Sindromul de

hipertensiune
intracraniana
Curs studenti/ rezidenti
SUUElias
Dr Simona Petrescu

Definitie

Urgenta neurologica

Cresterea peste 20 mmHg a presiunii

intracraniene
Netratata: - ischemie cerebrala
- herniere a creierului
- deces

Fiziopatologia

Teoria Monroe- Kellie: creierul adult este o

substanta aproape necompresibila, ce se
gaseste intr-o cutie osoasa cu dimensiuni
fixe (1783), astfel orice modificare de
volum in interiorul cutiei craniene duce la
cresterea presiunii intracraniene.

3 compartimente:
-creier
- LCR
- sange

Fiziopatologia

Initial mec compensator: variatie de

volum mica conduce la o crestere
mica de presiune intracraniana, prin
complianta intracraniana ( V/ P),
curba non liniara

Fluxul sanguin cerebral (CBF) este

dependent de presiunea de perfuzie
cerebrala (CPP)

Fiziopatologia

Conditie normala:

presiunea intracraniana depaseste usor presiunea

din venele cerebrale (LCR se absoarbe pasiv in
venele cerebrale)

CPP=MAP-ICP (diferenta intre presiunea arteriala

medie si presiunea intracraniana); (mentinuta intre
60-90 mmHg)

NB: Reflexul Cushing reactie de adaptare

fiziologica

Fiziopatologia

Autoreglarea cerebrala: mecanisme

compensatorii ce mentin constant
fluxul sanguin cerebral (CBF) in ciuda
variatiilor presiunii de perfuzie
cerebrala (CPP)

Mecanisme ce sunt depasite de valori

ale CPP sub 60 mmHg si peste
100mmHg

Etiologie

Creier:

Mase ocupatoare de spatiu (focal):

tumori, abcese, hematoame: epidural,
subdural, intraparenchimatos, infact
cerebral

Edem cerebral (citotoxic sau vasogenic)

focal sau global

Etiologie

LCR:

Obstructia LCR (focal sau global):

hidrocefalia non comunicanta, scaderea
absorbtiei LCR (ex HAS), obstructia
drenajului venos ( ex tromboza de
sinusuri venoase)

Hiperproductie de LCR (global): papilom

de plexuri coroide

Etiologie

Sange:

Hiperemie (global): dereglarea

autoreglarii cerebrale (ex: leziunea
traumatica cerebrala, insuficienta
hepatica acuta, endarterectomia)

Hipercarbia

Cresterea metabolismului cerebral (ex:

febra, crize)

Clinica

? Proces focal ?global ?mixt

Hernierea creierului- efecte:

Leziune mecanica a tesutului cerebral,

Presiune pe artere mari intracraniene pe marginile
tentorium sau falx cerebri (tipic ACA, ACP),
Deplasare in plan orizontal a creierului (stare de
constienta evaluata)
! Combinatie clinica: alt starii de constienta +
deficite senzitive-motorii (CT/IRM)
Un proces expansiv in zona temporala
(periculos)rapid cauzeaza herniere uncala, cu
compresia mezencefalului + in zona
infratentoriala (cerebel sau trunchi cerebral) cu
herniere transtentoriala ascendenta sau tonsilara

Clinica

Sindrom de herniere transtentoriala

descendenta unilateral (herniere uncala):

Mecanism: lob temporal medial si uncus

apasa in jos prin incizura,

Clinica:dilatatie unilaterala pupilara sau

oftalmoplegie, hemipareza (controlaterala
sau ipsilaterala), postura de decerebrare,
variatie a reactiei de vigilizare, dilatatia
pupilara frecvent precede alterarea
constientei

Clinica

Sindromul de herniere transtentorila

descendenta bilateral (hernierea
centrala):

mecanism: deplasarea in jos a

diencefalului si a mezencefalului,

Clinica: pupile fixe, intermediare,

Coma/ alte alterari ale starii de constienta
preced modificarile pupilare, postura de
decorticare, respiratie de tip Cheyne
Stokes, diabet insipid

Clinica

Sindromul de herniere transtentoriala

ascendent:

Mecanism: protruzia in sus a masei

infratentoriale

Clinica: greata, voma, singultus,

strabism/ oftalmoplegie, alterare a starii
d econstienta prograsiva, stop respirator
brusc

Clinica

Sindromul de herniere subfalx a

cingulatului:

