ȘCOALA POSTLICEALĂ ”DIMITRIE CANTEMIR” TÂRGU MUREȘ

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU MIASTENIA GRAVIS

Coordonator, Eleva,
Prof. Cătană Maria Elena Achim (Domnici-Achim) Petruța

PROMOȚIA
2022
 2

CUPRINS

ARGUMENT………………………………………………………………………….. 4
ISTORIC ……………………………………………………………………………… 5
CAPITOLUL I – Prezentarea teoretică a bolii
1.1 Prezentarea noțiunilor de anatomie și fiziologie a aparatului afectat…………….... 7
1.2 Prezentarea teoretică a bolii………………………………………………………... 10
1. Definiție………………………………………………………………………… 10
2. Etiologie……………………………………………………………………….... 12
3. Simptomatologie ……………………………………………………………….. 13
4. Tratament ……………………………………………………………………..... 16
a) Igienico-dietetic……………………………………………………………… 16
b) Medical………………………………………………………………………. 16
c) Chirurgical…………………………………………………………………… 18
CAPITOLUL II – Supravegherea pacientului din momentul internării până la externare
și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune
2.1 Internarea pacientului în spital și asifurarea condițiilor de spitalizare…………… 20
2.2 Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați……………………………… 21
Pregatirea patului si accesoriile sale………………………………………….. 21
Schimbarea lenjeriei de pat……………………………………………………. 21
Asigurarea igienei personale, corporale si vestimentare a pacientului………… 22
Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a pacientului imobilizat…………….. 23
Observarea pozitiei pacientului in pat………………………………………….. 23
Schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientului………………………………… 24
Captarea eliminarilor…………………………………………………………… 25
2.3 Supravegherea functiilor vitale si vegetative………………………………………. 26
Temperatura…………………………………………………………………….. 26
Pulsul……………………………………………………………………………. 26
Tensiunea arterială……………………………………………………………….. 27
Respiratia………………………………………………………………………... 27
2.4 Alimentatia bolnavului……………………………………………………………… 28
2.5 Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului…………………………. 28
2.6 Recoltarea produselor biologice si patologice……………………………………… 32
2.7 Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune………………… 34
 3

2.8 Pregatirea preoperatorie si ingrijiri postoperatorii………………………………. 37

Pregatirea preoperatorie………………………………………………………. 37
Îngrijiri postoperatorii………………………………………………………… 39
2. 9 Educatia pentru sanatate. Profilaxia bolii………………………………………… 41
2.10 Externarea pacientului…………………………………………………………… 42

CAPITOLUL III – ÎNGRIJIRI SPECIFICE

Prezentarea cazurilor de boală………………………………………………………… 43
Cazul I – Plan de îngrijire…………………………………………………………….. 43
Cazul II – Plan de îngrijire……………………………………………………………. 52
Cazul III – Plan de îngrijire…………………………………………………………… 61

CAPITOLUL IV – CONCLUZII
Evaluarea finală……………………………………………………………………….. 71
Concluzii generale…………………………………………………………………….. 72
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………. 73
 4

ARGUMENT

Am ales această temă, deoarece miastenia gravis este considerată o boală

neuromusculară relativ rară, la nivel mondial având o incidenţă de aproximativ 7 până la 23
de noi cazuri la 1.000.000 de persoane, pe an.
În lucrare am evidențiat aspecte legate de evoluția bolii, tratamentele și îngijirile
acordate la patul bolnavului internat într-o unitate spitalicească și, așa cum este redat în
cuprinsul lucrării, am prezentat datele generale despre boală, internarea pacientului și
externarea pacientului, și prezentarea cazurilor clinice.
Rolul asistenţilor medicali în îngrijirea pacienţilor cu miastenia gravis este important,
ei anticipând problemele potențiale şi oferind sprijin şi îndrumare. Abilităţile de practică
directă ale asistenţilor medicali, combinate cu capacitatea lor de a colabora şi de a educa
pacienţii, sunt esenţiale acestei categorii de populaţie.
Având în vedere abilitățile, cunoştințele şi formarea, asistenţii medicali recţionează şi
răspund prompt la simptomele specifice ale bolii care afectează sănătatea pacientului. Se
anticipează că implicarea unui asistent medical într-un program pentru autogestionarea
miasteniei gravis ar avea ca rezultat mai puţine crize ale pacientului şi, ulterior, mai puţine
vizite la camera de urgenţă.
Tema aleasă de mine mi-a dat oportunitatea de a învăța tehnicile de nursing necesare
îngrijirii pacienților cu miastenia gravis și, de asemenea, aprofundarea cunoștințelor legate de
această patologie.

.
 5

ISTORIC

Prima descriere a miasteniei gravis (MG) a fost dată de Thomas Willis în 1672. MG
a fost în centrul atenției după mijlocul secolului al XIX-lea și o mare cantitate de informații a
fost acumulată într-un interval de 150 de ani. Istoria MG a fost examinată în patru perioade:
1868-1930, 1930-1960, 1960-1990 și 1990-2020.
În prima perioadă (1868-1930), au fost definite toate caracteristicile clinice ale MG.
Au fost inițiate studii fiziologice/farmacologice privind transmiterea la joncțiunea
neuromusculară și a apărut conceptul de stimulare nervoasă repetitivă. Se credea că un agent
toxic este cauza MG care părea să semene cu intoxicația cu otrava Curara (Curara este o
puternică otravă, conţinută în coaja unor plante sudamericane. O doză de câteva miligrame,
aplicată pe o rană deschisă la om este suficientă pentru a produce paralizia muşchilor, urmată
de grave deficienţe respiratorii şi cardiace. Astăzi, curara se foloseşte în medicină, bine dozată,
îndeosebi pentru obţinerea relaxării musculare, necesară înaintea unor operaţii. ). De
asemenea, în prima perioadă s-a observat asocierea MG cu timusul. Nu s-au făcut progrese
demne de remarcat în tratarea acestuia.
În a doua perioadă (1930-1960), s-a descoperit că acetilcolina este transmițătorul la
joncțiunea neuromusculară. Stimularea nervoasă repetitivă a fost utilizată ca test de diagnostic.
Natura autoimună a MG a fost suspectată și experimentele în acest scop au început să dea
rezultate. Semnul distinctiv al acestei perioade a fost utilizarea anticolinesterazelor și a
timectomiei în tratamentul MG.
A treia perioadă (1960-1990) poate fi considerată probabil o eră revoluționară pentru
MG. Mecanismele imunologice importante (izolarea receptorului de acetilcolină, descoperirea
anticorpilor anti-receptori de acetilcolină) au fost clarificate și a fost demonstrată natura
autoimună a MG. Au fost utilizate modalități de tratament care au schimbat complet
prognosticul MG, inclusiv ventilația mecanică cu presiune pozitivă și corticosteroizi, precum
și schimbul de plasmă/IgIV și azatioprină.
În a patra perioadă (1990-2020), s-au realizat mai multe progrese imunologice,
inclusiv descoperirea anticorpilor anti-MuSK. Timectomia videotoracoscopică a redus
morbiditatea și rata mortalității asociate cu intervenția chirurgicală. Au apărut noi
medicamente și au fost efectuate studii clinice. Au fost publicate ghiduri valoroase.
 6

Privind istoria MG, ne dăm seama că toate cunoștințele s-au acumulat foarte lent, că
noi descoperiri au fost posibile doar în lumina celor anterioare și că progresul a fost realizat
prin interacțiunea diferitelor discipline. Cei mai importanți factori, fără îndoială, au fost
oamenii harnici și curioși: neurologi care au făcut observații clinice clare, patologi-
farmacologi-fiziologi care au făcut studii meticuloase pentru a susține aceste observații și
chirurgi care s-au interesat puternic de boală. Importanța acordată științelor de bază și
mijloacele oferite pentru a face cercetare au făcut posibile o mulțime de descoperiri. În plus,
caracteristicile, inclusiv curajul de a gândi critic, de a putea formula noi ipoteze, perseverența
și motivația de a lupta pentru propriile convingeri, toate au contribuit la progres. Concentrarea
multor pacienți în centre unice a oferit posibilitatea de a investiga boala în detaliu. Publicarea
amplă a experiențelor în reviste, precum și prezentările-discuții în cadrul întâlnirilor au
contribuit la diseminarea cunoștințelor acumulate.
 7

CAPITOLUL I
PREZENTAREA TEORETICĂ A AFECŢIUNII

1.1 Prezentarea noțiunilor de anatomie și fiziologie a aparatului afectat

Joncţiunea neuromusculară

Joncţiunea neuromusculară sau placa neuromusculară este sinapsă între un neuron

motor și un mușchi. Datorită impulsurilor transmise, mușchiul se poate contracta sau relaxa.
Mai exact, este legătura dintre butonul terminal al unui neuron și membrana unei fibre
musculare.
Componentele joncţiunii neuromusculare:
- neuron motor
- fisură sinaptică
- uniune motorie
Joncțiunile neuromusculare sunt situate în canelurile de pe suprafața fibrelor musculare.
Când un potențial de acțiune sau un impuls electric se deplasează prin neuron, butonul
terminal al acestuia eliberează un neurotransmițător numit acetilcolină.
Miastenia gravis, care este cea mai cunoscută boală neuromusculară, apare din cauza
inflamației receptorilor acetilcolinei. Se naște din anticorpii pe care acești pacienți îi au şi care
atacă acești receptori.

Acetilcolina este sintetizată în axoplasama terminaţiei axonale din colină şi

acetilcoenzima A, sub acţiunea colinacetiltransferazei, şi este stocată sub formă de vezicule.
Acestea se aglomerează în jurul unor porţiuni din mem brana presinaptică denumite zone
 8

active. La acest nivel, sub acţiunea stimulului motor (potenţialul de acţiune) are loc fuzionarea
membranei veziculelor cu membrana presinaptică, urmată de deschiderea veziculelor şi
eliberarea conţinutului de molecule de acetilcolină în fanta sinaptică (exocitoză). Se apreciază
că o veziculă conţine 1000012000 de molecule de acetilcolină.

Receptorul nicotinic pentru acetilcolină este format din 5 subunităţi proteice cu

proprietăţi şi greutăţi moleculare diferite, notate cu literele greceşti: alfa (α), beta (β), gama (γ),
delta (δ) şi epsilon (ε). Unităţile alfa, în număr de două, au greutatea moleculară de 40000
daltoni. Cele 3 unităţi (β,δ, ε) sunt ceva mai mari. La făt, receptorii pentru acetilcolină sunt
imaturi,unitatea epsilon fiind înlocuită cu unitatea gama.

Timusul
Timusul este o glandă cu structură mixtă, cu rol de epiteliu secretor şi organ limfatic.
Este localizat retrosternal, se dezvoltă în copilărie, atingând un maximum la pubertate, după
care involuează. Rolul principal al timusului este de organ limfatic entral, dar îndeplineşte şi
rol de glandă endocrină.
Timusul este delimitat la periferie de o capsulă conjunctivă care trimite către interior
numeroase septuri care delimitează lobulii timici. De la periferie către centru se descriu
următoarele zone: corticală, joncţiunea cortico-medulară şi medulară. Corticala este formată
din limfoblaşti organizaţi în lobuli, celule-doică cu rol în nutriţia şi pregătirea limfoblaştilor T,
celule epiteliale şi macrofage. Joncţiunea cortico-medulară este bogată în vase, mai ales
arteriole şi conţine limfocite T imature şi mature, limfocite B şi plasmocite.
Medulara este formată din celule epiteliale, celule dendritice, limfocite B şi limfocite
T mature. La nivelul medularei se găsesc corpii Hassal, care sunt alcătuiţi din celule epiteliale
 9

dispuse concentric. Limfocitele T migrează din zona corticală în zona medulară, unde se
maturează sub acţiunea celulelor-doică. De aici părăsesc timusul, urmând să colonizeze
organele limfoide periferice, la care ajung prin intermediul sistemului circulator. Rolul
principal al limfocitelor T este de recunoaştere şi distrugere a celulelor proprii modificate,
prevenind apariţia cancerului. Vascularizaţia timusului este asigurată de arteriole şi capilare
care sunt înconjurate de prelungiri ale celulelor epiteliale reticulare.
Capilarele timusului au permeabilitate scăzută pentru proteine, acestea având un
epiteliu nefenestrat şi o membrană bazala foarte groasă. Cu ajutorul acesteia, se consituie
BARIERA TIMUS-SÂNGE, deoarece se împiedică astfel pătrunderea antigenelor circulante
în corticala timusului.

Timusul este locul de secretie al unor hormoni specifici:

- timulina: stimuleaza evolutia celulelor stem pluripotente catre linia limfocitara cu
formarea limfocitelor T. Concentratia serica a acestui hormon scade cu varsta
- factorul umoral timic are rolul de a stimula imunitatea mediata celular, prin
intermediul limfocitelor T
- timozinele au rol în diferenţierea şi maturarea limfocitelor T şi stimularea secreţiei
unor hormoni hipotalamici (GnRH) şi hipofizari (GH, ACTH, LH)
- timopoetina are efecte asupra sinapselor neuro-musculare. Este crescut în hiperplazia
timică asociată cu miastenia gravis. Această boală apare în urma acţiunii unor
anticorpi orientaţi împotriva receptorilor specifici pentru acetilcolină.
 10

Alte molecule cu rol reglator al activităţii nervoase şi metabolice secretate de timus

sunt:
- neurtotensina
- oxitocina
- calcineurina
- peptid atrial natriuretic
Patologii asociate timusului
În timoame (hiperplazia timusului) asociate cu miastenia gravis creşte exagerat
secreţia timopoetinei, un hormon polipeptidic alcătuit din 49 aminoacizi, cu efecte asupra
sinapselor musculare. Aceasta boala determinată de apariţia unor auto-anticorpi împotriva
receptorilor pentru acetilcolină duce la incapacitatea de a produce contracţia muşchilor la care
anticorpii blochează sau distrug receptorii pentru acetilcolină de la nivelul joncţiunii
neuromusculare. Cei mai afectaţi muşchi sunt cei de la nivelul feţei, mai exact cei care
controlează mişcările ochilor, ale pleoapei, înghițitul și vorbirea.

1.2 Prezentarea teoretică a bolii

1. Definiție
Slăbiciunea musculară gravă sau miastenia gravis este o afecţiune autoimună care se
manifestă prin tulburări de transmitere neuromusculară ale impulsurilor nervoase, datorită
reducerii numărului de receptori de acetilcolină de la nivelul sistemului nervos periferic prin
mecanisme autoimune. Miastenia gravis afectează aproximativ 125 de persoane per
1.000.000 populaţie. La aproximativ 24% din pacienţi, MG debutează în copilărie sau
adolescenţă. Patologia poate debuta la orice vârstă, însă vârfuri se observă în decadele a 3 - a
şi a 6 - a. Are o repartiţie bimodală ce ţine de vârstă: MG cu apariţie timpurie afectează mai
frecvent femeile (raport femei/ bărbaţi 3:2) până la 40 de ani, pe când instalarea tardivă
afectează în măsură egală ambele sexe. Odată cu îmbunătăţirea diagnosticului şi calitatea
vieţii pacienţilor cu MG, prevalenţa este în creştere, în special la vârstnici.

