MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI

Coordonator: Conf. dr. med. Florin LEAȘU

Rezident: Dr. Zărnescu Aurelia-Alexandra

1
CUPRINS

1. Dezvoltarea Medicinei Bazată pe Dovezi

2. Definiția Medicinei Bazată pe Dovezi

3. Utilitatea și moduri de practică a Medicinei Bazată pe Dovezi

4. Pașii implicați în practica MBD

5. Avantaje și limitări în integrarea în practică a MBD

6. Bibliografie

2
1. Dezvoltarea Medicinei Bazată pe Dovezi

În 1536, Ambroise Pare -chirurg și anatomist francez- începe testarea unei serii de ipoteze în
cadrul unor observații clinice planificate. Această abordare avea rolul de a investiga metodic
și obiectiv experiențele, eliminând cât mai mult din factorii subiectivi sau întâmplători ce pot
greva rezultatele. [1]

În 1747, James Lind, chirurg de flotă navală continuă seriile de studii anterior menționate, în
scopul îmbunătățirii resurselor informaționale preexistente.[1]

În 1836, Pierre Luis a condus unul dintre primele trialuri clinice din istorie, ce compara două
grupuri de pacienți bolnavi de pneumonie, dintre care un grup era tratat prin emisii de sânge.
[1], [3]

În 1960, Suzanne și Robert Fletcher sunt de asemenea tributari pionieratului în mișcarea de

implementare a acestui concept. Aceștia au recunoscut deficitul de transpunere translațională
a noțiunilor științifice în practica clinică. Aceștia au predat epidemiologie în cadrul
Universității McGill și au obținut fonduri prin intermediul unei fundații pentru introducerea
în curricula de pregătire a sănătății publice a medicilor rezidenți. [4]

În aceeași perioadă, medicul Alvan Feinstein (matematician la bază), și-a derulat activitatea
în cadrul unui studiu epidemiologic desfășurat în New York, asociat febrei reumatice.
Implicarea sa a constat exclusiv în analiza de date și a concluzionat în lipsa distingerii între
suflurile benigne și cele patologice în cadrul auscultație, diagnostic fiind grevat de o mare
rată de subiectivism. Acesta a propus MBD ca metodă de educare a generațiilor tinere de
medici, ce consta în îmbinarea epidemiologiei prin statistică medicală și judecata clinică de a
alege o anumită populație de studiu. Feinstein a creat astfel, puntea între epidemiologie și
cercetare, ce au fost timp îndelungat separate. [5]

În baza eforturilor și cunoștințelor clădite de generații anterioare de pioneri ai acestui

concept, prima menționare a acestuia este datată în anul 1991, ca strategie de învățare în
cadrul procesului de educație clinică (curricula de rezidențiat) de către Prof. Dr. Gordon
Guyatt, cadru didactic al Universității Mc Master, Canada. [1],[2]
Bazat pe noțiuni învățate din partea mentorului său -Dr. David Sackett- acest concept consta
în suma de tehnici de evaluare critică la patul bolnavului. [2]. De-alungul timpului, prin
contribuții academice multiple, Medicina Bazată pe Dovezi capătă valențe multiple, ce
include o arie vastă de subiecte, de la dezvoltarea epidemiologiei clinice, la biostatistică sau
alcătuirea ghidurilor de practică. [2]

2. Definiția Medicinei Bazată pe Dovezi

În anul 1995, A. Donald și W. Rosenberg definesc MBD ca un proces sistematic de căutare,

evaluare și utilizare a rezultatelor cercetării medicale, în scopul folosirii acestora ca bază
pentru decizia clinică. [1]

În 1997, David Sackett definește MBD ca '' utilizarea minuțioasă, explicită și înțeleaptă a
celei mai bune dovezi științifice, existente la un moment dat, în procesul de îngrijire a unui

3
anume pacient''. [1] În baza acestei definiții, MBD devine un proces de integrare a trei
concepte, anume:

1. cea mai bună dovadă actuală rezultată din cercetarea medicală (studiul situat cel mai
sus în ierarhia dovezilor, cu cea mai mare rigurozitate de cercetare);
2. simțul clinic al medicului practician;
3. valorile și preferințele pacientului [1].

