IMAGISTICA

N
ORTOPEDIE
Prof. Dr. Paul Botez

1. Examenul radiografic standard

Examenul radiologic standard dateaz de

aproape 100 ani.
Dei nu se ridic la nivelul de
spectaculozitate i performan al
tehnicilor avansate din ultimele decenii,
explorarea radiologic rmne una dintre
cele mai utile i la ndemn metode de
diagnostic imagistic.

In timp ce, alte metode pot defini cu

acuratee o structur anatomic greu
accesibil, sau pot releva modificri
tisulare localizate, radiografia simpl
ofer informaii simultane asupra
mrimii, formei, densitii" tisulare i
arhitecturii osoase, caracteristici care,
interpretate n contextul clinic specific, pot
sugera, de regul, un diagnostic sau cel
puin un grup posibil de diagnostice.

Citirea i interpretarea radiografiei

Procesul interpretrii clieelor radiografice

trebuie efectuat la fel de metodic ca i examenul
clinic, studiul sistematic fiind unica modalitate de
prevenie i evitare a greelilor de interpretare.
Secvena logic a examinrii este: esuturi
moi - os - articulaie - asociere diagnostic.
Ne vom asigura mai nti de faptul c numele de
pe film este cel al pacientului n cauz; erorile de
identificare constituie o surs potenial de
confuzie privind diagnosticul final i indicaia
terapeutic.

esuturile moi

Exceptnd situaiile n care sunt examinate

precoce, examinarea lor este adesea omis.
Examenul va observa modificrile de form i
variaiile de densitate.
Forma - planurile musculare pot fi adesea
vizibile i pot releva hipotrofii sau hipertrofii.
Contururile pomelate, neregulate n jurul oldului
sugereaz un revrsat articular. O tumefacie a
prilor moi din jurul articulaiilor interfalangiene
ale minii poate fi primul semn radiologie al unei
poliartrite reumatoide.

Densitatea - creterea densitii n esuturile moi

poate fi consecutiv proceselor de calcificare
dintr-un tendon, un vas sanguin i sugereaz un
hematom sau un abces. Adesea, forma i sediul
acestora indic elementul implicat. De exemplu,
densitatea radiologic a unui corp strin metalic
n prile moi este evident, iar lemnul sau sticla
pot fi evideniate pe clieele de calitate.
Localizarea precis a corpilor strini necesit
incidene multiple. Scderea densitii esuturilor
moi se datoreaz fie grsimii (cel mai
radiotransparent esut), fie gazului.
Recunoaterea bulelor de gaz poate fi asociat
cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase.

Oasele

In studiul oaselor i articulaiilor se va stabili un

model de investigaie bazat pe anatomia local.
Pentru coloana vertebral, se va evalua
aliniamentul general al vertebrelor, apoi spaiile
discale i fiecare vertebr separat, pornind de la
cap ctre pediculi, articulaii interapofizare i
apofizele spinoase.
Pentru bazin, se va verifica: dac forma oaselor
este simetric i poziia lor este normal,
aspectul i poziia ramurilor pubiene i a
tuberozitilor ischiatice, iar n final, se va evalua
aspectul capului femural, bilateral, i a
extremitilor superioare ale femurului,
comparnd, ntotdeauna, bilateral.

Pe parcursul acestei evaluri se vor nota:

Anomaliile de form, densitate i arhitectur.

Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul
medular lrgit, ca n boala Paget; o deformaie localizat
a osului sau ngroare se poate datora unui proces de
osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil
tumoral.
O atenie deosebit trebuie acordat examinrii
periostului, deoarece, apoziia periostal este
caracteristic n procesele infecioase, n fracturi n curs
de consolidare sau n tumori maligne, cnd au un
caracter particular.
Se va examina, de asemenea, corticala osului, pentru a
evidenia distruciile i ntreruperile n continuitatea sa ca
n cazul tumorilor maligne, i se va nota creterea de
densitate osoas (osteoscleroza) sau diminuarea
densitii osului (osteoporoza).

Articulaiile

Din punct de vedere radiologic, articulaia

se compune din oasele care se
articuleaz i spaiile" dintre ele.
Spaiul articular" este o noiune care nu
este conform strict cu realitatea,
deoarece ea este corespunztoare unui
spaiu virtual ocupat de un film de lichid
sinovial i cartilajul articular
radiotransparent, care variaz n grosime
de la 1 mm la 6-8 mm.

