CHESTIONAR PRIVIND STAREA SĂNĂTĂŢII CAVITĂŢII ORALE LA COPII

Data examinării ............................. ID No. ….......................

Completat cu ajutorul 1. � părinților 2. � pedagogului 3. � psihologului 4. � psiho-neurologului 5. � m.pediatru/fam.
A: Date personale
A1. Numele copilului..................................................................................................................................................................
A2. Urban � rural � Orașul / Raionul, satul .......................................................................................................................
A3. Școala N, denumirea ...........................................................................................................................................................
A4. Dl psiho-somatic. � ………………………………………………………………………………...................................
B1. Vîrsta � (data și anul nașterii) ............................................
B2. Sexul examinatului 1. � Băiat 2. � Fată
B3. Cîți copii sunteți în familie? 1. � 2. � 3. � 4. � 5. � 6. � 6 sau mai mulți
B4. După vîrstă care copil sunteți în familie? 1. � I 2. � II 3. � III 4. � IV 5. � V 6. � VI
B5. Unde și cu cine locuiți acum?
1. � Acasă cu părinții (mama, tata) B7. Mama lucrează
2. � Acasă cu tutela (bunei) 1.� În Republica Moldova
3. � Cămin 2.� După hotare
4. � Acasă cu tata 3. � Nu lucrează
5. � Acasă cu mama 4. � Nu trăiește cu noi
6. � Școală internat 5. � Nu știu
7. � Alte (concretizați)........................................................ B8. Tata lucrează
B6. Starea socială a părinților? 1. � În Republica Moldova
1. � Intelectuali 2. � După hotare
2. � Muncitori 3. � Nu lucrează
3. � Agricultori 4. � Nu trăiește cu noi
4. � Comerț 5. � Nu știu
5. � Alte (specificați) .........................................................
B11. Starea materială a familiei (conform datelor expertizei introduse în fișa medicală)
1. � Foarte bună 2. � Bună 3.� Satisfăcătoare 4.� Nesatisfăcătoare 5. � Social- vulnerabilă

C.1 Vă amintiți de ultimele 3 luni, ați avut următoarele senzații?

Precizaţi intensitatea senzaţiilor: 0 – lipsă, 1 – ușor, 2 – moderat, 3 – grav.
1. Dureri dentare 0 � 1 � 2 � 3 � 7. Dureri ale gingiei 0 � 1 � 2 � 3 �
2. Dinte sensibil 0 � 1 � 2 � 3 � 8. Respirație dificilă 0 � 1 � 2 � 3 �
3. Lipsa dintelui 0 � 1 � 2 � 3 � 9. Probleme de culoarea dinților 0 � 1� 2 � 3�
4. Probleme de poziție dentară 0 � 1 � 2 � 3� 10. Probleme de spații dentare 0 � 1 � 2 � 3 �
5. Ulcer în cavitatea bucală 0 � 1 � 2 � 3 � 11. Miros neplăcut 0 � 1 � 2 � 3 �
6. Hemoragii în cavitatea bucală 0� 1� 2 � 3� 12. Fracturi dentare 0 � 1 � 2 � 3 �
C2. Cît de frecvent în ultimele 3 luni problemele dentare și a cavității bucale (de exemplu cele menționate mai sus sau altele)
au fost cauza de dificultatea de mastecație și plăcerea de alimente?
0.� Niciodată 1.� 1-2 ori/ lună 2.� 1-2 ori/ săptămînă 3.� În fiecare zi/ aproape în fiecare zi
C3. Indicaţi dacă problemele dentare va afectează următoarele activităţi zilnice:
1. � Alimentarea (consumul unor alimente) 5. � Fonaţia
2. � Efectuarea igienei orale 6. � Relaxarea
3. � Starea emoţională, imi provoacă discomfort 7. � Socializarea
4. � Zîmbetul 8. � Activităţi şcolare
9. � Alte (specificați).........................................................................................................................................................................
C4. Câti dinti cariati aveții?............................
Precizați-i ……………………….…………….. C7. Părinții tăi suferă de dureri dentare?
C5. Câti dinti tratati ai ? …………..……….. 0.� Niciodată 1.� 1-2 ori/ lună 2.� 1-2 ori/ săptămînă
Precizați-i………………………………….….. 3. � În fiecare zi/ aproape în fiecare zi
C6.Câti dinti extrasi din cauza cariei ai? ….. 4. � Nu știu
Precizați-i ……………………………………...
D: Întrebările următoare se referă la starea sănătăţii dinților și a cavității orale
D1. Cît de frecvent spălați dinții? 6. � Dimineaţa pînă la dejun şi seara 7. Alte (specificați)
1. � 2 sau mai mlte ori pe zi înainte de somn ...............................................................
2. � O dată în zi 7. � Ocazional/Neregulat D4. Indicaţi direcția mişcărilor de
3. � Cîteva ori în săptămînă 8. � Alte (specificați)………………. periere pe care le efectuaţi
4. � Rar ............................................................ 1. � de la gingie spre dinte
5. � Niciodată D3. Ce tip de mișcări efectuaţi în timpul 2. � de la dinte spre gingie
D2. Cînd periaţi dinţii? periajului? 3. � altele
1. � Dimineaţa pînă la dejun 1. � Orizontale D5. Ce folosiți pentru periajul dentar?
2. � Dimineaţa după dejun 2. � Verticale 1. � Degetul
3. � Seara pînă la cină 3. � De rotație 2. � Periuța de dinți
4. � Seara înainte de somn 4. � De măturare 3. � Guma de mestecat
5. � Dimineaţa pînă la dejun şi seara pînă 5. � Combinate 4. � Eu nu spăl dinții
la cină 6. � Nu pot explica 5. � Alte (specificați)………………..
..........................................................
D6. Utilizaţi o periuţa de dinţi în decurs D9. Cît de frecvent periază dinții 6. � Urgențe (dureri acute, inflamații)
de: părinții tăi? D13. Din ce cauză s-au adresat la
1. � o lună 1. � 2 sau mai multe ori pe zi stomatolog părinții tăi?
2. � 3 luni 2. � O dată în zi 1. � Scop preventiv
3. � 6 luni 3. � Cîteva ori în săptămînă 2. � Indicația medicului
4. � un an 4. � Rar 3. � Inițiativa proprie
5. � pînă la uzarea deplină 5. � Niciodată 4. � Urgențe (dureri acute, inflamații)
6. � nu am periuţă D10. Ați fost cîndva la dentist? 5. � Nu s-au adresat
7. � Alte (specificați) 1. � Da 2. � Nu 6. � Nu știu
............................................................. D11. Amintiți vă cit de des v-ați adresat D14. Care este atitudinea ta faţă de
D7. Cu ce substanțe spălați dinții? la stomatolog ultimii doi ani? tratamentul la dentist?
1. � Pasta de dinți 1. � mai mult de 3 ori 1. � „accept tratamentul, înţeleg că este
2. � Nu folosesc nimic 2. � 3 ori pentru binele meu”
3. � Apă de gură 3. � 2 ori 2. � simt frică, nelinişte
4. � Altele (specificați) 4. � o dată 3. � accept să mă examineze dentistul,
............................................................ 5. � Niciodată dar refuz tratamentul, din cauza fricii
D8. Cît de frecvent părinţii sau alţi D12. Din ce cauză te-ai adresat la 4. � refuz examinarea şi tratamentul la
adulţi din familie verifică cum efectuaţi stomatolog? dentist
periajul dentar? 1. � Scop preventiv 5. � refuz să intru în cabinetul dentar
1. � Cu regularitate 2. � Examen stomatologic în școală 6. � Altele (specificați)
2. � Frecvent 3. � Indicația medicului ……...........................................................
3. � Ocazional 4. � Indicația profesorului
4. � Niciodată 5. � Inițiativa părinților

