MUŞCĂTURILE DE ŞARPE

MUŞCĂTURILE DE ŞERPI
EPIDEMIOLOGIE

 Epidemiologie
– exista aproximativ 3000 de specii de şerpi pe glob
– exista 375 şerpi veninoşi
– şerpii aparţin clasei reptilelor,
– ordinul Squamata, Subordin Serpientes
– 11 familii existente
– 5 familii prezintă venin
 MUŞCĂTURILE DE ŞERPI :
EPIDEMIOLOGIE
 Există 5 familii de şerpi veninoşi şi specii reprezentative
– Columbridae
• Boomslang , Şarpele pasăre
– Elapidae
• Şarpele coral, Cobra, Crotal,
• Mambas, Şarpele Australian
– Hydrophidae
• Şerpii de mare, crotalul de mare
– Viperidae
• vipere, năpârcă, aspidă
– Crotalidae
• Şarpele cu clopoţei, Fer-de–lance
• Bushmaster, cap de cupru
 COMPARAŢIE ÎNTRE ANATOMIA
GENERALĂ A ŞERPILOR VENINOŞI

 Columbidae – cu colţi
 Elapids – colţi frontal, maxilă fixă
 Vipere ( simplă şi cu corn) - Au colţi frontali , maxilă
mobilă
 MUŞCĂTURILE DE ŞARPE:
EPIDEMIOLOGIE
 Nu există o statistică sigură a cazurilor raportate, deci
incidenţa reală poate fi mai mare
 Anual, pe glob:
– Posibil 1 milion de muşcături de şerpi veninoşi
– Posibil 30000-60000 decese
 In USA anual
– 46000 muşcături de şarpe
– 8000 muşcături veninoase
– 6 –10 decese
 MUŞCĂTURILE DE ŞARPI:
EPIDEMIOLOGI (CONTINUARE)
 După un studiu din 1951,referitor la rata mortalităţii ,
nr de decese:
– Asia 35000
– America de Sud 4000
– Africa 1000
– America de Nord 300-500
– Europa 50
– Oceania 10
 In 1980 rata deceselor produse de cobra scuipătoare
şi viperă în Africa de Vest a fost de 23000.
 MUŞCĂTURILE DE ŞERPI

 Factorii care duc la creşterea riscului uman de

înveninare:
– toxicitatea veninului/ potenţa
– eficacitatea muşcăturii
– agresivitatea înnăscută a şarpelui
– felul contactului uman
 RISCUL DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE
SITUAŢIA DIN TEREN
 Asociaţia de Salvare din Arizona de Sud, 115.000
oameni – oră „ ţara şerpilor” şi nu au fost muşcături
 Staţia Biologică Le Selva din Costa Rica 1968-1987;
350.000 oameni – ore – nu au avut nici un incident
 Organizaţia pentru studii tropicale din Costa Rica a
avut o singură muşcătură de Fer-de lance în 660.000
oameni – ora
RISCUL DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE ÎN SUA

 Majoritatea (60-80%) din muşcăturile raportate în SUA

sunt aşa numite “nelegitime” (adică persoana se expune
deliberat la risc, vrea sa-l atingă)
 Majoritatea celor “legitime”sau accidentale sunt la nivelul
extremităţilor inferioare.
 PROFILUL TIPIC AL VICTIMEI
ŞARPELUI VENINOS ÎN SUA
 Bărbat
 Intre 16-40 ani
 Intoxicaţi
 Tatuat
 Cauză “nelegitimă” de muşcătură
 De obicei muşcat la nivelul extremităţii superioare
 Cele mai multe muşcături de şarpe “legitime” (2/3)
sunt din Aprilie în Iulie
 Muşcături de şerpi “exotici” în SUA

 Se estimează că există aproximativ un milion de

şerpi importaţi în SUA/an
 Cel mai mare import este în Florida
 Este legal în cele mai multe state importul şerpilor
veninoşi ca animale de companie
 Sunt întâlnite muşcături de şerpi “exotici” oriunde în
SUA
 Grădinile zoologice stochează în general antivenin
pentru toate speciile de şerpi veninoşi pe care le au
RISCUL DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE ÎN
MAREA BRITANIE
 Vipera berus este singurul şarpe veninos în Marea
Britanie
 Au fost raportate doar 14 cazuri din 1876-1976
 50% din cazuri nu au o toxicitate locală sau sistemică
semnificativă
 Posibil să fie mai multe sute de muşcături pe an
 PRINCIPALELE ROLURI ALE
VENINULUI DE ŞARPE

