IMUNITATEA N TRANSPLANTUL

DE ESUTURI I ORGANE
Chirurgia transplantului a depit dificultile de ordin tehnic. Reuita transplantului
depinde exclusiv de reactivitatea imunitar, care declaneaz un rspuns de respingere.
Ideia nlocuirii unui organ lezat, cu unul sntos, a preocupat medicina din timpuri
foarte ndeprtate. n mitologia greac se vorbea de organisme himere, pstrate i
astzi n reprezentrile sculpturale sub forma montrilor fabuloi, a cror origine
sugereaz o tripl heterogref: leu-capr-coad de dragon sau leu-capr-arpe.
Combinaia este interpretat ca o materializare pe plan abstract, a ideii de a asocia
organisme foarte diferite. Sirenele (jumtate femeie-jumtate pete) i minotaurii
(jumtate om, jumtate taur) exprimau ideia de asociere a acestor organisme foarte
diferite.
Perioada tiinific a transplantului ncepe cu Alexis Carrel (medic american, care a
lucrat n Frana, autorul lucrrii Omul fiin necunoscut), cel care a pus bazele
cultivrii celulelor i esuturilor. In 1902, Carrel a fcut grefe de rinichi la animale. In
1906, a grefat plmni la pisic i a fcut primul transplant de inim la cine, legnd
inima de vasele regiunii cervicale. Animalul a trit 21 de ore.
K. Landsteiner, unul din promotorii perioadei tiinifice, a descris grupele sanguine
i condiiile de compatibilitate major ntre donor i receptor. In 1944, Medawar a
conchis c respingerea grefelor de esuturi i organe are cauze imunitare, iar curnd
dup aceea, Billingham, Brent i Medawar au descris fenomenul de toleran imunitar.
G. Math (hematolog francez) a creat himerele biologice. El a pornit de la ideia c
fenomenele de respingere a grefelor de esuturi i organe sunt datorate stimulrii
activitii sistemului imunitar. In lucrrile sale experimentale, a recurs la metoda
paralizrii reactivitii imunitare. In acest scop, puii nou-nscui de obolan au fost
supui iradierii totale, cu doza de 800 de razi. Rezultatul iradierii este desfiinarea
barierelor imunitare, adic anihilarea reactivitii imunitare fa de gref. La animalele
iradiate a inoculat cteva milioane de celule din mduva osoas de oarece. Autorul a
creat astfel, himera biologic oarece-obolan (obolan cu elemente figurate sanguine
de oarece). Himera este sensibil la infecia cu virusul leucemiei oarecelui i face
leucemia, n timp ce obolanii convenionali sunt rezisteni la infecia cu acest virus.
Himera biologic este orice organism dotat n mod artificial cu componente
celulare, cu esuturi sau organe, care provin de la alte organisme. Ulterior, tehnicile de
inginerie genetic au creat molecule de ADN himere i chiar microorganisme himere, ce
poart informaie genetic provenit de la dou specii diferite.
n 1967, Christian Barnard a realizat primul transplant de cord la om.
 Denumirea de gref, folosit curent pentru esutul implantat n organismul strin,
vine de cuvntul grecesc grafion, care desemneaz un instrument de scriere prin
gravur. Denumirea a fost ulterior folosit cu nelesul de altoi la plante. Denumirea de
transplant a fost folosit de Paracelsus i nseamn a transfera, a muta.
Noiunea de transplant are un sens mai larg. Ea include fecundarea ovulului de
ctre spermatozoid, ca transplant natural. Ftul este o alogref natural, ce poart
informaia genetic de origine patern, dar este protejat prin mecanisme cu aciune
placentar, de fenomenele de respingere.
Terminologie.Terminologia modern referitoare la gref are trei origini: chirurgical,
imunologic i genetic. Uniformizarea ei a fost cerut de OMS.
Relaia
genetic i
antigenic
Tipul de gref Denumire
ntre Tipul de esut Observaii
(Denumire nou) veche
organismul
donor i
receptor
Gref
esut Individul este att
autolog
Identitate Autogref autogenic donor ct i
(autohton,
receptor
autogen)
Organisme
Izogref identice ale unei
Singref (Gref esut singenic linii inbred.
Identitate
(Homogrefsingenic) izogen (congenic) Pentru om,
Gref izolog) gemeni
univitelini.
Allos = altul
Organisme
Alogref Gref aleaceleiai
Diferite esutalogenic
(Homogrefalogenic) homolog speciidar cu
variante alelice
diferite.
