ECOGRAFIA DE MUSCHI,

TENDOANE, ARTICULATII
 Anatomie
 Examinarea muschilor si a tesuturilor moi
adiacente necesita cunostinte solide de
anatomie ale regiunii respective.
 Este nevoie de examinarea de rutina a
regiunii contralaterale similare.
 Exista putine date in literatura referitoare la
aspectul normal al muschilor si tesuturilor
moi.
 Anatomie
 Muschii normali prezinta un aspect ecografic
dungat asemanator cu osul de scrumbie (herring).
 Planul striatiilor depinde de orientarea fibrelor, iar
sectiunile perpendiculare pe directia fibrelor arata
un aspect patat.
 Muschii adiacenti pot avea ecogenitate variabila
care poate preta la confuzii.
 Erorile pot fi evitate prin compararea cu zona
contralaterala similara.
 Anatomie
 Fiecare muschi este inconjurat de o capsula relativ
ecogena.
 Vasele sunt vizibile ca lamele anecogene in
interiorul muschilor. Natura vasculara poate fi
confirmata la examinarea Doppler duplex/color.
 In timpul contractiei, striatiile devin mai
proeminente in timp ce muschiul se lateste si se
scurteaza. Apare o crestere usoara-moderata a
ecogenitatii care poate fi masurata cantitativ
folosind ecografe speciale.
 Anatomie

 Muschi normal
 Tehnica de examinare
 Transductorii liniari sunt cei mai indicati pentru
examinrea muschilor si a tesuturilor moi.
 Se folosesc transductori cu frecventa intre 5 si 10
MHz.
 Examinarea trebuie sa inceapa cu scanarea intr-
unul din planurile sagitale/coronale, urmata de
examinarea detaliata a zonei de interes in cel putin
alt plan, in unghiuri drepte.
 Este necesara examinarea in dinamica a
muschiului;
 Este nevoie de urmarirea efectelor datorate unei
anumite miscari.
 Aspectul ecografic normal
 Aspectul normal al unui muschi este tipic: structura
heterogena, alcatuita dintr-un numar variabil de imagini
hipoecogene (fibrele musculare), alternand cu imagini
liniare hiperecogene (tesut conjunctiv de invelire).
 La periferie exista epimisium (aponevroza musculara),
ca o linie hiperecogena mai groasa, in functie de
muschiul respectiv.
 Spre interior, apare perimisium-ul care este un tesut
conjunctiv ce acopera fasciile musculare ale muschiului.
 Endomisium-ul este tesutul conjunctiv ce inconjoara
fiecare fibra musculara.
 Aspectul ecografic normal
 Pe o sectiune longitudinala a muschiului se
observa structuri alternante hiperecogene si
hipoecogene, avand la periferie doua linii
hiperecogene.
 Perimisium-ul si epimisium-ul se vad bine
pe sectiune transversala.
 Patologie. Distrofiile
 Purtatorii si cazurile clinice usoare (la debut) de distrofie
sunt dificil de diagnosticat prin teste clinice sau serologice.
 Examinarea ecografica s-a dovedit folositoare in
investigarea precoce, intrucat textura muschilor afectati
arata modificari specifice.
 Este nevoie de examinarea cu transductorul plasat
perpendicular pe axul fibrelor musculare.
 Muschii afectati arata o reducere sau chiar absenta
structurii fasciculare, cu alterarea texturii si cresterea
ecogenitatii.
 Este esentiala comparatia cu zonele neafectate.
 Rolul US este in diagnosticul precoce.
Traumatismele. Ruptura muschilor
 Ruptura acuta este asociata cu hemoragia, durerea si
impotenta functionala. In practica, este putin probabil ca
aceasta sa prezinte dificultati in diagnostic.Tratamentul il
reprezinta repausul (aproape imobilizarea) si analgezia.
 Rupturile partiale pun probleme de diagnostic diferential
intrucat ele se prezinta ca umflaturi focale exagerate de
contractiiile musculare.
 Diagnosticul diferential include tumorile benigne si
maligne, hematoamele cronice, ganglionii si limfocelele.
Traumatismele. Ruptura muschilor
 La examenul ecografic, rupturile partiale arata
muschiul normal de partea umflaturii care se
transforma intr-o pseudotumora la contractia
voluntara.
 Rupturile vechi pot fi asociate cu zone de relativ
mare ecogenitate date de tesutul cicatriceal si
hematoame vechi lichefiate.
 Ultrasunetele sunt in general de incredere pentru a
exclude masele tumorale.
Traumatismele. Ruptura muschilor

Ruptura musculara
partiala.
 A. In stadiul relaxat
ruptura nu este
vizibila.
 B. In timpul
contracturii, ruptura
este vizibila.
Traumatismele. Ruptura muschilor

 Cicatrice musculara
veche de cvadriceps la
un jucator de fotbal
profesionist.
 Hematoamele.
 Hemoragia in tesuturile moi este identificata usor la
US; modificarile ulterioare permit o estimare grosiera
a varstei leziunii.
 Cei mai multi pacienti stiu momentul ranirii, dar sunt
cazuri, de exemplu, dupa a doua ranire sau deteriorare
printr-o diateza hemoragica, cand o evaluare a
evolutiei procesului este esentiala in orientarea
diagnosticului, ceea ce se poate realiza prin ecografie.
 Experienta a dovedit ca un hematom este moderat
ecogen in ziua 1, ecogenitatea crescand in ziua a 2a si
a 3a.
Hematoamele.