Mecanism: girusul cingulat se

deplaseaza sub falx cerebri

Clinica: pupile mici reactive, deficit

crural controlateral

Clinica

Sindromul de herniere tonsilar:

Mecanism: tonsilele cerebeloase se

deplaseaza prin foramen magnum
comprimand bulbul si maduva cervicala
superioara

Clinica: HTA, bradicardie, bradipnee,

coma, stop respirator

Clinica

Crestere a presiunii intracraniene cu efect

de masa global in diferite boli medicale
sau chirurgicale:

cord: edem cerebral post stop cardiac, AVC

cardioembolice dupa IM sau chi cardiaca,
Pulmon:boli pulmonare acute ce conduc la
cresterea presiunii pulmonare, cu sunt drp-stg,
cu risc de embolism paradoxal
GI: insuficienta hepatica acuta
Rinichi: hiposodemie severa, encefalopatie
hipertensiva

Clinica

Endocrine: cetoacidoza diabetica

Infectioase: infectii primare sau secundare
ale SNC
Reumatologice: vasculite din cadrul lupus
sistemic, boala Behcet, boli autoimune,
Hematologice: coagulopatii sau
trombocitopenii cu hemoragii spontane
cerebrale, tromboze arteriale sau venoase
cerebrale prin hipercoagulopatii

Clinica

Oncologice: tumori primare sau secundare cu

efect focal de masa sau hidrocefalie
obstructiva, metastaze leptomeningeale cu
obstructia absorbtiei LCR
Altele: AVC in circulatia anterioara dupa
disectie de carotida (dupa incercarea de
montare CVC), staza venoasa centrala dupa
tromboza de CVC, AVC cerebelar dupa disectie
de art vertebrala dupa trauma sau manipulari
ale gatului

Clinica

Primele semne si simptome clinice la

cresterea presiunii intracraniene globale,
distribuita egal in interioarul cutieie
craniene sunt:

Cefaleea, greata si voma, urmate de

alterarea starii de constienta.
Alte semne: deficite de nervi cranieni:
pareza abduncens, edem papilar, apoi reflex
Cushing: HTA+bradicaride+respiratii
neregulate

Diagnostic

?PL
CT craniu (anterior-CI radiologice):

1. deplasare laterala a structurilor de linie

mediana VIII+sept)
2.pierdere a cisternelor bazilare ( herniere
bilaterala in jos)
3. obliterarea VIV
4.stergere a cisternelor perimezencefalice
(sugereaza herniere transtenoriala ascendenta)
5. stergere a foramen magnum (herniere
tonsilara)

Diagnostic

?PL
CI clinice ( considerate mai importante)

1.deterioare a starii de constienta(ex rapid

progresiva)
2. semne de trunchi cerebral: anomalii
pupilare, pareza a miscarilor conjugate,
posturi de decerebrare sau de decorticare,
3. criza recenta
NB GCS =/sub 11 nu PL!

Monitorizare a presiunii
intracraniene

TBI cea mai clara indicatie, cu GCS 3-8 si

CT anormal/ normal ( daca: varsta peste
40 de ani, TAS sub 90 mmHg, posturi
motorii uni sau bilateral),
AVC ischemic ce depaseste 50% din
teritoriul ACM, HSA (Hunt si Hess >2) cu
evidenta radiologica de hidrocefalie,
hemoragie intraparenchimatoasa cu GCS
sub 9 sau hemoragie intraventriculara cu
risc de a dezvolta hidrocefalie obstructiva,
tromboza de sinus sagital superior cu
examen neurologic grav (scor GCS </=8).

Monitorizare a presiunii
intracraniene

Plasate:

Intraventricular,
Intraparenchimatos,
Subarahnoidian,
Epidural

Risc infectios!

Metode de a reduce presiunea

intracraniana

Urgenta:

Hiperventilatie (pCO2 25-30 mmHg),

Craniectomie decompresiva
Rezectia a masei

Metode de a reduce presiunea

intracraniana

Non urgenta:

Ridicarea capului si pozitionarea gatului,

Managementul pCO2 prin VM (tinta pCO2 intre
25-30 mmHg in cazul cresterii presiunii
intracraniene), chiar daca este presiunea
intracraniana normala oricum PCO2 trebuie sa
fie sub 45 mmHg
Osmoterapie (manitol, sol saline hipertone)
Drenaj LCR (PL seriate, drenaj extern ventricular)
Terapia d esupresie metabolica ( barbituricemonitorizare EEG-burst suppresion)
hipotermia