Diagnosticul hipoacuziei

Examen clinic ORL

• Otoscopia
• Otomicroscopia
 Otoscopie/microscopie

Aspect normal Aspect patologic

Hipoacuzie de transmisie Hipoacuzie Ureche externa Ureche medie

Pr
neurosenzoriala
SBI es
Oti
, bia ta
tra cu HNS Miringita,
u HNS zia m
Otoscleroza, sindrom retrocohlear Cerume, corp strain, otita
Goodhill, malformatie mcohleara, a malformatie, otita Timpan Timpanedi
Recruitment medie
inchis deschise
UM, disjunctie LO, a hi Recruitment externa, tumora de CAE acuta cr
So + po -
Neurino seroasa,
no Deb
ac on
m de supurata, ica
ra, ut
uzi
Deb cron acustic, otita Evol Evol
su
tra a hipoacuzi atelectati Oti
utie utie
ut ic, pu
u ot e ca, ta
acut cron
rat
acut
m prog
ot centrala, fibroadez m
a ica
ati resi
oxi edi a
v Tu unghi iva, si
sm ca, PC malforma e m
sta tie UM, ac pla
nc sin traumatis ut
a dr a, /c
me, ole
te o tumori ba ste
m m rot
at
po ul ra o
ral M u
a, eni m m
at
hi er a oa
po e,
ac sur sa,
uzi dit se
ch
a at ele
flu ea
ct pr po
sto
ua of
Metode de evaluare a auzului
• Acumetria vocala
• Acumetria instrumentala
• Audiometria tonala liminara
• Audiometria tonala
supraliminara
• Audiometria vocala
• Imitanta/impedansmetria
• Otoemisiunile acustice
• Electrocohleografia
• Potentialele evocate auditive
• ASSR
Metode subiective
• Acumetria vocala si instrumentala
• Audiometria tonala liminara
• Audiometria tonala supraliminara
• Audiometria vocala
 Probele de acumetrie
• Acumetria fonică – vocea şoptită
• Acumetria instrumentală – probele cu diapazonul – 256 si 512 Hz
• Proba Weber – compara CO ale celor 2 urechi

• Proba Rinne – compara CA si CO la aceeasi ureche

Hipoacuzie de
transmisie

• Proba Weber – lateralizeaza la urechea

bolnava

• Proba Rinne - negativa

Hipoacuzie neurosenzoriala

• Weber lateralizat la urechea sanatoasa

• Rinne pozitiv prescurtat

 Audiometria tonala liminara
• Evaluare cantitativa a auzului – determina pragul auditiv pe tonuri (frecvente) pure
• Camera izolata fonic
• O singura incapere
• Camera dubla

• Audiometru calibrat corespunzator

• Tonuri pure generate de un oscilator
• Frecvente prestabilite: 125,250, 500, 1000, 2000, 4000 si 8000 Hz si 750, 1500, 3000, respective
6000
• Intensitate lntre -10 si 120 dBHL, in pasi de 1/5 dB HL
• Stimul – ton continuu/pulsatil
• Modul de prezentare: conducere aeriana, conducere osoasa, camp liber

• Transductorii
• Conducerea aeriana: Casti supra-aurale/casti inserate (in CAE) – atenuare a zgomotului ambiental
• Conducerea ososasa: vibrator osos
• Camp liber: boxe

• Personal calificat
 Audiometria tonala liminara

• Simboluri
UD US
CA nemascat X
mascat
CO nemascat < >
mascat
 Audiometria tonala liminara
• Pragul auditiv – nivelul de intensitate (dBHL) la care subiectul raspunde la 50% din prezentari – detecteaza sunetul la 2 din 3/4 prezentari

• Semnalul test
• Durata stimulului – 1-3 secunde
• Pasii – 5 dB
• Tipul semnalului – ton continuu/pulsatil

• Ordinea de prezentare a semnalului

• Urechea mai buna apoi urechea mai slaba
• 1000-2000-4000-8000-500-250-125-1000
• CA apoi CO

• Raspunsul pacientului
• Contact vizual cu pacientul
• Pacientul sa nu vada ce face examinatorul
• Apasa un buton/ridica mana cand aude sunetul – instruirea pacientului – sa raspunda la cel mai slab sunet

• Instruirea pacientului
• Scurta anamneza – expunere la zgomot, acufene, afectiuni otice etc, urechea mai buna
• Date despre sunet, urechea cu care incepe examinarea, cum trebuie sa raspunda
 Audiometria tonala liminara

• Familiarizarea
• Se prezinta tonul la o intensitate mai mare
decat pragul banuit, cu 30 dB, timp de 3s
• Daca nu raspunde, se creste nivelul cu 20 dB

• Metode de prezentare
• Metoda ascendenta – se inregistreaza primul
ton auzit clar si repetat
• Metoda descendenta – se inregistreaza
ultimul nivel la care a raspuns pacientul
• Practic – tehnica Hughson-Westlake modificata
- Se prezinta primul semnal la un nivel audibil (30 dB peste pragul banuit)
- Se reduce nivelul in pasi de 10 dB pana nu mai raspunde apoi se creste cu 5 dB pana
raspunde iar
- Se scade apoi iar cu 10 dB si se creste iar cu 5 dB pana raspunde
 Audiometria tonala liminara
Conducerea aeriana
• Se incepe testarea cu urechea mai buna
• Frecventa 1000, apoi 2000, 4000 si 8000, apoi frecventele joase, 500, 250 si
125 HZ, dupa care se retesteaza 1000 Hz
• Daca intre 2 frecvente diferenta ≥ 20dB, se testeaza si frecventele interoctave:
750, 1500, 3000 si 6000 Hz – importante in protezare, implanturi si
monitorizarea statusului auditiv in diverse situatii
• La copii se testeaza in primul rand 2000 si 500 Hz la ambele urechi, apoi
celelalte
• Audiometria cu frecvente inalte – peste 8000 Hz – dupa medicatie ototoxica,
expunere la zgomot si dupa interventii chirurgicale
 Audiometria tonala liminara