 Hematom recent.
Formarea de fibrina si
organizarea precoce
dau nastere la multiple
interfete in interiorul
hematomului.
 Hematoamele
 Hematoamele apar ca zone slab ecogene; cele
mai multe hematoame prezinta arii
hipooecogene ]n ziua a 14-a. Hematoamele pot
deveni complet anecogene si pot persista la
ecografie mult timp dupa ce au disparut
simptomele.
 In orice stadiu al dezvoltarii sale hematomul
poate evolua rapid, fara a parcurge toate
etapele de mai sus.
 Hematoamele
 Ecografic hematoamele precoce pot aparea:
– fie ca mase inalt ecogene dislocand planurile
tesuturilor moi,
– fie ca o crestere difuza a ecogenitatii unui grup de
muschi indicand o sangerare difuza la nivelul
muschilor.
 Ambele circumstante pot fi recunoscute prin
compararea cu membrul contralateral.
 In astfel de cazuri se foloseste reglajul automat al
ecografului.
Hematoamele.

Hematom.
Sangele este relativ
hipoecogen din cauza
lizei.
 Hematoamele
 Marimea hematomului poate fi masurata precis prin sectiuni
seriate.
 Totusi, este putin probabil ca astfel de masuratori sa aiba
valoare practica - o simpla masuratoare a dimensiunilor
maxime in trei axe este suficienta.
 Cand hematomul este mare este necesar sa se foloseasca
imagini compuse in timp real pentru a masura dimensiunile
maxime ale sale.
 Un marker ecogen precum o bucata de sarma plasata pe piele
poate fi folosita pentru a defini pozitia acestor imagini.
 Hematoamele.
 CT si RMN sunt mai indicate pentru detectarea si masurarea
hematoamelor retroperitoneale mari, desi US pot fi folosite
pentru diagnosticul hematoamelor din teaca dreptilor
abdominali.
 Trebuie examinate si articulatiile adiacente pentru a exclude o
extensie intraarticulara a hematomului.
 Trebuie notat ca hemoragia nu este limitata la un singur
compartiment/tesut, ea se extinde in mod normal si-n
regiunile adiacente.
 Daca un hematom se calcifica, examenul ecografic va arata
calcifiacarea cu mult inainte ca ea sa apara vizibila radiologic.
Hematoamele.

 Hematom osificat
 Corpii straini
 Corpii straini in tesuturile moi au aspect hiperecogen
- sunt rapid identificati ecografic.
 Cele mai multe materiale blocheaza transmiterea US,
dand umbra acustica posterioara.
 Sensibilitatea examenului depinde de natura
materialului si de marimea fragmentului.
– Se pot vizualiza: metal peste 0.5 mm, lemn peste 0,7 mm,
sticla peste 2 mm, plastic peste 4 mm.
– Materialele organice (ex. lemnul) - rar vizibile pe
radiografiile de tesuturi moi, in timp ce examenul ecografic
le poate vizualiza.
Corpii straini.

 Ac in tesutul neted
 Corpii straini.
 Singurele materiale ce sunt putin vizibile ecografic
sunt cele cu ecogenitate asemanatoare cu cea a
muschilor.
 Avantajele suplimentare ale ecografiei sunt
capacitatea de a masura adancimea si de a
monitoriza pozitia materialului.
 Folosind US se poate plasa un ac in vecinatatea
corpului strain pentru a ghida ulterioara
interventie chirurgicala.
 Tumorile
 Pacientii cu tumori ale tesuturilor moi au tendinta de
a se prezenta tarziu la medic, cand leziunile au
dimensiuni mari.
 Odata confirmata prezenta leziunii, managementul
depinde de natura maligna sau benigna a tumorii.
 In cazul unei tumori maligne este important de
stadializat extinderea locala/sistemica a tumorii.
 Ecografia reprezinta o metoda de confirmare a
suspiciunii clinice de tumora.
 In general, examinarea ecografica nu rateaza
tumorile de tesuturi moi.
Tumorile

 Sarcom de tesut
moale.
Aspect ecogenic
heterogen-mixt
 Tumorile
 Dupa depistarea unei leziuni, urmatorul pas consta ]n
determinarea naturii sale.
 Chisturile si anevrismele au aspect tipic si vor fi tratate
in consecinta.
 Mai dificil de investigat sunt formatiunile solide,
intrucat nu sunt stabilite inca criterii clare de
diagnostic conform caracteristicilor tesuturilor solide.
 Leziunile bogate in grasime sunt foarte ecogene, dar
liposarcoamele, fiind mai putin bogate in grasime, sunt
mai bine vizibile la CT.
Tumorile

 Lipom foarte ecogen.

 Tumorile

 Tumorile nervoase sunt slab ecogene si leziunile

benigne tind sa fie omogene.
 Masele de tesut fibros sunt in general slab ecogene,
dar apar ca arii cu atenuare crescuta atat la ecografie
cat si la CT.
 In mod surprinzator, un grup de ecografisti a
raportat ca leziunile benigne tind sa aiba margini
mai putin bine definite la US decat au tumorile
maligne ale tesuturilor moi.
Tumorile

 Pseudotumora
hemofilica
 Tumorile
 O posibila greseal[ consta in faptul ca neurinoamele si unele tumori
limfatice relativ omgene au o ecogenitate atat de scazuta incat
mimeaza colectii lichidiene, avand chiar intarire acustica
posterioara.
 Aceasta eroare poate fi evitata prin compararea masei cu o arie
lichidiana cunoscuta (vasele sau vezica urinara), reglajele
aparatului (gain-ul) fiind similare, demonstrand astfel ca tumora
slab ecogena este mai ecogena decat lichidul luat spre comparatie.
 Se pot identifica trunchiurile nervoase ce intra si parasesc
neurinoamele.
 Tumorile vasculare contin de obicei vase serpiginoase.
 Examenul Doppler este util pentru a confirma natura vasculara a
acestor leziuni.
Tumorile

