Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Etapele procesului de acreditare

Dr. Nicoleta Claudia DE CECCO

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

1
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Care sunt condițiile premergătoare

inițierii unui demers în domeniul calității?
• Analiza stării de fapt și a necesității
• Angajamentul managementului
• Motivarea personalului
- asigură însușirea/acceptarea
- cunoașterea de către cei care trebuie să controleze/
monitorizeze

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

2
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Etapele de parcurs pentru implementarea

MC într-o unitate sanitară

1. Luarea deciziei
2. Analiza (consultul)
3. Organizarea structurii pentru
calitate
4. Instruirea comitetului de
coordonare
5. Anunțarea proiectului
6. Instruirea întregului personal
7. Redactarea documentației

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

3
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Etapele de parcurs pentru implementarea

MC într-o unitate sanitară

8. Prima aplicare a documentației și

primele audituri interne
9. Bilanțul evaluării și corectarea
documentației
10. A doua aplicare a documentației
11. Auditul de validare
12. Ultimile puneri la punct ale
documentației
13. Auditul de certificare
14. Acțiuni corective

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

4
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Etapele procesului de evaluare internă în

vederea acreditării

Evaluarea internă – autoevaluarea

• Evaluarea internă (autoevaluarea) de către spital - constă în
analiza serviciilor oferite, a indicatorilor de performanţă şi
monitorizare şi comunicarea către A.N.M.C.S.a concluziilor
acesteia, precum şi a altor informaţii specifice cerute de către
A.N.M.C.S. pe tot parcursul procesului de evaluare.
• Fişa de autoevaluare –reprezintă un document tipizat,
elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin
care se solicită spitalului informaţii despre nivelul de îndeplinire
a cerinţelor standardelor de acreditare în etape succesive ale
procesului de evaluare şi acreditare
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
5
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Fișa de auto-evaluare(FAE)
• Scopul completării FAE este de a prezenta conducerii USP situația reală
din spital din perspectiva managementului calității și de a oferi A.N.M.C.S.
posibilitatea identificării oportunităților de îmbunătățire, putând astfel sprijini
spitalul în implementarea măsurilor ce se impun pentru creșterea calității
serviciilor de sănătate.
• Cine completează FAE?
- TOATE spitalele acreditate in Ciclul I de acreditare și care se află în etapa de
monitorizare post acreditare - vor completa la rubrica ”MONITORIZARE
POST-ACREDITARE CICLUL I”, punctul I - ”Monitorizarea anuală”;
- TOATE spitalele evaluate în Ciclul II de acreditare, care au primit Raportul
de Acreditare și au fost încadrate într-una din categoriile de acreditare I - IV -
vor completa la rubrica ”MONITORIZARE POST-ACREDITARE CICLUL II”,
punctul I - ”Monitorizarea anuală”;
- TOATE spitalele care se află în etapa de pregătire a evaluării (mai puțin de
9 luni până la perioada estimată de desfășurare a vizitei de evaluare),
indiferent dacă se afla la prima sau a doua acreditare - vor completa la
rubrica ”ACREDITARE CICLUL II”, secțiunea I - ETAPA DE PREGĂTIRE A
EVALUĂRII, punctul B.2 - 4. Evaluarea (diagnoza) și B.6 - 13. A doua
punere în aplicare
Program operațională
„Managementul a documentației
calității serviciilor de sănătate” (FAE 2).
6
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Fișa de auto-evaluare(FAE)
Distribuirea listelor de autoevaluare de către Responsabilul cu
Managementul Calității:

IMPORTANT: Pentru o identificare corectă a structurilor către care se

distribuie listele de autoevaluare, se va avea în vedere Autorizația
Sanitară de Funcționare și Organigrama aprobată.
• Pentru a completa FAE, responsabilul cu managementul calității accesează
aplicația CaPeSaRo la rubrica „MONITORIZARE POST-ACREDITARE
CICLUL I/CICLUL II”, punctul I – „Monitorizarea anuală”, subpunctul „FAE”,
și apasă butonul „Administrează”.
• Se va deschide o interfață cu toate listele de autoevaluare, în dreptul fiecărei
liste de autoevaluare existând un marcaj de culoare roșie (i). Poziționarea
mouse-ului pe acest marcaj deschide o fereastră cu informații legate de
structurile cărora li se aplică lista respectivă, precum și responsabilii indicați
de A.N.M.C.S. pentru completarea listei.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

