2.

Genul Corynebacterium i ali bacili

Gram pozitivi aerobi nesporulai
nrudii
Descrierea genului
Bacilii corineformi, fr a constitui o grupare taxonomic, au n comun caractere
microscopice, culturale i biochimice. n acest grup pot fi incluse genurile
Corynebacterium, Arcanobacterium, Rothia, Brevibacterium, etc. Specia tip a primului
gen mai sus menionat este C. diphteriae, agentul etiologic al difteriei. Acesta este
ncadrat n grupul Corynebacterium diphteriae, ai crui membrii (C.diphteriae, C.
ulcerans i C.pseudotuberculosis) se difereniaz de alte specii ale genului prin
capacitatea lor de a produce exotoxine, precum i prin particulariti de structur ale
peretelui celular. Genul cuprinde peste 46 de specii, dintre care unele pot genera infecii
la pacienii imunocompromii (tabel 6).
Tabel 6: Afeciuni asociate cu Corynebacterium sp.
Microorganism
C. diphteriae
C. jeikeium (CDC grup JK)
C. urealyticum
C. pseudodiphtericum
C. minutissimum
C. xerosis
C. ulcerans
C. pseudotuberculosis
Arcanobacterium
(C. haemoliticum)
Rhodococcus
(Corynebacterium) equi

Afeciunea uman
Difteria
Infecii oportuniste
Infecii ale tractului urinar
Endocardite, infecii uoare ale tractului
respirator
Infecii cutanate, infecii sistemice
Infecii oportuniste
Faringite
Limfadenita cronic
Faringite, infecii cutanate
Pneumonie supurativ, infecii oportuniste

Morfologie
Genul Corynebacterium cuprinde bacili gram pozitivi, pleomorfi, nesporulai, facultativ
anaerobi, imobili, necapsulai. Dispoziia lor este n lanuri scurte, sub forma literelor V
sau Y sau n form de litere chinezeti.

2.1 Corynebacterium diphteriae

Istoric
n 1883 Klebs i Loeffler izoleaz bacilul difteric la nivelul falselor membrane dintr-o
angin difteric. n 1888 Roux i Yersin reproduc experimental difteria , n 1890 Behring
i Kitasato imunizeaz animale de experien cu doze mici de toxin i obin serul
antitoxic. n 1913 Schick introduce testul de imunizare prin inocularea intradermic a
toxinei, iar Ramon, n 1922 transform toxina n anatoxin, obinnd vaccinul
antidifteric.

Habitat
Corinebacteriile sunt ntlnite, n general, la plante i animale, colonizeaz n mod
obinuit pielea, tractul respirator, gastrointestinal i urogenital uman. Pentru C. diphteriae
ns, omul este singura gazd natural. Transmiterea sa se realizeaz pe cale respiratorie,
sau prin contact tegumentar direct.

Patogenez
Exotoxina difteric. Principalul factor de patogenitate al bacilului difteric este exotoxina
difteric, produs numai de tulpinile lizogene. Este codificat de gena tox ce aparine
unui bacteriofag. Tulpinile care nu posed acest bacteriofag sunt incapabile s elaboreze
toxina i sunt, deci, nepatogene.
Exotoxina difteric este o protein cu greutate molecular de 63.000D. n cantitate de 130
ng/kgcorp are efect letal la gazda uman. Este format din 2 fragmente: fragmentul A i
fragmentul B. Fragmentul B al exotoxinei difterice mediaz legarea de suprafaa celulei,
permind fragmentului A activ s ptrund n celul. Fragmentul A posed o activitate
enzimatic responsabil de efectul toxic. n prezena fierului, fragmentul A al exotoxinei
difterice blocheaz sinteza proteic a celulei, producnd astfel moartea acesteia.
Distrugerea local a epiteliului care rezult n urma aciunii toxinei antreneaz formarea
unui exudat seric i a unor coaguli fibrinoi. Astfel ia natere falsa membran bogat n
bacili, polimorfonucleare neutrofile, limfocite, celule plasmatice, fibrin, i celule
necrozate. Toxina se adsoarbe i difuzeaz pe cale tisular fiind responsabil de leziunile
grave cardiace, renale i nervoase aprute. In vitro, producerea toxinei este influenat de
o serie de factori de mediu: pH alcalin, oxigen, concentraie de fier.
Exotoxina difteric este prezent i la unele tulpini de C. ulcerans i C.
pseudotuberculosis care au toxB - corynefag, concentraia de toxin fiind, ns, mai
redus.

