MINISTERUL EDUCAȚIEI

ȘCOALA POSTLICEALA SANITARĂ

,,CAROL DAVILA”
LOCALITATEA TG JIU, JUDEȚUL GORJ

PROIECT DE CERTIFICARE

CALIFICAREA PROFESIONALĂ
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR:
DR. HORTOPAN RAMONA CRISTINA
ÎNDRUMĂTOR:
AS. MED. HOARĂ ANCA
ABSOLVENT
DOBÂRCEANU ANA MARIA

2023
 MINISTERUL EDUCAȚIEI
ȘCOALA POSTLICEALA SANITARĂ
,,CAROL DAVILA”
LOCALITATEA TG JIU, JUDEȚUL GORJ

TEMA PROIECTULUI

TEHNICI DE NURSING ÎN ENDOMETRIOZĂ

COORDONATOR:
DR. HORTOPAN RAMONA CRISTINA
ÎNDRUMĂTOR:
AS. MED. HOARĂ ANCA
ABSOLVENT
DOBÂRCEANU ANA MARIA

2023
2
 Cuprins

INTRODUCERE.....................................................................................................5
I.PARTEA GENERALĂ.......................................................................................8
I.1.1: Anatomia și fiziologia aparatului genital feminin..........................................9
I.1.1: Organe genitale interne..................................................................................9
I.1.2: Embriologie și organogeneză.......................................................................19
I.2 : Aspecte generale în endometrioză ................................................................21
I.2.1 : Epidemiologie.............................................................................................21
I.2.2 : Etiopatogenie..............................................................................................22
I.2.3: Factori de risc...............................................................................................26
I.3: Simptomatologia , locația leziunilor și stadializarea endometriozei...............29
I.3.1: Durerea pelvină cronică...............................................................................30
I.3.2: Dismenoreea.................................................................................................31
I.3.3: Dispareunia..................................................................................................32
I.4: Diagnosticul și investigațiile paraclinice în endometrioză.............................38
I.4.1:Anamneza și examenul obiectiv..................................................................38
I.4.2:Analize de laborator.....................................................................................41
I.4.2:Investigații imagistice..................................................................................41
I.5: Tratamentul endometriozei............................................................................48
I.5.1:Tratamentul medicamentos..........................................................................48
I.5.2:Tratamentul chirurgical................................................................................52

II.PARTEA PERSONALĂ..................................................................................58
II.1: Motivația lucrării..........................................................................................59
II.2: Material şi metodă.........................................................................................60
II.3: Rezultatele cercetării.....................................................................................61
II.4:Discuţii.............................................................................................................67

3
II.5: Prezentare cazuri............................................................................................70
II.6: Concluzii.........................................................................................................87
II.7 BIBLIOGRAFIE.........................................................................................88

4
 INTRODUCERE

Endometrioza reprezintã o afecțiune, rezultatã din prezența unui țesut endometrial activ
funcțional implantat ectopic în regiuni aberante, localizate în afara uterului, de obicei la nivelul
organelor pelvine și abdominale. Endometrioza este evidențiatã predominant la femei aflate la
vârsta reproducerii, dar și la adolescente și la femei în postmenopauzã, care primesc terapie de
substituție hormonalã.
Am urmãrit evaluarea elementelor clinice și paraclinice (teste de laborator și investigații
imagistice) de diagnostic al endometriozei pelvine și implicațiile terapeutice chirurgicale. În
practica curentã, chiar și într-un serviciu de chirurgie generalã, patologia de sferã genitalã a
femeii ocupã o pondere importantã. Simptomatologia nespecificã a endometriozei pelvine face
dificil diagnosticul diferențial cu alte entitãți patologice chirurgicale și/sau medicale.
Tratamentul endometriozei este justificat de evoluția progresivã la 2/3 din paciente, în primul
an dupã diagnostic. Eliminarea implantelor endometriozice se face prin tratament medical sau
chirurgical. Laparoscopia utilizatã ca metodã de diagnostic poate fi folositã în același timp și ca
metodã terapeuticã, fiind utilizatã în cele mai multe cazuri. Aceastã tehnicã aduce avantajele
abordului minim invaziv (reintegrare socio-profesionalã rapidã, cicatrice
postoperatorii estetice, durere minimã).
Endometrioza este o boală nou apărută în cunoştinţele medicale. Având în vedere că
endometrioza este o boala internă, nu este surprinzător faptul că la început, simptomele acesteia
au fost greu înţelese. În majoritatea cazurilor, medicii nu au avut posibilitatea să se uite în
interiorul corpului. Autopsiile şi disecţiile anatomice au fost efectuate în Egiptul antic şi în sudul
Italiei, î.H., însă, din anul 150 d.H. până după Evul mediu, disecţiile umane a fost interzise din
motive etice si religioase.
In jurul anului 1690, medicul German, Daniel Schoen, în publicaţia „Disputatio Inauguralis
Medica de Ulceribus Ulceri”, a descris în mod clar ceea ce azi numim „endometrioza”. În anul
1774, un medic scoţian a scris: "în stadiul cel mai grav, această boală afectează negativ şi în
totalitate, bunăstarea pacientei; întregul ei spirit este distrus şi încă trăieşte cu frica de mai multe
simptome, cum ar fi în dureri continue, pierderea conştienţei şi convulsii." Într-adevăr, această
descriere seamănă cu endometrioza!
De-a lungul secolului XVIII, femeile au fost considerate adesea ca având "isterie" mai degrabă
decât o condiţie ginecologica, care a provocat durere. Unii medici au încercat să combată
această noţiune, argumentând că "isterie este, evident, un simptom major al acestei boli adânc
înrădăcinate." Cât despre infertilitate, pentru care a fost întotdeauna învinovăţită femeia, aceasta

5
nu e atribuită în mod specific endometriozei. Recunoaşterea endometriozei ca boală de către
profesia medicală s-a îmbunătăţit după ce a fost descrisă în mod clar de Dr. Carl von Rokitansky
în anul 1860 și iși păstrează și astăzi misterul în etiologie, în apariția complicațiilorchiar și în
ceea ce privește indicațiile terapeutice.
Din anul 1925 a fost cunoscută ca "endometrioza", care combină "endometru" (garnitură a
uterului) cu "-ioza" (anormal). În acest caz tesutul endometrial a fost găsit într-un loc anormal.
Tratamentul chirurgical al endometriozei severe a debutat la începutul anului 1900, când
anestezia a avansat suficient încât operatie să fie relativ sigură. Terapiile hormonale nu au fost
disponibile până la mijlocul anului 1900. Prima terapie hormonală utilizată, a constat în doze
mari de estrogen. Efectele secundare au fost severe, iar ratele de succes relativ scăzute. Deşi
acum avem multe tratamente medicale şi chirurgicale pentru endometrioza, cunoştinţele noastre
despre boala sunt încă în fază incipientă. Ştim cum arată, dar nu ştim de ce este acolo. Ştim că la
unele femei este mostenita, dar abia acum începem sa aflăm ce gene sunt implicate.
Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ce se caracterizează prin dezvoltarea
endometrului în focare ectopice localizate la nivelul peritoneului și organelor pelviene. Este
caracteristică femeilor aflate în perioada reproductivă, fiind o boală estrogen dependentă, cu
simptome și semne nespecifice, îngreunând astfel diagnosticul acesteia. Singura metoda prin care
se poate pune diagnosticul de certitudine este intervenția laparoscopică, fiind considerată
investigația „gold-standard” în procesul de diagnosticare al endometriozei. Principalele
simptome descrise anamnestic de paciente sunt durerea cronică pelvină, dismenoreea,
dispareunia și infertilitatea. Sindromul algic pelvin persistent este întâlnit cel mai frecvent în
practica medicală, dar considerând implicațiile sociale și psihice ale sterilității, se poate observa
impactul major al endometriozei în scăderea calității vieții pacientelor, devenind astfel o
adevărată problemă socială și medicală. Semnul clinic major întâlnit în astfel de cazuri, este
chistul endometriozic, care poate fi depistat și descris cu ajutorul ecografiei.

Terapia endometriozei se poate realiza medical, utilizând analgezice sau un tratament

hormonal, dar efectele acestora sunt temporare soldându-se de cele mai multe ori cu recidiva
simptomelor. Din acest motiv, tratamentul chirurgical, prin excizia leziunilor de endometrioză
laparoscopic, este de preferat de cele mai multe ori. Gradul de severitate se poate evalua
intraoperatoriu prin inspecția leziunilor și încadrarea pacientei într-unul din cele patru stadii
minimă, ușoară, moderată și severă ale clasificării elaborate și revizuite de ASRM.

Scopul principal al acestei lucrări de cercetare a fost identificarea și stabilirea ratei de

prevalență a simptomelor tipice și conduita terapeutică chirurgicală utilizată, de tip conservator
sau radical, în funcție de stadiul endometriozei diagnosticate. De asemenea, s-au urmărit mai

6
multe obiective secundare în perioada desfășurării studiului, încercând să se descopere anumite
aspecte particulare clinico - terapeutice relevante endometriozei. Pentru a răspunde acestor
provocări s-a inițiat un studiu de tip retrospectiv, cu un lot format din 83 de paciente
diagnosticate laparoscopic cu endometrioză.

De-a lungul timpului, endometrioza a fost subiectul unor studii și lucrări de cercetare
pentru a elucida etiopatogenia acesteia și a înțelege mult mai bine mecanismul de apariție și
acțiune, dezvoltând astfel metode de diagnostic și de tratament mai puțin invazive. Însă, până în
prezent nu s-au făcut descoperiri majore, existând multiple teorii cu privire la aceste aspecte. De
asemenea un impediment major în cunoașterea și înțelegerea afecțiunii constă în lipsa datelor
epidemiologice, neexistând o imagine clară asupra incidenței și prevalenței endometriozei în
rândul populației de sex feminin, din cauza dificultății în punerea unui diagnostic.

În momentul de față sunt suficiente dovezi care susțin incidența simptomelor asociate
endometriozei, în rândul femeilor afectate, însă în literatura medicală nu există date
satisfăcătoare referitoare la prevalența sindromului algic și al infertilității în funcție de gradul de
severitate al endometriozei. Astfel, prin realizarea acestei lucrări de cercetare s-a încercat o
completare și o îmbunătățire a cunoștințelor epidemiologice referitoare la aspectul clinic și
terapeutic al endometriozei în funcție de stadiul acesteia. Cu ajutorul rezultatelor obținute se
poate realiza o comparație cu statisticile existente relevante acestui subiect și o înțelegere mai
bună a simptomatologiei tipice corespunzătoare severității endometriozei.

7
PARTEA GENERALĂ

8
 CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

FEMININ

Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ce se definește prin prezența

glandelor și stromei endometriale în afara cavității uterine. Cel mai frecvent întâlnim astfel de
țesut implantat anormal în pelvis, la nivelul trompelor uterine, ovarelor, peritoneului, vaginului,
cervixului, de aceea pentru o înțelegere mai bună a etiologiei, a patologiei cât și a tratamentului
în cadrul endometriozei, trebuie să avem minimul de cunoștințe despre sistemul genital feminin.

I.1.1 ORGANELE GENITALE INTERNE

 Uterul

Uterul este un organ musculos, cavitar, nepereche, situat pe linie mediana între vezica
urinară și rect, în interiorul căruia se implantează și se dezvoltă ovulul fecundat. Acesta poate
avea diverse forme, dimensiuni sau raporturi în funcție de vârsta femeii, de graviditate și de
diferite stări funcționale, de aceea am ales să descriu uterul negravid, aflat în perioada fertilă a
vieții unei femei.Uterul are o forma piriforma, de trunchi de con turtit în sens antero-posterior,
cu apexul orientat inferior și posterior, iar baza orientată superior. Inferior vârful se continua cu
vaginul, iar în partea superioară a uterului se deschid cele 2 trompe uterine pe fiecare parte. La
suprafața organului, aproximativ la mijlocul distanței dintre vârf și baza uterului se găsește o
îngustare circulară denumită istm, care împarte uterul în două componente diferite ca dimensiune
și formă, superior se află porțiunea mai voluminoasă, corpul uterin, iar inferior avem colul
uterin. Porțiune corpului care este situată deasupra planului ce trece prin punctele de deschidere a
trompelor uterine în uter, este cunoscută ca fundul uterin. Uterul are o lungime de aproximativ 7
cm, măsoară 5 cm în lățime la nivelul fundului, iar grosimea este de 2,5 cm, aceste dimensiuni
corespund unei femei adulte, nulipară.

Corpul uterin

Fața anterioară sau fața vezicală este plană sau ușor bombată și se află în raport cu fața
posterioară a vezicii urinare, iar la suprafață este îmbrăcată de peritoneu care se reflectă pe
vezica urinara formând astfel o excavație denumită fundul de sac vezico-uterin.

9
 Fața posterioara sau fața intestinală este convex transversală, mult mai bombată ca fața
vezicală și aceasta este acoperită de peritoneu care se continuă inferior cu cervixul și vaginul.
Vine în raport cu fața anterioară a ampulei rectale de care este despărțit de excavația recto-
uterină sau fundul de sac Douglas în care putem găsi ansele intestinului subțire.

Fundul uterin este convex în toate direcțiile, este poziționat sub planul strâmtorii
superioare pelvine și este acoperit la rândul său de peritoneu și vine în contact cu ansele
intestinului subțire și ocazional cu colonul sigmoid.

Marginile laterale, dreapta și stânga, sunt ușor convexe, iar în porțiunea superioară se
deschid cele două trompe în cavitatea uterului. Inferior și anterior de acest punct se fixează
ligamentul rotund al uterului, iar posterior găsim inserția ligamentului ovarului. Aceste structuri
sunt învelite de către peritoneu formând ligamentele largi ale uterului.

Colul uterin

Cervixul este porțiunea inferioară a uterului, de forma cilindrică, ușor bombat în exterior
la mijloc și vârful acestuia este trunchiat în jos și posterior. Datorită raporturilor pe care le are cu
elementele din jur, colul uterin este mai puțin mobil față de corpul uterin, astfel poziția și direcția
uterului poate fi foarte variată și pentru a descrie aceste variațiuni vom folosi ca referință două
raporturi. Raportul dintre colul și corpul uterin: axele longitudinale ale colului și corpului uterin
nu se afla în linie dreaptă, ci formează un unghi la nivelul istmului, unghiul de flexiune, iar în
mod normal acesta măsoară aproximativ 140-170 și este deschis spre simfiza pubiană, astfel
uterul se află în anteflexiune. Cel de-al doilea este raportul dintre colul uterin și vagin: cele doua
axe longitudinale ale colului și vaginul formează un unghi deschis anterior ce măsoară
aproximativ 90-110, uterul aflându-se în anteversiune. Astfel în mod normal uterul se află în
antiflexie și antiversie, dar în mod fiziologic se poate găsi și în alte poziții .

Colul uterin se continuă caudal cu vaginul, extremitatea superioară a vaginului se

inserează pe cervix de-a lungul unei linii circulare dispuse într-o direcție oblică, dinspre cranial
spre caudal și posterior anterior, împărțind astfel porțiunea inferioară a uterului în două
segmente: segmentul supravaginal și segmentul vaginal.

Ligamentele uterului

Uterul are un număr de 8 ligamente, 2 ligamente largi (laterale) și 2 ligamente rotunde

care formează alături de peritoneu mijloace de suspensiunea uterului în pelvis, un ligament
anterior, unul posterior și 2 uterosacrale care împreună cu perineul formează mijloace de
susținere a uterului, oferindu-i astfel un echilibru dinamic .

10
 Figura 1 Uterul și anexele sale, secțiune anterioară (modificat după - "Basic Human Anatomy"
https://www.dartmouth.edu/~humananatomy/part_6/chapter_35.html )

Ligamentele largi sunt întinse intre marginile laterale a uterului și pereții laterali ai
pelvisului și sunt formate din două foițe peritoneale, una anterioară și una posterioară, care se
unesc superior învelind astfel trompa uterină, iar inferior se diverg, formând anterior excavația
vezico-uterină, iar posterior excavația recto-uterină. Ligamentele au aceeași direcție cu a
uterului, formând cu acesta din urmă un sept care separă cavitatea pelviană feminină în două
cavități, anterior sau preuterin ce conține vezica urinară și posterior sau retrouterin ce conține
rectul, anumite anse ale intestinului subțire și colonul sigmoid. Ligamentul larg are două
porțiuni, una subțire, superioară și una mai groasă, inferioară .

După ce au învelit trompa uterina în porțiunea superioară a ligamentului larg, cele doua foițe
de peritoneu se unesc inferior și își continua traiectul până la ovar, formând astfel
mezosalpingele, o formațiune de formă triunghiulară. În profunzimea țesutului conjunctiv ce
formează mezosalpingele se găsesc atât vasele sangvine ale trompei uterine, cât și vasele și
nervii destinate ovarului. Porțiunea inferioară a ligamentului larg este mult mai groasă, având o
masă mai abundentă de țesut conjunctiv și conține fibre musculare netede, formațiuni nervoase,
vase de sânge și limfatice, având denumirea de mezometru.

11
 Conformația interioară

În interiorul uterului vom găsi o cavitate turtită în sensul anterior-posterior, care se

întinde de la nivelul colului uterin, unde comunica prin ostium cu vaginul, până în corpul uterin,
unde la nivelul unghiilor uterine se continuă cu trompele uterine. În mod fiziologic pereții
uterului vin în contact, formând astfel o cavitate virtuală, acesta devenind reală în momentul
sarcinii sau când în uter crește o tumoră. De menționat faptul că la nivelul istmului cavitatea se
îngustează, formând astfel două porțiuni, canalul cervical și cavitatea corpului.

Cavitatea corpului uterin este de forma triunghiulară, turtit antero-posterior, având baza
poziționată la nivelul fundului uterin, iar vârful spre canalul cervical. La fel ca și canalul
cervical, cavitatea uterină prezintă doi pereți, anterior și posterior, netezi și plani. Cele două
margini laterale sunt convexe în exterior la femeile multipare și în interior la cele nulipare

Structura uterului

Pentru a înțelege mai bine funcțiile fiziologice ale uterului, dar și a etiopatologiei
endometriozei, este necesar să cunoaștem în detaliu structura uterului și din ce este format
fiecare strat al acestuia. Uterul este format din trei tunici: seroasă, musculară și mucoasă.

Tunica seroasă este derivată din perimetrium și este formată din foița peritoneală care
învelește în întregime fundul și fața posterioara a uterului, iar pe fața anterioară a uterului
acoperă doar corpul uterin până la joncțiunea cu cervixul. De menționat faptul că în profunzimea
feței intestinale, seroasa este dedublată de un strat de țesut conjunctiv și vase de sânge, denumit
stratul subseros.

Tunica musculară sau miometrul este stratul cel mai bine reprezentat din toate cele 3
având o grosime de aproximativ 1,5 cm și este format din benzi de fibre musculare netede
dispuse în straturi consolidate între ele prin țesut conjunctiv, vase de sânge, limfatice și nervi.
Miometru se distinge printr-o arhitectură a fibrelor musculare foarte complexă, acestea sunt
dispuse în benzi care au un traiect spiralat, încrucișându-se între ele urcând spre fundul uterin,
oferind astfel un aspect de rețea plexiformă. Tunica musculară este formată la rândul său din trei
straturi, stratul extern care conține fibre musculare circulante și longitudinale, stratul mijlociu se
remarcă prin densitatea vaselor de sânge de care este străbătut, iar stratul intern este format în
mare parte de fibre musculare circulante constituind sfincterul istmului .

12
Figura 2 Secțiune histologica endometru (modificat după http://www.proteinatlas.org/learn/dictionary/normal/endometrium/)

Tunica mucoasă sau endometrul este stratul cel mai important fiziologic și este strâns
aderent de tunica musculară, fără pierderi de substanță. Endometrul este foarte diferit din punct
de vedere funcțional și morfologic între mucoasa cavității uterine și cea a canalului cervical.
Mucoasa cavității uterine este netedă, de culoare roșie-rozată, friabilă și are o grosime variabilă
în funcție de etapele ciclului menstrual. Este acoperită de un epiteliu cilindric simplu, presărată
cu celule ciliate și conține glande tubulare simple. Aceste glande uterine sunt formate din
aceleași celule cilindrice care se găsesc în epiteliului de acoperire endometrial, fiind simple
invaginații ale acestuia. Glandele sunt situate în lamina propria sau corion care este format la
rândul său din țesut conjunctiv reticulat bogat în celule și vase limfatice, dar sărac în fibre.
Această porțiune a endometrului ce corespunde cavității uterine este puternic dependentă de
hormonii secretați de ovar, FSH și progesteron, care pregătesc lunar mucoasa uterină în vederea
nidării ovulului fecundat .

Vascularizația

Irigația uterului este asigurată în principal de artera uterină care își are originea din artera
iliacă internă, printr-un trunchi comun cu artera ombilicală la nivelul fosei ovariene și în mai
mică măsura de către artera ovariană. Artera uterină are un traiect descendent pe peretele pelvian
de la origine, ajunge la nivelul ligamentului larg pe care îl străbate transversal până la o distanță
de 2-3 cm față de colul uterin, unde se va arcui superior urcând de-a lungul marginii laterale a

13
uterului, până la nivelul unghiului uterin unde se împarte în două ramuri terminale, ramura
ovariană și ramura tubară.

 Trompele uterine

Trompele uterine sau salpingele sunt două conducte musculo-membranoase care fac
legătura intre ovare și uter, traversând marginea superioară a ligamentelor largi. Acestea au un
rol important în procesul de fertilizare, captând atât ovocitul de la nivelul ovarului cât și
spermatozoizii și în treimea laterală are loc fecundația. Trompa uterina are o lungime de
aproximativ 10-11 cm și este formată din patru segmente: infundibulul, porțiunea ampulară,
istmul și segmentul intrauterin.

Infundibulul sau pavilionul este primul segment al trompei uterine, are o forma unei
pâlnii evazate și este formată din 10-15 fimbrii la nivelul bazei, cu forme variate și cu o lungime
în medie de 10-15 mm, iar la nivelul vârfului se găsește ostiul abdominal. Una dintre fimbrii are
o lungime mai mare de aproximativ 20 de mm, fimbra ovariană, realizând contactul dintre ovar
și trompa uterină. Porțiunea ampulară este segmentul cel mai lung al salpingelui cu o lungime de
6-8 cm, reprezentând 2/3 din lungimea totală. Este mai largă la extremitatea laterală și se
îngustează progresiv spre extremitatea medială. Are un traiect ansiform și înconjoară ovarul
pornind din extremitatea inferioară, urcă pe marginea mezovarică, ocolește extremitatea
superioară și coboară pe marginea liberă. Istmul este segmentul cel mai rigid, ferm și îngust al
trompei uterine cu o lungime de 3-4 cm. Porțiunea intrauterina este scurtă, îngustă, străbate
peretele uterin și este separată de perete printr-o teacă de țesut conjunctiv .

