Cercetare clinic

ngrijirea plgilor atone - provoCare pentru eduCaia personalului mediCal din romnia
ana-maria iuonu, dan niu gongnu, george Clin dindelegan, Constantin CiuCe Catedra Chirurgie 1, Facultatea de medicin, universitatea de medicin i Farmacie iuliu Haieganu, Cluj-napoca rezumat Obiective. Pentru a identifica practicile curente relaionate de debridarea plgii n Romnia, am realizat un studiu, cu scopul de a obine informaii privind nivelul de cunotine existent i preferinele personalului medical pentru utilizarea metodelor de debridare. Prezenta lucrare sumarizeaz, prezint i discut doar aspectele referitoare la nivelul de cunotine deinute de personalul medical din Romnia, cu privire la ngrijirea plgilor. Material i metod. Datele au fost colectate cu ajutorul unui chestionar structurat, mprit n patru seciuni: caracteristicile demografice ale respondenilor, nivelul de cunotine referitoare la managementul plgii, metodele de debridare aplicate curent n practica clinic, percepia despre nivelul de educaie necesar n vederea efecturii diferitelor tipuri de debridare. Chestionarul a fost aplicat n timpul Congresului National de Chirurgie, care s-a desfurat n 3-6 mai 2010, n ClujNapoca. Rspunsurile au fost codificate i organizate ntr-o baz de date utilizat pentru efectuarea calculelor statistice. Prelucrarea datelor a utilizat programul SPSS Statistics (statistica descriptiv, testul ANOVA, testul Tukey, coeficientul de corelaie Pearson). Rezultate. Au fost obinute 104 seturi de date complete. Analiza statistic evideniaz c asistenii medicali aloc mai mult timp ngrijirii plgilor dect medicii (p<0,017). Exist diferene semnificative statistic (p<0,005) ntre noiunile prezentate la cursurile urmate de cele patru categorii profesionale medicale studiate. ntre tipul de debridare utilizat frecvent n practic i percepia personalului cu privire la eficiena i sigurana acesteia exist corelaii semnificative statistic (p<0,01). Concluzii. n Romnia, educaia pentru ntreg personalul medical n domeniul ngrijirii plgilor necesit armonizare cu aria practicii clinice i progresele tiinei i tehnicii. Cuvinte cheie: plag, metode de debridare, educaie.

atoniC Wound Care a CHallenge For tHe HealtH Care personnel eduCation in romania abstract Objectives. To identify current practices related to wound debridement in Romania, we conducted a study in order to obtain information on existing knowledge and preferences of the medical staff for using debridement methods. This paper summarizes, presents and discusses only the aspects of Romanian medical professionals knowledge in wound care. Materials and Method. Data were collected using a structured questionnaire divided into four sections: respondents demographic characteristics, level of knowledge regarding wound management, debridement methods currently used in clinical practice, perception of the level of education needed to perform various types of debridement. The questionnaire was applied during the National Congress of Surgery, 3-6 May 2010,
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

449

Chirurgie
Cluj-Napoca. Responses were coded and organized in a database used for statistical evaluation. Data were processed with SPSS Statistics software (descriptive statistics, ANOVA test, Tukey test, Pearson correlation coefficient). Results. We obtained 104 complete data sets. Statistical analysis shows that nurses spent more time on wound care than physicians (p<0.017). There were statistically significant differences (p<0.005) between the concepts contained in the courses followed by the medical professional categories studied. Significant correlations (p<0.01) were found between the type of debridement most used in practice and staffs perceptions about the methods effectiveness and safety. Conclusions. In Romania, education of all medical staff in wound care requires a standard at a level with the area of clinical practice as well as scientific and technical progress. Keywords: wound, debridement method, education. introduCere ngrijirea plgilor atone este o provocare pentru lumea medical. Pacienii care prezint acest tip de plgi este necesar s beneficieze de o evaluare holistic, urmat de aplicarea unor intervenii care s amelioreze factorii sistemici i locali care intefereaz cu vindecarea plgii. La nivelul plgii se recomand efectuarea condiionrii plgii, ansamblul de intervenii care include aplicarea metodelor de debridare [1]. n momentul actual se utilizeaz pe plan mondial o gam variat de metode de debridare, nsoit de o ofert remarcabil de dispozitive i produse utilizate n acest scop, fiecare din ele cu proprieti specifice, costuri diferite i nivele variabile de acceptare din partea profesionitilor din sistemul medical. Selectarea metodei de debridare aplicat este ghidat n particular de caracterul urgent sau nu al situaiei, de riscul de sngerare, riscul de producere al durerii [2], de opiunea i/sau tolerana pacientului, tipul plgii, experiena utilizatorului, materialele i echipamentele disponibile [3-9]. Un important document elaborat de Asociaia European pentru Managementul Plgii, Plgile cu vindecare dificil: o abordare holistic, subliniaz faptul c provocarea pentru clinicieni este s identifice i s aplice msurile adecvate pentru a simplifica sau ameliora starea complex a plgii, de aa manier nct aceasta s se vindece n condiii minim invazive, n cel mai scurt timp posibil i fr impact negativ asupra calitii vieii pacientului [10]. ipoteZa de luCru Pentru a identifica practicile curente relaionate de debridarea plgii n Romnia, am realizat un studiu naional, cu scopul de a obine informaii cu privire la nivelul de cunotine existent i preferinele personalului medical pentru utilizarea unor metode de debridare. Studiul are trei obiective principale:
Articol intrat la redacie n data de: 21.05.2012 Primit sub form revizuit n data de: 26.06.2012 Acceptat n data de: 28.06.2012 Adresa pentru coresponden: aiuonut@yahoo.com