Difteria
Aspectul clinic al bolii este determinat de situsul de infecie, statusul imunitar al
pacientului i de virulena microorganismului.
Au fost descrise dou forme clinice de difterie: respiratorie i cutanat.
n cazul difteriei cu poart de intrare respiratorie, semnele clinice sunt: angina febril
pseudomembranoas cu adenopatie cervical, paliditatea, tulburrile de respiraie pn la
asfixie, sindromul toxic, paraliziile.

Simptomele apar dup o perioad de incubaie de 2-6 zile. Microorganismele se

multiplic local, n celulele epiteliale faringiene, unde se formeaz o pseudomembran (o
fals membran) cenuie. Aceasta acoper amigdalele, palatul i se poate extinde n
nazofaringe, trahee sau n laringe; este foarte aderent de esutul subjacent i poate
obstrua cile respiratorii, putnd duce la complicaii redutabile de tipul asfixiei (n crupul
difteric). Nu se disociaz n prezena apei i se reface cu uurin dup decolare. La acest
nivel, C. diphteriae elibereaz exotoxina care difuzeaz pe cale sanguin n organism i
produce leziuni necrotice n miocard (miocardita), rinichi, glande suprarenale, nervi
periferici (disfagie i paralizii). Decesul poate surveni deseori pe fondul disfunciilor
cadiace aprute.
Semnele clinice ale difteriei cu poart de intrare respiratorie sunt: angina febril
pseudomembranoas cu adenopatie cervical, paliditatea, tulburrile de respiraie pn la
asfixie, sindromul toxic, paraliziile.
La pacienii recuperai, la aproximativ o sptmn, pseudomembrana se detaeaz i se
elimin prin expectoraie.
Difteria cutanat apare n cazul contactului direct cu pielea persoanei infectate.
Microorganismele care colonizeaz suprafaa pielii, pot ptrunde n esutul celular
subcutanat prin pielea lezat (de exemplu prin nepturi de insecte). Se manifest prin
apariia unor papule care evolueaz spre ulceraie cronic greu vindecabil fiind acoperit
uneori de o membran cenuie. Semnele clinice ale bolii sunt datorate exotoxinei. i n
acest caz exotoxina poate difuza pe cale sanguin n organism, dar complicaiile sistemice
sunt mai puin frecvente.

Epidemiologie
Ca urmare a vaccinrii obligatorii cu vaccin DTP, difteria a devenit o afeciune rar n
Europa. Are o rspndire mare n zonele urbane srace din punct de vedere economic
unde exist aglomerri ale populaiei i n care vaccinarea antidifteric este deficitar.
La purttorii sntoi, C. diphteriae este prezent n orofaringe sau piele, transmiterea
interuman fcndu-se pe cale respiratorie, sau prin contactul direct cu pielea
contaminat. Forma cutanat a bolii este mai frecvent rspndit n zonele tropicale.

Diagnosticul de laborator
Laboratoarele clinice trebuie s aib capacitatea de recunoatere a acestui agent patogen,
ntruct supravegherea circulaiei bacilului difteric i a C. ulcerans, este o condiie
esenial n eliminarea bolii. Diagnosticul este bacteriologic i const n izolarea i
identificarea bacilului difteric din exudatul faringian, sau probele tegumentare i
evidenierea toxigenezei sale.
Examenul microscopic direct: C.diphteriae se prezint sub forma unor bacili gram
pozitivi, mciucai, nesporulai, imobili, prezentnd un polimorfism accentuat. Sunt
dispui izolai, n palisade sau litere chinezeti. Microorganismele se coloreaz neregulat,
mai ales n coloraia albastru de metilen. Apar zone metacromatice mai intens colorate,
alternnd cu altele necolorate. Aceste zone metacromatice sunt denumite granulele
Babe-Ernst, reprezint acumulri de polifosfai polimerizai cu rol de rezerve nutritive i
difer n funcie de tipul mediului de cultur i al statusului metabolic al celulelor.

Izolare: Sunt microorganisme cu necesiti nutritive deosebite, necesitnd pentru cretere