Structura salpingelui este asemănătoare cu cea a uterului fiind format din 3 tunici:
seroasă, musculară și mucoasă. Tunica seroasă învelește la exterior trompa uterină, provine din
ligamentul larg și se întinde până la nivelul marginii libere a infundibulului continuându-se de
aici cu mucoasa care căptușește suprafața internă. Sub seroasă găsim un strat de țesut conjunctiv
în care întâlnim vase de sânge și nervi cu o importanță deosebită în intervențiile chirurgicale.
Tunica musculară este formată din fibre musculare netede dispuse în trei straturi cu un traiect
diferit, de la exterior la interior: longitudinal, circular și longitudinal. Are un rol esențial în
vehicularea ovocitelor și a spermatozoizilor, dar și în nidarea zigotului. Tunica mucoasă este
formată din corion și un epiteliu unistratificat cilindric cu celule ciliate și secretori. Celule ciliate
sunt dispuse spre extremitatea laterală, iar cele secretorii spre cea medială și secretă un lichid cu
aspect mucos ce ajută la nutriția zigotului și blastocitului.

14
  Ovarul

Ovarele sunt glandele sexuale feminine care determină caracterele sexuale primare și au
un dublu rol, producerea de ovocite și de glande endocrine prin secreția de hormoni sexuali,
estrogen și progesteron. Ovarele au o formă ovoidă puțin turtită, se găsesc de-o parte și de alta a
uterului în profunzimea ligamentului lateral, posterior și inferior față de trompele uterine.
Dimensiunile acestora sunt de aproximativ 4 cm în lungime, 2 cm în lățime și 1 cm în grosime,
cântărind aproximativ 2-3.5 grame. De-a lungul vieții ovarul își schimbă culoarea, la nou-
născută este albicioasă, roșiatică la femeia adultă, iar la menopauză devine cenușie.

Fiecare ovar prezintă două extremități superioară sau tubară și inferioară sau uterină,
două fețe una medială și una laterală și două margini anterioară sau mezovarină și posterioară
sau liberă. Ovarul este situat în cavumul retro-uterin posterior de ligamentele largi, într-o
depresiune superficială, fosa ovariană, pe peretele lateral al pelvisului mărginită superior de
vasele iliace externe, anterior de artera ombilicală obliterată și posterior de ureter. Această
așezare este caracteristică femeilor nulipare, iar în urma nașterilor repetate acesta se deplasează
inferior și posterior în cavitatea pelviană, nerevenind la poziția inițială. Axul lung al ovarului are
o poziție aproape verticală, marginea liberă este orientată medial și posterior, iar cea
mezovariană este îndreptată spre lateral și anterior.

Mijloace de fixare

Ovarul se află suspendat în profunzimea ligamentului larg și fixat prin patru ligamente:
ligamentul suspensor, ligamentul propriu al ovarului, ligamentul tuboovarian și mezovariul.
Ligamentul suspensor este cel mai important dintre cele 4, își are originea în fosa iliacă, de pe
mezoapendice în partea dreaptă și de sub colonul sigmoid în stânga, are un traiect descendent și
anterior de vasele iliace externe, pătrunde în partea supero-laterală a ligamentului larg și se
fixează pe extremitatea tubară a ovarului. Este format din fibre musculare și conține pendiculul
vasculo-nervos superior al ovarului.

Structura

Ovarele reprezintă glandele sexuale feminine cu dublă funcție, pe de o parte sunt sediul
dezvoltării și maturității gameților feminini, care fecundați vor forma zigotul, pe de altă parte
acestea au rol în producere și eliberarea hormonilor sexuali, destinați dezvoltării caracterelor
sexuale secundare feminine și în pregătirea organelor genitale pentru sarcină. Pentru a înțelege
pe deplin cum realizează aceste funcții ovarul ar trebui să analizăm structura acestuia. Pe o
secțiune transversală vom observa că ovarul este format la exterior de un epiteliu sub care vom

15
găsi un țesut conjunctiv, iar sub aceste două straturi se află două zone caracteristice ovarului,
corticala, în periferie, și medulara, central.

Epiteliul de acoperire este format dintr-un strat de celule columnare ce constituie epiteliu
germinativ Waldeyer. Corticala ovarului este formată în cea mai mare parte din țesut conjunctiv,
foarte bogat în celule, în special fibroblaști, dar și în vase de sânge având semnificație de stromă.
Este structura cea mai importantă a ovarului deoarece are în componență elementele cele mai
caracteristice și importante funcțional ale glandei sexuale, foliculi ovarienei de diferite
dimensiuni aflându-se în diverse faze de evoluție. Medulara ovarului are o culoare roșiatică fiind
bogat vascularizată și se află în centrul ovarului, înconjurată de către corticală aproape în
întregime cu excepția hilului. Este constituită dintr-un țesut conjunctiv lax și fibre musculare
netede aflate în apropiere hilului. Medulara conține o rețea bogată de artere, numite artere
helicine, cu un traseu spiralat, vene de calibru mare formând plexuri, fibre nervoase, celule
interstițiale Berger și celule deciduale.

Vascularizația

Vom descrie vascularizația atât a ovarului cât și a trompei uterine datorită raporturilor
foarte strânse între cele două organe, dar și a faptului că în cursul procesului de ontogeneză între
cele două artere care vascularizează organele genitale s-au stabilit anastomoze. Principala artera
a ovarului este artera ovariană, care are originea din artera aortică abdominală, are un traiect
descendent prin ligamentul suspensor al ovarului, ajunge în ligamentul larg de unde se împarte în
două ramuri artera tubară și artera ovariană. Artera principală a trompei uterine este artera
uterină, cu origine din artera iliacă internă, care și ea la rândul său se divide în două ramuri,
tubară și ovariană.

1.4 Peritoneu

Peritoneul este seroasa cu cea mai mare suprafață și complexitate din organismul uman,
având o întindere de aproximativ 2 m 2, chiar mai mare și decât suprafața pielii. Acesta acoperă
pereții și organele din abdomen și pelvis, dar noi vom descrie doar porțiunea ce tapetează
cavitatea pelviană. Peritoneul este format din 2 foițe, parietală și viscerală, respectând structura
seroaselor din corpul uman. Foița parietală tapetează pereții abdomenului și pelvisului, pe când
foița viscerală îmbracă organele intr-abdominale și pelvine. Între cele două foițe ale seroasei se
află cavitatea peritoneală, care în mod fiziologic conține aproximativ 80 – 100 ml de lichid
peritoneal, ce se secretă și absoarbe în mod continuu de peritoneu și facilitează mișcările
organelor intraperitoneale.

16
 Spațiul extraperitoneal este localizat între foița parietală a cavității pelvine și pereții
pelvisului și conține un țesut conjunctiv și unul adipos formând fascia extraperitoneală și o serie
de organe extraperitoneale. Foița parietală se continuă cu cea viscerală, astfel la bărbați cavitatea
peritoneală este complet închis, iar la femei comunică cu exteriorul prin intermediul orificiului
abdominal al trompei uterine. Singurele organe care se găsesc complet în cavitatea peritoneală
sunt ovarele, restul sunt doar acoperite de foița viscerală.

Topografie peritoneului pelvian la femeie

Segmentul pelvian al peritoneului este localizat sub planul ce trece prin strâmtoarea
superioară a bazinului și reprezintă porțiunea cea mai joasă a cavității peritoneale. În pelvisul
feminin foița viscerală a peritoneul acoperă vezica și rectul, iar între cele două se dispun uterul
cu anexele sale, iar lateral de uter peritoneul formează ligamentele largi. Cavitatea peritoneală
pelviană este împărțită în două cavități, una pre-uterină și cealaltă retro-uterina, de către uter și
ligamentele largi.

Figura 3 Pelvisul și organele intra-pelviene feminine, secțiune mediană (modificat după - "Basic Human Anatomy"
https://www.dartmouth.edu/~humananatomy/part_6/chapter_35.html )

17
 Foița viscerală tapetează fața anterioară a rectului, după care are un traiect ascendent
învelind peretele posterior al vaginului și fața intestinală a uterului, formând excavația recto-
uterină. Această excavație este delimitată lateral prin doua plici peritoneale, numite plici recto-
uterine, localizate între rect și uter, orientate sagital și conțin în grosimea lor câte un mușchi
recto-uterin. Fundul de sac Douglas este segmentul cel mai decliv al exacavatiei recto-uterine și
se găsește sub un plan ce trece prin cele două plici recto-uterine și reprezintă un situs anatomic
important în clinica patologilor pelvine la femei.

Peritoneul se continuă pe fundul uterului și coboară pe fața vezicală a acestuia, iar de aici
urcă pe fața posterioară a vezicii urinare, realizând astfel excavația vezico-uterină. De pe vezică
foița viscerală se continuă cu foița parietală a peritoneului ce acoperă peretele anterior al
pelvisului.

Structura

Peritoneul este format din două straturi, epiteliul și un strat conjunctiv. Epiteliul are în
componență celule de origine mezodermală, de aici provine și numele de mezoteliu,
unistratificate, plate și deformabile. Aceste celule sunt așezate pe o membrană bazală intens
vascularizată și bogată în vase limfatice.

Statul subiacent epiteliului, tunica subseroasă, dublează fața exterioară a peritoneului și

are structură și grosime variabilă în funcție de așezarea sa. La nivelul organelor pe care le
acoperă peritoneul, subseroasa este formată dintr-un strat subțire de țesut conjunctiv și bogată în
fibre elastice și de colagen. Pe când la nivelul pereților abdominali și pelvieni, subseroasa are o
structură asemănătoare cu fascia extraperitoneală, de dimensiuni variabile și conține vase de
sânge, limfatice și adipocite.

18
I.1.2 EMBRIOLOGIE ȘI ORGANOGENEZĂ

În capitolul anterior s-a stabilit și s-a descris anatomia sistemului genital feminin și a
peritoneului pelvin, iar în continuare se va încerca să se detalieze originea embriologică și
organogeneza sistemului reproducător feminin și a seroasei ce-l înconjoară. Trebuie menționat
de la început că sistemul genital este strâns legat cu sistemul urinar din punct de vedere
embriologic, cele două dezvoltându-se din mezodermul intermediar, pe peretele posterior al
cavității abdominale, iar ductele de excreție a celor două sisteme se colectează inițial într-o
cavitate comună numită cloacă.

Sistemul genital feminin

Determinismul sexului unui embrion se face în momentul fecundării sub influența a mai
multor gene implicate, însă cel mai important rol în acest proces îl are o genă denumită SRY ce
se găsește pe brațul scurt al cromozomului Y. Prezența cromozomului Y și implicit a genei SRY
declanșează o serie de reacții sub influența cărora se va dezvolta un făt de sex masculin. Dacă
embrionul posedă o pereche XX de cromozomi sexuali, acesta se va dezvolta intr-un făt de sex
feminin.

Gonadele

Deși sexul genetic este stabilit în momentul fecundației, gonadele vor dobândi caractere
morfologice specifice pentru sexul feminin, de abia din săptămâna a șaptea de dezvoltare
embriologică. Gonadele apar la început ca două creste longitudinale care se mai numesc și creste
genitale, acestea sunt formate din proliferarea epiteliului și condensarea țesutului mezenchimal
subiacent. Prin proliferarea epiteliului crestelor genitale, celulele epiteliale vor intra in
mezenchim unde vor forma niște cordoane neregulate, numite cordoane sexuale primitive, care
se găsesc în contact cu epiteliul de la suprafață. De la începutul dezvoltării embrionului, apar
celulele germinative primordiale printre celulele endodermice de la nivelul sacului vitelin,
acestea vor migra la nivelul crestelor genitale pe care le vor invada începând cu săptămâna a
șasea.

Gonadele sexului feminin, ovarele, se formează prin aglomerare de celule neregulate din
diviziunea cordoanelor sexuale primitive, iar aceste grupuri de celule conțin celulele germinale

19
primitive care au migrat și alcătuiesc regiunea medulară a ovarului. Mai târziu aceste celule vor
fi înlocuite cu vase de sânge ce vor forma medulara ovarului. Epiteliul de acoperire a gonadelor
își continuă proliferarea, iar începând cu săptămâna a șaptea va forma un nou set de cordoane
verticale, cordoane corticale, care pătrund în mezenchimul de dedesubt. Din luna a patra aceste
cordoane se divid formând grupuri de celule, viitoarele celule foliculare, ce înconjoară o serie de
celule germinative primordiale, care vor da naștere ovogoniilor, acest proces are loc în viitoarea
corticală a ovarului.

Căile genitale

Embrionului prezintă două perechi de ducte genitale, paramezonefrice Müller și

mezonefrice Wolff, în primele săptămâni de dezvoltare a acestuia. Ductul Müller este format la
nivelul feței antero-laterale a crestei urogenitale, printr-o invaginație longitudinale a epiteliului,
superior acesta prezintă o formă conică și se deschide la nivelul cavității abdominale. Segmentul
inferior are un traiect descendent lateral de ductul Wolff pe care îl intersectează anterior și
coboară în continuare în sens infero-medial. La acest nivel cele două ducte paramezonefrotice se
vor uni pe linia mediană prin intermediul unui sept, care va dispărea ulterior formându-se astfel
canalul uterin. Extremitatea caudală a canalului uterin se va deschide la nivelul peretelui
posterior al sinusului urogenital, unde se formează tuberculul paramezonefrotic Müller, iar de o
parte și de cealaltă a tubercului se vor deschide ductele mezonefrotice Wolff.

Pe lângă rolul genei SRY în diferențiere sexuală a embrionului sunt implicați și anumiți
hormoni sexuali, astfel pentru embrionul de sexul feminin organe precum uter, trompe uterine,
colul uterin și segmentul superior al vaginului se vor forma din ductele paramezonefrotice sub
influența estrogenilor. După fuziunea segmentelor inferioare a celor două ducte Müller și
coborârea ovarelor, segmentele restante a ductelor vor forma cele două trompe uterine.

La nivelul canalului uterin apare o plică pelviană transversală ce se întinde de la nivelul

pereților cavității pelvine și se insera pe cele două fețe laterale a canalului uterin, luând astfel
naștere ligamentele largi ale uterului. Pe marginea superioară a ligamentului se va așeza trompa
uterină, iar ovarul se va situa pe fața superioară a acestuia. Din canalul uterin se va forma uterul
și colul uterin, iar țesutul mezenchimal din jurul canalului va forma stratul muscular al uterului.

După formarea tubercului paramezonefrotic, la nivelul sinusului urogenital din segmentul

pelvin apar două proeminențe, bulbii sino-vaginali, care se vor dezvolta si vor forma o placă
vaginală compactă. Celulele plăcii vaginale vor prolifera superior, astfel distanța dintre sinusul
urogenital și canalul uterin va crește. Segmentul superior al vaginului ce se inseră în jurul

20
uterului este de origine paramezonefrotică, pe când restul vaginul este de origine endodermală.
La embrionii de sex feminin ductele mezonefrotice Wolff vor dispărea în lipsa testosteronului,
exceptând unele vestigii.

Peritoneul

Mezodermul intraembrionar se va disocia în 3 segmente la sfârșitul săptămânii a treia,

segmentul lateral, intermediar și paraxial. La nivelul segmentului lateral apar niște spații
intercelulare care vor împărți acest segment în două straturi, mezodermul splahnic și somatic.
Stratul splahnic se va continua cu mezodermul sacului vitelin, iar între cele două straturi
mezodermale descrise anterior va lua naștere cavitatea intraembrionară.

Din mezodermul somatic cel care acoperă suprafața cavității intraembrionare se vor
forma celule mezoteliale din care se dezvoltă foița parietală a cavității peritoneale. Similar din
mezodermul splahnic va lua naștere foița viscerală a peritoneului ce îmbracă organele intr-
abdominale și intra-pelvine. La nivelul mezenterului dorsal, ce leagă tubul digestiv de pereții
cavității peritoneale, cele două straturi ale peritoneului se continuă unul cu celălalt.

21
 CAPITOLUL II

I.2ASPECTE GENERALE ÎN ENDOMETRIOZĂ

Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă comună definită ca prezența glandelor

și stromei endometriale în afara locației în care se găsesc în mod normal. Identificată pentru
prima oară în mijlocului secolului XIX, endometrioza se găsește în cel mai frecvent mod pe
peritoneul pelvian, ovare, septul recto-vaginal, ureter și mai rar în vezica urinară, pericard și
pleură. Endometrioza este o afecțiune hormon dependentă de aceea o întâlnim aproape
întotdeauna printre femeile de vârstă fertilă și se caracterizează prin dispareunie, infertilitate și
durere pelvină.

 I.2.1 Epidemiologie
Nu există date sau informații despre incidența sau prevalența endometriozei la nivel
național, nefiind o raportare și o centralizare a cazurilor diagnosticate în clinică, însă avem la
dispoziție anumite statistice documentate și publicate. O reprezentare clară a incidenței și
prevalenței endometriozei este dificilă de evaluat din mai multe considerente, în primul rând
diagnosticul prin explorări imagistice este anevoios având o sensibilitate scăzută și în al doilea
rând majoritatea femeilor care suferă de endometrioză sunt asimptomatice. Principala metodă de
diagnostic este cea chirurgicală, laparoscopic sau laparotomic, prin vizualizare directă a țesutului
endometrial implantat în locații diferite sau prin biopsia acestora.

Studiile raportează o incidență a endometriozei la femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și

49 de ani, în perioada fertilă, de 1.6 cazuri la 1000 de femei diagnosticate chirurgical.
Endometrioza are o prevalență a formei asimptomatice cuprinsă între 2 – 22%, însă aceasta
diferă în funcție de subpopulația testată. Fiind o afecțiune hormon dependentă care se asociază
frecvent cu infertilitatea, prevalența endometriozei printre femeile infertile este cuprinsă între 20
– 50%. Durerile cronice pelvine sunt un alt simptom care se asociază des cu endometrioza,
prevalența este una foarte ridicată printre femeile ce suferă de astfel de dureri pelvine, de
40 – 50%.

Deși majoritatea studiilor și raporturilor au fost efectuate pe o populație formată în

general de femei caucaziene, nu există sau nu s-au descoperit indicii că ar exista diferențe majore
în etiologia și prevalența endometriozei printre femeile de etnie și rasă diferite. Vârsta medie la
care femeile sunt diagnosticate cu această afecțiune este de aproximativ 20 – 30 de ani,

22
simptomele și manifestările extrapelvine debutează în general în jurul vârstei de 35 de ani.
Având în vedere incidența și prevalența ridicată în rândul femeilor cu vârsta fertilă, dar și
impactul asupra calității vieții femeilor afectate, cât și cel social, endometrioza reprezintă o
problemă de interes major, iar diagnosticarea cât mai corectă și precoce cu un tratament adecvat
se impune în mod riguros.

 I.2.2 Etiopatogenie
Endometrioza este o afecțiune benignă ginecologică cu o etiologie neclară în prezent,
necunoscându-se cu exactitate cauza care determină apariția de focare ectopice care conțin
stromă și glande endometriale. De-a lungul timpului s-au propus diverse teorii pentru a explica
cauza afecțiuni, fiecare dintre ele având argumente favorabile, însă până în prezent nicio teorie
nu a fost complet dovedită. Dintre teoriile curente cele care se bucură de cel mai mare suport
sunt teoria metaplaziei epiteliului coelomic și teoria metastazelor benigne. În final cel mai
probabil o combinație de diverși factori cauzează apariția endometriozei.

Teoria metastazelor benigne

Este una din primele teorii propuse la începutul secolului XX și presupune că focarele
ectopice de țesut endometrial provin din diseminarea celulelor endometriale pe cale hematogenă
și limfatică. Prin realizarea a mai multor studii s-au descoperit informații care susțin această
teorie. Una dintre cele mai importante dovezi este evidențierea histologică a focarelor de țesut
endometrial la o distanță considerabilă de uter, în locații precum oase, plămâni sau chiar creier.
În urma intervențiilor de limfadenectomie s-au demonstrat leziuni de endometrioză în noduli
limfatici cu o prevalența de 6.5% printre femei.

Alte dovezi care susțin mecanismul metastazelor benigne sunt descoperirea prin studii de
micro vascularizație a unor vase limfatice care se întind între uter și ovar și a unei incidențe de
56% a combinației de endometrioză și adenomiozită, metastaze aflate în grosimea miometrului,
în urma examinărilor histopatologice în cadrul unui studiu condus pe un număr de 276 de
paciente. Un alt aspect care susține această teorie este predilecția prin care adenocarcinomul
endometrial metastazează pe cale limfatică, dovedind faptul ca celule endometriului uterin sunt
transportate cu ușurință prin căile sistemului limfatic spre locații diferite din organism.

Teoria menstruației retrogradă

Mucoasa uterină comunică deschis prin intermediul trompelor uterine cu pelvisul și

conform acestei teorii celule provenite din țesutul endometrial sunt transportate în timpul
menstruației în pelvis unde se implantează pe organele vecine și peritoneul pelvian. Acest
mecanism fost introdus în anul 1927 de către Sampson, care a găsit cantități crescute de sânge

23
menstrual bogat cu celule endometriale la femeile cu endometrioză și este una dintre cele mai
acceptate și susținute teorii.

S-a descoperit o creștere a refluxului menstrual tubar la femeile cu tractul genital

obstruat, care se corelează cu o prevalență sporită a endometriozei. Pentru demonstrarea acestui
mecanism s-au făcut unele experimente pe animalele de laborator unde obliterarea tractului
genital a condus la formarea de leziuni endometriotice în cavitatea peritoneului. Alte dovezi care
sprijină această teorie este distribuția focarelor ectopice de țesut endometrial în cavitatea
pelviană. Endometrioza se găsește mai frecvente în partea posterioară a pelvisului, la nivelul
fundului de sac Douglas, unde se adună cantități mari de sânge menstrual datorită gravitației, și
în hemipelvisul stâng. Localizarea chisturilor de origine endometrială pe ovarul și hemipelvisul
stâng este favorizată de relația anatomică strânsă a acestuia cu colonul sigmoid care se comportă
ca o barieră în calea refluxului menstrual.

Refluxul sângelui menstrual cu celule endometriale în cavitatea pelviană explică

diseminarea și localizarea anatomică a leziunilor endometriale, dar pentru implantarea și
dezvoltarea țesutului endometrial ectopic sunt necesare îndeplinirea unor condiții suplimentare.
În urma refluxului, este obligatoriu ca țesutul endometrial ectopic care a invadat epiteliul
peritoneului, sa dezvolte o sursă vasculară și să evite sistemul imun al pacientei pentru a se putea
dezvolta o leziune endometrială. Din aceste motive există o disociere a ratei de prevalență de
10% a endometriozei, față de prevalența de 90% a menstruației retrograde printre femeile
sănătoase.

