PARTEA A II-A.

MANAGEMENT ÎN SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE ÎN MANAGEMENT

Dr. Dana Galieta Mincă

Dr. Alin Popescu
Dr. Carmen Ţereanu

SCURT ISTORIC

Managementul este un termen englezesc de origine franceză. Autorul francez Jean Chevalier în
lucrarea să „Organizaţion” susţine că termenul „management” este derivat din cuvântul francez
„menage” care semnifică „organizarea şi dirijarea unei case” („l’ordre et le train d’une maison”).
Corespondentul semantic al managementului în limba română este „conducere”. În ultimul timp
termenul de „conducere” este tot mai mult înlocuit cu „management” datorită nu numai unei anumite
predispoziţii a specialiştilor dar şi a publicului larg spre completarea limbii cu neologisme,
determinată de tendinţa evidentă de deschidere a statelor spre exterior dar şi pentru că acest termen are
deja recunoaştere internaţională.
Managementului este definit ca procesul de proiectare şi de menţinere a unui mediu în care
persoanele lucrând împreună în grupuri îndeplinesc în mod eficace scopuri selectate şi bine definite.
Dintre multele definiţii care au fost oferite de-a lungul timpului cea dată de David Gustafson este
simplă şi la obiect : „Managementul este procesul prin care munca este făcută prin intermediul altora
– bine, la timp şi în limita bugetului.”
Managementul nu trebuie însă privit ca o profesiune pasivă care are doar scopul de a menţine
ordinea şi a proteja status quo-ul.
Trebuie subliniat de la început că managementul nu este nou. Conceptele sale de bază au fost
descrise sub diferite forme de mii de ani. Astfel cele dintâi referiri la management se pot găsi în
Vechiul Testament; concepte manageriale foarte valoroase chiar şi astăzi au fost folosite la construirea
Piramidelor din Egipt. De asemenea în Codul Bunelor Maniere din Babilonia se regăsesc diverse
sugestii în acest sens. Aceste exemple sunt vechi de 30 de secole şi nu sunt singulare.
În evoluţia gândirii manageriale se pot identifica 4-5 teorii şi anume:
1. Teoria managementului ştiinţific (F. Taylor)
2. Teoria modernă a managementului operaţional (H. Fayol)
3. Teoria ştiinţelor comportamentale (E. Mayo).
4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard)
5. Alte curente moderne în management (P. Druker, A. Maslow)

198
Principiile conducerii formulate de Taylor sunt:
 a. Înlocuirea regulilor de ,,bun simţ” cu ştiinţa (cunoaşterea organizată)
b. Obţinerea armoniei în acţiunea de grup, şi nu a discordiei
c. Realizarea cooperării persoanelor şi nu a individualismului haotic
d. A lucra pentru output maximal şi nu pentru output limitat
e. Dezvoltarea tuturor lucrătorilor la capacitate maximă pentru a obţine cel mai înalt
grad de prosperitate pentru ei şi pentru companie.
Principiile conducerii formulate de Fayol sunt:
a. Diviziunea muncii
b. Autoritatea şi responsabilitate
c. Disciplina
d. Unitatea de comandă
e. Unitatea de direcţie
f. Subordonarea interesului personal celui general
g. Remunerarea
h. Centralizarea
i. Lanţul scalar
j. Ordinea
k. Echitatea
l. Stabilirea ocupării postului
m. Iniţiativa
n. Spiritul de ,,corp”

PRINCIPII GENERALE ŞI TENDINŢE ACTUALE

Ca principii generale ale conducerii pot fi descrise:

a. Conducerea prin obiective
b. Învăţarea din experienţă
c. Diviziunea muncii
d. Înlocuirea resurselor rare
e. Convergenţa muncii
f. Funcţiile determină structura
g. Delegarea autorităţii
h. Conducerea prin excepţie
i. Utilizarea celui mai scurt drum, până la decizie.
În activitatea managerială se manifestă în prezent câteva tendinţe noi şi anume:
 în domeniul planificării: alianţele strategice
 în domeniul organizării: cultura organizaţională sau corporatistă

199
 în domeniul personalului: competenţa, controlul stress-ului şi plate în funcţie de performanţă
 în conducere-dirijare: activitatea antreprenorială desfăşurată în interiorul organizaţiei
 în activitatea de control: mecanismele de asigurare şi evaluare a calităţii îngrijirilor de sănătate.
ŞTIINŢA ŞI ARTA CONDUCERII

Managementul este în acelaşi timp artă şi ştiinţă. Este artă prin componenta să practică şi este
ştiinţă prin metodele, conceptele şi teoriile care întăresc eficacitatea generată de artă. Arta în
conducere ţine de intuiţie şi experienţă, în timp ce ştiinţa conducerii adaugă elementele obiective pe
care le oferă cunoştinţele sistematizate (=ştiinţă).
Influenţa sau arta sau procesul de a influenţa persoanele astfel încât acestea să se străduiască
cu bunăvoinţă şi entuziasm să îndeplinească scopurile grupului poartă denumirea de leadership.
Importanţa managementului ca ştiinţă poate fi dovedită statistic în sensul că firmele care
folosesc mai mult instrumente ştiinţifice de conducere sunt mai viabile decât cele ce se bazează pe
instrumente intuitive. De asemenea, statele care pregătesc temeinic mai mulţi manageri au indicatori ai
performanţei mai înalţi. În sprijinul afirmaţiei făcute se prezintă formula succesului managerial redată
de Kreitner:

S= A⋅M⋅O
în care succesul (S) este produsul dintre abilitatea managerială (A), motivaţia de a conduce (M) şi
oportunitatea conducerii (O). Formula este astfel concepută încât dacă unul din termeni este zero,
succesul managerial devine nul.
De fapt, perspectiva sistemică reprezintă baza conceptuală pentru înţelegerea managementului.
Însă această abordare nu poate explica totul despre arta şi ştiinţa conducerii. Abordarea sistemică
porneşte de la teoria generală fondată de Bertalanffy potrivit căreia „... în vederea înţelegerii şi
organizării întregului este necesar să fie cunoscute atât părţile cât şi relaţiile dintre acestea.”
Viziunea realităţii sub forma unei colecţii de sisteme a îmbogăţit managmentul şi a impus luarea în
considerare a fenomenelor şi proceselor în interdependenţa lor.

SURSELE AUTORITĂŢII ÎN ACTIVITATEA DE CONDUCERE

Managerul este o persoană din organizaţie cărei i s-a încredinţat responsabilitatea de a face
posibilă îndeplinirea unei activităţi prin colaboratorii săi din interiorul unei unităţi operaţionale.
În activitatea managerială autoritatea este atributul pe care îl are un conducător de a pretinde
ascultare. Autoritatea face posibilă luarea şi executarea deciziilor.

200

Principalele surse ale autorităţii sunt:

 a. Poziţia ierarhică. Ea generează autoritatea administrativă şi este legată de poziţia pe care o
ocupă un conducător într-o unitate; are un caracter efemer, deoarece se poate executa exclusiv numai
atâta vreme cât managerul ocupă funcţia ierarhică în interiorul organizaţiei;
b. Autoritatea de competenţă este dată de cunoştinţele şi tehnologiile folosite de un conducător în
activitatea să managerială. Sursa acestei autorităţi nu poate genera pretenţia de a fi ascultat, dar un
conducător competent este ascultat deoarece acest drept i-l conferă colaboratorii.
c. Charisma este o calitate înnăscută, asociată autorităţii morale. Un conducător charismatic
motivează şi mobilizează personalul în jurul său pentru realizarea obiectivelor organizaţiei.
Orice autoritate este dublată de responsabilitate. În organizaţiile concepute clasic, operează
trei
a. Responsabilitatea de nivel strategic este atributul ,,directorilor generali”. Această
responsabilitate se referă la opţiunile majore legate de evoluţia serviciilor de sănătate: este vorba de
dezvoltarea, diversificarea şi finanţarea acestora într-o perspectivă de durată medie.
b. Responsabilitatea managerială de nivel mediu este cea pe care o au conducătorii care se ocupă
de buna desfăşurare a proceselor. Aceştia alocă şi gestionează resursele, decid în problemele de
personal, materiale şi bani;
c. Nivelul operaţional este treapta la care apare producţia de servicii, care în sistemul de sănătate are
o importanţă majoră.
Ce face managerul? Care sunt atribuţiile sale? Ce aptitudini trebuie să aibă el? Pentru a găsi
răspunsul la aceste întrebări vom privi managementul din trei perspective diferite şi anume:
 Funcţii manageriale
 Roluri manageriale
 Aptitudini manageriale

FUNCŢIILE MANAGERIALE

Funcţiile manageriale reprezintă ceea ce fac managerii pentru atingerea obiectivelor

organizaţiei lor prin utilizarea oamenilor şi a altor resurse. Ele sunt activităţile de bază realizate de
manageri („elementele managementului” după Fayol).
Ceea ce face un manager poate fi clasificat în cinci mari categorii:
A. Planificarea
B. Organizarea
C. Funcţia de personal (Coordonarea)
D. Conducerea (Comanda)
E. Controlul

201
 A. Planificarea
Această funcţie constă în selectarea misiunilor, a obiectivelor şi a acţiunilor necesare pentru
realizarea lor. Activitatea de planificare cere luarea unor decizii între mai multe alternative;
planificarea presupune deci o alegere. Planificarea orientează managementul în utilizarea resurselor.
Scopul planificării este să dea posibilitatea serviciilor de sănătate să facă faţă prezentului şi să
anticipeze viitorul. Aceasta „implică luarea deciziei asupra a ceea ce trebuie făcut, când şi cum
trebuie făcut. Poate fi pe termen lung sau pe termen scurt.” conform lui Rakich. Prin termen scurt se
înţelege o perioadă de maximum un an de zile. (Bugetul unui spital este, de pildă o planificare pe
termen scurt pentru că anticipează viitorul pe o perioadă de aproximativ un an).
Taylor&Taylor au sugerat că „managerii fac planificare atunci când proiectează o viziune
asupra viitorului şi întreprind acţiuni care au drept scop realizarea anumitor obiective declarate. La
nivele manageriale mai înalte, accentul se pune pe determinarea misiunii organizaţiei, precum şi a
scopurilor şi obiectivelor adecvate, în timp ce la nivele mai joase importantă este determinarea
modului de realizare a acestor aspecte.” De exemplu, planificarea la nivel managerial înalt poate
implica pregătirea unui program de acţiune strategică pe care organizaţia trebuie să-l urmeze pe
termen lung (5-10 ani) pentru a oferi servicii medicale pediatrice într-o zonă rurală. Managerul
nivelului inferior poate stabili cum se va desfăşura prima parte a planului (acţiunile programate în
primul an).

B. Organizarea
Este funcţia prin care se stabileşte structura intenţională a organizaţiei şi se definesc rolurile
persoanelor, în cadrul diferitelor compartimente. Organizarea presupune şi stabilirea relaţiilor dintre
compartimente şi oameni, referindu-se, implicit, la stabilirea relaţiilor de autoritate şi responsabilitate.
Managerii stabilesc relaţiile formale dintre indivizi şi grupuri, gruparea oamenilor şi a proceselor în
unităţi logice. Organizaţiile pot fi structurate după mai multe criterii. Astfel:
 pe baza funcţiilor (activităţi similare fiind grupate în acelaşi loc); de pildă laboratorul clinic,
radiologia, farmacia se află frecvent în aceeaşi zonă.
 pe baza serviciilor; de exemplu blocurile operatorii sau camerele de gardă.
 pe baza „produselor”; când activităţi din diverse departamente sunt interconectate (cum se
întâmplă în cazul centrelor de diabet, spre exemplu).

Este de asemenea de menţionat faptul că organizarea poate fi făcută pentru a funcţiona pe termen
lung (departamente/structuri permanente) sau pe termen scurt ca în cazul în care se formează un grup
de lucru ce se va dizolva în momentul în care sarcina a fost îndeplinită.
În plus managerul trebuie să fie conştient de multitudinea relaţiilor informale care există într-o
organizaţie. Un manager trebuie să fie permanent conştient de prezenţa leader-ilor de opinie ai
organizaţiei în pofida faptului că aceştia nu au o autoritate formală atribuită.

202
 C. Funcţia de personal (Coordonarea)
Include activităţile în legătură cu managementul resurselor umane sau administrarea
personalului. Scopul principal al acestei funcţii este acela de a desemna persoanele cele mai adecvate
posturilor deţinute, deci care au calificarea descrierii postului. Angajaţii nu trebuie să fie nici sub şi
nici supracalificaţi în postul pe care îl ocupă. Ambele situaţii trebuiesc evitate în aceeaşi măsură. De
asemenea funcţia de personal include recrutarea angajaţilor, selectarea celor ce urmează a fi angajaţi,
alocarea personalului în posturile existente, determinarea modului de remunerare precum şi acţiunile
desfăşurate în vederea întreruperii activităţii angajaţilor datorită pensionării, transferului sau a
concedierii.

D. Conducerea (Comanda)
Funcţia de conducere presupune orientarea oamenilor spre ceea ce trebuie să realizeze şi ceea
ce nu trebuie să facă, fiind caracterizată, deci, prin acţiune. Adeseori conducerea implică constituirea
unui mediu de motivare, comunicare şi leadership astfel încât membrii organizaţiei (secţie,
policlinică, spital etc.) să înţeleagă ce se aşteaptă de la ei în muncă. Conducerea poate include
atribuirea unei sarcini unui subordonat (medicul şef de secţie stabileşte modul în care personalul
auxiliar va realiza curăţenia într-un salon). Un manager poate alege diferite moduri de conducere - aşa
după cum se va putea vedea în capitolele următoare – în funcţie de sarcina de îndeplinit şi de dorinţa
angajatului de a duce la bun sfârşit sarcina. Un parametru important este şi experienţa angajatului în
îndeplinirea unei anumite sarcini. Un angajat lipsit de experienţă poate avea nevoie de o direcţionare
specifică şi de o supervizare continuă chiar pentru o sarcină simplă.
Un manager poate folosi un stil de conducere bazat pe preferinţele sau pe filozofia să
personală. Unii manageri adoptă un stil de conducere puternic autoritar în timp ce alţii consideră că o
abordare mai democratică funcţionează mai bine. Managerii care posedă mai multă experienţă pot să
îşi adapteze stilul propriu la nevoile momentului. Pentru a oferi un exemplu „la limită” un stil de
conducere foarte directiv este alegerea optimă atunci când evacuezi o clădire în flăcări dar un stil
democratic poate fi cel mai bun atunci când se elaborează planul de evacuare în caz de incendiu.

E. Controlul
Funcţia managerială de control se concentrează pe monitorizarea şi evaluarea performanţelor
obţinute. Scopul principal este încercarea de îmbunătăţire continuă a calităţii. Este o funcţie
fundamentală în management, imposibil de eludat. Controlul implică, în esenţă, stabilirea de standarde
şi compararea rezultatelor concrete cu aceste standarde. Standardele furnizează o bază măsurabilă,
cantitativă, ce poate fi folosită de manageri pentru a monitoriza, ajusta şi îmbunătăţi performanţa.
Taylor&Taylor menţionează patru etape ale procesului de control:
a) stabilirea de standarde de timp, calitate sau cantitate
b) măsurarea rezultatelor
c) compararea rezultatelor cu standardele
d) aplicarea modificărilor necesare
 203
Controlul implică frecvent un mecanism de feedback sistematic în care intrările sunt
comparate cu ieşirile (rezultatele). Când apar variaţii de la rezultatele aşteptate, managerii folosesc
feedback-ul provenit din monitorizarea procesului de producţie şi al rezultatelor, pentru a face
schimbările necesare. Dacă există un bun sistem de monitorizare se pot face ajustări atât la resursele
folosite cât şi la standardele de performanţă aplicate. Repetarea regulată a acestui proces reprezintă
premisa îmbunătăţirii performanţelor obţinute.

ROLURILE MANAGERIALE

Rolurile managerului presupun de multe ori aspecte care pot merge mai departe decât funcţiile
managerului (descrise în subcapitolul precedent). Un manager are o anumită autoritate şi un anumit
statut, are anumite responsabilităţi (în cadrul organizaţiei pe care o conduce sau în afara ei) care nu se
încadrează în totalitate în categoria funcţiilor manageriale. Aceste activităţi sau comportamente pot fi
descrise ca roluri. În teatru, de pildă, rolul unui personaj este definit de relaţia pe care o stabileşte cu
celelalte personaje şi de replicile din scenariu. Fiecare actor îşi poate „construi” rolul după cum
doreşte cu condiţia de a nu se abate de la scenariu. Fiecare dintre noi jucăm mai multe roluri (ce se pot
modifica de-a lungul vieţii) atât în viaţa privată cât şi în cea publică. Părinte sau fiu, soţ sau frate,
manager sau angajat - fiecare dintre noi îşi interpretează rolul în felul său propriu, fiecare rol având un
alt nivel de aşteptare. Un tată are anumite responsabilităţi faţă de soţie şi de copii. Copiii au un rol de
jucat în relaţiile cu părinţii chiar şi atunci când au devenit adulţi şi au la rândul lor copii. Tot aşa se
conturează mai multe roluri ale managerului. Acestea se pot clasifica în trei mari categorii:
Roluri interpersonale Reprezentare
Leader
Legătură
Roluri informaţionale Monitor
Diseminator
Purtător de cuvânt
Roluri decizionale Antreprenor
Mediator
Distribuitor resurse
Negociator

În cele ce urmează vom puncta în ce anume constă fiecare din aceste zece roluri manageriale.
Reprezentare – Orice manager are de îndeplinit sarcini ceremoniale. Deşi pare de o
însemnătate modestă acest rol este destul de cronofag. Întâmpinarea unor oaspeţi, participarea la o
petrecere ocazionată de pensionarea unui subordonat, sărbătorirea unei „zile a spitalului” etc.
consumă o parte din timpul unui manager.

204
 Legătură – Managerul are contacte în afara departamentului său de lucru, cu alţi manageri din
alte departamente ale aceleaşi organizaţii sau din alte organizaţii. Acest rol se referă la „lucrul în
reţea”.
Monitor – Managerul caută permanent informaţii legate de munca pe care o desfaşoară prin
folosirea unor surse numeroase, atât formale cât şi informale. Informaţiile pot fi „colectate” din cărţi,
rapoarte, reviste, congrese, conferinţe şi conversaţii informale. Managerul trebuie să sorteze toate
aceste date şi să aleagă informaţiile cele mai relevante şi mai folositoare. Dacă este bine informat el
are un avantaj important în luarea deciziilor asupra altor manageri care nu au avut acces la asemenea
informaţii.
Diseminator – Informaţiile alese de manager pot fi împărtăşite şi altora. Informaţia este oferită
uneori subordonaţilor care în mod normal nu au acces la ea sau nu recunosc imediat relevanţa ei.
Purtător de cuvânt – Managerul are autoritatea de a vorbi ca reprezentant al organizaţiei. Sunt
situaţii când el va încerca să informeze sau să influenţeze persoane din organizaţia pe care o conduce
sau din afara acesteia.
Antreprenor – Numit şi rolul de agent de schimbare, acesta este cel mai important rol
decizional al managerului. La rândul lor, rolurile manageriale legate de decizie sunt cele mai
importante.
Managerul caută să schimbe unităţile de lucru în mod voit pentru a le îmbunătăţi. Se caută idei noi
din orice sursă posibilă, acestea sunt evaluate şi dacă se consideră productive sunt implementate în
cadrul organizaţiei. În perioade de tranziţie, de schimbare, rolul de antreprenor devine decisiv.
Managerul trebuie să fie pregătit să recunoască şi să facă faţă în mod eficace forţelor motrice şi celor
care se opun schimbării.

Mediator – Managerii trebuie să fie capabili să acţioneze în vederea reducerii sau chiar a
eliminării conflictelor. Managerul trebuie să cunoască şi să aplice metode de rezolvare a conflictelor.
Dacă apar tulburări în cadrul organizaţiei ele trebuie rapid tratate pentru a nu deveni probleme de
proporţii crescute.

Distribuitor de resurse – Managerii trebuie să aleagă cine şi cât va primi din resursele limitate
la care au acces. Extrem de rar resursele pot face faţă tuturor cererilor. În această situaţie managerul
este nevoit să aloce resursele existente evitând deciziile arbitrare. El trebuie să se bazeze pe nevoi,
performanţe, utilitate şi nu pe influenţă politică, prietenii sau coerciţie.

Negociator – El reprezintă interesele organizaţiei în vederea obţinerii resurselor necesare.

Concomitent va încerca să ajungă la o înţelegere cu persoanele de al căror ajutor ar avea nevoie.
Managerul trebuie să protejeze interesele şi resursele unităţii de lucru sau ale organizaţiei şi să se
asigure că acestea sunt angajate într-un schimb echitabil.
 205

La fel ca şi funcţiile, rolurile manageriale nu sunt întotdeauna distincte sau separate ele
putând să se suprapună. Managerii cu experienţă înţeleg gradul de ambiguitate al rolurilor şi funcţiilor
şi sunt capabili să se integreze abil. Aceste aptitudini manageriale sunt schiţate în subcapitolul
următor.

Manager şi lider

Comportamentul de manager şi cel de lider sunt două procese complexe care presupun

activităţi diferite din punct de vedere calitativ.

Un manager trebuie să fie şi un foarte bun lider, care să fie expert în iniţierea structurii şi

consideraţiei, care reprezintă activităţile de bază ale comportamentului de lider.

Iniţierea structurii constă în definirea şi structurarea rolurilor, programarea muncii, reducerea

incertitudinii, aderarea la reguli şi reglementări şi realizarea obiectivelor. Consideraţia constă în

comunicarea în ambele sensuri, consultarea asupra deciziilor, feedback-ul pozitiv şi reducerea

tensiunilor şi presiunilor. Aceste activităţi sunt legate mai mult de menţinerea organizaţiei prin ea

însăşi şi de atingerea obiectivelor fixate de superiori, decât de stabilirea unor orientări noi sau a unor

obiective pe care să le urmărească organizaţia.

Prin urmare, managerul trebuie să fie capabil să structureze sarcinile care trebuie îndeplinite şi

să furnizeze şi feedback angajaţilor ca să asigure îndeplinirea sarcinilor.

Managerul trebuie să înţeleagă complexitatea sarcinii în relaţie cu competenţa celor care

trebuie să o îndeplinească. De asemenea, managerul trebuie să înţeleagă forţa angajamentului

subordonatului şi motivaţia pentru îndeplinirea sarcinii şi dacă motivaţia este intrinsecă sarcinii sau

extrinsecă. În acest sens, trebuie avute în vedere următoarele situaţii:

a). când angajaţii sunt insuficient pregătiţi sau sunt deficitari în abilitatea de a realiza o sarcină

complexă, managerii trebuie să realizeze o structurare a acesteia. De asemenea, angajaţii pot fi

nesiguri de propriile abilităţi şi de aceea pot avea nevoie de suport din partea managerului şi de

feedback.
 b). când subordonaţii sunt pregătiţi sau realizează sarcini care le sunt familiare, însă le lipseşte

angajamentul interior, managerii trebuie să ofere suport şi să se ocupe mai puţin de structurare.

206

c). când angajaţii sunt bine pregătiţi şi motivaţi, intrinsec, nu prea este nevoie de
structură şi nici de suport relaţional. Managerului nu-i mai rămâne decât să verifice dacă
ţintele sunt sau nu atinse.
Un posibil model de comportament de lider sintetizează elementele perspectivei
psihologice şi cele ale perspectivei organizaţionale. Conform acestui model, activităţile-cheie
ale comportamentului de lider includ:
 Articularea şi inculcarea valorilor organizaţionale
 Adoptarea unei structuri sociale care să concretizeze aceste valori
 Definirea misiunii organizaţiei
 Aducerea angajaţilor la un nivel mai înalt de moralitate şi motivaţie
Aceste activităţi corespund perspectivei organizaţionale şi constituie esenţa
comportamentului de lider instituţional şi transformaţional.
Totuşi pentru a transpune în practică aceste activităţi în mod eficace, liderul trebuie să
dea dovadă de anumite trăsături şi să recurgă la comportamente şi schimburi identificate prin
perspectiva psihologică, de tipul celor enumerate în continuare:
 Trăsături ca încrederea în propriile forţe, determinarea, insistenţa, gândirea pozitivă,
stima de sine, capacitatea intelectuală şi să se gândească la detalii
 Comportamente legate de iniţierea structurii şi consideraţiei
 Activităţi ca delegarea autorităţii, împuternicirea, modelarea rolului, mentoratul şi
dezvoltarea angajatului, în schimbul unei creşteri a implicării angajatului în atingerea
obiectivelor şi viziunii şi a responsabilităţii acestuia pentru performanţă, inovaţie şi
identificare.
Probabil că reintroducerea termenului „carismă” în literatura de specialitate de către
House este o contribuţie importantă. Membrii unei organizaţii atribuie liderilor carismatici nu
numai trăsături extraordinare, ci şi o misiune radicală. Liderii carismatici articulează scopuri
ideologice, construiesc imagini ale misiunii organizaţiei, susţin membrii pentru acea misiune,
şi construiesc imagini ale aptitudinilor specifice proprii. După Zalesnic, putem asocia carisma
mai degrabă cu comportamentul de lider decât cu cel de manager. După Tosi, carisma este cea
care permite distincţia dintre cele două comportamente.
 Deşi importanţa activităţilor manageriale în atingerea obiectivelor organizaţiei este
unanim recunoscută, comportamentul directorilor executivi şi cercetătorilor din domeniul
sănătăţii înclină mai mult spre cel de lider. Din cauza multitudinii problemelor externe cu care
se confruntă organizaţiile de sănătate şi impactului potenţial al deciziilor administrative în
rezolvarea acestor probleme, comportamentul de lider va deveni din ce în ce mai important în
viitor.
207
APTITUDINILE MANAGERIALE
Robert Katz sugerează că funcţiile şi rolurile manageriale sunt importante. Totuşi ele
trebuie aplicate cu abilitate. Katz a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes le
deţine:
A) Aptitudini tehnice
B) Aptitudini umane
C) Aptitudini conceptuale
N.B. Proporţia timpului alocat de manager fiecărei aptitudini depinde de nivelul lui în
cadrul organizaţiei. De pildă un manager de nivel de intrare va afecta mai mult timp
aptitudinilor tehnice decât celor conceptuale comparativ cu un manager de nivel superior care
va afecta mai mult timp celor din urmă.
A. Aptitudinile tehnice se referă la nivelul de competenţă într-o activitate specifică.
Ele includ procese specializate, metodologii sau proceduri şi tehnici necesare activităţii într-
un domeniu specific, cel medical în situaţia de faţă. Frecvent se consideră că cei ce practică
chirurgia au un nivel ridicat al acestor aptitudini. Inginerul mecanic, la rândul său, posedă un
înalt nivel de aptitudini tehnice în proiectarea unui sistem de ventilaţie pentru sălile de
operaţie din spital.
Managerii posedă aptitudini tehnice de genul: citirea şi interpretarea unui raport
fianciar, aptitudini de a scrie un raport, de a face o propunere concisă şi uşor de citit, de a
susţine o prelegere logică şi clară. După cum am menţionat mai sus managerii petrec tot mai
puţin timp aplicând aptitudini tehnice pe măsură ce sunt promovaţi către nivelele înalte de
responsabilitate.
B. Aptitudinile umane se referă la abilitatea managerilor de a lucra eficient cu
ceilalţi, indivizi sau grupuri. Astfel, un manager trebuie să fie conştient de atitudinea,
percepţia şi sentimentele celorlalţi şi este necesar să le ia în considerare în procesul
managerial. În fapt, managementul însuşi este un continuu proces de înţelegere a
comportamentului şi atitudinilor celorlalţi şi de comportare într-o manieră care să inspire
încredere. Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce fără a jigni, a nu fi de
acord fără a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o şedinţă. Managerii de la toate
nivelele îşi petrec o bună parte din timp exersând aptitudini umane. Totuşi proporţia de timp
dedicată acestora variază puţin pe măsură ce managerul urcă în ierarhie.
C. Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a înţelege relaţiile
existente în situaţiile complexe, de a vedea conexiuni în „haos” şi de a avea o viziune de
viitor. Managerul trebuie să fie în stare de a vedea organizaţia pe care o conduce şi
operaţiunile care se desfăşoară ca pe un întreg. Diferitele procese, intrări sau ieşiri,
interacţiunea dintre

208

componentele organizaţiei şi interrelaţiile dintre organizaţie şi emdiul exterior trebuie

privite
ca ceva singular, ca o entitate ce include totul. De aceea, aceste aptitudini sunt necesare mai
ales la nivelul cel mai înalt al organizaţiei. Aici, interrelaţiile şi efectele deciziilor ce afectează
întreaga organizaţie sunt resimţite cel mai puternic. Managerii de nivel inferior au mai puţine
oportunităţi de a-şi exercita şi demonstra aptitudinile conceptuale, dar succesul lor depinde
adeseori de abilitatea de a „vedea” unde se încadrează ei şi unitatea de lucru condusă de ei în
organigrama întregii organizaţiei.
Dacă managerii – luaţi individual – variază mult în privinţa aptitudinilor lor
manageriale, iar unii par a fi leaderi înnăscuţi, este posibil să îţi dezvolţi propriile aptitudini şi
să încurajezi aptitudinile altora. Ca oricare alte aptitudini şi cele manageriale se pot
îmbunătăţi prin practică. Cu cât un manager conduce o întrunire/discuţie/şedinţă mai des cu
atât el va deveni un mai bun vorbitor. Şi acesta nu este decât un simplu exemplu.
 209

2. TIPURI DE ORGANIZAŢII ŞI TIPURI DE CONDUCERE

Dr. Dana Galieta Mincă

Dr. Carmen Ţereanu
STRUCTURI ORGANIZATORICE

Abordarea structurilor organizatorice, care şi-a găsit concretizarea în modalitatea de construire a

lor, a parcurs până acum trei etape:
 Etapa iniţială (de improvizare)- caracterizată prin rezolvarea exclusiv empirică a problemelor
structurilor.
 Etapa de coordonare - caracterizată printr-o abordare mai complexă bazată pe principii teoretice,
pe tehnici de analiză, însă cu un evident caracter static; corespunde teoriilor clasice ale
organizaţiilor, cu accentul pus pe latura birocratică.
 Etapa cooperării şi integrării multidisciplinare - caracterizată prin reunirea eforturilor mai
multor discipline în rezolvarea problematicii complexe a structurilor organizatorice, cu un
pronunţat caracter dinamic; corespunde teoriilor moderne ale organizaţiilor în care accentul cade
pe factorul uman şi pe legăturile informaţionale consultative.

Clasificarea structurilor organizatorice ale organizaţiilor este relativ dificilă, esenţial fiind criteriul
utilizat. De exemplu: se afirmă existenţa unor structuri pe sarcini sau funcţii, specifice mai ales
unităţilor sociale mici şi simple; de structuri pe produse sau pe obiective, de structuri pe regiuni sau
teritorii, ambele fiind prezente mai ales în cadrul întreprinderilor mari, complexe (Olivier Giscard d
′Estaign).
Folosind drept criteriu tipul de legături predominante din cadrul lor se conturează următoarele
tipuri de structuri organizatorice:
 Ierarhic liniară („line”)
 Structură funcţională („staff”)
 Structură mixtă („staff-line”)
N.B. Există o multitudine de variante de structuri mixte care pot fi interpretate ca modele de sine
stătătoare.

Structura ierarhic liniară este bazată pe respectarea a trei principii:

 principiul ierarhiei (omul ocupă un loc strict delimitat în respectiva structură; subordonările sunt
precis stabilite);
 principiul diviziunii muncii (se precizează operaţiile şi activităţile ce trebuiesc executate);

210

 principiul permanenţei (legăturile dintre participanţi o dată fixate tind spre stabilitate, persistenţă
în timp).
Şeful posedă, deci, autoritatea totală asupra subordonaţilor săi, el fiind responsabil de tot ceea ce
se întâmplă în grupul pe care îl conduce. Acest model organizaţional a fost împrumutat de la
organizaţiile de tip militar. Principala problemă ce se pune este cea a numărului de „verigi” (nivele
ierarhice) pe care trebuie să le conţină lanţul organizaţional în discuţie. În practică se întâlnesc
organizaţii binivelare, trinivelare dar şi multinivelare.

Ca avantaje a acestui tip de structură se pot enumera:

 simplitatea (din care decurge economicitatea);
 stabilitatea mare a verigilor lanţului;
 rapiditatea luării deciziilor şi controlul lor;
 conducere unică bazată pe comunicare directă;
 cunoaşterea anticipată a obligaţiilor, recompen-selor, legăturilor dintre oameni care au o anumită
stabilitate şi contribuie la creşterea ataşamentului faţă de organizaţie.

Dezavantajele decurg din lungimea liniei ierarhice; când aceasta este destul de lungă apar condiţii
favorabile pentru tulburarea procesului comunicării. Astfel pot interveni erori de transmisie sau de
recepţie, pierderi de informaţie şi, mai ales, de timp.
Aceste structuri au o formă piramidală cu mulţi oameni pe treptele executive şi cu relativ puţini
oameni în vârful piramidei.
Structura funcţională este un tip de structură organizatorică care nu porneşte de la om, de la
persoană, ci de la diversele funcţii pe care le va exercita aceasta sau de la operaţiile pe care le
presupune un anumit proces de producţie. Anterior s-a observat că, în cadrul structurilor liniare, un
subordonat nu primea ordine decât de la un singur şef, care era, însă, complet (în sensul că putea să
realizeze simultan mai multe funcţii). Ori, spune F.W. Taylor, acest lucru nu este posibil în anumite
tipuri de organizaţii deoarece se pot întâlni o multitudine de funcţii care nu pot fi executate cu maximă
eficienţă doar de o singură persoană.
Taylor considera, în lucrarea să „La direction scientifique des entreprises”, că într-o întreprin-dere
industrială opt funcţii sunt importante: asigu-rarea disciplinei, calcularea timpului, instruirea,
calcularea plăţii, întreţinerea, controlul, reglarea şi promovarea. De fapt, credem noi, aceste funcţii
sunt valabile nu doar în organizaţiile de tip industrial.
Această structură limitează numărul verigilor intermediare în plan vertical, ierarhic, în schimb le
înmulţeşte în plan orizontal. Acest tip de structură nu este aplicabil decât în organizaţiile mici sau cu
un grad mare de tehnicitate care permit o subdiviziune a sarcinilor şi unde ele sunt foarte bine definite
şi delimitate.

211

Structura mixtă cuprinde pe de o parte servicii ierarhice care au sarcina principală de a lua
decizii, de a executa activitatea şi poartă responsabilitatea conducerii iar pe de altă parte servicii
funcţionale care au drept sarcină principală culegerea informaţiilor, analiza şi interpretarea lor,
pregătirea deciziilor. Structurile mixte sunt cele mai răspândite în organizaţiile sociale.
În momentul de faţă, în întreaga lume, se fac eforturi pe direcţia depăşirii dificultăţilor celor
trei tipuri de structuri organizatorice, prin deplasarea accentului pe alte elemente. Dacă în primul tip
accentul cădea pe individ, pe relaţiile de autoritate dintre şefi şi subordonaţi, dacă în al doilea tip
accentul cădea pe funcţiile individului preluate de aşa-zisul „şef complet”, dacă în cel de-al treilea tip
accentul cădea pe îmbinarea primelor două sisteme, astăzi unii autori sunt tentaţi să pună accent pe
grupul de muncă, pe factorii motivaţionali care animă şi pun în mişcare grupurile de muncă. Din acest
punct de vedere semnificativă ni se pare a fi structura organizaţională propusă de Rennis Lickert care
ar putea fi denumită structura suprapusă, sau mai exact structură bazată pe „grupuri parţial
suprapuse”. Lickert sugerează nu numai un mod de organizare, ci formulează chiar o teorie cu privire
la organizaţii şi conducere. El este de părere că eficienţa organizaţiilor s-ar realiza în proporţie
semnificativă dacă accentul s-ar pune pe motivaţia salariaţiilor. Este vorba de motivarea acestora
printr-o structurare mai bună şi mai eficientă a relaţiilor de grup, prin punerea în evidenţă a
comportamentelor ce permit oamenilor să se simtă valoroşi şi importanţi în cadrul organizaţiilor. De
altfel, Lickert schiţează o structură organizatorică bazată pe principiul asocierii grupurilor între ele, la
diferite nivele ierarhice.
Un alt criteriu de clasificare al structurilor funcţionale ar fi gradul de centralizare. Clasic,
există un model piramidal dar, în ultimii ani, s-a observat tendinţa aplatizării ei şi chiar modificarea
însăşi a configuraţiei (vezi fig 1).
Organizaţia
piramidală
 
  




Organizaţia Organizaţia Organizaţia
„clepsidră” „ciorchine” „reţea”

Figura 1 Metamorfoza piramidei organizaţionale

212

Dintre acestea cel mai des întâlnite la nivelul organizaţiilor medicale sunt cele de tip
„ciorchine”.
Caracteristica lor principală este că sunt formate din echipe (reprezentate în fig. 1 prin
cercuri).
Fiecare echipă are autoritate decizională în domeniul ei de activitate.
Structurile descrise până acum ar putea fi încadrate în categoria aşa-numitelor structuri
formale sau oficiale, impuse prin legi, regulamente, pe care individul le găseşte la venirea să în
organizaţie, pe care el trebuie să le cunoască şi să le respecte cu rigurozitate. Ele sunt cele prin
intermediul cărora se legitimează şi instituţionalizează autoritatea, care asigură aderenţa indivizilor la
grup, disciplina în organizaţie. Încălcarea lor conduce la aplicarea sistemelor de pedepse. În practică
structura formală a unei organizaţii se redă sub o formă grafică care poartă denumirea de
organigramă. Aceasta redă, cu ajutorul unor elemente grafice, întreaga organizare a unităţii respective
atât din punct de vedere structural (poziţia ocupată în scara ierarhică) cât şi funcţional (relaţiile de
toate tipurile). Henderson&Hass definesc organigrama ca fiind „un model al relaţiilor,
responsabilităţii şi autoritarităţii, precum şi a căilor de comunicaţie”.
Consideraţiile de mai sus au avut un caracter general şi sunt oportune pentru înţelegerea
modului de evoluţie istorică a conceptului de organizaţie.

TEORIA ORGANIZAŢIONALĂ ŞI MANAGEMENTUL

ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE

Dr. Dana Galieta Mincă

 Cele două abordări teoretice majore consideră organizaţiile ca fiind sisteme închise şi sisteme
deschise. Modelul sistemului închis se bazează pe convingerea că cele mai importante trăsături ale
organizaţiilor sunt legate de structurile şi procesele din interiorul lor, care sunt relativ izolate de
mediul extern. Potrivit modelului sistemului deschis comportamentul organizaţiei este mai bine înţeles
dacă se ia în considerare mediul ambiant şi faptul că structura, procesele şi performanţa organizaţiei
sun tinfluenţate considerabil de natura intrărilor (inputs) din mediu şi a rezultatelor (outputs) produse.
Am considerat că o modalitate utilă de a prezenta, pe scurt, abordările teoretice este aplicarea
lor la aspectele organizaţionale fundamentale. Aceste aspecte includ eficienţa, eficacitatea practică,
conflictul, schimbarea sau inovaţia, integrarea socială şi motivaţia, coordonarea şi menţinerea sau
adaptarea la mediul ambiant. În Tabelele I şi II este rezumată concepţia generală a fiecărei teorii cu
privire la aceste aspecte.

213

Tabelul I. Abordarea teoretică a organizaţiilor ca sisteme închise

SISTEM DESCHIS
Aspecte Abordări raţionale Abordări naturale
organizaţionale
Teoria clasică/ birocratică Şcoala „Relaţiilor umane”
(Taylor, 1911; Gulik & Urwick, 1937; (Barnard, 1938; Roethlisberger &
Weber, 1947; Mooney 1947; Gouldner, Dickson, 1939; Mc Gregor, 1960;
1954) Argyris, 1966; Likert, 1967)
Eficienţa Poete fi obţinută prin aplicarea metodelor Cel mai bine realizată prin integrarea
muncă-studiu şi principii prestabilite aspiraţiilor individuale cu obiectivele
pentru un management bun. Este organizaţiei. Angajaţii sunt implicaţi
maximizată printr-o înlănţuire ierarhică a prin participarea la procesul de luare a
funcţiilor ocupate şi proceduri de operare deciziilor, prin extinderea sau
specificate îmbogăţirea postului, etc.
Eficacitatea Ca mai sus Pe lângă profit, creştere şi calitate,
practică satisfacţia individuală a membrilor
organizaţiei este privită ca obiectiv în
sine
Conflictele Pot fi evitate printr-o divizare adecvată în În general, sunt considerate un factor
departamente, lanţuri de comandă şi perturbator al funcţionării, însă
control. Conflictele potenţiale sunt trebuie abordate în mod deschis şi
minimizate prin existenţa unei reguli sau rezolvate atunci când apar
 proceduri pentru orice activitate
Schimbarea Este privită prin prisma acomodării şi Acomodarea trebuie să se facă prin
(inovaţia) intervenţiei raţionale, a stabilirii de noi schimbări atât la nivelul structurilor
reguli şi proceduri informale ale organizaţiei cât şi la
nivelul structurilor formale
Integrarea Se poate realiza prin mecanisme Se bazează pe sistemul relaţiilor
socială/ structurale adecvate (unitate de comandă, informale dintre angajaţi. Se pune
Motivarea control, etc.). se acordă o importanţă accent pe recompense nemonetare
mică individului precum satisfacţia intrinsecă a muncii
şi oportunităţile de exprimare şi
creştere personală

214

SISTEM DESCHIS
Aspecte Abordări raţionale Abordări naturale
organizaţionale
Coordonarea Este un obiectiv important al organizaţiei. I se acordă mai puţină importanţă.
Se poate realiza prin divizarea adecvată Din nou, accentul se pune pe grupul
în departamente, prin ierarhie şi de lucru informal care funcţionează ca
specificarea regulilor şi procedurilor un mecanism de coordonare
Menţinerea În general, nu este luată în considerare În general, nu este luată în
(adaptarea la considerare
mediu)
Limitări: Limitări:
1. Abordare incompletă din perspectiva 1. Multe din studiile pe care se
motivţiei bazează această teorie au fost
2. Acordă o importanţă mică naturii şi proiectate în mod deficitar
rolului conflictului 2. Abordare limitată a motivaţiei
3. Nu se ţine cont de limitările indivizilor umane – se pleacă de la premiza că
ca fiinţe care procesează informaţii toţi indivizii îşi doresc un grad mai
4. În general, mediul ambiant în care mare de implicare şi participare
funcţionează organizaţia nu e luat în 3. În general, nu se ia în considerare
considerare
 5. Abordare de tip: „cea mai bună cale mediul ambiant
este una singură” şi conducerea se face 4. Abordare de tip „o singură cale”
„numai pe o singură cale”

215

Tabelul II. Abordare teoretică a organizaţiilor ca sisteme deschise

SISTEM ÎNCHIS
Aspecte Abordări raţionale
organizaţionale
Teoria circumstanţială/ a
deciziei
(Burns & Stalker, 1961;
Woodward, 1965; Lawrence &
Lorsch, 1967; Katz & Kahn,
1966; Becker & Gordon 1966;
Hage, 1965, 1980; Khandwalla,
1974; Shortell, 1977; Simon,
1965; Cyert and March, 1963;
Alexis & Wilson, 1967)
Eficienţa Se poate realiza pe mai multe
căi în funcţie de natura
sarcinilor, a persoanelor
implicate şi a circumstanţelor
din mediul extern. Depinde de
calitatea deciziilor luate în
condiţii de incertitudine
Abordări naturale
Dependenţa de resurse/
Negocierea politică/
Circumstanţelor strategice
(Hickmans et al, 1971;
March & Olson, 1976;
Meyer & Rowan, 1977;
Pfeffer & Salancik, 1978;
Williamson, 1981; Ouchi,
1980; Tushman & Nadler,
1978; Provan, 1983, 1984;
Scott & Mayer, 1983)
Obiectivul general nu este
eficienţa în sine, ci
supravieţuirea sistemului.
Astfel devin importante nu
numai tranzacţiile politice,
dar şi cele economice
Ecologia populaţiei
(Hannan & Freeman, 1977,
1984; Aldrich, 1979;
Carroll, 1984; Alexander et
al, 1986)
Se preocupă de
supravieţuirea globală a
unei populaţii de organizaţii
şi nu de eficienţa unei
oragnizaţii date. Forţele din
mediul ambiant sunt mai
importante decât eficienţa

Eficacitatea Ca mai sus, în plus, o cale care
practică ar permite organizaţiilor să
supravieţuiască este lărgirea sau
schimbarea obiectivelor lor
pentru a răspunse unor noi cereri
din mediul ambiant. Accentul se
pune pe îndeplinirea
obiectivelor
216
SISTEM ÎNCHIS
Aspecte Abordări raţionale
organizaţionale
Conflictele Nu sunt văzute în mod necesar
ca factori perturbatori ai
funcţionării. Pot promova
creativitatea şi inovaţia.
Problema este eliminarea
conflictelor distrugătoare.
Fixarea unor obiective diferite,
la momente diferite poate fi utilă
Schimbarea Poate surveni atăt din interiorul
(inovaţia) cât şi din exteriorul organizaţiei.
Din nou depinde de natura
sarcinilor, a oamenilor şi a
mediului ambiant. Există dovezi
care arată că organizaţiile mai
slab structurate sunt mai
Ca mai sus. Accentul nu se
pune pe îndeplinirea
obiectivelor, ci pe obţinerea
resurselor şi evaluarea
consideraţiilor politice
interne a celor care
concurează pentru putere ca
să supravieţuiască
Abordări naturale
Sunt privite ca o consecinţă
naturală a negocierilor
interne pentru putere, date
fiind circumstanţele
strategice cu care se
confruntă organizaţia
Se realizează deopotrivă
prin cereri externe şi
ajustări politice interne la
aceste cereri. Cei care pot
influenţa cel mai mult tipul,
viteza şi direcţia schimbării
variază în funcţie de
managerială internă
Factorii de mediu
determină în mare măsură
ce forme organizaţionale
sunt mai mult sau mai puţin
eficace în practică.
Eficacitatea practică
depinde de cât de bine este
situată organizaţia în
pupulaţia totală a
organizaţiilor considerate
Conflictul este acceptat ca
un motiv al inerţiei
structurale – incapacitatea
organizaţiilor individuale
de a se adapta cu succes la
presiunile externe.
Interesele competitive şi
aspiraţiile membrilor
organizaţiilor pot face
dificilă iniţierea schimbării
organizaţionale majore
Ca mai sus. Această
abordare susţine că există
anumite limite ale
capacităţii organizaţiilor de
a-şi schimbă obiectivele,
tehnologia, formele de
autoritate şi relaţiile de pe
 inovatoare în sens „inventiv”, în
timp ce organizaţiile mai bine
organizate pot avea mai mult
succes în implementarea şi
răspândirea inovaţiei.
Capacitatea de schimbare sau
inovare este totodată o funcţie a
organizaţiei care învaţă cu
timpul
217
SISTEM ÎNCHIS
Aspecte Abordări raţionale
organizaţionale
Integrarea Se poate realiza pe diverse căi,
socială/ incluzând deopotrivă factori
Motivarea intrinseci şi extrinseci care
contribuie la satisfacţia muncii.
Accentul se pune pe rol –
oamenii joacă un rol şi înţeleg
roulul fiecăruia dintre ei.
Coordonarea Cu cât organizaţia este mai
specializată şi gradul de
interdependenţă este mai înalt,
cu atât nevoia de coordonare
este mai mare. Se poate realiza
prin comitete şi printr-o
organizaţie informală
Menţinerea Este foarte importantă pentru
(adaptarea la înţelegerea organizaţiei.
moment pentru că mediul
organizaţiei se schimbă, iar
nevoile acesteia pentru
diferite tipuri de expertiză
se schimbă şi ele
corespunzător
Abordări naturale
Se realizează prin adaptare
internă a grupurilor
competitoare care sunt de
acord să se alăture coaliţiei
dominatoare în acel
moment pentru că astfel
obţin cel mai mare profit
Accentul se pune mai
degrabă pe procesele
informale şi de forţă majoră
decât pe reguli şi proceduri
formale, sau comitete.
Coordonarea se realizează
prin negociere şi evaluare
Are o importanţă capitală.
Cei cu poziţii de lider
piaţă. Pot fi făcute
schimbări mici, însă ele nu
sunt suficiente pentru a
rezista presiunilor din
mediul ambiant care stau la
baza dinamicii populaţiei
totale
Nu este un factor-cheie.
Din nou această abordare
susţine că integrarea socială
este problematică pentru
organizaţii şi este unul din
motivele incapacităţii
organizaţiei de a face faţă
presiunilor populaţiei/
mediului ambiant
Nu este un factor-cheie.
Ca mai sus, se susţine că
organizaţiile au o capacitate
limitată de a dezvolta
mijloace eficace de
coordonare a muncii din
cauza inerţiei structurale şi
factorilor legaţi de aceasta
Ca mai sus. Convingerea de
bază este că există limitări
 mediu) Organizaţia trebuie să-şi
„negocieze” mediul ambiant
căutând proceduri, soluţii pentru
incertitudine şi structurându-se
ea însăşi în aşa fel încât să vină
în întâmpinarea cererilor din
mediul ambiant
218
SISTEM ÎNCHIS
Aspecte Abordări raţionale
organizaţionale
Limitări:
O abordare conceptuală solidă
pentru studiul organizaţiilor;
însă necesită extinderea
cercetărilor în replică la
rezultatele preliminarii şi pentru
o definire mai amplă a naturii
dintre o organizaţie şi mediul
ambiant. Există o problemă
privind măsurarea mediului
ambiant: măsurările de percepţie
versus alte măsurări
trebuie să conducă mediul
ambiant al organizaţiei
precum şi structurile şi
procesele interne. Liderii
trebuie să determine
structurile din mediul
ambiant „să acţioneze” şi
„să reacţioneze” la ele
Abordări naturale
Limitări:
Până acum, au fost făcute
puţine studii empirice ale
sistemellor deschise. Într-
un fel abordarea poate fi şi
o reacţie exagerată la
abordările raţionale
circumstanţiale. Putem
sugera că organizaţiile
supravieţuiesc pe tremen
lung datorită unui anumit
grad de îndeplinire a
obiectivelor, prin care
proiectarea şi procesele din
anumite tipuri de
organizaţii furnizează un
cadru structural pentru
înlănţuirea negocierilor
politice interne. Pe scurt, un
serioase ale capacităţii de
adaptare. Managerii pot
face relativ puţine lucruri
care să influenţeze cu
succes mediul ambiant
Limitări:
1. Într-o anumită măsură
exagerează importanţa
presiunilor populaţiei şi ale
mediului
2. Tinde către ignorarea
capacităţii organizaţiilor
individuale de a influenţa
populaţiile de organizaţii
din mediul ambiant, care
este cu mult mai vast
datorită constituirii de
reţele, realizării de coaliţii
şi altor strategii politice la
nivel macro.
3. Până acum s-au făcut
puţine studii empirice
4. S-a acordat mai multă
atenţie felului în care moare
 anumit grad de îndeplinire
a obiectivelor pare a fi
necesar pentru ca
organizaţia să-şi menţină o
suficientă credibilitate
pentru a continua să atragă
resursele de care are nevoie
organizaţia decât naşterii ei.
În sănătate, factorii aflaţi în
spatele proliferării noilor
forme de organizaţii merită
o atenţie particulară

219

STRUCTURA CULTURII ORGANIZAŢIONALE

Organizaţiile diferă între ele nu doar în ceea ce priveşte structura scopurilor, tehnologiei etc. ci şi
în privinţa unor convingeri şi valori mai adânc înrădăcinate, relativ stabile şi – chiar dacă nu foarte
uşor observabile – totuşi cu efecte puternic manifeste. Această accepţiune care definea cultura
organizaţională aproape exclusiv la nivelul valorilor a fost amendată în 1984 de către Schein în sensul
că fenomenul analizat se exprimă, deopotrivă, şi în practicile cotidiene ale membrilor organizaţiei.
Actualmente cultura organizaţională este înţeleasă ca fiind structurată pe trei niveluri:

 axiomele fundamentale – care sunt răspunsuri învăţate mai mult sau mai puţin conştient şi care
determină modul în care membrii organizaţiei percep/gândesc/reacţionează afectiv. Axiomele
fundamentale – concept asemănător cu ceea ce Hollander (1967) numea „dispoziţii ale
personalită-ţii” – sunt, în marea majoritate a cazurilor, generate şi implementate în organizaţie de
managerii situaţi la nivelurile superioare ale conducerii sau de întemeietorii respectivei organizaţii.
Este evident că aceste axiome reflectă într-o mare măsură dispoziţiile personalităţii acestora.
 valorile şi convingerile fac parte din aparatul conceptual conştient al membrilor organizaţiei şi pe
care ei le folosesc pentru a decide, a acţiona, a-şi justifica acţiunile şi a evalua efectele acestora.
 artefactele – definite drept „obiecte sau situaţii relativ stabile create de membrii organizaţiei”
(Brown, 1991) – reunesc o gamă largă de fenomene, de la aranjarea birourilor şi a oficiilor până la
„miturile” şi simbolurile corelate cu respectiva organizaţie.

Toate aceste componente ale culturii organizaţionale influenţează puternic – separat sau în diferite
combinaţii – fenomenele şi procesele din organizaţia respectivă: selecţia şi recrutarea personalului,
motivaţia şi comportamentul în muncă, modul de rezolvare a conflictelor, fluctuaţia personalului etc.
sau, în numai două cuvinte, performanţa organizaţională. Componentele culturii organizaţio-nale sunt
folosite deseori de manageri în activitatea lor, însă de cele mai multe ori acest demers are un caracter
mai degrabă intuitiv.

Majoritatea organizaţiilor de sănătate împărtăşesc un număr de credinţe şi valori comune -

importanţa primordială a pacienţilor, importanţa corectitudinii, a cinstei, a respectului – care sunt
exprimate deschis şi extrem de frecvent vehiculate pe canalele oficiale. Şi totuşi fiecare organizaţie de
sănătate are cultura să organizaţională unică, care uneori poate fi diferită de afirmaţiile de ordin
filozofic. Un manager, prin modul de a conduce şi prin influenţa sa, poate contribui la crearea culturii
organizatorice care să încurajeze schimbarea şi înnoirea, motivează şi inspiră oamenii, asigură
folosirea eficientă a resurselor umane şi tehnice de care dispune.

După Rakich, Longest şi Darr un leader de organizaţie din domeniul sănătăţii este dator să creeze
o cultură care să influenţeze comportamentele în patru direcţii majore:

220
1) Serviciile direcţionate către client – împrumutat din afaceri, acest concept introduce aspectul de
grijă pentru obţinerea unor rezultate satisfăcătoare. Această idee, în sistemele sanitare, echivalează
cu aşezarea pe primul loc a pacientului.
2) Îmbunătăţirea continuă a calităţii - satisfacţia beneficiarului (pacientului) va creşte dacă
organizaţia caută permanent mijloace de îmbunătăţire a serviciilor.
3) Angajaţii - în mod logic îmbunătăţirea serviciilor este obţinută prin intermediul angajaţilor. Modul
de tratare/recompensare a acestora va influenţa performanţa lor.
4) Grupurile de interes sunt structurile interesate sau afectate de performanţa organizaţiei. Ele pot
exista în interiorul organizaţiei (medici, angajaţi) sau în afara acesteia (M.S., pacienţi). Leader-ul
doreşte să creeze o atmosferă care să susţină implicarea acestor grupuri în ceea ce priveşte
obiectivele organizaţiei.

Pentru a influenţa cultura unei organizaţii un leader trebuie să fie un fin observator şi să vadă ce se
ascunde sub comportamentul de suprafaţă. Modul în care oamenii se comportă într-o organizaţie,
comportamentele pe care le observăm pot reflecta credinţe culturale adânc înrădăcinate sau pot fi
simple cereri specifice de moment.
Trecând peste aceste note specifice sistemului de sănătate merită să amintim un exemplu practic
de cultură organizaţională. Astfel axiomele fundamentale ale Companiei General Motors (G.M.) au
fost deseori prezentate în literatura de specialitate. Compania a fost creată pe baza lucrului în echipă,
organizare care putea să asigure o dominaţie G.M. şi să o facă rezistentă la orice tip de competiţie. Era
o formulă simplă, cu activităţi descentralizate, singura excepţie fiind controlul financiar. De
asemenea, se punea accent pe segmentarea pieţei în diviziuni, coordonarea activităţilor comune
(aprovizionare, cercetare, dezvoltare) pentru mai multe astfel de diviziuni de către compartimente
specializate. Această filozofie a făcut din G.M. cea mai profitabilă companie de profil din SUA, însă
nu suficient de adaptabilă (nu a rezistat provocării japoneze din deceniul opt).

SISTEMUL MEDICAL – TIPURI DE ORGANIZARE ŞI CONDUCERE

 Termenul de „sistem medical” descrie toate resursele de promovare a sănătăţii, de profilaxie,
de îngrijiri medicale, incluzând organizaţii de sănătate şi relaţiile dintre ele (vezi fig. 2).

Tehnologie Sistem Organizaţii

de
sănătate

Valori culturale

Fig. 2 Sistemul de sănătate ca produs al interacţiunii dintre valorile culturale naţionale,

tehnologie şi organizaţii

221

Sistemele de sănătate sunt în continuă dezvoltare în conformitate cu tendinţele de schimbare

ale politicii de îngrijire (dependentă de finanţarea existentă, de zona geografică şi de dezvoltarea socio-
economică), ale relaţiei cost-eficienţă şi ale aşteptărilor beneficiarilor.
Sistemele de sănătate se pot caracteriza prin:
 gradul de centralizare;
 finanţare.
Gradul de centralizare reprezintă controlul guvernamental asupra resurselor sistemului. Din acest
punct de vedere sistemul de sănătate poate fi:
 exclusiv centralizat (în ţările în curs de dezvoltare) - cetăţenii nu au capacitatea de a plăti, şi
astfel guvernul este cel care stabileşte relaţiile dintre resurse (de exemplu între medici şi
spital);
 combinat (în Japonia şi Marea Britanie) - centralizat şi decentralizat (sistemul privat
deserveşte numai o anumită parte a populaţiei);
 decentralizat (în SUA) - finanţarea sistemului este exclusiv din surse private.
Finanţarea reprezintă procentul din P.I.B. care revine sistemelor de sănătate. Direcţionarea
resurselor este determinată de balanţa priorităţilor pentru îndeplinirea obiectivelor sociale: sănătate,
educaţie, protecţie socială. Spre exemplu în SUA, sănătăţii îi revine 12,4% din P.I.B., în Marea
Britanie 6% iar în România sub 4%.
Investiţia pe care o face Statul în sănătate se cuantifică în: scăderea morbidităţii la afecţiunile ce
permit profilaxia, descoperirea bolilor în stadii incipiente şi stabilirea unei relaţii optime cost-eficienţă.
Toate acestea sunt însă dependente de performanţele managerului.

PROGRAME DE
PROMOVAREA
SĂNĂTĂŢII
 PROGRAME DE
ÎNGRIJIRE

RESURSE
DISPONIBIL
E

Figura 3 Strategie de alocare a resurselor disponibile în sistemele de sănătate

222
În sistemele de sănătate rolul managerului este de a asigura o relaţie pacient-medic-organizaţie
medicală optimă dar cea mai importantă responsabilitate a să este asigurarea condiţiilor pentru
calitatea optimă a actului medical. Atât organizaţia medicală cât şi medicul au, în cadrul acestei relaţii,
responsabilităţi şi drepturi.
Organizaţiile medicale au drept responsabilităţi:
 asigurarea dezvoltării unei relaţii optime medic-pacient astfel încât acesta din urmă să
beneficieze de servicii medicale optime;
 sprijinirea medicului pentru ca el să aplice cele mai adecvate cunoştinţe şi cea mai dezvoltată
tehnică în vederea asigurării unei îngrijiri de calitate a pacientului;
 stabilirea structurilor manageriale care să asigure atât pacientul cât şi medicul că tratamentul
este cel mai eficient, adecvat şi îi respectă drepturile fundamentale.

Principiile manageriale în organizaţiile medicale:

 medicul are responsibilitatea legală pentru diagnosticul şi tratamentul pacienţilor;
 managerul trebuie să asigure structura organizatorică şi dotarea tehnică necesare îngrijirii
optime a pacientului;
 scopul muncii în echipă este atingerea obiectivelor organizaţiei;
 managerul trebuie să întreţină o atmosferă în care medicul să se simtă implicat, respectat, să
fie stimulat să colaboreze, să-şi dezvolte abilitatea de a implementa o schimbare.
 Goldstein&McKell au propus o modalitate de edificare a unei echipe personal administrativ-
personal medical. Fiecare manager trebuie să urmeze câteva „trepte” pentru realizarea acestui
deziderat:
 clarificarea scopului;
 specificarea responsabilităţilor în termeni clari;
 încurajarea participării subordonaţilor la elaborarea proiectelor care îi privesc direct;
 asigurarea unei legături optime între minister, personal medical şi administraţie;
 informarea corectă şi rapidă a personalului despre toate deciziile;
 abilitatea de a fi apropiat şi înţelegător:
- minimalizarea puterii şi statutului;
- focalizarea pe problemă;
- respectarea fiecărui angajat;
 încurajarea apropierii între membrii aceleiaşi echipe şi între echipele de lucru;
 îndreptarea acţiunilor, simultan, către personal şi către organizaţie.

223

Scopul consiliului de administraţie

Rolul major al CA este de a asigura guvernanţa organizaţională. În general, CA răspunde de

activitatea organizaţiei faţă de proprietari şi îndeplinirea, în cel mai bun mod posibil, însărcinărilor
date de aceştia. În organizaţiile non profit, deoarece responsabilitatea faţă de un anumit proprietar este
mai greu de realizat obiectiv, scopul CA este leader, proprietar, distribuitor al resurselor, supravehetor
şi mai ales pilotul ce permanent focalizează organizaţia asupra misiunii sale. Din punct de vedere
financiar, dacă în organizaţiile private CA urmăreşte în principal maximizarea valorii organizaţiei prin
realizarea unui profit cât mai mare, în organizaţiile non profit, scopul urmărit este obţinerea valorii
maxime pentru comunitate, cu asigurarea viabilităţii acesteia pe termen lung.
În literatura de specialitate se face diferenţierea între CA de tip comunitar (filantropic), care au
drept scop integrarea organizaţiilor de îngrijiri medicale în comunitate şi CA de tip corporaţie pentru
care orientarea către proprietari şi organizaţie prevalează binelui comunitar. Deşi CA de tip comunitar
sunt aproape în exclusivitate întâlnite în organizaţiile non profit, CA corporatiste devin din ce în ce
mai frecvente în sistemul public (Ginter, 2000). Indiferent de tipul de CA întâlnit, datorită obligaţiei şi
responsabilităţii faţă de comunitate pe care şi-o asumă membrii CA din organizaţiile non profit deseori
aceştia sunt denumiţi: „trustees” (trust = încredere) şi nu directori.
 I. Funcţiile consiliului de administraţie

Ginter, Swayne şi Duncan (2000) descriu funcţia comună tuturor CA ca fiind crearea
regulamentelor – cadrl în care organizaţia poate funcţiona. De fapt, CA are responsabilitatea tuturor
deciziilor intraorganizaţionale, consecinţelor acestora şi rezultatelor organizaţiei pe care o conduc.
Datorită dimensiunilor şi complexităţii organizaţiilor de sănătate, a ambiguităţii şi problematicii
diverse asupra cărora CA nu poate lua toate hotărârile de zi cu zi şi cu atât mai mult nu poate îndeplini
aceste hotărâri. Orice CA trebuie să decidă numărul de sarcini şi hotărâri pe care le poate asuma în
mod direct, deoarece capacitatea de muncă, competenţele şi timpul CA, indiferent de numărul
membrilor săi sunt limitate. De aceea, membrii CA nu pot exercita funcţii executive. Profesorul
Dennis Pointer de la Universitatea de Stat din San Diego spunea că semnul cel mai important al
inadvertenţei funcţionale a unui CA este când membrii săi exercită funcţii executive. Însăşi structura
de grup a CA este incompatibilă cu funcţia executivă, deoarece implementarea deciziilor se face cel
mai bine la nivel individual. De aceea, CA delegă anumite decizii şi activităţi managementului
organizaţiei.

224

Funcţiile principale ale unui consiliu de administraţie din sănătate cele mai des numite în
literatura de specialitate sunt:
 Sublinierea misiunii, viziunii şi obiectivelor organizaţiei
 Promovarea unui management eficient prin selecţia şi stabilirea compensaţiei directorului
general, dar şi a controlului permanent pe care membrii CA îl exercită asupra managementului
 Stabilirea direcţiei de dezvoltare strategică a organizaţiei
 Asigurarea viabilităţii financiare prin aprobarea bugetelor anuale şi controlul execuţiei
bugetare, prin managementul investiţiilor, alocarea resurselor organizaţiei şi promovarea
dezvoltării fondurilor discreţionare (donaţii, sponsorizări, alte venituri extrabugetare)
 Asigurarea calităţii actului medical şi a excelenţei organizaţionale
Acestor funcţii li se adaugă implicit prin însăşi modalitatea de selecţie a membrilor CA o funcţie
cel puţin tot atât de importantă – contribuţia membrilor CA la resursele organizaţiei. Rolul membrilor
CA de a fi avocaţii şi lobby-ştii organizaţiilor pe care le conduc, ca experţi – consultanţi pentru
management sau ca donatori nu este de neglijat.
Pentru societăţile de asigurări, rolul fiduitar – de menţinere a rentabilităţii şi a rezervelor necesare
operaţiunilor – al CA este de importanţă majoră. De aceea, în domeniul societăţilor terţi plătitori din
sănătate, CA trebuie să aprobe toate evenimentele financiare majore (Kongstvedt, 1997). De
asemenea, CA are şi un rol legal, acela de a revizui rapoartele şi a semna anumite documente majore.
Specific şi societăţilor de asigurări este asigurarea calităţii, funcţie pentru care de cele mai multe ori se
apelează la subcomitete speciale de asigurare a calităţii.

II. Compoziţia consiliului de administraţie

Succesul strategic al unei organizaţii de sănătate depinde de calitatea membrilor consiliului de

administraţie şi capacitatea organizaţiei de a utiliza aportul uman al acestora (Rullison, 2002).
Deoarece membrii CA servesc ca perteneri şi sfătuitori ai dirextorului general, aceştia trebuie selectaţi,
chiar şi în organizaţiile non profit, pentru experienţa, expertiza, talentul managerial şi cunoştinţele din
domeniul serviciilor de sănătate.
Indiferent de tipul de CA, criteriul cel mai important de selecţie a membrilor CA este capacitatea
acestora de a desfăşura activităţi manageriale, în special strategice şi de a pune întrebările corecte
pentru situaţia asupra căreia se iau decizii. Calităţile ce pot previziona aceste caracteristici ale
membrilor CA sunt:
 Familiaritatea cu comunitatea

225

 Familiaritatea cu deciziile manageriale şi de conducere

 Un trecut caracterizat de succes profesional
 Reputaţia individuală
 Reprezentativitate pentru organizaţie (Griffith, 1999)

Caracteristic tuturor CA este prezenţa membrilor externi organizaţiei. De exemplu, în Statele

Unite există o tendinţă de a include în CA alţi furnizori de servicii medicale, medici din comunitate
sau asiguraţi, în cazul societăţilor de asigurări. McLean în 1989 a subliniat în studiul său asupra
organizaţiilor private de sănătate că majoritatea membrilor CA sunt din exteriorul şi nu din interiorul
acestora.
Griffith (1999) descrie câţiva factori ce determină succesul unui consiliu de administraţie:
 Numirea membrilor pe baza calităţilor individuale şi nu pentru că aceştia sunt reprezentanţi ai
unei categorii sau grup de persoane;
 Profesionalismul membrilor CA de a acţiona pe baza convingerilor individuale şi nu a
intereselor grupului care i-a numit;
 Capacitatea CA de a lua decizii în interesul comunitătii ca întreg;
 Numărul relativ scăzut de membri (10-20; mai mic în cazul organizaţiilor non profit);
  Existenţa unor limitări în numărul de perioade pentru care un membru poate servi într-un CA
(o perioadă fiind de obicei de 3-4 ani);
 Prezenţa unei interdependenţe între numărul membrilor, perioada de timp dintr-un ciclu şi
limitările date de compoziţia CA;
 Educarea continuă a CA prin programe formale şi informale pentru asigurarea eficacităţii şi
eficienţei proprii;
 Evitarea conflictelor de interes ale membrilor CA.

226

3. ROLUL ŞI IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI SISTEMELOR DE INFORMAŢII ÎN

UNITĂŢILE MEDICALE

Ing. Adriana Galan

Dezvoltarea sistemelor de informaţii în sănătate a rămas mult în urma dezvoltărilor similare

din domeniul industrial. Într-o anchetă din 1991, "health care leadership survey", organizată de firma
Hewlett-Packard, 43% dintre repondenţi au afirmat că spitalele sunt oarecum în urma altor domenii de
activitate în ceea ce priveşte automatizarea, iar 40% au afirmat că rămânerea în urmă a spitalelor este
semnificativă. O altă analiză din 1988 a arătat că 95% din spitalele americane cheltuiesc mai puţin de
3% din bugetul lor pentru sistemele de informaţii, în timp ce sistemul bancar cheltuieşte mai mult de
10% din buget.
Cu toate acestea, s-a dovedit în ultima decadă că sistemele de informaţii pot oferi mijloacele
necesare pentru a obţine o balanţă echilibrată între costuri şi calitatea îngrijirii.
Robert Anthony a dezvoltat o teorie care constituie fundamentul procesului de analiză şi
planificare a sistemelor de informaţii. El a descoperit 3 categorii de activităţi manageriale, suficient de
diferite pentru a necesita fiecare dezvoltarea unui anumit tip de sistem de informaţii.
  planificarea strategică (strategic planning) - este procesul prin care se decid obiectivele
unei organizaţii, schimbările de obiective, resursele utilizate pentru atingerea obiectivelor
propuse şi politicile organizaţiei.