Clasificare
a) În funcţie de forma clinică:
- forma oculară (implicarea numai a muşchilor oculari)
- forma generalizată (mai mult de 2 grupe distincte de muşchi: oculari, orofaringieni,
respiratori, intercostali, axiali, cei ai extremităţilor)
b) În funcţie de tipul seroconversiei:
- seropozitivă pentru anti-AchR (anticorpi anti-receptor acetilcolina pozitivi)
 11

- seropozitivă pentru anti-Musk (anticorpi anti-receptor pentru tirozinkinaza specific

musculară pozitivi)
- seronegativă (nu prezintă pozitivare)
c) Conform gradului de severitate:
Un grup de lucru al fundaţiei americane pentru miastenia gravis (MGFA) a elaborat un
nou sistem de clasificare, bazat pe clasificarea severităţii pacienţilor cu MG propusă de
Osserman (Osserman, 1958). Acest nou sistem de clasificare permite o diferenţiere mai bună
şi mai descriptivă a distincţiei dintre clasele severităţii MG (Jaretzki et al., 2000; Barohn,
2003).
Clasa I
- Oricare slăbiciune musculară oculară; slăbiciune la inchiderea ochilor. Forţa
musculară în alte grupuri este normală
Clasa II
- Slăbiciune musculară uşoară care afectează alţi muşchi decât cei oculari; pot fi
implicaţi de asemenea şi muşchii oculari de diferită severitate
- IIa: predomidant afectează muşchii extremităţilor, muşchii axiali sau ambele grupuri.
Pot fi uşor implicaţi şi muşchii orofaringieni
- IIb: predominant sunt afectaţi muşchii orofaringieni, muşchii respiratori sau ambele
grupuri. La fel pot fi implicaţi muşchii axiali sau ai membrelor într-o măsură mai
uşoară sau echivalentă slăbiciunii muşchilor bulbari
Clasa III
- Slăbiciune musculară moderată care afectează alţi muşchi decât cei oculari; pot fi
implicaţi de asemenea şi muşchii oculari de diferită severitate
- IIIa: predomidant afectează muşchii extremităţilor, muşchii axiali sau ambele grupuri.
Pot fi uşor implicaţi şi muşchii orofaringieni
- IIIb: predominant sunt afectaţi muşchii orofaringieni, muşchii respiratori sau ambele
grupuri. La fel pot fi implicaţi muşchii axiali sau ai membrelor într-o măsură mai
uşoară sau echivalentă slăbiciunii muşchilor bulbari
Clasa IV
- Slăbiciune musculară severă care afectează alţi muşchi decît cei oculari; pot fi
implicaţi de asemenea şi muşchii oculari de diferită severitate
- IVa: predomidant afectează muşchii extremităţilor, muşchii axiali sau ambele grupuri.
Pot fi uşor implicaţi şi muşchii orofaringieni
 12

- IVb: predominant sunt afectaţi muşchii orofaringieni, muşchii respiratori sau ambele
grupuri. La fel pot fi implicaţi muşchii axiali sau ai membrelor într-o măsură mai
uşoară sau echivalentă slăbiciunii muşchilor bulbari
Clasa V
- Definită ca intubare, cu sau fără ventilaţie mecanică, exceptând situaţia intubării
postoperatorii de rutină. Utilizarea tubului pentru nutriţie fără intubare plasează
pacienţii în clasa IVb
d) După caracterul evoluţiei bolii:
- exacerbare (puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluţii practic continue)
- remisiune
Formele la copii.
- Grupul I – neonatală: stare miastenică de scurtă durată la copii, născuţi din mame
bolnave de miastenie.
- Grupul II – juvenilă: poate apărea la naştere, până la perioada de pubertate la copii,
născuţi din mame care nu sunt diagnosticate cu MG. Nu are tendinţă spre progresare.
Sunt descrise cazuri familiare. Se observă oftalmoplegie cu ptoză bilaterală, ce nu se
supune tratamentului farmacoterapeutic.
2. Etiologie
Sindromul miastenic congenital reprezinta o forma de miastenie gravis moştenită
genetic care se poate manifesta atât în perioada copilăriei cât şi mai târziu, la vârsta adultă,
fiind determinată de o mutaţie genetică. Miastenia de cauză autoimună este cea mai frecventă
formă de boală şi apare datorită acţiunii anticorpilor anti receptor de colinesterază produşi de
sistemul imun la nivelul receptorilor de la nivelul joncţiunii neuro-musculare ai acestui
transmiţător.
Anomaliile sau tumorile de timus pot fi implicate în apariţia miasteniei gravis prin
capacitatea de a produce anticorpi circulanţi anti-receptor de colinesterază.
 13

Ca pentru toate bolile autoimune, este imposibil de ştiut care este factorul determinant
în producerea de anticorpi. Sunt probleme de diverse categorii:

 Terenul genetic – există o mai mare frecvenţă a genotipurilor în populatia de miastenici.

Mai mult, se descoperă frecvent la părinţii subiecţilor miastenici, clinic sănătoşi, semne
electrofiziologice sau imunologice de miastenie.
 Apariţia unei infecţii virale este suspectată ca factor declanşator în toate bolile
autoimune. De fapt, există puţine argumente experimentale care să sprijine această
ipoteză.
 Timusul este, bineînţeles implicat în patogenia miasteniei. La 80% din pacienţi există
anomalii ale timusului, tip hiperplazii sau timoame. Timectomia duce la o ameliorare
a miasteniei în mai mult de jumătate din cazuri. Celulele timice sunt, cu siguranţă,
purtătoare receptori de acetilcolină: alterarea acestor receptori ar putea declanşa
procesul autoimun. Timusul poate interveni ca sursă de limfocite helper (care ar
stimula formarea de anticorpi).

3. Simptomatologie

MG se caracterizează prin slăbiciune şi fatigabilitate musculară fluctuantă. Slăbiciunea

este agravată de activitate fizică prelungită sau repetitivă (de ex: este mai rău la sfârşitul zilei)
şi se îmbunătăţeşte după repaus (de ex: se ameliorează sau dispare dupa odihnă, somn, forţa
musculară este mai bună în primele ore ale dimineţii).
Pacienţii cu MG se prezintă, de obicei, cu una din cele 2 forme: oculară sau
generalizată.
În funcţie de forma iniţială predominantă, pacienţii cu MG pot acuza o serie de
simptome, inclusiv diplopie (dublarea vederii), ptoză palpebrală (căderea pleoapei), disfagie
(dificultăţi de înghiţire), dizartrie (dificultăţi de articulaţie), dificultăţi de respiraţie, slăbiciune
la nivelul membrelor proximal, oboseală generalizată.
Pacienţii iniţial, destul de frecvent, se prezintă cu slăbiciunea muşchilor extraoculari
(ptoză, diplopie), care ulterior progresează cu slăbiciuni ale membrelor şi/sau a muşchilor
bulbari (disfagie, dizartrie, dispnee).
Anticorpii anti-MuSK pozitivi sunt prezenţi în 35-50% din toţi pacienţii cu MG care
au anticorpii de AchR negativi. Din punct de vedere clinic, aceşti pacienţi au o evoluţie mai
severă decât alte subtipuri de MG.
Predominant sunt afectaţi muşchii oculari, faciali, bulbari şi muşchii părţii superioare a
corpului, uneori cu atrofie musculară. Înrăutăţirea stării generale şi slăbiciunea musculară
 14

marcată după efort fizic prelungit şi continuu, cu fluctuaţii pe parcursul zilei sunt atributele
principale ale MG, deşi aceste fluctuaţii pot fi dificil de depistat la unii pacienţi.

Algoritm de diagnostic

Suspecţie Miastenia Gravis

Testul cu prozerină

Examen electrofiziologic

Testarea anticorpilor Anti-

AchR şi/sau Anti MuSK

CT sau RMN al
mediastinului

În timpul examinării neurologice este necesar de determinat dacă este prezentă sau nu
ptoza palpebrală. În mod normal, palpebra superioară trebuie să fie cu cel puţin 1mm mai sus
de pupilă. Este recomandată examinarea atentă a ochilor, de notat orice restricţie a motilităţii
oculare, de asemenea şi prezenţa diplopiei în poziţie primară a ochilor, la privire orizontală la
dreapta sau stânga sau pe linie verticală. Se testează muşchii faciali inferiori şi ai limbii.
Pacienţii, de obicei, sunt testaţi înainte şi după exerciţii fizice ca: fixarea privirii pe linie
verticală, la care se observă căderea pleoapei superioare, forţa în membrele superioare, după
mişcări de abducţie şi adducţie, în articulaţiile umerilor, flexia gâtului contra rezistenţă, dacă
slăbiciunea nu se manifestă altfel.
 15

Diagnosticul diferenţial
DIAGNOSTIC SEMNE PRINCIPALE INVESTIGAŢII
Sindromul Guillain Barre Slăbiciune musculară, dereglări de Puncţie lombară, examen
sensibilitate, reflexe absente electrofiziologic

Mielopatie cervicală Debut subacut, prezenţa nivelului de RMN, puncţie lombară

(structurală sau inflamatorie)
Boala neuronului motor
AVC sau inflamaţie în
trunchiul cerebral
Botulism
Sindromul miastenic Lambert
Eaton
Alte patologii autoimmune
Sindrom asteno-depresiv
afectare, retenţie urinară
Istoricul bolii, fasciculaţii musculare, reflexe Electromiografie
înviorate
Afectarea nervilor cranieni, dereglări de RMN, puncţie lombară
conştiinţă, simptome sensitive, hemipareza,
hemiplegie
Istoricul bolii, slăbiciune ce Examen electrofiziologic
progresează caudal, dereglări ale
sistemului nervos vegetativ
Rar întîlnit, slăbiciune musculară Examen electrofiziologic,
proximală subacută anticorpi anti-VGCC
Este important să se ia în considerare MG la Probe de laborator pentru:
pacienţii cu afecţiuni autoimune, atunci când boli autoimune tiroidiene,
slăbiciunea neuromusculară, oboseala şi lupus eritematos sistemic
orice insuficienţă respiratorie nu se şi artrita reumatoidă
ameliorează
Constă într-o scădere trecătoare sau Proba cu neostigmină,
durabilă a stării de dispoziţie. Din examen electrofiziologic
punct de vedere psiho-patologic,
predomină alături de depresivitate, o
stare marcată de anxietate

Tipuri de crize în miastenia gravis

 Criza miastenică
Criza miastenică este definită ca orice exacerbare a MG care necesită ventilaţie
mecanică. Până la 20% din pacienţii cu MG vor experimenta cel putin o criză miastenică,
apare de obicei în primii 2 ani de la diagnosticul de MG la majoritatea pacienţilor (74%).
Majoritatea pacienţilor cu criză miastenica au un eveniment de precipitare/trigger identificabil,
cu toate acestea, în 30-40% din pacienţi nu este elucidat nici un factor declanşator.
Plasmafereza sau imunoglobuline intravenoase sunt indicate pentru a facilita recuperarea
blocului neuromuscular. Rezultatul tratamentului pentru pacienţii cu crize miastenice este
foarte bun în cazul în care măsurile terapeutice şi de menţinere sunt efectuate rapid.
 Criza colinergică
Starea produsă prin supra-stimularea joncţiunii neuromusculare datorat excesului de
acetilcolină (Ach). Ca rezultat, muşchii nu mai răspund la bombardamentul cu Ach şi se
caracterizează prin paralizie flască, mioză, lacrimaţie, bronhospasm, insuficienţă respiratorie
şi hipersalivaţie, bradicardie, diaree, incontinenţă urinară.
 16

Diagnosticul diferenţial al crizelor în miastenia gravis

Semn clinic
Modul de instalare
Pupila
Pielea
Sistemul cardiovascular
Sistemul urinar
Sistemul digestiv
Sistemul muscular
Sistemul respirator
Criza miastenică
Minute, ore
Midriază
Uscăciunea pielii
Creşterea tensiunii arteriale,
tahicardie
Retenţie de urină
Pareză intestinală
Absenţa fasciculaţiilor
Dereglarea respiraţiei
Criza colinergică
Zile
Mioză
Hiperhidroză
Scăderea tensiunii arteriale,
bradicardie
Micţiuni frecvente
Peristaltism crescut, diaree
Prezenţa fasciculaţiilor
Dereglarea respiraţiei

4. Tratament
a) igienico-dietetic
Rolul asistentei medicale în aplicarea tratamentului igieno-dietetic este foarte
important, ea contribuind la toate formele şi fazele acestui tratament, urmărind respectarea
acestuia, apreciind rezultatele favorabile sau depistând tulburările secundare.
Boala în sine nu impune nicio dietă, însă există anumite condiții care necesită
modificări în stilul alimentar:
 tratamentul bazat pe corticosteroizi (prednison) necesită dietă hiposodată (restricție de
sare, minimul posibil), reducerea dulciurilor și a grăsimilor, cu cantitate crescută de
proteine și calciu

 dacă boala afectează mușchii gâtului și, deci, înghițitul sau masticația, trebuie evitate

 se evită mâncărurile prea calde sau prea reci.

 de asemenea, se evită mâncărurile semipreparate tip fast-food, chipsurile, grăsimile în

exces, mai ales cele de tip trans (margarina, maioneza etc).

b) medical
Agenţii anticolinesterazici:
Pyridostigmini bromidum (tablete 60 mg) acţionează 3 – 4 ore. Se recomandă doză de
pînă la 300 mg pe zi. Dacă nu se obţine un control adecvat al simptomelor se recomandă
asocierea tratamentului imunomodulator
Neostigmina bromid (tablete 15 mg) acţionează 2 – 3 ore şi are efecte adverse
muscarinice mai pronunţate decât Pyiridostigmini bromidum. La bolnavii critici se poate
 17

folosi forma intramusculară de Pyridostigmini bromidum (doza administrată – 1/3 din doza
per os) sau Neostigmini methilsulphas (1/5 din doza per os)
Corticosteroizii
Terapia cu prednisolonum administrat zilnic sau în zile alternative îmbunătăţeşte
semnificativ evoluţia bolii la mai mult decât o jumătate din pacienţi, dar iniţial poate
înrăutăţi starea bolnavului. Tratamentul se iniţiază cu 5 - 15 mg adminstrate în zile alternative,
cu creşterea treptată pînă la 1mg/kg, maxim 100 mg/zi (în dependenţa de forma clinică sau
severitate). Doza care induce şi menţine starea stabilă se administrează în mediu 5 luni.
Atunci când apare remisiunea (de obicei după 4-16 saptamâni), dozele ar trebui scăzute lent
până la doza minimă eficientă, administrată în zile alternative.
Azathioprinum
 În doza de 2-3 mg/kg pe zi asigură îmbunătăţirea stării la aproximativ 90% din
pacienţi.
Termenul minim de administrare după care starea se ameliorează – 3 luni, iar circa 1/2
pacienţi suferă o acutizare după stoparea medicaţiei. Răspunsul terapeutic poate să apară după
4-12 luni, iar efectul maxim se obţine după 6-24 luni. Pentru pacienţii la care este necesară
imunosupresia pe termen lung, se recomandă iniţierea azatioprinei în asociere cu steroizii,
pentru a permite reducerea progresivă a dozelor de steroizi până la cea mai mică doză posibilă,
menţinând azatioprina.
Methotrexatum
Este folosit la pacienţii cu MG care nu răspund la medicamentele imunosupresoare de
primă intenţie. Este bine studiat în alte boli autoimune, dar nu s-au publicat dovezi elocvente
despre utilizarea lui în MG.
Cyclosporinum
Agent imunosupresor care s-a demonstrat a fi eficient la pacienţii cu MG, însă posedă
efecte adverse semnificative, precum nefrotoxicit atea şi hipertensiunea arterială, şi de aceea
ar trebui luată în considerare numai la pacienţii care nu tolerează sau nu răspund la
azatioprinum. Este administrat în doza de 2,5 mg/kg, divizat în 2 doze zilnic.
Ciclofosfamidum
Agent alchilant cu proprietăţi imunosupresoare. Este un supresor puternic al activităţii
limfocitelor B şi sintezei de anticorpi. Puls-terapia cu ciclofosfamidă administrată intravenos
(200 - 250 mg, pe parcursul a 5 zile) a permis scăderea dozelor de steroizi fără deteriorarea
forţei musculare şi fără reacţii adverse severe. Totuşi, riscul relativ mare de toxicitate, ce
include mielosupresie, infecţii oportuniste, toxicitate la nivelul vezicii urinare, sterilitate şi
neoplazii, limitează utilizarea acesteia numai la pacienţii cu MG intoleranţi sau non-
 18

responsivi la administrarea asociată de steroizi plus azatioprinum, metotrexatum,

ciclosporinum sau micofenolat mofetil.
Mycophenolate mofetil
S-a demonstrat a fi eficient în tratamentul MG şi poate fi folosit pentru scăderea
dozelor de corticosteroizi la pacienţii cu MG. Debutul acţiunii este variabil şi, de obicei,
începe între 1 şi 12 luni. Doza uzuală: 500-1500 mg de 2 ori/zi.
Imunoglobulinele administrate intravenos
Indicaţii: boala rapid progresivă, pregătirea pacienţilor pentru intervenţii chirurgicale,
inclusiv pentru timectomie şi ca adjuvant pentru diminuarea reacţiilor adverse pe termen lung
ale terapiei imunosupresoare orale. Nu este o diferenţă semnificativă între IgIV şi
plasmafereză în tratamentul exacerbărilor miasteniei gravis. S-a înregistrat o uşoară întârziere
a instalării a efectului în terapia cu IgIv, dar cu mai puţine reacţii adverse. Nu s-a dovedit o
superioritate semnificativă a IgIv între doza de 2g/kg timp de 2 zile fată de 1g/kg într-o zi,
doza mai mare are însă o uşoară superioritate. Grupul de consens Canadian recomandă
administrarea dozei de 2 g/kg într-un interval de 2-5 zile (uzual se administrează 400 mg/zi
timp de 5 zile). Există cîteva rapoarte suplimentare retrospective sau prospective la pacienţii
cu MG trataţi cu IgIv în fazele de exacerbare, unele dintre ele efectuînd comparaţia cu alte
terapii (clasă III de evidenţă şi clasă IV de evidenţă). Doza utilizată cel mai frecvent a fost de
2g/kg. Aceste studii au arătat o importantă ameliorare clinica după IgIv în toate grupele
musculare, am eliorarea începând după 3-6 zile. Durata ameliorării este de 9 săptămâni la
pacienţii care concomitent au administrat corticosteroizi şi de 5 săptămâni la cei care nu au
administrat corticosteroizi.
Plasmafereza
Anticorpii sunt îndepărtaţi din serul pacienţilor prin filtrare membranară sau
centrifugare. Ameliorarea clinică apare în prima săptamîină, iar efectul durează 1-3 luni. Se
efectuează pe parcursul a 1-2 săptămâni, aproximativ 5-6 cure. Este utilă în stabilizarea
pacienţilor cu MG, înainte de timectomie şi în timpul perioadei postoperatorii. Poate fi de
valoare şi în ameliorarea simptomelor în timpul perioadei de iniţiere a terapiei
imunosupresoare şi în timpul unei crize acute. Plasmafereza este recomandată pentru
tratamentul pe termen scurt al MG, în special pentru inducerea remisiunii în cazurile severe şi
la pregătirea pentru intervenţia chirurgicală.
d) chirurgical
Timectomia
Sporeşte rata de remisiuni şi ameliorează evoluţia clinică a bolii. La pacienţii cu MG şi
timom, obiectivul principal al timectomiei este mai degrabă tratamentul tumorii, decât efectul
 19

asupra evoluţiei MG. Odată ce timomul a fost diagnosticat, este indicată timectomia indiferent
de severitatea MG. Studii clinice controlate referitoare la timectomie în relaţie cu vârsta,
sexul, severitatea şi durata bolii la bolnavii cu MG până la moment nu au fost realizate. Cu
toate acestea, este general acceptat că răspunsul terapeutic cel mai bun are loc la pacientele de
vârstă
Tânără, cu titru sporit de anticorpi, la care se înlătură timusul hiperplazic. Indicaţia de
timectomie la pacienţii cu MG cu absenţa anticorpilor anti-AChR este controversată.
Pentru pacienţii cu MG autoimună fără timom, timectomia este recomandată ca o
opţiune de a creşte probabilitatea de remisiune sau ameliorare. Pacienţii cu MG formă
generalizată şi anticorpi anti-AChR reprezintă grupul cu cele mai mari şanse de a beneficia de
pe urma unei astfel de intervenţii. Există mai multe tehnici chirurgicale pentru timectomie:
sternotomie totală sau parţială, transcervicală şi toracoscopică. Pregătirea preoperatorie a
pacienţilor este importantă, timectomia avand indicaţie in perioade de remisiune a bolii şi nu
in plină criză. În perioada preoperatorie sunt recomandate şi administrarea de imunoglobuline
(recomandarea Grupului de Consens Canadian).
 20

