102.

Configuratia exterioara a cordului

Prezinta 3 fete, o baza si un varf . Pe fata exterioara a cordului se gasesc santuri cee corespund impartirii
inimii in 4 cavitati:

1. Santul coronar (sau atrio-ventricular) este perpendicular pe axul mare al cordului si imparte cele
3 fete intr-un segment atrial si unul ventricular
2. Santul inter-ventricular trece prin marele ax al inimii si prezinta 2 segmente : sant inter-
ventricular anterior si posterior.
3. Santul inter-atrial este in acelasi plan cu cel inter-ventricular vizibil doar in baza inimii

1) Fata sterno-costala - priveste anterior la dreapta si superior si prin intermediul pericardului are
raporturi cu : sinusurile pleurale costo-mediastinale anterioare, platronul sterno-costal, vasele
toracice interne. Pe ea avem santul coronar anterior ce imparte aceasta fata in 2 segmente :
segmentul atrial ce prezinta un sant care adaposteste trunchiurile arterei pulmonare si aortei si
corespunde in profunzime septului inter-atrial. Segmentul atrial se prelungeste lateral dreapta cu
urechiusa dreapta de forma piramidala triunghiulara inrulata in jurul marginii drepte a aortei si
urechiusa stanga mai ingusta, forma de S culcat ce inconjoara flancul stang al arterei pulmonare;
segmentul ventricular este subimpartit in 2 zone : zona ventriculara propriu-zisa, triunghiulara
strabatuta de santul interventricular anterior, sant care se termina la 1 cm de varful cordului,
determinand incizura varfului cordului; zona arteriala reprezinta partea superioara a segmentului
ventricular ocupata de portiunea incipienta a celor 2 trunchiuri arteriale : trunchiul pulmonar situat
anterior, iar al aortei posterior si un pic la stanga.
2) Fata diafragmatica – este aproape orizontala putin oblica antero-inferior , iar prin intermediul
pericardului are raporturi cu centrul tendinos al diafragmului si prin acesta, cu lobul stang al
ficatului . Santul coronar posterior imparte fata diafragmatica in 2 segmente : segmentul atrial
impartit la randul lui de santul interatrial in 2 zone – dreapta si stanga- , si segmentul ventricular este
strabatut de santul interventricular posterior ce il imparte in 2 campuri (drept, mai intins si
corespunde ventriculului drept; si stang , mai redus, corespunde ventriculului stang)
3) Fata pulmonara – este laterala stanga, priveste posterior si la stanga, si prin intermediul pericardului,
are raporturi cu pleura si pulmonul stang unde determina fosa cardiaca. Fata pulmonara este
impartita de santul coronar in 2 segmente: atrial reprezentat de atriul stang, si ventricular (mai mare)
reprezentat de ventriculul stang.
4) Marginea dreapta separa fata sterno-costala de cea diafragmatica
5) Marginile stangi – anterioara si posterioara – mai putin evidentiate
6) Baza cordului – priveste posterior si la dreapta si este impartita de santul inter-atrial in 2 campuri :
campul stang corespunde fetei posterioare a atriului stang si prezinta orificiile celor 4 vene
pulmonare si are raporturi cu mediastinul posterior prin intermediul sinusului oblic al pericardului ,
cu esofagul toracic, cu cei 2 vagi, cu ganglionii limfatici inter-traheo-bronhici, cu aorta descendenta si
vertebrele T6-T8; campul drept corespunde fetei posterioare a atriului drept care prezinta superior
orificiul venei cave superioare, inferior orificiul venei cave inferioare si la dreapta celor 2 orificii,
santul terminal. Prin intermediul pericardului are raporturi cu : pleura, lobii inferiori pulmonului
 drept, nervul frenic drept si vasele diafragmatice superioare.
7) Varful cordului – corespunde ventriculului stang si celui de-al 5lea spatiu intercostal stang pe linia
medio-claviculara unde la omul viu se palpeaza socul apexian.
103. Atriul drept: configuratie interioara
Forma cuboidala cu 6 pereti :
1. Peretele lateral sau drept: este concav si prezinta trabecule carnoase de ordin 2 si 3 orientate
antero-posterior formand muschii pectinati.
2. Peretele medial sau stang : este format din septul interatrial ce prezinta in partea mijlocie o
depresiune = fosa ovala a carui fund este reprezentat de o membrana subtire care il separa de
atriul stang. Fosa e inconjurata de un relief numit limbul fosei ovale sau inelul lui Vieussens.
Limbul prezinta 2 coarne: posterior situat inainte tuberculului venos al lui Lower si antero-
inferior ce se continua cu cornul antero-medial al valvulei venei cave inferioare (valvula lui
Eustachio).
3. Peretele superior prezinta orificiul venei cave superioare (este fara valvule). Anterior de orificiul
venei cave superioare se gaseste orificiul de comunicare cu urechiusa dreapta. Vena cava
superioara si urechiusa dreapta formeaza un unghi proeminent la nivelul caruia este nodulul
sinusal.
4. Peretele inferior prezinta orificiul venei cave inferioare care este mai mare ca orificiul venei cave
superioare. Acest orificiu este prevazut cu valvula lui Eustachio, ce prezinta un corn postero-
extern ce se insera pe peretele posterior al atriului drept si un corn antero-intern ce se confunda
cu extremitatea anterioara a inelului lui Vieussans. Anterior si medial de orificiul venei cave
inferioare se gaseste orificiul sinusului venos coronar prevazut cu valvula sinusului coronar a lui
Thebesius. De la extremitatea anterioara a valvulei lui Eustachio pleaca spre peretele septal al
atriului drept o proeminenta numita banda sinusala ce contine un fascicul de tesut conjunctiv
numit tendonul lui Tedare, inferior de care se afla triunghiul lui Kech limitat superior de tendonul
lui Tedare, lateral de valvula lui Thebesius si inferior de valvula septala a tricuspidei.In aria
triunghiulara se afla nodulul atrio-ventricular si portiunea initiala a fasciculului atrio-ventricular
al lui Hiss
5. Peretele posterior prezinta crista terminala corespunzatoare marginilor drepte ale celor 2 orificii
ale cavelor. La limita dintre peretele posterior si cel medial, intre cele 2 orificii ale venelor cave
avem tuberculul intravenos al lui Lower cu rol ipotetic in dirijarea curentului sangving.
6. Peretele anterior prezinta orificiul atrioventricular drept prevazut cu valvula atrio-ventriculara
dreapta sau tricuspita cu forma de palnie si varful spre ventricului drept.
104. Ventriculul drept: configuratie interioara
Forma de piramida cu 3 pereti, baza si varf, dirijat anterior, inferior si la stanga.
1. Peretele superior corespunde fetei sterno-costale a inimii. Prezinta trabecule carnoase si
muschiul papilar anterior pe fata interna (trabecula carnoasa de ordin 1) care da nastere
cordajelor tendinoase ce se insera pe valvula anterioara si posterioara a tricuspidei.
2. Peretele inferior – concav, corespunde fetei diafragmatice a inimii; pe fata sa interna se insera
trabecule carnoase de ordin 2 si 3, muschiul papilar posterior de la care pornesc cordaje
tendinoase ce se insera pe valvula posterioara si interna a tricuspidei.
 3. Peretele medial este convex, format de septul interventricular; in partea sa superioara se insera
muschiul papilar septal. Prezinta o trabecula de ordin 2 sau trabecula septo-marginala ce se
prelungeste pana la baza muschiului papilar anterior.
4. Varful – situat la 1 cm superior de varful cordului, prezinta trabecule carnoase de ordin 2 si 3.
5. Baza – prezinta 2 orificii:
 orificiul atrio-ventricular drept-circular, priveste posterior si la dreapta, e prevazut cu
valvula atrioventriculara dreapta sau tricuspida cu 3 cuspide implantate prin baza lor pe
inelul fibros al orificiului atrio-ventricular drept:
 valvula anterioara este cea mai mare, de forma patrulatera, pe care se prind
cordaje tendinoase de la muschiul papilar anterior si septal
 valvula septala este cea mai mica, semicirculara, cu cordaje tendinoase de la
peretele septal sau de la muschiul papilar septal si posterior
 valvula posterioara este triunghiulara cu cordaje tendinoase de la muschiul
papilar posterior si anterior
 orificiul trunchiului pulmonar este situat superior, anterior si la stanga orificiului atrio-
ventricular drept. Este prevazut cu 3 valvule semilunare : anterioara, dreapta si stanga
ce au pe marginea lor libera nodulii valvulelor semilunare ai lui Morgagni.
Ventriculul drept este impartit in 2 portiuni separate printr-un orificiu delimitat de :
 valvula anterioara a tricuspidei
 muschiul papilar anterior
 trabecula septo-marginala
 muschiul papilar septal;
intr-o portiune venoasa sau atriala situata posterior si inferior cu numeroase trabecule si o portiune
arteriala anterioara si superioara.
105. Configuratia interioara a atriului si ventriculului stang
Ventriculul stang
Este la stanga si posterior de ventriculul drept cu grosimea peretelui de aproape 3 ori mai mare ca la
ventriculul drept. Are forma de con turtit transversal cu 2 pereti, 2 margini, baza si varf.
1. Peretele medial sau drept – reprezentat de septul interventricular; cu coloane carnoase in
treimea anterioara si neted in 2/3 posterioare.
2. Peretele lateral sau stang – prezinta muschii papilari anterior si posterior de unde pornesc
cordaje tendinoase ce se prind de valvulele atrio-ventriculare stangi.
3. Marginile antero-superioara si postero-inferioara cu insertii ale muschilor papilari anterior si
posterior
4. Varful corespunde varfului cordului si prezinta trabecule carnoase de ordin 2 si 3
5. Baza corespunde atriului stang si e prevazuta cu 2 orificii :
 orificiul atrio-ventricular stang este plasat la stanga orificiului aortic; este prevazut cu
2 valvule ale mitralei : valvula anterioara (septala) numit si valvula mare de forma
triunghiulara; valvula posterioara (mica) de forma patrulatera. Valvula anterioara nu
primeste decat cordaje de ordin 3. Valvula posterioara primeste cordaje de ordin 1, 2
si 3.
  Orificiul aortic este situat anterior si la drepata de orificiul mitral, de forma circulara
cu 3 valvule: posterioara, dreapta si stanga.
Cavitatea ventriculara stanga este impartita in 2 portiuni de valvula anterioara a mitralei intr-o portiune
atriala situata posterior si la stanga si o portiune arteriala sau aortica situata anterior si la dreapta.

Atriul stang
Situat posterior si la stanga de atriul drept, forma cuboidala cu 6 pereti:
1. Peretele lateral (stang) prezinta anterior orificiul de patrundere in urechiusa stanga si trabecule
carnoase.
2. Peretele medial (drept) corespunde septului interatrial si prezinta in dreptul fosei ovale o zona
deprimata in partea antero-superioara a careia se gaseste o depresiune numita foseta
preseptala.
3. Peretele superior este neted.
4. Peretele inferior este de forma concava, ingust.
5. Peretele posterior prezinta orificiile venelor pulmonare (4- 2 drepte si 2 stangi - care se afla pe
un plan mai posterior)
6. Peretele anterior prezinta orificiul atrio-ventricular stang prevazut cu valvula bicuspida (mitrala)
cu forma de palnie ce comunica cu ventriculul stang
106. Epicardul, miocardul contractil si endocardul
Epicardul este foita viscerala a pericardului seros, aflata la suprafata cordului, aderenta, neteda si
lucioasa, transparenta sa permite a se vedea miocardul si tesutul grasos de la nivelul santurilor, in
grosimea carora se afla vasele cordului. Acopera complet miocardul si fetele cordului, dar la baza sa se
rasfrange pe vasele mari, la diferite nivele pentru a tapeta pericardul fibros.
Miocardul contractil are o structura speciala, alcatuit dintr-o retea de fibre musculare cu striatie dubla,
longitudinala si transversal, cu un singur nucleu central, cu rol de trecere a excitatiei de la o fibra la alta,
astfel ca se poate considera din punct de vedere functional ca un sinctiu. Dispozitia retelei miocardice
este diferita la nivelul atriilor si ventriculelor:
-miocardul atrial are fibre scurte, proprii atriilor si fibre lungi comune celor 2 atrii
-miocardul ventricular este constituit din 3 categorii de fibre: in vartej, superficiale, vizibile, parietale
situate sub precedentele, mai numeroase, prorpii ventriculelor si interventriculare sunt la randul lor de 2
feluri: fibre directe care pornesc de la portiunea membranoasa as eptului interventricular si fibre
indirecte care au dispozitie transversala, de la un ventricul la altul.
