Educaie medical

Medicina bazat pe dovezi

Vasileios Papachristos1, Andrei Achima-CAdariu2,3 Spitalul General de Pediatrie Aglaia Kyriakou Atena Spitalul Clinic CF Cluj-Napoca 3 Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
1 2

Rezumat Medicina bazat pe dovezi reprezint integrarea dintre expertiza medical individual i cele mai bune dovezi externe. Cele mai bune dovezi deriv din rezultatele de cercetare i pot fi clasificate ntr-o ierarhie de nivele. Aplicarea cunotinelor rezultate din cele mai bune dovezi are drept consecin acordarea de ngrijiri medicale optime pentru pacieni i, de asemenea, standarde mbuntite pentru medici i instituiile de sntate. n ciuda originilor sale vechi, medicina bazat pe dovezi rmne o disciplin relativ tnr, a crei impact pozitiv a fost validat nu demult i va continua s evolueze. Cuvinte cheie: medicin, dovezi, ierarhie.

Evidence based medicine Abstract Evidence based medicine is about integrating individual clinical expertise and the best external evidence. Best evidence is derived from the research literature and can be categorised into a hierarchy of levels. Application of the knowledge derived from best evidence results in enhanced care for patients and also improved standards for doctors and health care institutions. Despite its ancient origins, it remains a relatively young discipline whose positive impacts are just beginning to be validated and it will continue to evolve. Keywords: medicine, evidence, hierarchy. Introducere Schimbrile semnificative i inerente care au survenit n practica medical din ultimele decenii au dus la conturarea unei noi tendine n ceea ce privete rolul medicului n societate i necesitatea de informare i de progres n domeniul medical. Aceast tendin a fost i este guvernat de principiile medicinei bazate pe dovezi (Evidence based medicine EBM). Termenul de medicin bazat pe dovezi a fost introdus n anul 1991 de ctre un grup de cercettori de la Universitatea McMaster din Canada, condus de Gordon Guyatt [1]. Cu toate acestea, ideea practicrii unei medicine bazate pe dovezi a aprut cu mult timp n urm, cnd medicul Pierre Loise, bazndu-se pe observaia direct a bolnavilor cu holer, a respins teoria venosuciei ca metod de tratament pentru aceast boal [2].
Articol intrat la redacie n data de: 21.08.2012 Acceptat n data de: 15.09.2012 Adresa pentru coresponden: dr_papachristosvasilis@yahoo.com

n Romnia, medicina bazat pe dovezi ncepe s fie luat n considerare odat cu apariia literaturii de specialitate n limba romn i cu reorganizarea serviciilor medicale [3]. Medicina bazat pe dovezi este o concepie medical care are drept scop utilizarea contient, explicit i judicioas a celor mai valoroase dovezi de cercetare clinic n luarea unei decizii medicale individualizate n funcie de pacient [1]. Spre deosebire de medicinaclasic (Opinion based medicine - OBM), prin excelen subiectiv, care se bazeaz pe bagajul de cunotine acumulat de ctre medicul practician, prin studii i experien personal, precum i pe intuiia acestuia [4], EBM este mai complex, cu un grad mai nalt de obiectivitate, bazndu-se n primul rnd pe cercetare tiinific i meta-analiz. Aceasta este aplicat clinic prin sinteza a trei elemente distincte, dar eseniale, n practica medical modern: 1) simul clinic al medicului; 2) valorile, preferinele i ateptrile pacientului; 3)

