CENTRUL NAŢIONAL DE PREGĂTIRE ÎN "MANAGEMENTUL MEDICAL

AL DEZASTRELOR"

Prof. Univ. assoc. Dr. Nicolae Steiner Prof. univ. Dr. Dan Mănăstireanu

MANAGEMENTUL MEDICAL AL DEZASTRELOR

CURS
ediţia V-a revăzută şi adăugită
Lucrare înregistrată în Catalogul Bibliotecii Naţionale de
Medicină a U.S.A.

BUCUREŞTI 2013
Prezentul volum are curicula aprobată de conducerea CNPMMD și are
ISBN 978-606-8568-07-2

2
CENTRUL NAŢIONAL DE PREGĂTIRE ÎN "MANAGEMENTUL MEDICAL
AL DEZASTRELOR"

Prof. Univ. assoc.Dr.Nicolae Steiner Prof. Univ. Dr. Dan Mănăstireanu

Doctor în ştiinţe medicale Doctor în ştiinţe medicale
medic primar medic primar
membru al Academiei Europene membru de onoare al NDMS-U.S.A.
de Management al Crizelor
Membru de onoare al NDMS- U.S.A.
membru al Societăţii Mondiale
de Medicină de Dezastre şi Urgenţă
membru al Societăţii Internaţionale
de Medicină de Dezastru

MANAGEMENTUL MEDICAL AL DEZASTRELOR

CURS
ediţia V-a revăzută şi adăugită
Lucrare înregistrată în Catalogul Bibliotecii Naţionale
Medicale a U.S.A.

BUCUREŞTI 2006

3
4
CUPRINS:

1. ACTUALITĂȚI ÎN MANAGEMENTUL MEDICAL AL DEZASTRELOR .................................... 17

ACTUALITĂȚI ÎN MANAGEMENTUL MEDICAL AL DEZASTRELOR........................................... 17

Introducere în Medicina de dezastre Europeană ................................................................................ 17
O abordare integrată a managementului dezastrelor............................................................................... 17
Tipurile de dezastre .................................................................................................................................. 17
Victime şi supravieţuitori ....................................................................................................................... 18
Al doilea dezastru ..................................................................................................................................... 18
Aspectele psiho-sociale ale dezastrelor ................................................................................................... 19
Abordarea integrată .............................................................................................................................. 19
EVALUAREA PRIVIND CAPACITATEA DE RĂSPUNS MEDICAL PENTRU DEZASTRU ÎN ZONA
LOCALĂ (CUM AR FI CAPACITATEA DE SALVARE, CAPACITATEA DE TRANSPORT ȘI
CAPACITATEA DE TRATAMENT) ............................................................................................... 20
Concluzii ................................................................................................................................................... 22
PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE MANAGEMENTULUI MEDICAL AL DEZASTRELOR ...................... 23
Dezastrul .................................................................................................................................................. 23
Definiții ...................................................................................................................................................... 24
"Accidentele normale" .............................................................................................................................. 25
Pregătirea ................................................................................................................................................. 25
Managementul medical ............................................................................................................................ 26
Organizarea la faţa locului .................................................................................................................... 27
Triajul .................................................................................................................................................... 28
Planurile de dezastru a spitalelor ............................................................................................................. 30
Concluzii ............................................................................................................................................... 31
PREGĂTIREA PENTRU DEZASTRE ȘI MANAGEMENTUL ACESTORA ............................................... 33
Pregătirea pentru dezastre ....................................................................................................................... 33
Dezastre naturale cu debut brusc ............................................................................................................ 34
Dezastre tehnologice................................................................................................................................ 34
Prevenirea dezastrelor ............................................................................................................................. 35
Programul APELL ................................................................................................................................. 36
Evaluarea pericolelor ............................................................................................................................ 36
Evaluarea riscurilor ............................................................................................................................... 38
Reducerea riscurilor.............................................................................................................................. 39
Pregătirea de urgenţă ........................................................................................................................... 40
Nevoile de informaţii şi comunicaţii....................................................................................................... 40
Comanda şi controlul şi comunicaţiile de urgenţă ................................................................................ 41
Planul spitalului pentru incidente majore .............................................................................................. 41
Echipamentul de urgenţă ...................................................................................................................... 42
Planul de răspuns de urgenţă ............................................................................................................... 42
Pregătirea şi educaţia............................................................................................................................... 43
Refacerea Post-impact ......................................................................................................................... 43
Concluzii ................................................................................................................................................... 43
Managementul dezastrelor ....................................................................................................................... 44
Concluzii ................................................................................................................................................... 47
MANAGEMENTUL VICTIMELOR ȘI CAPACITATEA MEDICALĂ DE VÂRF (VAL) ...................... 48
Introducere ............................................................................................................................................... 48
Pregătirea pentru răspunsul la posibilele incidente.................................................................................. 49
Evenimente Catastrofale de sănătate ...................................................................................................... 49
Valul medical ............................................................................................................................................ 50
Dinamica Valului....................................................................................................................................... 51
Valul zilnic față de valul de dezastru ........................................................................................................ 53
Capacitatea de Val................................................................................................................................ 53
Capabilitatea de val .............................................................................................................................. 54
CONFRUNTAREA CU PROVOCAREA ........................................................................................ 55

5
 Urgențe complexe și Dezastre ................................................................................................................. 55
Identificarea pericolelor ............................................................................................................................ 56
Victimele în masă ..................................................................................................................................... 56
Considerațiile principale ........................................................................................................................... 57
Valul sistemului ..................................................................................................................................... 58
Capacitatea sistemului.......................................................................................................................... 60
Timpul şi spaţiul .................................................................................................................................... 61
Economia sănătății................................................................................................................................ 62
BIBLIOGRAFIE: ............................................................................................................................ 64

2. MANAGEMENTUL CRIZELOR ................................................................................................ 68

Definirea managementului crizelor, a obiectivelor şi principalelor tipuri de crize........................... 68

Parametrii specifici ai managementului crizelor ....................................................................................... 71
Preceptele fundamentale şi caracteristicile comune ale crizelor.................................................... 73
Managementul urgenţelor civile .................................................................................................... 74
Managementul protecţiei civile ...................................................................................................... 76
Definiţie şi domeniu de aplicare ............................................................................................................... 76
Principiile şi caracteristicile protecţiei civile ............................................................................................. 77
Caracteristicile protecţiei civile.............................................................................................................. 78
Principii şi cerinţe manageriale specifice protecţiei civile......................................................................... 79
Perspectivele protecţiei civile ................................................................................................................... 80
Apărarea împotriva dezastrelor ................................................................................................................ 80
Principiile apărării împotriva dezastrelor............................................................................................... 80
Apărarea împotriva dezastrelor şi dezvoltarea socială ......................................................................... 84
Evaluarea vulnerabilităţii şi a riscului .................................................................................................... 88
Efectul STAGFLATION generat de dezastre....................................................................................... 89
Miturile şi realităţile apărării împotriva dezastrelor......................................................................... 91
Asigurarea vieţii şi a bunurilor materiale în caz de dezastre.................................................................... 92

3. FIŞELE CARACTERISTICE ALE PRINCIPALELOR TIPURI DE DEZASTRE SPECIFICE ŢĂRII

NOASTRE .................................................................................................................................... 99

Cutremur....................................................................................................................................... 99
Alunecare de teren...................................................................................................................... 101
Inundaţie ..................................................................................................................................... 102
Secetă 103
Poluarea mediului ....................................................................................................................... 104
Reducerea suprafeţelor împădurite ............................................................................................. 105
Epizootiile ................................................................................................................................... 105
Epidemiile ................................................................................................................................... 106
Accidente industriale ................................................................................................................... 107
Nuclear ................................................................................................................................................... 107
Chimic..................................................................................................................................................... 108
Fenomene meteorologice periculoase ........................................................................................ 109
Avarii la construcţiile hidrotehnice ............................................................................................... 110
Incendii 110
Accidente majore la utilaje şi la instalaţii tehnologice periculoase ............................................... 111
Accident major pe căile de comunicaţii ....................................................................................... 111
Avarii majore la reţelele de instalaţii şi telecomunicaţii ................................................................ 112

4. MANAGEMENTUL RISCURILOR .......................................................................................... 113

Definiţia riscurilor şi evaluarea pericolelor ............................................................................. 113

6
Riscurile potenţiale ale dezastrelor în România .......................................................................... 113
Evaluare ..................................................................................................................................... 114
Scara de gravitate .................................................................................................................................. 115
Definiţia evaluarea şi clasificarea dezastrelor.............................................................................. 115
Clasificarea dezastrelor. ......................................................................................................................... 115
Conceptul de dezastru ............................................................................................................ 116
Tipurile de dezastre. ............................................................................................................................... 116
Tipurile şi probabilitatea dezastrelor. .................................................................................................. 116
Creşterea probabilităţii dezastrelor. .................................................................................................... 116
3.5.1.2.1.Cutremurele. .................................................................................................................... 117
3.5.2.1.2.Inundaţiile. ........................................................................................................................ 118
3.5.2.1.3.Uraganele (taifunuri) şi tornadele..................................................................................... 118
3.5.2.1.4.Alunecările de teren. ........................................................................................................ 118
3.5.2.1.5.Dezastrele tehnologice..................................................................................................... 118
3.5.2.1.6.Dezastrele civile (sociale). ............................................................................................... 119
Consecinţele unor dezastre naturale asupra sănătăţii publice ............................................ 120
Implicaţii asupra sănătăţii publice................................................................................................ 120
Măsuri inadecvate. ................................................................................................................................. 120
Măsuri adecvate de prevenire şi combatere a bolilor transmisibile după un dezastru. ......................... 121
Măsurile sanitare................................................................................................................................. 121
Măsurile medicale. .............................................................................................................................. 121
Pregătirea sistemelor naţionale de sănătate pentru dezastre. ........................................ 122
Organizarea sistemului de sănătate....................................................................................................... 122
Clasificarea centrelor de asistenţă medicală în caz de dezastru. .......................................................... 123
Organizarea ajutorului medical în zona sinistrată. ................................................................................. 124
Măsurile ce se vor institui ................................................................................................................... 124
Spitalele mobile .................................................................................................................................. 124
Echipele de căutare-salvare. .............................................................................................................. 125
Triajul, identificarea şi clasificarea răniţilor. ........................................................................................ 125
Triajul la locul dezastrului. .................................................................................................................. 126
Identificarea şi clasificarea. .................................................................................................................... 126
Eticheta roşie. ..................................................................................................................................... 126
Eticheta galbenă. ................................................................................................................................ 127
Eticheta verde. .................................................................................................................................... 127
Eticheta neagră. .................................................................................................................................. 128
Organizarea serviciilor de sănătate rurale în caz de dezastru. .................................................... 128
Resurse şi infrastructură. ....................................................................................................................... 128
Comunitatea. .......................................................................................................................................... 129
Organizarea centrelor spitaliceşti în caz de dezastru. ................................................................. 129
Principiile generale ale planificării de urgenţă a unităţilor spitaliceşti. ................................................... 130
Bibliografie .................................................................................................................................. 130

5. MANAGEMENTUL FAZEI PRESPITALICEŞTI ...................................................................... 132

Managementul unui aflux masiv de răniţi .................................................................................... 132

Planul managementului unui aflux masiv de răniţi ................................................................................. 133
Funcţiunile esenţiale ale planului ................................................................................................ 133
Conducerea generală a intervenţiei; ...................................................................................................... 133
Conducerea serviciilor de salvare .......................................................................................................... 133
Unele aspecte ale planificării curente..................................................................................................... 133
Capacitatea lanţului de îngrijiri medicale ..................................................................................... 134
Personalul medical în răspunsul la dezastre ............................................................................... 135
Sarcinile răspunsului medical...................................................................................................... 136
Evaluarea locului dezastrului.................................................................................................................. 136
Descrierea locului dezastrului ................................................................................................................ 136
Siguranţa locului de intervenţie .............................................................................................................. 137
Evaluarea stării victimelor ...................................................................................................................... 137

7
Managementul Incidentelor ......................................................................................................... 137
Îngrijirea victimelor.................................................................................................................................. 137
Sistemul de comandă al incidentelor (ICS).................................................................................. 138
Organizarea ICS..................................................................................................................................... 139
Comanda ................................................................................................................................................ 139
Operaţiile ................................................................................................................................................ 139
Planificarea ............................................................................................................................................. 139
Logistica ................................................................................................................................................. 140
Finanţe/administraţie .............................................................................................................................. 140
Atribuţiile managerilor ................................................................................................................. 140
Comandantul Incidentului şi personalul de comandă .................................................................. 140
Comandantul incidentului ....................................................................................................................... 140
Personalul de comandă.......................................................................................................................... 141
Ofiţerul de informaţii ............................................................................................................................... 141
Ofiţerul de securitate .............................................................................................................................. 142
Ofiţerul de legătură ................................................................................................................................. 142
Statul major ............................................................................................................................................ 142
Componentele ICS...................................................................................................................... 142
Terminologia comună ............................................................................................................................. 142
Organizare .............................................................................................................................................. 143
Titulatura funcţiilor .................................................................................................................................. 143
Resurse .................................................................................................................................................. 143
Facilităţile................................................................................................................................................ 143
Planul de intervenţie ............................................................................................................................... 143
Perioadele operaţionale ......................................................................................................................... 144
Comanda unificată.................................................................................................................................. 145
Comandantul de zonă (Comandamentul unificat de zonă) .................................................................... 145
Centrele de operaţii de urgenţă .............................................................................................................. 145
Sistemul de coordonare multiagenţii (MACS) şi grupurile MAC. .................................................. 146
Sistemul de comandă medical (MCS) .................................................................................................... 146
Punerea în aplicare a planului de urgenţă ................................................................................... 146
Alarmarea ................................................................................................................................... 148
Emiţătorul ............................................................................................................................................... 149
Receptorul. ............................................................................................................................................. 150
Recunoaşterea. .......................................................................................................................... 151
Sectorizarea ........................................................................................................................................... 152
Şantierul. ................................................................................................................................................ 153
Misiuni. ................................................................................................................................................ 153
Cartierul. ................................................................................................................................................. 154
Misiuni. ................................................................................................................................................ 154
Mijloace. .............................................................................................................................................. 154
Sectorul. ................................................................................................................................................. 154
Zona. ...................................................................................................................................................... 154
Zona de dinainte ( locul catastrofei )................................................................................................... 154
Zona punctelor de comandă. .............................................................................................................. 155
Zona de dinapoi. ................................................................................................................................. 155
Operaţiunile de degajare şi ridicare............................................................................................. 156
Mijloace. ................................................................................................................................................. 156
Modalităţi practice................................................................................................................................... 156
Evacuarea şi primirea în spital. ................................................................................................... 158
Lanţul de ajutor medical .............................................................................................................. 158
Evacuarea imediată. ................................................................................................................... 158
Evacuarea amânată. ................................................................................................................... 158
Evacuarea medicalizată. ............................................................................................................. 159
Faza de “improvizaţie”................................................................................................................. 160
Faza de “organizare”................................................................................................................... 160
Medicina avansată (de dinainte) ................................................................................................. 161
Rolul lanţului de ajutor medical ................................................................................................... 162

8
Cronologia medicalizării .............................................................................................................. 163
Îngrijirile la locul catastrofei. ................................................................................................................... 163
Medicalizarea degajării victimelor. ......................................................................................................... 163
Elemente constitutive şi de integrare. .................................................................................................... 163
Suport tehnic. ......................................................................................................................................... 163
Îngrijirile în structurile organizate provizoriu. .......................................................................................... 163
Activităţi ce se pot realiza în catastrofele majore: .................................................................................. 164
Reguli practice .................................................................................................................................... 164
Decizia de amplasare. ............................................................................................................................ 164
Elementele constitutive. ......................................................................................................................... 165
Suportul tehnic .................................................................................................................................... 165
Postul medical avansat (PMA). .............................................................................................................. 166
Definiţie şi situaţie în lanţul de ajutor medical ........................................................................................ 166
Angajare ................................................................................................................................................. 166
Poziţie geografică ................................................................................................................................... 166
Misiuni .................................................................................................................................................... 166
Modalităţi de funcţionare. ............................................................................................................ 167
Recunoaşterea medicală........................................................................................................................ 167
Medicalizarea avansată. ............................................................................................................. 167
Inelul de ridicare. .................................................................................................................................... 167
Primirea victimelor, categorisirea şi susţinerea funcţiilor vitale. ............................................................. 168
Evacuarea primară.( inelul de adunare) ................................................................................................. 168
Structura detaliată a PMA ................................................................................................................... 169
Centrul medical de evacuare (CME). ..................................................................................................... 169
Medicina de spate. ................................................................................................................................. 170
Logistica ................................................................................................................................................. 171
Tactica .................................................................................................................................................... 171
BIBLIOGRAFIE: .......................................................................................................................... 171

6. MANAGEMENTUL FAZEI SPITALICEŞTI ............................................................................. 174

Planificarea pentru dezastre a spitalelor ..................................................................................... 174

Cerinţele planificării pentru dezastre a spitalelor ......................................................................... 174
Evaluarea resurselor existente.................................................................................................... 174
Evaluarea riscurilor ..................................................................................................................... 174
Evaluarea impactului produs de dezastre asupra populaţiei........................................................ 176
Evaluarea resurselor medicale.................................................................................................... 177
Evaluarea folosirii resurselor medicale................................................................................................... 177
Afectarea resurselor medicale de către dezastre................................................................................... 178
Corelarea folosirii resurselor cu celelalte agenţii participante la intervenţie .......................................... 179
Folosirea resurselor de evacuare a victimelor ....................................................................................... 180
Pregătirea departamentelor de urgenţă ale spitalelor pentru dezastre ........................................ 180
Pregătirea pentru dezastre.......................................................................................................... 182
Capitolele planului de intervenţie la dezastre a spitalului............................................................. 183
Fazele aplicării planului de urgenţă al unui spital ........................................................................ 185
Postul de comandă................................................................................................................................. 186
Elementele planului de intervenţie pentru un dezastru intern ...................................................... 188
Rolul departamentului de urgenţă în timpul unui dezastru........................................................... 188
Concluzii ..................................................................................................................................... 189
Principiile planificării pentru dezastre a spitalelor .............................................................. 189
Introducere ............................................................................................................................................. 189
Scopurile Organizării pentru managementului unui aflux masiv de victime (OMP) ...................... 190
Planul pentru dezastre al Spitalului. ............................................................................................ 191
Cerinţe de bază ...................................................................................................................................... 191
Cerinţele de bază sunt: .......................................................................................................................... 191
Să aveţi în vedere următoarele principii: ................................................................................................ 191
Organizarea şi structura managementului unui spital ........................................................................ 191

9
 Alarmarea şi mobilizarea .................................................................................................................... 192
Competenţele şi drepturile de urgenţă ............................................................................................... 192
Capacitatea de spitalizare şi de tratament ......................................................................................... 193
Internarea şi înregistrarea pacienţilor ................................................................................................. 193
Săculeţul CHS-TM .............................................................................................................................. 193
Căi de transport a pacienţilor predesemnate...................................................................................... 193
Măsurile medicale încluzând triajul..................................................................................................... 194
Ariile .................................................................................................................................................... 194
Comunicaţiile ...................................................................................................................................... 194
Măsuri de protecţie ............................................................................................................................. 194
Resursele generale medicale şi operaţionale ........................................................................................ 195
Informaţiile interne şi externe ................................................................................................................. 195
Îngrijirile .................................................................................................................................................. 195
Controlul circulaţiei şi coordonarea exterioară ....................................................................................... 195
Măsuri de substituţie şi redundante........................................................................................................ 195
Atribuţiunile şi listele de verificare .......................................................................................................... 195
Conceptul de pregătire ........................................................................................................................... 196
Particularităţile dezastrelor interne ......................................................................................................... 196
Evacuarea în spital ................................................................................................................................. 196
Momentul planificării .................................................................................................................. 196
Concluzii ..................................................................................................................................... 197
BIBLIOGRAFIE: .......................................................................................................................... 197

7. MODIFICAREA STANDARDELOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE ÎN SITUAŢII DE AFLUX MASIV

DE VICTIME ............................................................................................................................... 220

Fundamentare şi scop ............................................................................................................................ 220

Scopul acestui capitol............................................................................................................................. 221
Date cheie................................................................................................................................... 221
Acţiuni recomandate ................................................................................................................... 223

INTRODUCERE.......................................................................................................................... 224

Trecere în revistă ........................................................................................................................ 224

Scopurile acestei întâlniri ....................................................................................................................... 225
Răspunsurile participanţilor la unele întrebări ........................................................................................ 225

8. ASIGURAREA ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ÎNTR-O SITUAŢIE DE AFLUX MASIV DE VICTIME

................................................................................................................................................... 227

Standardele îngrijirilor de sănătate şi medicale ........................................................................... 227

9. CADRUL ŞI PRINCIPIILE GHIDURILOR PENTRU PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

MEDICALE ÎNTR-UN INCIDENT CU AFLUX MASIV DE VICTIME ............................................ 236

Prezentarea nr.4: Cum pot fi modificate Standardele de îngrijiri de sănătate şi medicale într-o
situaţie cu aflux masiv de victime pe etapele îmbolnăvirilor în populaţie ..................................... 237
Principiile ghidurilor pentru întocmirea standardelor modificate de îngrijiri .................................. 237

10. CONTEXTUL LĂRGIT: PROBLEMELE IMPORTANTE CORELATE................................... 241

Autoritatea de a activa folosirea standardelor modificate de îngrijiri de sănătate şi medicale ..... 241

10
Probleme financiare .................................................................................................................... 242
Comunicarea cu Publicul ............................................................................................................ 243
Asigurarea unei aprovizionări adecvate a furnizorilor de îngrijiri de sănătate .............................. 244
Programele de pregătire şi educare a furnizorilor de îngrijiri ....................................................... 245
Protecţia furnizorilor de îngrijri şi a facilităţilor ................................................................................ 246
Îngrijirile pentru persoanele cu nevoi speciale ................................................................................. 247
Persoane cu dizabilităţi cognitive şi fizice. .................................................................................... 247
Persoane cu probleme de sănătate mintală şi/sau de abuz de substanţe. ............................... 248
Adulţi şi copii afectaţi sau imunocompromişi. .............................................................................. 248
Necunoscători ai limbii oficiale. ...................................................................................................... 248
Transportul pacienţilor ................................................................................................................ 248

11. ETAPELE RECOMANDATE ALE ACŢIUNILOR.................................................................. 249

Pasul 1: Întocmirea de ghiduri generale şi specifice pentru alocarea resurselor reduse în cursul
unui eveniment cu aflux masiv de victime. .................................................................................. 249
Pasul 2: Întocmirea şi punerea în aplicare a procesului de rezolvare a problemelor non-clinice
legate de asigurarea îngrijirilor de sănătate în timpul unui eveniment cu aflux masiv de victime. 249
Pasul 3: Întocmirea unei strategii complete pentru comunicarea riscului către public înainte, în
timpul şi după un eveniment cu aflux masiv de victime. .............................................................. 250
Pasul 4: Identificarea, analizarea şi luarea în consideraţie a modificării reglementărilor naţionale şi
locale care pot afecta asigurarea îngrijirilor de sănătate şi medicale în cursul un ui incident cu aflux
masiv de victime. ........................................................................................................................ 250
Pasul 5: Creaţi căile pentru verificarea acreditărilor personalului medical şi a altui personal din
domeniul îngrijirilor de sănătate înainte de şi în momentul sosirii la locul unui incident cu aflux
masiv de victime. ........................................................................................................................ 251
Pasul 6: Crearea strategiilor pentru asigurarea conducerii de sănătate publică şi medicale şi
coordonării aspectelor de sănătate publică şi medicale în cursul unui eveniment cu aflux masiv de
victime. 251
Pasul 7: Continuarea şi extinderea eforturilor de a pregăti furnizorii de îngrijiri şi alţii de a răspunde
efectiv la un eveniment cu aflux masiv de victime. ...................................................................... 252
Pasul 8: Întocmirea şi sprijinirea unei tematici de cercetare specifică pentru standardele de îngrijiri
de sănătate şi medicale într-un eveniment cu aflux masiv de victime. ......................................... 252
Pasul 9: Întocmirea unui ghid de planificare a comunităţilor pentru îngrijirile dintr-un eveniment cu
aflux masiv de victime. ................................................................................................................ 253
Pasul 10: Identificarea şi sprijinirea autorităţilor locale şi sistemelor de sănătate pentru întocmirea
planurilor de răspuns într-un eveniment cu aflux masiv de victime bazate pe Ghidul de Planificare
şi răspândirea largă a rezultatelor. .............................................................................................. 254

ANEXA A: TRECEREA ÎN REVISTĂ PRELIMINARĂ A PROTOCOALELELOR RĂSPUNSULUI

DE URGENŢĂ ............................................................................................................................ 255

Protocolul de triaj în teren ...................................................................................................................... 255

Fişa medicală de triaj a victimelor în caz de dezastre ................................................................. 255
Clasificarea internaţională a gravităţii victimelor din dezastre ............................................................... 255

ANEXA B: BIBLIOGRAFIE: ....................................................................................................... 258

12. MANAGEMENTUL MEDICAL AL VICTIMELOR UNUI ATAC TERORIST CU SUBSTANŢE

TOXICE DE LUPTĂ.................................................................................................................... 259

11
Introducere.................................................................................................................................. 259
Istoricul războiului chimic şi pericolul actual ................................................................................ 259
Termeni ...................................................................................................................................... 264
Concentraţiile agenţilor chimici............................................................................................................... 266
Agenţii chimici......................................................................................................................................... 266

13. SCHIMBĂRILE CONCEPTELOR MEDICALE ÎN PROTECŢIA ÎMPOTRIVA ARMELOR

CHIMICE .................................................................................................................................... 268

Bibliografie .................................................................................................................................. 272

14. MANAGEMENTUL MEDICAL AL VICTIMELOR UNOR ATACURI CU AGENŢI BIOLOGICI

................................................................................................................................................... 273

Arma biologică ............................................................................................................................ 273

Agenţii biologici de categoria A ................................................................................................... 274
Agenţii biologici din categoria B .................................................................................................. 275
Agenţii biologici de categoria C ................................................................................................... 275
Particularităţi ale armei biologice................................................................................................. 276
Modalităţi de producere a unui atac biologic ............................................................................... 277
Vulnerabilitatea la terorism.......................................................................................................... 278
Atacuri teroriste deschise ( aparente) şi atacuri teroriste inaparente (insesizabile iniţial). ................... 278
Activităţi principale de pregătire ............................................................................................................. 279
Etape în pregătirea instituţiilor de sănătate împotriva atacurilor biologice............................................. 280
Ariile principale de acţiune ..................................................................................................................... 281
Pregătirea şi prevenirea...................................................................................................................... 281
Detecţia şi supravegherea .................................................................................................................. 281
Diagnosticul şi identificarea agenţilor biologici şi chimici ................................................................... 282
Răspunsul ........................................................................................................................................... 283
Sisteme de comunicare ...................................................................................................................... 283
Implementare ...................................................................................................................................... 283

15.MANAGEMENTUL MEDICAL AL INCIDENTELOR RADIOLOGICE .................................... 287

Introducere.................................................................................................................................. 287
Scenariile pericolului de radiaţii................................................................................................... 288
Tipurile de radiaţii ionizante ........................................................................................................ 289
Unităţile de radiaţii .................................................................................................................................. 290
Nivelul dozelor ........................................................................................................................................ 290
Măsurarea militară tactică dozelor libere în aer. .................................................................................... 290
Explozia nucleară şi alte situaţii cu doze mari de radiaţii ............................................................. 290
Dozele mari acute de radiaţii .................................................................................................................. 290
Efectele asupra Kineticii măduvei hematogene ..................................................................................... 292
Kinetica gastrointestinală ....................................................................................................................... 293
Incapacitarea precoce tranzitorie indusă de radiaţii............................................................................... 294
Profilul timpului ....................................................................................................................................... 294
Faza prodromală......................................................................................................................... 294
Perioada latentă.......................................................................................................................... 295
Boala aparentă ........................................................................................................................... 295
Armele chimice şi radiaţiile ................................................................................................................. 297
Armele biologice şi radiaţiile............................................................................................................... 297
Protocolul de management a sindromului acut de iradiere ....................................................... 297
Tratamentul convenţional al neutropeniei şi infecţiilor ........................................................................... 298
Prevenirea infecţiilor ............................................................................................................................... 299

12
Principii de bază ......................................................................................................................... 299
Recomandări generale................................................................................................................ 299
Managementul infecţiilor ........................................................................................................................ 300
Factorii de creştere hematopoietici ........................................................................................................ 300
Efectul biologic al suflului şi al radiaţiei termice ........................................................................... 302
Leziunile de suflu .................................................................................................................................... 302
Rănirile şi radiaţiile ................................................................................................................................. 303
Leziunile termice..................................................................................................................................... 304
Arsurile şi radiaţiile ................................................................................................................................. 305
Leziunile ochilor ...................................................................................................................................... 306
Dispozitive de dispersare a radiaţiilor şi situaţiile de contaminare industrială .............................. 306
Radiaţiile de doză joasă ......................................................................................................................... 306
Sindromul cronic de iradiere................................................................................................................... 307
Carcinogeneza ....................................................................................................................................... 307
Formarea cataractei ............................................................................................................................... 308
Scăderea fertilităţii .................................................................................................................................. 308
Expunerea fetală .................................................................................................................................... 309
Efectele psihologice .................................................................................................................... 309
Explozia nucleară ................................................................................................................................... 310
Dispozitivele de dispersare a radiaţiilor (DDR) ...................................................................................... 310
Contaminarea sau câmpurile cu căderi radioactive ............................................................................... 311
Contaminarea externă ............................................................................................................................ 311
Radiodermatita cronică .......................................................................................................................... 312
Decontaminarea ..................................................................................................................................... 312
Contaminarea internă ................................................................................................................. 313
Distribuţie şi metabolism ........................................................................................................................ 313
Managementul medical ............................................................................................................... 314
Uraniul sărăcit ............................................................................................................................. 315
Radiaţiile produse de US........................................................................................................................ 316
US internalizat ........................................................................................................................................ 316
Tratament ............................................................................................................................................... 317
Dozimetrie biologică................................................................................................................... 317
Generalităţi ............................................................................................................................................. 317
Colectarea probelor ................................................................................................................................ 318
Aspecte operaţionale .................................................................................................................. 318
Ghidul comandantului de expunere la radiaţii ........................................................................................ 318
Alte operaţii decât războiul ..................................................................................................................... 319
Operaţii în timpul războiului .................................................................................................................... 319
Evaluarea stării de expunere la radiaţii a unităţii.................................................................................... 320
Aspecte generale ale decontaminării .......................................................................................... 320
Evaluarea decontaminării ....................................................................................................................... 321
Decontaminarea pacienţilor.................................................................................................................... 321
Decontaminarea rănilor .......................................................................................................................... 322
Decontaminarea iniţială............................................................................................................... 323
Consideraţii generale ............................................................................................................................. 323
Decontaminarea echipamentului ............................................................................................................ 324
Managementul contaminării ................................................................................................................... 324
Precauţiunile personale .......................................................................................................................... 324
Măştile de protecţie ................................................................................................................................ 324
Echipamentul de protecţie........................................................................................................... 324

16. MANAGEMENTUL PRINCIPALELOR ENTITĂŢI CLINICE ÎN PRODUSE ÎN ATACURILE

TERORISTE CU MATERIALE EXPLOZIVE ............................................................................... 325

Rănirile produse de suflul exploziilor (blast sindromul) ................................................................ 325

Lezările întâlnite în explozii .................................................................................................................... 326
Leziunile secundare ............................................................................................................................ 326

13
 Leziunile terţiare.................................................................................................................................. 327
Leziunile diverse ................................................................................................................................. 327
Managementul general........................................................................................................................... 327
Leziunile specifice şi tratamentul lor....................................................................................................... 329
Leziunile sistemului nervos ................................................................................................................. 329
Leziunile oculare ................................................................................................................................. 330
Leziunile auditive ................................................................................................................................ 330
Leziunile pulmonare............................................................................................................................ 330
Sistemul cardiovascular ...................................................................................................................... 331
Tractul gastrointestinal........................................................................................................................ 331
Amputaţia traumatică .......................................................................................................................... 332
Leziuni secundare............................................................................................................................... 332
Fracturile ............................................................................................................................................. 333
Afectări psihologice............................................................................................................................. 333
Sindromul de strivire (crush) ....................................................................................................... 333
Simptomatologie ..................................................................................................................................... 334
Management........................................................................................................................................... 334
Problemele cauzate de pulberi.................................................................................................... 335
Management general ............................................................................................................................. 335
Sistemul cardiovascular ...................................................................................................................... 335
Iritarea ochilor ..................................................................................................................................... 336
Asfixia traumatică................................................................................................................................ 336

17. EXPLOZIILE ŞI LEZIUNILE DE SUFLU (BLAST)-UN GHID PENTRU SPECIALIŞTII CLINICI

................................................................................................................................................... 337

Conceptele de bază .................................................................................................................... 337

Fundamentare ............................................................................................................................ 337
Clasificarea explozivelor ............................................................................................................. 338
Leziunile de Blast........................................................................................................................ 338
Leziunile selecţionate de blast .................................................................................................... 342
Leziunile pulmonare ............................................................................................................................... 342
Leziunile urechii...................................................................................................................................... 342
Leziunile abdominale.............................................................................................................................. 342
Leziunile cerebrale ................................................................................................................................. 343
Opţiunile de management de urgenţă ......................................................................................... 343
Opţiunile de management medical .............................................................................................. 343
Bibliografie .................................................................................................................................. 344

18. MEDICINA DE DEZASTRE ÎN CEL DE AL TREILEA MILENIU: .......................................... 348

Pericolele viitoare, vulnerabilităţi şi riscuri ................................................................................... 348

Introducere ............................................................................................................................................ 348
Factorii probabili care produc pericole......................................................................................... 349
Creşterea populaţiei ............................................................................................................................. 349
Degradarea mediului înconjurător ...................................................................................................... 349
Încălzirea Globală ................................................................................................................................. 349
Dezpădurirea ......................................................................................................................................... 350
Îmbolnăvirile infecţioase ..................................................................................................................... 350
Materialele chimice periculoase ......................................................................................................... 351
Războiul chimic .................................................................................................................................... 352
Materialele nucleare ............................................................................................................................. 353
Dezechilibrele economice ................................................................................................................... 354
Tribalismul Cultural.............................................................................................................................. 354
Tribalismul Cultural, are doi factori principali: .............................................................................. 355
Factorii probabili care produc vulnerabilitatea faţă de dezastre ................................................... 355

14
 Creşterea populaţiei ............................................................................................................................. 355
Îmbătrânirea .......................................................................................................................................... 355
Sărăcia ................................................................................................................................................... 356
Proasta distribuţie a populaţiei ........................................................................................................... 356
Urbanizarea ........................................................................................................................................... 357
Vulnerabilitatea structurală/funcţională............................................................................................. 358
Discuţii şi concluzii ...................................................................................................................... 358
Bibliografie: ................................................................................................................................. 361

19. MANAGEMENTUL EFECTELOR ASUPRA MEDIULUI ÎNCONJURĂTOR CREATE DE

DEZASTRELE NATURALE........................................................................................................ 369

Efectele dezastrelor asupra condiţiilor de mediu şi asupra serviciilor. ......................................... 369

1
Managementul condiţiilor de mediu în urma unui dezastru natural ..................................................... 370
Periodizarea măsurilor de urgenţă. ........................................................................................................ 371
Planul de urgenţă pentru operaţiile privind igiena mediului înconjurător ............................................... 372
Obiectivele principale ale planului de urgenţă sunt:............................................................................... 372
Măsurile de protecţie. ............................................................................................................................. 373
Contaminarea alimentelor şi a apei........................................................................................................ 373
Reducerea aprovizionării cu energie...................................................................................................... 374
Distrugerea căilor de transport. .............................................................................................................. 374
Educaţia personalului de intervenţie şi a publicului................................................................................ 374
Măsurile ce se iau în timpul dezastrului şi în perioada imediat următoare. ........................................... 375
Perioada de alarmă a urgenţei. .......................................................................................................... 375
Perioada de producere a dezastrului.................................................................................................. 376
Perioada de imediat după dezastru. ................................................................................................... 376
Asigurarea apei................................................................................................................................... 377
Măsurile de sanitaţie a mediului înconjurător ..................................................................................... 378
Adăposturile ........................................................................................................................................ 378
Alimentele ........................................................................................................................................... 379
Controlul vectorilor .............................................................................................................................. 380
Igiena personală ................................................................................................................................. 380
Perioada de consolidare ..................................................................................................................... 381
Măsurile de reabilitare (reconstrucţie) ................................................................................................ 381
Restaurarea serviciilor de asigurare a vieţii........................................................................................ 381
Restaurarea supravegherii igienei mediului ....................................................................................... 382
Calitatea apei.......................................................................................................................................... 382
Sursele de alimente................................................................................................................................ 382
Sanitaţia mediului înconjurător ............................................................................................................... 382
Evaluarea planului operaţiunilor de urgenţă........................................................................................... 382
Alcătuirea unui plan al operaţiunilor de urgenţă a igienei mediului înconjurător.................................... 383
Managementul urgenţelor cu refugiaţi ......................................................................................... 386
Definiţii şi scopuri.................................................................................................................................... 386
Responsabilităţi ...................................................................................................................................... 386
Guvernele şi UNHCR.......................................................................................................................... 387
Organizaţiile Naţiunilor Unite .................................................................................................................. 387
Principiile răspunsului la urgenţele cu refugiaţi ...................................................................................... 388
Măsurile adecvate ce trebuie luate......................................................................................................... 388
Munca pentru soluţii durabile ................................................................................................................. 390
Monitorizarea eficienţei răspunsului ....................................................................................................... 390
Alegerea locului pentru tabăra de refugiaţi, planificarea şi adăpostirea ................................................ 391
Sănătatea ............................................................................................................................................... 392
Alimente şi nutriţie .................................................................................................................................. 393
Aprovizionarea cu apă............................................................................................................................ 394
Sanitaţia şi serviciile mediului înconjurător .................................................................................... 395
Managementul urgenţei cu refugiaţi la faţa locului ................................................................................ 396
Evaluarea nevoilor şi planificarea........................................................................................................... 397
Planul de acţiune ................................................................................................................................ 397

15
 Alocarea responsabilităţilor şi managementul personalului ............................................................... 398
20.2.14.2.1. Alocarea responsabilităţilor ......................................................................................... 398
Personalul ........................................................................................................................................... 399
BIBLIOGRAFIE: .......................................................................................................................... 399

20. GLOSAR DE TERMENI........................................................................................................ 401

16
1. ACTUALITĂȚI ÎN MANAGEMENTUL MEDICAL AL DEZASTRELOR
ACTUALITĂȚI ÎN MANAGEMENTUL MEDICAL AL DEZASTRELOR
Introducere în Medicina de dezastre Europeană

Medicina de dezastru, care este derivată din medicina militară (ca

suprastructură) și din medicina de urgență (ca infrastructură), este o
specialitate mai tânără a vechiului trunchi al domeniului medical. Ea cuprinde
o multitudine de discipline din cadrul și din afara ariei medicale. Subiectul a
fost dezvoltat la nivel universitar și postuniversitar la mai multe universități din
Europa. Prima catedră de Medicină de Dezastru a fost inaugurată la
Linkoping în Suedia, a doua la Amsterdam. La noi în ţară prof. univ. Dr. Dan
Mănăstireanu înfiinţează prima disciplină de Medicină de dezastru la
Universitatea din Oradea, iar a doua la Universitatea Titu Maiorescu. În ceea
ce priveşte învăţământul postuniversitar de medicină de dezastru la noi în
ţară a debutat în anul 1998, cu un curs de perfecţionare în cadrul CNPDSB
susţinut de către Prof, Dr. Dan Mănăstireanu şi Prof. Asoc. Dr. Nicolae
Steiner membrii de onoare al Sistemului Naţional Medical de Dezastre al
Statelor Unite, în anul 1998, care în cursul anului 2000 se transformă în
cursul de trei luni de Management Medical al dezastrelor în vederea obținerii
Competenței de Management Medical al Dezastrelor şi din anul 2005 al
Atestatului Complementar de practică în Managementul Medical al
dezastrelor. Această evoluție este urmată firesc de instituirea în cadrul
Universității Titu Maiorescu a primului curs de masterat de Medicină de
dezastru de Europa Centrală și de Est în anul 2011.

O abordare integrată a managementului dezastrelor

„Dezastrul” este definit ca o situație de criză ce produce distrugeri larg

răspândire și care depășește clar capacitățile de refacere. De aceea prin
definiție nu se poate construi un sistem ideal care să prevină distrugerile,
pentru ca astfel nu ar mai apare dezastrele. Această situație de dezastru va
sufoca capacitatea de refacere a zonei afectate. Numai așa situația va căpăta
caracterizarea de „dezastru”. .
Dezastrele nu sunt întotdeauna fenomene discrete. Posibilitatea de
producere, momentul și locul ca și severitatea lor pot fi rezonabil și uneori
prevăzute cu exactitate de către elementele de tehnologie și științifice
avansate.

Tipurile de dezastre

Dezastrele sunt de două tipuri:

17
1. Dezastre naturale. Exemple – cutremurele, inundațiile, alunecările de
teren, etc.
2. Dezastre produse de om. Exemple – războiul, exploziile de bombe,
scurgeri de substanțe chimice, etc.
Fazele tuturor dezastrelor fie naturale fie produse de om sunt aceleași.
Dezastrele deseori diferă prin cantitatea de distrugeri produse sau prin
calitatea tipurilor de consecințe medicale. De exemplu cutremurele produc o
multitudine de răniri fizice și fracturi, inundațiile produc înecuri mortale și
infecții, scurgerile de substanțe chimice produc manifestări toxice, etc.

Victime şi supravieţuitori

Aproape toată populaţia unei ţări poate fi afectată de un dezastru.

Nimeni nu rămâne neatins de acesta. Acei care suferă leziuni sunt denumiţi
victime. Victimele pot muri sau pot supravieţui. Aceia care reușesc să rămână
în viaţă sunt denumiţi supravieţuitori. Aceşti supravieţuitori pot fi clasificaţi
astfel:
1. Supravieţuitori de nivel primar – Sunt aceia care sunt expuşi la un
dezastru de primă mână şi apoi supravieţuiesc. Ei sunt denumiţi ‘victime
supravieţuitoare’.
2. Supravieţuitori de nivel secundar – Sunt aceia care sunt afectaţi de
pierderea unei victime primare. Exemplu, o mamă care şi-a pierdut copilul,
sau un bărbat care şi-a pierdut un prieten.
3. Supravieţuitori de nivel terţiar – Personalul de salvare şi ajutor. Acești
oameni sunt de asemenea afectați de dezastru pentru că se află la locul
dezastrului și suferă aproape aceleași traume mentale ca și alte victime.
4. Supravieţuitori de nivel cuaternar – Reporterii, personalul
guvernamental, comercianții, etc.
5. Supravieţuitori de al cincilea nivel – Oamenii care văd sau citesc despre
eveniment în media.

Al doilea dezastru

Dezastrul actual produce o multitudine de distrugeri asupra populației în

termeni de pierderi de vieți omenești și bunuri materiale. Acestea constituie
rezultatul direct a ceea ce este denumit ‘primul dezastru’. Impactul primului
dezastru produce al doilea val de distrugeri declanșat de lanțul de
evenimente legate de primul dezastru printr-o relație cauză-efect, ce rezultă
în afectarea indirectă a oamenilor la distanță de dezastrul original. Acesta
poate fi denumit ‘al doilea dezastru’. De exemplu un tsunami a produs
distrugeri în termeni de pierderi de vieți, distrugeri de locuințe, etc. Aceasta
constituie primul dezastru. Aceste evenimente conduc la întreruperi a

18
comerțului, industriei de pescuit, care suferă masive pierderi financiare.
Pierderile suferite de această industrie conduc la pierderi salariale a acelor
implicați în afaceri cu pescuitul. Acești oameni nu pot să-și achite
împrumuturile, ceea ce conduce la pierderile băncilor creditoare ș.a.m.d.
Aceste evenimente pot de asemenea să conducă la creșterea incidenței
atacurilor de inimă, accidentelor vasculare, sinuciderilor și crimelor. Acesta
este denumit ‘al doilea dezastru’ și poate fi de o magnitudine mai mare decât
‘primul dezastru’. Reabilitarea adecvată și îngrijirea victimelor poate rupe
lanțul evenimentelor ce conduc la al doilea dezastru.

Aspectele psiho-sociale ale dezastrelor

Deseori traumelor, mentale suferite de către victimele unui dezastru li se

acordă o atenție și importanță minimă. Ele sunt umbrite de excesiva
importanță acordată nevoilor fizice și financiare ale victimelor care sunt
considerate de către personalul de ajutor ca fiind mai mult decât suficiente
pentru a ușura suferințele victimelor. În afara efectelor fizice și materiale,
afectarea psihicului mi poate fi oricând observată deoarece de multe ori nu
este căutată. Și pentru a fi căutată, personalul de ajutor are nevoie de a fi
avertizat asupra posibilelor efecte asupra psihicului care de multe ori pot fi
permanente și dizabilitante.
Abordarea integrată

Există o nevoie de a se schimba abordarea managementului

dezastrelor. În momentul de față nu există o orientare în rândul furnizorilor de
îngrijiri de sănătate. Aceasta se datorește faptului că furnizorii de îngrijiri de
sănătate sunt în momentul de față axați pe nevoile actuale ale victimelor.
Nevoia timpului actual este ‘integrarea’. Integrarea a ce? Integrarea ajutorului
medical și asigurarea resurselor. Și integrarea serviciilor de sănătate mentală
cu alte servicii medicale.
Numeroase victime suferă din cauza afectării psihice și a durerilor care
necesită o consiliere specială până la refacere. În caz că aceasta nu se
efectuează rezultă sechele psihiatrice permanente. Dar victimele însăși nu
sunt gata să solicite ajutor psihiatric întrucât ele simt că nu au nevoie de
acesta. Aceasta se datorește faptului că alimentele, hainele și adăpostul sunt
nevoile cele mai esențiale care trebuiesc satisfăcute urgent. Următoarea
nevoie semnificativă este sprijinul financiar. Fără acestea ajutorul psihiatric
nu va fi solicitat de victime. De aceea este esențial ca personalul medical ca
și cel de sănătate mentală să nu se ducă cu mâna goală. Cu alte cuvinte
ajutorul financiar ca și sprijinul pentru nevoile de bază trebuie să ajungă la
victime cât mai rapid posibil făcând astfel victimele să fie gata pentru
consiliere.

19
EVALUAREA PRIVIND CAPACITATEA DE RĂSPUNS MEDICAL PENTRU
DEZASTRU ÎN ZONA LOCALĂ (CUM AR FI CAPACITATEA DE
SALVARE, CAPACITATEA DE TRANSPORT ȘI CAPACITATEA DE
TRATAMENT)

Evaluarea privind capacitatea de răspuns medical pentru dezastru în zona

locală (cum ar fi capacitatea de salvare, capacitatea de transport și
capacitatea de tratare), trebuie să se evalueze în timp de pace și să se
înțeleagă cât de multe victime din dezastru pot primi ajutor de la spital. Aici
formula estimată a capacității de tratament în spital, numărul maxim de
pacienți care pot fi primiți în spital au fost demonstrate, pentru Spitalul
Universităţii din Kobe ca un exemplu. (3).
Conceptul unui plan de dezastru medical și gestionarea acestuia a fost
îmbunătățită după marele cutremur Hanshin-Awaji de la 17 ianuarie 1995 din
Japonia. Bazați pe lecția învățată de a face față unui cutremur, s-au făcut
eforturi proactive de a îmbunătăți sistemul de management de urgență, cum
ar fi introducerea unui sistem de informare în medicina de urgență,
desemnarea spitalelor cheie pentru mai multe dezastre și punerea în aplicare
a educării în medicina de dezastru și training-ul corespunzător. Cu toate
acestea, chiar și după cutremur, de mai mică amploare s-au produs întârzieri
în începutul răspunsului anului ce au fost identificate în incidente cu victime în
masă, cum ar fi atacul cu gaz Sarin din metroul din Tokyo, o toxinfecție
alimentară cu O157. Aceste întârzieri au apărut deoarece, în sistemul actual,
în etapa inițială a unui dezastru, evaluarea răspunsului medical se face în
primul rând în zona locală și numai după ce s-a dovedit că tipurile de
distrugeri sunt peste capacitatea de urgență de management local, se solicită
sprijin de la orașele vecine.
Prin urmare, în scopul de a scurta timpii de răspuns, este necesar să se
evalueze capacitatea de reacție medicală de urgență în zonele locale în
perioadele normale, și să se împărtășească rezultatele, în scopul de a
determina capacitatea de a răspunde la dezastre și accidente majore în zona
locală. Pentru evaluarea capacității de răspuns medical la un dezastru în
zona locală, (cum ar fi capacitatea de salvare, capacitatea de transport și
capacitatea de tratament), este necesar să se evalueze din timp de pace, și
să înțeleagă cât de multe victime din dezastru pot fi primite în spital. În
Japonia, cele mai multe accidente grave sunt transportate la Spitalul de
Urgență terțiar care ar funcționa ca un centru de îngrijire critică.
Pacienții care prezintă principalele trei tipuri de răniri trebuie să fie admiși în
spital. În consecință au fost 35 de arsuri, care au necesitat o durată medie de
tratament inițial de 1,85 ore de pacient. Au fost 28 de pacienți ce necesitau
dializă a sângelui, iar timpul mediu de tratament al lor a fost de 2 ore de
pacient. Au fost 410 traume severe, iar timpul mediu de tratament lor a fost
de 2.82 oră per pacient.
20
Capacitatea precoce de răspuns de urgență medicală la momentul producerii
dezastrelor majore și a dezastrelor cu victime în masă este formată din
aceste trei capacități: capacitate de salvare, capacitatea de transport și
capacitatea de tratament medical. Capacitatea de salvare și capacitatea de
transport sunt dependente de capacitatea dispozitivului prespitalicesc de
intervenție și adunare și stabilizare a victimelor, care are un sistem de sprijin
destul de relativ.
De data aceasta, capacitatea de tratament medical a fost evaluată
matematic. În ceea ce privește evaluarea pregătirii spitalului și de planificare,
Higgins și colegii săi au publicat un articol pe un instrument de evaluare
spital, care a fost efectuat pe un pilot de 116 de spitale (22). În scopul de a
evalua numărul de pacienți care pot fi primiți în spital, chestionarul este util,
dar există atât de multe spitale că este dificil de a efectua o anchetă (317 de
spitale numai în prefectura Hyogo, din care 182 sunt desemnate spitale de
urgență). În plus, deoarece chestionarul tinde să fie subiectiv are dificultăți în
a decide omul potrivit care să răspundă la chestionar, nu se consideră a fi
adecvat pentru această cercetare. Chaffee și colegii au prezentat un program
conceput pentru a evalua și a consolida pregătirea în spitalele din SUA
(12). Dar ei nu au prezentat numărul de pacienți care pot fi primiți în spital.
Hutchinson, Christopher si colegii săi au publicat un articol cu metodologia de
predicție în caz de accident în masă (26). De Boer a examinat 416 dezastre
pe o perioadă de 40 de ani, folosind scala de gravitate a dezastrului (28). În
ceea ce privește capacitatea unei organizații de a crește rapid capacitatea de
operare în timpul unui dezastru, Hick si colaboratorii au publicat o revizuire a
literaturii asupra capacității de val care a inclus strategii pentru creșterea
acestei capacități (21). Pregătirea Comunității, inclusiv fondurile de pregătire
de urgență, au fost examinate de către McHugh și colaboratorii săi
(39). Dezvoltarea capacității de efort intensificat a comunității, de asemenea,
a fost explorată de Bekemeier și Dahl (9). McKenzie si colegii sai au
documentat numărul și configurația de centre de traumatologie din Statele
Unite și lacunele în acoperire (40). Posner și colegii săi au prezentat o
strategie pentru a extinde capacitatea secțiilor de arși din Israel
(47). Capacitatea de multe ori trecută cu vederea a facilităților de îngrijire pe
termen lung, a fost descrisă de Saliba și colegii (52). Milsten A a compilat și
analizat lecțiile învățate din trecutele eșecuri operaționale legate de dezastre
și a revizuit importanța și tipurile de planificare de dezastru din literatura de
specialitate disponibilă, din 1977 până în martie 1999 (41). Nu a fost nici o
referire în literatură care să prezinte MRN în raportul său, și cele mai multe
dintre aceste referiri din literatură au prezentat un răspuns adecvat în caz de
dezastru, în principal, pe baza experienței de dezastru. Ishida și Ohtori
prezentat un model de rețea medicală de urgență în caz de dezastru, precum

21
și exemple de analiza a acesteia, care poate configura distribuția de pacienți
care vin la spital și timpul de tratament, numărul de departamente și spitale
în rețea, și timpul de transport a pacienților (30). Ei au prezentat faptul că
pacienții se schimbă cu trecerea timpului. Dar ei nu au prezentat MRN,
deoarece s-ar putea crede că este dificil de a stabili MRN. Deși există astfel
de rapoarte, nu a existat nici un raport care sugerează numărul de pacienți
care pot fi primiți concret în spital, în timp de dezastru. În plus, putem veni
peste unele formule pentru a sugera o gândire conceptuală pentru
gestionarea dezastrelor din când în când, dar aceste formule sunt nepractice,
și nu pot fi utilizate în caz de catastrofe reale. În caz de catastrofe reale, este
important să se facă o judecată obiectivă, în scopul de a se determina cat de
multi pacienti sunt probabili de de a fi primiți în spital. Astfel forma activă a
fiecărui spital, din fiecare municipiu, și fiecare prefectură vor afișa numărul de
pacienți posibil de a fi internați precum și determinarea gamei de spitale de
rezervă și numărul lor de pacienți care pot fi primiți în caz de dezastru.
Formula de bază s-ar putea obține pe bază de consens, dar avem nevoie de
discuții suplimentare cu privire la parametrii de personal și de
echipament. Dacă parametrii, sunt satifăcători cu toate acestea, se poate
obține consimțământul spitalului și aceste date se pot utiliza într-o gamă
largă. Deoarece formula estimată de HTC a fost considerată a fi foarte
complexă prin adăugarea de date la rata de ocupare din camera de urgență
și sălile de operații pe oră, datele nu au fost adăugate pentru calcularea
formulei. HTC poate fi decis de numărul de maxim de pacienti care pot fi
primiți în spital, fără constrângeri de timp (ex. Paturi de staționar), în cele din
urmă. Mai mult decât atât, în ceea ce privește conceptul de timp, deși există
decalajul între orele de tratament din cauza nivelurilor diferite de abilități,
putem arăta că MRN pe oră este mediu. În cazul în care facilitățile fără
constrângeri de timp nu sunt ocupate, MRN poate fi primit mai mult într-o
anumită perioadă de timp, deoarece personalul și facilitățile necesare pot
deveni libere de fiecare dată pentru tratament. Punctul slab la fiecare situație
locală ar putea să fie clar că provine de la evaluarea HTC, la un moment
dat. Punctul slab ar putea fi util pentru judecarea locului potrivit ca un nou
spital să fie construit.

Concluzii

Formula estimată a evalua capacitatea de tratament a Spitalulului (HTC),

numărul maxim de pacienți care poate fi primit de spital (MRN), a fost
prezentat în conformitate cu exemplele din Spitalul Universității din
Kobe. HTC (MRN) în termen de ore poate fi calculat.

22
PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE MANAGEMENTULUI MEDICAL AL
DEZASTRELOR

Dezastrul

Ultimii 30 de ani au fost martorii unei marcate escaladări în frecvență ca și în

magnitudinea dezastrelor produse de om cu mar fi conflictele armate, marile
accidente industriale și de transport (feroviare, rutiere, marine sau aeriene),
violența urbană sau în aglomerări și terorism. În perioada anterioară, impactul
negativ al dezastrelor a fost acceptat ca soartă sau ca un tribut plătiti pentru
modernitate și pierderile umane și cele economice au fost considerate
ireductibile (48). Majoritatea liderilor noștri politici ca și autoritățile trăiau cu
ideea că aceste evenimente catastrofale sunt de neconceput, iar ei în turnul
de fildeș al lor (50), crezând orbește că vasul lor nu se va scufunda, de
aceea reținându-se de la orice măsură cu intenția de a face față unei urgențe
în masă. Această gândire s-a schimbat radical și avertizarea despre
pregătirea pentru dezastre este în creștere. Accidentul de la Seveso (1976)
împreună cu cel de la (1984) și Cernobâl (1986), au devenit un simbol al
patologiei civilizației noastre tehnologice (De Marchi B. Uncertainty in
environmental emergencies.J. CONTINGENCIES AND CRISIS
MANAGEMENT, 3, 103-112, 1995.). În final noi am reușit să depășim
primele mari dificultăți din planificarea pentru dezastre care sunt dificultățile în
a crede că dezastrul se poate petrece în realitate (Rutherford W. H. Disaster
procedures. BMJ, 1, 445-447,1975.). Autoritățile și insituțiile acceptă în
prezent că riscul zero nu există și ele sunt angajate în efortul de a se pregăti
pentru dezastrele următoare (Pretto E. A. Anesthesia and disaster
medicine. ANESTHESIOLOGY NEWS, 1, 1-4, 2002), despre care noi știm
că mai devreme sau mai târziu ele se vor produce, dar nu știm în ce formă !
Medicina de dezastru și îngrijirile de urgență de sănătate publică sunt
domenii relativ noi ce conțin mai mult decât elementele clinice medicale și
necesită contribuții semnificative din partea a mai multor discipline multe
dintre ele destul de departe de practica medicală uzuală (Waeckerle J. F.,
Lillibridge S. R., Burkle F. M., Noji E. K. Disaster medicine : challenges for
today. ANN. EMERG. MED., 23, 715-718, 1994.). Ca un rezultat, multe
concepte, terminologii, proceduri și practici au fost doar recent validate sau
sunt pe drumul adoptării în scopul standardizării.
Curiculele educaționale ale medicinei de dezastru de planificare, pregătire și
răspuns sunt gradual acceptate și insituționalizate.
În Belgia, încă din 1988, au fost instituite programe academice așa că sunt
oferite diplome cu competențe speciale (P. GUÉRISSE Basic principles of
disaster medical management(Acta Anaesth. Belg., 2005, 56, 395-401). Un
curicul universitar (Ecole de Santé Publique ULB – Programme des cours
2005-2006 - Etudes complémentaires et formations continuées -

23
Enseignement de Médecine de Catastrophe : Organisation et Gestion des
Secours Médicaux en Situation d’Urgence Collective.) este organizat anual în
ambele comunități lingvistice din Belgia, acoperind aproape 10 zile în special
de subiecte ne-medicale toate tratând managementul urgențelor în masă.
Ambele cursuri sunt proiectate să acopere pregătirea medicilor de urgență și
a asistenților medicali, ca și a ofițerilor din instituțiile de salvare (pompieri,
poliție, servicii medicale din armată, protecția civilă și crucea roșie, …) să-și
îndeplinească rolurile lor în managementul aspectelor medicale ale unor
incidente cu victime în masă și să îi familiarizeze cu rolurile jucate de către
alții în comunitate în astfel de situații. Scopul final este de a se dezvolta și
răspândi un limbaj comun și familiarizarea cu mijloacele de pregătire pentru și
răspuns la scenariile periculoase ale urgențelor în masă naturale sau produse
de om (33).

Definiții

O urgenţă în masă sau un incident cu vitime în masă este o situaţie tipică în

care există o discrepanţă bruscă între nevoile acute şi resursele disponibile
local (Noji E. Disaster epidemiology. EMERG. MED. CLIN. NORTH AM.,
289-300, 1966.) unde distrugerile şi rănirile depăşesc capacitatea comunităţii
de a face faţă consecinţelor acesteia. Numărul de decese instantanee este
desigur total nerelevant pentru definirea unei urgențe în masă (38). În mod
clar semnificația unui eveniment catastrofal depinde de resursele disponibile
pentru a îngriji toate victimele (Al-Madhari A. F., Keller A. Z. Review of
disaster defini- tions. PREHOSPITAL AND DISASTER MEDICINE, 12,
17-21, 1997.). De exemplu 10 cazuri severe într-o comunitate mică și izolată
pot depăși resursele acelei zone. În același timp într- arie medical urbană
mare, un astfel de eveniment este rutină (Cowley R. A., Myers R. A. M.,
Gretes A. J. : EMS Response to mass casualties. EMERG. MED. CLIN. N.
AMER., 2, 687-93, 1984.).
Asociația Americană a Medicilor de urgență (American College of
Emergency Physicians. Policy #400053 approved June 2000.) declară că
un dezastru medical se produce atunci când efectele destructive ale forțelor
naturale sau produse de om depășesc capacitatea unei arii date de a
satisface cererile de îngrijiri medicale. Este probabil adecvat să se rezerve
termenul de dezastru la situațiile în care infrastructura socială și medicală a
unei comunități este așa de distrusă de către eveniment, încât comunitatea
este pusă în fața unei presiuni foarte mari asupa funcțiilor sale societale cum
ar fi legea și ordinea, comunicațiile, transportul, asigurarea cu apă și
alimente, etc. Toate aceste definiții sunt în mod tipic dependente de timp:
când resursele devin suficiente (și uneori excesive) pentru a satisface
nevoile, situația de dezastru încetează și managementul se poate reîntoarce
la căile sale obișnuite.
În Europa și USA, marea majoritate a dezastrelor medicale sunt rare prin
standardele monduiale și cuprinse între 50 și 100 de victime (Finch P.,

24
Nancekievill D. G. The role of hospital medical teams at a major accident.
ANAESTHESIA, 30, 666-676, 1975, Waekerle J. F. Disaster planning and
response. NEW. ENGL. J. MED., 324, 815-821, 1991.), marea lor majoritate
având ceva mai puține victime de 40 de răniri ( Mothershead J. L.
Disaster planning. www.emedicine.com/emrg/topic718.htm. Last
update Jan. 19, 2005, Adnet F., Maistre J. P., Lapandry C., Cupa M.,
Lapostolle F. Organisation des secours médicaux lors de catastrophes à
effets limiré en milieu urbain. ANNALES FRANÇAIES ANES RÉA, 22, 5-11,
2003.), cu rezultatul că componentul de îngrijiri medicale al răspunsului este
în mod obișnuit gata în câteva ore. Fără îndoială că urgențele în masă
creează situații instituțiilor de salvare cu care nu sunt nici o dată puse în fața
lor în situațiile cotidiene (27) și necesită un magamement specific (50, 38).

"Accidentele normale"

Cercetarea (50, 54) arată foarte clar că nivelul urgențelor în masă este mult
mai mare decât “incidentele pe scară largă”. Încercarea de a defini un
incident cu victime în masă doar prin cantitatea de răniri pe care o produc
eșuează să captureze elementele esențiale ale evenimentelor. Într-adevăr,
diferența dintre asigurarea cotidiană a primului ajutor și managementul unei
situații cu o mare masă de victime este una mai degrabă de fel decât doar de
nivel (49, 50). Nu este o simplă dependență de scară și sunt de altfel multe
diferențe calitative care sunt prezentate în cele ce urmează (31).
Urgențele clasice de rutină constau dintr-o varietate de elemente bine
cunoscute. Acestea includ evenimentele bine cunoscute cu o scară limitată,
considerate a fi mai ușor de gestionat și mai ușor de adus sub control, prin
aplicarea unor bine definite proceduri de urgență aplicate de un număr mic de
participanți. Acești participanți sunt cuprinși în organizații bine cunoscute una
alteia în care fiecare are un rol și responsabilități binecunoscute și operează
sub o autoritate bine acceptată.
Prin contrast, un eveniment catastrofic este substanțial diferit. Acesta implică
o cantitate enormă de probleme care produc o prăbușire a aranjamentelor
normale ce rezultă într-o urgență “în care nu se joacă după reguli”. Acest fel
de eveniment generează multiple și variate proceduri și inițiative care caută
să soluționeze problema, majoritatea dintre ele inadecvate, învechite sau
contraproductive. Încercările de a gestiona situația implică un mare număr de
oameni, mulți dintre ei aparținând organizațiilor care nu sunt familiarizate
unele cu altele cu roluri și responsabilități în conflict.

Pregătirea

Asigurarea îngrijirilor medicale ca răspuns la un incident cu victime în masă

diferă radicla de rutină. Apare o nevoie de a se schimba modul de gândire, de
25
acţiune şi uneori şi a nivelului de ambiţie. Filozofia îngrijirilor deseori nu se
mai rezolvă în jurul unui anume pacient. Resursele medicale, personalul,
materialele şi facilităţile trebuiesc alocate cu grijă pentru a asigura cel mai
mare bine pentru cel mai mare număr de victime.
Medicina de dezastru este fundamental un cadru organizaţional în care
fiecare serviciu poate contribui cu experienţa sa particulară şi unde fiecare
salvator trebuie să-şi joace rolul să în locul potrivit. Multe probleme care
trebuiesc să fie rezolvate în urgenţele în masă nu sunt cauzate de lipsurile în
resurse, care de fapt nu durează mult în timp ci mai mult din cauza
imposibilităţii coordonării distribuţiei lor (50).
În mod consecvent, toate fazele unui răspuns la un incident cu victime în
masă trebuiesc să fie rezolvate într-un plan specific de dezastru, întocmit la
nivel regional şi conţinând o structură organizaţională în care descrierea
funcţiilor şi a tuturor fişelor de post ca şi responsabilităţile tuturor instituţiilor
participante să fie clar delimitate.
Rezultatul principal al accidentului de la Seveso este Directiva Comunităţii
Europene asupra accidentelor majore cu substanţe chimice periculoase ale
unor activităţi industriale (Directiva Consiliului 1982) publicată la şase ani
după accident, după lungi şi aprinse negocieri între diferite state membre.
Directiva conţine o informare publică asupra cerinţelor care a fost întărită în
cel de al doilea amendament (1988). În Belgia, un text legal a fost publicat în
1990 conţinând definiţii, misiuni şi mijloacele de acţiune a celor cinci instituţii
solicitate să participe la operaţiunile de salvare: pompierii, serviciile medicale
şi de sănătate, poliţia, sprijinul logistic şi autorităţile administrative.

Managementul medical

În trecut stabilirea a ce tip de ajutor medical trebuie să fie acordat victimelor

unui accident era lăsat la latitudinea pompierilor şi a serviciilor de ambulanţă.
Dezvoltarea medicinei de urgenţă în ultimii 20 de ani în multe ţări Europene
a dus la participarea progresivă regulată a medicilor de urgenţă şi a
asistenţilor medicali în echipele de prim ajutor ce lucrează zilnic în afara
spitalului.
În condiţiile particulare ale unei urgenţe în masă, o întrebare referitoare la
politica de bază este: vor fi victimele aduse în spitale sau trebuie spitalele
(îngrijiri şi echipament să se ducă la victime? Răspunsul nu pare a fi simplu şi
univoc şi va trebui să fie apreciat (considerat) ţinând seama de sistemele de
prim ajutor existente şi dezvoltate în fiecare ţară.
Până recent, accentul era pus pe transportarea victimelor la spital cât mai
rapid posibil. Aceasta a fost considerată şi investigată ca fiind cea mai bună
soluţie şi accentul a fost pus pe nevoia de şi pe rolul echipelor medicale
mobile care sunt trimise de la spital la faţa locului unui accident.
Pe baza cercetărilor recente, s-a constatat că în acţiunile organizate pentru

26
rezolvarea unor accidente cu victime în masă, trimiterea de echipe la faţa
locului ar fi cea mai bună cale de asigurare a unui tratament efectiv şi
rezonabil (50). În consecinţă organizarea răspunsului medical la un incident
cu victime în masă începe cu o echipă medicală de prim ajutor ce ajunge la
faţa locului. În Belgia, pragul pentru activarea planului de dezastru este fixat
la nivelul a 5 victime serios rănite sau 10 victime de severitate necunoscută.
Răspunsul din partea centrului de comandă (cunoscut ca Centrul de Salvare
“100”) trebuie să trimită imediat la faţa locului 5 ambulanţe şi trei echipe
medicale şi să alarmeze medicul de urgenţă şef al provinciei (Ofiţerul medical
al incidentului cunoscut ca Director al Primului ajutor medical). Întregul
management de la faţa locului se ghidează după principiul că este o nevoie
pentru o conducere clară la faţa locului. Sarcinile acestui ofiţer medical al
incidentului includ pe de o parte direcţionarea şi coordonarea tuturor
activităţilor medicale şi paramedicale şi pe de altă parte controlul
comunicaţiilor şi răspândirea informaţiilor cu celelalte instituţii participante,
centre de comandă şi spitale.
Organizarea la faţa locului
În mod surprinzător prima sarcină a primului respondent medical sosit la faţa
locului nu este iniţierea rapidă a îngrijirilor medicale a pacienţilor ci informarea
imediată a centrului de comandă că incidentul este de o dimensiune şi formă
neobişnuită. El va putea furniza o sumară descriere a condiţiilor generale şi
să solicite activarea planului de urgenţă.
Evaluarea dimensiunii generale a problemelor medicale cu ajutorul unui
pompier şi a unui ofiţer de poliţie constituie a doua sarcină. Evaluarea
numărului potenţial de victime care necesită îngrijiri medicale, tipul de leziuni
prevalente şi estimarea numărului de victime care necesită a fi evacuate sunt
esenţiale în scopul punerii în aplicare a unui răspuns adecvat şi efectiv.
Întrucât scena unui incident cu victime în masă devine rapid un loc de
confuzie şi congestie, începerea punerii în aplicare a unei organizări medicale
trebuie să fie următoarea prioritate. O provocare o constituire căpătarea
controlului la faţa locului prin adunarea victimelor cât de mult posibil în scopul
de a preveni transportul necontrolat al victimelor de către martori sau victime
nerănite la cea mai aproape facilitate după propriile lor iniţiative. Stabilirea
unor puncte principale clar delimitate și ușor de recunoscut este de o
importanță vitală pentru controlul locului accidentului ca și a adunării
victimelor și ele trebuiesc instituite cât mai rapid posibil.
Această arie de adunare cu personal medical (cunoscută în terminologia
franceză ca “Poste Médical Avancé”) trebuie să fie amplasată într-un loc
sigur, în apropierea incidentului dar în afara oricăror pericole reziduale, cu un
acces facil atât la fluxul victimelor cât și a celui de trafic. În mod ideal această
arie trebuie să fie protejată de elemente negative, să permită un acces
adecvat dar separat de ieşire, să aibă la dispoziţie lumină, electricitate şi

27
legături telefonice. Toate victimele trebuie să fie canalizate prin acest post
unde se poate executa un triaj mai definitiv, identificarea şi stabilizarea ca şi
tratamentul înainte de evacuarea la un spital adecvat unde vor primi
tratamentul definitiv. Această arie de degajare şi aşteptare este filtrul care
asigură că prioritizarea pentru stabilizare, tratament şi evacuare este
acordată victimelor serios rănite şi celor care necesită aplicarea unor
proceduri salvatoare de viaţă.

Triajul

În sistemul militar, s-a recunoscut de multă vreme că într-o situație cu victime

în masă standardele convenționale de tratament medical nu pot fi asigurate
pentru toate victimele.
În același mod atunci când se produce o situație civilă cu victime în masă
este de la sine înțeles că filozofia de tratament de la fața locului diferă de
ceea care este utilizată pentru un singur pacient. Conceptul tratamentului
minim acceptabil este cheia unei abordări de management etajat îăn cursul
unui incident cu victime în masă. Scopul tratamentului trebuie să fie să facă
cât mai puțin posibil, cât mai rapid posibil pentru cât mai mulți posibil.
Resursele medicale, personalul, materialele și facilitățile trebuie să fie alocate
pentru a asigura cel mai mare bine pentru un număr cât mai mare.
În condițiile unui incident cu victime în masă, pacienții cel mai sever răniți
sunt în mod normal în minoritate (10 la 15% din supraviețuitori), cu cele mai
multe persoane fiind fie nerănite, cu rănirii medii sau decedate, toți dintre ei
într-o situație care poate tolera întârzierea și unele grade de tratament
suboptimal. Identificarea cu exactitate a acestui mic număr de pacienți care
vor beneficia substanțial de managementul inițial al locului incidentului și care
sunt imersați într-un mult mai mare grup de victime mai ușor rănite, este
obiectivul principal al acțiunii medic ale la fața locului. În mod consecutiv
managementul medical a unui incident cu victime în masă se desfășoară în
jurul triajului.
Triajul este un instrument prin care victimele sunt categorisite în grupuri care
să stabilească prioritatea lor pentru tratament și transport către facilitățile de
tratament definitive.
Variate categorii de triaj au fost sugerate (40), cele mai familiare fiind cele
care împart pacienții în patru categorii : prima prioritate, “urgență”, un iepure
sau culoarea roșie indică nevoia imediată de tratament; prioritatea a doua,
“urgentă”, o broască țestoasă sau culoarea galben, indică că tratamentul
poate fi întârziat pentru o perioadă limitată de timp fără o mortalitate sau
morbiditate semnificativă; și prioritatea treia, “ne urgentă”, care nu are nevoie
de ambulanță, sau culoarea verde indică că tratamentul poate fi întârziat
până ce ceilalți pacienți au fost rezolvați. Cel de al patrulea grup, negru este

28
folosit pentru a marca pacienții decedați. În practică, înainte de a se trata
orice victimă este obligatoriu să ne luăm suficient timp pentru a examina
pacienții unul câte unul individual în scopul de a putea separa pacienții sever
răniți de ceilalți.
Algoritmul Triajului Simplu și Tratamentului Rapid (TSTR) este folosit larg în
USA de către primii respondenți. El folosește capacitatea de a merge către
un loc marcat, numărul de respirații, reumplerea capilară și starea mentală
(starea de conștiență). El este de asemenea folosit și în Belgia, unde fiecare
ambulanță care ajunge la fața locului din sistemul național de prim ajutor de
urgență are în dotare 5 seturi de discuri roșii și galbene . În același timp
echipele care ajung la fața locului sunt capabile să înceapă un proces rapid
de triaj prin care victimele sunt clar marcate diferențiind victimele servere de
celelalte. Această metodă de marcare rapidă va asigura ca victimele cele mai
severe să fie primele transportate către ariile de adunare a victimelor unde
vor profita de eforturile de resiscitare ale echipelor medicale (43).
Menținerea înregistrărilor exacte este de asemenea importantă pentru a
identifica pacienții și starea lor. Fișele de triaj au fost întocmite pentru a
permite înregistrarea, identificarea, datelor fizice , intervențiilor medicale ca și
grupul de triaj în care a fost încadrat pacientul. Nefamiliarizarea cu modul lor
folosire de către utilizatori poate constitui cea mai mare dificultate pentru
obținerea completării corecte a etichetelor și a descrierilor exacte. La spitale
se vor culege informații mult mai detaliate pentru sprjinirea localizării
pacienților și notificării familiilor.
Fișa Medical de Triaj de Urgență (MET- TAG) este un sistem destinat la
începutul anilor 1980 de către Asociația Americană de Apărare Civilă. Este
folosită în mod obișnuit la fața locului de către echipele medicale și este
selecționată la nivel național în Belgia. Este utilizabilă universal, oricare ar fi
limba vorbită de salvatori, din cauză că toate notațiile posibile sunt ilustrate și
prin imagini. Notațiile includ data și ora, numele pacientului ca și adresa de
domiciliu, tratamentul inițial administrat la fel ca și linii albe pentru tipul de
rănire și harta semnelor vitale care permite notarea presiunii sanguine, a
pulsului și a numărului de respirații în trei momente diferite. Mai mult,
indicarea rănirilor vizibile este posibilă pe o diagramă a corpului din față și
din spate. La marginea inferioară sunt 4 benzi colorate și detașabile care
permit determinarea priorității prin detașarea benzilor de prisos de desuptul
priorității stabilite. Fiecare fișă are o serie care este repetată pe fețele fișei
precum și în colțurile superioare care pot fi detașate pentru înregistrarea la
locul de triaj și la ajungerea la spital. Cu toate că este descrisă ca fiind foarte
rezistentă de către producător cu toate acestea nu rezistă la apă.
Îngrijirile acordate la locul incidentului sunt limitate la acțiunile salvatoare de
viață cum ar fi eliberarea căilor aeriene sau stoparea unei hemoragii majore
și acțiuni de stabilizare cum ar fi alinierea fragmentelor și reducerea unor
fracturi, corecția sau prevenția hipovolemiei, protecția plăgilor și controlul
29
durerii. Formula mnemotehnică “BASIC” a fost sugerată pentru a ajuta
salvatorul în sarcinile sale : ea conține Hemoragia (Bleeding) și controlul
căilor aeriene (Airway) prevenirea șocului (Shock), imobilizarea adecvată
(Immobilization) și Clasificarea (Classification). Decedații trebuiesc certificați
și marcați adecvat pentru a evita ca celelalte echipe medicale să piardă un
timp valoros prin examinarea încă o dată pentru confirmarea diagnosticului
(44). Aranjamentele mortuare de urgență trebuiesc să fie făcute în colaborare
cu Crucea Roșie și în consultare cu Poliția.
Un alt scop al triajului este de a repartiza fiecare pacient la un spital adecvat
de destinație în funcție de starea sănătății și stabilirea celui mai adecvat
mijloc de transport.
Alocarea răniților trebuie să țină seama de capacitățile de tratatment și
specificul spitalelor din împrejurimi în scopul de a selecționa spitalul adecvat
pentru fiecare victimă. Reciproc facilitățile specializate nu trebuie să fie
supraaglomerate de un mare număr de victime cu răniri minore (Kennedy).
De la fața locului, în prima intenție, victimele vor fi alocate în concordanță cu
capacitățile spitalului din planurile lor de dezastru.
Transportul victimelor rănite către spital în mod obișnuit este executat de
către serviciile locale sau regionale de ambulanță, care pot fi întărite cu
autospecialele aparținând Crucii Roșii sau serviciilor private de ambulanță. În
mod tipic transportul rutier este folosit, dar ocazional transportul cu elicoptere
sau avioane poate fi folosit. Coordonarea estre esențială pentru a asigura
respectarea priorităților de triaj și alocarea adecvată a fiecărui pacient către
facilitățile potrivite.

Planurile de dezastru a spitalelor

Ori decâte ori calitatea așteptată de la acțiunea medicală de la fața locului

trebuie să fie înaltă, nu este realist să presupunem că toate victimele
accidentului vor fi transportate cu ambulanțele la spitale adecvate după ce au
fost triate și stabilizate de echipele medicale din afara spitalului. În fapt,
spitalul cel mai apropiat va fi cu mare probabilitate supraaglomerat de primul
val de răniți care sunt în în stare să meargă sau au fost transportate cu
autoturismele proprietate personală. Acest fapt s-a petrecut în special la
Ghislenghien (Belgium, 30 iulie 2004) unde aproximativ 40 de persoane cu
arsuri au fost primite în camera de urgență a celui mai apropiat spital la 20 de
minute după explozie.
Supraîncărcarea unei facilități cu cazuri necritice s-a sugerat a fi la originea
creșterii morbidității și mortalității cazurilor critice de la această facilitate.
Consecutiv, chiar în cel mai bun caz artunci când evacuarea victimei este
rapid pusă sub control și transporturile spontane prevenite cât de rapid
posibil, cea mai apropiată facilitate trebuie să fie considerată a nu fi
disponibilă pentru transporturile ulterioare de victime rănite. Distribuția
30
adecvată a victimelor de la locul accidentului este importantă pentru ca toate
mijloacele de transport să fie utilizate eficient și sosirea pacienților la facilități
nepregătite să-i primească să fie evitată.
Scopul planului de urgență a unui spital este de a asigura victimelor sever
rănite a unui nivel de îngrijire care să fie aproximativ echivalent cu pacienții
cu situații similare ale sănătății. Cunoașterea capacităților spitalului va ajuta
ghidarea conducătorilor răspunsului și a furnizorilor de îngrijiri medicale
extraspitalicești să direcționeze victimele la cea mai adecvată facilitate.
Capacitatea de tratament a spitalului este foarte diferită de numărul de paturi
care pot fi disponibiliyate și care a fost criteriul de apreciere până de curând.
În incidentele din viața reală, actualul loc îngust al fluxului victimelor este
capacitatea camerei de de urgență (UPU) de a gestiona un mare număr de
victimne rănite, și xcapacitatea de spitalizare reală a facilității poate fi
determinată prin aprecierea primară prin aprecierea primară a numărului de
echipe medicale care pot fi folosite în UPU. Mai mult concepția potrivit căreia
capacitatea spitalului de a gestiona pacienții sever răniți poate fi mărită prin
întărirea cu opersonal care nu se ocupă de urgențe în mod zilnic este o
concepție periculoasă. Effciența și exactitatea în procesarea victimelor din
UPU poate fi crescută prin limitarea accesului la activitățile specific medicale.
Planul de dezastru al spitalului poate fi întocmit și regulat actualizat de către
comitetul de planificare de dezastru care trebuie să construiască un scenariu
de referință cu o încărcare cu victime adecvată și realistă care să formeze
baza pentru pregătire și antrenament.
În Belgia, un act normativ referitor la metodologia întocmirii planurilor de
dezastru ale spitalelor este în vigoare din anul 1991 și unde sunt prezentate
toate cerințele necesare. Acest plan va trebui să includă protocoalele și
politicile care să satisfacă următoarele nevoi: recunoașterea și notificarea,
evaluarea capacităților spitalului, alarmarea personalului, punerea în
aoplicare a unui oficiu de criză și coordonare, oprganizarea primirii și
identificării victimelor, întocmirea înregistrărilor, păstrarea lor, comunicațiile
interne și externe, sprjinul psihosocial, …
El va trebui de asemenea să aibă în vedere că dezastrul poate implica
spitalul. Exercițiile de dezastru ale spitalului trebuiesc să fie organizate, dar
sunt rareori puse în aplicare deoarece dezastrele sunt evenimente cu o
probabilitate redusă și costurile de pregătire sunt mari.

Concluzii

Managementul unui mare număr de victime într-o perioadă scurtă nu este o

bună experiență și nici nu este ușor de efectuat. Este o greșeală să gândim
că vom fi capabili să gestionăm aspectele medicale ale unei urgențe în masă
considerând-o ca pe o extindere a activităților noastre cotidiene.

31
Ediciența managementului medical al unui incident cu victime în masă se
bazează pe două elemente majore: existența unui plan de dezastru care
anticipează punerea în aplicare a unei organizări specifice de criză și
metodele specifice ale sistemului cotidian de prim ajutor.
Participarea rapidă la fața locului incidentului a echieplor medicale având o
practică zilnică a lucrului în afara spitalului face diferența între atitudinea
managementului unui incident cu aflux masiv de victime din țările
anglosaxone (UK și USA) și cea din majoritatea țărilor Europene. În această
direcție, rapoartele recente asupra răspunsului medical de urgență din atacul
de la 11 septembrie 2001 de la New York și atentatele teroriste cu bombe de
la Londra li cele de la Madrid, care merită o analiză ulterioară. Oricum cheia
unui management adecvat al unor astfel de urgențe în masă stă în averea în
vedere că ele se pot produce și că trebuie să fim în permanență pregătiți să
le gestionăm.

32
PREGĂTIREA PENTRU DEZASTRE ȘI MANAGEMENTUL ACESTORA

Pregătirea pentru dezastre

În ultimele două decenii accentul în reducerea dezastrelor s-a schimbat de la

măsurile în principal improvizate de ajutor în faza post-impact la planificarea
predezastru sau pregătirea pentru dezastre. Pentru dezastrele naturale
această abordare a fost îmbrățișată de filozofia Națiunilor Unite din Programul
Deceniul Internațional al Reducerii dezastrelor (IDNDR). Următoarele patru
faze sunt componentele unui plan complet de management al pericolelor
care poate fi aplicat la toate tipurile de dezastre naturale sau tehnologice:
 Planificarea pre-dezastru;
 Pregătirea de urgență;
 Răspunsul de urgență;
 Refacerea și reconstrucția post-impact.

Scopul pregătirii pentru dezastre este de a dezvolta prevenirea dezastrelor

sau a măsurilor de reducere a riscurilor de dezastru în paralel cu capabilitățile
de pregătire de urgență și răspuns. În acest proces analizele de hazard și
vulnerabilitate sunt activitățile științifice care asigură baza pentru ca aplicarea
sarcinilor de reducere a riscurilor și pregătirea de urgență să poată fi realizate
în colaborare cu planificatorii și serviciile de urgență. (46)
Majoritatea profesioniștilor din sănătate vor vedea rolul lor în pregătirea
pentru dezastre ca unul de planificare pentru tratamentul de urgență a unui
mare număr de victime. Cu toate că dacă impactul dezastrelor va fi drastic
redus în viitor, sectorul de sănătate trebuie să fie implicat în dezvoltarea unor
măsuri preventive și în toate fazele planificării pentru dezastre, cu oamenii
de știință. Inginerii, planificatorii de urgență și personalul de decizie. Această
abordare multidisciplinară prezintă o provocare majoră pentru sectorul de
sănătate la sfârșitul secolului XX datorită faptului atât calamitătățile naturale
și cele produse de om au devenit din ce în ce mai distrugătoare și costisitoare
în termeni de vieți și bunuri materiale și datorită expansiunii populației umane
pe întregul glob pământesc.
Dezastrele naturale bruște sau cu debut rapid includ situațiile cu vreme
extremă (inundații și vânturile puternice), cutremurele, alunecările de teren,
erupțiile vulcanice, tsunami și incendiile de pădure al căror impacturi au multe
în comun. Foametea, seceta și desertificarea pe de altă parte sunt cauzate
de procese pe termen lung care în prezent sunt destul de rău înțelese și
consecințele lor nu sunt posibil de a fi amendate prin măsuri de reducere. În
prezent cea mai comună cauză a foametei este războiul sau așa numitele

33
dezastre complexe (cum au fost cele din Sudan, Somalia sau fosta
Yugoslavie).
Marele număr de persoane deplasate constituie un element comun al
dezastrelor naturale sau complexe și nevoile nutriționale și alte nevoi de
sănătate necesită un management specializat.Civilizația modernă este pe
cale de a se obișnui cu dezastrele tehnologice sau produse de om cum ar fi
episoadele de pluare acută a aerului, incendii și incidentele chimice sau
nucleare ultimele două crescând în importanță.

Dezastre naturale cu debut brusc

Cele mai importante dintre acestea în termeni de forțe distrugătoare sunt

inundațiile, uraganele, cutremurele și erupțiile vulcanice. Există de altfel unele
succese bine publicitate în reducerea dezastrelor prin sisteme de alarmare
precoce, cartografierea pericolelor și a măsurilor de inginerie structurală în
zonele seismice.
Astfel, monitorizarea din satelit folosind predicțiile globale de vreme,
împreună cu un sistem regional pentru livrarea la timp a alarmei și
planificarea efectivă a evacuării, a fost responsabilă de reducerea
comparativă a pierderilor de vieți (doar 14 decese în timpul Uraganului Hugo),
cel mai puternic uragan înregistrat în regiunea Caraibelor a lovit Jamaica și
Insulele Cayman în 1988. In 1991 alarmarea adecvată asigurată de oamenii
de știință Filipinezi care urmăreau îndeaproape Muntele Pinatubo a salvat
multe mii de vieţi prin evacuarea la timp în una din cele mai mari erupţii ale
secolului. Dar “succesul tehnologic” este doar un aspect al reducerii efectelor
negative ale dezastrelor. Marile pierderi umane și economice aduse de
dezastre în țările în curs de dezvoltare subliniază importanța majoră a
factorilor socio-economici și înainte de orice a sărăciei în vulnerabilitatea în
creștere și nevoia de a se ține seama de măsurile de pregătire pentru
dezastre.
Reducerea dezastrelor naturale trebuie să se completeze cu alte priorități ale
țărilor din întreaga lume. Reducerea dezastrelor poate de asemenea să fie
promovată prin legislație, educație, contruirea practicilor, ș.a.m.d., ca parte a
reducerii generale a riscurilor întregei societăți sau culturii securității—ca o
parte integrantă a politicilor de dezvoltare sustenabilă și ca o măsură de
asigurare a calității investițiilor strategice (cum ar fi în planificarea construirii
clădirilor și a infrastructurii în dezvoltarea noilor teritorii).

Dezastre tehnologice

În mod clar este imposibil de a se preveni producerea proceselor actuale

geologice sau meteorologice în cazul pericolului dezastrelor naturale.

34
De asemenea prevenirea dezastrelor tehnologice poate fi efectuată prin
folosirea măsurilor de reducere a riscurilor în proiectarea fabricilor și
guvernele pot legifera stabilirea unor standarde înalte de securitate
industrială. Directiva Seveso a UE este un exemplu care include cerințele
dezvoltării unei planificări interne și externe a răspunsului de urgență.
Accidentele chimice majore cuprind explozii mari de gaze sau vapori, incendii
și eliberări de substanțe toxice din instalații fixe periculoase sau în timpul
transportului și a distribuției substanțelor chimice. O atenție specială a fost
acordată depozitării în cantitate mare a gazelor toxice, cel mai obișnuit fiind
clorul (care dacă este eliberat brusc datorită distrugerii recipientelor de
depozitare sau dintr-o scurgere dintr-o conductă, poate forma un nor mare
toxic care poate fi transportat de vânt pe distanțe mari). Modelele
computerizate ale dispersiei bruşte a gazelor dense sunt utilizate de
planificatori pentru a întocmi măsurile de răspuns de urgenţă. Aceste modele
pot fi de asemenea utilizate pentru a stabili numărul de victime probabile într-
o anumită situaţie ca şi în modele care au fost folosite pentru a prevedea
numărul victimelor probabile şi tipul lor în cutremurele mari.

Prevenirea dezastrelor

Un dezastru este oricare afectare a ecologiei umane care depăşeşte

capacitatea unei comunităţi de a funcţiona normal. Este o definiţie care nu
reprezintă oricând o diferenţă cantitativă în funcţionarea serviciilor de urgenţă
sau de sănătate—ca de exemplu una creată de un aflux de victime în masă.
Este o diferență calitativă în care cererile nu pot fi adecvat satisfăcute de
către o societate fără un ajutor din ariile neafectate ale aceleiași sau altei țări.
Cuvântul dezastru este prea adesea utilizat cu un înțeles vag pentru a
descrie incidentele majore de o natură politică sau înalt publicitată dar când
un dezastru s-a produs în realitate, poate apare o totală prăbușire în
funcționarea unei localități. Scopul pregătirii pentru dezastre este de a
permite unei comunități și serviciilor ei cheie să funcționeze în astfel de
circumstanțe dezorganizate în scopul de a reduce morbiditatea și mortalitatea
umană ca și pierderile economice. Marele număr de victime acute nu sunt o
precondiție pentru un dezastru, așa cum s-a arătat în dezastrul chimic de la
Seveso din 1976 (când o evacuare masivă a fost decisă din cauza pericolului
unor riscuri pentru sănătate pe termen lung ce derivau din contaminarea
solului cu dioxină).
“Aproape dezastru” poate fi o descriere mai bună a unor evenimente și
epidemii de reacții psihologice sau stress care pot fi de asemenea singura
manifestare a unor astfel de evenimente (cum ar fi accidentul de la CNE
Three Mile Island, din USA, din 1979). Până ce terminologia adecvată a fost
stabilită noi va trebui să recunoaștem descrierea lui Lechat a obiectivelor de
sănătate ale managementului dezastrelor care includ:
35
 Prevenirea sau reducerea mortalității datorită impactului ca urmare a
întârzierii salvării și a lipsei unei îngrijiri adecvate;
 Asigurarea îngrijirii pentru victime care prezintă traumatisme imediate
post impact, arsuri și probleme psihologice;
 Managementul situațiilor adverse climatice și de mediu (expuneri, lipsa
de alimente și apă de băut);
 Prevenirea pe termen lung sau scurt a morbidității legate de dezastre
(cum ar fi epidemiile de îmbolnăviri transmisibile ca urmare afectării sanitație,
a traiului în facilități de cazare temporare, supraaglomerarea și hrănirea
comună; epidemii ca de exemplu de malarie ca urmare a întreruperii
măsurilor de control; creșterea morbidității și mortalității datorită afectării
sistemului de îngrijiri de sănătate; probleme mentale și emoționale);
 Asigurarea restaurării stării normale de sănătate prin prevenirea
malnutriției pe termen lung ca urmare a întreruperii furnizării de alimente și a
producției agricole.
Prevenirea dezastrelor nu se poate produce pe un teren gol și este esențial
să existe o structură la nivel guvernamental național în fiecare țară
(organizarea actuală care variază de la țară la țară), la fel ca și la nivel
regional și al comunităților. În țările cu riscuri mari naturale pot fi un număr
redus de ministere care pot evita să fie implicate. Responsabilitatea pentru
planificare este încredințată organismelor existente cum ar fi armata sau
apărarea civilă în unele țări.
Acolo unde există un sistem pentru pericolele naturale va fi adecvat să se
construiască pe acesta un sistem de răspuns pentru dezastrele tehnologice
mai curând decât să se construiască un sistem nou separat.

Programul APELL

Lansat în cooperare cu industria și guvernul, programul are ca scop

prevenirea accidentelor tehnologice și reduceerea impactului acestora în
țările în curs de dezvoltare prin creșterea avertizării comunităților asupra
instalațiilor periculoase și asigurarea asistenței în întocmirea planurilor de
răspuns de urgență.
Evaluarea pericolelor
Diferitele tipuri de dezastre naturale și impactul acestora trebuie să fie
evaluate în termeni de probabilitate a acestora în toate țările. Unele țări cum
ar fi Marea Britanie sunt supuse unor riscuri reduse, având ca principale
riscuri vânturile de furtună și inundațiile, pe când în alte țări (cum este
Filipine) există o largă paletă de fenomene naturale care lovesc cu oarecare
regularitate și pot avea serioase efecte asupra economiei și chiar a stabilității

36
politice a țării. Fiecare pericol necesită o evaluare științifică care va include în
final următoarele aspecte:
 Cauza sau cauzele lor;
 Distribuția geografică a acestora, magnitudinea sau severitatea și
frecvența lor probabilă;
 Mecanismele fizice ale distrugerii;
 Elementele și activitățile cele mai vulnerabile la distrugere;
 Consecințele sociale și economice posibile ale unui dezastru.

Ariile supuse unor riscuri înalte de cutremure, vulcani și inundații trebuie să-și
întocmească hărțile de risc cu ajutorul experților pentru a putea previziona
locurile și natura impactului produs de pericolele ce apar atunci când se
produce un eveniment major. Astfel de evaluări de pericole pot fi folosite de
către planificatorii folosirii terenurilor pentru reducerea riscurilor pe termen
lung și de către planificatorii de urgență care vor trebui să organizeze
răspunsul predezastru. De altfel zonarea seismică pentru cutremure și
cartarea pericolelor pentru erupțiile vulcanice sunt încă la nivelul copilăriei în
majoritatea țărilor în curs de dezvoltare, iar extinderea cartografierii acestor
riscuri este văzută ca fiind o nevoie crucială în cadrul IDNDR.
Evaluarea pericolelor de dezastre naturale necesită un studiu detaliat a
documentelor referitoare la precedentele dezastre din secolele trecute și
cartarea lor geologică exactă pentru a identifica locul de producere al
cutremurelor sau a erupțiilor vulcanice și istoricul lor. Studierea comportării
fenomenelor majore naturale în trecut este o bună metodă dar departe de a fi
infailibilă și a putea ghida evaluarea dezastrelor ce se vor produce în viitor.
Sunt metode standard hidrologice pentru estimarea inundațiilor și multe arii
supuse riscului de inundații pot fi ușor recunoscute din cauză că ele
corespund unei bine definite arii în mod natural inundabile. Pentru ciclonii
tropicali, evaluarea locurilor lovite de impactul acestora în zonele de coastă
poate fi folosită pentru a stabili probabilitatea unui uragan ce lovește orice
parte a coastei în decurs de un an, dar fiecare uragan trebuie să fie
monitorizat pe măsură ce se formează pentru a prevedea actualmente care
este drumul și viteza în special cu 72 de ore înaintea de a lovi pământul.
Asociate cu cutremurele, erupțiile vulcanice și ploile torențiale cu alunecările
de teren pot fi declanșate de aceste fenomene. Se apreciază că în ultimul
deceniu multe erupții vulcanice sunt un risc pentru alunecarea pantelor din
cauza instabilității masei lor care s-a construit în timpul activității vulcanice și
astfel pot rezulta alunecări de teren devastatoare.
În ceea ce privesc dezastrele tehnologice, comunitățile locale trebuie să
execute inventare ale activităților industriale ce se petrec în mijlocul lor. Sunt
în momentul de față exemple ample de accidente majore care pot fi
provocate de astfel de pericole, fie o afectare a unui proces a căilor de
transport a substanțelor periculoase. Cu toate că există planuri detaliate
37
pentru accidentele industriale chimice și instalațiile periculoase acest tip de
accidente sunt oricând posibile.
Evaluarea riscurilor
După evaluarea unui pericol și a impactului probabil al acestuia, următorul
pas este desfășurarea unei evaluări a riscului. Pericolul poate fi definit ca
posibililtatea de a se produce o afectare și riscul este probabilitatea pierderii
vieților, rănirile și a distrugerilor materiale datorită unui anume tip și
magnitudini a unui pericol natural.
Riscul poate fi definit cantitativ ca Riscul = valoarea x vulnerabilitate x hazard,
unde valoarea poate reprezenta un număr potențial de vieți sau valori de
capital (al clădirilor, de exemplu) care pot fi pierdute în eveniment.
Constatarea vulnerabilității este o parte cheie a evaluării riscului: pentru
clădiri este măsura susceptibilității intrinseci a structurii expuse la fenomenele
naturale potențial distrugătoare. De exemplu probabilitatea prăbușirii unei
clădiri în timpul unui cutremur poate fi stabilită prin aprecierea localizării ei
față de linia unei falii și rezistența seismică a structurii sale. În ecuația de mai
sus gradul de pierdere rezultat din producerea unui fenomen natural de o
anumită magnitudine poate fi exprimat pe o scară de la 0 (nici o distrugere)
la 1 (pierdere totală), unde pericolul este riscul specific exprimat ca o
probabilitate a unei pierderi preventabile pe unitatea de timp. Vulnerabilitarea
este de aceea fracțiunea valorii care este probabil să fie pierdută ca rezultat
al unui eveniment. Informațiile necesare pentru efectuarea unei analize a
vulnerabilității pot veni de exemplu din cercetarea clădirilor din ariile supuse
pericolului de către arhitecți și ingineri.
Evaluarea vulnerabilității prin folosirea informațiilor asupra a diferite cauze de
deces sau răniri în funcție de diferitele tipuri de impact este mult mai dificil de
efectuat în momentul de față, când datele pe care ne putem baza sunt încă
crude, chiar dacă cutremurele până la standardizarea clasificării rănirilor și
chiar înregistrarea exactă a numărului, chiar și a singurelor cauze de deces,
nu este încă posibilă. Aceste limitări serioase arată nevoia pentru eforturi și
mai mari de a efectua studiile epidemiologice în dezastre dacă măsurile
preventive vor fi luate pe o bază științifică.
În prezent evaluarea computerizată a riscului prăbușirilor de clădiri în
cutremure și în urma căderilor de cenușă din erupțiile vulcanice poate fi
efectuată pe hărțile de risc, care prezintă grafic acele arii de mare risc dintr-
un eveniment previzibil și previzionează unde măsurile de pregătire de
apărare civilă trebuiesc concentrate. De aceea evaluarea riscurilor combinată
cu analiza economică și cost-beneficiu va fi foarte valoroasă în luarea
deciziilor diferitelor măsuri de reducere a riscurilor.
În plus față de evaluarea structurilor construite ale aspecte ale vulnerabilității
sunt infrastructurile (liniile vitale) cum sunt:
 Transportul;

38
  telecomunicațiile;
 aprovizionarea cu apă;
 sistemele de canalizare;
 aprovizionarea cu energie electrică;
 facilitățile de îngrijire a sănătății..

În orice dezastru natural toate acestea sunt supuse riscului de a fi distruse

sau foarte avariate, dar ca tip de forțe distructive pot diferi de la pericolele
naturale la cele tehnologice, iar măsurile protective adecvate trebuie să fie
luate în funcție de evaluarea riscurilor. Sistemele de Informații Geografice
(GIS) sunt tehnici moderne computerizate pentru cartarea datelor obținute și
în scopul sprijinirii îndeplinirii sarcinilor de management În planificarea pentru
dezastrele chimice, evaluarea riscului cuantificat (ERC) este folosită ca un
instrument de determinare a probabilității unei prăbușiri a uzinei chimice și ca
ghid pentru decidenți, prin asigurarea unor estimări digitale a riscului.
Tehnicile inginerești pentru efectuarea unei astfel de analize sunt destul de
avansate, ca și mijloacele de întocmire a hărților de pericol a zonelor din jurul
unor instalații periculoase. Există metode de predicție a undelor de presiune
și a concentrațiilor de căldură radiată la diferite distanțede locul exploziilor
vaporilor sau gazelor inflamabile. Există modele de calcul computerizat
pentru predicția concentrațiilor gazelor mai grele decât aerul la kilometri
distanță în josul vântului de la o eliberare accidentală în cantitățile specificate
dintr-un recipient sau uzină în diferite condiții de vreme. În aceste incidente
vulnerabilitatea este în principal legată de apropierea locuințelor, școlilor,
spitalelor și a altor construcții cheie. Riscurile individuale sau societale trebuie
să fie calculate pentru diferitele tipuri de dezastre și semnifcația lor trebuie să
fie comunicată populației locale ca parte a planificării generale de dezastru.
Reducerea riscurilor
O dată vulnerabilitatea evaluată, măsurile fezabile de reducere a
vulnerabilității și a riscurilor generale nu trebuie să fie divizate.
Astfel noile clădiri trebuie să fie făcute rezistente la seisme dacă sunt
construite într-o zonă seismică, sau clădirile vechi pot fi consolidate și prin
aceasta sunt mai puțin probabil să se prăbușească. Spitalele vor trebui să fie
rezistente sau “întărite” împotriva pericolelor cum ar fi furtunile de exemplu.
Nevoia de drumuri bune în vederea folosirii lor la evacuare nu trebuie să fie
uitată vre-o dată în procesul de dezvoltare a ariilor supuse riscurilor de furtuni
sau erupții vulcanice și gazdă de alte măsuri de inginerie civilă pot fi aprobate
în funcție de situație. Pe termen lung cea mai importantă măsură este
reglementarea folosirii terenurilor pentru a preveni construirea de așezări
omenești în zone periculoase, cum ar fi zonele inundabile, pantele vulcanilor
activi sau în jurul unor fabrici chimice majore. Suprareferirea la soluțiile
inginerești poate aduce un fals sentiment de reasigurare în ariile supuse
39
riscurilor care poate să fie contraproductivă, crescând riscul unor evenimente
catastrofice (cum ar fi amplasarea clădirilor de a lungul râurilor majore
supuse astfel unor inundații severe).
Pregătirea de urgenţă

Planificarea și organizarea pregătirii de urgență poate fi o sarcină pentru o

echipă multidisciplinară de planificare implicată la nivel comunitar și una
care trebuie să fie integrată în evaluarea pericolului, reducerea riscurilor și
răspunsul de urgență. În managementul victimelor este în momentul de față
recunoscut vă echipele medicale din afară le pot fi necesare cel puțin trei zile
să ajungă la fața locului într-o țară în curs de dezvoltare. Datorită faptului că
majoritatea deceselor preventabile se produc în primele 24 la 48 de ore, un
astfel de ajutor va ajunge prea târziu. De aceea pregătirea de urgență trebuie
să fie centrată pe nivelul local, în așa fel ca însăși comunitatea afectată să
aibă mijloacele să înceapă acțiunile de salvarea și ajutor imediat după un
eveniment.
Asigurarea de informații adecvate pentru public în faza de planificare trebuie
de aceea să fie un aspect cheie al pregătirii de urgență.
Nevoile de informaţii şi comunicaţii
Pe baza analizei pericolelor și a riscurilor, mijloacele de asigurare a alarmării
precoce vor fi esențiale împreună cu sistemul de evacuare al populației din
ariile de mare risc dacă se produce o urgență. Pre-planificarea sistemelor de
comunicații între diferitele servicii de urgență la nivelul local și național este
necesară și pentru asigurarea unei efective diseminări de informații într-un
dezastru pe un lanț formal de comunicații care va trebui stabilit. Alte măsuri
cum ar fi stocarea unor alimente de urgență ca și a unor rezerve de apă în
locuințe poate fi inclusă.
O comunitate aflată în apropierea unei instalații periculoase trebuie să fie
avertizată că poate primi o alarmă într-o situație de urgență (cum ar fi
sunetele de sirenă dacă s-a produs o eliberare de gaze) ca și de măsurile
protective pe care trebuie să le adopte oamenii ( de exemplu să meargă în
locuințe și să închidă ferestrele până ce sunt avizați că pot ieși). Un element
esențial al unui dezastru chimic este nevoia de a fi capabili rapid de a defini
pericolul pentru sănătate produs de o eliberare de substanțe toxice, ceea ce
înseamnă mijloace de identificare a substanțelor implicate, accesul la
cunoștințele asupra efectelor lor pe termen scurt și lung și stabilirea dacă și
cine anume a fost expus. Stabilirea de linii de comunicații cu centrele de
informare toxicologică de urgență este o măsură esențială de planificare. Din
nefericire poate fi dificil sau imposibil să se identifice rapid substanțele
chimice implicate în eventualitatea unor reacții sau a incendiilor chimice și
alteori deși este ușor de identificat substanța chimică, cunoștințele despre
toxicologia ei la oameni și în special efectele sale cronice pot fi reduse sau

40
inexistente așa cum s-a văzut după eliberarea de metil izocianat la Bhopal.
Astfel fără informații asupra pericolului, managementul medical al victimelor și
a populației expuse, inclusiv a deciziilor asupra evacuării vor fi sever
stânjenite.
O echipă multidisciplinară va culege informațiile și va executa o rapidă
evaluare a riscurilor pentru sănătate și a efectelor asupra mediului pentru a
exclude contaminarea solului, apei și a recoltelor ce ar trebui să fie
preplanificată, trecând în revistă toate bazele de date toxicologice, aceste
măsuri ar putea fi inadecvate pentru luarea deciziilor într-un dezastru major,
sau chiar în cele de mică amploare în care comunitatea crede că a suferit o
expunere serioasă. Această echipă trebuie să aibă expertiza să confirme
natura eliberării de substanțe chimice și să investigheze afectarea probabilă a
sănătății și a mediului înconjurător.
În dezastrele naturale, epidemiologia este de asemenea importantă pentru
efectuarea unei evaluări a nevoilor sănătății în faza post-impact și pentru
supravegherea îmbolnăvirilor infecto-contagioase. Culegerea informaţiilor
asupra efectelor unui dezastru este un exerciţiu ştiinţific care va fi o parte a
planului de răspuns; o echipă special destinată va executa această activitate
pentru a asigura informaţiile necesare pentru echipa de coordonare a
răspunsului la dezastru ca şi pentru modificarea şi îmbunătăţirea planului de
răspuns la dezastru.
Comanda şi controlul şi comunicaţiile de urgenţă
Destinarea unui serviciu de urgență ca responsabil și constituirea unui grup
de coordonare pentru dezastru, va varia de la țară la țară și în funcție de tipul
de dezastru, dar este necesar ca aceste acțiuni să fie preplanificate. La fața
locului unui incident un anume vehicul poate fi desemnat ca fiind de comandă
și control sau ca și centru de coordonare la fața locului. De exemplu serviciile
de urgență nu se pot baza pe legăturile telefonice pentru că în caz de
dezastru ele devin supraaglomerate și așa devin necesare legăturile radio.
Planul spitalului pentru incidente majore
Capacitatea spitalului în termeni de personal, rezerve fizice (săli de operații,
paturi ș.a.m.d.) și tratament (medicamente și echipament) pentru a face față
oricărui incident major va trebui să fie evaluată. Spitalele trebuie să aibă
planuri specifice pentru un aflux masiv de victime, și poate fi nevoie ca o
echipă a spitalului să poată fi ambarcată pe mijloace aero pentru a ajunge la
fața locului ca să lucreze cu echipele de căutare-salvare în descarcerarea
victimelor prinse în dărâmături sau să execute triajul de teren al unui mare
număr de victime. Unele spitale majore pot fi incapabile să funcționeze
datorită distrugerii lor de către dezastru, așa cum s-a întâmplat în cutremurul
de la Mexico-city din1985. Restaurarea sa sprijinirea serviciilor de sănătate
devastate de eveniment poate de aceea să fie necesară. În cazul incidentelor

41
chimice, spitalele trebuie să aibă asigurate legături cu centrele de informații
toxicologice. La fel vor trebui să fie capabile să adune un mare număr de
profesioniști de îngrijiri de sănătate de la locul incidentului sau din afara
acestuia care să facă față îngrijirii lezaților chimic ce rezultă din incident iar
planificarea trebuie de asemenea să includă mijloacele pentru trimiterea de
urgență de echipament medical și medicamente.

Echipamentul de urgenţă

Tipurile de echipament de căutare-salvare necesar pentru un anume tip de

dezastru trebuie să fie identificat în etapa de planificare împreună cu locul
unde va fi stocat întrucât el va trebui să fie trimis rapid în primele 24 de ore
după dezastru când majoritatea victimelor pot fi salvate. Medicamentele cheie
ca și echipamentele necesare trebuie să fie disponibile pentru trimiterea
rapidă împreună cu echipamentul personal de protecție pentru echipele de
urgență, inclusiv lucrătorii din sănătate la locul dezastrului. Inginerii instruiți în
restaurarea liniilor de aprovizionare cu apă, electricitate, comunicații și
drumuri pot avea un rol major în reducerea celor mai rele efecte ale
dezastrelor.

Planul de răspuns de urgenţă

Serviciile de urgență și practicienii din sectorul de îngrijiri de sănătate inclusiv

cei din sănătatea publică, sănătatea ocupațională și sănătatea mediului
înconjurător trebuie să aibă planuri destinate rezolvării efectelor dezastrelor
care ar putea fi încorporate împreună într-un plan major de dezastru. În plus
la planurile spitaleIor, planificarea sănătății trebuie să includă planurile
detaliate de răspuns pentru diferitele tipuri de dezastre și acestea trebuiesc
să fie prezentate în lumina pericolelor și a evaluărilor de risc produse ca parte
a pregătirii pentru dezastre. Protocoalele de tratament trebuie să fie redactate
pentru tipurile specifice de răniri pe care fiecare dezastru le poate produce.
Astfel o largă paletă de traumatisme inclusiv sindromul de strivire pot fi
anticipate în urma prăbușirii unor clădiri în cursul cutremurelor pe când
arsurile corpului și leziunile inhalatorii sunt elemente ce apar în erupțiile
vulcanice. În dezastrele chimice, triajul, procedurile de decontaminare
administrarea de antidoți unde este posibil și tratamentul de urgență al
leziunilor pulmonare acute în urma expunerii la gazele iritante trebuiesc
planificate. Planificarea trebuie să fie flexibilă suficient pentru a putea face
față transportului de urgență a cazurilor ce implică substanțe toxice, în special
în ariile fără instalații fixe care vor necesita în mod normal ca autoritățile
locale să întocmească planuri intensive de urgență. Managementul de

42
urgență a traumelor fizice și chimice în dezastre sunt o arie vitală a planificării
îngrijirilor de sănătate și una care necesită pregătirea personalului din spitale
în medicina de dezastru.
Managementul evacuaţilor, amplasarea centrelor de evacuare şi măsurile de
medicină preventivă adecvate trebuiesc să fie incluse. Nevoia
managementului de urgenţă a stresului pentru a preveni tulburările de stres
la victime trebuiesc de asemenea să fie luate în considerare. Uneori
tulburările psihologice pot fi predominente sau chiar singura afectare a
sănătăţii, în special dacă răspunsul la un incident a fost inadecvat şi ameninţă
să determine o anxietate nedorită în comunitate. Aceasta este o altă
problemă a incidentelor chimice sau cu radiaţii care poate fi minimizată prin
planificarea adecvată de urgenţă.

Pregătirea şi educaţia

Personalul medical şi alţi profesionişti din domeniul îngrijirilor de sănătate din

spitale şi îngrijirile primare este probabil nefamiliarizat cu lucrul în dezastre.
Exercițiile de antrenament ce implică sectorul de sănătate și serviciile de
urgență sunt o parte necesară a pregătirii de urgență. Exercițiile de birou
sunt foarte valoroase și trebuiesc executate cât mai realist posibil deoarece
exercițiile complete în teren pot fi foarte costisitoare și prin aceasta greu de
executat.

Refacerea Post-impact

Această fază este reîntoarcerea la starea de dinaintea dezastrului. Pre-

planificarea poate include îngrijirile post-urgență sociale, economice şi
psihologice și reabilitarea mediului înconjurător. Pentru incidentele chimice se
includ de asemenea evaluarea mediului înconjurător pentru contaminanții
apei și a recoltelor și acțiunile de remediere dacă sunt necesare cum ar fi
decontaminarea solului și a clădirilor și restaurarea aprovizionării cu apă.

Concluzii

În trecut s-a acordat un efort internațional relativ redus pentru pregătirea

pentru dezastre în comparație cu măsurile de ajutor; de altfel investițiile în
protecția față de dezastre sunt costisitoare și astăzi există un mare corp de
cunoștiințe științifice și tehnice disponibil care dacă e aplicat corect va face o
diferență substanțială între impactul asupra sănătății și a celui economic al
dezastrelor în toate țările.

43
Managementul dezastrelor

Pregătirea pentru dezastre şi Managementul dezastrelor sunt termeni care

rareori sunt menţionaţi în pregătirea academică organizată a medicilor din
comunităţile posibil de a fi afectate. Dezastrele naturale şi produse de om
observate în ultimii ani au produs o cerere a publicului pentru un mai mare
nivel de pre-pregătire şi competenţă. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)
defineşte dezastrul ca un “fenomen brusc ecologic de o magnitudine
suficientă pentru a necesita asistenţă externă.” Comisia Unificată de
Acreditare a Organizaţiilor de Îngrijire a Sănătăţii (JCAHO) are o definiţie
oarecum diferită care afirmă că un dezastru este un “dezechilibru între
disponibilitatea îngrijirilor medicale şi proasta distribuire a resurselor medicale
faţă de victimele dintr-o comunitate.” Cu siguranţă că mai există şi alte
definiţii. Aceste două definiţii se axează pe aspectele medicale ale
dezastrelor, cu toate că există şi multe alte aspecte ale unui eveniment care
poate fi calificat ca un dezastru. Se estimează că au fost pierdute 3.4
milioane de vieţi şi trilioane de USD în ultimii 25 de ani ca pierderi materiale.
(24)
Principalul scop al acestor prezentări este de a prezenta soluţii pentru
creşterea nivelului de cunoştiinţe de medicină de dezastru a medicilor din
domeniul îngrijirilor medicale prespitaliceşti. Atacurile din septembrie 2001
(11 Septembrie şi apoi atacurile cu antrax) ca şi impactul regional deosebit de
mare al Uraganului Katrina au plasat o sarcină deosebit fără precedent
asupra capacităţilor noastre de dezastru. 2541 de decedaţi sau dispăruţi pot
fi atribuiţi Uraganului Katrina. De asemenea 7 din 16 spitale de îngrijiri acute
din aria metropolitană a New Orleans au fost permanent închise ca urmare a
avarierii lor. Fiecare din cele 51 de Echipe Medicale de Asistență de Dezastru
(DMAT) din USA care au fost activate, trei spitale militare mobile și câteva
nave spital totalizând un număr de 789 de paturi au fost trimise în zona
afectată. Nenumărate cămine de bătrâni au fost avariate sau distruse.
Aproximativ 1.2 milioane de rezidenți au necesitat o relocare permanentă sau
temporară.(24) Comitetul bipartid al Camerei reprezentanților care a
investigat pregătirile și răspunsul la Uraganul Katrina a găsit “o litanie de
greșeli, judecăți greșite, lipsuri și absurdități” la toate nivelurile autorităților
publice.(20) În ciuda acestora, continuă să fie o subliniere inadecvată asupra
medicinei de dezastru la nivelul pregătirii medicale din universitățile de
medicină. În 2008, Asociația Americană a Colegiilor de Medicină (AAMC) a
raportat că 70 din cei 128 de membrii au cerut o pregătire în Medicina de
Dezastru/Răspuns (iar încă 30 din aceștia au programe de Medicină de
Dezastru Opționale). Media cursurilor oferite este de o zi la un an academic.
Din cele 60 de subiecte listate de AAMC, Managementul dezastrelor și a
răspunsului a fost al 57-lea ca frecvență. (20) În capitolul asupra pregătirii în
Medicina de dezastru autorii declară că există o nevoie pentru dezvoltarea
44
unei pregătiri mult mai detaliate în medicina de dezastru generală destinată
nivelului mediu și superior al furnizorilor de îngrijiri de sănătate. Ei mai
notează “că furnizorii de îngrijiri primare sunt o resursă cheie în asigurarea
nevoii imense de îngrijiri primare în cursul fazei de refacere a dezastrelor.” În
final ei notează că “Educația în medicina de dezastru suferă de o lipsă de
consens în ceea ce privește materialele de bază”. (24).
Medicii cu baza în comunități pot și vor juca un rol important în acest proces.
Un proces organizat sistematic de cerințe de educație nu poate fi întocmit
obiectiv fără o evaluare completă a nevoilor nivelului curent de competență.
În scopul definirii acestor nevoi, un nivel de așteptări atât profesionale cât și
ale comunităților trebuie determinat.
Un studiu efectuat în 2006 de către Departamentul de Sănătate Publică al
Orașului Fort Worth,(6) a încercat să evalueze competențele de management
a dezastrelor/pregătire a medicilor lor. Autorii au folosit un instrumet de
autoevaluare a competenţei. Ei au găsit că 91% din medicii investigaţi au
considerat cunoştinţele lor ca “slabe”. Aceste date au fost identificate atât pe
elemente clinice cât şi non-clinice. Importanța naturii locale a răspunsului
este întărită printr-un studiu efectuat de Niska și Burt care au găsit că doar
67.1% din medicii din comunități non-federale au raportat că un caz de atac
bioterorist poate fi important pentru autoritățile locale de sănătate publică. De
asemenea doar 50.9% vor raporta cazul la Centru pentru Controlul
Îmbolnăvirilor (CDC).(42) Un studiu pilot a fost efectuat pentru a evalua atât
opiniile generale referitoare la Medicina de Dezastru și o autoevaluare a
competențelor de bază. Certificarea curentă a biroului de Medicină de
Dezastru poate implica de asemenea un mai mare nivel de cunoștințe.
Subiecții țintă ai acestui studiu au fost medicii care acordă îngrijiri primare la
nivelul comunităților de diferite vârste și aparținând ambelor sexe. Au fost
investigați atât medicii de medicină internă generală cât și medicii de familie.
Culegerea datelor a fost dificilă pentru că medicii ocupați rareori completau
spontan chestionarele trimise. Un chestionar scurt de 18 întrebări care
acopereau subiectele din Examinarea de Certificare a Medicinei de Dezastru
a fost trimis. Studiul pilot a relevat că doar 25% dintre respondenți din cele
două categorii de medici au avut o oarecare pregătire de Medicină de
Dezastru în ultimii 2 ani. În general scorul din chestionarele de autoevaluare
au relevat un slab nivel de competență judecat de către respondenți.
Dezastrele pot fi clasificare în câteva subcategorii în funcție de cauze: vreme
extremă, evenimente geologice, CBRNE, epidemii/pandemii, de mediu,
conflicte civile și război, incendii, evenimente legate de transport, și eventual
evenimente asteroidale. Acestea pot fi factori de iniţiere a unui răspuns la
dezastru şi vor conduce la găsirea răspunsului specific cerut. Cunoaşterea
problemelor şi a sistemelor implicate într-un răspuns general la dezastru şi a
celor unice de peste evenimentele de mai sus trebuie să fie considerate ca
importante.
45
Examinarea de certificare a Boardului de Medicină de Dezastru oferit de către
Asociaţia Americană a Medicilor Specialiști include următoarele subiecte:
1. Sistemul de Comandă a Incidentelor;
2. Planificare și Pregătire;
3. Triajul;
4. Sănătate Publică;
5. Probleme psiho-sociale;
6. Sprijin și asistență;
7. Comunicații;
8. Regulamente/Legislație/Etică;
9. Evaluare și Tratament;
10. Patologie
11. Decontaminare și Echipamentul individual de Protecție.

