PARTEA I

INTRODUCERE

Printre particularităţile asistenţei medicale a diabetului în România poate fi menţionată şi

slaba implicare a medicului de familie în îngrijirea acestei afecţiuni. Existenţa unei reţele
naţionale de Diabet şi a specialităţii Diabet, nutriţie şi boli metabolice a acoperit
această patologie mai mult de jumătate de secol. Avantajele acestui sistem de organizare,
vizibile în perioada organizării Centrelor Judeţene de Diabet au scăzut treptat datorită
extinderii accentuate a acestei patologii, care se regăseşte din ce în ce mai mult în secţiile de
cardiologie, neurologie, nefrologie, medicină internă sau în alte servicii. Se vorbeşte în prezent
de cardiodiabetologie, neurodiabetologie, nefrodiabetologie şi altele, subliniind
interconexiunea pe care diabetul o stabileşte cu diferitele specialităţi medicale. Suntem
convinşi că această interconexiune se va extinde în viitor.

În ciuda acestei stări de fapt, primul aliat al diabetologului în buna îngrijire a diabetului
zaharat, considerăm că trebuie să fie medicul de familie. El este cel mai bine poziţionat pentru
depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar şi pentru depistarea
complicaţiilor cronice ale diabetului, în condiţiile în care aceşti pacienţi se află deja înscrişi pe
listele medicului de familie.

Educarea terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul

diabetului zaharat. Se face la momentul diagnosticării, anual sau la cerere. De fapt, acest
proces educaţional

se desfăşoară continuu, sub diferite forme şi este absolut necesar pentru obţinerea unui bun
control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta
persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica
apariţia complicaţiillor.

Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special

instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cadrul medical antrenat în
îngrijirea piciorului, eventual psihologul).
 Trebuie să ne asigurăm că educaţia terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu diabet
zaharat, ţinând cont de apartenenţa culturală, etnică, psihosocială şi de diferite deficienţe.

La fiecare vizită medicală se recomandă inventarierea problemelor ce necesită

educaţie terapeutică. Dacă pacientul are carenţe importante de exemplu în domeniul dietei, el
trebuie să fie preluat de un dietetician.1

Diabetul zaharat este cea mai frecventă boală endocrină, fiind considerată o boală a
civilizaţiei. Se estimează că între 2 – 6 % din populaţia Europei occidentale şi a Americii de
Nord suferă de această boală.

Diabetul zaharat reprezintă un grup de tulburări metabolice a căror comună manifestare este
creşterea glicemiei ( zahărul din sânge ) peste limite normale. Hiperglicemia apare atunci când
organismul nu mai produce destulă insulină sau când insulina nu poate fi folosită eficient.

Diabetul afectează întreg metabolismul şi lipsa tratamentului adecvat duce, în timp la

apariţia unor complicaţii prin afectarea vaselor sanguine de la nivelul inimii, creierului şi
rinichilor. De aceea monitorizarea unui pacient cu diabet zaharat necesită câteva investigaţii
paraclinice ce pot depista aceste complicaţii.

Analizele de sânge ce urmăresc funcţia renală, factorii de risc cardiovascular, trebuie făcute
odată cu verificarea glicemiei.

De asemenea verificarea prin electrocardiogramă şi ultrasonografie ( ecografie

abdominală ) sunt necesare în evaluarea pacientului cu diabet zaharat.

Cel mai important pas de urmat în profilaxia complicaţiilor diabetului este controlul strâns al
glicemiei ( menţinerea cât mai aproape de valoarea ţintă ) şi controlul periodic la medicul
specialist, cât şi monitorizarea eventualelor complicaţii ( steatoza hepatică, nefropatia diabetică,
gestropareza, probleme cardiovasculare ), prin medicul specialist de medicină internă.

1
Mincu I., Ionescu-Tîrgovişte C. / Hipoglicemiile, Ed. Militară, Bucureşti, 1990
Astăzi, întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, din cauza
occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe
modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii.
Prevalența diabetul zaharat diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex,
statutul socio-economic şi stilul de viaţă.

Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor Asociației Americane de
Diabet, prevalenţa diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii
ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de
îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, se estimează că există cel puţin 30% din
cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat.

Impactul diabetului zaharat asupra populaţiei este enorm din cauza complicaţiilor cronice (în
principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea
sunt prezente în cazul diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de 50% în momentul
diagnosticării afecţiunii. Complicaţiile cronice odată apărute scad calitatea vieţii, capacitatea
funcţională, autonomia pacienţilor, cresc numărul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale
şi a cheltuielilor pentru medicaţie. În acelaşi timp, pacientul diabetic devine treptat dezinteresat
familial, profesional. Se înregistrează, de asemenea, dublarea ratei mortalităţii care în procent de
70-80% este determinată de complicaţiile cardiovasculare.

Reducerea acestor grave consecinţe ale diabetului zaharat este posibilă prin: depistarea precoce
activă a persoanelor cu diabet zaharat în grupurile populaţionale cu risc, tratarea pacienţilor odată
diagnosticaţi conform protocoalelor terapeutice bazate pe evidenţe internaţionale, prevenirea
instalării complicaţiilor cronice şi a agravării lor prin screening-ul sistematic al complicaţiilor şi
tratamente specifice în cazul agravării complicaţiilor cronice, în colaborare cu specialiştii
cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi.2

Costul diabetului, direct şi indirect este extrem de ridicat, atingând până la 10% din bugetele de
sănătate ale multor ţări. Costul diabetului creşte de 3-5 ori dacă apar complicaţiile cronice micro
şi/sau macroangiopate. Concluzia este că prevenirea complicaţiilor cronice ale diabetului
zaharat ameliorează impactul clinico-terapeutic şi psiho-social şi reduce costul bolii.

2
Diabetul zaharat tip 2. Ghid de practica pentru medicii de familie. Editura Infomedica, 2005.
 Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată
occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe
modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii.3

Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statusul socio-
economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform
aprecierilor IDF/OMS, prevalenţa DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii
ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de
îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu DZ
tip 2 nediagnosticat. DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat şi este
mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioadă lungă
asimptomatică în care pacienţii nu sunt diagnosticaţi. Există studii care arată că la momentul
diagnosticului, mai mult de jumătate din pacienţi aveau una sau mai multe complicaţii cronice
ale diabetului zaharat.4

Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicaţii cronice al căror rezultat final este
diminuarea calităţii vieţii şi mortalitate prematură. Diagnosticarea şi tratamentul precoce
reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte

3
Hâncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereşiu I.A. –
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002
4
Ionescu-Tîrgovişte C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Române,
Bucureşti, 2005
 CAPITOLUL I – FUNDAMENTAREA STIINTIFIICA A TEMEI

1.1 DIABETUL ZAHARAT PREZENTARE GENERALA

Diabetul zaharat este un sindrom complex si eterogen, indus de tulburarea genetica sau
cistigata a secretiei de Insulina si/sau de rezistenta celulelor periferice la actiunea insulinei, fapt
care induce modificari profunde in metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic si mineral.
Dereglarile mentionate stau la baza aparitiei unui spectru larg de complicatii cronice, care
afecteaza mai mult sau mai putin toate tesuturile organice.