Teoria metaplaziei celomice

Față de teoriile expuse anterior, metaplazia celomică a epiteliului se diferențiază în

primul rând cu originea nonendometrială a focarelor ectopice de mucoasă uterină. Această teorie
a fost propusă la sfârșitul secolului XIX de către Iwanoff și descrie un mecanism prin care
epiteliul foiței parietale a peritoneului conține celule pluripotente nediferențiate care în cursul
anilor pot suferi transformări metaplazice, rezultând un țesut ectopic identic cu cel al
endometriului din punct de vedere histologic. Luând în considerare originea embriologică din
epiteliul celomic atât a ovarelor cât și a ductelor Müller, din care se dezvoltă ulterior endometrul,
mecanismul metaplaziei poate să explice apariția leziunilor de endometrioză la nivelul ovarelor.

Având în vedere că s-au descoperit celule mezoteliale seroase pluripotente nediferențiate

în peritoneului, apariția endometriozei la acest nivel poate fi explicată prin mecanismul teoriei
metaplaziei celomice.Se găsesc multe dovezi care susțin această teorie în cazurile clinice
documentate și raportate în instituțiile medicale conform cărora s-au descoperit și identificat
histologic leziuni de endometrioză la pacientele fără menstruație, de exemplu la femeile aflate la

24
menopauză sau chiar cazul unei femei cu sindrom Rokitansky-Küster-Hauser, agenezia
uterului.Apariția endometriozei la un bărbat care suferea de carcinom prostatic și primea
tratament cu doze mari de estrogeni, reprezintă un argument destul de convingător pentru teoria
metaplaziei celomice, însă un argument împotriva acesteia este lipsa endometriozei la nivelul
resturilor de țesuturi sau organe care s-au dezvoltat din epiteliul celomic.

Teoria inducției

Propusă la mijlocul secolului XX această teorie este strâns legată și completează cu unele
informații teoria metaplaziei celomice. Teoria inducției presupune existența unui factor de
stimulare de origine hormonală sau imunologică, care activează procesele de diferențiere a
celulelor pluripotente în țesut histologic caracteristic endometriului. Originea acestui factor sau
substanțe care stimulează inducția celulelor nediferențiate se presupune ca poate fi exogenă sau
de proveniență endometrială. Anumite studii efectuate în vitro cu însămânțare de stromă de
origine endometrială pe epiteliul ovarelor și expuse la cantități mari față de limita fiziologică, de
estrogen au demonstrat apariția leziunilor de endometrioză. Un argument solid împotriva teoriei
inducției este faptul ca acei factori care s-au identificat cu un rol important în stimularea
metaplazică a celomului, la unele femei nu provocă leziuni specifice endometriozei.

Rolul hormonilor

Dacă teoriile propuse de-a lungul timpului nu au putut fi susținute în totalitare de studiile
efectuate și descoperirile în cadrul etiologiei endometriozei, iar cauza care determină apariția
afecțiunii rămâne încă necunoscută, rolul pe care îl au hormonii, în special estrogenul, a fost
demonstrat și documentat. Estrogenul provine din 2 surse în organismul feminin, cantitatea cea
mai mare este produsă și secretată direct de către ovare, iar o cantitate mai mică se produce prin
aromatizare a hormonilor androgeni secretați de către glandele adrenale și ovare, procesul având
loc la nivelul unor țesuturi periferice.

Cunoscându-se efectele favorabile ale estrogenului în inducerea de leziuni ale

endometriozei, s-a descoperit ca la nivelul focarelor ectopice de țesut endometrial există cantități
foarte mari de estrogen. Acesta provine din procesul de conversie a androstenedionei în estronă,
reacție catalizată de către aromatază, și respectiv conversia estronei în estradiol sub acțiunea
enzimei 17β – hidroxisteroid dehidrogenează de tipul 1. Cele două enzime se găsesc la nivelul
țesutului endometrial ectopic, unde lipsește enzima care inactivează acțiunea estrogenului, 17β –
hidroxisteroid dehidrogenează de tipul 2, astfel se explică cantitățile mari de estrogen produse
local. În schimb mucoasa uterină nu conține aromatază, dar are niveluri ridicate de 17β –

25
hidroxisteroid dehidrogenează de tipul 2 care contracarează efectele estrogenilor în special în
faza secretorie a ciclului menstrual, spre deosebire de focarele ectopice de endometru.

Androgenii secretați la nivelul ovarelor și glandelor adrenale sunt supuși procesului de

aromatizare, iar enzimele care participă la acest proces sunt activate de prostaglandina E 2 prin
intermediul receptorilor de prostaglandină de tipul EP 2. Estrogenul în exces rezultat va induce o
creștere a conversiei PGE2 din acidul arahidonic prin stimularea ciclooxigenazei de tipul 2, o
enzimă cu localizarea în celulele endoteliale uterine. Tot acest proces ciclic realizează un
feedback pozitiv asupra producției de estrogen care favorizează dezvoltarea de leziuni ale
endometriozei. Acest mecanism are o importanță majoră în afecțiunile care nu răspund la
tratamentul medicamentos standard, deoarece se pot administra inhibitori de aromatază.

 Implicarea sistemului imun

Nu este suficient ca o pacientă să sufere de menstruație retrogradă în timpul căruia celule

endometriale ajung în cavitatea pelviană prin intermediul trompelor uterine, pentru a dezvolta
endometrioză este necesar ca sistemul imun al organismul sa fie alterat. La pacientele sănătoase
componentele sistemului imun precum celulele NK, limfocitele și macrofagele distrug celulele
endometriale aflate în cavitatea pelviană, în schimb la femeile cu endometrioză s-a descoperit că
atât răspunsul imun celular și hormonal, cât și citokinele sunt compromise favorizând astfel
implantarea și dezvoltarea țesutului endometrial ectopic.

În mod normal macrofagele din cavitatea peritoneală ar trebui să distrugă celule

endometriale aduse prin refluxul menstrual, însă s-a descoperit că macrofagele de la pacientele
cu endometrioză au funcția alterată și acestea vor stimula dezvoltarea țesutului endometrial,
contrar așteptărilor. De asemenea acestea se găsesc în număr mult mai mare decât în mod
normal. Unele studii în vitro au demonstrat că administrarea de monocitele de la o pacientă cu
endometrioză pe o cultură de celule endometriale, stimulează dezvoltarea acestora, în contrast cu
monocitele de la femeile sănătoase care le distrug.

Celule NK (natural killer) sunt celule cu o activitate citotoxică împotriva antigenelor și

celulelor străine. Există dovezi conform cărora lichidul peritoneal provenit de la pacientele cu
endometrioză suprimă activitatea citotoxică a celulelor NK, sugerând astfel existența unui factor
în lichidul peritoneal care suprimă celulele NK. În aceleași condiții și răspunsul imun celular este
afectat, în special limfocitele T care sunt normale în sângele periferic, dar s-a demonstrat că în
lichidul peritoneal se găsesc în cantități mai mari și cu funcția citotoxică alterată față de celulele
endometriale aflate în pelvis.

26
 Endometrioza declanșează un răspuns imun umoral din partea organismului, care la
rândul său este alterat și sunt unele dovezi care indică că ajută la dezvoltarea leziunilor. Unele
experimente raportează că s-au găsit anticorpi de clasă IgG și IgA împotriva țesutului
endometrial ectopic, în serul și secrețiile vaginale și cervicale ale pacientelor. Aceste dovezi pot
demonstra că endometrioza are și o componentă auto-imună. În lichidul peritoneal s-au găsit
nivele ridicate de diverse citokine, precum interleukina - 1β (IL - 1β), IL - 6 și IL - 8. Identificare
acestora în ser și măsurarea lor, ne poate orienta spre diagnostic. Astfel dacă obținem un nivel de
peste 2 pg/ml în ser de IL - 6 și 15pg/ml de TNF – α în lichidul peritoneal, aceste teste ne pot
sugera diagnosticul de endometrioză.

 I.2.3 Factori de risc

Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ce afectează o mare parte din femei,
cu un diagnostic dificil, simptomatologie generală nespecifică, având o etiologie neclară în
prezent și care prezintă anumiți factori predispozanți în apariția bolii. În urma cercetărilor și a
studiilor efectuate pe parcursul anilor în endometrioză, s-au descoperit câțiva factori favorizanți
pentru producerea și debutul afecțiunii, dintre care îi menționăm pe cei mai importanți:
predispoziția genetică, toxicitatea factorilor de mediu și defectele anatomice ale sistemului
genital. Factorii de risc cu un impact minor în declanșarea endometriozei, sunt ciclurile
menstruale cu o durată mai mică de 27 de zile, hemoragie abundentă în timpul menstruației,
apariția menarhei la o vârstă fragedă și menstruație ce se întinde mai mult de 7 zile.

 Factorii genetici

S-a demonstrat că în apariția și dezvoltarea endometriozei factorii genetici au un rol

major, evidențiat cel mai bine prin istoricul familial al pacientelor. Nu s-a identificat până în
prezent un model ereditar al transmiterii bolii, însă incidența crescută printre membrii de familie
de gradul I sugerează implicarea unor gene în apariția endometriozei. Unul dintre primele studii
care au cercetat acest aspect al afecțiunii a avut loc în 1980 și s-a descoperit o incidență de
aproximativ 5,9% printre rudele de gradul I și 8,1% printre mamele pacientelor afectate de
endometrioză în comparație cu o incidență de 1% printre femeile de grad I ale soților. De
asemenea există statistici conform cărora femeile afectate de endometrioză au un risc crescut de
61% de a face o formă mai severă, dacă au o rudă de gradul I afectată la rândul ei și incidența
bolii crește în rândul rudelor cu un grad de rudenie mai apropiat față de paciente, astfel că
surorile au un risc de 5,2% în comparație cu 1,56% cât au verișoarele.

27
 În încercările de a identifica genele implicate în procesul de apariție și dezvoltare a
endometriozei s-au încercat diverse abordări, prin analizarea expresiei genetice la nivelul
țesutului endometrial și studierea genomului la pacientele înrudite. Rezultatele celui mai mare
studiu în cercetarea endometriozei efectuat pe un eșantion de peste 1000 de femei surori, au
identificat implicarea a două regiuni de pe cromozomii 10q26 și 20p13, ce conțin genele EMX2
și PTEN. EMX2 este o genă ce codifică un factor de transcripție implicat în dezvoltarea
embriologică a sistemului genital și s-a descoperit o expresie exagerată a acestuia la nivelul
endometriului femeilor bolnave, iar PTEN este o genă implicată în transformarea malignă a
chisturilor ovariene de endometrioză, codificând un supresor tumoral .

Dezvoltarea metodelor de analiză a genomului uman și introducerea tehnologiei microaaray a

permis comparația expresiilor genelor de la nivelul endometriului unei femei afectate de
endometrioză cu femeile sănătoase. În acest mod s-au identificat mai multe gene și polimorfisme
ale acestora care apar cu o frecvență mai mare în endometrioză, însă rolul și implicarea lor în
dezvoltarea și producerea bolii rămân deocamdată necunoscute. Dintre cele descoperite până
acum, menționăm genele ce codifică receptorii pentru progesteron, interleukin 15, aromatază,
semaforina E și mulți alți factori. În continuare se fac cercetări și diverse studii pentru a se
descoperi și completa informațiile despre implicarea factorilor genetici în dezvoltarea
endometriozei.

 Factori toxici

În urma cercetărilor s-au identificat anumiți factori toxici din mediul înconjurător care
pot avea un rol în dezvoltarea endometriozei. Dintre acești cel mai cunoscut și frecvent implicat
este 2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-dioxin (TCDD), una dintre cele mai toxice și cancerigene
substanțe sintetizate de om și se elimină în mediu prin deșeurile industriei de procesare a
metalelor, lemnelor și cărbunilor. Expunerea populației la TCDD se poate realiza prin consumul
de alimente contaminate sau chiar prin contact direct și s-au descoperit niveluri ridicate de
concentrație în serul femeilor afectate de endometrioză. TCDD și alte componente asemănătoare
dioxinei se leagă de un receptor de hidrocarbură din organism care activează un factor de
transcripție care la rândul său va activa anumite gene. Rezultatul acestor activări în lanț sunt
creșterile în concentrație și în activitate a interleukinelor, citocromului P450 și a unor enzime
cum ar fi aromataza cu un rol dovedit în producerea și dezvoltarea leziunilor de endometrioză.

 Defecte anatomice ale sistemului reproducător

28
 O posibilă cauză a apariției endometriozei este menstruația retrogradă prin implantarea de
celule endometriale în cavitatea pelviană și dezvoltarea acestora în focare ectopice de țesut
endometrial. Unul dintre cei mai importanți factori favorizanți al refluxului menstrual în cantități
mari în peritoneu sunt anumite defecte anatomice ale sistemului reproducător feminin. Câteva
dintre malformațiile uterine care se asociază cu o incidență crescută a endometriozei sunt
himenul neperforat, septul vaginal transversal și uterul unicorn necomunicant. Este recomandat
ca în timpul intervenției chirurgicale pentru diagnosticul sau tratamentul leziunilor de
endometrioză sa se intervină pentru corectarea acestor defecte, ameliorând astfel evoluția bolii.

29
 CAPITOLUL III

I.3 SIMPTOMATOLOGIA , LOCAȚIA LEZIUNILOR ȘI

STADIALIZAREA ENDOMETRIOZEI
Pentru a înțelege pe deplin fiziopatologia simptomelor care apar în cazurile de endometrioză
este necesar să cunoaștem situsurile posibile în care se pot implanta celule endometriale. Având
în vedere că una dintre cele mai probabile cauze ale bolii este descrisă de teoria menstruației
retrograde, conform căruia celule cu origine endometrială ajung în cavitatea peritoneală pelviană
prin refluxul sangvin, cel mai frecvent leziunile de endometrioză se găsesc la acest nivel.
Astfel focarele ectopice de endometrioză se vor găsi cel mai frecvent la nivelul ovarelor, pe
peritoneul pelvian, pe ligamentele uterosacrale și în fundurile de sac, atât cel anterior, cât și cel
posterior. Locații mai puțin comune în care putem întâlnii leziuni de endometrioză sunt vezica
urinară, ureterele, septul rectovaginal, colonul sigmoid și alte seroase precum pericardul și pleura
pulmonară. Aceste locații care au o incidență mai rară a leziunilor prezintă anumite simptome
ciclice atipice care pot apărea în cadrul afecțiunii, precum hematuria în afectarea tractului urinar
sau hematochezie când avem leziuni la nivelul colonului sigmoid. În practica medicală și în
diagnosticul laparoscopic al endometriozei, leziunea cea mai comună care se întâlnește este
chistul endometrial ovarian cu predilecție pe ovarul stâng. Acesta prezintă niște pereți netezi și
groși, cu un aspect maroniu închis și conține un lichid ciocolatiu

30
 Figura 6 Locații endometrioză (Modificat după - www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/GetImage.aspx?ImageId=142103)

Diagnosticul clinic al endometriozei este foarte dificil de confirmat deoarece majoritatea

pacientelor sunt asimptomatice, iar simptomele când apar sunt foarte diverse și în cele mai multe
cazuri nespecifice severității și extensiei leziunilor. Cu toate acestea de-a lungul timpului s-a
stabilit că simptomele cele mai tipice și cu un impact major asupra calității vieții pacientelor sunt
durerea pelviana cronică și infertilitatea.

Având în vedere tabloul clinic nespecific și similar altor afecțiuni frecvente din sfera
ginecologică, gastrointestinală sau urogenitală, de cele mai multe ori femeile afectate de
endometrioză primesc un diagnostic greșit cu tratamentul corespunzător. În urma unui studiu
efectuat în SUA s-a descoperit că 27% din femei prezintă de cel puțin 6 ani simptome până când
sunt diagnosticate cu endometrioză. Anumite elemente clinice care se descoperă în timpul
consultului ginecologic, precum durerile pelvine care se accentuează înainte și în timpul fazelor
menstruației și palparea prin fornixul vaginal posterior a unor nodului localizați la nivelul
ligamentului uterosacral, sunt semne patognomonice ce sugerează diagnosticul de endometrioză.

 I.3.1 Durerea pelvină cronică

Acest tip de durere are o incidență și prevalență foarte mare în rândul populației de sex
feminin și se asociază direct cu o calitate scăzută a vieții și în mod indirect cu o scădere a
capacității de muncă. Endometrioza este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii pelvine
cronice, estimându-se că aproximativ 20-30 % dintre femeile care se prezintă la ginecolog cu
astfel de dureri au endometrioză, însă diagnosticul se pune cu dificultate fiind necesară
intervenția laparoscopică.

31
 Durerea pelviană în endometrioză variază mult de la o pacientă la alta, aceasta poate fi
ciclică, asociată cu menstruația, sau cronică. S-au făcut anumite cercetări pentru a se afla modul
prin care leziunile de endometrioză ar cauza durerile pelvine, însă rezultate sunt neclare,
formându-se câteva ipoteze. O explicație a durerilor pelvine ar putea fi nivelul crescut de
citokine pro-inflamatorii și prostaglandine eliberate de țesutul endometrial ectopic în lichidul
peritoneal. De asemenea există dovezi conform cărora extensia în profunzime a leziunilor și nu
în suprafață, ar putea fi cauza durerilor pelvine care ar putea indica locația leziunilor.

Simptome Frecvența (%)

Dismenoree 60 – 80
Durere pelvină cronică 30 – 50
Infertilitate 30 – 40
Dispareunie 25 – 40
Menstruații neregulate 10 – 20
Disurie ciclică 1–2
Tabel I Frecvența simptomelor tipice în endometrioza

Cea mai recentă ipoteză descrie o invadare neuronală a focarelor ectopice de țesut
endometrial, care vor dezvolta de-a lungul timpului o sursă neuronală senzitivă și simpatică.
Astfel se poate explica hiperexcitabilitatea persistentă nervoasă după excizia chirurgicală a
leziunilor de endometrioză. Durerea pelviană cronică sau ciclică se manifestă sub multe forme,
având simptome nespecifice, dar cel mai frecvent simptom al endometriozei este dismenoreea cu
o prevalență de 60 – 80% printre femeile afectate.

 I.3.2 Dismenoreea

Dismenoreea reprezintă apariția unei dureri specifice înainte și în timpul menstruației,

localizate la nivelul abdomenului inferior. Acest tip de durere este un simptom comun printre
femeile cu endometrioză, având o frecvență de aproximativ 60-80%, fiind o consecință a bolii.
Dismenoreea asociată endometriozei are caractere tipice acestei afecțiuni, diferenţiindu-se de
dismenoreea primară. Aceasta precede cu 24-48 de ore menstruația și se caracterizează cu un
răspuns slab la antiinflamatoare nesteroidiene obișnuite și la anticoncepționalele orale,
complicând astfel alegerea unui tratament aedicamentos eficient pentru controlul durerilor.

Cauza sau mecanismul prin care apare dismenoreea asociată endometriozei sunt
deocamdată neclare, însă au fost descrise câteva teorii care ar putea explica apariția acestui
simptom în evoluția afecțiunii. Primele teorii care explicau mecanismul prin care apare
dismenoreea incriminau prostaglandinele, descoperindu-se concentrații mari la nivelul
endometriului și sângelui menstrual și niveluri crescute de metaboliți ai prostaglandinelor în

32
plasma femeilor cu endometrioză. Astfel se crede că durerea care precede menstruația apare prin
stimularea directă a contracțiilor uterine de către prostaglandine. O altă dovadă care ar susține
implicarea prostaglandinelor în concentrații mari în apariția dismenoreei, este atenuarea
semnificativă a durerii prin administrarea de inhibitori de sinteză a prostaglandinelor în
comparație cu administrarea de placebo.

În momentul actual nu există o teorie general acceptată care ar descrie mecanismul

durerilor asociate cu endometrioză, deoarece rezultatele studiilor efectuate în acest domeniu sunt
contradictorii. Dovezi recente susțin o implicare a macrofagelor care produc niveluri crescute de
citokine, factori de necroză tumorală sau interleukine în lichidul peritoneal la femeile cu
endometrioză care ar putea stimula nociceptorii fiind astfel sursa durerilor pelvine și
dismenoreei. În schimb sunt date suficiente care susțin că durerea asociată endometriozei este
mult mai puternică decât durerea din dismenoreea primară, iar riscul de endometrioză crește
exponențial cu severitatea dismenoreei, iar severitatea se corelează în mod pozitiv cu o infiltrare
de peste 5 mm în profunzimea suprafeței peritoneale a țesutului ectopic de endometru.

 I.3.3 Dispareunia

Dispareunia este o durere ce se manifestă la femei în timpul actului sexual, deosebindu-se

două feluri, cea superficială apare la inițierea actului sexual, la începutul penetrării și se
localizează la nivelul vulvei și vaginului, iar cea profundă apare de obicei în penetrarea completă
localizându-se la nivelul pelvisului. Dispareunia asociată endometriozei face parte din
dispareuniile profunde și se suspectează în situațiile în care apar astfel de dureri în timpul actului
sexual la femeile fără un istoric cunoscut de dispareunie sau după o perioadă de mai mulți ani de
absență a durerilor.

Dispareunia se asociază cel mai frecvent cu leziuni de endometrioză localizate la nivelul

ligamentelor uterosacrale și septului rectovaginal și mai puțin în cazurile în care sunt afectate
ovarele. Mecanismul prin care sunt stimulate apariția acestor dureri este dezvoltarea unei
tensiuni în timpul actului sexual la nivelul leziunilor de endometrioză localizate pe ligamente sau
pe sept, activând astfel receptorii pentru durere.

Alte manifestări ale endometriozei care apar cu o frecvență foarte scăzută și în cazuri
mult mai rare sunt disuria și durerile apărute în timpul defecației. Disuria este o durere sau o
usturime ce se manifestă în timpul micționării și este un simptom comun în rândul femeilor
indicând în cele mai multe cazuri o infecție a tractului urinar inferior. Disuria asociată
endometriozei se poate suspecta în cazurile în care pacienta suferă de dureri localizate la nivelul

33
vezicii urinare și se plânge de urinări frecvente și imperioase, având în același timp uroculturi
negative. Defecația dureroasă dezvoltată în cadrul evoluției endometriozei poate fi cronică sau
ciclică și se asociază cu simptome precum diareea, constipația sau hematochezie. Aceste
simptome au o incidență foarte mică și se corelează cu leziuni de endometrioză dezvoltate la
nivelul colonului sigmoid sau rectului.

 Infertilitatea și clasificarea endometriozei

Femeile afectate de endometrioză sunt de cele mai multe ori asimptomatice, din acest
motiv suspectarea și diagnosticul bolii sunt dificile. Cele mai frecvente simptome de care suferă
pacientele sunt dismenoreea, durerea pelviană cronică și infertilitatea, având un impact major în
calitatea vieții pacientelor. Având în vedere aceste aspecte ale endometriozei se impune un
sistem de clasificare, într-o încercare de standardizare a leziunilor, pentru o corelare obiectivă a
severității bolii cu simptomele și șansele de concepție a pacientelor. Principala metodă de
diagnostic a endometriozei sunt evidențierea leziunilor, confirmate sau nu histopatologic, prin
laparatomie sau laparoscopie.