CAPITOLUL II
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DIN MOMENTUL INTERNĂRII PÂNĂ LA
EXTERNARE ȘI EFECTUAREA TEHNICILR IMPUSE DE AFECȚIUNE

2.1 Internarea pacientului în spital și asigurarea condițiilor de spitalizare

Intrenarea în spital se face pe baza de planificare, pe baza biletelor de internare, bilet de
trimitere emise de catre medicul specialist sau medicul de familie sau internare de urgenţă.
Bolnavii internaţi vor fi înscrişi la biroul serviciului de primire în registrul de internări al secţiei
Neurologie sau Chirurgie generală, tot aici completându-se şi foaia de observaţie cu datele de
identificare.
Identificarea bolnavului se face pe baza actelor personale şi a documentelor emise în
unitatea sanitară care trimite bolnavul.
La înscrierea bolnavului în registrul de internare vor fi menţionate: ziua şi ora la care s-a
prezentat, numele complet, vârsta, sexul. Adresa, diagnostic de internare, precum şi numele şi
adresa persoanelor care au însoţit bolnavul.
Scopul spitalizării bolnavului fiind vindecarea, se vor urmări crearea unor condiţii
prielnice necesare vindecării şi ridicării forţei de apărare a organismului şi scoaterea lui de sub
eventuale influenţe nocive ale mediului înconjurător.
După repartizarea în salon i se aduce la cunoştinţă pacientului regulamentul de ordine
interioară al spitalului, apoi i se prezintă sala de mese, toaleta, sistemul de semnalizare din
dreptul patului. Anturajul pacientului trebuie să fie cât mai protector şi liniştitor, paturile să fie
distanţate pentru ca bolnavii să nu se deranjeze reciproc. Ferestrele salonului să fie prevăzute cu
perdele colorate, zugrăveala să fie curată, mobilierul să fie estetic, redus şi uşor lavabil,
temperatura camerei optimă, între 18-200C.
Liniştea este primordială şi asigură confortul pacientului, în acest scop, se vor înlătura
toţi excitanţii auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi, cu efecte negative asupra sistemului
nervos. Se evită căderea obiectelor metalice, scârţâitul uşilor, personalul medical va purta
papuci cu talpă moale, silenţioşi.
Vor fi înlăturate dezinfectantele cu miros pătrunzător, sticlele cu medicamente volatile
se ţin închise, ploştile vor fi îndepărtate din salon. Salonul trebuie aerisit ori de câte ori este
nevoie.
Pentru examinarea bolnavului în vederea stabilirii diagnosticului de internare, bolnavul
este dezbrăcat prin manevre rapide, dar efectuate cu îndemânare şi blândeţe. Examinarea clinică
 21

poate fi completată cu prelevări de produse biologice şi patologice (sânge, urină) în vederea

unor examene de laborator efectuate de urgenţă.
Hainele şi efectele vor fi înregistrate în vederea înmagazinării şi la nevoie vor fi supuse
deparazitării şi dezinfectării. Înainte de a fi dus pe secţia de neurologie sau chirurgie general,
bolnavul va fi îmbăiat şi, dacă este cazul, deparazitat. După terminarea băii, va fi îmbrăcat în
haine de spital. Bolnavul astfel pregătit va fi însotit pe secţiile de neurologie sau chirurgie
generală indicate de serviciul de primire. De aici, este preluat de asistenta de serviciu şi dus în
salon, unde va primi patul lui.

2.2 Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

PREGĂTIREA PATULUI ŞI ACCESORIILE SALE
În condiţiile spitalizării, patul reprezintă pentru fiecare bolnav mobilierul cel mai
important din salon, aici petrecându-şi majoritatea timpului de boală şi convalescenţă.
Patul trebuie să fie comod, de dimensiuni potrivite - 2m lungime, 80-90cm lăţime, 60
cm înălţime până la saltea, pentru a satisface atât cerinţele de odihnă ale bolnavului, cât şi
pentru manipularea lui de către personalul de îngrijire (uşor de manipulat şi uşor de curăţat).
Patul este confecţionat din tuburi uşoare de metal vopsit în alb, pentru a se putea observa
şi cele mai mici urme de murdărie. Partea sa principală este somiera metalică.
Accesoriile patului sunt: salteaua, 1-2 perne, pătura, lenjeria de pat, o muşama şi o aleză.
Atât patul, cât şi accesoriile lui vor fi păstrate în condiţii de perfectă curăţenie.

SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT

Schimbarea lenjeriei de pat are ca scop asigurarea condiţiilor igienice şi de confort ale
pacientului. Schimbarea lenjeriei de pat se face de obicei dimineţa , înainte de curăţirea
salonului, dar după măsurarea funcţiilor vitale şi efectuarea toaletei. Dacă, însă, în cursul zilei
se murdăreşte, schimbarea ei trebuie făcută imediat, indiferent de orar şi la nevoie de mai multe
ori pe zi.
Materiale necesare: cearşaf de pat, cearşaf plic, feţe de pernă, pătură, aleză, muşama, sac
de rufe murdare.
Înainte de toate explic bolnavului necesitatea şi simplitatea tehnicii şi fiind un pacient
activ îl ajut să se ridice pe marginea patului şi să ia loc pe un scaun sau fotoliu, în cazul în care
este frig îi ofer o pătură cu care îl învelesc.
Tehnica:
Se aşaza două scaune pe care se pune lenjeria, se aşază perna pe scaun, se desface
marginea lenjeriei şi a păturii, scoţându-le de sub saltea, se întoarce şi marginea cearşafului ce a
 22

protejat pătura, se ridică pătura îndoind treimea dinspre picioarele patului, apoi pe cea dinspre
capul patului şi pliată astfel în trei părţi, se ridică din partea de mijloc pentru a se îndoi şi se
aşază pe scaun, se ridică în acelaşi mod cearşaful şi pătura, iar muşamaua şi aleza se ridică
îndoite în două se întinde cearşaful de pat care a fost împăturat în armonică, aşezându-l în
treimea mijlocie. Cu o mişcare se întinde capătul dinspre picioarele patului, se fixează la capete,
introducându-l sub saltea, se aşaza în treimea mijlocie muşamaua şi aleza care se fixează întinse
perfect, se aşază cearşaful, se aşază pătura şi se fixează împreună cu cearşaful sau separat sub
saltea, se aşază perna înfăşată se apropie noptiera de pat.

ASIGURAREA IGIENEI PERSONALE, CORPORALE ŞI VESTIMENTARE A

PACIENTULUI
Prin igiena bolnavului se înţelege ansamblul de tehnici şi proceduri utilizate în scopul
întreţinerii curăţeniei mucoaselor, tegumentelor şi fanerelor, ceea ce reprezintă, în fond, o
modalitate de apărare a organismului împotriva bolilor.
Igiena corporală a bolnavului începe încă de la internare, când este îmbăiat şi, la nevoie,
deperazitat, iar în timpul spitalizarii bolnavul va face baie sau duş cel puţin de două ori pe
săptămână. Cu această ocazie, i se va schimba şi lenjeria de corp.
Baia generală va fi efectuată în mod obligatoriu şi înaintea intervenţiilor chirurgicale ca
şi înaintea externării bolnavului. Aceasta nu va depăşi 15 minute. Se vor îndeplini următoarele
condiţii:
 ferestrele şi uşile încăperii vor fi închise
 temperatura încăperii de cca 18-200C
 materialele necesare să fie aşezate în ordine, la îndemână
 lenjeria curată se aşază pe un radiator pentru a fi caldă
 se recomandă ca toaleta să se facă înainte de masă şi nu după ce bolnavul a mâncat
Bolnavul este sprjinit pentru a pătrunde în cadă, se săpuneşte, fiind în continuare spălat
cu ajutorul duşului mobil; bolnavul este ajutat să iasă din cadă şi ajutat să calce pe pardoseala,
să nu alunece; se şterge cu prosoape încălzite, se îmbracă cu lenjeria pregatită şi este condus la
pat.
Asistenta medicală răspunde de starea igienică a bolnavului, indiferent dacă acesta şi-o
asigură singur, acesteia revenindu-i sarcina de a-i pune la dispoziţie materialul necesar şi de a
supraveghea modul în care acesta îşi efectuează toaleta.
 23

EFECTUAREA TOALETEI GENERALE ŞI PE REGIUNI A PACIENTULUI

IMOBILIZAT
Starea de curăţenie corporală este obligatorie la orice bolnav, nefiind numai o necesitate
a acestuia, ci contribuie în mod efectiv la vindecarea sa.
Obiectivele băii parţiale sunt: îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului cornos,
descuamat şi impregnat cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, a resturilor de dejecţii şi a
altor substanţe străine care aderă la piele.
În cadrul efectuării toaletei se au în vedere următoarele:
- ferestrele şi uşile încăperii vor fi închise
- temperatura încăperii de cca 18-200C
- se va proteja patul pacientului cu un paravan, materialele necesare se vor aşeza lângă
pat (mănuşi de baie, savonieră cu săpun, lenjerie de corp încălzită, prosoape, papuci)
- se va respecta ordinea de spălare a suprafeţelor corporale: faţa, urechile, gâtul,
membrele superioare, faţa anterioară a toracelui, abdomenul, suprafaţa posterioară a
toracelui, regiunea lombară, membrele inferioare, organele genitale şi, la urmă, regiunea
anală
- bolnavul va fi dezbrăcat complet şi acoperit de cearşaf şi se va descoperi progresiv
numai partea care se va spăla
- se insistă la pliuri, sub saâni, în spaţiile interdigitale, la coate şi axile
- se mobilizează articulaţiile şi se masează zonele predispuse escarelor

OBSERVAREA POZIŢIEI PACIENTULUI ÎN PAT

Comportamentul bolnavului este important pentru că de aceasta depinde întreaga sa
atitudine faţă de boală, tratament, îngrijire şi, în final, faţă de personalul medical. Aceasta
depinde de o serie de factori, ca: grad de cultură, vârstă, inteligenţă, caracter, mediu social etc.
Comportamentul bolnavului este diferit, de la totală acceptare a situaţiei de bolnav şi
aprecierea pozitivă a spitalului şi a personalului medical, până la anxietate, dezaprobare faţă de
orice act terapeutic.
În supravegherea comportamentului bolnavului unul din lucrurile cele mai importante
care trebuie urmărite este poziţia bolnavului care trădează nu numai o anumită stare patologică,
ci şi gradul de severitate al îmbolnăvirii. Expresia feţei poate traduce unele stări, ca: anxietate,
durere, deprimare, optimism, indiferenţă sau interes faţă de boală sau mediu. Ea se modifică în
funcţie de starea generală a bolnavului; iar durerea este unul din factorii primordiali care
influenţează poziţia bolnavului.
 24

Durerea are drept efect suferinţa, iar bolnavul, prin adoptarea unor anumite poziţii,
încearcă să o minimalizeze. De aceea, el ia poziţii antalgice, cu susţinerea părţii dureroase, iar
faciesul său adreseaza grimase, gemete, are maxilarele crispate. Bolnavul este agitat, caută o
poziţie care să-i calmeze durerea, are transpiraţii, extremităţile se pot răci.
Bolnavul ocupă în pat o poziţie activă, pasivă sau forţată şi în funcţie de indicaţii şi
necesităţi.
Poziţia activă este caracteristică bolnavilor în stare mai bună, poziţia lor în pat fiind
identică cu cea a unui om sănătos. Ei se mişcă singuri, neavând nevoie de ajutor.
Poziţia pasivă este caracteristică bolnavilor în stare gravă, adinamici, care şi-au pierdut
forţa fizică. Aceşti bolnavi necesită ajutor pentru orice fel de mişcare.
Poziţia forţată se caracterizează prin atitudini neobişnuite, determinate de afecţiunea de
bază a bolnavilor sau impuse de tratament.
La bolnavii operaţi, cea mai frecventă poziţie este decubit dorsa, cu capul într-o parte,
până îşi recapată cunoştinţa pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali, câteodată patul va fi
uşor înclinat, apoi decubit lateral dreapta sau stânga, urmat de semişezând, în special la bolnavii
peste 50 ani.

SCHIMBAREA POZIŢIEI ŞI MOBILIZAREA PACIENTULUI

Dacă bolnavul menţine timp îndelungat aceeaşi poziţie, acesta este predispus la apariţia
unor complicaţii (escare de decubit, tromboze, embolii), care-i împiedică procesul de vindecare.
Pentru prevenirea apariţiei acestora se recomandă schimbarea poziţiei pacientului şi mobilizarea
lui cât mai precoce.
Pacientul va fi încurajat să se mişte în pat, să se întoarcă singur de pe o parte pe alta, să-
şi mişte picioarele, mâinile, să se ridice în poziţie semişezând pentru a pregăti ridicarea din pat
precoce.
În afara complicaţiilor, toţi operaţii se vor ridica din pat în seara zilei sau a doua zi
dimineaţa. Această manevră simplă este benefică şi datorită faptului că favorizează
amplitudinea respiratorie, ventilaţia pulmonară, tusea şi expectoraţia, accelerează reluarea
tranzitului intestinal şi influentează în mod pasiv psihicul bolnavului.
Ridicarea se face treptat, întâi la marginea patului, îşi balansează gambele, face un pic
de gimnastică respiratorie şi spijinit, fără să exagereze de prima dată, face câţiva paşi. Se va ţine
cont şi de ceea ce spune pacientul dacă vrea să mai meargă sau să se oprească. Starea generală
nu este o piedică, nici starea de slăbiciune, nici deshidratarea, nici obezitatea, ci dimpotrivă, la
persoanele cu antecedente de flebită, plimbarea va avea loc cât mai repede posibil. Natura sau
 25

complexitatea operaţiei nu împiedică ridicarea din pat precoce, care nu va fi amânată din cauza
drenurilor, sondelor sau perfuziilor.

CAPTAREA ELIMINARILOR
Captarea dejecţiilor este importantă atât pentru menţinerea pacienţilor în perfectă stare de
igienă, cât şi în vederea îmbogăţirii datelor necesare în vederea stabilirii diagnosticului.
În vederea captării dejecţiilor, patul se protejează cu muşama şi aleză, iar în caz de
murdărire va fi schimbat ulterior.
Captarea fecalelor
Materiile fecale sunt resturi alimentare supuse procesului de digestie şi eliminate din
organism defecaţie. Captarea lor se face în ploscă sau bazinet. Plosca se ţine de mâner şi se ţine
întotdeauna acoperită, fie cu capacul propriu, fie cu un şervet.
După defecare, toaleta se face cu hârtie igienică sau prin spălare. Bazinetul este scos din
salon, apoi se aeriseşte salonul şi bolnavul se spală pe mâini. Voi examina scaunul bolnavului,
iar scaunele care prezintă modificări patologice le voi păstra pentru a le arăta medicului.
Frecvenţa, culoarea, consistenţa scaunelor le trec în foaia de temperatură.
 Scaunul normal ”I”
 Scaun moale ” /”
 Scaun apos “-“
 Scaun cu mucus “x”
 Scaun cu puroi “P”
 Scaun sangvinolent “S”
 Scaun melenă “H”
Captarea urinei
Urina este o soluţie apoasă prin care sunt eliminate substanţe inutile şi toxice rezultate
din metabolism. Colectarea urinei se face în vase speciale numite urinare. Se mai poate folosi şi
plosca. În cazul în care este necesară captarea urinei pe 24 ore, pentru unele analize de laborator,
se face în recipiente cilindrice gradate de 2-4 litri.
Scopul recoltării urinei dă indicaţii asupra stării funcţionale a rinichilor şi furnizează
indicaţii necesare stabilirii diagnosticului, conducerii tratamentului. Astfel, voi urmări:
tulburările de emisiune de urină, cantitatea de urină emisă în 24 de ore, caracterele calitative
ale urinei. Diureza o notez zilnic în foaia de temperatură .
 26

Captarea varsaturilor
Vărsăturile reprezintă expulzia forțată, bruscă a conţinutului stomacal pe gură.
Expulzia este un act reflex provocat de contracţia diafragmului şi a muşchilor abdominali.
Este precedată adesea de greaţă şi hipersalivaţie.
Voma reprezintă o reacţie naturală a organismului de apărare, cel mai adesea faţă de
anumite substanţe toxice sau greu digerabile faţă de stomac .
Centrul vomitiv este situat în bulbul rahidian, reflexul de vomă fiind declanşat de
excitaţiile care pornesc din aproape toate organele abdominale.
În timpul vărsăturilor, bolnavul va fi susţinut, în cazul în care este în decubit dorsal
capul va fi întors spre partea dreaptă şi i se va oferi tăviţa renală. Se urmăresc cantitatea,
mirosul şi conţinutul vărsăturilor şi se va anunţa medicul.