 Neurinom slab ecogen

 Tumorile
 Din pacate sunt prea multe exceptii la aceste
observatii pentru a ne baza numai pe examenul
ecografic in diagnosticarea acestor tumori, de aceea
este nevoie si de examen clinic si radiologic pentru
fiecare caz.
 US nu pot fi folosite pentru a defini natura maligna
sau benigna a fiecarei leziuni.
 Biopsia este obligatorie in majoritatea cazurilor.
 Daca se preconizeaza indepartarea chirurgicala a
tumorii benigne, atunci este necesara investigarea cu
CT sau RMN; US nu sunt de un real folos in astfel de
cazuri.
 Tumorile
 Stadializarea cresterii tumorilor maligne este foarte
importanta:
– Se face cu RMN pentru extinderile locale, la care se
adauga CT plus scintigrafie pentru extinderile limfatice si
sistemice.
– US au rol redus in stadializarea cresterii tumorilor.
 Este dificil de detectat recurenta tumorilor folosind
CT, ultrasunetele fiind mai specifice in astfel de
cazuri. RMN este privita ca o a doua alegere. O
combinatie de metode poate fi folositoare in cazurile
dificile.
 Infectiile
 Celulita duce la edeme locale si la scaderea claritatii
normale a planurilor celulare la US.
 In stadiile precoce aspectul este nespecific. Rolul principal
al US este sa detecteze colectiile discrete mai degraba
decat sa puna diagnosticul de infectie a tesuturilor moi.
 Intr-un stadiu ulterior, cand se formeaza cavitati purulente,
US sunt indicate pentru identificarea spatiilor care necesita
drenaj si care permit aspiratia percutana, cu sau fara drenaj
pe cateter. Acesta este cazul abceselor de membre sau ale
muschiului iliopsoas.
Infectiile
 Osteomielita poate da nastere
unei colectii lichidiene
adiacente osului. Aceasta
poate fi detectata si aspirata
folosind US. Proteza de sold
se poate infecta si mai multe
studii au aratat colectie
lichidiana in jurul articulatiei
in fiecare caz care s-a dovedit
a fi infectat.
 Tendoanele
 Ultrasunetele reprezinta o tehnica excelenta pentru
evaluarea tesuturilor moi superficiale, inclusiv a
tendoanelor. Au reprezentat o tehnica eficienta inca
de la introducea transductorilor de 7,5 MHz in
practica ecografica.
 Din cauza faptului ca afectiunile inflamatorii si
traumatice ale tendoanelor au fost asociate in special
cu activitatile sportive, dezvoltarea ecografiei
tendoanelor a fost strans legata de medicina sportiva.
 Anatomie
 Tendoanele sunt:
– structuri alungite constituite din tesut dens.
– Sunt inelastice si extrem de rezistente la fortele de
tractiune.
– Fibrele de colagen sunt separate de un mic numar de
substante amorfe cu putine fibrocite si sunt grupate in
tracturi primare, secundare si ocazional tertiare.
 Invelisul tendoanelor este un strat de tesut conjunctiv
liber care inveleste tendonul si trimite
septuri/prelungiri intratendinoase intre manunchiurile
de fibre de colagen.
 Vascularizatia tendoanelor estre saraca.
 Anatomie
 In ariile de tensiune mecanica, tendoanele sunt
inconjurate de o teaca sinoviala care faciliteaza
alunecarea lina.
 Bursele sinoviale care faciliteaza miscarea
tendoanelor sunt localizate in zone particulare.
 In unele locuri anatomice tecile fibroase tin
tendoanele aproape de os (ex. Retinaculul flexorilor
si extensorilor incheieturii mainii, tecile fibroase ale
tendoanelor flexorilor degetelor si retinacului
peronier si al flexorilor piciorului).
 Unele tendoane sunt caracterizate prin prezenta de
oase sesamoide.
 Tehnica examinarii
 Imagini cu rezolutie buna se obtin cu transductori
liniari de 7,5 sau 10 MHz, dar campul vizual al
acestor transductori este limitat la o latime de 3-4 cm;
 Este necesara folosirea de transductori de 5 MHz cu o
latime a imaginii de 5-6 cm - pentru a vizualiza
tendoanele lungi pe o singura imagine.
 Interpunerea de pungi cu apa vizualizeaza tesuturile
cutanate si subcutanate. In astfel de cazuri este necesar
ca transductorul sa fie strict perpendicular pe regiunea
de examinat, intrucat o usoara inclinare a
transductorului determina modificari importante in
ecogenitate (artefacte).
 Tehnica examinarii

