Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

RAHITISMUL LA COPIL
Rahitism evolutiv carenial (vitamin D sensibil) determinat n 90% din cazuri de carena de activitate a vitaminei D (sintetizat n piele sau primit cu alimentaia). Codul bolii (CIM-10): E55-E55.9

Clasificarea
Rahitism carenial Form: calciepenic, fosfopenic, fr devieri importante ale concentraiei P i Ca. Evoluie: acut, subacut, recidivant. Grad de severitate: uor, mediu, grav. Perioad a bolii: debut, stare, reconvalescen, sechelar. Rahitism secundar Boli hepatice, renale i obstrucie a cilor biliare. Sindrom de malabsorbie. Boli metabolice (tirozinemie, cistinemie). Rahitism indus de Fenobarbital, anticonvulsivante, glucocorticoizi.

Profilaxia
Profilaxia antenatal Consilierea femeilor nsrcinate referitor la modul activ de via i alimentaia raional. Vitamina D - 500 UI pe zi, n ultimul trimestru de sarcin, n timpul nsorit i 1000 UI pe zi n situaii speciale (condiii de trai nefavorabile, alimentaie defectuoas, disgravidie), este indicat femeilor din grupul de risc cu: gestoze; patologii ale aparatului gastro-intestinal, insuficien renal, maladii patologii ale SNC, care necesit terapie anticonvulsivant; endocrine; patologii ale SCV: malformaii cardiace, HTA, disfuncii vegetative; maladii ce necesit antibioticoterapie; condiii sociale nefavorabile. Profilaxia postnatal NESPECIFIC Regim corect al copilului: plimbri la aer, efort asupra sistemului osos, masaj, igien. Alimentaie la sn, la necesitate produse lactate adaptate, diversificare a raiei alimentare. SPECIFIC Vit. D - 500-700 UI pe zi, de la a 7-a-10-a zi de via a copilului, timp de 24 luni. Vit. D - 800-1000 UI pe zi 1 lun , apoi 500 UI pe zi, pentru copii din grupul de risc: icter neonatal prelungit; prematuritate, dismaturitate; malformaii congenitale gastro-intestinale, bronho-pulmonare; malnutriie congenital, diaree de etiologie diferit; copii din familii cu condiii sociale precare, din instituii rezideniale; traum intranatal, asfixie n natere, hipoxie cronic intrauterin; sugarii alimentai mixt sau artificial. convulsii de orice origine; septicemie; Vit. D - 1000-1200 UI pe zi, timp de 24 luni, pentru copilul nscut prematur.

Factorii de risc
Predispoziia familial: rahitism familial. Vrsta sugarului i copilului mic. Prematuritatea. Anotimpul rece. Maladiile sistemului gastro-intestinal - maladii diareice trenante, diaree cronic, sindrom de malabsorbie, disfuncii biliare cu reducerea eliminrii srurilor biliare. Afeciunile renale - insuficien renal cronic cu dereglarea proceselor de sintez a metaboliilor activi antirahitici. Tulburrile endocrine - tratament cu corticosteroizi. Tratamentul cu Fenobarbital n perioada neonatal i a sugarului (demineralizare osoas rahitic n aport normal de vit. D, care este inactivat de Fenobarbital). ngrijirea defectuoas.

Screening-ul
Identificarea grupurilor de risc i cazurilor de caren a vitaminei D. Pacienilor din grupurile de risc, cu semne suspecte de rahitism - determinarea nivelului de Ca seric.

Manifestrile clinice
Perioada de debut (de la 1 lun pn la 3-4 luni) Sindrom de afectare a SNC: excitabilitate, hipertranspiraii. Simptome posibile: crize convulsive, convulsii hipocalciemice, laringospasm, hipotonie muscular, paloare tegumentar, alopecie occipital. Perioada de stare Craniotabes rahitic (osteomalacie) al oaselor craniene parietooccipitale. Flexibilitate a bordurilor fontanelei mari. Deformri craniene, aplatizare occipital. Asimetrie i proeminen a boselor frontale, parietale, frunte olimpian, plagiocefalie. Torace rahitic: mtnii costale, deformaie a cutiei toracice, an subpectoral Harrison, cifoz. Ameliorare a strii generale i somnului. Dispariie a sindromului sudoripar. Plmn rahitic: modificri anatomice i funcionale produse de rahitism (deformaie toracic, hipotonie muscular, bronhomalacie rahitic). Brri rahitice la membrele superioare n regiunea distal a radiusului. Deformare a picioarelor n curbur O sau X. ntrziere staturo-ponderal, a erupiei dinilor. Rezisten redus la infeciile virale, bacteriene. Normalizare a tonusul muscular. Persisten a deformrii oaselor.

Perioada de reconvalescen

Sechelele postrahitismale
Gradul I - Deformarea oaselor capului sub form de bose frontale, parietale uor exprimate. Gradul II - Deformarea oaselor capului cu bose frontale, parietale mai accentuate i mtnii costale. Gradul III - Deformarea structurilor sistemului nervos, caput quadratum, an subpectoral, brri, genu valgum, varum, miopie de grad diferit, picior plat.

