CAPITOLUL 9

9. RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

9.1. Imaginea radiologic normal a scheletului

Imaginea radiologic a oricrui segment scheletic se datoreaz prezenei componentei minerale, fosfo-calcice, a osului; n consecin, radiografia va reda forma i structura macroscopic proprii acelor elemente ale sale care cuprind aceast component. Indiferent de forma i dimensiunile sale, o pies scheletic este constituit la periferie din esut osos compact, iar n interior cuprinde esut osos spongios i esuturi moi (esut conjunctiv, mduv, vase, nervi). Radiologic se evidenieaz numai esuturile osoase, compact i spongios, n msura n care cuprind sruri minerale radioopace; mduva, esutul conjunctiv, vasele i nervii nu au o reprezentare direct, iar periostul devine vizibil numai n condiii patologice. esutul osos compact, care intr n componena compactei i corticalei, este un esut dens i dur, constituit din lamele concentrice formnd sisteme tubulare care nconjoar canalele Havers. Aceste canale, cu rol principal nutritiv, sunt afectate n cadrul unei reele care asigur distribuia vascular i continuitatea esutului conjunctiv intraosos. esutul osos compact se traduce radiologic printr-o imagine intens opac, lipsit de structur . esutul osos spongios care se ntlnete n epifizele oaselor lungi, scurte i plate este format din lamele de os haversian care snt legate ntre ele, formnd o reea cu o arhitectur complex; spaiile conjunctive snt mult mai largi dect la osul compact, cu o abunden mai exprimat a esutului moale.

Grosimea i orientarea traveelor osoase depind de aciunea factorului mecanic. Imaginea radiologic a esutului spongios este realizat de opaciti lineare fine care realizeaz o reea cu ochiuri fine radiotransparente, al cror coninut n sruri minerale este n funcie de aciunea mecanic la care acestea snt supuse. esutul osos embrionar constituie cea de a treia variant structural care se ntlnete la scheletul embrionului precum i al ftului.

9.2. Anatomia radiologic a pieselor scheletului

Prin structura sa esutul osos este puternic radioopac absorbind o mare cantitate de radiaii, care nu trebuie s fie confundat cu opacitatea calcar produs prin impregnare calcar heterotop, care este lipsit de structur. Absorbia inegal a radiaiilor se datorete structurii chimice a diferitelor componente anatomice care dau contrastul natural, permind evidenierea elementelor osoase n cele mai bune condiii.

9.2.1. Macrostructura osului Osul este format din esut osos spongios i compact, reprezentate variat n funcie de segmentul scheletic considerat. Periostul este reprezentat de o lam de esut conjunctiv ce nconjoar oasele i care la extremiti se continu cu capsula articular. Canalul medular la oasele lungi este reprezentat de o membran conjunctiv fin denumit endost. Mduva osoas ocup canalul medular i spaiile intratrabeculare ale spongioasei osului, fiind format dintr-un esut mezenchimatos reticulat, coninnd n ochiurile sale la vrsta tnr celule din seria hematopoetic, mduv care dup vrsta de 15-16 ani este nlocuit cu mduv grsoas. ; la adult mduva hematopoetic este localizat n oasele plate craniene, vertebre, coaste, stern i n epifizele proximale ale femurului i humerusului. Aspectul radiografic prezint unele particulariti n raport cu forma oaselor care pot fi lungi, scurte i plate.

1. Oasele lungi la adult snt alctuite din diafiz i dou epifize; zona diafizo-epifizar sau metafiza reprezint regiunea de unire a diafizei cu epifizele, fiind considerat de ctre Lannelongue bulbul osos. Uneori la limita diafizo-epifizar se poate observa o linie transversal opac, groas de civa mm, care reprezint cicatricea cartilajului de cretere. La copii, oasele lungi snt reprezentate radiografic de diafize, care prezint la extremiti cte o linie radioopac transversal groas de 2 mm, care traduce zona de calcificare provizorie. n cursul creterii la diferite vrste, caracteristic pentru fiecare os apar nucleii de osificare epifizari, care au o form rotund. ntre nucleii epifizari i diafiz se afl cartilajul de cretere, reprezentat radiografic de o zon transparent avnd cele dou contururi(superior i inferior) neregulate i care i reduce grosimea treptat pe msur ce se termin procesul de cretere n lungime, osificndu-se n final. Ca elemente de macrostructur ale oaselor lungi se disting compacta, corticala i spongioasa. Compacta osului lung se poate asemna cu un cilindru de os dens care pe radiografie apare sub forma a dou dungi radioopace longitudinale, situate la periferia osului, de intensitate mare, omogen, lipsit de structur, a cror grosime variaz n raport cu osul considerati cu modul de proiecie fa de fascicolul de radiaii. Conturul extern al compactei are o delimitare net, conturul intern fiind mai puin precis delimitat, cu aspect ters. Corticala oaselor lungi se subiaz progresiv spre regiunile epifizare unde are forma unui contur opac, fin, liniar, net delimitat. Spongioasa oaselor lungi se afl preopnderent la nivelul epifizelor, fiind alctuit dintr-o reea de trabecule osoase, care prin ntretiere delimiteaz spaii transparente de mduv osoas; dispoziia trabeculelor osoase este n raport direct cu sarcinile mecanice suportate de osul respectiv 2. Oasele scurte snt alctuite din spongioas, avnd o delimitare periferic subire care reprezint corticala la acest nivel 3. Oasele plate snt formate din dou compacte paralele, ntre care se afl dispus esut spongios. Aspectul spongioasei oaselor plate este diferit n funcie de segmentul examinat. Astfel, la nivelul omoplatului traveele osoase au o dispoziie radiar; la nivelul coxalului structura spongioasei este similar celei epifizelor oaselor lungi, n timp ce la oasele cutiei craniene ea este poroas, areolar, cu ochiuri fine (diploia oaselor craniene). Oasele scurte sunt alctuite dintr-o cortical periferic subire i o spongioas intern, cu o structur similar celei a epifizelor.

Spongioasa calcaneului, os supus unor solicitri mecanice deosebite, prezint o orientare funcional a traveelor foarte exprimat, asemntoare celor evideniate la nivelul colului femural. Oasele copilului prezint din punct de vedere radiologic particulariti notabile, n funcie de vrsta la care se practic examenul. Formarea oaselor lungi implic apariia i dezvoltarea unor puncte sau nuclee de osificare primar, din care rezult diafiza i a unor nuclee de osificare secundar, situate la extremitile osului, din care vor rezulta epifizele i apofizele. Nucleele de osificare primar ale tuturor oaselor lungi apar n viaa intrauterin, astfel nct ele pot fi evideniate chiar de la natere. Nucleele de osificare secundar, care ntregesc formarea diverselor piese scheletice, apar la vrste diferite: unele sunt prezente la natere, altele de exemplu cel al epicondilului humeral pot fi evideniate numai aproape de pubertate. Din prima categorie face parte n primul rnd nucleul de osificare al epifizei superioare a tibiei. Apariia nucleului de osificare secundar al epifizei inferioare a femurului (nucleul lui Beclard) precede ntotdeauna cu cteva zile naterea la fete i ntotdeauna la biei. Prezena lui n imaginea radiologic poate cpta importan medico-legal n aprecierea naterii la termen. n cursul dezvoltrii oaselor lungi, nucleele primare diafizare rmn separate de cele secundare, epifizare, prin cartilajele diafizo-epifizare (de cretere sau de conjugare), care asigur creterea osului n lungime. Dezvoltarea n grosime este realizat de stratul intern al periostului, care produce apoziii succesive, concentrice, de esut osos compact. Cartilajul de cretere apare radiologic sub forma unei linii transparente, de lrgime ce variaz de la o pies scheletic la alta (n medie 2-3 mm), care strbate osul de la o margine la cealalt. Contururile, uor ondulate, sunt ntotdeauna nete iar la oasele pereche aspectul este simetric. Structura histologic a cartilajului de cretere, care reflect n mare msur procesul de formare a osului dintr-un model cartilaginos preexistent, este complex. n poriunea lui vecin cu epifiza, cartilajul are o structur de tip hialin (celule fr capsul, fibrile colagene orientate transversal); dedesubt se situeaz o zon cu celule dispuse n grupe formnd corpusculi cartilaginoi. n stratul urmtor celulele se dispun n serii paralele, dup care urmeaz o zon n care celulele cu dimensiuni mult crescute, precum i substana fundamental prezint semne evidente de degenerescen realiznd zona cartilajului hipertrofic. Subjacent cartilajul se impregneaz cu sruri calcice, formnd o reea n jurul elementelor ceulare, corespunznd cartilajului calcificat. Cavitile acestui

cartilaj sunt invadate de vase i esut conjunctiv tnr provenind din esutu osos diafizar, care prin metaplazie va realiza o zon de osificare primitiv, responsabil de creterea n lungime a osului. La examenul radiografic zona cartilajului calcificat corespunde unei imagini lineare opace, cu contur net i regulat, care delimiteaz banda de transparen corespunztoare celorlalte straturi ale cartilajului de cretere - se delimiteaz astfel regiunea de tranziie diafizo-epifizar cunoscut sub numele de metafiz, sediul unor procese metabolice importante pentru os denumit de ctre Lannelongue bulbul osos (prin comparaie cu bulbul rahidian); aceasta are o structur spongioas fiind bogat vascularizat, sediul a numeroase procese patologice. Cartilajul diafizo-epifizar dispare odat cu terminarea creterii, vestigiile sale sub forma de opaciti lineare discrete putnd fi observate uneori pn la vrsta de 30 ani. Oasele scurte au ca origine nuclee de osificare ce pot fi echivalate ca moment de apariie, aspect radiologic i mod de dezvoltare cu nucleele de osificare secundar ale oaselor lungi, apariia i dezvoltarea lor fiind supuse la numeroase variaii individuale. n general se admite c, nucleele de osificare apar la fete cu 1-2 ani mai timpuriu dect la biei, n vreme ce sudarea lor la diafiz se produce cu 3-4 ani mai devreme.

9.2.2. Imaginea radiologic normal a articulaiilor Articulaiile reprezint formaiuni anatomice complexe, care realizeaz legtura dintre oase, asigurnd n acelai timp un anumit grad de mobilitate. Din punct de vedere morfofuncional se disting urmtoarele tipuri:

diartrozele caracterizate prin prezena unei caviti n care extremitile oaselor acoperite de cartilaje i legate prin capsul i ligamente pot efectua micri de amplitudine n sensuri diferite, asigurnd un grad ridicat de mobilitate a pieselor scheletice pe care le unesc (exemplu articulaia genunchiului); amfiartrozele reprezint tipuri de articulaii care leag segmentele osoase nvecinate prin intermediul unor structuri fibro-cartilaginoase, micrile pe care le permit fiind limitate la producere ntr-un singur sens (exemplu articulaiile intertarsiene); sinartrozele se caracterizeaz prin realizarea de legturi ntre oase prin intermediul unor formaiuni cartilaginoase fibro-conjunctivale sau osteofibroase (exemplu : sutura fronto-parie-tal).

Explorarea radiologic poate face aprecieri privind starea unei articulaii numai dup aspectul conturului extremi-tilor osoase corespunztor suprafeelor articulare i a spaiului articular dintre ele.

Capsula articular, cartilajele, liga-mentele i celelalte esuturi moi peri-articulare nu au expresie radiologic proprie n mod normal. Conturul segmentelor osoase intraarticulare este reprezentat de linii opace fine, regulate, formate din corticala subcondral a epifizelor, fiind caracterizate printr-un paralelism perfect, care asigur uniformitatea n nlime a spaiului articular, traducnd n acelai timp congruena suprafeelor osoase necesar unor micri normale. Spaiul articular la examenul radiografic este reprezentat sub forma unor benzi transparente, omogene, cu lrgime sensibil egal pe toat ntinderea, n general de ordinul ctorva mm, cu form variabil n funcie de articulaia examinat. Pentru interpretarea corect a strii normale sau patologice a spaiului articular este indicat obligativitatea efecturii de radiografii bilaterale comparative. n orientarea diagnosticului, cu ocazia interpretrii vom utiliza urmtoarele crite-rii (dup Schintz) : Numrul segmentelor osoase afectate: procesul patologic, poate interesa un singur os, dou oase vecine, dou oase simetrice, dou oase la distan, mai multe oase, afectarea sistematizat i general a scheletului, localizarea fiind monoostic (un singur os), sau poliostic (mai multe oase), monotop (localizare unic pe un os) i politop. Modificrile de form i dimensiune ale osului: osul poate fi alungit, scurtat, deformat, ncurbat (scoliostoz) suflat (oedostoz), ngroat (hiperostoz), subiat (hipostoz). Modificrile de macrostructur osoas : osteoporoz, osteoliz, osteo-scleroz, osteonecroz, periostoz, atrofie prin compresie, etc. Modificrile spaiului articular : lrgit, ngustat, disprut. Localizarea procesului patologic n raport cu lungimea osului (diafiz, metafiz, epifiz, articulaie) i cu grosimea osului (medular, spongioas, cortical, subperiostal, paraososas). Forma procesului patologic : rotund, oval, neregulat, lobat, etc. Conturul procesului patologic : bine delimitat, imprecis delimitat, ters, infiltrativ. Pe baza acestor criterii stabilirea diagnosticului comport integrarea siste-matic a informaiilor radiologice n con-textul datelor clinice i paraclinice. Orice diagnostic radiologic al osului trebuie s plece de la anatomia radiologic a schele-tului, care formeaz baza indispensabil pentru interpretarea imaginilor radiologice patologice. Interpretarea imaginilor normale ntmpin o serie de dificulti, care sunt legate de apariia nucleilor secundare i de osificare (care produce uneori aspecte bizare pentru medicul care n timpul studiilor nu s-a ocupat dect de scheletul adult), fie datorit faptului

c radiologia descoper o mulime de variante care nu corespund tipului normal studiat la anatomie, variante care se preteaz la confuzii. Varianta reprezint mici abateri cantitative de la dezvoltarea normal a cror cunoatere este util din punct de vedere practic.

9.3. Leziunile elementare osoase

Diferitele procese patologice osoase pot produce leziuni osoase care distrug osul n grad variabil - leziuni elementare osoase distructive i leziuni elemntare osoase care l refac - leziuni elemntare osoase reconstructive.

9.3.1. Leziuni elementare osoase distructive Leziunile elementare osoase care distrug osul sunt: osteoporoza, osteoliza, osteonecroza i atrofia prin compresie. 9.3.1.1. Osteoporoza Osteoporoza reprezint o leziune elementar osoas care const n diminuarea cantitii de sruri fosfocalcice, cu pstrarea matricei conjunctive, respectiv a traveelor osoase. Aspectul radiologic este reperezentat prin subierea traveelor osoase i a compactei. Ochiurile spongioasei devin mai mari, iar compacta care se subieaz, nct poate apare uneori fasciculat. n osteoporoz, spongioasa se rarefieaz, iar compacta se spongiozeaz; osul este mai transparent, translucid, cu aspect sticlos, iar canalul medular lrgit. Osteoporoza poate fi localizat sau difuz, interesnd un os, mai multe oase sau toate elementele scheletice. Osteoporoza este uneori neomogen, ptat, insular, aspect ntlnit n osteomielita acut, precum i n imobilizri dup fracturi; alteori osteoporoza este omogen. n producerea osteoporozei intervin diveri factori, fapt ilustrat de numeroasele circumstane n care se constat aceast leziune elementar.

1. Factorul sanguin este un fin element de reglare a homeostaziei mediului intern. Scderea calcemiei este rapid reechilibrat datorit rezervei calcice a organismului de la nivelul scheletului, prin intervenia parathormonului i prin hiperemia declanat intraosos. Deosebim: A. Osteoporoza prin lipsa reconstruciei osoase - la btrni, caectici, n afeciuni osoase careniale, demineralizarea care se produce, nu mai este urmat de reconstrucie osoas. B. Osteoporoza prin aport calcic insuficient: aport exogen nesatisfctor; tulburri de absorbie intestinal (entero-colite). C. Osteoporoza prin pierdere exagerat de calciu: drenaj biliar extern ndelungat. D. Osteoporoza prin hiperfuncie paratiroidian: boala Recklinghausen.

2. Factorul circulator are importan deosebit n producerea osteoporozei; hiperemia intraosoas modific pH-ul intraosos, n sensul acidozei, favoriznd desprinderea srurilor fosfocalcice.

3. Factorul conjunctiv intervine prin starea celulelor osoase i a matricei conjunctive, care este influenat de vitamine (vit C. i vit. D) i hormoni (hormonul tiroidian) n sensul de a fixa srurile fosfo-calcice. n avitaminoza C (scorbut), precum i n avitaminoza D (rahitism), se constat demineralizri importante ale scheletului.

4. Factorul mecanic are o importan particular n pstrarea structurii i funciei esutului osos:

suprimarea sarcinilor mecanice determin pe cale nervoas accentuarea circulaiei n seg-mentul afectat, avnd drept urmare demineralizarea; n imobilizrile de durat se constat demineralizarea seg-mentelor respective ; presiunea exercitat perpen-dicular pe un segment osos lung, determinat de un proces patologic din vecintate, irit formaiunile nervoase din periost, care produc vaso-dilataia reflex local. Urmarea va fi demineralizarea local, rezultnd o atrofie osoas prin compresiune. Acest proces l ntlnim n cazuri de anevrisme de aort, care pot produce distrucii importante ale corpilor vertebrali, sau n unele procese proliferative (ganglio-neurinoame). Presiunea produs n cadrul unor procese patologice care se dezvolt n interiorul osului, n spaiile medulare, determin aspectul de os suflat sau edostoz ;

traciunea produce un dublu proces prin osificri la nivelul inseriilor ligamentare i rarefacii ale osului vecin.

Rarefaciile osoase determinate de traciuni osoase sunt reprezentate de zonele de resorbie Looser i de fracturile de oboseal. Solicitrile mecanice care nu depesc gradul maxim de elasticitate a osului, determin linii de for care au ca urmare zone de resorbie osoas, perpendiculare pe axul lung al osului: sunt zonele Looser; n cazul n care intensitatea solicitrii depete un anumit grad, pe os se produc fracturi de oboseal. Radio-logic se traduc prin imagini transparente sub form de benzi, dispuse transversal sau oblic, groase de civa milimetri. Limitele sunt destul de precise. Osteoporoza poate fi ntlnit n: osteoartropatii inflamatorii acute i cronice, osteoartropatii dismetabolice, osteoartropatii discrinice, tumori.

1. Osteoporoza n procesele infla-matorii osoase

Osteomielita acut

Prezint osteoporoz cu aspect insular, ptat, neomogen la nivelul metafizei. Aspectul apare la 14-21 zile de la debutul clinic al bolii. - Tuberculoza osoas este o boal ostoporozant; demineralizarea afecteaz epifizele oaselor i de obicei sunt interesate cele dou elemente osoase ale unei articulaii cu solicitare mecanic mare (scapula i humerusul n osteoartrita tuberculoas scapulohumeral; un cuplu vertebral sau mai multe vertebre adiacente, n cazul morbului Pott).

2. Osteoporoza n osteoartropatiile dismetabolice.

Rahitismul (hipovitaminoza D)

Se caracterizeaz prin demineralizarea difuz, cu aspectul fasciculat, disecat al compactei, cu spongiozarea compactei; demineralizarea marcat determin fragilitatea oaselor, fapt ilustrat de curbarea oaselor i de frecventele fracturi observate n aceste cazuri.

Scorbutul (hipovitaminoza C, boala Mller-Barlow)

Se caracterizeaz prin demineralizare, fiind tulburat sinteza colagenului; se asocieaz imaginea caracteristic de prbuire a zonei de calcificare provizorie i de osificare primitiv, realiznd aspectul n chenar de doliu.

Osteomalacia (rahitismul adul-tului)

Se caracterizeaz prin osteoporoz generalizat i accentuat care determin tergerea aproape complet a macro-structurii oaselor; oasele fragile se curbeaz (scoliostoz) i apar frecvent fracturi, foarte greu de consolidat. n regiunile metafizare apar zone Looser. Explorrile biologice evidenieaz hipo-calcemie i hipofosforemie.

3. Osteoporoza n osteoartropatii discrinice

Osteodistrofia fibroas generali-zat (boala Recklinghausen sau hiperparatiroidismul primar)

Determinat de adenomul para-tiroidian, se caracterizeaz prin resorbie osoas datorit extragerii masive a calciului din os, matricea conjunctiv eliberat nefiind capabil s fixeze calciu; compacta este fasciculat, sticloas, subiat, iar trabeculele sunt subiate i reduse numeric, canalul medular este lrgit; n epifize i metafize apar chiste numeroase.

Sindromul suprareno-metabolic (boala Ienko-Cushing)

Se manifest prin osteoporoz difuz a ntregului schelet, predominent a coloanei vertebrale ale crei corpi sunt tasai cu aspect de lentil biconcav, n timp ce discurile bombeaz avnd aspect de lentil biconvex; uneori se constat vertebre tasate cu aspect de triunghi, pan sau plate.

4. Osteoporoza n procese tumorale Osteosarcomul osteolitic central Se caracterizeaz n principal printr-o zon de osteoliz central, iar n vecintatea acesteia o demineralizare de grade variate, reflectnd caracterul invaziv al procesului.

Osteosarcomul Ewing

Caracterizat prin osteoliz diafizar, se nsoete de deminearalizare difuz, reflec-tnd caracterul invaziv al acestei tumori bogat vascularizate.

Plasmocitomul

Prezint o form caracterizat prin demineralizare difuz, afectnd diverse segmente osoase i n special corpii vertebrali, care prezint o rezisten sczut, producndu-se tasri ale acestora.

9.3.1.2. Osteoliza Osteoliza reprezint procesul de distrucie a esutului osos, interesnd toate componentele sale; srurilor fosfatice i distrucia matricei conjunctive. Osteoliza se produce prin osteoclazie, care este un fenomen efectuat de o celul specializat: osteoclastul. Se consider c fenomenul de osteoclazie este de natur enzimatic i se petrece lent; el intervine n cazurile n care se impune o eliminare total a elementelor esutului osos ntr-o zon oarecare. Osteoclazia se poate produce n situaii fiziologice (osteoliz fiziologic) i n stri patologice (osteoliz patologic). Osteoliza fiziologic se produce n cazurile n care factorii mecanici noi necesit o reorientare a traveelor osoase; deci procesul se petrece n special n timpul formrii oaselor (organogeneza). Osteoliza patologic se produce n cazurile n care diverse procese patologice (embolii, neoplazii, inflamaii, hemoragii, etc. ) au drept urmare necroze osoase; eli-minarea acestora se realizeaz prin fago-citoz i prin osteoclazie. n cazuri de osteoclazie patologic, esutul resorbit este substituit cu un esut de granulaie sau de neoformaie. Aspectul radiologic este variat: a. Osteoliza fiziologic difuz din cur-sul organogenezei nu are o expresie radiologic. b. Osteoliza patologic, circumscris, intereseaz ntr-o anumit zon, toate elementele esutului osos, acesta fiind nlocuit cu un esut de neoformaie; macrostructura este ntrerupt la nivelul osteolizei, constatndu-se zone de transparen cres-cut, lipsite de travee osoase, cu dimen-siuni, numr i forme variate. n jurul osteolizei structura osului poate s fie normal, aspect ntlnit n tumori benigne osoase; alteori se constat demineralizare, de exemplu n leziunile TBC, sau dimpotriv condensri osoase (abces Brodie, gom sifilitic). Conturul osteolizei poate s fie delimitat, (ca n abcesul Brodie) sau imprecis delimitat, ters (n caz de osteosarcom osteolitic). Zona osteolitic poate s fie localizat marginal n spongioas, n interiorul compactei, pe conturul extern sau intern; denumirile variaz n raport cu substratul morfopatologic suspectat. 1. Osteoliza n artropatii inflama-torii

Osteomielita

Prezint n cursul evoluiei imagini de osteoliz cu forme, numr i dimensiuni variate, traducnd procesele necrotice determinate de procesul supurativ; contextul clinic i nlnuirea dinamic a celorlalte leziuni elementare osoase permit stabilirea diagnosticului.

Tuberculoza osteoarticular

Se manifest prin zone de osteoliz - osteolizele pot s fie marginale la nivelul corticalei, de dimensiuni mici (eroziuni) sau de dimensiuni mai mari ca n caria osoas; zonele osteolitice situate n interio-rul osului traduc cavernele tuberculoase. Osteolizele apar n majoritatea cazurilor pe fondul de demineralizare difuz ale extre-mitilor epifizare; de obicei cavernele sunt situate epifizar; ns uneori pot avea sediul metafizar.

Sifilisul osos

Se poate manifesta de asemena prin osteolize; n sifilisul congenital precoce se pot observa zone osteolitice, traducnd procesul de osteomielit sifilitic; n sifi-lisul prin contaminare zonele de osteoliz reflect gomele sifilitice, cu numr, forme i dimensiuni variate nsoite de o bogat reacie de condensare osoas n vecintate, realiznd tabloul de sifilis sclerogomos; R.B.W. pozitiv i datele anamnestice permit precizarea diagnosticului. 2. Osteoliza n artropatii discrinice

Osteodistrofia fibroas generali-zat (boala Recklinghausen)

Determinat de adenomul parotidian se manifest prin zone osteolitice unice sau multiloculare, expresie a chisturilor osoase i a tumorilor brune. 3. Osteolize n distrofii osoase

Chistul osos esenial (chistul primar solitar)

Este o distrofie monostic i mono-top, ce apare ntre 6 i 10 ani i se caracterizeaz printr-o imagine osteolitic unilocular, rareori multilocular, cu sediu n elecie n extremitatea proximal a diafizelor oaselor lungi, cu tendina de dezvoltare diafizar. Prin dezvoltare lent dar progresiv, subiaz compacta osului, dnd aspectul de cup i realiznd o discret imagine de os suflat; osul din vecintate nu este afectat i nu se produce reacie periostal; de aceea unii autori includ chistul osos esenial n grupa tumorilor benigne ca i osteomul osteoid.

Tumora cu mieloplaxe

Considerat de unii autori distrofie, de alii tumor semimalign, apare la tineri ntre 20 i 30 ani; se caracterizeaz prin imaginea de osteoliz brzdat de lame opace ce realizeaz aspectul polichistic. Alteori aspectul este unilocular, sediul central sau periferic (cortical). Localizrile periferice produc deformri, cu imagine de os suflat (oedostoz); compacta este uneori subiat, nu se nsoete de reacie perios-tal, septurile dispar i

conturul osului este ters sugernd caracter de malignitate, ceea ce face n asemenea cazuri dificil diagnos-ticul diferenial.

Osteomul osteoid

Distrofie monostic i monotop, caracterizat prin osteoliz (sau nidus) si-tuat la nivelul compactei sau spongioasei, cu diametru care de obicei nu depete 1 cm, prezint n jur reacie periostal mar-cat.

Osteodistrofia fibroas localizat Jaffe-Lichtenstein

Este o distrofie poliostic, de obicei unilateral, ntlnit mai frecvent la femei. Sunt afectate oase lungi care sunt defor-mate, ngroate, uor suflate, cu prezena de imagini pseudochistice, neregulate ca form i dimensiuni. n cazuri de localizare femural, acesta are aspect de crj episcopal, marele trohanter avnd con-tact cu osul iliac cu care formeaz o nou articulaie. Compacta este fasciculat. Modificrile osoase sunt mai accentuate proximal, diminund n sens distal. 4. Osteolize n tumorile osoase

Tumori osoase benigne.

Exceptnd osteomul, toate celelalte tumori benigne se traduc prin imagini de osteoliz bine circumscrise, cu dimensiuni i localizri diverse. Fibromul se prezint ca imagine osteolitic, cu contur bine delimitat; uneori se constat o fin reacie de osteoscleroz n jur cu aspect multilocular. Condromul solitar se manifest prin imagini de osteoliz situate central (encondrom) sau periferic (eccondrom), care subieaz compacta i sufl osul (edostoz). n unele cazuri de condroame mari situate periferic pot apare ncurbri ale osului respectiv (scoliostoz). Prin cretere, poate sparge compacta osului producnd fracturi. Condromatoza prezint acelai aspect radiologic ca i condromul, ns este poliostic i politop. n cazuri n care afecteaz o jumtate de corp, este cunoscut sub numele de sindrom Ollier.

Tumorile osoase maligne

Se pot manifesta prin osteolize variate ca sediu, form i dimensiuni: Osteosarcomul prezint o form osteolitic cu dou variante: periferic, situat n compact i central, situat n spongioas. Zona de osteoliz are dimensiuni variate, contur imprecis, ters, iar n vecintate osul demineralizat. Prin dezvoltarea tumorii, aceasta erodeaz compacta pe care o sparge, invadnd esuturile moi.

Sarcomul condroblastic (Geschi-ckter-Copeland, 1938) este o tumor malign ce apare la tineri, afectnd epifizele oaselor lungi; se caracterizeaz prin resorbie osoas, pe fondul creia apare osteoliza, care se mrete progresiv, tumora distrugnd epifiza i invadnd prile moi. Sarcomul osos Ewing se manifest prin osteoliz, imprecis conturat, cu sediul diafizar, n jurul creia osul este demineralizat. Procesul osteolitic se extinde rapid, erodeaz compacta i invadeaz esuturile moi. Se produce o reacie periostal n lamele suprapuse la nivelul diafizei, apoziia periostal realiznd aspect "n bulb de ceap". Fibrosarcomul periostal se manifest prin osteolize marginale la nivelul compactei osului. Metastazele osteolitice se caracterizeaz prin zone osteolitice imprecis delimitate, cu numr, dimensiuni i sedii variate cel mai frecvent constatndu-se la nivelul oaselor bolii craniene, coloanei vertebrale, coastelor, sternului, claviculei, bazinului i mai rar pe oasele membrelor. Metastazele osteolitice solitare apar n special n cancerul tiroidian i n hipernefrom (tumori nalt diferen-iate). Metastazele osteolitice multiple constatate, se produc la femei n special, n cancerul mamar primar. Plasmocitomul osos, ca boal de sistem, se manifest radiologic prin zone de osteoliz unice sau, mai frecvent, multiple, de diferite dimensiuni, bine delimitate, localizate la nivelul oaselor craniene, coaste, oasele bazinului, oasele lungi ale membrelor. 5. Osteolize n reticuloze lipoidice sau nelipoidice

Lipoidozele (tezaurismoze)

Se manifest prin ntinse zone de osteoliz, interesnd predominant oasele calotei craniene, ct i baza craniului, cu aspect de "hart geografic".

Boala Hand-Schuller-Christian (tulburarea metabolismului co-lesterinic)

Se manifest prin triada: diabet insipid, exoftalmie i imagini osteolitice la nivelul craniului, cu aspect de "hart geografic". Zonele osteolitice au diferite dimensiuni, unele depind 6-7 cm, cu contur neregulat, fr reacie de oseteoscleroz; leziunile pot afecta i alte oase (bazin, maxilar). - Granulomul osos eozinofilic Este o reticuloz nelipoidic, care apare la tineri sub 20 ani, cnd se manifest prin zone de osteoliz net circumscrise, fr reacie perifocal, avnd localizri de elecie n oasele plate: calot, coaste, bazin, maxilar inferior. Caracte-ristic este vindecarea spontan. Unii autori ncadreaz granulomul eozinofilic n categoria tumorilor benigne. 9.3.1.3. Osteonecroza

Osteonecroza este o leziune osoas care se produce n cazul obstrurii unui vas sanguin din os. Osteonecroza se poate instala n cazul unor procese infecioase (necroze septice) care determin embolii n vasele intraosoase, sau n cazuri de traumatisme, care au drept urmare spasme vasculare durabile cu ischemie consecutiv (necroze aseptice).

