Managementul medical

preoperator şi postoperator in
chirurgia functionala rinosinusala

Dr Violeta Necula
Preoperator
 Pregatirea preoperatorie

• Tratament preoperator
• corticoterapie topica ± orala,
• irigatii cu solutie salina,
• antiboterapie
• Analize preoperatorii (American Society of Anesthesiologists)
• Pacient <40 ani, fara alte probleme de sanatate: hemoleucograma, glicemie, uree,
creatinina, electroliti (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻)
• Pacient <40 ani, fumator: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, electroliti (Na⁺, K⁺,
Cl⁻, HCO₃⁻), EKG, Rx torace
• Pacient >40 ani: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, electroliti (Na⁺, K⁺, Cl⁻,
HCO₃⁻), EKG, Rx torace
• Teste alergologice, la nevoie
 Preoperator

• 15.1% administreaza antibiotic preoperator in >90% din cazuri

• 40.7% nu administreaza antibiotice inainte de operatie
• Antibioterapie preoperatorie la pacientii cu infectie activa, confirmata pe
culturi
• 9.1% administreaza steroizi oral in >90% din cazuri
• 76.7% administreaza steroizi oral in <50% din cazuri
• Corticoterapie orala in sinuzita alergica fungica si in rinosinuzita cronica cu
polipoza nazala

Portela RA, Hootnick J, McGinn J. Perioperative care in functional endoscopic sinus surgery: a survey study. Int Forum Allergy Rhinol, 2012; 2:27-33
• ERAS (Enhanced recovery after surgery) – protocol de ingrijiri
multidisciplinare preoperatorii si postoperatorii care au ca scop
imbunatatirea pregatirii pacientului si prevenirea complicatiilor
postoperatorii, reducerea stressului si grabirea vindecarii,
aplicat in diverse specialitati chirurgicale (Kehler, Danemarca)
• Preoperator
• Explicarea procedurilor
• Intreruperea alimentelor solide cu 8 ore preoperator iar a celor
lichide cu 2 ore preoperator
• AINSin si anxiolitice seara dinaintea operatiei
• Intraoperator
• Antibiotic cu 30 min preoperator
• Sedative si analgezice opioide cu efect de scurta durata
• Tetracaina si lidocaine local preoperator
• Fluide si solutii saline in cantitate mai redusa
• Tamponarea nasului cu materiale resorbabile
• Postoperator
Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology
• Monitorizare cu ECG, oxygen 2h postop and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606–617. doi:
• AINS podtoperator la 2h si la 12h 10.1093/bja/78.5.606
Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy
• Reluarea alimentarii la 2 h postoperator with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg 1999;86:227–230.
• Mobilizarea pacientului la 2 h postoperator doi: 10.1046/j.1365-2168.1999.01023.x.
Rezultatele studiului
• Status psihologic mai bun
• Durere locala si cefalee mai reduse –
scor VAS semnificativ mai mic decat
la grupul de control
• Somn mai bun postoperator datorita
monitorizarii mai bune a durerii
• Nivelul de stress semnificativ mai
redus
• Rata complicatiilor egala intre cele 2
grupuri
 The 2015 International Consensus
Statement on Allergy and Rhinology: 
Rhinosinusitis (ICAR) document states
that preoperative INCS is recommended
for CRS.3 Evidence has shown that INCS
can improve the surgical field and decrease
intraoperative bleeding and operative time.
9

R.R. Orlandi, T.T. Kingdom, P.H. Hwang, et al.International consensus statement on Allergy and Rhinology: rhinosinusitis Int Forum Allergy Rhinol, 6 (Suppl1) (2016),
pp. S22-S209

S. Albu, A. Gocea, I. MitrePreoperative treatment with topical corticoids and bleeding during primary endoscopic sinus surgery
Otolaryngol Head Neck Surg, 143 (4) (2010), pp. 573-578
• 1738 de chestionare legate de pregatirea
preoperatorie, 304 repondenti
• 608 de chestionare legate de tratamentul
postoperator, 143 de repondenti
 Medicamente ce trebuie evitate
(10-14 zile preoperator)

• Aspirina si produse pe baza de acid-acetil salicylic

• AINS
• Clorfeniramina
• Fentanyl
• Trecere de pe anticoagulante orale pe injectabile
• Fumatul si alcoolul - intrerupte minim 2 saptamani
preoperator
Alimente ce interfera cu sangerarea intraoperatorie
(modifica functia trombocitelor)