 Este important ca examinatorul sa alterneze frecvent

planurile de scanare intre cel transversal si cel longitudinal
pentru a obtine impresia unei examinari tridimensionale.
 Ca de obicei, se examineaza pentru comparatie regiunea
sanatoasa contralaterala. Atentie la leziunile tendinoase
bilaterale simetrice.
 Tendoanele se examineaza atat in repaus cat si in timpul
miscarilor active si pasive de flexie si extensie.
 Un avantaj al examinarii cu US a tendoanelor il reprezinta
posibilitatea palparii zonei in timpul examinarii
ecografice.
 Aspect ecografic normal
 Toate tendoanele sunt moderat ecogene si au
aspect de textura fibrilara pe sectiunile
longitudinale obtinute cu transductori de
frecventa mare.
 Ecogenitatea tendoanelor nu variaza
semnificativ.
 Tesuturile inconjuratoare, in special grasimea,
pot arata variatii de ecogenitate semnificative.
 Tendoanele au aspect intens ecogen atunci
cand sunt inconjurate de muschi.
Aspect ecografic normal al
tendoanelor
 Sectiune longitudinala a
tendonului achilean
normal. Se vede textura
ecogena fibrilara a
tendonului (sageti),
grasimea hipoecogena
anterior, C-calcaneul,
F-triunghiul Kager, S-
punga cu apa, T-tibia.
 Aspect ecografic normal
 Pe sectiune transversala tendoanele sunt caracterizate
printr-un aspect punctat fin. Scanarile transversale sunt
esentiale pentru masurarea latimii si grosimii maxime a
tendoanelor.
 Folosind transductori de 10 MHz teaca sinoviala poate fi
vizibila ca o arie hipoecogena subtila ce inconjoara
tendonul;
 In canalul carpian bursa ulnara este proeminenta, in
special cand pumnul este flectat.
 Bursele mari precum bursa subtendinoasa infrapatelara
sau bursa subtendinoasa calcaneana apar ca structuri
plate pline de lichid, fara sa depaseasca 2-3 mm in
grosime.
 Artefacte
 Cel mai semnificativ artefact asociat cu examenul ecografic
al tendoanelor consta in falsa reducere a ecogenitatii ce
rezulta din incidenta oblica a ultrasunetelor, textura fibrilara
a tendoanelor fiind cel mai bine evidentiata cand fasciculul
de ultrasunete este strict perpendicular pe axul tendonului.
 Chiar si cea mai mica inclinare a ultrasunetelor poate
determina imprastierea US determinand aparitia de artefacte.
 Atunci cand se foloseste un transductor linear, artefactul
apare si in cazurile in care tendonul nu este paralel cu
suprafata transductorului. Modificarea pozitiei
transductorului sau suprimarea curbei tendonului prin
contractia muschiului va elimina acest artefact.
Artefacte
Falsa reducere a ecogenitatii
la un tendon patelar normal
datorita tehnicii de scanare
defectuoase.
 A. Fasciculul de ultrasunete
este oblic pe tendon dand
nastere unui aspect
hipoecogen al tendonului.
 B. Fibrele tendonului sunt
perpendiculare pe fasciculul
de ultrasunete,T-tibia
 Umarul
 Manseta rotatorilor a fost pe larg studiata si evaluata.
 Din punct de vedere tehnic este cel mai dificil tendon
de scanat.
– Din cauza suprafetei convexe, doar segmentul scurt al
tendonului care este perpndicular pe fasciculul de US este
vizibil ca o structura foarte ecogena, restul fiind descrisa
ca hipoecogena;
– Acest artefact este si mai pronuntat atunci cand se folosesc
transductori sectoriali.
 Scanarile transversale sunt primele care au identificat
santul bicipital care contine tendonul bicipital.
Umarul

 Scanare transversala a unui

tendon normal al capului lung
al muschiului biceps brahial.
Tendonul rotund (sageata)
este vizibil in santul sau intre
tuberozitatile humerale mica
si mare si este acoperit de
muschiul deltoid. D-deltoid,
H-humerus.
 Umarul
 Tendoanele supraspinosului si infraspinosului se prind de
marea tuberozitate - posterior.
 Tendonul subscapularului se prinde de mica tuberozitate -
anterior.
 Manseta rotatorilor este mai groasa anterior (6 mm) decat
posterior.
 Lungimea mansetei poate fi evaluata pe scanari
longitudinale intre insertia sa humerala si umbra data de
acromion (2,5 cm).
 Bursa subacromiala apare ca o linie ecogena intre
manseta rotatorilor si muschiul deltoid slab ecogen.
Umarul
 Manseta normal[ a rotatorilor.
Scanarea coronala arata manseta
ecogena (sageti) in contact cu
capul humeral. Se noteaza ca
singurul segment care este
perpendicular pe fasciculul de
US (sau paralel cu transductorul)
este ecogen, restul fiind afectate
de “artefactul hipo-ecogen”.
Bursa subdeltoidiana apare ca o
interfata foarte ecogena
(sageata). Ac-acromion, D-
deltoid, H-humerus.
 Cotul
 Tendoanele care sunt usor identificate
includ tendonul inferior al tricepsului
brahial si tendoanele comune ale muschilor
flexori (epitrohleari) si extensori
(epicondilieni) ai bratului.
 Tendonul inferior al bicepsului brahial este
rareori bine vizibil.
 Pumnul si mana
 Tendoanele flexorului si extensorului degetelor pot fi
evaluate la nivelul pumnului si la nivelul mainii.
– La nivelul pumnului tendoanele hiperecogene ale flexorilor sunt
vizibile in tunelul carpian.
– La nivelul palmei, tendoanele flexorilor superficial si profund al
degetelor sunt vizibile pe traseul lor de-a lungul muschilor
lumbricali.
– La nivelul degetelor, tendoanele flexorilor se afla in
caoncavitatea falangelor si, prin urmare, apar fals hipoecogene,
de-a lungul majoritatii traseului.
 Deoarece tendoanele extensorilor degetelor sunt
superficiale, examinarea lor necesita interpunerea unei
pungi cu lichid.
Pumnul si mana

 Tendoanele flexorului celui

de-al treilea deget. Un montaj
de 2 scanari longitudinale ale
primei falange arata
tendoanele (sageti) de-a
lungul traiectului lor.Doar
segmentele scurte care sunt
perpendiculare pe fasciculul
de US au ecogenitate
normala. P1-falanga 1, P2-
falanga 2.
 Genunchiul
 Tendoanele extonsorilor genunchiului sunt
reprezentate de tendoanele cvadricepsului si tendonul
patelar. Ambele sunt bine situate pentru examinarea
ecografica.
 Tendonul cvadricepsului se insera de baza patelei.
 Tendonul rotulian este o banda plata care se intinde
de la rotula la tuberozitatea tibiei.
 Ambele tendoane sunt conectate prin fibre
prerotuliene.
 Genunchiul
 Intrucat ambele tendoane (al cvadricepsului si
rotulian) pot fi usor concave anterior atunci cand
gamba este extinsa si in repaus, cele mai bune
imagini sunt obtinute cu muschiul cvadriceps in
contractie, care indreapta tendoanele extensorilor,
elimina artefactele si arata textura normala fibrilara a
tendoanelor.
 Fibrele tendonului prerotulian sunt bine vizibile cu
transductori de 7,5 sau 10 MHz.
 Genunchiul
 Bursele subcutanate prepatelare si infrapatelare nu
sunt vizibile in mod normal.
 Bursa subtendinoasa (profunda) infrapatelara
apare plata, de 2-3 mm grosime, cu structura
anecoica.
 Ligamentele colaterale ale genunchiului se
amesteca cu capsula articulara si sunt slab
diferentiate de tesuturile subcutanate
inconjuratoare. Din cauza localizarii lor profunde
si a ferestrei ecografice limitate, ligamentele
incrucisate nu pot fi vizualizate bine.
 Genunchiul
 Pe sectiuni transversale:
– tendonul cvadricepsului are o forma ovala,
– tendonul patelar arata o forma de menisc cu o fata
anterioara convexa si o fata posterioara plata.
– in portiunea sa medie, tendonul are 4-5 mm
grosime si aproape 20-25 mm latime.
Genunchiul
 Tendonul patelar normal.
Scanarea longitudinala
arata tendonul de 5 mm
grosime (sageti) ce se
extinde de la rotula la
tuberozitatea tibiala.
Sageata arata bursa
infrapatelara hipoecogena;
F-grasimea genunchiului,
P-patela, TT-tuberozitatea
tibiala.
Genunchiul

