Tratamentul chirurgical versus non-chirurgical pentru empiemul pleural (Recenzie)

ABSTRACT
Context
Empiemul se referă la puroi în spațiul pleural, de obicei din cauza unei pneumonii adiacente, a unei leziuni a
peretelui toracic sau a unei complicații a unei intervenții chirurgicale toracice. Pentru gestionarea acestuia
sunt disponibile o serie de opțiuni terapeutice, de la aspirația percutanată și drenajul intercostal la chirurgia
toracoscopică video-asistată (VATS) sau drenajul prin toracotomie. Fibrinoliticele intrapleurale pot fi, de
asemenea, administrate în urma inserției drenajului intercostal pentru a facilita drenajul pleural. În prezent,
nu există un consens în ceea ce privește tratamentul optim.
Obiective
Să evalueze eficacitatea și siguranța tratamentelor chirurgicale față de cele nechirurgicale pentru efuziunea
parapneumonică complicată sau empiemul pleural.
Metode de căutare
Am efectuat căutări în Registrul central Cochrane de studii controlate (Cochrane Central Register of
Controlled Trials) (CENTRAL) (2016, numărul 9), MEDLINE (Ebscohost) (1946 până în săptămâna 3 iulie
2013, iulie 2015 până în octombrie 2016) și MEDLINE (Ovid) (1 mai 2013 până în săptămâna 1 iulie 2015),
Embase (2010 până în octombrie 2016), CINAHL (1981 până în octombrie 2016) și LILACS (1982 până în
octombrie 2016) la 20 octombrie 2016. Am căutat studii în curs de desfășurare pe ClinicalTrials.gov și pe
Platforma internațională de registre de studii clinice a OMS (decembrie 2016).
Criterii de selecție
Studii controlate randomizate care au comparat o metodă chirurgicală cu o metodă nechirurgicală de
tratament pentru toate grupele de vârstă cu empiem pleural.
Colectarea și analiza datelor
Doi autori de recenzii au evaluat în mod independent studiile în ceea ce privește includerea și riscul de
părtinire, au extras datele și au verificat datele pentru acuratețe. Am contactat autorii studiilor pentru
informații suplimentare. Am evaluat calitatea dovezilor utilizând abordarea GRADE.
Rezultate principale
Am inclus opt studii controlate randomizate cu un total de 391 de participanți. Șase trialuri s-au axat pe copii
și două pe adulți. Studiile au comparat drenajul prin toracostomie cu tub (nechirurgical), cu sau fără
fibrinolitice intrapleurale, cu VATS sau toracotomia (chirurgicală) pentru tratamentul empiemului pleural.
Evaluarea riscului de părtinire pentru studiile incluse a fost, în general, neclară în ceea ce privește selecția și
orbirea, dar scăzută în ceea ce privește riscul de atrițiune și de raportare. Analizele de date au comparat
toracotomia versus toracostomia cu tub și VATS versus toracostomia cu tub. Am grupat datele pentru meta-
analiză atunci când a fost cazul. Am efectuat o analiză de subgrup pentru copii, împreună cu o analiză de
sensibilitate pentru studiile care au utilizat fibrinoliza în brațele de tratament nechirurgical.
Comparația dintre toracotomia deschisă versus drenajul prin toracostomie a inclus un singur studiu la copii,
care nu a raportat niciun deces în niciunul dintre brațele de tratament. Cu toate acestea, studiul a arătat o
reducere semnificativă din punct de vedere statistic a șederii medii în spital de 5,90 zile pentru cei tratați
prin toracotomie primară. De asemenea, a arătat o reducere semnificativă din punct de vedere statistic a
complicațiilor procedurale pentru cei tratați prin toracotomie în comparație cu drenajul prin toracostomie.
Am retrogradat la moderată calitatea dovezilor pentru rezultatele privind durata șederii în spital și
complicațiile procedurale, din cauza dimensiunii reduse a eșantionului.
Comparația dintre VATS și drenajul prin toracostomie a inclus șapte studii, pe care le-am reunit într-o meta-
analiză. Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește
mortalitatea sau complicațiile procedurale între grupuri. Acest lucru a fost valabil atât pentru adulți, cât și
pentru copii, cu sau fără fibrinoliză. Cu toate acestea, datele privind mortalitatea au fost limitate: un studiu a
raportat un deces în fiecare braț de tratament, iar șapte studii nu au raportat niciun deces. A existat o
reducere semnificativă din punct de vedere statistic a duratei medii a șederii în spital pentru cei tratați cu
VATS. Analiza subgrupurilor a arătat același rezultat la adulți, dar nu au existat dovezi suficiente pentru a
estima un efect pentru copii. Nu am putut efectua o analiză separată pentru fibrinoliză pentru acest rezultat,
deoarece toate studiile incluse au utilizat fibrinoliza în brațele nechirurgicale. Am retrogradat calitatea
dovezilor la scăzută pentru mortalitate (din cauza intervalelor de încredere largi și a indirectității) și la
moderată pentru alte rezultate în această comparație, din cauza eterogenității ridicate sau a intervalelor de
încredere largi.
Concluziile autorilor
Constatările noastre sugerează că nu există nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea
ce privește mortalitatea între tratamentul chirurgical primar și cel nechirurgical al empiemului pleural pentru
toate grupele de vârstă. Chirurgia toracoscopică video-asistată poate reduce durata șederii în spital în
comparație cu drenajul toracostomiei singur.
Nu au existat dovezi suficiente pentru a evalua impactul terapiei fibrinolitice.
În studiile incluse au fost raportate o serie de rezultate comune care nu au fost examinate direct în rezultatele
noastre primare și secundare. Acestea au inclus durata drenajului toracic, durata febrei, necesarul de
analgezie și costul total al tratamentului. Sunt necesare studii viitoare care să se concentreze pe rezultatele
centrate pe pacient, cum ar fi scorurile funcționale ale pacienților, și pe alte rezultate relevante din punct de
vedere clinic, cum ar fi îmbunătățirea radiografică, ratele de eșec al tratamentului și cantitatea de drenaj de
lichid, pentru a informa deciziile clinice.

REZUMAT ÎN LIMBAJ SIMPLU

Tratament chirurgical versus nechirurgical pentru puroiul din spațiul din jurul plămânilor
Întrebare de revizuire
Am investigat dacă a existat o diferență în ceea ce privește rezultatele pentru pacienții care dezvoltă puroi în
spațiul din jurul plămânilor (empiem) între cei care au urmat un tratament chirurgical și cei care au urmat un
tratament nechirurgical. Am analizat diferențele în ceea ce privește proporțiile de copii și adulți care au
supraviețuit, timpul petrecut în spital și complicațiile cauzate de tratamente.
Context
Pusul se poate forma în spațiul din jurul plămânilor ca urmare a pneumoniei, a unei complicații a unei
traume a peretelui toracic sau a unei intervenții chirurgicale. În interiorul puroiului se pot forma diviziuni
solide, numite loculații. De obicei, infecția nu se ameliorează doar cu tratament antibiotic.
Există mai multe tratamente chirurgicale și nechirurgicale. Tratamentele nechirurgicale includ drenarea
puroiului cu ajutorul unui ac introdus prin peretele toracic (toracocenteză) sau prin introducerea unui tub
prin peretele toracic pentru a drena infecția (toracostomie). În cazul în care se introduce un tub toracic, se
pot injecta medicamente în spațiul din jurul plămânilor pentru a descompune diviziunile. Acest lucru se
numește fibrinoliză. Tratamentele nechirurgicale pot cauza prejudicii, inclusiv aer în spațiul din jurul
plămânilor, deteriorarea țesutului toracic sau plămânii se umplu de lichid pe măsură ce se reexpandează.
Tratamentul chirurgical presupune fie deschiderea cavității toracice și eliminarea infecției (toracotomie), fie
eliminarea infecției prin mici tăieturi pe peretele toracic cu ajutorul unei camere, cunoscută sub numele de
chirurgie toracoscopică video-asistată (VATS). Un tub toracic drenează eventualele lichide după operație.
Riscurile intervenției chirurgicale includ aer în spațiul din jurul plămânilor, dureri la nivelul coastelor și
complicații anestezice.
Data căutării
Dovezile sunt actuale până în octombrie 2016.
Am inclus opt studii cu un total de 391 de participanți. Șase studii s-au concentrat pe copii și două pe adulți.
Studiile au comparat drenajul cu tubul toracic (nechirurgical), cu sau fără fibrinoliză, cu VATS sau
toracotomia (chirurgicală).