Privit in ansamblu, miocardul ventricular este alcatuit din 3 straturi:
-stratul suferficial alcatuit din fibre spiralate responsabil de miscarea de torsiune a cordului
-stratul mijlociu este stratul principal, foarte gros la nivelul ventriculului stang cu rol de propulsie a
sangelui in artere
-stratul profund, subtire, alcatuit din fibre plecate din cele 2 straturi, fibre care se termina in sistemul
trabecular
Endocardul este foita care tapeteaza peretii cordului si valvulele orificiilor sale, este derivat al tuburilor
endocardice si se continua la nivelul orificiilor arteriale si venoase cu endoteliul vascular, fiind constituit
din celule endoteliale care se sprijina pe un tesut conjunctivo-elastic.
107. Miocardul embrionar
Sau tesutul nodal, este alcatuit dintr-o musculatura specifica cu caractere embrionare, care face legatura
anatomica si functionala intre miocardul atrial sic el ventricular, prin cele 2 componente ale sale: una
condensata sub forma de noduli si fascicule si alta diseminata sub forma de retea:
-nodulul sinoatrial al lui Keith si Flack se afla in atriul drept, la nivelul cristei terminale, sub orificiul de
varsare al VCS, are forma de spatula, prezinta 2 parti: partea superioara este subepicardica pe cand
partea inferioara este sub endocard. Prin impulsurile care le emite(70-80/min) determina ritmul sinusal
al activitatii cordului
-nodulul atrioventricular al lui Aschof-Tavara este situat in aria triunghiului lui Koch si prezinta 2
segmente: segmentul cranial derivat din sinusul venos este numit portiunea sinusala si segmentul
mijlociu sau caudal derivat din miocardul atriului primitive este denumit nodulul atrio-ventricular
propriu-zis, el emite impulsuri cu o frecventa de 40-50/min, in acest mod se realizeaza departajarea si
succesiunea sistolelor atriale si a celor ventriculare
-fasciculul atrioventricular al lui Hiss continua nodulul atrioventricular, initial se afla pe fata dreapta a
partii membranoase a septului interatrioventricular, strabate trigonul fibros drept dupa care se imparte
in 2 ramuri: ramul drept se angajeaza sub endocardul trabeculei septomarginale, ajunge la baza
muschilor papilari si chiar in cordajele tendinoase si ramul stang care strabate septul atrioventricular,
patrunde sub endocardul fetei sale stangi unde se bifurca intr-o ramura anterioara si alta posterioara.
Fasciculul antrioventricular emite si el impulsuri dar cu o frecventa de 25-30/min care se transmite mai
departe- intai ramului stang apoi celui drept.
-partea diseminata a sistemului este reprezentata de reteaua lui Purkinje care se distribuie fibrelor
miocardului, de la varful cordului spre baza sa si din interior spre exterior
108. Vascularizatia arteriala a inimii
Asigurata de arterene coronare dreapta si stanga.
Artera coronara dreapta porneste din aorta, deasupra valvulei semilunare drepte, merge in partea
dreapta a santului coronar anterior, inconjoara marginea dreapta a cordului si ajunge in santul coronar
posterior unde se incurbeaza si se situeaza in santul interventricular posterior de pe fata diafragmatica si
se termina aproape de varful cordului. Da ramuri vasculare pentru aorta si trunchiul pulmonar, ramuri
atriale, mai da artera septului interatrial, artera grasoasa dreapta, ramuri atrio-ventriculare, artera
marginii drepte a cordului si ramul interventricular posterior pentru 1/3 posterioara a septului
interventricular.
Artera coronara stanga porneste din aorta deasupra valvulei semilunare stangi, trece in santul dintre
artera pulmonara, atriul si auricula stanga, inconjoara marginea stanga anterioara a cordului, ajunge in
santul interventricular anterior de unde coboara pana la incizura varfului cordului de unde trece in
santul interventricular posterior de pe fata diafragmatica. Da ramuri vasculare pentru aorta si trunchiul
pulmonar, mai da artera atriala stanga si auriculara stanga, artera grasoasa stanga, ramul circumflex
pentru atriul stang si ventriculul stang, mai da artera marginii stangi ai lui Crainiceanu si mai da ramul
interventricular anterior care vascularizeaza ventriculul stang, ventriculul drept si septul interventricular
in 2/3 anterioare ale sale.
Teritoriile de vascularizatie ale arterelor coronare pot diferi de la o persoana la alta, astfel incat se
descriu 3 tipuri de vascularizatie:
1. tipul echilibrat cand arterele coronare se distribuie in mod egal celor 2 jumatati ale cordului
 2. tipul coronarian drept cu predominanta arterei coronare drepte
3. tipul coronarian stang cu predominanta arterei coronare stangi
109. Venele si limfaticele inimii
Venoasa
Reprezentata de venele superficiale si profunde.
Circulatia venoasa superficiala:
Reprezentata de venele coronare si de alte vene ce se varsa in sinusul venos coronar:
1. vena cardiaca mare, ia nastere in santul interventricular anterior la varful cordului, merge
superior si la stanga, ajunge in santul coronar anterior, trece peste cel posterior si se termina in
extremitatea stanga a sinusului venos coronar.
2. vena cardiaca mica strange sangele venos de la peretele inferior al ventriculului drept, se
situeaza in partea dreapta a santului coronar posterior si se varsa in extremitatea dreapta a
sinusului venos coronar.
3. vena cardiaca medie sau interventriculara posterioara, ia nastere la nivelul santului
interventricular posterior, merge ascendent si se varsa direct in sinusul venos coronar
4. vena posterioara a ventriculului stang aduna sangele de la ventriculul stang si se varsa in
extremitatea stanga a sinusului coronar
5. vena oblica a atriului stang(a lui Marshal) este situata intre vena pulmonara inferioara stanga si
auricula stanga pe peretele posterior al atriului stang
6. sinusul venos coronar: colectorul venos ce aduna sangele de la venele superficiale ale cordului. E
situat in santul coronar posterior intre atriul si ventriculul stang. Are o lungime de 3cm si
prezinta la origine valvula lui Vieussens, iar la terminarea sa in atriul drept valvula lui Thebesius
Circulatia venoasa profunda:
Reprezentata de vene ce se varsa direct in cavitatile cordului numite venele minime sau ale lui Galien si
Thebesius. Orificiile lor se gasesc in special la nivelul peretilor atriului drept.
Circulatia limfatica:
Reprezentata de limfatice subepicardice care primesc colectoare limfatice si de la endocard. Limfa din
jumatatea dreapta a corpului se dreneaza in limfaticele din santul coronar de unde merg posterior spre
crosa aortei si originea arterei carotide comune stangi in ganglionii mediastinali. Limfa din jumatatea
stanga este adunata de limfaticele situate in santul interventricular anterior de unde urca spre crosa
aortei si se dreneaza in ganglionii limfatici inter-traheo-bronhici.
110. Inervatia inimii
Fibrele nervoase sunt vegetative grupate in nervii cardiac, ramuri ale parasimpaticului vagal si ale
simpaticului cervical.
Nervii cardiaci ai vagului in numar de 3 sunt formati din fibre preganglionare lungi, mielinice ale
neuronilor din nucleul cardio-pneumoenteric bulbar:
1. nervii cardiaci superiori: in numar de 2,3 si pornesc din regiunea cervicala, inferior de ganglionul
plexiform al vagului, coboara anterior trunchiului arterial brahiocefalic la dreapta si carotidei
comune stangi la stanga. Schimba anastomoze cu nervii cardiaci ai simpaticului si pot prezenta
un ganglion pe traiectul lor.
2. nervii cardiaci mijlocii: in numar de 2,3, pornesc de la baza gatului sau din torace, inferior de
 originea nervilor laringei recurenti sau chiar din ansa recurentiala. La stanga sunt foarte scurti,
iar la dreapta sunt uniti intr-un trunchi comun ce merge in contact cu trunchiul brahiocefalic.
3. nervii cardiaci inferiori: sunt foarte scurti si pornesc de sub cei mijlocii si uneori dintr-un trunchi
comun cu filete branhiopulmonare; la dreapta sunt fuzionate cu nervii cardiaci mijlocii si ajunge
la fata posterioara a atriilor, iar la stanga incruciseaza fata anterioara a originii ramurii stangi a
trunchiului pulmonar
Nervii cardiaci ai simpaticului: in numar de 3, numiti si nervii splanho-mediastinali anteriori formati din
fibre postganglionare amielinice, lungi ale neuronilor din ganglionii simpatico paravertebrali cervicali:
1. nervul cardiac cervical superior: ia nastere din ganglionul paravertebral cervical superior,
traverseaza vertical loja carotidiana aproape de carotida comuna; in torace la dreapta e postero-
medial de trunchiul brahiocefalic apoi incruciseaza traheea, la stanga coboara intre carotida
comuna stanga si trahee pentru a ajunge la plexul cardiac.
2. nervul cardiac cervical mediu ia nastere din ganglionul cervical mijlociu sau din ansa nervoasa a
lui Drobnic-Toma Ionescu, ce-l inlocuieste; traiectul e aproape identic cu cel superior,
incruciseaza fata postero-mediala a crosei aortei pentru a ajunge la plexul cardiac.
3. nervul cardiac cervical inferior: e foarte scurt si se desprinde fie din ganglionul stelat fie din
ganglionul intermediar sau din ansa lui Vieussens, incruciseaza postero-medial crosa aortei si
ajunge la plexul cardiac.
Plexurile cardiace:
Nervii cardiaci ai vagului si simpaticului cervical converg toti in torace catre trunchiurile vasculare mari
unde formeaza un ansamblu nervos impartit in 2 plexe:
1. plexul cardiac anterior(plexul superficial/arterial) este format din nervii ce trec anterior si
posterior de crosa aortei, anastomozandu-se inferior de concavitatea acesteia. Nervii cardiaci
stangi sunt preaortici si drepti sunt retroaortici.
Plexul cardiac anterior primeste:
1) nervii cardiaci superiori drept si stang ai vagului
2) nervul cardiac superior stang al simpaticului
-la nivelul plexului cardiac anterior se gasesc ganglionii cardiaci ce formeaza o masa-ganglionul lui
Wrisberg, situat in loja patrulatera cu acelasi nume delimitata de: aorta ascendenta, crosa aortei,
ramura stanga a trunchiului pulmonary, ligamentul arterial.
Din plexul cardiac anterior pleaca filete ce formeaza plexul coronar drept si stang cu traiect si distributie
similara arterelor.
2. plexul cardiac posterior(plexul profund/venos al lui Vermann) e format din nervii cardiaci ce trec
posterior de bifurcatia trunchiului pulmonar sinusului transvers al pericardului:
-plexul cardiac posterior primeste:
1) nervii cardiaci mijlocii si inferiori ai vagului drept
2) nervii cardiaci superiori drept, mijlociu si inferior drept si stang ai simpaticului
-fibrele nervoase ale plexurilor cardiac patrund in grosimea peretilor cavitatilor cordului, unde se afla
microganglionii nervosi, localizati in special pe peretii posteriori ai atriilor, formand plexul ganglionar al
lui Permann.
Majoritatea microganglionilor sunt sub epicard, dar exista si ganglioni intermiocardici. Dupa locul in care
sunt, ei formeaza plexuri ganglionare situate in santurile coronare, terminal, inter-atrial in jurul
orificiului de varsare al venei cave superioare si venei cave inferioare si a orificiilor venelor pulmonare.
111. Septul inimii
Reprezinta peretele despartitor dintre cele 2 jumatati atrioventriculare-dreapta, plina cu sange cu Co2 si
stanga cu sange oxigenat. Apare alcatuit din 3 segmente: septul interatrial, interventricular si la
jonctiunea dintre ele septul atrioventricular.
1. Santul inter-atrial este in acelasi plan cu cel inter-ventricular vizibil doar in baza inimii
2. Santul inter-ventricular trece prin marele ax al inimii si prezinta 2 segmente : sant inter-
ventricular anterior si posterior.