De-a lungul anilor s-au creat și impus câteva sisteme de clasificare care încercau să ofere
o perspectivă standardizată a leziunilor și a extensiei endometriozei, care pot avea un grad mare
de variabilitate în rândul pacientelor. Dintre acestea cel mai folosit până în prezent a fost un
sistem de clasificare creat în anul 1979 de către Societatea Americană de Fertilitate (AFS), care
oferea o clasificare bazată pe un anumit scor, obținut din descrierea extensiilor leziunilor de
endometrioză.

Acesta evalua severitatea afecțiunii prin identificarea tipului de leziune, fibroză, adeziuni
sau chisturi, excluzând focarele ectopice de țesut endometrial și evoluția acestora, în patru locații
anatomice frecvente în evoluția bolii, ovare, peritoneu, trompe uterine și fundul de sac Douglas.
Inițial scopul acestui sistem era pentru o evaluare obiectivă a rezultatelor obținute în urma
tratamentului chirurgical. Descoperindu-se limitările clinice și funcționale, AFS a revizuit
această clasificare în anul 1985, introducând o perspectivă tridimensională a evoluției și extensiei
leziunilor de endometrioză, reușind sa facă o diferențiere clară între forma superficială și
profundă a endometriozei.

Informațiile noi descoperite în urma unor cercetări și efectuării unor studii, au evidențiat
că sistemul de clasificare revizuit în 1985, prezintă niște lacune serioase neoferind datele
necesare pentru a elabora un prognostic al evoluției endometriozei în perspectiva infertilității și a
severității durerilor. Astfel de dovezi au fost identificate într-un studiu în care s-a evidențiat

34
faptul că severitatea durerilor pelvine se corelează cu invazia în profunzime a țesutului
endometrial ectopic, aspect care nu se regăsește în sistemul de clasificare.

Luând în considerare noile informații și dovezi, Societatea Americană pentru Medicina

Reproductivă (ASRM), vechiul AFS, a încercat în anul 1996 o nou revizuire și completare cu
date noi a sistemului de clasificare, încercând să ofere o corelație cât mai strânsă între extensia
leziunilor descoperite chirurgical cu prognosticul clinic al endometriozei. Această nouă
clasificare corelează foarte bine severitatea leziunilor cu șansele de concepție a pacientei, dar
oferă date insuficiente pentru evaluarea severității durerilor.

În clasificare revizuită a fost introdusă și descrierea din punct de vedere morfologică a

leziunilor, deoarece mai multe studii au arătat o concordanță între morfopatologia focarelor
ectopice cu evoluția activității funcționale a acestora sau chiar a bolii în sine. Astfel leziunile de
culoare roșie produc concentrațiile cele mai mari de prostaglandine, cele de culoare maro produc
concentrații mai mici, pe când leziunile de culoare neagră produc concentrațiile celor mai
scăzute de prostaglandine.

Figura 7 Clasificarea introdusă de ASRM și revizuită în 1996

(http://clinicalgate.com/wp-content/uploads/2015/04/B9780323033091500525_gr1.jpg)

Stadiul Descrierea
Focare ectopice izolate și nu se descriu adeziuni
I
semnificative
Leziuni superficiale agregate, dispersate pe
II
peritoneu și ovare, fără adeziuni semnificative
Se descriu mai multe leziuni superficiale și
III profunde și pot fi prezente adeziuni periovariene
și peritubare
Existența a multiple leziuni superficiale și
IV profunde dispersate în cavitatea pelvină,
incluzând ovarul, cu adeziuni subțiri și dense.
Tabel II Descrierea stadiilor de endometrioză

La fel ca și versiunile vechi, sistemul de clasificare introdus de către ASRM, cel mai
recent revizuit, clasifică endometrioza pe baza a mai multor informații și detalii descoperite în
evaluare leziunilor în timpul intervențiilor chirurgicale în stadiul I (minimă), stadiul II (ușoară),
stadiul III (moderată) și stadiul IV (severă).

Infertilitatea asociată endometriozei

Infertilitatea se definește ca imposibilitate unor parteneri de viață de a concepe un copil

după un an de întreținere de raporturi sexuale neprotejate și regulate. Infertilitatea unui cuplu
poate avea mai multe cauze, cele mai frecvente și ușor de diagnosticat fiind obstrucțiile
trompelor uterine, tulburările ovulatorii și ale spermatogenezei. Aceste afecțiuni reprezintă cauze

35
ale infertilității în 75% din cuplurile care se prezintă la doctor, restul cuplurilor au șanse mari ca
partenerele de sex feminin să sufere de infertilitate asociată endometriozei.

De-a lungul timpului s-au raportat numeroase cazuri și s-au efectuat studii a căror
rezultate dovedesc o corelație strânsă între cazurile de femei infertile și endometrioză. Însă nici
până în prezent nu s-a confirmat mecanismul prin care endometrioza poate produce infertilitate
în rândul pacientelor, chiar existând în prezent o controversă dacă endometrioza poate fi una
dintre cauzele infertilității sau este o descoperire accidentală în timpul intervențiilor chirurgicale.

Rezultatele ultimelor statistici efectuate în rândul femeilor aflate în perioada fertilă,

confirmă existența unei asocieri între endometrioză și infertilitate. Aproximativ 30 – 40% din
femeile afectate de endometrioză suferă de infertilitate, iar un procent de 15 – 40% dintre
femeile infertile suferă de endometrioză, în comparație de doar 4 – 8% din grupul control de
femei fertile. Trebuie menționat faptul că endometrioza nu împiedică complet conceperea
unui copil dacă pacienta primește tratamentul corespunzător, astfel se evidențiază o rată de
fecundație lunară de 2 – 10% în rândul femeilor ce suferă de endometrioză, în comparație cu 15
– 20% în rândul cuplurilor sănătoase.

Riscul de infertilitate crește exponențial cu severitatea endometriozei și încadrarea

acesteia în stadiile III și IV ale clasificării revizuite propuse de ASRM. S-au propus mai multe
teorii referitoare la mecanismul endometriozei în producerea infertilității în rândul pacientelor,
dar niciuna dintre acestea nu pot explica pe deplin asocierea dintre cele două. Majoritatea
teoriilor propuse pentru a explica apariția infertilității, susțin că adeziunile și chisturile ovariene
endometriale au un rol important în alterarea fertilității în cazurile de endometrioză severă. În
stadiile ușoare ale afecțiunii se presupune că producerea de concentrații mari de factori pro-
inflamatori ar putea avea efecte negative asupra concepției.

 Infertilitatea asociată endometriozei stadiile I – II

Sunt puține dovezi care demonstrează o asociere clară între endometrioza încadrată în
primele două stadii, minimă și ușoară, și infertilitatea pacientelor. În contrast cu endometrioza
severă unde se cunoaște pe deplin rolul bolii în producerea infertilității, în formele ușoare ale
afecțiunii sunt puține informații care ar putea susține clar implicarea endometriozei în scăderea
fertilității. De asemenea există rezultate contradictorii cu privire la îmbunătățirea fertilității unei
femei ce suferă de endometrioză în urma unui tratament chirurgical.

Pentru a înțelege mai bine corelația între severitatea bolii și rata de fertilitate, s-au
efectuat unele studii pe animalele de laborator unde li s-au indus o formă de endometrioză

36
chirurgical. În acest mod s-a evidențiat ca animalele cu o formă ușoară de boala au avut o rată de
fecundație de 35%, cele cu forme severe au avut doar 12%, iar în cazurile în care existau
adeziuni ovariene nu s-a produs nicio sarcină, menționez că lotul control a avut o rată de 42%.
Un studiu efectuat în anul 1988 a evidențiat ca pacientele cu endometrioză stadiu I sau II, au o
rată lunară de fecundație de 6% și respectiv 47% pe perioadă unui an.

Cu toate că s-a identificat o legătură între cazurile de infertilitate și formele minime sau
ușoare de endometrioză, nu s-a reușit să se descopere mecanismul prin care se produce
infertilitatea. În decursul anilor s-au formulat câteva teorii, toate având în comun concentrația
crescută de factori pro-inflamatori din lichidul peritoneal: prostaglandine, citokine, interleukine,
macrofage, limfocite și factori de creștere. Astfel se vor produce diverse procese inflamatorii în
cavitatea pelvină care vor compromite într-o anumita măsură, mai mică sau mai mare, funcția
reproductivă prin defecte de foliculogeneza și fecundație.

Studierea cazurilor de infertilitatea asociate endometriozei de stadiu I sau II, au evidențiat

alterări sau defecte ale procesului de foliculogeneză și scăderea calitativă a ovocitelor. Aceste
modificări se datorează în cea mai mare parte a mediului pro-inflamator peritoneal și a
producerii de specii reactive de oxigen. Există dovezi care confirmă faptul că acești factori
împreună cu radicalii liberi de oxigen pot difuza în foliculii ovarieni unde vor altera procesul de
foliculogeneză prin inducerea apoptozei celulelor foliculare și prin anomalii meiotice și
instabilitate cromozomială ale ovocitelor, scăzându-le astfel calitatea și rata de fecundație.

Alte efecte ale factorilor pro-inflamatori și al stresului oxidativ din lichidul peritoneal
sunt scăderea motilității și inducerea unui efect toxic ce vizează spermatozoizii din tractul genital
feminin, scăderea calității embrionului și afectarea receptivității endometriului alterând astfel
implantarea corectă a ovulului fecundat. Toate aceste efecte sau modificări ale sistemului
reproducător feminin vor contribui împreună la instalarea infertilității în stadiile I și II de
endometrioză.

 Infertilitatea asociată endometriozei stadiile III – IV

Endometrioza încadrată în stadiile III – IV conform sistemului de clasificare al ASRM,

prezintă modificări structurale și anatomice specifice ale organelor pelvine afectate. Aceste
forme avansate și severe de boală se asociază frecvent cu infertilitatea pacientei, existând dovezi
concludente în acest sens. Nu s-au efectuat multe studii cu privire la asocierea infertilității și

37
formele severe de endometrioză, însă rezultatele acestora sunt mai mult decât elocvente stabilind
o legătura strânsă între scăderea fertilității unei femei și endometrioză.

Adițional informațiilor prezentate anterior referitoare la rezultatelor obținute într-un

studiu clinic efectuat pe animale de laborator, în care s-a evidențiat o rată de fecundație de doar
12% în formele avansate și niciun caz de sarcină în formele severe de endometrioză, un studiu
clinic din anul 1985 a comparat ratele de fecundație a femeilor afectate de endometrioză. S-a
descoperit o rată de fecundație lunară de 3.2% în formele avansate de boală și de asemenea
niciun caz de sarcină în formele severe, dovedit implicarea endometriozei în producerea
infertilității. Există date conform cărora tratamentul chirurgical efectuat în aceste forme
îmbunătățește șansele de concepție a unei paciente afectate, cu până la 30% cumulativ pe un an.

Mecanismul principal prin care se produce infertilitatea în stadiile III și IV ale

endometriozei sunt aderențele pelvine care vor modifica arhitectura anatomică a ovarelor și
trompelor uterine. Cauza acestor aderențe sunt concentrațiile crescute de factori pro-inflamatori
prezenți în lichidul peritoneal și radicalii liberi de oxigen, care vor contribui la realizarea unui
răspuns inflamator puternic. Principalii factori implicați în stimularea răspunsului inflamator,
formarea de aderențe pelvine și proliferarea țesutului endometrial ectopic sunt interleukinele 6 și
8 și factorul de necroză tumoral (TNF-α). Toate aceste modificări structurale datorate aderențelor
pelvine, scad șansele de concepție ale pacientei prin alterarea eliberării ovocitului în timpul
ovulației, inhibarea nidației și îngreunarea spermatozoizilor în traversarea tractului genital
feminin pentru fecundarea ovulului.

Chisturilor ovariene endometriale participă la procesul de producere a infertilității în

formele avansate și severe de endometrioză. Un chist ovarian ce depășește 1 cm în diametru
încadrează afecțiunea într-un stadiu III sau mai mare conform clasificării revizuite ASRM.
Aceste formațiuni pot forma aderențe cu organele învecinate intestin, uter sau pereții pelvieni
deformând structura anatomică ovariană. De asemenea s-a evidențiat ca prezența acestor chisturi
endometriale vor modifica procesul de foliculogeneză prin scăderea numărului de foliculi
ovarieni, recoltarea oocitelor și maturarea lor.

Toate aceste modificări structurale prin prezența aderențelor pelvine și a chisturilor

ovariene endometriale în formele avansate și severe de endometrioză vor contribui alături de
modificările descrise anterior în formele ușoare de boală, la scăderea fertilității femeilor afectate
de endometrioză. Acestea își pot crește șansele de concepție prin administrarea unui tratament
medicamentos corect și în urma unor intervenții chirurgicale pentru corectarea defectelor
anatomice induse de răspunsul inflamator puternic.

38
 CAPITOLUL IV

I.4 DIAGNOSTICUL ȘI INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN

ENDOMETRIOZĂ
Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ce se definește prin localizarea
ectopică de țesut endometrial, cu o prevalență crescută în rândul femeilor cu vârstă fertilă. În cele
mai multe cazuri afecțiunea este asimptomatică, însă simptomele cele mai frecvente de care
suferă femeile cu endometrioză sunt infertilitatea și durerile localizate la nivel pelvian. Este o
boală cu o evoluție îndelungată și care afectează viața pacientei, scăzând calitatea acesteia,
impunând astfel un diagnostic cât mai prompt și corect cu administrarea tratamentului
corespunzător, fie cel medicamentos sau chirurgical.

Principalele leziuni care se găsesc în evoluția endometriozei sunt leziunile superficiale,

profunde și chisturi ovariene endometriale care se pot localiza pe toată suprafața peritoneului
pelvian și a organelor intra-pelvine și mai rar extra-pelvine. Aceste localizări generale pot avea
manifestări diverse, asociindu-se în general cu durerea pelviană și infertilitate, contribuind astfel
la dificultatea diagnosticului endometriozei. Metodele prin care putem identifica cât mai corect
afecțiunea sunt de două moduri, non-invazive și invazive.

39
 Principalele metode non-invazive sunt anamneza, examenul clinic, markerii serici și
metodele imagistice, acestea caracterizându-se printr-o sensibilitate și specificitate scăzută.
Astfel metodele invazive, prin identificarea leziunilor de endometrioză prin laparoscopie sau
laparotomie, confirmate sau nu histopatologic, sunt cele mai sigure și reprezintă totodată gold-
standardul diagnosticului endometriozei. Metodele invazive sunt singurele care pot oferi
informațiile necesare pentru încadrarea afecțiunii intr-un stadiu al clasificării revizuite de ASMR
oferind o perspectivă a ratei de fecundație al pacientelor și alegerii tratamentului potrivit.

 I.4.1 Anamneza și examenul obiectiv

Anamneza este prima etapă în procesul de diagnosticare a unei afecțiuni și reprezintă un

set de întrebări adresate pacientului prin metoda interviului în urma căruia se vor afla informații
importante despre motivele prezentării la medic, istoricul bolii, antecedentele personale sau
heredocolaterale patologice și fiziologice și factorii de risc la care a fost expus pacientul, ce ne
ajută în orientarea timpurie a diagnosticului. Datele obținute în urma realizării anamnezei
corelate cu un examen clinic, analize de laborator și investigații imagistice pot evidenția anumite
simptome și semne care vor orienta diagnosticul cu suspiciune de endometrioză, indicând astfel
o intervenție laparoscopică pentru confirmarea vizuală sau histopatologica a leziunilor.

Femeile ce suferă de endometrioză se pot prezenta la spital cu simptome diverse și

nespecifice, însă cele mai frecvente întâlnite sunt durerile pelvine asociatei menstruației,
dismenoreea, dureri pelvine cronice și infertilitate. Fiind o afecțiune dependentă de nivelul
estrogenului, simptom cel mai comun regăsit în clinica endometriozei, este dismenoreea, un
simptom nespecific întâlnit în mai multe afecțiuni precum fibroame uterine, tulburări hormonale,
adenomioză sau în boala inflamatorie pelviană. Alte simptome care pot fi prezente sunt
dispareunia, menstruații neregulate, disurie, dureri în timpul defecației, simptome de sfera
gastroenterologiei (constipație, diaree sau hematochezie) sau urologică.

Având în vedere diversitatea și nespecificitatea simptomelor cu care se pot prezenta

femeile afectate de endometrioză și posibilitatea crescută suprapunerii cu alte afecțiuni comune,
vor întârzia chiar și cu câțiva ani diagnosticul de endometrioză din momentul prezentării la
medic. În cazurile asimptomatice se pot găsi întâmplător leziuni de endometrioză în timpul
intervențiilor chirurgicale, reușind astfel să se pună diagnosticul. De asemenea se va întreba
pacienta de gradul de severitatea a simptomelor și de impactul acestora asupra calității vieții pe
care o au în perspectiva alegerii unui tratament corespunzător.

Tipul afecțiunii Diagnosticul diferențial cu endometrioză

40
 Boală inflamatorie Dismenoree Endometrită Chist ovarian Abces tubo-
Ginecologice pelvină primară hemoragic ovarian
Infecție cronică Calcului Diverticulită Boală inflamatorie Limfadenită
Non-ginecologice urinară renali intestinală mezenterică
Tabel III Diagnosticul diferențial al endometriozei cu principalele afecțiuni și în funcție de tipul lor

Anamneza va fi completată cu informații relevante despre antecedentele hederecolaterale

patologice și factorii de risc la care a fost expus pacientul de-a lungul timpului. Prin efectuarea
unor statistici epidemiologice și a unor studii ce aveau ca obiectiv descifrarea etiologiei
endometriozei, s-au descoperi dovezi care susțin implicarea genetică și a unor factori toxici în
producerea și dezvoltarea afecțiunii. O incidență crescută a afecțiunii s-a evidențiat în rândul
rudele de gradul I ale pacientelor și la persoanele contaminate cu 2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-
dioxin, astfel se vor investiga și căuta aceste informații cu întrebări specifice.

 Examenul obiectiv

Tabloul clinic se va completa cu semnele descoperite în urma examenului clinic

ginecologic prin examinarea vaginului și colului uterin cu ajutorul valvelor și tușeul vaginal prin
examinarea bimanuală. Vom găsi în puține cazuri semne relevante pentru diagnosticarea
endometriozei în efectuarea examenului clinic al pacientei. La inspecția vizuală a vaginului și a
colului uterin prin introducerea valvelor putem să identificăm în 14% din cazurile cu
endometrioză cu localizare profundă, niște leziuni de culoare albastră sau roșie, fragile care pot
sângera la contact. Aceste leziuni se pot localiza la nivelul cervixului sau în fornixul posterior.

Examinarea bimanuală se realizează prin tușeul vaginal, introducerea a două degete în

vagin până se atinge colul uterin, și prin palparea abdomenului cu cealaltă mână în mod
concomitent căutându-se eventuale modificări. Cu ajutorul acestei examinări se pot identifica
leziuni nodulare sau zone sensibile ale ligamentului utero-sacral sau fundului de sac Douglas, ce
pot reflect o endometrioză activă. La palparea pelviană se poate depista o formațiune mărită,
sensibilă la palpare în regiunea ovarelor, ce poate reprezenta un chist endometrial. Acesta poate
fi mobil sau imobil prin aderențe la structurile învecinate. Alte semne care se pot descoperi în
timpul examinării bimanuale sunt: un uter fixat, retrovers, sensibil la atingere și fundul de sac
Douglas rigid, ferm și fixat.

41
 Figura 9 Leziuni endometriotice la nivelul vaginului, vizualizate în urma examenului cu valve
(http://www.gynsurgery.org/endometriosis-images-severity/)

Examenul obiectiv are o specificitate, sensibilitate și o valoare predictivă foarte mică în

diagnosticul endometriozei, însă în colaborare cu anamneza și investigațiile paraclinice poate
contribui la orientarea diagnosticului încă de la primele vizite la doctor. Sunt anumite păreri
conform cărora leziunile nodulare localizate la nivelul ligamentului utero-sacral ar putea fi
simțite mult mai bine la palpare în timpul menstruației, dar nu există studii în acest moment care
ar putea susține aceste observații.

Sensibilitatea și specificitatea mică a examinării bimanule ca metodă de diagnostic, au

fost evidențiate cel mai elocvent prin rezultatele studiilor efectuate de-a lungul timpului. Într-un
studiu realizat pe un lot de 91 de femei diagnosticate chirurgical cu endometrioză, 47% din
examinările bimanuale au fost complet normale, neevidențiindu-se zone cu sensibilitate
dureroasă sau formațiuni chistice la palpare. Alt studiu efectuat în rândul femeilor cu
endometrioză profundă, în 43% din cazuri a evidențiat la palpare o leziune nodulară dureroasă
corelându-se astfel cu diagnosticul de endometrioză.

 I.4.2 Analize de laborator

Tabloul clinic al endometriozei cuprinde simptome nespecifice precum dismenoree,

durere pelviană cronică și infertilitate. Aceste simptome pot avea la bază diverse cauze, de aceea
se impun anumite analize de laborator pentru orientarea diagnosticul prin excluderea celorlalte
cauze. Încă de la primul contact al medicului cu pacienta se va recomanda un set de analize ce
cuprinde hemoleucogramă, sumar de urină, urocultură, teste serologice, culturi din secreția
vaginală și testul Papanicolau, pentru a exclude diverse afecțiuni inflamatorii pelvine sau boli cu
transmitere sexuală. Pentru infertilitate se poate apela adițional la un profil hormonal amănunțit
pentru ambii parteneri, iar pentru partenerul de sex masculin se efectuează un test special dedicat
calității spermatozoizilor, spermogramă.

42
 Deși în continuare gold-standardul diagnosticării endometriozei rămâne laparoscopia cu
sau fără confirmare histopatologică a leziunilor, cercetările în acest domeniu au încercat să
descopere sau să identifice anumiți markeri serici care pot oferii informații concrete care pot
contribui la diagnosticul afecțiunii, la măsurarea activității leziunilor și monitorizarea
endometriozei de-a lungul evoluției sale. S-au analizat mai mulți factori posibili markeri ai
endometriozei, cu un grad de sensibilitate și specificitate crescut, pentru facilitarea unor noi
metode non-invazive de diagnostic și urmărire a afecțiunii. Printre factorii studiați se enumeră:
citokine serice, glicoproteine, factori de creștere, concentrațiile unor enzime specifice, molecule
de adeziune, anumite gene, markeri ale inflamației și angiogenezei.