Xenos = strin
Heterogref Indivzii aparin
Foarte
Xenogref (Gref esutxenogenic unor specii
diferite
heterolog) diferite (cine -
iepure).
 Autogrefele se practic cu o frecven mare: n cazuri de arsuri, intervenii
chirurgicale estetice. Pielea dintr-o regiune a corpului este implantat ntr-o zon
compromis.
Alte denumiri se refer la particularitile esutului transplantat:
-> grefele homovitale se fac pentru asigurarea viabilitii esutului transplantat
-> grefele homostatice sunt acelea n care esutul grefat are rolul numai de suport
structural, pe care se poate dezvolta esutul gazdei, pentru restabilirea arhitecturii
iniiale. Astfel de grefe sunt lipsite de orice urm de esut antigenic, se practic pentru a
nlocui un fragment de vas sau de os.
n raport cu locul de unde esutul a fost luat i locul unde se reimplanteaz, se
disting grefe ortotopice (esutul grefat este aezat la receptor n aceiai poziie) i grefe
heterotopice (esutul grefat este implantat n alt situs anatomic al organismului receptor).
Dup 1956, primul succes al grefei de rinichi ntre gemeni univitelini, transplantul
de organe a devenit o practic curent. Interesul pentru transplant s-a deplasat de la
actul chirurgical, la aspectele imunologice.
Argumente ale rolului reactivitii imunitare n respingerea grefei
Respingerea grefei este rezultatul activrii mecanismelor imunitare, datorit
diferenelor antigenice ntre moleculele CMH I i II ale donorului i receptorului. In
favoarea acestei afirmaii argumenteaz mai multe fapte de observaie:
-> autogrefele i singrefele sunt acceptate totdeauna, dac sunt respectate
condiiile de asepsie;
-> grefa ntre indivizi diferii este respins cu att mai brutal, cu ct diferenele
antigenice(biochimice) dintre moleculele CMH ale donorului i receptorului sunt mai
mari;

DR
A-----A-----O Grefa prinde.
B-----A-----0 Grefa este respins, pentru c organismele difer prin moleculele CMH.
B-----AxB-----O Grefa este acceptat. Capacitatea de a accepta o gref depinde de
existena la organismul receptor, a tuturor genelor de histocompatibilitate ale donorului.
Dac receptorul are un antigen suplimentar, grefa este acceptat.
AxB-----B------0 Dac donorul posed un antigen suplimentar fa de receptor, grefa este
respins.

-> din punct de vedere histologic,esutul grefat respins este infiltrat cu celule
efectoare ale rspunsului imun: limfocite, macrofage, plasmocite;
-> animalele timetomizate au o capacitate sczut de respingere a grefelor de
esuturi i organe, care se restabilete dup grefarea timusului;
-> debutul fenomenelor de respingere este foarte mult ntrziat, dac organismului
receptor de gref i se administreaz ser antilimfocitar (SAL);
-> fenomenele de respingere sunt mai intense la copii, datorit abundenei
esutului limfoid, dar sunt mult atenuate la btrni.
Argumente indirecte n favoarea respingerii imunitare:
-> organele grefate rapid dup recoltare sunt suportate mult mai bine dect cele
care au fost pstrate o perioad mai lung de timp n afara organismului. esutul
transplantat dup o perioad de pstrare, conine mai multe celule lezate i lizate, din
care se elibereaz molecule nonself, care amplific rspunsul imun;
 -> conservarea n condiii optime mrete gradul de toleran fa de esutul grefat,
iar pstrarea neadecvat are efecte defavorabile;
-> organele i esuturile sntoase sunt tolerate mai bine dect cele care prezint
o stare de uzur biologic.

EVOLUIA RESPINGERII GREFEI DE PIELE

n raport cu dinamica desfurrii, se disting trei modaliti de respingere a grefei

de piele.
Respingerea acut sau hiperacut este foarte rar ntlnit i se datoreaz
incompatibilitii totale ntre donor i receptor, care nu aparin aceluiai grup sanguin n
sistemul ABO. In organismul receptor de gref, exist anticorpi circulani ) fa de
antigenelepreformai (aglutininele i esutului transplantat. Lor li se adaug efectele
imediate produse de macrofagele i neutrofilele activate, de anafilatoxinele eliberate din
fixarea complementului. Vasele din organul grefat se obtureaz prin formarea trombilor
de coagulare. Grefa nu se vascularizeaz, rmne alb i n cteva ore este respins.