 Imobilizarea victimei
 Asistă sau incepe procesul de digestie
 Apărare faţă de alţi prădători
 CLASIFICAREA FUNCŢIONALĂ A
COMPOZIŢIEI VENINULUI DE ŞARPE
 Neurotoxine
– Agent paralitic
– Acestea sunt toxinele principale ale cobrelor,
şerpilor de mare
 Miotoxine
– Cauzează necroză tisulară
 Hemotoxine
– Cauzează coagulopatii
– Acestea sunt toxinele viperelor cu corn
 Toxine active local
 Crează necroză tisulară, vezicule
 COMPONENTELE
VENINULUI DE ŞARPE
 Aproape toate sunt complexe, amestecuri din mai multe
componente
– Enzime proteolitice
– Colagenaze
– Hialuronidaze
– Fosfolipaze
– Lactat dehidrogenaze
– Acetilcolinesteraze
– Nucleotidase
– Steroizi
– Elemente anorganice, Zn, Mg
– Histamine, bradikinine, serotonine
– Aminopolizaharide
 ŞERPI VENINOŞI DIN SUA

 Crotalide (vipere cu corn)

– 90% din muşcături
– Rattlesnakes (cu clopoţei) – 20 specii în 47 state
• Mojave- unul are neurotoxine (în Arizona)
– Cottonmouth (Water Moccasin)- în statele mijlocii
şi sudice
– Copperhead- în 40state- cel mai puţin toxic (nu
necesită niciodată antivenin)
 ŞERPI VENINOŞI DIN SUA
(CONTINUARE)
 Elapidae – 3-5% din muşcături
– Şarpele coral estic – în sud-est SUA
– Şarpele coral vestic- în Arizona, New Mexico
– Aceste două specii sunt neagresive
– Şarpele de apă cu burtă galbenă – California şi
Oceanul Pacific
 Gila Monster – New Mexico, Arizona
– Şerpi exotici sau de grădină zoologică
 CELE MAI PERICULOASE
SPECII DE ŞERPI VENINOŞI

 Rattlesnake – Diamondback de est, cel mai mare şarpe

din SUA
 Rattlesnake – Diamondback de vest
 Mojave Rattlesnake
 Copperhead ( cel mai puţin periculos)
 CARACTERISTICI DE IDENTIFICARE A
ŞERPILOR VENINOŞI DIN SUA
 Vipera cu corn
– Corn între ochi şi nări
– Cap plat de formă triunghiulară
– Pupile vericale
– Colţi curbi ( de obicei 2, sau 1-4)
– Şarpele cu clopoţei are clopoţeii la capătul cozii
 Şarpele coral
- Cap rotund, negru
- Benzi roşii şi negre separate de inele galbene şi albe
- Roşu pe negru – lipsă de venin
- Rosu pe galben – venin, omoară
( în aşa fel se deosebeşte şarpele coral de banded King)
CARACTERISTICI DE IDENTIFICARE
A ŞERPILOR NEVENINOŞI DIN SUA
– Cap rotund
– Pupile rotunde
– 2 rânduri de dinţi mici
– Dublu rând al platourilor subcaudal ( mai puţin
caracteristic ).