Surse de finanțare a studiilor
Două studii nu au declarat niciun conflict de interese financiare; celelalte șase studii nu au raportat sursa de
finanțare.
Rezultate cheie
Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește proporția de pacienți de toate vârstele care au supraviețuit
empiemului în raport cu tratamentul chirurgical sau nechirurgical. Cu toate acestea, această constatare s-a
bazat pe date limitate: un studiu a raportat un deces cu fiecare opțiune de tratament, iar șapte studii nu au
raportat niciun deces. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește ratele complicațiilor între pacienții
tratați cu opțiuni chirurgicale sau nechirurgicale.
Au existat dovezi limitate care să sugereze că VATS a redus durata de spitalizare în comparație cu
tratamentele nechirurgicale.
Calitatea dovezilor
Calitatea dovezilor a fost moderată în general. Principalele limitări au fost numărul mic de studii incluse
pentru fiecare analiză și inconsecvențele dintre studii.
CONTEXT
Descrierea afecțiunii
Empiemul se referă la puroi în spațiul pleural. Patogenia empiemului nu este bine înțeleasă, dar se presupune
că este cauzată de transmigrarea bacteriilor în spațiul pleural, cel mai frecvent din cauza unei infecții
pulmonare adiacente sau a unei pneumonii. Alte cauze po- tențiale includ leziuni penetrante ale peretelui
toracic și proceduri toracice (Ferguson 1996). Aproximativ 20% până la 57% dintre persoanele cu
pneumonie dezvoltă un revărsat parapneumonic, dintre care unele pot evolua spre empiem pleural (Sahn
2007). Progresia afecțiunii începe cu stadiul exsudativ caracterizat de o deplasare a lichidului interstițial
pulmonar în spațiul pleural din cauza unei permeabilități capilare crescute. Al doilea este stadiul
fibropurulent, în care spațiul pleural se infectează și apare localizarea (dezvoltarea unor cavități separate). În
cele din urmă, organizarea inflamației cronice are ca rezultat proliferarea fibroblastelor și o îngroșare a
spațiului pleural, cunoscută sub numele de coajă pleurală, care poate fi observată la imagistică (Light 2006).
Din punct de vedere clinic, cele trei stadii pot fi denumite efuziune parapneumonică necomplicată (UPPE),
efuziune parapneumonică complicată (CPPE) și, respectiv, empiem pleural. Efuziunea parapneumonică
necomplicată se rezolvă, de obicei, doar cu terapie antibiotică, dar CPPE și empiemul necesită inter- venții
suplimentare. Diagnosticul de laborator al CPPE poate fi pus cu oricare dintre următoarele caracteristici ale
lichidului pleural: studii bacteriene pozitive, nivel de glucoză sub 60 mg/dL, pH sub 7,20 sau lactat
dehidrogenază (LDH) mai mare de trei ori decât limita superioară normală pentru ser (Light 2006).
Constatările examenului imagistic medical de localizare și septație pleurală la ecografie sau îngroșarea și
consolidarea pleurei la tomografia computerizată (CT) pot, de asemenea, sugera diagnosticul; cu toate
acestea, diagnosticul definitiv este o cultură pozitivă (Sahn 2007).

Această analiză a examinat dovezile disponibile pentru diferitele tratamente ale CPPE și empiemului. Am
comparat rezultatele obținute prin metode de tratament chirurgicale și nechirurgicale cu scopul de a
determina care este strategia optimă de tratament.
Descrierea intervenției
Intervențiile chirurgicale includ chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS) sau toracotomia deschisă
(apendicele 1). Tratamentul nechirurgical include toracocenteza și introducerea unui tub toracic
(toracostomie), cu sau fără utilizarea de fibrinolitice intrapleurale (apendicele 1). Urmează descrierile
intervențiilor.
Managementul chirurgical
Chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS) (apendicele 1) permite vizualizarea cavității pleurale pentru
drenarea puroiului și a
întreruperea septațiilor. Un tub toracic temporar este lăsat în poziție pentru drenajul postoperator al oricăror
efuzii reacumulate (Light 2006). Toracotomia deschisă presupune explorarea chirurgicală a spațiului pleural
și drenarea empiemului (Light 2006). Com- plicațiile atât ale VATS, cât și ale toracotomiei includ
pneumotoraxul postoperator, nevralgia intercostală și riscurile anestezice asociate (Yim 1996). Complicațiile
postoperatorii și perioadele de recuperare mai lungi sunt asociate cu toracotomia deschisă (Jaffé 2003), prin
urmare, VATS este procedura chirurgicală mai frecvent efectuată pentru empiemele. Cu toate acestea,
toracotomia poate fi alegerea inițială în anumite cazuri sau, alternativ, VATS poate fi transformată în
toracotomie deschisă dacă este necesar (Lardinois 2005).
Tratamentul nechirurgical
Managementul nechirurgical al empiemului include toracocenteza și introducerea unui tub toracic
(toracostomie). Toracocenteza presupune aspi- rarea lichidului pleural printr-un cateter introdus percutanat,
care poate fi efectuat sub ghidaj ecografic sau CT. Complicațiile potențiale ale acestei proceduri includ
hemotoraxul, pneumotoraxul, poziționarea greșită a cateterului și fistula bronho-pulmonară (Jones 2003).
Inserția tubului toracic implică disecția unei mici zone a mușchiului peretelui toracic și plasarea unui tub
toracic (Oddel 1994). Durata tratamentului nu depășește, de obicei, 7-10 zile sau atunci când drenajul este
minim, după cum se ghidează după dovezile din testele clinice sau imaginile radiografice, sau ambele, de
rezemare a empiemului (Oddel 1994). La pacienții care nu răspund la tratament sau care necesită o perioadă
prelungită de plasare a tubului toracic, poate fi luată în considerare intervenția chirurgicală. Complicațiile
asociate cu toracostomia cu tubulatură includ malpoziția tubului toracic, traumatismul tisular și edemul
pulmonar de reexpansiune (Miller 1987).
Fibrinoliza intrapleurală a folosit inițial o combinație de streptoki- nază și streptodornază și este un adjuvant
la drenajul tubului toracic pentru a facilita fibrinoliza loculațiilor (Tillett 1951). Efectele secundare datorate
impurităților au dus la un declin al utilizării sale, dar disponibilitatea unei forme mai purificate și testarea cu
succes a urokinazei au dus la o reevaluare a acestei modalități (Aye 1991; Temes 1996). Mai recent, o
analiză Cochrane din 2008 a concluzionat că terapia fibro- rinolitică intrapleurală a conferit un beneficiu
semnificativ în ceea ce privește reducerea re- cerinței de intervenții chirurgicale (Cameron 2008); cu toate
acestea, atunci când s-a efectuat o analiză de subgrup pe studii de înaltă calitate, beneficiul nu a fost
semnificativ.
Cum ar putea funcționa intervenția
O piatră de temelie a gestionării pacienților cu infecții grave este controlul sursei. Aceasta se referă la
intervențiile care vizează controlul focarelor de infecție (Marshall 2009). Există o istorie îndelungată de
recunoaștere a faptului că drenarea empiemelor este benefică, care datează încă de pe vremea lui Hipocrate
(Cameron 2008). Cu toate acestea, în timpul progresiei empiemului există o tendință de formare de loculații
(cavități separate) și aderențe care pot limita eficacitatea drenajului (Light 1985). Se presupune că
intervenția chirurgicală sau adăugarea de fibrinolitice intrapleurale la drenajul toracostomiei poate reduce
impactul loculațiilor și aderențelor asupra drenajului empiemului.
De ce este important să se facă această analiză
Liniile directoare privind bolile pleurale ale Societății Britanice de Torace recomandă ca la pacienții la care
se constată că au o colecție pleurală semnificativă asociată cu pneumonia să se efectueze un aspirat
diagnostic de lichid pleural (Davies 2010). Pacienții la care se constată că au CPPE sau empiemă ar trebui
apoi să fie supuși unui drenaj cu tubul toracic împreună cu un tratament antibiotic ap- prizat. Pacienții care
prezintă ulterior sepsis per- sistent și colecție pleurală în ciuda drenajului cu tubul toracic și a antibioticelor
ar trebui să fie trimiși pentru tratament chirurgical. Cu toate acestea, unele instituții trec direct la tratamentul
chirurgical dacă lichidul pleural aspirat inițial este puroi gros sau dacă există localizări extinse prezente pe
imagistică. În prezent, nu există un consens clar cu privire la pacienții care beneficiază de o intervenție
chirurgicală primară față de managementul nechirurgical.
O analiză Cochrane anterioară a concluzionat că nu au existat suficiente studii mari pentru a sugera o
preferință pentru o anumită intervenție (Coote 2005).