Problema majoră în acest tip de activitate este previzionarea viitorului organizaţiei şi a

mediului în care îşi desfăşoară activitatea.
În acest domeniu sunt implicaţi un număr restrâns de persoane cu o înaltă calificare care
lucrează într-un mod foarte creativ.
Complexitatea problemelor din acest domeniu, care implică non-rutina şi creativitatea, fac ca
un sistem de informaţii să fie foarte dificil de proiectat. De obicei, la acest nivel este nevoie de
informaţii agregate şi care se obţin deseori din surse externe organizaţiei. Informaţia la acest nivel este
necesară pentru deciziile nestructurate, cele care apar în mod neregulat.
 nivelul tactic (management control) - este procesul prin care managerii asigură resursele
şi utilizarea lor efectivă şi aficientă pentru atingerea scopurilor organizaţiei.

Acest tip de activităţi implică relaţii interpersonale. De asemenea, se desfăşoară în contextul

politicilor şi obiectivelor dezvoltate în procesul de planificare strategică. Obiectivul principal al
acestui tip de activităţi este asigurarea performanţei organizaţiei.
Informaţia relevantă pentru acest nivel se obţine din procesul de interacţiune umană.

227

 nivelul operaţional (operational control) - este procesul prin care organizaţia se asigură de
realizarea eficientă a sarcinilor specifice.
Acest tip de activităţi pune accentul pe sarcini specifice, spre deosebire de nivelul tactic care pune
accentul pe oameni. Acest nivel are nevoie de informaţii clar definite pentru scopuri foarte precise.
Informaţia trebuie să fie detaliată, corectă şi, la nivelul operaţional provine mai ales din interiorul
organizaţiei. Graniţele între cele trei categorii nu sunt totdeauna clare.
Observaţiile lui Anthony se pot rezuma după cum urmează:

Necesarul de informaţii pe tipuri de decizie

Caracteristicile informaţiei Nivelul Nivelul Planificare
operaţional tactic strategică
 Sursa Internă Externă

Scop Clar definită Spectru larg

Nivel de agregare Detaliată Agregată

Componenta temporală Istorice Predicţii

Actualitate De actualitate Vechi

Validitate Inaltă Mai scăzută

Frecvenţa utilizării F. frecvent Ocazional

Tabloul de bord

Definiţie:
Tabloul de bord este un mecanism managerial care constă într-un set de informaţii
selecţionate, organizate şi prezentate sub forma unor indicatori semnificativi, permiţând obţinerea
rapidă a descrierii unei situaţii date şi de asemenea se poate evalua dacă obiectivele fixate au fost
atinse şi se pot aduce corecţiile necesare în strategiile de implementare.
Tabloul de bord permite managerilor, administratorilor şi personalului dintr-o organizaţie să
exercite o monitorizare continuă a realizării obiectivelor, putându-se compara rezultatele obţinute cu
cele aşteptate. Tabloul de bord este un mecanism puternic asociat unei culturi manageriale prin
rezultate.
Cum se gândeşte proiectarea unui tablou de bord:
 precizarea obiectivelor organizaţiei, a preocupărilor manageriale;

228

 determinarea indicatorilor necesari şi disponibili, obţinerea unui consens asupra indicatorilor

pertinenţi a fi utilizaţi;
 precizia indicatorilor şi a parametrilor lor;
 proiectarea tabloului de bord;
 dezvoltarea unui sistem informatic destinat producerii tabloului de bord ;
 implementarea tabloului de bord.

Un exemplu de centru de informatică care ar putea fi creat într-o organizaţie din sistemul de
sănătate, sau la nivel tactic (de Direcţie Judeţeană de Sănătate Publică de exemplu) este următorul:
 ECHIPAMENTE DICŢIONARE APLICAŢII

Sistematizarea
Colectarea Pregătirea Transferarea Procesarea Pregătirea
cunoştinţelor
datelor din banca băncilor de date băncilor de date băncilor de date raportărilor
de date
(Tabloul de
bord)

Bănci de date Bănci de date

nevalidate validate

Tabloul de bord

Componentele esenţiale ale tabloului de bord:

 banca de date detaliată care serveşte drept bază pentru construirea indicatorilor;
 bancă de date agregate care constituie un rezumat al informaţiilor din banca de date detaliată ;

229

 indicatorii manageriali selecţionaţi;

 criterii de comparare care să permită compararea indicatorilor obţinuţi din indicatori cu cei de
referinţă ;
 aplicaţiile informatice care să realizeze prezentarea tabloului de bord.

Problemele cele mai frecvente apărute în realizarea tabloului de bord:

 disponibilitatea şi fiabilitatea datelor din bazele de date;
 subestimarea eforturilor deosebite cerute de colectarea datelor pentru alimentarea tabloului de
bord;
  subestimarea eforturilor din domeniul resurselor umane care să asigure funcţionalitatea unui
tablou de bord;

Factori de succes:
 limitarea numărului de indicatori incluşi în tabloul de bord;
 crearea unei echipe manageriale care să garanteze obţinerea rezultatelor;
 indicatorii obţinuţi să pornească de la informaţii uşor de colectat;
 elaborarea unui tablou de bord este un proces dinamic.

Impactul introducerii tehnologiei informaţiei asupra organizaţiei

Tehnologiile informaţiei sunt mijloace prin care:

 se transmit / se manevrează / se analizează informaţiile;
 calculatorul procesează integral informaţia pentru a facilita comunicarea şi luarea deciziei la
nivelul utilizatorului;
 deşi au apărut de prin anii '70, în prezent calculatoarele au o putere de zeci de ori mai mare.

Tehnologia informaţiei facilitează indivizilor şi/sau organizaţiei să:

 comunice mai uşor şi mai ieftin într-un timp scurt şi în diverse puncte geografice;
 comunice mai uşor şi mai ieftin cu alte grupuri ţintă.

În ceea ce priveşte suportul în decizie, tehnologia informaţiei dezvoltă abilităţi

individului/organizaţiei pentru:
 stocarea şi regăsirea unor volume mari de informaţii rapid şi ieftin;
 accesarea informaţiei din afara organizaţiei, mult mai rapid şi selectiv;

230

 combinarea informaţiilor din diverse surse , rezultând informaţii noi şi relevante pentru
organizaţie;
 inmagazinează modele decizionale producând sisteme expert.

Teoria lui George Huber despre efectele tehnologiilor informaţiei

asupra organizaţiei şi în luarea deciziei

1. efectele asupra participării în luarea deciziei

 În deciziile organizaţionale s-a dovedit că dezvoltarea / evaluarea / selecţia alternativelor este
mai benefică dacă schimbul de informaţii se face între un număr suficient de mare de participanţi.
Comunicarea asistată de calculator reduce eforturile cerute de necesitatea schimbului de informaţii
între persoane aflate la distanţă.
Mintzberg (în 1979) spune că tehnologiile informaţiei nu permit decidenţilor să obţină
informaţii "soft", bogate, cu înţeles.
Propoziţia 1: Utilizarea tehnologiilor de comunicaţie asistate de calculator duce la mărirea
numărului de participanţi în luarea deciziei.
Mai sunt necesare cercetări calitative pentru a vedea dacă:
 creşterea numărului de participanţi în luarea deciziei are semnificaţie practică;
 creşterea participării în procesul decizional duce la creşterea calităţii deciziei, sau deciziile
sunt mai bine acceptate;
 dacă informaţiile conţin:
 informaţii hard
 informaţii soft
 ambele tipuri de informaţii

2. efectele asupra întâlnirilor

Mintzberg (în 1972) spune că întâlnirile de lucru sunt utile în creşterea vitezei de luare a
deciziei.
Sistemele de suport în decizie pot fi utilizate în timpul întâlnirilor, producând noi informaţii,
ceea ce poate duce la reducerea necesarului de alte întâlniri (timpul este utilizat mai eficient).
Propoziţia 2: Utilizarea tehnologiilor informaţiei are ca rezultat reducerea timpului alocat de
organizaţie întâlnirilor de lucru.
3. efectele asupra centralizării / descentralizării organizaţiei
Propoziţia 3: Într-o organizaţie puternic centralizată, utilizarea tehnologiilor informaţiei
conduce la o mai mare descentralizare.
Propoziţia 4: Într-o organizaţie puternic descentralizată, utilizarea tehnologiilor informaţiei
conduce la o mai mare centralizare.

231

Studii informale au găsit o corelaţie între utilizarea tehnologiilor informaţiei şi scăderea

numărului de manageri (studiile nu au dovedit cauzele şI, de fapt acest lucru poate fi efectul reducerii
numărului de angajaţi).
4. efectele asupra memoriei organizaţiei
Mintzberg (în 1976) se referă la memoria organizaţională ca fiind "scanarea memoriei
existente în organizaţie, memorie umană sau de arhivă".
S-a observat că:
  mişcarea personalului creează mari pierderi în memoria organizaţională;
 de foarte multe ori informaţia nu circulă în interiorul organizaţiei, de unde rezultă mari
pierderi de informaţie.
Propoziţia 5: Utilizarea tehnologiilor informaţiei duce la dezvoltarea bazelor de date ca şi
componente de bază ale memoriei organizaţiei.
Impactul tehnologiilor informaţii la diversele nivele ale organizaţiei
1. la nivelul formal al organizaţiei
Nivelul formal al organizaţiei reprezintă modelul de relaţii şi sarcini definite prin regulile
oficiale şi politici. De obicei se reflectă în organigrama instituţiei.
Studiile au arătat că la nivelul formal al organizaţiei tehnologiile informaţiei pot duce la:
 consolidarea şi mai buna definire a relaţiilor, sarcinilor şi responsabilităţilor fiecărui
departament;
 reducerea numărului de nivele ierarhice (printr-un acces mai direct la informaţie);
 clarificarea ierarhiei de coordonare şi control;
 creşterea stabilităţii şi posibilităţilor de predicţie ale organizaţiei;
 mai mare standardizare a procedurilor formale.
2. la nivelul informal al organizaţiei
Nivelul informal al organizaţiei este reprezentat de diversele grupuri sociale care dezvoltă
nişte modele comportamentale, convingeri şi obiective care pot fi diferite sau chiar de multe ori
antagoniste cu cerinţele formale.
Cel mai vizibil efect la acest nivel este cel asupra puterii în organizaţie. Devin mai importanţi
profesioniştii în tehnologiile informaţiei, cei care deţin "secretul" manevrării informaţiei. Managerii
pot deveni "dependenţi" de sistemul de informaţii.
Introducerea tehnologiilor informaţiei poate duce la posibile rivalităţi între departamente. Pot
deveni mai puternice departamentele care beneficiază primele de sisteme de informaţii bune.
Un posibil efect negativ este acela că tehnicienii au un "limbaj" foarte diferit de al
profesioniştilor din sănătate, ceea ce poate duce la dificultăţi de comunicare cu efect direct asupra
definirii şi proiectării sistemului de informaţii. Pe de altă parte, acest lucru poate avea şi un efect
pozitiv prin aceea că încurajează lucrul în echipă, deci duce la creşterea nivelului de cooperare între
departamente.

232

Rezumând posibilele efecte ale tehnologiilor informaţiei asupra organizaţiie:

Organizaţie Grup Individ

Nivel  Centralizare / descentralizare  Structura grupurilor  Conţinutul sarcinilor
formal  Sarcini departamentale de lucru  Autonomie
 Proceduri de operare  Sarcini  Necesităţi de
  Reţea de comunicaţii  Relaţii intragrup recrutare
 Mecanisme de monitorizare
Nivel  Centre de putere  Structura grupurilor  Stress
informal  Cooperare sau rivalitate între sociale  Statut şi putere
departamente  Normele grupului  Atitudini
 Eficacitatea comunicării  Atitudini  Sentimente
 Autoritate şi
leadership
 Morală

Succesul utilizării tehnologiilor informaţiei depinde de abilitatea managerilor de a înţelege,

anticipa şi gestiona aceste efecte.

Observaţii:
 există o strânsă interdependenţă între ariile de impact descrise;
 gradul impactului depinde de natura organizaţiei şi de modelul sistemului de informaţii. Cu cât
organizaţia este mai structurată, rutina introdusă de calculator are un impact mai mic (de
exemplu informatizarea laboratoarelor din spital a avut un impact mult mai scăzut decât
încercarea de computerizare a fişei medicale a pacientului).

Concluzii
Pentru a controla impactul introducerii tehnologiilor informaţiei, un bun manager trebuie să:
 fie atent la sistemul de resurse umane implicat în proiectarea şi utilizarea sistemului de
informaţii;
 să adapteze şi să sacrifice maşina şi eficienţa structurală în favoarea preocupării pentru
aspectele sociale şi afective.

233
Management de proiecte informatice

Proiectarea şi implementarea unui sistem de informaţii bazat pe tehnologiile informaţiie

constituie un proces dinamic, o organizaţie prudentă schimbând şi îmbunătăţind în permanenţă planul
iniţial.
Există două metode recunoscute de realizare a proiectelor informatice:
  metoda în cascadă (Waterfall Model)
Prin această metodă se împarte dezvoltarea proiectului în etape separate prin puncte de control
(milestones). Nu se poate trece la altă etapă până nu se realizează şi validează etapa precedentă.

1. analiza nevoilor

2. specificaţii

3. concepţie

4. implementare

5. validare

6. mentenanţă

1. analiza nevoilor: se definesc obiectivele sistemului şi se precizează cererile utilizatorilor.

2. specificaţiile sistemului: se traduc cererile utilizatorilor în termeni de funcţionalitate (se
defineşte CE trebuie în sistem).
3. concepţia / proiectarea sistemului: se obţine un model precis al sistemului şi o descriere
detaliată a punerii în funcţiune (se defineşte CUM merge sistemul). De obicei, această etapă cuprinde
2 etape:
 concepţia arhitecturală
 concepţia detaliată  formalizare  codificări
4. implementare / dezvoltare: se scriu aplicaţiile specifice
5. validarea: se pune sistemul în situaţia reală de funcţionare (faza de beta-test)
6. mantenanţa sistemului: operarea de zi cu zi şi îmbunătăţirile / completările succesive ale
sistemului.
Francezii utilizează o altă formă a metodei Waterfall, denumită metoda MERISE şi care cuprinde
tot 6 etape ale dezvoltării proiectului:
1. SCHEMA DIRECTOR: se studiază şi se specifică perspectivele de funcţionare ale
sistemului, se fixează priorităţile şi se determină graficul Gantt împreună cu bugetele corespunzătoare.

234

2. STUDIUL PREALABIL al domeniului: se precizează arhitectura soluţiilor funcţionale şi

tehnice (se stabilesc specificaţiile funcţiunilor generale ale sistemului de informaţii).
3. STUDIUL DETALIAT: completează cu detalii specificaţiile funcţionale (specificaţii
detaliate pentru aplicaţiile software şi mijloacele tehnice de punere în funcţiune a sistemului).
 4. REALIZAREA: debutează printr-un studiu tehnic al aplicaţiilor şi organizarea lor în
module. Continuă cu scrierea propriu-zisă a programelor de aplicaţie şi cu testarea lor (versiunea beta-
test).
5. PUNEREA ÎN FUNCŢIUNE: se recepţionează programele de aplicaţie.
6. MENTENANŢĂ: se verifică adecvarea serviciilor oferite faţă de cele aşteptate şi se
stabileşte / garantează evoluţia viitoare a programelor. Această fază poate conduce la reactualizarea
shemei director.

Ghidul RACINES (Rationalisation des Choix INfornatiquES) a formalizat definirea şi punerea în

funcţiune a schemei director. Schema director cuprinde 5 etape:
 STUDIUL DE OPORTUNITATE a schemei director. Se stabilesc structurile de lucru, de
obicei organizate în jurul unui Comitet Director (cel care decide), un grup de utilizatori
(instanţa consultativă) şi un grup de proiectanţi de sisteme de informaţii (cel care realizează
sistemul).
 BILANŢ Şi ORIENTARE - se analizează sistemul de informaţii şi tehnologiile existente, se
definesc nevoile şi priorităţile şi se aleg direcţiile (orientările).
 SCENARII - fiecare scenariu propus conţine o soluţie conceptuală, una organizaţională, una
tehnică, o evaluare financiară. Se stabilesc fazele de realizare a priorităţilor propuse şi se
evaluează principalele efecte ale scenariului. În final se reţine un singur scenariu.
 PLANUL DE ACŢIUNE - se ajunge progresiv la o descriere detaliată şi cuantificată a
scenariului ales. Se evaluează mijloacele tehnice şi resursele umane necesare.
 PUNEREA ÎN FUNCŢIUNE - urmărirea în practică a schemei director.

Durata de realizare a unei scheme director este cuprinsă de obicei între 6 - 18 luni.
Principalele dezavantaje ale metodei Waterfall sunt:
 nu se adaptează foarte bine la sistemele pentru care specificaţiile se modifică semnificativ şi
frecvent
 nu ţine mereu cont de resursele necesare sau de verificarea calităţii rezultatelor/produselor
fiecărei etape.

235

 metoda în spirală
 Această metodă se bazează pe principiul dezvoltării incrementale. La fiecare pas se adaugă
funcţii suplimentare.
Fiecare buclă a spiralei comportă o fază de analiză a nevoilor, specificaţii, concepţie, realizare
şi validare, deci după fiecare buclă rezultă o versiune din ce în ce mai detaliată a unei aplicaţii
software.
Avantajele metodei: o mai bună gestionare a resurselor.
Dezavantaje: erorile se propagă în etapele următoare.

236
 4. ASPECTE GENERALE ÎN MANAGEMENTUL CALITĂŢII ÎN
SERVICIILE DE SĂNĂTATE

Dr. Carmen Moga

Ce este calitatea?
În prezent nu se cunoaşte o singură definiţie a calităţii în management şi în aria îngrijirilor de
sănătate (Reeves & Bednar, 1994). Astfel, în cadrul unui studiu condus de Institute of Medicine
(IOM), din Statele Unite (Lohr, 1990) au fost identificate mai mult de 100 de enunţuri şi seturi de
parametri care definesc calitatea îngrijirilor de sănătate.
Cineva spunea că răspunsul la întrebarea „ce este calitatea?” este foarte simplu: „depinde!”. Deşi pe
cei care aşteaptă un răspuns tranşant acesta îi poate nemulţumi, totuşi reprezintă răspunsul pe care cei
mai mulţi dintre experţii în calitate îl vor da. Modul în care este definită calitatea depinde de persoana
care este întrebată şi de cât de important este subiectul pentru aceasta. De exemplu definiţia calităţii
dată de Joseph Juran, expert în domeniu se referă la adaptarea pentru utilizare. Juran susţine
dezvoltarea de echipe interdisciplinare care folosesc instrumente de diagnostic variate pentru a
întelege de ce în cadrul proceselor se produc rezultate / produse care nu sunt utilizabile. Philip Crosby
– defineşte calitatea în termeni de performanţă care determină apariţia de “zero defecte, erori,
imperfecţiuni”. Când apar defecte, creşte costul de obţinere / producere a produselor sau a serviciilor
de calitate. El susţine într-o lucrare - calitatea nu costă “quality is free”. Pentru Crosby, obţinerea
calităţii înseamnă adaptare la cerinţe. Edwards Deming defineşte calitatea ca “un ciclu fără sfârşit de
îmbunătăţire continuă”.

În domeniul cercetării serviciilor de sănătate se acceptă definiţia IOM: “calitatea îngrijirilor

reprezintă gradul în care serviciile de sănătate la care se adresează individul şi populaţia sporesc
probabilitatea rezultatelor dorite şi corespund nivelului cunoştiintelor profesionale curente (Lohr,
1990). Palmer (1989), defineşte calitatea ca furnizarea de servicii accesibile şi corecte, la un nivel
profesional optim, ţinând permanent cont de resursele disponibile şi de obţinerea adeziunii şi a
satisfacţiei consumatorului. Un alt autor – Vanormelingen (1998) defineşte calitatea ca satisfacerea
nevoilor rezonabile ale utilizatorilor prin găsirea de soluţii de nivel tehnic optim la un preţ accesibil.
Într-o altă definiţie, calitatea înseamnă a face ceea ce trebuie făcut, la momentul potrivit, în cel mai
bun mod, pentru persoana potrivită şi cu cel mai bun rezultat posibil.

Deşi ne place să credem că fiecare medic, instituţie medicală, furnizor de servicii de îngrijire,
oferă servicii de calitate, nu este întotdeauna aşa. Calitatea nu este acceaşi peste tot. Studiile şi
observaţiile directe au arătat că aceasta variază foarte mult nu numai între ţări, oraşe, instituţii dar
chiar şi între secţii şi departamente ale aceleiaşi organizaţii sau între angajaţii care îşi desfăşoară
activitatea în acelaşi loc.

237
 Unii dintre profesionişti îndeplinesc mai bine un lucru decât reuşesc ceilalţi. Este important ca
o boală să fie prevenită la momentul oportun, o problemă de sănătate să fie diagnosticată în stadiul
incipient. De asemenea, prezintă importanţă rapiditatea însănătoşirii, gradul de suferinţă cu care se
confruntă pacientul sau dacă acesta supravietuieşte. Dacă într-un spital apar infecţii nosocomiale, dacă
pacienţii sunt mulţumiţi de modul de desfăşurare a actului medical, dacă durata internării pentru o
condiţie dată se află în atenţia practicienilor etc sunt alte subiecte care au legatură cu calitatea. Este de
remarcat faptul că problemele despre calitate nu sunt noi şi nici nu sunt specifice unui anumit tip de
organizare a serviciilor. “Industria” îngrijirilor de sănătate este marcată de suprautilizarea,
subutilizarea de servicii dar şi de erori de practică de îngrijire. Cu toate acestea, mai mulţi experţi în
domeniul calităţii Juran, Crosby, Deming, susţin că 85% din problemele care apar într-o organizaţie se
datorează sistemului şi numai 15% dintre ele au drept cauză angajaţii. Aplicarea de politici adecvate,
de proceduri standard şi instrumente corespunzătoare vor reduce erorile de sistem dar şi pe cele
datorate angajaţilor. Din fericire există modalităţi ştiinţifice prin care poate fi masurată calitatea.
Instrumentele folosite în acest sens ajută la identificarea aspectelor legate de calitate şi la ameliorarea
acesteia.

Cine este interesat de subiectul calitate?

Datele despre calitate, costuri, plăţi, satisfacţia pacienţilor, rezultatele îngrijirilor prezintă
interes pentru mai multe categorii şi grupuri de indivizi. Există două categorii de “clienţi” interesaţi în
măsurarea calităţii. Clienţi interni: personalul din consiliile de administraţie ale instituţiilor medicale,
managerii instituţiilor, medicii, alte categorii de personal şi clienţi externi: pacienţii, finanţatorii
(plătitorii şi cumpărătorii de servicii), instituţiile academice, centrele de cercetare, media. Din ce în ce
mai mult se apreciază că pacienţii – consumatorii de servicii de sănătate trebuie să aibă acces la
informaţie. Rămâne de găsit răspunsurile la întrebările: până la ce nivel de detaliu să fie oferite
informaţiile? şi, - care este modul în care populaţia va folosi datele respective pentru a putea lua
decizii informate privind calitatea?

Tendinţe în managementul calităţii:

Au fost identificate patru perioade principale în dezvoltarea calităţii la nivel de organizaţie: de

inspecţie, control, asigurarea calităţii şi management strategic al calităţii Garvin (1988). În primele
două perioade de “inspecţie” şi de “control” al calităţii produsele / serviciile rezultate din activitate
sunt examinate pentru a identifica defectele şi lucrul de calitate inferioară în vederea ameliorării şi
înlăturării acestora. În această perioadă nu se analizează activitatea în funcţie de standarde şi nu se
compară rezultatele obţinute. În cea de-a treia perioadă de “asigurare a calităţii” atenţia este îndreptată
asupra procesului de activitate dar şi asupra calităţii produsului şi/sau a serviciului rezultat. Aceasta
abordare face posibilă evitarea apariţiei unor rezultate necorespunzătoare. Grija pentru calitate este o
responsabilitate a tuturor angajaţilor şi nu numai a inspectorilor din domeniu. Garvin sugerează
apariţia unei alte perioade pe care o numeste de “management strategic al calităţii” în care
conducătorii organizaţiei îşi asumă responsabilitatea de a facilita procesul de asigurare a calităţii şi de
a sprijini crearea unei culturi organizaţionale orientate spre calitate.

238
Termeni folosiţi în managementul calităţii

 Evaluarea / măsurarea / aprecierea calităţii (quality assessment) - Măsurarea nivelului

actual al calităţii serviciilor oferite, fără a face comparaţii
 Controlul calităţii (quality control) – Noţiune similară celei de evaluare a calităţii
 Asigurarea calităţii (quality assurance) – Măsurarea nivelului actual al calităţii serviciilor
oferite la care se adaugă atunci când este nevoie schimbarea modului de furnizare acestor
servicii în lumina rezultatelor obţinute. Este un proces ciclic, neîntrerupt, sistematic prin care
se măsoară calitatea activităţii, se analizează deficienţele identificate, se desfăşoară acţiuni de
îmbunătăţire a performanţei urmate de o nouă măsurare a calităţii pentru a vedea progresele
realizate.
 Managementul calităţii totale (total quality management) – Este procesul prin care se
urmăreşte o îmbunătăţire permanentă a calităţii la fiecare nivel al organizaţiei şi eliminarea
tuturor activităţilor care nu aduc valoare în furnizarea de îngrijiri de calitate. Presupune
implicarea întregii organizaţii, a fiecărui departament şi persoană. Întreaga atenţie este
orientată asupra consumatorului acelui serviciu. Inovatorii acestei noi filozofii în
managementul calităţii în Statele Unite sunt consideraţi Eduards Deming, Joseph Juran şi
Philip Crosby.
 Dezvoltarea / îmbunătăţirea continuă a calităţii (continuous quality improvement). Se
referă la găsirea, dezvoltarea şi utilizarea celor mai bune rezultate în scopul obţinerii unei
practici de excelenţă şi implicarea tuturor angajaţilor organizaţiei în luarea deciziilor. Totodată
se evită aplicarea de măsuri punitive celor care greşesc. Aceştia învaţă tehnici care le permit să
îşi îmbunătăţească activitatea. Filozofic vorbind “sunt căutate merelor bune şi nu cele
putrede”.

Atât principiul dezvoltării continue a calităţii cât şi cel al managementului calităţii totale au apărut
şi se aplică în majoritatea organizaţiilor din ţările vestice. Diferenţele de orientare – contradicţiile -
dintre abordările aplicate în dezvoltarea continuă a calităţii şi în managementul calităţii totale şi cele
aplicate anterior în organizaţiile menţionate sunt redate în tabelul 1:

239
 DEZVOLTAREA CONTINUĂ A
VALORI ŞI CREDINŢE OBSERVATE CALITĂŢII / MANAGEMENTUL
FRECVENT CALITĂŢII TOTALE
VALORI ŞI CREDINŢE
STRUCTURI şi PROCESE
Compartimentare vs. Specializare limitată
Orientare asupra controlului, management vs. Conducere participativă, flexibilă
autoritar
Luarea deciziei la nivel ierarhic superior vs. Descentralizarea luării deciziei
Autoritate profesională şi managerială vs. Împărtăşirea responsabilităţii şi
autorităţii
Set restrîns de ăndemînări vs. Îndemînări multiple
Separarea personalului administrativ de cel vs. “Toţi la un loc” în aceeaşi activitate
medical
Competiţie vs. Cooperare (în cadrul organizaţiei)
I. ORIENTARE ASUPRA REZULTATELOR
Autonomie vs. Lucrul în echipă
Orientare asupra medicului vs. Orientarea asupra pacientului
Eliminarea erorilor angajaţilor vs. Sistem de îmbunătăţire continuă
Standarde minime de asigurarea calităţii vs. Îmbunătăţirea performanţei medii şi
reducerea variaţiei
Planificare şi obiective rigide vs. Planificare şi obiective flexibile
Răspuns reactiv la probleme vs. Abordare proactivă
Concentrare asupra performanţei vs. Concentrare asupra învăţării
ORIENTARE ASUPRA EVALUĂRII ŞI RECOMPENSEI
Ascunderea informaţiei negative vs. Identificarea problemelor pentru a fi
corectate
Recompensa individuala vs. Recompensa individuală, a echipei, a
organizaţiei
Asumarea vinovăţiei vs. Acceptarea responsabilităţii comune
pentru îmbunătăţire
Baza pe performanţă vs. Baza pe îndemînări
Responsabilitate individuală vs. Responsabilitate colectivă
Orientare spre acţiuni punitive vs. Orientare spre învăţare continuă
Tabelul 1 - CONTRADICŢII CULTURALE
Sursa: O’Connor, E.J. and R. Foster 1994 “Quality Improvement Iniţiatives: Organizational
Determinants of Implementation Success în Hospitals”.

Dimensiuni şi parametrii de evaluare a calităţii

Calitatea îngrijirilor are dimensiuni multiple. Nu există un singur indicator care să măsoare
toate aspectele calităţii. Dimensiunile sau parametrii calităţii, reprezintă instrumente de lucru utile în
definirea şi analiza problemelor, măsurarea proceselor şi a rezultatelor obţinute în îngrijirea medicală
şi a gradului în care sunt îndeplinite standardele stabilite.
Utilizarea acestor dimensiuni ale calităţii în analiză determină membrii echipei angajate în
monitorizarea calităţii să caute şi să analizeze aspecte ale îngrijirii şi ale serviciilor care altfel, probabil
nu ar fi luate în considerare.
Câteva dintre cele mai importante dimensiuni ale calităţii sunt:

240
 Siguranţa (safety) – riscul potenţial al unei intervenţii sau a unei activităţi este evitat sau
minimalizat atât pentru pacient cât şi pentru furnizorii de servicii. De exemplu: respectarea tehnicii de
efectuare a manoperelor cum ar fi: transfuzii sanguine, puncţii, organizarea circuitelor în sălile de
aşteptare în perioada de epidemie. Calitatea îngrijirilor constă în aplicarea ştiinţei şi a tehnologiilor
medicale astfel âîncît beneficiile îngrijirilor să tindă spre maxim, fără a creşte riscurile Donabedian
(1980).

Competenţa profesională (competence) – cunoştiinţele, îndemânările, capacitatea,

performanţa furnizorilor de servicii, a managerilor şi a personalului de suport corespund îngrijirii /
serviciului furnizat. Evidenţiază gradul de executare a activităţilor, îndeplinirea standardelor stabilite
în termeni de consistenţă, acurateţe, fiabilitate (reproductibilitate). Spre exemplu pentru medicii care
furnizează servicii de sănătate competenţa se referă la îndemânări clinice în legătura cu: îngrijirea
preventivă, diagnostic, tratament, sfat medical. Activitatea de zi cu zi a personalului de suport,
calificarea, experienţa, conştiinciozitatea, eficienţa, acurateţea muncii, relaţiile pozitive cu pacienţii şi
medicii au un impact semnificativ asupra calităţii îngrijirilor. Aspectele referitoare la competenţa
tehnică sunt specificate în fişa postului.

Acceptabilitatea (acceptability) – îngrijirile / serviciile furnizate îndeplinesc aşteptările

clienţilor, comunităţii, furnizorilor, organizaţiilor plătitoare / finanţatoare. Se recunoaşte faptul că pot
exista conflicte şi interese competitive între deţinătorii de fonduri şi că nevoile şi satisfacţia clienţilor /
pacienţilor sunt cele mai importante

Eficacitatea (effectiveness) – îngrijirea / serviciul, intervenţiile sau acţiunile determină

rezultatele dorite. Se măsoară o eficacitate teoretică (efficacy) – obţinerea de beneficii în condiţii
ideale de lucru, în laborator, în instituţii de elită având la dispoziţie aparatura performantă, în cadrul
unor studii randomizate. În condiţii obişnuite de lucru ceea ce se obţine este o eficacitate practică
(effectiveness). De exemplu în cazul unei campanii de imunizare care a avut ţintă finală obţinerea unei
rate de acoperire apropiată de 100%, vaccinul s-a dovedit ineficace datorită depozitării în condiţii
necorespunzătoare. Măsura ineficacităţii a fost dată de apariţia epidemiei. În acest caz, impactul
intervenţiei a fost compromis iar resursele au fost irosite. Un alt exemplu se referă la calitatea redusă a
sfatului medical în tratamentul unui bolnav cu tuberculoză. Acesta poate compromite rezultatul
favorabil al tratamentului şi poate determina apariţia recăderii, duplicarea îngrijirii, creşterea riscului
de rezistenţă la medicamente

Relevanţa (appropriateness) – îngrijirile / serviciile sunt corespunzătoare nevoilor clienţilor /

pacienţilor şi se bazează pe standarde stabilite anterior

Eficienţa (efficiency) – obţinerea rezultatelor dorite şi o utilizare cost – eficace a resurselor.

Presupune obţinerea celui mai mare beneficiu cu cel mai mic cost. Serviciile eficiente urmăresc
furnizarea de îngrijiri optime mai degrabă decât “maximale” atât pentru pacienţi cât şi pentru
comunitate.
 241

Considerentele de ordin financiar pot constitui o barieră importanta pentru pacienţi şi pot avea un
impact negativ asupra statusului sănătăţii. Costurile pot avea un impact nedorit şi asupra calităţii la
nivelul organizaţiei. Astfel lipsa unor fonduri ar putea anula înfiinţarea unui serviciu necesar. Prin
urmare îmbunătăţirea calităţii, de multe ori nu se va putea realiza fără alocarea unor resurse
suplimentare. Conducătorilor de programe de sănătate le revine sarcina că prin analiza eficienţei să
selecţioneze intervenţiile cele mai cost-eficace.

Accesibilitatea (accessibility) – posibilitatea clientului / pacientului de a obţine îngrijirea /

serviciul în locul potrivit, la momentul potrivit, în funcţie de nevoile resimţite. Presupune absenţa
restricţiilor de ordin: geografic, economic, social, cultural, organizaţional sau a barierelor lingvistice.
Accesul geografic poate fi cunoscut prin analiza: modalităţii de transport, a distanţei, a timpului de
deplasare pâna la unitatea de îngrijire sau prin identificarea barierelor fizice care îl pot împiedica pe
pacient să solicite îngrijirea etc. Accesul economic se referă la disponibilitatea "produselor" (spre
exemplu filme radiologice, medicamente, hrană, sistem informaţional) şi a serviciilor (de exemplu de
fizioterapie, laborator, serviciul financiar, etc) pentru pacienţi. Accesul social şi cultural reprezintă
acceptabilitatea serviciului în contextul valorilor culturale, a credinţelor şi a atitudinilor pacientului
(spre exemplu oferta de servicii de planificare familială). Organizarea accesului se referă şi la modul
în care este asigurat accesul pacienţilor în unităţile de îngrijire: orarul clinicii, sistemul de programare,
timpul de aşteptare etc.

Continuitatea (continuity) – capacitatea de a furniza îngrijiri / servicii neîntrerupt, în mod

coordonat. Presupune că pacientul să obţină "cantitatea" corespunzatoare de servicii necesare fără să
existe întreruperi sau repetări inutile ale diagnosticului şi tratamentului. Absenţa continuităţii poate
compromite eficacitatea şi poate scădea eficienţa reducând în acelaşi timp calitatea relaţiilor
interpersonale.

Relaţiile interpersonale - se referă la raporturile existente între furnizorii de servicii (medici)

şi beneficiarii acestor servicii (pacienţi); manageri şi medici; echipa medicală şi comunitate, etc.
Relaţiile "bune" presupun: încredere, credibilitate, respectarea confidenţialităţii, bunăvoinţa, empatie,
comunicare.

Satisfacţia pacientului - se referă la gradul în care schimbările intervenite în starea de

sănătate a pacientului corespund aşteptărilor acestuia. Satisfacţia se poate exprima în raport cu
facilităţile oferite, comportamentul personalului, hrana, confort, curăţenie, respectarea
confidenţialităţii, etc. În acest caz se va ţine cont de faptul că sunt analizate nevoile percepute de
pacienţi care s-ar putea să nu coincidă în totalitate cu cele identificate de clinician.
Complianţa pacientului - este gradul în care pacientul acceptă şi aplică planul de îngrijire
stabilit de comun acord cu furnizorul de servicii. Se bazează pe principiul că pacienţii trebuie să deţină
un rol activ în procesul de îngrijire şi să preia o parte din responsabilităţi pentru propria stare de
sănătate.
 242

Complianţa este un parametru semnificativ al calităţii deoarece multe dintre acţiunile individuale de
îngrijire nu au succes daca lipseşte cooperarea pacientului.

Evaluarea calităţii la nivel de structură – proces - rezultat

Avedis Donabedian (1966), a abordat analiza calităţii într-o organizaţie la nivel de structură,
proces şi rezultat prin asimilarea organizaţiei unui sistem.

STRUCTURA PROCES REZULTAT

(intrări: oameni, (activităţi) (ieşiri:
bani, materiale) servicii, idei)

Feed-back
 Structura (intrările) - se referă la resursele fizice şi de personal ale unei organizaţii: clădiri,
echipamente, facilităţi, bani, distribuţia şi calificarea personalului, distribuţia geografică a
unităţilor de îngrijire şi a facilităţilor, numărul de pacienţi şi raportul număr de pacienţi / medic,
modul de organizare a personalului şi relaţiile care există între ei, politica de îngrijire, etc.

 Procesul - se referă la evenimente, mecanisme, pasi, acţiuni întreprinse de toţi cei implicaţi în
activităţile de îngrijire şi la modul în care sunt utilizate resursele. Pot fi analizate spre exemplu:
rate de consultaţie, rubricile completate în foile de observaţie, frecvenţa de utilizare a
instrumentelor medicale, investigaţiile şi consultaţiile trimise altor specialişti, numărul şi tipul
medicamentelor prescrise, indicatori de utilizare: durata de spitalizare, rulajul pacieţilor, numărul
total de persoane dintr-o comunitate care au beneficiat de un serviciu într-un an etc.

 Rezultatul (ieşirile) - reprezintă ceea ce se obţine din desfăşurărea sau lipsa de desfăşurăre a unui
proces. Rezultatul corespunde impactului serviciilor de sănătate asupra indivizilor şi a comunităţii.
Exemple de rezultate care pot fi analizate: îmbunătăţirea stării de sănătate, satisfacţia pacientului,
rata de supravieţuire, nivelul cunoştinţelor despre sănătate, îndemânările de autoîngrijire,
comportamentul sanogen etc.

Starea de sănătate poate fi descrisă ca rezultat al interacţiunii dintre structura (resurse disponibile)
şi proces (activitatea desfaşurată de personalul din domeniu).

Fiecare dintre cele trei elementele: structura, proces, rezultat poate fi măsurat:
 Structura - este probabil cel mai simplu de evaluat deoarece conţine elemente stabile şi
identificabile, dar măsoară indirect calitatea îngrijirilor şi face dificilă emiterea altor judecăţi de
valoare.

243

Măsurarea procesului este cea mai frecventă modalitate de evaluare, dar este relativ dificil de
realizat datorită interacţiunii existente între părţile componente ale sistemului de îngrijire şi datorită
multitudinii proceselor care se desfaşoară zilnic într-o organizaţie, practic este vorba despre mii de
procese. De aceea alegerea proceselor care să facă obiectul măsurării este de dorit să se facă în
concordanţă cu importanţa, posibilitatea de rezolvare (vulnerabilitatea) şi resursele disponibile.
Evaluarea proceselor se poate realiza prin:
 observarea directă; înregistrarea activităţii practicianului
 analiza documentelor medicale (se urmăreşte pertinenţa activităţii desfăşurate, utilizarea
diverselor tehnici şi intervenţii, etc)
Rezultatele reflectă schimbarea reală în statusul stării de sănătate. În acelaşi timp este bine să se
analizeze diferenţele dintre rezultatele dorite şi cele aşteptate. Rezultatul se poate măsura după
realizarea procesului (a posteriori) sau se poate stabili o valoare a acestuia înainte de iniţierea
procesului (a priori). Există situaţii în care rezultatul nu pot fi măsurat şi o analiză a procesului ne
oferă informaţiile de care avem nevoie. Ceea ce se obţine în acest caz este un “proxi outcome” – de
exemplu controlul (şi tratamentul) hipertensiunii arteriale poate prevenii apariţia infarctului miocardic
sau utilizarea în mod regulat a inhalărilor cu steroizi sub forma de aerosoli în astmul bronşic reduce
frecvenţa crizelor care necesită spitalizare. În literatura de specialitate se face distincţie între rezultatul
intermediar (output, sau productivitate) şi rezultatul final (outcome).
Evaluarea la nivel de rezultat se poate realiza prin:
 anchete de satisfacţie care se adresează utilizatorilor dar şi furnizorilor de servicii ;
 analiza ratelor de mortalitate (spre exemplu - efectuarea de comparaţii între spitale privind
mortalitatea - se aplica metoda standardizării), analiza evenimente evitabile (de exemplu rata
infecţiilor nosocomiale, ponderea reacţiilor adverse), analiza morbidităţii specifice;
 anchete de măsurare a calităţii vieţii.
Deoarece pacientul introduce variabile care frecvent se situează în afăra controlului organizaţiei
cum ar fi: severitatea bolii sau co-morbiditate, va fi nevoie de o selecţie riguroasă a ceea ce va fi
măsurat pentru a realiza o evaluare obiectivă.

De asemenea, este posibilă realizarea unei evaluări la nivel de proces şi rezultat în acelaşi timp
prin analiza eficacităţii serviciilor, analiza siguranţei îngrijirilor (managementul riscului), analiza
calităţii îngrijirilor la nivel comunitar. Wolinski şi Marder (1986) susţin că rezultatul este o funcţie de
cinci variabile pacient, medic, boală, organizaţie, tratament.
 244

Cine evaluează calitatea îngrijirilor?

Pacientul - se presupune că este persoana cea mai în măsură să îşi evalueze propria stare de
sănătate şi satisfacţia în privinta calităţii îngrijirii. Cu toate acestea există pacienţi care se află în
imposibilitatea de a răspunde unui interviu datorită problemelor de sănătate cu care se confruntă
(legate de atenţie, concentrare, memorie). În acest caz poate interveni o eroare de selecţie indusă de
intervievatori prin alegerea numai a celor care sunt în “formă”. De aceea este indicată realizarea unei
combinaţii între metoda interviului care evaluează funcţionalitatea, starea mentală, satisfacţia şi
metoda studiului observaţional care oferă informaăii privind comportamente, dispoziţie, interacţiuni.
Chiar dacă întrebările care alcătuiesc un chestionar sunt bine elaborate şi administrate într-un
mod standard la populaţii similare, a cere indivizilor să îşi evalueze îngrijirile de care au beneficiat
poate deveni o problemă. Pe de altă parte, pacienţii nu pot evalua în mod obiectiv calitatea tehnică a
îngrijirilor.

Clinicienii conferă un avantaj procesului de evaluare prin furnizarea unor date obiective
despre îngrijirea pacienţilor dar la rândul lor pot induce erori prin exprimarea aşteptărilor şi a
speranţelor proprii. Astfel, s-a constatat că aplicând instrumente standard de evaluare la medici şi
pacienţi, medicii evaluează diferit calitatea vietii şi a îngrijirilor în comparaţie cu pacienţii.

Evaluatorii externi pot furniza o imagine independentă, lipsită de erori asupra activităţii dar,
frecvent aceasta implică costuri mari iar respectivii evaluatori nu sunt întotdeauna în măsură să
surprindă toate aspectele necesare. De asemenea, de multe ori, evaluările externe întâmpină opoziţie
din partea celor evaluaţi.

Practic, nu se poate vorbi despre existenţa unui evaluator ideal.

Abordare Punctul de vedere Dimensiunea calităţii

Competenţa
Pacienţi Eficacitate
Structura Medici Accesibilitate
Membrii consiliului de administraţie Eficienţă
Proces Evaluatori externi Relaţii interpersonale
Casa de asigurare Satisfacţia pacientului
Rezultat Decidenţi politici Complianta pacientului
Comunitate Continuitate - Coordonare
Populaţie Siguranţă
 …
Tabel 2 Abordare, puncte de vedere, dimensiuni ale calităţii
Adaptare după A. Donabedian & H. Vuori.

245

Standarde, criterii, indicatori de calitate

În practică sunt întâlnite două modalităţi de definire a termenilor de standard şi criteiu.

Standardul reprezintă nivelul performanţei agreat de profesionişti, corespunzător populaţiei

căreia i se adresează, realizabil, observabil, dorit şi măsurabil.
De exemplu: de fiecare copil căruia urmează să i se efectueze o intervenţie chirurgicală se va
ocupa o asistentă calificată care are responsabiltatea de îngrijire preoperatorie a acestuia şi de
reducere a anxietăţii care se asociază intervenţiei.
Criteriul este elementul măsurabil al standardului şi poate fi definit la nivel de structură,
proces şi/sau rezultat. Criteriul reprezintă elementul specific al comportamentului, performanţei sau al
statusului clinic care face posibilă realizarea standardului.
De exemplu:

 Criteriu de structură: nu mai puţin de o asistentă la şase paturi ocupate ;

 Criteriu de proces: asistenta va pregăti copilul şi părinţii pentru intervenţie cu 12 ore înainte
de efectuarea acesteia ;
 Criteriu de rezultat: copilul va avea un nivel de stres minim după intervenţie.
Acest mod de definire a standardelor şi a criteriilor se foloseşte de către Comisia de Acreditare a
organizaţiilor medicale din Statele Unite (Joint Commission on the Accreditation of Health Care
Organisation - JCAHO).
Abordarea alternativă defineşte standardul ca măsură precisă, exprimată frecvent în formă
numerică.
În această abordare standardul devine masura specifică cantitativă care defineşte gradul de
excelenţă în timp ce criteriul este privit ca atribut al calităţii şi ale variabilelor specifice de structura,
proces şi rezultat care se măsoară şi sunt urmărite pentru a asigura calitatea îngrijirilor. Această
abordare este agreată şi de Donabedian.
De exemplu (Donabedian 1989):

 Criteriu de structura: Personalul de la secţia de terapie intensivă ;

Standard de structură: Nu mai puţin de o asistentă la 2 paturi ocupate ;
 Criteriu de proces: Transfuzia de sânge în timpul intervenţiei;
Standard de proces: Nu mai puţin de 5% şi nu mai mult de 20% din numărul mediu de cazuri;

 Criteriu de rezultat: Fatalitatea;

 Standard de rezultat: Nu va depăşi 5% pentru o procedură specifică.
În practică poate fi folosită oricare abordare – importantă este menţinerea uniformităţii în
aplicare.

Indicatorul de calitate este măsura cantitativă utilizată pentru a monitoriza şi pentru a evalua
calitatea organizării, a practicii şi a funcţiilor de suport care pot influenţa rezultatele (JCAHO, 1990).

246

De exemplu:
 indicator de structură: ponderea medicilor care sunt acreditaţi din totalul medicilor;
 indicator de proces: rata infecţiilor nosocomiale înregistrate în clinică;
 indicator de rezultat: rata ajustată a mortalităţii.

În practică se apelează şi la indicatori santinelă care măsoară evenimentele serioase, grave care
apar într-un spaţiu definit. De exemplu ponderea reacţiilor adverse, ponderea reintervenţiilor
chirurgicale.

Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii

Măsurarea performanţei activităţii şi îmbunătăţirea calităţii în serviciile de sănătate se pot realiza

prin utilizarea unor tehnici cum ar fi:
 Cercurile calităţii
 Peer-review
 Audit
 Benchmarking
Cercul calităţii - este grupul format intr-un departament al organizaţiei, la care aderă în mod
voluntar 3 – 12 persoane, care desfăşoară o activitate similară (au aceeaşi profesie). Membrii grupului
acceptă în mod voluntar să participe la o întâlnire de lucru de o oră, în fiecare săptămână, din timpul
programului, sub conducerea unui supervizor. Membrii grupului sunt instruiţi să identifice, să
analizeze, să găsească soluţii şi să rezolve, atunci când este posibil, probleme de la locul de muncă. La
început sunt abordate problemele simple iar apoi se trece la rezolvarea celor complexe şi chiar la
prevenirea apariţiei unor probleme.
Peer-review (evaluarea egalilor) - este procesul prin care angajaţi ai aceleiaşi profesii, cu aceeaşi
funcţie(rang), îşi evaluează reciproc activitatea şi performanţa în funcţie de standarde dînainte
stabilite. Reprezentanţii grupului elaborează şi acceptă criterii şi instrumente de măsură pentru
evaluarea performanţei. Se practică atât autoevaluarea activităţii cât şi evaluarea modului de lucru al
altor colegi din grup.
 Audit-ul medical este analiza critică sistematică a calităţii îngrijirilor medicale. Include proceduri
de diagnostic şi tratament, utilizarea resurselor, rezultate obţinute (outcome) şi calitatea vieţii
pacientului.
Există mai multe etape ale procesului de audit:
 identificarea priorităţilor şi alegerea subiectului care să facă obiectul auditului ;
de exemplu: stiluri de practică, organizarea activităţii, sistemul de înregistrare a datelor
despre pacienţi, diagnosticul clinic în diabetul zaharat, prezenţa infecţiilor nosocomiale,
procesul de cateterizare, o intervenţie chirurgicală specifică, etc.

247

 formularea de standarde şi criterii de îngrijire “realiste” – prin consens ;

 culegerea de informaţii privind performanţa;
de exemplu: se folosesc datele din registrele medicale, liste de verificare, observarea modului
de lucru, înregistrarea consultaţiei pe casetă audio.

 compararea performanţei cu criteriile stabilite anterior;

reprezintă esenţa procesului de audit (aceeaşi tehnică se foloseşte şi în cazul peer-rewiew); îi
determină pe medici să îşi identifice propria practică, îi sensibilizează asupra performanţelor
mai puţin bune despre care ar putea să aibă cunoştinţă sau nu şi, totodată, le arată care sunt
elementele de practică bună.

 evaluarea criteriilor şi a deviaţiei de la standard ;

orice diferenţă care apare între performaţa înregistrată şi standard va determina o analiză

atentă a standardului şi o reformulare a lui în cazul în care se constată că nu a fost stabilit

corect. În cazul în care standardul este bine ales se pune problema schimbărilor la nivel de

practică.

 evaluarea schimbarilor şi daca este nevoie reluarea etapelor procesului de audit

Benchmarking-ul este procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în
raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul
respectiv (David Kearns). Există mai multe tipuri de benchmarking:
 intern - implică analiza activităţilor, proceselor, funcţiilor interne ale unui departament
comparativ cu cele corespunzătoare unui departament similar din cadrul aceleiaşi instituţii,
ales ca referenţial; de exemplu: activitatea din sălile de operaţie;
 competitiv – compară procesul de muncă cu acela al celui mai bun competitor din acelaşi
domeniu, prin identificarea nivelului indicatorilor de performanţă ce trebuie atinşi şi chiar
depăşiti; presupune cunoaşterea bună a distanţei “gap-ul” care separă cele două organizaţii (o
 analiză SWOT - Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats poate fi utilă); de exemplu: se
alege ca etalon instituţia care are cea mai mică rată de infecţii nosocomiale.
 funcţional – compară o funcţie de producţie cu cea a liderului (funcţional) în materie de
obicei organizaţiile nu provin din acelaşi domeniu; de exemplu compararea spălătoriei unui
spital cu cea a unui hotel;
 generic – începe cu identificarea şi clasificarea proceselor “cheie” (de bază) ale organizaţiei şi
continuă cu găsirea celei mai bune practici oriunde ar exista.
Instrumente interne folosite pentru identificarea, selectarea, ierarhizarea şi analiza problemelor
Pentru măsurarea calităţii pot fi folosite instrumente analitice în scopul analizei procesului sau pentru
identificarea problemelor: diagrama de proces, diagrama cauză-efect (Ishikava). După identificarea
cauzelor potenţiale ale problemelor, se stabileşte care este problema cea mai importantă (prin folosirea

248
de metode de ierarhizare). În acestă activitate pot fi utilizate şi instrumente statistice ca: lista de
verificare, histograma, diagrama de dispersie, diagrama Pareto, diagrama de evoluţie.
 diagrama de proces - ilustrează secvenţialitatea paşilor unui proces;
 diagrama cauza-efect - identifică cauze multiple, posibile, corespunzătoare unui rezultat;
 lista de verificare - ajută la evaluarea variabilelor unui proces, identifică frecvenţa de apariţie a
unui anumit eveniment;
 histograma - ajută la identificarea variaţiilor şi evaluatea mărimii acestora în cadrul unui
proces particular;
 diagrama de dispersie - ilustrează relaţia (corelaţia) existentă între două variabile;
 diagrama Pareto - clasifică problemele după cauze în ordine descrescătoare;
 diagrama de evoluţie - ajută la monitorizarea în timp a schimbării în cadrul unui proces;
 diagrama de afinitate - ajută la gruparea ideilor sau problemelor pe categorii
 brainstorming – ajută la generarea unei liste de idei referitoare la o problemă într-o perioadă
scurtă de timp.
Instrumentele analitice şi statistice au fost folosite iniţial în industrie pentru controlul calităţii
şi au fost transferate cu succes în îngrijirile de sănătate unde şi-au dovedit utilitatea.

Concepte şi metode de evaluare a calităţii

La începutul anilor ’90, îmbunătăţirea calităţii a devenit o prioritate în îngrijirile de sănătate. S-a
concentrat în special asupra efortului de înţelegere a aspectelor legate de procesele de îngrijire a
sănătăţii şi asupra utilizării cunoştinţelor pentru a reduce variabilitatea, complexitatea şi pentru
îmbunătăţirea nivelului practicii profesionale. Principiile fundamentale care stau la baza îmbunătăţirii
calităţii sunt:
 dezvoltarea unei abordări bazată pe “client” (utilizator);
 îmbunatăţirea tuturor proceselor de lucru în mod continuu;
 angajarea profesioniştilor în această activitate;
  utilizarea informaţiilor şi a cunoştintelor acumulate de echipele de lucru pentru îmbunătăţitea
procesului de luare a deciziei.
Pentru a aplica aceste principii este importantă dezvoltarea de metodologii cantitative şi calitătive
care să îi ajute pe profesionişti să desfăşoare activităţi de evaluare şi de îmbunătăţire. În general se
poate vorbi de existenţa unor faze de evaluare şi de îmbunătăţire a calităţii. Acestea se referă la:
identificarea problemelor şi a cauzelor lor (faza de diagnostic), aplicarea soluţiilor găsite (faza de
“terapie”) şi reevaluarea (faza de urmărire). Este esenţial ca în organizaţiile care aplică aceste modele
şi instrumente de îmbunătăţire a calităţii să funcţioneze programe de calitate. Implicarea tuturor
angajaţilor este absolut necesară deoarece există riscul ca totul să se blocheze în faza de diagnostic şi
să eşueze iniţierea strategiei de îmbunătăţire prin lipsa de suport din partea instituţiei.

249

Câteva dintre cele mai cunoscute modele de îmbunătăţire a calităţii care se aplică în organizaţii de
sănătate sunt redate în continuare.

1. Ciclul PDCA – dezvoltat de Walter A. Shewhart

 Planifica (Plan):
 identificarea clienţilor şi a aşteptărilor acestora
 descrierea procesului actual
 măsurare şi analiză
 orientare asupra posibilităţii de îmbunătăţire
 identificarea cauzelor
 alegerea soluţiilor
 Execută (Do)
 elaborarea unei metodologii de studiu
 aplicarea studiului
 evaluarea rezultatelor
 Verifică (Check)
 evaluarea rezultatelor
 formularea concluziilor
 Acţionează (Act)
 standardizarea schimbării, aplicarea în practică
 monitorizarea rezultatelor

2. Modelul FOCUS-PDCA – dezvoltat de Paul Batalden şi Asociaţia Corporatistă a Spitalelor din

Statele Unite (Hospital Corporation of America)
 Găsirea unui proces care trebuie îmbunătăţit (Find)
  Organizarea unei echipe care cunoaşte procesul şi este gata să lucreze împreună pentru
rezolvarea ei (Organize)
 Clarificarea cunoştintelor curente despre procesul ales (Clarify)
 Înţelegerea surselor de variaţie în cadrul procesului prin culegerea de date cantitative
(Understand)
 Alegerea modalităţii de îmbunătăţire a procesului pe baza a ceea ce au înţeles din analiza
problemei (Select)
 Planificarea schimbării prin determinarea ţintelor care se doresc atinse şi dezvoltarea unui
plan sau a unei strategii pentru a atinge aceste ţinte (Plan)
 Punerea în practică a planului la scară mică (Do)
 Verificarea şi observarea efectelor schimbării prin compararea rezultatelor obţinute cu
cele iniţiale. Se determină câte dintre ţintele propuse au fost atinse (Check)

250

 Acţionarea şi introducerea schimbării la nivelul întregii organizaţii, adaptarea sau

modificarea planului (Executing)

3. Modelul FADE – Organizational Dynamics, Inc.

 Concentrarea asupra unei probleme (Focusing)
 Analiza problemei (Analyzing)
 Elaborarea unei soluţii şi a unui plan de acţiune (Developing)
 Aplicarea planului şi monitorizarea rezultatelor (Executing)

4. Modelul celor 10 pasi elaborat de Joint Commission, Statele Unite

 Stabilirea de responsabilităţi
 Stabilirea scopului îngrijirii şi al serviciilor
 Identificarea aspectelor importante ale îngrijirii şi ale serviciului
 Identificarea indicatorilor
 Stabilirea momentului de începere a evaluării şi a duratei de evaluare, pe baza
indicatorilor
 Culegerea şi ordonarea datelor
 Evaluarea datelor
 Desfăşurărea acţiunii de îmbunătăţire a îngrijirii şi a serviciului
 Evaluarea eficacităţii acţiunii şi asigurarea faptului că îmbunătăţitea adusă poate fi
menţinută
 Comunicarea rezultatelor acelor persoane şi grupurilor care sunt relevante
 Îmbunătăţitea continua a calităţii într-o organizaţie se poate realiza printr-o implicare a tuturor.
Pentru a reuşi în acest demers (O’Brian & all, 1995) organizaţia va acorda atenţie următoarelor
dimensiuni:

 Culturală – sublinierea aspiraţiilor, valorilor, normelor, comportamentelor în cadrul

organizaţiei care sprijină sau sunt o barieră în calea procesului de imbunătăţire;

 Tehnică - instruirea în utilizarea instrumentelor şi familiarizarea cu procesul de luare a

deciziei în grup pentru a îmbunătăţii calitatea sistemului informaţional al organizaţiei şi
capacitatea de analiză a datelor

 Strategică – se referă la gradul în care eforturile de îmbunătăţire a calităţii se orientează

asupra priorităţilor strategice cheie şi asupra planului strategic al organizaţiei, se pun
întrebările: unde vrea să ajungă organizaţia? este calitatea o prioritate?

251

 Structurală – prezenţa unui comitet de coordonare, consilii, grupuri de lucru, existenţa unor
mecanisme de raportare şi de analiză. Această dimensiune le uneşte pe celelalte.

În anumite momente se poate dezvolta una dintre dimensiuni mai mult dar pentru a avea un impact
bun atenţia ar trebui îndreptată asupra tuturor.
 252

5. INTRODUCERE ÎN PROCESUL DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE

Dr. Carmen Moga

Aspecte generale
Fundamentul evaluării tehnologiilor medicale îl reprezintă evidenţele ştiinţifice – în mod
particular, cele privind rezultatele obţinute în îngrijirea pacientului. La început aceste evidenţe au fost
obţinute prin observaţie, pe bază de opinii şi credinţe, prin enunţuri ale autorităţilor în materie, fără o
evaluare obiectivă. Acest demers a determinat numeroase erori de judecată. Creşterea interesului
pentru realizarea de studii de practică clinică nu poate fi pus totuşi numai pe seama creşterii interesului
pentru evaluarea rezultatelor îngrijirii medicale. Au existat şi alte circumstanţe de exemplu:
îmbunătăţitea metodologiilor cu aplicabilitate în cercetarea clinică, dezvoltarea de noi discipline în
cercetarea serviciilor de sănătate – epidemiologie, biostatistică, analiza de politică sanitară, economie
sanitară, etc şi nu în ultimul rând creşterea gradului de complexitate al medicinei datorită inovaţiilor
ştiinţifice şi tehnologice. La începutul anilor ‘70 au apărut şi alte preocupări determinate de: creşterea
costurilor îngrijirilor de sănătate, creşterea interesului faţă de probleme de calitate a îngrijirilor,
echitate, acces egal la serviciile de sănătate şi etică ca urmare a introducerii de noi intervenţii de
diagnostic şi de tratament.
O iniţiativă timpurie în realizarea de evaluări sistematice şi comprehensive ale tehnologiilor a
aparţinut unui grup interdisciplinar de la Şcoala de Sănătate Publică din Harvard care, în 1973, a
constituit Centrul de Evaluare a Procedurilor Clinice (Harvard Centre for Evaluation of Clinicăl
Procedures). În acel moment iniţiativa a fost un act de provocare pentru majoritatea reprezentanţilor
profesiei medicale. S-a spus atunci (Howard Hiatt) că medicii trebuie să lucreze îndeaproape cu alţi
profesionişti care nu sunt medici din două motive: pentru că medicii nu pot evalua singuri care dintre
practicile medicale sunt sau nu sunt valoroase şi pentru că medicii nu pot rezolva singuri conflictele
care pot să apară între interesele individuale şi cele ale societăţii.
În aceea perioadă s-au pus mai multe întrebări care sunt actuale şi astăzi în evaluarea tehnologiilor
medicale, de exemplu:
 Cum putem determina dacă o procedură nou propusă reprezintă o îmbunătăţire faţă de cele
existente sau dacă într-adevăr aplicarea noii proceduri este mult mai eficace decât decizia de a
nu face nimic?
 Care sunt costurile exprimate în ani de viaţă salvaţi, suferinţă şi unităţi monetare atribuite
tratamentului alternativ, incluzând şi varianta de a nu interveni cu nimic?
 Dacă resursele utilizate pentru a aplica o procedură necesită renunţarea la altceva şi dacă da,
cum şi ce să alegem?

253

 Care sunt implicatiile legale şi etice pentru ceea ce facem sau ne propunem să facem?

Se consideră că introducerea computer tomografului (inventie a lui Hounsfield şi McCormack) a

marcat momentul în care implicaţiile politice ale tehnologiilor medicale au început să fie luate serios
în consideraţie. Atunci când, în 1972, această tehnologie a devenit disponibilă a fost socotită
inovatoare şi benefică. Peste noapte a făcut ca multe dintre tehnologiile existente în acel moment –
unele cu risc mare şi dureroase în momentul utilizării - să devină învechite şi redundante. Cu toate
acestea computerul tomograf nu a fost introdus pe piaţă fără probleme. Necesită investiţii majore şi a
pus probleme serioase cu privire la procurarea resurselor în sisteme de sănătate în care acestea nu erau
suficiente. Pe de altă parte această tehnologie nouă înlocuia alte proceduri medicale şi astfel putea
determina economisirea unor bani. Problema achiziţiei acestei tehnologii a ajuns repede pe agendele
directorilor de spital, a clinicienilor şi a altor decidenţi politici. Comunitatea din cercetare a fost
consultată şi evaluarea tehnologiilor medicale a fost gata de a intra în scenă.

Stoddard şi Freeny (1986) identifică un anumit comportament pe care îl au medicii, directorii de

spital şi reprezentanţii organizaţiilor care elaborează politici de sănătate la nivel macrosistemic
(ministere ale sănătăţii). Deciziile acestora influenţează modul în care se utilizează tehnologiile, astfel:

 Tehnologiile sunt frecvent acceptate pentru utilizare fără a fi evaluate;

 Tehnologiile sunt frecvent acceptate pentru a fi utilizate înainte de a dispune de o evaluare
completă. Aceasta face dificilă excluderea lor de pe piaţă în cazurile în care îşi dovedesc lipsa
de beneficiu;
 Tehnologiile sunt utilizate în exces faţă de nevoile de sănătate estimate la nivel populaţional;
  Tehnologiile trecute prin procesul de evaluare şi acceptate pentru a fi utilizate pe baza acestor
evaluări sunt frecvent utilizate sub parametrii tehnici stabiliţi de evaluare;
 Tehnologiile trecute prin procesul de evaluare şi acceptate pentru a fi utilizate pe baza acestor
evaluări sunt frecvent utilizate cu o frecvenţă situată sub cea identificată ca eficace şi
necesară;
 Există situaţii în care utilizarea tehnologiilor este cost-ineficace, de exemplu situatia a două
tehnologii care au eficacitate egală dar tehnologia mai puţin costisitoare nu este utilizată.

În perioada de 25 de ani care au trecut de la apariţia conceptului, evaluarea tehnologiilor medicale

a evoluat şi s-a extins foarte mult atât din punctul de vedere al personalului implicat în aceste activităţi
cât şi din punct de vedere al importanţei subiectului. La ora actuală există o reţea de 38 de agenţii de
evaluare a tehnologiilor medicale (Internaţional Network of Agencies for Health Hechnology
Assessment – INAHTA) care îşi desfăşoară activitatea în 19 ţări şi care cuprinde peste 2000 persoane
angajate în această activitate. Cercetători, profesionişti, practicieni, manageri, politicieni sunt de

254

asemenea reuniţi în Organizaţia Internaţionala de Evaluare a Tehnologiilor Medicale (International

Society for Technology Assessment în Health Care – ISTAHC).

Evaluarea tehnologiilor medicale este o activitate care examinează în mod sistematic

performanţa tehnică, eficacitatea teoretică (efficacy) şi eficacitatea practică (effectiveness), costul,
cost-eficacitatea, siguranţa, implicaţiile la nivel de organizaţie, consecinţele sociale, aspectele legale,
politice şi etice ale aplicării tehnologiei. Are în vedere atât de aspectele care pot fi influenţate de
tehnologie cât şi pe cele care pot, la rândul lor să afecteze tehnologia.

Noţiunea de tehnologie este un concept larg care include medicamente, instrumente, aparatură,
proceduri (medicale şi chirurgicale) şi sisteme de suport organizaţional, cu ajutorul cărora sunt
furnizate serviciile de îngrijire (David Banta).

Tehnologiile din sănătate pot fi clasificate după natura materială, după scop şi după stadiul de
difuzare după cum urmează:
I. după natura materială
I.1. medicamente
I.2. aparatură, echipamente, consumabile
I.3. proceduri medicale şi chirurgicale
I.4. sisteme de suport pentru acordarea îngrijirii
I.5. sisteme organizaţionale şi de conducere
II. după scop
II.1. screening
II.2. diagnostic
 II.3. tratament
II.4. recuperare
III. după stadiul de difuzare
III.1. timpuriu
III.2. experimental în laborator
III.3. investigaţie clinică la om
III.4. recunoaştere, utilizare
III.5. tehnologie demodată, abandonată

Evaluarea tehnologiilor medicale este o activitate multidisciplinară. Pentru realizarea

rapoartelor de evaluare, în funcţie de tehnologia care trebuie investigată, se aplelează la experţi din
numeroase categorii profesionale: medici, asistenţi medicali, tehnicieni medicali – radiologi, laboranţi,
ingineri biomedicali, farmacologi, epidemiologi, biostatisticieni, economişti, avocaţi, sociologi,
ingineri de sistem, cercetători din domeniul eticii, bibliotecari. Pentru aflarea informaţiilor se apelează
şi la decidenţi din sistemul de sănătate, directori de instituţii medicale, pacienţi şi reprezentanţi ai unor
organizaţii ale pacienţilor, aparţinători.

255

Beneficiarii informaţiilor rezultate din evaluarea tehnologiilor medicale sunt în primul rând
decidenţii politici. În acelaşi timp, aceste informaţii sunt utile şi clinicienilor şi profesioniştilor situaţi
la nivel de execuţie. Aceştia pot folosi rezultatele pentru elaborarea de ghiduri de practică şi pentru
practicarea medicinei bazată pe dovezi.

Procesul de evaluare a tehnologiiilor medicale

Principalele caracteristici în procesul de evaluare a tehnologiilor medicale sunt reprezentate de:

formularea clară a problemei, aplicarea unei metodologii explicite, analiza largă – nu numai a
aspectelor de cost, eficacitate sau siguranţă a tehnologiei luate separat, transparenţa evaluării şi a
raportării. Identificarea şi alegerea problemelor care urmează să fie evaluate se realizează după criterii
de ierarhizare care se referă de exemplu la:
 afectarea unei populaţii numeroase - nivel mare de morbiditate şi / sau mortalitate;
 variaţii mari de practică;
 incertitudini cu privire la eficacitatea şi / sau siguranţa tehnologiei;
 costuri ale tehnologiei;
 potenţial de reducere a riscului de îmbolnăvire;
 potenţial de îmbunătăţire a stării de sănătate;
 controverse ştiinţifice sau un interes susţinut în rândul profesioniştilor din sănătate;
 nevoia de a lua decizii şi de a elabora reglementări privind plata unei tehnologii deja existente
sau introducerea pe piaţă a unei noi tehnologi;
 evidenţe disponibile dar care nu sunt suficient cunoscute şi / sau aplicate de practicieni, etc.
 Agenţiile şi organizaţiile care întocmesc rapoarte pe marginea evaluărilor parcurg în principiu un
proces similar dar, pot să difere modul în care au fost stabilite priorităţile de evaluare şi / sau modul în
care se întocmeşte şi se distribuie raportul final.
Eforturile de a realiza o mai bună coordonare a activităţilor de evaluare a tehnologiilor medicale în
Europa s-au concretizat în derularea unui proiect comun EUR-ASSESS (1994-1997). Participanţii în
cadrul proiectului au ajuns la concluzia că este nevoie de un sistem de împărtăşire a informaţiilor şi de
schimb de experienţă între ţările Europene. Eforturile au continuat cu iniţierea unui nou proiect şi a
unei noi colaborări sub numele de Colaborarea Europeană pentru Evaluarea Tehnologiilor Medicale /
Evaluarea Intervenţiilor din Sănătate (European Collaboration for Health Technology Assessment /
Assessment of Health Interventioons ECHTA / ECAHI). În vederea uniformizării modului în care sunt
elaborate şi puse la dispoziţie rapoartele de evaluare, grupul EUR-ASSESS a propus un cadru de
elaborare a unui raport (figura 1) care cuprinde următoarele componente:

256

1. Întrebări privind strategia de evaluare. Pe tot parcursul activităţii de evaluare este necesară o
elaborare strânsă între cei care solicită raportul şi cercetătorii / grupul de experţi care îl
alcătuiesc. Întrebările vor reflecta contextul în care se realizează evaluarea, care ar putea fi
influenţat de constrângeri datorate lipsei de resurse financiare şi / sau de timp. Resursele pot
afecta şi gradul de detaliere şi metodele care vor fi folosite pentru analiză. Nivelul de detaliu
al raportului depinde şi de “cine?’ şi “de ce?” a cerut studiul. Explicarea clară a contextului
este utilă şi posibililor beneficiari ulteriori ai studiului – cei care nu au cerut raportul dar, îl pot
utiliza ulterior în activitatea proprie.