2.SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE

O importanţă deosebită în supravegherea bolnavului o are monitorizarea funcţiilor vitale
şi vegetative ale organismului şi de a le nota în foaia de temperatură, căci modificările lor
reflectă, în mare măsură, starea generală a bolnavului şi evoluţia bolii.
TEMPERATURA
Temperatura reprezinta rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de căldură.
Scopul măsurarii este evaluarea funcţiei de termoreglare şi termogeneză.
Locul de măsurare este: axila, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin; şi se măsoară cu
ajutorul temometrului maximal.
Valoarea normală a temperaturii este: 36-370C la adult
Temperatura trebuie măsurată de două ori pe zi, valoarea obţinută se notează în foaia de
temperatură, spaţiul dintre două linii orizontale corespunde la două diviziuni de grade. Se
notează cu pix de culoare albastră. În caz de modificări se anunţă medicul.
PULSUL
Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor, comprimate pe un plan osos, fiind
sincron cu sistola ventriculară. Este o senzaţie de şoc percepută la palparea unei artere
superficiale, comprimată incomplet pe un plan dur, osos. Palparea pulsului se face cu vârful
degetelor index, mediu şi inelar, de la mâna dreaptă.
Scopul măsurării pulsului este evaluarea funcţiei cardio-vasculare. Elementele care se
apreciază în măsurarea pulsului sunt: ritmicitatea, frecvenţa, celeritatea, amplitudinea.
Locul de măsurare este orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un
plan osos: radială, femurală, ,humerală, carotidă, temporală, superficială, pedioasă.
 27

Valorile normale sunt 60-80 bătăi/min la adulţi. Notarea în foaia de temperatură se

face cu pix de culoare roşie, iar spaţiul dintre două linii orizontale corespunde la patru pulsaţii
pe minut.
În criza miastenică, pacienţii pot prezenta tahicardie.
TENSIUNEA ARTERIALĂ
Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor
arteriali, în cursul contracţiei cardiace. TA variază în funcţie de vârstă, precum şi de orarul
activităţilor din cursul zilei.
Scopul măsurarii este evaluarea funcţiei cardiovasculare.
Se măsoară cu ajutorul tensiometrului şi al stetoscopului, pe bratul bolnavului. Valorile
normale la adulţi sunt:
- tensiunea sistolică 115-140mmHg
- tensiunea diastolică 75-90mmHg
Se notează în foaia de observaţie cu pix de culoare roşie, grafic sau cifric.

RESPIRAŢIA
Respiraţia reprezintă necesitatea fiecarui individ de a capta O2 din mediul înconjurător,
necesar proceselor de oxidare din organism şi de a elimina CO2, rezultat din arderile celulare.
Măsurarea are ca scop evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al
evoluţiei bolii şi al apariţiei unor complicaţii.
Măsurarea respiraţiei prin inspecţie se face prin plasarea mâinii, cu faţa palmară pe
suprafaţa toracelui şi numărarea inspiraţiilor timp de un minut. Valorile normale sunt 16-18
respiraţii/min la adult. Se urmăreşte frecvenţa, amplitudinea mişcărilor respiratorii, ritmul
respiraţiei, simetria mişcărilor respiratorii. Valoarea obţinută se notează în foaia de temperatură,
spaţiul dintre două linii orizontale corespund la două respiraţii pe minut, se notează cu pix de
culoare verde.
Pacienţii cu miastenia gravis, cu dificultăţi progresive de respiraţie sau care manifestă
hipersecreţie bronşică şi sunt refractari la doze relativ mari de anticolinesterazice, sunt supuşi
intubării endotraheale sau traheostomiei, ventilaţiei pulmonare mecanice şi alimentării
parenterale. Curba respiraţiei se modifică odată cu curba temperaturii şi a pulsului, astfel că în
timpul stărilor febrile numărul inspiraţiilor pe minut creşte.
 28

2.4 ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI

Alimentaţia bolnavului trebuie să satisfacă necesităţile cantitative şi calitative ale
organismului în dezvoltarea sa, şi să fie efectuată după orar fix, în funcţie de vârstă şi
dezvoltare. Alimentaţia bolnavului trebuie să corespundă următoarelor criterii:
 Să acopere nevoile nutritive ale organismului
 Să asigure aportul tuturor factorilor nutritivi: proteine, grăsime, glucide, vitamine,
săruri minerale
 Să fie cât mai variată şi corespunzătoare
 Să fie alcătuită din alimente de bună calitate, proaspete, servite sub formă apetisantă
 Raţia zilnică să fie repartizată în 5 mese pe zi: 3 mese principale, cu intervale de 5 ore
între ele şi 2 gustări
 Să se respecte orarul meselor
Regimul alimentar trebuie să cuprindă toţi factorii necesari pentru menţinerea vieţii şi
asigurarea tuturor funcţiilor organismului în condiţii nomale.
Bolnavii internaţii în spital primesc de multe ori un regim dietetic, acesta reprezentând
unul din factorii cei mai importanţi ai tratamentului. Regimurile dietetice sunt variate în
funcţie de calitatea şi cantitatea alimentelor pe care le conţin.
Bolnavii cu Miastenia Gravis necestită un regim dietetic semilichid format din alimente
păstoase, pireuri cu aport caloric crescut şi de un regim hiposodat
Dupa 3-4 zile, postoperator, in functie de evolutia bolii se poate trece la un regim hidric
zaharat: ceai dulce, limonada, suc de fructe, zeama de compot. Apoi se trece la supe de zarzavat
strecurat, iaurt, iar mai tarziu piureuri de legume, cartofi, paste fainoase, orez, gris, piscoturi. Va
fi redusa cantitatea de grasimi, iar alimentele nu se vor cosuma prea reci. Se recomanda ca
mesele principale sa se incheie cu o infuzie calda de musetel. Mesele vor fi reduse cantitativ dar
vor fi dese.
2.5 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ŞI HIDRATAREA
ORGANISMULUI
Medicamentele sunt produse de origine minerală, vegetală, animală sau chimică,
transformate într-o formă de administrare prescrisă de medic.
Acţiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura chimică, dar o
importanţă aprope tot atât de mare o au şi doza administrată, precum şi calea de administrare.
Regulile generale de administrare sunt:
- respectarea întocmai a medicamentului prescris
- identificarea medicamentelor administrate
- verificarea calităţii medicamentelor administrate
 29

- respectarea căilor de administrare

- respectarea dozajului prescris
- respectarea orarului de administrare
- respectarea somnului bolnavului
- evitarea incompatibilităţii medicamentelor
- respectarea ordinii de administrare a medicamentelor
- raportarea imediată a greşelilor de administrare
Cu tratamentul MG curent, care combină inhibitori ai colinesterazei, preparate
imunosupresive, plazmafereză, imunoterapie şi posibilitatea tratamentului suportiv în secţiile de
terapie intensivă (dacă este necesar), timomectomie, majoritatea pacienţilor duc o viaţă relativ
normală cu o speranţă la viaţă normală. Mortalitatea este de aproximativ 3-4%, factorii
principali de risc fiind vîrsta peste 40 de ani, debut acut cu evoluţie progresivă, şi prezenţa
timomului. Morbiditatea este cauzată de dereglarea intermitentă a forţei musculare, care poate
cauza aspiraţie, pneumonii recurente, căderi şi chiar insuficienţă respiratorie, dacă boala nu este
tratată. Adiţional, medicamentele folosite pentru tratamentul maladiilor concomitente pot
exacerba MG. Cea mai severa complicaţie este afectarea muşchilor respiratori. Slăbiciunea
poate fi atît de pronunţată încît să necesite ventilaţia mecanică urgenta a pacientului in sectie
specializata – criza miastenică.
Administrarea medicamentelor în Miastenia Gravis se poate face prin mai multe căi:
Calea digestivă este calea naturală de administrare a medicamentelor. Per oral se
introduc în organism medicamente lichide sub formă de mixturi, soluţii, infuzii, decocturi,
extracte, uleiuri sau emulsii, şi medicamente solide sub formă de prafuri, tablete, pastile,
granule, substanţe mucilaginoase. Medicamentele lichide se administrează ca atare sau diluate
cu apă, ceai sau lapte. Lichidele amare sau cu gust dezagreabil pot fi diluate cu zahăr sau
siropuri. Medicamente în stare solidă se administrează întregi, în stare fărâmiţată sau îmuiate
în apă.
Administrarea pe cale parenterală
Injecţiile pot fi: intradermice, subcutanate, intramusculare, intravenoase. Alegerea căii
de administrare a injecţiilor depinde de scopul injecţiei, rapiditatea necesară a efectului
prescris si de compatibilitatea ţesuturilor organismului cu substanţa injectată. La calea
intramusculară recurg dacă densitatea medicamentului este mare. Utilizez calea intravenoasă
în cazurile în care se aşteaptă o acţiune promptă şi atunci când substanţa medicamentoasă,
introdusă în ţesuturi, ar determina disfuncţii tisulare.
 30

Metodele de tratament recomandate

Indicaţii Dezavantaje/reacţii Monitorizarea Dozele uzuale
adverse
Pyridostigmina Tratament de Simptome colinergice Nu necesită 30-60 mg fiecare 3-4
prima linie la (nicotinice şi ore/zi
majoritatea muscarinice)/criza Doza maximă – 300 mg
pacienţilor cu MG colinergică-vezi caseta 7
Prednisolonum Dizabilitate Exacerbare iniţială Greutatea, TA, În MG, forma moderată:
semnificativă severă, tranzitorie (1- 3 examenul iniţierea cu 5-15 mg în
datorată săptamâni) oftalmologic, zile alternative,
simptomelor MG Reacţii adverse la osteodensitometria cu
administrare îndelungată: creşterea a cite 5 mg
Imunosupresie - Caracteristice Recomandat fiecare 3-5 zile pîna la
efectivă de lungă cushingoide administrarea obţinerea unui răspuns
durată - Adaugare în concomitentă cu clinic dorit sau maximum
greutate bifosfonaţi, 50-60 adminstrate în zile
Efect de acţiune preparate de Ca alternative. Administrare
- Retenţie de combinate cu dimineaţa, după mîncare.
rapid (1-3 luni) lichide
vitamina D, Atunci când apare
- Hipertensiune antiacide remisiunea (de obicei
Poate fi
administrat în - Diabet dupa 4-16 saptamâni),
sarcină - Hemoragii Recomandat dozele ar trebui scăzute
gastointestinale respectarea unei lent pâna la doza minimă
- Miopatii diete cu scăderea eficientă, administrată în
- Necroze aportului de zile alternative.
articulare grăsimi, În MG, forma severă:
avasculare carbohidraţi, iniţierea cu 20-50 mg/zi,
sodiului cu creşterea a cîte 10 mg
- Osteoporoze
fiecare 2-3 zile la
- Psihoze ; Recomandat o maximum de 60-80 mg
tulburări de dietă bogată cu sau posibilă iniţerea cu
dispoziţie produse ce conţin 60-100 mg/zi. Atunci cînd
- Glaucom, kaliu apare îmbunătăţirea
caractă clinică, dozele necesită de
- Creşterea a fi administrate în zile
susceptibilităţii alternative, apoi ar trebui
la infecţii scăzute lent pâna la doza
minimă eficientă,
administrată în zile
alternative.
Azathioprinum Imunosupresie de Răspunsul terapeutic Hemograma, 2-3 mg/kg (o dată/zi)
lungă durată poate sa apară dupa 4-12 ALAT, ASAT, Doza maximă - 300 mg
Minimalizarea luni, iar efectul maxim se ureea,
efectelor adverse a a obţine dupa 6-24 luni monitorizare la
Risc de infertilitate fiecare 7 zile pe
corticosteroizilor
Posibil creşterea riscului parcursul primelor 8
de apariţia malignităţilor săptamâni de
Afectare hepatică administrare, apoi
Tulburări la fiecare 1- 2 luni
gastrointestinale pe întreaga
Simptome clinice perioada de
asemanătoare unei administrare a
infecţii respiratorii preparatului
Creşterea susceptibilităţii
la infecţii
De evitat adminstrarea
concomitentă cu
alopurinol, furosemidul,
warfarina,captoprilul
 31

Cyclosporinum Imunosupresie de Răspuns terapeutic rapid Funcţia renală, Iniţial : 2-5 mg, divizate
lungă durată la (1-3 luni) TA, concentraţia în 2 prize zilnic
pacienţii Nefrotoxicitate plasmatic : 12 ore De menţinere : doza
intoleranţi HTA de la efectivă minimală
sau cu Risc crescut de apariţia administrarea
ineficacitate malignităţilor dozei precedente
la corticosteroizi Teratogenic
şi De evitat adminstrarea
azatioprină concomitentă cu AINS,
amphotericin B,
preparate nefrotoxice
Ciclofosfamidum Imunosupresie de Tulburări dispeptice Hemograma, Doze variabile:
lungă durată la Creşterea susceptibilităţii urograma, funcţile 1-2 mg/kg/zi la unii
pacienţii cu forma la infecţii renale si hepatice pacienţi
severă a MG, sau Mielosupresie sau
cei intoleranţi la Căderea părului 3-5 mg/zi la alţi pacienţi
corticosteroizi şi Cardiotpxicitate sau
alte Sterilitate 200-250 mg, i/v, timp de
imunosupresoare De evitat adminstrarea 5 zile
concomitentă cu
alopurinol, indometacină,
fluconazolul
Mycophenolate Imunosupresie de Debutul acţiunii este Hemograma, 500-1500 mg de 2 ori/zi
mofetil lungă durată la variabil şi, de obicei, funcţia renală (fiecare 12 ore)
pacienţii începe între 1 şi 12 luni Administrare pe stomacul
intoleranţi Cost înalt gol, 1 oră inainte de
sau cu Tulburări mîncare sau 2 ore după
ineficacitate gastrointestinale mîncare
la azatioprină Tulburări renale Nu sunt recomandate
Creşterea susceptibilităţii antacidele ce conţin
la infecţii magnezium/aluminium
Risc usor crescut de hidroxide
apariţia malignităţilor
Plasmafareza Pre Efect clinic rapid (3-10 Hemoglobina, 4-6 plasmafareze pe
timomectomie/ zile) proteina totală durata de 9-10 zile
altă intervenţie Conform unor studii mai înainte de
Cu scop de efectiv în criză ca efectuarea
ameliorarea imunoglobulinele preocedurii
simptomelor în Recomandată pentru
timpul perioadei tratamentul pe termen
de initţiere a scurt al MG
terapiei Hipotensiune
imunosupresoare Presincope
şi în timpul crizei Reacţii alergice
Inducerea
remisiunii în
cazurile severe
Imuno- Pregătirea Cost înalt Funcţiile vitale pe 2 g/kg/zi, pe parcursul a
globulinele pacienţilor pentru Conform unor studii mai perioada 2-5 zile
intravenos intervenţii puţin efectiv în criză ca administrării şi
chirurgicale, plasmafareza post-perfuzie
inclusiv pentru Creşte riscul de
timectomie evenimente
Adjuvant pentru tromboembolice
diminuarea Reacţii anafilactice
reacţiilor adverse
pe termen lung ale
terapiei
imunosupresoare
orale
 32

2.6 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE

Examenul clinic se complectează cu diferite analize de laborator, care ajută la
stabilirea diagnosticului. Examinările paraclinice în Miastenia Gravis sunt:
- examenele de laborator
- explorarea radiologică a lojei timice
- electromiograma ( EMG)
- reacţia Jolly
Examenele de laborator
Examenele de laborator exprimă prin metode obiective modificările survenite în
morfologia, fiziologia şi biochimia organismului, din acest motiv ele constituie un ajutor
preţios pentru stabilirea diagnosticului, instituirii tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolilor.
Dacă efectuarea analizelor cade exclusiv în sarcina personalului de laborator, majoritatea
recoltărilor fac parte din sarcinile mele exclusive.
Examenele de laborator recoltate în Miastenia Gravis sunt:
- Examene hematologice
- Examenele biochimice
Recoltez sânge pentru examenele hematologice şi biochimice prin puncţionarea unei
vene. Puncţionez vena cu acul cu bizoul în sus şi aspir sângele necesar lent şi constant pentru a
evita hemoliza acestuia. Desfac garoul şi aplic un tampon fără a apăsa locul puncţiei şi extrag
brusc acul. Rog bolnavul să comprime locul puncţiei câteva minute, pentru a evita refularea
sângelui din vas şi formarea unui hematom.
Examenele hematologice care se efectuează în Miastenia Gravis sunt următoarele:
VSH, Hemoleucograma.
VSH îl recoltez cu seringă de 2 ml în care aspir 0,4 ml citrat de Na 3,8%, puncţionez
vena fără garou şi aspir sânge până la 2 ml. Valorile normale ale VSH sunt următoarele:
La bărbaţi 1-10 mm/ 1 oră
7-15 mm/ 2 ore
La femei 2-13 mm/ 1 oră
12-17 mm/ 2 ore
Pentru hemoleucogramă recoltez sânge prin înteparea pulpei degetului.
Hemoleucogarama cuprinde urmatoarele: Eritrocite, Hemoglobină, Leucocite, Trombocite.
Valorile normale ale hemoleucogramei sunt următoarele:
 Eritrocite: 4,2- 4,8 mil / mm³
 Hemoglobină: 13 g / ml
 Leucocite: 4200- 8000 / mm³
 33