Această analiză a urmărit să reconcilieze această problemă prin compararea rezultatelor terapiilor
chirurgicale și nechirurgicale pentru tratamentul CPPE și empiemului, oferind astfel clinicienilor cele mai
bune dovezi pentru management.
OBIECTIVE
Să evalueze eficacitatea și siguranța tratamentelor chirurgicale versus nechirurgicale pentru CPPE sau
empiemul pleural.
METODE
Criterii pentru luarea în considerare a studiilor pentru această analiză Tipuri de studii
Au fost eligibile pentru includere studiile randomizate controlate (RCT) și cvasi-recensământul care
compară orice intervenție chirurgicală cu orice intervenție nechirurgicală pentru tratamentul empiemului
pleural sau al empiemului pleural.
Tipuri de participanți
Participanți de toate vârstele și de ambele sexe, cu diagnosticul de CPPE sau empiem. Analiza aspiratelor
pleurale sau a ex- damnărilor imagistice medicale, cum ar fi ecografia sau CT, pot fi utilizate pentru a
confirma
diagnosticul de CPPE sau empiem. Diagnosticul de CPPE necesită fie o biochimie pozitivă a lichidului
pleural (pH < 7,2, glucoză < 2,2 mM/L, LDH > 1000 UI/L), confirmarea localizării la examenul imagistic,
fie o cultură pozitivă sau o colorație Gram pozitivă din as- pirat pleural. Puroiul aspirat din spațiul pleural
este indicativ pentru empiemul pleural.
Criteriile de excludere au fost orice contraindicații fie la intervenția chirurgicală, fie la procedurile minim
invazive, fie la agentul fibrinolitic. Am exclus empiemele tuberculoase din cauza pre-sentației clinice
diferite, a complicațiilor severe asociate și a rezultatelor mai slabe (Chapman 2004; Kundu 2010). Am
exclus, de asemenea, participanții care erau imunocompromiși sau care aveau o afecțiune malignă
subiacentă (Kaifi 2012). Am exclus participanții cu afecțiuni comorbide care ar fi necesitat spitalizare
dincolo de evoluția empiemei.
Tipuri de intervenții Intervenții chirurgicale
1. Toracoscopie video-asistată (VATS). 2. Toracotomie deschisă.
Comparator: management procedural
1. Toracocenteză.
2. Inserția tubului toracic.
Am inclus în analiză intervențiile cu sau fără fibrinolitice intrapleurale.
Tipuri de măsuri de rezultat Rezultate primare
1. Mortalitatea.
Rezultate secundare
1. Durata șederii în spital (zile). 2. Complicații procedurale.
Metode de căutare pentru identificarea studiilor Căutări electronice
Am efectuat căutări în Registrul Central Cochrane al Tri- valurilor Controlate (CENTRAL, până la numărul
9, 2016), parte a Cochrane Li- brary, www.cochranelibrary. com (accesat la 19 octombrie 2016), care
include Registrul specializat al Grupului Cochrane pentru infecții respiratorii acute, MEDLINE (Ebscohost)
(din 1946 până în octombrie 2016), MEDLINE (Ovid) (de la 1 mai 2013 până în săptămâna 1 iulie 2015),
Embase (din 2010 până în octombrie 2016), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature) (din 1981 până în octombrie 2016) și LILACS (Latin American and Caribbean Health Sci- ences
Literature) (din 1982 până în octombrie 2016).
Am efectuat căutări în CENTRAL și MEDLINE utilizând strategia de căutare din apendicele 2. Căutarea
MEDLINE a fost combinată cu căutarea Cochrane foarte sensibilă pentru identificarea studiilor randomizate
în MEDLINE; ver- sion de maximizare a sensibilității și preciziei (revizuirea din 2008); format Ovidiu
(Lefebvre 2011). Am adaptat această strategie de căutare pentru a căuta în Embase (apendicele 3), CINAHL
(apendicele 4) și LILACS (apendicele 5). Nu au existat restricții de limbă, an de publicare sau statut de
publicare în ceea ce privește căutarea.
Căutarea altor resurse
Am cercetat manual listele de referințe ale publicațiilor identificate pentru studii ad- diționale, publicate sau
nepublicate, și am contactat autorii studiilor atunci când a fost necesar. Am efectuat căutări în
ClinicalTrials.gov ( clinicaltrials.gov/) și în Platforma Inter- națională a Organizației Mondiale a Sănătății
privind Registrul de studii clinice (WHO ICTRP) ( www.who.int/ictrp/en/) pentru studii în curs de
desfășurare sau studii care ar fi putut fi publicate și care au fost ratate, la 21 decembrie 2016.
Colectarea și analiza datelor Selectarea studiilor
Doi autori de recenzii (TC, MR) au evaluat în mod independent studiile obținute în urma căutărilor pentru a
determina eligibilitatea. Am evaluat textul integral al studiilor în cazul în care rezumatele nu au fost
disponibile. Doi autori de re-vizualizare (TC, MR) au evaluat în mod independent studiile recuperate pentru
conformitatea cu criteriile de includere și excludere. Un al treilea autor al revizuirii (MVD) a fost disponibil
pentru a rezolva orice dezacorduri, acționând ca arbitru.
Extragerea și gestionarea datelor
Am conceput o fișă standardizată de extragere a datelor. Doi autori de revizuire (TC, MR) au extras datele în
mod independent. Un al treilea au- tor de revizuire (MVD) a fost disponibil pentru a acționa ca arbitru în caz
de dezacorduri. Doi autori de recenzii (TC, MR) au introdus datele în Review Manager 5 (RevMan 2014).
Un autor de revizuire (MVD) a fost disponibil pentru a acționa ca arbitru.
Evaluarea riscului de părtinire în studiile incluse
Doi autori de recenzii (TC, MR) au evaluat în mod independent riscul de părtinire a studiilor incluse,
utilizând criteriile prezentate în Manualul Cochrane pentru revizuiri sistematice ale intervențiilor (Higgins
2011). Am evaluat următoarele domenii pentru fiecare studiu și le-am considerat ca fiind cu risc scăzut, risc
ridicat sau risc neclar.

Generarea de secvențe aleatorii

- Risc scăzut: alocarea a fost generată de un calculator sau de un algoritm de tabel cu numere aleatoare.
- Risc ridicat: orice generare de secvențe nealeatoare, de exemplu, date, nume sau numere de identificare.
- Risc neclar: generarea secvenței nu este menționată. Ascunderea alocării
- Risc scăzut: procesul a utilizat un sistem de alocare telefonic sau central sau plicuri sigilate și opace pentru
a împiedica recrutorii, investigatorii și participanții să cunoască alocarea intervenției.
- Risc ridicat: alte metode de disimulare a alocării, de exemplu, alocare aleatorie deschisă, plicuri nesigilate
sau neopac, data nașterii.
- Risc neclar: metoda de disimulare a alocării nu este menționată.
Orbirea participanților și a evaluatorilor de rezultate
- Risc scăzut: orbirea a fost realizată în mod adecvat sau nu este probabil ca măsurarea rezultatelor să fie
influențată de lipsa de orbire.
- Risc ridicat: nu a fost efectuată o orbire sau a fost efectuată o orbire incompletă, iar rezultatul sau
măsurarea rezultatului este posibil să fie influențată de lipsa de orbire.
- Risc neclar: nu există informații suficiente pentru a evalua dacă tipul de orbire utilizat este susceptibil să
inducă o distorsiune în estimarea efectului.
Date incomplete privind rezultatele
- Risc scăzut: nu există date lipsă privind rezultatele; este puțin probabil ca motivele pentru care lipsesc
datele privind rezultatele să fie legate de un rezultat real; sau datele lipsă privind rezultatele au fost
echilibrate în ceea ce privește numărul sau motivele pentru grupurile de intervenție.
- Risc ridicat: există date de rezultat lipsă care sunt probabil să fie legate de rezultatul real sau există un
dezechilibru în ceea ce privește numărul sau motivele pentru datele lipsă între grupurile de intervenție.
- Risc neclar: există date incomplete privind rezultatele care nu sunt abordate.
Raportare selectivă
- Risc scăzut: protocolul studiului este disponibil și au fost raportate toate rezultatele prespecificate ale
studiului care prezintă interes în cadrul analizei.
- Risc ridicat: nu au fost raportate toate rezultatele primare prespecificate ale studiului.
- Risc neclar: nu există informații suficiente pentru a evalua dacă amploarea și direcția efectului observat
sunt legate de raportarea selectivă a rezultatelor.