Diabetul zaharat de tipul 1: la ora actuala, afectiune autoimuna cu o etiologie

multifactoriala, produsa de o interactiune complexa a mai multor factori genetici si de mediu, a
caror consecinta este distructia progresiva a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaza
insulina) si, in final, deficitul absolut de Insulina endogena.

Diabetul zaharat de tipul 2: sindrom eterogen al carei etiopatogenie implica atit factori
genetici, cit si de mediu, ale carui mecanisme intime moleculare nu sunt inca elucidate. Se
admite existenta a doua defecte metabolice majore: deficitul de secretie beta-celulara si rezistenta
tesuturilor-tinta la actiunea insulinei.

Diabetul zaharat secundar: altfel denumit, alte tipuri specifice de diabet, reuneste un
grup eterogen de afectiuni, care au in comun prezenta unei explicatii relativ certe pentru aparitia
diabetului.

Datele statistice demonstreaza cresterea continua a incidentei si a morbiditatii diabetului

si este considerata drept o „epidemie diabetica”. Conform datelor OMS, incidenta diabetului la
nivel mondial, in anul 2000, a fost de 2,8%, in 2030 se presupune ca va atinge 4,4%, iar numarul
total de diabetici se va mari de la 171 mln pina la 366 mln. In conformitate cu datele Federatiei
Internationale de Diabet, se estima ca numarul total de diabetici in anul 2000 va atinge cifra de
151 mln (realmente in 2000 au fost inregistrati 171 mln de pacienti), in anul 2003 – 194 mln si in
anul 2005 – 334 mln.

Din numarul total de diabetici 10-15% revin diabetului de tipul 1, iar 85-90% –
diabetului de tipul 2. Diabetul zaharat este o maladie ce duce la o invalidizare si la o letalitate
precoce, dat fiind complicatiilor sale. Diabetul zaharat sporeste letalitatea de 2-3, ori comparativ
cu populatia generala. Creste riscul de aparitie a patologiei cardiovasculare (cardiopatia
ischemica si infarctul miocardic acut) de 2 ori. Patologia renala la pacientii diabetici este de 17
ori mai frecventa, gangrena membrelor inferioare se inregistreaza de 20 de ori mai frecvent,
comparativ cu populatia generala. Speranta de viata a pacientilor diabetici este cu circa 10 ani
mai mica decit cea a persoanelor nediabetice.

Diabetul zaharat este o tulburare a capacitatii organismului de a transforma carbohidratii

(dulciurile si fainoasele, fructele, piinea si vegetalele) – in energie, pentru a da putere
organismului.

Diabetul se caracterizeaza prin:

• concentratie anormal de ridicata de glucoza in singe, precum si prin persistenta ei in timp;

• prezenta glucozei in urina;

• producerea excesiva de urina;

• o sete imperioasa;

• o foame exagerata;

• pierdere in greutate.

Diabetul zaharat tip 2 este o boala cronica, ce nu poate fi vindecata cu mijloacele

actuale, dar poate fi controlata. Scopul este prevenirea de aparitiei si de progresie a
complicatiilor. Diabetul, tip 2 este o boala progresiva, motiv pentru care, in timp, insulinoterapia
devine necesara. Diabetul reprezinta un risc cardiovascular major, frecvent se asociaza cu alti
factori de risc (obezitatea, dislipidemiile, hipertensiunea arteriala etc.) si necesita un control
simultan al acestora. Pentru reducerea riscului cardiovascular, este nevoie de cele mai multe ori
de modificari importante in stilul de viata, uneori greu de realizat. Pentru motivarea acestor
modificari si pentru asigurarea aderentei, este necesar ca la fiecare vizita sa se abordeze acest
subiect.

COMPLICATIILE CRONICE ale DZ tip 2 sunt:

• Hipertensiunea arteriala.

• Nefropatia diabetica – insuficienta renala.

• Retinopatia care, in fazele initiale, poate fi depistata doar prin examinarea retinei prin
dilatare pupilara, (fiind posibila absenta simptomatologiei), de aceea este necesar ca pacientul sa
se controleze anual. Ca tratament, singura metoda eficienta este fotocoagularea laser care,
efectuata la momentul oportun, impiedica progresia afectiunii, obligatorie fiind asigurarea
concomitenta a controlului glicemic.

• Neuropatia diabetica.

• Piciorul diabetic reprezinta una dintre cele mai frecvente complicatii, dar si cu posibilitati
multiple de prevenire.

Precocitatea diagnosticarii si introducerii asistentei medicale corespunzatoare se

impune pentru prevenirea complicatiilor diabetului, cu impact pe membrul inferior si la
aparatului cardiovascular, generand o disfunctionalitate multipla.

Cunoscand notiunile fundamentale etiopatogenie ale diabetului zaharat,aspectele

fiziopatologice, clinice si functionale corelate se poate asista terapeutic pacientul.

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar

aceasta se va pune in raport cu varsta bolnavului, activitatile pe care le practica, precum si cu
tipul si gravitatea complicatiilor.

Tinand cont de aceste indicatii terapeutice si de particularitatile fiecarui caz in parte se poate
adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a mentine
functia piciorului diabeticului si independenta individului.
Monografiile si studiile despre complicatiile diabetului, iar in cadrul acesteia despre piciorul
diabeticului, sunt diverse si numeroase, totdeauna raportate la diferitele aspecte clinice si
etiopatogenuce care determina tabloul clinic corespunzator, cu consecinte variabile asupra starii
functionale a membrului inferior.5

1.2 DIABETUL ZAHARAT TIP II ENTITATE CLINICA

Diabet zaharat = boala metabolica cu evolutie cronica, caracterizata biochimic de tulburari ale
metabolismului glucidic (hiperglicemie bazala / ↓ tolerantei la glucoza), la care se adauga
tulburari ale metabolismului lipidic, proteic, hidro-electrolitic, acido-bazic, datorita deficitului
relativ / absolut de insulina

Clasificare etiopatogenica

- 2 mari clase clinice ale DZ: A, B, C

- clase cu risc statistic crescut

A- DIABET ZAZARAT CLINIC MANIFEST

- simptome: poliurice, polidipsie, polifagie

- biochimic: hiperglicemie bazala (valoare ↑ a glicemiei det dimineata pe nemancate)

I. DZ de tip I (insulino-dependent) → primar

- determinat genetic, patogenie autoimuna

- deficit mare, absolut de insulina

- debuteaza de regula in copilarie (diabet zaharat juvenil)

5
Hâncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereşiu I.A. –
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002
- tratament doar cu insulina

II. DZ de tip II (insulino-independent) → primar

- deficitul de insulina este relativ

- tratament: medicamente antidiabetice, nu insulina

- are determinism genetic, nu are patogenie autoimuna

- se asociaza foarte frecvent cu obezitatea

- dupa 30-45 ani (DZ de maturitate)

III. DZ secundar

- nu este provocat genetic

- provocat de o serie de conditii patologice:

- boli endocrine cu exces de hh antagonici insulinei (hipertiroidism, hipercorticism)

