Evaluarea și managementul perioperator al

pacientului chirurgical

EVALUAREA PREOPERATORIE
TESTELE DE SCREENING ȘI CONSULTURILE DE SPECIALITATE PREOPERATORII

Screening-ul de rutină al  Pacienții supuși procedurilor asociate cu pierderi sangvine

concentrației de Hb
Nivelul de bază al Hb
Evaluarea ionogramei + creatininei
serice
Nivelele serice ale electroliților
Sumarul de urină
Consultul nefrologic postoperator
mari (>500 ml)
 Anemie de cauză necunoscută
 Anemie
 Neoplazie
 Insuficiență renală
 Cardiopatie
 DZ
 Sarcină
 Patologie cronică:
 DZ
 HTA
 BCV
 Boală renală
 Boală hepatică
 Persoanele în vârstă (dozarea ionogramei deoarece au risc
de deshidratare cronică)
 Risc de a pierde lichide / electroliți
 Terapie diuretică de lungă durată
 Vărsături persistente
 Simptome de tract urinar
 Istoric de boală cronică de tract urinar
 Proceduri urologice
 Pacient care se menține oliguric, în ciuda repleției volemice
adecvate
 Dacă nivelul creatininei serice crește

EVALUAREA CARDIACĂ
 Durere + anxietate → creșterea nivelului plasmatic de catecolamine → creșterea necesarului de
oxigen de la nivel miocardic
 Supresia sistemului fibrinolitic → predispunerea la tromboză

 EKG → pacienți cu comorbidități semnificative:

 Boală arterială coronariană
 Aritmii importante
1
  Boală arterială periferică
 Alte boli structurale cardiace
 Pacienții care urmează să fie supuși unei operații cu risc înalt

 Ecocardiografie / test de efort:

 Pacienți cu risc înalt + funcție cardiacă scăzută / nedeterminată

EVALUAREA PULMONARĂ

Rx toracică  Intervenții intratoracice

 Semne + simptome de boală pulmonară activă
Teste specializate  Pacienți cu risc semnificativ
 Intervenții cu risc relativ mare de complicații pulmonare

 FR pt complicații pulmonare postoperatorii ce țin de pacient:

 Vârsta
 Boala pulmonară cronică
 Dependența de tutun
 IC congestivă
 Dependența funcțională
 Clasa ASA (I-VI)

 Măsurile preoperatorii care reduc riscul de complicații postoperatorii:

 Încetarea fumatului cu minim 6 săptămâni înaintea intervenției chirurgicale
 Antrenarea musculaturii inspiratorii
 Terapia bronhodilatatoare
 Atb pt infecțiile preexistente
 Corticosteroizi la pacienții astmatici

PACIENTUL CU DISFUNCȚIE RENALĂ

BRC = boală organică renală / scăderea fubcției renale pt ≥3 luni
 BRC în stadiu terminal = necesitatea dializei / a transplantului renal
 Complicații:
 Anemie normocromă, normocitară cronică
 RI deficitar → infecții
 Purtători de patogeni cu transmitere sangvină
 Dezvoltă Ac în urma transfuziilor multiple
 Coagulopatie cronică secundară heparinizării pe perioada dializei
 Coagulopatie asociată uremiei
 Management:
 Evaluarea coagulării
 O doză de D-desamino arginin vasopresină (DDAVP) preoperator pt gestionarea
trombocitopatiei

2
IRA = întregul spectru de insuficiență renală acută (modificări minore ale creatininei serice → pierderea
completă a funcției renale + necesitatea dializei)
 Cea mai frecventă cauză de IRA (periop) = NECROZA TUBULARĂ ACUTĂ (NTA)
 FR asociați cu un risc crescut de IRA:
 Vârsta
 Istoricul de boală renală
 FEVS <35%
 Indexul cardiac <1,7 L/min/m2
 HTA
 Boala vasculară periferică
 DZ
 Chirurgia de urgență
 Tipul intervenției chirurgicale → cu cele mai înalt risc:
o Chir arterelor coronare
o Chir cardiacă valvulară
o Chir anevrismului aortic
o Transplantul hepatic

 Management IRA + BCR:

 Cântărire zilnică
 Monitorizarea bilanțului hidric
 Menținerea euvolemiei + a perfuziei renale
 Evitarea hTA
 Administrarea cu precauție a medicamentelor (nefrotoxice!!!)
o Opioidele se pot acumula → risc înalt de depresie respiratorie
o AINS → nefrotoxice → contraindicate!!
 Monitorizare electroliți: K, Ca, Mg, P
 Măsurarea periodică a markerilor specifici (creatinină, uree sangvină)
 Dializă renală:
o Supraîncărcarea de volum cu IC congestivă la un pacient anuric
o HK-emia amenințătoare de viață
o Acidoza refractară

PACIENTUL CU DISFUNCȚIE HEPATICĂ

CONTRAINDICAȚII PT CHIRURGIA ELECTIVĂ LA
PACIENȚII CU AFECȚIUNI HEPATICE
IHA
IRA
Hepatita virală acută
Hepatita alcoolică
Cardiomiopatia
Hipoxemia
Coagulopatia severă (în ciuda tratamentului)

 Ciroză hepatică → clasificare Child-Pugh + scor MELD → evaluare preoperatorie a riscului

3
CLASIFICAREA CHILD-PUGH A CIROZEI
Protrombină
Albumină

Bilirubină serică
Ascită
Encefalopatie

CLASA A CLASA B CLASA C

ALBUMINĂ >3,5 3,0-3,5 <3,0
BILIRUBINĂ <2,0 2,0-3,0 >3,0
ASCITĂ - Minimă Severă
ENCEFALOPATIE - Minimă Severă
STATUS NUTRIȚIONAL Bun Acceptabil Precar
MORTALITATE % <10 40 >80
CHIRURGIA ELECTIVĂ Bine tolerată Posibilă cu pregătire Contraindicată
preoperatorie (excepție:
rezecții hepatice extinse,
chir cardiacă)

 Se corelează cu frecvența complicațiilor postoperatorii:

 IH
 Agravarea encefalopatiei
 Hemoragia
 Infecția
 Insuficiența renală
 Hipoxia
 Ascita

SCORUL MELD
4
 Bilirubina
INR
Creatinina

MELD <8 → mort 0%

colecistectomie
laparoscopică

MELD >8 → mort 6%

Chirurgie abdominală
MELD ≤7 → mort 5%

alta decât colecistectomia

laparoscopică + chirurgie MELD 8-11 → mort 10%
ortopedică + chirurgie CV

MELD 12-15 → mort 25%

 Controlul preoperator al ascitei:

 Diuretice: spironolactonă + furosemid
 Restricție sodată până la maxim 2g/zi
 Șunt porto-sistemic tranjugular intrahepatic (TIPS)
 Afectarea hemostazei:
 Scăderea producției factorilor de coagulare prin sindromul hepatopriv
 Depleția depozitelor de vit K prin malnutriție
 Scăderea absorbției intestinale
 Anomaliile trombocitare → patologie hepatică avansată:
 Sechestrare splenică indusă de HTPortală
 Supresie medulară indusă de alcool

RISCURI
Afecțiuni hepatice Malnutriție protein-calorică
Patologie hepatică colestatică Malabsorbție a vitaminelor
liposolubile
Patologie hepatică alcool-indusă Deficit de folați și tiamină (B1)
Niveluri scăzute de K și Mg
*sdr Wernicke-Korsakoff (ataxie, oftalmoplegie, confuzie) → dacă tiamina nu e administrată înaintea Glu

5
PACIENTUL DIABETIC