Un grup de lucru al experților (EWG) a fost constituit de către Asociația

Medicală Americană pentru Pregătirea de Sănătate Publică și Răspuns la
Dezastre în 2008. Acest grup a folosit rapoartele de după Uraganul Katrina și
din alte dezastre mai vechi și literatura publicată pentru a-și formula
concluziile. Acest grup a studiat trei categorii largi de personal de îngrijire a
sănătății și a identificat șapte domenii de bază ale învățământului de
medicină de dezastru, 19 competențe de bază și 73 de competențe specifice.
Ei au găsit că oricare competență din cele publicate nu are nici o coordonare
cu disciplinele specifice de îngrijire a sănătății. Ei de asemenea au notat că
nu este nici o relevanță interdisciplinară. Cea mai relevantă a fost lipsa
competențelor privind conducerea în îngrijirile de sănătate. ProblemeIe cum
ar fi legislația de sănătate publică, etica, comunicarea riscurilor, competența
culturală, managementul fatalităților în masă, medicina legală, planificarea de
urgență, răspunsul de urgență, relațiile civil-militare și conducerea în situații
de criză au fost toate menționate ca lipsă. Aceste elemente sunt cuprinse în
șapte domenii:
 Pregătire și planificare;
 Detecție și comunicare;
 Sisteme de Management a Incidentelor și de Sprijin;
• Siguranță și Securitate;
• Evaluarea clinică/sănătate publică și intervenția;
• Urgență, Continuitate și Refacere;
• Legislație de Sănătate Publică și Etică.

Grupul de lucru a definit cele trei categorii de personal care cuprind toți
profesioniștii din domeniul îngrijirilor de sănătate:

• Lucrător informat/Student

46
• Practician;
• Conducător.

În final grupul de lucru a redus domeniile în competențe și le-a adaptat

specific la aceste trei categorii de personal. În acest moment nu au fost
stabilite obiective de învățământ pentru aceste categorii. Ele sunt într-un
proces de încorporare a acestor informații în pregătirea Sprijinului Vieții în
Dezastrele Naționale discutat mai sus.(1) Când se va termina acest proces
se vor stabili competențele care sunt așteptate de la un individ adecvat
pregătit.
Concluzii

În concluzie medicii din comunități sunt în mod esențial o resursă

neexploatată. În eventualitatea unui dezastru fie local. Regional sau național
acești medici pot juca un rol vital și extins. În eventualitatea unui dezastru pe
scară largă va fi necesară o perioadă de minim 48-72 de ore până ce vom
avea facilități cum sunt Echipele de Asistență Medicală în Dezastre
amplasate și funcționale.(1) acești medici locali pot și trebuie să fie o punte
pentru această perioadă. În timpul unei crize, o populaţie îşi caută
conducătorii care trebuie să fie disponibili imediat pentru sprijin emoţional şi
un înalt nivel de competenţă profesională. Aceste capacităţi variază foarte
mult la oficialităţile alese sau numite. Cine este mai bine potrivit în această
poziţie de încredere decât un medic din comunitate? Primul pas în completa
dezvoltare a acestei resurse este o evaluare adecvată a cunoştinţelor.

47
MANAGEMENTUL VICTIMELOR ȘI CAPACITATEA MEDICALĂ DE VÂRF
(VAL)

Introducere

Pericolele pentru sănătatea publică și situațiile de urgență pot rezulta din

miriade de cauze cum ar fi epidemiile de îmbolnăviri infecto-contagioase, acte
teroriste implicând substanțe explozive, agenți biologici, substanțe toxice,
dispozitive radiologice sau nucleare; accidente industriale sau de transport și
catastrofe naturale.
Pericolul în creștere al unei pandemii de gripă, la fel ca și evenimentele
recente cum ar fi atentatele cu bombă de la Bali, Londra și Madrid, au crescut
îngrijorarea referitoare la capacitatea sistemului de îngrijiri de sănătate de a
satisface cererile determinate de astfel de evenimente. Pregătirea de urgență
în sănătate a ajuns la un grad de complexitate care cere noi și inovative
aranjamente pentru a rezolva întregul spectru de pericole, riscuri și îngrijorări.
Din nefericire, puţine jurisdicţii administrative au posibilitatea de a dezvolta şi
a menţine capacităţi în surplus pentru a face faţă cu situaţiile de urgenţă de
mare amploare care apar cu o frecvenţă necunoscută. Complexitatea
gestionării urgenţelor din sectorul de sănătate nu mai poate fi rezolvată
efectiv pe calea practicilor tradiţionale cum ar fi rapida eliberare a pacienţilor
şi folosirea spaţiilor suplimentare din spitale în care să se interneze pacienţi.
Nevoile specifice ale liniei frontului, nevoile şi resursele jurisdicţiilor trebuie să
fie luate în considerare pentru a putea întocmi un plan realist al unui aflux
brusc de pacienţi într-un sistem de îngrijiri de sănătate de altfel
supraaglomerat. Deşi puţine spitale sunt capabile să aibă de a face cu mari
cantităţi de victime traumatice şi dat fiind faptul că cererea bruscă va avea
loc în sistemul de îngrjiri de sănătate va fi prudent să se rezolve deficienţele
în capacităţile de vârf acum în timp de linişte şi nu când criza este la porţile
spitalului. În concordanță cu un studiu efectuat de Asociația Americană a
Spitalelor arată că 62% din toate spitalele și 79% din spitalele urbane în mod
regulat lucrează în apropierea sau peste capacitatea lor acreditată – o
situație asemănătoare este și în Canada. Mai mult de o jumătate din spitalele
urbane raportează că ele acționează prin redirecționare, redirecționând
ambulanțele către alte facilități în anumite momente. Unitățile de primire a
urgențelor supraaglomerate sunt un simptom clar și vizibil al unui mediu de
îngrijire a sănătății destabilizat și ridică întrebări clare asupra modului în care
ar putea fi rezolvată situația unui val de victime și dacă sistemul mai are o
reală capacitate de val.
Cauzele subliniate ale supraaglomerării sunt bine cunoscute – un număr
inadecvat de paturi de spital, accesul limitat la îngrijirile urgente din afara
spitalului, nedisponibilitatea unui medic specialist şi lipsurile majore ale altui
personal clinic cheie, în special a asistenţilor medicali. În multe comunităţi,
48
măsurarea exactă şi standardizată a capacităţii de paturi a devenit o nevoie
imediată. Capacitatea de paturi de spital disponibile este determinată în mod
tipic printr-o evaluare zilnică a paturilor ocupate cu pacienţi internaţi.
Măsurarea capacităţii de paturi pe această cale eşuează în aprecierea
fluxului de bolnavi care intră şi ies din spital în cursul unei zile întregi şi de
multe ori supraestimează capacitatea de paturi. Agenția de Cercetări pentru
Îngrijirile de sănătate a Statelor Unite a început un studiu pentru a determina
în mod util măsurile relevante care să poată previziona începutul iminent al
supraaglomerării Unității de Primire a Urgențelor.

Pregătirea pentru răspunsul la posibilele incidente

În scopul de a se pregăti efectiv și eficient pentru și a răspunde la posibilele

incidente, Agenția de Sănătate Publică a Canadei (PHAC), Centrul pentru
Pregătirea și răspunsul de Urgență (CEPR), în coordonare cu partenerii
provinciali și teritoriali, au întocmit un Cadru Național pentru Managementul
Urgențelor din Sănătate (2005). O cerință a fost identificată pentru
constituirea unui Sistem Național de Management al Incidentelor de Sănătate
(NHIMS) care să permită provinciilor și teritoriilor să reacționeze rapid și
eficient în eventualitatea unei urgențe de sănătate complexe (2)/dezastru. Un
progres semnificativ s-a făcut în aria managementului complet al sănătății,
inclusiv în întocmirea sau actualizarea unui număr de planuri de urgență
cheie atât la nivelul central cât și local.
Astfel spus, una din cele mai mari provocări ce confruntă sistemul de
sănătate Canadian este capacitatea de a răspunde la situații care în mod
simplu depășesc capacitatea normală.
Erik Auf de Heide, o autoritate respectată internațional în domeniul
managementului de urgențăy, a stabilit că planificarea pentru dezastru este o
iluzie dacă nu se bazează pe orezumții valide despre comportarea umană,
încorporează o perspectivă interortganizațională, este legată de resurse și
este cunoscută și acceptată de către participanți (1).

2 O urgență complexă de sănătate se referă la o situație în care pacienții

suferă din cauza unor condiții variate.
În multe cazuri care depăşesc încărcarea posturilor de lucru pot fi relativ mici
în termeni de cifre actuale; de altfel, într-un sistem cronic supraaglomerat3
consecințele pot fi serioase.

Evenimente Catastrofale de sănătate

Un eveniment de sănătate catastrofal4, cum ar fi o pandemie ce apare

natural, un eveniment devastator de mediu sau geologic sau un atac terorist
49
cu arme chimice, biologice sau radiologice poate cauza un număr imprevizibil
de victime. Este de aceea imperativ ca sistemul de sănătate să-și mențină un
înalt nivel de pregătire pentru a răspunde la o paletă întreagă de dezastre.
Întrucât nu este posibil să prevenim apariția tuturor victimelor într-un
eveniment catastrofal, îmbunătățirea strategică a planificării pentru toate
pericolele poate pregăti organizațiile de răspuns să asigure o îngrijire
adecvată pentru cel mai mare număr posibil de oameni și prin aceasta să
ușureze impactul asupra resurselor de îngrijirea sănătății limitate. La fel de
critică este cerința de garantare a siguranței și securității respondenților din
sănătate în continuum-ul de îngrijire a pacienților.
3 Supraaglomerarea nu este definită de numărul de pacienți într-o facilitate, ci
mai curând de capacitatea de a asigura îngrijirea. Este o situație în care
cererea de servicii de urgență depășește capacitatea unei facilități de a
asigura o îngrijire de calitate într-un cadru de timp acceptabil.

Valul medical

În ciuda posibilității apariției unei pandemii de gripă Sistemul de îngrijire a

sănătății din Canada se confruntă cu probabilitatea în creștere a unei urgențe
majore naturale sau a unui dezastru sau urgențe produse de om. Un astfel de
eveniment va provoca sever capacitatea sistemelor de îngrijire a sănătății să
îngrijească adecvat victimele în masă ce rezultă. Capacitatea sistemului de a
răspunde la nevoile pacienților în urma unui dezastru este în general
catalogată ca fiind capacitatea de val5. Capacitatea de val este larg
dependentă de capabilitatea de val6 a sistemului de a se ocupa de victime
cu nevoi medicale înalt specializate sau neuzuale.
Capabilitatea de val este în general caracterizată de o nevoie crescută de
personal (clinic și neclinic), funcții de sprijin (laboratoare și radioimagistică),
spațiu fizic (paturi, facilități de îngrijire alternative) și sprijin logistic (materiale
clinice și neclinice).
În timp ce urgențele complexe sunt în general asociate cu epidemii sau cu
evenimente cu victime multiple, valul este o realitate cotidiană și o provocare
pentru îngrijirile de sănătate care se referă în general la situații cum ar fi
supraaglomerarea (Unităților de primire a urgențelor) și timpul de așteptare
(servicii chirurgicale).
4 Orice incident natural sau produs de om, inclusiv terorismul, care rezultă
într-un număr de persoane bolnave sau rănite suficient pentru a depăși
capabilitățile răspunsului de urgență imediat local sau regional al sistemului
de îngrijire a sănătății (Homeland Security Presidential Directive -21, October
2007).
5 O expresie cantitativă a unei abilități organizaționale de a face față unei

50
încărcări excesive cu pacienți.
6 O expresie a unei abilități inerente a unei organizații (abilități și resurse) de
a asigura nivelul cerut de îngrijire/servicii;
Prima categorie de EVM include evenimente cum ar fi exploziile și
cutremurele. Aceste evenimente rezultă într-un impact imediat caracterizat
printr-un mare număr de victime. În unele cazuri poate apare un al doilea val
de victime datorită resurselor prespitalicești golite sau unor astfel de factori ca
o expunere secundară la elementele naturale și îmbolnăvirile contagioase.
Cea de a doua categorie de EVM caracterizează evenimente cum ar fi o
extinsă expunere la un agent biologic folosit ca armă, cum ar fi antraxul sau
variola.
Dinamica Valului

Sistemul de îngrijiri de sănătate, în special spitalele sunt afectate de rutină de

incidente cum ar fi: prezentarea neplanificată a unui mare număr de pacienți
ce solicită îngrijiri în afara capacității personalului disponibil și a
echipamentelor/materialelor; prezentarea pacienților cu nevoi speciale de
îngrijire cerând capacități suplimentare, cum ar fi îngrijirea pentru arsuri
chimice în spitale care în mod normal nu sunt centre de îngrijirea arșilor; și
impactul unui pericol sau eveniment care compromite capacitatea spitalului
de a asigura îngrijirea pacienților, cum ar fi de exemplu pierderea
aprovizionării cu energie electrică sau apă.
Este important să recunoaștem că incidentele ce își produc impactul asupra
activităților de rutină pot fi scurte ca durată sau prelungite timp de zile sau
săptămâni.
Un articol recent din Statele Unite (6), sugerează că evenimentele cu victime
multiple (EVM) pot fi categorisite în două clase: 1-cele care rezultă într-un
impact imediat sau brusc, și 2- acelea care rezultă într-un impact prelungit
sau continuu așa cum s-a descris ca un eveniment care în general durează.
Un alt exemplu al acestei categorii este o pandemie de gripă în care va fi o
creştere graduală prelungită a numărului de oameni afectaţi, crescând în timp
până la un număr catastrofal. În acest tip de EVM, numărul de cazuri poate
scădea datorită tratamentului și a eforturilor profilactice și să crească datorită
reinfecției cu o tulpină diferită sau ca un rezultat al unor valuri suplimentare a
îmbolnăvirii. Acest tip de eveniment va necesita un răspuns mult mai susținut,
pentru că impactul se va resimți pe o perioadă mult mai lungă decât cel al
unui EVM cu impact imediat.
Dr. Daniel Kollek (7), un medic de urgență și educator canadian, descrie două
tipuri de val ce se pot produce în mediul unei Unități de Primire a Urgențelor:
un val brusc sau de vârf ce rezultă dintr-un aflux brusc de pacienți în urma
unui eveniment limitat în timp, nerepetabil cum ar fi un accident rutier major
sau un accident cu substanțe periculoase; și un val prelungit unde venirea

51
pacienților este prelungită în timp și este greu dar nu imposibil să se
previzioneze când cererea va ajunge în platou sau va scădea. Un val
prelungit este caracteristica unui eveniment epidemic sau pandemic sau a
unor probleme sezoniere cum ar fi valurile de căldură.
Kollek mai sugerează că dezastrele pot fi clasificate fie ca evenimente statice
sau dinamice. Evenimentele statice sunt acelea în care cauzele îmbolnăvirilor
sau ale rănirilor încetează după o perioadă definită de timp și numărul de
pacienți este finit. Iar pe de altă parte, evenimentele dinamice sunt cele
continue în care noii pacienți se prezintă în mod continuu sau în episoade
repetate, cauzând un val prelungit. Va trebui de asemenea să notăm că valul
poate fi rezultatul unei combinații de evenimente de vârf și prelungite unde
un vârf inițial este urmat de o cerere prelungită de servicii.
Evenimentele de la Madrid și Londra au demonstrat impactul care este creat
de detonarea încărcăturilor explozive în rândul unor civili într-o arie
aglomerată. Într-o fracțiune de secundă, o explozie face ravagii, producând
numeroase victime cu răniri complexe tehnic provocatoare care nu se
observă în mod obișnuit în urma unor dezastre naturale cum ar fi inundațiile,
tornadele sau uraganele. Din cauză că mulți pacienți se auto-evacuează
datorită unei percepute sau reale lipse ale unei îngrijiri adecvate din afara
spitalului, spitalele din apropierea locului incidentului se pot aștepta să
primească un mare aflux de victime. Acest val rapid de victime se produce
tipic în decursul a primelor câteva ore, exemplificat de atentatul cu bombă de
la Madrid unde cel mai apropiat spital a primit 272 de pacienți în 2 ore și
jumătate (4). Pe de altă parte, valul rezultat în urmna unei epidemii de boli
transmisibile sau a unei urgențe de mediu, de exemplu Valul de căldură din
1995 de la Chicago, poate dura câteva zile la câteva săptămâni.
Portențialele afluxuri de victime și valul imediat de pacienți în urma unui
eveniment brusc poate afecta și limita capacitatea serviciilor medicale de
urgență (SME), spitale și alte facilități de îngrijirea sănătății pentru atacul
violent al unor victime rănite critic.
În examinarea duratei potențiale și a extinderii unei urgențe sunt doi factori
care trebuiesc luați în considerare în rezolvarea unei capacități de val.
Situațiile care durează pe perioade de mai mult de 3-4 zile pot afecta din greu
resursele disponibile în special de profesioniști de sănătate și materiale
pentru a satisface cererile.
Erik Auf der Heide (2) arată ― Probele indică că în final victimele mai ușor
rănite tind să ajungă la spital primele neavertizând spitalul că vor urma
victimele mai serios rănite. Când aceste victime ajung la spital locurile din
Unitatea de primire a urgențelor sunt ocupate. Într-un studiu a 29 de
dezastre, majoritatea victimelor a tins să fie tratate într-un singur spital chiar
și atunci când au fost disponibile multe alte spitale pentru a îngrijiri pacienții.
Ajutorul medical pentru pacienții critici este rareori folosit. De altfel deși
dezastrele pot crea multe răniri serioase, majoritatea victimelor traumatice din
52
dezastre au răniri minore și multe dintre aceste răniri apar în cursul
activităților de curățare de după dezastru.
Cu toate că multe dintre victimele din dezastre pot fi tratate într-un mediu
non-spitalicesc; cu toate acestea majoritatea planificărilor din dezastre sunt
gândite ca tratamentul să fie acordat de către spitalele majore de
traumatologie. Facilitățile non-spitalicești cum sunt cabinetele private ale
medicilor și clinicile private; centrele de îngrijiri de urgență; cabinetele
ambulatorii de chirurgie; farmaciile; centrele de îngrijiri asistate de bătrâni;
căminele de bătrâni; centrele ambulatorii de dializă, centrele de medicină
mentală și ocupațională; și furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu trebuie
să fie integrați în planurile de dezastru.
Erik Auf der Heide (2) concluzionează că vechea paradigmă a planificării
de dezastru se axează pe spital, traumatisme critice, echipe medicale
prespitalicești, puncte de adunare a victimelor și de evacuare. Noua
paradigmă se axează pe reducerea riscurilor (protecția față de pericole a
elementelor medicale cum ar fi cabinetele medicilor și farmaciile), folosirea la
maximum a mijloacelor medicale locale și non-spitalicești, îngrijirile de masă
a rănirilor minore și a marelui număr de cazuri non-traumatice.

Valul zilnic față de valul de dezastru

Capacitatea zilnică a Unității de Primire a urgențelor măsurată prin personalul

disponibil și spațiul clinic este o problemă pentru aproape toate spitalele,
multe dintre ele acționând la întreaga lor capacitate în mod normal. Realitatea
din Canada arată că cea mai mare rată de ocupare a spitalelor de îngrijiri
acute este de 87% în țările G-7; și este la nivelul secund din cele 21 de țări
ale OECD7; la fel cu 25% mai puține paturi de îngrijiri acute la 1000 de
oameni decât în media OECD (care are locul 13 din 25); și 25% mai puțini
medici la 100 de locuitori cu media OECD (locul 23 din 29). (3)
Majoritatea Unităților de primire a urgențelor la primirea a unui număr mare
de pacienți decât pot ele procesa vor alege să redirecționeze și să
redistribuie cazurile mai puțin grave către alte spitale. De altfel într-un studiu
recent 24% din spitale raportează că nu au recurs nici o dată la
redirecționare, pentru că ele sunt singura surse de îngrijire sau singurul spital
de traumatologie din zonă (5). În această lumină, supraaglomerarea Unității
de Primire a Urgențelor care rezultă dintr-o redirecționare a ambulanțelor
este ceva se se poate argumenta, într-un dezastru al comunității care poate
cauza activarea planului de urgență al sănătății comunității/regiunii.
Capacitatea de Val
Capacitatea de Val este în general definită ca fiind abilitatea de a expanda
capabilităţile de îngrijire ca răspuns al o cerere bruscă sau mai prelungită şi

53
probabil este cea mai fundamentală provocare pentru un program de
pregătire de urgenţă a sănătăţii. Capacitatea de Val cuprinde paturile
potenţiale de spital; spaţiul disponibil în care pacienţii pot fi triaţi, procesaţi,
vaccinaţ, decontaminaţi sau pot sta pur şi simplu; personalul disponibil de
toate tipurile; medicamentele necesare, materialele şi echipamentele; şi chiar
autoritatea legală de a asigura îngrijirile de sănătate în condiţiile situaţiilor
care exced capacitatea autorizată

(7 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)

Capacitatea de Val este atât încadrată în timp cât şi dimensiuni longitudinale

Asfel capacitatea de Val poate fi mobilizată pentru o perioadă limitată de timp
pentru a putea rezolva nevoile ce apar în urma unui dezastru acut şi va
rezolva pacienţii care prezintă cerinţe pentru îngrijiri de rutină cum ar fi cei ce
necesită proceduri chirurgicale, chimioterapie anticanceroasă, sau naştere.
Altfel capacitatea va trebui să rezolve situaţii pe termen lung, cum ar fi o
epidemie sau să fie în competiţie directă cu îngrijirile necesare continuu
comunităţii. Este important ca această capacitate de val atât în ceea ce
priveşte încadrarea în timp cât şi în dimensiunea ei longitudinală să fie
determinată prospectiv ca parte a procesului planificării de urgenţă. Este de
altfel o nevoie de bază de a defini capacitatea de val la nivel local şi central
prin definirea unui set de unităţi agreate sau a unor măsuri ale capacităţii de
val. Un astfel de agreement este esenţial pentru comunicarea nevoilor în
cadrul şi între comunităţi.

Capabilitatea de val

Capabilitatea de val este abilitatea de a expanda rapid capacitatea de

spitalizare a sistemului de îngrijiri de sănătate existent (facilităţi de îngrijire
pe termen lung, agenţii de sănătate ale comunităţii, facilităţi de îngrijiri acute,
facilităţi alternative de îngrijire şi departamentele de sănătate publică) în
scopul ide a asigura triajul şi îngrijirile medicale subsecvente. Aceasta
include asigurarea nivelului necesar de îngrijire clinică, într-un orizont de timp
suficient pentru a realiza refacerea şi a minimiza complicaţiile medicale.
Planificatorii de urgenţă trebuie să recunoască că resursele medicale sunt în
mod normal la sau aproape la nivelul de capacitate în orice moment.
Capabilitatea de a gestiona încărcătura de muncă de rutină a valului va
afecta direct modul cum spitalele vor procesa valurile de pacienţi în cursul
unei urgenţe complexe sau a unui dezastru. De oarece atât valul de rutină cât
şi cel de dezastru necesită coordonarea unor elemente multiple, ultimul va
necesita rezolvarea acestor probleme pe o scară mult mai mare.
54
Mobilizarea capabilităţii necesită expansiunea rapidă a capacităţilor existente
pentru a face faţă cerinţelor de îngrijiri specifice ale unui eveniment şi poate
include un personal crescut (clinic şi non-clinic), funcţii de sprijin (laboratoare
şi radioimagistică), spaţiu fizic (paturi, facilităţi alternative de îngrijire) şi sprijin
logistic (echipamente şi materiale clinice and non-clinice). Rezultatul dorit
este că bolnavii şi răniţii ce apar în urma evenimentului sut îngrijiţi rapid şi
adecvat, iar continuitatea îngrijirilor este menţinută pentru îmbolnăvirile sau
rănirile non-eveniment.

CONFRUNTAREA CU PROVOCAREA
Urgențe complexe și Dezastre

Există o mare diversitate de impacturi pe care o comunitate le poate

experimenta și care cresc în severitate pe o scară continuă a Cadrului
Național pentru Managementul Urgențelor din Sănătate: Ghidul pentru
Întocmirea Programului, 2005. La începutul acestui continuum sunt
accidentele cotidiene/urgențele de rutină care afectează unul sau doi oameni.
55
Pe măsură ce gravitatea crește această problemă devine mult mai complexă
și implică mai mulți oameni, atât victime cât și respondenți. Când un
eveniment cum ar fi un cutremur sau o tornadă apare el poate produce
distrugeri severe într-o comunitate inclusiv distrugeri de bunuri materiale și
răniri ale oamenilor. Acest tip de impact pe scară largă este îndreptat spre
sfârșitul continuum-ului unde consecințele pot fi așteptate să depășească
capacitatea de a răspunde a comunității afectate.
Dezastrele nu au un impact numai asupra sănătății, comunității și a
economiei ele pot devasta mediul și să afecteze semnificativ viața noastră
zilnică. Ele pot fi o consecință a unor intenții umane (terorismul), rezultatul
neintenționat al activității umane (accidentele industriale), sau incidente
naturale. Cel mai semnificativ este faptul că dezastrele se produc la nivel
local/regional afectând o comunitate anume care va fi rapid depășită de
consecințe.
Scopul fundamental al reducerii efectelor unui dezastru și pregătirea este de
a înțelege și defini un pericol, de a limita vulnerabilitățile, de a preveni
producerea când este posibil și de a minimiza efectele și pierderile când ele
se produc (35)

Identificarea pericolelor

Pentru a putea contracara efectiv consecințele unei urgențe complexe sau a

unui dezastru ce are ca rezultat un eveniment de val, este necesar să
identificăm pericolele potențiale sau stresorii care pot cauza o cerere
neplanificată asupra sistemului de sănătate, asupra sau dedesubtul normelor.
Cadrul național notează că fiecare aspect al managementului unei urgențe a
sănătății depinde de informațiile exacte despre pericole (35).
Se recomandă ca în scopul asigurării eficienței toate potențialele pericole să
fie examinate în același timp, sau în cadrul aceluiași proces de planificare,
pentru a asigura că întregul aspect al pericolelor este luat în considerare într-
o modalitate balansată. Cu toate că majoritatea pericolelor sunt diferite
caracteristic, ele pot duce la consecințe similare sau de multe ori aceleași. De
exemplu, pierderea aprovizionării cu energie ca rezultat al unei furtuni severe
și întreruperea de comunicații pot apare ca rezultat al unei furtuni, un
cutremur, o tornadă, un incendiu de pădure și altele pot avea aceleași
consecințe. Identificarea consecințelor probabile în această manieră va
permite definirea cu o mai mare eficiență a posibilelor cerințe ale valului și
indentificarea soluțiilor.

Victimele în masă

Victimele în masă pot apare în urma oricărui tip de eveniment. Termenul de

victime în masă se poate aplica oricărui număr de victime ce apar într-un timp
56
relativ scurt și care depășesc capabilitățile disponibile. Mai mult o situație cu
victime în masă este una în care există o disparitate excesivă între
încărcarea cu pacienți și resursele disponibile local.
Această disparitate poate implica personalul, facilitățile, echipamentul,
materialele, comunicațiile și mijloacele de evacuare care efectuează
tratamente periodice. Când se produce o situație cu victime în masă, pacienții
de altfel existenți în sistemul de îngrijiri de sănătate vor trebui să fie gestionați
în conformitate cu protocoalele de victime în masă (11) până ce situația
generală este rezolvată.
Atunci când victimele se produc într-un număr care depășește capabilitatea
acreditată a resurselor serviciilor de sănătate facilitățile afectate vor trebui să
modifice în jos standardele și dimensiunea serviciilor pe care le furnizează în
mod normal.
Triajul și procesul de management al pacienților va fi aplicat în eventualitatea
unui eveniment cu victime/traumatisme de orice tip, în special cele care
cauzează sau pot cauza o afectare a operațiunilor spitalicești și asigurarea
serviciilor de îngrijire (11). Aceste modificări vor avea ca obiectiv asigurarea
celui mai mare bine pentru cel mai mare număr de victime și să asigure că
tratamentul este acordat în primul rând pacienților care au cele mai multe
șanse de supraviețuire. De aceea procedurile simple salvatoare de viață care
pot fi rapid executate vor trebui să se aplice cu cea mai mare prioritate – viața
având prioritate în fața păstrării unui membru sau a unei reparații de interes
cosmetic.
Considerațiile principale
Probele arată că victimele cel mai puțin serios rănite au tendința să ajungă
primele la spital, neanunțând personalul spitalului că vor urma cazurile mult
mai serioase. Când victimele serios rănite ajung la spital ele găsesc toate
paturile din Unitatea de Primire a Urgențelor ocupate.
Într-un studiu a 29 de dezastre, majoritatea victimelor au tins să fie tratate
într-un singur spital, chiar și dacă erau disponibile alte numeroase spitale
pentru a îngriji pacienții (7). Ajutorul critic de din afara spitalelor este rareori
folosit. Deși dezastrele pot cauza multe răniri serioased, majoritatea
victimelor traumatice din dezastre au răniri minore, și multe dintre aceste
răniri apar în cursul activităților de curățenie.
Într-un Incident cu Victime în Masă (IVM) tipic rănirile severe sunt suferite de
aproximativ doar 10-15% din supraviețuitori (Hirshberg, A., Holcomb, J. B., &
Mattox, K. L. (2001). Hospital trauma care in multiple-casualty incidents: A
critical view. Annals of Emergency Medicine, 37(6), 647-652.). Mai mult
majoritatea victimelor auto-triate au răniri minore și pot fi tratate în ambulator
sau să rămână în spital mai puțin de o zi. Majoritatea victimelor au răniri ale
țesuturilor moi, care deseori sunt considerate ca situații ne-traumatice. De
oarece majoritatea (50-80%) din victimele din dezastru pot fi tratate în mediul
prespitalicesc, planificarea medicală este dirijată în principal spre îngrijirea

57
traumatismelor majore în mediul spitalicesc. Mijloacele ambulatorii cum sunt
cabinetele medicilor privați, clinicile, centrele de îngrijri urgente, cabinetele de
chirurgie ambulatorii, farmaciile, căminele asistate, căminele de bătrâni,
centrele de dializă, centrele de medicină mentală, furnizorii de îngrijiri la
domiciliu și centrele de sănătate ocupațională trebuie să fie integrate în
planurile de dezastru.
De asemenea trebuie acordată considerație efectelor psihologice ale
dezastrelor. Se estimează că la fiecare victimă fizică ce rezultă în urma unui
incident terorist, sunt 4 până la 20 de victime psihologice (Warwick, M. C.
(2002). Psychological effects of weapons of mass destruction. Missouri
Medicine, 99(1), 15-16.). Ca un exemplu atacul de la 11 septembrie a fost
descris ca o catastrofă de sănătate mentală. În doar un spital din
apropierea locului atacului din New York City, St. Vincent‘s Catholic
Medical Center, personalul din secția de psihiatrie a asigurat consilierea și
sprijin la mai mult de 7000 de oameni care au solicitat sfaturi de pe linia de
ajutor solicitând mai mult de 10,000 de apeluri în primele 2 săptămâni după
dezastru. În mod similar la Tokyo după atacul cu sarin, 80% din prezentările
la spital au fost psihologice.
O altă considerație ulterioară este referitoare la “îngrijorați” care sunt
reprezentați de indivizi care cred că sunt bolnavi dar ale căror teste fizice și
de laborator sunt normale. Într-un context terorist aceștia sunt oamenii care
solicită atenție medicală în urma unui atac biologic, chimic sau nuclear care
nu sunt de fapt bolnavi dar ei sunt îngrijorați că ar putea fi.
Cât privește supratriajul9, victimele care pot umbla pot avea un impact
variabil, dar potențial semnificativ, asupra relațiilor între consumul de resurse
și mortalitate. Răniții mai puțin grav și autoevacuați în mod tipic ajung
înaintea transporturilor cu ambulanța și consumă resursele disponibile ale
Unității de Primire a Urgențelor și prin aceasta degradează promptitudinea și
calitatea îngrjirilor pentru victimele mult mai critice.

Valul sistemului

Așa cum s-a discutat mai sus, capabilitatea de val este caracterizată de o
nevoie crescută de personal (clinic și ne-clinic), funcții de sprijin (laboratoare
și radio-imagistică), spațiu fizic (paturi, facilități alternative de îngrijire) și spijin
logistic.
Sistemul de îngrijiri de sănătate, în special spitalele de îngrijiri acute sunt
stresate de rutină de incidente cum ar fi:
 prezentarea neplanificată a unui mare număr de pacienți care solicită
îngrijiri peste capacitatea personalului și a echipamentului/materialelor
disponibile;

58
  prezentarea de pacienți cu nevoi speciale de îngrijire cerând capacități
suplimentare, cum ar fi îngrijirea pentru arsurile chimice în spitale care
nu sunt în mod normal centre de arși; și pericolul sau evenimentul cu
impact care compromite abilitatea spitalului de a asigura îngrijirea
pacienților incluzând pierderea de aprovizionare cu energie electrică
sau apă.

În general sunt două tipuri de val care pot afecta un spital:

 un val brusc sau de vârf, ce rezultă dintr-un aflux de pacienți în urma

unui eveniment specific limitat în timp, nerepetabil cum ar fi un accident
rutier major sau un incident cu substanțe periculoase;
 un val prelungit unde sosirea pacienților este prelungită în timp și unde
este mai greu, dar nu imposibil să se prezică când cererea de îngrijiri
ajunge în platou sau scade.
9 Triajul este procesul de sortare a victimelor în conformitate cu nevoile lor și
cu resursele disponibile(clinice și ne-clinice) într-o manieră coordonată. De
oarece este asociat în general cu urgențele complexe de sănătate cum ar fi
epidemiile și evenimentele cu victime multiple, realitatea unui val este o
provocare cotidiană pentru sistemul de îngrijiri de sănătate care se referă în
general la termeni cum ar fi supraaglomerarea (Unitățile de primire a
Urgențelor) și timpul de așteptare (serviciile chirurgicale).
Un val prelungit este caracteristic unei eveniment epidemic sau pandemic
sau a unor probleme sezoniere cum ar fi un val de căldură.
Linia finală este acea când numărul de victime tensionează cererea înaltă de
intervenții peste capacitate (intervenții specializate /evaluare) ce tensionează
capabilitatea generală (7).
Satisfacerea provocării gestionării valului post dezastru va necesita
mobilizarea atât a furnizorilor tradiționali cât și a celor netradiționali de servicii
de sănătate. De aceea o abordare descentralizată de asigurare a îngrijirilor
medicale de bază poate fi cel mai eficient mod de a folosi resursele. În
această direcție modelul conceptual care se va aplica folosirea resurselor din
afara comunității. Partenerii avuți în vedere în model vor include dar nu se
vor limita la: ambulanțele locale, practicienii privați (medici, asistenți și
furnizori de prim ajutor ocupational/de urgență) ca și clinicile și agențiile de
sănătate comunitară și sociale.
Îngrijirile inițiale prespitalicești includ: primul ajutor, intervenția inițială
medicală și psihosocială, și îngrijirile medicale de urgență și de susținere.
Serviciile de sănătate de dezastru în cursul fazei prespitalicești vor depinde în
mare măsură de cei care acordă primul ajutor (la toate nivelurile, primii
respondenți medicali, paramedici și alți furnizori de îngrijiri medicale privați),
inclusiv medici, asistenți medicale și consilieri de sănătate mentală. Triajul

59
de la fața locului va stabili ce tip de îngrijire este necesar pentru cei răniți în
explozii, incendii, resturi zburătoare și substanțe toxice care produc
probleme care depășesc în mod obișnuit granițele disciplinelor medicale (17).
Mai mult, triajul continuu și integrat va asigura că pacienții sunt tratați și
returnați la domicilii într-o manieră integrată în timp și eficientă și numai cei
care necesită intervenții complexe ce sunt la alte niveluri de îngrijire vor
rămâne în spital.
Planificatorii și managerii de la fața locului trebuie să rămână conștienți de
faptul că fiecare persoană care este transportată sau evacuată fără suficiente
motive impune o sarcină suplimentară asupra serviciilor de sănătate.
Rezultatul este o nevoie de a asigura un spațiu suplimentar în vehiculele de
evacuare, paturi în facilitățile de tratament și un personal pregătit de îngrijire
a sănătății. Mai mult triajul continuu este esenţial pentru asigurarea că
victimele sunt trimise sau evacuate numai dacă se respectă situaţia lor
operaţională.
Continuitatea activităţilor este un element esenţial al Asistenţei de urgenţă
completă destinată să asigure că planurile sunt în vigoare şi aplicate,
exersate şi actualizate pentru a permite continuarea misiunilor critice
predefinite şi a priorităţilor importante ale activităţilor serviciilor de sănătate la
un nivel optim, inclusiv:
- a planurilor complete și a procedurilor de punere în aplicare și
monitorizarea continuității activităților și a activităților de refacere;
- a planurilor specifice de securitate și a procedurilor de ajungere la
nivelurile ridicate de securitate în eventualitatea unei urgențe sau a unui
pericol crescut; și
- lista actualizată a resurselor cheie necesare pentru refacere și
reasumarea serviciilor esențiale inclusiv a personalului, facilităților a
infrastructurilor critice și a mijloacelor de informare, materialelor și a
echipamentelor, furniturilor și tehnologiei informatice (hardware și software) și
a comunicațiilor.
Pe când planificarea răspunsului de urgență se ocupă de modul în care o
organizație va face față victimelor unui dezastru, continuitatea activităților se
ocupă cu modul în care o organizație gestionează impactul dezastrului
asupra sistemului său și a resurselor. Continuitatea activităților este un
proces continuu cared asigură că pașii necesari sunt executați pentru a
identifica potențialul impact, să mențină viabile strategiile de refacere și a
planurilor și să asigure continuitatea servicilor de sănătate.

Capacitatea sistemului

Provocarea majoră cu care se confruntă sistemul de sănătate într-o urgență

majoră complexă sau îbre-un dezastru este capacitatea sa. Faptul că

60
facilitățile funcționează în general la capacitatea maximă sau aproape de
aceasta suferă de o lipsă de specialiști medici și asistenți care să poată fi
chemați și astfel sunt obligați să împace unele priorități ale sistemului care se
află în competiție și sunt afectate de incompatibilități în sistemele de
comunicații sunt doar unele dintre problemele care vor trebui să fie rezolvate.
În mod virtual toate sistemele de sănătate locale și centrale funcționează în
apropierea sau la capacitatea maximă. În ceea ce privește capacitatea de
val, orice eveniment semnificativ sau urgență de sănătate poate depăși
potențial aceste sisteme.
Capacitatea sistemului la debutul unei urgențe de sănătate publică este o
problemă care necesită atenție. În variatele studii post-SARS, această nevoie
de flexibilitate sau capacitatea de val a fost citată ca fiind de o importanță
vitală pentru sănătatea publică și alte urgențe ce afectează sistemul de
sănătate. În ultimii ani spitalele și-au pierdut mult din abilitatea lor de a face
față unor cereri extraordinare de servicii, cu rate de ocupare a paturilor în jur
de cea recomandată de 85% și funcționând deseori la niveluri de 95-96%
(27). De loc surprinzător această trecere în revistă a găsit că de exemplu este
o mică redundanță în sistemul Canadian de îngrijire a sănătății, în special în
îngrijirile de urgență. De aceea planificarea continuă la nivelul local și central
va asigura că există o capacitate de a asigura acoperirea cererilor generate
de un val de victime, în eventualitatea unei presiuni neașteptate a cererilor de
îngrijire. Mai mult, puține planuri de urgență care există acoperă modul în
care resursele (profesioniștii din sănătate, sprijinul de laborator, materialele,
informațiile și experiența) pot fi schimbate între jurisdicțiile administrative ca
parte a abordării pan-Canadiene a rezolvării situației create de cererile legate
de problemele puse de valul de victime. Va fi foarte util să se identifice
capacitatea necesară de val a două componente principale ale sistemului de
îngrijiri de sănătate – îngrjirile de sănătate și sănătatea publică. Prevederile
pentru capacitatea de val în sistemul de îngrijiri de sănătate trebuie să țină
cont de nevoi ca: triajul prespitalicesc și tratamentul, îngrjirile acute de
sănătate în spital, îngrjirile de după spitalizare și sprijinul respectiv și
asigurarea îngrijirii de sănătate mentală și sprijinul pentru agențiile de
răspuns ca și pentru victime. Asigurarea capacităţii de val în sistemul de
sănătate publică trebuie să rezolve probleme cum ar fi: monitorizarea
continuă a stării de sănătate a comunităţii cu privire la liniile de bază stabilite,
supravegherea epidemiologică efectivă inclusiv sprijinul de laborator pentru
detectarea problemelor sensibile şi identificarea agenţilor periculoşi şi
asigurarea unui personal efectiv accesibil şi de calitate ca şi a unor servicii de
sănătate pentru populaţie care să răspundă la un pericol sau eveniment.

Timpul şi spaţiul

61
Resuscitarea și stabilizarea pacienților trebuie să fie executată în primele ore
ale managementului traumatismelor în scopul reducerii nivelului morbidității și
mortalității. Planificarea trebuie să țină seama de faptul că resuscitarea și
stabilizarea pot necesita o intervenție de salvare a vieții imediată ca și
proceduri de îngrijiri intensive. De asemenea mai trebuie apreciat că o
proporție dintre cei resuscitați vor avea o stare de sănătate deteriorată sau
vor rămâne instabili. De aceea îngrijirile de urgență trebuiesc asigurate cât
mai aproape de locul incidentului este posibil. Intervențiile chirurgicale
suplimentare necesare pentru salvarea membrelor sau pentru prevenirea
potențialelor complicații dizabilitante trebuie să fie disponibile cât mai rapid
posibil după evenimentul ce afectează sănătatea. Intervalul dintre debutul
rănirii și tratamentul definitiv este critic pentru refacerea probabilă a
pacientului.
De oarece rănirile se pot infecta, lăsarea pacientului expus la infecțiile
periculoase duce la necesitatea unei îndepărtări chirurgicale a țesuturilor
moarte (debridare), o procedură care nu trebuie confundată cu intervențiile
chirurgicale salvatoare de viață. Timpul limită pentru executarea debridării
este de șase ore de la rănire(9). Aceasta face indubitabil ca toți pacienții
traumatici sau post chirurgicali să necesite intervenții de nivel spitalicesc cât
mai rapid posibil. Timpul este un factor critic în supraviețuirea și refacerea
unui pacient. De aceea timpul și spațiul vor fi o problemă majoră în stabilirea
tipului și a locului mijloacelor de răspuns de urgență, inclusiv a intervenției
chirurgicale inițiale. Cu cât mai repede este asigurată intervenția cu atât mai
mare va fi numărul supraviețuitorilor și cu atât mai redus va fi gradul
disabilităților.

Economia sănătății

Climatul financiar forțează cronic furnizorii de îngrijiri de sănătate să adopte

practici cost-eficiente, asemănătoare cu cele din afaceri inclusiv încadrarea
minimă cu personal și echipamentele utilizate la momentul potrivit ca și a
achizițiilor de materiale. Întrucât această abordare a permis sectorului de
sănătate să supraviețuiască, s-a redus în general capacitatea de val, s-au
redus capabilitățile de specialitate în multe jurisdicții și s-a eliminat personalul
inferior dedicat sarcinilor de pregătire și antrenament. Rezultatul final este o
scădere în pregătirea generală în care personalul este solicitat să-și asume
responsabilități mult mai individuale.
Managementul inventarelor utile la moment a eliminat virtual rezervele de
materiale pentru mai mult de șapte zile și a creat o situație în care
distribuitorii vor lucra după aceiași bază cu producătorii pentru a asigura un
service la mai multe jurisdicții. De exemplu majoritatea spitalelor își păstrează
un inventar minim la fața locului de materiale sterile, echipamente vitale și
62
medicamente pentru a satisface cererile imediate. Aceste limite severe a
ceea ce este disponibil la un anumit moment va fi folosit într-o situație cu
aflux de victime în masă sau a unui eveniment de val. Mai mult re-
aprovizionarea și mecanismele de asigurare a rezervelor sunt deseori
utilizate de un număr de autorități de îngrijire a sănătății locale și centrale al
căror potențial este socotit să asigure aceiași capacitate individuală cu cea de
val.
Un alt element este faptul că nu este un proces fie provincial fie național de a
rambursa organizațiile de îngrijire a sănătății pentru costurile crescute și
extraordinare de a constitui și mobiliza resursele necesare pentru a răspunde
la un eveniment extrem.

63
BIBLIOGRAFIE:
1. A Consensus-based Educational Framework and Competency
Set for the Discipline of Disaster Medicine and Public Health Preparedness,
Subbarao I, et al. Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2008
Mar;2(1) 57-68.
2. Adnet F., Maistre J. P., Lapandry C., Cupa M., Lapostolle F.
Organisation des secours médicaux lors de catastrophes à effets limité en
milieu urbain. ANNALES FRANÇAIES ANES RÉA, 22, 5-11, 2003.
3. Akira Takahashi, Noboru Ishii, Takahisa Kawashima, si Hiroyuki
Nakao -Departamentul de Medicina de Urgență și Dezastre, Kobe Graduate
School Universitatea Medicină din Kobe Assessment of Medical Response
Capacity in the time of Disaster- Kobe J. Med. Sci., Voi. 53, No. 5, pp. 189-
198, 2007
4. Al-Madhari A. F., Keller A. Z. Review of disaster definitions.
PREHOSPITAL AND DISASTER MEDICINE, 12, 17-21, 1997.
5. American College of Emergency Physicians. Policy #400053
approved June 2000.
6. Assessment of Physician Preparedness and Response Capacity to
bioterrorism or other Public Health Emergency events in a Major Metropolitan
Area. Disaster Management and Response, Volume 5, Issue 3, Pages 82-86
C. Spranger, D. Villegas, M. Kazda, A. Harris S. Mathew, W. Migala.
7. Auf der Heide Exposes Disaster Planning Assumptions. Securitas
Magazine, 1(2)).
8. Bekemeier, B., and Dahl, J. 2003. Turning point sets the stage for
emergency preparedness planning. J Public Health Manag Pract 9(5): 377-
383.
9. Bowen, T. E. (1988). Emergency War Surgery: Second United
States Revision of the Emergency War Surgery NATO Handbook. New York:
Government Printing Office
10. Briggs, S. & Cronin, M. (2006). The ABCs of Disaster Medical
Response. Boston: International Trauma & Disaster Institute.
11. Chaffee, M. W., Miranda, S. M., Padula, R. M., et al. 2004.
DVATEX: Navy medicine’s pioneering approach to improving hospital
emergency preparedness. Journal of Emergency Management 2(1): 35-40.
12. Cowley R. A., Myers R. A. M., Gretes A. J. : EMS Response
to mass casualties. EMERG. MED. CLIN. N. AMER., 2, 687-93, 1984.
13. De Marchi B. Uncertainty in environmental emergencies.J.
CONTINGENCIES AND CRISIS MANAGEMENT, 3, 103-112, 1995.
14. Disasters and Mental Health ; Appendix – Statement by the World
Psychiatric Association on Mental Health Implications of Disasters (approved
by General Assembly on August 26, 2002)– Juan J, George C, Mario M,
Norman S, Ahmed O – World Psychiatric Association (also
visit www.wiley.com)

64
 15. Ecole de Santé Publique ULB – Programme des cours 2005-2006
- Etudes complémentaires et formations continuées - Enseignement de
Médecine de Catastrophe : Organisation et Gestion des Secours Médicaux
en Situation d’Urgence Collective.
16. Edwards, J. D. (1989). Mass casualties. British Journal of Hospital
Medicine.42(2), 99.
17. Finch P., Nancekievill D. G. The role of hospital medical teams at
a major accident. ANAESTHESIA, 30, 666-676, 1975, Waekerle J. F.
Disaster planning and response. NEW. ENGL. J. MED., 324, 815-821, 1991.
18. Government Printing Office, Katrina report. Retrieved Feb 14,
2009 from government printing office website: http://www.gpoaccess.gov/
katrinareport
19. Hick, J. L., Hanfling, D., Burstein, J. L., et al. 2004. Health care
facility and community strategies for patient care surge capacity. Ann Emerg
Med. 44: 253-261.
20. Higgins, W., Wainright, C., Lu, N., et al. 2004. Assessing hospital
preparedness using an instrument based on the mass casualty disaster plan
checklist: results of a statewide survey. Am J Infect Control 32(6): 327-332.
21. Hirshberg, A., Holcomb, J. B., & Mattox, K. L. (2001). Hospital
trauma care in multiple-casualty incidents: A critical view. Annals of
Emergency Medicine, 37(6), 647-65
22. Hogan D, Burstein J. Disaster Medicine. Philadelphia: Lippincott.
2007
23. Hutchinson, R., Chistopher, G., Mughal, M. A., et al. 2004. Mass
casualty prediction: by the numbers: Available at: http//www.mmt-
kmi.com/archive_article.cfmcDoclDa59.
24. Ian de Boer J. An introduction to disaster medicine in Europe. J.
EMERG. MED., 13, 211-216, 1995.
25. Ian de Boer, J. 1997. Tools for evaluating disasters: preliminary
results of some hundreds of disasters. Eur J Emerg Med. 4: 107-110.
26. Inspiring Health Care Innovation: Policy Ideas for Ontario‘s Health
Care System, 2002.
27. Ishida, K., and Ohtori, Y. 2002. Next Generation Risk Management
for Disaster Prevention through Consideration of Urban Social Functionality -
The Loss Evaluation of Emergency Medical Treatment Function and Network
of Emergency Hospitals. Eleventh Japan earthquake engineering symposium
2191-2196.
28. Jackson A. A. Recent delopments in civil protection and the
implication for disaster management in the United Kingdom. INT. J. MASS.
EMERGENCIES AND DISASTERS, 12, 345-355, 1994,
29. Jan de Boer- Department of Surgery-Traumatology, Free University
Hospital Amsterdam, The Netherlands- An introduction to disaster medicine
in Europe, J. Emerg. Med-1995 Mar-Apr.- 13 (2) 211-216.

65
 30. Johannigman J. A. Disaster preparedness : it’s all about me. CRIT.
CARE MED., 33, S22-S28, 2005.
31. Kaji A. H., Waeckerle J. F. Disaster Medicine and the emergency
medicine resident. ANN. EMERG. MED., 41, 865-870, 2003.
32. Lagadec P. La civilisation du risque – Catastrophes technologiques
et responsabilité sociale. pp. 173-190. Ed. Seuil, 1981.
33. Lettieri, C. J. (2006) Disaster Medicine: Understanding the Threat
andMinimizing the Effects. Medscape Emergency Medicine
34. Lister S. Hurricane Katrina: the Public Health and Medical
Response.Congressional Research Service, 21 Sept 2005.
35. Mahoney L. E., Rantershan P. Catastrophic disasters and the
design of disaster medical care systems. ANN. EMERG. MED., 16, 1085-
1091, 1987.
36. McHugh, M., Stalti, A. B., Felland, L. E. 2004. How prepared are
Americans for public health emergencies? Twelve communities weigh in.
Health Aff. 23(3): 201-209.
37. McKenzie, E. J., Hoyt, D. B., Sacra, J. C., et al. 2003. National
inventory of hospital trauma centers. JAMA 289(12): 1515-1522 1.
38. Milsten A, MD. 2000. Hospital Responses to Acute-Onset
Disasters: A Review. Prehospital and Disaster Medicine 15(1): 32-44.
39. Mothershead J. L. Disaster planning.
www.emedicine.com/emrg/topic718.htm. Last update Jan. 19, 2005,
40. National Ambulatory Medical Care Survey: Terrorism Preparedness
Among Office-Based Physicians, United States, 2003-2004 Advanced Data
from Vital and Health Statistics, Number 390, pages 1-12.
41. Noji E. Disaster epidemiology. EMERG. MED. CLIN. NORTH AM.,
289-300, 1966.
42. P. GUÉRISSE Basic principles of disaster medical
management(Acta Anaesth. Belg., 2005, 56, 395-401).
43. Peter J Basket Disaster Preparedness in Disasters, Natural and
Technological, Bertazzi, Pier Alberto, Editor, Encyclopedia of Occupational
Health and Safety, Jeanne Mager Stellman, Editor-in-Chief. International
Labor Organization, Geneva. © 2011.)
44. Posner, Z., Admi, H., Menashe, N. 2003. Ten-fold expansion of a
burn unit in mass casualty: how to recruit the nursing staff. Disaster Manage
Response 1(4): 100-104.
45. Pretto E. A. Anesthesia and disaster medicine.
ANESTHESIOLOGY NEWS, 1, 1-4, 2002.
46. Quarantelli E. L. What is a disaster ? INT. J. MASS.
EMERGENCIES AND DISASTERS, 13, 221-229, 1995.
47. Quarantelli E. L. Converting disaster scholarship into effective
disaster planning and managing : possibilities and limitations. INT. J.
MASS. EMERGENCIES AND DISASTERS,11, 15-39, 1993.

66
 48. Rutherford W. H. Disaster procedures. BMJ, 1, 445-447,1975.
49. Saliba, D., Buchanan, J., Kington, R. S. 2004. Function and
response of nursing facilities during community disaster. Am J Public Health
94(8): 1436-1441.
50. Survey Monkey. Retrieved March 10, 2009 from Survey Monkey
Web site:http//www.surveymonkey.com.
51. Tazieff H. in Lagadec P. Etats d’urgence – Défaillances
technologiques et déstabilisation sociale. pp. 298-303. Ed. Seuil, 1988.
52. Waeckerle J. F., Lillibridge S. R., Burkle F. M., Noji E. K. Disaster
medicine : challenges for today. ANN. EMERG. MED., 23, 715-718, 1994.
53. Waekerle J. F. Disaster planning and response. NEW. ENGL. J.
MED., 324, 815-821, 1991.
54. Warwick, M. C. (2002). Psychological effects of weapons of mass
destruction. Missouri Medicine, 99(1), 15-16.

67
2. MANAGEMENTUL CRIZELOR

Definirea managementului crizelor, a obiectivelor şi principalelor tipuri de

crize

La ora actuală există o vie dezbatere la nivel intern şi extern, privind

definirea termenului de criză. Datorită complexităţii proceselor care se
derulează în acest domeniu, unele definiţii au pus accent pe anumite laturi
ale sale potrivit cu interesul pe care-l manifestau cei care o făceau.

Pe plan intern, Dicţionarul Explicativ al Limbii Române , defineşte criza

astfel:
Manifestare a unor dificultăţi (economice, politice, sociale, etc.);
perioadă de tensiune, de tulburare, de încercări care se manifestă în
societate.
Lipsă acută (de mărfuri, de timp, de forţă de muncă).
Moment critic, culminant, care precede vindecarea sau agravarea unei
boli.
Declanşarea bruscă a unei boli .

Într-un proiect de document (întocmit în 1999), care încercă să

legifereze constituirea unui sistem de management al crizelor în ţara noastră,
noţiunea de criză este definită astfel:
Eveniment creat la nivel internaţional, naţional sau local prin care sunt
ameninţate suveranitatea, independenţa, unitatea şi indivizibilitatea statului
român, caracterul său democratic, legalitatea, echilibrul şi stabilitatea socială,
economică şi politică a ţării, viaţa şi sănătatea populaţiei, valorile materiale şi
culturale importante, mediul înconjurător, interesele, obiectivele precum şi
îndeplinirea obligaţiilor internaţionale ale statului, pentru a cărei înlăturare nu
se mai poate acţiona prin măsuri obişnuite ale statului sau ale persoanelor
fizice ori juridice ameninţate.

La nivel NATO, criza este definită în 4 moduri alternative care să dea

posibilitatea a fi folosite în funcţie de evoluţia situaţiei operative, acoperind
tot spectrul de interese al alianţei.
Astfel crizele sunt:
situaţie internă sau externă care conţine o ameninţare împotriva
scopurilor, intereselor şi valorilor prioritare ale părţilor implicate;
Un set de evenimente rapide şi neaşteptate care ridică impactul forţelor
destabilizatoare asupra sistemului internaţional sau al altor subsisteme

68
 deasupra nivelului normal şi creşte posibilitatea de folosire a violenţei în
sistem;
secvenţă a interacţiunilor dintre guvernele a două sau mai multe state
suverane în tensiune, care poate include o mare probabilitate de a
genera o stare de război;
situaţie tensionată caracterizată prin creşterea intensităţii interacţiunilor
conflictuale între doi sau mai mulţi adversari, existând o mare
probabilitate de a declanşa ostilităţi militare.

Cea mai uzitată definiţie pe plan internaţional, pe care o regăsim şi ca

recomandare a Biroului de Coordonare a Ajutorului Umanitar al Naţiunilor
(OCHA/ONU) este:
O serioasă disfuncţionalitate apărută în structurile sociale vitale sau o
ameninţare a valorilor şi standardelor fundamentale ale societăţii.

Definiţiile mai sus menţionate, încearcă să răspundă cât mai exact

caracteristicilor fundamentale ale unei crize la nivel organizaţional, care sunt:
 Varietate infinită de forme de manifestare, atât în timp cât şi la
diferite nivele ale structurii sociale;
 Caracterul difuz al cauzei/cauzelor care generează o criză;
 Deciziile se iau în cadrul unei reţele manageriale care cuprinde o
multitudine de factori de decizie;
 Deciziile se iau sub presiunea timpului:
 Impactul mas-medie nu poate fi ignorat în realizarea actului
managerial;
 Existenţa permanentă a unei marje semnificative de eroare în
toate deciziile;

Rezultă că putem defini, în continuare, termenul de management al

crizelor astfel:
Procesul de aducere a crizelor sub controlul managerilor pentru a le
preveni sau rezolva în mod acceptabil prin evitarea stărilor de urgenţă.
Pentru o mai uşoară înţelegere a celor care vor fi explicate în
continuare , modul în care interacţionează managementul crizelor, cel al
urgenţelor civile şi al protecţia civilă, este arătat în figura nr. 1.

69
 Domeniul managementului crizelor

Domeniul managementului
protecţiei civile

Figura nr. 1: Domeniul managementului urgenţelor civile

În acest cadru, obiectivele cu caracter general ale managementului

crizelor sunt:
Pregătirea structurilor militare şi civile pentru a fi capabile să răspundă
eficient problemelor generate de diferitele stadii ale unei crize;
Reducerea nivelul tensiunilor ce pot genera o criză pentru a realiza
evitarea acesteia;
Realizarea stăpânirii desfăşurării crizelor declanşate pentru a împiedica
atingerea nivelului de urgenţă.
Ţinând cont de marea varietate de manifestare a crizelor, putem
încerca doar o clasificare a principalelor tipuri de crize, astfel:
 politice= instabilitate parlamentară, schimbarea bruscă a
priorităţilor în politica externă şi a sistemului de alianţe, predominanţa
intereselor de grup faţă de interesul naţional, etc.;
 economice= crize de supraproducţie, limitarea accesului la
resurse, folosirea politicilor protecţioniste, etc.;
 sociale = creşterea decalajelor dintre clasele sociale, conflictele
interetnice, valuri mari de emigranţi sau sinistraţi, creşterea birocraţiei,
declanşarea dezastrelor;
 militare = limitările bugetare sau economice, modificarea
accentuată a factorilor demografici, absenţa sau adoptarea unei doctrine
irealizabile, creşterea lipsei de consens între militari şi politicieni, reducere
statutului social al cadrelor militare, etc.

Corespunzătore acestor tipuri principale de crize sunt şi mijloacele

folosite pentru soluţionarea lor:

70
 politice;
economice;
sociale;
militare.

Aşa cum se v-a vedea şi din datele prezentate ulterior în lucrare,

folosirea mijloacelor prezentate mai sus, cel mai adesea, se face prin
combinarea unora din acestea, pentru soluţionarea majorităţii tipurilor de
crize.

Parametrii specifici ai managementului crizelor

Parametrii specifici ai managementului crizelor sunt:

1. Intensitatea crizei;
2. Gradul de severitate
3. Ciclul de evoluţie al crizei.

1.Intensitatea crizei

Intensitatea crizei măsoară caracteristicile etapei la care se manifestă

criza la un moment dat (de exemplu, în cazul unei crize militare măsoară
nivelul de violenţă al acţiunilor întreprinse de una sau mai multe părţi
implicate). Intensitatea este un indicator de bază pentru monitorizarea
evoluţiei crizelor. Cu cât etapa este mai ridicată (cu cât acţiunile sunt mai
agresive), cu atât creşte intensitate crizei. Deasemenea intensitatea nu are
nici o legătură cu severitatea unei crize. De exemplu o criză poate avea o
severitate ridicată dar intensitate redusă, sau invers.

2.Gradul de severitate

Gradul de severitate al unei crize este definit de mărimea şi urgenţa

ameninţării asupra valorilor, scopurilor şi intereselor prioritare (vezi figura 2
din anexă). Gradul de severitate ai crizei serveşte ca indicator al deciziei
politice de tranziţie de la etapa de normalitate la cea de urgenţă şi înapoi
(pentru crizele militare de la pace la conflictul armat şi înapoi).
După ce decizia politică a fost luată, acest criteriu nu mai aste operabil
până în momentul luării unei noi decizii.

3. Ciclul de evoluţie al crizei

Ciclul de evoluţie al unei crize este caracterizat de următoarele faze

(vezi figura 2 ):
71
 a) pre-criză
b) post-criză

urgenţă

declanşarea
crizei
stabilitate

nou echilibru

stabilitate precriză post-criză

Figura nr. 2: Evoluţia unei crize

a) Faza pre-criză cuprinde următoarele etape:

starea de stabilitate;
declanşarea crizei;
faza de urgenţă a crizei.

b) Faza post-criză cuprinde următoarele etape:

stabilizarea crizei;
noua stare de stabilitate.

În cazul unei crize militare, fazele caracteristice sunt:

a) escaladarea;
b) dezescaladarea.

Faza de escaladare cuprinde următoarele etape:

72
 pace= criza este puţin (sau deloc) evidentă şi nu sunt
ameninţate semnificativ scopurile prioritare;
neînţelegeri= este ameninţat deja un scop prioritar. Apar
suspiciuni privind acţiunile celorlalte părţi (alerte de înalt nivel, acţiuni
de intimidare, etc.);
confruntare (urgenţă militară)= creşte nivelul de violenţă
manifestat prin exerciţii militare, desfăşurare de forţe, ultimatum, etc.;
conflict = nivelul maxim de violenţă, când practic orice altă
opţiune devine nulă.
Faza de dezescaladare cuprinde următoarele etape:
dezangajare= se renunţă la folosirea forţei (se retrag forţele
armate, se iniţiază discuţii pentru pace, are loc deblocarea bunurilor
confiscate, etc.);
noua stabilitate = deşi tensiunea dintre părţile implicate
poate să nu fie total absentă, ameninţarea care a declanşat conflictul
este aproape nulă.

În cazul unei crize generate de un dezastru, fazele caracteristice sunt:

a) pre-dezastru
b) post-dezastru

a) Faza pre-dezastru cuprinde următoarele etape:

dezvoltare= procesul de dezvoltare socio-economic al ţării pe
baza planurilor de amenajare a teritoriului în care sunt menţionate
zonele de risc la dezastre.
pregătire= procesul de pregătire al sistemului de protecţie civilă în
vederea limitării efectelor dezastrelor potenţiale.
înştiinţare şi alarmare= procesul de înştiinţare şi alarmare a
populaţiei despre iminenţa şi producerea unui dezastru.
b)Faza post-dezastru cuprinde următoarele etape:
intervenţie (urgenţa civilă)= managementul acţiunilor de limitare a
efectelor generate de un dezastru.
reabilitare= procesul de refacere a facilităţilor economico-sociale
vitale pentru supravieţuirea populaţiei.

Trebuie subliniat că în funcţie de caracteristicile fiecărei crize, unele

etape pot fi absente iar importanţa şi durata fiecăreia poate varia foarte mult
de la un caz la altul.

Preceptele fundamentale şi caracteristicile comune ale crizelor

Preceptele fundamentale ale crizelor sunt:

73
  crizele sunt inevitabile;
 riscul generat de o criză poate fi diminuat;
 managementul crizelor face parte din responsabilităţile oricărui
manager;
 există diferite tipuri de crize;
 pe timpul unei crize, conceptul logic risc contra beneficii” nu mai
funcţionează.

Caracteristicile comune ale crizelor sunt:

 existenţa unor informaţii insuficiente;
 caracterul de surpriză al acestora;
 escaladarea rapidă a evenimentelor;
 tendinţa de a pierde controlul situaţiei;
 probabilitatea ridică de apariţie a panicii;
 adoptarea unei mentalităţi defensive;
 ineficienţa relativă a metodelor de luare a deciziei obişnuite.

Managementul urgenţelor civile

Conform noului principiu strategic adoptat de NATO în 1991, principiile

fundamentale ale Comitetului de planificare a urgenţelor civile-CEP- au fost
revăzute.
În noua concepţie, planificarea urgenţelor civile se va axa pe
următoarele direcţii principale:
 protecţia civilă;
 asigurarea continuităţii guvernării;
 menţinerea stabilităţii economiei;
 ajutorul civil acordat militarilor.

Caracteristicile activităţilor specifice fiecărei direcţii de acţiune sunt:

Protecţia Civilă este zona cea mai bine stăpânită din problematica
urgenţelor civile. Sistemul include: sistemele de înştiinţare şi
alarmare, cât şi serviciile de căutare-salvare (inclusiv ambulanţele
şi pompierii). Acest sistem este destinat asigurării protecţiei
populaţiei în caz de conflict armat. În ultimul deceniu în aproape
toate ţările alianţei, protecţia civilă a preluat şi activitatea de
asigurare a protecţiei populaţiei împotriva dezastrelor.
Cu toate că pericolul izbucnirii unui conflict major a scăzut
semnificativ (şi corespunzător şi interesul pentru protecţia
populaţiei în acest caz), totuşi importanţa protecţiei civile este în

74
 creştere datorită impactului în continuă creştere al dezastrelor
naturale sau tehnologice;
Această activitate se referă la asigurarea condiţiilor pentru o
funcţionare continuă a structurilor guvernamentale şi menţinerea
capacităţii de control a situaţiei. Importanţa acestei activităţi
rezidă în aceea că punctul nodal al managementului crizelor îl
reprezintă factorul de decizie la nivel naţional-guvernul- ;
Activitatea are la bază constatarea că orice disfuncţionalitate în
aprovizionarea cu resurse strategice afectează direct securitatea
alianţei. Activitatea mai este cunoscută şi sub termenul de
Managementul Resurselor. Se porneşte de la identificarea
industriilor esenţiale şi analiza cerinţelor acestora;
Această activitate este un domeniu critic pentru acţiunile alianţei
deoarece, asigură forţelor alianţei o flexibilitate şi mobilitate
sporită. Toate transporturile, mişcările de forţe şi alte acţiuni sunt,
în general, în răspunderea autorităţilor naţionale prin folosirea
infrastructurii civile. În cazul când aceasta este depăşită, se v-a
face apel la facilităţile pregătite pentru situaţii de criză.

După cum a reieşit din cele prezentate mai sus pentru fiecare din cele 4
domenii, răspunderea primară o poartă fiecare stat în parte. Pentru a
coordona mai eficient resursele alianţei în cazul în care răspunsul naţional a
fost depăşit, NAT a organizat Comitete de planificare a urgenţelor civile-
CEPBC- sub egida Comitetului superior de planificare a urgenţelor-SCEPC-.
Organizarea SCEPC cât şi a Comitetelor mai sus amintite este detaliată mai
jos:
Transport terestru pe continent - PBEIST-.
Transport oceanic - PBOS-.
Aviaţia civilă -CAPC-.
Planificarea transportului petrolifer - PPC-.
Agricultură şi hrănire -FAPC-.
Pregătirea industriei -IPC-.
Comunicaţii civile -CCPC-.
Protecţia civilă -CPC-.
Planificare medicală -JMC-.
Pentru a răspunde mai bine problemelor de ordin operaţional ridicate de
urgenţele civile în domeniul apărării împotriva dezastrelor, NATO a înfiinţat
sub egida SCEPC, Centrul Euro - Atlantic de Coordonare a Răspunsului la
Dezastre -EADRCC-.
În viitor se intenţionează ca EADRCC, întărindu-şi constant capacitatea
de reacţie în caz de dezastre să se dezvolte ca arie de cuprindere şi asupra
altor domenii ale managementului crizelor. Un exemplu concret în această
75
direcţie, îl constituie seminarul organizat de SCEPC / NATO în octombrie
1999 privind implicaţiile pe care fenomenul informaţional Y2K l-ar putea avea
asupra societăţii umane în cursul anului 2000, care a fost urmat de un
program concret iniţiat la nivelul ţărilor NATO şi partenere, de monitorizare a
evoluţiei fenomenului.
Pentru aceasta NATO, va pune accent pe viitor pe următoarele direcţii
de acţiune:
perfecţionarea procedurilor operaţionale standard;
optimizarea planificării pre-dezastru;
perfecţionarea capacităţilor de analiză post-dezastru;
realizarea unor acorduri bilaterale în domeniu între ţările din
alianţă sau partenere.

Organismul din cadrul alianţei care este abilitat pentru îndeplinirea

acestor deziderate îl reprezintă Comitetul Protecţiei Civile - CPC- din cadrul
SCEPC.
Până în prezent comitetul a întreprins deja unele acţiuni concrete în direcţiile
menţionate mai sus, din care amintim:
realizarea unei pagini de prezentare a activităţii sale pe World
Wide Web;
organizarea unor cursuri de instruire în domeniu pentru ţările
membre ale alianţei şi cele partenere;
realizarea şi difuzarea unor ghiduri privind planificarea pre şi post-
dezastru.

Managementul protecţiei civile

Definiţie şi domeniu de aplicare

Conform Protocolului Adiţional I din 1977, la Convenţiile de la Geneva

din 1949, prin expresia „ protecţie civilă” se înţelege îndeplinirea tuturor
sarcinilor umanitare, sau a mai multora dintre ele, menţionate mai jos,
destinate să protejeze populaţia civilă împotriva pericolelor ostilităţilor sau ale
catastrofelor şi s-o ajute să depăşească efectele lor imediate, asigurând
condiţiile necesare supravieţuirii acesteia.
Aceste sarcini umanitare sunt următoarele:
i. serviciul de alarmare;
ii. evacuarea;
iii. punerea la dispoziţie şi organizarea de adăposturi;
iv. aplicarea măsurilor de camuflaj;
v. salvarea;
vi. servicii sanitare, inclusiv prim-ajutor şi asistenţă religioasă;
vii. lupta contra incendiilor;
76
 viii. reperarea şi marcarea zonelor periculoase;
ix. decontaminarea şi alte măsuri de protecţie similare;
x. adăpostirea şi aprovizionarea de urgenţă;
xi. ajutor în caz de urgenţă pentru restabilirea şi menţinerea ordinii în
zonele sinistrate;
xii. restabilirea de urgenţă a funcţionarii serviciilor de utilitate publică;
xiii. servicii funerare de urgenţă;
xiv. ajutor în păstrarea şi întreţinerea bunurilor esenţiale pentru
supravieţuire;
xv. activităţi complementare necesare îndeplinirii oricăreia din sarcinile
menţionate mai sus, cuprinzând inclusiv planificarea şi organizarea, dar care
nu se limitează la acestea.
Prin expresia „ organisme de protecţie civilă”, se înţeleg unităţile
înfiinţate sau autorizate de către autorităţile competente ale Părţii la conflict,
pentru îndeplinirea sarcinilor umanitare ale protecţiei civile şi care sunt în
exclusivitate afectate şi utilizate pentru aceste sarcini.
În sensul aceluiaşi document prin „ personal al organismelor de
protecţie civilă” se înţeleg persoanele pe care o Parte la conflict le afectează,
în exclusivitate, pentru îndeplinirea sarcinilor umanitare enumerate mai sus,
inclusiv personalul afectat în exclusivitate administraţiei acestor organisme de
către autoritatea competentă a acestei părţi.
Conform celor de mai sus, componenta militară a protecţiei civile este
de finită ca „membrii forţelor armate şi unităţile militare afectate organismelor
de protecţie civilă”.
Pentru a beneficia de protecţia oferită protecţiei civile, personalul
componentei militare a acesteia trebuie să respecte o serie de condiţii, din
care cele mai importante sunt:
acest personal şi unităţile din care face parte, să fie afectate în
permanenţă îndeplinirii oricărei sarcini umanitare şi să i se consacre în
exclusivitate;
dacă a primit această însărcinare, personalul să nu îndeplinească
alte sarcini cu caracter militar pe timpul conflictului;
acest personal să poarte, foarte vizibil, semnul distinctiv
internaţional al protecţiei civile şi să aibă în posesie cartea de identitate
care să ateste apartenenţa sa la sistemul protecţiei civile;
acest personalul şi unităţile din care fac parte să fie dotaţi numai
cu arme individuale uşoare, pentru menţinerea ordinii sau propria
apărare;
să acţioneze numai pe teritoriul naţional al Părţii lor (în caz de
război).

Principiile şi caracteristicile protecţiei civile

77
 Să enumerăm, în continuare, principiile care se manifestă cu caracter
legic în toate activităţile protecţiei civile:
Principiul rarităţii resurselor = resursele protecţiei civile sunt
limitate faţă de nevoile protecţiei civile care sunt nelimitate;
Principiul raţionalităţii = activităţile protecţiei civile trebuie să se
realizeze cu un consum minim de resurse sau să fie realizat un
volum cât mai mare de activităţi raportate la un număr prestabilit
de resurse;
Principiul umanitar = este orientată exclusiv spre salvarea vieţii
omului şi proprietăţii;
Principiul imparţialităţii = acordă ajutor fără a face discriminări de
rasă, regiile, sex, etc.;
Principiul neutralităţii = acordă ajutor tuturor celor afectaţi, fără a
favoriza pe nimeni.

Caracteristicile protecţiei civile

este o activitate umanitară propriu zisă = reprezintă o formă a

libertăţii noastre de a alege ce să facem şi cum să facem pentru
ca viaţa care o trăim să fie normală din punct de vedere natural-
social;
implică o responsabilitate individuală dar şi socială = adică
libertatea fiecărui individ de a alege asupra propriului mod de
viaţă dar şi modul cum această libertate interacţionează cu cele
ale persoanelor cu care convieţuim;
este o activitate normală = adică corespunde prin ţelurile şi
rezultatele sale la sensul natural de evoluţie al vieţii;
face parte din sfera activităţilor de servicii = este o utilitate
nepalpabilă (în comparaţie cu bunurile de consum) care satisface
nevoile oamenilor de apărare împotriva efectelor războaielor şi
dezastrelor;
este o activitate specializată = creşterea şi diversificării sarcinilor
sale necesită specializarea celor care le îndeplinesc pe segmente
pentru a realiza scopurile propuse în mod optim;
este o activitate caracterizată prin cooperare = din necesitatea de
a realiza activităţile specializate corespunzător logicii finalităţii
rezultatelor, în condiţii de raţionalitate.

Protecţia civilă satisface o serie de nevoi (trebuinţe) pentru a asigura

desfăşurarea vieţii şi activităţii oamenilor. Din perspectiva teoriei privind
ierarhia nevoilor a lui Abraham H. Maslow, protecţia civilă contribuie la
asigurarea nevoilor fiziologice şi a celor de securitate. Deasemenea prin
78
aceasta se contribuie şi la satisfacerea celorlalte 3 tipuri de nevoi deoarece,
nevoile de la nivelurile inferioare ale ierarhiei trebuie să fie satisfăcute, în
general, înainte ca nevoile de la nivelurile mai înalte să devină presante.
Această contribuţie se păstrează şi dacă se utilizează alte teorii ale
motivaţiei, cum ar fi teoria ERG a lui Clay Alderfer. Aici protecţia civilă se
regăseşte în satisfacerea nevoilor de existenţă (Existence needs) şi de
creştere (Growth needs), contribuind, în modul ei specific şi în mai mică
măsură, la realizarea nevoilor relaţionale (Relatedness needs).
Putem să tragem concluzia că contribuţia protecţiei civile la satisfacerea
unor nevoi (trebuinţe) specifice reprezintă un invariant al dezvoltării umane.

Principii şi cerinţe manageriale specifice protecţiei civile

Principiile manageriale ale protecţiei civile:

decizie centralizată şi execuţie descentralizată;
unitate de comandă;
responsabilitatea şi autoritatea managerului;
unitatea de acţiune şi ordinea în acţiune;
spirit de echipă;
subordonarea interesului personal celui umanitar.
Cerinţele minime pt. managerii protecţiei. civile:
competenţă profesională în domeniu;
inteligenţă peste mediu (dar nu neapărat genial);
capacitate ridicată de iniţiativă;
siguranţa (încredere în sine şi în ceea ce face);
vedere globală ( de ansamblu) a domeniului ;
lider;
îndrăzneala (capacitatea de a-şi asuma responsabilităţile);
să fie eficient (realizează obiectivele în mod optim) şi nu eficace
(duce la îndeplinire ce i se cere indiferent de costuri);
receptivitate (nu confundă fermitatea cu încăpăţânarea în
prejudecăţi sau idei preconcepute).
Rezultă că, termenul de manager îl include pe cel de lider (şef care
conduce nemijlocit oameni) şi nu sunt sinonime.

În activitatea sa, managerul trebuie să ţină cont de următoarele

condiţionări:
obiectivele organizaţiei;
necesităţile de grup şi cele individuale;
mediul economico-social.
Rezultă că managerul trebuie să fie o persoană competentă,
însărcinată să conducă o structură a protecţiei civile pentru a-i asigura
funcţionarea, dezvoltarea, consolidarea şi adaptarea la schimbare.

79
 Atenţie ! Orice manager, în orice situaţie şi la orice nivel nu trebuie să
uite principiul lui Peter- în orice structură organizatorică , fiecare persoană
tinde să-şi atingă nivelul de incompetenţă.

Perspectivele protecţiei civile

Conferinţa mondială privind protecţia civilă desfăşurată la Beijing,

China, în anul 1999, a trasat următoarele concluzii privind direcţiile de
dezvoltare ale protecţiei civile:
dezvoltarea capacităţilor de expertiză în domeniu.
Implicarea mai eficientă a statului ca coordonator general al
activităţilor de protecţie civilă.
Realizarea unor baze de date şi reţele de înştiinţare-alarmare.
Deasemenea s-a propus ţărilor participante şi o structură orientativă a
protecţiei civile pentru secolul următor .

Apărarea împotriva dezastrelor

Principiile apărării împotriva dezastrelor

1. Apărarea împotriva dezastrelor trebuie să asigure, cu prioritate,

realizarea unei dezvoltări pe termen lung a comunităţilor, faţă de
îndeplinirea unor interese pe termen scurt.
2. Măsurile de apărare împotriva unui tip de hazard (natural sau
tehnologic), într-o zonă dată, trebuie să fie compatibile cu cele pentru
alte hazarduri (naturale sau artificiale) specifice aceleiaşi zone.
3. Măsurile de apărare trebuie să fie evaluate cu luarea în considerare
a constrângerilor existente pe plan local (timp, resurse umane,
materiale şi financiare disponibile, condiţii climatice, etc.).
4. Toate măsurile de apărare împotriva dezastrelor trebuie să fie
finalizate prin realizarea practică a unor proiecte la nivel local.
5. Fundamentele tuturor activităţilor desfăşurate pentru apărare
împotriva dezastrelor îl constituie identificarea hazardurilor şi
evaluarea riscurilor.
6. Resursele financiare alocate pentru realizarea măsurilor pro şi post-
dezastru au efect de multiplicare (de exemplu, 1 euro folosit pentru
realizarea măsurilor menţionate mai sus economiseşte 3-5 euro cheltuiţi
pentru intervenţie în vederea limitării efectelor unui dezastru).
7. Implementarea măsurilor de apărare împotriva dezastrelor trebuie să
se facă cu implicarea organizaţiilor neguvernamentale şi private care
activează în zonele de risc.

80
 8. Fiecare entitate (persoană fizică sau juridică) răspunde de alegerea
făcută privind nivelul de risc la care doreşte să se asigure prin aplicarea
măsurilor de apărare împotriva dezastrelor.
9. Măsurile de apărare împotriva dezastrelor trebuie să fie compatibile,
pentru aceeaşi zonă de risc, cu cele privind protecţia muncii şi a
patrimoniului cultural.

Conform articolului 2 al Ordonanţei 47/1994 (aprobată prin legea nr.

124/1995), în România, prin dezastre se înţelege:
fenomene naturale distructive de origine geologică sau
meteorologică, ori îmbolnăvirea unui număr mare de persoane sau
animale, produse în mod brusc, ca fenomene de masă.
În această categorie sunt cuprinse : cutremurele, alunecările şi prăbuşirile de
teren, inundaţiile şi fenomenele meteorologice periculoase, epidemiile şi
epizootiile ;

evenimente cu urmări deosebit de grave, asupra mediului

înconjurător provocate de accidente.
În această categorie sunt cuprinse : accidentele chimice, biologice,
nucleare, în subteran, avariile la construcţiile hidrotehnice sau conducte
magistrale, incendiile de masă şi exploziilor, accidentele majore pe căile de
comunicaţii, accidente majore la utilaje şi instalaţii tehnologice periculoase,
căderile de obiecte cosmice, accidente majore şi avarii mari la reţelele de
instalaţii şi telecomunicaţii.

Conform terminologiei adoptate de OCHA / ONU (Internationally agreed

glossary of basic terms related to disaster management, UN, IDNDR,
Geneva, 1992), prin dezastru (similar catastrofă) se înţelege:

Gravă întrerupere a funcţionării unei societăţi, generând pierderi

umane, materiale sau modificări nefaste ale mediului, care nu poate fi
refăcută prin resursele acesteia.

Dezastrele se pot clasifica fie după modul de manifestare- brutale sau

agresive- fie după cauză (naturale sau generate de activitatea umană).
Pentru o mai uşoară şi corectă interpretare a definiţiei anterioare, OCHA /
ONU mai foloseşte şi următoarea formă alternativă de definire a termenului
de dezastru.

Dezastrele = Vulnerabilităţi + Hazard

Vulnerabilităţile care amplifică efectele dezastrelor

81
Aceste vulnerabilităţi sunt:
• Sărăcia (datorită lipsei de resurse financiare şi materiale,
populaţiile sărace au o capacitate mai redusă de a supravieţui
pe timpul declanşării unui dezastru, cât şi de a se reface după
încetarea acestuia. Sărăcia este factorul predominant,
deoarece generează fenomene care duc la manifestarea
tuturor celorlalţi factori care sunt menţionaţi mai jos. Astfel,
populaţia săracă va încerca să găsească resurse de
supravieţuirea în zonele urbane, ducând la aglomerarea
acestora sau, pentru a-şi procura aceleaşi resurse, va recurge
la război şi violenţă socială. );
• Creşterea populaţiei (duce la creşterea numărului de victime
datorită dezastrelor, mai ales în zonele de risc major. );
• Urbanizarea rapidă (acest fenomen se datorează migrării
populaţiei din zona rurală în cea urbană pentru căutarea unor
oportunităţi economice şi de securitate, indiferent dacă zona
urbană vizată poate fi de risc major. De exemplu, deşi este
situată într-o zonă seismică majoră, se estimează că populaţia
din Mexico City va creşte de la 17 milioane la 20-30 milioane
locuitori în 2025 );
• Ţări în perioade de tranziţie (pe parcursul istoriei, toate
populaţiile au fost supuse unor transformări sociale şi culturale
continui. Pe lângă efectele pozitive induse de aceste
fenomene, cresc proporţional şi efectele negative generate de
acestea. De exemplu, introducerea unor noi materiale de
construcţii a dus la apariţia unor construcţii care oferă condiţii
superioare de viaţă, dar şi a creşterii spectaculoase a riscului
de prăbuşire în cazul unor greşeli de proiectare sau execuţie.);
• Degradarea mediului (în general, degradarea mediului
amplifică efectele unor dezastre. Astfel, defrişarea pădurilor
duce la amplificarea efectelor generate de inundaţii sau
alunecări de teren iar degradarea solului majorează efectele
secetei);
• Lipsa de informare şi avertizare (acest factor se manifestă
acolo unde populaţia, care trăieşte într-o zonă de risc, nu
cunoaşte măsurile de protecţie şi intervenţie în cazul
declanşării unui dezastru. Cel mai adesea nu se cunosc
semnalele de alarmare pe tipuri de dezastre, traseele de
evacuare, procedurile de salvare, precum şi organizaţia care
trebuie contactată pentru a primi asistenţă umanitară de
urgenţă.);

82
 • Războiul şi conflictele sociale (se datorează competiţiei pentru
resursele limitate existente, intoleranţei etnice şi religioase, cât
şi datorită contradicţiilor ideologice).
Hazardurile pot fi :
o geologice (cutremure, erupţii vulcanice, alunecări de teren);
o climatice (cicloane, inundaţii, secetă);
o de mediu (poluarea mediului, epizootii, desertificare, defrişare
păduri);
o epidemii
o accidente industriale.
o războiul şi tulburările sociale

Hazardurile mai pot fi clasificate ca endogene (variabile dependente de

activitatea omului) şi exogene (variabile independente de activitatea omului).

Curbele de evoluţie a pierderilor umane, precum şi a îmbolnăvirilor

generate de epidemii (ca efect complementar) sunt evidenţiate de figurile 7
şi 8 din anexă.

Revenind la reglementările legislaţiei interne, prin apărare împotriva

dezastrelor se înţelege:
măsuri de prevenire şi pregătire pentru intervenţie;
măsuri operative urgente de intervenţie după declanşarea
fenomenelor periculoase cu urmări deosebit de grave;
măsuri de intervenţie ulterioară pentru recuperare şi reabilitare.

Astfel definită, scopurile apărării împotriva dezastrelor sunt:

reducerea (pe cât posibil evitarea) pierderilor posibile,
generate de un dezastru;
asigurarea unei asistenţe (medicale de urgenţă, religioase,
psihologice, etc.) prompte şi calificate a victimelor;
realizarea unei refaceri economico-sociale cât mai rapide şi
durabile a comunităţilor afectate.

Etapele apărării împotriva dezastrelor se tot împărţi astfel (în figura 6

sunt reprezentate fazele apărării împotriva dezastrelor aşa cum sunt ele
definita de OCHA /ONU):
alarmare (în unele cazuri înştiinţare);
declanşarea dezastrului;
intervenţia;
reabilitarea facilităţilor ec.-soc. afectate;
dezvoltarea societăţii (prevenire a dezastrelor);

83
 pregătire (protecţie împotriva dezastrelor) pentru limitarea
efectelor dezastrelor

Sintetic, principalele măsuri de prevenire a dezastrelor cuprind :

includerea problematicii privind apărarea împotriva
dezastrelor în strategiile de dezvoltare ale societăţii la nivel central şi
local;
realizarea lucrărilor de apărare specifice fiecărui tip de
hazard;
optimizarea activităţii structurilor care asigură conducerea
activităţii de apărare împotriva dezastrelor;
dezvoltarea cercetării ştiinţifice în domeniu.
Deasemenea, principalele măsuri de protecţie împotriva dezastrelor
sunt :
instruirea populaţiei privind normele de comportament în
caz de dezastru;
exerciţii şi aplicaţii cu forţele şi mijloacele destinate
intervenţiei;
pregătirea factorilor cu drept de decizie;
realizarea unor acorduri internaţionale privind asistenţa
umanitară în caz de dezastre.

În final, se pot enumera şi principalele măsuri de intervenţie în caz de

dezastre :
cercetarea zonei afectate;
coordonarea acţiunilor de căutare-salvare, acordare a asistenţei
medicale de urgenţă, etc.;
evacuarea populaţiei şi a valorilor de patrimoniu;
organizarea şi administrarea taberelor de sinistraţi;
distribuirea ajutoarelor umanitare.

Apărarea împotriva dezastrelor şi dezvoltarea socială

Mult timp, relaţia directă care există între dezastre şi dezvoltarea

socială a fost ignorată sau minimalizată.
Se considera că managementul dezastrelor este atributul exclusiv al
organizaţiilor de asistenţă umanitară. Astfel că, cei care planificau
dezvoltarea societăţii pe ansamblu (dar şi sectorial), nu au luat (cel mai
adesea) în calcul efectele dezastrelor asupra realizării proiectelor necesare
creşterii bunăstării populaţiei.

84
 Un exemplu în acest sens îl constituie faptul că, costurile realizării căii
ferate Bucureşti-Râmnicu Vâlcea au crescut foarte mult (implicit şi durata de
execuţie) deoarece nu au fost luate în considerare efectele alunecărilor de
teren din zona Dealul Mare. Această atitudine se datorează şi faptului că
atenţia tuturor se focalizează, mai ales, asupra limitării efectelor dezastrelor
pe termen scurt.
Se ignoră astfel efectele pe termen lung care sunt cele care au influenţa
negativă cea mai puternică asupra dezvoltării. Se întâmplă aşa şi datorită
faptului că măsurile pre şi post-dezastru sunt privite ca un domeniu prea puţin
important pentru a justifica schimbări instituţionale profunde sau a promova
programe de dezvoltare pe termen lung. În figura 9, se observă tipurile de
relaţii care pot apărea între dezastre şi dezvoltare.

Dezvoltarea Dezvoltarea
poate creşte poate reduce
vulnerabilitatea vulnerabilitatea

-- ++
Zonă Zonă
negat Dezastrele Dezastrele pot poziti
ivă reduc crea oportunităţi
efectele pentru
vă
dezvoltării dezvoltare
+- ++

Figura nr. 3: Relaţia dintre dezastre şi dezvoltare

85
 Partea stângă a figurii reprezintă aspectele pozitive ale relaţiei
dezastre/dezvoltare, iar cea stângă reprezintă aspecte negative ale acesteia.
Astfel fiecare din cele patru cadrane definesc un tip specific de relaţie
dezastre/dezvoltare, astfel:
• cadranul stânga-jos = dezastrele duc la întârzierea realizării
planurilor de dezvoltare (de exemplu o inundaţie distruge reţele
de utilitate publică sau drumuri care tocmai au fost
modernizate);
• cadranul dreapta-jos = reconstrucţia obiectivelor economico-
sociale şi culturale afectate de un dezastru este considerată ca
o oportunitate de a iniţia programe de dezvoltare în zona
afectată (nu de a reface doar obiectivele afectate, la acelaşi
nivel, cum erau înainte de dezastru);
• cadranul stânga-sus = programe de dezvoltare pot creşte
vulnerabilitatea unei comunităţi la efectele dezastrelor (astfel,
un program de creare a noi locuri de muncă sau de creştere a
salariilor poate determina creşterea masivă a populaţiei în
zonă);
• cadranul stânga-sus = programe de dezvoltare care reduc
vulnerabilitatea unei comunităţi la efectele dezastrelor (de
exemplu, introducerea unor tehnologii de fabricare a unor
materiale de construcţii mai uşoare, dar la fel de rezistente,
reduce la reducerea greutăţii acestora şi a efectelor
cutremurelor).

Din cele expuse mai sus, reiese clar importanţa relaţiei

dezastre/dezvoltare. Acum, este necesar să analizăm modul concret prin
care dezastrele afectează negativ asupra oricărei program de dezvoltare.
Acest modalităţi sunt:
• pierderea de resurse;
• întreruperea sau renunţarea la unele programe de dezvoltare;
• impactul asupra investiţiilor;
• destabilizarea ordinii sociale;

1. Pierderea de resurse

Se manifestă prin:
86
 o Reducerea inventarului şi stocului de capital;
o Reducerea producţiei şi prestărilor de servicii datorită, în special,
creşterii costurilor şi întreruperii proceselor tehnologice;
o Reducerea rezervelor monetare, creşterea inflaţiei,
dezechilibrarea balanţei de plăţi, creşterea cheltuielilor la bugetul
de stat;
o Pierderea unor resurse umane foarte bine instruite profesional.

2. Întreruperea sau renunţarea la unele programe de dezvoltare

Datorită pierderii unor resurse sau a modificării priorităţilor (pe timpul

fazei de intervenţie la dezastre) unele programe de dezvoltare pot fi
abandonate total sau parţial.

3. Impactul asupra mediului investiţional

Dezastrele, mai ales atunci când afectează periodic la un interval destul

de scurt de timp, au un impact negativ asupra stimulării investitorilor de a
promova afaceri în zona afectată. Aceştia caută o zonă caracterizată printr-un
climat de siguranţă şi stabilitate pentru ai determina să-şi rişte banii. Ori,
dezastrele au un efect de descurajare asupra investitorilor prin scăderea
cererii pe piaţă şi pierderea unor locuri de muncă.
4. Destabilizarea ordinii sociale

Poate apare atunci când organismele guvernamentale nu reuşesc să

coordoneze în mod satisfăcător acţiunile de limitare a efectelor dezastrelor
sau cele de reabilitare a facilităţilor de utilitate publică afectate. În acest caz,
membrii comunităţii afectate pot să-şi manifeste nemulţumirea (justificată sau
nu) şi prin forme de protest violente.
Deasemenea, creşterea oportunităţilor economice într-o zonă, poate
determina conflicte etnice sau religioase datorită creşterii numărului de
imigranţi.
În concluzie, efectele generate de dezastre trebuie privite mai curând
ca o oportunitate pentru iniţierea unor programe de dezvoltare zonale, decât
ca un rău absolut. Dezastrele trebuie privite ca o ocazie favorabilă pentru a
implementa schimbări sociale şi economice profunde. De exemplu, după un
dezastru se pot promova programe de reformă agricolă, introducerea unor
noi tehnologii sau modernizarea infrastructurii existente. De asemenea,
dezastrele pot ajuta comunitatea respectivă să solicite ajutoare pentru
dezvoltarea pe termen lung de la diverşi donatori (interni sau externi).

87
 Evaluarea vulnerabilităţii şi a riscului

Orice specialist într-un domeniu, chiar dacă nu participă direct la

rezolvarea problemelor generate de apărarea împotriva dezastrelor, joacă un
rol important atunci când este vorba de evaluarea mărimii efectului unui
hazard, cât şi a importanţei acestuia pentru comunitatea afectată.
Teoretic, pentru a aprecia riscul la care este supusă o comunitate, se
aplică formula:

Hazard + element supus riscului + vulnerabilitate = risc

Pentru a înţelege mai exact cum se aplică practic această formulă, să

vedem cum se face aceasta lucru în cazul unui judeţ afectat de cutremurul
vrâncean.
Astfel, în acest caz, rezultă:
- hazard = zonarea seismică a teritoriului judeţului;
- element supus riscului = distribuţia densităţii populaţiei în
judeţ (mai ales în mediul urban);
- vulnerabilitate = clasificarea clădirilor conform rezistenţei
acestora la solicitarea seismică.

Prin combinarea celor trei tipuri de date, rezultă numărul estimativ de

victime generate de cutremur. Rezultatul obţinut permite celor care
administrează o comunitate (dar şi fiecărui individ) să hotărască care este
nivelul de pierderi până la care riscul respectiv este acceptabil. Acest fapt
este util deoarece, unele zone de risc major pot prezenta şi oportunităţi
economice şi sociale deosebite. De exemplu, o zonă în plină dezvoltare
economică care oferă locuri de muncă numeroase şi bine plătite va atrage un
aflux masiv de persoane, chiar dacă aceştia sunt conştienţi că zona este de
risc major în caz de inundaţii.

De aici rezultă două concluzii:

• cauzele de bază privind nivelul ridicat al vulnerabilităţii la
dezastre specifice ţărilor dezvoltate
sunt sărăcia şi dezvoltarea socială inechitabilă;
• evaluarea vulnerabilităţii şi a riscului este elementul de legătură
între implementarea proiectelor de dezvoltare şi procesul de
limitare a efectelor dezastrelor.
În figura nr.4, este arătat modelul de estimare al victimelor din rândul
populaţiei civile pentru o zi de luptă (model NATO).

88
 Victime

Zile 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Figura nr.4 : Curba îmbolnăvirilor după un dezastru

Este de menţionat că procentele pe tipuri de afecţiuni medicale (grave

şi uşoare) sunt folosite de NATO şi pentru planificarea resurselor medicale în
caz de dezastru.

Efectul STAGFLATION generat de dezastre

Acum câţiva ani, când un cutremur a lovit zona oraşului Kobe, lumea a
fost şocată de numărul mare de morţi- aproape 5000-. Aceasta cu atât mai
mult cu cât, pentru activităţile legate de limitarea efectelor dezastrelor, în
Japonia, se alocă anual miliarde de dolari.

Dincolo de această dramă umană, o altă consecinţă a cutremurului s-a

manifestat cu duritate, afectând ansamblul societăţii japoneze: pierderile
economice. Economiştii au apreciat că, numai pierderile directe generate de
cutremur au determinat scăderea PNB cu 2%. Acest impact negativ este însă
specific tuturor tipurilor de dezastre, nu numai cutremurului.
Pentru a înţelege cum funcţionează acest mecanism să analizăm
situaţia prezentată în figura nr.5.

89
 Figura nr. 5: Produsul Intern Brut

Să presupunem că piaţa a echilibrat cererea (curba AD 1 ) şi ofertă

(curba AS 2 ) în punctul E 2 . Datorită efectelor dezastrelor (distrugerea unor
resurse, reducerea capacităţilor de producţie, pierderi ale forţei de muncă)
curba ofertei suferă o translaţie spre stânga (AS 2  AS 1 ). În această
situaţie, piaţa va echilibra cererea (curba AD 1 ) şi oferta (curba AS 1 ) în
punctul E 1 .
Dar noul echilibru, comparativ cu cel realizat în punctul E 2 , înseamnă o
reducere a PIB şi o mărire a nivelului preţurilor. Aceasta înseamnă atât o
creştere a şomajului (deoarece se oferă mai puţine bunuri şi servicii), cât şi a
inflaţiei. Fenomenul de mai sus este denumit de specialişti STAGFLATION.
Evident că pentru ţările dezvoltate, unde de regulă translaţia curbei ofertă se
face spre dreapta (AS 1 AS 2 ), efectul STAGFLATION indus de dezastre
este mai puţin dramatic.
Pentru România, unde STAGFLATION este un fapt curent, rezultă că
dezastrele (prin efectele generate) acţionează ca un factor de multiplicare al
acestui fenomen.
În concluzie, impactul a cea ce în sistemul protecţiei civile poartă
numele de apărare împotriva dezastrelor, trebuie luat în considerare nu
numai în elaborarea planurilor de dezvoltare soc.-economice la nivel zonal şi
regional, dar chiar în dezvoltarea oricărui plan de afaceri major.
În acest sens, instituţiile descentralizate în teritoriu ale ministerelor,
împreună cu protecţia civilă, pot oferi consultanţă oamenilor de afaceri privind
gradul de risc al unei afaceri din punct de vedere al manifestării oricărui tip de
dezastru.

90
Miturile şi realităţile apărării împotriva dezastrelor

De multe ori, datorită necunoaşterii ştiinţifice a domeniului, populaţia

face aprecieri eronate asupra efectelor dezastrelor, cât şi asupra
comportamentului celor afectaţi de acestea.
Transmiterea acestor aprecieri eronate din generaţie în generaţia a
făcut ca, acestea să devină “mituri”. De aceea, pentru cei care lucrează în
domeniul apărării împotriva dezastrelor (mai ales pentru planificatori şi
echipele de intervenţie), cunoaşterea acestor “mituri” este deosebit de
importantă.
Mai jos sunt enumerate cele mai comune “ mituri”, inclusiv un scurt
comentariu al specialiştilor în domeniu asupra fiecăreia dintre acestea (bazat
pe studiul datelor statistice).
Astfel :
• panica şi dezordinea cresc semnificativ în caz de dezastru = în
realitate, o proporţie mică de oameni sunt cuprinşi de panică în
caz de declanşare al unui dezastru. Chiar în caz de evacuare
forţată, persoanele respective o execută într-un mod responsabil ;
• supravieţuitorii dezastrelor sunt şocaţi şi neputincioşi = din contra,
tocmai datorită faptului că sunt conştienţi de pericolul prin care au
trecut şi de consecinţele acestuia, supravieţuitorii au mari
disponibilităţi pentru a participa la acţiuni de căutare-salvare,
acordarea a prim-ajutorului medical de urgenţă şi refacerea
utilităţilor strict necesare supravieţuirii. De multe ori reacţiile
acestora sunt mai raţionale decât cele ale membrilor echipelor de
intervenţie ;
• comportamentele antisociale devin o stare de fapt comună =
studiile au arătat că imediat după dezastru are loc o creştere a
stării infracţionale, dar nu de mare intensitate. Aceasta şi datorită
faptului că, nu numai organele de menţinere a ordinii publice iau
măsuri speciale în acest sens, dar şi cei afectaţi acordă o atenţie
mărită apărării proprietăţii şi bunurilor personale ;
• dezastrele ucid fără discriminare = în realitate, sunt afectaţi mai
grav săracii, femeile, copii şi bătrânii ;
• acţiunile de căutare-salvare depind în mare măsură de acţiunile
formaţiunile organizate în acest scop = supravieţuitorii dezastrelor
se salvează singuri sau pe alţi afectaţi în proporţie de până la
80% ;
• supravieţuitorii depind exclusiv de ajutoarele imediate distribuite
de organizaţiile de ajutor umanitar = în majoritatea cazurilor,
supravieţuitorii sunt ajutaţi de rude, prieteni, comunitatea
religioasă etc. ;

91
 • taberele de sinistraţi şi sistemul de adăpostire este necesar după
un dezastru = populaţia v-a apela la facilităţile enumerate mai sus
în ultimă instanţă, numai atunci când nu au putut să utilizeze alte
mijloace (de exemplu cazarea la rude). De cele mai multe ori,
resursele consumate pentru realizarea şi folosirea taberelor de
sinistraţi sunt mai util folosite pentru procurarea de materiale şi
efectuarea lucrărilor imediate de reparaţii ;
• epidemiile sunt o ameninţare imediată după declanşarea unei
epidemii = epidemiile nu apar spontan după declanşarea unui
dezastru. Ele apar după o perioadă de timp, numai dacă populaţia
nu a aplicat corect măsurile igienico-sanitare specifice ;
• relatările mas-mediei sunt, în mare parte, exacte = conform
politicii de piaţă promovate, relatările surprind de cele mai multe
ori situaţiile de senzaţie petrecute, care nu reflectă fenomenul în
toată amploarea sa
• după un dezastru, revenirea la normal se face în câteva
săptămâni = în realitate, efectele dezastrelor se manifestă pe
termen lung, faţă de majoritatea ajutoarelor care se acordă pe
termen scurt ;
• orice fel de asistenţă umanitară este folositoare şi este necesară
imediat = acordarea asistenţei umanitare, în absenţa unei evaluări
corecte a situaţiei generate de efectele dezastrelor, generează
haos în distribuirea resurselor. De cele mai multe ori, acestea nu
sunt alocate în funcţie de ierarhizarea nevoilor prioritare. De
exemplu, acordarea de ajutoare financiare într-o zonă afectată,
fără o analiză privind impactul lor asupra pieţii, poate duce la
dereglarea artificială a echilibrului cerere-ofertă existent la nivelul
economiei locale.

Asigurarea vieţii şi a bunurilor materiale în caz de dezastre

În viaţa de zi cu zi, oamenii înţeleg diferit şi la intensităţi diferite nevoile

lor (fiziologice, de securitate, apartenenţă de grup, de satisfacere a nevoilor
spirituale).
De aceea, ei luptă să-şi transforme dorinţele în trebuinţe efective
conform personalităţii fiecărui. Această luptă se duce nu numai împotriva
rarităţii resurselor, ci şi pentru eficientizarea folosirii lor. Indiferent de alegerea
raţională făcută, pentru a aloca resurse în vederea satisfacerii unei utilităţi
trebuie să alocăm mai puţine resurse pentru o alta. Economiştii numesc
această alegere cost de oportunitate.
Sigur că psihologii pot să ne spună mai multe despre cum fiecare om îşi
ierarhizează, în ordinea importanţei, nevoile. Ernest Becker considera, într-o
92
carte cu care a câştigat premiul Pullitzer (The denial of Death -Negarea
morţii-), că groaza de moarte (instinctul de conservare) prevalează asupra
fiecărui aspect al vieţii noastre.
Putem atunci să ne întrebăm care este costul de oportunitate pentru a
ne asigura (ca persoane fizice şi juridice) viaţa şi bunurile materiale împotriva
efectelor dezastrelor. Este necesar şi oportun? În ce măsură? Şi mai ales
cum se negociază şi încheie o poliţă de asigurare?
Mulţi oameni, mai ales din ţările industrializate, nu mai vor să accepte
că dezastrele sunt inevitabile. Ei consideră, în mod eronat, că dezvoltarea
tehnologică trebuie să rezolve orice problemă, inclusiv să-i protejeze de
efectele dezastrelor. Ori tocmai dezvoltarea tehnologică, dacă nu respectă
legile imuabile ale naturii, devine o sursă generatoare de probleme din ce în
ce mai complexe, inclusiv în domeniul apărării împotrivă dezastrelor.
Conform Naţiunilor Unite, pagubele cauzate de efectele generate de
dezastre au crescut de la 50 bilioane dolari în 1960 la 120 bilioane dolari în
1980. Pentru primii 6 ani după 1990, pagubele au atins deja cifra de 420
bilioane.
Pentru a răspunde mai eficient acestei cereri s-au creat, ca instituţii pe
piaţa monetar-financiară, societăţile de asigurare. Scopul acestora este de a
garanta asiguratului, în schimbul unei sume de bani (primă de asigurare),
despăgubirea integrală sau parţială, în cazul producerii unui eveniment
pentru care acesta s-a asigurat (cutremur, incendiu, inundaţie, furt sau un
eveniment important din viaţa personală etc.).
Una din cele mai mari sume plătite de companiile de asigurări a fost de
15,5 bilioane dolari şi s-a datorat trecerii uraganului Andrew (1992) prin
Florida, S.U.A.
Din această cauză 7 companii de asigurări au dat faliment. Dacă
uraganul ar fi lovit centrul oraşului Miami, se estimează că asigurările care ar
fi trebuit plătite s-ar fi ridicat la mai mult 40 bilioane dolari.
Pagubele au crescut şi datorită faptului că în ultimele decade, atât
populaţia cât şi mijloacele materiale au crescut considerabil. Deşi pagubele în
1995 au fost de 8,1 ori mai mari decât în 1960, Compania de reasigurări
Munich (lider mondial privind asigurările industriale) a reuşit să-şi diminueze
riscurile legate de asigurările la accidente industriale în ultimi 2 ani
(consolidându-şi rata de profit).
Sistemul de asigurări diferă mult de la o ţară la alta. În Japonia, sunt
asigurate la cutremur doar 7,2% din totalul clădirile oraşelor (asigurările sunt
de maximum 100000 dolari pentru clădiri şi 50000 dolari pentru casele
particulare şi sunt impuse numai în zonele cu risc seismic major). Un caz
similar este şi Noua Zeelandă. În S.U.A., rata de returnare a asigurării este
corelată direct cu mărimea pagubelor cauzate de dezastrele naturale. De
multe ori însă, evaluarea pagubelor nu se conformează unor criterii

93
universale, depinzând de conjunctură (aceasta poate să nu includă pagube
directe sau indirecte).
În California este asigurat, în medie, 25% din fondul construit,
ajungându-se la 40% în Los Angeles şi San Francisco.
În Franţa, conform legii din 13 februarie 1982, orice asigurare a
proprietăţii sau a maşinii trebuie să ia în calcul şi pagubele cauzate de
dezastrele naturale (în mod ciudat tipurile de dezastre nu sunt definite printr-o
lege, astfel că decizia în ce situaţie se pot acorda compensaţii este luată de
un comitet interministerial).
În Germania nu există acest sistem de asigurări de stat (toate datele
corespund anului 2002). În schimb este obligatorie asigurarea locuinţelor
sociale şi a celor folosite drept garanţii colaterale pentru credite (ca şi în
Italia). Aici te poţi asigura în mod individual împotriva fenomenelor
meteorologice periculoase şi a incendiilor, dar nu şi împotriva inundaţiilor,
cutremurului, alunecărilor de teren şi avalanşelor. Şi aceasta deoarece
cererea pieţii pentru asigurări la ultima categorie de hazarde este foarte
redusă, deci profitul estimat al companiilor de asigurare ar fi insignifiant.
După cutremurul din aprilie 1992 însă, în zona Roermond cererile de
asigurare au crescut semnificativ. Deasemenea, Autoritatea Federală pentru
asigurări în industrie nu a putut introduce asigurările obligatorii, deoarece s-a
considerat că astfel se încalcă principiul constituţional al libertăţii de acţiune.
În aceeaşi idee, se consideră că asigurarea obligatorie nu este echitabilă. De
exemplu, inundaţiile provocate de Rin lovesc anual, generând distrugeri ,în
medie, de 15000-20000 mărci pentru fiecare clădire. Cu privire la pierderile
compensate prin asigurări, s-a constatat că în perioada 1960-1994, pagubele
compensate prin asigurări au crescut de 135 ori ( evaluare în preţuri 1993,
Munich Reinsurance, Germania).Cauzele escaladării pierderilor compensate
prin asigurări pot fi identificate în creşterea numărului de asiguraţi şi a valorii
portofoliilor expuse la risc, precum şi prin subevaluări ale riscurilor.
Un caz interesant este Danemarca, unde este obligatorie (dar şi aici nu
prin stat) asigurarea împotriva incendiilor pentru clădirile de locuinţe ridicate
în zone agricole.
S-a format opinia generală că efectele generate de furtuni sau
cutremure pot depăşi capacităţile de plată ale asigurărilor şi reasigurărilor. De
aceea, s-a căutat atragerea şi altor resurse ale pieţelor financiare. O primă
tentativă de acest fel s-a făcut în 1992 de către Camera de Comerţ din
Chicago.
Există ţări unde, din cauza politicii de taxe adoptate de stat nu este
permisă companiilor de asigurare cererea unor fonduri de rezervă prea mari
pentru unele pagube estimate.
Evaluarea pagubelor numai din perspectivă financiară poate însă să nu
dea o imagine clară asupra impactului pe care l-a avut un dezastru asupra
unei comunităţi umane. De exemplu, o secetă în Africa sau nordul Braziliei,
94
care poate ruina agricultura de subzistenţă a milioane de oameni, apare în
bilanţurile financiare doar cu câteva milioane de dolari (dacă apar şi acestea).
Pe de altă parte, un uragan în Florida care cauzează pagube de
bilioane de dolari, afectează viaţă a puţini oameni. Ca urmare, s-au căutat şi
alte forme de măsurare a pagubelor, cum ar fi cel denumit “ Indexul
Dezvoltării Umane”. Se caută astfel să se aprecieze coeficientul de pierdere a
“potenţialului de dezvoltare” sau de “pierdere a prosperităţii” (se încearcă de
fapt identificarea consecinţelor sociale). În orice caz, analiza impactului
generat de dezastre numai din punct de vedere monetar,
nu mai este relevant.
Este interesant de semnalat faptul că, în noiembrie 1995, reprezentanţii
a 17 companii de asigurare au elaborat “ Declaraţia de protejare a mediului
prin asigurările din domeniul industrial”. Această declaraţie (care a fost
inclusă în programul Naţiunilor Unite de protecţie a mediului şi a fost semnată
de circa 60 companii de asigurare din 14 ţări) cheamă la luarea unor masuri
de prevenire a schimbărilor climatice şi o folosire ecologică a materiilor prime.
Atitudinea acestor companii se explică şi prin faptul că pagubele generate de
furtunile având drept cauză schimbarea climei au determinat plata unor
asigurări de 50 bilioane dolari în 1987.
Pentru a traduce în practică intenţiile enunţate mai sus, “Rhineland
Insurance” a oferit o reducere cu 10% a costurilor de asigurare pentru
vehiculele personale ale clienţilor care cumpăra un abonament la transportul
public local. Deoarece circa 85% din abonaţi şi-au redus deplasările cu
maşinile personale sub 9000 km pe an, compania a reuşit să împuşte doi
iepuri deodată (a redus emisia de gaze, implicit poluarea, cât şi probabilitatea
de producere a accidentelor deoarece s-a circulat mai puţin).
Trebuie ţinut cont, în cele relatate mai sus că totuşi companiile de
asigurări îşi desfăşoară activitatea într-o economie de piaţă, unde există
conflicte de interese. Din acest motiv, chiar unele firme care au semnat
declaraţia amintită mai sus, au declarat că nu-şi vor diminua investiţiile în
industria petrolului. De aceea, nu de puţine ori apar discrepanţe între
declaraţiile de intenţii şi măsurile concrete care se iau.
După 1990, s-au făcut şi în România eforturi de a organiza un cadru
nou privind asigurărilor de viaţă şi bunuri materiale, conform cerinţelor unei
economii de piaţă. Pe lângă apariţia mai multor societăţi de asigurări private a
fost creată Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, cât şi Fondul Naţional al
Societăţilor de Asigurare (inclusiv Uniunea Naţională a Societăţilor de
Asigurare şi Reasigurare). Din punct de vedere legislativ, un pas important l-a
avut Legea nr. 32/2000 privind societăţile de asigurare şi supravegherea
asigurărilor, care defineşte metodologia de lucru în acest domeniu. Sigur că
unele lucruri rămân încă ambigui în lege (de exemplu dacă primele de
asigurare şi reasigurare sunt sau nu cheltuieli deductibile). Dar care este
situaţia privind asigurarea împotriva efectelor dezastrelor?
95
 Să luăm, ca exemplu, o societate de asigurări privată care operează în
România începând cu 1995. Aceasta oferă asigurări la următoarele tipuri de
hazarde: avarii la instalaţiile de apă, furtună, grindină, inundaţii, cutremur,
incendiu, trăsnet, explozie, prăbuşire sau alunecare de teren, presiunea
zăpezii, avalanşe, izbirea de către sau căderea unui aparat de zbor. Se poate
observa că aceste hazarde acoperă pe majoritatea celor definite prin
Ordonanţa nr.47/1995 (Legea nr.124/1996) privind apărarea împotriva
dezastrelor. Nu toate însă dintre bunurile dumneavoastră pot fi asigurate.
Astfel, nu se asigură animalele de curte.
Acum (sau chiar mai devreme) un cititor ar putea comenta că a înţeles
teoria dar vrea şi un exemplu practic. Cât m-ar costa o poliţă de asigurare?
Să alegem societate de asigurări menţionată mai sus. Apartamentul
meu de la bloc are 70 mp. Din catalogul firmei rezultă că preţul pentru 1 mp.
este de 245 dolari iar valoarea poliţei de asigurare (pentru toate tipurile de
hazarde menţionate mai sus) se reduce cu 20%(blocul are o vechime de 20
ani).
Rezultă: 70×245×0,8 =13720 dolari (valoarea evaluată a
apartamentului). Rezultă pe an că trebuie plătit : 13720×0,23%=
32dolari /an.
Acesta înseamnă că, pentru un contribuabil având un venit lunar de
200 dolari, o astfel de poliţă de asigurare este accesibilă.
Din exemplul de mai sus se poate observa că societatea de asigurări
încheie o poliţă de asigurare pe baza unei expertize, pentru că doreşte să
plătească o sumă clară, în condiţii clare.
Deja, la nivelul anului 2002, sondajele de piaţă relevă că mai mult de
unul din zece români are de gând să-şi facă o poliţă de asigurare( de la 6,7%
în 2001 la 11,7% în 2002). Date care reprezintă o evoluţie lentă, dar
crescătoare.
Din experienţa celor care lucrează în domeniu, iată câteva sfaturi utile
atunci când vreţi să încheiaţi o asigurare de viaţă (şi nu numai):
Solicitaţi informaţii de la Comisia de Supraveghere a Asigurărilor
despre solvabilitatea şi poziţia pe piaţă a companiei la care vreţi să
încheiaţi asigurarea.
Ca client puneţi cât mai multe întrebări consultantului pentru a şti
exact ce semnaţi.
Analizaţi beneficiile asigurării cum ar fi: nivelul sumei asigurate;
clauzele suplimentare; momentul de intrare în vigoare a asigurării şi cel
de încetare a acesteia; demersurile necesare în caz de despăgubire,
timpul de efectuare a despăgubirii.
La poliţele la care compania de asigurări solicită examinare
medicală, stabiliţi exact suma asigurată şi nivelul primelor numai după
obţinerea rezultatelor examinării.

96
 La contractele cu acumulare de capital solicitaţi companiei să vă
calculeze anual şi valoarea excedentului rezultat din investirea
rezervelor de prime.
Pentru a vă proteja împotriva inflaţiei este bine să vă indexaţi
anual suma asigurată cu rata inflaţiei.
Poliţa de asigurare nu este un instrument investiţional la fel de
profitabil ca un depozit bancar sau alt instrument financiar.
Dacă posibilităţile financiare nu vă permit, folosiţi franciza
(asigurarea incompletă a bunurilor).

Conform celor expuse mai sus, acum putem trage unele concluzii cu
caracter general:
în România, există un sistem social de asigurare privat care
încorporează pagubele provocate de efectele dezastrelor, în
conformitate cu art. 3/33 din cel de-al treilea ghid de coordonare al
activităţilor Uniunii Europene;
instituirea unei asigurări obligatorii la un anumit tip de hazard, într-
o zonă de risc şi pentru o clasă de risc clar determinate este utilă, dar
lăsând pe fiecare să se asigure la societatea de asigurări private pe
care o doreşte( spre deosebire de răspunderea civilă pentru
autovehiculele care este obligatorie prin lege, dar unde guvernul
stabileşte preţurile). Statul poate cel mult să stimuleze financiar, prin
unele măsuri fiscale, persoanele care nu se pot asigura (deşi locuiesc
în zone de risc major ) deoarece veniturile acestora sunt sub sau la
nivelul salariului minim pe economia naţională;
dacă nu se face o propagandă metodică şi permanentă prin
mass-media (sau alte mijloace) a utilităţii asigurării vieţii şi bunurilor
împotriva efectelor dezastrelor, multe persoane vor rămâne cu o
imagine deformată asupra problematicii în discuţie faţă de realitate;
promovarea sistemului privat de asigurare împotriva efectelor
dezastrelor ar micşora presiunea care apare asupra bugetului de stat
după ce a avut loc un dezastru. S-ar evita astfel discuţiile privind modul
în care sunt distribuite ajutoarele umanitare guvernamentale la nivel
local ( dacă asigurarea privată asigură o metodologie clară privind
acordarea despăgubirilor, la nivelul autorităţilor centrale şi locale ale
administraţiei publice o astfel de metodologie încă lipseşte);
Instituţiile statului, abilitate în domeniu, trebuie să realizeze
următoarele funcţii la nivel macrosocial:
autorizarea şi supravegherea agenţilor de asigurare şi reasigurare
care operează pe această piaţă;
prevenirea dereglărilor profunde în funcţionarea pieţei asigurărilor
şi reasigurărilor pentru dezastre;
97
 să promoveze acte legislative în domeniu care să excludă
caracterul formal şi ambiguu al unora dintre articolele acestora (aşa
cum este cazul Legii nr.382/2002 privind despăgubirile în caz de
calamităţi naturale în agricultură.