Alte prejudecăți
Pentru fiecare studiu, am descris orice îngrijorare pe care am avut-o cu privire la alte posibile surse de
părtinire. Am evaluat dacă fiecare studiu nu prezenta alte probleme care ar putea să îl expună la risc de
părtinire ca risc scăzut, risc ridicat sau risc neclar.
Măsuri ale efectului tratamentului
Atunci când am avut de-a face cu măsuri de rezultat dihotomice, am calculat o estimare cumulată a efectului
tratamentului pentru fiecare rezultat în cadrul studiilor, utilizând raportul de șanse (OR) (șansele unui
rezultat în rândul participanților cărora li s-a alocat tratament în comparație cu șansele corespunzătoare în
rândul martorilor) și intervalul de încredere (IC) de 95%. Pentru rezultatele continue, am înregistrat valorile
medii post-intervenție și abaterile standard (SD) pentru fiecare grup. Am calculat apoi o estimare cumulată a
efectului tratamentului prin calcularea dif- ferenței medii (MD) și a IC 95%.
Probleme legate de unitatea de analiză
Unitatea de analiză a fost fiecare participant recrutat în cadrul studiilor. Am planificat să ajustăm efectul de
grup, așa cum este descris în Manualul Cochrane pentru revizuirile sistematice ale intervențiilor, în cazul în
care nivelul de analiză nu a fost același cu nivelul de randomizare, cum ar fi în cazul studiilor randomizate
de grup (Higgins 2011). Cu toate acestea, acest lucru nu a fost necesar.
Tratarea datelor lipsă
Am planificat să contactăm autorii studiilor pentru datele lipsă atunci când a fost pos- sibil. În caz contrar,
am planificat să tratăm datele lipsă prin efectuarea unei analize de intenție de tratament (ITT) care consideră
toate datele lipsă ca fiind rezultate nereușite. Deoarece nu au existat date lipsă în studiile incluse, acest lucru
nu a fost necesar.
Evaluarea eterogenității
Am evaluat eterogenitatea pe baza valorii nominale (de exemplu, populația, cadrul, riscul de complicații) și
cu ajutorul statisticii I2 (Higgins 2011). Apoi am explorat motivele eterogenității. Un ghid de in- terpretare a
statisticii I2 este descris în Manualul Cochrane pentru revizuiri sistematice ale intervențiilor (Higgins 2011):
- 0 % până la 40 % ar putea să nu fie important;
- 30 % până la 60 % poate reprezenta o eterogenitate moderată;
- 50% până la 90% poate reprezenta o eterogenitate substanțială; și - 75% până la 100% reprezintă o
eterogenitate considerabilă.
Importanța observată a statisticii I2 depinde de factori, inclusiv de magnitudinea și direcția efectelor, precum
și de puterea dovezilor de eterogenitate determinată de valoarea P din testul Chi2 sau de un IC pentru
statistica I2 (Higgins 2011).
Evaluarea prejudecăților de raportare
Am planificat să evaluăm prejudecățile de raportare pentru fiecare rezultat prin utilizarea graficelor funnel
dacă existau 10 sau mai multe studii; cu toate acestea, au fost incluse doar opt studii. Diagramele funnel
asimetrice pot indica o părtinire de raportare out- vine sau eterogenitate. În cazul în care se suspecta o
părtinire de raportare a rezultatelor, am planificat să contactăm autorii studiilor. În cazul în care protocolul
original nu este disponibil, prejudecata de raportare a rezultatelor poate fi evaluată prin compararea secțiunii
de metode a unui studiu publicat cu secțiunea de rezultate.
Sinteza datelor
Am efectuat o meta-analiză utilizând Review Manager 5 (RevMan 2014). Am planificat să descriem studiile
fără a le grupa în cazul în care exista o eterogenitate evidentă la prima vedere, dar acest lucru nu a fost re-
cerut. Am planificat să folosim modelul cu efecte fixe dacă nu exista eterogenitate statistică. Cu toate
acestea, am utilizat modelul cu efecte aleatorii deoarece a existat eterogenitate statistică (Higgins 2011).
GRADE și tabelul "Rezumat al constatărilor
Am creat un tabel "Rezumatul constatărilor" folosind următoarele rezultate: mortalitate, durata șederii în
spital și complicații procedurale. Am utilizat cele cinci considerații GRADE (limitări ale studiilor,
consistența efectului, imprecizia, indirectitatea și părtinirea publicației) pentru a evalua calitatea unui
ansamblu de dovezi în ceea ce privește studiile care contribuie cu date la meta-analize pentru rezultatele
prespec- tizate (Atkins 2004). Am utilizat metodele și recomandările descrise în secțiunea 8.5 și în capitolul
12 din Manualul Cochrane pentru revizuiri sistematice ale intervențiilor (Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions) (Higgins 2011). Am utilizat software-ul GRADEpro GDT (GRADEpro GDT
2015). Am justificat toate deciziile de scădere sau de îmbunătățire a calității studiilor folosind note de subsol
și am făcut comentarii pentru a ajuta cititorul să înțeleagă revizuirea, acolo unde a fost necesar.
Analiza subgrupurilor și investigarea eterogenității
Am efectuat o analiză de subgrup pentru copii și adulți, copiii fiind definiți ca fiind cei cu vârsta sub 18 ani,
iar adulții ca fiind cei cu vârsta de 18 ani sau mai mult, la momentul diagnosticului. Acest lucru se datorează
ratei mai scăzute de mortalitate a empiemului la copii, comparativ cu cea a empiemului la adulți, care este
estimată la 20% (Balfour-Lynn 2005; Ferguson 1996).
Analiza de sensibilitate
Am efectuat o analiză de sensibilitate pentru studiile care implică utilizarea terapiei fibrinolitice in-
trapleurale, deoarece studiile au demonstrat un rezultat îmbunătățit prin includerea acesteia în tratamentul
empiemelor. Am planificat să grupăm studiile cu un risc scăzut de părtinire și să adăugăm treptat studii cu
un risc ridicat de părtinire pentru a explora modul în care acest lucru a modificat estimarea generală a
efectului. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost realizat deoarece niciunul dintre studiile incluse nu a fost
evaluat ca având un risc ridicat de părtinire. Am explorat ce studii au contribuit la eterogenitate prin
adăugarea treptată a studiilor la analiza grupată.
REZULTATE
Descrierea studiilor Rezultatele căutării
Strategia de căutare a identificat 2905 înregistrări. O ecranare preliminară a exclus toate înregistrările, cu
excepția a 35 de înregistrări, care au fost apoi obținute în text integral. Dintre cele 35 de studii, am exclus
23, deoarece acestea comparau fie două metode chirurgicale, fie două metode nechirurgicale de empiemie
pleurală.
sau nu au fost RCT. (A se vedea Caracteristicile studiilor excluse).
Am alocat patru studii la Caracteristicile studiilor în așteptarea clasificării (Ahmed 2016; Hasimoto 2015;
NCT00234208; Zhang 2011). Zhang 2011 a fost un rezumat al unei prezentări de poster cu informații
insuficiente pentru a determina caracteristicile studiului. Hasimoto 2015 a fost disponibil doar sub formă de
rezumat și nu a avut informații suficiente pentru a fi evaluat în vederea includerii în analiză; am contactat
autorii pentru date nepublicate. Ahmed 2016 a fost un RCT, însă a fost publicat imediat înainte de
publicarea acestei revizuiri și va fi evaluat pentru a fi inclus în actualizarea acestei revizuiri. Am identificat
NCT00234208 prin căutarea pe Clinical- Trials.gov și pe WHO ICTRP; am contactat autorii. Nu am găsit
niciun studiu în curs de desfășurare. (A se vedea figura 1.)
Studii incluse
Am inclus opt RCT în analiza noastră. A se vedea Caracteristicile studiilor incluse.
Cel mai mare studiu multicentric a inclus 103 copii (cu vârsta sub 15 ani) recrutați din șase centre de studiu
(Marhuenda 2014). Alte studii la copii sunt Cobanoglu 2011, Karaman 2004, Kurt 2006, Peter 2009 și
Sonnappa 2006. Două studii au inclus participanți cu vârsta sub 18 ani (Kurt 2006; Peter 2009); un studiu a
inclus participanți cu vârsta sub 16 ani (Sonnappa 2006); iar două studii au declarat că sunt studii pediatrice,
dar nu au furnizat o vârstă maximă (Cobanoglu 2011; Karaman 2004). Două studii au inclus participanți cu
vârsta de peste 18 ani (Bilgin 2006; Wait 1997).
