Eficacitatea terapiei cu oxigen hiperbaric la pacientii cu

implant dentar maxilofacial iradiat

O revizuire sistematica cu meta-analiza
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5450897/

Abstract
Rata semnificativ mai mare de esec al implantului la pacientii care fac radioterapie,
ar putea fi cauzata de efectele pe termen lung ale unei vascularizari reduse care
compromit locul de implantare. O extinsa literatura animala preclinica si o multitudine
de rapoarte clinice sugereaza utilizarea terapiei cu oxigen hiperbaric (HBO), deoarece
poate imbunatati vascularitatea tesutului.
Prin urmare, prin imbunatatirea procesului de osteointegrare, poate creste rata de
supravietuire a implantului la acesti pacienti. Obiectivul acestei analize sistematice a fost
investigarea eficacitatii terapiei HBO asupra ratei de supravietuire a implantului dentar la
pacientii iradiati maxilo-facial care necesita reabilitare prostodontica.
In aprilie 2016, a fost efectuata o cautare electronica folosind urmatoarele baze de
date: PubMed, Google Scholar si Registrul de testari al grupului de sanatate orala
Cochrane. De asemenea, am incercat sa contactam producatorii si cercetatorii din
domeniu pentru detalii necesare. Au fost incluse studii clinice umane, pe pacienti cu
implant dentar maxilofacial iradiat, incluzand studii controlate randomizate (ECT), studii
prospective controlate, studii retrospective si rapoarte preliminare. Colectarea datelor a
fost realizata de doi dintre autori in mod independent. Titlurile si rezumatele tuturor
rapoartelor au fost examinate pentru proiectarea studiului si tipul interventiei raportate;
toate duplicatele au fost eliminate.
Din cautarea datelor, au rezultat 62 de titluri, dintre care 14 articole au fost
selectate pentru studiu dupa criteriile de filtrare a articolului: Titlu / rezumat / text
complet. Datele extrase de cei doi autori, au fost analizate de al treilea autor, iar meta-
analiza a fost efectuata folosind un model de efect aleatoriu binar. Rezultatele arata o
scadere a ratei de esec a implantului in grupul HBO (9,21%) comparativ cu grupul non-
HBO (22,44%).
Limitarile potentiale ale acestui studiu sunt cantitatea de doze de radiatie utilizate,
perioada acumulata de la radioterapie pana la plasarea implanturilor si perioada de
urmarire care variaza pentru fiecare subiect al studiului, ceea ce poate afecta rezultatul
tratamentului.
Desi exista multe articole publicate impotriva HBO, inclusiv o serie de lucrari de
recenzie, RCT-urile (testele controlate randomizate) inca lipsesc. Conform analizei
statistice, se poate concluziona ca terapia HBO preventiva poate reduce riscul de esecuri
ale implantului la pacientii iradiati cu 1,21 (risc relativ) cu un interval de incredere de 95%.
Prin urmare, HBO poate fi un protocol eficient pentru tratamentul implantului la
pacientii cu iradiere maxilo-faciala.

Introducere
Cunostintele amanuntite si un domeniu larg de intelegere a factorilor etiologici si
de risc ai esecului implantului sunt necesare pentru a reduce rata de esec a acestuia. In
ultimii ani, implanturile sunt din ce in ce mai frecvent utilizate la pacientii cu cancer oral
maxilofacial, asa ca , inca nu exista suficiente studii concludente care sa ateste faptul ca
acesti pacienti iradiati in zona capului si a gatului sunt mai expusi riscului de a pierde
implanturile dentare. Capacitatea redusa de vindecare a tesuturilor duce la
osteoradionecroza, dezvoltare necrotica a oaselor si fractura patologica ca raspuns la
traumatisme tisulare; astfel, cu o capacitate redusa de vindecare si osteoradionecroza ca
raspuns la vatamare, rata de supravietuire a implantului poate fi redusa pentru pacientii
cu cancer oral maxilofacial care au fost supusi unui tratament de radioterapie.

Descrierea interventiei
Terapia cu oxigen hiperbaric (HBO) si eficacitatea acesteia este inca un subiect
controversat. Exista numeroase studii raportate pentru eficacitatea HBO in tratamentul
osteoradionecrozei diferitelor tesuturi osoase. Pe langa utilitatea sa in tratarea
osteoradionecrozei, aceasta terapie o poate preveni. Cercetatorii au efectuat un studiu
clinic randomizat / prospectiv folosind HBO si penicilina. Acest studiu a demonstrat ca
HBO a redus dezvoltarea osteoradionecrozei dupa indepartarea dintilor, aceasta reducere
fiind statistic semnificativa.
Terapia HBO poate fi efectuata in camere multiplace sau monoplace. Pacientul
este tinut intr-o camera cu oxigen pur 100% sub presiune de 1,5–3 atmosfere absolute.