Conducerea osoasa
• Introducere
• Frecventele testate – 1000-2000-4000-500-250 ; in unele situatii testam si 750, 1500, 3000 si
6000 Hz
• Pacientul raspunde indiferent de urechea in care aude sunetul
• Probleme legate de CO
• HNS – Weber lateralizat in urechea mai buna – CO se incepe cu urechea mai buna
• HT – Weber in urechea mai rea – CO se incepe cu urechea mai rea (cu mascarea conducerii
aeriene pe urechea opusa)
• Plasarea vibratorului
• Sa nu atinga pavilionul
• Cu suprafata rotunda in contact cu mastoida
• Distorsiunea
• Se produce la 250 Hz – pragul s-ar putea datora armonicelor si nu frecventei fundamentale
• Senzatia tactila
• Uneori, la 250 Hz pragul obtinut este surprinzator de bun, comparativ cu asteptarile – se
datoreaza senzatiei tactile
 Audiometria tonala liminara

Mascarea
• Atenuarea interaurala – sunetul prezentat la o
ureche poate fi detectat de cealalta ureche – cand
diferenta dintre pragurile auditive ale celor 2
urechi este mai mare decat pierderea data de
transmisia transcraniana – pragul urechii mai rele
este fals, o “umbra” a urechii mai bune
• Atenuarea interaurala este de 40-60 dB pentru CA
si de 0-15 dB pentru CO
• Mascarea este utilizata cand atenuarea interaurala
este de 40 dB pentru CA si de 10 dB pentru CO
 Audiometria tonala liminara
Reguli de mascare
• Cand mascam CA?
• Cand intensitatea prezentata la urechea mai rea (testata) este
≥40 dB decat CA a urechii mai bune
• Cand intensitatea prezentata la urechea mai rea (testata) este
≥40 dB decat CO a urechii mai bune

• Cand mascam CO?

• Cand diferenta dintre CA a urechii testate si CO a urechii bune
≥10 dB
 Audiometria tonala liminara
Reguli de mascare
• Zgomotul de mascare
• Zgomotul de banda ingusta – zgomot alb cu frecventa
centrala pe frecventa testata – largimea benzii este intre ⅓
si ½ a octavei care corespunde unui nivel de amplitudine
cu 3 dB mai mic decat amplitudinea maxima
• In casca supraaurala sau in casti inserate – Se mascheaza
conducerea aeriana!
• Nivelul de mascare
• Undermasking - Mascarea insuficienta – zgomot de
intensitate prea mica
• Overmasking – zgomotul de mascarea prea mare
• Cross-masking – stimuleaza urechea testata – atenuarea
interaurala pt NBN este 70 dB
• Mascarea centrala – inabilitatea sistemului central de a distinge
intre sunetele de intensitate diferita date la cele 2 urechi
MT normala

MT perforata
Audiometria tonală liminară

•Transmisie
Tipul •Neurosenzorial
hipoac
uziei ă
•Ușoară
•Mixtă
Gradul •Medie
hipoac •Severă
uziei •Profundă
•Cofoză
•Descendentă
Configur •Ascendentă
aţia •Liniară
hipoacuz •În covată
iei •Simetrică/Asimetrică
•Uni/bilaterală
 Gradul hipoacuziei
Clasificarea BIAP 02.1
(Bureau International de Audio-Phonologie)

Media pragurilor tonale pe CA pe frecventele de

500, 1000, 2000 si 4000 Hz *

• 20 dB – auz normal

• 21-40 dB – hipoacuzie uşoară - vocea de conversaţie normală este auzită,

dificultăti la perceperea vocii şoptite sau la distanţă; aude majoritatea
zgomotelor familiare;

• 41-70 dB – hipoacuzie medie –aude dacă i se vorbeşte tare, înţelege mai bine
dacă îl poate privi pe cel care îi vorbeşte; aude unele zgomote familiare;

• 71-90 dB – hipoacuzie severă – aude numai dacă i se vorbeşte tare, la ureche;

aude zgomotele puternice;

• 91-120 dB – hipoacuzie profundă – nu percepe vorbirea; aude numai unele

zgomote puternice;

• >120 dB – pierdere totală a auzului sau cofoză – nu aude nimic.