Toate cele opt studii au enumerat metode specifice de diagnosticare a empiemelor în criteriile lor de
includere. Șapte studii au utilizat imagistica medicală ca parte a criteriilor lor de diagnosticare (Bilgin 2006;
Karaman 2004; Kurt 2006; Marhuenda 2014; Peter 2009; Sonnappa 2006; Wait 1997). Aceasta a inclus
radiografii toracice, CT și constatări ecografice, cum ar fi dimensiunea efuziunii și prezența septațiilor sau a
loculațiilor. Cinci studii au utilizat constatările lichidului pleural ca parte a criteriilor lor de diagnostic
(Bilgin 2006; Cobanoglu 2011; Karaman 2004; Peter 2009; Wait 1997). Aceste constatări au inclus
biochimia, colorația Gram și cultura. Patru studii au utilizat constatări clinice, cum ar fi febra persistentă,
tahipnoza și necesarul de oxigen pentru a susține diagnosticul de empiem (Kurt 2006; Marhuenda 2014;
Sonnappa 2006; Wait 1997). Modalitățile de tratament comparate au variat ușor între studii. Șapte studii
incluse au comparat VATS cu toracostomia convențională cu tuburi (Bilgin 2006; Cobanoglu 2011; Kurt
2006; Marhuenda 2014; Peter 2009; Sonnappa 2006; Wait 1997). Karaman 2004 a comparat toracotomia
deschisă cu toracos- tomia cu tub.
Șase studii au utilizat fibrinolitice intrapleurale ca adjuvant (Cobanoglu 2011; Kurt 2006; Marhuenda 2014;
Peter 2009; Sonnappa 2006; Wait 1997). În aceste studii, fibrinoliticele au fost utilizate în mod obișnuit în
grupul de toracostomie, cu excepția studiului Kurt 2006, în care fibrinoliticele au fost utilizate pentru
cazurile care nu au reușit să se rezolve în niciunul dintre tratamentele
braț. Cei patru agenți fibrinolitici utilizați au fost streptokinaza, uroki- nază, reteplaza și activatorul tisular de
plasminogen. Fiecare dintre aceste studii a aplicat protocoale diferite pentru frecvența și durata tratamentului
fibrinolitic. Note detaliate privind agentul fibrinolitic și protocolul de tratament utilizat în fiecare studiu sunt
prezentate în secțiunea Caracteristicile studiilor incluse.
Au existat o serie de rezultate raportate în mod obișnuit printre studiile incluse. Toate studiile au inclus o
măsură a șederii în spital. Șapte studii au raportat durata totală a șederii în spital (Bilgin 2006; Cobanoglu
2011; Karaman 2004; Kurt 2006; Marhuenda 2014; Sonnappa 2006; Wait 1997), dintre care două studii au
re- portat, de asemenea, durata șederii în spital post-intervenție (Marhuenda 2014; Sonnappa 2006). Un
studiu a raportat doar durata șederii în spital post-intervenție (Peter 2009). Alte rezultate comune au inclus
durata drenajului tubului toracic, durata febrei, du- rația analgeziei, costul total al tratamentului și apariția
complicațiilor. Un studiu a raportat mortalitatea ca rezultat specific (Wait 1997). Cu toate acestea, restul de
șapte studii nu au raportat pierderi la urmărire pe parcursul perioadelor de studiu.
Studii excluse
Am exclus 23 de studii. Dintre acestea, 20 au fost RCT, dar au comparat fie două metode chirurgicale, fie
două metode nechirurgicale de tratare a empiemelor. Un studiu nu a fost randomizat (Nandeesh 2013); un
studiu a fost un comentariu cu privire la un RCT (Mathew 2015); și un studiu a evaluat efectul intervenției
chirurgicale ca terapie de salvare, mai degrabă decât ca terapie pri- mieră (Bagheri 2013).
Pentru mai multe detalii, consultați secțiunea Caracteristicile studiilor excluse. Riscul de părtinire în studiile
incluse
În general, riscul de părtinire a fost neclar pentru selecție și orbire, dar scăzut pentru distorsiuni de atriție și
de raportare. Niciun studiu nu a fost considerat ca prezentând un risc ridicat de părtinire pentru oricare dintre
domeniile evaluate. Vă rugăm să consultați Figura 2 pentru procentele de "risc de părtinire" și Figura 3
pentru un rezumat al riscului de părtinire.
Alocarea
Cinci studii au descris în mod adecvat generarea secvenței de alocare (Kurt 2006; Marhuenda 2014; Peter
2009; Sonnappa 2006; Wait 1997). Trei studii nu au descris metoda de randomizare (Bilgin 2006;
Cobanoglu 2011; Karaman 2004). Metoda utilizată pentru a ascunde alocarea a fost descrisă în mod adecvat
în patru studii (Bilgin 2006; Marhuenda 2014; Peter 2009; Sonnappa 2006) și nu a fost descrisă în patru
studii (Cobanoglu 2011; Karaman 2004; Kurt 2006; Wait 1997).
În plus, Cobanoglu 2011 nu a descris în mod adecvat protocolul de excludere; nu este clar dacă participanții
cu contraindicații la fibrinoliză au fost excluși înainte sau după efectuarea randomizării (a se vedea
Caracteristicile studiilor incluse).
Trei studii au descris în mod adecvat atât metodele de generare a se- cvenței de alocare, cât și cele de
ascundere a alocării (Marhuenda 2014; Peter 2009; Sonnappa 2006); riscul de părtinire a selecției pentru
restul studiilor a fost neclar (Bilgin 2006; Cobanoglu 2011; Karaman 2004; Kurt 2006; Wait 1997).
Orbire
Orbirea nu a fost posibilă nici pentru participanți, nici pentru evaluatori în niciunul dintre studiile incluse,
din cauza naturii studiilor. Ca atare, riscul de distorsiune de performanță și de detectare a fost neclar. Cu
toate acestea, participanții pot fi potențial orbiți pentru terapia fibrinolitică.
Date incomplete privind rezultatele
În toate cele opt studii, toți participanții au fost luați în considerare în rezultatele publicate pentru rezultatele
incluse în metaanaliză. În două studii, participanții au fost pierduți la urmărirea la radiografia toracică la trei
și șase luni (Marhuenda 2014; Sonnappa 2006). Cu toate acestea, acest lucru nu a afectat niciunul dintre
principalele rezultate evaluate. Am evaluat riscul de părtinire prin pierdere ca fiind scăzut pentru toate
studiile.
Raportarea selectivă
Nu au fost publicate protocoale pentru șapte dintre cele opt studii. Cu toate acestea, în aceste șapte studii,
toate rezultatele menționate în secțiunile privind metodele au fost incluse în rezultatele lor. Un scurt protocol
a fost publicat pe ClinicalTrials.gov pentru Marhuenda 2014. Toate rezultatele menționate în protocol au
fost incluse în rezultate. Prin urmare, am considerat că riscul de părtinire a raportării este scăzut în toate
studiile.
Alte surse potențiale de părtinire
Două studii au declarat că nu au existat conflicte de interese financiare (Marhuenda 2014; Sonnappa 2006).
Sursa de finanțare a fost neclară pentru restul studiilor.

Efectele intervențiilor
A se vedea: Rezumatul constatărilor pentru comparația principală Toracotomia deschisă comparativ cu
drenajul prin toracostomie pentru empiemul pleural; Rezumatul constatărilor 2 VATS comparativ cu
drenajul prin toracostomie pentru empiemul pleural.
Am efectuat două comparații separate. O comparație a ex aminat toracotomia deschisă față de drenajul prin
toracostomie pentru tratamentul empiemului pleural și a inclus un studiu (Karaman 2004). Cealaltă
comparație a examinat drenajul prin VATS versus drenajul prin toraco- tomie pentru tratamentul
empiemului pleural și a in- clus șapte studii (Bilgin 2006; Cobanoglu 2011; Kurt 2006; Marhuenda 2014;
Peter 2009; Sonnappa 2006; Wait 1997). Am efectuat analize de subgrup pentru copii (cu vârsta mai mică de
18 ani) și adulți pentru compararea VATS versus toraco- tomie.