- identificarea nivelului de cunotine existent n rndul personalului medical, cu privire la metodele de debridare; - inventarierea metodelor de debridare aplicate n activitatea zilnic de personalul medical; - identificarea i sistematizarea eventualelor nivele de competen recomandate pentru aplicarea metodelor de debridare. Am emis ipoteza c medicii i asistentele medicale din Romnia aplic n activitatea curent doar cteva metode de debridare, deoarece programele educaionale nu ofer personalului medical informaii suficiente despre acest subiect. Considerm c rezultatele studiului vor identifica structura i nivelul de cunotine referitoare la metodele de debridare necesare dezvoltrii, optimizrii i facilitrii practicii n aceast domeniu. Prezenta lucrare sumarizeaz, prezint i discut aspectele referitoare la educaia personalului medical din Romnia, cu privire la ngrijirea plgilor. material i metod dezvoltarea chestionarului Pentru colectarea datelor am dezvoltat un chestionar cu ajutorul informaiilor oferite de un grup de specialiti implicai n programe educaionale n domeniul managementului plgilor. n elaborarea chestionarului au fost utilizate noiuni specifice metodelor de debridare, identificate prin cutarea n baza de date MEDLINE a unor articole publicate ntre 2006-2010 cu ajutorul termenilor wound debridement (debridarea plgilor) i debridement methods (metode de debridare). Elementele generate de specialiti au fost completate cu date generate de chirurgi i asistente medicale cu experien n ngrijirea plgilor. pretestarea i evaluarea validitii chestionarului/definitivarea chestionarului Chestionarul a fost pre-testat pe 30 de medici i asistente medicale din cadrul Spitalului Judeean de Urgen Cluj, pentru a evalua dac instrumentul, n ansamblul su, corespunde scopului studiului i dac datele obinute reflect n mod adecvat cele trei aspecte care s-au dorit a

