BOALA WILSON

Munteanu Alexandru
RRMSF
Anul I
 Boala Wilson este o afecțiune ereditara rara autozomală
recesivă a metabolismului cuprului care se caracterizează prin
depunerea excesivă de cupru în ficat, creier și alte țesuturi. Boala
Wilson este adesea fatală dacă nu este recunoscută și tratată
atunci când este simptomatică.
 Defectele genetice, localizate la brațul cromozomal 13q, au
demonstrat că afectează gena de adenozin trifosfatază
(ATPase) care transportă cupru (ATP7B) în ficat.

DEFINITIE
 Conținutul normal estimat de cupru in corpul uman este de 50-100 mg și aportul
zilnic mediu de 2-5 mg, în funcție de aportul de legume, carne, crustacee și
ciocolată. Cuprul este o componentă importantă a mai multor enzime
metabolice, incluzând lizil oxidaza, oxidaza citocromă c, superoxid dismutaza și
dopamina beta-hidroxilază.

 Aproximativ 50-75% din cuprul intestinal este absorbit și apoi transportat în

hepatocite. Această cale este intactă la boala Wilson.
 Excesul de cupru poate deveni netoxic prin formarea de complecsi cu
metalotioneina pentru a produce cupru-metalotioneina sau poate fi excretat în
bilă. Echilibrul normal al cuprului este menținut mai degraba prin reglarea
excreției decât prin absorbție, iar calea predominantă naturala de excreție a
cuprului (aproximativ 95%) este hepatobiliară.

 În boala Wilson, procesele de încorporare a cuprului în ceruloplasmina și excreția

excesului de cupru în bilă sunt afectate. Transportul cuprului prin ATPaza de tip P
care transportă cupru este defectuoasă din cauza uneia dintre numeroasele
mutații din gena ATP7B.

ETIOLOGIE
 În Statele Unite, frecvența purtătoare este de 1 la 90 de
persoane. Prevalența bolii Wilson este de 1 la 30.000 de
persoane.
 În întreaga lume, incidența bolii Wilson este de 10-30 milioane de
cazuri, iar rata purtatorului este de 1 caz la 100 de persoane,
frecvența mutațiilor genetice variază de la 0,3-0,7%. În Japonia,
rata este de 1 caz la o populație de 30.000, comparativ cu 1 caz
la 100.000 de locuitori din Australia.
 Frecvența crescută în anumite țări se datorează unor rate
ridicate de conviețuire. Manifestarea fulminantă a bolii Wilson
este mai frecventă la femei decat la barbati.

EPIDEMIOLOGIE
 Manifestari legate de vârstă

 Un studiu german al pacienților cu boală Wilson a arătat că pacienții cu o

manifestare timpurie prezintă simptome predominant hepatice, în timp ce cei la
care se manifesta mai târziu prezinta deseori simptome neurologice.

 Oamenii de stiinta au analizat mutatiile gasite in gena ATP7B, iar descoperirile lor
au sugerat un interval de varsta extins de debut al bolii Wilson, probabil mai extins
decat s-a considerat in mod tipic anterior. Mutațiile care perturba complet gena
pot produce afecțiuni hepatice în copilăria timpurie, într-un moment în care
boala Wilson nu poate fi luată în considerare în diagnosticul diferențial.

 În general, limita superioară de vârstă pentru examinarea bolii Wilson este de 40

de ani, iar limita inferioară de vârstă este de 5 ani, deși tulburarea a fost
detectată la copiii mai mici de 3 ani și la adulții cu vârsta peste 70 de ani.
 Stadiile bolii