Necrozele osoase septice

Se produc n procesele inflamtorii. Embolia microbian obstrueaz vase de dimensiuni variate; n cazurile n care embolia se produce n vase cu dimensiuni reduse (irig o zon restrns din os), osteonecroza va fi limitat; n aceste situaii intervin osteoclastele care prin fenomenul de fagocitoz elimin elementele necrozate, determinnd o imagine de osteoliz. n cazurile n care vasul obliterat prin embolie a fost de calibru mare, se produce o necroz osoas mai ntins. Dup instalarea necrozei nu apar imediat modificri radiologice. Datorit ntreruperii circulaiei sanguine, n zona necrozat elementele celulare mor, iar srurile fosfo-calcice rmn n regiune, nemaiexistnd torent circulator. Emboliile septice de la periferia zonei necrozate determin fenomene inflamtorii locale; hiperemia care se instaleaz are drept urmare o resorbie fosfocalcic din zona de os limitrof poriunii necrozate, avnd ca urmare demineralizarea. Pe de alt parte, n aceast zon din jurul segmentului necrozat intervin osteoclastele care prin fagocitoz elimin micile necroze din zon. Odat realizat osteoporoza i osteoliza din jurul zonei necrozate, se creeaz condiiile fizicale pentru vizualizarea radiografic a segmentului necrozat, care si pstreaz opacitatea i este cunoscut ca sechestru osos. Radiologic, sechestrul apare sub forma unui fragment osos dens, nconjurat de o zon transparent . n osteomielit zona transparent este delimitat de obicei prin scleroz osoas. Sechestrele au dimensiuni, localizri i numr variat. Uneori sechestrele au dimensiuni mici, alteori dimpotriv intereseaz aproape integral diafiza unui os lung. Dimensiunea sechestrului este n funcie de bogia vascularizaiei, precum i de numrul i sediul emboliilor. n cazuri n care osul are o vascularizaie abundent sau numeroase anastomoze, sechestrele prezint dimensiuni mici. Dimpotriv n cazuri n care vascularizaia este srac, sechestrele pot prezenta dimensiuni mari. Necrozele osoase septice se ntlnesc n cazuri de osteomielit i de tuberculoz osoas. n osteomielit, sechestrele pot s fie situate n spongioas sau n compact. Sechestrele osoase n osteomielitele severe devin vizibilie radiologic n interval de 4-6

sptmni, iar n formele obinuite apar dup cteva luni. Sechestrele n osteo-mielit coexist cu leziuni de osteoliz, de osteocondensare i cu reacii periostale. n tuberculoza osoas, sechestrele au de obicei dimensiuni mici, fiind constatate mai frecvent pe oasele scurte ale minii. Este cunoscut faptul c leziunea elementar osoas iniial n tuberculoz este osteoporoza, fapt care explic aspectul demineralizat al sechestrelor din cursul tuberculozei osoase.

Necrozele osoase aseptice

Afecteaz spongioasa epifizelor sau oasele scurte, aprnd de obicei la persoane n vrst tnr. Mecanismul de producere al osteonecrozelor aseptice nu este elucidat. Radiologic, se constat modificri de structur a spongioasei oaselor mici (scafoid, semilunar) sau spongioasei epifizelor (femur), constnd n deminera-lizare, urmat de mici zone osteolitice, cu prbuiri de travee osoase. n stadii mai avansate epifiza este deformat, cu aspect fragmentat. Vindecarea se produce lent, n civa ani, reconstituinduse epifiza care ns va avea un aspect deformat; spaiul articular n tot timpul evoluiei procesului va fi uor lrgit. Dup vindecare, incongruena articular se va instala, va favoriza dezvoltarea leziunilor degene-rative ale articulaiei respective, constituin-du-se modificri artrozice. Necrozele aseptice pot afecta numeroase oase. Localizrile cele mai frecvente ale necrozelor aseptice sunt: necroza capului femural denumit boala Calv-Legg-Perthes-Waldenstrm, necroza capului metatarsianului II denumit boala Khler-Freiberg, necroza scafoidului tarsian sau boala Khler, necroza semilunarului sau boala Kienboeck, necroza apofizei tibiale anterioare sau boala OsgoodSchlatter-Lannelongue, necroza aspetic vertebral sau boala Calv, apofizita vertebral Scheuermann Mau.

9.3.2. Leziuni ososase reconstructive Leziunile elementare osoase care reconstruiesc osul sunt osteoscleroza, periostoza, osificrile heterotope i distrofiile osoase. 9.3.2.1. Osteoscleroza Osteoscleroza este o leziune elemen-tar radiologic, reprezentat de depunerea de sruri fosfo-calcice n exces n anumite regiuni ale unuia sau mai multor oase, constnd n ngroarea traveelor pn la tergerea spongioasei i uneori a canalului medular. Este deci un proces patologic osos n cursul cruia se produce o modificare n raportul esut osificat / esut conjunctiv n favoarea primului. n interiorul osului spaiile conjunc-tive, inclusiv n cele din canalele Hawers, unde exist o circulaie limfatic, se realizeaz condiiile necesare osteogenezei, cu apariia unor

focare de osteoscleroz. n raport cu sediul osteogenezei se produce spongioscleroz i endostoz.

Spongiosleroza

Reprezint producerea de os nou la nivelul spongioasei. Datorit ncetinirii circulaiei limfatice, ntr-o regiune a spongioasei, se produce metaplazia esu-tului conjunctiv din spaiile spongioasei, care devine osificabil. Astfel, pe de o parte, traveele osoase se ngroa, prin apoziii de sruri minerale, pe de alt parte se formeaz noi travee osoase. Progresiv se produce o densificare a osului, pn la dispariia spaiilor spongioasei, osul devenind compact, eburnat. Procesul poate interesa o singur zon din spongioasa unui os, mai multe zone din acelai os sau din oase diferite, astfel c spongiosleroza poate s fie monostic i monotop, monostic i politop sau poliostic i politop.

Endostoza

Reprezint formarea de os nou la nivelul compactei - procesul de scleroz osoas se produce pe faa intern a compactei, unde exist condiiile favo-rabile osteogenezei n spaii largi cu esut conjunctiv osificabil. Endostoza poate determina obstruarea canalului medular. Osteoscleroza poate fi ntlnit n diverse procese patologice osoase. 1. Osteoscleroza n procesele inflamatorii osoase

Osteomielita

Se nsoete de formarea unei osteoscleroze abundente care se traduce prin modificri de structur (tergerea spongioasei i dispariia canalului medular), modificri de dimensiuni (osul este ngroat), modificri de form (osul este deformat). Osteoscleroza se produce dup cteva sptmni de la nceputul bolii i este rezultatul inversrii ritmului circulator din os, care este ncetinit datorit modificrilor cicatriceale locale.

Tuberculoza osoas

Produce o slab reacie osteogenic, fapt explicat prin modificrile distrofice de tip lipoidic ale esutului conjunctiv intraosos, care devine impropriu calci-ficrii. Scleroza osoas se produce n perioada de stabilizare a procesului i de obicei este puin abundent.

Sifilisul osos

Este o inflamaie cronic, ce se nsoete de o bogat scleroz osoas.

Sifilisul congenital tardiv, prezint o puternic reacie de scleroz osoas pe anumite segmente scheletice, n special la nivelul tibiei, care este ngroat, curbat i cu puternic remaniere structural, cu dispariia spongioasei; se realizeaz aa numita tibie n iatagan. Sifilisul prin contaminare se manifest prin osteo-scleroz (n stadiul teriar al bolii), asociat cu numeroase gome, realiznd forma sclero-gomoas a sifilisului osos. 2. Osteoscleroza n distrofiile osoase

Osteomul osteoid

Se caracterizeaz prin condensarea osoas n jurul unei mici zone osteolitice care este denumit nidus (cuib). Poate afecta orice os, exceptnd craniul; mai frecvent se localizeaz la femur i tibie.

Osteodistrofia deformant Paget

Este o distrofie osoas caracterizat prin resorbia complexului fosfo-calcic din anumit zone ale oaselor afectate i mutaia acestuia n vecintate, n alte zone ale osului; este deci o distrofie care nu se nso-ete de eliminarea din organism a srurilor fosfo-calcice, ceea ce explic aspectul anarhic al structurii osoase, constnd n rarefacie masiv (compacta fasciculat, spongioasa porozat), care alterneaz n zone nvecinate cu osteocondensare neregulat, dezordonat. Aceste modificri fac ca osul s fie fragil, mai puin rezistent, fapt reflectat de ncurbrile segmentelor afectate i tasarea corpilor vertebrali.

Meloreostoza Leri

(melos=membru, reo= a curge) este o hiperostoz care apare mai ales la biei, ntre 6 i 10 ani, constituit de un proces de endostoz, care se caracterizeaz prin imagini de scleroz n form de benzi dispuse n lungul unor segmente osoase ale unui membru. Uneori leziunile sunt poliostice i politope.

Osteopoichilia

Sau osteopatia condensat diseminat, boala oaselor ptrate (poikilos= ptat) este o afeciune de etiologie necunoscut cu caracter familial, adeseori manifestat prin procese de osteoscleroz, prezentndu-se sub dou forme: opaciti nodulare (tipul AlbersSchonberg) i opaciti liniare n form de striuri (tipul Voorhoeve).

Osteopoichilia Albers-Schon-berg

Se caracterizeaz prin opaciti nodulare cu diametru cuprins ntre 3 i 10 mm, situate n spongioas, fiind mai frecvente n oasele minii, piciorului i n epifizele oaselor lungi.

Osteopoichilia Voorhoeve

Se manifest prin opaciti n form de benzi paralele dispuse n lungul osului, conferind un aspect striat segmentelor afectate, avnd sediu de predilecie n metafizele i epifizele oaselor lungi.

Osteopetroza Albers-Schonberg (boala oaselor de marmur)

Este o afeciune ereditar i familial caracterizat prin creterea considerabil a densitii oaselor, datorit unui dezechi-libru ntre procesele de resorbie i construcie osoas. Oasele au apect eburnat (filde) sau de marmur, canalele medulare sunt disprute, ca i ochiurile spongioasei. Oasele lungi pot fi curbate uor i prezint imagini de fracturi consolidate. La nivelul oaselor craniene, osteoscleroza realizeaz aspect de masc. Scleroza osoas produce micorarea orificiilor de trecere a formaiunilor neuro-vasculare craniene, producnd grave tulburri de deglutiie, de fonaie, atrofia nervilor optici, paralizie facial. Corpii vertebrali sunt osteo-condensai. Uneori se constat un aspect stratificat, etajat al condensrii osoase.

Boala Camuratti-Engelmann

Se manifest prin osteoscleroz produs prin tulburarea procesului de tubulaie osoas. Este o afeciune rar, ereditar, caracterizat prin ngroarea fusiform a diafizelor, care sunt sediul unui marcat proces de osteosleroz, care oblitereaz canalul medular. Zona de sleroz osoas este net delimitat spre epifize care nu sunt afectate.

Hiperostoza frontal intern (sindromul Morel-Morgagni-Stuart)

Intereseaz n 90% sexul feminin, avnd etiologie neprecizat; radiologic se constat hiperostoz neregulat a frontalului care poate ajunge la grosimea de 2 cm; clinic se manifest cu ameeli, pareze, tulburri psihice, fiind necesar diagnosticul difereneial cu tumorile cerebrale. 3. Osteoscleroza n bolile sanguine n unele anemii cu splenomegalie, se constat osteomieloscleroza. Se observ mai ales la copii i se manifest cu scleroz osoas care nlocuiete mduva osoas. Modificrile evidente apar la nivelul oaselor lungi i corpilor vertebrali.

4. Osteoscleroza n intoxicaii cu metale i metaloide

Osteosleroza bismutic

Se caracterizeaz prin benzi opace la nivelul metafizei oaselor lungi ale membrelor, care apar dup tratamente cu preparate de bismut.

Osteoscleroza n saturnism

Are loc o intoxicaie cu plumb cu apariia benzi de osteoscleroz la nivelul regiunii diafizo-epifizare .

Osteoscleroza n intoxicaii cronice cu fosfor

Se caracterizeaz prin condensare osoas sub form de inele la nivelul oaselor tarsiene sau sub form de benzi la nivelul metafizelor oaselor lungi. 5. Osteoscleroza n tumorile osoase Condensarea osoas poate aprea n cursul tumorilor benigne i a celor maligne.

Osteomul

Este o tumor benign care se manifest prin condensare osoas de dimensiuni variate, omogen, bine conturat, avnd sediul de elecie la nivelul sinusurilor frontale. Alteori osteomul este localizat pe oasele bolii craniene.

Osteosarcomul osteocondensant

Se caracterizeaz printr-o neoformaie osoas anarhic, interesnd o anumit poriune din os i punnd la nceput dificile probleme de diagnostic diferenial cu forma condensant a osteomielitei. Trsturile particulare ale osteosarcomului sunt reprezentate de creterea rapid, nelimitat a procesului, care depete compacta i invadeaz prile moi cu formarea de os nou att la nivelul compactei, ct i a periostului.

Metastaze osoase condensate

Se ntlnesc n special n cancerele de prostat i n cancerele cu celule mucipare (cancere bronice i cancere de tub digestiv). Radiologic se constat zone de condensare osoas n numr i forme variate.

9.3.2.2. Periostoza Periostoza (apoziie osoas periostal) este o leziune elementar osoas repre-zentat de formarea de os la nivelul periostului. Este cunoscut faptul c, n mod normal, periostul (membran fibro-elastic prezentnd o vascularizaie bogat care nvelete osul) nu are expresie radiologic.

Vascularizaia periostului are legturi strnse cu vascularizaia osului i cu vascularizaia musculaturii adiacente. Aceast solidaritate circulatorie se evidenieaz i n cazuri patologice, tulburrile circulatorii intraosoase, respectiv din musculatur, reflectndu-se la nivelul periostului. Staza venoas n cazuri de varice, ca i hiperemia de tip inflamator de la nivelul osului, au repercursiuni la nivelul periostului, traduse prin apariia periostozei. Astfel n cazuri n care se produce o congestie periostal datorit trauma-tismelor sau inflamaiilor, esutul fibros al periostului se edemaieaz, devenind un mediu osificabil. Osteogeneza periostal este favorizat de faptul c n vecintatea periostului edemaiat exist din abunden sruri fosfocalcice; concomitent cu conges-tia periostal la nivelul osului se produce hiperemie. Congestia periostal se soldeaz cu edemul periostal, iar hiperemia osoas cu resorbia srurilor fosfo-calcice, realizndu-se astfel cele dou condiii necesare osteogenezei: edemul preosos periostal i surplus calcic la nivelul osului, care va fi transmutat la nivelul periostului. Radiologic, periostoza se manifest sub diverse modaliti. La nceput apoziia periostal are un aspect de opacitate calcar destrmat, neomogen, nestruc-turat. Imaginea de periostoz devine evident radiologic dup 2-3 sptmni de la nceputul tulburrilor circulatorii periostale. Reacia periostal poate s fie local, regional sau general. Astfel ntlnim cazuri cu periostoz monostic sau poliostic, cu aspect regulat sau neregulat. Uneori mbrac aspect de apoziii lamelare suprapuse amintind imaginea bulbului de ceap. Alteori reacia periostal este sub forma de spiculi perpendiculari pe diafiza oaselor lungi sau pe oasele craniene. Reacia periostal poate s ngroae osul i s realizeze aspect de hiperostoz. Procesul de periostoz poate persista ntreaga via. n cazuri de osteomielit periostoza este nglobat n compacta osului alturi de osteoscleroz pe o perioad variabil (luni-ani). n cadrul periostozelor, trebuie amintite osteofitele. Osteofitul Este o osificare format la nivelul unei inserii ligamentare. Datorit unor aciuni mecanice puternice se produc rupturi de fibre ligamentare, inclusiv ale unor mici vase sangvine, urmate de vasodilataie reflex, edemaierea esuturilor conjunctive, creindu-se condiiile pentru osteogenez. Surplusul calcic este asigurat, deoarece, prin solidaritatea circulatorie os-periost, vasodilataia periostal se reflect i n os unde determin demineralizare i astfel se poate produce o transmutaie fosfo-calcic din os la nivelul esutului periosos edemaiat. Osteofitul are tendina de a resorbi, ns persistena solicitrilor mecanice contribuie la meninerea condiiilor necesare osteogenezei. Osteofitul apare sub aspecte variate : n vrf de lance, n form de crlig, de cioc; alteori osteofitele au dimensiuni mai mari, avnd aspect caricatural (imagine de corn de

rinocer, n flacr). Osteofitele posterioare ale coloanei cervicale produc ngustri ale gurii de conjugare i compresiuni vasculo-nervoase. Osteofitul este o leziune caracteristic i proceselor degenerative artrozice. El trebuie deosebit de sindesmofit care este o punte osoas dispus vertical ntre unghiurile a dou vertebre adicente. Sindesmofitul se produce prin osificarea inelului fibros al discului. Este caracteristic spondilitei anchilopoetice cnd se realizeaz aspectul n coloan de bambus. Periostoza poate s fie ntlnit n diferite afeciuni:

1. Periostoza n inflamaii osoase

Osteomielita stafilococic

Alturi de osteoporoz i osteoliz, n osteomielit ntlnim reacie periostal care mbrac aspecte variate. Uneori reacia periostal este regulat dublnd compacta osului, alteori este neregulat sub forma unor calcificri spiculare, unghiulare, creneluri. n unele cazuri reacia periostal are aspect pseudo-tumoral, cu mici spiculi dispui perpendicular sau cu dispoziie diafizar, uni sau multistratificat, punnd probleme de diagnostic diferenial cu osteosarcomul i cu sarcomul Ewing. La nivelul oaselor late atinse de osteomielit, se constat rareori reacie periostal.

Sifilisul osos

Se nsoete de o marcat reacie periostal. Sifilisul congenital precoce prezint o reacie periostal poliostic care se constat imediat dup natere; reacia periostal este separat de compacta diafizar pe care o dubleaz, de obicei simetric. n dactilita sifilitic se evidenieaz, de asemenea o marcat reacie periostal. Diagnosticul diferenial al periostozei sifilitice trebuie fcut cu periostoza din rahitism i scorbut. Prin tratament antiluetic se produce tergerea reaciei periostale. Sifilisul congenital tardiv (ntre 5 i 15 ani) prezint de asemenea reacie periostal contribuind alturi de procesele de osteoscleroz la deformarea i ngroarea unor oase; astfel se realizeaz imaginea de tibie n iatagan care reflect aceste dou procese osoase (osteosleroza i periostoza).

Luesul prin contaminare se poate asocia cu periostoz. Astfel, luesul secundar se nsoete cu periostoz interesnd coastele, tibia, sternul, oasele minii. n sifilisul teriar, n forma sclerogomoas se constat de asemenea periostoz.

Tuberculoza osteoarticular

Se nsoete rar de reacie periostal; periostoza poate fi ntlnit n special la vrst tnr, la oase n cretere. Localizarea cea mai frecvent a periostozei n leziunile osoase tuberculoase este reprezentat n special de oasele scurte ale minilor, realiznd forma denumit spina ventoza. Sunt afectate metacarpienele, metatarsienele, falangele i uneori radiusul. Osul afectat este sediul unor demineralizri i osteolize, care se asociaz cu o reacie periostal n manon. Reacia periostal poate fi constatat n tuberculoza articular, n special la nivelul oldului, genunchiului i cotului.

Actinomicoza

Poate determina leziuni osoase i respectiv periostale, prin extensia procesului prin contuguitate; n actino-micoza pulmonar se pot produce reacii periostale pe coastele din vecintate.

Procesele inflamatorii perio-soase (miozite, celulite)

Au uneori repercursiuni asupra periostului, pe care l congestioneaz i l edemaieaz favoriznd osteogeneza periostal variat: spiculi sau lamele care dubleaz compacta. 2. Periostoza n leziuni traumatice n traumatisme cu formarea de hematoame subperiostale sau musculare se pot produce periostoze 3. Periostoze n afeciuni reumatismale i colagenoze

Poliartrita cronic evolutiv

Se nsoete de reacie periostal sub forma de spiculi sau de lamele la nivelul falangelor, metacarpienelor i metatar-sienelor, precum i la nivelul oaselor antebraului i gambei: nodulii Hebenden care reprezint osteofite (deci reacii periostale).

Spondilita anchilozant

Se asociaz cu reacie periostal la nivelul ischioanelor i oaselor iliace, unde realizeaz o periostoz destrmat n form de spiculi.

Artrozele

Se nsoesc frecvent cu reacii periostale, mai ales la nivelul articulaiei coxofemurale, genunchilor, articulaiilor sacroiliace i calcaneului, unde se manifest sub forma de pintene periostal. 4. Periostoze n afeciuni disme-tabolice

Rahitismul (avitaminoza D)

Modificrile radiologice apar ntre luna a 6-a i 18 de via, se pot nsoi de reacie periostal, sub forma de lamele care dubleaz compacta diafizelor.

Scorbutul infantil (avitaminoza C)

Apare ca i rahitismul dup a 6-a lun de via, se asocieaz cu reacie periostal indus de hematoamele subperiostale.

Guta (hiperuricemie)

Se manifest alturi de zonele osteoli-tice cu reacie periostal la nivelul falan-gelor. 5. Periostoze n discrinii

Acromegalia

Se nsoete de periostoz la nivelul falangelor i pe crestele de inserie muscu-lar ale altor oase.

Osteodistrofia fibroas genera-lizat (boala Recklinghausen, hiperparatiroidismul primar)

Se asocieaz uneori cu reacie periostal sub forma de proeminene la nivelul oaselor care prezint imagini de chiste i de tumori cu mieloplaxe. 6. Periostoze n tulburri circulatorii

Varicele membrelor inferioare

Se nsoesc cu leziuni de periostoz i hiperostoz; se constat reacii periostale sub forma de spiculi sau de calcificri neregulate la nivelul oaselor gambei, care apar deformate, ngroate.

Arteritele diabetice i arteritele senile

Se pot manifesta prin reacii periostale neregulate la nivelul oaselor piciorului. 7. Periostoza n tumorile osoase

Osteosarcomul

n cele dou variante osteolitic i osteocondensant se poate asocia cu reacie periostal, care mbrac mai multe aspecte. n cazurile de osteosarcoame osteolitice care distrug compacta osului i invadeaz prile moi, periostul din vecintatea zonei tumorale este deslipit de os i reacioneaz realiznd imaginea de pintene periostal, cu form triunghiular (triunghiul morii descris de Coodmann). n unele cazuri, reacia periostal este sub form de spiculi, perpendiculari pe diafiza osului realiznd varianta radiar a osteosarcomului. n acest caz calcificrile se produc paralel cu traiectele vaselor osului care sunt perpendiculare pe diafiz. Alteori osteosarcomul se nsoete de reacie periostal n lamele suprapuse n form de bulb de ceap la nivelul diafizei, realiznd varianta diafizar a osteosarcomului.

Sarcomul Ewing

Dominat de o simptomatologie de tip inflamator radiologic se caracterizeaz prin osteoliz diafizar, asociat cu reacie periostal sub forma de lamele suprapuse, cu aspect n bulb de ceap. Aspectul clinic sugereaz o osteomielit, dilema diagnostic fiind nlturat prin tabloul radiologic net difereniat n cele dou afeciuni.

Sarcoamele periostale

Produc calcificri n esuturile moi situate n vecintatea osului, reacie periostal i osteolize marginale.

Metastazele osoase

Se pot asocia cu reacii periostale. Astfel n cancere mamre, se pot constata zone osteolitice asociate cu reacii periostale. 8. Periostoza n alte procese tumorale i n boli de sistem

Meningioamele bolii craniene

Se nsoesc de reacii periostale.

Limfogranulomatoza malign

Se poate manifesta ntr-o proporie redus de cazuri cu reacie periostal, interesnd mai ales oasele lungi (humerus, femur).

Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)

Leziunile principale sunt reprezentate de mici imagini osteolitice, se asocieaz uneori cu reacie periostal diafizar.

Leucemiile

Se pot nsoi cu reacii periostale diafizare, datorit infiltraiilor leucozice care decoleaz periostul.

Cancerul pulmonar

Se nsoete uneori de reacie periostal la nivelul oaselor, aspect care se include n cunoscuta osteoartropatie hipertrofiant pneumic (boala Pierre-Marie). Bolnavii prezint degete hipocratice, expresie a tulburrilor circu-latorii. Dup exereza tumorii reacia periostal regreseaz. n acest cadru trebuie amintite alturi de cancere pulmo-nare i alte procese pulmonare care se asociaz cu tulburri circulatorii periferice i consecutiv de reacii periostale: supuraii pulmonare cronice, bronite cronice, broniectazii.

9.3.3. Tulburri distrofice osoase Distrofiile osoase se caracterizeaz prin tulburri cantitative i calitative care modific profund macrostructura compac-tei i spongioasei oaselor. Distrofiile osoase prezint, pe lng modificri cantitative comune leziunilor elementare, importante modificri calitati-ve, care altereaz macrostructura i rezis-tena mecanic a osului. n distrofii, osul este alctuit din insule de esut de slab calitate, alternnd cu insule de fibroz. Leziunea iniial este constituit de demi-neralizarea osoas dezordonat, produs prin hiperemie. Procesul de reconstrucie nu mai are loc i esutul conjunctiv eliberat de complesul fosfo-calcic va suferi alterri distrofice, constnd n fibrozarea sau alteori n lichefierea sa, cu apariia de formaii chistice. Srurile fosfocalcice desprinse de pe matricea conjunctiv osoas pot s fie vehiculate pe cale vascular i apoi eliminate prin aparatul urinar, modalitate ntlnit n distrofiile osoase cu eliminare de sruri fosfocalcice (boala Recklin-ghausen). Alteori, complexul fosfocalcic nu este eliminat din organism, ci se depune n mod dezordonat n acelai os, pe zone osificabile, aspect constatat n distrofii osoase, fr eliminarea srurilor calcice (boala Paget). Distrofiile osoase pot s fie:

monostice i monotope: chistul solitar i osteomul osteoid ; poliostice: osteodistrofia fibroa-s Jaff -Lichtenstein ; generalizate: osteita deformant Paget.

Aspectul radiologic al distrofiilor osoase este variabil n funcie de tipul leziunii. Modificrile pot afecta oricare dintre elementele macrostructurii: compac-ta, spongioasa, canalul medular. Osul este demineralizat, translucid, sticlos, cu opacitate redus. Compacta este subiat, nfoiat, fasciculat. Spongioasa prezint reea de trabecule cu ochiuri mari, cu travee subiate. Se pot observa de asemenea formaii chistice sau polichistice. Canalul medular este lrgit. n unele cazuri alturi de modificrile de resorbie osoase, se constat i fenomene de reconstrucie osoas sub form de insule calcare, anarhice, dezordonate, ceea ce confer osului aspectul vtos, destrmat, n unele cazuri cu producere de reacii periostale. Datorit modificrilor macrostructurii, osul este mai puin rezistent la aciunile mecanice i apar deformri, modificri de contur, de form i dimensiune ale oaselor afectate. Tulburri de form ale oaselor Modificrile macrostructurii osoase reprezentate de leziunile elementare osoase (osteoporoz, osteoliz, osteoscleroz, periostoz, osteonecroz), precum i leziu-nile de tip distrofic osos, n cazurile n care afecteaz zone ntinse ale unor piese sche-letice dac leziunile sunt accentuate, pot determina modificri de form ale segmentelor respective. Modificri elementare de form ale oaselor sunt reprezentate de scoliostoz i edostoz. 9.3.3.1. Scoliostoza Scoliostoza se caracterizeaz prin curbarea axului osului respectiv. Modi-ficri de tip scoliotic ntlnim ntr-o serie de afeciuni osoase caracterizate n prin-cipal prin tulburarea resorbiei osoase, ceea ce determin o scdere a rezistenei la soli-citri mecanice ale osului respectiv. 1. Scoliostoze n osteoartropatii dismetabolice

Osteoartropatia rahitic

Manifestat prin scoliostoze ale oaselor lungi, expresie a demineralizrii accentuate i a diminurii rezistenei acestuia.

Osteomalacia (rahitismul adul-tului)

n care se produce o marcat osteo-poroz cu tergerea macrostructurii, pre-zint frecvent scoliostoze ale oaselor lungi. 2. Scoliostoze n distrofii osoase

Osteodistrofia fibroas localizat (boala Jaffe-Lchtenstein)

Se manifest prin scoliostoza unila-teral a femurului, cu profunda dezorga-nizare a macrostructurii.

Osteodistrofia fibroas gene-ralizat Recklinghausen

Poate prezenta alturi de demine-ralizare i imaginile chistice i polichistice, ncurbarea oaselor lungi ale membrelor. 3. Scoliostoze n procese tumorale

Condroamele oaselor minilor

n special eccondroamele, pot deter-mina scoliostoze ale metacarpienelor i falangelor. 4. Scoliostoze n displazii encondrale

Boala Bassel-Hagen

Este o condrodisplazie, se manifest prin ncurbarea radiusului i prin lipsa de dezvoltare a extremitii inferioare a cubi-tusului .

Boala Madelung

Este o condrodisplazie complex tra-dus prin radius ncurbat, cu dezvoltarea dorsal marcat a feei articulare a acestuia. 5. Scoliostoze n displazii conjunctive

Osteopsatiroza Lobstein

Se manifest prin hipostoz, scoliostoz i fracturi n os patologic reflectnd rezistena redus a oaselor.

9.3.3.2. Edostoza Edostoza sau osul suflat este o leziune elementar de form reprezentat de cre-terea localizat a dimensiunilor unui os, n legtur cu presiuni mrite n interiorul osului, determinate de procese care se dezvolt n canalul medular. Presiunea este urmat de desprinderea unei cantiti de sruri fosfocalcice de pe trabeculele osoase rezultnd resorbie osoas. Conturul zonei de resorbie osoas este imprecis. n cazurile n care presiunea este intermitent, se poate produce n perioada de acalmie osteogenez n zona respectiv, relizndu-se aspectul de os suflat. 9.3.3.3. Displazii osoase

Displaziile osoase se produc datorit tulburrilor de organogenez, fiind repre-zentate de modificri de form i de structur care au loc n perioada de cretere i de osificare, respectiv de modelare i tubulaie osoas. Este cunoscut faptul c piesele scheletice se dezvolt prin dou mecanisme de cretere, cel encondral (prin care osul crete n lungime) i periostal (prin care osul crete n grosime). Tulburarea n cretere i osificare poate interesa oricare din cele dou mecanisme menionate, dnd natere la displazii encondrale i periostale; mai exist grupa displaziilor determinate de tulburarea mecanismului de modelare i tubulaie osoas, caracterizate prin osteocondensare. A. Displazii determinate de tulburarea mecanismelor de cretere n dimensiune ale oaselor (modificri de form i dimensiune ale oaselor) 1. Displazii osoase cu meninera echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal:

hiperplazia caracterizat prin creterea n dimensiune a tutu-ror segmentelor osoase cunos-cut sub denumirea de gigan-tism, existnd i posibilitatea creterii numai a unor segmente (gigantism parial); hipoplazia definit prin oase de dimensiune redus, care i pstreaz forma i structura, realiznd aspectul de nanism.