 Tendonul patelar
normal. Scanarea
transversala arata o
sectiune (sagetile) cu o
suprafata convexa
anterioara si una plata
posterioara.
 Glezna si piciorul
 Tendonul lui Achile, cel mai mare tendon din corp
vine in contact anterior cu un spatiu grasos cunoscut
ca triunghiul lui Kager.
 Bursa calcaneana subtendinoasa este vizibila
ocazional in unghiul format de tendon si de calcaneu.
 La nivelul insertiei osoase, fibrele tendonului au un
scurt traseu oblic responsabil de artefactul ce consta
in reducerea ecogenitatii care nu trebuie diagnosticate
gresit ca fiind bursa subcutanata calcaneana; aceasta
bursa nu este vizibila in mod normal.
Glezna si piciorul

 Scanarea longitudinala a
tendonului lui Achile arata
textura fibrilara, ecogena a
tendonului (sageti). Se
noteaza grasimea hipo-
ecogena anterior. C-
calcaneul, F-triunghiul de
grasime al lui Kager, S-
punga cu apa, T-tibia.
 Glezna si piciorul
 Pe sectiune transversala aspectul este ovalar
cu axul lung inclinat inainte si medial.
 Din cauza acestei configuratii masuratorile
grosimii tendonului sunt ideal de realizat pe
sectiune transversala.
 Tendonul lui Achile are 5-7 mm grosime si
12-15 mm latime.
 Glezna si piciorul
 Celelalte tendoane ale gleznei pot fi lezate frecvent si
pot fi evaluate ecografic inclusiv tendonul lungului
peronier si scurtului peronier lateral si cel al
muschiului tibial anterior situat medial.
 Mai rar muschiul tibial anterior este lezat in procesele
patologice de la nivelul fetei anterioare a gleznei.
 Toate aceste tendoane sunt invelite in teci sinoviale.
 Din cauza curburii acestor tendoane este dificil de
vizualizat mai mult de 2-3 cm odata.
 Glezna si piciorul
 La nivelul piciorului, tendoanele flexorilor
si extensorilor degetelor piciorului pot fi
vizualizate asemanator cu tendoanele
degetelor mainii.
 Patologie

 Cele mai frecvente afectiuni ale tendoanelor

sunt datorate:
– traumatismelor,
– inflamatiei,
– tumorilor (extrem de rar).
Patologie. Ruptura tendoanelor
 Factorii predispozanti ai rupturii tendinoase
sunt:
– varsta inaintata,
– prezenta calcificarilor,
– terapia generala sau locala cu corticosteroizi,
– boli sistemice predispozante precum
 poliartrita reumatoida,

 lupusul eritematos sistemic,

 diabetul zaharat si guta.

 Patologie. Ruptura completa
 Ruptura tendinoasa completa poate fi diagnosticata prin
examinarea fizica, exceptand cazurile in care examinarea este
impiedicata de inflamatie.
 Ultrasunetele arata ingrosarea discontinua a tendonului; spatiul
dintre fragmentele rupte este umplut cu lichid hemoragic slab
ecogen sau tesut granulomatos (in functie de varsta leziunii).
 In cazul smulgerii cu fragment osos, acesta poate fi vizualizat ca
un focar hiperecogen cu umbra posterioara.
 In rupturile complete ale mansetei rotatorilor, retractarea mansetei
este mascata de umbra acustica a acromionului. Nevizualizarea
mansetei rotatorilor este un semn cert de ruptura completa.
 Patologie. Ruptura incompleta
 Ruptura partiala recenta apare ecografic ca un defect
localizat hipoecogen la nivelul corpului tendonului,
sau la nivelul insertiei sale.
 Folosirea transductorilor de 7,5 sau 10 MHz
vizualizeaza un hiatus ascutit in fibrele tendonului.
 Scanarile longitudinale si transversale sunt cruciale
pentru vizualizarea extinderii rupturii si pentru
confirmarea rupturii incomplete.
 Uneori este dificil sa diferentieze focarele mici de
rupturi partiale, de ariile edematoase foarte
hipoecogene din tendinite.
Patologie. Ruptura incompleta
 Ruptura partiala a
tendonului cvadriceps.
Scanarea longitudinala
arata discontinuitatea
planului superficial al
tendonului cu fibre rupte
(sageti) si cu un hematom
hipoecogen. NB! Planul
profund tendinos este
intact (sageti). P-rotula.
Patologie. Ruptura tendoanelor
 Diagnosticul precoce al rupturilor partiale la un pacient cu
diagnostic clinic de tendinita va sugera o terapie mai stricta
si preveni astfel o ruptura completa ulterioara.
 Criteriile ecografice pentru diagnosticul rupturii partiale a
mansetei rotatorilor sunt controversate.
– Prezenta focarelor foarte ecogene, descrisa initial ca un criteriu
major de diagnostic, este considerat astazi ca fiind cel mai putin
sigur criteriu de ruptura a mansetei rotatorilor.
– Alte criterii includ subtierea sau aplatizarea tendonului sau
evidentierea directa a discontinuitatii.
– Examenul ecografic al mansitei rotatorilor nu este relevant in
diagnosticul rupturilor partiale.
Patologie. Ruptura tendoanelor
 Ruptura partiala a tendonului rotulian implica cel mai
adesea insertia superioara patelara cu aparitia unui
hematom bine definit ca o structura rotunda pe
sectiune transversala.
 Rupturile partiale ale tendonului Achilean apar cel
mai adesea in portiunea mijlocie a tendonului la 2-3
cm deasupra insertiei calcaneene.
– Ele sunt adesea asociate cu modificari degenerative.
– Ultrasunetele arata defect focal intratendinos cu contururi
colturoase.
Patologie. Ruptura incompleta