98
3. FIŞELE CARACTERISTICE ALE PRINCIPALELOR TIPURI DE
DEZASTRE SPECIFICE ŢĂRII NOASTRE

Aceste fişe de cunoaştere au drept scop punctarea problemelor de

bază privind fiecare tip de dezastru, în vederea realizării unor proceduri
operaţionale standardizate de lucru în domeniul apărării împotriva
dezastrelor.
Fişele sunt compatibile ca formă cu cele elaborate şi recomandate de
OCHA/ONU, fiind detaliate mai jos la punctul A (mai puţin pentru accidentele
industriale care au fişe de cunoaştere cu alt format). La punctul B, sunt
detaliate dezastrele care nu apar în fişele de cunoaştere ale OCHA/ONU, dar
sunt definite de legislaţia română în domeniul apărării împotriva dezastrelor.

Cutremur

- cauza fenomenului: ruptură brutală a rocilor din scoarţa terestră,

datorită mişcării plăcilor tectonice, care generează o mişcare vibratorie a
solului ce poate duce la victime umane şi distrugeri.
- caracteristici generale: mişcarea vibratorie generată de undele
seismice care poate determina prăbuşiri de teren, replici seismice,
tsunami, lichefieri ale terenului şi alunecări de teren.
Principalele caracteristici ale unui cutremur sunt:
• focar (sinonim hipocentru) = punct teoretic din interiorul
pământului de declanşare a unui cutremur tectonic.
• epicentru = proiecţia focarului pe suprafaţa pământului.
• falie = fractură plană sau uşor curbă a scoarţei terestre în lungul
căreia se produc deplasări.
• intensitate seismică = cuantificarea consecinţelor unui cutremur -
pe o scară specifică de 12 grade - plecând de la efectele avute
asupra populaţiei, a construcţiilor şi a mediului natural.
Cele mai cunoscute scări de intensitate sunt:
- scara MM (Mercalli modificată)
- scara MSK (Medvedev-Sponheuer-Karnik)
• izoseiste = curbe care delimitează - pe o hartă macroseismică -
suprafeţele de egală intensitate seismică.
• magnitudine = parametru care măsoară cantitatea de energie
eliberată de un cutremur, elaborat în 1935 de S.F. Richter, pe o
scară de nouă grade.
• adâncimea focarului (hipocentrului) = distanţa pe verticală dintre
epicentru şi focar

99
 După adâncime, cutremurele se clasifică astfel:
de suprafaţă: între 0 - 50 km
intermediar: între 50 - 250 km
de adâncime: peste 250 km
- microzonare seismică = împărţirea unei regiuni în sectoare
caracterizate de aceleaşi efecte pentru un cutremur prevăzut, înregistrate la
scări de 1:5000 până la 1:10000.
- predictibilitate: se pot realiza prognoze pe termen lung şi mediu cu o
mare probabilitate de reuşită. Pe termen scurt prognozele au o probabilitate
de reuşită redusă. Predictibilitatea se bazează pe monitorizarea activităţii
seismice, istoricul acestora şi observaţii în teren.
- factori de vulnerabilitate: construirea de localităţi în zone cu risc
seismic ridicat; clădiri cu structuri de rezistenţă antiseismică neadecvate
(defecte de proiectare sau execuţie); densitate mare de locuinţe şi populaţie
pe suprafeţe reduse; informarea redusă (în special a populaţiei) despre
cutremure.
- efecte:
• distrugerea sau avarierea construcţiilor civile (locuinţe, edificii
sociale, culturale, religioase etc.);
• distrugerea sau avarierea construcţiilor industriale;
• distrugerea sau avarierea reţelelor de gospodărie publică (apă,
gaz, termoficare, electricitate, telecomunicaţii, canal etc.);
• generarea de incendii (în general izolate);
• declanşarea de alunecări de teren sau de surpări de teren, a unor
avalanşe;
• avarierea unor construcţii hidrotehnice sau de hidroamelioraţii;
• declanşarea unor epidemii, ca urmare a degradării calităţii
factorilor de mediu;
• producerea unor efecte de masă (panică, stres etc.);
• generarea unor accidente nucleare sau chimice.
- măsuri de reducere a riscului: proiectarea clădirilor conform normelor
de zonare seismice; informarea, pregătirea şi antrenarea populaţiei privind
normele de apărare împotriva efectelor cutremurului.
- măsuri de pregătire specifice: înştiinţarea populaţiei; realizarea
planurilor de protecţie şi intervenţie.
- măsuri post-dezastru: evaluarea distrugerilor şi pierderilor; căutare-
salvare; asistenţă medicală de urgenţă; reabilitarea facilităţilor ec.-soc.
afectate; distribuirea de ajutoare.
- instrumente de evaluare a impactului: scări de evaluare a efectelor
generate de cutremur (Mercalli, MSK, japoneză, etc.) ; program de evaluare
probabilistică (la noi în ţară avem un algoritm de calcul bazat pe programul
EPI 6, conceput de doctor în ştiinţe medicale Steiner Nicolae).

100
Alunecare de teren

- cauza fenomenului: deplasarea rocilor care formează versanţii unor

munţi sau dealuri, pantele unor lucrări de hidroamelioraţii sau a altor
lucrări de îmbunătăţiri funciare.
- caracteristici generale: Reprezintă cel mai răspândit fenomen
geologic.
Principalele caracteristici ale unui dezastru de acest tip sunt:
• viteza de manifestare
- lente, cu viteza v < 0,6 m/an.
- cu viteză medie, 0,6 m/an < v < 3 m/s.
- bruscă, cu v > 3 m/s.
• cauze generatoare
- naturale: ploi torenţiale, mişcări tectonice, eroziuni, prăbuşiri de
grote etc.
- artificiale: explozii, excavaţii, lucrări hidrotehnice sau de
hidroamelioraţii, construcţia de clădiri lângă versanţi etc.
• modul de manifestare
- fără semne exterioare de manifestare.
- cu semne exterioare de manifestare: căderi de stânci, crăpături
şi fisuri, ejectări de apă şi nisip, tasarea construcţiilor.
- predictibilitate: frecvenţa de apariţie, extinderea fenomenului şi
consecinţele generate de acesta pot fi estima în zonele de risc prin
studiul zonei geografice (geologie, geomorfologie, hidrologie,
climatologie şi vegetaţie).
- factori de vulnerabilitate: clădiri construite pe versanţii dealurilor şi
munţilor şi umpluturilor; drumuri şi linii de comunicaţii în zone
muntoase; clădiri cu fundaţii slabe; conducte aeriene sau îngropate;
necunoaşterea efectelor generate de acest hazard.
- efecte:
distrugerea sau avarierea construcţiilor de orice fel;
blocarea parţială sau totală a albiei unui râu şi crearea unei
acumulări de apă cu pericol de inundaţie;
distrugerea sau avarierea reţelelor edilitare comunale (apă, gaze,
canalizare etc.);
blocarea parţială sau totală a unor căi de comunicaţie (rutiere,
feroviare etc.).
- măsuri de reducere a riscului: realizarea hărţilor cu zone de risc;
realizarea unei legislaţii în domeniu; asigurarea bunurilor şi
persoanelor.
- măsuri de pregătire specifice: educarea comunităţii posibil de a fi
afectată; realizarea unui sistem de monitorizare, înştiinţare şi
evacuare.

101
 - măsuri post-dezastru: căutare-salvare; asistenţă medicală;
adăpostirea de urgenţă a persoanelor sinistrate.
- instrumente de evaluare a impactului: echipe de experţi.

Inundaţie

- cauza fenomenului: acoperirea terenului cu un strat de apă în

stagnare sau mişcare, care prin mărimea şi durata sa provoacă victime
umane şi distrugeri materiale ce dereglează buna desfăşurare a activităţilor
social-economice din zona afectată.
- caracteristici generale: Principalele caracteristici ale inundaţiilor sunt:
• unda de viitură = fenomen de creştere şi descreştere rapidă şi
semnificativă a debitelor şi a nivelurilor unui curs de apă, într-o
perioadă de timp dată.
• timp de creştere = perioada de timp în care debitele cresc de la
valoarea scurgerii de bază la valoarea debitului maxim al
culminaţiei viitoare.
• timp de descreştere = perioada de timp în care debitele scad
până la valoarea scurgerii de bază.
• debit maxim (de culminaţie) = volumul maxim de apă care trece
printr-o secţiune a unui râu într-o secundă.
• volumul viiturii = volumul total de apă scurs pe râu în timpul
viiturii.
• propagarea viiturii = deplasarea undelor de viitură între două
secţiuni ale unui curs de apă.
- predictibilitate: prognoze meteo pe termen lung, mediu şi scurt în
funcţie de nivelul tehnic al sistemului de monitorizare a vremii şi
cursurilor de apă.
- factori de vulnerabilitate: clădiri construite în zona inundabilă; lipsa
sistemului de avertizare a populaţiei; capacitate redusă de absorbţie a
solului; clădiri şi fundaţii capacitate de rezistenţă slabă; stocuri de
alimente neprotejate.
- efecte:
a) economice, respectiv distrugeri sau avarii la:
obiective industriale;
drumuri şi căi ferate;
localităţi;
magistrale de petrol, apă sau gaze;
linii electrice şi de telecomunicaţii;
poduri şi podeţe;
sectorul zootehnic.
b) sociale negative
victime omeneşti;

102
 evacuarea populaţiei;
pericol de epidemii;
întreruperea procesului de învăţământ;
distrugeri de bunuri culturale;
provocarea panicii;
reducerea ritmului de dezvoltare al zonelor afectate şi diminuarea
veniturilor populaţiei
c) ecologice negative
degradarea mediului ambiant;
poluarea apelor de suprafaţă sau subterane;
poluarea solurilor;
exces de umiditate;
degradarea versanţilor;
distrugeri ale faunei şi florei.
Pe lângă efectele directe detaliate mai sus, se pot manifesta şi o serie
de efecte indirecte, astfel:
- întreruperea proceselor de producţie;
- întârzieri în livrarea produselor;
- cheltuieli pentru apărarea în timpul inundaţiilor;
- cheltuieli pentru normalizarea vieţii după inundaţii;
- reducerea exporturilor.
- măsuri de reducere a riscului: lucrări de apărare (diguri, baraje,
canale, poldere, controlul eroziunii, etc.).
- măsuri de pregătire specifice: sisteme de detecţie şi alarmare;
educarea şi participarea comunităţii; planificarea lucrărilor de apărare.
- măsuri post-dezastru: evaluarea efectelor dezastrului; căutare-salvare;
asistenţă medicală; aprovizionarea pe termen scurt cu apă şi
alimente; purificarea apei; supraveghere epidemiologică; adăpostire
temporară.
- instrumente de evaluare a impactului: monitorizarea efectelor (mai
ales aerian).

Secetă

- cauza fenomenului: deficit pluviometric; degradarea solului; creşterea

temperaturii apei oceanelor; creşterea concentraţiei de bioxid de
carbon în atmosferă (vezi glosarul de termeni).
- caracteristici generale: dezastru cu efect temporar, mai ales asupra
agriculturii, a căror forme de manifestare depinde de o serie de factori
(existenţa sistemelor de irigaţii, capacitatea de absorbţie a terenului;
frecvenţa căderilor pluviometrice; modul de adaptare al fermierilor).

103
 - predictibilitate: perioade de precipitaţii reduse sunt normale pentru
toate sistemele climaterice. Prognozele meteorologice fac posibilă
avertizarea timpurie asupra posibilităţii de producere a fenomenului.
- factori de vulnerabilitate: stabilirea de habitate în zone aride; terenuri
agricole izolate; lipsa unor resurse alternative de alimentare cu apă;
lipsa unei planificări privind alocarea resurselor în zonele de risc;
nesubvenţionarea agriculturii în zonele de risc la acest hazard; lipsa
interesului faţă de efectele generate de acest hazard.
- efecte: scăderea producţiei agricole, viticole şi zootehnice; creşterea
preţurilor; creşterea ratei inflaţiei; reducerea stării nutriţionale a
populaţiei; îmbolnăviri; reducerea surselor de alimentare cu apă; criză
energetică; distrugerea comunităţilor prin creşterea imigrării; scăderea
stocurilor strategice.
- măsuri de reducere a riscului: sistem de monitorizare şi înştiinţare
imediată.
- măsuri de pregătire specifice: dezvoltarea unui plan
interdepartamental de apărare.
- măsuri post-dezastru: menţinerea stabilităţii preţurilor; distribuirea
centralizată a hranei; asigurarea rezervelor de alimente la nivelul
curent; asigurarea unor noi surse de alimentare cu apă; monitorizarea
situaţiei nutriţionale a populaţiei.
- instrumente de evaluare a impactului: monitorizarea situaţiei
meteorologice şi hidrologice (mai ales imagini prin satelit);
monitorizarea situaţiei nutriţionale şi economico-sociale.

Poluarea mediului

- cauza fenomenului: deversarea de substanţe poluante în mediul

aerian, marin şi marin; creşterea globală a temperaturii; distrugerea
stratului de ozon.
- predictibilitate: poluarea este considerată raportată la consumul pe
cap de locuitor, astfel că în ţările în curs de dezvoltare ea este în
creştere.
- factori de vulnerabilitate: industrializarea şi creşterea consumului pe
cap de locuitor; lipsa legilor în domeniu; lipsa resurselor pentru
contracarare.
- efecte: distrugerea recoltelor agricole, pădurilor şi sistemului acvifer;
distrugeri materiale şi înrăutăţirea stării de sănătate a populaţiei;
răspândirea de germeni patogeni; ridicarea nivelului mărilor; schimbări
climatice bruşte; creşterea temperaturii; reducerea imunităţii
organismelor.
- măsuri de reducere a riscului: stabilirea unor standarde de calitate a
mediului; promovarea de politici pentru protecţia surselor de apa;
104
 reducerea folosirii pesticidelor; plantarea de arbori şi reducerea ratei
defrişărilor; controlul producerii de aerosoli şi produselor cu freon.
- măsuri de pregătire specifice: elaborarea unui plan de protecţie şi
siguranţă a mediului la nivel naţional; cererea de programe pentru
protecţia mediului; includerea problemelor de mediu în programele
guvernamentale de dezvoltare.
- măsuri post-dezastru:
- instrumente de evaluare a impactului: sisteme de supraveghere
terestre şi aeriene; teste de calitate a aerului, solului şi apei; analiza
evoluţiei climei; supravegherea dezvoltării socio-economice.
Reducerea suprafeţelor împădurite

- cauza fenomenului: incendiile de masă; boli ale masei lemnoase;

exploatare neraţională.
- caracteristici generale: defrişarea contribuie la declanşarea altor
hazarde prin slăbirea stabilităţii solului; masa lemnoasă moartă.
- predictibilitate: depinde de politica ţării respective în domeniu şi
existenţa unei baze de date.
- factori de vulnerabilitate: subdezvoltarea; dependenţa de lemn ca
sursă de energie; lipsa unei politici de exploatare; creşterea rapidă a
populaţiei, a industrializării si urbanizării.
- efecte: distrugerea culturilor tradiţionale şi creşterea necesităţilor de
import; inundaţii; secetă; foamete; desertificare; poluarea mediului.
- măsuri de reducere a riscului: protejarea pădurilor prin legislaţie,
măsuri manageriale de conservare.
- măsuri de pregătire specifice: educarea comunităţii; promovarea unor
alternative la folosirea lemnului ca combustibil.
- măsuri post-dezastru: -
- instrumente de evaluare a impactului: cartografierea pădurilor;
supravegherea acestora (terestră şi aeriană); monitorizarea programelor de
reîmpăduriri.

Epizootiile

- cauza fenomenului: răspândirea în proporţii de masă a unei boli

transmisibile la animale.
- caracteristici generale: se datorează unei combinaţii de mai mulţi
factori ca temperatura, introducerea de noi soiuri şi animale, folosire
pesticide, calitatea apei şi migrarea. Cele mai frecvente tipuri de epizootii
sunt :
pesta ovină;
pesta porcină;
pleuro-pneumonia contagioasă a rumegătoarelor mari.

105
 - predictibilitate: dacă există sisteme de examinare a stadiului de
dezvoltare al animalelor.
- factori de vulnerabilitate: număr mare şi variat de animale; lipsa de
control asupra importurilor; existenţa unor zone greu accesibile; tehnici
agrozootehnice primitive.
- efecte: îmbolnăvirea în proporţii de masă la nivelul comunităţii;
foamete; panică; scăderea indicelui de creştere economică.
- măsuri de reducere a riscului: punerea în operă a unor măsuri de
control veterinar şi a unei legislaţii în domeniu; măsuri de eradicare a
cazurilor apărute.
- măsuri de pregătire specifice: elaborarea unui plan naţional de
apărare; programe de pregătire a responsabililor guvernamentali şi
fermierilor.
- măsuri post-dezastru: coordonarea eforturilor naţionale şi
internaţionale de controlare a situaţiei; asigurare unor alimente
necontaminate.
- instrumente de evaluare a impactului: evaluare prin testare a
incidenţei şi severităţii infecţiei.

Epidemiile

- cauza fenomenului: răspândirea în proporţii de masă a unei boli

transmisibile la oameni.
- caracteristici generale: posibil mare număr de cazuri; dezechilibre
economice şi sociale; lipsa personalului medical adecvat; pericol de
transmitere transfrontalier. Cele mai frecvente tipuri de epidemii sunt :
• bacterii: ciumă;
holeră;
antrax;
bruceloză.
• virusuri
variola;
febra galbenă;
encefalitele.
• rickettsii
tifosul exantematic;
febra aftoasă.
• ciuperci patogene:
nocardioza;
coccidioidomicoză.
• toxine:

106
 botulism.

- predictibilitate: studiile şi rapoartele epidemiologice (cunoaşterea

situaţii epidemiologice) pot creşte capacitatea de diagnoză şi prognoză
inclusiv la bolile cu perioade mari de incubaţie.
- factori de vulnerabilitate: sărăcia; lipsa de imunizare (vaccinare) la
boli; nutriţie deficitară; apă potabilă de slabă calitate; sistem sanitar ineficient
organizat.
- efecte: bolnavi şi morţi; pierderi economice; disfuncţionalităţi sociale şi
politice; panică.
- măsuri de reducere a riscului: optimizarea sistemului medical de
urgenţă; elaborarea unui plan de protecţie cu alocarea resurselor necesare;
stabilirea unor proceduri de avertizare în cadrul sistemului de supraveghere
de rutină; antrenarea factorilor de decizie pentru situaţii de urgenţă.
- măsuri de pregătire specifice: verificare şi confirmare diagnostice;
identificarea cazurilor; găsirea surselor epidemice; controlul evoluţiei
cazurilor, educarea antiepidemică a comunităţii.
- măsuri post-dezastru: sistem medical de urgenţă; ajutor medical
internaţional.
- instrumente de evaluare a impactului: supraveghere epidemiologică,
evaluarea periodică a eficienţei sistemului medical de urgenţă.

Accidente industriale
Nuclear

Accidentul nuclear este un eveniment care afectează instalaţia nucleară

şi provoacă iradierea sau contaminarea populaţiei sau a mediului înconjurător
peste limitele maxime admise.
Cauzele accidentului nuclear pot fi:
- interne;
- externe: dezastre naturale (preponderent cutremur tectonic),
sabotaj, căderi de obiecte cosmice.
Tipuri de accident nuclear:
- accident nuclear de rutină (se depăşeşte pe o perioadă foarte scurtă
doza maximă admisă în norme);
- accident nuclear major (reprezintă risc biologic mare prin iradierea
populaţiei);
- accident nuclear maxim - de bază în proiect (se ia în calcul la
proiectarea centralei nucleare şi este delimitat de expunerea rezultată
din eliberarea de produse de fisiune, cu o iradiere mai mare de 25 rem
pe întregul organism şi 100 rem pe an/adult pentru tiroidă).

107
 Pentru centralele nucleare electrice (C.N.E.) se întocmeşte un plan de
protecţie şi intervenţie care cuprinde:
- zonele de risc din jurul obiectivului;
- responsabilităţile autorităţilor publice;
- fluxul informaţional;
- măsurile de protecţie şi de prevenire;
- forţele proprii de intervenţie;
- modul de conducere a activităţilor şi nivelul de decizie pentru punerea
în aplicare a planului;
- forţele care pot interveni în sprijin şi modalităţile de cooperare.

Efectele accidentului nuclear sunt:

- iradierea populaţiei prin:
o inhalarea substanţelor radioactive;
o radioactivitatea depusă;
o acumularea lentă a radioactivităţii.
- evacuarea totală a populaţiei din zona de 50 rem;
- evacuarea parţială a populaţiei şi luarea unor măsuri sanitare în
zona de 5 rem;
- luarea unor măsuri sanitare pentru populaţie şi restricţionarea
consumului de alimente în zona de 0,5 rem.

Chimic

Accidentul chimic reprezintă o eliberare necontrolată în mediul

înconjurător a unei substanţe toxice pe timpul producerii, stocării sau
transportului acesteia.
Principalele caracteristici ale unui accident chimic sunt:
o focarul chimic = zona în care substanţa chimică toxică s-a
răspândit în mediu şi în care îşi manifestă acţiunea vătămătoare;
o suprafaţa de contaminare = suprafaţa pe care s-a răspândit
substanţa toxică, drept urmare a accidentului;
o zona de acţiune a norului toxic = zona din atmosferă contaminată;
o nor toxic = volumul de S.T.I. evaporat de pe suprafaţa de
contaminare;
o zona letală = zona de acţiune a norului toxic în care concentraţia
S.T.I. este letală;
o zona de intoxicare = zona de acţiune a norului toxic care necesită
tratarea medicală a populaţiei;
o persistenţa = timpul de menţinere a norului toxic, la o valoare a
concentraţiei mai mare decât cea admisă.
Efectele accidentului chimic sunt:
- pierderi de vieţi umane şi animale;

108
 - evacuarea populaţiei pe urma norului;
- tratarea medicală a populaţiei şi măsuri de decontaminare a
terenului;
- perturbări ale vieţii economico-sociale din zona afectată.

Fenomene meteorologice periculoase

Fenomenele meteorologice periculoase reprezintă acele fenomene care

afectează violent zone relativ mari de teren, pe termen lung, provocând
pierderi de vieţi omeneşti, pagube materiale şi degradarea mediului ambiant.
Fenomenele meteorologice periculoase caracteristice României sunt:
ploile torenţiale;
ninsori masive şi lapoviţă;
seceta;
canicula;
fulgerele;
grindina;
ceaţa;
vânturile puternice (viscol, crivăţ, etc.)
îngheţ.

Principalele caracteristici ale acestor fenomene sunt:

- suprafaţa de teren afectată;
- durata de manifestare a fenomenului;
- perioada de manifestare predominantă a fenomenului (anotimp,
lună etc.);
- caracteristicile tehnice ale fenomenelor (cantitatea de apă
căzută în 24 de ore, grosimea stratului de zăpadă, temperaturi maxime
şi minime, vizibilitate, viteza şi direcţia de propagare a vântului etc.)

Efectele ce pot fi generate de acest tip de dezastru sunt:

- pierderi umane şi pagube materiale;
- eroziuni ale solului;
- distrugerea totală sau parţială a căilor de comunicaţii;
- accidente grave pe căile de comunicaţii;
- inundarea unor zone vulnerabile;
- provocarea panicii;
- distrugerea sau avarierea unor reţele de gaze, apă etc.
- distrugerea sau avarierea reţelelor electrice şi de
telecomunicaţii;
- alunecări de teren;
- întreruperea procesului de învăţământ;
- izolarea unor comunităţi umane;

109
 - pericol de epidemii;
- provocarea panicii;
- distrugerea faunei şi a florei;
- întreruperea proceselor de producţie.

Avarii la construcţiile hidrotehnice

Acest accident reprezintă funcţionarea defectuoasă a unei construcţii

hidrotehnice, ce duce la pierderi de vieţi umane şi la distrugeri materiale pe
porţiunea în aval a acesteia.
Principalele caracteristici ale acestui tip de avarie sunt următoarele:
datele tehnice ale undei de viitură (înălţimea undei, viteza
de deplasare, volumul de apă dislocuit);
datele tehnice ale construcţiei hidrotehnice (înălţimea
construcţiei, volumul lacului de acumulare, materialul de
construcţie şi beneficiarul acesteia);
sistemul de avertizare - alarmare în caz de avarie;
evidenţa lucrărilor de întreţinere, reparaţii, consolidare şi
expertizare periodică a stării de funcţionare a acesteia;
Efectele care rezultă din avarierea unei construcţii hidrotehnice sunt:
- pierderi de vieţi umane şi distrugeri materiale în zona de
inundabilitate;
- evacuarea populaţiei şi a bunurilor de orice tip;
- dereglarea activităţilor economico-sociale în zona afectată;
- cheltuieli bugetare suplimentare pentru realizarea intervenţiei şi
reabilitării.

Incendii

Incendiile reprezintă o ardere declanşată natural sau artificial, în urma

căreia se produc pierderi de vieţi umane şi animale, precum şi pagube
materiale.

Principalele caracteristici ale unui incendiu sunt:

suprafaţa de teren afectată ;
cantitatea de căldură degajată ;
modul de propagare a focului (furtuni de foc, incendii de
masă sau izolate etc.);
cauza declanşării (foc deschis, corpuri încălzite sau
supraîncălzite, scântei de materiale combustibile sau de la
sudură, scântei şi arce electrice, scurt-circuit, trăznet, scântei
mecanice, explozie, autoaprindere, reacţii chimice);
degajarea de gaze toxice şi vapori.
110
 Efectele principale ale unui incendiu se manifestă prin:
- pierderi de vieţi umane şi animale;
- avarierea sau distrugerea complexelor petroliere (rafinării,
centre de depozitare, puţuri, uzine de pompare, conducte magistrale
etc.);
- distrugerea fondului forestier, a culturilor cerealiere şi a celor
pomi-viticole;
- avarierea şi distrugerea construcţiilor de orice fel;
- evacuarea populaţiei şi a bunurilor materiale şi culturale;
- avarierea reţelelor electrice şi de telecomunicaţii.

Accidente majore la utilaje şi la instalaţii tehnologice periculoase

Prin acest tip de accidente se înţelege distrugerea sau avarierea unor

utilaje şi instalaţii tehnologice, datorită neglijenţei umane, ducând la
numeroase victime umane şi la mari pierderi materiale.

Caracteristicile de bază ale acestui tip de accident pot fi:

domeniul tehnologic de activitate (instalaţii metalurgice,
chimice etc.);
capacitatea, productivitatea şi durata ciclului tehnologic;
mărimea zonei afectate;
modalitatea de propagare a accidentului (explozie, nor toxic,
incendiu).

Efectele ce pot surveni sunt următoarele:

- pierderi de vieţi umane şi pagube materiale;
- distrugerea totală sau parţială a instalaţiilor;
- neonorarea comenzilor pe plan intern şi extern;
- probleme sociale (şomaj, cheltuieli suplimentare pentru
reabilitare);
- afectarea mediului ambiant

Accident major pe căile de comunicaţii

Accidentele majore pe căile de comunicaţii reprezintă fenomenele de

întrerupere temporară a circulaţiei, generând distrugerea acestor căi, victime
umane şi animale, cât şi pagube materiale.

Aceste tipuri de accidente au următoarele caracteristici, astfel:

frecvenţa anuală (lunară, trimestrială) a accidentelor tip;
tipul căii de comunicaţie (rutiere, feroviare, fluviale, aeriene);

111
 timpul de reabilitare al comunicaţiei;
mijlocul de transport afectat;

Principalele efecte ale acestui fenomen sunt:

- pierderi de vieţi umane şi distrugeri materiale;
- dereglarea fluxului de transport persoane şi marfă, a vieţii
economico-sociale din zonă;
- distrugerea sau avarierea lucrărilor de artă (poduri, viaducte,
ziduri de sprijin etc.);
- degradarea şi poluarea mediului ambiant;
- cheltuieli suplimentare de la buget pentru realizarea intervenţiei
şi a reabilitării.

Avarii majore la reţelele de instalaţii şi telecomunicaţii

Avariile de acest tip sunt caracterizate prin distrugerea parţială a

reţelelor de instalaţii şi telecomunicaţii, datorită unor acţiuni umane sau
naturale.

Reţelele sunt caracterizate prin:

caracteristicile tehnice ale reţelelor (diametre, material etc.);
tipul de reţea (gaze, petrol, telefon etc.);
poziţionarea reţelelor (aeriene, îngropate etc.)
geometria reţelelor (lungime, aliniamente, puncte de
distribuţie etc.).

Efectele acestor avarii pot fi:

- întreruperea pe perioade medii sau lungi a alimentărilor de orice
fel şi a transmiterii de date;
- deteriorarea mediului ambiant;
- cheltuieli bugetare suplimentare;
- generarea de alte accidente (incendii, epidemii etc.).

112
4. MANAGEMENTUL RISCURILOR

Definiţia riscurilor şi evaluarea pericolelor

Evaluarea pericolelor, se referă de multe ori la dimensionarea

accidentului şi este un proces mental de considerare a tuturor factorilor
disponibili, care vor influenţa evoluţia accidentului, în timpul operaţiunilor de
intervenţie.
Informaţiile culese în această etapă vor servi la determinarea strategiei
şi tacticii intervenţiei ce se vor aplica.
Evaluarea pericolelor este un proces continuu, care începe din faza de
planificare, continuă în faza de alarmare şi în toată perioada de intervenţie.

Riscurile potenţiale ale dezastrelor în România

În cele ce urmează prezentăm harta distribuţiei riscurilor potenţiale ale

unor dezastre pe teritoriul României, din analiza căreia putem observa
distribuţia riscurilor seismice, de ruperi de baraje, inundaţii, de accidente
chimice, nucleare şi de alunecări de teren.

Figura nr.6: Riscurile potenţiale de dezastre pe teritoriul României.

Continuând analiza riscurilor datorate focarului seismic din zona

Vrancea şi impactul transfrontalier al acestora prezentăm figura următoare de
unde se poate observa că un cutremur cu magnitudinea asemănătoare cu a
113
celui din anul 1977 se poate resimţi destul de puternic în ţările înconjurătoare.
Impactul asupra sănătăţii publice produs de acesta rămânând să fie evaluat
în profunzime.
Din analizarea hărţii izoeistelor produse de un cutremur de tip
“Vrancea” pe teritoriul ţărilor învecinate putem remarca vastitatea impactului
tectonic produs de acest cutremur ceea ce impune luarea unor măsuri
conjugate din partea tuturor ţărilor afectate şi pe cât posibil a colaborării în
limitarea şi lichidarea urmărilor unor astfel de cutremure.

Figura nr.7: Riscurile seismice datorate focarului Vrancea şi impactul

asupra ţărilor învecinate.

Evaluare

Evaluarea organizării sectorului sănătăţii şi capacitatea sa de răspuns

la situaţii de dezastru, implică dezvoltarea unei metodologii de lucru, care să
permită acoperirea întregului sector al sănătăţii.

114
 Se va acorda o atenţie deosebită organizării structurii de sănătate, că şi
a funcţiilor instituţiilor de sănătate, a programelor tehnice, legislaţiei,
coordonării intrasectoriale şi intersectoriale, ca şi a altor arii cheie ale
răspunsului la dezastre.

Scara de gravitate

Dezastrele pot fi definite că fiind evenimente care produc răniri sau

pierderi de vieţi şi proprietăţi şi care determină o cerere de servicii medicale
ce depăşeşte resursele existente.
Dezastrele în care predomină rănirile sunt denumite incidente cu aflux
masiv de victime (8).
Din aceste motive dezastrele, pot fi clasificate în trei niveluri, pe care le
prezentăm în tabelul nr.1.
Nivelul Caracteristicile dezastrului
Nivelul I Dezastrul poate fi rezolvat la nivel local,
ambulanţa locală este capabilă să asigure
un triaj corespunzător, că şi transportul
victimelor la spital; Spitalele locale sunt
capabile să asigure diagnosticul şi
tratamentul victimelor.
Nivelul II Resursele medicale locale sunt depăşite;
este necesar un ajutor de la unităţile
administrative învecinate.
Nivelul III Resursele loco-regionale sunt depăşite;
este necesar sprijinul resurselor naţionale.
Tabelul nr.1. Clasificarea dezastrelor în funcţie de capacitatea de
răspuns a comunităţilor afectate.

Definiţia evaluarea şi clasificarea dezastrelor

Clasificarea dezastrelor.

primă împărţire este cea după originea lor şi anume:

dezastre naturale;
dezastre artificiale (tehnologice şi sociale).
Dezastrele naturale au fost definite că distrugeri ecologice depăşind
capacitatea de răspuns a unei comunităţi, necesitând asistenţă externă. De
altfel o serie de dezastre care afectează largi segmente de populaţie pot fi
prevenite în ceea ce priveşte consecinţele negative asupra sănătăţii, însă
facilităţile tehnologice actuale nu pot preveni debutul brutal al unor dezastre
naturale cum ar fi: uraganele, inundaţiile, cutremurele şi erupţiile vulcanice.

115
 De aceea ţările expuse la aceste riscuri trebuie să-şi dezvolte planuri în
scopul evitării pierderii de vieţi omeneşti şi bunuri materiale, ameliorării
suferinţelor şi prevenirea unor serioase consecinţe asupra sănătăţii (4).

După Favré (Omul şi catastrofele 1962) catastrofele pot fi:

- catastrofe în timp de pace;

- catastrofe în timp de război;
- catastrofe ale globului (naturale);
- catastrofe ale mijloacelor de transport.

Conceptul de dezastru

Tipurile de dezastre.

Există o relaţie directă între tipul de dezastru şi efectele sale asupra

sănătăţii

Tipurile şi probabilitatea dezastrelor.

În mod tradiţional se identifică trei tipuri de dezastre şi anume: naturale,

tehnologice şi sociale.
Evenimentele violente naturale (cutremurele, inundaţiile, uraganele şi
alunecările de teren) au un deosebit impact asupra oamenilor şi sunt
dezastre naturale.
Evenimentele care au un deosebit impact asupra oamenilor şi sunt
cauzate de erori umane sau omisiuni constituie dezastrele tehnologice.
Actele umane deliberate cum ar fi războaiele, revoluţiile sau actele
teroriste, constituie cauza unor imense pierderi umane şi materiale
constituind dezastrele sociale.
Recent se discută un al IV-lea tip de dezastru şi anume cel ecologic,
care poate fi cauzat în special de oameni şi care afectează pe multiple căi
pământul, atmosfera, flora şi fauna. Acest tip de dezastre apare de multe ori
insidios, dar nu mai puţin dramatic şi în final sunt chiar ucigătoare.
Distrugerea pădurii planetare şi distrugerea unor specii animale pot fi
categorisite astfel, iar o serie de dezastre tehnologice cum ar fi : scurgerile de
diverse toxice pot cauza sau contribui la dezastrele ecologice (12).

Creşterea probabilităţii dezastrelor.

Nici un loc din lume nu este scutit de dezastre. Astfel potenţialul pentru
evenimentele înalt distructive creşte datorită exploziei demografice şi
tehnologice, că şi datorită creşterii gradului de urbanizare ( 41% din populaţia
116
mondială în prezent trăieşte în aglomerări urbane), iar în anul 2020 se
consideră că populaţia mondială va ajunge la 10 miliarde de oameni cu un
grad de urbanizare de 60%.
Se consideră că datorită creşterii populaţiei mondiale şi a industriei
efectul de seră se va accentua ducând la creşterea temperaturii, ceea ce
creşte riscul de expunere la dezastre naturale afectând agricultura, resursele
de apă, expunând la furtuni puternice, creşterea nivelului oceanelor şi
inundarea litoralului în secolul următor (11).

3.5.1.2.1.Cutremurele.

În timpul perioadei 1900 - 1992, în întreaga lume au evoluat 1220

cutremure majore ce au cauzat 1,53 milioane de decese afectând 70 de ţări,
dar majoritatea (80%) din aceste pierderi s-au produs în 6 ţări care au fost:
China, Japonia, Italia, Turcia, URSS şi Iran pentru prima jumătate a secolului
şi China, Iran, Peru, URSS(CIS), Guatemala în a doua jumătate.
Scopul actual al efortului de înţelegere al efectelor dezastrelor este că
reducerea de pierderi de vieţi omeneşti şi bunuri materiale să fie cât mai
răspândită şi să fie înţeles cât mai perfect potenţialul de distrugere al
mişcărilor seismice.
Acest efort trebuie să fie urmat de intervenţii de reducere a
vulnerabilităţii seismice şi îmbunătăţirea pregătirii în special în ariile de risc
seismic ridicat, în care va trebui după o atentă identificare să se dezvolte
măsuri concrete de inventariere a construcţiilor civile şi industriale ce nu sunt
echipate corespunzător gradului de seismicitate a zonei respective şi să fie
luate măsurile corespunzătoare că şi construirea celor noi după standardele
seismice adecvate.
Cu toate acestea vulnerabilitatea variatelor tipuri de construcţii nu este
suficient de bine cunoscută şi înţeleasă, ceea ce face dificilă obţinerea de
studii prospective înaintea dezastrelor.
Eforturile de cercetare întreprinse de Centrul Internaţional de Fizică
Teoretică al Naţiunilor Unite din Triest au condus la crearea în 1990 a unui
model mondial tridimensional al tectosferei (3DMET)(5). Scopul acestui
program este de a obţine cu maximă acurateţe modele tridimensionale ale
litosferei şi astenosferei unor zone selecţionate ale globului pământesc, care
fac posibile evaluări al vulnerabilităţii seismice ale unor zone alese în scopul
reducerii pierderii de vieţi omeneşti şi bunuri materiale asociate cu
cutremurele distructive.
astfel de evaluare efectuată în California prezumează că un cutremur
major - ce va apărea dealungul faliei Hayward - va cauza cca. 3000 de răniţi
şi peste 40 de miliarde de dolari pierderi economice, iar în 1990 o evaluare a
NEPEC apreciază că există un risc de 67% că un cutremur de peste 7o

117
Richter să apară dealungul faliei San Andress sau Hayward în următorii 30
de ani (12).
Cutremurul poate cauza şi efecte secundare prin crearea de falii şi
prăbuşiri de pământ, alunecări de teren sau Tsunami.
Erupţiile vulcanice pot cauza alte efecte distrugătoare că un rezultat al
activităţii seismice şi sunt curente în special în centura Pacificului.

3.5.2.1.2.Inundaţiile.

Inundaţiile reprezintă dezastrul natural cel mai frecvent, cu toate că în

urma acestora rezultă destul de puţin frecvente leziuni la supravieţuitori,
totuşi se pot înregistra destul de multe pierderi de vieţi omeneşti şi bunuri
materiale.
După NFIP rezultă că în SUA există 8 milioane de structuri populate
localizate în arii supuse la riscul inundaţiilor şi că pierderile materiale
înregistrate în ultimii 5 ani au variat de la 47 de milioane de dolari la 419
milioane de dolari în anul 1989.
Evaluări ştiinţifice apreciază că efectul de seră va conduce la creşterea
nivelului apelor oceanelor cu 3 picioare (aproximativ 1 metru) până în anul
2010 crescând riscul unor inundaţii în special al litoralului oceanic cu un
rezultat catastrofal (12).

3.5.2.1.3.Uraganele (taifunuri) şi tornadele.

Sunt mase de aer cald şi umed sau rece, care se ciocnesc sau se
rotesc cu o viteză foarte mare având un efect distrugător asupra construcţiilor
civile şi industriale, cauzând un mare număr de răniţi şi chiar morţi şi
importante pierderi materiale.
În SUA datorită unui foarte eficace sistem de înştiinţare şi alarmare s-au
obţinut rezultate notabile în reducerea efectelor negative ale acestor
manifestări atmosferice înregistrându-se mult mai puţini morţi şi răniţi, dar
pierderile materiale rămân considerabile şi pot creşte în anii următori după
aprecierea lui Wiliam Gray, care consideră că prin creşterea numărului
populaţiei în ariile expuse la uragane cresc şi pierderile umane şi materiale
(13).

3.5.2.1.4.Alunecările de teren.

Sunt deplasări ale unor straturi de pământ pe un plan impermeabil, iar

datorită faptului că se produc destul de lent nu au consecinţe deosebite pe
planul pierderilor de vieţi omeneşti şi a leziunilor.

3.5.2.1.5.Dezastrele tehnologice
118
 Spre deosebire de cele mai multe dezastre naturale cele tehnologice de
cele mai multe ori sunt precedate de puţine semne de avertizare sau chiar de
loc.
În unele cazuri dezastrele tehnologice sunt chiar insidioase şi victimele
pot afla că au fost afectate după mulţi ani. Un raport din 1990 al USA
Department of Energy arată că pierderile de doze mari de iod radioactiv de la
Rezervaţia Nucleară Hanford au continuat între 1944 şi 1947 afectând 13500
de oameni ce locuiesc lângă uzină. Aceste scăpări radioactive au fost
incriminate datorită observaţiei epidemiologice a creşterii incidenţei
cancerului, disfuncţiilor tiroidiene şi a afecţiunilor cardiace la rezidenţii din
regiunea ce înconjoară uzina (12).
Cu toate că sunt multe feluri de dezastre tehnologice, cele mai comune
sunt incendiile şi exploziile.
Un alt aspect ce favorizează accidentul chimic îl reprezintă transportul
necorespunzător al substanţelor periculoase.
Numărul dezastrelor tehnologice creşte datorită sutelor de substanţe
chimice noi, ce se sintetizează în prezent şi datorită volumului mare de
produse tehnologice, astfel Departamentul Transporturilor din SUA apreciază
la 2 milioane de tone cantitatea transportată a circa 2400 de substanţe
diferite şi care lasă circa 266 de tone de deşeuri periculoase pe an (9).
Un alt mare dezastru tehnologic îl constituie pierderile de gaze toxice
cum a fost cel de la Bhopal India unde de la o uzină aparţinând concernului
Union Carbide un nor toxic conţinând metil-izocianat a produs 25000 de
victime şi zeci de mii de intoxicaţi (12).

3.5.2.1.6.Dezastrele civile (sociale).

Războaiele, tulburările civile, masacrele şi alte acţiuni distructive umane

caracterizează viaţa socială încă din cele mai vechi timpuri, producând
distrugeri masive economice şi întinse consecinţe sociale. ONU are că scop
general prevenirea acestor dezastre desfăşurând largi acţiuni politice,
economice şi pentru menţinerea păcii.
Terorismul local şi internaţional constituie un incident civil ce poate
conduce la un dezastru
Rezultatele acestor dezastre civile sunt în afară de hecatombele
umane, întinse tabere de refugiaţi, răspândirea largă a îmbolnăvirilor şi a
rănirilor, civil.
Că şi terorismul o serie de violenţe şi tulburări civile pot fi cauza unor
extinse distrugeri de vieţi şi bunuri materiale de multe ori inegalităţile sociale
pot fi cauza acestor mişcări distructive (12).

119
 Consecinţele unor dezastre naturale asupra sănătăţii publice

Necesitatea măsurării cât mai exacte a consecinţelor asupra sănătăţii

publice determinate de dezastre constituie scopul identificării evenimentelor
catastrofice asociate cu forţele naturale sau cu cele generate de activităţi
umane.
Epidemiologia de dezastre a fost definită în multe moduri,
considerându-se că ea reprezintă un studiu al distribuţiei şi a cauzelor
evenimentelor ce au consecinţe asupra sănătăţii publice determinate de
dezastre şi considerând epidemiologia că un element de bază al studiului
sănătăţii publice, folosind metode specifice neutilizate în practica medicală
curentă va căuta să-şi răspundă întrebărilor fundamentale referitoare la
natura agentului cauzal, modul lui de acţiune, modul de transmitere al
îmbolnăvirilor, factorii de risc şi grupele populaţionale expuse cu precădere
unor anumite riscuri, că şi a expunerii specifice.
Astfel prevenirea şi combaterea îmbolnăvirilor şi rănirilor ce se pot
produce în urma unui dezastru constituie principalul scop al epidemiologiei de
dezastre, realizându-se spre deosebire de medicina clinică tradiţională prin
studierea nu a unui individ ci a unor grupe mari populaţionale, comunităţi
regiuni sau ţări în întregime.
În epidemiologia de dezastre investigatorul este implicat în identificarea
factorilor care supun populaţia asupra cărora acţionează la riscuri crescute de
decese şi leziuni în timpul sau după dezastre, ceea ce reclamă nu numai
utilizarea metodelor clasice, ci şi a luării în considerare a unor factori cum
sunt: utilizarea în construcţii a suprafeţelor diferite de pământ, a rezistenţei
clădirilor la cutremure, a sistemelor de alarmare, a comportamentului
populaţiei în timpul dezastrelor că şi a posibilităţilor acesteia de a se supune
unor indicaţii speciale (cum este evacuarea) (7).

Implicaţii asupra sănătăţii publice.

Măsuri inadecvate.

După un dezastru apare o presiune considerabilă asupra conducătorilor

politici şi a oficialităţilor sanitare să întreprindă acţiuni în vederea combaterii
bolilor transmisibile.
Această presiune vine din partea publicului, a presei, a voluntarilor
externi şi din partea oficialităţilor înseşi ai căror conducători doresc să
întreprindă ceva pentru a ajuta. Din nefericire, foarte adesea acţiunile lor sunt
guvernate mai mult de răspunsuri instinctive decât de o sinteză raţională a
datelor disponibile.
În mod obişnuit conducătorii politici şi oficialităţile sanitare nu au avut o
experienţă în managementul dezastrelor şi de cele mai multe ori percepţiile
120
lor în ceea ce priveşte pericolele cărora trebuie să le facă faţă sunt aceleaşi
cu cele ale publicului laic.
Ei cred că bolile transmisibile constituie pericolul major căruia trebuie
să-i facă faţă, mediile de informare transmiţând date despre campanii de
vaccinare în masă împotriva febrei tifoide şi a holerei şi transmit imagini ale
unor lucrători ce pulverizează substanţe pe cadavre înainte de o înhumare
grăbită (10).

Măsuri adecvate de prevenire şi combatere a bolilor transmisibile după

un dezastru.

Aceste măsuri cuprind, măsurile sanitare (sanitaţia de urgenţă,

asigurarea apei potabile şi combaterea vectorilor) (3), măsurile medicale
(vaccinările şi determinările de laborator) precum şi un sistem de
supraveghere epidemiologică.

Măsurile sanitare.

Asigurarea apei potabile trebuie să fie pe primul plan. Eliminarea

corectă a excretelor este de asemeni importantă. O altă măsură importantă o
constituie asigurarea condiţiilor de igienă personală (în special prin
asigurarea apei şi a facilităţilor de spălat, curăţat şi îmbăiere), protecţia
alimentelor şi combaterea vectorilor (1).

Măsurile medicale.

Aceste măsuri joacă în mod obişnuit un rol minor în prevenirea şi

combaterea bolilor transmisibile în urma unui dezastru. De altfel vaccinării i
se atribuie o eficienţă exagerată în special în zonele hiperaglomerate cu
populaţie foarte tânără, din taberele de refugiaţi, în care programele de
vaccinare antirujeoloasă, antipertusis, antidifterică, antitetanică şi antipolio ar
putea fi justificate în situaţia în care se aşteaptă o locuire de peste 1 lună.
Vaccinarea antitetanică nu este uzuală în faza postdezastru, dar rapelul
antitetanic la cei care au fost vaccinaţi anterior ar fi util dacă prezintă plăgi
deschise.
Folosirea imunoglobulinelor specifice antitetanos ar fi utilă în tratarea
cazurilor de tetanos, gangrenă gazoasă şi este posibilă la victimele cu plăgi
profunde penetrante, fracturi deschise, avulsii mari tegumentare şi sindrom
de strivire apărute în special în urma cutremurelor sau a erupţiilor vulcanice.
Folosirea antitoxinei de origină equină nu este utilă datorită eficienţei
reduse şi a posibilităţii accidentelor anafilactice.

121
 Investigaţiile de laborator sunt importante, dar pot fi de multe ori
suprafolosite, întrucât nu orice persoană suferindă de o boală transmisibilă
necesită confirmarea de laborator a etiologiei.
În scopul combaterei şi controlului îmbolnăvirilor transmisibile
investigaţiile de laborator vor fi folosite iniţial pentru identificarea agentului
patogen pentru cazurile reprezentative şi ulterior pentru a documenta
stăpânirea agentului etiologic.
Laboratoarele situate în imediata apropiere a ariei de dezastru vor folosi
tehnici mai puţin pretenţioase, iar cele de dificultate sporită vor fi folosite la
laboratoarele de referinţă la care se vor trimite probele necesare (6).

Pregătirea sistemelor naţionale de sănătate pentru dezastre.

Organizarea ajutorului medical în caz de dezastru reprezintă

incontestabil un aspect crucial al problemei, iar cu cât operaţiunile de ajutor
intervin mai rapid cu atât vor salva mai multe vieţi (2).
Majoritatea dezastrelor, fie naturale fie provocate de către om, survin pe
neaşteptate şi perturbă în mod grav funcţionarea normală a sistemului de
sănătate.
Importanţa pregătirii adecvate a acestui sistem în scopul de a permite
să se poată face faţă unei astfel de situaţii devine foarte evidentă, întrucât
bunele intenţii şi solicitudinea faţă de victime nu sunt suficiente.
A devenit foarte clar că erorile comise sunt datorate lipsei de organizare
sau lipsei personalului competent, care să acţioneze după un plan coerent
prestabilit, întrucât s-au constatat confuzii, întârzieri, neglijări că şi o risipă de
eforturi care nu pot decât să complice sarcina şi aşa dificilă a responsabililor
însărcinaţi cu mobilizarea rapidă a tuturor resurselor umane şi materiale
disponibile.
Sistemele de prim ajutor şi infrastructura sanitară a unei regiuni trebuie
în aşa fel organizate încât să continue să funcţioneze eficace şi în cursul unui
dezastru, în corelaţie perfectă cu celelalte sisteme implicate.

Organizarea sistemului de sănătate.

În multe ţări, infrastructura sanitară este compusă din dispensare

medicale locale, spitale regionale şi spitale de referinţă, că şi din clinici
specializate. În această organizare sistemul de referinţă de gestiune şi
supraveghere este bine definit.
În caz de dezastru infrastructura sanitară trebuie să fie protejată în
limita posibilului în funcţie de vulnerabilitatea zonei respective şi amploarea
dezastrului.
Responsabilităţile vor trebui să fie atent atribuite şi în acest sistem
trebuie integrate toate resursele publice ale instituţiilor autonome

122
semiautonome şi private, astfel încât să răspundă obiectivelor planului
naţional.
Comitetul naţional de urgenţă (sau denumirea pe care o are în fiecare
ţară, organul naţional de conducere), trebuie să prevadă proceduri care să
permită inserarea automată a tuturor elementelor în planul naţional atunci
când un dezastru afectează o regiune sau o ţară întreagă.
Pe plan regional trebuie să se prevadă coordonarea activităţilor de
ajutor atât publice cât şi private. Se va institui un for regional responsabil,
care să vegheze la executarea ordinelor şi directivelor şi să asigure legătura
dintre eşaloanele medicale şi celelalte elemente ale dispozitivului de
intervenţie.
Este esenţial să se definească nivelul de coordonare şi de autoritate,
întrucât altfel, toate neconcordanţele între planificarea şi execuţia planului pot
antrena inevitabil o risipă de resurse şi un randament scăzut.
Persoanele cărora li se încredinţează responsabilităţi importante trebuie
desemnate înainte de dezastru şi alese în funcţie de credibilitatea lor în faţa
membrilor serviciilor de sănătate că şi a autorităţilor locale şi trebuie să
posede o formaţie profesională corespunzătoare şi să fie investite cu
autoritatea necesară pentru a dirija activităţile la nivel regional respectând
planul prestabilit. De asemeni, trebuie să fie capabile să improvizeze şi să
aplice măsurile de urgenţă astfel încât să poată face faţă situaţiilor
neprevăzute.
Regionalizarea implică stabilirea unei arondări a spitalelor şi a celorlalte
eşaloane medicale în jurul unui spital regional.(2)

Clasificarea centrelor de asistenţă medicală în caz de dezastru.

Alcătuirea unei reţele de prim ajutor, care să fie operaţională în caz de

dezastru necesită o clasificare a instituţiilor de asistenţă medicală.
În funcţie de capacitatea de spitalizare şi resursele financiare ale
fiecărei unităţi că şi de locul lor în interiorul reţelei sanitare că şi de condiţiile
locale, nu este întotdeauna necesar că această reţea să respecte diviziunile
administrative existente în ţara respectivă.
Ţinând cont de aceste criterii instituţiile sanitare pot fi:
• centre medicale naţionale, reprezentate de centre spitaliceşti de înalt
nivel dispunând de personal şi resurse materiale necesare pentru a-şi asuma
activităţi specializate cum ar fi: traumatologia, tratamentul arşilor, oftalmologia
ş.a.;
• spitale principale (regionale) reprezintă un spital ce deserveşte o
regiune, provincie(judeţ) şi care coordonează activitatea de urgenţă şi
celelalte activităţi desfăşurate de alte centre cu posibilităţi mai limitate;

123
 • spitale satelite, care reprezintă spitale cu resurse limitate de personal
şi materiale şi care pot furniza servicii de obstetrică, pediatrie, chirurgie şi
medicină generală, coordonate de spitalul regional;
• clinicile specializate sunt spitale rezervate uneia sau mai multor
specialităţi. În caz de urgenţă vor putea fi folosite că unităţi satelite ce vor
acorda asistenţă victimelor care nu necesită o terapie intensivă. Permit
decongestionarea spitalelor regionale;
• dispensarele, reprezintă centre rurale, urbane sau suburbane, care
acordă îngrijiri primare. Au un personal limitat şi nu dispun de posibilităţi de
spitalizare. Pot servi drept centre de prim ajutor şi de triaj al răniţilor(2).

Organizarea ajutorului medical în zona sinistrată.

Primul ajutor este în general organizat la locul dezastrului, în scopul

acordării ajutorului de urgenţă victimelor.
Indiferent de tipul de dezastru câteva principii elementare vor trebui
respectate pentru a se evita ineficacitatea şi dezordinea.

Măsurile ce se vor institui

• stabilirea unui post de comandă pentru coordonarea activităţilor de

urgenţă , controlul utilizării resurselor şi evitarea conflictelor de
responsabilitate;
• evaluarea amplorii dezastrului, a numărului de victime, localizarea lor
şi a nevoilor lor imediate;
• alegerea unui loc adecvat pentru efectuarea primului triaj al răniţilor.
În funcţie de amploarea distrugerilor se vor alege locuri ce vor fi destinate
pentru al doilea triaj al răniţilor;
• acordarea primului ajutor răniţilor (şi bineînţeles menţinerea stabilităţii
funcţiilor vitale ale acestora, hemostaza, degajarea căilor respiratorii,
administrarea de transfuzii şi perfuzii). În acordarea primului ajutor priorităţile
stabilite prin triaj vor trebui respectate;
• stabilirea legăturilor cu spitalul regional şi unităţile satelite pentru
declanşarea planului de urgenţă şi primirea victimelor. În funcţie de
amploarea dezastrului spitalele şi centrele de sănătate vizate vor deplasa la
locul dezastrului echipe medicale mobile sau echipe de prim ajutor (2).

Spitalele mobile .

Utilizarea spitalelor mobile este justificată atunci când spitalele

existente sunt afectate de dezastru sau nu pot funcţiona normal. Aceste
spitale sunt mai puţin eficace decât spitalele normale.

124
 Deşi organizarea lor este complexă cheltuielile de instalare şi deplasare
sunt importante şi în plus trebuie să dispună de resurse şi personal suficient
medical, auxiliar şi tehnico-administrativ, precum şi un echipament medico-
chirurgical şi tehnic precum şi de o rezervă de medicamente şi materiale
sanitare de urgenţă.
Aprovizionarea cu apă potabilă, alimente şi alte materiale necesare
vieţii atât pentru răniţi cât şi pentru personal va trebui să fie astfel rezolvată
încât să nu depindă de resursele comunităţii sinistrate care sunt şi aşa
reduse.
Coordonarea activităţii acestor spitale trebuie încredinţată autorităţilor
locale, care vor încadra activitatea acestor spitale mobile în planul general de
intervenţie la dezastrul respectiv (2).

Echipele de căutare-salvare.

Pentru a fi eficace unităţile de ajutor, trebuie să dispună de echipe

antrenate în tehnicile de prim ajutor, care să se poată deplasa rapid la locul
dezastrului.
Aceste echipe sunt însărcinate cu degajarea victimelor şi acordarea
primului ajutor că şi susţinerea funcţiilor vitale pentru a putea suporta
transportul la spitalul cel mai apropiat.
Dacă numărul de victime este important, aceste echipe vor marca locul
de dispunere a răniţilor, (P.A.R.) şi vor efectua un prim triaj al răniţilor folosind
etichetele de identificare a priorităţilor (roşu, galben, verde şi negru) de
asemeni se va marca locul de dispunere a spitalelor mobile de prim ajutor (2).

Triajul, identificarea şi clasificarea răniţilor.

Atunci când suntem confruntaţi cu un număr important de răniţi şi

resursele medicale sunt limitate este necesar să recurgem la selecţia răniţilor
bazată pe şansa de supravieţuire.
Acest procedeu este denumit triaj şi este necesar în caz de dezastru
când majoritatea spitalelor nu poate avea în permanenţă posibilităţi de
aprovizionare astfel încât să poată face faţă unei situaţii excepţionale.
De aceea, la locul dezastrului se va decide care dintre victime pot să
aştepte, care necesită o evacuare imediată şi care victime nu au şanse de
supravieţuire indiferent de măsurile de reanimare aplicate.
Aceste decizii se bazează pe rezultatul care este aşteptat de la
mijloacele de prim ajutor, aplicate şi nu pe gravitatea stării victimelor, cu alte
cuvinte acest procedeu este complect opus celor din starea normală când
este necesară acordarea ajutorului tuturor, indiferent de şanse şi prognostic.
Triajul este un proces continuu efectuându-se la locul dezastrului
(primul nivel) un al doilea triaj efectuându-se la ieşirea din zona sinistrului, iar

125
un al treilea nivel de triaj practicându-se în interiorul spitalului unde se
realizează transferul răniţilor între secţii (2).

Triajul la locul dezastrului.

În mod ideal, la locul dezastrului ar trebui să fie deplasat un medic care

să procedeze la examinarea tuturor victimelor şi să efectueze triajul lor. El va
trebui să participe la stabilirea documentelor ce vor însoţi victimele pe timpul
transportului şi să se asigure de menţinerea legăturilor cu spitalele care
primesc răniţii.
Aceste două aspecte sunt esenţiale şi pun probleme deosebite în
primele ore ale dezastrului.
Prima sarcină a medicului ajuns la locul dezastrului este de a determina
amploarea dezastrului, eventual cu ajutorul oamenilor de la faţa locului. El va
trebui să vegheze la stabilirea de legături cu serviciile de ambulanţă, cu
spitalele care primesc răniţii, cu autorităţile civile, pompierii, Crucea roşie,
armata şi orice altă organizaţie ce poate acorda un ajutor de urgenţă.
Ulterior, medicul va trebui să identifice victimele, care necesită ajutor
medical şi să le dirijeze la un centru de tratament.
Tratamentul la locul dezastrului se va limita la măsurile elementare de
menţinere a funcţiilor vitale. Dacă numărul de victime depăşeşte capacitatea
sa de intervenţie medicul responsabil cu triajul va face apel la o unitate
medicală mobilă.
Dacă răniţii sunt foarte numeroşi, iar resursele sunt insuficiente se va
limita la o procedură neuzuală dar indispensabilă, de a tria pe cei ce au
şanse de supravieţuire dacă sunt trataţi şi să-i separe pe cei fără speranţe.
Toţi decedaţii vor face obiectul unei examinări medico-legale şi se va
întocmi un certificat medico-legal ulterior în scopul evitării pierderii de timp a
personalului medical angajat în intervenţie (2).

Identificarea şi clasificarea.

În toate cazurile posibile victimele trebuie identificate în momentul

triajului. Pentru aceasta se vor marca răniţii cu etichete de culori diferite în
funcţie de gradul de gravitate al rănirilor şi de prioritatea de evacuare.

Eticheta roşie.

Aceasta etichetă corespunde priorităţii de evacuare celei mai înalte şi

este rezervată victimelor ce necesită ajutor imediat din următoarele motive:
• probleme respiratorii ce nu pot fi rezolvate pe loc;
• stopul cardiac confirmat;
• hemoragii grave cu pierderi de sânge de peste 1litru;
126
 • inconştienţa, obnubilarea;
• perforaţii toracice, sau răniri abdominale profunde;
• fracturi grave de bazin, torace, de vertebre cervicale, că şi fracturile
sau luxaţiile ce jenează perceperea pulsului sub zona luxaţiilor sau fracturilor;
• comoţii grave;
• arsuri complicate cu leziuni ale căilor respiratorii (2).

Eticheta galbenă.

Această etichetă determină a doua prioritate de evacuare. Victimele ce

necesită ajutor dar a căror viaţă nu este în pericol imediat vor fi marcate cu
această etichetă:
• arsuri de gradul II pe mai mult de 30% din suprafaţa cutanată;
• arsuri de gradul III pe 10% din suprafaţa cutanată;
• arsuri de gradul III în locuri critice cum ar fi mâinile, picioarele, şi faţa,
dar fără complicaţii respiratorii;
• arsuri complicate de leziuni grave ale ţesuturilor moi sau cu fracturi
minore;
• hemoragii moderate ( de la 500 de ml la 1000 de ml );
• leziuni dorsale cu sau fără atingerea coloanei vertebrale;
• victime ce prezintă leziuni cranio-cerebrale (suficient de grave pentru a
cauza un hematom subdural sau stare de confuzie) ce se caracterizează prin:
scurgeri de LCR pe nas sau prin urechi;
creşterea rapidă a presiunii sanguine sistolice;
vărsături în jet;
modificări de ritm respirator;
bradicardie sub 60/minut;
tumefacţii sau hematoame suborbitare ;
anizocorie pupilară;
colaps;
răspuns motor nul sau scăzut(ROT);
reacţii scăzute la stimulente senzoriale (stupoare profundă) (2 ).

Eticheta verde.

Această etichetă va marca răniţii ce prezintă a treia prioritate de

evacuare, ale căror leziuni sunt minore şi nu necesită o îngrijire deosebită:
• fracturi ale degetelor sau dinţilor;
• excoriaţii, contuzii;
• arsuri minore;
• arsuri de gradul II de până la 15% din suprafaţa cutanată;
• arsuri de gradul III pe cca. 2% din suprafaţa cutanată;

127
 • arsuri de gradul I acoperind mai puţin de 20% din suprafaţa cutanată
cu excepţia mâinii, picioarelor şi a feţei (2).

Eticheta neagră.

Este rezervată decedaţilor sau celor cu leziuni fatale şi fără speranţă.

Se consideră decedate victimele care nu respiră şi au pulsul oprit de cca. 20
de minute şi a căror stare nu permite aplicarea în continuare a tehnicilor de
resuscitare. De asemeni va fi aplicată şi următoarelor categorii de victime fără
speranţă:
• arsuri de gradul II şi III acoperind mai mult de 40% din suprafaţa
corporală considerate că iremediabil mortale;
• arsuri de gradul II şi III acoperind mai mult de 40% din suprafaţa
corporală însoţite de leziuni majore cum ar fi:
 fracturi importante,
 leziuni cranio-cerebrale importante
 leziuni toracice;
 leziuni craniene ce lasă ţesutul cerebral descoperit şi sunt însoţite
de inconştienţă;
 leziuni cranio-cerebrale însoţite de fracturi majore;
 leziuni ale coloanei vertebrale cu absenţa sensibilităţii şi
motricităţii;
 leziuni grave la victimele peste 60 de ani.
Întrucât marja dintre victimele marcate cu eticheta roşie şi cea neagră
este foarte mică în situaţiile în care amploarea dezastrului fiind mai mică
forţele de intervenţie sunt suficiente vor putea fi evacuate şi victimele marcate
cu eticheta neagră cu prioritate maximă iar altfel ele vor fi evacuate ultimele.
Această atitudine este justificată de obţinerea unei eficacităţi maxime,
întrucât este rezonabil să se acorde maximum de resurse în scopul salvării
de vieţi şi distingerii decedaţilor de victimele condamnate.

Organizarea serviciilor de sănătate rurale în caz de dezastru.

În timpul unui dezastru ce atinge micile comunităţi rurale dispersate,

nevoia de îngrijiri medicale creşte foarte mult, iar centrele de sănătate
existente trebuie să facă faţă unei situaţii neobişnuite.

Resurse şi infrastructură.

În general medicii generalişti acţionează în dispensare rurale şi

vizitează periodic terenul. În mod obişnuit medicii ce încadrează aceste
dispensare sunt tineri cu experienţă mai redusă.

128
 Personalul infirmier calificat de regulă este concentrat în aglomerările
urbane, ceea ce explică utilizarea curentă în mediul rural a unui personal mai
puţin calificat.
Echipa unui centru medical rural poate avea în componenţa să şi un
medic stomatolog , un igienist ş.a.
Echipamentul şi materialele existente sunt în genere simple, iar
rezervele de medicamente dacă există sunt limitate.

Comunitatea.

În cursul dezastrelor naturale este normal că în primele faze populaţia

afectată să se adreseze dispensarelor medicale existente şi care reprezintă
unica resursă sanitară.
Acest fapt necesită studii aprofundate şi adoptarea celor mai eficiente
soluţii pentru rezolvarea tuturor situaţiilor ce se întrevăd.
Este de aceea necesară formarea specifică a personalului existent că şi
a populaţiei comunităţii respective, deoarece o acţiune eficace şi concertată
în primele ore de după un dezastru sunt cele mai critice, întrucât apare
panica şi haosul atât în populaţie cât şi la personalul sanitar, dezorientarea şi
incapacitatea organizatorică fiind deosebit de negative (2).
Comitetul de dezastru responsabil de regiunile învecinate trebuie să-şi
asume responsabilităţile necesare şi să între în acţiune cât mai rapid posibil
pentru a coordona şi dirija acţiunile directe din zona afectată.
Medicii din zonele afectate trebuie să pună în aplicare planul de
intervenţie stabilit de dinaintea dezastrului, care trebuie să fie clar pentru
întreg personalul dispensarului respectiv.
În zonele cu risc mare de dezastre este necesar să existe rezerve de
produse esenţiale permanent disponibile, în funcţie de dezastrul cel mai
frecvent.
În caz de nevoie dispensarele pot fi reamplasate în localuri suficient de
mari recunoscute din vreme.
În măsura posibilului se vor trata accidentaţii pe loc în scopul evitării
unor evacuări la distanţe mari, la spitale care pot fi supraaglomerate.
În situaţia lipsei de medici vor fi folosite toate resursele existente pentru
efectuarea triajului şi a primului ajutor (2).

Organizarea centrelor spitaliceşti în caz de dezastru.

Toate centrele spitaliceşti, policlinicile şi dispensarele medicale trebuie

să dispună de un plan de urgenţă.
Conţinutul acestui plan depinde de importanţa şi rolul fiecărei unităţi
sanitare în infrastructura sistemului de sănătate în timp normal.

129
 În elaborarea planului de urgenţă se va evalua perioada de preimpact,
impact şi cea de reconstrucţie.
serie de dezastre pot fi prevăzute cu câteva zile sau săptămâni înainte,
dar acest interval este de regulă foarte scurt şi nu permite să se elaboreze un
plan de urgenţă corect, care trebuie întocmit şi evaluat cu mult înaintea
anunţării unui dezastru (2).

Principiile generale ale planificării de urgenţă a unităţilor spitaliceşti.

Aceste principii sunt simple vizând eficacitatea intervenţiilor medicale şi

sunt următoarele:
• planul de urgenţă trebuie să fie simplu de înţeles şi larg difuzat;
• va trebui să fie foarte suplu în aşa fel încât să poată fi adaptat la
situaţii diferite;
• personalul medical, auxiliar şi administrativ că şi cel al serviciilor
publice (poliţie, pompieri şi apărarea civilă) trebuie să participe la elaborarea
acestui plan;

Bibliografie

1.PAHO/WHO Emergency vector control after natural disasters.

Scientific publication. Washington D.C.1982 nr. 419
2.PAHO\WHO L’Organisation des services de soins de sante en cas de
desastre. Publication Scientifique nr. 443 Washington DC 1983
3.PAHO/WHO Environmental health management after natural
disasters. Scientific publication. Washington D.C.1982 nr. 430
4.PAHO\OMS. GHID PENTRU EVALUAREA PREGĂTIRII PENTRU
DEZASTRE ÎN SECTORUL SĂNĂTĂŢII. 1995
5.Antonios Pomonis, Andrew Coburn, Robin Spence. Seismic
vulnerability mitigation of human casualties and guidelines for low-cost
earthquake resistant housing, Stop Disasters 1993, nr.12, p.6 - 8.
6.Blake P.A. Communicable diseases control. Public health
consequences of natural disasters. CDC Atlanta Georgia 1989, p.7-12
7.Gregg M.B. Surveillance and epidemiology. The public health
consequences of disasters. CDC Atlanta-Georgia 1989 p.3 – 4
8.Lewis C, Ph., Aghababian R.V., Disaster planning part I, Overwiew of
Hospital and Emergency department Planning for Internal and External
Disasters. Emergency Clinics of North America vol.14, nr. 2 may 1996, p.439-
452
9.Raymond Scanlon, Introduction in “ Hazardous materials” Washington
DC 1987
10.Seaman J., Leiversley S., Hogg C. Epidemiology of natural
disasters. New York Karger Basel 1984
130
 11.Stephen H. Schneider “ Cooling it “ World monitor, 1990, jully p.30
12.Thomas E Drabek and Gerard J. Hoetner eds. Emergency
Management. Principles and practice for local governments. I.C.M.A.
Washington DC 1991
13.Wiliam Gray - Outlook for Atlantic Hurricane activity. Communication
presented before National Conference on Hurricanes. Houston Texas 1990
april.

131
5. MANAGEMENTUL FAZEI PRESPITALICEŞTI

Managementul unui aflux masiv de răniţi

O situaţie în urma căreia rezultă un număr mare de răniţi în stare critică ce

depăşeşte capacitatea unei facilităţi medicale de primire, destinată în mod
obişnuit să furnizeze tratament individualizat prin proceduri normale, reclamă o
atenţie deosebită şi o organizare particulară.
De exemplu prăbuşirea unui avion va produce un număr mare de pacienţi
cu arsuri şi politraumatisme ce nu pot fi rezolvaţi prin folosirea procedurilor
spitaliceşti uzuale.
Mortalitatea crescută a acestor pacienţi, estimată în cursul unui dezastru
poate fi parţial redusă prin executarea unui plan special de management a unui
aflux masiv de răniţi, care să poată fi activat rapid.
Pregătirea, planificarea şi practica, pot combate ineficienţa, care este cel
mai periculos factor în situaţiile de dezastru (5).
În caz că organizarea locală de intervenţie la dezastre este depăşită,
trebuie să funcţioneze un mecanism eficient de utilizare a resurselor existente în
alte zone. Astfel pot fi luate în calcul şi spitalele mai îndepărtate în primirea
afluxului de răniţi prin utilizarea mijloacelor specializate şi rapide de evacuare
medicală şi în special prin transportul aero-medical.
Agenţiile ce furnizează ajutoare din afara zonei de dezastru includ
comisiile de apărare împotriva dezastrelor ale oraşelor, municipiilor şi judeţelor,
protecţia civilă, armata, Crucea Roşie ş.a. (9).
Obiectivul principal al organizării pentru managementul unui aflux masiv de
răniţi este de a furniza îngrijiri unui număr cât mai mare de persoane afectate de
dezastru (4).
Pentru a îndeplini acest scop medicii şi spitalele vor trebui să abandoneze
procedurile şi tehnicile mari consumatoare de timp şi materiale şi să folosească
astfel de procedee care să permită unui număr cât mai mare de răniţi în special
cu afecţiuni mai uşoare să se reîntoarcă în comunitate.
Un alt aspect al dezastrelor îl constituie acela că aspectul legal al relaţiei
medic-pacient este alterat, iar standardele îngrijirilor posibile în atari situaţii sunt
scăzute, iar de cele mai multe ori posibilitatea obţinerii acordului victimei asupra
procedurilor de folosit este redusă (3).
Este posibil că pacienţii, care necesită tratament chirurgical să fie iniţial
trataţi de medici de alte specialităţi şi se subînţelege că acest mod de îngrijire
este cel mai bun disponibil în situaţii de dezastru. În funcţie de tipul de dezastru
căruia spitalele trebuie să le facă faţă că şi a gradului de afectare al facilităţilor
medicale ele pot funcţiona doar cu capacitate redusă servind doar că elemente
de triaj pentru răniţii ce vor fi evacuaţi la spitale mai îndepărtate, dar care
funcţionează cu capacitate completă.
132
Planul managementului unui aflux masiv de răniţi

Orice comunitate trebuie să posede un astfel de plan de management,

care să asigure o organizare rapidă că şi utilizarea la capacitate maximă a
resurselor medicale în condiţii de urgenţă.

Funcţiunile esenţiale ale planului

Conducerea generală a intervenţiei;

De o importanţă deosebită în activitatea de răspuns la un dezastru este

stabilirea cât mai precoce a unui comandament unic, care să asigure utilizarea
optimă a tuturor resurselor disponibile.

Conducerea serviciilor de salvare

Are că scop distribuirea corectă a răniţilor către facilităţile medicale şi

coordonarea eforturilor formaţiunilor medicale cu alte servicii comunitare
(pompierii, poliţia, apărarea civilă şi celelalte facilităţi medicale învecinate) (9);
Inexistenţa unui astfel de plan poate conduce la grave distorsiuni în
desfăşurarea intervenţiei de reducere a efectelor dezastrelor în aşa fel încât de
exemplu formaţiunile medicale avansate îşi încep evacuarea răniţilor către
spitalele care nu sunt pregătite să îi primească, nefiind alertate.

Unele aspecte ale planificării curente

Într-un dezastru major este posibil că infrastructura comunităţii să rămână

intactă. Cu toate că sistemul de urgenţă al comunităţii poate fi depăşit temporar
de către afluxul masiv de victime, problemele puse curent de astfel de situaţii
sunt mai mult logistice decât medicale (17).
Multe dintre victime pot fi foarte uşoare mergând pe picioare şi vor accede la
primul spital mai apropiat (10, 12).
Pentru alte cazuri managementul prespitalicesc al unui aflux masiv de
victime se execută în următoarele faze:
 salvarea, care reprezintă etapa cea mai mare consumatoare de timp şi
este în mod uzual executată de către serviciile de urgenţă, care au personal
special instruit în salvare şi descarcerare;
 tratamentul, în care victimele sunt triate şi tratate astfel încât să se
reducă morbiditatea şi complicaţiile posibile ale supravieţuitorilor. În această fază
se execută manevre de resuscitare şi se iniţiază manevrele de prim ajutor
salvatoare ale vieţii, cât mai rapid la locul accidentului;

133
  transportul, fază în care victimele triate sunt trimise către centrele
corespunzătoare tipului şi gravităţii rănirilor pe care le au.
Această distribuţie a victimelor se va face astfel încât să nu supraîncarce
unele spitale şi să lase altele neutilizate.

Capacitatea lanţului de îngrijiri medicale

Lanţul de ajutor şi îngrijiri medicale, cuprinde îngrijirile acordate de

asistente şi medici, către victime la toate etapele începând cu locul dezastrului şi
până la internarea în spital. Acest lanţ are două subdiviziuni şi anume una care
se ocupă de decedaţi şi a cărui principală sarcină este identificarea victimelor şi
una pentru victimele ce pot fi îngrijite ambulatoriu şi care va fi executată de
medici de medicină generală.

Spital

Locul Transport +
dezastrului Transport Spital
distribuţie

Spital

Capacitate de Capacitate de Capacitate de

Salvare medicală transport medical spitalelor tratament a
Personal Personal Personal
Echipament Echipament Echipament
Planuri Planuri Planuri

Triaj

Figura nr.8: Capacităţile lanţului de îngrijiri medicale

Cele trei componente ale lanţului de îngrijiri medicale trebuie să fie

echivalente pentru a nu crea haos şi trebuie avut în vedere faptul că se
consideră că cel mai mic grad de capacitate al unui component determină
capacitatea întregului lanţ.
Astfel orice creştere a capacităţii de transport prin aducerea de ambulanţe
suplimentare nu rezolvă gâtuirea lanţului de îngrijiri medicale dacă nu creşte
corespunzător şi capacitatea de tratament a spitalelor. Iar această capacitate se
134
poate determina atât prin calcule matematice conform tabelului următor, cât şi
printr-o apreciere empirică, conform căreia 2-3% din numărul de paturi ale
spitalelor, reprezintă numărul de victime ce pot fi îngrijite într-o oră.
Trebuie ţinut seama şi de oboseala echipei de îngrijiri din spital şi astfel la un
spital cu cca. 300 de paturi pot fi îngrijite în 8-10 ore un număr de aproximativ 50
-70 de victime (2 ).
Calculul matematic al capacităţii de tratament al unui spital îl prezentăm în
tabelul de mai jos.

Nr.crt. Variabila Număr(N) Pondere( NxW

W)
1 Numărul de paturi 1/3000
2 Numărul de paturi 1/250
chirurgie
3 Număr de paturi ATI 1/20
4 Număr de săli de operaţii 1/10
5 Număr de operaţii pe an 1/20000
6 Număr de chirurgi 1/5
7 Număr de anestezişti 1/4
8 Număr de rezidenţi 1/10
chirurgie
9 Număr de alţi specialişti
chirurgi
10 Nr. pacienţi acuţi şi de 1/10000
urgenţă /an
11 Total

Tabelul nr.2: Calculul capacităţii de tratament a unui spital (14).

Aplicarea acestor principii la un oraş, judeţ sau chiar la o ţară întreagă

poate face posibilă o apreciere statistică a stării de pregătire a sistemului medical
pentru dezastre, dar pentru un calcul precis sunt necesare aprecierea şi a altor
indicatori.

Personalul medical în răspunsul la dezastre

Dezastrele pot cauza multiple decese şi suferinţe umane. Deosebit de

frecvente în epocile antice deslănţuirile naturale cum ar fi cutremurele, erupţiile
vulcanice, uraganele şi inundaţiile constituie şi astăzi subiecte de primă pagină
ale ziarelor sau ale telejurnalelor.

135
 Apocalipsele provocate de om cum ar fi accidentele chimice, sau cele
nucleare, exploziile, desertificarea, tulburările civile şi corolarul lor deplasările de
populaţii că urmare a conflictelor militare, foametea şi epidemiile pot să devină
terifiante şi distrugătoare (20).
Urgenţa necesară în instalarea dispozitivului medical de intervenţie la
dezastre, este ilustrată de exemplul cutremurului din Armenia, care a avut loc în
decembrie 1988 la ora 11.40. La o durată a mişcării seismice de 30 de secunde,
se produc la Leninakan distrugeri catastrofale prăbuşindu-se aproape toate
clădirile mai importante cu excepţia bisericilor. Mai mult de 30% din locuitorii
oraşului au fost omorâţi, multe din victime sunt încarcerate în ruinele clădirilor
prăbuşite, sunt mii de răniţi , iar întreaga populaţie este sinistrată (18). Lecţia
desprinsă din acest sinistru a fost că planificarea şi mai ales pregătirea
predezastru au o importanţă deosebită, pentru că la acest cutremur, a lipsit cu
desăvârşire, bilanţul în morţi, sinistraţi şi răniţi, fiind deosebit de grav.

Sarcinile răspunsului medical

Medicina de dezastre adoptă conceptul general sănătăţii publice şi anume:

“cel mai mare bine pentru cât mai mulţi”, ceea ce nu înseamnă “sănătate pentru
toţi”.
Managerul medical în dezastre, este răspunzător pentru îndeplinirea unei
sarcini deosebit de complicate şi anume gospodărirea unor resurse limitate
pentru salvarea cât mai multor vieţi posibil. De aceea trebuie să decidă pe baza
unor principii unanim recunoscute de triaj, cine nu poate fi salvat, să trateze o
multitudine de răniri, într-o ordine raţională, să sedeze durerea, să stabilizeze
funcţiile vitale ale unor victime instabile, să pregătească pentru transport
victimele către spitalele apte să primească şi să trateze victimele dezastrului, să
rezolve problemele de sănătate publică şi să restaureze sistemul de îngrijiri
medicale ale zonei afectate de dezastru, în beneficiul populaţiei locale.
De aceea în cele ce urmează vom prezenta pe scurt unele din cele mai
importante sarcini ale dispozitivului medical de intervenţie la dezastre.

Evaluarea locului dezastrului

În mod surprinzător, prima sarcină a personalului medical ajuns la locul

dezastrului, nu este începerea tratamentului victimelor, ci începerea procesului
de culegere, transmitere şi folosire a informaţiilor, care vor uşura procesul de
luare a deciziilor de intervenţie medicală. Acest proces constituie evaluarea
locului dezastrului şi cuprinde următoarele etape:

Descrierea locului dezastrului

136
 Primii membrii ai personalului medical, care ajung la locul dezastrului vor
executa recunoaşterea locului dezastrului, pentru a putea furniza Punctului de
comandă al intervenţiei o scurtă descriere a condiţiilor existente la faţa locului.
Această descriere cuprinde tipul dezastrului, sau evenimentului, o delimitare
clară a locului în care s-a produs, evaluarea pagubelor produse clădirilor şi căilor
de comunicaţii, gradul de afectare a infrastructurii comunităţii lovite, incluzând
aprovizionarea cu apă, sanitaţia şi o evaluare preliminară a afectării populaţiei,
de către dezastru.

Siguranţa locului de intervenţie

Personalul care va ajunge primul la locul accidentului, va trebui să

evalueze imediat riscurile la care vor fi supuşi membrii echipelor de intervenţie la
dezastre. Va trebui să se informeze imediat Centrul de Comandă al intervenţiei
asupra tuturor riscurilor existente în zona de acţiune, cu toate detaliile necesare.
În zona de intervenţie pot fi clădiri pe cale să se prăbuşească, materiale chimice
periculoase, sau substanţe radioactive împrăştiate în cursul producerii
dezastrului, sau orice alte obstacole ce pot pune în pericol vieţile membrilor
echipelor de intervenţie (24).

Evaluarea stării victimelor

Personalul de intervenţie trebuie să facă o rapidă evaluare a principalelor

răniri pe care le prezintă victimele existente, să aprecieze numărul probabil de
victime ce necesită internarea în spital, sau evacuare secundară sau chiar
terţiară.

Managementul Incidentelor

După evaluarea locului dezastrului, următoarea sarcină a personalului de

intervenţie, este de a institui un “Sistem de comandă al Incidentului” . În multe
zone ale SUA, că şi în întreaga lume există astfel de sisteme, care asigură
instituirea lanţului de comandă şi responsabilitate (7, 11, 13).

Îngrijirea victimelor

Cea de a treia sarcină a răspunsului medical la dezastre, începe prin a

rezolva nevoile presante ale victimelor.
Aceasta sarcină “ căutarea şi salvarea” este astăzi reprezentată de două
activităţi separate dar strâns corelate. Primul pas, este căutarea, în care
victimele, aflate în locul unde au fost surprinse de dezastru (dărâmături,
subsoluri blocate, etc.) şi de cele mai multe ori încarcerate în structurile
construite, distruse de dezastru (1, 8 , 21).
137
 O dată victimele localizate şi descarcerate prin procesul de căutare-
salvare, pot începe îngrijirile medicale, prin evaluarea primară a stării pacienţilor
şi triaj. Datorită faptului că resursele medicale sunt de cele mai multe ori limitate,
în dezastre, doar unele victime vor putea beneficia de tratament şi anume cele
care au cele mai multe şanse de supravieţuire şi sunt stabilite în urma triajului
(5).
Victimele care au fost evaluate şi triate sunt transportate la un punct de
adunare a răniţilor (PAR), care este situat cât mai aproape de locul dezastrului,
uşor accesibil, dar totuşi suficient de depărtat, că să poată asigura securitatea
personalului de intervenţie faţă de riscurile secundare ale dezastrului (replici
seismice, răspândirea de substanţe chimice periculoase, etc.). PAR trebuie să
aibă suficient spaţiu pentru a-şi putea desfăşura activitatea, această formaţiune
nefiind o formaţiune medicală definită întrucât majoritatea victimelor sunt
tranzitorii prin aceasta şi nu sunt posibilităţi clare de tratament. La această
formaţiune se pot asigura triajul, care este periodic actualizat în funcţie de starea
victimei, se pot acorda o serie de tratamente simple de stabilizare a stării
victimelor, constând în instalarea unei linii venoase, pansarea plăgilor,
administrarea de oxigen, medicaţie antalgică şi imobilizare simplă. Victimele sunt
pregătite pentru transport la fel că şi în situaţiile de urgenţă cotidiană.
Următoarea etapă a lanţului de îngrijiri medicale în intervenţia medicală la
dezastre este E.M.T.R. (echipa mobilă de triaj şi evacuare).
La această formaţiune se execută al doilea triaj şi evaluare a stării
victimelor şi se continuă tratamentul victimelor. Se vor executa manevre mai
ample cum ar fi: puncţia pleurală, toracostomia exploratoare, accesul vascular,
administrarea de vaccin antitetanic, analgetice, antibioterapie preoperatorie, etc.
Se reface triajul, iar în funcţie de rezultatul evaluării o victimă poate fi încadrată
într-o categorie superioară sau inferioară de triaj, în funcţie de resursele
disponibile în aval. Intervenţiile medicale efectuate la acest nivel sunt strâns
corelate cu capacitatea de primire a spitalelor şi cu timpul probabil de ajungere a
victimelor la spital.
Victimele pregătite pentru a fi evacuate către spitalele de primire vor fi
transportate cu mijloace de transport medicalizate dacă este nevoie, aeriene,
terestre sau navale. Personalul care asigura asistenţa medicală pe aceste
mijloace va trebui să aibă o instruire suplimentară faţă de cea care este cerută
pe ambulanţele obişnuite (6, 15, 24).
Tratamentul definitiv este asigurat în spitalele de primire a victimelor.
Stabilirea destinaţiei victimelor şi stabilirea priorităţilor de evacuare către aceste
spitale trebuie să fie rezultatul unei perfecte colaborări între etapele lanţului de
ajutor medical descrise mai sus.

Sistemul de comandă al incidentelor (ICS)

138
 Sistemul de comandă al incidentelor (ICS), este un sistem de
management folosit în conducerea intervenţiei oricărui tip de accident sau
incident. De asemeni poate fi folosit şi pentru managementul unor situaţii care nu
sunt urgenţe.
În continuare prezentăm unele tipuri de incidente sau evenimente care pot
fi controlate prin ICS:
- incendii, accidente chimice şi accidentele cu aflux masiv de victime;
- incidentele care implică răspunsul unei singure agenţii, sau a mai multora
în cazul tulburărilor civile;
- răspunsul multijurisdicţional sau multiagenţii în cazul dezastrelor;
- misiuni de căutare-salvare;
- răspunsul în cadrul deversărilor masive de petrol şi acţiunile de refacere
postdeversare;
- accidentele de trafic aerian, maritim sau rutier;
- evenimente planificate cum sunt: sărbătoririle, paradele sau concertele
deosebit de aglomerate pe stadioane sau alte locuri publice;
- răspunsurile de urgenţă şi programele de management din sectorul
privat.

Organizarea ICS

Fiecare accident sau eveniment are o serie de activităţi primare de

management, care trebuie îndeplinite.
Indiferent de amploarea accidentului, aceste activităţi trebuie aplicate în
grade diferite.
ICS este bazat pe următoarele 5 activităţi principale:

Comanda

Presupune responsabilitatea generală a conducerii răspunsului la accident

sau a eveniment. Va determina obiectivele şi va stabili priorităţile în funcţie de
natura accidentului sau a evenimentului, a resurselor existente şi de politicile
agenţiei implicate în conducerea intervenţiei.

Operaţiile

Vor dezvolta organizarea tactică şi va conduce folosirea resurselor în

desfăşurarea Planului de acţiune la incidentul respectiv.

Planificarea

Va dezvolta planul de acţiune pentru îndeplinirea obiectivelor şi va culege

şi evalua informaţiile, menţinând existentul resurselor determinate.

139
Logistica

Furnizează resursele şi alte servicii necesare pentru a sprijini organizarea.

Finanţe/administraţie
Supraveghează costurile intervenţiei pentru accidentul respectiv, asigură
finanţarea activităţilor, procurarea materialelor necesare, analiza costurilor şi
aspectele fiscale.
Aceste activităţi principale de management sunt baza pe care se dezvolta
organizare ICS în funcţie de nevoi. Acestea se vor aplica în diferite moduri în
funcţie de amploarea accidentului, sau a evenimentului.

Atribuţiile managerilor

În incidentele mici, cele 5 activităţi principale pot fi desfăşurate de către un

singur individ, care este “Comandantul Incidentului “(IC).
În accidentele mari în mod obişnuit desfăşurarea fiecărei activităţi va fi
organizată că o secţie separată în cadrul organismului concret.
Nu toate secţiile trebuie să fie stabilite ci se va adopta o decizie de către
comandant în funcţie de situaţia concretă. La nevoie fiecare secţie primară
poate fi divizată dacă situaţia concretă a accidentului o cere.
Ghidul principal de activitate este determinat de către persoana din
conducerea organizaţiilor care asigură intervenţia sau care primeşte delegarea
din partea acesteia. Acest principiu se aplică la toate nivelurile sistemului de
organizare, astfel IC va desfăşura toate activităţile de planificare prin intermediul
şefului secţiei de planificare şi cu ajutorul unităţilor de planificare stabilite.
În accidentele foarte mici unde nu se face simţită nevoia de personal
numeros IC va conduce direct toate activităţile legate de intervenţie.
Prin aplicarea acestor principii ICS devine o organizare cu o flexibilitate
deosebită contractându-se sau expandându-se în funcţie de nevoi şi asigurându-
i astfel o eficienţă deosebită.
Este deosebit de important că organizaţia care asigură numirea unui IC
să-l învestească cu toată autoritatea necesară clar definită, pentru că astfel să-şi
poată desfăşura activitatea având şi sprijinul logistic necesar.
Pentru a ne putea familiariza cu organizarea ICS, prezentăm mai jos
fiecare din entităţile funcţionale ale organizării sistemului.

Comandantul Incidentului şi personalul de comandă

Comandantul incidentului

140
 Comandantul Incidentului este însărcinat cu managementul general al
incidentului şi trebuie să aibă calificarea cerută pentru desfăşurarea actului de
conducere. Dacă incidentul creşte în amploare sau complexitate, se va putea
desemna un IC mai calificat de către autoritatea responsabilă de desfăşurarea
intervenţiei.
Multe din agenţiile care desfăşoară intervenţii în caz de incidente au
asiguraţi Comandanţi ai incidentelor precalificaţi pentru diferite niveluri de
incidente. Comandanţii pot avea unul sau mai mulţi locţiitori ce provin de la
aceiaşi agenţie sau de la mai multe agenţii. Aceşti locţiitori trebuie să aibă
aceiaşi calificare că şi comandanţii titulari. Acest fapt poate oferi avantaje mari în
special în managementul resurselor interagenţii şi în transferul temporar de
comandă.
Nominalizarea resurselor necesare şi supravegherea operaţiunilor tactice
iniţiale cade în sarcina comandantului. Dacă amploarea accidentului creşte
comandantul poate delega autoritatea în domeniile menţionate către alte
persoane în funcţie de nevoi.
Comandantul poate desemna personalul atât pentru grupul de comandă
cât şi pentru statul major. Grupul de comandă asigură informaţiile, securitatea şi
oficiile de legătură cu alte agenţii pentru întreaga organizare de intervenţie.
Statul major este însărcinat cu autoritatea funcţională pentru operaţii,
planificare, logistică şi finanţe - administraţie.

Personalul de comandă

În funcţie de amploarea şi tipul accidentului sau evenimentului, poate fi

necesară desemnarea unui personal care să aibă în responsabilitate una sau
mai multe activităţi de comandă.
Persoanele din grupa de comandă poartă titulatura de “ofiţeri”, iar fiecare
din aceste persoane poate avea unul sau mai mulţi asistenţi în funcţie de
necesităţi. De altfel în cazul intervenţiilor largi la dezastre de amploare mare nu
este neobişnuit că un astfel de “ofiţer” să lucreze cu mai mulţi subordonaţi.

Ofiţerul de informaţii

Acest ofiţer este punctul de contact pentru mas media, sau pentru alte
organizaţii care caută să-şi obţină informaţiile direct la faţa locului de desfăşurare
a intervenţiei de limitare a efectelor accidentului sau a evenimentului. Cu toate
că de cele mai multe ori agenţiile participante la intervenţie îşi desemnează
proprii lor ofiţeri de informaţii în cadrul organizării de intervenţie va un singur
“Ofiţer de informaţii al incidentului”, iar ceilalţi vor servi că asistenţi.
Conducătorii organizaţiilor implicate în intervenţie vor trebui să clarifice în
detaliu relaţiile dintre ofiţerul de informaţii al incidentului şi alte activităţi de
informaţii desfăşurate la nivelul conducerii superioare a agenţiilor respective.
141
Ofiţerul de securitate

Acest ofiţer va monitoriza condiţiile de securitate în care se desfăşoară

intervenţia şi se va încredinţa că sunt îndeplinite condiţiile cerute de
regulamentele în vigoare de asigurare a securităţii întregului personal participant.

Ofiţerul de legătură
În accidentele sau evenimentele de mare amploare, reprezentanţii altor
agenţii participante, pot fi desemnaţi să coordoneze implicarea agenţiilor din care
provin în intervenţia respectivă şi astfel ofiţerul de legătura devine punctul lor
primar de contact.

Statul major

Cele 4 activităţi principale de conducere a intervenţiei şi anume operaţiile,

logistica, planificarea şi finanţele/ administraţia sunt îndeplinite de către
personalul statului major.
Fiecare stat major va avea unul sau mai mulţi locţiitori în funcţie de
necesităţi. Astfel în accidentele sau evenimentele de mare amploare unde sunt
implicate în intervenţie mai multe agenţii sau autorităţi locale folosirea de locţiitori
din componentele implicate creşte nivelul coordonării interagenţii a intervenţiei.
În statul major sau la nivelul secţiilor componente persoana însărcinată cu
conducerea activităţii va fi desemnată că “şef”.
În cadrul organizării ICS, vor fi activate o serie de elemente organizaţionale
în funcţie de nevoile concrete ale intervenţiei, iar fiecare din aceste elemente se
pot extinde că organizare în funcţie de aceste nevoi.
Comandantul poate activa sau inactiva diferitele elemente organizaţionale
în funcţie de nevoile operaţionale, care constituie factorul primar în determinarea
elementelor necesare intervenţiei.

Componentele ICS

Terminologia comună

Este deosebit de important că în cadrul ICS să se folosească această

terminologie comună ce se va aplica la:
- elementele organizaţionale;
- titulatura funcţiilor;
- resurse;
- facilităţi.

142
Organizare

Examinarea schemei generale de organizare arată a există o atenţie

deosebită în proiectarea fiecărui nivel de autoritate al organizării. Astfel există
secţii, departamente şi divizii. De notat că unităţile există în toate secţiile cu
excepţia secţiei de operaţii.

Titulatura funcţiilor

În afara titulaturii din agenţiile implicate în intervenţie, persoanele

însărcinate cu managementul sau conducerea în cadrul ICS vor fi definite în
funcţie de poziţia lor şi anume că Ofiţeri, şefi, Directori sau Supraveghetori. Astfel
secţiile au şefi, departamentele au directori, etc.

Resurse

În diferite arii de aplicare, cum ar fi incendiile, sau activitatea de căutare -

salvare, denumirea comună, sau destinaţia este legată de resursele agenţiei
implicate. Astfel multitudinea de resurse utilizabile poate fi definită în funcţie de
tip, care va indica mărimea şi capacităţile caracteristice.

Facilităţile

Fiecare facilitate are o funcţie specifică ce este definitorie în cadrul ICS.

Cele mai ades folosite facilităţi sunt:
- Punctul de comandă al incidentului;
- Baza;
- Ariile de etapă;
- Helibaza;
- Heliportul;
- Taberele.

Planul de intervenţie

Fiecare incident de amploare mare sau mică, necesită întocmirea unui

plan de intervenţie. Pentru cele mai multe incidente de mică amploare, acest
plan este întocmit de către comandant şi transmis verbal la subordonaţi şi la
resursele care intervin.
Dacă incidentul creşte în amploare sau complexitate, sau vor interveni mai
multe agenţii, este important să se documenteze informaţiile vitale pentru
intervenţie într-un plan concret de acţiune.
În accidentele de mare amploare, pregătirea planului scris de intervenţie
este în sarcina secţiei de planificare. Comandantul va stabili obiectivele şi
143
strategia, bazat pe nevoile concrete ale intervenţiei şi pe politicile, ghidarea şi
conducerea conducerii agenţiei din care provine.
Comandantul va ţine o şedinţă de planificare cu personalul principal de
conducere şi din statul major, după care se va trece la planificarea şi dezvoltarea
planului concret de intervenţie.

Perioadele operaţionale

Perioadele operaţionale sunt acele perioade planificate pentru îndeplinirea

unui set de acţiuni prevăzute în planul de intervenţie. Lungimea acestor perioade
este fixată de comandant şi poate fi de la o oră la peste 24 de ore.

Sistemul de Comanda Comandantul Sistemul de Centrele de

comandă al unică de coordonare operaţii de
incidentelor zonă(comanda multiagenţii urgenţă(EOC
unificată de (MACS) )
zonă)
Sistemul de Este o Stabilit atunci Este o Denumite
manageme aplicaţie a când este activitate dispecerate
nt folosit ICS folosită necesar să se sau un de urgenţă
pentru a atunci când acorde sistem sunt folosite
conduce la autoritatea de formal în diverse
toate intervenţie comandă şi folosit moduri şi la
operaţiunile participă coordonare pentru diverse
de mai mult de pentru 2 sau coordonare niveluri
intervenţie. o agenţie . mai multe a resurselor pentru a
Comandant Agenţiile incidente, şi sprijinului asigura
ul se află la lucrează cu aflate în între agenţii coordonarea,
Postul de comandanţii apropiere. sau conducerea
comandă al desemnaţi Comandantul jurisdicţii. şi controlul
incidentului de ele, dar de zonă Un grup intervenţiilor
la locul la un singur lucrează direct MAC va de urgenţă.
accidentului post de cu comandanţii coopera cu Pot adăposti
comandă incidentelor agenţii sau Comandame
pentru a respective. autorităţi ntul de zonă
stabili un Atunci când se locale şi nu sau grupul
plan comun intervine pe cu MAC în
de acţiune, mai multe comandanţii funcţie de
obiective şi jurisdicţii se incidentelor nevoi.
strategii instituie o direct. Acest
comandă sistem este
unificată la un util în

144
 EOC sau la o situaţia unui
altă facilitate accident de
decât un ICP mare
amploare şi
de mare
suprafaţă
MANAGEMENTUL INCIDENTELOR SPRIJINUL DIN AFARA
INCIDENTULUI
Tabelul nr.3: Structura şi funcţiile principale în ICS

Comanda unificată

Comanda unificată este un proces deseori folosit în accidentele care

necesită intervenţia a mai multor agenţii sau a mai multor unităţi administrativ-
teritoriale. Ea include stabilirea unui set comun de obiective şi strategii pentru
limitarea efectelor unui accident, dar fără a se renunţa la autoritatea,
responsabilitatea şi finanţarea agenţiilor componente.
Soluţia oferită de ICS, este comanda unificată, care este acompaniată de
existenţa unui sistem integrat de organizare multiagenţii, cu obiective comune şi
un singur şef al secţiei de operaţii, care este responsabil faţă de comandant
pentru implementarea părţii de operaţii a planului general de intervenţie.

Comandantul de zonă (Comandamentul unificat de zonă)

În unele situaţii se constituie un comandament de zonă, pentru a conduce
intervenţia a mai multor accidente, care se produc în imediata apropiere şi care
necesită aceleaşi resurse.
Personalul acestui comandament va include specialişti de înaltă calificare,
pregătiţi special pentru ICS.
În general comandamentul unificat intervine în limitarea şi lichidarea
urmărilor unor accidente de acelaşi tip, iar comandantul de zonă lucrează direct
cu comandanţii incidentelor, având autoritate de comandă asupra lor.

Centrele de operaţii de urgenţă

Un astfel de centru este o facilitate predesemnată la nivelul unei jurisdicţii

politico-administrative sau a unei agenţii, pentru a coordona răspunsul general şi
sprijinul necesar într-o intervenţie.
Există mai multe tipuri de astfel de centre, în funcţie de mărimea sau
complexitatea accidentului şi în aceste facilităţi autorităţile locale acţionează
pentru lichidarea urmărilor accidentului.

145
Sistemul de coordonare multiagenţii (MACS) şi grupurile MAC.

Un astfel de sistem este stabilit pentru asigurarea coordonării efective a

activităţii mai multor agenţii implicate în limitarea şi lichidarea efectelor
accidentelor la nivel regional, multijurisdicţional.

Sistemul de comandă medical (MCS)

Este subdiviziunea medicală a ICS şi trebuie instituit odată cu începerea

activităţilor de răspuns medical.
MCS asigură osatura şi organizarea răspunsului medical şi permite
acestuia să se integreze rapid şi complet în organizarea generală de răspuns la
dezastre. Asigurarea legăturilor dintre conducerea MCS şi formaţiunile avansate
este esenţială pentru un răspuns medical eficient şi coordonat. Instituirea
sistemului de triaj, alocarea resurselor umane şi materiale, cronologia
transporturilor de evacuare medicală, depind de o evaluare corectă şi completa a
situaţiilor concrete, care ţine seama de tabloul general al intervenţiei.
Conducerea MCS, trebuie să efectueze o evaluare a paturilor de spital
disponibile, în spitalele locale sau în cele accesibile şi ţinând seama de numărul
probabil de victime şi de priorităţile de evacuare să întocmească un plan judicios
de transport şi distribuţie a victimelor.
De asemeni trebuie să execute alocarea resurselor existente ţinând
seama de nevoile pe termen scurt şi lung ale populaţiei afectate de dezastru, că
şi de nevoile fazei ulterioare de reconstrucţie.
În timp ce formaţiunile avansate asigură îngrijirile victimelor rezultate din
dezastru, conducerea MCS, vor rezolva nevoile publicului larg afectat de
dezastru, evaluând nevoile sănătăţii publice, afectate de dezastru, pierderile
înregistrate de sectorul medical, supravegherea bolilor transmisibile, intervenţiile
profilactice necesare şi restaurarea serviciilor medicale.

Punerea în aplicare a planului de urgenţă

Apariţia unei catastrofe sau a unui accident colectiv în sânul unei

comunităţi umane, antrenează din partea acesteia, o reacţie mai mult sau mai
puţin rapidă care constituie operaţiunea de ajutor.
Aceasta ripostă este variabilă în natura şi în intensitatea ei în funcţie de
importanţa consecinţelor sinistrului asupra mediului, dar întotdeauna va fi
medicală când datorită amploriii distrugerilor materiale se suprapune prezenţa
victimelor(19, 22).
În situaţii de catastrofă, organizarea ajutorului medical trebuie să se
integreze într-un dispozitiv mai larg al organizării generale de ajutor. Aceasta
comportă o serie de acţiuni tehnice diverse, punând în joc specialişti cu o paletă

146
largă de reprezentare a căror rezultantă este favorizarea intrării în funcţiune a
ajutorului medical.
Ansamblul acestor operaţiuni se va angaja bazându-se pe următoarele
principii directoare:
 să facă să înceteze rapid pericolul (sau agresiunea), dacă mai există
şi să asigure degajarea victimelor din mediul unde se află (ceea ce
constituie salvarea) ,
 să realizeze un număr de acţiuni sau gesturi de supravieţuire pentru
a permite că echipele medicale să poată lua în îngrijire, sau să
ajungă, la victime în cel mai scurt timp şi în cele mai bune condiţiuni
posibile (ceea ce constituie ajutorul).
Terminologia actuală are tendinţa să confunde în sintagma ajutor - cele trei
acţiuni, care sunt :salvarea, ajutorul şi îngrijirile medicale. Aceste acţiuni sunt
distincte, dar şi complementare întrucât nu pot fi îngrijiri medicale fără ajutor şi
nici ajutor fără salvare şi adesea în realitate faza de salvare se confundă de
multe ori cu cea de ajutor.

În cele ce urmează prezentăm următoarele definiţii:

 salvarea - reprezintă ansamblul de acţiuni tehnice constând în a

sustrage una sau mai multe victime dintr-un mediu în care sunt în
pericol vital. Salvarea nu este decât o punere la adăpost mai mult
sau mai puţin complexă şi care nu implică un ajutor dacă persoana
salvată este indemnă, de exemplu salvarea dintr-un incendiu,
salvarea dintr-un naufragiu sau dintr-o inundaţie, dar sunt şi victime
care necesită un ajutor medical.
 primul ajutor, este ansamblul de acţiuni foarte specifice, care se
aplică rapid în profitul persoanelor victime ale unui accident, pentru a
le asigura supravieţuirea şi să limiteze consecinţele leziunilor
(durere,hemoragie,etc.).
Primul ajutor nu implică obligatoriu şi salvarea dacă pericolul exterior nu
mai persistă şi victima este direct accesibilă, dar poate necesita îngrijiri medicale
mai mult sau mai puţin rapide.
Ca regulă generală primul ajutor este realizat de personalul nemedical
numit personal de prim - ajutor (securist), iar ansamblul de tehnici folosite
acoperă câmpul primului ajutor.

 Îngrijirile medicale. Constau în ansamblul de tehnici medicale

realizate de medici pentru a asigura tratamentul unei victime şi
constau în îngrijiri medicale de urgenţă, când leziunile produse pot
determina un risc vital rănitului.

147
 Prin extensie se poate vorbi de:

 ajutor medical, ce reprezintă toate îngrijirile medicale ce comportă un

caracter de urgenţă;
 ajutor medicalizat, ce reprezintă toate asocierile de îngrijiri medicale
de urgenţă cu acţiunile de prim ajutor, ceea ce presupune prezenţa
medicului în echipele de prim-ajutor.

Acest ajutor va fi pus în aplicare după un plan prestabilit ce se desfăşoară

sub o comandă unică şi cuprinde:
 un lanţ de prim-ajutor ce regrupează şi coordonează ansamblul
mijloacelor ce permit operaţiunile de salvare şi prim-ajutor;
 un lanţ medical ce integrează în lanţul de prim ajutor toate mijloacele
ce permit îngrijirile medicale la locul accidentului.

Această coordonare şi comandă unică sunt cu atât mai necesare cu cât:

o catastrofă este mai importantă; mijloacele de prim-ajutor şi îngrijiri medicale
sunt exterioare zonei sinistrate şi regrupează personal şi materiale de origine
diferită.
Primul-ajutor şi celelalte operaţiuni nu pot deveni eficiente decât în măsura
în care s-a procedat la o pregătire şi antrenare anterioară declanşării
operaţiunilor în care s-au exersat toate modalităţile de intervenţie pe teren.
În general operaţiunile desfăşurate de un dispozitiv de prim-ajutor în teren,
ocazionate de un accident colectiv sau o catastrofă se execută în următoarele
faze:
 alarmarea şi transmiterea ei;
 angajarea primului ajutor;
 recunoaşterea şi amplasarea în teren a dispozitivului;
 detectarea şi degajarea victimelor;
 triajul victimelor şi primele îngrijiri;
 evacuarea;
 primirea în spital.

Toate aceste operaţiuni ce constituie lanţul de prim-ajutor se vor derula

într-o dublă dimensiune temporală şi spaţială - evoluţia cronologică (durata până
la normalizarea situaţiei) şi cea geografică (de la zona sinistrată la cea de
tratament).

Alarmarea

Cunoaşterea evenimentului este o condiţie prealabilă a punerii în

aplicare a unui lanţ de prim-ajutor, care este prima fază indispensabilă pentru

148
ceea ce constituie “răspunsul instituţionalizat” la agresiune, iar că să aibă loc
necesită transmiterea informaţiei în legătură cu accidentul produs.
De aceea este necesară crearea unui suport material al alarmării, cu alte
cuvinte condiţiile transmiterii ei de la emiţător (primul martor ce ia cunoştinţă de
accident) la receptor (cel care decide intrarea în funcţiune a formaţiilor şi
echipelor de intervenţie).

Emiţătorul

Este un martor al evenimentului, iar în cadrul unui accident de mare

amploare există trei feluri de martori şi anume:
martori obişnuiţi, care constată, observă evenimentul şi implicarea lor în
sinistru este variabilă, nulă la un simplu spectator, parţială sau totală, în cazul
unui martor implicat; implicarea poate fi materială, în cazul distrugerii unor
bunuri aparţinând martorului, afectivă în cazul afectării familiei, anturajului,
organică atunci când martorul este în acelaşi timp şi victimă.
De multe ori este posibil că informaţia transmisă să necesite examinarea
cu precauţie din două motive :
 pe de o parte martorul poate subestima sau supraestima consecinţele
accidentului în funcţie de participarea sa;
 pe de altă parte informaţia transmisă poate să nu reprezinte decât ceea ce
a apărut în câmpul vizual al martorului.
De aceea este necesar că la evaluarea informaţiilor din centrul receptor să
se ţină cont de aceste date pentru exploatarea corectă a informaţiilor:
martori privilegiaţi, care sunt martori ce posedă o formaţie adecvată că
şi un antrenament ce le permite să transmită o informaţie precisă, obiectivă şi
completă.
Aceste fapte presupun că aceşti martori nu sunt implicaţi personal în
eveniment, iar formaţia lor profesională este importantă.
Chiar şi în perioade normale, acest tip de martor este rar şi mărturiile privilegiate
privesc aceea sau acele părţi din accident care nu se aşteaptă să fie cunoscute.
martori profesionali, au un rol social particular, fiind reprezentaţi de
responsabilii cu securitatea sau de funcţionarea unei întreprinderi industriale
ce trebuie să cunoască în principiu toate riscurile, să detecteze toate
slăbiciunile şi toate anomaliile.
Ei pot în cazul unui accident major să furnizeze în momentul alarmării un
număr de date indispensabile pentru angajarea operaţiunilor de salvare. De
asemeni pot juca un rol esenţial într-o serie de accidente tehnologice.
În momentul de faţă se creează servicii de securitate sau de detecţie
pentru riscurile industriale, portuare, aeroporturi, transport în comun, feroviar,
maritim, aerian, servicii meteo ce vin în ajutorul serviciilor obişnuite de
supraveghere permanentă (poliţie, pompieri, apărare civilă).

149
Receptorul.

Trebuie să aibă caracteristici speciale pentru a asigura recepţia corectă

a alarmei şi interpretarea rapidă a tuturor informaţiilor primite:
 permanenţa recepţiei - într-un centru de recepţionare a alarmei ce
funcţionează permanent cu aceiaşi eficacitate 24 de ore din 24;
 permanenţa posibilităţilor de integrare şi interpretare a datelor brute de
informaţie;
 posibilitatea constantă de a avea legătura cu autorităţile responsabile să ia
decizia;
 posibilitatea de a transmite alarma la un nivel superior de decizie;
 necesitatea de a transmite alarma la diverse servicii şi organizaţii implicate
în ajutor.
Disponibilitatea, autonomia de decizie imediată, subordonarea la o altă
autoritate, posibilitatea de integrare şi analiză a numeroaselor date, aceste sunt
caracteristicile ideale ale unui centru de înştiinţare-alarmare pentru dezastre şi
care va trebui să transmită informaţia simultan în două sensuri:
 orizontal pentru prevenirea tuturor organelor şi serviciilor implicate în mod
normal în punerea în aplicare a unui dispozitiv de ajutor;
 vertical pentru prevenirea autorităţilor superioare în aşa fel încât să se
poată realiza, coordonarea ajutorului şi trimiterea întăririlor.

Mijloacele de transmitere a alarmării, recepţia şi transmiterea ei atât

orizontal cât şi vertical poate fi făcută prin mijloace cu fir şi radio atât publice cât
şi privilegiate, directe şi de altă natură.
Alarmarea constituie iniţializarea ajutorului, după o rapidă analiză a
situaţiei şi angajarea ajutorului în cea de a doua fază.

Acţiunile se vor desfăşura în următoarea ordine:

 Angajarea şi intrarea în dispozitiv a formaţiunilor de ajutor.

Constă în ansamblul de operaţiuni prin care se asigură mijloacele şi

personalul la locul accidentului pentru următoarele scopuri:
 acţionarea asupra dezastrului;
 reducerea consecinţelor umane şi materiale ale dezastrului.

În acest scop se va acţiona cu mijloace specifice şi nespecifice pentru

detecţia victimelor şi căutarea lor, cu materiale de terasament, de deblocare şi
dezîncarcerare, folosindu-se mijloace adaptate mediului în care s-a produs
dezastrul, folosindu-se de asemeni şi mijloace specifice de protecţie.

Modalităţi practice.
150
 Angajarea ajutorului se face de cele mai multe ori pe cale terestră,
majoritatea mijloacelor necesare pe teren sunt determinate de adoptarea unor
soluţii de containerizare sau pachetizare, care să ofere următoarele
caracteristici:
 autonomie totală de deplasare şi funcţionare;
 prezenţa unor module specifice pentru diverse tipuri de intervenţii.
 în funcţie de situaţie se vor folosi formaţiuni adaptate scopului
(unităţi mobile, coloane mobile şi detaşamente de ajutor).

Recunoaşterea.

Constituie ansamblul de operaţiuni efectuate pe teren orientate către

obţinerea de informaţii asupra dezastrului şi a consecinţelor lui, ce completează
indicaţiile obţinute în timpul alarmării asupra:

 Dezastrului :

 referitor la natura şi amploarea lui;

 limitele topogeografice aproximative;
 persistenţa sau nu a zonelor periculoase (zone de risc evolutiv).

Consecinţelor asupra mediului material:

 importanţa distrugerilor materiale (locuinţe, edificii publice, construcţii

industriale, instalaţii diverse):
 deteriorări ale lucrărilor de artă rutiere şi feroviare (poduri , viaducte ,
şosele);
 deteriorări ale mijloacelor de legătura telefonică;
 deteriorări ale liniilor de transport ale apei şi energiei.

Consecinţelor asupra populaţiei:

 evaluarea chiar şi aproximativă a numărului de victime (morţi şi

răniţi);
 natura principalelor leziuni observate (traumatice, termice şi toxice);
 situaţia generală a victimelor (accesibilitatea, starea habitatului şi
condiţiile de viaţă).

Valoarea mijloacelor disponibile pe teren:

 repertoriul zonelor de aterizare pentru elicoptere şi avioane;

151
  locuri de adunare pentru vehicole şi mijloace de transport şi
evacuare.

Modalităţi practice ale recunoaşterii :

 preliminară în care se trec rapid în revistă obiectivele principale şi

este realizată de o primă echipă de recunoaştere ce însoţeşte
echipa de prim ajutor;
 secundară, care definitivează recunoaşterea în mod minuţios după o
sectorizare a zonei sinistrate şi a împrejurimilor.
Recunoaşterea va permite sectorizarea zonei de acţiune, permiţând în
toate cazurile efectuarea acestei operaţiuni pe hartă sau pe planurile zonei
afectate de dezastru, pe care se vor indica coordonatele zonei dezastrului,
itinerariile posibile, perimetrele de securitate, zonele de adunare ale
victimelor cât şi a sinistraţilor, datele astfel obţinute vor fi comunicate tuturor
forţelor ce participă la intervenţie.

Sectorizarea
Reprezintă împărţirea zonei de dezastru în funcţie de posibilităţile tehnice
de amplasare a mijloacelor de ajutor, stabilindu-se pe baza unui caroiaj ce va
delimita ariile de intervenţie în funcţie de :
 importanţa intervenţiei;
 mijloacele susceptibile de a fi angajate;
 distanţele între diferitele echipe ce intervin şi distanţele dintre echipe şi
posturile de comandă;
 mijloacele şi facilităţile de comunicare între diferitele echipe, obstacole
naturale sau artificiale dintre echipele ce intervin;
 căile de acces pentru mijloacele de ajutor, căile de evacuare ale victimelor
şi personalului (în caz de pericol iminent).

Obiective :

 Sectorizarea are că finalitate operaţională următoarele obiective:

 fiabilitatea recunoaşterii, pentru care nici un aspect al catastrofei nu
trebuie neglijat;
 repartiţia adecvată a mijloacelor de ajutor în funcţie de nevoi ;
 articularea lanţului de comandament necesar pentru asigurarea
coordonării tuturor operaţiunilor.

Pentru realizarea acestor sarcini următoarele activităţi sunt prioritare:

 continuarea şi aprofundarea recunoaşterii în fiecare arie sectorizată ;

152
  supravegherea siguranţei generale prin delimitarea perimetrelor de
siguranţă, intervenţii eventuale ale forţelor de poliţie;
 regruparea tuturor victimelor de preferinţă într-un singur loc pentru a
amorsa funcţionarea lanţului medical;
 transmiterea informaţiilor asupra situaţiei şi acţiunilor întreprinse la
fiecare nivel de responsabilitate.
 Sectorizarea trebuie să realizeze o împărţire funcţională a terenului şi
să constituie baza unei organizări tactice a lanţului de ajutor.

Şantierul.

În terminologia uzuală reprezintă un punct de lucru al locului catastrofei

în care acţionează o echipă sub autoritatea unui responsabil (şef de şantier).

Şantierul trebuie să fie compatibil cu :

 un comandament direct situat în raza de acţiune a unor mijloace

radio de foarte scurtă distanţă (radiotelefon);
 activitatea simultană a mai multor persoane de specialităţi diferite;
 cercetarea şi degajarea victimelor;
 punerea la adăpost a populaţiei;
 limitarea riscului evolutiv.

Şantierul trebuie să realizeze următoarea organizare:

 materializarea pe teren prin puncte de reper ce delimitează marginile

şi suprafaţa de acţiune, prin marcarea pe toate planurile detaliate ale
zonei sinistrate;
 marcarea şi balizarea accesului echipelor de întărire şi a
materialelor;
 amplasarea unei zone de depozitare a materialelor şi a unei zone de
staţionare a vehiculelor;
 amplasarea unui dispozitiv logistic adecvat circumstanţelor
(iluminare, aprovizionare).

Misiuni.

Conducerea tehnică este asigurată de un şef de şantier, care este

responsabil de :
 asigurarea operaţiunilor de salvare şi prim ajutor a victimelor;
 cererea de mijloace de întărire;

153
  respectarea regulilor de securitate atât pentru victime cât şi pentru
personal;
 asigurarea logistică a operaţiunilor de degajare şi adunare;
 legăturile cu eşaloanele superioare.

Cartierul.

În situaţia în care teritoriul sinistrat este important sau există obstacole

naturale sau artificiale, care împiedecă legăturile între echipe se vor organiza
mai multe şantiere. Cartierul reprezentând ansamblul şantierelor deschise la
locul catastrofei , suprafaţa şi configuraţia sa depinzând de natura sinistrului, de
locul de producere (şes, munte, zone accidentate).
Misiuni.

Şeful de cartier este responsabil de :

 coordonarea ansamblului operaţiunilor de pe şantiere;
 conducerea tehnică a tuturor operaţiunilor ce se derulează în cartier;
 gestiunea ansamblului mijloacelor necesare pentru continuarea
operaţiunilor din cartier (cercetare, salvare, prim ajutor);
 cererea de mijloace de întărire în materiale şi oameni şi asigurarea
logistică a şantierelor;
 suportul logistic al lanţului de ajutor medical.

Mijloace.

Pot fi foarte diferite că natură şi origine : salvatori profesionişti, voluntari

sau militari.

Sectorul.

Reprezintă ansamblul cartierelor, situate într-o zonă geografică, care este

delimitată de mijloacele terestre şi de legături.

Zona.

Este definită esenţial de existenţa distrugerilor şi de probabilitatea unui risc

evolutiv că şi de posibilitatea de instalare a structurilor provizorii de ajutor şi
comandament.