7
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Fișa de auto-evaluare(FAE)

• Prin accesarea butonului „ADAUGĂ”, responsabilul cu managementul

calității distribuie fiecare listă de autoevaluare către
șefii/coordonatorii/responsabilii activităților la care se referă lista de
autoevaluare respectivă. În rubrica „Denumire structură” se completeaza
numele structurii pentru care se aplică lista de autoevaluare, iar în rubrica
„email interlocutor” se completează email-ul responsabilului cu completarea
listei. Astfel, persoana responsabilă cu completarea listei de autoevaluare
primește un email cu un link către formularul de completare (vă rugăm sa
verificați întotdeauna și rubrica „Spam” a căsuței de email).

• Se recomandă ca responsabilii cu completarea listelor de autoevaluare

să fie aceleași persoane care, în calitate de interlocutori, vor susține și
listele de verificare aplicate în timpul vizitei de evaluare.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

8
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Fișa de auto-evaluare(FAE)
Completarea listelor de autoevaluare de către responsabilul desemnat:

• Prin accesarea link-ului primit în email, se deschide formularul de

completare al listei de autoevaluare. Cerințele sunt organizate în funcție de
criteriul<standardul<referința din care fac parte, iar prin poziționarea mouse-
ului pe marcajul de culoare roșie din dreptul fiecărei cerințe, se pot vizualiza
indicatorii care fac parte din cerința respectivă.

1. Pe coloana „În ce măsură considerați că este îndeplinită cerința la nivelul

sectorului dumneavoastră?” se va selecta gradul de îndeplinire al cerinței
respective, în funcție de aprecierea persoanei care completează.
2. Pe coloana „Ce elemente ați avut în vedere la aprecierea nivelului de
îndeplinire a cerinței?” se va selecta din lista predefinită dacă la stabilirea
nivelului de îndeplinire s-au avut în vedere indicatorii din listele de verificare
ale A.N.M.C.S. sau o modalitate proprie de îndeplinire a cerinței.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

9
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Fișa de auto-evaluare(FAE)

3. Completarea ultimei coloane, și anume „Ce măsuri considerați că trebuie

adoptate pentru a putea avea cerința îndeplinită total” diferă în funcție de
gradul de îndeplinire al cerinței:

3.1. daca ați selectat un grad de îndeplinire de la 0 la 4, se vor completa măsuri

ce considerați că trebuie adoptate pentru a putea îndeplini cerința în
totalitate;
3.2. daca ați selectat gradul de îndeplinire 5, se consideră cerința îndeplinită în
totalitate, motiv pentru care nu sunt necesare măsuri de îmbunătățire;
3.3 daca ați notat cerința ca neaplicabilă (N/A), se va motiva acest lucru în
rubrica de observații.
• După completarea formularului în întregime, se va apăsa butonul „TRIMITE
CAPESARO”, situat în partea de jos a paginii.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

10
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă

• Evaluare este iniţiată prin emiterea ordinului Preşedintelui A.N.M.C.S. de

constituire a comisiilor de evaluare şi este finalizată prin predarea de către
evaluatori și recepționarea de către Comisia de Recepție a serviciilor
prestate de evaluatori în cadrul procesului de acreditare a spitalelor din
cadrul A.N.M.C.S. a tuturor materialelor care constituie dosarul de evaluare
a fiecărei unități sanitare cu paturi, denumită în continuare USP.

• Perioada maximă de desfăşurare a etapei de evaluare este de 3 luni, este

coordonată de către comisia de evaluare denumită în continuare CE.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

11
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
• Constituirea comisiilor de evaluare în vederea acreditării şi numirea
preşedinţilor acestora se realizează conform reglementărilor interne
A.N.M.C.S. în vigoare, cu asigurarea transparenței constituirii acestora și
respectarea condițiilor de confict de interese și integritate a evaluatorilor
selectați.
• Componenţa comisiilor de evaluare în vederea acreditării
- se aprobă prin Ordin al Preşedintelui A.N.M.C.S.,
- este afișată pe site-ul A.N.M.C.S.,
- Ordinul este diseminat Președinților CE desemnați