 Dezinsertia partiala a
tendonului rotulian
superior. Scanarea
longitudinala arata
defect focal hipoecogen
la insertia superioara a
tendonului (sageata). F-
femur, P-rotula, T-tibia.
Patologie. Ruptura incompleta

 Dezinsertia partiala
a tendonului rotulian
superior. Scanarea
transversala arata
hematom rotund
(sageata). F-femur,
H-cartilajul hialin.
 Inflamatia. Tendinitele.
 Inflamatia poate afecta tendonul, teaca sa sau bursa sinoviala
adiacenta.
 Tendinita este rezultatul suprasolicitarii si
microtraumatismelor repetate.
 Apare cel mai adesea la atleti sau la cei care fac activitati
fizice.
 Este o degenerare a tesutului conjunctiv, adesea cu prezenta
de microchiste.
 Proliferarea vasculara si edemele sunt responsabile de
cresterea in volum a tendonului.
 Tendinita poate afecta doar insertia tendonului. De exemplu
tendinita poate fi gasita la insertia tendonului rotulian.
Peritendinita este caracterizata de inflamatia limitata a
peritendonului.
 Inflamatia. Tendinitele.
 Aspectul ecografic al tendinitei acute implica:
– ingrosarea tendonului,
– scaderea difuza a ecogenitatii si
– margini incetosate.
 In diagnosticul tendinitei artefactul de reducere a
ecogenitatii tendonului ar trebui exclus totdeauna
prin verificarea tendonului contralateral.
 Calcificarile intratendinoase sunt caracteristice
proceselor cronice.
Inflamatia. Tendinitele.

 Tendinita acuta patelara

 Inflamatia. Tendinitele.
 Folosind transductori de 7,5 sau 10 MHz
calcificarile minime pot fi detectate ca focare
stralucitoare cu/fara umbra acustica posterioara.
 Totusi radiografia de tesuturi moi poate demonstra
marimea si forma mai bine decat examenul
ecografic.
 Examinarile ecografice ulterioare pot confirma
vindecarea tendinitei dupa o terapie adecvata, sau
dimpotriva, certifica agravarea leziunii.
Inflamatia. Tendinitele.
 Tendinita patelara cronica
calcificata. Scanarea
longitudinala a insertiei
superioare a tendonului arata
ingrosarea evidenta a
tendonului, 1,8 cm (sageti) cu
scaderea marcata a
ecogenitatii, contururi
incetosate, calcificari, una
chiar cu umbra acustica
posterioara.
 Tenosinovitele
 Tenosinovitele pot afecta tendoanele pumnului si
mainii, gleznei si piciorului si muschiului biceps
brahial.
 Tenosinovita acuta este rezultatul unui
traumatism sau al unei infec\ii.
 Tenosinovita supurata ar trebui sa fie
diagnosticata cat se poate de precoce deoarece
exista riscul extinderii leziunii.
 Examenul ecografic arata prezenta de lichid in
teaca sinoviala.
Tenosinovitele

 Tenosinovia[ acuta a
tendoanelor extensorului
degetelor. Scanarea
longitudinala a pumnului
arata teaca sinoviala plina
de lichid, , imprejurul
tendonuluiextensor al
celui de-al patrulea deget.
H-catre capul pacientului.
 Tenosinovitele
 Ecourile interne reprezentand detritusuri pot fi vizualizate in
efuziunile infectate, dar nu sunt totdeauna prezente, astfel incat
un diagnostic diferential este esential pentru a exclude o infectie.
 Tenosinovita cronica este caracterizata printr-o marcata
ingrosare a sinovialei, adesea cu prezenta de lichid in cantitate
mica.
 Responsabile pentru inflamatia cronica a sinovialei sunt:
– artrita reumatoida si
– sinovita pigmentata vilonodulara. La un pacient cu artrita reumatoida un inel
hipoecogen in jurul tendonului la mana, pumn, sau glezna este foarte
sugestiv pentru tenosinovita reumatoida
 Rupturile tendinoase complete sau partiale asociate cu
tenosinovitele pot fi diagnosticate cu ajutorul examenului
ecografic.
Tenosinovitele

 Tenosinovita acuta a
tendonului tibial
anterior. Scanarea
transversala a portiunii
anterioare a gleznei arata
teaca hipoecogena foarte
ingrosata. Se noteaza
tendonul heterogen,
foarte ingrosat.
Tenosinovitele

 Tenosinovita reumatoida a
tendoanelor flexorului
mainii. Scanarea
transversala arata teaca
ingrosata hipoecogena
imprejurul tendoanelor
mai ecogene ale flexorului
superficial si profund al
degetului III.
 Patologie. Bursitele.
 In bursite, bursa plina cu lichid este umflata, cu
marginile greu definite.
 Poate fi vizualizat detritus intern.
 Bursele subdeltoidiene, olecraniene, patelare si
calcaneene sunt afectate cel mai frecvent.
 In bursitele cronice pot apare depozite de calciu.
 Evaluarea ecografica postoperatorie a tendoanelor
nu este demna de incredere. La distanta de
interventia chirurgicala, tendoanele raman marite
cu contur greu delimitat si textura heterogena.
Patologie. Bursitele.

 Bursita prepatelara.
Scanarea longitudinala
arata bursa prepatelara
plina cu lichid. Se
noteaza peretele
neregulat.
Evaluarea ecografica postoperatorie.