Z o n a d e d i n a i n t e ( l o c u l c a t a s t r o f e i ).

154
 Acest teritoriu este marcat de existenţa distrugerilor şi de existenţa unui
risc evolutiv şi se caracterizează prin:
 împărţirea în şantiere, folosirea de culori distinctive pentru
delimitarea şantierelor ori de câte ori este posibil în scopul asigurării
ordinei la locul intervenţiei;
 controlul circulaţiei şi limitarea ei doar la mijloacele de ajutor.

Zona punctelor de comandă.

Este un teritoriu care se găseşte imediat după locul dezastrului şi se

caracterizează prin :
 absenţa riscului evolutiv;
 structura sa permite implantarea diferitelor puncte de comandă de
cartier şi de sectoare, a zonelor de staţionare a vehiculelor, a
zonelor şi centrelor de adăpostire, de îngrijire şi de evacuare.

Zona de dinapoi.

Este zona aflată după zona punctelor de comandă şi regrupează toate

zonele unde există structurile spitaliceşti de primire a victimelor.

155
Operaţiunile de degajare şi ridicare.

Aceste operaţiuni cuprind ansamblul actelor efectuate pe teren şi care

constau în scoaterea victimelor din locul unde se găsesc pentru a fi încredinţate
echipelor medicale.
Comportă o serie de acţiuni mai mult sau mai puţin complexe în funcţie de
accesibilitatea la victime :
 ridicarea victimelor când accesibilitatea este totală şi imediată, după
semnalarea de către salvatori;
 degajarea, atunci când accesibilitatea este parţială sau nulă şi poate
fi simplă sau complexă (degajare , deblocare când victimele sunt
îngropate sub dărâmaturi , degajare, salvare când victimele sunt
găsite în mediul acvatic, sau degajare salvare în cazul unui incendiu.

Mijloace.

Ridicarea şi degajarea victimelor sunt realizate de către ansamblul

personalului şi mijloacelor de salvare al unităţilor de ajutor.
Este important că după alarmare în timpul recunoaşterii primare să fie
precizată cât mai corect situaţia victimelor pentru că mijloacele de salvare şi
degajare să fie adaptate pentru acordarea primului ajutor.
Aceste mijloace sunt foarte variate şi pot fi :
 detecţia şi cercetarea victimelor cu ajutorul sondelor şi a mijloacelor
de detectare acustică, echipe canine, mijloace de detecţie în
infraroşu, sisteme de detecţie cu fibre optice;
 mijloace şi utilaje terasiere;
 mijloace tăietoare pentru beton, oţel, scări, ş.a.;
 bărci pneumatice, avioane, elicoptere, pentru salvarea pe mare şi în
teren accidentat;
 degajare din locuri puţin accesibile cu ajutorul scărilor, nacelelor,
centurilor de siguranţă, troliilor;
 degajare din zone toxice sau contaminate prin folosirea costumelor
de protecţie, a măştilor, sau a aparatelor respiratorii izolante.

Modalităţi practice.

 degajarea fără medicalizare prealabilă .

Victima nu este accesibilă îngrijirilor medicale înaintea degajării, datorită

poziţiei şi situaţiei, iar îngrijirile medicale nu sunt necesare, datorită stării

156
generale, sau nu sunt realizabile datorită unui mediu ostil (toxic sau termic), sau
nu sunt necesare datorită rapidităţii degajării.
 degajarea cu medicalizare prealabilă .

Victimele sunt parţial accesibile în urma degajării, iar starea leziunilor

necesită îngrijiri prealabile care pot favoriza degajarea (sedarea durerii, sau
analgezia pentru amputarea de degajare);

 degajarea urmată de gesturi de prim ajutor.

Starea victimelor nu necesită ajutor medical specializat, iar gesturile de

prim ajutor sunt realizate de personalul care asigură salvarea şi degajarea;
degajarea urmată de medicalizare imediată “in situ”.

În această situaţie starea victimelor necesită astfel de îngrijiri, iar prezenţa

unei echipe medicale este posibilă.
În situaţiile de urgenţe colective operaţiunile de degajare şi ridicare conduc
victimele către o zonă de tratament medical reprezentată de un centru de triaj şi
prim-ajutor (19, 22).

 Triajul , categorisirea victimelor şi punerea lor în situaţia de a

putea fi evacuate.

Aceste operaţii constau în următoarele activităţi după examinarea

medicală şi clasarea victimelor în diferite grade de gravitate pentru a se putea
determina :
 priorităţile de ajutor medical;
 natura îngrijirilor medicale de efectuat pentru fiecare victimă;
 priorităţile de evacuare;
 modalităţile de evacuare şi destinaţia;
 punerea victimelor în situaţia de a putea fi evacuate, constă în
ansamblul de gesturi medicale efectuate pentru asigurarea stabilizării
leziunilor, asigurarea supravieţuirii imediate şi efectuarea transportului către
un mediu spitalicesc.
În momentul de faţă în lume se confruntă două concepţii diametral opuse
şi anume:
 conceptul de transport rapid la un spital, de către un personal
paramedical format sau nu, pentru îngrijiri de urgenţă (ambalaj şi expediţie);
 conceptul de medicalizare avansată ce permite să se realizeze în
teren gesturi medicale chiar foarte elaborate şi asigurarea la transport a unei
supravegheri medicale.

157
Evacuarea şi primirea în spital.

Evacuarea constă în dirijarea către formaţiunile de tratament a victimelor,

a căror spitalizare este justificată după triajul şi punerea în situaţia de a putea fi
evacuate.
Spitalizarea reprezintă faza finală a organizării de urgenţă ce primeşte
victimele şi este condiţionată de gradul de pregătire a spitalului şi de starea
victimelor după operaţiunile anterioare.

Lanţul de ajutor medical

Modurile de operare reprezintă felul în care sunt coordonate diferitele

faze de ajutor şi constituie proceduri de punerea în aplicare a tuturor
acţiunilor întreprinse în teren.
În Franţa că şi în majoritatea ţărilor industrializate modurile de operare
în situaţiile de urgenţă sunt relativ standardizate şi sunt adaptate la natura
riscurilor cărora trebuie să le facă faţă.
Se pot astfel distinge trei faze elementare ale intervenţiilor dominate de
acţiuni caracteristice :
 salvarea;
 primul ajutor ;
 îngrijirile medicale , în care intervin mai multe categorii de personal.

Evacuarea imediată.

În timpul degajării şi a ridicării victimelor de la locul dezastrului poate exista

o evacuare (mai precis un transport simplu) la spitalul cel mai apropiat , cât mai
rapid fără altă îngrijire decât folosirea unui brancard sau tărgi.
După aceiaşi concepţie ne putem aştepta că victimele să fie duse la spital
de către vecini sau de către prieteni sau rude.
În aceste condiţii puţin importă calificarea celor care execută transportul şi
tipul de vehicul cu care se execută acesta , de asemeni nu se aşteaptă la vreo
îngrijire medicală.

Evacuarea amânată.

În această situaţie schema operaţiunii se modifică în sensul prezenţei pe

teren, în momentul ridicării victimelor, a personalului medical ce permite
realizarea gesturilor de supravieţuire elementare bineînţeles, dar indispensabile
pentru continuarea operaţiunilor.
De asemeni este bineînţeles că acelaşi personal care asigură detectarea
şi degajarea victimelor va asigura şi o serie de măsuri de prim ajutor simple

158
(oprirea hemoragiilor, eliberarea căilor aeriene respiratorii, respiraţia artificială,
imobilizarea fracturilor şi în sfârşit evacuarea. În Franţa aceste operaţiuni se
execută de către pompieri , dar şi de o serie de asociaţii voluntare.

Evacuarea medicalizată.

În cursul degajării victimelor (sau uneori înainte), este necesară acordarea

de îngrijiri medicale de către echipe ce participă la operaţiunile de salvare şi prim
ajutor.
După îngrijirile medicale, evacuarea se execută sub supraveghere
medicală până la spitalul respectiv. Acest mod de operare tinde să se impună
pentru victimele cele mai grave.
În general în timpul unei catastrofe este necesar să se facă faţă unei
situaţii grave, care se creează şi să se pună în aplicare un nou mod de
organizare a intervenţiilor medicale şi anume medicina de dezastre care se
caracterizează printr-o doctrină particulară şi un învăţământ specific (19, 22).
Astfel punerea în aplicare a îngrijirilor medicale trebuie să ţină seama de
următoarele trei principii:

 primul principiu:

Spitalul şi structura de primire rămâne singurul loc în care se asigură

îngrijiri eficace, ceea ce constituie scopul spitalului.
De asemeni în caz de urgenţă individuală este necesară evacuarea
rapidă, care devine de a dreptul aleatorie în situaţia în care survine o multitudine
de victime şi în care spitalul nu poate face faţă unui astfel de aflux masiv de răniţi
şi care devine practic imposibilă când spitalul este distrus şi supraaglomerat de
victime, sau inadecvat în ceea ce priveşte capacitatea tehnică, sau prea
îndepărtat de locul catastrofei.

 al doilea principiu:

Cunoaşterea mecanismelor fiziopatologice şi de evoluţie a unor leziuni,

justifică instituirea la locul accidentului a îngrijirilor specifice de către personal
specializat sub ameninţarea unor agravări ineluctabile şi ireversibile a stării
generale a victimelor.

 al treilea principiu:
Dacă spitalul este prea îndepărtat sau distrus este indispensabilă
recrearea la locul catastrofei a unor structuri de îngrijiri provizorii, care în condiţii
mult mai simple, dar nu mai puţin eficace, vor permite să se facă esenţialul

159
pentru tratamentul precoce înainte de a fi posibilă evacuarea către spitalele în
stare de funcţiune, aflate în zona de dinapoi.
Din experienţa intervenţiilor la catastrofe de până acum se observă că în
derularea acestora în cursul operaţiunilor apar două etape cronologice ce pot fi
considerate că un argument suplimentar pentru o organizare raţională
prestabilită.
Astfel la început apare o fază de “improvizaţie”, care succede surprizei
determinate de evenimentul dezastruos şi destructurării pasagere a grupului
social afectat, urmată de a doua fază de “organizare”, sau de “ajutor structurat”.

Faza de “improvizaţie”.

Debutează imediat după accident şi este caracterizată în planul ajutorului

de o serie de comportamente neadecvate:
 evacuări intempestive, fără îngrijiri prealabile şi fără coordonare ;
 îngrijiri acordate la întâmplare, fără triaj prealabil, astfel încât
victimele cu leziuni uşoare pot primi îngrijiri înaintea celor cu leziuni
grave ;
 îngrijiri acordate pe loc, fără tentative de regrupare a victimelor în
condiţii dificile sau chiar periculoase atât pentru victime cât şi pentru
salvatori ;
 absenţa concertării între salvatori ;
 improvizaţii în ansamblul acţiunilor de ajutor;
 caracterul emoţional al ambianţei generale şi a reacţiilor
comportamentale individuale şi colective ce pot afecta fără diferenţe
victimele, salvatorii, martorii, medicii, mas media, factorii de decizie
şi autorităţile prezente imediat după accident.

Această fază poate dura mai mult sau mai puţin în timp, de la câteva
minute la câteva zile, în cazul unei catastrofe majore .
Pe plan sanitar, această fază reprezintă un “interval liber terapeutic”. Această
fază corespunde perioadei de alarmă şi de transmitere a primelor informaţii la
centrele de decizie.

Faza de “organizare”.

Începe mai devreme sau mai târziu în funcţie de importanţa şi de

competenţa dispozitivului de ajutor ce se instalează. Ea marchează instalarea
lanţului medical şi integrarea sa în dispozitivul general de ajutor.
Faza corespunde pentru partea avansată (de dinainte) cu dispozitivul
instalat în medicina militară în zona de luptă, prin implantarea unei organizări de
ajutor ce se eşalonează “înainte” (zona de luptă) şi “înapoi” (zona normală). În

160
acest fel medicina de dezastre are un dispozitiv înaintat prespitalicesc, la locul
accidentului şi un dispozitiv de spate, reprezentat de spitalele ce primesc
victimele, între ele aflându-se dispozitivul de transport (convoiajul sau
evacuarea).

Medicina avansată (de dinainte)

 Funcţiile lanţului de ajutor medical.

Lanţul de ajutor medical reprezintă unul din aspectele organizării generale

ale ajutorului în care se integrează strâns în caz de catastrofe ce antrenează un
mare număr de victime şi se materializează în spaţiu şi timp:
În timp , lanţul de ajutor medical începe o dată cu conştientizarea sinistrului
şi a implicaţiilor sale umane, cu mobilizarea unităţilor de ajutor şi alarmarea
spitalelor, etc.
El se termină o data ce problemele sanitare locale au fost rezolvate, prin
preluarea în îngrijire medicală a victimelor şi preluarea în îngrijire medico-socială
a refugiaţilor.

 în spaţiu, lanţul de ajutor medical începe la locul catastrofei şi se

termină la spitalul ce primeşte victimele.

Punerea în funcţiune a lanţului de ajutor medical face să intervină un

număr de organisme diverse, care îi conferă o eterogenitate în ceea ce priveşte
mijloacele folosite (personalul şi materialele).
Se consideră că eterogenitatea mijloacelor este compensată de
omogenitatea doctrinară şi de unitatea de comandă în materie de ajutor medical.
Factorii decisivi ai eficacităţii lanţului de ajutor medical sunt reprezentaţi de:
integrarea complexă a lanţului de ajutor medical în organizarea generală de
intervenţie;
 instalarea pentru fiecare catastrofă între locul propriu zis al
accidentului şi structurile de primire spitalicească a unui număr de
structuri intermediare obligatorii, permite să se realizeze o
medicalizare a primului ajutor şi a degajării dificile (medicina
avansată), categorisirea victimelor şi gesturile imediate de
supravieţuire, tratamentul de aşteptare ce permite şi facilitează
transportul către spital cu sau fără însoţire medicală.
 Ajutorul medical este realizat într-un mod linear de la locul catastrofei
la structurile de primire, mai multe structuri paralele putând funcţiona
ţinând cont de particularităţile catastrofelor ;
 tratamentul victimelor grave a căror prognostic vital sau funcţional
este incert;

161
  luarea în tratament a răniţilor foarte uşor, care nu necesită decât o
spitalizare scurtă sau îngrijiri ambulatorii ;
 luarea în considerare a altor aspecte somatice şi psihice ale
catastrofei(probleme epidemiologice, psihiatrice, etc.);

Rolul lanţului de ajutor medical

• participarea la recunoaştere, marcare şi sectorizarea zonei sinistrate

şi aprecierea eventualelor riscuri evolutive;
• sinteza tuturor informaţiilor referitoare la starea victimelor şi ajutorul
acordat persoanelor;
• instalarea structurilor sanitare provizorii şi logistica lor;
• participarea la degajarea şi ridicarea victimelor, asigurându-se
medicalizarea eventuală a acestor operaţiuni, în condiţii de securitate
acceptabilă;
• realizarea triajului primar în condiţiuni de supravieţuire şi de transport
a victimelor;
• funcţionarea cercului de adunare (micul inel), de la primul post
medical la centrul medical de evacuare;
• pregătirea şi instalarea cercului de evacuare (marele inel), cu
destinaţia către structurile de primire spitalicească;
• participarea eventuală la convoiaj şi evacuarea către structurile de
îngrijire definitivă (spitale);
• repartiţia victimelor şi pregătirea primirii lor în spital, că şi primirea lor
în zonele intermediare de primire (gări, aeroporturi, porturi, etc.);
• luarea în considerare a ansamblului altor probleme sanitare
susceptibile de a apare (igienă şi salubritate, panica şi alte manifestări psihice);
• stabilirea unui bilanţ sanitar al catastrofei şi prezentarea acestuia
autorităţilor;
• instalarea unui dispozitiv care să asigure în cadrul managementului
riscurilor evolutive, a primului ajutor pentru eventualii salvatori răniţi;
• organizarea schimbului de persoane şi a întăririlor cu materiale;
• legătura dintre diferitele inele ale lanţului de ajutor şi îngrijiri
medicale;
• aprovizionarea cu materiale şi aducerea de personal suplimentar;
• furnizarea de mijloace de subzistenţă echipelor medicale
(alimentaţie şi adăpost), în particular în cazul catastrofelor ce necesită o
intervenţie de lungă durată, prin transport terestru sau aerian la locul sinistrului.

162
Cronologia medicalizării Îngrijirile

la locul catastrofei. Medicalizarea

degajării victimelor.

Îşi găseşte justificarea prin următoarele scopuri:

 asigurarea stabilizării leziunilor astfel încât să permită o supravieţuire
suficientă pentru realizarea degajării (care poate să fie destul de
lungă) şi ulterior un prim transport la Postul medical avansat, unde
îngrijirile pot fi completate;
 facilitarea muncii salvatorilor şi accelerarea degajării victimelor, prin
asigurarea sedării şi calmării rănitului;
 orientarea acţiunii salvatorilor în alegerea victimelor de degajat în
funcţie posibilităţile de tratament.
 Decizia de începere, a operaţiunii de degajare aparţine şefului
formaţiunii medicale pe baza datelor furnizate de elementele de
recunoaştere medicală şi de mijloacele disponibile pe plan uman şi
material.
Elemente constitutive şi de integrare.

Comportă o serie de gesturi obişnuite putând fi realizate de o echipă

medicală în condiţii precare, (intubaţie, ventilaţie, perfuzie, sedare), dar trebuie
să fie integrat tot ce se efectuează în activitatea echipelor nemedicale ce
participă la degajarea şi adunarea răniţilor (imobilizarea fracturilor, protecţia
plăgilor, oprirea sau limitarea hemoragiilor, etc.).

Suport tehnic.

 Medicul ce participă la degajare nu beneficiază decât de un suport

tehnic propriu, care este pregătit astfel încât să dispună de
materialele esenţiale;
 Salvatorii care sunt în aceleaşi condiţii vor putea accede cât mai
aproape de victime, dacă ele sunt situate într-o zonă dificilă şi
protejându-se pe sine să poată acorda primul ajutor cu materialele
avute la dispoziţie.

Îngrijirile în structurile organizate provizoriu.

Reprezintă medicalizarea la faţa locului şi completează indispensabil
medicalizarea degajării asigurând continuarea îngrijirilor după transportul
victimelor la postul medical avansat.

163
 Justificarea este dată de considerarea tehnicilor de medicină de urgenţă
majorate de un coeficient multiplicator legat de circumstanţele catastrofei:
 răniţi numeroşi;
 răniţi grav, a căror stare nu permite aşteptarea unor îngrijiri
adecvate;
 evacuări lungi şi dificile;
 spitale îndepărtate şi saturate.

Activităţi ce se pot realiza în catastrofele majore:

 instalarea rapidă la teren înaintea evacuării tuturor răniţilor;

 eficacitatea de a răspunde majorităţii nevoilor sanitare.

Reguli practice

 prima regulă: deschiderea unui post medical de triaj permite

limitarea evacuărilor nemedicalizate;
 a doua regulă: funcţionarea unui centru de triaj permite calmarea
neliniştii şi nesiguranţei populaţiei afectate de catastrofă şi limitarea
încărcăturii emoţionale a locului catastrofei;
 a treia regulă: funcţionarea integrală a centrului de triaj şi primele
evacuări regulate reprezintă un început al soluţionării nesiguranţei şi
chiar a presiunilor permanente, sau a iniţiativelor necorespunzătoare
ale unor factori de decizie;
 a patra regulă: funcţionarea normală a centrului de triaj, reprezintă
un element de reflecţie pentru mas media prezentă şi îndeplinirea
misiunilor într-o atmosferă mai relaxată;
 a cincea regulă: deschiderea şi funcţionarea unui centru de triaj şi de
îngrijiri reprezintă singura soluţie fiabilă şi satisfăcătoare pentru
victime.

Decizia de amplasare.

Va fi luată de primii salvatori care se prezintă la locul unei catastrofe cu

condiţia că ei să cunoască regulile de bază ce trebuie respectate (19, 22).
Întârzierea în amplasarea unor structuri provizorii expune la :

 dispariţia unor victime în afara oricărui control şi ajutor în vehicule

particulare către spitale unde sunt aduse de către persoane
particulare de “bine” , neinstruite;
 acordarea primului ajutor, că şi primele îngrijiri medicale în condiţii
mult mai nefavorabile;

164
  creşterea riscurilor comportamentelor inadecvate, individuale şi
colective atât în sânul populaţiei afectate de dezastru cât şi la
salvatorii şi factorii de decizie;
 acreditarea tezei că doar spitalul este locul convenabil pentru
realizarea îngrijirilor foarte urgente face necesară evacuarea cât mai
rapidă a victimelor;
 îngreunarea activităţii echipelor medicale atunci când ele sosesc
după salvatori.

Elementele constitutive.

Medicalizarea ajutorului într-o structură de îngrijiri provizorii constituie un

ansamblu de gesturi a căror importanţă, complexitate şi cronologie este
determinată de:
 numărul de victime şi gravitatea lor;
 posibilităţile de triaj;
 valoarea echipamentului tehnic;
 posibilităţile de evacuare;
 numărul şi calificarea personalului.

Suportul tehnic

După personalul care activează şi care determină valoarea acestei

medicalizări se disting o serie de structuri intermediare care pot fi :
 elemente medicale ale coloanelor de ajutor medical dirijate la locul
sinistrului;
 postul medical avansat (PMA) în care victimele pot primi primul
ajutor după degajare;
 centrul medical de evacuare (CME), care constituie releul pe calea
evacuării finale către spital;
De fapt toate structurile sunt determinate de bogăţia în resurse a lanţului
medical, a centrelor de triaj improvizate într-un local (PMA) a coloanelor mobile
de ajutor (CME) şi din structurile complete ale Armatei ( PMdB, Spitale de Linie
şi Formaţiuni medicale de evacuare).
În toate cazurile amplasarea unei structuri provizorii nu se poate face
indiferent de complexitatea ei fără un suport logistic mai mult sau mai puţin
important, dar întotdeauna indispensabil şi care asigură :
 alegerea locului şi pregătirea terenului;
 marcarea şi iluminarea terenului;
 protecţia generală;
 punerea la dispoziţie a personalului pentru amenajare internă,
transport de materiale, iluminare şi încălzire;

165
  punerea la dispoziţie a personalului care asigură primirea,
transportul cu brancardele şi transportul cadavrelor;
 funcţionarea mijloacelor de transmisiuni ş.a.

Postul medical avansat (PMA).

Definiţie şi situaţie în lanţul de ajutor medical

Este constituit de elementul medical al unei coloane de ajutor desemnat să

asigure misiunea de marcare a unui cartier şi reprezintă modulul - unitatea de
supravieţuire a victimelor.
PMA este primul post medical situat cât mai aproape de locul catastrofei şi
ale cărui funcţiuni sunt de a asigura medicalizarea avansată.

Angajare

Punerea în funcţiune a unui PMA (mobilizarea), compunerea şi angajarea

lui nu se pot face fără o articulare strânsă cu unităţile de ajutor elementar dirijate
către locul accidentului (coloana de ajutor).
Acest angajament trebuie prevăzut precis în stabilirea planului de
intervenţie. Angajarea se poate face pe cale terestră sau aeriană .

Poziţie geografică

PMA este situat cât mai aproape posibil de locul catastrofei, dar într-un
loc sigur, protejat de toate riscurile evolutive.
În principiu un PMA acoperă un cartier sau mai multe şantiere.
Poziţia geografică este determinată în egală măsură de disponibilităţile locale
(utilizarea structurilor existente) şi de starea mijloacelor de comunicaţie.

Misiuni

Personalul PMA participă la următoarele misiuni:

 recunoaşterea şantierelor pentru aprecierea nevoilor sanitare şi a
eventualelor riscuri evolutive;
 controlul şi medicalizarea degajării şi a ridicării victimelor dacă este
necesar pentru victimele încarcerate, îngropate sau într-o stare
foarte gravă, aceste acţiuni reprezentând medicina avansată;
 controlul şi supravegherea, transportului victimelor de la locul
catastrofei la PMA (inelul de ridicare) ;
 primirea victimelor ridicate de la locul catastrofei sau degajate şi
după examinarea, triajul şi categorisirea primară;

166
  îngrijirile medicale, întocmirea fişei de evacuare sau fişa medicală
avansată, stabilizarea victimelor;
 executarea evacuării la CME (inelul de evacuare primară sau de
adunare - micul inel);
 participarea la adunarea cadavrelor, a persoanelor afectate, a
panicaţilor ...

Modalităţi de funcţionare.

Recunoaşterea medicală.

Este necesară pentru a se aprecia numărul şi gravitatea victimelor, situaţia

lor, justificarea unei medicalizări avansate şi aprecierii în cooperare cu şefii de
şantiere , a unui eventual risc evolutiv ce poate influenţa îngrijirile de dinaintea
degajării.

Medicalizarea avansată.

Se decide după faza de recunoaştere şi marcarea victimelor care necesită

tratament înaintea degajării. Marcarea ruinelor trecute în revistă, de preferinţă cu
un spray cu vopsea, care constituie un mijloc eficace de marcare a obiectivelor
recunoscute. Se realizează prin legătura între locul catastrofei şi PMA, care
dirijează una sau mai multe echipe dotate cu materialele necesare, sau prin
destinarea “a priori” a unor echipe dotate ce vor acţiona după un prealabil apel.
Inelul de ridicare.

Figura nr.9: Inelul de ridicare

167
 Începe prin ridicarea victimelor de la locul catastrofei şi transportul lor la
PMA fie direct, fie după salvare şi degajare. Acest transport se face în ordinea
descoperirii sau a degajării realizată în funcţie de sectorizarea şantierului.
Se poate realiza prin transport cu brancarda pe distanţe scurte sau în
locuri inaccesibile vehiculelor, prin folosirea unor vehicule speciale ce pot
pătrunde. Necesită o balizare a itinerariilor rutiere până la PMA şi o iluminare
mobilă pentru brancardaj.

Primirea victimelor, categorisirea şi susţinerea funcţiilor vitale.

Se executa datorită dotării materiale a PMA urmărind că principiu triajul

grosier, cu tratamentul de supravieţuire a marilor distrugeri şi tratamentul de
stabilizare a celorlalte leziuni.

Evacuarea primară.( inelul de adunare)

Conduce victimele stabilizate de la PMA către CME; şi face apel la

mijloacele terestre, (ambulanţe) sau colective (autobuze sanitare), aeriene (in
special elicoptere, pentru victimele foarte grave).

Figura nr.10: Inelul de adunare

168
 Necesită o dirijare a mijloacelor de evacuare, o cunoaştere perfectă a
posibilităţilor de evacuare a capacităţii de primire la CME şi a cererii de întărire
cu personal medical când transportul victimelor necesită medicalizare.
De asemeni trebuie să realizeze evacuarea cât mai rapidă a victimelor ce
prezintă leziuni uşoare, care colmatează PMA că şi în unele cazuri evacuarea
peste CME direct la spital.

St ructura detaliat ă a PMA

 Secţiunea de comandament ( 1 medic, 1 - 5 paramedici, 5 auxiliari );

 Secţiunea de ridicare (2 - 3 medici, 4- 10 paramedici şi 10 auxiliari);
 Secţiunea de evacuare ( 1 medic, 2 - 3 paramedici).

Centrul medical de evacuare (CME).

Reprezintă o structură de îngrijiri intermediare între mai multe PMA şi

spitalele situate în zona de spate.
Corespunde unei zone sau unui sector ce regrupează mai multe PMA.
Este situat la distanţă de la câţiva km, la câteva zeci de km, iar amplasarea sa se
face în funcţie de organizarea evacuării pentru a fi cât mai aproape de punctul
de începere a evacuării (gări, aeroporturi, chiar improvizate uneori).
Se instalează când spitalele sunt distruse în cazul marilor catastrofe, sau
când amploarea sinistrului şi a numărului de victime depăşeşte capacităţile
locale.
Se compune din:
 Secţiunea de comandament (2 medici, 2 paramedici şi 2 auxiliari);
 1 - 2 secţiuni de triaj şi îngrijiri ( 8 - 10 medici, 10 paramedici şi 10
auxiliari);

169
 Figura nr.11: Inelul de evacuare
 Secţiunea de evacuare ( 5 - 6 medici, 10 paramedici şi 10 auxiliari);
 Secţiunea de adunare ( 1 -2 medici, 5 paramedici şi 10 auxiliari)
 Secţiunea de aprovizionare ( 3 paramedici şi 3 auxiliari).

Figura nr.12: Organizarea generală a Lanţului de ajutor medical

Medicina de spate.

Reprezintă răspunsul la un aflux masiv de răniţi într-o structură

spitalicească normală (clasică). Este un mod de operare simplu în măsura în
care :
 spitalul nu a fost atins de catastrofă, nici direct (prin distrugerea
localurilor) nici indirect (prin afectarea aprovizionării cu apă,
electricitate, încălzire);
 căile de circulaţie dinspre zona catastrofei sunt accesibile şi permit
evacuarea regulată a victimelor.

Aceste condiţii sunt necesare, dar nu şi suficiente, fiind necesar că un

spital să rezolve şi alte probleme pentru a putea adapta structura sa la urgenţele
colective şi anume:
 adaptarea arhitecturală şi funcţională a serviciilor sale în vederea
primirii unui mare număr de victime ;

170
  prevederea întăririlor cu personal pentru a asigura în acelaşi timp
pregătirea, formarea şi sporirea capacităţii sale operaţionale într-un
cadru pluridisciplinar;
 părăsirea cadrului obişnuit de urgenţă traumatologică pentru a lua în
considerare alte tipuri de urgenţe colective, mai ales cele
toxicologice;
 menţinerea rezervelor de materiale şi medicamente ţinând seama că
urgenţele traumatologice sunt mari consumatoare de personal şi
materiale, tratamentul altor forme de agresiuni poate necesita
materiale şi medicamente ce nu există în mod curent decât în
cantitate mică în stocurile convenţionale.
În final cu toată importanţa spitalelor însărcinate cu primirea victimelor,
este indispensabil să se ia în considerare asigurarea de îngrijiri medicale la
locul catastrofei, ceea ce constituie principiul de bază al medicinei de
dezastre (19, 22).
În vederea realizării punerii în aplicare a acestui principiu se va ţine seamă
că realizarea sistemului integrat de îngrijiri medicale se bazează pe:

Logistica

Reprezintă arta de a prevedea ansamblul de operaţiuni ce permite

diferitelor echipe ale lanţului medical de pe teren să trăiască şi să se deplaseze
şi să funcţioneze în vederea realizării celor 3 misiuni esenţiale:
 medicalizarea de dinainte ;
 triajul şi categorisirea victimelor şi stabilizarea lor;
 evacuarea.
Toate aceste operaţiuni necesitând în desfăşurarea lor o maximă
eficacitate.

Tactica
Reprezintă folosirea mijloacelor, repartiţia lor şi folosirea lor în teren în
funcţie de natura catastrofei şi a consecinţelor materiale şi umane şi
necesităţilor misiunilor de intervenţie.

BIBLIOGRAFIE:

1. Aguirre B.,Bush D: Disaster programs as technology transfers: The case

of Puerto Rico in the aftermath of hurricane Hugo. International Journal of Mas
emergencies and Disasters. 1992, vol. 10, p. 161,
2. American College of Surgeons, Comitee on trauma, resources for
optimal care of the injured: 1993 (ACS Cot).

171
 3. American college of Surgeons, Comitee on trauma. Advanced trauma
life support course for Physicians. American College of Surgeons 1984
4. American college of Surgeons, Comitee on trauma: Disaster planning for
mas casualties , cap IV în Early care of the injured patient. Walt A.J ed .
Saunders 1982
5. American college of Surgeons, Comitee on trauma: Hospital resources
for disasters în mas casualties (Appendix H 70 Hospital resources doc) Bull.
American College of Surgeons 1985, 70 – 21
6. Anderson T., Rose W., Lecht M. Physician staffed helicopter scene
response from a rural trauma center. Ann. Emerg. Med. 1987, vol. 16, p. 58,
7. Bissel R.A., Pretto E., Angus D: Post preparedness medical disaster
response in Costa Rica. Prehospital and disaster medicine 1994, vol.9,p.96
8. Bolin R., Stanford L: Shelter, housing and recovery: a comparison of
U.S. disasters. Disasters 1991, vol. 15. P.24 ,
9. Caro D.,Irving M. The old Bailey bomb explosion. Lancet 1973, vol.1,
p.1433 –1435
10. Cowley R.A.,Edelstein S.,Silverstein M. eds. Mas casualties a lesson
learned approach, accidents, civil disturbances, natural disasters, terrorism. US
dept. of transportation, National Highway Traffic Safety adm. Pubblication nr.
DOT HS 806, 1982, 302
11. Dines R. Report on the International Conference on emergency
health care development. Public Health report 1990, vol.14, p.164,
12. Evans GWL, Isgar B., Bruins W,Glover Jr. The Peterborough Torry
explosion, 22 march 1989 an analysis of the hospital response. Arch. Emerg.
Med., 1990, vol.7,p. 253 –258
13. Feldstein B., Dufeu N., Handel K Disaster medicine training in
France. Ann. Emerg, Medicine. 1983, vol.12, p. 621
14. Ian de Boer, Modeling Disasters. Bul.Intl.Soc. of Disaster medicine,
nr.62, december 1994, p.4 - 6.
15. Liskiewicz W. An evaluation of the Royal Air Force helicopter search
and rescue services in Britain with reference to Royal Force Air Valley 1980 -
1989. Journal of Royal Society of Medicine 1992, vol. 85,P. 727,
16. Nicolae Steiner, Dr. Dan Mănăstireanu. CURS PRACTIC DE
URGENŢE MEDICO - CHIRURGICALE volumul III:"Introducere în medicina de
dezastre". Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti, 1996
17. Nocera A., Dalton M. Disaster alert: the role of physician-staffed
helicopter emergency medical services. The medical Journal of Australia ,
vol.161, nr.5, 1994, p. 543-547
18. Noji E.K., Kelen G.D., Armenian H.K.,: The 1988 earthquake in
Soviet Armenia. A case study. Ann. Emerg. Med.1990 vol. 19, p. 891
19. Noto R., Huguenard P., Larcan A. Medecine de catastrophe.
Masson . Paris 1987,

172
 20. Office of Foreign disaster assistance: Natural disaster and the
development process. Washington, Agency for International Development, 1982
21. Quarantelli E.L. : Delivery of emergency medical care in disasters:
asumptions and realities. New York. Irvington publishers, 1983
22. Nicolae Steiner, Dr. Dan Mănăstireanu. CURS PRACTIC DE
URGENŢE MEDICO - CHIRURGICALE volumul III:"Introducere în medicina de
dezastre". Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti, 1996
23. UNDP/UNDRO Disaster management training programme: an
overview of disaster management ed.2. New York , UNDP/UNDRO 1992
24. Wegman F., Kromann-Anderson B., Staehr J.T., Sixteen years with
the Danish Search and rescue Helicopter Service. Aviation, Space and
environmental medicine 1990, vol. 61, p.436

173
6. MANAGEMENTUL FAZEI SPITALICEŞTI
Planificarea pentru dezastre a spitalelor

Cerinţele planificării pentru dezastre a spitalelor

Spitalele acreditate din SUA, trebuie să aibă planuri de intervenţie la

dezastre bine întocmite şi să aibă personalul familiarizat şi instruit să le pună în
aplicare (7).
Analiza a numeroase dezastre a relevat că spitalele sunt deseori slab
pregătite pentru a face faţă unor intervenţii medicale de amploare cerute de
dezastru (8, 9, 10).
Este cert că simpla existenţă a planului nu asigură pregătirea spitalului.
Printre cele mai importante etape ale pregătirii pentru dezastre a spitalelor
întocmirea planurilor este foarte importantă, dar nu singura, fiind necesare o
asiduă pregătire şi antrenare atât a personalului cât şi a conducătorilor că şi o
atentă dotare atât cu materiale, medicamente cât şi cu echipamente specifice.
Din păcate o atentă evaluare a planurilor existente a relevat faptul că
premizele de planificare sunt în cele mai frecvente cazuri incorecte (15, 32, 33,
34).
De aceea pentru a şti în ce constă şi ce trebuie să cuprindă un plan de
intervenţie medicală la dezastre bun, cel mai bun lucru este să trecem în revistă
datele obţinute în cercetările efectuate asupra dezastrelor, pentru a identifica
problemele comune. Este de obicei frustrant să observăm că de regulă găsim
mai mult diverse probleme puse de intervenţia medicală la dezastre, decât soluţii
de succes, cu toate acestea, această muncă de revizuire a literaturii, oferă o cale
valoroasă pentru dezvoltarea unei planificări ce poate avea un potenţial succes.

Evaluarea resurselor existente

În mod tradiţional planificarea medicală de dezastru se bazează pe

credinţa că nevoia principală în această intervenţie, este de a se creşte rapid
capacitatea de îngrijire pentru traumatismele ce pot pune în pericol viaţa, printr-o
mobilizare largă a unor resurse cum ar fi ambulanţele, medicii, asistenţii
medicali, sălile de operaţii din spitale şi echipele chirurgicale (20, 32).
În parte această presupunere este bazată pe perceperea dezastrelor că
nişte urgenţe ce depăşesc resursele disponibile pentru managementul lor (4, 5 ,
13, 14, 15).

Evaluarea riscurilor

Este foarte adevărat că tendinţa actuală de creştere a densităţii populaţiei

şi mişcarea progresivă a acesteia, către zone supuse riscului dezastrelor (în
174
special zonele costiere supuse riscurilor de uragane, a zonelor cu riscuri
seismice şi în zone supuse riscului incendiilor de pădure, determină o creştere a
riscurilor potenţiale de producere a unor dezastre cu efecte devastatoare.
Recentele atentate produse la New York World Trade Center şi la
Oklahoma, atrag atenţia asupra creşterii riscului terorismului, iar recentele
accidente industriale atrag atenţia asupra creşterii potenţialului de producere a
dezastrelor industriale, determinate de producerea de materiale periculoase,
transportul şi depozitarea acestora (10, 13).
Efectele principalelor accidente chimice produse în SUA în perioada 1917-
1979 sunt prezentate în tabelul nr.4.

Nr.crt Data producerii Cauze şi efectele accidentului chimic şi

locul producerii
1 6 decembrie 1917 Ciocnirea a două vase încărcate cu muniţii,
Portul Hallifax, Noua Scoţie, 2000 de morţi
şi 6000 de răniţi
2 16 aprilie 1947 Explozia unui vas ce transporta nitrat de
amoniu, Texas City, 512 morţi şi 4000 de
răniţi
3 11 noiembrie 1979 Deraierea unui tren ce transporta cisterne
cu clor, Missisauga, Ontario, Canada,
evacuarea a 200.000 de cetăţeni, trei
spitale şi câteva cămine.
Tabelul nr. 4: Principalele efecte ale accidentelor chimice produse în SUA,
în perioada 1917-1979 (31, 43).

Datorită creşterii potenţialului de producere a unor dezastre întinse,

capacitatea de a mobiliza un număr mare de resurse, este foarte importantă,
însă pe de altă parte răspunsul a prea multe resurse de multe ori foarte diferite
că origine şi tip, va crea probleme deosebite pentru coordonarea activităţii lor. Se
apreciază că dacă resursele depăşesc nevoile, datorită supraaprecierii
impactului dezastrului, pot apare efecte nedorite pentru diversele unităţi de
intervenţie la dezastre venite de cele mai multe ori de la distanţe foarte mari.
Cele mai frecvente dezagramente apărute în astfel de situaţii sunt
necorelarea diferitelor proceduri de intervenţie a unei largi palete de tipuri de
formaţiuni de intervenţie, necorelarea frecvenţelor radio folosite de ele,
necorelarea nivelurilor de pregătire şi multe altele, care pot crea dificultăţi uneori
deosebit de mari pentru coordonatorii intervenţiei.
Se pare că aceste necorelări se datoresc şi faptului că dezastrele produse
până acum în SUA, nu au avut un impact foarte mare, comparabil de exemplu
cu cutremurul de la Tangshan China din anul 1967, care a produs 242.769 de
morţi şi 164.851 de răniţi (44).

175
Evaluarea impactului produs de dezastre asupra populaţiei

Analiza impactului produs de dezastre asupra sănătăţii publice în SUA a

relevat faptul că începând cu anul 1900 au fost doar 6 evenimente
dezastruoase, care au produs peste 1000 de morţi, apărând anual cca. 10-15
evenimente ce se soldează cu mai mult de 40 de răniţi (43), dar care pălesc în
comparaţie cu adevăratul carnagiu produs de accidentele rutiere, din care doar
anul 1967 a marcat o hecatombă de 52.924 de morţi (28).
Nr. Dezastrul locul şi data producerii Numărul
crt. deceselor
1 27 aprilie 1865, explozia vasului 1547
SULTANA, Memphis. TN
2 8 octombrie 1871 Incendiul de pădure 1182
Peshigo. WI
3 31 mai 1889 Inundaţie Johnstown. PA mai mult
de 2200
4 27 august 1900, Uragan Galveston 5000
Island. TX
5 15 iunie 1904 Incendiu pe vasul General 1021
Slocum, New York’s East River
6 28 septembrie 1928 Uragan Lake 2000
Okeechobe, FL
Tabelul nr.5: Dezastrele care au produs peste 1000 de decese (7).
Dezastrele analizate în SUA, au fost caracterizate de o relativă moderaţie
a rănirilor. Într-un studiu efectuat asupra 29 de incidente majore cu aflux masiv
de răniţi, Centrul Naţional de Cercetare a Dezastrelor, a găsit că mai puţin de
10% din victime au avut o stare a sănătăţii care să impună internarea în spital
pentru tratament. În realitate au fost internate un număr dublu de victime, dar
pentru jumătate din ele doar pentru o zi (16, 31, 42).
Continuarea analizei referitoare la procentul de internaţi din o serie de
dezastre este prezentată în tabelul nr.6.
Nr.crt. Locul dezastrului Proporţia de internări din totalul
rănirilor
1 Cutremurul de la Loma Prieta, San Francisco Bay 10% din 325 de răniţi
Area
2 Uraganul Hugo, Charlotte NC 4% din 2045 de răniţi trataţi
3 Uraganul Andrew 12% din 17000 de răniţi trataţi
4 Prăbuşirea de avion Sioux City 30% din 193 de răniţi trataţi
5 Ciocnirea de trenuri Metrorail Washington DC 20% din 25 de răniţi trataţi
6 Cutremurul de la Coalinga CĂ 11% din 198 de răniţi trataţi
7 Prăbuşirea telefericului de la Kansas City 45% din 200 de răniţi
8 Tornada de la Wichita Falls TX 10% din 1700 de răniţi
Tabelul nr.6: procentul de internări din totalul răniţilor înregistraţi în o serie
de dezastre
176
Evaluarea resurselor medicale

Este demn de relevat, că spre deosebire de ţările din lumea a III-a ,în care
s-au produs cele mai mari dezastre din timp de pace, în SUA există o adevărată
abundenţă de resurse medicale de urgenţă. Cu excepţia unor zone rurale
izolate, în SUA există destul personal medical pregătit şi antrenat să răspundă
corect şi eficient la cele mai multe tipuri de dezastre (41).
Astfel într-un studiu efectuat de Disaster research Center s-a constata că
există o lipsă de materiale şi echipamente medicale necesare pentru intervenţia
medicală la dezastre doar în 6% din spitalele implicate în răspunsul medical de
urgenţă şi lipsa personalului medical pregătit adecvat doar în 2% din spitalele
studiate, de cele mai multe ori spitalele având mai mult personal organic şi
voluntar decât pot folosi (13, 31). Aceste date sunt concordante cu alte cercetări
mai recente (23, 40).
De exemplu în prăbuşirea skiliftului de la hotelul Hyatt din Kansas City în
care s-au produs o mare proporţie de răniţi serios, doar 29 din cazurile
chirurgicale au fost operate în primele trei zile după accident. Cel mai solicitat
dintre spitale a efectuat 6 operaţii în seara accidentului (29).

Evaluarea folosirii resurselor medicale

De altfel deşi toate spitalele principale în număr de 16 au avut planuri de
intervenţie la dezastre, doar 17 dintre ele au primit răniţi, iar 4 dintre cele mai
apropiate au primit 42% din victime, reprezentând 55% din internaţi şi 83% din
cazurile care au fost operate (21).
În accidentul aviatic de la Sioux City, un alt dezastru cu o severitate relativ
ridicată, au fost disponibile mai multe ambulanţe terestre şi helicoptere decât au
fost nevoie, iar raportul medicilor de spital faţă de victime a fost substanţial mai
mare de 1:1 (22, 39).
Organizaţiile de răspuns de urgenţă cum sunt spitalele, operează tipic pe o
bază de lucru de 24 de ore din 24, iar numărul personalului disponibil poate fi
uşor dublat sau chiar triplat, prin chemarea la serviciu a personalului din tura
liberă, iar personalul poate fi sporit prin folosirea extensivă a celui care uzual nu
are sarcini de răspuns de urgenţă în funcţii relevante cu astfel de atribuţiuni (6,
11, 14, 30 , 40).
Spitalele sunt deseori punctul focal pentru voluntari şi pentru donaţii, în
momentul când loveşte un dezastru, medicii, asistentele şi alt personal medical,
îşi oferă serviciile în astfel de situaţii, chiar dacă de multe ori nu sunt solicitaţi,
fapt care uneori poate crea o serie de probleme organizaţionale şi administrative,
atunci când nu există proceduri adecvate pentru integrarea lor în efortul de
răspuns al spitalului respectiv. Un alt aspect, care trebuie rezolvat de
planificatorii de urgenţă, este acela că de multe ori pacienţii internaţi nu sunt cei
cu leziunile cele mai grave, ci mai mult cei care şi-au pierdut legătura cu sursele
177
lor obişnuite de servicii medicale. De multe ori dezastrul distruge aceste surse şi
un aspect întâlnit în cursul Uraganului Andrew este prezentat în tabelul nr.7.

Nr.crt Felul resursei medicale Nr. distr.

1 Cabinete medicale 1000
2 Farmacii 11
3 Cămine 7
4 Cabinete de hemodializă 2
5 Cămine de adulţi 90
6 Cabinete de sănătate psihică 4
7 Cabinete de sănătate comunitară 5
8 Cabinete de asistare a vieţii 38
9 Cabinete pentru handicapaţi 4
Tabelul nr.7: Resursele medicale obişnuite distruse de Uraganul Andrew
(34).

Afectarea resurselor medicale de către dezastre

Un interes deosebit a fost arătat evaluării potenţialei distrugeri a spitalelor

şi a personalului medical disponibil în comunităţile afectate de dezastru, iar
constatările recente au arătat că abandonarea profesiunii medicale de către
personalul afectat de dezastru pur şi simplu nu se produce, contrar unor
presupuneri anterioare.
Pentru a ilustra resursele medicale avute la dispoziţie în intervenţia
medicală la dezastre o cercetare efectuată în 29 de evenimente dezastruoase cu
aflux masiv de victime a arătat că media victimelor tratate într-un spital a fost de
67%, aşa cum rezultă din datele prezentate în tabelul nr.8.

Nr.crt. Victime tratate Spitale Folosite/disponibile Tratate/spital%

1 132 8/12 41
2 34 4/11 65
3 155 2/6 97
4 28 2/3 89
5 103 4/4 93
6 140 4/17 90
7 45 3/3 60
8 94 2/7 60
9 61 7/17 51
10 55 4/5 55
11 398 11/105 52
12 35 4/105 71
13 200 13/26 42
14 51 5/12 78
15 Media 67
Tabelul nr.8: Distribuţia victimelor în 29 de evenimente cu aflux masiv (16).

178
Corelarea folosirii resurselor cu celelalte agenţii participante la intervenţie

Chiar dacă sunt disponibile resurse medicale adecvate, de multe ori ele nu
sunt corect coordonate, aşa cum rezultă din tabelul nr.7 se poate constata că
grosul victimelor este transportat la cel mai apropiat spital, chiar dacă acesta nu
este perfect utilat pentru a primi un aflux masiv de victime sau dimpotrivă are
toate resursele necesare, iar alte spitale nu primesc decât puţine victime, sau
chiar de loc. Se pare că spitalele, care nu primesc victime în astfel de situaţii
posedă o medie de cca. 20% din paturi libere, iar un alt aspect nu prea favorabil,
este acela că tendinţa victimelor unui dezastru este să ajungă la spital fără triaj şi
fără a fi stabilizate la formaţiunile medicale avansate, iar de asemeni se pare că
majoritatea victimelor ce se prezintă astfel la spital sunt din categoria minoră şi
ajung la spital de cele mai multe ori neanunţat, ceea ce poate duce la
colmatarea departamentului de urgenţă şi a spitalului. Concluzionând
problemele puse de astfel de situaţii, o cercetare efectuată de Centrul de
Cercetări a Dezastrelor (32), a arătat că 33% din victime ajung la spital fără că
spitalul sau ambulanţele să fie anunţate, ceea ce creează probleme deosebite
de management.
Această situaţie demonstrează că nu există o legătură clară între organele
de planificare a urgenţelor şi spitale, că şi cu alte facilităţi medicale, neavând
cunoştinţele sau interfaţa necesară. De altfel se constată că există foarte puţine
planuri de cooperare la niveluri interstatale sau chiar federale. O altă constatare
este aceea că de multe ori mulţi dintre planificatorii de urgenţă se mulţumesc cu
întocmirea planului şi nu acordă suficientă atenţie punerii lui în aplicare prin
exerciţii continue şi bine concepute, apărând astfel un adevărat sindrom denumit
“sindromul planului de hârtie”, care se bazează pe iluzia că pregătirea poate fi
suplinită de completarea unui document scris (7). Analizarea rezultatelor
intervenţiilor medicale în 29 de dezastre a arătat că de cele mai multe ori planul
de intervenţie nu a fost respectat în totalitate, doar în 21% din intervenţii a existat
o plan de comunicaţii preexistent, iar în mai puţin de 50% dintre ele transportul
victimelor s-a efectuat conform planului (32). Unele rezultate înregistrate în
intervenţiile medicale efectuate în cazul unor dezastre naturale au arătat că o
proporţie însemnată de victime a fost salvată de către martorii aflaţi la faţa
locului, aşa cum sunt prezentate în tabelul nr.9.
Nr. crt. Felul dezastrului şi locul de % victime salvate de
desfăşurare martori
1 Inundaţie Texas 1979 67
2 Tornado Wichita Falls 1979 40
3 Tornado Cheiene1979 29
4 Tornado Lake Pomona1978 50
Tabelul nr.9: Procentul de victime salvate de către martorii de la faţa
locului (15).

179
 De altfel o apreciere a efortului de căutare-salvare depus de către
populaţie în urma cutremurului de la Loma Prieta a arătat că aproximativ 5% din
populaţie a efectuat activităţi de căutare-salvare a victimelor în primele ore după
cutremur, până la sosirea echipelor specializate (42).

Folosirea resurselor de evacuare a victimelor

Un alt aspect al intervenţiei medicale în urma unui dezastru, care de multe

ori este perceput incorect este transportul victimelor la spital. Astfel din datele
prezentate în tabelul nr. 10 reiese că doar 54% din victimele unor dezastre au
fost transportate cu ambulanţele, restul folosind orice alte mijloace.

Nr.crt Mijloace de transport %

1 Ambulanţe 54
2 Pe picioare 4%
3 Autobuz sau taxi 5
4 Helicopter 5
5 Autovehiculul poliţiei 16
6 Autoturisme particulare 16
Tabelul nr.10: Mijloacele de transport al victimelor folosite în
dezastre (32).
Din cele prezentate mai sus rezultă că lipsa coordonării între diversele
agenţii, care intervin în caz de dezastre poate crea probleme deosebite în
managementul dezastrelor.

Pregătirea departamentelor de urgenţă ale spitalelor pentru dezastre

Personalul ambulanţelor şi al spitalelor a fost o lungă perioadă privit, că

resurse ale comunităţii responsabile pentru răspunsul iniţial la un dezastru ce
implică răniri sau îmbolnăviri. Dezastrele pot fi definite că fiind evenimente care
produc răniri sau pierderi de vieţi şi proprietăţi şi care determină o cerere de
servicii medicale ce depăşeşte resursele existente.
Dezastrele în care predomină rănirile sunt denumite incidente cu aflux
masiv de victime (25).
Din aceste motive dezastrele, pot fi clasificate în trei niveluri, pe care le
prezentăm în tabelul nr.11.

180
 Nr.crt Nivelul Caracteristicile dezastrului
1 Nivelul Dezastrul poate fi rezolvat la nivel local, ambulanţa
I locală este capabilă să asigure un triaj
corespunzător, că şi transportul victimelor la spital;
Spitalele locale sunt capabile să asigure
diagnosticul şi tratamentul victimelor.
2 Nivelul Resursele medicale locale sunt depăşite; este
II necesar un ajutor de la unităţile administrative
învecinate.
3 Nivelul Resursele loco-regionale sunt depăşite; este
III necesar sprijinul resurselor naţionale.
Tabelul nr.11: Clasificarea dezastrelor în funcţie de capacitatea de răspuns
a comunităţilor afectate.
Nivelul dezastrului, este determinat parţial de disponibilitatea resurselor
existente. De exemplu numărul de victime şi severitatea rănirilor necesare pentru
depăşirea capacităţilor de răspuns ale serviciilor medicale, variază de la o
comunitate la alta, fiind dependent de capacitatea ambulanţelor şi a spitalelor
locale, iar de aceste capacităţi trebuie să se ţină seama în planificarea
predezastru, ţinându-se de asemeni seama de resursele disponibile în zonele
învecinate.
În situaţiile de dezastru, este preferabil aşa cum se procedează de cele
mai multe ori, că îngrijirile medicale să înceapă la locul dezastrului.
Aceste îngrijiri, includ triajul primar, descarcerarea victimelor,
decontaminarea dacă este necesară şi tratamentul iniţial.
Departamentul de urgenţă, deseori devine punctul focal al activităţii
spitalului, din care derivă tratamentul definitiv. De aceea principiile medicinei de
dezastre trebuie să fie bine stăpânite de medicii de urgenţă.
Medicii de urgenţă, trebuie să-şi cunoască rolul lor crucial în planificarea
predezastru şi să se asigure că elementele medicale ale dispozitivului comunitar
de intervenţie (spitalul, echipele mobile avansate, departamentul de urgenţă,
ambulanţele ş.a.) sunt corect evaluate şi posedă planuri de intervenţie realiste şi
aplicabile.
Studiile efectuate asupra pregătirii pentru accidentele chimice şi
evenimentele survenite pe aeroporturi, au arătat că spitalele au fost mai bine
pregătite când directorii departamentelor de urgenţă au participat la planificarea
predezastru a comunităţii (24).
Planificatorii de dezastru ai spitalelor, trebuie să aibă în vedere în
planificare, a marii varietăţi de dezastre posibile şi în special pe cele care posedă
potenţialul cel mai mare de risc asupra comunităţii respective.
Planurile de dezastru ale spitalelor trebuie să facă distincţia între
dezastrele interne şi cele externe.

181
 Dezastrele externe apar în comunitate şi pot afecta sau nu direct spitalul.
Ele pot fi datorate unor cauze naturale cum ar fi: cutremurul, furtunile,
uraganele, inundaţiile, incendiile, sau evenimentele produse de om cum ar fi:
aglomerările de oameni cu sau fără panică, actele de terorism, eliberări de
materiale radioactive şi accidentele de trafic.
Depinzând de tipul de dezastru, creşterea numărului de pacienţi poate fi
aşteptată la facilităţile medicale învecinate, fie în timpul dezastrului, fie la ore, zile
sau săptămâni după eveniment.
Dezastrele interne se referă la condiţiile ce afectează spitalul direct şi pot fi
o extindere a unui dezastru extern. De exemplu Uraganul Andrew a avariat 145
de facilităţi de sănătate, producându-le diverse distrugeri cum ar fi: prăbuşirea
acoperişului, distrugeri ale structurii de rezistenţă, distrugeri ale reţelei de
aprovizionare cu apă, electricitate, telecomunicaţii, că şi a altor resurse (36).
Cauzele cele mai frecvente ale dezastrelor interne sunt descrise în tabelul nr.11,
pe care îl prezentăm mai jos:

Nr.crt Dezastre externe Dezastre interne

Naturale Pierderi de energie
1 Cutremure Inundaţii
2 Tornade Pierderea aprovizionării cu apă
3 Uragane Accidente chimice sau radiologice
4 Inundaţii Incendii/explozii
5 Furtuni Pierderi de gaze medicale
6 Incendii Violenţe-atentate cu bombe
Produse de om Imposibilitatea personalului să
ajungă la spital
1 Terorism Urgenţe ale lifturilor
2 Accidente de trafic
3 Accidente
chimice/radiologice
4 Aglomerări de
oameni
panica-isteria,
nelinişte
Tabelul nr.12: Cauzele Dezastrelor ce pot afecta spitalul (3).

Pregătirea pentru dezastre

Răspunsul iniţial al personalului unui spital, la un eveniment neaşteptat,

trebuie să se bazeze pe punerea în aplicare a planului general de intervenţie la
dezastre, care trebuie să fie în permanenţă actualizat şi repetat prin exerciţii cât
mai realiste. Cât de rapid posibil vor fi stabilite comanda şi comunicaţiile folosind
182
principiile ICS. Stabilirea unui lanţ clar de comandă cu sublinieri, pentru fiecare
departament şi un post de comandă încadrat cu personal pregătit, stabilirea unei
ordini clare de acţiune, trebuie să fie scopul acestui plan.
Planificarea pentru dezastrele interne şi cele externe este similară, datorită
faptului că ambele planuri utilizează principiile ICS.
Planificarea pentru dezastrele interne şi cele externe este similară, datorită
faptului că ambele planuri utilizează principiile ICS.
Planul de intervenţie pentru un dezastru extern, ia în consideraţie modul
cum un aflux exterior de victime va fi triat, decontaminat, transportat şi tratat.
Planul de intervenţie la un dezastru intern, va trata modul cum personalul
spitalului, va răspunde la toate calamităţile posibile, ce se pot abate asupra
spitalului şi că o extensie a planului de intervenţie, pentru un dezastru extern, va
descrie modul cum secţiile şi departamentele spitalului îşi vor evalua propriile lor
nevoi, în condiţiile unor resurse limitate.

Capitolele planului de intervenţie la dezastre a spitalului

Planul de intervenţie la dezastre are câteva capitole vitale, care sunt

prezentate în tabelul nr.12.
Dacă un spital este afiliat unui centru de cercetare, unui centru de tratament
ambulatoriu al unei facultăţi de medicină, sau altei formaţiuni medicale, planul
trebuie să cuprindă şi pe aceasta, complet dar şi diferenţiat în funcţie de
atribuţiuni şi structură.
De asemeni fiecare spital trebuie să-şi evalueze capacitatea sa proprie de
tratament a victimelor, în funcţie de resursele, pe care le are la dispoziţie şi de
caracteristicile dominante ale rănirilor suferite de victime.
De asemeni se va avea în vedere situaţia specifică a fiecărui spital,
întrucât este posibil că un spital avariat să poată continua activitatea, că un
centru de triaj ş.a. În unele situaţii, triajul şi facilităţile de tratament, pot fi dispuse
în afara spitalului, dacă resursele spitalului şi stabilitatea sa funcţională au fost
bine evaluate (17).
Experienţa recentă a demonstrat planificatorilor de urgenţă că sunt
necesare trei tipuri de planuri de intervenţie medicală, a spitalelor şi anume: un
plan care să permită rezolvarea pregătirilor imediate pentru a face faţă
dezastrului, unul pentru a fi folosit în cursul desfăşurării dezastrului şi al treilea
pentru a face faţă fazei de reconstrucţie post dezastru, care poate dura uneori
zile, săptămâni sau chiar luni (35, 36).
Pregătirea imediată pentru a face faţă unui dezastru nu întotdeauna este
posibilă, datorită faptului că multe dezastre, apar brusc fără semne premonitorii
şi de aceea este necesară stabilirea din vreme a necesarului de materiale şi
echipamente, pe care le prezentăm în tabelul nr.13. De altfel este clar că nevoile
concrete variază în funcţie de situaţia spitalului că şi de posibilităţile existente.

183
 Nr.crt CAPITOLUL
1 Definiţia
2 Punerea în aplicare a planului:
- notificarea;
- lanţul de comandă;
- fazele planului.
3 Postul de comandă:
- postul de comandă principal şi de rezervă;
- postul de primire a rapoartelor.
4 Fluxul victimelor prin spital
5 Triajul victimelor (sistemul de triaj folosit)
6 Decontaminarea victimelor:
- chimică;
- radioactivă.
7 Ariile de tratament
8 Ariile specializate:
- pentru membrii de familie ai victimelor;
- pentru voluntari;
- pentru mas-media;
- morga.
9 Planurile individuale ale secţiilor şi departamentelor
10 Planul de intervenţie la un dezastru intern:
- planurile pentru fiecare tip de dezastru intern;
- planul de evacuare
Tabelul nr.13: Capitolele planului de intervenţie la dezastre a unui spital
Înaintea punerii în aplicare a planului de intervenţie a spitalului, este
necesară înştiinţarea despre pericolul producerii dezastrului, care pentru
majoritatea spitalelor se face pe căile obişnuite, către un membru al
departamentului de urgenţă. Acesta va nota numele persoanei, care face
anunţul, va evalua numărul probabil de victime, tipul de răniri predominant şi
descrierea sumară a dezastrului produs, că şi a locului de producere. De
asemeni se va estima felul mijloacelor de transport, cu care se vor aduce
victimele şi momentul sosirii lor la spital. Aceste informaţii vor fi transmise
coordonatorului departamentului de urgenţă, care la rândul său le va transmite
directorului spitalului. Această secvenţă de transmitere a informaţiilor preliminare
despre dezastru este deosebit de importantă şi va fi testată la exerciţiile în care
este implicat spitalul.

184
 Nr.c MATERIALE ŞI ECHIPAMENTELE NECESARE
rt
1 Restricţii în mijloace de transport:
- paturi şi saltele pentru personal;
- aşternuturi;
- alimente suplimentare pentru personal;
- medicamente;
- aparate portabile de administrat oxigen.
2 Restricţii sau oprirea furnizării energiei:
- lanterne şi baterii;
- ventilatoare şi aspiratoare cu baterii pentru bolnavi;
- telefoane mobile;
- echipamente chirurgicale presterilizate de folosinţă unică;
- dispozitive de climatizare care funcţionează cu baterii:
- generatoare electrice independente.
3 Restricţii sau oprirea furnizării apei:
- aparate portabile de aspirat secreţiile;
- recipiente de păstrat apa;
- apă îmbuteliată pentru băut;
- veselă şi tacâmuri de unică folosinţă.
Tabelul nr.14: Lista materialelor şi echipamentelor anticipate în cazul
intervenţiei la dezastre a spitalelor.
Trebuie să existe un lanţ clar de comandă, cu autorităţi bine delimitate ale
persoanelor care au dreptul să activeze planul de intervenţie la dezastre al
spitalului.

Fazele aplicării planului de urgenţă al unui spital

În general sunt trei faze de desfăşurare a punerii în aplicare a planului şi

anume:
faza I-a (de alarmă), în care personalul medical, existent la serviciu
rămâne la serviciu. Deseori această fază este pusă în aplicare până se poate
executa verificarea completă a datelor informative preliminare despre amploarea
dezastrului;
faza II-a, semnifică managementul victimelor care sosesc la spital cu
personalul existent în acel moment la spital în serviciu. În cursul acestei faze
personalul spitalului va fi suplimentat prin suprapunerea turei existente (care va
lucra în regim prelungit), cu tura care vine normal la lucru.
faza III-a, presupune chemarea la serviciu a personalului suplimentar, care
în mod normal este liber.

185
Postul de comandă

În timpul tuturor fazelor de activare a planului de intervenţie în caz de

dezastre a spitalului, postul de comandă al spitalului trebuie să fie stabilit şi să
funcţioneze la capacitate completă. De aceea este necesară stabilirea din timp a
locului, atribuţiilor şi a personalului component. Se va stabili şi un centru separat
unde se primesc rapoartele despre modul de desfăşurare a punerii în aplicare a
planului, precum şi orice alte probleme apărute în timpul, desfăşurării
intervenţiei. În spitalele mai mici este posibil că postul de comandă să fie dispus,
în apropierea centrului de triaj, cel puţin la începutul activităţii până se creează
alte condiţii care să permită mutarea acestui centru.
Personalul postului de comandă, va fi constituit din persoanele cheie ale
spitalului, care vor fi desemnate din timp, antrenate şi pregătite să poată face
faţă conducerii spitalului în situaţii deosebit de grele ale intervenţiei medicale la
dezastre. De asemeni trebuie destinată o persoană credibilă, care să aibă
calitatea de “purtător de cuvânt” pentru familiile victimelor şi presă, de asemeni
se vor lua în evidenţă şi trece în plan persoanele cheie din cadrul autorităţilor
locale şi regionale cu care se vor stabili contacte în timpul desfăşurării
intervenţiei medicale la dezastru. De asemeni în punctul de comandă al spitalului
trebuie să existe tot ceea ce este necesar desfăşurării activităţii de conducere,
indiferent de condiţiile dezastrului (apă, alimente, telefoane mobile, sisteme de
iluminat independente de reţeaua de alimentare cu energie electrică ş.a.).
La centrul de primire a rapoartelor, responsabilii de arii de tratament, etaje
şi unităţi de dezastru ale spitalelor îşi vor prezenta rapoartele de activitate
precum şi observaţiile referitoare la desfăşurarea intervenţiei, cereri de materiale
şi personal, precum şi orice alte probleme ivite.
Dacă persoana, care trebuie să prezinte raportul şi observaţiile sale la
centrul de primire a rapoartelor, nu se poate deplasa personal, va trimite un
înlocuitor, sau raportul va fi transmis telefonic.
Circuitul ambulanţelor, al personalului, vizitatorilor şi al presei, trebuie
stabilit cu precizie şi marcat pe planurile de intervenţie. În general de această
problemă se va ocupa şeful grupului de pază şi securitate, care va avea hărţi
detaliate ale acestor circuite.
În spitalele mari, se vor utiliza intrări şi parcări separate pentru personal şi
vizitatori, de care va trebui să se ţină seama cu stricteţe, pentru că în momentul
dezastrului, poate apare un număr foarte mare de curioşi , care de cele mai
multe ori stânjenesc accesul victimelor şi al personalului în spital.
Această situaţie a fost denumită “fenomenul de convergenţă” şi de multe ori
poate crea probleme deosebite de acces în siguranţă în spital în cazul unor
dezastre.
Sosirea victimelor la spital în urma unui dezastru este variabilă şi
dependentă de o serie de factori cum ar fi: tipul dezastrului, durata lui, gradul de
afectare a comunităţi produse de impactul dezastrului.
186
 O echipă de triaj, constituită dintr-un medic, un registrator, o asistentă şi
brancardieri va identifica, evalua şi transporta toate victimele, care sosesc la
spital, pentru desfăşurarea acestei activităţi se va destina o arie în imediata
apropiere a departamentului de urgenţă. Multe planuri de intervenţie în cazul
dezastrelor externe prevăd destinarea unei arii situate în exteriorul spitalului,
dacă vremea permite, unde să se desfăşoare activitatea de triaj, acest lucru este
deosebit de important, mai ales în fazele de început a intervenţiei, când
integritatea structurală a spitalului este nesigură, necesitând verificare şi se
prevede un aflux masiv de victime rănite sau îmbolnăvite. Planurile de intervenţie
pentru dezastrele interne vor prevedea o arie de aşteptare situată în afara clădirii
spitalului, mai ales când se prevede o evacuare a spitalului.
Activitatea de decontaminare chimică sau radioactivă trebuie prevăzută în
plan, rezolvarea ei fiind din timp prevăzută prin încadrarea facilităţii de
decontaminare cu personal pregătit, precum şi prin dotarea acestei facilităţi cu
toate materialele şi echipamentele necesare. Această activitate îşi are
importanţa ei atât în ceea ce priveşte siguranţa victimelor contaminate cât şi
pentru siguranţa personalului medical, ce poate fi expus la contaminare.
În ceea ce priveşte triajul multe spitale folosesc marcarea victimelor cu
etichete colorate roşu pentru victimele grave, ce necesită tratament imediat,
galben pentru victimele de gravitate moderată, al căror tratament poate fi
întârziat şi verde pentru victimele minore. Fără îndoială că victimele cu eticheta
roşie vor fi tratate cu prioritate, dar nu trebuie neglijate victimele cu eticheta
verde, pentru care se va destina o arie separată de tratament situată în afara
departamentului de urgenţă. Dacă situaţia o cere se va destina un centru
separat care va fi însărcinat cu tratamentul victimelor ambulatorii.
Un aspect important al procesului de triaj, este cel că acest proces este
continuu şi că triajul trebuie permanent actualizat şi reevaluat. În cele mai bune
condiţiuni, triajul are un randament al eficacităţii de 70% (12), starea sănătăţii
victimelor trebuind să fie în permanenţă reevaluată.
Cea mai bună atitudine în caz de dubii la trierea unor victime, este de a le
categorisi iniţial în categorii superioare (roşu) şi la reevaluare să fie trecute la alte
categorii, în funcţie de situaţie.
Toate planurile de intervenţie la dezastre vor avea prevăzute rezolvarea
problemelor pentru familiile victimelor, reprezentanţilor mas-media, voluntarilor şi
ale personalului spitalului.
De asemeni planul trebuie să prevadă soluţii pentru extinderea capacităţii
morgăi.
Toate secţiile şi departamentele trebuie să aibă planuri individuale de
intervenţie la dezastre, cu prevederea clară a autorităţilor necesare aplicării
acestor planuri şi a responsabilităţilor fiecărui membru.

187
Elementele planului de intervenţie pentru un dezastru intern

Planificarea în caz de dezastru intern, va fi o extensie a planificării pentru

un dezastru extern şi va lua în considerare toate accidentele şi incidentele
posibile în astfel de situaţii.
recentă a mai multor spitale. Importanţa acestei planificări a fost subliniată de
experienţa le, care au făcut faţă unor astfel de situaţii (3, 19, 26, 27, 37).
Planul va prevede rezolvări pentru următoarele situaţii posibile:
instabilitatea structurală a clădirii spitalului, incendii sau inundaţii în spital,
pierderea alimentării cu apă şi energie electrică, scăpări necontrolate de gaze
medicale, urgenţe ale lifturilor, accidente chimice, radioactive sau prin fumuri
toxice, pierderea legăturilor telefonice, imposibilitatea personalului de a ajunge la
spital, acte de terorism sau atentate cu bombe. Fiecare din aceste situaţii va fi
detaliată în planuri individualizate, care vor lua în considerare evaluarea
impactului asupra spitalului produs de accidentul respectiv şi desemnarea
responsabilităţilor concrete ale personalului.
Ghidurile de planificare ce vor fi puse la dispoziţia personalului spitalului
vor avea şi consideraţii asupra securităţii şi siguranţei personalului spitalului.
Planul de evacuare este parte integrantă a planurilor de intervenţie în caz
de dezastru intern şi va prevedea amănunţit modalitatea de evacuare în
siguranţă a pacienţilor internaţi, atât în ceea ce priveşte modalitatea cât şi locul
de destinaţie a evacuării.

Rolul departamentului de urgenţă în timpul unui dezastru

Departamentul de urgenţă al unui spital, joacă un rol deosebit, în orice

plan de intervenţie la un dezastru al spitalului. În mod deosebit şi acut, acest
departament este aria de primire a victimelor şi trebuie să asigure că
decontaminarea, triajul, stabilizarea şi tratamentul iniţial se vor desfăşura în cele
mai bune condiţiuni. Departamentul de urgenţă se poate aştepta la o creştere
importantă a numărului de pacienţi atât în timpul fazelor timpurii de intervenţie la
dezastre, cât şi ulterior, chiar până la 2-3 luni (38).
De asemeni trebuie să se ţină seama, că toate rănirile produse în timpul
unui dezastru se pot infecta şi în general este de preferat un tratament
conservativ, un alt aspect al intervenţiei, care poate conduce la un număr crescut
de răniri sunt activităţile de reconstrucţie postdezastru.
Îngrijirile medicale primare, vor fi rezolvate în departamentul de urgenţă şi
datorită faptului că în urma unui dezastru, este posibil că facilităţile medicale de
îngrijiri primare ale comunităţii (cabinetele medicale, policlinici, farmacii ş.a), să
fie afectate de dezastru şi să nu fie funcţionale.
În situaţiile de dezastru, preplanificarea activităţilor este deosebit de
importantă pentru departamentul de urgenţă şi se vor prevedea măsuri pentru
188
creşterea securităţii familiilor membrilor departamentului, fapt care va reduce
anxietatea şi va creşte eficienţa muncii lor (1, 2, 39).
Personalul departamentului de urgenţă va trebui să fie alertat în prima
urgenţă şi va trebui să se prezinte cât mai rapid la spital, de asemeni se va
amenaja o arie de odihnă pentru acest personal, care în mod sigur va fi
suprasolicitat în cursul intervenţiei. Departamentul de urgenţă va avea legături
sigure şi stabile cu ambulanţa comunităţii şi în caz de nevoie va sprijini
activitatea acesteia. Un alt aspect important este asigurarea din vreme a
materialelor, medicamentelor şi echipamentelor necesare pentru desfăşurarea
activităţilor în cadrul intervenţiei medicale.

Concluzii

Dezastrele se pot abate frecvent asupra comunităţilor expuse, iar spitalelor

li se cere să asigure satisfacerea nevoilor de îngrijiri medicale a comunităţii lovite
de dezastru. Datorită faptului că departamentul de urgenţă joacă un rol deosebit
în legătura cu ambulanţa şi cu comunitatea lovită de dezastru, medicii de
urgenţă trebuie să joace un rol important în planificarea activităţii de intervenţie
medicală, de asemeni planificarea activităţilor spitalului trebuie să ţină seama de
toate pierderile ce se produc în comunitate şi să coreleze aceste planuri, cu
celelalte planuri întocmite de autorităţile locale şi centrale.

Principiile planificării pentru dezastre a spitalelor

Introducere

Haosul nu poate fi prevenit în timpul primelor minute după producerea unui

accident major sau a unui dezastru. Dar scopul oricărui plan operaţional de
dezastru este constituit de scurtarea acestei faze la minimum posibil.
Cu toate acestea, datorită venirii unui mare număr de victime se va
produce o presiune de a practica principiile medicinei de dezastru şi de a reduce
calitatea actului medical în favoarea tratării unui număr cât mai mare de victime
supravieţuitoare. Dar în toate circumstanţele - chiar şi în cazul unui dezastru -
medicina individuală trebuie menţinută într-un spital.
organizare eficientă şi adecvată în aria de dezastru va conduce la creşterea
proporţiei de supravieţuire şi de recuperare a victimelor şi la o repartiţie cât mai
proporţională a lor la spitalele de primire.
Din păcate multe din spitale îşi supraestimează capacitatea lor de a îngriji
victimele foarte serios rănite (18).
De asemeni supraîncărcarea unui spital şi rezultanta ei reducerea calităţii
tratamentului trebuie evitată.

189
 În mod particular unui spital i se va cere o capacitate de spitalizare şi
tratament mai mari în cursul primelor faze ale dezastrului.
Planurile speciale de pregătire vor trebui să aibă în vedere nu numai aria
de dezastru ci şi aria de spitalizare.
În multe spitale însă se consideră suficient doar planul de alarmă, care este
folosit că plan de dezastru.
Aceasta conduce de regulă la o evaluare incorectă a cerinţelor unei atari
situaţii. Folosirea mult mai corectă a Managementului unui aflux masiv de victime
(OMP), va îmbunătăţi foarte mult şansa de a se preveni evaluările neconforme
cu realitatea.
Există de altfel posibilitatea că spitalul însăşi să fie afectat de un accident
major, ceea ce face necesară şi imperativă întocmirea unui plan adecvat.

Scopurile Organizării pentru managementului unui aflux masiv de victime

(OMP)

Fiecare proiect trebuie să-şi precizeze mai întâi scopurile. Orice plan
referitor la organizarea pentru managementul unui aflux masiv de victime - mult
mai bine cunoscut că “Planul de dezastru” este un proiect pretenţios. Timpul
folosit pentru definirea scopurilor va fi de aceea întotdeauna cheltuit cu folos. În
cazul unui accident extern cu aflux masiv de victime scopurile sunt următoare:
 să se controleze problematica afluxului masiv de victime cât mai
bine posibil;
 să se crească posibilităţile de spitalizare şi tratament bazat pe
regulile medicinei individuale în ciuda afluxului masiv de victime;
 să se asigure prin tratamentul continuu şi eficace pentru toate
categoriile de victime care vor veni, printr-o rezolvare adecvată a
tuturor sarcinilor suplimentare determinate de un astfel de
eveniment;
 să sprijine aria afectată prin intermediul consultaţiilor medicale,
medicamentelor, perfuziilor, pansamentelor şi a oricărui echipament
necesar.

În cazul unui accident major (cum ar fi o explozie sau un incendiu)

scopurile măsurilor adecvate de pregătire sunt:
 protejarea omului, mediului şi bunurilor materiale cât mai bine posibil
împotriva afectării lor, prin aplicarea măsurilor prevăzute;
 comportarea adecvată a personalului care trebuie să-şi cunoască
sarcinile ce revin în atari situaţii şi va da instrucţiuni corecte;
 sprijinirea ajutorului venit din afară într-o modalitate optimă, pentru
restabilirea cât mai rapidă a ordinei că o condiţie a reîntoarcerii la
condiţiile normale de muncă.

190
 În plus, un concept pentru evenimentele externe la fel că şi pentru
evenimentele interne va trebui să fie pregătit în scopul unei protecţii optime a
pacienţilor, salariaţilor şi a personalului de salvare, pentru a asigura
managementul necesar şi o pregătire cât mai rapid posibil a structurii spitalului
pentru a putea garanta îndeplinirea cerinţelor unui management adecvat şi
flexibil şi direct în toate situaţiile, care va asigura coordonarea forţelor şi
resurselor atât interne cât şi externe.
De multe ori în aplicarea unui astfel de proiect personalul va lua la
cunoştinţă problematica şi natura operaţiilor ce se vor desfăşura şi va fi în
măsură să rezolve aceste cerinţe în cel mai corespunzător mod.

Planul pentru dezastre al Spitalului.

Cerinţe de bază

Spitalele au o nevoie specială de a planifica atât managementul unui aflux

masiv de victime cât şi managementul ariei afectate de dezastru.
Aceasta înseamnă că fiecare spital indiferent de mărimea lui are nevoie de
un plan corect întocmit şi aplicabil pentru aceste evenimente.
Aceasta nu va include numai dezvoltarea şi coordonarea performanţei
medicale, ci şi alte însărcinări importante care trebuie adăugate practicii zilnice.
De aceea un plan pentru organizarea în situaţia unui accident major
depăşeşte necesitatea alarmării doar a unor forţe suplimentare.

Cerinţele de bază sunt:

 acest plan trebuie să se bazeze pe structura organizaţională

existentă, întrucât orice reorganizare poartă în ea pericolul eşecului;
 menţineţi planul cât mai simplu posibil, dar cât mai complet.
Să aveţi în vedere următoarele principii:

Dosarul de planificare al Planificării Organizării pentru managementul unui

aflux masiv de victime (OMP), este util pentru pregătire şi antrenament, dar în
caz real doar listele de sarcini vor fi de folos.

Organizarea şi str uctura managementului unui spital

Orice management necesită organizare şi conducere. În special în timpul

unei crize apare o nevoie suplimentară de acţiuni imediate şi decizii ce vor fi
luate într-o manieră corectă.
De aceea se vor aplica următoarele principii:

191
  se va folosi o organizare simplă şi clară, care poate fi mobilizată
rapid printr-o scurtă notă;
 un staff de criză constând din 40 de membrii se va dovedi inoperabil
şi face necesară delegarea competenţelor de a prezenta autorităţilor
căi preformate de luarea deciziilor dintr-un punct de comandă
pregătit din timp cu o infrastructură adecvată;
 nu se va adopta o reorganizare, ci doar dezvoltarea pe baza
structurii existente pentru a asigura că activitatea de rutină a
spitalului poate continua.

Alarmarea şi mobilizarea

În situaţia unei urgenţe alarmarea trebuie să fie rapidă şi sigură.

Competenţa de a declanşa alarmarea trebuie să fi stabilită cât mai jos
posibil pe scara ierarhică. În caz contrar se pierde foarte mult timp în fazele
precoce ale punerii în aplicare a planului. Acest timp este decisiv şi nu poate fi
recuperat oricum. În concluzie, alarmarea se va da cât mai precoce şi chiar dacă
se bazează pe suspiciunea producerii unui accident major (18 ).
Mobilizarea tardivă este ireparabilă. Un surplus de personal poate fi de
altfel retrimis acasă oricând, dar minusul de personal în situaţiile supraacute nu
poate fi compensat. Alarmarea nu trebuie să fie un atribut al directorului
administrativ sau al directorului medical. Personalul mobilizat trebuie să ştie
unde să se prezinte (în locuri predefinite) şi ce trebuie să facă. Reţeaua de
comunicaţii de cele mai multe ori va fi supraîncărcată în astfel de situaţii şi nu
trebuie să fie solicitată în plus. Lista de verificare a atribuţiunilor se dovedeşte
încă o dată singura formulă de succes.

Competenţele şi drepturile de urgenţă

Competenţele vor influenţă pe scară largă capacitatea de a acţiona de o

manieră rapidă. Declararea unei stări de urgenţă în situaţia unui accident major
devine indispensabilă.
Această declaraţie poate conţine printre altele o externare înainte de
termen a pacienţilor, evacuarea lor în alte spitale, amânarea internărilor
programate şi operaţiuni de eliberare a paturilor şi a sălilor de operaţii, pregătirea
şi rezervarea de saloane, mobilizarea personalului şi instituirea restricţiilor de
vizitare a pacienţilor, că şi instrucţiuni de a se limita dreptul şi obligaţia de a se
informa familiile pe timpul desfăşurării sau a încetării alarmei sau a stării de
urgenţă, pentru a se putea evalua procedurile de urgenţă aplicate.

192
 Capacit atea de spitalizare şi de tratament

Sunt două erori generale care pot duce la evaluarea incorectă a numărului
de victime care pot fi primite de un spital în cazul unor accidente majore:
Nici o dată numărul de paturi sau capacitatea de spitalizare nu va constitui
criteriul decisiv;
Capacitatea de tratament este de cele mai multe ori evaluată optimist de
către spitale.
Doar capacitatea de tratament prezintă importanţă. Această capacitate
poate fi definită de sălile de operaţii disponibile şi de echipele chirurgicale
existente că şi de locurile disponibile din secţiile de terapie intensivă.
Această capacitate poate fi crescută prin oprirea operaţiilor chirurgicale
programate, chemarea de echipe chirurgicale suplimentare şi transferul precoce
al pacienţilor din secţiile de terapie intensivă în secţiile obişnuite.

Internarea şi înregistrarea pacienţilor

Internarea şi înregistrarea pacienţilor aşa cum se desfăşoară zilnic nu

poate fi aplicată în timpul unei situaţii ivite în urma unui accident major sau a unui
dezastru, datorită lipsei de timp. De aceea sunt necesare următoarele:
 un sistem simplu şi uşor de folosit;
 o metodă care permite să legăm clar pacienţii de evenimentul
respectiv, pentru a se putea informa autorităţile şi investigaţiile
ulterioare;
 un sistem sigur de identificare a obiectelor personale ale pacienţilor;
 o metodă de manipulare care asigură găsirea pacienţilor de către
rude în spital;
 noi recomandăm folosirea CHS TM, un sistem dezvoltat în Europa.

Săculeţul CHS -TM

Se recomandă stocarea săculeţelor-CHS la intrarea în sala de urgenţă

pentru a marca victimele care sosesc fără acestea.
La Spitalul universitar din Zurich acest mod de identificare s-a dovedit a fi
un instrument bun în identificarea pacienţilor necunoscuţi.

Căi de transport a pacienţilor predesemnate

Un sistem de ghidare colorat cu marcarea corespunzătoare a etajelor

poate fi folositor şi ajută la evitarea haosului.

193
 Măsurile medicale încluzând triajul

Toate măsurile medicale trebuie să înceapă la intrarea de urgenţă. Triajul

are prioritatea în scopul asigurării instrucţiunilor decisive. De aceea medicii triori
de la intrare au un rol deosebit şi trebuie să fie foarte bine pregătiţi.

Ariile

Creşterea capacităţii de spitalizare a victimelor necesită mărirea capacităţii

unor puncte adecvate chiar prin schimbarea la nevoie a funcţiei lor. Se va
proceda la marcarea îngrijită a ariilor suplimentare (cum ar fi saloanele de
îngrijire a victimelor uşoare, postul de comandă, ariile pentru rude, mas-media
incluzând identificarea lor) trebuie pregătite. Toate cerinţele trebuie să fie
determinate exact şi rezolvate pe baza resurselor existente.

Comunicaţiile

Comunicaţiile reprezintă una din problemele principale în situaţia unor

accidente majore sau dezastre. Fluxul informaţional in atari situaţii trebuie redus
la aceste evenimente importante.
Legăturile prin fir sau radio că şi mesageri, trebuie să fie integrate în
conceptul de comunicaţii. De asemeni trebuie să se ţină seama că oricare din
aceste sisteme pot să cadă. S-a dovedit astfel că telefoanele celulare pot fi
inutile în astfel de situaţii datorită supraîncărcării reţelei.
Identificarea corespunzătoare a persoanelor cu atribuţiuni este o parte
importantă a sistemului de comunicaţii.

Măsuri de protecţie

Serviciul de Securitate şi pază trebuie să fie operaţional în etapele foarte

timpurii ale alarmării. Unele din atribuţiunile acestui serviciu sunt:
 să asigure căile rutiere pentru părţile autorizate, în special
ambulanţe;
 să restrângă şi să controleze strict intrarea în spital;
 să dirijeze intrarea şi accesul persoanelor autorizate în ariile
adecvate, că de exemplu pentru rude sau mas-media;
 să protejeze personalul şi pacienţii.

194
Resursele generale medicale şi operaţionale

Nu numai ariile de tratament dar şi ariile de radiologie punctul de

transfuzie, laboratoarele şi farmacia trebuie să se pregătească pentru creşterea
performanţei.

Informaţiile interne şi externe

Informaţiile includ nu numai contactul dintre personalul de salvare şi mas-

media la nivelul ariei afectate. Fluxul informaţional este deasemeni important în
interiorul spitalului. Haosul informaţional va putea fi prevenit prin introducerea
unui concept clar de management al informaţiilor. Acest concept constă din:
 informarea personalului;
 informarea spitalelor şi partenerilor de operaţii din vecinătate cum ar
fi ambulanţele, poliţia, etc.;
 informarea prietenilor şi rudelor;
 informarea presei (Media îşi va organiza oricum informarea proprie,
iar cea mai bună cale este cea controlată).
Îngrijirile

Îngrijirile sociale ale rudelor şi a personalului nu trebuie neglijate.

Personalul corespunzător disponibil, psihiatrii şi alte specialităţi sunt elementele
acestui concept.

Controlul circulaţiei şi coordonarea exterioară

Controlul circulaţiei şi blocarea accesului către unele arii, vor sprijini

evitarea haosului în situaţia unui accident cu victime în masă. Cooperarea cu
forţele de poliţie va fi necesară.

Măsuri de substituţie şi redundante

Sistemele tehnice cum ar fi sistemul de comunicaţii, uzinele electrice şi

sistemul de distribuţie a gazelor medicale pot cădea, datorită supraîncărcării sau
din alte motive. În acest moment al planificării astfel de posibilităţi vor trebui
evaluate şi prevăzute, iar contramăsurile trebuie pregătite.

Atribuţiunile şi listele de verificare

195
 Documentele de planificare sunt indispensabile pentru pregătire dar sunt
mai puţin utile în timpul unui dezastru, datorită volumului lor mare. Dosarele sunt
pentru birou. În timpul unui dezastru doar ghidurile sunt necesare.
Ele trebuie să fie create că liste de verificare simple şi uşor de folosit;
lesnicios disponibile.

Conceptul de pregătire

Organizarea pentru managementul unui aflux masiv de victime (OMP)

este un concept special care se bazează pe structurile obişnuite.
pregătire direcţionată cu grijă este obligatorie. Pregătirea teoretică trebuie să fie
urmată de exerciţii periodice practice.
Multe dintre acestea trebuie să fie executate fără anunţarea lor prealabilă.
Nu cu mult timp în urmă, 25 de victime grave şi 25 uşoare, un număr de
rude anxioase şi ziarişti furioşi au fost dirijaţi către Spitalul Universitar din Zurich-
Elveţia. Analiza acestui exerciţiu a condus la îmbunătăţirea Planului Spitalului
pentru dezastre (18).

Particularităţile dezastrelor interne

Măsurile luate pentru Planul OMP Extern se aplică şi în cazul unei Urgenţe
Interne a Spitalului.
Planul Intern este bazat pe acelaşi concept dar include o serie de
modificări şi măsuri suplimentare. Din nou reţineţi principiul: modificaţi cât mai
puţin un manangement existent bun.
 Măsurile suplimentare sunt: marcarea măsurilor speciale de
protecţie a pacienţilor cum ar fi disponibilitatea măştilor,
echipamentului de luptă împotriva incendiilor;
 planul de evacuare posibilităţile de ieşire inclusiv lifturile;
 comportarea personalului şi a pacienţilor cu privire la problemele
psihologice.

Evacuarea în spital

Evacuarea spitalelor este o sarcină foarte pretenţioasă. Ea va trebui să fie

diferenţiată în evacuare totală şi parţială. Evacuarea necesită o planificare bună
şi un concept serios. Fără o planificare corespunzătoare evacuarea eşuează în
cele mai multe cazuri.

Momentul planificării

Orice spital care nu are un astfel de plan trebuie să-l întocmească imediat.

196
 Planificarea Organizării pentru managementul unui aflux masiv de victime
(OMP) şi conceptul de securitate trebuie incluse în planificarea oricărei clădiri noi
a spitalului.
Mari sume de bani pot fi economisite printr-o pregătire corespunzătoare.
Numeroase măsuri puţin costisitoare care vor fi urmate de altele mai costisitoare
trebuie să fie integrate în planificarea renovării/ dezvoltării unui spital.

Concluzii

Cheia pentru un management de succes al unei crize este să fii bine

pregătit. Toate problemele potenţial trebuie să analizate cu grijă şi precauţiile
necesare să fie luate.
Unele investiţii pot fi foarte mari, dar sunt de regulă eficiente. Problemele
de refuz emoţional al acţiunii în dezastre poate conduce la acte de neglijenţă.
Doar un iluzionist poate crede că poate fi capabil să conducă
managementul unui accident major fără o planificare sistematică, doar prin
concentrare asupra resurselor existente (18).
Nimeni nu se poate baza exclusiv pe resursele de înaltă tehnicitate în
situaţii extraordinare. Accidentele majore şi dezastrele pot fi stăpânite doar printr-
o planificare inteligentă.

BIBLIOGRAFIE:

1. * * * BIRMINGHAM BAPTIST MEDICAL CENTER, PRINCETON.

BIRMINGHAM ALABAMA.DISASTER MEDICAL PLAN 1995
2. * * * VETERAN AFFAIRS MEDICAL CENTER NASHVILLE
TENNESSEE: DISASTER MEDICAL PLAN 1995.
3. Aghababian R.,Lewis C.P., Gans L. Disasters within hospitals. Ann.
Emerg. Med. 1994, vol.23, p.711
4. American College of Emergency Physicians, Disaster Comitee:
Student manual for Disaster management and planning for Emergency
Physicians course. FEMA, Emergency Management Institute Emmitsburg,
MD.,
5. American College of Emergency Physicians: The role of the
emergency physician in mas casualty/disaster management: ACEP position
paper, J. Am. Coll.Emerg. Phys. 1976, vol.5, p. 901-902 ,
6. Anderson P.B: A comparative analysis of the emergency medical
services and rescue response to eight airliner crashes in the United States,
1987-1991. Prehospital and Disaster medicine 1996, vol. 10, p.142-153,
7. Auf der Heide E. Disaster planning part II. Emergency Medicine
Clinics of North America, 1996, vol.14, nr.2, p. 453-474
8. Auf der Heide E: Community Medical Disaster Planning and
evaluation guide, 1995. American College of Emergency Physicians, Sales

197
and services, P.O. Box 619911, Dallas, Tx 75261-9911;(800) 798-1822(touch
6).
9. Auf der Heide E: Designing a disaster plan: Important
questions.Plant tehnology&Safety Management Series 1994, nr.3, p.7-18.
10. Auf der Heide E: Disaster Response: Principles of Preparation and
Coordination, St.Louis, MO,CV Mosby Company, 1989
11. Bell J.R.: 200 patients evacuated in hospital fire. Fire Journal (July)
1985, p.55-95,
12. Burkle F.M. Triage. In Burkle F.M.,Sanner P.H., Wolcott B.W. (eds) :
Disaster Medicine. New Hyde Park, NY, Excerpta Medica
Publications/Elsevier Press, 1984, p.145
13. Burton I., Kates R. W., White G.F., The Human ecology at extreme
Geophysical events. Working paper series Nr.1, Natural Hazard Research
and Aplication information Center Boulder, University of Colorado, 1968,
14. California Association of Hospitals and Health systems: Hospital
earthquake preparedness: Issue for Action-A report on the Loma Prieta
Earthquake, October 17, 1990, Sacramento, CĂ, California Association of
Hospitals and Health systems,
15. Drabek T.E: Emergency management: The human factor.
Emmitsburg MD, FEMA, National Emergency training Center,1985.,
16. Golec J.A., Gurney P.J.: The problem of needs assesment in the
delivery of EMS. Mass Emergencies, 1977, vol.2, p. 169-177,
17. Haynes B.E.,Freeman C., Rubin J.L. Medical response to
catastrophic events: California’s planning at Loma Prieta earthquake. Ann.
Emerg. Med. 1992, vol.21, p.368.
18. Hersche B, Wenker O. Principiile Planificării pentru Dezastre a
Spitalelor.The Internet Journal of Disaster Medicine1998;Vol.1 Nr.2
19. Hodgetts T.J.: Lessons from the Musgrave Park Hospital bombing.
Injury, 1993, vol. 24, p. 219.
20. Hutton J: Management of mas casualties. In Mills J., Ho M.T.,
Trunkey D.D (eds): Current emergency Diagnosis & Treatment, Lange
Medical Publications, Los Altos, CA, 1983,
21. Kansas City Health Department: Hyatt Disaster Medical Assesment.
Kansas City, MO,1981
22. Kerns D.E., Anderson P.B: EMS response to a major aircraft
incident: Sioux City, Iowa. Prehospital and disaster medicine 1990, vol. 51, p.
159-166,
23. Koehler G., Isbell D., Freeman C: Medical care for the injured: The
emergency Medical response to the april 1992 Los Angeles Civil Disturbance.
1993, State of California, Emergency Medical Services Authority, 1930 9th.
St. Suite 100 Sacramento CA 95814; (916) 32-4336,
24. Landesman L.Y., Markowits M.D., Rosenberg S.N. : Hospital
preparedness for chemical accidents: The effect of environmental legislation

198
on health care services. Prehospital and Disaster Medicine. 1994, vol.12 p.
154
25. Lewis C, Ph., Aghababian R.V., Disaster planning part I, Overwiew
of Hospital and Emergency department Planning for Internal and External
Disasters. Emergency Clinics of North America vol.14, nr.2. may 1996, p.439-
452.
26. Longmire A.W., Ten Eyck R.P.,: Morbidity of hurricane Frederic.
Ann. Emerg. Med. 1984, vol.13, p. 334.
27. Martchenke J., Pointer J.E.: Hospital disaster operations during the
1989 Loma Prieta earthquake. Prehospital and disaster medicine 1994, vol.9
p. 146,
28. National Safety Council: Accidents facts, 1973 ed. Chicago IL.,The
council, 1973
29. Orr S.M.: The Hyatt Regency skywalk collapse: An EMS-based
disaster response. Ann. Emerg. Med. 1983, vol.12, p.601-605,
30. Pointer J.E., Michaelis J., Saunders C: The 1989 Loma Prieta
earthquake: Impact on hospital patient care. Ann. emerg. Med. 1992, vol. 21,
p. 811-818,
31. Quarantelli E. L: Delivery of emergency medical care in disasters:
Asumptions and realities. New York, Irvington Publishers, 1983
32. Quarantelli E.L.: Disaster planning for transportation accidents
involving hazardous materials. Journal of Hazardous Materials 1991, vol.27,
p.49-60.,
33. Quarantelli E.L.:Inventory of disaster field studies in the social and
behavioral sciences 1919-1979. Columbus, OH, Disaster Research Center,
The Ohio State University, 1982,
34. Quarantelli E.L: Organizational behavior in disasters and implications
for disaster planning, Report series 18
35. Sabatino F. Stories of survival: Hurricane Andrew, South Florida
hospitals shared resources and energy to cope with the storm’s devastation.
Hospitals 1992, vol.66, p. 26.
36. Sabatino F.:Stories of survival Hurricane Andrew, South Florida
hospitals shared resources and energy to cope with the storm’s devastation.
Hospitals, 1992, vol.51, p. 464
37. Seaver D.J., : Coping with Internal Disaster is a hospital priority.
Hospitals, 1977, vol. 51, p. 171
38. Shepa C.M., Stevens J., Philbrick J.T: The effect of class IV
Hurricane on emergency department operations. Am.J.Emerg. Medicine.
1993, vol.11, p.464
39. Sopher L., Peterson R., Talbot M: The crash of flight 232: An
emergency care perspective. J.Emerg. Nurs. 1990, vol. 16, 61A-66A
40. Tierney K.J.: Emergency medical care aspects of the Loma Prieta
earthquake. Prepared for the International Symposium on Building

199
Technology and earthquake hazard mitigation, march 25-29,1991 Kunming
Yunnan, People’s Republic of China. Newark DE. Disaster research Center,
University of Delaware
41. Tierney K.J.: Emergency medical preparedness and response in
disasters: The need for interorganizational coordination. In Petak W.J.(ed):
Emergency ,management: A Challenge for Public administration (Special
issue). Public administration Review. 1985, vol.45, p.77-84
42. Tierney K.J.: Project Summary: Disasters Analysis: Delivery of
Emergency Medical Services in disasters. Newark, DE. Disaster research
center, University of Delaware 1993
43. Wright J.E.: Interorganizational systems and networks in mas
casualty situations(disertation). Columbus OH. Ohio State University,1976
44. Zhi-Yong S: Medical support in the Tangshan earthquake: a review
of the management of mas casualties and certain major injuries. J.trauma.
1987, vol.7, p.1130-1135

200
6. CĂUTAREA ŞI SALVAREA URBANĂ

Structurile prăbuşite şi evenimentele ce necesită intervenţii de salvare cu

formaţiuni grele, sunt în creştere marcată în frecvenţă, atât pe plan naţional
cât şi pe plan internaţional
Cauzele prăbuşirilor sunt deosebit de frecvente, variind de la riscurile
naturale cum ar fi cutremurele şi până la prăbuşirile spontane, terorism sau
tehnologice, de asemeni pot include evenimente cum sunt deraierile de
trenuri, sau ciocniri de trenuri cu pasageri încarceraţi, ce necesită manevre
de descarcerare ce depăşesc descarcerarea simplă practicată în urma
ciocnirilor de automobile (4)
O dată cu creşterea sofisticării managementului de urgenţă, a serviciilor
medicale de urgenţă, a medicinei de urgenţă şi a echipamentului medical,
tehnic şi de salvare, capacitatea potenţială de răspuns imediat şi eficient la
acest tip de incidente a crescut foarte mult
În acelaşi timp, creşterea capacităţii în transmisiunile de urgenţă că şi în
transmiterea ştirilor, a crescut şi capacitatea presei de a acoperi astfel de
incidente şi perioada de după incidente (23)
Această capacitate a presei a determinat atât creşterea atenţiei
publicului şi aşteptarea lui de a se produce o intervenţie de răspuns rapidă şi
eficientă (44, 49) şi a crescut capacitatea presei de a monitoriza eficienţa
acţiunilor de urgenţă, datorită faptului că toate accidentele care determină o
încarcerare prelungită a victimelor generează o intensă acoperire de către
presă
Ca un rezultat al acestei multitudini de factori, în ultimii ani s-a înregistrat
o creştere rapidă a capacităţii de căutare-salvare
În perioada de imediat după o prăbuşire catastrofală a unei structuri
construite (cutremur, atentat cu bombe, prăbuşire spontană, sau a altor
mecanisme), multe victime încarcerate vor fi salvate de către victimele
nerănite sau de către respondenţii de urgenţă locali (51, 57)
Supravieţuitorii ce au rămas încarceraţi, în mod obişnuit sunt prinşi mai
în adâncul clădirii prăbuşite şi sunt în afara posibilităţilor de salvare a
respondenţilor nespecializaţi, care să îi localizeze sau să ajungă la ei
De altfel deşi numărul acestor victime este mic în raport cu numărul total
de victime, descoperirea, degajarea şi supravieţuirea lor s-a demonstrat a fi
de o deosebită importanţă pentru comunitatea afectată de dezastru din foarte
multe raţiuni cum ar fi: fiecare viaţă este valoroasă. Deşi americanii au
tendinţa de a judeca în termeni de eficienţă economică fiecare intervenţie
salvatoare de vieţi, prin negocieri bugetare şi sesiuni de planificare, totuşi
niciodată nu s-a discutat aşa, atunci când o intervenţie este stringent
necesară În acest moment valorile sociale şi politice dictează că să se
întreprindă orice este posibil pentru a se salva vieţile victimelor (40, 41, 43)

201
 încetarea acţiunii de căutare-salvare va fi efectuată, doar atunci când
este clar că nu mai sunt supravieţuitori încarceraţi Până atunci toată atenţia şi
resursele vor fi îndreptate către căutare-salvare; este dificil dar nu imposibil,
să îndepărtăm membrii de familie ai victimelor, de la locul dezastrului, pentru
a le asigura circumstanţe mai sigure, până va fi posibil să fie salvaţi cei dragi
lor;
supravieţuirea victimelor degajate, este importantă atât pentru victime
cât şi pentru familia lor.
În sens larg, devine importantă şi pentru starea de spirit locală şi
naţională
Căutarea-salvarea s-a dezvoltat rapid în ultima decadă, pentru a face
faţă acestor nevoi vitale (5), fiind o disciplină dedicată localizării, ajungerii,
tratării medicale şi degajării sigure a victimelor încarcerate adânc, într-o
structură prăbuşită.
Este o specialitate multidisciplinară, ce include căutarea (canină şi
tehnică), salvarea cu dispozitive grele, servicii medicale, experţi toxicologi,
ingineri constructori, specialişti în telecomunicaţii, manageri şi alte discipline
Multe evenimente traumatice se asociază frecvent cu încarcerări uşoare,
în care se pot include accidentele rutiere În aceste situaţii sunt implicate
serviciile curente ale pompierilor, iar sarcinile de tratare medicală a victimelor
pot fi acoperite de serviciile medicale de urgenţe convenţionale, dar care vor
aplica principiile îngrijirilor traumatismelor, în concordanţă cu conceptul “orei
de aur” (21)
Termenul de căutare-salvare, pe de altă parte se referă la capacitatea de
a răspunde la prăbuşirea unei structuri grele (de beton armat, sau de oţel,
tunele, ş.a.m.d.), cu potenţial de a prelungi încarcerarea victimelor şi de
determinarea greutăţilor în căutare, localizare, ajungere şi degajarea lor
De multe ori victimele acestui tip de încarcerare au fost găsite cu răniri
deosebit de grave şi cu probleme medicale deosebite, cum ar fi sindromul de
strivire sau afectarea căilor respiratorii datorită prafului greu
Procesul degajării victimelor poate de multe ori să accelereze marcat
procesele patologice datorită cauzelor de mai sus şi să producă o deteriorare
rapidă a stării victimelor, ce poate duce la moarte, la pacienţi care par stabili
şi au supravieţuit zile întregi încarcerării
Multe din aceste probleme pot fi rezolvate printr-o atitudine agresivă şi
intervenţionistă a personalului medical pregătit şi dotat corespunzător (45)

6.1. Formaţiunile de căutare-salvare din SUA

Sistemul naţional de căutare-salvare din SUA, este destinat să

promoveze dezvoltarea unor capacităţi avansate, cerute de salvarea urbană
cu mjloace grele şi să furnizeze aceste servicii oriunde este necesar, printr-un
sistem naţional de ajutor mutual (6, 26)

202
 Deşi iniţal prin Planul Federal de răspuns la dezastre această funcţie a
fost destinată Ministerului Apărării, după dezastrele apărute în ultima
perioadă devenind clar că acest minister, deşi are o serie de capacităţi
logistice, nu dispune de tehnologia modernă adecvată, cunoştinţe şi
experienţa necesară în acest domeniu, prin mandat prezidenţial şi
congresional a fost însărcinată FEMA să organizeze şi să dezvolte căutarea-
salvarea pe scară naţională
Astfel începând cu anul 1990 FEMA a reunit experţii în domeniul
variatelor discipline constituente ale căutării-salvării urbane (22, 25)
Folosind modelul OFDA că prototip s-a dezvoltat sistemul naţional de
căutare-salvare constând din 25 de echipe răspândite pe întreg teritoriul SUA
(27)
Fiecare echipă formată din 56 de persoane, are o agenţie locală sau
statală, că organizaţie tutelară şi este destinată să constituie resursa primară
pentru nevoile locale ale jurisdicţiei respective
Pentru misiuni federale, aceste echipe, trebuie să îndeplinească
cerinţele deosebit de severelor standarde şi principii operaţionale, definite de
către sistemul naţional (28)
FEMA asigură parţial fondurile necesare pentru echipele de căutare-
salvare, dar asigură total cheltuielile în caz de misiune federală, aceste
formaţiuni sunt destinate să funcţioneze în cele mai grele condiţii, fiind
asigurate cu tot ce este necesar (alimente, apă, adăposturi, energie,
comunicaţii şi echipament de căutare-salvare) Ele necesită doar transport
local şi carburanţi pentru acesta

6.1.1.Baza ştiinţifică

Capacităţile federale de salvare grele, au fost dezvoltate după cercetări

extensive, ce ilustrează multe aspecte şi cerinţe (42, 57)
În mod interesant multe din informaţiile deosebit de importante, au venit
din domeniul medical şi al sănătăţii publice
Trecerea în revistă a experienţei acumulate în răspunsul medical de
urgenţă în cazul unor evenimente cu prăbuşiri de structuri construite grele,
(22, 32, 67,71), a relevat faptul că evenimentul iniţial, cauzează haos şi de
multe ori un interval prelungit până ce echipele locale de intervenţie ajung la
locul dezastrului (59)
Multe dintre victimele încarcerate uşor, sunt salvate de către cetăţenii
nerăniţi aflaţi la faţa locului, iar cunoştinţele de salvare uşoară, prim ajutor
eficient şi prim ajutor bazal în traumatisme, sunt esenţiale pentru reducerea
morbidităţii şi a mortalităţii (45)
“Ora de aur” constituie baza abordării prespitaliceşti în strategia
managementului acestor victime Într-un accident însă cu multe victime
încarcerate, trebuie avut în vedere faptul că după 24 de ore de încarcerare,
203
rata supravieţuirii acestor victime scade dramatic, astfel a apărut conceptul
celor “24 de ore de aur” Dezvoltarea unor tehnici adecvate de management al
urgenţelor cum ar fi ICS, managementul medical al victimelor aflate în spaţii
restrânse şi altele au dezvoltat foarte mult capacitatea de intervenţie eficientă
a echipelor de căutare-salvare

6.1.2.Echipa de căutare-salvare a FEMA

Aceste echipe sunt distincte de alte entităţi de salvare, prin capacitatea

lor unică de a depăşi impedimentele cauzate de o structură prăbuşită de
beton, oţel sau alte materiale, de a localiza victimele şi de a le salva eficient
Structura echipelor de căutare-salvare constă din 56 de membri şi este
organizată pe principiile ICS (41)
Capacitatea şi descrierea acestei echipe şi procesul ei de dezvoltare vor
fi prezentate mai jos (26, 27, 28)
Componentul de căutare constă din elemente dotate cu câini şi tehnice
Câinii sunt antrenaţi extensiv să lucreze sub supravegherea unui
conductor şi să caute prin ruine, identificând locul victimelor după miros
Deseori sunt capabili să distingă victimele vii de cele moarte
Componentul tehnic este dotat şi antrenat să folosească aparate
ultrasensibile seismologice, acustice, optice şi electronice
Folosind aceste resurse combinate, victimele pot fi localizate în ciuda
unei mase mari de dărâmături Echipa de căutare poate asista salvatorii să se
apropie de victime, în timpul procesului de escavare, fără a leza suplimentar
victimele cu sculele rotative sau tăietoare folosite
Componentul de salvare va folosi cunoştinţele de structură a clădirilor,
că şi de utilizare a sculelor specifice, pentru penetrarea structurii dense
prăbuşite fie din oţel, fie din beton armat În dotarea acestei echipe sunt
vinciuri puternice sau baloane foarte mari cu care se pot deplasa structurile
grele ce barează calea către victime şi se pot degaja victimele încarcerate
Echipa medicală constă din medici de urgenţă, paramedici sau asistenţi
medicali pregătiţi şi dotaţi să acorde cel mai complet ajutor medical
prespitalicesc atât pentru personalul echipei de căutare-salvare cât şi pentru
victime

204
 Comandatul Echipa de sprijin
forţei speciale a
de căutare incidentului
salvare
(2)

Comandantul Comandantul Comandantul Comandantul

echipei de echipei de echipei echipei
căutare- 2 salvare -2 medicale-2 t ehnice-2

2 specialişti Grupa de 2 Medici 2 specialişti

căutare salvare specialişti structuri
canină 1 of+ 5 spec urgenţe

2 specialişti Grupa de 2 Medici 2 specialişti

căutare salvare specialişti materiale
canină 1 of+ 5 spec urgenţe periculoase

2 specialişti Grupa de 2 specialişti

căutare salvare echipament
tehnică 1 of+ 5 spec greu şi de ridicat

Grupa de Specialist de
salvare informaţii
1of + 2 spec tehnice

Specialist de
comunicaţii

Specialist de
logistică

Figura nr. 13: Echipa de căutare salvare FEMA

Datorită faptului că mandatul acordat FEMA, a fost de a se pregăti

pentru cele mai grele condiţii (distrugerea completă a sistemului medical
local), echipa medicală din cadrul echipei de căutare-salvare a fost dezvoltată
astfel încât să poată suplini un întreg departament de urgenţă al unui spital
(7)
Deasemeni datorită faptului că victimele încarcerate pot fi de toate
vârstele, de la nou născuţi şi până la bătrânii dintr-un cămin de bătrâni,
dotarea echipei medicale cuprinde, atât medicamente cât şi echipamentele
necesare pentru acoperirea nevoilor

205
 Specialiştii tehnici în materiale periculoase (detecţie, decontaminare şi
protecţie), în structurile de rezistenţă, utilaje grele şi transmisiuni, uşurează
eforturile de decelare, ajungere, dezîncarcerare şi tratament medical şi
conferă echipei de căutare-salvare o eficienţă deosebită cu mult peste
capacitatea unor formaţiuni locale
Necesităţile de operativitate cerute unei astfel de echipe, fac ca
mobilizarea şi deplasarea la misiune să fie deosebit de importante şi astfel s-
a ajuns că această echipă să poată pleca în maximum 6 ore de la alarmare şi
să aibă suficiente resurse pentru o activitate continuă de 72 de ore

6.1.3.Algoritmul acţiunilor de intervenţie

luarea contactului cu autorităţile locale de management al urgenţelor de

la care se va primi o primă evaluare;
executarea recunoaşterii şi identificării imobilelor prăbuşite cu cele mai
mari probabilităţi de a oferi condiţiile cele mai favorabile dezîncarcerării
victimelor;
începerea activităţilor de căutare şi salvare a victimelor;
furnizarea celor mai principale date managerilor locali ai urgenţelor
(evaluarea riscurilor toxice şi a altor riscuri, lista clădirilor care au fost
cercetate şi din care au fost salvate toate victimele şi orice alte informaţii
necesare);
desfăşurarea activităţii medicale în aşa fel încât să acopere toate
riscurile la care poate fi supusă echipa şi să se poată interveni corect şi
oportun pentru acordarea ajutorului medical necesar membrilor echipei şi
victimelor salvate.

6.2. Consideraţii înaintea formării unei echipe de căutare-salvare

Multe considerente, trebuie avute în vedere, înaintea formării unei echipe

tehnice de căutare-salvare, incluzând, aprecierea nevoii de a se forma o
astfel de echipă într-o localitate anume, dacă oficialităţile locale vor sprijini
această iniţiativă, dacă personalul local este conştient de necesitatea formării
unei astfel de echipe şi cu care riscuri va fi confruntată echipa (72)
Aceste considerente stau la baza următoarelor probleme care trebuie
rezolvate înaintea formării unei echipe de căutare-salvare:

6.2.1.Este o echipă de căutare-salvare necesară în localitate?

La această întrebare se poate răspunde după efectuarea unei analize a

riscurilor existente în zona respectivă Decizia finală de alcătuire a unei echipe
de căutare-salvare va fi bazată pe analiza nevoilor existente în zona
respectivă, care trebuie efectuată onest şi exact, iar dacă analiza de risc
206
indică necesitatea constituirii unei echipe de căutare-salvare, trebuie făcute
toate eforturile necesare creării acestei echipe

6.2.2.Ce tip de echipă de căutare-salvare este necesar în zona

respectivă?

Alte elemente trebuie analizate pentru a se putea decide ce tip de echipă

de căutare-salvare, este necesar în zona respectivă şi anume dacă echipa
trebuie să aibă o singură funcţie, sau trebuie să fie multi-disciplinară de la
început, decizia care se va lua trebuie de asemenea să fie bazată pe analiza
riscurilor existente

6.2.3.Există o chemare a personalului, care ar putea face parte din

echipa de căutare-salvare?

Trebuie evaluată cu deosebită atenţie, chemarea pentru pregătire şi

antrenament a personalului, care ar putea face parte din viitoarea echipă,
dacă există înţelegerea necesităţii că viitorii membrii să absenteze pe
perioada antrenamentului de la îndatoririle lor curente, pentru că pregătirea
va fi lungă şi grea cerând eforturi deosebite
Până în prezent evaluările erau făcute numai în ceea ce priveşte dorinţa
viitorilor membrii de a se pregăti şi nu s-au efectuat evaluări asupra
disponibilităţii colegilor de a suplini lipsa celor ce se antrenează
Din acest punct de vedere trebuie asigurată o completă aprobare a
colectivului de muncă existent şi o înţelegere clară a responsabilităţilor
asumate de cei ce se pregătesc

6.2.4.Ce costuri sunt necesare pentru formarea unei echipe de căutare-

salvare şi dacă este asigurată finanţarea corespunzătoare?

Trebuie evaluate cu deosebită atenţie costurile iniţiale de formare, a unei

echipe de căutare-salvare şi costurile pentru pregătire, dotare şi antrenament
necesare
Este posibil că finanţarea iniţială să fie deosebit de mare, dar de multe
ori aceasta este dependentă şi de echipamentul preexistent, de aceea
analiza cost-beneficiu trebuie efectuată cât mai corect posibil

6.2.5.Autorităţile locale vor acorda sprijin formării unei echipe de căutare-

salvare?

207
 Formarea unei astfel de echipe necesită sprijinul şi înţelegerea
autorităţilor locale, care au dreptul de decizie asupra finanţării acesteia
Costurile pot fi acoperite, doar dacă există acest sprijin
Managerii urgenţelor dintr-o zonă pot avea în vedere formarea unei
astfel de echipe, dar fără sprijinul autorităţilor aceasta nu este posibilă Luaţi
în considerare necesitatea explicării cât mai pertinente a acestei necesităţi,
efectuând o analiză cât mai completă a riscurilor existente, înainte de a
prezenta ideea formării unei astfel de echipe

6.2.6.Există resurse de căutare-salvare preexistente în comunităţile

învecinate?

Atunci când evaluaţi nevoile tehnice de căutare-salvare, luaţi în

considerare şi opţiunea de a oferi serviciile unei astfel de echipe la două trei
localităţi învecinate, care pot contribui cu oameni şi echipament la crearea
echipei
Utilizând o astfel de bază de formare este posibil să reduceţi costurile de
formare a echipei

6.2.7.Ce pericole există în formarea unei echipe de căutare-salvare?

Căutarea-salvarea că şi stingerea incendiilor sunt activităţi periculoase şi

doar o pregătire şi dotare corespunzătoare, pot limita riscurile unor astfel de
activităţi

6.2.8.Cum să formăm o echipă de căutare-salvare

Formarea şi dezvoltarea unei echipe tehnice de căutare-salvare este o

sarcină considerabilă
Pe când formarea sub toate aspectele administrative şi operaţionale este
intensivă, menţinerea şi dezvoltarea pregătirii este cu mult mai dificilă
Această sarcină poate fi deosebit de costisitoare, necesitând un
echipament nou, că şi o pregătire cu totul deosebită şi în mod deosebit o
planificare foarte atentă
În cele ce urmează prezentăm etapele recomandate pentru formarea
unei echipe tehnice de căutare-salvare, care sunt organizate în patru faze

208
 Faza Activităţi
Faza I-a 1 Desfăşurarea evaluării riscurilor
Evaluarea 2 Analiza datelor pentru proiectarea
riscurilor existente împrejurărilor unei urgenţe de căutare tehnică
în comunitate şi a 3 Stabilirea distribuţiei riscurilor
nevoilor de 4 Determinarea tipului de echipă de căutare-
căutare-salvare salvare necesar
Faza II-a 1 Stabilirea unui Comitet de planificare, care
Planificarea să întocmească planul
2 Determinarea capacităţilor curente
3 Întocmirea unei concepţii de operaţii
4 Determinarea structurii de management a
programului
5 Întocmirea unui plan de încadrare
6 Identificarea cerinţelor iniţiale de dotare cu
autovehicule şi echipament
7 Identificarea cerinţelor de pregătire
8 Determinarea cerinţelor de pregătire
continuă
9 Estimarea costurilor necesare echipei şi a
unui buget
10 Obţinerea sprijinului de management
11 Obţinerea sprijinului politic
11 Căutarea de parteneri
Faza III-a 1 Selecţionarea membrilor echipei
Dezvoltarea 2 Pregătirea echipei
echipei 3 Procurarea uniformelor şi a echipamentului
4 Procurarea autovehiculelor
5 Furnizarea sprijinului administrativ
Faza IV-a 1 Obţinerea sau întocmirea de proceduri
Dezvoltarea standard scrise pentru echipă
procedurilor 2 Revizuirea regulată a standardelor
standard de
operaţii
Tabelul nr. 15: Algoritmul formării unei echipe tehnice de căutare-salvare

7.2.8.1.Faza I-a : Evaluarea riscurilor comunităţii şi nevoile de căutare-

salvare

209
 În determinarea nevoii de a se crea o echipă tehnică de căutare-salvare
în comunitatea dumneavoastră, va trebui să cercetaţi şi să evaluaţi riscurile
existente în zona dumneavoastră.
Analiza riscurilor existente, vă va ajuta să determinaţi ce nivel de risc
există şi ce pericole potenţiale există şi la care va trebui să faceţi faţă, astfel
dacă se va lua decizia formării unei echipe de căutare-salvare aceasta va fi
luată în cunoştinţă de cauză.
Fireşte conducătorii politici ai comunităţii vor dori să ştie cu ce riscuri vor
fi confruntaţi şi care ar justifica crearea unei echipe de căutare-salvare şi în al
doilea rând dumneavoastră veţi dori să ştiţi căror riscuri veţi trebui să le faceţi
faţă, ce tipuri de pericole veţi avea de înfruntat şi cu ce scenarii de intervenţii
la dezastre veţi fi pus faţă în faţă pentru pregătirea echipei, care va fi
echipamentul necesar pentru a face faţă riscului.
O analiză pertinentă a riscurilor va defini cu claritate obiectivele pentru
echipa de căutare-salvare şi va justifica efortul de formare a acesteia

7.2.8.2.Desfăşurarea evaluării riscurilor

Evaluarea riscurilor se va baza pe trecerea în revistă a istoricului

intervenţiilor de salvare şi a datelor privind riscurile noi ivite în zona evaluată
Puteţi trece în revistă rapoartele întocmite la intervenţiile trecute de
salvare, pentru a determina frecvenţa salvărilor tehnice în zona evaluată
altă sursă potenţială de date este analiza absenteismului persoanelor
încadrate în muncă din zona respectivă, a datelor existente la societăţile de
construcţii, a clădirilor oficiale, experienţa trecută poate evidenţia necesitatea
creării unei echipe de căutare-salvare şi a tipurilor de intervenţie necesare.
O trecere în revistă a planurilor de luptă împotriva incendiilor, poate
evidenţia diverse tipuri de clădiri oficiale sau destinate activităţilor comerciale
sau productive.
Contactul cu întreprinderile de construcţii vă va permite identificarea
construcţiilor noi sau cele în curs de construcţie, ce pot avea riscuri deosebite
Întocmiţi o listă de pericole, care pot necesita intervenţii de salvare ce
reclamă echipamente deosebite sau o pregătire specială.
Mai puteţi contacta unităţile industriale şi să cereţi managerilor acestora
lista pericolelor existente în unităţile lor.
Chiar în afara evaluării puterii economice a unei comunităţi, fiecare
unitate administrativ-teritorială este expusă unor tipuri de risc.
Reamintiţi-vă că justificarea unei cheltuieli, va fi mult mai rezonabilă şi va
fi mai uşor aprobată, dacă este corelată cu pericolele şi riscurile potenţiale.