Am efectuat o analiză de sensibilitate pentru a examina efectul excluderii studiilor care nu au utilizat
fibrinolitice intrapleurale în gestionarea participanților din brațul de tratament nechirurgical. Am eliminat un
studiu din toate analizele înainte de efectuarea analizei de sensibilitate, deoarece acesta a utilizat fibrinolitice
în ambele brațe de tratament pentru persoanele care nu au răspuns inițial la tratament (Kurt 2006). Studiile
care nu au utilizat fibrinolitice au fost apoi eliminate din fiecare analiză și rezultatele au fost comparate. Nu
am efectuat o analiză de sensibilitate pentru comparația dintre toracotomia deschisă și toracostomia ver- sus,
deoarece a fost inclus un singur studiu. De asemenea, nu am putut efectua o analiză de sensibilitate pentru
comparația dintre VATS versus drenaj prin toracostomie durata de ieșire din spital, deoarece toate studiile
incluse au utilizat fibrinoliza în brațele de tratament nechirurgical. Nu am efectuat analiza de sensibilitate în
sens invers (excluderea studiilor care au utilizat fibrinolitice) în comparația VATS versus drenaj prin
toracostomie, deoarece astfel ar fi rămas un singur studiu în comparație.
Am efectuat analize de sensibilitate pentru analizele care au prezentat o eterogenitate con- siderabilă.
Studiile au fost adăugate treptat la fondul comun pentru a determina dacă anumite studii au contribuit în
mod semnificativ la eterogenitate.
Nu am efectuat o analiză de sensibilitate pentru riscul de părtinire, deoarece niciunul dintre studiile incluse
nu a fost considerat ca având un risc ridicat de părtinire. Vă rugăm să consultați Rezumatul constatărilor
pentru comparația principală și Rezumatul constatărilor 2.
1. Comparația 1: Toracotomie deschisă versus drenaj prin toracostomie
Pentru mai multe detalii, vă rugăm să consultați Date și analize și Rezumatul constatărilor pentru comparația
principală.
Rezultat primar 1.1. Mortalitatea
Karaman 2004 nu a raportat niciun deces în niciunul dintre brațele de tratament și, în consecință, OR pentru
efectul tratamentului asupra acestui rezultat nu a putut fi estimat (Analiza 1.1). Am retrogradat calitatea ev-
idenței pentru acest rezultat cu un nivel la moderat din cauza dimensiunii mici a eșantionului (imprecizie).
Rezultate secundare
1.2. Durata șederii în spital (zile)
Karaman 2004 a raportat durata șederii în spital la 30 de participanți. Rezultatele studiului au arătat o
reducere semnificativă din punct de vedere statistic a șederii medii în spital de 5,90 zile la cei tratați cu
toraco- tomie deschisă în comparație cu participanții din brațul cu drenaj toracostomic (IC 95% -7,29 până la
-4,51) (Analiza 1.2). Am retrogradat calitatea dovezilor pentru acest rezultat la moderată din cauza
dimensiunii mici a eșantionului (un studiu) (imprecizie).
1.3. Complicații procedurale
Karaman 2004 a raportat complicații procedurale, cum ar fi fistulele bronhopleurale, poziția
necorespunzătoare a tubului și emfizemul subcutanat. Rezultatele studiului au arătat o reducere
semnificativă din punct de vedere statistic a complicațiilor procedurale în grupul de toracotomie deschisă în
comparație cu cei tratați prin toracostomie cu tub (OR 0,10, 95% CI 0,02 până la 0,63; Analiza 1.3). Nu s-a
raportat niciun participant care să fi suferit mai mult de o complicație. Am retrogradat calitatea dovezilor
pentru acest rezultat la mod- erat din cauza dimensiunii mici a eșantionului (un studiu) (imprecizie).
2. Comparația 2: VATS versus drenaj prin toracostomie
Vă rugăm să consultați secțiunea Date și analize pentru detalii suplimentare. Rezultat primar
2.1. Mortalitatea
Am inclus șapte studii în această comparație (Bilgin 2006; Cobanoglu 2011; Kurt 2006; Marhuenda 2014;
Peter 2009; Sonnappa 2006; Wait 1997). Șase studii nu au raportat niciun deces în niciunul dintre brațele de
tratament. Wait 1997 a raportat un deces în fiecare braț de tratament (Wait 1997). Nu am constatat nicio dif-
ferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește mortalitatea pentru cei tratați cu VATS
în comparație cu cei tratați cu drenaj prin toracostomie (OR 0,80, IC 95% 0,04 - 14,89; Analiza 2.1). Am
retrogradat calitatea dovezilor pentru acest rezultat la slabă din cauza intervalelor de încredere largi
(imprecizie) și a caracterului indirect (date disponibile numai pentru adulți). Am exclus două studii din
analiza sensibilității fibrinolitice (Bilgin 2006;
Kurt 2006). Acest lucru nu a avut niciun efect asupra rezultatului (OR 0,80, IC 95% 0,04 până la 14,89).

Cinci studii din cadrul comparației privind mortalitatea au investigat copii cu vârste mai mici de 18 ani
(Cobanoglu 2011; Kurt 2006; Marhuenda 2014; Peter 2009; Sonnappa 2006). Nu au fost raportate decese în
niciunul dintre cele două brațe de tratament și, prin urmare, nu s-a putut estima OR al mortalității la copii.
Două studii din cadrul comparației privind mortalitatea au evaluat adulți cu vârsta peste 18 ani (Bilgin 2006;
Wait 1997). Bilgin 2006 nu a raportat niciun deces în niciunul dintre brațele de tratament; Wait 1997 a
raportat un deces în fiecare braț de tratament. Nu am constatat nicio diferență semnificativă din punct de
vedere statistic în ceea ce privește mortalitatea pentru cei tratați cu VATS în comparație cu cei tratați cu
drenaj prin toracostomie (OR 0,80, IC 95% 0,04 - 14,89). Am retrogradat calitatea dovezilor pentru acest
rezultat la moderată din cauza intervalelor de încredere largi (imprecizie). Am exclus Bilgin 2006 din
analiza de sensibilitate fibrinolitică, dar acest lucru nu a avut niciun efect asupra acestei analize.
Rezultate secundare
2.2. Durata șederii în spital
Am inclus inițial șapte studii în această comparație (Bilgin 2006; Cobanoglu 2011; Kurt 2006; Marhuenda
2014; Peter 2009; Sonnappa 2006; Wait 1997). Din nefericire, două studii au fost excluse deoarece datele lor
nu au fost raportate în medii și abateri standard și nu au putut fi combinate cu celelalte studii (Bilgin 2006;
Sonnappa 2006). Nu am reușit să contactăm autorii studiilor pentru date suplimentare. Atunci când cele
cinci studii rămase au fost combinate în meta-analiză, s-a constatat o reducere semnificativă din punct de
vedere statistic a duratei medii a șederii în spital pentru cei tratați cu VATS în comparație cu cei tratați cu
drenaj toracos- tomic (MD -2,52 zile, IC 95% -4,26 zile până la -0,77 zile; Analiza 2.2). Cu toate acestea, a
fost prezentă o eterogenitate considerabilă (I2 = 81%). Am efectuat o analiză de sensibilitate la
eterogenitate, care a arătat că niciun studiu nu a contribuit semnificativ mai mult decât celelalte la nivelul de
eterogenitate. Am retrogradat calitatea dovezilor pentru acest rezultat la moderată din cauza acestei
eterogenități. Nu am putut efectua o analiză de sensibilitate a fibrinolizei pentru acest rezultat, deoarece
toate studiile incluse au utilizat fibrinoliza în brațul de tratament nechirurgical.
Am efectuat o analiză de subgrup comparând rezultatele la adulți și copii (Analiza 2.2). Testul pentru
diferențe între subgrupuri nu a arătat nicio diferență între subgrupuri (P = 0,10).
Cinci studii incluse inițial în com- pararea duratei șederii în spital au evaluat copii cu vârsta de până la 18
ani (Cobanoglu 2011; Kurt 2006; Marhuenda 2014; Peter 2009; Sonnappa 2006). L-am exclus pe Sonnappa
2006 deoarece datele nu au fost raportate ca medii și abateri standard. Cele patru studii rămase nu au arătat o
diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește durata medie a șederii în spital pentru
cei tratați cu VATS în comparație cu cei tratați cu drenaj prin toracostomie (MD -1,99 zile, IC 95% -4,36
zile la 0,39 zile; Analiza 2.2.1). De asemenea, a fost prezentă o eterogenitate considerabilă (I2 = 76%). Am
efectuat o analiză a sensibilității la eterogenitate, care a arătat că niciun studiu nu a contribuit semnificativ
mai mult decât celelalte la nivelul de eterogenitate. Am retrogradat calitatea dovezilor pentru acest rezultat
la moderată din cauza acestei eterogenități. Nu am putut efectua o analiză a sensibilității fibrinolizei pentru
acest rezultat deoarece toate studiile incluse au utilizat fibrinoliza în brațul de tratament nechirurgical.