Respingerea dup dinamica rspunsului imun primar survine n cazul n care, ntre
donor i receptor este o incompatibilitate relativ. Grefa se vascularizeaz, dobndete
o culoare normal (roz), dar dup 10-12 zile, culoarea se nchide, devine purpurie,
apar fenomene de respingere i grefa este eliminat.
Respingerea dup dinamica rspunsului imun secundar este de tip accelerat i are
loc la organismele la care grefa s-a repetat dup o alt gref cu esut de la acelai
organism donor sau de la un organism al aceleiai linii inbred. Rspunsul este accelerat,
n sensul c fenomenele de infiltraie cu macrofage, neutrofile i limfocite T sensibilizate,
se produc foarte repede i n 3-4 zile, grefa este respins.
Respingerea grefei de rinichi
Respingerea hiperacut se produce foarte repede dup ce s-au stabilit conexiunile
vasculare cu organul grefat i se datoreaz incompatibilitii totale ntre donor i
receptor, care nu aparin aceluiai grup sanguin n sistemul ABO. In primele ore dup
stabilirea conexiunilor vasculare se produce ncetinirea fluxului sanguin, urmat de o
staz circulatorie n organul grefat. Rinichiul se ncarc cu o cantitate mare de snge i
dobndete culoarea roie, fenomen denumit hepatizare. Oprirea circulaiei sanguine
iniiaz procesul de coagulare la nivelul capilarelor sanguine.
Cauzele respingerii hiperacute. In sngele organismului receptor se gsesc
anticorpi preformai (aglutinine), specifici fa de antigenele din organul grefat.
Antigenele de grup sanguin n sistemul ABO se gsesc nu numai pe eritrocite, ci i pe
celulele endoteliale ale capilarelor sanguine. Aglutininele i ale receptorului de gref
ajung n rinichiul grefat imediat dup realizarea anastomozelor vasculare. Se formeaz
complexe antigen-anticorp care iniiaz fixarea complementului. Endoteliul capilar sufer
mici leziuni, suficiente pentru a determina apariia suprafeelor rugoase, de care ader
PMNN. La acest nivel, celulele endoteliale exprim selectinele, prin intermediul crora
leucocitele ader de endoteliu i prsesc circulaia. La nivelul suprafeei rugoase se
acumuleaz trombocitele, care se agreg treptat i mpreun cu factorii plasmatici,
formeaz trombi care obtureaz lumenul capilar. n 48 de ore, arteriolele i capilarele se
trombozeaz.
 Respingerea hiperacut este o reacie de activare endotelial i grefa este
respins ca o xenogref. Pentru a elimina anticorpii naturali, se practic plasmafereza
sngelui receptorului i absorbia anticorpilor pe coloan. Complementul este eliminat
prin administrarea veninului de cobr.
Respingerea acut se produce n dou variante dinamice:
-> respingerea acut precoce, n 10-14 zile de la transplantare
-> respingerea acut tardiv, n circa 4 luni.
Dup grefarea esutului, o parte a antigenelor tisulare se elibereaz din rinichi i
trec n circulaie, ajungnd n ganglionii limfatici regionali.
Antigenele declanatoare ale respingerii grefei
Moleculele CMH ale esutului grefat stimuleaz un rspuns imun intens al
organismului receptor, a crui finalitate este respingerea grefei. Moleculele CMH I se
gsesc pe toate celulele nucleate, dar au un nivel variabil de exprimare. Moleculele
CMH II au o distribuie limitat: pe macrofage, pe limfocitele B, pe unele celule epiteliale
i endoteliale, pe celulele dendritice. Nivelul de exprimare a moleculelor CMH I i II este
modulat i TNF ). Polimorfismul extensiv al moleculelorde citochine (IFN CMH
limiteaz posibilitatea transplantului numai ntre parteneri compatibili CMH. Chiar n
aceste condiii, grefa poate fi respins, datorit diferenelor ntre antigenele minore ale
donorului i receptorului.
Antigenele din gref au urmtoarele origini:
-> antigenele libere (antigene solubile) provin din liza eritrocitelor i din
membrana bazal;
-> antigenele CMH exprimate pe celulele dendritice existente n esutul grefat;
-> antigene CMH asociate membranelor rezultate din liza celulelor organului, n
perioada de conservare.
Antigenele CMH ale donorului pot fi recunoscute pe suprafaa celulelor
prezentatoare (prezentare direct) sau ca fragmente prelucrate i asociate cu
moleculele CMH ale receptorului (prezentare indirect).
