COMELE

Coma (cuv.grecesc koma somn profund)

reprezint pierderea strii de contien, cu
deprimarea accentuat a reactivitii, ajungndu-
se pn la areactivitate, chiar n cazul aplicrii
unor stimuli nociceptivi inteni.
Dup Plum i Posner: coma este o stare
patologic n care pacientul st cu ochii nchii,
nu rspunde i nu prezint reacie motorie la nici
un fel de stimuli externi.
 PATOGENIA

Leziunea succesiv ascendent a

mduvei spinrii bulb rahidian
cerebel i poriunea inferioara a
punii nu are aciune asupra strii de
contien, pierderea creia survine
ncepnd cu lezarea poriunile
superioare a punii Varolio.
Substratul anatomic al comei
disfuncia sistemului reticulat activator
ascendent (SRAA) de la nivelul
poriunilor rostrale a punii pn la
creierul intermediar.
lezarea masiv bilateral la nivelul
cortexului cerebral cu abolirea
influenei acestuia asupra sistemului
reticulat.
leziunile masive situate la nivelul
emisferului cerebral dominant (de
obicei traumatice) cu aciune mecanic
asupra trunchiului cerebral.
 PATOGENIA

Aciune direct asupra metabolismului

neuronilor cortexului emisferelor i
trunchiului cerebral pot avea urmtorii
factori:
hipoxia
hiper- i hipoglicemia
hiper- i hipoosmolaritatea plasmei
acidoza
alcaloza
hipocaliemia
hiperamoniemia
n toate tulburrile metabolice ce
duc la instalarea comei se constat
diminuarea metabolismului
cerebral cu meninerea circulaiei
sanguine cerebrale.
 Clasificarea strilor comatoase dup
etiopatogenie
1. Comele neurologice (cauzate de o suferin direct a
SNC exprimat):
- comele traumatice;
- comele vasculare;
- comele determinate de patologia infecioas
cerebral;
- comele determinate de tumori cerebrale;
- coma epileptic.

2. Comele metabolice (apar secundar unui dezechilibru

metabolic major):
- coma hipoglicemic;
- coma uremic;
- comele diabetice;
- coma hepatic.
3. Comele toxice (determinate de o multitudine de
substane toxice intoxicaii acute):
- alcool etilic;
- alcool metilic;
- opiacee;
- barbiturice
- atropin
- antidepresive triciclice
- morfin
- pesticide
- cianuri
- lac, vopsele

4. Comele endocrine:
- coma addisonian;
- coma mixedematoas;
- coma tireotoxic.
 APRECIEREA NIVELULUI STRII
DE CONTIEN
1. PROFUNZIMEA STRII DE COM.

Stadializarea profunzimii comelor (dup Mollaret i Goulon)

Coma gr. I coma uoar (vigil)
- prezint reacie verbal sau motorie la stimuli verbali sau
nociceptivi;
- tonusul muscular este normal;
- reflexele sunt conservate (fotomotor, cornean, velo-palatin);
- absena tulburrilor vegetative.

Coma gr. II coma propriu-zis (tipic)

- absena reaciei la stimuli verbali;
- reacie motorie la stimuli nociceptivi;
- hipotonie sau hipertonie muscular;
- diminuarea reflexelor;
- conservarea funciilor vegetative.
Coma gr. III coma profund (coma carus)
- abolirea reactivitii;
- reacie motorie stereotip;
- abolirea reflexelor;
- abolirea reflexului cornean i diminuarea celui
fotomotor;
- tulburri vegetative variabile i tranzitorii.
Coma gr. IV coma depit (ireversibil,
terminal)
- areactivitate total;
- abolirea respiraiei;
- midriaz fix bilateral;
- meninerea vieii numai prin mijloace artificiale;
(n acest stadiu se ncepe discuia despre moartea
creierului, faz n care se pot face prelevri de
organe).
 SEVERITATEA COMEI.

Aprecierea gradului de severitate

al comei se va face prin calcularea
scorului Glasgow.
 SCALA DE COM GLASGOW Scorul obinut
Reacie la stimuli
I. Deschiderea ochilor
Spontan 4
La comand verbal 3
La stimul dureros 2
Absent 1
II. Rspuns verbal
Orientat, coerent 5
Confuz 4
Neadecvat (cuvinte nepotrivite) 3
Nedesluit (cuvinte de neneles) 2
Absent 1
III. Rspuns motor
Execut micrile la comand 6
Localizeaz stimulii dureroi 5
Flexia extremitilor la stimul dureros 4
Reacie de decorticare (flexie patologic la excitare dureroas) 3
Reacie de decerebrare (extensie patologic la excitare dureroas) 2
Absent (flasc) 1
CORELAIA NTRE NIVELUL SUFERINEI NEUROLOGICE I
SCORUL GLASGOW