Două studii incluse inițial în com- pararea duratei șederii în spital au investigat adulți cu vârsta peste 18 ani
(Bilgin 2006; Wait 1997). Am exclus Bilgin 2006 deoarece datele nu au fost raportate ca medii și abateri
standard. Wait 1997 a arătat o reducere semnificativă din punct de vedere statistic a duratei medii a șederii
în spital pentru cei tratați cu VATS în comparație cu cei tratați cu drenaj prin toracotomie (MD -4,10 zile, IC
95% -4,99 zile până la -3,21 zile; Analiza 2.2). Am retrogradat calitatea dovezilor la moderată din cauza
dimensiunii mici a eșantionului (un studiu). Nu am putut efectua o analiză de sensibilitate a fibrinolizei
pentru acest rezultat, deoarece toate studiile incluse au utilizat fibrinoliza în brațul de tratament
nechirurgical.

2.3. Complicații procedurale

Cinci studii au raportat complicații procedurale și au fost in- cluse în această comparație (Bilgin 2006; Kurt
2006; Marhuenda 2014; Sonnappa 2006; Wait 1997). Complicațiile raportate au inclus bronhospasm, fistule
bronhopleurale, inserarea tubului toracic prin diafragmă și tuburi toracice care au necesitat reintroducerea
după ce au căzut. Nu s-a raportat niciun participant care să fi experimentat mai mult de o complicație. Nu
am constatat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește complicațiile
procedurale pentru cei tratați
cu VATS în comparație cu cei tratați cu drenaj prin toracostomie (OR 0,46, 95% CI 0,08 până la 2,75;
Analiza 2.3). Nivelul de eterogenitate în această comparație a fost scăzut (I2 = 0%). Am retrogradat calitatea
dovezilor pentru acest rezultat la moderată din cauza intervalelor de încredere largi (imprecizie). Analiza
sensibilității fibrinolitice a exclus două studii (Bilgin 2006; Kurt 2006). Aceasta nu a produs rezultate
semnificative din punct de vedere statistic (OR 0,54, IC 95% 0,06 - 4,59) (I2 = 0%).
Am efectuat o analiză a subgrupurilor care a comparat rezultatele la adulți și copii (Analiza 2.3). Testul
pentru diferențe între subgrupuri nu a arătat nicio diferență între subgrupuri (P = 0,52).
Trei studii din comparația privind complicațiile procedurale au evaluat copii cu vârsta de până la 18 ani
(Kurt 2006; Marhuenda 2014; Sonnappa 2006). Atunci când aceste trei studii au fost combinate, nu s-a
constatat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește complicațiile
procedurale pentru cei tratați cu VATS în comparație cu cei tratați cu drenaj prin toracostomie (OR 0,94, IC
95% 0,06 - 15,48; Analiza 2.3.1). Am retrogradat calitatea dovezilor pentru acest rezultat la moderată din
cauza intervalelor de încredere largi (imprecizie). Analiza de sensibilitate a exclus un studiu, ceea ce nu a
avut niciun efect asupra rezultatelor (Kurt 2006).
Două studii din comparația privind complicațiile procedurale au evaluat adulți cu vârsta peste 18 ani (Bilgin
2006; Wait 1997). Aceste studii nu au arătat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în
ceea ce privește complicațiile procedurale pentru cei tratați cu VATS în comparație cu cei tratați cu drenaj
prin toracostomie (OR 0,28, IC 95% 0,03 până la 2,88; Analiza 2.3.2). Nivelul de eterogenitate în această
compara- ție a fost scăzut (I2 = 0%). Am retrogradat calitatea evi- denței pentru acest rezultat la moderată
din cauza intervalelor de încredere largi (imprecizie). Analiza fibrinolitică a exclus un studiu, care nu a
produs rezultate semnificative din punct de vedere statistic (OR 0,25, IC 95% 0,01 - 6,82) (Bilgin 2006).
DISCUȚII
Rezumatul principalelor rezultate Mortalitate
Studiile incluse nu au evidențiat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește
mortalitatea între tratamentul chirurgical primar și cel nechirurgical al empiemului pleural la toate grupele
de vârstă. Cu toate acestea, datele privind mortalitatea au fost limitate, deoarece doar un singur studiu a
raportat decese în ambele brațe de tratament; restul studiilor nu au raportat niciun deces.
Durata șederii în spital
Datele pe care le-am analizat au arătat o reducere semnificativă din punct de vedere statistic a duratei de
spitalizare de 2,52 zile pentru cei tratați cu VATS în comparație cu cei tratați cu drenaj cu tubul toracic
(nechirurgical) atunci când am inclus toate grupele de vârstă. Acest efect a fost mai mare în cazul adulților
cu vârsta peste 18 ani (4,10 zile), dar la copii nu s-a constatat nicio diferență semnificativă din punct de
vedere statistic în ceea ce privește durata spitalizării. Calitatea datelor a fost limitată de o eterogenitate
considerabilă.
Singurul studiu inclus care a comparat toracotomia deschisă cu drenajul cu tubul toracic la copii a arătat o
reducere semnificativă din punct de vedere statistic a duratei de spitalizare de 5,90 zile pentru cei aflați în
brațul chirurgical. Cu toate acestea, datele au fost limitate de dimensiunea redusă a eșantionului.
Complicații procedurale
Nu am constatat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește com- plicațiile
procedurale pentru participanții de toate vârstele tratați cu VATS în comparație cu cei tratați cu drenaj cu tub
toracic (nechirurgical).
Singurul studiu inclus care a comparat toracotomia deschisă cu drenajul cu tubul toracic la copii a arătat o
reducere semnificativă din punct de vedere statistic a complicațiilor procedurale Karaman 2004. Cu toate
acestea, datele au fost limitate de dimensiunea redusă a eșantionului.
Completitudinea și aplicabilitatea generală a dovezilor
Am găsit puține RCT care au investigat acest subiect. Șapte studii au comparat VATS cu drenajul prin
toracostomie, dintre care două au investit adulți, iar celelalte cinci au investigat copii. Doar un singur studiu
inclus a comparat toracotomia deschisă cu toraco- tomia și a inclus copii. Toate studiile incluse au avut
eșantioane de dimensiuni mici.
Datele din două studii nu au putut fi incluse în analiza duratei șederii pentru compararea VATS cu drenajul
prin toracostomie, deoarece nu au fost raportate mediile și abaterile standard (Bilgin 2006; Sonnappa 2006).
Nu am reușit să obținem date suplimentare de la autorii studiilor.

Studiile incluse au utilizat criterii de includere care au confirmat diagnosticul de CPPE/empiem la

participanți. Unele studii au bazat diagnosticul pe biochimia și microscopia lichidului pleural, în timp ce
altele s-au bazat pe rezultatele imagistice sau pe o combinație a celor două. Ca atare, considerăm că
rezultatele acestei revizuiri sunt aplicabile pacienților cu empiemie pleurală diagnosticată prin criteriile
enumerate la Tipuri de participanți.
În studiile incluse au fost raportate o serie de rezultate comune care nu au fost enumerate în rezultatele din
protocolul pentru această revizuire. Cinci studii au raportat costul tratamentului (Cobanoglu 2011; Kurt
2006; Peter 2009; Sonnappa 2006; Wait 1997). Trei dintre acestea au constatat că costul total al
tratamentului este mai mic pentru toraco- tomie, cu sau fără fibrinolitice, în comparație cu VATS
(Cobanoglu 2011; Peter 2009; Sonnappa 2006). Două studii au arătat că costul toracostomiei este mai mare
decât cel al VATS (Kurt 2006; Wait 1997). Cu toate acestea, aceste date nu au fost semnificative din punct
de vedere statistic (Tabelul 1). Cinci studii au raportat durata drenajului cu tubulatură toracică (Cobanoglu
2011; Karaman 2004; Kurt 2006; Marhuenda 2014; Wait 1997). Toate cele cinci studii au constatat că
durata a fost mai scurtă în cazul tratamentului chirurgical în comparație cu toracostomia cu sau fără
fibrinolitice; toate aceste rezultate au fost semnificative din punct de vedere statistic (Tabelul 2). Șase studii
au raportat durata febrei postintervenție (Cobanoglu 2011; Karaman 2004; Kurt 2006; Marhuenda 2014;
Peter 2009; Sonnappa 2006). Toate au arătat că durata febrei a fost mai scurtă în cazul tratamentului
chirurgical. Cu toate acestea, diferența în ceea ce privește durata febrei nu a fost semnificativă din punct de
vedere statistic în toate studiile (tabelul 3).