556

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 4

Articole de orientare
informaiile tiinifice dovedite i actualizate care pot fi aplicate n ngrijirea unui anumit pacient [5]. Excelena n practicarea medicinei necesit n egal msur sim clinic i cunoaterea celor mai relevante informaii tiinifice. Metodologia medicinei bazate pe dovezi Pierderea n timp a unor cunotine medicale, timpul disponibil pentru studiu relativ limitat, precum i datele variabile i adesea contradictorii aflate din surse diferite, au dus la apariia EBM [6]. Aplicarea medicinei bazate pe dovezi necesit timp, experien i competen i implic parcurgerea a cinci etape [7]. Prima etapa const n formularea unei ntrebri specifice n ceea ce privete problema ridicat de cazul unui anumit pacient. O ntrebare bine construit cuprinde, conform McMaster University, patru componente: P (Problem/Pacient/Populaie), I (Intervenie), C (Comparaie), O (Outcomes=Rezultate). A doua const n cutarea cel r mai valoroase dovezi tiinifice cu privire la aspectul n discuie. A treia etap implic evaluarea critic a validitii (conformitatea cu adevrul), impactului (mrimea efectului) i aplicabilitii dovezilor. A patra etap const n integrarea dovezilor relevante n practic, innd cont de simul clinic i de valorile i preferinele pacientului. Iar a cincea reprezint evaluarea eficienei i eficacitii n realizarea pailor descrii anterior. Dezvoltarea judecii clinice i a abordarii diagnostice i terapeutice a pacientului, odat cu acumularea experienei medicale, au dus la dezvoltarea unei serii de metode i programe care faciliteaz aplicarea n practica medical a EBM: - Existena sistemelor informatice de asistare a deciziei medicale, realizarea sintezelor informatice i a meta-analizelor (sinteze sistematice Cochrane); - Apariia a numeroase publicaii tiinifice (Evidence Based Medicine, The Journal of the American Medical Association); - Dezvoltarea informaticii medicale. Pentru a ajunge la implementarea unor practici medicale bazate pe dovezi, practici care constau n utilizarea selectiv a unor intervenii din domeniul medical pentru care cercetrile empirice sistematice au furnizat deja informaii semnificative statistic privind eficacitatea acestora, este necesar mai nti furnizarea de dovezi bazate pe cercetare. Dovezile medicale reprezint rezultatele care provin din cercetarea medical fundamental i se pot referi la o multitudine de elemente i procese cu implicaie medical, cum ar fi precizia i acurateea testelor diagnostice, puterea markerilor de prognostic, eficacitatea i sigurana interveniilor terapeutice i preventive. Pentru a permite o evaluare corect i comparativ a evidenelor medicale, a fost elaborat o scar ierarhic a acestora [8]. Aplicabilitatea rezultatelor unui studiu n practica clinic trebuie s in cont de ierarhia tipurilor de studiu (Fig. 1): la baza piramidei studiilor se afl studiile descriptive (prezentri de caz i serii de cazuri i studii transversale), la mijloc sunt studiile analitice observaionale (studii de cohort, ce constau n expunerea unei populaii la un anumit factor de risc i urmrirea n timp a cazurilor noi de boal produse de acesta i studiile caz martor), iar la vrf se afl studiile analitice experimentale reprezentate de trialurile clinice randomizate i controlate (RCT - permit evaluarea eficienei clinice a unor proceduri diagnostice, intervenii curative sau preventive, fiind considerate standardul de aur al medicinei bazate pe dovezi). Studiile secundare, care sunt reprezentate de sintezele sistematice (o aplicare a strategiilor tiinifice pentru a localiza, a evalua critic i a sintetiza rezultatele a numeroase studii medicale privind aceeai problem clinic) i meta-analize (analiza statistic care integreaz rezultatele mai multor studii ntr-o estimare unic) sunt superioare studiilor primare (studiu de cohort, caz-martor sau RCT).

Fig.1. Ierarhia valoric a dovezilor medicale de validitate (dup Centrul de Medicin Bazat pe Evidene din Oxford).

n elaborarea unor recomandri clinice sau a unor ghiduri terapeutice se folosesc nivelele de eviden i gradele de recomandare [9]. Nivelele de dovezi - Nivelul 1: dovezi obinute prin RCT, meta-analize sau studiu tip tot sau nimic; - Nivelul 2: dovezi obinute prin studii de cohort,