- folosirea cronica in doze mari a unor medicamente cu potential diabetogen (medicamente

care in cadrul reactiilor adverse pot sa ↓ secretia de insulina la nivel tisular): preparate
cortizonice, diuretice tiazidice, anticonceptionale orale

- pancreatita acuta/cronica → procesul inflamator poate afecta si celulele β Langerhans

B- DIABET ZAHARAT PRIN SCADEREA TOLERANTEI LA GLICOZA

- asimptomatica → forma usoara, dar care poate evolua spre manifesta

- de multe ori formele manifeste pot debuta prin forme asimptomatice

- glicemia bazala este normala (rezervele de insulina pancreatica sunt suficiente)

- in conditii de suprasolicitare a secretiei pancreatice de insulina, rezervele nu mai sunt suficiente

si glicemia ↑ considerabil cu mult mai mult decat ar ↑ la un om sanatos → toleranta ↓ la glc
- orice crestere glicemica ↑ secretia de insulina (post-prandial, dupa diferite agresiuni,
traumatisme, hemoragii, infectii, interventii chirurgicale) → se descarca hormoni de stres:
catecolamine, cortizol, hh tiroidieni → efecte hiperglicemiante, antagonice insulinei → glicemia
↑ mult mai mult

- test de toleranta la glucoza:

- se determina glicemia bazala

- se adm glucoza

- se determina glicemia din 30 in 30 de min timp de 2 ire

* rezultat normal: glicemia nu trece de 180, dupa 2 ore trebuie sa revina la normal

C- DIABET ZAHARAT GESTATIONAL

- poate sa apara la unele femei gravide

- dispare de obicei dupa terminarea sarcinii

- se poate prezenta sub forme mai usoare (↓ toleranta la glucoza) / forme mai severe

- se datoreaza modificarilor hormonale care apar in sarcina si pot dezechilibra homeostazia

glicemica

Clase cu risc statistic crescut

- includ indivizii care intr-un viitor vor face cu mare probabilitate DZ (fie scaderea tolerantei la
glucoza, fie clinic manifest)

- factori de risc: AHC, obezitate, endocrinopatii cu exces de hh antagonisti ai insulinei,

consumul de medicamente cu potential diabetogen

- poate sa apara DZ cu hiperglicemie bazala → testul de toleranta la glucoza arata valori normale
DZ de tip I (insulino-dependent)

- deficit absolut de insulina cu debut in copilarie/adolescenta

- clinic: poliurie, polifagie, polidipsie

- lipsa unui tratament corect → frecvent complicatii cu cetoacidoze diabetice (coma diabetica
cetoacidotica → moarte)

- deficitul sever de insulina → tulburari metabolice manifestate clinic prin topirea t adipos si
muscular → pacienti slabi

- patogenie autoimuna → infiltrare limfoplasmocitara in pancreasul endocrin

- factori:

- genetici (99%) → anumite gene predispozante la distrugerea autoimuna a cel β pancreatice

- maj sunt gene ale sistemului HLA din bratul scurt al crz 6, responsabile si de sinteza MHC:
genele HLA)

- cu cat un individ are mai multe astfel de gene mostenite de la un parinte cu atat ↑ riscul de DZI
→

- cel β exprima MHC I modificat → leaga autoAg si le expune intr-o forma imunogena

- cel β exprima MHC II → expune Ag in forme imunogene

- se declanseaza raspunsul imun:

- RIU → autoAc anti-pancreatici

- RIC → activarea LTc → invadeaza si distrug tesutul β pancreatic

- distrugere autoimuna progresiva → deficit absolut si pronuntat de insulina

- de mediu (1%) → infectii virale cu virusuri care au tropism accentuat pt tesutul β (Coxsakie
B, EBV, v. rubeolic, v urlian) → alterari ale cel β → RIU, RIC
- uneori Ac-antivirali dezvoltati in organism pot reactiona incrucisat cu cel β din cauza unui
mimetism molecular → pe suprafata cel β pot exista structuri de tip Ag asemanatoare str din mb
bazala

- distrugerea cel β se poat asocia si in absenta unei susceptibilitati genetice

DZ de tip II (insulino-independent)

- deficit relativ de insulina

- debuteaza dupa 30-45 de ani

- nu are patogenie autoimuna, nu exista infiltrare limfoplasmocitara

- de obicei nu se complica cu ceto-acidoza

- are determinism genetic → genele implicate sunt mai putin cunoscute (nu sunt cele din
sistemul HLA)

- se asociaza frecvent cu obezitatea → in obezitatea datorata unor factori genetici (nu sunt
cunoscuti f bine) s-a constatat ca ↓ intrarea glucozei in celulele adipoase
hipertrofiate/hiperplaziate → ↑ glicemia → ↑ secretia pancreatica de insulina → hiperinsulinism
→ in timp det feed-back negativ → expunerea receptorilor tisulari pt insulina ↓( down
regulation) → cerc vicios pana la epuizarea pancreasului → hipoinsulinism

- alte conditii patologice:

- factori genetici care altereaza calitatea receptorilor pt insulina

- deficiente ale mesagerilor secundari

- produse anormale insulinice (insulina anormala nu se poate fixa de receptor)

- conversia ↓ a proinsulinei in insulina (proinsulina are doar 5% din capacitatea insulinei de a se

fixa pe receptor)

- excesul unor hh antagonici

DZ gestational

- in cursul sarcinii apar:

- ↑ secretiei de insulina din cauza unei hiperplazii a celulelor β Langerhans sub influenta
excesului de estrogeni si progesteron

- ↑ rezistentei tisulare la insulina din cauza unui exces de hh antagonisti: glucocorticoizi, h

lactogen placentar

→in mod normal se pastreaza un echilibru

- uneori insa rezistenta tisulara ↑ mai mult → dezechilibru care se reflecta doar prin ↓ tolerantei
la glucoza sau prin DZ clinic manifest (hiperglicemie ↑)

- in cele mai multe cazuri dupa sarcina, cand hormonii revin la normal, acest diabet dispare6

1.3 DIABETUL ZAHARAT RIP II PROGNOSTIC, DIAGNOSTIC, DIAGNOSTIC

DIFERENTIAL

Principii standard:

● Fiecare serviciu de sănătate publică trebuie să analizeze necesitatea unui program de depistare
activă a persoanelor diabetice nediagnosticate, în funcţie de prevalenţa acestora şi de resursele
disponibile. Screening-ul se adresează unor categorii de persoane care asociază o serie de factori
de risc diabetogeni.

Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:

– Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;

– Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală;

6
N. Hâncu, I. A. Vereşiu - Diabetul Zaharat, Nutriţia, Bolile Metabolice, Ed. Naţional, 1999
– Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie;

– Vârsta peste 50 ani;

– Persoanele hipertensive

– Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl şi cu HDL-

colesterol <40 mg/dl pt bărbaţi şi <50 mg/dl pt femei

– Persoane cu afectare vasculară preexistentă, coronariană, cerebrovasculară, sau afectare

periferică

– Persoane sedentare

– Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;

– Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaţional remis

– Anumite minorităţi etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani.

