CAPITOLUL

Cap.1 ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE Irinel POPESCU

ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Irinel POPESCU

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Interesul fa de studiul ficatului pare a se fi manifestat nc din cele mai vechi timpuri. Tblie de pmnt ars descoperite n Mesopotamia, n urma spturilor arheologice, atest c sumerienii i akkadienii cunoateau anatomia diferitelor organe crora, de altfel, le atribuiau i diverse funcii: astfel, inima era considerat sediul inteligenei, sngele era considerat sursa vieii, n timp ce ficatul era considerat organul care determina soarta. De aceea preoii analizau cu grij ficatul animalelor sacrificate, n ceea ce privete suprafaa, configuraia, consistena etc. pentru a-i formula prezicerile.1 Babilonienii credeau c ficatul este sediul sufletului.2 Au fost gsite modele din argil ale ficatului, realizate de babilonieni cu 4000 de ani n urm; ficatul era mprit pe zone crora li se atribuiau diferite semnificaii n preziceri.2 Un pasaj referitor la rolul ficatului n predicia viitorului poate fi gsit i n Biblie (Iezechiel, Capitolul 21, versetul 21):3 Pentru c regele Babilonului s-a oprit la o rspntie, unde ncep dou drumuri, i st s ghiceasc: scutur sgeile, ntreab terafimii i cerceteaz ficatul. Pasajul se refer la un moment dinainte de cucerirea Ierusalimului de ctre babilonieni. Egiptenii, n cursul procesului de pregtire a mumiilor, extrgeau cu grij ficatul i l aezau ntr-un

Fig.1 Vas canopic

container special, numit vas canopic (dup numele oraului Canopus din antichitatea egiptean) (Fig.1). La greci, ficatul era considerat a fi sediul sufletului (Platon). Tot grecii sunt i autorii legendei lui Prometeu care descrie, de fapt, cu mult acuratee, posibilitatea de regenerare a esutului hepatic. n sfrit, lui Herophilos din Chalcedon (334-280 .H) i datorm prima descriere exact a ficatului, n ceea ce privete poziia, mrimea, contururile i vascularizaia. Ulterior, studii anatomice documentate asupra ficatului au fost fcute n Imperiul Roman de ctre Galen (129-199 d.C), marele medic al antichitii care i-a desfurat activitatea la curtea mpratului Marc Aureliu. Galen a ajuns la concluzia c ficatul este un organ multisegmentat, dar i-a atribuit o serie de funcii n mod eronat. Astfel, n concepia lui Galen, ficatul era centrul hematopoiezei i al distribuiei sngelui n organism, locul de origine al venelor i sursa cldurii corpului omenesc. Pn la mijlocul secolului al XV-lea cunotinele despre ficat s-au limitat la scrierile lui Galen. n Evul Mediu ficatul era considerat, n mod tradiional, sediul strilor i dispoziiilor omului. ncepnd din secolul XV s-au pus treptat bazele anatomiei moderne a ficatului, de ctre o serie de anatomiti precum Carpi (1470-1530), Vesalius (15141564) sau Glisson (1592-1656). Chirurgia hepatic ncepe propriu-zis n secolele XVII i XVIII, cnd au fost descrise procedee de rezecie a unor poriuni de ficat prolabate la nivelul unor plgi abdominale (Hildanus, apoi Mac Pearson, Anglia 1688, Berta, Italia 1716).2,4 Garre, n 1889, a descris o operaie efectuat de ctre chirurgul Paul von Bruns n ultimele zile ale rzboiului franco-prusac din 1870-1871 i care a constat, de asemenea, din rezecia unei poriuni prolabate a ficatului la nivelul unei plgi abdominale. n 1887, Edler, n Germania, comunic o mortalitate de 56% n traumatismele ficatului. Prima rezecie hepatic intraabdominal a fost efectuat n a doua jumtate a secolului al XIX-lea (1886), perioad n care a nceput, de fapt, ntreaga chirurgie modern, odat cu descoperirea principiilor asepsiei, antisepsiei precum i a anesteziei moderne.2,4 Autorul ei a fost Karl Langenbuch,5 chirurg la Spitalul Lazarus din Berlin, acelai care, n 1882 efectuase i prima colecistectomie. Indicaia de rezecie a constituit-o necroza unei poriuni a ficatului consecutiv unei strangulri, care, la rndul ei, pare s fi fost determinat fie de corsetul, fie de cingtoarea pe care le purta bolnava. Langenbuch a ndeprtat o poriune de 370 g de ficat prin seciune cu bisturiul i ligaturi transfixiante.

Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

La cteva ore postoperator s-a reintervenit pentru sngerare, care a fost, de asemenea controlat tot cu ajutorul ligaturilor transfixiante. Bolnava a supravieuit interveniei. n acelai an 1886, chirurgul italian Lius rezeca o tumoare hepatic de mrimea unui cap de copil de la un pacient de 67 ani. Din pcate hemostaza nu a putut fi asigurat corespunztor i bolnavul a decedat prin hemoragie la 6 ore postoperator. n Statele Unite, William Keen a rezecat cu success un chistadenom pediculat al ficatului n anul 1891.6 n aceast perioad de pionierat a devenit foarte repede evident faptul c obstacolul major n dezvoltarea chirurgiei hepatice l constituia hemoragia intra- i postoperatorie. De aceea toate eforturile au fost ndreptate pentru gsirea unor metode eficiente de hemostaz. ntre acestea, metoda imaginat de Pringle7 n 1908 de clampare a pediculului hepatic a rmas i astzi n arsenalul chirurgiei hepatice, dei nici unul din cazurile clinice la care a aplicat-o autorul nu a supravieuit. n epoca modern clamparea pediculului hepatic a fost completat cu clamparea aortei i a venei cave inferioare infra- i suprahepatic, ajungndu-se la excluderea vascular total a ficatului (Heaney8), metod care permite efectuarea rezeciei cu o pierdere minim de snge. ntre timp, cunoaterea anatomiei hepatice progreseaz o dat cu lucrrile lui Rex9 (1888), care a descris recesul ce i poart numele, situat la extremitatea lateral stng a plcii hilare, la locul de inserie a ligamentului ombilical, i Cantlie10 (1898), care a descris scizura principal a ficatului. n 1911 germanul Wendel11 efectueaz rezecia lobului drept hepatic pentru hepatocarcinom. Artera hepatic dreapt a fost ligaturat extrahepatic, distal de orginea arterei cistice, n timp ce vena port a fost rezolvat intraparechimatos, prin ligaturi transfixiante. La vremea respectiv operaia nu a ntrunit accepiunea lumii chirurgicale. Saltul major n chirurgia hepatic de rezectie a fost fcut n anii `50 ai secolului trecut, aproape simultan de ctre o serie de chirurgi precum Lortat-Jacob12 i Seneque n Frana, Pettinari n Italia i Quattlebaum n Statele Unite.13 n 1952 Lortat-Jacob12 i Pettinari au efectuat primele hepatectomii drepte reglate, iar Seneque a efectuat prima hepatectomie stng reglat.14 Tot n aceeai decad au aprut lucrrile fundamentale ale lui Claude Couinaud (Fig.2) asupra anatomiei hepatice.15,16 Acurateea i precizia descrierilor lui Couinaud au fcut ca mprirea ficatului

Fig.2 Claude Couinaud propus de el (un hemificat drept si un hemificat stng, fiecare avnd cte dou sectoare i patru segmente) s fie unanim acceptat i utilizat n prezent. n 1958 taiwanezul Lin17 a descris metoda diseciei digitale a parenchimului hepatic cunoscut sub numele de fractur digital (finger-fracture), sau digitoclazie, larg utilizat ulterior n chirurgia de rezecie a ficatului. Abia n ultimii ani, odat cu apariia unor noi metode de disecie a parenchimului hepatic (disectorul cu ultrasunete, disectorul cu jet de ap, disectorul cu laser, disectorul cu radiofrecven), metoda a nceput s i piard din actualitate, dei ea rmne fr ndoial n arsenalul chirurgiei hepatice. De asemenea, pentru tratamentul tranei de seciune hepatic, au aprut, ncepnd din anii 90 ai secolulului XX, o serie de preparate bazate n special pe produi ai sistemului coagulrii (Tissucol, Beriplast, TachoComb, Bioglue), care au mrit securitatea hemostazei pe trana hepatic i au redus mult rata complicaiilor hemoragice postoperatorii. De o nsemntate capital pentru progresele chirurgiei hepatice moderne au fost progresele imagisticii. Ecografia tridimensional, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear au permis evaluarea n detaliu a morfologiei leziunilor hepatice i a raporturilor lor cu parenchimul normal i, mai ales, cu pediculii vasculari ai ficatului. Rezultatul a fost o mai bun planificare a interveniilor pe ficat. Transplantul de ficat, cel mai dificil din toate tipurile de transplant de organe solide, a avut, la rndul

