CARIA SIMPLĂ LA DINȚII PERMANENȚI TINERI

Definirea dintelui permanent tânăr

Este considerat dintele permanent în primii 3-4 ani de la erupția sa în cavitatea
orală, perioadă în care își dezvoltă coroana și erupe concomitent cu dezvoltarea rădăcinii
și maturizarea apexului. Predispoziția la carie este influențată atât de particularitățile
anatomice ale dintelui permanent tânăr cât și de mediul în care erupe.

• Particularitățile anatomice ale dintelui permanent tânăr ce favorizează

apariția cariei dentare sunt sintetizate în următorul tabel:

1. Relieful ocluzal este foarte accidentat, prezentând cuspizi înalți și fosete sau
fisuri adânci, retentive.
2. Camera pulpară este voluminoasă și conține țesut pulpar tânăr cu
posibilități de apărare deosebite.
3. Coarnele pulpare sunt dispuse foarte superficial.
4. Canaliculele dentinare sunt largi și deschise.
5. Rădăcina este incomplet formată, imatură. Dezvoltarea și maturizarea
radiculară urmează trei etape:
• Deschiderea orificiului apical cu pereți radiculari în formă de pâlnie;
• Deschiderea orificiului apical cu pereți radiculari paraleli;
• Pereți radiculari convergenți cu îngustarea și delimitarea viitorului
orificiu apical.
6. Apexul deschis și absența parodonțiului apical în zona terminală a rădăcinii
ne obligă ca în situația unei inflamații pulpare să adoptăm altă tehnică
endodontică decât cea indicată la dinții permanenți maturi. Tratamentele
endodontice aplicate dinților permanenți tineri urmăresc menținerea vitalității
pulpare cel puțin parțial (fie pulpa radiculară, fie pulpa din zona apicală)
pentru a permite continuarea proceselor de creștere radiculară și maturizare
apicală.
7. Zona terminală a rădăcinii este extrem de largă, dar conține un țesut cu
important caracter embrionar (abundență de celule specializate și
nediferențiate, rețea capilară foarte dezvoltată) ce asigură procese rapide de
multiplicare și transformare celulară sau procese de formare dentinară
(continuarea dezvoltării rădăcinii).
8. Lărgimea zonei apicale favorizează însă contaminarea permanentă cu
germeni și toxine din canalul radicular.

În concluzie, zona terminală a rădăcinii dintelui permanent tânăr are un mare grad
de autonomie ce poate asigura menținerea vitalității și funcțiilor dintelui chiar în condițiile
în care restul structurilor pulpare sunt compromise de procese inflamatorii.
 Rădăcina în formă de pâlnie Rădăcina cu pereți paraleli Pereți radiculari convergenți

• Mediul în care erupe dintele permanent tânăr favorizează de asemenea

apariția procesului carios:

1. Prezența în cavitatea bucală a dinților temporari cariați favorizează apariția

cariilor mai ales pe suprafețele meziale ale molarilor primi permanenți;
2. Existența anomaliilor dento-maxilare în special cu înghesuire sau purtarea
aparatelor ortodontice afectează funcția de autoîntreținere;
3. La această vârstă copiii consumă cu plăcere dulciuri și alimente lipicioase;
4. Gradul de depistare a cariilor incipiente este relativ redus datorită neglijării
controalelor pedodontice periodice în dentația temporară și mixtă.

Cele mai simple măsuri pentru prevenirea cariei dinților permanenți tineri se referă
la controlul igienei și regimului alimentar, la sigilarea șanțurilor și fosetelor ocluzale sau
fluorizări ale arcadelor.

Topografia cariei dinților permanenți tineri

• Cel mai afectat este molarul de 6 ani, caria putând să apară chiar și în timpul
erupției. De multe ori, acest dinte este confundat de părinți cu un dinte temporar deoarece
este un dinte de completare și nu de înlocuire, fiind frecvent neglijat. În perioada de vârstă
6-8 ani, localizarea predilectă a cariei este pe fața ocluzală, iar ulterior crește incidența
cariei pe suprafețele meziale în condițiile existenței de procese carioase pe suprafețele
distale ale molarilor secunzi temporari. Frecvent sunt interesate fosetele vestibulare ale
molarilor inferiori și cele palatinale ale molarilor superiori. Localizările sunt de obicei
simetrice, în oglindă.
• Incisivii superiori sunt afectați de carie la nivelul suprafețelor proximale cel mai
frecvent în perioada 10-12 ani și la nivelul lui foramen caecum de pe suprafețele
palatinale. Copiii cu igienă orală precară și copiii respiratori oral prezintă multiple carii
cervicale. Cariile dentare apar pe incisivii inferiori doar la copiii cu igienă extrem de
precară.
• Premolarii prezintă carii pe suprafețele ocluzale în jurul vârstei de 13-14 ani.
• Molarii secunzi și molarii de minte sunt caracterizați prin carii ocluzale.
• Caninii permanenți sunt în general rezistenți, dar se întâlnesc frecvent copii de
13-14 ani ce prezintă carii disto-palatinale pe caninii superiori.