7.2.8.3.Analiza datelor de probabilitate a unei urgenţe de salvare tehnică

210
 Pentru a demonstra probabilitatea unui accident ce necesită salvarea cu
mijloace tehnice, începeţi prin a prezenta frecvenţa cu care acestea s-au
produs într-o perioadă dată de timp în comunitatea dumneavoastră sau în
comunităţi ce prezintă aceleaşi riscuri şi pericole
Prin simpla prezentare a acestor date de probabilitate rezonabilă, veţi
arăta necesitatea creării în comunitatea dumneavoastră a unei echipe tehnice
de căutare-salvare şi veţi convinge mai uşor autorităţile locale de această
necesitate.

7.2.8.4.Stabilirea profilului riscurilor

La finalul evaluărilor de risc, se va stabili ponderea riscurilor potenţiale

ale comunităţii respective şi riscul potenţial la care este expus personalul
echipelor de urgenţă, care trebuie să intervină.
Prezenţa pericolelor în comunitatea evaluată, creează un risc pentru
membrii comunităţii de a fi răniţi sau să necesite asistenţă de la salvatori.
Riscurile au o incidenţă variată, prezenţa lor fiind destul de diferită atât în
frecvenţă cât şi în severitate.
Dacă de la salvatori se aşteaptă să îşi desfăşoare activitatea în medii
periculoase, ei pot interveni în medii toxice, cu deficienţe de aerare, în apă, în
râpe, în clădiri prăbuşite şi în silozuri.
Fiecare comunitate trebuie să-şi facă propria să evaluare a nivelului
acceptabil de risc şi care este riscul care poate determina nevoia de formare
a unei echipe de căutare-salvare.
Comunitatea nu trebuie să se aştepte că echipa de salvatorii pe care o
formează să poată acţiona fără o pregătire foarte asiduă şi un echipament
corespunzător.
De la salvatori nu trebuie să se aştepte să intervină în misiuni
sinucigaşe.

7.2.8.5.Determinarea tipului necesar de echipă de căutare-salvare

Analiza riscurilor va ajuta la determinarea necesităţii unei echipe de

căutare-salvare.
Dacă se constată necesitatea acestei echipe, următoarea etapă o
constituie determinarea tipului de echipă necesar Se va căuta răspuns la
întrebările următoare:
 căror riscuri va încerca să facă faţă echipa?
 echipa va avea de înfruntat riscuri bazale sau va fi nevoită să facă
faţa unor riscuri complexe?
 căror tipuri de urgenţe va trebui să facă faţă echipa?

211
 6.2.9.Faza II-a Planificarea

O dată determinat tipul de echipă de căutare-salvare ce va fi format, se

va întocmi un plan specific de acţiune, pentru crearea acestei echipe.
Acest plan va acoperi toate aspectele creării echipei, incluzând
personalul, echipamentul şi pregătirea.

7.2.9.1.Stabilirea unui comitet, care va întocmi planul

Veţi selecţiona un comitet, sau o echipă şi un preşedinte, care să

întocmească planul.
Comitetul va fi constituit din planificatori competenţi, că şi din indivizi
care pot deveni conducătorii echipei în timpul dezvoltării şi a fazelor
operaţionale.
Stabiliţi scopurile comitetului de planificare a dezvoltării echipei de
căutare-salvare: care este sediul acestui comitet, care sunt obiectivele şi
parametrii, când trebuie terminat planul .
Asiguraţi-vă de completa înţelegere de către comitet a scopurilor şi că
acestea sunt corect ierarhizate.
Planul va identifica resursele şi operaţiile necesare pentru următoarele
arii:
Cine vor fi conducătorii echipei, ce tip de însuşiri şi cunoştinţe trebuie să
posede pentru a putea face parte din echipă, care va fi tipul de echipă
Ce echipament va fi necesar, pentru membrii echipei
Ce vehicule vor fi necesare pentru echipă şi vor fi cele mai adecvate
pentru îndeplinirea misiunilor echipei
Care este nivelul de pregătire iniţial al echipei şi ce pregătire este
necesară pentru menţinerea eficienţei echipei
Cine va păstra şi întocmi înregistrările, inventarele echipamentelor şi va
asigura supravegherea planului
Veţi avea nevoie de a obţine acest sprijin de la autorităţile centrale sau
locale

7.2.9.2.Determinarea capabilităţilor curente

Identificaţi ce echipament şi pregătire se găseşte în unitatea existentă.

O parte din acesta va putea fi folosit pentru echipa de căutare-salvare
Se vor adăuga echipamente specifice, dar cu cât veţi folosi mai mult
echipament existent, cu atât veţi reduce costurile noii echipe

212
 7.2.9.3.Întocmirea unui concept al operaţiilor

Dezvoltaţi o concepţie generală de operaţii, care vă va ajuta să evaluaţi

ceea ce vă va fi folositor şi ce anume resurse aveţi nevoie
Întocmirea procedurilor operaţionale este necesară cât mai repede
pentru a putea demonstra conducerii că acţionaţi planificat şi nu aţi lăsat
nimic pe din afară

7.2.9.4.Determinarea structurii programului de management

O persoană va fi desemnată că şi conducătorul programului şi care va

coordona toate programele necesare realizării planului de dezvoltare.
Uneori s-a simţit nevoia să fie desemnaţi manageri pentru fiecare etapă
distinctă a planului.
Atunci când dezvoltarea planului, necesită o complexitate crescândă, se
poate crea o echipă de planificare, care să-l ajute pe manager.
Persoanele din această echipă vor trebui să cunoască lucrul cu
calculatorul.

7.2.9.5.Întocmirea planului de încadrare

Unul din paşii principali pentru realizarea unei echipe de căutare-salvare,

este determinarea numărului de personal necesar.
Acest număr va depinde de tipul echipei de căutare-salvare (întrucât o
echipă care va practica salvarea terestră are personal mai numeros, decât o
echipă de salvare marină).
Planul de încadrare trebuie să mai stabilească şi numărul de persoane
necesar pentru fiecare unitate de salvare (vehicul).

7.2.9.6.Alegerea echipamentului şi a vehiculelor necesare

Analiza necesităţilor de echipament, se va face separat pe o listă pentru

fiecare activitate de căutare-salvare în parte Apoi toate aceste liste vor forma
o singură listă de cereri de echipament .
O dată stabilit echipamentul necesar, se pot alege vehiculele care vor
deservi echipa.
Uneori sunt necesare pentru acelaşi echipament mai multe vehicule.

7.2.9.7.Stabilirea cerinţelor de antrenament a echipei

Pentru că membrii echipei să acţioneze cu competenţă şi în siguranţă,

antrenamentul trebuie să fie cât mai intensiv .

213
 Cu cât operaţiunile de căutare-salvare sunt mai complexe, cu atât este
mai greu să realizăm un antrenament adecvat acestora
Două întrebări sunt de bază:
cine trebuie să realizeze antrenamentul?
când trebuie terminat?

Pentru menţinerea gradului de pregătire al echipei este necesară

întocmirea unui plan de pregătire continuă a membrilor acesteia, care să se
întindă pe o perioadă suficientă a anului.
Nu trebuie uitată considerarea costurilor acestui program.

7.2.9.8.Estimarea costurilor de organizare a echipei şi a celor de

funcţionare

Trebuie luate în calcul următoarele costuri:

 salarii;
 antrenament şi pregătire continuă;
 cheltuieli de transport;
 echipament;
 întreţinerea vehiculelor;
 scule şi unelte de intervenţie.
Este recomandabil să se facă mai multe liste pentru a căuta costul cel
mai acceptabil, faţă de necesităţile reale ale echipei.

7.2.9.9.Obţinerea sprijinului autorităţilor

Pentru a asigura fondurile necesare programului de dezvoltare a echipei

de căutare-salvare este absolut necesară obţinerea sprijinului autorităţilor
locale.
De aceea trebuie să fiţi pregătiţi să răspundeţi la următoarele întrebări:
 de ce este necesară echipa de căutare-salvare?
 nu se pot folosi alte facilităţi existente?
 cât de des va fi folosită această echipă?
 care va fi costul total anual pentru funcţionarea acestei echipe?
 nu se poate folosi o echipă de căutare-salvare existentă în alt judeţ
(localitate) şi astfel să se reducă costurile?

6.2.10.Faza a III-a Dezvoltarea echipei

7.2.10.1.Selecţionarea personalului echipei

Cea mai bună metodă de selecţionare, este cea prin interviev-uri.

214
 Completarea chestionarelor, poate da o imagine cât mai exactă atât
asupra capacităţilor personale ale candidaţilor, cât şi a capacităţii acestora de
a lucra împreună.
Este important că membrii selecţionaţi să aibă deja un antrenament
pentru primul ajutor, deoarece acest fapt va reduce mult din costurile de
pregătire ulterioară.

7.2.10.2..Antrenamentul echipei

Membrii echipei trebuie să parcurgă un program de antrenament

complet, folosind tot echipamentul din dotare şi toate procedurile necesare.
A nu se uita că un antrenament realist şi complet va necesita cooperarea
cu alte organizaţii.
Se va începe cu procurarea şi folosirea echipamentelor mai simple şi de
primă necesitate, urmând că pe parcurs să fie procurate echipamente mai
complexe.

6.2.11.Faza a IV-a

7.2.11.1.Întocmirea procedurilor standard de activitate (PSA)

PSA sunt vitale pentru organizarea unor operaţiuni de căutare-salvare,

caracterizate prin:

 siguranţă;
 eficienţă;
 bună organizare.

PSA stabilesc modul de organizare al echipei, de intervenţie şi tehnicile

de căutare-salvare pentru fiecare tip de urgenţă ce poate apare într-o zonă
de risc determinată.
Este important că PSA să reglementeze toate aspecte legate de
intervenţia echipei pentru a reduce probabilitatea unor situaţii generatoare de
haos.

PSA cuprind două părţi:

administrativă (lanţul de comandă, cerinţele de atestare a pregătirii,

cerinţele de dotare, cerinţele de încadrare);
operaţională (proceduri generale de acţiune, proceduri specifice de
acţiune, legislaţie, proceduri practice de conducere şi procedurile de alarmare
a echipei)

215
 6.3. BIBLIOGRAFIE:

1. Abenhaim L, Dab W, Salmi RL: Study of civilian victims of terrorist

attacks (France 1982-1987) J Clin Epidemiol 1992, vol45, p 103-109
2. Adler OB, Rosenberg A Blast injuries Acta radiologica 1988, vol 29, p
1-5
3. American College of emergency Pysicians: the role of the emergency
physician în mas casualties Disaster Management Journal of the American
College of emergency Pysicians 1976, vol 5, p 901-902
4. Auf der Heide E Disaster response, principles of preparation and
coordination St Louis, C V Mosby, 1989, pp 165- 194
5. Barbera JA, Cadoux CG, Search, rescue and evacuation in Kvetan V
(ed): Disaster management Crit care Clin 1991, vol7, p 321-327
6. Barbera JA, Lozano M: Urban search and rescue medical teams:
FEMA task force system Prehospital Disaster Medicine 1993, vol8, p 349-355
7. Barbera JA, Macintire A Urban search and rescue Emergency
medicine clinics of North America 1996, vol 14, nr2, p 399-412
8. Bendel MA,Ritter J: Hospitals can barely keep în postquake chaos
USA Today 1994, Nr18, Jan p2A
9. Better OS, Rubinstein I, Winaver J. Recent insights into the
pathogenesis and early management of the crush syndrome Seminar of
Nephrology 1992, vol12, p 217-222
10. Boehm T, James JJ The medical response to La Belle disco bombing
în Berlin Military Medicine 1988, vol 253, p 235
11. Boffard KD, Mac Farlane C Urban bomb blast injuries: pattern of
injury and treatment Surgery Ann 1993, vol 25 (part 1) p 29-47
12. Brismar BO, Bergenwald L The terrorist explosion în Bologna Italy,
1980: an analysis of the medical effects and injuries sustained JTrauma
1988, vol 22, p 216-220
13. Brown MG, Marshall SG, The Eniskillen bomb; a disaster plan British
Medical Journal 1988, vol 297, p 1113-1116
14. Burkle FM, Newland C, Orebaugh S Emergency medicine în the
Persian Gulf war-part 2: triage methodology and lessons learned Ann
Emergency Medicine 1994, vol 23, p748 - 754
15. Burkle FM, Orebaugh S, Barense B Emergency Medicine în the
Persian Gulf War- part1: Preparations for triage and combat casualty care
Ann Emergency Medicine 1994, vol 23, p 742-747
16. Burkle FM,Sanner PH, Wolcott BW Disaster medicine New Hyde
Park, N Y, Excerpta Medica Publications/ Elsevier Press, 1984, p 145
17. Bywaters EGL, Beal D Crush injuries with impairment of renal
function British Medical Journal 1941, vol 1, p429

216
 18. Caseby NG, PorterMF, Blast injuries to the lungs: clinical
presentation, management and course Injury 1975, vol 6, p 296-305
19. Centre de Formation Pierre Collinet “SAUVETAGE-DEBLAIEMENT
INITIATION” Student manual SDIS-OISE mai 1992
20. Centre de Formation Pierre Collinet SAUVETAGE-DEBLAIEMENT
Student manual SDIS-OISE 1992
21. Cooper GJ, Maynard RL, Cross ML Casualties of terrorist bombings J
Trauma 1983, vol23, p955-967
22. Cowley RA: The resuscitation and stabilization of major multiple
trauma patients în a trauma center environment Clinical Medicine 1976,
vol83, p14-22
23. De Bruyker M, Greco D, Anino I: The 1980 earthquake în southern
Italy Rescue of trapped victims and mortality Bull WHO, 1983, vol61, p 1021-
1025
24. Downey R:The rescue company: Urban search and rescue Fire
engineering 1990, vol143, p14-15
25. Ebbs SR, Fothergill NJ, Hashemi K The Purley train crush,
procedural dificulties Arch Emerg Medicine 1992, vol 9 pp 130 -133
26. Federal Emergency Management Agency: Sumary of proceedings:
Urban search and rescue workshop sponsored by FEMA, Washington DC,
January 29-February 2,1990
27. Federal Emergency Management Agency:Urban search and rescue
response system: a component of the Federal Response Plan under
Emergency support Function 9 Washington DC, FEMA, US Government
Printing Office, 1991, 523-835/ 40339
28. FEMA: Urban search and rescue program: Notice of solicitation for
award Federal Register 1991,56, p 23708-23709
29. FEMA: Urban search and rescue response system operational
system description and mission operational procedures Washington DC,
FEMA, Jully 1992
30. Frykberg ER, Tepas JJ Terorist bombings, lessons learnt from Belfast
to Beirut Ann Surgery 1988, vol 208, p569 -567
31. Frykberg ER, Tepas JJ, Alexander RH, The 1983 Beirut airport
terrorist bombing: injury patterns and implications for disaster management
American Surgery 1989, vol 55, p 134-141
32. Glass RI, Urrutia JJ, Sibony S: Earthquake injuries related to housing
în a Guatemalan village Science 1977, vol 197, p 638-643
33. Gunn SWA Earthquakes în P.Baskett, Weller R(eds) Medicine for
Disasters Boston Wright 1988, p285
34. Haywood I, Skinner D: ABC of major trauma: Blast and gun shot
injuries British medical Journal 1990, vol 301, p1040-1042
35. Hill JF Blast injury with particular reference to recent terrorist bombing
incidents Ann Royal College of Surgeons England 1979, vol61, p 4-11

217
 36. Howe HR, Poole GV, Cooper GJ Salvage of lower limb extremities
following combined orthopedic and vascular trauma: a predictive salvage
index American Surgery 1987 vol 53, p 205-208
37. Huler T, Bazini Y Blast injuries to the chest and abdomen Arch Surg
1970, vol 100, p 24-30
38. Hull J.B., Bowyer G.W.,Cooper G.J., Paterns of injuries în those
dying from traumatic amputation caused by bomb blast British Journal of
Surgery 1994, vol 81, p 1132-1135
39. Hull JB Traumatic amputation: paterns of injury în survivors British
Journal of Surgery 1992, vol 79, p 1303-1306
40. Hutcheson R: A nation joins în sorow: Clinton consoles mourners Fort
Worth Star Telegram 1995 apr24, p A1, A11
41. Irwin RL The incident command system în Auf der Heide (ed) :
Disaster response principles and practice St Louis, Mosby, 1990
42. Jones NP, Krimgold F, Noji EK, : considerations în the epidemiology
of earthquake injuries Earthquake spectra 1990, vol6, p507-527
43. Keller B: Soviet press calls the rescue effort bungled and inept New
York Times, Dec 13, 1988, ppA1, A8
44. Klain M, Ricci E, Safar P Disaster reanimatology potentials: A
structured interview study în Armenia Prehospital Disaster Medicine, 1989,
vol4, p 135-152
45. Krimgold F: Could Washington survive a quake The washington Post
March 1990, 25, C3
46. Larre DJ Surgical memoirs of the campaigns of Russia, Germany and
France Philadelphia, Carey, Lea, 1832
47. Lewis FR, Trunkey DD, Steele M Autopsy of a disaster: the Martinez
bus accident J Trauma 1980, vol 20, pp 861-866
48. Los Angeles Fire Department Community emergency Response team
Student manual 1995
49. Lovitt JT,Price R: At Northridge Meadows apartments, horror stories
USA Today, 1994, Jan18,p3A
50. Malone WD Lessons to be learnt from the major disaster following the
airliner crash at Kegworth în Jan 1989 Injury 1990, vol 21, p 2
51. Manning DO: San Francisco/Bay Area earthquake (Loma
Prieta17101989), report by the Los Angeles Fire Department 1989, Nov22,p7
52. Martin TE The Ramsteid air show disaster Journal of Royal Army
Medical Corps 1990, vol 136, p 308)
53. Mellor SG The pathogenesis of blast injury and its management
British Hospital Medicine 1988, vol39, p 536-539
54. Mellor SG, The relationship of blast loading to death injury from
explosion World Journal of Surgery 1992, vol16, p 893 -898
55. Michaelson M,Taitelman U, Bshouty Z Crush syndrome: experience
from the Lebanon war, 1982 Isr JMedSci 1984, vol 20, p 305-307

218
 56. Mitchell GW The triage process Topics în emergency medicine 1986
vol7, p 34-44
57. Moede JD: The medical aspects of urban heavy rescue Prehospital
Disaster medicine1991, vol6, p 341-341
58. Morrell G, Naif E, Domenech P Burns caused by the terorist bombing
of the department store Hipercor în Barcelona Burns 1990 part 1 Vol 16,p 423
-425
59. Navarro RA: Disaster Dispatch Emergency, 1989, vol 24, p31
60. Pahor AL, The ENT problems following the Birmingham bombings
JLaringol, Otol, 1981, vol95, p399-406
61. Pyper PC, Graham WJH, Analysis of terrorist injuries treated at
Craigavon area hospital, Northern Ireland 1972-1980 Injury 1983, vol 14 p
332-338
62. Ron D, Taitelman U, Michaelson M Prevention of acute renal failure
în traumatic rhabdomyolisis Arch Intern Med 1984, vol 144, p 277-280
63. Scott BA, Fletcher RJ, Pulliam MWM, The Beirut terrorist bombing
Neurosurgery 1986, vol18, p 107-110
64. Staff of the accident and emergency department of Derbyshire Royal
Infirmary, Leicester Royal Infirmary and Quens Medical Centre, Nothingham:
Coping with the early stage of the M1 disaster: at the scene and on arrival at
hospital Brithish Medical Journal 1989, vol 298, p 651-654
65. Stapczinski JS Blast injuries Ann Emergency Medicine 1982, vol 11,
p687-694
66. Steefel L The World trade center disaster; Healing the unseen
wounds J Psychosocial Nursing 1993, vol31, p 5-7
67. Stratton JW : Earthquakes In Gregg MB(ed) The public health
consequences of disasters 1989, Atlanta Georgia US dept of Health and
Human Services, Centers for Disease Control 1989, p 13-24
68. Tucker K, Lettin A Surgery of violence: The Tower of London bomb
explosion British Medical Journal 1975, vol3, p 287-289
69. Ueberle K, Rose TK Medical policy în the management of a mas
casualtty situation with a special regard to sorting Med Law 985 vol 4, p 275 -
282)
70. United States Fire Administration;Federal Emergency Management
Agency Technical rescue program Development Manual August 1995
71. Waeckerle JF Special mecanisms of trauma Ann Emergency
Medicine 1988, vol 15, p 1145-1450
72. Yong C (eds) The great Tangshan earthquake: an anatomy of a
disaster New York, Pergamon Press, 1988

219
7. MODIFICAREA STANDARDELOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE ÎN
SITUAŢII DE AFLUX MASIV DE VICTIME
Fundamentare şi scop

Evenimentele de la 11 septembrie 2001 şi atacurile ulterioare cu antrax

au subliniat nevoia ca organizaţiile de sănătate publică din USA şi agenţiile
de sănătate publică să fie pregătite pentru a răspunde la actele de
bioterorism şi la alte urgenţe ale sănătăţii publice.
S-a făcut deosebit de mult în acest domeniu pentru a se îmbunătăţi
pregătirea sistemului de îngrijiri de sănătate. Multe ţări şi organizaţii de
sănătate publică şi-au dezvoltat planuri de pregătire care includ întărirea
capacităţii de a răspunde la astfel de evenimente.
Multe dintre aceste planuri îşi propun că chiar şi în eventualitatea unei
urgenţe pe scară largă, îngrijirile de sănătate vor fi asigurate în concordanţă
cu standardele stabilite pentru acestea şi că sistemele de îngrijiri de sănătate
vor avea resursele şi facilităţile necesare pentru a sprijini asigurarea îngrijirilor
medicale la nivelul cerut. Cu toate acestea este posibil ca un eveniment cu
aflux masiv de victime—definit pentru scopurile acestui material, ca un act de
bioterorism sau altă urgenţă medicală sau de sănătate publică ce implică mii,
sau chiar zeci de mii de victime—poate compromite, în final pe termen scurt,
capacitatea sistemelor locale sau regionale de a asigura serviciile în
conformitate cu standardele prevăzute pentru îngrijirile medicale. De aceea
este deosebit de important de a se identifica, planifica şi pregăti pentru a se
face ajustările necesare în standardele medicale curente pentru a asigura că
îngrijirile asigurate ca răspuns la un eveniment cu aflux masiv de victime vor
conduce la salvarea a cât mai multe vieţi posibil.
Pentru a rezolva această problemă deosebit de importantă, în 2004, o
întâlnire a unui număr de experţi dintre cei mai importanţi în domeniile bio-
eticii, medicinei de urgenţă, managementului de urgenţă, administraţie
sanitară, legalitate medicală şi sănătate publică s-a desfăşurat de către
Agenţia de Cercetare şi Asigurare a Calităţi în îngrijirile medicale (AHRQ) şi
Oficiul Asistentului Secretarului pentru Pregătirea de Urgenţă a Sănătăţii
Publice (OASPHEP) din cadrul Departamentului USA al Serviciilor de
Sănătate şi Umanitare (HHS).
Aceşti experţi s-au întâlnit cu reprezentanţii de înalt nivel al Agenţiilor
Federale cheie şi profesioniştii din alte organizaţii de sănătate.

220
Scopul acestui capitol

Să examineze cum standardele curente de îngrijiri de sănătate pot fi

modificate ca răspuns la un eveniment cu aflux masiv de victime, în scopul de
a salva cât de multe vieţi posibil.
Să identifice ce anume planuri, ghiduri şi instrumente sunt necesare şi ce
elemente corelate trebuiesc să fie rezolvate pentru a asigura un răspuns
efectiv în îngrijirile de sănătate şi cele medicale la un eveniment cu aflux
masiv de victime.
Să recomande acţiunile specifice care vor începe să rezolve nevoile
comunităţii la nivel naţional, regional şi local şi ale planificatorilor din sistemul
de sănătate în acest deosebit de important subiect.
În concordanţă cu aceste scopuri, s-a răspuns la următoarele întrebări:
 Ce vor face planificatorii pentru a şti cum să întocmească planurile
care să asigure un răspuns efectiv al îngrijirilor de sănătate şi medicale la un
eveniment cu aflux masiv de victime?
 Ce principii cheie trebuie să ghideze planificarea pentru un răspuns al
sănătăţii şi al îngrijirilor medicale la un eveniment cu un aflux masiv de
victime?
 Ce probleme importante trebuie să fie luate în considerare şi
rezolvate în planificarea asigurării îngrijirilor de sănătate publică şi medicale
într-un eveniment cu aflux masiv de victime?
 Ce informaţii, instrumente, modele şi alte resurse sunt disponibile
pentru rezolvarea nevoilor planificatorilor?
 Ce alte etape pot fi desfăşurate pentru a se obţine o planificare
efectivă pentru un astfel de eveniment ?
Această lucrare rezumă deliberările şi recomandările grupului de
experţi.

Date cheie

Datele cheie care au rezultat din discuţiile experţilor asupra asigurării

îngrijirilor de sănătate publică şi medicale în eventualitatea unui incident cu
aflux masiv de victime sunt rezumate mai jos.
Aceste date sunt discutate şi prezentate în detaliu în Capitolele 2 şi 3.
Scopul unui răspuns organizat şi coordonat la un eveniment cu un aflux
masiv de victime trebuie să fie creşterea numărului de vieţi salvate.
Modificările în standardele uzuale ale îngrijirilor de sănătate şi medicale
în localităţile afectate vor fi necesare pentru a atinge scopul de a salva
majoritatea vieţilor într-un eveniment cu aflux masiv de victime. Mai mult
decât de a face orice este posibil pentru a salva fiecare viaţă, va fi necesar să

221
se aloce resursele scăzute într-o manieră diferită pentru a salva cât de multe
vieţi este posibil.
Multe eforturi de pregătire ale sistemelor de sănătate nu asigură o
suficientă planificare şi ghidare referitoare la modificările standardelor de
îngrijire care vor fi necesare pentru a răspunde la un eveniment cu aflux
masiv de victime.
Baza pentru alocarea resurselor de sănătate publică şi medicale într-un
eveniment cu aflux masiv de victime trebuie să fie clară şi corectă şi să ţină
seama de principiile clinice. Procesul pentru luarea acestor decizii trebuie să
fie transparent şi judecat de către public ca să fie corect.
Protocoalele pentru triaj (respectiv pentru sortarea victimelor în grupe în
conformitate cu nevoile şi resursele disponibile) trebuie să fie destul de
flexibile pentru a face faţă creşterii numărului de victime din cursul
evenimentului cu aflux masiv de victime şi vor depinde atât de natura
evenimentului cât şi de viteza cu care se propagă.
Un plan efectiv pentru asigurarea îngrijirilor de sănătate şi medicale
într-un eveniment cu aflux masiv de victime va trebui să ţină seama de factorii
comuni tuturor pericolelor (cum ar fi nevoia de a avea disponibili respondenţi
calificaţi), la fel ca şi de factori specifici unor anumite pericole (cum ar fi
ghidurile pentru izolarea şi luarea deciziilor de carantină pentru combaterea
îmbolnăvirilor infecţioase).
Planurile trebuie să asigure că este asigurat un număr corespunzător
de respondenţi calificaţi care sunt pregătiţi specific pentru un eveniment cu
aflux masiv de victime. Aceasta include asigurarea protecţiei pentru
respondenţi şi familiile lor (cum ar fi echipamentul individual de protecţie,
profilacticele, rotaţia echipajelor pentru prevenirea oboselii şi programele de
management al stressului).
Un număr de probleme non-medicale importante care afectează
asigurarea îngrijirilor de sănătate şi medicale trebuiesc să fie rezolvate pentru
a asigure un răspuns efectiv la un eveniment cu un aflux masiv de victime.
Ele includ:
 Autoritatea de a activa sau aproba folosirea standardelor modificate
de îngrijiri medicale în anumite condiţii.
 Problemele legale legate de responsabilitate, acreditare şi înţelegerile
de ajutor mutual interjudeţene sau regionale.
 Problemele financiare legate de rambursarea sau alte căi de
acoperire a costurilor îngrijirilor medicale.
 Problemele legate de comunicarea efectivă cu populaţia.
 Problemele legate de populaţia cu nevoi speciale.
 Problemele legate de transportul pacienţilor.
Ghidurile şi instrumentele legate de întocmirea standardelor modificate
pentru îngrijirile dintr-un eveniment cu aflux masiv de victime, care vor fi

222
extrem de utile pentru planificatorii pregătirii de la nivel local, regional şi
naţional ca şi a celor de la nivelul sistemelor de îngrijiri de sănătate.

Acţiuni recomandate

S-au făcut recomandări pentru acţiunile ce pot fi întreprinse pentru a

sprijini planificarea unui răspuns efectiv la un eveniment cu aflux masiv de
victime. Lista recomandărilor nu este gândită a fi exhaustivă, dar ea asigură
un punct de început pentru discuţiile ulterioare. Aceste idei sugerează că
trebuie adoptată o abordare colaborativă a atunci când se intenţionează
atacarea fazelor următoare. Atât organizaţiile guvernamentale cât şi cele
private au rolul unic şi contribuţii importante pentru a împinge lucrurile înainte.
Recomandările grupului de experţi includ următoarele:
 Întocmirea unor ghiduri generale şi specifice pentru evenimente în
vederea alocării resurselor reduse ale îngrijirilor de sănătate şi medicale în
cursul unui eveniment cu aflux masiv de victime.
 Întocmirea şi punerea în aplicare a unui proces de rezolvare a
problemelor non-medicale (cum ar fi cele financiare şi de comunicaţii, etc.)
legate de asigurarea îngrijirilor de sănătate şi medicale în cursul unui incident
cu aflux masiv de victime.
 Întocmirea unei strategii complete pentru comunicarea riscurilor
către populaţie înainte, în timpul şi după un eveniment cu aflux masiv de
victime.
 Identificarea, analizarea şi luarea în considerare a modificărilor
reglementărilor Naţionale, regionale şi locale care afectează asigurarea
îngrijirilor de sănătate şi medicale în cursul unui eveniment cu aflux masiv de
victime.
 Dezvoltarea unor instrumente practice cum ar fi bazele de date,
pentru verificarea acreditărilor personalului medical şi a altor categorii de
lucrători din domeniul ocrotirii sănătăţii înainte de a ajunge la locul
incidentului în timpul unui eveniment cu aflux masiv de victime.
 Crearea strategiilor pentru asigurarea conducerii medicale şi de
sănătate ca şi a coordonării aspectelor de sănătate şi medicale ale
răspunsului sistemului în cursul unui incident cu aflux masiv de victime.
 Continuarea şi extinderea eforturilor de pregătire a furnizorilor de
îngrijiri de sănătate şi a altora în scopul de a răspunde efectiv într-un incident
cu aflux masiv de victime.
 Întocmirea şi sprijinirea unui plan de cercetare specific pentru
standardele de îngrijiri de sănătate şi medicale în situaţia unui incident cu
aflux masiv de victime.

223
  Întocmirea unui Ghid de Planificare bazat pe nevoile comunităţilor
pentru evenimentele cu aflux masiv de victime pentru a sprijini eforturile
planificatorilor pregătirii.
 Identificarea şi sprijinirea autorităţilor locale, sistemelor de sănătate,
comunităţilor şi regiunilor pentru întocmirea planurilor de răspuns la
evenimentele cu aflux masiv de victime bazat pe Ghidurile de Planificare,
răspândirea experienţei cât mai larg.
INTRODUCERE
Trecere în revistă

Evenimentele de la 11 septembrie 2001 şi atacurile ulterioare cu antrax

au subliniat nevoia ca organizaţiile de sănătate publică din USA şi agenţiile
de sănătate publică să fie pregătite pentru a răspunde la actele de
bioterorism şi la alte urgenţe ale sănătăţii publice.
S-a făcut deosebit de mult în acest domeniu pentru a se îmbunătăţi
pregătirea sistemului de îngrijiri de sănătate. Multe ţări şi organizaţii de
sănătate publică şi-au dezvoltat planuri de pregătire care includ întărirea
capacităţii de a răspunde la astfel de evenimente.
Multe dintre aceste planuri îşi propun că chiar şi în eventualitatea
unei urgenţe pe scară largă, îngrijirile de sănătate vor fi asigurate în concordanţă
cu standardele stabilite pentru acestea şi că sistemele de îngrijiri de sănătate vor
avea resursele şi facilităţile necesare pentru a sprijini asigurarea îngrijirilor
medicale la nivelul cerut. Cu toate acestea este posibil ca un eveniment cu aflux
masiv de victime—definit pentru scopurile acestui material, ca un act de
bioterorism sau altă urgenţă medicală sau de sănătate publică ce implică mii,
sau chiar zeci de mii de victime—poate compromite, în final pe termen scurt,
capacitatea sistemelor locale sau regionale de a asigura serviciile în
conformitate cu standardele prevăzute pentru îngrijirile medicale. De aceea este
deosebit de important de a se identifica, planifica şi pregăti pentru a se face
ajustările necesare în standardele medicale curente pentru a asigura că îngrijirile
asigurate ca răspuns la un eveniment cu aflux masiv de victime vor conduce la
salvarea a cât mai multe vieţi posibil.
Pentru a rezolva această problemă deosebit de importantă, în 2004, o
întâlnire a unui număr de experţi dintre cei mai importanţi în domeniile bio-
eticii, medicinei de urgenţă, managementului de urgenţă, administraţie
sanitară, legalitate medicală şi sănătate publică s-a desfăşurat de către
Agenţia de Cercetare şi Asigurare a Calităţi în îngrijirile medicale (AHRQ) şi
Oficiul Asistentului Secretarului pentru Pregătirea de Urgenţă a Sănătăţii
Publice (OASPHEP) din cadrul Departamentului USA al Serviciilor de
Sănătate şi Umanitare (HHS).
Aceşti experţi s-au întâlnit cu reprezentanţii de înalt nivel al Agenţiilor

224
Federale cheie şi profesioniştii din alte organizaţii de sănătate.
Scopurile acestei întâlniri

 Să examineze cum standardele curente de îngrijiri de sănătate

pot fi modificate ca răspuns la un eveniment cu aflux masiv de victime,
în scopul de a salva cât de multe vieţi posibil.
 Să identifice ce anume planuri, ghiduri şi instrumente sunt
necesare şi ce elemente corelate trebuiesc să fie rezolvate pentru a
asigura un răspuns efectiv în îngrijirile de sănătate şi cele medicale la
un eveniment cu aflux masiv de victime.
 Să recomande acţiunile specifice care vor începe să rezolve
nevoile comunităţii la nivel naţional, regional şi local şi ale
planificatorilor din sistemul de sănătate în acest deosebit de important
subiect.

Răspunsurile participanţilor la unele întrebări

În concordanţă cu aceste scopuri, participanţii au fost solicitaţi să răspundă

la următoarele întrebări:
 Ce vor face planificatorii pentru a şti cum să întocmească planurile
care să asigure un răspuns efectiv al îngrijirilor de sănătate şi medicale la un
eveniment cu aflux masiv de victime?
 Ce principii cheie trebuie să ghideze planificarea pentru un răspuns
al sănătăţii şi al îngrijirilor medicale la un eveniment cu un aflux masiv de
victime?
 Ce probleme importante trebuie să fie luate în considerare şi
rezolvate în planificarea asigurării îngrijirilor de sănătate publică şi medicale
într-un eveniment cu aflux masiv de victime?
 Ce informaţii, instrumente, modele şi alte resurse sunt disponibile
pentru rezolvarea nevoilor planificatorilor?
 Ce alte etape pot fi desfăşurate pentru a se obţine o planificare
efectivă pentru un astfel de eveniment ?
Acest material rezumă deliberările şi recomandările grupului de experţi.
Capitolul 2 prezintă evaluările făcute de grupul de experţi asupra
nevoilor de a se întocmi şi planifica posibila punere în aplicare a standardelor
modificate ale îngrijirilor în răspunsul la un eveniment cu aflux masiv de
victime.
Capitolul 3 prezintă un cadrul şi un set de principii care pot ghida
întocmirea de strategii pentru ajustarea manierei în care îngrijirile de sănătate
şi medicale sunt asigurate într-un eveniment cu aflux masiv de victime pentru
a maximiza numărul de viaţi salvate.

225
 Capitolul 4 identifică un set important de probleme corelate care
trebuiesc rezolvate pentru ca aceste strategii să fie atât de eficiente pe cât
este posibil în atingerea scopurilor lor.
Şi în final Capitolul 5 prezintă recomandările experţilor referitoare la
etapele pe care trebuie să le parcurgă autorităţile locale, comunităţile,
sistemele de sănătate şi furnizorii de îngrijiri pentru a fi pregătiţi să răspundă
la un eveniment cu aflux masiv de victime într-un mod care va permite
salvarea a cât mai multe vieţi posibil.

226
8. ASIGURAREA ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ÎNTR-O SITUAŢIE DE AFLUX
MASIV DE VICTIME

Standardele îngrijirilor de sănătate şi medicale

S-a efectuat de altfel o considerabilă muncă şi continuă să se

desfăşoare de a lungul întregii lumi pentru a îmbunătăţi capacitatea
sistemelor de sănătate de a răspunde la actele de terorism sau la alte
urgenţe ale sănătăţii publice. O mare parte din planificarea în aceste direcţii
se axează pe creşterea capacităţii de moment a sistemelor din zonele
afectate prin mobilizarea rapidă şi trimiterea de resurse suplimentare din
comunităţile învecinate, sau nivelurile regionale sau naţionale către ariile
afectate. Cu toate aceste doar puţine dintre aceste planuri rezolvă specific o
situaţie în care sistemul de asigurare a îngrijirilor medicale este incapabil să
răspundă (fie chiar şi temporar) în concordanţă cu standardele stabilite de
îngrijiri datorită locului şi magnitudinii evenimentului cu aflux masiv de victime.
O problemă cheie la care experţii au fost de acord că scopul
răspunsului îngrijirilor de sănătate şi medicale la un eveniment cu aflux masiv
de victime este de a salva cât mai multe vieţi posibil. Consensul este că
pentru a atinge acest scop îngrijirile de sănătate şi medicale trebuie să fie
asigurate într-o manieră care diferă de standardele îngrijirilor care se aplică în
situaţii normale.
Această problemă nu este rezolvată într-o manieră completă în
multe dintre planurile de pregătire.l În sfârşit, experţii au agreat de asemenea
că pentru îngrijirile de sănătate şi medicale asigurate în aceste condiţii
modificate pentru a fi eficiente pe cât posibil în salvarea de vieţi, este
deosebit de important ca planurile curente de pregătire să fie extinse pentru a
rezolva această problemă şi pentru a asigura ghidarea, educarea şi
pregătirea referitoare la aceste standarde modificate de îngrijire.
Standardele îngrijirilor de sănătate şi medicale definite pe larg,
rezolvă nu numai acele îngrijiri care sunt date, dar şi cui, când şi în ce condiţii
sau în ce locuri. Un set complet de standarde pentru îngrijirile de sănătate şi
medicale va specifica următoarele:
Ce—ce tipuri de intervenţii, protocoale clinice, ordine permanente
şi alte specificaţii trebuiesc să fie folosite în asigurarea îngrijirilor de sănătate
şi medicale?
Cui—ce indivizi vor primi îngrijirile de sănătate şi medicale în
concordanţă cu starea lor sau cu împrejurările răspunsului?
Când—cu ce urgenţă trebuie asigurate îngrijirile de sănătate şi
medicale?
De către cine—ce indivizi sunt certificaţi şi/sau acreditaţi să
asigure îngrijirile în cadrul unui scop definit sau de alte reglementări?

227
 Unde—ce facilitate şi sisteme standard (pre-spital, spital, locuri
alternative de îngrijiri, etc.) trebuie să fie în funcţiune pentru asigurarea
îngrijirilor de sănătate şi medicale?
În condiţii normale, standardele curente ale îngrijirilor pot fi
interpretate ca solicitând alocarea tuturor resurselor adecvate de sănătate şi
medicale pentru a îmbunătăţi starea de sănătate şi/sau a salva viaţa fiecăruia
dintre pacienţi. Dar în situaţii de incidente cu aflux masiv de victime, cererea
pentru asigurarea de îngrijiri în conformitate cu standardele curente va depăşi
resursele sistemului.
Într-un spital rural mic, 10 victime ce apar în urma unui accident
industrial, pot fi considerate ca un incident cu aflux masiv de victime.
1
În pregătirea pentru reuniunea experţilor, informaţiile şi un model
existent de protocol de triaj şi modelele de pregătire au fost colectate şi
revizuite şi un scurt rezumat este prezentat în anexa B.
Într-o arie metropolitană câteva sute de victime vor putea fi tratate
în cadrul resurselor existente ale sistemului.
Un eveniment cu aflux masiv de victime este un eveniment ce
implică mii de victime, prezervarea funcţionării sistemului de îngrijiri de
sănătate şi medicale va necesita trecerea la standardele modificate de
îngrijiri. Poate fi de asemenea necesar să se creeze atât operaţiuni
prespitaliceşti cât şi în locuri alternative de îngrijiri pentru a suplimenta
îngrijirile spitaliceşti.
Termenul de „standarde modificate” nu a fost încă definit, dar
în general se consideră a însemna o schimbare în asigurarea îngrijirilor şi
alocarea echipamentului de altfel puţin, materialelor şi a personalului într-un
mod care să salveze cel mai mare număr de vieţi posibil în contrast c
tradiţionala axare pe salvarea unui individ. De exemplu, el poate însemna
aplicarea principiilor de triaj2 pentru a stabili cine primeşte şi ce fel de îngrijire.
El poate însemna modificarea standardelor de control a infecţiilor pentru a
permite izolarea de grup mai degrabă decât izolarea unei singure persoane.
El poate însemna limitarea folosirii ventilatoarelor la situaţiile
chirurgicale. El poate însemna crearea de locuri alternative de îngrijiri în
unele facilităţi care nu au fost niciodată destinate să asigure îngrijiri medicale,
cum ar fi şcolile, bisericile sau hotelurile. De asemenea poate însemna
schimbarea persoanelor care asigură variate feluri de îngrijiri sau modificarea
temporară a protecţiei confidenţialităţii şi intimităţii.

9.1.1.Scenariile ipotetice ce ilustrează modificările în asigurarea

îngrijirilor

Au fost întocmite de către grupul de experţi două scenarii

ipotetice ale unor incidente cu aflux masiv de victime pentru a ajuta ilustrarea
căilor specifice în care standardele de îngrijiri trebuiesc modificate ca răspuns
228
la un astfel de eveniment (Prezentarea 1). Primul scenariu implică explozii
multiple simultane ale unor „bombe murdare” într-o arie metropolitană. Cel de
al doilea scenariu implică răspândirea unui agent biologic. Folosirea acestor
două scenarii facilitează examinarea impactului acestor două evenimente
serioase care diferă ca natură şi se produc cu viteze diferite. De exemplu
scenariul cu explozii va produce un mare număr de victime în urma detonaţiei
şi va pune o serie de probleme imediate asupra tuturor aspectelor sistemului
de îngrijiri de sănătate.
Scenariul biologic se va dezvolta mult mai lent, iar impactul său
maxim producându-se la sfârşitul unei perioade de incubaţie necunoscută.
Examinarea acestor două scenarii relevează că scenariul cu
explozii şi cel de terorism biologic de masă sunt caracterizate de elemente
comune, dar ridică o serie de probleme specifice naturii fiecăruia dintre ele,
iar viteza cu care evenimentul are loc caracterizează cererile faţă de sistemul
de îngrijiri medicale. Discuţiile următoare subliniază aceste elemente
comune. Elementele specifice evenimentelor pentru fiecare scenariu apar în
prezentarea nr.2 şi 3 şi sunt organizate pe locurile de acordare a îngrijirilor (la
faţa locului[sau prespital], spital şi în locurile alternative de îngrijiri).
2
Termenul de triaj se referă la procesul de sortare a victimelor în funcţie de
nevoia lor de tratament şi de resursele disponibile.

9.1.2.Modificările în asigurarea îngrijirilor în cele două scenarii

La maximum de manifestare a acestor două scenarii cu explozii sau biologic

vor implica următoarele:
9.2. Prezentarea nr. 1. Două Scenarii cu aflux masiv de victime folosite
pentru identificarea modificărilor anticipate în asigurarea îngrijirilor
Au fost întocmite două scenarii de incidente cu aflux masiv de
victime de către grupul de experţi pentru a ajuta identificarea modului cum
sunt asigurate îngrijirile la locul incidentului, în mediul prespitalicesc, la spital
şi în locurile alternative de îngrijiri şi care vor diferi de modul în care se
asigură îngrijirile în condiţii normale.

9.2.1.Scenariul 1-Multiple explozii simultane

O serie multiplă de „bombe murdare” explodează simultan într-un

metrou dintr-o mare metropolă. Spitalele oraşului au fost de asemenea ţinta
acestui atac şi aproximativ 40% din spitale nu mai sunt operaţionale. Se
aproximează existenţa a cca. 10.000 de victime.

229
9.2.2.Scenariul 2 răspândirea unui agent biologic

Un agent biologic transmisibil foarte letal a fost răspândit ,într-o arie

foarte populată, perioada de incubaţie a acestuia este necunoscută iniţial.
Diagnosticul este dependent de testele de laborator. Personalul medical este
solicitat să poarte echipamentul individual de protecţie.
Cerinţele de tratament includ, izolarea pacienţilor şi folosirea
ventilatoarelor; cu toate acestea impactul şi eficienţa tratamentului este
necunoscută.
Eforturile de triaj, de aceea vor trebui să se axeze pe maximizarea
numărului de vieţi salvate. În locul tratării în primul rând a celor mai bolnavi
sau răniţi, triajul se va axa pe identificarea şi rezervarea tratamentului imediat
pentru indivizii care au o nevoie critică de tratament şi care este probabil să
supravieţuiască. Scopul va fi alocarea resurselor în vederea maximizării
numărului de vieţi salvate. Condiţiile care complică evoluţia, cum ar fi cele
care duc la cronicizarea îmbolnăvirii, pot avea un impact asupra capacităţii de
supravieţuire a individului.
Deciziile triajului vor afecta alocarea tuturor resurselor disponibile în
întregul spectru de îngrijiri de la locul incidentului, către spital şi
locurile alternative de îngrijiri. De exemplu accesul la unitatea de primiri a
urgenţelor poate fi restricţionat la pacienţii care au nevoie de tratament
imediat; pacienţii ambulatorii pot fi dirijaţi către locurile alternative de îngrijiri
(inclusiv în spaţiile non-medicale, cum ar fi cafenelele din cadrul spitalelor,
sau alte facilităţi non-medicale) unde pot fi asigurate niveluri „mai scăzute de
îngrijiri” sau carantină. Unităţile de îngrijiri intensive sau critice pot deveni
saloane de chirurgie şi saloanele obişnuite pot deveni saloane de izolare sau
alte unităţi specializate de răspuns.
Nevoile pacienţilor obişnuiţi, cum ar fi cei care se refac după operaţii
chirurgicale sau sunt în secţiile de îngrijiri intensive sau critice;
resursele pe care aceştia le vor folosi devin parte a alocării generale a
resurselor. Procedurile opţionale ar putea fi oprite, pacienţii obişnuiţi ce sunt
internaţi ar putea externaţi precoce sau transferaţi la alte facilităţi.
Înţelesul obişnuit al standardelor de practică nu se va aplica. Asistentele
pot funcţiona ca medici, iar medicii ar putea fi folosiţi în afara specialităţilor
lor. Acreditarea furnizorilor poate fi asigurată pentru o urgenţă sau să fie
temporară.
Echipamentele şi materialele care vor fi raţionalizate şi folosite într-un
mod care să le permită atingerea scopului final de salvare a cât mai
multe vieţi (cum ar fi reutilizarea materialelor de unică folosinţă).
Nu există suficient personal pregătit. Personalului nu i se va permite să
plece la domiciliu sau poate găsi nişte condiţii mai dificile de a ajunge la
muncă. Epuizarea din cauza stresului şi a programului prelungit poate apare
şi înlocuirea personalului va fi necesară. Unele echipamente rare şi
230
valoroase, cum ar fi ventilatoarele pot să nu fie folosite fără personalul
disponibil care este pregătit să le folosească.
Întârzieri în îngrijirile spitaliceşti datorită aglomerării pacienţilor.
Pacienţii vor aştepta pentru resursele rare, cum ar fi sălile de operaţii,
laboratoarele de radiologie şi laboratoarele clinice.
Furnizorii ar putea avea nevoie să ia deciziile de tratament bazaţi doar
pe judecata clinică. De exemplu, dacă resursele de laborator pentru testări
sau resursele de radiologie pentru examenele radiologice sunt depăşite,
tratamentul se va face pe baza examinărilor clinice şi a anamnezei, iar
indicaţiile de tratament se vor pune doar pe baze clinice.
Impactul psihologic al evenimentului asupra furnizorilor de îngrijiri.
Măsurile pe termen scurt sau lung de management al stressului ( cum ar fi
programele de Management al stressului de Incident) sunt esenţiale pentru
furnizorii de îngrijiri medicale şi pentru familiile lor.
Standardele curente de documentare vor fi imposibil de respectat.
Furnizorii de îngrijiri probabil că nu vor avea timp să obţină consimţământul
informat al pacienţilor sau să aibă acces la sprijinul obişnuit pentru a
documenta sistemele de ajutor cu ajutorul medical asigurat complet, în
special dacă facilităţile medicale sunt afectate de către eveniment.
Aglomerarea în procesarea fatalităţilor. Poate să nu fie posibil să se
respecte toate sensibilităţile culturale şi atitudinile referitoare la moarte şi
manipularea cadavrelor. Numărul de decese poate face dificil să se găsească
şi să se anunţe rapid aparţinătorii. Serviciile funerare şi de crematorii pot să
fie depăşite. Standardele de completare şi de încadrare în timp a
documentelor de certificare a morţii pot să fie temporar limitate.

9.3. Prezentarea 2-a Modificările specifice în asigurarea îngrijirilor într-o

explozie multiplă (Scenariul 1)

Scenariul 1: o serie multiplă de “bombe murdare” explodează simultan

într-un metrou dintr-o arie metropolitană. Spitalele oraşului de
asemenea au fost atinse şi aproximativ 40% din spitale nu mai sunt
operaţionale. Sunt aproximativ 10.000 de victime.

În plus faţă de modificările comune ambelor scenarii descrise în acest

raport, mai există următoarele modificări în asigurarea îngrijirilor
medicale în cadrul acestui scenariu.

Prespital
Medicii nu vor fi cu cea mai mare probabilitate la faţa locului. Serviciile
medicale de urgenţă şi alţi prim respondenţi vor executa triajul.
Oricine de la faţa locului care poate da ajutor va avea nevoie să
acţioneze ca “personal medical”.
231
Protocoalele de triaj folosite în mod obişnuit (cum ar fi, START,
JumpSTART) pot să nu se aplice, dată fiind magnitudinea evenimentului.
Autobuzele şi alte forme de mijloace de transport non-medicale pot fi
folosite pentru a suplimenta sistemele de transport de urgenţă.
Cu un număr insuficient de tratamente obişnuite prespitaliceşti ca şi de
materiale, cum ar fi planşetele dorsale şi echipamentele de imobilizare
sa nevoia de a răspunde rapid, victimele ambulatorii care se pot deplasa
sau autotransporta se vor duce la cea mai aproape facilitate sau spital.
Spitalul

Chiar dacă un spital este printre acelea care încă mai funcţionează, el
poate suferi de lipsa apei, încălzirii sau a aerisirii, aprovizionării cu
energie electrică şi să aibă probleme cu sistemele de comunicaţii.
Materialele medicale de rezervă ca şi echipamentele pot să nu vină
destul de rapid din resursele naţionale şi regionale, cum ar fi cele din
RSS, dată fiind viteza incidentului.
Relaţiile dintre furnizorul de îngrijiri şi pacient pot să fie întrerupte.
Furnizorii pot să aibă însărcinări specifice serviciului mai mult decât
însărcinări legate de grupurile de pacienţi (cum ar fi să execute toate
perfuziile intravenoase mai mult decât să asigure toate aspectele legate
de îngrijirile necesare pentru un grup de pacienţi).
Spitalul poate avea nevoie să execute un control, strict al căilor de acces
către şi de la spital şi varientarea victimelor ambulatorii către locurile
alternative de îngrijiri. Unitatea de primire a urgenţelor trebuie să fie
protejată în scopul de a putea acorda îngrijirile pentru victimele mai grav
rănite (cum ar fui acele victime care nu pot să se deplaseze către spital)
şi care vor ajunge mai târziu.
Practicile de decontaminare se vor schimba, în aşa fel încât doar
contaminarea grosieră (de exemplu îndepărtarea hainelor) să fie
executată.
Se vor executa doar intervenţiile chirurgicale salvatoare de viaţă şi
intervenţiile chirurgicale iniţiale, cu scopul de a stabiliza pacientul.

232
Când vor fi disponibile mai multe resurse se vor executa tratamentul
complet al rănirilor.
Practica de a se achiziţiona doar materialele necesare pentru folosirea
imediată înseamnă limitarea materialelor la ceea ce se poate achiziţiona
rapid. Această situaţie va fi tradusă printr-o oarecare dependenţă de
sursele unice de aprovizionare. Ea va fi de asemenea compusă dintr-un
eveniment ce necesită o mare cantitate de materiale specializate sau de
îngrijiri. Exemplele include evenimentele cu aflux masiv de victime ce
implică în majoritate copii (cu nevoi de materiale pediatrice în special)
sau o cerere de materiale pentru arşi sau îngrijirile corespunzătoare.

Locurile alternative de îngrijiri

Pacienţii ambulatorii vor fi redirecţionaţi către locurile alternative de

îngrijiri situate în cadrul sau în afara spitalului, cum ar fi bufetul spitalului
sau o şcoală apropiată, pentru a fi re-triaţi şi să primească îngrijirile
necesare pentru rănirile lor minore.

9.4. Prezentarea 3-a. Modificările specifice asigurării îngrijirilor într-un

eveniment biologic (Scenariul 2)

Scenariul 2: Un agent biologic foarte letal cu o perioadă de incubaţie

clară dar necunoscută iniţial a fost răspândit într-o arie dens populată.
Diagnosticul depinde de o serie de teste de laborator.
Personalul medical va necesita purtarea echipamentelor de protecţie
individuală. Cerinţele de tratament include izolarea pacienţilor şi folosirea
ventilatoarelor; cu toate acestea impactul şi eficacitatea tratamentului
este necunoscută.
În plus faţă de modificările comune ambelor scenarii mai sus
descrise, următoarele modificări în asigurarea îngrijirilor medicale pot
apare în cadrul acestui scenariu.

Prespital
Nu va fi un anume “loc al incidentului” într-un eveniment biologic.
Activităţile prespitaliceşti referitoare la triaj, diagnostic şi identificarea
cazurilor vor fi executate la nivelul cabinetelor medicilor, la centrele de
sănătate ale comunităţii, în unităţile de primire a urgenţelor din spitale şi
uneori chiar în farmacii.
Comunicaţiile între furnizorii de îngrijiri medicale vor fi importante în
scopul asigurării unei înţelegeri coordonate ale simptomelor şi a unei
abordări sistematice a tratamentului care este corespunzătoare unei
planificări coordonate.

233
 Supravegherea epidemiologică, inclusiv înregistrarea datelor din surse
disparate (cum ar fi creşterea cumpărării de medicamente, absenteismul
de la locul de muncă/şcoli, etc.) poate fi utilă în analizarea epidemiei şi a
proiecţiei epidemiologice.
Serviciile medicale de urgenţă pot fi folosite pentru a transporta victimele
către anumite locuri speciale de carantină şi alte locuri alternative de
îngrijiri.

Spitalul

La acest nivel se va pune accentul pe prevenire şi pe controlul

contagiunii, la fel ca şi pe tratament în funcţie de personalul şi resursele
disponibile. Victimele diagnosticate ca fiind infectate vor fi izolate. Poate
fi necesară izolarea în grup.
Pacienţii “suspectaţi” de a fi expuşi vor fi carantinaţi. Dacă testele de
laborator şi alte mijloace de diagnostic nu sunt disponibile, aceşti
pacienţi vor fi trataţi pe baza anamnezei şi a judecăţii clinice făcute de
către medici.
Deficitele de personal datorită temerilor de contagiune prin expunerea la
infecţie sunt curente. Un studiu recent sugerează că mai mult de 50%
din lucrătorii din spitale pot să nu apară la locul de muncă în cursul unui
eveniment bioterorist.
Protecţia întregului personal şi a familiilor lor, cum ar fi profilaxia, va fi
necesară pentru a asigura încadrarea adecvată (inclusiv cu personal
nonmedical de curăţenie şi pentru prepararea hranei).
“Cei care asigură tratamentele precoce/respondenţii” vor trebui să fie
carantinaţi şi trataţi dacă au fost expuşi la agentul biologic. Carantina lor
va avea un impact negativ asupra furnizării îngrijirilor.
Cererea de medicamente este probabil să depăşească nivelul de
aprovizionare. Poate apare necesitatea ca atât medicamentele
experimentale cât şi cele expirate să fie folosite.
Iniţial standardele de îngrijire pot să fie îmbunătăţite pentru primul val de
pacienţi, dar pe măsură ce numărul de pacienţi creşte, standardele se
vor degrada.
Locurile alternative de îngrijiri

Locurile alternative de îngrijiri vor fi folosite pentru triaj şi distribuţia

vaccinurilor sau a altor mijloace profilactice, la fel şi pentru carantină,
îngrijri minimale şi îngrijiri prin spitalizare.
Bazaţi pe problemele de sănătate publică şi medicale prezentate în
aceste două scenarii, grupul de experţi a identificat nevoia crescută
pentru ghiduri care să asigure o abordare sistematică în luarea deciziilor
în timpul unui eveniment cu aflux masiv de victime. Ghidurile trebuie să
234
ţină seama de situaţii şi să fie graduale în funcţie de mărimea, natura şi
viteza de propagare a evenimentului astfel încât să poată fi utile pentru
luarea următoarelor decizii:
Cum să se asigure şi să se protejeze asigurarea corespunzătoare cu
furnizori de îngrijiri pregătiţi şi personal de sprijin.
Cum să se trieze pacienţii în grupuri în funcţie de natura stării sănătăţii,
probabilităţii de succes a intervenţiei/tratamentului şi de resursele
existente.
Cum să se menţină controlul infecţiilor şi un mediu sigur pentru îngrijirile
medicale
Cum să se folosească şi să se refolosească materialele şi echipamentele
obişnuite, cum ar fi halatele, măştile şi mănuşile.
Cum să se aloce resursele clinice de natură generală reduse, cum ar fi
paturile de medicină internă şi de capacităţile chirurgicale de operaţii, de
laborator şi de alte servicii de diagnostic.
Cum să se aloce resursele clinice şi înalt specializate reduse , cum ar fi
unităţile de decontaminare, unităţile de izolare, ventilatoarele, paturile
pentru arşi şi paturile de terapie intensivă.
Cum să se trateze stările specifice, inclusiv cum să fie folosite în cel mai
bun mod posibil resursele farmaceutice disponibile.
Cum să se asigure protecţia furnizorilor de îngrijiri medicale, personalului
de sprijin şi a familiilor lor.
Cum să se modifice documentaţia standardelor pentru a asigura suficientă
informaţie pentru îngrijirile simptomatice şi să se obţină rambursarea
cheltuielilor fără a se provoca o îngreunare administrativă a activităţilor.
Cum să se facă managementul fatalităţilor excesive.
Aşa cum se ilustrează în aceste scenarii, producerea unui eveniment cu
aflux masiv de victime va necesita o modificare semnificativă în modul în
care îngrijirile de sănătate şi medicale sunt asigurate în aceste condiţii
extraordinare. Grupul de experţi a fost foarte clar în exprimarea punctului
de vedere în care pentru ca sistemul de îngrijiri de sănătate să aibă
succes în salvarea a cât de multe vieţi este posibil, planificarea, educarea
şi eforturile de pregătire trebuie să fie axate pe întocmirea şi punerea în
aplicare a modificării standardelor de îngrijiri adecvate răspunsului la un
eveniment cu aflux masiv de victime. Un cadru şi o serie de principii de
ghidare a muncii în această direcţie au fost întocmite de către grupul de
experţi şi prezentate în capitolul următor.

235
 9. CADRUL ŞI PRINCIPIILE GHIDURILOR PENTRU PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ÎNTR-UN INCIDENT CU AFLUX MASIV DE
VICTIME

Grupul de experţi a sugerat că un cadru pentru planificare trebuie să

ţină seama de căile în care răspunsul la un eveniment cu aflux masiv de
victime este similar şi deosebit de răspunsul la problemele puse de creşterea
capacităţilor în facilităţile de îngrijiri de sănătate. Scopul este de a aplica
cadrul care poate fi folosit atât în cadrul îngrijirilor de rutină zilnice (ordinare)
cât şi în situaţii extraordinare. În final ei au recomandat ca planurile pentru
răspunsul îngrijirilor medicale la un eveniment cu aflux masiv de victime
trebuie să fie:

 Compatibil sau capabil de a fi integrat în operaţiunile zilnice.

 Aplicabil la un spectru larg de tipuri de evenimente şi secvenţe.
 Flexibil, pentru a permite un răspuns gradat bazat pe schimbările de
situaţie.
 Testat, pentru a stabili dacă există slăbiciuni în cadrul de planificare.
Un model ce prezintă o concepţie de răspuns gradat şi care este
sensibilă la situaţiile în schimbare a fost întocmit de către grupul de experţi şi
este prezentat în Ipoteza 4. Această matrice ilustrează cum răspândirea unui
agent biologic ce conduce la victime în masă va necesita ca standardele de
îngrijiri de sănătate şi medicale să fie modificate în timp ce îmbolnăvirea
progresează în cadrul populaţiei şi cererile faţă de sistemul de sănătate
cresc. Îmbolnăvirea progresează de la starea de dinaintea răspândirii (stânga
sus) către moarte, la fiecare etapă cresc cererile asupra sistemului şi prin
aceasta necesită modificarea standardelor. Această abordare a modelului
etapizat permite întocmirea de ghiduri pentru îngrijiri pentru fiecare etapă
care este compatibilă cu scopul general de maximizare a numărului de vieţi
salvate.
De altfel Prezentarea nr.4 este bazată pe un model de boală, iar
răspunsul gradat poate fi adaptat cu uşurinţă la alte tipuri de evenimente cu
aflux masiv de victime (cum ar fi răspândirile de substanţe chimice toxice sau
explozii) prin comprimarea etapelor în funcţie de magnitudinea şi viteza
evenimentului. Evenimentele cu o magnitudine şi viteză mare vor necesita o
adoptare din partea sistemului a unor standarde modificate mai rapid decât în
evenimentele mai mici sau mai lente. Cu toate acestea este de asemenea
important să recunoaştem că dacă impactul evenimentului solicită mai puţine
resurse disponibile, poate fi posibil să se revină la standardele stabilite pentru
situaţiile normale.

236
Prezentarea nr.4: Cum pot fi modificate Standardele de îngrijiri de sănătate şi
medicale într-o situaţie cu aflux masiv de victime pe etapele îmbolnăvirilor în
populaţie
Etapa Nivelul standardelor
îmbolnăvirii în Standarde Standardele Axarea pe Totalul
populaţie le normale aproape îngrijirile modificărilo
ale normale de salvatoare de r
îngrijirilor îngrijire (locuri viaţă) Nu pot standardelo
medicale alternative de oferi fiecăruia r sistemului
îngrijire, cel mai înalt (întrebările
folosirea de nivel de îngrijiri puse
mijloace sar oferă despre cine
atipice principalele va avea
expandarea îngrijiri accesul la
locurilor de salvatoare de care
practică) viaţă) resurse).
Înainte de x
răspândirea
agentului
Răspunsul la x x
răspândirea
agentului
Tratamentul x x
simptomatic
Boala x x
Deces x x
Sursa: Dr. Michael Allswede, Universitatea din Pittsburgh, UPMC
Sistemul de Sănătate

Principiile ghidurilor pentru întocmirea standardelor modificate de

îngrijiri

În plus faţă de oferirea sugestiilor pentru un cadru al întocmirii

planurilor de răspuns la un eveniment cu aflux masiv de victime, grupul de
experţi a articulat de asemenea cinci principii care vor guverna întocmirea
acestor ghiduri. Încorporarea acestor cinci principii va asigura ca standardele
de îngrijiri să fie modificate suficient pentru a răspunde la problemele ce se
ridică în cursul unui eveniment cu aflux masiv de victime.

Principiul nr. 1: În planificarea pentru un eveniment cu aflux masiv de

victime, scopul care trebuie să fie avut în vedere în funcţionarea sistemului de

237
îngrijiri de sănătate este de a se asigura o calitate acceptabilă a îngrijirilor
care să favorizeze păstrarea a cât mai multe vieţi posibil.
Aderarea la acest principiu va implica:
• Alocarea resurselor puţine în scopul salvării majorităţii vieţilor.
• Întocmirea unei baze pentru alocarea resurselor care este corectă,
deschisă, transparentă şi bine înţeleasă atât de către profesionişti cât şi de
public.
• Asigurarea la maximum posibil a unui mediu sigur pentru furnizarea
îngrijirilor şi punerea unei priorităţi înalte în asigurarea măsurilor de control a
infecţiilor şi alte măsuri de limitare.

Principiul nr.2: Planificarea unui răspuns de sănătate şi medical la un

eveniment cu aflux masiv de victime trebuie să fie completă, bazată pe
comunitate şi coordonată la nivel regional.

Planificarea efectivă trebuie:

• să fie executată la nivelul facilităţilor. Cu toate acestea planificarea la

nivelul facilităţilor nu este suficientă.
• să integreze planificarea de la nivelul facilităţilor într-o abordare a
sistemelor regionale.
• să implice o mare parte din conducătorii din public şi din comunitatea
privată.3
• să înceapă cu înţelegerile asupra distribuirii responsabilităţilor între toţi
partenerii din procesul de planificare. Nu este adecvat pentru instituţiile adecvate
şi sisteme să aibă planuri de răspuns de urgenţă fără ca aceste planuri să fie
coordonate într-un singur sistem de răspuns.
• să fie completă. Planificarea trebuie să fie integrată şi coordonată cu
planurile de la nivel naţional şi local.

Principiul nr. 3: Va trebui să fie un cadru legislativ adecvat pentru

asigurarea îngrijirilor de sănătate şi medicale într-un eveniment cu aflux
masiv de victime.
Un astfel de cadru legislativ va trebui să:
• Includă destinarea autorităţii de a declara o urgenţă şi de a pune în
aplicare modificările temporare ale standardelor de îngrijiri.
• Definească condiţiile pentru modificările temporare ale legilor şi
reglementărilor care
guvernează îngrijirile medicale în condiţii normale.
• Fie simple, clare şi uşor de a fi comunicate către furnizori şi către
public.

238
 • Fie destul de flexibile pentru a rezolva cererile determinate de
eveniment care variază în dimensiune şi viteză, cum ar fi un eveniment cu
explozii sau biologic.
Principiul nr. 4: Drepturile indivizilor trebuie să fie protejate la
maximum posibil şi rezonabil în condiţiile date.
Drepturile indivizilor trebuie să fie protejate la maximum posibil şi
rezonabil:
• În stabilirea şi operaţionalizarea unui cadru adecvat pentru
asigurarea îngrijirilor.
• În stabilirea bazei în care vor fi alocate resursele reduse.
• Atunci când se ia în considerare limitarea libertăţilor individuale prin
carantină sau izolare la fel ca şi condiţiile pentru ridicarea acestor măsuri.
• Când intimitatea şi confidenţialitatea trebuiesc limitate.

Principiul nr. 5: Comunicarea clară cu publicul este esenţială înainte,

în timpul şi după un eveniment cu aflux masiv de victime.
Pentru a face managementul aşteptărilor şi a educa publicul referitor la
impactul evenimentului, pe cine să chemăm pentru informare, unde să
mergem pentru îngrijiri şi la ce să ne aşteptăm, trebuie avute în vedere
următoarele puncte:
• Publicul trebuie să fie implicat în discuţii în timpul stagiilor iniţiale ale
planificării în aşa fel încât cetăţenii să aibă o înţelegere clară asupra
concepţiilor cum ar fi raţionalizarea resurselor.
• Înţelegerea publică şi acceptarea planurilor sunt esenţiale pentru
succes.
• Mesajele trebuie să fie complete şi prompte în toate stadiile.
• Mesajele oficiale de sănătate şi îngrijiri medicale trebuie să fie
răspândite prim mas media publică printr-un medic local pe care publicul îl
percepe ca având cunoştinţele necesare despre evenimentul ce se petrece în
acea arie, un reprezentant al CDC, sau a Medicului Şef (Chirurgul şef), în
funcţie de nivelul de comunicare necesar.
• Purtătorii de cuvânt de la toate nivelurile, local, regional şi naţional —
trebuie să-şi coordoneze mesajele.
• Poate fi necesar să se varieze modurile de comunicare în funcţie de
tipul de informaţii care trebuiesc să fie comunicate, audienţa ţintă pentru care
sunt destinate şi condiţiile de funcţionare a comunicatelor de presă, care ar
putea fi direct afectate. Variaţiile care ilustrează acest punct nu reflectă
discuţiile experţilor de a include şi limba de comunicare în aria afectată.
Aceste organizaţii sunt: agenţiile de management de urgenţă, poliţia şi
pompierii, serviciile medicale de urgenţă (ambulanţele) şi alţi furnizori de
transport, de îngrijiri ambulatorii, cabinete medicale particulare, cămine de
îngrijiri, centre de sănătate, instituţii de sănătate mintală, agenţi funerari şi
alţii. Ele mai pot include şcolile, bisericile, hotelurile şi alte organizaţii care pot

239
asigura spaţii pentru centrele alternative de îngrijri şi să coopereze în
preplanificarea necesară pentru activarea acestor locuri.

240
 10. CONTEXTUL LĂRGIT: PROBLEMELE IMPORTANTE
CORELATE

Grupul de experţi a subliniat că pentru ca sistemele de sănătate şi

furnizorii de îngrijiri să răspundă efectiv la un eveniment cu aflux masiv de
victime, trebuie să existe un număr de acte normative legale, politici şi
probleme etice legate de modificarea standardelor de îngrijiri care trebuiesc
rezolvate înainte ca un astfel de eveniment să se producă. Aceste probleme
sunt prezentate mai jos.
Autoritatea de a activa folosirea standardelor modificate de îngrijiri de
sănătate şi medicale

Este important să se stabilească o autoritate clară pentru a activa

folosirea standardelor modificate de îngrijiri de sănătate şi medicale. Se pun
cu stringenţă următoarele probleme:

• Ce circumstanţe vor declanşa solicitarea de a se folosi standardele

modificate de îngrijiri?
• Cine este autorizat de a face această solicitare şi la ce nivel (la faţa
locului, la nivelul comunităţii, regiunii sau naţional) trebuie făcută această
solicitare?
• Sub care autoritate legală, statutară trebuie făcută această solicitare?
• O dată această solicitare, cine îşi asumă responsabilitatea pentru
direcţionarea acţiunilor de urgenţă?
• Care sunt relaţiile cu alte instituţii autonome ale sistemului de
management al incidentului?

În general, când o decizie depăşeşte autoritatea unei anume

organizaţii sau regiuni, responsabilitatea pentru decizie se deplasează la
următorul nivel de luare a deciziilor şi autoritate. În nici un caz nu este
recomandabil ca autorităţile locale şi judeţene să împuternicească factorii de
decizie locali să acţioneze înainte ca să sosească asistenţa de la nivel
naţional sau din orice altă parte. Unele decizii pot emana de la oficialităţile
publice de niveluri înalte de autoritate cum ar fi cele ale primarilor, prefecţilor
sau a preşedintelui pe când deciziile clinice vor fi luate de autorităţile de
sănătate şi medicale cele mai aproape de locul incidentului.
De oarece deciziile luate de acei care sunt mai apropiaţi de locul
incidentului pot pune în aplicare modificarea standardelor de îngrijiri, politicile
care sprijină aceasta trebuie să fie puse în aplicare de către cel mai înalt nivel
de autoritate necesar. De exemplu, în cursul unui incident cu aflux masiv de

241
victime un spital poate decide că cererea de îngrijiri medicale depăşeşte
capacitatea spitalului de a asigura îngrijiri în baza standardelor normale.
Această decizie va necesita încredinţării unor funcţii extinse personalului (de
exemplu în astfel de situaţie asistenţii pot îndeplini unele din îndatoririle
medicilor).
În acest caz decizia de a se folosi standardele modificate de îngrijiri
emană de la nivelul clinic. Cu toate acestea este important ca nivelul
corespunzător de autoritate care pune în aplicare politicile, cum ar fi
permisiunea de modificare a înţelegerilor locale referitoare la înţelesul
legislaţiei locale de practică, şi ale legislaţiei care guvernează luarea deciziilor
şi împuterniceşte asistenţii din spital sau orice personal de îngrijire să asigure
un nivel extins de îngrijiri.

Probleme financiare

Pregătindu-ne pentru asigurarea îngrijirilor de sănătate şi medicale în

cursul unui eveniment cu aflux masiv de victime care poate conduce şi la
pierderi financiare masive pentru toate organizaţiile implicate, dacă
problemele legate de finanţarea unei astfel de pregătiri nu sunt rezolvate.
Interesul legat de resursele financiare şi de rambursarea cheltuielilor pentru
îngrijirile de sănătate şi medicale asigurate în cursul unui eveniment cu aflux
masiv de victime se aplică tuturor furnizorilor, organizaţiilor şi locurilor inclusiv
guvernamentale şi nonguvernamentale cu sau fără profit. El include interesul
referitor la costurile următoarelor:
• Asigurarea îngrijirilor în locurile medicale tradiţionale, alternative
şi în mediul prespitalicesc.
• Crearea de locuri alternative de îngrijiri în locuri cum ar fi şcolile,
centrele din vecinătate sau hoteluri.
• Furnizori de pregătire.
•Executarea exerciţiilor.
• Repararea distrugerilor fizice ale fabricilor.
O sursă potenţială a ajutorului din dezastre este Legea Stafford (Legea
Publică 93-288).
Cu toate acestea finanţarea din partea guvernului Federal trebuie să fie
suplimentată cu fonduri de la alte organizaţii publice sau private. În
întocmirea unui plan complet, poate fi foarte valoros pentru planificatori
includerea experţilor financiari din partea organizaţiilor participante cum sunt
sistemele spitaliceşti.
În plus înţelegerile de ajutor mutual formale sau alte contracte trebuie
să fie întocmite din vreme pentru a documenta relaţiile, aşteptările şi cerinţele
legate de obţinerea rambursărilor de urgenţă. Din partea pacienţilor,

242
problemele accesului financiar cum ar fi asigurările se aplică.
Acest interes este strâns legat de problemele legale ale rambursării. Nu
este probabil pentru furnizori să fie capabili să demonstreze documentaţia
practicilor în afara celor considerate ca fiind minimale pentru a sprijini
tratamentul, standardele modificate nu au fost definite în scopul
rambursărilor.
Comunicarea cu Publicul
Planurile complete pentru răspunsul la un eveniment cu aflux masiv de
victime includ strategiile de comunicare cu publicul înainte, în timpul şi după
eveniment.
Înaintea producerii evenimentului cu aflux masiv de victime, scopul
trebuie să fie educarea publicului cu privire la:
• Semnele şi simptomele expunerii la agenţii chimici, biologici,
radiologici şi ale altor expuneri.
•Răspunsul adecvat de autoajutor.
•Folosirea adecvată a ajutorului de sănătate şi medical.
• Ce să se aştepte din partea sistemului de îngrijiri de sănătate în
eventualitatea unui eveniment cu aflux masiv de victime.
În timpul unui eveniment cu aflux masiv de victime, scopul trebuie să
fie de a:
• Asigura informaţiile către public referitoare la starea răspunsului.
• Da mesaje complete referitoare la locul unde şi când să se caute
îngrijirile.
• Să îndeplinească cerinţele referitoare la asigurarea îngrijirilor de
sănătate şi medicale.
•Să asigure ghidarea asupra modului cum să obţină informaţiile despre
starea persoanelor dispărute.
În urma unui eveniment cu aflux masiv de victime, scopul trebuie să fie
de a asigura informaţii continuu către public referitoare la:
• Semnele şi simptomele sechelelor expunerii la agenţii toxici şi a
stresului post-traumatic.
• Pe cine să solicităm pentru informaţii.
• Unde să mergem pentru ajutor.
O comunicare clară către public este o parte esenţială a răspunsului de
sănătate şi medical la un eveniment cu aflux masiv de victime. În scopul de a
asigura mesajele clare şi adecvate înainte, în timpul şi după un eveniment cu
aflux masiv de victime, este important să se ia în considerare un număr de
probleme cum ar fi:
• Asigurarea unui sistem complet şi regulat de mesaje, de preferat prin
intermediul unui singur purtător de cuvânt cu credibilitate profesională
(medicală) este foarte de dorit.
• Transmiterea informaţiilor clinice necesită o grijă particulară pentru
asigurarea că audienţa laică le poate înţelege.

243
 • Distincţia între mesajele politice şi profesionale este esenţială.
•Asigurarea prevederilor pentru comunicaţii în limbile adecvate poate fi
necesară.
Strategiile pentru comunicaţiile publice pot fi construite pe baza
modelelor comunicării riscurilor care se folosesc în prezent în dezastrele
naturale, cum ar fi uraganele şi cutremurele.
Ele trebuie să reflecte şi să fie adaptate la istoria apărării civile şi a altor
eforturi de pregătire ce datează din cursul războiului al II-lea mondial şi din
timpul războiului rece.

Asigurarea unei aprovizionări adecvate a furnizorilor de îngrijiri de sănătate

Unul din componentele cheie ale unui răspuns efectiv al sănătăţii şi al

îngrijirilor medicale este asigurarea de materiale adecvate unei largi palete de
respondenţi şi de furnizori care sunt disponibili şi doritori să servească într-un
eveniment cu aflux masiv de victime. Aceasta va implica probabil
următoarele:
• Recrutarea din furnizorii de îngrijiri retraşi şi nefolosiţi în mod curent în
cadrul comunităţilor şi a autorităţilor locale.
• Folosirea furnizorilor de îngrijiri militari de rezervă şi a altor
respondenţi ca şi un grup extins de respondenţi cum ar fi veterinarii, dentiştii
şi farmaciştii ca şi studenţii în medicină.
• Modificarea cerinţelor de certificare şi acreditare pentru a permite
furnizorilor de îngrijiri din alte regiuni să practice în mod temporar.
• Modificarea reglementărilor locale temporar pentru a lărgi înţelesul
standardelor de practică în rândul unor variaţi furnizori pregătiţi.
• Realocarea furnizorilor din îngrijirile neurgente şi din locurile unde se
asigură îngrijirile neurgente către cele de urgenţă şi din ariile neafectate către
cele afectate (aceasta va implica identificarea seturilor de deprinderi ale
fiecărui grup de practicieni [cum ar fi paramedicii, moaşele, asistentele, etc.],
pentru ca astfel să se optimizeze realocarea potenţială de oameni.
• Crearea şi pregătirea unui grup de respondenţi non-medicali pentru a
sprijini operaţiunile de sănătate şi îngrijiri medicale.
• Întocmirea de prevederi adecvate pentru protecţia furnizorilor (şi a
familiilor lor) care vor servi în cursul unui incident cu aflux masiv de victime
pentru a asigura dorinţa lor de a răspunde la acest eveniment.
• Dezvoltarea sistemelor pentru înregistrarea avansată şi acreditarea
clinicienilor pentru întărirea personalului de îngrijri în timpul unui eveniment
cu aflux masiv de victime.

244
Programele de pregătire şi educare a furnizorilor de îngrijiri

Adoptarea standardele modificate de îngrijiri, chiar şi temporar, va avea

un impact semnificativ asupra operaţiunilor de asigurare a îngrijirilor de
sănătate şi prin aceea asupra nevoilor furnizorilor de îngrijiri de pregătire şi
educare pentru a servi în aceste circumstanţe.
Panificatorii nu trebuie să presupună că indivizii vor şti cum să asigure
îngrijirile adecvate într-un eveniment cu aflux masiv de victime, ci vor trebui
să întocmească sau să identifice programe de pregătire pentru a asigura
eforturile de răspuns sistematice coordonate şi complete.
A fost stabilită o largă paletă de pregătire care se execută în întreaga
ţară. Eficacitatea anumitor categorii de pregătire a fost evaluată. În absenţa
unui for conducător pentru pregătirea tuturor furnizorilor de îngrijiri şi a
condiţiilor acesteia nu este posibil să existe un tablou complet efectiv şi
disponibil. Principiile generale care trebuie să ghideze dezvoltarea şi
identificarea pregătirii efective includ următoarele:
• Pregătirea trebuie să se bazeze pe competenţă.
• Pregătirea trebuie să fie continuă.
• Pregătirea se adresează tuturor respondenţilor, inclusiv personalului
non-medical precum şi a potenţialilor voluntari ai comunităţilor, ca şi
furnizorilor de îngrijiri primare din cabinetele lor.
• Pregătirea trebuie să se bazeze pe doctrina rutinei zilnice, care
consideră că furnizorii de îngrijiri vor face tot ce este cel mai bun deseori , dar
vor anticipa extinderea şi expansiunea rolurilor lor.
• Pregătirea trebuie să fie permanent actualizată în special dacă ea
diferă de rutina zilnică.
• Pregătirea trebuie să fie specifică rolului posibil pe care îl vor juca
persoanele respective într-o situaţie cu aflux masiv de victime (de exemplu,
asistentele şi ajutorul pe care ele trebuie să dea în îngrijirile pentru arşi).
•Pregătirea trebuie să fie specifică condiţiilor performanţei (tipurile de
pericole şi tipurile de locuri) şi implică oportunităţile pentru practicarea noilor
deprinderi prin simulări şi alte mecanisme.
• Pregătirea trebuie să fie efectivă şi demonstrabilă prin evaluări ale
performanţei celor ce se pregătesc.
• Pregătirea trebuie să fie disponibilă pentru toţi furnizorii potenţiali de
îngrijiri tradiţionali şi netradiţionali, inclusiv veterinari, dentişti, farmacişti şi
studenţii în medicină.
O evaluare a tipurilor de pregătire necesare pentru toţi furnizorii de
îngrijiri medicale din mediul prespitalicesc, spitalicesc şi cel din locurile
alternative de îngrijri include dar nu se limitează la:
• Răspunsul general în dezastre, inclusiv o introducere în standardele
modificate de îngrijri şi cum adoptarea acestora poate afecta triajul şi deciziile
de tratament ca şi condiţiile facilităţilor.

245
 • Baza legală şi etică pentru alocarea resurselor limitate într-un
eveniment cu aflux masiv de victime.
• Orientarea asupra modului în care sistemul de management al
incidentelor acţionează într-un eveniment cu aflux masiv de victime.
• Cum să fie tratate populaţiile cu nevoi speciale (cum ar fi copii şi
persoanele în vârstă).
• Cum să recunoaştem semnele şi simptomele pericolelor specifice şi să
tratăm tipurile similare de semne şi simptom.
• Cum să tratăm situaţiile specifice.
•Cum să recunoaştem şi să combatem efectele stressului în sine
precum şi pacienţii cu astfel de situaţii.
În final pe măsură ce componentele pregătirii au fost definite, ele
trebuie să fie încorporate în elementele necesare pentru pregătirea fiecărei
categorii de furnizori de îngrijiri.
De exemplu, dacă se aşteaptă ca paramedicii să participe la
imunizările în masă sau să asiste în unităţile de primire a urgenţelor va fi
necesar să cunoască bazele imunizărilor şi tehnicile sterile.

Protecţia furnizorilor de îngrijri şi a facilităţilor

Este important pentru planificatori să ia în considerare următoarele

măsuri pentru asigurarea protecţiei furnizorilor de îngrijiri de sănătate:
• Echipamentul individual de protecţie, profilaxia şi alte măsuri de
protecţie care să le permită să lucreze în siguranţă.
• Pregătirea specifică pentru responsabilităţile furnizorului şi natura
evenimentului.
• Rotarea adecvată a personalului pentru a preveni epuizarea şi erorile
datorită oboselii.
• Eliberarea de pericolul „malpracticii” (vezi mai sus discuţiile asupra
problemelor legale).
• Sprijinul pentru sănătatea mentală a furnizorilor se îngrijiri în timpul şi
după situaţiile stresante (cum ar fi Managementul Stresului Critic de Incident).
• Îngrijire şi sprijin pentru familiile furnizorilor de îngrijiri de sănătate.
O grijă specială trebuie acordată protecţiei integrităţii şi securităţii
facilităţilor de îngrijiri de sănătate existente (cum ar fi spitalele, furnizorii de
îngrijiri de sănătate care lucrează aici şi pacienţii care sunt de altfel în
îngrijire) în timpul unui eveniment cu aflux masiv de victime.
Protecţia locurilor alternative de îngrijiri create în timpul unui astfel de
eveniment vor fi de asemenea importante.
Un plan pentru protecţia facilităţilor de îngrijiri de sănătate poate include
etape pentru asigurarea următoarelor măsuri:
• Pacienţii existenţi şi personalul facilităţilor să nu devină victime
secundare.

246
 • Victimele contaminate nu le este permis accesul în zonele „curate” de
tratament.
• Facilităţile pot folosi proceduri temporare de securitate, cum ar fi
închiderea uşilor pentru a creşte securitatea.
• Procesele de decontaminare vor fi executate în toate locurile adecvate
de tratament.
• Pacienţii care nu sunt într-o situaţie gravă vor fi trimişi în siguranţă în
alte facilităţi dacă este nevoie.
Îngrijirile pentru persoanele cu nevoi speciale

Este esenţial ca planurile pentru asigurarea îngrijirilor de sănătate şi

medicale dintr-un eveniment cu aflux masiv de victime să cuprindă şi modul
cum se vor satisface nevoile speciale ale unor grupuri din cadrul populaţiei
generale.
Aceste nevoi pot varia de la asigurarea unor mijloace alternative de
decontaminare pentru copii şi alte persoane ne-ambulatorii, până la avea
translatori disponibili la centrele de primire, la asigurarea resurselor de
evaluare a sănătăţii mentale în cadrul locurilor unde se acordă îngrijiri de
sănătate. Implicarea organizaţiilor şi serviciilor destinate să servească
grupurile cu nevoi speciale în condiţii normale, poate fi o abordare corectă.
Aşa cum s-a menţionat mai devreme, luarea în considerare a
condiţiilor medicale a unei victime poate afecta supravieţuirea şi de aceea
poate fi un element negativ în triaj. În unele cazuri resursele pot fi despărţite
pentru a asigura îngrijirile pentru adulţi şi copii la distanţă unele de altele
datorită diferitelor lor speranţe de viaţă.
Populaţiile recunoscute ca având nevoi speciale într-un eveniment cu
aflux masiv de victime includ dar nu se vor limita la:
• Copii. Fiziologia unică şi larga variaţie în dezvoltarea fizică şi cognitivă
în funcţie de vârstă în cadrul copilăriei necesită ca personalul de triaj să fie
pregătit în standardele de triaj pediatrice şi alte protocoale de evaluare
pediatrice (cum ar fi JumpSTART); îngrijirile familiale şi îngrijirile pentru adulţi
trebuie să fie disponibile în locurile pentru copii; materialele adecva6t alocate,
echipamentele şi dozele de medicaţie trebuie să fie disponibile; şi folosirea
sigură a procedurilor de decontaminare să fie asigurată. Prevederile pentru
tratarea copiilor ai căror părinţi nu sunt prezenţi şi pentru tratarea părinţilor
care nu-şi vor părăsi copii sun elemente importante pentru a foi luate în
considerare.

Persoane cu dizabilităţi cognitive şi fizice.

În cadrul standardelor normale de îngrijiri, prevederile pentru

satisfacerea unor nevoi speciale ale unor persoane dizabilitate sunt aspecte

247
importante ale organizării îngrijirilor.
Acestea probabil vor include elemente ale accesului fizic la şi în cadrul
facilităţilor medicale, proceduri alternative şi sigure de decontaminare şi
elemente ce implică consimţământul informat.

Persoane cu probleme de sănătate mintală şi/sau de abuz de substanţe.

Situaţiile preexistente de sănătate mentală şi abuz de substanţe sunt

cunoscute ca exacerbând capacitatea individuală de a face faţă traumelor
fizice şi psihice. Trebuie marcate prevederi pentru evaluarea şi trimiterea
către serviciile adecvate ca parte a triajului sau a altor protocoale de
evaluare.

Adulţi şi copii afectaţi sau imunocompromişi.

Indivizii din aceste grupuri care sunt victime pot necesita ajustarea
regimurilor de tratament şi a monitorizării speciale, dar aceste ajustări vor fi
făcute în contextul scopului general de a se salva cât mai multe vieţi.

Necunoscători ai limbii oficiale.

Planificarea regională şi locală poate să aibă în considerare nevoia de

comunicare în alte limbi decât cea oficială. Altfel materialele tipărite de natură
generală pot fi pregătite din vreme iar acestea pot să nu fie adecvate pentru
acei care nu cunosc orice limbă. O provocare suplimentară poate fi în
prezent dacă indivizii nedocumentaţi au o teamă de a descoperi că nu cunosc
modul de adresare într-o facilitate de îngrijiri de sănătate într-un eveniment cu
aflux masiv de victime. Implicarea unor reţele formale şi neformale, a
organizaţiilor şi a mijloacelor media poate fi esenţială pentru acei care nu
cunosc limba.

Transportul pacienţilor

Rezolvarea problemelor legate de transportul pacienţilor în cursul unui

eveniment cu aflux masiv de victime în cursul căruia drumurile principale pot
fi blocate precum şi sistemul de transport de urgenţă poate să nu fie adecvat
este foarte importantă.
Elementele care trebuiesc luate în considerare sunt:
• Cine va însoţi pacienţii, întrucât personalul de îngrijiri de sănătate va fi
necesar în alte părţi?

248
 •Cum poate fi mobilizat transportul în comun şi cel privat inclusv
autobuzele şcolare şi cele publice şi taxiurile?
• Ce fel de înţelegeri preliminare pot fi încheiate pentru a asigura
această mobilizare?

11. ETAPELE RECOMANDATE ALE ACŢIUNILOR

Câteva recomandări de acţiune legate de planificarea răspunsului de

îngrijiri de sănătate şi medicale la un eveniment cu aflux masiv de victime
sunt identificate mai jos. Lista recomandărilor nu este gândită să fie
exhaustivă, dar ea constituie un punct de plecare pentru discuţii. Aceste idei
sugerează că o abordare a colaborării trebuie să fie făcută atunci când se iau
în considerare paşii următori.
Pasul 1: Întocmirea de ghiduri generale şi specifice pentru alocarea
resurselor reduse în cursul unui eveniment cu aflux masiv de victime.
Organizaţiile publice şi private, inclusiv societăţile profesionale, trebuie
să întocmească ghiduri în domeniile specifice legate de alocarea resurselor
clinice reduse. Exemplele includ dar nu se limitează la:
• Ghiduri pentru triaj şi măsurile specifice pentru anumite tipuri de
evenimente.
• Ghiduri pentru alocarea resurselor reduse, cum ar fi ventilatoarele,
paturile pentru arşi sau sălile de operaţie.
• Ghiduri pentru triajul şi tratamentul copiilor, specifice pentru modurile
în care standardele modificate de îngrijiri pot diferi pentru populaţia
pediatrică.

Pasul 2: Întocmirea şi punerea în aplicare a procesului de rezolvare a

problemelor non-clinice legate de asigurarea îngrijirilor de sănătate în timpul
unui eveniment cu aflux masiv de victime.

Exemplele de probleme non-clinice includ dar nu sunt limitate la:

• Căile alternative de stabilire a autorităţii de a se trece la standardele

modificate de îngrijiri de sănătate şi medicale în cursul unei situaţii cu aflux
masiv de victime.
• Căile alternative pentru asigurarea unui cadru legal, adecvat, inclusiv
responsabilitatea, certificarea şi înţelegerile mutuale de ajutor pentru
asigurarea îngrijirilor de sănătate şi medicale în cursul unui eveniment cu
aflux masiv de victime.
• Căile alternative pentru rezolvarea problemelor de finanţare şi

249
rambursare legate de asigurarea îngrijirilor de sănătate şi medicale în cursul
unui eveniment cu aflux masiv de victime.

Pasul 3: Întocmirea unei strategii complete pentru comunicarea riscului către

public înainte, în timpul şi după un eveniment cu aflux masiv de victime.

Experţii au agreat că o strategie unificată şi instrumentele pentru

comunicarea pentru public în legătură cu riscul unui eveniment cu aflux masiv
de victime şi răspunsul medical şi de sănătate este indicată. O parte a
provocării este de a întări mesajele credibile pe care publicul le va percepe ca
fiind de o relevanţă şi importanţă imediată pentru viaţa lor cotidiană fără a
cauza o alarmare nedorită. O astfel de strategie poate lua forma unui ghid
anticipativ.
Mesajele trebuiesc întocmite într-o manieră colaborativă cu diferiţi
responsabili (cum ar fi Asociaţia Spitalelor, Comisia Pentru Acreditare a
Organizaţiilor de Îngrijiri de Sănătate şi alţii), care vor participa de asemenea
la diseminarea lor.
Ideile specifice şi sugestiile făcute referitoare la comunicarea publică
includ dar nu se limitează la:
• Continuarea şi extinderea pregătirii de către CDC a jurnaliştilor pentru
acoperirea evenimentelor de sănătate ca mijloc de parteneriat efectiv cu
media în a ajunge la public.
• Găsirea căilor efective de comunicare a informaţiilor clinice către
audienţa laică.
• Utilizarea furnizorilor de îngrijiri primare de sănătate şi a
departamentelor locale de sănătate, în special a asistentelor, în comunicarea
mesajelor agreate în comunităţile locale pe bază de la om la om.
•Asigurarea unei capacităţi de comunicare la nivelul unor anume facilităţi
la fel ca şi în centrele de comunicare.
•Includerea comunicaţiilor interne ale facilităţilor de îngrijiri de sănătate
şi ale componentelor sistemului cum ar fi spitalele şi locurile alternative de
îngrijiri, în strategiile de comunicare.
• Construirea HANS (Sistemul Reţelei de Alertare a Sănătăţii), parte a
sistemului CDC de alertare de urgenţă, pentru a dezvolta o strategie generală
de comunicare.

Pasul 4: Identificarea, analizarea şi luarea în consideraţie a modificării

reglementărilor naţionale şi locale care pot afecta asigurarea îngrijirilor de
sănătate şi medicale în cursul un ui incident cu aflux masiv de victime.

Ca o parte a efortului de constituire a cadrului legal pentru asigurarea

îngrijirilor de sănătate şi medicale într-o situaţie cu aflux masiv de victime,
trebuie făcut un efort de a se întocmi un compendium de legi şi reglementări
250
la nivel naţional şi local care afectează asigurarea îngrijirilor de sănătate şi
medicale. Acest compendium de legi şi reglementări va facilita crearea unui
cadru legal adecvat pentru trecerea la standardele modificate de îngrijiri
atunci când este necesar. El va identifica următoarele:
• Părţile responsabile pentru fiecare lege şi reglementare(locală sau
naţională).
• Circumstanţele în care fiecare lege sau reglementare pot fi modificate.
• Căile specifice în care fiecare lege sau reglementare poate fi
modificată temporar.

Pasul 5: Creaţi căile pentru verificarea acreditărilor personalului medical şi a

altui personal din domeniul îngrijirilor de sănătate înainte de şi în momentul
sosirii la locul unui incident cu aflux masiv de victime.

În situaţiile de dezastru, indivizii care afirmă că sunt furnizori calificaţi de

îngrijiri şi care doresc să presteze servicii ca voluntari se prezintă la facilităţile
de îngrijiri de sănătate. În scopul de a fi capabili de a se utiliza aceste
resurse, facilitatea şi managerii incidentului vor trebui să aibă instrumentele şi
metodele, cum ar fi bazele de date, pentru verificarea acreditărilor.
Sunt depuse eforturi atât la nivel naţional cât şi la nivel local pentru a se
rezolva o astfel de nevoie.
Sistemele de urgenţă pentru înregistrarea personalului voluntar (ESAR-
VHP), aşa cum se subliniază în Legea de Securitate a sănătăţii publice şi a
pregătirii răspunsului pentru bioterorism din 2002 (Legea publică 107-1 88),
ca şi eforturile de acreditare a corpului medicilor de rezervă şi a altor sisteme
sunt exemple de instrumente care pot fi utile în astfel de situaţii.
Pasul 6: Crearea strategiilor pentru asigurarea conducerii de sănătate
publică şi medicale şi coordonării aspectelor de sănătate publică şi medicale
în cursul unui eveniment cu aflux masiv de victime.

Experienţa în întocmirea strategiilor de pregătire sugerează că este o

nevoie de a se asigura conducerea de nivel înalt de sănătate publică şi
medicală ale sistemelor de nivel local şi naţional. Pentru unele sisteme şi
regiuni, aceasta poate implica crearea unui Specialist de Medicină de
Dezastre sau a unei funcţii cu responsabilităţi comparabile pentru a coordona
aspectele de sănătate publică şi medicale ale răspunsului sistemului.
Experienţa necesară pentru asigurarea unei conduceri de sănătate publică şi
medicale adecvate într-un eveniment cu aflux masiv de victime include
următoarele:
• Cunoştinţe asupra modului şi a momentului iniţierii aplicării
standardelor modificate de îngrijiri.
• Cunoştinţe şi deprinderi pentru facilitarea comunicării şi de asigurare a
legăturii între răspunsul medical şi cel general la incident.
251
 • Cunoştinţe şi deprinderi pentru asigurarea conducerii medicale într-un
sistem regional sau comunitar inclusiv toate aspectele pregătirii şi răspunsului
medical.
• Cunoştinţe şi deprinderi pentru asigurarea conducerii pregătirii.
• Cunoştinţe şi capacitatea pentru asigurarea resurselor adecvate
spitaliceşti şi a celor specifice sistemului de intervenţie într-o criză.
• Cunoştinţe asupra planurilor de urgenţă şi a tehnicilor particulare unei
regiuni oraş.
• Cunoştinţe şi deprinderi pentru încheierea înţelegerilor pentru
resursele cum ar fi echipele regionale şi memorandumurilor cu ariile
învecinate.

Pasul 7: Continuarea şi extinderea eforturilor de a pregăti furnizorii de îngrijiri

şi alţii de a răspunde efectiv la un eveniment cu aflux masiv de victime.

Este necesară o largă paletă de pregătire a furnizorilor de îngrijiri pentru

a asigura un răspuns de sănătate şi medical la un eveniment cu aflux masiv
de victime. Nevoile de pregătire includ dar nu se limitează la :

•Răspunsul general la dezastre, incluzând o introducere către

standardele modificate de îngrijiri şi cum aceste standarde pot afecta triajul şi
deciziile de tratament ca şi condiţiile facilităţilor.
•Baza legală şi etică pentru alocarea resurselor reduse într-un
eveniment cu aflux masiv de victime.
•Orientarea asupra modului în care va lucra sistemul de management
într-un eveniment cu aflux masiv de victime.
•Cum să tratăm copii şi alte grupuri care necesită echipamente şi
abordări modificate ale îngrijirilor.
•Cum să recunoaştem semnele şi simptomele pericolelor specifice.
•Cum să tratăm condiţiile specifice.
•Cum să recunoaştem şi să facem faţă efectelor stresului asupra
noastră şi a pacienţilor.

Pasul 8: Întocmirea şi sprijinirea unei tematici de cercetare specifică pentru

standardele de îngrijiri de sănătate şi medicale într-un eveniment cu aflux
masiv de victime.

Ideile pentru cercetarea legată de standardele de îngrijiri de sănătate şi

medicale în evenimentele cu aflux masiv de victime sunt prezentate mai jos.
Punctul central al acestor studii sugerate trebuie să fie o aplicaţie practică,
testarea şi răspândirea practicilor promiţătoare.
•Examinarea cum diferitele combinaţii de resurse, semne şi simptome şi
răspunsuri la tratament pot afecta numărul de vieţi care pot fi salvate. O mai
252
bună înţelegere a supravieţuirii este în special importantă pentru dezvoltarea
criteriilor pentru alocarea resurselor de tratament scăzute.
•Analizarea sau dezvoltarea modelelor de predicţie a cât de multe răniri
sau îmbolnăviri pot fi prevenite în diferitele scenarii de evenimente cu aflux
masiv de victime. O mai bună înţelegere a reducerilor ce se pot obţine în
răniri şi îmbolnăviri este importantă pentru îndeplinirea scopurilor unui sistem
sub stress.
•Examinarea modelelor internaţionale şi a altei experienţe a lumii reale
asupra asigurării îngrijirilor de sănătate şi medicale pentru a evidenţia ce se
întâmplă când regulile „uzuale” sunt suspendate sau imposibil de aplicat.
Alte modele şi experienţe pot include aspectele specifice ale unor
dezastre (cum ar fi atentatul cu bombe în trenuri de la Madrid şi atentatele
sinucigaşe cu bombe din Israel) ca şi în ţările ale căror sisteme de sănătate
funcţionează cu resurse zilnice moderat sau sever reduse în comparaţie cu
sistemul de sănătate al USA.
Punctul central al cercetărilor trebuie să fie axat pe metodele şi
rezultatele raţionalizării resurselor reduse în diferite condiţii.
•Evaluarea tuturor aspectelor ale demonstraţiilor şi a simulării
evenimentelor cu aflux masiv de victime, cum ar fi “TOPOFF 3” şi alte
exerciţii, pentru a găsi şi rezolva punctele slabe ale sistemului.
•Desfăşurarea de cercetări asupra comunicării efective a riscurilor către
public.
•Identificarea căilor de răspândire a practicilor promiţătoare şi testate în
distribuţia resurselor (cum ar fi înţelegerile mutuale de ajutor).

Pasul 9: Întocmirea unui ghid de planificare a comunităţilor pentru îngrijirile

dintr-un eveniment cu aflux masiv de victime.

Experţii agreează că planificatorii locali şi regionali au nevoie de o

resursă care să-i sprijine în creşterea capacităţii de planificare în aşa fel încât
să includă situaţiile ce implică evenimentele cu aflux masiv de victime. Un
ghid de planificare al comunităţii pentru îngrijirile dintr-un eveniment cu aflux
masiv de victime poate fi întocmit şi să includă ghidurile, principiile modele şi
exemplele de practici promiţătoare sau testate pentru rezolvarea multiplelor şi
variatelor aspecte ale aceste sarcini, fie că punctul central este local, regional
sau naţional.
De altfel unele instrumente şi resurse care pot fi încorporate într-un
Ghid de planificare, altele incluzând ghidurile de alocare a resurselor scăzute
în timpul unui eveniment cu aflux masiv de victime—au fost întocmite complet
sau evaluate. Este important ca Ghidul de Planificare să nu fie prescriptiv , ci
mai mult să ofere sugestii şi să identifice instrumentele şi resursele care pot fi
utile în ghidarea triajului şi alocarea resurselor scăzute.

253
Pasul 10: Identificarea şi sprijinirea autorităţilor locale şi sistemelor de
sănătate pentru întocmirea planurilor de răspuns într-un eveniment cu aflux
masiv de victime bazate pe Ghidul de Planificare şi răspândirea largă a
rezultatelor.

Un număr de „centre de excelenţă” orientate către practici pot fi

sprijinite în eforturile lor de construire a unei capacităţi sporite de planificare
a pregătirii pentru un răspuns medical şi de sănătate într-un eveniment cu
aflux masiv de victime. Scopul va fi de a ajunge dincolo de elementele
specifice ale planului care se limitează la facilităţi cum ar fi spitalele, la
întocmirea unui plan pentru răspunsul de sănătate şi medical care este
coordonat pentru toţi participanţii şi cu răspuns de urgenţă general al
sistemului sau regiunii.
O aşteptare generală a acestei abordări este aceea că aceste centre
vor întocmi şi pune în aplicare planuri bazate pe Ghidul de planificare ce vor
servi la răspândirea generală a rezultatelor în întreaga ţară.

254
ANEXA A: TRECEREA ÎN REVISTĂ PRELIMINARĂ A
PROTOCOALELELOR RĂSPUNSULUI DE URGENŢĂ

O trecere în revistă preliminară a unui număr de protocoale de triaj şi

modele de pregătire a fost făcută pentru a evalua până unde aceste elemente
asigură o ghidare explicită asupra modificării standardelor de îngrijiri în
contextul unui eveniment cu aflux masiv de victime.

Protocolul de triaj în teren

Fişa medicală de triaj a victimelor în caz de dezastre

Revers Anvers

Clasificarea internaţională a gravităţii victimelor din dezastre

T1

Intervenţie chirurgicală imediată pentru salvarea membrelor sau a vieţii. Timp

foarte scurt până la operaţie. Se aşteaptă o supravieţuire bună şi de calitate
(2,3).

Marcaj civil şi militar: Eticheta roşie.

Aceasta etichetă corespunde priorităţii de evacuare celei mai înalte şi este

rezervată victimelor ce necesită ajutor imediat din următoarele motive:
 probleme respiratorii ce nu pot fi rezolvate pe loc;
255
  stopul cardiac confirmat;
 hemoragii grave cu pierderi de sânge de peste 1litru;
 inconştienţa, obnubilarea;
 perforaţii toracice, sau răniri abdominale profunde;
 fracturi grave de bazin, torace, de vertebre cervicale, ca şi fracturile
sau luxaţiile ce jenează perceperea pulsului sub zona luxaţiilor sau fracturilor;
 comoţii grave;
 arsuri complicate cu leziuni ale căilor respiratorii (1).

T2

Întârziată. Intervenţie chirurgicală consumatoare de timp. Viaţa nu este pusă

în primejdie de către amânare. Stabilizarea reduce efectele întârzierii aplicării
intervenţiei chirurgicale.

Marcaj civil şi militar:Eticheta galbenă.

Această etichetă determină a doua prioritate de evacuare. Victimele ce

necesită ajutor dar a căror viaţă nu este în pericol imediat vor fi marcate cu
această etichetă:
 arsuri de gradul II pe mai mult de 30% din suprafaţa cutanată;
 arsuri de gradul III pe 10% din suprafaţa cutanată;
 arsuri de gradul III în locuri critice cum ar fi mâinile, picioarele, şi faţa,
dar fără complicaţii respiratorii;
 arsuri complicate de leziuni grave ale ţesuturilor moi sau cu fracturi
minore;
 hemoragii moderate (de la 500 de ml la 1000 de ml);
 leziuni dorsale cu sau fără atingerea coloanei vertebrale;
 victime ce prezintă leziuni cranio-cerebrale (suficient de grave pentru
a cauza un hematom subdural sau stare de confuzie) ce se caracterizează
prin:
 scurgeri de LCR pe nas sau prin urechi;
 creşterea rapidă a presiunii sanguine sistolice;
 vărsături în jet;
 modificări de ritm respirator;
 bradicardie sub 60/minut;
 tumefacţii sau hematoame suborbitare ;
 anizocorie pupilară;
 colaps;
 răspuns motor nul sau scăzut(ROT);
 reacţii scăzute la stimulente senzoriale (stupoare profundă) (1).

256
T3

Minim. Răniri minore. Tratate de personalul cel mai puţin pregătit.

Marcaj civil şi militar:Eticheta verde.

Această etichetă va marca răniţii ce prezintă a treia prioritate de evacuare,

ale căror leziuni sunt minore şi nu necesită o îngrijire deosebită:
 fracturi ale degetelor sau dinţilor;
 excoriaţii, contuzii;
 arsuri minore;
 arsuri de gradul II de până la 15% din suprafaţa cutanată;
 arsuri de gradul III pe cca. 2% din suprafaţa cutanată;
 arsuri de gradul I acoperind mai puţin de 20% din suprafaţa cutanată
cu excepţia mâinii, picioarelor şi a feţei (1).

T4

În aşteptare. Răniri multiple şi serioase. Tratamentul este complex şi

consumator de timp, personal şi resurse.

Marcaj militar şi civil: Eticheta neagră

Este rezervată decedaţilor sau celor cu leziuni fatale şi fără speranţă. Se

consideră decedate victimele care nu respiră şi au pulsul oprit de ca 20 de
minute şi a căror stare nu permite aplicarea în continuare a tehnicilor de
resuscitare. De asemeni va fi aplicată şi următoarelor categorii de victime fără
speranţă:
 arsuri de gradul II şi III acoperind mai mult de 40% din suprafaţa
corporală considerate ca iremediabil mortale;
 arsuri de gradul II şi III acoperind mai mult de 40% din suprafaţa
corporală însoţite de leziuni majore cum ar fi:
 fracturi importante,
 leziuni cranio-cerebrale importante
 leziuni toracice;
 leziuni craniene ce lasă ţesutul cerebral descoperit şi sunt însoţite de
inconştienţă;
 leziuni cranio-cerebrale însoţite de fracturi majore;
 leziuni ale coloanei vertebrale cu absenţa sensibilităţii şi motricităţii;
 leziuni grave la victimele peste 60 de ani.

257
  Întrucât marja dintre victimele marcate cu eticheta roşie şi cea neagră
este foarte mică în situaţiile în care amploarea dezastrului fiind mai mică
forţele de intervenţie sunt suficiente vor putea fi evacuate şi victimele marcate
cu eticheta neagră cu prioritate maximă iar altfel ele vor fi evacuate ultimele.
 Această atitudine este justificată de obţinerea unei eficacităţi maxime,
întrucât este rezonabil să se acorde maximum de resurse în scopul salvării
de vieţi şi distingerii decedaţilor de victimele condamnate.

ANEXA B: BIBLIOGRAFIE:

1. Wackerle, J.F. Disaster planning and response. N Eng J Med 1991;

324:815-21.
2. Romig L. The “JumpSTART” Rapid Pediatric Triage System.
Available at: www.jumpstarttriage.com
3. Benson M, Koenig K.L, Schultz C.H. Disaster Triage. START, then
SAVE—A New Method of Dynamic Triage for Victims of a Catastrophic
Earthquake. Prehospital and Disaster Medicine April-June 1996; 11(2).
4. MEDDAC Non-Commissioned Office Development Program.
Emergency Management Planning slide presentation. Fort Carson, CO.
Available at: http://evans.amedd.army.mil/herd/ncopd/EMP%200DP. ppt.
Accessed December 2004.
5. Burkle, F.M. Mass casualty management of a large-scale bioterrorist
event: an epidemiological approach that shapes triage decision. Emergency
Med Clin NAm 2002; 20:409-36. Prepared for AHRQ by Health Systems
Research under Contract No. 290-04-0010 The authors of this report are
responsible for its content. No statement in the report should be construed as
an official position of AHRQ or the U.S. Department of Health and Human
Services. This document is in the public domain and may be used and
reprinted without permission except those copyrighted materials noted, for
which further reproduction is prohibited without the specific permission of the
copyright holders.
6. AHRQ Publication No. 05-0043 Current as of April 2005 Internet
Citation: Altered Standards of Care in Mass Casualty Events: Bioterrorism
and Other Public Health Emergencies. AHRQ Publication No. 05-0043, April
2005. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
http://www.ahrq .gov/research/altstand/

258
12. MANAGEMENTUL MEDICAL AL VICTIMELOR UNUI ATAC TERORIST
CU SUBSTANŢE TOXICE DE LUPTĂ

Introducere

Războiul chimic nu este un element popular şi majoritatea furnizorilor

de îngrijiri medicale nu sunt dispuşi să se familiarizeze cu el. Aceasta s-a
observat dureros în cursul operaţiunii Furtună în deşert (războiul din Golf)
când rapid a apărut aparent faptul că mulţi furnizori de îngrijiri medicale nu
ştiau decât puţine lucruri despre efectele agenţilor chimici sau a apărării
împotriva lor.
Această ignoranţă a devenit deosebit de aparentă în cursul celei de a
7 decade în care a fost o îndelungată mediatizare a războiului chimic purtat
de trupele combatante în războiul Iraniano-irakian din anii 80. Atitudinea
predominentă a furnizorilor militari de îngrijiri de sănătate a fost că agenţii
chimici vor fi folosiţi doar asupra Afganilor, Kurzilor sau asupra unor popoare
la fel de nepregătite şi neprotejate.
Ulterior, mulţi furnizori de îngrijiri medicale au crezut că dacă armele
chimice vor fi folosite, rezultatul va fi dezastruos, apărarea fiind imposibilă şi
incidenţa lezaţilor ca şi pierderile de vieţi vor fi deosebit de mari.
Prin pregătirea asiduă, profesioniştii medicali participanţi în
Operaţiunea Furtună în Deşert au învăţat că apărarea medicală este posibilă
şi eficace, iar victimele atacurilor chimice pot fi salvate şi returnate la serviciu.
Iar că mortalitatea poate fi redusă. Ulterior au realizat că şi ei pot fi ţintele
unui atac cu agenţi chimici.
Mult mai important, ei au învăţat rapid că avertismentul generalului
Pershing (scris la puţină vreme după primul război mondial) despre agenţii
chimici a fost realmente adevărat şi anume "efectul este atât de ucigător
pentru cei nepregătiţi că noi nu vom putea nici o dată să neglijăm problema".
În cele ce urmează vom încerca să prezentăm personalului medical o
serie de date concise şi nu una exhaustivă pentru managementul medical al
victimelor unor atacuri cu agenţi chimici.

Istoricul războiului chimic şi pericolul actual

Folosirea armelor chimice datează din anul 423 înainte de Hristos

când aliaţii Spartei în războiul peloponeziac au cucerit un fort apărat de
Atenieni prin dirijarea fumului de cărbuni şi sulf lansat peste zidurile fortului.
Alte conflicte din secolele ce au urmat au dus la folosirea fumului şi a
focului şi Grecii în timpul secolului al VII-lea după Hristos, o probabilă
combinaţie între răşină, sulf, petrol şi salpetru.

259
 Acesta plutea pe apă şi a fost în mod deosebit eficient în operaţiunile
navale.
Între secolele al XV-lea şi al XVI-lea, Veneţia a folosit otrăvuri diferite
în obţinerea de materiale explozive şi pe care le aruncau către inamic pentru
a otrăvi izvoarele, recolta şi animalele.
Naşterea chimiei moderne anorganice de la sfârşitul secolului al XVIII-
lea şi începutul secolului al XIX-lea şi înflorirea chimiei organice în Germania
de la sfârşitul secolului al XIX-lea şi începutul celui de al XX-lea a generat
atât un interes reînnoit în ceea ce priveşte chimicalele ca armă militară şi o
dezbaterea aprinsă a asupra eticii folosirii armelor chimice. Amiralitatea
engleză a respins "ca fiind împotriva regulilor războiului," o cerere a
Amiralului Cochrane de a folosi ambarcaţiuni umplute cu sulf ca un preludiu
la o debarcare în Franţa.
42 de ani mai târziu Ministerul de Război Britanic a condamnat de
asemenea propunerea lui Sir Lyon Playfair de a utiliza recipienţi proiectile
umplute cu cianuri pentru a rupe asediul Sevastopolului din timpul războiului
Crimeei, argumentând că folosirea cianurilor ar fi la fel de "inumană şi rea ca
otrăvirea surselor de apă ale inamicului." (Sir Lyon a replicat " această
obiecţie este fără sens"). (Se consideră ca fiind o metodă legitimă de război
umplerea obuzelor cu fragmente de metal care în momentul exploziei produc
mult mai multe leziuni şi mai multe moduri de deces asupra inamicului. De ce
nişte vapori toxici care vor omorâ fără suferinţe trebuie să fie consideraţi
nelegitimi este de neînţeles pentru mine. De altfel, nu este nici o îndoială că
tehnologia chimică va fi folosită pentru a uşura suferinţele combatanţilor.").
Alte propuneri făcute în secolul al XIX-lea care nu au fost nici o dată
puse în aplicare includeau ideea folosirii proiectilelor umplute cu clor
împotriva trupelor Confederate din timpul războiului Civil American şi sugestia
lui Napoleon al III-lea din timpul războiului Franco-prusac ca baionetele
francezilor să fie unse cu cianuri. Convenţia de la Bruxelles din 1874 a
încercat să interzică folosirea toxicelor în război.
Delegaţii la Convenţiile de la Haga din 1899 şi 1907 au luat în
considerare moralitatea războiului chimic, dar au fost incapabili să producă
mai mult decât o rezoluţie slabă şi vagă împotriva folosirii chimicalelor pe
câmpul de luptă.
Pe fondul acestor dezbateri, a început războiul I mondial. La începutul
acestui război, unităţile Germane au folosit o invenţie nouă dar încă
neperfecţionată a aruncătorului de flăcări portabil; iar Jandarmii Francezi au
folosit cu succes gazele pentru controlul scandalagiilor din mulţimile de
protestatari civili, folosind cantităţi mici din aceşti agenţi care s-au dovedit
ineficienţi pe câmpul de luptă, iar cercetările pentru obţinerea de substanţe
mai eficiente au continuat în timpul războiului.
Nu a fost nici o surpriză că Germania care era un stat foarte
industrializat a folosit prima dată pe scară largă cu o impresionantă bază
260
ştiinţifică a chimiei teoretice şi aplicate şi capacitatea ei de producţie în masă
de agenţi chimici. Unităţile Germane au răspândit o cantitate estimată de 150
de tone de clor gazos din cca.6000 de cilindri, în apropiere de Ypres, Belgia
în după masa zilei de 15 Aprilie 1915. Acest atac a cauzat mai mult de 800
de deces, dar a fost devastator pentru moralul celor 15000 de soldaţi aliaţi,
care s-au retras prompt. Cu toate acestea Germanii, nu au fost pregătiţi să
exploateze succesul şi să obţină victoria şi astfel clorul şi succesorii săi nu au
jucat decât un rol tactic şi nici de cum un rol strategic în timpul războiului.
La scurt timp după aceea, Britanicii au fost gata să răspundă cu clor şi
arsenalul chimic al ambelor tabere s-a extins prin adăugarea fosgenului şi a
cloropicrinei.
Aceşti trei agenţi afectează în principal căile aeriene superioare şi
inferioare şi ambele părţi beligerante au dezvoltat o mare varietate de măşti
pentru a preveni leziunile inhalaţionale.
Măştile de asemenea au potenţialul de a proteja împotriva cianurilor,
pe care Francezii şi Englezii dar nu şi Germanii le-au folosit pe scară redusă
în timpul războiului.
De altfel la 12 iulie 1917, din nou lângă Ypres, Belgia, artileria
Germană a tras cu proiectile care au răspândit un nou tip de agent chimic şi
anume gazul muştar denumit de atunci Yperita şi care a produs 20.000 de
victime în acel atac şi a generat o serie de noi probleme. Yperita, un lichid
relativ nevolatil, a fost persistent în comparaţie cu agenţii folosiţi anterior şi de
aceea nu numai aerul respirat de soldaţi dar şi obiectele pe care le au atins
au devenit arme potenţiale. Yperita era eficientă la doze mici.
Ea afectează nu numai plămânii, dar şi ochii şi pielea (Afectarea
Respiratorie centrală, Efectele Yperitei asupra pielii, efectele Yperitei pe
partea dorsală, orbirea produsă de Yperită). În final, după o perioadă latentă
de câteva ore, ceea ce înseamnă că imediat după expunerea la Yperită nu
sunt semne aşa cum s-au produs după expunerea la agenţii folosiţi anterior.
Măştile vor trebui să fie augmentate la căldură, sunt voluminoase, necesită
echipamente de protecţie pentru soldaţi şi animalele de povară. Nevoia
pentru astfel de ansambluri de protecţie au făcut lupta mult mai dificilă fizic şi
psihologic.
Diagnosticul expunerii la Yperită a fost dificil, iar numărul soldaţilor
expuşi la Yperită poate uşor depăşi sistemul medical. Datorită faptului că
efectele Yperitei sunt întârziate şi progresive, majoritatea victimelor expuse
se prezintă la tratament medical.
De altfel în majoritatea ţărilor mai puţin de 5% din victimele expuse la
Yperită care ajung la formaţiunile medicale de tratament au decedat, leziunile
produse fiind foarte greu curabile şi necesită o perioadă lungă de
convalescenţă de mai mult de şase săptămâni. Între cele două războaie
mondiale, dezbaterea asupra asupra războiului chimic a continuat în Statele
Unite şi în forurile internaţionale.

