Anestezia în stomatologie.

1. Istoricul anesteziei în stomatologie şi chirurgia oro-maxilo-facială.

Perioade
1) Primitiva
 "burete somnifer"pe baza de Opium
 Beladona
 Hașișul
 Alcoolul
 Asirieni=>lovituri in cutia craniana (pentru pierderea temporaraa cunostintei)
2) Descoperirea anesteziei
 Sec XV-Cordius descopera eterul,subs.cu proprietati anestezice
 Sec XVII-protoxidul de azot
 1844- Horace Wells,dentist-extrage un molar cu anestezie generala prin inhalatie cu protoxid
de azot
 1846-William Morton ,dentist-extirpeaza o tumoare mandibulara in anestezie generala cu
inhalatie de vapori de Eter
 1856-cloroformul ca anestezic=>Simpson(anestezistul curtii regale)
 Termenul "Anestezie"=>propus de Oliver W.Holmes(medic american)=>fara sensibilitate
 1862-cocaina ca anestezic(bazele anesteziei loco-regionale)=> fiind foarte toxica si cu multe
accidente locale a fost mai tiriziu inlocuita cu novocaina(sec XIX)
 Ultimile decenii a sec XIX-pu extractii dentare sol.de=>cocaina+morfina+atropina
 1871-Trendelemburg-prima intubare(pina atunci se foloseau doar masi inhalatorii)
 1836-1843- se imagineaza si pefecioneaza seringa=>utilizare in anestezia loco-reg
 Einhorn(Suedia)=>sintetizat Novocaina,dar Braun a introdus-o in practica (de asta a fost numit
"parintele anesteziei loco-regionale)
3) Anestezia moderna
 S-a modernizat din cauza evoluarii
 Farmacodinamicii
 Fiziologiei
 Fiziopatologiei
 1923-barbituricele
 1943-sintetizarea Xilinei(una dintre cele mai folosite anestezice si azi)

2. Definiţia şi scopurile (dezideratele) anesteziei. Clasificarea metodelor de anestezie

utilizate în stomatologie şi chirurgia OMF.
Anestezia-1.metoda chirurgicala prin care se suprima in mod temporar si reversibi; perceperea sau
transmiterea durerii,prin introducerea in organism a unor substante chimice sau agenti fizici
2.un act medical complex ce trebuie sa mentina functiile vitale care sunt interferate in perioda intraoperatorie

Scopurile

 Analgezie-combaterea durerii
 Antisoc-protectia vegetativa
 Relaxare musculara
 Hipnoza(facultativa)

Anestez
ie

Loco- Met.intermediare
Generala
regionala

1.analgezia
generala -
2.anestezie neuroleptanalgez
generala de scurta ie
Locala Regionala
durala -Neurolepsie
3.enestezie -atraxie
generala de
durata(doar in
spital) prin injectare
de contact
-infiltratie locala -troculara
-badijonare
prin refrigerare -infiltratie la periferica
-pulverizare
distanta in baraj -bazala
-imbibitie
-plexala
-intrapapilara
-intraligamentara
-intraosoasa

3. Indicaţiile anesteziei. Alegerea metodei de anestezie conform indicaţiilor.

Anestezia generala

I.INDICATII ABSOLUTE

 Copii cu frica de trat.stomatologic

 Handicapati
 Bolnavi psihici
 Pacienti cu deficiente motorii
 Bolnavi cu excitatie psihomotorie
 Supuratiile terenului Oro-maxilo-facial
 Procese neoplazice ce se suprapun locului de punctie anestezica
 Alergici la anestezice locale

II.INDICATII RELATIVE
  Interventii chirugicale majore,de lunga durata si mare complexitate(extirparea tumorilor,deschiderea
supuratiilor din lojele profunde,afectiuni traumatice severe)
 Tratemnte stom.in sedinte consecutive ,dar care se pot rezolva intr-o singura sedinta de anestezie
generala(extractii multiple la ambele arcade)
 Epileptici
 Pacientii cu echilibru neuro-vegetativ labil(anxiosi,depresivii)

Alegerea tipului de anestezie generala se face in baza a mai multor criterii

 Virsta
 Afectiunea
 Necesitatile interventiei(durata,amploare,relaxare musculara)

4. Clinica anesteziei generale. Stadiile anesteziei generale.

Etapele anesteziei generale

1. Preanestezia examenul preanestezic al pacientului si preanestezia propriu zisa.Premedicatia-
adm. Unui tranchilizant(diazepam)+ antiinflamator(ex.indometacina).Scopul=>linistirea pac.
2. Preinductia se stabileste accesul venos,se aplica sist. De monitorizare(EEG,Manseta pu. TA,
pulsoximetru,temperatura,electromiografie)
3. Inductia perioada de la adm. Primului anestezic pina la tingerea stradiului chirugical al
anesteziei.
4. Mentinerea anesteziei asigura conditiile optime necesare desfasurarii interventiei chirurgicale
5. Trezirea intervalul de timp dintre sfirsitul actului operator prina la reinstalarea starii de veghe
6. Postanestezia pericole postanestezice. Se combat: agitatia,durerea, monitorizarea functiilor
vitale.

Semnele clinice ale anesteziei generale

Faza I faza de analgezie

Faza II faza de excitatie si delir
Faza III faza chirugicala sau de toleranta

 Gradul 1 superficial
 Gradul2 –stadiu superior si unul inferior
 Gradul3 maxima toleranta chirugicala
 Gradul4 anestezia devine periculoasa

Faza IV ireversibila,de paralizie bulbara

5. Avantajele şi dezavantajele anesteziei generale. Particularităţile AG legate de teritoriul

OMF.
Avantaje

 Nu solicita psihologic pacientul

 Asigura imobilitatea completa a pacientului pu timp indelungat
 Asigura controlul cailor respiratorii,respiratiei,circulatiei
 Poate fi utilizat in caz de alergie la anestezicile locale
 Se poate adapta la interventii chirugicale imprevizibile ca durata si amploare
 Permite abordarea mai multor cimpuri operatorii situate la distanta unul de altul

Dezavantaje

 Necesita aparatura scumpa,complexa

 Necesita personal cu inalta calificare
 Necesita un grad de pregatire a pacientului
 Poarta riscul unor complicatii majore-moarte,infarct miocardic,accident vascular cerebral

6. Anestezia generală pe cale inhalatorie. Circuite anestezice. Preparatele anestezice lichide

volatile şi gazoase.
Calea inhalatorie

I.PE MASCA

1. Circuit deschis bolnavul inspira si expira in aerul atmosferic

2. Circuit semideschis(fara reinhalare) bolnavul inspira amestec gazos si expira totul in atmosfera
3. Circuit semiinchis(cu reinhalare partiala) la fiecare inspiratie se inhaleaza amestec de gaz si vapori
anestezici proaspeti,impreuna cu gazele expirate
4. Circuit inchis(cu reinhalare totala) bolnavul inspira expira in aparat

II.PRIN INTUBATIE intubatia oro-traheala in circuite semiinchise sau inchise

Anestezice inhalatorii

 Volatile (eter dietelic,halotanul,isofluranul,sevofluran,cloroform)

 Gazoase (protoxid de azot,xenonul)
8.Anestezia generala in stomatologie poate fi de scurta durata, administrata pe cale inhalatorie, intravenoasa sau
mixta, precum si de lunga durata, pacientul fiind intubat, deoarece nu poate respira eficient singur. Substantele
morfinomimetice utilizate in anestezia generala au rolul de a circula prin sange spre creier, unde intrerup semnalele
dureroase. Somnul profund este indus de substante precum barbiturice, ketamina, etomidat, diprivan, introduse
intravenos, sau prin inhalare de protoxid de azot si oxigen.

Procedura utilizata in cadrul tratamentelor stomatologice presupune riscuri si elemente de dificultate

suplimentare, acestea fiind datorate pozitiei si situarii campului de lucru in cavitatea orala: anesteziologul are
dificultati in supravegherea reactiilor pacientului, caile aeriene pot fi obstructionate accidental cu secretii sau
materiale dentare, multiplele zone reflexogene din cavitatea bucala prezinta riscul declansarii unor reflexe nocive,
campul operator coincide cu campul anestezicului

TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ

Femeia gravidă se găseşte sub influenţe hormonale, metabolice şi neuroreflexe şi prezintă

următoarele caracteristici:
 circulaţie intensă ( frecvenţa pulsului creşte cu 15%) ;
 modificări ale permeabilităţii capilare (scăderea hematocritului şi hemoglobinei);
 imbibiţie hidrică cu apariţia varicelor hidrostatice;
 creşterea debitului respirator;
 „hipercoagulabilitate” fiziologică pentru a asigura hemostază postpartum;
 dilataţie pielo-ureterală cu stază urinară şi creştera frecvenţei infecţi- ilor urinare;
 în primele luni de sarcină apare o creştere a tonusului parasimpatic cu astenie, somnolenţă,
 vărsături.
Pentru efectuarea unui tratament stomatologic este necesară colaborarea cu medicul specialist de
obstetrică-ginecologie care va preciza trimestrul de sarcină pentru a preveni apariţia eventualelor
complicaţii. Din acest motiv se impun următoarele deziderate : anestezie bună, securitate pentru mamă,
sigu- ranţă pentru făt.
Anestezia loco-regională necesită temporizare, iar dacă se impune este bine suportată şi cu riscuri
reduse în lunile IV – VIII. În primele trei luni (peri- oada embrionară) există o predispoziţie a fătului la
teratogenitate sau risc de avort spontan. În ultima lună este risc de naştere prematură, de apariţie a hi-
pertensiunii arteriale sau a sincopei.
Este recomandat ca în primul şi ultimul trimestru de sarcină să se rezol- ve doar urgenţele dento-
parodontale.
Frica, durerea şi stresul determinate de tratamentele stomatologice favo- rizează descărcarea de
catecolamine endogene. În acest context, utilizare corec- tivilor vasoconstrictori, în soluţiile anestezice,
trebuie să se facă cu discernă- mânt, deoarece prin sumarea efectelor pot duce la diminuarea circulaţiei feto-
placentare cu hipoxie şi tahicardie reflexă a fătului dar şi declanşarea precoce a travaliului.
Datorită modificărilor fiziologice se constată o scădere a proteinelor plasmatice ceea ce determină
creşterea toxicităţii medicamentelor. Din acest motiv trebuie alese anestezicele, antiinflamatoriile şi
antibioticele cu toxicitate redusă, care trec cel mai puţin sau deloc bariera transplacentară:
 Articaina (ubistezin) trece bariera tansplacentară < 25%.
 Lidocaina (xilina) traversează bariera placentară aproximativ 55%.
 Mepivacaina (scandonest) traversează placenta în procent de70%.
 Bupivacaina are risc toxic pentru făt.
 Spartocaina (lidocaină şi sparteină) are efect ocitocic crescut.
 Prilocaina are risc de methemoglobinemie fetală.
 Adrenalina poate fi folosită, dar numai în concentraţie de maximum 1: 200000 ( efect
tocolitic).
 Paracetamolul poate fi administrat, dar fără a depăşi 4g/zi, pentru a preveni afectarea
hepatică a fătului.
 Antiinflamatoarele nesteroidiene (Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac) trebuie evitate. În literatură
au fost menţionate cazuri de apariţie a sindromului Reye la copii a căror mame au utilizat
aspirină în timpul lactaţiei.
 Antibiotice: Amoxicilina, Augmentin, Amoxiklav sunt recomandate; la pacientele alergice se
recomandă Eritromicina ( oral 1-2g/zi sau parenteral 1-4g/zi), dar mai pot fi administrate
Azitromicina (Sumamed) şi Roxitromicina (Rulid).
Tetraciclinele nu pot fi folosite în timpul sarcinii sau în perioada lactaţiei deoarece produc tulburări
ale creşterii oaselor şi displazii dentare.
Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicina) sunt contraindicate deoarece au efect nefro- ototoxic.
 Barbituricele şi benzodiazepinele se pot folosi în ultimele două tri- mestre de sarcină. În primul
trimestru cresc incidenţa despicăturilor labio- maxilo- palatine.
Poziţia gravidei în fotoliul stomatologic în primele luni de sarcină este şezândă, semi-şezândă. Din
luna a-V-a se evită decubitul dorsal şi se preferă decubit lateral stâng pentru a evita compresiune pe vena
cavă inferioară a uteru- lui gravid ce are ca rezultat scăderea tensiunii arteriale cu tahicardie reflexă până la
 stadii sincopale (hipotensiune de decubit).
Examenele radiologice sunt contraindicate deoarece pot determina, în funcţie de doză şi vârsta
sarcinii, efecte mutagene, teratogene sau oncogene. Dacă ele sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic
de certitudine vor fi efectuate obligatoriu sub protecţie folosindu-se şorţuri cu plumb, iar numărul
expunerilor va fi redus.

TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂTRÂN

Procesul de senescenţă antrenează o serie de modificări de involuţie la nivelul diferitelor aparate şi

sisteme cunoscut sub denumirea de pluripatologia sindromului distrofic senile. Cele mai importante sunt
tulburările secundare aterosclerozei coronare, cerebrale şi renale. Aceste tulburări interesează:
 Aparatul cardiovascular (hipertensiune arterială, insuficienţă mio- cardică, coronaropatie
ischemică).
Din punct de vedere al riscului anestezic pacienţii se împart în trei cate- gorii de risc:
1. Pacienţi cu creştere moderată a tensiunii arteriale, fără mărirea ari- ei cardice şi toleranţă bună
la efort. Aceştia suportă bine anestezia loco- regională dacă se evită oscilaţiile tensionale şi depresia
respiratorie. Se pot folosi substanţe vasoconstrictoare în concentraţie de 1/200.000 cu condiţia ca aces- tea să nu
fie injectate intravascular.
2. Pacienţi cu creşteri ale valorilor tensionale până la 200mmHg, cu mărirea ariei cardiace, aritmii
paroxistice sau permanente, cu limitarea toleran- ţei la efort. Aceşti pacienţi prezintă un risc anestezic
important. Se recomandă consult cardiologic preoperator, utilizarea de soluţii anestezice fără vasocon-
strictor iar intervenţiile chirurgicale se fac în condiţii de spitalizare.
3. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă necesită temporizarea tratamentului şi internarea
acestora în clinici de specialitate.
Modificările hemodinamice sunt influenţate de poziţia în fotoliul stoma- tologic care poate
determina scăderi tensionale importante cu suferinţă cerebra- lă. În prezent se recomandă efectuarea
tratamentelor în poziţie semişezândă.
 Aparatul respirator prezintă o serie de modificări:
 atrofia parenchimului pulmonar şi proliferarea ţesutului conjunctiv determinând
scleroemfizemul pulmonar;
 rigiditatea cutiei toracice creşte şi are ca rezultat reducerea respiraţiei toracice şi creşterea
respiraţiei abdominale;
 scăderea capacităţii ventilatorii cu polipnee compensatorie.
 La nivel hepatic se reduce debitul sanguin iar metabolizarea substan- ţelor anestezice este
întârziată. Din acest motiv substanţele anestezice trebuie folosite în doze şi concentraţii reduse
deoarece pot dezvolta reacţii toxice.
Se indică utilizarea în doze scăzute a sedativelor, iar diazepamul este preferat. Combaterea durerii
postoperatorii se face cu substanţe analgetice sau antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), pentru a preveni
creşterea tensiunii arte- riale prin descărcarea de adrenalină endogenă secundar durerii, stresului sau
emoţiilor.
10.
 TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR

Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie dento- alveolară pot prezenta un
teren cardio-vascular congenital sau pot fi purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite.
Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar obligă la o atitudine specială,
diferenţiată faţă de pacienţii sănătoşi.
Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia pacientului său către
evenimente cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă să pregătească pacientul din punct de vedere
psihic, fizic şi medicamentos .
Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog. Acesta stabileşte gravitatea
bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile an- esteziei şi ale actului chirurgical, stabileşte conduita
terapeutică, amploarea şi locul intervenţiei propuse.
În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este necesară:
 o anamneză riguroasă;
 un examen clinic general atent şi complet;
 evaluarea corectă a riscului operator;
 alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin nocivă;
 colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.
Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă
pacientul ci el poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta
(tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte
medicamente pe care urmează să le primească pacientul.
Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii :
 Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află sub tratament.
 Pacientul cu „ risc silenţios” .
Pacienţii cu „ risc silenţios” sunt acea categorie de pacienţi care nu îşi cunosc afecţiunea cardio-
vasculară şi în consecinţă nu sunt diagnosticaţi. Ei nu prezintă manifestări evidente, ceea ce face ca boala
să treacă neobservată la o examinare superficială, care minimalizează importanţa factorilor de risc .
Aprecierea pulsului arterial şi a valorilor presiunii arteriale, constituie parte integrantă din
examenele pe care orice medic stomatolog trebuie să le practice şi să le interpreteze corespunzător în
cabinetul stomatologic şi de chi- rurgie dento-alveolară.
Măsurarea valorilor presiunii arteriale aduce indicii preţioase care nu ra- reori descoperă un teren
hipertensiv, înaintea manifestărilor clinice.
Pentru a preveni accidentele care pot să apară în cazul pacienţilor cu te- ren cardiovascular trebuie
să se respecte legile lui MONHEIM (1981), care sunt şi astăzi valabile:
1. Medicul stomatolog sau chirurg este obligat să se consulte cu specia- listul cardiolog despre
natura şi severitatea bolii cardiace, despre stadiu de evo- luţie şi să ceară avizul intervenţiei. Trebuie să ia
în considerare şi să verifice dacă indicaţiile cardiologului au fost respectate.
2. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie cât mai scurt, respectând ora de
tratament programată.
3. Premedicaţia sedativă este obligatorie, dar se administrează în canti- tăţi moderate. Şedinţele
operatorii sau tratamentele stomatologice să fie planifi- cate în concordanţă cu starea prezentă a
pacientului. Se vor evita manoperele obositoare, brutale, traumatizante şi tracţiunea zonelor reflexogene.
4. Este indicată palparea pulsului carotidian sau radial, măsurarea frec- ventă a presiunii arteriale
şi dacă este posibilă monitorizarea pacientului. Modi- ficările pulsului sau ale presiunii arteriale se
urmăresc atent.
5. Oxigenarea corectă în limite optime trebuie asigurată permanent cu o bună supraveghere.
Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardio- vasculare cu risc major care
contraindică intervenţia chirurgicală imediată:
 infarct miocardic recent ( 6 luni);
 decompensarea cardiacă;
 miocardită sau pericardită acută;
 endocardită bacteriană;
 stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii;
 accesul de tahicardie paroxistică.
Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actu- lui stomatologic sunt:

 boala coronariană;
 infarct miocardic;
 maladia hipertensivă;
 insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic);
 leziuni valvulare cronice;
 reumatismul cardiac.