Antigenele eliberate din gref, ajung n ganglionii regionali ai gazdeii activeaz
limfocitele T i B. Celemai importante antigene aduse de organul grefat, cu rol esenial
n declanarea conflictului imun, sunt moleculele CMH I i II. Un rol deosebit se atribuie
celulelor dendritice din esutul grefat. Ele exprim molecule CMH II la densitate foarte
nalt, care determin stimularea iniial a limfocitelor gazdei.
Moleculele CMH I i II libere se comport ca antigene tari, intens imunogene i nu
necesit prezentarea n asociaie cu moleculele CMH proprii organismului, pentru a
stimula limfocitele T, dar sunt mult mai imunogene dac sunt prezentate de alte celule,
n special de celulele dendritice i de celulele endoteliale.
Rspunsul imun fa de esutul grefat este mediat n primul rnd de limfocitele T.
Ca dovad, oarecii atimici (nuzi) nu resping grefele alogenice de piele i tolereaz chiar
grefe xenogenice.
La examenul histologic al unei grefe de piele, n cursul respingerii, se observ
infiltratul cu mononucleare, multe fiind limfocite. Acumularea lor n esutul grefat precede
respingerea, care survine n cteva zile. In organul grefat, raportul dintre limfocitele
TCD4 i TCD8 este 1/3, adic predomin net limfocitele Tc, iar n mod normal, acest
raport este 2/1.
 Limfocitele , activatorT stimulate de antigenele CMH sintetizeaz interferon al
macofagelordin focarul conflictului. Macrofagele devin citotoxice fa de esutul grefat,
ca i limfocitele Tc.
Macrofagele secret IL-1, care produce febra ce nsoete reacia de respingere a
grefei. Limfocitele ptrunse n esutul grefat sunt pasagere. Ele prsesc grefa, trec n
limf i ajung n ganglioni, unde ncepe proliferarea, elibereaz citochine, care activeaz
limfocitele ganglionare. Acestea devin limfocite efectoare.
Celulele NK nu necesit activarea prealabil pentru a liza diferite celule tumorale.
Ele sunt implicate n respingerea alogrefelor de organe.
Capacitatea de a respinge grefa poate fi uor transferat prin intermediul
limfocitelor de la organismul imunizat prin contactul anterior cu antigenele grefei.
Surprinztor, n esutul grefat nu migreaz limfocitele transferate, ci migreaz limfocitele
organismului gazd, activate de IL secretate de limfocitele transferate.
Rolul anticorpilor. Ca rspuns fa de antigenele esutului grefat, se sintetizeaz
anticorpi specifici fa de antigenele de transplantare. Anticorpii au rol secundar n
reacia de respingere a grefelor de esuturi i organe. Anticorpii au rol foarte important n
respingerea grefei, n situaiile n care, anticorpii anti-CMH preexist la un titru crescut n
momentul transplantrii. Sinteza lor este indus de sarcinile multiple, de transfuzii
repetate sau de o gref anterioar.Grefa este respins imediat.
Anticorpii au rol important n respingerea grefelor cu incompatibilitate grav ntre
donor i receptor, deoarece fixeaz complementul i produc fenomenul de citoliz. Dac
nu fixeaz complementul, anticorpii au rol de opsonine, adic sensibilizeaz celulele
grefate fa de aciunea macrofagelor i neutrofilelor. Anticorpii sintetizai n esutul
grefat, determin eliberarea mediatorilor reaciei de hipersensibilitate imediat (de
exemplu, histamina), care produc modificri circulatorii n vasele grefei.
Anticorpii fa de antigenele eritrocitare sunt singurii efectori imunitari eficieni n
transfuzia incompatibil. Efectul lor const n aglutinarea i liza eritrocitelor.
Dup grefarea unui organ sntos ntr-un organism uzat, din punct de vedere
funcional, organul grefat se aliniaz repede la starea general de uzur a gazdei.
Transplantarea mduvei osoase se realizeaz pentru tratamentul pacienilor cu
maladii imunodeficitare, anemie aplazic sever, leucemie, limfom, iar mai recent,
pentru dezordinile hematopoetice cu substrat genetic.
La pacienii imunodeficitari, transplantul mduvei osoase este destinat s furnizeze
celule stem pentru a restabili sistemul imunitar al receptorului, fr s nlocuiasc n
mod necesar compartimentul mieloid. Datorit strii nefuncionale a sistemului imunitar,
transplantul mduvei osoase poate fi fcut fr tratamentul imunosupresor al gazdei.