Clasificarea cariei dinților permanenți tineri

Caria dinților permanenți tineri se clasifică ținând cont de următoarele criterii:

1. Clasificarea lui Black se referă la prepararea a cinci tipuri de cavități:

Cavitățile de clasa I se referă la cariile de la nivelul fețelor ocluzale ale

molarilor și premolarilor, fețele vestibulare ale molarilor inferiori și fețele
palatinale ale molarilor superiori și frontalilor.

Cavitățile de clasa a II-a interesează fețele proximale ale molarilor și

premolarilor.

Cavitățile de clasa a III-a interesează fețele proximale ale incisivilor și

caninilor fără afectarea unghiurilor incizale.

Cavitățile de clasa a IV-a interesează fețele proximale ale incisivilor și

caninilor cu afectarea unghiurilor incizale (frecvente la dinții superiori cu
protruzii accentuate).
 Cavitățile de clasa a V-a cuprind cariile vestibulare de la nivelul coletului.

2. După profunzime se deosebesc carii superficiale, medii și profunde:

Caria superficială interesează smalțul, fără invadarea stratului de dentină.

Caria de adâncime medie interesează smalțul și limitat stratul de dentină.

Caria profundă interesează smalțul și stratul de dentină în profunzime.

Molar de 6 ani cu rădăcina în Molar de 6 ani cu rădăcina complet

curs de formare și carie de formată, apex matur și carie
adâncime medie profundă

Diagnosticul cariei simple

Diagnosticul de leziune carioasă la dintele permanent tânăr are caracter de urgență
deoarece evoluția cariei periclitează starea pulpei și dezvoltarea în continuare a rădăcinii.
Vom ține cont de semne clinice subiective și obiective.
Subiectiv: semne șterse în cariile superficiale și medii (sensibilitate la agenți
termici - rece, la agenți chimici - dulce);
Obiectiv ne confruntăm cu mai multe situații clinice:
 • În foarte multe cazuri, leziuni ce par superficiale se dovedesc a fi carii profunde
ce penetrează adânc dentina;
• Posteruptiv, fisurile și fosetele sunt bine exprimate, iar în cursul palpării, sonda se
poate angaja la nivelul lor fără să fie prezent un proces carios;
Observație: Dacă sonda angajată este retenționată și îndepărtarea ei se face cu
oarecare dificultate, considerăm că este prezent proces carios.
• Fosetele de pe fețele vestibulare ale molarilor pot avea leziuni carioase ce scapă
la inspecție datorită deschiderii mici. La palpare poate fi însă detectată o carie
profundă. Întotdeauna se examinează și dintele de pe hemiarcada opusă deoarece
leziunile sunt de de obicei simetrice, în oglindă.
• Cariile proximale cu debut sub punctul de contact sunt sugerate de o pată albă
cretoasă sau de papilită.
• În cariile profunde întâlnim lipsă de substanță dentară, dentină ramolită
abundentă, sensibilitate la jetul de apă rece și la îndepărtarea dentinei cariate.
Percuția este negativă în caria simplă profundă.
Diagnosticul diferențial se realizează cu distrofiile în cazul cariei superficiale și cu
gangrena sau pulpita cronică cu camera pulpară închisă în cazul cariilor profunde.

Tratamentul cariei simple

Se realizează prin pregătirea unor cavități după principiile lui Black și are trei
obiective importante: eliminarea factorilor iritativi; asigurarea condițiilor favorabile
pentru ca pulpa să-și îndeplinească funcția dentinogenetică și de dezvoltare în continuare
a rădăcinii; refacerea morfologică a dintelui.

Timpii operatori în tratamentul cariei simple la dinții permanenți tineri sunt:

1. Timpul chirurgical (exereza țesuturilor afectate și prepararea cavității);
2. Timpul medicamentos (tratamentul plăgii dentinare);
3. Timpul protetic (refacerea coronară).

1. Timpul chirurgical
Pregătirea cavităților la dinții permanenți tineri respectă regulile lui Black la care
se adaugă alte două principii importante și anume: ECONOMIA DE SUBSTANȚĂ
DENTARĂ și PROTECȚIA PULPEI PE TOT PARCURSUL TRATAMENTULUI.