 Evaluarea ecografica postoperatorie a

tendoanelor nu este “demna de incredere”.
 La distanta de interventia chirurgicala,
tendoanele raman marite cu contur greu
delimitat si textura heterogena.
Evaluarea ecografica postoperatorie.

 Tendon achilean
postoperator. Scanarea
longitudinalala 3 ani
dupao ruptura completa
a tendonului Achile,
arata ingrosarea 1,4 cm a
tendonului Achile cu
margini neregulate si
textura heterogena.
 Tumori si pseudotumori
 Tumorile dezvoltate din tendoane si tecile lor sunt
rare.
 Tumorile benigne includ tumorile cu celule
gigante si osteocondroamele.
 Nodulii intratendinosi la pacientii cu artrita
reumatoida si xantoame la pacientii cu
hipercolesterolemie au aspect hipoecogen.
 Tofii intratendinosi sunt foarte ecogeni si produc
umbra acustica.
 Tumori si pseudotumori
 Chistele ganglionare se pot dezvolta din orice
teaca articulara sau tendinoasa si sunt cele
mai frecvente tumori ale mainii.
 Ecografic au aspect de colectie lichidiana
ovalara, adiacenta tendonului.
 Ecourile interne pot fi prezente in chisturile
cronice, mimand o tumora solida
hipoecogena.
Tumori si pseudotumori

 Nodul reumatic
intratendinos.
Scanarea longitudinala
a fetei posterioare a
pumnului arata un
nodul bine definit
hipoecogen in
tendonul extensorilor.
Tumori si pseudotumori

 Chist ganglionar.
Scanarea longitudinala
a fetei palmare a celui
de-al doilea deget
arata o structura
chistica (0,8x0,4 cm)
anterior de tendoanele
flexorilor degetelor.
P1-falanga 1.
Articulatia soldului
 Articulatii
Soldul nou-nascutului
 Capul femural al nou-nascutului masoara aproape 1,5 cm
in diametru si se afla la 1-2 cm sub tegument.
 Pentru a examina aceste structuri mici este nevoie de
echipament ecografic cu rezolutie mare. Se prefera
transductori liniari de 5-7,5 MHz, deoarece sunt mai usor
de folosit pentru examinarea in planul coronal. Se pot
folosi, ca alternativa, transductori sectoriali cu frecvente
de 5 pana la 10 MHz.
 Este posibil sa fie necesara folosirea unei pungi cu apa
pentru a face posibila vizualizarea structurilor imediat
subcutanate.
 Tehnica de examinare
 Cei mai multi autori recomanda ca soldul flexat sa fie
examinat intr-un plan care sa coincida cu sectiunea coronala
adevarata prin pelvis. Aceasta inseamna ca extremitatea
proximala a femurului este vizualizata intr-un plan axial, in
timp ce acetabulum-ul este vizualizat intr-un plan coronal.
 La noi-nascuti, portiunea inferioara a maduvei spinarii n-a
castigat (dobandit) inca lordoza, prin urmare, planul optim de
scanare este paralel cu coloana lombara.
 Ocazional, pot fi folositoare si planuri de scanare aditionale
axiale sau coronale, in special daca copilul este intr-un sprint
sau harness care nu poate fi indepartat.
 Tehnica de examinare la copii
 Este folositor sa se imobilizeze copilul.
 Ca alternativa, un parinte poate sa tina copilul de
piept, in timp ce copilul este intors cu spatele catre
examinator. Aceasta este o tehnica foarte dificila,
dar poate fi esentiala atunci cand copilul este
agitat.
 Un copil recent alaptat este mai usor de examinat.
 Este nevoie de o incapere bine incalzita pentru
examinare.
 Tehnica de examinare
 Imaginile soldului trebuie obtinute cat mai aproape
de linia mediana a soldului.
 Transductorul trebuie tinut cat mai aproape de
suprafata de scanare, intre index si degetul mare,
folosind degetele mici si inelarul pentru a fixa
transductorul paralel cu coloana vertebrala a
copilului.
 Capul femural este situat intr-o pozitie surprinzator
de inalta comparativ cu fesele copilului.
 Tehnica de examinare
 Este necesar ca pentru inceput sa miscam
transductorul de-a lungul capatului proximal al
femurului care apare ca o structura reflectogena ce
creste in diametru.
 Alunecand T de-a lungul coapsei copilului apare in
imagine capul femural rotund, slab ecogen.
 Inclinarea T de-a lungul capului femural, face
posibila gasirea liniei mediane.
 Este nevoie sa se obtina cel putin 2 imagini generale
ale fiecarui sold pentru comparatie ulterioara.
 Tehnica de examinare
 Examinarea in dinamica este probabil cel mai
important aspect al examinarii.
 Cea mai buna tehnica este de a aplica T pe articulatia
saldului relaxat[.
 Se exercita o presiune pe femur in jos, in timp ce se
fixeaza spatele copilului cu doua dintre degetele de la
mana care tine transductorul.
 Aceasta poate fi acompaniata de o presiune crescanda
pentru a trage capul femural din acetabul.
 Apasarea asupra T trebuie sa fie minima sau in grade
variate de subluxatie. Capul femural este tinut in
acetabul cu ajutorul transductorului.
 Anatomie.
 Noi-nascutii au un cap femural cartilaginos.
 Osificarea incepe intre 6 saptamani si 8 luni de la
nastere. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot detecta
centrii de osificare cu cateva saptamani inainte ca sa
devina vizibili pe radiografii.
 Capul femural cartilaginos are o atenuare scazuta a
ultrasunetelor, realizand o fereastra pentru acetabul
si permitand examinarea detaliata a articulatiei.
 Putinele ecouri imprastiate in jurul capului femural
reprezinta probabil vase.
 Anatomie.
 Pe masura cresterii varstei avansarea osificarii
acetabulului si a femurului proximal blocheaza
transmiterea mai departe a ultrasunetelor, structurile
respective fiind vizibile ca structuri reflectogene pe
imaginea ecografica.
 Acetabulul consta intr-un cartilagiu neosificat care
este vizibil ca o arie slab reflectogena, inconjurata de
marginile osoase ale osului iliac si ischiadicului.
 Cartilajul triradiat este vizibil ca o arie slab ecogena
intre ilium si ischium fara margini clar conturate.
 Anatomie
 Spatiul articular poate fi identificat ca o linie intre
cartilajul femural si acetabular, atunci cand imaginea este
buna.
 Ocazional in interiorul ariei articulare se detecteaza aer
sub forma spoturilor foarte ecogene care apar si dispar pe
masura ce se misca piciorul.
 Labrul acetabular consta intr-un cartilaj hialin slab
ecogen cu un mic capat format din mai multe
fibrocartilaje ecogene.
 Planurile adiacente musculare si de tesuturi sunt usor de
vizualizat.
 Articulatia soldului la adult
Tehnica examinarii.
 Pentru examinarea articulatiei soldului la adult se pot
folosi atat transductori sectoriali cat si lineari, cu
frecvente cuprinse intre 3,5 si 7,5 MHz, in functie de
varsta si dimensiunile pacientilor.
 Planul optim de scanare este paralel cu axul colului
femural. Piciorul trebuie tinut extins.
 Inflamatia articulara poate conduce la fixarea in flexie
sau in rotatie externa a membrului inferior.
 Articulatia soldului la adult
Tehnica examinarii.
 Piciorul contralateral trebuie examinat in acelasi
grad de flexie si de rotatie. Comparatia este un
element esential al fiecarei examinari.
 Cand este nevoie de aspiratie, aceasta se poate
face orb sau sub ghidare ecografica. Ultima este
preferata, deoarece reduce riscul de esec.
 La copii este preferabila pregatirea cu un plasture
cu lidocaina si sedare orala in locul anesteziei
generale.
 Anatomie
 Oasele mascheaza majoritatea spatiului articular al
articulatiei soldului adultului. Recesul anterior al
capsulei articulare si extensia anterioara a spatiului
articular sunt usor de vizualizat.
 Modificarile structurii interne ale articulatiei
soldului se vizualizeaza ca umflaturi sau deplasari in
aceasta arie sau ca ingrosari ale capsulei.
 Ligamentul iliofemural este aplicat aproape de
suparfata anterioara a articulatiei si se dovedeste un
reper important.
Articulatii