• Ghimbir, Gingo biloba, Ginseng

• Ceapa, usturoi
• Vitamina C, vitamin E
• Chimion
• Turmenic
• Cuisoare
• Alcool
• Ciuperci negre chinezesti (Chinese black tree fungus)
 Măsuri care îmbunătăţesc condiţiile operatorii

• Vasoconstrictie topica
• Adrenalina sol 1:1000 sau 1:2000 la copii sau pacienti cu risc
• Tipul de anestezie
• Intravenoasa cu propofol si remifentanil
• Masca laringiana
• Pozitia pacientului – Trendelenburg inversat la 20-30⁰ fata de orizontala
• Corticoterapie preoperatorie orala/topica
• 30-50 mg pana la 1 mg/kg prednisolone 5-7 zile
• Tratamentul anticoagulant
• Acid tranexamic oral/local
• 1 g/zi po sau 100 mg solutie spray la sfarsitul operatiei
Îngrijirile
postoperatorii
Scop
• favorizarea vindecarii si a regenerarii precoce a mucoasei
• reducerea inflamatiei locale si a infectiei
• imbunatatirea pe termen scurt a simptomatologiei
• favorizarea reluarii functiei ciliare
• prevenirea complicatiilor precoce
Îngrijirile postoperatorii
• Irigatii saline intranazale/spalaturi nazale
• Debridari ale cavitatilor sinusale, sub control endoscopic
• Corticosteroizi topic nazal
• Cure scurte de corticosteroizi sistemic
• Antibiotice sistemic
• Stenturi
Irigatii/lavaj nazal cu solutii saline
• 90.6% recomanda de rutina sprayuri cu solutii saline
• 90% din prima saptamana
• 50% din prima zi postoperator
• 25% din ziua operatiei
• 93.2% spalaturi cu solutie salina
• 72.8% incep lavajul din prima saptamana
• 36% incep lavajul din prima zi postop
• 87% recomanda solutie salina izotona

Portela RA, Hootnick J, McGinn J. Perioperative care in functional endoscopic sinus surgery: a survey study. Int Forum Allergy Rhinol, 2012; 2:27-33
Irigatii nazale cu solutii saline
• Umidificarea cavitatilor rinosinusale postoperativ – reduce formarea crustelor, efecte pozitive
asupra reepitelizarii mucoasei
• Se poate recomanda din prima zi postoperator
• Efecte – amesteca secretiile, reduce vascozitatea lor, faciliteaza evacuarea prin transport
mucociliar
• Clatire cu solutii saline izotone sau usor hipertone (250ml) de 3-6 ori/zi, la inceput, apoi mai rar, de
1-3 ori
 Debridari • 87.9% practica debridari postoperator
• 94% incep debridarile dupa 1-2 saptamani
• Indepartarea secretiilor, a sangelui, a • 57.9% fac debridari la 1-2 saptamani
fibrinei • 34.8% debrideaza la 2-3 saptamani
• Saptamanal, din prima saptamana, • 87.1% practica 1-3 debridari postop
pana la 4-6 saptamani