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

12
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
Procesul de evaluare este organizat în 3 etape distincte:
• Pre-vizita – etapă în cadrul căreia sunt analizate documentele transmise de
către spital către A.N.M.C.S. prin intermediul aplicației CaPeSaRo;
• Vizita de evaluare – etapă în cadrul căreia echipa de evaluatori se
deplasează la spitalul supus evaluării, în această etapă se verifică
conformitatea documentelor și a datelor transmise de către spital cu
realitatea proceselor și a modului de organizare și funcționare de la nivelul
spitalului;
• Post-vizita – etapă în cadrul căreia sunt centralizate toate informațiile și
completate toate formularele prevăzute prin metodologie aprobată, în baza
cărora la final se elaborează Raportul de evaluare.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

13
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
Pre – vizita este subetapă a evaluării în cadrul căreia CE analizează
documentele transmise de către USP prin intermediul aplicației CaPeSaRo
şi cuprinde în principal următoarele activităţi:
• Analizarea de către evaluatori, în termen de maxim 7 zile calendaristice de
la primirea accesului, a documentelor transmise prin intermediul aplicației
CaPeSaRo, în vederea familiarizării cu structura USP.
• Întocmirea și încărcarea în aplicaţia CaPeSaRo, a programului vizitei de
evaluare în format pdf asumat;

Evaluatorii au obligația să:

• solicite informații/documente de la USP și ulterior să le analizeze;
• solicite proceduri de la USP și ulterior să le analizeze;
• solicite protocoale de la USP și ulterior să le analizeze.
• solicite documente justificative de la USP pentru susținerea valorilor
indicatorilor cantitativi și ulterior să le analizeze;
• solicite alte documente suplimentare.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
14
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
Evaluatorii au obligația să:

• analizeze Proiectul Raportului de Evaluare (PRE), Raportul de Evaluare

(RE), Raportul de Acreditare (RA), recomandărilor transmise USP de către
A.N.M.C.S. şi situaţia raportării indicatorilor din monitorizarea post-
acreditare- pentru USP acreditate în ciclul I/ pentru USP aflate la o nouă
acreditare, documentele ce le sunt puse la dispoziţie de către preşedintele
CE;
• participe la şedinţa de instructaj;
• completeze, ulterior desfășurării ședinței de instructaj, dar nu mai târziu de 7
zile până la începerea vizitei de evaluare, listele din pre-vizită.;
• Elaborarea şi asumarea raportului cu privire la conformitatea DOS şi DS de
către CE, cu maxim 7 zile calendaristice anterioare perioadei stabilite pentru
desfășurarea vizitei de evaluare.
• Modelul raportului este stabilit prin formularul tipizat ANMCS.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

15
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
Preşedintele CE analizează raportul în termen de 2 zile lucrătoare de la
primirea raportului, procedând în consecinţă la:

• avizarea desfăşurării vizitei de evaluare conform planificării dacă raportul CE

este favorabil;
• informarea președintele A.N.M.C.S. cu privire la posibilitatea anulării vizitei,
dacă raportul CE este nefavorabil. În funcție de situația prezentată,
Președintele A.N.M.C.S. poate aproba anularea vizitei de evaluare în
vederea acreditării.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

16
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
• Vizita de evaluare - este subetapă a evaluării în cadrul
căreia CE se deplasează la USP şi care constă în
aprecierea de către evaluatori a proceselor care au loc în
cadrul unităţii. Se realizează prin aplicarea metodelor,
tehnicilor şi instrumentelor de colectare a datelor.
• Perioada vizitei de evaluare este stabilită prin ordin al
Preşedintelui A.N.M.C.S., putând fi modificată în cazuri
temeinic justificate, prin acordul acestuia. Ulterior decizia
se comunică USP. Actualizarea programului vizitei se
face cu acordul USP.
• Vizita de evaluare se desfășoară conform Programului
elaborat de către CE, validat de către președintele CE și
transmis USP în perioada de pre-vizită.
• CE se întrunește în duminica ce precede vizita de
evaluare pentru a pregăti vizita de evaluare, fără
participarea reprezentanților spitalului.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