450

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

Cercetare clinic
fi investigate. Chestionarul a fost mprit n patru seciuni care au cuprins ntrebri nchise, cu scale nominale, care au inclus: caracteristicile demografice ale respondenilor (7 itemi), nivelul de cunotine referitoare la managementul plgii (7 itemi), metodele de debridare aplicate curent n practica clinic (4 itemi), percepia despre nivelul de educaie necesar pentru personalul medical n vederea efecturii diferitelor tipuri de debridare (10 itemi). Adiional, am inserat o ntrebare deschis prin care se cerea opinia cu privire la aciunile considerate necesare pentru a mbunti practica clinic n domeniul debridrii. Au fost permise rspunsuri multiple la fiecare item (excepie: caracteristicile demografice). administrarea chestionarului Pentru studiul principal, chestionarul a fost aplicat n timpul celui de-al XXV-lea Congres Naional de Chirurgie, care s-a desfurat n 3-6 mai 2010, n ClujNapoca. Chestionarul, nsoit de o scrisoare care a coninut informaii despre caracterul voluntar al participrii la studiu, asigurndu-i pe participani de pstrarea anonimatului i confidenialitii, a fost oferit mpreun cu materialele conferinei i a fost autoadministrat de fiecare respondent. Adiional am oferit chestionare medicilor i asistentelor medicale din departamentul de urgen din judeul Cluj. eantionul Deoarece nu am identificat n literatur nici un reper despre procentul categoriilor de personal medical care utilizeaz o metod de debridare, n vederea determinrii numrului necesar de respondeni pentru ca studiul s aib suficient putere, am evaluat procentul de respondeni la 50%. Determinarea mrimii eantionului a fost efectuat n conformitate cu formula: N = (Z/w) p q Unde: Z = valoarea z (1.64 corespunztoare nivelului de ncredere de 90%) w = intervalul de ncredere, exprimat n zecimale (0,1 = + / - 10) p = estimarea procentului n caz de succes, exprimat n zecimale (50% = 0,5) q = estimarea procentului n caz de insucces (q=1-p) Conform estimrilor, 96 chestionare au fost considerate suficiente pentru a facilita semnificativ analiza. Am anticipat o rat de rspuns de 65%, prin urmare, am considerat c distribuirea a cel puin 150 chestionare este necesar pentru a obine numrul dorit de seturi de date finalizate. analiza datelor Pentru prelucrarea datelor s-a utilizat programul SPSS Statistics, versiunea 17.0. Rspunsurile din chestionar au fost codificate i organizate ntr-o baz de date, care a fost utilizat pentru efectuarea calculelor statistice. Variabile nominale sau dicotomiale au fost analizate utiliznd statistica descriptiv. Datele obinute au fost sumarizate ntr-un tabel ca frecvene i procente. Pentru a explora relaiile dintre caracteristicile demografice i celelalte variabile s-a aplicat testul ANOVA (one way between groups), urmat de aplicarea testului Tukey (pentru comparaie multipl), care s evidenieze grupurile care difer ca medie. Relaiile dintre variabile au fost explorate n anumite cazuri i prin utilizarea coeficientului de corelaie produs-moment Pearson. Pentru interpretarea valorilor coeficientului de corelaie s-a utilizat ghidul de interpretare Cohen: r cu valori ntre 0,10 i 0,29 = corelaie slab (pozitiv-negativ); r cu valori ntre 0,30 i 0,49 = corelaie medie (pozitiv-negativ); r cu valori ntre 0,50 i 1,0 = corelaie puternic (pozitiv-negativ). reZultate Caracteristicile demografice ale respondenilor (Tabel I) n urma aplicrii a 150 chestionare, am obinut o rat de rspuns de 69,3% (104 respondeni la chestionar): 24% medici primari, 10% medici specialiti, 32% medici rezideni i 34% asistente medicale. Principalii respondeni i desfoar activitatea n specialitatea chirurgie general (47%) sau sunt asisteni medicali generaliti (35%). Majoritatea lucreaz n spitale universitare (69%) i uniti de primire a urgenelor (16%). Cei mai muli respondeni au o experien n practic mai mic de 5 ani, urmat de cei cu mai mult de 20 de ani de experien. Aproape jumtate din respondeni (49%) aloc aproximativ 25% din activitatea zilnic ngrijirii plgilor. Doar 18% efectueaz n proporie de 76-100% aceast ngrijire, cele mai multe din aceast categorie fiind asistentele medicale (79%) (Figura 1). Prin aplicarea testului ANOVA pentru a testa dac exist diferene ntre cele patru categorii profesionale medicale studiate n privina ponderii activitii de ngrijire a plgilor n activitatea zilnic, s-au gsit diferene semnificative statistic (p<0,005) pentru asistenii medicali, n comparaie cu celelalte categorii profesionale. Comparaia Post Hoc, utiliznd testul Tukey, indic faptul c asistenii medicali aloc mai mult timp acestor proceduri dect medicii primari (Mean Difference=1,141; p=0,01), medicii specialiti (Mean Difference=1,161; p=0,017) i medicii rezideni (Mean Difference=1,194; p=0,000).
Ponderea ngrijirii plgilor n activitatea zilnic
A s is tent m edic al M edic rez ident M edic s pec ialis t M edic prim ar 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0-25% 26-50% 51-75% 76-100%

Fig. 1. Ponderea ngrijirii plgilor n activitatea zilnic, pe categorii de personal medical.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

451

Chirurgie
tabel i. Caracteristicile demografice ale respondenilor. medic profesia primar 25 numrul respondenilor (24%) vrst sex vechimea n profesie Sub 30 ani 30-40 ani 41-50 ani 51-60 ani Peste 60 ani M F Sub 5 ani 5-10 ani 11-15 ani 16-20 ani Peste 21 ani Institut Spital universitar Spital public Spital privat Unitate de primire urgene Ambulator de specialitate Cabinet individual ngrijiri la domiciliu Chirurgie general Chirurgie plastic Ortopedie/traumatologie Chirurgie pediatric Chirurgie vascular Urgen Asistent medical generalist 0-25% 26-50% 51-75% 76-100% Fr rspuns 0 1 13 9 2 20 5 0 0 4 8 13 0 18 5 0 2 0 0 0 20 0 1 0 1 3 0 17 3 4 1 1 medic specialist 10 (9,6%) 0 6 4 0 0 6 4 3 2 5 0 0 0 8 0 0 1 1 0 0 8 1 0 0 0 1 0 6 2 1 1 0 medic rezident 33 (31,7) 27 6 0 0 0 21 12 28 5 0 0 0 0 27 1 0 5 0 0 0 22 3 1 1 2 5 0 17 12 2 2 0 asistent medical l 36 (34,6%) 13 13 6 4 0 4 32 6 10 5 5 10 0 19 4 0 9 4 0 0 0 0 0 0 0 0 36 9 2 10 15 0