2. Displazii osoase cu ruperea echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal, n favoarea unuia din ele. 1. Displazii periostale (conjunctive) Sunt expresia tulburrii mecanismului de osificare periostal, creterea encon-dral fiind normal; oasele afectate au lungime normal, ns sunt subiri, gracile, osteoporotice, cu aspect de os hipostotic, cu compacta subire i spongioasa osteoporotic, fapt pentru care rezistena la ncrcare osoas este redus, osul ncurbndu-se (scoliostoz) sau fracturndu-se frecvent. n aceast grup se includ:

osteogeneza imperfect Vro-lick, sau boala sclerelor albastre, manifest de la natere, cu prognostic fatal, caracterizat prin oase scurte ale membrelor datorit frac-turilor multiple, urmate de calusuri exuberante, care le ngroa; osteopsatiroza Lobstein, cu prognostic favorabil, se caracte-rizeaz prin prezena unor oase ale membrelor de lungime normal, dar cu diafize subiri, translucide, hipostotice, ncur-bate, cu compacta foarte subire i spongioasa osteo-porotic, ceea ce conduce la fracturri frecvente, a cror consolidare se face cu dificultate; la nivelul ncurb-rilor mai accentuate se produc zone Looser, sub forma unor benzi de transparen transver-sal, iar corpii verte-brali sunt demineralizai, tasai, cu aspect biconcav.

Fig 9.1. Osteopsatiroz Lobstein cu fracturi multiple i calusuri ; bolta craniului subiat, turtit n sens vertical, deformat n beret cu depirea bazei craniului.

2. Displazii encondrale (condro-displaziile)

S unt afeciuni osoase determinate de tulburrile care apar n dezvoltarea cartilajelor de cretere, mecanismul peri-ostal desfurndu-se normal; ruperea echilibrului ntre creterea encondral i cea periostal n favoarea primului se soldeaz cu aspectul de nanism dizarmonic: oasele lungi ale membrelor sunt groase, avnd numai jumtate din lungimea normal, cu epifize lite, realiznd aspect de epifize n palet, craniul are o baz larg, vertebrele sunt turtite, biconcave, conducnd la scolioze, nucleii epifizari sunt fragmentai, astfel c oasele n ansamblu vor prezenta deformri de ax, cu ncurbri, incongruene articulare, urmate de formarea de artroze. n aceast categorie sunt cuprinse:

sindromul Morquio caracte-rizat prin platispondilie gene-ralizat i deformri ale epifizelor;

Fig 9.2. Sindrom Morquio : corpi vertebrali turtii, cu aspect biconcav datorit afectrii cu predilecie a punctelor de cretere i osificare vertebral, realiznd platispondilie generalizat ; epifizele oaselor lungi au nuclei epifizari, fragmentai, iar epifizele deformate

s indromul Hurler

caracterizat prin nanism dizarmonic: cap mare, cifoz, brae scurte, mini groase i late, abdomen proeminent, torace n clopot, hepato-splenomegalie; craniul are dimensiuni mrite, oasele bolii ngroate, orbitele ndeprtate; vertebrele sunt turtite determinnd cifoz sau cifoscolioz, cu coaste lite, nucleii epifizari sunt neomo-geni, oasele carpului sunt hipostotice, mici, cu metacar-piene de form conic, fiind groase diafizar i subiri la extremitatea carpian . Fig 9.3. Sindrom Phaundler-Hurler (gargoilism) : metacarpiene de aspect conic ; nuclei osoi epifizari, fragmentai, cu deformarea epifizelor

a Fig 9.4. Acondroplazia Parrot : metafize lrgite i ngroate, cu epifize hipertrofiate i deformate n palet.

condroplazia Parrot este o displazie determinat de tulburarea funciei cartilajului de cretere diafizo-epifizar, osificarea periostal fiind normal, ceea ce conduce la un nanism disproporionat; bolna-vii acondroplazici prezint un torace normal, cu oasele membrelor inferioare scurte cu grosime normal, dar cu epifize hipertrofiate, cu aspect de mciuc; tibia este mai scurt dect peroneul; capul are dimensiuni mari; bazinul este deformat cu strmtoarea pelvin diminuat, iar vertebrele turtite, determin cifoz sau cifoscolioz.

3. Displaziile direcionale Sunt constituite din afeciunile osoase n care cartilajul de cretere se dezvolt normal cantitativ, dar n sens aberant i nu n lungimea osului. Uneori, cartilajul de cretere migreaz subperiostal i determin excrescene cartilaginoase care ulterior se calcific rezultnd exostoze multiple. Fig 9.5. Exostoze osteogenice ; excrescene osoase, multiple, bilaterale, simetrice, n form de crlig

Boala exostozant (exostoze cartilaginoase multiple) se manifest prin excrescene osoase cu dimensiuni i forme variate: n ciuperc, n form de crlig, etc. Exostozele se constat numai pe oasele care au dezvoltare encondral. Osul nu mai crete n lungime, deoarece cartilajul migreaz subperiostal i formeaz excres-cene marginale, care iniial sunt osificate, central i cartilaginoase periferic. Ulterior au structura analoag osului. Ele se produc pe oasele lungi: femur i tibie, radius i cubitus, alteori, poriuni din cartilajul de cretere migreaz aberant n osul respectiv.

- Condromatoza osoas este expresia migrrii cartilajului de cretere n os, determinnd insule cartilaginoase care se manifest radiologic prin zone de

osteoliz rotunde. Ele au sediu n plin os (encondroame) sau n periferie (eccon-droame). Condromatoza este localizat la oasele extremitilor membrelor i n oasele lungi ale membrelor. Formaiunile cartilaginoase produc suflarea osului (edostoze). - Boala Ollier este o varietate de condromatoz care afecteaz o jumtate din schelet, oasele respective avnd lungime mai mic dect cele din jumtatea controlateral: pot prezenta scolioze i fracturi.

B. Displazii determinate de tulburarea mecanismelor de tubulaie i de modelare ale oaselor n perioada de cretere, traduse prin modificri de form i de structur 1. Displazii prin tulburarea procesului de tubulaie Se caracterizeaz prin absena sau dimensiunile reduse ale canalului medular, datorit lipsei resorbiei osoase pe conturul intern al compactei. - Boala Camuratti-Engelmann este tipul de displazie prin tulburarea procesului de tubulaie. Diafiza oaselor este deformat, cu condensare masiv, canalul medular fiind disprut. Osificarea periostal determin ngrori ale segmentelor respective, diafiza fiind fusiform. Boala este ereditar i se constat la copii ntre 1 i 5 ani. Fig 9.6. Boala Camurati-Engelmann : condensare masiv a diafizei, cu canal medular disprut

2. Displazii prin tulburarea procesului de modelare osoas n mod normal n perioada creterii n lungime, regiunea periferic a metafizei este

continuu resorbit i nglobat diafizei. Aceast aciune modelant poate fi perturbat ereditar, prin lipsa de adaptare a celulelor mezenchimale pentru aciunea osteoclastic, aa cum se ntmpl n boala oaselor de marmur (boala Albers-Schnberg). Fig 9.7. Boala Albers-Schonberg (boala oaselor de marmur) metafize deformate n mciuc, cu striaii transversale la nivel metafiziar (sgeile) ; vertebre cu aspect n sandwich, linii opace acciforme, paralele cu crestele iliace.

- Boala oaselor de marmur (osteopetroza) se caracterizeaz prin osteocondensare masiv datorit aciunii osteoblastice cu endostoz i spongio-scleroz interesnd oasele lungi, bazinul, coloana vertebral, coastele, claviculele, craniul. Canalul medular al oaselor lungi este ngustat sau disprut, iar spongioasa este nlocuit cu os eburnat. Extremitile oaselor lungi sunt ngroate n mciuc. Uneori se constat un aspect striat al oaselor alctuit din alternane de benzi de opacitate diferit. Oasele bazinului prezint condensri curbilinii paralele cu creasta iliac. Oasele sunt fragile i se fractureaz frecvent.

9.3.4. Osteoartropatii traumatice

9.3.4.1. Fracturi osoase Fracturile (frango = a rupe) reprezint ntreruperea continuitii unui os, determinat de aciunea unor ageni traumatici a cror intensitate a depit rezistena segmentului scheletic. Examenul radiologic are o importan deosebit n stabilirea diagnosticului, prognosticului i n urmrirea evoluiei fracturii n timpul tratamentului, pn la vindecare. Examenul radiografic se va efectua n cel puin dou incidene perpendiculare una pe cealalt, uneori fiind necesare i incidene suplimentare. Trebuie avute permanent n vedere condiiile geometrice de vizualizare radiologic a unei fracturi. Examenul radiologic furnizeaz informaii valoroase n traumatismele osoase:

confirm supoziia clinic de fractur, evideniind soluia de constinuitate osoas;

recizeaz sediul fracturii, numrul fragmentelor i deplasarea acestora;

aspectul traiectului fracturii permite aprecierea meca-nismului de aciune al agentului traumatic, aducnd informaii importante din punct de vedere medicolegal; furnizeaz informaii privind structura osului fracturat, permind stabilirea tipului de fractur, n os sntos sau patologic; arat dac reducerea i cooptarea fragmentelor fractu-rate s-a efectuat n poziie corect sau vicioas; permite urmrirea evoluiei fracturii, respectiv studiul formrii calusului.

Clasificarea fracturilor se face n raport cu mecanismul de producere, etiologia i anatomia patologic. Fracturile se pot produce n os sntos sau n os patologic. 1. Fracturile oaselor sntoase Pot s fie: fracturi nchise (fragmentele fracturate nu comunic cu exteriorul) sau fracturi deschise (datorit leziunilor prilor moi comunic cu exteriorul). Fig 9.8. Tipuri de fracturi : 1,2, - fisuri, 3 fractur n Y, 4 fractur n T, 5 fractur n lemn verde.

Fracturile produse n oase sntoase sunt grupate n funcie de intensitatea i durata traumatismului n:

fracturi de for care sunt produse de un traumatism unic violent; fracturi de oboseal sau de durat, sunt fracturi care produc datorit unor solicitri mecani-ce, de intensitate redus dar de durat, care acioneaz mereu asupra aceleiai regiuni.

Fracturile de oboseal mai sunt denumite i fracturi spontane (de primul tip): ele trebuie difereniate de fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile n os patologic.

Fig 9.9. Fractur de mar metatarsianul II i cu calus postfractur de oboseal, pe metatarsianul III

2. Fracturile n os patologic S Fig 9.10. Fractur spontan a femu-rului n os patologic (osteosarcom osteogenic).

e produc cu uurin sub aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit fragilitii oaselor; astfel de fracturi se produc n rahitism, osteomalacie, n fragilitate osoas congenital, n boala oaselor de marmur, n tumori.

Fractura se poate produce la locul de aplicare al agenilor traumatici (fracturi directe) sau la distan (fracturi indirecte). - Fracturile directe se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate oasele superficiale (clavicula, cubitus, tibia). Fracturi indirecte sunt cele mai frecvente i se produce la distan de locul de aplicare al agentului traumatic. Astfel, n caz de cdere, prin sprijinire pe mn, fractura se poate produce la nivelul radiusului sau la nivelul extremitii distale a humerusului. Fracturile indirecte depind de o serie de factori: violena trauma-tismului, direcie, punctul de aplicare, precum i rezistena osului. Fracturile indirecte se produc n regiunea cea mai fragil a osului, care reprezint locul de elecie. Deseori se asocieaz cele dou feluri de fracturi. Astfel un agent traumatic aplicat pe un os al bolii craniene

determin o fractur la acest nivel (mecanism direct), dar traiectul de fractur poate iradia la oasele bazei craniului (mecanism indirect). Fig 9.11. Fracturi prin mecanism direct aspecte ale fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, 2 angulare cu poziie n unghi, 3 fragmente nclecate, 4 fragmente distanate.

Mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot s fie prin:

flexiune: agentul patogen pro-duce fie apropierea, fie nde-prtarea celor 2 extremiti, rea-liznd exagerarea sau dimi-nuarea curburii osului; osul ncurbat se fractureaz, avnd un traiect oblic; compresiune vertical : deter-min rareori fracturi, de obicei localizate la jonciunea epifizei cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei n epifiza spongioas; traciune : determin smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserie a unor tendoane.

Aspectul radiologic.

Fracturile oaselor pot s fie complete sau incomplete. Fracturile complete sunt constituite de soluii de continuitate n care fragmentele osoase sunt complet separate. Pot s fie unice sau multiple. Fracturile incomplete sunt reprezantate de cazurile n care fragmentul fracturat nu este complet separat de restul segmentului osos. Fracturile complete comport analiza : traiectului fracturii, aspectul fragmentelor osoase fracturate i deplasarea fragmen-telor.

I. Traiectul fracturii

n descriere se vor preciza :

sediul fracturii poate s fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractur epifizar care afecteaz sinoviala devine o fractur articular; n cazul n care linia de fractur nu ptrunde n articulaie este o fractur juxtaarticular;

numrul traiectelor de fractur: deosebim urm-toarele aspecte: fracturi unice, exist un singur traiect de fractur; fracturi cominutive traiectul de fractur prezint o serie de ramificaii, izolnd fragmente osoase mici, denumit eschile; fracturi multiple exist mai multe traiecte situate la distan unul de altul pe acelai os sau pe oase diferite; fracturi simultane: se constat conco-mitent fracturi pe dou oase simetrice;

direcia liniei de fractur se aprecieaz n raport cu axul longitudinal al oaselor; liniile de fractur pot avea direcie: transversal, oblic, spiroidal, longitudinal: - fracturile transver-sale produse prin mecanism direct sau prin flexiune, pre-zint traiect perpendicular pe axul longitudinal al osului; linia de fractur poate fi dinat sau regulat; - fracturile oblice se produce prin flexiune, realiznd uneori imaginea de cioc de clarinet; - fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentnd o variant de frac-tur oblic; - fracturile longitu-dinale sunt extrem de rare.

Fig 9.12. Direcia traectului de fractur : 1 transversal, 2 oblic, 3,4 spiroid, 5 longitudinal.

2. Fragmentele osoase fracturate sunt variate numeric ; de obicei sunt dou, dar uneori sunt numeroase i au dimensiuni diverse. Forma suprafeei fracturii are importan practic. Uneori fragmentele sunt rugoase, neregulate, cu dinturi; acestea creeaz dificulti n manevrele de reducere, dar odat repuse la locul lor se menin perfect. Alteori fragmentele au suprafaa de fractur neted, regulat fr asperiti. 3 Fig 9.13. Fractur Dupuytren a extremitii inferioare a tibiei i peroneului, cu deplasare extern a astragalului. . Deplasrile (dislocrile) fragmentelor fracturate se pot produce longitudinal (n axul osului), lateral (transversal) sau prin rotaie. Deplasrile depind de fora i direcia traumatismelor, precum i de aciunea muchilor care acioneaz asupra fragmentelor. Depla-sarea se poate instala imediat i s fie fix, n cazul n care fragmentele sunt nc n contact prin o parte a suprafeei lor, producndu-se astfel o angrenare. Alteori deplasarea se accentueaz progresiv, sub aciunea musculaturii i manevrelor intempestive. Aceast deplasare secundar reprezint un obstacol n manvrele de reducere. De aceea este indicat ca tratamentul fracturilor s se efectueze i mediat dup accident.

Deplasrile prezint schematic mai multe varieti n funcie de cele trei direcii ale spaiului, dar n realitate deplasrile sunt de obicei mixte. 1. Deplasrile longitudinale (n sensul axului osului) se pot produce n dou feluri: cu scurtare i cu ndeprtare sau diastaz. Scurtarea se produce prin nclecare sau penetraie: nclecarea reprezint alunecarea unui fragment osos fracturat pe lng cellalt, se constat frecvent n fracturile cu traiect oblic; penetraia reprezint ntreptrunderea fragmentelor fracturate; se constat mai ales n fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi: diafiza care este mai subire i mai dens, ptrunde n epifiz care este mai larg i mai spongioas; scurtarea n acest caz este redus. Penetraia difer de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezint numai acroarea

fragmentelor osoase d atorit neregularitilor liniei de fractur, fr penetraie i fr scurtare. ndeprtarea fragmentelor se constat la nivelul segmentelor osoase pe care se inser muchii puternici: rotul, olecran. 2. Deplasarea lateral a fragmentelor fracturate poate s fie parial sau total, fiind constatat n fracturile transversale. Se realizeaz angulare sau imaginea n baionet a osului fracturat. Fig 9.14. Msurarea deplasrii fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 2 ,3 nclecarea fragmentelor cu angulaie, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 4 msurarea separrii fragmentelor, cu deplasare lateral.

Rotaia n jurul axului longitudinal determin decalarea fragmentelor.

Rotaia n jurul axului transversal determin aspectul de angulare a osului; vrful unghiului poate s fie orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral. Fracturile incomplete sunt apanajul vrstei tinere, oasele copiilor avnd o mare elasticitate. Se pot constata mai multe aspecte: 1. Fractura n lemn verde - se produce prin ncurbarea diafizei unui os lung care se poate fractura unilateral, la nivelul compactei care devine convex. 2 Fig 9.15. Fracturi n lemn verde : A fractur Poutteau-Colle ; B,C - proeminen n burelet, a compactei osoase.

. Fractura subperiostal are sediul diafizar, ns sunt afectate ambele compacte. Oasele fracturate sunt meninute n poziie anatomic datorit integritii periostului. Fractura se produce mai ales la jonciunea diafizei cu metafiza. Uneori diafiza ptrunde n metafiz, determinnd o uoar neregularitate a conturului la acest nivel. 3 Fig 9.16. Fractur cu nfundare (examinare computer tomografic ).

. nfundarea este o fractur caracteristic oaselor bolii craniene, interesnd numai tabla extern. La oasele lungi fractura cu nfundare se traduce prin linie mai opac, datorit sumaiei trabecu-lare. . 4. Turtirea este o fractur care se produce la nivelul spongioasei epifizelor i oaselor scurte, compacta rmnnd neafectat. n acest tip de fractur se ncadreaz sindromul Kummel-Verneuil; n cazul de turtiri (tasri) se constat o deformare i o ondulare a trabeculelor osoase, fr a se decela un traiect de fractur . 5. Fisurile reprezint linii de fractur incomplete, fr deplasri de fragmente osoase.

Diagnosticul diferenial al fracturilor se va face cu alte leziuni traumatice: entorse, luxaii, contuzii. Examenul radiologic furnizeaz informaiile necesare pentru stabilirea diagnosticului. Radiologic trebuie avute n vedere imaginile care pot simula existena unor fracturi:

canalele vasculare osoase, cartilajele de cretere i unele creste osoase; anomalii congenitale osoase; imagini de sumaie la nivelul oaselor (musculatura, grsime) care determin imaginea de lizereu care ntretaie structura osului. nucleii de osificare nesudai, persisteni ai unor oase.

9.3.4.2. Evoluia fracturilor Poate s fie normal sau anormal. Evoluia normal a unei fracturi nchise se caracterizeaz prin apariia calusului, care, trecnd printr-o serie de stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate . Radiologic, primele imagini ale calusului apar dup 20 zile sub forma de opaciti neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat demineralizarea fragmentelor fracturate.

calusul provizoriu se constat n primele 6 luni de la fractur i se manifest ca o opacitate ovalar neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat . calusul definitiv se realizeaz dup 6 luni; prezint dimen-siuni reduse, opacitate intens, contururi regulate, nete.

Evoluia anormal a unei fracturi se caracterizeaz fie prin calusuri anormale, vicioase, fie prin apariia unor complicaii. 1. Calusurile anormale mbrac mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor fcndu-se n poziii vicioase:

calus cu sudarea oaselor n form de baionet, aspect consemnat n fracturi cu deplasare lateral sau nc-lecare; calusuri cu sudarea oaselor n form de unghi, axul osului aprnd frnt i determinnd tulburri de static; calusuri anormale cu sudarea fragmentelor n poziie de rotaie ; calusuri cu scurtarea osului.

2. Calusuri cu evoluie anormal a consolidrii:

calusuri exuberante, care i menin dimensiuni mari dup remanierea definitiv i pot produce compresii ale trun-chiurilor nervoase (dureri, paralizii) i vaselor (edem); uneori determin impoten funcional; ntrzierea consolidrii calu-sului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse boli, carene) - este o stare tran-zitorie, prin tratament se ajunge la consolidare; pseudoartroza, care este o stare definitiv necesitnd tratament chirurgical; se poate manifesta sub dou forme anatomo-patologice principale: pseudoartroza fibroas n care nu exist pier-dere de substan; frag-mentele osoase dei apropiate sunt indepen-dente unul fa de cellalt; extremitile osoase sunt condensate, prezentnd osteofite; canalele medulare sunt obstruate prin esut de osteoscleroz, iar ntre fragmentele osoase exis-t esut fibros, dens i dur; pseudoartroza liber flotant cu pierderea de substan osoas, exis-tnd un interval variat ntre cele dou frag-mente, care sunt efilate i demineralizate.

Radiografic, n pseudoartroz se constat :

spaiul liber ntre cele 2 fragmente fracturate i absena calusului; extremitile oaselor sunt ngroate i lite sau ascuite n form conic; osteoporoza fragmentelor osoa-se; canalul medular obliterat prin osteoscleroz; fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constat pseudo-artroza cu pierderi considerabile de substan osoas.

3. Osteoporoza dureroas post-traumatic se traduce clinic prin dureri care survin dup vindecarea unei fracturi osoase. 4. Calcificri anormale i miozita osificant posttraumatic. Se datoreaz transmutaiei calcice, iar aspectele decelate sunt variabile :

calcificri neregulate n jurul unei articulaii; osificri la nivelul unui muchi - de exemplu osteomul n brahialul anterior ; osificri posttraumatice n vecintatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-Stieda) care se caracterizeaz prin calcificare ce dubleaz conturul osului, separat printr-o mic zon transparent.

9.3.4.3. Radiodiagnosticul n traumatologia maxilo-facial Examenul radiologic este fundamental indispensabil n traumatismele cranio-faciale deoarece:

evidenieaz fractura i o localizeaz; evidenieaz traiectul fracturii: trasversal, oblic, spiroid, longitudinal i mixt; precizeaz numrul i mrimea fragmentelor (unice, multiple, cominutive), dac sunt sau nu dislocate; precizeaz structura osului din jurul fracturii, dac s-a produs sau nu n os patologic; precizeaz dac sunt sau nu asociate fracturi ale dinilor sau ale regiunilor nvecinate la distan; permite stabilirea atitudinii terapeutice privind alegerea metodelor de reducere i imobilizare de urgen defini-tiv; d Fig 9.17. Stlpii de rezisten ai maxilarului : 1 alveolo-palatin, 2 zigomatic, 3 nazo-frontal.

escoper corpii strini radio-opaci proiectai n esuturile moi, focare de fractur, caviti osoase;

aprecieaz corectitudinea trata-mentului ortopedic i evoluia normal/anormal a procesului de consolidare osoas.

Fracturile masivului maxilar De cele mai multe ori sunt asociate cu fracturi ale oaselor din etajul mijlociu al feei; fracturile limitate numai la masivul maxilar sunt rare. Format n general din os spongios, cu cortical subire, avnd n interior o serie de caviti (sinusuri, fose nazale, orbite), maxilarul superior prezint cteva zone de ngroare, sub forma unor stlpi de rezisten: alveolo-palatin, zigomatic i nazo-frontal. Organizai pentru a face fa aciunii forelor verticale, aceti stlpi cedeaz relativ uor la aciunea forelor traumatice, care n marea majoritate acioneaz transversal.

Pentru justa evaluare a traiectelor de fractur, de un real folos sunt liniile lui Campbell i McGregor reprezentate de:

curba orbitar superioar (linie imaginar ce trece prin extremitile superioare ale orbitelor); curba orbitar inferioar (linie imaginar care trece prin extremitile inferioare ale orbitelor); curba palato-nazal (linie imaginar care trece prin apexurile dentare i extremitatea inferioar a foselor nazale); curba ocluzal (corespunztoare planului de ocluzie dentar).

Fig 9.18. Liniile lui Campbel : 1 curba orbitar superioar, 2 curba orbitar inferioar, 3 curba palato-nazal, 4 curba ocluzal.

Alturi de liniile lui Campbell n aprecierea traiectelor de fractur mai utilizm liniile lui Le Dinh, Ginestet i Robert Buchet, a cror conformaie este urmtoarea:

l Fig 9.19. Liniile lui Ginestet Le Dinh i R. Buchet : 1 linia fronto-zigomatic superioar, 2 linia orbitar infero-exterioar,

3 linia maxilo-zigomatic inferioar.

inia fronto-zigomatic supe-rioar (linie imaginar care unete osul frontal cu apofiza zygomatic poriunea supe-rioar);

linia orbitar infero-lateral (linie imaginar care unete marginea lateral i inferioar a orbitei);

linia maxilo-zygomatic infe-rioar (linie imaginar care unete peretele extern maxilar cu apofiza zigomatic poriunea inferioar).

n caz de fracturi maxilo-faciale aceste linii imaginare prezint discontinuiti i denivelri de diferite grade, unice sau asociate, fiind n raport direct cu fora, direcia i zona de aciune a traumatismului. innd cont de clasificarea clasic, examenul radiografic pune n eviden urmtoarele tipuri de fracturi maxilo-faciale.

Fracturi totale a. Fracturi orizontale

inferioare (tip Le Fort I) pe linia subnazo-pterigoidian; mijlocii (tip Le Fort II) pe linia nazo-zigomo-pterigoidian; superioare (tip Le Fort III) pe linia orbito-nazal, denumite i disjuncie craniomaxilar.

b. Fracturi verticale i oblice

medio-sagitale (sau disjuncia intermaxilar) laterale

c. Fracturi combinate

fractura Richet fractura Walther

d. Fracturi cominutive Fracturi pariale

creast alveolar

bolt palatin perei sinusali tuberozitate apofiza zigomatic

Desigur c aceast mprire este mai mult didactic, pentru c nu trebuie pierdut din vedere faptul c aceste tipuri de fracturi p ot coexista, pot fi intricate.

F ig 9.20. Fractura orizontal inferioar : fractura Le Fort I sau Guerin (pe linia subnazopterigoidian). Fig 9.21. Fractura orizontal mijlocie : fractura Le Fort II (pe linia nazo-zigomopterigoidian)

Fig 9.22. Fractura orizontal superioar : fractura Le Fort III (pe linia orbito-nazal).

Fracturile mandibulei

Sunt cele mai frecvente, frecven ce se ridic la 50-80% din totalul fracturilor maxilofaciale. Aceast frecven crescut a fracturilor este datorat i de o serie de factori care se refer la forma multirecurbat a mandibulei, la situaia sa proeminent i la mobilitatea ei deosebit. Produse de-a lungul ntregului arc mandibular, exist localizri de predilecie ale fracturilor: regiunea simfizei, regiunea unghiului, ramura orizontal, apofiza condilian. Fracturile sunt de regul totale, unice sau multiple i intereseaz osul n totalitate, fiind nsoite de dislocri importante ale fragmentelor de fractur. Dislocrile care se produc se datoreaz forei agentului traumatic, dar i traciunilor musculare, ceea ce duce la producerea anumitor tipuri de deplasare, care sunt caracteristice pentru fiecare localizare a fracturii. Examenul clinic pune n eviden puncte dureroase, denivelri osoase, decalaje interdentare, tulburri de ocluzie, plgi ale mucoasei gingivale fixe, tulburri nervoase de diverse tipuri. Alturi de examenul clinic, examenul radiografic furnizeaz date importante n ceea ce privete traiectul de fractur, direcia acestuia, existena unor fracturi multiple, raporturile focarului de fractur cu dinii, starea osului fracturat. Traiectul de fractur are un aspect radiologic, diferit n funcie de tipul de fractur i unghiul sub care este strbtut de fascicolul de radiaii. Linia de fractur simpl poate apare dubl pe filmul radiografic n msura n care fragmentele de fractur decalate fa de direcia fascicolului, se proiecteaz la nivele diferite pe film. De regul, ambele linii de fractur ale unei fracturi unice, au un punct comun la nivelul marginii bazilare; pentru a obine detalii suplimentare n cazul unor fracturi cu dublu traiect radiografia axial cu film n plan ocluzal puncteaz diagnosticul. Concomitent cu punerea n eviden a traiectelor simple de fractur, examenul radiografic poate evidenia deplasarea fragmentelor de fractur n cele trei planuri, concomitent cu scurtarea i angularea fragmentelor.

ig 9.23. Ilustrarea

posibilitilor de fracturare a mandibulei n funcie de direcia de aciune a agentului traumatic : A impact latero-lateral cu fractur median de menton, B impact mentonier i latero-lateral cu fractura paramedian a mentonului, C fractur paramedian dreapt de menton i de ramur orizontal, D impact cu direcie caudo-cranial la nivelul mentonului cu fractura unghiului mandibular.

Fracturile arcadei temporo-zigo-matice Format din osul zigomatic (malar) i apofiza zigomatic a temporalului, arcada temporo-zigomatic formeaz relieful poriunii latero-superioare a feei, ntre orbit i conductul auditiv extern, fiind o punte de legtur ntre craniul visceral (maxilar) i craniul neural (temporal, frontal, sfenoid). Reprezint 15% din totalul fracturilor masivului facial; examenul clinic pune n eviden deformaia facial caracteristic (nfundarea marginii infraorbitare, a umrului obrazului), palpatoric depistndu-se traiectele de fractur la marginea infraorbitar, apofiza fronto-malar, creasta zigomatico-alveolar, la care se mai asocieaz blocajul mandibulei, anestezia nervului infraorbitar, diplopie, epistaxis, echimoz n monoclu. Clasic se descriu dou fracturi: fracturi anterioare (orbito-sinusale) i fracturi posterioare (ale arcadei subiri). Fracturile oaselor nazale Se pot produce izolat dac intensitatea traumatismului nu este prea mare, dar pot fi i asociate fracturilor masivului facial dac traumatismul este puternic. Traiectele de fractur sunt variate, producndu-se uneori detaarea oaselor proprii nazale de osul frontal i de apofizele ascendente ale maxilarului, cu cedarea concomitent a septului nazal.