 Trombocite 150- 400.000/ mm³

Examenele biochimice efectuate sunt următoarele: colesterolul, glicemia, creatinina şi
transaminaza. Valorile normale ale examenului biochimic sunt următoarele:
- Creatinină: 0,6- 1,20mg % - P 2TG-16 ui
- Colesterol: 1,80- 2,80gr %
- Transaminază: - TGO 2- 20 ui

Recoltarea urinei
Examenul urinei oferă indicaţii asupra stării funcţionale a rinichilor şi permite aprecierea
unor tulburări în restul organismului, de aceea, analiza urinii este o parte importantă a oricărui
examen medical. Urina poate fi recoltată dintr-o singură emisiune sau din emisiunile colectate
timp de 24 de ore.
Pentru examenul fizic urina trebuie recoltată timp de 24 de ore. La aceasta se determină:
cantitatea, aspectul, culoarea, mirosul şi densitatea.
Pentru examenul sumar trimit la laborator urina recoltată timp de 24 de ore sau numai
urina proaspăta de dimineaţă. Recoltez 100- 150 ml, iar din această cantitate se face
sedimentul urinar.
Analize de laborator specifice
Determinarea anticorpilor antireceptor de acetilcolină
Anticorpii antireceptor de acetilcolină interferă legarea acetilcolinei la situsurile sale de
legare de la nivelul membranei musculare, blocând transmiterea neuromusculară şi, astfel,
contracţia musculară.
La circa 90% din pacienţii cu miastenia gravis au putut fi identificaţi anticorpi
antireceptor de acetilcolină.
Deşi titrurile de anticorpi nu se corelează cu severitatea bolii, ele pot fi utile în
monitorizarea răspunsului la tratament. Pentru diagnosticarea miasteniei gravis se pot utiliza 3
tipuri de anticorpi antireceptor de acetilcolină; cel mai utilizat este tip "binding", iar cel mai
sensibil este tip "modulating". Tipul "blocking" este cel mai puţin sensibil, dar poate oferi
informaţii cantitative mai precise.
Anticorpii antireceptor de acetilcolină pot fi nedetectabili în primul an de la debutul
miasteniei gravis. La pacienţii cu formă congenitală de miastenie NU se înregistrează nivele
crescute ale acestui tip de anticorpi. Dacă testul anticorp-modulant este pozitiv, se interzice
administrarea de agenţi curara-like, în timpul intervenţiei chirurgicale.
 34

Recomandări pentru determinarea anticorpilor antireceptor de acetilcolină:

- diagnosticul miasteniei gravis.
Pregătire pacient
Testul poate fi efectuat indiferent de orarul meselor.
Metoda
Este folosită metoda radioimunologică. Se colecteaza 7 ml sânge venos într-o eprubetă
cu capac roşu. Se menţionează în formular toate medicamentele pe care pacientul le-a primit
în ultimile zile.
Limite şi interferenţe
Medicamentele imunosupresoare pot inhiba formarea acestui tip de anticorpi la
pacienţii cu formă subclinică de miastenia gravis.
Rezultatele fals pozitive pot apărea la pacienţii cu scleroză laterală amiotrofică, trataţi
cu venin de cobră. Rezultatele fals pozitive apar şi la pacienţii cu simptome miastenia-like
induse de penicilamină.
Interacţiuni medicamentoase:
 Creşteri:
- agenţi cu efect paralitic asupra musculaturii (ex. succinilcolina), venin de şarpe.

2.7 PREGĂTIREA PACIENTULUI ŞI EFECTUAREA TEHNICILOR SPECIALE

Toţi pacienţii cu suspiciune de miastenie, indiferent de distribuţie
(oculară/generalizată) sau serologie (seropozitivă/negativă), necesită să fie supuşi imagisticii
timusului (CT sau RMN). Aceste investigaţii permit vizualizarea patologiilor timice în
aproximativ 95% cazuri.
Pregătirea pacientului pentru efectuarea computerului tomograf (CT)
- Pentru anumite tipuri de examinări CT este necesară pregătirea pacientului înainte de
procedură, prin administrarea orală de substanţă de contrast şi/sau injectarea
intravenoasă a unei substanţe de contrast în cea de-a doua parte a examinării, care va
facilita diagnosticul corect şi complet al afecţiunilor investigate. Dacă pacientul a
efectuat o examinare radiologică cu bariu (inclusiv irigografie) anterior examinării CT,
este necesar ca între cele două investigaţii să treacă un interval minim de 5-7 zile.
- În mod obişnuit o investigaţie CT se desfăşoară pe parcursul a 3-5 minute, doar unele
investigații pot dura 15-20 de minute.
 35

- Investigaţia imagistică CT implică absorbţia de către pacient a unei anumite doze de

radiaţie X. Medicul specialist este singurul în măsură să decidă dacă riscul expunerii
pacientului la o asemenea investigaţie este necesar sau nu.
- Femeile trebuie totdeauna să informeze radiologul despre prezenţa sarcinii.
- Pacientul va trebui să renunţe la bijuterii pe perioada examinării.
- Pacientul va trebui să stea în decubit dorsal pe masa aparatului. Pacientul va fi
introdus în zona de examinare a aparatului prin deplasarea mesei aparatului şi va
trebui să stea nemişcat pe parcursul examinării.
Complicații
Administrarea substanţei de contrast poate determina senzaţia de căldură şi apariţia
unui gust metalic în gură. Unii pacienţi pot avea senzaţia de greaţă sau dureri de cap.
Indiferent de senzaţii pacientul va trebui să i le comunice medicului sau tehnicianului.
Contraindicații
Investigaţia computer tomografică are contraindicaţii ca: sarcină, alergie cunoscută la
substanţele iodate, insuficienţă renală şi afecţiunile tiroidiene. În toate aceste cazuri trebuie
evaluat care este raportul risc/beneficiu, şi luată decizia corectă pentru a putea stabili un
diagnostic corect.
Pregătirea pacientului pentru efectuarea Rezonanţei magnetice nucleare (RMN)
RMN-ul nu implică raze X, ceea ce o deosebește de scanarea CT și o face mai sigură
întrucât nu expune organismul la radații. Nu exista efecte secundare cunoscute ale unei
scanari RMN.
Uneori este necesară injectarea de substanţă de contrast, intravenos, pentru a
vizualiza sistemul vascular, pentru a putea caracteriza leziunile din punct de vedere al
vascularizaţiei sau pentru a face o raportare faţă de organe sau ţesuturi vecine, acestea
oferind informaţii preoperatorii foarte utile.
Durata de examinare este de 15-60 minute, în funcție de zona pentru care se
efectuează.
– pacientul este informat despre întreruperea alimentaţiei cu 4-6 ore înaintea examenului.
– pacientul este rugat să-şi îndepărteze obiectele metalice (cercei, lănţişoare etc).
Pacientul se află în interiorul tubului magnetic în timpul investigaţiei IRM, din acest
motiv poate sa apară senzaţia de claustrofobie.
Dacă pacienții au antecedente de claustrofobie, li se administrează sedative înaintea
investigației. Înainte de examinarea RMN pacientului i se va prezenta o fişă de
informare referitoare la riscuri, antecedente medicale şi recomandări în ceea ce priveşte
eventualele tratamente medicale în curs.
 36

Complicaţii
- dacă pacientul prezintă fenomene de hipersensibilitate: prurit intens, roşeaţă
şi edem al feţei, cefalee, dispnee cu greţuri şi vărsături, se anunţă medicul (dacă nu
este prezent). Se acţionează conform protocolului;
- pacientul poate simţi furnicături la nivelul cavităţii bucale în cazul în care are dentiţie
de metal;
- dacă pacientul se mişcă, imaginile radiologice sunt neconcludente, de aceea
pregătirea psihică este foarte importantă;
- în caz de claustrofobie, se recomandă administrarea preparatelor sedative.
Contraindicaţii
- la persoanele care posedă un pacemaker implantat, o valvă artificială, un stimulator
cerebral profund, un implant cohlear, proteza articulară;
- la persoanele purtătoare de proteze osoase metalice;
- la persoanele care au suportat recent intervenţie chirurgicală la vasele cerebrale sau
alte vase care au necesitat clipare;
- după un traumatism cu obiecte metalice sau la persoanele cu istoric de răni prin arme
de foc, în special dacă pacientul menţioneaza prezenţa alicei;
- în sarcină;
- la paciente care prezintă dispozitiv intrauterin;
- la pacientul care este alergic la substanţă de contrast. Se poate efectua examinarea
fără a administra substanţă de contrast, dar calitatea informaţiilor obţinute scade.

Electromiografia
Este o metodă de înregistrare a activităţii bioelectrice, fie la nivelul unei celule, fie la
nivelul unui ţesut sau organ. Electrodul percutan este alcătuit dintr-un ac subţire, în interiorul
căruia sunt plasaţi doi electrozi activi izolaţi, ce vin în contact cu muşchiul. Electromiografia
pune în evidenţă reacţia miastenică. Zona de corp explorată o voi degresa şi dezinfecta cu
alcool iodat. Această metodă pune în evidenţă toleranţa musculaturii la efort. La bolnavii cu
Miastenie Gravis stimularea repetativă duce la scăderea amplitudinii răspunsului motor care
scade treptat de la un anumit nivel.

Examenul electric clinic evidenţiază modificări caracteristice, constituind reacţia

miastenică a lui Jolly. Aceasta constă într-o diminuare progresivă până la dispariţia
amplitudinii contracţiei, ca urmare a creşterii pragului de excitaţie. După un interval de repaus
sau mărind intensitatea curentului, contracţia reapare, pentru a dispărea din nou progresiv.
 37

Electromiograma de stimulo-detecţie constituie una din explorările majore în

diagnosticul miasteniei. În timp ce miastenia “boală” stimulările repetitive duc la o descreştere
a răspunsurilor elecromiografice, corectabile de anticolinesterazice, în sindroamele miastenice,
la aplicarea unor stimuli electrici cu frecvenţă de 3-5/ s, răspunsul nu se modifică sau poate
chiar creşte. Modificările umorale biochimice nu se pun în evidenţă în miastenia boală. În
sindroamele miastenice se evidenţiază însă modificări caracteristice afecţiunii determinate a
sindroamelor.

Testele farmacologice ocupă un rol important în diagnosticul miasteniei, sindroamelor

miastenice şi crizele colinergice.
- Testul cu Tensilon cu efect anticolinesterazic, diferenţiază miastenia de sindroamele
miastenice, precum şi crizele colinergice postterapeutice.
- Testul cu miostin este tot un anticolinesterazic care se adminisrează intramuscular.
Administrarea acestuia ameliorează imediat simptomatologia (oboseala musculară în
miastenie)

2.8 PREGATIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Pacientul cu miastenia gravis se poate afla în situaţia unei intervenţii chirurgicale cu
anestezie generală/regională cu ocazia timectomiei, a unei alte intervenţii chirurgicale
nelegate de patologia timică sau pentru naştere. Pentru aceasta este recomandat ca statusul
bolii să fie în remisiune sau cu maximum de control terapeutic posibil.
Pregatirea generală preoperatorie constă în examenul clinic care pune în evidenţă starea
fiziologică a bolnavului şi este completat de examinarile paraclinice, pregătirea psihică a
bolnavului - bolnavul este informat despre riscurile operaţiei şi i se cere consimţământul, se
suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de nelinişte, se reduce starea de
anxietate prin informaţii sumare privind intervenţia chirurgicală. La nevoie, i se administrează
calmante la indicaţia medicului.
Pregătirea preoperatorie specifică presupune:
 Evaluarea funcţiei pulmonare şi identificarea unor factori precipitanţi incipienţi
sau potenţiali se vor efectua cu atenţie
 Afectarea bulbară sau respiratorie impune reevaluarea tratamentului şi optimizarea
simptomatologiei bolii
 Va fi continuată schema de tratament anterioară dacă statusul bolii este
corespunzător, chiar cu o uşoară creştere perioperatorie a dozei de corticosteroizi.
 38

Dacă steroizii nu erau incluşi în schema de tratament a pacientului se va evita

iniţierea acestora perioperator ţinând cont de riscul potenţial infecţios al acestora
Anticolinesterazicele vor fi întrerupte în ziua intervenţiei chirurgicale pentru riscul
de creştere a secreţiilor traheale, dar şi pentru riscul de dezunire a anastomozelor.
Medicaţia anticolinesterazică va fi reluată odată cu reluarea alimentaţiei orale
 În ameliorarea statusului preoperator sau tratarea exacerbărilor postoperatorii s-au
dovedit utile plasmafereza (capacitate vitală sub 2 L) şi administrarea de
imunoglobuline
 Pacientul cu formă bulbară sau respiratorie are un risc crescut de aspiraţie
pulmonară preoperatorie, fiind recomandată premedicaţia cu anti-H2 şi
metoclopramid (studiile sunt insuficiente) şi evitarea in premedicaţie a opioizilor şi
benzodiazepinele pentru riscul de depresie respiratorie
 Premedicaţia se face cu o substanţă anxiolitică, cei mai mulţi autori recomandând
evitarea benzodiazepinelor din cauza efectului depresor respirator. O alternativă ar
fi clonidina în doze mici care realizează numai anxioliză şi nu are efecte
cardiovasculare
Îngrijirile igienice presupun efectuarea unei băi sau duş în seara dinaintea intervenţiei
chirurgicale sau în dimineaţa zilei intervenţiei chirurgicale. Pregătirea din preziua intervenţiei
chirurgicale presupune asigurarea repausului fizic, intelectual, psihic, administrarea
somniferului la prescripţia medicului, efectuarea unei clisme evacuatoare şi asigurarea igienei
corporale.
Pregătirile din dimineaţa intervenţiei presupune întreruperea alimentaţiei (bolnavul nu
mănâncă cel puţin 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală) îndepărtarea protezelor dentare,
îndepărtarea bijuteriilor, a lacului de pe unghii şi a fardului, golirea vezicii urinare.
Bolnavul este însoţit de asistenta medicală în sala de operaţie, unde este preluat de
personalul de la sala de operaţii, împreună cu foaia de observaţie. Aici va avea loc intervenţia
chirurgicală, dar înainte de aceasta bolnavul va fi investigat din nou de medicul anestezist. În
sala de preanestezie se verifică regiunea rasă şi se notează eventulele escoriaţii. Se verifică
starea de curăţenie, dacă s-a îndepărtat proteza dentară; se pregătesc zonele pentru perfuzie, prin
badijonare cu antiseptice colorate, se instalează sonda urinară.
În sala de operaţii se execută ultima parte a pregătirii pacientului, se instalează şi se
fixează pacientul pe masa de operaţie, se monitorizează funcţiile vitale, se pregăteşte câmpul
operator şi se instalează câmpul steril.
 39

Perioada intraanestezică
 Benzodiazepinele şi opioizii utilizate în doze moderate se pot asocia cu depresie
respiratorie postoperatorie, astfel încît este preferat propofolul ca agent de inducţie şi
menţinere
 Monoanestezia inhalatorie poate reprezenta o variantă utilă pacientului cu miastenie
gravis. Sevofluranul conferă suficientă relaxare pentru a permite intubaţia traheală şi
efectuarea majorităţii intervenţiilor chirurgicale
 Anestezia totală intravenoasă (TIVA) are dezavantajul instabilităţii hemodinamice la
vîrstnici şi a depresiei respiratorii postoperatorii la pacienţii miastenici, dar utilizarea
propofolului şi a remifentanilului permite administrarea cu succes a anesteziei totale
intravenoase la pacientul miastenic
 Funcţia respiratorie va fi atent evaluată înaintea detubării. Antagonizarea blocului
rezidual la sfarşitul intervenţiei este controversată, unii practicieni preferînd
recuperarea spontană şi detubarea cînd sunt îndepliniţi parametrii clinici şi paraclinici.
O serie de factori sunt indicatori predictivi pentru insuficienţa respiratorie
postoperatorie: durata de evoluţie a bolii peste 6 ani, doza mare de anticolinesterazice
(> 750 mg/zi piridostigminum), boli pulmonare asociate (BPOC), PIP < - 25 cm H2O,
capacitate vitală < 4 ml/kg (3,24). Aceste criterii au aplicabilitate limitată in abordul
transcervical al timusului
 Antibioprofilaxia sau antibioterapia pot pune probleme. Este clar stabilit că
aminoglicozidele alterează transmisia neuromusculară şi pot reduce slăbiciunea
musculară semnificativă clinic. Utilizarea lor la această categorie de bolnavi trebuie
evitată
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Îngrjirea postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării intervenţiei
chirurgicale, deci înainte ca el să fie transportat în cameră. Din sala de operaţii, pacientul este
transportat cu patul rulant sau cu targa în secţia de chirurgie, de unde a venit şi unde va fi
supravegheat permanent. În timpul transportuluise vor urmări: aspectul feţei, respiraţia, pulsul,
perfuzia.
În salonul în care va fi instalat bolnavul, trebuie să fie mobilier redus şi uşor lavabil, să
fie bine aerisit, liniştit, în semiobscuritate, temperatura optimă de 18-200C, instalaţii de oxigen
montate în perete, cu prize în stare de funcţionalitate. Patul va avea lenjerie curată şi va fi
protejat cu o aleză de cauciuc acoperită cu o aleză de pânză, va fi accesibil din toate părţile,
astfel încât operatul să poată fi îngrijit corespunzător.
 40

