REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA) Definiie: RAA= afeciune inflamatorie acut nesupurativ a esutului conjunctiv Caracteristici: Clinic: consecin

n tardiv (perioad de laten de 3 sptmni) a infeciei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A Leziunile inflamatorii afecteaz mai multe organe: articulaii, inim, tegumente, esut celular subcutanat i sistem nervos central Importan: determin fibroz la nivelul aparatelor valvulare cardiace, determinnd modificarea cronic a hemodinamicii cardiace Epidemiologie: Superpozabil cu a faringitei streptococice: 1. factorul economic sau de mediu 2. factorul bacteriologic 3. factorul gazd 1. factorul economic sau de mediu: condiiile de via necorespunztoare malnutriia supraaglomeraia - frecven n rile dezvoltate 2. factorul bacteriologic: streptococ beta hemolitic de grup A (M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, i 29). Tulpinile streptococice reumatogene: coninut proteina M de suprafa capsula bogat n acid hialuronic formeaz colonii "mucoide" i manifest virulen exacerbat; rezist la fagocitoz 1

3. factorul gazd: vrstele 5 - 15 ani predispoziia genetic recurena reumatismal inciden egal brbai / femei Etiopatogenez Infecia cu streptococ beta hemolitic de grup A la nivelul cilor respiratorii superioare, n antecedente Prezena infeciei intensitatea rspunsului de aprare al organismului Argumente pentru etiologia streptococic a RAA: studii clinice i epidemiologice: faringita streptococic perioad de laten de 3-6 sptmni RAA studii imunologice: titrul crescut de anticorpi mpotriva unor antigene streptococice RAA i recurenele reumatismale pot fi prevenite prin tratamentul antibiotic contra infeciei streptococice faringiene

Mecanismul patogenic: reacie autoimun mediat de anticorpi - indus de infecia streptococic, prin intermediul anticorpilor cross-reactani Argumente pentru reacia autoimun: perioad de laten relativ lung debut faringit - apariia RAA similitudine antigenic = constituenii somatici ai streptococului de grup A - esuturile umane reacii imunologice ncruciate: carbohidratul specific de grup coninut n peretele celular streptococic - o glicoprotein de la nivelul valvelor cardiace valvulita reumatismal membrana celular streptococic - sarcolema miocardic miocardita reumatismal anticorpii cross-reactani mpotriva nucleului caudat chorea Sydenham

Anatomopatologie

Caracteristica fazei acute: reacie inflamatorie exudativ i proliferativ, ce intereseaz esutul conjunctiv. 2

Leziunile caracteristice: focare inflamatorii perivasculare la nivelul vaselor sanguine mici diseminate n organism, - afecteaz n special esutul conjunctiv, cordul, articulaiile i tegumentele - faza acut: inflamaie exudativ i proliferativ + degenerescen fibrinoid a colagenului. Leziuni cardiace: endocard, miocard, pericard 1. nodulii Aschoff miocardici - leziunea patognomonic a carditei reumatismale, n stadiul proliferativ 2. miocardita interstiial difuz 3. valvulita verucoas - inflamaia esutului valvular (cea mai frecvent manifestare clinic a carditei reumatismale) insuficiene valvulare - fibroza i calcificarea valvelor stenoze valvulare - valva aortic i mitral 4. pericardita reumatismal serofibrinoas Leziuni extracardiace: leziuni articulare: inflamaie exudativ sinovial: vindecare fr sechele noduli subcutanai aparat respirator: pleurezie fibrinoas, pneumonie interstiial sistem nervos central: infiltrat inflamator perivascular + degenerescen celular

Tablou clinic tablou infecios +manifestri clinice specifice: poliartrita cardita noduli subcutanai eritem marginat chorea minor 3

Tablou nespecific febr altralgii epistaxis durere abdominal

1. Artrita reumatismal: 75% poliartrit acut migratorie (fluxionara si fugace) afectarea predominant a articulaiilor mari i ocazional a celor mici cel puin dou articulaii eroare frecvent: administrarea precoce a medicaiei antiinflamatoare

2. Cardita reumatismal : 45-50% inflamaie inaparent clinic - miocardit sever Diagnosticul de cardit reumatismal: apariia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri semnificative: cordului (Rx i/sau eco) frectur pericardic / revrsat pericardic - eco semne de insuficien cardiac congestiv