In urma traumatismului se produc prbuiri n bloc ale piramidei nazale, devieri laterale i nfundri limitate sub forma unor anuri transversale pe dorsumul nazal sau versante. Examenul radiografic n incidene de ansamblu i regionale relev date importante pentru diagnostic; din acest motiv este necesar efectuarea unor radiografii n incidena pentru oasele proprii nazale, radiografii n inciden semiaxial a masivului maxilar, precum i radiografia oaselor proprii nazale cu film n plan ocluzal. Fracturile patologice constituie un alt capitol important al traumatologiei, reprezentat de diverse procese inflamatorii sau degenerative care determin scderea rezistenei osului aa cum se ntmpl n cazul osteitelor, tumorilor benigne, a celor maligne, etc. Examenul radiografic este deosebit de important i de util, ndeosebi n cazurile n care fora traumatismului nu explic i nu este n concordan cu simptomatologia clinic, ce este prea srac n elemente pentru diagnosticul fracturii. In aceste cazuri imaginea radiografic se deosebete de cea obinuit n leziunile traumatice, deoarece acestea poart amprenta procesului patologic care le-a generat. Traumatismele articulaiei temporo-mandibulare P Fig 9.24. Luxaie anterioar (A) i posterioar (B punctat) a articulaiei temporomandibulare.

ot fi ntlnite n traumatismele craniofaciale complexe pe care le acompaniaz, ndeosebi la politraumatizai, dar pot fi i localizate strict numai la articulaie. Semnele clinice ale luxaiei temporomandibulare sunt destul de evidente i caracteristice; dac suspectm asocierea unei fracturi, se indic radiografii n mai multe incidene. Cel mai des ntlnit este luxaia anterioar simpl (fr fractur) a apofizei articulare, care se produce de obicei bilateral. n poziia cu gura deschis, condilul mandibular nsoit de discul articular alunec nainte, pentru a se aeza sub tuberculul articular; n cazul unei des-chideri excesive a gurii, condilul depete tuberculul, i nu mai poate reveni la loc.

Mai rar se ntlnesc luxaii simple posterioare, cnd condilul se aeaz sub conductul auditiv extern; n acest caz semnele clinice sunt absolut evidente. Dac n regiunea temporo-man-dibular acioneaz un traumatism pu-ternic, n funcie de fora i direcia ocului, se pot produce luxaii asociate cu fracturi diverse:

luxaia central cu nfundarea condilului n cavitatea glenoid; luxaia mandibulei i fractura stncii, cnd traumatismul acioneaz n axul ramurii ascendente mandibulare; luxaia posterioar cu fractura canalului auditiv extern; luxaia intern a condilului mandibular, totdeauna asociat

cu fractura.

Evoluia acestor luxaii i fracturi este n general satisfctoare, totui uneori se dezvolt tardiv o artroz deformant la nivelul articulaiei traumatizate.

9.3.4.4. Luxaiile Luxaiile sunt leziuni traumatice traduse prin ndeprtarea durabil a extremitilor osoase ale unei articulaii, cu modificarea permanent a raporturilor articulare. R adiologic se evidenieaz noua poziie a oaselor luxate, direcia de deplasare a segmentelor osoase respective. Luxaiile pot fi dobndite (patologice sau traumatice) i congenitale. Fig 9.25. Luxaie : A - de cot cu palet humeral situat anterior de olecran, B de cap humeral cu fractura concomitent de tubercul.

Luxaiile patologice se produc n cazurile n care extremitile osoase articulare sunt distruse prin diverse procese (artrite acute nespecifice, artrita tuberculoas, artrite cronice, poliartrita cronic evolutiv ; n luxaiile patologice coxofemurale se evidenieaz deformri ale capului femural. Luxaiile traumatice se produc ntr-o articulaie normal, n urma aciunii unor factori mecanici; se produc mai ales la nivelul membrelor: scapulo-humeral, cot, coxofemural. Radiologic se evidenieaz gradul de ndeprtare a oaselor, direcia deplasrii elementelor osoase, precum i, eventual, mici fragmente osoase fracturate. Uneori, leziunile traumatice sunt mai complexe, coexistnd fracturi i luxaii. Luxaia congenital a oldului Luxaia congenital a oldului reflect un proces anormal de dezvoltare al articulaiei coxo-femurale sau al hemibazinului n viaa intrauterin: este mai frecvent la fete, fiind mai des unilateral. Radiologic se constat urmtoarele modificri:

nucleul capului femural se proiecteaz n cadranul infero-extern Ombredanne, n caz de luxaie coxo-femural la copiii care nu au nceput s mearg i n cadranul supero-extern la copiii care merg; cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul n Y (zona de unire a celor trei componente ale hemibazinului respectiv) i de verticala care este tangent la conturul extern al sprncenei cotiloide; normal, nucleul de osificare a capului femural se proiecteaz n cadranul infero-intern Ombredanne ; planul cavitii cotiloide, care este turtit, are o oblicitate n sus i n afar, descriind un unghi mai mare de 30 de grade la vrsta de un an; normal, linia tangent la planul acetabular realizeaz cu orizontala care trece prin cartilajul n Y (reperele Hilgenreiner), un unghi de 34 de grade la natere i de 24 de grade la un an ; nucleii osoi ischiopubieni sunt mai ndeprtai de partea luxat, realiznd aspect n ghiar de rac; ntreruperea liniei cervico-obturatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se continu cu conturul superior al gurii obturatoare (linia cervico-obturatoare) sau arcul Shenton-Menard ; nucleul de osificare al capului femural de partea luxat apare mai trziu i are dimensiuni mai mici;

s incondroza ischio-pubian se nchide mai trziu de partea luxaiei; normal, sincondroza ischiopubian este osificat la 6 ani; femurul de partea luxat este hipoplazic, cu o grosime i o opacitate mai redus; colul femural este mai ndeprtat de acetabul, de partea luxat, distana d este mai mare de 16 mm; femurul de partea luxat este mai aproape de linia Hilglureiner (distana h mai mic de 6 mm).

Fig 9.26. Luxaia congenital de old evaluare radiologic : nucleul capului femural proiectat n cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia orizontal Hilgenreiner i tangenta la planul acetabular msoar 340 la natere i 240 la vrsta de 1 an ; nuclei osoi, ischipubieni dehisceni, cu aspect n ghiar de rac ; arcul cervico obturator Shenton-Menard ntrerupt de partea luxat ; distana h (normal de 6 mm) lipsete din partea luxat ; distana d este mai mare 16 mm de partea luxat, datorit lateralizrii femurului, al crui ax central nu mai trece prin sprnceana cavitii cotiroide.

n cazuri de luxaie congenital netratat leziunile progreseaz, capul femural se deplaseaz cranial i ajunge n fosa iliac extern unde se poate produce o neoarticulaie. Capul femural se turtete, lund aspect de tampon, sprnceana cotiloid dispare, cotilul continundu-se fr nici o delimitare cu fosa iliac. 9.3.4.5. Entorsele Entorsele sunt leziuni traumatice produse prin micri forate sau n micri de rsucire, caracterizate clinic prin dureri vii; n asemenea cazuri se produc rupturi sau ntinderi ale ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor nervoase; uneori se asocieaz cu smulgeri de mici fragmente osoase din zona de inserie a ligamentului respectiv.

Entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografic. n cazurile n care concomitent cu ruperea unui ligament este smuls i un mic fragment osos din zona de inserie a ligamentului respectiv, acesta devine vizibil radiografic.

9.4. Osteonecrozele aseptice

Osteonecrozele aseptice reprezint o categorie de afeciuni osoase de etiologie nc imcomplet precizat, caracterizate prin lezarea epifizelor oaselor lungi, apofizelor sau unor oase scurte.

9.4.1. Patogeneza osteonecrozelor aseptice P atogenetic, se consider, c necrozele osoase aseptice sunt determinate de traumatisme cu intensitate care nu depete gradul de elasticitate al osului respectiv i care determin tulburri durabile ale vascularizaiei intraosoase. Studiile anatomice au evideniat c prin sinusurile venoase intraosoase

prevzute cu perei subiri trec artere. n cazul n care afluxul venos crete foarte mult, se poate produce comprimarea pn la obliterare a arterei din interiorul sinusului venos, fapt care ntrerupe circulaia. Urmarea acestei ntreruperi a circulaiei arteriale intraosoase va fi necroza aseptic. Fig 9.27. Sediul osteonecrozelor aseptice (dup Coffey modificat) : 1 osteonecroza capului humeral Hass, 2 osteonecroza condlirului humeral Panner, 3 osteonecroza scafoidului carpian (boala Khler-Mouchet), 4 osteonecroza septic de semilunar (boala Kienbock), 5 osteonecroza septic a capului metacarpienelor (boala Mauclaire), 6 osteonecroza simfizei pubiene (boala Pierson), 7 osteonecroza septic a eschionului (boala Van Neck-Opfelberg), 8 - osteonecroza capului femural (boala Legg-Calve-PerthesWaldenstrm), 9 osteonecroz septic a rotulei (boala Sinding-Larsen-Johansohn), 10 tibia varum (boala Blount), 11 osteonecroza septic a tuberozitii anterioare a tibiei (boala Schlatter-Osgood-Lannelongue), 12 osteonecroza septic a epifizei calcaneului (boala Sever-Hass-Haglund), 13 osteonecroza septic de astragal (boala Diaz), 14 osteonecroza septic a scafoidului tarsian (boala Khler I), 15 osteonecroza septic metatarsian V (boala Iselin), 16 osteonecroza septic a capului metatarsianului II (boala Khler II : Kohler-Freiberg). Radiologic modificrile devin evidente numai dup un rstimp, n momentul n care zona necrozat este detaat de osul normal vascularizat. Boala dureaz ntre cteva luni i civa ani, iar refacerea regiunii se constituie n unele cazuri dup 4-5 ani.

9.4.2. Principalele osteonecroze aseptice 9.4.2.1. Necroza aseptic a capului femural (boala Legg-Calve-Perthes-Waldenstrm) Boala afecteaz mai des bieii ntre 6 i 12 ani. Clinic simptomatologia este srac. Semnele radiologice apar dup o perioad variabil. Radiologic se evidenieaz :

s Fig 9.28. Osteonecroza septic a capului femural (boala Legg-Calve-PerthesWaldenstrm) : structur neomogen a capului femural datorit prbuirii traveelor, cu deformarea capului femural n tampon de vagon sau beret.

tructur neomogen a capului femural, constnd n zone de densificare (prbuiri de travee) a spongioasei, cu rarefacie n vecintate, uneori cu aspect chistic (hemoragii);

interlinia coxo-femural este normal sau lrgit de partea bolnav; nucleul cefalic poate fi discret aplatizat; cartilajul de cretere poate fi neregulat; mai trziu, n evoluie capul femural apare turtit, fragmentat; aceste fragmente

pot apare densificate; n perioada de refacere, dup 4-5 ani, epifiza reapare cu aspect rotunjit; n cele mai multe cazuri ns capul femural rmne uor deformat, iar colul

femural scurtat.

n cazul unui tratament neadecvat vindecarea se produce cu deformarea accentuat a capului femural, care are aspect de basc sau tampon de vagon. Persist o incongruen articular, care n timp va favoriza instalarea unei artroze. Diagnosticul diferenial se face cu tuberculoza coxofemural. n necroza capului femural, interlinia articular se pstreaz, chiar se lrgete, n timp ce n tuberculoz procesul afecteaz cartilajele articulare producnd pensarea sau dispariia interliniei articulare; de asemenea caracterul osteoporozant al tuberculozei osoase, ca i afectarea tuturor elementelor articulaiei sunt criterii pentru diagnosticul diferenial.

9.4.2.2. Osteonecroza metatarsianului II (boala Freiberg-Kohler)

Procesul afecteaz epifizele distale ale metatarsienelor II i III, aprnd mai des la fete. Radiologic se constat turtirea capului metatarsianului II i/sau III, cu densificarea neomogen a structurii. Vindecarea se produce cu refacerea structurii capului metatarsianului, care ns va rmne deformat. Interlinia articular rmne mai larg, producndu-se o incongruen articular, a crei consecin n timp va fi o

a Fig 9.29. Boala capului celui de-al doilea metatarsian Freiberg-Kohler II : fragmentare necrotic i turtirea capului cu rezorbia fragmentelor i recon-stituirea unui cap deformat ; n spaiul articular , uneori oarece articular

rtroz local. 9.4.2.3. Boala Scheuermann-Mau (cifoza juvenil) Este o necroz aseptic care afecteaz coloana vertebral. Se ntlnete la tineri ntre 12-16 ani. R Fig 9.30. Osteocondrita vertebral (boala ScheuermannMau) : modi-ficri la nivelul inelului marginal de osificare al corpilor vertebrali, cu scderea rezistenei plcilor epifi-zare, apariia de fisuri prin care se produc hernii intraspongioase i retromarginale ale nucleului pulpos-discal, cu apariia de cifoz cu raz mare de curbur.

adiologic se constat neregulariti ale platourilor vertebrale, hernii intraspon-gioase, turtirea corpilor vertebrali n jumtatea anterioar cu instalarea unei cifoze. Spaiile discale sunt ngustate. Nucleii epifizei de la nivelul unghiurilor anterioare a corpilor vertebrali nu apar. Uneori boala nu este decelat n faz evolutiv, nct diagnosticul se stabilete retrospectiv pe baza modificrilor radio-logice constatate la vrsta adult: vertebre de aspect cuneiform, neregulariti ale platourilor vertebrale, hernii intraspon-gioase (noduli Schmorl), discuri pensate. 9.4.2.4. Osteocondrita tuberozitii anterioare a tibiei (boala Schlatter-Osgood-Lannelongue) Este o boal care se ntlnete la vrsta de 12-16 ani, preponderent la biei, ca o consecin a repetatelor traumatisme la acest nivel.

Clinic se traduce prin tumefacia regiunii, nsoite de dureri. Radiologic se evideniaz fragmen-tarea tubercului anterior al tibiei, lrgirea spaiului ocupat de cartilajul de cretere dintre tuberculul anterior i metafiz, cu decalcificarea feei corespunztoare a metafizei i deprtarea vrfului tubero-zitii tibiale care ia aspect n tromp de tapir. F ig 9.31. Osteocondrita tuberozitii anterioare tibiare (boala SchlatterOsgood-Lanelongue) : fazele de evoluie, cu realizarea aspectului de tromp de tapir.

9.5. Osteoartropatii inflamatorii

9.5.1. Osteomielita Osteomielita este inflamaia, cu evoluie spre supuraie i necroz, a esutului conjunctiv osos, determinat mai ales n perioada de cretere, pe cale hematogen, de obicei de stafilococul auriu (n 80-90% din cazuri) i mai rareori de stafilococul alb, streptococ, pneumococ, b. tific (Eberth), b. Friedlander, etc. A feciunea survine de predilecie la tineri avnd vrsta ntre 5 i 18 ani, n special la biei. Punctul de plecare al infeciei este variat: angine, otite, sinuzite, furuncule, panariii. Osteomielita poate afecta orice os, dar mai des intereseaz oasele lungi (tibia, femur, humerus, peroneu, radius, cubitus, clavicula). Procesul se localizeaz n special n metafizele mai active n perioada de cretere (aproape

de genunchi, departe de cot). Rareori procesul este localizat la oasele craniene, coloana vertebral, oasele piciorului i minii. Procesul poate s fie monostic sau poliostic, monotop sau politop, localizrile survenind aproape simultan sau succesiv. F Fig 9.32. Osteomelit - modaliti de diseminare a infeciei de la un focar primar metafizar spre : canalul medular (3), prile moi (4), epifiz (2), cartilajul de cretere i n spaiul articular adiacent (1). ocarul osteomielitic se poate propaga spre: prile moi, canalul medular i s afecteze extremitatea opus a osului, cartilajul de cretere i epifiza. Din epifiz, focarul se poate propaga la articulaii. R

adiologic nu se constat modificri osoase n primele 4-21 de zile de la debutul clinic al bolii, deoarece evidenierea demineralizrii implic o reducere a complexului fosfo-calcic cu aproximativ 30% din cantitatea normal. n aceast perioad se poate decela o densificare a prilor moi, reflectnd congestia i edemul acestora i mai ales imaginea abcesului subperiostal. Modificrile macrostructurii care apar dup 3 sptmni sunt expresia tulburrilor circulatorii i se traduc prin combinarea variat a principalelor leziuni elementare osoase radiologice. Fig 9.33. Faze de evoluie ale osteomelitei : a imagine radiologic fr modificri, b osteoporoz insular, c zone osteolitice (1) i reacie periostal (2), d zone osteolitice (1), periostoz (2), sechestru osos (3).

Osteoporoza

Care constituie prima manifestare osoas a osteomielitei, aprnd dup 14-21 de zile de la debutul bolii, prezint aspectul neomogen, ptat, insular, la nivelul regiunii metafizare interesate. Se constat o alternan de zone cu mineralizare normal i de zone mici n care trabeculele sunt subiate i ochiurile spongiosei lrgite sau trabeculele sunt reduse numeric. Osteoporoza este determinat de hiperemie. Osteoporoza la nivelul compactei realizeaz un aspect fasciculat, constnd n imagini lineare, transparente, reflectnd lrgirea spaiilor Hawers.

Periostoza

Se produce imediat dup apariia osteoporozei; datorit solidaritii circulatorii osperiost, hiperemia de la nivelul osului se reflect n periost unde determin congestie i edem care reali-zeaz condiia preliminar pentru osificare, iar calciul resorbit din os este transmutat n periost, formnd aici os nou. La 21 de zile de la debut, apoziiile periostale devin evidente sub forma de benzi calcare regulate, paralele cu diafiza osului. n cazurile n care procesul inflamator a determinat distrucia parial a periostului, periostoza este neregulat, ntrerupt, cu aspect de spicuri sau ciocuri, realiznd un contur neregulat, anfractuos al osului. Aadar, primele semne radiologice ale osteomielitei sunt : 1) tumefierea supra-articular a prilor moi ; 2) osteoporoza ; 3) periostoza.

Osteoliza

Se instaleaz secundar osteoporozei; ele reflect fenomenele de fagocitoz determinate de osteoclaste. Zonele osteo-litice au dimensiuni variate, evideniindu-se att n metafiz, ct i n compacta diafizei. Zonele de osteoliz se caracte-rizeaz prin dispariia macrostructurii osoase. Osteolizele apar dup aproximativ 25-30 de zile de la debutul bolii.

Osteonecroza

Poate s afecteze spongioasa sau compacta osului fiind determinat de blocarea circulaiei sanguine prin embolii microbiene sau prin ntreruperea circulaiei determinate de coleciile purulente subpe-riostale sau intraosoase. Osteo-necrozele pot apare n infeciile severe dup 4-6 sptmni de la debutul bolii. n formele obinuite osteonecrozele apar tardiv dup cteva luni. Datorit blocrii circulaiei, elementele celulare din zona respectiv neirigat sunt distruse, iar srurile fosfo-calcice rmn n segmentul afectat, nemaiexistnd posibilitate de resorbie. P Fig 9.34. Osteomelit cronic : sechestru al diafizei tibiale ntr-o zon de osteoliz, nconjurat de o puternic osteoscleroz i reacie periostal neregulat i grosolan.

oriunea necrozat (sechestrul) este ulterior delimitat de osul viu datorit interveniei osteoclastelor, precum i demineralizrii determinat de hiperemia reflex din zona vecin necrozei. Astfel devine vizibil radiografic segmentul necrozat, respectiv sechestru, care este nconjurat de o zon osteolitic transparent. n jurul zonei osteolitice osul prezint osteoscleroz. n evoluie, procesul inflamator erodeaz compacta i sechestrul este eliminat din os. Sechestrele au dimensiuni variate. Sechestrele trabe-culare ale spongioasei sunt nlturate prin osteoclazie sau alteori sunt pulverizate i realizeaz aspectul de nisip osos. Se-chestrele diafizei sunt mari, datorit vascularizaiei srace i uneori pot interesa ntreaga diafiz. Sechestrele ntrein congestia i deci condiiile pentru osteogenez.

Osteoscleroza

Se instaleaz dup cteva luni, n momentul n care procesul acut diminu, disprnd hiperemia i producndu-se inversarea circulaiei osoase; datorit circulaiei lente se creaz condiiile pentru osteogenez i srurile fosfocalcice din torentul circulator osos se depun pe traveele osoase pe care le ngroa pn la tergerea structurii spongiosei. Osteoscle-roza terge canalul medular, ngroa i deformeaz osul respectiv. Pe fondul de os compact se evidenieaz imagini transparente cu aspect osteolitic. Osteoscleroza este leziunea care domin tabloul radiologic n formele cronice ale osteomielitei. Coexist de obicei cu zone osteolitice, sechestre i periostoze. Uneori se produc fistule multiple. Osul afectat este mrit de volum, deformat grosolan, cu suprafaa neted sau neregulat, cu asperiti. Complicaii n cursul evoluiei osteomielitei se pot produce fracturi, luxaii, deslipiri epifizare. n formele virulente n care inflamaia lezeaz cartilajul de cretere, procesul se extinde la articulaie determinnd artrite supurate.

Datorit lezrii cartilajului de cretere se produc importante tulburri de cretere care au repercursiuni funcionale; uneori se produce alungirea, alteori scurtarea membrului, cu deviaie n varus sau valgus. O grav complicaie este degenerescena malign. Fig 9.35. Osteomielit a ramurii orizontale a mandibulei : osteoporoz insular, zone de osteoliz, sechestre osoase, efracia marginii inferioare mandibulare pe unde se elimin sechestre osoase.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut n raport cu etapa evolutiv. A. n perioada de nceput trebuie difereniat de boli generale ca: gripa, febre eruptive, precum i febra tifoid.

Reumatismul articular acut i artritele acute

Se caracterizeaz prin impotena funcional i dureri articulare; n osteo-mielit, micrile articulare se pot efectua, iar durerile au sediu metafizar.

Osteosarcomul Ewing

Sugereaz clinic o osteomielit dato-rit tulburrilor de tip inflamator, dar ra-diologic semnele sunt diferite: procesul este localizat diafizar i nu metafizar; le-ziunea de baz este osteoliza care distruge compacta i invadeaz prile moi; reacia periostal prezint un aspect caracteristic fiind alctuit din lamele diafizare suprapuse n form de bulb de ceap.

Sarcomul periostal

Se caracterizeaz prin densificarea i calcificri ale prilor moi i prin mici zone de osteoliz marginale. B. n formele cronice caracterizate prin osteoscleroz diagnosticul diferenial se va efectua cu osteopatii condensante: osteosarcomul osteosclerozant i sifilisul osos prin contaminare.

Osteosarcomul osteocondensant

Se caracterizeaz prin scleroz dens care invadeaz anarhic osul i apoi prile moi ; nu se constat sechestre osoase.

Sifilisul osos sclerogomos

Forma pseudotumoral se manifest prin condensarea marcat a osului, alter-nnd cu zone osteolitice, expresia gomelor sifilitice. Datele anamnestice, reaciile serologice pentru lues care sunt pozitive sunt elemente utile pentru difereniere. Forme radio-clinice ale osteomielitei n raport cu tabloul evolutiv clinico-radiologic, cu vrsta i cu starea general a bolnavilor, cu virulena agentului patogen, cu localizarea particular a procesului se realizeaz forme radio-clinice particulare. 1. Forma subacut a osteomielitei Caracterizat prin evoluie benign se ntlnete mai frecvent n ultima perioad n raport cu aplicarea tratamentului cu antibiotice. Radiologic se manifest cu osteoporoz asociat cu periostoz, aspect care impune diagnosticul diferenial cu osteosarcomul. Fig 9.36. Abces Brodie al tibiei : zon de osteoliz de form sferic, fr sechestru, cu reacie de osteoscleroz a spongioasei de vecintate.

n aceast categorie se includ formele benigne reprezentate de apofizitele de cretere (febre de cretere), interesnd punctele de osificare secundar: tuberozitatea anterioar a tibiei, marea tuberozitate a humerusului, calcaneu, marele trohanter, ischion. 2. Forma cronic Este reprezentat de abcesul Brodie, de forma pseudotumoral i de forma cronic fistulizant. A. Abcesul Brodie reprezint o osteomielit circumscris, localizat epifizar sau metafizar caracterizat radiologic printr-o zon de osteoliz bine delimitat de o moderat osteoscleroz n jur. Se poate produce o fin reacie periostal. Clinic se manifest prin dureri cu paroxisme nocturne sau dureri reumatoide.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:

caverna tuberculoas, care se manifest prin zon de osteoliz situat epifizar, aprut pe fondul de osteoporoz difuz. Adenopatia satelit este n favoarea diagnosticului de tuberculoz; n abcesul Brodie lipsete adenopatia;

chistul osos solitar situat metafizar produce suflarea osului; nu se nsoete de osteosleroz; tumora cu mieloplaxe situat epifizar se caracterizeaz prin zon de osteoliz multilocular datorit benzilor opace care o traverseaz; osteodistrofia fibroas Jaffe-Lichtenstein nu prezint osteoscleroz n jur, se nsoete de modificri de form a osului; goma sifilitic se traduce prin zon de osteoliz cu puternic scleroz n jur; leziunile pot s fie poliostice i politope; reaciile serologice pentru lues pozitive; chistul hidatic osos se mani-fest prin zone osteolitice mul-tiloculare, de obicei fr demi-neralizare, fr reacie perios-tal i fr deformarea osului; poate prezenta mici sechestre, iar seroreaciile pen-tru hidatidoz sunt pozitive: reacia Casoni, eozinofilie sangvin.

B. Forma pseudotumoral a osteomielitei se caracterizeaz radiologic prin leziuni de osteoscleroz i periostoz, care ngroa i deformeaz osul. Tomografic se pot decela sechestre. Diagnosticul diferenial se face cu:

osteosarcomul osteocondensant : procesul dis-truge compacte i invadeaz prile moi; sifilisul osos sclerogomos se manifest prin leziuni de osteoscleroz, osteolize (gome) i periostoze cu afectarea poliostic i prin bilateralitatea leziunilor.

C. Forma cronic fistulizant se caracterizeaz prin fistule i abces osifluent. Radiologic se deceleaz modifi-cri ale macrostructurii osului: osteo-scleroz, osteoliz, osteonecroze i reacie periostal. Diagnosticul diferenial se face cu osteoartrita tuberculoas, pe baza aspectului radiologic i pe caracterul lichidului eliminat prin fistul. Forme n raport cu vrsta bolnavului A. Osteomielita sugarului Apare n primele luni de via i se caracterizeaz prin simptomatologie clinic cu aspect grav, dar cu evoluie favorabil; afecteaz articulaiile. B. Osteomielita adultului Este de obicei o osteomielit recidi-vant, avnd originea n copilrie, fiind o form prelungit sau recidivant a unei vechi osteomielite aparent vindecat. Focarul care determin recidiva este un sechestru care este mascat de reacia periostal i de osteoscleroz abundent.

Forme n raport cu segmentul osos afectat A. Osteomielita vertebral Se caracterizeaz prin afectarea unui numr restrns de vertebre, de obicei dou, fiind interesate arcurile vertebrale i corpii vertebrali. Leziunile de osteoliz determin tasarea corpilor vertebrali, care n poriunea restant constituie sediul unei abundente osteoscleroze. Discul vertebral poate fi distrus de procesul inflamator. n jurul corpului vertebral afectat se poate decela aspectul de opacitate n fus, determinat de abcesul perivertebral. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu :

tuberculoza vertebral n care ntlnim alturi de leziunile osteolitice, de abcesul rece i de pensarea discal, demineralizare accentuat a corpilor vertebrali afectai; hemangiomul vertebral se caracterizeaz prin aspectul de vertebr n grilaj sau butoia, discul vertebral nefiind afectat.

B. Osteomielita oaselor scurte Se manifest prin modificri endo-osoase, constnd n osteolize i osteo-condensri. Diagnosticul diferenial cu tuberculoza se bazeaz pe reacia osteoplastic. C. Osteomielita falangelor (panariiul) Este determinat de inflamaii din vecintate, care distrug periostul . Procesul se caracterizeaz prin osteoliz care distruge n grade variate falanga respectiv ; concomitent apare o edemaiere n prile moi. Uneori osteomielita falangelor se complic cu fractur; se pot decela de asemenea mici sechestre.

9.5.2. Osteoartrita tuberculoas Osteoartrita tuberculoas reprezint cea mai frecvent localizare extra-pulmonar a tuberculozei; poate apare la orice vrst, ns incidena cea mai mare se constat la copii i adolesceni. Sunt afectate cu predilecie articulaiile cu solicitare mecanic mare (coloan verte-bral, old, genunchi etc.).

O steoartrita tuberculoas se produce n cursul tuberculozei primare (complexul primar tuberculos complicat) n cele mai multe cazuri prin diseminare hematogen favorizat de scderea rezistenei generale (boli anergizante, surmenaj, subalimentaie etc. ) ; emboliile cu b. Koch se localizeaz n oasele cu vascularizaie abundent i care sunt solicitate mult mecanic. Mai rareori afectarea osului se produce prin contiguitate de la un proces pleural tuberculos la o coast sau de la un proces adenopatic tuberculos mediastinal la corpii vertebrali. Localizarea primar poate s fie articular sau osoas. Localizarea primar osoas poate s fie epifizar sau metafizar ns procesul se va extinde aproape sistematic la articulaie, nct practic osteoarticular.

leziunea devine

Fig 9.37. Osteoartrit tuberculoas : A focar epifizar subcortical cu evoluie spre articulaie i perforarea cartilajului de cretere ; focarul epifizar subperiostal, care se deschide n cartilajul de cretere, cu evoluie spre canalul medular , B osteoartrit tuberculoas cu debut prin focar metafizar, cu propagarea la articulaie, traversnd cartilajul de cretere epifizar sau direct prin structurile ligamentare adiacente.

Localizarea osoas se produce cu predilecie pe segmente cu cretere activ, bogat vascularizate, aa cum este spongioasa corpilor vertebrali sau oasele scurte, precum i epifizele unor segmente supuse la aciuni mecanice importante: capul i colul femural, condilii femurului i condilii tibiei. Localizarea diafizar este rar, ca i localizarea pe oasele scurte: metacarpiene, metatarsiene i falange. Localizarea articular se produce n sinovial, de unde se extinde i la oasele respective. Infecia tuberculoas poate afecta orice os i orice articulaie, ns incidena cea mai mare se constat la coloana vertebral (morbul Pott), apoi la articulaia coxo-femural, articulaia genunchilor, articulaia tibio-tarsian, umr, coaste, stern; i mai rar la falange i metacarpiene (spina ventoza). De obicei este interesat un cuplu articular (localizare monoarticular diostic).