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 4

557

Educaie medical
sinteza sistematic a unor studii de cohort sau RCT de calitate slab; - Nivelul 3: studiu caz-martor, sinteza sistematic a unor studii caz-martor; - Nivelul 4: dovezi obinute prin serii de cazuri sau studii de cohort/caz-martor de calitate slab; - Nivelul 5: opinia expertului, observaii clinice sau dovezi oferite de cercetarea preclinic. Gradele de recomandare - gradul A: existena de dovezi tiinifice care sugereaz c procedura/tratamentul este benefic, util i eficient; - gradul B: existena de dovezi tiinifice controversate i opinii divergente care nclin n favoarea procedurii/tratamentului; - gradul C: existena de dovezi controversate i opinii divergente care nclin n defavoarea procedurii/ tratamentului; - gradul D: nu exist nici o dovad c procedura/ tratamentul ar fi benefic sau exist dovezi c procedura/ tratamentul este duntor. EBM ofer modul cel mai sigur i mai obiectiv de a menine n mod constant cea mai nalt calitate a standardelor de siguran n practica medical, ajut la accelerarea procesului de transfer al rezultatelor cercetrii clinice n practic i are potenialul de a reduce semnificativ costurile de ngrijire medical. Medicina bazat pe dovezi are avantaje, dar i limite [10], de aceea un plus de inovaie i de studiu sunt necesare pentru depistarea lor. Eforturile trebuie s fie ndreptate spre creterea accesului medicilor la dovezi, spre dezvoltarea unor metode mai eficiente de descriere a evidenelor pacienilor, n scopul de a facilita luarea unor decizii comune, precum i efectuarea de studii pentru a testa dac i cum medicina bazat pe dovezi afecteaz rezultatele ngrijirii pacientului. Aplicarea practicii medicale bazate pe dovezi n activitatea medical a dus la necesitatea dezvoltrii unor organizaii cu rol n crearea i aducerea la zi a dovezilor medicale, n scopul de a ajuta practicianul n luarea unor decizii medicale cu privire la o condiie specific a sntii [11]. n anul 1979, Archie Cochrane, epidemiolog britanic, critica societatea medical pentru lipsa unei modaliti prin care s se pun la dispoziia medicilor rezultatele cercetrilor recente, a cror lips poate conduce la aplicarea cu ntrziere a acestora n practica medical. Au luat natere n acest sens o serie de organizaii: Cochrane Collaboration este o for major n micarea medicinei bazate pe dovezi [12] i const n existena unui grup de lucru care creeaz metodologii pentru mbuntirea validitii i preciziei sintezelor sistematice. Baza de date Cochrane reprezint o colecie de recenzii asupra eficacitii interveniilor clinice, fiecare incluznd: articolele publicate asupra unei intervenii, o meta-analiz a rezultatelor acestora i concluziile care reies. Aceast baz de date, accesibil pe internet, stabilete progresiv standardele pentru practica clinic curent. Principalul rezultat al Cochrane Collaboration este Cochrane Library. Aceasta include: - Baza de date a sintezelor sistematice Cochrane; - Baza de date a rezumatelor sintezelor de eficacitate (DARE) (evalurile critice i rezumatele structurate ale sintezelor sistematice publicate n alt parte); - Registrul Cochrane al trialurilor clinice randomizate i registrul metodologic Cochrane; - Baza de date a evalurii tehnologice de sntate; - Baza de date a evalurii economice NHS (National Health Service). Colaborarea Agree este o organizaie care se ocup cu implementarea ghidurilor de practic medical i se bazeaz pe analiza a 23 de teme, grupate pe 6 domenii: scop, grup de lucru, rigurozitatea realizrii, claritatea prezentrii, aplicabilitatea i independena editorial [13]. Ghidurile de practic medical reprezint recomandri pentru practica clinic, bazate pe cele mai recente dovezi tiinifice disponibile, editate la nivel naional. Acestea sunt supuse unui proces continuu de revizuire i actualizare i au drept scop standardizarea, creterea calitii i reducerea riscurilor n practica medical [14]. Prin instruciuni concise, acestea acoper o larg varietate a practicii clinice, de la alegerea celor mai potrivite metode de diagnostic i tratament, pn la activiti conexe, cum ar fi dirijarea bolnavilor spre diferite servicii pe durata spitalizrii. Cel mai mare beneficiu pe care l pot aduce ghidurile de practic medical pentru bolnavi este mbuntirea strii lor de sntate. Promovarea celor mai bune intervenii i descurajarea celor ineficiente sau cu rezultat incert este n msur s reduc morbiditatea i mortalitatea i s amelioreze calitatea vieii. Dezvoltarea ghidurilor de practic medical se realizeaz n cinci etape [15]: alegerea subiectului, organizarea grupului de elaborare, identificarea i evaluarea dovezilor, transferul dovezilor n ghidul de practic medical i evaluarea i actualizarea ghidurilor de ctre un comitet de experi. Asociaia internaional Guideline International Network, alturi de Agree, ajut la crearea i evaluarea ghidurilor de practic medical. Fondurile alocate serviciilor medicale n toat lumea i la toate nivelele sunt limitate, ele limitnd i cantitatea, calitatea i facilitatea de abordare a instrumentelor din dotarea medicului. Practica medical bazat pe dovezi necesit resurse financiare pentru crearea i meninerea la zi a dovezilor medicale, crearea sistemelor de asistare a deciziei medicale, managementul bazelor de date medicale, precum i pentru instruirea personalului medical n spiritul medicinei bazate pe dovezi [16]. Un element important al medicinei bazate pe dovezi este raportul cost-eficien: folosirea neleapt a resurselor, inclusive bugetare, n cadrul unei organizaii eficiente, cldit pe criterii tiinifice. Raportul cost-eficien, prezent