Dovedindu-se rolul istoricului familial și al antecedentelor heredocolaterale în

etiopatogenia endometriozei, anumite studii s-au concentrat pe identificarea unor gene sau
polimorfism genetic care ar crește riscul de dezvoltare al afecțiunii, distingându-se astfel anumiți
markeri genetici ai endometriozei. Din păcate până în prezent nu s-au putut identifica markeri
specifici endometriozei, care ar putea ajuta în diagnosticarea timpurie și non-invazivă,
majoritatea dintre aceștia fiind prezenți și în alte afecțiuni. Cel mai studiat și în același timp cel
mai folosit în practica de zi cu zi este antigenul CA 125.

 I.4.3 Investigații imagistice

Investigațiile imagistice au devenit o etapă importantă și esențială în procesul medical de

diagnosticare, odată cu dezvoltarea tehnologică și creșterea accesibilității acestora. Introducerea
acestor tehnici și proceduri complexe de investigare, utilizând instrumente din ce în ce mai
performante pentru a obține o imagine de o claritate foarte bună, a reușit să reducă timpul de
diagnosticare și în același timp a permis identificarea corectă a unor afecțiuni printr-o metodă
non-invazivă. Utilizarea acestor tehnici imagistice în diagnosticarea endometriozei este destul de
limitată, deoarece nu dispun de rezoluția necesară să evidențieze leziunile superficiale și
aderențele intraperitoneale, dar pot contribui la orientarea diagnosticului preoperatoriu.

Principala metodă imagistică folosită în diagnosticarea afecțiunilor pelvine în rândul

femeilor de vârstă fertilă este ecografia, o metodă simplă, ușoară și ieftină, însă dependentă de
utilizator. Rezonanța magnetică nucleară reprezintă o investigație cu un grad crescut de
sensibilitate și specificitate pentru leziunile endometriale profunde și chistice, dar cu un cost
foarte ridicat și accesibilitate scăzută. Utilizarea tomografiei computerizată în diagnosticul
endometriozei este foarte limitată de vizualizarea proastă a organelor pelvine și de folosirea unor
doze excesive de radiații, preferându-se în practica de zi cu zi folosirea alternativelor pentru
diagnosticul imagistic al endometriozei.

43
  Ecografia

Ecografia este o investigație imagistică folosită foarte frecvent în medicina modernă,

câștigând teren datorită simplității, eficienței, costului scăzut, efectului non-iradiant și
manevrabilității crescute pe care le oferă. Este una dintre cele mai dinamice metode imagistice,
oferind informații specifice în timp real, sub formă de imagini secționale, utilizând tehnologia
ultrasunetelor în generarea imaginilor. Având în vedere calitățile ecografiei care permit o
examinare rapidă, fără efecte adverse, și stabilirea diagnosticului în timp real, au propulsat
această metodă în preferințele doctorilor devenind cel mai utilizat examen practic în procesul
medical de stabilire al diagnosticului.

Principiul pe care se bazează formarea imaginilor în utilizarea ecografiei este reflectarea

ultrasunetelor de către structurile ecogene. Ecograful este format în principal de o sondă,
reprezentând un transductor ce conține un cristal piezoelectric, având proprietatea de a converti
curentul electric în ultrasunete, un computer pentru procesarea datelor, un ecran pentru afișarea
imaginilor și o consolă pentru comenzi. Sondă se aplică pe pielea pacientului, iar ultrasunetele
vor străbate straturile de țesuturi ale organismului. O parte din ele sunt reflectate la interfața
modificărilor de densitate a țesuturilor și sunt captate de sondă, convertite și transmise spre
computer unde sunt transformate în imagini. Țesuturile cu densitate mare, cum ar fi țesutul osos,
vor reflecta o parte mai mare de ultrasunete, oferind imagini de culoare albă pe ecran, denumite
generic structuri ecogene. În contrast, țesuturile cu densitate mică sau lichidele, vor reflecta mai
puține ultrasunete, generând astfel imagini negre pe ecograf, denumite structuri hipoecogene.

Ecografia reprezintă o etapă importantă în diagnosticul endometriozei, fiind o metodă

accesibilă, cu un grad crescut de repetivitate, ce poate oferi informații esențiale pentru orientarea
diagnosticului și se recomandă folosirea ei cât mai precoce. Din cauza rezoluției scăzute nu este
eficientă în evaluarea extensiei afecțiunii, neavând puterea să evidențieze leziuni superficiale și
aderentele peritoneale, fiind destul de limitată din acest punct de vedere. Sunt două metode
principale prin care se pot examina ecografic leziunile mari de endometrioză, ecografia
transabdominală, utilizând o sondă cu frecvența de 3-5 MHz, necesitând ca vezica să fie plină
pentru examinarea cât mai ușoară a uterului și ovarelor, și ecografia transvaginală, în care se
folosește o sondă cu frecvență mai mare, 6-7.5 MHz, introdusă în vagin.

Metoda cu cea mai mare sensibilitate și specificitate în detectarea chisturilor

endometriale ovariene, a leziunilor nodulare profunde localizate la nivelul septului rectovaginal
și la nivelul vezicii urinare, este ecografia transvaginală. Leziunile care pot fi evidențiate prin
ultrasonografie sunt nodulii cu un contur neregulat și îngroșări liniare hipoecogene.

44
Endometriomul cu un diametru mai mare de 20 mm este principala leziune din endometrioză
care poate fi identificată de un medic experimentat utilizând ecografia transvaginală. Imaginea
tipică a unui chist endometrial ovarian, este detectarea unei formațiuni chistice care prezintă o
structură neomogenă cu niveluri hipoecogene difuze.

Aspectul ecografic al endometriomului variază în funcție de evoluția leziunii, acesta se

poate prezenta ca un chist cu un conținut solid sau ca o formațiune solidă în întregime. Elemente
specifice diagnosticului de endometrioză este aspectul multilocular al chistului, care prezintă
septuri interne cu pereți de grosime variabilă și prezența unor formațiuni punctiforme ecogene în
grosimea pereților endometriomului. În examinarea prin modulul Doppler, care permite
evidențierea unui flux sangvin, se descoperă o vascularizație perichistică modestă, cu flux
sangvin prezent la nivelul septurilor interne groase și fără flux la nivelul septurilor cu pereți
subțiri. Imobilitatea chistului prin aderențe la organele din jur sau nivelul pereților pelvieni,
contribuie la orientarea diagnosticului spre endometrioză.

Figura 10 Endometriom vizualizat prin ecografie transvaginală ( Tratat de chirurgie vol V – Obstetrică și Ginecologie, capitolul 5
Endometrioză, figura 6)

Având în considerare caracteristicile imagistice ale endometriomului se impune un

diagnostic diferențial cu chist dermoid, chist hemoragic, sarcină ectopică, neoplasm sau abces
ovarian. Endometrioza se va clasifica într-o formă avansată sau severă prin evidențierea unui
chist endometrial ovarian, oferind astfel o perspectivă asupra extensiei afecțiunii. Pentru o
evaluare cât mai precisă a extensiei și evoluției endometriozei se va apela la o metodă imagistică
cu o rezoluție mai înaltă, rezonanța magnetică nucleară, menționând ca diagnosticul final se pune
prin evidențierea vizuală a leziunilor prin laparoscopie, confirmate sau nu histopatologic

45
  Rezonanță magnetică nucleară

Rezonanța magnetică nucleară sau simpla abreviere, RMN, este o investigație imagistică
modernă, performantă, non-iradiantă, minim invazivă, însă cu anumite dezavantaje precum
costul ridicat, tehnică complexă și accesibilitate foarte redusă în rândul populației. Acesta
permite evidențierea unor leziuni de dimensiuni mici cu precizie crescută prin utilizarea unui
câmp magnetic de intensitate mare detectând protonii de hidrogen. Se recomandă examinarea
prin RMN a persoanelor suspecte de endometrioză în urmă ecografiei, deoarece se pot evidenția
adeziuni peritoneale, endometrioame, leziuni profunde și superficiale intraperitoneale și
extraperitoneale, în special la nivelul ligamentele utero-sacrale și în spațiul rectovaginal.

Intensitatea semnalului variază în funcție de tipul leziunii examinate, oferind astfel

imagini diferite în funcție de leziune. Nodulii de dimensiuni mici se pot identifica ca leziuni de
hipersemnal în T1, în contrast placarde de leziuni endometriale vor avea un aspect asemănător,
însă cu grad variabil de semnal în T2. Formațiunile chiste reprezentate de endometrioame, se vor
evidenția printr-un hipersemnal intens în T1, cu o tendință de hiposemnal în T2. Un studiu
efectuat pe un lot de paciente cu endometrioză confirmată histopatologic, a evidențiat un grad de
sensibilitate a RMN de 69% și specificitate de 75% în detectarea leziunilor de endometrioză.

 Diagnosticul laparoscopic

Diagnosticul vizual efectuat de către medic în timpul unei intervenției laparoscopice sau
a unei operații clasice prin laparatomie, cu sau fără confirmare histopatologică reprezintă în
momentul actual “gold standard-ul” în diagnosticarea leziunilor de endometrioză. De asemenea
reprezintă și singura metoda diagnostică prin care se poate face o evaluare completă a posibilelor
leziuni de endometrioză cu încadrarea acesteia intr-unul din stadiile clasificării ASRM astfel
având imagine mai profundă despre extensia și impactul pe care îl poate avea boala în momentul
respectiv. Intervenția laparoscopică asupra unei paciente suspectă de endometrioză poate avea
dublă indicație, exploratorie în încercarea de a identifica leziunile de endometrioză punând astfel
diagnosticul și operatorie prin rezecția sau ablația chirurgicală a leziunilor.

Inspecția și explorarea intra-operatorie a endometriozei are un procent de 94 – 97% ca

sensibilitate și 77 – 85% specificitate ca metodă de diagnostic având ca referință examenul
histopatologic al leziunilor. Trebuie menționat faptul că un diagnostic cât mai precis și corect
printr-o intervenție laparoscopică depinde de câțiva factori, cei mai importanți fiind: experiența
chirurgului, severitatea afecțiunii, extensia, localizarea și tipul de leziuni endometriotice
descoperite.

46
 Figura 11 Leziuni de endometrioză vezicale roșii (stânga) și albe (dreapta) intraoperator
(http://www.gynsurgery.org/endometriosis-images-severity/)

De fiecare dată când există suspiciune de endometrioză, iar chirurgul nu poate pune un
diagnostic de certitudine prin inspecția vizuală a leziunilor, se recomandă biopsii de țesut din
zone suspecte pentru examinarea histopatologică care este singura de altfel în aceste situații care
poate confirma sau infirma cu certitudine existența endometriozei.

Leziunile de endometrioză au un aspect caracteristic, iar localizarea lor pe suprafața

peritoneului pelvian și organelor pelvine este una tipică. Acestea se pot găsi pe suprafața
organelor sau peritoneului fiind situate superficial sau pot invada profund aceste teritorii.
Leziunile variază între ele și diferă morfologic și din punct de vedere al culorilor. Morfologic
putem găsi leziuni plane, veziculoase, defecte de structură prin soluții de continuitate la nivelul
peritoneului sau formațiuni stelate formate prin țesut cicatricial. Din punct de vedere al culorilor
se pot identifica leziuni roșiatice, albe sau negre și se recomandă ca situs pentru biopsii leziunile
de culoare roșie și albă, cele închise la culoare sunt depozite de hemosiderină provenite din
sângele menstrual.

Figura 12 Chist endometriozic intra-operator (http://www.gynsurgery.org/ols/uploads/endo_endometrioma_1.jpg și

http://www.pelvicpain.org.au/wp-content/uploads/chocolate-fluid.jpg si)

47
Leziunea cea mai caracteristică a endometriozei care poate fi identificată intra-operator este
endometriomul sau chistul endometriozic localizat pe suprafața ovarului. Având caracteristici
specifice diagnosticarea prin vizualizarea acestei leziuni are o sensibilitate și specificitate de
peste 95% astfel se poate renunța la diagnosticul de certitudine prin analiză histopatologică.
Chistul endometriozic se caracterizează printr-un perete neted, de culoare închisă maronie, având
în interior un lichid ciocolatiu, de obicei chisturile se prezintă multiloculare și cu dimensiuni mai
mari de 3 cm.

48
 CAPITOLUL V

I.5 TRATAMENTUL ENDOMETRIOZEI

În prezent sunt multe controverse în lumea medicală cu privire la tratamentul

endometriozei, deoarece acesta poate fi uneori foarte complex și poate fi individualizat pentru
fiecare pacientă în funcție de scopul tratamentului, severitatea simptomelor, stadiul evoluției
endometriozei, localizarea leziunilor și dorința pacientei cu privire la contracepție. În general
tratamentul pentru endometrioză se poate realiza medicamentos sau pe cale chirurgicală. Cel mai
important aspect în managementul terapeutic al unei paciente cu endometrioză este dorința
acesteia și motivul de prezentare la spital, pentru dureri pelvine sau infertilitate, alegerea unui
tratament bazându-se astfel pe simptomul specific dominant.

De fiecare dată când se începe un tratament trebuie luat în considerare ca există o rată de
recurență foarte mare a leziunilor de endometrioză, de aproximativ 60%, indiferent de
tratamentul ales și realizat. Tratamentul medicamentos hormonal și non-hormonal este folosit cu
succes în cazurile dominate de simptomatologie algică cu eficacitate temporară, iar pentru
cazurile asociate cu infertilitate se va opta spre un tratament chirurgical și reproducere asistată.

 I.5.1 Tratamentul medicamentos

Acest tip de tratament este recomandat în general pacientelor care se prezintă la spital cu
o simptomatologie algică dominantă și se poate realiza cu medicație de tip hormonal sau non-
hormonal. Scopul inițierii unui tratament medicamentos este pentru ameliorarea durerilor pelvine
resimțite de paciente, cât și o încercare de a limita extensia afecțiunii în timp. Acest lucru este
posibil doar pe perioada administrării medicamentelor, eficiența lor fiind una temporară.

Medicația de tip non-hormonală este reprezentată în principal de analgezice încercându-

se un control cât mai bun și eficient al durerilor. Având în vedere că țesutul ectopic de
endometru răspunde la administrare de hormoni într-o manieră similară cu cel din cavitatea
uterină, un nivel estroprogesteronic suprimat este benefic prin modificarea ciclului menstrual cu
apariția amenoreei. Astfel printr-un control al concentraților hormonilor sexuali de la nivelul
focarelor ectopice de endometrioză se poate obține regresia sau limitarea extensivă a acestor
leziuni.

49
  Analgezice

Medicația antialgică este recomandată de primă intenție pacientelor care asociază dureri
pelvine de intensitate minimă sau moderată și dismenoree, neavând niciun efect asupra evoluției
leziunilor de endometrioză. Acest grup de medicamente este reprezentat de către inhibitorii non-
selectivi a ciclooxigenazei (COX – 1și COX – 2) și inhibitorii selectivi de ciclooxigenază 2, care
inhibă sinteza de mediatori pro-inflamatori, în special prostaglandine, asociate cu durerea din
endometrioză.

Medicament Substanța activă Mod de acțiune Administrare Doză

Brufen, Ibuprofen Ibuprofen Inhibitori neselectiv COX 400 mg la 4 – 6 ore
cipla, Advil
Etrixenal, Naldorex, Naproxen Inhibitori neselectiv COX 500 mg inițial, urmat de
Nalgesin 250 mg la 6 – 8 ore
Keithon, Ketanol, Ketoprofen Inhibitori neselectiv COX 50 mg la 6-8 ore
Ketoprofen
Vidan Acid mefenamic Inhibitori neselectiv COX 500 mg inițial, urmat de
250 mg la 6-8 ore
Celebrex, Algoxib, Celecoxib Injibitori selectivi COX-2 100 mg la 12 ore
Calidem
Tabel IV Medicamentele non-hormonale antialgice utilizate în tratamentul endometriozei

Principalele medicamente din această clasa utilizate sunt ibuprofenul și naproxenul care
se pot procura fără prescripție medicală și se recomandă utilizarea lor cu precauție si pe o
perioadă limitată în timp. Principalele efecte secundare, care apar la un consum exagerat și
neîntrerupt, sunt cele gastrice, în principal gastritele și ulcerele gastrice.

Având în vedere nivelul ridicat de receptori pentru COX – 2 exprimați pe suprafața

țesutului endometrial din focarelor ectopice, s-a încercat folosirea unui tratament cu inhibitori
selectivi de COX – 2 cu efecte secundare gastrice minime. Însă s-a dovedit ca pe termen lung nu
au un răspuns mai eficient față de restul antiinflamatoarelor non-steroidiene și reprezintă un risc
cardio-vascular mai semnificativ. Într-un studiu recent randomizat controlat în care s-au
comparat efectele naproxenului și a unui placebo, nu s-a putut demonstra eficacitatea
aniinflamatoarelor non-steroidiene asupra dureri asociate endometriozei.

 Contraceptive orale combinate

Aceste medicamente conțin două substanțe hormonale sintetice cu o compoziție și

acțiune similara cu a celor doi hormoni sexuali feminini, estrogen și progesteron, în cantitate
foarte scăzută. Contraceptivele orale combinate sau COC se folosesc cu succes de primă intenție

50
alături de medicația antialgică în ameliorarea durerilor asociate endometriozei, în special al
dismenoreei. Medicamentele se pot găsi sub două forme, monofazice cu doze constante de
hormoni pe perioada unui ciclu menstrual, și multifazice cu doze variate de-a lungul ciclului.

 Progestative

Preparatele cu progestative fac parte de mult timp din arsenalul terapeutic împotriva
endometriozei, prin inducerea unei stări de pseudo-graviditate similară cu cea a COC, prin
antagonizarea efectelor estrogenilor asupra endometrului. Progestativele se pot administra în mai
multe moduri, oral, subcutanat și transvaginal în funcție de severitatea simptomelor și de
preferințele pacientelor. Cele mai frecvente progestative utilizate sunt medroxiprogesteronul,
didrogesteron și noretisteron.

Acestea acționează într-o primă fază printr-o reacție deciduală asupra țesutului
endometrial din focarele ectopice și în a doua fază a utilizării lor se realizează o atrofie și
regresie a leziunilor de endometrioză prin inhibarea proliferării. Un alt mod de acțiune al
progestativelor este reprezentat de către inhibarea activării receptorilor estrogenici, realizându-se
astfel o stare de hiperprogesteronism și hipoestrogenism. Din punct de vedere al eficienței în
ameliorarea sindromului algic indus de endometrioză, preparatele pe bază de progesteron sunt
comparativ similare efectele tratamentului bazat pe COC.

Efectele secundare întâlnite cel mai frecvent în perioada administrării tratamentului sunt:
sângerările intermenstruale, edeme, creșterea în greutate, acnee. În general tratamentul bazat pe
preparate cu progestative se folosesc simptomatic. Cu toate acestea într-un studiu de mare
amploare controlat randomizat în care s-au comparat efectele administrării orale zilnice de
medroxiprogesteron acetat în doză de 100 mg cu un placebo pe durata a 6 luni de zile, s-a
descoperit că la o a doua intervenție exploratorie laparoscopică leziunile endometriozice a peste
60% din paciente au regresat, comparativ cu doar 18% din lotul martor.

Alternativ administrării orale de medroxiprogesteron acetat se poate folosi cu succes un

preparat cu administrare intramusculară, depo-provera în doză de 150 mg o data la 3 luni. Folosit
inițial cu succes ca metodă de contracepție, s-a dovedit în timp că tratarea sindromului algic
indus de endometrioză și în special al dismenoreei, are efecte benefice comparativ cu danazolul
sau COC. Efectele secundare ale formei retard de medroxiprogesteron acetat sunt următoarele:
o perioadă mai lungă de amenoree după terminarea tratamentului, creșterea în greutate și o
sensibilitate crescută la nivelul sânilor.

51
 Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel a fost conceput ca metodă de contracepție pe o
durată mai lungă de timp și în controlul menometroragiilor de cauză necunoscută. În ultima
vreme s-a început utilizarea cu succes a levonorgestrelului cu administrare directă la nivelul
endometrului pentru tratarea simptomatică a durerilor induse de endometrioză și reducere
cantității de sânge din timpul menstruației cu un efect benefic asupra menstruației retrograde.
Mai multe studii comparative între utilizarea acestui tratament si analogilor de Gn-RH au
concluzionat că dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel are efecte similare asupra ameliorării
sindromului algic din endometrioză și se evidențiază printr-o incidență considerabilă redusă a
efectelor secundare negative.

 Analogii de Gn-RH

Unul dintre cele mai eficiente tratamente ale endometriozei severe este anexectomia,
îndepărtarea chirurgicală a ovarelor. Rezultatul acestei intervenții chirurgicale se poate obține cu
ajutorul analogilor de Gn-RH care administrați în mod continuu determină o castrare chimică
temporară având efecte benefice în controlul dismenoreei și a durerilor pelvine asociate
endometriozei. Analogii de Gn-RH au o susceptibilitate foarte scăzută la degradare ajungând
astfel să aibă un timp de înjumătățire considerabil.

Numeroase studii efectuate prin comparația efectelor analogilor de Gn-RH si a unui

placebo au demonstrat efectul real benefic al medicației în controlul sindromului algic sever și
regresia leziunilor de endometrioză. De asemenea o comparație intre utilizarea danazolului și a
analogilor de Gn-RH a demonstrat că au rezultate asemănătoare, însă din cauza incidenței și a
severității efectelor secundare ale danazolului se preferă alegerea analogilor.

Dezavantajul utilizării acestui tratament îl constituie efectul hipoestrogenismului asupra

densității minerale osoase, observându-se o scădere a acestuia între 3-5%. Principalele efecte
adverse cu o incidență crescută sunt: insomniile, cefaleea, bufeurile, atrofia vaginală și reducerea
libidoului. Din cauza efectelor negative secundare care pot deveni severe nu se va administra un
tratament mai mult de 6 luni.

Danazol

Tratament Mod de acțiune Medicamente Administrare Doză

Contraceptive Supresia ovulației Etinilestradiol și 0,03mg/3mg zilnic
orale combinate Stare hipoestrogenică drospirinonă
Preparate Reacție deciduală și Medroxiprogesteron 30-40 mg zilnic
progestative atrofia leziunilor de Depo-provera 150 mg la 3 luni im
endometrioză Noretisteron 15-20 mg zilnic

52
 Analogi de Gn-RH Desensibilizare Nafarelin 200 µg la 12 ore nazal
hipofizară a Buserelin 300 µg la 8 ore nazal
receptorilot Gn-RH Leuprolin 3,75 mg 1 pe luna im
Preparate Supresia axului Danazol 400-800 mg/zi 6 luni
androgenice hipotalamo-hipofizar Gestrinon 2,5-5 mg la 12 ore
Inhibitori de Inhibă transformarea Teslac 250 mg zilnic
aromatază androgenilor în Aromasin 12 mg zilnic
estrogeni Femera 1 mg zilnic
Printre primele medicații aprobate în SUA în tratarea endometriozei este danazolul, un
androgen sintetic derivat de 17-α-etiniltestosteron care are un efect și un mecanism de acțiune
similar analogilor de Gn-RH. Acesta acționează la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
prin suprimarea peak-ului de secreție a LH și FSH, inhibându-se astfel procesul de steirogeneză
de la nivelul ovarului cu realizarea unui status hipoestrogenic, fără modificarea secreției bazale
de gonadotropine. De asemenea danazolul blochează într-un mod competitiv situsul receptorilor
pentru testosteron și progesteron concomitent cu creșterea concentrației respectivilor hormoni în
circulație realizându-se astfel regresia și atrofia focarelor ectopice de endometrioză.