Amintițivă ultimii doi ani- cît de frecvent ați folosit următoarele alimente?
E1. Biscuți 5. � Niciodată E7. Carne
1. � Mai mult de odată în zi E4. Suc fabricat 1. � Mai multe ori pe zi
2. � O dată în zi 1. � Mai multe ori pe zi 2. � O dată în zi
3. � Cîteva ori în săptămînă 2. � O dată în zi 3. � Cîteva ori pe săptămînă
4. � Rar 3. � Cîteva ori în săptămînă 4. � Rar
5. � Niciodată 4. � Rar 5. � Niciodată
E2. Ciocolată și alte dulciuri 5. � Niciodată E8. Pește
1. � Mai mult de odată în zi E5. Ceai/cafea cu zahăr 1. � Mai multe ori pe zi
2. � O dată în zi 1. � Mai multe ori pe zi 2. � O dată în zi
3. � Cîteva ori în săptămînă 2. � O dată în zi 3. � Cîteva ori pe săptămînă
4. � Rar 3. � Cîteva ori pe săptămînă 4. � Rar
5. � Niciodată 4. � Rar 5. � Niciodată
E3. Apă carbogazată (Pepsi, E6. Lactate și brînzeturi E9. Fructe și legume proaspete
CocaCola, Sprite etc) 1. � Mai multe ori pe zi 1. � Mai multe ori pe zi
1. � Mai multe ori în zi 2. � O dată în zi 2. � O dată în zi
2. � O dată în zi 3. � Cîteva ori pe săptămînă 3. � Cîteva ori pe săptămînă
3. � Cîteva ori în săptămînă 4. � Rar 4. � Rar
4. � Rar 5. � Niciodată 5. � Niciodată

F10. Maladiile congenitale și ereditare în cadrul familiei

1. � suferă mama 2. � tata 3. � sora 4. � fratele 5. � bunica 6. � bunelul 7. � nu știu 8. � alte…………….……………….

G. Statusul dentar
G1. � co
G2. � COA
G3. � COA+co
G4. � cos
G5. � COAS
G6. � COAS+cos
G7. � ICDAS-2
G8. � OHI-S
G9. � API
G10.� CPITN
G11. � PMA
G12. � MIH
G13. � Hip Sist
G14. � Hip loc G15. � Fluoroza G16. � ADM