 Configurația hipoacuziei
• Formă de U pe frecvenţele medii – >15 dB diferenţă între cel mai scăzut prag
de pe frecvenţele medii şi cele de pe frecvenţele joase şi înalte
• Ascendentă pe frecvenţele joase - >15 dB diferenţa dintre cel mai scăzut
prag de pe frecvenţele joase şi celelalte frecvenţe
• Liniară - <15 dB diferenţa dintre praguri pe toate frecvenţele 125-8000Hz
• Frecvenţe înalte – uşor descendentă – 15-29dB diferenţa dintre media de pe
frecvenţele medii şi cea de pe înalte
- abruptă - >30 dB diferenţa dintre media pe medii şi
înalte
• Hipoacuzie unilaterală – pragurile la audiograma tonală la o ureche sub 20
dB, sau >50 dB scădere pe o singură frecvenţă cu celelalte praguri până în 20
dB
Atenţie la mascarea urechii bune!!!
• Hipoacuzie asimetrică - >10 dB diferenţa dintre urechi pe cel puţin 2
frecvenţe, cu o scădere pe urechea mai bună de cel puţin 20 dB
• Hipoacuzie progresivă – scăderea pragului auditiv cu >15 dB în 10 ani
Teste supraliminare
• Distorsiunile senzatiei sonore
• Distorsiunea pe axa frecventei – diplacuzia
• Distorsiuni pe axa intensitatii – recruitmentul
• Distorsiuni pe axa timpului

• Analizeaza selectivitatea temporala, frecventionala si capacitatea de adaptare dinamica

• Leziunile cohleare – recruitment

• Leziunile retrocohleare – oboseala auditiva
 Teste supraliminare
Distorsiunile senzatiei de înaltime – paracuzia tonală
• Aprecierea eronata a înaltimii sunetului cand auzul este asimetric – inaltimea sunetului este
perceputa diferit de cele 2 urechi – diplacuzie
• Daca distorsiunea este bilaterala atunci nu este sesizata de catre pacient
• Sunet de aceeasi frecventa si intensitate – perceput diferit de cele 2 urechi
• Sesizata de catre urechile antrenate

Distorsiunea senzatiei de intensitate

- Recruitmentul – cresterea anormala a tariei semnalului la intensitati supraliminare
Recruitment

Prag auditiv 0 30 30 30 30
(dB)

Intensitate 80 110 (30+80) 90 (30+60) 70 (30+40) >110-115

forte (dB) (30+>80)
son de 80 dB

Distorsiunea Auz normal Hipoacuzie Recruitment Over- Invers

fara Pensarea recruitment recruitment
recruitment campului “hiperacuzie“
auditiv
 Teste supraliminare
• Testul binaural Fowler (ABLB) – compara, pentru aceeasi frecventa o
egalizare a intensitatii, intre 2 urechi cu prag auditiv diferit, la 1000/2000
Hz, cand diferenta de prag intre urechi de >30 dB
• Testul Luscher
• Testul SISI (Short Increment Sensitivity Index)
• Ton pur 20 dB peste prag la urechea bolnava
• Modulatii de 5/3 si apoi 1 dB
• 20 de modulatii succesive
• Se calculeaza procentul modulatiilor sesizate
• Interpretare –
• Urechea normala: 25-30%
• Recruitment: 70-100%
 Teste supraliminare
• Pragul de discomfort
• Aproximativ 90 dB la auz normal (70-85 dB)
• Campul dinamic - Δ(PD-PA) redus la urechea cu recruitment ≈ 25-
30 dB SL
• Pragul de comfort – nivelul la care urechea tolereaza sunete
intense in limite comfortabile
• Se creste intensitatea sunetului si se ajusteaza pana cand sunetul
devine tolerabil
• Interpretare
• Urechea normala – 50-70 dB SL
• Urechea cu hipoacuzie prag scazut
Teste supraliminare
distorsiuni temporale – leziunile retrocohleare

• Adaptarea auditiva in prezenta stimulului continuu, de durata – revine dupa intreruperea

stimulului

• Tone decay test (TDT)