Necesitatea utilizării simțului clinic alături de dovezile științifice nu se supune unui sistem
binar, deoarece în lipsa dovezilor științifice actul medical poate deveni depășit sau chiar
periculos, iar utilizarea unei judecăți bazate exclusiv dovezi științifice va înlătura
individualitatea pacientului, integrând practica într-una tip "șablon".

Fig.1. Tabel comparativ între abordarea strict bazată pe dovezi științifice sau experiență clinică
Sursa: Vlădescu C. (2004) "Sănătate publică și management sanitar." Editura Cartea Universitară- pagina 125

În vederea acestei necesități de îmbinare vin dovezi precum:

POEMs - Patient Oriented Evidence That Matters Studies (schimbă practica curentă
înspre binele pacientului; își propun rezultate ce îl vizează direct pe pacient, de ex.:
reducerea mortalității/ invalidității) [1]

DOE - Disease Oriented Evidence (studii desfășurate pe populații nespecifice/ urmăresc

rezultate intermediare, de ex.: modificări ale testelor de laborator, teste imagistice, index-uri
fiziologice, utile pentru a înțelege procesului și mecanismelor afecțiunii) [1]

DOE reprezintă un punct de plecare pentru POEMs (de ex.: studii clinice cu privire la
efectul unui tratament hipocolesterolemiant asupra lipidelor serice -DOE- și un studiu
comunitar cu privire la efectul medicației hipocolesterolemiante asupra incidenței
evenimentelor terminale cardiovasculare -POEMs)

Dovezile de tip POEMs se vor combina cu experiența practică și lasă loc celor de tip
DOE doar când acestea nu sunt disponibile. [1]

3. Utilitatea și moduri de practică a Medicinei Bazată pe Dovezi

Respectând principiul evaluării practicii integrate în contextul de desfășurare, Medicina

Bazată pe Dovezi capătă rol de pivot în afluxul continuu de nouă și abundentă informație,
dublată de pacientura care devine tot mai informată și doritoare de a se implica activ în
procesul decizional și de îngrijire. [1]

4
Integrarea în practică a MBD se poate face prin multiple modalități:
- practica individuală a medicinii bazate pe dovezi, prin motivație și spirit autodidact;
- cercetare și implementare de MBD realizate de colegi din aceeași arie de specialitate;
- adoptarea de ghiduri de bună practică, validate de societăți profesionale.

Un exemplu de o astfel de atitudine autodidactă este exemplificată prin metoda de

autopregătire dezvoltată și întreținută prin citirea de articole din reviste de specialitate,
frecventarea cursurilor destinate educării medicale continue și aderarea la societăți
profesionale care pun la dispoziție prin acces facil la toate aceste resurse, precum și multe alte
ateliere și grupuri de discuție pentru problematici specifice în parte.

O situație particulară este reprezentată de articole de studiu pe baza unei problematici

specifice, care pot fi grevate de lipsa introducerii în conținut de studii cu adevărat relevante,
de judecata (in)corectă a calității științifice a mterialului citat, precum și de sinteza inadecvată
a concluziilor.[6] Două metode prin care acest proces de dobândire al informației subscrise
MBD poate fi ameliorat este reprezentat de:

1. Lecturarea articolelor din reviste care publică rezumate structurate, însoțite de practica
clinică. Acestea sunt alcătuite printr-un grup de lectori/ epidemiologi desemnat, ce vor
parcurge zeci de articole de reviste, cercetând în baza unor criterii și a unei metodologii foarte
clar stabilite. Astfel, prin aplicarea de filtre științifice riguroase și la final, prin selectarea
materialelor care au importanță clinică, dintr-un volum vast, aproape 98% din resurse sunt
înlăturate, iar 2% vor apărea sub forma unor rezumate structurate.[6]

2. Clinicienii care folosesc MBD pot ameliora într-o măsură și mai mare acest proces prin
consultarea unui review sistematic, care sintetizează trialurile pentru un anumit tip de
intervenție. Acesta va combina un număr cât mai mare de trialuri randomizate în scopul de a
deservi aceleași problematici sau tratament aplicat. Efectuate corect, aceste tipuri de lucrări
științifice vor furniza cele mai obiective și autorizate ghiduri de practică. [6]