 In istoricul natural al bolii Wilson pot fi luate în considerare 3 stadii,

după cum urmează:
• Stadiul I - perioada inițială de acumulare a cuprului la nivelul
citoplasmei hepatocitelor
• Stadiul II - Redistribuirea acută a cuprului în ficat și eliberarea în
circulația sanguina
• Stadiul III - Acumularea cronică a cuprului în creier și în alte țesuturi
extrahepatice, cu evolutie progresivă și în cele din urmă fatală.
 Disfuncția hepatică este caracteristica prezentă la mai mult de
jumătate dintre pacienți. Deși starea se poate manifesta ca
hepatită acută, cele trei modele majore de implicare hepatică sunt
următoarele:

• hepatită cronică activă

• Ciroza (cea mai comună prezentare in faza inițială)
• insuficiență hepatică fulminanta.
 Semnele de insuficiență hepatică fulminantă includ următoarele:

• Ascite și vene abdominale proeminente

• angiom
• eritem palmar
• Hematemeza
• Icter

SEMNE SI SIMPTOME
Caracteristici neuropsihiatrice
 Majoritatea pacienților care prezintă manifestări neuropsihiatrice au
ciroză. Cea mai frecventă caracteristică neurologică prezentă este
tremor asimetric, care are un caracter variabil și poate fi
predominant in repaus, postural sau cinetic
 Simptomele precoce frecvente includ următoarele:
• Dificultatea de a vorbi
• Salivație excesivă
• Ataxie
• Facies de masca
• Stangacii in gestica
• Tulburari de personalitate
 Manifestările târzii (acum rare datorită diagnosticului și tratamentului
precoce) includ următoarele:
• Distonie
• Spasticitate
• Convulsii de tip grand mal
• Rigiditate
• Contractura in flexie
 Manifestarile psihiatrice (10-20% dintre pacienți) includ
următoarele:

• Labilitatea emoțională
• Impulsivitate
• Dezinhibare
• Comportament auto-vătămător
Anomaliile psihiatrice asociate bolii Wilson au fost împărțite în
următoarele 4 categorii de bază:

• Comportamental
• Afectiv
• Schizofrenic
• Cognitiv
 Manifestari musculo-scheletice
• Artropatia bolii Wilson este un proces degenerativ care seamănă cu
osteoartrita prematură
• Boala simptomatică articulară apare de obicei cu întârziere în cursul bolii,
frecvent după vârsta de 20 de ani
• Artropatia implică, în general, coloana vertebrală și articulațiile mari
apendiculare (de exemplu, genunchi, încheieturi, șolduri)
• De asemenea, au fost descrise osteocondrita disecanta, condromalacie
petalara si condrocalcinoza.
 Manifestări hematologice și renale:

• Hemoliză intravasculară acută cu test Coombs negativ (10-15%)

• Urolitiază
• Hematuria
 Inelele Kayser-Fleischer

• Formate prin depunerea de cupru în

membrana Descemet în limbusul corneei
• Culoarea poate varia de la verde auriu la
brun
• Inelele bine dezvoltate pot fi ușor vizibile cu
ochiul liber sau cu un oftalmoscop setat la +40
• Când nu sunt vizibile cu ochiul liber, inelele
pot fi identificate folosind o examinare cu
lampa cu fantă sau prin gonioscopie
• Observate la 90% dintre persoanele cu boală
simptomatică Wilson și prezente aproape
invariabil la cei cu manifestări neurologice
• Nu mai sunt considerate patognomonice ale
bolii Wilson dacă nu sunt însoțite de manifestări
neurologice, deoarece acestea pot fi
observate și la pacienții cu tulburări colestatice
cronice
 Alte manifestări