Reguli în prepararea cavităților de clasa I

• Se prepară cavități autoretentive prin convergența pereților spre suprafețele
libere, cu unghiuri bine exprimate la întâlnirea pereților;
• În cariile superficiale se realizează cavități punctiforme, separate pentru fiecare
leziune carioasă;
• În cariile extinse în dentină cu subminarea limitată a smalțului, limitele cavităților
corespund extinderii procesului carios prin cuprinderea tuturor fosetelor și fisurilor
afectate;
• La copiii cu predispoziție crescută și la copiii care nu respectă programările, se
realizează extensia preventivă și la nivelul fosetelor și fisurilor ocluzale neafectate
de proces carios;
• Cavitățile pregătite pentru inserarea de materiale compozite diferă față de cele
pregătite pentru obturarea cu amalgam de argint: sunt mai puțin profunde
(amalgamul nu este rezistent la grosimi mici), nu necesită realizarea de unghiuri
interne ascuțite la întâlnirea pereților verticali.

Reguli în prepararea cavităților de clasa a II-a

• Se realizează printr-o simplă casetă când dintele vecin lipsește (situație des
întâlnită în dentația mixtă) și când creasta marginală de smalț nu este subminată;
• Se creează o cavitate autoretentivă în special la nivelul casetei proximale, cu baza
largă și deschiderea ocluzală limitată; caseta orizontală (retenția ocluzală)
urmărește fisurile și fosetele molarilor sau premolarilor fără a se extinde în toată
suprafața ocluzală și fără a submina cuspizii;
• Zona istmului este frecvent supusă eșecului datorită fracturării materialului de
obturație la acest nivel; se indică un istm îngust și mai puțin profund, dispus
aproximativ la nivelul joncțiunii smalț-cement;
• La nivelul pragului gingival se recomandă bizotarea marginilor neregulate de
smalț pentru o mai bună adaptare a materialului de obturație.

Reguli în prepararea cavităților de clasa a III-a

• Se preferă realizarea accesului dinspre oral dacă procesul carios nu s-a extins pe
suprafața vestibulară a incisivilor sau caninilor;
• Dentina ramolită se îndepărtează în totalitate; din considerente estetice se
îndepărtează complet și dentina dură pigmentată, altfel va apărea un halou la
marginile obturației (la nivelul dinților frontali, nesolicitați de forțele ocluzale, se
pot păstra pereți subțiri de smalț);
• Nu este necesară extensia preventivă și se evită retenția palatinală;
• Retenția este asigurată de forma triunghiulară a cavității cu unghiuri exprimate
spre colet și spre incizal;
 • În caria profundă, limitele cavității de clasa a III-a corespund cu întinderea
procesului carios; nu se recomandă retenție palatinală deoarece gravajul acid și
materialele moderne asigură o retenție și adeziune satisfăcătoare a obturației la
smalț și dentină.

Reguli în prepararea cavităților de clasa a IV-a

• Cavitățile superficiale cu unghiul incizal recent fracturat, în absența procesului
carios, impun doar regularizarea suprafeței fracturate cu freza diamantată urmată
de fluorizare locală;
• Se pot insera șuruburi intradentinare orizontal, de-a lungul marginii incizale și la
aproximativ 2mm distanță de aceasta;
• Prepararea cavităților de clasa a IV-a cu unghiul incizal compromis de evoluția
procesului carios este simplificată prin utilizarea materialelor moderne și a
pivoturilor parapulpare.

Reguli în prepararea cavităților de clasa a V-a

• Se pregătesc casete simple reniforme cu ajutorul frezelor globulare și
escavatoarelor; sunt contraindicate frezele con invers deoarece realizează unghiuri
de întâlnire bine exprimate în care materialul de obturație (compozit, ciment
glassionomer) pătrunde mai greu.

Observații:
Datorită dispunerii superficiale a coarnelor pulpare, uneori chiar în vecinătatea
limitei smalț-dentină, deschiderea accidentală apare la profunzimi reduse ale cavităților
și în locuri atipice. De aceea, controlul cavității se face minuțios, iar prepararea cavității
în condiții de izolare.
Prepararea cavităților cu laser la dinții permanenți tineri a devenit tot mai
răspândită: lipsa zgomotului și durerii duce la o colaborare foarte bună cu pacientul
copil. Dezavantajul este reprezentat de prețul mare de cost al aparaturii necesare.