Se va evalua orientarea general a

articulaiei i congruena extremitilor
osoase, iar dac este necesar, se va face
un examen comparativ ntre partea
afectat i cea controlateral, normal.
Se vor identifica ngustrile sau asimetriile
de spaiu articular, care semnific
diminuarea de grosime a cartilajului
articular, semn clasic de artroz.

Stadiile evolutive ulterioare ale distruciei

articulare se evideniaz prin ntreruperea
corticalelor osoase subjacente i apariia n
os a unor zone chistice radiotransparente,
eroziuni periarticulare, osteoscleroza n
oglind", osteofitoz marginal.
Liniile cu densitate crescut prezente n
interiorul spaiului articular se pot datora
calcificrilor cartilajului (condrocalcinoz) sau
meniscurilor.
Corpii liberi intraarticulari, n cazul n care
sunt radioopaci, apar ca nite pete rotunde
sau neregulate care se suprapun peste
structurile normale.

2. Imagistic special

Explorarea radiologic folosind

substane de contrast

Substanele de contrast folosite n

ortopedie sunt lichide pe baz de iod
care pot fi injectate n sinusuri, caviti
articulare sau intrarahidian.
De asemenea, n articulaii se poate
injecta aer sau gaz pentru a produce o
imagine negativ care s sublinieze i
s delimiteze suprafaa articular i
cavitatea articular.

Derivaii lipiodolici nu sunt absorbii i i

menin concentraia maxim dup injectare.
Totui, datorit lipsei lor de miscibilitate,
acetia nu pot penetra eficient toate lacunele
i iregularitile. De asemenea, acetia sunt
iritani tisulari, ndeosebi dac sunt utilizai
intratecal.
Compuii iodurai hidrosolubili permit o
evaluare imagistic mult mai detaliat i, dei
sunt n oarecare msur iritani i neurotoxici,
ei sunt totui rapid absorbii i excretai. Dintre
aceti compui, metrizamida, un compus
iodurat anionic, este cel mai puin toxic i
iritant.

Sinografia

Sinografia reprezint cea mai simpl

form de radiografie de contrast.
Substana de contrast (de obicei un
compus ionic hidrosolubil) este injectat
ntr-un sinus deschis, filmul relev urmele
acestei substane chiar dac aceasta
conduce sau nu la osul sau articulaia
subjacent.

Artrografia

Reprezint o form particular i foarte util

de radiografie cu substan de contrast.
Corpii liberi intraarticulari produc defecte de
umplere cu substan de contrast opac.
La nivelul genunchiului, leziunile meniscale,
fisurile ligamentare i rupturile capsulare se
pot astfel evidenia cu uurin.
La copii, artrografia oldului poate fi o metod
eficient de evideniere a capului femural,
cartilaginos, radiotransparent.

La aduli cu necroz aseptic de cap femural,

artrografia poate evidenia zone detaate sau
torsionate din cartilajul articular.
In artroplastia protetic de old, decimentarea
aseptic a protezei se poate evidenia prin insinuarea
substanei de contrast la nivelul interfeei os-ciment.
La nivelul gleznei, pumnului sau umrului, extruzia
substanei de contrast injectate relev rupturi ale
structurilor capsulare.
Discografia, adic radiografia cu substan de contrast
la nivelul mduvei spinrii, poate decela degenerarea
discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor
de la nivelul articulaiilor mici (faeto-grafia).

Mielografia

Aceast metod a fost folosit n trecut pe scar

larg pentru diagnosticarea prolapsului discal i
a altor leziuni ale canalului medular.
Mielografia a fost nlocuit, n mare msur, de
computertomografie (CT) i rezonana
magnetic nuclear (RMN).
Totui, aceast tehnic este indicat n
investigarea leziunilor care intereseaz
rdcinile nervilor spinali cervicali sau ca i
metod auxiliar pentru pacienii cu dureri la
nivelul coloanei.

Substanele liposolubile nu mai sunt

indicate i chiar substanele ionice
iodurate hidrosolubile produc efecte sau
chiar complicaii secundare, precum
cefalee (datorit hipopresiunii medulare
postpuncie), spasm muscular sau
convulsii (datorit neurotoxicitii, n
special dac produsul este vehiculat
deasupra regiunii medio-dorsale) i
arahnoidit (atribuit osmolaritii crescute
n raport cu lichidul cefalorahidian).

Prin aceast metod pot fi, totui,

evideniate foarte bine, rdcinile
nervoase (radiculografie).
Un disc modificat, voluminos, o tumor
intratecal sau o ngustare a canalului
osos medular, pot produce distorsiuni
caracteristice ale coloanei opace care se
evideniaz pe mielogram.

Xeroradiografia (serigrafia)

Aceast metod utilizeaz expunerea

radiologic clasic, dar placa de
nregistrare evideniaz activitatea sub
forma unui model electric al densitii care
este transferat pe o hrtie plasticat ca i
imagine pozitiv.

Avantajele sale fa de negativele radiografiilor

convenionale sunt legate de faptul c procesul
fotoelectric este, n principal, sensibil la
modificrile densitii tisulare (efectul de
grani");
Contururile fluu, scmoate, pot fi mai uor
evideniate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile
subperiostale sau calcificrile n prile moi;
In unele cazuri, se pot evidenia stadii iniiale ale
calcificrilor cartilaginoase, precum n
condrocalcinoz, care apar nainte ca acestea
s fie vizibile pe radiografiile standard.

Tomografia

Este un examen care ofer o imagine

concentrat asupra unui anumit plan,
selectat.
Prin manevrarea i micarea tubului i
filmului radiologie n direcii opuse fa de
un pivot imaginar, n timpul expunerii,
imaginile din acelai plan cu cel pivotant
sunt intenionat voalate.
Cnd se studiaz seciunile succesive,
pot fi relevate leziuni care, n mod normal,
scap sau sunt obscure, pe radiografiile
standard.

Metoda este util n diagnosticul necrozei

osoase segmentare i a fracturilor cu
tasare ale osului spongios (fracturile
corpurilor vertebrale sau ale platourilor
tibiale). De asemenea, leziuni mici,
radiotransparente, cum ar fi, osteoamele
osteoide i abcesele osoase, se pot
evidenia cu uurin.
Foarte reputat n trecut, tomografia
convenional a fost, actualmente,
nlocuit cu succes de tomografia
computerizat.

Tomografia computerizat (CT, scanner)

La fel ca i tomografia simpl,

computertomografia produce imagini
secionate" prin anumite planuri tisulare
selectate, dar cu o putere rezolutiv mult
crescut.
Avantajele asupra tomografiei convenionale
sunt reprezentate de faptul c imaginile sunt
transaxiale (similare seciunilor anatomice
transverse), expunnd, astfel, planurile
anatomice, niciodat vizualizate pe radiografia
standard. Se obine, astfel, o imagine general
sau localizat".

Seciunile efectuate pe articulaiile mari

sau pe esuturile moi sunt spaiate la
intervale de 5-10 mm.
La articulaiile mici sau discurile
intervertebrale aceste intervale sunt mai
mici. Datorit excelentei rezoluii de
contrast, tomografia computerizat este n
msur s evidenieze mrimea i
aspectul osului i a esuturilor moi, n
planuri transverse succesive.
Aceasta o face deosebit de util n
evaluarea dimensiunilor tumorale precum
i n vizualizarea diseminrilor tumorale,
chiar dac nu poate preciza tipul tumoral.

Ea este, de asemenea, util n

diagnosticarea afeciunilor vertebrale
(prolaps discal intervertebral, tumori), a
modificrilor articulare i a leziunilor zonei
pelvine.
Este indispensabil n evaluarea fracturilor
complexe sau a unor fracturi cu localizare,
adesea, dificil accesibil radiografiilor
standard (corpi vertebrali, condili tibiali,
oasele tarsiene sau carpiene, articulaiile
sacroiliace), precum i n reperarea
corpilor liberi intraarticulari sau a
fragmentelor osoase intraarticulare.

Fiabilitatea computertomografiei poate fi extins

n diferite moduri.
Substanele de contrast intravasculare,
intraarticulare sau intratecale se pot utiliza
pentru a pune n eviden vasele sanguine, sau
pentru a delimita caviti.
Cu ajutorul unor tehnici adecvate, imaginile
transaxiale pot fi convertite n imagini sagitale
sau frontale, sau, chiar i n imagini
tridimensionale, de aspect complicat, ca n
cazul vertebrelor.
Computertomografia este, de asemenea,
utilizat n evaluarea densitii i structurii
osoase n localizri specifice.

Rezonana magnetic nuclear

(RMN)

Spre deosebire de explorarea imagistic

convenional, RMN se bazeaz pe emisiile de
radiofrecvena ale atomilor i moleculelor din esuturile
expuse aciunii unui cmp magnetic static.
Imaginile produse de aceste semnale sunt similare
celor ale scanrilor CT, dar prezint o calitate
rezolutiv superioar i o difereniere tisular mai
rafinat.
Mai mult, imaginile selecionate pot fi obinute n
aproape orice plan i pot fi reconstituite pentru a da o
imagine tridimensional, care s completeze
informaiile deja existente.

Toi nucleii atomici cu numr variabil de protoni

posed proprieti de rezonan magnetic, dar,
datorit abundenei nucleului de hidrogen n
organismul uman i posibilitii de a fi detectat uor,
acesta se utilizeaz cel mai frecvent n tehnica
RMN.
Intensitatea semnalului de rezonan magnetic
depinde, pe de o parte de densitatea tisular a
nucleilor de hidrogen din regiunea scanat, iar, pe
de alt parte, de caracteristicile de spin i
perioadele de relaxare, consecutive excitrii
protonice. Acest fenomen de relaxare este definit
de dou constante de timp independente, T1 i T2,
dnd, astfel, natere la dou semnale simultane.

esuturile bogate n hidrogen (grsime, os spongios

i mduv osoas) emit semnale de intensitate
crescut i produc imaginile cele mai luminoase.
esuturile cu un coninut redus n hidrogen (os
cortical, ligamente, tendoane, aer) apar ntunecate.
Diferitele nuane de gri sunt date de structura
cartilajului, canalul medular i muchi.
In producerea imaginilor, ambele caracteristici
tisulare, T1 i T2, pot fi amplificate sau cntrite",
pentru a oferi informaii suplimentare. Imaginile T1
confer o definiie superioar i produc aspecte
aproape anatomice". Aceleai imagini T2 relev
aspecte suplimentare privind caracteristicile
fiziologice ale esuturilor.

Prin selectarea optim a: planului anatomic,

grosimii seciunilor, magnitudinii i secvenei
pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate
extraordinar, organele i esuturile explorate.
De exemplu, tumorile osoase se pot evidenia n
extensia lor complet n plan transversal sau
longitudinal, iar diseminarea extraosoas poate
fi evaluat cu acuratee. Mai mult, aceast
explorare prezint potenialul examinrii tisulare,
permind evaluarea diagnostic histologic la
fel de bine ca i cea anatomic.

Principalele indicaii ale acestei investigaii

imagistice sunt n:
diagnosticul precoce al ischemiei i
necrozei osoase,
diagnosticul durerilor la nivelul coloanei
i a patologiei spinale precum i n
evidenierea mecanismelor traumatice
care produc leziuni n esuturile moi i
cartilagii.

Datorit fiabilitii sale, a caracterului su

neinvaziv i ecologic (absena riscului de
iradiere), asistm n prezent la o tendin
de utilizare excesiv sau abuziv a acestei
metode.
De aceea, este bine de reamintit c, dei
este o metod de investigaie imagistic
performant, ea nu este, totui, dect una
din numeroasele metode de investigaie i
diagnostic, pe care le are, n prezent, la
dispoziie medicul.

Ecografia

Ultrasunetele generate de un traductor

pot penetra o poriune de civa centimetri
n profunzimea esuturilor moi; pe msura
traversrii interfeelor tisulare, unele dintre
aceste unde sunt reflectate retrograd
(similar ecoului), ctre traductor unde sunt
nregistrate ca i semnale electrice i
afiate ca i imagini pe un ecran sau pe o
plac.

Cu ajutorul echipamentelor moderne,

esuturile avnd densiti variabile pot fi
reprezentate sub form de imagini n diferite
nuane de gri, permind o definire anatomic
rezonabil.
Afiarea simultan pe ecran ofer o imagine
dinamic, mult mai util dect cea obinuit,
static, de pe plcile transparente.
Marele avantaj al acestei tehnici este c
echipamentul din care este compus este
simplu i uor de transportat, chiar portabil,
putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv i
fr efecte secundare nocive.