total 104 (100%) 38 (36,5%) 27 (26%) 23 (23,1%) 13 (12,5%) 2 (1,9%) 51 (49%) 53 (51%) 37 (35,6%) 17 (16,3%) 14 (13,5%) 13 (12,5%) 23 (22,1%) 0 (0%) 72 (68,3%) 10 (9,6%) 0 (0%) 17 (17,3%) 5 (4,8%) 0 (0%) 0 (0%) 50 (48%) 4 (3,8%) 2 (1,6%) 1 (1%) 3 (1,9%) 9 (8,7%) 36 (34,6%) 49 (46,2%) 19 (18,3%) 17 (16,3%) 19 (18,3%) 1 (1%)

tipul unitii sanitare

specializarea

ponderea ngrijirii plgilor n activitatea zilnic

tabel ii. Ponderea ngrijirii plgilor n serviciile medicale. Crosstab Count ponderea ngriirii plgii n activitate 0-25% 26-50% 51-75% 76-100% Fr rspuns Clinic universitar 35 14 10 11 1 spital public 0 3 3 4 0 tipul unitii sanitare upu 13 2 1 2 0 ambulatoriu de specialitate 0 0 3 2 0 total 48 19 17 19 1

total 71 10 18 5 104

ngrijirea plgilor n activitatea zilnic deine o pondere nsemnat n serviciile cu profil chirurgical din clinicile universitare, urmat de Unitile de primire urgene (Tabel II). nivelul de cunotine existent n rndul personalului medical cu privire la metodele de debridare Cursurile relaionate de ngrijirea plgilor urmate de personalul medical au cuprins urmtoarele noiuni: tratamentul plgii (63,4%), materiale i dispozitive utilizate n ngrijirea plgilor (43%), anatomie i fiziologie (35,5%), fiziopatologie (33,3%), epidemiologie (18,3%) i altele (specificat cursul Managementul plgii) (8,7%).

Aplicarea testului ANOVA pentru a testa dac exist diferene ntre noiunile prezentate la cursurile urmate de cele patru categorii profesionale medicale studiate, a gsit diferene semnificative statistic (p<0,005) pentru cursurile de anatomie i fiziologie, cursurile de fiziopatologie, de tratamentul plgii. n pofida atingerii semnificaiei statistice, diferena real n media celor dou grupuri a fost destul de redus. Comparaia Post Hoc utiliznd testul Tukey indic faptul c asistenii medicali au urmat mai puine cursuri de anatomie i fiziologie dect medicii rezideni (Mean Difference=-0,351; p=0,025), mai puine cursuri de fiziopatologie dect medicii primari (Mean Difference= -0,325; p=0,05) i medicii rezideni (Mean Difference=

452

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

Cercetare clinic
-0,349; p=0,02), dar au participat la mai multe cursuri relaionate de principii i metode de tratament n comparaie cu medicii specialiti (Mean Difference=0,533; p=0,01) i medicii rezideni (Mean Difference=0,351; p=0,02). Noiunile indicate de respondeni ca indispensabile personalului medical pentru efectuarea unei debridri n condiii sigure pentru pacieni sunt ierarhizate aproximativ la fel cu cele anterioare (primele dou locuri ocupate de Tratamentul plgii/Metode de debridare i Materiale i dispozitive utilizate pentru ngrijirea plgii) (Figura 2). Medicii rezideni i asistenii medicali acord mai mult importan cursurilor referitoare la materialele i dispozitivele existente pentru ngrijirea plgilor dect medicii primari (Mean Difference=0,302; p=0,035; Mean Difference=0,329; p=0,019).
Noiunile cuprinse n cursurile relaionate de ngrijirea plgilor
Curs uri urm ate Notiuni indis pens abile pentru efec tuarea unei debridri n c ondiii s igure pentru pac ieni 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A natom ie i fiz iologie F iz iopatologie Tratam entul plgii/ M etode de debridare M ateriale i dis poz itive E pidem iologie A lte

Majoritatea personalului medical care a completat chestionarul este de acord c aplicarea debridrii este esenial pentru evoluia ulterioar a plgii (92,3%; n=96) (Tabel III).
tabel iii. Importana debridrii. Importana debridrii Valid Cumulative Frequency Percent Percent Percent Da 96 92.3 92.3 92.3 Nu 3 2.9 2.9 95.2 Valid Fr 5 4.8 4.8 100.0 rspuns Total 104 100.0 100.0