3. Santul coronar (sau atrio-ventricular) este perpendicular pe axul mare al cordului si imparte cele
3 fete intr-un segment atrial si unul ventricular
112. Arcul aortic
-incepe din Vs si se termina pe flancul stang al lui T4 de unde se continua cu aorta toracica.
-calibrul este neuniform, prezinta prima dilatatie la nivelul de insertie al valvulelor sigmoide, numita si
bulbul aortei sau sinusul lui Valsalva si a doua dilatatie in locul unde din ascendenta aorta devine
transversa, numit sinusul aortei(datorat socului undei sangvine care din vertical devine orizontal)
-dupa ce se desprinde artera subclavie stanga, aorta se ingusteaza, portiune numita istmul aortei
-prezinta 2 portiuni: ascendenta si orizontala
a) portiunea ascendenta/ aorta ascendenta prezinta un segment intrapericardic si extrapericardic
1) segmentul intrapericardic- are raport intim cu trunchiul pulmonarei intre cele 2 vase gasindu-se
tendonul conului arterial
Raporturi: cu foita viscerala a pericardului seros care formeaza un manson in jurul celor 2 artere si
prezinta raport:
 anterior: pachetul grasos de pe marginea superioara a urechiusei drepte si indirect cu
peretele anterior al toracelui de care este separate prin timus la copii si vestigiile lui la
adult
 posterior: cu sinusul transvers al pericardului(ii formeaza peretele anterior)
 la dreapta: fata mediala urechiusa dreapta
 superior: VCS
 la stanga trunchiul pulmonarei
2)segmentul extrapericardic: scurt si lipsit de VCS, iar prin indepartarea aortei de VCS apare fata
anterioara a traheei
b) portiunea orizontala=crosa aortei, se indreapta oblic posterior si spre stanga prezentand o curbura cu
concavitatea mediala ce corespunde traheei si esofagului
113. Aorta toracica
Continua arcul aortic de la vertebra T4 pana la T10 (diafragm). Este situata in mediastinul posterior. In
partea superioara este situata pe flancul stang al coloanei vertebrale .
Raporturi: prezinta 2 segmente: unul superior (a) si unul inferior (b).
a. Segmentul superior intre T4 si T7 si are raporturi cu :
 Trunchiul comun al nervilor intercostali stangi
 Cu simpaticul toracic
  La dreapta coloana vertebrala
 Esofagul si ductul toracic (paravertebral)
 La stanga cu pleura mediastinala si plamanul stang
Anterior aortei sunt brohia stanga, venele pulmonare stangi, nodulii limfatici peribronhici, nervul vag
stang si pericardul fibros si prin el cu atriul stang.
b. Segmentul inferior de la T7 la T10 are raporturi cu:
 Posterior coloana vertebrala si ductul toracic si vena hemiazygos
 Anterior esofagul si cei 2 nervi vagi
 La dreapta vena azygos
 La stanga pleura mediastinala
Colaterale:
1. Artere bronhice (3)
 O artera pt pulmonul drept si 2 pentru pulmonul stang
2. Artere esfagiene (5-7) se desprind de pe fata anterioara si vascularizeaza esofagul
3. Artere mediastinale se distribuie organelor din mediastinul posterior
4. Arterele intercostale posterioare in numar de 8-10 perechi pentru ultimele 9 spatii intercostale;
arterele intercostale drept mul mai lungi pentru ca strabat coloana vertebrala, fata posterioara a
esofagului, ductului toracic si vena azygos pentru a ajunge la spatiile intercostalee respective.
Artera intercostala posterioara furnizeaza ramuri pentru corpii vertebrali; la nivelul gaurilor
intervertebrale, fiecare artera intercostala posterioara se imparte in 2 ramuri : posterioar (dorso-spinal)
ce se imparte intr-un ram spinal pentru MS si meninge si un ram musculocutan pentru muschii si
tegumentul regiunii posterioare a trunchiului; anterior sau artera intercostala porpriu-zisa care se
termina prin a se anastomoza cu ramuri din artera intercostala anterioara.
114. Venele azygos
Vena azygos
Este situata in partea inferioara si posterioara a toracelui in mediastinul posterior.
Origine: se formeaza prin confluenta a 2 radacini: una externa adica vena lombara ascendenta unita cu
vena subcostala (a 12a vena intercostala) si una interna care este inconstanta din vena renala si mai rar
ia nastere din vena cava inferioara.
Traiect: dupa formare patrunde in torace prin orificiul aortic al diafragmului sau prin spatiul dintre
stalpul diafragmului si ligamentul medial. Apoi merge pe flancul drept al coloanei vertebrale pana la
nivelul lui T4 unde formeaza o crosa ce trece superior pediculului pulmonar drept, apoi se varsa in VCS la
nivelul patrunderii acesteia in pericard.
Raporturi: prezinta 2 portiuni: o portiune verticala si una orizontala.
Portiunea verticala are raporturi:
 Posterior cu coloana vertebrala si arterele intercostale drepte
 Anterior cu esofagul si recesul pleural inter-azygo-esofagian.
 Lateral cu pleura mediastinala
 Medial cu ductul toracic si aorta
Portiunea orizontala are raporturi cu:
 Inferior cu pediculul pulmonar drept
  Lateral cu fata mediastinala a plamanului drept
 Medial cu flancul drept al esofagului, cu nv vag drept si cu marginea dreapta a traheei
Afluenti:
1. Venele intercostale posterioare drepte
2. Venele intercostale superioare drepte
3. Venele mediastinale reprezentate de venele bronhice, esofagiene, pericardice si frenice
superioare
4. Vena hemiazygos accesorie sau hemiazygosul superior sau trunchiul comun al venelor
intercostale superioare stangi: rezulta din unirea primelor 2 pana la 7 vene intercostale
superioare stangi care apoi se varsa in azygos
5. Vena hemiazygos sau vena azygos mica rezulta din unirea venei lombare ascendente stangi cu
vena subcostala stanga, apoi urca de-a lungul marginii stangi a coloanei vertebrale paralela cu
vena azygos de care o desparte aorta toracica. La nivelul lui T7 se indreapta spre dreapta, trece
posterior aortei si ductului toracic si se varsa in vena azygos. Vena hemiazygos primeste afluenti:
venele intercostale inferioare stangi, cateva vene esofagiene si o parte din venele mediastinale
posterioare
115. Vena cava superioara
Trunchi venos ce colecteaza sangele din jum sup a cordului. Lungime : 6-8 cm.
Origine: posterior de prima articulatie condro-sternala dreapta si rezulta din unirea celor 2 trunchiuri
venoase brahiocefalice.
Traiect: coboara pe marginea dreapta a sternului , strabate pericardul fibros si se varsa pe peretele
superior al atriului drept.
Raporturi:prezinta 2 portiuni: o portiune extrapericardica si o portiune intrapericardica.
Portiunea extrapericardica : in aceasta portiune VCS are raporturi
 Anterior cu marginea dreapta a sternului, cu primele 2 cartilaje costale si extremitatea mediala a
primelor 2 spatii intercostale drepte ; cu timusul (la copil) si cu tesutul grasos la adult
 Posterior are rap cu traheea, cu bronhia dreapta si cu nodulii limfatici traheobronhici
 Medial are raport cu aorta ascendenta
 Lateral raport cu pleura si plamanul drept, cu nervul frenic drept, si cu vasele diafragmatice
superioare
Portiunea intrapericardica: vena cava superioara este inconjurata in ¾ laterale de pericardul seros care ii
formeaza o teaca incompleta. Are raporturi:
 Anterior cu urechiusa dreapta
 Posterior cu vasele pulmonare drepte
 Medial cu aorta ascendenta
 Lateral cu pleura si pulmonul drept
Afluentii venei cave superioare
Dupa formarea ei, vena cava superioara primeste ca afluent principal vena azygos. Este in mod normal
singurul afluent, dar poate primi si vene timice, frenice, pericardice si toracice interne.
116. Simpaticul toracic
Lantul simpatic toracic se intinde de la orificiul superior al toracelui la diafragm.
Prezinta o curbura cu concavitaea antero-mediala si este situat pe un plan posterior simpaticului cervical
si lombar. Este format din ganglioni simpatici si ramuri interganglionare.
Ganglionii toracali
De forma ovalara sau triunghiulara din varful carora pornesc ramurile comunicante . numarul lor este
variabil. Foarte rar exista 12 ganglioni (deoarece primul si al 2lea ganglion sunt fuzionati cu ganglionul
cervical inferior formand ganglionul stelat). Al 3lea ganglion cand exista izolat este mic, el putand fi
fuzionat cu al 2lea sau al 4lea.
Ramurile interganglionare fac legatura dintre ganglionii toracici si se subtiaza spre partea inferioara
dupa emergenta nervilor splanhnici.
Raporturile lantului simpatic toracic
 Posterior simpaticul toracic se gaseste in santurile vertebrale . Lateral articulatiilor costo-
vertebrale care in partea superioara, lantul simpatic este situat lateral de primele 4 articulatii
costo-vertebrale, in partea mijlocie lantul simpatic este situat anterior articulatiilor 5 si 6 ,
inferioara lantul este situat medial de ultimele 6 articulatii costo-vertebrale (astfel incat lantul
simpatic este incrucisat in x cu linia articulatiilor costo-vertebral). Primele 2 artere intercostale
anterioare sunt lateral de lantul simpatic, iar celelalte artere intercostale posterioare sunt
medial, apoi incruciseaza posterior lantul simpatic si devin laterale . Venele intercostale au
aceeasi pozitie ca arterele
 Medial sunt vasele mari ale mediastinului posterior (aorta toracica, venele azygos, canalul
toracic)
 Lateral lantul simpatic da nastere ramurilor comunicante ce fac legatura cu nervii spinali toracali
 Anterior lantul simpatic este acoperit de fascia endotoracica
Colaterale -> 4 grupuri:
1. Ramuri comunicante de 2 feluri (albe-fibre mielinice preganglionare si cenusii-fibre amielinice
postganglionare)
2. Ramuri osoase si musculare pentru corpii vertebrali, articulatiile costo-vertebrale si muschii
invecinati
3. Ramuri vasculare pentru arterele intercostale si pentru vasele mari (aorta toracica, venele azygos
si ductul toracic)
4. Ramuri viscerale formate din 2 grupuri : un grup superior toracic pentru aorta toracica, venele
azygos, plexul esofagian si plexul pulmonar si un grup inferior abdominal reprezentat de nervii
splanhnici mare, mic si inferior.
Nervul splanhnic mare
Este format din al 7lea, al 8lea si al 9lea ganglion simpatic toracal, punctul de intalnire al celor 3 radacini
fiind marcat de prezenta ganglionului splanhnic al lui Lobstein de unde pleaca o anastomoza cu nervul
splanhnic mare de partea opusa.
Traiect: dupa formare, nervul splanhnic mare coboara oblic antero-inferior si medial, traverseaza
diafragmul si se termina in cornul lateral al ganglionului semilunar si in glanda suprarenala.
Colaterale: Pentru plexul aortic, venele azygos, ductul toracic, esofag si pilierii diafragmului (stalpii)
Nervul splanhnic mic
Este format din una sau 2 radacini din al 10lea si al 11lea ganglion toracic. Traverseaza diafragmul si se
termina in glanda suprarenala si in ganglionii plexului solar.
Nervul splanhninc inferior
Este inconstant si este format din al 12lea ganglion toracic la nivelul traversarii diafragmului. Se termina
in plexul aortico-renal.
Simpaticul toracal prezinta colaterale mai ales viscerale (nervii splanhnici) iar teritoriul somatic este mai
redus. Jumatatea superioara a simpaticului e legata de simpaticul cervical si trimite colaterale
membrului superior pentru plamani si inima. Jumatatea inferioara a simpaticului se distribuie impreuna
cu simpaticul lombar viscerelor abdominale, glandelor suprarenale si organelor pelvine.
Functii:
1. Senzitiva : asigura transmiterea durerii viscerale
2. Vasomotorie (vasoconstrictia vaselor viscerelor abdominale)
3. Secretorie asupra pancreasului, rinichilor si suprarenalei
4. Motorie – antagonista cu nervul vag
117. Timusul
Glanda cu secretie interna si functie limfoida ce se dezvolta inaintea traheei, avand un segment cervical
si altul in mediastinul anterior si superior. E format din 2 lobi uniti printr-un istm, culoare roz la fat, rosie
la nou-nascut, cenusie mai tarziu.