Aspectele care vor fi analizate se referă la:

 cine a iniţiat raportul?
- decidenţi politici
- furnizori de servicii de îngrijire
- terţ-plătitori
- pacienţi
 de ce este necesară evaluarea în acest moment?
- tehnologie nouă
- indicaţii noi pentru o tehnologie aplicată anterior
- schimbări structurale / organizaţionale
- aspecte legate de siguranţa tehnologiei
- consideraţii etice
 - consideraţii economice
 ce tip de decizie se va lua?
- decizie de investigaţie
- planificare de capacităţi
 din cine este formată audienţa primară a raportului?
- decidenţi politici
- terţ-platitor
- directori de spitale
- clinicieni
- pacienţi – populaţia generală

2. Culegerea de informaţii generale ajută la efectaurea unei prime cercetări dar nu constituie
întrebările de cercetare propriu-zisă. Este etapa în care se face trecerea de la întrebările de strategie la
cele de cercetare. Scopul acestei etape este de a obţine informaţii şi de a înţelege aspectele referitoare
la:
 epidemiologia bolii (prevalenţă, gravitate…)
 istoria naturală a bolii (mecanisme de producere, prognostic, rezultate)
 alternative de tratament

257
 grupuri ţintă posibile
 caracteristicile tehnologiei (status quo, grad de difuzare, indicatori de utilizare, costuri
asociate, frecvenţa utilizării …)

Aspectele găsite se consemnează clar, pe scurt, într-un limbaj accesibil – având în vedere faptul că
nu toţi cei care citesc raportul sunt experţi în domeniul respectiv. Informaţiile generale ajută şi la
clarificarea şi explicarea conceptelor care vor fi folosite în evaluarea siguranţei, eficacităţii, eficienţei,
etc. În acest capitol se descrie tehnologia evaluată care poate fi: medicament, intervenţie, procedură,
etc., cât mai concis şi pe înţeles. Se va accentua asupra aspectelor care afectează sau pot afecta în mod
direct siguranţa, eficacitatea, etc - de exemplu: doze de medicamente, material folosit pentru
efectuarea unui implant, calitatea imaginii obţinute în cazul utilizării unui anumit echipament. Pentru
aflarea informaţiilor se apelează la surse de date cum ar fi, de exemplu:
 cercetarea literaturii publicate;
 baze de date clinice şi administrative ;
 rapoarte guvernamentale şi monografii;
 opinia experţilor;
 ghiduri de diagnostic şi de tratament;
 buletine de informare;
 opinia utilizatorilor;
 producatori din industria de aparatură medicală;
  articole revizuite nesistematic;
 pagini web;
 alte rapoarte exectuate anterior.

3. Întrebările de cercetare – identifică aspectele care vor fi sau nu vor fi evaluate. Întrebările vor
specifica clar grupul ţintă, care sunt condiţiile bolii şi care sunt aspectele tehnologiei care vor fi
evaluate. Întrebările vor fi formulate cu claritate, în limbaj accesibil, nu vor fi numeroase. De
asemenea, trebuie să aiba soluţii (!), să vizeze rezultate importante, să urmărească variante relevante
de tratament. Se va verifica dacă întrebările de cercetare sunt ţintite şi acoperă întrebările privitoare la
strategia de evaluare. Practic, se specifică întrebările de strategie în termeni de siguranţă, eficacitate
etc. Exemple de rezultate urmărite pentru aspectele evaluate se referă la:
 siguranţa – mortalitate, morbiditate;
 eficacitate teoretică şi eficacitate practică – mortalitatea, morbiditatea, calitatea vieţii, QALY,
DALY;
 factori psihosociali, sociali, etici – complianţa, acceptabilitatea, satisfacţia, informarea;
 factori organizaţionali, profesionali – utilizare serviciu, cerinţe de instruire, durata de
spitalizare, personal necesar;

258

 factori economici – costuri, evaluări economice: cost-eficacitate, cost-beneficiu, cost-utilitate.

În acest fel se realizează o legătură cu informaţiile generale prezentate în etapa anterioară. Ambele
etape se vor desfăşura în paralel.

În ceea ce priveşte metodologia de lucru, aceasta se referă la:

 Căutarea de surse de informaţie secundară şi / sau primară. Va fi elaborată o strategie de
căutare a informaţiilor în literatura publicată sau nu. Sursele de date pot fi reprezentate de:
baze de date, registre cu date de rutină, pot să provină din cercetare primară, din rapoarte
efectuate anterior sau din revizuiri sistemantice.
 Stabilirea criteriilor de includere şi de excludere din studiu care vor fi folosite în alegerea
literaturii şi a surselor de date (figura 2). Se stabilesc criteriile de căutare, cuvintele cheie după
care se studiază literatura, perioada de desfăşurăre a studiului. Se estimează valoarea
evidenţelor găsite. De exemplu, studiile randomizate controlate (RCT’s) şi meta-analizele sunt
cele mai valoroase, prezentând un nivel maxim de evidenţă. Într-o primă etapă a cercetării
literaturii se citesc titlurile şi abstractele studiilor şi se aplică criteriile de selecţie stabilite care
vor separa materialul studiat în literatura potenţial relevantă şi nerelevantă. Studiile cu
potenţial relevant sunt apoi procurate şi vor fi analizate în detaliu urmând ca în final, cele care
îndeplinesc standardele să fie incluse în raport. Totodată, în anexa raportului se specifică
motivele care au stat la baza excluderii unora dintre studii din analiză.
  Sinteza datelor obţinute presupune extragerea celor mai relevante informaţii rezultate din
evaluare. Se folosesc fişe speciale de extragere a datelor, tabele de evidenţă, grafice. Se decide
asupra metodei de efectuare a sintezei, dacă este de tip cantitativ sau calitătiv. De exemplu, se
poate realiza o meta-analiză – dar aceasta nu este indicată dacă există eterogenitate mare între
studiile analizate sau se poate aplica tehnica modelării – utilă în analizele economice. Se poate
apela la analiza decizională sau la tehnici de dezvoltare a consensului.

Este recomandat că în această etapă să lucreze mai multe persoane. Se va raporta modul în care s-
a făcut extragerea datelor, metodele folosite, iar prezentarea datelor se va face clar, în mod transparent.
Se va urmări identificarea studiilor care sunt raportate de mai multe ori în publicaţii diferite, sau în
aceeaşi publicaţie, în momente diferite. În raport vor fi analizate sursele posibile de eroare, prezumţii,
incertitudini, limite şi efecte posibile, aplicabilitatea şi posibilităţile de inferenţă, schimbările aşteptate
cu privire la tehnologie şi evidenţe.

4. Concluzii şi recomandări – reprezintă frecvent capitolul cel mai citit de către decidenţi într-un
raport de evaluare. El conţine rezumatul celor mai relevante aspecte găsite:
 răspunde întrebărilor de cercetare;

259

 prezintă calitatea şi originea documentării;

 sintetizează evidenţele din punctul de vedere al tuturor aspectelor evaluate;
 cuantifică efectul (cost / beneficiu);
 prezintă diferenţele înregistrate la grupuri diferite de pacienţi (dacă este cazul);
 prezintă efectele diferite care apar prin modificarea caracteristicilor tehnologiei (dacă este
cazul);
 comentează aplicabilitatea evidenţelor găsite la nivel naţional şi local;
 identifică aspectele care necesită cercetare suplimentară.

5. Evaluarea externă - Este indicat ca raportul final să fie revizuit de un grup extern independent
care să analizeze calitatea, acurateţea şi validitatea acestuia.

6. Publicarea şi distribuirea raportului - în general se face în mod pasiv, de multe ori fiind o
activitate a celui care a solicitat efectuarea evaluării şi nu a organizaţiei care a realizat evaluarea.

7. Monitorizarea impactului - Rapoartele elaborate pot avea un impact direct dar şi unul indirect
în practică. Modalităţile prin care s-ar putea manifesta acest impact (Banta & Luce 1993) sunt:

 apariţia unei schimbări la nivel organizaţional sau în modul de furnizare a îngrijirii;

 realocarea de resurse la nivel naţional sau local;
 schimbarea în ratele de utilizare a tehnologiei;
 schimbarea comportamentului clinicianului;
 schimbarea comportamentului pacientului;
  afectarea modului de achiziţie sau a modului de asimilare a tehnologiei;
 schimbarea politicii de reglementare;
 modificarea pieţei de desfacere a tehnologiei;

Uneori, datorită evoluţiei tehnologiei, validitatea unui raport este limitată în timp. De aceea, în
funcţie de aspectele evaluate, un raport poate să necesite aducerea la zi după o anumită perioadă.

În anexă este redată structura unui raport tehnic conform recomandărilor grupului EUR-ASSESS.

Concluzie:
Deşi nevoia de a rezolva problema creşterii costurilor în îngrijirile de sănătate reprezintă un motiv
pentru efectuarea de studii şi rapoarte, evaluarea tehnologiilor medicale nu controlează costurile.
Evaluarea tehnologiilor medicale urmăreşte: să dea valoare banilor dar şi echitate, accesul şi calitatea
îngrijirilor şi pune inclusiv problema finanţării şi plăţii pentru servicii de sănătate eficace.
S-ar putea spune că evaluarea tehnologiilor medicale este în favoarea ofertei de servicii raţionale
de sănătate.

260

Anexă:

EXEMPLU DE STRUCTURĂ A UNUI RAPORT TEHNIC DETALIAT

• titlul
• autorii
• comentarea aspectelor de conflict de interese
• întrebări de strategie
» de ce se face evaluarea, ce fel de decizii sprijină?
• metodologia raportului
» protocol, procesul de revizuire, surse de date, estimarea valorii evidenţelor / studii
/ criterii de includere, excludere, metoda de sinteză a datelor
• informaţii generale - de context
» grup ţintă, rezultate care prezintă interes, aspecte legate de tehnologie
• întrebări de cercetare
• rezultate
» siguranţa, eficacitate teoretică / eficacitate practică consideraţii psihologice,
sociale, etice, implicaţii organizaţionale, profesionale, aspecte economice
• discuţii
» metodologie de evaluare, calitatea evidenţelor, tipuri de evidenţe (studii / date),
incertitudini / absenţa informaţiilor, aplicabilitate
• concluzii
• recomandări
• anexe
» documentarea, selecţia procesului de documentare, tabele de evidenţă pentru
studiile incluse, studiile excluse cu motivaţia, lista de referinţe bibliografice,
instrumente de analiză, nivele de evidenţă utilizate, glosar de termeni, plan de
revizuire.

261

Figura 1 SCHEMA PROCESULUI DE EVALUARE A TEHNOLOGIEI

Cererea de evaluare / identificarea unei nevoi de evaluare

Ierarhizarea

Autorizarea

Definirea întrebărilor de strategie

Elaborarea protocolului

Culegerea de informaţii generale

Definirea intrebarilor de cercetare – aspecte evaluate

II. SIGUR EFICACITATE PSIHOLOGIC ORGANIZAŢIONAL ECONOMIC

ANŢĂ I. PROFESIO
SOCIAL, ETIC
Surse de date Surse de date NAL Surse de date
Surse de date Estimarea valorii Surse de date Estimarea valorii
Estimarea valorii
evidenţelor evidenţelor evidenţelor
Estimarea valorii Estimarea
evidenţelor Sinteza valorii Sinteza
Sinteza
evidenţelor evidenţelor evidenţelor evidenţelor
Sinteza
 Dupa: Reinhard Busse & all, Best practice in undertaking and reporting HTA,
2002

262

Figura 2 SCHEMA DE FLUX A PROCESULUI DE SELECŢIE A LITERATURII

Literatură de căutat
Baze de date
Strategii de căutare a literaturii
(cuvinte cheie, criterii de
căutare)

Altă literatură
Literatură identificată
(n = #)

Titluri de citit, abstracte

(criterii de selecţie)

Nerelevant (n = #) Potenţial relevant (n = #)

Comandă titluri

Disponibile
Indisponibile
(n = #)
motivaţie (n = #)
 Sinteze necantitative
Explorarea eterogenităţii

Potrivite pentru Nepotrivite pentru

meta-analiză (n = #) meta-analiză (n = #)

263
6. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

Dr. Mona Marin

Dr. Dana Galieta Mincă
Dr.Gabriela Scîntee
Dr. Carmen Ţereanu

Managementul resurselor umane (MRU) este definit ca un ansamblu de resurse şi valori pe

care o organizaţie le promovează în relaţie cu membrii săi şi care reprezintă însăşi filosofia
organizaţiei.

Managementul resurselor umane este o funcţie a fiecărui manager. Chiar dacă o persoană
lucrează sau nu într-un departament special de Management al resurselor umane este evident că
pentru a conduce în mod eficace angajaţii, toţi managerii trebuie să cunoască şi să îndeplinească
activităţile MRU. Toate organizaţiile au în componenţă oameni – obţinerea serviciilor lor,
dezvoltarea competenţelor, motivarea pentru a obţine performanţe şi asigurarea că îşi vor menţine
ataşamentul faţă de organizaţie sunt esenţiale pentru realizarea scopurilor organizaţiei. Atragerea şi
păstrarea celor mai buni angajaţi sunt deosebit de importante pentru succesul organizaţiei.

Personal:
 Planificarea strategică a
resurselor umane
 Recrutare
 Selectare
 Mentinere: Perfecţionare:
 Siguranţa si sănatate  Orientare
 Comunicare  Perfectionarea
 Relaţii între angajaţi.  MRU angajaţilor
 Scopu  Dezvoltarea
angajaţilor
ri  Dezvoltarea
carierei.

Motivaţie:
 Teoriile motivaţiei şi
descrierea slujbei;
 Recompense şi compensatii
 Beneficiile angajaţilor.

Figura 6.1. Funcţiile MRU

Specific, cele mai multe abordări propun patru funcţii de bază pentru MRU: asigurarea cu
personal, formarea şi dezvoltarea, motivarea şi menţinerea. În termeni mai puţin academici putem
afirma că MRU constă în patru activităţi: găsirea oamenilor, pregătirea, stimularea şi păstrarea lor.

264

Cele patru activităţi nu există în izolare. Ele sunt puternic afectate de ceea ce se întâmplă în
afara organizaţiei.

1 Funcţia de personal
Prin analiza locului de muncă, MRU identifică efectivul de angajaţi şi calificările esenţiale pentru un
anumit loc de munca. Odată ce numărul de persoane competenţele critice au fost identificate, procesul
de recrutare poate începe.
În cadrul procesului de selecţie trebuie să i se comunice candidatului o varietate de informaţii, ca de
ex.: cultura organizaţiei, ce se aşteaptă de la angajaţi etc. Odată ce procesul de selecţie este complet,
funcţia de personal ajunge la sfârşit. Scopurile funcţiei de personal sunt de a găsi angajaţi competenţi
şi de a-i integra în organizaţie.
2 Funcţia de instruire şi dezvoltare
Mai întâi angajaţii au nevoie să se adapteze noilor condiţii. Adaptarea continuă multe luni după ce
angajatul şi-a început lucrul. În acest timp, concentrarea este spre orientarea noului angajat spre
regulile, regulamentele şi scopurile organizaţiei, departamentului şi unităţii de lucru. Pentru a realiza
aceasta, MRU prezintă patru domenii în această fază: instruirea angajatului, dezvoltarea angajatului,
dezvoltarea organizaţiei, dezvoltarea carierei. Este important de notat că dezvoltarea angajatului şi a
carierei sunt mai centrate pe angajat, în timp ce instrucţia angajatului desemnează îndeplinirea
competenţei în noul post.
MRU încearcă să-şi atingă scopul de a avea angajaţi competenţi, adaptaţi, care posedă deprinderi
actualizate, cunoştinţe şi abilităţi necesare pentru a îndeplini munca lor curentă cu mai mult succes.
După ce acesta este atins MRU îşi îndreaptă atenţia spre a găsi căile de a motiva aceste persoane să
devină performante.
3 Funcţia motivaţiei
Motivaţia este unul din cele mai importante, dar cel mai puţin înţeles, aspect al procesului MRU
deoarece comportamentul uman este complex. Motivaţia nu este doar ce angajatul expune, ci o
colecţie de rezultate ale mediului din jurul slujbei.
Performanţa într-o organizaţie este în funcţie de doi factori: abilitatea şi bunăvoinţa de a face munca.
Totuşi, dintr-o perspectivă a performanţei, angajaţii au nevoie de abilităţi şi deprinderi adecvate pentru
a face în mod adecvat munca.
Multe organizaţii recunosc astăzi că motivarea angajaţilor cere un nivel de respect iître " management
" şi muncitori. Acest respect poate fi văzut ca implicare a angajaţilor în decizii care îi afectează,
ascultând angajaţii şi implementând sugestiile lor acolo unde sunt adecvate. Următorul pas în procesul
motivaţiei este înţelegerea implicaţiilor teoriilor motivaţionale.
Trebuie stabilită o legătură între compensaâia angajatului şi performanţa. Compensaţia şi beneficiul
activităţii în organizaţie trebuie adaptate şi coordonate cu planul plăţii pentru performanţă.

265

4 Funcţia de menţinere
Ultima fază a procesului MRU este funcţia de menţinere. Obiectivul acestei faze este de a
dezvolta activităţile care vor ajuta la menţinerea angajaţilor productivi în organizaţie. MRU trebuie să
lucreze pentru a se asigura ca mediul de muncă este sigur şi sănătos. MRU trebuie, de asemenea, sa
realizeze că orice problemă din viaţa personală a angajatului se va răsfrânge asupra muncii sale.
Programele de asistenţă a angajaţilor sunt necesare; asemenea programe aduc mari beneficii
organizaţiei şi în acelaşi timp ajută angajatul afectat.

FUNCŢIA DE PERSONAL
Asigurarea cu personal a unei organizaţii cuprinde mai multe activităţi de bază şi anume:
planificarea resurselor umane, recrutarea şi selecţia.

ANALIZA PLANIFICAREA
POSTURILOR PERSONALULUI

Natura şi cerinţele Numărul posturilor specifice

posturilor specifice ce trebuie ocupate
 Surse?
RECRUTARE Unde şi cum?
Recrutori?
Stimulente
Totalul
solicitanţilor
calificaţi

SELECŢIE

Fig.6.2 Relaţiile între analiza posturilor, planificarea personalului, recrutare şi selecţie

266

A. Planificarea personalului

Importanţa strategică a planificării resurselor umane este evidenţiată şi de faptul că acestea

reprezintă o variabilă critică în succesul sau insuccesul unei organizaţii. Aceasta cu atât mai mult cu
cât succesul şi insuccesul pe termen lung ale oricărei organizaţii depind, în cele din urmă, de existenţa
unor oameni potriviţi la locul potrivit şi la momentul potrivit, în condiţiile în care pe piaţa muncii
cererea şi oferta pot avea implicaţii deosebite şi pot crea dificultăţi.
Etapele planificării sunt:
 colectarea de informaţii
 previziunea necesarului de personal
 evaluarea personalului existent
 estimarea dezechilibrelor
 căutarea de soluţii pentru echilibrarea forţei de muncă
 elaborarea unui plan de evoluţie a personalului

B. Recrutarea personalului reprezintă procesul de căutare, de localizare, de identificare şi de

atragere a candidaţilor potenţiali din care urmează să fie aleşi candidaţi capabili care, în cele din urmă,
prezintă caracteristicile profesionale necesare sau care corespund cel mai bine cerinţelor posturilor
vacante actuale şi viitoare.
 Adesea problema nu este pe cine să alegem, ci de unde şi cum să atragem un număr cât
mai mare de candidaţi competitivi şi motivaţi din care să selectăm persoanele necesare, activitatea de
recrutare fiind considerată de numeroşi specialişti în domeniu ca baza întregului proces de asigurare cu
personal. Numărul solicitanţilor potenţiali poate varia în funcţie de natura postului, de dimensiunile
pieţei muncii, de imaginea sau reputaţia organizaţiei, de poziţia geografică a acesteia, fără a se neglija
nivelul de salarizare sau calitatea condiţiilor de muncă.
Recrutarea personalului este un proces de comunicare în dublu sens între diferite organizaţii şi
persoane, în cadrul căruia atât organizaţiile sau reprezentanţii acestora cât şi candidaţii transmit
semnale referitoare la relaţia de angajare pentru a putea realiza comparaţia necesară între interesele
celor două părţi.
Organizaţia doreşte să transmită semnale privind imaginea sau reputaţia sa, utilitatea sa,
politicile sale de personal, care să sugereze oportunităţile pe care le oferă, precum şi faptul că este un
loc bun unde să se lucreze, oferindu-le candidaţilor potenţiali acele informaţii care să-i tenteze să
accepte posturile oferite. De fapt, primul pas în atragerea candidaţilor este ca organizaţia să se facă
cunoscută, uneori, problema fiind cum trebuie acţionat pentru a se şti de existenţa firmei şi de tipul de
oportunităţi pe care le oferă.
Candidaţii la rândul lor, doresc să transmită semnale care să sugereze că ei sunt solicitanţii cei
mai potriviţi sau cei mai competitivi şi că trebuie să primească posturile oferite pentru angajare. Ei îşi
oferă capacităţile, aptitudinile, calificările sau experienţa căutând posturi care să corespundă
aşteptărilor minime.
267
În aceste condiţii, deşi partenerii relaţiei de angajare îşi propun să manifeste o preocupare deosebită şi
permanentă pentru armonizarea cerinţelor şi preferinţelor, procesul de recrutare a personalului
reclamă, în multe situaţii, unele compromisuri de ambele părţi sau unele dificultăţi, îndeosebi în
legătură cu informaţiile de care dispun părţile.

Identificarea calificărilor si a aptitudinilor

1. Analiza postului
Etapă preliminară fişei postului, analiza postului este esenţial a fi realizată înaintea înfiinţării
sau desfiinţării oricărui post, dar mai ales când se doreşte ocuparea unui post.
Analiza postului este importantă deoarece:
 validează metodele utilizate în luarea decizilor privind angajarea;
 ajută atât managerul cât şi angajatul în definirea responsabilităţilor şi sarcinilor angajatului;
 serveşte ca ghid de referinţă pentru orientarea angajaţilor în direcţia cerută de munca lor;
 apreciază timpul necesar efectuării unei activităţi de către angajat, precum şi importanţa
acesteia;
 oferă o justificare pentru existenţa postului şi arată unde se potriveşte acesta în cadrul
structurii organizaţiei;
 identifică relaţiile de subordonare dintre angajaţi şi superiorii acestora precum şi conexiunile
dintre posturi cu responsabilităţi conectate;
  oferă un ghid schimbărilor ce survin în planul de muncă;
 determină importanţa relativă activităţilor prestate pentru a menţine echitatea retribuirii, atât în
interiorul organizaţiei, cât şi faţă de exterior;
 oferă informaţiile necesare pentru a lua decizii cu privire la angajarea de personal;
 serveşte drept bază de stabilire a unor programe de dezvoltare profesională (career
development);
 identifică excesul de angajaţi în cazul modificării numărului de angajaţi (de ex. când două
instituţii se unesc/despart);
 constituie un ghid de referinţă pentru şefii de departamente sau specialiştii resurselor umane în
alcătuirea referinţelor sau recomandărilor necesare personalului dare pleacă sau caută un nou
loc de muncă.
Analiza postului cuprinde:
 analiza conţinutului muncii - se referă la o descriere clară din care să rezulte pe cât posibil ce
şi cum se face pentru îndeplinirea cerinţelor postului, preponderenţa utilizării resurselor
fizice sau psihice, rezultatele aşteptate, scopul activităţii desfăşurate;
 analiza cerinţelor postului (responsabilitate, efort, calităţi şi aptitudini, îndemânare, pregătire,
educaţie, experienţă, cerinţe fizice);

268

 analiza condiţiilor de muncă (condiţii de mediu fizic referitoare la temperatură, zgomot,

iluminare, grad de curăţenie, poluarea aerului, periculozitate, etc.);
 date sociologice referitoare la post (dacă se lucrează individual sau în grup, evaluarea
disponibilităţilor de comunicare cerute de post, informaţii referitoare la posibilităţile de
promovare, de câştig, etc.).

2. Descrierea postului
Prin descrierea postului se urmăreşte sistematizarea informaţiilor obţinute în timpul analizei
postului. Pe baza acestor informaţii se poate elabora ceea ce numim "fişa postului". Fişa postului este
elementul cheie în procesul de selecţie, utilă mai ales în cazul în care, la înscrierea candidaţilor pentru
un post se utilizează formularele de înscriere. Etapa preliminară va consta în acest caz, în compararea
formularelor de înscriere completate de candidaţi cu fişa postului pentru care se candidează.
Elementele fişei postului
Orice fişă trebuie să conţină ca parte introductivă următoarele elemente:
 instituţia/organizaţia (eventual antetul acesteia);
 secţia/departamentul;
 denumirea postului;
 scopul postului;
  cui i se subordonează;
 relaţiile de lucru şi liniile de comunicare (interne şi externe organizaţiei);
 responsabil faţă de: (de ex. nr. şi funcţia personalului subordonat, bugetul);

Urmează apoi detalierea următoarelor aspecte:

 principalele sarcini ale postului şi standardele (dacă există asemenea standarde) utilizate
pentru îndeplinirea acestora; sarcinile se referă la responsabilităţi, iar acestea sunt
clasificate în:
1. responsabilităţi profesionale; atenţie mare trebuie acordată acolo unde există
tehnologie în schimbare, ca urmare trebuie menţionat că aceste responsabilităţi
pot suferi modificări;
2. responsabilităţi administrative;
3. responsabilităţi de personal;
4. responsabilităţi ce vizează calitatea muncii depuse.
 limitări la nivelul responsabilităţilor sau activităţilor (de ex. dacă sunt responsabilităţi de
gestiune sau bugetare);
 menţiuni speciale (confidenţialitate, calificări necesare, experienţă profesională);
 termeni şi condiţii (salarizare, program de lucru, concediu de odihnă, dreptul de concediu de
boală, etc.).
269

Ca atare orice post dintr-o organizaţie va avea o asemenea fişă, care oferă atât managerului dar
şi angajaţilor un punct de sprijin în cunoaşterea responsabilităţilor înscrise în cadrul unui post.

3. Specificaţiile de persoană
Un alt element important este utilizarea în anexa fişei postului a unei liste cu specificaţii de
persoană, utilă în schiţarea profilului personal pentru un post.
Punctele esenţiale de cuprins într-o astfel de listă cu specificaţii de persoană ar putea fi sintetizate
astfel:
 aspecte fizice (pentru anumite posturi);
 alte aspecte generale (dicţie, mers);
 pregătirea profesională (experienţă relevantă);
 aptitudini speciale (dexteritate, oratorie);
 preocupări majore (sfera socială, contabilitate);
 particularităţi individuale (limbă,)
 circunstanţe (starea civilă, şofer);
 contraindicaţii.
 Avantajul utilizării unor asemenea liste de control constă şi în faptul că scorurile ataşate
elementelor înscrise vin în sprijinul deciziei finale de selecţie pentru persoana vizată pe un anumit
post.
Identificarea şi atragerea candidaţilor competitivi folosind cele mai adecvate metode, surse sau medii
de recrutare.

Sursele de recrutare a personalului

Cu cât numărul şi varietatea surselor de recrutare sunt mai mari, cu atât mai mari sunt şansele
de a identifica şi de a atrage candidaţii mai competitivi.
Există două surse de recrutare a personalului - interne şi externe organizaţiei; majoritatea
organizaţiilor folosesc în general ambele surse.
Sursa internă - "Când şi în ce măsură posturile vacante sunt ocupate din interiorul organizaţiei?"

Avantaje :
 impactul pozitiv al unei promovări, motivarea personalului creşte;
 posibilitatea de a cunoaşte mai bine "punctele forte" şi "punctele slabe" ale candidaţilor;
 atragerea candidaţilor este mult mai uşoară;
 selecţia potrivit criteriilor organizaţionale este mult mai rapidă şi mai eficientă;
 probabilitatea de a lua decizii necorespunzătoare este mult diminuată;
 uneori numai recrutarea din interiorul organizaţiei permite obţinerea calificărilor specifice sau
a cunoştinţelor şi experienţei solicitate;
 timpul aferent orientării şi îndrumării pe posturi a noilor angajaţi este mult diminuat;

270

 sentimentul de apartenenţă la organizaţie, de loialitate sau de ataşament faţă de aceasta creşte.

Dezavantaje:
 împiedică infuzia de "suflu proaspăt" sau de "deschideri noi";
 favorizeaza manifestarea principiului lui Peter - oamenii tind să se ridice pe scara ierarhică
până la nivelul lor maxim de incompetenţă;
 se pot declanşa conflicte sau stări de ostilitate, rezistenţă, agresiune deschisă în funcţie de
criteriul folosit pentru promovare;
 poate duce la demoralizarea angajaţilor, la scăderea performanţei;
 împiedică elaborarea unor programe adecvate de pregătire profesională pentru dezvoltarea
corespunzătoare a proprilor angajaţi.
Sursa externă - "Când şi în ce măsură posturile vacante sunt ocupate din exteriorul organizaţiei?"

Avantaje:
 permite identificarea şi atragerea unui număr mai mare de candidaţi potenţiali;
 noii angajaţi pot fi o sursă potenţială de idei şi cunoştinţe noi;
  permite îmbogăţirea potenţialului uman intern al organizaţiei, eliminarea unor eventuale
stagnări sau diminuarea unei anumite rutine;
 permite diminuarea cheltuielilor cu pregătirea personalului;
 permite corectarea eventualelor practici anterioare, corectarea sau prevenirea unor
obligaţii faţă de celelalte persoane din interior.
Dezavantaje:
 identificarea, atragerea şi evaluarea candidaţilor se realizează mult mai dificil;
 există riscul de angaja candidaţi care ulterior nu dovedesc sau nu pot menţine potenţialul
demonstrat în timpul selecţiei;
 costul recrutării este mult mai ridicat;
 potenţialii candidaţi interni se pot simţi frustraţi, descurajaţi.

Metodele de recrutare a personalului

 Anunţul din presă;
 Contactul direct - tehnică complementară anunţurilor din presă numită şi "vânătoare de
capete" pentru "păsări rare" ce constă în contactul direct şi dacă este posibil personal şi, fireşte
confidenţial, cu candidaţii susceptibili a fi interesaţi de un post. Se foloseşte în două cazuri
precise: când postul cere un anumit nivel - "top management" şi când postul se adresează unei
ţinte foarte înguste de eventuali candidaţi.

271

 Birourile de consultanţă în proceduri de angajare - au avantajul că au legătură directă cu

piaţa muncii
 Interimatul
 Candidaturile spontane
 Exploatarea reţelelor (ex., şcoli, asociaţii profesionale)
 Web
C. Selectarea
Selectarea începe încă din perioada de recrutare, prin informaţiile despre post care sunt oferite
candidaţilor. Cu cât aceste informaţii sunt mai precise, cu atât se realizează o autoselectare mai bună a
acestora, ceea ce salvează timp şi bani.
Selectarea propriu-zisă este un proces de filtrare a celor recrutaţi. O bună selectare duce la
salvarea costurilor pentru înlocuirea ulterioară a personalului nou angajat sau pregătirea suplimentară a
acestuia şi duce la creşterea productivităţii muncii.
 Se pot considera două mari etape ale procesului de selectare: preselecţia şi selectarea propriu-
zisă.
1. Preselecţia sau screeningul iniţial constă în obţinerea de informaţii preliminare şi
eliminarea celor care nu îndeplinesc cerinţele postului şi specificaţiile de persoană. Această etapă
începe de fapt ca autoselecţie, prin informarea şi lămurirea candidaţilor cu privire la post. Unii
candidaţi vor realiza că nu au găsit ceea ce căutau şi se vor retrage singuri. De asemenea, preselecţia
aduce informaţii utile pentru pregătirea interviului.
Metodele utilizate pentru preselecţie
Curriculum vitae (CV)
Principalele categorii de informaţii conţinute de un curriculum vitae sunt:
 date şi caracteristici personale: nume, prenume, adresă, telefon, data naşterii sau vârsta,
starea civilă;
 informaţii precise privind cursurile de pregătire urmate, instituţiile de învăţământ
frecventate, diplomele obţinute;
 informaţii concise despre experienţa profesională: date (precise) de intrare şi de ieşire din
diferite posturi ocupate, titulatura posturilor, numele instituţiilor, elemente despre
conţinutul sarcinilor încredinţate, despre responsabilităţile avute, despre sarcinile
îndeplinite;
 dacă este necesar, elemente despre: activităţi extraprofesionale, timp liber, domenii de
interes.
Există trei tipuri de curriculum vitae:
C.V.-ul cronologic – Menţionează traseul profesional parcurs de la experienţa cea mai veche la
experienţa cea mai recentă, de obicei prezentat în ordine anticronologică: se porneşte de la experienţa
profesională cea mai recentă şi se merge înapoi în timp. Acest tip de CV este caracterizat printr
prezentarea în principal a informaţiilor care scot în relief competenţele persoanei respective.
272

C.V.-ul descriptiv – In acest tip de CV accentul este pus pe descrierea succesului repurtat în
îndeplinirea sarcinilor şi responsabilităţilor avute. C.V.-ul descriptiv se potriveşte acelor persoane care
au avut lungi perioade de inactivitate în istoria profesională. Lipsa de experienţă practică este bine să
fie suplinită prin demonstrarea capacităţii de a învăţa repede.
C.V.-ul prioritar – Prezintă în detaliu experienţa cea mai apropiată de caracteristicile postului
solicitat. Acest tip de CV este adecvat persoanelor care şi-au schimbat de multe ori profesia lucrând în
domenii diverse. Dacă s-au schimbat posturile prea frecvent, din C.V. trebuie să reiasă coerenţa
alegerilor făcute în termeni de responsabilitate, de experienţă, subliniind plusul de competenţă
dobândit.
Un curriculum vitae are de obicei două până la cinci pagini, în funcţie de trecutul profesional al
fiecărei persoane. Informaţiile trebuie să fie atent selectate de către candidat, şi să fie oferite doar
acelea care au directă legatură cu postul solicitat. Candidatul va trebui să dovedească că şi-a pus
întrebarea: "cu ce mă va ajuta această informaţie în faţa evaluatorului?". Un curriculum vitae nu
trebuie să conţină doar o înşiruire mecanică a diplomelor şi locurilor de muncă, ci trebuie să facă
dovada pregătirii şi experienţei corespunzătoare a candidatului pentru a ocupa un anumit post.

Reguli de selecţie a CV –urilor

Selectarea CV-urilor se face de obicei în două etape. Într-o primă etapă:
1. se stabilesc câteva criterii clare de selecţie cum ar fi: vârsta, educaţia, experienţa profesională,
disponibilitatea de deplasare geografică, etc
2. se urmăresc în CV-uri criteriile stabilite, pentru o primă triere
3. se procedează prin eliminarea celor necorespunzătoare şi nu prin reţinerea celor care
corespund criteriilor alese
4. se lasă o posibilitate de repliere alcătuind trei teancuri: “da”, “nu”, “poate”
În a doua etapă:
1. se reexaminează CV-urile din teancul “da” şi se citesc de această dată cu atenţie, căutând
motive de eliminare;
2. dacă nu se găsesc aceste motive se citeşte şi scrisoarea de motivaţie (nu pot fi eliminate
scrisorile de motivaţie care dau un sentiment de rigoare, stabilitate, simţ al detaliului, tonus,
capacitate de asumare a riscului, uşurinţă relaţională)
3. pe baza acestei impresii se ia hotărârea de a convoca sau respinge candidatul
4. se reia apoi teancul “poate” şi se procedează în aceeaşi manieră, căutând motive de eliminare,
citind, dacă e cazul, şi scrisorile de motivaţie

273

5. dacă numărul de CV-uri păstrate este prea mare se alcătuieşte o ierarhie, clasând CV-urile în
ordinea interesului faţă de criteriile stabilite
Scrisoarea de motivaţie/intenţie
În principiu, o scrisoare de motivaţie va conţine:
 un prim paragraf introductiv, care anunţă candidatura
 fie ca răspuns la un anunţ – ex. “Ca urmare a anunţului Dvs. apărut în ziarul X,
doresc să candidez pentru postul de …”
 fie spontan – ex. “Ca urmare a trei ani de experienţă în sectorul X, doresc să
evoluez profesional şi ca atare mă adresez în vederea candidării la…“
 un al doilea paragraf care expune motivaţia ( - ex. “Experienţa pe care am câştigat-o în…
m-a ajutat să-mi dezvolt calităţile de…, care par să corespundă criteriilor Dvs.” sau “Sunt un foarte
bun cunoscător al acestui domeniu şi prezint unele avantaje cum ar fi….” ) Acest al doilea paragraf are
scopul de a face trimitere la curriculum vitae şi de a căuta în el elementele care ar trebui să corespundă
criteriilor de selecţie expuse în anunţ.
 al treilea paragraf constă în a solicita o întrevedere pentru aprofundarea datelor
 al patrulea paragraf este destinat formulelor standard de politeţe aflate în vigoare
Formularele de înscriere
Sunt instrumente standardizate de culegere a informaţiilor referitoare la candidaţi. Aceste
informaţii se referă la date şi caracteristici personale, educaţie, experienţă profesională, aptitudini,
performanţe. Toţi candidaţii sunt supuşi aceluiaşi cadru şi au de răspuns la aceleaşi întrebări.
Răspunsurile sunt astfel mai uşor de comparat între candidaţi.
Formularele pot conţine o declaraţie prin care angajatorul îşi ia libertatea să demită persoanele
care au dat informaţii false. Tot în formular se poate stipula că fiecare parte poate înceta relaţiile la
propria dorinţă, deci se precizează aplicantului că starea de angajat nu este garantată pe termen
nelimitat. De asemenea, aplicantul îi acordă organizaţiei libertatea de a se interesa de trecutul
profesional al acestuia. Dacă aplicantul nu e de acord el nu va semna formularul.
Recomandarea
Recomandarea este o modalitate de a obţine opinii despre candidat de la alte persoane. Este o
metodă de mare subiectivism, depinzând în mare măsură de intenţia celui care face recomandarea,
precum şi
de gradul de informare al acestuia. De obicei se cer două sau mai multe recomandări, de la fostele
locuri de muncă ale candidatului.
Interviul prin telefon
Este o posibilitate de a completa munca de “documentare” după epuizarea celorlalte metode.
Dacă este bine stăpânit, interviul prin telefon reprezintă un instrument remarcabil de preselecţie. Poate
confirma unele puncte rămase neclare şi poate culege informaţii complementare care ajută evaluatorul
la luarea unei decizii.

274

Convocările şi răspunsurile negative. La sfârşitul preselecţiei, se va decide care dintre

concurenţi merg mai departe şi care nu. Si unii şi ceilalţi trebuie anunţaţi oficial, în scris asupra
rezultatului obţinut. Astfel, candidaţii admişi la următoarea etapă de selecţie vor primi o scrisoare de
convocare, iar cei respinşi vor fi înştiinţaţi printr-o scrisoare.

Scrisorile de convocare trebuie să stabilească clar condiţiile întâlnirii:

 ziua şi ora;
 eventuala durată a interviului ;
 interlocutorii candidatului, statutul acestora.
Convocările se pot face şi telefonic. Si acest contact poate aduce informaţii preţioase.

Scrisorile de răspuns negativ mulţumesc candidatului că şi-a depus candidatura, dar, din păcate, ea nu
a fost reţinută, dorindu-i noroc în căutările sale şi adesea propunându-i-se să i se păstreze candidatura
pentru un eventual alt post, să fie reţinut în baza de date a organizaţiei, sau să fie înscris în baza de
date a altei instituţii. Unele organizaţii dau adresa unde candidatul poate accesa baza de date pentru
eventuale modificări ale datelor care îl privesc.

2. Selectarea propriu-zisă este de fapt etapa de verificare a candidaţilor. După analiza

informaţiilor iniţiale se va decide care dintre candidaţi ar fi potenţiali ocupanţi ai postului pentru care
se face selectarea. Aceştia vor fi în continuare evaluaţi pentru a alege persoana care corespunde cel
mai mult cerinţelor postului şi specificaţiilor de persoană cerute de post. Printre metodele care pot fi
utilizate în această etapă menţionăm: testarea, interviul şi proba.

Testele. Prin intermediul testelor se pot evalua: cunoştinţele tehnice, de specialitate solicitate
de post, inteligenţa, aptitudinile, personalitatea, etc. Se poate vorbi, deci, pe de o parte de testarea
cunoştinţelor şi aptitudinilor practice ale candidatului, iar pe de altă parte de testarea psihologică a
candidatului.
Există la ora actuală un întreg arsenal de "psihoteste" care exercită asupra unora o adevărată
fascinaţie. Este adevarat că prin aceste teste se pot obţine unele informaţii necesare pentru a analiza un
candidat, că pot furniza informaţii precise privind atenţia, memoria, spiritul de observaţie, etc.
Informaţiile astfel culese îşi pierd însă întreaga lor valoare dacă nu sunt integrate într-o situaţie dată,
concretă. Rezultatele obţinute trebuie corelate cu tot ceea ce ţine de postul respectiv: motivaţie, tipul
de organizaţie, echipa de lucru, personalitatea managerului s.a.
Pentru evaluarea personalităţii se poate apela la ştiinţe ca: fiziognomia, fizionomia, grafologia.
Acest lucru se bazează pe teoria conform căreia stările de conştiinţă care străbat sufletul lasă urme
vizibile şi durabile, chiar statornice, în structura corpului, pe chip, în gesturi şi în mişcări, şi chiar în
scris. O persoană experimentată poate să adune date despre caracter, temperament şi individualitate
după aceste urme.

275

Fiziognomia - este ştiinţa care îşi propune să determine personalitatea indivizilor după
înfăţişarea fizică.
Fizionomia - îşi propune să determine personalitatea după trăsăturile feţei acestora.
Grafologia - încearcă să determine personalitatea indivizilor după trăsăturile scrisului lor.
Scrisul poate sugera gradul de energie, inhibiţie şi spontaneitate, poate releva elemente de echilibru şi
control.
Rezultatele acestor evaluări trebuie integrate, un semn oarecare neputând da o sentinţă. Cele trei
metode oferă date în cea mai desavârşită armonie, dar stabilirea legăturilor cauzale dintre acestea se
face cu multă răbdare şi după multă practică.
Testele pot fi:
 scrise – evaluează inteligenţa, abilităţile, trăsăturile de personalitate
 de simulare – solicită aplicantul să se implice în comportamente specifice necesare derulării cu
succes a activităţilor cerute de post. Se creează replica unui post. Candidaţii vor trebui să
demonstreze că pot îndeplini cu succes sarcinile cerute de post. Acestea nu se pot aplica pentru
orice fel de post sau la oricare nivel al organizaţiei.

Centrele de evaluare. Centrele de evaluare sunt instituţii specializate care utilizează

mai multe metode de selectare a personalului. Candidaţii se prezintă la aceste centre şi
participă la o serie de examinări individuale sau de grup fiind supervizaţi de evaluatori. In
astfel de centre sunt primiţi mai mulţi candidaţi pentru o perioadă de 2-4 zile, timp în care
sunt supuşi la interviuri, exerciţii de rezolvare de probleme, discuţii de grup, jocuri, teste de
personalitate şi de perspicacitate. Evaluatorii, sub formă de perechi, observă şi înregistrează
comportamentul aplicanţilor atât individual, cât şi în grup. Fiecare candidat este evaluat
pentru 20-25 caracteristici (capacitate de organizare, luarea deciziei, creativitate, toleranţă la
stress, comunicare, etc). In acelaşi timp este urmărit şi comportamentul social (atitudinile la
masă, în timpul unor discuţii neoficiale, alte activităţi). De asemenea, se poate recurge la
simularea unei probleme reale pentru care candidatul va primi documentele “necesare”
rezolvării acesteia: note de serviciu, rapoarte, corespondenţă, situaţii contabile, etc.

Interviul. Interviul este de cele mai multe ori etapa decisivă în selectarea unui angajat. In cadrul
unui interviu se evaluează compatibilitatea candidaţilor cu postul vizat, motivaţia şi abilităţile de
integrare în organizaţie. Prin interviu se culeg, de asemenea, informaţii care nu pot fi culese prin
metodele aplicate în etapa anterioară. Interviul permite evaluarea capacităţii individului de a lucra în
condiţii de stress şi testarea reacţiei la anumite situaţii.

276

A conduce un interviu înseamnă:

 a încerca să se confirme nişte ipoteze despre candidat;
 a intra în contact cu persoana intervievată şi a conduce acest contact;
 a reprezenta instituţia şi a fi garantul imaginii sale de marcă;
 a furniza informaţii suficient de clare şi atractive despre post şi contextul în care acesta se află;
 a folosi interviul ca un spaţiu privilegiat de observare a candidatului;
 a memora şi la nevoie, a nota impresiile succesive din cursul interviului;
 a extrage un material suficient care să permită validarea sau invalidarea ipotezelor şi emiterea unei
păreri despre felul în care un individ se potriveşte sau nu criteriilor previzibile de reuşită ale
postului.
Persoanele care iau un interviu trebuie să prezinte anumite aptitudini perceptuale, cognitive şi
psihomotorii, care în mare parte sunt dobândite prin practică. Un bun intervievator cunoaşte capcanele
interviului, este flexibil şi adaptabil, cunoaşte aşteptările sociale şi se cunoaşte pe sine însuşi.

La sfârşitul interviului:
 se verifică dacă s-au obţinut toate informaţiile dorite;
 se invită candidatul să solicite şi alte lămuriri;
 se informează candidatul despre cursul procedurii (nu se dă un răspuns definitiv în cursul
interviului, se stabileşte o dată ulterioară de informare a candidatului cu privire la rezultat);
 se mulţumeşte candidatului că şi-a făcut timp pentru această întrevedere;
 se continuă obsevarea (pentru candidat proba s-a terminat, apărarea lui slăbeşte şi se
controlează mai puţin, aşa că se studiază comportamentul acestuia până la strângerea de
mână finală).

Intervievatorul trebuie să ţină seama că examinarea este oarecum reciprocă; nu numai el trebuie
să ia o decizie în privinţa candidatului, dar şi acesta trebuie să ia o hotărâre în legătură cu postul şi cu
organizaţia pe care intervievatorul o reprezintă.

Interviul în grup poate fi de asemenea utilizat în procesul de selectare a personalului. Este o

tehnică preferată în angajarea de personal pe posturi care necesită aspecte de comunicare, de relaţie, de
negociere. Acesta constă într-o discuţie în grup a maximum 10 candidaţi cărora li se dă o anumită
temă, în general în legătură cu atribuţiile postului ce urmează a fi ocupat. Importanţa grupului este
aceea că el plasează candidaţii într-o situaţie socială. Se pot evalua astfel: comportamentul unui
individ faţă de
competiţie, emotivitatea, controlul de sine, afirmarea de sine, rolul pe care şi-l asumă individul în
cadrul unui grup, modul de relaţie cu ceilalţi, toleranţa la frustrare. De asemenea se poate recurge la
jocul de roluri (fiecare candidat joacă rolul unui membru din organizaţie) sau la simularea unor situaţii
de negociere.

277

Verificarea informaţiilor de la locurile de muncă anterioare se recomandă pentru: a confirma

spusele candidatului, a vedea performanţele anterioare, a verifica statusul legal, cazierul,
comportamentul, consumul de alcool, droguri, etc.
 Dacă ulterior apar probleme la locul de muncă, compartimentul resurse umane poate fi găsit
vinovat pentru modul în care au verificat indivizii la angajare. In unele ţări există firme specializate
care pot face acest lucru.
Uneori este discutabilă măsura în care se poate avea încredere în informaţiile obţinute. După un
conflict minor, angajatorul poate prezenta angajatul ca pe un adevărat sociopat. Alteori este o metodă
bună de a cunoaşte mai bine candidatul. Se apreciază că 1/3 din candidaţi exagerează când vorbesc
despre experienţa şi cunoştinţele pe care le au.

Proba. Se poate realiza în două moduri:

1. fie prin angajarea, pentru o perioadă limitată, a candidatului care pare să corespundă cel
mai bine postului respectiv, urmând să-i fie prelungit contractul în cazul în care face faţă
aşteptărilor. Pare o metodă fără greşeală, dar câteva condiţii sunt necesare. Cea mai
importantă se referă la existenţa unor cerinţe clare şi prezentarea de la început a situaţiei
organizaţiei.
2. fie prin angajarea unei persoane tinere, "promiţătoare", care să fie formată în spiritul
necesităţilor organizaţiei din care urmează să facă parte. Deşi nu este o metodă rapidă,
prezintă mai multe avantaje, dintre care cel mai important este loialitatea mare pentru
organizaţie.

Decizia de angajare e luată de managerul departamentului în care există postul. Candidatul

reţinut pentru ocuparea postului este anunţat în scris sau telefonic de reuşită şi este invitat pentru o
anumită dată să i se facă formele de angajare.
Ceilalţi candidaţi sunt anunţaţi în scris, politicos, că nu au fost admişi şi li se cere permisiunea
să fie păstraţi în bazele de date.

3. Integrarea persoanei nou angajate

Procesul de selectare a personalului se continuă cu etapa de integrare în colectivul instituţiei a
candidatului ales. Această etapă este foarte importantă dacă ne interesează ca persoana nou angajată să
devină productivă cât mai curând posibil.

278
 În scrisoarea de confirmare a faptului că a fost admis se specifică că persoana este aşteptată,
unde să se prezinte, la cine şi când, se dau unele detalii despre post, despre plată şi se dă numele unei
persoane de contact pentru informaţii suplimentare.
În acelaşi timp se face pregătirea celorlalţi colegi care vor trebui să ajute la integrarea noului angajat,
precum şi pregătirea locului de muncă al acestuia.
De obicei managerul deleagă o persoană din organizaţie pentru a avea grijă de noul angajat.
Aceasta trebuie să:
 îl întâmpine – să îi ureze bun venit în organizaţie, să îl ajute să se familiarizeze cu mediul
instituţiei;
 îi explice normele şi regulile de conduită din organizaţie;
 descrie statutul şi politica organizaţiei;
 îl prezinte celorlalţi membri şi să-i spună care sunt legăturile lui cu aceştia;
 îi explice activităţile pe care le are de făcut şi să-i arate locul de desfăşurare a activităţii ;
 îi confirme termenii şi condiţiile contractului;
 îi ofere ajutor şi suport moral.

După aproximativ o lună se stabileşte o întrevedere cu noul angajat pentru a se discuta

eventualele probleme pe care acesta le întâmpină şi a evalua modul în care acesta s-a integrat în
organizaţie.

FUNCŢIA DE INSTRUIRE ŞI DEZVOLTARE

Pentru a progresa în mod continuu, o organizaţie trebuie să încerce să creeze şi să dezvolte rapid
aptitudinile necesare pentru succesul său viitor.

Organizaţiile trebuie să fie capabile să se adapteze contextului şi să dezvolte oamenii

corespunzători acestui context prin dezvoltarea abilităţilor legate de învăţare, la nivel de individ, şi a
celor legate de munca şi învaţarea în grup, la nivel de echipă. Accentul se pune pe recurgerea la
activităţi de dezvoltare precum: extinderea postului (creştere ,,pe orizontală”, prin care se face acelaşi
lucru, dar în cantitate mai mare), îmbogăţirea postului (creşterea ,,pe verticală”, prin adăugarea de noi
responsabilităţi şi a unor posibilităţi de evoluţie personală), monitorizarea şi diferite forme de muncă
în echipă şi pe bază de proiecte.

Învăţarea este un proces complex de dobândire a cunoştintelor, înţelegerii, capacităţilor şi

normelor valorice necesare pentru a ne putea adapta la mediul înconjurător.

Acest proces depinde de o combinaţie de factori, cum ar fi:

 Trăsăturile noastre înnascute (moştenite) ;

 Motivaţia sau măsura în care suntem dispuşi să răspundem la ocaziile de învăţare ;
 Capacităţile de predare a celor care încearcă să ne ajute să învaţăm ;

279
  Condiţiile în care se desfăşoară procesul de învaţare .
Prin instruire se înţelege orice activitate destinată dobândirii de cunoştinţe şi aptitudini
specifice exercitării unei meserii sau realizării unei operaţiuni.

În centrul de atenţie al instruirii se află postul sau sarcina profesională. Exemple de necesităti
de instruire: nevoia de a asigura eficienţa şi siguranţa în folosirea anumitor aparate de catre medici;
nevoia de a avea la dispoziţie o forţă de muncă eficientă; nevoia de a avea o conducere competentă a
organizaţiei.

Prin perfecţionare (dezvoltare) se înţelege orice activitate de învăţare dirijată mai degrabă spre
nevoi viitoare decât imediate şi care se ocupă mai mult de progresul în carieră decât de performanţa
curentă.

În centrul de atenţie al perfecţionării se află, de obicei, în primul rând cerinţele viitoare de

forţă de muncă ale organizaţiei, ăi abia în al doilea rând cerinţele de progres ale indivizilor în mediul
profesional. Ca exemple de cerinţe/nevoi de perfecţionare am putea enumera: nevoia medicilor de a
putea utiliza facilităţile asigurate de calculatoare în desfăşurarea activităţii, nevoia de înlocuire a
cadrelor cu vechime în muncă aflate în pragul pensionarii cu potenţiali candidaţi din sânul
organizaţiei, precum şi nevoia de a-i pregăti pe angajaţi să accepte schimbarea.

Metode de dezvoltare a angajaţilor

Există mai multe metode de dezvoltare a personalului accesibile.

1. Metode de dezvoltare legate direct de funcţie

Meditaţia este cea mai veche metodă de dezvoltare a personalului şi constă în instruirea
zilnică facută angajatului de superiorul imediat. Este un proces continuu de învăţare prin
acţiune/activitate.
Asocierea la un comitet presupune repartizarea unui angajat care ,,promite” sub aspect
profesional pe lânga un comitet/comisie. Angajaţii care lucrează în cadrul unui organism care
elaborează planuri şi decizii importante poate câştiga o creştere reală a personalităţii, a rezultatelor
şi a proceselor care guvernează organizaţia.
Rotaţia postului înseamnă trecerea angajatului de pe un post pe altul şi este larg folosită ca
tehnică de dezvoltare a personalului. De exemplu, un tânăr cu perspective de realizare în profesie,
poate trece pentru o anumită perioadă limitată, prin diferite compartimente, ceea ce poate conduce
la dezvoltarea cunoştinţelor şi a deprinderilor sale profesionale.
Asistenţa pe post este o poziţie de consultant, imediat subordonată unui manager. Prin aceasta
metodă cel care se pregateste poate lucra cu manageri remarcabili/excepţionali pe care altfel nu-i
poate întâlni.
2. Metode de dezvoltare indirect legate de funcţie
Cursurile în sala de clasă constituie o metodă larg folosită, prin care organizaţia plăteţte
aceste studii destinate dezvoltării angajaţilor. Un dezavantaj al acestei metode este sistemul de
prelegeri,
 280
care încurajează ascultarea pasivă şi absenţa participanţilor. Uneori cursanţii au puţine ocazii să
întrebe, să clarifice şi să discute materialul prezentat.
Testarea psihologică, prin teste creion-hârtie, a fost folosită pentru determinarea potenâialului
de dezvoltare al angajaâilor. Se folosesc, de asemenea : teste de inteligenţă, teste verbale şi de
raţionament matematic, precum şi teste de personalitate. Astfel de teste pot furniza informaţii
utile referitoare la angajaţi, despre unii factori ca: motivaţia, dificultăţi de raţionament, stiluri de
conducere, trăsături de personalitate, caracter şi preferinţele postului.
Pregătirea în domeniul relaţiilor umane este o metodă care se concentrează pe iscusinţa
unor persoane în domeniul relaţiilor interumane, necesară pentru a lucra mai bine cu alţii, temele
abordate fiind motivaţia, conducerea, comunicarea etc.
Studiile de caz sunt o metodă în care accentul se pune pe aplicaţii şi pe analiza şi
interpretarea unor situaţii concrete, nu numai pe memorizarea conceptelor.
Jocul unui rol este o tehnică de dezvoltare a personalului care cere angajatului să-şi asume un
rol într-o situaţie dată şi să acţioneze printr-un comportament conform acestui rol.
Simularea se referă la aplicaţii pe computer în care individul sau echipa iau o decizie, iar
computerul le spune cât de competitivi sunt. Simularea poate fi un instrument util pentru
dezvoltarea managerială, desi uneori realismul poate fi insuficient, iar învatarea experienţei este
diminuată.

Cariera. Prin carieră se întelege atât succesiunea evolutiăa de activităţi profesionale şi poziţii
ocupate într-o organizaţie, pe care le atinge o persoană, cât şi atitudinile, cunoştinţele şi competenţele
dezvoltate de-a lungul timpului.
Patru caracteristici generale individuale determină modul în care oamenii aleg cariera.
a) Interesele: oamenii tind să urmarească acea cariera care cred că le asigură împlinirea intereselor lor
personale.
b) Identitatea proprie: o carieră este o suprapunere şi o extensie a identităţii imaginii proprii a
persoanei
c) Personalitatea: include o orientare personală a angajatului (dacă angajatul este realist,
întreprinzător etc) şi nevoi personale (incluzând afiliaţie, putere şi nevoi de împlinire)
d) Fundamente sociale: statutul socio-economic, nivelul de educaţie şi de ocupaţie al părinţilor unei
persoane sunt câtiva factori incluşi în această categorie.

FUNCŢIA MOTIVAŢIEI

Motivaţia se poate reprezenta ca un proces (procesul motivaţiei ), care începe cu o nevoie

nesatisfăcută, care generează tensiuni fizice, psihice sau sociale în individ, ducând la naşterea unor
motive, respectiv forţe motivatoare care determină persoana să adopte un comportament îndreptat
spre atingerea unui anumit scop. Atingerea scopului va asigura satisfacerea nevoii vizate şi
reducerea tensiunilor interioare. Procesul se desfăşoara într-o anumită ciclitate, deoarece după
 281

satisfacerea unei nevoi, apar altele noi care, la rândul lor, se cer a fi satisfăcute. Astfel, motivaţia are
un caracter dinamic. Ea se restructurează şi se redimensionează continuu, apărând ca expresie sintetică
a modului în care se asociază şi ordonează trebuinţele omului.

Motivaţia muncii. În context organizaţional motivaţia se manifestă prin motivaţia în muncă.

Aceasta se poate defini ca o stare interioară a angajatului care-l determină să desfăşoare un anumit
efort şi energie pentru îndeplinirea obiectivelor organizaţiei, în acelaşi timp cu satisfacerea propriilor
obiective.
Nefuncţionale
Funcţionale nt schimbat
Nevoi crescute: Comportame
nesatisfăcute Tensiuni Efort:
Frustare

Diminuarea Nevoi
Fig. 6.3tensiunii:
Procesul motivaţiei satisfăcute:
Stare de linişte Atingerea
scopului
Necesitatea acordării importanţei cuvenite motivaţiei în muncă, de către organizaţie, provine din
următoarele:
 Posibilitatea antrenării energiilor latente ale salariaţilor, energii potenţial disponibile, pentru
performanţe superioare în direcţia realizării scopurilor organizaţiei. Performanţele
organizaţiei depind în mare măsură de abilitatea conducerii de a-i motiva pe angajaţi;
 Constrângerile mediului extern organizaţiei, concurenţa, reglementarile institutionale,
presiunile sociale impun cautarea continua a unor noi mecanisme de menţinere şi eventual de
creştere a motivaţiei salariaţilor proprii;
 Abordarea strategică a organizaţiei implică grija pentru resursele viitoare, în primul rând
resursele umane. Aceasta presupune motivarea angajaţilor nu numai pentru rămânerea în
cadrul organizaţiei o perioadă cât mai indelungată, ci şi stimularea acestora în dezvoltarea
aptitudinilor, abilităţilor şi cunoştinţelor profesionale necesare dezvoltării viitoare;
 Complexitatea fenomenului motivaţional, natura sa dinamică şi sistemică implică preocuparea
continuă pentru înţelegerea modului de acţionare a acesteia în cadrul organizaţiei, de
identificare a cauzelor ce determina anumite comportamente, a factorilor ce influenţează
manifestarea acestora, precum şi a măsurilor ce se impun pentru alaturarea angajaţilor la
scopurile organizaţiei, pentru valorificarea la maximum a resurselor umane de care se dispune.

282
Factori ce influentează motivaţia în muncă sunt:
 Individuali şi sociali;
 Obiectivi şi subiectivi ;
 Afectivi şi raţionali, etc.

Din punctul de vedere al organizaţiei, factorii de influenţă sunt:

 Individuali, legaţi de universul interior al persoanei angajatului (aspiraţiile angajatului,
personalitatea acestuia, educaţia, pregătirea profesională, interesele, sistemul de valori la
care se raportează etc.) ;
 Organizaţionali, legaţi de mediul exterior salariatului, circumscris la sfera activităţii
organizaţiei (stilul de conducere, relaţiile interumane, sistemul de recompense, precizia
sarcinilor, comunicarea, sistemul de control, cultura organizaţională etc.).

După efectul stimulilor:

 Motivaţie pozitivă: motivaţia produsă ca urmare a acţiunii stimulilor cu efecte favorabile
asupra persoanei şi activităţii acesteia;
 Motivaţia negativă: motivaţia rezultată din acţiunea unor stimuli inhibitori, respectiv cu
efecte comportamentale nedorite.

După sursa generatoare a motivaţiei raportată la procesul de muncă :

 Motivaţia intrinsecă, care izvorăşte din însuşi conţinutul muncii, din faptul că munca în
sine reprezintă o trebuinţa care se dezvoltă în procesul satisfacerii ei (manifestarea
creativitătii , realizarea profesională etc.); are efecte pe termen lung, ea este inerenta
structurii interioare a individului şi nu este impusă din afară;
 Motivaţia extrinsecă este generată de factori externi conţinutului muncii: contractul de
angajare, recompensele salariale, spectrul sancţiunilor, penalităţilor etc.; nu vizează
conţinutul muncii, ci consecinţele ei; este de scurtă durată şi, de aceea, trebuie întreţinuta
permanent.
După modul cum se produce motivaţia :
 Motivaţia cognitivă se produce pe calea unei activităti exploratorii de cunoaştere, gândire,
percepţie etc. ;
 Motivaţia afectivă se produce sub acţiunea unor stări impulsional instructive, emoţii,
sentimente, pasiuni, simpatie, prietenie.

283
În funcţie de preponderenţa factorilor ce o determină (sub raport organizaţional):
 Motivaţia individuală, aflată cu preponderenţă sub acţiunea factorilor interni persoanei
angajatului;
 Motivaţia organizaţională, aflată cu preponderenţă sub influenţa factorilor aparţinând
mediului generat de managementul unităţii.

Teorii ale motivaţiei în muncă

1. Teoria ierarhiei nevoilor umane (Maslow) consideră că indivizii au cinci tipuri de nevoi,
ierarhizate astfel: de supravieţuire, de securitate, de apartenenţă la grup, de stimă, de autoapreciere. O
persoana urcă în ierarhie, pe măsură ce o nevoie de nivel inferior se satisface apare ca "nevoie " una de
nivel superior. O cauză a răsturnării ierarhiei poate fi satisfacerea unei categorii de nevoi pe o perioadă
îndelungată, după care nevoia respectivă este subevaluată. O nevoie nu trebuie satisfăcută 100%
pentru că o altă nevoie să devină motivatoare.

Nevoia de
autorealizar
e
Nevoia de stimă

Nevoi sociale

Nevoi de siguranţă şi securitate

Nevoi fiziologice

Fig 4 Ierarhia nevoilor a lui Maslow.

2.Teoria ERG (Aldfeler ): restrânge nevoile la trei tipuri: nevoi existenţiale, nevoi relaţionale şi
nevoi de împlinire.

3.Teoria factorilor duali (bifactorială- Herzberg ):

 factori igienici (de mentenanţă )- sunt factori extrinseci sau de context, se referă la mediul în
care se desfăşoară munca: politica şi administraţia firmei, supravegherea şi controlul tehnic;
 relaţiile interpersonale şi ierarhice; condiţii de munca, securitatea muncii, salariul; viaţa
personală;
 factori motivaţionali - sunt factori intrinseci sau de conţinut: recunoaşterea, realizarea,
avansarea, posibilitatea dezvoltării, asumarea responsabilităţii.

284
 4.Teoria X -Y (Douglas McGregor) propune două alternative ale presupunerilor managerilor
despre angajaţi: una, esenţial negativă, de tip "X"; cealaltă, esenţial pozitivă, de tip "Y". Tipul Y ar
avea validitate mai mare; oferă autonomie şi implicare a angajaţilor.
Recompensele pentru munca depusă pot fi :
Legate direct de activitate :
 Tip social (cafeaua din pauze, prânzul oferit de companie, gustări, cine pentru familiile
angajaţilor etc.) ;
 Mediul de muncă (accesorii de birotică, birou renovat, ceas de birou, telefon, maşina companiei
etc.) ;
 Recunoaşteri speciale (ace de cravată, inele, imbrăcăminte, diplome şi trofee, acces la club etc. );
 Monetare (bani, acţiuni, asigurare, fond de protocol, vacanţe, beneficii din profit etc.).

Recompense naturale:
 Făra legatură directă cu activitatea (felicitări de sărbatori, recunoaşteri formale sau informale,
invitaţii la evenimente mondene, solicitarea sfatului, solicitarea sugestiilor, zâmbete de bun venit
etc.) ;
 Direct legate de locul de muncă (munca cu responsabilitate sporită, rotaţia în activitate,
posibilitatea de a lucra la proiecte personale la locul de muncă, utilizarea facilităţilor companiei la
activitate personală, utilizarea facilitătăţilor recreative ale companiei).

FUNCŢIA DE MENŢINERE

Din ce în ce mai mult angajaţii de astăzi sunt membri ai unor echipe, lucrează pe proiecte
având alături alţi angajaţi din organizaţie. În acelaşi timp, competiţia globală a crescut răspunderea
organizaţiei pentru creşterea productivităţii forţei lor de muncă. Aceasta a dus la necesitatea pregătirii
specialiştilor din departamentele de resurse umane în domenii ca psihologie, sociologie, analiza şi
definirea postului şi a organizaţiei, legislaţie.

A. Echipa. Lucrul în echipă poate fi o unealtă foarte puternică pentru un manager care vrea
să-şi menţină angajţii, dar nu este mereu un lucru sigur, deoarece, uneori:
 echipele pot lua mult timp pentru a obţine o decizie sau pot lua decizii greşite;
 pot crea confuzie sau frustrare pentru membri.

285
 Scopul vizibil al echipei este identitatea sarcinii. Managerii au o responsabilitate specială
pentru dezvoltarea echipei. Managerul este adesea singura persoană care relaţionează cu întreaga
echipă cât şi faţă de fiecare individ din echipă. Hirschhorn numeşte această relaţionare triunghiul
relaţional (figura nr. 2) – pentru a îmbunătăţi performanţa echipei managerul trebuie să folosească
această relaţie pentru a echilibra puterea indivizilor cu cea a echipei iar în acelaşi timp şi în ceea ce
priveşte contribuţiile individuale şi colaborarea. Colaborarea este eficace atunci când fiecare membru
aduce o contribuţie personală, distinctă în echipă. Echipele care sunt în conflict sau ai căror membri nu
sunt dedicaţi scopurilor organizaţiei nu vor obţine rezultatele dorite (sau nu vor obţine nici un
rezultat). De asemenea şi în cazul echipelor prea unite eficacitatea tinde să scadă.

Manager

Angajatul Echipa
(individ) (ca o unitate)
Figura 5 Triunghiul relaţional

Echipele nu se formează repede sau uşor. Lucrul în echipă necesită o schimbare în cultura unei
organizaţii şi a modelului în care acea cultură tratează relaţiile interpersonale. Chiar dacă un grup a
lucrat împreună în aceeaşi organizaţie ani de zile membrii lui nu sunt neapărat pregătiţi să lucreze ca o
echipă. Dacă individul este pregătit să fie membru al unei echipe, acesta este de fapt aspectul esenţial
pentru participare. A fi membru al unei echipe necesită un echilibru între interesul personal şi cel al
echipei. Echipele câştigă deoarece dorinţa personală de mărire se află în echilibru cu contribuţia la
efortul echipei. Complementaritatea aptitudinilor şi abilităţilor individuale împreună cu dorinţa de
succes contribuie la reuşita unei echipe. Omogenitatea este un lucru rău pentru echipe, dacă toţi
gândesc la fel, care este utilitatea echipei? Pe de altă parte nimic nu reuşeşte mai bine ca succesul,
dacă rezultatele sunt bune, motivaţia şi angajarea sunt bune.
Echipele pot fi incredibil de eficace când dezvoltă anumite atribute. Atributele importante ale unei
echipe:
 membrii sunt interdependenţi – productivitatea şi eficienţa unei echipe sunt determinate de
eforturile coordonate, interactive ale membrilor;
 ajută membrii să fie eficienţi atunci când lucrează împreună decât când lucrează
singuri (performanţa echipei  performanţa individuală);

 are propriul magnetism – membrii echipei doresc să aparţină echipei datorită avantajelor pe
care le au;

286
  nu are mereu acelaşi conducător – responsabilitatea se schimbă;
 asigură tratament egal şi înţelegere pentru membrii echipei, nu există membri subapreciaţi;
 comunicare (încurajări) permanentă, feed-back între conducător şi membri;
 încredere între membri – membrii echipei sunt interesaţi de succesul celorlalţi la fel ca şi de al
lor, când unul eşuează toţi au un sentiment de eşec.
Etapele creerii echipei.
Pentru a construi, conduce sau participa într-o echipă trebuie să înţelegem etapele de
dezvoltare ale acesteia. Un grup de persoane desemnat să formeze o echipă nu vor începe imediat să şi
funcţioneze ca o echipă. În dezvoltarea ei, echipa trece prin mai multe faze, are o dinamică. Managerii
trebuie să cunoască aceste faze de dezvoltare pentru a înţelege procesele de grup şi pentru a putea
interveni în vederea evitării eşecului şi funcţionării eficace a echipei.
Formare. Angajaţii sunt consideraţi ca şi străini atunci când se ajunge la procesul de formare
al echipei. Managerul are responsabilitatea de a-i prezenta unul altuia astfel ca aceştia să construiască
echipa folosind punctele tari ale fiecăruia şi compensând în acelaşi timp pentru fiecare punct slab.
Procesul de formare al unei echipe are ca primă cerinţă întâlnirea grupului. În această fază membrii
grupului explorează relaţii noi şi consideră responsabilităţi noi.