Danazolul se utilizează cu succes în tratarea durerilor de intensitate moderată și severă din

cadrul endometriozei, efect dovedit prin studii controlate randomizate, însă în prezent s-a redus
prescrierea și administrarea medicamentului din cauza incidențelor crescute și a numărului mare
de efecte adverse. Efectele adverse negative a tratamentului cu danzol sunt determinate de către
efectele androgenice și anabolice: bufeuri, creșterea în greutate, depresie, hirsutism, acnee,
edeme, rush, crampe musculare și modificarea profilului lipidic prin creșterea LDL, reducerea
HDL și a colesterolului.

 I.5.2 Tratamentul chirurgical

Prin administrarea tratamentului medical se încearcă o limitare sau regresie a extensiei

leziunilor endometriozice și au ca indicație principală sindromul algic de intensitate minimă sau
moderată asociat endometriozei. Intervenția chirurgicală, o metodă invazivă de tratament al
afecțiunii, are ca scopuri ameliorarea durerilor pelvine și tratarea infertilității prin excizia
leziunilor de endometrioză și refacerea arhitecturii anatomice pelvine. Avantajul major al
intervenției chirurgicale în cazurile de endometrioză îl reprezintă faptul ca în același timp
operator se poate realiza diagnosticul de certitudine, se poate face o evaluare completă a
extensiei endometriozei și excizia leziunilor.

Alegerea dintre tratamentul medical și chirurgical se va realiza ținând cont de mai mulți
factori precum simptomatologia dominantă, dorința unei sarcini viitoare, vârsta și preferința

53
pacientei. În cazurile în care sunt indicații clare cum ar fi forma moderată sau severă de
endometrioză, extensia la alte organe și aderențe, medicul se va orienta spre actul operator. De
asemenea există anumite situații în care intervenția chirurgicală devine obligatorie: obstrucție
ureterală, endometrioamele cu un diametru mai mare de 4 cm, localizări intestinale și ruperea
unui chist endometriozic în peritoneu.

Figura 14 Sindrom aderențial intra pelvin din cadrul endometriozei, la nivelul vezicii urinare (stânga) și la nivelul ureterelor
(dreapta) (http://www.gynsurgery.org/endometriosis-images-severity/)

Intervenția de elecție în tratarea endometriozei chirurgical este reprezentată de operația

laparoscopică care în anumite situații se poate converti la intervenția clasică deschisă,
laparatomie, când se descoperă anumite complicații, extensia endometriozei la nivelul altor
organe esențiale precum, vezica, intestinele și ureterele. În timpul actului operator, după o
evaluare atentă și încadrarea extensiei leziunilor într-unul din stadiile de clasificare a severității
concepute de ASRM, se va realiza rezecarea, coagularea sau vaporizarea focarelor de
endometrioză cu scopul obținerii unui control mai bun al durerilor și a crește șansele pacientei de
a rămâne însărcinată. Un studiu realizat de Sutton randomizat dublu orb, în care s-au tratat prin
ablație cu laser leziunile de endometrioză, a arătat că la 6 luni post-intervenție 63% din paciente
au prezentat semne de ameliorare a durerilor pelvine cronice, față de 23% din pacientele care au
avut parte doar de o intervenție laparoscopică diagnostică.

 Tratamentul chirurgical conservator

Se va opta pentru o intervenție chirurgicală conservatoare în cazurile în care pacienta

prezintă o forma moderată sau severă de endometrioză și cel mai important aspect, dacă dorește
sa rămână însărcinată ulterior. S-a dovedit că acest tip de tratament are efecte benefice asupra
durerilor cronice pelvine și crește fertilitatea paciente, însă din păcate dezavantajul major este
reprezentat de rata mare a recurenței leziunilor, aproximativ 25% din femei vor fi supuse la o
nouă intervenție chirurgicală.

54
 În timpul intervenției chirurgicale se va urmări extirparea leziunilor macroscopice de
endometrioză, diminuarea sindromului algic, adezioliză cu refacerea anatomiei normale locale și
conservarea funcției ovariene. Pentru a-și atinge obiectivele tratamentului chirurgical
conservator, chirurgul va recurge la următoarele manevre operatorii: excizia prin rezecare,
ablație sau vaporizare a focarelor ectopice de endometrioză, adezioliză pentru îndepărtarea
aderențelor și refacerea raporturilor anatomice pelvine, excizia endometrioamelor prin
chistectomie sau secționarea inelului fibros si eversarea cortexului, neurectomia presacrată și
ablația ligamentelor uterosacrate.

Figura 15 Incizia unui chist endometriozic(stânga) și închiderea ovarului (dreapta) (http://www.gynsurgery.org/endometriosis-

treatment-surgery/)

Nu există dovezi sau date suficiente care să indice modul cel mai corect si eficient de
excizie a focarelor de endometrioză, însă s-a ajuns la un consens prin care se preferă excizia
acestor leziuni prin rezecare deoarece aceste implante de țesut endometrial pot avea o extindere
în profunzime variată și astfel se poate obține și o piesă pentru biopsie. În cazurile în care
pacienta se plânge de dureri cronice pelvine severe, dismenoree și dispareunie refractare la
tratamentul antialgic și hormonal chirurgul poate recurge la neurectomia presacrată și ablația
ligamentelor uterosacrate pentru o ameliorare semnificativă în cazurile atent selecționate a
sindromului algic. Endometrioamele ce prezintă un diametru mai mic de 3 cm se poate recurge la
distrugerea acestuia prin electrocoagulare sau vaporizare, iar în cazurile în care diametrul este
mai mare de 3 cm se va practica chistectomia.

55
 Figura 16 Leziuni endometriozice la nivelul ligamentelor utero-sacrale (stânga) după rezecția leziunilor (dreapta)
(http://www.gynsurgery.org/endometriosis-treatment-surgery/)

 Tratamentul chirurgical radical

Pentru pacientele care nu-și mai doresc o sarcină și care suferă de dureri pelvine cronice,
dismenoree și dispareunie refractare atât la tratamentul medical antialgic și hormonal, cât și la
cel chirurgical conservator se poate opta către o intervenție chirurgicală radicală și extrem de
invazivă. Intervenția radicală de elecție este reprezentată de histerectomia totală asociată cu
anexectomie bilaterală cu excizia leziunilor macroscopice de endometrioză concomitent.

Figura 17 Îndepărtarea anexelor de uter (stânga) ligaturarea vascularizației uterine (dreapta)

(http://lapscope.com/procedures/total_laparoscopic_hysterectomy-2.htm)

Această operație se poate realiza pe laparoscopic, abdominal sau vaginal, dar având în
vedere sindromul aderențial sever asociat endometriozei și dificultatea mare în excizia leziunilor
și refacerea arhitecturii anatomice locale, se preferă intervenția clasică prin laparatomie. Având
în vedere vârsta pacientelor și statusul de menopauză indus chirurgical prin histerectomie și
anexectomie bilaterală se recomanda începerea unui tratament de substituție hormonal pe termen

56
lung, pentru a preveni efectele adverse a hipoestreogenismului: bufeurile, osteoporoza, boli
cardio-vasculare și creșterea în greutate.

Se va alege un preparat cu doze minime de estrogen pentru a preveni recurențele

endometriozei. În anumite cazuri selecționate, când vârsta pacientelor este cuprinsă între 20 și 30
de ani și care nu-și mai doresc sarcină se poate recurge la o intervenție mai puțin invazivă prin
histerectomie totală cu păstrarea ovarelor. Dezavantajul major al acestui tip de intervenție îl
reprezintă rata mare de recurență al sindromului dureros de aproximativ 30%, indicație pentru o
nouă intervenție chirurgicală.

Figura 18 Separarea vaginului de uter (stânga) suturarea vaginului și peritoneului pelvin (dreapta)
(http://lapscope.com/procedures/total_laparoscopic_hysterectomy-2.htm)

 Tratamentul infertilității

Unul dintre cele mai grave complicații care pot apărea în evoluția endometriozei este
infertilitatea, datorită impactului major social și psihic pe care îl are în viața de zi cu zi a femeii.
Alături de sindromul algic pelvin cronic, infertilitatea este unul dintre cele mai frecvente
simptome întâlnite în rândul femeilor afectate de endometrioză. Din aceste motive tratarea
acestei complicații majore reprezintă o adevărată provocare atât pentru medicul curant cât și
pentru familia pacientei. Fertilitatea scade drastic în momentul în care leziunile de endometrioză
se extind și evoluează spre stadiile III și IV din clasificarea ASRM, în timp ce pacientele aflate
în stadiile I și II au în continuare șanse să rămână însărcinate.

În cazurile de endometrioză asociate cu infertilitate, nu se va recurge la un tratament

medical hormonal, deoarece acesta va induce o stare de amenoree prin supresia ovulației, astfel
tratamentul de primă intenție va fi cel chirurgical alături de tehnicile de reproducere asistată.
Numeroase studii au dovedit efectul benefic al intervenției chirurgicale cu extirparea
endometrioamelor cu un diametru mai mare de 3 cm și refacerea anatomiei locale, cu scopul

57
creșterii fertilității și șansele de a rămâne gravidă în urma manevrelor de reproducere asistată.
Tehnicile de reproducere asistă sunt anumite manevre medicale destinate cuplurilor infertile,
care pot fi folosite cu succes și in cazurile pacientelor cu endometrioză severă pentru a-și crește
rata de concepție. Aceste manevre se pot efectua în laborator, vitro, sau în organismul femeii,
uter. Înaintea realizării acestor manevre, este recomandat ca femeia să înceapă un tratament
hormonal cu agoniști de Gn-RH, pentru a crește numărul de foliculi ovarieni. Principalele tehnici
de reproducere asistată la care pot recurge cuplurile infertile sunt stimularea ovariană cu
înseminarea artificială intra-uterină, fertilizarea în vitro, transferul intertubar de gameți, zigoți
sau embrioni și injectarea intracitoplasmatică de spermatozoizi.

58
PARTEA PERSONALĂ

59
 CAPITOLULU I

II.1 MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Endometrioza este o afecțiune ginecologică care se definește prin existența unor focare
ectopice de țesut endometrial și este caracteristică populației de sex feminin, tinere, aflate în
perioada fertilă a vieții. Simptomele și complicațiile dezvoltate în evoluția bolii, au un impact
foarte mare asupra calității vieții pacientelor și a societății. În prezent, endometrioza reprezintă o
adevărată provocare pentru medicină, deoarece nu există o metodă non-invazivă de diagnostic
de certitudine și tratamentul, de cele mai multe ori, este unul chirurgical.

Motivul pentru care s-a inițiat și s-a realizat această lucrare de cercetare a fost încercarea
de a evalua și de a stabili prevalența simptomatologiei tipice și conduita terapeutică a pacientelor
diagnosticate cu endometrioză în funcție de severitatea afecțiunii. Principalele simptome descrise
de pacientele cu endometrioză sunt cele asociate sindromului algic cronic și infertilității, fiecare
având o pondere diferită în funcție de stadiul severității. În luarea unei decizii asupra efectuării
unui tratament chirurgical conservator sau radical, se țin cont de mai mulți factori implicați,
precum gradul de agresivitate al endometriozei, statusul fertil, vârsta și dorința pacientei.
Severitatea endometriozei se evaluează chirurgical prin inspecția leziunilor și se cuantifică în
patru stadii cu ajutorul clasificării elaborate de AFS. Astfel, utilizând această metodă, s-a
încercat o evaluare clinică și chirurgicală a endometriozei și alegerea tratamentului acesteia în
funcție de încadrarea pacientelor într-unul din cele patru stadii.

În cursul desfășurării studiului s-au urmărit mai multe aspecte legate de implicațiile medicale
și chirurgicale în evoluția endometriozei, precum incidența complicațiilor intraoperatorii și
necesitatea convertirii intervenției laparoscopice, rata de concepție a pacientelor, permeabilitatea
trompelor uterine și caracteristicile imagistice ale chisturilor endometriozice descoperite și
evaluate ecografic.
Obiectivul principal urmărit în desfășurarea studiului a fost evaluarea ratei de prevalență a
principalelor simptome asociate cu endometrioză în funcție de gradul de severitate a acestuia.
Simptomatologia tipică este reprezentată de infertilitate și sindromul algic, prin prezența durerii
cronice pelvine, dismenoreei și dispareuniei.Din rândul obiectivelor secundare urmărite în
realizarea lucrării de cercetare se menționează evaluarea ratei de incidență a complicațiilor
intraoperatorii și a convertirii operațiilor, dimensiunilor endometrioamelor investigate ecografic,
rata de concepție a pacientelor înainte de intervenția chirurgicală laparoscopică exploratorie sau
operatorie și rezultatele probei de cromopertubație obținute.

60
 CAPITOLUL II

II.2 MATERIAL ȘI METODE

 Materiale

Pentru realizarea acestui studiu s-a definit un lot format din 83 de paciente diagnosticate
cu endometrioză prin evidențierea și evaluarea leziunilor intraoperatoriu și încadrarea acestora
într-unul din cele patru stadii de clasificare a severității endometriozei. Lotul este compus din
pacienți de sex feminin, deoarece endometrioza afectează în exclusivitate sexul respectiv. Vârsta
femeilor incluse în lucrarea de cercetare este cuprinsă în intervalul 22 și 48 de ani, fiind
caracteristic maladiei afectarea acestui grup din populația generală. Altă caracteristică a acestui
lot este faptul că toate femeile selectate erau în perioada fertilă la momentul internării.

Studiul s-a desfășurat în cadrul Spitalului Orășenesc Bumbești –Jiu , prin evaluarea
pacientelor internate în secția de Ginecologie. Perioada de cercetare a început pe data de 1
ianuarie 2014 și s-a terminat pe data de 31 decembrie 2019, pe un interval de 5 ani de zile.

 Metode

Pentru a identifica și evalua incidența și tipul simptomatologiei asociate endometriozei,

sindromul algic și infertilitatea, în funcție de stadiul de severitate a bolii, s-a inițiat un studiu de
tip retrospectiv urmărind toate cazurile diagnosticate cu endometrioză

Pentru fiecare în parte din cele 83 de paciente selectate să participe în acest studiu s-a
efectuat o serie de investigații înainte de a se interveni chirurgical. Protocolul de investigații
clinice și paraclinice au cuprins o anamneza detaliată a istoricului bolii și antecedentelor
personale, o evaluare obiectivă clinică generală pe aparate, o evaluare obiectivă ginecologică
realizată cu ajutorul examinării cu valve și tușeului vaginal, un set de analize de laborator și
examinării imagistice, în principal ecografii pelvine sau intravaginale și tomografii.

61
 CAPITOLUL III

II.3 REZULTATELE CERCETĂRII

Grafic 1 – Distribuția pacientelor din studiu în funcție de vârstă

Se poate observa din graficul de mai sus că endometrioza afectează în proporție covârșitoare
femeile tinere. Din numărul total de 83 de paciente incluse în studiu, cea mai mare parte a
pacientelor, în număr de 52 , au vârsta cuprinsă între 18 – 35 de ani, reprezentând apogeul
perioadei fertile ce se asociază cu niveluri crescute de hormoni estrogeni aceștia fiind un factor
de risc important în apariția leziunilor de endometrioză.

Din restul cazurilor selectate, 26 paciente fac parte din grupa de vârstă 36 – 45 ani, o
perioadă caracterizată printr-o scădere a fertilității femeilor. Analizând datele aceste rezultate
demonstrează faptul că incidența maximă a endometriozei se identifică la femeile aflate în
perioada fertilă asociată cu o concentrație crescută de hormoni sexuali feminini

62
Grafic 2- Evaluarea deficitului de cunoştinţe în lotul pacientelor prin studiul incidenţei
endometriozei în funcţie de mediul de provenienţă

Din graficul de mai sus se poate remarca faptul că cele mai multe paciente diagnosticate
cu endometrioză provin din mediul urban. Din totalul pacientelor incluse în studiu un număr de
71 de femei (86%) provin din mediul urban, în contrast cu cele provenite din mediul rural, un
număr total de 12 femei (14%).

Din aceste informații se constată că femeile provenite din mediul urban se adresează
medicului ginecolog mai frecvent, au beneficiat de o educație medicală mai bună și accesul la
instituțiile medicale, ce dispun de metode avansate de diagnosticare și terapeutice, este mult mai
facil. Din aceste motive diagnosticarea endometriozei în rândul femeilor cu proveniență urbană
se realizează mult mai ușor, în comparație cu cele din mediul rural.

63
Grafic 3- Repartizarea femeilor din studiu în funcție de simptomele prezentate la internare

Din graficul prezentat mai sus se poate analiza distribuirea pacientelor în funcție de
simptomele majore caracteristice endometriozei la internare. O majoritate covârșitoare de 64 de
paciente (77.1%) au raportat un istoric de dureri pelvine cronice. Din restul lotului 25 de femei
(30.12%) și 4 femei (4.81%) au descris simptome precum dismenoree, respectiv dispareunie.
Simptomatologia asociată infertilității s-a regăsit la internare printre un număr de 23 de paciente
(27.71%).

Cu ajutorul informaților obținute se poate stabili că incidența sindromului algic asociat

endometriozei, reprezentat prin durerile pelvine cronice, dismenoree și dispareunie, este de
80.17% din numărul total de simptome descrise la internare de către pacientele incluse în studiu.
Infertilitatea cauzată de endometrioză, a avut o pondere de 19.83% din simptomatologia
raportată. Astfel se poate afirma că sindromul algic în diverse forme de prezentare are incidența
cea mai crescută în rândul femeilor diagnosticate cu endometrioză, iar simptomul dominant este
reprezentat de sindromul dureros pelvian cronic.

64
Grafic 4 Repartizarea pacientelor din lot după tehnicile operatorii realizate

Se poate observa prin analiza graficul de mai sus incidența și tipul procedurilor operatorii
realizate pentru tratarea leziunilor de endometrioză. Din numărul total de 83 de operații,
majoritatea au reprezentat intervenții chirurgicale operatorii, în număr de 63 (75.9%), iar restul
de 20 (24.1%) au fost intervenții chirurgicale exploratorii pentru evaluarea endometriozei.

Din cele 63 de intervenții chirurgicale operatorii s-au realizat 48 de chistectomii

(76.19%) pentru endometrioamele descoperite, 34 (70.83%) au fost unilaterale și în 14 situații
(29.17%) s-a intervenit bilateral. În 31 de cazuri (19.20%) s-a practicat adezioliză pentru
distrugerea aderențelor intrapelvine. Într-un număr de 8 cazuri (12.69%) s-a recurs la
anexectomie, 5 (62.5%) dintre acestea au fost unilaterale și restul de 3 (37.5%) au fost bilaterale,
iar în 3 cazuri anexectomia s-a asociat cu o histerectomie totală.

Astfel din datele disponibile se poate afirma că 20 de paciente (24,1%) au avut parte de o
intervenție laparoscopică exploratorie, 55 de paciente (66,26%) au beneficiat de un tratament
chirurgical conservator, în comparație cu restul de 8 paciente (9,63%) care au suferit o
intervenție chirurgicală radicală.

65
Grafic 5- Distribuirea femeilor din lot în funcție de diagnosticul de la internare

Prin analiza graficului prezentat anterior se poate observa o repartizare a pacientelor incluse
în studiu pe baza diagnosticului atribuit la internare. Majoritatea cazurilor, însumând un număr
de 49 de paciente (59.03%), li s-au pus un diagnostic asociat endometriozei în momentul
internării. Din cazurile restante, un grup de 18 paciente (21.68%) au fost diagnosticate la
internare cu afecțiuni asociate sterilității feminine. Diagnosticul de chist al ovarului, fără a se
preciza tipul chistului, a fost regăsit într-un număr de 12 cazuri (14.45%). Pacientele restante în
număr de 4 (4.81%) au fost diagnosticate cu alte afecțiuni ginecologice, sarcină tubară și
leiomiom uterin.

Cu ajutorul datelor extrase din grafic, se poate constata că din totalul femeilor incluse în
studiu, 76 (91.56%) dintre acestea li s-au atribuit la internare un diagnostic relevant
endometriozei, precum depistarea chisturilor ovariene sau a determinării infertilității. Restul
cazurilor, 7 (8,44%) au avut parte de un diagnostic independent de endometrioză.

66
Grafic 6- Repartizarea femeilor selectate în funcție de apariția complicațiilor în timpul actului
operator

Din interpretarea graficului anterior se poate observa incidența complicaților

intraoperatorii asociate endometriozei. Majoritatea intervențiilor chirurgicale nu au avut parte de
complicații notabile, reprezentate de un număr de 77 (92.77%) de cazuri. În comparație, restul
intervențiilor chirurgicale, în număr de 6 (7.23%) au existat complicații în timpul actului
operator, ce au necesitat convertirea intervenției laparoscopice.

Complicațiile cele mai frecvente apărute în timpul intervenției chirurgicale au fost

prezența unui sindrom aderențial sever, întâlnit în 4 cazuri (66.67%) apariția unor hemoragii
severe greu de controlat, s-a întâlnit intr-un singur caz (16.67%) și o singură (16.67%)
intervenție laparoscopică a necesitat convertire din cauza unor motive de ordin tehnic. Cu
ajutorul acestor informații se poate constata că incidența complicaților intraoperatorii relevante
endometriozei, prin prezența unui sindromul aderențial sever, este de 4,81% din cazurile
selectate.