BOALA CORONARIANĂ
Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre bolile cardiace şi este mai
frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări
în reglarea nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor, hipertensiune arterială,
leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice:
 Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă; angina de repaus;
infarctul miocardic acut);
 Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de ritm şi conducere de
natură ischemică).

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ DUREROASĂ are ca şi cauză princi- pală spasmul temporar al arterelor
coronare cu reducerea debitului sanguin către miocard.

Simptomul principal este reprezentat de apariţia bruscă a unor episoade foarte dureroase retrosternal,
adesea cu iradieri în braţul stâng şi atipic în hemimandibula stângă. Durerea apare la agitaţie, efort fizic,
expunere bruscă la frig şi fumat excesiv. La aceşti pacienţi se recomandă :
 evitarea zgomotului, a agitaţiei, a mirosurilor neplăcute, a manevre- lor brutale, dureroase,
traumatizante.
 medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană –
 Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar;
 premedicaţie: sedative sau tranchilizante minore şi profilactic Ni- troglicerină;
 anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor.

INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii

prelungite.

Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng,
dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă.
Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chi- rurgical dacă a avut loc în
mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de
spitalizare.

La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele:

 avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirur- gicale;

 medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă;
 se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua inter- venţiei;
 premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea trata- mentului (7,5 mg
Midazolam per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os);
 măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirur- gical- stomatologic;
 anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact;
 utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în con- centraţie de 1:200000.

TULBURĂRI DE CONDUCERE CARDIACĂ. În mod normal pul-

sul este de 60-80 bătăi/minut la adult şi 80-120 bătăi/minut la copil. Modificări- le care pot să apară sunt:
 tahicardie peste 80 bătăi/minut în repaus;
 bradicardie sub 60 bătăi/minut în repaus.
La pacienţii cu tulburări de ritm stabile (extrasistole, tahicardie paro- xistică atrială) sunt necesare
următoarele:

 intervenţiile se efectuează doar cu avizul medicului cardiolog;

 medicaţia se administrează fără întrerupere, cu excepţia anticoa- gulantelor;
 măsurarea preoperator a tensiunii arteriale şi a pulsului;
 administrarea premedicaţie anxiolitice de tipul derivaţilor de benzodiazepine pentru a evita
descărcările de catecolamine en- dogene;
 nu se folosesc corective vasoconstrictoare în soluţiile anestezice deoarece pot duce la
apariţia crizelor de angină sau la tahicardii;
 aspiraţia este obligatorie pentru a evita injectarea intravasculară a substanţelor anestezice
deoarece acestea au efecte aritmogene sau pot declanşa accidente toxice de supradozaj.
O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu aritmii tratate cu pacemaker sau defibrilatoare
implantate. La aceşti pacienţi atitudinea va fi următoarea:
  consult cardiologic preoperator obligatoriu;
 continuarea medicaţiei pentru afecţiunea de bază;
 monitorizarea pulsului pe durata tratamentului pentru a depista eventualele modificări;
 nu se vor folosi: micromotorul acţionat electric, aparatul de detartraj cu ultrasunete,
electrocauterul monopolar, pulpotestul, bisturiul electric, deoarece câmpurile
electromagnetice generate de acestea pot interfera cu pacemaker-ul.
Laserul şi aparatul Roentgen nu interferă cu pacemaker-ul.
Pacienţii cu defibrilatoare implantate se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.
Pacienţii cu tulburări de ritm instabile de tipul: tahicardie paroxistică supraventriculară, fibrilaţie
atrială paroxistică sau flutter atrial, tahicardie ventriculară cu puls, bloc atrio-ventricular gradul II şi III (cu
peacemaker), boala de nod sinusal (cu peacemaker) vor fi trataţi în condiţii de spitalizare.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii arteriale
sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii dia- stolice peste 90mmHg.
Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de
elasticitatea vasculară.
Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din cazuri şi secundară
unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice.
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele valori
ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (Euro- pean Society of Hypertension / European Society of
Cardiology ) 2007:
 Optimă : 120 / 80 mmHg;
 Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;
 La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85- 89 mmHg;
 Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;
 Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;
 Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.
 Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.
Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :
 Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită :
 măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentu- lui; dacă valorile tensiunii
sunt mai mari necesită consult cardiologic;
 premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai după consultul cardiologic.
 Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:
 control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stoma- tologic;
 anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare.
 La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată
orice intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.
Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante minore
de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25 mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor.
 Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale de
calitate. Dacă se utilizează substanţe vaso- constrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de
1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte noradrenalina, ca
vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub
tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.

LEZIUNILE VALVULARE CRONICE

Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanen- tă, stenoze, insuficienţe sau
leziuni asociate interesând valva mitrală, aortică sau ambele, frecvent de natură reumatismală.
Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu
defecte anatomice cardiace aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene, complicaţie
infecţioasă cu risc vital, cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este necesară profilaxie
endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.
În practica medicală întâlnim pacienţii cu risc minim care nu necesită profilaxia endocarditei
bacteriene,ce prezintă următoarele afecţiuni:
 sufluri funcţionale;
 defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;
 intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septal atrial secundar, defect septal
ventricular ( cu excepţia cazurilor când se utilizează grefă de Dacron);
 by - pass arterial coronarian;
 prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie;
 reumatism articular în antecedente fără disfuncţie valvulară;
 stimulator cardiac sau defibrilator implantat;
 maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară.
Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii:

1. cu risc major care prezintă următoarele afecţiuni:

- proteze valvulare;
- malformaţii congenitale cianogene;
- endocardite bacteriene în antecedente;
- şunturi sistemico-pulmonare operate.
2. cu risc mediu cu următoarele afecţiuni
- afecţiuni valvulare reumatice;
- prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;
- defecte septale necorectate;
- persistenţă de canal arterial;
- cardiomiopatie hipertrofică;
- afecţiuni congenitale ale cordului;
- proteze intravasculare;
- transplant de cord;
- coartaţie de aortă.
 Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea
efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.
Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), 2007
presupune administrarea unei singure doze de antibio- tic indiferent de gradul de risc sau de tipul
intervenţiei.
Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră îna- intea intervenţiilor
chirurgicale. În cazul în care medicaţia nu poate fi adminis- trată per os se recomandă Ampicilină 2g
intramuscular / intravenos sau Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei.
În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg
sau Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste
antibiotice se preferă calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin
600 mg cu o oră înaintea intervenţiei.
La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină, Ampicilină şi
Cefalexin este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ; Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a
depăşi doza recomandată adulţilor.
Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele pro- ceduri dentare:

 stomatologie restaurativă;
 îndepărtarea firelor de sutură;
 tratamente endodontice fără instrumentare;
 plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile;
 amprentare;
 fluorizare;
 radiografiere orală.
În următoarele tratamente stomatologice se recomandă profilaxie endo-carditei bacteriene:

 extracţia dentară;
 implanturile dentare;
 intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radi- cular, sondaj
parodontal);
 tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar;
 plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice;
 plasarea inelelor ortodontice;
 puncţiile anestezice;
 igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare;
În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare bacteriană la nivelul
protezelor articulare. Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în următoarele
situaţii: intervenţii articulare în antecedente; intervenţia de protezare articulară sub un an; infecţii la nivelul
protezei articulare, în antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult: Clindamicină 300 mg per os
cu o oră înaintea intervenţiei; la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu o oră preoperator.
 INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ
Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacităţii inimii de a ali- menta cu sânge oxigenat
cerinţele metabolice ale organismului. Simptomatolo- gia este specifică localizării afecţiunii, pe partea
dreaptă sau stângă a inimii. În localizările pe partea stângă simptomele caracteristice sunt:
 dispnee de efort;
 ortopnee;
 dispnee nocturnă paroxistică;
În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâlnite următoarele simptome:
 edem periferic;
 congestie hepatică;
 ascită.
Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc:
I. Pacienţi cu risc scăzut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub tratament de diuretice
uşoare, fără tratament de glicozide.
II. Pacienţi cu risc moderat, cu istoric de afecţiune moderată, asimp-
tomatici în repaus, simptomatici la efort, sub tratament diuretic puternic şi gli- cozide.
III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal.
Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face după un consult
medical de specialitate, după administrarea unui tra- tament anxiolitic în vederea reducerii stresului
operator. Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor.
Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirur- gicale numai în condiţii de
spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.

TERENUL PATOLOGIC PULMONAR

Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte mai frecvent cu :

1. Astmul bronşic
2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamne- zei medico-chirurgicale şi
examenului clinic general, punându-se în evidenţă:
 accesele de tuse iritativă;
 tusea productivă;
 expectoraţiile;
 dispneea;
 wheezing-ul;

 ASTMUL BRONŞIC este o boală de etiologie plurifactorială. Du- pă criteriul etiologic se

deosebesc două tipuri de astm bronşic: alergic şi nea- lergic. Astmul alergic, se mai numeşte şi
extrinsec sau atopic şi are la bază o reacţie alergică a bolnavului la un antigen prezent în mediul
ambiant: puf, praf, polen, alimente, medicamente.
  Astmul nealergic (intrinsec), nu are la bază o etiologie bine definită şi nici un mecanism
patogenic cunoscut. În categoria astmului bronşic nealergic sunt incluse: astmul endogen sau
infecţios, astmul iritativ prin factori fizici sau chimici, astmul provocat de efort ("exercise-
induced asthma") şi alte forme de astm cu geneză nepreci- zată.
Clinic se manifestă prin crize repetitive de dispnee paroxistică şi wheezing până la status asmaticus
asociat cu emfizem, hipoxemie şi cord pul- monar cronic. Aceşti bolnavi se gasesc sub medicaţie
bronhodilatatoare cu efecte cardiace secundare ( tahicardie, aritmie) şi terapie cortico-steroidă ce determină
secundar creşterea riscului la infecţii.
Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al astmului, frecvenţa crizelor,
factorii care provoacă aceste crize ( stresul emoţi- onal) dar şi medicaţia prescrisă.
Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie anxiolitică şi anestezie bună pentru
reducerea stresului. Postoperator nu se ad- ministrează antiinflamatoare nesteroidiene deoarece
accentuează bronhospas- mul.
 Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele sto- matologice fără măsuri de
precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizea- ză substanţe cu vasoconstrictor deoarece acestea
conţin sulfiţi (conservanţi) care pot declanşa crize severe.
 Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi tra- taţi în ambulator şi/sau
spital în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesi- tă evaluare medicală de specialitate, sedare
preoperatorie şi antibioterapie dacă sunt sub terapie cu steroizi.
Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor .
 Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus) reprezintă o urgenţă
medicală şi toate procedurile sunt contraindicate.
1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) este cea mai frecventă afecţiune a
aparatului respirator. Se caracteri- zează prin hipertrofia şi hipersecreţia glandelor mucoase ale arborelui
bronşic.
Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate la efort, infecţii recidivante. Aceşti pacienţi
primesc tratament cu bronho- dilatatoare, în cazuri severe cortico-steroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică.

Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de tuse. Nu se programează

dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efec- tuat toaleta arborelui traheo-bronşic.
Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă funcţia respiratorie, soluţiile
anestezice nu vor conţine vasoconstrictor şi se recomandă oxigenoterapie pe mască.
Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu pot primi tratamente
stomatologice în condiţii de ambulator.

13. Terenul hepatic. Terenul diabetic. Terenul alergic. Terenul neuro-psihic în vederea
administrării anesteziei (locale și generale)
- Terenul hepatic impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică. este necesară o premedicaţie uşoară, sedativă,
pentru a nu adânci gradul de hipoxemie, se impune deasemeni şi administrarea de oxigen - în curent continuu prin sondă
nazală, pe tot parcursul intervenţiei. Anestezia generală este contraindicată la pacienţii cu teren hepatic - cu excepţia
indicaţiilor de necesitate, deoarece toate narcoticele, cu excepţia N20, se metabolizează în ficat. De asemeni, terenul
hepatic, fiind un teren «fragil» pacientul necesită o supraveghere mai îndelungată, până la recuperarea funcţională (risc de
hemoragii, infecţii).
- Condiţiile pentru realizarea intervenţiei chirurgicale la pacientul diabetic sunt următoarele:
Primă regulă generală fără excepţie, pentru suprimarea reacţiilor endocrino-vegetative, se administrează premedicaţie pe
cale orală (cu barbiturice, tranchilizante, benzodiazepine), cu o oră înaintea oricărei intervenţii stomatologice.
A doua regulă este profilaxia cu antibiotice, începută cu minim 4 ore înaintea tratamentului chirurgical. Tipul de
antibiotice, doza şi calea de administrare, se indică cu medicul endocrinolog
A treia regulă constă în efectuarea îngrijirilor stomatologice numai sub anestezie loco-regională, de calitate, fără
adrenalină, pentru a reduce pe cât posibil creşterea glicogenolizei şi a glicemiei şi pentru a preîntâmpina creşterea secreţiei
cortico-suprarenalei.
Pacienţii cu diabet insulino-dependent sau pacienţii tineri cu come în antecedente, este recomandabil să fie trataţi numai în
spital, chiar dacă se prezintă pentru intervenţii minore (de exemplu o extracţie dentară).
A patra regulă este că medicul nu are voie să facă nici o intervenţie stomatologică la un pacient diabetic în cabinet,
cunoscând doar nivelul glicemiei. Examenele de laborator deosebit de importante în aprecierea momentului tratamentelor
dentare sunt absenţa glicozuriei şi a acetonuriei.
Pe tot parcursul intervenţiei se respectă o asepsie perfectă deoarece terenul diabetic predispune spre supuraţii, cu evoluţie
gravă.

- Terenul alergic.
Medicul stomatolog trebuie sâ aibă în vedere posibilitatea apariţiei unei reacţii alergice, anamneza fiind foarte minuţioasă,
precizând în antecedente unele forme de manifestare a alergiei: urticarie, astm, rash, rinitâ alergică, etc.Dacă se suspectează
un posibil risc anestezic, se recomandă consultul cu medicul alergolog şi efectuarea testelor de sensibilitate la anestezicele
locale. Reacţii alergice la substanţele anestezice locale de tipul amidelor (lidocaina, articaina etc.) erau rareori întâlnite în
trecut, în ultimul timp fiind întâlnite mai frecvent. Schema de protecţie medicamentoasă la un pacient cu teren alergic se
recomandă întotdeauna de către medicul alergolog dar premedicaţia este obligatorie cu un antihistaminic pe cale orală sau
parenterală, asociat obligatoriu cu 1-2 fiole de Hemisuccinat de hidrocortizon (o fiolă conţine 25 mg), administrat pe cale
intravenoasă directă sau în perfuzie continua cu ser fiziologic, cu o oră înaintea intervenţiei. La pacienţii cu antecedente
alergice severe, anestezia generala este de elecţie.

- Terenul neuro-psihic.

La bolnavii cu epilepsie, boala lui Parkinson, tulburări neuro- motorii şi psihice severe, etc., anestezia loco-regională nu
asigura o linişte operatorie corespunzătoare. Lipsa de înţelegere şi cooperare, mişcările involuntare, dezordonate, imposibil de
stăpânit, împiedică atât efectuarea puncţiei anestezice cât şi desfăşurarea intervenţiei propriu zise. La aceşti bolnavi, de obicei
se recomandă anestezie generală chiar pentru tratamente stomatologice de scurtă durată.Este important de precizat dacă
pacientul respecta indicaţiile de medicaţie recomandate de către specialistul neurolog sau psihiatru.
Premedicaţia cu barbiturice (Luminal, Ciclobarbital, etc.) pe cale orala sau parenteraiâ este obligatorie pentru bolnavii cu
afecţiuni neuro-psihice.
Anestezia generală pe cale intravenoasă cu barbiturice este anestezia de elecţie. Dacă nu sunt condiţii de administrare a
anesteziei generale, se poate efectua anestezia loco- regională care să includă obligatoriu în premedicaţie un barbituric - de
preferat pe cale parenterală (Fenobarbital), care să asigure efectul hipnotic şi anticonvulsivant.