Mduva este recoltat prin aspiraie din crestele iliace anterioare i posterioare, de
la donorul anesteziat. Amestecul de mduv osoas i snge este plasat n mediu de
cultivare cu heparin, ntr-o pung hematologic i se administreaz fr ntrziere
organismului receptor, prin infuzie intravenoas, n cantitatea de 2 x 108 -6 x 108 celule
medulare/kg. Infuzia se face la 1-24 ore dup ultima iradiere total a corpului sau la 36
de ore dup ultima doz de ciclofosfamid. Celulele stem circul n snge,
nsmneaz cavitatea medular i ncep s se divid. n 2-4 sptmni, crete
populaia celular a mduvei i n acelai timp crete numrul celulelor sanguine
periferice. La donor, mduva se reface repede.
Prevenirea respingerii grefelor de organe este posibil printr-o mperechere ct
mai adecvat a donorului i receptorului din punctul de vedere al asemnrii moleculelor
CMH i, ulterior, prin instituirea tratamentului imunosupresor. Dar, spre deosebire de
alte celule, cele din mduva osoas sunt foarte antigenice (au o mare densitate a
moleculelor CMH I) i din aceast cauz, receptorul trebuie s fie supus unui tratament
radio-chimioterapeutic intens, pn la limita suportabilitii, pentru ca transplantul de
mduv s aib succes. Chiar astfel, la pacienii leucemici, respingerea mduvei osoase
poate s aib loc, n cazul unei mperecheri antigenice neadecvate.
Transplantul de mduv osoas ridic o problem special: celulele transplantate
fiind imunocompetente, pot s iniieze reacia gref contra gazd, fa de antigenele
receptorului. Reacia este iniiat fa de antigenele tegumentare, ale ficatului i
intestinului i este letal la 10-15% dintre receptorii de mduv osoas cu molecule HLA
identice i la 40% dintre receptorii cu molecule HLA neidentice.
Teste de histocompatibilitate
n transplantul de esuturi i organe, esenial este asemnarea ct mai
accentuat a moleculelor CMH ale donorului i receptorului. Pentru testul gradului de
asemnare, se analizeaz comportamentul limfocitelor celor doi parteneri, n amestec
(reacia de amestec limfocitar, RAL). Testul evideniaz diferenele antigenice dintre
donor i receptor, n ceea ce privete moleculele CMH II. Pentru reuita grefei, este
obligatorie identitatea acestor molecule. Perechea donor-receptor care produce cel mai
uor rspuns n RAL, ofer cea mai bun ans de acceptare a grefei.
Cel mai adesea se folosesc limfocitele din snge. Celulele trebuie s fie viabile i
n mediu se adaug ser de viel (1-10%) i 2-mercaptoetanol. Limfocitele donorului se
cultiv n amestec cu limfocitele receptorului, n prezena timidinei H3. Se msoar
nivelul radioactivitii limfocitelor, consecutiv ncorporrii timidinei H3 pentru sinteza
ADN. RAL reflect rspunsul proliferativ al celulelor T, cu puine sau fr celule B.
Transformarea blastic nu se produce n RAL a gemenilor monozigoi. Intr-un amestec
celular a x b + a x c, rspunsul este bidirecional. Cea mai ampl reacie are loc ntre
limfocitele care se deosebesc prin moleculele CMH. Cel mai puternic stimul n RAL l
reprezint aloantigenele CMH II, cu un polimorfism foarte nalt, iar aloantigenele clasa I
au un rol stimulator limitat. Moleculele CMH II se gsesc pe limfocitele B, pe macrofage,
pe celulele dendritice, iar pe limfocitele T, numai dup activare. Se pare c rspunsul n
RAL nu este orientat fa de epitopii CMH propriu-zii, ci fa de o larg varietate de
peptide self legate de moleculele CMH, rezultate probabil prin degradarea diferitelor
proteine celulare. Dat fiind polimorfismul deosebit al moleculelor CMH, probabil c
marea majoritate a limfocitelor T din amestec manifest aloreactivitate fa de cel puin
unul din aloantigenele CMH ale speciei.
Pentru rspunsul unidirecional, una din cele dou populaii celulare (de obicei a
donorului) se inactiveaz prin tratament cu mitomicin C (pentru inhibiia sintezei ADN)
sau se supun iradierii.