Notă: mulţi şerpi veninoşi din

SUA pot avea caracteristici asemănătoare
 CARACTERISTICILE VIPERELOR
CU CORN DIN SUA
– Surde, vedere slabă, nu deosebesc culorile
– Simţ al mirosului dezvoltat, percep vibraţiile
– Se hrănesc noaptea – mai puţin active ziua
– Au venin de la naştere
– Sunt strict carnivore
– Viteza maximă 3 mile/oră
– Se pot ridica mai mult de 8 picioare
– Se ridică la aprox. jumătate din lungimea corpului
– Trăiesc până la 30 ani
 APARATUL PRODUCĂTOR DE VENIN
AL VIPERELOR CU CORN DIN SUA
– Galanda cu venin este o glandă salivară modificată
– Canalul transportator de venin se varsă în colţi
– Colţii se retractă când şarpele închide gura
– Aprox. 20-75% din cantitatea totală de venin se descarcă
la o singură muşcătură
– Şarpele are un oarecare control asupra cantităţii de venin
injectată
– Are tendinţa de a introduce o cantitate mai mare la o
victimă mai mare
– Şerpii mici au o cantitate mai mică de venin decât cei
mari
– Dacă se rupe un colţ, creşte înapoi din spatele acestuia
EFECTE MAJORE ALE VENINULUI DE
VIPERĂ CU CORN
– Leziune tisulară locală (necroză)
– Coagulopatie
• Trombocitopenia
• Fibrinoliza
– Hemoliză
– Distrucţie de perete vascular / capilar
– Neurotoxine – de la şarpele cu clopoţei Mojave –
produce paralizie respiratorie
 COMPLICAŢII PRODUSE DE VENINUL
DE VIPERĂ CU CORN
 Hipertensiune – poate ajunge la şoc
 Edem pulmonar acut – sindromul de detresă
respiratorie
 CID / fibrinoliză
– sângerare la locul muşcăturii, membrane
mucoase, etc.
– Tromboza vaselor mici
 Rabdomioliză
 Fasciculaţii pot cauza insuficienţa renală
acuta
 Anemie hemolitică
 MANIFESTĂRILE COAGULOPATIEI LA
PACIENTUL MUŞCAT DE VIPERĂ
 Sângerare la locul muşcăturii
 Hematurie
 Epistaxis
 Melenă
 Peteşii/ purpură
 SECVENŢA SEMNELOR LOCALE
ŞI REGIONALE ÎN CAZ DE MUŞCĂTURĂ
DE VIPERĂ (ÎN ORDINEA APARIŢIEI)
 Durere
 Edem/ umflare
 Echimoză
 Fasciculaţii
 Veziculare
 Necroză tisulară
 SIMPTOME SISTEMICE ÎN CAZ DE
MUŞCĂTURĂ DE VIPERĂ
 Parestezii periorale şi tulburări de vorbire
 Amorţeală a extremităţilor, scalp
 Gust metalic în gură
 Greţuri şi vărsături
 Slăbiciune
 Diaforeză
 Leşin / frisoane
 Coagulopatie
 Neurologice (rare)- paralizie, convulsii
 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE
MUŞCĂTURII DE ŞARPE
CU “CAP DE CUPRU”

 Durerea disproporţionat mai mare decât leziunea

 Durere proximală
 Parastezii ale extremităţilor
 Gust alterat sau amar în gură
 Greţuri
 Fotofobie
 Edem şi echimoză la locul muşcăturii cu progresiune
proximală
 Trombocite normale, IP normal
 Rabdomioliză medie
 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE
MUŞCĂTURII DE ŞARPE CU CLOPOŢEI
 Similare cu şarpele cu cap de cupru, excepţie:
– Vărsături şi alte semne sistemice
– Trombocitopenie severă instalată rapid
– Sângerare locală
– Bule hemoragice tardive
– Oboseală generalizată
– Necroză tisulară
– Gust metalic
– Rabdomioliză severă
 SIMPOTOME SISTEMICE PRODUSE
DE MUŞCĂTURA DE ŞARPELE CORAL

 Durere medie +/- parestezii la locul muşcăturii

 Bloc nervos periferic (hipoestezie +/- slăbiciune
motorie)
 Ptoză / vedere înceţoşată
 Slăbiciune musculară
 Hipersalivaţie (greţuri / dispnee)
 Poate progresa până la paralizie de diafragm şi
insuficienţă respiratorie
 Cobrele pot produce efectele de mai sus şi de
asemenea efect cardiotoxic
 CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE VENINOS
 Istoricul de muşcătură de şarpe
– Doar dacă se suspicionează pot fi leziuni produse
de spini, ţepi, ramuri, etc.
 Semne de colţi de şarpe
- 1-4 semne/ muşcătură ( dacă şarpele muşcă de
mai multe ori pot fi mai multe semne)
- Dacă semnele cutanate sunt pe 2 rânduri, probabil
este o muşcătură de şarpe neveninos
 Semne locale +/- sistemice
 ETAPELE TERAPIEI STANDARD
ÎN CAZ DE MUŞCĂTURĂ DE VIPERĂ
 Oxigen
 Se pune line iv şi se ia sânge pentru:
– Grupa sânge, hematorit, leucocite, trombocite, IP,
timp de tromboplastină, fibrinogen,electroliţi, uree,
creatinină, glicemie, CPK, probe hepatice
– Garou limfatic / splint
– Analiză urină / EKG
– Antitetanus
– Curăţirea plăgii / irigaţie; antibiotice
– Măsurarea sindromului de compartiment
– Folosirea antiveninului; se foloseşte doza în
funcţie de clarificarea gradului de înveninare
CLASIFICAREA GRADULUI DE ÎNVENINARE
PRODUS DE VIPERA CU CORN
 Fără (muşcare dar fără venin injectat)
– semne de puncţionare produse de colţii şarpelui
 Minim
– durere medie locală şi edem local
– fără evoluţie în 60 minute
 Moderat
– edemul local progresează
– echimoză, parestezii, bule locale
 Severe
– edemul cuprinde toată extremitatea
– semne sistemice (coagulopatie, gust metalic, etc.)
– orice modificare majoră a parametrilor de laborator
 DOZAJUL ANTIVENINULUI LA
MUŞCĂTURA DE VIPERĂ CU CORN