261
 Semnarea Protocolului de la Geneva din 1925 de către majoritatea
Puterilor cu excepţia Statelor Unite şi a Japoniei, a ratificat implicit
interzicerea folosirii ca armă de atac dar nu posesia armelor chimice şi
biologice.
Tratatul a conservat dreptul de a folosi astfel de arme ca răspuns la un
atac chimic. Rusia, care a avut cca. O jumătate de milion de victime chimice
în cursul Primului război mondial, a cooperat cu Germania în programele
ofensive şi defensive de la sfârşitul anilor 20 şi până la mijlocul anilor 30.
In contrast, Corpul Chimiştilor din Statelor Unite a luptat să rămână
viabil în faţa sentimentelor generalizate împotriva armelor chimice.
Probele (dar nu toate concludente) sugerează că folosirea în scopuri
militare a agenţilor chimici a continuat după sfârşitul primului război mondial.
În urma primului război mondial Marea Britanie a fost suspectată că a
folosit agenţii chimici împotriva ruşilor şi a Yperitei împotriva afganilor la nord
de trecătoarea Khyber Pass, iar Spania s-a spus că a folosit proiectile cu
Yperită împotriva triburilor marocane din Riff. În timpul ultimei decade, s-a
presupus că Yrakul a folosit gaze iritante împotriva triburilor de Kurzi, iar
Mussolini, care a folosit gaze lacrimogene în timpul războiului din Abisinia în
1936 şi 1937, a autorizat răspândirea masivă pe cale aeriană a Yperitei
împotriva triburilor din Abisinia (1) şi ca o interdicţie a atacării flancurilor
trupelor Italiene (2). Cu puţină vreme înainte de al doilea război mondial şi în
prima parte a acestui război, s-a presupus că Japonia a folosit arme chimice
împotriva Chinei.
La sfârşitul anilor 30, un chimist German, Dr. Gerhard Schrader,
cercetând o serie de insecticide mai puternice, a sintetizat tabunul (GA), un
compus organofosforat extrem de toxic.
Doi ani mai târziu el a sintetizat sarinul (GB), un compus similar dar
mult mai toxic. În timpul celui de al doilea război mondial Germania nazistă a
produs mii de tone de arme chimice din aceşti compuşi organofosforici care
au fost denumiţi agenţi neuroparalitici. De ce aceştia nu au fost folosiţi în
cursul războiului este o problemă de discuţii continue.
Hitler, el însuşi o victimă a Yperitei din primul război mondial, nu a
favorizat folosirea acestora; şi nici nu a permis personalului său superior care
a luptat pe câmpul de luptă din timpul războiului. Trăgând concluzii greşite
asupra tendinţelor aliaţilor din publicaţiile ştiinţifice asupra insecticidelor că
aceştia au propriile lor programe de arme chimice conducătorii germani s-au
temut că răspunsul aliaţilor va fi pe măsură. (Preşedintele Roosevelt a
anunţat de fapt politica nefolosirii ca agresor, dar a promis o reacţie promptă
la oricare folosire a agenţilor chimici de către axă).
În final, în ultimele faze ale războiului, Germania a pierdut
superioritatea aeriană necesară pentru răspândirea eficientă a armelor
chimice. Bine organizat programul German de producere a agenţilor

262
neuroparalitici a rămas totuşi complet secret până la descoperirea sa de către
aliaţi în ultimele zile ale războiului.
Cu o posibilă excepţie a Japoniei în timpul atacurilor împotriva Chinei
nici o ţară nu a folosit în timpul celui de al doilea război mondial armele
chimice pe câmpul de luptă, cu toate că Germania a folosit cianurile şi poate
alte substanţe chimice în lagărele sale de concentrare.
Cu toate acestea peste 600 de victime militare şi un număr
necunoscut s-au înregistrat în urma bombardamentului german din 1943
asupra portului Bari, când în port era vasul american S.S. John Harvey,
încărcat cu 2000 de bombe de 100 de kg cu Yperită.
Mortalitatea înregistrată de 14% a fost datorată în mare parte otrăvirii
sistemice în urma ingestiei şi a expunerii pielii la apa contaminată cu Yperită
a marinarilor ce încercau să înoate în port după acest atac. Victimele civile,
pe de altă parte au suferit mai mult de pe urma inhalării fumului de Yperită.
Sfârşitul celui de al doilea război mondial nu a oprit dezvoltarea,
stocarea sau folosirea armelor chimice. În timpul războiului din Yemen din
1963 până în 1967, Egiptul a folosit foarte probabil bombe cu Yperită în
sprijinul trupelor din sudul Yemenului împotriva trupelor regaliste din nord.
Statele Unite, care au folosit defoliante (Agentul Portocaliu) şi agenţi
pentru controlarea protestatarilor în Vietnam şi Laos, au ratificat în final
Protocolul de la Geneva în 1975, dar cu rezerva declarată că acest tratat nu
se va aplica în ceea ce priveşte defoliantele sau agenţilor de control a
protestatarilor. La sfârşitul anilor 70 şi începutul anilor 80, rapoartele asupra
folosirii armelor chimice împotriva refugiaţilor din Cambodgia şi împotriva
tribului Hmong (Leziuni cutanate datorită ploii galbene), din Laosul central, iar
Uniunea Sovietică a fost acuzată că a folosit agenţi chimici în Afganistan.
Larg răspânditele rapoarte asupra folosirii de către Irak a agenţilor chimici
împotriva Iranului în anii 80, au condus la o investigaţie a Naţiunilor Unite
care a confirmat folosirea de substanţe vezicante (Victimele chimice
Iraniene), (Victimele iraniene cu Yperită), şi agentul neuroparalitic GA. Mai
târziu în război, Irakul a început să folosească un agent mult mai volatil şi
anume GB, doar Iranul a folosit posibil agenţi chimic pe scară limitată într-o
încercare de a răspunde atacurilor Irakiene.
Rapoartele de presă au arătat că s-au folosit cianuri la sfârşitul anilor
80 împotriva Kurzilor.
Datorită posesiei şi a folosirii confirmate de către Irak a agenţilor
chimici, pregătirile pentru eliberarea Kuweitului de către coaliţia Naţiunilor
Unite au inclus o planificare extinsă pentru apărarea împotriva unor atacuri
posibile cu arme chimice.
Chiar dacă această ameninţare nu s-a materializat, echipele de
inspecţie ale Naţiunilor Unite, au descoperit arme chimice neuroparalitice şi
vezicante la Al Muthanna (Map) (aproximativ 80 de km nord-vest de Bagdad)
după încetarea focului din februarie 1991. (Muniţie Suspectă).

263
 Alte stocuri de substanţe chimice pot încă să mai existe în Irak,
eforturile de inspecţie continuând.
Alte ţări care au agenţi chimici stocaţi sunt cele din fosta Uniune
Sovietică, Libia (uzina chimică de la Rapta, din care o parte mai este
operaţională) şi Franţa.
Mai mult de două duzini de ţări mai pot avea capacităţi de a produce
arme chimice ofensive.
Dezvoltarea programelor de război chimic în aceste ţări este dificil de
verificat datorită faptului că substanţele folosite în producerea de arme
chimice sunt în marea majoritate aceleaşi cu cele folosite pentru producerea
de pesticide şi alte produse civile legale.
Stocurile Statelor Unite constau în marea majoritate din agenţi
neuroparalitici (GB şi VX) şi vezicanţi (în special Yperită [H, HD]) (cartuşe).
Cca. 60% din aceste stocuri sunt păstrate în vrac în containere, şi 40% sunt
stocate în muniţii, multe dintre ele învechite. Până ce Congresul a aprobat o
lege care mandatează distrugerea tuturor agenţilor chimici din Statele Unite ,
doar o singură uzină de incinerare opera în atolul Johnston, iar alte facilităţi
erau în stadiul de proiectare. (Tooele).
Agenţii chimici cu cea mai mare probabilitate de a fi folosiţi pe
câmpurile de luptă moderne sunt agenţii neuroparalitici şi Yperita, datorită
presupusei lor folosiri de către Irak, cianurile mai pot fi de oarecare pericol.
Unii analişti consideră şi agenţii sufocanţi ca fiind un pericol credibil.

Termeni

Agenţii chimici, ca de altfel şi alte substanţe, pot exista sub formă

solidă lichidă sau gazoasă, în funcţie de temperatură şi presiune, cu excepţia
agenţilor pentru controlul mulţimilor, care sunt solide la temperaturile şi
presiunile întâlnite obişnuit, agenţii chimici din muniţii sunt lichizi.
În urma detonaţiei containerului de muniţie, agentul este la început
dispersat ca lichid sau ca aerosoli, - care sunt o colecţie de particule foarte
mici solide sau lichide sau picături lichide suspendate într-un gaz (în acest
caz gazele explozive şi atmosfera). De aceea gazele lacrimogene," din
(grenadele fumigene folosite pentru controlul mulţimilor), nu sunt în realitate
gaze si mai mult solide aerosolizate.
Substanţele precum Yperita şi agenţii neuroparalitici nu sunt gaze
adevărate, chiar când sunt aduse la temperatura de fierbere a apei (100oC la
nivelul mării).
Unele substanţe chimice cum ar fi acidul cianhidric, clorul sau fosgenul
pot fi gaze atunci când se găsesc în perioada caldă a anului la nivelul mării.
Agenţii neuroparalitici sunt lichide în aceste condiţii şi într-o oarecare măsură
volatile, fapt este că se pot volatiliza sau evapora şi chiar aşa cum se petrece
cu apa sau benzina să formeze vapori invizibili.
264
 Vaporii constituie forma gazoasă a unei substanţe la o temperatură
sub cea de fierbere şi la o anumită presiune. Apa devine gaz atunci când este
încălzită până la punctul de fierbere, dar sub această temperatură, ea se
evaporă lent şi formează vapori, care sunt invizibili. Norii vizibili de vapori
(aburi) sunt compuşi nu din vapori de apă ci mai mult din o mulţime de
picături de apă ceea ce constituie aerosolii.
Tendinţa unui agent chimic de a se evapora depinde nu numai de
compoziţia sa chimică dar şi de presiunea atmosferică şi de o serie de factori
cum ar fi viteza vântului şi natura suprafeţei subiacente cu care agentul
chimic este în contact.
Aşa cum apa se evaporează mai puţin rapid decât benzina, dar mult
mai rapid decât uleiul de motor la o temperatură dată, Yperita pură este mai
puţin volatilă decât agentul neuroparalitic GB, dar mult mai volatilă decât
agentul neuroparalitic VX.
De altfel, toţi aceşti agenţi se evaporează mult mai uşor atunci când
temperatura creşte, când viteza vântului este mare, sau când se află pe un
substrat neted decât unul cu structură poroasă.
Volatilitatea este de aceea invers proporţională cu persistenţa, astfel
cu cât o substanţă este mai volatilă cu atât evaporându-se mai repede cu atât
are tendinţa mai scăzută de a persista ca lichid şi să contamineze terenul şi
materialele. Pericolul unui agent persistent este în general mai semnificativ
decât pericolul creat de o cantitate mică de vapori pe care o poate genera.
Reciproca este valabilă în sensul că o substanţă nepersistentă poate
constitui un serios pericol prin vapori, dar evaporându-se rapid nu creează un
pericol pe o durată mai mare.
Distincţia arbitrară dar unanim acceptată între agenţii persistenţi şi cei
nepersistenţi în 24 de ore, înseamnă că un agent persistent prin definiţie
constituie un pericol de contaminare a suprafeţelor pentru 24 de ore sau mai
mult. Astfel de agenţi (Yperita şi VX) sunt de aceea capabili să contamineze
indiferent de proprietăţile terenului şi a materialelor inamicului.
Agenţii nepersistenţi cum sunt GB şi cianurile îşi găsesc aplicabilitatea
lor tactică în prima linie a asaltului teritoriului inamic, întrucât ei se
evaporează în cursul unei zile şi astfel nu mai contaminează suprafeţele.
Aceste generalităţi sunt în general dependente de o serie de factori
care modifică temperatura, factorii de mediu cum ar fi vântul şi caracteristicile
suprafeţelor. Efectele biologice apar în urma expunerii la agenţi chimici
dispersaţi ca solide, lichide sau gaze, aerosoli sau vapori. Leziunile cutanate
sau oculare pot apare în urma expunerii directe la particule suspendate ale
agenţilor de control al protestatarilor aerosolizaţi, inhalarea acestor agenţi
aduce solidele aerosolizate în contact cu epiteliul tractului respirator.
Efectele sistemice ale expunerii la substanţele folosite pentru controlul
mulţimilor sunt rare.

265
 Contactul ochilor, sau mai probabil al pielii cu agenţi neuroparalitici
sau vezicanţi pot produce efecte locale sau sistemice prin absorbţie.
Expunerea la lichide este pericolul cel mai frecvent asociat cu agenţii
persistenţi şi necesită echipamente de protecţie adecvate. La temperaturi
scăzute, acidul cianhidric,(AC), clorura de cianogen (CK) şi fosgenul (CG)
există ca lichide.
De altfel, datorită marii lor volatilităţi (persistenţă redusă), aceşti agenţi
rareori prezintă un pericol semnificativ în afara situaţiei unei contaminări
masive în aria de expunere este mare şi evaporarea este împiedecată de
reţinerea agentului lichid în porozităţile hainelor. Penetraţia de schije sau de
haine contaminate cu agenţi chimici lichizi de orice tip, poate de asemenea
să conducă la expunerea pe cale intramusculară sau intravenoasă şi implicit
la efecte sistemice.
Agenţii chimici sub formă de picături lichide aerosolizate, vapori sau
gaz, pot lua contact direct cu ochii, pielea sau (prin inhalare) cu tractul
respirator.
Afectarea locală este posibilă pentru oricare aceste locuri, dar
absorbţia sistemică prin pielea uscată şi intactă este în mod uzual mai puţin
importantă decât alte căi. Expunere la vapori sau gaze a ochilor şi în special
a tractului respirator, este cel mai important pericol asociat cu agenţii
nepersistenţi şi necesită costume de protecţie adecvate şi a măştilor care
asigură atât protecţia ochilor cât şi împotriva inhalării.

Concentraţiile agenţilor chimici

Comparaţia cantităţii de agent chimic întâlnit ca aerosoli, vapori sau

gaz necesită folosirea unui coeficient de concentraţie/timp sau Ct care se
referă la concentraţia agentului (exprimată în mg/m3) înmulţită cu timpul (în
minute) de expunere. Expunerea la 8 mg/m3 pentru cinci minute rezultă un
acelaşi Ct (40 mg·min/m3). (Toxicitate a vaporilor sau gazelor).
Pentru oricare alt agent dat (cu o excepţie notabilă pentru cianuri), Ct
asociat cu un efect biologic este relativ constant în ceea ce priveşte
concentraţia şi timpul care totuşi pot varia între anumite limite. Aceasta face
ca o expunere de 10-minute la 4 mg/m3 de soman să cauzeze aceleaşi
efecte ca o expunere de 5 minute la 8 mg/m3 de agent sau la o expunere de
un minut la 40 mg/m3.

Agenţii chimici

În cele ce urmează vom prezenta 6 tipuri de agenţi chimici. Agenţi cu

acţiune asupra plămânilor (pulmonari) în care se include fosgenul agentul
folosit în primul război mondial. Ceea ce a rămas din aceşti agenţi reprezintă
mai mult pericolele războiului convenţional decât a armelor chimice.
266
 Ei includ perflurorisobutilena (PFIB), un produs de ardere al Teflonului,
care se găseşte într-o mare varietate de vehicule militare), fumul HC (este un
fum ce conţine zinc) şi oxizi de azot (din arderile muniţiilor).
Cianurile au o imprescriptibilă reputaţie de a fi un bun agent de război.
LCt50 este mare şi expunerea foarte uşor mai mică decât doza letală. Marea
lor volatilitate înseamnă că obţinerea concentraţiilor efective sunt greu de
obţinut pe câmpul de luptă şi chiar dacă s-au obţinut sunt greu de menţinut
pentru mai mult decât câteva minute în aer liber. Cu toate acestea şa
concentraţii mari cianurile ucid rapid.
Un agent potenţial este acidul hidrocianic (AC) şi clorura de cianogen
(CK) include Yperita, Lewizita (L), şi fosgen oxima (CX). Vezicantele sunt
denumite astfel datorită faptului că produc vezicule (flictene) pe piele; de altfel
aceşti agenţi afectează ochii şi căile aeriene prin contactul direct şi au alte
efecte.
Agenţii neuroparalitici inhibă colinesteraza şi au ca efect acumularea
unui exces de acetilcolină. Agenţii neuroparalitici sunt GA (tabun), GB (sarin),
GD (soman), GF şi VX.
Agenţii incapacitanţi ce vor fi prezentaţi sunt BZ, un compus glycolat
anticolinergic legat de atropină, scopolamină şi hiosciamină, iar agentul 15,
un presupus agent incapacitant Irakian care este fie chimic identic cu BZ sau
foarte strâns legat. Agenţii de control a protestatarilor ce au fost folosiţi pe
câmpul de luptă, cu toate că aceştia au fost consideraţi agenţi minori cu un
grad redus de pericol în momentul de faţă, Garda Naţională poate să le
întâlnească sau folosească în cursul tulburărilor civile.
Unul dintre cei mai utilizaţi agenţi este CS, care a fost folosit de către
oficialităţile din întărirea legalităţii şi armată şi care este comercializat în
dispozitive pentru autoprotecţie.

267
13. SCHIMBĂRILE CONCEPTELOR MEDICALE ÎN PROTECŢIA
ÎMPOTRIVA ARMELOR CHIMICE

Războiul chimic a fost o lungă perioadă o problemă a planificatorilor

militari, a strategilor şi a tacticienilor. Experienţa războiului din Golful Persic
(1990—1991), creşterea interesului grupărilor teroriste asupra armelor de
nimicire în masă şi dificultăţile continue în limitarea proliferării armelor
tradiţionale chimice au avut ca rezultat continua modificare a politicilor care
vor fi folosite în viitoarele scenarii.
Folosirea acestor agenţi împotriva Statelor Unite sau a aliaţilor sau a
ambilor, inclusiv a populaţiilor militare sau civile, rămâne o posibilitate
distinctă şi în creştere.
Evenimentele recente din lume, inclusiv atacul terorist cu gazul
neuroparalitic sarin din metroul din Tokyo din martie 1995, au demonstrat atât
dorinţa organizaţiilor extremiste de a folosi aceşti agenţi şi disponibilitatea
acestor agenţi mortali. Chimicalele periculoase există de altfel în comunităţile
locale şi în magazinele de materiale de grădină.
Limitarea şi eventuala eliminare a armelor chimice cât şi biologice sunt
cele două modificări majore puse în faţa comunităţii internaţionale.
Din nefericire, proliferarea acestor arme este continuă în ciuda
eforturilor depuse de multe naţiuni pentru prevenirea proliferării.
La 23 februarie 1993, în urma războiului din Golful Persic şi
destrămarea Uniunii Sovietice, un grup de membrii din Comitetul pentru
Serviciile Armate al Camerei Reprezentanţilor a întocmit un raport special,2
“
Ancheta specială a Comitetului pentru Serviciile Armate al Camerei
Reprezentanţilor asupra pericolului armelor biologice şi chimice”. Acest raport
a concluzionat că în ciuda scăderii cantităţilor absolute a armelor chimice,
diversitatea potenţială şi frecvenţa cu care astfel de arme pot fi întâlnite
atunci când sunt în creştere. Pericolul s-a îndreptat către scenariile din
Lumea a treia, cu forţe militare US trimise şi care vor avea să facă faţă noilor
pericole din partea armelor biologice şi chimice. Progresele tehnologice au
crescut diversitatea armelor potenţiale de fiecare varietate.
Raportul prezintă următorul interes care merge către inima
problemelor pe care departamentul medical militar al USA va avea să le facă
faţă în cel de al 21-lea secol:
În plus raportul evaluează numărul ţărilor care fie posedă sau au
capacitatea de a dezvolta arme chimice ofensive la 31 şi la 11 numărul care
fie au, fie pot dezvolta arme biologice ofensive. Comitetul special a realizat că
datorită faptului că producţia în masă a armelor chimice este mult mai dificilă

268
fără a fi detectată, va fi foarte uşor pentru o ţară sau un grup de ţări să
dezvolte capacităţile de producţie a altor agenţi.2
Fosta Uniune Sovietică, mult timp suspectată de posesia unei
cercetări agresive şi a unor programe de dezvoltare în ciuda participării ei la
tratatele internaţionale de limitare a acestor dezvoltări, a continuat să fie un
factor major în pericolele globale. Programele acoperite au continuat, până în
1992 în ciuda declaraţiilor deschise contrare. O dată cu destrămarea Uniunii
Sovietice, au apărut noi pericole reprezentate de exportul de tehnologie
ştiinţifică şi armamente în afara graniţelor ei.
Cooperarea între Federaţia Rusă şi USA, este în progres în reducerea
potenţialului periculos al situaţiei.
Irak -ul a fost cunoscut ca având o dezvoltare activă a cercetării şi a
unui program de înarmare din timpul războiului din golf, când de altfel a
existat o controversă asupra intenţiei lui Saddam Hussein de a folosi astfel de
arme.
Dacă înţelegerile referitoare la armele chimice sunt unele indicaţii de
înţelegeri naţionale şi intenţii, va trebui să notăm că Irak -ul a construit în
secret uzine de producere a armelor chimice şi a importat tehnologie de
producere a acestor arme din West prin violarea Protocolului de la Geneva.3
Folosirea armelor chimice asupra forţelor Kurde a fost în prezent bine
documentată.
Războiul din Golf şi problemele continue cu Irak-ul au condus la
crearea unei organizaţii unice a Naţiunilor Unite cunoscută sub numele de
Comisia Specială a Naţiunilor Unite pentru Irak (UNSCOM).3 UNSCOM a fost
constituită printr-o rezoluţie specială a Consiliului de Securitate al Naţiunilor
Unite care a trecut în revistă condiţiile de încetare a focului şi a distrugerilor şi
a lichidării armelor biologice, chimice şi nucleare şi a rachetelor balistice cu
rază mai mare de 150 de km. UNSCOM a definit unilateral termenii pentru
inspecţiile sale asupra facilităţilor şi a continuat să efectueze şi să sprijine
inspecţiile din teren.
Statele Unite au fost active în participarea lor la eforturile
internaţionale pentru controlul specific al răspândirii armelor biologice şi
chimice. Convenţia asupra prohibiţiei dezvoltării, producţiei şi stocării armelor
Bacteriologice şi toxinice şi distrugerii lor (cunoscută sub numele de
Convenţia armelor biologice) şi a convenţiei asupra armelor chimice.
Convenţiile au fost discutate în detaliu în alte publicaţii,45 ca având
variate măsuri de întărirea încrederii,5 care au avut un succes limitat.
Trebuie notat că activităţile UNSCOM nu sunt direct asociate cu
Convenţiile pentru armele Biologice şi Chimice, iar eliminarea armelor de
nimicire în masă continuă să fie un scop al multor naţiuni. Este plauzibil să se
asume că situaţiile internaţionale ce vor apare în viitor referitor la proliferenţi
şi a capacităţilor de arme biologice, Statele Unite pot lua acţiuni simulare cu
acelea pe care le-a luat cu Irak .

269
 “Utilizarea duală” în care tehnologiile folosite pentru dezvoltarea şi
producerea armelor chimice sunt foarte asemănătoare cu acelea care vor fi
necesare pentru cercetarea în domeniul sănătăţii umane sau veterinare şi
producţia din industria agricolă, a creat multe schimbări.
Tehnologiile implicate în aplicarea pesticidelor, de exemplu, pot fi
foarte uşor adaptate pentru folosirea aerosolilor ce conţin agenţi biologici.
Verificările, inspecţiile şi construirea măsurilor de creşterea încrederii
au avut un succes limitat, dar eforturile depuse continuă să întărească
convenţiile.
Pericolul ca agenţii chimici să fie folosiţi de forţele ostile continuă să fie
o preocupare militară. De altfel, măsurile protective personale şi sistemele de
detecţie a mediului înconjurător vor asigura o protecţie satisfăcătoare pentru
forţele militare în aproape toate scenariile în care se implică folosirea
agenţilor descrişi mai sus.
Urmarea scrupuloasă a procedurilor de decontaminare va reduce
posibilitatea unor lezări ulterioare şi va permite personalului medical să
acorde îngrijirile medicale adecvate victimelor.
Scenariile viitorului vor fi complicate prin folosirea posibilă a agenţilor
multiplii, sau prin folosirea agenţilor chimici şi replicanţi şi/sau a toxinelor lor
care au fost atent selecţionaţi pentru stabilitatea şi capacitatea lor de a
genera simptome specifice. Efectele asupra sănătăţii pot fi potenţate. De
aceea din perspectivă medicală, detecţia necesită disponibilitatea unor teste
rapide de diagnostic pentru a evalua îmbolnăvirile ce vor rezulta din folosirea
agenţilor multiplii.
Indiferent de cale pe care se obţine detectarea prezenţei unui singur
agent poate să nu fie adecvată, atât timp cât detectoarele pot detecta doar
ceea ce au fost destinate să detecteze. Agenţii chimici clasici descrişi mai sus
constituie doar o parte a preocupărilor, în special în ceea ce priveşte rapida
disponibilitate, toxicitatea crescută, componenţii industriali care nu sunt în
acelaşi grad de monitorizare internaţională cu agenţii binecunoscuţi ca arme
chimice pot fi folosiţi şi ei ca arme.
Dizlocarea trupelor în ţări străine oferă ocazii pentru producerea
incidentelor biologice şi chimice. În 1993, SUA împreună cu 71 de state
aparţinând Naţiunilor Unite au asigurat trupe la mai mult de o duzină de
misiuni de menţinere a păcii în întreaga lume. Aceste dizlocări au implicat
elemente medicale din diferite ţări, dar multe din ţările mici în particular au
resurse limitate de a putea face faţă unor situaţii de război nuclear, biologic
sau chimic. Cu toate acestea (1996), nu s-au produs incidente de război
chimic sau biologic în cursul acestor misiuni de menţinere a păcii, cu toate că
atentate teroriste sau sabotaje s-au produs.
Întrucât militarii au cele mai mari capacităţi de a rezolva problematica
de război chimic sau biologic, misiunile militare nu au inclus frontul domestic.
Medicii militari vor considera ca necesar să fie familiarizaţi cu diagnosticul,
270
tratamentul şi prevenirea lezărilor şi a îmbolnăvirilor produse de agenţii
chimici şi biologici, pentru care vor fi frecvent consultaţi.
Războiul biologic este o preocupare deosebit de mare pentru militari
din următoarele raţiuni:
• Mulţi agenţi puternici sunt rapid disponibili. Teoretic, orice
microorganism sau toxină capabilă să producă moarte sau îmbolnăvire are
potenţialul de a fi adaptat pentru folosirea ca armă biologică.
• Agenţii infecţioşi care circulă în mod natural pot fi folosiţi pentru a
produce epidemii în rândul trupelor susceptibile, creând situaţii de îmbolnăviri
confuze pe câmpul de luptă. Microbii care sunt răspândiţi natural sau
deliberat şi care produc spori pot continua să persiste în mediul înconjurător,
iar aerosolizarea poate să se producă în cursul manevrelor militare; detectorii
de mediu nu pot în mod absolut să diferenţieze o contaminare naturală de
una generată de om. Mulţi agenţi clasici pot fi produşi în masă într-un timp
scurt folosind tehnicile de laborator existente. Nu este necesară o aparatură
masivă dacă este necesară o mică cantitate de agenţi biologici.
• Teoretic, agenţii biologici pot fi modificaţi genetic pentru a scăpa
detecţiei.
• Agenţii biologici nu necesită precursori pentru dezvoltare la fel ca
agenţii chimici sau nucleari, iar un program de producere a lor este mult mai
dificil de detectat.

271
Bibliografie

1. ter Haar B. The Future of Biological Weapons. New York, NY:

Praeger; 1991.
2. House of Representatives, 102nd Cong, 2nd Sess. Report of the
Special Inquiry Into the Chemical and Biological Threat of the Committee on
Armed Services. Washington, DC: US Government Printing Office; 23 Feb
1993.
3. Spertzel RO, Wannemacher RW, Linden CD. Global Proliferation—
Dynamics Acquisition, Strategies, and Responses. Vol 4. In: Biological
Weapons Proliferation. Alexandria, Va: Defense Nuclear Agency; September
1994. DNA Technical Report 93-129-V4.
4. Geissler E, ed. Biological and Toxin Weapons Today. Oxford,
England: Stockholm International Peace Research Institute, Oxford University
Press; 1986: 135—137.
5. Roberts B, ed. Ratifying the Chemical Weapons Convention.
Washington. DC: Center for Strategic and International Studies; 1994.
6. Friedman T. Molecular medicine. In: Davis BD. The Genetic
Revolution. Baltimore, Md: The Johns Hopkins University Press; 1991.
7. Lee TF. Gene Future: The Promise and Perils of the New Biology.
New York, NY: Plenum Press; 1993.
8. Weiss R. Gene therapy at a crossroads. Washington Post. 18 Oct
1994;Health: 12.
9. Drlica KA. Double-Edged Sword: The Promises and Risks of the
Genetic Revolution. Reeding. Mass: Addison-Wesley;1994.
10. Dubuis B. Recombinant DNA and Biological Warfare. Zurich,
Switzerland: lnstitut für Militarishe Sicherheitstechnik October 1994.
11. Rabinovich NR, Mclnnes P, Klein DL, Hall BF. Vaccine
technologies: View to the future. Science. 1994:265:1401— 1404.
12. Ellis RW, Douglas RG Jr. New vaccine technologies. JAMA.
1994:271:929—931.

272
14. MANAGEMENTUL MEDICAL AL VICTIMELOR UNOR ATACURI CU
AGENŢI BIOLOGICI
Arma biologică

Încă din cele mai vechi timpuri, pe parcursul unor campanii militare (şi
bineînţeles şi în afara acestora) au izbucnit şi au evoluat numeroase
episoade epidemice, ca urmare a efectului spontan al acţiunii unor agenţi
biologici asupra oamenilor.
În ciuda sărăciei datelor medicale propriu zise, se ştie încă din
antichitate, după marile flageluri cum au fost epidemiile de ciumă, holeră sau
variolă, oamenii au constatat nu numai extrema lor gravitate, ci şi marea
contagiozitate a respectivelor boli, caractere care le înlesneau extinderea
rapidă de la un ţinut la altul, soldată cu devastarea localităţilor şi cu
dereglarea profundă a mersului firesc al vieţii, inclusiv din pricina efectului
psihologic.
Cu timpul oamenii au observat că epidemiile apărute în timpul
războaielor aveau deseori urmări extrem de importante pentru soarta luptelor,
înclinând balanţa spre tabăra celor neafectaţi sau afectaţi mai puţin. Aşa, de
pildă, în timpul războiului peloponeziac, ciuma care I-a lovit pe atenieni a
contribuit decisiv la victoria spartanilor. Tot atunci, atenienii şi-au suspectat
vrăjmaşii de a fi otrăvit apa de băut din rezervoarele aflate în portul Pireu.
În astfel de condiţii este de presupus că se putea naşte ideea de atac
biologic, sau de război biologic, cu toate că noţiunea ca atare nu exista pe
atunci, iar începuturile unor eventuale folosiri în interesul propriu a unor
epidemii izbucnite spontan, sau chiar a provocării lor pe o cale sau alta, nu se
cunosc.
Se poate considera însă că unul dintre promotorii războiului biologic ar
fi fost Alexandru Macedon în a cărui armată, în timpul războiului cu atenienii,
apăruseră mai multe cazuri de variolă. Conştient de contagiozitatea bolii,
Alexandru a ordonat să fie abandonate pe câmpul de luptă veştminte şi
armele unor oşteni macedoneni morţi de variolă şi simulând retragerea, a
diseminat boala printre luptătorii greci care, conform obiceiului timpului, s-au
grăbit să-şi însuşească bunurile celor rămaşi pe câmpul de luptă.
Noţiunea de atac biologic fundamentată ştiinţific s-a conturat însă abia
în secolul al XX-lea, odată cu cunoaşterea mai temeinică a unor agenţi
patogeni şi a efectelor lor asupra organismului uman şi animal. Ca urmare,
după ce problema a fost fundamentată teoretic, s-au realizat numeroase
laboratoare de cercetare cu activitate selectivă, uşor de orientat într-un sens
sau în altul, iar în cadrul unor conflicte au apărut şi suspiciuni legate de
utilizarea armei biologice, fără însă a exista o confirmare deplină a acestui
fapt. Certitudine nu există decât în aceea că, în prezent, numeroase state ale

273
lumii dispun de posibilităţi materiale suficiente pentru a reuşi un atac biologic
fie într-un eventual conflict militar, fie sub formă de atac terorist.
În prezent, arma biologică se defineşte ca un ansamblu de
microorganisme patogene, precum şi unele produse ale acestora (toxine),
care se pot utiliza în scopul neutralizării trupelor sau populaţiei civile, prin
incapacitate temporară de luptă sau de muncă ori prin decese, sau a
producerii unor pierderi de animale ori distrugeri de culturi vegetale.
Grupele de microorganisme patogene şi de toxine microbiene care pot
fi utilizate ca agenţi biologici sunt numeroase şi variate, printre ele situându-
se agenţii cauzatori ai unor boli virale (encefalite, febre hemoragice, variola,
gripa, etc.), bacteriene (holera, pesta, morva, bruceloza, antraxul, dizenteria,
febra tifoidă ş.a.), toxine microbiene (toxina botulinică, enterotoxina
stafilococică), precum şi unele ciuperci microscopice patogene
(coccidiomicoza) sau paraziţi (criptosporidium, schistostoma, toxoplasma).
Luând drept criterii prioritatea prevenirii şi combaterii unor atacuri
teroriste, se poate face o clasificare a agenţilor biologici utilizabili, în ordinea
descrescătoare a gravităţii efectelor acţiunii lor.

Agenţii biologici de categoria A

În această categorie sunt incluse microorganismele care pot crea riscuri

majore pentru securitatea naţională, deoarece:
 pot fi uşor diseminate sau transmise prin contact;
 pot genera o mortalitate înaltă, cu potenţial de a produce un impact
major asupra sănătăţii publice;
 pot cauza panică şi dezordine socială;
 necesită atenţie şi eforturi speciale de pregătire şi de acţiune din
partea reţelei de sănătate publică;

În categoria A pot fi incluşi următorii agenţi biologici:

 Virusul variolic;
 Bacillus anthracis;
 Yersinia pestis;
 Francisella tularensis;
 Toxina botulinică;
 Filovirusuri (virusurile febrelor hemoragice Ebola şi Marburg);
 Arenavirusuri (virusul febrei Lassa, al febrei hemoragice de Argentina
şi alte virusuri înrudite).

274
Agenţii biologici din categoria B

Acest grup de agenţi sunt consideraţi a avea a doua prioritate din

câteva considerente:
 se diseminează relativ uşor;
 produc o morbiditate moderată şi o mortalitate scăzută;
 necesită o întărire a capacităţii de diagnostic şi a supravegherii
epidemiologice a îmbolnăvirilor.
În această categorie sunt incluşi agenţii etiologici ai febrei Q (Coxiella
burnetti), unele alfavirusuri (virusul encefalomielitei Venezuelene, ale
encefalitelor equine de est şi vest) enterotoxina B stafilococică, toxina epsilon
din Clostridium perfringens precum şi toxina ricinică din Ricinus communis.
De asemenea, tot în categoria B mai pot fi incluşi şi agenţii patogeni care se
transmit pe cale orală, prin apă şi alimente (Salmonella, Shigelle, vibrionul
holeric, unele tulpini de Escherichia coli O157H7),Cryptosporidium parvum ş.a.

Agenţii biologici de categoria C

Sunt consideraţi a avea al treilea grad de prioritate datorită

următoarelor caracteristici:
 Sunt relativ uşor de obţinut şi de diseminat;
 Au un potenţial important de morbiditate şi mortalitate;
 Realizează un impact major pentru sănătatea publică;
 Pot fi manipulaţi genetic.
În această categorie pot fi incluse unele virusuri encefalitice, virusul
febrei galbene sau Mycobacterium tuberculosis multirezistent.
Există mai multe modalităţi de clasificare a armelor biologice. Dintre
acestea, cea mai folosită este clasificarea în funcţie de scopul urmărit, după
care armele biologice se pot împărţi în:
arme cu acţiune incapacitantă, în cazul cărora se urmăreşte numai
îmbolnăvirea inamicului, fără a-l ucide; în această categorie se încadrează
virusul gripal şi enterotoxina B stafilococică;
arme cu acţiune letală, a căror utilizare vizează nimicirea forţei vii; în
acest scop se presupune că ar fi aleşi agenţii cauzatori ai unor îmbolnăviri cu
mare gravitate cum ar fi Yersinia pestis sau Bacillus Anthracis) cărbunele
pulmonar dă o mortalitate de 90 –100%), ori toxina botulinică (este substanţa
biologică cea mai toxică din câte se cunosc, 1 mg de toxină botulinică de tip
A conţine 32 de milioane de doze minime letale pentru şoarece).
Căile de pătrundere în organism trebuie să fie diverse, identificarea cât
mai dificilă, iar mijloacele de protejare să fie, pe cât posibil, ignorate de

275
victime, sau inutile. De asemenea, este de aşteptat ca agresorul să aleagă
pentru un eventual atac un agent biologic cât mai activ posibil faţă de
populaţia atacată, alegerea făcându-se, mai ales, în funcţie de starea de
imunitate, naturală sau câştigată, a acestei populaţii. Se are în vedere şi
faptul că unele populaţii izolate (insule) pot avea un grad sporit de
receptivitate faţă de unele boli, care din diferite motive le-au ocolit o perioadă
mai îndelungată de timp.

Particularităţi ale armei biologice

Afectează numai forţa vie;

Este o armă mută, întrucât prezenţa ei nu poate fi decelată practic cu
mijloace obişnuite de observare, ci poate fi doar bănuită după indici cu totul
necaracteristici ( prezenţa inexplicabilă a unor aerosoli, a unor recipiente de
sticlă sau de porţelan, a unor insecte neobişnuite în regiunea sau în sezonul
respectiv, etc.). De asemenea, mai ales în timp de război, suspiciunea poate
să se nască şi la obţinerea unor informaţii despre executarea la inamic a unor
vaccinări mai deosebite, surprinderea unor persoane suspecte în zone intens
populate ori în preajma surselor sau centralelor de aprovizionare cu apă, etc.
Arma biologică are o foarte mare diversitate, fenomen care ar putea fi
amplificat prin manipulări genetice ale microbilor. Pe această cale s-ar putea
obţine diferite variante ale unor specii sau chiar specii microbiene noi, puţin
cunoscute sau total necunoscute, cu efecte imprevizibile. Ele ar putea
dobândi o rezistenţă neobişnuit de mare atât în mediul extern cât şi faţă de
acţiunea unor dezinfectanţi sau a antibioticelor, cu modificări însemnate atât
a difuzibilităţii cât şi a patogenităţii lor.
Marea diversitate a armei biologice este oglindită şi de posibilitatea
utilizării unor asocieri de germeni, asocieri capabile, prin potenţarea efectului,
să înfrângă mai uşor rezistenţa organismelor şi să modifice tabloul clinic,
îngreunând astfel precizarea diagnosticului şi agravând evoluţia bolii.
Tot cu ajutorul ingineriei genetice s-ar pute crea varietăţi noi de vectori
(insecte sau acarieni) capabili, de pildă să transmită mai multe boli în acelaşi
timp, să aibă o rezistenţă sporită faţă de insecticidele uzuale sau să se
adapteze la condiţii climatice neobişnuite speciei (adaptarea, de exemplu a
ţânţarului transmiţător al febrei galbene la clima temperată).
Agenţii biologici au o foarte mare penetrabilitate în mediu, la instalaţiile
de flitro-ventilaţie care I-ar putea reţine sunt foarte scumpe şi nu pot fi
generalizate.
Arma biologică este o armă vie, extensivă, amplificându-se de la sine.
Ea creează prin îmbolnăvirile iniţiale şi apoi prin cele ulterioare, noi şi noi
surse de infecţie, cu posibilitatea dezvoltării unor epidemii masive.
Arma biologică poate provoca forme neobişnuite, chiar ciudate, de
îmbolnăvire, în funcţie de metoda de utilizare. Aşa de pildă, metoda
276
răspândirii unor germeni patogeni sub formă de aerosoli, presupusă a fi
principala opţiune, determină producerea unor îmbolnăviri atipice şi de
gravitate extremă (cărbunele pulmonar, pesta pulmonară, etc.). Gravitatea
îmbolnăvirilor induse prin aerosoli este determinată şi de dozele mari
recepţionate într-un timp foarte scurt de către subiecţi pe această cale, fapt
care înlesneşte înfrângerea rezistenţei organismului, putând provoca
îmbolnăviri chiar şi la persoanele imunizate.

Modalităţi de producere a unui atac biologic

Se consideră că folosirea căilor naturale de transmitere a bolilor, deşi

perfect posibilă, este mai puţin probabilă în cazul unui atac biologic. Sunt de
aştepta modalităţi cât mai deosebite şi mai surprinzătoare, cum ar fi:
 atacul prin aerosoli lansaţi din avion (metodă principală);
 atacul prin nave, în special submarine, de pe care să se lanseze
proiectile conţinând agenţi biologici sau să se emită aerosoli care să se
împrăştie pe întinderi vaste;
 lansarea din avioane a unor containere paraşutate, conţinând culturi
microbiene, insecte vectoare, animale infectate, etc.;
 lansarea unor recipiente cu ajutorul proiectilelor de artilerie terestră,
care să elibereze prin explozie agenţii microbieni sau vectorii;
 folosirea unor persoane care să împrăştie germeni patogeni sau
vectori;
 contaminarea apei prin diverse modalităţi atât la surse cât şi la
instalaţiile centrale;
 infiltrarea unor voluntari bolnavi în locuri aglomerate (aeroporturi, săli
de spectacol, discoteci, etc.);
 abandonarea de ca prizonieri a unor bolnavi;
 infectarea animalelor domestice, mai ales pe cele din ferme sau din
crescătorii în scopul declanşării unor epizootii printre rozătoare.
Estimând consecinţele unui eventual atac biologic, nu trebuie omis
efectul psihologic în rândul populaţiei dar şi al trupelor. Declanşarea unei
epidemii surprinzătoare, sau chiar numai panică, mai ales în marile
aglomerări urbane. În plus, cu cât boala este mai "renumită" (ciumă, holeră,
etc.), cu atât panica şi dezordinea ar fi mai mari.

277
Vulnerabilitatea la terorism

Incidentele teroriste cunoscute au evidenţiat vulnerabilitatea populaţiei

faţă de pericolul unor eventuale atacuri comise nu numai prin explozii sau
prin folosirea unor agenţi biologici (germeni patogeni, toxinele acestora, sau
toxine vegetale letale cum ar fi toxina din ricin).
Reţetele pentru prepararea agenţilor biologici “la domiciliu” sunt lesne
disponibile, iar rapoartele referitoare la arsenalele de arme biologice militare
relevă posibilitatea ca teroriştii să poată avea acces la agenţi foarte
periculoşi, care au fost destinaţi folosirii prin aerosoli. Astfel de agenţi cum ar
fi virusul variolic sunt foarte contagioşi şi deseori fatali. Răspunsul la
epidemiile extinse cauzate de aceşti agenţi va necesita mobilizarea rapidă a
lucrătorilor din sănătatea publică, a tuturor elementelor răspunsului de
urgenţă şi a altor participanţi. Epidemiile extinse vor necesita de altfel
procurarea rapidă a unor cantităţi mari de medicamente şi vaccinuri, care
trebuie să fie disponibile cât mai rapid.

Atacuri teroriste deschise ( aparente) şi atacuri teroriste inaparente

(insesizabile iniţial).
În trecut majoritatea planurilor pentru răspunsul de urgenţă la terorism
erau centrate pe răspunsul la atacuri deschise (cum ar fi atacurile cu bombă).
Actele de terorism chimic sunt şi ele, de cele mai multe ori, deschise
(aparente) deoarece efectele agenţilor chimici absorbiţi prin inhalare sau prin
absorbţie transcutană sau prin mucoase sunt de regulă imediate şi generale.
În astfel de situaţii şi răspunsul ambulanţelor, al pompierilor şi al poliţiei
este imediat.
În contrast, atacurile cu agenţi biologici se vor produce mult mai
probabil insidios, inaparent. Diseminarea deschisă a agenţilor biologici într-un
loc public nu va avea un impact imediat deoarece există perioada de
incubaţie a bolii respective, iar primele îmbolnăviri vor fi identificate, foarte
probabil, de către personalul medical din reţeaua de îngrijiri medicale
primare.
De exemplu, în eventualitatea unei răspândiri a virusului variolic,
pacienţii vor apărea la cabinetele medicale şi la camerele de gardă în cursul
primei sau celei de a doua săptămâni acuzând febră, mialgii, cefalee, greţuri
şi alte simptome care pot apare şi la o infecţie virală banală. Pe măsura
progresiei bolii, aceste persoane vor dezvolta erupţia papulară caracteristică
a fazei precoce a variolei, erupţie pe care medicul poate să nu o recunoască
imediat. Ulterior erupţia devine pustulară, pacientul poate muri, iar între timp
boala s-a răspândit prin contactul interuman. Există doar o mică fereastră de
timp între identificarea primului caz şi apariţia celui de al doilea val de
îmbolnăviri din populaţia afectată. În această perioadă scurtă, oficialităţile de
278
sănătate publică trebuie să acţioneze rapid atât pentru identificarea agentului
patogen cauzal cât şi pentru stoparea răspândirii bolii prin aplicarea
strategiilor de prevenire (cum ar fi vaccinarea în masă sau aplicarea
tratamentelor profilactice).
De aceea este necesară o pregătire specială a intervenţiei de urgenţă,
cu precădere la nivelul instituţiilor locale de sănătate publică, urmărind două
aspecte:
- Deoarece detectarea iniţială a unor atacuri biologice va fi la nivel
local, sistemul de supraveghere a îmbolnăvirilor de la acest nivel trebuie
să fie capabil să detecteze orice semn neobişnuit de îmbolnăvire sau
lezare, incluzând pe acelea produse de agenţi periculoşi necunoscuţi.
- Epidemiologii de la nivel local trebuie să aibă cunoştinţele,
experienţa şi resursele necesare pentru a răspunde la semnalările de
focare de îmbolnăviri rare, neobişnuite sau inexplicabile.

Activităţi principale de pregătire

Detecţia precoce şi răspunsul la terorismul biologic sau chimic sunt

cruciale. Fără o pregătire specială la nivel local sau central, un atac pe scară
largă cu virusul variolic, sau spori de antrax sub formă de aerosoli, ori un
agent biologic transmis prin intermediul apei sau alimentelor poate depăşi
elementele infrastructurii locale de sănătate publică şi chiar şi pe cele
centrale.
Numărul mare de pacienţi, incluzând atât persoanele infectate cât şi pe
cele speriate, cu falsă simptomatologie, vor solicita intens personalul medical,
cu o creştere corespunzătoare a nevoii de materiale sanitare, teste de
diagnostic şi paturi de spital.
De asemenea, personalul medical ca şi oficialităţile de sănătate publică
pot fi şi ei expuşi riscului de îmbolnăvire şi în plus, cursul normal al vieţii va fi
afectat ca urmare a fricii de contagiune.
Pregătirile de a răspunde la epidemiile şi lezările cauzate de atacurile
teroriste sunt o componentă esenţială a sistemului de supraveghere şi
răspuns, destinat să protejeze populaţia împotriva oricărui eveniment de
sănătate publică neobişnuit (cum ar fi o pandemie de gripă, contaminarea
apei potabile din oraşe sau diseminarea intenţionată de Yersinia pestis).
Cunoştinţele epidemiologice, metodele de supraveghere, tehnicile de
diagnostic şi resursele fizice necesare pentru intervenţia în focarele de
îmbolnăvire cu alură severă sau neobişnuită apărute accidental, sunt similare
cu cele necesare în cazul unui atac cu agenţi biologici.
Totuşi, instituţiile de sănătate trebuie ă aibă în vedere şi măsuri
suplimentare pentru posibilele situaţii speciale provocate de atacurile
teroriste, cum ar fi afluxul masiv de victime, sau boli provocate de agenţi

279
biologici foarte rari. De asemenea teroriştii pot folosi combinaţii ale acestor
agenţi patogeni noi, rezistenţi la tratamentele obişnuite sau modificaţi genetic.
De aceea, lista agenţilor biologici periculoşi va fi modificată în
permanenţă, pe măsura primirii unor noi informaţii, iar autorităţile locale vor
adapta această listă la condiţiile de care dispun şi la nevoile de pregătire
pentru combaterea terorismului biologic şi chimic a MS .
Agenţii biologici şi chimici potenţiali sunt numeroşi, iar infrastructura de
sănătate publică trebuie să fie echipată pentru a rezolva rapid crizele care se
pot produce datorită atacului biologic. Cu toate acestea, pentru o protecţie
optimă a populaţiei, eforturile de pregătire trebuie să fie centrate pe agenţii
care pot avea cel mai mare impact asupra sănătăţii publice, în special cei
foarte contagioşi sau care pot fi transformaţi genetic pentru diseminarea
largă pe cale de aerosoli.
Elementele de actualitate în lupta împotriva bioterorismului sunt
pregătirea populaţiei în acest sens, detecţarea precoce a fenomenului de
către lucrătorii aflaţi în prima linie a furnizorilor de sănătate şi existenţa unui
sistem performant de comunicaţii între toţi furnizorii de îngrijiri de sănătate şi
oficialităţile de sănătate publică. În plus instituţiile locale trebuie să aibă
capacităţi sporite de investigare a îmbolnăvirilor iar laboratoarele de
diagnostic trebuie să fie echipate corespunzător pentru a putea identifica
agenţii biologici mai rar întâlniţi în practica curentă.
Fundamental pentru aceste eforturi este pregătirea completă, integrată,
destinată să asigure competenţele de bază în pregătirea de sănătate publică
şi a experienţei ştiinţifice de înalt nivel la partenerii de la nivel central cât şi
local.

Etape în pregătirea instituţiilor de sănătate împotriva atacurilor biologice

• Creşterea capacităţii epidemiologice de a detecta şi răspunde la

atacurile biologice.
• Aprovizionarea cu reactanţi de diagnostic la nivelul laboratoarelor de
sănătate publică centrale şi locale.
• Stabilirea unor programe de comunicare pentru a asigura distribuirea
de informaţii corecte.
• Întărirea educaţiei legate de bio-terorism şi pregătirea profesioniştilor
din domeniul sanitar.
• Pregătirea unor materiale educative care să informeze publicul în
timpul sau după atacul biologic.
• Aprovizionarea şi stocarea vaccinurilor şi medicamentelor adecvate.
• Stabilirea unei supravegherii speciale pentru tulpinile microbiene,
incluzând pe cele neobişnuite sau rezistente la medicamente.
• Sprijinirea dezvoltării de teste de diagnostic.

280
 • Încurajarea cercetării asupra medicamentelor şi vaccinurilor
antivirale.

Ariile principale de acţiune

Planul strategic este bazat pe următoarele arii principale, fiecare din

acestea integrând pregătirea şi cercetarea:
• pregătirea şi prevenirea;
• detecţia şi supravegherea;
• diagnosticul şi identificarea agenţilor biologici şi chimici;
• răspunsul;
• comunicaţiile.

Pregătirea şi prevenirea

Detecţia, diagnosticul şi tratamentul îmbolnăvirilor şi lezărilor produse

de terorismul biologic şi chimic constituie un proces complex care implică
numeroşi parteneri şi multiple activităţi. Îndeplinirea acestor sarcini va
necesita o pregătire de urgenţă în toate zonele care ar putea fi afectate.
MS va asigura ghidurile pentru sănătatea publică, sprijin şi asistenţă
tehnică pentru autorităţile locale în aşa fel încât acestea să-şi întocmească
planuri de pregătire coordonată şi protocoale de răspuns. MS va furniza, de
asemenea, instrumente pentru autoevaluare ce vor include şi standardele de
performanţă simulări de atacuri şi alte exerciţii.
În plus MS va încuraja şi sprijini cercetarea aplicativă pentru
dezvoltarea de noi instrumente şi strategii de prevenire sau îngrijire a
îmbolnăvirilor şi lezărilor produse de terorismul biologic şi chimic.

Detecţia şi supravegherea

Detecţia precoce este esenţială pentru asigurarea unui răspuns prompt

la un atac biologic sau chimic, incluzând asigurarea de medicamente
profilactice, antidoturi chimice sau vaccinuri. MS va integra supravegherea
pentru îmbolnăvirile şi lezările ce rezultă din terorismul biologic şi chimic în
sistemul naţional de supraveghere a îmbolnăvirilor, până la dezvoltarea de
noi mecanisme de detectare, evaluare şi raportare a evenimentelor suspecte
care pot reprezenta acte teroriste disimulate (acoperite).
Ca o parte a acestui efort MS şi autorităţile locale de sănătate publică
vor forma un parteneriat cu personalul de primă linie din unităţile de primire a
urgenţelor, cu cele de tratament spitalicesc, cu laboratoarele ş.a., pentru a

281
îmbunătăţi depistarea şi raportarea lezărilor şi îmbolnăvirilor inexplicabile ca o
parte a supravegherii de rutină pentru terorismul biologic şi chimic.

Diagnosticul şi identificarea agenţilor biologici şi chimici

MS şi unităţile sale subordonate vor crea o reţea multinivel de răspuns
de laborator pentru bioterorism. Această reţea va lega laboratoarele clinice
de instituţiile de sănătate publică din toate judeţele şi facilităţile specializate
care pot analiza agenţi biologici. Ca parte a acestui efort MS va transfera
tehnologie de diagnostic către laboratoarele judeţene de sănătate publică şi
altele care vor executa testele iniţiale. MS va crea de asemenea laboratoare
de răspuns rapid local şi tehnologie avansată.
Această reţea de laboratoare va asigura şi legătura cu alte instituţii
(Agenţia de protecţie a mediului care este responsabilă pentru recoltarea
probelor de mediu).

Reţeaua de răspuns multilaboratoare pentru bioterorism care va lega

laboratoarele clinice de instituţiile de sănătate publică

Laboratoarele de nivel A: Asigură depistarea precoce a diseminării

intenţionate de agenţi biologici. Aceste Iaboratoare vor funcţiona la nivelul
instituţiilor de sănătate publică sau la spitale şi vor avea facilităţi de bio-
securitate de nivel scăzut.
Ele vor folosi datele clinice şi testele microbiologice standard pentru a
decide care probe sau izolate trebuie să fie trimise la un nivel superior de
laborator.
Personalul acestor laboratoare trebuie să fie antrenat în colectarea în
siguranţă a probelor, ambalarea, etichetarea şi transportul probeIor care pot
conţine agenţi patogeni periculoşi.
Laboratoarele de nivel B: Dispun de capacitatea de bază pentru
izolarea germenilor şi de testele necesare pentru probele suspecte. Aceste
laboratoare sunt laboratoarele principale de sănătate publică de la nivel
judeţean. Ele pot testa agenţii specifici şi să trimită microorganisme sau alte
specimene Ia laboratoare de nivel superior.
Laboratoarele de acest nivel vor reduce la minim rezultatele fals
pozitive şi vor proteja laboratoareIe de nivel C de supraîncărcare. În fine,
aceste laboratoare vor avea capacitatea de a executa teste de confirmare şi
identificare a susceptibilităţii la medicamente.
Laboratoarele de nivel C: Au capacităţi avansate de identificare rapidă.
Aceste laboratoare, care pot fi localizate la nivelul local al instituţiilor de
sănătate publică sau centre academice de cercetare, ori la nivel central vor
executa testări avansate şi specializate. În final aceste laboratoare ele vor
avea capacitatea de a executa teste de toxicitate şi de a folosi tehnologii

282
avansate de diagnostic. Aceste laboratoare vor participa la evaluarea noilor
reactanţi şi vor determina care tehnici de laborator pot fi transmise la
laboratoarele de nivel B.
Laboratoarele de nivel D: Deţin cel mai înalt nivel de dotare şi
experienţă în diagnosticul agenţilor biologici rari şi periculoşi. Ele vor fi
laboratoare centrale specializate cu o experienţă unică în diagnosticul
îmbolnăvirilor rare (cum ar fi variola şi Ebola). Aceste laboratoare vor
dezvolta sau evalua şi teste noi şi vor avea resurse pentru menţinerea unei
bănci de tulpini de agenţi biologici. Aceste laboratoare vor menţine cel mai
înalt de facilităţi de biosecuritate şi vor fi capabile să desfăşoare toate testele
folosite în laboratoarele de nivelurile A, B şi C, la fel ca şi teste de confirmare
şi identificare, la nevoie. Ele vor avea, de asemenea, capacitatea de a
detecta agenţii modificaţi genetic.

Răspunsul

Un răspuns complet al sănătăţii publice la un eveniment biologic sau

chimic implică investigaţii epidemiologice, tratamente medicale şi profilaxia
persoanelor afectate şi iniţierea prevenirii îmbolnăvirilor şi măsuri de
decontaminare a mediului înconjurător.
MS va sprijin autorităţile locale de sănătate publică în dezvoltarea
resurselor şi a experienţei pentru investigarea evenimentelor neobişnuite şi a
îmbolnăvirilor inexplicabile. În eventualitatea unui atac terorist confirmat MS
îşi va coordona acţiunile cu alte instituţii centrale implicate în managementul
situaţiilor de criză asigurându-se astfel că măsurile luate sunt cele mai
potrivite.

Sisteme de comunicare

Pregătirea în scopul contracarării consecinţelor asupra sănătăţii publice

ale terorismului biologic şi chimic depinde de activităţile coordonate ale unui
personal de sănătate publică bine pregătit şi antrenat pe întreg teritoriul ţării
şi care are acces rapid şi facil la informaţiile de urgenţă actualizate.

Implementare

Implementarea obiectivelor stabilite în planul strategic vor fi coordonate

de către MS printr-un program special.
Personalul care coordonează programul va fi însărcinat cu:
- sprijinirea pregătirii locale şi centrale,
- dezvoltarea experienţei referitoare la agenţii potenţial periculoşi

283
- coordonarea activităţilor de răspuns în timpul evenimentelor bioteroriste.
Pentru perioada următoare personalul programului are stabilite priorităţile,
referitoare la ariile principale de intervenţie.

a) Pregătire şi prevenire

- Menţinerea unei pregătiri şi capacităţi cooperative de răspuns a

sănătăţii publice care va asigura sprijin pentru instituţiile locale în
coordonarea planurilor şi protocoalelor pentru bioterorism.
- lnstituirea unui sistem naţional de învăţământ Ia distanţă care să
asigure pregătirea pentru terorismul biologic şi chimic a personalului ce
lucrează în sănătate.
- Difuzarea ghidurilor de sănătate publică şi a standardelor de
performanţă şi pregătirea planurilor pentru bioterorism la nivel local şi
central.

b) Detecţia şi supravegherea

- Întărirea la nivel central şi local a sistemelor de supraveghere

îmbolnăvirilor rezultate din folosirea agenţilor patogeni biologici şi chimici
care sunt prezenţi pe listele cu agenţi periculoşi.
- Dezvoltarea noilor algoritmuri şi metode statistice pentru
cercetarea bazelor de date medicale în timp real, pentru evidenţa
evenimentelor suspecte. Stabilirea criteriilor de investigare şi evaluare a
focarelor suspecte de îmbolnăviri umane şi animate sau de lezări pentru a
notifica unităţile de menţinere a ordinei publice despre acte suspecte de
terorism biologic şi chimic.

c) Răspunsul

- Sprijinirea instituţiilor locale în organizarea capacităţilor de

răspuns şi deplasarea lor rapidă la faţa locului în eventualitatea unui atac
deschis (evident) sau a unei epidemii suspecte, care ar putea fi rezultatul
unui atac nesesizat ca atare (acoperit).
- Asigurarea că se aplică procedurile de mobilizare rapidă a
echipelor de răspuns la terorism care, vor asigura asistenţa la faţa locului
pentru echipele locale de lucrători medicali, agenţi de securitate şi ofiţeri
de pază şi ordine.
- Stabilirea unui stoc naţional de produse farmaceutice, pentru a
asigurarea materialelor medicale necesare în eventualitatea unor atacuri
teroriste biologice şi chimice.

d) Sisteme de Comunicaţii
284
 - Stabilirea unei infrastructuri electronice naţionale pentru a îmbunătăţi
schimbul de informaţii de sănătate publică.
- Implementarea unui plan de comunicaţii de urgenţă care va asigura
răspândirea rapidă a informaţiilor de sănătate publică asupra actelor
suspecte sau reale de terorism biologic sau chimic.
- Crearea unui site web care să răspândească informaţiile despre
bioterorism ca şi informaţii legate de bioterorism către lucrătorii din
sănătatea publică şi îngrijiri
Implementarea tuturor acestor obiective va necesita colaborarea dintre
instituţiile de sănătate publică centrale, locale precum şi cu alte persoane sau
grupuri incluzând:
• instituţii de sănătate publică;
• centre de cercetare medicală;
• furnizori de îngrijiri medicale şi reţelele lor;
• societăţi profesionale;
• examinatorii medicali;
• unităţile de răspuns de urgenţă şi organizaţiiIe Ior;
• producătorii de materiale de securitate şi echipament medical;
• Instituţii centrale;
• Organizaţii internaţionale.

Concluzii:
Atât recentele ameninţări cât şi folosirea agenţilor biologici şi chimici
împotriva populaţiei civile au relevat vulnerabilitatea la astfel de situaţii
subliniind necesitatea întăririi capacităţii de detecţie şi control a actelor
teroriste. Apare astfel necesitatea de a se asigura apărarea împotriva actelor
teroriste pe scară largă, prin folosirea unor agenţi biologici şi chimici
periculoşi, incluzând şi pe cei de uz militar.
Chiar fără un risc de război, investiţia în apărarea naţională asigură
pregătirea şi acţionează ca un paravan împotriva unor eventuale atacuri
ostile. În mod similar investiţia în sistemul de sănătate publică asigură cea
mai bună apărare civilă împotriva bioterorismului.
Pregătirea complexă împotriva ameninţării teroriste serveşte unui dublu
scop şi anume, ea va servi pentru detectarea unor îmbolnăviri epidemice rare
sau neobişnuite şi va răspunde la urgenţele de sănătate publică industriale
care pot aminti de evenimentele teroriste prin imprevizibilitatea lor şi prin
capacitatea de a cauza victime în masă (cum ar fi o pandemie de gripă sau
accidentele chimice extinse).
Totalitatea activităţilor de pregătire pentru terorism incluzând
dezvoltarea unei infrastructuri de comunicaţii pentru sănătatea publică, o
reţea multinivel de laboratoare de diagnostic şi un sistem integrat de
supraveghere vor îmbunătăţi substanţial capacitatea de a investiga rapid şi a
285
controla ameninţările previzibile pentru sănătatea publică a secolului XXI-lea.

286
15.MANAGEMENTUL MEDICAL AL INCIDENTELOR RADIOLOGICE

Introducere

Apărarea împotriva războiului radiologic este una din cele mai

importante segmente ale pregătirii medicale actuale.
Patru zeci de ani de preziceri asupra zilei atacului nuclear a făcut ca
orice pregătire realistă pentru managementul victimelor unor incidente
radiologice să aibă o consideraţie politică deosebită. Sfârşitul războiului rece
a redus dramatic posibilitatea folosirii armelor nucleare şi a celor
termonucleare strategice.
Din nefericire, proliferarea materialelor nucleare şi a tehnologiei
corespunzătoare a făcut ca achiziţia şi folosirea de către adversari a
radiaţiilor ionizante să fie mult mai probabile decât oricând. În era modernă,
personalul militar şi populaţia lor de origine se va aştepta ca întreaga gamă
de modalităţi medicale să fie folosite pentru a scădea morbiditatea şi
mortalitatea în urma folosirii acestor arme. Din fericire, tratamentul victimelor
radiaţiilor este eficace şi practic.
Înainte de 1945, radiaţiile ionizante au fost considerate a fi aproape
nepericuloase şi chiar benefice. Expunerea individuală la nivele joase de
radiaţii se produc în mod obişnuit în cosmetică, vopselărie, aplicaţii
stomatologice ale radiaţiilor X şi în aparate de pregătire a pantofilor, în
magazinele de încălţăminte. Distrugerea fizică produsă de exploziile nucleare
de la Hiroshima şi Nagasaki şi în programele Apărării Civile din anii 1960 au
schimbat această percepţie.
Până în acest moment, concepţiile populare şi cele care nu respectau
percepţia normală au pătruns ambele atitudini şi doctrine politice.
Accidentele radiologice semnificative de la Cernobâl şi Goiania sunt
modele pentru folosirea armelor radiologice. Până în prezent războiul
radiologic a fost limitat la evenimente demonstrative cum ar fi acele făcute de
Ceceni la Moscova şi de pericolul unor leaderi din lumea a treia deposedaţi
de putere.
O forţă a Statelor Unite trimisă într-o zonă devastată de un război civil
şi de lupte între facţiuni, care folosesc materiale radioactive nemarcate se va
întâlni în depozitele de materiale uzate, fabrici abandonate, în cabinetele
medicale abandonate şi în facilităţile de producere a combustibilului nuclear.
Furnizorii de îngrijiri medicale trebuie să fie pregătiţi să trateze în mod
adecvat rănirile complicate prin expunere la radiaţii ionizante şi contaminare
radioactivă.

287
Scenariile pericolului de radiaţii

Un dispozitiv de răspândire a radiaţiilor (DDR) este un dispozitiv care

poate executa diseminarea voită a materialelor radioactive într-o arie
oarecare, fără explozie nucleară. O astfel de armă poate fi uşor obţinută şi
folosită de către orice beligerant, care are acces la arme convenţionale şi
acces la radionuclizi.
Materialul răspândit poate fi de oriunde, dintr-un loc în care se
folosesc surse radioactive, cum ar fi fabricile de procesare a deşeurilor
radioactive, o centrală nuclearo-electrică, o facilitate de cercetare
universitară, un laborator de radioterapie clinică sau un complex industrial.
Sursa radioactivă poate fi pusă în libertate în urma unei explozii
convenţionale şi să fie răspândită în aria de ţintă ca elemente rezultate din
explozie.
Acest tip de armă va cauza victime convenţionale care devin
contaminate cu radionuclizi şi care vor complica evacuarea medicală din aria
contaminată. Această armă va fi folosită fie în scopuri teroriste, fie ca
mecanism de distrugere a terenului. Multe materiale folosite în muniţiile
militare, echipamente şi piese de schimb pot conţine componente radioactive.
Forţele Statelor Unite pot opera într-un teatru care are un reactor
nuclear care nu a fost proiectat după planurile USA şi nu are anvelopă.
Aceste reactoare pot fi folosite de artileria inamică, sau ca ţinte pentru
bombardamente.
Cantităţi semnificative de materiale radioactive se pot depune pe
suprafeţe după folosirea oricărei arme nucleare sau a unui dispozitiv (DDR),
distrugerea unui reactor nuclear, unui accident nuclear sau eliminarea
necorespunzătoare a deşeurilor nucleare.
Operaţiunile militare în astfel de arii contaminate pot duce la faptul că
personalul militar va primi o doză de radiaţii sau de particule radioactive
suficientă pentru a necesita o evaluare medicală şi tratament în consecinţă.
Muniţia cu uraniu sărăcit pe câmpul de luptă nu cauzează un pericol
radioactiv semnificativ, doar dacă nu este vaporizată şi inhalată, producând
doar un risc datorită toxicităţii metalelor grele asupra rinichiului. Materialele
cum ar fi cele folosite în unităţile de radiologie industrială, în unităţile de
radioterapie medicală afectate şi în vechile bare de combustibil nuclear pot fi
responsabile pentru pericolele radiologice locale.
Multe ţări pot avea rapid capacitatea de a construi arme nucleare.
Principala limitare este disponibilitatea combustibilului nuclear de calitate.
Combatanţii care au stocuri limitate de arme nucleare sau capacităţi
improvizate de dispozitive nucleare le pot folosi ca o măsură disperată sau ca
un şoc împotriva concentraţiilor de trupe, ţinte politice sau centre de populate
dens.

288
 Armele nucleare tactice de mic calibru pot fi la fel folosite în situaţii
speciale. Armele nucleare pot fi de asemenea folosite ca un răspuns fie la
folosirea ameninţării sau la folosirea oricărei arme de distrugere în masă.
Un mare număr de victime cu leziuni combinate va fi generat la
periferia zonei imediat letale. Îngrijirile medicale avansate vor fi disponibile în
afara ariei de distrugere imediată; în consecinţă importanţa managementului
primar va consta în evacuarea victimelor către o multitudine de centre
disponibile în cadrul Statelor Unite.

Tipurile de radiaţii ionizante

Particulele alfa sunt masive, încărcate electric cu sarcini pozitive

(având de 4 ori masa unui neutron). Datorită dimensiunilor lor, particulele alfa
nu se pot deplasa pe distanţe lung şi sunt complet oprite de stratul cornos al
pielii sau de haine. Particulele alfa reprezintă un pericol extern neglijabil, dar
atunci când sunt emise dintr-o sursă de radionuclizi internalizată, pot produce
lezări semnificative celulare în regiunea imediat adiacentă localizării lor fizice.
Particulele beta sunt foarte uşoare, încărcate cu sarcini negative şi
sunt găsite în principal în căderile radioactive. Aceste particule se pot deplasa
pe o distanţă scurtă în ţesuturi, iar dacă sunt implicate cantităţi mari, ele pot
produce lezări în stratul bazal al pielii. Leziunile produse, pot apare similare
cu cele produse de arsurile termice.
Radiaţiile gama, emise în cursul unei explozii nucleare şi în depunerile
din norul radioactiv, sunt radiaţii neîncărcate electric, asemănătoare cu
radiaţiile X. Au o energie foarte înaltă şi pot trece prin diverse obstacole
materiale. Datorită marii lor penetrabilităţi, radiaţiile gama pot produce
expuneri ale întregului organism.
Neutronii, ca şi razele gama, sunt neîncărcaţi electric şi sunt emişi
doar în timpul exploziei nucleare şi nu sunt o urmare a căderilor radioactive.
Cu toate acestea, neutronii au o masă semnificativă şi interacţionează
cu nucleii atomilor, distrugând sever structura atomică. Comparaţi cu razele
gama, ei pot produce lezări de 20 de ori mai mari în ţesuturile expuse.
Când radiaţiile interacţionează cu atomii, energia este depozitată,
rezultând ionizarea (excitarea electronilor). Această ionizare poate afecta o
serie de molecule instabile sau structurile intracelulare. Două moduri de
acţiune asupra celulei sunt cauze directe sau indirecte. Radiaţia poate lovi
direct un atom sensibil în mod deosebit sau o moleculă intracelulară.
Leziunea celulară este ireparabilă; celula fie moare fie prezintă disfuncţii
variate.
Radiaţia poate de asemenea leza o celulă indirect prin interacţiunea
cu moleculele de apă din organism. Energia stocată în apă conduce la
crearea de molecule instabile de hiperoxid; acestea pot leza moleculele
sensibile şi să afecteze structurile subcelulare.
289
Unităţile de radiaţii

Doza de radiaţie absorbită (rad) o unitate a energiei eliberate în ţesut

de către radiaţiile ionizante. Acest termen a fost înlocuit de către unitatea
sistemului Internaţional de doză la piele pentru doza de radiaţie absorbită,
gray (Gy) care este 1 joule per kilogram- 1Gy= 100rad; 10 miligray (mGy) =1
rad.
Gray-ul este o unitate a dozei absorbite în orice material. Unitatea de
doză gray nu este restricţionată la un anumit tip de radiaţie şi poate fi folosită
pentru toate formele de radiaţii ionizante. Doza înseamnă cantitatea totală de
energie absorbită de un gram de ţesut.
Expunerea poate fi singulară sau multiplă şi fie de durată scurtă fie
lungă.

Nivelul dozelor

Nivelul dozelor este reprezentat de doza de radiaţii pe unitatea de

suprafaţă mp. Dozele libere în aer se referă la radiaţia măsurată în aer la un
anumit punct. Doza liberă în aer poate fi măsurată uşor cu instrumentele
obişnuite de teren şi dozele mult mai importante cum ar fi doza tisulară medie
sau doza la nivelul organelor hematopoetice, pot fi estimate prin aproximare.

Măsurarea militară tactică dozelor libere în aer.

Diferitele tipuri de radiaţii pot avea multiple efecte în funcţie de energia

care este absorbită în ţesut. Această diferenţă este ajustată prin folosirea
unui Factor de Calitate (FC). Doza în razi măsoară şi nivelul FC al rem, sau
doza om echivalentă. Unitatea internaţională pentru această echivalenţă este
sievert (Sv) şi este adecvat folosită când se estimează riscurile pe termen
lung al lezării radioactive.
Dacă CF pentru razele X sau radiaţii gama = 1, atunci pentru radiaţiile
gama pure: 100 rad=100cGy= 1000 mGy=1Gy=1Sv= 100 rem.

Explozia nucleară şi alte situaţii cu doze mari de radiaţii

Dozele mari acute de radiaţii

Dozele mari acute de radiaţii apar în următoarele situaţii tactice

principale:
 O explozie nucleară din care va rezulta niveluri extrem de mari de
radiaţie în timpul primelor 60 de secunde (radiaţia precoce) şi apoi din
produsele de fisiune prezente în depunerile radioactive pe sol.
290
  O a doua situaţie se va produce atunci când materialul nuclear de
înaltă puritate este adus la masa critică. Reacţia nucleară ce apare
eliberează o mare cantitate de radiaţii gama şi neutroni fără o explozie
nucleară.
 Un dispozitiv pentru dispersarea radiaţiilor cu materiale foarte
radioactive cum ar fi Co60 poate produce o doză suficient de mare de
radiaţii ca să determine lezări acute.
 Cele două sisteme foarte radiosensibile din organismul uman sunt
cel hematopoetic şi cel gastrointestinal. Sensibilitatea relativă a unui organ
la lezările radioactive directe depinde de sensibilitatea ţesuturilor
componente.
 Efectele celulare ale radiaţiilor care produc fie leziuni directe fie
indirecte, sunt în principiu aceleaşi pentru diferitele tipuri şi doze de
radiaţii.
Cel mai simplu efect este distrugerea celulei. Cu acest efect celula nu
mai este prezentă pentru a se reproduce şi să-şi îndeplinească funcţiile sale
specifice.
Schimbările în funcţiile celulare se pot produce la doze de radiaţii mai
scăzute decât cele care produc distrugerea celulară. Schimbările pot include
întârzieri în fazele ciclului mitotic, modificări în creşterea celulară, schimbări
ale permeabilităţii membranelor celulare şi a motilităţii acesteia. În general
celulele care sunt mai active sunt cele mai sensibile la radiaţii.
Radiosensibilitatea tinde de altfel să varieze invers proporţional cu
gradul de diferenţiere al celulelor.
Boala severă de iradiere ce rezultă din iradierea externă şi efectele ei la
organele expuse este un interes medical principal. Atunci când nu se asigură
îngrijirea medicală adecvată, doza letală medie a radiaţiilor LD50 (care va
ucide 50% din cei expuşi într-o perioadă de 60 de zile), este estimată a fi 3.5
Gy.
Refacerea unui anumit sistem celular este posibilă dacă o anumită
fracţie de celule stem rămâne intactă după lezarea radioactivă. De altfel chiar
dacă refacerea completă poate apare, efectele somatice tardive pot avea o
mai mare probabilitate de producere datorită lezării radioactive. Îngrijirile
medicale moderne îmbunătăţesc dramatic rata de supravieţuire în urma
lezărilor radioactive. Aproape toate victimele radiaţiilor au avut o lezare
tratabilă dacă s-a putut aplica îngrijirea medicală necesară. Victimele cu
iradiere mortală sunt în mod obişnuit omorâte imediat sau lezate sever de
efectul exploziei sau cele termice.
Din nefericire, dozele semnificative de radiaţii mai reduse de nivelul de
radiaţie care produce simptome după răspunsul imun al organismului şi
sensibilizează persoana la efectele atât a armelor biologice cât şi chimice.

291
Efectele asupra Kineticii măduvei hematogene

Măduva hematogenă conţine trei sisteme de reînnoire a elementelor

figurate ale sângelui:
 eritropoietic (de formare a celulelor roşii),
 mielopoietic (de formare a celulelor albe) şi
 trombopoietic (de formare a plachetelor sanguine). Un singur tip de
celule stem se dezvoltă în aceste trei tipuri de celule în măduva hematogenă,
dar ciclurile lor în timp, elementele de distribuţie celulară şi răspunsul
postiradiaţie sunt diferite.
Sistemul eritropoietic este responsabil pentru producerea de celule
roşii mature (eritrocite). Acest sistem are o mare posibilitate de regenerare
după iradiere.
După o expunere subletală, eritropoieza din măduvă în mod normal se
reface uşor mai rapid decât mielopoieza şi trombopoieza şi ocazional
depăşeşte nivelul bazal sau cel normal. Reticulocitoza este ocazional
evidentă în timpul fazei de regenerare precoce în sângele periferic ce apare
după o deprimare maximă şi deseori totală ce apare în cadrul refacerii
eritropoiezei medulare.
Alteori anemia este evidentă în stadiile mai tardive ale sindromului
medular şi nu trebuie considerată ca un element de limitare a supravieţuirii.
Funcţia de reînnoire a celulelor albe este destinată să producă celule
granulocite mature în sângele periferic care pot fi neutrofile, eozinofile sau
bazofile.
Neutrofilele sunt cel mai important tip celular din această linie datorită
rolului lor în combaterea infecţiilor. Cele mai radiosensibile celule sunt acelea
care sunt mai rapid proliferante. Neutrofilele mature circulante necesită în
mod normal 3-7 zile pentru a ajunge de la celula stem precursoare la
maturitate.
Granulocitele mature sunt disponibile la nevoie din rezervoarele
venoase, splenice şi medulare. Aceste rezervoare sunt în mod normal golite
rapid după lezarea indusă de iradiere asupra măduvei hematogene. Datorită
turnoverului ridicat din sistemul granulocitar (un ciclu de viaţă de aproximativ
8 zile), semnele periferice de lezare prin iradiere asupra mielopoiezei
medulare se produc în 2-4 zile de la iradierea totală a organismului.
Refacerea mielopoiezei este uşor întârziată faţă de eritropoieză şi este
însoţită de o creştere rapidă a numărului de celule în curs de diferenţiere şi
diviziune în măduvă.
Refacerea rapidă se manifestă ocazional şi este indicată de creşterea
numărului de celule mature în periferie.
Trombocitele sunt produse de megakariocitele din măduva
hematogenă.

292
 Atât trombocitele cât şi megacariocitele sunt relativ radiorezistente, dar
celulele stem şi formele imature sunt foarte radiosensibile.
Timpul de tranziţie de la stadiul de megacariocit variază la om de la 4-
10 zile. Trombocitele au o durată de viaţă de 8-9 zile. Depresia plachetară
este influenţată de kinetica normală a turnoverului celulelor în
compartimentele de maturizare şi cel funcţional.
Trombocitopenia este evidentă de la 3 la 4 săptămâni de la aplicarea
unei doze letale medii şi se produce prin distrugerea celulelor stem şi a
megacariocitelor imature cu o depresie consecutivă a maturării
megacariocitelor funcţionale.
Regenerarea trombocitopoiezei după o doză subletală de iradiere, în
mod normal apare după refacerea atât a eritropoiezei cât şi a mielopoiezei.
Creşterea numărului de trombocite ce depăşeşte numărul din faza de
preiradiere se produce datorită fazei de regenerare intensă ce apare la
victimele unor accidente nucleare. Tulburările de coagulare sanguină cu
hemoragii concomitente constituie o importantă sechelă în timpul fazei
trombocitopenice a sindromelor medulare şi gastrointestinale.

Kinetica gastrointestinală

Vulnerabilitatea intestinului subţire la radiaţii este în principal la nivelul

sistemului de reînnoire a celulelor din vilozităţile intestinale. Formarea
celulelor epiteliale, migrarea şi pierderea lor se produc în criptele şi în
structura vilozitară.
Celulele stem şi cele proliferante din cripte se deplasează la ieşirea
din cripte la baza vilozităţilor. Celulele mature funcţional migrează la vârful
vilozităţii şi sunt extrudate în afară.
Timpul general de tranziţie de la celula stem la extruzia din vilozitate
este estimat la oameni ca fiind de 7-8 zile.
Datorită ratei înalte a turnoverului de la celulele stem la celulele
proliferative din cripte, lezări importante se produc la acest nivel după
iradierea totală a organismului cu doze peste cea letală medie.
Distrugerea ca şi inhibiţia mitozelor se produce în câteva ore la nivelul
criptelor înalt sensibile la radiaţii după doze mari. Celule în curs de maturizare
şi cele epiteliale funcţionale continuă să migreze în afara membranei
vilozităţilor şi sunt extrudate, procesul însă este încetinit. Retracţia vilozităţilor
şi modificările morfologice ale celulelor mucoasei se produc datorită
diminuării producţiei de celule noi în cripte.
Pierderea continuă de celule epiteliale în absenţa producerii de celule
noi conduce la denudarea mucoasei intestinale.
Leziunile concomitente ale microvascularizării mucoasei conduce la
hemoragii şi pierderi marcate de fluide şi electroliţi ce contribuie la apariţia

293
şocului. Aceste evenimente se produc în decursul a 1-2 săptămâni după
iradiere.

Incapacitarea precoce tranzitorie indusă de radiaţii

Incapacitarea precoce tranzitorie indusă de radiaţii este asociată cu

doze foarte mari de radiaţii. La oameni, ea se produce doar în cadrul
accidentelor de reprocesare a combustibililor radioactivi. Limita inferioară
este probabil între 20 - 40 Gy. Perioada latentă, în care se produce o
reîntoarcere la o funcţionalitate parţială, este foarte scurtă, variind de la
câteva ore la 1-3 zile. Ulterior, o situaţie de deteriorare a conştienţei cu o
instabilitate vasculară şi deces este tipică.
Convulsiile fără creşterea presiunii intracraniene pot sau nu să apară.
Personalul care se află la o distanţă suficient de mică de o explozie nucleară
pentru a dezvolta o incapacitare precoce tranzitorie indusă de radiaţii va
deceda datorită leziunilor de suflu şi a efectelor termice. De altfel în exploziile
nucleare din straturile înalte ale atmosferei unde nu există suflu, fluxurile
foarte mari de radiaţii ionizante se pot extinde foarte departe pentru a
produce doze foarte mari la echipajele avioanelor.
Astfel de personal poate manifesta acest sindrom, necomplicat de
leziuni de suflu sau termice.
De altfel, personalul protejat faţă de suflu şi efectele termice ce se află
în adăposturi poate să fie supus la astfel de doze mari de radiaţii.
Dozele de acest ordin de mărime pot să apară şi în cazul unor
operaţiuni militare ce se desfăşoară în clădirea unui reactor nuclear sau într-o
uzină de reprocesare a combustibililor radioactivi uzaţi, unde personalul
poate fi accidental sau deliberat lezat de un eveniment nuclear de criticitate.

Profilul timpului

Sindromul acut de iradiere (SAI) este o secvenţă de simptome

stadiale. Simptomele vor varia în funcţie de sensibilitatea individuală la
radiaţii, tipul de radiaţii şi dozele de radiaţii absorbite. Extinderea simptomelor
va fi crescută şi durata fiecărei faze va fi scurtată dacă dozele de radiaţii
cresc.

Faza prodromală

Prodromul este caracterizat printr-un debut relativ rapid al greţurilor,

vomismentelor şi a stării de rău. Această simptomatologie reprezintă un
răspuns nespecific la expunerea acută la radiaţii. Debutul precoce al
simptomelor în absenţa unor traumatisme asociate sugerează o expunere
mare la radiaţii. Vomismentele radiogenice pot uşor să fie confundate cu
294
vomismentele psihogenice care apar deseori ca un rezultat al stressului şi a
reacţiilor marcate de frică.
Folosirea antiemetizantelor orale cum ar fi, granisetronul (Kytril) şi
ondansetronul (Zofran®), poate fi indicată în situaţiile în care expunerea la
doze mari de radiaţii este probabil inevitabilă. Scopul administrării acestora
poate fi de a reduce alte leziuni traumatice în urma iradierii prin menţinerea
pe termen scurt a întregei capacităţi fizice.
Aceste medicaţii vor diminua greţurile şi vărsăturile la un procentaj
semnificativ din persoanele expuse şi va scădea probabilitatea reducerii
posibilităţii de compromitere a stării generale a celor lezaţi datorită debilitării
lor prin sindromul descris. Antiemeticele profilactice nu vor modifica gradul
de lezare prin iradiere şi nu sunt radioprotectoare. Ele nu vor diminua
sensibilitatea greţurilor şi vărsăturilor ca indicatori ai expunerii la radiaţii.

Perioada latentă

În urma refacerii de după faza prodromală, individul expus va fi relativ

fără simptomatologie. Durata aceste faze variază în funcţie de doză. Faza
latentă este ce mai lungă şi precede depresia medulară a sindromului
hematopoietic şi poate varia între 2 şi 6 săptămâni.
Perioada latentă este ceva mai scurtă înainte de sindromul
gastrointestinal, durând de la câteva zile la o săptămână.
Cea mai scurtă dintre toate este aceea ce precede sindromul
neurovascular, ce durează doar câteva ore. Aceste perioade variază larg şi
pot fi modificate de prezenţa altor îmbolnăviri sau lezări. Datorită variabilităţii
extreme, nu este practic să spitalizăm toate persoanele suspectate de a avea
leziuni de iradiere în prima parte a fazei latente.

Boala aparentă

Această fază se prezintă cu simptome clinice asociate cu lezarea

sistemelor majore de organe (măduvă, intestinal, neurovascular).
Pacienţii care au primit doze de radiaţii între 0.7 şi 4 Gy vor prezenta
depresia funcţiei măduvei osoase ce poate conduce la pancitopenie.
Modificările în profilul sângelui periferic pot apare mai precoce de 23 de ore
după iradiere.
Limfocitele vor fi deprimate cel mai rapid, alte leucocite şi trombocitele
vor fi deprimate ceva mai puţin repede.
Scăderea rezistenţei la infecţii şi anemia vor varia considerabil de la
mai puţin de 10 zile până la mai mult de 6-8 săptămâni de la expunere.
Eritrocitele sunt cel mai puţin afectate datorită duratei lor utile de viaţă în
sângele circulant.

295
 Durata medie de timp în care apar problemele clinice de anemie şi
hemoragii şi de rezistenţă scăzută la infecţii este de 2-3 săptămâni. Chiar şi
în cazurile potenţial letale de depresie a măduvei osoase se poate ca acestea
să nu apară decât după 6 săptămâni de la expunere. Prezenţa altor leziuni va
creşte severitatea şi va scurta timpul de apariţie a depresiei măduvei osoase.
Ce mai utilă procedură de laborator avansat pentru evaluarea
depresiei medulare este numărătoarea atentă a elementelor din sângele
periferic. O scădere de 50% a limfocitelor în 24 de ore indică o leziune
semnificativă prin radiaţii. Studiile de măduvă osoasă vor fi rareori posibile în
condiţii de teren şi vor aduce doar puţine informaţii în comparaţie cu cele
obţinute prin numărătoarea atentă a elementelor figurate din sângele
periferic. Terapia precoce va preveni aproape toate decesele datorate
leziunilor medulare singure.
Dozele de radiaţii gama unice (6–8 Gy) vor determina sindromul
gastrointestinal şi aproape întotdeauna vor fi acompaniate de depresia
măduvei osoase.
După o scurtă perioadă latentă de câteva zile până la o săptămână
sau pe aproape, pierderile severe caracteristice de fluide, hemoragiile şi
diareea vor începe.
Deranjamentul epiteliului luminal şi lezarea vascularizării fine ale
submucoasei vor conduce la distrugerea mucoasei intestinale. Numărătoarea
elementelor periferice efectuată la aceşti pacienţi va arăta debutul precoce al
unei pancitopenii severe ce se produce ca un rezultat al depresiei medulare
osoase.
Enteropatia de iradiere ce apare consecutiv nu este rezultatul unui
răspuns inflamator.
Trebuie să considerăm că toţi pacienţii chiar şi cei cu un sindrom
gastrointestinal tipic pot fi salvabili. Înlocuirea pierderilor de lichide şi
prevenirea infecţiilor prin transmigrarea microbiană sunt obligatorii.
Sindromul neurovascular este asociat doar cu doze acute foarte mari
de radiaţii (20–40 Gy). Hipotensiunea poate fi observată la doze mai mici.
Perioada de latenţă este foarte scurtă, variind de la câteva ore la 1-3 zile.
Tabloul clinic este a unei deteriorări stadiale a conştienţei cu eventuală comă
şi deces.
Convulsiile pot sau pot să nu apară, şi pot fi puţine sau de loc semne
ce indică o presiune intracraniană crescută. Datorită dozelor foarte mari de
radiaţii necesare pentru a se produce acest sindrom, personalul care este
suficient de aproape de o explozie nucleară pentru a primi astfel de doze mari
în general va fi situat în zona de letalitate de 100% datorită suflului sau
efectelor radiaţiei termice.
Dozele de acest nivel pot fi un rezultat al unor acţiuni militare în
clădirea unui reactor sau a unei fabrici de prelucrare a combustibililor
radioactivi uzaţi unde personalul poate fi expus accidental sau intenţionat la
296
un eveniment de criticitate nucleară. De aceea foarte puţini pacienţi vor fi
spitalizaţi cu acest sindrom şi el este singura categorie de lezare radioactivă
în care categoria de triaj "în aşteptare" este adecvată.

Armele chimice şi radiaţiile

Agenţii vezicanţi de tip Yperită şi radiaţiile pot cauza multe efecte

similare la nivel celular. Folosirea lor combinată va avea un efect geometric
asupra morbidităţii. Cercetările asupra acestor efecte sunt încă la început.
Efectele imediate ale agenţilor chimici trebuie să fie aduse în atenţia care se
manifestă pentru efectele radiaţiilor, care pot să nu se manifeste zile sau
săptămâni.
Puţin se cunoaşte despre efectele combinate ale radiaţiilor şi agenţii
neuroparalitici. Radiaţiile vor reduce activitatea de apărare şi pot potenţa
efectele asupra sistemului Nervos Central.

Armele biologice şi radiaţiile

Cauza principală a deceselor datorate leziunilor radioactive este

infecţia prin agenţi patogeni normali în timpul fazei de boală manifestă. Chiar
şi dozele care provoacă un răspuns imunologic minim vor creşte dramatic
infectivitatea şi virulenţa aparentă a agenţilor biologici. Armele biologice vor fi
semnificativ mai devastatoare dacă sunt aplicate pe o populaţie iradiată.
Cercetările efectuate cu leziuni radioactive şi un agent asemănător
antraxului, au demonstrat că relativ puţini spori sunt necesari pentru
producerea infecţiei.
Simulările pe calculator folosind aceşti parametrii au schimbat nivelul
de ordine de mărime al numărului de victime ce se pot aştepta în astfel de
cazuri.
Porţile de infecţie neuzuale în mod obişnuit devin accesibile prin
imunoincompetenţa radioindusă şi pot determina profile neobişnuite ale
infecţiilor.
Eficacitatea imunizărilor va fi diminuată dacă sunt instituite înaintea
refacerii sistemului imunitar. Folosirea vaccinurilor cu agenţi vii după lezarea
radioactivă poate să determine o diseminare a infecţiilor cu tulpinile de inocul.
Sunt în mod obişnuit date insuficiente pentru a prezice corect numărul
de victime cu leziuni combinate la doze subclinice sau subletale de radiaţii
ionizante şi expunerea la aerosoli cu agenţi biologici. Cercetările sugerează o
fatală scurtare a cursului bolilor atunci când o tulpină virulentă de virus este
injectată la modelele experimentale iradiate subletal.

Protocolul de management a sindromului acut de iradiere

297
 Managementul medical al leziunilor radioactive şi combinate poate fi
divizat în trei etape: triajul, îngrijirile de urgenţă şi îngrijirile definitive.
În timpul triajului victimele sunt prioritizate şi li se acordă tratamentul
imediat salvator de viaţă.
Îngrijirile de urgenţă include tratamentele şi diagnosticul necesar în
timpul primelor 12 până la 24 de ore.
Îngrijirile definitive sunt acordate atunci când sunt stabilite dispoziţiile
şi regimurile terapeutice finale.
Îngrijirile efective şi de calitate pot fi asigurate atunci când sunt puţine
victime şi facilităţile bine echipate sunt disponibile, sau când sunt multiple
victime dar sistemul de evacuare este bine pus la punct.
Modalităţile terapeutice vor varia în funcţie de cunoştinţele medicale
curente, de experienţă şi de numărul victimelor, facilităţile medicale
disponibile şi resurse.
Recomandările pentru tratamentul unor cazuri puţine, pot să nu se
aplice în caz de aflux masiv de victime, datorită resurselor limitate. Un scop
principal trebuie să fie evacuarea victimelor iradiate înaintea apariţiei
debutului bolii aparente.
Simptomele prodromale apar în câteva ore de la expunere. Ele includ
greaţa, vărsăturile, diareea, oboseala, slăbiciunea, febra şi cefaleea.
Simptomele gastrointestinale prodromale în general nu durează mai mult de
24-48 de ore după expunere, dar o vagă slăbiciune şi oboseală pot persista
pentru o perioadă indefinită de timp. Momentul debutului, severitatea şi
durata acestor semne sunt dependente de doză şi de nivelul de doză.
Ele pot fi folosite în coroborare cu numărătoarea diferenţiată a
leucocitelor pentru a stabili prezenţa şi severitatea sindromului de iradiere
acută.
Atât rata cât şi gradul de scădere a leucocitelor în sângele periferici
sunt dependente de doză. O regulă utilă: dacă limfocitele au scăzut sub 50%
şi sunt mai puţine de 1x1091/l(1000/01) în 24 până la 48 de ore, pacientul a
primit aproximativ o doză moderată de radiaţii. În leziunile combinate,
limfocitele pot să fie un indicator nespecific.
Pacienţii cu arsuri severe şi/sau traumatisme la mai mult de un sistem,
deseori dezvoltă o limfopenie. Aceste leziuni trebuie să fie evaluate prin
procedurile standard, având în minte că semnele şi simptomele leziunilor
tisulare pot mima şi ascunde pe cele cauzate de efectele radiaţiilor.

Tratamentul convenţional al neutropeniei şi infecţiilor

Prevenţia şi managementul infecţiilor este principala preocupare a

tratamentului. Profilaxia cu antibiotice trebuie să fie luată în considerare doar
la pacienţii afebrili dar cu cel mai mare risc de infecţie.

298
 Aceşti pacienţi au o neutropenie profundă (< 0.1 x 109 celule/litru (100
cells/0l)) cu o durată estimată mai mare de 7 zile. Gradul de neutropenie
(număr absolut de neutrofile < 100/ml) este cel mai mare factor de risc al
apariţiei infecţiilor.
Pe măsură ce durata neutropeniei creşte, riscul infecţiilor secundare
cum ar fi micozele invazive creşte la fel. Pentru aceste considerente, terapiile
adjuvante cum ar fi folosirea citokinelor se vor dovedi inestimabile în
tratamentul persoanelor cu iradiere masivă.

Prevenirea infecţiilor

Tratamentul iniţial al victimelor medicale cu expunere moderată sau

severă la radiaţii va include probabil instituirea precoce a măsurilor de
reducere a accesului agenţilor patogeni, cu punerea bazei pe alimentaţia cu
conţinut redus de microbi , surse de apă acceptabile, spălarea frecventă a
mâinilor (sau purtarea mănuşilor) şi filtrarea aerului.
În timpul perioadei neutropenice folosirea selectivă a decontaminării
intestinului cu materiale adecvate.

Principii de bază

Principiul 1: Spectrul microorganismelor infectante şi a susceptibilităţii

antimicrobiene variază ambele în timp.
Principiul 2: Infecţiile ce pun viaţa în pericol cum ar fi, infecţiile
bacteriene gram-negative sunt universale în rândul pacienţilor neutropenici,
dar prevalenţa infecţiilor periculoase pentru viaţă variază între instituţiile de
tratament.
Principiul 3: Tratamentele antimicrobiene empirice sunt foarte eficiente
pentru managementul iniţial al episoadelor febrile şi neutropenice.
Principiul 4: Cauza infecţiei (motivul infectării) trebuie să fie identificată
şi eliminată. Antibioticele care sunt germicide pe aerobi dar nu sunt eficiente
pe anaerobi sunt recomandate. Folosirea sucralfatului sau a analogilor
prostaglandinei pot preveni hemoragiile gastrice fără scăderea activităţii
gastrice. Atunci când este posibil, alimentaţia orală este de preferat celei
intravenoase pentru menţinerea integrităţii imunologice şi fiziologice a
organismului.

Recomandări generale

1. Trebuie întocmit un plan standardizat pentru managementul

pacienţilor febrili şi neutropenici.

299
 2. Tratamentele empirice trebuie să conţină antibiotice active împotriva
bacteriilor gram-negative, dar antibioticele împotriva bacteriilor gram-pozitive
trebuie adăugate numai în instituţiile unde aceste bacterii sunt prevalente.
3. Nu se recomandă tratamente monoantibiotice pentru că agenţii
patogeni ca şi susceptibilitatea lor variază în timp.
4. Dacă infecţia este documentată prin culturi, tratamentul empiric
poate necesita ajustări pentru a asigura acoperirea adecvată germenilor
izolaţi. Aceasta poate fi mai îngustă decât spectrul antibiotic.
5. Dacă defervescenţa apare şi pacientul rămâne afebril, tratamentul
iniţial trebuie să fie continuat pentru minimum 7 zile.

Managementul infecţiilor

Managementul infecţiilor stabilite sau suspectate (neutropenie şi febră)

la persoane iradiate este similar cu cel folosit pentru alţi pacienţi febrili şi
neutropenici, cum ar fi cei cu, tumori solide ce sunt supuşi chimioterapiei. Un
tratament empiric cu antibiotice trebuie să fie selectat în funcţie de
elementele susceptibilităţii bacteriene şi a infecţiilor nosocomiale într-o
instituţie anume. Tratamentele empirice cu spectru larg cu doze mari din unul
sau mai multe antibiotice trebuie să fie aplicate, evitând toxicitatea
aminoglicozidelor. Tratamentul trebuie continuat până pacientul este afebril
timp de 24 de ore şi numărul de celule albe din sânge este mai mare sau egal
cu 0.5 x 109 celule/l (500 celule). Tratamentele combinate adeseori se
dovedesc a fi mai eficiente decât monoterapia. Potenţialul de sumare şi de
sinergie trebuie să fie avut în vedere în alegerea antibioticelor.

Factorii de creştere hematopoietici

Factorii de creştere hematopoietici, cum ar fi filgrastim (Neupogen®),

un factor de stimulare a coloniilor de granulocite (G–CSF) şi sargramostim
(Leukine®), un factor de stimulare al coloniilor de granulocite-macrofage
(GM–CSF), sunt stimulatori puternici ai hematopoiezei şi scurtează timpul de
refacere a neutrofilelor (tabelul nr. 1).
Riscul de infecţie şi complicaţiile consecutive este direct legat de
mărimea şi durata neutropeniei.
Sprijinul clinic trebuie să fie sub forma de antibiotice şi de produse de
sânge proaspăt iradiat şi trombocite. Folosite în asociere cu filgrastim sau
sargramostim, se constată o reducere marcată a complicaţiilor infecţioase
evidenţiată prin reducerea morbidităţii şi a mortalităţii. Cu cât este mai mare
perioada de neutropenie severă cu atât este mai mare riscul de infecţii
secundare.
Un beneficiu suplimentar al CSF este constituit de abilitatea lor de a
creşte capacitatea funcţională a neutrofilelor şi astfel contribuie la prevenirea
300
infecţiilor ca o parte a apărării prin stimularea imunităţii mediate celular a
gazdei.
În scopul de a obţine un răspuns clinic maxim, filgrastim sau
sargramostim trebuie să fie administrate la 24 - 72 de ore de la expunere.
Aceasta asigură o refacerea maximă.
Administrarea de citokine trebuie să continue în injecţii zilnice până la
obţinerea unui nivel de celule albe de 10 x 109/l.

301
 Nr.crt. Produsul Doza
1. Filgrastim (G–CSF) 2.5–5 mg/kg/d QD s.c. (100–200
mg/m2/d)
2. Sargramostim 5–10 mg/kg/d QD s.c. (200–400
(GM–CSF) mg/m2/d)
Tabelul nr. 1. Recomandările de folosire a citokinelor pentru pacienţii
care pot dezvolta o neutropenie severă.

Efectul biologic al suflului şi al radiaţiei termice

Efectul biologic al suflului şi al radiaţiei termice al armelor nucleare

este cauzat de forţele explozive generate. Forţele fizice cele mai distructive
sunt presiunea şi vântul.
Fluxul termic şi incendiile secundare. Efectele psihologice includ
tulburările acute şi cronice produse de stres. Depunerile radioactive şi
dispozitivele de dispersare a radiaţiilor pot avea efecte acute limitate, dar pot
avea efecte semnificative pe termen lung.

Leziunile de suflu

Într-o explozie nucleară apar două tipuri de bază de forţe de suflu

simultan în cadrul undei de şoc. Ele sunt suprapresiunea prin unda de suflu
directă şi forţele indirecte de antrenare ale vântului.
Forţele de antrenare ale vântului de suflu sunt cele mai importante
efecte producătoare de victime. Supra presiunea directă nu se extinde prea
mult de la locul exploziei şi este frecvent mascată de forţele de antrenare ca
şi de efectele termice.
Forţele de antrenare sunt direct proporţionale cu vitezele şi duratele
vântului, care vor varia în funcţie de locul exploziei, calibrul armei şi atitudinea
exploziei. Aceste vânturi au o durată relativ scurtă, dar sunt extrem de
severe. Ele pot avea viteza mult mai mare decât a celor mai puternice
uragane. Leziuni considerabile pot apare datorită, fie schijelor (tabelul nr. 2)
fie proiectilelor secundare antrenate de vânt sau a structurilor din mediul
înconjurător (leziuni de translaţie).
Personalul aflat în fortificaţii sau vehicule blindate, care este protejat
faţă de efectul termic şi de unda de şoc poate fi afectat de elementele
complexe ale suprapresiunii directe, şi de unda de suflu, dacă poate pătrunde
în astfel de structuri şi să fie reflectată şi amplificată de aceasta. Variabilele
importante ale undei de suflu includ rata de creştere a presiunii din frontul de
suflu, magnitudinea vârfului de suprapresiune şi durata undei de suflu.

302
 Victimele de suflu trebuiesc evaluate pentru traumatismele acute
suferite în acord cu standardele pentru terapiile ATLS.

Calibrul (Kt) Distanţa în km la probabilitatea de

1% 50% 99%
1 0,28 0,22 0.17
10 0,73 0,57 0,44
20 0,98 0,76 0,58
50 1,4 1,1 0,84
100 1.9 1,5 1,1
200 2,5 1,9 1,1
500 3,6 2,7 2,1
1000 4,8 3,6 2,7
Tabelul nr. 2. Probabilitatea unor leziuni severe prin proiectile mici.

Pneumotoraxul secundar atât traumatismelor directe cât şi indirecte şi

pneumoperitoneul, pot fi tratate prin intervenţii chirurgicale adecvate.
Sechelele tardive cum ar fi insuficienţa respiratorie pot fi datorate barotraumei
severe.
Răspunsul la terapie va fi complicat de compromiterea sistemului imun
şi vindecarea întârziată a rănirilor datorită unei iradieri concomitente. Plăgile
deschise vor necesita o debridare atentă şi îndepărtarea oricăror
contaminanţi, inclusiv a depunerilor radioactive.
Fracturile suspecte trebuiesc imobilizate provizoriu cu atele. Leziunile
coloanei vertebrale datorate fie rănirilor translaţionale fie traumatismelor prin
forţele de explozie trebuie să fie tratate cu imobilizare.
În prezenţa leziunilor traumatice hipotensiunea trebuie considerată ca
fiind datorată hipovolemiei şi nu rănirilor concomitente ale capului sau
leziunilor radioactive. Priorităţile chirurgicale pentru rănirile acute ce pun viaţa
în pericol trebuie să preceadă orice prioritate de tratament pentru leziunile
radioactive asociate. Tratamentul rupturilor membranei timpanice poate fi
amânat.
Forţele de antrenare ale vântului de suflu sunt suficient de puternice
pentru a deplasa chiar şi obiecte mai mari cum ar fi autovehiculele şi să
provoace prăbuşiri ale clădirilor. Aceste evenimente vor conduce la serioase
leziuni de strivire, comparabile cu acelea văzute în cutremure şi
bombardamente. Atunci când organismul uman este proiectat pe obiecte fixe,
probabilitatea şi severitatea leziunilor sunt în funcţie de viteza corpului în
momentul impactului.
Rănirile şi radiaţiile

303
 Rănirile descoperite şi lăsate să se vindece secundar vor constitui un
potenţial punct de intrare a infecţiilor la pacientul lezat radiologic. Vindecarea
rănirilor este compromisă marcat de leziunile radioactive.
În general dacă este posibil, rănirile trebuiesc acoperite primar cât mai
rapid posibil. Debridarea extensivă a rănirilor poate fi necesară în scopul de a
se favoriza închiderea lor.
În mod tradiţional plăgile de război nu sunt acoperite primar datorită
gradului înalt de contaminare, ţesuturilor devitalizate şi a morbidităţii şi
mortalităţii contaminării în spaţii închise. În cazul unui pacient cu leziuni
combinate, terapia agresivă va fi necesară pentru a favoriza supravieţuirea.
Decizia de amputare a unei extremităţi care în condiţii normale ar fi fost
salvabilă va fi în sarcina chirurgului în primele 2 zile după producerea leziunii
combinate. Nu există studii referitoare la folosirea resuscitării agresive a
măduvei hematogene descrise la pacienţii răniţi fizic.
Toate procedurile chirurgicale trebuiesc îndeplinite în 36-48 de ore de la
leziunea radioactivă. Dacă intervenţiile chirurgicale nu pot fi executate la o
facilitate medicală mai îndepărtată, pacienţii cu leziuni moderate vor avea
nevoie să fie evacuaţi cât mai repede la un nivel de îngrijiri unde facilităţile
chirurgicale sunt imediat disponibile.
Leziunile termice

Arsurile termice sunt cele mai comune răniri, ce apar atât datorită undei
termice cât şi incendiilor pe care le produce.
Radiaţia termică emisă de explozia nucleară produce arsuri pe două
căi, prin absorbţia directă a energiei termice prin suprafeţele expuse (arsuri
instantanee) sau prin acţiunea indirectă a incendiilor produse în mediu (arsuri
de flacără).
Datorită faptului că unda termică este reprezentată de radiaţia
infraroşie, elementele arsurilor vor fi dictate de locul şi îmbrăcămintea purtată.
Pielea expusă va absorbi radiaţiile infraroşii şi victima va fi arsă pe partea
dinspre explozie. Culorile deschise vor reflecta infraroşiile, pe când porţiunile
închise la culoare le vor absorbi şi astfel apar elementele definitorii ale
arsurilor. Pielea aflată în umbră faţă de radiaţia luminoasă directă de la
explozie va fi protejată.
Orice obiect între personal şi unda de şoc va asigura o oarecare
protecţie, dar în apropierea undei termice, efectul termic este aşa de mare
încât orice există acolo va fi incinerat. În mod evident, letalitatea imediată va
fi de 100% şi va varia în funcţie de calibrul armei nucleare, locul exploziei,
vremea şi mediul înconjurător. Protecţia împotriva arsurilor poate fi realizată
prin îmbrăcămintea adecvată.
Desigur că această protecţie nu este absolută. Nivelul energiei termice
ce traversează îmbrăcămintea este o funcţie a energiei absorbite şi a
proprietăţilor de conducere a acestei energii a îmbrăcămintei. Îmbrăcămintea

304
degajată cu culori deschise reduce semnificativ nivelul arsurilor, apărând doar
arsuri fine parţiale, ceea ce realizează o protecţie semnificativă împotriva
arsurilor termice instantanee.
Furtuna de foc şi incendiile secundare vor cauza arsuri tipice de flacără,
şi ele pot fi complicate cu leziunile asociate incendiilor în spaţii închise.
Pacienţii cu leziuni toxice prin inhalarea de gaze rezultate din arderea
materialelor plastice, arsuri prin supra încălzirea instalaţiilor de aer
condiţionat, arsuri prin aburi din conductele distruse şi orice alte leziuni
rezultate din deflagraţie vor fi prezenţi pentru tratament.
Arsurile indirecte sunt rezultate din expunerea la incendiile cauzate de
efectele termice din mediul înconjurător. Complicaţiile ce apar în tratamentul
arsurilor pielii sunt create în parte de aprinderea structurii de fibre artificiale a
îmbrăcăminţii. Îmbrăcămintea făcută din fibre naturale trebuie să fie purtată
direct pe piele. Arsurile prin ele înşile sunt departe de a fi uniforme în nivel şi
nu vor fi limitate la suprafeţele expuse. De exemplu, sistemul respirator poate
fi expus la efectele gazelor fierbinţi. Arsurile sistemului respirator sunt
asociate cu o morbiditate severă şi cu rate de mortalitate crescute. Intubaţia
orotraheală este de dorit oricând arsurile căilor aeriene superioare sunt
suspectate.
Arsurile şi radiaţiile

Mortalitatea prin arsurile termice creşte marcat atunci când se asociază

iradierea.
Arsurile care au o mortalitate de 50% se pot transforma în entităţi
clinice cu o mortalitate de peste 90% prin iradierea concomitentă cu doze
mici de cca. 1.5 Gy.
Protocoalele de resuscitare agresivă a măduvei osoase pot diminua
acest efect.
Infecţia este cauza primară a deceselor la aceşti pacienţi. Chirurgii
trebuie să se decidă rapid asupra tratamentului individual adecvat al rănirilor.
Arsurile complete constituie un mediu ideal de cultură pentru bacterii şi
excizia acestor arsuri poate fi indicată pentru a permite vindecarea per
primam. Nu sunt modificări în indicaţiile pentru escarotomii.
Nu sunt disponibile studii referitoare la folosirea tehnicilor de transplant
cutanat la victimele iradiate. Folosirea antibioticelor de uz local ce au ca efect
secundar leucopenia, poate complica situaţia pacienţilor cu
imunocompromitere indusă prin radiaţii. Nu sunt date referitoare la răspunsul
la infecţia cu clostridii şi trebuie să se acorde o atenţie deosebită imunizării
pasive la tetanos, chiar şi la pacienţii anterior imunizaţi.
Pacienţii ai căror arsuri sunt contaminate cu materiale radioactive
trebuie să fie decontaminaţi cu blândeţe pentru a se reduce absorbţia prin
pielea arsă. Majoritatea contaminanţilor radiologici vor rămâne în escarele
arsurilor atunci când cad.
305
Leziunile ochilor

Expunerea bruscă la lumina vizibilă de intensitate mare şi radiaţii

infraroşii produsă în explozia nucleară va cauza leziuni oculare specifice
pentru aria chorio-retiniană.
Echipamentele optice cum ar fi binoclurile pot creşte probabilitatea
lezărilor oculare.
Leziunile oculare sunt datorate nu numai absorbţiei radiaţiei infraroşii
dar şi proceselor fotochimice care se produc în retină prin radiaţiile vizibile de
400-500 nm.
Toţi acei indivizi care privesc direct în lumină vor prezenta arsuri
retiniene.
Aparatele de vedere pe timp de noapte (NVA) vor amplifica electronic şi
vor reproduce imaginile. NVA nu amplifică radiaţiile infraroşii şi radiaţiile cu
lungimi de undă periculoase şi nu vor produce astfel leziuni retiniene.
Orbirea instantanee, se produce datorită observării periferice a unei
explozii de lumină intensă, de exemplu o minge de foc.
Aceasta este un rezultat temporar datorită pierderii fotopigmentului din
receptorii retinieni. Durata acestei orbiri poate să se întindă câteva secunde
atunci când expunerea se face la lumina zilei. Orbirea va fi apoi urmată de o
întunecare a imaginii care poate dura câteva minute. Noaptea orbirea poate
dura până la mai mult de 30 de minute.

Dispozitive de dispersare a radiaţiilor şi situaţiile de contaminare

industrială
Radiaţiile de doză joasă

Efectele tardive sau întârziate ale radiaţiilor se produc în urma unei

doze mari sau a unui nivel de doză mare. Efectele întârziate pot apare la luni
sau ani după iradiere şi include o mare varietate de efecte, implicând în
general toate ţesuturile sau organele.
Unele din posibilele consecinţe întârziate ale leziunilor prin iradiere sunt
scurtarea duratei de viaţă, carcinogeneza, formarea cataractei,
radiodermatitele cronice, scăderea fertilităţii şi mutaţiile genetice. Efectele
asupra generaţiilor viitoare sunt neclare. Datele din Japonia şi Rusia nu au
demonstrat efecte genetice semnificative la oameni.
Expunerea la aceiaşi doză de radiaţii gama la un nivel de doză scăzut,
sau în fracţiuni pe o lungă durată de timp, permite începerea refacerii
ţesuturilor. Există o descreştere consecutivă în nivelul total al rănirilor care
pot apare în urma unei singure doze de aceiaşi magnitudine emisă într-o
perioadă scurtă de timp. Leziunile produse de radiaţiile neutronice nu sunt
dependente de nivelul de doză.

306
Sindromul cronic de iradiere

Atunci când Uniunea Sovietică şi-a început programul ei de arme

nucleare, procedurile de securitate au fost deseori neglijate pentru a accelera
producţia de plutoniu.
Lucrătorii au fost deseori expuşi la radiaţii la o doză anuală de 2 la 4.5
Gy.
Diagnosticul sindromului cronic de iradiere (CRS) a fost pus la 1596
lucrători. CRS a fost definit ca un sindrom clinic complex ce apare ca urmare
a unei expuneri pe termen lung la o singură doză sau la doze totale de radiaţii
care depăşesc doza admisibilă pentru cei expuşi profesional. Evoluţia clinică
a fost marcată de tulburări neurovegetative, leucopenie moderată până la
marcată (cu depresie atât a neutrofilelor cât şi a limfocitelor) şi
trombocitopenie. În cazurile severe, anemia modificările atrofice ale mucoasei
gastrointestinale, enecefalomielita şi complicaţiile infecţioase datorate
depresiei sistemului imunitar au fost notate.
CRS este foarte improbabil să afecteze personalul militar în
dispozitivele operaţionale. Dizlocările prelungite în zonele cu o contaminare
mare cu radiaţii sau ingestia pe termen lung de alimente sau apă vor fi
necesare. O explozie la suprafaţa pământului, un dispozitiv de dispersare a
radiaţiilor, un accident major la un reactor nuclear, sau un eveniment similar,
creează o contaminare pe termen lung cu niveluri de doză mari, ce determină
o expunere prelungită şi va permite dezvoltatea acestui sindrom.
Persoanele care au fost expuse la radiaţii timp de aproximativ 3 ani şi
au primit cca. 1 Gy sau mai mult la nivelul măduvei osoase pot să facă CRS .
Până în prezent el a fost descris doar în fosta Uniune Sovietică. Simptomele
clinice sunt difuze şi pot include tulburări de somn şi/sau apetit, o astenie
generalizată, o fatigabilitate, excitabilitate crescută, pierderea capacităţii de
concentrare, scăderea memoriei, schimbări de dispoziţie, vertije, ataxie,
parestezii, cefalee, epistaxis, frilozitate, episoade sincopale, dureri osoase şi
valuri de căldură.
Datele clinice pot include tulburări osteo-musculare localizate,
hipotensiune uşoară, tahicardie, tremor intenţional, ataxie, astenie,
hipereflexie (hiporeflexie ocazională), întârzierea menarhăi şi subdezvoltarea
caracteristicilor sexuale secundare. Datele de laborator includ o pancitopenie
medie până la marcată şi displazii osoase.
Hipoaciditatea gastrică şi modificările distrofice pot fi prezente. O dată
ce pacientul este scos din mediul cu radiaţii, simptomele clinice şi probele de
laborator se rezolvă lent şi se refac complet din efectele radiaţiilor de nivel
scăzut.

Carcinogeneza

307
 Un efect stochastic este o consecinţă bazată pe o probabilitate
statistică. Pentru radiaţii, inducerea tumorilor este cea mai importantă sechelă
pe termen lung pentru doze mai mici de 1Gy.
Multe date folosite pentru a construi o estimare a riscului sunt luate din
studierea efectelor dozelor mai mari de 1 Gy şi apoi extrapolate în jos pentru
estimarea probabilităţii efectelor dozelor scăzute. Datele directe semnificative
nu sunt disponibile pentru determinarea riscului absolut al dozelor mai mici de
100 mGy. În cazul variatelor cancere radio-induse observate la oameni,
perioada de latenţă poate fi de câţiva ani.
Este dificil să se evalueze riscul pentru un cancer radio-indus la un
individ datorită de altfel existenţei unui risc mare de producere a cancerului.
Expunerea la radiaţii gama de 100 mGy (de 2 ori limita USA de expunere
profesională anuală care este de 0.05 Gy) induce o creştere a riscului de
deces prin cancer pe tot timpul vieţii de 0.8%.Populaţia generală a USA are
un risc anual pe perioada vieţii de a dezvolta un cancer fatal de 20%.
Dacă 5000 de indivizi sunt expuşi la o doză de 100-mGy, atunci încă 40
de oameni în plus vor face eventual un cancer fatal.
Astfel incidenţa de 1000 de cazuri de cancere fatale din grupul studiat
va ajunge la 1040 de cazuri.