14. Terenul hemoragipar. Terenul neoplazic în vederea administrării anesteziei (locale și

generale)
Terenul hemoragipar.
Sindroamele şi bolile hemoragice se produc prin alterarea fie a mai multor factori ai hemostazei, fie prin creşterea în exces
a unui factor anticoagulant. Ele se manifestă clinic prin hemoragii mucoase sau cutanate şi prin apariţia de peteşii sau
hematoame, provocate adesea de traumatisme neînsemnate.Sindroamele hemofilice sau parahemofilice prezintă prelungiri
ale timpului de coagulare (normal = 4-6 minute), ale timpului Quick (normal 12-14 secunde).
Se recomandă pentru orice tratament chirurgical - chiar o extracţie dentară, pacientul să fie internai în spital, pentru a fi
urmărit de către medicii specialişti. Tratamentul va fi efectuat numai în urma consultaţiei cu hematologul. Alegerea
anesteziei va fi în raport cu amploarea şi durata intervenţiei
Pentru intervenţii scurte este de preferat anestezia terminală de contact sau anestezia prin infiltraţie locală, evitându-se
anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate - unde există riscul înţepării vaselor cu producerea de hematoame.
Anestezia generală de scurtă durată este ideală pentru această categorie de pacienţi.

15. Riscul anestezic în stomatologie.

Pacientii cu boli cronice, anomalii genetice etc. nu pot fi supusi anesteziei
generale din cauza riscurilor care pot aparea pe parcursul interventiei si care
afecteaza sanatatea. In cazul celorlalti pacienti, anestezia poate duce la reactii
adeverse precum greata, varsaturi, dureri de cap, tremor, confuzie, dureri in
zona efectuarii injectiei (in cazul anesteziei generale pe cale intravenoasa).
Alte riscuri asociate anesteziei generale includ aspiratia de continut gastric in
plamani (daca se produc varsaturi in timpul anesteziei generale), hemoragie,
probleme de ordin cardiac (la pacienti cu boli cardiovasculare), leziuni nervoase,
hipertermie, anestezie constienta, sepsis, insuficienta organelor vitale.
Pentru evitarea unor posibile complicatii severe, pacientul trebuie sa precizeze
inaintea procedurii, daca urmeaza un anumit tratament medicamentos. Actul
chirurgical poate continua, mai putin in cazul in care pacientul urmeaza un
ltratament cu anticoagulante, betablocante etc.
Lipotemia, provocata de actiunea hipotensiva a procainei, e precedata de
tendinte de a casca, transpiratii, paloarea fetei, greata si slabiciuni.
Convulsiile cauzate de anoxia cerebrala, reprezinta o reactie toxica severa care
poate lua aspect epiteptiform. Sincopa este un accident rar, grav, care reprezinta
continuarea unei lipotemii cu pierderea totala a constiintei, cianoza sau oprirea
brusca a inimii. Alte riscuri sunt palpitatiile, cefaleele, ametelile, neliniste,
constrictii toracice, anxietate, paloare, varsaturi, tahicardie, hipertensiune, edem pulmonar (din cauza
substantelor vasoconstrictoare).

16. Pregătirea psihică. Pregătirea fizică. Pregătirea medicamentoasă.

Pregatirea psihica a pacientului consta în explicarea bolnavului necesitatea și scopul intervenției, să cîștigam
incredere și colaborare la examinare, investigații anestezice și operație. Se îndepărteaza teama, starea de
excitație, asigurîndu-l de o buna anestezie, i se cistiga increderea și colaborarea. Bolnavilor li se creeaza un
regim de protecție: liniște, buna îngrijire, somn regulat.

Pregatirea fizica constă în așezarea bolnavului în poziție corecta și comodă, cu capul bine fixat, cu hainele
desfăcute la gît, cu obiectele care i-ar jena respirația îndepartate, cu o pregătire corespunzătoare a gurii, cu
protezele mobile scoase. Bolnavul va fi nemincat de cîteva ore, cel puțin 5-6 ore pentru anestezia generală.

Pregatirea medicamentoasă(premedicația) face parte integrantă din anestezia moderna, atît locoregională cit și
generală.
17. Medicamente utilizate în premedicaţie (barbiturice, analgetice, vagolitice, tranchilizante).
Prin premedicație se reduce excitabilitatea SNC, îndeosebi a scoarței, diminuînd anxietatea, teama de
intervenție, se deprima activitatea reflexa vagala diminuînd secreția salivară și bronșica, se scade
metabolismul și deci necesarul de oxigen și substanțe anestezice, se ridica pragul de percepție dureroasă la
pacienții care urmează a fi supuși unei intervenții dureroase sau se determina analgezia la pacienții cu dureri, se
reduc unele efecte nefavorabile ale substanțelor anestezice, potențînd acțiunile lor favorabile și ușurînd
anestezia.

Premedicația este obligatorie: la copii, la pacienții anxioși

la bolnavii cu reflexe exagerate, hipersalivație, mișcari dezordonate ale limbii.

Medicamente folosite pentru premedicație:

 Sedative și neuroleptice- barbiturice cu acțiune medie și lungă Barbital, cu actiune scurta pentobarbital. Sunt
sedative hipnotice și anticonvulsivante fenotiazine, benzodiazepine, dintre care cel mai utilizat este Diazepamul,
sedativ, anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, creaza amnezie tranzitorie.
 Vagolitice: atropina sau scopolamina, diminuă reflexele vagale, inhiba secrețiile salivare, bronșice, previne
spasmul bronșic și laringian.
 Analgezice, rezervate pacienților cu dureri: Morfina, cu acțiune maximă la o oră după injectare subcutanată.
Hidromorfon, Pethidina, Meperidina etc.

18. Anestezia locală potenţializată.

Anestezia loco-regională potenţializată reprezintămetoda cea mai fiziologică de anestezie şi are cele mailargi indicaţii
pentru majoritatea intervenţiilor
stomatologice: asupra dinţilor, parodonţiului şi osului alveolar, într- o serie de operaţii mai întinse asupra părţilor
moi ale feţei şi gâtului, asupra oaselor maxilare,sinusului maxilar etc.
CONTRAINDICAŢII absolute nu are, dar se ţine seama de:
-Varstă sub 9-10 ani anestezia loco-regionale are indicaţii restrânse, preferându-se anestezia
generală,deoarece copii pot declanşa manifestări paradoxale, violente, de nestăpânit datorităreacţiilor lor emoţionale
exagerate
-Starea fiziologică:se recomandă prudenţă în perioada menstruală,ca şi sarcină, mai ales în primele trei luni şiultimele două;
se preconizează doze mici deanestezic la mamele care alăptează, astfelintervenţia se practică imediat după alăptareacopilului,
iar suptul următor este suprimat
-Starea psihică:cei cu psihic labil, marii anxioşi epilepticii, alcoolicii cronici, necesităpremedicaţie bine individualizată sau
sepreferă anestezia general

19.Definiţie. Clasificarea metodelor de anestezie loco-regională.

Definiţia anesteziei locoregionale

Blocarea reversibilă a transmisiei nociceptive, motorii şi vegetative cu un anestezic local la nivelul terminaţiunilor
nervoase periferice, rădăcinilor nervoase, a unui trunchi nervos, în jurul componenţelor unui ganglion sau in lichidul
cefalorahidian constitue practica anesteziei locoregionale.

Clasificare anesteziei loco-regionale

1. Anestezia topică (aplicativă)

2. Anestezia locală (prin infiltraţie)

3.Anestezia intravenoasă regională (blocul Bier)

4. Anestezia intraosoasă

5. Anestezia tronculară

6.Anestezia de plex

7. Anestezia peridurală

8. Anestezia sacrală

9.Rahianestezia

20.Avantajele anesteziei loco-regionale. Indicaţiile anesteziei loco-regionale.

Contraindicaţiile anesteziei loco-regionale.
Avantaje:

• Uşor de efectuat ethnic

• Instalare mai rapidă

• Bloc anestezic de bună calitate

• Analgezie intraoperatorie mai bună

• Toxicitate mai redusă

• Volum mai mic de anestezic local

Contraindicatii

Anestezia loco-regionala contraindicatii absolute nu are, dar se tine seama de#

Varsta

sub 9-10 ani anestezia loco-regionale are indicatii restranse, preferandu-

se anesteziagenerala, deoarece copii pot declansa manifestari paradoxale, violente, de nes
t a p a n i t d a t o r i t a reactiilor lor emotionale exagerate.

Starea fiziologica

# se recomanda prudenta in perioada menstruala, ca si sarcina, mai ales in primeletrei luni si ultimele doua; se
preconizeaza doze mici de anestezic la mamele care alapteaza, astfelinterventia se practica imediat dupa
alaptarea copilului, iar suptul urmator este suprimat.
Starea &sihica

# cei cu psihic labil, marii anxiosi epilepticii, alcoolicii cronici, necesita premedicatie bine individualizata sau se prefera
anestezia generala.

Terenul eficitar sau tarat morfo-functional

# t e r e n u l c a r d i o - v a s c u l a r ( m a r i i h i p e r t e n s i v i , cardiopatii decompensate, coronarieni, bolnavii cu

valvulopatii, purtatori sau nu de valve
artificiale,c e i c a r e a u s u f e r i t a l t e i n t e r v e n t i i p e c o r d d e s c h i s , e t c ) , t e r e n u l h e p a t i c ,
d i a b e t i c , a l e r g i c , hemoragipar, cu insuficiente sau din contra cu hiperfunctii neuroendocrine,
starile de emaciere sicasexie, obezitate.

Alergie la anestezice locale

se recomanda testare preanestezica de catre alergolog si in caz dealergie manifesta se preconizeaza anestezie
generala.

Stare Patologica locala

i n p r o c e s e i n f l a m a t o r i i i n t i n s e , t r i s m u s s t r a n s s a u t u m o r i , f i e e s t e impiedicat accesul corect

asupra zonei unde trebuie introdus acul pentru punctie, fie exista risculdiseminarii procesului patologic
prin punctia anestezica, in aceste situatii se recurge la anesteziegenerala

21.Soluţii anestezice utilizate în stomatologie, generalităţi.

Anestezicul este substanţa, cu ajutorul căreia, se blochează temporar

transmiterea impulsului nervos.
Exemple de substanţe anestezice:

 xilină
 prilocaină
 mepivacaină
 hostacaină
 articaină
 bupivacaină
 procaină
 cocaină
 tetracaină

22.Generalităţi (calităţile soluţiilor anestezice,componenţa, cerinţele faţă de soluţiile

anestezice). Substanţele anestezice locale. Grupele de anestezice. Principalii reprezentanţi şi
caracteristicele lor de bază.
Substanţa anestezică trebuie să îndeplinească următoarele calităţi:
 efect anestezic puternic;
 inducţie rapidă;
 toxicitate sistemică redusă;
  să nu producă iritaţii locale şi dependenţă;
 incidenţă scăzută a efectelor adverse;
 să poată fi sterilizată uşor;
 să fie compatibilă cu alte substanţe medicamentoase;
 să nu deprime miocardul;
 să nu fie hepo- sau nefrotoxică;
 să nu fie iritantă pentru ţesuturi;
 să nu dea dependenţă.
În funcţie de structura chimică, principalele substanţe anestezice lo- co–regionale se împart în trei grupe:

a. ESTERI
 ai acidului paraaminobenzoic:
 Procaina(novocaine, necoina)
 Clorprocaina(nescaina)
 Propoxicaina
 ai acidului benzoic
 Cocaina
 Tetracaina (pantocaina)
 Benzocaina
 Piperocaina
 Hexylcaina
 Butacaina
b. AMIDE
 Lidocaina (xilina, xylocaina, lygnocaina, etc)
 Bupivacaina
 Etidocaina
 Ropivacaina
 Articaina
 Dibucaina
 Mepivacaina(carbocaina)
 Prilocaina(citanest)
c. CHINOLINE:
 Centbucridine
Din aceste substanţe anestezice, unele: cocaina, procaina, clorprocaina, piperocaina sunt de domeniul
trecutului şi au valoare documentară.
Alte, bupivacaina, prilocaina, hostocaina, dibucaina, se folosesc astăzi în medicina dentară doar
ocazional.
Cele mai folosite anestezice locale în medicina dentară fac parte din grupa amidelor şi sunt
reprezentate de: lidocaină, articaină, mepivacaină, prilocaină şi etidocaină.

CLORHIDRATUL DE LIDOCAINĂ (Xilina)

Lidocaina a fost sintetizată în 1943 de Nils Löfgren şi introdusă pe piaţă în anul 1948, înlocuid
procaina (Novocaina).
Comparativ cu aceasta, lidocaina are un timp de instalare mult mai rapid 3-5 minute, şi determină o
anestezie cu durată mai lungă, mai profundă ( 90min. fără adrenalină). Deci, are o putere anestezică de 3-4
ori mai mare decât procai- na,
Lidocaina are o toxicitate de două ori mai mare decât procaina şi din acest motiv cantitatea ce poate
fi injectată a fost limitată.
De asemeni, în urma unei injectări intravasculare accidentale, în cazul în care apar niveluri sistemice
crescute, poate cauza efecte toxice acute. Reacţi- ile neurotoxice au caracter excitator sau depresor şi sunt
caracterizate prin ner- vozitate, tinitus, ticuri nervoase, euforie, somnolenţă, tulburări de vedere, ame- ţeli,
convulsii, stare de inconştienţă şi, posibil, stop respirator.
Nu dă reacţii de tip alergic, acesta este un avantaj clinic major al lidocainei şi al tututor amidelor
comparativ cu esterii. Dacă apar acestea se datorează conservantului introdus în soluţie numit metilparaben.
Soluţia de xilină cu adrenalină conţine metabisulfit de sodiu sau metilparahidroxi-benzoat care pot produce
reacţii severe la persoanele alergice.
Reacţiile cardiovasculare au caracter deprimant şi sunt caracterizate prin hipotensiune, deprimare
miocardică, bradicardie şi, posibil, stop cardiac. Efectele cardiovasculare apar numai în cazurile severe şi
sunt, în general, pre- cedate de semne de neurotoxicitate.
Pentru a evita acest inconvenient, doza va fi ajustată în funcţie de vârstă, greutatea corporală şi starea
generală a pacientului. Pentru a obţine o anestezie locală cât mai adecvată procedurilor stomatologice, doza
maximă de lidocaină cu vasoconstrictor recomandată de U.S. Food and drug Administration (FDA) este de 7mg/kgc
pentru adulţi (aproximativ 3 carpule) fără a depăşi 500mg; doza maximă de lidocaină fără vasoconstrictor este de
4,5 mg/kgc, fără să depăşească doza maximă absolută de 300 de mg. La copii, DMR este de 4,5mg/kgc.

Pentru procedurile stomatologice de rutină, dozele recomandate sunt de 1 - 5 ml, nedepăşind doza de 10
ml lidocaină cu adrenalină (200 mg lidocaină).

Lidocaina nu produce vasodilataţie, deci nu este obligatorie adăugarea unui vasoconstrictor.

Asocierea cu vasoconstrictorul creşte durata şi puterea anestezică.
Lidocaina este metabolizată în ficat în proporţie de 90% în doi metabo- liţi activi ,
monoethylglicinexylidin (MEGX) şi glicinexylidin (GX) . Produşii de metabolism şi 10% din substanţa
nemetabolizată sunt eliminaţi renal.
Lidocaina trebuie utilizată cu prudenţă la pacienţii care primesc medi- caţie antiaritmică( Nifedipin,
Adalat, Norvasc, etc.), inhibitori de monoamino oxidază (Nardil, Aurorix) şi antidepresive triciclice
(Amitriptilină), deoarece efectele toxice pot produce hipertensiune prelungită.
Se administrează în doze mai mici la bolnavii sub tratament cu blo- cante beta-adrenergice(
Propranolol, Betaloc, Atenolol) sau blocante ale canale- lor de calciu (Verapamil, Isoptin).
Este contraindicată la pacienţii:

 alergici la lidocaină sau alte anestezice amidice;

 cu antecedente de hipertermie malignă;
 insuficienţă cardiacă necompensată;
 cu tulburări de conducere atrio-venticulară.
Se administrează cu prudenţă şi în doze mici la bolnavii:

 cu insuficientă hepatică gravă,

  infarct acut de miocard;
 insuficienţă respiratorie;
 la cei cu antecedente convulsive.
Lidocaina are un efect teratogen relativ scăzut (clasă de toxicitate B) dar se recomandă temporizarea
administrării la femeile însărcinate în primul semestru de sarcină , moment în care are loc organogeneza.
Deoarece 55% traversează bariera feto-placentară se recomandă moni- torizarea cardiacă a fătului.
Nu s-a dovedit clinic faptul că ar fi eliminată în laptele matern, dar se recomandă suprimarea alimentaţiei
la sân pentru următo- rul supt.
În medicina dentară, se utilizează pentru anestezii prin infiltraţie şi pen- tru anestezii tronculare
periferice în concentraţii de 0,5%, 1%, 2% cu sau fără
vasoconstrictor dar şi pentru anestezii de contact în concentraţie de 10%.
Produsele comerciale cele mai utilizate în medicina dentară sunt: Xilină 1%, Xilină2%, Xilină
2% cu adrenalină, Xilină 4% în fiole de 2ml produse de Sicomed; Lignospan cu adrenalină 1:100000,
Lignospan special cu adrenalină 1:80000, Lignospan forte cu adrenalină 1:50000 în carpule de 1,8ml
produse de Septodont; Xylestesin-A cu adrenalină 1:80000 produs de 3M ESPE în carpule de 1,7ml.
Pentru anestezia topică produsele comerciale sunt: spray Lidocain, Xylocain 10% sau gel Xylocain,
Topicain, Dicagel, Ziagel.