Tratamentul inactiveaz celulele T, dar nu interfer cu imunogenitatea lor. In RAL
se activeaz numai limfocitele receptorului de gref, ca rspuns la aloantigenele
donorului.
n cazul grefei unui organ imunocompetent la o gazd imunodeficitar, n RAL se
inactiveaz limfocitele receptorului, pentru a evalua reactivitatea limfocitelor donorului,
care ar putea iniia o reacie gref contra gazd.
Compatibilitatea donor-receptor pentru antigenele CMH I se testeaz cu seruri
imune anti- CMH I. Se analizeaz reacia limfocitelor celor doi parteneri, fa de un
numr ct mai mare de seruri anti CMH I. In laboratorul de profil exist seturi de seruri
anti-CMH I, recoltate de la persoane care au o bogat experien antigenic HLA:
-> persoane care suferit transfuzii sanguine multiple i astfel s-au imunizat fa de
antigenele HLA;
-> femei multipare, care au avut sarcini multiple cu parteneri diferii.
Serurile anti-CMH se pun n contact cu limfocitele donorului i cu ale receptorului
de gref. Anticorpii anti-CMH se fixeaz pe suprafaa limfocitelor i astfel este iniiat
transformarea blastic. Se determin un coeficient de reactivitate (coeficient de
transformare blastic), pe baza numrului de limfocite transformate.
Dac limfocitele donorului i receptorului se comport asemntor fa de un
numr mare de seruri, concluzia este c cele dou populaii de limfocite sunt
asemntoare.
Dac titrul anticorpilor anti-CMH n ser este crescut, se poate produce nu numai
activarea limfocitelor, ci chiar aglutinarea imun sau, dup fixarea complementului,
citoliza.

Xenotransplantarea
Termenul semnific transplantul de esuturi i organe ntre organismele unor specii
diferite. Interesul clinic pentru xenotransplantare a fost determinat de lipsa organelor
umane. Succesul alotransplantului a creat un necesar care depete disponibilul. In
1963, transplantul de rinichi de cimpanzeu la om, a prelungit supravieuirea cu 9 luni i
moartea a survenit dup complicaiile provocate de imunosupresie. In 1984, inima de
babuin a fost transplantat la om. A urmat transplantul de ficat de maimu, transplantul
de celule neurale de embrion de porc, la un pacient cu boal Parkinson, transplantul de
mduv osoas de la babuin, la un pacient cu SIDA.
Barierele xenotransplantrii sunt multiple: unele organe de la alte specii nu
funcioneaz adecvat n noul mediu. Rinichiul de cimpanzeu este funcional n
organismul uman. Persoanele transplantate cu rinichi de porc devin anemice, probabil
pentru c eritropoetina nu este activ, iar cele cu ficat de babuin au nivele mai mici de
colesterol (echivalente cu cele de babuin) i nivele foarte sczute de acid uric (pentru c
ficatul de babuinnu produce acid uric). Grefarea celulelor sanguine stem xenogenice
este limitat de absena factorului de cretere specific celulelor stem transplantate.
Xenogrefele pot fi neconcordante (de la porc) sau concordante (de la cimpanzeu,
babuin). La perechile neconcordante, titrul anticorpilor preformai este detectabil i
xenogrefelesunt respinse hiperacut (n cteva minute), prin reacia de activare a
endoteliului. Pentru respingerea hiperacut a grefelor neconcordante, un alt factor critic
(alturi de anticorpii preformai) al producerii leziunilor endoteliale este complementul i
proteinele sale reglatoare. In combinaia porc-om, anticorpii preformai se leag la
nivelul determinanilor antigenici de galactoz (1,3)-galactoz ai endoteliului grefei,
deoarece omul a pierdut gena pentru enzima alfa-galactozil-transferaz i nu posed
acest epitop. Activarea complementului se face pe calea clasic, iar n absena
anticorpilor preformai, pe calea altern. In esen, respingerea hiperacut se datoreaz
reaciei endoteliale la activarea complementului, mediat de anticorpii preformai (IgG
anti--gal).
Incompatibilitatea combinaiei porc-om se datoreaz faptului c porcul exprim un
nou antigen de grup sanguin, -gal(gal- 1,3-gal) (la om, specificitatea antigenic a
grupului 0 este conferit de L-fucoz, a grupuluiA, de N-acetil-galactozamin, galactoz
i L-fucoz, iar a grupului B, de D-galactoz i L-fucoz). -gal nu este singurul
determinant recunoscut de anticorpii naturali umani. Alte heteroantigene pot deveni
importante, dup transplantul organului. Anticorpii xenoreactivi, specifici fa de epitopii
1,3-gal i complementul sunt factorii majori ai respingerii hiperacute.
inta respingerii hiperacute este endoteliul vascular. Activarea endoteliului produce
cele mai evidente manifestri ale respingerii hiperacute: tromboza intravascular,
hemoragia extravascular i edemul.
n asocierile concordante, titrul anticorpilor preformai nu este detectabil i
respinerea este acut, datorit aceluiai fenomen de activare a endoteliului vascular.