Nivelul suferinei neurologice Scorul

Glasgow

Fr suferin neurologic 14-15

(contient)

Obnubilare 9-13
Coma gr. I 7-8
Coma gr. II 6-7
Coma gr. III 4-5
Coma gr. IV <4
 CORESPUNDEREA SCLII GLASGOW
CU CLASIFICAREA COMEI
DUP MOLLARET-GOULON

Scor

Coma gr. I (vigil) 7-8

Coma gr. II (tipic) 5-6

Coma gr. III (profund) 4

Coma gr. IV (terminal) 3

 TABLOUL CLINIC

Comele de diverse etiologii au:

1. Simptomatic comun, ce se manifest
prin:
- pierderea strii de contien;
- diminuarea sau abolirea sensibilitii;
- diminuarea sau abolirea reflexelor;
- diminuarea sau abolirea tonusului
muscular;
- tulburri vegetative.
2. Semne, caracteristice pentru maladia
de baz (semne de focar neurologice,
icter, etc.)
SEMNELE DE DIAGNOSTIC N STRILE COMATOASE
ETIOLOGIA SEMNE DE DIAGNOSTIC

I. Patologie cerebral

1. Traumatism Lezarea esuturilor moi i

osoase ale craniului, rinoree,
licvoree
2. Accidente vasculare Hemiplegie (hemiparez),
cerebrale acute rigiditate occipital

3. Tumori cerebrale Semne de focar, edem papilar

pe partea afectat, anizocorie

4. Infecii SNC Rigiditate occipital

Febr

5. Epilepsia Convulsii, prezena leziunilor

la nivelul limbii
 II. Patologie metabolic

1. Uremia Miros de amoniac, dehidtratare,

fibrilaii musculare; retinopatie;
proteinurie;
2. Diabet Miros de migdale (acetona)
dehidratare, retinopatie,
glucozurie, cetonurie
3. Hipoglicemia Transpiraii, tremor , semnul
Babinschi (+; - )
4. Coma hepatic Icter, splenomegalie, vom
hematemez, tremor

III. Intoxicaii

1. Alcool Miros de alcool, hiperemia feii

(Atenie TCC!)

2. Psihotrope Dereglri de respiraie;

hipersalivare
3. Oxid de carbon Dereglri de respiraie;
 Modificrile pupilare n strile comatoase
Anomaliile pupilare Etiologia comei
Midriaz fix bilateral - coma toxic (alcaloizi, cocain,
atropin, simpatomimetice, alcool
metilic);
- coma neurologic (leziunile la
nivel mezencefalic bilateral);
- coma postanoxic sever).
Midriaz fix unilateral - come neurologice (structurale);
- coma postcritic;
- coma anoxic;
- traumatism ocular.
Mioz fix bilateral - come neurologice (n leziunile
care comprim regiunea
hipotalamo-diencefalic sau sunt
localizate n punte);
- coma morfinic.
Anizocorie - coma oxicarbonic;
- come neurologice.
 EXAMENUL CLINIC GENERAL
1. La nivelul tegumentelor i mucoaselor
- prezena transpiraiilor
coma hipoglicemic;
coma toxic (pesticide, salicilai);
coma tireotoxic.
- prezena semnelor de deshidratare
coma metabolic (diabetic, uremic);
coma endocrin (addisonian).
- prezena congestiei faciale
coma toxic (alcoolic, atropinic,
oxicarbonic);
coma determinat de o hemoragie
cerebral.
- prezenacianozei
coma toxic;
coma hipoxic.
-prezena ictusului tegumentar
coma hepatic.
- prezena purpurei
coma din sindromul Waterhouse-Friderichson.
- prezena leziunilor la nivelul limbii (n urma
convulsiilor)
coma postcritic (n urma convulsiilor);
coma toxic (pesticide; stricnin);
coma metabolic (uremic, hipoglicemic);
come neurologice (tumori cerebrale, aneurisme,
TCC).
- prezena semnelor cutanate de puncionare
venoas
coma toxic (heroin, opiacee, etc).
- prezena cicatricilor multiple de automutilare
coma toxic cu tentativ de suicid.
- prezena hiperpigmentrii cutanate
coma endocrin (boala Addison);
coma hepatic .
- prezena febrei
meningit;
hemoragie intracerebral.
- prezena hipotermiei
coma toxic (alcool, barbiturice);
coma metabolic (addisonian).
 SEMNELE DE MARC TRAUMATIC
1. Escoriaii la nivelul scalpului;
2. Plgi ale scalpului;
3. Denivelri ale craniului;
4. Fracturi deschise ale craniului;
5. Exteriorizarea substanei cerebrale la
nivelul fracturii;
6. Prezena corpilor strini;
7. Echimoze periorbitale sau mastoidiene;
8. Rinoragie sau rinolicvoree;
9. Otoragie sau otolicvoree.
 EXAMENUL CLINIC GENERAL
2. La nivelul aparatului cardiovascular
Modificri ale TA
- valori crescute
come neurologice (hemoragie cerebral;
ruperea aneurismului intracerebral);
coma uremic;
coma toxic (cocain, amfetamina,
anticolinergice).
- valori sczute
come neurologice (etilico-traumatic,
accidente vasculare cerebrale, ischemice);
coma diabetic;
coma endocrin (addisonian,
mixedematoas);
coma toxic (barbiturice, betablocante).
 Modificri ale frecvenei cardiace
- tahicardia
com neurologic (meningit, encefalit, stare
septic);
coma etilico-traumatic;
coma toxic (alcoolic, antidepresiv).
- bradicardia
coma neurologic cu fenomene de
hipertensiune intracranian;
coma mixedematoas.
- aritmii
coma neurologic (accident vascular cerebral
ischemic);
coma toxic.
 EXAMENUL CLINIC GENERAL
3. La nivelul aparatului respirator:
Tipurile de halen sugestive pentru etiologia comei
Tipul halenei Etiologia comei
De alcool Coma alcoolic;
Coma etilicotraumatic.
De aceton Coma diabetic
cetoacidozic;
Come toxice nsoite de
acidoz metabolic.
De migdale Coma din intoxicaia cu
cianuri.
De insecticid Coma din intoxicaia cu
insecticid.
De pere Coma din intoxicaia
cu cloralhidrat.