Cea mai frecventă poziţie a bolnavului operat este decubit dorsal, cu capul într-o parte,
până când acesta îşi recapată cunoştinţa.
Pacientul va fi supravegheat în permanenţă, iar elementele de apreciat sunt:
- Coloraţia pielii
- Coloraţia unghiilor, urmărind apariţia cianozei
- Starea extremităţilor, paloarea sau răcirea nasului, urechilor, mâinilor şi picioarelor
- Starea mucoaselor
- Starea de calm sau agitaţie
Tensiunea arterială se măsoara ori de câte ori este nevoie, în primele 2 ore după operaţie,
din 15 în 15 minute, din 30 în 30 minute în următoarele 6 ore, din oră în oră pentru următoarele
16 ore.
Pulsul se măsoara din 15 în 15 minute
Respiraţia este rară imediat după operaţie, datorită anesteziei, devine uşor accelerată din
cauza durerii postoperatorii şi a anxietăţii, revine la normal după 24-36 ore.
Temperatura se măsoara dimineaţa şi seara şi se notează în foaia de temperatură.
Orice alterare postoperatorie a statusului clinic trebuie legată de un factor precipitant
care trebuie identificat/înlăturat.
Sensibilitatea la anticolinesterazice după timectomie este crescută, recomandat fiind să
se reia administrarea acestora la jumătate din doza preoperatorie. Administrarea i/v continuă
de anticolinesterazic până la reluarea tranzitului poate fi o metodă utilă.
Reluarea emisiei de urină în prima parte a zilei este un semn bun, la început cantitatea
nu este abundentă, dar revine la normal în două zile. Se măsoară cantitatea şi aspectul, dacă
emisia de urină lipseşte se practică sondajul vezical.
Scaunul se reia în următoarele 2-3 zile şi este precedat de eliminarea de gaze. În cazul în
care nu apar gazele se foloseşte tubul de gaze, iar dacă scaunul nu este spontan se face o clismă
evacuatoare.
Vomismentele – se va nota cantitatea, aspectul şi caracterul
Îngrijirea plăgii operatorii:
- plaga suturată, neinflamată se trateaza prin pansare sterilă. Se dezinfectează cu tintură de
iod sau alcool, pe o distanţă de 6-7cm, folosind la fiecare ştergere alt tampon. Plaga se
dezinfectează, de asemenea, printr-o singură ştergere cu tamponul îmbibat în tinctură de
iod sau alcool, apoi se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii. Se acoperă
plaga cu compresă sterilă.
 41

2.9 EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Asistenta medicală are un rol important în asigurarea acţiunilor de educaţie pentru
sănătate. Assistenta medicală are sarcina de a analiza şi realiza condiţii optime pentru îngrijirea
bolnavului, precum şi de a-l educa pe acesta pentru respectarea anumitor măsuri de prevenire şi
îngrijire în caz de îmbolnăvire. Aceste măsuri vizează în special următoarele aspecte:
 Consolidarea şi susţinerea ideei că patologia dată poate fi monitorizată şi că pacienţii
pot avea un mod de viaţă obişnuit şi productiv
 Conştientizarea de către pacienţi, că MG este o patologie cu acutizări periodice sau
risc de instalare a crizelor, de aceea important de a nu abandona tratamentul sau de a
nu titra dozele fără supravegherea medicului
 Identificarea şi gestionarea factorilor care exacerbează slăbiciunea în MG şi triggeri
potenţiali ai crizei miastenice
 Necesar de studiat prospectul oricărui medicament înainte de administrare sau
solicitarea recomandării medicului curant
 Atenţie la unele interacţiuni medicamentoase
 Evitarea infecţiilor intercurente
 Evitarea vaccinurilor, în special cele ,,vii"
 Evitarea temperaturilor extreme (cald sau rece, duşuri calde sau băi, plajă, saune,
căzile cu hidromasaj)
 Igienă orală meticuloasă
 Evitarea stresului, anxietăţii, oboselii, somnului insuficient. O gîndire pozitivă, o
capacitate de focusare pe problemă şi putere de redresare psihică individuală conduc
spre o recuperare mai rapidă şi mai bună, cu scăderea pericolului de recidivă. Este
recomandată consilierea psihologică
 Este importantă planificarea sarcinii cu mult timp înainte (>3 luni), ce va permite
optimizarea statusului miastenic, funcţiei tiroidiene, administrarea medicamentelor
(evitarea preparatelor teratogene - risc de malformaţii fetale)
 Planificarea activită ţilor care solicită surplus de energie dimineaţa sau la peak-ul
efectului anticolinesterazicelor. Continuarea activităţilor uşoare, dozate, în special în
caz de administrarea corticosterioizilor (risc de creşterea în greutate). Se va recomanda
întreruperea oricăreia activităţi care provoacă exacerbarea slăbiciunii
 Nutriţie adecvată: alimente cu conţinut scăzut de lipide, carbohidraţi, restricţie de Na,
aport caloric cu dozare în funcţie de gen, vîrstă, greutate, înalţime, nivelul de activitate,
 42

în special în cazul administrării corticosteroizilor (risc de creştere în greutate, ridicarea

glicemiei, retenţie de fluide). Suplimentare cu alimente bogate în calciu şi kaliu
 Alcoolul ar putea agrava clinic MG, astfel cel mai oportun este de evitat sau cel puţin
consumat în cantităţi minime (în special în timpul meselor)
 Dispunerea neîntreruptă, neinfluenţată de timp şi spaţiu, de o succintă informaţie
despre patologie şi schema detailată de tratament adminstrată, care în cazul unei
eventuale exacerbări/crize ar optimiza managementul personalului medical în
abordarea acestei condiţii medicale

2.10 EXTERNAREA PACIENTULUI

Momentul plecării bolnavului din spital este stabilit de medicul primar, şef de secţie.
Se adună toate documentele referitoare la bolnav, care vor fi puse la dispoziţia medicului de
salon, în vederea formulării epicrizei.
Împreună cu bolnavul se fixează ora plecării pentru a i se putea asigura alimentaţia
până în ultimul moment. Se anunţă familia cu 2- 3 zile înainte despre ieşirea din spital, explic
bolnavului să urmeze indicaţiile primite de la medic, cuprinse în biletul de externare. Se vor
lămuri, în special, prescripţiile referitoare la tratamentul medicamentos, dacă bolnavul şi-a
însuşit în mod corespunzător tehnicile necesare pentru continuarea tratamentului prescris la
domiciliu şi insist ca la data indicată să se prezinte la control.
Paceintul va fi însoţit la magazia spitalului pentru a-şi prelua lucrurile personale şi îl
voi ajuta şi îl voi conduce la ieşirea din spital, nu înainte de a verifica dacă are biletul de ieşire
din spital şi reţeta prescrisă pentru tratamentul post-spitalicesc care cuprinde: necesitatea
controlului, necesitatea repausului, necesitatea urmării tratamentului la domiciliu.
 43

CAPITOLUL III

ÎNGRJIRI SPECIFICE

PEZENTAREA CAZURILOR CLINICE

CAZUL 1

CULEGEREA DATELOR

DATE FIXE

Nume: N Prenume: V Vârstă: 50 de ani Sex: Feminin G: 60kg Î: 1,62m

Domiciliul: Tg.Mureş
Grup sanguin: B III +
Naţionalitate: Română
Religie: Ortodoxă
Stare civilă: necăsătorită
Ocupaţie: pensionară de boală
Condiţii de viaţă: corespunzătoare
Data internării: 16. 12. 2001
Data externării: 20.12.2001
Factori de risc legaţi de modul de viaţă:
 Tutun – neagă
 Cafea – neagă
 Alcool – neagă
 Droguri – neagă
Antecedente personale:
Februarie 2001 internare la Neurologie
Mai 2001 timectomie ( Chirurgie I )
P.M. - 14 ani G. - 0 Ab. - 0 N. - 2
Antecedente heredocolaterale:
Mama: neagă
Tata: neagă
 44

DIAGNOSTICUL DE INTERNARE
 Miastenia gravis sub tratament
 Astenie generală de gradul I

ISTORICUL BOLII
Pacientă cunoscută cu Miastenia Gravis din luna decembrie 2000, cu timectomie efectuată în
luna mai 2001. Pacienta se află sub tratament cu: Prednison, Mestinon. Pacienta acuză
oboseală musculară cu accentuare vesperală, tulburări de masticaţie şi de deglutiţie, ptoză
palpebrală intermitentă predominant stâng, tulburări de vedere intermitentă.

MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ
 Diplopie
 Ptoză plapebrală
 Tulburări de deglutiţie
 Tulburări de masticaţie
 Astenie generală de gradul I
 Tulburări de fonaţie

PROBLEMELE PACIENTULUI
Deficit alimentar
Alterarea motilităţii fizice
Dificultate de a se îmbrăca
Deficit de autoîngrijire
Incapacitatea de a evita pericolele
Deficit de comunicare
Alterarea conceptului de sine
Deficit în menţinerea sănătăţii
 45

ANEXA 1

Nevoia fundamentală / DATA

nivelul de dependenţă
16.12 17.12 18.12 19.12 20.12
Nevoia de a respira şi a 2 2 2 2 1
avea o bună circulaţie
Nevoia de a bea şi a 3 2 2 1 1
mânca
Nevoia de a elimina 2 1 1 1 1
Nevoia de a se mişca şi a 2 2 2 1 1
avea o bună postură
Nevoia de a dormi şi a se 2 1 1 1 1
odihni
Nevoia de a se îmbrăca şi 2 2 1 1 1
dezbrăca
Nevoia de a menţine 1 1 1 1 1
temperatura corpului în
limite normale
Nevoia de a fi curat, 2 2 1 1 1
îngrijit, de a proteja
tegumentele şi mucoasele
Nevoia de a evita 2 2 1 1 1
pericolele
Nevoia de a comunica 3 2 2 2 1
Nevoia de a acţiona 1 1 1 1 1
conform propriilor
convingeri şi valori, de a
practica religia
Nevoia de a fi preocupat 1 1 1 1 1
în vederea realizării
Nevoia de a se recreea 2 2 2 1 1
Nevoia de a învăţa cum 2 2 1 1 1
să-ţi păstrezi sănătatea
TOTAL 27 23 19 16 14
NIVEL DE 2 2 2 2 1
DEPENDENȚĂ

persoană independentă Scor până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţă moderată Scor de la 15 la 28 nivel 2
 46

ANEXA 2

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

deficitară îngrijire
Nevoia de a Alterarea Pacienta să Rol prorpiu: În urma
se mişca şi a motilităţii aibă un mers Monitorizez funcţiile intervenţiilor cu
avea o bună fizice din echilibrat şi vitale, le notez în foaia rol propriu şi
postură cauza sigur şi să se de temperatură, delegat, pacienta
diminuării poată deplasa execut cu pacienta are un mers
tonusului şi a singură, fără exerciţii pasive şi echilibrat şi se
forţei ajutor active, exerciţii fizice poate deplasa
musculare, uşoare. Ajut pacienta să singură, fără
manifestată execute exerciţii fizice ajutor.
clinic prin: uşoare de mers.
Încurajez pacienta să
mers încet,
execute exerciţii fizice
nesigur
care nu o solicită foarte
mult. Învăţ pacientasă
facă exerciţii de
contractură musculară
pasivă. Ajut pacienta să
execute rotaţii de cap şi
de trunchi în poziţie
şezândă. Împreună cu
pacienta execut
exerciţii de motricitate
fină, descriindu- i
gestica necesară
îmbrăcării.
Rol delegat:
Administrez medicaţia
prescrisă de medic,
Medrol, Mestinon,
Kalyntin. Recoltez
analize de laborator.
Nevoia de a Disconfort din Pacienta să Rol propriu În urma
evita pericole cauza beneficieze de Asigur condiţiile de intervenţiilor cu
tulburărilor de un mediu mediu adecvate pentru rol propriu şi
vedere sigur, ferit de a evita pericolele de delegat, pacienta
manifestat prin accidente şi accidentare. a căpătat
anxietate şi înlăturarea Monitorizez funcţiile încredere, a
vitale şi le notez în
predispoziţie la anxietăţii înţeles măsurile
foaia de temperatură.
răniri, căderi de siguranţă ce
Amplasez pacienta în
salon în funcţie de trebuiesc
starea sa. respectate şi nu
Favorizez adaptarea mai prezinta
pacientei la noul mediu. anxietate, risc de
 47

Familiarizez pacienta răniri, căderi

cu mediul spitalicesc.
Îndepărtez din jurul
pacientei obiectele de
care se poate împiedica,
tăia. Rog pacienta să
ceară ajutor când
doreşte să se deplaseze.
Combat căderea
pleoapelor prin
aplicarea de feşi înguste
de leucoplast.
Efectuez împeună cu
pacienta exerciţii de
mimică de 2 – 3 ori pe
zi.
Servesc medicamentele
pentru a fi sigură că nu
le încurcă. Asigur
accesul pacientei la
butonul pentru
activarea soneriei.
Rol delegat
Administrez medicaţia
prescrisă de medic şi la
nevoie Xanax 0,25/zi
pentru a înlătura
anxietatea
Nevoia de a Deficit de Pacienta să se Rol propriu În urma
bea şi a alimentaţie din poată alimenta Monitorizez funcţiile intervenţiilor cu
mânca cauza evoluţiei şi hidrata în vitale, le notez în foaia rol propriu şi
nefavorabile a cantitate de temperatură, delegat, pacienta
bolii, normală, să evaluez capacitatea de se poate
manifestat prin prezinte o deglutiţie şi de alimenta şi
tulburări de masticaţie şi masticaţie înainte de a hidrata
masticaţie şi deglutiţie începe alimentarea corespunzător,
deglutiţie, favorabilă pasivă. Aşez pacienta nu mai prezintă
inapetenţă, alimentării şi în poziţie semişezândă inapetenţă şi
greţuri să nu mai în timpul alimentării. greţuri
prezinte Stabilesc timpul
inapetenţă şi necesar pentru masă şi
greţuri orarul lor.
Calculez numărul de
calorii necesare pentru
o alimentaţie adecvată.
Servesc pacienta cu
alimente uşor de
înghiţit (moi, paste), la
o temperatură adecvată
Diversific alimentele în
funcţie de gusturile
 48

pacientei, ţinând cont şi

de boală. Alimentez şi
hidratez bolnava pe
gură în mod fracţionat.
Ofer pacientei lichide,
la început cu linguriţa
apoi cu paharul, cana
sau cu paiul.
Învăţ pacienta să
respire profund înaintea
alimentării. Hidratez
pacienta cu lichide reci,
cu linguriţa.
Rol delegat:
Administrez pacientei,
înainte de masă,
medicaţia: Miostin 1- 2
tablete, antiemetice:
Emetiral şi protectoare
gastrice ca: Ulcerotat.
Recoltez analize de
laborator.
Nevoia de a Alterarea Pacienta să Rol propriu În urma
comunica comunicării poată Evaluez capacitate intervenţiilor cu
datorită comunica uşor pacientei de a vorbi. rol propriu şi
dificultăţiilor cu personalul Încurajez pacienta să delegat, pacienta
de fonaţie medical vorbească. a căpătat
manifestată Monitorizez funcţiile încredere,
vitale şi le notez în
clinic prin: comunică cu
foaia de temperatură.
vorbire personalul
Furnizez pacientei
nazonată, mijloace de comunicare medical şi cu
înceată. non – verbale. familia.
Învăţ pacienta să
utilizeze mijloacele de
comunicare.
Împreună cu pacienta
facem exerciţii de
fonaţie.
Rol delegat:
Administrez medicaţia
prescrisă de medicul
curant, programez
pacienta pentru
consiliere psihologică.
 49

ANEXA 3

REGIMUL ALIMENTAR, SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE ȘI VEGETATIVE

Data Regim TA Puls Respiraţie T0C Diureză Scaun

alimentar
(mmHg) (bătăi/ (/minut) (ml)
minut)
16.12 regim 145/75 78 19 36,9 1200 0
dietetic
17.12 semilichid 130/80 76 17 36,3 1500 1
format din
18.12 130/75 80 18 37,2 1250 1
alimente
19.12 păstoase, 120/60 70 18 36,7 1150 1
pireuri cu
20.12 aport 125/70 80 17 36,2 1250 1
caloric
crescut şi
de un
regim
hiposodat

EXAMENUL DE LABORATOR
Data Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
16.12 Hbg Puncţie venoasă, 2 ml 12,4g% 14-15g %
sânge/EDTA
Hct 39,7% 45 %
L 7900 4200-8000
Tr 255.000 150-4000000/Mm
VSH 12mm/1h Vn 2-12 m/g
Glicemie 1-2 ml sânge pe florură de 75g% 70-120mg%
sodium (met Crecelius);
heparină sau fără
anticoagulant

Uree 2ml sânge, fără 5.3 4-6mg%

anticoagulant
Creatinină 2ml sânge, fără 0.9 0,6-1,2mg%
anticoagulant
 50

Atc anti AchR 7 ml sânge, fără Negativ./abs Negativ/absent

anticoagulant ent
0-0.03nmol/l

Sumar de urină 5ml urină densitate Culoarea galben deschis,

1015, pH: dens. 1015-1025, ph :
6,5 5,6-6,4

Urocultură 5ml urină din jetul steril steril

mijlociu, recipient steril
18.12. Hbg Puncţie venoasă, 2 ml 12,8g% 14-15g %
sânge/EDTA