Gradul de Doză
înveninare (număr de fiole)
Fara Fara

Minim 0–5

Moderat 6 – 15

Sever 15 - 30
 ANTIVENIN PENTRU MUŞCĂTURA
DE VIPERĂ CU CORN
 Numită Antivenin Polivalent pt. Crotalidae produs de
Wyeth
 Acoperă veninul şarpelui cu clopoţei, cu gura de bumbac
(cottonmouth) şi cap de cupru (copperhead)
 Făcut din ser de cal înveninat cu venin de şarpe cu
clopoţei Eastern şi Western Diamondblack
 Există antivenin special pentru şarpele cu clopoţei
Mojave
 Există antivenin special pentru şarpele coral şi de mare
 Există un ser polivalent antivenin făcut în Brazilia
 ANTIVENIN PENTRU MUŞCĂTURA
DE ŞARPE CORAL

 De obicei necesită 3-5 filole diluate în 300-500 cc SF

 Se vor administra înaintea apariţia simptomelor, după
aceea s-ar putea să nu mai aibă efect
TESTUL CUTANAT FĂCUT PENTRU A OBSEVA
SENSIBILITATEA LA ANTIVENIN

 Serul de cal se injectează subcutanat (0,02 ml ser

diluat 1:10) dar este de multe ori periculos şi fără rost
– Nu evaluează 100% potenţialul de anaflaxie
(rezultate fals pozitive si negative)
– Poate sensibiliza pacientul la dozele următoare de
antivenin
– Întârzie administrarea antiveninului
 ADMINISTRAREA ANTIVENINULUI ÎN
CAZ DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE
 Pretratament
– Steroizi iv (100mg. de hidrocortizon sau
metilprednisolon)
– Difenilhidramină: 50 mg iv
– Umplere lichidiană: 300-500 cc de Ringer sau SF 0,9%
 Se diluează toate fiolele de antivenin cu 10 ml. apă sterilă
 Apoi fiecare fiolă se diluează 100-250 ml glucoză 5% sau
SF 0,9%
 Fiecare doză de antivenin se va administra în ½ - 2 ore iv.
( nu se dau în bolus) în primele 10 min. perfuzia este lentă
 Se opreşte perfuzia dacă apar semne de anafilaxie
(hipotensiune, wheezing, edem) şi se administrază şi
Adrenalină 0,1 mg.bolus sau perifuzie
 Incidenţa reacţiilor alergice scade dacă se face pretratament
 REPETAREA SAU DOZE ADIŢIONALE
DE ANTIVENIN

 Se reevaluează circumferinţa extremităţii, durererea , IP

indicele de protrombină, trombocitele la fiecare 2-4 ore
până se stabilizează
 Se pot da în plus 1-5 fiole de antivenin pentru situaţii de
evoluţie a semnelor de mai sus
TERAPIE ADJUVANTĂ ÎN MUŞCĂTURA
DE ŞERPI VENINOŞI

 Analgetice opioide
 Membrul muşcat se ţine ridicat deasupra cordului 4-6
ore după muşcătură (atârnare cu aparatul de
tracţiune)
 Splintare – fixarea articulaţiei afectate
 Fluide – rehidratare pt. a scădea efectele
rabdomiolizei
 Terapie fizică odată ce durerea şi edemul dispar
 CONDUITA URMATĂ
LA PACIENŢII MUŞCAŢI DE ŞERPI