Calitatea dovezilor
Calitatea metodologică a studiilor incluse a fost în general bună, pe baza evaluării "Riscului de părtinire".
Nu am evaluat niciun domeniu ca prezentând un risc ridicat de părtinire. Cinci dintre cele opt studii incluse
au raportat metode de randomizare cu risc scăzut (Kurt 2006; Marhuenda 2014; Peter 2009; Sonnappa 2006;
Wait 1997), iar trei studii au fost evaluate ca având un risc neclar de părtinire, deoarece nu au fost raportate
metode. Patru studii au demonstrat metode de ascundere a alocării cu risc scăzut, iar patru studii nu au
raportat metode și au fost evaluate ca având un risc neclar de părtinire (Bilgin 2006; Marhuenda 2014; Peter
2009; Sonnappa 2006). Toate studiile au prezentat un risc scăzut de părtinire prin atriție și părtinire de
raportare. Cu toate acestea, riscul de părtinire a performanței/detecție a fost neclar în toate studiile, deoarece
metodele de orbire nu au fost raportate.
Am retrogradat la moderată calitatea dovezilor pentru mortalitate, durata șederii în spital și complicațiile
procedurale în comparația toraco- tomie deschisă versus toracostomie, din cauza dimensiunii mici a
eșantionului (un studiu a furnizat date).
Am considerat calitatea dovezilor ca fiind scăzută pentru mortalitate în comparația VATS versus
toracostomie din cauza intervalelor de încredere largi (imprecizie) și a caracterului indirect (date pentru
adulți disponibile dintr-un singur studiu).
Am considerat calitatea dovezilor ca fiind moderată pentru mortalitate (la copii și adulți) în comparația
VATS versus toracostomie din cauza intervalelor de încredere largi (imprecizie) (date pentru adulți
disponibile dintr-un singur studiu).
Am considerat calitatea dovezilor ca fiind moderată pentru complicațiile procedurale (la copii și adulți) în
comparația VATS versus toracostomie din cauza intervalelor de încredere largi (imprecizie).
Pentru copii și pentru populația totală, am retrogradat calitatea dovezilor pentru durata șederii în spital în
comparația VATS versus toraco- tomie la moderată din cauza eterogenității considerabile. Pentru adulți, în
aceeași comparație, am retrogradat calitatea dovezilor la moderată din cauza dimensiunii reduse a
eșantionului.
Posibile prejudecăți în procesul de revizuire
Deși există riscul ca unele studii să fi fost omise în procesul de căutare, am luat o serie de măsuri de
precauție pentru a minimiza acest risc. Am căutat în mai multe baze de date cu o strategie de căutare
cuprinzătoare. Am căutat în registrele de studii clinice și am contactat autorii studiilor relevante. Am
efectuat o căutare actualizată înainte de publicare pentru a verifica dacă există studii publicate în timpul
procesului de revizuire.
Există un potențial de părtinire în selectarea studiilor incluse și în extragerea datelor din studiile incluse.
Pentru a minimiza acest risc, doi autori de recenzii au selectat în mod independent articolele din rezultatele
căutării. Autorii revizuirii au comparat constatările, iar un al treilea autor de re- viziune a fost disponibil ca
arbitru pentru orice dezacord. Doi autori de recenzii au extras apoi, în mod independent, datele și și-au
comparat constatările.

În ceea ce privește durata șederii în spital pentru VATS versus toracostomie, un studiu a raportat durata
șederii în spital după intervenție (Peter 2009), iar patru studii au raportat durata totală a șederii în spital. Am
reunit aceste studii în meta-analiză. Nu este clar dacă acest lucru a avut o influență semnificativă asupra
concluziilor.
Acorduri și dezacorduri cu alte studii sau analize
Krenke 2010 a efectuat o analiză sistematică a RCT-urilor care au comparat fibrinoliza intrapleurală cu o
serie de intervenții, dintre care una a fost VATS. Pentru analiza lor privind fibrinoliza versus VATS, Krenke
2010 a găsit două studii pe care le-am inclus și noi în analiza noastră (Peter 2009; Sonnappa 2006). Krenke
2010 nu a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește durata șederii în spital după intervenție
între fibrinoliză și VATS. Deoarece ambele studii incluse în Krenke 2010 au fost efectuate la copii,
rezultatele ambelor recenzii sunt în concordanță.
CONCLUZIILE AUTORILOR
Implicații pentru practică
Constatările noastre sugerează că nu există nicio diferență semnificativă în ceea ce privește mor- talitatea
între tratamentul chirurgical primar și non-chirurgical al empiemului pleural pentru toate grupele de vârstă.
Totuși, această constatare s-a bazat pe date limitate. Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de
vedere statistic în ceea ce privește complicațiile procedurale între chirurgia toracoscopică (chirurgicală)
video-asistată și toracostomia (nechirurgicală) la toate grupele de vârstă. Chirurgia toracoscopică video-
asistată poate reduce durata șederii în spital în comparație cu drenajul toracostomiei singur. La copii,
toracotomia deschisă poate reduce durata șederii în spital în comparație cu toracostomia singură. Cu toate
acestea, concluziile privind durata șederii în spital se bazează pe dovezi limitate.
Nu am găsit dovezi suficiente pentru a permite comentarii cu privire la impactul terapiei fibrinolitice. Toate
studiile incluse, cu excepția a două, au utilizat fibrinol- iaza în brațele de tratament nechirurgical, ceea ce a
limitat utilitatea analizei de sensibilitate. Cu toate acestea, efectul adăugării fibrinolizei în comparație cu
drenajul toracostomiei singur a fost explorat în altă parte în literatura de specialitate (Cameron 2008).
În absența unor date suplimentare de înaltă calitate, este probabil ca instituțiile să continue cu managementul
acceptat în prezent, descris în ghidurile privind bolile pleurale ale British Thoracic Society (Davies 2010).
Dovezile prezentate în acest studiu sistematic par să susțină atât opțiunile de tratament chirurgical, cât și pe
cele nechirurgicale și, cu siguranță, nu sunt suficiente pentru a sugera o schimbare semnificativă față de
practica actuală.
Implicații pentru cercetare
Constatările acestei analize nu arată nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea între opțiunile de
tratament evaluate. Studiile viitoare ar trebui să pună accentul pe rezultatele centrate pe pacient, cum ar fi
scorurile de dizabilitate și funcționale la admitere, la externare și la urmărirea pe termen mai lung. Alte
rezultate care trebuie luate în considerare pentru a fi incluse în studiile viitoare sunt îmbunătățirea
radiografică, ratele de eșec al tratamentului, cantitatea de drenaj de lichid, durata drenajului cu tubul toracic,
durata febrei, durata analgeziei și costul total al tratamentului. În general, sunt necesare mai multe studii
controlate randomizate de înaltă calitate, cu un număr mai mare de participanți, pentru a permite formularea
unor concluzii mai riguroase cu privire la opțiunile de tratament preferate.
În studiile incluse au fost raportate o serie de rezultate comune care nu au fost examinate direct în rezultatele
noastre primare și secundare. Acestea includ durata drenajului cu tubul toracic, durata febrei, durata
analgeziei și costul total al tratamentului. Examinarea acestor factori și a altor factori, cum ar fi im- portarea
radiografică, ratele de eșec al tratamentului, cantitatea de drenaj de lichid și scorurile funcționale ale
pacienților, ar putea fi necesară pentru a informa de- cisiunile clinice.
Dorim să le mulțumim autorilor anteriori ai acestei analize, Nicky Coote și Elspeth Kay. Îi mulțumim, de
asemenea, lui Sarah Thorning, specialist în informații pentru Grupul Cochrane pentru infecții respiratorii
acute, pentru conceperea strategiei de căutare și efectuarea căutărilor pentru această analiză, precum și lui
Liz Dooley, editor-șef al Grupului Cochrane pentru infecții respiratorii acute, pentru îndrumarea sa pe tot
parcursul procesului de publicare. Îi mulțumim lui Lars Eriksson, li- brarian la Universitatea din
Queensland, pentru efectuarea actualizărilor căutărilor. Îi mulțumim Dr. Charlie C-T Hsu pentru sfaturile
sale privind inter- pretarea rezultatelor revizuirii. Mulțumim următoarelor persoane pentru că au comentat
asupra proiectului de protocol: Amy Zelmer, Mario Kopljar, Craig Mellis, Nelcy Rodrigues și Meenu Singh.
În cele din urmă, mulțumim următoarelor persoane pentru comentariile privind proiectul acestei revizuiri:
Janet Yarrow, Devi Prasad Mohapatra, Craig Mellis, Hiren Mehta, Robert Ware și Meenu Singh.