Furtuna. Pe măsură ce membrii grupului devin mai confortabili cu ideea de a aparţine unui
grup aparte, ei încep să-şi identifice un loc sau o nişă pentru ei înşişi. Vor dori să influenţeze
funcţionarea grupului, rolurile şi procedurile – este pasul în care indivizii îşi afirmă puterea şi
potenţialul de leaderi, apare lupta pentru putere, pentru un loc în grup, pentru recunoaştere. Conflicte
pot să apară în legătură cu obiectivele prioritare ale echipei, repartizarea responsabilităţilor, rolul de
coordonator şi modul în care acesta îşi îndeplineşte sarcinile. În acest stadiu poate apărea competiţia şi
unii membri se pot retrage din echipă. Dacă conflictele nu se negociază, echipa poate eşua în
îndeplinirea sarcinii.

Normarea. Grupul devine mai unit în această perioadă pe măsură ce membrii încep să
recunoască şi să respecte contribuţiile pe care fiecare membru le aduce echipei. Se fac eforturi pentru a
găsi soluţii acceptate de grup; fiecare are locul şi rolul său în cadrul echipei, se acceptă opiniile diferite
ale celorlalţi, se fac eforturi pentru a găsi soluţii acceptate de grup. Se dezvoltă 2 tipuri de norme
(reguli implicite sau explicite stabilite de grup pentru a reglementa comportamentul membrilor săi;).
Normele comportamentale servesc să spună membrilor cum să se comporte şi să relaţioneze cu alţii şi
cum să nu se comporte; ele sunt dezvoltate pentru a permite rezolvarea conflictelor şi stabilirea
aşteptărilor de conformitate (obişnuit – punctualitate, absenteism, când şi cum să vorbeşti în grup).
Normele ajută fiecare membru să anticipeze cum se vor comporta ceilalţi în anumite situaţii şi reduc
ambiguitatea referitoare la comportamentul în grup. Normele de performanţă include contribuţiile
aşteptate de la membrii echipei (alocarea muncii, îndeplinirea muncii asumate). Pentru ca norma să
influenţeze comportamentul persoana trebuie să recunoască existenţa ei, să fie conştientă că alţi
membri acceptă şi
 287

urmează reglementările acesteia. La început, o persoană trebuie să se conformeze normei pentru că, de
obicei, grupul recompensează pe cei care se conformează şi pedepseşte un comportament
nonconformist. Mai târziu persoana acceptă norma şi se conformează acesteia automat, chiar când
ceilalţi membri nu sunt prezenţi. Normele nu pot fi impuse, dar nici nu se pot dezvolta în afara
interacţiunii dintre membrii echipei. Există două posibilităţi pentru a identifica normele. Prima constă
în activităţile şi comportamentele care apar în mod regulat (modele de comunicare în sensul cine cui
vorbeşte, ce vorbesc, o anumită secvenţă în convorbire). A doua constă în faptul că dacă o normă este
încălcată echipa reacţionează (tăcere subită sau un răspuns negativ).

Executarea sarcinii. Echipa ajunge la maturitate, iar o dată regulile de bază stabilite, grupul
se poate concentra pe îndeplinirea sarcinilor. Fiecare membru a înţeles şi a acceptat rolul său. Uneori
se poate ajunge la un nivel ridicat de putere şi coeziune.

Dizolvarea. Poate avea 2 aspecte – echipele formate pentru o perioadă definită de timp se
dizolvă în momentul îndeplinirii sarcinii sau echipele formate pe termen nelimitat se dizolvă când unul
dintre membri părăseşte echipa, se schimbă responsabilităţile, cultura.

Factorii care influenţează eficacitatea lucrului în echipă:

Factori care facilitează munca în echipă:
 dimensiunea echipei. – depinde de natura membrilor, sarcinile de îndeplinit, stilul de conducere:
echipe mari – mai pline de talent, mai multe idei de calitate dar şi mai greu de condus, pot
apare sub- grupuri, conflicte interne, frustrare prin neparticipare.
echipe mici – viteză mai mare de îndeplinire a sarcinii, participarea tuturor membrilor,
coeziune mai mare, mai uşor de condus.
 scop şi obiective clare – înţelese şi acceptate de toţi membrii echipei. Toţi răspund la fel la
întrebarea “Ce urmărim să realizăm?” ;
 selecţia membrilor – persoane cu aptitudini, cunoştinţe şi experienţă corespunzătoare sarcinilor pe
care le au de îndeplinit; care să ştie să comunice şi să aibă un comportament social interactiv (să
propună, să creeze dar în acelaşi timp să asculte, să sprijine); nu doar competenţe tehnice sau
profesionale dar şi abilitatea de a lucra în echipă – dorinţa de a asculta, flexibilitate, capacitatea de
a da şi de a accepta un adevăr;
 rolurile în cadrul echipei – definite şi înţelese corect. Rol = un ansamblu de cerinţe care definesc
un comportament adecvat al unui ocupant al unei poziţii, faţă de ocupantul altei poziţii cu care
intră în legătură;
 mediul extern:
social – cultura organizaţiei, valori dominante legate de succes, motivarea, stilul de conducere,
autonomie, asigurare cu resurse;
 288

fizic – dacă se asigură posibilitatea de izolare a grupului sau de proximitate între membrii
echipei.
 controlul atent al timpului – activitatea începe şi se termină în intervalul de timp dat;
 ascultarea şi respectarea opiniilor;
 atmosferă relaxantă, prietenoasă în locul întâlnirilor de tip oficial;
 procese verbale sau minute pentru ca deciziile să nu fie uitate.

Factori care cauzează dificultăţi:

 ignorarea rolului şi funcţiilor membrilor în cadrul echipei: “Ce caut eu aici?”;
 nu există norme care să direcţioneze funcţionarea echipei;
 conducătorul este prea autoritar, nu poate menţine coeziunea grupului;
 membrii nu participă – discuţia dominată de una sau două persoane, obiectivele nu sunt
împărtăşite;
 lipsă de timp.

B. Alte modalităţi de menţinere a forţei de muncă. Managerul trebuie să fie conştient că, în
contextul unei cunoaşteri temeinice a motivaţiei pentru muncă a angajaţilor, buna gestionare a
echipelor, stimularea şi beneficiile oferite angajaţilor pentru performanţa lor, ca şi preocuparea pentru
garantarea siguranţei la locul de muncă şi pentru sănătatea angajaţilor reprezintă tot atâtea metode de
menţinere a acestora în organizaţie.
Stimulentele răsplătesc eforturile angajaţilor care au depăşit aşteptările mangerului legate de
performanţă. Stimulentele pot fi acordate individual, unor echipe sau grupuri de lucru, sau tuturor
angajaţilor.
Beneficiile reprezintă compensaţii indirecte, cum ar fi pensia, asigurarea de sănătate, plata
concediilor.
Siguranţa se referă la protecţia bunăstării fizice a angajaţilor, principalul scop al programelor
legate de siguranţa muncitorilor fiind prevenirea accidentelor de la locul de muncă.
Problemele de sănătate. Managerii preocupaţi de menţinerea unei forţe de muncă sănătoase, nu
s-au oprit numai la asigurarea unor condiţii de muncă în siguranţă pentru angajaţii lor şi au recurs şi la
alte abordări, cum ar fi:
 Programele de sănătate, menite să menţină sau să amelioreze starea de sănătate a angajaţilor
înainte să apară probleme, contribuie la creşterea productivităţii, reducerea absenteismului şi
controlul costurilor pentru asistenţa medicală ;
 Programele de asistenţă a angajaţilor oferă consiliere şi alte forme de ajutor persoanelor cu
probleme emoţionale, fizice sau personale (juridice, financiare etc).
 289

6. ELEMENTE DE PLANIFICARE SANITARĂ

ELABORAREA PROGRAMELOR DE SĂNĂTATE

Dr. Mona Marin

Dr. Dana Galieta Mincă

Programul de sănătate constituie un cadru de analiză care permite reunirea într-o manieră
coerentă şi organizarea celor trei elemente principale care compun o intervenţie în domeniul medical:
obiective, activităţi (servicii) şi resurse. Programul se aplică în egală măsură acţiunilor de prevenţie şi
de sănătate publică cât şi celor de îngrijiri de sănătate. Conform definiţiei date de Pineault
"programul este un ansamblu organizat, coerent şi integrat de activităţi şi de servicii realizate
simultan sau succesiv, cu resursele necesare, în scopul îndeplinirii obiectivelor stabilite în raport
cu probleme precise de sănătate, pentru o populaţie definită". Programul este în fapt un plan de
acţiune al cărui produs final se traduce printr-un document care cuprinde: scopul, obiectivele, acţiunile
recomandate, resursele necesare, calendarul acţiunilor, populaţia ţintă şi criteriile de evaluare pentru
fiecare obiectiv. Punctul de pornire al tuturor demersurilor în procesul de planificare, fie că este cazul
programelor de prevenţie fie al celor de îngrijiri de sănătate trebuie să fie starea de sănătate. Sarcina
esenţială a planificatorului este de a elabora planuri de a "prevedea viitorul" pornind de la situaţia
actuală. Această sarcină necesită două demersuri paralele reprezentate în figura nr. 1 de coloanele
stângă şi dreaptă. Partea stângă reprezintă analiza situaţiei actuale în raport cu cele trei elemente ale
programului de sănătate.

Figura nr.7.1 - Model de planificare a programelor şi serviciilor de sănătate pornind

de la nevoile de sănătate (după R. Pineault)

Starea de sănătate Nevoi de sănătate Starea de sănătate dorită

actuală a populaţiei (obiective)
 
Servicii produse şi Nevoi de servicii Servicii cerute
utilizate
 
Resurse disponibile Nevoi de resurse Resurse cerute
- fizice - fizice
- umane - umane

Abordarea situaţiei curente ("unde ne aflăm?") se face se jos în sus de la resurse către starea de
sănătate, încercând să determinăm în ce măsură resursele disponibile produc servicii în mod productiv,
 290

corespunzător şi până la ce punct aceste servicii sunt utilizate în mod adecvat pentru a menţine sau
ameliora starea de sănătate. Abordarea previzionară ("unde am vrea să fim?") este reprezentată în
partea dreaptă şi constă în conturarea situaţiei dorite, interpretarea făcându-se de sus în jos. Iniţial se
fixează unul sau mai multe obiective de sănătate care trebuie atinse, apoi se determină serviciile
necesare pentru atingerea acestui/acestor obiectiv(e), ultima etapă constituind-o determinarea nivelului
şi tipului de resurse necesare pentru producerea acestor servicii. În acest model, noţiunea de nevoi
apare foarte clar. Nevoia este diferenţa între ceea de există şi ceea ce este de dorit în termeni de stare
de sănătate, de servicii sau de resurse.
Factori care pot determina nevoia

Comportamentali:
 cunoştinţe;
 atitudini;
 practici;
 apartenenţa la o anumită comunitate;
 lucrătorii medicali;
 persoane influente, factori de decizie.

Medicali:
 prevalenţa bolii;
 facilităţi existente;
 resursele umane;
 accesibilitatea: socială şi fizică;
 gradul în dare boala influenţează calitatea vieţii;
 sanitaţia;
 izbucnirile epidemice ale bolilor infecţioase;
 dezastrele;
 stresul;
 accidentele;
 malnutriţia.
Nemedicali:
 socio-economici
 culturali
 financiari
 politici
 geografici
 topografici
 educaţia

291
 religia
 etica
 ocupaţia
 nutriţia
 violenţa

Figura 7.2 - Etapele realizării unui program de sănătate şi tipurile de planificare

corespunzătoare (după R. Pineault, 1995)

Etapele programului Tip de planificare

- Identificarea problemelor
Normativă
- Stabilirea priorităţilor şi
Strategică
- Fixarea scopurilor

- Fixarea obiectivelor
generale şi specifice
- Determinarea strategiilor Tactică
pentru atingerea (structurală)
obiectivelor
- Planificarea resurselor
necesare

- Fixarea obiectivelor
operaţionale Operaţională
- Punerea în aplicare a
programului

- Evaluare
 Aceste etape au fost grupate în casete pentru că ele corespund diferitelor tipuri de planificare
şi anume: caseta I corespunde planificării normative care indică orientarea generală care ar trebui
adoptată

292

şi planificării strategice prin care se determină priorităţile de acţiune şi alegerile între diferitele
orientări care vor fi luate în viitor; caseta a-II-a corespunde planificării tactice prin care se urmăreşte
organizarea şi repartizarea activităţilor şi resurselor pentru a atinge obiectivele fixate; caseta a-III-a
corespunde planificării operaţionale prin care se iau decizii concrete pe termen scurt în ceea ce
priveşte derularea activităţilor în timp şi spaţiu.
Primele două etape menţionate sunt în fapt etape preliminare programului dar obligatorii
deoarece resursele limitate nu pot acoperi toate nevoile de sănătate ale populaţiei care sunt practic
infinite şi de aceea este nevoie să ne adresăm prin programe acelor probleme care prin importanţa
pentru sănătate cât şi prin capacitatea de soluţionare duc la obţinerea de beneficii maxime în termeni
de îmbunătăţire a stării de sănătate şi de creştere a calităţii vieţii indivizilor.
Identificarea problemelor de sănătate. Cele mai folosite abordări pentru identificarea
problemelor de sănătate sunt: indicatorii sistemului de sănătate, anchetele şi cercetarea de consens.
Trebuie subliniat că aceste abordări nu sunt mutual exclusiviste şi, din cauza tipului de informaţii pe
care ele le aduc este chiar de dorit să fie utilizate în combinaţie.
Abordarea folosind indicatorii de sănătate este cea mai frecvent utilizată probabil şi pentru că
ea constă doar din analiza şi interpretarea datelor deja existente. Indicatorii sistemului de sănătate
includ următoarele categorii:
- indicatori socio-demografici - dau informaţii legate în mod special de nevoile de sănătate şi
de servicii şi se referă la caracteristicile populaţiei (structura pe grupe de vârstă şi sexe, dinamica
mişcării populaţiei, raportul de dependenţă, rata brută de natalitate, rata generală şi specifică de
fertilitate, rata brută de mortalitate,etc.) şi la nivelul socio-economic care permite identificarea
populaţiei vulnerabile (nivelul de educaţie, venitul, etnia, comportamentul social, % persoanelor
încadrate în muncă, condiţii de viaţă în general, etc.);
- indicatori ai stării de sănătate - includ informaţii despre mortalitate (prin ratele brute,
specifice şi standardizate, anii potenţiali de viaţă pierduţi), morbiditate (prin incidenţă, prevalenţă de
moment şi de perioadă), factorii de risc (biologici, ambientali, comportamentali, în relaţie cu serviciile
de sănătate evaluaţi prin riscul relativ şi riscul atribuibil în populaţie), incapacitatea şi invaliditatea
consecutive îmbolnăvirii;
- indicatori de utilizare a serviciilor de sănătate;
- indicatori de resurse - umane, fizice şi financiare.
Abordarea prin anchete este de asemenea o metodă larg folosită având avantajul că se pot
obţine informaţii şi de la cei ce nu utilizează serviciile de sănătate permiţând totodată chestionarea
indivizilor asupra perceperii propriei stări de sănătate.
 Abordarea prin cercetarea de consens porneşte de la ideea că un consens obţinut de un grup de
persoane care cunosc bine comunitatea şi problemele ei este suficient de fiabil pentru a-i utiliza în mod

293

avantajos rezultatele. Metode de obţinere a consensului: folosirea de informatori-cheie, tehnica Delphi,

tehnica grupului nominal, brainwriting, brainstorming, forumul comunitar, impresiile comunitare.

Stabilirea priorităţilor urmăreşte selecţionarea problemelor care vor face obiectul intervenţiilor pe de
o parte, deci a priorităţilor de acţiune, cât şi a celor pentru care este necesară o mai bună cunoaştere a
cauzelor şi soluţiilor, deci a priorităţilor de cercetare. Această etapă de stabilire a priorităţilor se
bazează pe un proces de luare a deciziei prin care se estimează iniţial importanţa unei probleme, se
compară apoi cu alte probleme şi în final se decide, în funcţie de rezultatele obţinute, dacă problema
respectivă va fi reţinută sau nu în vederea intervenţiei. Acest demers necesită utilizarea de criterii care
pot fi caracteristici de referinţă care pot face distincţia între două elemente comparabile sau
caracteristici măsurabile cărora le sunt atribuite valori normative. Cele mai folosite criterii pentru
stabilirea priorităţilor sunt:
- importanţa problemei estimată pornind de la distanţa între situaţia actuală şi cea dorită şi
evaluată prin număr de persoane bolnave, incidenţă, prevalenţă, decese premature, ani potenţiali de
viaţă pierduţi, incapacitatea şi invaliditatea consecutive îmbolnăvirii, impactul bolii asupra familiei,
societăţii, mediului precum şi tendinţa şi evoluţia în timp în lipsa unei intervenţii;
- capacitatea intervenţiei de a soluţiona problema - în ce măsură cunoştinţele, resursele şi
tehnologia de care dispunem pot influenţa problema. Cu alte cuvinte, dacă se poate face ceva concret
pentru rezolvarea problemei, ţinând cont că noi nu putem schimba lucrurile dau crea soluţii în domenii
asupra cărora nu avem control sau influenţă;
- posibilitatea de a pune în practică programul şi intervenţia (soluţie adecvată, accesibilă
economic, acceptată de populaţie, pentru care există resurse, legală).
Instrumentele folosite pentru stabilirea priorităţilor merg de la simpla grilă de analiză la
metode elaborate care permit clasificarea problemelor în funcţie de un număr mare de criterii, unele
specifice planificării sanitare (metoda Hanlon, metoda DARE, metoda acordării de ponderi criteriilor),
altele generale de clasificare (scala de măsură lineară, compararea prin perechi, acordarea de ponderi
problemelor, clasificarea în funcţie de ordinul de mărime, criterii etice,etc.).
Identificarea problemelor, alegerea soluţiilor şi stabilirea priorităţilor se fac în mod necesar în
funcţie de contextul socio-politic şi cultural, de mediu şi organizaţional, dar ca orice procedură de
evaluare implică şi o importantă parte subiectivă. Se poate totuşi exercita un control ştiinţific prin:
definirea precisă a termenilor, aplicarea exactă a procedurilor de ordonare şi utilizarea statisticilor
pentru realizarea clasamentului.
 Fixarea scopurilor. Scopul trebuie să corespundă unui rezultat dorit în raport cu problema
identificată. Scopul este enunţul general al programului care indică rezultatul final al acestuia. În
domeniul medical scopul se enunţă în termeni de stare de sănătate urmărind rezolvarea completă a
unei probleme de sănătate sau reducerea acesteia până la cel mai mic nivel posibil în funcţie de
cunoştinţele de moment. În acest sens, scopul este cel mai înalt grad de sănătate care poate fi atins în
condiţiile

294

funcţionării optimale a sistemului de sănătate. Programul care se va derula are astfel o perspectivă, o
direcţie imprimată de scop. Dată fiind complexitatea elementelor necesare pentru soluţionarea
problemelor de sănătate este de înţeles că rezultatele nu pot fi aşteptate pe termen scurt şi de aceea
scopurile sunt de obicei fixate pentru o perioadă mai lungă de timp - mai mulţi ani şi chiar decenii şi
sunt doar rareori cuantificate (dimensiunea temporală este de lungă durată).
Scopul trebuie să fie realist şi realizabil din punct de vedere tehnic şi politic. Aplicarea
propriei organizaţii a unei analize tip SWOT ajută la stabilirea de scopuri realiste. SWOT (Strenghts,
Weakness, Opportunities, Threats) = Puncte tari, Puncte slabe, Oportunităţi şi Ameninţări furnizează
informaţii privind mediul intern - lucrurile care au mers bine (puncte tari) şi cele care s-ar fi putut
desfăşura mai bine (puncte slabe) şi mediul extern programului şi organizaţiei - oportunităţile şi
ameninţările care ar putea influenţa atingerea scopurilor în viitor. Se identifică astfel problemele
critice care sunt folosite pentru a se stabili scopurile şi obiectivele ce pot fi realizate.
După fixarea scopului este necesar să se realizeze un plan al programului care este în fapt un
plan de acţiune ce conţine elementele programului. Acest plan este elementul principal în conducerea
programului, controlul derulării lui şi în informarea publicului şi a participanţilor (beneficiari, alte
organisme).
Fixarea obiectivelor. Obiectivul este un enunţ care descrie rezultatele de atins. Obiectivul
reflectă rezultatul anticipat al activităţilor desfaşurate şi impactul schimbărilor care se aşteaptă în
populaţia ţintă a programului. Pentru fiecare scop se elaborează obiective ce descriu modul în care se
va atinge acel scop.
Un obiectiv trebuie să:
 definească populaţia asupra căreia se exercită acţiunea;
 identifice acţiunile care trebuie desfăşurate ca şi rezultatul de obţinut;
 identifice persoana(ele) care vor îndeplini o anumită sarcină într-un anumit interval de
timp;
 prezinte perioada de timp în care va fi îndeplinit;
 fie realizabil într-o perioadă de doi ani;
 furnizeze informaţii în ceea ce priveşte atingerea scopului, ajutând la evaluarea
programului.
 În domeniul sănătăţii şi din perspectiva sănătăţii publice rezultatele aşteptate ale unui program
pot fi descrise în termeni de stare de sănătate aşteptată sau de comportamente care se modifică în
populaţia ţintă.
Tipuri de obiective:
 obiectiv general: se referă la rezultatul vizat prin ansamblul activităţilor din program şi are
legătură directă cu scopul programului;

295

 obiectiv intermediar: se referă la rezultatul intermediar între obiectivele specifice şi obiectivul

general; fiecare obiectiv intermediar acoperă o parte a programului. Ansamblul obiectivelor
intermediare conduc la atingerea obiectivului general;
 obiectiv specific: se referă la rezultatul care vizează o componentă din activităţile progamului şi
urmăreşte realizarea obiectivului intermediar. Cu cât obiectivele sunt mai specifice cu atât ele sunt
mai numeroase;
 obiectiv operaţional: se referă la rezultatul concret urmărit de o echipă de lucru şi constituie
punctul de plecare al planurilor acţiunilor programului.
Obiectivele sunt interdependente şi secvenţiale. Toate obiectivele trebuie să se regăsească într-un
arbore de obiective indicând astfel coerenţa verticală a structurii lor (figura nr.7.3).

Figura nr.7.3 - Ierarhizarea obiectivelor

Obiectiv general

Obiectiv intermediar Obiectiv intermediar

Ob.specific Ob.specific Ob.specific Ob.specific Ob.specific

Obiective operaţionale Obiective operaţionale

Nu este mereu obligatoriu să se treacă prin toate aceste trei clase de obiective, obiectivele
intermediare putând fi transformate în obiective specifice; este la latitudinea coordonatorului de
program să aprecieze dacă obiectivele sunt suficient de specifice.
Formularea obiectivelor trebuie să includă:
 tipul de rezultat pe care vrem să-l atingem prin program - în termeni de stare de sănătate sau
comportamente în populaţia ţintă;
 criterii de succes sau eşec - se precizează norme şi criterii care să permită aprecierea gradului de
reuşită (% din populaţie, rate, natura efectului intervenţiei - cunoştinţe, atitudini, comportamente,
mortalitate, morbiditate). Acestea servesc şi la monitorizarea programului;
 termenele de scadenţă - momentul când obiectivul trebuie să fie atins, date de evaluare sau
control;
 populaţia vizată de obiectiv - după caracteristici de vârstă, sex, condiţii de viaţă, zonă geografică;

296

 zona de aplicare a programului - zona geografică (judeţ, localitate, cartier), tip de unitate sanitară.

Criterii de calitate ale unui obiectiv. Un obiectiv bine formulat răspunde la următoarele criterii de
calitate (SMART):
 Specific - descrie un rezultat specific formulat în termenii precişi ai programului şi nu o activitate
sau o dorinţă;
 Măsurabil - exprimat în termeni numerici pentru a permite monitorizarea şi evaluarea;
 Adecvat - problemei identificate, scopurilor şi strategiilor pe termen lung;
 Realist - realizabil şi în concordanţă cu resursele, ţinând cont şi de constrângerile individuale,
organizaţionale şi de mediu;
 Termen specific de realizare în timp.
Determinarea strategiilor pentru atingerea obiectivelor. Strategia descrie modul în care pot fi
realizate obiectivele propuse, paşii specifici care trebuie urmaţi. Pentru fiecare obiectiv se elaborează
strategii specifice.
Trebuie descrise:
 care sunt activităţile ce se vor desfăşura. Activitatea este definită ca totalitatea acţiunilor,
sarcinilor şi măsurilor desfăşurate în vederea realizării unui anumit obiectiv. Activităţile se
prezintă în secvenţa lor logică şi cronologică;
 cine este persoana responsabilă de îndeplinirea fiecărei activităţi. Trebuie precizate atât persoanele
care vor desfăşura activităţile, cât şi abilităţile necesare pentru îndeplinirea lor;
 unde se va desfăşura fiecare activitate (se precizează locul, ex. spital, comunitate, direcţia de
sănătate publică);
 când va fi finalizată fiecare activitate în parte. Se pot trece date specifice sau intervale (zilnic,
lunar, trimestrial);
 cu ce resurse (materialele şi tehnologia folosite pentru fiecare activitate, resursele financiare
 necesare, sursa banilor – fonduri guvernamentale, neguvernamentale, fonduri proprii, de la alte
agenţii donatoare).
Planificarea resurselor necesare. Resursele sunt mijloacele umane, materiale şi financiare
disponibile a fi utilizate în derularea activităţilor planificate. Pentru a avea garanţia că resursele vor fi
suficiente şi adecvate pentru realizarea activităţilor şi serviciilor presupuse de program este necesară o
planificare a acestora, adică determinarea tipului şi cantităţilor de resurse necesare. Planificarea
resurselor are o importanţă deosebită pentru buna derulare a programului, una din principalele cauzele
de insucces ale programelor noi fiind tocmai planificarea iniţială neadecvată cu prea puţine resurse
alocate.
Înainte de a ne gândi la achiziţionarea de noi resurse trebuie analizate cele existente sub
raportul productivităţii, eficacităţii teoretice, folosirii adecvate şi accesibilităţii.

297

Alocarea resurselor umane şi materiale se face pentru fiecare activitate în parte specificându-
se numărul, calificarea şi procentajul de timp necesare (pentru resursele umane), respectiv cantitate,
tip, specificaţii, capacitate (pentru resursele materiale). Resurselor umane şi materiale trebuie să li se
ataşeze o parte financiară. Cuantificarea planului programului este reprezentată de buget. El descrie şi
estimează veniturile şi cheltuielile pe baza volumului activităţilor anticipate, nivelului personalului şi a
altor variabile. Un buget este împărţit în două capitole: venit şi cheltuieli.
Cheltuielile într-un program sunt cel mai adesea:
 cheltuieli de personal (recrutare, pregătire, salarii, diurne, transport, etc.);
 cheltuieli materiale (materiale, rechizite, consumabile, întreţinere echipamente, etc.);
 cheltuieli de suport (suport logistic, comunicaţii);
 cheltuieli de capital (investiţii);
 cheltuieli neprevăzute (aprox. 10% din total).

Tabel nr.7.1 - Bugetul programului

Denumirea Tip de Cost unitar Total Finanţare

activităţii cheltuieli Sursa I Sursa II
Activitatea I Tipărire 0.50 $/chest. 300 chest x 150.0 $
chestionare 0.50$ = 150$
 Activitatea II Diurnă 20 $.zi 5 pers x 3 zile x 20$.zi =
Transport 300$ 300.0 $
- benzină 0.60 $/l 300 km x 9l/%Km x
0.60$/Km= 16.2$ 16.2 $
- chirie 20 $.zi 3 zile x 1 maşină x
maşină 20$/zi = 60 $ 60.0 $
Comunicaţii
30$ 30.0 $
-----
Total general

Într-un buget bine elaborat:

 cheltuielile se calculează pentru fiecare activitate în parte ţinând cont de numărul unităţilor
necesare şi de costul pe unitate (pers./oră, cost/unit. de material, cost/ echipament). Este
imposibil să se alcătuiască un buget fără descrierea precisă a fiecărei activităţi din program;

298
 cheltuielile şi veniturile se prezintă pe perioade calendaristice. Bugetul se elaborează de obicei
pe bază anuală, dar cu posibilităţi lunare sau trimestriale de analiză, care să permită
coordonatorului de program să urmărească variaţiile dintre estimări şi rezultatele reale;
 este specificată sursa de venit din care se finanţează fiecare cheltuială.
De regulă bugetul se trece în funcţie de activitate, astfel: (tabel nr.7.1).
Punerea în aplicare a programului este consecinţa logică a activităţilor de planificare şi constă
în mobilizarea resurselor în vederea realizării obiectivelor. Pentru a asigura reuşita programului
punerea în aplicare trebuie planificată pentru că propunând ceva nou sau pur şi simplu ceva diferit se
modifică practicile obişnuite din cadrul unei organizaţii. Punerea în aplicare a programului introduce
un proces de schimbare căruia i se vor asocia cu siguranţă constrângeri şi rezistenţe din mediul extern
(socio-cultural şi politic) şi din mediul intern al organizaţiei. Coordonatorul de program trebuie să fie
conştient de acestea, să anticipeze riscurile şi să aleagă tehnicile adecvate de rezolvare.
În ceea ce priveşte mediul extern trebuie identificate persoanele sau organizaţiile care pot influenţa
punerea în aplicare a programului (organizaţii din interiorul reţelei medicale, din comunitate,
asociaţii, agenţii, etc.), înţelese scopurile şi interesele lor vis-à-vis de program (care pot limita sau
facilita implementarea programului) şi adoptată strategia cea mai potrivită pentru obţinerea sprijinului
lor: competiţia, negocierea, cooptarea sau coaliţia.
În privinţa mediului intern trebuie avute în vedere definirea rolurilor, responsabilităţilor şi puterii
fiecărui participant precum şi relaţiile între membrii organizaţiei pentru realizarea unui mediu adecvat
şi favorabil desfăşurării programului.
 O bună derulare a programului necesită respectarea termenelor pentru fiecare activitate . În acest
sens se construieşte diagrama Gantt care precizează ordinea activităţilor, durata şi secvenţialitatea lor
în timp. Diagrama Gantt (figura nr.7.4) este o formă de prezentare frecvent utilizată atât pentru
facilitatea realizării ei, cât şi pentru puterea de informare în planificarea unor acţiuni complexe şi
control al desfăşurării acestora putându-se aprecia termenul real de executare al fiecărei activităţi faţă
de termenul prevăzut. Diagrama Gantt conţine pe axa verticală activităţile de efectuat şi timpul
prevăzut fiecăreia, iar pe axa orizontală calendarul (unitatea de timp poate fi, în funcţie de tipul
activităţilor, minute, ore, săptămâni, luni, ani,etc.).

Figura nr. 7.4 - Diagrama Gantt

Activitatea ian. febr. mar. apr. iun. iul

A
B
C
D
E >

299

Astfel, în exemplul prezentat:

 activitatea A durează o lună şi este prima care se execută;
 activitatea B durează două luni şi începe când se termină activitatea A;
 activitatea C se execută în paralel cu activitatea B durează o lună şi se termină odată cu activitatea
B;
 activitatea D durează o două luni şi este alcătuită din două componente care se execută la un
interval de o lună;
 activitatea E începe după o lună de la sfârşitul activităţii D şi continuă în perioada care nu este
prezentată în grafic.

Evaluare şi monitorizare.
Evaluarea urmăreşte să determine gradul în care au fost atinse obiectivele (abaterea dintre obiectivele
fixate şi rezultatele obţinute).
Etapele procesului de evaluare sunt:
 evaluarea pre-intervenţie: când se planifică evaluarea, adică:
- se decide ce obiective trebuie evaluate
- se aleg şi se dezvoltă indicatori cu ajutorul cărora să putem judeca intervenţia
- se identifică sursa datelor
- se stabilesc persoanele responsabile de activitatea de evaluare
 - se planifică modul în care rezultatele evaluării vor fi folosite pentru revizuirea
programului
 evaluarea în timpul intervenţiei: colectarea datelor
 evaluarea post-intervenţie: interpretarea şi comunicarea rezultatelor, precum şi utilizarea acestora
la revizuirea proiectului
- când obiectivele şi scopul programului au fost îndeplinite - programul se declară finalizat
- dacă un obiectiv nu a fost îndeplinit - se reanalizează problema, se reconsideră scopul, se
redefineşte obiectivul şi se modifică programul corespunzător noului obiectiv
- se folosesc rezultatele pentru a crea noi viziuni şi pentru a formula planuri de viitor

Monitorizarea este procesul de colectare sistematică de date şi utilizare a informaţiei pe

măsura punerii în aplicare a programului pentru a ne asigura că activităţile şi sarcinile sunt îndeplinite
conform planului; de asemenea urmăreşte identificarea de probleme operaţionale care necesită atenţie
specială. Monitorizarea permite:
o să se determine dacă punerea în aplicare a activităţilor se desfăşoară aşa cum se aşteaptă
o identificarea precoce a problemelor (curente sau potenţiale)

300

o un răspuns adecvat la cererile managerilor sau a finanţatorilor pentru justificarea alocării şi

utilizării resurselor.

Metode de culegere a datelor în vederea monitorizării: anchete, evaluări, rapoarte, discuţii, vizite în
comunitate, trecerea în revistă a documentelor. Alegerea momentului când să se facă monitorizarea
depinde de cât de des se desfăşoară activitatea respectivă, când se aşteaptă să apară schimbări,
momentele critice pe parcursul punerii în aplicare a programului si cine este disponibil pentru a
efectua monitorizarea.
 310

MANAGEMENTUL DE PROIECT

Dr. Carmen Ţereanu

Definiţii
Proiectul se defineşte ca fiind o acţiune ţintită, direcţionată spre un anumit scop, care se
desfăşoară într-o perioadă limitată de timp şi presupune angajarea unor anumite capacităţi şi resurse.
Trebuie făcută distincţie între proiect şi program, acesta din urmă referindu-se, de fapt, la un grup de
proiecte.
Într-o abordare mai cuprinzătoare, managementul unui proiect reprezintă procesul prin care,
prin planificare, organizare, coordonare, control şi conducere se utilizează resursele disponibile, într-o
anumită perioadă de timp, pentru a atinge, prin intermediul activităţilor şi obiectivelor pe termen scurt,
obiectivul final şi scopul propus.
Ciclul de viaţă al unui proiect
Orice proiect are mai multe etape care se succed în mod logic, constituind aşa zisul ,,ciclu de
viaţă" al proiectului, care este prezentat în Figura 1, la care am recurs pentru o mai bună înţelegere a
principalilor paşi care trebuie parcurşi când vorbim de managementul de proiect.
Evaluarea nevoilor
 Constituie prima etapă şi reprezintă, de fapt, un proces de identificare şi de măsurare a
discrepanţelor între ceea ce este în prezent şi ceeea ce ar trebui să fie, prin urmare permite o
prioritizare a acestor discrepanţe şi determinarea căilor de reducere a lor.
Metoda de prioritizare poate avea la baza sa următorul tabel:

Nevoia sau Cât de comună Cât de serioasă Cât de Prioritate

formularea este este importantă relativă
problemei

Nevoia de sănătate exprimă diferenţa dintre o stare de sănătate optimală, definită într-o
manieră normativă şi starea de sănătate reală.
Prin nevoia normativă se înţelege nevoia definită de expert în raport cu anumite norme.
Nevoile normative pot fi satisfăcute (furnizare de servicii) şi nesatisfăcute.
În afară de nevoile normative, mai pot fi descrise şi alte tipuri de nevoi, şi anume: nevoile resimţite,
adică percepute de individ, şi nevoile exprimate, cum ar fi de exemplu cererea de servicii datorată
nevoii resimţite.

302

Identificarea şi definirea problemelor

Problema reprezintă o formulare care descrie o condiţie critică sau un set de condiţii, sau o
nevoie socială, care afectează anumiţi oameni sau lucruri, într-un loc specific şi la un moment dat.
Enunţul unei probleme trebuie să cuprindă răspunsurile la următoarele întrebări:
 Cine sunt persoanele de care sunteţi preocupat?
 Unde se află aceste persoane?
 Care este problema pe care o au aceste persoane şi pe care doriţi să o abordaţi?
 Când se manifestă problema care a fost identificată?
 Ce dovadă aveţi că această problemă există?
 Care sunt cauzele probabile ale problemei?
 Si ce dacă Care sunt consecinţele nerezolvării problemei?
 Care este legătura dintre problemă şi scopurile grupului pe care îl reprezentaţi?
Problema de sănătate corespunde unei stări de sănătate, judecate mai mult sau mai puţin obiectiv
de către individ, de către medic sau de către colectivitate. Problema şi nevoia sunt noţiuni conexe,
nevoia, despre care am vorbit mai sus, reprezentând, într+o oarecare măsură, traducere problemei în
termeni mai operaţionali.
Definirea scopului
 Se procedează la o definire succintă, conceptuală, abstractă a ceea ce trebuie îndeplinit înainte de
sfârşitul proiectului. Scopurile sunt exprimate în termeni de îmbunătăţire a producţiei sau condiţiei
beneficiarilor şi sunt direct corelate cu misiunea proiectului (raţiunea pentru care există un proiect).
Un proiect poate să cuprindă, în funcţie de mărimea sa, unul sau mai multe scopuri.
Selectarea obiectivelor
Obiectivele reprezintă rezultatele finale, care, atunci cund sunt puse cap la cap, conduc la atingeea
scopului proiectului. Ele trebuie exprimate în termeni cantitativi,calitativi şi temporali şi trebuie să
ilustreze legătura directă cu scopul proiectului. Un scop poate să conţină unul sau mai multe obiective.
Enunţul unui obiectiv trebuie să cuprindă răspunsurile la următoarele întrebări:
 Care este activitatea care urmează să fie desfăşurată de către proiect?
 Când are loc activitatea?
 Unde are loc activitatea?
 De ce are loc activitatea?
 Cine face activitatea?
 Pentru cine este destinată activitatea?
Dacă răspunsurile la aceste întrebări sunt corecte,se ajunge la enunţarea unui obiectiv SMART
(Specific, Măsurabil, Adaptabil, Reaalist, limitat în Timp). Nu trebuie să aveţi mai mult de cinci
obiective! Obiectivele nu trebuie să descrie metodele!

303

Metode şi planul de lucru

Metodele reprezintă descrieri detaliate ale activităţilor care vor fi implementate pentru a atinge
rezultatele finale fixate în obiective.
Pe cât posibil, trebuie să încercaţi să explicaţi motivele care v-au făcut să alegeţi metodele
respective. Metodele trebuie să corespundă cu resursele, personalul şi timpul, pe care îl fixăm de la
bun început, iar, pentru a verifica acest lucru, putem recurge la un tabel de tipul celui de mai jos:

Metode:sarcini Resurse (Cu ce?) Personal necesar Limita de timp

Ce?) (Cine?) (Până când?)

De asemenea, pentru a dezvolta un cadru de timp pentru activităţile proiectului se poate folosi
graficul GANTT(denumit astfel după numele autorului), o tehnică foarte populară în rândul celor care
planifică proiecte. Pentru proiectele mai complexe se poate recurge la metoda ,,drumului critic" sau la
metoda PERT(Project Evaluation Review Technique).
Dezvoltarea planului de personal şi instruire
 După ce aţi stabilit rolul şi aptitudinile principalilor actori, ale managerului de proiect şi ale
membrilor echipei proiectului, înainte de încredinţarea sarcinilor, trebuie avute în vedere o serie
întreagă de aspecte: tehnice (selectare, instruire, responsabilitate, evaluare), culturale, umane
(motivare, comunicare, munca în echipă).
Determinarea bugetului
Bugetul este un plan financiar care oferă finanţatorilor, implementatorilor şi coordonatorilor
de proiecte infoormaţia financiară despre cât de mult va costa desfăşurarea unui proiect.
Prin urmare, un buget are următoarele funcţii manageriale:
 instrument de planificare
 bază pentru costuri
 bază pentru control
La alcătuirea unui buget trebuie avute în vedere următoarele categorii de costuri:
 costuri de personal
 costul echipamentelor şi materialelor
 costul facilităţilor necesare
 costuri de suport
 cheltuieli neprevăzute

304

Concret, pentru calcularea bugetului unui proiect se procedează astfel:

 se estimează cheltuielile şi veniturile generate de fiecare activitate
 calculele se fac pe baza costurilor unitare realiste (persoană/oră, cost/unitate de material, etc)
 se menţionează veniturile şi cheltuielile pe perioade calendaristice
 se precizează sursa de venit care finanţează fiecare cheltuială
 la conceperea bugetului trebuie implicaţi (în general) toţi executanţii
 trebuie să se stabilească un responsabil financiar
 trebuie să se aibă în vedere menţinerea unor cheltuieli cât mai scăzute
Monitorizarea şi evaluarea
Monitorizarea este procesul de rutină de strângere a informaţiilor asupra tuturor aspectelor
proiectului, fiind un proces continu.
Evaluarea este procesul de colectare şi de analiză a informaţiei pentru a putea determina dacă
proiectul desfăşoară activităţile planificate precum şi gradul în care proiectul îşi atinge obiectivele
stabilite prin aceste activităţi.
Aşadar, evaluarea diferă de monitorizare prin timp, focalizare şi gradul de detaliere. Pentru evaluare
se recurge la indicatori, care reprezintă criterii cantitative sau calificative de succes care permit
măsurarea sau evaluarea atingerii obiectivelor proiectului.
 Propunerea unui proiect
Atunci când intenţionaţi să propuneţi un proiect trebuie să încercaţi să răspundeţi mai întâi la
următoarele întrebări:
 Este dezirabilă şi fezabilă ideea proiectului?
 Este capabilă organizaţia avută în vedere să deruleze proiectul?
 Ce factori pot influenţa implementarea proiectului?
 Există finanţatori care ar putea fi interesaţi de această idee?

Stadiile elaborării unei propuneri de proiect

I. Documentarea care constă în informarea cât mai completă cu privire la tema propusă (context,
justificare, acoperire geografică şi populaţia ţintă), la posibilităţile de scriere şi de implementare a
proiectului şi la cheltuielile necesare.
II. Redactarea unui rezumat al proiectului care va conţine problema, soluţia, bugetul şi informaţii
despre organizaţie şi capacitatea sa de a derula proiectul
III. Descrierea proiectului, adică scopul, obiectivele, planul de acţiune, planificarea timpului,
rezultatele aşteptate, monitorizarea şi evaluarea, argumentele în favoarea succesului proiectului şi
riscurile asumate, estimarea bugetului

305

IV. Ataşarea materialelor anexe, care pot fi, de exemplu: descrierea organizaţiei care propune
proiectul, prezentarea echipei care va derula proiectul, scrisoare de recomandare, sau diverse
documente (articole, statistici) care să susţină utilitatea proiectului.

Succesul unei propuneri de proiect

De obicei, elementele urmărite de finanţator la un proiect sunt:
 justificarea proiectului
 capacitatea tehnică disponibilă complet utilizată
 comparare cu alte proiecte
 compatibilitate cu scopurile strategice
 identificarea şi măsurarea beneficiilor
 detalierea şi justificarea tuturor costurilor
 practicarea unor costuri cât mai mici
 acceptabilitate
 experienţa anterioară a solicitatntului
 colaborarea cu alţi parteneri
 Prin urmare, pentru a avea mai multe şanse de succes, orice propunere de proiect trebuie să aibă
următoarele caracteristici:
 să fie clară şi concisă
 să utilizeze statistici relevante
 să conţină un echilibru între metodele vechi şi noi
 să beneficieze de o echipă experimentată
 să prezinte clar rezultatele care se aşteaptă
 să existe o colaborare
 să conţină o structură de buget rezonabilă şi justificată

În concluzie, iniţierea, planificarea şi realizarea/implementarea unui proiect presupun

cunoaşterea temeinică a noţiunilor teoretice şi, mai ales, a aspectelor practice, legate de managementul
resurselor umane, al resurselor materiale şi al timpului, de managementul financiar şi de
managementul informaţiei, fără de care nu se poate vorbi de un proiect de succes.

306

Figura 7.5. Ciclul de viaţă al unui proiect(adaptare după PINEAULT)

Evaluarea nevoilor

Monitorizare şi evaluare Identificarea şi definirea problemelor

Derularea activităţilor Definirea scopului şi strategiei globale

Demararea activităţilor Selectarea obiectivelor

Determinarea Determinarea metodelor şi pregătirea

bugetului planului de lucru

Dezvoltarea planului
de personal şi instruire
Stabilirea sistemului de evidenţă a Dezvoltarea planului de monitorizare
înregistrărilor şi evaluare

307

SCHIMBAREA ORGANIZAŢIONALĂ ŞI INOVAŢIA

Dr. Dana Galieta Mincă

Tabelul III.1. Tipuri de modele, unităţi de analiză, tipuri de strategii şi timp

Model Unitate de Tip de strategie Timp
analiză
Raţional Organizaţia Feedback la anchetă Termen scurt
Dezvoltarea echipei
Cercurile calităţii
Educaţia continuă
Întâlnirile de confruntare
Formarea sensibilităţii
Consultarea de proces
Specificaţia rolului
Analiza sarcinii
Managementul sistemelor
 informaţionale
Mecanismele de integrare
Organizaţii colaterale
Reţelele sociometrice
Reprezentarea grafică a
responsabilităţii

Dependenţa Organizaţia din Soluţiile tampon Intermediar

resurselor perspectiva Diferenţierea pieţei
mediului ambiant Diversificarea
Integrarea verticală, integrarea
orizontală
Cooptarea
Reglementare
Coaliţiile
Ecologic Mediul ambiant Evaluarea mediului ambiant Termen lung
din persepectiva Experimentarea/ diversitatea
organizaţiei

308

Managementul schimbării şi inovaţia necesită o înţelegere a schemei de bază a organizaţiilor

de sănătate, a procesului schimbării, a diferitelor metodologii de schimbare adecvate tipului de
organizaţie, şi implicit a particularităţilor procesului de schimbare care are loc în aceste organizaţii.
Înţelegerea fiecăruia din aspectele enumerate şi sugestiile legate de modul de acţiune au la bază
diferite modele organizaţionale. Tabelul de mai jos este o privire de ansamblu asupra a trei modele, iar
pentru ilustrarea activităţii de schimbare au fost subliniate strategiile la care se poate recurge şi timpul
asociat fiecăreia din aceste strategii.

Asumarea responsabilităţii privind schimbarea

Managerii trebuie să fie foarte clari în ceea ce priveşte tipul de schimbare implicat.
Schimbarea nu este un fenomen bine diferenţiat. Practic, fiecare tip de schimbare are nişte trăsături
specifice, care necesită o atenţie explicită din partea managerului de sănătate. Mai mult, aceste
trăsături interacţionează cu caracteristicile organizaţiei făcând ca procesul de schimbare să devină
uneori confuz. De aceea, ceea ce devine, în mod intuitiv, evident, sau cel puţin similar unor situaţii
anterioare, în realitate se poate dovedi destul de diferit, iar managerul trebuie să dea dovadă de multă
precauţie, întrucât pot apărea consecinţe pe care nu le-a anticipat.

Consecinţele latente ale schimbării la fiecare nivel trebuie considerate ca fiind oportunităţi, nu
probleme. Managerii trebuie să fie specifici în privinţa tipului particular al schimbării în cauză, însă
aceştia trebuie să recunoască totodată că un tip de schimbare poate să ducă la alte tipuri de schimbări,
cu propriile consecinţe, anticipate sau nu. Spre exemplu, o schimbare palnificată, constând în
introducerea unui responsabil pentru educaţia medicală în cadrul unui spital comunitar poate duce la
modificări ale distribuţiei iniţiale a puterii în organizaţie (Hage).

Managerii nu trebuie să plece de la premiza că mediul ambiant este o constantă, dimpotrivă,

acesta constituie un nivel de analiză supus intervenţiei. În mod tradiţional, managerii au adoptat un
punct de vedere uşor parohial cu privire la procesul schimbării. Ca rezultat, organizaţiile sunt adesea
considerate ca fiind singura ţintă a schimbării.

Schimbarea intra-organizaţională trebuie considerată ca fiin un proces stadial. Atenţia

managerială trebuie îndreptată către identificarea clară a stadiilor în care un tip particular de schimbare
se află în mod curent şi către proiectarea intervenţiilor care vor facilita sau împiedica procesul – în
funcţie de obiectivele managementului faţă de o anumită activitate de schimbare.

309

De asemenea, un anumit proces de schimbare implică mai multe nivele de analiză. De obicei
considerăm schimbarea şi inovaţia ca implicând întreaga organizaţie, însă, de fapt, acestea au loc la
diferite nivele din organizaţie, precum grupurile de lucru şi compartimentele organizaţionale sau la
nivelul rolurilor individuale. Trebuie acordată o mare atenţie proiectării clare a nivelului
organizaţional implicat şi, mai ales, trebuie ca schimbarea individuală să nu se confunde cu
modificările variabilelor organizaţionale.

Adesea organizaţiile sunt supuse unor schimbări din mediul ambiant faţă de care acţiunea
managerială are o influenţă mică. Evident managerii trebuie să-şi cunoască propriile limite. Nu toate
problemele au o soluţie simplă, iar managerii au la discpoziţie o cantitate limitată de resurse personale
şi organizaţionale. Aceştia trebuie să acorde atenţie problemelor care pot fi rezolvate cu resursele
existente şi să nu plece de la premiza că toate resursele sunt nelimitate şi că toate pot fi folosite pentru
a facilita sau împiedica procesul schimbării. A nu face această diferenţă atrage după sine, în cel mai
bun caz, o folosire ineficientă a resurselor limitate şi, ceea ce este şi mai tragic, o uzură a perosnalului
mangerial.
 În fine, un manager trebuie să fie conştient de dimensiunea timpului afectat schimbării.
Timpul, un concept dificil de înţeles, este destul de iluzoriu într-o structură organizaţională.
Schimbările la nivel de personal şi modificarea priorităţilor contribuie la tendinţa de supraestimare a
timpului afectat procesului de schimbare. Această tendinţă este evidentă mai ales în perioade de
tranziţie şi transformări când, spre exemplu, ceea ce se estimează că o să dureze 6 luni, poate dura 12-
18 luni sau nu poate fi terminat niciodată.

Managementul schimbării

Pentru a avea succes în gestionarea schimbării şi inovaţiei trebuie parcurse următoarele etape:
1. Stabilirea unui diagnostic organizaţional pe baza unor măsurări sistematice ale stării curente
a organizaţiei, care vizează anumite variabile prescrise de modelul particular care este folosit pentru
evaluarea organizaţiei.

Managerii au o tendinţă către acţiune şi nu au răbdare suficientă pentru o evaluare pe termen

lung. De aceea, folosirea unor indicatori obişnuiţi urmăriţi în timp furnizează baza pentru
diagnosticarea sistemică a problemelor critice ale organizaţiei, dirijând astfel eforturile depuse pentru
schimbare. Evaluarea longitudinală furnizează baza pentru diferenţierea tipului de schimbare care se
impune şi stadiile procesului de schimbare care continuă în organizaţie. De asemenea, acest lucru
permite dezvoltarea unei mai bune înţelegeri a factorilor majori care pot facilita sau împiedica
procesul schimbării.

310

2. Compararea datelor provenind din evaluare cu un anumit tip de model de management care
furnizează baza pentru interpretare.
3. Selectarea strategiilor de intervenţie, adică selectarea tehnicilor specifice pe care se va
interveni asupra variabilelor organizaţionale care se consideră că necesită modificări.
Plecând de la diagnosticul organizaţiei, este important ca managerii să asigure strategiile
potrivite pentru variabile conform nivelelor de analiză corespunzătoare. După cum spuneam, tehnici
specifice sunt asociate cu tipuri specifice de variabile, iar a nu lua în considerare aceste relaţii duce la
aşteptări nerealiste legate de intervenţii.
4. Monitorizarea şi urmărirea, adică evaluarea continuă în scopul determinării dacă: 1) o
intervenţie a avut efectele dorite şi 2) nu mai sunt necesare schimbări suplimentare.
Datele care să susţină eficacitatea mai multor forme de intervenţii pentru producerea
schimbării sunt limitate, folosirea din ce în ce mai frecventă a intervenţiilor furnizează o oportunitate
pentru mangeri de a-şi putea documenta eficacitatea sub mai multe aspecte. Documentarea poate
implica studii de caz individuale sau scheme cvasi-experimentale mai elaborate. De aceea, dacă sunt
folosite studiile de caz sau experimentele, monitorizarea şi urmărirea sunt foarte importante pentru
nişte intervenţii cu o eficacitate practică mai mare.
Într-adevăr, aceşti paşi par să fie destul de simpli, problema importantă cu care se confruntă
managerii este de a realiza o trecere cât mai rapidă de la diagnosticul organizaţional la intervenţii.

ÎNTREBĂRI:

1. Luaţi ca exemplu o anumită schimbare şi/sau inovaţie legată de acordarea îngrijirilor de

sănătate cu care sunteţi familiarizaţi şi analizaţi-o folosind perspectivele modelului raţional,
modelului dependenţei de resurse şi modelul ecologic al organizaţiei. Ce factori influenţează
procesul de schimbare şi/sau inovaţie, din perspectiva fiecărui model? Ce strategii pot fi sugerate
managerilor, din perspectiva fiecărui model?

311

PROIECTAREA ORGANIZAŢIEI
DESIGN ORGANIZAŢIONAL – ETAPĂ A SCHIMBĂRII

Dr. Dana Galieta Mincă

Managerii trebuie să îşi asume un rol activ în proiectarea organizaţiei. Sarcinile legate de
proiectare sunt prea importante pentru a fi delegate complet altor persoane din interiorul sau exteriorul
organizaţiei. Pentru o implementare cu succes a schemei rezultate din proiectarea organizaţiei şi pentru
maximizarea performanţei este necesară o abordare în echipă.

Pentru o organizaţie, tranziţiile implică, inevitabil, schimbări în structura organizaţiei. Schema

unei organizaţii respectă, firesc, deciziile de a modifica strategia unei organizaţii când scopul este, spre
exemplu, de a răspândi sau contracta servicii, sau pur şi simplu de a rămâne la fel.
 În această ordine de idei, atunci când, în calitate de manager, vă confruntaţi cu schimbări
privind proiectarea, ar trebui să aveţi în vedere următoarele sugestii:
1. Păstraţi lucrurile la scară redusă. Deşi multe din organizaţiile din sănătate sunt mari şi complexe şi
în consecinţă tendinţa dezvoltării birocraţiei este mare, încă mai este posibilă introducerea unui spirit
al scalei reduse în organizaţie. Un manager din sănătate competent va fi capabil să creeze în cadrul
activităţii din organizaţie oportunităţi care să dezvolte creativitatea. Cultura organizaţională a scalei
reduse poate fi dezvoltată prin maximizarea comunicării deschise în şi între grupuri, prin crearea de
puteri ale sarcinii şi grupuri ad-hoc pentru analizarea problemelor speciale cu care se confruntă
organizaţia.
2. Păstraţi lucrurile flexibile. Organizaţiile, asemenea indivizilor care se confruntă cu incertitudinea şi
ambiguitatea, au tendinţa de a deveni rigide şi de a se agăţa adesea de tradiţii mai puţin importante. În
perioadele de tranziţie, este esenţial ca o organizaţie să rămână flexibilă, gata de acţiune şi deschisă la
idei noi. O formă de structură organizaţională care maximizează flexibilitatea este proiectarea paralelă.
Această abordare permite managerului din sănătate să stăpânească lucrurile şi să acţioneze dacă este
necesar. Toate organizaţiile sunt sau ar trebui să fie într-un continuu proces de re-proiectare.
3. Căutaţi să fiţi informat. În perioadele de tranziţie este foarte important ca managerii din sănătate să
monitorizeze continuu evenimentele care au loc atât în organizaţiile lor cât şi în mediul ambiant. Este
important ca managerii din sănătate să dezvolte reţele de indivizi cu care pot să stabilească o relaţie
demnă de încredere, astfel încât informaţiile privind schimbările în sau în afara organizaţiei să fie
rapid obţinute.
4. Asiguraţi-vă că ştiţi ce anume poate organizaţia să facă bine. A fi informat implică şi o evaluare
destul de obiectivă a punctelor forte ale propriei organizaţii. Cunoscând ceea ce organizaţia dvs face

312

bine, înlesniţi procesul de palnificare strategică care permite organizaţiei să construiască pe baza
punctelor sale forte. În organizaţiile din sănătate devenim din ce în ce mai conştienţi că nu este
important, eficient sau eficace în practică pentru fiecare organizaţie să încerce să furnizeze toate
serviciile tuturor indivizilor. De aceea, un manager din sănătate de succes îşi va concentra atenţia
asupra serviciilor pe care organizaţia le poate furniza la cel mai înalt nivel de calitate şi le va asocia
grupurilor ţintă de pe piaţă.

Ghid pentru proiectarea organizaţiilor noi

1. Formularea unei misiuni şi dezvoltarea unui plan strategic în conformitate cu constrângerile şi

oportunităţile sunt esenţiale pentru dezvoltarea unei organizaţii noi.
2. Este esenţial cel puţin un acord minimal al principalilor participanţi privind obiectivele.
3. Trebuie făcut un bilanţ între structurile şi procesele organice şi mecaniciste. Proiectarea unor
trăsături organice este importantă pentru dezvoltarea şi recunoaşterea unor idei noi. În acelaşi timp
este important să existe o disponibilitate pentru un anumit grad de structurare pe măsură ce organizaţia
implementează aceste idei şi începe să crească.
4. Rolurile principalelor părţi implicate ar trebui să fie relativ clar articulate.
5. Dezvoltarea unor relaţii colaterale poate fi de un real folos în organizaţiile caracterizate printr-o
pondere mare a profesioniştilor. Relaţiile colaterale permit loialitate faţă de profesia unei persoane şi
creează totodată un forum pentru împărtăşirea informaţiei conform aşteptărilor legate de rolul relevant
pentru organizaţie şi feedback la performanţă.
6. Dezvoltarea abilităţilor este foarte importantă în stadiile incipiente ale creşterii organizaţiei, mai
ales dezvoltarea abilităţilor inter-personale pentru facilitarea comunicării.
7. Gradul de autonomie acordat subunitătilor depinde de gradul de interdependenţă a sarcinii, nevoile
de autonomie ale membrilor organizaţiei şi de abilităţile de comunicare ale indivizilor implicaţi.

Ghid pentru proiectarea organizaţiilor înfiinţate în vederea creşterii şi

stabilităţii pe termen lung

1. Adesea este nevoie de o reformulare a misiunii şi a planului strategic în lumina schimbărilor apărute
pe parcurs.
2. Când organizaţiile iau în calcul problemele legate de creşterea şi stabilitatea pe termen lung,
răspunderea devine foarte importantă. Schimbarea în schema organizaţiei poate fi necesară pentru a-i
face pe profesioniştii din sănătate să răspundă într-o mai mare măsură în privinţa comportamentului
lor, mai ales când există presiuni din mediul extern pentru controlul costurilor. Acest lucru poate
implica structuri descentralizate sau crearea unor relaţii colaterale.

313

3. Trebuie create sistemele informaţionale clinice/manageriale, sistemele de recompensare şi cele de

evaluare care să fie consistente cu noul aspect pe care îl are schema.
4. Trebuie avtă în vedere compatibilitatea dintre schimbările din schema unui post, schema unui
compartiment (unei unităţi) şi schema întregii organizaţii.

Ghid pentru proiectarea corectării unui declin al organizaţiei

1. Este foarte important ca manegerii să recunoască din timp semnele de declin, dând dovadă de mare
sensibilitate în ceea ce priveşte percepţia acestui pericol.
2. Strategiile utilizate în timpul fazelor de creştere şi stabilitate nu vor funcţiona în faza de declin.
Misiunea organizaţiei şi strategiile globale ar trebui să fie reevaluate, iar priorităţile
reexaminate. Organizaţia trebuie să aibă în vedere următoarele acţiuni:
a) Dobândirea unui plus de resurse din surse externe, care este preferabilă disputării
resurselor limitate pe care le au la dispoziţie
 b) Încercarea de a manipula mediul ambiant
c) Identificarea personalului întreprinzător cu idei creative şi acordarea de libertate de
acţiune
d) Adoptarea unei structuri organizaţionale mai fluide caracterizată prin comunicare liberă,
chiar dacă consensul e minim
e) Stabilirea proiectelor care au prioritate
f) Contracararea disensiunilor interne şi ineficienţei prin creşterea participării, coordonării şi
încrederii.
3. După cum am sugerat mai sus, trebuie stabilite forumuri pentru a face accesibilă informaţia
în vederea rezolvării problemelor.
4. Acolo unde trebuie făcute schimbări, adesea este mai bine ca acestea să fie făcute în cadrul
unităţilor organizaţionale luate ca întreg, decât să se opereze reduceri ale numărului celor din
conducere. Aceasta din urmă măsură este dăunătoarebpentru toate aspectele organizaţiei,
inclusiv domeniile care reprezintă puncte forte. Reducerea serviciilor poate avea efecte
pozitive. Spre exemplu, se pot furniza astfel oportunităţi pentru dezvoltarea unui program
selectiv şi crearea excelenţei şi în domeniile ţintă.

314

DEZVOLTARE ŞI RESTRUCTURARE
Dr. Andreea Voinea-Griffin

Din punct de vedere fianciar, o organizaţie poate trece prin unul din următoarele
fenomene:
 Creşterea
 Stagnarea
 Contracţia

Până acum, caracteristic organizaţiilor medicale din România a fost stagnarea şi

contracţia, mai mică măsură creşterea intrenă şi niciodată creşterea externă. Deşi barierele
legislative şi mediul economico-social nu au permis adoptarea unor strategii adecvate la nivel
organizaţional, în contextul actual de reformă a sistemului de îngrijiri de sănătate o trecere în
revistă a fenomenelor ce contribuie la viabilitatea sau decesul unei organizaţii este oportună.

Conceptele de lichidare şi restructurare, aparent contradictorii, devin strâns

interdependente în termenul anglo-saxon „turn-around”, în România echivalent într-o
oarecare măsură cu termenul de reorganizare judiciară. Prin turn-around se înţelege acţiunea
de reorganizare a unei societăţi aflate în stare de faliment şi dizolvare. Alegerea între
reorganizare şi dizolvare este făcută de proprietari pe criteriul maximizării valorii finale
obţinute. Dacă creditorii şi acţionarii obţin o valoare mai mare în urma reorganizării, atunci
aceasta este preferată dizolvării organizaţiei. În cazul în care organizaţia aflată în stare de
faliment este publică, la criteriul valorii financiare se adaugă şi valoarea socială pe care
organizaţia o are. În această situaţie, se iau în considerare nu numai valoarea socială cât şi
posibilităţile de refinanţare şi dorinţa creditorilor de a accepta un plan de restructurare.
Procesul de turn-around se face cu concursul unor specialişti (individuali sau firme
specializate) în procesele de reorganizare.

Strategiile ce vor fi prezentate în acest capitol trebuie privite în sens dinamic, prin
fermitate decizională şi acţiune adecvată putându-se ieşi de cele mai multe ori din situaţii
profunde de criză şi construi bazele unor organizaţii solide. Dacă situaţia o impune, măsurile
luate sunt radicale şi necesită un management corespunzător. Aceste strategii pot fi grupate
astfel:
 Restructurarea (divizarea, fuziunea, alianţe strategice sau operaţionale, reducerea unor
bunuri, servciii sau produse)
 Dizolvarea şi lichidarea

315

CREŞTEREA INTERNĂ
Din punct de vedere contabil, creşterea internă apare atunci când creşterea valorii unei
organizaţii se face prin achiziţionare de active finanţate din beneficii proprii, nedistribuite
proprietarilor sau din resurse externe (tip împrumuturi bancare, emitere de obligaţiuni, etc). În
cazul societăţilor non profit, creşterea internă apare când veniturile realizate într-o anumită
perioadă de timp sunt mai mari decât cheltuielile aferente desfăşurării activităţilor
organizaţiei. Creşterea din resurse externe se face prin mărirea capitalului unei societăţi prin
aport al proprietarilor existenţi sau prin adăugarea de noi proprietari (vânzarea de acţiuni/
părţi sociale, investitori strategici). În organizaţiile medicale de stat, un exemplu de creştere
externă îl reprezintă creditele guvernamentale pentru achiziţionarea de aparatură de înaltă
performanţă, credite plătite prin alocaţii anuale de la bugetul de stat.
Managerii din sănătate trebuie să ştie că niciodată creşterea nu se poate produce numai
pe baze interne, deoarece cifra de afaceri nu creşte în acelaşi ritm cu rata de autofinanţare.
Pentru a nu stagna, managerii trebuie să aibă posibilitatea legislativă şi financiară de a apela la
creşterea externă. Un alt aspect de care managerii trebuie să ţină cont este creşterea prea
rapidă, deoarece aceasta comportă un grad de risc crescut prin imposibilitatea consolidării
structurilor în ritmul necesar menţinerii funcţionalităţii întregului.

RESTRUCTURAREA
Restructurarea apare ca urmare a necesităţii de a mări valoarea unei organizaţii aflate
în stress financiar sau operaţional. Uneori restructurarea este făcută prospectiv, în vederea
unor modificări ale mediului extern iminente (competiţie, legislaţie, noi tehnologii, etc).
Motivele ce stau la baza restructurării sunt:
 Creşterea eficienţei (prin gruparae unor organizaţii se poate obţine o mai mare
eficienţă dată de volumul crescut al operaţiunilor – economii de scală);
 Îmbunătăţirea rentabilităţii (motivul cel mai frecvent al unei restructurări);
 Schimbări ale mediului extern organizaţional;
 Mărirea valorii de piaţă (pentru societăţile cotate la bursa financiară anunţarea unei
fuzionări determină creşterea valorii de piaţă);
 Utilizarea unei pârghii fiscale (pentru organizaţiile plătitoare de impozit pe profit, prin
cumpărarea unor organizaţii cu pierderi se pot obţine avantaje fiscale importante).
Tipurile majore de restructurare sunt: fuziunea, dizolvarea, parteneriatul. Acestora li se
adaugă câteva măsuri, mai puţin radicale, dar vizibile din ce în ce mai mult în managementul
organizaţional al serviciilor de sănătate: externalizarea serviciilor şi reducerea anumitor
servicii şi produse.
316
Fuziunile
Strategie ce antrenează restructurări majore, fuziunea este o creştere externă realizată
prin achiziţionarea unei alte societăti sau consolidarea (fuziunea) mai multor societăţi în
sisteme sau corporaţii. Achiziţionarea unei societăţi poate fi privită din punct de vedere
financiar-contabil, similar creşterii patrimoniului prin cumpărarea unui activ. În cazul
fuziunilor, două sau mai multe organizaţii îşi contopesc patrimoniile şi acceptă să îşi
desfăşoare activitatea în continuare în sinergie. Datorită aspectului patrimonial, fuziunile sunt
diferite de alianţele strategice (parteneriate) în care patrimoniile rămân separate.
 După scop, fuziunile pot fi orizontale, cu concurenţi, realizându-se o mai mare
specializare sau verticale, cu parteneri, pentru diversificare şi integrare verticală. De
asemenea, fuziunile pot fi congenerice (între organizaţii ce desfăşoară acelaşi tip de activitate,
fără a oferi acelaşi produs/serviciu) sau conglomerate, între organizaţii care operează în
industrii complet diferite. După modalitatea juridică de realizare, fuziunile pot fi prin
absorbţie (o organizaţie absorbind o alta) sau prin contopire (se formează o organizaţie nouă
din două sau mai multe organizaţii vechi). În sistemul îngrijirilor de sănătate, fuziunile stau la
baza apariţiei majoritătii sistemelor şi a organizaţiilor integrate de servicii de sănătate. Feleaga
şi Ionaşcu (1991) menţionează şi o clasificare a fuziunilor:
 Fuziuni-dezvoltare, din raţiuni economice
 Fuziuni-salvare, din raţiuni juridice sau financiare
 Fuziuni realizate din motive juridice cu caracter social.
Ţinând cont de evoluţia sectorului de sănătate din România, considerăm că fuziunile-
salvare şi cele juridice cu caracter social vor precedse fuziunile-dezvoltare. O altă clasificare a
fuziunilor din punct de vedere a motivaţiilor financiare este prezentată de Halpern, Weston şi
Brigham (1998):
 Obţinerea sinergiei
 Cumpărarea de active la un cost mai mic decât cel de înlocuire
 Diversificarea (activitătii, a riscului)
 Schimbarea variabilelor financiare
 Accelerarea creşterii
 Finanţarea mai facilă decât în cazul unei creşteri interne
Un aspect important al fuziunii este faptul că prin gruparea organizaţiilor creşterea nu
se produce strict aritmetic decât la nivel de patrimonial; în rest, combinarea şi consolidarea
mijloacelor de acţiune, concepţie, finanţare şi furnizare de servicii nu determină un efect strict
aritmetic (Erik de la Villeguérin, 1991).

317
În Statele Unite, în anii ʹ80 au predominat fuziunile orizontale, pentru că în deceniul
trecut, din dorinţa de a se crea o mai bună coordonare a actului medical, s-a preferat
integrarea verticală. Au luar astfel naştere sisteme regionale şi organizaţii integrate de servicii
(Integrated Delivery Organizations) ( Shi & Singh, 2001).
Alianţele strategice sau operaţionale
Alianţele strategice (Joint ventures) sau operaţionale (Joint operation agreements)
reprezintă parteneriate realizate în scopul coordonării activităţii a două sau mai multe
organizaţii pe timp limitat pentru obţinerea unui câştig ce nu poate fi realizat de nici unul din
parteneri în mod individual.
Scopul alianţelor este deosebit de larg, variind de la realizarea unor campanii comune
de marketing până la deţinerea în comun de active. De exemplu, Universitatea Alabama din
Birmingham, organizaţie publică, a realizat o alianţă cu o fundaţie privată non profit în scopul
furnizării de servicii medicale. Astfel, a fost creat un sistem – Uinversity of Alabama at
Birmingham Health System. Cei trei parteneri operaţionali ai sistemului sunt Spitalul,
Facultatea de Medicină a cărie cadre didactice sunt madeicii care practică în cadrul sistemului
şi Ambulatoriul, deţinut de fundaţia privată non profit. Sistemul, ca entitate juridică separată,
a achiziţionat la rândul său o societate de asigurări de tip HMO (healthcare maintenence
organization) – Viva Health şi un spital de specializare (Eye Foundation Hospital).
Universitatea şi Fundaţia sunt astfel parteneri în sistem şi coproprietari ai entităţilor
achiziţionate de acesta.
În alianţele operaţionale, controlul este asigurat de organizaţiile-mamă, parteneriatul
neavând o personalitate juridică aparte. În alianţele strategice (joint ventures) rezultatul
parteneriatului este o organizaţie nouă. Alianţele se realizează în urma negocierilor între părţi,
pe baza valorii contabile, valorii de piaţă sau rentabilităţii părţilor ce intră în alianţă. Diferenţa
faţă de fuziuni este aceea că organizaţiile-mamă ce realizează alianţele îşi păstrează
personalitatea juridică. Ele pot intra în alianţă cu întregul lor patrimoniu sau numai cu părţi
ale acestuia. Rezultatul obţinut este împărţit periodic între parteneri, într-un procent
corespunzător aportului iniţial.
Divizarea
Divizarea (scindarea) reprezintă fie transformarea unei organizaţii în două sau mai
multe organizaţii noi, caz în care patrimoniul iniţial se regăseşte în totalitate în societăţile nou
formate, fie transferul întregului patrimoniu de la o organizaţie la mai multe organizaţii deja
existente, acestea preluând în proporţii diferite patrimoniul original (divizare prin absorbţie).
Această

318

metodă de restructurare este mai des întâlnită ulterior consolidărilor excesive şi este motivată
de concentrarea activitătii pe pieţele/ produsele sau serviciile cele mai rentabile.