De usturoi Coma din intoxicaia

cu arsen.

De amoniac Coma uremic.

De ficat crud Coma hepatic.

 Numrul de respiraii pe minut
- bradipneea
coma endocrin (mixedematoas);
coma toxic (morfinic, barbituric, -
blocante);
com neurologic.
- tahipneea
coma toxic (atropinic, salicilic);
coma hipercapnic;
coma neurologic (meningite, encefalite).
SCHEMA EXAMINRII PACIENTULUI COMATOS
Tegumentele umede, uscate, hiperemiate, cianotice,
icterice.
Cap i faa prezena semnelor de traum.
Ochii conjuctiva (hemoragii, icter), reacia
pupilelor la lumin, fundul de ochi
(edem papilar, retinopatie diabetic,
hipertonic).

Nas, urechi rinoragie, rinolicvoree, otoragie,

otolicvoree, acrocianoz.
Limba leziuni n urma mucrii, cicatricii.
Respiraia halena (alcool, migdal, aceton etc.).
Gtul rigiditate occipital, pulsaia art.
carotide.
Cutia toracic frecvena, profunzimea, ritmul.

Inima dereglrile de ritm cardiac.

Abdomenul mrirea ficatului, splinei, rinichilor.

Membrele TA, hemiplegie, urme de puncionare

superioare venoas.

Mini pulsul frecvena, ritmul,

amplitudinea.
Membrele hemiplegie, reflexe plantare,
inferioare patologice.

Urina incontinen, retenie, proteine,

aceton, glucozurie.
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT N STRILE
COMATOASE LA ETAPA DE PRESPITAL

1. Asigurarea oxigenrii cerebrale adecvate

(nlturarea factorilor mecanici, ce
determin obturarea cilor respiratorii,
aspiraia traheobronic).
2. Stabilizarea circulaiei sanguine.
3. Imobilizarea cervical.
4. Lupta cu edemul cerebral.
5. Administrarea i/v Sol. Glucoza 40% 40-60
ml (n cazul hipoglicemiei-pacientul i
revine rapid, n caz contrar va servi ca
material energetic).
6. Administrarea i/v Sol. Vit. B1 (Tiamina are
efect cardiotrofic i neuroprotectiv).
7. Stoparea crizelor convulsive (Sol.
Diazepam 20-40 mg).
8. Lupta cu infecia (la prezena semnelor de
meningit, otit purulent).
9. Corecia echilibrului acido-bazic,
echilibrului electrolitic.
10. Normalizarea temperaturii corpului.
11. Administrarea antidotului (n comele
toxice).
12. Combaterea agitaiei.
13. Protecia ochilor (Sol. Albucid, pentru a
umezi periodic corneea).
Evalurile statistice ale scorului din scala
Glasgow au artat cota mortalitii:

80% - la scorul 3-4 puncte

54% - la scorul 5-7 puncte
27% - la scorul 8-10 puncte