Riscurile la care este expus plaga ca urmare a aplicrii unei metode de debridare necorespunztoare sunt recunoscute a fi: ntrzierea n vindecare a plgii (69%), apariia unei hemoragii (68%), meninerea i/sau apariia unei infecii (64%), durerea (51%), cicatrizarea necorespunztoare (41%) i alergia (13%) (Figura 4). Nu exist diferene semnificative statistic de apreciere a apariiei acestor riscuri ntre categoriile profesionale participante la studiu.
Riscuri n cazul aplicrii unei debridri necorespunztoare
Me d ici p rim a ri Me d ici s p e cia li ti Me d ici re zid e n i As is te n te m e d ica le

Fig. 2. Noiunile cuprinse n cursurile relaionate de ngrijire a plgilor.

C ica triza re n e co re s p u n z to a re n trzie re n vin d e ca re In fe cie

Am dorit s explorm nivelul de cunoatere i nelegere a conceptului vindecare a plgilor n mediu umed, fiind un concept fundamental pentru efectuarea debridrii autolitice. Respondenii au indicat c acest concept presupune: utilizarea pentru pansamentul plgii a unor comprese mbibate n soluii antiseptice (81,7%), efectuarea irigrii plgii cu ajutorul duului (22,4%), aplicarea hidrochirurgiei (19,4%), utilizarea pansamentelor moderne (43,9%) (Figura 3).
Conceptul "vindecarea plgilor n mediu umed"
M edic prim ar utiliz area pans am entelor m oderne M edic s pec ialis t M edic rez ident A s is tent m edic al Total

Ale rg ie H e m o ra g ie D u re re 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Fig. 4. Riscurile necorespunztoare.

cazul

aplicrii

unei

debridri

aplic area hidroc hirurgiei

irigarea plgii c u ajutorul du ului c om pres e m bibate n s oluii antis eptic e 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Debridarea chirurgical este considerat de 90% din respondeni a fi cea mai rapid metod de debridare. Debridarea biologic este considerat a fi o metod rapid de debridare de doar 1% din respondeni. n privina siguranei pentru starea pacienilor pe parcursul aplicrii debridrii, cea mai sigur este considerat a fi debridarea chirurgical, urmat de debridarea autolitic, umat de debridarea mecanic, debridarea enzimatic, hidrochirurgia i debridarea biologic (Tabelul IV). Exist corelaii semnificative statistic, puternic i mediu pozitive (p<0,01, Pearson Correlation ntre 0,228 i 0,633) ntre tipul de debridare utilizat frecvent n practica zilnic i perceperea debridrii ca rapid i sigur.

Fig. 3. Cunoaterea conceptului vindecarea plgilor n mediul umed.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

453

Chirurgie
tabel iv. Caracteristicile metodelor de debridare. Tipul de debridare Metod rapid Metod sigur Debridarea chirurgical 92 (90,2%) 81 (83,5%) Debridarea mecanic 25 (24,5%) 21 (21,6%) Debridarea autolitic 4 (3,9%) 24 (24,7%) Debridarea enzimatic 4 (3,9%) 15 (15,5%) Hidrochirurgia 5 (4,9%) 12 (12,4%) Debridarea biologic 1 (1%) 10 (10,3%) Fr rspuns 3 6

disCuii Debridarea este o metod care trebuie luat n considerare cnd se urmrete condiionarea pentru vindecare a plgilor care conin esuturi devitalizate [3,4,11,12]. Aceast procedur are beneficii importante, exprimate prin diminuarea ncrcturii bacteriene i a durerii, stimularea angiogenezei i promovarea procesului de vindecare. Pentru selectarea metodei adecvate din punct de vedere al momentului i metodei de debridare exist unele consideraii importante care stau la baza deciziei. Acestea se refer la tipul plgii, situaia vascularizaiei locale, starea general a pacientului, echipamentele i materialele disponibile, mediul n care trebuie s se efectueze debridarea, experiena i nivelul de educaie al personalului medical. Figura I i Tabelul II evideniaz faptul c ngrijirea plgilor n activitatea zilnic deine o pondere nsemnat n serviciile cu profil chirurgical, asistenii medicali fiind categoria de personal care aloc mai mult timp acestor proceduri, n comparaie cu celelalte categorii profesionale. Majoritatea medicilor primari i rezideni (52%, respectiv 68%), chiar dac manifest un interes crescut pentru aplicarea procedurilor de ngrijire a plgilor, afirm c acestea au o pondere de 0-25% din totalul activitii lor clinice. Aceast situaie este explicabil prin faptul c medicii din specialitile chirurgicale (indiferent de nivelul profesional) au o activitate clinic orientat spre stabilirea diagnosticelor, fixarea i conducerea tratamentului medicamentos i efectuarea interveniilor chirurgicale. Este de remarcat c un procent de 36% din medicii rezideni aloc 26-50% din activitate acestui proces. Aceast implicare este destul de nsemnat, avnd n vedere faptul c medicii rezideni se confrunt n cadrul curriculumului de pregtire n rezideniat cu obligaii vaste privind efectuarea unor manopere, proceduri i tehnici diagnostice proprii fiecrei specialiti. Corelarea ponderii ngrijirii plgilor cu specialitatea deinut de respondeni nu este relevant pentru acest studiu, deoarece nu exist o reprezentativitate uniform pentru toate specialitile n lotul studiat (Tabel II), majoritatea respondenilor avnd ca specialitate chirurgia general. Indiferent ns de ponderea ngrijirii plgii n activitatea zilnic, ntreg personalul medical care se ocup de managementul plgilor este necesar s dein un nivel de educaie i formare profesional care s le permit

