PERICARDITE

1.

Definitia si etiologia pericarditelor acute

Pericardita acuta este un sindrom inflamator de diferite etiologii al pericardului, ce dureaza maxim 2 saptamani si este caracterizat de durere toracica, frecatura pericardica cu posibil revarsat si modificari ECG caracteristice in dinamica. Indiferent de etiologia sa, pericardita acuta poate fi fibroasa si lichidiana. Pericardita acuta, desi frecvent nediagnosticata, reprezinta pana la 5% din cauzele de durere toracica nonischemica si aproximativ %% din cauzele de supradenivelare T care se intalnesc in departamentele de urgenta. Etiologia acestei afectiuni cuprinde un numar mare de cauze ce variaza in functie de varsta, sex si zona geografica. Cele mai frecvente forme de pericardita acuta sunt: idiopatica (50%), infectii virale (echo virusuri, coxsackie A/B), tuberculoasa, bacteriana (pneumo, stafilo, strepto), parazitara/fungica, neoplasme metastazate in pericard, boli autoimune (LET, AR, PAN, TD), IMA (peri-infarct/post-infarct = Tdr. Dressler), disectie de aorta cu hemopericard, tratament cronic cu Procainamida sau citostatice si postraumatica. 2. Diagnosticul ECG al pericarditei acute uscate Pericardita acuta uscata (fibrinoasa) presupune aparitia depozitelor de fibrina, dar cu pastrarea cantitatii normale de lichid pericardic 50 ml. ECG-ul este o investigatie de prima treapta pretioasa pentru diagnosticul si evolutia bolii. Te constata modificari ECG in 50-90% din cazuri si au fost descrise patru stadii ale modificarilor electrocardiografice: a) In cateva ore de la debutul durerii apare supradenivelare difuza de T cu concavitatea in sus (toate derivatiile, cu exceptia aVR, V%) cu unda pozitiva. Dupa 2-3 zile de evolutie, aceasta modificare regreseaza. b) Dupa cateva zile, T devine izoelectric si ulterior se aplatizeaza si undele . c) Dupa mai multe zile de la debut, unda se negativeaza d) Dupa 3-4 saptamani de la debut, se realizeaza normalizarea modificarilor ECG, insa in neoplasme, tuberculoza si uremie, undele negative pot persista mult timp. La majoritatea bolnavilor se mentine ritmul sinusal, dar ocazional pot apare FiA sau FA. Aparitia unui hipovoltaj QRT si al undei , indica revarsat pericardic abundent si sugereaza instalarea tamponadei cardiace. 3. Tratamentul pericarditei uscate idiopatice ratamentul se face cu antiinflamatorii. Te administreaza Indometacina (20-80mg de 3x/zi). Nu se prefera corticoterapia, fiindca desi este asociata cu o scadere rapida a durerii, creeaza recidiva (mecanism imun sau reinfectia virala); recidiva se asociaza cu ingrosarea progresiva a pericardului si cu pericardita constrictiva. Te mai administreaza Aspirina, iar in cazurile de recidive frecvente se introduce Colchicina 2-3mg/zi.

4. Diagnosticul clinic si paraclinic al pericarditei constrictive In pericardita constrictiva cordul este strans in pericardul fibrozat ca intr-o carapace care impiedica umplerea diastolica. Procesul de fibroza se instaleaza cronic, in cativa ani, dar poate surveni si rapid, in termen de cateva luni. Aceasta forma de pericardita este cea mai importanta forma de pericardita cronica si, din cauza faptului ca pericardita initiala are o manifestare subclinica, pacientul este diagnosticat cu pericardita constrictiva atunci cand nu se mai poate decela o cauza si majoritatea sunt etichetate ca <idiopatice>. Tabloul clinic al bolnavului cu pericardita constrictiva prezinta: fatigabilitate, dispnee moderata, cord in limite normale, scadere ponderala si semne de IC dreapta aparuta prin mecanism hipodiastolic: hepatomegalie, staza jugulara (+ semn Kussmaul), edeme, ascita moderata si icter. Auscultator se poate surprinde tahicardie si clic pericardic protodiastolic pe marginea stanga a cordului, la aproximativ 0.%0s dupa Z2. Acest clic corespunde intreruperii bruste a umplerii ventriculare si este generat de inchiderea valvei mitrale. Paraclinic, ECG-ul arata hipovoltaj QRT, aplatizarea/negativarea si in 50% din cazuri FiA. Pot apare frecvent blocuri de ramura daca calcificarile pericardice cuprind septul IV.