17
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
Prima zi a vizitei de evaluare cuprinde următoarele activități:
• ședința de deschidere;
 Ședința are loc la sediul USP, se desfășoară pe parcursul a aproximativ 60
de minute, la aceasta participând toți membri CE, membri echipei de
management și orice alt angajat din cadrul USP.
 Subiectele discutate sunt consemnate în minuta ședinței care se
completează în aplicația CaPeSaRo, se printează, se semnează de către
evaluatori și de către membri echipei de management al USP, se
înregistrează în Registrul de intrări – ieșiri al CE și în cel al USP. Aceasta
are ca anexă centralizatorul de prezență al angajaților din cadrul USP care
au participat la ședință.
 După înregistrarea și obținerea semnăturilor, se încarcă în format PDF de
către responsabilul cu managementul documentelor în aplicația CapeSaRo
la secțiunea – MINUTA ȘEDINȚEI DE DESCHIDERE;
• aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare,
conform programului;
• ședința membrilor CE privind activitatea desfășurată pe parcursul zilei în
USP; Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
18
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
Zilele intermediare ale vizitei de evaluare cuprind următoarele activități:

• ședința de informare zilnică finalizată prin minută;

 Ședința are loc la începutul fiecărei zile de vizită cu excepția primei zile,
când are loc ședința de deschidere.
 Ședința are loc la sediul USP, se desfășoară pe parcursul a aproximativ 30
de minute, la aceasta participând toți membri CE, membri echipei de
management și orice alt angajat din cadrul USP.

• aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare,

conform Programului;
• ședința membrilor CE privind activitatea desfășurată pe parcursul zilei în
spital;
• ședința cu președintele CE prin intermediul Skype/ teleconferință/ telefon
(dacă nu s-a deplasat la evaluare împreună cu echipa), pentru prezentarea
activităților desfășurate.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
19
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
Ultima zi a vizitei de evaluare cuprinde următoarele activități:
• ședința de informare zilnică finalizată prin minută;
• aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare,
conform Programului;
• pregătirea ședinței de informare finală - are ca scop discutarea
instrumentelor de lucru aplicate de către CE în ziua respectivă și elaborarea
minutei ședinței de informare finală;
• ședința de informare finală concretizată prin minută - ședința are loc la
sediul USP, se desfășoară pe parcursul a aproximativ 60 de minute, la
aceasta participând toți membri CE, membri echipei de management și
orice alt angajat din cadrul USP.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

20
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Evaluarea externă
Post-vizita reprezintă perioada ulterioară vizitei de evaluare, unde ziua 1 se
consideră prima zi lucrătoare după încheierea vizitei de evaluare și este
finalizată prin recepția dosarului de evaluare de către Comisia de Recepție a
serviciilor prestate de evaluatori în cadrul procesului de acreditare a
spitalelor, din cadrul A.N.M.C.S.

Activități desfășurate în cadrul perioadei de POST-VIZITĂ:

• analiza DS și completarea rubricii de observații aferente indicatorului;
• completarea listelor de verificare din POST-VIZITĂ conform informațiilor
colectate în timpul vizitei de evaluare;
• elaborarea PRE;
• analiza și soluționarea obiecțiunilor formulate de către USP (dacă este
cazul);
• elaborarea RE.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

21
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Tehnici utilizate în evaluarea externă

• analiza documentelor legate de procesul de evaluare și de spitalul evaluat;