4. Pașii implicați în practica MBD

Indiferent de problematică, algoritmul va respecta următoarea structură:
1. recunoașterea nevoii de informație
2. satisfacerea nevoii de informație
3. decizia de implementare a răspunsului în practica de zi cu zi[1]

Lipsa de cunoaștere va fi transformată în întrebări, dar care trebuie să posede câteva calități
obligatorii și va face parte din una dintre cele două tipuri de întrebări:

a. Întrebările generale/ de fond

- întrebările de fond cuprind o parte interogatorie (cine/unde/ce când) și un verb, precum și o
parte specifică;

b. Întrebările de perspectivă/ specifice

- întrebările specifice subscriu modelului P.I.C.O.

5
 Fig.2. Structurarea modelului P.I.C.O. de alcătuire a întrebării de cercetare
Sursa: Vlădescu C. (2004) "Sănătate publică și management sanitar." Editura Cartea Universitară- pagina 132

P - descrierea pacientului sau a problemei, cu evitarea supra-specificității

I - determinarea alternativelor terapeutice, modalități și frecvențe de administrare;
C - comparația nu este noțiune obligatorie, însă va viza principala alernativă de diagnostic
sau tratament
O - implică obiectivele efortului de căutare

Acestea vor respecta 3 cerințe:

- identificarea corectă a problemei;
- identificarea precisă a intenției de tratament;
- identificarea țintelor terapeutice.

5. Avantaje și limitări în integrarea în practică a MBD

Câteva dintre avantajele utilizării MBD cuprind:

 integrarea firească a educației medicale continue în practică
 adresabilitatea față de profesioniști din specializări medicale diferite
 posibilitatea de uniformitate decizională, ce deservește ca resursă inclusiv pacientului
 limbaj comun în cadrul echipelor terapeutice
 posibilitatea unei utilizări cât mai corecte a resurselor alocate procesului de îngrijire

De asemenea, avantajele pot fi structurate ca deservind fie pacientului, fie medicului curant.
Dezavantajele pot subscrie unor erori frecvente în practica medicală, cu sau fără limitare
strictă la limitele MBD:

Exemple de dezavantaje generale sunt:

 lipsa dovezilor coerente și consistente
 dificultăți în aplicare
 bariere în aplicarea unui act medical la cea mai înaltă calitate
 limitarea libertății clinice
 necesitatea dezvoltării unor noi deprinderi, resurse limitate și timp limitat

Exemple de dezavantaje stâns interconectate cu MBD sunt:

 denigrarea simțului clinic
 ignorarea preferințelor pacienților
 concept destinat doar medicilor cercetărori. [1]

În încheiere, MBD reprezintă o unealtă informațională indispensabilă, care constituie o punte

între cerințele actuale de îngrijire aliniate celor mai înalte standarde, în comunicarea medic-
pacient, medic-echipă de îngrijire a pacientului, echipe de îngrijire - coordonatori ai micro și
macro-sistemelor de gestiune sanitară.

6
6. Bibliografie

1.Cristian Vlădescu. "Sănătate publică și management sanitar". (2004) Editura Cartea

Universitară, ISBN 973-731-073-X

2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to

teaching the practice of medicine. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5. doi:
10.1001/jama.1992.03490170092032. PMID: 1404801.

3. Morabia A. P. C. A. Louis and the birth of clinical epidemiology. J Clin Epidemiol. 1996
Dec;49(12):1327-33. doi: 10.1016/s0895-4356(96)00294-6. PMID: 8970480.
4. Roberts, Helen. "Daly, J, Evidence‐based Medicine and the Search for a Science of
Clinical Care." (2006): 122-123.

5. Feinstein A. R. (1988). Scientific standards in epidemiologic studies of the menace of daily

life. Science (New York, N.Y.), 242(4883), 1257–1263.
https://doi.org/10.1126/science.3057627

6. Luckmann R. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd Edition:
By David L. Sackett, Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, William Rosenberg, and R.
Brian Haynes, Churchill Livingstone, 2000. Journal of Intensive Care Medicine.
2001;16(3):155-156. doi:10.1177/088506660101600307