Forma alungita cu o extremitate superioara si una inferioara.
Extremitatea superioara/portiunea cervicala reprezinta varful timusului cu 2 coarne, ajunge la 6-10 mm
de glanda tiroida legandu-se de aceasta prin ligamentul tiro-timic.
Corpul timusului-forma literei H, partea cea mai larga, situat in mediastinul anterior, format din 2 lobi:
-linia de separare anterioara: pe fata anterioara, la dreapta liniei mediane
-planul de separare merge oblic posterior si la stanga
-linia de separare posterioara: la stanga liniei mediane
Forma lobilor-piramida triunghiulara: stanga-baza, dreapta-varful inainte
Intre lobi-tesut conjunctiv
Extremitatea inferioara/baza- in raport cu pericardul, cateodata ajunge pana la nivelul santului coronar
anterior. Este acoperit de capsula timica, care prezinta urmatoarele aderente:
1. ligamente timo-tiroidiene de glanda tiroida
2. cu teaca vaselor gatului
3. cu lama pretraheala a fasciei cervicale
4. cu pericardul si vasele mari
Rapoarte:
-fata anterioara cu sternul, articulatii sterno-claviculare, spatiile intercostale, vasele toracice interne,
sinusurile costo-mediastinale anterioare
-fata posterioara cu traheea si bifurcatia ei, pericardul, vena cava superioara, marile trunchiuri venoase
si arteriale de la baza gatului
Trunchiul venos brahio-cefalic stang poate fi anterior de timus, posterior de timus, lasand un sant in
glanda care delimiteaza de obicei segmentul cervical de cel toracal.
Anatomie functionala:
Capsula timica adera intim si trimite septuri interlobare impartind in lobuli timici legati intre ei printr-un
cordon conjunctiv ca buretii pe sfoara. Acestia reprezinta unitatea anatomica a timusului.
Lobulii timici sunt impartiti in foliculi timici, timusul prezinta o zona periferica(corticala) formata din
timocite care sunt un fel de limfocite si o zona centrala(medulara) formata din mai putine timocite si din
corpusculii Hassal care sunt celule plate dispuse concentric ca foitele de ceapa. Normal timusul
involueaza, el poate suferi degradari importante in cursul unor afectiuni. Timusul are rol de organ de
aparare. Timocitele populeaza si celelalte organe limfatice din organism.
-rol de control al limfopoezei din organism
-stimuleaza cresterea organismului prin depunerea calciului in oase
-participa la metabolismul apei, fosforului si calciului
-relatie cu glandele sexuale
Involutia timica ar coincide cu maturarea sexuala.
-controleaza transmisia influxului la nivelul placii neuro-musculare
-functia endocrina a timusului este insufficient elucidate
-structural este un organ de tranzitie cu rol limfopoetic si de aparare, intervenind in procesele
imunologice
Vascularizatia: arteriala-artera tiroidiana inferioara pediculul superior, artera toracica interna pediculii
laterali, artera timica centrala pediculul posterior, venoasa- venele toracice interne, tiroidiene
inferioare, diafragmatice, limfatica-formeaza 3 grupe: un grup superior-ganglionii cervicali supratimici,
un grup anterior-ganglionii limfatici parasternali, un grup posterior-3-4 ganglioni mediastinali anteriori
care dreneaza limfa in canalul toracic si ductul limfatic drept
Inervatia: -ramuri din simpatic si cateodata din frenicul stang
118. Nervii vagi si frenici in torace
Nervul frenic
-cel mai lung ram al plexului cervical, fiind un nerv mixt care inerveaza diafragma, pleura parietala,
pericardul si peritoneul diaphragmatic, continand atat fibre motorii cat si fibre vegetative
Clasic se formeaza dintro radacina principala reprezentata de ramul ventral al lui C4 care este cea mai
constanta si cea mai voluminoasa si 2 radacini secundare, nervii frenici accesori, care provin din ramurile
ventrale ale nervilor C3 si C5, un nerv accesor putand veni chiar si din C4.
La baza gatului, cei 2 nervi frenici primesc cate o anastomoza de la nervul subclavicular si de la
ganglionul simpatic cervical inferior sau mijlociu atunci cand exista. Dupa formare, nervul frenic strabate
regiunea cervicala si toracele pana la diafragma. La nivelul gatului nervul are un traiect descendent in
teaca muschiului scalen anterior, initial de-a lungul marginii laterale a acestuia, ulterior pe fata
anterioara a muschiului pe care coboara, in partea inferioara a gatului ajungand pe marginea mediala a
acestuia. La baza gatului el se proiecteaza dupa o linie care uneste sfertul medial al claviculei cu mijlocul
distantei dintre unghiul mandibulei si mijlocul claviculei. Nervul este incrucisat de pantecele inferior al
muschiului omohioidian, incruciseaza clavicula la 3-4 cm de articulatia sternoclaviculara si il gasim la
intrarea in torace in spatiul care separa cele 2 capete sternal si clavicular ale sternocleidomastoidianului,
aceasta zona fiind punctual nevralgic al frenicului unde poate fi lezat. La intrarea in torace, este dispus
intre artera subclaviculara situate anterior si vena subclaviculara dispusa posterior, incruciseaza artera
cel mai frecvent la nivelul originii din aceasta a peritoracice interne, incruciseaza fata anterioara a
toracicei interne, frenicul stang trecand lateral de crosa canalului toracic, iar frenicul drept coboara pe
partea postero-laterala a venei brahiocefalice drepte si apoi pe fata laterala a cavei superioare. Ambii
frenici trec anterior pediculului pulmonary si apoi pe laturile pericardului pana la nivelul diafragmei.
Frenicul drept traverseaza diafragmul fie prin orificiul venei cave inferioare, fie pe laturile acesteia.
Frenicul stang ajunge pe diafragma putin inapoia varfului inimii nivel la care strabate diafragma deci mai
anterior si mai lateral decat cel drept.
La nivelul gatului nervii frenici nu dau nici un ram. La torace, unde ei sunt insotiti de vasele frenice
superioare dau ramuri timice, pleurale, unul sau mai multe ramuri pericardice si ramuri pentru vena
cava inferioara.
Nervii frenici se termina cu nervii frenico-abdominal, anterior, posterior si lateral. Cel posterior se
termina in ganglionul celiac, iar celelalte 2 ramuri se distribuie portiunii musculare a diafragmei.
Ramurile terminale ale frenicului se impart in ramuri musculare superioare si un ram abdominal.
Ramurile musculare superioare vor patrunde in diafragma, unde se dispun radiar. ele strabat intreg
muschiul, ies pe fata inferioara a acestuia si merg pana in apropierea insertiei osoase a partii musculare
a diafragmei. La acest nivel ele prezinta si o anastomoza cu un ram analog al frenicului de partea opusa,
formand o anastomoza prepericardica. Ramul abdominal intra in grosimea pilierului corespunzator si da
ramuri si pentru vena cava inferioara, peritoneu si chiar pentru suprarenala dreapta. Se anastomozeaza
cu ramuri din plexul celiac, formand plexul diaphragmatic drept.
119. Canalul toracic
Structura - ganglionii limfatici sunt noduli situati pe traiectul vaselor limfatice. Aceste vase dreneaza
tesutul interstitial. Un ganglion cuprinde o capsula si numeroase globule albe, sau limfocite, pe care le
produce. Exista ganglioni superficiali, intre care cei mai importanti sunt situati in plica inghinala,
subaxilar si de fiecare parte a gatului, si ganglionii profunzi, localizati in pelvis, in lungul aortei si in
hilurile pulmonare. Provenite din toate partile corpului, vasele limfatice converg spre ganglionii limfatici,
apoi se reunesc in vase de calibru din ce in ce mai mare. Ele sunt, in general, vase satelite ale vaselor
sangvine. Principalul vas limfatic este canalul toracic care ia nastere in abdomen apoi isi urmeaza drumul
pana in varful trunchiului, unde se varsa in confluenta venoasa jugulo-subclavie stanga, de la baza
gatului. 
Ganglionii limfatici permit multiplicarea limfocitelor T si B ajunse la maturitate dupa formarea lor in
maduva osoasa si timus. Ei au un important rol de releu in cursul raspunsului imunitar. Vasele limfatice
asigura circulatia acestor celule deversandu-le in circulatia venoasa. Ele dreneaza, de asemenea, celulele
sangvine si proteinele mari recuperate dupa iesirea lor din vasele capilare si transporta grasimile
absorbite de catre intestin in cursul digestiei.
120. Traheea toracica
Are o lungime de 4-5 cm , este cuprinsa intre al 6lea inel traheal pana la cartilajul carinal (intre T2 si T4).
Raporturi:
 anterior manubriul sternal si ligamentul sterno-pericardic superior, timusul la copil, vestigiile lui
la adult, vena brahiocefalica stanga, arcul aortic si trunchiul arterial brahiocefalic
 lateral fetele mediale ale lobilor pulmonari superiori acoperite de pleurele mediastinale; intre
trahee si pleure la dreapta raport cu trunchiul arterial brahiocefalic, cu nervul vag drept, cu crosa
venei azygossi cu nodulii limfatici traheo-bronhici superiori drepti ; la stanga avem arcul aortic –
impinge traheea la dreapta si determina amprenta aortica a traheei; originea arterei carotide
comune stangi, nervul laringeu recurent stang si originea arterei subclavii stang.
 Posterior esofagul toracic
Bifurcatia traheei
Este portiunea inferioara a traheei din care la nivelul T4-T5 iau nastere bronhiile principale dreapta si
stanga.
Raporturi:
 Anterior segmentul intrapericardic al arcului aortic si plexul cardiac
 Antero-inferior artera pulmonara dreapta
 Posterior esofagul , plexul pulmonar posterior , arterele bronhice drepte

Structura interna
Formata din 3 tunici:
 Tunica externa sau adventicea formata din fibre conjunctive si fibre musculare netede si contine
vase sangvine, limfatice si nervi.
 Tunica mijlocie sau fibro-musculo-cartilaginoasa formata din:
1. Cartilaje traheale – 13-14 dintre care primul este mai inalt si prezinta 2 apofize laterale
pentru articulatia cu cricoidul si ultimul cartilaj numit si cartilaj carinal este hialin si elastic in
forma de V inversat si constituie pintenele traheal
2. Membrana fibro-elastica inveleste cartilajele traheale si le uneste prin ligamente inelare
3. Muschiul traheal se intinde pe toata lungimea traheei de la extremitatile posterioare ale
inelelor traheale si ii modifica traheei calibrul
1. Tunica mucoasa tapeteaza fata interioara a conductului traheal si este aderenta la
nivelul inelelor si ligamentelor inelare si e formata din corion si epiteliu ciliat
prevazut cu celule secretoare de mucus
Vascularizatia :
Arteriala: provine din artera tiroidiana superioara , tiroidiana inferioara , artera tiroidiana IMA
Venele se dreneaza in venele esofagiene si in venele tiroidiene inferioare ce sunt colectate de sistemul
venos cav superior .
Limfaticele se aduna in nodulii traheali si traheo-bronhici superiori recurentiali si inferiori.
Inervatia : provine din nervii vagi prin intermediul nervilor laringei recurenti dn plexul pulmonar si din
simpatic de la ganglionii cervicali si primii 2-3 ganglioni toracali.
121. Bronhiile principale
Iau nastere din bifurcatia traheei si sunt dreapta si stanga.
Bronhia principala stanga este situata pe un plan mai posterior decat cea dreapta , este mai lunga si mai
aproape de orizintala.
Bronhia principala dreapta este mai scurta si mai aproape de verticala astfel incat corpii straini patrunsi
in trahee se angajeaza de obicei in bronhia dreapta.
Raporturi comune: Cu elementele pediculilor pulmonari
1. Trunchiul pulmonar arterial se bifurca antero-inferior de carina traheei la stanga liniei
mediane delimitand un spatiu in care sunt ganglionii limfatici traheobronhici inferiori. Artera
pulmonara dreapta incruciseaza anterior bronhia dupa ce aceasta a dat bronhia lobara
superioara.
