ameliorarea clinica, se trece la
tratamentul de întreţinere ambulator, pe cale orolă. Se utilizează preparate sintetice ca delta
cortizonul sub denumirea de Prednison, tablete de 5 mg, cu efect glucocorticoid şi preparate
de fluorocortizon ca Superprednol (Dexamethazon), tablete de 0,5 mg avînd şi un efect
mineraloid. Dozele variază în funcţie de greutatea corporală, de vîrstă, profesiune etc. În
medie, se administrează 10 - 20 mg pe zi Prednison, asociate cu 0,5 - 1mg/zi Superprednol
sau o fiolă de l0 mg Mincortid la 7 - 10 zile.
Se recomandă bolnavilor creşterea dozelor (dublarea dozei) în condiţii de
suprasolicitare, eforturi, călătorii, infecţii intercurente, extracţii dentare etc.) pentru a preveni
docompensarea acută.
Pe lîngă substituţia mineralo şi glucocorticoidă, se asociază anabolizante proteice,
testosteronă la bărbaţi, respectiv anabolizante proteice nevirilizante la femei (Madiol,
Naposim, Decanfort etc.), vitamine, în special vitamina C în doză de 200 - 500 mg/zi.
Se recomandă un regim alimentar bogat în proteine şi glucide, evitarea conservelor,
ciupercilor, alimentelor cu potenţial toxic. Reechilibrareaa electrolitică se asigură prin
sporirea ingestiei de sare cu 5 - 10 g zilnic faţă de aportul obişnuit.
In cazul asocierii ulcerului gastroduodenal, tratameatul pe cale orală cu preparate de
glucocorticoizi trebuie condus cu prudenţă, supravegheat cu ateaţie. Se administrează
concomitent pansamente gastrice cu rol protector. In caz de iatoleranţă, cu agravarea feno-
menelor ulceroase, se trece la tratament pe cale i.m. sau i.v., scăderea dozelor sau chiar la
întreruperea temporară a tratamentului.
Tratamentul etiologic se aplică în insuficienţa corticosuprarenală de origine
tuberculoasă sau luetică. Tratamentul antituberculos trebuie aplicat tuturor bolnavilor, chiar
dacă etiologia specifică nu a fost dovedită cu certitudine. Atitudinea este justificată prin şansa
care i se acordă bolnavului de a se opri procesul distructiv, favorizînd regenerarea parţială a
suprarenalelor, uneori chiar vindecarea. Se folosesc bacteriostaticele şi antibioticele cunoscute
în tratamentul tuberculozei: izoniazida, etambutolul, streptomicină, rifampicină etc., după
schema şi dozele uzuale (Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 31/1977).
In cazurile cu etiologie luetică, foarte rare în prezent, se face tratament cu penicilină în
doze mari.
Cu tot tratamentul substitutiv corect, addisonianul trebuie considerat ca un bolnav cu
capacitatea biologică şi de muncă reduse, care-şi poate relua activitatea numai în condiţii fără
solicitări fizice şi intelectuale deosebite.
Bolnavul cu insuficienţă corticosuprarenală cronică va fi dispensarizat şi urmărit prin
Dispensarul antituberculos, cînd s-a stabilit etiologia specifică şi de către specialistul
endocrinolog din policlinică sau spital, pentru reevaluarea periodică a dozelor de substituţie,
necesitatea continuării tratamentului antituberculos, asigurarea cu medicamente etc.

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALĂ
ACUTA
Incapacitatea glandelor corticosuprarenale deficitare de a satisface cu hormoni gluco-
şi mineralocorticoizi nevoile crescute ale organismului duce la insuficienţa acută
corticosuprarenală.
In funcţie de vîrsta bolnavului, se descriu forme de insuficienţă corticosuprarenală
acută la adult şi la copil.
Insuficienţa corticosuprarenală acută la adult apare:
- ca puseu evolutiv al insuficienţei corticosuprarenale cronice (criza addisoniană);
- după suprarenalectomie chirurgicală (tumori bilaterale, tumori funcţionale unilaterale cu
atrofia glandei din partea opusă, hiperplazii);
- prin hemoragii corticosuprarenale, în cursul tratamentului cu anticoagulante (heparină);
- după tratament excesiv cu blocanţi ai sintezei corticoide;
- după corticoterapie prelungită (atrofie corticosuprarenală iatrogenă);
- în acutizări ale insuficienţei hipofizare globale (s. Sheehan, tumori hipofizare,
hipofizectomie);
- în intoxicaţii grave, şoc traumatic, şoc hemoragic.