Formarea cataractei

Efectele deterministice sunt acele efecte care sunt direct legate de

doză. Cu toate că apar variaţii datorită sensibilităţii individuale, intensitatea
efectelor este totuşi legată direct de doză.
Formarea cataractei oculare poate începe oricând după 6 luni până la
câţiva ani de la expunere. Pentru apariţia formării cataractei detectabile sunt
necesare doze acute de radiaţii gama de 2 Sv şi de 15 Sv pentru dozele
cronice. Cu toate că toate tipurile de radiaţii ionizante pot induce cataracta,
radiaţia neutronică este în special mai eficientă în formarea acesteia, chiar şi
la doze relativ scăzute.
Scăderea fertilităţii

În ciuda marelui grad de sensibilitate la radiaţii ale unor stadii din

dezvoltarea celulelor germinative, testiculele şi ovarele sunt doar afectate
tranzitoriu de o singură doză subletală de iradiere a întregului organism şi în
general evoluiază către refacerea funcţiei normale. O doză de iradiere a
întregului organism în jur de 120 mGy cauzează o scădere abruptă în
numărul spermatozoizilor. Astfel va apare o azoospermie tranzitorie la doze
subletale de radiaţii. Sterilitatea rezultantă poate dura câteva luni până la
câţiva ani, dar în timp se produce refacerea fertilităţii naturale.
Când apar aberaţii în celulele germinative, efectele pot să apară la
generaţiile următoare. Cel mai frecvent, celulele stem aberante nu produc
308
spermatozoizi sau ovule mature şi astfel anormalităţile nu se transmit. Dacă
anormalităţile nu sunt aşa de marcate pentru a interzice fertilizarea, embrionii
care se dezvoltă nu vor fi viabili în cele mai multe situaţii.
Doar când tulburările cromozomiale sunt foarte uşoare şi nu sunt
pierderi actuale de material genetic, rezultatul concepţiei poate fi viabil şi
anormalităţile să se transmită la generaţiile următoare.
Aceste mutaţii punctuale devin importante la niveluri scăzute de radiaţii.
În orice populaţie de celule, apar natural mutaţii punctuale spontane.
Radiaţiile cresc nivelul acestor mutaţii şi astfel creşte potenţialul pentru
încărcătura de tulburări genetice a viitoarelor generaţii de celule.
Aceste date nu au fost confirmate la oameni.
Expunerea fetală

Cele patru efecte principale ale radiaţiilor ionizante asupra fătului sunt::
întârzierea creşterii; malformaţii congenitale severe (inclusiv tulburările de
metabolism); moartea embrio-fetală sau neonatală; şi carcinogeneza.
Iradierea în perioada fetală conduce la cea mai marcată întârziere
permanentă în creştere.
Vârful incidenţei teratogenezei sau a malformaţiilor grosiere, apare
atunci când fătul este iradiat în timpul organogenezei. Malformaţiile radio-
induse ale altelor structuri decât cele ale sistemului nervos central sunt mai
puţin comune la oameni. La supravieţuitorii exploziilor bombelor atomice se
pare că microcefalia poate apare după doze în aer liber de 100 la 190 mGy.
Iradierea diagnostică cu radiaţii X in utero creşte incidenţa cancerului cu un
factor de 1.5 la 2 în primii 10 la 15 ani de viaţă. Se consideră în scopuri
practice că organismele în dezvoltare sunt susceptibile la dezvoltarea
carcinogenezei radio-induse.
Doza maximă admisibilă pentru făt în perioada de gestaţie este de
5mSv, care poate pune în pericol copii nenăscuţi ca şi membrii populaţiei
generale duşi involuntar în ariile controlate.

Efectele psihologice

Simptomele bolii de iradiere apărute la relativ puţini militari, pot induce

efecte psihologice devastatoare la întreaga unitate care este neinformată
asupra riscurilor fizice ale radiaţiilor.
Această anxietate acută are potenţialul de a deveni o sursă dominantă
de stres cognitiv în unitate. Soldaţii mult mai probabil se vor concentra pe
detecţia radiaţiilor şi astfel va creşte probabilitatea de rănire prin pericolele
convenţionale ale câmpului de luptă. Victimele trebuie să fie tratate de către
psihologul de teren care se află la cea mai mare apropiere, disponibilitate şi
aşteptare în scopul reducerii efectelor pe termen lung.

309
 Tratamentul cât mai aproape de unitate, cât mai precoce şi
comunicarea situaţiilor care pot apare, face posibilă reîntoarcerea rapidă la
unităţile lor de origine.
Explozia nucleară

Devastarea produsă de o explozie nucleară se adaugă la intensitatea

luptelor şi creşte consecutiv numărul victimelor stressului.
Numărul victimelor stresului de luptă depinde de conducerea,
coeziunea şi moralul unei unităţi. Comportamentele pozitive în stresul de
luptă cum ar fi altruismul şi loialitatea faţă de camarazi se vor manifesta mult
mai frecvent în unităţile cu un dezvoltat spirit de corp.
Sentimentele de vină ale supravieţuitorilor, anticiparea unei agonii
prelungite, numărul mare de victime fizice şi evacuarea întârziată contribuie
la apariţia stresului acut.
Victimele iradiate considerate “în aşteptare” datorită simptomelor
neurologice severe vor creşte mult stresul în special pentru personalul
medical.
Dispozitivele de dispersare a radiaţiilor (DDR)

Severitatea efectelor psihologice ale unui DDR va depinde de natura

materialului radiologic folosit în DDR şi de metoda de dizlocare. Sursele de
radiaţii certificate produc leziuni fizice doar la soldaţii din imediata lor
apropiere. Un DDR care foloseşte o explozie convenţională ca metodă de
dispersare va cauza lezări psihologice din cauza efectelor exploziei ce se
adaugă la efectele radiaţiilor şi a pericolelor cauzate de metalele grele găsite
inerent în materialele radioactive.
Interpretarea exploziei unui DDR ca o explozie nucleară poate induce
efecte psihologice similare cu cele produse de o reală explozie nucleară.
Numărul de victime ale suflului şi în general a unei situaţii frenetice intensifică
nivelul stresului asupra militarilor.
Prezenţa unui DDR într-un centru civil populat va produce mai multe
leziuni psihologice detrimentale decât s-ar produce prin folosirea acestuia pe
o ţintă militară.
Unităţile militare de pe un teatru de operaţii în timpul unui război vor
avea doar un contact limitat cu populaţia civilă. Cu toate acestea în cadrul
misiunilor din timp de pace , cum ar fi operaţiile altele decât războiul
(OOTW), se vor stabili relaţii mai strânse între militari şi civili.
Tratamentul victimelor civile. În particular a copiilor, ce apar în urma
expunerii la un DDR în timpul unor OOTW pot creşte marcat impactul
psihologic asupra soldaţilor.
Simptomele psihosomatice în masă datorate unei frici nereale de
efectele materialelor radioactive existente în populaţia civilă poate cauza o
severă supraîncărcare a sprijinului medical şi a operaţiunilor.
310
Contaminarea sau câmpurile cu căderi radioactive

O creştere a stresului de luptă este aşteptată în urma efectelor

combinate ale toxicităţii chimice şi a bolii de iradiere.
Lipsa de informaţii şi pericolul expunerii la materialele radioactive
contribuie la apariţia simptomelor de stres de luptă. Orice activitate într-o arie
potenţial contaminată dar nesupravegheată necesită folosirea
echipamentului de protecţie orientat pe misiune (MOPP) care alterează
performanţa unităţii. Dificultăţile în definirea exactă a limitelor contaminării
sunt o sursă semnificativă de anxietate. Nivelul pregătirii la fel ca şi
intensitatea acesteia durata şi gradul de implicare vor contribui la stresul de
luptă.
Identificarea precoce a contaminării este cea mai eficace metodă de
asigurarea îndeplinirii cu succes a misiunii unităţii.
Sentimentul de a fi atacat, dar incapabil de a răspunde va contribui la
stresul cognitiv şi la apariţia simptomelor stresului de luptă.
Cea mai mare afectare psihologică apare când la simptomele
psihologice se adaugă semnele de pericol chimic. Acest tip de “biodozimetrie”
va degrada sever moralul unei unităţi şi încrederea în conducerea unităţii.
Efectele pe termen lung ale toxicităţii produce suferinţe soldaţilor din
cauza stresului cronic psihologic. Acest stres apare datorită nesiguranţei în
ceea ce priveşte soarta finală ca un rezultat al expunerii la radiaţii. Apariţia
fobiilor, a depresiilor psihosomatice şi a stresului postraumatic sunt posibile
ca un rezultat al anxietăţii acute datorită efectelor toxicelor şi a radiaţiilor.
Contaminarea externă

Contaminarea externă prin radionuclizi se va produce când un soldat

traversează o arie contaminată fără a purta o îmbrăcăminte protectoare
corespunzătoare. Dacă individul este rănit fiind în aria contaminată, el va
deveni un pacient contaminat extern. Pericolul de contaminare radioactivă a
unei victime rănite, atât pentru pacient cât şi pentru personalul medical va fi
neglijabil, astfel că tratamentul medical sau chirurgical nu trebuie să fie
întârziat datorită unei posibile contaminări. De altfel este improbabil ca
materialul radioactiv să nu poată fi identificat la mari distanţe în comparaţie cu
cele chimice.
Detectoarele de radiaţii pot localiza materialele radioactive externe. Cei
mai frecvenţi contaminanţi vor emite în special radiaţii alfa şi beta. Emiţătorii
de radiaţii gama vor cauza o iradiere generală a organismului. Emiţătorii de
radiaţii beta atunci când sunt depuşi pe piele vor cauza arsuri semnificative şi
răniri. Radiaţiile alfa nu penetrează epiteliul. Este imposibil ca un pacient să
fie aşa de contaminat încât să prezinte un pericol de iradiere a personalului
medical.

311
 Contaminarea externă a pielii şi părului este un caz particular care
poate fi înlăturat prin spălare.
Radiodermatita cronică

Leziunile tardive ireversibile ale pielii, nu apar în mod obişnuit ca un

rezultat al unei iradieri generale a organismului cu doze subletale de radiaţii,
ci doar în urma unor doze mult mai mari dar limitate la piele. Aceste leziuni
pot apare şi în urma folosirii unui DDR dacă acesta este foarte contaminant
pentru piele cu materiale ce emit radiaţii beta.
Ulceraţiile cutanate produse de radiaţiile beta trebuie să fie uşor
preventabile cu o igienă rezonabilă şi vor fi rare în climatele în care soldaţii
poartă îmbrăcăminte completă (braţe, picioare şi gât acoperite).
Spălarea contaminanţilor poate preveni leziunile produse de radiaţiile
beta. Dacă este posibil, efluentul de la facilităţile de decontaminare trebuie să
fie păstrat şi eliminat corespunzător. Echipamentul de spital normal este
adecvat pentru a proteja personalul medical.
Efectul dozelor de radiaţii
6–20 Sv Eritem
Acute 20–40 Sv Lezarea pielii în 2 săptămâni
3000 Sv Vezicaţiei imediată a pielii
> 20 Sv Dermatită cronică cu risc de cancer
înaintea ajungerii la facilităţile medicale
Tabelul nr. 3. Radiodermatita

Decontaminarea

Decontaminarea este în mod obişnuit executată în timpul îngrijirii

pacienţilor în serviciile de urgenţă .
Deşi aceasta nu va fi întotdeauna posibilă, procedurile de
decontaminare trebuie să fie o parte a planurilor operaţionale şi ghid pentru
toate departamentele şi secţiile.
Aceasta asigură flexibilitatea răspunsului şi acţiunii şi va preveni
întârzierea tratamentului medical necesar.
Simpla îndepărtare a îmbrăcăminţii şi a pantofilor, va asigura în cele
mai multe împrejurări o reducere cu 90% a contaminării pacienţilor.
Prezenţa contaminării radiologice poate fi rapid confirmată prin
examinarea întregului organism cu un detector de radiaţii. Plăgile deschise
trebuie să fie acoperite înainte de decontaminare. Îmbrăcămintea
contaminată trebuie să fie îndepărtată cu atenţie, pusă în saci de plastic şi
depusă într-un loc sigur în aria contaminată.
Pielea goală şi părul trebuie să fie spălate cu atenţie şi dacă este
posibil, efluentul va fi păstrat şi eliminat apoi corespunzător.

312
 Decontaminarea radiologică nu va interfera niciodată cu tratamentul
medical. În afara existenţei agenţilor chimici, particulele radioactive nu vor
produce leziuni acute, iar decontaminarea suficientă pentru a îndepărta
agenţii chimici este suficientă pentru îndepărtarea contaminării radiologice.

Contaminarea internă

Contaminarea internă se produce atunci când personalul neprotejat

ingerează, inhalează sau este rănit de materialul radioactiv. Orice victimă
contaminată extern care nu a avut o protecţie respiratorie trebuie să fie
evaluată pentru contaminarea internă.
Metabolismul analogilor neradioactivi determină şi calea metabolică a
unui radionuclid.
Evaluarea contaminării şi tratamentul ei nu trebuie să preceadă
tratamentul leziunilor acute.
Distribuţie şi metabolism

Căile de încorporare sunt inhalarea, ingestia, contaminarea rănilor şi

absobţia transcutanată.
În tractul respirator, particulele mai mici de 5 microni în diametru pot să
se depună în aria alveolară.
Particulele mai mari vor fi eliminate către orofaringe de către aparatul
muco-ciliar. Particulele solubile vor fi fie absorbite în fluxul sanguin direct sau
prin intermediul sistemului limfatic. Particulele insolubile, până vor fi eliminate
din tractul respirator, vor continua să iradieze ţesuturile învecinate. În alveole,
fibroza şi lezările sunt mult mai probabil să se producă datorită răspunsului
inflamator localizat.
Un material radioactiv înghiţit va fi tratat ca orice alt element din tractul
digestiv.
Absorbţia depinde de aspectul chimic al substanţei contaminante şi de
solubilitatea sa. De exemplu, radioiodul şi cesiul sunt absorbite rapid,
plutoniul radiul şi stronţiul nu.
Tractul gastrointestinal inferior este considerat ca organ-ţintă pentru
radionuclizii insolubili care trec nemodificaţi în fecale.
Pielea este impermeabilă pentru majoritatea radionuclizilor. Rănile şi
arsurile creează o poartă pentru a trece de bariera epitelială a oricăror
contaminanţi particulaţi.
Toate rănirile trebuiesc de aceea să fie meticulos curăţate şi debridate
atunci când ele se produc într-un mediu radiologic. Orice fluid din rană poate
ascunde o emisie slabă de radiaţii alfa sau beta de detectoare.
O dată ce radionuclidul este absorbit, el traversează membranele
capilare prin mecanisme de difuzie activă sau pasivă şi apoi este distribuit în
întreg organismul.

313
 Nivelul de distribuţie în fiecare organ este legat de metabolismul
organului, de uşurinţa transportului chimic şi de afinitatea radionuclidului
pentru chimicale în acel organ.
Ficatul, rinichii. Ţesutul adipos şi oasele au capacităţi mai mari de a
lega radionuclizii datorită conţinutului lor mare în proteine şi lipide.

7.14.2. Protecţia împotriva pericolelor

Forţele ce operează într-un teatru ce are reactori nucleari, pot fi supuse

riscului, dacă inamicul loveşte aceşti reactori sau facilităţile. Militarii aflaţi în
bătaia vântului pot internaliza cantităţi semnificative de iod-131 şi alţi produşi
de fisiune.
Echipamentului de protecţie orientat pe misiune (MOPP) va asigura mai
mult decât protecţia adecvată pentru contaminarea radiologică. Masca de
protecţie standard NBC (nucleară, biologică şi chimică) va preveni inhalarea
oricărei contaminări cu particule.
După o folosire prelungită într-o arie contaminată, filtrele trebuie să fie
verificate cu un radiodetector înainte de eliminare.
Echipamentul normal de protecţie spitalicesc va asigura o protecţie
satisfăcătoare pentru personalul din spital. În mod ideal, personalul care
lucrează cu pacienţii contaminaţi înainte de decontaminare trebuie să poarte
costume de protecţie la radiaţii .
După decontaminare nu sunt necesare costume speciale pentru
personalul medical, întrucât pacientul nu prezintă nici un risc pentru
personalul de îngrijiri medicale.
În teren, costumele de protecţie antichimică pot fi substituite cu
costumele generale de protecţie împotriva contaminării.

Managementul medical

Tratamentul contaminării interne reduce doza de radiaţii absorbită şi

riscul unor efecte biologice viitoare.
Administrarea de agenţi de diluţie sau blocare creşte rata de eliminare a
radionuclizilor. Tratamentul cu agenţi de mobilizare sau chelare trebuie să fie
iniţiat cât mai precoce posibil sau chiar când se consideră că expunerea
probabilă poate fi semnificativă.
Lavajul gastric şi vomitivele pot fi folosite pentru a goli stomacul prompt
şi complet după ingestia de materiale toxice. Purgativele, laxativele şi
emetizantele pot reduce timpul de şedere a materialului radioactiv în colon.
Răşinile schimbătoare de ioni limitează încorporarea intestinală a
radionuclizilor ingeraţi sau inhalaţi. Ferocianura ferică (Albastrul de Prusia)
este un medicament de cercetare, (IND) şi alginaţii au fost folosiţi la oameni
pentru a accelera eliminarea prin fecale a cesiului-137. Agenţii de blocare,
314
cum ar fi iodul stabil, trebuie să fie administraţi cât mai curând posibil după
expunere la radioiod. O doză de 300 mg de iod ce este conţinută într-o doză
de 390 mg de iodură de potasiu, blochează încorporarea radioiodului.
Când este administrată înainte de expunere doza de 130 de mg de
iodură de potasiu pe zi va fi suficientă.
Agenţii de mobilizare sunt cu atât mai eficace cu cât sunt administaţi
mai precoce după expunere la izotopi. Propiltiouracilul sau metimazolul pot
reduce retenţia tiroidiană de radioiod. Creşterea cantităţii de fluide orale
creşte eliminarea de tritiu.
Agenţii chelatori pot fi folosiţi pentru îndepărtarea multor metale din
organism.
Edetatul de calciu (EDTA) este folosit în special pentru tratarea
intoxicaţiei cu plumb dar trebuie să fie folosit cu extremă atenţie la pacienţii
cu boil renale preexistente.
Acidul dietilen triamino pentaacetic(DTPA, la fel un IND) este mult mai
efectiv în eliminarea multor radionuclizi metale grele. Chelatele sunt
hidrosolubile şi pot fi eliminate prin urină.
Complexele metal DTPA sunt mult mai stabile decât cele cu EDTA şi
este mai puţin probabil să elibereze radionuclizii înainte de excreţie. Folosirea
repetată a sărurilor de calciu pot elimina zincul şi să creeze deficite în acest
metal. Dimercaprolul formează chelate stabile cu mercurul, plumbul, arsenul,
aurul, bismutul, cromul şi nichelul şi de aceea trebuie să fie luat în
considerare în tratamentul contaminării interne cu radioizotopi a acestor
elemente.
Penicillamina chelează cuprul, fierul, mercurul, plumbul, aurul şi posibil
alte metale grele.

Uraniul sărăcit

Uraniul sărăcit (US) nu constituie nici un pericol radiologic, nici unul

chimic. El nu este o armă de nimicire în masă. El este prezentat aici pentru
scopurile tratamentului medical. US este definit ca uraniu metalic în care
concentraţia de uraniu-235 a fost redusă de la 0,7% cât este ea în mod
natural la o valoare mai mică de 0.2%. US este un metal greul alb argintiu,
puţin mai uşor decât oţelul, ductil şi slab paramagnetic. În aer, US dezvoltă o
membrană de oxid care îi dă o culoare neagră închis.
US este util în muniţiile de înaltă viteză penetrante pentru că este
piroforic şi literalmente se aprinde şi măreşte presiunea extremă generată de
impact (faptul că penetratorii de tungsten nu se ascut la impact —ci se
lăţesc—este una din raţiunile pentru care ei sunt mai puţin eficienţi pentru
distrugerea blindajelor). Dacă penetratorul intră în compartimentul echipajului
vehiculului ţintă, el aduce cu sine un nor de metal topit ce rezultă atât din sine

315
însuşi cât şi din blindajul străpuns, oricare dintre acestea putând produce
exploziile secundare ale muniţiei din tanc.
După o astfel de penetrare, interiorul vehiculului lovit va fi contaminat cu
praf de US şi fragmente şi din alte materiale generate din blindaj şi
componentele din interior incendiate. Consecutiv, victimele pot prezenta
arsuri produse de penetraţia iniţială la fel ca şi din incendiile secundare.
Victimele pot fi de asemenea rănite de fragmentele de US şi alte metale.
Leziunile de inhalaţie pot să se producă din orice compus generat din
metalele, plasticul şi alte componente rezultate din explozie sau incendiu.
Rănirile care conţin US pot dezvolta leziuni cistice care solubilizează şi
permit absorbţia uraniului metalic. Aceasta a fost demonstrată la veteranii
războiului din Golf care au fost răniţi de fragmente de US. Studiile din
cercetările pe modele ştiinţifice au demonstrat că uraniul va fi distribuit lent
sistemic cu o depunere primară în oase şi rinichi pornind de la aceste răniri.
Radiaţiile produse de US

US emite radiaţii alfa, beta şi fluxuri slabe de radiaţii gama. Datorită

marii densităţi a metalului, multe din radiaţii nu ajung la suprafaţa metalului.
De aceea este "autoprotector.”
Uraniul-238, toriul-234 şi protactiniul-234 vor fi cei mai abundenţi izotopi
prezenţi în muniţia de US întreagă şi în fragmentele sale.
Muniţia de US intactă şi blindajul sunt suficiente pentru a stopa radiaţiile
alfa şi beta.
Expunerea la radiaţii gama este minimă; expunerea echipajului poate
să depăşească limitele pentru populaţia generală (de 1 mSv) după câteva
luni de operaţii continue într-un vehicul încărcat cu muniţie cu US.
Expunerea anuală permisă pentru lucrătorii din mediu radiant este de
50 mSv. Colecţionarea de muniţie cu US, şi fragmente ca suveniruri nu este
permisă.
US internalizat

Internalizarea US prin inhalarea particulelor din praf şi fum, ingestia de

particule sau contaminarea plăgilor prezintă un potenţial de pericol radiologic
şi toxicologic. O singură expunere la 1-3 micrograme g de uraniu pe gram de
rinichi poate cauza o lezare iremediabilă rinichiului. Depunerile scheletale şi
renale de uraniu rezultă din fragmentele de US. Nivelul toxic pentru
expunerile cronice pe termen lung interne la uraniul metalic au fost
documentate prin modele actualizate ale testelor sau din victimele din
războiul din Golf.
Pericolele prin metale grele sunt probabil mai semnificative decât
pericolele radiologice. Pentru compuşii insolubili, pericolul ingerării este
minim datorită faptului că majoritatea uraniului trece prin tractul intestinal

316
nemodificat. Aceasta poate să nu fie cazul cu US inhalat, deoarece metalele
grele constituie prin ele însele o cauză primară de lezare.
Masca protectoare antichimică va asigura un excelent mijloc de
protecţie împotriva atât a ingerării cât şi a inhalării particulelor de US.
Tratament

Bicarbonatul de sodiu face ionul de uranil mai puţin nefrotoxic.

Diureticele cu acţiune tubulară pot fi benefice. Fragmentele de US din răniri
trebuie să fie îndepărtate oricând este posibil. Evaluarea de laborator trebuie
să includă analiza urinei din 24 de ore pentru identificarea uraniului,
creatinina serică, beta- 2-microglobulina, clearance-ul la creatinină şi
studierea funcţionalităţii hepatice.
Managementul fragmentelor de US din răni. Toate fragmentele mai
mari de 1 cm în diametru vor fi excizate atunci când se pot aplica procedurile
chirurgicale. Chirurgia extensivă doar pentru eliminarea fragmentelor de US
nu este indicată.
Dacă contaminarea cu US este suspectată, plaga trebuie să fie atent
decontaminată prin spălare cu soluţii de irigare.
Dacă un fragment de US este excizat după ce s-a produs vindecarea
plăgii, îngrijirile trebuiesc acordate pentru a nu se rupe pseudocistul care ar
putea încapsula fragmentul de US. În studiile experimentale, acest chist este
umplut cu un lichid de uraniu solubil. Ţesutul de capsulare este deseori ferm
aderent la fragmentul metalic rămas.

Dozimetrie biologică

Dozimetrele fizice pot să nu reprezinte doza actuală de radiaţie şi pot

să nu fie disponibile într-un incident de luptă sau un accident de radiaţie. Este
important să se evalueze răspunsul biologic la o doză absorbită de radiaţie
ionizantă în scopul predicţiei consecinţelor medicale. Doza absorbită şi
fracţiunile de organism expuse trebuie să fie stabilite cu cea mai mare
precizie posibilă.
Generalităţi

Diferenţele de 10% în doza absorbită pot produce variaţii clar

observabile în răspunsul biologic.
Refacerea hematologică în ariile greu iradiate ale organismului va fi
posibilă dacă supravieţuiesc un număr suficient de celule stem în zonele
neiradiate sau iradiate mediu ale sistemului hematopoetic. Cunoştinţele
despre heterogenitatea dozelor absorbite sunt deosebit de importante în
scopul luării deciziilor de tratament medical cât mai adecvate pentru pacienţii
care dezvoltă un sindrom radioindus al măduvei osoase. Tratamentul cu

317
citokine va stimula proliferarea de celule stem, dar în cazurile de distrugere
generală a celulelor stem, transplantul de măduvă osoasă devine necesar.
O estimare grosieră a dozei absorbite poate fi obţinută prin
prezentarea clinică şi evaluarea răspunsului celulelor ce proliferează activ la
radiaţii.
Incertitudinile estimărilor de doză apar foarte larg de la marile variaţii
individuale şi alţi factori cum ar fi infecţiile.
În general, sensibilitatea acestor bioindicatori este mică, iar datorită
naturii tranzitorii a semnelor şi simptomelor la dozele subletale, utilitatea lor
clinică este limitată.
Dozimetria biologică este recomandată pentru a sprijini deciziile de
tratament medical.
Dozimetria biologică este indicată pentru a valida expunerile la doze
mici în radioprotecţia ocupaţională. Analiza aberaţiilor cromozomiale la
limfocitele din sângele periferic este larg folosită pentru evaluarea dozei de
radiaţii. Chiar în expunerile parţiale ale organismului, afectarea cromozomială
este un excelent indicator al dozei absorbite.

Multe tipuri de aberaţii cromozomiale pot apare la limfocite în urma unei

expuneri la radiaţii. Cromozomii dicentrici (care au două centromere) sunt
biomarkerii pentru expunerea la radiaţiile ionizante. Incidenţa cromozomilor
dicentrici la limfocitele din sânge pentru populaţia generală este de 1 la 1 x
103 metafaze. Limfocitele T umane au o durată de înjumătăţire lungă şi o
mică proporţie dintre ele supravieţuiesc timp de decade.
Frecvenţa cromozomilor dicentrici în urma unei expuneri la radiaţii
rămâne aproximativ stabilă timp de câteva săptămâni. După o expunere
acută parţială, limfocitele iradiate se amestecă rapid cu cele din sângele
neiradiat ajungându-se după 24 de ore la echilibru .
Colectarea probelor

Cât de rapid după incidentul de expunere la radiaţii, se va recolta 10-15

ml de sânge pe un tub heparinat, de la persoanele expuse. Sângele trebuie
transportat în formă refrigerată la laboratoarele de citogenetică. Limfocitele
sanguine sunt izolate şi stimulate să crească în cultură. Proliferarea celulară
este apoi oprită în metafază şi se vor face frotiuri, care vor fi examinate după
colorare la microscop pentru a se număr cromozomii dicentrici.
Nivelurile observate de cromozomi dicentrici la un individ expus pot fi
corelate cu doza prin folosirea unei curbe calibrate a dozei şi răspunsului.

Aspecte operaţionale
Ghidul comandantului de expunere la radiaţii

318
 Comandanţii de front vor avea nevoie de aviz din partea medicilor
referitor la efectele radiaţiile asupra personalului propriu.
Avizul medical trebuie să fie practic, bazat pe cerinţele misiunii şi pe
diversitatea răspunsului uman la radiaţii.
Hiperreactivitatea la contaminare poate face un DDR inamic mult mai
eficace. Efectele radiaţiilor care exced normalul expunerilor ocupaţionale
trebuie să nu fie atât minimalizate cât şi exagerate. Riscurile NBC trebuie
apreciate la justa lor valoare în raport cu alte riscuri existente pe câmpul de
luptă.
Răspândirea generalizată a contaminării radiologice în mediul
înconjurător nu poate nici o dată să treacă înaintea îndeplinirii obligatorii a
unei misiuni.
Alte operaţii decât războiul

Folosirea în scopuri teroriste a armelor nucleare se va produce probabil

fără nici o avertizare. După o explozie terestră , aria de detonare, va fi foarte
mult contaminată şi va necesita o demarcare a zonei până unde se constată
existenţa deşeurilor radioactive.
Ariile de contaminare pot apare din distrugerea unei surse industriale
sau medicale, din eliminarea deşeurilor radioactive sau din folosirea unui
DDR. Avizul medical pentru comandant trebuie să se bazeze pe efectele pe
termen lung. În special creşterea riscului de apariţie a cancerului pe timpul
vieţii a unei expuneri la radiaţii deasupra dozelor normale ocupaţionale.
Ghidurile curente arată o creştere cu 0.008% în riscul de apariţie a
cancerului pe perioada vieţii la un miligray de expunere la radiaţii gama. De
aceea un individ care este expus la 100 mGy (de 20 de ori mai mare decât
doza anuală admisă la expuşii profesional de 0.005 Gy) au un risc crescut cu
0,8% de a face un cancer şi deces prin cancer.
Directiva Comandamentului Aliat din Europa 80–63 defineşte măsurile
ce trebuiesc luate împotriva pericolelor pentru sănătate ale nivelurilor scăzute
de radiaţii. Astfel de pericole pentru sănătate nu vor avea un impact
semnificativ asupra operaţiunilor prin sine dar vor contribui la riscul dezvoltării
unor probleme de sănătate pe termen lung.
Operaţii în timpul războiului

La o expunere sub 1,25 Gy, eficacitatea generală a unei unităţi de luptă

nu va fi degradată. Cu toate acestea de asupra acestei limite comandanţii
tactici trebuie să fie avizaţi că forţele lor au capacitatea de luptă diminuată.
Termenul de “apt pentru luptă” este folosit pentru personalul care suferă
de semne şi simptome de boală de iradiere într-un grad limitat şi va fi capabil
să-şi menţină performanţa sa la cca. 75% din nivelul performanţei de dinainte
de expunere.

319
 Acei indivizi care se presupune că ar avea "degradarea performanţei"
vor desfăşura activităţi la un nivel cuprins între 25 şi 75% din performanţa lor
de dinainte de expunere. Cei care sunt consideraţi a fi "inapţi pentru luptă"
vor desfăşura activităţile la cel mult 25 % din nivelul performanţei lor de
dinaintea expunerii.

Evaluarea stării de expunere la radiaţii a unităţii.

Starea de expunere la radiaţii a unei anume unităţi (SER) se bazează

pe evaluarea expunerii operaţionale mai mari decât fondul natural de radiaţii.
Ea este o medie, bazată pe dozimetrele din unitate şi nu este util pentru
evaluarea unei victime singure.
Medicii pot ajusta SER după o atentă evaluare a stării exacte de
expunere a membrilor individuali ai unităţii. Când este posibil, vor trebui
folosite atât dozimetria fizică cât şi cea biologică în acest scop. Starea unităţii
trebuie să reflecte media aritmetică a istoriei disponibile a expunerilor tuturor
membrilor unităţii.
Orice membru al unităţii, a cărei stare de expunere este mai mare decât
o categorie întreagă (sau subcategorie în alte operaţiuni decât războiul) şi
mai mare decât media trebuie să fie înlocuit. Un fizician trebuie să fie
consultat ori de câte ori este posibil.
Când nivelul de doza al expunerii este cunoscut şi este mai mic decât
50 mGy pe zi, refacerea leziunilor este mărită şi durata pentru refacerea
celulară este redusă.
Dozimetria trebuie să fie disponibilă în aceste cazuri şi va permite
reducerea categoriilor de SER după 3 luni la nivelul expunerii la fondul
natural.
Dacă dozimetria individuală nu este disponibilă, după o perioadă de 6
luni de la ultima expunere la radiaţii de asupra fondului natural este suficientă
pentru a mări SER cu o categorie (sau subcategorie).

Aspecte generale ale decontaminării

Contaminarea este depunerea de material radioactiv la niveluri mai

mari decât fondul natural al ariei respective.
Decontaminarea este înlăturarea particulelor radioactive pentru a face
elementele respective potrivite pentru folosire.
 Decontaminarea personală este autodecontaminarea.
 Decontaminarea victimelor se referă la decontaminarea victimelor
din incidentul respectiv.
 Decontaminarea personalului se referă în mod obişnuit la
decontaminarea a celor neafectaţi.

320
  Decontaminarea mecanică implică măsuri de înlăturare a particulelor
de materia radioactiv. Un exemplu este filtrarea apei potabile.
 Decontaminarea radiologică se execută în aceiaşi manieră cu cea
chimică.
Principala diferenţă este momentul aplicării. Decontaminarea chimică
este o urgenţă, cea radiologică nu.
Decontaminarea victimelor reprezintă o sarcină deosebit de complexă.
Procesul necesită implicarea motivată atât a unui mare număr de persoane
cât şi o mare cantitate de timp. Chiar şi printr-o planificare adecvată şi
pregătire pe măsură, cerinţele acestei operaţiuni necesită o contribuţie
semnificativă a resurselor.
Îndepărtarea îmbrăcămintei de acoperire şi spălarea rapidă a
suprafeţelor expuse de piele ca şi îndepărtarea părului, duce la reducerea cu
95% a contaminării. Folosirea soluţiei de hipoclorit 0,5% ce se foloseşte în
decontaminarea chimică va mai reduce contaminarea radioactivă. Trebuie să
se acorde grijă pentru a nu se irita pielea. Dacă pielea devine eritematoasă,
unele particule de radionuclizi pot fi absorbite prin piele.
Irigaţiile cu soluţii chirurgicale trebuiesc folosite în cantităţi nelimitate
pentru irigarea plăgilor, a abdomenului şi a toracelui. Toate aceste soluţii
trebuiesc îndepărtate prin aspirare în locul absorbţiei pe bureţi sau prin
ştergere. Pentru ochi se vor folosi cantităţi copioase de apă sau ser fiziologic.
Transferul de particule radioactive este o problemă potenţială care
poate fi rezolvată prin decontaminarea secundară.
Decontaminarea la facilităţile medicale de tratament previne
răspândirea contaminării către ariile necontaminate, ca şi a personalului care
lucrează la îngrijirea victimelor şi a facilităţii în general.
Evaluarea decontaminării

Decontaminarea pacienţilor va fi controlată cu dispozitivele de

măsurare a nivelului de radiaţii existente. Se va acorda o atenţie particulară
mâinilor, degetelor, feţei, părului şi picioarelor.
Pentru alfa emiţători un nivel de < 1000 Becquereli pe minute şi pentru
radiaţiile beta < 1mR/hour (10 mSv/oră) sunt consideraţi curaţi. Pentru
radiaţiile gama ele pot fi detectate la un nivel de 2 ori fondul la indivizii
decontaminaţi.

Decontaminarea pacienţilor

Decontaminarea de rutină a pacienţilor se execută sub supravegherea

personalului medical. Tampoanele de vată umede recoltate de pe mucoasa
nazală din ambele narine, trebuie să fie obţinute, etichetate şi sigilate în
ambalaje separate. Aceste tampoane pot fi examinate pentru a se detecta
existenţa particulelor radioactive ce au fost inhalate.

321
 Decontaminarea semnificativă se va executa în cadrul evaluării normale
de urgenţă a pacienţilor prin îndepărtarea cu grijă a hainelor şi ambalarea lor
corespunzătoare.
Dacă este posibil, apa de spălare a pielii va fi depozitată şi păstrată în
vederea eliminării. Dacă această apă nu poate fi colectată, evacuarea ei în
sistemul de drenare a apelor menajere va fi executată. Unităţile locale de
purificare a apelor uzate vor fi anunţate despre acest fapt.
Turnichetele şi acele contaminate sunt înlocuite cu altele curate, iar
locurile unde au fost păstrate trebuiesc decontaminate.
Atelele trebuiesc decontaminate cu atenţie, dar vor fi scoase numai de
către un medic. Pansamentele noi vor fi scoase în sala de operaţii, puse în
saci de plastic şi sigilate.
Plăgile vor fi acoperite atunci când pielea adiacentă este decontaminată
astfel ca particulele contaminante de pe piele să nu pătrundă în rană.
Decontaminarea rănilor

Toate victimele care intră într-o unitate medicală după ce au fost

supuse unui atac radiologic trebuie să fie considerate ca fiind contaminate,
doar dacă există o certificare a faptului că nu sunt contaminate vor fi
considerate astfel.
Managementul iniţial al victimelor contaminate cu agenţi radiologici
constă în imediata aplicare a procedurilor de salvare a vieţii/membrelor fără
a se ţine seama de contaminare. Înlăturarea echipamentului de protecţie
orientat pe misiune (MOPP) şi a altor elemente de îmbrăcăminte exterioară
se va face în cursul manevrelor de resuscitare când se vor elimina toţi
contaminanţii în afara situaţiei când hainele au fost distruse.

322
Decontaminarea iniţială

În cursul decontaminării iniţiale în ariile de primire, bandajele sunt

îndepărtate şi plăgile irigate, pansamentele sunt înlocuite doar dacă apar
hemoragiile continue.

Consideraţii generale

Doar emiţătorii de radiaţii gama cu energie înaltă prezintă un pericol

imediat în contaminarea plăgilor. Este imposibil ca un pacient în viaţă să fie
în aşa fel de contaminat încât să prezinte un pericol pentru personalul de
îngrijiri medicale. Contaminarea locală a plăgilor este datorată particulelor
care pot fi îndepărtate dacă este posibil. Emiţătorii alfa şi beta care se găsesc
în plăgi pot cauza o lezare extensivă locală a ţesuturilor şi pot fi absorbiţi în
circulaţia sistemică şi redistribuiţi ca şi contaminanţi interni. Dacă este posibil
probele necesare pentru a fi evaluate cu detectorii de radiaţii vor fi recoltate
cu atenţie din plăgile uscate, fără a se atinge în orice fel suprafaţa plăgii. Nu
contaminaţi probele cu particule radioactive, lichide biologice sau pudră de
talc. Lichidele tisulare sau mănuşile de protecţie pot preveni detecţia
particulelor alfa sau beta slabe.
După ce s-a realizat o decontaminare adecvată, plăgile trebuiesc să fie
din nou irigate cu ser fiziologic sau alte soluţii adecvate.
Chirurgia agresivă cum ar fi amputaţiile sau explorările extensive nu trebuie
să fie executate pentru a “elimina contaminarea radioactivă”. Traumatismul
chirurgical va depăşi orice orice potenţială scădere a duratei vieţii datorită
riscului de expunere radiologică.
Arsurile parţiale trebuie să fie irigate cu atenţie şi curăţate cu soluţii
uşoare pentru a minimiza iritaţia pielii arse. Veziculele trebuie să fie lăsate
închise, veziculele deschise vor fi irigate şi tratate conform protocoalelor
adecvate pentru arsuri. În arsurile complete, contaminanţii radioactivi vor fi
găsiţi în escare. Întrucât nu există circulaţie în ţesuturile arse, contaminanţii
vor rămâne în ţesuturile escarificate.
Excizia plăgilor este utilă când intervenţia chirurgicală este rezonabilă.
Contaminanţii radioactivi vor fi în suprafeţele plăgilor şi vor fi îndepărtaţi cu
ţesuturile.

323
Decontaminarea echipamentului

În majoritatea cazurilor de contaminare a echipamentului şi a clădirilor,

o mixtură de metode de curăţare a clădirilor va îndepărta materialul
contaminant. Aspiratoarele vacumatice pot manipula materiale uscate şi pot
avea filtre eficiente care sunt foarte utile.
Unele suprafeţe pot necesita o atentă şi repetată prelucrare înainte de a
fi considerate libere de contaminare.

Managementul contaminării
Precauţiunile personale
Măştile de protecţie

Măştile de protecţie standard antichimice asigură pentru inhalarea sau

ingerarea materialelor radioactive. Radonul şi tritiul vor trece prin filtre, dar
expunerile nu sunt semnificative medical.
Creşterea cantităţilor de lichide şi menţinerea unui flux de urină suficient
va fi utilă pentru pericolul expunerii la tritiu. Incendiile de vehicule produc
fumuri chimice periculoase din arderea metalelor şi a materialelor plastice şi a
reducerii oxigenului din spaţiile închise.

Echipamentul de protecţie

Pentru echipele de teren se va asigura echipamentul de protecţie

adecvat, iar costumele de protecţie antichimică existente asigură protecţia
necesară în condiţiile terenului de luptă.
Echipamentul de spital standard asigură o protecţie corespunzătoare în
situaţiile de urgenţă şi în care se tratează un număr limitat de victime
contaminate radiologic. Personalul medical trebuie să fie decontaminat în
urma aplicării tratamentului de urgenţă şi a decontaminării victimelor.

324
16. MANAGEMENTUL PRINCIPALELOR ENTITĂŢI CLINICE ÎN PRODUSE
ÎN ATACURILE TERORISTE CU MATERIALE EXPLOZIVE

Rănirile produse de suflul exploziilor (blast sindromul)

Folosirea explozivilor, în scopuri comerciale, că şi teroriste a făcut

necesar că personalul medical civil să fie familiarizat cu fizica explozivilor, că
şi cu tipurile de răniri produse de explozii.
Exploziile produse în fabricile chimice că şi în depozitele de materiale
petroliere, la fel că şi atentatele cu bombe produse în Marea Britanie, Irlanda
de Nord, Beirut şi Statele Unite, au crescut necesitatea pregătirii specifice a
medicilor şi a altui personal, care intervine în atari situaţii.
Ca să poţi face faţă cu succes unei astfel de situaţii, trebuie să fii
familiarizat cu mecanismele rănirii, cu rănirile propriu zise şi cu
managementul eficient al acestora.
Rănirile produse de explozii sunt determinate atât direct cât şi indirect
de modificările mediului înconjurător, cât şi că un rezultat al exploziilor.
Bombele folosite în atentate pot conţine atât nitroglicerină, trinitrotoluen,
sau compuşi similari.
Bombele pot fi confecţionate cu un înveliş metalic, sau de plastic şi pot
conţine diverse materiale care să le crească forţa de distrugere cum ar fi: bile,
cuie, ş.a.
Detonaţia este un proces chimic rapid, prin care produsul exploziv este
transformat în gaze, ce au o presiune şi temperatură înalte. De exemplu 1 g
de TNT, care detonează rapid poate elibera 1120 de calorii de energie
explozivă, producând o presiune de 106 psi (65).
Bombele mici, care pot fi purtate în mână pot avea o greutate de 1-14
kg de exploziv, bombele care sunt amplasate în automobile, pot avea o
greutate mult mai mare.
Presiunea foarte înaltă produsă de explozie, este transmisă în mediul
înconjurător radial, cu o viteză de 800 m/sec, dar cu o durată foarte scurtă.
Dacă unda de explozie întâlneşte în cale obstacole, presiunea iniţială,
poate creşte de 2-9 ori (10), iar victimele surprinse de aceasta pot suferi răniri
de 2-3 ori mai mari.
Viteza undei de şoc a exploziei, că şi durata presiunii pozitive sunt
determinate de o serie de factori cum ar fi:
Mărimea încărcăturii explozive. Cu cât aceasta este mai mare cu atât
viteza undei de şoc produse este mai mare şi durează mai mult;

325
 Mediul înconjurător. În mediile dense cum sunt apa, propagarea undei
de şoc, este mai rapidă decât în aer, iar presiunea pozitivă durează mai mult,
ceea ce explică gravitatea crescută a rănirilor la victimele surprinse în apă;
Distanţa faţă de locul exploziei, influenţează prin faptul că viteza undei
de şoc scade cu distanţa .
În cazul bombelor folosite curent de terorişti, durata undei de presiune
înaltă se întinde pe 2-10 msec, iar presiuni de peste 30kPa pot produce
spargerea geamurilor, peste 30 kPa apar leziuni timpanice la 10% din
victime, iar la 100 kPa, acestea survin la 50% din cazuri. La presiuni între 500
şi 700 de kPa, 50% din victime prezintă leziuni pulmonare, iar peste 1400
kPa moartea este inevitabilă.

Lezările întâlnite în explozii

7.2.1.1.Leziuni primare.

Aceste leziuni sunt cauzate de unda de explozie. Cele mai susceptibile

organe sunt plămânii, urechile şi tractul gastrointestinal.
Leziunile sunt produse prin 4 mecanisme şi anume: brizanţă, implozie,
inerţie (acceleraţie/deceleraţie) şi presiune diferenţială.
Brizanţa este descrisă ca fiind trecerea rapidă a particulelor lichide într-
un mediu mai puţin dens.
Implozia se produce atunci când unda de explozie trece prin organe
conţinând pungi de gaze, comprimând şi decomprimând aceste pungi, care în
momentul decompresiei pot produce explozii secundare, acest mecanism
explică ruptura membranei timpanice.
Inerţia, poate provoca leziuni prin proiectarea victimelor de obiectele
înconjurătoare.
Presiunea diferenţială rezultă la momentul impactului undei de şoc cu
organismul când se dezvoltă o diferenţă de presiune dintre suprafaţa
organismului şi organele interne, datorită faptului că apa conţinută de
organism este practic incompresibilă, acest fapt se manifestă la interfaţa
dintre sânge şi alvelolele pulmonare, astfel apărând hemoragiile şi edemul
pulmonar, observat în leziunile primare ale blast sindromului.

Leziunile secundare

Sunt produse de particulele diverse existente în mediu şi antrenate de

explozie, astfel devenind proiectile secundare, care generează o patologie
asociată cu exploziile (9).

326
 Leziunile terţiare

Apar atunci când victimele sunt proiectate de suprafeţe dense, în

general sunt leziuni letale, producând o mortalitate de 50% la o viteză de 8,3
m/sec.
Impacturile de 3,3 m/sec par a fi limita de rezistenţă a organismului
uman.

Leziunile diverse

Sunt produse de creşterea temperaturii, care produce arsuri, întrucât

unda de explozie produce şi o creştere de temperatură ce poate ajunge la
3000o Celsius, dar pentru o foarte scurtă perioadă, de asemeni se pot
produce intoxicaţii prin diverse fumuri toxice produse de incendii (33, 58, 66).
În funcţie de apropierea victimelor de locul exploziei o serie de leziuni
pot fi anticipate, folosind o scară concentrică, astfel la o presiune de peste
2000 kPa, moartea este comună, o victimă aflată în contact direct cu bomba
poate literalmente spulberată, astfel L50 constă în delimitarea distanţei la care
se poate aştepta că 50% din victime să decedeze într-o oră, că urmare a
leziunilor primare produse de explozie, zona exterioară, “zona lezărilor”, este
zona în care nu se produc decese imediate, că urmare a leziunilor primare
induse de explozie, dar apar lezări diverse produse de răniri secundare,
terţiare, sau arsuri, mai departe în afara aceste zone, este zona în care se
pot produce lezări datorită proiectilelor secundare, sau a diverselor obiecte
căzătoare.
Cunoaşterea acestor zone poate fi utilă în aprecierea numărului
probabil de victime şi la triajul lor, determinând concentrarea resurselor
deficitare în zonele unde se poate aştepta să găsim victime în viaţă.

Managementul general

Înaintea abordării locului exploziei, este deosebit de important, pentru

personalul medical să se asigure că locul exploziei a fost cercetat şi declarat
sigur, neexistând alte bombe.
Acest lucru este necesar, deoarece frecvent pot exista mai multe
bombe, reglate să explodeze la diferite perioade, în special la sosirea în zona
exploziei a personalului medical de intervenţie, sau a personalului de
securitate.
Triajul instituit la locul exploziei va căuta să stabilească cât mai precis
numărul victimelor şi severitatea rănirilor (29). Lipsa unei conduceri medicale
la locul exploziei şi imposibilitatea stabilirii unei zone de triaj a determinat

327
confuzia, în intervenţia la explozia de la Bologna din 1980, precum şi lipsa
acordării primului ajutor la faţa locului, că şi pe timpul transportului (11).
Unul din scopurile principale ale triajului în astfel de intervenţii este de a
separa relativ puţine victime foarte serios rănite de foarte multe victime cu
răni relativ minore ce induc riscul inerent de altfel al supertriajului unui
oarecare număr de victime (30).
Principiile de bază ale descarcerării şi a sprijinului vital bazal, prin
evaluarea ABC, trebuie să fie aplicate în mod curent. Evacuarea
aeromedicală a fost aplicată cu succes atât la Beirut, cât şi în Irlanda de Nord
(12, 63).
Trebuie să suspicionăm leziunile prin suflu oculte, mai ales atunci când
se cunoaşte localizarea victimelor în momentul exploziei cu oarecare precizie
în special în zone la care presiunea produsă de explozie poate produce astfel
de leziuni, de asemeni este important să avem în minte faptul că
hiperpresiunea produsă de explozie poate fi mărită prin reflectarea undelor
acesteia şi astfel pot apare leziuni grave la acele victime care par a fi fost în
zone la distanţe aparent sigure.
În exploziile majore, până la 5% din victime pot suferi de lezări prin
suflu semnificative, dar în unele cazuri, acestea pot apare după câteva ore de
la explozie (54).
Prezenţa timpanelor intacte bilateral se poate corela cu o probabilitate
scăzută de existenţă a unei leziuni majore prin suflu.
Examenul ORL poate pune în evidenţă prezenţa de hemoragii peteşiale
în nazofaringe, că un semn al unei leziuni primare prin suflu.
Capul şi gâtul sunt cele mai vulnerabile regiuni ale corpului cu toate că
ele constituie doar 12% din suprafaţa corporală. Într-un studiu efectuat pe
5600 de incidente de explozie cu 495 de decese (36) s-a constatat că
principalele tipuri de leziuni sunt următoarele:
- leziuni cerebrale (în special hemoragii subarahnoidiene), 66%;
- fracturi de craniu, 51%;
- contuzii pulmonare difuze, 47% ;
- rupturi ale membranelor timpanice, 45%;
- dilacerări hepatice, 34%.
În atentatul cu bombe de la Beirut din 1983, toate decesele înregistrate
în grupul victimelor cu răniri serioase, au fost observate la cei ce au suferit
traumatisme craniene sau toracice sau ambele (30).
Leziunile prin suflu secundare sau terţiare, predomină la supravieţuitori,
fiind posibil că acele victime ce au suferit leziuni primare să decedeze prin
embolii aeriene.
Cu tot haosul, care este caracteristic situaţiilor de dezastru,
documentaţia atentă a rănirilor înregistrate este esenţială şi constituie probe
legale, care pot fi cerute de victimele supravieţuitoare (34).

328
 Fracturile membrelor inferioare şi amputaţiile traumatice, pot fi de
asemenea aşteptate, iar rănirile membrelor inferioare pot constitui mai mult
de 33% din răniri, 33% din victime suferă răniri ale capului şi ale feţei, iar mai
puţin de 10% din victime pot avea leziuni toracice sau abdominale.
Majoritatea victimelor suferă răniri relativ minore, iar o serie de raportări
relevă că doar 15% din victimele prezentate la departamentul de urgenţă au
fost internate în spital (20, 35).
Proporţia internărilor a fost observată în alt studiu şi apreciată la 48%
(61).
Lezările tisulare sunt mai grave în cazul exploziilor, contaminarea
plăgilor este mai frecventă, crescând riscul de gangrenă gazoasă, de aceea
debridarea largă a plăgilor, este necesară mai ales când planul muscular este
interesat, iar sutura primară este mai greu de aplicat, fiind mai utilă sutura
întârziată.
În situaţiile de dezastru, este de preferat că personalul care nu se
ocupă în mod frecvent de traumatologie să trateze afecţiunile minore.
Nr. Presiunea Răniri
crt.
1 < 150 kPa minore, posibile rupturi ale membranelor
timpanice
2 150 – 350 moderate, probabil insuficient că să producă
kPa leziuni primare pulmonare într-un număr
semnificativ
3 350 – 550 severe, o proporţie semnificativă, prezintă leziuni
kPa pulmonare primare
4 > 550 kPa Foarte severe, leziuni primare pulmonare şi o
incidenţă semnificativă a deceselor
Tabelul nr. 4 Presiunea produsă de explozie şi rănirile posibile(30).

Leziunile specifice şi tratamentul lor

Leziunile sistemului nervos

Leziunile sistemului nervos, sunt foarte frecvente şi pot de cele mai

multe ori constitui cauza morţii victimelor din imediata apropiere a exploziei.
Impactul produs de unda de presiune cauzată de explozie, poate
produce ruptura vaselor corticale, atât datorită forţelor directe, cât şi a inerţiei.
Se pot produce astfel rupturi axonale şi hemoragii intracerebrale,
epidurale sau subdurale cu hematoame consecutive.
Penetraţia unor fragmente antrenate de unda de presiune, poate
conduce la fracturi deschise, lezări ale creierului, edeme, hematoame şi
infecţii. Se vor suspiciona lezări ale capului, iar tomografia computerizată

329
poate fi larg folosită pentru a se preciza diagnosticul. Leziunile neurologice
sunt în general tratate după principiile uzuale, iar intubaţia precoce,
hiperventilaţia, monitorizarea presiunii intracraniene, toaleta chirurgicală şi
drenajul sunt folosite la nevoie.
Plăgile deschise sunt debridate corespunzător, iar sutura durală este
utilă.
Embolia aeriană intracerebrală, poate fi cauză de moarte, localizarea
emboliei, că şi extinderea ischemiei rezultate va determina gradul defectului
neurologic. Anosmia poate apare din cauza afectării regiunii etmoide.
S-a putut constata o incidenţă înaltă a leziunilor vertebrale şi ale
măduvei spinării, în atentatul de pe aeroportul din Beirut din anul 1983 (63).

Leziunile oculare

Lezările oculare sunt frecvente şi pot varia de la simple abraziuni, până

la dezlipirea de retină sau ruptura globală. Este foarte important să avem în
vedere astfel de leziuni şi să le tratăm corespunzător.

Leziunile auditive
Defectele de auz pot fi de transmisie, neurosenzoriale, sau mixte.
Ambroise Parre, a fost unul dintre primii care au descris surditatea de
explozie (60).
Inerţia şi presiunea diferenţială, pot cauza perforaţii lineare sau mici ale
timpanelor. Afectarea directă poate produce perforaţii largi.
De altfel toate perforaţiile timpanelor sunt observate în “pars tensa” a
membranelor, iar perforaţiile sunt observate în partea afectată de suflu, sau
de unda reflectată de un perete.
Perforaţiile care afectează mai puţin de 30% din suprafaţa timpanului se
vindecă spontan, dar cele mai mari necesită timpanoplastia pentru vindecare
(60).
O perforaţie de aproximativ 10% din suprafaţa timpanului se vindecă
într-o lună, afectările neurosenzoriale însă de cele mai multe ori se asociază
cu surditatea definitivă.

Leziunile pulmonare

Leziunile pulmonare pot fi cauzate de către efectele primare,

secundare, terţiare sau inhalaţionale ale exploziei. Datele clinice
predominante sunt edemul pulmonar şi hemoragia, iar supravieţuitorii unei
explozii pot acuza dispnee, cianoză, tuse şi fixarea toracelui în inspir.
Leziunea primară de suflu asupra plămânului se manifestă rapid şi
poate include fistule alveolar venoase, bule de emfizem şi exudate pleurale.

330
 Sindromul acut de insuficienţă pulmonară la adulţi se poate dezvolta la
victimele unei explozii în 24-48 de ore.
Aceste victime pot prezenta hipoxie, tahipnee şi o jenă respiratorie
marcată, semne care pot fi omise la evaluarea stării victimei imediat după
explozie.
Susceptibilitatea pulmonară la leziunile prin suflu depinde de valoarea
vârfului maxim al hiperpresiunii produse de explozie şi de durata acestuia.
Brizanţa şi implozia pot produce lezări severe ale membranelor
alveolare, spărgându-le şi unificând spaţiile alveolare.
Spaţiul interalveolar astfel mărit se umple cu sânge şi fluid edematos,
datorită presiunii diferenţiale dintre alveolele umplute cu aer şi vasele
sanguine.
Prin acţiunea acceleraţiei, parenchimul pulmonar, poate fi tras în afara
arborelui vascular şi astfel se formează fistulele alveolar-venoase. Acest fapt
poate favoriza embolia aerică, ce poate să se oprească în coronare sau în
ţesutul cerebral, cauzând decesul.
Emfizemul interstiţial, pneumomediastinul şi pneumotoraxul sunt toate
semne ale prezenţei aerului în afara căilor aeriene. Primele semne de
insuficienţă respiratorie sunt tahipneea şi scăderea nivelului presiunii parţiale
a bioxidului de carbon (PaCO2).
Ventilaţia artificială poate fi necesară, dar poate produce pneumotoraxul
sub presiune (10,17,31), şi a fost folosită cu succes pe un mic număr de
cazuri (17).
Este util să se administreze oxigen sub presiune, însă trebuie să fim
atenţi să nu se producă pneumotoraxul. Drenajul toracic profilactic, este util
mai ales la pacienţii care trebuie să fie evacuaţi aeromedical (10).
Victimele cu leziuni de suflu primare, tolerează rău anestezia generală
şi este de preferat utilizarea rahianesteziei (70).

Sistemul cardiovascular

În mod curent este afectat secundar leziunii pulmonare şi emboliei

aerice. EKG poate arăta modificările ischemice datorate hipoxiei sau emboliei
aerice în arterele coronare.
Monitorizarea este esenţială. Studiile efectuate au arătat că embolia
aerică este rapid mortală şi că administrarea de oxigen hiperbar la 3
atmosfere, cu o decompresiune lentă poate fi utilă.

Tractul gastrointestinal

În leziunile de suflu ce se produc în imersiune, lezările intestinale sunt

predominente (37).

331
 Unda de hiperpresiune este deosebit de distructivă când trece peste
abdomen, iar cei care sunt supuşi unei astfel de agresiuni rareori
supravieţuiesc.
Organele ce conţin aer cum ar fi stomacul, duodenul şi colonul pot fi
rupte de implozie, sau de forţele centrifuge inerţiale, care pot rupe
mezenterul.
Viscerele solide cum sunt ficatul, splina sau diafragmul pot fi rupte.
Exsudatul seros şi hemoragia intramurală pot fi observate şi pot
produce perforaţii tardive la câteva zile de la explozie, prin ischemie la locul
hematomului.
Hemoragiile submucoase, sau subseroase se pot exterioriza prin
hematemeză şi melenă sau prin dureri colicative. Lavajul peritoneal
diagnostic este util, iar radiografia ortostatică este utilă atunci când se
suspectează perforaţii intestinale.

Amputaţia traumatică

Constituie o leziune terţiară, considerată iniţial că este datorată suflului

exploziei şi acţiunii forţelor inerţiale. Doar 1-2% din supravieţuitori pot avea
amputaţii traumatice, iar prezenţa lor sugerează şi alte leziuni severe.
Există o incidenţă ridicată a amputaţiilor la decedaţi, majoritatea lor fiind
situate în jurul tuberozităţii tibiale. Rareori se întâlnesc dislocări articulare şi
fracturi cu deplasare.
Dogma potrivit căreia aceste leziuni sunt datorate suflului exploziei a
fost recent revizuită (24, 25). Leziuni similare se întâlnesc la piloţii care se
catapultează.
Amputaţia este rezultanta a mai mult decât o simplă avulsie datorată
hiperpresiunii dinamice. Se sugerează că trecerea directă a undei de suflu
peste membrul afectat poate juca un rol important.
Membrul lezat este sigur contaminat, iar toaleta chirurgicală a plăgilor,
cu sutură amânată, este condiţia corectă. Hemostaza nu constituie în general
o problemă, dar reimplantarea este imposibilă.
Bontul amputaţiei va fi astfel modelat, că să permită o bună acoperire
cu piele şi să permită folosirea ulterioară a protezelor. Antibioterapia
profilactică şi vaccinarea antitetanică se vor practica de rutină.

Leziuni secundare

Tatuarea pielii, prin praf şi particule mai mari, este frecventă. Leziunile
de toate tipurile produse de proiectile au fost descrise, în special în mediul
urban.

332
 Corpii străini vor fi căutaţi şi la nevoie extraşi pe cale chirurgicală, după
importanţa lor. Se va practica sutura amânată a plăgilor de intrare şi se va
practica antibioterapia profilactică, că şi vaccinarea antitetanică.

Fracturile

Fracturile pot apare la orice extremitate a corpului, dar afectarea

extremităţii inferioare este mai frecventă. Aceste leziuni sunt adeseori
asociate cu dilacerări extinse şi alte lezări ale ţesuturilor moi.
De aceea debridarea largă este frecvent necesară, conducând la
dificultăţi de acoperire a focarului de fractură. Incidenţa amputaţiilor precoce
sau tardive este în jur de 4% .

Afectări psihologice

Sprijinul psihologic pentru victime şi familiile lor este necesar. Histeria,

plânsul şi tulburările de comportament post stres sunt frecvente.
cercetare pe 1532 de victime a relevat că incidenţa problemelor psihologice
este de 58% la bărbaţi şi de 82% la femei (29, 30).
Se pare că problemele psihologice ale membrilor formaţiunilor de
intervenţie trebuie tratate cu atenţie, dar cerinţele operativităţii intervenţiei fac
necesară amânarea rezolvării lor (1).

Sindromul de strivire (crush)

Încarcerarea victimelor în clădirile prăbuşite, în urma unui dezastru

natural sau produs de om, pentru o perioadă mai mare de 4 ore, poate duce
la apariţia sindromului de strivire. Incidenţa estimată a acestui tip de leziune
este de 3-5% (68), dar poate depăşi 40% la victimele scoase de sub
dărâmăturile unui bloc cu multe etaje (8).
În cutremurul din anul 1973 din Tangshan se pare că 2% din victime au
avut variate grade de sindrom de strivire.
Acest tip de compresie a maselor musculare, produce un sindrom, al
cărei caracteristică este rabdomioliza. Prima descriere clasică a acestui
sindrom de strivire, a fost făcută în timpul bombardamentelor din anii 1940-
1941 la Londra (16).
Eliberarea în circulaţia sanguină a unei variate serii de constituenţi
intracelulari ai masei musculare strivite, conduce la mioglobulinemie,
hiperfosfatemie, hiperkaliemie, hiperuricemie, acidoză metabolică, tulburări
de coagulare sanguină şi o scădere a volumului intravascular.
O posibilă consecinţă fatală a mioglobulinemiei, este insuficienţa renală,
care apare la 50% din victimele care prezintă o rabdomioliză severă.

333
 Cauza lezării musculare în sindromul de strivire este încă controversată
şi nu este o consecinţă directă a acţiunii mecanice singure.

Simptomatologie

Membrul afectat se prezintă cu pierderi senzoriale, paralizii flaşte şi

poate mima o leziune spinală (55), dar examinarea neurologică, relevă o
funcţie vezicală normală şi un tonus normal al sfincterului anal.
Dacă după descarcerare nu se iau măsuri de refacere volemică corectă
se poate produce insuficienţa renală.
Combinaţia de factori care poate conduce la insuficienţă renală este
următoarea (8) :
- scăderea volumului intravascular, poate conduce la eliberarea
hormonilor vasoconstrictori renali, ce produc o vasoconstricţie generală,
ce poate compromite filtrarea renală;
- mioglobina şi acidul uric potenţate de acidoza metabolică şi
concentrarea urinară, conduc la lezarea epiteliului tubular renal;
- creşterea concentraţiei de fosfaţi poate suprima funcţia renală;
- depunerea de microtrombi în tubii renali agravează insuficienţa renală.

Management

Prevenirea sindromului de strivire, printr-o terapie precoce şi agresivă,

este cheia succesului, întrucât mortalitatea creşte dramatic o dată cu
instalarea insuficienţei renale.
Resuscitarea trebuie efectuată în timpul manevrelor de descarcerare (8,
61), fiind necesară stabilirea unei căi venoase mari cât mai rapid posibil.
Este esenţial că refacerea volemică să fie începută înaintea, eliberării
membrului strivit, unii autori recomandă amânarea descarcerării până se
poate face o refacere volemică corespunzătoare.
O dată victima stabilizată hemodinamic, iar fluxul urinar este restabilit
se începe profilaxia hiperkaliemiei şi a insuficienţei renale.
Dacă terapia fluidă este întârziată, 50% din victimele cu sindrom de
strivire pot dezvolta insuficienţa renală, iar o întârziere de 12 ore conduce la
creşterea incidenţei insuficienţei renale la 100%.
O situaţie deosebit de gravă a fost după cutremurul din Armenia din
anul 1988, când au fost 308 victime cu sindrom de strivire, ce au necesitat
dializa şi care nu a putut fi rezolvată decât cu ajutor internaţional.
Managementul chirurgical al membrului strivit, este dificil şi se
recomandă folosirea de tehnici conservatoare, practicându-se fasciotomii, că
şi excizia ţesuturilor devitalizate, dar cu o deosebită atenţie, urmând că după
un timp convenabil să se practice intervenţii reconstructive.

334
Problemele cauzate de pulberi

Creşterea concentraţiei pulberilor în aer, este un risc care poate apare

după o serie de evenimente dezastruoase cum ar fi: erupţiile vulcanice,
cutremurele şi incendiile de pădure.
Orice eveniment care modifică suprafaţa pământului, produce prăbuşiri
de clădiri, sau incendii, creşte posibilitatea apariţiei unor afecţiuni ale
sistemului respirator şi ale ochilor.
Materialele aflate în suspensie în aer pot fi foarte variabile, dar câteva
principii sunt general valabile. În mod ideal prevenţia acestor fenomene, prin
folosirea unor sisteme protective, este de dorit, dar în practică este destul de
rară.
De aceea creşterea posibilităţilor de detecţie a pulberilor suspendate în
aer, este deosebit de utilă planificatorilor intervenţiilor medicale la dezastre
pentru luarea măsurilor preventive.
Cu toată creşterea investigaţiilor ştiinţifice ale situaţiilor susceptibile,
predicţia de exemplu a erupţiilor vulcanice sau a cutremurelor încă nu este
posibilă.

Management general

Victimele cu simptome de inhalare de pulberi, apar după erupţii

vulcanice, cutremure şi incendii masive de pădure. Indivizii încarceraţi într-o
clădire prăbuşită, sau cei care asistă la intervenţia în astfel de cazuri pot
acuza fenomene respiratorii.
În situaţii de dezastru cu un aflux masiv de victime, se vor lua măsuri
urgente de evacuare a oricăror particule din căile aeriene, se va administra
oxigen, dar alte manevre mai agresive este posibil să nu poată fi aplicate.
Exacerbarea unor afecţiuni pulmonare preexistente, cum ar fi
emfizemul sau astmul, poate fi întâlnită.

Sistemul cardiovascular

Există foarte puţine informaţii în literatură, referitoare la afecţiunile

cardiace apărute în urma erupţiilor vulcanice sau a altor dezastre, care
produc creşterea concentraţiei pulberilor în aer.
Este însă rezonabil că formaţiunile medicale de intervenţie la dezastre
să fie pregătite să acorde asistenţă victimelor care pot prezenta afecţiuni
cardiace ischemice.

335
 Iritarea ochilor

Aceiaşi factori, care produc creşterea concentraţiei pulberilor, pot

conduce la iritarea ochilor, ce are că rezultat conjunctivita şi abraziunile
corneene.
Aceste afecţiuni se vor trata conservator, cu irigaţii blânde, analgetice şi
antiseptice.

Asfixia traumatică

Poate apare ori de câte ori toracele este comprimat, în aşa fel încât să
jeneze grav respiraţia.
Mortalitatea este deosebit de crescută şi depinde de gradul de
compresie.
Dezastrele cel mai frecvent însoţite de asfixii traumatice sunt:
uraganele, erupţiile vulcanice, avalanşele, exploziile şi panica.
Cea mai adecvată conduită în astfel de situaţii, este cea agresivă,
practicându-se resuscitarea cardio-pulmonară.

336
17. EXPLOZIILE ŞI LEZIUNILE DE SUFLU (BLAST)-UN GHID PENTRU
SPECIALIŞTII CLINICI

Datorită creşterii riscurilor unor atacuri teroriste, personalul care

răspunde la dezastre trebuie să cunoască fiziopatologia unică a leziunilor
asociate cu exploziile şi trebuie să fie pregătit pentru evaluarea şi tratarea
pacienţilor afectaţi de explozii.

Conceptele de bază

• Bombele şi exploziile pot cauza un mod unic de mecanism de lezare

rareori observat în afara luptelor.
• Leziunile post explozie predominante la supravieţuitori implică
leziunile penetrante standard şi leziunile de suflu. Plămânul de suflu (blast)
este cea mai obişnuită leziune gravă întâlnită la supravieţuitorii iniţiali.
• Exploziile în spaţii închise (mine, clădiri sau vehicule mari) şi/sau în
cazul prăbuşirilor structurale sunt asociate cu cea mai mare morbiditate şi
mortalitate.
• Jumătate din totalitatea victimelor iniţiale se vor adresa îngrijirilor
medicale în prima oră după explozie. Acest fapt poate fi util pentru aprecierea
cererilor de îngrijiri medicale şi a nevoii de resurse .
• În vederea unui triaj “din cap până în picioare” – leziunile cele mai
severe vor veni după cei mai puţin lezaţi, care trec peste triajul sistemului de
ambulanţă şi se duc direct la cele mai apropiate spitale.

Fundamentare

Exploziile pot produce elemente de lezare unice rareori observate în

afara luptelor. Atunci când se produc, ele au potenţialul de a implica o serie
de leziuni multi sistem periculoase pentru viaţă la multe persoane simultan.
Leziunile caracteristice ce apar după astfel de evenimente sunt un
produs al compoziţiei şi cantităţii de materiale implicate, a mediului
înconjurător, a metodei folosite (dacă este o bombă), a distanţei între victimă
şi locul exploziei şi a oricărei bariere protective sau a unor pericole din mediul
înconjurător. Datorită faptului că exploziile sunt relativ puţin frecvente,
leziunile de blast pot prezenta provocări deosebite pentru furnizorii de îngrijiri
de urgenţă în triaj, diagnostic şi management.
Puţini profesionişti din domeniul îngrijirilor medicale au experienţă în
leziunile legate de explozii.

337
Clasificarea explozivelor

Explozivele sunt clasificate în explozivele de înaltă putere (HE) sau de

joasă putere. Cele de înaltă putere produc o undă de şoc de suprapresiune
supersonică.
Exemple de HE includ ThT, C-4, Semtex, nitroglicerina, dinamita şi
Benzina cu nitrat de amoniu (ANFO). Cele de joasă putere creează o
explozie subsonică şi lipseşte unda de suprapresiune produsă de HE.
Exemplele de LE includ bombele de ţeavă, praful de puşcă, şi cele mai pure
bombe bazate pe petrol cum ar fi cocktailurile Molotov sau bombele
improvizate de avioane sau rachete. HE şi LE cauzează diferite modele de
leziuni.
Bombele explozive sau cele incendiare sun caracterizate de sursa lor.
Cele “manufacturate” implică o producţie militară standard, de serie şi
de o calitate testată. Armele “improvizate” produse în cantităţi mici, sau care
folosesc dispozitive în afara scopului lor, cum ar fi transformarea unor
avioane comerciale în rachete ghidate. Armele explozive manufacturate
(militare) sunt bazate exclusiv pe HE. Teroriştii vor folosi dacă este de altfel
disponibil bombe manufacturate obţinute ilegal sau dispozitive explozive
improvizate (de altfel cunoscute ca “IED”) care pot să conţină HE, LE, sau
ambele. Bombele manufacturate şi cele improvizate pot produce leziuni
complet diferite.

Leziunile de Blast

Cele patru mecanisme de bază ale leziunilor de blast sunt denumite

primare, secundare, terţiare şi cuaternare. “Unda de blast” (primară) se referă
la impulsul intens de suprapresiune creată de detonarea unui exploziv HE.
Leziunile de blast sunt caracterizate de modificări anatomice şi fiziologice
produse de forţele de suprapresiune directe sau reflectate ce lovesc
suprafaţa corpului. Unda de blast HE“ component al supra presiunii) trebuie
să fie distinsă de “vântul de suflu” (curent de aer supra încălzit). Acesta poate
fi întâlnit în ambele tipuri de explozii atât HE cât şi LE.

338
Categoria Caracteristici Parte de organism Tipul de leziune
afectată
Primară Caracteristică Structurile goale Plămânul de suflu
pentru HE şi sunt cele mai (blast)(barotrauma
sunt produse susceptibile- cum pulmonară)
de unda de ar fi : plămânii Ruptura de timpan şi
supra presiune tractul gastro- afectarea urechii medii
în contact cu intestinal şi Hemoragia abdominală şi
organismul urechea medie perforaţiile- rupturile
lezat globilor oculari
Traumatisme produse de
presiune fără semne fizice
de leziuni craniene
Secundară Sunt rezultate Orice parte a Leziuni penetrante
de fragmentele organismului balistice sau de suflu
zburătoare şi poate fi afectată
de fragmentele Penetraţii oculare
de bombă (eventual oculte)
Terţiară Sunt produse Orice parte a Fracturi şi amputaţii
la indivizii ce organismului traumatice
se află pe poate fi afectată
direcţia Leziuni cerebrale închise
vântului de şi deschise
suflu
Quaternară Sunt toate Orice parte a Arsuri (superficiale,
leziunile legate organismului parţiale sau totale)
de explozii, poate fi afectată
îmbolnăviri, Leziunile de strivire
sau boli care (crush)
nu sunt
produse prin Leziuni cerebrale închise
mecanisme sau deschise
primare, Astmul, Insuficienţa
secundare, respiratorie, sau orice alte
sau terţiare. probleme respiratorii
Include create de praf, fum sau
exacerbările fumuri toxice
sau
complicaţiile Angina
unor situaţii

339
 existente Hiperglicemia,
hipertensiune
Tabelul nr. 5: Mecanismele leziunilor de blast

LE sunt clasificate diferit datorită faptului că lipseşte unda definitorie de

supra presiune. Mecanismul de producere a leziunilor se caracterizează atât
prin leziuni balistice (de fragmentaţie), vântul de suflu (nu unda de suflu) şi
termice. Există unele diferenţe între mecanismele descriptive din LE şi
mecanismele secundare, terţiare şi cuaternare ale HE.

340
Sistemul Leziunea sau situaţia
Auditiv Ruptura de timpan, rupturi de oscioare, afectarea cohleară,
corpuri străine
Ochi, orbite, Perforări ale globilor oculari, corpuri străine, embolism
faţă aerian, fracturi
Respirator Plămânul de suflu (blast), hemotorax, pneumotorax, contuzii
pulmonare şi hemoragie, fistule arterio-venoase (surse de
embolism aerian), leziuni ale epiteliului aerian, pneumonii de
aspiraţie, septicemii
Digestiv Perforaţii intestinale, hemoragii, rupturi de splină şi ficat,
septicemii, ischemie mezenterică prin embolism aerian
Circulator Contuzii cardiace, infarct miocardic prin aeroembolism, şoc,
hipotensiune vazovagală, leziuni vasculare periferice, leziuni
produse de aeroembolism
Leziuni SNC Contuzii, leziuni cerebrale închise sau deschise, ictusuri,
leziuni ale măduvei spinării, leziuni produse de
aeroembolism
Leziuni renale Contuzii renale, dilacerări, insuficienţă renală acută produsă
de rabdomioloiză, sindromul de compartiment, arsuri,
hipotensiune şi hipovolemie
Leziuni ale Amputaţii traumatice, leziuni de strivire (crush), sindromul de
extremităţilor compartiment, arsuri, tăieturi, lacerări, ocluzii arteriale acute,
leziuni cauzate de aeroembolism.
Tabelul nr. 6: Leziunile legate de explozii

Notă: Până la 10% din toţi supravieţuitorii unor explozii au leziuni

oculare semnificative. Aceste leziuni implică perforaţii produse de proiectilele
de înaltă viteză şi se pot produce cu un disconfort iniţial minim, bolnavii
prezentându-se pentru îngrijiri medicale la zile, săptămâni sau luni după
eveniment. Simptomele includ dureri oculare sau iritaţii, senzaţii de corp
străin, vedere alterată, edeme sau contuzii periorbitare. Datele pot include
scăderea acuităţii vizuale, hemoragii oculare, perforaţii ale globilor oculari,
hemoragie subconjunctivală, corpuri străine, lacerări ale pleoapelor.
Adresarea liberă pentru screening oftalmologic este încurajată.

341
Leziunile selecţionate de blast

Leziunile pulmonare

“Plămânul de suflu” este o consecinţă directă a undei de supra presiune

produsă de HE. Este cea mai comună leziune fatală primară întâlnită la
supravieţuitorii iniţiali. Semnele plămânului de suflu sunt prezente în mod
obişnuit în momentul evaluării iniţiale, dare ele au fost raportate după mai
târziu de 48 de ore de la explozie. Plămânul de suflu este caracterizat de
triada clinică de apnee, bradicardie şi hipotensiune. Leziunile pulmonare
variază de la peteşii izolate la hemoragii confluente. Plămânul de suflu
trebuie să fie suspectat la oricine are dispnee, tuse, hemoptizii sau dureri
toracice în urma expunerii la o explozie.
Plămânul de suflu se caracterizează prin apariţia unei opacităţi în formă
de fluture la examenul radiologic.
Un examen radiologic toracic este recomandat la toate persoanele
expuse şi aplicarea unui tub de drenaj profilactic (prin toracostomie) este
recomandată înaintea anesteziei generale sau a transportului aeromedical
dacă este suspectat un plămân de suflu.

Leziunile urechii

Leziunile primare de blast ale sistemului auditiv cauzează o morbiditate

semnificativă, dar sunt uşor supraevaluate. Leziunile depind de orientarea
urechii către explozie. Perforaţia timpanului este cea mai comună leziune a
urechii medii.
Semnele de leziune auriculară sunt în mod obişnuit prezente în
momentul evaluării iniţiale şi trebuie suspectate la oricine prezintă scăderi de
auz, greaţă, otalgii, vertije, hemoragii ale conductului auditiv extern, rupturi de
timpan, sau otoree mucopurulentă. Toţi pacienţii expuşi la explozie trebuie
să aibă o evaluare otologică sau audiometrie.

Leziunile abdominale

Secţiunile conţinând aer ale tractului gastro-intestinal sunt cele mai

vulnerabile la efectele primare ale blastului. Acestea pot cauza perforaţii
intestinale imediate, hemoragii (variind de la mici peteşii la mari hematoame),
leziuni de forfecare a mezenterului, lacerări ale organelor solide şi rupturi
testiculare. Leziunile abdominale de blast trebuie să fie suspectate la oricine
a fost expus la o explozie cu dureri abdominale, greţuri, vărsături,
hematemeză, dureri rectale, tenesme, dureri testiculare, hipovolemiie
inexplicabilă, sau orice date ce sugerează un abdomen acut.
342
 Datele clinice pot fi absente până la debutul complicaţiilor.
Leziunile cerebrale

Undele primare de blast pot cauza contuzii sau leziuni traumatice

cerebrale uşoare (MTBI) fără o atingere directă a capului, luând în
considerare apropierea victimei de focarul exploziei, în particular când apar
durerile de cap, oboseala, slăbirea capacităţii de concentraţie, letargia,
depresia, anxietatea, insomnia sau alte simptome constituţionale.
Simptomele de contuzie şi de stress postratumatic pot fi similare.

Opţiunile de management de urgenţă

• Aplicaţi planul de urgenţă al spitalului sau planul de dezastru al

sistemului regional.
• Aşteptaţi un triaj complet din cap până în picioare – în urma căruia
cei mai sever lezaţi vor ajunge mai târziu la spital, pentru că cei mai uşor
lezaţi vor scurtcircuita triajul ambulanţei şi se vor duce direct la spitalele cele
mai apropiate.
• Dublaţi numărul victimelor care apar în prima oră pentru a putea face
o evaluare grosieră a numărului total de victime ale exploziei.
• Obţineţi şi înregistraţi detaliile despre natura exploziei, potenţialul de
expunere la substanţe toxice şi pericole pentru mediul înconjurător, precum şi
localizarea victimelor, de la poliţie, pompieri, salvare, Comandantul
Incidentului, agenţiile de Management al Urgenţelor, departamentele de
sănătate şi sursele recunoscute de ştiri din mas media
• Dacă se produc prăbuşiri de clădiri aşteptaţi-vă la o gravitate
crescută şi întârziere în sosirea victimelor.

Opţiunile de management medical

• Leziunile de blast nu sunt limitate doar la câmpul de luptă. Ele trebuie

să fie luate în considerare la orice victimă expusă la o forţă explozivă.
• Semnele clinice de leziuni abdominale legate de blast pot fi iniţial
silenţioase până ce semnele de abdomen acut sau sepsis sunt avansate.
• Traumatismele penetrante sau leziunile de suflu ale oricărei suprafeţe
ale corpului sunt cele mai comune leziuni ce sunt observate la supravieţuitori.
• Plămânul primar de suflu şi abdomenul de suflu sunt asociate cu o
înaltă rată de mortalitate. “Plămânul de Blast” este cea mai comună leziune
fatală ce se observă la supravieţuitorii iniţiali.
• Plămânul de Blast se prezintă imediat după expunere. El poate fi
confirmat de găsirea unei imagini în fluture la examenul radiologic toraco-
pulmonar.
Drenarea profilactică toracică (toracostomie) este recomandată înainte
343
de anestezia generală sau transportul aeromedical.
• Leziunile sistemului auditiv şi contuziile sunt uşor trecute cu vederea.
Simptomele de Leziune Cerebrală minoră (TBI) şi de stress post traumatic
pot fi identice.
• Ruptura izolată de timpan nu este un marker de morbiditate, cu toate
acestea amputaţia traumatică a unei extremităţi este un marker pentru
leziunile multi-sistem de blast.
• Aeroembolismul este comun şi se poate prezenta ca un ictus, Infarct
miocardic, abdomen acut, orbire, surzenie, leziune a măduvei spinării, sau
claudicaţie. Terapia cu oxigen hiperbar poate fi eficientă în unele cazuri.

• Sindromul de compartiment, rabdomioliza şi insuficienţa renală acută

sunt asociate cu prăbuşirile structurale, descarcerări prelungite, arsuri severe
şi unele intoxicaţii.
• Luaţi în considerare posibilitatea expunerii la toxina pe cale inhalatorie,
(CO. CN, MetHemoglobină) atât în exploziile industriale cât şi în cele
criminale.
• Plăgile pot fi considerabil contaminate. Luaţi în considerare întârzierea
suturii primare şi evaluaţi starea de imunitate antitetanică. Asiguraţi o strânsă
urmărire a plăgilor, leziunilor craniene, oculare, auriculare şi a complicaţiilor
de stress.
• Comunicaţiile şi instrucţiunile trebuie să fie scrise datorită ameţelilor şi
a surdităţii temporare sau permanente.

Bibliografie

3. Abenhaim L., Dab W., Salmi R.L.: Study of civilian victims of terrorist
attacks (France 1982-1987) J. Clin Epidemiol. 1992, vol.45, p. 103-109
4. Adler O.B., Rosenberg A. Blast injuries. Acta radiologica 1988, vol. 29, p.
1-5.
5. American College of emergency Pysicians: the role of the emergency
physician in mas casualties. Disaster Management. Journal of the
American College of emergency Pysicians 1976, vol 5, p. 901-902
6. Auf der Heide E. Disaster response, principles of preparation and
coordination. St. Louis, C V Mosby, 1989, pp. 165- 194.
7. Better O.S., Rubinstein I.,Winaver J. Recent insights into the pathogenesis
and early management of the crush syndrome. Seminar of Nephrology.
1992, vol.12, p. 217-222
8. Boehm T., James J.J. The medical response to La Belle disco bombing in
Berlin Military Medicine 1988, vol. 253, p. 235

344
9. Boffard K.D., Mac Farlane C. Urban bomb blast injuries: pattern of injury
and treatment. Surgery Ann. 1993, vol. 25 (part 1) p. 29-47
10. Brismar B.O., Bergenwald L. The terrorist explosion in Bologna Italy,
1980: an analysis of the medical effects and injuries sustained. J.Trauma.
1988, vol. 22, p. 216-220
11. Brown M.G., Marshall S.G., The Eniskillen bomb; a disaster plan. British
Medical Journal 1988, vol. 297, p. 1113-1116
12. Burkle F.M., Newland C., Orebaugh S. Emergency medicine in the
Persian Gulf war-part 2: triage methodology and lessons learned. Ann
Emergency Medicine 1994, vol. 23, p.748 – 754.
13. Burkle F.M., Orebaugh S., Barense B. Emergency Medicine in the
Persian Gulf War- part1: Preparations for triage and combat casualty care.
Ann Emergency Medicine 1994, vol. 23, p. 742-747
14. Burkle F.M.,Sanner P.H., Wolcott B.W. Disaster medicine. New Hyde
Park, N Y, Excerpta Medica Publications/ Elsevier Press, 1984, p. 145
15. Bywaters E.G.L., Beal D. Crush injuries with impairment of renal
function. British Medical Journal 1941, vol 1, p.429
16. Caseby N.G., Porter M.F., Blast injuries to the lungs: clinical
presentation, management and course. Injury 1975, vol. 6, p. 296-305
17. Cooper G.J., Maynard R.L., Cross M.L. Casualties of terrorist
bombings. J. Trauma 1983, vol.23, p.955-967.
18. Ebbs S.R., Fothergill N.J., Hashemi K. The Purley train crush,
procedural dificulties. Arch. Emerg. Medicine 1992, vol. 9. pp. 130 –133.
19. Frykberg E.R., Tepas J.J. Terorist bombings, lessons learnt from
Belfast to Beirut. Ann. Surgery 1988, vol. 208, p.569 –567.
20. Frykberg E.R., Tepas J.J., Alexander R.H., The 1983 Beirut airport
terrorist bombing: injury patterns and implications for disaster
management. American Surgery 1989, vol. 55, p. 134-141
21. Gunn S.W.A. Earthquakes in P.Baskett, Weller R(eds) Medicine for
Disasters. Boston Wright 1988, p.285.
22. Haywood I., Skinner D: ABC of major trauma: Blast and gun shot
injuries. British medical Journal 1990, vol. 301, p.1040-1042
23. Hill J.F. Blast injury with particular reference to recent terrorist bombing
incidents Ann. Royal College of Surgeons England 1979, vol.61, p. 4-11
24. Hill JF. Blast injury with particular reference to recent terrorists
bombing incidents. Annals of the Royal College of Surgeons of England
1979;61:411.
25. Hogan D, et al. Emergency Department Impact of the Oklahoma City
Terrorist Bombing. Annals of Emergency Medicine;August 1999; 34 (2), pp
26. Howe H.R., Poole G.V., Cooper G.J. Salvage of lower limb extremities
following combined orthopedic and vascular trauma: a predictive salvage
index. American Surgery 1987 vol. 53, p. 205-208

345
27. Huler T., Bazini Y. Blast injuries to the chest and abdomen. Arch. Surg.
1970, vol. 100, p. 24-30
28. Hull J.B. Traumatic amputation: paterns of injury in survivors. British
Journal of Surgery 1992, vol. 79, p. 1303-1306
29. Hull J.B., Bowyer G.W.,Cooper G.J. Paterns of injuries in those dying
from traumatic amputation caused by bomb blast. British Journal of
Surgery 1994, vol. 81, p. 1132-1135.
30. Katz E, et al. Primary blast injury after a bomb explosion in a civilian
bus. Ann Surg; 1989 Apr; 209 (4): 484-8.
31. Landesman LY, Malilay J, Bissell RA, Becker SM, Roberts L, Ascher
MS. Roles and responsibilities of public health in disaster preparedness
and response. In: Novick LF, Mays GP, editors. Public Health
Administration: Principles for Population-based Management.
Gaithersburg (MD): Aspen Publishers; 2001.
32. Larre D.J. Surgical memoirs of the campaigns of Russia, Germany and
France. Philadelphia, Carey, Lea, 1832
33. Leibovici D, et al. Blast injuries: bus versus open-air bombings—a
comparative study of injuries in survivors of open-air
34. Lewis F.R., Trunkey D.D., Steele M. Autopsy of a disaster: the Martinez
bus accident. J. Trauma. 1980, vol. 20, pp. 861-866.
35. Mallonee W.D., et al. Physical Injuries and Fatalities Resulting From the
Oklahoma City Bombing. Journal of the American Medical Association;
August 7, 1996; 276 (5); 382-387.
36. Malone W.D. Lessons to be learnt from the major disaster following the
airliner crash at Kegworth in Jan 1989. Injury 1990, vol. 21, p. 2.
37. Martin T.E. The Ramsteid air show disaster. Journal of Royal Army
Medical Corps 1990, vol. 136, p. 308).
38. Mellor S.G. The pathogenesis of blast injury and its management.
British Hospital Medicine 1988, vol.39, p. 536-539
39. Mellor S.G., The relationship of blast loading to death injury from
explosion. World Journal of Surgery 1992, vol.16, p. 893 –898
40. Michaelson M.,Taitelman U., Bshouty Z. Crush syndrome: experience
from the Lebanon war, 1982. Isr. J.Med.Sci. 1984, vol. 20, p. 305-307
41. Mitchell G.W. The triage process. Topics in emergency medicine 1986
vol.7, p. 34-44
42. Morrell G., Naif E., Domenech P. Burns caused by the terorist bombing
of the department store Hipercor in Barcelona. Burns. 1990 part 1. Vol
16,p. 423 –425.
43. Pahor A.L., The ENT problems following the Birmingham bombings.
J.Laringol, Otol, 1981, vol.95, p399-406
44. Phillips YY. Primary Blast Injuries. Annals of Emergency Medicine;
1986, Dec; 106 (15); 1446-50.

346
45. Pyper P.C., Graham W.J.H., Analysis of terrorist injuries treated at
Craigavon area hospital, Northern Ireland 1972-1980. Injury 1983, vol 14
p. 332-338
46. Quenemoen LE, Davis, YM, Malilay J, Sinks T, Noji EK, and Klitzman
S. The World Trade Center bombing: injury prevention strategies for high-
rise building fires. Disasters 1996;20:125—32.
47. Ron D., Taitelman U., Michaelson M. Prevention of acute renal failure in
traumatic rhabdomyolisis. Arch. Intern. Med. 1984, vol. 144, p. 277-280
48. Scott B.A., Fletcher R.J., Pulliam M.W.M., The Beirut terrorist bombing.
Neurosurgery 1986, vol.18, p. 107-110
49. Staff of the accident and emergency department of Derbyshire Royal
Infirmary, Leicester Royal Infirmary and Quens Medical Centre,
Nothingham: Coping with the early stage of the M1 disaster: at the scene
and on arrival at hospital. Brithish Medical Journal 1989, vol. 298, p. 651-
654
50. Stapczinski J.S. Blast injuries. Ann. Emergency Medicine 1982, vol. 11,
p687-694
51. Steefel L. The World trade center disaster; Healing the unseen wounds.
J. Psychosocial Nursing 1993, vol.31, p. 5-7
52. Stein M and Hirshberg A. Trauma Care in the New Millenium: Medical
Consequences of Terrorism, the Conventional Weapon Threat. Surgical
Clinics of North America. Dec 1999; Vol 79 (6).
53. Tucker K., Lettin A. Surgery of violence: The Tower of London bomb
explosion. British Medical Journal. 1975, vol.3, p. 287-289
54. Ueberle K., Rose T.K. Medical policy in the management of a mas
casualtty situation with a special regard to sorting. Med. Law. 985 vol. 4, p.
275 –282).
55. Waeckerle J.F. Special mecanisms of trauma. Ann. Emergency
Medicine 1988, vol. 15, p. 1145-1450
56. Wightman JM and Gladish SL. Explosions and blast injuries. Annals
of Emergency Medicine; June 2001; 37(6): 664-p678.

347
18. MEDICINA DE DEZASTRE ÎN CEL DE AL TREILEA MILENIU:

Pericolele viitoare, vulnerabilităţi şi riscuri

Introducere

Cu toate că al treilea mileniu este doar la început, lumea a fost

martoră la cele mai mari atacuri teroriste coordonate din istoria modernă de la
New York, Madrid şi Londra, care au produs un număr foarte mare de victime
şi mari pagube materiale.1,2 În continuarea acestora au apărut atacurile cu
scrisorile cu antrax care au produs în partea Estică a USA cel mai mare atac
bio-terorist până în prezent, care a condus la cinci decese şi mai mult de
32,000 persoane care au intrat în contact cu agentul biologic şi au necesitat
profilaxie cu antibiotice. 37 Sunt aceste evenimente doar unele momente în
evoluţia istorică sau ele sunt purtătoarele semnelor unor catastrofe ce vor
veni? Putem noi găsi o tendinţă periculoasă în aceste evenimente? Putem
noi să ne asigurăm că aceste evenimente şi chiar de mai largă amploare nu
se vor mai petrece? Putem noi să prezicem ce tipuri de dezastre vor fi aduse
de cel de al treilea mileniu de istorie al omenirii civilizate?124
Aceste întrebări nu sunt numai academice. Prezicerea viitoarelor căi
ale politicii naţionale şi internaţionale, a legislaţiei guvernamentale şi a
distribuţiei sumelor enorme ale banilor publici.8 De exemplu, cererea
administraţiei Bush de a se aloca 11 miliarde de $ pentru apărarea biologică
în anii 2003-2004 arată atenţia pe care o acordă răspunsului la întrebarea
dacă bio-terorismul va fi un viitor pericol.9 Din perspectiva managementului
dezastrelor, prezicerea viitoarelor căi ale situaţiilor de urgenţă şi ale reducerii
efectelor dezastrelor, include adecvarea percepută a pregătirii pentru
dezastre şi a planificării, precum şi a priorităţilor pentru răspunsul la
dezastre.124
Cu aşa de multe elemente cunoscute în momentul de faţă, cum putem
noi să cunoaştem un viitor posibil? Prin înţelegerea dezastrelor viitorului
mileniu, va trebui să începem prin a înţelege exact ce este un dezastru.
Conform lui Gunn, un dezastru rezultă dintr-o „vastă distrugere a relaţiilor
ecologice dintre om şi mediul înconjurător, un eveniment serios şi brusc (sau
lent ca în secetă) de o astfel de magnitudine care să producă comunităţii
lovite nevoia unor eforturi extraordinare pentru a-i face faţă, deseori cu ajutor
din afară sau internaţional”.10 Aceasta sugerează că dezastrele sunt
consecinţa unor dezechilibre fundamentale între diferitele fenomene sau
pericole întâlnite de către populaţiile umane şi a rezistenţei acestor populaţii
la aceste pericole. Ori de câte ori un pericol este prea mare sau rezistenţa

348
prea mică, dezastrul poate să se producă. Această relaţie între pericole şi
vulnerabilităţi nu numai că defineşte un anume dezastru, dar prefigurează şi
viitoarele riscuri.11,15 Dacă vrem să ne apucăm de sarcina deosebită a
evaluării riscurilor, va trebui să avem o înţelegere fermă a viitoarelor riscuri şi
vulnerabilităţi.
De aceea, întrebarea asupra căror tipuri de dezastre se vor produce
în cel de al treilea mileniu, trebuie să fie subdivizată : Ce factori vor tinde să
producă pericolele în acest interval (naturale şi antropice)? Şi la fel de
important, ce factori vor tinde să producă vulnerabilităţi la evenimentele
periculoase? Fiecare din aceste întrebări trebuie să fie luate în considerare şi
răspunsurile la acestea să fie integrate într-un cadru mai larg al viitoarelor
riscuri.

Factorii probabili care produc pericole

Cei zece factori care au cea mai mare probabilitate de a produce

pericole în cel de al treilea mileniu sunt:

Creşterea populaţiei

Unul dintre cei mai importanţi factori care are tendinţa de a produce
pericole în viitor este continua creştere a populaţiei mondiale.
Cu un nivel de creştere a populaţiei de cca. 85 de milioane de oameni
pe an (echivalentă cu populaţia Mexicului), populaţia totală a lumii este de
aşteptat să crească de la 5,7 miliarde în 1995 la 9,3 miliarde în 2050.16,18 O
populaţie mondială în expansiune va produce un mai mare stress asupra
mediului înconjurător, pentru că ea consumă mai multe resurse, va crea un
număr mai mare de aşezări umane şi va produce mai multe presiuni socio-
economice pentru a coexista.17,19,20. Corespunzător, vor fi mai multe dezastre
naturale şi antropogenice şi de fiecare tip, la fel ca şi unele din tipuri încă
neimaginate.

Degradarea mediului înconjurător

Un alt factor ce tinde să producă pericole în mileniul al treilea este

degradarea mediului înconjurător, care în paralel cu creşterea populaţiei este
datorat în general unor activităţi umane necontrolate.

Încălzirea Globală

Încălzirea Globală are în principal două cauze: 1) supra producţia de

gaze rezultate din arderea combustibililor fosili; şi 2) scăderea absorbţiei
bioxidului de carbon ce rezultă din acumularea sa pe plan global.17, 22
349
Rezultatul net al acesteia este o creştere a temperaturii medii la suprafaţa
globului cu 0,2—0,6 0C în ultimul secol.22,24 Mai mult, încălzirea pare să se
accelereze — decada 90 a fost cea mai caldă decadă înregistrată vreodată,
anul 1998 a fost cel mai cald an din toate vremurile şi anul 2001 a fost cel de
al doilea an călduros din toate vremurile.24
Încălzirea globală a fost însoţită de o creştere a ploilor în ţările aflate la
latitudinile medii şi în cele de la latitudinile înalte, cu multe situaţii de inundaţii
şi de creştere a frecvenţei şi intensităţii secetei în unele părţi din Asia şi
Africa. 17, 22 În plus, începând din anii 70, fenomenul El Niño a devenit mult
mai frecvent, intens şi persistent. 22,25 În anii 1997—1998, El Niño s-a asociat
cu cel puţin 22 de evenimente naturale care au dus la dezastre inclusiv
câteva inundaţii în America de Sud precum şi secetă şi incendii de vegetaţie
în Indonezia.21
Până în anul 2100, valoarea medie a temperaturii la suprafaţa globului
se aşteaptă să crească cu încă 1,4—5,8 0C, nu numai crescând riscul unor
evenimente cu extreme de căldură, dar prin creşterea valorii medii a nivelului
mării, cu cca. 9,88 cm, dacă nu mai mult.22,24,26 Ariile cele mai vulnerabile la
inundaţii datorită nivelurilor în creştere a nivelului mării includ delta Nilului,
delta Gangelui-Brahmaputrei din Bangladesh, şi multe insule mai mici în
special din Micronezia.22,23 În acestea şi în alte zone mai joase,
aprovizionarea cu apă potabilă poate fi compromisă, producţia de alimente
subminată şi populaţiile de insecte care produc îmbolnăviri prin vectori (cum
ar fi ţânţarii) redistribuite către ariile mai înalte, cu infrastructuri de sănătate
publică mai scăzute şi niveluri la fel de scăzute ale imunităţii (cum ar fi Africa
de Est şi Papua Noua Guinee).22

Dezpădurirea

Dezpădurirea, este o altă formă serioasă de degradare a mediului

înconjurător, se desfăşoară într-un ritm alarmant în multe regiuni ale
lumii.17,27,28 De exemplu, în ultimii 30 de ani, pădurea din partea Braziliană a
Amazoniei (ce mai mare pădure tropicală) se distruge într-un ritm de 0,5% pe
an.28 Dezpădurirea nu este singurul factor ce conduce la încălzirea globală
(prin scăderea ariilor împădurite şi prin aceasta a capacităţii de a fixa bioxidul
de carbon), dar de asemenea produce eroziunea solului, care în schimb este
un factor ce produce inundaţii, alunecări de teren şi scăderea alimentelor şi
combustibililor.17, 28

Îmbolnăvirile infecţioase

Un alt punct fierbinte în generarea pericolelor naturale este interfaţa

dintre lumea umană şi cea microbiană. Atunci când luăm în considerare noi
îmbolnăviri infecţioase sau cele ce reapar, există potenţialul pentru
350
dezvoltarea unor pandemii de îmbolnăviri infecţioase.29,32 În ultimi 20 de ani,
au fost identificaţi mai mult de 30 de noi agenţi patogeni, inclusiv HIV, Virusul
Ebola, Virusul Hepatitei C, hantavirusurile şi rotavirusurile.30,32 De asemenea
au reapărut numeroase îmbolnăviri infecţioase, inclusiv holera, difteria,
malaria, ciuma şi febra galbenă, datorită unor factori de mediu (cum ar fi
dezpădurirea şi crearea de aşezări în locuri virgine), factori demografici (cum
ar fi urbanizarea crescândă) şi creşterea marcată a comerţului şi călătoriilor
internaţionale.29,32
Poate cel mai clar exemplu al devastărilor pe care le poate produce un
virus simplu este pandemia globală de gripă din 1918 care într-o perioadă de
câteva luni a omorât între 10-100 de milioane de oameni (din care 500,000 în
USA).33 Mortalitatea crudă înregistrată în această pandemie a fost de 2.5%
(faţă de 20% în regiuni cum a fost Samoa de Vest).33 În contrast, Primul
război mondial a cauzat doar 9,2 milioane de decese, Războiul al doilea
Mondial a cauzat 15,9 milioane de decese, pe când doar HIV a omorât 11,7
milioane de oameni în 1997 în întreaga lume.33 De altfel virusul gripal care a
cauzat pandemia din 1918 a fost recent izolat de la o victimă îngropată în
zona îngheţului veşnic din Alaska, mecanismul responsabil pentru virulenţa
sa crescută din acea perioadă rămânând încă necunoscut.33
Pentru a fi siguri, mortalitatea va fi ameliorată de folosirea
antibioticelor împotriva pneumoniilor secundare, a îngrijirilor mai bune şi a
imunizărilor. Un fapt rămâne clar şi anume că cel mai distrugător dezastru al
secolului 20 a fost cauzat de un organism infecţios despre care se cunoaşte
destul de puţin.124
Acumularea intenţionată de agenţi infecţioşi ca agenţi ai războiului
biologic (BWA) este un alt factor. În anii recenţi un număr de ţări au fost
implicate fie în producerea sau încercarea de a produce arme biologice,
incluzând Iranul, Irakul, Libia, Coreea de nord, Sudanul şi Siria.34’35 Din
multiplii agenţi patogeni umani folosiţi ca arme biologice, Variola şi Yersinia
pestis sunt cei mai probabili, care ar putea produce dezastre pandemice
contagioase la populaţia civilă, întrucât se transmit de la om la om prin
picăturile respiratorii.36, 37 De altfel răspândirea deliberată a agenţilor biologici
de luptă ca arme de distrugere în masă de către bioterorişti sau un guvern
ostil este cea mai posibilă şi cea mai răspândită, rezervele de arme biologice
din ţările non-teroriste putând avea rezultate similare. În această direcţie, este
important să ne reamintim că ultimul caz cunoscut de variolă a fost produs de
un accident de laborator în 1978. 38,39 Mai mult, tulpina de antrax Ames
implicată în atacurile cu scrisorile cu antrax din 2001 este suspectată de a fi
de origine dintr-un laborator de cercetare a armelor biologice din USA .40,42

Materialele chimice periculoase

Materialele chimice periculoase constituie un alt factor care ar putea

351
produce dezastre în care sunt implicate colectivităţile umane în viitor.17,43 În
timpul ultimelor două decade, numărul dezastrelor cauzate de răspândirile de
substanţe chimice industriale, de scăpările de gaze, de exploziile industriale
şi incendii a crescut în întreaga lume.44 Mia mult , cele 100.000 de substanţe
chimice industriale de la locul de muncă sunt în creştere cu aproximativ 1000
pe an.45 Deşi puţin peste 50.000 de substanţe chimice sunt considerate
periculoase pentru oameni, destul de puţine dintre ele au antidoţi utili.46
În USA, substanţele chimice sunt produse, consumate sau stocate în
aproximativ 850.000 de locuri.47 În cursul perioadei de la anul 1993—1998,
numărul de evenimente de urgenţă produse de substanţele chimice
periculoase a crescut, numărul de substanţe răspândite crescând, de
asemenea şi numărul de decese produse de aceste evenimente a crescut.48
În 1998, 79% din aceste evenimente produse de substanţele chimice s-au
produs în timpul producţie sau a depozitării în facilităţile fixe (42% în aşa
numitele vase de proces), pe când restul de evenimente s-a produs în timpul
transportului (82% în cursul transportului terestru).49 De altfel în marea lor
majoritate scăpările de substanţe chimice sunt minore (de exemplu în mod
curent apar 3,5 scăpări de substanţe chimice pe zi doar în Texas), existând
potenţialul continuu pentru răspândiri mai mari de astfel de substanţe, care să
producă dezastre.49,50 În anul 1984, cel mai mare eveniment chimic din istorie
s-a produs la Bhopal când o explozie la o uzină de pesticide aparţinând
Union Carbide, India a condus la răspândirea a 27—40 tone de
metilizocianat sub formă de gaz, afectând 250,000—500,000 de persoane,
omorând cca. 2,500—3,000 persoane şi determinând un număr neprecizat de
îmbolnăviri cronice pulmonare şi neurologice.51,54
Acumularea de substanţe chimice periculoase de asemenea conduce la
acumularea de deşeuri chimice periculoase şi la evenimente potenţiale cu
debut lent.55,56 Au fost multe situaţii în care deşeurile de substanţe chimice ce
au rămas nerecunoscute în comunităţile umane au produs distrugeri
ireversibile ale mediului înconjurător şi oamenilor (de exemplu la Love Canal
în USA şi Minimata, Japonia).57-61

Războiul chimic

Substanţele toxice de luptă de asemenea rămân o problemă continuă

în ciuda încercărilor internaţionale de a controla proliferarea lor. În ultimii ani
un număr de ţări fie au produs sau au încercat să producă arme chimice,
incluzând Egiptul, Iranul, Irakul, Libia, Coreea de Nord, Sudanul şi Siria.34,35
Ca un prim exemplu armata Irakiană a folosit agenţi neuroparalitici şi yperită
împotriva unor localităţi iraniene în cursul anilor 1984 -1988.62,63
În cursul anului 1995, secta Aum Shin Rikyo a şocat lumea atunci când
a produs un atac cu vapori de sarin asupra a cinci rame din metroul din
Tokio, omorând 13 oameni şi determinând internarea în spital a 5,500 per-
352
soane, demonstrând că o organizaţie teroristă bine finanţată poate produce o
armă chimică de distrugere în masă folosind precursori chimici obişnuiţi şi cu
o tehnologie de producţie adecvată.64,68
Relativa uşurinţă de fabricare şi diseminare a substanţelor toxice de
luptă face terorismul chimic cel mai probabil tip de terorism în viitor după
atentatele cu bombă şi multiplele împuşcături.69-71

Materialele nucleare

În cursul acestui mileniu, materialele nucleare vor crea un număr de

pericole serioase.72-81 În ciuda încercărilor internaţionale de a controla
proliferarea armelor nucleare, un număr de 8 ţări au un număr estimat la
31,000 de arme nucleare.73 Rusia şi Statele Unite, care deţin 95% din
arsenalul mondial de arme nucleare, au o cantitate combinată de 1,750 tone
metrice de uraniu de calitate militară şi 225 de tone metrice de plutoniu de uz
militar.73 În ultimi ani, Israelul, India şi Pakistanul au produs arme nucleare în
afara Tratatului de Neproliferare (Israelul are cca., 200, India are 95 şi
Pakistanul are 50 arme nucleare) şi mai sunt şi alte ţări suspectate de a
încerca să producă astfel de arme.34
Materialul radioactiv poate fi de asemenea folosit împreună cu explozivii
convenţionali constituind aşa numitele „bombe murdare”, cum au fost cele
folosite de Irak înainte de Războiul din Golf.34,72
În ciuda îngrijorării referitoare la armele nucleare, evenimentele
nucleare cele mai probabil de a se produce sunt un rezultat al accidentelor la
Centralele Nuclearo Electrice.
Deşi răspândirile de materiale nucleare sunt rare, impactul lor poate fi
masiv aşa cum a fost sugerat de răspândirea de materiale nucleare de la
Cernobâl din 1986, care a condus la un număr de 30 de decese prin boală
acută de iradiere, evacuarea a 100,000 de persoane şi cel puţin 2000 de
cazuri de cancer tiroidian tardiv la copii.82-83 În cursul acestui mileniu, pe
măsură ce rezervele de combustibili fosili scad (şi încălzirea globală se
accentuează), lumea va experimenta o creştere fără precedent a cererii
pentru energia nucleară, cu o creştere consecutivă a numărului de reactori
nucleari.
Deşi reactorii nucleari vor fi proiectaţi să opereze în condiţii mult mai
sigure, mulţi reactori vechi vor continua să-şi continue serviciul.74 De
exemplu, Rusia încă mai are în serviciu 3 reactori asemănători cu cel de la
Cernobâl ce produc plutoniu fără anvelopă sau sisteme de răcire de urgenţă
a miezului.76 Doi din cei 104 reactori comerciali din USA au primit aprobarea
din partea Comisiei de Reglementare a activităţilor Nucleare de a-şi continua
serviciul încă 20 de ani peste limita iniţială de 40 de ani.74,85 Consumul
crescut de energie electrică nucleară va duce la creşterea extracţiei de
uraniu, la producerea unei cantităţi mai mari de uraniu îmbogăţit, la re-
353
procesare, transport şi depozitarea deşeurilor radioactive.
Cât de repede se vor produce acestea? Astăzi USA şi Canada ce
reprezintă doar 5,4% din populaţia lumii, consumă 26,9% din cantitatea
mondială de energie. Ca un singur exemplu dacă populaţia Chinei va începe
să aibă automobile în procent asemănător cu cel din America, atunci rezerva
mondială de combustibili fosili se va termina în cinci ani.86
Potenţialul pentru un posibil terorism nuclear există, fie prin detonarea
unei arme nucleare fie prin folosirea unor bombe murdare (dispozitiv de
răspândire a materialelor radioactive achiziţionate sau confecţionate) sau
printr-un atac direct asupra unei Centrale Nuclearo-electrice.75,80,81 Există
probe că unele grupări teroriste au încercat să obţină uraniu de uz militar.
Începând cu anul 1993, poliţia din Republica Cehă, Germania şi Turcia a
confiscat pachete de uraniu cu greutatea între 0,4—4 kg, în timp ce Agenţia
Internaţională de Energie Atomică a raportat peste 175 de cazuri de trafic cu
produse nucleare.80 În anii recenţi agenţi ai Al-Qaeda au încercat (deşi încă
fără succes) să achiziţioneze uraniu din Africa de Sud ca şi din alte trei ţări
din Asia Centrală .80,87

Dezechilibrele economice

Dezechilibrele economice vor continua să producă conflicte armate în

cadrul perioadei actuale (cu urgenţele complexe rezultante).88 Un număr de
ipoteze au fost avansate pentru această situaţie, incluzând inegalităţile
economice din cadrul unor ţări (cum ar fi Bosnia), atitudinii personale a
leaderilor politici (cum ar fi Liberia), prăbuşirea contractelor sociale (cum ar fi
creşterea şomajului) şi a sărăciei extreme sau a stagnării economice (cum ar
fi Ruanda).88 Incidenţa generală a conflictelor armate şi a urgenţelor
complexe a fost în creştere începând cu 1950, cu cele mai multe conflicte
având loc în cadrul ţărilor.89 Conflictele armate afectează disproporţionat ţările
cel mai puţin dezvoltate—opt dintre cel zece cele mai sărace ţări au suferit
sau suferă din cauza conflictelor armate.88,90

Tribalismul Cultural

Un alt factor major în producerea conflictelor armate este Tribalismul

cultural, care descrie adunarea la un loc a unei singure etnii sau grup cultural
în scopul de a înlocui structura politică existentă cu una bazată pe
omogenitatea etnică sau culturală.86,88
Consecinţele unui tribalism necontrolat includ războiul civil, terorismul,
deplasările de populaţie, dizlocarea economică, disoluţia structurilor politice
existente şi în final, dezintegrarea unor state naţionale mari.86,88 De exemplu,
dezintegrarea Iugoslaviei a condus la apariţia a patru ţări independente, două
fragmente naţionale şi multe războaie civile intermitente. Din cele 38 de
354
conflicte armate de pe plan mondial din 1999 raportate de către Proiectul
Legii Umanitare, tribalismul cultural apare ca fiind implicat în fiecare dintre
acestea.91

Tribalismul Cult ural, ar e doi fact ori pri nci pali:

Primul cu mai mult de 6,000 de grupuri culturale pe plan mondial (de
exemplu, Indonezia are aproape 350 de astfel de grupuri), majoritatea ţărilor
sunt heterogene din punct de vedere etnic sau cultural. 86,92
Doar 20 de ţări sunt cu adevărat omogene şi relativ puţine sunt imune
la presiunile heterogenităţii (de exemplu, Canada are Quebec-ul, Japonia are
Okinawa, iar Spania are regiunea sa Bască).86
Al doilea, Tribalismul cultural îşi trage impetuozitatea sa, ca o reacţie
directă la globalizare.86 În această direcţie, globalizarea se descrie ca o
răspândire a intereselor economice transnaţionale, cum ar fi corporaţiile,
băncile, organizaţiile de comerţ şi mediile de informare, în scopul de a
deschide pieţele de a stabili comerţul liber şi în final de a obţine profitul
transnaţional. Astăzi Tribalismul cultural joacă un rol major în conflictul curent
dintre fundamentalismul Islamic şi Vest.86,93 O astfel de ciocnire dintre
interesele parohiale şi cele globale este probabil să devină mult mai tranşantă
în viitor, făcând urgenţele complexe mult mai frecvente şi de mai lungă durată
decât sunt în momentul de faţă.86,94

Factorii probabili care produc vulnerabilitatea faţă de dezastre

Factorii care cu mare probabilitate vor contribui la creşterea

vulnerabilităţii populaţiei mondiale în cursul acestui mileniu cuprind:

Creşterea populaţiei

Populaţia umană în creştere nu numai că generează mai multe

pericole, dar această creştere va conduce la creşterea vulnerabilităţii
populaţiei faţă de evenimentele periculoase.17 Creşterea populaţiei este
exacerbată ulterior de un nivel estimat de cca. 80 de milioane de sarcini
nedorite pe plan mondial în fiecare an. Subliniind aceasta se pare că
aproximativ un număr de 120 de milioane de cupluri din lumea în curs de
dezvoltare nu are acces la o contracepţie adecvată.95

Îmbătrânirea

Populaţia mondială de asemenea îmbătrâneşte. Până în anul 2050,

pentru prima dată în istorie, numărul de persoane în vârstă (peste 60 de ani)
este prevăzut să depăşească numărul celor mai tineri.96 Concomitent,

355
valoarea mediei de vârstă a populaţiei mondiale care este de 26 de ani este
de aşteptat să crească la 36 de ani până în anul 2050.96 De altfel astăzi,
majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare au o structură a populaţiei relativ
tânără (astfel vârsta medie la populaţia din Yemen este de 15 ani faţă de 41
de ani în Japonia), îmbătrânirea apare mult mai rapid în lumea dezvoltată,
sugerând că aceste ţări vor avea mai puţin timp să-şi corecteze aceste
consecinţe.96
Populaţia vârstnică constituie o populaţie supusă unui risc mai mare în
caz de dezastre, întrucât ea tinde să fie mult mai susceptibilă la îmbolnăviri şi
răniri, are probleme medicale cronice ce necesită un acces continuu la
îngrijirile medicale, este legată de casă şi depinde de alţii pentru a se îngriji.97

Sărăcia

Sărăcia reprezintă o altă arie majoră a vulnerabilităţii la pericole.98 Se

estimează că 1 miliard de oameni din lumea întreagă trăieşte în prezent cu
un venit de mai puţin de 1 USD pe zi şi că jumătate din populaţia mondială
subzistă cu o sumă de 2 USD pe zi sau mai puţin.99, 100
Unele din cele mai sărace ţări sunt aşa de marginalizate din cauza
lipsei de resurse deoarece ele au intrat într-un ciclul inextricabil de sărăcie şi
îmbolnăvire, în care problemele se prelungesc la infinit.101,102
Sărăcia aduce pericolul şi vulnerabilitatea la nivelul gospodăriilor,
determinând localizarea şi tipul de locuire, ca şi resursele disponibile pentru
refacerea în urma dezastrelor.103
În concordanţă cu acestea, populaţiile sărace şi ţările în curs de
dezvoltare sunt mult mai susceptibile la evenimentele naturale cum ar fi
seceta şi inundaţiile, ca şi la dezastrele antropogenice cum ar fi urgenţele
complexe şi dezastrele tehnologice 22,50,92,103-105
Din aproximativ 80,000 de decese pe an ce apar în întreaga lume din
cauza dezastrelor naturale, 95% se produc în “ţările sărace.105,106
De exemplu Uraganul Mitch din 1998, a produs 7,500 de decese în
Honduras, Nicaragua, Guatemala, şi El Salvador, şi a determinat evacuarea
a unei jumătăţi din populaţie lăsând 75% din populaţia Honduras-ului fără apă
potabilă. În China inundaţiile din 1998, au dus la 4,000 de decese şi
distrugerea a 7 milioane de locuinţe.
În Orissa, India în 1999, un ciclon tropical a omorât 10,000 de oameni şi
a afectat 10—15 milioane. În Mozambic în anul 2000, inundaţiile au cauzat
500 de decese şi a creat 330,000 de persoane sinistrate.22

Proasta distribuţie a populaţiei

Mână în mână cu suprapopulaţia este proasta distribuire a populaţiei

umane în ariile supuse riscurilor de dezastre. Multe ţări din cauza lipsei de
356
resurse închid ochii atunci când aşezările umane se extind în zone supuse
riscurilor de dezastre naturale, incluzând ariile joase de coastă care sunt
expuse la cicloane, tsunami, arii inundabile, arii seismice, sau de alunecări de
teren şi vulcani.107,112 Cu 50% din populaţia mondială ce trăieşte pe o zonă de
cca. 60 de km de la litoral (şi care continuă să crească), această tendinţă nu
pare să se reducă fără intervenţia lărgită a unor dezastre dintre cele mai
distrugătoare.22 Chiar şi ţările mai dezvoltate pot să nu reuşească să
descurajeze creşterea populaţiei în ariile supuse riscurilor de dezastre, cum
ar fi de exemplu aria de seismicitate din California sau cele din Japonia.