2. Venele pulmonare – cate 2 de fiecare parte (superioara si inferioara) si sunt anterioare
 bronhiilor principale
3. Arterele bronhice, ramuri din aorta toracica sunt posterioare bronhiilor
4. Venele bronhice formeaza 2 grupuri (anterior si posterior) si se dreneaza in venele azygos
5. Nervii formeaza plexul pulmonar anterior si posterior dintre care cel posterior este mai
important
6. Nodulii limfatici traheo-bronhici sunt pe fata antero-superioara a bronhiilor
7. Pleura – la nivelul bronhiilor din viscerala devine parietala continuandu-se inferior cu
ligamentul triunghiular
Raporturi proprii:
1. Bronhia principala dreapta
 Anterior are raporturi cu vena cava superioara, artera pulmonara dreapta si venele
pulmonare drepte
 Posterior cu vena azygos
 Medial cu nervul vag drept
 Superior cu crosa venei azygos
 Inferior cu pericardul si atriul drept
2. Bronhia principala stanga
 Anterior cu artera pulmonara stanga si venel pulmonare stangi
 Superior cu arcul aortei si nervul laringeu recurent stang
 Inferior cu pericardul si atriul stang
 Posterior cu aorta, esofagul, nervul vag stang
Vascularizatie:
Arteriala: din arterele bronhice (ramuri din aorta descendenta toracica)
Venele: cate 2 de fiecare parte se varsa in venele azygos
Limfaticele: ajung la nodulii traheobronhici
Inervatie: nervii sunt de origine simpatica si parasimpatica si provin din plexurile pulmonare.
122. Esofagul toracic
Este cuprins intre vertebra T2 si vertebra T10.
Este impartit de crosa venei azygos intr-un segment supra-zygo-aortic si unul inter-azygo-aortic.
Segmentul supra-azygo-aortic intre T2 si T4 si are raporturi :
 Anterior traheea toracica
 Posterior cu elementele mediastinului posterior : ductul toracic si arterele intercostale drepte
 Lateral drept cu trunchiul arterial brahiocefalic , nervul vag drept si pleura mediastinala dreapta
 Lateral stanga pleura mediastinala stanga. Aici esofagul se afla in aria triunghiului lui Poirier
delimitat inferior de crosa aortei, anterior de artera subclavie stanga, posterior T2 di T3. Tot aici
se afla si canalul toracic si vena azygos accesorie.
Segmentul inter-azygo-aortic
Are raporturi :
 Anterior fata posterioara bronhie stanga, artera bronhica dreapta, ganglionii limfatici traheo-
bronhici, venele pulmonare stangi, iar in partea cea mai inferioara prin intermediul sinusului
oblic al pericardului cu fata posterioara a atriului stang.
  Posterior aorta, vena azygos si ductul toracic. Cele 2 pleure mediastinale invelesc esofagul
formand recesul inter-azygo-esofagian la dreapta si recesul inter-aortico-esofagian la stanga.
Recesurile sunt apropiate la nivelul lui T10 si unite prin fibre conjunctive care formeaza
ligamentul lui Morosov. Nervii vagi se apropie de esofag , vagul drept la nivelul lui T5 , vagul
stang la nivelul lui T8, ramanand in contat cu acesta pana la nivelul cardiei. Dupa ce au
incrucisat pediculii pulmonari, vagul drept trece pe fata posterioara a esofagului si vagul
stang pe fata anterioara si prezinta intre ei anastomoze formand un veritabil plex peri-
esofagian.
 Lateral stanga esofagul inter-azygo-aortic se afla in aria triunghiului Truesdale, cu baza pe
diafragm, anterior pericardul, posterior aorta
Structura interna
Prezinta 4 tunici:
1. Tunica externa conjunctiva si face separarea esofagului de organele vecine, ajutand la miscarile
esofagului in timpul deglutitiei
2. Tunica musculara prezinta 2 tipuri de fibre: fibre musculare longitudinale periferice, mai
dezvoltate superior si fibre musculare circulare la interior.
3. Submucoasa formata din tesut celular lax cu vase sangvine si nervi
4. Mucoasa formata din corion, glande sero-mucoase si epiteliu pavimentos stratificat
Vascularizatia
Arteriala: arterele bronhice, intercostale, diafragmatice si chiar si din aorta
Venoasa: venele se dreneaza in venele azygos sau in vena gastrica stanga rezlizant o anastomoza porto-
cava.
Limfatica: limfaticele sunt drenate in nodulii mediastinali
Inervatie
nervii de natura
 simpatica din ganglionii paravertebrali toracali
 parasimpatica din nervii vagi
123. Configuratia exterioara a pulmonilor
= organe principale ale respiratiei unde se realizeaza hematoza (transformarea sangelui venos cu Co2 in
sange arterial, oxigenat)
Dimensiuni: la adult aproximativ inaltime 22 cm; diametru antero-posterior la nivelul bazei = 19 cm;
diametru transversal = 9 cm; greutatea 1300g(plaman drept 700g , plaman stang 600g).
Consistenta – moale, buretoasa, elastica
Plamanul prezinta forma semiconica cu 2 fete, o baza, un varf si 3 margini.
I. Fata costala – cea mai intinsa, convexa antero-posterior si cranio-caudal
Plaman drept – 2 fisuri (oblica, orizontala) ce delimiteaza lobii superior, mijlociu, inferior
Plamanul stang – o fisura ce-l imparte in lob superior si infeerior.
Fisura oblica (scizura mare dreapta) porneste de pe fata mediala a plamanului posterior de hil, merge
oblic postero-superior, ajunge la marginea posterioara, incruciseaza antero-inferior fata costala,
intersecteaza marginea inferioara, traverseaza baza pulmonului drept si ajunge in portiunea mijlocie si
anterioara a hilului drept.
Fisura oblica stanga
Fisura orizontala (scizura mica) se desprinde din partea mijlocie a fisurii oblice drepte.
Raporturi: cu fetele mediale ale coastelor, fetele intercostale
II. Fata mediala – concava si prezinta hilul pulmonar
Radacina pulmonara (pediculul pulmonar) format din ansamblul elementelor acoperite de pleura ce fac
legatura intre mediastin si fata mediala a plamanilor. Componentele pediculului sunt solidarizate prin
tesut conjunctiv cu dubla provenienta : mediastinala (formeaza teaca conjunctiva peribronhica) si
pericardica (formeaza teaca conjunctiva perivasculara).
Dupa rol, elementele pediculului se impart in:
 Pedicul functional format din bronhia principala si vasele pulmonare
 Pedicul vital format din vasele bronhice, limfatice si nervi
Hilul pulmonar = depresiune prin care elementele radacinii pulmonare patrund in plaman; e mai
aproape de marginea posterioara a plamanului, la 6-7 cm inferior de varful pulmonului, la unirea a ¾
anterioare cu ¼ posterioara a fetei mediale.
Hilul pulmonar drept : forma variabila (oval, dreptunghi, triunghi);
Raporturi: bronhia principala este postero-superior; artera anterior; venele (2) inferior arterei.
Este strabatut de 2 fisuri ce separa cei 3 lobi cu pediculii lor:
 Pediculul lobar – superior dreapt – ½ sup a hilului, format din VAB
 Mijlociu drept – ant-inf a hil format din VBA
 Inferior drept – plasat in partea caudala a hilului, format din BAV
Hilul pulmonar stang – este mai central si mai superior situat, cu forma de racheta cu manerul inferior
 La nivelul sau artera este superior, bronhia inferior, venele una anterior de bronhie si
cealalta inferior de bronhie
 Este strabatut de o singura fisura ce separa cei 2 lobi cu pediculii lor : pediculul lobar
superior stang (VAB) si pediculul lobar inferior stang (BAV)
Fata mediala prezinta 2 portiuni: vertebrala si mediastinala.
a. Portiunea vertebrala
 E posteriorara
 Patrunde in santurile costovertebrale drepte si stangi
 Are raporturi cu: fetele laterale ale corpilor vertebrali, extremitatile posterioare ale
coastelor, spatiile intercostale, ganglionii simpatici toracali, vasele si nervii intercostali
b. Portiunea mediastinala
 Este anterioara, mai larga si concava
 Prezinta hilul pulmonar ce o imparte intr-o zona prehilara , o zona suprahilara, o zona
posterohilara si o zona infrahilara.
Portiunea mediastinala pulmon drept:
 Prehilar : vena cava superioara, nervul frenic drept, pericard fibros si AD ce determina
impresiunea cardiaca
 Suprahilar : crosa venei azygos, vena brahiocefalica, timus/vestigii
 Retrohilar : vena azygos, esofagul, vagul dreept, reces pleural interazigoesofagian
 Infrahilar : pleura care se reflecta si formeaza ligamentul pulmonar drept (triunghiular)
Portiunea mediastinala pulmon stang:
 Prehilar: aorta ascendenta, nervul frenic stang, pericardul si VS ce determina
impresiunea cardiaca
 Suprahilar : portiunea orizontala a arcului aortic
 Retrohilar : aorta descendenta, esofagul, vagul stang, recesul interaorticoesofagian
 Infrahilar : pleura se reflecta si formeaza ligamentul pulmonar( triunghiular stang)
III. Baza plamanului (fata diafragmatica)
 Este inferioara, concava, se muleaza pe concavitatea diafragmului prin intermediul caruia
are raporturi cu viscerele abdominale : la dreapta lob drept ficat; la stanga lob stang
ficat, fund stomac, splina.
IV. Varful pulmonului
= e portiunea extratoracica, situata superior de prima coasta, pe care o depaseste anterior cu 5 cm, de
clavicula cu 2.5 cm
 Prin cupola pleurala are raporturi cu organele de la baza gatului:
 Lateral – vasele subclaviculare, muschii scaleni
 Medial – la dreapta : originea a. subclavie drepte, vagul drept, ansa stelostelata a lui
Vieussens; la stanga : originea venei brahicefalice stangi, artera carotida comuna, a.
subclavie stanga, ductul toracic
 Versantul anterior corespunde fosei supraclaviculare
 Versantul posterior este in raport cu ganglionul simpatic cervical inferior, fuzionat cu
primul ganglion toracic formand ganglionul stelat ce este in foseta supraretropleurala a
lui Sebileau
V. marginea anterioara a plamanului la unirea fetelor costala si mediala; e aproape verticala la plamanul
drept prezinta incizura carddiaca la plamanul stang
VI. marginea posterioara este groasa, convexa, santurilor costo-vertebrale
VII. marginea inferioara este circumferentiala bazei pulmonului, convexa si ascutita, patrunde in sinusul
pleural costodiafragmatic
124. Arborele bronhic intrapulmonar
Bronhiile principale dreapta si stanga se impart la nivelul hilului pulmonar in bronhii lobare : 3 pt
plamanul drept , 2 pt plamanul stang.
Bronhiile lobare se impart in bronhii segmentare astfel incat plamanul drept are 10 teritorii segmentare,
iar cel stang 9.
Plamanul drept
Bronhia lobara superioara se imparte in 3 bronhii segmentare: apicala, posterioara si anterioara.
Bronhia lobara mijlocie se imparte in 2 bronhii segmentare : laterala si mediala .
Bronhia lobara inferioara se imparte in 3 ramuri ventrale (dintre care 2 pentru segmentul bazal anterior,
iar prima fiind considerata ca bronhie lobara mijlocie) si 4 ramuri dorsale pentru segmentul bazal
posterior ultimele 3 ramuri, iar primul ram dorsal inferior este bronhia apicala a lobului inferior a lui
Nelson pentru segmentul apical inferior. Din bronhia lobara inferioara se mai desprinde bronhia bazala
mediala pentru segmentul bazal medial si bronhia bazala laterala pentru segmentul bazal lateral.
Plamanul stang (9 segmente)
Bronhia lobara superioara stanga se imparte in 2 trunchiuri : unul ascendent ce da 2 bronhii segmentare
(bronhie apico-posterioara si bronhie anterioara) si unul descendent ce da 2 bronhii segmentare
(bronhie segmentara lingulara superioara si bronhie segmentara lingulara inferioara) pentru portiunea
antero-inferioara a lobului pulmonar stang superior.