● Se recomandă ca screening-ul să se efectueze prin determinarea glicemiei bazale din

plasma venoasă.

Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sunt
necesare cel puţin două determinări ale glicemiei bazale cu valori ≥ 126 mg/dl în
absenţa simptomatologiei sau se efectuează TTGO, dacă glicemia bazală este ≥ 110mg/dl şi <
126mg/dl

Interpretarea TTGO:
Glicemie bazală < 110 mg/dl la 2h < 140 mg/dl NORMAL
IFG (izolat)
IGTm(izolat)
110-125 < 140 IFG+IGT♦
< 110 ≥ 140 DIABET ZAHARAT

110-125 140-199

≥ 126 ≥ 2

♦ Conform Clasificării OMS, IGT este definit prin nivel “nediabetic”al glicemiei bazale (<126
mg/dl + nivel la 2h post 75 g glucoza oral între 144-199 mg/dl; prin urmare, în accepţiunea
clasificării OMS, IGT defineşte atât IGT “izolat”cât şi IFG+IGT

TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi
în condiţiile în care persoana a consumat cel puţin 250g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile
precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-5min. a 75g
glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie.

Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi
tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă
multidisciplinară.

În cadrul evaluării iniţiale şi reevaluării anuale sunt vizate următoarele aspecte:

– Educaţia;

– Managementul stilului de viaţă;

– Suportul psihologic;

– Automonitorizarea;

– Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică;

– Controlul tensiunii arteriale;

– Evaluarea cardiovasculară;

– Screening-ul oftalmologic;

– Afectarea renală;

– Îngrijirea picioarelor;

– Afectarea nervoasă;

Criteriile pentru diagnosticul diabetului zaharat

1. Concentratie plasmaticǎ de glucozǎ (FPG) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

2. Simptome de hiperglicemie si o concentratie de glucozǎ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

3. Concentratia plasmaticǎ a glucozei la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) in timpul testului oral
de tolerantǎ la glucoza (OGTT).

Toleranta scǎzutǎ la glucozǎ (IGT) si glicemia bazalǎ modificatǎ (IFG)

Astǎzi se recunoaste un grup intermediar de subiecti a cǎror glicemie este crescutǎ, totusi
valorile nu se incadreazǎ in criteriile de diabet dar nu pot fi considerate nici normale. Acest grup
este definit ca avand concentratii plasmatice de glucozǎ a jeun (FPG) mai mari sau egale cu 100
mg/dl (5,6 mmol/l) dar mai mici de 126 mg/dl (7,0 mmol/l). In cadrul OGTT valorile se situeazǎ
intre 140-200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l).

Semnificatia valorilor:

- valori glicemice sub 100 mg/dl (5,6 mmol/l) = valoarea glicemicǎ normalǎ

- valori glicemie intre 100-125 mg/dl (5,6-6.9 mmol/l) = glicemia bazalǎ modificatǎ
- valori glicemice mai mare decat 125 mg/dl (6,9 mmol/l) = diagnostic provizoriu de diabet
zaharat (care necesitǎ confirmare)

Semnificatia valorilor glicemice la 2 ore in cadrul OGTT:

- glicemie sub 140 mg/dl (7,8 mmol/l) = valoare normalǎ

- glicemie intre 140-199 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l) = toleranta scazuta la glucoza

- glicemie peste 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = diagnostic provozoriu de diabet (necesitǎ
confirmare).

Pacientii cu tolerantǎ scǎzutǎ la glucozǎ (IGT) si/sau glicemie bazalǎ modificatǎ (IFG)
sunt diagnosticati cu 'prediabet' ceea ce inseamnǎ cǎ prezintǎ un risc inalt de a face diabet
zaharat. In afara cazurilor cand pacienta este insǎrcinatǎ, IGF si IGT nu sunt indicatori clinici ai
bolii, ci mai degrabǎ factori de risc pentru diabetul zaharat, precum si pentru boli
cardiovasculare. IGF si IGT sunt asociati sindromului metabolic, care include obezitate (in
special abdominalǎ sau visceralǎ), dislipidemie si hipertensiune arterialǎ.

Meritǎ a fi mentionat cǎ alimentatia echilibratǎ, sǎnǎtoasǎ si activitatea fizicǎ pot produce

o scǎdere in greutate de 5-10%. Anumiti produsi medicamentosi au demonstrat intr-o oarecare
mǎsurǎ cǎ pot preveni sau intarzia dezvoltarea diabetului la persoanele cu IGT; totusi, impactul
acestor medicamente incǎ nu a fost foarte bine studiat.

Trebuie sǎ se stie cǎ multi indivizi cu IGT prezintǎ in mod uzual valori glicemice
normale iar hemoglobina glicozilatǎ este normalǎ sau aproape de normal. Pacientii cu IGT
prezintǎ valori glicemice ridicate numai in timpul testului oral de tolerantǎ la glucozǎ.

Etiologia diabetului zaharat (DZ)

Diabetul zaharat tip 1

In cazul DZ tip 1, atat factorii ereditari, cat si cei de mediu joacǎ un rol important. Tipul 1
de DZ va fi dobandit cu o probabilitate de 3-5% de cǎtre un copil dacǎ unul dintre pǎrinti este
bolnav. Dacǎ ambii pǎrinti sunt bolnavi, riscul creste la 10-25%. In cazul gemenilor
monovitelini, dacǎ unul dintre ei prezintǎ DZ tip 1, riscul ca si celǎlalt sǎ manifeste boala este de
30-50%. Etiologia bolii se bazeazǎ pe ipoteza existentei unor modificǎri genetice la care se
adaugǎ factori de mediu declansatori.
In cazul factorilor declansatori, importanti sunt factorii alimentari, un rol poate si mai
important jucandu-l insa infectiile virale. Acestea conduc la o reactie imunǎ gresit orientata, care
distruge propriile celulele producǎtoare de insulinǎ (celulele beta pancreatice). Aceasta este
cauza pentru care DZ tip 1 mai este numit si 'boalǎ autoimunǎ'. O infectie viralǎ poate declansa o
reactie autoimunǎ, caz in care celulele sistemului imun secretǎ anticorpi impotriva tesuturilor
proprii organismului. Cei mai importanti autoanticorpi in cazul DZ tip 1 sunt anticorpii insulari
citoplasmatici (ICA), anticorpii antiinsulina (IAA), anticorpii impotriva enzimei glutamat
decarboxilaza (GADA) si anticorpii impotriva tirozinkinazei IA-2. Acesti autoanticorpi pot fi
evidentiati in sangele pacientului cu luni sau chiar ani inainte de manifestarea clinica a bolii.

Diabetul zaharat tip 2

La instalarea DZ de tip 2 contribuie deopotrivǎ factori dobanditi si ereditari: predispozitie

geneticǎ, obezitatea, alimentatia dezechilibratǎ si sedentarismul. Acestea conduc la o sensibilitate
redusa a celulelor corpului fatǎ de insulinǎ (insulino-rezistentǎ). Secundar apare si scaderea
secretiei de insulinǎ.
Ca o dovada cǎ factorul genetic joacǎ un rol important in dobandirea DZ de tip 2, este
observatia cǎ, dacǎ unul dintre gemenii monovitelini se imbolnǎveste, celǎlalt are un risc de 50-
90% de a manifesta boala. Alǎturi de factorii genetici, DZ 2 este declansat cel mai adesea de:
alimentia dezechilibratǎ, obezitate, sedentarism, fumat, hipertensiune arterialǎ si varsta inaintatǎ.