Clasificarea carditei reumatismale: uoar - sufluri / frectur pericardic; fr cardiomegalie medie cardiomegalie, fr manifestri de insuficien cardiac sever - insuficien cardiac congestiv

3. Nodulii subcutanai :< 5% dimensiuni reduse, nedureroi, neadereni localizare: tendoanele extensorilor, articulaia pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei i a proceselor spinoase vertebrale semnificaie: cardit reumatismal sever sau medie 4

4. Eritemul marginat : <10% erupie tranzitorie localizare: n zona proximal a extremitilor rash-ul este nepruriginos, migrator i poate fi accentuat sau evideniat prin aplicarea cldurii locale semnificaie: cardita reumatismal

5. Chorea minor (chorea Sydenham) : 15%, femei perioad de laten: cteva luni de la infecia streptococic. afectarea sistemului nervos central tabloul clinic se instaleaz treptat: iniial apare nervozitate, dificultate munci manuale, mers greoi, mpiedicat; apoi micri spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit de violente, + hipotonie muscular; caracter autolimitat; se vindec fr sechele n 1 3 luni.

Investigaii paraclinice: Nu exist nici un test de laborator specific Teste de laborator - reactanii de faz acut 1. izolarea streptococului de grup A din cultura faringian (sensibilitate test 25-40%) 2. detectarea anticorpilor antistreptococici: - ASLO (sensibilitatea testului 80%)(valori patologice: adulti >240 Todd U; copii >320 Todd U) - antideoxyribonuclease B (anti-DNAse B), antistreptokinase, antihyaluronidase si anti-DNAase (anti-DNPase) antecedente de infecie streptococcic ELECTROCARDIOGRAMA creste intervalul PR ECOCARDIOGRAFIA pancardita reumatismala (pancardita= coexistenta pericarditei, miocarditei si endocarditei)

Diagnostic pozitiv:

criteriile Jones (Indic o probabilitate crescut pentru diagnosticul de RAA)

cel putin dou criterii majore sau un criteriu major + dou criterii minore

+
antecedente de faringit streptococic Criterii majore: 1. Cardit 2. Poliartrit 3. Chorea minor 4. Eritem marginat 5. Noduli subcutanai Criterii minore: Clinice : -artralgii -febr Paraclinice : -reactanilor de faz acut: proteina C-reactiv, VSH - intervalului PR pe ECG Documentarea faringitei streptococice n antecedente: -cultura faringian: streptococul beta-hemolitic de grup A -titrul anticorpi antistreptococici Sindromul poststreptococic minor =artrita reactiv poststreptococic artrit i alte manifestri sistemice care apar dup o faringit streptococic acut nu se ntrunesc criteriile Jones nu rspunde dramatic la tratamentul antiinflamator Importan: unii pacieni pot prezenta ulterior RAA meninui sub observaie atent cteva luni

Evoluie, prognostic vindecare n 6-12 sptmni la 5% din cazuri boala persist peste 6 luni, ani: cardita reumatismal cronic = tablou clinic de insuficien cardiac cronic; prognostic rezervat recurenele reumatismale - n primii 5 ani

Tratament: nu exist un tratament specific al RAA Obiective majore: 1. tratamentul infeciei streptococice 2. tratamentul atacului acut - Ameliorarea manifestrilor inflamatorii 3. tratamentul complicaiilor 4. preventie Terapia antibiotic antistreptococic:

Penicilin antibiotic de elecie doz unic 1,2 milioane U benzatin-penicilin G im. Pacieni alergici la penicilin : cefalosporine / Eritromicin 10 zile profilaxia recurenelor reumatismale Terapia antiinflamatoare aspirina nivelul seric eficient:15-20 mg/dl; aduli i copii: 100-125 mg/kgcorp/zi divizare n 4 doze. se ncepe doar cnd exist diagnostic !!!! ameliorare simptome + febra doza la 2/3doza de atac pn la normalizarea datelor de laborator doza la doza de atac, 8 sptmni.

Corticosteroizi pacienii cu cardit sever, insuficien cardiac congestiv prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, VSH treptat doza pe o perioad de 2 sptmni, apoi se ntrerupe. n aceste 2 sptmni: + aspirin, care se continu 2-3 sptmni dup ntreruperea corticoterapiei.