Bronhia lobara inferioara stanga 3 bronhii ventrale si 4 bronhii dorsale. Cele ventrale au aceeasi
distributie ca la pulmonul drept cu deosebirea ca bronhia bazala mediala se desprinde din a 2a bronhie
ventrala inferioara stanga nu din bronhia lobara inferioara, cum e la pulmonul drept. Bronhia lobara
inferioara stanga deserveste aceleasi 5 segmente : apical inferior, bazal medial, bazal lateral, bazal
anterior si bazal posterior.
Bronhiile segmentare se impart in bronhii subsegmentare din care deriva bronhiolele care patrund in
lobii pulmonari si se bifurca treptat in bronhiole respiratorii si acestea in ducte alveolare.
Bronhiile lobare sunt scurte, cilindrice, rigide si dupa un scurt traiect dau nastere la bronhii segmentare.
Bronhiile segmentare sunt scurte si se impart in 2 bronhii segmentare de calibru inegal si nu dau nicio
colaterala.
Lobulul pulmonar este unitatea pulmonara, dependenta de un pedicul, format din ultima ramificatie a
arborelui bronsic intrapulmonar si dintr-un ram arterial , elemente ce asigura difuziunea gazelor. Lobulul
este un sac membranos, anfroctuosi, care se umplu cu aer la fiecare inspiratie, cu un volum de
aproximativ 1 ml.in lobul intra bronhiola intralobulara care da pentru fiecare lobul un numar de 50-80
de bronhiole respiratorii; ele dau nastere la ductele alveolare ce prezinta umflaturi = saculi alveolari
prevazuti cu alveole pulmonare.
Acinii pulmonari sunt mici saci ovoizi sau piramidali, suspendati de bronhiola respiratorie, care dupa un
scurt traiect prezinta o ingustare urmata de o dilatare de la care pleaca 4-5 ducte alveolare ce se termina
in fund de sac.
125. Organizarea structurala si functionala a pulmonilor
Bronhiile principale dreapta si stanga se impart la nivelul hilului pulmonar in bronhii lobare : 3 pt
plamanul drept , 2 pt plamanul stang.
Bronhiile lobare se impart in bronhii segmentare astfel incat plamanul drept are 10 teritorii segmentare,
iar cel stang 9.
Plamanul drept
Bronhia lobara superioara se imparte in 3 bronhii segmentare: apicala, posterioara si anterioara.
Bronhia lobara mijlocie se imparte in 2 bronhii segmentare : laterala si mediala .
Bronhia lobara inferioara se imparte in 3 ramuri ventrale (dintre care 2 pentru segmentul bazal anterior,
iar prima fiind considerata ca bronhie lobara mijlocie) si 4 ramuri dorsale pentru segmentul bazal
posterior ultimele 3 ramuri, iar primul ram dorsal inferior este bronhia apicala a lobului inferior a lui
Nelson pentru segmentul apical inferior. Din bronhia lobara inferioara se mai desprinde bronhia bazala
mediala pentru segmentul bazal medial si bronhia bazala laterala pentru segmentul bazal lateral.
Plamanul stang (9 segmente)
Bronhia lobara superioara stanga se imparte in 2 trunchiuri : unul ascendent ce da 2 bronhii segmentare
(bronhie apico-posterioara si bronhie anterioara) si unul descendent ce da 2 bronhii segmentare
(bronhie segmentara lingulara superioara si bronhie segmentara lingulara inferioara) pentru portiunea
antero-inferioara a lobului pulmonar stang superior.
Bronhia lobara inferioara stanga 3 bronhii ventrale si 4 bronhii dorsale. Cele ventrale au aceeasi
distributie ca la pulmonul drept cu deosebirea ca bronhia bazala mediala se desprinde din a 2a bronhie
ventrala inferioara stanga nu din bronhia lobara inferioara, cum e la pulmonul drept. Bronhia lobara
inferioara stanga deserveste aceleasi 5 segmente : apical inferior, bazal medial, bazal lateral, bazal
anterior si bazal posterior.
Bronhiile segmentare se impart in bronhii subsegmentare din care deriva bronhiolele care patrund in
lobii pulmonari si se bifurca treptat in bronhiole respiratorii si acestea in ducte alveolare.
Bronhiile lobare sunt scurte, cilindrice, rigide si dupa un scurt traiect dau nastere la bronhii segmentare.
Bronhiile segmentare sunt scurte si se impart in 2 bronhii segmentare de calibru inegal si nu dau nicio
colaterala.
Lobulul pulmonar este unitatea pulmonara, dependenta de un pedicul, format din ultima ramificatie a
arborelui bronsic intrapulmonar si dintr-un ram arterial , elemente ce asigura difuziunea gazelor. Lobulul
este un sac membranos, anfroctuosi, care se umplu cu aer la fiecare inspiratie, cu un volum de
aproximativ 1 ml.in lobul intra bronhiola intralobulara care da pentru fiecare lobul un numar de 50-80
de bronhiole respiratorii; ele dau nastere la ductele alveolare ce prezinta umflaturi = saculi alveolari
prevazuti cu alveole pulmonare.
Acinii pulmonari sunt mici saci ovoizi sau piramidali, suspendati de bronhiola respiratorie, care dupa un
scurt traiect prezinta o ingustare urmata de o dilatare de la care pleaca 4-5 ducte alveolare ce se termina
in fund de sac.
126. Circulatia functionala a pulmonilor
Circulatia functionala
Deserveste functia respiratorie a plamanului , constituind circulatia mica sau vasele hematozei; ea
incepe din VD si se termina in AS si este reprezentata de trunchiul pulmonar si venele pulmonare.
Trunchiul pulmonar transporta sange venos de la VD spre plamani si este fidel distributiei arborelui
bronsic, urmand toate ramificatiile bronhiilor pana la lobuli. De la bronhia subsegmentara, artera este
iseparabila de bronhie si impreuna cu aceasta si cu plexul venos inconjurator si vasele limfatice formeaza
pediculii secundari. Arterele pulmonare ajunse la lobuli se ramifica si devin artere lobulare care dau
colaterale si terminale, formand astfel o retea capilara alveolara.
Venele pulmonare aduc sangele oxigenat la inima in AS si rezulta din capilarele retelei alveolare si ale
retelei bronsice. La periferia lobulului formeaza venele perilobulare , ce trec in spatiile interlobulare, se
unesc cu cele vecine si formeaza venele bronhiopulmonare, iar din reteaua superficiala a plamanului se
formeaza venele pleuropulmonare. Ambele tipuri de vene se varsa in venele interlobulare care se varsa
in vene pulmonare (4 – 2 drepte, 2 stangi). Vena pulmonara dreapta superioara este cea mai anterioara
in hil si colecteaza sangele din lobii superior si mijlociu drepti. Vena pulmonara dreapta inferioara este
cea mai inferioara in hil si colecteaza sangele din lobul infeerior drept. Vena pulmonara stanga
superioara este cea mai anterioara in hil, iar vena pulmonara stanga inferioara este cea mai inferioara in
hil.
127. Circulatia nutritiva a pulmonilor
Circulatia nutritiva
Este formata din artere si vene bronsice
Arterele bronsice iau nastere din aorta toracica fie prin trunchi comun, sau separat, in numar de 2-3.
Fiecare artera bronsica se situeaza inferior, lateral si posterior de fata posterioara a bronhiei respective.
Arterele bronsice se distribuie ca si bronhiile, dar au traiect numai pana la lobulii pulmonari (acestia
primind sange din artera pulmonara). Arterele bronsice se distribuie la : arborele bronsic intrapulmonar,
arterele si venele pulmonare, nodulii limfatici, tesutul conjunctiv intrapulmonar si la pleura viscerala.
Reteaua capilara a arborelui bronsic este in tunica musculara si in submucoasa, asigurand nutritia
tesutului pulmonar.
Venele bronhice aduna sangele din peretele vaselor pulmonare de la tesutul interstitial, nodulii limfatici
si ramurile bronhice supralobulare. Au traiect invers arterelor si sunt 1-2 pt fiecare pulmon, situate
posterior bronhiilor extrapulmonare. Venele bronhice sunt AVALVULATE, se anastomozeaza cu venele
pulmonare si transporta sange neoxigenat in vena azygos (pe dreapta) si vena hemiazygos (pe stanga).
128. Limfaticele si inervatia pulmonului
Limfaticele

Sunt 3 teritorii limfatice principale pentru fiecare plaman:

1. Pulmon drept 3 teritorii:
 Superior (regiunea antero-mediala a lobului superior) cu limfatice tributare lobulilor
laterotraheali drepti, in special nodulul limfatic al venei azygos
 Mijlociu (corespunde regiunii postero-laterale a lobului superior, lobului mijlociu si
regiunii apicale a lobului inferior) cu limfatice tributare nodulilor laterotraheali drepti
si intertraheobronhici.
 Inferiori (corespunde portiunii bazale a lobului inferior) cu limfatice tributare nodulilor
intertraheobronhici.
2. Pulmon stang – 3 teritorii limfatice:
 Superior ( regiunea apicala a lobului superior) cu limfatice trributare nodulilor
laterotraheali stangi
 Mijlociu ( regiunea bazala a lobului superior, regiunea apicala si mijlocie a lobului
inferior) cu limfatice tributare nodulilor laterotraheali stangi si intertraheobronhici.
 Inferior ( regiunea bazala a lobului inferior) ce dreneaza limfa in nodulii bifurcatiei
traheei.

Inervatia
 Filetele nervoase vegetative provin din nervul X si din lanturile simpatice toracale
 Inervatia parasimpatica (X) – nervii pornesc din nervii X drept si stang si formeaza
plexuri pulmonare dispuse in jurul bronhiilor din care pornesc ramuri pentru arborele
bronhic si parenchimul pulmonar
 Nervii simpatici – ramuri din ganglionii simpatici cervicali inferiori si al 2,3,4lea
ganglion toracic si sunt mai putin numerosi
129. Interstitiul pulmonar
Reprezinta tesutul conjunctiv fibro elastic care se gaseste printre formatiunile aeriene si vasculo-
nervoase care confera pulmonilor extensibilitatea si elasticitatea.
Interstitiul pulmonar patrunde prin hilul pulmonar insotind caile aeriene si vasculare in interiorul
pulmonilor el se organizeaza sub forma de tesut conjunctiv peribronheovasculare pana la nivelul lobilor
pulmonari care sunt inconjurati de o patura de tesut conjunctivo-elastic denumit septul interlobular. De
la aceasta pleaca cateva lame incomplete pana la periferia lobilor divizand-o intr-o serie de
compartimente mici cu aspect hexagonal vizibile pe suprafata pulmonilor.
Septurile interlobulare sunt subtiri la copil, dar bogate in fibre elastic; la adult si batrani ele contin fibre
mai groase care se incarca cu particule minerale producand silioza. La nivelul anumitor zone din
parenchimul pulmonar septurile interlobulare sunt foarte subtiri, uneori discontinue, cu spatii la nivelul
carora peretii alveolari sunt in contact unii cu altii, loc unde se stabilesc comunicatii interalveolare,
realizandu-se o circulatie lobulara colaterala importanta in procesele de obstructie bronhica.
Examenul dispozitivului conjunctivo-elastic da posibilitatea de diferentiere a caracterelor structurale
dintre centrul si periferia pulmonului, in acest sens se descrie la nivelul fiecarui pulmon doua
componente: nucleu si mantaua.
Nucleul este portiunea centrala situata in vecinatatea hilului pulmonar, fiind constituit din: bronhii
lobare care se impart pana la a patra generatie, vase sanguine functionale si nutritive, vase si noduli
limfatici cat si tesutul conjunctiv component al interstitiului pulmonar. La periferia nucleului pulmonar
apar lobulii rudimentari care dupa spatiile lasate libere intre formatiunile mentionate mai sus; acesti
lobuli sunt limitati in functia lor respiratorie de catre formatiile rigide din componenta nucleului. Lobulii
respectivi sunt traversati de canale care au o emergent in unghi obtuz din bronhia principal, motiv
pentru care orificiile conductelor aeriene se astupa cu usurinta de catre secretiile bronhice.
Mantaua este portiunea periferica care inconjoara nucleul cu un strat de parenchim pulmonar, gros de 4
cm, alcatuita din doua etaje suprapuse de lobuli, separati printr-o suprafata de contact, paralela cu baza
lobulilor, loc unde se plaseaza venele interlobulare.