In prima fazǎ a bolii, insulino-rezistenta poate sǎ fie compensata prin cresterea productiei de
insulinǎ, astfel incat glicemia sǎ fie pastrata in limite normale. In faza urmatoare, productia de
insulinǎ scade si se instaleazǎ 'toleranta scazutǎ la glucozǎ', o crestere exageratǎ si prelungitǎ a
glicemiei ca urmare a ingestiei de glucide. Etapa urmatoare este DZ 2 manifest.
 Diabetul de sarcina

In cazul DZ de sarcinǎ (gestational) etiologia este datǎ de modificǎrile hormonale

asociate. Acestea conduc la un necesar crescut de insulinǎ care poate avea ca rezultat o crestere a
glicemiei.

DIABETUL ZAHARAT TIP 2 (NON-INSULINO-DEPENDENT)

Diabetul zaharat de tip 2 (insulino-independent) este o boala endocrina caracterizata prin
anomalii metabolice, in special ale metabolismul glucidic.
Diabetul apare cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de insulina sau modul in care
organismul utilizeaza insulina este deficitar. Insulina este hormonul care asigura necesarul
energetic celular, prin utilizarea glucozei (zaharului) de catre celule. Un alt rol al acestui hormon
este de a stoca surplusul de zahar in depozite la nivelul muschilor, tesutului adipos si ficatului.
Cand secretia de insulina este deficitara sau daca exista rezistenta la actiunea acesteia in
tesuturile tinta, nivelul zaharului in sange (glucoza din sange, glicemia) este mult prea mare iar
tesuturile nu o mai pot utiliza pentru producerea de energie. Daca nivelul glicemiei este
persistent crescut apar complicatii la nivelul ochilor, inimii, vaselor de sange, nervilor si
rinichilor.

Controlul glicemiei este metoda cea mai eficienta de prevenire a aparitiei complicatiilor
diabetul zaharat tip 2, mai ales ale complicatiilor cardiovasculare. Majoritatea pacientilor cu
diabetul zaharat tip 2 isi pot desfasura normal activitatile cotidiene atunci cand reusesc sa tina
sub control nivelul glicemiei prin exercitii fizice, dieta corespunzatoare si medicatia
hipoglicemianta.

Din ce in ce mai multi adulti si copii dezvolta diabet zaharat de tip 2, datorita obiceiurilor
alimentare nesanatoase si a sedentarismului.

Diabetul zaharat de tip 2 apare:

- cand celulele organismului nu raspund la actiunea insulinei, situatie in care celulele nu mai
utilizeaza glucoza sanguina pentru producerea de energie, numita rezistenta periferica la actiunea
insulinei;

- pancresul nu mai produce suficienta insulina.

Supraponderabilitatea, lipsa exercitiilor fizice, sedentarismul si istoricul familial de diabet

insulino-independent, cresc riscul de a dezvolta diabetul zaharat tip 2.

Diagnostic precoce

Dupa varsta de 45 ani este indicata determinarea valorilor glicemiei o data la 3 ani. De asemenea,
vor fi testate pentru diabet persoanele hipertensive si cu valori crescute ale colesterolului.
Medicul va depista existenta factorilor de risc si va stabili frecventa la care se vor efectua
testarile.

Asociatia americana de diabet recomanda ca masurarea glicemiei sa se faca des sau sa se

inceapa de la o varsta mica in urmatoarele situatii:
- istoric familial-parinte, frate, sora cu diabetul zaharat tip 2
- obezitatea - indexul masei corporale (IMC) mai mare sau egal cu 25
- prediabetul (toleranta alterata la glucoza)
- hipertensiune arteriala
- nivel crescut al colesterolului
- istoric de diabet zaharat gestational sau femeile care au nascut un copil cu greutate mare la
nastere (peste 4 kg).78

1.4 DIABETUL ZAHARAT TIP II FORME CLINICE SI EVOLUTIE

PRINCIPALELE TIPURI DE DIABET ZAHARAT (FORMELE PRIMARE DE DIABET

ZAHARAT)

7
N. Hâncu (coordonator) - Recomandări pentru Managementul Clinic al Persoanelor cu Diabet
Zaharat tip II, Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice, Vol. II, supl. II, 2001
8
D. Enăchescu, M. Gr. Marcu : Sănătate Publică şi Management Sanitar, Ed. All, 1994
 Există două forme principale (primitive, primare) de diabet la om
- diabetul insulinodependent (diabetul de tip I sau diabetul juvenil),
- diabetul insulinorezistent (diabetul de tip II sau diabetul adultului).

• Diabetul insulinodependent

Diabetul insulinodependent (diabet de tip I sau 1, diabet autoimun, diabet juvenil) este
considerată a fi, în termenii încă consacraţi, o boală endocrin-autoimună. Afecţiunea, în cele
mai multe cazuri, debutează în copilăria timpurie, mai rar în adolescentă şi cu totul izolat la
vârsta matură. Diabetul de tip 1 se caracterizează printr-un deficit absolut de insulină.
Se crede cu mare probabilitate că diabetul de tip I este declanşat de un virus prin anticorpii
săi, care se asociază cu antigenele HLA-DR3 şi HLA-DR4 de pe suprafaţa celulelor beta
din insulele lui Langerhans. Dintre virozele care declanşează boala, se numără oreionul,
rubeola şi infecţiile cu virusuri Coxsackie din grupul B, mai ales B4 (Boloşiu). S-au găsit
însă şi alte corelaţii, independente de factorii infecţioşi şi chiar de imunitatea endogenă
strictă.

În cazul diabetului de acest tip, nu s-au găsit asocieri foarte clare între
afecţiune şi ereditate. Totuşi au fost constatate, în destule cazuri,
elemente de agregare familială şi o concordanţă a morbidităţii la gemenii
monozigoţi. De asemenea repartiţia pe sexe este relativ inegală (58,25% -
fete : 41,75% - băieţi) [

Din aceste motive, astăzi se pune în discuţie şi latura ereditară al acestei tip de diabet.
Ultimele abordări medicale, recunosc că în declanşarea afecţiunii intervin multiplii factori,
astfel încât diabetul juvenil are tendinţa unei abordări în sensul de patologie polifactorială
Nu există o corelaţie între declanşarea diabetul autoimun şi greutatea corporală.
 • Diabetul insulinorezistent

Diabetul insulinorezistent (diabet de tip II sau 2, diabet insulinoindependent, diabet al

adultului) este o boală care survine de cele mai multe ori după vârsta de 40 de ani, însă pe an
ce trece, acest prag tot scade, astfel încât, azi, diabetul adultului la adolescenţi, nu mai este o
raritate. Caracteristic diabetului de tip 2 este deficitul relativ de insulină.
Principala cauză a acestui tip de diabet este insulinorezistenţa (rezistenţa la insulină), care
conduce în timp la epuizarea relativă a insulinei.
Diabetul insulinorezistent se corelează în mod evident cu ereditatea şi cu excesul de
greutate, existând însă şi excepţii. Deşi nu este un factor cauzator, stresulfavorizează şi
grăbeşte declanşarea diabetului insulinorezistent. Stresul oxidativacţionează în acelaşi sens.