efectuarea unor servicii de calitate, n condiii de siguran pentru pacieni. Dezvoltarea tehnologic presupune asimilarea de noi principii, noiuni i metode de aplicare. Din datele culese prin intermediul chestionarului aplicat, reiese c n cadrul cursurilor pentru medici, care ofer informaii importante pentru ngrijirea plgilor, sunt dominante n general noiunile de anatomie, fiziologie i fiziopatologie. Pentru asistenii medicali, se remarc un interes crescut pentru participarea la cursurile care ofer noiuni sistematizate despre tratamentul plgii, precum i despre materialele i dispozitivele utilizate n acest proces. Ierarhizarea noiunilor indicate de respondeni ca indispensabile personalului medical pentru efectuarea unei debridri n condiii sigure pentru pacieni reflect contientizarea personalului medical cu privire la provocrile induse de dezvoltarea tehnologic, deoarece pe primele locuri sunt menionate Materiale i dispozitive utilizate pentru ngrijirea plgii i Tratamentul plgii/ Metode de debridare. Se remarc interesul semnificativ crescut al medicilor rezideni i al asistenilor medicali pentru cursurile referitoare la materialele i dispozitivele existente pentru ngrijirea plgilor. n Romnia, n cadrul educaiei de baz, att pentru medici, ct i pentru asistenii medicali, numrul de ore consacrate ngrijirii plgilor este cuprins ntre 2 i 6 ore. Exist doar cteva programe educaionale post-baz de scurt durat dedicate acestui subiect, cuprinse n oferta de educaie medical continu pentru personalul medical. De aici deriv i cunoaterea incomplet sau inconsistent a unor concepte, cum este cel de tratament al plgilor n mediu umed investigat n prezentul studiu. Totui, cea mai mare parte a respondenilor menioneaz faptul c vindecarea plgii n mediul umed presupune utilizarea unor comprese mbibate cu soluii antiseptice i utilizarea pansamentelor moderne. Majoritatea acestor pansamente ofer acest beneficiu plgilor, ns e necesar cunoaterea detailat a proprietilor lor pentru a fi utilizate corect i a se realiza obiectivele propuse n cadrul tratamentului. Aceste noiuni pot fi asimilate n cadrul unor cursuri specifice, care s ofere informaii sistematizate. Un beneficiu important pe care utilizarea acestor pansamente poate s l ofere este realizarea debridrii. Debridarea este considerat important pentru evoluia ulterioar a plgii de peste 90% din respondenii acestui studiu. Riscurile privind aplicarea debridrii sunt recunoscute adecvat de ctre toate categoriile profesionale participante la studiu, pe prim plan situndu-se ntrzierea n vindecarea plgii, urmat de apariia hemoragiilor, a infeciilor, durerea, cicatrizarea necorespunztoare. Mai puin ntlnit ca i complicaie este alergia, care este mai degrab o complicaie a utilizrii unor pansamente ce conin substane cu risc alergen. Exist corelaii semnificative statistic, puternic i mediu pozitive (p<0,01, Pearson Correlation ntre 0,228 i 0,633), ntre tipul de debridare utilizat frecvent n