 Muşcătura de viperă cu corn confirmată

– Externare dacă după 4 ore nu sunt semne de
înveninare
– Internare în spital dacă există semne locale sau
este necesar antiveninul
 Dacă se suspicionează şarpele coral, cu clopoţei,
Mojave sau şarpe exotic:
– toţi se spitalizează (la ATI)
– Pot avea simptome tardive
• Se monitorizează evoluţia semnelor locale şi
sistemice
 BOALA SERULUI DUPĂ
ADMINISTRAREA DE ANTIVENIN

 75% din pacienţi care primesc > 5 fiole de antivenin fac

boala serului
 Se manifestă prin febră, erupţii, artralgii, limfodenopatii
 Simptomele se instalează cu întârziere de 7-21 zile
 Se tratează cu steroizi sistemici (prednison 1-2
mg/kgcorp/zi) timp de 7-10 zile +/- antihistaminice
 TRATAMENTE CONTRAINDICATE,
PERICULOASE,
ÎN CAZ DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE
 Garouri care să comprime mai mult de circulaţia limfatică
– Australienii folosesc totuşi metoda de compresie a
extremităţilor (splint gonflabil sau bandă elastică)
pentru a întârzia absorbţia veninului
 Crioterapie (pachete cu gheaţă)- cresc distrucţia tisulară
 Şocul electric
 Excizia zonei muşcate
 Fasciotomia de rutină
– Foarte rar este indicată , dacă veninul este injectat sub
fascia musculară (majoritatea sunt doar subcutanate)
 Incizia şi sucţionarea zonei muşcate
– Doar o cantitate mică de venin poate fi extras
– Creşte riscul de infecţie şi disfuncţie tendinoasă
INFECTAREA MUŞCĂTURII DE ŞARPE

 Studii mai vechi raportează o incidenţă crescută de

infecţii şi recomandă tratament antibiotic de rutină
profilactic
 Veninul de şarpe este steril dar flora sa bucală , colţii
conţin bacterii fecale
 Două studii recente ( unul pentru şerpi veninoşi,
celălalt pentru neveninoşi) arată incidenţa scăzută
de infecţii şi nu recomandă antibioterapie profilactică
PRIMUL AJUTOR ŞI TERAPIA ÎN PRESPITAL ÎN
CAZ DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE
 Evitaţi panica şi scoateţi victima din zonă
 Imobilizaţi zona afectată şi limitaţi activitatea
 Puneţi o bandă de compresie pentru oprirea
circulaţiei limfatice
 Nu încercaţi să capturaţi şarpele
 Transport rapid la spital
– Fiţi sigur că spitalul are destul antivenin (20-30
fiole pe puţin)
– Curăţaţi rana dacă acest lucru nu întârzie prea
mult transportul
EVITAREA MUŞCĂTURILOR DE ŞARPE

 A se folosi bocanci, cizme inalte, până la genunchi şi

mănuşi groase
 Să fii atent pe unde calci , şezi sau ce prinzi
 Nu pune mâna în gropi, sub pietre sau tufişuri
 Nu te apropia de şerpi dacă i-ai observat
 Folosiţi ochelari de protecţie dacă vă aflaţi în “ţara
cobrei scuipătoare”
 Familiarizaţi-vă cu tipurile de şerpi din zonă
 Nu ţineţi şerpi ca animale de casă
 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE
MUŞCĂTURII DE
COBRĂ COMUNĂ INDIANĂ
 Ameţeli > 90 %
 Ptoză, paralizie respiratorie, dispnee: 80%
 Oftalmolplegie: 40%
 Paralizie de palat şi glosofaringiene: 40%
 Paralizia extremităţii: 30%
 Convulsii: 10-20%
 De asemenea pot avea (mai puţin frecvent): greţuri,
vărsături, hipotensiune, durere locală, durere
abdominală, ataxie, cefalee
 MUŞCĂTURILE DE ŞARPE
REZUMAT
 Determinaţi tipul de şarpe
 Evaluaţi gradul de înveninare
 Faceţi analize de laborator rapid
 Monitorizaţi complicaţiile
 Decideţi dacă este nevoie de antivenin
– Dacă este necesar, diluaţi şi administraţi încet
– Faceţi pretratamentul pentru a evita alergia
 Dacă este nevoie de informaţie în plus se sună la:
- Centrul Antivenin din Oklahoma City - 405-271-5454
- Arizona – Centru de Toxicologie - 602-626 -6016
- San Diego – Centru de Toxicologie - 619-543-6000