Aspectul radiologic Tuberculoza afecteaz de obicei un cuplu osos articular, interesnd i spaiul articular corespunztor, fiind de obicei o boal osteoarticular. Modificrile produse de osteoartrita tuberculoas evideniate radiologic sunt reprezentate de patru grupe de semne: 1. 2. 3. 4. modificri ale prilor moi. modificri ale macrostructurii osoase; modificri ale spaiului articular; modificri de ax i form ale segmentelor afectate;

a. Modificri ale prilor moi Sunt expresia radiologic a tumefierii articulaiei afectate. Radiologic la explo-rarea comparativ cu articulaia neafectat se evidenieaz aspectul sub expus al articulaiei bolnave. Examenul radiografic cu utilizarea unui kilovoltaj sczut (raze moi), poate evidenia ngroarea capsulei i ngroarea esuturilor periarticulare. n prile moi se poate decela abcesul rece , care se manifest prin imaginea de densificare n jurul oaselor afectate. La nivelul coloanei vertebrale se constat imaginea de opacitate perivertebral cu aspect fusiform. Imaginile sunt mai pregnante n cazul n care se depun sruri calcare, la nivelul abcseului. b.Modificrile macrostructurii osoase Sunt reprezentate n principal de leziuni de tip distructiv, constnd n osteoporoz i osteoliz. 1. Osteoporoza este foarte accentuat, interesnd predominent extremitile osoa-se care alctuiesc o articulaie . Osteo-poroza poate constitui n tuberculoza osteoarticular pentru o lung durat, unica modificare a macrostructurii. Ea poate interesa nu numai poriunea juxtaarticular a osului, ci i o mare ntindere a acestuia. Se constat aspectul fasciculat al compactei, care este subiat, iar spongioasa prezint o reea de ochiuri mari, datorit subierii trabeculelor osoase. Producerea osteoporozei este explicat prin: 1- prin aciunea toxinelor care deter-min hiperemia intraosoas favoriznd, prin modificarea acid a pH-ului i desprinderea srurilor fosfo-calcice de pe traveele osoase; 2 - prin rolul decalcificant al imobilizrii segmentului respectiv. 2. Osteoliza este expresia radiologic a leziunilor tuberculoase de tip productiv, constnd n formarea de tuberculi, care antreneaz fenomenul de osteoclazie, determinnd

caverne osoase . Radiologic se constat zone ale osului afectat, variabile ca ntindere, ca numr i ca localizare, n care macrostructura este disprut. Datorit evoluiei lente a procesului, instalarea osteolizei se produce tardiv. Modificrile osteolitice se pot prezenta variat n raport cu sediul, periferic sau central, al leziunii. - Osteoliza periferic se manifest prin lipsa de structur osoas marginal, avnd dimensiuni diferite ; distruciile super-ficiale marginale sunt denumite uzuri marginale, iar osteolizele periferice mai accentuate determin caria osoas. Este clasic cunoscut caria uscat (caries sicca) a umrului. - Cavernele reprezint zone de osteoliz situate central, la nivelul unui corp vertebral sau unui alt os. Cavernele conin esut de granulaie i cazeum. n jurul cavernei se poate constata o fin reacie de osteogenez . n unele caverne se deceleaz mici sechestre decalcificate . 3. Osteonecroza este o leziune mai rar ntlnit n tuberculoza osoas. Sechestrele sunt mici, datorit vascularizaiei abundente de la nivelul spongioasei, sediul de elecie al tuberculozei osoase. De obicei, sechestrele sunt demineralizate, deoarece osteonecroza survine pe un os decalcificat . 4. Osteoscleroza perifocal , datorit degenerescenei grsoase pe care o sufer esutul conjunctiv osos, n cursul tuberculozei, acesta devine un mediu impropriu osteogenezei. Pe de alt parte, osul este decalcificat, lipsind cel de al doilea factor indispensabil osteogenezei. Este explicabil astfel absena osteo-sclerozei n perioada evolutiv a tuber-culozei. La aceti factori, trebuie adugat imobilizarea ndelungat a bolnavilor, care reprezint o important condiie de demineralizare. Reacia de osteoscleroz se poate produce n cazuri de osteoartrite tuberculoase fistulizate i suprainfectate cu germeni banali. 5. Periostoza este de obicei absent n tuberculoza osoas. Excepia este constituit de localizarea tuberculozei la nivelul oaselor a cror cretere n grosime prin mecanism periostal este neterminat, avnd cavitate medular nc neformat complet. Periostoza secundar se produce n cazuri de focare medulare centrale care ulterior ajung subperiostale (spina ventoza).

c. Modificri ale spaiului articular Semnele radiologice difer n raport cu stadiul evolutiv i cu localizarea proce-sului.

n stadiile de nceput, spaiul articular nu este modificat. Astfel o tuberculoz articular primitiv poate s nu aib nici o modificare radiologic, n cazul n care funcia segmentului este meninut i nu apare osteoporoza. n formele hidartrozice ale tubercu-lozei articulare se produce rareori lrgirea i aspectul de voalare/opacefiere a interliniei articulare. n stadii mai avansate , datorit leziu-nilor distructive ale cartilajelor articulare se produce pensarea marcat a spaiului articular, iar ulterior apar incongruene articulare favoriznd subluxaiile. Trebuie subliniat ns c uneori prima modificare radiologic poate fi constituit de ngustarea interliniului articular.

d. Modificri de form i ax Sunt determinate de leziunile distruc-tive care produc prbuiri i deformri ale segmentelor afectate. Suprafeele articulare devin incongruente i se produc subluxaii sau luxaii, urmate de poziii vicioase ale segmentelor respective. Astfel, n tuberculoza coxofemural se pot produce subluxaii, coxa valga. Tuberculoza vertebral se manifest prin cifoze unghiu-lare (ghibus), expresie a accentuatelor distrucii vertebrale. Evoluia osteoartritei tuberculoase este lung, imprevizibil, n cursul creia pot apare complicaii locale i generale, unele de extrem gravitate. Tratamentul actual, corect aplicat a scurtat perioada evolutiv la 6-12 luni, dar unele cazuri pot evolua 2 sau 3 ani. Diagnosticul radiologic n tuberculoz se bazeaz pe coroborarea semnelor de distrucie osoas, cu localizare predo-minent epifizar, cu modificrile de spaiu articular, de pri moi i de ax ale oaselor respective. Diagnosticul se stabilete prin urmrirea radiologic dinamic i coroborarea datelor radiologice, cu datele anamnestice (semne de impregnare bacilar), cu cele clinice (tablou instalat insidios, torpid, cu dureri i impoten funcional, cu decelarea de adenopatii satelite) i cu probe de laborator (intradermoreacia la tuberculoz intens pozitiv, mai ales la copii).

9.5.2.1. Spondilita tuberculoas

Spondilita tuberculoas reprezint cea mai frecvent localizare n cadrul tuber-culozei osteoarticulare. Poate afecta orice regiune a coloanei vertebrale, dar sediul de predilecie pare a fi reprezentat de vertebrele T11-L2. De obicei este interesat un cuplu vertebral sau trei vertebre alturate, dar la copii se pot constata cazuri n care sunt afectate 6-7 vertebre.

Uneori se produc focare multiple, separate prin vertebre integre. Corpul vertebral intens solicitat mecanic, alctuit din esut spongios i prezentnd o bogat vascularizaie, reprezint sediul de elecie al tuberculozei; arcurile vertebrale i apofizele articulare vertebrale, care sunt constituite din os compact sunt rareori interesate.

Fig 9.39. Tuberculoz vertebral : vertebr turtit cu aspect cuneiform, determinnd formarea ghibozitii prin flexiune anterioar a coloanei.

Fig 9.38. Tuberculoz vertebral : demineralizarea corpilor vertebrali, eroziuni ale platourilor vertebrale cu ngustarea spaiului intervertebral. Fig 9.41. Tuberculoz vertebral : vertebr cuneiform, cifoz vertebral, cu abces rece migrnd posterior spre canalul spinal i compresia mduvei spinrii. F ig 9.40. Tuberculoz vertebral : vertebr cuneiform cu cifoz vertebral i abces rece, cu migrare anterioar, cu destinderea ligamentului prevertebral i formarea unei colecii osifluente.

Fig 9.42. Tuberculoz vertebral : abces rece, migrat n regiunea cervical, sugernd gu retrovertebral

Fig 9.43. Tuberculoz vertebral : abces rece migrat toracic, sugernd anevrism de aort.

Aspectul radiologic Semnele radiologice apar relativ tardiv n spondilita tuberculoas. Pentru evidenierea acestora se vor efectua radiografii n cele dou incidene principale (fa i profil) uneori fiind necesare incidene oblice, precum i seciuni tomografice. Dificultile de decelare a leziunilor tuberculoase se datoresc faptului c n incidena frontal, corpul vertebral lezat este parial mascat, prin sumaie de arcurile vertebrale, iar n incidenele laterale, nu se pot obine imagini contrastate din cauza sumaiei, respectiv substraciei determinate de cmpurile pulmonare i elemnetele toracice. Tomografia elimin aceste dificulti de vizualizare. Semnele mai timpurii ale spondilitei tuberucloase sunt reprezentate de :

osteoporoza regiunilor juxta-discale ale corpilor vertebrali lezai - datorit osteoporozei conturul platoului vertebral apare mai net, realiznd chenarul de doliu (Menard); pensarea discului interver-tebral; eroziuni marginale ale plato-uriloe vertebrale care au aspect fierstruit ; imagini cavitare ale corpului vertebral. Semnele tardive ale spondilitei bacilare sunt constituite de:

imaginea radioopac fusiform perivertebral, expresia abcesu-lui rece ; vertebre turtite, deformate, zdrobite, cu aspect trapezoidal, cuneiform ; angrenarea suprafeelor osoase restante; cifoza angular a coloanei vertebrale - aspectul difer de cel ntlnit n metastaze, boala Hodgkin, unde cifoza este rotunjit; dispariia discului inter-vertebral.

Cavernele vertebrale sunt tardiv evideniate radiografic, chiar cnd au dimensiuni mari. Ele determin distrucii ale corpului vertebral, uneori putnd dispare integral una sau mai multe vertebre. Tomografia permite decelarea precoce a cavernelor.

Evoluia tuberculozei vertebrale

Tuberculoza vertebral are tendina spre vindecare, cu formarea unui bloc alctuit din resturile corpilor vertebrali afectai. n cazurile n care persist o mobilitate i nu se realizeaz un bloc vertebral, exist riscul ca n regiunea respectiv s se produc reactivri.

Uneori este dificil de a identifica radiografic numrul corpilor vertebrali afectai. Abcesele reci apar n 50% din cazuri. Abcesele pot migra anterior, ridicnd ligamentul prevertebral sau poste-rior comprimnd mduva spinrii ; uneori abcesele migrate sunt evideniate n regiunea cervical, n fosa iliac, n regiunea fesier, etc. , producnd dificulti de diagnostic diferenial. Astfel, un abces rece migrat n regiunea cervical poate fi considerat ca o gu retrosternal ; n regiunea toracic poate fi confundat cu un anevrism de aort . Uneori abcesele migreaz pe traiectul pachetului vasculo-nervos intercostal. Abcesele reci se pot resorbi sau se pot calcifica. n cursul evoluiei pot surveni complicaii generale grave(tuberculoz miliar, meningit). Diagnosticul diferenial comport o discuie n raport cu simptomul dominant. n cazurile n care durerea este pe primul plan, trebuie considerate n cadrul diagnosticului diferenial: rahialgiile de cretere, epifizita vertebral, spondilita tific, reumatismul vertebral. n cazurile n care s-a constituit cifoza, trebuie difereniat o spondilit tuber-culoas de : cifoza rahitic, cifoza post-traumatic, angiomul vertebral, metas-tazele vertebrale.

Diagnosticul diferenial radio-logic are n vedere:

1. Tumorile vertebrale maligne primitive (osteosarcom, plasmocitom) sau mai ales secundare, metastatice.

Osteosarcomul vertebral

Evolueaz rapid i afecteaz corpul precum i arcul vertebral, dar discul de obicei rmne indemn.

Plasmocitomul cu localizare verte-bral

Se manifest prin demineralizare accentuat, cu tasarea mai multor vertebre care prezint aspect de vertebr n form de lentil biconcav, iar discul este pstrat.

Metastazele vertebrale osteo-litice

Se caracterizeaz prin importante distrucii care determin tasarea corpului vertebral; dar cu pstrarea discurilor adia-cente. 2. Osteocondrita vertebral sau boala Scheuermann-Mau se constat la tineri care prezint dureri toracice i cifoz cu raz mare. Radiografiile evidenieaz aspectul cuneiform al corpilor vertebrali, neregulariti ale platourilor vertebrale i imagini de hernii intraspongioase (noduli Schmorl).

3. Osteomielita vertebral are inciden rar; debutul este brusc cu dureri i leucocitoz. Radiografic, semnele apar relativ repede dup debutul clinic, contras-tnd cu constatrile din tuberculoz n care modificrile radiologice se deceleaz tar-div. Aspectul const n asocierea de proce-se de tip distructiv (osteolize) cu cele de tip reconstructiv (osteoscleroz, periostoz). 4. Hemangiomul vertebral se carac-terizeaz prin prezena de benzi opace ver-ticale care traverseaz corpul vertebral (vertebra cu gratii); uneori vertebra are dimensiuni mrite (vertebra n butoia); se mai poate constata imaginea de opaci-tate fusiform perivertebral, iar spaiile discale adiacente sunt intacte. 5. Hernia de disc are sediul de elecie la nivelul discului L4-L5 i L5-S1, discul este pensat, dar corpii vertebrali adiaceni nu prezint demineralizare, ci dimpotriv platourile apar sclerozate. 6. Fracturile vertebrale n cazurile n care se realizeaz tasri cu aspectul cunei-form al corpului vertebral impune diferen-ierea de tuberculoz. n cazuri de fracturi nu se constat osteoporoz i spaiul arti-cular nu este pensat. 7. Sindromul Kummel-Verneuil este constituit de deformarea unei vertebre cu aspect cuneiform, la persoane care au avut n antecedente un traumatism. Anamneza consemneaz un interval de timp ntre trau-matism i apariia durerilor. Radiografic constatm imaginea cuneiform a unei vertebre, asociat cu osteofite marginale; discurile adiacente sunt neafectate. 8. Sifilisul vertebral este foarte rar ntlnit. Afecteaz mai ales coloana cervi-cal i se caracterizeaz prin procese de tip osteocondensant, alternnd cu zone osteolitice. Uneori vertebrele se taseaz. Reaciile serologice pentru lues sunt pozitive. 9. Malformaii congenitale i distrofii vertebrale, grup n care trebuie menionate: platispondilia, hemivertebrele. Aceste malformaii determin gibozitate.

Platispondilia

Caracterizat prin vertebre tasate, se nsoete de dureri i cifoscolioz. Radiografic se evidenieaz spaiile articulare adiacente vertebrei turtite neafectate.

Hemivertebra cuneiform,

Avnd vrful ndreptat anterior, determin cifoz. Diagnosticul se stabilete pe radiografia coloanei n poziie frontal i de profil. 9.5.2.2. Spina ventoza Spina ventoza reprezint un aspect particular al tuberculozei osoase localizat de elecie pe oasele scurte ale minii i piciorului (falange, metacarpiene, meta-tarsiene) i mai

rar la nivelul cubitusului i radiusului i n care se constat o reacie hiperostozant moderat, contrar regulii generale. Se ntlnete de obicei la copii, la care oasele scurte nu au format nc o cavitate medular, cu aspectul de structur spongioas. R Fig 9.44. Spina ventoza : a - aspect cavitar b aspect fusiform prin apoziie piedestal marcat pe metacarpianul III. adiologic osul afectat prezint dimensiuni mrite, avnd aspect suflat, fusiform. Modificrile macrostructurii sunt congestiv-exudative; se constat osteo-poroz, asociat cu reacie periostal care mrete grosimea osului. n formele productive se evidenieaz imaginea de osteoliz central, cu suflarea osului. n centrul zonei osteolitice se poate decela un mic sechestru osos decalcificat. Se evidenieaz de asemenea tumefacia prilor moi din jurul osului care apar mai opace. Procesul rmne de obicei limitat la diafiz ; uneori poate invada articulaia. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:

dactilita sifilitic, leziune ase-mntoare spinei ventoza, care intereseaz mai multe segmente osoase i apare la scurt timp dup natere, fiind o form a sifilisului congenital precoce; datele anamnestice, reaciile serologice pozitive pentru lues contribuie la stabilirea diag-nosticului; n sifilis reacia periostal este poliostic i mai regulat; reacioneaz la tra-tament specific; encondromul osos tumor se-mimalign, de origine carti-laginoas, are sediul de elecie pe oasele minii; se manifest prin zone de osteoliz, care se extind treptat, subiind com-pacta, determinnd fracturi, scoliostoze i edostoze. Nu se nsoete de periostoz i de sechestre. panariiul osos se manifest clinic cu fenomene inflamatorii (tumefacie, roea, cldur, durere), iar radiologic prin leziuni osteolitice cu afectarea periostului; nu se constat as-pectul de os suflat i reacie periostal.

angiomatoza oaselor minilor este o tumor benign vascular cu cretere lent. Radiologic se traduce prin zone osteolitice ale falangelor degetelor cu aspect de osteit chistic i ngroarea falangelor respective. chistul osos solitar este loca-lizat metafizar, avnd tendina la evoluie diafizar radio-logic se traduce prin osteoliz care erodeaz compacta i sufl osul, fiind monostic i monotop. tumora cu mieloplaxe produce suflarea osului afectat a crei structur este modificat, cu aspect polichistic , cu septuri, realiznd aspect n bule de spun sau n reea.

9.5.2.3. Osteoartrita tuberculoas coxofemural Tuberculoza oldului, impropriu denumit coxalgie, reprezint a doua localizare ca frecven n cadrul osteo-artritei tuberculoase. Boala afecteaz mai ales copii n vrst de la 3 la 10 ani, incidena scznd la adolesceni i deve-nind rar dup 20 de ani. Examenul radiologic Semnele radiologice apar relativ tardiv. Examenul radiografic trebuie s fie efectuat comparativ pe cele dou articulaii coxofemurale. Semnele radiologice n stadiu de nceput constau n:

osteoporoza extremitii supe-rioare a femurului i a regiunii cotiloidiene. Capul femural i colul au transparen crescut, fiind mai translucide; ochiurile spongioasei sunt mari, poro-zate; capul femural are un contur net ca tras cu creionul contrastnd cu zona osoas sub-jacent demineralizat, reali-znd chenarul de doliu Menard; zone de osteoliz la nivelul capului femural; s Fig 9.45. Osteoartrit tuberculoas coxofemural dreapt : ngustarea spaiului articular, uoar ascensiunea capului femural cu ntreruperea arcului cervico-obturator i cu osteoporoz a femurului i osului coxal drept, concomitent cu zone osteolitice ale capului femural

paiul articular poate fi normal, mrit (exsudat) sau pensat, spaiul apare uneori voalat, cu aspect flou, fa de cel contralateral. n stadii mai avansate se constat:

osteoporoz difuz marcat;

e Fig 9.46. Osteoartrit tuberculoas coxofemural : distrucia suprafeelor osoase articulare, ruperea arcului cervico-obturator, decalcificare intens, cu subierea compactei i lrgirea canalului medular, cu zone osteolitice n aripa iliac i capul femural.

xtensia zonelor osteolitice care erodeaz uneori colul i capul femural, alteori cotilul, sau ambele segmente osoase ale articulaiei; zonele de osteoliz au un fin lizereu de scleroz; n unele cazuri procesele distruc-tive sunt mai grave, disprnd complet capul femural i reali-znd imaginea de pseudartroz intracotilo-idian Menard.

spaiul articular este diminuat, uneori complet disprut, datorit distruciei cartilajelor articulare; apar subluxaii sau luxaii coxofemurale , situaie n care linia cervico-obturatoare este ntrerupt.

Fig 9.47. Semne radiologice n perioada de involuie a osteoartritei tuberculoase coxofemurale drepte : recalcificare par-ial n jurul zonelor lezate, anchiloz coxofemural, caracterizat prin trahee osoase, care trec de osul iliac la femur, realiznd aspectul de ploaie la orizont

n stadiul de stabilizare a leziunilor se constat remineralizarea segmentelor osoa-se n jurul zonelor lezate, pensarea spa-iului articular; alteori formarea unei anchiloze osoase , caracterizate prin travee osoase care unesc cele dou oase, realiznd aspectul de ploaie la orizont.

Evoluia. : boala dureaz 2-4 ani n cazul n care se aplic tratament. Vindecarea se obine uneori cu anchiloz osoas. Complicaiile sunt reprezentate de:

abcesele reci fistulizate, care se pot nsoi ulterior de amiloi-doz hepato-renal; luxaii care pot fi precoce sau tardive; cele precoce sunt datorate infiltraiei capsulei i hidartrozei, iar cele tardive care sunt mai frecvente, reflect distrucii importante ale segmentelor osoase; luxaiile sunt intracotiloidiene, extracoti-loidiene, intrapelvine; luxaia intrapelvian se produce prin perforarea cotilului.

Diagnosticul diferenial are n vedere:

Osteomielita acut a femurului

Caracterizat prin debut brusc cu semne de inflamaie local (dureri, cldur, roeaa tegumentelor, mpstare, febr, leucocitoz). Radiologic se constat leziuni distructive: iniial osteoporoz, apoi osteo-liz, precum i leziuni de reconstrucie osoas (osteoscleroz, periostoz). Leziu-nea este monoostic; uneori procesul se extinde la articulaie (artrit).

Artritele acute coxofemurale din bolile infecioase (mai ales dup rujeol, scarlatin, varicel)

Se manifest prin voalarea spaiului articular, care are dimensiuni normale sau uor lrgite. La sugar, artitele acute au semne clinice marcate. Radiologic se cons-tat osteoporoz juxtaarticular evideniind linia condrocalcar ; ulterior apar distrucii ale suprafeelor articulare, reacii de scleroz osoas .

Artritele reumatismale

Se nsoesc de febr, afectarea altor articulaii, leziuni valvulare etc.

Artrita gonococic a oldului

Se manifest cu dureri mari, febr, iar radiologic apar repede modificri de structur constnd n osteoporoz local, neregulariti ale suprafeelor articulare, fr a se produce distrucii importante ca n tuberculoz.

Artrita sifilitic a oldului

Este de obicei simetric, tradus prin modificri ale spaiului articular care este pensat. Modificrile osoase sunt de tip condensant (osteoscleroz i periostoz), la care se adaug semne de sifilis congenital (triada Hutchinson).

Osteocondrita oldului sau boala Legg-Perthes-Calve

Se manifest prin dureri i chioptare, dar lipsesc semnele caracteristice bolilor infecioase (adenopatia i alterarea strii generale). Radiologia aduce informaii decisive: spaiul articular este pstrat; capul femural este fragmentat; n perioada de vindecare capul femural este neregulat deformat n form de basc sau tampon de vagon, aspecte ce pledeaz pentru aceast afeciune.

Osteocondrit disecant post-traumatic

Spaiul articular este pstrat; se evidenieaz un mic fragment marginal n curs de desprindere de pe os; stare general bun, fr adenopatie.

Osteosarcomul capului femural

Se manifest prin osteoliz. Procesul evolueaz rapid, fapt evideniat radiologic. Tumora distruge compacta i invadeaz prile moi . Localizarea este monoostic; alteori sarcomul este osteocondensant, producnd o abundet reacie periostal.

Luxaia congenital de old

Se manifest prin ntreruperea liniei cervico-obturatoare , ntrzierea apariiei nucleului cefalic al femurului respectiv, oblicitatea planului cavitii cotiloide este mai mare de 30 de grade la vrsta de un an (normal 24 de grade); nucleul cefalic al capului femural este deplasat lateral i cranial. Nucleii ischiopubieni sunt dehisceni de partea luxat .

Artroza coxofemural

Se manifest prin ngustarea interliniei articulare, condensri ale suprafeelor osoase articulare, osteofite marginale i zone osteolitice (geode) la nivelul capului femural.

9.5.3. Sifilisul osos

Sifilisul osos, inflamaia luetic a esutului conjunctiv intraosos, se manifest prin modificri ale formei, dimensiunii i

macrostructurii oaselor. Dei n prezent sifilisul osos are o inciden redus, totui cunoaterea diverselor sale manifestri este necesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial al variatelor procese patologice scheletale. Manifestrile clinice i radiologice ale sifilisului osos difer n raport cu modul de producere al infeciei luetice (sifilis osos congenital sau sifilis prin contaminare), precum i cu momentul apariiei leziunilor, care este dependent de virulena infeciei (sifilis osos congenital precoce i sifilis osos congenital tardiv). 9.5.3.1. Sifilisul osos congenital precoce Modificrile se constat n primele luni dup natere, leziunile ncepnd s se constituie nc din luna a 5-a a perioadei intrauterine. Infecia se transmite transpla-centar de la mam la ft i apoi, pe cale hematogen, iar treponemele se localizeaz n zonele cu vascularizaie bogat: regiunile diafizo-epifizare ale oaselor cu dezvoltare encondral, n periost i n canalul medular. Aceste localizri elective au ca expresie mai multe tipuri de leziuni carac-teristice sifilisului osos congenital precoce : 1) osteocondrita sifilitic ; 2) periostita si-filitic ; 3) osteita rarefiant i hipero-stozant ; 4) dactilita sifilitic. 1. Osteocondrita sifilitic Se manifest radiologic prin existena la nivelul cartilajului de cretere, a unei benzi opace expresie a zonei de calcificare provizorie care se formeaz, dar care nu mai este resorbit din cauza panvasculitei sifilitice. Banda opac prezint uneori mici zone rarefiate, datorit vaselor nelezate, care permit resorbia. Sub aceast band opac se deceleaz o band transparent reprezentat de esutul de granulaie sifilitic care nlocuiete linia de osificare primitiv.

Localizarea de elecie a osteocondritei sifilitice este reprezentat de regiunea diafizoepifizar a oaselor lungi (femur, tibie), regiune care datorit vascularizaiei bogate i activitii accentuate constituie un punct de atracie al treponemelor. Fig 9.48. Osteocondrit sifilitic : 1 linia normal de calcificare provizorie a cartilajului de cretere subiat, 2 ngroarea liniei de calcificare sub forma unei benzi opace, cu contur dinat, 3 band transparent, metafizar, deasupra zonei osteocondritice, la nivelul creia se pot produce fracturi (3).

Diagnosticul diferenial se va face cu:

rahitismul : apare mai trziu, dup 6 luni; osul este demi-neralizat accentuat i prezint fracturi diafizare; extremitatea osului are aspect caracteristic: cupa rahitic, brar rahitic i franjuri rahitici, cu zone Looser; scorbutul infantil sau boala Mller-Barlow apare dup 6 luni de via; la nivelul cartilajului de cretere se cons-tat imaginea n band, tradu-cnd prbuirea zonelor de cal-cificare provizorie i de osi-ficare primitiv; nucleul epi-fizar are un contur opac; la nivelul periostului se constat hematoame; osteomielita este dominat de tablou clinic infecios acut ; benzi opace dispuse transversal dup tratament bismutic al mamei.

2. Periostita sifilitic Apare independent sau concomitent cu osteocondrita. Mai des se observ n momentul n care osteocondrita dispare, deci dup a 5-a lun de via a copilului. Calcificrile periostale sunt regulate, simetrice, fiind interesate mai multe oase. Radiologic se manifest sub forma de imagini liniare calcare care dubleaz compacta osului, la nivelul ntregii diafize. Mai frecvent se constat la nivelul femurului i tibiei, mai rar la humerus i cubitus. Osul afectat are dimensiuni mrite, diafiza prezentnd apoziii periostale sub form de lamele, separate prin mic interval liber. Din punct de vedere evolutiv, periostita dureaz mai mult timp compa-rativ cu osteocondrita i este destul de slab influenat de tratamentul specific. Uneori, osul revine la aspectul normal numai dup 2-4 ani. Diagnosticul diferenial se va face cu alte forme de periostit, cum sunt cele secundare traumatismelor i proceselor osoase inflamatorii.

3. Osteomielita sifilitic Poate s se prezinte sub form rarefiant sau sub form hiperostozant.

forma rarefiant se manifest prin zone de resorbie fosfo-calcic situate mai des marginal i mai rar central n regiunea diafizo-epifizar (metafizar), mai rar diafizar. Zonele osteolitice sunt bine circum-scrise i apar n special la nivelul conturului intern superior al tibiilor, n dreptul zonei metafizare. Substratul anatomic al acstor zone osteo-litice este constituit de esutul de granulaie specific. Diagnos-ticul diferenial se face cu oste-itele nespecifice i cu tuber-culoza diafizar (chistic), care ns nu apar nainte de 6 luni. forma condensant (hipero-stozant) este constituit de osteoscleroz care afecteaz regiunea diafizo-epifizar pe care o ngroa i o deformeaz.

4. Dactilita (falangita) Oasele scurte, respectiv metacar-pienele, metatarsienele i falangele, afec-tate n cadrul sifilisului osos congenital precoce realizeaz aspectul de dactilit (falangit) luetic. Radiologic , falangele afectate prezint modificri de form (sunt suflate, fusi-forme), de dimensiune (sunt ngroate) i de macrostructur (prezint osteoporoz difuz i osteoliz). Dactilita sifilitic nu supureaz i nu fistulizeaz. Diagnosticul diferenail se face cu dactilita tuberculoas (spina ventoza).

9.5.3.2. Sifilisul osos congenital tardiv Leziunile apar dup 2 ani, fiind mai frecvent constatate ntre 5 i 15 ani. Clinic se constat triada Hutchinson (surditate, distrofii dentare i cheratit interstiial). Evoluia leziunilor este lung, prezentnd un grad ridicat de rezisten la tratament. Sediul leziunilor este variat, dar cel mai frecvent sunt afectate tibia, radiusul i cubitusul, clavicula, sternul, oasele craniene. Radiologic, leziunile elementare sunt reprezentate de osteolize, osteoscleroz i periostit luetic. Leziunile sunt simetrice, dar nu constatm totdeauna acelai tip lezional. Imaginea cea mai caracteristic este ntlnit la nivelul tibiei, care este ngroat, ncurbat i deformat, avnd aspectul de tibie n iatagan . Aspectul este realizat de reacia periostal i de hiperostoz n form de manon care produce ngroarea fusiform a diafizei tibiale, fascicularea compactei i ngustarea canalului medular; procesul este dezvoltat la nivelul feei anterioare a tibiei, disprnd astfel paralelismul celor dou fee ale osului. n centrul osului, mielita conjunc-tiv determin leziuni distructive, care sunt mascate de manonul periferic de hipero-stoz. n sifilisul congenital tardiv se pot decela de asemenea leziuni osteolitice.

9.5.3.3. Sifilisul osos prin contaminare Mielita conjunctiv sifilitic determin modificri osoase n perioada teriar a sifilisului. Localizrile cele mai frecvente se constat la nivelul oaselor lungi (tibie) i la craniu. Radiologic, leziunile elementare sunt similare cu cele constatate n sifilisul osos congenital tardiv: osteoliz, osteoscleroz i periostoz, care pot s fie divers combinate, dominnd ns reaciile hiperostozante. Leziunile care sunt politope i poliostice sunt dominate de procese de osteogenez (periostoz, endostoz, spon-gioscleroz). Tabloul radiologic este deseori complex, datorit multitudinii leziunilor i puseelor repetate de nsmn-ri. Focarele gomoase care se traduc prin osteoliz sunt nconjurate de o reacie de osteoscleroz. n etapa florid, infiltraia gomoas se traduce radiologic prin demineralizare neregulat i zone osteolitice de diverse dimensiuni, nsoite de reacii periostale. Reacia periostal este mai des ntlnit la nivelul conturului intern al femurului i faa anterioar a tibiei. Sub periost exist deseori mici gome. Uneori se produce o periostoz n form de spiculi perpen-diculari pe diafiz. Gomele pot s fie situate marginal i n plin os . ntr-o etap mai avansat, reaciile de osteoscleroz trec pe prim plan, osul prezentnd un aspect neomogen alctuit din scleroz i osteolize. Se constat aspectul ptat, deformat i ngroat al osului, realiznd osteomielita gomoas . Periostoza se poate uni cu compacta realiznd hiperostoze accentuate. n cursul tratamentului aspectul se modific, se produc restructurri, dar osul rmne ngroat, hiperostotic. Diagnosticul diferenial al sifilisului osos prin contaminare este similar cu cel al sifilisului osos congenital tardiv, i se face cu:

osteomielita cronic : are debut acut, cu semne inflamat-orii generale i locale. Semnele radiologice de debut sunt osteoporoza, urmat de insta-larea ealonat a celorlalte le-ziuni elementare. Dificulti reale creeaz forma cronic de nceput a osteomielitei caracte-rizat prin scleroz osoas, care este nsoit de osteolize i de sechestre. Periostoza este neregulat, dezordonat. Boala este de obicei monostic i monotop; osteosarcomul, forma osteo-condensant se manifest prin osteoscleroz neregulat ntr-o regiune a unui os lung, dar procesul are o evoluie rapid extensiv, afecteaz compacta i invadeaz prile moi vecine. Localizarea este monoostic i monotop. Produce reacie peri-ostal neregulat; este necesar biopsia pentru tranarea diag-nosticului;

boala Paget n cazul formei monostice, localizate, poate crea unele dificulti de inter-pretare; modificarea distrofic a macrostructurii, constnd n rarefacie alternnd cu conden-sare osoas de vecintate, realizeaz aspectul destrmat, vtos al osului, ceea ce permite n general orientarea corect a diagnosticului.