Respingerea ntrziat (acut) a xenogrefelor concordante se face n 2-3 zile (mult
mai repede dect a alogrefelor). Din punct de vedere histologic, respingerea acut
relev mai puin hemoragie, dar cu tromboz intravascular semnificativ, ca i n
reacia hiperacut, deoarece inta este endoteliul vascular. Respingerea acut a
xenogrefei se datoreaz anticorpilor a cror sintez este indus de antigenele
xenogrefei. Se sintetizeaz preponderent IgG anti--gal, al cror titru crete rapid.
Progresul n xenotransplantare s-a fcut n sensul prevenirii respingerii hiperacute:
imunosupresia receptorului de gref i ingineria genic a donorului pentru a elimina
marile diferene antigenice dintre xenogrefe i alogrefe. La oarece s-a reuit eliminarea
genei galactozil-transferazei prin recombinare homolog, dar tehnologia nu este
adecvat pentru alte specii. Eliminarea antigenului -gal, expune un nou determinant
glucidic, fa de care omul are un nivel sczut de anticorpi preformai.
Imunosupresia
Variantele alelice multiple codificatoare ale moleculelor CMH fac cu totul
improbabil posibilitatea ca dou organisme s fie identice pentru moleculele CMH, cu
excepia gemenilor monozigoi. Natura determinismului genetic al moleculelor CMH nu
este favorabil transplantului de esuturi i organe. Amplitudinea procesului de
respingere a grefei este parial dependent de gradul de incompatibilitate al antigenelor
CMH, dintre donor i receptor.
Scopul imunosupresiei selective este de a menine funcionalitatea mecanismelor
de aprare a organismului, fa de infeciile virale, bacteriene, fungice i fa de parazii,
de a pstra capacitatea SFM de a fagocita celulele mbtrnite i de a proteja
mecanismele de imunosupraveghere care elimin celulele maligne. Pe de alt parte, se
urmrete inducerea strii de toleran fa de antigenele organului grefat (rinichi, ficat,
inim). n cazul maladiilor autoimune, dezideratul imunosupesiei este inhibiia selectiv a
reactivitii imunitare autoagresive fa de antigenele retinei (n uveit)sau fa de
antigenele colonului (n boala Crohn).
Un medicament imunosupresor trebuie s ntruneasc urmtoarele criterii:
-> s inhibe activarea rspunsului imun i s fie eficient fa de procesele imunitare
n curs de desfurare;
-> s aib aciune selectiv, adic s produc deleia clonal sau s inactiveze
numai anumite subpopulaii de celule imunocompetente;
-> s aib un index terapeutic bun, adic un raport favorabil ntre doza terapeutic
i cea toxic.
Pentru supravieuirea grefei, transfuziile de snge cu specificitatea antigenic a
donorului sau transfuziile nespecifice, ca i testele de histocompatibilitate sunt
importante numai dac se asociaz cu imunosupresia, cu scopul diminurii reactivitii
imunitare. Terapia imunosupresoare este foarte complex, pentru c nici un agent
chimic nu are aciune strict selectiv asupra esutului limfoid. Imunosupresia se
realizeaz prin:
-> iradierea x
-> terapia imunosupresoare
-> metode imunologice.
Terapia imunosupresoare. Medicamentele imunosupresoare inhib nespecific
reactivitatea imunitar i se administreaz att dup grefa tisular, ct i pacienilor cu
maladii reumatice, caracterizate prin reactivitate imunitar excesiv.
Imunosupresia s-a realizat cu o varietate de ageni terapeutici: hormoni
corticosteroizi, medicamente citotoxice. Cele mai multe metode convenionale de
imunosupresie i realizeaz efectul n mod neselectiv.
Medicamentele citotoxice au fost iniial folosite n tratamentul neoplaziilor, dar
reprezint o modalitate important de imunosupresie pentru tratamentul maladiilor
autoimune.
Chimioterapia administrat pacienilor neoplazici produce, uneori, o imunosupresie
profund. Medicamentele citotoxice sunt imunosupresoare deoarece distrug celulele
imunocompetente sau blocheaz proliferarea lor.