CLORHIDRATUL DE MEPIVACAINĂ

Este un anestezic local amidic, preparat de A.F. Ekenstam în anul 1957 şi introdus în stomatologie
în 1960 sub formă de soluţie 2% în combinaţie cu un vasopresor sintetic, de tipul levonordefrin. În anul
1961 a fost sintetizată o solu- ţie 3% fără vasoconstrictor.
Are o potenţă de 2 în comparaţie cu procaina, un pKa de 7,6 şi o toxici- tate de 1,5-2 faţă de procaină.
Anestezia se instalează într-un timp scurt (2- 3min.). Are un efect uşor vasodilatator şi vasoconstrictor
intrinsec, durata anes- teziei este mai lungă (2-3 ore) şi nu necesită adăugarea de substanţe vasocon-
strictoare (adrenalină sau noradrenalină).
Efectele adverse sunt rare, iar semnele şi simptomele supradozajului de mepivacaină includ
stimularea SNC urmate de depresia acestuia. Uneori este posibilă absenţa stimulării, cu depresia imediată a
SNC manifestată clinic prin somnolenţă şi pierderea stării de conştienţă.
Se leagă în proporţie de 78 % de proteinele plasmatice, este rapid meta- bolizată la nivel hepatic şi
doar 5-10% este eliminată renal fără a fi metaboliza- tă. Rata de absorbţie sistemică depinde de cantitatea
de anestezic, concentraţia acestuia şi de prezenţa sau absenţa vasoconstrictorului.
Deoarece traversează bariera fetoplacentară în proporţie de 70% se înca- drează în clasa de toxicitate C şi
nu se va folosi în primul semestru de sarci- nă.

Doza maximă recomandată copiilor peste 6 ani şi adulţilor este de 6,6mg/kgcorp fără a depăşi
500mg . La un copil de 20kg se pot administra 2 carpule iar la un adult 7,5 carpule de anestezic fără
vasoconstrictor. Nu- mărul maxim de carpule de anestezic cu vasoconstrictor este de 3 pentru un copil
de 20kg şi 11 pentru un adult normoponderal.
Mepivacaina este contraindicată pacienţilor cu:

 alergie cunoscută sau hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic;

 bloc de ramură de gradul II şi III, bradicardie pronunţată;
  insuficienţă cardiacă acută decompensată;
 hipotensiune severă.
În stomatologie, se utilizează soluţie de 0,5%, 1%, 2% sau 3% de mepivacaină. Mepivacaina este
compatibilă cu levonordefrin în concentraţie de 1:20000 şi prelungeşte durata anesteziei la aproximativ
60min. pentru pulpa dentară şi 3-5 ore pentru ţesuturile moi. Când se doreşte hemostază în plagă se adaugă
adrenalină în loc de levonordefrin.
Produsele comerciale utilizate frecvent în stomatologie sunt: Mepivastezin carpule 1,7ml produs de
3M ESPE; Scandonest 3% plain carpule 1,8ml, Scandonest 2% noradrenaline carpule 1,8ml, Scandonest
2%special cu adrenalină 1:100000 produse de Septodont; Carbocaine 3% carpule 1,7ml, Carbocaine 2%
Neo-Cobefrin (levonordefrin 1:20000) carpule 1,7ml produse de astra Zeneca.

CLORHIDRATUL DE ARTICAINĂ
Este un anestezic local amidic, hibrid, care conţine o grupare amidică şi una esterică.
A fost preparată de H. Rusching în 1969 şi introdusă pe piaţă în Germa- nia şi Elveţia în anul 1976,
în Canada în 1983 iar în SUA în 2000. De la intro- ducerea sa în practica medicală, articaina, a devenit
substanţa anestezică cea mai folosită astfel că în anul 2011, era pe locul doi (aproximatv 40%). Se consideră
că articaina difuzează mult mai bine în ţesuturile dure şi moi, decât alte anestezice locale.
Are un efect vasodilatator asemănător cu lidocaina şi se comercializea- ză numai în asociere cu un
vasoconstrictor de tipul adrenalinei 1:200000 forma simplă sau 1:100000 forma forte.

Are o putere anestezică de 1,5 faţă de lidocaină şi 1,9 comparativ cu procaina şi o toxicitate
asemănătoare lidocainei şi procainei. Durata de instalare a anesteziei este scurtă 1-2min., pKa=7,8, iar
durata anesteziei este de 2-3ore .
Metabolizarea articainei se face în plasmă de colinesteraza plasmatică în proporţie de 90% iar 8% în
ficat de enzimele microzomale hepatice. Elimina- rea din organism se face renal, aproximativ 90%
metabolizată şi 5-10% sub formă nemetabolizată.
Deoarece circulă legată în proporţie de 95% de proteine iar elimi- narea este exclusiv renală este
considerat anestezicul de elecţie pentru gravide.
Doza maximă recomandată este de 7mg/kgc la un adult normoponde- ral fără a depăşi 500mg într-o
şedinţă. (echivalentul a 12,5 ml soluţie injecta- bilă). La copii, trebuie să fie utilizat volumul minim necesar pentru
a obţine anestezia.

Cantitatea de soluţie injectată trebuie ajustată individual în funcţie de vârsta şi greutatea copilului şi nu
trebuie depăşită o doză maximă de 7 mg articaină per kg masă corporală (0,175 ml/kgc). Este contraindicată
utilizarea articainei la copii sub 4 ani.

La pacienţii vârstnici şi la cei cu tulburări severe ale funcţiilor hepatice şi renale (nefrită sau ciroză
hepatică) se folosesc doze minime de anestezic care să permită obţinerea unei anestezii eficiente.
Articaina este contraindicată la pacienţii cu:

 alergie la anestezicele locale de tip amidic sau la metabisulfit;

 tulburări grave ale ritmului cardiac ( bloc atrioventricular de gradul I sau II);
 insuficienţă cardiacă acută;
 infarct miocardic;
 porfirie acută recurentă;
  astm bronşic;
 tratament de beta-blocante cum ar fi propranol;
 feocromocitom;
 hipertensiune arterială;
 tratament cu medicamente antidepresive sau pentru boala Parkinson (antidepresive triciclice, inhibitori
MAO), deoarece aceste medica- mente pot intensifica efectele cardiovasculare ale adrenalinei;
 deficienţă de colinesterază;
 epilepsie.
În cazul administrării în exces pot să apară reacţii toxice, datorită creşterii concentraţiei plasmatice de
articaină, ce se manifestă prin nervozitate, cefa- lee, greaţă,tahipnee urmată de bradipnee şi în final
apnee şi hipotensiune arte- rială.
De asemenea, au fost descrise efecte adverse tardive: necroză locală, tulburări de sensibilitate pe
traiectul nervului anesteziat.
Methemoglobinemia a fost asociată cu administrarea de doze mari sau după injectarea intravenoasă
a articainei în anesteziile tronculare periferice.
Produsele comerciale utilizate frecvent în stomatologie sunt: Ubistezin cu adrenalină 1:200000,
Ubistezin forte cu arenalină 1:100000, carpule de 1,7ml, produse de 3M ESPE; Septocaine cu adrenalină
1:100000, carpule 1,7ml, Septanest 4% carpule 1,7ml cu adrenalină 1:200000 sau 1:100000 pro- dus de
Septodont; Ultracain D-S carpule 1,7ml sau fiole 2ml cu adrenalină 1:200000, Ultracain forte carpule 1,7ml
cu adrenalină 1:100000 produse de Sanofi-Aventis.

CLORHIDRATUL DE BUPIVACAINĂ

Bupivacaina este un anestezic local de tip amino-amidic preparată în anul 1957 de A. F. Ekenstam
şi introdusă în practica medicală în octombrie 1972. Este folosită pentru anestezia epidurală dar şi pentru
inducerea anesteziei locale sau regionale în teritoriu oro-maxilo-facial.
Are o putere anestezică de 4 ori mai mare decât xilina, mepivacaina şi prilocaina. Este de 4 ori mai
puţin toxică comparativ cu xilina şi mepivacaina.
Anestezia se instalează în 6-10 minute datorita unui pka crescut de 8,1 şi durează aproximativ
90minute.
Bupivacaina este metabolizată în ficat de amidaze şi se elimină renal.
Se comercializează în concentraţii de 0,05%, 0,125%, 0,25%, 0,5%, dar în stomatologie se utilizează în
concentraţie de 0,5% cu 1:200000 adrenalină. În afara efectului anestezic local bupivacaina are şi un efect
analgetic postoperator. Doza maximă recomandată este de 90mg, injectată în doze fracţio-

nate. Dozele de bupivacaină vor fi reduse pentru tineri, bătrâni, pacienţi cu tul- burări neurologice şi pentru
pacienţi cu afecţiuni cardiace şi hepatice.
Dozele mari sau injectările accidentale intravasculare pot determina ni- veluri ridicate în plasmă,
corelate cu depresia miocardului, descreşterea debitu- lui cardiac, hipotensiune, bradicardie, aritmii
ventriculare şi stop cardiac.
Bupivacaina nu este recomandată pentru copii mai mici de 12 ani.
Induce o cardiotoxicitate crescută cu hipoxie, acidoză şi hipercapnie.
Bupivacaina trebuie utilizată cu precauţii la pacienţii ce primesc medi- caţie antiaritmică deoarece
efectele toxice sunt aditive.
Produsele comerciale pentru uz stomatologic sunt: Marcaine, Sensorcaine sau Vivacaine (Astra
Zeneca)

CLORHIDRATUL DE PRILOCAINĂ

Este un anestezic local amino-amidic, preparat de Löfgren şi Tegnér în anul 1953 şi introdus în
practică în 1965.
Are o putere anestezică de două ori mai mare decât procaina şi egală cu xilina. Este cu 40% mai
puţin toxică decît xilina şi aproape egală cu prilocaina. Efectul anestezic se instalează lent, în 3-5minute,
deoarece are un pKa=7,9 şi are o durată de aproximativ de 75-90 minute.
Prilocaina este hidrolizată rapid de către amilazele hepatice în ortotoluidină şi N-propilalanină şi este
considerat un anestezic cu toxicitate redu- să. Ortotoluidina poate induce formarea methemoglobinei,
reprezentând un mare dezavantaj în caz de supradozare. Prilocaina şi metaboliţii săi sunt excretaţi pri- mar
prin rinichi.
Doza maximă recomandată pentru un adult sanătos este de 8mg/kgcorp fără a depăşi 600mg.
Are un efect vasodilatator mai mare ca mepivacaina dar mai mic decît lidocaina. În combinaţie cu
adrenalina cu o diluţie scăzuta 1:200.000 asigură o anestezie de lungă durată.
Prilocaina este relativ contraindicată la pacienţii cu:

 methemoglobinemie congenitală sau idiopatică;

 hemoglobinopatii;
 anemii ;
 afecţiuni cardio-respiratorii unde este evidenţiată hipoxia.
De asemeni este relativ contraindicată la pacienţii care primesc acetaminofen sau fenacetin,
ambele producând o creştere a riscului de methemoglobinei.
Produsul comercial este Citanest plain 4% fără vasoconstrictor sau Citanest forte 4% cu adrenalină
1:200000, produs de Astra Zeneca.
SUBSTANŢE ANESTEZICE PENTRU APLICAŢII
TOPICE

Sunt folosite pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare (extracţia dinţilor temporari) sau
înaintea administrării anesteziei loco-regionale prin in- jecţie.
Deoarece anestezicele folosite în aplicaţiile topice nu conţin vasocon- strictor, iar anestezicele sunt
vasodilatatoare (cu excepţia cocainei), se absorb foarte repede. Pentru a avea efect anestezic de calitate,
concentraţia acestora este mai mare decât a celor administrate prin puncţie. Nu difuzează prin pielea integră
ci doar la nivelul mucoaselor.
Anestezicele locale topice se comercializează sub formă de : spray, gel, bulete sau dischete
impregnate cu anestezic, pastă, soluţii, unguente, aerosoli.

LIDOCAINA
 A fost folosită pentru prima dată ca spray pentru aplicaţii topice în sto- matologie în anul 1966.
Se utilizează în concentraţii de 4%, 5%, 10% fără a depăşi doza maximă de 200mg.
Se prezintă sub formă de spray (Lidocaină, Xylocaină 10%); unguent 5% (Alfacaină, Xylocaină,
Lidocaină); lichid 2%, 4%, 5%,; gel 2%,5%; aero-
soli 10%.

BENZOCAINA

Este un ester al acidului para-aminobenzoic. Se prezintă ca o pulbere alb cristalină şi foarte puţin
solubilă în apă. Are un timp de inducţie rapid şi o dura- tă de acţiune mare. Poate da reacţii alergice după
administrări repetate şi pre- lungite. Inhibă acţiunea antibacteriană a sulfonamidelor.
Este utilizată pentru aplicaţii topice sub formă de :
 gel 20% (Topex®) aromatizat cu gust de ananas; Gingicain;
 paste 9% ( Prothyl®) pentru tratamentul aftelor;
 conuri (Flexicon®) pentru tratamentul alveolitei postextracţionale - 5mg benzocaină combinată cu
neomicină.

CLORHIDRATUL DE DICLONINĂ

Este un derivat ketonă, fară nici o legatură cu esterii sau amidele, care poate fi folosit la pacienţii
alergici la ambele tipuri de anestezice. Este uşor so- lubilă în apă şi are o putere anestezică egală cu cea a
cocainei. Instalarea anes- teziei este scurtă(10 minute) şi are o durată de acţiune până la 1 oră.
Toxicitatea sistemică este scazută, datorită solubilităţii uşoare în apă. Se prezintă sub formă de
soluţii în concentraţie de 0,5%

TETRACAINA

Este un anestezic local de tip amino-ester, cu o durată lungă de acţiune anestezică şi analgezică. Are
absorbţie rapidă pe mucoase, de aceea se reco- mandă să se administreze pe suprafeţe mici, fără a depăşi
doza maximă.
Se prezintă sub formă de colir 1%( Tetracaine Faure® , 4mg în 0,4ml) , spray, colutorii. Se foloseşte
la copii peste 6 ani şi adulţi, în doze de 0,05- 0,15mg.