67
 CAPITOLUL IV

II.4 DISCUȚII

Scopul principal al acestui studiu a fost evaluarea și identificarea prevalenței

simptomatologiei tipice și conduita terapeutică în rândul pacientelor diagnosticate cu
endometrioză, în funcție de gradul de severitate al afecțiunii. Printre aceste obiective primare,
lucrarea de cercetare a urmărit și unele obiective secundare, cu implicații clinice și terapeutice,
dimensiunile endometrioamelor, precum rata de concepție, rezultatele probei de cromopertubație
și incidența complicațiilor intraoperatorii, în funcție de stadiul endometriozei.
Pacientele incluse în studiu au beneficiat de o intervenție exploratorie, în urma căruia s-a
pus diagnosticul de endometrioză și s-a realizat o evaluare completă a leziunilor cu clasificarea
acestora într-una din cele patru stadii AFS. Astfel, din analiza rezultatelor se observă o
uniformizare a distribuției pacientelor în funcție de severitatea afecțiunii, jumătate dintre acestea
(50%) fiind diagnosticate cu endometrioză minimă – ușoară, restul pacientelor având
endometrioză de intensitate moderată – severă.
Principalele simptome asociate endometriozei sunt sindromul algic, reprezentat de
durerea cronică pelvină, dismenoree și dispareunie, și infertilitatea. Din analiza ratelor de
incidență a simptomatologiei dureroase în funcție de gradul de severitate al endometriozei, se
poate constata că în funcție de intensitatea endometriozei, de la minimă la severă, durerile tipice
asociate acestei afecțiuni au o frecvență și o intensitate mai crescută.
În stadiul I al endometriozei, jumătate din paciente (50%) au descris la internare o durere
cronică pelvină, 18% s-au plâns de dismenoree și nu s-a înregistrat niciun caz cu dispareunie. În
celălalte 3 stadii, ușoară, moderată și severă, s-a observat o creștere a prevalenței durerilor
cronice pelviene peste 84%. Din pacientele care au raportat astfel de simptome, dismenoreea a
înregistrat o prevalență cuprinsă între 19 – 32%, iar dispareunia a avut o prevalență între 4 – 9%
Comparativ cu celălalte studii realizate, unde prevalența sindromului algic a fost de 62% în cazul
dismenoreei, 57% pentru durerea cronică pelvină și 55% pentru dispareunie, rezultatele acestui
studiu au demonstrat o rată a prevalenței mult mai mare a durerii cronice de 77% și o prevalență
mult mai mică a celorlalte simptome algice, 30% în cazul dismenoreei și respectiv 5% pentru
dispareunie .
Al doilea simptom major caracteristic pacientelor diagnosticate cu endometrioză este
infertilitatea, un simptom nedureros dar cu implicații sociale și psihice foarte mari asupra
pacientei. Acest studiu a încercat să identifice prevalența infertilității în funcție de stadiul

68
endometriozei. Din analiza rezultatelor obținute s-a constatat că prevalența cea mai mică a
infertilității s-a înregistrat în stadiul II al afecțiunii, cu 23%, în stadiul III s-a descoperit o rată de
26%, iar în celelalte două stadii, minimă și severă, s-a identificat o prevalență de 31%, fiind cea
mai mare din studiu.
Rezultatele referitoare la prevalența infertilității în rândul pacientelor diagnosticate cu
endometrioză din studiul menționat anterior, au demonstrat o rată de 40%. Comparativ cu aceste
date, rezultatele acestei lucrări de cercetare au identificat o rată a prevalenței infertilității de doar
20%, cazurile cele mai multe înregistrându-se printre femeile diagnosticate cu stadiul I și IV de
endometrioză.
Aceste rezultate neașteptate cu privire la distribuția infertilității în funcție de stadiul
endometriozei, mai exact a ratei mari de prevalență a infertilității în rândul pacientelor cu leziuni
minime, se explică prin numărul mic de paciente înrolate în studiu, mai ales a celor cu stadiul I,
fiind reprezentate de 16 paciente.
Al doilea obiectiv principal urmărit în desfășurarea acestei lucrări de cercetare a fost
reprezentat de conduita terapeutică decisă în fiecare caz în parte în funcție de stadiul
endometriozei. Din numărul total de 83 de paciente selectate, 20 dintre acestea nu au avut o
indicație certă de tratament chirurgical și au beneficiat de o intervenție laparoscopică
exploratorie. Restul de 63 de paciente (76%), au suferit o intervenție chirurgicală operatorie,
având indicație pentru această intervenție.
În rândul pacientele diagnosticate cu endometrioză minimă s-a optat în 31% din cazuri
pentru un tratament conservator, realizat prin chistectomie sau adezioliză, și în niciun caz nu s-a
ales un tratament chirurgical radical, reprezentat de histerectomie sau anexectomie. În stadiile II
– IV de endometrioză rata prevalenței terapiei chirurgicale conservatoare a fost cuprinsă între 68
și 77%, iar tratamentul chirurgical radical a fost efectuat în mai puțin de 10% din cazurile cu
endometrioză stadiul II – III și în peste 20% din cazurile diagnosticate cu stadiul IV. Astfel se
poate ajunge la concluzia că în funcție de severitatea endometriozei, tratamentul chirurgical
devine mai agresiv, în special în stadiul IV al afecțiunii. (Tabel V)
Prevalența complicațiilor intraoperatorii în tratamentul chirurgical asociat endometriozei
este unul dintre obiectivele secundare urmărite în desfășurarea acestui studiu. Din numărul total
de 83 de intervenții chirurgicale, 6 dintre acestea (7%), au necesitat convertirea intervenției
laparoscopice din cauza complicațiilor apărute. Printre pacientele cu endometrioză minimă și
ușoară s-a înregistrat un singur caz (2%) care a necesitat convertirea din motive tehnice.
Dintre cazurile cu stadiul III și IV de endometrioză 10% și respectiv 13% din
intervențiile chirurgicale, au necesitat convertirea din cauza sindromului aderențial sever și al
hemoragiilor apărute greu de controlat laparoscopic. Comparativ cu aceste rezultatele obținute,

69
un studiu asemănător realizat în 2011, a arătat că dintr-un număr total de 568 intervenții
chirurgicale laparoscopice pentru tratarea leziunilor de endometrioză, rata de conversie a
acestora a fost de numai 2,3%, indicând astfel o rată mai mare a complicaților intraoperatorii
asociate endometriozei în România.
Pacientele care au participat la studiu au avut vârsta cuprinsă între 22 și 48 de ani, cu o
medie a vârstei de 34 de ani, toate aflându-se în perioada fertilă. Majoritatea dintre ele, cu o
pondere de 86% provin din mediu urban în comparație cu restul pacientelor selectate care provin
din mediul rural.
Analizând rezultatele referitoare la diagnosticul atribuit pacientelor la internare, se poate
constata ca doar 60% dintre acestea au avut un diagnostic asociat endometriozei, dovedind
dificultatea diagnosticării clinico-imagistice a acestei boli și necesitatea unor investigații
suplimentare, ce constau în explorare laparoscopică în majoritatea cazurilor pentru evaluarea
leziunilor și diagnosticul de certitudine. De asemenea 12% din paciente s-au prezentat pentru
recidiva leziunilor de endometrioză, având antecedente personale de intervenții chirurgicale
pentru tratarea acestor leziuni.
Rezultatele acestei lucrări de au reușit să identifice anumite aspecte particulare legate de
simptomele și conduita terapeutică a endometriozei în funcție de clasificarea stadială elaborată
de AFS. S-a observat o prevalență mai mare a sindromului algic cronic pelvian și rate a
prevalenței mult mai mici pentru dismenoree și dispareunie, comparativ cu studiile realizate până
în prezent. De asemenea, s-a realizat o distribuție a simptomatologiei tipice în funcție de stadiul
endometriozei, reprezentând informații relevante și utile în diagnosticarea anamnestică și clinică
a endometriozei.

CAPITOLUL V
70
 II.5 Model de aplicare a planului de îngrijiri.
Prezentare cazuri

Cazul nr. 1
Nume si prenume:N.I
Varsta: 30
Domiciliu: Scoarta
Ocupatia; economista
Stare civila: casatorita
Motivele internării:durere cronica la nivelul vechii cicatrici(miomectomie în 2008)
Diagnostic: Endometrioza de perete abdominal
Data internarii: 18.01.2014
Data externarii: 25.01.2014

Anamneza;
APF: -menarh=14 ani, ciclu regulat la 28 zile
-nasteri=1
-avorturi=1

APP:

Istoricul bolii: Pacienta N.I., în vârsta de 30 de ani, din mediul rural, se internează în serviciul
nostru (F.O. 4921/ 12.06.2014) pentru: durere cronică la nivelul cicatricei de tip Pfannenstiel şi
apariţia unei formaţiuni tumorale dure, sângerânde, ritmată de ciclul menstrual. Din
antecedentele personale patologice menţionăm în 2008 miomectomie prin incizie Pfannenstiel.
Pacienta relatează că suferinţa a debutat în urmă cu aproximativ 2 ani (la aproximativ 4 ani de la
miomectomie), cu durere moderată la nivelul cicatricei, unde la palpare se percep 4 formaţiuni
tumorale. Durerile se accentuează în perioada sângerărilor menstruale. Nu se poate stabili o
relaţie între boala actuală şi un traumatism sau un efort fizic intens. Cu suspiciunea clinică de
endometrioză de perete abdominal, pacientei i s-a indicat efectuarea unei operaţii excizionale .
Examenul obiectiv general la internare relevă o pacientă cu stare generală bună, afebrilă,
normoponderală. Examenul obiectiv local relevă: în jumătatea inciziei Pfannenstiel, 4 formaţiuni
tumorale de 2/1,5 cm până la 4/1,5 cm, ovoidale, de consistenţă fermă, fără o delimitare netă,
dureroase spontan, durere accentuată de palpare, relativ fixate de structurile musculo-

71
aponevrotice; tegumentele de acoperire cu zonă de fibroză şi două focare hemoragice (figura

1). Figura 1Examinările de laborator, EKG-ul şi radioscopia pulmonară

nu evidenţiază modificări patologice. Ecografia abdominală evidenţiază la nivelul peretelui

abdominal (figura 2) o leziune heterogenă, ovalară, de 2,5/3 cm.

Figura2

Examen cerut Mod de Rezultate Valori normale

recoltare
Hemoglobina (HB) SV (Sânge 7,9g/dll 14 – 18 g/dl
venos)
Ht (Hematocrit) SV (Sânge 34,8% 36 – 42%
venos)
Leucocite SV (Sânge 8600 mm3 4000 – 8000/mm3
venos)
VSH (Viteza de SV (Sânge 13 6 – 13 mm
sedimentare a venos)
hematiilor)
Colesterol SV (Sânge 130 < 190 mg/dl
venos)
Uree SV (Sânge 24mg/100ml 20 – 50 mg/dl
venos)
Creatinina SV (Sânge 0.7 0.6 - 1,0 mg/dl
venos)
Acid uric SV (Sânge 2 2,4 - 6.0
venos)
Urina PH Urina 5.3 4.6 - 8.0
Densitate SV (Sânge 10*12 1015-1022

72
 venos)
Albumina SV (Sânge Slab-pozitiv 3,5-5g/dl
venos)
Glucoza SV (Sânge Absenta 70-120mg/100ML
venos)
Leucocite SV (Sânge 10000 0-15
venos)
Hematii SV (Sânge 10-12 2-12 mm/h
venos)

După o pregătire preoperatorie corespunzătoare, se intervine chirurgical în anestezie generală,

cu intubaţie orotraheală. La explorare: supraaponevrotic, 4 formaţiuni tumorale ovalare de
dimensiuni variabile de la 2/1,5 până la 4/1,5 cm, cu ţesut adipos, albicioase, la incizie se
evacuează o cantitate mică de lichid negricios-ciocolatiu, formaţiunile sunt strâns aderente de
aponevroză, respectând muşchii, peritoneul şi grăsimea peritoneală.
Se practică excizia tumorii şi a vechii cicatrice, controlul hemostazei, parietorafie anatomică.
Evoluţia postoperatorie a fost simplă sub tratament antibiotic, antialgic şi local, cu externare a
opta zi postoperator. Examenul histopatologic al piesei de exereză arată (macroscopic) 4
formaţiuni tumorale noduloase, solide, de dimensiuni variabile de la 2/1,5 până la 4/1,5 cm, cu
ţesut adipos, albicioase, cenuşii, cu zone de fibroză difuză şi focare hemoragice de consistenţă
fermă, lambou cutanat de 11/1,5 cm cu cicatrice postoperatorie, fibroză difuză subcutanată cu
focare hemoragice, de consistenţă fermă. Examenul microscopic (figura 3): fragmente de ţesut
fibromusculoadipos cu focare de endometrioză, cu unele glande dilatate chistic, infiltrat
inflamator cronic, extravazări hemetice şi arii mixoide focale, lambou cutanat cu focare de
nedometrioză interesând dermul, hipodermul şi ţesutul fibromusculoadipos subcutanat.
Diagnosticul histopatologic este următorul: endometrioză cutanată, subcutanată şi aponevrotică.

Figura 3

Discuţii
Diagnosticul endometriozei cicatriceale exclusiv pe baza datelor din istoricul medical şi a
examenului clinic este dificil de realizat. De obicei, simptomele apar în momentul menstruaţiei
şi sunt reprezentate de dureri la nivelul peretelui abdominal sau pelvian; simptomele sunt mai

73
puţin frecvente între ciclurile menstruale(7). Cu toate acestea, pacientele pot fi asimptomatice,
iar endometrioza peretelui abdominal şi pelvian, asociată cu cicatrice chirurgicale, poate fi
descoperită la un interval cuprins între 6 luni şi 20 de ani(8,9). În cazul nostru, leziunea a apărut
după 6 ani de cicatrice post-miomectomie, o perioadă foarte lungă. Acest lucru ne conduce la
ipoteza că teoria implantaţiei a jucat un rol important în dezvoltarea bolii.
Diagnosticul diferenţial al endometriozei de perete abdominal este dificil, acesta făcându-se,
practic, cu orice formaţiune palpabilă la această localizare: serom, hematom, abces, granulom de
corp străin, necroză grăsoasă aseptică, fasceita nodulară, fasceita proliferativă, miozita
proliferativă, eventraţie ireductibilă, tumori benigne (lipom, mixom, tumori desmoide), tumori
maligne (sarcom, liposarcom), tumori metastatice (adenocarcinoame, sarcoame).
Managementul endometriozei cicatriceale include tratament medical - terapie hormonală,
AINS, Pentoxifilin - şi tratament chirurgical: excizie largă. Tratamentul chirurgical este cel mai
adecvat atât pentru vindecarea bolii, cât şi pentru stabilirea diagnosticului prin examenul
histopatologicalpiesei.
La pacienta prezentată, tabloul clinic a fost cel comun pentru endometrioza de perete
abdominal. Suspiciunea clinică de endometrioză şi ecografia, similară cu alte cazuri raportate în
specialitate(10), ne-au ajutat în formularea diagnosticul. Tratamentul chirurgical (excizia
completă a tumorii de perete abdominal) a dus la vindecare; pacienta nu a prezentat recidivă
locală până în prezent. Examenul histopatologic a tranşat diagnosticul.
Concluzii
Endometrioza peretelui abdominal după o intervenţie chirurgicală de sferă genitală este mai
frecventă decât se presupune în general. Clinic, este de multe ori confundată cu alte patologii,
deoarece poate să apară la mai mulţi ani după intervenţia chirurgicală; durerea este de multe ori
neciclică şi nu există întotdeauna o masă palpabilă. Tratamentul curativ este reprezentat de
excizia largă a leziunii.

Plan nursing:
Diagnostice nursing:
durerea;
deficitul de cunoştinţe;
alterarea stării generale;
alterarea perfuziei tisulare;
anxietate;

74
Intervenţii nursing pre- şi post-operator
A. În scopul corectării deficitului volemic
● Am poziţionat pacienta în Trendelenburg
● Am recoltat analize de urgenţă (GS, Rh, HCG, HB, HT)
● Am administrat medicamentaţia perfuzabilă de echilibrare hidro-electrolitică şi nutriţioanală de
urgenţă conform indicaţiilor medicului curant
● Au fost administrate substanţe vasoactive în scopul menţinerii perfuziei organelor vitale,

B. În scopul ameliorării durerii

● Am explicat că medicaţia calmată va fi rapid instituită iar postoperator medicaţia analgezică
este disponibilă la cerere.
C. În scopul combaterii anexietăţii legate de intervenţia chirurgicală
● Explicăm motivele efectuării operaţiei şi toate procedeele efectuate (îndepărtarea pilozităţii
abdominale, montarea sondei Foley, plasarea electrozilor); răspundem la orice întrebare a
pacientei şi aparţinătorilor.
D. Intervenţii nursing postoperator
1. S-a instruit pacienta pentru a urma un regim igieno-dietetic adecvat şi autoadministrarea
medicaţiei recomandate atât în perioada spitalizării, cât mai ales pentru perioada după externare:

2. S-a instruit pacienta şi partenerul acesteia cu privire la necesitatea odihnei pelvine

postoperator şi ulterior:
a) să nu întreţină relaţii sexuale până la vindecarea leziunilor, decât după acceptul dat de medicul
curant;
b) fără tampoane interne în timpul tratamentului;
c) fără irigaţii vaginale;
d) numai duşuri, fără băi (nu sunt considerate importante de către toţi medicii).
3. Pentru prevenirea complicaţiilor postoperatorii (prin evaluarea nursing).
S-a acordat asistenţa nursing în caz de spitalizare:
a) monitorizarea semnelor vitale din 4 în 4 ore;
b) verificarea din 4 în 4 ore, evaluând nevoia de medicamente antialgice;
c) asistarea pacientei în ture, masaj şi practicarea toaletei plăgii cu aplicarea de pansamente de
două ori pe zi;
d) verificarea secreţiilor vaginale: cantitate, culoare, miros; toaletă locală;
e) toaleta şi pansamentul de două ori pe zi a plăgii postoperatorii.

75
Semnele de agravare nu au apărut (creşterea temperaturii, a durerii, rigiditate abdominală,
alterarea constantelor vitale, complicaţii la plagă), astfel încât nu a fost nevoie de avizarea
medicului asupra acestora.
4. pentru deficitul de cunoştinţe
● S-a instruit pacienta pentru a se reîntoarce la clinică în 7 zile postoperator pentru extragerea
firelor şi la 2 săptămâni pentru rezultatul histo-patologic al piesei operatorii, precum şi pentru
reexaminare clinică;

Evaluare nursing
1.evoluţia pacientei postoperator s-a menţinut favorabilă, local şi general, cu dispariţia
progresivă cvasitotală a acuzelor subiective (durere, ameţeli, cefalee,astenie fizică şi psihică);
2.Pacienta are funcţiile vitale în limite normale.
3.Pacienta a învăţat şi aplicat manevrele de autoîngrijire înainte de a părăsi spitalul;
4..Pacienta participă la schimbarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor.
5.Pacienta comunică temerile specifice şi se angajează în procesul de cooperare şi adaptare.
6.Pacienta are percepţie realistă despre efectele endometriozei şi declară ameliorarea anxietăţii.
7.Pacienta comunică alinare psihologică, abilitate de a face faţă situaţiei, are atitudine pozitivă.
8.Pacienta cunoaşte şi aplică corect tehnicile de relaxare
9.Pacienta a înţeles motivele pentru care urmează tratamentul şi l-a respectat întocmai;
10.Pacienta a opiniat pentru modificarea şi adaptarea comportamentului său în ambulatoriu
pentru înlăturarea factorilor de risc;
11.Pacienta participă la schimbarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor.
12.Pacienta comunică temerile specifice şi se angajează în procesul de cooperare şi adaptare.

Cazul nr 2

76
 Nume şi prenume: D.R.I
Vârstă: 36 ani
Domiciliu: Tg –Jiu
Ocupaţia: salariată
Nivel studii: liceu
Diagnostic:
Motivele internării: dureri pelviene cronice, menometroragie.
Antecedente heredo-colaterale:-
Antecedente personale fiziologice și patologice: menarha la 14 ani, cicluri menstruale
neregulate,durata -5zile, flux abundent, naşteri=0, avorturi=0.
Istoricul bolii: paciente în vârstă de 36 de ani, nulipară, care se internează în Secţia de
Obstetrică-Ginecologie pentru dureri pelviene cronice şi menometroragii. Din antecedentele
personale patologice reţinem o miomectomie efectuată în urmă cu 6 ani pentru leiomiom uterin
voluminos şi rezecţie cuneiformă de ovar stâng pentru chist hematic. În urma bilanţului clinic,
ecografic şi paraclic, a fost stabilit diagnosticul de uter polifibromatos şi anemie hipocromă
microcitară. Totuşi, în cadrul examinării ultrasonografice am decelat o formaţiune tumorală
ovariană dreapta de 52/53/64 mm. S-a indicat efectuarea scorului ROMA - care a reieşit
modificat din cauza creşterii markerului CA 125 - 180 UI.
Pacienta a fost reevaluată clinic şi imagistic (ecografie transvaginală şi CT abdomino-pelvian)
după 30 de zile - a fost exclusă adenomioza, fiind reconfirmat diagnosticul de uter
polifibromatos. Totuşi, nu a mai fost decelată nici o formaţiune tumorală ovariană. A fost dozat
CA 125 - 150 UI. Pentru conservarea fertilităţii pacientei, atitudinea terapeutică a vizat
embolizarea bilaterală supraselectivă a arterelor uterine (figura 1).

Figura 1. Embolizarea bilaterală supraselectivă a arterelor uterine

(aspect periprocedural)
Markerul CA 125 a fost dozat la 30 de zile (CA 125 - 190 UI), respectiv 60 de zile (CA 125 -
260 UI) post-procedural. În aceste condiţii s-a decis efectuarea unei laparoscopii exploratorii -
am decelat uter global mărit de volum prin prezenţa a multiple formaţiuni tumorale cu diametrul
mai mic de 2 cm, localizate intramural şi subseros (figura 2). Trompa stângă era torsionată de
multiple aderenţe viscero-viscerale şi viscero-parietale, iar ovarul stâng era placat pe peretele
uterin posterior (figura 2 şi figura 3). Ovarul drept era mărit de volum, prin prezenţa a multiple
formaţiuni tumorale infracentimetrice. Am efectuat adezioliză şi biopsie de ovar drept - am

77
evacuat lichid ciocolatiu (aspect endometriozic - rezultatul fiind confirmat în urma examenului
histopatologic) (figura 4).

Figura 2. Evidenţierea organelor genitale interne (aspect

intraoperator) • uterul - global mărit de volum prin prezenţa a multiple formaţiuni tumorale şi
multiple aderenţe viscero-viscerale şi viscero-parietale • ovarul stâng - placat pe peretele
posterior al uterului • ovarul drept - global mărit de volum prin prezenţa a numeroase formaţiuni

tumorale infracentimetrice ciocolatii Figura 3. Efectuarea viscerolizei şi evidenţierea

ovarului stâng - observaţi aspectul acestuia placat pe peretele posterior al uterului (aspect

intraoperator) Figura 4. Evidenţierea ovarului

drept şi efectuarea biopsiei - (aspect intraoperator) Postoperator, evoluţia a fost favorabilă,
pacienta fiind externată după două zile. I-a fost recomandat tratament cu agonişti de GnRH. A
obţinut o sarcină la 3 luni de la finalizarea tratamentului.

Plan nursing

Diagnostice nursing:
1.deficitul de cunoștințe
2.durerea;
3.sângerarea pe cale vaginală;
4.alterarea stării generale;
5.deficit volemic potențial
6.anxietate;

Intervenții nursing:

78
 Deficitul de cunoştinţe cu privire la factorii de risc ,cu privire la îngrijire, cu necesitatea
menţinerii sub observaţie pentru asigurarea tratamentului adecvat şi a lipsei infecţiei cu privire la
semnele şi simtomele recidivărilor şi complicaţiilor manifestate.