Rx toracic arata de cele mai multe ori un cord normal, dar in anumite situatii se evidentiaza calcificarile pericardice in jurul inelului aortic sau pe VD (lizereu calcar). Mediastinul superior poate fi largit prin dilatarea VCT/ Ecocord indica ingrosarea pericardului cu imagini hiperecogene (calcificari) si disparitia spatiului pericardic. C -ul si RMN-ul demonstreaza cel mai bine constrictia pericardica. Te poate identifica si masura grosimea pericardului si modificarile geometrice. Markerii inflamatiei pot fi crescuti. 5. Diagnosticul clinic al tamponadei cardiace amponada cardiaca reprezinta compresia cordului datorata acumularii rapide de lichid in sacul pericardic. Cu cat viteza de acumulare a lichidului este mai mare, cu atat capacitatea de distensie a sacului este mai redusa, iar presiunea din interior se pozitiveaza rapid. Urmarile functionale ale C sunt multiple, printre care: limitarea umplerii diastolice a cordului, scaderea volumului bataie cand tahicardia compensatorie este depasita, pulsul paradoxal (scadere a A in inspir cu %0 mmHG in respiratia normala), cresterea presiunii intrapericardice pana la egalizarea cu cea din cavitatile drepte ducand la diminuarea volumului telediastolic. Tabloul clinic distinge doua forme de tamponada cardiaca: a) TC acuta produsa cel mai frecvent prin hemopericard (traumatisme, IMA, ruptura aorta, etc). Acesti bolnavi prezinta hipotensiune arteriala, jugulare turgide, liniste pericardica datorita zgomotelor cardiace asurzite. Alte semne pot fi tahicardia, dispnee, agitatie/apatie, puls paradoxal (mai apare in boli severe pulmonare si pericardita constrictiva) si puls mic sau absent la radiala. b) TC subacuta apare in pericarditele lichidiene de diverse etiologii. Acumularea de lichid s-a facut lent, producand o distensie mare a pericardului si depaseste 300 ml. Bolnavii prezinta pe langa cele de mai sus si durere precordiala cu caracter pericardic. c) TC cu presiune scazuta poate fi intalnita in perioada de debut cand acumularea de lichid nu este prea mare sau in cazul in care tamponada apare la persoane deshidratate. Acesti bolnavi prezinta toate semnele de mai sus, doar ca mult mai reduse ca si magnitudine. Examenul fizic este adesea nespecific. 6. Diagnosticul paraclinic al tamponadei cardiace La ECG nu exista modificari caracteristice, insa pot sa apara: tahicardie sinusala, voltaj scazut in toate derivatiile si modificari terminale necaracteristice (T - ). Radiologic, imaginea poate fi absolut normala in cazul hemopericardului. Cand cantitatea de lichid depaseste 250 ml, apare marirea globala a siluetei cardiace cu imagine in carafa. Campurile pulmonare sunt normale, fara staza. Ecocord demonstreaza prezenta si cantitatea de lichid pericardic. Poate diferentia tamponada de alte cauze de hipertensiune venoasa (pericardita constrictiva, infarctul de ventricul drept). De asemenea, se pot observa in anumite situatii si hematoamele masive extracardiace. Temnele ECO caracteristice C sunt: semne de debit transmitral scazut, cresterea diametrului telediastolic al VD si diminuarea celui stang in inspir (impingerea septului IV spre stanga), scaderea FEVT si a volumului bataie, colaps protodiastolic al cavitatilor drepte, miscare paradoxala a septului IV si congestie de VCT + VCI. Cateterismul si angiografia cardiaca nu sunt obligatorii, insa daca sunt facute, acestea confirma diagnosticul de tamponada si cuantifica efectele hemodinamice ale acumularii de lichid in sacul pericardic. 7. Tratamentul tamponadei cardiace ratamentul rational si salutar al C este reprezentat de evacuarea prompta a lichidului din sacul pericardic prin pericardiocenteza chirurgicala sau punctie pericardica evacuatorie. Foarte rar, la pacientii deshidratati, cu hipovolemie, poate avea valoare temporara suportul cardiocirculator reprezentat de expandarea volemica prin lichide IV si Atropina pentru reversia reflexelor vagale. ratamentul medical cuprinde urmatoarele actiuni: administrarea de O2 pe masca, administrarea de sange/plasma/dextran sau NaCl 0.9% pentru refacerea volumului intravascular adecvat, repaus la pat cu membrele inferioare ridicate pentru intoarcerea venoasa.