23.Substanţele vasoconstrictoare (simpaticomimetice naturale şi de sinteză), rolul lor în

soluţia anestezică. Substanţele adjuvante şi diluante în componenţa anestezicelor şi rolul
lor.
Vasoconstrictorii sunt substanţe care produc vasoconstricţia vaselor sanguine şi se opun acţiunii
vasodilatatorii a substanţelor anestezice locale. Ast- fel, prin diminuarea absorbţiei sistemice a anestezicelor
locale au următoarele efecte:
 scad riscul de toxicitatea;
  scad riscul de supradozare;
 scad sau neutralizează efectele alergice;
 grăbesc instalarea anesteziei locale;
 cresc durata şi intensitatea anesteziei locale;
 scad hemoragia intraoperatorie;
 stimulează metabolizarea anestezicelor locale.
Dezavantajele acţiunii lor sunt determinate de folosirea greşită:

 în concentraţii mai mari decât cele necesare;

 creşterea cantităţi de vasoconstrictor, prin injectări repetate, până la doze aproape toxice;
 injectare intravasculară accidentală.
Utilizarea vasoconstrictorilor în substanţele anestezice locale a început odată cu descoperirea
adrenalinei în 1897 de către Abel. În 1903, Brown propu- ne utilizarea adrenalinei pentru a prelungi
durata anestezicelor locale.
Substanţele vasoconstrictoare cele mai folosite sunt chimic identice cu mediatorii sistemului nervos
simpatic – adrenalina (epinefrina) şi noradrenalina (norepinefrina), iar acţiunile lor sunt asemănătoare cu
răspunsul stimulării adre- nergice.
Sunt clasificate ca simpaticomimetice naturale şi de sinteză, ce acţionea- ză asupra receptorilor
adrenergici alfa şi beta. Activarea receptorilor alfa produ- ce constricţia musculaturii netede de la nivelul
vaselor sangvine. Activarea re- ceptorilor beta produce relaxarea musculaturii netede (vasodilataţie şi
bronhodilataţie), stimulare cardiacă, creşterea pulsului şi a forţei de contracţie a miocardului şi lipoliză.
Catecolaminele naturale sunt secretate de medulosuprarenală în condiţii de stres sau efort.
În funcţie de structura lor chimică, de prezenţa sau nu a nucleului catecol, se clasifică în:

Simpaticomimetice naturale Simpaticomimetice de sinteză

Catecolamine Noncatecolamine Felipresina

Adrenalina Efedrina Levonordefrin ( neo-cobefrin)

Noradrenalina Fenilefrina

Dopamina

ADRENALINA (Epinefrina)

Adrenalina sau epinefrina, este un hormon secretat în sânge de glanda medulosuprarenală în cazuri
de stres. A fost descoperită de Takamine şi Aldrich în anul 1901şi sintetizată pentru prima dată în laborator
(suprenină) în 1904 de Stolz.
Se prezintă sub formă de pulbere albă, cristalină, foarte solubilă în apă. Deoarece adrenalina este
distrusă rapid de căldură, lumină sau în contact cu aerul, fiolele trebuie ferite de lumină şi controlate
obligatoriu înainte de folosire (schimbarea de culoare spre roz sau brun-roşcat traduce alterarea soluţiei).
Pen- tru a întârzia oxidarea, în soluţiile cu adrenalină se adaugă un conservant de tipul bisulfitului de sodiu.
Valabilitatea unei carpule de anestezic local ce conţi- ne un vasoconstrictor este mai scurtă (18 luni) decât
a unei carpule ce nu conţi- ne vasoconstrictor (36 luni).
Este metabolizată în ficat de către enzimele catechol-O-metiltransferaze (COMT) şi
monoaminoxidaza (MAO). Doar mici cantitati de adrenalină (apro- ximativ 1%) sunt excretate
nemetabolizate prin urină.
Adrenalina acţionează pe:
 receptorii alfa1 din piele, mucoase şi teritoriul hepato-renal producând vasoconstricţie
 receptorii β1 cardiaci şi are următoarele efecte:
 creşte forţa de contracţie a miocardului;
 creşte frecvenţa cardiacă;
 creşte excitabilitatea miocardului determinând apariţia aritmiilor;
 creşte debitul cardiac;
 creşte tensiunea arterială sistolică;
 pe cordul indemn creşte fluxul sanguine coronarian;
 pe cordul bolnav creşte lucrul mecanic al inimii cu creşterea consu- mului miocardului de oxigen,
manifestate clinic prin dureri anginoase, aritmii şi modificari ischemo-bazale.
 receptorii β2 determinând vasodilataţie în muşchii scheletici şi bronhodilataţie
Inhibă eliberarea de insulină, stimulează glicogenoliza hepatică ducând la creşterea glicemiei.
Adrenalina inhibă eliberarea de mediatori chimici (histamina) prin efect β antagonist asupra
mastocitelor.
Ca urmare a acestor efecte, adrenalina are următoarele indicaţii clinice:

 tratamentul bronhospasmului;
 tratamentul reacţiilor alergice unde acţionează şi simptomatic ( vezi mecanism explicat la Reacţii
alergice);
 resuscitare cardio-respiratorie;
 sindrom de debit cardiac scăzut;
 pentru a produce midriază;
 vasoconstrictor în substanţele anestezice (scade rata de absorbţie sis- temică a anestezicelor locale),
prelungeşte durata anesteziei;
 reduce sângerarea chirurgicală;
Este contraindicată folosirea adrenalinei la :

 pacienţii cu hipertensiune arterială;

 pacienţi diabetici;
 hipertiroidism;
 la pacienţii aflaţi sub tratament cu digitală şi antidepresive triciclice (inhibitori MAO);
 la femeile gravide în primul trimestru de sarcină (efect teratogen cla- sa C) şi în ultimul trimestru (risc
de declanşare a travaliului).
În stomatologie, adrenalina se utilizează în următoarele concentraţii:
 pentru anesteziile loco-regionale în concentraţii de 1:80000; 1:100000; 1:200000;
 pentru anesteziile topice concentraţiile sunt mai mari 1:40000; 1:50000.
 Doza maximă de adrenalină din soluţia anestezică este de 200-
250μg.

NORADRENALINA (Norepinefrina, Levofed, Levarterenol)

Noradrenalina, sau norepinefrina, în formă naturală constituie aproxi- mativ 20% din
catecolaminele produse de glanda suprarenală. La pacienţii cu feocromocitom, tumoră a glandei
suprarenale, norepinefrina poate reprezenta 80% din secreţia acesteia. Este relativ stabilă în soluţiile acide
şi se deteriorează
la expunerea la lumină şi aer. Pentru creşterea stabilităţii se adaugă un conser- vant, de tipul bisulfit acetat
de sodiu.
Noradrenalina este disponibilă în ambele forme: naturală şi sintetică. Acţionează exclusiv asupra
receptorii α (90%) producând vasoconstric-
ţie arterială şi venoasă. Are o toxicitate de 4 ori mai mică comparativ cu adrena- lina şi un efect
vasoconstrictor mai mic decât cel al adrenalinei.
Are următoarele efecte:
 acţionează pe receptorii α1 şi β1 cardiaci producând un efect ionotrop puternic ( creşte
contractilitatea);
 scade frecvenţa cardiacă, prin creşterea activităţii reflexe a baroreceptorilor;
 creşte fluxul coronarian;
 scade debitul cardiac din cauza vasoconstricţiei sistemice;
 scade fluxul sanguin renal şi hepatic;
 produce acidoză metabolică;
Nu are acţiune pe receptorii β2 bronşici şi din vasele periferice
Doza maximă admisă la un pacient sănătos este de 0,34 mg/sedinţă; 10 ml din soluţia 1:30000. În
cazul pacientului cu boală cardiovasculară (ASA 3 sau 4) este admis 0,14 mg/ şedinţă, aproximativ 4 ml
din soluţia 1: 30000.
Supradozajul provoacă o uşoară hipertensiune şi bradicardie.
Are indicaţie la bolnavii hipertensivi, hipertiroidieni, diabetici, bolnavi cu distonii
neurovegetative.
Concentraţiile folosite în stomatologie sunt de 1/30 000 – 1/20 000. Do- za maximă admisă este de
0,34mg.

LEVONORDEFRIN( Neo- Cobefrin)

Este un vasoconstrictor sintetic non-catecolaminic, ce acţionează prin stimularea directă a

receptorilor alfa (75%) şi a receptorilor beta (25%). Are acţiuni sistemice asemănătoare cu ardrenalina, dar
mai puţin active pe miocard, aparat respirator, SNC şi metabolism.
Pentru toţi pacienţii, doza maximă trebuie să fie 1 mg/şedinţă, adică 20 ml din soluţia 1:20000 (11
carpule).

Se găseşte în combinaţie cu mepivacaina în diluţie 1: 20000.

 FENILEFRINA (Neo- Sinefrin)

Este cel mai stabil şi cel mai slab vasoconstrictor utilizat în stomatolo- gie. Acţiunile
cardiovasculare ale fenilefrinei sunt:
 creşterea presiunii sistolice şi diastolice;
 bradicardie reflexă;
 uşoară scădere a debitului cardiac (prin creşterea presiunii şi bradi- cardie);
 vasoconstricţie puternică, dar fără congestie venoasă marcată;
 rar aritmii cardiace.
Nu produce bronhodilataţie şi nu este neurotoxic.
Fenilefrina este utilizată ca vasoconstrictor în anestezicele locale, în tra- tamentul hipotensiunii, ca
decongestionant nazal şi în soluţiile oftalmologice pentru a produce midriază.
Fenilefrina a fost utilizat în combinaţie cu procaina 4% într-o diluţie de 1: 2500.
La pacienţii sănătoşi, doza maximă recomandată este de 2-5 mg/ sedinţa, adică 10 ml din soluţia 1: 2500.
În cazul pacienţilor cu afecţiuni car- diovasculare (ASA 3 sau 4) doza maximă recomandată este de 1,6 mg

/şedinţă, echivalent la 4 ml din soluţia 1: 2500.

24.Instrumentarul şi materialele utilizate în cadrul anesteziilor locale şi regionale. Pregătirea

pacientului şi a medicului către anestezie. Pregătirea instrumentarului şi a câmpului
operator către anestezie.
//. Pregătirea instrumentarului:

A. Instrumentar de consultaţie - oglindă dentară, pensă dentară, sondă.

• Folosesc pentru examinarea pacientului, expunerea câmpului operator, antiseptizarea mucoasei, verificarea
insularii anesteziei etc.

B. Seringi - se utilizează în practică:

• seringi tip Luer, din materia] plastic, pentru unică folosinţa, presterilizate;

• seringi metalice, uneori rabatabile, pentru carpulele anestezice. In timpul utilizării, carpula devine de fapt
cilindrul seringii, deja pregătită pentru folosire.

C. Ace - se utilizează ace de diferite lungimi şi grosimi, pentru unică unlizare.

Atenţie! în cazul seringilor si acelor pentru unică utilizare se va verifica atent Integritatea ambaljului extern şi
perioada dc garanţie a fteriliatârii.

///. Fiole (carpule) cu anestezii

• Se verifica - inscripţia de pe fiolfa (denumire, concentraţie); data expirării; integritatea fiolei; - aspectul
substanţei.

• Se antiseptizeaza fiola prin ştergere cu alcool,

• Se secţionează gitul fiolei şi se aspira conţinutul, fără a atinge cu acul marginile acesteia în aceste condiţii nu este
necesară schimbarea acului după încărcarea seringii.
 • în toate etapele montării şi încărcării seringii este interzisă atingerea suprafeţei interne a pistonului acului, cu
mâna sau cu orice obiecte sau suprafeţe nesterile.

Se recomandă ca toate operaţiile de pregătire şi încărcare a seringii sâ se faca în prezenta pacientului. Se vor pastra
fiolele si capsulele ulilizate până la plecarea pacientului: în caz de accidente grave ele vor fi predate organelor
competente}

IV. Pregătirea pacientului şi a câmpului opertator

• Pacientul - va fi avertizat asupra Intenţiei de efectuare a anesteziei şi asupra locului si numărului de înţepături;

- va fi avertizat asupra riscului mişcărilor necontrolate.

- va fi instalat într-o poziţie cât mai comoda, care să permită însă accesul şi buna evidenţiere a reperelor locului de
puncţie;

- aşezarea pacientului în poziţie orizontală de la început, sau imediat după efectuarea anesteziei previne unele
accidente postanestezice.

• Cimpul operator

- Va fi expus pentru vizibilitate directă;

- va fi antiseptizat prin badijonare cu alcool etilic 70 sau alcool izopropilic, dupâ fixarea reperelor pentru puncte cu
degetele miinii stângi.

^ înainte de antiseptizarea directă a locului de puncţie se recomandă :

• tegumentele se şterg cu alcool iodat, alcool izopropilic etc.

• cavitatca bucală se clăteşte cu o soluţie slab antiseptică: clorhexidină, hipermanganat de potasiu etc.

Pentru a diminua disconfortul din momentul puncţiei anestezice se poate badijona mucoasa cu o soluţie anestezică
de suprafaţă.

25.Nervul maxilar, originea, traiectul, ramurile eferente, teritoriul enervaţiei

N.maxilar este nerv senzitiv, iese din craniu prin orificiul rotund si inerveaza pielea pleoapei inferioare, unghiul extern al
ochiului, regiunea temporala, suprafata laterala a nasului, buza superioara, portiunea superioara a obrajilor, dintii si
gingiile maxilei, mucoasa cavitatii nazale, palatul dur, sinusul osului sfenoid si sinusul maxilar.

N.maxilar se imparte in 3 ramuri:

• Infraorbital este cea mai mare ramura, iese pe fata prin foramenul infraorbital si in fosa canina se ramifica formand
plexul talpa gastei mici. De la el pleaca:
 o N.alveolar superior da ramuri posterioare, medii si anterioare.

Inerveaza dintii si maxila. Aceste ramuri formeaza plexul dentar superior de la care pleaca ramuri dentare
si gingivale

• Zigomatic are origine in fosa pterigopalatina, intra in orbita prin fisura orbitara inferioara. De la el pleaca ramuri:

o N. zigomaticotemporal inerveaza tegumentul din zona anterioara a regiunii temporale si partial

tegumentul fruntii

o N. zigomaticofacial inerveaza tegumentul regiunii zigomatice, proeminentele obrajilor

• Pterigopalatin are origine in fosa palatina unde se gaseste ganglionul pterigopalatin. De la el pleaca ramuri ce contin
fibre simpatice si parasimpatice si senzitive:

o Orbitale

o Nazale superioare postero-laterale

o Nazale superioare postero-mediale

o Nazopalatin, ramurile nazopalatine formeaza 3 grupe de nervi:

▪ N.palatin mare

▪ N.palatin mic

▪ Ramuri nazale postero-inferioare

26 Nervul pterigoidean si ramul sfenopalatin cu eferentele sale:nazal superior, nazopalatin,palatin anterior,palatin

mic si accesoriu.

Nervul pterigopalatin se desprinde din nervul maxilar cind patrunde in fosa pterigopalatina se indreapta in jos si
inauntru trecind pe fata laterala a ganglionului pterigo palatin care da fibre nervoase: ramura nazala posterioara, ram
nazala medie, ram nazala laterala, nervii palatine

-ram nazala posterioara inerveaza mucoasa cornetelor mijl si superior, de aici se desprinde nervul faringian a lui Bock ce
inerv mucoasa trompei lui Eustachio si faringele

-ram nazala medie se indreapta in jos si inainte patrunde in canalul nazopalatin si inerveaza treimea anterioara a
palatului dur

-nervul nazopalatin- strabate fosa incesiva si se imparte in nerv palatin mare, palatin mic si ram nazale posterioare
inferioare.inerveaza osul palatin, mucoasa.

-nerv palatin mare-strabate gaura palatina mare si inerveaza doua treimi posterioare ale mucoasei palatine

-ramura nazala superioara inerveaza versantul nazal si aripa nassului

27 Nervii alveolari superiori si posteriori, sup si mijlociu, superior anterior. Origine, traiect, inervatia
- alveolar sup este ramura nervului infraorbital( se transforma din infraorb in alveolar sup) se imparte in:anterior mediu
si posterior

-nerv alveolar sup posterior are un traiect in jos si afara, inerveaza- osul maxilar, molarii 123 cu execeptia radacinii
vestibule meziale a primului molar, periostul, mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar

-nerv alveolar sup mediu inerveaza premolarii si radacina vestibulo meziala a prim molar.si peretele anterior al sinusului

-nerv alveolar sup anterior inerveaza dintii frontali, osul, gingia, canalul lacrimo nazal, peretele anterior al sinusului
maxilar si mucoasa fosei nazale

28 Nervul mandibular> traiect, inervatia, ramuri eferente: nervul buccal, lingual, auriculotemporal.

Este un nerv mixt, dar predominant senzitiv. Traverseaza baza craniului prin gaura ovala, patrunde in compartimentul
pterigo mandibular al fosei infratemporale si da apoi ramurile secundare:

-ramuri motorii pentru muschii masticatori

-nervul buccal pentru tegumentele si mucoasa din dreptul molarilor

-nervul alveolar inferior care patrunde in canalul mandibular prin gaura mandibulara si inerveaza dintii si osul unei
jumatati de mandibular, iar prin nervul mentonier, una din ramurile sale terminale, mucoasa vestibulara de la primul
premolar la linia mediana, buza inferioara si regiunea mentoniera

-nervul lingual pentru mucoasa orala pina la linia mediana si jumatatea de limba, anterior de v-ul lingual

Infiltratia tronculara bazala a nervului mandibular “la gaura ovala” blocheaza anestezic intreg teritoriul acestuia.

30 Anestezia locala terminal.Scopuri, clinica, indicatii.Anestezia terminal prin refrigeratie.Indicatii, tehnica,

substantele utilizate.Anestezia terminal de contact.Indicatii, tehnica, substantele utilizate.

Anestezia locală numită şi terminală, acţionează direct asupra re- ceptorilor algici şi a
terminaţiilor nervoase libere, determinând suprimarea sensibilităţii dureroase doar în teritoriul unde
se intervine.
Această tehnică are ca principiu de acţiune permeabilitatea mucoasei orale pentru unele substanţe,
între care şi substanţele anestezice. Acestea se fixează pe terminaţiile nervoase producând o anestezie de
scurtă durată de aproximativ 10-15minute.
Indicaţii:
 anestezia parodonţiului în vederea detartrajului, adaptării coroanelor, prepararea cavitaţilor
proximale şi de colet;
 pentru a evita reflexul de vomă exacerbat de examinările oro- faringiene, amprentare,
radiografii intraorale;
 extracţia dinţilor temporari foarte mobili;
 incizia unor abcese superficiale;
 anestezia locului de puncţie înaintea anesteziei prin injecţie;
 mici cauterizări ale mucoasei;
  adaptare de inele ortodontice.

Prin refrigerație

Se indică la intervenții superficiale, de scurtă durată:

 Extracția dinților temporari

cu rizaliză accentuată;

 Extracția dinților cu

mobilitate de gradul III

 Deschiderea unor abcese

superficiale la mucoasă

sau piele

 Ca substanțe anestezice se folosesc clorura de etil (Kelenul), care se pulverizează pe suprafața pe care se va
interveni, dar are o serie de dezavantaje (durere locală, întărește țesuturile, risc de necroză prin congelare).

 Alte substanțe: Bromura de etil, Freonul, Pharmaetilul, care au o tolerabilitate mai mare decât Kelenul.

Anestezia topică

(anestezia de contact)

Anestezia topică se bazează pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substanţe anestezice cu posibilitatea de a
determina insensibilitatea stratului superficial al mucoasei şi a ţesutului submucos (circa 2-3 milimetri sub mucozal).
Concentraţia anestezicului folosit este mai mare decât pentru injectare (5-10%), forma lichidă spray sau gel.