Cum functioneaza interventia?

Terapia HBO creste presiunea oxigenului, productia de colagen si activitatea
fibroblastica creand o matrice pentru neovascularizari. Potrivit lui Johnsson, aceasta
combate, de asemenea, efectul negativ al iradierii, stimuleaza osteointegrarea si
imbunatateste rata de supravietuire a implantului.
Aceasta revizuire sistematica ajuta chirurgul maxilofacial sa inteleaga dovezile, sa
integreze informatiile valide si sa ia o decizie rationala privind utilizarea terapiei HBO
pentru pacienti. De asemenea, il va ajuta in imbunatatirea ratei de supravietuire a
implantului dentar si a calitatii vietii acestor pacienti, oferind o reabilitare de succes pe
termen lung.

Obiectiv
Obiectivul acestei analize a fost compararea ratelor de esec ale implantului pentru
pacientii iradiati sau iradiati anterior in regiunea capului si gatului si care urmeaza terapia
cu HBO fata de pacientii iradiati care nu primesc o astfel de terapie dupa o perioada de
urmarire de la 1-2 ani la 26 de ani. .

Materiale si metode
Tipuri de studii: Studii controlate randomizate(SCR), studii clinice prospective si studii
retrospective.
Tipuri de participanti: Pacienti cu implant maxilo-facial care au facut radioterapie.
Tipuri de interventie: Terapia HBO comparativ cu tratamentul classic, fara HBO.
Tipul de comparative: Grupul HBO versus grupul non-HBO.
Tipuri de masuri pentru rezultat: Ratele de esec al implanturilor.
Strategii de cautare
In aprilie 2016, a fost efectuata o cautare electronica in studiile clinice care
compara ratele de esec a implantului (O), la pacientii iradiati maxilo-facial (P), care
urmeaza tratament cu implant dentar, fie cu terapie suplimentara HBO (I), fie fara terapie
HBO (C) , folosind urmatoarele baze de date: PubMed, Google Scholar si Registrul de
testare al grupului de sanatate orala Cochrane. Strategia de cautare a folosit o combinatie
de vocabular controlat si termeni de text liber.
O cercetare manuala a revistelor legate de implanturi dentare, lista de referinta a
studiilor identificate si recenzii relevante pe aceasta tema au fost, de asemenea, scanate
pentru posibile studii suplimentare. Mai mult, au fost verificate si bazele de date online
care ofera informatii despre studiile clinice in curs ( clintrials.gov ;
www.centerwatch.com/clinicaltrials ; www.clinicalconnection.com ;
www.cochranelibrary.com ).

Colectarea si analiza datelor

Selectarea studiilor
Procesul de revizuire a constat in doua faze. In prima faza, titlurile si rezumatele
cautarii au fost examinate initial de doi autori pentru relevanta, astfel, textul complet al
rezumatului relevant fiind obtinut si accesat. Orice dezacord a fost rezolvat prin
comunicare, fiind importanta si sugestia celui de-al treilea autor. S-a efectuat, de
asemenea, cautarea manuala a revistelor selectate, precum si cautarea referintei studiilor
selectate. Articolele au fost obtinute dupa prima etapa a procesului de revizuire folosind
urmatoarele criterii de includere si excludere si au fost analizate in a doua faza, iar
articolele relevante si adecvate au fost pastrate pentru prelucrarea ulterioara si extragerea
datelor. Au fost excluse duplicatele si articolele cu date necesare insuficiente.
Criterii de incluziune
Studii clinice umane, la pacienti cu implant dentar maxilofacial iradiat, inclusiv:
- RCT
- Studiu prospectiv
- Studiu retrospectiv
- Rapoarte preliminare.
Criterii de excludere
- Studii de caz
- Rapoarte tehnice
- Studii pe animale
- Studii in vitro
- Reviste si articole non stiintifice
- <5 pacienti tratati.