Tratamentul complicaiilor: Tratamentul insuficienei cardiace: Tratamentul choreei: Profilaxia RAA A. Profilaxia primar B. Profilaxia secundar Profilaxia primar a RAA= prevenirea atacului reumatismal iniial prin antibioterapia corect a infeciei faringiene produs de streptococul de grup A - repausul total fizic i psihic + sedare (haloperidol) - repaus la pat - diuretice - ? glicozide tonicardiace Digoxin tahicardia nocturna ! bloc AV

Profilaxia secundar a RAA= prevenirea recurenelor reumatismale

DURATA: RAA + cardit + valvulopatie rezidual: 10 ani / pn la 40 de ani RAA + cardit: 10 ani / pn la vrst adult (care e mai lung) RAA cardit: 5 ani / pn la 21 de ani (care e mai lung)

BOALA ARTROZICA
DEFINITIE Artrozele sunt boli degenerative ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea cartilajului articular si aparitia de tesut osos de neoformatie la nivelul suprafetelor articulare. FACTORI DE RISC GENERALI 1. Vrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari. 2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica. 3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei n preajma menopauzei. 4. Factori nutritionali si metabolici: - asocierea cu obezitatea -valori mari ale colesterolului -exces de lipide n cartilaj LOCALI 9

Suprancarcarea articulara

- profesii - obezitae Lezarea directa a cartilajului

- traumatisme - infectii (tbc, etc.) - reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida) - hemartroza - boli endocrine (hipotiroidia) CLASIFICARE PRIMITIVA (IDIOPATICA) - localizata: genunchi,sold, coloana vertebrala, maini - generalizata (3 articulatii): = articulatii mari si col vertebrala = articulatii mici periferice si col vetebrala = artic mari si mici si col vertebrala SECUNDARA POSTTRAUMATICA CONGENITALA LOCALIZATA SAU GENERALIZATA DIN BOLILE INFLAMATORII: PR, SA, guta, artrita septica DIN BOLI ENDOCRINE SI METABOLICE: hipotiroidism , DZ

BOALA ARTROZICA IDIOPATICA

PATOGENIE Fisuri ale cartilajului 10

Progresia procesului distructiv spre osul subcondral Eliberarea fragmentelor de cartilaj in articulatie (soareci intraarticulari) Poate apare disparitia completa a cartilajului Expunerea osului Apare proliferarea osoasa la marginea articulatiei formand osteofite Se considera ca formarea osteofitelor apare ca raspuns la degradarea cartilajului Osteofitele determina limitarea mobilitatii articulare

MANIFESTARI CLINICE varsta > 40 ani Articulatii frecvent afectate:

- col vertebrala cervicala (cervicartroza) si lombara (lombartroza) - prima articulatie carpometacarpiana (rizartroza) - articulatiile interfalangiene proximale (noduli Bouchard) - articulatiile interfalangiene distale (noduli Heberden) - sold (coxartroza) - gonartoza (gonartroza) - articulatia subtalara (exostoza calcaneana/ pinten calcanean) - prima articulatie metatarsofalangiana (hallux valgus) Articulatii rar afectate: - umar - pumn - cot - artic metacarpofalangiene - articulatia temporomandibulara - articulatii sacroiliace

11

- glezna DUREREA= principalul simptom Cauze: a) modificari ale periostului b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale d) inflamatia sau ntinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase e) contractura muschilor din vecinatate f) compresiuni ale nervilor adiacenti

STADIUL PREARTROZIC: durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cednd sau chiar disparnd la mobilizare. Este asa-numita durere de start sau de demaraj (durere de tip mecanic). STADIUL ARTROZIC: durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cnd este vorba de articulatiile portante (genunchi, sold). De regula durerea se accentueaza la modificarile de presiune atmosferica. STADIUL TARDIV: apar retractiile capsulo- ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea articulara. Durerea apare n apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce n ce mai severa. EXAMENUL CLINIC Durere la palparea articulatiei Tumefactia articulara +/- hidartroza Cracmente la mobilizare Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave Limitarea mobilitatii, care apare n stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de statica si mers cu rasunet pe ntreg aparatul locomotor n formele acutizate (puseu) apar semnele locale ale inflamatiei. Starea generala nu este influentata, cu exceptia rasunetului psihic al durerii.

12

Probele biologice snt n general normale, dar VSH-ul poate creste n formele acutizate.