In funcie de structur, diferitele esuturi sunt

caracterizate ca fiind: hiperecogene,
medioecogene, hipoecogene sau nonecogene. Chisturile lichidiene sunt nonecogene sau hipoecogene; organele
semisolide prezint grade diferite de
ecogenitate, fapt care permite identificarea lor
spaial.
Datorit contrastului marcant ecogenic dintre
formaiunile chistice i cele solide,
ultrasonografia este folosit n special pentru
identificarea leziunilor profunde, chistice",
cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile
poplitee i anevrismele arteriale.

Pot fi detectate i fluide intraarticulare,

efuziuni sinoviale sau pot fi monitorizate
aspectele evolutive ale oldului iritabil.
Recent, ultrasonografia a fost introdus ca
metod curent, de screening, n evaluarea
nou-nscuilor pentru depistarea precoce a
displaziei congenitale a oldului.
Examenul ecografic este, de asemenea,
curent utilizat actualmente n diagnosticarea
rupturilor de muchi ai coifului rotatorilor la
umr.

Scintigrafia

Emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de

esuturile specifice, poate fi nregistrat att de
ctre un scanner liniar simplu, ct i de ctre o
camer gamma, pentru a produce o imagine
care reflect activitatea curent n acel esut sau
organ.
In aceste sens, izotopul ideal este 99Te, care
prezint caracteristicile energetice optime pentru
imaginile cu camera gamma. Timpul su de
njumtire este relativ scurt (6 ore), iar
eliminarea sa din organism este rapid.

Un nivel de activitate sczut evideniaz

rapid zonele de captare intens din
respectivul esut.
Dac Te este combinat cu un complex
fosfat cu tropism osos, substana se
concentreaz selectiv, n practica curent
se utilizeaz hidroximetil-difosfonat
marcat cu tecneiu radioactiv
(99Te-HDP), iar activitatea sa este
nregistrat n dou etape.

Imediat dup injectare, cnd substana se afl

nc n torentul circulator sau n
spaiile perivasculare, interstiiale (faza de
perfuzie);
Faza osoas, care survine trei ore mai trziu,
cnd izotopul a fost captat de os.
In mod normal, n faza precoce, de perfuzie,
esuturile moi, vascularizate, periarticulare,
produc cea mai ntunecat (adic cea mai
activ) imagine; trei ore mai trziu, aceast
activitate se estompeaz i contururile osoase
devin mai clare, cea mai intens activitate fiind
prezent n esutul spongios din epifizele
oaselor lungi.

Modificrile de radioactivitate sunt

semnificative cnd sunt distinct localizate
sau asimetrice.
Se descriu urmtoarele patru tipuri de
modificri:
activitatea crescut n timpul fazei de
perfuzie, datorat perfuzrii intense a
esuturilor moi, este unul din semnele
cardinale ale inflamaiei (sinovita acut
sau cronic);
activitatea sczut n faza de perfuzie, mai
puin ntlnit, semnific insuficien
vascular local;

activitatea crescut n faza osoas se poate

datora, fie captrii izotopice excesive n
fluidul osos extracelular sau ncorporrii
avide din esuturile neo-osteogenice, fie
existenei unei fracturi, infecii, tumor
local sau necroz aseptic n curs de
vindecare;
activitatea sczut n faz osoas se
datoreaz absenei de aport sanguin, cum
este cazul capului femural dup fractur de
col femural, sau prin nlocuirea esutului
osos cu esut patologic.

Indicaiile acestei metode de investigaie

imagistic sunt numeroase i diverse:
n diagnosticarea fracturilor de oboseal sau
a altor fracturi fr deplasare, care nu sunt
evideniate de radiografiile simple;
n detectarea unui mic abces osos sau a unui
osteom osteoid;
n investigarea i diagnosticarea decimentrii
aseptice i septice a protezelor implantate;
n diagnosticarea ischemiei capului femural
din boala Legg Calve Perthes la copil sau
necroza aseptic a capului femural la adult;
detectarea precoce a metastazelor osoase.

Pentru informaii
suplimentare vizitai
site-urile de mai jos
seciunea studeni
(avei posibilitatea
de a descrca
manualul de
ortopedie n format
pdf)

www.artroplastie.ro
www.paulbotez.ro