9.5.4. Osteoartropatii dismetabolice Unele carene vitaminice produc mani-festri complexe ale organismului, domi-nate ns de leziunile scheletului. n aceast categorie se includ: rahitismul, osteomalacia i scorbutul infantil. 9.5.4.1. Rahitismul Rahitismul este o boal general, cu etiologie complex, dominat de lipsa vitaminei D, constnd n tulburarea osteo-genezei, umoral evideniindu-se scderea calciului i fosforului cu creterea fosfa-tazelor. Modificrile osoase n rahitism reflect lipsa fixrii calciului n os, datorit esutului osteoid care se formeaz. Clinic, craniul este deformat cu proeminena boselor frontale, cu aspect de frunte olimpian. Fontanelele i suturile se nchid mai trziu. Normal, fontanelele anterioare se nchid ntre a 15-a i 18-a lun. Prima dentiie este ntrziat, incisivii aprnd dup 10 luni. Toracele este defor-mat prezentnd tumefierea articulaiilor condro-costale (mtnii costale) i lrgirea bazei toracelui cu proiecie anterioar a sternului (torace n caren) sau aplatizarea lateral a coastelor (torace n plnie). Rahitismul se poate instala precoce ntre 6 i 24 luni dup natere (rahitismul precoce) sau tardiv (rahitismul tardiv), care apare mai ales la pubertate.

Rahitismul precoce

Radiologic se constat modificri de structur, de form i de dimensiune ale oaselor. Modificrile apar mai repede n epifizele cu cretere mai activ (la femur n epifiza distal, la tibie i humerus n epifizele proximale).

A. Modificrile de structur afecteaz toate elementele osului: compac-ta, spongioasa, cartilajul de cretere i nucleul epifizar. Leziunea fundamental este demineralizarea; oasele sunt translu-cide cu structur tears, fr contrast. Compacta este mult subiat , uneori apare ca un contur liniar sau poate chiar s dispar. n alte cazuri are un aspect fasciculat , prezentnd imagini transparente liniare paralele cu diafiza. Spongioasa este puternic deminera-lizat , spaiile medulare fiind mult lrgite i pe alocuri traveele disprute. n forme grave, structura osului este tears. Carti-lajul de

cretere prezint modificri impor-tante. Aspectul difer n funcie de etapa de instalare a rahitismului. La copiii care nu prezint nc micri active se realizeaz forma pasiv a rahitismului. Zona de calcificare provizorie existent n momentul instalrii bolii, se va resorbi progresiv, ceea ce va determina o ngroare a cartilajului de cretere; acesta se traduce radiologic prin mrirea distanei ntre nucleul epifizar de osificare i extremitatea diafizei osului . Zona de osifi-care primitiv prezint un numr redus de travee osoase, care sunt slab mineralizate. Extremitile diafizei osului sunt imprecis delimitate, prezentnd calcificri neregu-late denumite "franjuri rahitice". La copiii care prezint micri active mai accentuate se constat imaginea de cup rahitic, realiznd forma activ a rahitismului precoce . Cupa rahitic se caracterizeaz prin aspectul concav (i nu convex cum este normal) al extremitilor oaselor lungi. Din cauza demineralizrii accentuate a osului, cartilajul de cretere deplaseaz lateral manonul periostal care i-a pierdut rigiditatea din cauza resorbiei osoase; astfel se produce i o lire a extremitii osului realiznd brara rahitic . Conturul cupei rahitice este imprecis delimitat, prezentnd mici calcificri neregulate n dini de pieptene sau de fierstru, aspect determinat de depunerea srurilor fosfocalcice pe mici zone care permit osificarea la acest nivel.

B. Modificrile de form ale oaselor n rahitism. Resorbia mineral determin scderea rezistenei oaselor care prezint deformri i ncurbri accentuate. De asemenea se constat fracturi, deseori n lemn verde sau fracturi subperiostale , precum i zone de reorbie osoas de tip Looser. Aspectul radiologic n perioadele de vindecare este variat iar aplicarea tratamentului corespunztor determin vindecarea leziunilor. Osul se remine-ralizeaz, reaprnd compacta, spongioasa i nucleul epifizar de cretere. De ase-menea apare o nou zon de calcificare provizorie situat la extremitatea esutului osteoid format n perioada evolutiv a rahitismului. De aceea zona de calcificare provizorie se afl la o anumit distan de extremitatea vizibil a diafizei. Calcifi-carea esutului osteoid se produce repede; uneori benzile, traducnd zonele de osificare primitive aprute n cursul remi-siunii, persist o lung perioad; ele nu trebuie confundate cu benzile opace din intoxicaia bismutic.

Diagnosticul diferenial al rahitismului precoce se face cu:

sifilisul osos congenital preoce care se caracterizeaz prin osteocondrit sifilitic; osul nu este demineralizat, extremitatea diafizei este uor convex i nu concav ca n rahitism, apare imediat dup natere, nucleul epifizar este normal;

scorbutul infantil apare dup 6 luni; cartilajul de cretere are grosime normal sau uor dimi-nuat; este prezent zona de prbuire la nivelul cartilajului de cretere (zone de calcificare provizorie i de osificare primi-tiv); nucleul epifizar este ncercuit, apar hematoame subperiostale cu reacie perios-tal, osul este demineralizat rarefiat, dar nu este deformat.

Fig 9.49. Modificri osoase n rahitism : 1 extremitatea osului lung, cu aspect concav, realiznd cupa rahitic, cu franjuri rahitice ; 2 compact subiat i fasciculat ; 3 canal medular lrgit ; 4 fractur n os patologic ; 5 apoziie periostal, realiznd aspectul de brar rahitic ; 6 nuclei epifizari, decalcificai ; 7 spongioas demineralizat ; 8 mtnii costale ; 9 brri rahitice cu aspect n cup de ampanie, cu contur neregulat n dini de pieptene sau de fierestru.

Rahitismul tardiv

Rahitismul tardiv, care apare la pubertate, este de obicei o recidiv a unui rahitism din prima copilrie, examenul radiologic evideniind modificri de form i de structur osoas. Modificrile de form: oasele au rezisten sczut fa de aciunile meca-nice, aprnd ncurbri i deformri ale diferitelor segmente, rezultatul fiind cifo-scolioze, coxa vara, genu valga, piciorul plat.

Modificrile de structur sunt date de osteoporoza accentuat cu subierea i fascicularea compactei, lrgirea spaiilor spongioasei. Se constat zone Looser i fracturi. Cartilajul de cretere apare mai larg i mai lat . Limita diafizar a cartila-jului are aspect ters, neregulat, datorit demineralizrii traveelor osoase. Dup fiecare recidiv, zona de calcificare provizorie este incomplet resor-bit, persistnd ca opaciti liniare trans-versale, paralele cu cartilajul de cretere . n cazurile cu deformri importante, n cursul vindecrii se observ dou aspecte particulare :

cartilajul se nchide mai repede de partea convexitii, descr-cat de sarcini mecanice; se produc apoziii osoase en-dostale i periostale de partea concavitii, mrind rezistena osului la sarcinile mecanice mai accentuate de la acest nivel. n aceste condiii cartilajul de cretere rmas deschis de partea concavitii permite creterea n lungime de aceast parte, contribuind astfel la o reducere a deformrii osului. Dup vindecare persist pentru o lung perioad osteoporoza seg-mentului deformat. Osteomalacia

Osteomalacia (rahitismul adultului) este caracterizat prin metaplazia matricei osoase n esut osteoid, etiopatogenetic fiind incriminat ca factor determinant carena vitaminei D; de asemenea pare a avea rol factorul estrogenic. Osteomalacia se constat mai ales la femei dup 60 de ani. Radiologic se constat modificri de structur i de form a oaselor. Modificri de structur sunt reprezentate de demineralizarea accen-tuat, cu tergerea structurii spongiosei i subierea marcat a compactei. Se pot constata fracturi i zone Looser . Modificrile de form constau din demineralizare, oasele lungi sunt ncurbate (scoliostoz), toracele este deformat n clopot, iar bazinul n inim de carte de joc ; la nivelul ischioanelor se observ zone Looser traduse printr-o band clar, liniar de 1-2 mm lrgime, interesnd o poriune scurt a corticalei, delimitat de benzi de condensare. Vertebrele sunt tasate cu aspect biconcav, urmare a demine-ralizrii accentuate . Explorrile de laborator evidenieaz: hipocalcemie, hipofosforemie, hipocalciu-rie, creterea fosfatazelor alcaline, etc. 9.5.4.2. Osteoartropatia prin hipovitaminoza C

Se mai numete scorbut infantil sau boala Moller-Barlow. Scorbutul infantil determinat de lipsa vitaminei C reprezint manifestri osoase caracteristice. Mineralizarea osului scorbutic este redus. Capilarele sanguine au o fragilitate crescut din cauza insuficienei colagenului, producndu-se hemoragii n zonele puternic vascularizate, mai ales subperiostal. Radiologic modificrile intereseaz cartilajul de cretere, nucleii de osificare epifizari i regiunile periostale. Cartilajul de cretere are grosime mai mic. La nivelul zonei de calcificare provizorie i zonei de osificare primitiv, care prezint o matrice conjunctiv de slab calitate i un numr de trabecule osoase, avnd deci o rezisten sczut, se produc fracturi trabeculare, sub aciunea sarcinilor mecanice, cu prbuirea celor dou zone. Radiologic se constat ngroarea neregulat a contururilor metafizelor . Acelai proces se petrece i la nivelul nucleului de cretere epifizar, care prezint un chenar opac: aspect de nuclei epifizari ncercuii . Periostul prezint, datorit hemora-giilor, hematoame subperiostale, care apar radiologic n momentul calcificrii aces-tora. La nivelul hematoamelor se pot produce de asemenea reacii periostale. n acest caz, periostoza i calcificrile n jurul hematoamelor deformeaz epifizele, n form de mciuc. Segmentele osoase sunt demine-ralizate, iar dup aplicarea trata-mentului, apare o nou zon de calcificare provizorie sub forma unei opaciti calcare situat deasupra zonei de prbuire; zona de prbuire se resoarbe treptat, ns incom-plet, rmnnd unele urme ale acestei zone. De asemenea nucleul epifizar i menine mult vreme lizereul calcar periferic. Diagnosticul diferenial se face cu alte procese patologice care afecteaz cartilajul de cretere:

sifilisul osos congenital pre-coce : leziunile apar imediat dup natere, cartilajul de cretere are grosime normal, zona de calcificare provizorie este groas, iar zona de osificare primitiv este transpa-rent datorit esutului de granulaie sifilitic (se pot produce decolri epifizare), iar nucleul de cretere este normal ; periostoza este evident n perioada florid, iar minera-lizarea osoas i forma osului sunt normale; rahitismul precoce apare dup 6 luni pn la vrsta de 2 ani; cartilajul de cretere este apa-rent ngroat, zona de calci-ficare provizorie absent; extre-mitatea diafizar n form de cup, nucleul epifizar este de-mineralizat pn la dispariie, osteogeneza periostal apare n perioada de vindecare, osul este rarefiat pn la dispariia com-pactei, se produc zone Looser, osul este deformat; deseori se produc fracturi.

9.5.4.3. Osteoartropatiile discrinice

Acromegalia

Boal endocrin caracterizat prin mrirea extremitilor, este determinat de hiperproducia hormonului hipofizar soma-totrop (hormonul de cretere) n cazuri de adenom hipofizar eozinofil ; apare de obi-cei la persoane cu vrsta ntre de 24-40 de ani. Radiologic se constat modificri ale craniului, ale membrelor i vertebrelor :

modificrile craniului sunt dominate de oasele bolii cra-niene ngroate, sinusurile feei puternic dezvoltate, arcadele sprncenare proeminente, iar mandibula are tendina spre prognatism. eaua turceasc are dimensiuni mrite, prezentnd aspect balo-nizat, lama patrulater este verticalizat i uneori se constat un contur n form de trepte a fundului selar; clinoi-dele anterioare sunt hipertro-fiate. modificrile oaselor membrelor constau din : extremiti hiper-trofiate, oasele minii i picio-rului (metatarsiene, meta-carpiene i falange) ngroate; se mai constat reacie perios-tal, iar falangele distale prezin-t apoziii calcare, realiznd forma de ancor m Fig 9.50. Modificri osoase n osteodistrofia fibroas generalizat Recklinghausen : 1 compact subiat fasciculat ; 2 spongioas deminera-lizat ; 3 canal medular lrgit ; 4 chiste la nivelul metafizei i epifizei. odificrile corpilor vertebrali toracali care prezint dimen-siuni mrite care se datoreaz apoziiilor periostale laterale i anterioare.

modificrile toracelui sunt re-prezentate de cifoz dorsal, proeminena anterioar a ster-nului, dezvoltarea claviculelor.

Osteodistrofia fibroas generali-zat (boala Recklinghausen) Este o boal cronic datorat hiper-funciei glandelor paratiroide, cu tulburarea metabolismului calcic, constnd din pier-derea srurilor calcice care se desprind de pe matricea conjunctiv a osului. Afec-teaz mai frecvent sexul feminin, vrsta de elecie fiind cuprins ntre 15 i 40 de ani.

Radiologic se constat: demineralizare difuz, zone osteolitice traducnd existena chistelor i a tumorilor cu celule gigante, fracturi n os patologic, deformri ale scheltului, calcificri n diferite viscere. Osteoporoza se constat n stadiile de nceput. Compacta este subiat, cu carac-ter fasciculat, iar canalul medular este lrgit. Zonele osteolitice sunt n numr variat, raliznd aspect de fagure; ele sunt expresia chistelor i a tumorilor cu celule gigante. Formaiile chistice deformeaz osul. Chisturile sunt multiple i se constat mai ales la nivelul membrelor. Rezistena osului, datorit modificrilor de structur, este redus i se produc frecvent fracturi. Oasele sunt curbate, deformate i ca o consecin apar zone de resorbie calcar de tip Looser. La nivelul craniului se deceleaz osteoporoz insular fin. Diagnosticul diferenial se face cu osteoporoze de natur hormonal, meta-staze osoase generalizate (carcino-matoza scheletului), mielomatoza.

Sindromul suprareno-metabolic (boala Ienko-Cushing)

Sindromul este determinat de un adenom bazofil hipofizar, soldat cu hipersecreia glicocorticoizilor suprarenali, se caracterizeaz clinic prin obezitate, hirsutism, hipertensiune arterial, tulburri neuropsihice. Radiologic se constat modificri ale eii turceti i ale scheletului. eaua turceasc poate s prezinte dimensiuni normale sau mrite, dar este decalcificat. Modificrile scheletului sunt dominate de osteoporoz difuz, care afecteaz predo-minant coloana vertebral. Corpii verte-brali sunt tasai . Se pot produce fracturi. De asemenea se constat demineralizarea coastelor, bazinului i a membrelor.

Fig 9.51. Osteodistrofia fibroas locali-zat Jaffe-Lichtenstein : femurul stng este curbat, n form de crj episcopal, cu numeroase zone de osteoliz.

9.5.5. Osteoartropatii de cauz nc necunoscut 9.5.5.1. Osteodistrofia fibroas localizat (Jaff-Lichtenstein) Boal caracterizat anatomopatologic prin formarea de focare de esut fibros la nivelul unor segmente scheletice, se manifest radiologic prin zone de osteo-liz. Leziunile pot s fie monostice sau poliostice. Formele monostice intereseaz n special membrul inferior (femur, tibie, osul iliac). Radiologic se constat: modificri de structur (osteolize, osteoporoz, zone Looser); modificri de form (ncurbare); modificri de dimensiune (os ngroat). Zonele osteolitice situate central pot realiza uneori aspect polichistic sau de fagure; n unele cazuri pe fondul zonei osteolitice se constat opaciti calcare neregulate, imaginea devenind neomogen. Datorit deminearalizrii, canalul medular apare lrgit, compacta este subiat, iar osul este suflat. n jurul zonelor osteolitice se produce o reacie de scleroz. Osul avnd rezisten sczut, se curbeaz, lund aspect de crj episcopal n cazul afec-trii femurului. Frecvent se produc fracturi dispuse transversal. Modificrile osoase nu sunt generalizate (oasele neafectate nu sunt demineralizate); afeciunea este unilateral. Diagnosticul diferenial n formele monostice se face cu:

tumora cu mieloplaxe : aspect de osteoliz brzdat de benzi calcare, situat n epifizele oaselor lungi; chistul osos esenial : zon de osteoliz care sufl osul i evolueaz din metafiz spre diafiz; echinococoza osoas : zone osteolitice cu aspect multi-locular care sufl osul, reaciile serologice specifice pozitive pentru chist hidatic; tuberculoza osoas : demine-ralizarea difuz, osteolize, pen-sarea spaiului articular; osteosarcom osteolitic central zon osteolitic imprecis deli-mitat cu dezvoltare rapid.

n formele poliostice diagnosticul diferenial radiologic se face cu:

boala Paget : apare la persoane n vrst, oasele afectate sunt ngroate, curbate i cu struc-tur vtoas, destrmat; osteodistrofia fibroas gene-ralizat Recklinghausen se manifest cu formaiuni poli-chistice, osteoporoz genera-lizat, asociate cu litiaz renal;

condromatoza osoas se manifest prin leziuni osteo-litice la oasele tubulare ale minii; mielomul multiplu se traduce prin osteolize circumscrise cu aspect tanat, albuminurie Bence-Jones, imunoglobuline caracteristice.

9.5.5.2. Osteodistrofia deformant Paget Boal cronic manifestat prin tulbu-rri ale metabolismului fosfo-calcic i remanierea profund a esututlui osos, prezentnd tipul monostic sau poliostic. Osul afectat poate fi lezat parial sau total. Modificrile patologice iniiale constau n demineralizarea osului, urmat de modi-ficri distrofice ale esutului conjunctiv osos. Calciul desprins de pe os, se depune neregulat pe alte zone ale osului. Solida-ritatea circulatorie os-periost are ca urmare i producerea unei reacii periostale. Oasele sunt ngroate, deformate i cu structur vtoas, destrmat. Segmentele osoase cele mai afectate sunt: oasele cra-niene, corpii vertebrali, oasele bazinului, tibiile. Radiologic se constat modificri de form, dimensiuni i structur variate n raport cu osul considerat. Oasele bolii craniene : sunt ngroate, calota atingnd 2-3, 5 cm; structura este profund modificat, alternnd zone de demineralizare cu zone de condensare neregulat dispuse, cu contur imprecis. Oasele bazei craniului, datorit modificrilor de structur, au rezisten sczut, fapt care are ca expresie imaginea de convexobazie: baza craniului este mpins n sus de coloana vertebral, tergndu-se imaginea de etajare, cu platibazie. Coloana vertebral sunt afectate una sau mai multe vertebre; acestea sunt tasate, lite, cu condensare neregulat interesnd conturul vertebrei, realiznd aspectul de vertebr cu chenar. Tibia este ngroat, alungit, curbat i cu modificri de structur care afecteaz cea mai mare parte a osului. De obicei extremitile epifizare ale tibiei prezint structura neafectat. Restul osului prezint acelai aspect de structur vtoas, destr-mat, alternnd zone de rarefacie osoas n care se evidenieaz o reea spongioas lrgit i zone de condensare osoas nere-gulat. Compacta este fasciculat. Margi-nal se evidenieaz reacie periostal. Pero-neul este neafectat. n cursul evoluiei se pot produce fracturi: artrozele sunt de ase-menea frecvent constatate. Transformarea sarcomatoas este posibil n boala Paget.

Fig 9.52. Boala Paget : A craniu cu structur modificat, vtoas, oasele bolii craniene ngroate accentuat, zonele de demineralizare alternnd cu zone de condensare, la nivel de diploe dispuse neregulat, cu contur imprecis, baza craniului aplatizat, realiznd, convexobazie i platibazie ; B vertebre tasate, lite, cu osteoscleroz periferic marcat, realiznd aspect de vertebr cu chenar ; C tibie ncurbat, ngroat, cu modificri de structur la nivel de compact, care este fasciculat, cu zone Looser, cu osteoporoz i osteocondensare anarhic.

Diagnosticul diferenial se face cu:

osteomielita cronic forma condensant : leziunea domi-nant este osteoscleroza i peri-ostoza care intereseaz un seg-ment osos; nu constatm aspec-tul vtos al osului i nici modi-ficri vertebrale sau ale oaselor craniene; sifilisul osos se manifest prin osteoscleroz i periostoz poli-ostic; reaciile serologice pen-tru lues sunt pozitive; osteodistrofia fibroas gene-ralizat se manifest prin ima-gini pseudochistice, pe fondul de demineralizare; metastazele osteocondensante din cancerele de prostat nu respect structura funcional a osului; osteosarcomele osteoplastice : condensarea osoas nu alternea-z cu zone de demineralizare; nu se constat structura vtoas a osului, iar prile moi sunt invadate.

9.5.5.3. Boala oaselor de marmur (boa-la Albers-Sconberg sau osteopetroza) Boal ereditar caracterizat prin le-ziuni de scleroz osoas, are un prognostic grav.

Radiologic se constat osteoscleroz accentuat (oase de marmur) ce afecteaz coloana vertebral, coastele, oasele mem-brelor i oasele bazinului. Oasele sunt ngroate, cu scleroz osoas, care terge canalul medular. Extremitile oaselor au aspect de mciuc. Uneori se observ la nivelul oaselor lungi benzi transparente dispuse transversal. Oasele sunt fragile i se produc frecvent fracturi. Diagnosticul diferenial n formele uoare se face cu : osteoslerozele toxice (cu plumb, fosfor, fluor) care sunt ntlnite mai frecvent la aduli i cu boala Camu-ratti-Engelmann: osteoscleroza este locali-zat n regiunile diafizare ale oaselor lungi, fiind respectate extremitile epifizare.

9.5.6. Tumorile osoase Examenul radiologic are o mare im-portan n diagnosticul tumorilor osoase. Interpretarea datelor radiologice trebuie s fie fcut n contextul manifes-trilor clinice i a informaiilor oferite de celelalte explorri paraclinice: hemoleu-cogram, VSH, calcemie, fosfa-taze, albu-mina Bence-Jones, imunelectro-forez, etc. Analiza imaginilor radiografice va trebui s precizeze:

dac procesul osos suspectat este de natur tumoral sau netumoral; n cazul c semnele radiologice pledeaz pentru natura tumoral trebuie s stabileasc caracterul benign sau malign al proce-sului; stadiul evolutiv, gradul de extensie al procesului.

Clasificarea tumorilor osoase, innd cont de esutul de origine, deosebete:

tumori osoase benigne: osteo-mul, fibromul, mixomul, lipo-mul, hemangiomul, etc. tumori osoase semimaligne: tumora cu mieloplaxe, condro-mul, adamantinomul (chistic i solid); tumori osoase maligne osteo-gene: sarcomul osteo-genetic (diafizar, radiar), osteosarcomul osteolitic (periferic, central); tumori osoase maligne medulo-gene: plasmocitomul Rustiki-Kahler, sarcomul Ewing; tumori osoase maligne paros-tale: sarcomul parostal, fibro-sarcomul.

Caracterele generale ale tumorilor osoase benigne Clinic se constat mai des la tineri; starea general nu este afectat, iar evoluia este lent, fr modificri marcate n timp, nu invadeaz esuturile din jur, ns le deformeaz, nu dau metastaze, nu recidi-veaz dup extirpare; sunt radiorezistente; local pot deforma regiunea i uneori se produc fracturi n os patologic.

Examenele de laborator nu arat modificri. Histologic sunt alctuite din celule adulte, cu aspect histologic normal, fr atipii celulare. R adiologic au sediul central sau peri-feric; forma este rotund sau ovalar; conturul este net delimitat, fa de esu-turile vecine; esutul vecin nu prezint modificri de structur. Tumorile benigne pot s sufle osul (edostoz) i s subieze compacta, care ns nu este ntrerupt; uneori produc deformri ale oaselor afectate (scoliostoz). Foarte rar produc reacie periostal (hemangiomul la nivelul oaselor craniene poate determina calcificri sub form de spiculi). Majori-tatea tumorilor osoase benigne se traduc prin imagini de osteoliz. Singura tumor benign osoas care se traduce cu osteo-condensare este osteomul. Unele tumori osteolitice benigne ale oaselor lungi defor-meaz osul deosebindu-se de alte tumori osteolitice care nu afecteaz forma osului . Fig 9.53. Tumori osoase benigne i semimaligne osteolitice : A - osteoclastom (1); chist osos esenial (2) ; condrom (3); fibrom osifiant (4); B condroblatom (1); fibrom condromixoid (2); fibrom neosifiant (3); granulom eozinofilic (4); chist osos anevrismal (5).

9.5.6.1. Tumorile osoase benigne

Osteomul O Fig 9.54. Osteom de sinus frontal : opacitate de intensitate mare, forma eburnat, localizat n sinusul frontal

steomul este tumor benign alc-tuit din esut adult. Sediul de elecie este la nivelul oaselor craniului: frontal, etmo-idal, temporal, parietal. Radiologic: mai des se ntlnete forma eburnat care se manifest printr-o opacitate rotund sau ovalar, cu dimen-siuni variate, cu structur omogen i contur net delimitat, uneori poliarcuat . Diagnosticul diferenial se face cu:

hiperostoze sau reacii osteo-sclerotice de natur traumatic sau inflamatorie; exostoze osteogenice care sunt localizate n zona cartilajelor de cretere. Fibromul osos

Fibromul este de obicei unic i are dimensiuni de 3-5 cm; are sediul de elecie la nivelul frontalului, mandibulei, maxi-larului superior, mult mai rar afectnd oasele lungi (metafiza femurului, tibiei, peroneului). Radiografic se constat o zon de os-teoliz de form regulat sau neregulat cu contur bine delimitat, cu mici calcificri n centru. Poate avea aspect chistic uni sau multilocular. Marginal prezint o zon de scleroz, fr reacie periostal. Diagnosticul diferenial se face cu: chistul osos, tumora cu mieloplaxe. Este de reinut c diagnosticul poate fi precizat numai histologic.

Mixomul osos

Mixomul osos este o tumor benign format din esutul conjunctiv mucos al mduvei osoase sau subperiostal. Radiologic se manifest prin imagine pseudochistic unilocular sau multilo-cular delimitat, care sufl osul i subiaz compacta osului. Diagnosticul diferenial se face cu: chistul osos solitar, condromul osos, tumora cu mieloplaxe.

Lipomul osos

Tumora benign cu incidena foarte rar, avnd punctul de plecare din esutul gras medular sau subperiostal.

Radiologic , lipomul se manifest printr-o zon de osteoliz omogen de form rotund sau ovalar, cu delimitare net i dimensiuni variate, uneori atingnd 10 cm. Uneori poate distruge compacta osului. n interiorul osteolizei se pot depune sruri calcare. Diagnosticul diferenial se face cu: goma sifilitic, osteosarcomul osteolitic, chistul osos, condromul osos.

Granulomul eozinofil E ste o tumor benign cu evoluie cronic, uneori conducnd la malignizare. Apare de obicei pn la 20 ani. Unii autori l ncadreaz n grupa reticulozelor nelipoidice. Radiologic se manifest prin zon de osteoliz rotund sau ovalar, circumscris, cu o scleroz marginal , care se

poate nsoi de reacie periostal. Fig 9.55. Granulom eozinofilic al bolii craniului : zon de osteoliz rotund, de 1-2 cm diametru, cu contur net, cu inel fin de osteoscleroz.

Diagnosticul diferenial se face cu: osteomielita cronic, metastazele, heman-giomul (n cazul afectrii vertebrelor).

Hemangiomul

Hemangiomul este o tumor benign format prin proliferarea vaselor mduvei osoase sau ale periostului. Se ntlnete des la persoane n vrst avansat. Are sediu de elecie pe oase bogat vascularizate (corpii vertebrali) sau pe oase plate (craniu).

A. Hemangiomul vetebral afecteaz corpul vertebral, care prezint modificri de structur i de form :

modificrile de structur constau n apariia unor benzi opace dispuse vertical, iar uneori i orizontal, realiznd aspect de vertebr cu gratii - este vorba de resorbia calciului de pe traveele secundare i depunerea acestuia pe traveele principale. modificrile de form arat un corp vertebral mrit, cu contu-ruri convexe, realiznd n stadiu final imaginea de vertebr n form "de butoia", cu spaiile discale nu sunt afectate. modificrile prilor moi din jurul vertebrei evideniaz o opacitate fusiform determinat de sngele difuzat din corpul vertebral (unde se produc hemoragii), care destinde ligamentele perivertebrale.

Hemangiomul poate afecta una sau mai multe vertebre, avnd sediul mai frecvent la nivelul coloanei toracale.

ig 9.56. Hemangioame : A de corp vertebral : 1 imagine n grilaj, 2 imagine n grtar, 3 imagine n butoia ; B - capilar cu aspect n spie de roat.

Diagnosticul diferenial se face cu :

morbul Pott : se constat leziu-ni osteolitice la nivelul unui cuplu vertebral sau mai multor vertebre, cu afectarea spaiilor intervertebrale adiacente, care sunt pensate pn la dispariie; mielomul cu localizare verte-bral produce demineralizare difuz i tasri ale unor corpi vertebrali, cu pstrarea discu-rilor adiacente; boala Paget produce o conden-sare osoas la nivelul conturului unor vertebre, realiznd verte-bra n chenar. Vertebra afec-tat este tasat i lit fa de vertebrele adiacente; aspectul destrmat, vtos al vertebrei sugereaz natura procesului; limfogranulomatoza malign poate afecta unul sau mai muli corpi vertebrali, producnd ta-sarea acestora. n unele cazuri discurile adiacente sunt afectate de procesul granulomatos; infil-tratul granulomatos poate inte-resa ligamentele vertebrale i s determine sindesmofite sub forma de puni intervertebrale; metastazele vertebrale osteo-litice se caracterizeaz prin zo-ne osteolitice, conturul verte-brei fiind ters, imprecis prin tasri ale acestuia, cu pstrarea discurilor adiacente; tumora cu mieloplaxe poate avea sediul n corpul vertebral, arcuri sau apofize; produce decalcificare, iar zona afectat apare cu dimensiuni mrite, suflat; benzile calcare ce traverseaz zona demineralizat realizeaz aspect polichistic sau n reea.