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL (ARTROCENTEZA) ARTROCENTEZA = Punctionarea unei articulatii in scopuri diagnostice sau terapeutice. Metoda: se introduce un ac destul de lung in cavitatea articulara. Lichidul sinovial prelevat poate apoi sa fie supus unor examene biologice cu scopul cautarii germenilor patogeni sau a celulelor anormale. Dupa diametrul acului utilizat, este, de asemenea, posibil sa se introduca un artroscop (sau oricare alt aparat) pentru a vizualiza articulatia. Artrocenteza permite injectarea directa in articulatie a medicamentelor necesare pentru tratarea unei afectiuni articulare (corticosteroizi, antibiotice). In artroza lichidul sinovial este clar, cu leucocite<2000/mm3 si vascozitate normala

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Poliartrita reumatoida Guta Condrocalcinoza (pseudoguta) Artrita septica Artrite virale (HIV)

EXAMENUL RADIOLOGIC Modificarile radiologice apar tardiv in evolutia bolii: micsorarea (pensarea)spatiului intraarticular scleroza subcondrala osteofite marginale chisturi subcondrale

TRATAMENT ARTROZA ESTE UN PROCES DEGENERATIV IREVERSIBIL , CARE APARE PE PARCURSUL MAI MULTOR ANI SI NU SE TRATEAZA. TRATAMENTUL INCETINESTE PROGRESIA BOLII

13

TRATAMENT NON FARMACOLOGIC TRATAMENT IGIENO-DIETETIC 1. evitarea expunerii la frig si umezeala 2. scaderea in greutate (mai ales in artroza articulatiilor portante) 3. nu se limiteaza activitatea motorie a bolnavilor dect n fazele de acutizare a bolii (12-24 ore), dar bolnavul este educat sa evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea articulatiei n suferinta sau care ngreuneaza circulatia locala. KINETOTERAPIA se bazeaza pe exercitii cu intensitate mica-medie. Rolul KT: - scderea durerilor - creterea stabilitii - creterea mobilitii - creterea gradului de coordonare i echilibru la mers Sunt utile si: - inotul - mersul pe bicicleta stationara - yoga HIDROKINETOTERAPIA= kinetoterapia n apa, are un efect uor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 36,50 C), facilitnd micrile prin descrcarea de greutate. TERMOTERAPIA Cldura (aplicaii de parafin, sac cu sare de buctrie nclzit, pern electric) are eficacitate n atenuarea durerii i reducerea contracturii musculare care prin ea nsi este cauz a durerii i limitrii funcionale. Aplicaiile locale de cldur pot aduce o uurare notabil n suferinele cronice, cu durere de mai mic intensitate. Crioterapia compresele reci schimbate la 5 6 minute, masajul cu ghea repetat de mai multe ori n cursul zilei este indicat n durerea acut, putnd ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom inflamator. ELECTROTERAPIA :lmpi cu raze infraroii, ultrasunet, unde scurte, microunde, TENS MASAJUL: 14

efect antalgic i miorelaxant; stimularea propriocepiei cu meninerea tonusului muscular; efectul circulator i biotrofic tisular local (tonifiant).

BALNEOCLIMATOTERAPIA: are aciunie benefica asupra durerii i contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, helioterapia. ACUPUNCTURA: terapie alternativ extins, indicat n tratamentul sindroamelor dureroase de origine artrozic . ORTEZAREA: se bazeaz pe utilizarea dispozitivelor care au ca scop punerea n repaus, protejarea, corijarea sau susinerea articulaiei afectate. n cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizeaz talonetele, nclmintea ortopedic, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), crjelor, cadrelor sau crucioarelor (ce permite transferul unei pri a sarcinii ctre membrele superioare) diminund solicitarea articulaiei i conferind securitate mersului. TRATAMENT FARMACOLOGIC Paracetamol Analgezice locale Analgezice generale Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) Condroprotectoare Corticoterapie Acid hialuronic

1.PARACETAMOL : 1000 mg x 2-3 ori/zi (max 4000 mg/zi) Are rol antalgic. Atentie la toxicitatea hepatica!