Toti lobilii pulmonari, cuprinsi in mantaua pulmonara, fac parte dintr-un ansamblu elastic care nu este
limitat de nici o formatiune fibroasa rigida; ei sunt lobulii cu cele mai mari posibilitati ventilatorii, cu rol
deosebit in respiratie, fiind ventilati de doua categorii de bronhiole: unele lungi si rectilinii, altele oblice,
curbe si rasucite, ultimele se distribuie la lobulii pulmonari care ar favoriza prin dispozitia lor aparitia
proceselor inflamatorii cat si a celor atelectazice.
130. Pleura: anatomie generala
Pleurele sunt membrane seroase care invelesc pulmoni si tapeteaza peretii interiori si cavitatile
toracice ;exista 2 pleure independente una de alta , cate una pt fiecare pulmon
Ca orice membrana seroasa pleura prezinta 2 foite: -pleura pulmonara (pleura pulmonalis) sau
viscerala , care inveleste pulmonul si se insinuiaza in fisurile interlobare si –pleura parietala (pleura
parietalis) care tapeteaza o parte di peretii interiori ai cavitatii toracice ;cele 2 foite pleurale se continua
una cu alta la niv hilului pulmonar , pe fata mediala a pulmonului .
In mod normal , cele 2 foite vin in contact una cu alta , delimitand intre ele o cavitate inchisa , denumita
cavitatea cavitate pleurala,umectata de lichidul pleural care usureaza alunecarea pulmonior in timpul
respiratiei .
Anatomie descriptiva
-Pleura pulmonara inveleste supraf pulmonului in afara de hilul pulmonar si de radacina de insertie
pulmonara a lig triunghiular , unde se reflecta cu pleura parietala .La NIV fisurilor interlobaree , pleura
pulmonara patrunde pana in profunzimea planului fisural , separand lobii pulmonului printr-o dubla foita
care individulaizeaza lobii pulmonari .
Pleura parietala tapeteaza cav in care este continut pulmonul , se muleaza pe supraf interioara toracica ,
prezentand aceleasi portiuni ca si fetele pulmonului costala , mediastinala , diafrgmatica si cupola
pleurala.
Pleura costala –tapeteaza fata mediala a coastelor si a spatiilor intercostale : posterior , se intinde pana
la fetele laterae ale corpilor vertebrali toracali , unde se continua cu pleura mediastinala ; anterior dupa
ce a tapetat cartilajele costale ea se insinuiaza post de stern si vine in raport : la exterior cu muschii
intercostali interni si intimi a fiacrui spatiu , cu m transversul toracic , vasele toracice interne cu pvn-urile
intercostale , cu venele azygos si cu lantul simpatic toracic; - la exterior –pleura costala este dublata de
un tesut celular condensat , care constituie fascia viscerala (endotoracica) , prin intermediul careia adera
la peretele toracic .
Pleura mediastinala –este segmentul care acopera , prin fata sa mediala , organele mediastinale , iar prin
fata sa laterala , coresp pulmonilor .
Pleura mediastinala dreapta acopera pericardul , nervul frenic drept , vena cava superioara ,
crosa venei azygos , trunchiul arterial brahiocefalic , flancul drept al traheei si esofagului si portiunea
ascendenta a venei azugos intre care se insinuiaza si delimiteaza recesul interazygoesofagian
Pleura mediastinala stanga –acopera pericardul fibros , nevrul frenic stang cu vasele
diafragmatice superioare , arcul aortei , artera subclaviculara stanga , iar mai posterior esofagul toracic si
aorta descendenta , intre care pleura mediastinala delimiteaza recesul interaorticoesofagian .Recesurile
interaorticoesofagian si azygoesofagian sunt unite , adesea intre ele prin lig interpleural a lui
Pleura mediastinala la niv pediculului pulmonar se reflecta spre fetele mediale ale pulmonilor
continuandu-se cu pleura pulmonara , form o teaca seroasa pediculului pulmonar .Inf de acesta pelura
mediastinala se reflecta pe venele pulmonare inferioare si pe vasele limfatice , alcatuind ligamentul
pulmonar sau triunghiular , plasat in plan frontal la limita dintre mediastinul ant si post .
Pleura diafrgmatica este mai subtire si tapeteaza o parte din fata sup a cupolei diafrgmaticee ,
de care adera intim .
Pleura diafragmatica dreapta acopera foliola dreapta a centrului tendinos , pana la marg dreapta
a orificiului venei cave inf si toata partea carnoasa a diafragmului care este sit ant , lat si post de aceasta
foliola .
Pleura diafragmatica stanga tapeteaza 2/3 postero-laterale ale foliolei stangi si toata portiunea
carnoasa din diafragmul invecinat
De ambele parti , pleura diafrgmatica se reflecta si se continua –lateral cu pleura costala , constituind
recesul costodiafragmatic sau sinusul costodiafragmatic , iar medial cu pleura mediastinala , intre cele 2
pleure diafragmatice se afla portiunea din muschiul diafragm tapetata de pericard ul fibros
Cupola pleurala sau domul pleural este partea cea mai inalta a pleurei parietale care se afla sup
de vf pulmonului si de prima coasta , pe care o intrece anterioar , cu 3.5 cm si extremitatea mediala a
claviculeei cu 2.5 cm .Cupola pleurala este fixcata de schelet prin fascicule fibroase si musculare ,
alcatuind aparatul suspensor al lui sedileau , format din 3 elemente fibroase : lig vertebropleural ,
tranverso –pleural si costopleural si de muschiul scalen anterior si micul scalen al lui albinus si Winslow.
131. Capul: limite, forma, raporturi, scheletul
Limita dintre cap si gat urmeaza marginea inferioara a corpului mandibulei si se continua prin orizontala
conventionala dusa pana la marginea anterioara a muschiului scm; urca apoi de-a lungul acestei margini,
trece prin baza procesului mastoidian si urmeaza linia nucala superioara, terminandu-se la protuberanta
occipitala externa.
Forma capului omului este mult diferita de cea a celorlalte mamifere, ca rezultat al procesului de
umanizare. Esenta procesului a constat in dezvoltarea ampla si rotunjirea neurocraniului, precum si
asezarea sa deasupra viscerocraniului. Umanizarea a fost conditionata de: dezvoltarea puternica a
encefalului, involutia aparatului dento-maxilar cu inlocuirea botului de la aminale, factori mecanici ca:
gravitatia, actiunea muschilor cefei si a celor masticatori, actiunea durei mater; factori biologici ca:
ortostatismul, locomatia mai lenta.
Raportul dintre inaltimea capului fata de cea a intregului corp se modifica in cursul dezvoltarii
ontogenetice: in L3 de viata intra uterina raportul este de 1/2, in L5 de viata intraunterina raportul este
de 1/3; la nou-nascut de ¼, in timp ce la adult ajunge doar la 1/8.
Scheletul capului este complex. Este alcatuit din neurocraniu-ce adaposteste encefalul si viscerocraniu-
ce adaposteste organelle de simt si segmentele intiale ale aparatului gastro-pulmonar.
Oasele care il alcatuiesc se articuleaza intre ele prin suturi, cu o singura exceptie- ATM.
132. Regiunea fronto-parieto-occipitala
-regiune mediana, ce corespunde celei mai mari parti a calvariei
Limite:
-anterior :glabella si marginile supraorbitare ale frontalului
-posterior: protuberanta occipitala externa si liniile nucale superioare
-lateral: la stanga si la dreapta liniile temporale superioare
Stratigrafie:
a.a) pielea
a.b) planul subcutanat
a.c) planul musculo-aponevrotic- format de aponevroza epicraniana cu muschii ce se insera
pe ea
-cele 3 planuri constituie scalpul
d) planul subaponevrotic constituit dintr-un tesut ceulular lax
e) planul periostal-slab aderent la oasele calvariei, in schimb adera puternic de tesutul fibros al suturilor
dintre acestea
f) planul osos- reprezentat de calvarie cu suturile sale
g) ultimul plan-dura mater craniana
133. Regiunea temporala
-bilaterala, simetrica, situata pe partile laterale ale boltii craiene
Limite:
-inferior: arcada zigomatica; in rest regiunea este delimitate de linia temporala superioara
Stratigrafie:
a) planul cutanat
b) planul subcutanat- alcatuit din tesut conjunctiv lax in care sunt cuprinsi unii muschi pielosi,
artera temporala superficiala, venele lor comitante si ramuri ale nervului auriculotemporal
c) planul aponevrotic- reprezentat de portiunea laterala a aponevrozei epicraniene
d) planul fascial- alcatuit din fascia temporala
e) planul muscular- alcatuit din muschiul temporal
f) planul periostal- slab aderent la oasele calvariei, adera puternic de tesutul fibros al suturilor
dintre acestea
g) planul osos- alcatuieste fosa temporala
h) dura mater craniana
134. Regiunea bazei craniului
-regiune profunda ce alcatuieste peretele inferior al neurocraniului
Stratigrafie(de jos in sus):
a) exobaza craniului- divizata in 3 zone, anterioara mijlocie si posterioara cu ajutorul a doua linii
conventionale
b) endobaza craniului- impartita tot in 3 etaje: anterior mijlociu si posterior
c) dura mater craniana- captuseste endocraniul
135. Regiunea nazala
-denumita si nasul extern-vezi sub 77
136. Regiunea labiala-carte 25-26
137. Regiunea mentoniera-carte 26-27
138. Regiunea palpebrala- carte 27-28
139. Regiunea geniana- carte 30-31
140. Regiunea maseterina-carte 31-32
141.Regiunea parotidiana-carte 32-34
142. Regiunea infratemporala-carte 34-35
143. Regiunea orbitara-carte 35-39
144. Regiunea cavitatii nazale-carte 39-44
145. Sinusurile paranazale-carte 42
146. Regiunea bucala- carte 44-49
147. Limba
-organ musculo-membranos cu o forma conica, mobil, care participa la formarea peretelui inferior al
cavitatii bucale.
-reprezinta organul gustului, intervenind in masticatie, deglutitie, iar la nou-nascut si in supt
-rol fonator, intervenind in articularea consoanelor
Conformatia exterioara
-nu poate fi evidentiata in totalitate chiar daca gura este larg deschisa, ea fiind formata din 2 portiuni,
una verticala sau radacina denumita si portiunea faringiana si o portiune orizontala sau corpul sau
portiunea bucala. Separatia dintre cele 2 portiuni se face printr-un sant denumit V-ul sau santul
terminal, el este dispus la cativa mm in spatele V-ului lingual si prezinta in varful sau o depresiune
denumita gaura oarba.
Radacina limbii:
-portiunea situata posterior santului terminal, fiind situata in faringe
-prin extremitatea sa superioara se continua cu portiunea bucala, pe cand extremitatea inferioara este
legata de epiglota prin 3 plici mucoase si anume plicile glosoepiglotice, una mediana si 2 laterale, intre
care se gasesc valeculele epiglotice
-prezinta o fata anterioara ce se continua cu restul organului, o fata posterioara ce corespunde faringelui
si pe care se gaseste amigdala linguala, 2 margini laterale ce vin in raport cu loja amigdalei palatine si 2
extremitati, una superioara si una inferioara
Corpul limbii:
-portiunea situata anterior santului terminal, se gaseste in cavitatea bucala, denumita deci segmentul
bucal
-prezinta 2 fete, 2 margini, o baza si un varf
-fata superioara/dorsala prezinta un sant median la care vin si se termina randurile de papile ale limbii
-fata inferioara mai putin intinsa decat cea superioara, deoarece portiunea ei posterioara este ascunsa in
regiunea sublinguala. Prezinta pe linia mediana fraul limbii, iar in afara acestuia cate o dunga albastra
reprezentata de venele profunde ale limbii.
-marginile corespund arcadelor alveolo-dentare
-baza se uneste cu radacina limbii
-varful subtire si ascutit si vine in raport cu portiunea anterioara a arcadelor alveolo-dentare
Structura limbii
-are un schelet osteo-fibros cu un continut muscular si o mucoasa de invelis
-scheletul osteo-fibros este format din hioid si 2 formatiuni fibroase-membrana hioglosiana si septul
lingual
-membrana hioglosiana are o forma patrulatera, fiind dispusa in partea posterioara a limbii, in plan
frontal. Inferior se insera pe hioid, superior se pierde in musculatura limbii, posterior santului terminal.