Hct 38,7% 45 %
L 7500 4200-8000

Tr 218.000 150-4000000/Mm

VSH 8mm/1h Vn 2-12 m/g

Glicemie 1-2 ml sânge pe florură de 80g% 70-120mg%
sodium (met Crecelius);
heparină sau fără
anticoagulant

Uree 2ml sânge, fără 5.8 4-6mg%

anticoagulant
Creatinină 2ml sânge, fără 0.7 0,6-1,2mg%
anticoagulant
GOT 5ml sânge, fără 18,5u/l 2-20u/l
anticoagulant
GPT 5ml sânge, fără 14,7u/l 2-16u/l
anticoagulant

EXAMENE PARACLINICE
Data Examene Pregătirea pentru examinare Îngrijiri după
curente examinare
16.12 Radiografie Se dezbracă complet regiunea toracică, se După terminarea
toracică îndepărtează obiectele radio-opac, se aşază examinării pacientul
pacientul în poziţie ortostatică, cu mâinile pe va fi ajutat să se
şolduri şi coatele aduse înainte (fără să ridice îmbrace şi va fi
condus la pat
umerii), în spatele ecranului, cu pieptul
apropiat de ecran.
 51

17.12 RMN torace Pacientul este informat despre întreruperea După terminarea
alimentaţiei cu 4-6 ore înaintea examenului. examinării pacientul
Pacientul este rugat să-şi îndepărteze va fi condus pe secţie
obiectele metalice (cercei, lănţişoare etc). şi în salon
Pacientul se află în interiorul tubului
magnetic în timpul investigaţiei IRM, din
acest motiv poate sa apară senzaţia de
claustrofobie. Dacă pacienții au antecedente
de claustrofobie, li se administrează sedative
înaintea investigației. Înainte de examinarea
RMN pacientului i se va prezenta o fişă de
informare referitoare la riscuri, antecedente
medicale şi recomandări în ceea ce priveşte
eventualele tratamente medicale în curs.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicament Doză /24ore Mod de administrare

16.12-20.12 4 mg po
Medrol
2x1/zi po
Mestinon
1/ zi po
Katyntin
25mg/zi po
Miostin
2x1/zi po
Emetiral
Ulcerotat 3x1/zi po
 52

CAZUL 2

CULEGEREA DATELOR

DATE FIXE

Nume: A Prenume: C Vârstă: 57 de ani Sex: Feminin G: 70kg Î: 1,60m

Domiciliul: Sovata, jud.Mureş
Grup sanguin: AII +
Naţionalitate: Română
Religie: Ortodoxă
Stare civilă: căsătorită
Ocupaţie: pensionară de boală
Condiţii de viaţă: corespunzătoare
Data internării: 12. 03. 2009
Data externării: 16.03.2009
Factori de risc legaţi de modul de viaţă:
 Tutun – neagă
 Cafea – 1/zi
 Alcool – neagă
 Droguri – neagă
Antecedente personale:
Infecţii repetate: sinuzită, vegetaţii adenoide operate

Ianuarie 2001 timectomie

P.M. 13 ani G. 3 N. 3 Ab.0 U.M. 48 ani

Antecedente heredocolaterale:
Mama: HTA
Tata: decedat
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE
 Miastenia gravis sub tratament
 Criză colinergică
 Astenie generală de gradul I
 53

ISTORICUL BOLII
Pacientă cunoscută cu Miastenia Gravis de 15 ani, cu debut în urmă cu 20 de ani, cu ptoză
plapebrală stg, diplopie. A fost operată în luna ianuarie 2001, formaţiune retrosternală la
nivelul lojei timice. Evoluţie postoperatorie favorabilă. Pacienta se află sub tratament cu
Prednison 4 tb şi Mestinon 1 – 1 – 1 pe zi.

MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ
 Ptoză palpebrală
 Diplopie
 Tulburări de masticaţie
 Tegumente iritate
 Dispnee
 Diaree
 Astenie generală de gradul I

PROBLEMELE PACIENTULUI
 Deficit alimentar
 Diminuarea motricităţii
 Deficit de a se îmbrăca şi dezbrăca
 Deficit al capacităţii de a se spăla
 Deficit de autoîngrijire
 Alterarea respiraţiei
 Alterarea eliminării
 Incapacitatea de a evita pericolele
 54

ANEXA 1

Nevoia fundamentală / DATA

nivelul de dependenţă
12.03 13.03 14.03 15.03 16.03
Nevoia de a respira şi a 1 1 1 1 1
avea o bună circulaţie
Nevoia de a bea şi a 3 2 2 2 1
mânca
Nevoia de a elimina 2 2 2 1 1
Nevoia de a se mişca şi a 2 2 2 1 1
avea o bună postură
Nevoia de a dormi şi a se 2 2 2 1 1
odihni
Nevoia de a se îmbrăca şi 3 2 2 2 1
dezbrăca
Nevoia de a menţine 1 1 1 1 1
temperatura corpului în
limite normale
Nevoia de a fi curat, 2 2 2 2 1
îngrijit, de a proteja
tegumentele şi mucoasele
Nevoia de a evita 2 2 2 1 1
pericolele
Nevoia de a comunica 3 3 2 1 1
Nevoia de a acţiona 1 1 1 1 1
conform propriilor
convingeri şi valori, de a
practica religia
Nevoia de a fi preocupat 1 1 1 1 1
în vederea realizării
Nevoia de a se recreea 2 2 2 2 1
Nevoia de a învăţa cum 2 2 2 1 1
să-ţi păstrezi sănătatea
TOTAL 27 25 25 19 14
NIVEL DE 2 2 2 2 1
DEPENDENȚĂ

persoană independentă Scor până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţă moderată Scor de la 15 la 28 nivel 2
 55

ANEXA 2

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

deficitară îngrijire
Nevoia d a Incapacitatea Pacienta să nu Rol propriu În urma
evita pericole de a evita mai prezinte Asigur condiţiile de intervenţiilor cu
pericolele anxietate şi să mediu adecvate pentru rol propriu şi
datorită cunoască a evita pericolele de dlegat, pacienta
deficitului de măsurile de accidentare. nu mai prezintă
percepţie la siguranţă Monitorizez funcţiile anxetate legată
nivel ocular vitale şi le notez în
pentru a se de riscul de
manifestată foaia de temperatură.
putea proteja accidentare şi
clinic prin Amplasez pacienta în
anxietate în de accidente salon în funcţie de cunoaşte
legătură cu starea sa. măsurile de
riscul de Favorizez adaptarea siguranţă pentru
accidente pacientei la noul mediu. a evita pericolele
Familiarizez pacienta
cu mediul spitalicesc.
Îndepărtez din jurul
pacientei obiectele de
care se poate împiedica,
tăia. Rog pacienta să
ceară ajutor când
doreşte să se deplaseze.
Combat căderea
pleoapelor prin
aplicarea de feşi înguste
de leucoplast.
Efectuez împeună cu
pacienta exerciţii de
mimică de 2 – 3 ori pe
zi.
Servesc medicamentele
pentru a fi sigură că nu
le încurcă. Asigur
accesul pacientei la
butonul pentru
activarea soneriei.
Rol delegat
Administrez medicaţia
prescrisă de medic şi la
nevoie Xanax 0,25/zi
pentru a înlătura
anxietatea

Nevoia de a fi Deficit de Pacienta să fie Rol propriu: În urma

curat, îngrijit autoîngrijire capabilă să se intervenţiilor cu
Monitorizez funcţiile
şi de a-şi datorită spele singură vitale şi le notez în rol propriu şi
 56

păstra asteniei şi să prezinte foaia de temperatură. delegat, pacienta

tegumentele musculare tegumente şi Masez regiuniile poate să se
şi mucoasele manifestată mucoase expuse escarelor îngrijească şi să-
integre clinic prin integre Frecţionez cu alcool şi păstreye
incapacitatea diluat toată suprafaţa tegumentele şi
de a-şi acorda corpului. Execut tehnici mucoasele
îngrijiri de presopunctură integre
igienice Învăţ pacienta să facă
exerciţii de contractură
musculară pasivă.
Împreună cu pacienta
executăm exerciţii în
timpul unei băi calde.
Ajut pacienta să se
îmbrace cu lenjeria
curată.
Rog pacienta să încerce
să se îmbrace singură şi
să se încalţe.
Asigur temperatura
camerei şi a apei
Ajut pacienta în timpul
duşului. Ajut pacienta
să îmbrace, să se
pieptene, să- şi facă
toaleta cavităţii bucale
şi să-şi taie unghiile.
Dacă oboseşte îi
recomand să se îmbrace
în fotoliu şezând.
Îndemn pacienta să- şi
spele faţa. Pieptul,
braţele, picioarele,
organele genitale
singură.
Rol delegat:
Recoltez analize de
laborator
Administrez bolnavei
medicaţia: , Mestinon
Nevoia de a Alimentaţie Pacienta să se Rol propriu: În urma
bea şi a inadecvată poată alimenta Determin capacitatea intervenţiilor cu
mânca prin defict şi hidrata de deglutiţie şi de rol propriu şi
datorită corespunzător masticaţie înainte de a delegat, pacienta
tulburărilor de şi să nu mai începe alimentarea pe se poate
masticaţie prezinte cale orală. alimenta şi
Aşez pacienta în poziţie hidrata
manifestată tulburări de
semişezândă în timpul corespunzător
clinic prin deglutiţie
greutate la alimentării
înghiţire de Calculez numărul de
 57

alimente solide calorii necesare pentru

şi lichide. o alimentaţie adecvată.
Servesc pacienta cu
alimente uşor de
înghiţit ( moi, paste ), la
o temteratură adecvată
Diversific alimentele în
funcţie de gusturile
pacientei, ţinând cont şi
de boală. Alimentez şi
hidratez pacienta în
mod fracţionat. Ofer
bolnavei lichide la
început cu linguriţa
apoi cu paharul, cana.
Rol delegat:
Administrez bolnavei
protectoare gastrice ca:
Ulcerotat
Nevoia de a Alterarea Pacienta să Rol propriu În urma
respira şi a respiraţiei, din poată respira Aerisesc salonul. intervenţiilor cu
avea o bună cauza evoluţiei normal şi să Poziţionez pacienta în rol propriu şi
circulaţie nefavorabile a nu mai poziţie semişezând delegat, pacienta
bolii, prezinte pentru a favoriza nu mai prezintă
manifestată dispnee respiraţia. dispnee şi poate
prin criză Împreună cu pacienta respira normal
colinergică, execut gimnastică
dispnee respiratorie.
Monitorizez funcţiile
vitale şi le notez în
foaia de observaţie.
Rol delegat
Administrare de O2
Administrare de
Atropina şi
Difenhidramină
Evaluarea Capacităţii
Vitale Forţate (CVF)
(normal >60 ml/kg) sau
Forţei de Inspir
Negative
(NIF)(normal >70 cm
H2O 4. Valori CVF >l
l sau 15 ml/kg şi NIF
Radiografie toracică
RMN de control
Nevoia de a Alterarea Pacienta să nu Rol propriu În urma
elimina eliminării, din mai prezinte Asigur un mediu intervenţiilor cu
cauza diaree şi ambiant corespunzător rol propriu şi
declanşării incontinenţă în salon delegat, pacienta
 58

crizei urinară, să Montez sondă vezicală, nu mai prezintă

colinergice, aibă un tranzit iar la momentul când diaree şi
manifestată normal pacienta are diaree incontinenţă
prin diaree şi montez plosca, astfel urinară şi are un
incontinenţă încât pacienta să poată tranzit normal
urinară elimina scaunul, fără a
murdări lenjeria
Asigur intimitate prin
poziţionarea unui
paravan
Educ pacienta să
apeleze soneria în caz
de urgenţă
Monitorizez funcţiile
vitale şi le notez în
foaia de temperatură
Rol delegat
Recoltare coprocultura,
sumar de urină şi
urocultură
Administrez medicaţia
corespunzătoare MG şi
Smecta 3x1 pe zi
Perfuzie cu ser
fiziologic şi vitamina
B6 500ml

ANEXA 3

REGIMUL ALIMENTAR, SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE ȘI VEGETATIVE

Data Regim TA Puls Respiraţie T0C Diureză Scaun

alimentar
(mmHg) (bătăi/ (/minut) (ml)
minut)
12.03 regim 110/75 88 19 36,7 1500 2
dietetic
13.03 semilichid 115/80 83 17 36,2 1600 3
format din
14.03 100/75 70 18 36,9 1400 3
alimente
15.03 păstoase, 90/60 95 19 36,7 1300 2
pireuri cu
16.03 aport 115/70 80 17 36,4 1250 1
caloric
crescut şi
de un
regim
hiposodat
 59

EXAMENUL DE LABORATOR
Data Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
12.03 Hbg Puncţie venoasă, 2 ml 11,4g% 14-15g %
sânge/EDTA
Hct 40,7% 45 %

L 7200 4200-8000

Tr 180.000 150-4000000/Mm
VSH 15mm/1h Vn 2-12 m/g

Glicemie 1-2 ml sânge pe florură de 85g% 70-120mg%

sodium (met Crecelius);
heparină sau fără
anticoagulant

Uree 2ml sânge, fără 4.3 4-6mg%

anticoagulant
Creatinină 2ml sânge, fără 0.8 0,6-1,2mg%
anticoagulant
Atc anti AchR 7 ml sânge, fără Negativ./abs Negativ/absent
anticoagulant ent
0-0.03nmol/l

Sumar de urină 5ml urină densitate Culoarea galben deschis,

1015, pH: dens. 1015-1025, ph :
6,5 5,6-6,4
Urocultură 5ml urină din jetul steril steril
mijlociu, recipient steril
14.03. Hbg Puncţie venoasă, 2 ml 11,8g% 14-15g %
sânge/EDTA
Hct 36,7% 45 %
L 6800 4200-8000
Tr 218.000 150-4000000/Mm

VSH 12mm/1h Vn 2-12 m/g

Glicemie 1-2 ml sânge pe florură de 85g% 70-120mg%
sodium (met Crecelius);
heparină sau fără
anticoagulant

Uree 2ml sânge, fără 6,6 4-6mg%

anticoagulant
Creatinină 2ml sânge, fără 0.7 0,6-1,2mg%
anticoagulant
 60

GOT 5ml sânge, fără 18,5u/l 2-20u/l

anticoagulant
GPT 5ml sânge, fără 14,7u/l 2-16u/l
anticoagulant

Coprocultură Coprorecoltor steril cu Negativ Negativ

mediu de cultură, 5gr
materii fecale

EXAMENE PARACLINICE
Data Examene Pregătirea pentru examinare Îngrijiri după
curente examinare

13.03 Radiografie Se dezbracă complet regiunea toracică, se După terminarea

toracică îndepărtează obiectele radio-opac, se aşază examinării pacientul
pacientul în poziţie ortostatică, cu mâinile pe va fi ajutat să se
şolduri şi coatele aduse înainte (fără să ridice îmbrace şi va fi
umerii), în spatele ecranului, cu pieptul apropiat de condus la pat
ecran.
12.03 RMN torace Pacientul este informat despre întreruperea După terminarea
alimentaţiei cu 4-6 ore înaintea examenului. examinării pacientul
Pacientul este rugat să-şi îndepărteze obiectele va fi condus pe secţie
metalice (cercei, lănţişoare etc).Pacientul se află şi în salon
în interiorul tubului magnetic în timpul
investigaţiei IRM, din acest motiv poate sa
apară senzaţia de claustrofobie. Înainte de
examinarea RMN pacientului i se va prezenta
o fişă de informare referitoare la riscuri,
antecedente medicale şi recomandări în ceea ce
priveşte eventualele tratamente medicale în curs.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicament Doză /24ore Mod de administrare
12.03-16.12 5mg 1/zi po
Prednison
2x1/zi po
Mestinon
3 plicuri pe zi po
Smecta
1/zi (500ml) iv
Perfuzie ser fiziologic
şi vit B6
Atropina 1ml soluţie iv
injectabilă
Difenhidramină 50 mg, 1tb po
 61

CAZUL 3

CULEGEREA DATELOR

DATE FIXE

Nume: A Prenume: P Vârstă: 45 de ani Sex: Feminin G: 65kg Î: 1,70m

Domiciliul: New Delhi, India
Grup sanguin: 0 I +
Naţionalitate: Indiană
Religie: Hindi
Stare civilă: necăsătorită
Ocupaţie: inginer
Condiţii de viaţă: corespunzătoare
Data internării: 18.05.218
Data externării: 24.05.2018
Factori de risc legaţi de modul de viaţă:
 Tutun – neagă
 Cafea – neagă
 Alcool – neagă
 Droguri – neagă
Antecedente personale:
Martie 2018 internare la Neurologie
Mai 2018 timectomie la secţia de Chirurgie
P.M. - 16 ani G. - 0 Ab. - 0 N. - 0
Antecedente heredocolaterale:
Mama: neagă
Tata: neagă

DIAGNOSTICUL DE INTERNARE
 Suspiciune timom
 Miastenia gravis în observaţie
 62

ISTORICUL BOLII

Pacientă de patruzeci și cinci de ani din India, New Delhi, s-a prezentat cu dificultăți

de a înghiți timp de șapte luni, inițial pentru alimente solide care au evoluat treptat la alimente

lichide. În luna martie 2018 a avut dificultăți de respirație. A existat o slăbiciune a mușchilor

membrelor superioare, mai accentuată seara. Nu a existat nicio scădere a poftei de mâncare,

deshidrare, scădere în greutate sau tuse. Radiografia toracică a sugerat lărgirea mediastinală.