558

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 4

Articole de orientare
din ce n ce mai frecvent n literatura de specialitate, joac un rol important n alegerea unei proceduri optime dintre multiplele variante ce se adreseaz aceleiai afeciuni [17]. Pe plan mondial, este din ce n ce mai evident contribuia cercetrii medicale n progresul tiinific din domeniul medical, dar i n dobndirea de practici medicale care s fie n beneficiul pacientului i al sistemului sanitar (eficacitate, eficien, validitate etc.). Beneficiile constau n practicarea de intervenii medicale care s aib o ct mai mare eficacitate pentru rezolvarea problemei (identificarea unei soluii eficace pentru rezolvarea situaiilor generale sau particulare din domeniul sanitar, tratamentul unei boli sau a unui caz particular), precum i o eficien optim pentru sistemul de sntate (acoperirea de ctre asigurrile de sntate a anumitor servicii a cror eficien a fost dovedit tiinific). Concluzii Scopul medicinei bazate pe dovezi este de a sprijini politici i decizii medicale individualizate, care servesc la mbuntirea rezultatelor de sntate prin utilizarea celor mai eficiente tratamente. Esena medicinei bazate pe dovezi este aceea de a folosi cele mai recente date de cercetare medical pentru a ghida medicul n acordarea unor ngrijiri medicale eficiente i sigure, innd cont, n acelai timp, de raportul cost-eficien, contribuind astfel la funcionarea optim a sistemului sanitar. Calitatea dovezilor este esenial pentru nelegerea i aplicarea medicinei bazate pe dovezi.
Bibliografie 1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isnt. Br Med J, 1996; 312:71-72. 2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992; 268:2420-2425. 3. Bicu C. Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile. Ed. Medical, 2007. 4. Antes G, Galandi D, Bouillon B. What is evidence-based medicine? Langenbecks Archives of Surgery, 1999; 384:409 5. Antes G, Sauerland S, Seiler CM. Evidence-based medicine - from best research evidence to a better surgical practice and health care. Langenbecks Arch Surg, 2006; 391(2):61-67. 6. OReilly M. Evidence-based medicine designed to save physicians time, energy, FPS told. CMAJ, 1997; 156(10):14571458. 7. Sackett DL, Straus SE, Richardson S, Rosenberg WMC, Haynes BR. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh, Scotland; Churchill Livingstone, 2000. 8. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition, 2008 9. EBM: Levels of Evidence. Essential Evidence Plus, Retrieved 2012-02-23 10. Limitations of evidence in the practice of evidence-based medicine. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 2007; 5(11):13-16. 11. Hannes K, Pieters G, Simons W, Herman G, Aertgeerts B. Preliminary results of a focus-group-based research project on the problems of implementing evidence-based practice in Belgium (Flanders). Do psychiatrists differ from other health care practitioners? Tijdschr Psychiatr, 2008; 50(6):345-352. 12. The Cochrane Collaboration: International activity within Cochrane Review Groups in the first decade of the twenty-first century. J Evid Based Med, 2011-01-27. doi:10.1111/j.17565391.2011.01109.x. PMID 21342476 13. Kinnunen-Amoroso M, Pasternack I, Mattila S, Parantainen A. Evaluation of the practice guidelines of Finnish Institute of Occupational Health with AGREE instrument.Ind Health. 2009 Dec;47(6):689-93. 14. Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschlger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines.Ann Intern Med, 2012; 156(7):525-531. 15. Alonso-Coello P, Martnez Garca L, Carrasco JM, Sol I, Qureshi S, Burgers JS; Updating Guidelines Working Group. The updating of clinical practice guidelines: insights from an international survey. Implement Sci, 2011; 6:107. 16. Burrows S, Moore K, Arriaga J, Paulaitis G, Lemkau HL. Developing an evidencebased medicine and use of the biomedical literature component as a longitudinal theme of an outcomesbased medical school curriculum: Year 1. JMLA, 2003; 91(1):3441. 17. Tanner S, Sprague S, Jeray K. Users guide to the orthopaedic literature: what is a cost-effectiveness analysis? Indian J Orthop, 2008; 42(2):126-136.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 4

559