Reducerea unor bunuri, servicii sau produse

Dezinvestirea (vânzarea de active, sell-of), deşi nu atât de des întâlnită pe piaţa
medicală românească, face parte integrantă din viaţă unei organizaţii. Eliminarea mijloacelor
fixe se produce atunci când se consideră că acestea nu sunt suficient de rentabile, se caută
creşterea productivităţii şi bunul trebuie înlocuit, sunt uzate şi modernizarea este necesară, sau
pur şi simplu schimbarea activităţii face ca bunul respectiv să nu mai fie necesar. Halpern,
Weston, Brigham (1998) adaugă acestor motive şi obţinerea unei prime (un preţ mai mare
decât valoarea curentă a bunului) sau a lichidităţilor necesare pentru nevoi interne.
Din punct de vedere al organizaţiilor medicale, reducerea unor servicii se poate face în
scopul eficientizării serviciilor rămase, a unei alocări superioare a resurselor, a lipsei de cerere
a serviciului respectiv, a reformei sanitare, etc. Chiar dacă reducerea unor produse sau servicii
se poate produce şi fără vânzarea de active, de cele mai multe ori mutarea, recalificarea sau
concedierea personalului este inevitabilă, de unde şi caracterul radical al strategiei.
Externalizarea este o reducere urmată de cumpărarea serviciului respectiv de la o altă
organizaţie. Acest lucru se face atunci când, prin externalizare, beneficiile obţinute sunt mai
mari decât costurile reducerii serviciului oferit pe baze interne sau când concentrarea
activitătii este necesare unui management mai eficient.
1) Clasificaţi fiecare tip de creştere în funcţie de costul oragnizaţional al acesteia
2) Determinaţi care vor fi consecinţele pe termen scurt/ lung ale restructurării serviciilor
intraspitaliceşti dintr-un centru urban prin micşorarea cu 50% a numărului de paturi şi
propuneţi măsurile ce trebuie luate pentru menţinerea calităţii serviciilor medicale.
3) Care sunt serviciile medicale ce pot fi furnizate cu succes într-un spital rural? Ce
alternative de restructurare consideraţi fezabile?
4) care sunt serviciile medicale care pot fi externalizate într-o policlinică privată? Care sunt
avantajele/ dezavantajele externalizării?
5) Ce i-aţi recomanda unui medic de familie pentru eficientizarea cabinetului propriu?

319

DIZOLVARE ŞI LICHIDARE
Dr. Andreea Voinea-Griffin
Deşi utilizate de mai multe ori împreună, între cei doi tremeni există o diferenţiere de
natură juridică. În timp ce dizolvarea exprimă decizia de lichidare a unei organizaţii cu
menţinerea personalităţii juridice a acesteia pe o perioadă limitată de timp, lichidarea
reprezintă totalitatea operaţiunilor de transformare a activului în bani, plata creditorilor şi
culminează cu încetarea definitivă a personalităţii juridice a unei organizaţii. Nu întotdeauna o
organizaţie dizolvatăeste lichidată, uneori dizolvarea unei societăţi fiind urmată de
modificarea acesteia: fuziune, divizare, schimbarea obiectului de activitate, etc (Cârpenaru,
1993).
Feleagă şi Ionaşcu (1998) clasifică motivele dizolvării unei societaţi astfel:
 Expirarea duratei de viaţă a organizaţiei menţionatăîn statut şi neprelungită prin
modificări ale acestuia
 Realizarea în întregime sau nerealizarea în totalitate a obiectului de activitate a unei
organizaţii
 Decizia proprietarilor (luată prin adunarea generală a asociaţilor)
 Faliment – datoriile depăşesc activele şi organizaţia este în incapacitate de plată a
obligaţiilor curente
 Pierderea a mai mult de jumătate din capitalul social
 Nemodificarea capitalului social cerută de lege
 Reducerea numărului acţionarilor sub 5 şi necompletarea acestui număr după perioada
legală (numai pentru societăţile pe acţiuni)
 Cauze specifice industriei şi formei organizaţiei
Câteva cauze ce pot duce la dizolvarea organizaţiilor publice de sănătate sunt
ineficienţa internă, surplusul pe piaţa respectivă de furnizori, reforma şi schimbările
priorităţilor în materie de servicii şi programe de sănătate. Alte cauze specifice sectorului
îngrijirilor de sănătate sunt progresul tehnologic şi medical ce pot face anumite instituţii
medicale să-şi piardă complet obiectul de activitate.
Lichidarea este făcută de lichidatori, persoane fizice sau juridice, numiţi de proprietari
sau de instanţa judecătorească. Prin lege, lichidatorii răspund de gestiunea operaţiilor de
lichidare. În acest scop, lichidatorii efectuează un inventar şi un bilanţ de lichidare (pentru
evidenţierea situaţiei patrimoniului şi a datoriilor organizaţiei înaintea operaţiei de lichidare)
şi conduc operaţiile de vânzare a activelor şi de plată a datoriilor, dând prioritate creanţelor
către stat şi creditorii externi.
Valoarea de lichidare este valoarea care se obţine din vânzarea forţată a unei
organizaţii într-un timp limitat (Feleagă, Ionaşcu, 1998). În general, această valoare este mai
mică decât
320
valoarea de piaţă, atât datorită necesităţii încheierii vânzării într-un timp limitat şî printr-o
procedură restrictivă, cât şi cheltuielilor înregistrate prin procesul de lichidare.
Dacă în urma lichidării, după plata tuturor creditorilor, se obţine un câştig, acesta este
repartizat între asociaţi, corespunzător contribuţiei acestora la capitalul social. În România,
valoarea obţinută în urma lichidării organizaţiilor de stat este vărsatăcătre bugetul de stat prin
intermediul Fondului Proprietăţii de Stat (FPS).
Alternativă a lichidării este reorganizarea judiciară, reglementată procedural în
România. În practica internaţională, de câte ori o roganizaţie poate fi salvată prin măsuri
drastice de restructurare, şi prin acest turs-around valoarea obţinută este superioară celei
rezultate din lichidare, se cere acorsul creditorilor pentru aceasta. Deşi conceptul de turn-
around apare mai frecvent menţionat în legătură cu organizaţiile private, strategiile specifice
au fost din ce în ce mai des folosite şi în cazul instituţiilor publice aflate în stare de
insolvabilitate. Carnall (1990) menţionează categoriile de măsuri luate în cadrul procesului de
turn-around:
 Fuziuni
 Alianţe operaţionale
 Vânzare active
 Programe de reducere a costurilor fixe
 Programe de îmbunătăţire a sistemelor de costuri şi de control bugetar
 Programe de analiză a valorii pentru bani obţinute
 Măsuri de îmbunătăţire a activităţii
 Dezvoltarea de noi strategii organizaţionale
Până acum, nu au fost declarate falimente ale organizaţiilor publice româneşti din
sănătate, deşi multe din acestea se află într-o stare avansată de incapacitate de plată. Nu
trebuie neglijat însă că restructurarea sistemului sanitar va implica inevitabil, inchiderea
unităţilor neeficiente, reducerea de servicii/produse, divizări şi vânzări de active. De aceea, un
management eficient al sistemului dar şi organizaţional nu poate fi realizat fără o cunoaştere
adecvată a mecanismelor financiare ce stau la baza foiecărei strategii de restructurare.
1) Determinaţi care sunt măsurile imediate de ieşire dintr-o criză de incapacitate de plată,
considerând că motivul pentru care vă aflaţi în această situaţie nu este întârzierea
încasării plăţilor serviciilor medicale de la societăţile de asigurări.
2) Care sunt cauzele pentru care unele din aceste măsuri nu pot fi aplicate în sistemul
sanitar din România?

321

3) Ce măsuri de menţinere a lichidităţilor aţi lua dacă aţi fi directorul economic al unei
case de asigurări de sănătate judeţene?
4) Consideraţi că sunteţi membru în comitetul de administraţie al unicului spital dintr-un
oraş cu 20.000 locuitori, aflat la 40 de km distanţă de un centru universitar. Secţiile
curente ale spitalului sunt medicină şi chirurgie generală, obstre tică ginecologie,
neurologie, cariologie, nefrologie şi pediatrie neonatologie. Gradul de ocupare al
spitalului este de 40%, suferiţi pierderi financiare repetate şi aveţi din ce în ce mai
multe dificultăţi în recrutarea personalului medical specializat. Ce măsuri aţi lua pe
termen scurt, mediu şi lung. Care sunt principalele impedimente în adoptarea acestor
strategii?
5) Administraţi o clinică stomatologică cu 3 posturi de lucru pe care lucrează pe care
lucrează în două ture, 5 medici de stomatologie generală. În ciuda eforturilor
dumneavoastră de marketing, clinica înregistreazăpierderi din ce în ce mai mari. Care
sunt potenţialele cauze ale insuccesului? Ce măsuri de reabilitare aţi putea lua? Care
este momentul la care veţi decide dizolvarea organizaţiei?
6) Ce sfat i-aţi da unui prieten, medic de familie, care nu are pe listele sale mai multe de
800 de asiguraţi, sumele primite pentru aceştia de la casele de asigurări nefiind
suficiente pentru acoperirea costurilor operaţionale ale cabinetului său? Care este
procesul prin care acesta îşi poate lichida cabinetul, proprietate particulară, ştiind că
acesta datorează băncii echivalentul a 4.000 EUR şi statului român – 100 milioane lei?

322

CREAREA ŞI GESTIONAREA VIITORULUI

 Dr. Dana Galieta Mincă

Provocările viitorului privind managementul pot fi plasate în cadrul capacităţii

sistemului de sănătate de a răspunde la schimbăriel din societate. În acest sens se pot imagina
trei scenarii:
1. O restructurare mai redusă decât cea din prezent
2. O restructurare mai mare decât cea din prezent
3. O restructurare radicală
Managerii din sănătate trebuie să fie pregătiţi pentru toate cele trei şi să se preocupe nu
numai de organizaţie, ci şi de mediul ambiant al acesteia, de indivizii şi grupurile din
organizaţie precum şi de propriul rol. Indiferent de scenariu, marea provocare va fi
identificarea unor instrumente cu care să lucreze cu uşurinţă şi care să le permită să
direcţioneze cât mai bine resursele, care sunt limitate, şi să canalizeze energia către acele
elemente care ameliorează furnizarea de servicii de sănătate. Rămân capiatele aspectele legate
de calitate şi eficienţă, care vor fi influenţate mai mult decât în prezent de alegeri de ordin etic
şi moral.
Pentru a răspunde la toate aceste provocări ale viitorului, managerii din sănătate
trebuie să dispună de aptitudini şi abilităţi, să dea dovadă de profunzime atunci când
analizează problemele şi să aibă mult curaj.
Tabelul III.2 Tendinţele mediului ambiant şi ale grupurilor din organizaţiile de
sănătate în viitor
Aspecte Tendinţe
Controlul costurilor Vor creşte eforturile în această direcţie
Normele sociale şi structura Creşterea aşteptărilor consumatorilor
demografică Parteneriate între furnizor/consumator/angajator
Creşterea populaţiei vârstnice va influenţa activitatea
Promovarea sănătătii – prevenirea Eforturi majore în această direcţie
bolilor
Experimente de ordin social Presiuni tot mai mari pentru răspundere
Eforturi pentru o mai bună colaborare între cercetători şi
manageri
Aranjamente (înţelegeri) între Constituirea de mega-sisteme integrate orizontal şi
organizaţii vertical
Medici Practica de grup sau în corporaţii mai mari şi implicarea
în activitatea managerială
Asistente Dezvoltarea ca forţă politică şi participarea la
managementul structurii
Cultura organizaţiei Parte integrantă a eficacităţii manageriale şi
organizaţionale
Cercetarea şi evaluarea organizaţională Ca mai sus
Configuraţia individuală şi de grup Predominanţa grupurilor interdisciplinare

323
 8. ELEMENTE DE ETICĂ ŞI LEGISLAŢIE SANITARĂ

ELEMENTE DE LEGISLAŢIE SANITARĂ

Actul normativ – instrument cheie în reforma sistemului de sănătate din România
Dr. Florentina Furtunescu

Definiţia actului normativ

Actul normativ este izvorul de drept creat de organe ale autorităţii publice, investite cu
competenţe normative (parlament, guvern, organe administrative locale). El cuprinde norme
general-obligatorii, a căror aplicare poate fi realizată şi prin intervenţia forţelor coercitive ale
statului.

Totalitatea actelor normative alcătuiesc dreptul scris (jus scriptum). Actul normativ trebuie să
se integreze organic în sistemul legislaţiei, scop în care:

 actul normativ trebuie să fie corelat cu prevederile actelor normative de nivel superior , sau de
acelaşi nivel, cu care se află în conexiune;
 actul normativ întocmit pe baza unui act normativ de nivel superior nu poate depăşi limitele
competenţei instituite prin acel act şi nici nu poate contraveni principiilor şi dispoziţiilor
acestuia;
 actul normativ trebuie să fie corelat cu reglementările comunitare şi cu tratatele internaţionale
la care România este parte.
Piramida actelor normative

Sistemul actelor normative juridice este compus din: Constituţie, legi, decrete, hotărâri şi
ordonanţe ale Guvernului, regulamente şi ordine ale ministerelor, decizii ale organelor
administrative locale.

Constituţia este legea fundamentală a unui stat, constituită din norme juridice, investite cu
forţa juridică supremă şi care reglementează acele relaţii sociale fundamentale care sunt esenţiale
pentru instaurarea, menţinerea şi exercitarea puterii politice a poporului. Constituţia României
stipulează la art. 33, următoarele:
“Dreptul la ocrotirea sănătăţii
(1) Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat.
(2) Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a sănătăţii publice.
(3) Organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru boală, accidente,
maternitate şi recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale şi a activităţilor
paramedicale, precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanei se
stabilesc potrivit legii.”

324
 Legile ocupă locul central în sistemul actelor normative, lucru firesc, dealtfel, având în vedere
că legea este actul normativ elaborat de parlament, organul puterii legiuitoare, care exprimă voinţa
şi interesele alegătorilor. Celelalte acte normative, elaborate în conformitate cu competenţele
normative (cu puterea reglementară) repartizate prin Constituţie altor organe (organele executive)
trebuie să se subordoneze legilor. Ele sunt elaborate în vederea executătii legilor.

Faţă de celelalte acte normative, legea se distinge prin cel puţin trei trăsături specifice:

a) are o procedură aparte de elaborare;

b) are întotdeauna caracter normativ (celelalte acte ale organelor executive pot avea atât caracter
normativ cât şi individual);
c) are competenţa de reglementare primară şi originară (în sensul că relaţiile sociale trebuie să-şi
găsească oglindire normativă în mod primordial în conţinutul legilor şi nu al altor acte
normative, acestea nefăcând altceva decât să dezvolte şi să nuanţeze reglementările primare
cuprinse în legi).

Legile sunt de mai multe feluri:

 constitutionale – cele prin care se revizuieşte constituţia. Sub aspectul conţinutului, ele conţin
reglementări sociale fundamentale, esenţiale pentru instaurarea, menţinerea şi exercitarea
statală a puterii. Sub aspect procedural, ele se adoptă cu votul a cel puţin două treimi din
numărul membrilor fiecărei Camere, fiind definitive numai după aprobarea lor prin
referendum organizat în maximum treizeci de zile de la data adoptării proiectului.
 organice – sub aspectul conţinutului, sunt acele legi care intervin în domenii rezervate prin
art. 72 (3) din Constituţie, iar sub aspect procedural, ele se adoptă cu votul majorităţii
membrilor fiecărei camere. Domeniile rezervate reglementării prin lege organică sunt:
sistemul electoral, organizarea şi funcţionarea partidelor politice, organizarea şi desfăşurărea
referendumului, organizarea Guvernului şi a Consiliului Suprem de Apărare a Ţării, regimul
stării de asediu şi al celei de urgenţă, infracţiunile, pedepsele şi regimul executării pedepselor,
acordarea amnistiei sau a graţierii colective, organizarea şi funcţionarea Consiliului Superior
al Magistraturii, a instanţelor judecătoreşti, a Ministerului Public şi a Curţii de Conturi,
statutul funcţionarilor publici, contenciosul administrativ, regimul juridic general al
proprietăţii şi moştenirii, regimul general privind raporturile de muncă, sindicatele şi protecţia
socială, organizarea generală a învăţământului, regimul general al cultelor, organizarea
administraţiei locale, a teritoriului, precum şi regimul general privind autonomia locală, modul
de stabilire a zonei economice exclusive şi celelalte domenii pentru care în Constituţie se
prevede adoptarea de legi organice.
 ordinare – reglementează relaţii sociale de mai mică importanţă, iar procedural sunt adoptate
cu votul majorităţii membrilor prezenţi din fiecare Cameră.

325
 Ordonanţele Guvernului

Se emit în baza art. 114 din Constituţie, prin care Guvernul poate fi abilitat de către
Parlament, printr-o lege specială, să emită ordonanţe în domenii care nu fac obiectul legilor
organice. Aceste ordonanţe se emit numai în perioada vacanţei parlamentare şi conţin de fapt
norme cu putere de lege, instituţia ca atare fiind cunoscută în teorie şi legislaţie ca delegare
legislativă.

Ordonanţele de urgenţă ale Guvernului – se emit în temeiul art. 114 alin. (4) din Constituţia
României, în mod excepţional, dar nu pe perioada vacanţei parlamentare. Ordonanţele de urgenţă
pot modifica legile organice şi sunt aprobate în final printr-o lege. Aşadar, în piramida actelor
normative, ordonanţele şi ordonanţele de urgenţă se situează pe acelaşi palier cu legile. În nota de
fundamentare a ordonanţei de urgenţă trebuie mentionate motivele care impun imperios adoptarea
în procedură de urgenţă a reglementării respective.

Hotărârile Guvernului – se emit pentru organizarea executării legilor. Ele nu pot contraveni
sau adăuga la principiile şi dispoziţiile cuprinse în legi, iar în preambulul lor se menţionează; “În
temeiul art. … din legea …”.

Ordinele – cele cu caracter normativ, instrucţiunile şi alte asemenea acte ale conducătorilor
ministerelor şi ai celorlalte organe de specialitate ale administraţiei publice centrale, precum şi cele
ale prefecţilor se emit în baza şi în executarea legilor, a ordonanţelor şi a hotărârilor Guvernului,
atunci când, printr-o dispoziţie legală, se prevede acest lucru, cu respectarea termenului stabilit în
acest scop şi cu indicarea expresă a temeiului legal. Ele se elaborează respectându-se normele de
tehnică legislativă, cu consultarea compartimentelor de specialitate din cadrul autorităţii publice
respective, se avizează în mod obligatoriu de compartimentul juridic propriu şi se semnează numai
de către conducătorii autorităţilor publice emitente. Toate ordinele cu caracter normativ emise de
ministere şi celelalte organe de specialitate ale administraţiei publice centrale sunt trimise spre
publicare în Monitorul Oficial al României, cu excepţia ordinelor, instrucţiunilor şi altor asemenea
acte cu caracter normativ care au ca obiect reglementări din sectorul de apărare, ordine publică şi
siguranţă naţională.

Tehnica elaborării actelor normative

Prezenţa actului normativ în sistemul izvoarelor formale ale dreptului este rezultatul activităţii
constructive desfăşurate de organe specializate, abilitate prin Constituţie, legi sau regulamente, cu
competenţa normativă (cu dreptul de a elabora norme cu putere general-obligatorie). Aceste organe
poartă denumirea de organe legiuitoare şi sunt îndreptăţite să reglementeze primar şi originar
relaţiile sociale fundamentale dintr-o societate, să organizeze ordinea juridică a unei naţiuni sau a
unei comunităţi de naţiuni.

Activitatea acestor organe se desfaşoară în conformitate cu anumite reguli de tehnică judiciară

şi potrivit cu scopurile generale impuse de buna funcţionare a mecanismului social, de coexistenta
libertăţilor sociale.
 326

Dintr-o atare perspectivă, activitatea organelor cu atribuţii legislative este larg receptată de
societate şi prezintă o incontestabilă valoare teoretică, dar mai ales practică. Transpunerea faptelor
sociale – cu cerinţele şi tendinţele lor – în relaţii normativ-juridice implică iniţial o fundamentală
activitate cognitivă, iar apoi o muncă de apreciere valorică, de triere, evaluare şi valorizare a
conţinutului acestor fapte şi relaţii, în vederea trecerii de la indicativ la imperativ prin intermediul
legiuitorului.

Tehnica juridică constituie ansamblul mijloacelor, procedeelor, artificiilor prin care

necesităţăile pe care le înfăţişează viaţa socială capătă forma juridică (se exprimă în conţinutul
normei de drept) şi se realizează apoi în procesul convieţuirii umane.

Tehnica legislativă este parte constitutivă a tehnicii juridice şi este alcatuită dintr-un complex
de metode şi procedee menite să asigure o formă corespunzatoare conţinutului reglementărilor
juridice. Ea priveşte strict construirea soluţiilor normative de către legiuitor, acţiune care se
prezintă ca o sinteză şi un bilanţ al experienţelor dobândite în trecut de participanţii la viaţa socială,
experienţe filtrate din perspectiva judecăţilor de valoare ale legiuitorului.

Alegerea procedeelor tehnice ale legiferării aparţine legiuitorului, dar nu poate fi nici pe departe
arbitrara, ci trebuie să respecte anumite principii. Principiile legiferării sunt următoarele:

A. principiul fundamentării ştiinţifice a activităţii de elaborare a actelor normative;

B. principiul asigurării unui raport firesc între dinamica şi statica dreptului;
C. principiul corelării sistemului actelor normative – în sensul că actele normative ale unui stat
sunt într-o stransă legătură unele cu altele. În momentul edităii unui act normativ, legiuitorul
trebuie să ţină de aceste corelaţii, să ia în calcul totalitatea implicaţilor unei noi reglementări,
modificările normative subsecvente, domeniile afectate că urmare a introducerii unor noi
soluţi normative şi eventualele conflicte de reglementări
D. principiul accesibilităţii economiei de mijloace în elaborarea normativă – care implică
următoarele cerinţe:
 alegerea formei exterioare a reglementării;
 alegerea modalităţii reglementării juridice;
 alegerea procedeelor de conceptualizare şi a limbajului normei.
Deoarece legea este cel mai important act normativ, vom descrie pe scurt elaborarea acesteia. Se
impun însă câteva consideraţii şi anume:

 procedura de elaborare a legilor cunoaşte unele deosebiri în funcţie de tipul de lege

(constituţională, organică sau ordinară);
 unii autori consideră că procedura de elaborare a legii ar cuprinde trei etape: anterioară
adoptării legii (iniţiativa legislativă, avizarea proiectului de lege de către organele abiliate,
examinarea şi avizarea de către comisiile competente ale Parlamentului, dezbaterea proiectului
de lege în Parlament), concomitenţa adoptării legii (votarea acesteia), posterioară adoptării legii

327
 (subscrierea legii, semnarea de către şeful statului şi publicarea ei). Dar, în mod firesc, în prodedura
de elaborare a legilor, trebuiesc nominalizate numai operaţiunile de care Parlamentul ia cunoştinţă
direct, urmând a se pronunţa prin votul sau, altfel spus, numai acelea prevăzute de Constituţie şi
regulamentele celor două camere ale Parlamentului. De aceea se consideră că procedura de
elaborare a legilor cuprinde următoarele etape:
A. Iniţiativa legislativă – sau posibilitatea de a propune proiecte de legi, corelată cu obligaţia
Parlamentului de a examina, dezbate şi a se pronunţa asupra acestor proiecte. În România pot avea
iniţiativă legislativă Guvernul, deputaţii, senatorii şi cetăţenii. Iniţiativa legislativă a cetăţenilor
(iniţiativa populară) este delimitată şi definită prin art. 73 din Constituţie. Astfel, ea trebuie să
provină de la cel puţin 250000 cetăţeni cu drept de vot (pentru legile ordinare), din cel puţin un
sfert din judeţele ţării, iar în fiecare din aceste judeţe să fie înregistrate cel puţin 10000 de
semnături. Problemele fiscale, cele cu caracter internaţional, amnistia şi graţierea nu pot forma
obiectul iniţiativei populare. Iniţiativa legislativă a Guvernului se exprimă prin proiecte de legi, în
timp ce deputaţii, senatorii şi cetăţenii prezintă propuneri legislative.
B. Examinarea şi avizarea proiectului de lege de către comisiile parlamentare – activitate complexă,
care permite o verificare la înalt nivel statal a conţinutului şi formei proiectelor de lege. Comisiile
pot propune adoptarea, eventual cu amendamente, sau respingerea proiectului. Ele nu pot propune
însă un alt text decât cel prezentat de iniţiator. Punctul de vedere al comisiilor nu obligă nici pe
iniţiator, nici parlamentul. Asupra proiectului respectiv hotărăşte numai parlamentul.
C. Includerea proiectului respectiv pe ordinea de zi a şedinţei camerei parlamentare – iniţiativa
legislativă implică obligaţia corelativă a Camerei sesizate de a examina şi de a se pronunţa asupra
proiectului de lege. Numai Camera Parlamentului hotărăşte însă cu privire la includerea pe ordinea
de zi, în cazul în care ordinea de zi este aglomerată, ea trebuind să se pronunţe asupra ordinii în
care vor fi examinate proiectele de legi în sesiunile sale.
D. Dezbaterea proiectului de lege în plenul Camerelor Parlamentului – prin Constituţie se prevede că
proiectul de lege se discută şi se adoptă mai întâi în Camera în care a fost prezentat. După votare,
proiectul se trimite celeilalte camere. Fiecărui deputat sau senator i se înmânează în timp util un
exemplar din proiect împreună cu expunerea de motive. Dezbaterile încep prin expunerea de
motive făcută de către iniţiatorul proiectului, apoi este ascultat raportul comisiei parlamentare
competenţe, iar proiectul este supus în continuare discuţiei generale, apoi discuţiei pe articole.
Înainte sau cu ocazia dezbaterilor în plen, parlamentarii pot propune amendamente, la care se cere
întotdeauna avizul comisiei parlamentare.
E. Votarea proiectului de lege – se face în fiecare cameră, după discutia pe articole a proiectului. În
sistemul bicameral, proiectul de lege se trimite, după ce a fost votat de o Cameră şi celeilalte
Camere. Dacă aceasta respinge proiectul, el este trimis din nou Camerei care l-a adoptat pentru o
nouă dezbatere. O noua respingere este definitivă.

328
F. Medierea – Constituţia României prevede la art. 76 că, dacă una din camere adoptă un proiect de
lege într-o redactare diferită de cea aprobată de cealaltă Cameră, preşedinţii celor două Camere
vor iniţia, prin intermediul unei comisii paritare, procedură de mediere. Dacă nu se ajunge la un
acord, textele aflate în divergenţă se supun dezbaterii celor două Camere în şedinţa comună şi se
adoptă textul definitiv.
G. Semnarea legilor de către preşedinţele Camerei – odată votată, legea trebuie semnată de către
preşedintele Camerei respective, ceea ce atestaărespectarea procedurii de elaborare a legilor.
H. Promulgarea legilor de către şeful de stat. Publicarea legilor. – după votare, legea este înaintată
preşedintelui, pentru promulgare. Promulgarea este actul prin care şeful statului autentifică textul
legii, adică atestă regularitatea adoptării sale. Promulgarea nu este o măsură discreţionară, şeful
statului fiind obligat să promulge legea în cel mult 20 de zile de la primire, dacă aceasta a fost
adoptată regulamentar. Constituţia permite preşedintelui ca, înainte de promulgare, să ceară o
singură dată reexaminarea legii. După promulgare urmează publicarea, care are o importanţă
deosebită, deoarece este legată de intrarea în vigoare a legilor. De principiu, legile intră în vigoare
la data publicării, dacă nu se prevede în textul lor o dată la care intra în vigoare, dată ce poate fi
anterioară sau posterioară datei publicării.
I. Aprobarea legii prin referendum – referendumul este prevăzut de Constituţia României prin
art.147, în cadrul proiectelor de revizuire a constituţiei. El trebuie organizat în cel mult 30 de zile
de la data adoptării de către cele două camere a proiectului de revizuire.

Trebuie menţionat însă, că înainte de aceste etape, pentru elaborarea proiectelor de acte
normative este necesară o activitate de documentare şi analiză ştiinţifică, în scopul cunoaşterii
temeinice a realităţilor economico-sociale ce urmează a fi reglementate, a istoricului legislaţiei în
domeniul respectiv, precum şi a unor reglementări similare din legislaţia străină.

Apoi urmează stabilirea soluţiilor legislative, determinarea conceptelor şi noţiunilor, iar, în

cazul codurilor sau a altor legi complexe, elaborarea unor teze prealabile. Proiectul de act normativ
întocmit în condiţiile mai sus menţionate, însoţit de un raport, va fi înaintat Parlamentului, sau,
după caz, Guvernului, pentru declanşarea procedurii legislative.

Motivarea proiectelor de acte normative

Proiectele de acte normative trebuie însoţite de următoarele documente de motivare:

a) expunere de motive, în cazul proiectelor de legi şi al propunerilor legislative;

b) nota de fundamentare, în cazul ordonanţelor, ordonanţelor de urgenţă şi al hotărârilor
Guvernului;
c) referate de aprobare, pentru celelalte acte normative.
Motivare actelor normative se referă în principal la:

 cerinţele care reclamă intervenţia normativă;

 329

 principii de bază şi finalitatea reglementării propuse;

 efectele avute în vedere;
 implicatii asupra legislaţiei în vigoare;
 pentru ordonanţele de urgenţă vor fi prezentate distinct împrejurările obiective
stringente care au determinat cazul excepţional şi care justifică această procedură de
legiferare;
 pentru orice proiect, motivarea trebuie să cuprindă o menţiune expresă cu privire la
compatibilitatea acestuia cu reglementările comunitare.

Structura actului normativ

Părţile constitutive ale unui act normativ sunt:

 titlul – cuprinde denumirea generică a actului normativ, în funcţie de categoria sa juridică,

determinată la rândul ei de regimul competenţelor stabilit prin constituţie, legi şi alte acte
normative care acordă prerogative de reglementare juridică autorităţilor publice ;

 formula introductivă – constă într-o propoziţie care cuprinde denumirea autorităţii

emitente şi exprimarea hotărârii de luare a deciziei referitoare la emiterea actului normativ
respectiv ;
 preambulul, dacă este cazul – precedă formula introductivă şi enunţă, în sinteză, scopul
reglementării.
 partea dispozitivă – reprezintă conţinutul propriu-zis al reglementării, alcătuit din
totalitatea normelor juridice instituite pentru sfera raporturilor sociale ce fac obiectul
acestuia. Elementul de bază al părţii dispozitive este articolul, care cuprinde o singură
dispoziţie normativă aplicabilă unei situaţii date. În cazul în care din dispoziţia normativă
primară a unui articol decurg, în mod organic, mai multe ipoteze juridice, acestea vor fi
prezentate în alineate distincte, asigurându-se succesiunea logică a ideilor şi coerenţa
reglementării.
 formula de atestare a autenticităţii actului – aceasta este, de regula:” Această lege a fost
adoptată de … în şedinţa din …, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (1), sau, după
caz, alin. (2) din Constituţia României”. Formula este urmată de semnătura preşedintelui
Camerei respective.

Conţinutul actului normativ trebuie sistematizat astfel:

 dispoziţii generale sau principii generale;

 dispoziţii privind fondul reglementării ;
 dispoziţii tranzitorii;
 dispoziţii finale.
 330

Circuitul actelor normative

Actele normative se iniţiază, se elaborează, se adoptă şi se aplică în conformitate cu prevederile

Constituţiei României, cu dispoziţiile Legii nr. 24/2000 privind normele de tehnică legislativă pentru
elaborarea actelor normative, precum şi cu principiile ordinii de drept.
Circuitul actelor normative este reglementat prin Hotărârea Guvernului nr. 555/2001 pentru aprobarea
Regulamentului privind procedurile pentru supunerea proiectelor de acte normative spre adoptare
Guvernului.
Proiectele de acte normative se elaborează de către autorităţile abilitate să le iniţieze, care sunt
următoarele:
a) ministerele şi celelalte organe de specialitate ale administraţiei publice centrale aflate în
subordinea Guvernului, precum şi autorităţile administrative autonome;
b) organele de specialitate ale administraţiei publice centrale aflate în subordinea sau în coordonarea
ministerelor - prin ministerele în a căror subordine sau coordonare se află;
c) prefecturile, consiliile judetene, respectiv Consiliul General al Municipiului Bucureşti - prin
Ministerul Administraţiei Publice.
Proiectul de act normativ, însuşit de conducătorul autorităţii publice iniţiatoare, se transmite
concomitent, în copie, autorităţilor publice interesate în aplicarea lui, autorităţi care au obligaţia să
analizeze proiectul şi să transmită iniţiatorului eventualele observaţii şi propuneri în termen de 5 zile
de la primire.
După obţinerea punctelor de vedere din partea autorităţilor publice care urmează a aviza proiectul,
urmează definitivarea acestuia. Apoi originalul proiectului, însoţit de nota de fundamentare sau
expunerea de motive, după caz, se transmite spre avizare, succesiv, autorităţilor publice interesate în
aplicarea acestuia. Toate proiectele de acte normative vor fi avizate din punct de vedere al legalităţii
de către Ministerul Justiţiei, care încheie succesiunea operaţiilor din etapa de avizare. Dacă unele
autorităţi au observaţii, vor aviza proiectul “cu observaţii”, care vor fi anexate şi prezentate în cadrul
şedinţei Guvernului.
Proiectele avizate, ştampilate pe fiecare filă, se transmit de către iniţiator Secretariatului General al
Guvernului, care va solicita următoarele avize:
 avizul Consiliului Legislativ – care se obţine în maxim 10 zile;
 avizul Consiliului Economic şi Social, pentru proiecte care privesc restructurarea şi
dezvoltarea economiei naţionale, privatizarea agenţilor economici, relaţiile de muncă,
politica salarială, protecţia socială şi ocrotirea sănătăţii, învăţământul şi cercetarea. Acest
aviz se obţine în maxim 20 de zile.
După parcurgerea acestor etape, Secretariatul General al Guvernului transmite iniţiatorului
cele două avize şi nota cuprinzând observaţiile formulate de Secretariatul General al Guvernului,
dacă este cazul. Iniţiatorul are obligaţia de a reanaliza şi, după caz, de a reface proiectul de act
normativ, pe care îl va transmite Secretariatului General al Guvernului, atât pe suport electronic,
cât şi pe hârtie, ştampilat pe fiecare filă, cu minim 5 zile înainte de şedinţa de Guvern pe a cărei
agendă de lucru solicită să fie înscris.
331

Decizia Guvernului cu privire la fiecare proiect de act normativ, luată ca urmare a rezultatului
dezbaterilor din cadrul şedinţei Guvernului, este marcată prin anunţul primului-ministru privind
adoptarea, amânarea, respingerea sau retragerea acestuia, după caz.

CIRCUITUL SCHEMATIC AL ACTELOR NORMATIVE

AUTORITĂŢI
MINISTER PUBLICE
INIŢIATOR INTERESATE

definitivar
e

a
v
MINISTER I AUTORITĂŢI
PUBLICE
INIŢIATOR z INTERESATE
a
r
e CONSILIU
SGG
a LEGISLATIV
v
I CONSILIU
ŞEDINŢA A z ECONOMIC
GUVERNULUI a SI SOCIAL
r
e

NU adoptar

DA
SGG. PARLAMENT

MONITORUL OFICIAL
 332

După şedinţa Guvernului, Secretariatul General al Guvernului va proceda la:

 definitivarea proiectului normativ adoptat pe baza formei refăcute transmise de iniţiator;

 prezentarea proiectului primului-ministru pentru semnare şi miniştrilor implicaţi pentru
contrasemnare (în maximum 24 de ore după semnarea de către primul ministru);
 numerotarea actelor normative în cadrul anului calendaristic;
 transmiterea către Secretarul general al Camerei Deputaţilor, cu solicitarea publicării în
Monitorul Oficial a ordonanţelor şi hotărârilor Guvernului;
 transmiterea la Senat sau la Camera Deputaţilor, după caz, a ordonanţelor şi ordonanţelor de
urgenţă, sau a proiectelor de legi, semnate de primul-ministru.
Instrumentele de prezentare şi motivare, variantele şi formele succesive ale proiectelor de acte
normative, precum şi originalul actului normativ adoptat se păstrează de Secretariatul General al
Guvernului, astfel încât să se asigure cunoaşterea întregului proces de elaborare a actului normativ
respectiv.

Intrarea în vigoare a actelor normative

Intrarea în vigoare a unei legi este marcată de data publicării ei în Monitorul Oficial al
României. Exista două exceptii:

1) legea se aplică şi retroactiv – dacă este expres prevăzut în textul ei;

2) legea intră în vigoare la o dată ulterioară publicării ei – dacă, de asemenea, textul ei conţine
prevederi exprese în acest sens.
Din momentul intrării în vigoare a unei legi, se presupune că ea este cunoscută de toată lumea
şi nimeni nu poate invoca faptul necunoaşterii legii.

Abrogarea (ieşirea din vigoare)

Abrogarea legii poate fi totală (se aborgă întregul act), sau parţială (se abrogă doar o parte din
dispoziţii). De asemenea, abrogarea poate fi expresă (când se precizează în mod formal că un
anumit act normativ se abrogă), sau tacită (implicită – când o nouă reglementare conţine dispoziţii
incompatibile cu ale unei reglementări vechi, fără a se prevedea în mod expres că se abrogă
dispoziţiile anterioare, contrare). Abrogarea expresă poate fi directă (se indică prin nominalizare
actul normativ ce urmează a fi abrogat), sau indirectă (se prevede ieşirea din vigoare a dispoziţiilor
ce contravin noului act normativ).

Abrogarea ţine cont de următoarele reguli:

  abrogarea unui act normativ se poate face printr-un act normativ de acelaşi fel sau de
grad superior;

333

 are întotdeauna caracter definitiv. Nu se admite că prin abrogarea unui act de abrogare
anterior să se repună în vigoare actul normativ iniţial;
 dacă o normă de nivel inferior, cu acelaşi obiect, nu a fost abrogată expres de actul
normativ superior, această obligaţie îi revine autorităţii care a emis prima actul.

Instituţii europene şi politica de sănătate

Repere în istoria Uniunii Europene

Uniunea Europeană reprezintă unul din cei trei poli majori de putere economică, politică şi
militară, alături de Statele nite ale Americii şi Japonia.

La baza actului de naştere al Uniunii Europene stă declaraţia ministrului francez de externe
Robert Schuman, care, împreună cu Jean Monnet, comisar al planului de modernizare a Franţei
după război, propune în 1950 un plan de cooperare în domeniul cărbunelui şi oţelului – Declaraţia
Schuman.

Această declaraţie a devenit realitate la 18 aprilie 1951, prin semnarea de către cele 6 ţări
fondatoare (Franţa, R. F. Germania, Italia, Belgia, Olanda şi Luxemburg) a ″Tratatului ce instituie
Comunitatea Europeană a Cărbunelui şi Oţelului (CECO)″, tratat ce a intrat în vigoare la 23 iulie
1952.

La 10 februarie 1953 Piaţa comună a cărbunelui şi oţelului devine funcţională, iar cele 6 state
înlătură barierele vamale şi restricţiile cantitative pentru cărbune şi oţel.

La 27 martie 1957 sunt semnate de către cele 6 ţări tratatele de la Roma, prin care se constituie
Comunitatea Energiei Atomice (EURATOM) şi Comunitatea Economică Europeană (CEE).
Tratatul de constituire a CEE prevede realizarea treptată a unei uniuni vamale şi apoi a unei uniuni
economice şi monetare, implicând, în prima etapă, asigurarea liberei circulaţii a mărfurilor, iar în
etapa a doua libera circulaţie a serviciilor, capitalului, forţei de muncă şi adoptarea unei monede
unice.

În 1962 Marea Britanie solicită să devină membră UE şi se adoptă politica agricolă comună.
La 1 iulie 1967 intră în vigoare tratatul de constituire a unui singur Consiliu şi a unei singure
Comisii a Comunităţii Europene. Tot în 1967 se introduce sistemul taxei pe valoare adăugată, iar în
1968 se realizează uniunea vamală şi comercială.
În 1973 are loc primul val de extindere a Uniunii, prin aderarea Marii Britanii, Irlandei şi
Danemarcei.
Anul 1979 este marcat de crearea Sistemului Monetar European şi de alegerea primului
Parlament.
 În 1981 Grecia aderă la Comunitatea Europeană.
În 1985 apare Cartea Albă a Comunităţii Europene privind eliminarea barierelor din calea
liberei mişcări a produselor, capitalului şi forţei de muncă.
În 1986 Spania şi Portugalia devin membre U.E., iar în 1987 se adoptă Actul European Unic.

334

La 7 februarie 1992 este semnat Tratatul de la Maastricht, prin care se creează Uniunea
Europeană, în scopul de a da un impuls istoric Comunităţii Europene, înscriind toate realizările
într-un cadru instituţional unic. În acest an se constituie Piaţa Europeană Unică. Crearea Uniunii
Europene constituie un pas înainte spre unificarea politică a Europei. Elementele de noutate aduse
de acest tratat constau în :

- drepturi civile europene (cetăţenia uniunii);

- competenţe noi pentru Comunitatea Europeană în ceea ce priveşte protecţia consumatorilor,
politica de sănătate, politica vizelor, cultura, intensificarea protecţiei mediului, justiţie şi afaceri
interne;
- puteri suplimentare pentru Parlamentul European – participarea la procesul legislativ, aprobarea
componenţei Comisiei şi aprobarea tratatelor internaţionale;
- instituirea unei politici externe şi de securitate comună (PESC);
- principiile subsidiarităţii, co-deciziei şi solidarităţii;
- stabilirea principalelor obiective ale Uniunii, respectiv:
I. promovarea unui progres economic şi social, în special prin crearea unui spaţiu fără frontiere,
întărirea coeziunii economice şi sociale şi stabilirea unei uniuni economice şi monetare, având ca
obiectiv final introducerea monedei unice; tratatul stabileşte, de altfel, un calendar în trei etape pentru
introducerea monedei unice;

II. afirmarea identităţii europene pe scena internaţională, prin punerea în aplicare a PESC şi, pe termen
lung, a unei politici de apărare comună;

III. instituirea cetăţeniei Uniunii, având drept scop protecţia drepturilor şi intereselor statelor membre;

IV. cooperarea strânsă în domeniul justiţiei şi afacerilor interne;

V. menţinerea şi dezvoltarea acquis-ului comunitar.

În 1995 Suedia, Finlanda, Norvegia şi Austria devin membre UE.

În 1997 este semnat Tratatul de la Amsterdam, iar în 1999 se produce finalizarea Uniunii
Economice şi Monetare. Moneda unică europeană – EURO – a intrat în vigoare la 1 ianuarie 1999 şi a
început să fie distribuită în bancnote şi monede în toate statele membre UE, începând cu 1 ianuarie
2002.

În 2000 se semnează tratatul de la Nisa, care este adoptat de către guvernele statelor membre
la 26 februarie 2001. Acest document prevede reforma instituţiilor europene şi deschide calea
extinderii Uniunii prin admiterea a încă 12 state.
 În prezent, Uniunea Europeană are 15 membri şi desfăşoară negocieri de aderare cu alte 12 ţări
din Europa Centrală şi de Est, respectiv : Ungaria, Polonia, Cehia, Slovacia, Slovenia, Lituania,
Letonia, Estonia, Cipru, malta, România şi Bulgaria.

Misiunea Uniunii Europene este de a organiza într-o manieră coerentă şi solidară relaţiile
dintre statele membre, iar principalele obiective constau în:

- promovarea progresului economic şi social;

335

- afirmarea identităţii europene pe scena internaţională (politica externă şi de securitate comună,

poziţia comună a statelor membre în cadrul organizaţiilor internaţionale);
- instaurarea cetăţeniei europene (care completează cetătenia naţională şi oferă cetăţeanului
european anumite drepturi politice şi civile);
- dezvoltarea unei zone de libertate, securitate şi justiţie (legată de funcţionarea Pieţei Unice şi de
liberă circulaţie a persoanelor);
- menţinerea şi dezvoltarea acquis-ului comunitar (ansamblul actelor juridice adoptate de
instituţiile europene, inclusiv tratatele fondatoare).
Uniunea Europeană acţionează în limitele competenţelor care îi sunt oferite prin tratate, iar în
domenii care nu ţin de competenţa sa exclusivă, nu intervine decât dacă obiectivele vizate nu pot fi
realizate într-o manieră satisfăcătoare de statele membre şi pot fi realizate mai bine la nivel comunitar
(principiul subsidiarităţii). Acest principiu are drept scop prevenirea câştigării de către Comunitate a
unei influenţe prea mari.

Uniunea respectăidentitatea naţională a statelor membre, precum şi drepturile garantate prin

Convenţia Europeană a drepturilor şi libertăţilor fundamentale ale omului, semnatăla Roma în 1950.

Principalele instituţii europene

Funcţionarea Uniunii Europene se bazează pe următoarele instituţii:

1. Consiliul European
2. Consiliul Uniunii Europene
3. Comisia Europeană
4. Parlamentul European
5. Curtea de Justiţie
6. Curtea de Conturi
Aceste instiuţii colaborează cu mai multe organisme, printre care: Comitetul Economic şi Social;
Comitetul Regiunilor; Mediatorul European; Banca Europeană de Investiţii; Banca Centrală
Europeană.

1. Consiliul European este constituit din şefii de state şi de guverne ai celor 15 state membre şi
din preşedintele Comisiei Europene. Se reuneşte de două ori pe an, în general, câte două zile, în lunile
iunie şi decembrie. Consiliul European stabileşte principiile şi orientările generale ale politicii externe
şi de securitate comună (PESC), coordonează politica externă a statelor membre şi emite opinii privind
politica mondială.

Pentru luarea deciziei este necesară, în urma ultimelor revizuiri din Carta Albă, majoritatea şi nu
unanimitatea şefilor de state şi de guverne. Deşi preşedintele Comisiei Europene este membru în
Consiliul European, comisia nu poate bloca deciziile Consiliului. Consiliul European nu are dreptul la

iniţiativa legislativă, dar poate aproba, amenda sau respinge propunerile Comisiei Europene şi poate
interveni în situaţia în care procesul legislativ este blocat la nivelul unor instituţii comunitare,
analizând

336

problemele apărute şi formulând directive şi sarcini către Consiliul Uniunii Europene, sau către
reprezentanţii guvernelor statelor membre.

Din punct de vedere juridic, Consiliul European nu reprezintă o instituţie propriu-zisă a

Uniunii Europene, fiind un organ informal, cu caracter interguvernamental, care respectă competenţele
şi responsabilităţile instituţiilor comunitare.

Această instituţie nu trebuie confundată cu Consiliul Europei – organizaţie

interguvernamentală continentală ce activează în domeniul drepturilor omului, sau cu Consiliul
Uniunii Europene.

2. Consiliul Uniunii Europene (anterior numit Consiliul de Miniştri, prin Tratatul de la Paris)
este format din câte un reprezentant din fiecare stat membru al Uniunii Europene, la nivel ministerial,
abilitat să ngajeze guvernul acelui stat. În cadrul Consiliului, reprezentanţii statelor vor exprima
interesele naţionale şi nu vor acţiona cu titlu independent.

În baza tratatului de constituire a Comunităţii Europene, Consiliul are următoarele atribuţii:

- legislative – ia decizii după avizul Parlamentului, sau în co-decizie cu acesta;

- coordonează politica economică generală a Uniunii;
- încheie acordurile internaţionale în numele Uniunii;
- aprobă, împreună cu Parlamentul, Bugetul comunitar;
- adoptă deciziile necesare pentru definirea şi punerea în practică a PESC;
- coordonează activităţile statelor membre şi adoptă măsurile necesare cu privire la cooperarea
poliţienească şi juridică în domeniul penal.
Consiliul UE este un organism unic, care funcţionează pe mai multe niveluri, în structura să
existând 5 elemente foarte importante:

- nivelul ministerial – în primii ani ai Comunităţii, statele membre au condus negocierile legate
de toate problemele în cadrul Consiliului Afacerilor Generale. Ulterior, prin dezvoltarea Comunitătii,
ministerele de externe, care formau acest consiliu, au devenit suprasolicitate şi au luat naştere o serie
de consilii tehnice specializate pe agricultură, finanţe, mediu, etc, în care statele membre sunt
reprezentate variabil, în funcţie de portofoliile ministeriale.

- Consiliul European, descris mai sus, care nu are dreptul la iniţiativă legislativă, dar poate
impune ″policy-making-ul″ Consiliul Uniunii.

- preşedinţia – se schimbă odatăla şase luni, respectiv la 1 ianuarie şi la 1 iulie şi este ocupată,
pe rând, de toate statele membre. Iniţial alternanţa era în ordine alfabetică, dar, începând din 2000, s-a
instituit un sistem numit ″troica″, ce asociază preşedintele care părăseşte funcţia, cu cel care o deţine şi
cu cel care o va deţine în viitor, garantându-se în acest fel patronajul permanent al unui stat puternic.
Scopul ei constă în mai buna coordonare a realizării politicilor europene şi în asigurarea continuităţii şi
exercitarea unei mai mari influenţe naţionale pe termen scurt. Preşedinţia fixează şi conduce agenda
UE pentru cele şase luni şi are rol de mesager al Europei unite.

337

- Comitetul Reprezentanţilor Permanenţi (C.O.R.E.P.E.R) – este compus din reprezentanţi ai

guvernelor statelor membre şi are rolul de a face legătura între Uniune şi concernele naţionale. Fiecare
membru reprezintăpoziţia naţională, deşi nu poate vota şi informează structurile politice şi economice
naţionale despre viitoarele decizii ale statelor membre. Acest comitet este împărţit în două structuri:
COREPER I, constituit di reprezentanţii permanenţi adjuncţi şi care se ocupă de bugete, probleme
sociale de mediu, industrie, transport, pescuit şi COREPER II, sau reuniunea ambasadorilor, care se
ocupă de dosare mai generale, cu componenţă politică (afaceri externe, chestiuni nucleare sau
energetice, probleme instituţionale).

- Secretariatul general – are rol administrativ şi de consiliere şi este constituit din circa 12000
de membri.

3. Comisia Europeană este organul executiv al UE, iar principalele competenţe constau în:

- controlul respectării tratatelor comunitare, sancţionarea activităţilor infracţionale şi a violării

liberei concurenţe;
- supravegherea respectării legislaţiei europene, alături de Curtea de Justiţie;
- iniţierea de strategii şi politici referitoare la UE;
- reprezentarea UE în negocierile comerciale internaţionale;
- dirijarea bugetului UE, care are prioritate în faţa oricăror fonduri comunitare;
- reprezentarea internă (ambasadorii pe lângă UE ai diferitelor ţări îşi prezintă scrisorile de
acreditare şi preşedintelui Comisiei) şi externă (are Delegaţii cu rang de ambasadă în statele candidate
sau state terţe şi Birouri în statele membre).
Comisia este compusă din 20 de membri (comisari), desemnaţi cu acordul guvernelor statelor
membre şi ai Parlamentului European pe un mandat de cinci ani. În timpul mandatului, comisarii sunt
independenţi atât faţă de guvernele statelor membre, cât şi faţă de Consiliul UE. Comisia are un
preşedinte şi doi vicepreşedinţi. Ea se reuneşte de regulă o dată pe săptămână, sau ori de câte ori
preşedintele sau unul din membri consideră necesar, iar hotărârile sunt luate cu majoritatea membrilor.
 În activitatea lor, membrii Comisiei sunt asistaţi de numeroşi specialişti, organizaţi în 25 de
Directorate Genrale. Personalul Comisiei este şi el independent de guvernele statelor membre.

Limbile principale de lucru sunt engleza, franceza şi germana, dar toate documentele oficiale sunt
traduse şi tipărite în cele 11 limbi oficiale.

4. Parlamentul European reprezintă, conform Tratatului de la Roma, din 1957, ″popoarele

statelor unite în Comunitatea Europeană″. Începând din 1979, Parlamentul se alege prin vot direct şi
universal, de către cetăţenii Uniunii, pe o perioadă de 5 ani. În formula actuală a UE, Parlamentul este
constituit din 626 de eurodeputaţi, dar prin Tratatul de la Nisa (decmbrie 2000), numărul lor a fost
mărit la 732, pentru a permite intrarea eurodeputaţilor din ţările candidate care vor deveni membre.
Parlamentul este singura instituţie europeană care se întâlneşte şi îşi deţine dezbaterile în public, iar
dezbaterile, opiniile şi rezoluţiile sale se publică în Monitorul Oficial al UE.

338

Funcţiile principale ale Parlamentului constau în participarea la procesul legislativ (prin

codecizie) şi în controlul activităţii Uniunii. Principala competenţă a Parlamentului se manifestă în
domeniul bugetar, ace4sta având posibilitatea de a respinge în întregime bugetul comunitar, precum
şi decizia finală în legătură cu cheltuielile comunitare neobligatorii.

Prin procedura codeciziei, introdusă de Tratatul de la Maastricht şi simplificată şi extinsă de

Tratatul de la Amsterdam, puterea legislativă a Parlamentului a crescut, fiind la egalitate cu
Consiliul UE. Codecizia reprezintă una dintre cele mai mportante puteri ale Parlamentulului şi se
aplică în probleme legate de mişcarea liberă a forţei de muncă, cercetarea şi dezvoltarea
tehnologică, mediul înconjurător, sănătate, protecţia consumatorului, educaţie, cultură.

Parlamentul European numeşte, pe durata legislaturii sale, un Avocat al Poporului, însărcinat

să primească plângerile cetăţenilor UE referitoare la instituţiile comunitare.

5. Curtea de Justiţie este instituţia comunitarăînsărcinată să supravegheze interpretarea şi

aplicarea dreptului comunitar. Este compusă din 15 judecători independenţi (unul din fiecare stat
membru) numiţi pe o perioadă de 6 ani, cu acordul statelor respective. Aceşti judecători sunt
asistaţi de 8 avocaţi generali. Din 1989, Curtea de Justiţie este ajutată de Tribunalul de Primă
Instanţă, care are rolul de a soluţiona disputele între Comisia Europeană şi persoanele fizice sau
juridice, disputele între instituţiile comunitare, sau întrea acestea şi funcţionarii lor.

6. Curtea de conturi are rolul de a controla dacăveniturile din bugetul comunitar au fost
obţinute şi utilizate legal şi dacă managementul financiar al UE corespunde programului stabilit la
începutul anului pentru care se efctuează controlul. Ea este constituită din 15 membri, aprobaţi prin
decizia unanimă a Consiliului UE, după consultarea Parlamentului.

Scurtă prezentare a Dreptului Comunitar

 Conform definiţiilor existente în pagina web a Uniunii Europene, dreptul Comunitar este un
sistem de legi independent, care este superior actelor normative naţionale. În general, sistemul de
drept comunitar se compune din trei nivele de legislaţie, diferite dar interdependente :

I. Legislaţia primară – reprezentată de tratate şi alte înţelegeri cu caracter similar. Această

legislaţie rezultă din ne4gocierea directă între statele membre şi este ulterior ratificată de
parlamentele naţionale. Aceeaşi procedură se aplică şi pentru amendamentelel aduse tratatelor.

II. Legislaţia secundară are la bază tratatele şi este constituită dintr-o varietate de acte
normative :

- Regulamanete – direct aplicabile şi obligatorii în toate statele membre, fără să fie necesară
transpoziţia lor prin acte normative naţionale;

- Directive – obligă statele membre să realizeze anumite obiective într-un interval de timp dat,
lăsându-le libertatea să aleagă mijloacele utilizate. Directivele trebuie transpuse în legislaţia
naţională, în funcţie de procedurile existente în statele membre.

339

- Deciziile – sunt obligatorii în întregime pentru cei cărora le sunt adresate. Nu necesită
transpunerea în legislaţia naţională. O decizie poate fi adresată tuturor sau unor state membre,
unor întreprinderi sau unor indivizi.

- Recomandările şi opiniile – neobligatorii.

III. Jurisprudenţa este reprezentată de hotărârile Curţii de Justiţie Europene şi ale

Tribunalului de Primă Instanţă, ca răspuns faţă de sesizările Comisiei, ale tribunalelor naţionale sau
ale cetăţenilor.

Totalitatea acestor reglementări constituie acquis-ul comunitar.

Uniunea Europeană şi politica de sănătate

Este unanim acceptat faptul că politica de sănătate este un domeniu în care competenţele
Uniunii Europene sunt mult mai puţin dezvoltate faţă de alte domenii. Tot atât de adevărat este că
multe alte domenii ale politicii comunitare (agricultură, mediu, industrie) au impact asupra
sănătăţii.

Tratatul de la Paris, de constituire a CECO, a reprezentat un plan extrem de ambiţios, nu numai

pentru că a stabilit o zonă liberă de comerţ, ci şi pentru că a pus bazele a ceea ce, mai târziu, s-a
numit ″piaţa comună″. Acest tratat nu a conţinut prevederi legate de sănătate. Totuşi, la articolul
55, prevedea ″cercetarea şi cooperarea între statele membre, respectând sănătatea şi siguranţa
muncitorilor din industria cărbunelui şi oţelului″.

Tratatul de la Roma (1957), prin care se constituia Comunitatea Economică Europeană are un
capitol dedicat sănătăţii şi securităţii în muncă şi a condus la stabilirea unor standarde şi niveluri de
protecţie faţă de radiaţiile ionizante, atât pentru muncitori, cât şi pentru populaţia generală. Deşi
este clar că prevederile referitoare la libera circulaţie a bunurilor şi serviciilor implicau şi produsele
medicale şi biotehnologice, totuşi tratatul nu conţine referiri directe la politica de sănătate sau la
sănătatea publică.

Între anii 1960-1980 a existat un oarecare dezinteres faţă de procesul integrării europene.

Actul Unic European, semnat în 1987, stabileşte anul 1992 ca dată pentru instituirea ″Pieţei
Europene Unice″, care presupunea libera circulaţie a capitalului, a bunurilor, serviciilor şi a muncii
între statele membre. Actul unic subliniază necesitatea unei strânse cooperări în domeniile social,
economic şi de afaceri. Deşi problemele sociale sunt mai dezvoltate, politica de sănătate (inclusiv
sănătatea publică) nu reprezintănici în acest act un domeniu dist6inct. Totuşi se fac referiri la
sănătatea ocupaţională, protecţia mediului şi protecţia consumatorului (în materie de alimente,
produse farmaceutice şi aşa-numitele ″substanţe periculoase″.

Unul din obiectivele pe termen lung al pieţei unice europene a fost recunoaşterea mutuală a
calificărilor profesionale în Comunitate (inclusiv pentru doctori, dentişti, asistenţi medicali şi
personal paramedical), în acest sens adoptându-se patru directive.

340

Totoadată a fost creată Agenţia Europeană de Evaluare a Produselor Medicale – organism

cvaqsi-reglator, axat pe cerinţele autorizării pentru punerea pe piaţă a medicamentelor, reguli de
publicitate şi de inscripţionare a ambalajelor. Acest organism nu avea însă atribuţii în stabilirea
preţului sau a modului de rambursare a medicamentelor. Cu alte cuvinte, piaţa unică europeană a
determinat reglementări în anumite domenii, fără să aibă un impact major asupra politicilor de
sănătate naţionale, cu atât mai mult cu cât, în baza principiului subsidiarităţii, sistemele de sănătate
ale statelor membre erau deasupra competenţelor Comunităţii.

Tratatul de la Maastricht (al Uniunii Europene) reprezintăprimul act în care politica de sănătate
este formalizată, iar Comunităţii i se oferă competenţe legale de acţiune în acest domeniu. În
articolul 3 (o) se prevede că ″Uniunea va contribui la atingerea unui înalt nivel de protecţie a
sănătăţii cetăţenilor ei″, iar articolul 129 este dedicat în întregime ″politicii de sănătate şi sănătăţii
publice″. Acest articol prevede în rezumat următoarele:

- comunitatea va contribui la un înalt nivel de protecţie a sănătăţii umane, încurajând cooperarea

între statele membre şi, dacă este necesar, asigurând suportul în acest scop.
- acţiunile comunitare vor fi direcţionate în prevenirea bolilor, în particular a marilor probleme,
incluzând dependenţa de droguri, prin promovarea cercetării cauzelor şi modului de transmitere şi
informarea şi educaţia pentru sănătate.
- statele membre, în legătură cu Comisia, îşi vor coordona politica şi programele în domeniile
prevăzute mai sus, iar Comisia, în strâns contact cu statele membre, poate iniţia asemenea
coordonări.
- comisia şi statele membre pot coopera cu terţe ţări sau cu organizaţii internaţionale competente
în sfera sănătăţii publice.
 Principalele limite descrise în literatură în legătură cu prevederile referitoare la politica de
sănătate din Tratatul de la Maastricht sunt :

- deşi în aparenţă clare, prevedrile au aplicabilitate practică destul de vagă, în primul rând pentru
că nu există o definiţie comprehensivă a sănătăţii publice.

- prevederile articolului 129 delimitează un cadru restrâns de acţiune pentru Comunitate, care
″contribuie la atingerea unui înalt nivel de protecţie a sănătăţii cetăţenilor ei″, nivel despre care nu
se precizează exact ce înseamnă şi cum poate fi măsurat.

- principiul subsidiarităţii este calificat de unii autori drept vag sau ineficace, deoarece
împuterniceşte Comunitatea să acţioneze numai în situaţiile în care poate avea mai mult succes
decât un stat membru în atingerea unui anumit obiectiv.

- citarea ″prevenirii bolilor″ ca obiectiv comunitar major nu furnizează o definiţie a sănătăţii

publice, ci, mai degrabă trasează un cadru bazat pe boli specifice, deşi anumiţi oficiali ai Comisiei
Europene şi-au exprimat afinitatea pentru o interpretare mai largă a acestor prevederi.

- o iniţiativă politică de succes necesită o definire clară a scopului, priorităţilor, limitelor,

responsabilităţilor metodelor şi resurselor implicate, iar aceste lucruri se regăsesc într-o măsură
foarte mică în acest articol.

341

- precizarea expresă conform căreia intervenţia comunitară este posibilă respectând şi încurajând
cooperarea naţională în domeniul prevenirii bolilor conferă Comisiei un rol mai degrabă
suplimentar decât pro-activ.

- precizarea referitoare la posibilitatea Comisiei de a emite recomandări nua re un rol important

pentru politica de sănătate, deoarece recomandările nu sunt obligatorii.

Cu toate aceste limite, mai mult sau mai puţin interpretabile, Tratatul de la Maastricht
conturează implicarea în viitor a Uniunii Europene în politica de sănătate, având, din acest motiv, o
importanţă esenţială pentru acest domeniu.

Tratatul de la Amsterdam a fost iniţiat în 1997 şi a intrat în vigoare la 1 mai 1999, deoarece a
urmat un lung proces de ratificare. Acest tratat conferă Uniunii un nou rol în domeniul politicii de
sănătate, prin revizuirea articolului 129, care devine articolul 152.

În rezumat, articolul 152 prevede următoarele:

1. În definirea şi implementarea tuturor politicilor Comunităţii se va urmări asigurarea unui

înalt nivel al protecţiei sănătăţii umane. Acţiunea Comunitară, complementară politicilor naţionale,
va fi direcţionată în îmbunătăţirea sănătăţii publice, prevenirea îmbolnăvirilor şi evitarea
pericolelor pentru sănătatea umană.

2. Comunitatea va încuraja cooperarea între statele membre în domeniile prevâute în acest

articol, asigurând, dacă este necesar suportul acestor acţiuni. Statele membre, în legătură cu
Comisia, îşi vor coordona politicile şi programele în domeniile prevăzute la paragraful 1. Comisia,
în strâns contact cu statele membre, poate adopta iniţiative utile în promovarea acestui tip de
coordonări.

3. Comunitatea şi statele membre pot coopera cu terţe ţări sau organizaţii internaţionale
competente în sfera sănătăţii publice.

4. Consiliul, în concordanţă cu art. 189b şi dupăconsultarea Comitetului Economic şi Social şi a

Comitetului Regiunilor, va contribui la îndeplinirea obiectivelor prevăzute în acest articol astfel:

a. adoptând măsuri privitoare la standarde înalte de calitate şi siguranţă privind organele şi

substanţele de origine umană, sângele şi derivatele din sânge;

b. adoptând, prin derogare de la art. 43, măsuri în domeniul veterinar şi fitosanitar, având ca
scop protecţia sănătăţii publice.

c. adoptând măsuri încurajatoare pentru protecţia şi îmbunătăţirea sănătăţii umane.

Acţiunea comunitară în domeniul sănătăţii publice trebuie sărespecte responsabilităţile statelor

membre privind organizarea şi furnizarea serviciilor de sănătate. În particular, măsurile prevăzute
la paragraful 4a nu trebuie să afecteze prevederile naţionale privind donaţiile sau utilizarea în scop
medical a organelor sau a sângelui.

342

Deşi mult îmbunătăţite, prevederile referitoare la sănătate sunt, din nou, ţinta unor dezbateri
intense. Unii autori susţin că referirea la ″coordonarea activităţilor″ şi ″problemele majore de

sănătate″ nu sunt suficient explicate. De asemenea, se consideră că sintagma ″îmbunătăţirea

sănătăţii publice″ nu se bazează pe o definiţie completă a acesteia, care să încorporeze şi
determinanţii stării de sănătate.

Însăşi sintagma de început ″ un înalt nivel de protecţiei a sănătăţii umane″ nu specifică în ce

mod va fi realizat acest obiectiv, cu atât mai mult cu cât se păstrează referirile la
complementaritatea acţiuniloe Comisiei faţă de statele membre, care îşi păstrează responsabilitatea
organizării şi furnizorii serviciilor de sănătate.

În concluzie, se consideră că Tratatul de la Amsterdam şi articolul 152 nu aduc o clarificare şi

o mărire substanţială a rolului Uniunii în politica de sănătate. Totuşi, există specte relevante pentru
dezvoltarea în viitor a cadrului de abordare a politicii de sănătate la nivel comunitar.
 343

NOŢIUNI INTRODUCTIVE DE ETICĂ MEDICALĂ

Dr. Emanoil Stoicescu

Începutul acestui mileniu ne face părtaşi la naşterea unei noi medicini, în mod cert mai
eficientă, dar aproape la fel de sigur, mai lipsită de umanitate. Ar trebui să fim mai încrezători,
gândindu-ne la progresele tehnologice făcute. În acelaşi timp, ar trebui să fim şi speriaţi sau cel
puţin preocupaţi de implicaţiile posibile. Descoperirile ştiinţelor medicale sunt neutre, în sine, nu
pot fi considerate nici bune, nici rele. Omul este cel care decide dacă le foloseşte pentru binele
fiinţei umane sau împotriva ei.

Bioetica a fost creată tocmai pentru a contrabalansa pericolul dat de urmările imprevizibile
care pot apare în urma punerii în practică a unora dintre aceste descoperiri. Bioetică încearcă să
facă o punte între ştiinţă şi drepturile pe care le are fiinţa umană şi csre-i trebuiesc respectate. Se
încearcă astfel introducerea unor norme pe care omul de ştiinţă trebuie să le respcet. Un laureat al
premiului Nobel (Watson) se exprima în felul următor: ″astfel de subiecte sunt prea importante
pentru a fi lăsate în mâinile medicilor″. Iată de ce este necesară o abordare multidisciplinară a
acestei atât de complexe problematici.

Modelul tradiţional al relaţiei medic-pacient este modificat. Me4dicii sunt obligaţi acum să
ţină cont şi de constrângerile de ordin economic în aproape orice decizie pe care o iau. Iată de ce
este necesar să ne asigurăm că ceea ce un medic hotărăşte nu este dictat exclusiv de raţiuni de ordin
economic, mai ales în cazul unor resurse limitate. Pe de altă parte, este important să se cunoască
implicaţiile produse de utilizarea unor metode diagnostice sau terapeutice foarte costisitoare, care
consumă multe resurse şi pot limita astfel accesul altor pacienţi la serviciile de care au nevoie. În
cele ce urmează ne vom referi la etica medicală, care este diferită de bioetică. În timp ce bioetica se
referă la tot ce are viaţă biologică, etica medicală se ocupă de toate aspectele etice ale practicii
medicale: accesul la serviciile medicale, reproducerea artificială, transplant, deciziile privind
sfârşitul vieţii, ingineria genetică, relaţia medic/pacient şi respectarea drepturilor pacienţilor, etc.
Bineînţeles că doar unele dintre aceste probleme vor putea fi, sumar, atinse.

Începuturile eticii medicale nu sunt datate cu foarte mulţi ani în urmă. Unii consideră că bazele
au fost puse la Nürnberg, la sfârşitul celui de al doilea război mondial, iar Codul de la Nürnberg ar
reprezenta primul document care reglementează etica cercetării medicale. Alţii, consideră ca
moment de început articolul ″Ei decid cine trăieşte şi cine moare″, publicat în 1962. Esenţial este
însă că lumea modernă se apleacă tot mai mult asupra principiilor fundamentale ale eticii, în
general şi ale eticii medicale în particular.