Gradele de severitate
Rahitismul uor (I grad de severitate) manifestri clinice exprimate nesemnificativ Simptome minore de afectare a SNC: excitabilitate, tremor, sindrom sudoripar, dereglare a somnului. Simptome uoare de afectare a sistemului osos: proeminen uoar a boselor frontale, parietale n evoluia subacut. Tonus muscular sczut uor. Examen biochimic valori normale sau uor modificate. Rahitismul moderat (al II grad de severitate) manifestri clinice clar exprimate SNC: excitabilitate, crize convulsive, sindrom sudoripar. Afectare a sistemului osos: n evoluie acut - osteomalacie (craniotabes, flexibilitate a bordurilor fontanelei mari), aplatizare occipital; n evoluie subacut - hiperplazie osteoid (proeminen a boselor frontale i parietale, mtnii costale, deformare a cutiei toracice). Simptome de afectare a motricitii grosiere: hipotonie muscular, flexibilitate a ligamentelor. Persisten a sechelelor de gradul I-II. Examen biochimic - Ca, fosfataza alcalin, etc. schimbate semnificativ. Rahitismul sever (al III grad de severitate) Modificri severe ale sistemului osos: craniu oligo-hidrocefal, caput quadratum, nas n form de a", cutia toracic - an subpectoral, torace n caren, fracturi ale oaselor tubulare, deformare a membrelor n X, O, brri, degete n form de fire de perle". Hipotonie muscular sever. Retard staturo-ponderal. Dezvoltare psiho-motorie ntrziat. Dispnee, tahipnee. Hepato-splenomegalie. Examen biochimic - schimbri foarte exprimate ale metabolismului vit. D. Analiza general a sngelui. Analiza general a urinei. Analiza biochimic a sngelui (Ca seric, fosfataza alcalin).

Examenul paraclinic Tratamentul

n caz de necesitate: RG pulmonar, oaselor tubulare. Referirea la specialist pentru osteodensitometrie.

Rahitismul uor (I grad de severitate) manifestri clinice exprimate nesemnificativ. Respectare a regimului zilei, masaj, exerciii, gimnastic, meninere a copilului n stare de veghe pe suprafee tari. Alimentaie raional - hran la sn sau, la necesitate, amestecuri lactate adaptate, diversificare a raiei alimentare. Expunere zilnic la soare a copiilor n orele dimineii pentru 20-30 minute. Preparate ale vitaminei D: vit. D2, D3, dioli, trioli. Conform gradelor de severitate n dependen de evoluie Rahitism uor: vit. D2, D3 - 2000-3000 UI pe zi, 30 zile. Evoluie acut - 3000-4000 UI pe zi. Rahitism moderat: vit. D2, D3 - 3000-4000 UI pe zi, 35 - 40 de zile. Evoluie subacut - 2000-3000 UI pe zi. Rahitism sever: vit. D2, D3 - 4000-5000 UI pe zi, 40 - 45 de zile. Not:n tratamentul rahitismului sever se prefer preparatele vit. D n form de dioli/trioli. Terapia suplimentar Preparate de Ca: Iradiere cu raze ultraviolete - 1 dat pe zi, 10-20 de proceduri. glicerofosfat de calciu - 30-40 mg/kg pe zi; Polivitamine (A, C, grupa B). gluconat de calciu - 30-40 mg/kg pe zi; n cure periodice de 3-4 sptmni. Tratamentul complicaiilor Spasmofilia Msuri generale: plimbri la aer, profilaxia traumelor, asigurare a permeabilitii cilor respiratorii, stropirea feei cu ap cald, apoi rece, n laringospasm - excitarea rdcinii limbii. Tratamentul medicamentos de urgen: anticonvulsivante cu aciune rapid (Diazepam), cu aciune lent (Fenobarbital); preparate de Ca, per os/i.v. (gluconat de calciu pn la 50 mg/kg/24 ore). Tratament specific: doze terapeutice de vit. D. Manifestrile cardio-respiratorii Simptomele vor disprea odat cu normalizarea calciemiei i realizarea tratamentului adecvat al rahitismului. Deformrile osoase n deformrile osoase exprimate este indicat intervenia medicului ortoped, cu realizarea coreciilor ortopedice specifice. Msurile de recuperare Regim dietetic ajustat cu suplimente de Ca, K, proteine. Preparate de P (n fosfat diabet). Kinetoterapie, masaj. Preparate de Ca (n hipocalciemii). Not: Vaccinarea nu este contraindicat.

Referirea la specialist
Prezena complicaiilor. Prezena comorbiditilor relevante maladiei Prezena complicaiilor. Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos. Ineficiena tratamentului administrat.

Criteriile de spitalizare
Prezena comorbiditilor relevante maladiei. Ineficiena tratamentului administrat.

Supravegherea
Regimul de supraveghere Primul an de via o dat n lun. Al doilea an de via o dat la 3 luni. Al treilea an de via o dat la ase luni. Eviden pe parcursul a 3 ani dup vindecare. Not: Copiii cu rahitism renal se supravegheaz continuu. Volumul cercetrilor Antropometria, evaluarea curbei ponderale. n caz de necesitate Analiza general a sngelui. Analiza general a urinei. Analiza biochimic a sngelui (Ca, fosfataza alcalin). RG pulmonar, oaselor tubulare. Referirea la specialist o dat pe an - pediatru/nefrolog/ortoped. Referirea la specialist pentru osteodensitometrie.
SCV sistemul cardio-vascular SNC sistemul nervos central
Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Rahitismul la copil (PCN - 105) Elaborat: octombrie 2012

Abrevierile folosite n document: i.v. intravenos Ca calciu HTA hipertensiune arterial K potasiu

P fosfor RG radiografie

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1312 din 22.12.2012 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Rahitismul la copil Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate