Proceduri diagnostice i terapeutice n cabinetul medicului de familie - privire generalDr.

Doina Bunescu Medic primar medicina familiei Iai

Lista de pacieni i clasificarea ICD10 reflect numai parial activitatea medicului de famile. Componentele 2-6 ale ICPC ofer o imagine asupra a ceea ce se afl dincolo de per capita - procesul de ngrijire, definit ca totalitatea activitilor diagnostice i terapeutice. Procesul de ngrijire exprimat astfel arat obiectiv c medicul de familie nu se rezum doar la a fi proprietarul unei liste de pacieni, ci desfoar o activitate complex att prin aria vast de probleme pe care le acoper ct i printr-o palet divers de activiti. Procesul de ngrijire rezultat din analiza datelor nregistrate se bazeaz pe un numr de 160.343 proceduri, incluzand aici toate codurile de procedur de la 30-69, dup cum urmeaz: proceduri de diagnostic/ prevenie (coduri proceduri 30-49) 61,71% tratamente, proceduri i medicaie (coduri proceduri 50-59) 29,03% teste i rezultate (coduri proceduri 60-61) 2,66% proceduri administrative (cod 62) 3,11% trimiteri (coduri63-69) 6,58% Analiza pe fiecare din unitile de observaie specifice medicinii de familie relev urmtoarele aspecte: 6,31 proceduri/ pacient 4454 proceduri/doctor 2,76 proceduri/ ntlnire 2,72 proceduri/ episod de ngrijire Proceduri de diagnostic / prevenie La fiecare consultaie se efectueaz n medie 1,5 proceduri n scop diagnostic/ prevenie. Din pacienii care se prezint la consultaie 85% sunt examinai clinic. Numrul procedurilor alocate bolnavilor cronici este de 1,5 ori mai mare dect numrul alocat pentru bolile acute. n ceea ce privete repartiia procedurilor diagnostice pe sexe, se remarc o mic diferen, n favoarea sexului feminin: raport femei/barbai de 1,1. Comparnd numrul procedurilor diagnostice n funcie de mediul din care provin pacienii, i aici valorile sunt apropiate, totui se remarc o uoar preponderen n mediul rural: urban/ rural=0,9.

99

Femei Barbai Total

Numr mediu de proceduri diagnostice/pacient Rural Urban 5,17 3,54 4,07 4,53 3,29 3,70 4,89 3,43

Analiznd proporia de pacieni din fiecare grup de vrst care beneficiaz de proceduri n scop diagnostic i preventiv, se remarc un vrf la grupa 0-4 ani i un altul la populaia cuprins ntre 60-75 ani. Aceasta distribuie se aplic la grupa 0-4 ani prin proceduri diagnostice legate de patologia respiratorie acut dar i proceduri preventive, incluznd vaccinrile, iar la grupa 60-75 ani prin multimorbiditate. Dintre procedurie diagnostice ponderea o dein procedurile clinice, cele paraclinice (glicemie cu glicometre, sumar de urin folosind sticksuri) precum i unele investigaii (ca echografia sau electrocardiograma) reprezentnd un procent extrem de redus. Tabelul de mai jos detaliaz top 10 proceduri aparinnd codului 34 de proceduri:
cod intern 359 357 360 354 355 361 216 393 121 197 numr proceduri 18872 8613 4140 3830 2575 251 219 200 163 78 Procedur Msurarea TA Msurarea pulsului Msurarea temperaturii Msurarea greutii Msurarea nlimii Msurarea glicemiei Examinare otoscopic Otoscopie Dermatoscopie Examen fund de ochi

Top 5 proceduri diagnostice cuprinde: msurarea TA (reprezentnd 20% din procedurile diagnostice), msurarea pulsului, examenul clinic complet, examinarea cordului i examenul buco-faringian. Msurarea tensiunii arteriale deine primul loc i n cadrul procedurilor diagnostice alocate bolnavilor cronici, cu o pondere de 1,5 ori mai mare, reprezentnd 30% din procedurile diagnostice/ preventive aplicate pacienilor cu boli cronice. 4 din 10 consultaii ale bolnavilor cronici includ i msurarea TA. Dac ne referim la toate procedurile diagnostice specifice aparatului cardiovascular, atunci n 6 din 10 consultaii ale bolnavilor cronici se practic o astfel de procedur. n topul celor mai frecvente 5 proceduri diagnostice oferite bolnavilor cronici se mai afl: msurarea pusului, examenul cordului, examenul clinic complet. Msurarea greutii, aflat pe locul 9 n topul general al procedurilor diagnostice, avanseaz pe locul 5 n cadrul celor alocate bolnavilor cronici. Analiznd relaia dintre tipuri de proceduri i diagnostice, se remarc tendine specifice n practicarea mai frecvent a numitor proceduri n funcie de diagnostic.

100

Lund ca exemplu de boal cronic hipertensiunea arterial, procedurile care se practic cel mai frecvent n cazul unui astfel de pacient sunt: msurarea TA 53,9%, msurarea pulsului 12,05%, examinare cord 9,7%, planificare la consultaie de control 3,9%, examen clinic complet 3%. Pentru bronita acut, top 5 proceduri include: 1. examinare pulmon 19,23%, 2. examinare bucofaringian, 3. ascultaie, 4. msurarea temperaturii, 5.xamen clinic complet. n caz de alergie: reeta nou, prescripie regim igieno-dietetic specific diferitelor afeciuni, informaii despre regimul alimentar (dieta), administrarea intravenoasa de medicamente, altele dect citostatice, discutie terapeutic. n spatele diagnosticului de absena bolii se afl de fapt o serie de proceduri ca i n cazul oricarui alt diagnostic, cele mai frecvente 5 fiind: 1.examinare de bilan 12,25%, 2.msurarea greutii 10,69%, 3.examen clinic complet 10,57%, 4.msurarea TA 8,75%, 5.msurarea nlimii 7,9%. Tratamente, proceduri i medicaie (coduri de proceduri 50-59) Reprezint 29, 03% din toate procedurile efectuate. Din totalul procedurilor terapeutice efectuate de medicul de familie cele mai frecvente sunt Medicaie / prescriere / repetare / injectare, Observaie / educaie sanitar / sfat / diet, Consiliere terapeutic / ascultare, Procedur administrativ, Imunizri preventive / medicaie. Cateva aspecte trebuie remarcate in mod deosebit: consiliere i alte servicii clinice Consilierea reprezint o procedur frecvent a practicii curente a medicului de familie. Consilierea reprezint una din 9 proceduri terapeutice, i una din trei proceduri nonfarmacologice. Activitatea de consiliere practicat cel mai des este aceea de informare legat de boal i tratament (53% din totalul procedurilor de consiliere) urmat de discuie terapeutic (43%). Alte activiti de consiliere, cum ar fi sfatul telefonic, consilierea specific planificrii familiale, consilierea privind asistena strilor terminale, consilierea psihiatric precum i informare legat de intervenii chirurgicale sau de pregatirea pentru diferite examinari nsumeaz doar un procent de 4%. management nonfarmacologic al problemelor Una din trei proceduri terapeutice practicate de medicul de familie este nefarmacologic (19.066 din 57.734 proceduri terapeutice). Dintre activitile nefarmacologice ale medicului de familie cele mai frecvente sunt consilierea (6143 proceduri), procedurile terapeutice propriu-zise, majoritatea instrumentate (732), trimiterile spre spital sau recmandrile de teste sau imagistic. management farmacologic Procedurile farmacologice reprezint 66,97% din toate procedurile terapeutice, i 24,11% din toate procedurile practicate n cabinetul medicului de familie. Din procedurile farmacologice administrarea direct a medicaiei are o pondere de aproape 5%, restul reprezentnd prescrierea de medicamente.

101

Din totalul reetelor eliberate de medicul de familie 58, 3% sunt prescripii noi, 41,7% reprezint repetarea unei reete anterioare, iar aproape 2% reprezint reete transcrise de medicul de familie la recomandarea altui furnizor. Diagnosticele pentru care s-au prescris cele mai multe reete sunt: Hipertensiunea esenial, Bronita acut, Cardiopatie ischemic cronic, Rinofaringit acut i Amigdalita acut. Procedurile administrative Procedurile administrative (cod 62 de procedura) dein un procent de 7,4% din procedurile terapeutice i 2,85% din toate procedurile. Tabelul de mai jos ierarhizeaz componentele specifice ale categoriei procedurilor administrative.
cod intern 175 180 95 176 182 364 177 179 181 178 42 573 Procedura administrativ Eliberare de adeverina de sntate Eliberare certificat concediu prenatal Concediu medical - eliberare, prelungire Eliberare adeverin de omaj Eliberare aviz pentru cura balnear Medicaie fr retea Eliberare aviz epidemiologic Eliberare certificat de sntate (timbru sec) Eliberare certificat prenupial Eliberare certificat de deces Aviz pentru gradini Trimitere diverse cadre medicale (nu medic) Nr 2059 1686 249 146 139 89 84 44 35 27 12 2 4572 Procent din total proceduri administrative 45,03% 36,88% 5,45% 3,19% 3,04% 1,95% 1,84% 0,96% 0,77% 0,59% 0,26% 0,04% 100,00%

Proceduri diagnostice si terapeutice in vizitele la domiciliu 95% dintre viztele la domiciliu presupun cel puin o procedur diagnostic, iar 90% cel puin o procedur terapeutic. Numrul vizitelor soldate cu 1, 2 sau 3 proceduri diagnostice este aproximativ egal (ntre 21-23% din totalul vizitelor pentru fiecare categorie). Jumtate din pacienii vizitai la domciliu beneficiaz de o procedur terapeutic, iar un sfert din ei de dou proceduri. Proceduri iniiate de furnizorul de servicii medicale Aceasta categorie special este reflectat de codul de procedur 64. 86,6% din procedurile iniiate de furnizor sunt reprezentate de planificarea consultaiei de control, 6,4% constau n urmrirea activ, la iniiativa medicului, a sarcinii in evoluie iar 6,2% reprezint planificarea consultaiei pentru urmrirea gravidei sau lehuzei. Din toate procedurile iniiate de furnizor 61,9% sunt destinate pacienilor din mediul rural, iar 38,1% celor din urban.

102

Distribuia acestei categorii de proceduri n randul doctorilor prezint o variabilitate foarte mare, reflectat de un rang de 844, o medie de 71,78 iar deviaia standard de 165,96. Alocarea procedurilor iniiate de furnizor se face preponderent la grupa de vrst 0-4 ani (13,11% din procedurile iniiate de furnizor), grupa 20-35 ani i grupa 60-75 ani.
Proceduri initiate de furnizor- distributie procentuala pe grupe de varsta
14,00 13,11 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,36 0,00
00 -0 4 05 an i -0 9 an 10 -1 i 4 an 15 -1 i 9 20 an i -2 4 an 25 -2 i 9 30 an i -3 4 an 35 -3 i 9 an 40 -4 i 4 45 an i -4 9 an 50 -5 i 4 an 55 -5 i 9 60 an i -6 4 an 65 -6 i 9 70 an i -7 4 an 75 -7 i 9 an 80 -8 i 85 4 an an is i ip es te