Indicatii

-Intervenţiipe fibromucoasa gingivală (detartraj,adaptarea unei coroane la colet, finisarea uneiobturaţii de colet,
înaintea puncţiei anestezice)

-Suprimarea reflexului de vomă încazul folosirii materialelor de amprentă sauplicării filmului radiologic distal în
cavitateaorală.

-Extragereadinţilottemporari mobili, cu rizalizaaccentuată

-Incizia abceselorsuperficializatela mucoasă.

!Relativ rar folosite în prezent atât în medicina dentară cât şi în chirurgia OMF deoarece interesează doar părţile moi,
fiind mai frecvent folosite în sfera ORL

Tehnica de utilizare a anesteziei topice:

Izolarea regiunii de anesteziat cu comprese sau rulouri de vată după aplicarea aspiratorului de salivă Uscarea prealabilă
a locului de aplicare a anestezicului, Aplicarea sub formă de pastă (prin badijonare) sau prin pulverizare.
Instalareaanesteziei (2 -3 minute până la 10-15 minute) şi apoi efectuarea manoperelor Durata anesteziei este de la 10-
15 minute şi poate dura uneori până la 45-60 minute.

Aplicarea se poate face sub formă de pastă (prin badijonare) sau prin pulverizare.

Se realizează in practică cu substante anestezice sub formă de:

a. lichide: cocaină 10%; pantocaină 2%; xilină 5-10%; percaină 2%; pribenzamină 4%; piperocaină10%; hurricaină
(benzocaină 20%); benzocaină-novol 10%; diclonină hidroclorid 0,5%; gingicain.

b. paste: contralgin pastă; contralgan pe bază de cocaină; pomadă de xilină (xilocaină 5%); pomadă benzocaină 5-10%

c. pulberi: ortoform 5-10%; benzocaină.

d. aerosoli: lidocaină 10%.

e. gel: lidocaină 5%; benzocaină 20% (hurricaină); preject; gingicain.

f. unguente: alfacaină 5%; lidocaină 5%; xylocaină 5%; butacaină sulfat.

g. spray: gingicain; peryl; xylestesin; neosinalgin; lidocaină 10%; xylocaină 10%.

31 Anestezia terminala prin injectie.Indicatii, tehnica, subst utilizate.

Reprezintă modalitatea cea mai folosită de anestezie în stomatologie cât şi în chirurgia oro- maxilo-facială.

Presupune introducerea anestezicului in tesut cu ajutorul seringii si dispunerea lui in apropriereaterminatiilor nervoase
sau lîngă un trunchi nervos(anestezie tronculara)

INDICATII

 extracţii dentare;

 rezecţii apicale;

 inserarea implanturilor dentare;

 intervenţii chirurgicale parodontale;

 extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilor de mici dimensiuni.

 Anestezia plexală este contraindicată principial în afecţiuni de tip supurativ situate la nivelul locului de puncţie,
existând riscul de diseminare, ca şi în cazul unor ulceraţii sau tumori.

Anestezia submucoasa- în abcese superficiale(strict submucos)

-Pătrundereaacului submucozal, deasupra pocesului septic

-Infiltrarea anestezicului de-a lungul viitoarei linii de incizie

-La înaintarea acului în țesut - (ischemierea)=>

-Incizia rapida,pt ca durata anestezicului e mică,apar senzatii de durere pt. că nu e anesteziat și periostul
 Anestezia intradermica-se adreseaza tegumentului pt excizia unor formatiuni mici, pt corectarea unor defecte
postextractionale sau pt plastii cu lambouri locale mici în straturi – pătrunzînd dermul *Anestezia subcutanata
“in straturi”-se introduce acul la nivelul dermului si se infiltreaza strat cu strat aria viitoarei plagi operatorii

*Anestezia subcutanata “in baraj”-infiltrare la distanta de leziune,creîndu-se aria patrulatera ce circumscrie

viitoarea plaga. Acul patrunde subcutanat in 2 puncte diametral opuse,care sunt 2 din cele 4 vîrfuri ale
patrulaterului.Printro rotatie la 45°se realizeaza 2 laturi ale patrulaterului

Anestezia intraligamentara-cu seringi speciale cu ac,care la apăsarea pistonului eliberarează 0,20ml anestezic

Indicatii-pacientii cu risc hemoragic(hemofilici,tratament cu anticoagulante, tulburări hepatice)

Acul prin papila dentara cu bizoul orientat spre dinte se pătrunde in spatiul alveolo-dentar unde lasa o cantitate
0,20 ml. La pluriradiculari presupune si punctii vestibulare si palatiale/linguale

-Avantaje:

1.posiblitatea anestezierii la un singur dinte

2. durata scurta de instalare 25-40s

3.cantitate redusa a substanței 0,15-0,20 ml

4.lipsa anesteziei la nivelul partilor moi

Teritoriu anesteziat: fibromucoasa gingivală, os alv, pachetul vasculo-nervos dentar)

-Dezavantaje

1.seringi special

2.apare frecvent aleveolita postextractionala

3.durere locala postanestezică

Anestezia intraosoasa -la mandibula, se urmareste infiltratia sol.anestezice in spongioasa osoasa prin
traversarea corticalei

Teritoriu anesteziat: fibromucoasa gingivală, os alv, pachetul vasculo-nervos dentar)

Indicatii-pacientii cu risc hemoragic(hemofilici,tratament cu anticoagulante, tulburări hepatice) Acul prin papila

dentara cu bizoul orientat spre dinte se pătrunde in spatiul alveolo-dentar unde lasa o cantitate 0,20 ml

La pluriradiculari presupune si punctii vestibulare si palatiale/linguale

Tehnica : perforator cu mandren care străbate corticala și permite substanței să ajungă intraosos la spongioasă.

-perioada de instalare scurta=30sec

-durata anesteziei=15-45 min

32. Anestezia regionala ( tronculara). Scopuri, indicatii , particularitati.

Anestezia Tronculara - este anestezia unuia sau mai multi dinti deodata- introducerea anestezicului in vecinatatea unui
nerv dentar. Este o anestezie de conductie.

Scopul : Solutia anestezica actioneaza pe traiectul trunchiului nervos sau la nivelul orificiilor osoase de intrare sau iesire a
triunciurilor nervoase, intrerupind conductibilitatea si propagarea sensibilitatii dureroase.

Indicatii: de-a lungul ramurilor nervilor maxilar sau mandibular , sau la iesirea acestor nervi prin gaurile de la baza
craniului ( anestezia tronculara bazala)

Particularitati: este o anestezie sigura, reduce volumul solutiei injectate, reduce numarul inteparutilor, tehnica este simpla,
atit exo cit si endobucal, necesita un numar redus de intepaturi, nu deformeaza cimpul operator, durata de actiune este mai
mare, determina o anestezie de calitate superioara anesteziei terminale prin injectie, permite efectuarea unei interventii
chirurgicale de aploare mai mare pe teritorii mai intinse, durerile postoperatorii sunt mai reduse si vindecarea plagilor mai
rapida.

33. Anestezia tronculara a nervului infraorbitar- teritoriul anesteziat, indicatii. Tehnica

anesteziei tronculare periferice a n. infraorbitar pe cale endoorala. Repere.
Teritoriul anesteziat:
incisivul central , lateral ,canin ( pulpa si parodontiul), osul alveolar anterior de premolarul 1, mucoasa vestibulara si
periostul in zona respectiva, peretele anterior al sinusului maxilar si mucoasa care il tapeteaza, jumatatea respectiva a
buzei superioara, aripa nasului, pleoapa inferioara.

Indicatii:
anestezia dintilor frontali si paradontiul acestora, anestezia mucoasei vestibulare si a osului alveolar in zona frontala,
anestezia peretelui anterior al sinusului maxilar, anestezia obrazului ,pleoapei inferioare, aripei nasului , buzei inferioare,
prezenta unei inflamatii sau infectii ce nu permit anestezia plexala , cind anestezia plexala a fost ineficace datorita unei
grosimi mari a corticalei osoase.

Reperele anesteziei tronculare periferice a n infraorbital pe cale endoorala:

Orificiul infraoribital care este situat la 8-10 mm sub rebordul orbitar inferior, la unirea a 2/3 externe cu 1/3 interna a
crestei infraorbitare sub sutura zigomato maxilara, la 5 mm inlauntrul liniei verticale medio-pupilare; pe linia verticala
catre trece prin axul premolarilor 2 superior si la 2,5 cm deasupra apexului acestuia; orificiul infraorbitar se gaseste pe
aceiasi linie verticala cu orificiile mentonier si supraorbital , pe linia ce uneste incizura supraorbitara cu gaura mentoniera,
pe linia verticala ce trece intre primul si al doilea premolar superior.
Directia canalului infraorbitar este oblica in jos medial si anterior, astfel incit axele celor doua canale prelungite se
intilnesc pe linia mediana itnre incisivii centrali superiori.

Tehnica endoorala:
Este cel mai des folosita anestezie in stomatologie, bolnavul va fi asezat cu capul in extensie usoara si cu arcadele dentare
in contact sau usor intredeschise ( pentru a nu pune partile moi in tensiune). Buza si obrazul se indeparteaza cu policele
minii stingi, indexul este aplicat cutanat in dreptul gaurii suborbitale. Punctia anestezica se practica in fosa canina in
mucoasa mobila imediat adeasupra si lateral de virful radacinii caninului. Directia acului este in sus , inapoi si afara. Se
traverseaza partile moi pina la contactul cu osul si apoi se merge dealungul fosei canine la o profunzime de 2,5 cm
patrunzind in orificiul suborbitar. Uneori este necesar sa se faca mai multe tatonari cu acul pe suprafata acului pentru a se
gasi orificiul infraorbitar. Cu indexul fixat suborbitar se poate percepe acul in momentul in care a ajuns la nivelul
orificiului . Pentru a se obtine anestezia dintilor frontali este necesar ca acul sa patrunda in canal 0,5-1 cm. Depozitul
anestezicului fiind lasat intrun contact osos, cantitatea de sol nu va fi mare , injectarea se va face cu oarecare presiune si
va lasa in canal 0,5-1 ml sol anestezica.

34. Tehnica tronculara periferica a n. infraorbitar pe cale exoorala . Repere. Incidente, accidente
si complicatii locale .
Repere:
Orificiul infraoribital care este situat la 8-10 mm sub rebordul orbitar inferior, la unirea a 2/3 externe cu 1/3 interna a
crestei infraorbitare sub sutura zigomato maxilara, la 5 mm inlauntrul liniei verticale medio-pupilare; pe linia verticala
catre trece prin axul liniei mediene superior si la 2,5 cm deasupra apexului acestuia; orificiul infraorbitar se gaseste pe
aceiasi linie verticala cu orificiile mentonier si supraorbital , pe linia ce uneste incizura supraorbitara cu gaura mentoniera,
pe linia verticala ce trece intre primul si al doilea premolar superior.
Directia canalului infraorbitar este oblica in jos medial si anterior, astfel incit axele celor doua canale prelungite se
intilnesc pe linia mediana itnre incisivii centrali superiori.

Tehnica exoorala:
Punctia se practica inferior si medial de orificiul infraorbitar in dreptul aripii nazale la 0,5-1cm in afara santului
nazogenian ( in functie de latimea nasului). Directia acului este oblica in sus , inapoi si usor in afara. Dupa ce se ajunge in
planul osos se patrunde pe directia mentionata pastrind tot timpul raportul cu osul, pina se ajunge la orificiul infrorbitar.
Patrunderea in canal este insotita de o senzatie dureroasa in dintii frontali. Acul devine fix si nu mai poae fi deplasat
lateral. Patrunderea in canal nu trebuie sa fie mai mare de 0,5-1cm pentru a nu leza globul ocular prin intrarea acului in
oribita. Pentru a evita acest accident se va insinua indexul miinii stingi pe podeaua orbitei sub globul ocular in timp ce
policele repereaza orificiul suborbitar.

Accidente:
patrunderea acului in oribita si se datoresc inteparii sau infiltratiei anestezice a elementelor infraobitare.

Complicatii:
Se pot produce hemoragii, hematoame, echimoze, diplopie sau alte tulburari de vedere, uneori persistente.

Incidente:
deschiderea canalului infraorbitar se face prin mai multe orificii sau este foarte ingusta si mascata de o proeminenta
osoasa. In aceste cazuri nu se poate patrunde in canal, anestezia fiind incompleta , limitata doar la partile moi.

35. Anestezia tronculara a nevilor alveolari superiori si posteriori - terioriul anesteziat, indicatii.
Tehnica de anestezie pe cale endoorala. Repere.
Numita anestezia “ La Tuberozitate”
Teritoriul anesteziat:
molarii superiori ( cu exceptia radacinii M-V a primului molar) a paradontiului respecitv, ginggivomucoasa vestibulara de
la acest nivel si a portiunii corespunzatoare a maxilarului si sinusului maxilar (peretele posterior), parodontiul .

Indicatii:
anestezia mucoasei vestibulare si a periostului distal de creasta zigomato-alveolara, an. peretelui posterior al sinusului
maxilar (tuberozitar) si a mucoasei sinusale care il tapeteaza; an. molarilor 1, 2, 3fara M-V ( pentru slefuiri, extirpatii,
extractii); an. osului alveolar in zona molarilor 1, 2, 3 fara M-V daca dorim anesteziera si M-V este nevoie de anestezie
nervului alveolar sperior si mijlociu sau an. plexala.

Repere:
creasta zigomatoalveolara si ultimul molar sau daca acesta nu este erupt inca molarul 2 (radacina meziala) , la copii sub 12
ani primul molar; mucoasa mobila ; orificiile alveolare sup si post sunt situate pe versantul posteroextern al tuberozitatii la
intretaiera verticalei, trecind indaratul ultimului molar cu o linie transversala , trecind prin mijlocul distantei dintre
amrginea inferioara a orbitei si gingiei la nivelul primului molar , linie ce corespunde la jumatatea inaltimii maxilarului.

Tehnica:
este mult mai folosita ca cea exoorala, bolnavul este pozitionat cu capul in extensie si gura intredeschisa ( o deschidere
ampla a cavitatii bucale se insoteste de o protectie anterioara a marginii anterioare a mandibulei si a apofizei coronoide
care proeminind in vestibul , impiedica accesul spre tuberozitate) Se indeparteaza partile mai labio-geniene cu indexul
miini stingi cind se practica anestezia la tuberozitatea dreapta a pacientului si cu policele cind se lucreaza la partea stinga ,
pulpa degetului fixind reperul osos. Punctia acului se face in mucoasa mobila deasupra radacinii meziale a M2 inapoia
crestei zigomatico-alveolare. Directia acului oblica in sus ianapoi si inauntru ( medial) facind un unghi de 45 grade cu
planul de ocluzie al molarilor superiori. Dupa ce se ia contact cu osul se patrunde dealungul tuberozitatii pina la o
profunzime de 2,5-3,5 cm injectinduse progresiv continuu anestezicul pentru a reusi sa anesteziem toate filetele nervilor
alveolari postero-superiori care patrund in os la nivele diferite. Pe masura ce acul avanseaza se va aspira in seringa pentru
a controla daca acul nu este intrun vas al plexului venos pterigoidian. Cantitatea de anestezic este de 2-3 ml. Anestezia se
instaleaza in 5-10 minute si dureaza 1-2 ore.

36 .Tehnica anesteziei tronculare periferice a n. Alveolari superiori si posteriori pe cale exoorala.

Repere. Incidente, accidente si complicatii locale.
La nivelul arcadei superioare, regiunea molarilor este frecvent anesteziată printr-o tehnică definită drept anestezia „la
tuberozitate” sau blocaj zigomatic, procedeu ce include nervii alveolari supero-posteriori.
Repere:
Se repereaza palpatoriu marginea anterioara a muschiului maseter, marginea inferioara a osului zigomatic si creasta
zigomato-alveolara.-creasta zigomato-alveolară.-rădăcina mezială a molarului de 12 ani.-mucoasa mobilă.
Tehnica:
Punctia acului se face in obraz inaintea muschiului maseter, sub marginea inferioara a osului zigomatic si distal de creasta
zigomato-alveolara.Directia acului- se va orienta acul in sus si inauntru (medial la 2,5 cm) se ia contactul cu tuberozitatea
apoi pastrind tot timpul contactul cu osul se da acului o directie in sus, inauntru si posterior patrunzind 3,5-4 cum cu acul.
Se injecteaza anestezicul, aspirinduse continuu pentru a nu injecta in plexul venos pterigoidian.
Accidente
Daca nu este pastrat contactul cu osul, aspirind si injectind continuu anestezic, exista riscul inteparii vaselor, cu
producerea imediata a unui hematom voluminos al obrazului datorita prezentei unei bogate retele vasculare in imediata
vecinatate a tuberozitatii.In cazul cind a fost intepat un vas trebuie exercitata imediat compresiunea obrazului la acest
nivel.