2.AINS: amelioreaza durerea si scad inflamatia Sunt diferite clase de AINS: AINS non-selective (au egecte secundare digestive mai frecvente): Ibuprofen 15

Naproxen Indomethacin Diclofenac

AINS selective: (efecte secundare digestive scazute): Celebrex , Arcoxia

3. TRATAMENT TOPIC LOCAL (ungvente, geluri AINS) Studiile arata ca sunt eficiente doar in primele 2 saptamani de tratament

4.CONDROPROTECTOARE: - Glucozamina/Condroitina: 1500 mg/1200 mg /zi Indicate in artrozele incipiente- medii Alflutop (fiole) Gerovital (fiole)

5. ANALGEZICE NON-OPIOIDE :algocalmin, piafen 6.ANALGEZICE OPIOIDE Indicatii: - durerea moderata/severa - cand AINS sunt contraindicate/ nu au efect - in asociere/nu cu AINS - ex: tramadol, zaldiar (tratamol +paracetamol) - pot da dependenta

7. CORTICOTERAPIA Ex: Prednison , Hydrocortizon, Betametazona, Methylprednisolon, Triamcinolon,etc - Se pot folosi: oral, i.m. , i.v. sau intraarticular Indicate cand durerea nu se amelioreaza dupa trat AINS si analgezic opioid 8. ACID HIALURONIC: se foloseste intraarticular pentru a inlocui pierderea de lichid intraarticular si pentru a mentine ungerea articulara. Ex: Curavisc, Synocrom, Sinovial,Hyalgan 16

TRATAMENT CHIRURGICAL TERAPIA CHIRURGICAL N COXARTROZA 1. Interveniile chirurgicale non-protetice sunt: intervenii de denervare (reducerea componentei dureroase) ; intervenii de perforare a capului i colului femural n scopul reducerii congestiei; artrodezele; rezeciile pariale.

2. Interveniile chirurgicale protetice - presupun substituirea total sau parial a articulaiei cu proteze artificiale; protezele pariale sunt cervico cefalice iar cele totale substituie att capul femural ct i acetabulul TERAPIA CHIRURGICAL N GONARTROZA 1.Interveniile chirurgicale non-protetice sunt: osteotomiile de corectare a devierilor axiale; intervenii de debridare netezirea suprafeelor articulare (prin artroscopie) intervenii de meniscectomie, patelectomie, sinovectomie (ndeprtarea prilor articulare compromise); intervenii de artrodez.

2. Interveniile chirurgicale protetice - artroprotezele pentru genunchi au fost utilizate ndeosebi la subiecii afectai de artrit reumatoid, deoarece la acest tip de pacieni cererile mecanice sunt n mod clar mult mai mici dect cele ale subiecilor artrozici. Proteze: artroplastii partiale (unicompartimentale sau bicompartimentale) sau totale

TERAPIA CHIRURGICALA IN HALLUX VALGUS 1. pastrarea temporara a mobilitatii metatarso-falangiene: indepartarea ciocurilor (osteofitelor) si curatarea (emondajul) articulatiei; decomprimarea articulara longitudinala (diverse tipuri de osteotomii); artroplastia (inlocuirea articulatiei printr-o proteza interna); este putin utlizata, datorita complexitatii articulatiei si a solicitarilor mecanice enorme. rezectia artroplastica, care inlatura articulatia cu pretul pastrarii mobilitatii, aplicata rarissim, ce trebuie rezervata strict in stadii avansate sau la varste inaintate, fiind mutilanta articular. 17

2. sacrificiul mobilitatii ca solutie definitiva: artrodeza (blocarea) articulatiei poate fi o solutie eleganta si utila in stadii artrozice avansate. Ea sacrifica mobilitatea in beneficul suprimarii durerilor si este compatibila cu un mers cvasinormal sau chiar cu practicarea unor activitati sportive. aceasta interventie poate fi salutara in cazul esecurilor chirurgiei conventionale a monturi-lor. trebuie evitata in cazul prezentei bilaterale a leziunilor, ce ar impune interventie bilaterala.

TERAPIA CHIRURGICALA IN SPONDILOZE Interventia chirurgicala este indicata pentru pacientii cu radiculopatie cervicala cu durere persistenta, simptome progresive sau slabiciune care nu se amelioreaza cu terapia fizica. Abordurile chirurgicale sunt anterioare sau posterioare. Cele anterioare includ: -discectomia fara sau cu grefa osoasa -instrumentatia cervicala. Abordurile posterioare cuprind: -laminectomia decompresiva si foraminotomia -hemilaminectomia, laminoplastia.

18