i multiplicare medii selective (suplimentate cu snge, ser de bou, cistein, telurit de
potasiu), de tipul: Lffler, Tinsdale. Pe mediul Tinsdale, C.diphteriae formeaz colonii de
culoare neagr, nconjurate de un halou de culoare brun (cu rol n diagnosticul
diferenial cu alte specii de Corynebacterium). n funcie de caracterele lor culturale pe
mediul Tinsdale, deosebim trei biotipuri de C.diphteriae: mitis, gravis i intermedius,
diferite prin dimensiuni i culoare. Importana practic a clasificrii biotipurilor este ns
redus, ntruct se pare c exist o corelaie restrns ntre biotipuri i severitatea bolii.
Identificare: C.diphteriae se identific pe baza caracterelor sale biochimice,
difereniindu-se de celelalte specii prin lipsa producerii de ureaz. C.diphteriae,
C.ulcerans i C. pseudotuberculosis se difereniaz de celelalte specii prin prezena
haloului format pe mediul Tinsdale.
Testul de evideniere a toxigenezei: Confirmarea suspiciunii clinice de difterie necesit
demonstrarea producerii de exotoxin de ctre tulpina izolat. Demonstarea toxigenezei
poate fi efectuat prin unul din urmtoarele teste:
Test de neutralizare in vivo (pe cobai); este folosit mai rar, avnd mai mult o
importan istoric,
Testul Elek in vitro; metoda este mai accesibil i mai puin costisitoare i const
n efectuarea unui test de imunodifuzie n gel,
Toxicitatea pe linii celulare Vero; const n ncorporarea tulpinii ntr-o cantitate
mic de agar, ce va fi turnat peste filmul celular; toxina produs va determina
moartea celulelor eucariote,
Reacia de amplificare genic (PCR), utilizeaz ca secven oligonucleotidic
promotoare, gena tox.

Tratament, profilaxie
Tratamentul difteriei se face cu antitoxin difteric (ser antidifteric preparat pe animale
de regul pe cai). Aceasta trebuie administrat rapid pentru a preveni ataarea toxinei pe
celulele miocardului i sistemului nervos. Toxina odat fixat nu mai poate fi
neutralizat.
Antibioterapia (cu penicilin sau eritromicin) s-a dovedit eficient n eliminarea C.
dyphteriae la bolnavi (i oprirea sintezei toxinei), dar i la purttorii asimptomatici sau la
contacii de difterie. Chimioprofilaxia const n administrarea de eritromicin timp de 710 zile, sau benzantinpenicilin n doz unic.
Profilaxia difteriei este obligatorie i se face prin vaccinare cu anatoxina difteric
(toxoid). Anatoxina difteric este netoxic, imunogen, fiind preparat din toxina
inactivat cu formalin.
n ara noastr, anatoxina difteric este administrat n cadrul trivaccinului anti-difterotetano-pertusis (DTP). Dup 1998, se prefer primovaccinarea sugarilor de 2 i 6 luni cu
vaccin tetravalent DTP+AgHBs ADN recombinat. Revaccinarea I se face la 12 luni cu o
singur doz de 0,5 ml DTP im. Revaccinarea a-II-a se face la vrsta de 30-35 luni, cu o
singur doz de trivaccin (D.T.P.). Revaccinarea a-III-a se face la 7 ani, cu o doz de
bivaccin (D.T.-diftero-tetanic). Revaccinarea a -IV-a se face la 14 ani, cu o doz de

bivaccin (d.T.). Ulterior, sunt prevzute rapeluri din 10 n 10 ani cu 0,5 ml d.T. im.,
pentru meninerea nivelului anticorpilor protectori.
Cu un astfel de program de imunizare antidifteric s-a obinut un grad ridicat de protecie,
exprimat prin titruri mari de antitoxin n ser (1-4 U.A.I/ml ser).
Se preconizeaz nlocuirea componentei pertusis celular cu pertusis acelular (DTPa), cu
revaccinarea I la 13-15 luni, revaccinarea a II-a la 4 ani, iar ulterior la 14, 24 de ani i
apoi din 10 n 10 ani.
Starea de imunitate a organismului se poate determina prin testul Sick: se inoculeaz pe
faa antebraului drept, intradermic 0,2ml de toxin difteric, iar n cel stng, 0,2 ml
toxin inactivat.
Reacia este pozitiv dac dup 48 ore apare o zon edematoas, cu necroz i
descuamare numai la locul de inoculare al toxinei, indicnd susceptibilitate la difterie.
Reacia este negativ dac la locul de inoculare al toxinei nu apare nici o modificare,
indicnd imunitate fa de difterie, deoarece toxina a fost neutralizat de antitoxinele din
ser.

2.2 Alte corinebacterii

Bacilii corineformi non-difterici cu nivel de patogenitate redus sunt izolai mai frecvent
dect C. diphteriae. Chiar dac au o potenial semnificaie clinic, este important
identificarea complet a acestor specii, atunci cnd exist concordan ntre aspectele
clinice ale bolii, examenul microscopic direct (cu predominena polimorfonuclearelor),
predominana lor n produsul patologic sau izolarea din produsele necontaminate. Toate
celelalte specii de corinebacterii corespund grupului de bacterii oportuniste, ageni ai
unor infecii la pacienii imunocompromii. Unele dintre ele nu au fost izolate dect
rareori n laboratoare, rolul lor nefiind nc bine cunoscut. Majoritatea aparin florei
normale mucoase i tegumentare a omului.