B. Hemangiomul oaselor plate (capilar) realizeaz un aspect radiologic particular, tradus printr-o imagine rotund transparent, net delimitat, pe fondul creia se observ trabeculele dispuse radiar , cu aspect n "spie de roat".

Chistul osos solitar

Considerat de unii autori ca o distrofie, de alii ca o tumor benign, chistul osos solitar se constat mai des la biei n perioada de cretere, ntre 6 i 10 ani. Radiologic chistul osos solitar se manifest printr-o zon osteolitic net deli-mitat, cu sediul de elecie la nivelul meta-fizei proximale a femurului sau hume-rusului, de form ovoidal, cu ten-dina de a se dezvolta spre diafiz. Chistul vechi prezint travee calcare ce compartimen-teaz zona transparent, iar n regiunea afectat spre diafiz se constat o imaginea de condensare, realiznd aspectul comparat cu un suport de ou. Chistul osos afecteaz compacta pe care o subiaz, unde se poate produce fractura n caz de traumatisme minore. Diagnosticul diferenial se face cu:

echinococoza osoas care se manifest prin zon de osteoliz cu aspect de fagure; pe oasele lungi are sediul diafizar i nu se nsoete de periostoz; tumora cu mieloplaxe intere-seaz epifizele, apare la vrsta de 20-30 ani; se traduce prin zon osteolitic brzdat de travee osoase realiznd ima-ginea n bule de spun; abcesul osos Brodie se mani-fest prin zon de osteoliz nonjurat de scleroz osoas;

gomele sifilitice se traduc prin zone osteolitice, cu scleroz accentuat n jur, realiznd forma sclerogomoas; datele anamnestice i probele serolo-gice faciliteaz diagnosticul; sarcomul osteolitic central se traduce prin zon osteolitic difuz conturat, care se extinde rapid; osul din jurul tumorii este demineralizat, expresia caracte-rului invadant al tumorii; c Fig 9.57. Osteom osteoid : zon de osteoliz sub form de cuib (nidus), nconjurat de o puternic reacie de osteoscleroz. ondromul osos se manifest prin zon de osteoliz care sufl osul; pe fondul zonei de osteoliz se depun sruri fosfocalcice care dau un aspect neomogen;

plasmocitomul se manifest prin zone osteolitice circum-scrise, asociate uneori cu demineralizare difuz; prezena albuminei Bence-Jones, electro-foreza, VSH accelerat aduc informaii utile pentru diagnos-tic, fiind precizat la biopsie care evidenieaz focare de proli-ferare plasmocitar. Osteomul osteoid

Considerat de cei mai muli ca avnd origine inflamatorie i de un numr restrns de autori ca fiind de natur tumoral, osteomul osteoid se constat mai frecvent ntre 10 i 25 ani, sexul masculin fiind mai des interesat. Radiologic osteomul osteoid se mani-fest printr-o zon de osteoliz rotund sau ovalar de dimensiuni mici, denumit nidus (cuib), delimitat de scleroz n jur. Sediul de elecie este diafiza sau metafiza oaselor lungi ale membrelor (femur, tibie). Z ona de scleroz din jurul nidusului este uneori att de accentuat, nct imaginea osteolitic poate s fie evideniat numai prin seciuni tomografice. Evolueaz spontan spre vindecare.

Diagnosticul diferenial se face cu:

sarcomul osos Ewing care se manifest cu o zon de osteo-liz diafizar, cu contur impre-cis, care distruge compac-ta osului i invadeaz prile moi; periostul reacioneaz prin for-marea de lamele calcare dispuse diafizar, realiznd aspect de bulb de ceap; sarcomul periostal se manifest prin densificarea pr-ilor moi vecine osului, cu ima-gini calcare neregulate la acest nivel; compacta osului poate prezenta distrucii limitate sub forma de uzuri; periostita sifilitic afecteaz mai multe oase la nivelul crora se pot decela gome; reaciile serologice pozitive pentru lues i datele anamnestice faciliteaz diagnosticul.

9.5.6.2. Tumorile osoase semimaligne G ruparea unor entiti n categoria de tumori osoase semimaligne este justificat de raiuni de ordin practic. Este vorba de procese patologice care din punct de vedere histopatologic i clinic prezint caractere benigne, dar care n cursul evoluiei, ntr-un numr de cazuri, se comport ca procese maligne, recidivnd dup intervenia chirurgical sau n cazurile netratate prezint la un anumit moment semne de malignizare. n aceast categorie sunt incluse: condroamele, tumorile cu mieloplaxe i adaman-tinoamele.

Condromul

Condromul este o tumor cu punct de plecare din esutul cartilaginos. Condromul se poate dezvolta n periferia osului (eccondrom) sau central (encondrom). Sediul de elecie este la nivelul oaselor mici ale minii i piciorului (metacarpiene, metatarsiene, falange). Apare mai des ntre 10 i 25 de ani. R adiologic se constat zone de osteoliz, de obicei poliostice i politope, la nivelul segmentelor menionate, avnd localizare central sau periferic . Condro-mele sufl osul (edostoz) i-l deformeaz, care apare uneori ncurbat (scoliostoz). Condroamele subiaz compacta osului i uneori se produc fracturi, cu care ocazie se descoper radiologic. Evoluia condroamelor este lent, iar n cursul evoluiei se pot depune sruri calcare la nivelul con-droamelor care vor da un aspect neomo-gen.

Fig 9.58. Condroame : A - de falang proximal, cu cele dou variante : central n encondrom (1) i periferic eccondrom (2) ; B condroame multiple, metacarpo falangee, realiznd aspectul de condromatoza oaselor minii.

Fig 9.59. Tumor cu mieloplaxe, cu sediul central aspect n bule de spum de spun : datorit zonelor de transparen net delimitate de esutul osos sntos ; zona transparent este brzdat de septuri osoase, care strbat regiunea n diferite sensuri, iar unde se ntretaie rezult aspectul de fagure de miere sau bule de spun.

Diagnosticul diferenial se face cu:

chistul osos esenial care are localizare metafizar pe oasele lungi; apare la vrst mai mic (6-10 ani); tumora cu mieloplaxe care are sediul epifizar pe oasele lungi i se manifest prin osteoliz cu aspect multilocular: imagine n bule de spun; spina ventoza care se manifest prin modificri des-tructive osoase (zone osteolitice cu mici sechestre i reacie periostal) i modificri de dimensiuni (osul mrit n dimensiuni). Tumora cu mieloplaxe (tumora cu celule gigante; osteoclas-tomul)

Se constat la orice vrst, dar mai ales ntre 20 i 30 de ani, afectnd de obicei un singur os. Sediul de elecie este n epifizele oaselor lungi: epifiza proximal a peroneului, epifiza distal a radiusului . Radiologic, n raport cu punctul de plecare se descrie: osteoclastomul central i osteoclastomul periferic:

osteoclastomul central se manifest ca o zon de osteoliz la nivelul epifizei, avnd delimitare net spre osul neafectat; dezvoltndu-se, sub-iaz compacta pe care o ntrerupe, iar extremitatea osului apare suflat; pe fondul osteolitic se constat travee calcare ce compartimen-teaz tumora, realiznd aspect n bule de spun, imagine n reea sau fagure de miere; osteoclastomul periferic se dezvolt n zona marginal a osului, distruge compacta sau corticala, se constat travee calcare ce compartimenteaz tumora; n unele cazuri sep-turile osoase dispar, situaie n care diagnosticul diferenial cu osteosarcomul poate fi elucidat numai prin examen histopa-tologic.

Diagnosticul diferenial se face cu:

osteosarcomul osteolitic se manifest printr-o zon de osteoliz imprecis conturat, care se extinde progresiv, sparge compacta i invadeaz prile moi; n prile moi se produc depuneri calcare anar-hice; reacia periostal este n form de lamele sau de spiculi; osul din jurul osteolizei este demineralizat n caz de osteosarcoame; metastazele osteolitice sunt de obicei multiple, pot afecta orice regiune a unui os; nu se constat septuri calcare ca n osteoclastom, iar diagnosticul este uor n cazurile n care se cunoate tumora primar; plasmocitomul se manifest prin osteolize circumscrise; fr imagini de septuri caracteristice osteoclastomului; sarcomul Ewing are sediul diafizar; afecteaz vrsta tnr; produce reacie periostal n lamele suprapuse. Adamantinomul

Adamantinomul (ameloblastomul Ivy i Churabill), epiteliomul adamantim (Masson, Dechaume) este o tumor odon-togen al crei punct de plecare sunt esuturile dentare embrionare, fie esuturile organului smalului fie din resturile epiteliale restante n urma invaginrii mucoasei bucale din care ia natere lama dentar primar face parte din cadrul tumorilor odontogene epiteliale avnd un caracter agresiv i lent distructiv. Dezvoltarea tumorii la nivel profund endoosos este o bun perioad de timp nesesizat, ea fiind evideniat dup ce a crescut i a produs deformaii osoase n diferite grade de gravitate. Localizarea de predilecie este n ramura orizontal a mandibulei i unghiul acesteia, ns nu trebuie s surprind extensia n ramura ascendent spre incisura sigmoid, condil i coronoid. Tumora este constituit din multiple formaiuni lobulare care dau aspectul de nor de cumulus, ciorchine de struguri. n cazul n care lobulii tumorali sunt deni cu structur de tip esut solid vorbim de adamantinom solid, iar atunci cnd se formeaz caviti tapisate cu membran groas i coninut fluid aspectul este tipic pentru adamantinomul

chistic. Din punct de vedere clinic se disting dou etape de evoluie: profund endoosoas i de exteriorizare. Stadiul endoosos este complet asimptomatic, descoperirea fiind pur n-tmpltoare; n faza de exteriorizare sim-ptomatologia este asemntoare cu cea a chistelor. Adamantinomul este caracterizat prin-tr-o cretere continu, extensiv cu invazie de pri moi, fiind o tumor monoostic, monotop al crei potenial de malignizare dei considerat destul de redus trebuie luat n considerare, pentru a putea lua decizia terapeutic cea mai adecvat.

Fig 9.60. Ameloblastom : imagini chistice multiple realiznd aspectul n baloane de spun.

Explorarea radiologic reprezint metoda de elecie, cu aport fundamental n stabilirea diagnosticului pozitiv. Aspectul radiologic cuprinde forme variate n raport cu localizarea, extensia i stadiul de evoluie, care sunt n strns legtur cu capacitatea de reacie a osului la aceast agresiune. Examinarea radiografic poate evidenia urmtoarele imagini:

imaginea de nor cumulus este considerat cea mai tipic, caracte-ristic pentru adamantinomul chistic multilocular; aspectul este datorat cavitilor chistice de dimensiuni va-riate, chisturile voluminoase avnd la periferia lor dispuse alte chisturi mai mici, separate complet sau incomplet prin septuri de grosimi diferite;

Fig 9.61. Ameloblastom : imagini chistice multiple separate de septuri fine multiciclice suprapuse.

imaginea areolar este dat de cavitile mai mici dispuse n cior-chine separate prin septuri subiri care realizeaz imagine n reea sau n fagure de albine, care se poate confunda foarte uor cu acelai aspect din tumora din mieloplaxe.

Fig 9.62. Ameloblastom : imagini chistice de dimensiuni mici realiznd aspectul de fagure de miere.

Fig 9.63. Ameloblastom, form unilocular cu contur net i suflare a corticalei; uzur a apexurilor dentare.

imaginea unilocular este mai rar i foarte uor confundabil cu imaginea dat de chisturile obi-nuite; o radiografie cu para-metrii tehnici adecvai poate pune n eviden aspectul marginal policiclic sau unele mici creste care schieaz resturile de septuri incomplete sau resorbite.

n toate cazurile corticala osoas este deformat, subiat, bombat datorit fenomenului de suflare osoas (oedostoz). Se consider c evidenierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu dispariia septurilor dintre geode, pune problema caracterului invaziv al proce-sului, fiind uneori ntr-un procent redus, semnificativ pentru evoluia spre malig-nizare. Dinii dispui n vecintatea tumorii sunt dislocai, suferind chiar migrri; rdcinile lor apar libere, fr a fi nconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total disprute, existnd i cazuri n care prin rizaliz are loc resorbia rdcinilor care apar amputate.

9.5.6.3. Tumorile osoase maligne

Caracterele tumorilor osoase maligne

Clinic apar cu inciden mare la vrsta tnr ntre 10 i 25 de ani, afectnd mai ales sexul masculin. Au o evoluie rapid, cu tendina la metastazare i alterarea strii generale. Histologic sunt tumori cu celule tinere atipice. Radiologic se pot constata la nivelul oricrui segment osos, ns mai des tumorile maligne sunt localizate n metafiza oaselor lungi. Pot mbrca aspect osteolitic, osteocondensant sau mixt. Formele osteolitice pot s fie centrale sau periferice. Conturul este imprecis, ters; osul din jurul tumorii este demineralizat. n evoluie distrug compacta i invadeaz prile moi; periostul reacioneaz prin formarea de lamele paralele cu diafiza, suprapuse (forma diafizar) sau cu aspect de spiculi perpendiculari pe diafiz (forma radiar). Formele osteocondensante se mani-fest prin zon de osteoscleroz neregulat, care se extinde rapid i invadeaz prile moi, cnd se constat i creterea fosfa-tazelor. 1 . Tumorile osoase maligne primi-tive

Osteosarcomul

Osteosarcomul se formeaz prin proliferarea osteoblastelor. Apare mai des la sexul masculin, vrsta de elecie fiind cuprins ntre 10 i 25 de ani. Localizarea de predilecie este la nivelul metafizelor oaselor lungi, apropiate de cartilajele cu cretere mai marcat (departe de cot, aproape de genunchi); astfel incidena este mai mare n metafiza proximal a hume-rusului, metafiza proximal a tibiei i metafiza distal a femurului. Clinic, bolnavii prezint dureri, cu tu-mefierea regiunii respective; n unele cazu-ri se produc fracturi n os patologic . R Fig 9.64. Localizarea tumorilor osoase maligne (dup Thomson) : 1 condro-blastom ; 2 osteosarcom central/periferic ; 3 tumor cu celule gifante ; 4 sarcom osteolitic ; 5

sarcom parostal ; 6 condrosarcom ; 7 osteosarcom ; 8 fibrosarcom ; 9,10 sarcom Ewing, mielom (dup Brzu modificat). adiologic, osteosarcomul prezint dou forme principale: osteolitic i osteo-condensant. Schinz a sistematizat aspec-tele radiologice ale osteosarcomului n cinci variante. Varianta osteolitic central se manifest sub forma de osteoliz n centrul osului, cu contur imprecis. n stadiile relativ puin avansate compacta osului nu este lezat. n stadii avansate tumora distruge compacta i invadeaz prile moi. Osul din jurul osteolizei este demineralizat, traducnd caracterul invaziv al tumorii. V arianta osteolitic periferic se traduce printr-o zon de osteoliz marginal, cu contur ters, imprecis. Osul din jurul osteolizei este demineralizat. Procesul evolueaz rapid, distrugnd progresiv structura osoas a regiunii respective, cu invazia de pri moi.
Fig 9.65. Osteosarcom de femur varianta osteolitic central : zon de osteoliz central, imprecis conturat, cu demineralizare n jurul acesteia ; compacta nu este distrus.

Fig 9.66. O osteolitic p periferic c compact.

V arianta osteosclerotic se mani-fest sub forma unei condensri osoase care deformeaz i mrete dimensiunile osului. esutul osos neoformat este dispus neregulat i uneori se constat o reacie periostal n form de spiculi. Evolueaz rapid, procesul se extinde invadnd esutu-rile moi de vecintate.

Fig 9.67. A osteosarcom osteogenic de

femur : zon de condensare osoas, cu defor-marea osului i invadarea prilor moi ; B osteosarcom de femur (varianta radiar) : compacta femurului erodat, cu reacie periostal, sub form de spicuri perpendiculari pe diafiz.

Fig 9.68. Osteosarcom de femur variant diafizar : zon osteolitic, cu erodarea compactei i reacie periostal n lamele suprapuse, paralele cu compacta osului.

Fig 9.69. Osteosarcom osteogenic de unghi i ramur ascendent a mandibulei : conturul spicular n epi de arici.

Varianta radiar se manifest prin reacie periostal n form de spiculi dispui perpendiculari pe diafiza osului afectat. Variante diafizar se caracterizeaz prin formarea unei reacii periostale, dispuse n lamele suprapuse paralele cu diafiza osului, realiznd apectul de bulb de ceap. La nivelul osului se poate constata o zon osteolitic, expresia procesului tumoral propriu zis. Diagnosticul diferenial se face n raport cu varianta respectiv: 1) Osteosarcomul osteolitic trebuie difereniat de:

tumora cu mieloplaxe: are se-diul epifizar, se manifest prin zon de osteoliz brzdat de travee (imagini n bule de spun sau de fagure);

tumori benigne osoase osteolitice: se caracterizeaz prin zone osteolitice bine delimitate; osul din jur nu este modificat ; se dezvolt lent i nu invadeaz prile moi; chistul osos solitar: zon oste-olitic cu sediu metafizar, bine delimitat; mielomul solitar: zon osteo-litic, albumina Bence-Jones n urin ; puncia bioptic poziti-v, cu conglomerat de plasmo-cite; sifilisul osos: zone osteolitice (gome) nconjurate de o accen-tuat condensare osoas i reac-ie periostal; reacii serologice pozitive pentru lues; tuberculoza osoas: alturi de osteolize (caverne) se constat o accentuat osteoporoz; mo-dificri ale spaiului arti-cular (pensare); modificri de ax ale oaselor respective, consecina leziunilor distructive i sub-luxaiilor; echinococoza osoas: zon de osteoliz cu caracter multilo-cular, realiznd aspect de fagure, serologie specific pozitiv;

2) Osteosarcomul condensant va fi difereniat de:

boala Paget localizat: se manifest prin modificri de structur (aspect vtos, destr-mat al osului, alternana de zone cu rarefiere osoas i de zone cu osteocondensare osoa-s) ; moficiri de form (curba-rea osului) i de dimensiune (mrirea dimensiu-nilor seg-mentului respectiv); afecteaz persoane n vrst avansat; osteomielita cronic: zone de osteocondensare osoas, reacie periostal masiv, brutal, nere-gulat, fistule, manifestri clini-ce de tip inflamator; sifilisul osos: condensare osoa-s exuberant, alternnd cu zone osteolitice (gome), date anamnestice, serologie pozitiv pentru lues; sarcomul Ewing: osteoliz dia-fizar cu reacie periostal n lamele dispuse paralel cu axul longitudinal ale osului; metastazele osteocondensante: au localizri multiple (poli-ostice i politope), fosfataze crescute, se produc mai ales n cancerul de prostat i cancerul bronic;

3) Osteosarcomul - varianta radiar va fi difereniat de: metastaze osoase, angioame, sarcomul Ewing.

Sarcomul osos Ewing

Apare mai des ntre 10 i 20 de ani, predominnd la sexul masculin. Afecteaz mai frecvent oasele lungi. Clinic are debut cu simptome de tip inflamator (febr, roea, durere i tumefiere local).

Radiologic se constat zone de osteo-liz n diafiza oaselor lungi; mai trziu diafiza este suflat cu aspect fusiform; zona de osteoliz se extinde, afectnd compacta care este

strpuns de tumor; ulterior sunt invadate prile moi. n periost se formeaz apoziii calcare, sub forma de lamele suprapuse, dispuse paralel cu compacta diafizei. Fig 9.70. Osteosarcom Ewing n evoluie : remanierea spongioasei i corticalei diafizare, cu aspect ters, nouros, neomogen, cu mici focare osteolitice, ngroarea fuziform a diafizei i lrgirea canalului medular ; infiltrarea canalelor Hawers i destrmarea trabeculelor cu o cortical de aspect spongios, creia i este adiacent o reacie periostal, care ngroa osul uniform, fuziform, sub form de straturi radioopace asemntoare unor manoane, realiznd aspect n foi de bulb de ceap.

Diagnosticul diferenial se face cu:

osteomielita: leziunile debu-teaz n metafiz i se manifest prin osteoporoz; apoi apare osteoliz asociat cu osteo-scleroz i reacie periostal neregulat; sechestrele sunt caracteristice pentru osteomie-lit n perioada de stare; sifilisul osos: se manifest cu scleroz osoas, zone osteo-litice i cu periostoz; leziunea este poliostic i politop; osteosarcomul, varianta dia-fizar: are aspect asemntor cu sarcomul Ewing, diferenierea fiind de resortul examenului histopatologic; mielomul solitar se caracterizeaz prin zone osteo-litice; nu se ntlnete reacia periostal n lamele ; puncia bioptic deceleaz plasmocite.

Plasmocitomul (boala Rustiki-Kahler)

Tumor maling format prin proli-ferarea celulelor plasmocitare din mduva hematogen. Apare mai frecvent la persoa-ne dup vrsta de 40 de ani. Radiologic, focarele de proliferare plasmocitar au ca expresie zonele de os-teoliz, care sunt net delimitate i nu se nsoesc de osteoscleroz. Focarele osteoli-tice care pot prezenta dimensiuni de 3-4 mm, iar n stadii mai vansate depind 1-2 cm, sunt localizate mai frecvent la nivelul oaselor craniului coastelor i vertebrelor, oasele bazinului i extremitile oaselor lungi. Alturi de osteolize se constat os-teoporoz difuz. n cazurile n care plasmocitele proliferate invadeaz difuz osul se constat osteoporoz accentuat, segmentele respective fiind fragile i producndu-se fracturi cu tasri ale corpilor vertebrali. Coastele prezint zone osteolitice, apar suflate i se constat frecvent fracturi. Puncia bioptic mpreun cu celelalte examinri paraclinice traneaz diag-nosticul.

Fig 9.71. Plasmocitomul : 1 plasmocitom solitar, focar de osteoliz cu aspect n bule de spun ; 2 mielom multiplu, zone osteolitice multiple, realiznd aspectul de panou gurit sau craniu mncat de molii.

Diagnosticul diferenial se face n raport cu forma anatomo-radiologic: 1) n formele osteolitice vor fi discutate:

metastazele osteolitice: zonele osteolitice au forme i dimen-siuni variate conturul este ters; cunoaterea cancerului primar faciliteaz diferenierea; osteodistrofia fibroas generalizat Recklinghausen: ntreg scheletul prezint modificri de structur; aspect ters al spongioasei i aspect fasciculat al compactei;

osteodistrofia fibroas loca-lizat Jaffe-Lichtenstein: modificri de structur (osteo-lize, osteoporoz i zone Looser) localizate; modificare de form (os curbat n fomr de crj); modificri de dimen-siuni (os ngroat); tumora cu mielplaxe: zone de osteoliz cu aspect polichistic, n form de fagure situate la nivelul unei epifize de os lung; tumori benigne osoase osteo-litice: osteoliz unic, rotund, ovalar cu imagine care persist la examene repetate;

tezaurismoze: zon de osteo-lize extinse sub form de hart geografic interesnd mai ales oasele craniene;

2) n formele cu decalcificare ale plasmocitului trebuie considerate n diag-nosticul diferenial:

osteoporoza generalizat difu-z; osteomalacia.

n diagnosticul diferenial o importan deosebit au informaiile explo-rrilor biologice: imunelectroforeza, exa-menul de urin i n special puncia biop-tic.

Sarcomul parostal (periostal)

Sarcomul parostal (periostal) este o tumor cu punct de plecare n esuturile moi din jurul osului (tendoane, muchi) i care cuprinde periostul i deseori afecteaz secundar periferia osului (compacta). Au sediul mai ales la nivelul prilor moi din vecintatea oaselor lungi ale membrelor. Radiologic , la nceput se constat o zon de condensare paraosoas, osul neprezentnd modificri de structur. Ulteroir apar calcificri neregulate la nivelul formaiunii tumorale. Se constat reacie periostal i uneori eroziuni ale compactei.

Fig 9.72. Sarcom parostal : densificarea esuturilor periosoase, cu eroziunile compactei femurului i reacie periostal.

9.5.6.4. Tumorile osoase maligne secundare (metastatice)

Tumorile osoase maligne secundare se produc prin dou mecanisme : prin invadarea din aproape n aproape i prin diseminare hematogen. Tumori osoase secundare apar prin invadare din aproape n aproape, de la un proces tumoral din vecintate. Astfel, n cancere ale organelor micului bazin se pot produce invazii secundare, prin conti-nuitate, la elementele osoase vecine, cons-tatndu-se zone de osteoliz. Un aspect particular este reprezentat de sindromul Pancoast-Tobias, n care se produce inva-zia secundar a coastelor, punctul de ple-care fiind cancerul apexului plmnului. Radiologic se constat opacefierea vrfului plmnului i osteoliza unui sau mai mul-tor arcuri costale superioare. Tumorile osoase secundare prin dise-minare (metastazele), prezint modalitatea cea mai frecvent. Metastazarea se produce pe trei ci : pe calea venelor cave, pe calea venei porte i pe calea venelor pulmonare: Calea venelor cave. Prin aceast cale se produc metastazele cancerelor extrapulmonare i extradigestive; emboliile tu-morale vehiculate prin venele cave au pri-mul filtru n circulaia pulmonar. Embo-liile tumorale care trec de acest filtru pot fi oprite ntrun alt filtru capilar, de exemplu n schelet (filtrul al II-lea). Calea venei porte reprezint moda-litatea de metastazare a cancerelor tubului digestiv, cu excepia celor situate n eso-fagul toracic superior i regiunea ano-rectal. Acestea metastazeaz pe calea venelor cave. Pentru emboliile tumorale vehiculate prin vena port primul filtru este ficatul, al doilea filtru circulaia pulmo-nar, iar al treilea filtru scheletul. Din aceast cauz incidena mestatazelor osoa-se prin aceast cale este mai redus. Calea venelor pulmonare constituie calea de metastazare a cancerelor bronhopulmonare, emboliile tumorale putnd fi blocate n orice filtru al marei circulaii, inclusiv scheletul, care constituie un prim filtru. Statistic cel mai mare numr de metastaze osoase se produc pe aceast cale. Radiologic, metastazele se manifest sub dou aspecte principale: metastaze osteolitice i metastaze osteoplastice.

Fig 9.73. Producerea i localizarea metastazelor (dup Walther) : tipul

venei cave - plmnul este primul filt

metastazelor : tipul hepatic tumora (1), metastazeaz pe cale venoas n p de aici mai departe n alte organe i sc

Metastazele osteolitice se caracte-rizeaz prin zone de osteoliz, de diferite forme i cu dimensiuni variate, pn la 1-3 cm, n diametru cu contur de obicei ters, neregulat. n unele cazuri zonele osteolitice sunt mici i foarte numeroase realiznd aspectul viermnos al osului; frecvent se pot produce fracturi n os patologic. Metastazele

osteolitice se constat mai frecvent n cazuri de cancere primitive mamare, tirodiene, renale. Diagnosticul diferenial se face cu:

plasmocitomul n care zonele osteolitice sunt net delimitate; probele de laborator pozitive ;

t ezaurismoze : imagine n hart geografic, examen bioptic caracteristic.

Metastazele osteoplastice se manifest prin zone de condensare osoas, realiznd aspect de os de filde. Oasele afectate prezint rezisten sczut, nct se pot produce fracturi spontane. Metastazele osteoplastice se constat mai frecvent n cancere de prostat, precum i n unele cancere bronice cu celule mucipare. Diagnosticul diferenial se face cu: boala oaselor de marmur; sifilisul osos; osteoscleroza de origine hematologic. Fig 9.77. Metastaze osoase : 1 osteolitice n femur, cu fractur patologic ; 2 osteosclerotice n femur, bazin i corpii vertebrali.

9.5.7. Afeciunile articulaiilor

Artrite acute

Artritele acute sunt procese inflama-torii (septice sau post-traumatice) ale articulaiilor.

Radiologic, se pot produce modificri ale spaiului articular, modificri le prilor moi i modificri ale extremitilor osoase corespunztoare. Modificrile sunt variate n raport cu stadiul evolutiv i cu caracterul leziunilor. 1. Modificrile de spaiu articular mbrac aspecte diferite, afectnd nlimea interliniului articular i transparena aces-tuia. Interlinia nu prezint modificri n stadiile de nceput, chiar n prezena revrsatului lichidian articular, deoarece acesta se poate insinua n diverticulii sinoviali. Interlinul articular este discret lrgit n unele revrsate lichidiene ; aceast lucru este mai uor vizibil la articulaiile mem-brului superior. Revrsatul lichidian la nivelul articulaiei genunchiului are ca expresie radiologic proiectarea cranial i anterioar a rotulei . Interlinul articular este pensat , uneori pn la dispariia complet, n cazurile de artrite n care enzimele proteolitice din revrsat, precum i esutul de granulaie distrug cartilajele articulare de acoperire.

S tudiul comparativ al articulaiilor sime-trice permite, n unele cazuri de artrite, evidenierea diminurii transpa-renei interlinului articular care prezint un aspect nceoat al articulaiei inflamate .

Fig 9.78. Fazele de evoluie ale artritei acute : 1 spaiul articular normal ; 2 dung de doliu ; 3 eroziuni ale suprafeelor articulare ; 4 anchiloz osoas precoce, cu reacie periostal i dispariia spaiului articular ; 5 artrit cronic constituit.

2. Modificrile de pri moi. Procesul inflamator care afecteaz prepon-derent sinoviala, intereseaz capsula i se poate extinde la prile moi periarticulare. Radiologic se evidenieaz tumefierea i densificarea prilor moi periarticulare , comparativ cu regiunea simetric normal. 3. Modificrile extremitilor osoase articulare. Procesul inflamator articular se reflect i asupra oaselor respective, constatndu-se o demineralizare n form de band , dispus sub linia condrocalcar - dunga de doliu. n unele cazuri osteo-poroza este mai extins pe oasele res-pective. esutul de granulaie (panusul articular) invadeaz cartilajele articulare pe care le distruge parial sau total, cu afectarea secundar a extremitilor osoase care prezint eroziuni . n formele mai puin agresive, se produce distrucia paria-l a cartilajelor articulare, conducnd n timp la aspectul de artrit deformant. Se pot produce subluxaii i poziii vicioase ale elementelor osoase. n cazurile n care s-a produs distrucia cartilajelor articulare, se creaz condiia pentru producerea unei anchiloze, n perioada de vindecare. Radiologic se constat dispariia interliniei articulare, cele dou elemente osoase fiind sudate prin travee osoase care trec de la un os la cellalt . Procesul inflamator articular se poate rsfrnge i asupra periostului unde se produce o reacie periostal .