37 Anestezia tronculara a nervului nazopalatin (la gaura palatina anterioara sau gaura incesiva)-
teritoriul anesteziat, indicatii . Tehnica anesteziei tronculare periferice a nervului nazopalatin pe
cale orala si pe cale nazala.Repere. Incidente, accidente si complicatii.
Zone anesteziate: -fibromucoasa palatina in 1/3 ant. a boltii palatine
-peretele alveolar palatin ant. corespunzator
-are anastomoze cu filetele plexului nervos dentar antero-superior

Indicatii: -
interventii chirurgicale in 1/3 ant. a fibromucoasei palatine
-in extractia incisivilor si caninului in combinatie cu anestezia tronculara sau plexala vestibulara
Tehnica
Calea orala: Fotoliul este ridicat, capul bolnavului dat pe spate, gura larg deschisa.Papila palatina, fiind extrem de
sensibila, se efectueaza mai intii o anestezie de suprafata prin contact, dupa care cu un ac subtire si scurt se face intepatura
pe marginea laterala a papilei, de partea opusa partii de anesteziat. Se injecteaza citeva picaturi in mucoasa si apoi sub
papila la gaura incesiva.Se patrunde in canal pe o distanta de 5 mm dind acului o directie in sus, indarat si putin in afara,
paralel cu axul incisivului central si se introduce 0,25-0,50 ml sol anestezica.
Calea nazala: Este indicata pentru suprimarea sensibilitatii restante la incesivul central si pe linia mediana, dupa anestezia
nervului infraorbital cind o supuratie, un chist sau o tumoare ocupa regiunea gaurii incesive. Dupa anestezia topica a
locului de intepare in meatul inferior, un ac subtire este introdus prin mucoasa planseului nazal linga septul nazal cu
directia indarat, in jos si inauntru, la 1,5-2 cm indaratul septului cutanat si se injecteaza 1ml anestezic.
38.Anestezia tronculară periferică a n. mare palatin sau palatin anterior (la gaura palatină posterioară). Teritoriul
anesteziat, indicaţ ii. Tehnica. Repere. Incidente, accidente şi complicaţii locale.

Teritoriul anesteziat: mucoasa palatină în dreptul premolarilor și molarilor de la marginea gingivală pînă la linia mediană.

Indicații: Anestezia părților moi (mucoase și periostului) palatine în zona molarilor și premolarilor.

Repere: ultimul molar la 0,5-1 cm deasupra coletului acestuia. La 1 cm anterior de orif. palatin.

Tehnica: Puncția anestezică se practică în șanțul palatin în dreptul M2, deci puțin înaintea găurii. Acul va fi direcționat în
sus, înapoi și ușor în afară, serigna ajungînd în dreptul comisurii de partea opusă. Nu este necasară pătrunderea în canal,
depozitul anestezi lăsîndu-se la 1 cm sub mucoasă în dreptul găurii palatine. Anestezia se instalează în cîteva minute,
durata: 30-40 min.

Accidente: La înțeparea vaselor se poate produce hemoragie sau hematom submucos (se va face compresie digitală cîteva
min.), Injectarea bruscă și în cantitate mare poate decola mucoasa.

Incidente: creșterea sau scăderea tensiunii, probleme respiratorii, grețuri și vărsături

Complicații locale: Necroza mucoase, infecții, dureri persistente, edem postanestezic.

39.Anestezia tronculară a nervului alveolar inferior – teritoriul anesteziat, indicaţ ii. Tehnica anesteziei tronculare
periferice a nervului alveolar inferior pe cale endoorală. Repere.

Teritoriul anesteziat, indicații: Intervenții asupra osului și a dinților pe o hemiarcadă, a mucoasei vestibulare, de la gaura
mentonieră la linia mediană.
Contraindicații: Procese inflamatorii sau tumori la locul de înțepătură.

Repere: Creasta temporală, marginea anterioară a ramului mandibular. Plica pterigomandibulară (situată de-a lungul
marginii anterioare a m. pterigoidian anterior. Nivelul planului de ocluzie al molarilor inferiori.

Tehnica: Locul de puncție este între creasta temporală și plica pterigomandibulară la 1 cm deasupra planului de ocluzie a
molarilor inferiori. Direcția acului de la început este sagitală antero-posterior pînă cînd se ia contact cu osul în zona
crestei temporale, corpul seringii rămînînd paralel cu arcada inferioară. Acul va progresa în contact cu osul înaintînd în
profunzime pe fața internă a ramurei mandibulei, pe măsură ce înaintează menținînd contact cu osul corpul seringii se
deplaseasă spre arcada opusă (la nivelul caninilor ori premolarilor). Injectare se începe în care acul atinge osul și continuă
pînă la 1.5 - 2 cm. 1cm - n. lingual. la 1.5-2cm n. alv. inf.

Procedeul Veisbren (anestezie simultană a n. alv. inf., lingual, și bucal.

Cele trei trunchiuri nervoase se găsesc invecinate in dreptul tuberozitatii mandibulare, proeminentă osoasă situată pe fata
internă a ramurii mandibulare la jumătatea distantei intre incizura sigmoidă și Spina Spix şi rezultă din unirea celor douá
creste care coboară una pe fata interná a coronoidei şi cealaltá de la colul condilului. Tehnioa: Bolnavul este pozitionat cu
gura larg deschisă. Se reperează plica pterigomandibulară şi marginea anterioară a mandibulei intepatura practicindu-se
lateral de plica şi medial de baza apofizei coronoide la 0.5 cm sub planul de ocluzie al molarilor superiori.

40.Tehnicile anesteziei tronculare periferice a nervului alveolar inferior pe cale exoorală. Repere. Incidente,
accidente şi complicaţii locale.
Calea exoorală se utilizează cînd accesul oral este împiedicat de trismus, procese inflamatorii, tumori. Metoda este folosită
și pentru intervențiile practicate pe mandibulă sau planșeul bucal, pe cale cutanată.
Anestezia se obține: -pe cale submandibulară, cale retromandibulară,, calea superioară.
*Calea submandibulară : Locul de puncți - sub marginea inf. a mandibulei și la 1,5 cm înaintea marginii post. a ram.
mandib. Direcția acului - de jos în sus, până se ajunge la planul osos al marginii inferioare a mandibulei, pe versantul său
intern. Depozitul anestezic este lăsat la aprx. 4-4,5 cm adîncime, acul trebuie să aibă o lungime de 7-8cm.
*Calea retromandibulară : Locul de puncție - sub lobul urechii, la jumătatea distanței dintre rădăcina long. a zigomei și
unghi, imediat înapoia marginii post. a ram. mandib. Direcția acului orizontală, direct înainte, pînă se ajunge la os apoi
ușor înăuntru. Injectarea anestezicului se face la 2,5 cm adîncime.
Accidente: Nerespectarea tehnicii în timpul traversării glandei parotide poate duce la lezarea n. facial, a. carotide externe
sau v. jugulare.

*Calea superioară - Se utilizează excepțional cînd pacientul are trismus, procese inflamatorii perimandibulare, tumori
chistice voluminoase. Locul de puncție - în dreptul scobiturii sigmoide, imediat sub marginea inf. a arcadei zigomatice. Se
pătrunde aprx. 4 cm apoi se lasă anestezicul.

Accidente: La înțeparea vaselor se poate produce hemoragie sau hematom submucos (se va face compresie digitală cîteva
min.), Injectarea bruscă și în cantitate mare poate decola mucoasa.

Incidente: creșterea sau scăderea tensiunii, probleme respiratorii, grețuri și vărsături

Complicații locale: Necroza mucoase, infecții, dureri persistente, edem postanestezic.

41.Anestezia tronculară a nervului lingual – teritoriul anesteziat, indicaţ ii. Tehnica anesteziei tronculare periferice
a nervului lingual. Repere. Incidente, accidente şi complicaţii locale.

Indicații: intervenții chirurgicale asupra planșeului bucal precum și intervenții pe limbă. În cursul intervențiilor asupra
limbii este necesară anestezia bilaterală a n. lingual
Repere: -unghiul intern al mandibulei, - ultimul molar inferior, - șanțul mandibulo lingual.
Locul de puncție: în dreptul ultimului molar, înainte și înlăuntrul unghiului intrern al mandibulei, în șanțul mandibulo-
lingual, la jumătatea distanței dintre marginea liberă a gingiei, și baza limbii. Direcția acului : înapoi și ușor înafară spre
os. După traversarea mucoasei se injectează progresiv mergîndu-se aprx 1cm. 1.5-2ml anestezic.

Accidente: La înțeparea vaselor se poate produce hemoragie sau hematom submucos (se va face compresie digitală cîteva
min.), Injectarea bruscă și în cantitate mare poate decola mucoasa.

Incidente: creșterea sau scăderea tensiunii, probleme respiratorii, grețuri și vărsături

Complicații locale: Necroza mucoase, infecții, dureri persistente, edem postanestezic.

42.Anestezia tronculară periferică a nervului bucal. Teritoriul anesteziat, indicaţ ii. Tehnica. Repere. Incidente,
accidente şi complicaţii locale.

Teritoriul anesteziat, indicații: intervenții asupra țesuturilor moi ale obrazului, sau ca anestezie de completare pentru
mucoasa gingivoalveolară vestibulară în cazul extracțiilor molarilor inf. asociată cu anestestezia tronculară a n. alv. inf. la
Spina spix.
Calea orală: Locul de puncție - intersecția crestei osoase cu planul de ocluzie al molarilor superiori, alt reper: 1cm
înapoia și dedesubtul orif. can. Stenon. Se perforează mucoasa și m. buccinator și se ajunge pe marginea anterioară osoasă
a ram. mandibular la baza apofizei coronoide, aici se lasă anestezicul.

Accidente: La înțeparea vaselor se poate produce hemoragie sau hematom submucos (se va face compresie digitală cîteva
min.), Injectarea bruscă și în cantitate mare poate decola mucoasa.

Incidente: creșterea sau scăderea tensiunii, probleme respiratorii, grețuri și vărsături

Complicații locale: Necroza mucoase, infecții, dureri persistente, edem postanestezic.

43.Anestezia la gaura mentonieră. Indicaţii. Tehnica. Repere. Incidente, accidente şi complicaţii locale.
Indicații : intervenții dentoalveolare și asupra părților moi labiomentoniere sau completarea unei anestezii la gaura
mandibulară de partea opusă.
Repere: Gaura mentonieră este situată pe fața externă a corpului mandibulei la jumătatea înălțimii osului, între rădăcina
celor 2 premolari.
Calea orală : Puncția anestezică se practică în vestibulul inferior, în mucoasa mobilă în dreptul rădăcinii meziale a
primului molar. Direcția acului oblică în jos, înăuntru și înainte. După traversarea mucoasei se atinge planul osos și prin
tatonare se cade în gaura mentonieră.
Calea exobucală: Se folosește în intervențiile pe țes. moi labio-mentoniere dar și pentru anestezia dinților osului.
Tehnica: Puncția se face în obraz, înapoi și deasupra găurii mentoniere, la aprx 2cm înapoia comisurii labiale. Direcția
acului: în jos, înăuntru și înainte. Se pătrunde în gaura mentonieră la 1.5-2 cm de la locul de înțepătură.

Teritoriu anesteziat: buza inf, reg. mentonului, osul, dinții, parodonțiul și mucoasa vestibulară de la linia mediană la
primul premolar. Pentru incisivii centrali este necesară anestezia bilaterală.

Accidente: La înțeparea vaselor se poate produce hemoragie sau hematom submucos (se va face compresie digitală cîteva
min.), Injectarea bruscă și în cantitate mare poate decola mucoasa.

Incidente: creșterea sau scăderea tensiunii, probleme respiratorii, grețuri și vărsături

Complicații locale: Necroza mucoase, infecții, dureri persistente, edem postanestezic.

44.Accidente generale toxice determinate de substanţa anestetică

Accidentele generale pot fi de doua feluri, psihogene si toxice.

Psihogene – pentru multi pacienti vizita la stomatolog produce un stres mental ce poate duce la transpiratii reci,
palpitatii, anxietate, neliniste, emotii.

Toxice - trecerea prea rapida a anesteziei in circulatia generala; de supradozare.

Toxicitatea se manifesta la nivelul SNC, sistemului cardiovascular si respirator avind 2 faze:

1)de excitare-apare transpiratie,greata,congestia tegumentelor
2)de depresiune(paralizie)-pierderea cunstiintei,coma,paralizie motorie si senzoriala,paralizia functiei motorii.

Intoxicatia se produce numai la doze mari si poate determina: neliniste, frica, tremuraturi, convulsii, paralizia centrului
respirator. Dozele mari pot produce vasodilataţie, colaps, tulburări de conducere, bradicardie, bloc atrio-ventricular şi
chiar aritmii ventriculare. Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erupţii cutanate, prurit, edeme sau reacţii
de tip anafilactic. În caz de supradozaj poate să apară methemglobinernie şi stimulare nervoasă centrală (tremor,
dezorientare, vertij, creşterea metabolismului şi a temperaturii corporale şi, în cazul dozelor foarte mari, contractură
spastică şi convulsii).

Manifestări SNC: manifestările sunt de tip excitaţie sau/şi inhibiţie corticală, caracterizate prin senzaţie de căldură sau
frig, parestezii, euforie, confuzie, ameţeală, somnolenţă, vedere dublă sau neclară, greaţă şi vomă, tremurături,
convulsii, stare de inconştienţă şi chiar stop cardio-respirator.

Reactii cardio vasculare:

-angina pectorala;
-infarct miocardic acut;
-socul cardiogen;
-accidente vasculare cerebrale;
-aritmii;

Reactii cu alterarea cunostintei:

-sincopa vaso-vagala;
-convulsii;
-colaps;
-hipertensiunea ortostatica;

Reactii alergice:
-urticarie;
-edemul quincke;
-socul anafilactic;

Reactii ale aparatului respirator:

-criza de astm bronsic;
-aspiratie de corp strain;
-aspiratie cu continut gastric;
-stop respirator;

Reactii sistemului endocrin:

-hipoglicemica;
-hiperglicemica;

45.Lipotimia. Clinica. Primul ajutor. Sincopa cardio-respiratorie. Clinica. Primul ajutor.

Convulsiile. Primul ajutor.

Lipotimia(,,lesin’’)-pierderea incompleta a cunostintei. Lipotimia poate sa apara din senin, fara sa fie
declansata de un anumit factor, ori poate aparea ca urmare a unei expuneri prelungite la un factor declansator
precum caldura excesiva, febra sau stresul emotional.

Clinica:Cele mai comune simptome ale lipotimiei sunt:

 Stare de ameteala
 Vedere incetosata
 Stare generala de rau
 Transpiratii abundente
 Puls slab
 Respiratie superficiala
 Paloarea fetei
 Disconfort abdominal

Atunci cand se constata prezenta acestor simptome, este bine ca pacientul sa se intinda sau macar sa se aseze
pentru a preveni caderile si ranile obtinute in urma impactului cu solul.

Lipotimia este alterarea starii de constienta, care numai in unele cazuri este urmata de sincopa, adica de pierderea
completa, insa de scurta durata a starii de constienta.
In caz de lipotimie, individul poate sa aiba senzatie de rau, urmata de caderea din picioare si de incapacitatea de a
reactiona, insa acesta nu isi pierde pentru nicio secunda complet starea de constienta, auzind ce se vorbeste in
jurul sau si intelegand ce se petrece cu el.

Prim ajutor
- stoparea actului medical
- controlul Tensiunii arteriale
- oxigenoterapie
- pozitia pacientului orizontala.
- inlaturea hainelor ce string caile respiratorii.
- flagitatii nu palmuiri.

Sincopa-pierderea completa a cunostintei(sec/min),produsa de hipoperfuzia cerebrala sanguina

In activitatea medicului stomatolog mai frecvent se intilnesc 2 tipuri de sincope:
1)Sincopa vasovagala(vasodepresoare)
2)Sincopa prin hipotensiune posturala(hipotensiune ortostatica)

Sincopa vasovagala manifestarile clinice:

1)Presincopa-apar semne prodromale,ameteli,greata,discomfort epigastric,senzatie de instabilitate,vedere

neclara,zgomote in urechi,tegumente palide,umede si reci,respiratie superficiala,puls accelerat si slab,TA
scazuta,pupilele midriatice.

2)Sincopa-pierderea completa a cunostintei cu modificari ale respiratiei(neregulata,profunda,superficiala,stop respirator

sau apnee),bradicardie,prabusirea TA,puls accelerat si slab,pupilele dilatate,iar pacientul pare a fi in moarte
clinica.Musculatura scheletata este relaxata.Tonusul sfincterian este pastrat.

3)Postsincopa-perioada scurta de confuzie si dezorientare in care pacientii sunt slabiti.

Sincopa prin hipotensiune posturala.Manifestarile clinice.

Pierderea cunostintei,deseori fara prodrom,la ridicarea brusca a pacientului din clinostatism in ortostatism.
Starea de cunostinta revine rapid daca pacientul este repozitionat in supinatie.
Primul ajutor:

-intreruperea tratamentului stomatologic

-asezarea pacientului in clinostatism cu picioarele usor ridicate deasupra nivelului capului

-curatirea cavitatii bucale de singe,comprese,proteze mobile,etc.

-desfacerea hainelor sau a accesoriilor vestimentare strimte(gulerul camasii,curea,cravata,etc.)