Portela RA, Hootnick J, McGinn J. Perioperative care in functional endoscopic sinus surgery: a survey study. Int Forum Allergy Rhinol, 2012; 2:27-33
Antibioterapia
• Antibiotice cu spectru larg in acutizari ale RSC
• Accelereaza vindecarea, reduce secretiile nazale si formarea crustelor
• Antibioticele locale (spray/nebulizator) nu sunt recomandate
• Clatire cu antibiotic – nu e recomandata in mod curent
• Clatire cu mupirocin – imbunatatirea pe termen scurt a simptomatologiei
• 87% recomanda antibioterapie postoperator
• 79.6% recomanda antibioterapie in toate cazurile
• 98% recomanda antibioterapie ce acopera patologia rinosinusala
Lehmann AE, Raquib AR, Siddiqi SH, Meier J, Durand ML, Gray ST,
Holbrook EH. Prophylactic antibiotics after endoscopic sinus
surgery for chronic rhinosinusitis: a randomized, double-blind,
placebo-controlled noninferiority clinical trial. Int Forum Allergy
Rhinol. 2021 Jul;11(7):1047-1055. doi: 10.1002/alr.22756. Epub
2020 Dec 19. PMID: 33340285.
 Corticosteroizii
• Reduc dimensiunea polipilor, edemul,
mucoasa polipoasa, cicatrizarea,
imbunatatesc mirosul
• Pot creste riscul infectiei bacteriene
• Tratamentul local si sistemic preoperator
reduce sangerarea intraoperatorie,
• CS intranazal – reduce simptomatologia, efect
durata operatiei, imbunatateste
vizibilitatea intraoperatorie
• Corticosteroizi postoperator
• 5.3% recomanda la toti pacientii
• 17% recomanda coricosteroizi daca nu exista
comorbiditati (DZ, imunodeficiente)
• 50.2% recomanda doar la pacientii cu rinosinuzita
fungica alergica si la rinosinuzita cronica cu PN
• 89.8% recomanda corticosteroizi topic, 55.1% din I
sapt
• 13.6% recomanda corticosteroizi dupa refacerea
mucoasei cavitatii sinusale
pozitiv asupra rinosinuzitei cu polipoza nazala,
reduce recurenta in primul an postoperator
Portela RA, Hootnick J, McGinn J. Perioperative care in functional
endoscopic sinus surgery: a survey study. Int Forum Allergy Rhinol,
2012; 2:27-33
 Tamponametul nazal
• Tendinta actuala de a nu mai tampona nasul
• Motivele tamponarii – tamponarea sinusului,
stabilizarea unui cornet mobil in pozitie mediala,
prevenirea aderentelor si a cicatricilor, hemostaza –
pot fi evitate
• Tamponament necesar in urmatoarele situatii:
• Chirurgie extensiva, Rezectii tumorale, Revizie
• Hemoragie persistenta
• Anticoagulante sau aspirina, pacient
hipertensiv
• Grefa pentru fistula LCR
• Posibile complicatii ale tamponarii – hemoragie,
disconfort, obstructie nazala, edem facial, probleme
cardiovasculare, soc toxico-septic
• Detamponarea e traumatica, lezeaza mucoasa
• Discutabila tamponarea cu produse cu unguent cu
corticoizi sau antibiotic in cazurile asociate cu extruzie
de tesut adipos din orbita – formare de chist cu
continut grasos – parafinom, lipogranulom
• Mentinerea tamponamentului maxim 24h
• Alternative – produse bioresorbabile, agenti
hemostatici (fibrin glue, floseal)
 Tamponamentul nazal
• Tamponamentul sinusului
• 57% tamponeaza cavitatile de rutina
• 57% tamponeaza cu produse resorbabile
• 13.1% combina produse resorbabile cu cele
neresorbabile
• 31.4% utilizeaza produse neresorbabile
• Scopul tamponamentului: hemostaza, prevenirea
aderentelor, a sinechiilor
• Produsele folosite: merocel, mese din tifon, degete
de manusa
Stenturi
• Previn aderentele
• Stenturi de meat mijlociu
• Stent de sinus frontal – diametrul < 5mm,
os denudat excesiv, leziuni ale mucoasei
sinusului frontal
• Stent cu eliberare de substante –
corticosteroizi, doxiciclina
Concluzii

• Absenta unui ghid de ingrijiri postoperatorii

• Tamponament nazal ±, in functie de experienta chirurgului, 24h
• Lavaj nazal cu solutii saline din a doua zi postoperator
• Debridari sub control endoscopic la o saptamana dupa operatie apoi saptamanal sau mai
rar, pana la 2-3 luni
• Corticosteroizi pre si postoperator, topic si/sau sistemic
• Topic - dupa 2 saptamani (4 saptamani)
• Sistemic – in polipoze nazale, in cura scurta

• Antibioterapie 7-14 zile

Bibliografie

• Eloy P; Andrews P; Poirrier A. Postoperative care in endoscopic sinus surgery: a critical review. Current
Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 25(1):35-42, February 2017.
• Portela RA, Hootnick J, McGinn J. Perioperative care in functional endoscopic sinus surgery: a survey
study. Int Forum Allergy Rhinol, 2012; 2:27-33
• Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GSM Current
Topics in Otorhinolaryngology – Head and neck Surgery. 2015:14
• Zhen-Xiao Huang, Yun-Xia Li, Yu-Bin Wu, Hai-Cheng Liu, Bing Zhou, Preoperative and postoperative
medical therapies for chronic rhinosinusitis: National surveys among Chinese otolaryngologists, World
Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, Volume 4, Issue 4, 2018, Pages 258-262,