• 5 dB ton continuu peste prag, pt frecventa aleasa, 60 s
• Pacientul apasa pe buton cat aude sunetul
• Cand nu mai aude sunetul se creste intensitatea cu 5 dB, 60 s
• Se repeta pana cand aude sunetul in mod continuu, 60 s
• Interpretare
• Normal – 15 dB
• Caderea pragului cu peste 30 dB – leziuni retrocohleare
• Tone decay test (TDT) modificat
• Se da ton continuu 5 dB peste prag si se creste cu 5dB de cate ori nu se mai aude
• Durata totala a testului este de 60 s
• Cresterea pragului cu > 25 dB considerata patologica
 Audiograma vocala
• Procedura calitativa – masoara abilitatea sistemului auditiv de a analiza, integra procesa si interpreta sunetele complexe ce alcatuiesc
vorbirea umana
• Prezentarea materialului – in casti, boxe
• Voce inregistrata
• Voce live
• Voce live monitorizata (VUmetru)
• Materialul prezentat
• Foneme – unitatea limbajului vorbit - continut echilibrat fonemic, fonemele apar cu aceeasi frecventa ca si in limba vorbita,
reprezentativ pt limba utilizata
• Cuvinte familiare, commune, liste de cuvinte, propozitii egale ca dificultate
• Liste
• Cuvinte – mono-, bi-, polisilabice
• Propozitii – normale sau sintetice
• Logatomi - silabe nonsens
• Mascarea - cand diferenta dintre urechi, pe frecventele conversationale >40 dB HL (zgomot roz, zgomot de vorbire, zgomot de coctail
etc)
• Dificultatea depinde de
• Formatul raspunsului – open set (pacientul repeat cuvintele) sau closed set (numar limitat de posibilitati – pentru copii – indica
imaginea corespunzatoare)
• Materialul fonetic – logatomii sunt cel mai dificil de recunoscut, apoi cuvintele monosilabice, bisilabice si propozitiile
Audiograma vocala
tehnica
• Instruirea pacientului – materialul prezentat este sub forma de
cuvinte - sa repete ce aude
• Seturi de 10 cuvinte
• Rezultatul – se noteaza pentru fiecare intensitate testata numarul de
cuvinte reproduse din setul de 10
• Nivelul de prezentare
• media pragurilor audiograma tonala pe (500, 1000 si 2000 Hz) +
20-30 dB - egal aprox cu MCL
• Auz asimetric – mascarea urechii mai bune
• Parametrii masurati
• Pragul de inteligibilitate ( speech recognition threshold) – intensitatea la care 50% din materialul prezentat
este corect repetat – cu cuvinte bisilabice – instruirea pacientului – diferenta de 6-12 dB intre PTA si SRT, max
25 dB cand e diferenta mare intre frecv medii si inalte
• Discrepante intre PTA si SRT cand – pacientul nu a inteles instructiunile, are HA functionala, patologie de nerv VIII, dificultati de
limba sau cognitive, IQ redus
• Util pentru – compararea cu PTA, determinarea performantelor aparatelor auditive, pentru detectarea sensibilitatii auditive la
copii cu care nu se poate colabora
• Mascare cand e diferenta >45 dB intre SRT a urechii testate si CO a urechii netestate – pink noise (zgomot alb filtratsa semene
cu spectrul vorbirii)
• Pragul de detectare (SDT-speech detection threshold) – nivelul la care materialul este receptionat in 50% din
cazuri dar nu este inteles – copii<2 ani, pacienti cu AVC, pacienti straini – pacientul semnaleaza vebal, cu mana
sau butonul ca aude “ceva” – cu 10-12 dB mai mic ca SRT-ul
• Procentul de discriminare – scorul (%) obtinut la 35 dB peste pragul de inteligibilitate
• Inteligibilitatea maxima (Word recognition score) – scorul maxim obtinut – cuvinte monosilabice
• 30-40 +SRT sau 5-10 + MCL
• Pragul de comfort (MCL) – 40-50/55 dB peste SRT pentru un auz normal – util pentru limita de amplificare a
protezelor
• Pragul de discomfort (UCL) – pragul la care materialul devine deranjant de tare – reprezinta nivelul maxim de
amplificare pentru proteze
• Campul dinamic (dinamic range DR) – diferenta dintre UCL si SRT – normal ≈100dB; scazut in HNS cu
recruitment, se mentine ≈100dB in HT
 Audiograma vocala
a – auz normal
b – hipoacuzie de transmisie; inteligibilitatea 100%, curbă
deplasată pe axa intensităţii în funcţie de deficitul auditiv
c – hipoacuzie neurosenzorială - uneori se poate atinge
inteligibilitatea maximă de 100% dar există o diferenţă mare între
pragul perceperii vorbirii şi intensitatea la care se obţine
discriminarea maximă
d – hipoacuzie neurosenzorială - curbă în platou, după un anumit punct
inteligibilitatea nu se mai îmbunătăţeşte indiferent de amplificare; discriminarea
de 100% nu se atinge. Curbă caracteristică leziunilor cohleare - recruitmentului.
e – hipoacuzie neurosenzorială, fenomenul de „roll-over”, în care după un anumit
punct inteligibilitatea scade cu creşterea amplificării. Discriminarea maximă
rareori depăşeşte 50%. Apare fie în leziunile cohleare avansate fie în leziunile
retrocohleare.
 Audiograma vocala
• Diagnostic audiologic
• Reabilitarea auzului
• Alegerea urechii de protezat,
alegerea tipului de proteza
• Adaptarea protezei auditive
• Evaluarea eficacitatii
protezarii, operatiei
Metode de evaluare obiectiva
• Impedansmetrie – imitanta acustica
• Cohleografia
• Otoemisiunile acustice
• Potentiale evocate acustice
• ASSR
 Impedantmetria clinica
Imitanta – impedanta, admitanta

Examinare ce testeaza starea UM, mobilitatea MT si a LO, prin modificarea presiunii din CAE

• Impedanta si admitanta UM

• Evaluaza – functionarea UM, dgn diferential

al HNS cohleare si retrocohleare,

localizarea leziunilor nv facial

Principiu

Variatia presiunii din CAE, in raport cu presiunea atmosferica/ambientala si masurarea sunetului reflectat
(SPL) de la MT

• Impedanta – opozitia unui sistem la fluxul de energie acustica

• Admitanta – usurinta cu care patrunde energia acustica printr-un sistem vibrator – complianta