 Sold imatur pe
sectiune coronala. Se
noteaza aspectul
hipoecogen al capulu
femural neosificat.
Genunchiul
 Anatomie.
 Cartilajul articular este aproape anecogen si este
vizibil ca o rama subtire (1-2 mm) pe capul
femural.
 La copii capul femural imatur are un strat de
cartilaj neosificat adanc, aproape de cartilajul
articular.
 La examinarea cu ultrasunete atat cartilajul
articular cat si capul femural neosificat sunt slab
ecogene si converg (se unesc) pentru a forma o
banda groasa intunecata.
 Genunchiul
 Se folosesc transductori de inalta frecventa.
 Examinarea se face in multiple planuri, in functie de indicatia
de examinare.
 Comparatia cu genunchiul normal este esentiala.
 Investigarea genunchiului bolnav se concentreaza asupra celor
mai frecvent afectate structuri: meniscul si ligamentele
incrucisate.
 Ultrasunetele nu sunt folositoare decat in cazul chisturilor de
menisc. Examinarea cu ultrasunete este limitata la examinarea
suprafetei articulare si la structurile para-articulare.
 Genunchiul
 Cartilajul articular este aproape anecogen, este
vizibil ca o linie neteda pe suprafata articulatiei, cu
o grosime de 1-3 mm, ce scade cu v`rsta.
 Cartilajul de pe condilii femurali pot fi studiati prin
flectarea si extensia piciorului, dar sunt zone pe
suprafata retropatelara si pe platoul tibial care nu
sunt vizibile la examinare.
 Pentru a masura grosimea articulatiei este important
ca T sa fie aliniat perpendicular pe suprafata de
examinat. Scanarile oblice dau masuratori eronate.
 Genunchiul
 Transductorul trebuie inclinat in pozitia in care se
vizualizeaza cea mai mica adancime a cartilajului
articular.
– Primul strat ecogen este lamina splendens,
– cel de-al doilea este interfata dintre cartilaj si cartilajul
calcificat.
 Ligamentele colaterale - Ruptura ligamentelor se
vizualizeaza prin marirea spatiului articular (intre
12-15 mm) sau directa vizualizare a neregularitatii
sau ruptura completa/partiala a ligamentelor.
 Articulatii

 Anatomia soldului-plan oblic sagital.

 Articulatii

 Suprafata articulara a santului patelar femural distal.

 Articulatii

 Ariile genunchiului care pot fi examinate ecografic.

 Articulatii

 Metoda Morin de masurare a adancimii acetabulului.

 Articulatii

 Metoda Graf de masurare a formei acetabulului.

 Articulatii

 Lichid in articulatia soldului

 Articulatii

 Sinovita - arie ecogena neregulata

 Articulatii

Aspect normal Fragmentarea capului

femural

 Boala Perthe
 Articulatii

 Chist popliteu
Articulatii

 Chist Baker. Scanare

longitudinala prin fosa
poplitee stg., ce arata
un chist gigant Baker,
nerupt.
 Articulatii

 Chist Baker. Scanare longitudinala, ruptura de chist Baker.

Articulatii

 Meniscul genunchiului
– triunghi ecogen
(sageata).
Articulatii

 Chist de menisc
lateral. Masa
predominant
hiperecogena, cu
zona neregulata
hipoecogena.
Articulatii

 Defect osteocondral
vindecat-arie ingrosata
hipoecogena. F-condilul
femural, S-punga cu apa.
 Articulatii

 Osteocondrom.
Cartilaj benign subtire