Urbanizarea

Creşterea gradului de urbanizare de asemenea creşte vulnerabilitatea

la evenimentele periculoase. În 2007, numărul aşezărilor urbane din întreaga
lume este de aşteptat să depăşească pentru prima dată în istorie numărul
aşezărilor rurale şi undeva între 2010—2020, populaţia urbană din ţările în
curs de dezvoltare va depăşi populaţia lor rurală.113 În această direcţie,
numărul megaoraşelor( cu populaţie peste 10 milioane de locuitori) şi a
marilor aglomerări urbane (cu populaţie peste 5 milioane) în întreaga lume
este de aşteptat să crească în viitor.113 De exemplu de la doar 8 mari
aglomerări urbane existente în întreaga lume în 1950, s-a ajuns la 41 în 2000
şi sunt proiectate să fie 59 în anul 2015 (cu doar 11 dintre acestea în ţările
dezvoltate).113 Cele mai rapide rate de urbanizare vor fi găsite în zonele mai
puţin urbanizate cum ar fi Africa şi Asia.113
Din perspectiva managementului dezastrelor, o mai mare densitate a
populaţiei concentrează populaţiile în arii supuse riscului. Un exemplu clasic
este numărul mai mare de victime care se produc atunci când un cutremur
loveşte o arie urbană, în particular atunci când locuinţele sunt dens
concentrate şi ocupanţa clădirilor este mare.107 În multe ţări în curs de
dezvoltare, tendinţa rapidă de urbanizare stânjeneşte dezvoltarea unei
infrastructuri de sănătate adecvate, predispunând populaţia la riscuri, cum ar
fi cei săraci, femeile şi copii la dezastre ale populaţiei cum ar fi urgenţele
conplexe.92
Sărăcia şi urbanizarea unt interrelate: jumătate din populaţia săracă din
lumea în curs de dezvoltare astăzi trăieşte în periferiile sordide ale oraşelor,
care deseori constă din aşezări ilegale sau dezvoltări anarhice în ariile
marginale ale oraşelor care şi aşa nu sunt potrivite pentru folosire
rezidenţială. 114,115 Cunoscute ca favele în Brazilia, aşezări jhuggie în India şi
gecekondu în Turcia, aşezările ilegale prezintă o serie de caracteristici care
predispun locuitorii acestora la o serie de dezastre umanitare şi
naturale.114,115 De la catastrofa de la Bhopal din India din 1984 la recentele
alunecări de teren din Caracas, aşezările ilegale reprezintă un loc major al
vulnerabilităţilor faţă de pericole.
357
 Marginalizarea săracilor din oraşe ale lumii în curs de dezvoltare din
aşezările ilegale va deveni o majoră preocupare internaţională întrucât
sărăcia şi urbanizarea vor continua.

Vulnerabilitatea structurală/funcţională

Vulnerabilitatea structurală la forţele naturale va continua să afecteze

locuinţele, locurile de muncă, şcolile şi infrastructurile critice în special în
ţările în curs de dezvoltare.116,117 În ultimii 20 de ani, evenimentele naturale au
condus la apariţia unui număr estimat de 1 miliard de sinistraţi, cu 14 milioane
de oameni care şi-au părăsit locuinţele într-un singur eveniment, în inundaţiile
din China din 1998.116 Fie datorită unei greşite proiectări, a unor tehnici de
construcţie necorespunzătoare, sau folosirea unor materiale inferioare,
prăbuşirea structurală este un determinant major al morbidităţii şi mortalităţii
în evenimentele naturale (ca şi în prăbuşirile structurale spontane).
Fundaţiile sunt distruse de inundaţii şi alunecări de teren, pereţii se
prăbuşesc sub loviturile cicloanelor şi a cutremurelor, iar acoperişurile se
prăbuşesc sub greutatea cenuşei vulcanice.107-112 Vulnerabilitatea structurală
este perpetuată în ţările sărace de către evenimentele ce se repetă, care
conduc la o subdezvoltare ulterioară.116 În multe ţări, reglementările
guvernamentale inexistente, ineficace sau corupte pot juca un anume rol.
Ca un exemplu recent, multe dintre decesele înregistrate în cutremurul
de la Sultandagi din Turcia din Februarie 2002 au putut fi atribuite unor
practici necorespunzătoare de construcţie neschimbate de la cele două
cutremure din 1999 care au omorât 18,000 de persoane.118
Vulnerabilitatea structurală şi funcţională a infrastructurilor critice până
la distrugerile intenţionale prin terorism sau conflicte armate vor continua să
fie un motiv de îngrijorare. Astfel de infrastructuri sunt implicate în asigurarea
securităţii apei, alimentelor, sanitaţiei, transportului energiei, comunicaţiilor şi
stocării informaţiilor pentru populaţie. De exemplu un studiu din 1982 efectuat
de către Departamentul Energiei din USA a găsit că dacă un avion de
pasageri se prăbuşeşte pe un reactor nuclear şi se produce un incendiu în
care participă doar 1% din combustibilul aflat la bord, explozia rezultantă
compromite integritatea anvelopei reactorului.80 Structurile care adăpostesc
combustibilul nuclear din această centrală nuclearo-electrică (cu materiale de
5 ori mai radioactive decât cele din miezul reactorului) sunt de asemenea
vulnerabile la distrugerea deliberată.80

Discuţii şi concluzii

Se estimează că zilnic se produce un eveniment dezastruos undeva în

90
lume. Cu un număr în creştere a pericolelor şi vulnerabilităţilor, acest număr
probabil va creşte.
358
 În miezul acestei tendinţe sunt o serie de factori interrelaţi care tind să
producă pericole cum ar fi: creşterea populaţiei, degradarea mediului
înconjurător, agenţii infecţioşi, materialele periculoase, dezechilbrele
economice şi tribalismul cultural.
În mod egal de relevanţi sunt un număr de factori ce tind să producă
vulnerabilităţi incluzând populaţia care creşte în magnitudine, îmbătrânită,
sărăcită şi distribuită prost în zone supuse riscurilor de dezastre, mult mai
urbanizate, marginalizate şi slab adăpostite.
Subliniem aceste elemente comune ale unei lumi cu expansiunea
populaţiei mondiale cu resurse limitate.
Interrelaţiile în creştere ale lumii de asemenea trebuiesc luate în
considerare. Interrelaţiile globale vor aduce la un loc pericolele şi vulnerabilităţile
mult mai rapid, eficient şi cu consecinţe mult mai tangibile. De altfel, degradarea
mediului înconjurător afectează regiuni mari, îmbolnăvirile infecţioase sunt
prompt distribuite prin circulaţia mondială, războaiele civile trec graniţele şi actele
de terorism afectează întreaga lume.
Rezultatele acestei interdependenţe globale ecologice vor fi că vechile
dezastre se vor manifesta în forme nemaiîntâlnite şi noile dezastre apar pe căi
încă neanvizajate.
În evaluarea riscurilor pentru viitoarele dezastre, un element major este
de a ne reaminti rolul critic jucat de management. Dezastrele nu sunt fapte
împlinite. Riscul de dezastru este dinamic. Împrejurările unui anumit dezastru
sunt semnificativ modificate printr-un management al pericolelor şi
vulnerabilităţilor variate componente .113,117
Folosind următoarea ecuaţie:
Riscul =Pericolul x Vulnerabilitatea
Manageabilitate
putem aprecia că o manageabilitate crescută a dezastrelor scade riscul
de dezastre — în mod obişnuit prin reducerea pericolelor sau prin reducerea
vulnerabilităţilor.
În trecut multe dintre ţările subdezvoltate şi nefinanţate au suferit din
cauza unui sentiment de fatalism şi astfel ţările în curs de dezvoltare au
rămas indiferente până ce dezastrul s-a produs — “Alte probleme sunt
prioritare” (cum ar fi cutremurul din 1999 de la JiJi din Taiwan) şi ţările
dezvoltate au un anumit sentiment de invulnerabilitate — “Nu se poate
întâmpla la noi!” (cum a fost atacul din 2001 de la World Trade Center).119 În
viitor roluI central în manageabilitatea dezastrelor trebuie să fie jucat la toate
nivelurile de management al dezastrelor, de la nivelul politic, de alocare a
fondurilor, până la agenţiile din comunităţile locale şi până la organizaţiile
transnaţionale.
Un alt element este acela că lucrurile comune sunt comune. Cele patru
elemente antice — pământul, focul, apa şi vântul vor continua să figureze ca
rădăcini ale cutremurelor, incendiilor de vegetaţie, inundaţiilor şi cicloanelor
359
tropicale (deşi în multe situaţii, cauzele vor fi mult mai complicate şi
consecinţele mult mai severe).
Dacă luăm în considerare riscurile de dezastre naturale sau antropice,
va fi de o importanţă vitală pentru managerii de dezastre să rămână interesaţi
în luarea în considerare a pericolelor şi vulnerabilităţilor. Fie că ele sunt
relevante în orice moment pentru rezolvarea unor evenimente cu riscuri
potenţial scăzute, sau evenimente cu impact major (cum ar fi o pandemie
bioteroristă de variolă), riscuri mari obişnuite, probleme cu impact mare cum
ar fi prezenţa unor materiale periculoase într-o populaţie sau comunitate
dispusă de a lungul unei falii seismice, trebuie să rămână punctul central al
unor urgenţe în dezvoltare.
Un corolar pentru aceasta este că locurile comune sunt comune.
Dezastrele din următorul interval, vor continua să fie prezente în Asia şi
Africa, aşa cum au fost şi în ultima parte a mileniului trecut (datorită în parte
unei creşteri diferenţiate a populaţiei).120-122
De exemplu, Asia are 58% din populaţia mondială pe o suprafaţă de
31% din totalul mondial, dar a suferit 40-50% din toate dezastrele naturale şi
are 70% din totalul deceselor legate de dezastre începând cu 1970 şi 90%
începând cu 1990.123 Cu pericole majore (seismice şi meteorologice) şi
vulnerabilităţile majore (o populaţie mai mare, o distribuţie mai
necorespunzătoare a acesteia), Asia va continua să sufere un impact
disproporţionat al viitoarelor dezastre mondiale.
Un element final este acela că dezastrele sunt rar rezultatul unei cauze
simple, fie că aceste evenimente sunt naturale, umane, sau mecanice.
Dezastrele întotdeauna sunt de origine complexă şi cu consecinţe pe măsură. O
vedere superficială susţine că atacurile teroriste de la 11 septembrie au fost
rezultatul acţiunilor unei reţele mondiale teroriste împotriva intereselor USA şi a
conjugării lipsurilor din domeniul informaţiilor şi al securităţii, a capacităţii
teroriştilor de a comanda şi a direcţiona aeronavele comerciale şi a
vulnerabilităţii spaţiului aerian metropolitan la New York şi Washington.
Dar dezastrele întotdeauna demască problemele ascunse ale unor
comunităţi. Problemele consecutive apar la suprafaţă ca un fel de provocare
Darvinistă la status quo ecologic.
Procesele deficiente chimice, insuficienţele echipamentelor de procesare
chimică, clădirile prost construite se prăbuşesc, graniţele politice prost desenate
se prăbuşesc.
O examinare mai profundă a atacului de la 11 septembrie găseşte un nod
de cauze şi efecte, incluzând milioanele de arabi tineri sărăciţi, fără serviciu şi
fără viitor, dependenţa strategică a majorităţii ţărilor vestice de combustibilii fosili,
un Jihad a Al Quaeda împotriva globalizării vestice a lumii islamice, şi o
generaţie de insuccese de a instaura o pace durabilă în Orientul Mijlociu. În
analizarea multitudinii de factori care tind să promoveze viitoarele dezastre, este

360
important să realizăm că fiecare dezastru este rezultatul unor lanţuri cauzale
unice şi complexe.
Managementul responsabil al perioadei actuale translează, la o
reducere responsabilă a efectelor dezastrelor, care în schimb depinde de
înţelegerea cea mai clară posibil a cauzelor iniţiale ale dezastrelor.
Identificarea şi caracterizarea factorilor ce contribuie la producerea pericolelor
şi vulnerabilităţilor va fi un punct central al acestui proces. Evaluarea riscurilor
este baza care ne va conduce de la improvizaţiile post-dezastru ale trecutului
la pregătirea pre-dezastru a viitorului.

Bibliografie:

1. Anon: Dead and missing. The New York Times February 26,
2002;A11.
2. CDC: Rapid assessmenr of injuries among survivors of the terrorist
attack on the World Trade Center — New York City, September 2001.
MMWR 2002;51 :1—5.
3. CDC: Update: investigation of bioterrorism-related anthrax —
Connecticut, 2001. MMWR 200i;50:1077—1079.
4. CDC: Update: Investigation of bioterrorism-related anthrax, 2001.
MMWR 2001;50:1008—1010.
5. CDC: Update: investigation of bioterrorism-related inhalational
anthrax —Connecticut, 2001. MMWR 2001;50:1049—1054.
6. Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA, et a/: Bioterrorism-related
inhalational anthrax: the first 10 cases reported in the United Stares. Emerg
Infect Diseases 20017:933—944.
7. CDC: Update on anthrax investigations with Drs. Jim Hughes and
Julie Gerberding. November 14, 2001. Centers for Disease Control Web site.
Available at: www.cdc.gov/odloc/medialtranscripts/tOl 11 14.htm. Accessed
09 March, 2002.
8. Sarewitz, D, Pielke RAJr.: Prediction in science and policy. In:
Sarewitz D, Pielke RA Jr., Byelry R Jr., cdi.: Prediction. Science, Decision-
Making and the Future of Nature. 1st ed. Washington, DC; Island Press;
2000: pp 11—22.
9. MillerJ: Bush to request a major increase in bioterror funds. The
New York Times 04 February, 2002;A1.
10. Goon SW: Multilingual dictionary of disaster medicine and
international relief. Prehospito/ and Disaster Medicine Web site. Available at
http://pdm.medicine.wisc.edu/vocab.htm. Accessed 07 March, 2002.
11. Shook G: An assessment of disaster risk and its management in
Thailand. Disasters 1997;21(1):77—88.
12. PAHO: Principles of Disaster Mitigation in Heath Facilities. lst ed.
Washington, DC: Pan American Health Organization; 2000.

361
 13. WHO: Community Emergency Preparedness. A Manual for
Managers and Policy-makers. lot ed. Geneva, Switzerland: WHO; 1999.
14. Chapman CR: The asteroid/comet impact hazard. horns sapiens as
dinosaurs,: In: Sarewitz D, Pielke RAJr., Byelry RJr., edo. Prediction.
Science, Decision- Making and the Future of Nature. 1st ed. Washington, DC;
Island Press; 2000: pp 107—134.
15. Rayner 5: Prediction a,,d other approaches to climate change
policy. In: Sarewitz D, Pielke RA Jr., Byelry R Jr., eds. Prediction. Science,
Decision-Making and the Future of Nature. 1st ed. Washington, DC; Island
Press; 2000: pp 269—296.
16. Economist: Dirt poor. March 19, I998.The Economist Web site.
Available at www.economist.com. Accessed 09 March, 2002.
17. United Nations Department of Economic and Social Affairs,
Population Division: Population, Environment and Development. United
Nations Web site. Available at:
http://www.un.org/esaIpopulation/publicarions/concise200l/C200lEnglish.pdf.
Accessed 08 March, 2002.
18. United Nations Population Division. World population prospects.
The 2000 Revision. The United Nations Web site. Available at:
http://www.un.org/esalpopulation/publications/wpp2000/wpp2000h.pdf.
Accessed 08 March, 2002.
19. Loening UE: The ecological challenges to population growth. Trans
R Soc Trop Med Hyg 1993;87(Suppl 1):S9—12.
20. Rosenfield A: Population growth. Implications and problems. Inject
Dic C/in North Am 1991;5(2):277—296.
21. Dilley M: Climate, change, and disasters. In: Kreimer A, Arnold M,
eds. Managing Disaster Risk in Emerging Economies. The World Bank; 2000.
The World Bank Web site. Available at www.worldbank.org. Accessed 07
March, 2000.
22. WHO: Climate and health. Fact sheet 266. World Health
Organization Web site. Available at: www.who.int. Accessed 07 March, 2002.
23. Woodward C. Oceanl End. lot ed. New York, NY: Basic Books;
2000.
24. World Meterological Organization: WMO statement on the status of
the global climate in 2001. Global temperature in 2001: Second warmest on
record. World Meteorological Organization Web site. Available
at:http://www.wmo.ch/weh/Press/Press67O.lstml. Accessed 07 March, 2002
25. Economist: The season of El Nino. May 7, 1998. The Economist
Web site. Available at www.economist.com. Accessed 08 March, 2002.
26. Greenough G: The potential impacts of climate variability and
change on health impacts of extreme weather events in the United States.
Environ Health Peropect 2001;109 Suppl 2:191—198.
27. World Bank: Forests and forestry (overview): The World Bank Web

362
site. Available at www.worldbank.org. Accessed 07 March, 2002.
28. Economist: Managing the rainforests. May 10, 2001. The
Economist Web site. Available at www.economist.com. Accessed 08 March,
2002.
29. Kumate J: Infectious diseases in the 21st Century. Arch Med Res
199 7;28(2): 155—161.
30. Koplan JP, Fleming DW: Current and future public health
challenges. .JAMA 2000;284: 1696—1698.
31. Siegrist DW: The threat of biological attack: Why concern now?
Emery Inject Diseascs 1999;5:505—508.
32. WHO: Natural and deliberately caused epidemics: Is Europe ready
to respond? (press release Euro/01/02). WHO Web site. Available at
www.who.int. Accessed 07 March, 2002.
33. Kolata G: Flu. The Story of the Great Influenza Pandemic of 1918
and the Search jir the Virus that Caused It. 1st ed. New York, NY: Farrar,
Straus and Giroux;1999.
34. Economist: Know thine enemy. The Economist 02—08 February,
2002;24—26.
35. Economist: The desperate efforts to block the road to doomsday.
04 June, 1998. The Economist Web site. Available at www.economist.com.
Accessed 08 March, 2002.
36. Kortepeter MG, Parker GW: Potential biological weapons threats.
Emery Infect Diseases 1999;5:523—527.
37. Rotc LU, Khan AS, Lillibridge SR, et a/: Public health assessment
of potential biological terrorism agents. Emery Inject Diseases 2002;8:225—
230.
38. Mahy BWJ, Almond JVV, Berns KI, cC al: The last remaining
stocks of smallpox virus should be destroyed. Science 1993;262;1223—1224.
39. Nicolau B, Pere D: Smallpox: the triumph over the most terrible of
the ministers of death. Ann Intern Med 1997;127:635—642.
40. Broad WJ, Miller J: Anthrax inquiry looks at US labs. The New York
Times 12 December, 2001;A1,B6.
41. Broad WJ, MillerJ: US recently produced anthrax in highly lethal
powder form. New York Tines 13 December, 2001. New York Times Web
site. Available at www.nytimes.com. Accessed 13 December, 2001.
42. Miller J, Broad WJ: U.S. says a short list of names is being
checked in anthrax case. The New York Times 26 February, 2002:A1,11.
43. Bertazzi PA: Future prevention and handling of environmental
accidents. Stand] Work Environ Health 1999;25:580—588.
44. Centre for Research on the Epidemiology of Disasters: Summary
data. Technological disasters events. (1900-2001) — Type. EM—DAT: The
OFDA/CRED International Disaster Database Web site. Available at
www.cred.be/emdat/intro.html. Accessed 08 March, 2002.

363
 45. WHO: The international programme of chemical safety (fact sheet
no. 87). World Health Organization Web site. Available at www.who.int.
Accessed 02 March, 2002.
46. Levitin HW, Siegelson HJ: Hazardous materials. Disaster medical
planning and response. Emery C/in North Am 1996;14:327—348.
47. Smithson AE: Chapter 7. Observations and conclusions. In:
Smithson AE, Levy LA, edo. Ataxia: The Chemical and Biological Terrorist
Threat and the US Response. October 2000. The Henry L. Stimson Center
Web site. Available at www.stimson.org. Accessed 08 March, 2002.
48. ATSDR: Hazardous substances emergency events surveillance
(HSEES). Agency For Toxic Substances and Disease Registry Web site.
Available at www.atsdr.cdc.gov. Accessed 05 February, 2002.
49. ATSDR. Annual report 1998. Agency For Toxic Substances and
Disease Registry Web site. Available at www.atsdr.cdc.gov. Accessed 05
February, 2002.
50. de Souza AB Jr: Emergency planning for hazardous industrial
areas: A Brazilian case study. Risk Ana/ 2000;20(4):483—493.
51. Cullinan P, Acquilla S. Dhara VR: Respiratory morbidity 10 years
after the Union Carbide gas leak at Bhopal: A cross sectional survey. BM]
199 7;3 14:33 8.
52. Cullinan P Acquilla SD, Dhara VR: Long term morbidity in survivors
of the 1984 Bhopal gas leak. NatlMed]India 1996;9:5—10.
53. Nandan G: Brain damage found in victims of Bhopal disaster. BMJ
1 994;308:359.
54. Varma DR, Guest I: The Bhopal accident and methyl isocyanate
toxicity.] Tonics/Environ Health 1993;40:513—529.
55. Andersson: Technological disasters — Towards a preventive
strategy: A review. Trop Doct 1991;21 (Suppl 1):70—81.
56. Cordero JF: The epidemiology of disasters and adverse
reproductive outcomes: lessons learned. Environ Health Perspect
1993;101:131—136.
57. Golman LR, Paigen B, Magnant MM, etal: Prematurity and birth
defects in children living near the hazardous waste site, Love Canal. Haz
Waste Haz Mat 1985;2:209—233.
58. Langford N, Ferner R: Toxicity of mercury. ] Hum Hypertens 1999;
13:651—656.
59. Najem GE, Cappadona JL: Health effects of hazardous chemical
waste disposal sites in New Jersey and in the United States: A review.
Am]Prev Med 1991;7:352—362.
60. OzonoffD: Medical aspects of the hazardous waste problem.
AmJForensic Med Pathol 1982;3:343—348.
61. Vianna NJ, Polan AK: Incidence of low birth weight among Love
Canal residents. Science 1984;226:1217—1219.

364
 62. Foroutan SA, Abbas 5: Management of nerve gas casualties.
Prehosp Dioast Med 2001;16:S110.
63. Heyndrickx A: Chemical warfare injuries (letter). Lancet
1991;337:430.
64. Olson KB, Aum Shinrikyo: Once and future threat? Emery Infect
Dis 1999;5:5 13—5 16.
65. Okumura T, Suzuki K, Fukuda A, et ~ The Tokyo subway satin
attack: Disaster management, Part 1: Community emergency response. Acad
Emery Med 1998;5:613—617.
66. Okumura T, Suzuki K, Fukuda A, et al: The Tokyo subway sarin
attack: Disaster management, Part II: Hospital response. Aead Emerg Med
1998;5:618—624.
67. Okumura T, Suzuki K, Fukuda A, Ct al: The Tokyo subway sarin
attack: Disaster management, Part III: National and international responses.
Acad Emery Med 1998;5:625—628.
68. Okumura T, Takasu N, Ishimatsu S: Report on 640 victims of the
Tokyo Subway sarin attack. Ann Emery Med 1996;28:129—135.
69. Economist. Fear and breathing: 27 September, 2001. The
Economist Web site. Available at www.economist.com. Accessed 08 March,
2002.
70. Evison D, Hinsley D, Rice P: Chemical weapons:
BMJ2002;324:332—335.
71. Organisation for the Prevention of Chemical Weapons: Initial
considerations regarding the OPCWs contribution to the global struggle
against chemical terrorism. OPCW Web site. Available at
www.opcw.nllresp/index. Accessed 08 March, 2002.
72. Broad WJ: Document reveals 1987 bomb test by Iraq. New York
Times. 29 April, 2001, p 10.
73. Bulletin of Atomic Scientists: “Doomsday clock” moves two minutes
closer to midnight. The Bulletin of Atomic Scientists Web site. Available at
www.thebulletin.org. Accessed 06 March, 2002.
74. Economist: A renaissance that may not come. 17 May, 2001. The
Economist Web site. Available at www.economist.com. Accessed 08 March,
2002.
75. Economist: Could worse be yet to come? 01 November, 2001. The
Economist Web site. Available at www.economist.com. Accessed 08 March,
2002.
76. Economist: The time-bombs ofTomsk. 24 February, 2000. The
Economist Web site. Available at www.economist.com. Accessed 08 March,
2002.
77. Fong F, Schrader DC: Radiation disasters and emergency
department preparedness. Emerg C/in North Am 1996;14:349—370.
78. Furrow L, Sidel ‘1W: Medicine and nuclear war: From Hiroshima to

365
mutual assured destruction to abolition 2000. JAM~4 1998;280:456—461.
79. Forrow L: Accidental nuclear war — A post-cold war assessment.
NEng/J Med 1998;338(18):i326—1331.
80. Helfand I, Forrow L,Tiwari: Nuclear terrorism. BMJ2002;324:356—
359.
81. International Atomic Energy Agency: Calculating the new global
nuclear terrorism threat (press release) 01 November, 2000. International
Atomic Energy Agency Web site. Available at
http://www.iaea.org/worldatom/Press/P...release/2001/nt...pressrelease.shtml
accessed 05 March, 2002.
82. Becker DY, Robbins J, Beebe GW, et al: Childhood thyroid cancer
following the Chernobyl accident. Endocrin Met C/in 1996;25:197—211.
83. Williams D: Lessons from Chernobyl. BMJ2001;323:643—644.
84. Rytomaa T: Ten years after Chernobyl. Ann Med 1996;28:83—87.
85. NRC: List of power reactor units. US Nuclear Regulatory
Commission Web site. Available at www.nrc.gov Accessed 28 February,
2002.
86. Barber BR: Jihad ~o Mc World How Globalism and Tribalism are
Reshaping the World 2nd ed. New York, NY: Ballentine;1996.
87. Shanker T: U.S. analysts find no sign Bin Laden had nuclear arms.
New York Times 26 February, 2002:Ai,iO.
88. Stewart F: Root causes of violent conflict in developing countries.
BMJ 2002;324:342—345.
89. Gleditsch NP, Wallensteen P. Eriksson M, et al: Armed conflict
1946—2000: A new dataset. Department of Peace and Conflict Research
Web site. Available at www.pcr.uu.se Accessed 05 March, 2002.
90. International Federation of the Red Cross: 2001 IFRC World
Disaster Report. Summary data. Centre for the Resources of Epidemiology of
Disasters Web site. Available at www.cred.be. Accessed 07 March, 2002.
91. Parker K, Heindel A, Branch A: Armed conflict in the world today: A
country by country review - 2000. Human Law Project Web site. Available at
http://hlp.home.igc.org. Accessed 05 March, 2002.
92. Burkle FM: Lessons learnt and future expectations of complex
emergencies. BMJ 1999;3i9:422—426.
93. Sciolino E: Who hates the US? Who loves it? The New York Times.
23 September, 2001;Section 4:1,8
94. Burnham G: Evaluation of the emergency management in
developing countries. Prehoop Disast Med 2001;16:S1 15.
95. Economist: Bound to gag. George Bush’s abortion policy. The
Economist. January 26, 2002;11—12.
96. United Nations Population Division. World population aging:
1950—2050 (executive summary): United Nations Web site. Available at:
http://www.un.org/esalpopulation/publications/worldageingi9502050/Executiv

366
esummary...English.pdf. Accessed 09 March, 2002.
97. Eldar R: Vulnerability of disabled and elderly in disasters: case-
study of Israel during ‘Desert Storm. Med War i991;7(4)269—274.
98. Freeman PK: Infrastructure, natural disasters, and poverty. In:
Kreimer A, Arnold M, eds. Managing Disaster Risk in Emerging Economies.
June 2000. The World Bank Web site. Available at www.worldbank.org.
Accessed 08 March, 2000.
99. Clinton B: World without walls. 26 January, 2002. Guardian Web
site. Available at www.guardian.co.uk. Accesssed 08 February, 2002.
100. World Bank: World development report 2000/2001. Attacking
poverty. World Bank Web site. Available at www.worldbank.org Accessed 08
March, 2002.
101. Kibirige JS: Population growth, poverty and health. Soc Sci Med
1997;45(2)247—259.
102. Commission on Macroeconomics and Health: Macroeconomics
and health: Investing in health for economic development. 2001. WHO Web
site. Available at www.who.int. Accessed 08 March, 2002.
103. Benson C, Clay EJ: Developing countries and the economic
impacts of disasters. In: Kreimer A, Arnold M, edo. Managing Disaster Risk in
Emerging Economies. June 2000. The World Bank Web site. Available at
www.worldbank.org. Accessed 08 March, 2000.
104. de Souza Porto ME de Freitas CM: Major chemical accidents in
industrializing countries: The socio-political amplification of risk. Risk Anal
1996;16:19—29.
105. Anon: Introduction. In: KreimerA,ArnoldM, eds. Managing 1)isaster
Risk in Emerging Economies. June 2000. The World Bank Web site.
Available at www.worldbank.org. Accessed 08 March, 2000.
106. Centre for Research on the Epidemiology of Disasters: Summary
data. Natural disasters — Numbers killed. 1975-2001. EM-DAT: The
OFDA/CRED International Disaster Database Web site. Available at
www.cred.be/emdat/intro.html. Accessed 08 March, 2002.
107. WHO: Earthquakes. Technical hazard sheet. WHO Web site.
Available at: www.who.int. Accessed 08 February, 2002.
108. WHO: Floods. Technical hazard sheet. WHO Web site. Available
at: www.who.int. Accessed 08 February, 2002.
109. WHO: Landslides. Technical hazard sheet. WHO Web site.
Available at: www.who.int. Accessed 08 February, 2002.
110. WHO: Tropical cyclones. Technical hazard sheet. WHO Web site.
Available at: www.who.int. Accessed 08 February, 2002.
111. WHO: Tsunamis. Technical hazard sheet. WHO Web site.
Available at: www.who.int. Accessed 08 February, 2002.
112. WHO: Volcanic eruptions. Technical hazard sheet. WHO Web site.
Available at: www.who.int. Accessed 08 February, 2002.

367
 113. United Nations Population Division: World urbanization prospects:
the 1999 revision. United Nations Web site. Available at:
99 9
http://www.un.org/esa/population/publications/wupl S/wupO .htm Accessed
08 March, 2002.
114. Economis: Survey: Development and the environment. Living
dangerously. 19 March, 1998 The Economist Web site. Available at
www.economist.com. Accessed 08 March, 2002.
115. International Decade for Natural Disaster Reduction/World Bank:
Informal settlements, environmental degradation, disaster vulnerability. The
Turkey case study. The World Bank Web site. Available at
www.worldbank.org. Accessed 08 March, 2002.
116. Parker RS: Single-family housing: the window of opportunity for
mitigation following disaster. In: Kreimer A, Arnold M, eds. Managing Dioaster
Risk in Emerging Economies. June 2000. The World Bank Web site.
Available at www.worldbank.org. Accessed 08 March, 2000.
117. PAHO/WHO: Natural Disasters. Protecting the Public i Health
(Scientific publication 575). 1st ed. Washington, DC: Pan American Health
Organization; 2000.
118. CNN: Turks in plea for quake-proofing. CNN Web site. Available at:
www.cnn.com. Accessed 05 February, 2002.
119. Patrick WE: Trends in disaster management training and response
in the Asia Pacific region. Lecture presented at: Disaster Medicine
Conference, Wen Fang Municipal Hospital, 03 February, 2002; Taipei,
Taiwan, ROC.
120. Centre for Research on the Epidemiology of Disasters. Summary
data: Natural disaster events (1900—2001) - Continent. EM-DAT: The
OFDA/CRED International Disaster Database Web site. Available at
www.cred.be/emdat./intro.html. Accessed 08 March, 2002.
121. Centre for Research on the Epidemiology of Disasters. Summary
data: Technological disasters events. (1900—2001) — Continent. EM-DAT:
rhe OFDA/CRED International Disaster Database Web site. Available at
www.cred.be/emdat/intro.html. Accessed 08 March, 2002.
122. Loretti A, Tegegn Y: Disasters in Africa: old and new hazards and
growing vulnerability. World Health Scat Q i996;49:179—154.
123. Sundenes EL: Global models of emergency and disaster
management systems and their development in Asia. Prehosp Disaster Med
2001;16:S107.
124. ArnoldJL: Disaster medicine in the 21st Century: Future hazards,
vulnerabilities, and risks. Prehosp Disast Med 2002;17(1):3—1 1. Presented
at the 6th Asian-Pacific Conference on Disaster Medicine, Fukuoka, Japan,
19—22 February 2002.

368
19. MANAGEMENTUL EFECTELOR ASUPRA MEDIULUI
ÎNCONJURĂTOR CREATE DE DEZASTRELE NATURALE.

Igiena mediului înconjurător este definită că un control asupra tuturor

factorilor de mediu care pot avea efecte negative asupra stării de sănătate
fizică, mentală şi socială.
Întrucât dezastrele naturale expun populaţia la pericole prin afectarea
mediului imediat înconjurător, managementul efectiv al stării de igienă a
mediului înconjurător după un dezastru natural este de o importanţă
deosebită.
Dezastrele naturale cresc de obicei morbiditatea şi mortalitatea.
Luându-se măsuri de menţinerea condiţiilor normale de mediu se reduce sau
chiar se elimină riscurile unor boli sau decese care se pot preveni.
Aceste măsuri contribuie nu numai la sănătatea indivizilor dintr-o arie
lovită de un dezastru, dar pot de asemeni contribui la scăderea costurilor
intervenţiilor de urgenţă în urma unui dezastru.
Măsurile corecte de asigurare a unui mediu înconjurător sănătos, care
trebuie luate după un dezastru includ şi asigurarea unei adăpostiri
corespunzătoare pentru indivizii sau grupurile populaţionale ce au fost
sinistrate, distribuţia de apă de băut sigură şi accesibilă şi în cantitate
suficientă pentru băut şi alte scopuri domestice , că şi protecţia şi distribuţia
sigură a produselor alimentare care sunt de o deosebită importanţă.
Alte măsuri ce trebuie luate în considerare pentru controlul riscurilor
mediului înconjurător asociate dezastrului sunt evacuarea corectă a
excretelor solide şi lichide că şi protecţia populaţiei împotriva vectorilor
precum şi promovarea unei corecte igiene personale şi colective (1,2).
Pentru a lua cele mai eficiente măsuri în timpul şi după un dezastru
este de o importanţă crucială că măsurile de pregătire luate pe plan naţional
să fie în plină eficacitate înaintea producerii dezastrului.
În timpul unui dezastru succesul măsurilor luate depinde de exerciţiile
efectuate anterior că şi de judecarea rapidă a măsurilor de răspuns ce se iau
că urmare a dezastrului.
De aceea factorii de decizie de înalt nivel trebuie să fie familiarizaţi cu
măsurile de bază şi să fie efectuate evaluări cât mai corecte ale efectelor
dezastrului, cât mai rapid posibil(3,4,5).

Efectele dezastrelor asupra condiţiilor de mediu şi asupra serviciilor.

Apariţia bruscă a unor suprafeţe cu o populaţie densă, cum ar fi

taberele de persoane deplasate sau evacuate, în care condiţiile de sanitaţie
nu sunt cele mai optime, creează o cale tipică prin care un dezastru
afectează condiţiile de sănătate a mediului înconjurător şi ale serviciilor.
369
 Din cauza inadecvării generale a facilităţilor şi serviciilor taberele de
refugiaţi pot genera urgenţe secundare unui dezastru fie prin insuficienţa
resurselor fie prin scăderea resurselor datorită dezastrului în general.
Depăşirea posibilităţilor şi resurselor de aprovizionare cu apă, că şi a
eliminării apelor uzate menajere şi a excretelor solide sau lichide creează o
serie de consecinţe negative ale dezastrului asupra mediului înconjurător.
Când excretele şi apele menajere uzate au mari distrugeri pe căile de
eliminare, creşte mult probabilitatea producerii bolilor cu poartă de intrare
digestivă ce se transmit hidric sau prin alimente.
De asemeni ori de câte ori accesul la sursele normale de aprovizionare
cu apă este stânjenit este obligatorie intervenţia autorităţilor pentru
aprovizionarea cu cantităţi suficiente de apă pentru consumul populaţiei
afectate.
De asemeni scăderea eficienţei sanitaţiei atrage creşterea riscurilor de
contaminare a apei şi alimentelor , precum şi creşte riscul proliferării
vectorilor ce contribuie la creşterea îmbolnăvirilor.
Creşterea densităţii vectorilor pentru malarie, febră galbenă, tularemie
şi tifos exantematic este o altă consecinţă a dezastrelor naturale în special în
zonele în care aceste boli există.

Managementul condiţiilor de mediu în urma unui dezastru natural 1

Pentru a îmbunătăţi condiţiile de mediu într-o zonă de dezastru , trebuie

luate măsuri corespunzătoare pentru a opri deteriorarea nivelului condiţiilor
de mediu existente înaintea şi imediat după producerea unui dezastru.
Măsurile de control a condiţiilor de mediu trebuie întreprinse înaintea şi
imediat după dezastru şi ori de câte ori este posibil şi în timpul dezastrului
propriu zis.
În determinarea cursului aplicării acestor măsuri o anumită măsură nu
trebuie justificată doar în funcţie de fezabilitatea tehnică ci şi de eficienţa ei în
restaurarea condiţiilor de mediu la nivelul fazei de predezastru.
Factorii ce vor fi luaţi în considerare în procesul de decizie asupra
acţiunilor vor include ariile cu prioritate de intervenţie, priorităţile de nevoi ale
diverselor servicii de igienă a mediului şi de disponibilitatea mâinii de lucru.
Factorul major care determină prioritatea ariilor pentru intervenţie este
prezenţa sau absenţa riscurilor de îmbolnăviri în zonele respective în care
trăiesc victimele dezastrului.
Riscul de îmbolnăvire necesită o atenţie deosebită în evaluarea sa, mai
ales în zonele periferice ale centrelor urbane, în taberele de refugiaţi şi alte
campamente temporare.
Cea mai ridicată prioritate va fi acordată serviciilor de igiena mediului,
care sunt esenţiale în asigurarea şi menţinerea nivelului de trai al indivizilor
din ariile cu risc înalt de producere a dezastrelor. Cooperarea persoanelor din

370
aceste zone trebuie urmărită îndeaproape ele fiind implicate activ în
menţinerea aprovizionării şi serviciilor.
Nivelurile minime ale serviciilor necesare ce trebuie asigurate sunt:
 adăposturi adecvate pentru persoanele deplasate;
 asigurarea unor cantităţi suficiente de apă potabilă;
 facilităţi pentru eliminarea excretelor şi apelor uzate;
 protecţia surselor de alimente împotriva contaminării;
 protecţia indivizilor împotriva vectorilor îmbolnăvirilor, prin
chimioprofilaxie şi distrugerea vectorilor.
Lipsa unor capacităţi suficiente de mână de lucru în acest domeniu
poate fi un factor limitativ al acţiunilor de intervenţie după un dezastru.
Folosirea experţilor locali trebuie luată în considerare prima, întrucât
aceştia sunt familiarizaţi cu condiţiile socio-economice ale zonelor afectate şi
mult mai important sunt familiarizaţi cu condiţiile locale, în contrast experţii
provenind din alte zone nu sunt familiarizaţi cu specificul local, fapt care
reduce mult eficienţa activităţii lor.

Periodizarea măsurilor de urgenţă1.

Problemele igienei mediului înconjurător create de dezastrele naturale

trebuie să fie tratate în 2 faze principale:
faza I-a , constă în măsuri întreprinse înaintea unui dezastru natural în
scopul dezvoltării şi menţinerii unei stări de pregătire a sistemului de răspuns,
planurile de pregătire sunt întocmite centrat pe zonele de risc ale dezastrelor
naturale cunoscute şi care au fost desemnate că atare;
faza II-a începe o dată cu impactul dezastrului.
Măsurile de urgenţă sunt întreprinse dacă este posibil chiar în timpul
dezastrului şi în perioada imediat următoare. În mod uzual această perioadă
se întinde pe durata a 7 zile după dezastru.
Aceasta fază se subîmparte în 2 subfaze şi anume :
 perioada măsurilor imediate, ce se întreprind în primele 3 zile
după producerea dezastrului natural;
 măsurile de consolidare, ce se întreprind după ce măsurile de
urgenţă au fost iniţiate.
faza III-a priveşte măsurile de reabilitare ale mediului înconjurător.
Aceasta fază va începe cât mai repede posibil după ce măsurile de
urgenţă au fost îndeplinite.
Această fază cuprinde de asemenea 2 subfaze şi anume:
 faza măsurilor pe termen scurt, de restabilirea condiţiilor
preexistente dezastrului;

1(6,7)

371
  faza măsurilor pe termen lung, care va interveni după cca. 3
săptămâni de la debutul dezastrului.

Planul de urgenţă pentru operaţiile privind igiena mediului înconjurător

Răspunsul efectiv la dezastru depinde de planificarea operaţiunilor de

urgenţă a igienei mediului înconjurător(8,9).
dată planul întocmit, el trebuie să fie revizuit periodic la fiecare 5 sau 10 ani.
Experienţa actuală în care dezastrele naturale pot apare mult mai
frecvent, aceste planuri necesită o revizuire la termene mai scurte.
Un plan de urgenţă, nu este doar un plan în sine ci trebuie să fie
dezvoltat pentru a combate o serie de riscuri concrete cu activităţi corect
încadrate în timp şi spaţiu, folosind resurse locale la izbucnirea dezastrului.
Planul general al operaţiunilor de urgenţă, trebuie să conţină un ghid
pentru coordonarea activităţilor ce trebuie întreprinse, după predicţia sau
debutul unui dezastru, de către personalul de diferite specialităţi din cadrul
serviciilor de sănătate publică şi serviciile conexe.
Se vor dezvolta planuri anexă separate pentru aprovizionarea cu apă,
îndepărtarea reziduurilor solide şi lichide menajere şi industriale, etc. Toate
aceste planuri de etapă trebuie integrate în planul general de asigurare a
pregătirii în vederea limitării efectelor dezastrelor asupra igienei mediului
înconjurător.
Evaluarea vulnerabilităţii ariei respective, precum şi evaluarea
echipamentului şi a resurselor materiale şi de personal necesare, constituie
baza de determinare a etapelor planului de urgenţă ce trebuie luate în
considerare în perioada de preimpact, în timpul dezastrului şi în perioada de
după dezastru.
Planul operaţiunilor de urgenţă trebuie să specifice nevoile concrete ale
comunităţii (alimente, adăposturi, sau măsuri de sanitaţie precum şi măsurile
de igienă personală) să indice programul optim de folosire a resurselor
existente şi să indice principalele sarcini ale personalului destinat să combată
efectele dezastrului.

Obiectivele principale ale planului de urgenţă sunt:

 punerea la dispoziţia persoanelor afectate de dezastru a unor

adăposturi adecvate, cu surse de apă potabilă şi să asigure că
taberele temporare de refugiaţi nu impietează asupra condiţiilor
de mediu şi asigură eliminarea corectă a reziduurilor solide şi
lichide, că şi a excretelor şi de asemeni se asigură controlul
corect al vectorilor, astfel încât sursele de alimente şi apă să nu
fie contaminate şi să nu contribuie la răspândirea îmbolnăvirilor.

372
 În final planul de urgenţă trebuie să prezinte căile prin care se
diseminează informaţiile în timpul perioadei de urgenţă şi modul de asigurare
a protecţiei şi a celorlalte nevoi ale personalului de intervenţie.

Măsurile de protecţie.

Luarea măsurilor de protecţie presupune un larg spectru de activităţi, de

la considerarea unui cadru corespunzător, până la punerea în practică a
deciziilor înainte, în timpul şi după un dezastru.
Cea mai importantă abordare a planificării unei astfel de mari varietăţi
de măsuri o constituie evaluarea efectelor dezastrului, apoi evaluarea
măsurilor de protecţie, care reduc efectele comune tuturor tipurilor de
dezastre şi în final să se considere acele măsuri, care răspund cel mai
eficient unui anume tip de dezastru, sau cele care sunt aplicabile în condiţiile
locale.
În revizuirea efectelor cunoscute ale dezastrelor asupra igienei
mediului, devine evident că afectarea structurii construcţiilor civile şi
industriale, contaminarea alimentelor şi a apei, afectarea liniilor de transport
ale energiei atât electrice cât şi termice , că şi a transportului local sunt cu
mare probabilitate elementele caracteristice ale unei stări de urgenţă.

Contaminarea alimentelor şi a apei

Contaminarea alimentelor (13,14) reprezintă unul din pericolele majore

ce impietează asupra sănătăţii publice în situaţii de dezastru.
Această contaminare poate avea loc la sursă, pe lanţul de transport, în
fabricile alimentare, în timpul depozitării şi de cele mai multe ori în timpul
distribuţiei.
Principala cauză a contaminării alimentelor de după un dezastru o
constituie afectarea structurilor construcţiilor civile.
Cu toate că nu se poate exclude o contaminare chimică, cea
microbiană trebuie să fie avută în vedere prima de către factorii de decizie în
situaţiile de urgenţă.
Se recomandă să se identifice şi să se monitorizeze apa şi alimentele
din punct de vedere chimic şi microbiologic în timpul urgenţelor.
Analiza alimentelor trebuie să fie posibilă încă dinaintea apariţiei
dezastrului natural, iar sursele de apă şi alimente să fie în permanenţă
controlate.

373
Reducerea aprovizionării cu energie.

Este datorată afectării structurilor construite, că şi a liniilor de transport

aeriene sau îngropate, că şi a distrugerii echipamentelor de producere şi este
un efect comun în timpul tuturor tipurilor de dezastre cât şi a perioadei de
după dezastre.
Poate exacerba problemele ivite în asigurarea condiţiilor de viaţă şi
poate cauza afectarea pompării în echipamentele de tratare a apelor uzate că
şi a combustibililor lichizi. Tot odată tulbură funcţionarea lanţului de frig,
afectând astfel depozitarea şi păstrarea sigură a alimentelor.
Măsurile de depăşire a acestor efecte ale reducerii aprovizionării cu
energie, includ folosirea căilor neelectrice de menţinere a distribuţiei de
avarie a apei prin metode gravitaţionale şi prin furnizarea energiei electrice
din sisteme alternative autonome pentru menţinerea în funcţie a sistemelor
vitale.
Este mai utilă folosirea generatoarelor electrice mobile, iar combustibilul
necesar să fie asigurat din vreme.

Distrugerea căilor de transport.

Transporturile constituie un aspect critic al succesului operaţiunilor de

ajutor. Căderea acestora poate afecta grav aprovizionarea cu cele necesare
vieţii, în special a distribuţiei apei şi alimentelor, că şi eliminarea reziduurilor
solide.
Efectul dezastrelor asupra căilor de transport, poate fi redus prin
construirea din vreme a unor căi secundare către locurile vitale ale sistemului
de aprovizionare cu apă.
Orice alte mijloace de transport pot fi folosite în timpul urgenţei, dar
trebuie identificate din vreme, iar vehiculele grele sau cele cu tracţiune
animală sunt în mod particular utile după un dezastru.
Este deosebit de important să se stabilească din timp priorităţile de
transport, că şi mijloacele disponibile.
Materialele de bază cum ar fi chimicalele şi piesele de schimb vor trebui
stocate din vreme pentru a se preveni efectuarea de transporturi dificile în
timpul perioadei de urgenţă. Stocurile de alimente în localităţile supuse
riscurilor de dezastre trebuie asigurate pentru cel puţin 5 zile (perioadă
considerată suficientă, la costuri relativ mici).

Educaţia personalului de intervenţie şi a publicului.

374
 Una din cele mai importante măsuri în dezvoltarea pregătirilor într-o arie
supusă riscurilor unor dezastre o constituie educarea atât a personalului
destinat să intervină cât şi a publicului.
Fiecare serviciu de igienă a mediului, public sau privat, trebuie să
dezvolte programe de pregătire pentru operaţiunile de urgenţă. Această
pregătire poate oferi o orientare a personalului asupra măsurilor de urgenţă
necesare pentru limitarea efectelor dezastrelor naturale.
Programul trebuie să asigure informaţii despre ceea ce se poate
întâmpla, ce se poate face şi de către cine. Se vor repeta aceste cursuri
anual pentru instruirea în special a personalului nou angajat.
Se vor face cursuri mai detaliate pentru personalul esenţial ce intervine
în urgenţe, că şi pentru cei ce sunt selecţionaţi în vederea îndeplinirii unor
sarcini mai dificile.
Toate aceste programe trebuie dublate de exerciţii aplicative, care sunt
esenţiale pentru personalul angajat în operaţiuni de urgenţă.
Educaţia publicului este de o deosebită importanţă în situaţii de
urgenţă.
Scopul educaţiei publicului este de a creşte acceptabilitatea măsurilor
de urgenţă în special în ariile cele mai supuse riscurilor de dezastre naturale.

Măsurile ce se iau în timpul dezastrului şi în perioada imediat următoare2.

Măsurile de urgenţă a controlului igienei mediului din faza 2 a

operaţiunilor de limitare a efectelor dezastrelor se subdivid în următoarele
etape:

Perioada de alarmă a urgenţei.

Măsurile de control a igienei mediului, trebuie puse în aplicare cât mai

precoce posibil după debutul dezastrului. Scopurile managementului igienei
mediului înconjurător după un dezastru natural în ariile afectate de acesta
sunt de a proteja populaţia şi de a asigura o stare de pregătire suficientă a
personalului de intervenţie că şi de a asigura resursele atât de apă şi
alimente cât şi de mijloace de intervenţie, adăpostire şi îmbrăcăminte.
Măsurile specifice ce trebuie întreprinse în perioada de alarmă includ :
înştiinţarea şi alarmarea tuturor serviciilor de igienă a mediului, inventarierea
atentă a echipamentului, materialelor şi personalului disponibil şi a rezervei
de apă şi alimente, că şi a controlului modului de eliminare a dejectelor
umane şi a reziduurilor solide şi lichide, că şi de a proteja sistemul de
eliminare a reziduurilor de efectele dezastrului.

2(10,11,12)

375
 Perioada de producere a dezastrului.

Salvarea şi adăpostirea persoanelor deplasate sau refugiate, constituie

obiectivul principal al măsurilor de urgenţă ce trebuie luate în aceasta
perioadă.
În timpul operaţiunilor de salvare se va acorda o atenţie deosebită
amplasării taberelor de refugiaţi. Personalul din serviciile de igienă a mediului
va trebui inclus în echipele care vor face recunoaşterea locului de amplasare
a taberelor de refugiaţi şi vor proiecta construcţia lor.
Acest element este foarte important, deoarece o dată deplasată o
populaţie afectată de un dezastru este foarte greu să se redizloce dacă
amplasamentul nu a fost judicios ales încă dinaintea dezastrului. Tot foarte
importante sunt supravegherea igienei mediului în aceste tabere şi
împiedecarea afectării mediului înconjurător datorită folosirii acestor tabere.

Perioada de imediat după dezastru.

Există 5 domenii importante, cărora li se adresează măsurile de urgenţă

din această perioadă şi care pot fi luate imediat ce impactul dezastrului
începe să diminueze şi efortul de ajutor poate fi început:
 asigurarea unor cantităţi bazale de apă de băut sigură pentru
populaţia afectată de dezastru;
 asigurarea adăposturilor adecvate pentru populaţia sinistrată;
 protecţia surselor de alimente şi apă împotriva contaminării cu
dejecte umane;
 asigurarea că persoanele sinistrate urmează principiile de bază
ale igienei individuale;
 protecţia populaţiei afectate împotriva bolilor transmise prin
vectori, care sunt foarte frecvente în zonele lovite de dezastre.
Aplicarea acestor măsuri depinde efectiv de evaluarea impactului
dezastrului asupra igienei mediului înconjurător şi a serviciilor de igienă.
atenţie deosebită trebuie acordată asigurării apei şi alimentelor, eliminării
dejectelor umane solide şi lichide, adăpostirii şi sistemelor de furnizare a
energiei.
Determinarea zonelor celor mai afectate şi care necesită o atenţie
deosebită, din cauza multiplilor factori de risc de îmbolnăvire că şi a altor
pericole legate de creşterea densităţii populaţiei.
Măsurile detaliate ce se vor lua în aceasta faza de post impact sunt
prezentate mai jos:

376
 Asigurarea apei

Apa de băut (1) este elementul esenţial de furnizat la o populaţie lovită

de un dezastru, fiind atât indispensabilă vieţii, cât şi de multe ori o cale de
transmitere a îmbolnăvirilor. De aceea aprovizionarea cu cantităţi adecvate
de apă de băut, este de o deosebită importanţă că şi asigurarea potabilităţii
apei folosite în zonele lovite de dezastru.
Apa corespunzătoare pentru băut trebuie să fie asigurată atât pentru
victime cât şi pentru personalul din echipele de intervenţie că şi pentru
spitalele şi centrele de tratament. De asemenea, apa trebuie să fie disponibilă
în zonele periferice ale centrelor urbane că şi în zonele dens populate din
mediul rural. După asigurarea apei sigur potabile pentru băut se va
asigura şi apa pentru scopurile domestice (curăţenie şi spălat).
Apa potabilă va trebui să fie distribuită prin sistemul operaţional de
distribuţie, care trebuie menţinut în condiţii sigure, la adăpost de
contaminarea cu dejecte umane şi alţi poluanţi.
Apa suspectă de a fi contaminată cu dejecte umane sau reziduuri
chimice va putea fi folosită doar după o atentă examinare de laborator
(chimică şi bacteriologică).
În zonele afectate de dezastru se vor lua măsuri de dezinfecţie a
sistemului de distribuţie a apei, în special avându-se în vedere sursele de
suprafaţă.
Asigurarea securităţii apei potabile este rezultanta unui mare număr de
măsuri:
 examinarea bacteriologică pentru prezenţa de escherichia coli,
care indică o contaminare cu dejecte umane şi necesită măsuri
imediate protective şi corective;
 examinarea chimică pentru decelarea unor cantităţi crescute de
nitraţi, care sunt foarte periculoşi pentru copii mici;
 determinarea clorului rezidual, care în zonele afectate de
dezastru trebuie să fie crescut, în scopul reducerii pericolului
contaminării rezervelor de apă de către apele reziduale ce ar
putea pătrunde în sistemul de distribuţie.
 Experienţa din acest domeniu arată că trebuie avută o mare grijă
în scopul evitării unei hiperclorinări. De aceea monitorizarea apei
de băut într-o zonă afectată de dezastru trebuie întreprinsă
imediat şi se va creşte presiunea de distribuţie a apei care poate
contribui la evitarea contaminării.
 Dacă sistemul de distribuţie al apei nu poate fi clorinat, datorită
nefuncţionării dispozitivelor de clorinare, atunci apa de băut se va
dezinfecta în cantităţi mici prin fierbere sau prin metode chimice,
după metodologia recomandată de PAHO.

377
 Se pot folosi şi dispozitive mobile de purificare a apei, dacă sunt
disponibile local, dar acestea pot produce cantităţi limitate de apă, de aceea
aceste dispozitive nu prezintă o prioritate deosebită, fiind scumpe şi
voluminoase, ocupând mult loc în cadrul mijloacelor care transportă ajutoare
pentru zonele afectate de dezastre, care ar putea fi folosit pentru alte scopuri.
Marile cantităţi de apă care sunt necesare pentru taberele de refugiaţi
că şi pentru consumatorii ceilalţi din zonele afectate de dezastru vor trebui de
asemenea să fie dezinfectate cu compuşi clorinaţi (hipoclorit de calciu sau
sodiu) în cantităţi şi timpi recomandaţi.
Cisternele folosite pentru aprovizionarea şi păstrarea apei de băut, vor
trebui să fie dezinfectate şi protejate împotriva insectelor şi contaminării.
Cisternele existente local şi care sunt folosite pentru scopuri comerciale
(transport apă, bere, etc.) pot fi folosite după curăţare şi dezinfecţie, evitându-
se folosirea acelor cisterne în care s-au transportat produse petroliere,
chimice sau toxice.
Măsurile finale pentru protecţia şi securitatea apei constau în repararea
şi restaurarea sistemului public de distribuţie, care trebuie întreprinse imediat,
iar toate rezervoarele, cisternele trebuie curăţate şi dezinfectate.

Măsurile de sanitaţie a mediului înconjurător

Sanitaţia mediului înconjurător (1) este necesară pentru protecţia

împotriva contaminării cu dejecte umane care sunt în mod normal
responsabile de contaminarea apei şi a alimentelor.
Astfel de măsuri contracarează dezvoltarea vectorilor în locurile lor de
elecţie. O atenţie deosebită va trebui să fie acordată eliminării corecte a
dejectelor, deoarece eliminarea incorectă nu poate conduce singură la
contaminarea apei şi alimentelor fiind necesară intervenţia insectelor şi a altor
vectori.
Alte măsuri ce trebuie întreprinse constau în asigurarea unui sistem
robust de eliminare a deşeurilor solide incluzând recipienţi special destinaţi,
mijloace de transport şi incinerare sau facilităţi de îngropare, de asemenea
asigurarea unui sistem de îndepărtare a deşeurilor lichide că şi reconstrucţia
serviciilor locale de îndepărtare a reziduurilor.
Pentru o eliminare corectă a excretelor se vor amenaja latrine provizorii,
portabile ce vor fi folosite în taberele de refugiaţi că şi pentru lucrătorii din
echipele de intervenţie. O atenţie deosebită se va acorda menţinerii în funcţie
a sistemului de canalizare şi a facilităţilor de epurare a apelor uzate.

Adăposturile

Necesitatea stringentă în perioada de începere a intervenţiilor de

salvare este adăpostirea persoanelor deplasate şi care trebuie asigurată în

378
aşa fel încât să nu conducă la alterarea condiţiilor de igienă a mediului şi de
sănătate publică.
Imediat după un dezastru natural, persoanele deplasate caută să se
adăpostească la familie sau la prieteni. În unele cazuri adăpostirea publică
poate fi asigurată în clădiri existente, după o planificare prealabilă.
Clădirile publice existente cum ar fi: şcoli, săli de spectacole sau
întruniri, biserici şi hoteluri pot fi destinate că adăposturi temporare şi pot fi
transformate în dormitoare foarte uşor. Aceste clădiri pot dispune de surse de
apă şi canalizare şi facilităţi de spălat.
Este foarte important să se sublinieze faptul că o dată ce populaţia
deplasată a fost instalată într-un adăpost, este foarte dificil să fie mutată încă
o dată, de aceea este necesară o atenţie deosebită în alegerea
amplasamentului acestor adăposturi.
La 2 - 3 zile după un dezastru este posibil să crească nevoia de
adăposturi permanente. În acest moment persoanele deplasate vor fi prioritar
în atenţie.
Pentru a se reduce numărul de persoane deplasate ce au nevoie de
adăpost se va încuraja cartiruirea acestor persoane la familie sau prieteni şi
cât de curând posibil vor fi ajutate să se reîntoarcă în locuinţele proprii.
Dacă există resurse vor fi furnizate materialele de construcţii pentru a
se construi adăposturi temporare, care ori unde ar fi amplasate trebuie să
aibă acces la surse de apă, alimente şi de înlăturare a dejectelor.

Alimentele

Deseori alimentele şi produsele alimentare pot fi degradate sau

contaminate că un rezultat al unui dezastru natural. Alimentele în mod uzual
se pot contamina datorită apelor poluate, prin vectori sau prin manipulări
incorecte în unităţile de alimentaţie publică.
Degradarea alimentelor că urmare a deteriorării alimentării cu energie
ce afectează lanţul de frig mai poate apare şi datorită contactului cu apa şi
alterării stocurilor de produse alimentare sau prin folosirea unor stocuri de
alimente cu durată de păstrare depăşită.
Folosirea alimentelor degradate sau alterate poate conduce la
toxiinfecţii alimentare cu consecinţe serioase asupra sănătăţii publice. Aceste
consecinţe pot fi evitate foarte bine prin folosirea resurselor alimentare a
căror durată de valabilitate a fost corectă. Se va acorda prioritate la consum
alimentelor perisabile necontaminate, mai ales dacă provin dintr-o zonă a
cărei alimentare cu energie a fost afectată. De altfel toate alimentele trebuie
controlate şi analizate pentru a se putea folosi doar cele care nu sunt
contaminate sau alterate. Se vor lua măsuri de avertizare a populaţiei asupra
pericolelor rezultate din folosirea alimentelor poluate sau contaminate.

379
 Controlul vectorilor

Rămânerea apei de ploaie sau a celei provenite din inundaţii, în diverse

locuri, pe pământ sau în altă parte poate crea condiţii nesanitare în care
deşeurile sau dejectele solide se pot acumula permiţând proliferarea
insectelor şi a rozătoarelor(15,16,17).
O serie de îmbolnăviri cum ar fi: malaria, febra galbenă, tifosul
exantematic, tularemia şi bolile diareice pot fi transmise prin vectori, resursele
alimentare de asemenea pot fi contaminate de rozătoare, care în plus
consumă cantităţi mari de alimente.
Scopul activităţilor de urgenţă este de a reduce bolile transmise prin
vectori în mod special acolo unde sunt cunoscute că prevalente. Măsurile de
control a igienei mediului înconjurător trebuie însoţite şi de alte măsuri
medicale cum ar fi chimioprofilaxia malariei.
Insectele domestice şi rozătoarele sunt aproape imposibil de controlat
după un dezastru natural. Măsurile de sanitaţie că şi cele de igienă personală
sunt singurele căi eficiente de a combate problemele create de aceşti vectori.
Multe măsuri trebuie întreprinse pentru a asigura un control eficient al
vectorilor după un dezastru. Toate aceste operaţiuni trebuie supravegheate
de un specialist calificat, preferabil cu experienţă în tratarea zonelor lovite de
un dezastru.
Atât specialiştii cât şi populaţia trebuie să lupte pentru eliminarea
zonelor de reproducere ale vectorilor. Populaţia trebuie informată asupra
măsurilor ce trebuie luate în acest scop şi cum să se protejeze împotriva
acestor vectori.
Autorităţile trebuie să ia măsuri de drenare a apelor stătătoare, a
băltirilor şi a altor receptacole de ape provenite din ploaie sau inundaţii. Se
pot folosi diverse larvicide şi se vor folosi substanţe specifice pentru
combaterea ţânţarilor. Insecticidele vor fi folosite cu grijă în scopul protejării
mediului de poluare, folosindu-se numai produse biodegradabile şi care nu se
acumulează.
În final se vor lua măsuri de combatere a pediculozei şi implicit a
tifosului exantematic prin asigurarea facilităţilor de îmbăiere şi spălare a
rufelor în taberele de refugiaţi.

Igiena personală

Această activitate devine deficitară în timpul urgenţelor create de

dezastre(1), în special în ariile dens populate cum ar fi taberele de refugiaţi.
Consecutiv acestor deficienţe bolile asociate inadecvării igienei
personale pot creşte în incidenţă.
Asigurarea de facilităţi de îmbăiere şi spălare în aceste tabere în
cantităţi suficiente va încuraja atenţia pentru igiena personală. O cantitate

380
suficientă de apă va trebui să fie pusă la dispoziţia celor ce locuiesc în aceste
tabere, de asemenea se vor asigura cantităţi suficiente de apă şi celorlalte
categorii de populaţie care nu locuiesc în aceste tabere.
Populaţia afectată de dezastru trebuie informată şi încurajată să
păstreze igiena personală care protejează împotriva îmbolnăvirilor.

Perioada de consolidare

La puţine zile după dezastru, în cadrul perioadei de urgenţă, toate

măsurile ce vizează igiena mediului trebuie să aibă în vedere consolidarea.
Măsurile întreprinse trebuie completate în aceasta perioadă de
consolidare cu alcătuirea unor liste de necesar de asistenţă care să fie trimise
la agenţiile specializate de ajutor şi la cele care instalează taberele de
refugiaţi.

Măsurile de reabilitare (reconstrucţie)

Cu toate că reabilitarea implică reconstrucţia tuturor facilităţilor şi

serviciilor până la nivelul de dinainte de dezastru şi de aceea presupune o
activitate pe termen lung, o serie de măsuri de reabilitare pot şi trebuie să fie
luate încă din faza de urgenţă şi imediat după această fază.
Reabilitarea igienei mediului trebuie să fie iniţiată cât mai curând posibil
în faza de urgenţă.
Măsurile specifice de reabilitare necesare să fie luate încă din faza de
urgenţă sunt: restaurarea serviciilor de asigurare a vieţii, să se revină imediat
la supravegherea igienei mediului din perioada normală şi să se evalueze
planul de intervenţie de urgenţă o dată pus în funcţiune.

Restaurarea serviciilor de asigurare a vieţii

Toate aceste servicii cum sunt: asigurarea apei, canalizarea,

îndepărtarea reziduurilor solide şi lichide, asigurarea energiei electrice,
transporturile, comunicaţiile şi în unele cazuri asigurarea cu combustibili
pentru încălzire, trebuie să fie în atenţia imediată a echipelor de intervenţie.
Măsurile pe termen scurt ce se adresează avariilor din aceste sisteme
trebuie să fie conduse de un comitet ce îşi asumă responsabilitatea de a
planifica monitoriza şi de a coordona toate activităţile de reconstrucţie.
Supravegherea tehnică pentru evaluarea planurilor de reconstrucţie
trebuie efectuată de specialişti familiarizaţi cu ariile afectate de dezastru şi cu
condiţiile existente înainte de acesta.
O dată trecută faza de urgenţă, reconstruirea echipamentelor distruse
parţial sau total trebuie să înceapă. Planul întocmit în acest scop trebuie să

381
asigure întărirea serviciilor de igienă a mediului din zonele afectate de
dezastru.

Restaurarea supravegherii igienei mediului

Activitatea de supraveghere a igienei mediului trebuie iniţiată sau

restaurată cât mai rapid posibil o dată cu restabilirea activităţii serviciilor de
resort.
Scopul aceste supravegheri este de a asigura scăderea riscurilor de
îmbolnăvire şi să măsoare progresele activităţilor din perioada de urgenţă şi
reabilitare.
Doar măsurile esenţiale de supraveghere vor fi luate în următoarea
ordine a importanţei:

Calitatea apei

Se va testa clorinarea reziduală a apei, ce va începe imediat după

dezastru. De asemenea se vor efectua colimetria şi testele chimice pentru
nitraţi.
dată reţeaua locală de distribuţie a apei restaurată se vor continua şi celelalte
teste chimice.

Sursele de alimente

De o deosebită importanţă este supravegherea surselor şi a calităţii

apei folosite la prepararea hranei şi a modalităţilor în care alimentele sunt
manipulate, preparate şi servite, facilităţile de spălare, depozitarea în condiţii
perfecte de igienă (inclusiv refrigerarea) şi facilităţile pentru îndepărtarea
corectă a reziduurilor solide şi lichide şi a excretelor.
Testarea calităţii laptelui în scopul evitării adăugării de apă este foarte
importantă.

Sanitaţia mediului înconjurător

În această fază supravegherea construcţiei de latrine, îndepărtarea

reziduurilor solide şi sanitaţia generală în locurile cu înalt grad de risc (tabere
de refugiaţi, spitale şi şcoli) trebuie restaurată sau iniţiată.

Evaluarea planului operaţiunilor de urgenţă

După consolidarea măsurilor din faza de urgenţă şi post dezastru, este

necesară o evaluare a corectitudinii aplicării lor în scopul îmbunătăţirii
aplicării măsurilor în viitor.
382
 Obiectivele de urmărit sunt următoarele:
 ce s-a întâmplat în timpul dezastrului;
 ce nu s-a întâmplat şi de ce;
 cine a fost şi cine nu a fost acolo;
 ce trebuie întreprins pentru îmbunătăţirea planului operaţiunilor de
urgenţă;
 ce legi şi regulamente au nevoie să fie schimbate pentru a
îmbunătăţi planul de urgenţă;
 ce materiale trebuie stocate pentru folosirea lor în urgenţele
viitoare.
Acest raport final o dată întocmit de către persoane competente, trebuie
pus la dispoziţia autorităţilor locale şi centrale în vederea îmbunătăţirii
pregătirii pentru combaterea efectelor negative ale unor dezastre viitoare.

Alcătuirea unui plan al operaţiunilor de urgenţă a igienei mediului înconjurător

Etapa I Identificarea resurselor organizaţionale

Această primă etapă (1) în dezvoltarea unui plan al operaţiunilor de

urgenţă a igienei mediului înconjurător constă în a face un inventar al
organizaţiilor care vor participa la activităţile de urgenţă şi să se repartizeze
membrii acestor organizaţii pentru fiecare for sau echipă de intervenţie.
Vor fi luate contacte cu apărarea civilă, armata şi orice altă organizaţie
în scopul alcătuirii planurilor de cooperare locale obţinându-se sprijinul în
planificarea operaţiunilor de reducere a efectelor negative ale dezastrelor şi
stabilindu-se o serie de canale de legătură.
Responsabilităţile personalului de conducere, că şi nivelele de
comandă trebuie atent specificate.
Repartizarea personalului la diverse grupuri şi echipe trebuie
specificată.
O listă de nume şi adrese trebuie întocmită însoţită şi de numerele de
telefon la care pot fi contactate respectivele persoane, atât cele titulare cât şi
cele ce înlocuiesc titularii.

Etapa II-a Analiza vulnerabilităţii zonei respective

Pentru evaluarea vulnerabilităţii ariilor ce pot fi afectate de dezastre

este necesară în primul rând identificarea şi descrierea întregului sistem de
igienă a mediului înconjurător şi apoi să fie cartografiate caracteristicile
dezastrelor naturale ce pot surveni în zona respectivă (inundaţii, cutremure,
furtuni, etc.).

383
 Apoi trebuie evaluate efectele fiecărui tip de dezastru asupra fiecărui
component al serviciilor de igienă a mediului contribuind la revelarea
echilibrului existent între capacitatea unui serviciu afectat de dezastru şi
nevoia minimă, care constituie o marjă de siguranţă.
În situaţia când nevoile depăşesc capacitatea estimată a serviciului
respectiv devine necesară întărirea acestuia cu forţe şi mijloace din afara
zonei supuse evaluării.

Etapa III-a Alocarea resurselor

Alocarea resurselor constă în specificarea priorităţilor şi stabilirea celui

mai bun program de folosire a resurselor.
Se vor determina nivelurile bazale ale igienei mediului înconjurător,
alocându-se resursele pe baza unei estimări a acestor nevoi, se alcătuiesc
ghiduri de alocare a resurselor, de raţionalizare a consumurilor şi deciziile de
etapizare a nevoilor şi se vor selecţiona procedeele pentru contracararea
condiţiilor create de dezastru.

Etapa IV-a Personalul de intervenţie

În această etapă se vor constitui provizii pentru personalul de

intervenţie şi se va întocmi un plan de pregătire a acestuia în vederea
familiarizării cu procedeele de urgenţă, că şi asigurarea garantării adăpostirii
acestui personal esenţial.

Etapa V-a Inventarierea echipamentului şi a materialelor

În această etapă echipamentul, utilajele şi alte materiale necesare

pentru intervenţia de urgenţă vor fi evaluate. Acest plan va cuprinde nevoile
esenţiale pentru reconstrucţie că şi pentru asigurarea securităţii materialelor
necesare.

Acest plan va cuprinde:

 hărţi şi planuri ale construcţiilor;
 lista personalului titular şi de rezervă;
 lista utilajelor de urgenţă, că şi descrierea lor împreună cu modul
lor de folosire;
 inventarierea stocurilor existente;
 descrierea metodelor şi procedeelor de urgenţă ale operaţiunilor.
Aceste date trebuie să fie uşor accesibile persoanelor implicate la
toate nivelurile serviciilor de igienă a mediului. Planurile întocmite trebuie

384
permanent actualizate şi aduse la cunoştinţa tuturor participanţilor care
trebuie să cunoască atât planul cât şi locul unde se află.

Etapa VI-a Înţelegerile de coordonare

În această etapă se vor iniţia toate înţelegerile de ajutor şi cooperare ce

se vor face cu serviciile implicate, în scopul încurajării schimbului de
personal, echipament şi utilaje ale diferitelor grupuri participante.
Coordonarea recunoaşterii şi evaluării nevoilor că şi a inventarelor,
standardizarea procedeelor şi antrenamentelor vor fi acoperite în aceste
înţelegeri. Responsabilităţile persoanelor şi echipelor implicate trebuie
specificate şi repartizate iar limitările legale ale cooperării trebuie menţionate.

Etapa VII-a Specificarea măsurilor de urgenţă

O dată cooperarea şi colaborarea fiind stabilită, se vor determina

acţiunile ce vor fi întreprinse în faza de urgenţă. Cu cât perioada de alarmare
este mai lungă cu atât măsurile de pregătire în vederea combaterii efectelor
negative ale dezastrelor pot fi mai eficiente.
Măsurile de pregătire în vederea reducerii efectelor negative ale
dezastrelor sunt:
 alertarea şi repartizarea personalului;
 efectuarea unui scurt antrenament;
 diseminarea informaţiilor către publicul larg;
 creşterea protecţiei personalului de intervenţie;
 creşterea protecţiei structurilor şi echipamentului;
 primirea planului de urgenţă şi a procedurilor de intervenţie.

Etapa VIII-a Măsurile specifice de urgenţă

Această etapă constă în:

 activarea organizaţiei de combatere a dezastrelor;
 mobilizarea personalului titular şi de rezervă a echipelor de
intervenţie;
 folosirea procedurilor de intervenţie.
Urmărind acest plan pentru menţinerea sau iniţierea legăturilor cu
membrii serviciilor şi agenţiilor de ajutor vor trebui dezvoltate căi şi mijloace
de comunicare, în scopul luării la timp a următoarelor măsuri:
 recunoaşterea ariei lovite de dezastru;
 evaluarea pagubelor produse de dezastru;
 determinarea priorităţilor de intervenţie;
 curăţenia şi decontaminarea;

385
  iniţierea operaţiunilor de menţinere a facilităţilor de supravieţuire.
Efectele acestor măsuri constau în conservarea apei şi alimentelor,
izolarea şi repararea facilităţilor avariate, monitorizarea factorilor de mediu
(sursele de apă) şi avertizarea publicului.

Etapa IX-a Creşterea capacităţilor de intervenţie

Această etapă cuprinde măsurile de creşterea capacităţii de intervenţie

a serviciilor de igienă a mediului dacă sunt necesare.
Aceasta se realizează prin creşterea stocurilor de materiale şi utilaje,
dezvoltarea de surse auxiliare de energie şi asigurarea combustibililor pentru
acestea, aprovizionarea de echipament că şi recrutarea şi antrenarea
personalului de intervenţie.
Planul de urgenţă trebuie îmbunătăţit şi actualizat în permanenţă în
funcţie de condiţii cele mai târziu anual.

Managementul urgenţelor cu refugiaţi

Definiţii şi scopuri

Majoritatea programelor UNHCR încep că un rezultat al unei urgenţe:

un aflux masiv de refugiaţi. Organizarea şi procedurile UNHCR, reflectă
aceasta, mai mult munca normală a UNHCR este de fapt rezultatul al
răspunsului la o urgenţă. Acest manual prezintă nevoile unor astfel de situaţii.
Distincţia este reprezentată de o definiţie teoretică pentru scopurile
didactice ale acestui manual şi care spune că o urgenţă este o situaţie în care
viaţa sau bunăstarea refugiaţilor este pusă în pericol, dacă nu se intervine
imediat şi adecvat, iar această acţiune cere un răspuns extraordinar şi măsuri
excepţionale. Este clar că o urgenţă se poate apare şi într-un program
existent.
Este mai puţin importantă o definiţie decât abilitatea de a recunoaşte
din timp dezvoltarea unei situaţii în care un răspuns extraordinar va fi necesar
din partea UNHCR, în scop de a salvgarda viaţa şi existenţa refugiaţilor.
Măsuri la fel de urgente pot fi necesare atunci când unele evenimente
bruşte pot pune în pericol refugiaţii care au primit azilul în siguranţă. De altfel
o acţiune in astfel de situaţii pot evolua pe o scară atât de largă încât
ghidurile să nu fie utile.
Scopul UNHCR este de a asigura protecţia persoanelor care sunt în
competenţa UNHCR şi să se asigure că asistenţa necesară ajunge la
acestea în timp util.

Responsabilităţi

386
 Guvernele şi UNHCR

Guvernele sunt responsabile pentru securitatea şi siguranţa, liniştea şi

ordinea, pentru refugiaţi în teritoriul lor.
UNHCR asigură asistenţa materială pentru refugiaţi la solicitarea
guvernelor.
Funcţionarea statutară a asigurării protecţiei internaţionale pentru
refugiaţi şi căutarea permanentă de soluţii pentru problemele lor este
întotdeauna responsabilitatea UNHCR.
De oarece maniera organizaţională în care UNHCR asigură asistenţa
materială că răspuns la o cerere a unui guvern, UNHCR este responsabil
pentru asigurarea că nevoile imediate ale refugiaţilor sunt satisfăcute
corespunzător şi eficient.
De altfel responsabilitatea pentru implementarea practică, revine celor
implicaţi atât din interiorul cât şi din afara sistemului Naţiunilor Unite şi care
trebuie să aibă definite clar aceste responsabilităţi într-un program general
atunci când ajutorul este oferit pe canale multilaterale sau bilaterale. Doar
aşa se pot evita dublarea eforturilor şi greşelile.

Organizaţiile Naţiunilor Unite

Responsabilitatea pentru coordonarea răspunsului Sistemului Naţiunilor

Unite la o urgenţă a refugiaţilor revine în mod normal UNHCR. În unele
cazuri, aranjamente speciale pot fi făcute de către Secretarul General al ONU
.
Nevoile materiale ale refugiaţilor sunt acoperite în general de sectoarele
pentru acre Sistemul Naţiunilor Unite are o competenţă specială, cum ar fi:
FAO, WFP, WHO şi UNICEF, în domeniul alimentaţiei, sănătăţii şi a asigurării
cu apă. UNHCR va căuta asistenţa şi experienţa de la astfel de organizaţii şi
de la UNDP, iar pentru implementarea aranjamentelor agreate cu guvernul
poate da responsabilităţile specifice către alte organizaţii ONU.
Există o distincţie clară între responsabilităţile UNHCR şi cele ale
Coordonatorului Oficiului ONU pentru ajutorul în dezastre (UNDRO) în ceea
ce priveşte punctul de vedere focal al sistemului ONU.
UNDRO este responsabil inter alia de coordonarea asistenţei de ajutor
către persoane care au fost obligate să-şi părăsească locuinţele că un
rezultat sau că o măsură de precauţiune împotriva efectelor dezastrelor
naturale cum ar fi : cutremurele, erupţiile vulcanice inundaţiile, seceta,
furtunile şi epidemiile că şi a accidentelor aviatice, maritime, industriale sau
radiologice.
Când victimele unor astfel de dezastre includ refugiaţi, UNHCR este
responsabil pentru ajutorarea asigurării către refugiaţi a asistenţei necesare
în strânsă coordonare cu UNDRO.

387
 În situaţiile de dezastre complexe sau excepţionale care nu cad în
responsabilitatea unei singure organizaţii, de exemplu un dezastru de origini
naturale dar şi produs de om, ce cauzează atât deplasări interne cât şi
externe de populaţie, trebuie făcute aranjamente speciale de către Secretarul
General pentru a desemna o entitate conducătoare cu responsabilitatea
generală coordonarea răspunsului sistemului ONU.

Principiile răspunsului la urgenţele cu refugiaţi

De fiecare dată când apare o urgenţă particulară cu refugiaţi

responsabilităţi, sunt stabilite.
Prin definiţie nevoile unei urgenţe cu refugiaţi trebuie să fie prioritate
faţă de alte obiective ale UNHCR.
Aceasta este esenţială dacă trebuie să fie îndeplinit scopul asigurării
protecţiei şi a asistenţei prompte. De o importanţă particulară este prioritatea
acordată trimiterii unui personal UNHCR suficient de calibrul şi experienţa
cerută şi a înarmării acestuia cu autoritatea necesară şi sprijinul material şi
logistic cerut. Spiritul de conducere şi flexibilitatea sunt cerute de asemenea
UNHCR într-o urgenţă.

Măsurile adecvate ce trebuie luate

Un răspuns adecvat în asigurarea asistenţei materiale cere o evaluare

a nevoilor refugiaţilor a ceea ce trebuie să ia în considerare nu numai starea
lor materială şi resursele disponibile, dar şi nevoile lor culturale şi atmosfera
naţională a ţării în care se asigură azilul.
Ceea ce este adecvat variază cu momentul refugiului, astfel în
momentele de început ale acestuia trebuie întreprinse măsuri mai grele cum
ar fi asistenţa externă, dar că un principiu general răspunsul trebuie să
folosească la maximum resursele materialele şi metodele locale, astfel se va
evita stabilirea unor tabere de refugiaţi înregimentaţi. Soluţiile trebuie căutate,
în scopul aplicării lor rapide şi folosirii resurselor locale şi a tehnologiilor
simple.
Stabilirea cu guvernul şi partenerii operaţionali a standardelor asistenţei
care sunt adecvate, este o responsabilitate importantă a UNHCR
Aceasta cere experienţă într-un număr de discipline. Consideraţiile
generale ale asistenţei într-o urgenţă cu refugiaţi cer că în lumina
circumstanţelor concrete să se decidă pentru fiecare sector care este nivelul
corect al asistenţei totale din toate resursele.
Ca un principiu general standardele asistenţei trebuie să reflecte
nevoile speciale ale refugiaţilor că un rezultat al condiţiilor fizice şi a
experienţei lor, în acelaşi timp să se ţină seama de standardele agreate de
populaţia locală.
388
 Dacă standardele au fost determinate corect, ele nu vor putea fi ulterior
scăzute fără riscuri pentru refugiaţi, astfel raţiile alimentare trebuie să asigure
trebuinţele nutritive minime ale refugiaţilor. Contribuţia externă cerută pentru
îndeplinirea standardelor va putea fi uneori redusă, dacă refugiaţii devin
independenţi nutriţional.
Un principiu general luat în considerarea adecvării măsurilor este acela
că de la început resursele trebuie să fie împărţite între acţiunile planificate pe
termen lung şi pentru prevenirea problemelor.
De exemplu resursele trebuie alocate pentru măsurile generale de
sănătate publică la fel că şi pentru tratamentul indivizilor care se
îmbolnăvesc, care sunt cuprinse în cele care pot fi prevenite prin îmbunătăţire
aprovizionării cu apă şi a sanitaţiei.

Implicarea refugiaţilor şi promovarea self-suficienţei lor

În dezvoltarea nevoii de a implica refugiaţii în măsurile luate pentru

rezolvarea nevoilor lor şi de a planifica toate componentele operaţiunii în aşa
fel încât să se promoveze self-suficienţa acestora. De sigur că de multe ori
este uşoară aplicarea acestui principiu, cu toate presiunile exercitate de
urgenţă, în organizarea unui program de asistenţă din afară, mai mult decât
cu cei cărora li se adresează.
Există trei niveluri de implicare a refugiaţilor:

primul nivel constă în: organizarea generală şi a planificării, de

exemplu în determinarea a ceea ce este mai bun şi cultural cel mai adecvat,
într-o soluţie în funcţie de constrângerile determinate de situaţie. Acest nivel
cere că refugiaţii să aibă o organizaţie socială în interiorul comunităţii lor, care
este corespunzător reprezentată. Dacă structura socială prezentată mai sus
este afectată, poate fi necesară o perioadă de timp pentru a obţine succesul
in operaţiunile de asistenţă şi în viitorul refugiaţilor. Cu toate acestea acţiunile
urgente de a rezolva nevoile evidente trebuie desigur întreprinse.
al doilea nivel: este folosirea capacităţilor refugiaţilor şi a resurselor lor
ori de câte ori este posibil pentru derularea programului. Când există refugiaţi
cu experienţa şi cunoştinţele necesare, cum ar fi nursele, învăţătorii şi
tămăduitorii tradiţionali, ei vor trebui să fie folosiţi.
Dacă nu sunt trebuie folosită asistenţa din afară, care să asigure că
refugiaţii sunt pregătiţi să înlocuiască pe cei care acoperă această lipsă.
Prin aceasta se realizează implicarea refugiaţilor în rezolvarea
problemelor puse de funcţionarea serviciilor comunităţii lor, în limita
posibilităţilor.
În acelaşi timp alte abilităţi tradiţionale cum ar fi construcţia unor
adăposturi adecvate vor fi folosite. De oarece măsurile specifice de creştere a
self-suficienţei refugiaţilor vor varia la fiecare situaţie, Scop lor este de a evita
389
sau reduce dependenţa refugiaţilor de asistenţă din afară, Cel mai mare
succes al aplicării acestor măsuri este în general bazat pe metodele şi
practicile familiare refugiaţilor.

Al treilea nivel: este educaţia comunităţii asupra vieţii în noile condiţii,

care pot fi destul de diferite de cele din ţara de origine. Educaţia de sănătate
publică în astfel de probleme cum ar fi importanţa păstrării igienei în condiţii
de aglomerare, îngrijirea mamei şi copilului, că şi folosirea unor latrine
nefamiliare sunt un exemplu. Un alt exemplu este acela că dacă alimentaţia
nefamiliară sau metodele de preparare a acesteia sunt folosite, instrucţiunile
practice imediate sunt esenţiale. Educaţia şi ghidarea în aceste direcţii sunt
realizate cel mai bine de refugiaţi, cu asistenţă din afară.
Dacă operaţiunea de urgenţă implică refugiaţii în acest mod de la
început, eficienţa acestei implicări va fi garantat crescută.
Ulterior o astfel de abordare va permite refugiaţilor să-şi menţină
sentimentul propriei lor demnităţi şi a scopului lor, încurajându-i să participe şi
să evite dependenţa de asistenţa din afară.

Munca pentru soluţii durabile

Când se produce o urgenţă cu refugiaţi, acţiunile întreprinse de la

început pot fi urmate de consecinţe importante pe termen lung. De aceasta
asigurarea securităţii refugiaţilor poate fi de o importanţă crucială, pot fi
necesare intervenţii pentru salvarea vieţilor şi o politică clară şi consecventă
de la început poate să aibă un efect important pe termen lung.
În mod similar, răspunsul imediat al comunităţii internaţionale la un aflux
major de refugiaţi, trebuie să ţină cont de Scop final de a promova o soluţie
durabilă a problemei. Aceasta cere că răspunsul să încurajeze self-suficienţa
şi să evite dependenţa de ajutorul extern şi nu face nimic pentru a preveni
promovarea unei soluţii pe termen lung cât de rapid posibil.
Ca un principiu general, cea mai bună soluţie este repatrierea
voluntară, unde aceasta nu este posibilă, asimilarea în ţara de azil este în
general preferabilă asimilării în altă ţară (redeplasare), în special pentru mase
mari de refugiaţi iar reamplasarea trebuie făcută într-un spaţiu cultural străin
refugiaţilor.
Pot fi de altfel şi situaţii in care reamplasarea refugiaţilor este singura
cale de a le asigura protecţia.
Desigur că această măsură vine după încercarea de promovare a
repatrierii voluntare.

Monitorizarea eficienţei răspunsului

390
 Oricare ar fi natura urgenţei, acţiunea cerută UNHCR variază în funcţie
de timpul şi schimbările circumstanţelor. Este esenţial că eficienţa
răspunsului să fie supusă constant revizuirii şi ajustărilor necesare. Aceasta
va cere o monitorizare de bază şi a unui sistem de raportare pentru a detecta
deteriorările sau schimbările ce intervin pe parcursul intervenţiei.
Această monitorizare trebuie să asigure că fondurile asigurate voluntar
către UNHCR de către guverne, ONG şi indivizi privaţi sunt folosite corect.
Trebuie să avem în permanenţă în minte ideea că de câte ori există
fonduri de la început trecerea timpului va crea constrângeri financiare. De
aceea este important că donatorii potenţiali să poată vedea că acţiunile
propuse sunt într-adevăr esenţiale.

Alegerea locului pentru tabăra de refugiaţi, planificarea şi adăpostirea

Nevoi

Lipsa unui loc corespunzător, bine organizat şi cu o adăpostire

adecvată este comună în stadiile precoce ale unei urgenţe cu refugiaţi.
Aceasta poate afecta negativ bunăstarea refugiaţilor şi în unele cazuri
protecţia lor, că şi asigurarea asistenţei.

Scop

Asigurarea îndeplinirii nevoilor pentru o adăpostire corespunzătoare şi a

clădirilor şi serviciilor necesare, într-un loc adecvat şi planificat
corespunzător.

Principiile răspunsului:

 evitaţi taberele de refugiaţi supraaglomerate;

 implicaţi refugiaţii, a căror locuinţă va fi;
 selecţionaţi un loc pentru cazarea refugiaţilor doar atunci când
nevoile de bază, în special de apă, pot fi îndeplinite;
 planificarea locului de dispunere a taberei de refugiaţi este
esenţială şi trebuie să reflecte o abordare descentralizată a unei
comunităţi mici, care conservă aranjamentele sociale preexistente
cât mai mult posibil.

Adăposturile trebuie să asigure protecţie împotriva elementelor mediului

exterior, să aibă spaţiul de trai necesar şi să ofere sentimentul de locuinţă.
Materialele locale şi proiectele respective sunt cele mai bune, ţineţi
seama de standardele locale.

391
 Aranjamentele aşa zis temporare de multe ori vor fi folosite o perioadă
mai lungă decât se aşteaptă, de aceasta este necesară o planificare
corespunzătoare de la început.
Alegerea locului, planificarea şi asigurarea adăpostirii cere experienţă şi
trebuie să fie strâns integrată în planificarea asigurării altor servicii cum ar fi
asigurarea cu apă şi sanitaţie.

Acţiuni

Evaluaţi adecvarea locului ales pentru tabăra de refugiaţi şi asiguraţi-vă

că îndeplineşte criteriile de bază
Evaluaţi simultan nevoia pentru adăpostire de urgenţă şi asiguraţi
materialele necesare pentru rezolvarea nevoilor imediate.
Luaţi cele mai urgente şi necesare măsuri pentru îmbunătăţirea
planificării locului taberei de refugiaţi şi a dimensiunilor acesteia, actualizaţi-le
cât de rapid posibili

Sănătatea

Nevoi

Refugiaţii sunt în mod particular expuşi, într-o urgenţă, la mulţi factori

care cresc riscurile de îmbolnăvire. În mod tipic, aceşti factori includ
supraaglomerarea, aprovizionarea inadecvată cu apă, sanitaţia deficitară şi
aprovizionarea inadecvată cu alimente. Măsurile urgente sunt de altfel
necesare pentru a reduce efectele acestor riscuri, a asigura un nivel
corespunzător al stării de sănătate şi a reduce numărul de noi cazuri de
îmbolnăvire.

Scop

Printr-o organizare eficientă să se promoveze o bună stare de sănătate,

să se prevină, să se controleze şi să se trateze îmbolnăvirile.

Principiile răspunsului:

Refugiaţilor trebuie să li se acorde responsabilitatea pentru propria lor

stare de sănătate şi astfel să fie direct implicaţi în dezvoltarea şi asigurarea
serviciilor de sănătate;
Serviciile de sănătate trebuie să reflecte nevoile actuale determinate
printr-o evaluare şi supraveghere corespunzătoare;
Trebuie acordată prioritatea necesară nutriţiei şi măsurilor de sănătate
publică, că şi a sănătăţii pentru majoritatea refugiaţilor, care sunt mai
392
importante pentru ei decât măsurile de tratament individual. De aceea o
strategie corespunzătoare în domeniul sănătăţii va include şi alte măsuri.
Un coordonator al domeniului sănătăţii trebuie să fie numit pentru a
avea responsabilitatea acestor măsuri că şi a asigurării standardului
tratamentului adecvat şi a serviciilor în strânsă coordonare cu autorităţile
naţionale de sănătate şi alte organizaţii.

Acţiuni

Evaluarea stării de sănătate şi nutriţie şi a condiţiilor de mediu în Scop

identificării nevoilor şi a stabilirii priorităţilor;
În acord cu priorităţile stabilite se va organiza un serviciu de sănătate
comunitar, cu facilităţile necesare;
Monitorizaţi şi evaluaţi eficienţa acestor acţiuni şi ajustaţi-le dacă este
necesar.

Alimente şi nutriţie
Nevoi

Într-o urgenţă, refugiaţii pot necesita un sprijin complet sau parţial

alimentar. Unii pot necesita reabilitare nutriţională.

393
 Scop
Asigurarea refugiaţilor a unei cantităţi suficiente de alimente adecvate
pentru menţinerea stării lor de sănătate şi unde este necesar să se
îmbunătăţească condiţia celor care sunt malnutriţi.

Principiile răspunsului

Măsurile pentru asigurarea nevoilor de alimente trebuie să fie adecvate,

standardizate cu responsabilităţi clar delimitate şi cu o coordonare generală
asigurată de către o singură organizaţie;
Avizul specialiştilor în nutriţie trebuie să fie disponibil;
Atunci când este posibil folosiţi alimente familiare care îndeplinesc
cerinţele nutriţionale şi menţin obiceiurile alimentare tradiţionale;
Organizaţi distribuirea de alimente pentru a permite familiilor să-şi
pregătească hrana lor proprie dacă este posibil;
Acordaţi o atenţie particulară alimentaţiei copiilor, care sunt deosebit de
vulnerabili la malnutriţie;
Menţineţi o coordonare strânsă cu serviciile comunitare de sănătate şi
altele.

Acţiune

Evaluaţi starea de sănătate şi nutriţională şi nevoile alimentare cât de

rapid posibil.
Asiguraţi disponibilitatea alimentaţiei necesare transportul necesar,
depozitarea, combustibililor folosiţi la gătit şi a ustensilelor;
Organizaţi un program general de hrănire pentru toţi refugiaţii şi selectiv
un program suplimentar pentru cei vulnerabili sau malnutriţi dacă este
necesar;
Monitorizaţi eficienţa programelor de hrănire.

Aprovizionarea cu apă

Nevoi

Apa este esenţială pentru viaţă şi sănătate. În urgenţe deseori nu este

disponibilă în cantitate şi calitatea necesară, ceea ce creează un pericol mare
pentru sănătate.

Scop

De a asigura apa sigură suficientă pentru refugiaţi că să-şi poată

satisface nevoile lor.
394
 Principiile răspunsului

Căutaţi avizul experţilor, coordonaţi strâns activităţile cu serviciile

naţionale adecvate şi implicaţi refugiaţii;
Asiguraţi respectarea cerinţelor aprovizionării cu apă la locul selecţionat
pentru tabăra de refugiaţi şi coordonaţi răspunsul cu măsurile de sănătate
publică şi cele de sanitaţie ale mediului înconjurător;
Asiguraţi mijloace de rezervă precum şi capacităţi separate de schimb,
pentru a putea face faţă dificultăţilor temporare şi nevoilor noilor veniţi;
Luaţi în considerare variaţiile sezonale;
Dacă este posibil evitaţi nevoia de a trata apa.

Acţiuni

Organizaţi o evaluare imediată şi competentă a posibilităţilor de

aprovizionare cu apă în relaţie cu nevoile;
Protejaţi sursele existente de apă de poluare;
Dezvoltaţi sursele şi capacităţile de stocare şi sistemul de distribuţie în
cantităţi suficiente a apei sigure incluzând şi rezervele;
Asiguraţi o testare regulată a calităţii apei.

Sanitaţia şi serviciile mediului înconjurător

Nevoi

Distrugerea socială, supraaglomerarea şi lipsa de facilităţi de sanitaţie,

caracterizează urgenţele cu refugiaţi şi pot conduce rapid la condiţii
periculoase pentru sănătate dacă nu sunt luate măsuri ofensive.

Scop

Să prevină răspândirea îmbolnăvirilor şi să promoveze un mediu

înconjurător sigur pentru refugiaţi.

Principiile răspunsului

Cooperarea refugiaţilor este esenţială pentru succes, programele

trebuie să fie dezvoltate şi rulate până la posibilităţile lor;
Este necesară experienţa unui inginer sanitar cu cunoştinţe locale;
Asigurarea rapidă a unui sistem de bază pentru eliminarea reziduurilor
umane este mai bună decât asigurarea întârziată a unui sistem performant;
Vor fi aplicate cele mai simple tehnologii;

395
 Alocarea membrilor familiilor a unei cantităţi adecvate de latrine este
cea mai bună garanţie de folosire şi întreţinere;
Coordonaţi-vă acţiunile cu alte programe de sănătate publică.

Acţiune

Localizaţi defecaţia şi preveniţi contaminarea aprovizionării cu apă;

Dezvoltaţi un sistem adecvat de eliminare a reziduurilor şi excretelor;
Stabiliţi servicii eficiente pentru eliminarea gunoaielor, a apei reziduale,
infestării cu rozătoare şi insecte, eliminarea decedaţilor, a prafului, că şi
prevenirea şi stingerea incendiilor;
Stabiliţi un sistem de inspecţie şi control, că şi de raportare pentru toate
serviciile de sanitaţie şi de mediu, legate de supravegherea sănătăţii;
Asiguraţi educaţia pentru sanitaţie şi servicii de mediu că o parte a
educaţiei generale pentru sănătate.

Managementul urgenţei cu refugiaţi la faţa locului

Introducere

În cele ce urmează vom prezenta managementul asistenţei într-o

urgenţă cu refugiaţi într-o ţară de azil: care sunt mecanismele şi organizarea
cerută pentru a combina diferitele acţiuni, persoane şi priorităţi într-o
abordare generală coerentă care să satisfacă nevoile refugiaţilor.
Managementul de succes cere stabilirea rolului conducător al acţiunii;
care de cele mai multe ori revine guvernului ţării primitoare, conducerea
putând fi uneori cea mai importantă contribuţie a UNHCR. Conducerea cere
că o dată abordată să fie dusă la bun sfârşit, ea trebuie să fie pusă în mod
corespunzător în aplicare.
Această discipline este esenţială în urgenţe, atunci când în genere nu
există timp pentru explicaţii ale consideraţiilor făcute.
Toate acestea contribuie la deciziile care afectează, dar în cele din
urmă responsabilitatea revine Reprezentantului.
Natura unei urgenţe cu refugiaţi face că managementul acestuia să
devină complex şi frecvent dificil în care problemele practice şi politice trebuie
să fie rezolvate rapid şi eficient. Multe vor depinde de rolul guvernelor şi de
implementarea aranjamentelor. Managementul unei urgenţe cu refugiaţi are
de cele mai multe ori două niveluri: acela la nivelul capitalei ţării şi cel de la
locul taberei refugiaţilor, care va implica autorităţile administraţiei locale. De
oarece principiile sugerate aici se pare că sunt în general valabile, acţiunile
trebuie să fie adaptate la imperativele situaţiei.

Etapele iniţiale ale procesului de management cuprind:

 evaluarea nevoilor, care determină ceea ce trebuie făcut;
396
  planificarea, care determină priorităţile în cadrul activităţilor;
 alocarea responsabilităţilor pentru acţiune;
 asigurarea mijloacelor de acţiune, incluzând mecanismele de
coordonare;
 personalul şi materialele.

De la început, managementul unei urgenţe a refugiaţilor trebuie să

includă o monitorizare continuă, raportare şi evaluare în scopul de a asigura
că planurile să fie adaptate şi că acţiunile rămân adecvate schimbărilor
circumstanţelor.

Evaluarea nevoilor şi planificarea

Un plan complet de acţiune este esenţial, el trebuie să fie întocmit cu

persoanele care îl vor pune în aplicare şi să ţină seama de vederile
refugiaţilor.

Evaluarea a fost prezentată mai sus, iar prezumţiile acesteia sunt

esenţiale pentru orice răspuns. Ea trebuie să implice pe aceia care vor
răspunde de executarea răspunsului la urgenţă, incluzând pe refugiaţi.
Nevoile pot fi evaluate pe baza cunoaşterii şi înţelegerii a ceea ce este
necesar.
Determinarea standardelor asistenţei care trebuie acordată, este de o
importanţă fundamentală. Aceasta trebuie să ţină pe de a întregul cont de
factorii sociali şi culturali incluzând caracteristicile de bază ale refugiaţilor şi
condiţiile naţionale din ţara de azil: răspunsul trebuie să fie adecvat.
Experienţa sugerează că insuccesul stabilirii unor standarde adecvate
de la început este cauza problemelor managementului în urgenţe.

Planul de acţiune

Răspunsul la nevoile refugiaţilor trebuie să fie planificat. Cel mai bun

instrument de management pentru aceasta este un simplu plan de acţiune
pentru fiecare nivel administrativ. La începutul unei urgenţe există tendinţa de
a pune planificarea pe un plan secund, în special datorită lipsei de informaţii
sau datorită faptului că există nevoi urgente care trebuiesc satisfăcute rapid
fără o planificare. Această tendinţă trebuie combătută, întrucât cu cât este
situaţia mai critică cu atât este mai important pentru reprezentantul UNHCR
să găsească timp pentru a evalua stocurile, a determina priorităţile şi să
dezvolte planul pentru nevoile refugiaţilor care trebuiesc rezolvate de către
cine, când şi cum.

397
 Planul general va include un plan pentru fiecare tabără de refugiaţi,
întocmit de către organizaţia care are responsabilitatea generală a operaţiei
de urgenţă la faţa locului. Planurile la aceste două niveluri sunt
interdependente.
Cel mai eficient plan de acţiune este acela care a fost întocmit
împreună cu cei care îl vor pune în aplicare. Întocmirea acestor planuri
trebuie să fie rezultatul unei munci in echipă până la cea mai înaltă cotă a
acesteia, cu direcţionările primite de la guvern sau de la UNHCR. Planul
trebuie să fie complet, acoperind toate nevoile refugiaţilor atunci când ele pot
fi îndeplinite de UNHCR sau de alte organizaţii şi surse de finanţare. Acest
plan nu va putea clarifica toate problemele de management şi
responsabilităţi, el va asigura un start pentru exerciţiul de planificare continuă.
În procesul de întocmire a planului ţineţi cont de punctele de vedere ale
refugiaţilor. Ei reprezintă cea mai bună sursă pentru evaluarea nevoilor
proprii şi vor avea idei clare asupra modului de rezolvare a acestora. Planul
trebuie să ajute atingerea stadiului de self-suficienţă a refugiaţilor şi să evite
crearea de dependenţe faţă de ţara gazdă sau ajutorul din exterior.
Planul trebuie să fie disponibil pentru toţi acei care au nevoie de el.

Alocarea responsabilităţilor şi managementul personalului

20.2.14.2.1. Alocarea responsabilităţilor

Responsabilităţile trebuie să fie definite clar şi bine înţelese;

Personalul necesar pentru punerea în aplicare a planului de acţiune
trebuie să fie disponibil, personalul local este deosebit de util;
Calitatea managementului de personalul că şi conducerea va afecta
direct succesul operaţiei de urgenţă.
Rolul şi sarcinile fiecărei persoane implicate în managementul de teren
al unei urgenţe cu refugiaţi trebuie să fie clar stabilite.
Întârzierea definirii responsabilităţilor în mod obişnuit conduce la faptul
că fiecare parte îşi defineşte scopurile independent că şi fixarea limitelor de
responsabilitate, Aceste elemente pot conduce la confuzie, erori şi dublarea
acţiunilor.
Responsabilităţile trebuie să fie definite pentru fiecare nivel
administrativ, atât pentru organizaţii cât şi pentru indivizi. Cu responsabilităţile
care trebuie delegate la cel mai jos nivel posibil, trebuie să se asigure
autoritatea necesară.
Responsabilitatea fără autoritate este ineficientă.
Responsabilităţile organizaţionale ale partenerilor UNHCR vor fi definite
în timp, în aranjamentele contractuale ce vor guverna cooperarea. Dacă cu
toate acestea o serie de aranjamente nu au fost încheiate, iar baza pentru

398
cooperare rămâne o scrisoare de intenţie, definirea responsabilităţilor
conţinute în planul de acţiune este mult mai importantă decât oricând.
Responsabilităţile organizaţiilor care asigură asistenţa dar care nu sunt
parteneri operaţionali ai UNHCR, trebuie să fie de asemenea definite.
Aceasta poate crea probleme, în mod particular atunci când ONG doresc să
aibă responsabilităţi pentru un sector specific. Autoritatea finală revine
guvernului, iar reprezentantul UNHCR trebuie să se consulte îndeaproape cu
autorităţile.
Responsabilităţile definite ale organizaţiilor trebuie să se reflecte
complet în planurile de acţiune.
Atribuţiile şi imperativele unei urgenţe necesită o revizuire frecventă,
reprezentând cel mai comun instrument de management pentru definirea
responsabilităţilor individuale. Atribuţiile sunt deosebit de importante pentru
personalul UNHCR şi cu atât mai mult pentru personalul temporar sau
voluntar.
Un document care descrie aceste prezumţii ale planului, conceptele şi
principiile operaţiunii de urgenţă, devine o completare valoroasă a planului de
acţiune şi definirea detaliată a responsabilităţilor în special în programele
largi.

Personalul

Personal de intervenţie suficient trebuie să fie trimis fără întârziere în

situaţii de urgenţă.
Nevoile organizaţiilor într-o urgenţă nu pot fi îndeplinite de o simplă
creştere a personalului, planul de acţiune şi definirea responsabilităţilor
trebuie să determine nevoile de personal şi nu invers.
Voluntarii locali autohtoni sau din personalul diplomatic pot constitui o
importantă forţă de rezolvare a problematicii complexe ridicate de o urgenţă
cu refugiaţi.

BIBLIOGRAFIE:

1. * United Nations High Comissioner for Refugees. Handbook for

emergencies. Geneva 1982.
2. * WHO Resistance of vector of diseases to pesticide. Rapport
technicques 655/ 1980 Geneve.
3. * WHO Vector control in International Health Geneve 1972.
4. Adams D.S. Emergency actions and disaster reactions An analysis
of the Anchorage Public works Department in the 1964 Alaskan
earthquake. Columbus Ohio University Disaster research Center
1969.

399
5. Anton W.F. “A utility’s Preparation for a major earthquake. Journal of
American Water works assoc. 1978, 311- 314.
6. Assesing International Disaster Asistance - Washington DC. National
Research Council Comitee on International Disaster assistance.
1973.
7. Cajino A: Efectos del terremoto en el sistema de aqua potable de
Managua , Mexico-City - XIV Congreso inter Americano de ingeneria
sanitaria 1974.
8. Emergency planing for water utility management. New-York
American water work assoc. 1973.
9. Environmental health în disaster - Ottawa 1979.
10. Environmental health management after natural disasters.
PAHO\WHO Scientific pubblication nr. 430. Washington DC. 1982
11. Guidellines for disaster prevention. vol 1 -3 . United Nation
Disaster Relief Organisation Geneve 1976.
12. Haydon G.E. National Planning and operation guide for
Governments. K.L.Foundation Washington DC 1982.
13. Kreimer A.R. Learning from earthquakes - Planing Guide .
Oakland engineering research Inst. 1977.
14. Kreimer A.R. Postdisaster Reconstruction planing Conference on
Disaster Area Housing 1977.
15. Leger P.R. Environmental health guide for natural disasters.
Washington DC . Project “HOPE” 1974.
16. Lopez R. Efectos de inundaciones, hurracanes y teremotos sobre
sistemas de aqua potable, alcantorillado y disposicion de excretos -
Manual del II Seminario sobre ingeneria sanitaria en situacion de
catastrofe. Guatemala 1976.
17. Massare J.,Cavalie P. Malaria epidemic in Haiti folowing a
Hurricane. American Journal of Tropical medicine and Hygiene
1965, 14(4) p. 1 - 10.
18. Montoya J.C. Sonamiento de campamentos de emergencia.
Manual del II Seminario sobre ingeneria sanitaria en situacion de
catastrofe. Guatemala 1976.

400
20. GLOSAR DE TERMENI

Termenii specifici definiţi în continuare corespund terminologiei

adoptate de ţările aparţinând Comunităţii Europene, NATO si ICDO
(Organizaţia Internaţională a Apărării Civile).
Sunt definiţi numai termenii care se folosesc în mod curent în cadrul
legislaţiei, temelor de cercetare, rapoartelor operative, sintezelor şi analizelor
oficiale pe acest domeniu din ţara noastră.

Glosarul cuprinde următorii termeni:

- accident = întâmplare neprevăzută, venită pe neaşteptate, curmând o
situaţie normală având drept cauză activitatea umană.
- accident complementar = accident care are loc pe timpul - sau după
desfăşurarea - unui dezastru natural, datorat acestuia.
- accident chimic = eliberarea necontrolată în mediul înconjurător a unei
substanţe toxice pe timpul producerii, stocării sau transportului acesteia.
- accident hidrotehnic = funcţionare defectuoasă a unei construcţii
hidrotehnice, ce duce la pierderi de vieţi umane şi distrugeri materiale pe
porţiunea în aval a acesteia.
- accidente majore la utilaje şi instalaţiile tehnologice periculoase =
distrugerea sau avarierea unor utilaje şi instalaţii tehnologice, datorită
neglijenţei umane, ducând la numeroase victime şi mari pierderi materiale.
- accidente majore pe caile de comunicaţii = întrerupere temporară a
circulaţiei, care generează distrugerea acestor căi, victime umane, animale
cât şi pagube materiale.
- accident nuclear = eveniment care afectează instalaţia nucleară şi poate
provoca iradierea şi contaminarea personalului acesteia, populaţiei sau a
mediului înconjurător peste limitele admise.
- adâncimea focarului(hipocentrului) = distanţa pe verticală între
hipocentru şi focar.
- ajutor (asistenţă) umanitar = programe care ajută sau reduc efectele
dezastrelor sau a condiţiilor care le favorizează pe acestea.
- alarmare = difuzarea unui mesaj care semnalează un pericol iminent şi
poate conţine măsuri de protecţie specifice pericolului.
- alunecare de teren = deplasare a rocilor care formează versanţii unor
munţi sau dealuri, pantele unor lucrări de hidroamelioraţii sau a altor lucrări
de îmbunătăţiri funciare.
- asigurare contra dezastrelor = poliţe de asigurare private sau
subvenţionate de stat vizând acoperirea pierderilor economice datorate
dezastrelor.
- avalanşă = alunecarea sau scurgerea rapidă şi neaşteptată a unei mase
de zăpadă sau roci.

401
 - avarie = stricarea unui element al infrastructurii economice - instalaţii,
comunicaţii etc. - într-un procent mai mic de 100%.
- avarii majore la reţelele de instalaţii şi telecomunicaţii = distrugerea
parţială a reţelelor de instalaţii şi telecomunicaţii datorită acţiunii umane
sau naturale.
- avertizare = difuzarea unui mesaj care semnalează un pericol mai puţin
eminent şi poate conţine măsuri de protecţie specifice pericolului.
- baraj = obstacol plasat pe cursul unei ape, având un sistem de vane sau
alt mecanism care permite modificarea nivelului apei în amonte, vizând
reglarea debitului acesteia sau alimentarea unui canal de deviaţie.
- căderi radioactive = depuneri de particule radioactive din atmosferă,
datorate:
- emisiei naturale;
- exploziilor naturale;
- radioactivităţii induse şi accidentelor survenite la reactoarele nucleare.
- căutare-salvare = operaţiile de localizare, recuperare şi acordare a
primului ajutor pentru victimele unui dezastru.
- centrul de conducere al intervenţiei = instalaţie destinată oficial pentru
conducerea şi coordonarea tuturor activităţilor întreprinse după
declanşarea unui dezastru.
- clasificarea distrugerilor =
1. distrugeri severe = împiedică orice utilizare ulterioară, conform
cu destinaţia iniţială.
2. distrugeri medii = împiedică utilizarea eficientă, fără o reparaţie
majoră.
3. distrugeri uşoare = nu împiedică utilizarea eficientă,
necesitând reparaţii minore.
- coordonare = managementul interdependenţelor existente între
activităţile specifice protecţiei civile în scopul îndeplinirii acestora.
- cutremur = ruptură brutală a rocilor din scoarţa terestră, datorită
mişcării plăcilor tectonice, care generează o mişcare vibratorie a solului
ce poate duce la victime umane şi distrugeri.
- declanşarea stării de dezastru = proclamarea oficială a unei stări de
urgenţă după o catastrofă la scara mare, înainte de a pune în aplicare
măsurile de limitare a efectelor acesteia.
- epidemie = răspândirea în proporţii de masă a unei boli transmisibile
la oameni.
- epizootie = răspândirea în proporţii de masa a unei boli transmisibile
la animale.
- eroziunea solului = pierderea, dizolvarea sau deplasarea solului şi a
rocilor sub acţiunea apei, gheţii sau vântului.

402
 - estimare = procesul de determinare al impactului pe care un dezastru
l-ar putea avea asupra societăţii, nevoile urgente pentru salvarea de
vieţi umane cât şi posibilităţile existente pentru reabilitare şi dezvoltare.
- evaluare = estimarea globală a tuturor aspectelor şi consecinţelor
generate de o catastrofă, după declanşarea acesteia.
- evacuat = persoană civilă mutată din zona de reşedinţă de o autoritate
civilă sau militară competentă pentru asigurarea propriei securităţi sau
din motive cerute de situaţia militară.
- facilităţi critice = instalaţii de importanţă vitală pentru funcţionarea unui
serviciu guvernamental sau public.
- facilităţi militare şi ale apărării civile = servicii asigurate de organizaţii
străine ale apărării civile şi armatei, care sub controlul unui guvern,
asigură funcţiile enumerate în paragraful 61 al Protocolului Adiţional I la
Convenţiile de la GENEVA din 1949.
- fenomene meteorologice periculoase = fenomene meteorologice care
afectează violent zone relativ mari de teren pe termen lung, provocând
pierderi de vieţi omeneşti, pagube materiale şi degradarea mediului
ambiant.
- front atmosferic = suprafaţă discontinuă situată între două mase de
aer adiacente deosebite ca proprietăţi fizice, mai ales termice.
- furtună = perturbaţie atmosferică care implică variaţii mari ale
presiunii şi vitezei vântului pe zone cu raza de la 1 km(tornade) şi până
la 3000 km (ciclon).
- ghid = broşură care conţine informaţiile necesare îndrumării activităţii
într-un domeniu distinct.
- încarceraţi = persoane surprinse sub dărâmături, în viaţă, pentru a
căror salvare este necesară intervenţia unei echipe de căutare-salvare
profesioniste sau semiprofesioniste.
- incendii de masa = ardere declanşată natural sau artificial, în urma
căreia se produc însemnate pierderi de vieţi umane, animale, precum şi
pagube materiale.
- intervenţie = acţiunile desfăşurate în timpul sau după un dezastru
pentru a face faţă problemelor imediate privind supravieţuirea
persoanelor afectate.
- inundaţie = acoperirea terenului cu un strat de apă în stagnare sau
mişcare, care prin mărimea şi durata sa provoacă victime umane şi
distrugeri materiale ce dereglează buna desfăşurare a activităţilor
social-economice din zona afectată.
- înzăpeziri = depuneri de zăpadă pe platforma drumului cu grosimi de
peste 0,3 m pe sectoare continui sau discontinui.
- lapoviţă = ploaie amestecată cu zăpadă.
- limitare = acţiuni desfăşurate după declanşarea unui dezastru vizând
reducerea efectelor acestuia asupra societăţii şi mediului natural.

403
 - logistică = gamă de metode operaţionale destinate asigurării de hrană,
echipament, materiale şi transport (inclusiv de persoane).
- lucrări şi instalaţii care conţin forţe periculoase = baraje, diguri şi
centrale nucleare.
- materiale periculoase = substanţe sau materiale considerate de o
autoritate competentă capabile de a crea un risc periculos pentru
sănătate, siguranţă şi bunuri.
- membrii forţelor armate şi al unităţilor militare afectate organismelor de
protecţie civilă = personal şi unităţi care nu participă direct la ostilităţi(nu
comit sau nu sunt întrebuinţate să comită, în afara sarcinilor de
protecţie civilă, acte dăunătoare Parţii adverse) fiind înarmate cu
armament individual uşor pentru menţinerea ordinii sau pentru propria
lor apărare, purtând foarte vizibil semnul distinctiv internaţional al
protecţiei civile cât şi cartea de identitate care atestă statutul său şi care
îşi îndeplinesc sarcinile lor aceleaşi părţi.
- monitorizare = sistem permanent de urmărire, înregistrare şi evaluare
continuă a evoluţiei unui proces sau fenomen pentru a lua măsuri
corective.
- notificare = acţiunea de aducere la cunoştinţa autorităţilor sau
populaţiei printr-o notă oficială a unei situaţii sau hotărâri.
- organizare = acţiune de pregătire temeinică, după un plan, a
funcţionării unui organism pentru îndeplinirea unui anumit scop.
- persoane deplasate intern (I.D.P.-în engleză-) = persoană incapabilă
sau nedorind să se întoarcă în regiunea (zona)de origine ori să se pună
pe sine însuşi sub protecţia autorităţilor locale din regiunea (zona) în
care locuieşte datorită pericolului(fricii) că vor fi pedepsiţi pe raţiuni de
rasă, religie, grupare religioasă sau opinie politică.
- personal sanitar = orice persoană care a fost afectată exclusiv,
temporar sau permanent fie în scopuri sanitare, fie la administrarea
unităţilor sanitare, fie la funcţionarea sau administrarea mijloacelor de
transport sanitar.
- planificare = activitate de organizare a acţiunilor pe baza unui plan.
- pod de gheaţă = strat continuu de gheaţă care acoperă în întregime
suprafaţa unui râu sau a unui lac.
- populaţie civilă = ansamblul persoanelor care nu fac parte din forţele
armate şi care, în afară de acestea nu participă direct la ostilităţi(în caz
de dubiu, respectiva persoana va fi considerată ca civilă, iar prezenţa
unor persoane izolate care nu corespund definiţiei persoanei civile, nu
privează această populaţie de calitatea sa).
- pregătire = acţiuni destinate reducerii pierderilor de vieţi umane şi
distrugerilor de materiale, evacuării temporare a populaţiei şi bunurilor,
cât şi pentru a facilita operaţiile de intervenţie şi reabilitare.

404
 - prevenire = ansamblu de acţiuni destinate a furniza o protecţie
permanentă împotriva dezastrelor.
- prim ajutor = asistenţă imediată -dar temporară- acordată victimelor
dezastrului, pentru a le menţine în viaţă până la acordarea unui
tratament complex.
- proceduri operaţionale standard = document scris, care descrie cum
să fie îndeplinită o sarcină sau activitate de rutină.
- raport de situaţie = raport concis, publicat şi actualizat periodic despre
evenimentele care afectează o misiune, operaţie sau sarcină, care
cuprinde detalii despre urgenţă, nevoile de ajutor şi măsurile luate până
la data raportului.
- reabilitare = refacerea funcţiilor vitale ale societăţii durând de la câteva
săptămâni la câteva luni(ani).
- refugiat = persoană incapabilă sau nedorind să se întoarcă în ţara de
origine ori să se pună pe sine însuşi sub protecţia ţării în care locuieşte
datorită pericolului(fricii) că vor fi pedepsiţi pe raţiuni de rasă, religie,
grupare religioasă sau opinie politică.
- risc = estimarea matematică a pierderilor umane şi materiale pe o
perioadă de referinţă şi într-o zonă dată pentru un dezastru.
- terorism = folosirea calculată a violenţei sau a ameninţării cu violenţa,
împotriva persoanelor sau a unor proprietăţi cu scopuri politice,
religioase sau ideologice.
- secetă = lipsa îndelungată a precipitaţiilor atmosferice, având ca
urmare (în principal) uscarea solului şi a vegetaţiei.
- sinistraţi = persoane care au suferit pagube însemnate în urma unui
dezastru, părăsind temporar bunurile sale.
- urgenţă complexă = o criză umanitară într-o ţară, regiune sau
societate unde există o totală sau parţială lipsă de autoritate datorită
unor conflicte interne sau externe, care necesită un răspuns al
comunităţii internaţionale deoarece depăşeşte mandatul sau
capacitatea oricărei agenţii sau program ONU.
- victimă = persoane care suferă urmările unui dezastru.
- viscol = vânt puternic care depăşeşte tăria 4 pe scara Beaufort însoţit
de ninsoare sau de lapoviţă. Viscolele pot fi violente(v>17m/s.),
tari(16m/s.>v>11m/s.), moderate(10m/s.>v>6m/s.) sau
furtuni(v>17m/s.).
- vulnerabilitate = gradul de pierderi (de la 0% la 100%) rezultat dintr-un
fenomen susceptibil de a produce pierderi umane şi materiale unei
comunităţi, structuri, serviciu sau zone geografice.
- zăpor = îngrămădire de bucăţi de gheaţă, care se formează primăvara
într-un punct al unui râu, îndeosebi la coturi sau pe secţiuni de scurgere
mai înguste, ce pot produce creşteri de nivel şi inundaţii.

405
406