2. Tratamentul plăgii dentinare are următoarele obiective:

- Înlăturarea factorilor nocivi;
- Protecția pulpei și dentinei de excitațiile fizice și chimice din mediul bucal sau de
la nivelul materialului de obturație;
- Stimularea mecanismelor de apărare pulpară și stimularea neodentinogenezei;
- Menținerea condițiilor favorabile pentru continuarea dezvoltării rădăcinii și
închiderii apexului.

În cazul dinților permanenți tineri se evită substanțele dezinfectate iritante (alcool,

apă oxigenată) pentru toaleta cavităților și se indică serul fiziologic sau apa distilată.

În continuare sunt descrise mai multe situații clinice și atitudinea terapeutică

adecvată în cazul cavităților medii și profunde la dinții permanenți tineri:
CAVITĂȚI DE ADÂNCIME MEDIE
• Dacă dentina de la baza cavității are aspect normal, este indicat coafajul indirect cu
preparate pe bază de hidroxid de calciu. Se aplică apoi bază din ciment și obturație
coronară.
• Dacă dentina de la baza cavității este dură și pigmentată indicând infiltrarea
bacteriană, este necesară aplicarea unui material antiseptic. Cavitatea se umple cu
eugenat de zinc; după 24-48 de ore, se îndepărtează parțial materialul și se aplică
obturația coronară de durată.

CAVITĂȚI PROFUNDE
• Dacă dentina de la baza cavității este dură și de aspect normal, este indicat
COAFAJUL INDIRECT. După izolare dintelui, se spală cavitatea cu ser fiziologic, se
usucă cu bulete de vată sterile și jet de aer fără presiune, apoi se aplică preparate pe
bază de hidroxid de calciu cu priză rapidă, baza de ciment și obturația coronară. În
lipsa hidroxidului de calciu, cavitatea se umple cu eugenat de zinc ce se va îndepărta
parțial în ședința următoare când se va insera obturația de durată.
• Dacă dentina de la baza cavității este dură și pigmentată este necesară
dezinfectarea acesteia fără a fi influențată pulpa. Se umple cavitatea cu eugenat de
zinc cu efect antiseptic pentru 2-3 săptămâni după care se aplică obturația de durată.
• Dacă dentina de la baza cavității este dură, dar prezintă o zonă punctiformă de
dentină alterată în dreptul unui corn pulpar, este necesar un tratament cu efect
ANTIMICROBIAN (pentru dentina alterată și infiltrată), REMINERALIZANT (pentru
dentina restantă) și NEODENTINOGENETIC. Metoda terapeutică prin care se
urmărește păstrarea zonei de dentină alterată evitându-se astfel deschiderea camerei
pulpare este denumită COAFAJ NATURAL și se realizează în următoarele etape:
- Izolarea dintelui, spălarea cu ser fiziologic, uscarea cu jet de aer cald;
- Umplerea cavității cu eugenat de zinc sau aplicarea pe peretele parapulpar a
unui preparat pe bază de hidroxid de calciu și apoi eugenat de zinc;
- Îndepărtarea obturației în totalitate după o perioadă de 6 săptămâni și
finalizarea cavității fără riscul deschiderii camerei pulpare;
- Realizarea coafajului indirect propriu-zis urmat de bază din ciment și
obturație coronară.
Observație:
Dacă în timpul preparării cavității s-a deschis accidental camera pulpară, iar
deschiderea este limitată și dintele asimptomatic, este indicat COAFAJUL DIRECT în
următoarele etape: se aplică hidroxid de calciu la nivelul deschiderii și apoi pe toată
baza cavității, baza din ciment și obturația coronară de durată în aceeași ședință.
 Tratamentul cariilor medii și profunde ale dinților permanenți tineri este urmat de
control clinic și radiologic periodic. Succesul tratamentului îl reprezintă continuarea
formării rădăcinii și maturizarea apexului.

Carie profundă cu dentină dură de aspect normal - coafaj indirect și refacere coronară

Carie profundă cu dentină dură și pigmentată la baza cavității

3. Refacerea coronară a dinților permanenți tineri se face cu amalgam de argint

sau ciment glassionomer în cazul premolarilor și molarilor. Pentru dinții frontali este
preferat cimentul fosfat de zinc până la vârsta de 16 ani deoarece există risc de necroză
după materiale compozite cu toată protecția pulpară.
ADA (American Dental Association) a stabilit indicațiile și contraindicațiile
utilizării compozitelor în cazul dinților permanenți tineri astfel:
Indicații Contraindicații
• Sigilarea fisurilor și fosetelor • Restaurări în zone cu stres ocluzal
• Obturații preventive crescut
• Cavități de clasa I și II superficiale și medii • Condiții deficitare de izolare
• Cavități de clasa III, IV, V • Pacienți alergici la compozite