In general, SCR constituie cel mai inalt nivel de dovezi. Desi elaborarea
recomandarilor bazate pe cel mai inalt nivel de dovezi este de dorit, un numar adecvat de
SCR nu este intotdeauna disponibil. Prin urmare, am inclus cateva studii clinice
prospective si retrospective cu un raport preliminar. Scopul raportului a fost furnizarea
unor date preliminare colectate dintr-o investigatie prospectiva pe termen lung cu privire
la efectele terapiei HBO asupra integrarii implantului in maxilarul iradiat. Datele privind
efectele diferitelor doze de iradiere in regiunea periorala au fost colectate prin examene
clinice, radiologice si histologice periodice.
Extragerea si gestionarea datelor
Trei autori au extras in mod independent date din studii folosind criterii de
selectie standardizate, elaborate pentru aceasta revizuire. Am incercat sa contactam
autorii studiilor primare pentru a solicita informatii suplimentare atunci cand datele
lipseau sau erau incomplete. Autorii recenziei au aplanat toate diferentele prin
consfatuire. Datele au fost excluse pana cand au devenit valabile mai multe informatii.
Pentru fiecare proces au fost incluse urmatoarele date.
- Anul publicarii si tara de origine
- Detalii despre participanti, inclusiv caracteristicile demografice si criterii de
includere
- Detalii despre tipul de interventie
- Detalii despre rezultatele raportate, inclusiv metoda de evaluare si intervalele de
timp.

Evaluarea „riscului de prejudecata” a acestui studiu

Evaluarea riscului de prejudecata a fost realizata folosind abordarea recomandata
de studiile Cochrane si a fost finalizata independent si in duplicat de doi autori, ca parte a
procesului de extractie a datelor.
Rezultatele cautarii pentru colectarea datelor
Cautarea in baza de date a avut ca rezultat 62 de titluri, din care 22 de titluri au
fost eliminate prin evaluarea titlurilor. Evaluarea rezumatelor a fost facuta pentru
celelalte 40 de articole, iar 6 articole au fost eliminate pe baza criteriilor de incluziune si
excludere. Au fost obtinute date cu text complet pentru restul de 34 de articole, dintre
care 8 articole au fost elimnate din cauza datelor insuficiente si 12 articole nu
corespundeau criteriilor studiului. In cele din urma, 14 articole au fost selectate pentru
studiu.
Descrierea studiilor incluse
Datele obtinute dupa strategia de cautare au fost clasate si analizate statistic.
Efectele interventiei si analiza statistica
Efectul interventiei a fost studiat pentru toate cele 14 studii selectate, iar rata de
supravietuire a implantului pentru fiecare grup a fost calculata statistic.
Acest studiu sistematic a fost realizat pentru a compara ratele de esec ale
implantului pentru pacientii care au fost supusi unui tratament cu radioterapie in
regiunea capului si gatului si care primesc terapie HBO cu cei care nu primesc terapie
non-HBO. Exista multe lucrari stiintifice scrise despre acest subiect, inclusiv o serie de
articole de recenzie, dar pentru aceasta revizuire a fost gasit doar un SCR (Schoen si
colaboratorii din 2007), inclusiv un numar limitat de participanti.

Concluzie
Conform analizei statistice de mai sus, rezultatele arata ca terapia preventiva HBO
poate reduce riscul de esecuri ale implantului la pacientii iradiati, ceea ce poate fi datorat
unei vascularitati imbunatatite, ceea ce duce la un risc redus de daune provocate de
radiatii la nivelul tesutului si, prin urmare, HBO poate fi eficient ca protocol de
tratament, in timp ce este planificat tratamentul cu implant la pacientii care au suferit
iradieri la nivel maxilo facial.
Totusi, unii factori importanti, altii decat iradierea, care afecteaza rata de
supravietuire a implantului in osul iradiat au fost: tipul de implant, procedurile
chirurgicale utilizate, intervalul de timp dintre radioterapie si plasarea implantului si
doza de radiatii, care nu au fost incluse in meta-analiza, din cauza datelor insuficiente.
Prin urmare, trebuie efectuate lucrari suplimentare de cercetare pentru a preciza
numeroasele motive ale esecurilor si diversi factori care afecteaza succesul si ratele de
esec ale implanturilor dentare la pacientii care au suferit radioterapie.
Exista o nevoie certa de mai multe SCR pentru a stabili eficacitatea HBO la
pacientii cu implant dentar maxilofacial. Aceste studii ar trebui sa fie de inalta calitate si
raportate conform recomandarilor din declaratia consortului ( www.consort-
statement.org/ ). Fiecare centru clinic poate avea un numar limitat de pacienti si este
probabil sa fie necesare studii multicentrice.