• Anomalii scheletice (de exemplu, osteoporoză, osteomalacie,

rahitism, fracturi spontane, poliartrite)
• manifestări cardiace (de exemplu, anomalii ale ritmului)
• Pigmentarea pielii și o decolorare albă la baza unghiilor
 Complicațiile majore la pacienții cu boală Wilson netratată sunt cele
asociate cu insuficiența hepatică acută, disfuncție hepatică cronică fie cu
hipertensiune portală fie cu carcinom hepatocelular, și uneori cu evolutie de
neoprit spre ciroză, care se caracterizează prin oboseală, anorexie, ,
angioame-paianjen, splenomegalie și ascita. Sângerările de la varice,
encefalopatia hepatică, sindromul hepatorenal și anomaliile de coagulare
apar ca urmare a insuficienței hepatice. Moartea are loc, în general, la
vârsta de 30 de ani, dacă nu se efectuează transplantul de ficat.
 Din păcate, boala Wilson are și alte consecințe sistemice ale supraîncărcării
cu cupru. Majoritatea pacienților care se prezintă cu manifestări
neuropsihiatrice au ciroză. Procentul raportat al pacienților cu simptome
psihiatrice ca trăsătură clinică prezentă este de 10-20%. Gama anomaliilor
psihiatrice asociate cu boala Wilson se extinde de la tulburările de
comportament / stare de spirit la tulburări de mișcare cu caracteristici
parkinsoniene. Aceste caracteristici, ocazional, pot fi agravate de terapia
de chelatizare.

COMPLICATII
 Tratamentul caracteristic al bolii Wilson:
 Baza terapiei pentru boala Wilson este tratamentul farmacologic cu agenți chelatanți,
cum ar fi D-penicilamina și trientina. Alți agenți includ dimercaptosuccinatul de sodiu, acidul
dimercaptosuccinic, zincul și tetrathiomolibdatul.
 Sărurile de zinc acționează ca inductori ai metalotioneinei, care favorizează un echilibru
negativ al cuprului și o reducere a cuprului plasmatic liber.

 Utilizarea de decompresie chirurgicală sau manevre intrahepatice transjugulare (TIPS) în

tratamentul hipertensiunii portale este rezervată persoanelor cu sângerări variceale
recurente sau necontrolate, care nu răspund la măsurile standard.

 După inițierea tratamentului cu un agent de chelatizare, pacientul trebuie să fie conștient

de efectele adverse potențiale ale agenților cu care acesta este tratat. De exemplu, unele
dintre efectele adverse legate sunt cele asociate frecvent cu utilizarea penicilaminei. În plus,
pacientul trebuie, de asemenea, să fie conștient de potențialul de a dezvolta agravarea
anumitor simptome atunci când începe chelatizarea; în special, pacienții cu semne și
simptome neurologice pot observa agravarea acestora cu chelatizare și, în unele cazuri,
terapia trebuie redusă sau oprită.
 Testele de laborator la pacienții cu penicilamina trebuie să includă hematologie si
monitorizare biochimică, precum și analiza urinei.

TRATAMENT
 In cazul evolutiei clinice a insuficienței hepatice acute sau
înrăutățirea funcției hepatice, pacientul trebuie evaluat la un
centru cu experiență în boala Wilson și evaluata capacitatea de
a efectua transplantul de ficat.

Transplantul hepatic ortotopic este un tratament curativ pentru

boala Wilson.
 Cura de slabire

În general, pacienții trebuie să evite consumul de alimente cu

conținut ridicat de cupru, cum ar fi ficatul, ciocolata, nucile,
ciupercile, legumele și crustaceele (în special homar). Apa
potabilă din surse atipice trebuie analizată pentru conținutul de
cupru și înlocuită cu apă purificată dacă conținutul de cupru
este mai mare de 0,2 mg/L.
 Pediatrie
Pediatrii ar trebui să ia în considerare boala Wilson la orice copil cu
anomalii hepatice. Testele inițiale trebuie efectuate și tratamentul
ulterior poate fi necesar dacă suspiciunea rămâne ridicată.

 Geriatrie
Aproape toți pacienții au simptome hepatice și neuropsihiatrice
semnificative înainte de a ajunge la grupul de vârstă geriatrică.
Pacienții cu boală Wilson care sunt netratați cel mai probabil vor
prezenta insuficiență hepatică fulminantă sau semne și simptome
de ciroză în populația geriatrică. Examinarea transplantului de ficat
este mai puțin probabilă la vârsta înaintată