454

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

Cercetare clinic
practica zilnic i perceperea debridrii ca rapid i sigur. Aceaste corelaii evideniaz faptul c personalul medical nva n permanen din propria experien, pe msur ce acumuleaz noi informatii i descoper noi modaliti de rezolvare a provocrilor. Sigurana i rapiditatea sunt conferite de aplicarea i practicarea susinut a acestor proceduri n activitatea clinic zilnic, precum i de participarea la programe educaionale. Pe plan internaional, exist dezbateri cu privire la coninutul programelor educaionale i nivelul academic care trebuie s le susin. Varietatea soluiilor adoptate depinde de cultura, serviciile medicale existente, politicile sanitare, dezvoltarea social, accesul la produsele specifice i de rambursarea oferit de asigurrile medicale [13]. La baza elaborrii lor au stat recunoaterea existenei unor lacune de formare i necesitatea armonizrii formrii teoretice cu aria practic. n acest context, au existat iniiative independente ale unor instituii sau au fost stabilite
tabel v. Programe de educaie medical n ngrijirea plgilor. Frana (meaume, 2005) nivelul cursului Specializare danemarca marea Britanie (gottrup, 2004) (jones, 2004) Expert Specializare / Master

grupuri de lucru, care au contribuit la elaborarea unor proiecte comune de dezvoltare i formare profesional pentru medici i asisteni medicali [13-15] (Tabel V). Sistematizarea lor din punct de vedere al nivelului educaional, al structurii curriculei i competenei oferite este dificil de realizat. Statele Unite i Marea Britanie au fost precursoare n organizarea unor astfel de programe, experiena personalului medical din aceste ri a dus la dezvoltarea unor programe din cele mai diverse, care s corespund solicitrilor venite din partea populaiei i actorilor din sistemul sanitar. Sunt interesante beneficiile prezentate de organizarea online a acestor cursuri [16], care tind s devin o resurs important pentru sprijinirea profesionitilor din domeniul sntii n luarea deciziilor n practica curent [17,18]. Unele studii constat ns c cele mai importante resurse consultate pentru soluionarea situaiilor dificile sunt constituite de interaciunea cu personalul mai experimentat, cu preocupri similare [18].

Absolveni cu diplom de licen: medici, asisteni Asisteni participani medicali, farmaciti, medicali fizioterapeui, reprezentani medicali Durata 1 an (100 ore) 6 luni

Curricula

- principii de vindecare a plgilor - managementul ulcerelor de decubit - managementul ulcerelor de gamb 4 module - managementul (nespecificat) piciorului diabetic - arsuri - plgi traumatice - plgi maligne - noiuni de cercetare - prevenire - tratament local - etiologie Nespecificat - ameliorarea patologiei coexistente Examen scris + tez care s reflecte aspecte Tez practice (20-30 pagini) Diploma Nespecificat

Specialiti n ngrijirea plgilor cu formare i Medici, asisteni medicali, Personal experien prealabil: farmaciti, fizioterapeui, medical cu medici, asistente reprezentani medicali diferite nivele medicale, stomaterapeui, de competen ergoterapeui, reprezentani medicali etc. Flexibil, n 2 ani (1 an pentru specializare + funcie de 8 luni 1 an pentru disertaie) modulele urmate - Fiziologia i fiziopatologia 9 module vindecrii plgii - tiin, art, educaie - Aspecte psihosociale ale - ngrijirea holistic a procesului de vindecare a plgii pacientului - Factori care influeneaz - Asigurarea serviciilor vindecarea 16 module medicale - Diagnosticul i evaluarea (cursuri - ngrijire local a plagilor plgilor de baz i - Infecia, augmentarea - Managementul plgilor acute secundare) plgii i terapii adjuvante - Managementul plgilor - Ulcerele de gamb, cronice: ulcere de decubit, ulcere ulcerele venoase, arteriale de gamb, piciorul diabetic - Piciorul diabetic - Valorile i prioritile ngrijirii - Ulcerele de decubit plgilor - Videcarea plgilor atone - Cercetare - metode i design Online Online Test gril online i/sau studii de caz Certificat Online