• interviul - urmăreşte colectarea de date prin discuţia directă cu
interlocutorul, în timpul vizitei propriu-zise;
• chestionarul auto-administrat - în care i se lasă subiectului un interval de
timp pentru a completa singur răspunsurile sale
• observarea directă - constatarea la faţa locului a respectării unor cerinţe
predefinite sau a modului de derulare a unei activităţi, fără ca aceasta să fie
perturbată de către evaluatori;
Validarea datelor colectate de către comisia de evaluare constă în verificarea
acestora prin examinare, centralizare, (re)calculare, comparaţie şi punere de
acord pentru confirmarea realităţii din spitalul evaluat.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
22
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Analiza documentelor
Se desfășoară în toate cele 3 etape ale procesului de evaluare, are la bază
următoarele principii :
• existența documentelor prevăzute de către standardele de acreditare și
metodologia de evaluare, care trebuie să fie analizate în corelație unele cu
altele și preferabil (în cazul documentelor repetitive) prin sondaj; în cazul în
care unele documente lipsesc,
• conformitatea documentelor cu cerințele și condițiile specifice prevăzute
de către standardele de acreditare și metodologia de evaluare; de ex:
procesele verbale ale unor întâlniri/ședințe etc, trebuie să conțină mențiuni
privind tema discuțiilor/ordinea de zi, persoanele care au luat cuvântul,
câteva dintre aspectele discutate etc, iar la dosarul de ședință/întâlnire să se
regăsească materialele care au fost supuse
discuțiilor/dezbaterii/aprobării/avizării în ședința/întâlnirea respectivă;
• valabilitatea documentelor, respectiv concordanța cu legislația în vigoare
la momentul evaluării (gradul de actualizare), termenele de timp aplicabile și
responsabilii, care trebuie să fie angajați ai spitalului (cu contract de muncă
sau prestări servicii) la momentul evaluării.
Exemplu: analize periodice, rapoarte periodice etc.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
23
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Interviul
• Evaluatorul acordă atenție comunicării verbale, non-verbale și para-verbale
(tonul, atitudinea, intensitatea vocii etc) când comunică un mesaj, dar și
când recepționează răspunsul interlocutorului, toate aceste elemente
contribuind la interpretarea corecta a informațiilor recepționate.
• Doar 7% din capacitatea de a comunica cu alţii este dependentă de
cuvintele folosite.
• Întrebările închise - însemnând variante de răspuns prestabilite - sunt utile
pentru a obţine un răspuns direct la o întrebare specifică. Exemple de
întrebări închise: „Aveţi un plan de măsuri pt...?”
• Întrebările deschise sau semi-deschise - însemnând lipsa variantelor de
răspuns, respectiv la variante prestabilite de răspuns, există şi
„altele....enumeraţi vă rog, ce părere aveți despre etc” - oferă mai multe
informaţii decât întrebările închise, încurajează dialogul şi îi oferă
posibilitatea intervievatului de a avea un scop să răspundă. Exemple de
întrebări deschise:”Puteți să descrieți (povestiți)....?”,
”Care este opinia dvs. în legătură cu...?”
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
24
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Chestionarul
Chestionarul auto-administrat în care i se lasă
subiectului un interval de timp pentru a
completa singur răspunsurile sale. (în cazul
nostru aproximativ o zi).
• În acest caz, se recomandă ca, înainte de a
distribui chestionarele să se realizeze o
minimă informare a grupului de persoane
vizate (angajați, pacienți, aparținători) cu
privire la scopul chestionarului, modalitatea în
care acesta trebuie completat și consimt la
completarea acestuia.
• modalitatea de colectare a chestionarelor
auto-administrate respectă dreptul la
intimitate, anonimatul și confidențialitatea
datelor.

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

25
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Observarea directă
Principalele 3 categorii de elemente avute în vedere la observarea directă sunt:
• obiectele – există / nu există, unde sunt așezate, sunt puse în ordine, sunt
accesibile celor cărora le sunt destinate, sunt suficiente (ex: echipamente de
protecție, săpun, dezinfectanți pentru mâini, corpuri de iluminat etc), sunt
utilizabile (se aprind becurile, curge apa la robinet, merg clanțele la uși etc);
• comportamentele – cum se vorbește în spital, cum sunt respectate regulile
(se fumează, se spală pe mâini personalul/pacienții, sunt însoțiți pacienții la
investigații, personalul este atent cu pacienții etc);
• procese – cum sunt asigurate și respectate circuitele specifice în spital, cum
se desfășoară anumite procese specifice (ex: pregătitul hranei și servitul
mesei, manipularea instrumentarului folosit în BO, accesul pe secții etc) și
procesele nespecifice (înregistrarea documentelor, informarea angajaților
etc).
Observarea directă se desfășoară permanent, inclusiv în timpul alocat validării
altor liste (interviuri, focus-grup etc) sau chiar al deplasărilor între
secții/sectoare, astfel încât să aducă evaluatorului cât mai multe informații.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
26
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Instrumente utilizate în evaluarea externă