FORME SECUNDARE DE DIABET ZAHARAT

• Diabetul gestaţional

Diabetul gestaţional (diabetul de sarcină, diabetul reversibil al mamei) apare la unele femei
în timpul sarcinii şi dispare după naştere. Diabetul gestaţional se corelează cu rezistenţa la
insulină, cu oligonezia şi cu micronezia .

• Diabetul iatrogen

Diabetul zaharat iatrogen este cauzat de cotricoterapia prelungită sau greşit dozată. De
asemenea tratamentele cu tiazide (diuretice) sau anticoncepţionale, pot declanşa un astfel de
diabet. Evoluţia diabetului zaharat iatrogen este benignă în cele mai multe cazuri.

• Diabetul senil

Acest tip de diabet apare la vârste înaintate ca o consecinţă a uzurii fiziologice a

pancreasului endocrin. Boala evoluează lent şi poate fi ţinută sub control prin regi alimentar.
 • Altele

Există şi alte forme de diabet secundar. Ele apar în urma unor afecţiuni care ating în mod
direct pancreasul (pancreatite cronice, cancer pancreatic, hemocromatoză) sau în afecţiuni
endocrine fără atingere pancreatică, dar în corelaţie cu un dezechilibru dintre hormonii
hiperglicemianţi şi cei hipoglicemianţi (acromegalie, hipertiroidie, hipercorticism) [E.
Marsaudon].

Stadiile evoluţiei diabetului zaharat

• Diabetul de tip 1 (diabet juvenil)

Diabetul de tip 1 se instalează repede (zile săptămâni sau luni). Clasificarea acestei afecţiuni
după modul de debut, este redat în tabelul de mai jos.

Nr. TIP - după forma de CARACTERISTICI

debut

Apare în 4% din cazuri.

Acest tip de diabet, se instalează şi evoluează repede (24-48
1. Rapid
ore).
Este întâlnit în special la sugari.

Este cel mai frecvent tip de diabet juvenil, întâlnindu-se în 90%

din cazuri.
2. Intermediar (tipic)
Se instalează şi evoluează în 10-60 de zile.
Este specific copiilor (2-10 ani).

Apare în 6% din cazuri.

3. Lent Acest tip de diabet, se instalează şi evoluează în mai multe luni.
Este întâlnit cel mai frecvent, la copii mari şi la adolescenţi.
 Stadiile evolutive ale diabetului de tip 1 sunt redate în tabelul de mai jos.

Nr. CARACTERISTICI
STADIU

- slăbire, sete, foame, urinări dese, oboseală

1. Stadiul I
- hiperglicemie, glicozurie

- astenie, sete, anorexie, emeză, poliurie.

2. Stadiul II - hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie
- corespunde stadiului evolutiv 1 al cetoacidozei diabetice

- respiraţie rapidă şi neregulată, oboseală intensă, deshidratare.

3. Stadiul III - hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie, acidoză metabolică.
- corespunde stadiului evolutiv 2 al cetoacidozei diabetice.

- comă, deshidratare profundă.

- hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie, acidoză metabolică
4. Stadiul IV
accentuată.
- corespunde stadiului evolutiv 3 al cetoacidozei diabetice.

• Diabetul de tip 2 (diabet al adultului)

Dacă diabetul insulinodependent debutează devreme şi relativ brusc, nu acelaşi lucru se

poate afirma despre diabetul insulinorezistent (diabetul de tip II). Ocult, acest diabet "se
pregăteşte" în ani de zile, parcurgând cele două faze redate în tabelul de mai jos.
Nr. CARACTERISTICI
FAZA

Faza de
nsulinorezistenţă Sensibilitatea receptorilor de insulină este perturbată iar
1.
(rezistenţa la insulinosecreţia este mărită (hiperinsulinism).
insulină)

Faza
2. pancreatic- Hiperinsulinismul duce la o epuizare pancreatică.
endocrină

Fziologic, traversarea acestor două faze se face prin trecerea consecutivă prin 4 stadii
evolutive, aşa cum se poate vedea în tabelul de mai jos.

Nr. CARACTERISTICI
STADIU

Analizele uzuale nu conduc spre rezultate

îngrijorătoare. Glicemiaapare normală, uneori chiar spre limita
inferioară. Toleranţa laglucoză este bună. Analizele mai elaborate (se
fac de obicei persoanelor supraponderale cu risc ereditar) pun în
Prediabetul
1. evidenţă o secreţie în exces de insulină (hiperinsulinism). Deoarece
(diabetul potenţial)
hiperisulinismul nu se asociază cu hipoglicemia se deduce
existenţa rezistenţei la insulină.
Deşi există o probabilitate mare, nu este obligatoriu ca diabetul
potenţial să evolueze mai departe.

În diabetul latent, glicemia este încă normală, însă testele de

2. Diabetul latent
toleranţă la glucoză indică o perturbare a metabolismul glucidelor.

3. Diabetul Glicemia se află spre limita superioară a intervalului normal sau

asimptomatic chiar uşor mai sus. Curba hiperglicemiei provocate, indică o toleranţă
 (diabetul chimic) scăzută la glucoză.

Hiperglicemia este evidenţiată de analizele directe. Ea se asociază cu

Diabetul clinic
hipoisulinismul.
(diabetul manifest,
4. Analizele evidenţiază o concentraţie a glucozei în sânge (glicemie)
diabetul
mai mare de 120mg%. Când glucoza este prezentă în urină
simtomatic)
(glicozurie) însemnă că glicemia depăşeşte180mg%.

În unele clasificări medicale, forma uşoară a diabetului este întâlnită sub denumirea de
prediabet. Este necesar să se facă distincţia între prediabetul potenţial şi prediabetul manifest.

1.5 DIABETUL ZAHARAT TIP II FARMACOLOGIC SI NONFARMACOLOGIC

Depistarea riscului crescut sau punerea diagnosticului de diabet zaharat tip 2 la persoana in cauza
sau a unui membru al familiei poate provoca panica. Multi sunt socati la aflarea diagnosticului in
timp ce alti pacienti se simt mai bine daca afla care este cauza simptomelor lor. Este normal ca
pacientii sa reactioneze prin furie sau depresie daca afla ca au o boala cronica, insa e important
ca acestia sa fie informati ca pot duce o viata normala daca reusesc sa-ti mentina glicemia in
limite normale. Scaderea in greutate, dieta corespunzatoare si desfasurarea unui program regulat
de exercitii fizice sunt modalitati foarte eficace pentru a mentine scazut nivelul glicemiei.

Nu exista vindecare in cazul diabetului, insa sunt mai multe modalitati terapeutice care sunt
indicate in diabetul zaharat de tip 2. Chiar in cazul in care pacientul este asimptomatic este
necesara inceperea tratamentului pentru a preveni evolutia bolii si aparitia complicatiilor.