Artrite cronice

n acest cadru considerm importante aspectele radiologice al poliartritei cronice evolutive. Poliartrita cronic evolutiv Boala afecteaz mai des femeile, vrsta de elecie fiind ntre 30 i 50 de ani; la nceput intereseaz articulaiile minilor i picioarelor (articulaia carpului i/sau tarsului, metacarpo-falangiene, interfalan-giene ale minilor i picioarelor). Radiologic n poliartrita cronic evo-lutiv se deceleaz modificri ale spaiilor articulare, modificri de structur osoas, modificri n prile moi, modificri de poziie ale oaselor. Modificri ale spaiilor articulare: spaiile articulare ale carpienelor, metacarpienelor i falangelor sunt pensate , datorit lezrii cartilajelor articulare de ctre esutul de granulaie. n stadii avansate, spaiile articulare carpiene sunt desfiinate, oasele respective alctuind un bloc , realiznd anchiloze, fibroase sau osoase. Modificri de structur osoas:

osteoporoza elementelor car-piene, metacarpiene, tarsiene-lor, metatarsienelor i falange-lor minilor i picioarelor: osteolize de mici dimensiuni la nivelul oaselor carpiene, meta-carpiene, tarsiene i falangelor , determinate de esutul de granu-laie; o

steolize marginale ale supra-feelor articulare ale oaselor, determinate de esutul de granu-laie care distruge cartilajul arti-cular i afecteaz suprafaa osu-lui; apar neregulariti ale su-prafeelor articulare; reacii periostale la nivelul fa-langelor i osteofite cu sediul la extremitile falangelor mijlocii cunoscute sub denumirea de noduli Heberden .

Modificri n prile moi: tumefierea esuturilor moi periarticulare traduse prin creterea densitii acestora. Modificri de poziie ale oaselor minilor se datoresc leziunilor osteolitice ale extremitilor falangelor i metacarpienelor cu instalarea subluxaiilor i retraciei fibroase a ligamentelor, care la nivelul minilor produc devierea cubital a acestora. Fig 9.79. Poliartrit cronic evolutiv : A bloc compact al oaselor carpiene prin dispariia spaiilor articulare (2) i mici geode (1) la nivelul oaselor carpiene ; B modificri de structur ale falangelor : (1) osteofit marginal (nodul Heberden), zone osteolitice (3) ; C stadiu final de evoluie, cu atitudini anormale ale degetelor, deviaii i subluxaii, datorit sclerozrii inegale a ligamentelor sau capsulei, cu devierea cubital a degetelor, a metacarpienelor i flexie palmar (cu degete n crlig) i anchiloz fibroas.

Diagnosticul diferenial are n vedere:

alte forme de reumatism;

condroamele minii: zone de osteoliz centrale (encon-droame) sau marginale (eccon-droame) cu ncurbarea falan-gelor (scoliostoz) i suflarea acestora (edostoz); artroze: pensarea interliniei articulare; condensri ale suprafeelor articulare; osteofite marginale; osteoporoz; micro-geode; artrita gutoas: zone de osteo-lize la nivelul oaselor picio-rului; tofi gutoi la nivelul degetului mare al piciorului; mielomul multiplu: zone de osteoliz circumscris; osteo-poroz; VSH accelerat; punc-ie bioptic; insule de plasmo-cite la examenul histo-pato-logic. Sindromul Still

Sindromul Still este o poliartrit aso-ciat cu adenopatii i splenomegalie, care se constat la copii; sunt interesate arti-culaiile interfalangiene ale degetelor. Radiologic se deceleaz modificri de structur a oaselor i modificri de spaii articulare. Modificrile de structur cons-tau din osteoporoza falangelor, uneori periostoz, microgeode, iar modificrile spa-iului articular din ngustarea interliniilor articulare respective.

Sindromul Felty

Sindromul Felty se constat la femei, fiind asemntor cu sindromul Still; este o poliartrit asociat cu adenopatii i spleno-megalie, anemie i leucopenie. Radiologic se pun n eviden: osteo-poroza segmentelor respective; pensarea interliniilor articulare, datorit distruciei cartilajelor articulare; uneori se realizeaz aspectul de mn n form de ghiar.

Artrita psoriazic

Este o poliartrit cronic evolutiv constatat la persoane suferind de psoria-zis. Radiologic semnele sunt asemntoare cu cele descrise n poliartrita cronic evolutiv. n stadiile avansate se produc leziuni de osteoliz accentuat cu caracter mutilant la nivelul oaselor piciorului . Comparativ cu poliartrita cronic evolutiv obinuit, se consemneaz o accentuare a reaciilor de periostoz, numeroase microgeode i afectarea articulaiilor interfalangiene distale.

Artroze

Artrozele sunt afeciuni degenerative, deosebindu-se de artritele cronice printr-o serie de trsturi caracteristice: de obicei afecteaz o singur articulaie, n raport cu cauze locale; leziunile principale intere-seaz cartilajele articulare i zona osoas subcondral, spre deosebire de artrit, n care procesul iniial este la nivelul capsulei i n esuturile moi periarticulare. Radiografic n artroze se constat modificri de structur i modificri ale interlinului articular. Modificrile de structur osoas constau n:

osteoscleroz subcondral, n regiunile n care cartilajul arti-cular suport presiune maxim ; linia condro-calcar este ngro-at concomitent cu spongio-scleroza regiunii nvecinate; extremitile osoase respective sunt nete, desrotunjite; osteofite la marginea suprafeei articulare; ostefitele uneori sunt dispuse n form de guler n jurul suprafeei articulare; osteoporoza epifizelor, n raport cu hipofuncia articulaiei res-pective; zone osteolitice subcondrale (geode), consecina unor hemo-ragii sau unor necroze aseptice.

Modificrile de spaiu articular: inter-linului articular este diminuat datorit leziunilor de uzur ale cartilajelor arti-culare, dar niciodat disprut complet.

Artroza coxo-femural

ntlnit relativ frecvent, se manifest radiologic prin urmtoarele modificri :

pensarea spaiului articular co-xofemural, mai des polar supe-rior; condensri ale suprafeelor osoase articulare; osteofite marginale, care n jurul capului femural realizeaz aspect de "gulera"; demineralizarea elementelor osoase ale articulaiei;

z one de osteoliz insulare situa-te subcondral (geode) (fig 9.80.)

Fig 9.80. Faze de evoluie n artroza coxofemural primitiv : A osteoscleroz n oglind i pensare polar superioar a spaiului articular ; B pensare polar inferioar cu pintene marginal, acetabular, inferior ; C pensare i ngustare axial a spaiului articular ; D stadiul final, cu cele dou coloane de osteofite constituite.

Diagnosticul diferenial se face cu:

coxita: spaiul articular este pensat, uneori fiind disprut; osteoporoza difuz: nu se deceleaz osteofite.

Artroza genunchiului Radiologic se manifest prin:

p ensarea spaiului articular; condensri ale suprafeelor osoase articulare cu desrotun-jirea acestora, care devin drepte; efilarea spinelor tibiale; osteofite marginale; osteoporoz i mici imagini osteolitice (geode) (fig 9.81).

Fig 9.81. Artroza genunchiului : oste marginal sub form de ciocuri (1), g (2), ngustarea marcat a spaiului art cu osteoscleroz a suprafeelor osoas articulare (3) i cu osteoporoz subco (4).

Osteoartroza uric (gutoas)

Depunerile de cristale de acid uric (tofi) la nivelul scheletului are ca urmare apariia unor modificri de structur la nivelul oaselor i cartilajelor articulare respective.

Radiologic se constat zone de re-sorbie osoas de form rotund, situate central sau periferic, care se produc pe fondul general de osteoporoz. Leziunile apar evident la nivelul oaselor mici ale minilor i picioarelor. Leziunile distructive au ca urmare subluxaii i modificri de ax ale oaselor respective. Uneori se produce suflarea osului (edostoz). Se produce de asemenea reacie periostal. Afectarea cartilajelor articulare se soldeaz tardiv cu modificri artrozice: osteofite marginale, pensarea spaiilor articulare interfalangiene. Osteoartroza hemofilic Hemoragiile articulare i osoase, care se produc cu mare uurin la mici traumatisme la hemofilici, determin n timp modificri importante n special la articulaiile mari (genunchi). Radiologic se poate constata demineralizarea oaselor respective, precum i zone osteolitice circumscrise . Edemul i echimozele, ngroarea sinovialei, (care este impregnat cu pigment feric) produc o densificare a prilor moi periarticulare. Hemartrozele repetate determin la nivelul zonelor osoase lipsite de cartilaj articular, leziuni de tip atrofie prin compresiune, traduse radiologic prin lrgirea spaiului articular la acel nivel; astfel apare lrgit fosa intercondilian a femurului .

Artroza tabetic

Radiologic se constat modificri accentuate de artroz deformant, n special ale genunchilor. Extremitile osoase prezint leziuni distructive, cu modificare de ax ale oaselor, pensarea accentuat a spaiului articular, osteofite exuberante. n prile moi vecine se produc calcificri accentuate (fig 9.82.).

Periartritele calcare

P ot apare n urma calcificrilor de diferite intensiti, cu dispoziie periar-ticular la nivel scapulo-humeral (periar-trita scapulo-humeral), de genunchi (boala Pellegrini-Stieda), old mai rar (fig 9.83.). Fig 9.83. Periartrite scapulo-humeral (maladia Duplay) : calcificri nouroase (vezi sgeata), cu osteoscleroz n comet (A); calcificri multiple (B); aspect n sticl de ceasornic (C).

Calcinoza interstiial

Reprezint un proces de calcificare heterotopic dezvoltat pe un teren modi-ficat prin colagenoz ; depunerile au loc n esutul conjunctiv la nivel subcutan, fascii, aponevroze superficiale i din jurul articulaiilor mari ; calcificrile pot fi circumscrise (noduli mici, simetrici), sau difuze (n placarde de-a lungul membrelor, articulaii mari, fesier, abdominal etc).

9.5.8. Radiodiagnosticul afeciunilor coloanei vertebrale 9.5.8.1. Anatomia radiologic a coloanei vertebrale. Coloana vertebral este alctuit dup cum se cunoate din 33-34 de vertebre, dintre care 7 aparin segemntului cervical, 12 celui toracal, 5 celui lombar, 5 celui sacral i 4 sau 5 celui coccigian. Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal i mai mic dect al celorlalte vertebre. n prile laterale ale feii supe-rioare ale corpului menionat vom gsi dou proeminene sagitale denumite apo-fize semilunare. Apofizele transverse ale corpilor vertebrali cervicali prezint particularitatea c au vrful despicat. Apofiza spinoas este i ea despicat la vrf. Feele articulare ale apofizelor

articulare sunt nclinate: cele superioare privesc n mod normal napoi i n sus, n timp ce cele inferioare privesc nainte i n jos. Vertebrele toracale au corpul mai mult cilinidric. Pe feele laterale ale acestui corp se gsesc feele articulare costale - dou superioare i dou inferioare - servind pentru articulaia corpului vertebral cu captul coastei. Apofizele transverse ale corpilor vertebrali toracali au la vrf i anume n partea anterioar a acestuia o fa articular pentru articulaia cu tubero-zitatea costal. Apofizele spinoase sunt lungi i oblice. Apofizele articulare au feele articulare aproape verticale n plan frontal. Vertebrele lombare sunt mult mai voluminoase ca cele toracale, avnd dia-metrul transversal mai mare. Apofizele articulare superioare au n partea lor lateral o proeminen cunoscut sub numele de procesul mamilar; faa lor articular este concav i privete medial i posterior, n timp ce faa articular a apofizelor articulare inferioare este convex i privete lateral i puin anterior. Apofizele transverse ale corpilor vertebrali lombari prezint caracteristic faptul c sunt mari, n timp ce cele spinoase sunt de asemenea mari, voluminoase, nalte i au direcie orizontal fiind evideniate din acest motiv pe filmul radiologic orto-rn-tgenograd. Vertebrele sacrale, n numr de 5, sunt sudate ntre ele alctuind mpreun osul sacral sau sacrum-ul. Locul de sudur a corpilor vertebrali este marcat de nite linii transverse vizibile de obicei pe filmul radiologic. La extremitile acestor linii se afl gurile sacrale anterioare n numr de 4 perechi, prelungite lateral cu cte un an prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali. Aceste guri se gsesc i pe faa posterioar a sacrului, prin ele ieind ramurile posterioare ale nervilor sacrali. Feele laterale ale sacrului se articuleaz cu baza osului coccigian. Coccisul reprezint la om un os rudimentar constnd din sudarea a 4 sau 5 vertebre. Vrful coccisului privete n jos i nainte, baza sa articulndu-se cu sacrul. Precizm faptul c dintre toate cele 33 sau 34 de vertebre cte are omul, toate sunt mobile cu excepia celor sacrate sau coccigiene, care fiind sudate ntre ele nu se pot mica. Un aspect particular este cel privind particularitile anatomo-radiologice ale vertebrelor aa numite de tranziie. Despre atlas, vom preciza n acest sens c i-a pierdut corpul din cauza sudrii acestuia cu corpul celei de-a II-a vertebre cervicale. Axisul la rndul su se caracterizeaz printre altele prin prezena pe faa sa superioar a unei proeminene provenind tocmai din corpul atlasului. Particularitile menionate ale acestor vertebre provin din faptul c acestea s-au adaptat la micrile de rotaie ale capului. Vertebra a VII-a cervical prezint particularitatea c apofiza sa spinoa este cu mult mai mare dect a celorlalte vertebre, motiv pentru care aceast vertebr este mai proeminent. A V-a vertebr lombar prezint particularitatea c este cea mai voluminoas dintre toate vertebrele, iar nlimea sa este mai mic anterior dect posterior .

Coloana vertebral prezint o serie de curburi fiziologice imprimate de staiunea biped i mers. Astfel coloana cervical prezint o curbur avnd concavitatea orientat posterior, cea toracal prezint o convexitate orientat tot posterior. Urmea-z coloana lombar prezentnd o curbur cu concavitatea orientat posterior i coloana sacrococcigian cu convexitatea orientat posterior. n afar de aceste curburi n plan sagital mai exist altele n plan frontal - mai avem o curbur plasat n regiunea inferioar a coloanei cervicale i n cea superioar a coloanei toracale avnd convexitate orientat spre dreapta. Ea se produce din cauza traciunilor mus-culare exercitate de membrul superior drept i are un caracter contrar la stngaci. Deasupra i dedesubtul acesteia se mai afl dou mici alte curburi de compensaie avnd convexitatea orientat n sens opus n comparaie cu cea de referin . Spaiile dintre corpurile vertebrale ocupate de discurile intervertebrale se evidenieaz mai net n poziia de profil. Din punct de vedere radiologic este foarte important nlimea lor. Aceast nlime crete n sens cranio-caudal pn n dreptul spaiului dintre L4 i L5. Diminuarea nlimii unui spaiu este de obicei dovada unui proces patologic interesnd acest disc. La nivel cervical i toracal superior nlimea medie a discului intervertebral este n condiii normale de circa 4-5 mm, de 6-8 mm la nivelul coloanei toracale inferioare i de 10-12 mm la nivelul coloanei lombare . Imaginea radiologic a coloanei vertebrale a copilului n prima copilrie, este dat de corpurile vertebrale care au contururile superioare i inferioare con-vexe; pe imaginea de profil se proiecteaz n plin corp vertebral, o imagine trans-parent n band , dat de canalul venelor vertebrale. Dup 7-8 ani, corpul vertebral examinat de profil prezint la nivelul unghiurilor anterioare o cresttur, unde se pune n eviden un mic nucleu osos triunghiular, aprut prin osificarea inelului cartilaginos, nesudat nc la corpul verte-bral . Aceast sudur se produce ntre 18-20 de ani. 9.5.8.2. Malformaiile congenitale ale coloanei vertebrale n cursul dezvoltrii intrauterine, corpul vertebral se formeaz prin unirea a doi nuclei de osificare laterali. Absena acestui proces se soldeaz cu despictura sagital: cele dou jumti (hemiver-tebre), de aspect cuneiform rmn separate printr-un sept membranos . Uneori ele se pot suda prin vrfurile lor rezultnd vertebra n fluture. Dezvoltarea unei singure jumti ale vertebrei, hemivertebra, poate interesa numai corpul sau toate elementele structurale. Prezena unei hemivertebre (de obicei de aspect cuneiform), produce modificri de ax ale coloanei (cifoze, scolioze). Blocul vertebral congenital const din sudura a dou sau mai multe corpuri vertebrale vecine; se observ mai frecvent la nivelul coloanei cervicale i lombare. Discul intervertebral lipsete sau este dezvoltat rudimentar; nlimea corpurilor afectate este uor crescut, astfel nct compenseaz nlimea discului absent .

Dintre malformaiile arcurilor verte-brale i apofizelor, cele mai frecvente sunt spina bifida (lipsa de sudur a hemiarcurilor, cu apariia unei despicturi mediane) i spondiloliza (ntreruperea uni sau bilateral a istmului . Sindromul Klippel-Feil este o disgenezie vertebral complex, interesnd de obicei regiunea cervico-toracic a coloanei i constnd din coexistena de blocuri vertebrale, hemivertebre, despic-turi ale arcurilor, malformaii costale, etc. Anomalia produce o scurtare a gtului, mai ales dac vertebrele sunt reduse numeric. 9.5.8.3. Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale Sunt reprezentate de fracturi (cele mai frecvente), leziuni combinate (fracturi-luxaii) i luxaii pure (extrem de rare). Aspectul leziunilor traumatice depinde n primul rnd de regiunea coloanei asupra creia acioneaz factorul mecanic, avnd n vedere rapoartele anatomice i forma particular a unor vertebre. La nivelul primelor dou vertebre cervicale, traumatismul se soldeaz mai frecvent cu luxaia atlasului pe axis, urmat de regul de fractura odontoidei. Luxaia anterioar produce flexiunea capului i distanarea apofizelor spinoase ale primelor vertebre; cea posterioar conduce, dimpotriv, la extensia capului i apropierea spinoaselor. Fractura odontoidei poate fi bine pus n eviden pe radiografia de profil i pe cea de inciden transbucal. Fracturile ultimelor vertebre cervicale se traduc prin tasri n pan ale corpului vertebral, nsoite de apropierea apofizelor spinoase, uneori de fractura acestora i unghiului antero-superior al vertebrei subjacente. Aceleai modificri sunt produse, n linii mari, de traumatismele ce afecteaz vertebrele toracale i lombare. Pentru evaluarea precis a leziunilor traumatice la nivelul coloanei vertebrale, se uzeaz de modelul celor trei columne (coloane) al lui DENIS fig 9.84. Fig 9.84. Modelul celor trei columne dup Denis (citat de Wegener - 1992) pentru localizarea leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale : columna anterioar, cuprins ntre ligamentul longitudinal anterior i dou treimi anterioare ale corpului vertebral ; columna mijlocie corespunde de la treimea posterioar a corpului vertebral, pn la ligamentul longitudinal posterior ; columna posterioar de

la ligamentul longitudinal posterior, arcul neural i articulaii, pn la extremitatea posterioar a apofizelor spinoase incluznd i aparatul ligamentar interspinos.

P e baza acestui model, fracturile coloanei vertebrale sunt clasificate n 6 tipuri, conform

clasificrii lui Mc Afee i Magerl (citai de Wegener, 1992) (fig 9.85)

F ig 9.85. Clasificarea fracturilor de coloan dup McAfee i Magerl (citai de Wegener 1992) : tipul I fractur prin compresie, interesnd columna anterioar cu aspect cuneiform al corpului vertebral (1) ; tipul II fractur incomplet exploziv, interesnd columna anterioar i mijlocie (2) ; tipul III fractur exploziv complet de corp vertebral, cu interesarea celor trei columne (3) ; tipul IV fractur prin hiperflexie anterioar a corpului vertebral, cu interesarea celor trei columne (4) ; tipul V fractur cu deplasare i hiperflexie n spatele ligamentului longitudinal posterior, cu interesarea celor trei columne

(5) ; tipul VI traumatism prin translaie, cu dislocarea semnificativ a fragmentelor de fractur i interesarea celor trei columne (inclusiv cu sau fr rotaie axial a coloanei ) (6).

Deosebit de important pentru caracterul unei leziuni traumatice este starea de contractur, n momentul traumatismului, a musculaturii ce se inser pe coloan. Dac muchii sunt contractai se vor produce mai ales leziuni ale spongioasei corpurilor vertebrale, n condiii de relaxare apar n special tasri , cu deformare a vertebrelor. n afara factorilor exteriori, leziunile pot fi i consecina contracturii violente a unor grupe musculare; n acest mod se produc unele fracturi ale spinoasei atlasului sau la nivelul regiunii lombare, fracturi ale apofizelor transverse. Radiologic traumatismele uoare produc fisuri fine, nsoite uneori de o uoar tasare a corpului vertebral, alteori realizeaz o linie opac ce rezult din ntreptrunderea traveelor de spongioas fracturate. n alte cazuri pot fi evideniate detari ale unghiului anterosuperior al corpului vertebral. Traumatismele puternice se soldeaz cu deformarea vertebrei: fragmentul supe-rior de corp vertebral aprut n urma fracturii se deplaseaz anterior, iar vertebra apare lit, cu nlimea diminuat . n cazuri rare, vertebra apare multifragmen-tat, inclusiv la nivelul arcurilor. Discul intervertebral poate fi afectat de procesul traumatic, prezentnd de obicei fisuri. Leziunile lui sunt ns greu de evideniat radiologic, ele traducndu-se eventual prin diminuarea nlimii spaiului intervertebral sau prin alunecarea ante-rioar a veretbrei suprajacente. Vindecarea fracturilor corpului vertebral se realizeaz prin formarea de calus endostal, cea a arcurilor prin calus periostal, n timp ce fracturile apofizelor se soldeaz de regul cu pseudoartroze. 9.5.8.4. Necrozele aseptice ale vertebrelor 1. Boala Scheuermann rezult din necroza nucleilor de osificare ai plcilor osoase discale ale vertebrelor, nsoit de degenerarea discurilor. Suprafeele discale ale vertebrelor devin neregulate, prezint numeroase amprente produse de hernierea intraspongioas de esut discal, iar spaiile intervertebrale diminu n nlime . n formele grave, corpurile vertebrale se turtesc anterior, rezultnd o cifoz n diferite grade a coloanei toracale, la care afeciunea se localizeaz de predilecie (cifoza juvenil). 2. Boala Kmmel-Verneuil este osteonecroza spongioasei corpurilor verte-brale toraco-lombare (de regul conse-cutiv unor procese traumatice), soldat cu prbuiri i

deformri ale acestora. Prin ntreptrunderea traveelor, structura devine neomogen, condensat n grade diferite. 3. Vertebra plan (Calv este aspectul creat de turtirea accentuat, uniform a ) unui corp vertebral, care se reduce la o band opac ngust, ce depete contururile anterioare ale verte-brelor vecine i cu o structur mai dens. Discurile adiacente rmn nemo-dificate, astfel nct nlimea spaiilor interver-tebrale respective apare normal. n afara necrozei aseptice, vertebra plana poate fi consecina altor procese patologice de natur variat, ca granulomul eozinofil, sau unele tumori maligne, etc. 9.5.8.5. Afeciunile discului intervertebral

Herniile de disc

Structurile discului, n special nucleul pulpos, pot suferi alterri nsoite de dislocarea lor parial, care se poate produce spre corpul vertebrelor vecine (herniile intraspongioase) sau spre regiunile care nconjoar discul. Herniile intraspongioase (nodulii Schmorl) se produc prin prolabarea de esut discal, favorizate de soluii de continuitate ale plcii cartilaginoase de acoperire a corpului vertebral. Nodulii herniari produc zone de atrofie prin presiune, traduse radiologic sub forma unor adncituri circumscrise ale contu-rurilor corpurilor vertebrale, delimitate uneori de un lizereu opac fin . Nodulii respectivi pot prezenta calcificri, iar n cazul herniilor voluminoase nlimea spaiului intervertebral poate fi diminuat. n situaii particulare, nodulii herniari pot crea lipsuri de substan la nivelul unghiurilor anterioare ale corpurilor vertebrale sau dislocri ale unor poriuni din creasta osoas marginal, cu aspect radiologic de traiecte de fractur. Herniile posterioare se pot manifesta radiologic prin semne indirecte, de probabilitate, alctuind aa numita triad a lui Barr: scolioz, reducerea lordozei (cervicale sau lombare) i micorarea n nlime a spaiului intervertebral . Mai rar, n unele forme recente, prezena nucleului herniar n vecintatea unghiurilor posterioare ale vertebrelor poate produce demineralizarea sau atrofia prin presiune a acestora.

Fig 9.87. Tipuri de hernii de disc : hernie

intraspongioas nodul Schmorl (1) ; hernie subligamentar posterioar (2) ; hernie intraspongioas i subligamentar anterioar (3) ; hernie subligamentar anterioar (4). Fig 9.86. Patogeneza herniei de disc : hernie de disc subligamentar, comprimnd ligamentul longitudinal posterior, cu implicarea structurilor nervoase ale canalului (1.2) ; hernie de disc transligamentar, cu fragment discal situat posterior de ligamentul longitudinal posterior i compresia structurilor nervoase ale canalului spinal (3) ; hernie transligamentar cu fragment migrator liber n canalul spinal (4).

Degenerarea discal

Realizeaz prin consecinele ei tabloul clinico-radiologic al spondilozei defor-mante. Manifestarea radiologic cea mai pregnant i mai comun a acesteia este osteofitoza. Aceasta este consecina dege-nerrii inelului fibros marginal al discului, care sufer

traciuni neobinuite la locul de inserie pe corpul vertebral, datorit solidaritii lui cu aparatul ligamentar vecin. Degenerescena discal se traduce, de asemenea, n unele cazuri, prin diminuarea nlimii spaiului intervertebral. n etapele evolutive avansate, procesul degenerativ se extinde la nivelul plcii cartilaginoase de acoperire, realiznd aspectul radiologic al osteocondrozei vertebrale. Aceasta se tra-duce radiologic prin diminuarea nlimii spaiului intervertebral i prin osteo-scleroz a suprafeelor osoase discale, care capt i contururi neregulate . n cazuri mai rare, n spaiul inter-vertebral pot apare calcificri sau osificri produse n diferite structuri ale discului. Osteofitele produc deformri prin exces de os ale unghiurilor vertebrale ; deseori sunt dispuse n cupluri, la nivelul unghiurilor a dou vertebre vecine, putn-du-se suda, cu formarea de puni osoase intervertebrale . Ele pot interesa oricare regiune a coloanei sau ntreaga coloan; frecvena lor este ns mai mare la nivelul regiunilor intens solicitate mecanic (coloa-na cervical i lombar).

Dislocrile vertebrale

Procesele degenerative ale discului se soldeaz deseori cu reducerea rezistenei lui mecanice, urmat de relaxare, care permite alunecarea vertebrei suprajacente, mpreun cu segmentul de coloan situat deasupra ei, n diferite direcii. Dislocrile posterioare se produc mai ales n regiunea lombar, unde sunt favorizate de condiii anatomice proprii vertebrelor i musculaturii regionale. Radiologic, se traduc prin decalajul cores-punztor al unghiurilor posterioare a dou vertebre vecine (vizibil pe radiografia de profil) i, de obicei, printr-o diminuare dis-cret a spaiului intervertebral respectiv. Dislocrile laterale sunt de regul consecina unor scolioze accentuate, de cauze variate. Alunecarea lateral se nsoete de rotaia segmentului supra-jacent al coloanei, n sensul convexitii scoliozei. Dislocrile anterioare. Mecanismul de producere al acestor dislocri implic, pe lng degenerescena discal, spondi-loliza istmic bilateral a unei vertebre, de natur congenital sau dobndit. Forma anterioar de alunecare vertebral produs pe aceast cale este denumit spondilo-listez. Spondiloliza apare radiologic sub forma unei discontinuiti a istmului inter-articular, bine vizibil pe radiografiile n incidene oblice sau laterale . Dislocarea propriu-zis este aparent pe radiografia de profil , care evidenieaz i ngustarea gurii de conjugare, n sens antero-poste-rior. Dislocarea anterioar fr spondiloliz este rar i mai puin exprimat.

9.5.8.6. Modificrile de curbur ale coloanei vertebrale Curburile neobinuite ale coloanei, aprute n condiii patologice, pot realiza aspecte diferite. Cifozele patologice pot apare n orice regiune a coloanei i se nsoesc funcional de rigiditatea fixat a segmentului res-pectiv. Principalele cauze sunt reprezentate de rahitism, cifoza juvenil sau senil, vertebr cuneiform, tumori, etc. Lordoza anormal este mai frecvent o stare compensatoare care nsoete o cifoz. Scoliozele au o etiologie foarte variat (congenital, rahitic, juvenil, neuro-patic, cicatriceal); ele pot avea consecine serioase asupra staticii ntregii coloane i bazinului (n spe a trunchiului) i a capului. 9.5.8.7. Spondilartrita anchilopoetic (boala Bechterew-Pierre Marie-Strumpel) Este o afeciune inflamatorie care afecteaz sistemul ligamentar vertebral, articulaiile vertebrelor i articulaiile proximale ale membrelor; intereseaz mai ales persoane tinere (ndeosebi brbai) i evolueaz progresiv, n pusee, care creeaz condiii favorabile de osteogenez. n acest mod, se instaleaz, de asemenea progresiv, rigiditatea diverselor segmente ale coloa-nei, prin osificarea ligamentelor. Radiologic, primele modificri sunt consemnate la nivelul articulaiilor sacro-iliace; ele constau iniial din demi-neralizarea regiunilor osoase juxta-articulare i din tergerea

contururilor s uprafeelor articulare. Dup luni sau ani de evoluie, apare scleroza periarticular i n final anchiloza osoas sacro-iliac.

Fig 9.88. Boala

Bechterew-Pierre Marie-Strumpel faze de evoluie dup Krebs (citat dup Chileag 1986) : 1 aspect normal, 2 stadiul I - artrit sacroiliac simetric : conturul articularei ters cu spaiu articular lrgit ; 3 stadiul II artrit sacroiliac simetric cu fenomene de osteoliz i osteoscleroz ; 4 - stadiul III artrit n faz de anchiloz osoas. Fig 9.89. Faze de evoluie a bolii Bechterew-Pierre Marie-Strumpel : A coloan vertebral cu aspect ajustat la rindea : (1) aspect normal al corpului vertebral, (2) rectitudine a zidului vertebral anterior cu unghiurile marginale ale corpilor drepte (900), (3) osteofitoz marginal, (4) sindesmofitoz ; B,C osificarea ligamentului vertebral anterior i a ligamentelor interapofizare i intervertebrale ; D aspect n coloan de bambus cu semnul celor trei linii de tramvai i artroz sacroiliac complet.

La nivelul articulaiilor mici ale vertebrelor se produc modificri similare, soldate cu acelai aspect final. Concomitent, apar semnele radiologice ale osificrii inelelor fibroase (sindesmofitele) i ale sistemului ligamentar vertebral (ligamentele longitudinale, ligamentele galbene i interspinoase). Pe radiografia de fa , se evidenieaz prezena a dou coloane opace, urmnd linia pediculilor vertebrali, ntre care se intercaleaz o a treia, median, corespun-ztoare liniei spinoaselor: se realizeaz aspectul celor trei linii de tramvai. Corpurile vertebrale apar intens demine-ralizate; iar spaiile intervertebrale rmn nemodificate. Modificri similare celor observate n stadiile iniiale la nivelul articulaiilor sacroiliace pot apare i la articulaiile costo-vertebrale, simfizei pubiene i articulaiilor proximale ale membrelor; acestea din urm nu evolueaz niciodat spre anchiloz. n final, coloana are aspectul de lemn de bambus.