Criza addisoniană

Reprezintă episodul acut pe fondul evoluţiei cronice a insuficienţei corticosuprarenale.


Mai rar poate marca debutul bolii Addison.
Prăbuşirea bruscă şi masivă a nivelului de gluco şi mineralocorticoizi determină o
decompensare metabolică şi cardiovasculară cu evoluţie letală în lipsa tratamentului specific
de urgenţă. Intre factorii etiologici care precipită criza figurează boli intercurente cu gripa,
enterocolita, epuizarea fizică, emoţii puternice, mici intervenţii chirurgicale, subalimentaţia,
întreruperea tratamentului substitutiv etc.

Tablou clinic

De obicei criza se instalează după cîteva zile prin agravarea simptomelor preexistente,
dar debutul poate fi şi brutal, cu instalarea simptomatologiei severe în cîteva ore.
Astenia, adinamia, melanodermia, hipotensiunea arterială, deficitul ponderal se
accentuează, apar transpiraţii, greţuri, dureri abdominale, epigastrice sau difuze, diaree.
In criză melanodermia devine foarte intensă, tegumentele sînt reci cianotice, umede.
Pulsul este rapid, filiform, tensiunea arterială prăbuşită, apare colapsul cardio-
vascular.
Simptomatologia digestivă devine dramatică, cu dureri abdominale intense,
vomismente şi diaree, uneori sanghinolentă, simptome care pot duce la confuzie cu
abdomenul acut. În aceste cazuri, diagnosticul clinic se bazează în special pe asocierea
simptomelor de insuficienţă corticosuprarenală cu lipsa apărării musculare şi păstrarea
tranzitului intestinal.
Funcţiile renale se alterează, oliguria se accentuează, apare anuria şi uremia.
Tulburările nervoase se manifestă prin cefalee, agitaţie, anxietate, delir, alteori prin
apatie, somnolenţă, adinamie, obnubilare, comă. Hipotermia pronunţată, constatată la
începutul crizei, trece în fazele finale în hiperpirexie.
Hipoglicemia amplifică tabloul clinic, determinînd transpiraţii reci, tremurături şi în
final convulsii şi comă.
Explorări de laborator. Urmăresc în special confirmarea modificărilor profunde
hidroelectrolitice şi tulburările metabolismului glucidic. Se constată hiponatremie,
hipocloremie, hiperkaliemie, azotemia crescută, hipoglicemie, hemoconcentraţie (hematocrit
crescut, hiperproteinemie).
Dozarea cortizolulul plasmatic arată valori scăzute confirmînd deficitul sever de
glucocorticoizi.

Evoluţie

Fără tratament, în cîteva ore se produce comă şi moarte. Moartea survine prin colaps,
comă hipoglicemică, uremie, fibrilaţie ventriculară, insuficienţă circulatorie acută.

Tratament

Intervenţia terapeutică trebuie să fie promptă, calificată şi eficientă, insuficienţa


corticosuprarenală acută reprezentînd o urgenţă majoră în practica medicală. Şansele de
recuperare ale bolnavului sînt mult mai mari cînd tratamentul este aplicat precoce, în primele
ore de la debutul crizei.
Se urmăreşte în principiu corectarea deshidratării şi colapsului, combaterea
hipoglicemiei, prevenirea şi combaterea infecţiilor, înlăturarea factorilor declanşatori ai crizei.
Se administrează în perfuzie i.v. 500 ml sol. NaCl 9%o glucozată 5%, în care se
adaugă 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon. Perfuziile se vor repeta la 6 - 8 ore, în funcţie
de ameliorarea clinică. În total se pot administra 300 - 400 mg hemisuccinat de hidrocortizon
pe zi, într-un volum de soluţie care să nu depăşească 3000 ml în 24 ore. În cazuri extreme se
începe tratamentul cu injectarea i.v. rapidă de hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg, după
care se continuă tratamentul perfuzabil. La doza de 300 - 400 mg hemitisuccinat de
hidrocortizon pe zi, nu este necesară asocierea de corzon acetat i.m., nici de
mineralocorticoizi. După ce starea bolnavului s-a ameliorat, se reduc treptat dozele de
glucocorticoizi, astfel ca în 5 - 6 zile să se ajungă la doza substitutivă de bază. Cînd doza de
glucocorticoizi este sub 100 mg/zi se asociază în mod obligator mineralocorticoizi (Mincortid
10 mg/zi i.m.).
In cazuri cu hipotensiune arterială severă se administrează vasopresoare (Norartrinal 1
fiolă 2%o sau Angiotensină 1 fiolă în 500 ml glucoză 5 - 10% iar în cazurile cu acidoză se
adaugă în perfuzie soluţia de bicarbonat.
Pentru prevenirea sau combaterea suprainfecţiei se recomandă antibiotice, în general
cu spectru larg de acţiune. În cazul hemoragiilor se administrează plasmă sau sînge integral,
după caz.
Tratamentul insuficienţei corticosuprarenale acute trebuie să fie complet şi perseverent
pînă la obţinerea reechilibrării metabolice a bolnavului, după care se revine la tratamentul de
bază al insuficienței cronice.