Vorbind despre etică, trebuie să amintim şi câteva abordări de ordin filozofic. Obiectul eticii
pure este binele. Deşi pare facil, la prima vedere, definirea binelui a constituit un obstacol de multe

344

ori de netrecut pentru filozofii mai scrupuloşi. De regulă, atunci când se vorbeşte, la modul general,
despre bine, se face de fapt caracterizarea unor acţiuni, care sunt considerate ca fiind sau nu bune.
Nimeni nu poate răspunde cu certitudine dacă există un singur fel de bine, unanim acceptat ca
atare. De fapt, binele nu poate fi analizat.

O delimitare dificil de realizat uneori este şi cea între etică şi morală. ″Etică″ provine din
limba greacă, de la ″ethos″, şi are semnificaţia de ″obicei″, ″obişnuinţă″. ″Morală″ provine din
limba latină, de la ″mores″, care se traduce tot ″obicei″. În ambele cazuri se poate înţelege un mod
de comportare, exprimându-se aporbare sau dezaprobare pentru o anumită comportare, prin cuvinte
ca: bun (ă), corect, drept, valoros sau dimpotrivă, rea (rău), incorect, nedrept, fără valoare.

Din alt punct de vedere, etica poate fi definită ca ramură a ştiinţelor sociale care stabileşte
normele şi standardele de comportament care se aplică în judecarea actelor umane. Similar, morala
este cea care reflectă binele şî răul, separă ceea ce trebuie făcut de ceea ce nu trebuie făcut în
acţiunile umane.

Vom aborda, sumar, doar câteva dintre aspectele teoretice şi practice ale eticii şi ale eticii
medicale în particular.

Teoriile etice sunt alcătuite din principii şi reguli.

 Teorii consequenţialiste – măsoară valoarea unei acţiuni prin finalitatea ei;

 Teoriile deontologice: datoria şi obligaţia teebuie să stea la baza oricărui act, nu

consecinţele;
  Teoriile bazate pe virtuţi.

Baza regulilor etice, care orientează luarea deciziilor, este reprezentată de principiile etice.

 Principiul dreptăţii şi corectitudinii

Serviciile de sănătate trebuie să respecte acest principiu. Principiul dreptăţii şi corectitudinii

devine esenţial mai ales în situaţia unor resurse limitate, când trebuie să asiguri tuturor accesul la
serviciile medicale de care au nevoie.

 Principiul beneficienţei (să faci bine)

Acest principiu se regăseşte şi în jurământul lui Hipocrate, unde se spune: ″în primul rând să nu
faci rău″ (″primum non nocere″).

 Principiul non-maleficienţei (al evitării suferinţelor)

Este principalul motiv care poate permite unui profesionist să nu ţină cont de voinţa cuiva, în
circumstanţe care ar produce rău altei persoane.

 Respectarea autonomiei individului

Pacientul este cel care are puterea de decizie. Cu excepţia situaţiei în care se poate produce rău
altora, orice persoană care are discernământ are dreptul să decidă ce va face în ceea ce priveşte
sănătatea sa.

345

 Principiul utilitarismului

Trebuie ales ceea ce oferă cât mai mult bine unui număr cât mai mare de oameni. În anumite
împrejurări, acest principiu poate fi în contradicţie cu cel al autonomiei.

Regulile etice stabilesc dacă anumite acţiuni trebuie sau nu făcute, pentru că sunt sau nu sunt
″bune″. Concluziile specifice, verdictele, sunt în fapt judecăţi etice.

Elliot Freidson a definit profesiunea astfel: ″un grup ocupaţional care îşi rezervă autoritatea de
a judeca calitatea activităţilor proprii″. Acest drept este câştigat şi menţinut şi datorită relaţiei
bazată pe încredere, care se stabileşte cu cei pe care îi slujeşte. Acesta este unul dintre motivele
pentru care majoritatea profesiunilor şi-au elaborat, de mult timp, reguli de etică profesională şi
coduri deontologice. Codurile deontologice sunt rezultatul unui consens al majorităţii membrilor
uni grup profesional. Ele asigură un standard de calitate al profesiei respective.

În ceea ce priveşte profesiunile din sănătate, încercările de a avea reguli etice comune nu au
avut succes. Fiecare grup profesional – medici, asistenţi medicali, manageri – au propriile valori,
care sunt diferite de multe ori, la fel ca şi priorităţile identificate de fiecare. Cu toate acestea, au
putut fi identificate câteva principii comune, un exemplu în acest sens fiind concluziile ″grupului
de la Tavistock″, compus din 15 persoane, reprezentând patru naţiuni şi având profesii diferite. Iată
care sunt aceste principii:

1. Sănătatea este unul dintre drepturile omului

 2. Grija pentru pacient trebuie să ghideze furnizarea serviciilor medicale, dar trebuie privită şi
aplicată în funcţie de contextul general şi de obligaţia de a asigura cel mai mare bine posibil pentru
un număr cât mai mare de oameni
3. Responsabilităţile oricărui sistem de sănătate includ şi prevenirea îmbolnăvirilor şi evitarea
apariţiei infirmităţilor şi handicapurilor
4. Obligativitatea cooperării între specialiştii din domeniu, precum şi între aceştia şi pacienţi
5. Toţi profesioniştii din sistem au obligaţia de a asigura o îmbunătăţire continuă a calităţii
serviciilor furnizate
Evaluarea unui caz clinic, din punctul de vedere al eticii medicale, se consideră a fi analiză
etică. Orice analiză etică a unui caz clinic trebuie să ţină cont de următoarele 4 elemente :

 Indicaţiile medicale
 Dorinţa pacientului
 Calitatea vieţii pacientului
 Contextul
Dorinţa pacientului trebuie respectată aproape fără restricţii, dar ea va fi analizată avându-se în
vedere existenţa unor indicaţii medicale realiste. Calitatea vieţii pacienţilor după efectuarea unei
anumite intervenţii sau tratament nu poate fi ignorată, fiind un alt element important în luarea unei
decizii. În fine contextul momentului a influenţat, nu de puţine ori, adoptarea unei anumite decizii.

346

Cadrul legislativ existent la un anumit moment, cunoştinţele medicale, posibilitătile diagnostice

şi terapeutice, credinţele, tradiţiile şi moştenirea culturală sunt aspecte care nu pot fi ignorate atunci
când se vorbeşte de o analiză etică.

Etica şi sfârşitul vieţii. În anul 1971, Robert Morison a lansat, pentru prima dată, ideea că
moartea nu mai trebuie privită ca un: ″eveniment″, ci ca fiind de fapt un proces care durează o
lungă perioadă de timp, considerându-se încheiat doar odată cu dezintegrarea resturilor scheletale.
Există anumite modificări aşa zis ″standard″, degenerative îş destructive, ale ţesuturilor unui
organism viu. Într-o abordare considerată ″clasică″, se poate afirma că ele apar după oprirea
ventilaţiei spontane şi a circulaţiei sângelui. Dacă se acceptă că moartea este un proces, atunci
trebuie admis că acesta începe când persoana este încă în viaţă. În acest fel, nu se mai poate face o
delimitare clarăîntre momentul declarării decesului ca atare şi procesul morţii în sine. Devine
dificilă stabilirea cu precizie a momentului decesului, lucru care este mult la îndemână atunci când
considerăm moartea ca un eveniment de sine stătător.

Problematica complexă şi delicată a transplantului de organe, în special aspectele legate de

donatori, a determinat şi elaborarea unor criterii precise, pentru stabilirea cu exactitate şi declararea
ca atare a momentului morţii. Trei elemente importante au fost clarificate:

 Definirea morţii
 Stabilirea criteriilor medicale pentru determinarea morţii (în conformitate cu nivelul de
cunoştinţe ale momentului)
  Stabilirea testelor care trebuie certificate că aceste criterii au fost îndeplinite
În 1981, Comisia pentru Studiul Problemelor Etice în Cercetarea Medicală şi Biomedicală, a
stabilit următoarea definiţie a morţii:
″Un individ poate fi declarat mort atunci când se instalează oprirea definitivă a funcţiilor
respiratorii şi circulatorii şi când toate funcţiile creierului încetează, incluzând şi activitatea
celulelor cerebrale. Declararea morţii trebuie făcută în concordanţă cu standardele medicale
acceptate″.
Una dintre dilemele majore cu care este confruntată profesiunea medicală este eutanasia. O
definiţie dată eutanasiei este ″moarte bună″ sau ″omorâre din milă″ (sau ″cu milă″). Asociaţia
Medicală Americană (AMA) a elaborat următoarea definiţie eutanasiei :
″Eutanasia constă în administrarea, de către o altăpersoană, unui pacient, a unei substanţe
letale, cu scopul de a curma suferinţele acestuia, în cazul unor boli incurabile, care provoacă
suferinţe insuportabile″.
Deşi nu este încă o problemă de actualitate pentru ţara noastră, faptul că déjà una din ţările
membre ale Uniunii Europene a legalizat eutanasia, ne face şi pe noi să nu mai putem ignora acest
aspect cu totul particular al modului în care se sfârşeşte o viaţă.

Bineînţeles, profesiunea medicală trebuie să fie devotată prelungirii vieţii, nu scurtării ei. Nici
unul din semenii noştri nu ar trebui să-şi sfârşească viaţa în durere şi suferinţă. Toţi cei aflaţi în
stadiu terminal trebuie să primească îngrijirile adecvate, sprijinul spiritual, tratamentul pentru
alinarea durerii.

347

Ei trebuie săfie consideraţi cu tot respectul cuvenit unei fiinţe umane şi să se păstreze o bună
comunicare până în ultimă clipă a vieţii. Formularea ″să mori cu demnitate″, este ambiguă,
provoacă neînţelegeri. De aceea, se recomandă evitarea folosirii în dezbaterile etice. Înţelesul ei nu
ar trebui să fie ″dreptul la moarte″, ci ″dreptul de a muri cu toată seninătatea, cu demnitate umană″.

Deşi unii pacienţi, cazuri irecuperabile, ar putea să decidă că moartea este referabilă vieţii, a
permite medicilor practicarea eutanasiei este o soluţie cu infinit mai multe riscuri decât beneficii.
Legalizarea eutanasiei face aproape imposibil un control eficient al tuturor circumstanţelor de
aplicare a ei, putându-se ajunge la situaţii cu un ridicat grad de risc social, în ciuda tuturor
criteriilor şi standardelor stabilite.

Se poate vorbi de eutanasie ″activă″ şi eutanasie ″pasivă″.

Eutanasia activă, chiar dacă este cerută de pacient, este total inacceptabilă pentru un medic,
din punct de vedere etic, putând fi considerată ca o crimă. Ea este, de fapt, uciderea, cu intenţie, a
unei persoane.

Eutanasia pasivă este interpretată ca ″permisiunea de a muri″ şi este acceptată în multe locuri,
dacă este cerută în mod expres de pacient. Este descrisă ca neînceperea sau oprirea unui tratament
care ar putea prelungi sau salva viaţa.

Atunci când medicul facilitează moartea unui pacient, punându-i la dispoziţie mijloacele sau
informaţiile necesare pentru a-şi pune capăt vieţii, se consideră sinucidere asistată de medic.
Sinuciderea asistată este incompatibilă cu menirea profesiunii medicale, aceea de a vindeca.
Permiţând practicarea acestei metode de curmare a suferinţei, se pot scăpa lucrurile de sub control,
situaţie mult prea riscantă pentru a putea fi luată în considerare.

Codul deontologic al Colegiului Medicilor din România specifică:

(art. 23) ″Medicul trebuie să încerce reducerea suferinţei bolnavului incurabil, să asigure
demnitatea muribundului, dar în nici un caz nu are dreptul să-i provoace moartea în mod
deliberat, act ce constituie o crimă, chiar dacă a fost cerut insistent de un bolnav perfect conştient
″.
(art 24) ″Se interzice cu desăvârşire eutanasia, adică utilizarea unor substanţe sau mijloace apte
de a provoca decesul unui bolnav, indiferent de gravitatea şi prognosticul bolii″.
Există cazuri în care pacienţii şi-au exprimat dorinţa de a nu mai fi resuscitaţi în cazurile
extreme. Această decizie de a nu începe resuscitarea cardio-respiratorie se menţionează ca un
cod special în fişa medicală a pacientului respectiv. Prescurtările folosite sunt cele de DNR (Do
Not Resuscitate), NOCPR sau DNAR (Do Not Attempt Resuscitation), traduse prin „nu
încercaţi/faceţi/începeţi resuscitarea”, reprezintă neînceperea manevrelor de resuscitare
cardiorespiratorie într-o urgenţă majoră.

Acest ordin se poate da în următoarele împrejurări:

 Există o dorinţă anterior exprimată în acest sens de către pacient

348

 Resuscitarea este zadarnică, nu sunt şanse de succes sau este sigur că vor urma alte stopuri
cardiorespiratorii

 Calitatea vieţii celui resuscitat va fi extrem de proastă

În cazurile în care se insistă pentru folosirea mijloacelor tehnice în cazul unei persoane care
practic este moartă, se poate vorbi de „zel terapeutic”. Denumit şi tratament zadarnic (inutil),
acest termen a apărut recent în terminologia folosită în etica medicală. Conceptul de „zel
terapeutic” se poate aplica. Toţi profesioniştii din sănătate simt însă presiunea exercitată de pacienţi
sau de familiile lor, pentru a fi în continuare menţinuţi în viaţă, deşi pentru specialişti este evident
că acest lucru este inutil. Hipocrate îi sfătuia pe medici să refuze să-i trataeze pe cei pe care îi
consideră într-un stadiu depăşit al bolii, cănd ştiinţa medicală este lipsită de putere.

Progresul tehnologic, care face posibile lucruri de negândit cu câţiva ani în urmă, coroborat cu
credinţa pacienţilor că principiul autonomiei le dă dreptul săpretindă şi să primească orice
tratament doresc, chiar dacă este demonstrată zădărnicia lui în cazul respectiv, fac ca mulţi medici
să se găsească în faţa acestei dileme greu de soluţionat.

Încercări de a crea nişte reguli au fost făcute în ţări cu tradiţie în domeniul eticii medicale,
alegându-se varianta unei decizii colective, în astfel de cazuri.

Consideraţii etice în cercetarea medicală şi învăţământul medical. Participarea pacienţilor

la cercetarea medicală nu se poate face decât cu consimţământul explicit exprimat al acestora. În
1947 a fost elaborat Codul de la Nürnberg, prin care au fost stabilite, pentru prima dată, zece
standarde pe care trebuie să le respecte orice medic care efectuează studii cu subiecţi umani. Aceste
standarde sunt:

1. Consimţământul liber exprimat este obligatoriu.

2. Experimentul trebuie să aducă elemente noi, benefice pentru societate şi care nu pot fi
demonstrate prin alte metode.
3. Experimentul trebuie să se bazeze pe rezultatele unor studii anterioare făcute pe animale.
4. Experimentul va fi astfel condus încât să se evite producerea oricărei suferinţe inutile.
5. Nu va fi admis nici un experiment în care este evidentă existenţa riscului major pentru
subiecţi.
6. Gradul de risc acceptat nu va depăşi, sub nici o formă, posibilele beneficii aduse de
rezultatele experimentului.
7. Se vor lua toate măsurile necesare pentru protecţia subiecţilor.
8. Experimentul va fi coordonat doar de persoane cu pregătire ştiinţifică corespunzătoare.
9. În orice moment al experimentului subiecţii pot decide să nu mai participe în continuare.
10. Cel care are responsabilitatea experimentului este obligat să decidă încetarea cercetării,
dacă are motive să creadă că, în cazul continuării experimentului, există posibilitatea producerii
unor efecte negative asupra subiecţilor.

349

În anul 1964 a fost adoptată, la Helsinki, Declaraţia cuprinzând principiile etice ale
cercetărilor medicale care folosesc subiecţi umani. Principiile de bază sunt cele cuprinse în Codul
de la Nürnberg. Apar, totuşi, câteva elemente noi:

 Protejarea mediului înconjurător

 Grija specială pentru animalele care sunt folosite pentru experiment

 Obligativitatea existenţei protocolului de experiment

 Obligativitatea „avizului etic”, acordat de un comitet independent

 Lipsa oricărui conflict de interese sau alt gen de dependenţă în cazul subiecţilor cuprinşi în
studiu

 Subiecţii cuprinşi în studiu trebuie să aibă discernământ deplin, în conformitate cu

prevederile legale din domeniu

 Publicarea rezultatelor trebuie făcută respectându-se corectitudinea celor constatate,

specificându-se aspectele financiare şi eventualele conflicte de interese

 Cercetarea se poate face în cadrul îngrijirilor medicale curente doar înc azurile în care se
demonstrează potenţialul profilactic al rezultatelor studiului
  Refuzul unui pacient de a participa la un studiu nu poate influenţaq relaţia sa cu medicul
curant

Reglementările existente diferă de la ţară la ţară, dar tot mai mult se pune problema informării
complete a celor cărora li se propune să devină subiecţi ai unor studii clinice.

Implicaţiile etice ale utilizării telemedicinei şi internetului. Progresul rapid al tehnologiilor

informatice a generat şi un mod nou de a practica medicina: telemedicina. Acum a devenit posibilă
înlăturarea distanţelor, putându-se consulta şi trata bolnavi aflaţi la celălalt capăt al lumii.

O consecinţă imediată a fost apariţia problemelor legate de respectarea eticii medicale. Cu toate
că modul de abordare nu este acelaşi peste tot, existând reglementări diferite, un aspect este însă
tratat la fel, de toată lumea: obligativitatea respectării confidenţialităţii. În rest, standardele pot fi
diferite, astfel:

 Responsabilitatea actului medical poate aparţine mediclului care efectuează consultaţia sau
celui care solicită acest consult confratelui aflat la mare distanţă
 Responsabilitatea pentru alegerea expertului aflat la distanţă poate sau nu să revină
mediclului curant
 Medicul care asigură consultaţia trebuie să aibă drept de practică la locul unde se află el
sau acest drept trebuie să fie recunoscut şi de autorităţile din statul unde se află cel
consultat
 Responsabilitatea pentru calitatea softului utilizat poate aparţine şi medicului care
organizează ″şedinţa″ de telemedicină sau pur şi simplu numai specialistului în domeniu.

350
Pe lângă posibilităţile de stocare electronică a informaţiilor privind sănătatea pacienţilor, se
extinde tot mai mult practica site-urilor cu conţinut medical. Acestea oferăutilizatorilor atât
informaţiile medicale cu caracter general, cât şi posibilitatea de a intra într-un ″dialog″ cu cei care
se ocupă de aceste pagini web. Ei pot afla despre noi tratamente sau alte intervenţii terapeutice, li
se poate intermedia obţinerea unei a doua opinii de la un alt medic decât cel care a pus diagnosticul
iniţial şi a stabilit planul terapeutic.

Informaţia medicală diversă, existentă în aceste site-uri, a făcut necesară elaborarea unor
reguli care să-i protejeze pe cei care au acces la această informaţie. Astfel s-a născut ″E-health
Code of Ethics″. A fost creată o asociaţie a celor care produc şi administrează site-uri medicale şi
au fost elaborate criteriile minimale, cuprinse în E-health Code of Ethics, pe care trebuie să le
îndeplinească un astfel de site.

Drepturile pacienţilor. În anul 1948 a fost elaborată şi semnată Declaraţia Universală a

Drrepturilor Omului. În anul 1994, la Amsterdam, au fost definite principiile ce stau la baza
drepturilor pacienţilor şi au fost stabilite strategiile pentru punerea în practică a acestora.

Situaţiile diferă de la ţară la ţară, în funcţie de cadrul legislativ existent, de condiţiile socio-
economice şi de valorile culturale, specifice fiecărui popor. De aceea, există o colaborare între
OMS, Uniunea Europeană şi Consiliul Europei, din dorinţa de a sprijini aplicarea unor strategii
coordonate de implementare a drepturilor pacienţilor.

Drepturile pacienţilor, pot fi împărţite în două categorii:

 Drepturi sociale
 Drepturi individuale
Drepturile sociale sunt cele derivate din obligaţiile asumate de societate sau de autorităţile
statale, de a furniza servicii medicale la care să aibă un acces echitabil. Ceea ce se poate oferi
depinde de mai mulţi factori: economici, politici, sociali, culturali. Nu sunt admise nici un fel de
discriminări, indiferent de natura lor.

Drepturile individuale sunt exprimate în nişte termeni concreţi şi se aplică în nume individual.
S-au avut în vedere nu numai drepturile pacienţilor, ci şi responsabilitătile acestora. Este de dorit
conştientizarea pacienţilor cu privire la aportul pe care îl pot avea la buna funcţionare a sistemului.
Acest lucru se poate realiza prin participarea lor activă. Ei pot contribui şi la procesul de
formare a generaţiilor viitoare de specialişti, acceptând să participe la procesul de învăţământ
medical. Pe de altă parte, rolul lor în procesul de stabilire a unui diagnostic şi conduite terapeutice
este foarte important. Este esenţial ca pacienţii să ofere profesioniştilor toate informaţiile necesare
pentru diagnostic şi tratament.

În continuare vom face o scurtă şi sumară trecere în revistă a celor mai importante drepturi ale
pacienţilor.
 Respectarea drepturilor fundamentale ale omului
 Respect al propriei persoane ca fiinţă umană
351

 Dreptul la autodeterminare
 Dreptul la garantarea securităţii propriei sale persoane, la păstrarea integrităţii sale
fizice şi psihice
 Dreptul de a avea şi a i se respecta propriile sale convingeri religioase şi morale,
propriile sale criterii de valoare
 Dreptul să-i fie protejată sănătatea, în măsura posibilităţilor existente, atât prin măsuri
preventive, cât şi măsuri curative

 Informarea
 Toate informaţiile privind serviciile de sănătate trebuie să fie la dispoziţia publicului
 Pacienţii au dreptul la informaţii complete privind starea lor de sănătate. Pacienţii sunt
îndreptăţiţi să ceară şi să primească orice informaţie despre diagnostic, evoluţia bolii şi
prognostic şi posibilităţile terapeutice, metoda terapeutică ce urmează a li se aplica,
beneficii şi riscuri, alternative existente, precum şi eventualele consecinţe ale
neefectuării intervenţiei sau tratamentului recomandat
 Pacienţii au dreptul ca, la cererea lor expresă, să nu fie informaţi
  Pot fi refuzate informaţii numai în cazuri excepţionale, atun ci când este cert că
furnizarea acestor informaţii produce mai mult rău decât bine
 Orice pacient are dreptul la a doua opinie, a altui medic
 Pacienţii internaţi au dreptul să primească toate informaţiile necesare despre identitatea
şi calificarea personalului medical care îi îngrijeşte, regulamentele şi instrucţiunile de
ordine interioară care îi afectează şi pe ei
 Informaţiile furnizate trebuie să fie într-un limbaj accesibil capacităţii de înţelegere a
fiecărui individ

 Consimţământul
 Pentru orice intervenţie medicală este necesar acordul informat al pacientului
 Pacientul are dreptul să refuze o inervenţie medicală. În aceste condiţii, trebuie să i se
explice, cu claritate, care sunt posibilele consecinţe ale deciziei sale
 În cazul în care pacientul nu-şi poate exprima singur dorinţa, aceasta este solicitată
reprezentantului său legal
 Atunci când o inervenţie este de maximă urgenţă, iar reprezentantul legal al pacientului
nu este prezent, inervenţia se poate efectua
 Când medicul consideră o anumită intervenţie ca fiind fără dubiu în interesul
pacientului, iar reprezentantul său legal refuză să-şi dea acordul, luarea deciziei trebuie
transferată unui for de arbitraj (comitet de etică, tribunal)
 Consimţământul pacientului este obigatoriu pentru participarea la procesul de
învăţământ medical

352

 Consimţământul pacientului este obigatoriu pentru includerea sa în orice studiu sau

cercetare ştiinţifică. În cazul cercetării ştiinţifice, un pacient nu poate fi inclus în
studiul respectiv, dacă nu există acordul său sau al reprezentantului său legal

 Confidenţialitatea

 Toate informaţiile privind starea de sănătate a pacientului, datele de identitate, datele

despre diagnostic, tratament, prognostic, produsele biologice care pot furniza date
despre identitatea pacientului precum şi toate infromaţiile cu caracter personal, sunt
confidenţiale şi trebuie protejate corespunzător, chiar şi după moartea pacientului.
- informaţia confidenţială poate fi divulgată numai dacă pacientul îşi dă
consimţământul în mod explicit sau dacă există o prevedere legală care să menţioneze
în mod expres acest fapt
 În cazul în care informaţiile sunt transmise altor furnizori de servicii medicale
implicaţi în tratamentul pacientului, consimţământul se poate presupune
 Imixtiunile în viaţa privată a pacientului nu se pot face decât cu consimţământul
acestuia şi doar când este necesar pentru stabilirea diagnosticului, pentru tratament sau
îngrijiri
  Orice intervenţie se va face respectându-se intimitatea individului. În acest sens, la
efectuarea unei astfel de intervenţii vor participa numai acele persoaqne care sunt
necesare pentru actul medical. Excepţiile se fac doar la cererea pacientului
 Instituţiile cu paturi sunt obligate să asigure facilităţile care să garanteze respectarea
confidenţialităţii
 Dreptul la îngrijiri şi tratament

 Fiecare individ are dreptul să primească îngrijirile medicale adecvate stării sale de
sănătate, incluzându-se aici şi serviciile preventive. Disponibilitatea acestor servicii şi
accesul la ele trebuie să fie asigurate în mod echitabil, corespunzător resurselor
disponibile în societate şi fără discriminare

 Pacienţii au dreptul de a fi reprezentaţi la fiecare nivel de organizare a sistemului

medical, pentru a fi consultaţi în problemele legate de limitele serviciilor, calitatea şi
funcţionarea serviciilor, planificare

 Serviciile furnizate trebuie să corespundă atât unor standarde tehnice, cât şi din punct
de vedere al relaţiilor medic-pacient

 Pacienţii au dreptul la continuitatea îngrijirilor, acest fapt presupunând inclusiv

colaborarea diverşilor furnizori de servicii implicaţi în tratatrea unui pacient

 Accesul la tratamente care există în măsură limitată trebuie să se facă oferindu-se

tuturor pacienţilor, care au nevoie de tratamentul respectiv, o procedură de selecţie
echitabilă. Criteriile de selecţie trebuie să fie cele medicale, fără nici o disciminare

353

 Pacienţii au dreptul să-şi aleagă şi să schimbe medicul sau instituţia medicală, cu condiţia
ca aceasta să funcţioneze conform criteriilor şi standardelor sistemului medical respectiv

 Externarea sau transferul dintr-o unitate medicală se poate face după ce pacientul primeşte
explicaţiile necesare pentru a înţelege motivaţia acestei decizii

 Pacientul externat trebuie să aibă la dispoziţie, atunci când condiţiile o cer, servicii de
îngrijiri comunitare

 Tot timpul îngrijirilor, pacienţii au dreptul să beneficieze de prezenţa şi sprijinul familiilor,

prietenilor

 Pacienţii au dreptul la uşurarea suferinţelor lor, în conformitate cu cunoştinţele ştiinţifice

actuale

 Pacienţii aflaţi în stare terminală au dreptul la îngrijiri terminale, fiind ajutaţi, cu

compasiune şi respect pentru fiinţa umană, să moară cu demnitate
  Reguli generale

 Toţi pacienţii se bucură de aceste drepturi, fără discriminare

 Atunci când pacienţii simt că drepturile nu le-au fost respectate, ei au dreptul să facă
plângere. În afară de tribunal, trebuie să existe mecanisme independente, la nivelul
diferitelor instituţii şi organizaţii, care să asigure procesul de arbitrare şi de judecare a
plângeriloe. Informaţiile referitoare la procedurile aplicate în cazul unei plângeri trebuie să
fie la dispoziţia pacienţilor. Pacienţii au dreptul de a le fi luate în considerare plângerile şi
de a li se comuniva rezultatele evaluărilor făcute.

Prin cunoaşterea acestor drepturi, atât de către pacienţi, cât şi de către profesioniştii din
domeniu, se realizează premizele creării unei relaţii corecte între pacienţi şi furnizorii de servicii
medicale, bazată pe sprijin şi respect reciproc, toţi fiind mai conştienţi de responsabilităţile lor atunci
când solicită sau oferă îngrijiri medicale.

Astăzi nu mai trebuie întâlnite spitale care să nu-şi ia toate precauţiunile privind
consimţământul la tratament. În ceea ce priveşte cercetarea medicală, formularele de4 accept devin din
ce în ce mai complexe, acoperind toate aspectele, de la cele strict ştiinţifice la cele administrative şi
financiare.

Atenţia acordată păstrării confidenţialităţii, în ceea ce priveşte informaţiile legate de pacienţi,

nu este nouă. Menţiuni în acest domeniu se găsesc şi în texte foarte vechi, datând de mai bine de 2000
de ani. Păstrarea confidenţialităţii, dacă nu există acordul pacientului, trebuie să acţioneze chiar şi
după moartea acestuia. Medicul poate furniza informaţiile respective doar dacă există un acord
prealabil exprimat al pacientului în cauză. Orice divulgare involuntară de informaţii confidenţiale
despre un pacient, constituie abatere etică.

354

O consecinţă a vieţii moderne o reprezintă problematica confidenţialităţii în cazul folosirii

Internetului. În SUA, în anul 1995 a fost adoptată legea privind ″Medical records confidentiality″. În
Europa, în acelaşi an se elaborează directiva 95/46/CE, privind protecţia şi libera circulaţie a datelor
personale (intrată în vigoare în 1998).

Excepţii de la respectarea fără restricţii a confidenţialităţii se pot face doar dacă acest lucru este
în interes public, dacă există o prevedere legală în acest sens sau dacă se cosideră că nedivulgarea unor
informaţii pune în pericol o terţă persoană. În aceste situaţii medicul poate fi îndreptăţit să renunţe la
principiul confidenţialităţii.

Există şi alte domenii, neamintite acum, în care controversele etice au împărţit lumea medicală
în grupuri cu păreri diferite. Nu facem acum decât să amintim opiniile contrare care există cu privire la
transplant, fertilizare în vitro, inginerie genetică, avort, clonare şi la descifrarea genomului uman.
 Din sumara abordare făcută pentru numai câteva probleme de etică medicală, credem că este
evident că etica nu poate oferi şabloane prestabilite, formule care să poată fi aplicate în cazul unor
cazuri punctuale.

Unicitatea fiecărui caz în parte a făcut să se simtă nevoia, în multe din ţările cu tradiţie, a
apariţiei unei noi profesiuni, cea de ″specialist în etica practică″. O astfel de persoană îşi găseşte locul
atât în medicină, cât şi în economie, justiţie, politică, mediul de afaceri, etc.

Fără să-şi dorească să devină paznicul ştiinţei, etica trebuie să fie considerată ca fiind
″conştiinţa ştiinţelor″, în general şi a ştiinţelor medicale în special.

355

9. ELEMENTE DE ECONOMIE SANITARĂ

DR. GABRIELA SCÎNTEE

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE:
 cunoaşterea noţiunilor de economie sanitară care pot fi utilizate în eforturile de a îmbunătăţi
starea de sănătate a populaţiei, precum şi punctele forte şi punctele slabe ale acestora
 înţelegerea modului în care teoriile şi conceptele economiei de piaţă sunt aplicate în sectorul de
sănătate
 înţelegerea modului de utilizare a tehnicilor economiei sanitare în evaluarea serviciilor de sănătate
 Ştiinţele economice se ocupă cu studiul producerii şi alocării bunurilor şi serviciilor în condiţiile
unor resurse limitate, răspunzând la 3 întrebări fundamentale:
 ce bunuri şi servicii trebuiesc produse
 în ce mod trebuie produse aceste bunuri şi servicii
 către cine trebuie repartizate bunurile şi serviciile produse
Ştiinţele economice pot fi abordate în două moduri, putând vorbi astfel despre:
 Economia pozitivă – care încearcă să explice fenomenele existente şi face afirmaţii
descriptive. Un exemplu de întrebare la care răspunde economia pozitivă este: “care este
efectul creşterii preţurilor pentru utilizarea serviciilor de sănătate?”.
 Economia normativă - care face predicţii despre cum ar trebui să fie, sau ce ar trebui făcut, şi
sugerează sau impune anumite conduite. De exemplu: “ar trebui să mărim preţurile serviciilor
de îngrijiri de sănătate?” este o întrebare la care răspunde economia normativă.
Un sistem economic se defineşte ca un ansamblu structural de relaţii de bază, tehnice şi
instituţionale care caracterizează organizarea economică a unei societăţi şi condiţionează sensul
general al deciziilor sale fundamentale şi cauzele predominante ale activităţii sale. Există două sisteme
economice polare sau extreme:
 sistemul de piaţă - în care se produce un schimb liber de produse şi factori de producţie,
proprietatea resurselor productive este privată şi alocarea resurselor se face sub formă automată
lăsând să funcţioneze liber forţele autoreglatoare ale pieţei (statul poate avea însă rolul de a
redistribui resursele iniţiale între indivizi pentru a atinge obiective de echitate);
 sistemul economiei centralizate – în care schimburile sunt dirijate total de guvern şi în care toate
resursele productive sunt în proprietatea statului, iar statul evaluează nevoile consumatorilor şi
decide ce bunuri să fie produse şi cum anume, precum şi distribuţia acestor bunuri.

356

În practică aceste forme de organizare a sistemului economic nu sunt pure, majoritatea

societăţilor au sisteme economice de natură mixtă, în care elementele care caracterizează sistemele
extreme se combină în forme variabile.
Economia sanitară este o aplicaţie a ştiinţelor economice, care studiază modul în care sunt
produse şi furnizate îngrijirile de sănătate şi, de asemenea, comportamentul celor care au legătură cu
serviciile de sănătate (pacienţi, medici, politicieni, etc)
CEREREA ŞI OFERTA
Cererea reprezintă cantitatea de bunuri sau servicii pe care cumpărătorii sunt dispuşi să le
cumpere, la un preţ dat, la un anumit moment.
 Teoria cererii are în vedere cât de mult doresc oamenii un bun sau un serviciu ţinând cont şi de
restricţia bugetară (veniturile disponibile). Prin urmare cererea nu se confundă cu nevoia, ci reprezintă
exprimarea efectivă a acesteia din urmă.

Conform legii cererii, dacă preţul unui bun sau al unui serviciu creşte, cantitatea cerută scade.
Această teorie se bazează pe ipoteza că toţi ceilalţi factori care influenţează cererea rămân
neschimbaţi.
Dintre ceilalţi factori care influenţează cererea menţionăm:
 venitul cumpărătorilor
 preţul bunurilor substitutive
 preţul bunurilor complementare
 preţul bunurilor în viitor
În funcţie de comportamentul cererii în raport cu modificarea venitului indivizilor,
bunurile pot fi împărţite în trei categorii:
 dacă cererea pentru anumite bunuri creşte proporţional cu creşterea venitului acestea sunt
considerate bunuri superioare
 bunurile pentru care cererea creşte proporţional mai puţin decât creşterea venitului sunt bunuri
normale
 dacă cererea pentru bunuri scade odată cu creşterea venitului acestea vor intra în categoria
bunurilor inferioare
Bunurile substitutive sunt acele bunuri care se pot înlocui în consum.
Bunurile complementare sunt bunurile care se asociază în consum.

Elasticitatea cererii. Măsurarea efectului modificării unuia dintre factorii care influenţează cererea
(ex. preţ, venit) asupra cantităţii cerute se realizează cu ajutorul elasticităţii (E). Elasticitatea reprezintă
modul în care o cantitate cerută sau oferită variază la modificarea preţului, venitului, etc.
schimbarea procentuală a cantităţii
E = -------------------------------------------------
schimbarea procentuală a preţului/venitului

357

Cea mai comună măsură este elasticitatea cererii în raport cu preţul.

În mod normal valorile elasticităţii în raport cu preţul sunt negative, deoarece la o creştere a
preţului cantitatea cerută scade. In funcţie de valorile obţinute la calculul elasticităţii în funcţie de preţ,
cererea pentru un anumit bun sau serviciu poate fi:
 Cerere inelastică -1 < Ep < 0
 Cerere perfect elastică Ep = 0
 Cerere elastică Ep < -1
 În acelaşi mod se poate calcula răspunsul cererii la schimbările de venit = elasticitatea cererii în
raport cu venitul. Pentru bunurile şi serviciile normale Ev ia valori pozitiv, şi de asemenea, cererea
poate fi de trei tipuri în funcţie de valori:
 Cerere inelastică 0 < Ep < 1
 Cerere perfect elastică Ep = 0
 Cerere elastică Ep > 1
Cererea de servicii de îngrijiri de sănătate este inelastică în raport cu preţul – cererea scade într-o
proporţie mai mică decât creşterea preţului. Cu toate acestea, persoanele cu venituri mici, au o mai
mare elasticitate a cererii pentru serviciile de îngrijiri de sănătate în raport cu preţul decât persoanele
cu venituri mari.
 Oferta reprezintă cantitatea de bunuri sau servicii pe care producătorii sunt dispuşi să le ofere, la
un preţ dat, la un anumit moment. În economie există, de asemenea, o lege a ofertei. Conform
acesteia, dacă preţul unui bun sau serviciu creşte, cantitatea oferită de către furnizor creşte. Dacă
preţul scade, cantitatea oferită scade şi ea.
Dintre ceilalţi factori care influenţează oferta menţionăm:
 costul de producţie
 profitabilitatea bunurilor/serviciilor alternative
 profitabilitatea produselor complementare
 anticipările privind modificarea preţului în viitor
 scopul urmărit de producător
Studiul ofertei de îngrijiri de sănătate este util pentru:
 estimarea costurilor serviciilor oferite
 compararea costurilor diverselor servicii sau modele de furnizare a îngrijirilor
 evaluarea posibilităţilor de a reduce costurile de personal sau de a înlocui o categorie de
personal cu alta
 cercetarea pieţelor pentru resurse (medici, personal cu pregătire medie, medicamente,
echipamente), şi modul în care aceste pieţe funcţionează
 evaluarea impactului pe care diversele sisteme de remunerare îl au asupra comportamentului
furnizorilor de servicii

358
Cererea de îngrijiri de sănătate. Din punctul de vedere al unor economişti, sănătatea este
mai puţin importantă decât îngrijirile de sănătate, deoarece nu poate avea un caracter comercial.
Sănătatea are doar valoare de utilizare, nu şi valoare de schimb. Ea nu poate fi considerată un bun
de larg consum deoarece nu poate fi cumpărată în mod direct, aşa cum pot fi cumpărate serviciile
de sănătate.
Serviciile de îngrijire a sănătăţii sunt considerate bunuri de consum, având totuşi unele
caracteristici particulare.
  existenţa unei asimetrii în informaţie între producătorul de servicii (medic) şi consumatorul
acestora (pacient)
 consumatorul este aproape întotdeauna nesigur asupra calităţii produsului
 cererea pentru servicii de îngrijire a sănătăţii este imprevizibilă şi nu are un caracter regulat
 costul serviciilor de îngrijire a sănătăţii este destul de mare

Nevoia vs. cererea

Nevoia pentru servicii de îngrijiri de sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe urma
unui tratament.
Nevoia pentru sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe urma unei stări fizice sau
psihice, în aşa fel încât individul să-şi poată desfăşura activitatea în cadrul societăţii.
În momentul în care nevoia este exprimată, ea se transformă în cerere, dar acest lucru se
întâmplă doar în cazul în care nevoia este resimţită, iar individul este capabil şi doreşte să plătească
pentru a-şi satisface nevoia respectivă.
Cererea pentru sănătate depinde de cererea pentru o alimentaţie sănătoasă, pentru o reţea de
canalizare corespunzătoare, igienă, exerciţiu fizic, consum moderat de alcool, absenţa fumatului,
condiţii bune de locuit, ocupaţii care nu implică risc, şi multe altele.
Cererea pentru îngrijire este derivată din cererea pentru sănătate. Câteodată, cererea pentru
sănătate şi cererea pentru îngrijiri de sănătate sunt invers proporţionale. Cu cât este mai mare cererea
pentru sănătate, cu atât este mai scăzută cererea pentru îngrijiri.
Cererea pentru sănătate este influenţată (în principal) de nivelul de educaţie, venitul
indivizilor, modul de apreciere şi valoarea acordată de individ propriei stări de sănătate, perceperea
importanţei vieţii, cultură.
Cererea pentru îngrijiri de sănătate este influenţată de trei tipuri de factori:
1. factori care ţin de pacient
 nevoi percepute
 caracteristici personale (vârstă, sex, rasă, etc)
 educaţie/nivel de cunoştinţe
 comportament faţă de îngrijirea de sine

359

 venit
 cererea pentru sănătate
2. factori care ţin de serviciile de sănătate
 costul serviciilor
 accesibilitate
 comportamentul profesioniştilor
  îngrijirile preventive
 educaţia pentru sănătate
3. factori care ţin de societate
 nivel de dezvoltare socio-economică
 caracteristici demografice (mărime, structura pe grupe de vârstă, etc)
 perceperea valorii stării de sănătate

PIEŢE ÎN SĂNĂTATE
Pieţele au două componente, şi anume, pe de o parte cererea, în care rolul este jucat de
consumatori, iar de cealaltă parte oferta, în care rolul este jucat de producători. Prin piaţă se înţelege
de fapt, mecanismul de echilibrare a cererii şi ofertei, care să permită schimbul de bunuri şi servicii
între consumatori şi producători, fără să fie necesară intervenţia guvernului.
Pieţe care să funcţioneze liber, în domeniul îngrijirilor de sănătate, sunt foarte rare, în
majoritatea sistemelor existând un anumit grad de implicare a guvernului. Pe de altă parte, chiar în
sistemele publice, mecanismele de piaţă funcţionează. Posibilităţile de aplicare şi limitele
mecanismelor de piaţă trebuie luate în considerare în toate dezbaterile care caută soluţii privind
metodele de finanţare şi de alocare a resurselor în domeniul sănătăţii.
Principalul factor care realizează echilibrul dintre cerere şi ofertă este preţul. Producătorii îşi
vând produsele, iar consumatorii îşi cheltuiesc veniturile de care dispun, în funcţie de cerinţele şi
dorinţele lor, la un anumit preţ. Intr-un sistem de piaţă perfectă, asta înseamnă că atât producătorii, cât
şi consumatorii sunt satisfăcuţi de rezultatul schimbului realizat. La un anumit preţ, producătorii vor fi
capabili să vândă tot ceea ce doresc (mărindu-şi astfel profitul), iar consumatorii vor putea să cumpere
tot ce vor ei (mărindu-şi utilitatea). Economiştii numesc acestă situaţie "echilibru de piaţă".
Astfel, dacă mecanismele de piaţă duc la atingerea acestui echilibru, şi deci implicit la
maximizarea utilităţii, e de dorit să se lase pieţele să funcţioneze după propriile lor legi, fără
intervenţia guvernului, cu atât mai mult cu cât, intervenţia guvernului în administarea resurselor este
destul de costisitoare. Pieţele evită utilizarea resurselor necesare de obicei în administraţie,
transmiţând informaţii de la consumatori la producători şi invers, prin intermediul "semnalelor de
piaţă" care sunt reprezentate de preţuri şi de cantitatea de bunuri sau servicii furnizate.

360

Piaţa stabileşte punctul în care cererea egalează oferta. Acest punct se numeşte punctul de
echilibru, şi corespunde unui anumit preţ şi unei anumite cantităţi de produs. Egalarea cantităţii de
bunuri cerute de consumatori cu cantitatea oferită de producători înseamnă că nu există risipă.
Mecanismele de piaţă asigură atingerea echilibrului.
Pentru a funcţiona la echilibru, mecanismul de piaţă necesită existenţa unor anumite condiţii
(condiţii ideale) - în realitate neîndeplinite chiar toate, în nici o piaţă.
 1. siguranţa/certitudinea indivizilor asupra apariţiei nevoilor
2. lipsa externalităţilor
3. consumatorii au cunoştinţe asupra bunurilor/serviciilor
4. existenţa preferinţelor consumatorilor
5. mulţi producători a căror intrare pe piaţă să fie liberă
1. Siguranţa asupra apariţiei nevoilor se referă la faptul că toţi consumatorii ştiu foarte bine
ce au nevoie, când au nevoie şi de unde pot obţine ceea ce au nevoie. Aceast ar da posibilitatea ca
obţinerea de îngrijiri să fie planificată aşa cum se fac planuri pentru consumul săptămânal de hrană.
Desigur, unele îngrijiri pot fi planificate astfel. Din păcate însă, nu toate îngrijirile de sănătate pot fi
planificate în acest mod, din cauză că majoritatea bolilor vin pe neaşteptate, iar îngrijirile/serviciile
prin care se pot preveni astfel de evenimente de obicei sunt scumpe şi oamenii nu şi le pot permite.
Din astfel de cauze, au apărut pieţele de asigurări de sănătate care pot suporta financiar apariţia subită
a bolilor. Dar aceste pieţe întâmpină problemele sistemelor finanţate public, şi din această cauză au
nevoie de intervenţia guvernului.
2. Lipsa externalităţilor. Producerea sau consumul unor bunuri au efecte pozitive sau
negative asupra altor indivizi (externalităţi), fără a putea fi sub controlul producătorilor sau
consumatorilor. Costurile şi beneficiile acestor efecte, de obicei, nu sunt luate în considerare în
tranzacţiile de piaţă. Dacă producătorul nu obţine întregul beneficiu de pe urma producerii unui bun,
atunci el tinde să renunţe la producerea acelui bun. Dacă producătorii care determină astfel de efecte
negetive nu au de suportat costul acestor efecte, ei vor produce cât de mult fără să le pese. Pieţele care
nu sunt supuse reglementărilor guvernamentale nu iau în considerare asemenea efecte, şi tind să ofere
foarte puţine astfel de servicii. Şi în îngrijirile de sănătate unii oameni pot beneficia de pe urma altora
care consumă servicii (de ex. vaccinarea).
3. Consumatori informaţi. Prezumţia că populaţia are cunoştinţe medicale duce la concluzia
conform căruia consumatorul îşi cunoaşte propria stare de sănătate precum şi toate opţiunile care le are
pentru a-şi îmbunătăţi starea de sănătate. La fel de importantă este presupunerea că populaţia poate
cântări fiecare din aceste opţiuni şi poate lua decizii asupra opţiunii care îi poate aduce cele mai mari
beneficii. Acest lucru ar putea fi adevărat pentru unele tulburări minore sau pentru o boală cronică.
Pentru cele mai multe probleme de sănătate e însă puţin probabil să întâlnim această situaţie. Chiar şi
în cazul bolilor familiare pacienţilor, pot apare noi descoperiri în domeniul sănătăţii care nu ajung
direct la pacienţi. In cazul serviciilor de îngrijiri de sănătate consumatorul apelează la sfatul unui
specialist (relaţie de agenţie).

361
4. Existenţa preferinţelor. Plecând de la presupunerea că oamenii au cunoştinţe complete,
facem raţionamentul că aceştia pot judeca singuri asupra propriului lor interes când trebuie să ia
decizia asupra a ce să consume şi ce să nu consume. Producătorii, acţionând în propriul lor interes,
oferă bunuri pentru care consumatorii ar plăti cel mai bine. Dar, datorită lipsei de cunoştinţe medicale
a consumatorilor, medicii sunt puşi în situaţia de a sfătui consumatorii în privinţa serviciilor oferite de
ei sau de colegii lor. Astfel, furnizoriii de servicii de sănătate sunt în poziţia de a influenţa substanţial
cererea pentru îngrijiri.
5. Număr mare de producători. În pieţele perfecte se presupune că există mulţi producători,
dar mici, şi de aceea nu au nici o putere pe piaţă. Ei concurează unii cu alţii numai în privinţa
preţurilor. Pentru a atrage consumatorii, producătorii trebuie să menţină preţurile cât mai reduse cu
putinţă. Astfel, costurile de producţie sunt ţinute în frâu, ceea ce s-ar întâmpla, şi ar fi de dorit să se
întâmple şi cu producerea de servicii de sănătate. Acest proces nu funcţionează în cadrul serviciilor de
sănătate datorită nevoii de a avea producători licenţiaţi. Intrarea medicilor pe piaţă este limitată de
obţinerea acestor licenţe şi în acest caz nu se poate obţine acelaşi sistem competiţional cu mulţi
producători care să menţină preţurile scăzute. Tot din cauza numărului limitat de medici, cantitatea de
servicii care ar putea fi oferită este menţinută la un nivel scăzut. Având un nivel scăzut al ofertei,
evident, preţul serviciilor va fi mai mare decât ar fi în alte condiţii. In ciuda acestor deficienţe, licenţa
este foarte necesară pentru menţinerea unor anumite standarde. O metodă posibilă de a ieşi din această
dilemă este de a remunera medicii în aşa fel încât să îi încurajaze să ofere servicii de calitate la un preţ
scăzut şi de asemenea să se implice guvernul (ca reprezentant al consumatorilor) în negocierea
numărului de personal medical calificat necesar.
Pieţele dirijate
Pieţele pot funcţiona perfect când sunt lăsate să lucreze liber şi mai ales când sunt îndeplinite
cele cinci condiţii ideale. În unele cazuri, însă, pentru a putea funcţiona, pieţele ar trebui dirijate.
Managementul pieţelor are trei roluri principale:
 reglementarea şi monitorizarea pentru asigurarea competenţei
 supravegherea încheierii contractelor (pentru a ne asigura că în cadrul lor se încheie contracte
corespunzătoare şi eficiente)
 monitorizarea activităţii agenţilor care lucrează în cadrul pieţelor.
Competenţa pieţelor poate fi asigurată prin crearea de pieţe concurenţiale (posibila
ameninţare de a intra pe piaţă noi firme, ar fi o posibilitate prin care firmele existente să
acţioneze ca şi cum ar lucra în sistem de competiţie) . Pentru aceasta trebuie evaluată structura,
puterea şi autonomia unei pieţe prin evaluarea aspectelor de concentrare a firmelor într-o
piaţă.
Supravegherea contractelor. Încheierea unui contract între două părţi la fel de bine
informate, conduse de propriul interes duc în final la satisfacţie reciprocă faţă de termenii şi
clauzele stipulate în contractul respectiv. In cadrul serviciilor de sănătate, părţile contractuale

362

pot să nu fie la fel de bine informate, iar cel mai informat partener se găseşte astfel în poziţia de a
influenţa condiţiile prevăzute de contract pentru ca acesta să lucreze în propriul său interes.
Astfel, la încheierea contractelor apar fenomene de oportunism:
 selecţia adversă (ex.- evitarea pacienţilor cu risc crescut de îmbolnăvire, stipularea până unde are
unitatea sanitară obligaţia să trateze pacientul)
 riscul moral (ex.- tendinţa de a creşte cererea, fie din partea consumatorului, fie din partea
producătorului)
Modele de contract
 contractele bloc - fondurile sunt transferate în bloc unităţii furnizoare, iar unitatea are
responsabilitatea de a îndeplini serviciile descrise în contract
 contractele cost-volum - în schimbul unei anumite sume de bani unitatea va oferi un anumit
volum de servicii menţionat în contract
 contractul plată pe servicii - este specificat un anumit cost pentru fiecare serviciu furnizat

Agenţii de piaţă sunt persoane sau companii specializate care reprezintă părţile contractuale.
Dacă dorim să avem succes, motivarea agenţilor de piaţă este una din condiţiile esenţiale.
În reţeaua serviciilor de sănătate, îngrijirile de sănătate rar sunt cumpărate de însăşi pacienţi. De
obicei interesele acestora sunt reprezentate de un organism, cum ar fi casa de asigurări, direcţia
sanitară judeţeană sau o altă autoritate locală. Echipa care cumpără îngrijiri trebuie să fie motivată,
pentru a fi siguri că se negociază cele mai eficace îngrijiri. Astfel de motivaţii pentru aceştia ar fi etica
profesională, plata în funcţie de performanţele profesionale şi posibilitatea de a face carieră. De
asemenea se pot fixa penalizări pentru cazurile în care aceştia nu reprezintă interesele pacienţilor.
Pe de altă parte, personalul medical din unităţile producătoare este reprezentat de un manager care
trebuie să fie motivat pentru a negocia cele mai bune condiţii pentru contractul încheiat, iar acesta
trebuie să-şi motiveze în acelaşi timp echipa să depună eforturile necesare pentru a realiza serviciile
specificate în contract. Pe lângă stimulentele de ordin financiar, o metodă de a menţine standardele
este de a acorda medicilor nu numai responsabilităţi medicale, ci şi financiare (buget pe secţie, buget
de practică). Pe lângă plata în funcţie de performanţele profesionale, atât medicii cât şi managerii
trebuie să fie monitorizaţi prin anchete clinice sau contabile. Principalii actori (producători - medici,
cumpărători - pacienţi), nu au de cele mai multe ori posibilitatea să evalueze modul în care au acţionat
agenţii lor sau să determine factorii externi care au intervenit în succesul sau eşecul afacerii lor.

EVALUAREA ECONOMICĂ
Evaluarea economică are rolul de a sprijini luarea deciziei atunci când trebuie să se aleagă
între mai multe alternative.

Caracteristicile fundamentale ale unei evaluări economice sunt:

363

 evaluarea economică analizează atât costurile cât şi consecinţele unei activităţi;

  analiza economică impune o alegere. Resursele fiind limitate, nu putem produce toate
serviciile, chiar dacă unele pot avea efecte terapeutice extraordinare. Prin urmare, trebuie
făcute alegeri între diferite alternative pe baza unor criterii.
Pe baza acestor două caracteristici, putem defini evaluarea economică: "o analiză comparativă
a costurilor şi consecinţelor diferitelor activităţi alternative".
Măsurarea costurilor. Costul reprezintă măsura pierderii valorii monetare în momentul
consumării unei resurse. Pentru fiecare activitate, produs sau serviciu există mai multe tipuri de
costuri, deoarece acestea se pot calcula prin metode diferite, în funcţie de scopul urmărit. Din moment
ce costurile apar datorită activităţilor desfăşurate, pentru a le cunoaşte trebuie, în primul rând, să
examinăm în ce constă activitatea respectivă.
Clasificarea costurilor. În funcţie de comportamentul lor, costurile pot fi clasificate în:
 costuri fixe – deoarece, rămân nemodificate indiferent de schimbările apărute în nivelul
activităţii
 costuri semi-fixe - se modifică odată cu creşterea sau scăderea nivelului activităţii, dar nu
proporţional
 costuri semi-variabile – au o componentă fixă şi una variabilă
 costuri variabile - se modifică direct proporţional cu schimbările apărute în nivelul activităţii
Costurile unitare reprezintă costurile medii pe unitatea de produs sau de serviciu şi se calculează
prin raportarea costului total la numărul de unităţi de produs.
Costul total se referă la suma tuturor costurilor implicate în realizarea unei activităţi, furnizării
unui
serviciu, funcţionării unui spital sau a unei secţii.
Costurile directe sunt costurile resurselor utilizate de către o secţie în efectuarea activităţilor
acesteia.
Costurile indirecte sunt costurile serviciilor oferite de alte secţii. In categoria costurilor indirecte
intră şi costurile de regie. Acestea nu sunt legate în mod direct de volumul serviciilor oferite de secţia
respectivă, şi includ costurile pentru activitatea managerială, încălzire, electricitate, serviciul de pază,
etc.
Clasificarea cea mai frecvent utilizată în evaluarea economică este cea care are drept criteriu
perioada de timp la care apar costurile. Acest criteriu împarte costurile în costuri de capital şi costuri
recurente.

Costurile de capital sunt costurile resurselor care au o durată de utilizare mai mare de un an:
clădirile, echipamentul, vehiculele, pregătirea profesională.
Costurile recurente sunt costurile care apar într-un interval mai mic de un an: costuri de personal,
materiale, întreţinere, pregătire, etc.

364
 În analiza costurilor unui serviciu sau a unui program de sănătate trebuie să avem în vedere că
acestea sunt suportate atât de sectorul de sănătate, cât şi de către pacienţi şi familiile lor, precum şi de
alte sectoare.
Exemple de astfel de costuri sunt:
Costuri suportate de sectorul de sănătate
 timpul medicilor
 materiale
 echipamente
 costuri de capital
Costuri suportate de pacienţi şi familiile lor
 plăţi efectuate din buzunar
 resursele pacientului şi ale familiei pentru tratament
 timpul pierdut de la locul de muncă
 costurile psihice (intangibile)
Costuri suportate de alte sectoare
În cadrul evaluării economice costurile pot fi clasificate în funcţie de modul de măsurare în:
 costuri tangibile
 costuri intangibile

Costurile tangibile sunt la rândul lor directe şi indirecte. Cele directe sunt costurile suportate
direct de către sectorul de sănătate, iar cele indirecte sunt suportate de alte sectoare sau de familiile
pacienţilor.
Costurile intangibile sunt cele care nu pot fi măsurate direct în unităţi monetare şi se referă
la: durere, anxietate, incapacitate, dependenţă economică, reducerea activităţii, oportunităţi pierdute,
pierderea timpului liber, izolarea socială.
Calcularea costurilor. Etapele parcurse în procesul de calculare costurilor sunt următoarele:
 identificarea – prin descrierea amănunţită a tipului de resurse utilizate
 măsurarea – prin evaluarea cantităţilor de resurse de fiecare tip
 estimarea costului unitar pentru fiecare resursă utilizată
 calcularea costului total pentru fiecare resursă şi pentru fiecare activitate
 actualizarea temporală – datorită posibilităţii ca cheltuielile să apară la momente diferite în timp
Actualizarea costurilor. În studiile asupra costurilor, preţurile trebuie să fie exprimate în
unităţi comparabile. In toate studiile trebuie să se ţină seama de valoarea în timp a banilor şi să se
ajusteze corespunzator în funcţie de timp. În timp apar variaţii ale costului datorită fenomenului de
inflaţie (creşterea preţurilor). Astfel se definesc două tipuri de costuri:
 costuri nominale sau actuale – cele exprimate prin valoarea actuală fără a fi ajustate

365
  costuri reale sau constante – cele ajustate la o valoare unitară standard
Pentru a aduce preţurile la valori comparabile se utilizează indicatori specifici, cum ar fi:
 indexul de preţ la consumator – care se calculează pe baza unor măsurători anuale ale
preţurilor diverselor produse dintr-o anumită categorie (“coşuri de bunuri specifice”) şi indică
creşterea relativă în timp a costului de cumpărare a acelor bunuri
 indicele deflaţiei produsului intern brut – care indică creşterea preţului pentru întrega
economie

costul actual x indicele deflaţiei pentru anul de calculat

Costul real = ----------------------------------------------------------------------------
indicele deflaţiei pentru anul în care a apărut costul

Un alt aspect este reprezentat de teoria preferinţelor în timp, conform căreia oamenii preferă
să consume în prezent decât să consume în viitor şi să plătească în viitor decât să plătească în prezent.
Acest lucru duce la o rată pozitivă a preferinţei în timp şi la dobânzi pozitive. Dobânzi pozitive
înseamnă că 1 leu, astăzi, valorează (pentru o rată a dobânzii de 5%) 1,05 lei dupa un an şi 1,1025 lei
dupa doi ani. Valoarea prezentă a costurilor unui program se poate calcula cu următoarea formulă:

Vo = Vn (1+ r) –n

Vo – valoarea prezentă
Vn – valoarea în anul apariţiei costului
r – rata de actualizare
Ajustarea în funcţie de timp este utilizată atât pentru costuri cât şi pentru beneficii pentru a le
aduce la valoarea prezentă. Diferenţa dintre beneficiile şi costurile actualizate se numeşte valoare
netă actuală.
Costurile de capital se măsoară prin calcularea deprecierii (amortizării) lor. Aceasta reflectă
uzarea fizică şi morală în timp a bunurilor de capital şi se poate calcula:
 prin împărţirea costului unui bun la numărul de ani de viaţă ai acestuia, obţinându-se un
cost anual constant
 prin atribuirea unei proporţii constante în fiecare an (reprezentând consumul anual), astfel
că valorile costurilor alocate în fiecare an vor fi descrescătoare
 costul echivalent annual, care incorporează atât conceptul de depreciere cât şi conceptul
de cost al oportunităţii, şi se calculează cu ajutorul formulei

C
E = -----------------
A (y,r)

366
C = costul de cumpărare
A (y,r) = factorul de anualizare, care depinde de durata de viaţă a bunului respectiv şi de rata
dobânzii
Măsurarea consecinţelor. Rezultatele unui program de sănătate pot fi exprimate sub trei
aspecte:
I. Efecte – reprezentate de schimbări fizice, sociale şi emoţionale ale indivizilor
(efecte/rezultate terapeutice). Acestea, pot fi măsurate în unităţi naturale sau fizice.
II. Beneficii – reprezentate de schimbări în utilizarea resurselor pentru organizarea şi
funcţionarea serviciilor de sănătate şi măsurate în unităţi monetare. Beneficiile pot fi directe sau
indirecte. De ex. un program eficace de screening pentru boala hipertensivă, elimină costurile viitoare
care s-ar putea cheltui pentru îngrijirea pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale. Economiile
realizate printr-un asemenea program sunt numite de economişti beneficii directe ale programului de
screening. Luând în considerare întregul sistem de sănătate, de multe ori beneficiile directe ale unui
asemenea program pot fi şi “negative”. De ex. exiestenţa unei alte boli, să zicem artrită, va duce la
creşterea utilizării serviciilor de sănătate de către bolnavii salvaţi prin programul de screening
(beneficii directe “negative”). Beneficiile indirecte apar în afara sectorului de sănătate, fie pentru
societate în general - cum ar fi creşterea productivităţii muncii, fie pentru pacient şi familia lui -
reducerea cheltuielilor pentru îngrijiri de sănătate, mai mult timp liber, reducerea timpului de muncă
pierdut şi creşterea venitului familiei.
III. Utilităţi – exprimă schimbări în calitatea vieţii indivizilor în funcţie de percepţia
subiectivă a acestora. Calitatea vieţii obţinută în urma aplicării unei terapii este distinctă de efectele
terapeutice în sine, prin semnificaţia sau valoarea pe care pacienţii o acordă acelor efecte. Calitatea
vieţii are mai multe dimensiuni printre care: starea fizică, starea psihică şi emoţională, relaţiile
sociale, aspectele economice, funcţiile intelectuale, senzaţia generală de bine.
Pentru efecte se pot calcula ratele medii pentru cele două alternative şi apoi se compară. De
asemenea se poate calcula rata marginală.

costuri costuri (i) – costuri (j)

Rata medie = ---------- Rata marginală = ----------------------------
efecte efecte(i) - efecte(j)

Metodele de măsurare a beneficiilor se bazează pe teoria capitalului uman şi dorinţa

oamenilor de a plăţi. Exprimarea în termeni monetari a beneficiilor se poate face fie prin venitul pe
care o persoană l-ar pierde datorită stării de boală, fie prin suma pe care o persoană ar fi dispusă să o
cheltuie pentru a evita starea de boală.

367
 Beneficiile sunt măsurate în cadrul analizei cost-beneficiu. Este singurul tip de analiză în care
nu este neapărat necesar să se compare două alternative, ci se calculează raportul beneficiu/cost. Dacă
acest raport este mai mic decât 1, atunci proiectul nu merită luat în considerare. De asemenea se poate
calcula beneficiul net care este dat de diferenţa dintre beneficiu şi cost şi care, pentru a ne decide
asupra proiectului în discuţie trebuie să aibă o valoare pozitivă.
Utilitatea este dificil de măsurat. Cea mai cunoscută metodă de măsurare a utilităţii este QALY
= ani de viaţă câştigaţi ajustaţi cu calitatea vieţii acestor ani.

Tehnici de evaluare economică. În funcţie de modul în care sunt analizate consecinţele,

evaluarea economică este cunoscută sub patru aspecte:
* analiza de minimizare a costurilor
* analiza cost-eficacitate
* analiza cost-utilitate
* analiza cost beneficiu
1. Analiza de minimizare a costurilor. Să presupunem că vrem să comparăm două programe
care implică procedee chirurgicale de complexitate redusă, pentru adulţi. Singura diferenţă între cele
două programe o constituie faptul că unul necesită internare în spital de cel puţin o noapte în timp ce
celălalt (program de chirurgie de zi) nu necesită. Consecinţele sunt identice în ambele cazuri. Dacă
considerăm că rezultatul dorit îl reprezintă operaţiile reuşite, vom constata că putem ajunge la acelaşi
rezultat (număr de pacienţi vindecaţi) cu ambele programe, deşi probabil cu costuri diferite. Evaluarea
economică în acest caz îşi propune să găsească alternativa cu costurile cele mai mici. Astfel de analize
se numesc analize de minimizare a costurilor.
2. Analiza cost-eficacitate. Să presupunem că suntem interesaţi în prelungirea vieţii celor
care suferă de insuficienţă renală şi vrem să comparăm costurile şi consecinţele dializei şi ale
transplantului de rinichi. In acest caz rezultatul care ne interesează, numărul de ani câştigaţi, este
comun ambelor programe. Totuşi, programele pot avea consecinţe diferite după cum şi costuri diferite.
Prin urmare, nu vom putea opta automat pentru cel mai ieftin program. Pentru compararea acestor
două alternative vom calcula anii de viaţă câştigaţi şi vom compara costul pe an de viaţă câştigat.
Astfel de analize în care costurile sunt corelate cu un singur efect (măsurat în unităţi naturale – ex.
număr ani de viaţă prelungiţi) care poate să difere în magnitudine de la un program la altul se numesc
analize cost-efectivitate. Rezultatele unor astfel de analize pot fi exprimate fie sub forma costului pe
unitate de efect (cost/an de viaţă câştigat), fie sub forma efectelor pe unitate de cost (ani de viaţă
câştigaţi/milion de lei cheltuit).
3. Analiza cost-beneficiu. De multe ori, consecinţele programelor alternative nu sunt
identice. De exemplu, suntem puşi în situaţia de a compara un program de screening pentru
hipertensiune arterială, care are ca scop prevenirea decesului prematur, cu un program de imunizare
împotriva gripei, care urmăreşte prevenirea zilelor de incapacitate. În această situaţie, pentru a putea
 368

face o comparaţie ar trebui să găsim un numitor comun. Aceasta ar putea fi posibilă, exprimând
rezultatele celor două programe în valori monetare. In acest fel vom compara valorile resurselor
necesare aplicării fiecărui program cu valorile resurselor care ar fi economisite prin aplicarea acelor
programe.

4. Analiza cost-utilitate. Utilitatea se referă la valoarea unei anumite stări de sănătate şi poate
fi măsurată prin preferinţele indivizilor sau societăţii pentru o anumită combinaţie de nivele de
sănătate. Să presupunem că doi gemeni, identici în toate aspectele, mai puţin ocupaţia (unul este
pictor, iar celălalt fotbalist) îşi rup amândoi piciorul drept. Starea lor de sănătate este identică în acest
caz. Dacă însă îi rugăm să ordoneze "starea de a avea un picior rupt" pe o scală de la 0 (deces) la 1
(perfect sănătos), preferinţele lor ar putea diferi semnificativ din cauza importanţei pe care fiecare o
ataşează piciorului rupt (din cauza ocupaţiei). In consecinţă ne putem aştepta ca evaluarea utilităţii
tratamentului (măsura în care tratamantul îmbunătăţeşte calitatea vieţii lor) să difere semnificativ.
Analiza cost-utilitate ia deci în considerare calitatea vieţii, atunci când compară costuri şi consecinţe.
Măsura folosită se numeşte QALY (quality adjusted life-years).

Limitele evaluării economice

 Rezultatele unei evaluări economice nu pot fi generalizate datorită diferenţelor culturale şi de
conjunctură.
 Intr-o evaluare economică este dificil de analizat distribuţia costurilor şi a consecinţelor unui
program între diferitele categorii socio-economice de populaţie, şi deci este dificil de analizat
desirabilitatea socială a unui program sau a unui serviciu.
 Utilizarea tehnicilor de evaluare economică presupun economisirea unor resurse şi realocarea
acestora pentru alte programe sau servicii. Acest lucru necesită o analiză minuţioasă a
alternativelor, altfel, resursele nu numai că pot fi irosite, dar pot atrage costuri mult mai crescute
pentru sănătate ca sistem.
 Evaluarea economică se bazează pe culegerea de date. Dacă aceste date nu sunt fiabile, rezultatele
evaluării economice vor fi desigur eronate.
 Realizarea unei evaluări economice presupune utilizarea unor resurse. Din acest motiv, tehnicile
de evaluare economică utilizate trebuie să fie corect proiectate, să se determine cu exactitate
scopul evaluării şi să fie realizate de personal calificat.
 369

10. MANAGEMENT FINANCIAR ÎN SĂNĂTATE

10.1. Rolul managementului financiar în oraganizaţiile de sănătate

Dr. Andreea Voinea-Griffin

Motivele pentru care îngrijirile de sănătate sunt atât de importante în plan individual şi social
sunt bine cunoscute. Costurile din ce în ce mai mari şi impactul socio-economic al sănătăţii fac ca
sectorul îngrijirilor medicale să capteze atenţia politicienilor şi publicului. Datorită necesitătii de a
eficientiza sistemul ca întreg şi organizaţiile individuale din acesta, decidenţii trebuie să capete o
corectă înţelegere a informaţiilor financiare şi să cunoască metodele prin care să îmbunătăţească
performanţa financiară a organizaţiilor pe care le conduc. În acest scop, considerăm necesar ca în
capitolele următoare să schiţăm câteva din domeniile în care managerii din sistemul de sănătate
românesc trebuie să exceleze. Informaţia contabil-financiară, indicatorii de performanţă, sistemele de
plată a serviciilor, modalităţile de calcul al costurilor, creşterea şi falimentul sunt noţiuni care trebuie
să fie familiare managerilor de toate nivelele din sistemul de sănătate.

Datorită orientării sistemului economic spre raportare externă şi planificare centralizată a

resurselor, în organizaţiile de sănătate din România, contabilitatea încă joacă un rol preponderent în
departamentul financiar contabil. Deoarece managementul organizaţional nu se poate face fără
utilizarea unor informaţii financiar-contabile, considerăm necesar să accentuăm în acest moment rolul
intern, decizional al informaţiilor şi necesitatea dezvoltării puternice a serviciului financiar, fără de
care viabilitatea organizaţională nu va putea fi asigurată.

Finanţele au trei componente independente importante: pieţele monetare şi de capital,

investiţiile şi managementul financiar organizaţional. Dată fiind structura curentă a pieţei de sănătate
din România în care predomină organizaţiile de stat sau cele particulare mici, necotate la bursa de
valori, componenta cea mai relevantă a finanţelor în sistemul îngrijirilor de sănătate este reprezentată
de managementul financiar organizaţional.

Funcţiile managementului sunt cele de planificare, organizare, conducere şi control.