australia (Carville, 2009) Educaie medical continu

Canada (sibbald, 2004) Educaie medical continu

structura cursului evaluare Finalizare

Nespecificat Diplom de specializare/ Master of science

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

Nespecificat Certificat

455

Chirurgie
Pe plan internaional, designul i componena programelor subliniaz diversitatea ntlnit n acest domeniu. Varietatea ofertei educaionale este dificil de structurat, ceea ce limiteaz mobilitatea internaional a specialitilor att pentru practica clinic, ct i pentru programele educaionale. Rezultatele unui studiu efectuat de Cowman et al., care au colectat rspunsuri de la 360 profesioniti din 24 ri, utiliznd metoda e-Delphi, au evideniat ca prioritate standardizarea tuturor programelor educaionale privind ngrijirea plgilor, la nivel universitar i postuniversitar [19]. Aceast prioritate se suprapune peste obiectivele Asociaiei Europene pentru Managementul Plgii, de a promova colaborarea n acest domeniu, de a dezvolta un curriculum-cadru i de a dezvolta un proces de asigurare a calitii sub forma unor standarde de referin. ConCluZii Studiul pune n eviden unele discrepane ntre nivelul de pregtire al personalului medical n domeniul ngrijirii plgilor, n comparaie cu ponderea din timpul de munc alocat pentru aceast activitate n practica clinic. n Romnia, educaia de baz privind ngrijirea plgilor - pentru ntreg personalul medical - ofer doar unele principii de baz, fr a aduce n discuie beneficiile materialelor i dispozitivelor moderne utilizate n acest domeniu. Este important de analizat aceast situaie deoarece, bazndu-se pe o pregtire sumar, personalul medical imediat dup absolvirea educaiei de baz (asistentele medicale i medicii rezideni), acord o important parte din timpul de munc efecturii acestor manopere. Practica curent pare s se bazeze mai mult pe experiena provenit din aplicarea de rutin a aceleiai metode. Utilizarea unor metode i tehnici noi este dependent de aprofundarea cunotinelor specifice, n cadrul unor programe educaionale dedicate acestui subiect. n Romnia exist doar cteva programe educaionale post-baz de scurt durat, cuprinse n oferta de educaie medical continu pentru personalul medical. Accesul limitat la acest tip de programe conduce la o cunoatere inconsistent, incomplet sau eronat a unor concepte. Aciunile de nglobare a progresului existent n aria ngrijirii plgilor n cotidianul profesiilor medicale sunt necesare i acestea vor contribui n viitor la redefinirea bazelor tradiionale ale acestui domeniu, prin extinderea competenelor de practic avansat.
Bibliografie 1. Sibbald RG WD, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed-debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Manage, 2000; 46:14-22, 24-18, 30-15; quiz 36-17. 2. Woo KY, Harding K, Price P, Sibbald G. Minimising woundrelated pain at dressing change: evidence-informed practice. International Wound Journal, 2008; 5:144-157. 3. Stephen-Haynes J, Thompson G. The different methods of wound debridement. Br J Community Nurs, 2007; 12. 4. Kirshen C, Woo K, Ayello EA, Sibbald RG. Debridement: A Vital Component of Wound Bed Preparation. Advances in Skin & Wound Care, 2006; 19:506-517. 5. Anderson I. Debridement methods in wound care. Nursing Standard, 2006; 20:65-72. 6. Smith R. Enzymatic debriding agents: an evaluation of the medical literature. Ostomy Wound Manage, 2008; 54:16-34. 7. Gwynne B, Newton M. An overview of the common methods of wound debridement Br J Nurs, 2006; 15:S4-S10. 8. Niezgoda JA, Mendez-Eastman S. The Effective Management of Pressure Ulcers. Advances in Skin & Wound Care, 2006; 19:3-15. 9. McGuiness W, Rice J. The management of chronic wounds. Australian Nursing Journal, 2009; 16:37-39. 10. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Hard-to-heal wounds. A holistic approach. In: London. MEP Ltd.; 2008. 11. Harding K, Gray D, Timmons J, Hurd T. Evolution or revolution? Adapting to complexity in wound management. Int Wound J, 2007; 4(Suppl 2):1-12. 12. Ramundo J, Gray M. Enzymatic Wound Debridement. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 2008; 35:273-280. 13. Gottrup F. Optimizing wound treatment through health care structuring and professional education. Wound Repair and Regeneration, 2004; 12:129-133. 14. Ennis W, Valdes W, Meneses P. Wound care specialization: A proposal for a comprehensive fellowship program. Wound Repair and Regeneration, 2004; 12:120-128. 15. Meaume S, Teot L, Dereure O. Wound healing university diplomas in France: an impact measurement after 6 years. Int Wound J, 2005; 2:96-102. 16. Jones V, Corbett J, Tarran N. Postgraduate Diploma/Master of Science in Wound Healing and Tissue Repair. International Wound Journal, 2004; 1:38-41. 17. Carville K, Keaton J, Rayner R, Prentice JL, Santamaria N. WoundsWest education: taking the evidence on wounds to the clinician. Wound Practice & Research, 2009; 17:114. 18. Smith-Strom H, Thornes I. Patient safety regarding leg ulcer treatment in primary health care. Nursing Science & Research in the Nordic Countries; 2008 [cited 2012 May]. Available from: URL: http://findarticles.com/p/articles/mi_m0BXP/is_3_28/ai_ n31557558/pg_7/?tag=content;col1 19. Cowman S, Gethin G, Clarke E, et al. An international eDelphi study identifying the research and education priorities in wound management and tissue repair. Journal of Clinical Nursing, 2012; 21:344-353.

456

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3