• Complianta – elasticitatea
• 0.3-1.4 ml (0.8 ml) la adult
• 0.2-0.9 ml (0.5 ml) la copii
 Pregatirea pacientului
• Examinarea otoscopica a pacientului – MT integra, fara cerumen/corp strain
• Instruirea pacientului
• Etanseizarea CAE
• Echipament - impedansmetru - sonda cu 3 tuburi fine
• Oscilator – tonul sondei – ton pur - 220 Hz
• Microfon – monitorizeaza nivelul tonului din sonda si culege sunetul din CAE
• Pompa si manometru – regleaza presiunea din CAE – variaza presiunea de la +ve la
_ve
• Casca pentru stimularea reflexului contralateral
Timpanometria cu frecventa joasa
• Masoara imitanta acustica ca functie a presiunii aerului din
CAE
• Frecventa probei: 220/226 Hz – masoara admitanta ca
functie a presiunii aerului din CAE
• Masoara:
• Complianta statica
• Timpanometria
• Pragul reflexului acustic
• Pragul reflexului acustic Decay
Complianta statica
• Masoara volumul conductului auditiv extern in 2 situatii specifice
• Prima masurare la 200mH²O
• A doua masurare – la presiunea la care MT are complianta maxima (0mmH²O
in conditii normale)
• Diferenta este complianta statica a UM
• Complianta maxima a MT – valoarea la care presiunea atmosferica
este egala de ambele parti ale MT
• Valoare clinica limitata
Timpanograma
• Reprezentarea grafica a functiei complianta/presiune
• Presiunea aerului din UM
• Imitanta Acustica statica – rigiditatea sau flaciditatea MT
• Integritatea si mobilitatea MT si a LO
• Punctul de rezonanta a sistemului UM
 Tympanometric peak pressure (TPP) – pozitia varfului
TPP timpanogramei pe axa presiunii, masurat in dekaPascal
(daPa).
Estimeaza presiunea din UM
 Tympanometric width (gradient timpanometric)
largimea timpanogramei masurata la jumatatea
TW (±50 daPa) admitantei statice compensate.
Ofera informatii asupra formei timpanogramei in
vecinatatea varfului.
 Tipuri de timpanograma
curbele Jerger

• Timpanograma tip A – forma de clopot, vârful curbei între -100 şi +100 daPa
• funcţie bună a UM,
• unele otoscleroze incipiente

• Timpanograma As – vârful curbei între -100 şi +100 daPa, complianţa scăzută –

• otoscleroză,
• unele otite sero-mucoase,
• MT îngroşată sau cicatricială

• Timpanograma Ad - vârful curbei între -100 şi +100 daPa, complianţa foarte mare
• MT flască,
• dezarticularea osişoarelor,
• plăci de timpanoscleroză,
• status poststapedectomie
• Timpanograma tip B – complianţa foarte scăzută, fără vârf
• Lichid in UM (otita catarală),
• perforaţie MT,
• cerumen obstruant,
• stenoză CAE

• Timpanograma tip C – complianţa variabilă, vârful la valori

negative, sub -100 daPa
• faza incipientă/rezoluţie otita acută,
• presiune negativă ± lichid,
• disfuncţie tubară
Timpanograma

Hipoacuzie neurosenzoriala

Hipoacuzie de transmisie/mixta

Hipoacuzie de transmisie/mixta

Hipoacuzie de transmisie/mixta
Hipoacuzie de transmisie
MT integra
Hipoacuzie neurosenzoriala nemascata

RS prezent ipsi si/sau contralateral

Otoscleroza
Hipoacuzie (As)
de transmisie/mixta
Punga de retractie (Ad)
MT ingrosata
LO intrerupt
Stare poststapedectomie
Timpanoscleroza

Hipoacuzie de transmisie/mixta
Lichid in UM
Perforatie MT
Stenoza CAE
Cerumen obstruant

Hipoacuzie de transmisie/mixta
Presiune negativă în UM +/- lichid
Faza incipientă/de rezoluţie a otitei medii
Disfuncţie tubară
 Impedantmetria clinica
Evaluarea functiei tubare
• Manevra Valsalva –
timpanograma urmata de fortarea
patrunderii aerului in UM cu gura
inchisa si nasul pensat
• fct tubara normala – varful curbei
spre valori pozitive
• fct tubara deficitara – varful ramane
in aceeasi pozitie
• Manevra Toynbee -
timpanograma urmata de inghitit
• fct tubara normala – varful curbei
spre valori negative
• fct tubara deficitara – varful ramane
in aceeasi pozitie
Pragul reflexului acustic
• Reflexul acustic – reflexul
stapedian
• Sunet unilateral - nucleii cohleari
bulbari - oliva bulbara – substanta
reticulata – nucleii nervului facial
bilateral – contractia muschiului
stapedian bilateral – cresterea
rigiditatii ansamblului timpano-
osicular
 Pragul reflexului acustic
• Afectare cohleara
• Testul Metz – diferenta dintre pragul tonal la urechea buna
si pragul reflexului la urechea testata < 65dB HL
• Amplitudinea pragului – crestere anormala,
disproportionata a amplitudinii
• Afectare retrocohleara
• Reflex decay test (Anderson) – tone 10 dB peste pragul
reflexului, 10 secunde – se pastreaza amplitudinea la 500
si 1000 Hz; la 2000 si 4000 Hz apare reducerea fiziologica a
pragului
• Test pozitiv daca amplitudinea scade cu >50% in 5 secunde
Hipoacuzia
neurosenzoriala

• HNS cohleara
• Usoara, medie – RS prezent ipsilateral
• Severa, profunda – RS absent ipsilateral,
prezent contralateral daca HNS e unilaterala
• HNS retrocohleara – RS absent ipsilateral
indiferent de gradul hipoacuziei, prezent
contralat daca HA e unilaterala
Tone Decay Reflex
Testeaza oboseala auditiva – capacitatea
muschiului stapedian de a ramane contractat
stimulat continuu 10 s
Procedura
- Ton continuu 10 s, pe frecventele de 500 sau
1000 Hz, ipsi sau contralateral
Rezultate
- TDR negativ – scaderea magnitudinii
contractiei reflexului stapedian nu depaseste
50% in primele 5 secunde
- TDR pozitiv – magnitudinea contractiei
reflexului stapedian scade cu ≥50% in primele
5 secunde ale testarii- Sugereaza o leziune
retrocohleara
 WBT
• Masoara reflectanta si
absorbanta – stimul click
multifrecventa (frecventa intre
250 Hz si 8000 Hz) in timp ce
presiunea in CAE variaza de la
+200 la -300 daPa.
• Reactia UM la un stimul click
cu banda larga
Admitanta
Absorbanta = sunetul absorbit/sunetul incident
WBT
Frecventa de rezonanta
• Frecventa la care masa si rigiditatea contribuie in mod egal la admitanta
UM, marcand faza zero
• Rol – diagnosticul anomaliilor de lant osicular