Scopuri şi intervenţii
- Scopurile urmărite în cazul acestui diagnostic este să se prezinte factorii de risc şi importanţa
controlului pentru a beneficia de o relaţie bazată pe sprijin şi afecţiune. Acest lucru poate fi
facilitat prin proces de predare şi învăţare, prin furnizarea de materiale tipărite.
- În timpul fazei acute femeia necesită îngrijire medicală astfel încât să fie întâmpinate nevoile
sale imediate de atenuare a durerii, de ingerare corespunzătoare de lichide şi alimentaţie
nutriţională, de înţelegere a evoluţiei procesului, inclusiv recidivarea şi complicaţiile.
- Pacienta va urma tratamentul adecvat pentru a asigura vindecarea şi reducerea incidenţei şi se
instruieşte să revină la clinică după încheierea tratamentului.
Includerea familiei în elaborarea planului de îngrijire medicală ajută la garantarea respectării
tratamentului. Pacienta va beneficia de intervenţie timpurie când schimbarea simptomelor indică
acest lucru. Apariţia complicaţiilor va fi prevenită prin efectuarea de evaluări frecvente şi
precise. Intervenţia precoce asigură un rezultat bun pentru pacientă.

Evaluarea intervenţiilor – Criterii pentru fiecare dintre scopuri sunt:

1.Pacienta demonstrează că este gata să înveţe informaţiile şi caută să participe printr-un dialog
activ.
2.Pacienta precizează corect factorii de risc şi importanţa controlului.
3.Pacienta foloseşte materiale tipărite pentru a învăţa.
4.Pacienta va raporta uşurarea durerii şi eliminarea disconfortului.
5.Pacienta identifică aspectele relevante ale istoricului stilului ei de viaţă.
6.Pacienta îşi exprimă sentimentele aşa cum le trăieşte: vinovăţie, anxietate.
7.Pacienta demonstrează înţelegerea procesului prin cooperare la tratamentul complet fazei acute
şi ţinerea sub observaţie pentru monitorizarea recidivării.
8.Pacienta îşi va modifica comportamentul şi îşi identifică propiile calităţi.

Durerea acuzată e un diagnostic important al endometriozei. Pot fi dureri uşoare până la

severe însoţite de febră, indispoziţie, crampe, dismenoree şi dispareunie. Raportul sexual este
dureros, durerea are caractere particulare de dispareunie înaltă.

Scopuri şi intervenţii

79
- Scopurile pentru pacienta cu durere sunt: reducerea fenomenelor dureroase, eliminarea
disconfortului simtomelor neplăcute, acumularea de cunoştiinţe legate de controlul durerii prin
activităţi de autoîngrijire şi menţinerea calităţii vieţii.
- Furnizarea de informaţii pacientei despre diverse strategii de ameliorare a durerii: relaxare,
poziţionare corectă, activităţi diverse, masaj, căldură, exerciţii şi modificarea modului de lucru şi
a altor activităţi.
- Verificarea gradului de durere (la 4 ore), evaluarea nevoii de medicamente pentru durere.
Asistarea pacientei în elaborarea unui plan de odihnă cu zile libere de la locul de muncă,
- Se instruieşte pacienta în administrarea medicamentelor pentru durere după cum au fost
prescrise şi după cum este nevoie, rezultatul dorit trebuie să fie corelat cu problema de sănătate.

Evaluarea intervenţiilor – Vor fi evaluate după cum urmează:

1.Pacienta va declara că se simte odihnită, identifică acţiunile care reduc durerea şi raportează
din ce în ce mai multe ore de somn neîntrerupt în timpul nopţii.
2.Pacienta are mai puţin disconfort.
3.Pacienta alternează activitatea cu odihnă şi cunoaşte metode de relaxare musculară.
4.Pacienta colaborează cu asistenta şi medicul, foloseşte sistemul de îngrijire medicală în mod
adecvat.
5.Pacienta nu se plânge de febră, dureri şi crampe.
6.Pacienta nu are dispareunie sau durere pelvină legată de nerespectarea repausului pelvin.

Anxietate faţă de viitorul reproductiv, infertilitate, sterilitate, legat de frică şi nesiguranţă

înaintea sau în timpul tratamentului. Se observă creşterea valorilor funcţiilor vitale (puls şi
respiraţie accelerate, tensiune crescută), nervozitate, nelinişte faţă de boală şi repercusiunile ei.

Scopuri şi intervenţii
- Datorită unor evenimente neprevăzute pacienta trebuie să facă faţă unor necesităţi de
schimbare a stilului de viaţă şi a obiceiurilor pentru redobândirea sănătăţii, să beneficieze de
siguranţă psihologică pentru înlăturarea stării de anxietate, să identifice temerile specifice pe care
le încearcă pentru a le face faţă şi angajarea într-o cooperare în procesul de adaptare şi
constatarea reducerii fricii.
- Asistenta identifică împreună cu persoana cauza anxietăţii sau factorii declanşatori, furnizează
explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate, discută realist despre efectele
endometriozei.

80
- Pacientei i se asigura un climat de înţelegere, de calm şi confidenţialitate şi o încurajază să
discute depre orice nelinişte, despre relaţia cu soţul, cu familia şi prietenii apropiaţi. Doar

simplul fapt că altcineva îi înţelege problema poate fi liniştitor, îi poate oferi un sentiment de
siguranţă şi anxietatea se va diminua.
- Pentru a permite pacientei să aibă cât mai mult control, asistenta asigură activităţi distractive, o
învaţă tehnici de relaxare şi îi răspunde la întrebări.
Trecerea în revistă împreună cu pacienta a măsurilor ce asigură confortul îi arată că se preocupă
de ea ca un tot unitar, o sprijină, o încurajază şi identifică nivelul anxietăţii.
Evaluarea intervenţiilor
1.Pacienta participă la schimbarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor.
2.Pacienta comunică temerile specifice şi se angajează în procesul de cooperare şi adaptare.
3.Pacienta are percepţie realistă despre efectele endometiozei şi declară ameliorarea anxietăţii.
4.Pacienta are funcţiile vitale în limite normale.
5.Pacienta comunică alinare psihologică, abilitate de a face faţă situaţiei, are atitudine pozitivă.
6.Pacienta cunoaşte şi aplică corect tehnicile de relaxare.

81
 Deficitul volemic potenţial – legat de sângerarea abundentă, alimentare neadecvată, de
deshidratarea datorată temperaturii ridicate,. Semnele şi simptomele manifestate de pacientă vor
depinde de volumul pierderii de lichid, precum şi de rapiditatea pierderii: acut sau cronic.
Pierderea acută se poate manifesta prin hipotensiune, sete, puls ridicat, transpiraţii şi modificarea
stării mentale (confuzie).
Pierderea cronică poate avea ca rezultat simtomele adiţionale ca: paloare, slăbiciune, nelinişte,
ameţeală, fatigabilitate şi dispnee de efort.
Scopuri şi intervenţii
- Scopul pentru pacienta cu acest diagnostic este menţinerea unei volemii adecvate. În colaborare
cu doctorul asistenta evaluează cauza pierderii acute sau cronice a unui volum de lichid, pentru a
determina tratamentul adecvat.
- Se monitorizează tensiunea arterială, pulsul, respiraţia.
- Înlocuirea lichidelor (perfuzii, transfuzii) trebuie monitorizată pentru a aprecia reacţia
pacientei.
Evaluarea intervenţiilor – se face după cum urmează:
1.Pacienta are tensiunea, pulsul şi respiraţia în limitele normale.
2.Pacienta nu prezintă nelinişte, ameţeli sau confuzie.
3.Pacienta nu semnalează oboseală sau dispnee de efort.

Tulburarea imaginii de sine :Diminuarea stimei de sine, neadaptarea la o situaţie,

perturbarea imaginii de sine, sunt câteva surse de dificultate în realizarea nevoii de a comunica.
Disconfortul psihic datorat endometriozei creează situaţii în care pacienta se teme de a fi
văzută de alte persoane.

Scopuri şi intervenţii.
- În momentul producerii bolii trebuie trezit interesul pacientei pentru acceptarea rapidă a
tratamentului şi cunoaşterea factorilor declanşatori şi agravanţi ai patologiei în cauză.
- Asistenta asigură pacienta că nu este o boală incurabilă, că nu va fi o femeie infertilă,
încrederea în personalul medical şi tratamentul adecvat îi asigură sănătatea în viitor.
-Se va comunica cu pacienta, i se va răspunde la întrebări, va fi privită cu înţelegere, încurajată
şi ajutată. Îngrijirile nu trebuie să fie lipsite de caracterul uman. Să nu uităm că zâmbetul poate fi
cel mai eficient tratament. El nu costă nimic, dar oferă mult.
Evaluarea intervenţiilor

82
1.Pacienta şi-a schimbat comportamentul,
2.Pacienta cunoaşte factorii declanşatori ai patologiei în cauză.
3.Pacienta a înţeles că este important tratamentul precoce şi corect al patologiei în cauză.
4.Pacienta are încredere în personalul medical şi în tratamentul ce i s-a administrat.

83
 Cazul nr 3
Nume şi prenume: B.E
Vârstă: 38 ani
Domiciliu: Bălești
Ocupaţia: salariată
Nivel studii: școală profesională
Diagnostic: Endometrioză profundă

Motivele internării: dureri pelviene intense , dispareunie,constipație,dismenoree severă.

Antecedente heredo-colaterale:sora-operație fibrom uterin
Antecedente personale fiziologice și patologice: menarha la 13 ani, cicluri menstruale
neregulate,flux abundent, naşteri=0, avorturi=0.
Istoricul bolii:Pacienta in vârsta de 38 de ani, nulipara, diagnosticata cu endometrioză profundă
(RMN) si multipli noduli fibromatosi, se interneaza in departamentul nostru pentru tratament
chirurgical de specialitate.
Pacienta se prezinta datorită durerii pelvine intense, tulburarilor tranzitului intestinal
(constipatie), dispareuniei si dismenoreei severe.

Ecografia la admitere a evidențiat uterul de dimensiuni crescute, ce prezinta multipli noduli

fibromatosi, formatiune pseudonodulara la nivelul peretelui posterior uterin de circa 4 cm –
adenomiom (?), ovar drept marit de vomul – endometriom ovarian 5 cm; ambele ligamente
utero-sacrate ingrosate.

Examenul RMN: ovar drept, de dimensiuni 64x55x54 mm – endometriom ovarian – 48/45/38

mm; trompe uterine – aspect normal; uter marit de volum ce prezinta multipli noduli fibromatosi
subserosi si intramurali cu dimensiuni cuprinse intre 14 mm si 35 mm; la nivelul peretelui
posterior, istmic – formatiune sugestive pentru adenomioza focala, de aproximativ 33 mm;
ambele ligamente utero-sacrate ingrosate – noduli endometriozici; sept recto-vaginal, vezico-
vaginal – normale.

După o pregătire preoperatorie corespunzătoare, se intervine chirurgical în anestezie generală, cu

intubaţie orotraheală.

84
Se practică excizia nodulilor fibromatoți, controlul hemostazei, parietorafie anatomică. Evoluţia
postoperatorie a fost simplă sub tratament antibiotic, antialgic şi local, cu externare a opta zi
postoperator.

Plan nursing

Diagnostice nursing:
1.deficitul de cunoștințe
2.durerea;
3.alterarea stării generale;
4.anxietate;

Intervenții nursing:
Deficitul de cunoştinţe cu privire la factorii de risc , cu privire la îngrijire, cu necesitatea
menţinerii sub observaţie pentru asigurarea tratamentului adecvat şi a lipsei infecţiei cu privire la
semnele şi simtomele recidivărilor şi complicaţiilor manifestate.

Scopuri şi intervenţii
- Scopurile urmărite în cazul acestui diagnostic este să se prezinte factorii de risc şi importanţa
controlului pentru a beneficia de o relaţie bazată pe sprijin şi afecţiune. Acest lucru poate fi
facilitat prin proces de predare şi învăţare, prin furnizarea de materiale tipărite.
- În timpul fazei acute femeia necesită îngrijire medicală astfel încât să fie întâmpinate nevoile
sale imediate de atenuare a durerii, de ingerare corespunzătoare de lichide şi alimentaţie
nutriţională, de înţelegere a evoluţiei procesului, inclusiv recidivarea şi complicaţiile.
- Pacienta va urma tratamentul adecvat pentru a asigura vindecarea şi reducerea incidenţei şi se
instruieşte să revină la clinică după încheierea tratamentului.
- Includerea familiei în elaborarea planului de îngrijire medicală ajută la garantarea respectării
tratamentului. Pacienta va beneficia de intervenţie timpurie când schimbarea simptomelor indică
acest lucru. Apariţia complicaţiilor va fi prevenită prin efectuarea de evaluări frecvente şi
precise. Intervenţia precoce asigură un rezultat bun pentru pacientă.

Evaluarea intervenţiilor – Criterii pentru fiecare dintre scopuri sunt:

1.Pacienta demonstrează că este gata să înveţe informaţiile şi caută să participe printr-un dialog
activ.
2.Pacienta precizează corect factorii de risc şi importanţa controlului.
3.Pacienta foloseşte materiale tipărite pentru a învăţa.

85
4.Pacienta va raporta uşurarea durerii şi eliminarea disconfortului.
5.Pacienta identifică aspectele relevante ale istoricului stilului ei de viaţă.
6.Pacienta îşi exprimă sentimentele aşa cum le trăieşte: vinovăţie, anxietate.
7.Pacienta demonstrează înţelegerea procesului prin cooperare la tratamentul complet fazei acute
şi ţinerea sub observaţie pentru monitorizarea recidivării.
8.Pacienta îşi va modifica comportamentul şi îşi identifică propiile calităţi.

Durerea acuzată e un diagnostic important al endometiozei. Pot fi dureri uşoare până la severe
însoţite de febră, indispoziţie, crampe, dismenoree şi dispareunie. Raportul sexual este dureros,
durerea are caractere particulare de dispareunie înaltă.

Scopuri şi intervenţii
- Scopurile pentru pacienta cu durere sunt: reducerea fenomenelor dureroase, eliminarea
disconfortului simtomelor neplăcute, acumularea de cunoştiinţe legate de controlul durerii prin
activităţi de autoîngrijire şi menţinerea calităţii vieţii.
- Furnizarea de informaţii pacientei despre diverse strategii de ameliorare a durerii: relaxare,
poziţionare corectă, activităţi diverse, masaj, căldură, exerciţii şi modificarea modului de lucru şi
a altor activităţi.
- Verificarea gradului de durere (la 4 ore), evaluarea nevoii de medicamente pentru durere.
Asistarea pacientei în elaborarea unui plan de odihnă cu zile libere de la locul de muncă,
- Se instruieşte pacienta în administrarea medicamentelor pentru durere după cum au fost
prescrise şi după cum este nevoie, rezultatul dorit trebuie să fie corelat cu problema de sănătate.
Evaluarea intervenţiilor – Vor fi evaluate după cum urmează:
1.Pacienta va declara că se simte odihnită, identifică acţiunile care reduc durerea şi raportează
din ce în ce mai multe ore de somn neîntrerupt în timpul nopţii.
2.Pacienta are mai puţin disconfort.
3.Pacienta alternează activitatea cu odihnă şi cunoaşte metode de relaxare musculară.
4.Pacienta colaborează cu asistenta şi medicul, foloseşte sistemul de îngrijire medicală în mod
adecvat.
5.Pacienta nu se plânge de febră, dureri şi crampe.
6.Pacienta nu are dispareunie sau durere pelvină legată de nerespectarea repausului pelvin.

86
Anxietate faţă de viitorul reproductiv, infertilitate, sterilitate, legat de frică şi nesiguranţă
înaintea sau în timpul tratamentului. Se observă creşterea valorilor funcţiilor vitale (puls şi
respiraţie accelerate, tensiune crescută), nervozitate, nelinişte faţă de boală şi repercusiunile ei.

Scopuri şi intervenţii
- Datorită unor evenimente neprevăzute pacienta trebuie să facă faţă unor necesităţi de
schimbare a stilului de viaţă şi a obiceiurilor pentru redobândirea sănătăţii, să beneficieze de
siguranţă psihologică pentru înlăturarea stării de anxietate, să identifice temerile specifice pe care
le încearcă pentru a le face faţă şi angajarea într-o cooperare în procesul de adaptare şi
constatarea reducerii fricii.
- Asistenta identifică împreună cu persoana cauza anxietăţii sau factorii declanşatori, furnizează
explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate, discută realist despre efectele
endometriozei.
- Pacientei i se asigura un climat de înţelegere, de calm şi confidenţialitate şi o încurajază să
discute depre orice nelinişte, despre relaţia cu soţul, cu familia şi prietenii apropiaţi. Doar

simplul fapt că altcineva îi înţelege problema poate fi liniştitor, îi poate oferi un sentiment de
siguranţă şi anxietatea se va diminua.
- Pentru a permite pacientei să aibă cât mai mult control, asistenta asigură activităţi distractive, o
învaţă tehnici de relaxare şi îi răspunde la întrebări.
Trecerea în revistă împreună cu pacienta a măsurilor ce asigură confortul îi arată că se preocupă
de ea ca un tot unitar, o sprijină, o încurajază şi identifică nivelul anxietăţii.
Evaluarea intervenţiilor
1.Pacienta participă la schimbarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor.
2.Pacienta comunică temerile specifice şi se angajează în procesul de cooperare şi adaptare.
3.Pacienta are percepţie realistă despre efectele endometriozei şi declară ameliorarea anxietăţii.
4.Pacienta are funcţiile vitale în limite normale.
5.Pacienta comunică alinare psihologică, abilitate de a face faţă situaţiei, are atitudine pozitivă.
6.Pacienta cunoaşte şi aplică corect tehnicile de relaxare.

87
 CONCLUZII
Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ce se caracterizează prin dezvoltarea
endometrului în focare ectopice localizate la nivelul peritoneului și organelor pelviene. Este
caracteristică femeilor aflate în perioada reproductivă, fiind o boală estrogen dependentă, cu
simptome și semne nespecifice, îngreunând astfel diagnosticul acesteia. Singura metoda prin care
se poate pune diagnosticul de certitudine este intervenția laparoscopică, fiind considerată
investigația „gold-standard” în procesul de diagnosticare al endometriozei.

Principalele simptome descrise anamnestic de paciente sunt durerea cronică pelvină,

dismenoreea, dispareunia și infertilitatea. Sindromul algic pelvin persistent este întâlnit cel mai
frecvent în practica medicală, dar considerând implicațiile sociale și psihice ale sterilității, se
poate observa impactul major al endometriozei în scăderea calității vieții pacientelor, devenind
astfel o adevărată problemă socială și medicală. Semnul clinic major întâlnit în astfel de cazuri,
este chistul endometriozic, care poate fi depistat și descris cu ajutorul ecografiei.
Terapia endometriozei se poate realiza medical, utilizând analgezice sau un tratament hormonal,
dar efectele acestora sunt temporare soldându-se de cele mai multe ori cu recidiva simptomelor.
Din acest motiv, tratamentul chirurgical, prin excizia leziunilor de endometrioză laparoscopic,
este de preferat de cele mai multe ori. Gradul de severitate se poate evalua intraoperatoriu prin
inspecția leziunilor și încadrarea pacientei într-unul din cele patru stadii minimă, ușoară,
moderată și severă ale clasificării elaborate și revizuite de ASRM.
Scopul principal al acestei lucrări de cercetare a fost identificarea și stabilirea ratei de prevalență
a simptomelor tipice și conduita terapeutică chirurgicală utilizată, de tip conservator sau radical,
în funcție de stadiul endometriozei diagnosticate. De asemenea, s-au urmărit mai multe obiective
secundare în perioada desfășurării studiului, încercând să se descopere anumite aspecte
particulare clinico - terapeutice relevante endometriozei. Pentru a răspunde acestor provocări s-a
inițiat un studiu de tip retrospectiv, cu un lot format din 83 de paciente diagnosticate
laparoscopic cu endometrioză.
De-a lungul timpului, endometrioza a fost subiectul unor studii și lucrări de cercetare pentru a
elucida etiopatogenia acesteia și a înțelege mult mai bine mecanismul de apariție și acțiune,
dezvoltând astfel metode de diagnostic și de tratament mai puțin invazive. Însă, până în prezent
nu s-au făcut descoperiri majore, existând multiple teorii cu privire la aceste aspecte. De
asemenea un impediment major în cunoașterea și înțelegerea afecțiunii constă în lipsa datelor
epidemiologice, neexistând o imagine clară asupra incidenței și prevalenței endometriozei în
rândul populației de sex feminin, din cauza dificultății în punerea unui diagnostic.

88
 BIBLIOGRAFIE

1.Cernea M. Curs de ginecologie şi obsterică, 1988.

2.Parhon I. Manual atlas de lucrări practice de Obsterică-
Ginecologie, Universitatea Craiova, 1975.
3.Vârtej Ginecologie, Editura Medicală, 1997.
4.Râcă N. Curs de ginecologie, Editura de Sud, 1999.
5..Baltă G. Tehnici speciale de îngrijire a bolnavului, Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988.
6.Tirică L. Tehnici de evaluare şi îngrijire acordată de asistenta
Medicală, Editura Medicală Românească, Bucureşti,
1983.
7.Lemnete I., Manual de obstetrică şi ginecologie pentru cadre
Rădulescu I. medii, Editura Medicală Bucureşti, 1975.
8.Tirică L. Ghid de nursing, Editura Viaţa Românească,
Bucureşti, 1960.
9..Negruţ I., Rusu Ginecologie şi Obstetrică, Editura Didactică şi
O. Pedagogică, Bucureşti, 1981.
10.Titircă L. Dicţionar de termeni pentru asistenţi medicali,
Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,
1999.
11.Titircă L. Urgenţe medico-chirurgicale – Sinteze pentru
Asistenţii medicali, Editura Medicală, Bucureşti,
1999.
12.Aburel E. Obstetrică şi Ginecologie, Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1971.
13..Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, ediţia a IV-a, Vol. I,
II, Editura Medicală Bucureşti, 1978..
14.Titircă L. Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de asistenţi
medicali, Editura Medicală, Bucureşti, 1997.
15.Titircă L. Ghid de nursing, Editura Viaţa Românească,
Bucureşti, 1996.
.
16.Smirnov Asistenţa medicală a populaţiei, 1978.

89
17..Martius G. Biologie u. Path.d.W., 1994.
18.Crăiniceanu S. Farmacodinamica uterului, Rev. Obstet. Ginecol.,
1987.
19.Proca E. Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală
Bucureşti, 1983, 178-209-8, 168-170.
20.The Burghele Patologia chirurgicală, Vol. VII, 1976.
21.Proca Patologia chirurgicală, 1988.
22.Rădulescu Ginecologie, Editura Medicală, Vol. I şi II, 1993.
23.Parhon I Manual atlas de lucrări practice de Obsterică-
Ginecologie, Universitatea Craiova, 1975.

90