(Fig. 1)

S-a făcut tomografie computerizată cu contrast, care a sugerat o masă mediastinală provenită

din timus cu dimensiunea de 12×12 cm (Fig. 2).

Testele de anticorpi pentru miastenia gravis au fost pozitive (8,67 nmol/L). I s-a administrat

timp de o lună piridostigmină orală 60 mg pe zi și a fost operată definitiv. După sternotomie,

 63

masa expusă a fost de 12×13 cm în mediastinul anterior provenind din timus și care

înglobează nervul frenic stâng, înconjurând aorta și pericardul (Fig. 3).

Tumora a fost disecata liber din vena innominata şi vena pulmonară superioară stângă.

Un singur ganglion limfatic de dimensiunea 3×2cm a fost de asemenea disecat de la originea

arterei mamare interne stângi. Suprafața plămânilor și pericardul au fost lipsite de tumoră.

Perioada postoperatorie a fost fără evenimente și ea a fost externată în a șaptea zi

postoperatorie cu nevoie de secție de terapie intensivă în primele două zile postoperatorii. În

timpul urmăririi, pacienta a luat piridostigmină timp de o lună, după care medicația a fost

întreruptă având în vedere absența simptomelor miasteniei gravis. Recidiva timomului nu a

fost evidentă până la 6 luni. Specimenul de timom a fost de 8×8×3cm cu mai multe zone

nodulare. Cel mai mare nodul a fost de 3×3 cm cu zone chistice. Histopatologia a evidențiat

timomul din stadiul B2 al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) cu modificări reactive ale

ganglionilor limfatici. În urma intervenției chirurgicale și atenuării simptomelor, pacienta a

negat orice formă de terapie complementară. Cu toate acestea, pacienta a fost chemată pentru

o urmărire o dată la 3 luni.

 64

MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ
 Tulburări de deglutiţie
 Tulburări de masticaţie
 Tonus muscular scăzut
 Dispnee
 Insomnie
 Anxietate

PROBLEMELE PACIENTULUI
 Deficit alimentar
 Alterarea motilităţii fizice
 Disconfort
 Alterarea respitaţiei
 Alterarea somnului
ANEXA 1

Nevoia DATA
fundamentală/Nivelul
de dependenţă 18.05 19.05 20.05 21.05 22.05 23.05 24.05

Nevoia de a respira şi 2 2 3 3 3 2 1
a avea o bună
circulaţie
Nevoia de a bea şi a 2 2 3 3 3 2 1
mânca
Nevoia de a elimina 1 1 3 3 2 2 1

Nevoia de a se mişca 2 2 3 3 2 2 1
şi a avea o bună
postură
Nevoia de a dormi şi 2 2 3 2 2 1 1
a se odihni
Nevoia de a se 2 2 3 3 2 2 1
îmbrăca şi dezbrăca
Nevoia de a menţine 2 2 3 3 2 1 1
temperatura corpului
în limite normale
Nevoia de a fi curat, 2 2 2 2 2 2 1
îngrijit, de a proteja
tegumentele şi
mucoasele
 65

Nevoia de a evita 2 2 2 2 2 1 1
pericolele
Nevoia de a 2 2 2 2 2 1 1
comunica
Nevoia de a acţiona 1 1 1 1 1 1 1
conform propriilor
convingeri şi valori,
de a practica religia
Nevoia de a fi 1 1 1 1 1 1 1
preocupat în vederea
realizării
Nevoia de a se 2 2 2 2 2 2 1
recreea
Nevoia de a învăţa 2 2 2 2 2 1 1
cum să-ţi păstrezi
sănătatea
TOTAL 25 25 33 32 28 21 14

NIVEL DE 2 2 3 3 2 2 1
DEPENDENȚĂ

persoană independentă Scor până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţă moderată Scor de la 15 la 28 nivel 2
pacient cu dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 nivel 3

ANEXA 2

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

deficitară îngrijire
Nevoia de a Disconfort din Pacienta să Rol propriu În urma
evita pericole cauza beneficieze de Asigur condiţiile de intervenţiilor cu
necunoaşterii un mediu mediu adecvate pentru rol propriu şi
evoluţiei bolii, sigur, să a evita pericolele delegat, pacienta
manifestat prin înţeleagă Monitorizez funcţiile înţelege
anxietate boala şi să nu vitale şi le notez în patologia pe care
foaia de temperatură.
mai prezinte o are şi nu mai
Amplasez pacienta în
anxietate prezintă
salon în funcţie de
starea sa. anxietate
Favorizez adaptarea
pacientei la noul mediu.
Familiarizez pacienta
cu mediul spitalicesc.
 66

Asigur accesul
pacientei la butonul
pentru activarea
soneriei.
Rol delegat
Administrez medicaţia
prescrisă de medic şi la
nevoie Xanax 0,25/zi
pentru a înlătura
anxietatea
Nevoia de a Deficit de Pacienta să se Rol propriu În urma
bea şi a alimentaţie din poată alimenta Monitorizez funcţiile intervenţiilor cu
mânca cauza evoluţiei şi hidrata în vitale, le notez în foaia rol propriu şi
nefavorabile a cantitate de temperatură, delegat, pacienta
bolii, normală, să evaluez capacitatea de se poate
manifestat prin prezinte o deglutiţie şi de alimenta şi
tulburări de masticaţie şi masticaţie înainte de a hidrata
deglutiţie deglutiţie începe alimentarea corespunzător
favorabilă pasivă. Aşez pacienta
alimentării în poziţie semişezândă
în timpul alimentării.
Stabilesc timpul
necesar pentru masă şi
orarul lor.
Calculez numărul de
calorii necesare pentru
o alimentaţie adecvată.
Servesc pacienta cu
alimente uşor de
înghiţit (moi, paste), la
o temperatură adecvată
Diversific alimentele în
funcţie de gusturile
pacientei, ţinând cont şi
de boală. Alimentez şi
hidratez pacienta pe
gură în mod fracţionat.
Ofer pacientei lichide,
la început cu linguriţa
apoi cu paharul, cana
sau cu paiul.
Învăţ pacienta să
respire profund înaintea
alimentării. Hidratez
pacienta cu lichide reci,
cu linguriţa.
Rol delegat:
Administrez pacientei,
înainte de masă,
medicaţia: Miostin 1- 2
 67

tablete
Recoltez analize de
laborator.Administrare
Plasmafereza.
Efectuare CT toracic
Recoltare examen
histopatologic
Nevoia de a Alterarea Pacienta să Rol propriu În urma
respira şi de a respiraţiei, din prezinte o Aerisesc salonul. intervenţiilor cu
avea o bună cauza agravării respiraţie Poziţionez pacienta în rol propriu şi
circulaţie bolii, normală, să nu poziţie semişezând delegat, pacienta
manifestată mai fie pentru a favoriza prezintă o
prin dispnee dispneică respiraţia. respiraţie
Împreună cu pacienta normală.
execut gimnastică
respiratorie.
Monitorizez funcţiile
vitale şi le notez în
foaia de observaţie.
Rol delegat
Administrez medicaţia
prescrisă de medic
(Plasmafereza)
Efectuare Rtg toracic

Nevoia de a Dificultatea de Pacienta să se Rol propriu În urma

dormi şi a se a dormi şi a se fie informată Asigur un microclimat intervenţiilor cu
odihni odihni, din corect asupra adecvat, aerisesc rol propriu şi
cauza intervenţiei salonul, asigur un delegat, pacienta
preocupărilor chirurgicale şi mediu liniştit, favorabil cunoaşte detalii
legate de să aibă un somnului, discut cu despre
pacienta şi o liniştesc
intervenţia somn intervenţia
în privinţa intervenţiei
chirurgicală, odihnitor, chirurgicală,
chirurgicale.
manifestată suficient Rol delegat somnul este
prin somn Administrez Xanax, odihnitor şi
insuficient, 0.25mg, la indicaţia suficient
insomnie medicului
Nevoia de a Dificultatea de Pacienta să-şi Rol propriu În urma
se mişca şi a a se mişca, din recapete Monitorizez funcţiile intervenţiilor cu
avea o bună cauza tonusul vitale, le notez în foaia rol propriu şi
postură tonusului muscular de temperatură, delegat, pacienta
muscular adecvat, care execut cu pacienta se poate mişca şi
scăzut, să-i permită să exerciţii pasive şi deplasa normal
manifestată se mişte şi să active, exerciţii fizice
prin mers se deplaseze uşoare. Ajut pacienta să
dificil şi execute exerciţii fizice
uşoare de mers.
posibilitate
Încurajez pacienta să
scăzuta de a
execute exerciţii fizice
folosi care nu o solicită foarte
 68

membrele mult. Învăţ pacientasă

superioare şi facă exerciţii de
inferioare la contractură musculară
capacitate pasivă. Ajut pacienta să
normală execute rotaţii de cap şi
de trunchi în poziţie
şezândă. Împreună cu
pacienta execut
exerciţii de motricitate
fină, descriindu- i
gestica necesară
îmbrăcării.
Rol delegat
Administrez medicaţia
prescrisă de medic,
Medrol, Mestinon,
Kalyntin.

ANEXA 3

REGIMUL ALIMENTAR, SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE ȘI VEGETATIVE

Data Regim TA Puls Respiraţie T0C Diureză Scaun

alimentar
(mmHg) (bătăi/ (/minut) (ml)
minut)
18.05 regim 120/75 80 18 36,7 1250 0
dietetic
19.05 semilichid 125/80 85 17 37 1350 1
format din
20.05 110/75 76 16 37,2 1400 1
alimente
21.05 păstoase, 115/65 85 17 36,9 1250 0
pireuri cu
22.05 aport 128/90 90 16 36,8 1350 1
caloric
23.05 crescut şi 130/75 75 18 36,5 1400 0
de un
24.05 125/80 80 17 36,3 1350 1
regim
hiposodat
 69

EXAMENUL DE LABORATOR
Data Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
18.05 Hbg Puncţie venoasă, 2 ml 13,4g% 14-15g %
sânge/EDTA
Hct 40,7% 45 %

L 7600 4200-8000

Tr 240.000 150-4000000/Mm
VSH 10mm/1h Vn 2-12 m/g

Glicemie 1-2 ml sânge pe florură de 80g% 70-120mg%

sodium (met Crecelius);
heparină sau fără
anticoagulant

Uree 2ml sânge, fără 5,5 4-6mg%

anticoagulant
Creatinină 2ml sânge, fără 0.7 0,6-1,2mg%
anticoagulant
Atc anti AchR 7 ml sânge, fără 8,67 Negativ/absent
anticoagulant nmol/L 0-0.03nmol/l

Sumar de urină 5ml urină densitate Culoarea galben deschis,

1015, pH: dens. 1015-1025, ph :
6,5 5,6-6,4
Urocultură 5ml urină din jetul steril steril
mijlociu, recipient steril
22.05 Hbg Puncţie venoasă, 2 ml 13,8g% 14-15g %
sânge/EDTA

Hct 35,7% 45 %
L 6700 4200-8000
Tr 228.000 150-4000000/Mm
VSH 7mm/1h Vn 2-12 m/g
Glicemie 1-2 ml sânge pe florură de 85g% 70-120mg%
sodium (met Crecelius);
heparină sau fără
anticoagulant

Uree 2ml sânge, fără 5,6 4-6mg%

anticoagulant
 70

Creatinină 2ml sânge, fără 0.8 0,6-1,2mg%

anticoagulant
GOT 5ml sânge, fără 16,5u/l 2-20u/l
anticoagulant
GPT 5ml sânge, fără 18,7u/l 2-16u/l
anticoagulant

EXAMENE PARACLINICE
Data Examene Pregătirea pentru examinare Îngrijiri după
curente examinare
18.05 Radiografie Se dezbracă complet regiunea toracică, se După terminarea
toracică îndepărtează obiectele radio-opac, se aşază examinării pacientul
pacientul în poziţie ortostatică, cu mâinile pe va fi ajutat să se
şolduri şi coatele aduse înainte (fără să ridice îmbrace şi va fi
condus la pat
umerii), în spatele ecranului, cu pieptul
apropiat de ecran.
19.05 CT torace Investigaţia CT se desfăşoară pe parcursul a După terminarea
3-5 minute, doar unele investigații pot dura examinării pacientul
15-20 de minute. va fi condus pe secţie
Pacientul va trebui să stea în decubit dorsal şi în salon.
pe masa aparatului. Pacientul va fi introdus
în zona de examinare a aparatului prin
deplasarea mesei aparatului şi va trebui să
stea nemişcat pe parcursul examinării.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicament Doză /24ore Mod de administrare
18.05-24.05.2018 4 mg po
Medrol
1/zi po
Mestinon 60mg
1/ zi po
Katyntin
25mg/zi po
Miostin
0,25mg la nevoie Po
Xanax
2 şedinţe la 24 de ore cu IgIV
Plasmafereza extragerea a 200ml
plasmă.Administrare soluţie
injectabilă hidroxietil amidon
(HES) 1000 ml pentru a putea
extrage plasma
 71

CAPITOLUL IV
CONCLUZII

EVALUARE FINALĂ

Evaluarea cazurilor prezentate în lucrarea de faţă relevă următoarele aspecte:

Cazul 1, observăm că pacienta se prezintă pentru simptome specifice miastenia gravis,

deşi se afla sub tratament şi a efectuat timectomie. Pe parcursul internării pacienta a primit
tratamentul de specialitate şi a fost stabilizată, astfel starea la externare a fost ameliorată,
având scorul de dependenţă 1 (persoană independentă)
Cazul 2 - este vorba de o pacientă cunoscută cu miastenia gravis de 15 ani, cu
evoluţie favorabilă după timectomie, însă se prezintă pentru ptoză palpebrală stângă şi
diplopie. Pe parcursul internării s-au efectuat examene de specialitate, s-a administrat
tratamentul, iar starea la externare a fost ameliorată, pacienta având scorul de dependenţă 1
(persoană independentă).
Cazul 3 - este vorba despre o pacientă care a efectuat timectomie, după depistarea unui
timom, evoluţia pe parcursul internării fiind favorabilă. S-au efectuat, preoperator, investigaţii
paraclinice (Rtg toracic, CT toracic, examen histopatologic, analize de laborator), cu indicaţie
de plasmafereză înainte de efectuarea intervenţiei chirurgicale.
După 7 zile de spitalizare, pacienta a fost externată având un scor de dependenţă 1
(persoană independentă), dar cu recomandarea să revină la control o dată la 3 luni.
 72

CONCLUZII GENERALE

Miastenia gravis este o boală cronică autoimună care, deşi este incurabilă, are o
simptomatologie ce poate fi ţinută sub control, cu ajutorul stabilirii unui diagnostic corect şi al
implementării unei scheme terapeutice adaptate nevoilor persoanei în cauză.
Cu tratamentul MG curent, care combină inhibitori ai colinesterazei, preparate
imunosupresoare, plasmafereză, imunoterapie şi posibilitatea tratamentului suportiv în secţiile
de terapie intensivă (dacă este necesar), timectomie, majoritatea pacienţilor duc o viaţă relativ
normală cu o speranţă la viaţă normală. Mortalitatea este de aproximativ 3-4%, factorii
principali de risc fiind vârsta peste 40 de ani, debut acut cu evoluţie progresivă, şi prezenţa
timomului. Morbiditatea este cauzată de dereglarea intermitentă a forţei musculare, care poate
cauza aspiraţie, pneumonii recurente, căderi şi chiar insuficienţă respiratorie, dacă boala nu
este tratată.
Adiţional, medicamentele folosite pentru tratamentul maladiilor concomitente pot
exacerba MG. Cea mai severă complicaţie este afectarea muşchilor respiratori. Slăbiciunea
poate fi atât de pronunţată încât să necesite ventilaţia mecanică urgentă a pacientului în secţie
specializată.
Respectarea cu rigurozitate a tratamentului, adoptarea unui stil de viaţă sănătos şi
reducerea pe cât de mult posibil a factorilor cunoscuţi pentru agravarea evoluţiei bolii sunt
măsuri ce pot oferi o calitate cât mai bună a vieţii, în pofida prezenţei bolii.
 73

Bibliografie
Prof. Dr. Constantin Popa- Neurologie Editura Nationala 1997
Dr. C. Arseni- Tratat de neurologie vol III Editura Medicala
Emil Campeanu, Mircea Serban, Eugenia Dumitru- Neurologie clinica Editura Dacia 1980
Acad. A. Kreindler- Neurologie vol II Editura Medical Bucuresti 1991
Prof. Dr. Liviu Popovici- Neurologie Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti 1993
V. Stroenescu- Farmacologie Editura All 1993
Harrison- Principii de medicina interna Editura Orizonturi 1997
Karl Heinz Kristel- Ingrijirea bolnavului Editura All 2000
Harrison- Principii de medicină internă Editura Orizonturi- 1997
Lucreţia Titircă- Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţiilor de asistenţii medicali
Editura Viaţa Medicală Românească Bucureşti – 1999
Lucreţia Titircă -Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali
C. Mozes -Tehnica îngrijirii bolnavului Editura Medicală - 1998