Necroza avascular a epifizei femurale

proximale
Cel mai frecvent este idiopatic
Se asociaz cu:
Statur uor redus
Cretere dizarmonic
ntrziere n dezvoltarea scheletului
Necroza secundar a epifizei femurale proximale
apare n:
Epifizioliz
Posttraumatic
Luxaia de dezvoltare a oldului
Curele prelungite cu glucocorticoizi
Anemia falciform
Este o boal rar prevalen de 4/100.000
copii
Apare n intervalul de vrst 4 10 ani (n
medie la 7 ani)
Mai frecvent la biei raport M:F = 4:1
Afectarea bilateral apare succesiv, nu
simultan
Epifiza proximal femural are o irigaie arterial
particular, sensibil la factorii perturbatori
n perioada fetal i n cea de cretere, sursele de
vascularizaie ale capului femural se schimb de
mai multe ori (Truetta, Ogden)
Perioada fetal: n principal artera ligamentului rotund
Postnatal crete importana ramurilor din cele dou
artere circumflexe femurale
n primii 6 ani de via se pierd anastomozele care
penetreaz cartilajul de cretere
La 6 ani, capul femural este irigat doar de ramuri
cu traiect subsinovial ale arterei circumflexe
femurale mediale

ntreruperea aportului sangvin duce la
necroza esutului osos din epifiz
Cartilajul articular rmne viabil
Epifiza este lent revascularizat
Osul necrozat este resorbit i nlocuit cu os
nou
Poate s aib loc fragmentarea epifizei


Capul femural se poate reface complet
Forma i starea capului femural la sfritul
procesului de vindecare depinde de mai muli
factori:
Vrsta copilului
Congruena articulaiei
Prezena infeciei
Metodele de tratament utilizate i compliana
pacientului
Cel mai timpuriu semn este mersul chioptat
intermitent
Boala Legg-Calv-Perthes este cea mai frecvent cauz a
mersului chioptat la copiii ntre 4 i 10 ani
Durerea
Iniial la efort, apoi persistent
Localizat pe faa anterioar a oldului sau iradiat n
genunchi
Limitarea mobilitii
Hipotrofia cvadricepsului, uneori contractur n
adducie
Mers Trendelemburg

Sinovita tranzitorie
Vrsta medie: 3 ani (fa de 7 ani)
Durata medie a simptomelor: 6 zile (fa de 6
sptmni)
Infecie local (osteomielit, artrit, abces de
psoas)
Artrit reumatoid juvenil
Hemartroz n cadrul hemofiliei
Epifizioliz
Neoplasm
Radiografia simpl
Incidenele fa i profil de femur proximal
Iniial radiografiile pot fi normale (1 2 sptmni)
Semne timpurii:
o Epifiz mai mic (ntrziere a creterii n lungime a colului)
o Uoar lrgire a spaiului articular
o Scleroza epifizei
o Absena lezrii osului subcondral
Semne tardive:
o Chisturi ale colului femural
o Subluxaie
o Coxa plana
o Coxa magna
Au fost definite mai multe stadii radiologice:
Stadiul 1: ncetarea creterii epifizei
Stadiul 2: Fractur subcondral
Stadiul 3: Resorbie osoas
Stadiul 4: Reosificare
Stadiul 5: Vindecare/leziuni sechelare
Ecografia evideniaz hidartroz
Tomografia computerizat
Scintigrafia
Foarte util n diagnosticul precoce
Iniial evideniaz o zon hipocaptant n epifiz,
care devine treptat hipercaptant
RMN
Ofer imagini de rezoluie nalt a structurii i
formei capului femural
Utilizarea substanei de contrast IV permite
delimitarea zonei ischemice


Clasificarea CATTERALL
Grupul I: Necroz a unei
poriuni anterioare a
capului, fr formare de
sechestru, fr prbuire
Grupul II: Necroz a
prii anterioare a
epifizei, cu sechestru
bine delimitat
Grupul III: Necroza
cvasitotal a epifizei
Grupul IV: Necroza total
a epifizei

Clasificarea HERRING
Se bazeaz pe starea
coloanei laterale a
epifizei
Grupul A: Fr
afectarea coloanei
laterale
Grupul B: Prbuire sub
50%
Grupul C: Prbuire
peste 50 %
Obiective:
Refacerea i meninerea mobilitii oldului
Prevenirea prbuirii epifizei femurale proximale
Obinerea unui cap femural congruent cu acetabulul
dup vindecare


Imobilizarea oldului afectat n abducie i
rotaie intern
Se pot folosi aparate gipsate cu bar de
abducie sau orteze
n aceast poziie, cea mai mare parte din
epifiz este acoperit de ctre acetabul
Astfel, cotilul modeleaz osul nou care
nlocuiete epifiza necrozat ntr-o form
sferic
Necesit ngrijire i supraveghere atent
Obiectiv: creterea gradului de contenie al
capului femural n cotil prin intervenii asupra
femurului proximal sau al cotilului
Unii autori afirm c are rezultate mai bune
dect tratamentul ortopedic
Operaiile folosite sunt laborioase i au un
risc destul de mare de complicaii
Majoritatea osteotomiilor sunt contraindicate
n cazul aplatizrii capului femural


Const ntr-o osteotomie trohanterian de
varizare i derotare
Indicaii:
Vrst: 8 10 ani
Eecul conteniei capului prin tratament ortopedic
Egalitatea membrelor pelvine
Anteversie femural semnificativ
Complicaii
Scurtarea suplimentar a membrului
ntrzierea n consolidare
Scderea eficienei abductorilor oldului i mers
Trendelenburg


Prognosticul general este bun
Prognosticul pe termen scurt este legat de
gradul de deformare al capului femural la
sfritul perioadei de vindecare
Factori de risc: debutul la o vrst mai mare,
necroza extins, nchiderea prematur a fizei,
reducerea mobilitii, contenia deficitar a capului
Prognosticul pe termen lung este legat de
riscul instalrii artrozei la adult
Factori de risc: Vrsta la debut > 10 ani, defectele
metafizare, deformarea rezidual
Poate fi estimat folosind clasificarea Herring:
Grupa A: de regul favorabil
Grupa B: favorabil la pacienii cu debut al bolii sub
9 ani
Grupa C: n general nefavorabil
Subluxaia lateral n abducie
Cauzat de un an de la nivelul capului femural care se
angreneaz n abducie cu sprnceana acetabular
Tratament: osteotomie n valg i extensie
Limitarea abduciei
Provocat de o protuberan de la nivelul prii laterale a
capului femural
Tratament: cheilectomie (excizia protuberanei)
Coxa magna fr acoperire acetabular
Tratament: augmentarea tavanului acetabular
Hipertrofia relativ a marelui trohanter
Poate da sindroame de impingement
Tratament: replantarea marelui trohanter, epifiziodez
definitiv
Coxartroza secundar beneficiaz de endoprotezare.