• Frecventa de rezonanta tinde spre frecventele joase – discontinuitatea LO

• Frecventa de rezonanta tinde spre frecventele inalte – rigiditate
anormala – otoscleroza
• Diferentiaza discontinuitatea LO de MT flasca
WBT
Absorbanta
• Cantitatea de energie acustica absorbita de UM in functie de
frecventa
• Rol in - otoscleroza, otita atelectatica, anomalii de LO, dehiscenta de
canal semicircular superior, la bebelusi
WBT
WBT
WBT in OMS
TPP -95 daPa
Peak Absorbance 0.09
WBT - OMS
WBT – disfunctie osiculara
TPP -40 daPa
Peak Absorbance 0.68
WBT – disfunctie osiculara
WBT - otoscleroza
TPP -25 daPa
Peak Absorbance 0.37
WBT - otoscleroza
WBT - otoscleroza
Diverse consideratii si contraindicatii
legate de imitanta
• Pacient in AG – presiune pozitiva datorita gazelor anestezice
• Stenoza de CAE, atrezia CAE – artefacte, dificultati
• Supuratia auriculara – contraindicatie
• Otita medie acuta – MT rosie, congestionata – contraindicatie
• Durere, sensibilitate – in functie de situatie
• Otita externa – contraindicatie
• Corp strain, dop cerumen – doar dupa indepartare
• Postoperator – dupa otoscleroza se asteapta 3 luni, dupa
timpanoplastii 2 luni – se poate face timpanometrie cu WB
 Otoemisiunile
acustice
• Emisii acustice de intensitate redusa, produse prin vibratia electro-
motorie a CCE din organul Corti, colectate de catre o sonda, in CAE
• Otoemisiunile acustice spontane – receptionate in absenta
stimulului acustic
• Otoemisiunile acustice tranzitorii – ca raspuns la stimuli acustici
temporari – clic/tone burst – stimuleaza sincron si global un
numar mare de celule acustice de la baza la apex
• Produsi de distorsiune – emisii create ca urmare a stimularii
cohleei cu perechi de tonuri de frecvente diferite ce determina
fenomenul de intermodulare
• Otoemisiuni acustice de frecventa sustinuta – sunete emise in
raspuns la un ton continuu
OAE
Otoemisiunile acustice
Conditii necesare inregistrarii OAE
• CAE liber, neobstruat
• Ocluzia CAE cu proba
• Pozitionarea corecta a sondei
• Absenta patologiei UE/UM
• CCE functionale
• Pacient linistit care sa nu se miste in timpul inregistrarii si sa nu vorbeasca
• Ambient linistit, nu e necesara camera insonora
Otoemisiunile acustice spontane
• Raspuns masurat in CAE, in frecventa de banda ingusta (<30 Hz
largimea benzii), in absenta unui stimul sonor
• Raspunsul se inregistreaza intre 500 si 7000 Hz
• Apare la 40-50% din cei cu auz normal
• Nu apare in hipoacuzii cu praguri mai mari de 30 dB
• Prezenta OAES arata o cohlee sanatoasa insa absenta lor nu reprezinta
un semn de anormalitae
• Mai putin utilizate
Otoemisiuni acustice tranzitorii
• Simulul folosit – clicul sau tone-burst – durata scurta sau tranzitoriu –
stimuleaza un domeniu ingust al cohleei
• Intensitatea 80-85 dB SPL
• Rata de stimulare <60 stimuli/sec
• Inregistrare in domeniul temporal de 20 milisecunde
• Frecventele testate sunt cuprinse intre 500 si 4000 Hz
• Prezenta TrOAE intr-o anumita banda frecventiala sugereaza o
sensibilitate mai buna de 20-40 dB HL
Otoemisiunile acustice
Produsii de distorsiune (DPOAE)
• Prezentarea simultana a 2 tonuri cu frecventa primara f₁ si f₂
• Amplitudinea maxima a produsilor de distorsiune apare cand
• Intermodularea tonurilor primare este 2 f₁- f₂
• Raportul celor doua frecvente f₁/f₂ =1.2
• Diferenta dintre taria tonurilor L₁-L₂=10 dB SPL
• Diferenta dintre taria tonurilor L₁-L₂=25 dB SPL si raportul f₁/f₂ =1.18
se pot folosi pentru detectarea leziunilor cohleare determinate de
zgomot
• Protocol Input/Output
DPOAE
Otoemisiunile acustice
Aplicatiile OAE
• Screeningul neonatal
• Audiometria pediatrica
• Diagnosticul diferential al tulburarilor auditive centrale
• Monitorizarea leziunilor cohleare produse de ototoxice si expunerea la zgomot
• Evaluarea urechii in acufene
• Suspiciunea de hipoacuzie functionala sau pseudohipoacuzie (simulanti)
• DPOAE pot fi prezente in conditiile in care TrOAE sunt absente
 Factori care pot influenta OAE
• Factori non-patologici
• Proba plasata incorect
• Cerumen care blocheaza proba
• Corpi straini care obstrueaza CAE
• Vernix caseosa la nou-nascuti
• Pacient necooperant
• Probleme patologice
• Urechea externa
• Stenoza
• Otita externa
• Chist
• Urechea medie
• Presiune anormala a UM
• MT perforata
• Otoscleroza
• LO intrerupt/blocat
• Colesteatom
• Chist
• Otita medie catarala
• Urechea interna - cohlee
• Expunerea a ototoxice sau zgomot
• Orice patologie a cohleei
• Probleme care nu influenteaza OAE
• Patologia nv VIII – neurinomul de acustic – prin
alterarea vascularizatiei
• Tulburari auditive centrale
• Probleme care determina OAE modificat si
praguri tonale normale
• Tinnitusul – OAE pot fi modificate in zona
frecventiala a acufenelor
• Expunerea excesiva la zgomot – modificarea
amplitudinii
• Ototoxicitatea
• Patologia vestibulara
• Probleme care determina OAE normale si
praguri tonale modificate
• Hipoacuzie functionala
• Deficit de atentie
• Autism
• Leziuni ale CCI cu CCE normale
• Neuropatie auditiva – disfunctii ale sistemului
auditiv central si a nervului VIII
Audiometria prin raspuns electric
• Inregistreaza potentialele provenite de la nivelul sistemului auditiv ca raspuns la stimularea acustica
• Aparatura necesara
• Stimulator
• Clic – durata scurta, raspuns nervos bine sincronizat, permite numeroase repetitii, spectru frecvential foarte larg, cu maxim intre 2000 si 4000 Hz
– de rarefactie, de condensare si alternativ – frecvente intre 2-4 kHz
• Clicuri filtrate (tone pips) – la 1000 Hz
• Tone-burst – stimulare cu specificitate frecventiala mai mare - Testeaza frecentele inalte
• Electrozii
• De suprafata, ace
• Impedanta scazuta
• Variatii minime de impedanta
• Preamplificator
• Filtre si amplificator
• Medierea - imbunatatirea raportului semnal/zgomot
Clasificarea metodelor electrofiziologice