9,18 8,15 7,89 6,86 5,16 4,02 3,61 3,92 2,63 3,10 2,06 5,68 4,08 4,49 7,43 8,00

Solicitare de proceduri ca motiv de ntlnire Solicitarea de proceduri are o pondere semnificativ n cadrul motivelor de ntlnire: 43,16% din totalul motivelor de prezentare. Dintre procedurile cele mai solicitate, procedurile diagnostice reprezint 18% din totalul motivelor ntlnirii, solicitare proceduri de tratament 21%, solicitare trimiteri 4%. Numrul mediu de proceduri solicitate de un pacient din mediul urban ntr-un an este de 2,62, iar n cazul unui pacient din mediul rural este de 3,85. Raportul rural/urban este de 1,47. Populaia din mediul rural solicit de 1,27 ori mai multe proceduri diagnostice i preventive decat cea din urban (61,32% vesus 48,27%) Procedurile de tratament sunt de 1,3 ori mai solicitate de populatia din mediul rural decat cea din urban. ( 77,31 versus 56,77) Solicitarea de trimiteri este 14,4% de pacienti din rural, comparativ cu 11,11% de pacienti din urban. Raportul rural/urban fiind de 1,29. Din topul primelor 20 motive de intalnire 10 motive (50%) reprezint solicitarea de proceduri. Sunt cuprinse n aceste 10 motive din top 20 toate tipurile de proceduri: cerere pentru serviciu preventiv sau diagnostic (msurarea TA), cerere de tratament (repetare reteta, examinare de bilan), obinerea de informaii, rezultate ale testelor

103

(interpretare rezultate teste/proceduri efectuate de alt furnizor, nregistrare rezultate teste/proceduri) sau proceduri adminstrative (rliberare adeverin de sntate). Solicitarea de proceduri de diagnostic reprezint 17,68 %, iar cea de proceduri terapeutice 21,17%. Unul din 5 pacieni se prezint la consultaie solicitnd medicaie / prescriere/ repetare / injectare( codul 50 de proceduri), unul din 12 solicit o procedur referitoare la teste i rezultate ale testelor (cod 60-61), unul din 15 solicit o procedur administrativ (cod proceduri 62), unul din 20 o trimitere (cod 63-67). Cea mai frecvent procedur care motiveaz pacienii s solicite o ntlnire cu doctorul lor este Repetare rete pentru boala cronic, 28,62% din toate procedurile solicitate, 12,35% din toate motivele ntlnirii. Repetare retet pentru boal cronic este destinat n 54,38% pentru HTA, n 5,44% pentru CI, n 1,5% pentru glaucom, n 1,45% pentru angina de efort iar n 1,44% pentru fibrilaie atrial. Msurarea TA reprezint 4,34% din toate motivele, 10,06% din solicitarea de proceduri. Diagnosticele care motiveaz pacienii s solicite msurarea TA sunt 87,12 % HTA, 2,33 % cardiopatia ischemic, 1 % absena bolii, 0,5% pentru fibrilaie iar 0,6% pentru alte hemoragii. 4% din motivele prezentrii la medic (i aproape 9% din procedurile solicitate de pacient) o reprezint Interpretare rezultate ale testelor/procedurilor efectuate de alt furnizor iar 2,5% din toate motivele: solicitarea eliberrii unei adeverine. Transcrierea reetei compensate sau gratuite: 3% din procedurile solicitate. Sistemul de clasificare ICPC reflect i n acest mod, prin nregistrarea i codificarea motivelor care-l determin pe pacient s se prezinte la medic, implicarea activ a pacienilor n procesul de ngrijire.

Concluzii nregistrnd toate activitile realizate n decurs de un an n cabinetele medicilor de familie, devine posibil a avea o imagine despre specificul activitii medicului de familie precum i despre ncrctura de munc ce se afl dincolo de simpla administrare a unei liste de pacieni. ncrctura de munc depinde nu numai de mrimea listei de pacieni ci mai ales de aspectele specifice de morbiditate ale pacienilor de pe list, de gama de proceduri diagnostice i terapeutice care sunt necesare a se efectua pentru rezolvarea unui caz i nu n ultimul rnd de serviciile diagnosice, terapeutice sau administrative solicitate pe pacieni.

104