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.3 Thomas E. Starzl lui, o istorie fascinant. Lucrri cu caracter experimental au aprut nc din anii `50. O parte nsemnat a cercetrilor a fost dedicat tehnicii chirurgicale. Perioada timpurie a transplantului de ficat este legat aproape exclusiv de numele lui Thomas E. Starzl (Fig.3), care n acel moment era, dup o fericit expresie, att autorul, ct i interpretul principal al piesei.18 Prima intervenie de transplant hepatic la om a fost efectuat de Starzl, la Denver (Colorado) n 1963, dar ea nu s-a soldat cu un succes.19,20 De asemenea, nici urmtoarele transplante efectuate tot de Starzl21 n SUA i de Roy Calne n Anglia nu s-au soldat cu supravieuirea bolnavilor. Primul transplant de ficat n urma cruia bolnavul a supravieuit a fost efectuat tot de Starzl, n 1967.22 n 1980 Thomas Starzl mpreun cu echipa sa s-au mutat la Pittsburgh, care, de la acea dat, a devenit capitala mondial a transplantului hepatic.23 n 1983 echipa de la Pittsburgh a introdus bypass-ul extracorporeal veno-venos pentru reducerea sngerrii n cursul hepatectomiei i a fazei anhepatice. Un moment important n istoria transplantului hepatic l-a constituit introducerea Ciclosporinei, ca medicament imunosupresor de baz. Descoperit de Jean Borel de la firma Sandoz i testat clinic de Roy Calne, Ciclosporina este medicamentul care a fcut ca transplantul de ficat s devin, dintr-o metod cu caracter experimental, aa cum era considerat pn atunci, metod clinic definitiv acceptat. Conferina de consens de la National Institute of Health (NIH) inut n 1983 a consfinit acest lucru.

La sfritul anilor 80 i nceputul anilor 90 ai secolului XX un alt medicament imunosupresor, cu aciune de o sut de ori mai puternic dect a ciclosporinei este testat i, din 1994, aprobat de FDA (Food and Drug Administration): denumit iniial FK506 medicamentul este cunoscut n prezent sub numele de Tacrolimus (Prograf). O modificare tehnic important este cea introdus de Jaques Belghiti24 de la spitalul Beaujon din Paris, care, n 1992, descrie implantarea noului ficat utiliznd o anastomoz cavo-cav latero-lateral; aceast tehnic permite clamparea lateral a venei cave, prezervarea fluxului cav n cursul perioadei anhepatice i, ca atare, evit utilizarea by-pass-ului extracorporeal. Marea majoritate a transplantelor de ficat se efectueaz n prezent fr circulaie extracorporeal. n lume se efectueaz anual cteva mii de transplante hepatice, cu rezultate impresionante, att imediate ct i la distan. n Romnia, nc de la sfritul secolului al XIX-lea apar o serie de studii anatomice cu aplicaii chirurgicale. Astfel, P. Botezat din Iai public un studiu despre anomaliile ficatului, iar St. Mcescu n 1877, un alt studiu despre anomalii arteriale importante din punct de vedere chirurgical.25 n 1881 A. Leonte public un caz de rezecie parial a hemificatului stng, iar n 1891, G. Assaky i Carnabel public o rezecie parial de hemificat drept, efectund hemostaza cu fire de sutur i cu termocauterul.25 Chirurgia hepatic n Romnia a fost mult vreme dominat de chirurgia chistului hidatic hepatic, boal foarte rspndit pe teritoriul rii noastre. nc n 1883 V. Bianu de la Spitalul Slatina din judeul Suceava publica observaii de chisturi hidatice supurate, urmat de T. Ionescu, I. Potirica, N. Duma i alii.25 n chirurgia bolii hidatice s-a acumulat o experien impresionant, care a fcut i obiectul a numeroase articole sau monografii. De asemenea au fost imaginate numeroase procedee originale de tratament chirurgical de ctre o serie de mari chirurgi romni. n chirurgia supuraiilor ficatului D. Tatuescu i N. Hortolomei public un caz de drenaj al unui abces hepatic postexantematic, deschis n cile aeriene, la care au obinut vindecarea (Chiinu 1920),26 iar I. Blcescu comunic o serie de cazuri de abcese hepatice la copii n 1932.26 Chirurgia hepatic de rezecie i n mod particular chirurgia tumorilor hepatice a cunoscut o dezvoltare mai lent. Printre promotorii rezeciilor hepatice s-au numrat I. Blcescu i Amza Jianu, care au adus de

Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Dintre monografiile de referin n chirurgia hepatic menionm pe cea dedicat chistului hidatic hepatic a prof. Dumitru Burlui (Fig.6), care aduce o serie de contribuii originale, n special n ceea ce privete drenajul cavitii restante.28 De asemenea, cele dou monografii dedicate patologiei hepatice i biliare ale colectivului clinicii I. Cantacuzino, condus de prof. Ion Juvara29,30 (Fig.7) reflect o experien bogat n chirurgia hepatobiliar. O preocupare deosebit pentru chirurgia hepatic a existat n Spitalul Clinic Fundeni, n clinica condus de Prof. Dan Setlacec (Fig.8), de unde provine si cea mai mare serie de hepatectomii din Romnia (41 cazuri), la

Fig.4 Ion Fgranu

Fig.6 Dumitru Burlui

Fig.5 Theodor Burghele asemenea contribuii i la tehnica de hemostaz n chirurgia hepatic.27 T. Nasta efectueaz o rezecie parial a lobului stng hepatic pentru metastaze de la un cancer de sn.26 Prima hepatectomie stng reglat din Romnia a fost efectuat de I. Fgranu n 1956 (Fig.4), iar prima hepatectomie dreapt de Th. Burghele n 1958 (Fig.5). Un moment de referin n dezvoltarea chirurgiei hepatice il constituie apariia n anul 1967 a monografiei Chirurgia ficatului i a cilor biliare intrahepatice a profesorului I. Fgranu i col.27 Studii dedicate anatomiei sau chirurgiei hepatice au mai publicat Ciobanu, Bancu, Iliescu, Papahagi, uteu, Panaitescu, Bidulescu .a.

Fig.7 Ion Juvara

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.8 Dan Setlacec

cat n Romnia aparine colectivului de la Spitalul Fundeni i cuprinde 445 de cazuri (I. Popescu i col.).32 Chirurgia hepatic de transplant a nceput cu studii experimentale ale lui S. Duca i V. Fluture. Ulterior, aplicaiile la nivel clinic s-au dezvoltat la Spitalul Fundeni (I. Popescu). Aici a fost efectuat primul transplant hepatic din Romnia la 21 iunie 1997, care nu a fost urmat de succes,33 i tot aici a fost efectuat i primul transplant hepatic cu supravieuirea bolnavului, la 15 aprilie 2000 de ctre echipa condus de Prof. I. Popescu.34 n octombrie 2000, tot n Institutul Clinic Fundeni a fost efectuat primul transplant de ficat living-related (de la mam la fetia Timeea Balogh, care suferea de atrezie biliar). Anestezia si terapia intensiv a ntregului program de transplant au fost asigurate de echipa condus de Prof.dr. Dan Tulbure, creia i se datoreaz numeroase procedee n premier naional care au permis realizarea interveniilor chirurgicale n condiii de deplin siguran. Pn n prezent, n cadrul programului de transplant hepatic de la Fundeni, au fost efectuate peste 40 de transplante hepatice cu ficat ntreg de la donator cadavru, cu ficat mprit de la donator cadavru, cu ficat parial de la donator viu, precum i un transplant domino (ficatul nlocuit la o bolnav cu hipercolesterolemie familial a fost, la rndul lui, utilizat pentru transplant la o bolnav cu hepatom grefat pe ciroz).35

BIBLIOGRAFIE
1. Wolff H: The history of hepatic surgery. n Liver surgery: operative techniques and avoidance of complications. Kockerling F,

Fig.9 Mihai Stncescu momentul la care au fost comunicate (M. Stncescu31 Fig.9). Dup 1990 chirurgia hepatic n Romnia s-a dezvoltat ntr-o serie de centre precum Institutul Clinic Fundeni (I. Popescu), Spitalul Militar Central de Urgen Bucureti (I. Cmpeanu), Spitalul de Aduli Cluj Napoca (L. Vlad), Spitalul Municipal Timioara (V. Fluture), Spitalul Sf. Spiridon Iai (C. Dragomir, C. Burcoveanu) etc. Au fost dezvoltate o serie de procedee moderne de chirurgie hepatic precum excluderea vascular total, rezeciile hepatice seriate, rezeciile hepatice iterative (I. Popescu) sau rezeciile prin abord extraglissonian al pediculului hepatic, rezecia lobului caudat (I. Cmpeanu) etc. Cea mai larg serie de rezecii hepatice comuni-