Managementul financiar intervine în toate aceste activităţi. Utilizarea pârghiilor financiare este unul
din factorii cei mai importanţi în diferenţierea gradului de succes al unui manager.

Managementul financiar foloseşte datele furnizate de contabilitate pentru facilitarea luării

deciziilor. În timp ce contabilitatea măsoară rezultate financiare din trecut, managementul financiar
este şi trebuie să fie orientat spre viitorul organizaţional. Managementul financiar este un instrument
care
 370

ajută la judecarea cantitativă, structurarea analizelor şi prezentarea acestor analize într-o manieră care
conduce la luarea deciziilor.
După Berman şi colaboratori (1994), în activitatea intraspitalicească, performanţa este
reprezentată schematic de furnizarea serviciilor medicale la un nivel de calitate superioară şi cost
redus. Valoarea managementului financiar este ilustrată astfel:
Managerul financiar furnizează managementului:

1). Date pentru deciziile de investiţii →

2). Date operaţionale → Operaţiuni → Performanţă

3). Informaţii pentru control şi evaluare →

Figura 2.1 Valoarea datelor financiar-contabile pentru decizia managerială

Un contabil are responsabilitatea colectării, prelucrării, controlului şi raportării datelor.

Activităţile unui manager financiar sunt cele de:

 Previziune şi planificare

 Decizii financiare şi de investiţii majore

 Coordonare şi control

 Interacţiunea cu pieţele de capital

Structura organizaţională a departamentului financiar diferă de la o organizaţie la alta în funcţie

de mărime şi industrie. În organizaţiile medicale româneşti, departamentul financiar contabil este
condus de cele mai multe ori de un contabil şef şi este slab structurat. Serviciul financiar este cel
care se ocupă în general de salarizare şi/sau de funcţia de trezorerie – relaţia cu trezoreria statului
precum şi de încasarea banilor pentru servicii la care plata se face direct de pacient.

Pentru comparaţie, structura tipică a unui departament financiar contabil al unei organizaţii din
Statele Unite arată astfel:
371
 10.2. NOŢIUNI DE BAZĂ ALE CONTABILITĂŢII

Dr. Andreea Voinea-Griffin

Fiecare angajat din sistemul de sănătate este implicat în managementul resurselor fie la nivelul
alocării acestora, fie prin consumul pe care el însuşi îl determină. În ultimii ani, datorită schimbării
sistemului de finanţare a serviciilor de sănătate şi mutării centrului de responsabilitate asupra
resurselor de la nivelul organizaţiei la departamente, cunoaşterea noţiunilor de bază contabile şi
financiare, a devenit necesară tuturor celor care desfăşoară activităţi manageriale.

În acest capitol sunt prezentate câteva concepte de bază ale contabilităţii şi documentele
contabile de sinteză. Astfel, managerii din sănătate vor putea comunica mai uşor cu personalul
administrativ din subordine şi vor avea funcţia cognitivă necesară unui management financiar
organizaţional.

Din punct de vedere al utilizatorilor de informaţii, informaţia contabilă este clasificată în:

 Internă (a gestiunii, costurilor, bugetului): se ocupă cu fenomenele şi procesele care ţin de

gestiunea internă a unei organizaţii

 Externă (financiară): acea parte a contabilităţii ce răspunde în general solicitărilor

utilizatorilor externi de date.

Diferenţele majore între cele două ramuri ale contabilităţii sunt prezentate sintetic în tabelul
II.1. Astfel:

Contabilitatea financiară Contabilitatea costurilor

Utilizatori Externi Interni
Scop Raportare Management organizaţional
Perspectiva Istorică Orientată spre viitor
Acurateţe şi obiectivitate a Relevanţa managerială
Focus informaţiei Răspunde necesităţilor momentului
Subiect Întreaga organizaţie Anumite proiecte şi procese
Nu există norme; e liberă, predomină
Cerinţe Juridice şi fiscale raţiuni economice, manageriale

Tabelul II. 1 Diferenţa între contabilitatea financiară şi cea managerială

Contabilitatea financiară este prezentă la nivelul tuturor organizaţiilor datorită caracterului

obligatoriu al raportărilor fiscale şi documentele generate de acestea au un format unic pentru toate
 373

organizaţiile. Contabilitatea managerială nefiind obligatorie şi standardizată, variază ca

prezenţă şi format de la o organizaţie la alta. În cadrul acesteia, datorită accentului crescut care s-a
pus pe controlul costurilor, contabilitatea costurilor a început să se definească atât ca segment
aparte intraorganizaţional cât şi ca subiect de discuţie la nivel naţional.

Factorii care au condus la importanţa crescută a contabilitaţii costurilor în sănătate sunt:

 Creşterea costurilor sectorului de sănătate ca pondere în produsul intern brut, creştere

observat pe plan internaţional

 Caracterul limitat al resurselor din sistemul îngrijirilor de sănătate

 Apariţia caselor de asigurări şi a unor noi modalităţi de plată a serviciilor medicale

 Structura din ce în ce mai complexă şi mărimea organizaţiilor din sănătate

 Cerere pentru calitate superioară a serviciilor şi produselor

 Creşterea rapidă a vitezei de dezvoltare şi implementare a tehnologiilor

 Competiţia legislaţia

Obiectul contabilităţii financiare este acela de a obţine documente de sinteză care să redea o
imagine fidelă a situaţiei financiare precum şi a performanţei şi evoluţiei acesteia la nivelul unei
organizaţii. Produsul cel mai important al contabilităţii financiare este reprezentat prin documentele
de sinteză numite şi situaţii financiare. În România acestea sunt:

 Bilanţul

 Contul de profit şi Pierdere (CPP)

 Anexele

Înregistrarea datelor contabile se face respectând câteva principii de bază; dintre principiile
contabile majoritatea sunt comune pe plan internaţional. Cunoaşterea principiilor contabile este
esenţială pentru înţelegerea mecanismelor de generare a raportărilor şi de interpretare a acestora.
De aceea, recomandăm studiul şi analiza aprofundată a acestora.
 374

Bilanţul Contabil

Bilanţul este documentul contabil de sinteză care prezintă situaţia patrimoniului unei
organizaţii la un anumit moment în timp. Similar majorităţii ţărilor Europei continentale, în
România este practicat formatul orizontal (tabelar) al bilanţului contabil:

Bilanţ
Activ Pasiv
Ceea ce organizaţia posedă; Provenienţa elementelor posedate;
drepturi, creanţe obligaţii, datorii

Conform acestui format, ecuaţie bilanţieră, întotdeauna valabilă, este Activ = Pasiv.

În planul de conturi românesc sunt 9 clase diferite de conturi:

 5 clase de conturi pentru întocmirea bilanţului (1-5)

 2 clase de conturi pentru întocmirea CPP (6, 7)

 1 clasă de conturi speciale (8)

 1 clasă de conturi pentru contabilitatea de gestiune

Schematic, clasele de conturi sunt repartizate astfel:

Bilanţ CPP

Activ Pasiv Cheltuieli Venituri

Clasa 2 Clasa 1 Clasa 6 Clasa 7

(conturi de imobilizare) (capitaluri)

Clasa 3 Clasa 4

(conturi de stocuri şi comenzi în (cont de terţi)

curs de exerciţiu
Clasa 5
Clasa 4 (cont de terţi)
(conturi financiare)
Clasa 5 (conturi financiare)

Tabelul II.3 Clasele de conturi din sistemul contabil românesc

Fiecare din componentele generale se detaliază în mai multe rubrici (linii); fiecare linie este
reprezentată valoric la 2 momente diferite de timp (sfârşitul exerciţiului curent şi sfârşitul
exerciţiului precedent), prezentare necesară analizei financiare.
 375

Modelul general al bilanţului contabil în România:

Activ Pasiv

1). Activul imobilizat 1). Capitaluri proprii

2.) Activul circulant 2). Provizioane pentru riscuri şi cheltuieli
3). Conturile de regularizare activ. 3). Datoriile
4). Conturi de regularizare pasivă
Conform normelor contabile din România, în compoziţia fiecărei categorii bilanţiere intră:

ACTIV
1). Activul imobilizat (durata de viaţă ˃ 1 an)
 Necorporal (Ex. Cheltuieli capitalizate: cheltuieli de constituire, cheltuieli de cercetare-
dezvoltare, concesiuni, brevete, mărci, licenţe; fondul comercial)
 Corporale (Ex. Terenuri, mijloace fixe, clădiri, măsini, instalaţii lucru, etc)
 Financiare (titluri şi drepturi de creanţă)
2). Activul circulant (durata de viaţă ˃ 1 an)
 Stocurile (materii prime şi consumabile, producţie în curs, semifabricate, produse finite,
produse reziduale, obiecte de inventar)
 Avansurile acordate furnizorilor
 Creanţele (clienţi sau stat, efecte de primit: bilete la ordin)
 Titlurile de plasament (în scopuri speculative sau antiinflaţionist)
 Disponibilităţile (în conturi bancare, numerar în casierie, acreditive)
3). Conturile de regularizare
 Cheltuieli constatate în avans (Ex. Chirii)
 Prime de rambursare a obligaţiunilor (preţ rambursare – preţ emisiune)
 Diferenţe de conversie activă nefavorabile date de cursul de schimb valutar a unor creanţe
sau datorii în monedă străină)
PASIV
1). Capitaluri proprii
 Capitalul social
 Primele legate de capital
 Diferenţele de reevaluare
 Rezervele (legală, statutară)
 Fondurile proprii (Ex. de dezvoltare, de participare a salariaţilor la profit)
 Rezultatele (curente vs raportate, beneficiu vs pierdere)
 Subvenţiile pentru investiţii
2). Provizii pentru riscuri şi cheltuieli
 376
3). Datoriile
 Pe termen lung (Ex. împrumuturi obligatare, credite bancare pe termen lung şi mediu)
 Pe termen scurt (bancare, către buget, salariaţi, asigurările sociale, furnizori, asociaţi)
4). Conturile de regularizare
 Venituri constatate în avans
 Diferenţe de conversie pasive (diferenţe favorabile date de cursul de schimb valutar al unor
creanţe sau datorii în monedă străină)
Prin capitaluri permanente se înţelege suma dintre capitalurile proprii, provizioanele pentru
riscuri şi cheltuieli, împrumuturile pe termen lung şi mediu şi veniturile constatate în avans pentru
un interval de timp mai mare de 1 an.

Contul de Profit şi Pierdere

În organizaţiile publice din România, contul de profit şi pierdere este numit cont de execuţie
datorită legăturii strânse între performanţa financiară a organizaţiei şi execuţia bugetară. În
organizaţiile private non profit, acest document contabil de sinteză poartă denumirea de document
de venituri şi cheltuieli. Indiferent de numele pe care îl poartă, rolul acestuia este de a reflecta din
punct de vedere financiar operaţiunile care au avut loc într-o anumită perioadă şi impactul acestora
asupra organizaţiei.

Veniturile şi cheltuielile pot fi structurate după natură (din exploatare, financiare,

excepţionale) sau destinaţie (funcţii). Ca şi bilanţul, CPP poate avea formatul vertical sau orizontal.

În România se foloseşte structura după natură şi formatul listă. Astfel, CPP arată schematizat astfel:

1). Venituri din exploatare

2). Cheltuieli de exploatare

3). Rezultatul exploatării = 1-2

4). Venituri financiare

5). Cheltuieli financiare

6). Rezultatul financiar = 4-5; Rezultatul curent = 3+6

7). Venituri excepţionale

8). Cheltuieli excepţionale

9). Rezultat excepţional = 7-8

10). Impozitul pe profit

11). Rezultatul exerciţiului = 3+6+9-10

 377

1). Venituri din exploatare

a. Furnizarea de servicii sau vânzarea de mărfuri
b. Producţia vândută a+b= cifra de afaceri
c. Producţia stocată b+c+d= producţia exerciţiului
d. Producţia imobilizată
e. Subvenţii pentru exploatare
f. Alte venituri din exploatare
g. Venituri din aprovizionare
2). Cheltuieli de exploatare
a. Costul mărfii vândute 1a-2a= marja comercială
b. Cheltuieli cu materii prime şi materiale consumabile
c. Combustibili, energie, apă
d. Alte cheltuieli materiale b+c+d= cheltuieli materiale
e. Lucrări şi servicii efectuate de terţi
f. Impozite, taxe şi vărsăminte asimilate
g. Salarii personal
h. Asigurări şi protecţie socială g+h= cheltuieli totale cu personalul
i. Alte cheltuieli de exploatare
j. Amortizări şi provizioane
3). Rezultatul exploatării = 1-2
4). Venituri financiare
a. Dividente şi dobânzi din titluri şi creanţe imobilizate
b. Creşteri de capital (şi dividente) din titluri de plasament
c. Diferenţe de curs valutar
d. Alte venituri financiare
e. Venituri din provizioane
5). Cheltuieli financiare
a. Din creanţe imobilizate
b. Pierderi din titluri de plasament
c. Diferenţe de curs valutar
d. Alte cheltuieli financiare (dobânzi bancare, sconturi de decontare acordate)
e. Amortizări şi provizioane
6). Rezultatul financiar = 4-5
7). Venituri excepţionale
 a. Din operaţii de gestiune
b. Din operaţii de capital
378
c. Din provizioane
8). Cheltuieli excepţionale

a. Din operaţii de gestiune

b. Din operaţii de capital

c. Din amortizări şi provizioane
9). Rezultat excepţional = 7-8

10). Impozitul pe profit se calculează din rezultatul fiscal astfel

Rezultat fiscal = Rezultat contabil + Elemente nedeductibile – Elemente deductibile

= Venituri totale – Cheltuieli totale + Elemente nedeductibile – Elemente

deductibile

= 1+4+7-2-5-8 + Elemente nedeductibile – Elemente deductibile

Impozitul pe profit = T*(1+4+7-2-5-8 + Elemente nedeductibile – Elemente deductibile)

Unde T este rata impozitării

11). Rezultatul exerciţiului = 3+6+9-10

Anexele documentelor contabile

Reprezintă o sursă importantă de informaţii pentru înţelegerea evenimentelor reflectate în

bilanţ şi contul de profit şi pierdere. Feleagă şi Ionaşcu (1998) descriu anexele contabile ca fiind un
produs conceptual care aduce un aport de fond informaţiilor despre patrimoniu, situaţiei financiare
şi rezultatului organizaţiei. În anexă sunt cuprinse numai informaţiile semnificative. Rolul anexei
este deci atât explicativ, cât şi informativ – de instrument complementar al celorlalte documente
contabile.

Este important să:

1). Înţelegeţi aplicabilitatea principiilor contabile în crearea documentelor contabile de sinteză

2). Clasificaţi informaţiile financiare specifice organizaţiei medicale în care lucraţi în categoriile
generale ale bilanţului şi CPP descrise în acest capitol

3). Înţelegeţi mecanismele înregistrărilor contabile

4). Cunoaşteţi documentele contabilităţii financiare

5). Determinaţi care sunt ingineriile financiar-contabile posibile pentru îmbunătăţirea imaginii
financiare reflectate în documentele contabile de sinteză

6). Determinaţi care sunt categoriile de informaţii contabile relevante pentru managementul
financiar al organizaţiei
7). Selectaţi din multitudinea de informaţii contabile acele „informaţii – santinelă”, relevante şi a
căror tendinţă poate fi urmărită periodic cu uşurinţă

379

10.3. ANALIZA FINANCIARĂ A ORGANIZAŢIEI

Dr. Andreea Voinea-Griffin

Managementul financiar foloseşte documentele contabile pentru previzionarea rezultatelor

financiare viitoare, în planificarea financiară a acţiunilor organizaţiei, ca instrument de motivare,
conducere şi control. O primă formă de control este analiza financiară a organizaţiei. Acest lucru se
realizează prin calculul şi evaluarea ratelor financiare.

Ratele financiare (indicatorii financiari) se clasifică în funcţie de tipul informaţiei pe care o

reflectă. În sistemul îngrijirilor de sănătate, ratele car epot furniza informaţii relevante sunt
prezentate în cele ce urmează:

1). Ratele de management ale datorirei (creditului) – pentru moment aplicabilă numai
organizaţiilor private din sănătate; cântăreşte în ce măsură organizaţia se finanţează prin datorii
externe fătă de capitaluri proprii.

Rata îndatorării = Total Datorie/ Total active (recomandat să fie < 0.5)

Rata de acoperire a dobânzilor = Profit înainte de plata dobânzilor şi taxelor/Cheltuieli cu dobânzile

Rata de acoperire a cheltuielilor fixe = Profit înainte de plata dobânzilor/Cheltuieli cu plata taxelor şi
leasingului/Dobânzile şi leasing

Rata autonomiei financiare = Capitaluri proprii/Capitaluri permanente (recomandat să fie ˃ 0.5)

Rata finanţării permanente = Capitaluri permanente/ Activ imobilizat (recomandat să fie ˃ 1)

2). Ratele de lichiditate măsoară capacitatea organizaţiei de a-şi onora obligaţiile de plată pe termen
scurt.

Rata curentă = Active curente/Pasive curente (recomandat să fie ˃ 1)

Rata rapidă = (Active curente-Stocuri/Pasive curente) (se recomandă 0.5 < R cl < 1)

Rata de lichiditate a activului = Activ circulant/ activ imobilizat

3). Ratele de management al activelor măsoară gradul de eficacitate al organizaţiei în utilizarea

activelor de care dispune
Rata rotaţiei stocurilor = Cifra de afaceri/ Valoarea medie a stocurilor
 380

Perioada medie de încasare clienţi = Efecte comerciale de primit/ Venituri zilnice

(DSO)

unde Venituri zilnice = Cifra anuală de afaceri/ 365

4). Indicatori de tip rezultat (ratele de profitabilitate) măsoară eficacitatea generală a

organizaţiei aşa cu reiese din rezultatele obţinute şi din rentabilitatea investiţiilor. Aceste rate sunt:

Rata profitului = Rezultat net/Cifra de afaceri

Rata de rentabilitate a activelor = Rezultat net/ Total Activ (trebuie să fie ˃ rata inflaţiei)

(ROA)

Rata rentabilităţii financiare = Rezultat net/Total capital propriu

(ROE)

5). Ratele de creştere măsoară abilitatea organizaţiei de a-şi menţine poziţia economică în raport
cu ea însăşi. Creşterea organizaţiei se compară cu nivelul creşterii economice şi al industriei.

- Cifra vânzărilor: Valoare la sfârşitul perioadei/ Valoare la începutul perioadei

- Venitul net: Valoare la sfârşitul perioadei/ Valoare la începutul perioadei

6). Rate ale valorii de piaţă: sunt cei mai compleţi indicatori ai eficacităţii organizaţiei deoarece
măsoară maximizarea valorii acesteia. Ei iau în consideraţie atât riscul organizaţiei cât şi
performanţa acesteia. Din păcate, aceşti indicatori pot fi determinaţi numai în cazul organizaţiilor
evaluate pe piaţa bursieră.

Importantă în evaluarea financiară a unei organizaţii este atât compararea cu alte organizaţii
similare cât şi analiza trendului (evoluţiei) indicatorilor unei organizaţii care permite evidenţierea
direcţiei de dezvoltare a acesteia.
381
faţă de aceeaşi poziţie din anul de referinţă. În analiza bazată pe ponderi, fiecare poziţie din bilanţ
este exprimată ca procent din total active, şi fiecare poziţie din CPP ca procent din cifra totală a
vânzărilor.

Comentaţi:

1). Semnificaţia indicatorilor financiari prezentaţi

2). Care sunt acei indicatori financiari relevanţi în acest moment pentru organizaţia dumneavoastră
şi justificaţi alegerea făcută

3). Acţiunea operaţională sau financiară care trebuie luată pentru îmbunătăţirea indicatorilor
financiari aleşi

4). Evoluţia pe ultimii 5 ani ai organizaţiei în care lucraţi din punct de vedere a 5 rate financiare

5). De ce în ciuda faptului că o organizaţie realizeazăun surplus, există posibilitatea neplăţii

furnizorilor săi la timp

6). Ce rate financiare trebuie neapărat incluse într-un material ce l-aţi pregăti pentru întâlnirea cu:

- un bancher pentru obţinerea unui credit

- un investitor pentru a negocia un parteneriat

- altă organizaţie cu care doriţi să încheiaţi un parteneriat operaţional.

 383

10.4. PLANIFICAREA ŞI CONTROLUL FINANCIAR

Dr. Andreea Voinea-Griffin

Procesul de planificare face parte din activitatea curentă a oricărui manager de organizaţie. În
general, planificarea are două aspecte distincte dar interdependente:

 Planificarea strategică la care participă reprezentanţi ai fiecărui domeniu major al

organizaţiei

şi

 Planificarea financiară, în care managerul financiar are un rol preponderent

Pentru majoritatea organizaţiilor, planificarea financiară constă în special în alcătuirea bugetelor şi

urmărirea acestora. Cel mai cunoscut document de planificare este bugetul de venituri şi cheltuieli,
realizat anual. În cazul instituţiilor publice, acest document este raportat spre aprobare atât
direcţiilor medicale teritoriale cât şi caselor de asigurări cu care organizaţiile au contractat servicii
de sănătate. La rândul lor, direcţiile medicale şi casele de asigurăi consolidează bugetele locale
aprobate în vederea construirii bugetelor proprii. Ori de câte ori există un consiliu de administraţie,
bugetul anual este aprobat de către acesta. Planificarea financiară se poate face şi prin bugetele de
capital, caz în care alocarea şi planificarea resurselor se face pe perioade de timp variabile, funcţie
de tipul de investiţie, investitor, mediul economic general şi specific medical, ş.a.

În vederea construirii bugetelor este necesară previzionarea activităţii şi a valorilor monetare

corespunzătoare acestei activităţi. Metodele de construire a documentelor financiare previzionate
sunt:

 Metoda „procent vânzări”

 Metoda regresiei lineare simple

 Previziunea pe elemente specifice

 Modele computerizate de previziune financiară

Cele mai utilizate metode sunt „procent vânzări” şi regresia lineară simplă.

BUGETUL ANUAL

Bugetul anual este un plan de operaţiuni exprimat în termeni monetari. El reprezintă

combinaţia unei multitudini de activităţi individuale şi presupune colaborare intra şi
interdepartamentală pentru transpunerea sa în practică. Bugetul anual, odată aprobat, comunică
personalului ceea ce trebuie să facă pentru atingerea obiectivelor organizaţionale, motivează
personalul, constituie un instrument pentru măsurarea performanţelor operaţionale şi pentru
monitorizarea cheltuielilor. Cel puţin tot atât de importantă ca funcţia de planificare a bugetului
este cea de control. De aceea, este important ca

384

performanţele individuale şi colective să poatăfi comparate cu cele planificate şi acest lucru să fie
legat de un sistem de compensaţii corespunzătore.

După tip, bugetul poate fi:

 Construit pe bază istorică sau bază zero

 Construit de „sus în jos” sau „de jos în sus”

 Global sau cu scop specific (limitat)

 Bazat pe o estimare de volum fix sau pe alternative de volum de servicii

 Prin proces continuu sau discontinuu

De cele mai multe ori, organizaţiile medicale folosesc volumele istorice ca bază de plecare a
bugetării. Spre deosebire de acesta, bugetul pe baza zero are ca supoziţie faptul că nici un serviciu
nu este automat acceptat şi furnizat în anul bugetar următor, fiecare segment al organizaţiei
trebuind să dovedească contribuţia la obiectivele organizaţionale.

Bugetul este construit de „sus în jos” când bugetul organizaţional global precede şi determină
structura bugetelor departamentale. Bugetul „de jos în sus” este bazat pe datele volumice oferite de
nivelul organizaţional care furnizează serviciile şi reprezintă însumarea datelor obţinute din
bugetele departamentale construite înaintea celui global.

Bugetul poate fi specific unui program/ serviciu sau global pe organizaţie. De asemenea el
poate fi realizat după un model discontinuu, periodic, cel mai adesea anual şi continuu, fiecare
perioadă ce a trecut determinând adăugarea unei noi perioade bugetului. Astfel, pe 31 martie, în loc
să rămână trei sferturi din perioada bugetară, se adaugă încă un trimestru şi astfel, în procesul de
bugetare continuă, perioada bugetară are permanent aceeaşi durată.

Bugetul flexibil este o tehnică de bugetare sofisticată, în care costurile sunt ajustate diferitelor
date volumice posibile. De exemplu, costurile unei secţii variază în funcţie de gradul de ocupare al
acesteia, mai ales datorită alocării costurilor fixe. Un buget bazat pe o estimare de volum fix nu ţine
cont de impactul pe care diferenţele volumice îl joacă în indicatorii de cost.

Modalităţi şi participanţi în procesul de bugetare

Construirea bugetului unei organizaţii dureazăcâteva luni. Indiferent de durata de timp necesară
construirii bugetului, acesta ttrebuie finalizat şi aprobat înainte de sfârşitul exerciţiului financiar.
Pentru obţinerea unui instrument managerial adecvat este bine să se utilizeze căt mai mult
feedback-ul intraorganizaţional.

385

Suver şi Neumann (1995) fac o analiză a funcţiilor pe care le îndeplinesc participanţii în

procesul de bugetare astfel:

Nivelul de management Responasbilităţi

Consiliul de administraţie Stabileşte liniile generale şi obiectivele bugetare

Aprobă bugetul anual final

Monitorizează mediul de afaceri şi respectarea previziunilor

bugetare

Managementul superior Implementează bugetul aprobat

executiv
Recomandă schimbările în buget necesare datorită modificărilor
mediului de afaceri şi operaţionale

Măsoară performanţa managerilor din subordine

Managerii departamentelor Distribuie obiectivele şi manualele de alcătuire a bugetului

financiar contabil şi managerilor operaţionali
informatic
Colectează rezultatele operaţionale şi fac analiza de variantă a
bugetului la intervale bine determinate

Furnizează informaţii managerului superior

Managerii de operaţiuni Pregătesc previziunile de volum iniţiale pe baza obiectivelor

organizaţiei

Realizează obiectivele operaţionale

Raportează informaţiile departamentului de statistică/ financiar-

contabil

Recomandă modificări ale bugetului la nevoie

Tabel II.5 Participanţii în procesul de bugetare şi rolul acestora

 386

Compoziţia unui buget anual

După Cleverley (1992) bugetul include câteva componente separate şi interdependente şi este
reflectat în documentele contabile de sinteză ce finalizează nul bugetar:

Bugetul statistic

↓ ↓
Bugetul de venituri Bugetul de venituri Bugetul de cheltuieli Bugetul de capital
discreţionare
↓ ↓
→ → → → → → → → → Bugetul de trezorerie ← ← ← ← ← ← ←
↓
Bilanţul contabil
Contul de profit şi pierdere
Figura 2.4 Structura unui buget anual

Bugetul statistic este un ansamblu de indicatori de volum (număr de internări, zile de

spitalizare, număr de investigaţii, etc). Pe baza bugetului statistic se realizează bugetul de venituri
detaliat pe tipuri de servicii/produse furnizate, tipul de plătitor şi veniturile de la fiecare plătitor.
Bugetul de cheltuieli transformă indicatorii operaţionali propuşi în valoarea resurselor necesare
realizării acestora. Bugetul de venituri discreţionare sunt veniturile rezultate din donaţii cu destinaţie
specială. Bugetul de capital reflectă nevoile de investiţii ale perioadei. O bună alocare a resurselor de
investiţii are implicaţii asupra costurilor operaţionale. Bugetul de trezorerie trebuie să reprezinte
transpunerea în fluxuri monetare a nevoilor exprimate în toate bugetele anterioare. Performanţele
obţinute apar apoi materializate în documente contabile de sinteză „pro-froma” (previziuni ale
rezultatelor financiare de la sfârşitul exerciţiului).

Bugetul ca instrument de control

Bugetele se folosesc pentru controlul activităţii curente. În acest scop se compară

performanţele realizate cu valorile bugetate. Prin analiza lunară a bugetului, managementul poate
sesiza la timp variantele şi poate acţiona în scopul explicării şi corectării acestora.
 Ca instrument de control, este bine ca bugetele de venituri şi cheltuieli să se facă pe centre de
responsabilitate şi persoana responsabilă de realizările bugetare ale centrului să fie bine determinată.

387

Evaluarea modificărilor bugetare se poate face cu analiza de variantă, un model al acesteia

fiind ilustrat în figura 2.5. deşi acest model presupune identificarea costurilor variabile şi fixe,
caracteristice unui buget flexibil, el poate fi folosit cu succes şi în cazul bugetelor fixe.

Factor analizat Rezultat actual Rezultat bugetat Varianta Clasificare

Nr. de internări în 500 400 100 Favorabil

secţia X/luna

Venit secţia 2400 mil 1750 mil 50 mil Favorabil

X/luna

Cost 2000 mil 1200 mil (800 mil) Nefavorabil

variabil/secţie

Cost fix/secţie 500 mil 500 mil 0 -

Rezultat obţinut (100 mil) 50 mil (150 mil) Nefavorabil

Tabelul II.6 Analiza de variantă (model)

O citire atentă a modelului permite identificarea cauzelor care duc la schimbări de la valorile
bugetate. Este important pentru manager să ştie dacă modificările apar datorită unor valori diferite ale
intensităţii – varianta de volum, a preţului/rambursării – varianta de preţ sau a costurilor – varianta de
eficienţă.

Un alt model de raportare permite analiza simultană a lunii în curs şi a perioadei parcurse de la
începutul perioadei bugetare în funcţie de valorile realizate, bugetate şi varianta observată.

Indiferent de metoda de raportre aleasă nu trebuie uitat că scopul final este corectarea
variantelor nefavorabile şi, dacă acest lucru nu este posibil, ajustarea bugetului în aşa fel încât acesta
să corespundă realităţii.

Centre de responsabilitate

Un concept important al procesului de control este centrul de responsabilitate. Important în

definirea unui centru de responsabilitate este posibilitatea identificării unei activităţi specifice şi
existenţa unui manager care are un anumit grad de control. Centrele de responsabilitate nu pot fi create
decât în contextul unei structuri organizaţionale bine definite şi a unui sistem financiar contabil ce
permite alocarea eficientă a costurilor şi veniturilor pe centre. După tipul de responsabilitate pe care
managerul su bunităţii o are, centrele de responsabilitate sunt:

388
 Centre de cost
 Centre de venit
 Centre de profit
 Centre de investiţie
Un aspect de care trebuie să se ţină seama atunci când se folosesc oricare din aceste centre este
tipul de responsabilitate managerială asociată acestora. Di n punct de vedere motivaţional, este
foarte important să nu se tragă la răspundere un manager pentru variabile necontrolabile de acesta.
De aceea, în procesul de bugetare, s-a introdus noţiunea de cost controlabil şi cost necontrolabil.
Tendinţa umană a managerilor este să atribuie cât mai multe costuri în categoria necontrolabilă.
Totuşi, prin atribuirea responsabilităţilor nivelelor adecvate din organizaţie, majoritatea costurilor
devin controlabile.

În final, trebuie accentuat că noţiunea de responsabilitate nu înseamnă control absolut. De

exemplu, rareori o singură persoană poate controla toate costurile ce apar în propria subunitate de
lucru. Din punct de vedere managerial, responsabilitatea apare atunci când persoana are pârghiile
necesare pentru a controla o variabilă în majoritatea cazurilor.

1). Analizaţi bugetul de venituri şi cheltuieli din organizaţia dumneavoastră şi determinaţi

modalitatea prin care acesta a fost construit.

2). Determinaţi centrele de responsabilitate din organizaţia dumneavoastră şi determinaţi tipul

acestora.

3). Realizaţi o listă cu informaţiile financiar contabile necesare realizării bugetelor la nivelul
centrelor de responsabilitate.

4). Determinaţi care sunt costurile controlabile care ies din sfera de control a unui anumit centru de
responsabilitate din organizaţia dumneavoastră.

5). Plecând de la rezultatele actuale şi cele bugetate pe trimestrl 1 al anului în curs, realizaţi o
analiză de variantă şi clasificaţi modificările apărute.

6). Sugeraţi posibile activităţi de corectare a variantelor nefavorabile sesizate în analiza de variantă
precedentă.

7). Argumentaţi de ce construirea bugetului „de jos în sus” este preferabilă într-o organizaţie.

8). Analizaţi care sunt rolurile manageriale în procesul de bugetare în organizaţia dumneavoastră şi
cum acest lucru poate fi modificat în scopul eficientizării şi eficacităţii.
 389

10.5 CONTABILITATEA COSTURILOR

Dr. Andreea Voinea-Griffin

În sănătate, în condiţiile în care sursele de venituri sunt limitate şi nivelul plăţilor pot fi rareori
influenţate, volumul de servicii, tipurile serviciilor şi costurile furnizării acestora sunt acei factori
care pot fi controlaţi de către managerii unei organizaţii. Treptat, atenţia managementului s-a
îndreptat spre costuri, iar concepţia de management s-a schimbat: controlul costurilor generează
venituri şi nu invers. În aceste condiţii, disponibilitatea informaţiilor despre costuri a devenit un
factor important pentru conducerea financiară a unei organizaţii.

Tipurile de informaţii necesare în contabilitatea internă a unei organizaţii trebuie adaptate

specific pentru diferiţi utilizatori. Astfel, şefii de departamente au nevoie de performanţa
departamentului în raport cu bugetul, de cererea pe piaţă a diferitelor servicii furnizate de
departamentul propriu precum şi de contribuţia financiară pe care departamentul o aduce întregii
organizaţii. Directorul medical şi subalternii lui au nevoie de date clinice, de cele mai bune practici
de tratament şi de impactul acestora din punct de vedere financiar, de numărul de proceduri cerute
pe piaţă precum şi de capacitatea organizaţiei de a le oferi. Directorul general are nevoie de toate
aceste date, de informaţii financiare pentru investiţiile organizaţiei cât şi de coordonarea preţ-cost a
serviciilor oferite. Într-o astfel de multitudine de date, sistemul informatic al organizaţiei devine
deosebit de complex pentru a fi capabil să ofere integrarea necesară analizei şi deciziei
manageriale. O contabilitate de gestiune bazată pe un suport informatic bun poate furniza
managementului:

 Un sistem de raportare internă pentru planificarea şi controlul zilnic al operaţiilor

 Un sistem de raportare pentru luarea deciziilor strategice

 Informaţii utile pentru raportarea externă către agenţii guvernamentale, public, creditori.

Tipuri de costuri

După comportament, costurile pot fi:

 Costuri fixe, semi-fixe, semi-variabile, variabile

 Costuri directe, indirecte
 Costuri tangibile sau intangibile
 Costuri unitare sau costuri totale
 Costuri curente sau costuri de capital
  Costuri controlabile sau necontrolabile
 Costuri de oportunitate
 Costuri nerecuperabile
 Costuri diferenţiale
 Costuri marginale
390
Contribuţia marginală este diferenţa dintre preţul de vânzare a unui produs sau serviciu şi
costul variabil al acestuia. Contribuţia marginală reprezintă aportul pe care îl aduce un produs sau
serviciu la costurile fixe ale organizaţiei. Acest concept este important atunci când o organizaţie
furnizează servicii sub volumul maxim şi este pusă în situaţia de a negocia un nou contract în care
preţul unitar oferit este mai mic decât costul total al produsului. Determinarea mărimii contribuţiei
marginale trebuie să fie o fază obligatorie în analiza contractului.

Metode de determinare a costurilor

Prima fază a implementării unei contabilităţi a costurilor este colectarea informaţiilor financiar
contabile. Contabilizarea costurilor, se poate realiza prin trei metode:

 Metoda bazată pe centre de responsabilitate

 Metoda costului total unitar

 Metoda costului diferenţial

Fiecare metodă analizează relaţia între venit - cheltuială aferentă şi performanţa actuală -
performanţă bugetată; deoarece fiecare metodă are avantajele şi dezavantajele ei de cele mai multe
ori la nivelul unei organizaţii se utilizează toate cele trei metode concomitent, diferenţiat pe tipul de
activitate şi costuri urmărite.

Metoda bazată pe centre de responsabilitate implică definirea unor centre responsabile pentru
activitatea proprie, încă din faza de bugetare. Metoda structurează datele şi raportarea
performanţelor de-a lungul centrelor de responsabilitate. Aceastămetodă nu este utilă decât atunci
când se încearcă analiza pe baza DRG sau pe orice alt program/produs/serviciu specific.

Metoda costului total unitar al serviciilor oferite se foloseşte în evaluarea contribuţiei manageriale
a unui anumit produs sau serviciu. Prin această metodă se calculează costul total unitar prin
însumarea costurilor directe ale furnizării unui serviciu sau fabricării unui produs şi o anumită
proporţie din costurile indirecte ale organizaţiei. Metoda este necesară în planificarea şi bugetarea
activităţilor precum şi în deciziile legate de preţ.

Metoda costului diferenţial, ca şi metoda costului unitar, permite analiza costurilor pe produs sau
serviciu. Această metodă este utilă mai ales în analiza variantelor de investiţii, deoarece se bazează
pe analiza cheltuielilor specifice unei anumite situaţii şi are ca rezultat determinarea costului
diferenţial rezultat prin adăugarea sau eliminarea unui serviciu sau produs. În general, prin cost
diferenţial se subînţeleg numai costurile directe specifice unei anumite alternative.

391

Definiţia produsului/serviciului trebuie făcută în aşa fel încât să faciliteze relaţia cu

modalitatea de plată a acestuia; astfel este indicat să se facă o cât mai bună corespondenţă între
resursele folosite şi plata pe produs/serviciu. Metoda de plată de tip DRG este una din cele mai
complexe definiţii de produs, ce ia în calcul diagnosticul, anumite caraceteristici ale pacientului şi
gama de servicii furnizate. Totuşi în contabilitatea costurilor trebuie cântărită nevoia de
senzitivitate a datelor cu gradul de utilitate a acestora în luarea deciziilor. Astfel, pentru scopuri
interne de planificare şi control, se pot adopta definiţii de produs/serviciu mai largi cum ar fi
diagnostice majore, specialităţi medicale, programe medicale.

Deosebit de importantă în contabilitatea costurilor este stabilirea unui sistem echitabil de

alocare a costurilor indirecte. Cele mai comune metode de alocare a costurilor indirecte sunt:

 Alocarea directă

 Metoda „step-down”

 Dubla alocare

 Alocarea algebrică (multiplă)

Metoda de alocare directă a costurilor indirecte se face proporţional tuturor centrelor producătoare
de venituri. Unitatea de referinţă pe baza căreia se calculează proporţia alocării se alege de fiecare
organizaţie în parte (metri pătraţi, număr de paturi, număr de angajaţi, etc).

Metoda „step-down” (în trepte) permite alocarea costurilor centrelor neproducătoare de venituri,
dar în acelaşi timp recunoaşte şi schimburile care au loc între centrele neproducătoare de venituri.
Acest lucru se face prin repartizarea costurilor centrelor neproducătoare de venituri care produc
servicii, celor mai multe centre de venit în prima fază, urmează apoi distribuţia costurilor centrelor
neproducătoare de venituri ce deservesc mai puţine alte centre şi tot aşa. În final, toate costurile
indirecte sunt alocate, şi grafic se obţine un tabel-scară ce dă şi denumirea metodei (Tabelul II.7).
 392

Metoda Step-down

Departament m2/ Total Reparaţi Spălători Curăţeni Aprovizionar Nutriţi Costuri

costuri i e e e e totale
dept de
operare
Unitate de mii lei m2 % kg de m2 m2 zile zile
referinţă pacienţ
kg rufe rufe pacienţi
i
Reparaţii şi 80 59000 59000
întreţinere

Spălătorie 100 79000 2469 8146

9

Curăţenie 50 45000 1234 0 46234

Aprovizionar 200 12000 4937 0 4128 21065

e

Nutriţie 250 87000 6172 2 1629 5160 2582 102543

Chirurgie 400 280000 9874 28 2281 8256 4130 14600 35667 360739
1

Pediatrie 200 85000 4937 20 1629 4128 2065 5475 13375 125799
4

Medicală 700 250000 17280 38 3095 14448 7228 21900 53500 373415
8

Camera de 100 45000 2469 5 4073 2064 1033 54639

gardă

Bloc operator 200 400000 4937 5 4073 4128 2065 415204

Radiologie 100 78000 2469 1 815 2064 1033 84380

Laborator 90 124000 2222 1 815 1858 929 129823

Total 247 154400 59000 100 8146 46234 21065 41975 102543 154400
0 0 9 0

Tabelul II.7 Alocarea costurilor prin metoda step-down

Metoda dublei alocări este o metodă mai complexă de alocare a costurilor. După cum se şi
numeşte, prin această metodă costurile se alocă în două etape. În prima etapă, toate costurile directe
şi indirecte ale tuturor departamentelor negeneratoare de venituri sunt alocate bidirecţional pe baza
unor criterii prestabilite. În cea de-a doua fază, costurile alocate departamentelor neproducătoare de
venituri sunt alocate departamentelor generatoare de venituri pe baza aceloraşi criterii ca în prima
etapă.

Metoda alocării algebrice (multiple) aduce un grad de precizie mărit alocării costurilor indirecte.
Deşi în anumite organizaţii se fac până la 10-12 etape de alocare, de multe ori după 4 alocări nu se
mai obţin modificări majore. În general, pentru această metodă este nevoie de un sistem
computerizat.

Exactitatea alocării costurilor nu depinde nu numai de metoda folosită dar şi de alte decizii
manageriale (unitatea de referinţă a alocării, definirea serviciilor).

393

ÎNTREBĂRI

1). Care sunt avantajele şi dezavantajele fiecărei metode de alocare a costurilor?

2). Daţi exemple de servicii/produse pentru care aţi folosi fiecare metodă de determinare a
costurilor?

3). Daţi exemplul unui contract în care folosirea conceptului de contribuţie marginală ar fi
determinat luarea unor decizii diferite.

4). Enumeraţi care sunt elementele de cost ale unei spitalizări de 10 zile a unui bolnav în secţia de
neurologie.

5). Analizaţi care ar trebui să fie cheile de alocare a costurilor în trei centre de responsabilitate de
tip diferit din organizaţia dumneavoastră.

6). Determinaţi cum ar diferi costurile unitare într-o anumită secţie intraspitalicească pentru grade
de ocupare de 40%, 60% şi 80%. Care sunt acţiunile pe care le-aţi lua pentru eficientizarea
departamentului dacă aţi şti că gradul de ocupare va fi de 40%?

7). Analizaţi costul diferenţial pentru a decide dacă serviciul de dietetică trebuie externalizat. Ce
considerente în afara costului trebuie avute în vedere în luarea acestei decizii?

8). Care sunt costurile fixe ale organizaţiei dumneavoastră şi cum pot fi acestea micşorate?

9). Care sunt costurile variabile ale unui consult medical şi cum pot fi acestea influenţate?

10). Comentaţi fraza următoare: „Volumul vânzărilor a crescut cu 15%, este normal ca şi costurile
să crească cu 15%”.

11). Şeful laboratorului de analize medicale susţine că nu are nici un control asupra costurilor
acestuia. Dumneavoastră sesizaţi că aceste costuri au înregistrat o creştere de 100% faţă de
valoarea bugetată. Care este analiza pe care o veţi fac e şi ce măsuri veţi lua în funcţie de fiecare
cauză găsită?
 394

10.6 AMORTIZAREA – ELEMENT DE COST

Dr. Andreea Voinea-Griffin

Un element important în structura costului unui produs sau serviciu rezultă din necesitatea
alocării costurilor imobilizărilor corporale sau necorporale. Posibilitatea influenţării acestui cost este
importantă pentru că poate face diferenţa între profitabilitate şi neprofitabilitatea acestuia.

Prin amortizare se împarte valoarea unui activ imobilizat pe mai mulţi ani sub forma unei cheltuieli
nemonetare. Feleaga şi Ionaşcu (1998) definesc amortizarea ca fiind echivalentul valoric al deprecierii
ireversibile a unei imobilizări, ca urmare a utilizării, a acţiunii factorilor naturali, a progresului tehnic
sau a altor cauze.

Din definiţia amortizării se observă câteva caracteristici:

 amortizarea există indiferent de gradul de folosire a bunurilor;

 pierderea de valoare a unui bun este ireversibilă;

 amortizarea este o cheltuială suportată de organizaţia ce deţine bunul.

Pentru acurateţea informaţiei contabile, este absolut necesar ca amortizarea specifică să fie
calculată şi alocată fiecărui produs/serviciu în vederea obţinerii costului unitar al acestora. Din punct
de vedere financiar, amortizarea este necesară pentru asigurarea capitalului necesar înlocuirii
investiţiei. Deşi nu reprezintă un flux monetar, amortizarea devine astfel un element de autofinanţare.
Prin metodologia de finanţare a investiţiilor din sistemul sanitar din România în care cheltuielile de
capital sunt un capitol separat din bugetul de stat, amortizarea nu a fost inclusă în calculul cheltuielilor
servicilor medicale. Ca urmare, costurile acestora au fost subevaluate în mod sistematic şi nu s-a
asigurat un fond de înlocuire la nivel organizaţional. Raţiunea acestei finanţări a fost de a controla
cheltuielile de capital la nivel centralizat. Totuşi, prin această metodă de finanţare nu s-au asigurat
fondurile necesare întreţinerii şi reparaţiilor mijloacelor fixe excesiv de scumpe din sistemul îngriirilor
de sănătate, ceea ce duce la lungi perioade de nefolosire a acestora.

În fiecare ţară, există clasificări ale mijloacelor fixe în funcţie de durata de viaţă a acestora,
durată de viaţă ce determină perioada de timp în care se face amortizarea. De exemplu, normele
metodologice ale amortizării mijloacelor fixe din România specifică durata de viaţă a aparaturii
medicale la 10 ani, mobilierul – 7 ani şi clădirile – 35 ani.

Amortizarea se face pe baza unui plan de amortizare ce nu poate fi modificat decât în condiţii
excepţionale. Baza de calcul a amortizării depinde de costul bunului şi de valoarea sa

395

de recuperare (valoarea bunului la sfârşitul vieţii sale utile care nu trebuie să fie mai mare decât preţul
de piaţă a acestuia, existent la momentul achiziţionării acestuia).

În literatura internaţională există numeroase metode de amortizare. În România, amortizarea

mijloacelor fixe se poate realiza prin 3 metode:

 Amortizarea prin metoda lineară

 Amortizarea prin metoda degresivă

 Amortizarea prin metoda accelerată

Amortizarea prin metoda lineară presupune eşalonarea valorii mijloacelor fixe în cote egale pentru
fiecare din anii de funcţionare. Metoda este uşor de utilizat, dar nu ţine cont de uzura inegală a
bunului, de scăderea capacităţii de producţie şi nici de cheltuielile crescânde de întreţinere a acestuia
pe măsura utilizării sale.

Amortizarea prin metoda degresivă are ca efect o amortizare mai mare în primii ani de utilizare a
bunului. Justificarea economică este dată de faptul că anumite bunuri au o eficienţă economică mai
mare în primii ani de utilizare şi costuri mari de întreţinere ulterior. Metoda presupune fie ponderarea
normei lineare cu un coeficient multiplicativ (1,5 pentru o durată de viaţă a mijlocului fix de 2-5 ani, 2
pentru o durată de viaţă a mijlocului fix de 6-10 ani, 2,5 pentru o durată de viaţă a mijlocului fix de
peste 10 ani), fie prin aplicarea unei cote degresive la o valoare constantă.

Amortizarea degresivă se aplică anual la valoarea netă contabilă (valoarea iniţială minus
amortizarea cumulată la momentul respectiv). Conform legislaţiei în vigoare, amortizarea degresivă se
poate face cu şi fără luarea în calcul a uzurii morale (HG 909/1997, Legea 15/1994 modificată şi
completată prin OG 54/1997). Datorită implicaţiilor pe care le are asupra rezultatului, aplicarea
amortizării degresive trebuie aprobată de către consiliul de administraţie sau de administratorul
patrimoniului organizaţiei.

Amortizarea prin metoda accelerată presupune o amortizare de până la 50% din valoarea de intrare
a bunului respectiv în primul an, restul recuperându-se linear în ceilalţi ani, în funcţie de durata
rămasă. Amortizarea degresivă are implicaţii fiscale şi, pentru a putea fi folosită este nevoie de
aprobarea Ministerului Finanţelor, la propunerea consiliului de administraţie sau a responsabilului cu
gestiunea patrimoniului organizaţiei, pe baza unor documente justificative reglementate prin lege.

Din cauza simplităţii, mulţi contabili preferă metoda de amortizare lineară. Totuşi, metoda
prin care se face amortizarea activelor imobilizate poate avea implicaţii maore asupra rezultatului unei
organizaţii mai ales atunci când aceasta reprezintă o proporţie importantă a patrimoniului.

396

În sănătate, datorită investiţiilor mari şi a avansului tenologic deosebit de rapid este esenţial să se
poată practica o amortizare cât mai rapidă a aparaturii medicale.

Analizaţi:

1). Care este metoda de amortizare cea mai avantajoasă în condiţii de inflaţie accentuată?

2). Cum ar influenţa introducerea amortizării tarifele din unitatea dumneavoastră?

3). Discutaţi cum aţi aloca amortizarea mobilierului departamentului economico-administrativ, ţinând
cont că aceste este un cost indirect pentru organizaţie.

4). Ce repercursiuni organizaţionale a avut sistemul de repartizare a investiţiilor prin bugetul

Ministerului Sănătăţii şi Familiei?

5). Cum ar influenţa un sistem de leasing medical posibilităţile de achiziţionare a aparaturii medicale
de fiecare organizaţie în parte?
 397

10.7 PREŢURILE ŞI VÂNZAREA – CUMPĂRAREA DE SERVICII MEDICALE

Dr. Andreea Voinea-Griffin

Preţul reprezintă venitul realizat pentru o unitate de produs sau serviciu şi se stabileşte în urma
echilibrului realizat între cerere şi ofertă. În sănătate, neexistând o piaţă liberă, preţul se stabileşte prin
negocierea dintre furnizorii de servicii şi casele de asigurări (sau alţi terţi plătitori), nu între furnizori şi
beneficiari şi astfel rareori veniturile egalează preţurile. Denumite şi tarife sau rate pentru servicii,
preţurile sunt importante chiar şi în acest context, deoarece pot fi un punct de plecare pentru negocieri
şi pentru că există un segment de cumpărători privaţi de servicii medicale de la instituţiile publice şi
private. Organizaţiile furnizoare de servicii, publice şi private, stabilesc liste de preţuri şi concurează
pentru cumpărătorii privaţi de servciii medicale. În România, singurele organizaţii furnizoare de
servicii medicale care stabilesc liber preţurile serviciilor medicale prestate sunt acele cabinete şi clinici
particulare care nu au contractat servicii cu casele de asigurări. Organizaţiile publice din sănătate sunt
silite să respecte numeroase reglementări în fixarea tarifelor. Capitolul de faţă nu îşi propune să
respecte restricţiile legislative ale momentului, ci să furnizeze un cadru conceptual al preţului, fiecare
organizaţie urmând apoi să îşi stabilească propria politică de preţuri în funcţie de specificul său.

Preţurile

Fixarea preţului, după Feleagă şi Ionaşcu (1998) trebuie să răspundă obiectivelor strategice ale
organizaţiei:

 supravieţuirea economică
 maximizarea profitului (sau a surplusului în organizaţiile non profit)
 maximizarea dezvoltării
 promovarea imaginii
 În instituţiile publice din sănătate, preţurile ajung să reflecte costul economic al produsului.
Schematizat, acest cost se poate prezenta astfel:

Costul economic

Perderi financiare prin neplata serviciilor

Costurile financiare
Costuri de învăţământ, cercetare şi profilactice
Costuri directe şi indirecte OPERAŢIONALE

Tabel II.7 Costul economic al serviciilor medicale într-o organizaţie non profit

398

Dacă organizaţiile publice ar pute să-şi stabilească preţurile exact la acest nivel, s-ar obţine un
preţ ecitabil atât pentru cumpărătorii cât şi pentru furnizorii de servicii meicale. În organizaţiile private
pentru profit, costului economic precedent i se adaugă profitul realizat, costul utilizării fondurilor
investite iniţial de proprietari.

Prin tehnici adecvate se poate face o distribuţie echitabilă a costurilor pe diferite tipuri de
servicii produse din acelaşi centru de responsabilitate. Pornind de la costul economic, în instituţiile
publice, se pot folosi trei metode de determinare a preţurilor minime economice:

 Metoda costului mediu ponderat

 Metoda bazată pe timpul necesar producerii bunului/serviciului

 Metoda adaosului comercial

Metoda costului mediu ponderat se poate folosi pentru calculul preţului serviciilor unor
departamente ce produc servicii numeroase, dar relativ standardizate (laborator, radiologie). Preţul se
determină în acest caz pornind de la un cost mediu relativ al produsului/serviciului prin determinarea
costului unor unităţi relative de valoare şi a numărului de unităţi corespunzătoare acestuia. Astfel, dacă
într-un laborator în care costul total real este 800.000.000 lei se efectuează 10 proceduri, preţul se
stabileşte conform tabelelor II. 8 a şi b.

Cost total real (mii lei) 800.000

Număr relative total de proceduri 38.273
Cst mediu ponderat (lei) 20,9

Tabel II.8.a. Metoda costului mediu ponderat

 399

Procedura # Ore/ Timp mediu/ Valoare relativă/ # # relativ de Cost Cost Cost alocat
procedură proceduri mediu ponderat/ pe produs
procedură procedură (=timp relativ/ Procedură/ (=Val. rel x ponderat procedură (mii lei)
timp mediu) an # (lei) (lei)
proceduri)

1 0.1 0.11 0.91 6000 5455 20.9 19.002 114011

2 0.05 0.11 0.45 3500 1591 20.9 9.501 33253
3 0.05 0.11 0.45 3400 1545 20.9 9.501 32303
4 0.15 0.11 1.36 4000 5455 20.9 28.503 114011
5 0.1 0.11 0.91 8000 7273 20.9 19.002 152015
6 0.1 0.11 0.91 6200 5636 20.9 19.002 117811
7 0.2 0.11 1.82 2200 4000 20.9 38.004 83608
8 0.15 0.11 1.36 800 1091 20.9 28.503 22802
9 0.05 0.11 0.45 4700 2136 20.9 9.501 44654
10 0.15 0.11 1.36 3000 4091 20.9 28.503 85508
Total 1.1 0.11 41800 38273 0
: 10 proceduri
Timp mediu de procedură 0.11
Tabel II.8.b. Metoda costului mediu ponderat

Metoda de calcul bazată pe timpul necesar producerii bunului/serviciului este indicată în centrele de
responsabilitate în care se oferă servicii nestandardizate şi în care costurile sunt proporţionale cu
timpul necesar furnizării acestor servicii (bloc operator, servicii de anestezie, inetoterapie). În folosirea
acestei metode, este indicat să se facă diferenţierea între procedurile relativ tipice care necesită un
număr mediu cunoscut al personalului şi procedurile complexe, mai puţin uzuale, care necesită mai
mult personal şi în care timpul necesar furnizării variază. Astfel, în primul caz, se poate calcula preţul
minim în funcţie de ora de sală de operaţie, pe când în situaţiile complexe este indicat calculul bazat
pe ora de mână de lucru. Această diferenţiere permite o mai mare flexibilitate şi acurateţe a stabilirii
preţului minim economic.

Exemplu:
Cost economic total al blocului operator: 2.000.000 mii lei
Număr de ore de folosinţă estimate: 2.000
Număr mediu de personal/operaţie: 4
a). Pentru un serviciu tipic:
Preţ/oră de operaţie = Cost economic total/număr de ore = 2.000.000 mii lei/2.000 ore
= 1.000 mii lei/ora
Astfel preţul minim al unei operaţii de 2 ore = 2.000 mii lei

400

b). Pentru un serviciu complex:

Ore mână de lucru = număr de ore folosinţă estimate x număr mediu personal =

= 2.000 ore x 4 = 8.000 ore mână de lucru

Preţ minim pe oră mână de lucru = Cost economic total/ore mână de lucru =

= 2.000.000 mii lei/8.000 = 250 mii/ora mână de lucru

Metoda adaosului comercial se foloseşte pentru acele servicii care au o componentă comercială
(serviciul de aprovizionare, farmacia). Preţurile minime ale produselor acestor centre de
responsabilitate se pot stabili adăugând la costul economic al bunului o sumă ce reprezintă costurile de
comandă, deţinere şi procesare a acestora.

Un serviciu poate fi oferit şi la un preţ mai mic decât costul său economic atât timp cât contribuţia
sa marginală este pozitivă!

Preţurile globale rezultă prin însumarea preţurilor individuale ale procedurilor şi produselor oferite în
cadrul unui produs complex. Astfel de preţuri sunt: preţul pe caz clinic şi preţul pe capitaţie. Pentru
preţului pe caz clinic, organizaţia trebuie să poată estima cât mai corect frecvenţa cu care fiecare
procedură şi produs sunt necesare pentru un anumit tip de caz. Într-un program cu plată prin capitaţie,
organizaţia trebuie să aibă accesw la date specifice ale populaţiei respective. O bună estimare a
frecvenţei cu care populaţia aflată în programul cu plată prin capitaţie froloseşte anumite produse şi
servicii permite într-o primă fază calculul unui preţ global al tuturor acestor servicii. Preţul pe
persoană pe lună se calculează apoi prin împărţirea sumei totale obţinute prin estimare în prima fază la
numărul de persoane acoperite prin acest contract.

Toate aceste metode de calcul permit stabilirea preţului minim economic al unui serviciu. În
realitate, aceste preţuri sunt influenţate şi de numeroşi factori externi: legislaţie, societăţile de
asigurări, competiţia, cererea. În aceste condiţii, sarcina managerului este de a stabili şi negocia
preţurile serviciilor oferite ţinând cont de realităţile economice în aşa fel încât să menţină viabilitatea
financiară a organizaţiei sale.

401

Vânzarea – cumpărarea în sănătate

În sănătate, “vânzarea” de servicii este simultană cu producţia şi rezultatele sunt heterogene;

de aceea resursele alocate şi calitatea obţinută sunt mai greu de evaluat (Enăcescu, Marcu, 1998).
După prevederile normei contabile privind furnizarea de servciii, înregistrarea acestora trebuie făcută
atunci când execuţia ecestora poate fi observată la data bilanţului şi cheltuielile înregistrate pot fi
măsurate în mod fiabil. Pentru serviciile spitaliceşti, acest lucru se referă în contabilizarea
spitalizărilor după data externării, şi nu a internării pacienţilor.

Negocierea vânzărilor se face în mod normal plecând de la preţuri sau tarife. Tarifele obţinute,
ca şi volumul serviciilor furnizate influenţează direct cifra de afaceri şi prosperitates unei organizaţii.
Într-un sistem de îngriiri de sănătate de tip Bismark, existenţa de tip monopolist a sistemului de
asigurări de sănătate face ca negocierea să nu se deruleze liber; în acest caz, furnizorii de servicii de
sănătate sunt obligaţi să accepte o listă de tarife prestabilite (pe punct de capitaţie, serviciu, spitalizare
sau DRG). Prin contractul cadru, decontarea serviciilor spitaliceşti este reglementată: un anumit
procent din valoarea negociată este plătit în avans (80% pentru serviciile intraspitaliceşti în 2002),
regularizarea faţă de efectivul realizat făcându-se trimestrial.

Într-o piaţă liberă, în scopul stimulării vânzărilor, se pot acorda reduceri de preţ. După natura
lor, acestea sunt reduceri comerciale sau financiare. Reducerile comerciale cele mai frecvent întâlnite
sunt rabatul, remiza şi risturnul. Reducerea financiară cea mai des întâlnită este scontul de decontare.
 Opus reducerilor sunt majorările, de exemplu cheltuieli de transport suportate de cumpărător
sau majorări financiare date de întârzierea plăţilor.

În România, majorările de întârziere a plăţilor, întârzieri frecvente datorită blocajului financiar

repetat din sănătate, au fost prevăzute sub forma unui cost separat în preţul de vânzare amaterialelor,
consumabilelor, aparaturii.

1). Care sunt situaţiile în care organizaţiile furnizoare de servicii de sănătate pot beneficia de reduceri
de sănătate?

2). O firmă vă propune să vă plătească 80% din preţul fixat de dumneavoastră pentru consultaţii şi un
set determinat de analize de laborator, pentru 4000 de consultaţii pe an pentru toţi angajaţii săi. În ce
condiţii acest contract trebuie acceptat şi ce măsuri puteţi lua pentru a face acest contract cât mai
rentabil?

402

3). Dacă preţul unui examen de rezonanţă magnetică nucleară este de 3.500.000 lei, cum se face că
organizaţiile publice continuă să furnizeze pacienţilor aceste servicii chiar şi atunci când aceştia sunt
internaţi în spital şi nu se fac decontări intraspitaliceşti? Cum explicaţi că în preţurile fixate nu sunt
incluse amortizările aparatelor şi ce consecinţe are acest lucru?

4). O organizaţie concurentă fixează un preţ pe consultaţii medicale mult sub cel pe care îl practicaţi
dumenavoastră. Ce măsuri puteţi lua?

5). Ce impact poate avea implementarea unui sistem prospectiv de plată asupra preţurilor fixate de o
organizaţie de sănătate?

6). Discutaţi propoziţia: “plata unui preţ egal sau mai mare cu costul economic total este întotdeauna
cea mai sigură metodă de a asigura viabilitatea financiară”.

7). Care sunt situaţiile în care aţi folosi costul marginal în fixarea preţului?
 403

10.8 CAPITALUL DE LUCRU

Dr. Andreea Voinea-Grifiin

Capitalul de lucru (fondul de rulment) este indispensabil operaţiunilor curente ale oricărei
organizaţii. Capitalul de lucru este reprezentat de totalul fondurilor investite în stocuri,
disponibilităţilor de numerar, avansurilor date furnizorilor sau creanţelor clienţilor. Datorită necesităţii
finanţării fondului de rulment, precum şi a caracteristicilor acestora, datoriile pe termen scurt sunt de
asemenea parte a managementului capitalului de lucru. O bună gestiune a unei organizaţii presupune
managementul adecvat al stocurilor (viteza mare de rotaţie a acestora), reducerea costurilor forţei de
muncă (flexibilitate în politica de resurse umane), modelare în timp corespunzătoare a creditului
comercial (clienţi şi furnizori) şi menţinerea unor rate de lichiditate adecvate susţinerii activităţii la un
nivel optimal.

Fondul de rulment conferă unei organizaţii un aspect dinamic. Fără lichidităţi nu se pot plăti
obligaţiile curente (cheltuieli salaraiale, cheltuieli materiale) şi fără stocuri nu se pot produce servicii
generatoare de venituri. Pe scurt, fără fond de rulment, o organizaţie nu poate furniza servicii şi nu îşi
poate asigura viabilitatea economică.

Prezenţa unui fond de rulment suficient este avantajoasă deoarece:

 permite o mai bună gestionare a veniturilor neîncasate şi a plăţilor către furnizori;

  se evită întârzierile de plăţi care pot duce la o tensionare a relaţiilor cu angajaţii şi furnizorii;

 se pot obţine credite mai avantajoase;

 permite managerului să se concentreze pe decizii strategice în loc să opereze în condiţii

permanente de criză;

 contribuie la menţinerea stabilităţii financiare, operaţionale şi competitive.

 Factorii care influenţează nivelul fondului de rulment al oragnizaţiilor din sănătate sunt:

 interni: eficienţa furnizării de servicii, proporţia între active curente şi active imobilizate,
deciziile de credit şi plăţi;

 externi: designul sistemului de îngrijiri de sănătate şi practicile specifice plăţii; restricţiile

creditorilor; politica de facturare şi colectare a plăţilor determinată de caselel de asigurări.

 Metodele tradiţionale de măsurare a lichidităţii şi a capitalului de lucru sunt:

 statice: capitalul de lucru net, rata curentă şi rata rapidă a lichidităţii

 dinamice: ciclul de conversie a numerarului

404
Ratele financiare ce măsoară capacitatea unei organizaţii de a desfăşura operaţiuni curente
sunt:

Capitalul de lucru net este definit ca diferenţa dintre activele curente şi pasivele curente.

Rata curentă a lichidităţii = Active curente/Pasive curente (recomandat ˃ 1)

Rata rapidă a lichidităţii = (Active curente-Stocuri)/Pasive curente (recomandat 0,5˂ R cl ˂1)

Disponibilităţi de numerar

Ciclul de conversie a numerarului este determinat de ciclul operaţional şi ciclul de plăţi. Ciclul
operaţional este suma dintre perioada de conversie a stocurilor (definită ca perioada de timp
necesară pentru conversia materiilor prime în produse finite şi vânzarea acestora) şi perioada de
conversie a efectelor comerciale de primit (perioada medie de timp din momentul vânzării până în
momentul încasărilor). Ciclul de plăţi este definit de perioada de întârziere a plăţilor (perioada
medie de timp între achiziţionarea materiei prime şi angajarea forţei de muncă şi plata în numerar
pentru acestea).

Ciclul de conversie al numerarului = Ciclul operaţional – Ciclul de plăţi

Calculând ciclul de conversie a numerarului se poate determina cantitatea de fond de rulment necesară
pentru operaţiunile organizaţiei.

Stocurile

Parte a activului circulant, stocurile sunt bunuri existente în organizaţie pe o perioadă limitată
de timp, ce participă la realizarea ciclurilor de producţie (ex. în organizaţiile producătoare de
medicamente, materiale şi aparatură medicală), a furnizării de servicii sau de comercializare (ex.
distribuitorii sau vânzătorii de medicamente, aparatură medicală, etc). Stocurile au o durată de rotaţie
de la câteva zile la câteva luni. Existenţa stocurilor este necesară din trei motive: timp, discontinuitate
şi nesiguranţă. Pentru organizaţiile medicale cel mai important este ultimul factor, dată fiind natura
nepredictibilă a serviciilor de îngrijiri de sănătate.

Într-o organizaţie medicală, stocurile pot fi de:

 materii prime şi materiale consumabile

 obiecte de inventar

 deşeuri şi alte produse reziduale

405

 produse neterminate, semifabricate sau finite precum şi stocuri de ambalaje (în farmacii)

 animale (în cazul laboratoarelor de cercetare).

Obiectele de inventar sunt acele mijloace de muncă ce se întrebuinţează în cadrul mai multor cicluri
de producţie sau de furnizare de servicii. Spre deosebire de mijloacele fixe, ele au valori mici şi durată
de folosinţă mai mică de un an. De aceea obiectele de inventar nu se amortizează, ci se înregistrează ca
cheltuieli în momentul consumului sau eşalonat, pe o perioadă de maxim 3 ani.

Stocurile pot fi gestionate prin două metode:

 permanent (cost ridicat, informaţie superioară, eficace în condiţiile prelucrării automate a

datelor, un mai bun control al comenzilor şi celtuielilor) şi

 intermitent, prin inventariere la sfârşitul exerciţiului, specifică mai ales organizaţiilor mici şi
mijlocii (simplă, costuri reduse, răspunde în întregime necesităţii contabilităţii financiare, dar
nu manageriale).

La intrarea în stoc, bunurile sunt înregistrate în funcţie de modalitatea de intrare la:

  costul de achiziţie, ce include preţul de cumpărare, taxe vamale (cânde este cazul) şi alte taxe
nerecuperabile, cheltuieli de transport şi aprovizionare, alte cheltuieli legate de achiziţie;

 costul de producţie, ce include cheltuieli directe şi indirecte de producţie, fixe şi variabile;

 valoarea de utilitate, pentru stocurile ce provin din donaţii, sponsorizări sau aport în natură la
capitalul social.

Ieşirea din stoc se face în funcţie de tipul stocului: stocuri identificabile şi stocuri
interschimbabile (fungibile). Elementele de stoc identificabile sunt evaluate individual pentru
realizarea operaţiunii contabile de ieşire din stoc. Stocurile fungibile sunt acelea care în interiorul unei
categorii nu sunt identificabile după intrarea lor în depozit. În această categorie intră majoritatea
instrumentelor medicale, medicamentele şi materialele consumabile. Ieşirea din stoc a acestora se face
la o valoare dată de metodologia adoptată: FIFO (primul intrat – primul ieşit), LIFO (ultimul intrat –
primul ieşit), cost mediu ponderat (între FIFO şi LIFO), sau preţuri prestabilite (preţul de vânzare
diminuat cu marja comercială, în cazul organizaţiilor a căror principală activitate este comerţul).
Normele contabile româneşti admit evaluarea ieşirilor din stocurti după următoarele metode: FIFO,
cost mediu ponderat şi LIFO. Schimbarea metodei de evaluare a stocului trebuie anunţată în anexa
documentelor contabile de sinteză cu justificarea schimbării precum şi a impactului acesteia asupra
rezultatului şi asupra valorii stocului de final.

406

Întotdeauna,

Valoarea stocului + Valoare marfă – Valoare marfă = Valoare stoc

iniţial intrată consumată final

Finanţarea pe termen scurt

Politicile de fianţare trebuie corelate cu ciclul de conversie a numerarului. Astfel, dacă ciclul
de conversie al numerarului unei organizaţii este relativ lung, atunci necesarul de fond de rulment va fi
crescut. Atunci când apar discrepanţe, managerul trebuie să intervină, alterând fie ciclul de conversie
al numerarului, fie politica de finanţare.

În cadrul fluxului de finanţare, ca instrumente utilizate pentru finanţarea pe termen scurt, se

disting creditele comerciale, apărute datorită decalajului existent între momentul achiziţionării de
materii prime (medicamente, materiale consumabile, etc) şi momentul plăţii contravalorii acestora sau
între momentul finanţării de servicii şi încasarea plăţilor pentru acestea. Creditele comerciale dau
posibilitatea transferului problemelor de lichidităţi de la o organizaţie la alta şi stau la baza blocajelor
financiare atât de des întâlnite în ultimii ani.
 Alte instrumente financiare pe termen scurt, folosite în operaţiile comerciale din anumite
organizaţii sunt efectele de comerţ. Acestea sunt titluri negociabile, la vedere sau pe termen scurt,
decontabile în beneficiul persoanei care le posedă. Prin amânarea plăţii către furnizori, cu sau fără
utilizarea efectelor de comerţ, organizaţiile furnizoare de ser5vicii obţin un credit de la aceştia.