Agenii citotoxici folosii pentru imunosupresie(dar i n tratamentul neoplaziilor)
sunt:
-> ageni alchilani
-> antimetabolii: analogi ai purinelor (6-mercaptopurina i azatioprina); analogi
pirimidinici (citozin-arabinozida);
-> antagonitii acidului folic (methotrexatul).
Ciclofosfamida este compusul prototip al agenilor alchilani. Aciunea sa este
nespecific, asupra tuturor subpopulaiilor de limfocite i a celulelor nelimfoide care intr
n faza S.
Agenii din categoriile menionate, au aciune nespecific, adic aciunea lor nu
este limitat la celulele imunocompetente. Ei produc leziuni asupra tuturor celulelor
aflate n mitoz, inclusiv asupra celulelor hematopoetice. Respingerea grefei poate fi
blocat, dar aciunea neselectiv a acestor ageni produce efecte secundare toxice prea
severe i rezultatele au fost considerate ca nesatisfctoare.
Ciclosporina este un peptid ciclic lipofil, izolat din culturi de microorganisme i
acioneaz specific asupra limfocitelor, inhibnd transcrierea genic pe o cale
dependent de Ca, adic blocheaz progresia ciclului celular de la G0 la G1. Este un
agent imunosupresor mai selectiv, deoarece acioneaz asupra celulelor Th, fr efecte
notabile asupra altor subpopulaii de limfocite T, asupra limfocitelor B, granulocitelor sau
macrofagelor. Efectul major pare a fi inhibiia sintezei IL-2. Imunosupresia cu
ciclosporin este o modalitate imunofarmacologic, datorit aciunii sale selective fa
de celulele imunocompetente.
n ultimii ani s-au identificat civa compui chimici naturali, izolai ca i
ciclosporina, din culturi de microorganisme: tacrolimus, sirolimus (rapamycin), mizoribine
i spergualin.
Tacrolimus este o lacton macrociclic lipofil, cu mecanism de aciune
asemntor cu al ciclosporinei. Sirolimus este un macrolid care inhib proliferarea
celulelor T, prin blocarea trecerii de la faza G1 la faza S.
 Imunosupresorul ideal va media inducerea toleranei, n special n transplant, adic
va permite sistemului imunitar s adopte ca self, moleculele CMH specifice esutului
grefat.
Radiaia ionizant x i gama produce ionizarea atomilor i genereaz radicali liberi,
n special radicalul OH., foarte reactiv, principalul agent ce mediaz moartea celulelor
iradiate. Efectele radiaiilor ionizante sunt dependente de doz. Celulele stem i celulele
imature sunt foarte sensibile. Limfocitele T sunt mai rezistente dect limfocitele B, iar
monocitele i macrofagele sunt relativ rezistente.
Corticosteroizii sunt cele mai folosite medicamente, cu efect inhibitor asupra
rspunsului imun, dar i al proceselor inflamatorii. S-a propus mecanismul limfolizei, dar
la om acest efect nu se produce. Timp de 4-6 ore dup administrare, corticosteroizii
reduc numrul de leucocite circulante (limfocite, monocite, eozinofile), dar crete
semnificativ numrul neutrofilelor. Valorile leucocitelor revin la normal n 24 de ore.
Limfocitele T, precum i monocitele prsesc circulaia i migreaz n mduva osoas,
iar limfocitele B sunt relativ rezistente la corticosteroizi. Eozinopenia, dup injectarea
corticosteroizilor, explic efectele benefice ale acestor hormoni la persoanele alergice.
Serul antilimfocitar (SAL) i globulina antitimocitar se obin prin injectarea
limfocitelor, respectiv a timocitelor, la ospecie xenogen. Se folosesc celulele ductului
toracic sau timocitele pentru imunizarea iepurelui sau calului. Din serul heterolog se
separ fracia imunoglobulinic, ce se administreaz intravenos pentru depirea unei
stri critice dup grefare.
Anticorpii policlonali din SAL au fost nlocuii cu AMC specifici fa de antigene
celulare de suprafa: AMC anti-receptor de IL-2 i anti CD4.
Deoarece citochinele sunt molecule foarte importante n reacia imunitar, s-a
ncercat neutralizarea lor cu receptori solubili.
Deleia specific a populaiilor de limfocite este posibil cu preparatele denumite
imunotoxine. Acestea sunt complexe ce constau din dou componente: un anticorp
monoclonal care asigur recunoaterea specific a intei celulare i o component
toxic (ricina, toxina difteric).