La unii pacienti, modificarea dietei sau aplicarea unui program regulat de exercitii fizice sunt
sufieciente pentru a controla nivelul glicemiei.9

9
http://medplace.info/index.php/ro/d/diabetul-zaharat-tip-2
La altii, insa este necesar introducera tratamentului medicamentos. Principii de tratament
ce trebuie respectate:

- modificarea dietei cu repartizarea carbohidratilor pe parcursul unei zile astfel incat nivelul
glicemiei sa ramana constant

- program de exercitii fizice, care imbunatatesc raspunsul celulelor organismului la actiunea

insulinei

- monitorizarea nivelului glicemiei astfel incat sa ramana in limitele normale stabilite

- adaugarea medicamentelor in cazul in care nu se respecta dieta sau efectuarea unui program
mai intens de exercitii pentru a mentine glicemia in limite sigure. Este necesar unul sau mai
multe tipuri de medicamente antidiabetice pentru a stimula productia de insulina a organismului
sau pentru a imbunatati utilizarea ei
- introducerea unei doze de insulina sau a tratamentului cronic; insulina se poate administra
singura sub forma injectabila sau poate fi asociata medicatiei orale antidiabetice
- control medical periodic pentru a evalua eficienta tratamentului sau pentru depistarea precoce a
complicatiilor oculare, cardiovasculare, renale, nervoase.
- purtarea unor bratari puse la dispozitie de catre medic, farmacist prin care sa se faca
identificarea rapida a bolii si a persoanei care are diabet

- cel cu diabet zaharat trebuie sa recunoasca rapid si sa stie sa-si trateze atat hiper cat si
hipoglicemia

- o atentie deosebita trebuie acordata pielii, dintilor, picioarelor, gingiilor

Tratament medicamentos

Unii pacienti cu diabet zaharat tip 2 raspund bine la medicatia antidiabetica; aceasta stimuleaza
productia proprie de insulina, reduce rezistenta periferica la actiunea insulinei sau incetineste
absorbtia carbohidratilor.10

Unii pacienti nu au nevoie de medicatie, in timp ce la altii un singur medicament este suficient,
de asemenea se pot asocia mai multe antidiabetice orale in functie necesarul fiecaruia si de
nivelul glicemiei.

10
N. Hâncu - Farmacoterapia Diabetului Zaharat, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2002
Unii pacienti cu diabet zaharat tip 2 iau tratament antihipertensiv sau de scadere a colesterolului
plasmatic, cat si doze mici de aspirina pentru a preveni infarctul miocardic, accidentele vasculare
cerebrale sau obstructiile vaselor mari periferice

Tratament ambulatoriu

Schimbarea stilului de viata intr-unul sanatos face parte din modalitatile de tratament ambulator.
Pacientii trebuie sa cunoasca cat mai multe despre boala lor pentru a fi cat mai motivati, mai
complianti si pentru a se simti mai bine si mai in siguranta stiind ca-si pot tine sub control boala.

Tratamentul ambulator include:

- dieta adecvata in care carbohidratii sunt repartizati pe parcursul intregii zile

- efectuarea unui program de exercitii fizice
- monitorizarea zilnica a glicemiei
- luarea medicatiei antidiabetice orale daca aceasta a fost prescrisa de specialist
- evitarea deshidratarii prin aport crescut de lichide
- doze mici de aspirina.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical nu este indicat in cazul diabetului zaharat de tip 2. Totusi, pacientii
supraponderali sunt considerati candidati pentru chirurgia gastrointestinala (inel gastric), care
ajuta la scaderea spectaculoasa in greutate. Totusi, exista multe riscuri ale acestei operatii si de
aceea multi specialisti nu o recomanda1112

1.6 DIABETUL ZAHARAT TIP II TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC

11
N. Hâncu (coordonator) - Recomandări pentru Managementul Clinic al Persoanelor cu Diabet
Zaharat tip II, Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice, Vol. II, supl. II, 2001
12
http://www.csid.ro/health/sanatate/diabetul-zaharat-de-tip-2-simptome-diagnostic-tratament-
12652859/
Kinetoterapia in diabetul zaharat tip II

Pacientii tineri, neobezi cu o istorie familiala cu diabet de tip II pot beneficia de programe
de exercitii cu intensitate submaximala.

Pacientii de varsta mijlocie sau inaintata, obezi, cu o intoleranta la glucoza de la slaba la

moderata si rezistenta la insulina ar trebuie sa urmeze o terapie prin efort de intensitate moderata
in combinatie cu interventia dietara.

In cazul pacientilor la care se asociaza si complicatii mai severe ale diabetului,

antrenament va avea intensitate scazuta, asociat cu dieta si tratament medicamentos.

Efectele terapeutice ale kinetoterapiei la pacientii cu diabet de tip II includ urmatoarele:

reducerea glicemiei si a nivelelor de insulina;

imbunatatirea profilului lipoproteinelor plasmatice;

cresterea sensibilitatii hepatice si periferice la insulina;

imbunatatirea concentratiei lipidelor din sange si ale lipoproteinelor;

ameliorarea profilului lipidic: scade trigliceridele si moderat LDL colesterolul, creste

HDL colesterolul;

favorizarea scaderii in greutate prin reducerea masei adipoase;

prezervarea masei lipsite de grasimi a corpului;

ameliorarea nivelului tensiunii arteriale;

efecte benefice pe sistemul cardiovascular;

ameliorarea performantei cardiace si cresterea pragului pentru aritmii;

asigurarea starii de bine si imbunatatirea calitatii vietii.

Tipuri de activitati
 Efortul aerob poate include o serie de activitati ritmice, dinamice ce implica grupe
musculare mari si au drept scop imbunatatirea capacitatii de efort, controlul greutatii si cresterea
fortei musculare. Cele mai cunoscute activitati aerobe sunt mersul rapid (energic), alergarea
usoara.

Pentru imbunatatirea tonusului si a fortei musculare se pot utiliza exercitii de crestere a fortei
musculare executate cu ajutorul greutatilor usoare, la aparatele de forta si care implica un numar
mare de repetari. Este important de retinut ca in timpul executiei acestui tip de exercitii,
pacinetul sa evite manevra Valsalva (torace blocat) care poate duce la cresterea pronuntata a
presiunii sistolice a sangelui, ce trebuie sa ramana sub 180 mm Hg in timpul efortului.

Un program de kinetic complex trebuie sa includa si exercitiile de flexibilitate deoarece,

practicarea lor cu regularitate conduce la realizarea activitatilor functionale zilnice cu o siguranta
si eficienta ridicata.

In designul unui program kinetic pentru pacientii diabetici, se vor lua in consideratire toti
parametri ce caracterizeaza efortul fizic si anume: frecventa, intensitatea, durata si tipul de efort.
Insumarea acestor variabile va determina consumul energetic total si tipul de adaptare (de
exemplu, forta musculara versus rezistenta aeroba) la care se asteapta specialistul.