Schwartz SI (eds.). J.A. Barth. Heidelberg. 2001, 1-7. 2. Fortner JG, Blumgart LH: A historic perspective of liver surgery for tumors at the end of the millennium. J Am Coll Surg 193:210-222, 2001. 3. Biblia sau Sfnta Scriptur, tiprit sub ndrumarea i cu purtarea de grij a Preafericitului Printe Teoctist, Patriarhul Bisericii Ortodoxe Romne. Editura Institutului Biblic i de Misiune a Bisericii Ortodoxe Romne. Bucureti .1997. 4. Hardy KJ: Liver surgery: the past 2000 years. Aust N Z J Surg 60:811-817, 1990. 5. Langenbuch D: Ein fall von resektion eines linksseitigen schnurlappens der leber. Heilung. Berl Klin Wochenschr 25:37-38, 1888. 6. Keen WW: Report of a case of resection of the liver for the removal of a neoplasm, with a table of seventy-six cases of resection of the liver for hepatic tumors. Ann Surg 30:267-283, 1899. 7. Pringle JH: Notes on the arrest of the hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 48:541-549, 1908. 8. Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS et al: An improved technique for vascular isolation of the liver: experimental study and case reports. Ann Surg 163:237-241, 1966. 9. Rex H: Beitrage zur morphologie der saugerleber. 7

Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Morphol Jahrb 14:517-617, 1888. 10. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. J Anat Physiol 32:IX 1897. 11. Wendel W: Beitrarge zur chirurgie der leber. Arch Klin Chir 95:887-892, 1911. 12. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hpatectomie droite regle. Presse Med 60:511-549, 1952. 13. Quattlebaum JK: Massive Resection of the Liver. Ann Surg 137:787-796, 1953. 14. Senque J, Roux M, Chatelin C et al: Sur un cas de hpatectomie rgle. Mem Acad Chir 78:728-733, 1952. 15. Couinaud C: Lobes et segments hpatiques: notes sur l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 62:709712, 1954. 16. Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Masson. Paris .1957. 17. Lin TY, Tsu K, Mien C et al: Study of a lobectomy of the liver. J Form Med Assoc 57:742-759, 1958. 18. Cinqualbre J: Histoire de la transplantation hpatique. Acte II: 1987-2002. Ann Chir 128:275-280, 2003. 19. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla KN et al: Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet 117:659-676, 1963. 20. Starzl TE, Marchioro TL, Huintley R: Experimental and clinical homotransplantation of the liver. Ann N Y Acad Sci 120:739765, 1964. 21. Starzl TE, Marchioro TL, Porter KA: Progress in homotransplantation of the liver. Adv Surg 2:295-370, 1966. 22. Starzl TE, Brettschneider L, Groth CG: transplantation. Bull Soc Int Chir 26:474-488, 1967. Liver

35. Popescu I, Simionescu M, Tulbure D, et al: Homozygous familial hypercholesterolemia: specific indication for domino liver transplantation. Transplantation 76:1345-1350, 2003.

23. Starzl TE: Oamenii mozaic. Memoriile unui chirurg de transplant. Editura Medical. Bucureti .1996. 24. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A et al: A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol Obstet 175:270-272, 1992. 25. Setlacec D: Medicina romneasc - medicin european (1859-1916). Editura Medical. Bucureti .1995. 236-246. 26. Setlacec D: Medicina romneasca - medicin european (1918-1940). Editura Humanitas. Bucureti .1998. 226-227. 27. Fgranu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al: Chirurgia ficatului i a cilor biliare intrahepatice. Editura Academiei. Bucureti.1967. 28. Burlui D, Roca M: Chirurgia chistului hidatic hepatic. Editura Medical. Bucureti .1977. 29. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al: Probleme medicochirurgicale de patologie hepato-biliar. Editura Medical. Bucureti.1969. 30. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al: Boala hepato-biliar postoperatorie. Editura Medical. Bucureti. 1972. 31. Stncescu M, Popovici A, Cristea I: 41 de rezecii hepatice. Chirurgia 24:105-112, 1975. 32. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Rezeciile hepatice: indicaii, tehnic, rezultate; analiza unei experiene clinice de 445 cazuri. Chirurgia 98:17-35, 2003. 33. Popescu I, Radan A, Diculescu M et al: Consideraii privind primul transplant hepatic realizat la Spitalul Clinic Fundeni Bucureti. Infomedica :38-47, 1997. 34. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Transplantul hepatic - consideraii asupra a 8 cazuri operate n anul 2000. Chirurgia 96:453-467, 2001.