• fişa de identificare a spitalului - document tipizat, elaborat de către
structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicită spitalului
informaţii despre datele de identificare şi structura organizatorică şi
funcţională;
• lista documentelor obligatorii solicitate (DOS) - document tipizat, elaborat
de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicită
spitalului transmiterea documentelor a căror existenţă şi conformitate
reprezintă o condiţie obligatorie pentru începerea etapei de evaluare;
• lista documentelor suplimentare (DS) - necesare desfăşurării procesului
de evaluare şi acreditare - document tipizat, elaborat de către structurile de
specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicită spitalului transmiterea
documentelor a căror existenţă este necesară pentru iniţierea vizitei de
evaluare;
• fişa de autoevaluare - document tipizat, elaborat de către structurile de
specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicită spitalului informaţii despre
nivelul de îndeplinire a cerinţelor standardelor de acreditare în etape
succesive ale procesului de evaluare şi acreditare;
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
27
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Instrumente utilizate în evaluarea externă

• plan de conformare în vederea evaluării - document trimis de către
A.N.M.C.S. spitalului aflat în procedura de acreditare, prin care se comunică
acestuia neconformităţile constatate, care nu permit începerea vizitei de
evaluare;
• programul vizitei de evaluare (orarul) - document care cuprinde etapele
orare şi obiectivele de evaluat;
• minuta de şedinţă - document care cuprinde aspectele importante discutate
de evaluatori şi reprezentanţii spitalului evaluat;
• lista de verificare - formular tipizat elaborat de către structurile de
specialitate ale A.N.M.C.S., utilizat în vederea colectării datelor;
• lista documentelor solicitate în timpul vizitei - formular tipizat elaborat de
către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., care cuprinde documentele
suplimentare solicitate reprezentanţilor spitalului de către evaluatori în timpul
procesului de evaluare;
• chestionarul - instrument elaborat de către structurile de specialitate ale
A.N.M.C.S., aplicat la nivel individual numai după obţinerea
consimţământului şi după ce s-au dat toate asigurările în privinţa garantării
confidenţialităţii şi anonimatului;
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
28
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Instrumente utilizate în evaluarea externă

• fişă de simulare a intrării neautorizate în blocul operator/de nașteri,
unitate operatorie independentă, sală de operații/nașteri, ati, neonatologie -
formular tipizat elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. şi
completat de către evaluatori, în care se consemnează, în timpul vizitei de
evaluare, informații cu privire la asigurarea controlului accesului în structurile
evaluate;
• fişă de evaluare a unui indicator critic - formular tipizat elaborat de către
structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. şi completat de către evaluatori, în
care se consemnează, în timpul vizitei de evaluare în orice moment al vizitei,
a neîndeplinirii unui indicator critic;
• fişa de identificare şi evidenţiere a disfuncţionalităţilor - formular tipizat
elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. şi completat de
către evaluatori, în care se consemnează, în timpul vizitei de evaluare, stări
de fapt care perturbă desfăşurarea acesteia;
• fişa de constatare a situaţiilor deosebite - act unilateral întocmit de către
comisia de evaluare, care menţionează stări de fapt care împiedică
desfăşurarea vizitei de evaluare sau care pun în pericol siguranţa
pacientului sau a angajaţilor spitalului, transmis preşedintelui A.N.M.C.S., şi
care poate
Programatrage întreruperea
„Managementul vizitei
calității serviciilor de de evaluare;
sănătate”
29
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Instrumente utilizate în evaluarea externă

• fișă de simulare a evacuării în caz de incendiu - formular tipizat elaborat
de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. şi completat de către
evaluatori, în care se consemnează, în timpul vizitei de evaluare,
modalitatea de reacție a unității sanitare în caz de incendiu;
• fișă de verificare a completării FO - formular tipizat elaborat de către
structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. şi completat de către evaluatori, în
care se consemnează, în timpul vizitei de evaluare modalitatea de
consemnare a informațiilor medicale în FO;
• notă de constatare - formular tipizat elaborat de către structurile de
specialitate ale A.N.M.C.S. şi completat de către evaluatori, în care se
consemnează, în timpul vizitei de evaluare în cazul în care se constată
neconcordanță între Fișa de identificare a spitalului - privind structura și
situația întâlnită de către evaluatori la fața locului;
• proiectul raportului de evaluare - comunicarea scrisă, adresată de către
comisia de evaluare spitalului, referitoare la rezultatele vizitei de evaluare în
vederea acreditării, transmisă spitalului în vederea formulării eventualelor
obiecţiuni;
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
30
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Instrumente utilizate în evaluarea externă