Freceventa sedintelor de exercitii

Anumite tipuri de activitati, cum ar fi cele aerobe, pot fi efectuate cu o frecventa de 5–7
ori/saptamana, in timp ce altele, reprezentate de antrenamentele de forta, sunt recomandate doar
de 2-3 ori/saptamana.

Exercitiile aerobe cu intensitate usor-moderata si exercitiile de flexibilitate sunt recomandate

zilnic, iar cele cu intensitate crescuta trebuie urmate de exercitii mai putin intense sau de o zi de
repaus.

Programele axate pe dezvoltarea fortei necesita un interval de 24 de ore intre sedinte pentru a se
asigura refacerea organismului dupa efort, fiind recomandate maxim trei sedinte saptamanale.

Intensitatea efortului
Efortul aerob cu intensitate moderata poate fi considerat acel tip de efort capabil sa obtina o
frecventa cardiaca de aproximativ 45-85% din FC maxima. Acest efort este aproximativ
echivalent cu mersul rapid sau joggingul moderat cu o viteza de 4-6mile/ora, pe care cei mai
multi pacienti il pot executa in timp ce sunt capabili sa intretina o discutie.

Greutatea ce poate fi ridicata de pacient de 8-12 ori este considerata o incarcare moderata in
cadul antrenamentului cu greutati.

Durata efortului

Pentru atingerea obiectivelor programului kinetic, durata recomandata este de 30 - 60 de minute,

mergandu-se pe principiul intensitate scazuta, durata de efort mai mare. Deoarece, uneori, este
dificil pentru pacient sa sustina un efort pe o perioada de timp asa de mare, aceasta poate fi
fragmentata in sesiuni de activitate intensa ce alterneaza cu sesiuni de intensitate redusa (de
exemplu, mersul rapid 2-10 min./alternant cu mers lejer 1-2 min). Totusi, in cazul exercitiilor de
forta, este nevoie de o perioada de 45-60 min. pentru a se putea lucra toate grupele musculare
importante cu perioade de repaus adecvate intre seturile de exercitii.

Progresia efortului

Pacientii vor percepe schimbari fizice si psihologice la scurt timp dupa ce au inceput un program
de antrenament. Odata cu instalarea starii de antrenament ar trebui sa fie capabili sa mentina
intensitatea efortului o perioada mai mare de timp, cu o scadere a senzatiei subiective de
„dificultate”.

La debut este recomandata modificarea duratei efortului si mai rar intensitatea efortului. Daca un
pacient progreseaza normal se poate incerca variatia ambilor parametri. In general, efortul ar
trebui sa progreseze lent in timpul primelor 3-5 saptamani (de exemplu, 1-2 min. pe sedinta), mai
rapid dupa 6-16 saptamani si sa atinga un echilibru intre 17 si 24 de saptamani.13

13
Sbenghe T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed.Medicala, Bucuresti,
1987.
 Tratamentul balneofizioterapeutic

Cuprinde termoterapia si cura hidrominerala. Termoterapia se aplica in formele compensate

si are rolul de a stimula procesele de ardere din organism, si deci, consumul de glucoza sau al
grasimilor de depozit.

Astfel, se prescriu bolnavilor: bai de lumina generale sau partiale, bai de aburi, de aer cald,
impachetari uscate, umede, cu parafina, etc. In cura hidrominerala se folosesc: apele sufuroase
(Olanesti, Calimanesti), ape sulfate sodice (Karolvy-Vary) si ape alcaline (Slanic-Moldova etc.)
ce combat tendinta acidifianta a bolii.

Tratamentul profilactic al diabetului zaharat

Daca pentru DZ de tip I exista la ora actuala putine posibilitate de profilaxie primara, in DZ de
tip II profilaxia primara, actioneaza asupra factorilor de risc ce pot fi modificati. Asigurarea unei
alimentatii echilibrate cantitativ si calitativ, schimbarea stilului de viata cu incurajarea practicarii
exercitiului fizic in defavoarea sedentarismului, constituie masuri de profilaxie primara reale, cu
rezultate bune, fiind mijloace eficiente in combaterea diabetul zaharat de tip II..14

Prevenirea DZ de tip II include urmatoarele masuri:

- evitarea excesului alimentar si a excesului de dulciuri concentrate;

- prevenirea obezitatii, sau scaderea in greutate daca este cazul; la pacientii

supraponderali, prevenirea DZ depinde foarte mult de scaderea in greutate (studiile au aratat
faptul ca, adultii supraponderali, care au pierdut un procent modest din greutate situat intre 5-
10% din greutatea initiala, si-au redus riscul de aparitie a diabetului zaharat cu 58%);

- evitarea stresului;

- evitarea sedentarismului.

Pacientul diabetic trebuie sa cunoasca o serie de reguli de igiena deoarece, de respectarea sau
nerespectarea lor, depinde aparitia unor complicatii severe. In general se recomanda:

14
http://www.paulescu.ro/fisiere/dz-tip2.pdf
 curatenie corporala generala frecventa (baie generala zilnica cu apa si sapun), urmata de
schimbarea zilnica a lenjeriei de corp;

atentie deosebita la ingrijirea danturii;

igiena membrelor inferioare, necesita atentie deosebita mai ales in cazul aparitiei
arteritei diabetice

Pentru a preveni instalarea infectiilor la nivelul membrelor inferioare pacientii trebuie sa urmeze
un program de verificare si ingrijire a picioarelor care cuprinde:

inspectarea zilnica a picioarelor, verificandu-se cu atentie varful, calcaiele si zona

interdigitala;

spalarea zilnica a picioarelor cu apa calduta si sapun pentru piele sensibila, stergerea lor
cu mare atentie mai ales in zona interdigitala, unde riscul de infectie este mai mare;

testarea temperaturii apei cu mana inaintea introducerii piciorului intrucat, diabeticii

prezinta pierderi ale senzitivitatii la temperaturi ridicate si pot suferi arsuri;

evitarea mersului descult pe nisip sau pavaj incins;

pe timp friguros pacientul trebuie sa fie imbracat adecvat pentru a evita degeraturile;

ingrijirea tegumentului picioarelor prin aplicarea unui strat subtire de ulei sau crema,
evitandu-se zona interdigitala datorita modificarilor suferite de diabetici la nivelul tegumentului
picioarelor (tegument uscat predispus la crapaturi);

evitarea incaltamintei stramte si incomode, precum si purtarea acesteia mai mult de 5

ore consecutive /zi;

evitarea purtari sandalelor cu barete subtiri care sa stranga piciorul sau a sosetelor
(ciorapi de dama) cu elastic foarte strans;

pacientul nu trebuie sa poarte pantoful pe piciorul gol, ciorapul va proteja piciorul

impotriva transpiratiei;

purtarea permanenta a incaltamintei pentru a nu provoca rani la nivelul talpilor;

 initierea zilnica a gimnasticii talpilor pentru a imbunatati circulatia periferica;

evitarea pozitiei picior peste picior si mentinerea unei pozitii fixe timp indelungat;

evitarea aplicarii pe piele a substantelor antiseptice pentru ca sunt caustice si pot

provoca arsuri;

tratamentul aseptic al excoriatiilor si plagilor, chiar cand par neinsemnate, este obligatoriu.