• Potentiale evocate acustice de

latenta precoce (primele 10 ms) – de
trunchi cerebral
• Potentiale evocate corticale –
raspuns mediu (10-50ms) si tardiv
(50-500ms)
• Electrocohleografie
• ASSR
Potentiale evocate acustice precoce

• Inregistreaza activitatea electrica a cailor nervoase pana la

trunchiului cerebral ca raspuns la stimulul acustic – primele
10 ms
• 7 unde pozitive in primele 10 msec dupa un stimul click
• Click – raspunsul CC – NA VIII – nucleii cohleari – coliculii
inferiori
• Scopul inregistrarilor
• determinarea pragurilor
auditive
• Evaluare neurologica
 Pregatirea pacientului
• Camera fara zgomot, galagie – de preferat izolata fonic, chiar faradizata
• Pacient linistit/adormit (natural/sedat) – limitarea artefactelor electromiografice
• Pregatirea suprafetei pentru electrozi – curatarea cu gel
• Plasarea electrozilor – electrod pozitiv pe vertex, negativ pe mastoida/lobul,
electrod neutru pe frunte;
• Verificarea impedantei<5kohm
• Traductori – casti supraaurale sau inserate, vibrator osos, boxe
• Stimul – click – de rarefactie, de condensare si de polaritate
alternativa (limiteaza artefactele de stimulare)
• Intensitatea, in dBHL
• Frecventa de stimulare – 1-80 clic/s, de obicei 12-30 Hz
• Filtre de frecventa joasa (30Hz) si inalta (3000 Hz)
• Mascare contralaterala pentru intensitati de 45 dB pt castile
supraaurale si de 70 dB pt cele inserate
Undele Jerwett
Undele Jerwett
• Pe masura ce intensitatea scade, amplitudinea varfurilor scade, latenta
creste
• Unda V – cea mai bine reprezentata – pana aproape de pragul auditiv
• Auz normal – unda V prezenta pana la 35 dB SPL (0 dB nHL)
• Latentele I-III si I-V – diagnosticul leziunilor retrocohleare – inregistrari la 90
dBHL pt a obtine unde I, III si V reproductibile
• Clickurile – raspunsuri cu amplitudine mai mare – sincronizare mai buna a
fibrelor din nv auditiv
Undele Jerwett
• Undele sunt generate de activitatea cohleei
Unda Latenta
in zona frecventiala de 2-4 kHz
I 1.5 msec
• La stimulare cu click la 85 dB nHL
II 2.5 msec
• Latenta undei V este de 5.5 ms
III 3.5 msec
• Amplitudinea undei V este de 0.5 mV
IV 4.5 msec
• La adult, limita superioara a diferentei de
latenta V-I=4.5 ms iar la nou-nascut este de 5 V 5.5 msec
ms VI 6.5 msec
Neurinom de acustic
hipoacuzie retrocohleara≠cohleara
PEA pe conducere osoasa
• Vibrator pe mastoida
• Electrodul negativ pe lobul/preauricular
• Se incepe cu 30 dB HL apoi se creste/descreste pana la max 60 dB
• Normal <20 dBHL
PEA in functie de tipul hipoacuziei
Auz normal
• Latenta undelor normala
• Unde cu morfologie normala
• In apropierea pragului se
detecteaza doar unda V
Hipoacuzie senzoriala
• Latenta undei I usor decalata
• Unda I absenta sau cu morfologie
modificata
• Diferentele de latenta in limite
normale
• Morfologie modificata
Hipoacuzie de transmisie
• Latenta undei I intarziata
• Diferentele de latenta dintre
unde - in limite normale
• Unde cu morfologie normala
Hipoacuzie neurala
• Unda I normala
• Latenta I-III alungita (>2ms), I-
V(>4 ms)
• Diferentele de latenta alungite
• Morfologie modificata – absenta
undelor reproductibile
Dificultati
• Impedanta crescuta – se schimba electrodul, se curata suprafata si se
degreseaza
• Zgomot de fond electric mare – fie rejeteaza inregistrarile, fie
contamineaza traseul – unde dificil de identificat – verificarea impedantei
electrozilor, relaxarea pacientului, aparatura electronica in vecinatate
• Raspuns miogenic – poate masca undele – contractia musculaturii
retroauriculare – relaxarea pacientului, mutarea electrodului pe lobul,
diminuarea intensitatii stimulului – apare la 10-14 ms
• Dificultati in identificarea undei I
• plasarea electrodului negativ pe lobul;
• utilizarea clickului de rarefactie;
• determinarea latentei potentialului de actiune (PA)a nv auditiv prin
electrocohleografie
Electrocohleografia
• Inregistreaza activitatea electrica din cohlee, ca raspuns la un stimul
acustic
• Activitatea originara in interiorul si in jurul cohleei – fereastra post-
stimulare de 1-10 msec
• Activitate
• Presinaptica – de receptor – microfoniile cohleare si potentialul de sumatie –
celulele ciliate
• Postsinaptica – neuronala – potentialul global de actiune al nervului – portiunea
periferica a nervului VIII
 Electrocohleografia
• Electrodul activ
• Transtimpanic – ac lung, izolat, fixat pe mucoasa
promontoriului sau pe MT ori in CAE
• Extratimpanic – ace (argint, otel), bile Ag, bureti conductivi
mulati in CAE
• Electrod de referinta – lobul urechii/mastoida
• Stimul acustic – click, click filtrat, ton burst
 Electrocohleografia
Potentialele presinaptice PAC=PS+PA
• Microfoniile cohleare – CCE de la baza cohleei PS/PA=0.5-0.75; cresterea
raportului arata un hidrops
• Potentialele de sumatie - anvelopa potentialelor labirintic (Boala Meniere)
microfonice; crescute in caz de hidrops – origine in
CCI
• Tonuri pulsate de 5-10 msec
• Pragul MC pt cohlee normala: 70-80 dB SPL