Insuficienţa corticosuprarenală acută la copil

Cauzele mai frecvente care pot produce insuficienţă corticosuprarenală acută sînt:
A. la copil şi adultul tînăr, afectarea suprarenalei în cursul unei boli infecţioase
(sindromul Waterouse -Friederichsen);
B. la noul născut, hemoragii corticosuprarenale apărute în cursul reanimării după
naştere (apoplexia suprarenală), atrofia sau hipoplazia corticosuprarenală congenitală
familială, tulburări enzimatice în biosinteza corticoizilor manifestate prin sindromul pieiderii
de sare, cu deshidratare severă (vezi sindromul suprareno-genital congenital).

Sindromul WaterhouseFriederlchsen

Este o insuficienţă corticosuprarenală acută primară, apărută la copil şi adultul tînăr în


cadrul unor septicemii cu meningococ, streptococ hemolitic, stafilococ patogen, pneumococ.
S-au descris şi cazuri la care nu s-a putut evidenţia agentul microbian.

Tablou clinic

Se instalează brusc în cîteva ore, cu alterarea rapidă a stării generale. Atrag atenția 3
peteșiile de pe tegumente și mucoase, care alternează cu placarde hemoragice extinse,
confluente; durerile abdominale difuze, acompaniate de greaţă, vomă, uneori diaree, febră
înaltă de 40 - 41°C. Pulsul este tahicardic (140 bătăi/minut) tensiunea arterială prăbuşită. În
fazele finale apar fenomene de insuficienţă miocardică cu edem pulmonar acut (raluri
crepitante diseminate), torpoare, colaps, convulsii, pierderea cunoştinţei, comă. În cazurile cu
etiologie meningococică se constată în paralel semne de iritaţie meningeală cu cefalee intensă,
fotofobie, redoarea cefei. În lipsa terapiei de urgenţă decesul apare în primele 24 de ore de la
debut. La examenul necroptic, se constată hemoragii şi necroze în glandele suprarenale, în
viscere şi în pereţii vasculari.
Explorările de laborator, cînd se pot efectua, arată leucocitoză, tulburări de coagulare a
sîngelui, creşterea azotemiei, hiponatremie, hipoglicemie.
Diagnosticul diferenţial se face cu infecţiile acute eruptive, gastroenterocolite acute,
diatezele hemoragice, meningita meningococică.

Apoplexia suprarenală a nou-născutulul

Apare mai frecvent la copii asfixici, traumatizaţi în cursul travaliului sau în timpul
manevrelor de reanimare (lovirea puternică pe spate) după naştere, la cei proveniţi din sarcini
toxice, eclamptice şi la cei cu sifilis congenital.
Debutul este brusc, cu paloare, cianoză, tahipnee, hiperpirexie, apoi convulsii, comă şi
exitus. Rareori se observă hemoragii cutanate, iar cînd există sînt localizate.
Tratamentul insuficienţei suprarenale acute la copil este asemănător cu tratamentul
crizei addisoniene. Tratamentul trebuie să compenseze carenţa de corticosteroizi, să corecteze
dezechilibrul hidroelectrolitic şi hipoglicemia, să combată factorii infecţioşi.
Se aplică perfuzii i.v. soluţie NaCl 9%o glucozată 5% - 10% în cantitate de 120 ml pe
kg corp pe zi la nou-născut şi 50 - 80 ml/ kg corp pe zi la copil şi tînăr, divizate în 3 - 4 serii.
Se adaugă hemisuccinat de hidrocortizon 100 - 300 mg pe zi. Med icaţia de urgenţă se
continuă pînă la ieşirea din criză. Se continuă apoi cu 50 - 100 mg hidrocortizon acetat i.m. la
12 ore, asociat cu mineralocorticoiz (Mincortid 5 - 10 mg i.m. la 12 ore), ca după 5 - 6 zile să
se treacă la tratamentul oral cu Prednison 10 - 15 mg/zi şl Mincortid în funcţie de nivelul
tensiunii arteriale.
în cazurile cu sindrom toxico-septic major, se va acorda o atenţie deosebită
tratamentului antiinfecţios şi cardiotonic.