CHESTIONAR CALITATEA VIETII SF 36

Chestionar privind calitatea vietii:

Acest sondaj se referă la părerea pe care o aveti despre starea dumneavoastră de
sănătate. Informatiile obtinute ne vor permite să cunoastem cum vă simtiti si cât de
bine puteti să vă efectuati activitătile zilnice.

Vă rugăm să răspundeti la aceste întrebări prin încercuirea numărului corespunzator.

Vă rugăm să selectati doar o alegere, pentru fiecare întrebare.

1. - În general, ati spune că sanatatea dumneavoastră este:

1. Excelentă 2. Foarte bună 3. Bună 4. Mediocră 5. Proastă

2. - În comparatie cu un an în urmă, cum v-ati evalua sănătatea ? In general, sănătatea de

acum?

1. Mult mai bună decât cu un an în urmă. 2. Ceva mai bună în prezent.

3. Aproximativ la fel . 4. Ceva mai rea în prezent. 5. Mult mai rea în prezent.

3- Următoarele întrebări se referă la activităti pe care le-ati putea desfăsura în timpul

unei zile obisnuite. Sănătatea dumneavoastră de acum vă limitează în aceaste
activităti? Dacă da, cât de mult?

Activităti 1. Mă 2. Mă 3. Nu mă
limitează limitează limitează
mult putin

a) activităti obositoare, cum ar fi alergat, ridicarea de

obiecte grele, sport cu efort mare? 1. 2. 3.

b) activităti moderate, cum ar fi mutarea unei 1. 2 3.

mese, împingând un aspirator, bowling, sau
jocul de golf?
c) ridicarea sau care transportă cumparaturi? 1. 2. 3.
d) Urcatul mai multor etaje pe scări? 1. 2. 3.
e) Urcatul unui etaj pe scări? 1. 2. 3.
f) Aplecatul, îndoitul, îngenuncheatul? 1. 2. 3.
g) Mersul pe jos mai mult de 1 km ? 1. 2. 3.
h) Parcurgerea pe jos a catorva sute de metri? 1. 2. 3.
i) Parcurgerea pe jos a 100 m ? 1. 2. 3.
4 - Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, ati avut vreuna din următoarele probleme la locul de
muncă sau alte activităti zilnice, ca urmare a stării dvs. de sănătate fizică?

Da Nu
a) Ati redus perioada de timp petrecută la locul de muncă sau alte 1. 2.
activităti? da Nu
b) Ati realizat mai putine activităti decât ati fi dorit? 1. 2.
da Nu
c) Ati fost limitat în ceea ce prive te natura muncii sau a altor 1. 2.
activităti? da Nu
d) Ati avut dificultăti în efectuarea muncii sau a altor activităti (de 1. 2.
exemplu acestea va solicita un efort în plus)? da Nu

5. Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, ati avut oricare dintre următoarele probleme

la locul de muncă sau activitătile dvs. zilnice, ca urmare a unor eventuale probleme
emotionale (cum ar fi senzatia de deprimare sau anxietate, neliniste)? Încercuiti un
număr pe fiecare rând.

Da Nu
a) Ati redus perioada de timp petrecută la locul de muncă sau cu 1. 2.
alte activităti? da Nu
b) Ati realizat mai putine activităti decât ati fi dorit? 1. 2.
da Nu
c) Ati avut dificultăti în a realiza cu aceeasi atentie si grijă ca de 1. 2.
obicei ceea ce ar trebui să faceti la locul de muncă sau activităti ? da Nu
6. Pe parcursul ultimilor 4 săptămâni, în ce măsură starea Dvs.de sănătatea
fizică sau probleme emotionale au afectat activitătile dvs. Sociale obisnuite cu
familia, prietenii, vecinii, sau alte grupuri de persoane?

1. Deloc 2. Putin 3. Moderat 4. Mult 5. Foarte mult

7. Cât de mult ati simtit dureri corporale în ultimele 4 săptămâni?

1. Deloc 2. Foarte slab 3. Slab 4. Moderat. 5. Intens 6. Foarte intens

8. Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, cât de mult durerea resimtită a afectat

munca dvs. obisnuită (inclusiv munca în afara domiciliului si în casă)?

1. Deloc 2. Putin 3. Moderat 4. Mult 5. Foarte mult

9. Aceste întrebări se referă la felul în care v -ati simtit în ultimele 4

săptămâni. Pentru fiecare întrebare, vă rugăm să alegeti un răspuns care se
apropie de felul în care v-ati simtit. Cât timp în ultimele 4 săptămâni :

1. Tot 2. De cele 3. O buna 4. 5. 6.

timpul mai multe parte din Uneori Rareori Niciodata
ori timp
a) v-ati simtit plin de energie? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
b) Ati fost foarte nervos? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
c) V-ati simtit atât de deprimat 1. 2. 3. 4. 5. 6.
încât nimic nu ti-ar putea
ridica moralul?
d) Ati fost calm si pasnic? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
e) Ati avut multă energie? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
f) V-ati simtit descurajat si 1. 2. 3. 4. 5. 6.
întristat?
g) V-ati simtit extenuat? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
h) Ati fost o persoană fericită? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
i) V-ati simtit obosit? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
 10. Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, au existat momente în care starea
dvs. de sănătate fizică sau emotională v-au afectat activitătile Dvs. sociale
(cum ar fi vizitarea prietenilor, rude, etc)?
1. Tot timpul
2. In cea mai mare parte a timpului.
3. O parte din timp
4. Rareori
5. Deloc

11. Va rog să alegeti răspunsul care descrie cel mai bine căt de adevărată sau falsă
este pentru dvs. fiecare dintre următoarele afirmatii ? Încercuiti un număr pe fiecare
rând

1. Absolut 2. În mare 3. 4. De cele 5.

parte
adevărat adevărat mai multe ori Absolut
Nu Fals fals
stiu
a) Mi se pare că mă 1. 2 3. 4. 5.
îmbolnăvesc mai usor decât
alti oameni
b) Sunt la fel de sănătos ca 1. 2 3. 4. 5.
orice cunoscut al meu
c) Mă astept ca starea 1. 2 3. 4. 5.
sănătătii mele să se
înrăutătească
d) Sănătatea mea este 1. 2 3. 4. 5.
excelentă

Imi exprim acordul pentru colectarea si prelucrarea acestor informatii.

Semnatura

VA MULTUMIM PENTRU TIMPUL ACORDAT!