Potentialul postsinaptic – potentialul global de actiune al

nervului – activitatea tuturor fibrelor individuale din nv
cohlear ca raspuns la stimulul aplicat
• Stimul cu durata scurta - click
• activitatea din zone de frecvente inalte
• 1-2 unde negative N1, N2 ce corespunde undelor I si II
PEA
Electrocohleografia
• Limitarile electrocohleografiei
• Zona frecventiala <1 kHz dificil de examinat – PGAN de amplitudine foarte mica
• la intensitati mari PGAN este dominat de activitatea din portiunea cea mai bazala a cohleei

• Utilitate clinica
• Boala Meniere
• Fistula perilimfatica
• Dehiscenta de CSS
• Determinarea mai pecisa a pragurilor auditive pe un camp frecvential mai larg
• Dgn neuropatiei auditive
ASSR
Auditory Steady State Response
• Inregistrarea raspunsului electric ca raspuns la stimularea auditiva cu
o rata mare de repetitive (ABR – stimul cu durata redusa si rata mai
mica de repetitive)
• Stimulul diferit de PEA – multitudine de stimuli repetitivi, la o
frecventa de testare data, care ramane constanta
• Raspunsurile mediate intr-o fereastra de 200 ms
• Traseu mediat functie de timp – succesiune seriata de varfuri de unde
• Testeaza simultan 4 frecvente, uni/bilateral
ASRR
Indicatiile ASSR
• Testarea auditiva a sugarilor si copiilor mici
• Testarea auditiva la comatosi sau pacienti necooperanti
• Testarea auditiva la simulanti
• Monitorizarea ototoxicitatii
Audiometria prin răspuns cortical

- Înregistrează activitatea electrică generată

în talamus şi cortexul auditiv
- Răspuns cu latenţă medie înregistrat într-
o fereastră de 20-100 ms – potenţialele
neuronale sunt generate în corpul geniculat
intern, talamus, cortex auditiv primar
- Răspuns tardiv – înregistrat într-o
fereastră de 50-400 ms - activitatea
electrică din ariile corticale auditive
primare şi secundare
Evaluarea audiologica
algoritm
• Examen ORL – evaluarea integritatii aparatului auditiv si a leziunilor asociate
• Aparent integru
• Leziuni specifice unei anumite patologii
• CAE si MT integre – timpanograma A/B/C si RS - Tipul hipoacuziei
• Transmisie
• Neurosenzoriala
• Mixta
• OAE – integritatea UM si a UI
• Audiograma tonala ± probe supraliminale ± audiograma vocala – cuantificarea pierderii
auditive
• PEA – diagnosticul hipoacuziei si diagnostic diferential HNS cohleara vs retrocohleara
• ASSR – cuantificarea hipoacuziei la copii – utila in protezare