-asezarea capului pacientului in pozitie ,,de siguranta’’(rotat lateral) pentru a elibera caile aeriene,a preveni caderea
limbii in faringe si aspirarea eventualelor varsaturi

-evaluarea cunostintei,respiratiei,pulsului,TA

-stimularea periferica prin stropire cu apa rece pe fata si git sau si stimularea centrului respirator prin inspirul
vaporilor de amoniu

-administrarea oxigenului

-daca constiinta pacientului nu apare-112 si ABC

Convulsiile reprezinta o perturbare a activitatii electrice a creierului care determina o serie de miscari
necontrolate ale musculaturii corpului.

Primul ajutor

-intreruperea tratamentului stomatologic

-asezarea capului pacientului in pozitie ,,de siguranta’’(rotat lateral) pentru a elibera caile aeriene,a preveni caderea
limbii in faringe si aspirarea eventualelor varsaturi

-curatirea cavitatii orale si a faringelui de singe,mese,resturi dentare,materiale de amprenta,proteze mobile,etc.

-desfacerea hainelor sau a accesoriilor vestimentare strimte(gulerul camasii,curea,cravata,etc.)

-in cazul conculsiilor tonico-clinice,introducere intre arcadele dentare a unui obiect de cauciuc pentru a impiedica
traumatizarea limbii si care sa nu poata fi aspirat

-daca convulsiile dureaza 15-20 sec,se va administra i.v. fractionat Diazepam(15-20mg in bolusuri de 2.5mg) sau
Midazolam(5-10mg in bolusuri de 1mg)pina la oprirea conculsiilor

-Apelam 112 daca este necesara asistenta medicala.

46.Stopul cardio-respirator. Clinica. Măsurile elementare de susţinere a funcţiilor vitale. (Basic

Life Support: A. Airway; B. Breathing; C. Circulations).

Stopul cardiac este reprezentat de oprirea brusca a activitatii mecanice a cordului, ducand la oprirea
circulatiei sangelui, astfel sangele nu ajunge la oraganele vitale, privandu-le de oxigen.

Stopul respirator presupune oprirea schimburilor gazoase de la nivel pulmonar, care daca dureaza mai
mult de 5 minute poate determina leziuni ireversibile ale organelor vitale, in special la nivel cerebral.
Acesta de cele mai multe ori este urmat de stop cardiac, daca nu este reluata functia respiratorie.

Cand aceste doua stopuri sunt simultane, indiferent de care s-a instalat primul, vorbim despre stop
cardio-respirator.

La adulti, stopul cardiac este predominant si este deobicei determinat de afectiuni cardiace
preexistente(orice fel de boala cardiaca,in speciala afectiuni coronariene), pe cand la copii predomina cel
repirator (cel cardiac foarte rar). Posibilele cauze ale stopului cardio-repirator sunt afectiunile cardiace,
tromboembolism pulmonar, hemoragii masive gastrointestinate, traumatisme, tulburari metabolice,
bronhospasmul, disfunctii la nivelul SNC, supradoze de medicamente etc.

I Măsurile elementare de susţinere a funcţiilor vitale-Basic Life Support

A.Airway-asigurarea libertatii cailor aeriene

B.Breathing-asigurarea respiratiei

C.Circulation-asigurarea circulatiei

II Masuri ulterioare de sustinere a functiilor vitale-Advanced Life Support

D.Drugs-tratament medicamentos
E.Electric-monitorizare electrocardiografica

F.Fibrilations-defribilare sau stimulare electrica

Airway

-Obstructia cailor aeriene-Hiperextensia capului

-Tripla manevra Safar(daca nu merge hiperextesia capului)
1)Hiperextensia capului
2)subluxatia anterioara a mandibului din ATM
3)Intredeschiderea gurii
-Daca suspectam un traumatism al coloanei cervicale hiperextensia este periculoasa si se recurege la
manevra Esmarch:
1)Subluxatia anterioara a amandibulei
2)Intredeschiderea gurii

Breathing

-Priveste-vezi daca toracele se misca sau nu

-Asculta-asculta cu atentie daca se aud sunete respiratorii sau de obstrucie superioara

-Simte-apropie fata de gura pacientului pentru a simti miscarea aerului din timpul respiratiei

Femeile respira cu toracele iar barbatii cu abdomenul

Nu mai mult de 10 secunde

Circulation

Pulsatia arterei carotide se percepe in urma glisarii cu 2 degete lateral de cartilajul tiroid al
laringelui(marul lui Adam) si imediat anterior de m.SCM

Daca pacientul nu reactioneaza si nu respira-EFECTUAM CAB(Compresion,Airway,Breathing)

Compresii cardiace
Viteza=100-120 compresii/minut
Adincimea=5-6cm
30 compresii cardiace si 2 respiratii artificiale(gura la gura sau gura la nas)

47.Accidentele alergice. (urticaria, edemul Quincke, şocul anafilactic).

Alergia-o reactie de hipersensibilitate anormala exagerata a sistemului imun fata de diverse antigene

Accidente alergice sunt erorile care provoaca reacții anormale, disproporționate, exagerate și excesive a
sistemului imunitar al unui organism, față de antigene exogene care sunt bine tolerate de subiecții
normali.

Urticaria este o boala dermatologica ce este caracterizata prin aparitia de placi rosii in relief, adesea
foarte pruriginoase, indicand prezenta vaselor de sange superficiale dilatate si a edemul. Se disting
urticariile acute, care nu dureaza decat cateva ore, urticariile cronice, care persista mai mult de trei luni.
Urticaria acuta poate fi cauzata de luarea anumitor medicamente (analgezice, antiinflamatoare, aspirina)
si apare ca accident in administrarea anestezicului iar cea cronica are mai multi factori (ereditari,
colinergici, de la frig, de la apa etc.)

Edemul Quincke este o reacţie alergică severă, in care se produc cantităţi mari de histamină, si care se
caracterizează prin umflarea feţei sau a extremităţilor. Afecteaza regiunea pielii si a tesut celulo-adipos
subcutanat si provoaca senzatii de amortire. Localizare lui sunt buzele, pleoapele dar cea mai periculoasa
localizare e laringele (aprox in 25% cazuri poate provoca asfixie stenotica).

Şocul anafilactic este o reacţie de hipersensibilitate imediată brutala, dramatica, cu prabusire

hemodinamica si insuficienta respiratorie dupa intrarea in organism a oricarei substante, mai ales
proteice, care provoaca eliberarea de mediatori chimici.

Formele socului anafilactic sunt în funcţie de pronunţarea manifestărilor clinice( sunt descrise 4 grade de
severitate a şocului anafilactic)

- Gradul I: Formă uşoară (modificări cutnate localizate).

- Gradul II: Formă de gravitate medie (modificări cutnate generalizate).

- Gradul III: Formă gravă (modificări din partea vocii/wheezing).

- Gradul IV: Formă extrem de gravă (detresă respiratorie/ colaps).

Formele clinice:cutanat,cardio-vascular,respirator,gastro-intestinal,mixt

48.Complicaţii determinate de factorul „teren” (pacientul în vârstă, gravida, afecţiuni cardio-

vasculare, diabet zaharat, coagulopatii).

In prezent, TERENUL este definit ca totalitatea factorilor care oferă organismului anumite calităţi prin
care răspunsurile sale ia agenţii agresori, îmbracă sau nu caractere particulare. Este deosebit de
important ca la bolnavii care vor fi supuşi unui tratament chirurgical, medicul să cunoască terenul,
deoarece astfel el poate prevedea eficienţa reacţiilor de adaptare şi compensare.

Pacientul în vârstă: Stabilirea vârstei de 70 ani peste care se consideră că începe bătrâneţea, este
arbitrară dar în acelaşi timp, s-a constatat că peste această limită, vârsta cronologică începe să fie paralelă
cu vârsta biologică. Afecţiunile generate de procesele de uzură, de degenerescentă, de scleroză, realizează
un teren biologic tipic, cu modificări cardio-vasculare, pulmonare, nutriţionale, renale, hepatice,
neurologice, hematologice. Reactivitatea locală şi generală la pacienţii în vârstă este scăzută; organismul
reacţionează la traumatismul anestezic şi operator, încet, fără vigoare. Infecţiile - chiar masive, au nevoie
de timp îndelungat pentru a declanşa reacţii inflamatorii ca febra, leucocitoza, accelerarea vitezei de
sedimentare a hematiilor.

Terenul femeii gravide se găseşte sub influenţe hormonale, metabolice şi neuro-reflexe pornite de la
uterul nidat. El este caracterizat prin circulaţie intensă, modificări ale permeabilităţii capilare, creşterea
fluxului sangvin. In primele luni de sarcină, iniţial se constată o creştere a tonusului parasimpatic
(astenie, somnolenţă, vărsături), urmează apoi o simbioză vegetativă. Riscurile care le poate aduce un
tratament stomatologic sub anestezie, constă în avortul spontan în primele 3 luni de sarcină şi naştere
prematură în ultima lună.
Afecţiuni cardio-vasculare Anamneza superficială, examenul clinic general efectuat grăbit, incomplet,
incorect, pot să nu sesizeze suferinţa cardiovasculară, iar tratamentul chirurgical - chiar minor, să
declanşeze un accident grav.

Următoarele boli cardiovasculare reprezintă un risc major şi contraindica o intervenţie chirurgicala

imediata sau chiar o îngrijire stomatologica de rutina dacâ nu este o urgenţa:

 infarctul miocardic recent (până la 3 luni)

 decompensarea cardiaca

 miocardita sau pericardita acută

 endocardita septică

 stenoza mitrala în fibrilaţie arteriala cu pericol de embolii

 accesul de tahicardie paroxistică.

Bolnavii cu teren cardio-vascular care au suferit intervenţii pe cord deschis, purtătorii de valve artificiale, de
"peace-maker" etc., sub tratamente anticoagulante, consideraţi cu un grad mare de risc, chiar pentru
intervenţii de chirurgie stomatologică curentă, necesită internarea în clinici de specialitate, colaborări
strânse interdisciplinare, scheme de pregătiri medicamentoase complexe, multă atenţie şi prudenţă. Ei nu
intră în competenţa medicului de stomatologie generală.

Diabet zaharat- Cele mai grave pericole care ameninţă diabeticul, sunt tulburările metabolice provocate
de reacţia endocrino-vegetativă, şi anume hipoglicemia şi acido-cetoza. Pregătirea preoperatorie a
diabeticilor este obligatorie, indiferent de amploarea inervenţiei la care vor fi supuşi. Riscul unei
intervenţii stomatologice chiar minime (de exemplu: extracţia dentară, incizia unui abces vestibular,
detartraj subgingival etc.) este deosebit de mare pe un teren diabetic, se recomandă obligatoriu
consultaţia cu specialistul endocrinolog

Coagulopatii Sindroamele şi bolile hemoragice se produc prin alterarea fie a mai multor factori ai
hemostazei, fie prin creşterea în exces a unui factor anticoagulant. Ele se manifestă clinic prin hemoragii
mucoase sau cutanate şi prin apariţia de peteşii sau hematoame, provocate adesea de traumatisme
neînsemnate.

Sindroamele hemofilice sau parahemofilice prezintă prelungiri ale timpului de coagulare (normal = 4-6
minute), ale timpului Quick (normal 12-14 secunde).

La bolnavii care se găsesc sub medicaţie anticoagulantă (de

exemplu Heparina, Varfarina, etc.), este indicată temporizarea

intervenţiei sângerânde şi întreruperea tratamentului cu anticoagulante, pînâ când testele indică

revenirea în limitele normale ale procesului de coagulare sanguină

49.Accidente imediate: durerea, leziuni vasculare, parestezii tranzitorii. Accidente imediate:

tulburări oculare, căderea acului în căile respiratorii superioare, ruperea acului, lipsa instalării
anesteziei.
Accidentele locale immediate (apar in timpul anesteziei)

Durerea (inteparea trunchiului nervos) - la introducerea acului sau in timpul injectarii anestezicului
poate sa apara o durere intensa produsa de inteparea trunchiului nervos sau a tecii acestuia( la anestezia
n.infraorbital).Durerea la injectare crste anxietatea(teama)si poate duce la miscari neasteptate ale
pacientului crescind riscul de rupere a acului.

Leziuni vasculare - in cursul realizarii anesteziei, mai ales pentru molarii superiori, se poate produce
hematomul obrazului. Acesta apare ca urmare a lezarii vaselor de sange din tesuturile pe care le strabate
acul seringii. Se manifesta prin aparitia imediata a unei umflaturi in grosimea obrazului. Tratamentul
consta in realizarea imediata a compresiei obrazului cu palma, tinandu-se bine apasat timp de cateva
minute, dupa care se va aplica un pansament compresiv pentru 24 de ore. Pacientul va urma un
tratament cu antibiotice pentru a preveni complicatiile hematomului, acesta resorbindu-se de la sine in 7-
10 zile.

Parestezii tranzitorii(a nervului facial sau auriculotemporal)constiutuie un incident in cursul

anestetziei prea profunde sau respectiv prea inalte la Spina Spix.Dureaza 60-90 minute si nu necesita
tratament

Tulburari oculare.In cursul anesteziei nervului maxilar sau infraorbitar se poate produce edem
palpebral,exoftalmie,midriaza,diplopie,tulburari ale vederii sau chiar pierderea tranzitorie a vederii.Sint
tulburari de scurta durata si nu necesita tratament.

Caderea acului în căile respiratorii superioare

Constituie un accident care poate fi grav si necesita extractie imediata

Ruperea acului.Se poate produce printr-o miscare neprevazuta a bolnavului,mai ales la copii,prin
folosirea de ace necorespunzatoare sau printr-o tehnica defectuoasa.Pentru prevenirea acestui incident
trebuie luate masuri prinvind bolnavul,acele si tehnica anesteziei.Acul nu trebuie introdus complet in
tesuturi,deoarece ruperea se produce cel mai frecvent la unirea cu amboul.In caz de accident acul trebuie
prins cu o pensa hemostatica si extras inainte ca bolnavul sa se miste sau sa inchida gura.In cazul cind
acul rupt se adla in profunzime,accidentul este grav si acul trebuie extras prin interventie chirurgicala
inainte de a da complicatii.

Lipsa instalării anesteziei.Se datoreaza cel mai frecvent unei greseli de tehnica,dar poate fi determinata
si de starea de reactivitate sau de rezistenta a bolnavului fata de substanta anestezica,alterarea solutiei
anestezice,o anomalie anatomica locala,efectuarea injectiei in tesuturi hiperemiate,inflamate.

Cind anestezia nu a reusit,trebuie repetata folosind solutie anestezica dintr-o alta fiola sau
sticla,respectind riguros tehnica si injectind o cantitate mai mare de anestezic

50.Complicaţii (accidente secundare): necroza mucoasei, edem postanestezic, alveolita uscată,

infecţii perimaxilare, nevrite postanestezice.

Necroza mucoasei:Se pot produce mai ales la nivelul fibromucoasei gingivale sau palatine si sint
determiante de ischemia adrenalinica,mai ales cind se foloseste o concentratie prea mare,sau greseli de
tehnica:injectarea prea rapida sub presiune a unei cantitati prea mari de anestezic,urme de alcool sau
infectie.Aceste complicatii pot fi favorizate de starea tesuturilor la bolnavii cu lues,t.b.c.,diabet s.a.

Edem postanestezic:Se datoreaza cel mai des folosirii de soluţii, ace sau tehnică necorespunzătoare.
Poate fi determinat şi de vasodilatarea care urmează vasoconstricţiei adrenalinice.

Alveolita uscata :Este mai frecventă la mandibulă, este lipsită de congestie şi gingia este palidă. Din
alveola lipseşte complet cheagul sau se gaseşte un mic cheag brun-cenuşiu care se desprinde uşor. Pereţii
osoşi endoalveolari sunt albicioşi cu sechestre mici lameliforme care se detaşeaza. Capilarele gingivale şi
osoase prezintă trombi care obliterează complet lumenul, ceea ce antrenează necroza osoasă. Cele două
forme de alveolită prezintă cauze diferite. In alveolita umedă sunt incriminaţi factori locali care
favorizează producerea infecţiei, iar in alveolita uscată este incriminată vasoconstricţia prelungită a
capilarelor care favorizează trombozarea şi necroza.

Tratamentul curativ urmareşte combaterea durerii şi a infecţiei şi stimularea procesului de

regenerare tisulară şi de cicatrizare. În general terapia constă în:

• Îndepartarea din alveolă a cheagului infectat, a corpilor străini şi a porţiunilor de os necrozat;

• Aplicare locală de substanţe anestezice si antiinfecţioase;

• Tratament general antiinfecţios si antialgic;

• Tratament local si general de stimulare a cicatrizării.

Infectii perimaxilare

- abces vestibular, palatinal, perimandibular extern

- abces loji superficiale: genian, maseterin, parotidian, orbita, submandibular, submentonier, lingual,
sublingual, temporal

- abces loji profunde: fosa infratemporala, groapa zigomatica, spatiul laterofaringian, laterocervical -
supuratii difuze cervico-faciale

- flegmon cervico-facial, flegmon hemifacial

- limfadenita inflamatorie specifica sau nespecifica cervicofaciala

- fistula cronica perimaxilara

Nevrite postanestezice - datorita inteparii fibrelor nervoase sau iritatiei acestora produsa de substanta
anestezica, apar crize dureroase asemanatoare cu cele din nevralgie, sau dimpotriva, apar parestezii
(pacientul simte amortita zona deservita de nervul respectiv o perioada mai lunga de timp).