O menţiune aparte în cadrul finanţării pe termen scurt o merită obligaţiunile cu scadenţă la

termen mai mic de 1 an. Dintre acestea, folosite în România au fost numai obligaţiunile de stat de pe 3
sau 6 luni. Datorită riscului scăzut al obligaţiunilor de stat pe termen scurt, dobânda acestora este mai
mică decât a altor instrumente finaciare. Deşi în acest moment emiterea de obligaţiuni nu este folosită
individualizat pentru organizaţii de sănătate, nu este exclus ca în viitor, acest instrument financiar să
fie la îndemâna acestora atât ca sursă de finanţare cât şi ca opţiune investiţională pe termen scurt.
Datorită costurilor de emisiune prea mari, nu este recomandat ca obligaţiunile să fie folosite ca sursă
de finanţare pe termen scurt de o organizaţie individuală. Totuşi, finanţarea capitalului de rulment
putându-se realiza şi cu autorul unor instrumente financiare pe tremen mediu sau lung, este posibil ca
suma obţinută din emiterea de obligaţiuni pe tremen lung să fie folosită, parţial sau total, la crearea
unui fond de rulment adecvat.

407

O altă sursă de finanţare pe termen scurt ce apare inevitabil în ciclul de exploatare se datorează
plăţii salariilor la momente determinate şi nu pe măsura consumului de forţă de muncă. În condiţii de
stress financiar al unei organizaţii, creanţele salariale cresc prin neplata salariilor pe perioade de timp
de până la câteva luni, ceea ce reprezintă de fapt un credit dat de salariaţi - organizaţiei. Deşi acesta
este un exemplu extrem şi o situaţie nedezirabilă, nu poate fi neglijat caracterul de finanţare pe termen
scurt al plăţilor salariale la dată fixă.

De asemenea, prin plata taxelor şi a altor obligaţii către stat, lunar sau trimestrial, se creează o
sursă de finanţare pe termen scurt. Managementul acestuia poate maximiza fondul de rulment de care
dispune o organizaţie.

1). Analizaţi structura fondului de rulment dintr-o organizaţie cunoscută şi specificaţi sursele de
finanţare ale acestuia.

2). Ce metoda de ieşire a stocurilor este preferabilă în condiţii de inflaţie accentuată?

3). Care este nivelul şi structura stocurilor din organizaţie şi viteza de rotaţie a acestora?

4). Care sunt perioadele în care este nevoie de un fond de rulment mai mare şi cum a rezolvat
organizaţia dumneavoastră acest necesar?
5). Care este valoarea creditului acordat de furnizori şi care este costul acestui credit pentru o
organizaţie?

408

10.9 SURSE DE FINANŢARE ALE ORGANIZAŢIILOR DE ÎNGRIJIRI DE

SĂNĂTATE

Dr. Andreea Voinea Griffin

Indiscutabil, principala sursă de finanţare a furnizorilor de îngrijiri de sănătate din România

sunt plăţile de la casele de asigurări de sănătate. Cum sistemul de asigurări de sănătate pe plan
naţional este în plină formare, putând încă apare modificări structurale, trecerea în revistă a
principalelor tipuri de plată şi a caracteristicilor acestora din punct de vedere al managementului
organizaţional este utilă unui manager.

PLATA SERVICIILOR MEDICALE

A. Plăţi directe efectuate către pacienţi

 cost social ridicat (inechitate, acces slab, înrăutăţirea stării generale de sănătate a populaţiei)

 cost de subutilizare a serviciilor medicale

 colectarea veniturilor devine sarcina furnizorului de servicii

 costul serviciilor neplătite este redistribuit plătitorilor

  datorită asimetriei informaţiei şi impredictibilităţii nevoii caracteristice pieţei de sănătate,
posibilităţile de abuz ale furnizorului de servicii sunt mari

 în lipsa competiţiei sau a intervenţiei statului, preţurile pot creşte necontrolat, accentuând şi
mai mult inechitatea

 datorită structurii serviciilor medicale spitaliceşti, lista de preţuri şi menţinerea acesteia în

condiţii de inflaţie este foarte dificilă din punct de vedere administrativ

 riscul utilizării serviciilor medicale este al pacientului

B. Plăţi efectuate de societăţile de asigurări

 plata bazată pe costul istoric al serviciului

 plata este retrospectivă (“reasonable costs”), bazată pe costurile individuale ale serviciilor
furnizate şi variază între furnizorii de servicii în funcţie de structura costurilor acestora

 recalcularea costurilor se face pe an fiscal (în România an calendaristic)

 costurile pot fi alocate între diferitele servicii şi centre de responsabilitate în aşa fel încât să se
maximizeze plata

 furnizorii de servicii medicale concurează pe principiul “cu cât mai mult, cu atât mai bine” şi
pe calitatea percepută a actului medical

409
 nu permite un bun control al costurilor actului medical pentru că, creşterea productivităţii şi a
eficienţei duc la reducerea valorilor plăţilor

 duce la inflaţia costului serviciilor de sănătate

 necesită calcule şi raportări de cost laborioase

 riscul utilizării serviciilor medicale este al plătitorului

 plata pe caz – Ex. DRG, CASE-MIX
 create cu intenţia de a controla costurile pe baza performanţei

 plata este pe pacient externat, uniformă de-a lungul diferiţilor furnizori de servicii

 codificarea corectă a diagnosticelor este esenţială

 valoarea plăţilor este predictibilă

 raportările administrative sunt mai mici

 necesită utilizarea unui sistem informatic adecvat, extins la toate departamentele organizaţiei

 stimulează eficienţa şi creşterea productivităţii organizaţiei

  în lipsa utilizării plăţilor prospective pentru toate tipurile de tratament determină realocarea
serviciilor spre centrele unde plăţile sunt maximizate

 necesită ajustări corecte de inflaţie pentru a nu afecta major, din punct de vedere financiar,
furnizorii de servicii medicale

 riscul utilizării serviciilor medicale este al furnizorului de servicii medicale

 plata pe zi de spitalizare
 plata e în funcţie de numărul de zile de spitalizare, eventual ajustată cu gradul de severitate
 plata pe zi de spitalizare este cunoscută
 nivelul plăţilor trebuie să fie ajustat cu inflaţia în mod periodic
 furnizorul e stimulat să controleze numărul de proceduri din cadrul unei spitalizări dar nu şi
durata spitalizării
 datorită structurii în timp a costurilor unei spitalizări tipice, reducerea duratei spitalizării
contravine interesului economico-financiar
 riscul utilizării serviciilor medicale este împărţit între furnizorul de servicii şi plătitor
 metoda, ajustată pe tipul de secţie şi de spital, a fost folosită ca metodă predominantă de plată
a serviciilor intraspitaliceşti până în anul 2001

 plata pe caz de spitalizare

 este o variantă a plăţii tip DRG, adoptată de casele de asigurări în anul 2002

410

 plata serviciilor intraspitaliceşti se face pe specialitate, nu pe diagnostic

 calculul plăţii pe caz externat se face pe baza produsului dintre tariful pe zi de spitalizare
(prestabilit, caracteristic specialităţii medico-chirurgicale), durata de spitalizare optimă
(determinată de Comisiile de specialitate din Ministerul Sănătăţii şi familiei, caracteristică de
asemenea specialităţii) şi numărul de externări realizat

 tariful este stabilit în funcţie de specialitate şi tip de spital

 plata pe caz este predictibilă

 stimulează reducerea duratei medii de spitalizare pe secţii şi creează premizele unui control al
costurilor şi al bugetelor pe departamente

 datorită clauzelor limitante contractuale în ceea ce priveşte numărul cazurilor de spitalizare

(deci a volumului plăţilor), riscul utilizării de servicii medicale este transferat spre furnizorul
de servicii medicale

 furnizorul este stimulat să menţină numărul de spitalizări în limitele negociate, nu să îl scadă

şi astfel se creează premizele creşterii artificiale a numărului de internări
  uşoară din punct de vedere administrativ

 nu ajustează nivelul plăţii în funcţie de acuitatea cazurilor din fiecare spital decât general, prin
clasificarea spitalului

 plata preţului stabilit de furnizorul de servicii medicale

 presupune un calcul al preţului economic pe serviciu/procedură

 detalierea şi individualizarea preţurilor duce la dificultăţi administrative, percepţie negativă a

consumatorului, dificultăţi de comunicare a responsabilităţii plăţii, greşeli de facturare

 nu e o metodă de control a costurilor actului medical

 riscul utilizării serviciilor medicale este împărţit între pacient şi plătitor

 plata preţului redus – risturn

 posibilă în situaţia în care există o piaţă concurenţială a plătitorilor de servicii medicale

 plata preţului redus poate apare în situaţia în care o anumită societate de asigurări capătă un
regim de preţ preferenţial datorită puterii acesteia pe piaţă

 furnizorul de servicii îşi justifică reducerea economic (volum crescut) şi strategic (menţinerea
puterii de piaţă proprii)

 simplă, nu presupune un calcul detaliat al utilizării serviciilor

 furnizorul nu îşi asumă riscul utilizării serviciilor medicale atâta timp cât preţul obţinut este
mai mare decât costul fix al acestuia

411

 capitaţia
 plata se bazează pe estimări ale utilizării şi costului, nu al utilizării şi costului real

 cost administrativ redus

 din punct de vedere tehnic este dificil de stabilit o rată echitabilă

 furnizorii sunt stimulaţi economic să menţină sănătatea populaţiei aflate sub contract de
capitaţie şi nu să furnizeze cât mai multe servicii

 accesul pacienţilor la servicii şi consumul acestora poate fi controlat financiar

 riscul utilizării serviciilor medicale este al furnizorului de servicii medicale, major, în special
când populaţia contractului nu este numeroasă, caracteristicile demografice sunt defavorabile
sau nu sunt prevăzute regularizări pentru pierderi catastrofice/selecţie adeversă în contract

C. Plata pe baza bugetului global este caracteristică sistemelor naţionale sau centralizate de sănătate
 bugetul global se calculează pe baze istorice
 uşor de administrat
  nu este un stimulent important pentru reducerea costurilor serviciilor medicale şi nici pentru
performanţa actului medical
 poate fi folosit ca un instrument coercitiv de politică sanitară
 riscurile sunt transferate furnizorilor de servicii medicale

ALTE SURSE DE FINANŢARE

Datorită existenţei unor servicii medicale a căror furnizare are o valoare socială ridicată, în
sistemul îngrijirilor de sănătate din România au fost prevăzute 36 de programe naţionale pentru care
plata se face din bugetul de stat pentru sănătate. În această categorie intră plata consumabilelor
specifice pentru dializă, a medicamentelor oncologice, etc.

Alte surse de finanţare ale sistemului de îngrijiri de sănătate public sunt creditele
nerambursabile pentru investiţii (de asemenea din bugetul de stat), diferite transferuri de la bugetul de
stat cu destinaţie specială, veniturile extrabugetare (ex. contracte de închiriere/cesiune a spaţiilor),
donaţiile şi sponsorizările. O sursă de finanţare posibilă este subvenţia; în această categorie intră
practic plata retrospectivă a datoriilor organizaţiilor de sănătate de către casele de asigurări din ultimii
ani.

În general, în categoria surselor de finanţare pe termen lung aflate la dispoziţia organizaţiilor

din sănătate din alte sisteme de sănătate sunt:

412

 Fluxuri interne (surplus/profit reinvestit)

 Leasing
 Împrumuturile bancare pe termen lung
 Emiterea de obligaţiuni
 Parteneriate operaţionale
 Mărirea capitalului propriu prin emiterea de noi acţiuni

Caracteristicile unor astfel de finanţări pe termen lung sunt:

 Cu excepţia fluxurilor interne, costul este mai ridicat decât al finanţării pe termen scurt
 Evită riscul fluctuaţiei dobânzilor şi cel de refinanţare
 Pentru finanţatorul extern riscul este mai mare

Comentaţi:
1). Acţiunile de maximizare a veniturilor organizaţionale în fiecare tip de plăţi descris anterior
2). Metodele de motivare a personalului medical pentru ca acesta să acţioneze în scopul maximizării
veniturilor
3). Destinaţiile optime ale unor finanţări pe termen lung
4). Dacă aţi avea de construit o clădire cu destinaţie medicală care sunt sursele de finanţare posibile,
avantajele şi dezavantajele acestora
5). Dacă aţi fi un medic de familie care doreşte să-şi deschidă un cabinet medical, care sunt sursele de
finanţare posibile şi pentru ce aţi opta
6). Bugetul de stat ca sursă de finanţare a investiţiilor în sănătate
7). Programele naţionale – soluţie a unor probleme sociale sau metoda de control a unor cheltuieli
medicale

413

11. MODALITĂŢI DE FINANŢARE A SISTEMELOR DE SĂNĂTATE

Dr. Mihaela Narcisa Murgea

În „Raportul asupra sănătăţii în lume – 2000”, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte

sistemul de sănătate prin „totalitatea organizaţiilor, instituţiilor şi resurselor consacrate ameliorarii
sănătăţii”.
Finanţarea unui sistem de sănătate se referă la modul în care sunt colectate fondurile necesare
desfăşurării activităţii în sectorul sanitar, precum şi la modalitatea în care aceste fonduri sunt alocate şi
apoi utilizate.
Modalitatea de finanţare aleasă, combinat cu tipul de organizare a sistemului sanitar,
determină cine are acces la îngrijirile de sănătate, costul acestor îngrijiri, eficienţa productivă şi nu în
ultimul rând calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate intermediare, la rândul lor, determină
rezultatele finale ale oricărui sistem de sănătate: starea de sănătate a populaţiei, protecţia financiară
contra riscurilor şi nu în ultimul rând gradul de satisfacţie a consumatorilor de servicii.
 Mijloace Scopuri intermediare Scopuri finale

Accesul Starea de
Finanţare sănătate

 Modalităţi Calitatea
 Alocarea Protecţia
riscului
fondurilor
Echitatea în financiar
finanţare
 Raţionalizare
Satisfacţia
 Organizare consumatorului
instituţională Eficienţa
alocativă

Figura nr. 11.1 - Relaţiile existente între instrumentele de finanţare şi scopuri, dupa Hsiao ,
W.C.

Capacitatea unei ţări de a mobiliza fonduri, folosind diferite modalităţi de finanţare, este strâns legată
de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta determină capacitatea fiecărei gospodării de a plăti
pentru sănătate şi implicit cererea pentru aceste servicii. Există o multitudine de factori corelaţi cu
mărimea

414

fondurilor care pot fi disponibile pentru sănătate: baza de impozitare, numărul angajaţilor în sectorul
oficial, numărul gospodăriilor sărace care trebuie subvenţionate. Ţările sărace se confruntă, din punct
de vedere al colectării fondurilor, cu o problemă majoră, reprezentată de dezvoltarea economiei
subterane care, conform estimărilor economiştilor, poate ajunge la 50% din produsul intern brut, în
timp ce în ţările bogate, aceasta ajunge la ~ 10%.
Exista cinci modalităţi principale de finanţare a sistemelor de sănătate:
 finanţarea de la bugetul de stat;
 finanţarea prin asigurările sociale de sănătate;
 finanţarea prin asigurările private de sănătate;
 finanţarea prin plăţi directe;
 finanţarea comunitară.
Fiecare dintre ele are desigur avantaje şi dezavantaje. Legat de aceastea, două aspecte trebuie
subliniate de la început: în primul rând, puţine ţări folosesc o singură metodă de finanţare, în cele mai
multe cazuri există mai multe surse de finanţare a cheltuielilor pentru sănătate; în al doilea rând, nici
una din aceste metode nu este ideală şi nu poate furniza o soluţie magică, care să rezolve problemele
acute cu care se confrunta finanţarea sănătăţii, mai ales în ţările sărace.

FINANŢAREA DE LA BUGETUL DE STAT

Prin această modalitate de finanţare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi
alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaţiei este generală, persoanele contribuind în funcţie de
venit şi nu în funcţie de riscul individual.
Există mai multe surse de provenienţă a fondurilor:
 impozite generale;
 taxe cu destinaţie specială pentru sănătate;
 alte venituri bugetare.
Impozite generale provin din trei surse principale:
 taxe de import/export;
 impozite aplicate agenţilor economici;
 impozite pe salarii, precum şi pe venitul global.
Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o sursă stabila de finanţare a sănătăţii.
Explicaţia constă în faptul că, pentru unele guverne, sănătatea nu reprezintă un domeniu prioritar, ceea
ce, combinat cu instabilitatea economică a ţărilor în tranziţie, conduce la o criză a fondurilor alocate
sectorului sanitar.
În practică, politicul joacă un rol decisiv în distribuirea fondurilor către sănătate, iar în cadrul
acesteia, anumite domenii pot fi favorizate în detrimentul altora, pe criterii subiective, determinate de
anumite sfere de influenţă. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcţionare a banilor cu predilecţie către

415

programe de sănătate cu destinaţie precisă, cum ar fi de exemplu prevenirea şi combaterea

afecţiunilor pulmonare, s.a.
Donaţiile şi împrumuturile externe pot proveni de la organizaţii internaţionale, cum sunt
OMS, UNICEF, Banca Mondială, care asigură sprijin financiar şi logistic destinat sectorului sanitar
din ţările sărace. Motivul pentru care sunt cuprinse în această secţiune este acela că rambursarea
creditelor se realizează de la bugetul de stat.
 Indiferent de tipul de sistem de sănătate, bugetul de stat reprezintă o sursă de finanţare. Atunci
când aceasta este însă principala metodă de finanţare, vorbim despre sisteme naţionale de sănătate.
Ele funcţionează în ţări precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, Ţările Scandinave,
Noua Zeelandă, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este percepută ca o naţiune al cărei sector
sanitar se sprijină în totalitate pe bugetul de stat. În realitate însă, numai 76% din fondurile sale pentru
sănătate provin de la buget. 11% din fonduri aparţin asigurărilor sociale de sănătate, 10% asigurări
private, iar 2% din plăţi directe.

Un caz părţicular este cel al Canadei, al cărei sistem de sănătate, numit Sistemul Naţional de
Asigurări şi dezvoltat la începutul anilor 60, în realitate este tot sistem naţional de sănătate. Acesta
beneficiază de finanţare de la bugetul federal, precum şi de contribuţii din partea bugetului fiecărei
provincii. Un asemenea sistem întâlnim şi în Australia.

FINANŢAREA PRIN ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

În general, asigurările îndeplinesc două roluri importante: pun laolaltă riscurile individuale ale
unui număr mare de persoane, fiecare dintre acestea având o probabilitate mică a unui eveniment
nedorit, iar pe de altă parte, oferă posibilitatea fiecărei persoane incluse de a-şi transfera riscul
financiar asupra societăţii de asigurări, prin plata unei prime în contul căreia asigurătorul acceptă să
plătească anumite beneficii, atunci când se produce un eveniment nedorit şi care este prevăzut în poliţa
de asigurăre.
Asigurarea de sănătate este o modalitate prin care multe din ţările cu venituri medii sau mari
îşi acoperă într-o proporţie semnificativă cheltuielile din sectorul sanitar.
Există două mari tipuri de asigurări de sănătate: asigurărea socială, respectiv asigurărea privată.
Asigurarea socială de sănătate
Două caracteristici importante diferenţiază asigurărea socială de asigurărea privată. În primul
rând, asigurărea socială este obligatorie. Fiecare persoană din grupul eligibil trebuie să se înscrie şi să
plătească prima corespunzătoare. În al doilea rând, primele şi beneficiile prevăzute prin asigurărea
socială sunt stabilite prin legislaţia în vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai
multă uşurinţă decât cele incluse în asigurărea privată, care fac obiectul unui contract cu valoare
juridică semnat de comun acord între părţi.

416

Faptul că asigurărea socială este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenţele dintre
sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi sistemul finanţării prin fonduri guvernamentale.

Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt următoarele:

 asigurărea socială nu este un drept al tuturor cetăţenilor, ci doar al acelora care sunt eligibili şi îşi
plătesc contribuţia;
 asigurăţii percep faptul că ei plătesc o primă în schimbul serviciilor de care ar putea beneficia la
un moment dat, devin deci conştienti că „sănătatea costă”;
 contribuţiile sunt destinate fondului asigurărilor sociale de sănătate, fiind astfel separate de
fondurile guvernamentale, obţinute, aşa cum am arătat, prin impozite şi taxe. Aceasta ar trebui să
conducă, cel puţin teoretic, la imposibilitatea deturnării acestor fonduri, ele neputând lua o altă
destinaţie decât cea pentru care au fost colectate;
 valoarea primelor de asigurăre, precum şi pachetul de servicii prevăzut nu pot fi schimbate printr-o
decizie unilaterală a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin intermediul
legislaţiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor părţilor interesate;
 spre deosebire de sistemul finanţării prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurărilor sociale de
sănătate este obligat să îşi menţină solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care îl administrează
sunt răspunzători pentru colectarea şi gestionarea fondurilor, existând deci o mai mare
transparenţă faţă de contribuabili.

Finanţarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate se realizează prin contribuţii obligatorii, de

obicei în părţi egale, din partea angajaţilor (sub forma unui procent din salariu), şi a angajatorilor. În
unele ţări, în scopul includerii şi a celor care lucrează în afără sectorului oficial, contribuţia poate fi
calculată ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).
În cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de
stat, în scopul finanţării unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurări: programe de
sănătate de interes naţional, construcţii şi reabilitări în sectorul sanitar, dotarea cu aparatură de înaltă
performanţă, etc. Tot în sarcina guvernului ar trebui să cadă şi grupurile defavorizate care nu sunt
incluse în asigurările sociale de sănătate.

Tipuri de asigurări sociale de sănătate

Din punct de vedere al administrării fondurilor, există două mari tipuri de asigurări sociale de sănătate:
 asigurări sociale de sănătate administrate de către guvern, prin agenţii guvernamentale;
 asigurări sociale de sănătate administrate de către casele de asigurări, publice sau private.

417

Asigurări sociale de sănătate administrate prin agenţii guvernamentale

În acest caz, guvernul este cel care stabileşte nivelul contribuţiei, precum şi pachetul de
servicii oferite. Unităţile sanitare incluse în planul de asigurări pot fi exclusiv în proprietatea
guvernului, sau pot fi mixte, guvernamentale sau private, în acest ultim caz asigurătul având libertatea
de alegere. Este evident ca primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de servicii,
are multe dezavantaje, printre care birocraţia şi absenţa libertăţii de alegere din partea beneficiarului,
ambele
ducând la scăderea calităţii actului medical.
Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus.
Acestea afectează alocarea resurselor, precum şi modalităţile de plată a furnizorilor de servicii
medicale. Pe de altă parte, politicienii pot promite, în schimbul sprijinului electoral, pachete de servicii
nerealiste, care pe fondul îmbătrânirii populaţiei şi a creşterii continue a costurilor în sectorul sanitar,
vor constitui o povară greu de suportat pentru generaţiile viitoare.Exemple de asemenea sisteme de
asigurări sociale de sănătate întâlnim în ţările Americii Latine.

Asigurări sociale de sănătate administrate prin intermediul caselor de asigurări de sănătate,

publice sau private (modelul Bismarck)
În cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurărea obligatorie
pentru toate persoanele eligibile. Cetăţenii au libertatea de a alege între mai multe fonduri de asigurări,
publice sau private. În multe ţări, aceste fonduri se numesc „fonduri de boală”, ele putând fi
organizate şi de către marile consorţii industriale sau de către sindicate.
Organizarea acordării îngrijirilor de sănătate poate varia în funcţie de diferitele scheme de
asigurăre socială. De exemplu, în Japonia, majoritatea specialiştilor din asistenţa terţiară sunt salariaţi
ai spitalelor, în timp ce în Germania şi Franţa, plăţile sunt efectuate separat pentru medici, respectiv
spitale, de către fondurile de asigurări. Aceasta conduce la o integrare redusă a serviciilor spitaliceşti,
precum şi la o coordonare mai slabă între medici şi conducerea spitalelor, având ca rezultat o scădere a
eficienţei.
Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurărilor sociale de sănătate
administrat de către guvern, ar fi urmatoarele:
 neamestecul politicului;
 reducerea birocraţiei;
 competiţie între fondurile de asigurări, ducând la creşterea calităţii actului medical.
Totuşi, problemele cu care se confruntă acest tip de sistem sunt legate de apariţia selecţiei
adverse, fondurile de asigurări încercând să atragă persoanele sănătoase în detrimentul celor bolnave,
pe tineri în detrimentul vârstnicilor. Exemple de sisteme de asigurări sociale de sănătate de tip
bismarckian întâlnim în Germania, Franţa, Japonia, Benelux, Austria şi, de curând, şi în România.

418

Asigurărea de sănătate privată, voluntară

Asigurărea privată de sănătate este oferită de companii de asigurăre non-profit sau for profit,
pe baze individuale sau de grup.
 În ceea ce priveşte asigurărea privată individuală, prima este actuarială, calculată în funcţie de
riscul propriu de boală. Mărimea contribuţiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi
furnizate, la care se adaugă cheltuielile administrative, precum şi marginea de profit. Ultimele două
reprezintă aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurăre. Costurile administrative mari se
explică, în principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurărea cât
mai multor indivizi.

Asigurarea privată poate fi oferită şi unor grupuri de persoane, de obicei salariaţi ai aceluiaşi
angajator, sau membri ai unor sindicate. În scopul minimizării selecţiei adverse, companiile de
asigurări adesea solicită ca un procent minim de indivizi (~75%) să intre în asigurăre.

În ultimii ani, în lumea întregă se remarcă o creştere a interesului pentru asigurările private,
văzute indiscutabil ca un mijloc de creştere a veniturilor pentru sănătate. Totuşi, implementarea unui
asemenea sistem pe o piaţă a îngrijirilor de sănătate, ridică o serie de probleme, cum ar fi: asigurărea
ar trebui gândită pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi? Societăţile de asigurăre să fie for-profit
sau non-profit?
Cele mai importante aspecte sunt însă legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai importantă a
acestuia este de a stabili cadrul legislativ fără de care nici o societate de asigurări nu poate funcţiona.
De asemenea, executivul se poate implica intr-o serie de probleme, cum ar fi: constituirea unor fonduri
de rezerva ale companiilor de asigurări, asemanatoare celor din sistemul bancar, în scopul prevenirii
oricarei fraude. Se pune intrebarea dacă autoritatile ar trebui sa exercite vreun control asupra relatiilor
dintre asigurătorii privati şi furnizorii de servicii de sănătate, asupra regulilor de stabilire a primelor,
sau dacă ar trebui sa se implice în combaterea fenomenului selectiei riscurilor?
Ceea ce este cu siguranta foarte clar este faptul ca optiunea asigurărilor private nu degreveaza
guvernul de responsabilitatea implicarii în finanţarea sistemului de sănătate. Dimpotrivă, asigurările
private ridică o serie de probleme suplimentare, legislative şi de management.
Ca o concluzie, se poate spune că asigurările private reprezintă într-adevăr o sursă
suplimentară de venituri pentru sănătate. Totuşi, ele ridică probleme legate de costurile administrative
ridicate, precum şi probleme de echitate. Implementarea asigurărilor private necesită reglementări
precise, însoţite de o supraveghere atentă şi constantă, cerinţe pe care multe ţări nu sunt în măsură să le
respecte.
Este semnificativ faptul că singurul stat din lume care are un sistem de sănătate bazat majoritar
pe asigurările private sunt SUA, consecinţa puternicelor interese politice de grup şi al lobbi-ului
susţinut al comunităţii medicale, ca şi al societăţilor de asigurări. Totuşi, chiar şi aici, guvernul asigură
asistenţă medicală grupurilor defavorizate, prin intermediul a două programe: Medicaid, destinat celor
foarte

419
săraci, şi Medicare, destinat vârstnicilor şi persoanelor cu handicap. Ultimul program acoperă cam 38
de milioane de persoane. 15% din americani nu au nici o formă de asigurare medicală.

FINANŢAREA PRIN PLĂŢI DIRECTE

Există mai multe tipuri de plată directă:

 plata în totalitate a serviciilor;
 co-plata (o sumă fixă pentru fiecare vizită medicală);
 co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei).
Plata directă, în totalitate, a serviciilor medicale se realizează de regulă în sectorul privat, în
timp ce co-plata şi co-asigurarea sunt întâlnite cu precădere în sectorul public al furnizării serviciilor
medicale.

Efecte pozitive ale acestor modalităţi de plată ar putea fi:

 reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea atât a pacienţilor, cât şi a medicilor;
 creşterea calităţii servicilor;
 creşterea eficienţei alocative.
Problemele care apar însă sunt legate de faptul că, populaţia săracă sau vârstnică, principala
beneficiară a serviciilor medicale, şi-ar putea reduce consumul de îngrijiri necesare datorită
imposibilităţii de a plăti.
În ciuda aparenţelor optimiste, studiile efectuate au arătat că introducerea modalităţilor directe de
plată nu a condus la o creştere semnificativă a fondurilor pentru sănătate, creştere estimată la mai puţin
de 10%. Mai mult decât atît, nu s-a constatat nici o îmbunătăţire vizibilă a calităţii serviciilor furnizate.
În concluzie, deşi în ultimul timp se remarcă o tendinţă de introducere a plăţii directe, există
multe posibile efecte negative ale acestei metode de finanţare. Este prin urmare important să se
înţeleagă care sunt limitele metodei, precum şi impactul sau, mai ales în contextul specific al fiecărei
ţări.

FINANŢAREA COMUNITARĂ

Este o metodă care se poate aplica în general comunităţilor rurale. Ea presupune ca membrii
unei comunităţi să plătească în avans o contribuţie în scopul obţinerii unui pachet de servicii medicale,
atunci când acestea vor fi necesare. Contribuţia acoperă de regulă o parte a costurilor, restul fiind
subvenţionat de către guvern. Contribuţii se pot obţine şi din industria locală, acolo unde aceasta
există. Finanţarea comunitară îşi propune, de cele mai multe ori, să acopere costurile îngrijirilor
primare, costurile cu medicamentele, precum şi o parte din cheltuielile de spitalizare.

420
 Finanţarea comunitară are la bază două principii: cooperarea între membrii comunităţii şi
încrederea dintre aceştia. Recunoscând îngrijirile pentru sănătate ca pe o necesitate de bază, ca şi
faptul că prin eforturi conjugate poate fi obţinută bunăstarea economică şi socială a membrilor
comunităţii, aceştia sunt mobilizaţi în scopul finanţării, organizării şi conducerii îngrijirilor de
sănătate. Finanţarea comunitară poate fi susţinută şi încurajată de guvern prin iniţiative legislative,
asistenţă tehnică şi financiară. Totuşi, ideal este ca organizarea finanţării comunitare să fie
independentă de autorităţile locale sau centrale.

CUM POATE FI DECISĂ MODALITATEA DE FINANŢARE A UNUI SISTEM DE

SĂNĂTATE?
Criteriile folosite pentru a selecta cea mai potrivită modalitate de finanţare a unui sistem de
sănătate tind să se concentreze asupra capacităţii metodei vizate de a realiza şase obiective importante:
 capacitatea de a genera veniturile necesare;
 echitatea;
 risk pooling;
 eficienţa;
 calitatea serviciilor;
 sustenibilitatea.
Din păcate, este imposibil ca toate aceste obiective să fie atinse în egală măsură. De aceea,
sarcina decidenţilor este ca, în funcţie de particularităţile societăţii pe care o reprezintă, să realizeze un
trade-off între cele şase obiective enumerate.

Capacitatea de a genera veniturile necesare. Un criteriu important în stabilirea unei

anumite metode de finanţare ca fiind cea mai potrivită este legat de capacitatea acesteia de a
mobiliza fonduri suplimentare pentru sănătate. Este ştiut faptul că în ţările sărace, abilitatea
guvernului de a colecta impozite generale este limitată, prin urmare este dificilă suplimentarea
alocării de fonduri către sistemul sanitar.Taxele cu destinaţie specială pentru sănătate (ex. taxe
pentru alcool, ţigări) par a fi mai uşor de colectat, asta dacă nu luăm în calcul evaziunea
fiscală. Asigurarea socială de sănătate, finanţată prin reţinerea unor procente din salariu, are o
capacitate mai mare de a genera sume suplimentare. Totuşi, şi aceasta este limitată la cei care
au un contract de muncă. Studiile au demonstrat că plăţile directe nu se constituie într-o sursă
majoră de venituri pentru sănătate. Pe de altă parte, atunci când finanţarea comunitară este
bine organizată şi condusă, pare că are capacitatea necesară pentru a mobiliza fonduri noi,
îmbunătăţind eficienţa şi calitatea îngrijirilor de sănătate.

421
 Echitatea. Echitatea este un concept dificil de definit, dar a cărui realizare este ţinta tuturor
decidenţilor din sectorul sanitar. Există mai multe aspecte ale echităţii.

Echitatea în finanţare este de mai multe feluri: verticală, orizontală şi intergeneraţională.

Echitatea verticală se referă la faptul că fiecare persoană trebuie să plătească în funcţie de

veniturile sale, şi nu în funcţie de necesităţile de îngrijiri. Plecând de la acest concept, există trei tipuri
de sisteme, diferenţiate prin modalitatea de plată: sistemul progresiv, în care odată cu creşterea
veniturilor creşte şi procentul din acestea reţinut pentru sănătate; sistemul regresiv, în care creşterea
veniturilor este însoţită de scăderea procentului destinat îngrijirilor pentru sănătate; sistemul
proportional, în care, indiferent de venit, fiecare plăteşte acelaşi procent în contul destinat sănătăţii.

Echitatea orizontală este definită, din punct de vedere al finanţării, în termeni care arată în ce
măsură cei care au aceeaşi capacitate de plată plătesc în mod egal, indiferent de aspecte legate de sex,
stare civilă, ocupaţie sau reşedinţă. Acesta este însă un concept care nu pare să îi preocupe prea mult
pe decidenţii din sănătate.

Echitatea în furnizarea îngrijirilor de sănătate pleacă de la premisa că îngrijirile de sănătate

trebuie să fie distribuite în conformitate cu necesităţile, mai degrabă decât cu capacitatea de a plăti. În
acest concept, echitatea orizontală trebuie privită ca necesitatea ca persoane cu aceleaşi nevoi de
îngrijiri să primească acelaşi tratament, indiferent de veniturile lor. Echitatea verticală se referă, de
această dată, la faptul că cei cu nevoi mai mari primesc mai multe îngrijiri decât cei cu nevoi mai
puţine, indiferent de venituri.

Mai există şi un concept al echităţii rezultatelor, potrivit căruia toţi au dreptul la aceeaşi stare
de sănătate, indiferent de venituri, reşedinţă, rasă, etc.

Eficienţa. Având în vedere că resursele pentru sănătate sunt limitate, este imperativ necesar ca
aceste resurse să fie colectate şi utilizate cu maximum de eficienţă.

Distribuirea inechitabilă a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare între diferitele surse

de finanţare, precum şi atenţia inadecvată acordată costurilor şi aspectelor legate de eficienţă,
reprezintă problemele majore cu care se confruntă finanţarea sistemelor de sănătate din ţările aflate în
tranziţie.

Dacă problema eficienţei colectării fondurilor revine în sarcina finanţiştilor, fiind legată mai
ales de aspecte precum evaziunea fiscală, economia subterană, creşterea costurilor administrative sau
corupţia, eficienţa în repartizarea resurselor pentru sănătate preocupă în mod deosebit profesioniştii
din sistemul sanitar, fiind domeniul în care aceştia pot interveni.

Există două aspecte ale eficienţei în furnizarea îngrijirilor de sănătate: eficienţa alocativă şi
eficienţa de producţie.

Eficienţa alocativă se referă la modalităţile de alocare a resurselor între diferitele ramuri ale
activităţii sanitare, astfel încât rezultatele să fie cele mai bune. Cu alte cuvinte, cum trebuie alocate
resurse limitate astfel încât beneficiile, măsurate în indicatori ai stării de sănătate a populaţiei, să fie
maxime.
422
Conceptul implică o încercare de realocare a fondurilor disponibile dinspre serviciile cele mai
costisitoare şi de care beneficiază puţine persoane, către servicii de sănătate cum ar fi prevenţia,
imunizările, controlul vectorilor sau educaţia sanitară, de care pot beneficia mult mai multe persoane,
rezultatele fiind vizibile pe termen lung.

Eficienţa de productie (tehnică) vizează două aspecte: în condiţiile unor resurse date, cum
facem să obţinem cele mai bune rezultate?; având în vedere anumite rezultate, ce căi urmăm pentru a
consuma cât mai puţine resurse?

Sustenibilitatea. Este definită prin capacitatea unui sistem de a produce beneficii astfel evaluate
de către utilizatori şi decidenţi încât să asigure suficiente resurse pentru continuarea activităţii pe
termen lung. Are mai multe componente:

 sustenibilitatea financiară. Un sistem este sustenibil financiar atunci când este capabil să se
susţină singur, fără intervenţie externă.
 sustenibilitatea politică. Un sistem nu poate fi sustenibil decât în condiţiile unei stabilităţi
politice.
 sustenibilitatea organizaţională. În timp ce susţinerea financiară adecvată reprezintă baza
pentru un sistem de sănătate sustenibil, succesul programelor de sănătate propuse depinde în
mare măsură de modul în care sistemul este organizat. Sustenibilitatea organizaţională este
determinată de factori precum: schimbările politice şi de pe piaţa de capital, calităţile
manageriale şi organizatorice, şi nu în ultimul rând de gradul de pregatire al profesioniştilor
din sănătate.

Calitatea. Calitatea serviciilor primite reprezintă o mare preocupare pentru pacienţi. Este evident
că un sistem de sănătate care dispune de resurse insuficiente nu poate oferi servicii de calitate. Este
însă la fel de adevarat că un sistem care beneficiază de fonduri foarte mari, dar care nu impune nici un
fel de restricţie asupra consumului de servicii din partea pacienţilor, respectiv asupra ofertei de servicii
din partea furnizorilor, s-ar putea confrunta şi el cu probleme legate de calitate.

Conceptul de calitate a îngrijirilor de sănătate este greu de definit, cu atât mai mult cu cât termenul
are altă valoare pentru pacienţi decât pentru furnizorii de servicii, de exemplu. Pentru pacienţi,
calitatea este mai degrabă un concept subiectiv, aceştia apreciind mai mult relaţia interumană sau
accesibilitatea la medicamente, decât actul medical în sine. De asemenea, pacienţii pun accent pe
timpul de aşteptare, gradul de confort din unităţile sanitare, lipsa de respect şi de dialog din partea
personalului, şi nu în ultimul rând necesitatea de a oferi bani „pe sub masă” în schimbul unui tratament
preferenţial.
 Profesioniştii insistă dimpotrivă asupra aspectelor tehnice ale actului medical, fiind prin aceasta
mai obiectivi în aprecieri.

423

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE PLATĂ ŞI A FURNIZĂRII SERVICIILOR

Modul în care o ţară îşi organizează sistemul de plată şi furnizarea serviciilor poate avea un
mare efect asupra celor implicaţi, fie că sunt pacienţi, manageri de spitale, medici sau farmacişti,
comportamentul acestora determinând în final rezultatele sistemului de îngrijiri ales.

Modalitatile de finanţare a sistemului de sănătate nu pot fi tratate izolat de organizarea

furnizării îngrijirilor şi nici de mecanismele de plată. Economiştii sanitari încearcă să răspundî unei
întrebări tot mai presante:

Care tip de sistem de sănătate, prin modalităţile sale de finanţare/plata

furnizorilor/organizarea îngrijirilor este mai eficient în controlul inflaţiei cheltuielilor din sănătate?

Un lucru este cert: atunci când într-un sistem de sănătate finanţarea nu este strâns legată şi
coordonată cu mecanismele de plată a furnizorilor, rezultatul va consta într-o creştere rapidă a
costurilor îngrijirilor, însoţită de o scădere a calităţii acestora.

Cum influentează modalitatea de plată oferta/cererea într-un sistem de sănătate? Modalitatea

de plată, precum şi valoarea acesteia pot determina alegerea medicului de a lucra în sistemul public
sau în cel privat. Veniturile obţinute de medic îl pot constrânge să accepte plăţi informale din partea
pacienţilor. Forma de rambursare a serviciilor îi poate influenţa comportamentul profesional (vezi
capitaţia, fee for service). În ceea ce priveşte cererea, preţul serviciilor influenţează cantitatea sau chiar
calitatea îngrijirilor solicitate.

Pentru a întelege mai bine aceste aspecte, este necesară o analiză a pieţei într-un sistem de
sănătate, insistând asupra particularităţilor care o diferenţiază de alte pieţe. În domeniul sanitar, preţul
reprezintă mecanismul alocativ cheie al raţionalizării resurselor insuficiente. De partea furnizorilor,
preţul influenţează numărul acestora pe piaţă, precum şi tipul serviciilor oferite. În funcţie de preţ,
consumatorul decide asupra tipului şi numărului bunurilor cumparate.

Pe o piaţă competitivă, preţul este determinat chiar de aceasta. Pe piaţa îngrijirilor de sănătate
intervin însă cateva particularităţi. Una dintre acestea este asimetria informaţională, care afectează în
special piaţa asigurărilor de sănătate, conducând la fenomenul selecţiei adverse din partea
cumpărătorului de asigurare: indivizi care au probleme de sănătate şi anticipează cheltuieli din această
cauză, vor intra în asigurare, spre deosebire de cei sănătoşi, care nu se asigură. Pentru a evita
falimentul, asiguratorul stabileşte o serie de condiţii pentru persoanele care vor să se asigure. Tot
asiguratorul este cel care încearcă să îi atragă pe cei sănătoşi, în dauna celor bolnavi, fenomen
cunoscut sub numele de selecţia riscurilor.

În ceea ce priveşte piaţa îngrijirilor de sănătate, asimetria informaţională acţionează în felul următor:
medicul este cel care deţine informaţia, influenţând pacientul în deciziile legate de sănătatea sa, de
tipul şi numărul îngrijirilor aşteptate. Consumatorii, în acest caz pacienţii, nu au suficiente cunoştinţe
pentru a face alegeri independent de voinţa medicului. Aşadar, pe piaţa îngrijirilor de sănătate,
medicul este până la urmă cel care stabileşte preţul, tot el inducând şi cererea. Mai mult, datorită
faptului că furnizorii
424

pot decide asupra modalităţii de tratament, cantităţii serviciilor şi medicamentelor prescrise,

comportamentul lor afectează în final costurile, eficienţa şi calitatea serviciilor de sănătate.

PRINCIPALELE MODALITĂŢI DE PLATĂ A SERVICIILOR MEDICALE

Plata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plată va fi reprezentată de vizita medicală, sau
de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind plătit proporţional cu serviciile prestate. Metoda este
utilizată pentru plata spitalelor, centrelor de sănătate, medicilor cu practica individuală.

Modalitatea oferă furnizorilor stimulente economice pentru a efectua cat mai multe servicii,
unele chiar non-necesare, existând şi tendinţa din partea pacienţilor de a abuza de aceste servicii
(hazardul moral). Reprezintă singura formă de rambursare în care medicul, spitalul sau centrul de
sănătate, nu au nici un motiv să selecteze pacienţii sănătoşi, dimpotrivă, opusul ar putea fi adevărat.
Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparţinând în întregime plătitorului (pacient sau casa
de asigurări).

Capitaţia reprezintă o modalitate de plată a unei sume fixe, pentru fiecare pacient înscris pe
lista unui medic, indiferent de numărul serviciilor efectuate, într-o perioadă de timp considerată. Suma
per pacient poate varia însă în funcţie de anumite considerente, cum ar fi vârsta sau sexul.

De această dată, riscurile sunt preluate de către furnizori, iar în tendinţa de minimizare a
acestora, pacienţii ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor încerca sî înscrie pe listele lor persoane
sănătoase, îngreunând accesul celor bolnavi („cream skimming”). De asemenea, ar putea fi furnizat un
număr mai mic de servicii decât cel necesar. Pe de altă parte, ar putea creşte competiţia între medici
pentru atragerea pacienţilor pe listele proprii.

Capitaţia este utilizată atunci când se doreşte acoperirea populaţiei cu medici, de exemplu în
asistenţa medicală primară.

Plata per caz este o metodă de rambursare în care unitatea de plată este reprezentată de
pachetul de servicii, respectiv episodul de îngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primeste o
sumă stabilită printr-un contract prealabil, indiferenţ de costul efectiv al serviciilor cuprinse în pachet
sau episodul de îngrijiri. Această metodă este folosită pentru plata spitalelor, episodul de îngrijiri fiind,
de regulă, bolnavul internat.

Atunci când sunt plătiţi per caz, furnizorii sunt stimulaţi să reducă durata de spitalizare,
numărul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultaţiilor de control.
Spitalele şi medicii sunt încurajaţi să selecteze pacienţi cu afecţiuni mai puţin severe, existând şi
tendinţa creşterii numărului cazurilor tratate şi raportate. Altfel spus, spitalele au stimulentul creşterii
numărului de cazuri, concomitent cu descreşterea intensităţii tratamentului asigurat fiecărui caz.

În ceea ce priveşte riscul, acesta este împărţit între furnizor şi cel care plăteşte: furnizorul preia
riscul severităţii cazurilor, iar plătitorul riscul incidenţei acestora.

425
Plata per zi de îngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de îngrijiri sau spitalizare, furnizorul
primeşte o sumă fixă. Metoda este folosită pentru plata spitalelor şi a centrelor de sănătate.

Furnizorii sunt stimulaţi evident să prelungească durata de spitalizare, cu atât mai mult cu cât
de regula ultimele zile de spitalizare sunt mai puţin costisitoare. Aceasta va conduce la o creştere a
ratei de utilizare a paturilor şi la apariţia unor spitale supradimensionate. În acelaşi context, numărul
serviciilor per caz va scădea. Chiar şi în aceste condiţii, riscul financiar va fi în mare măsură preluat de
către furnizor.

Plata prin salariu reprezintă plata către medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent
de numărul pacienţilor trataţi sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de către aceştia.

Medicul plătit prin salariu suportă un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a
minimiza activitatea, dar nici pentru a o creşte. Riscul în acest caz este acela de a fi constrânşi să
trateze cât mai mulţi pacienţi, angajatorul dorind să-şi minimalizeze riscul financiar angajând cât mai
puţini medici şi repartizându-le acestora un număr cât mai mare de pacienţi. În practică, angajatorul
poate oferi bonusuri atunci când cheltuielile au fost sub limita stabilită, iar activitatea spitalului nu a
fost afectată prin aceasta.

Bugetul global. Metoda constă în plata unui buget stabilit în avans, prevăzut cu anumite limite
maxime. Totuşi, furnizorul are libertatea ca, în interiorul acestor limite să poată aloca sumele pe care
le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. Această modalitate de plată este folosită pentru
spitale şi centre de sănătate. Furnizorul preia riscurile în ceea ce priveşte numărul internărilor şi al
serviciilor, costul fiecărui serviciu, durata de spitalizare, şi chiar numărul de pacienţi. Prin urmare, el
este stimulat să reducă toate acestea pe cât posibil.

FINANŢAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

În România, până în 1997 a funcţionat un sistem naţional de sănătate, bazat deci pe colectarea
fondurilor prin impozite.
În 1997 a fost adoptată Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate (L.A.S.S.), moment care a
marcat trecerea la un nou sistem, sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Acesta a început efectiv să
funcţioneze abia din 1999.
În România există două surse principale de venituri pentru sănătate şi anume fondurile
asigurărilor sociale de sănătate, completate cu bani de la bugetul de stat .
Evoluţia sumelor destinate sectorului sanitar, între anii 1995-2000, a fost următoarea :
 426

ANUL Buget (miliarde) % P.I.B. A.S.S.(miliarde) % P.I.B.

1995 1.983 2,9 - -
1996 2.776 3,0 - -
1997 6.108 2,7 - -
1998 11.745 2.9 - -
1999 4.087 0,79 16.996 3,3
2000 4.433 0,61 23.097 3,2

Se poate constata o variaţie a procentului din P.I.B.destinat sănătăţii în jurul valorii de 3% - 4% ,

printre cele mai mici din Europa .

Finanţarea prin asigurările sociale de sănătate

Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementată prin L.A.S.S., la capitolul Finanţare şi constă
în principiu din contribuţia în procente egale (7% ) din partea angajaţilor şi a angajatorilor. Fondurile
sunt destinate plăţii furnizorilor de servicii medicale, deşi în ultima vreme s-a constatat şi o tendinţă de
împovărare a asigurărilor de sănătate cu obiective care ar trebui să fie finanţate de la bugetul de stat
(programe naţionale de sănătate, plata unor drepturi salariale).

Finanţarea de la bugetul de stat

Suplimentar faţă de sistemul asigurărilor sociale de sănătate, funcţionează în continuare şi un
sistem al impozitării directe (pe venit, pe profit) şi indirecte (T.V.A., accize). Banii de la buget alocaţi
sănătăţii sunt administraţi de către Ministerul Sănătăţii, a cărui organizare şi funcţionare sunt
reglementate prin H.G. nr. 244/1997. În această hotărâre sunt stipulate şi unităţile sanitare bugetare.
Destinaţia bugetului alocat sănătăţii mai este prevăzută şi în H.G. 154/1998 (privind reorganizarea şi
finanţarea unităţilor sanitare), L.A.S.S. (art.57), precum şi în legea 100/1998 (legea sănătăţii publice).
Destinaţia sumelor provenite de la buget, conform L.A.S.S. :
 construcţia sau repararea unităţilor sanitare;
 achiziţionarea de aparatură medicală performantă;
 activitatea de diagnostic, curativă, reabilitare, de importanţă naţională, recuperarea capacităţii
de muncă.
Tot la capitolul finanţare de la buget este firesc să includem şi creditele externe. România a contractat,
prin Ministerul Sănătăţii, două împrumuturi de la Banca Mondială. Primul credit, în valoare de 150
milioane $, rambursabil de către guvernul român într-o perioadă de 20 de ani, a fost contractat în 1992.
În anul 2000 a fost semnat acordul de deschidere a unei a doua linii de credit, în valoare de 40
milioane $, în decurs de 3 ani, plus alte 20 de milioane $ în decurs de alţi 2 ani, în funcţie de atingerea
obiectivelor propuse. Creditul urmează să fie rambursat în 20 de ani, cu o perioadă de graţie de 5 ani.
Valoarea totală a programului este de 70 milioane $, restul de 30 de milioane $ urmând a fi alocaţi de
către statul roman. Banii sunt destinaţi în principal modernizării asistenţei medicale de urgenţă din
capitala şi din 20 de

427
judeţe, precum şi reabilitării asistenţei medicale rurale. 10 milioane $ sunt destinaţi susţinerii unor
programe naţionale de sănătate. Sumele reprezintă doar o mică parte a necesarului, ţinînd cont de
faptul că, conform estimărilor specialiştilor români şi străini, pentru satisfacerea tuturor necesităţilor în
materie de dotare cu aparatură medicală modernă, România ar trebui să cheltuiască cel puţin 1,5
miliarde$.
Pe lângă aceste două modalităţii principale de colectare a veniturilor pentru sănătate (asigurări
sociale de sănătate, bugetul de stat ), mai pot exista şi alte surse de bani :
 plăţi directe ale pacienţilor către furnizorii de servicii medicale (clinici private, costuri ale
unor servicii ce nu sunt decontate de către casele de asigurări şi care sunt prevăzute în
Contractul Cadru) ;
 coplăţi ;
 contribuţii voluntare, în viitor, odată cu apariţia caselor de asigurări private.

Problemele care apar în sistemul românesc sunt legate în principal de dificultăţile intervenite
în colectarea fondurilor. Pe fondul absenţei unor prevederi legale clare, casele judeţene de asigurări
întâmpină mari greutăţi în strângerea banilor, dat fiind faptul binecunoscut al existenţei unor mari
întreprinderi de stat, în mod tradiţional datoare, atât la bugetul de stat, cât şi la fondul asigurărilor
sociale de sănătate .
Astfel, la data de 29.02.2000 existau în evidenţă C.N.A.S. un număr de 64.248 de agenţi
economici, ale căror datorii însumează peste 5.243 miliarde lei, după cum urmează :

 angajatori : 1.976 miliarde lei;

 asiguraţi : 1.488 miliarde lei ;
 majorări : 1.714 miliarde lei ;
 penalitati : 65 miliarde lei .

O altă problemă cu care se confruntă sistemul asigurărilor sociale de sănătate o constituie

obligativitatea depunerii fondurilor la Trezorerie, cu o dobândă de numai 10%. Această imposibilitate
de a obţine o dobândă rezonabilă, la nivelul pieţei bancare, corelată cu o inflaţie ridicată, conduc de
asemenea la o diminuare a sumelor reale care ajung la sectorul sanitar. Mai trebuie amintit de
asemenea şi de o alta sursă de pierderi pentru veniturile destinate sănătăţii, şi anume, economia
subterană.
CONCLUZII

 modul în care un sistem de sănătate este finanţat determină cantitatea de bani disponibilă, cine
suportă povara financiară, cine controlează fondurile, precum şi dacă inflaţia costurilor poate fi
controlată;
 capacitatea unei ţări de a mobiliza fonduri este strâns legată de venitul acesteia pe cap de locuitor;

428

 aceeaşi structură de finanţare nu poate fi aplicată tuturor ţărilor. Sistemele de sănătate diferă
categoric de la o ţară la alta, în funcţie mai ales de dezvoltarea socio-economica a fiecăreia;
 distribuirea inechitabilă a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare între diferitele surse de
finanţare, precum şi atenţia inadecvată acordată costurilor şi aspectelor legate de eficienţa,
reprezintă probleme majore cu care se confruntă finanţarea sistemelor de sănătate din ţările aflate
în tranziţie;
 cele mai multe din sistemele de finanţare actuale nu sunt „pure”. Majoritatea ţărilor au combinat
variate modalităţi de finanţare, în funcţie de specificul şi obiectivele de sănătate ale fiecăreia;
 nici una din metodele de finanţare nu este ideală şi nu poate furniza o soluţie magică ce ar putea
rezolva problemele acute cu care se confruntă finanţarea sănătăţii, mai ales în ţările sărace ale
Globului.
 429

12. ASPECTE TEHNICE ALE ASIGURĂRILOR PRIVATE DE

SĂNĂTATE

Dr. Bogdan Pană

Asigurarea sănătăţii îşi are originea în imposibilitatea de a prezice îmbolnăvirea şi costurile

asociate ei.
Riscurile legate de îmbolnăvire, precum vătămarea corporală, îmbolnăvirea sau incapacitatea
de muncă pot fi identificate şi evaluate sub forma cheltuielilor medicale, pierderilor de venit ca urmare
a invalidităţii sau altor cheltuieli suportate de individ sau de familia acestuia datorită incapacităţii de a-
şi desfaşura activităţile normale ale existenţei sale zilnice.
Pentru gestionarea acestor riscuri pot fi luate în considerare mai multe tehnici :
 controlul riscului (prin adoptarea unui stil de viaţă sănătos);
 evitarea riscului (de exemplu prin nepracticarea unor sporturi riscante);
 economisirea, astfel încât să se poată acoperi suma indusă de îngrijiri (care nu poate fi
prevazută!);
 asigurarea : cumpararea unei poliţe de asigurare de la un terţ care se angajează să
plătească cheltuielile pentru tratamentul persoanei asigurate ;
 transferul riscului (anumite costuri medicale ar putea fi suportate de patroni, pentru
angajaţii lor).

Asigurarea este considerată a fi cea mai bună metodă de control a riscului legat de sănătate.
Aceasta este oferită de companiile de asigurare şi poate fi subscrisă individual sau pentru un grup de
persoane. Dacă este subscrisă individual, atunci asiguratorul ia în considerare caracteristicile
individului; vârstă , sex, starea de sănătate. Dacă asigurarea de sănătate este subscrisă pentru un grup
de persoane se are în vedere mărimea grupului, structura acestuia (grupe de vârsta, sex), riscul specific
legată de domeniul de activitate, precum şi alţi factori de ponderare specifici.
Deşi riscul de îmbolnăvire poate fi apreciat la nivelul unei populaţii, la nivel individual este
foarte greu de prezis. Aceasta face ca o persoană, în momentul în care se îmbolnăveşte şi necesită
servicii medicale să aibă mai multe opţiuni de a face faţă cheltuielilor.

PRINCIPIILE DE DETERMINARE A PRIMEI DE ASIGURĂRI

 Să presupunem ca o persoană are un venit 10.000 u.m. (unităţi monetare) într-un an şi un risc
de îmbolnăvire, determinat statistic pentru grupa populaţională din care face parte de 10 %. În cazul în
care se îmbolnăveşte, costurile tratamentului sunt 2.000 um .
Într-un an, acestă persoană are 90% şanse să rămână sănătoasă şi să beneficieze de toate
veniturile şi 10 % şansă să se îmbolnăvească şi să rămână numai cu 8.000 um.

430

Statistic, averea aşteptată într-un an este determinată astfel:

10.000 x0.9+ 8.000 x0.1 =9.000+800 =9.800 um
În plus, persoana îşi asumă riscul financiar asociat îmbolnăvirii.
Dacă cineva oferă persoanei o poliţă de asigurare de 200 um, care acoperă toate costurile
legate de îmbolnăvire, atunci persoana nu îşi mai asumă riscul financiar asociat îmbolnăvirii şi averea
aşteptată va fi de 9.800 um (venitul –poliţa de asigurare).

Prima de asigurare conform riscului acoperă costurile aşteptate ale bolii

=costul bolii înmulţit cu probabilitatea bolii = 2.000 x10%=200 um
Un asigurator care percepe o primă de asigurare conform riscului va acoperi doar pierderile
aşteptate.
Să presupunem că există un număr de 5.000 persoane care doresc să-şi facă o asigurare. Ei au
venitul 10.000 um şi riscul de îmbolnăvire 10% .
Costurile asociate îmbolnăvirii sunt egale cu 2000 u.m. pentru fiecare individ.
Dacă asiguratorul percepe o primă de asigurare conform riscului : 200 u.m., atunci veniturile
asiguratorului sunt egale cu numărul de persoane x primă.
=5.000 x200=1.000.000 u.m.
Cheltuielile sunt egale cu costurile/bolnav x numărul de bolnavi (10% din 5.000 de persoane)
=2000 x 500=1.000.000 u.m.

Deci veniturile sunt egale cu cheltuielile.

În aceste condiţii, asiguratorul nu poate să funcţioneze. El trebuie să îşi acopere costurile de
administrare şi să realizeze şi profit în cazul în care este o agenţie for profit. Suma cerută în plus peste
prima conform riscului se numeşte factor de încărcare.
Acest model, expus mai sus, este un model ideal de simplu, folosit pentru a prezenta principiile
care stau la baza asigurărilor de sănătate.
În realitate veniturile persoanelor sunt diferite, costurile asociate bolilor sunt diferite, riscurile
persoanelor sunt diferite.
În lumea reală, piaţa asigurărilor private trebuie să facă faţă numeroaselor surse de eşec:
Economiile de scală: Într-un sistem de asigurări este important numărul de persoane asigurate,
costurile variabile depinzând de volumul de activitate (de ex. cererile de rambursare). Veniturile cresc
odată cu volumul de activitate , astfel încât la un moment dat veniturile depăşesc costurile totale.
 Riscul Moral: Acoperirea cu asigurare a individului poate schimba comportamentul sau legat
de sănătate. El va avea tendinţa de a cheltui mai mult pentru sănătate, decât dacă ar fi plătit din
buzunarul propriu. Persoanele tind să crească consumul de servicii medicale, atunci când acestea sunt
subvenţionate.

431

Un plan de asigurări optimal ar trebui să plătească pentru tratament suma pe care asiguratul
însuşi ar fi dispus să o plătească.
Ce s-ar intimpla dacă persoana care plăteşte prima de 200 um , că să beneficieze de îngrijiri de
2000 um, ar consuma 2 500 um.?
La un număr de 500 de bolnavi (10% din 5000 de asiguraţi), s-ar aduna un cost suplimentar de
250.000 u.m care nu ar fi acoperit de prima de 200 um pe care o plătesc fiecare din cei 5000 de
persoane.
Efectul de substituţie : oamenii cheltuie mai mult pe îngrijiri medicale atunci cînd preţul este
scăzut.
Efectul de venit : oamenii consumă mai multe îngrijiri medicale din cauza existenţei asigurării care
realizează transferul eficient al resurselor din starea de sănătate către starea de boală, făcând ca
oamenii să fie mai bogaţi atunci când sunt bolnavi (de Meza, 1983).
Furnizarea unor servicii complet gratuite modifică mai mult comportamentul asiguraţilor (în
sensul creşterii nejustificate a consumului), decât acumularea unor venituri mari în urma asigurării,
sperînd că în acest fel va fi determinat consumul mai mare.

Asimetria informaţională este o altă problemă care poate să apară într-un sistem de asigurări.
Ea poate să existe de ambele părţi atât asiguratul cât şi asiguratorul având informaţii disproporţionate
privind procesul de asigurare.
Cel care se asigură are informaţii mai bune despre starea sa de sănătate decât asiguratorul.

Să presupunem că există în grupul de 5.000 de asiguraţi persoane cu riscuri diferite de

îmbolnăvire, 5%,10% şi 15%. Am listat în tabel balanţa de venituri şi cheltuieli a asiguratorului :

Scenariul 1.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoană
Presupunem că toţi se asigură la prima de risc mediu şi asiguratorul nu ştie că 2000 de
persoane au risc mai mare de îmbolnăvire decât riscul mediu de 10%.

Venituri Cheltuieli
1000 de persoane 1000x200= 50 bolnavi x 2000 u.m 100.000
cu risc 5% de îmbolnăvire 200.000
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de îmbolnăvire 400.000
2000 de persoane 2000x200= 300 bolnavi x 2000 u.m. 600.000
 cu risc 15% de îmbolnăvire 400.000
Total venituri 1.000.000 Total cheltuieli 1.100.000
Deficit -100.000 um

Asiguratorul are un deficit de 100.000 u.m.

432

Scenariul 2.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoană. Deoarece prima conform
riscului este egală cu costul bolii x riscul de îmbolnăvire, cei cu risc de 5% nu acceptă o primă mai
mare de 2000 um x 5%=100 um şi părăsesc schema de asigurare.

Venituri Cheltuieli
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de îmbolnăvire 400.000
2000 de persoane 2000x200= 300 bolnavi x 2000 u.m. 600.000
cu risc 15% de îmbolnăvire 400.000
Total venituri 800.000 Total cheltuieli 1.000.000
Deficit -200.000 um

În consecinţă, atunci când asiguratorul oferă o primă conform riscului mediu în populaţia
respectivă, persoanele care ştiu că au un risc mai mare se asigură, iar cei care au un risc mai mic,
refuză să cumpere prima de asigurare.
În consecinţă planul de asigurări îi pierde pe cei cu un risc mai mic şi trebuie să plătească o
sumă mai mare pentru servicii decât cea aşteptată.
Constatăm că asimetria informaţională poate face ca asiguratorul să piardă bani în situaţia în
care persoanele îşi cunosc riscul de îmbolnăvire mai bine decit asiguratorul. Procesul prin care
indivizii cu risc scăzut părăsesc grupul, rămânând numai indivizii cu risc înalt se numeşte selecţie
adversă.
Asimetria informaţională poate să fie însă şi în dezavantajul asiguraţilor în situaţia în care
informaţiile despre preţ, calitatea şi condiţiile poliţelor nu îl ajută pe cumpărator să ia o decizie
informată.
Deşi în domeniul asigurărilor private clientul este informat despre produs, în situaţia
în care nu poate să evalueze exact ce nevoi are se află în ipostaza în care decizia lui de
cumpărare a unei poliţe de asigurări poate să nu fie concordanţă cu necesarul de servicii
medicale din viitor. Alegerea între diferite modele de asigurare poate constitui o problemă
pentru client. Prin poliţe asiguratorul realizează însă şi o segmentare a pieţei, oferind pachete
mai avanjoase celor care sunt “clienţi mai buni”.
 Un alt model de selectare a riscului este cel prin care asiguratorul îi alege numai pe cei cu risc
scăzut, refuzînd să îi asigure pe cei cu risc mai ridicat. Acest proces este cunoscut în literatură ca
luarea caimacului (sau smântânire).

433

Scenariul 3.
Tuturor li se aplică prima conform riscului mediu=200 u.m, cei cu risc mai mare decât riscul
mediu nu sunt acceptaţi în schemă.
Venituri Cheltuieli
1000 de persoane 1000x200= 50 bolnavi x 2000 u.m 100.000
cu risc 5% de îmbolnăvire 200.000
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de îmbolnăvire 400.000
Total venituri 600.000 Total cheltuieli 500.000
Beneficiu -100.000 um

Acesta situaţie este mult mai favorabilă asiguratorului, balanţa venituri/cheltuieli fiind
pozitivă.
În afară de această politică asiguratorii pot să facă astfel încât indivizii să se auto-selecteze
prin politica de co-plăţi, deductibile sau co-asigurări incluse în poliţele oferite.
O comparaţie realizată în Irlanda între două companii de asigurări: Voluntary Health
Insurance Board şi BUPA Ireland arăta că cea din urmă are primele de asigurare cu 10 % mai ieftine
pentru înscrişii sub 19 ani, cu 4% mai ieftine pentru cei cuprinşi între 19-49 de ani şi cu 20% mai
scumpe pentru cei cu vârste peste 54 de ani. În acest fel BUPA Ireland realizează smântânirea prin
atragerea celor cu risc scăzut de îmbolnăvire (Mossialos 2001).
Pentru a face faţă selecţiei adverse asiguratorul poate adopta evaluarea riscului la nivel
individual. În acest fel se poate estima costul indus de persoana respectivă, iar prima de asigurare să
fie conformă cu riscul individului. Această soluţie, deşi pare a rezolva problema selecţiei adverse
ridică însă două probleme.
Prima este aceea că acest proces este destul de costisitor inducând costuri destul de mari
asiguratorului, iar evaluarea se face destul de grosier. Există factori de ajustare pentru vârstă, sex,
ocupaţie, antecedente, mărimea familiei, etc., ce trebuiesc luaţi în calcul atunci când se evaluează
riscurile.
 A doua este aceea că evaluarea riscului la nivel individual exacerbează problemele de echitate,
cei care au venituri mai mici nu îşi permit să cumpere asigurări şi tocmai aceştia sunt cei care au un
risc mai mare de îmbolnăvire.
O altă abordare pentru reducerea selecţiei adverse este asigurarea de grup. Prin acest model se
oferă o asigurare la un grup, definit fie pe criterii administrative cazul asigurărilor publice de sănătate,
- fie pe criteriul locului de muncă-cel mai frecvent folosit de asiguratorii privaţi. În acest fel se
realizează distribuirea riscului între angajaţii unei companii, care plătesc toţi aceeaşi primă conformă
cu riscul mediu al grupului. Acest model este convenabil şi pentru asigurator, care realizează un volum
mai mare de asigurări cu un efort de piaţă mai mic şi în acelaşi timp obţine asigurări din grupa de
populaţie activă (mai tineri, mai sănătoşi).

434

O alta sursă de eşec pentru asigurări este relaţia de agenţie.

Până în acest moment am presupus că asiguratul este cel care alege cantitatea de servicii de
care are nevoie, dintre mai multe variante de tratament şi mai multe preţuri posibile. În realitate însă,
pentru cheltuieli importante legate de sănătate, medicul este cel care ia decizia pentru pacient. Deci
medicul funcţionează ca agent al pacientului în relaţia cu asiguratorul. Deoarece asiguratorul îşi ia
măsuri de precauţie şi aplică co-participare la costuri, interesul pacientului şi asiguratorului ca
serviciile să aibă un cost scăzut merg în aceeaşi direcţie şi atunci controlul “agentului “ este realizat
de ambele părţi. Însă când deciziile de tratament sunt foarte importante şi complexe, atunci medicul
este cel care decide tratamentul şi funcţionează ca agent al asiguratului producând costuri
asiguratorului.
În extremis relaţia de agenţie poate să funcţioneze de aşa natură încât medicul să-l determine
pe pacient să consume mai multe servicii decât are nevoie, sau să consume servicii care nu sunt
neapărat necesare. Această influenţă este cunoscută în literatură ca “oferta induce cererea”. Pentru a
contracara acest efect companiile de asigurări au departamente care evaluează şi plătesc facturile
pentru serviciile furnizate asiguraţilor emise de diferiţi furnizori agreaţi de companii. În momentul în
care un furnizor nu este sigur că pacientul său are dreptul la un anumit serviciu, trebuie să se adreseze
companiilor de asigurări, alfel asumându-şi riscul de a nu-i fi rambursate aceste servicii.
De aici reiese încă un aspect specific sistemelor de asigurări de sănătate cu mulţi asiguratori
privaţi, versus cele publice: costurile administrative mari. Acestea apar din două surse. Prima este de
partea asiguratorilor, datorită cheltuielilor de marketing, de tranzacţionare şi nevoii de a fi mereu activ
pe piaţă şi de a satisface clienţii. A doua sursă este cea reprezentată de furnizori, care trebuie să facă
faţă cerinţelor diferitelor companii de asigurări în ceea ce priveste modul de raportare şi rambursare.
Studiile realizate pe acest subiect estimează costuri administrative de 7-8% din totalul costurilor
pentru sănătate în Canada (sistem public) şi de 19-25% în Statele Unite (sistem privat) (Himmelstein
şi Woolhandler, 1986; Woolhandler şi Himmelstein 1991). La nivelul companiilor de asigurări din
Statele Unite se estimează că 15% din totalul primelor sunt reprezentate de costuri administrative. O
mare parte a costurilor sunt reprezentate de procesarea cererilor de plată, costul nedepinzând de
valoarea facturii plătite. Din aceasta cauză, asiguratorii încercă să evite procesarea facturilor mici,
transferându-le în deductibile şi co-plăţi direct către furnizori şi să păstreze doar plata facturilor mari.

Mecanisme administrative sau de reglementare care acţionează la nivelul cererii sau ofertei.
La nivelul cererii se implementează mecanisme de participare la costurile îngrijirilor de sănătate
din partea asiguraţilor. Aceste participări pot fi:
 co-plăţi, care cer ca o persoană să plătească o anumită sumă pentru fiecare serviciu primit;
 co-asigurarea, în cadrul căreia persoana plăteşte un procent din serviciile primite;
 deductibilele sunt sumele pe care o persoană le plăteşte până la un anumit plafon, după care
intră în funcţiune asigurarea.

435

La nivelul ofertei există controlul asupra furnizorilor, prin diferite mecanisme. Acestea pot fi
de diferite feluri:
 reglementări de practică medicală – ghiduri - care încearcă să asigure că numai serviciile
necesare şi adecvate sunt furnizate;
 detalierea pachetului de servicii oferit prin asigurarea privată, astfel încât la punctul de
furnizare a serviciilor, se ştie exact ce este îndreptăţit să primească asiguratul şi ce nu;
 plata serviciilor din partea asigurărilor prin diferite modele, fiecare mecanism determinând
un anumit comportament din partea furnizorilor şi adaptări din partea asigurătorilor.
436