• raportul de evaluare - comunicarea scrisă, adresată de către comisia de
evaluare spitalului, referitoare la rezultatele vizitei de evaluare în vederea
acreditării, transmisă spitalului după analiza şi soluţionarea eventualelor
obiecţiuni;
• opisul documentelor analizate – formular tipizat (tabelar), elaborat de
către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., care permite sistematizarea
analizei documentelor;
• registrul de evidență a documentelor CE în vederea acreditării -
formular tipizat A.N.M.C.S. Se completează în aplicația CaPeSaRo în
rubrica „Registrul de intrări-ieșiri”

Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”

31
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Acreditarea
Etapa de acreditare cuprinde următoarele activități principale:

• elaborarea raportului de acreditare de către structura de

specialitate și supunerea acestuia spre aprobare Colegiului
director al A.N.M.C.S.;

• emiterea ordinului președintelui A.N.M.C.S. privind acreditarea

sau, după caz, neacreditarea unității sanitare din, după
aprobarea acestuia de către Colegiul director al A.N.M.C.S.

• comunicarea rezultatelor procesului de acreditare.

• Eliberarea Certificatului de acreditare se eliberează unităților
sanitare care au obținut acreditarea
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
32
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Suspendarea acreditării
Situațiile pentru care se dispune suspendarea acreditării

• neafișarea sau afișarea eronată a însemnelor acreditării.

• nerespectarea obligațiilor prevăzute pentru unitățile sanitare în
procesul de monitorizare;
• constatarea existenței neconformităților cu cerințele
standardelor privind siguranța pacienților, neconformități care
generează sau pot genera situații de pericol pentru pacienți,
personal, vizitatori, date și mediu;
• neîndeplinirea indicatorilor critici privind siguranța pacientului,
• constatarea apariției la nivelul unității sanitare a unor
evenimente adverse grave asociate asistenței medicale,
neidentificate și/sau neraportate de către unitatea sanitară
acreditată.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
33
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Monitorizarea
• Monitorizarea unităților sanitare înscrise sau înregistrate
urmărește respectarea de către acestea a etapelor de
implementare a sistemului de management al calității serviciilor
de sănătate.
• Monitorizarea unităților sanitare acreditate urmărește
respectarea de către acestea a condițiilor pe baza cărora au
obținut acreditarea și tendința de îmbunătățire continuă a
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului.
• Procesul de monitorizare se raportează la standardele de
acreditare, bunele practici, conform ghidurilor clinice naționale
și/sau internaționale și alte prevederi legale aplicabile
domeniului sanitar.
• Datele înregistrate în monitorizare sunt utilizate și în elaborarea
raportului necesar comisiilor de evaluare a nivelului de
performanță al managementului unităților sanitare.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
34
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Monitorizarea
Tipuri de monitorizare:
• monitorizare generală, care se realizează prin analiza lunară,
trimestrială, semestrială și anuală a datelor înregistrate în
CaPeSaRo de către US;
• monitorizare tematică, care se realizează prin analiza datelor
înregistrate și actualizate, conform cerințelor ANMCS sau
colectate prin vizite de monitorizare pe o temă predefinită.
Colectarea datelor/informațiilor se realizează prin:
• prin înregistrarea și actualizarea de către US în aplicația
CaPeSaRo, prin intermediul unor instrumente puse la dispoziție
în cadrul acesteia;
• prin colectare de la sediul US, în cadrul vizitelor de
monitorizare.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
35
 Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

Monitorizarea
Analizarea datelor colectate(Ordin președinte ANMCS nr. 298/2020 )

• analiza lunară

• analiza trimestrială

• analiza semestrială

• analiza anuală

• analiza ocazională - constă în analizarea datelor colectate pe

teme și în termene predefinite de către ANMCS ori de câte ori
este necesar.
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
36
Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar București

MULȚUMESC !
Program „Managementul calității serviciilor de sănătate”
37