-septul limbii are o forma curba, este dispus in plan medio-sagital intre cei 2 muschi genio-glosi. Prezinta
o margine superioara convexa, una inferioara concava, o baza ce se prinde de membrana hioglosiana si
de hioid, un varf ce ajunge pana la varful limbii si 2 fete laterale ce vin in raport cu muschii genioglosi
148. Regiunea faringiana si mijloacele de explorare; cai de acces pe faringe; amigdalita si
amigdalectomia; adenoidita
Regiunea faringiana+mijloace de explorare- carte 51-54
Amigdalita- este o infectie sau o inflamatie a amigdalelor palatine. Amigdalele sunt mase de tesut
limfatic situate de o parte si de alta a gatului, deasupra si in spatele limbii, facand parte din sistemul
imun al organismului.
-principalele cauze de amigdalite sunt cele virale si bacteriene
-alte cauze rar intalnite pot fi cele parazitare sau fungice
Amigdalectomia: -este procesul de indepartare chirurgicala a amigdalelor
-este indicata in caz de infectie amigdaliana cronica sau repetata, sau cand amigdalele hipertrofice
impiedica respiratia
-cu toate ca nu exista o dovada clara care sa indice o implicare a fumului de tigara in producerea
amigdalitelor, s-a constatat o incidenta crescuta a amigdalectomiilor la copiii expusi fumului de tigara
Adenoidita: -este o afectiune a cailor aeriene superioare ce se defineste prin inflamatia amigdalei
faringiene a lui Lushka.
-forma acuta a bolii debuteaza cu un episod febril, dificultate in respiratie, sforait
-evolutia bolii duce in timp la adenoidita cronica, cunoscuta in randul populatiei generale cu termenul de
polipi nazali
149. Masivul osos facial: indicele facial, unghiul maxilar al lui Camper, unghiul simfizian, triunghiul lui
Bonwill, unghiul nazo-malar al lui Flower, punctele craniometrice
Indicele facial: -este raportul dintre inaltimea morfologica a fetei si diametrul zigomatic
-formula de calcul: I.F.= hmorfologica a fetei/ diametrul bizigomatic x 100
Unghiul maxilar al lui Camper: -planul Camper este un plan care trece prin spina nazala anterioare si
centrele meatelor auditive externe
-este utilizat in protetica dentara pentru stabilirea planului de orientare ocuzala(155 grade).
Unghiul simfizian: -format de planul tangent la regiunea mentoniera si planul trasat prin marginea
inferioara a corpului mandibular. E deschis posterior si in functie de valoarea lui se disting 3 tipuri:
-normal(70-80grade)
-infantil(90grade)
-simian(100-105grade)
Triunghiul lui Bonwill: -unind punctul interincisiv mandibular cu centrii imaginari ai condililor se
formeaza un triunghi echilateral cu latura de 10-11 cm, numit triunghiul Bonwill.
Unghiul nazo-malar al lui Flower: -e deschis posterior si e format de planurile tangente la baza orbitelor.
Masoara 130-135 de grade la dolicocefali si 142-145 de grade la brahicefali.
Punctele craniometrice:
-mediane: gnation, punctul mentonier, incisiv inferior si superior, nazospinal, rhinion, nasion, glabella,
ofrion, bregma, obelion, lambda, opistocranion, inion, opistion, basion.
-laterale: punctul maxilofrontal, dacrion, malar, pterion, coronar, stefanion, gonion, auricular, eurion,
asterion
150. Proiectia si descoperirea arterelor temporala superficiala, faciala si occipitala, a PVN
supraorbitar, a nervului suboccipital al lui Arnold
Artera temporala superficiala: -capul trebuie sa fie ridicat prin introducerea sub cat a unui bloc de
lemn(forma patrulatera) fara sa depaseasca protuberanta occipitala externa
-incizia se realizeaza de la protuberanta occipitala externa pana la radacina nasului
-se sectioneaza pielea si se ridica incepand cu radacina nasului
-se observa vasele temporale superficiale
-in unghiul inferior al inciziei se observa nervul auriculo-temporal
Artera faciala: -se face o incizie mediana incepand de la incizura supraorbitara pana sub nas si de la
comisura buzelor pana la marginea anterioara a mastoidei
-se ridica pielea pornind din regiunea incizurii supraorbitare, tragand in joss i spre inapoi, apoi se face o
incizie de-a lungul marginii inferioare a mandibulei si de-a lungul marginii libere a buzei inferioare
-prin aceste disectii e pun in evidenta muschii, se indentifica parotida cu prelungirea ei= canalul lui
Stenon
-in unghiul medial al ochiului, pana la marginea inferioara a mandibulei, pe sub muschii zigomatici, in
santul format de nas, obraz si ochi, nazogenian, lateral comisurii labiale se identifica artera si vena
faciala, vena posterior de artera.
PVN supraorbitar: -regiunea fronto-parieto-occipitala
-se observa in tesutul conjunctiv
-se indeparteaza muschiul frontal
-posterior regiunii fronto-parieto-occipitala gasim nervul suboccipital al lui Arnold+ramurile terminale
ale occipitalului
151. Lezarea capului si a arcadelor sprancenare; nevralgii; fracturi maxilare si mandibulare; rezorbtia
osoasa alveolara
Leziunile capului
Leziunile la nivelul extremitatii cefalice figureaza printre cauzele cele mai frecvente si majore ale
mortalitatii si invaliditatii, ele avand consecinta hemoragii, infectii, osteomielita sau inflamatia maduvei
osoase si a osului subiacent, putand merge pana la leziuni ale encefalului si ale nervilor cranieni.
Cand sunt mai grave se insotesc de pierderea constiintei care este simptomul frecvent al leziunilor
cefalice.
Un alt simptom care insoteste leziunile extremitatii cefalice este durerea care poate insa fi si rezultatul
existentei unor tumori craniene.(durerea de cap=cefalee).
Leziunile la nivelul arcadelor sprancenare
Arcada sprancenara este o proeminenta osoasa sub tesutul subcutanat, sub forma unei creste si printr-o
lovitura directa se produce compresiunea tesuturilor moi pe portiunea osoasa, cu rupturi ale vaselor si
formarea unui hematom. In lezarea arcadelor, hematomul se poate intinde si spre pleoapa superioara
sau inferioara dand asa numitul ochi in bereneaga.
Eriptemul malar este o roseata la nivelul pometelui care corespunzator osului zigomatic care apare in
timpul febrei, iar dintre maladii este caracteristic eriptemul din TBC. Poate fi si fiziologic, atunci cand
venim de afara la caldura.
Nevralgii
Durerea, simptom caracteristic leziunilor capului, poate fi cu caracter lancinant(durere intensa) si poarta
numele de nevralgie, ea fiind pe traiectul unui nerv si fiind provocata de o leziune nervoasa
demielinizanta. Aceste nevralgii sunt frecvente la nivel facial.
Nevralgia faciala este o senzatie dureroasa difuza, fara o localizare precisa,atunci cand are o localizare
precisa luand numele zonei respective(odontalgie-la niv dintilor etc.) Nevralgia este insotita de cefalee,
febra, o tensiune nervoasa, oboseala si in cel mai grav caz este produsa de o tumora cerebrala putand fi
produsa si de o hemoragie subarahnoidiana, o meningita.
Leziunile la nivelul extremitatii cefalice au devenit frecvente din a doua jumatate a secolului XX, datorita
proceselor de industrializare si a stilului de viata actual. De asemenea, este o cauza de mortalitate
statistic mai frecventa la persoanele tinere si de invaliditate. In SUA se apreciaza ca aproximativ 10% din
decese se datoreaza leziunilor cefalice, encefalul fiind implicat in jumatate din decesele prin traumatism,
aceste accidente sunt mai frecvente la barbati(de 3-4 ori mai mult).
Fracturile maxilei
Le Fort le imparte in 3 categorii:
1. fractura orizontala care trece deasupra procesului alveolar, prin portiunea osoasa a septului
nazal si prin procesele pterigoide.
2. le fort 2-fractura care merge din partea posterioara si laterala a sinusului maxilar, se indreapta
supero-medial prin foramenul infraorbitar, interesand osul lacrimal si ajungand la radacina
nasului. Acest tip de fractura desolidarizeaza portiunea centrala a fetei(procesul alveolar si
palatul dur) de resul masivului facial.
3. le fort 3- de asemenea o fractura orizontala care trece prin fisura orbitara superioara, prin osul
etmoid, oasele nazale, aripa mare a sfenoidului si sutura fronto-zigomatica. Cand este insotita si
de fractura arcului zigomatic desolidarizeaza oasele maxilla si zigomatic de restul craniului.
Fractura mandibulara
Frecvent este dubla, dar cu anumite particularitati. Fractura procesului conoid(capul mandibular) este o
fractura simpla.
Fractura colului mandibular este transversala si se insoteste de luxatia temporo-mandibulara
homolaterala.
Fractura la nivelul unghiului mandibular are un traiect care de obicei trece prin molarul 3(maseaua de
minte). Aceste fracturi sunt cel mai frecvent oblice.
Fractura corpului mandibular, cea mai frecvent trece prin alveola craniana.
Rezorbtia osului alveolar
In urma extractiilor dentare sau a caderii dintilor, alveola se umple cu tesut osos fiind urmata de o
resorbtie alveolara care in cazul edentatiei extinse sau totale are ca urmare ascensionarea foramenului
mentonier care marginea alveolara, putand chiar sa si dispara, fiind urmata de tulburari nervoase prin
compresiunea in timpul masticatiei a PVN. In astfel de situatii, ridica si presiunea exercitata de catre
proteza dentara, masticatia fiind foarte dureroasa.
In edentatiile totale apare un prognatism mandibular si apar niste pliuri verticale in afara comisurilor
bucale.
152. Fracturile boltii craniene; dezvoltarea craniului; modificarile fetei cu varsta; inchiderea suturilor
craniene; modificarile craniului cu varsta
Fracturi ale boltii craniene
Se produc cel mai frecvent ca urmare a unor lovituri puternice la acest nivel, care au ca urmare
infundarea osului cu comprimare sau lezare a encefalului subiacent. Aceste fracturi pot fi liniare, care se
produc la nivelul actiunii factorului traumatizant sau se pot produce si la distanta de locul agresiunii.
Fracturi cominutive
Se caracterizeaza prin existenta mai multor fragmente osoase, dintre care unele pot patrunde in masa
encefalului. In zonele in care grosimea boltii este mare, nu se produc fracturi ci se produce o incurbare a
osului respectiv. Se descriu si asa numitele fracturi in contralovitura, adica agentul traumatizant este
aplicat de o parte si fractura apare de partea cealalta.
In aprecierea localizarii fracturilor, pterionul este reperul important in clinica, fiind situat la 2 degete
deasupra arcadei zigomatice si un deget inapoia procesului frontal al osului zigomatic. Importanta
pterionului consta si in faptul ca la acest nivel se gaseste artera cerebrala anterioara cu ramurile sale
care poate fi lezata in fracturi in aceasta zona. In afara solzului temporalului, dura mater este aderenta
de fata interna a oaselor cutiei craniene. Neaderenta durei materului la nivelul solzului temporalului
face ca lezarea arterei sau a unui ram din cerebrala anterioara sa permita formarea unui hematom cu
compresiune pe substanta encefalica subiacenta si daca nu se intervine in timp util individul poate muri-
este asa numita zona decolabila a lui Gerand-Marchand(Ferre).
Dezvoltarea craniului
La nou-nascut craniul are cam 1/8 din dimensiunea craniului facial. La adult este cam 1/3 datorita
dezvoltarii masivului facial. Dimensiunile mici ale masivului facial la nou-nascuti se datoreaza urmatorilor
factori: maxilla are dimensiuni reduse, sinusul maxilar fiind foarte redus sau absent, la fel are si
mandibular. Sinusurile paranazale sunt foarte reduse sau chiar inexistente. Reduse sunt cavitatile nazale,
se mentine sutura frontal, sutura inter-maxilara si sutura inter-mandibulara. Este absent procesul
mastoidian si procesul stiloidian. Absenta acestor procese osoase face ca traiectul nervului 7 sa fie
superficial, putand fi lezat cu usurinta in interventiile chirurgicale, o compresiune exercitandu-se si in
timpul nasterii.La nou nascut oasele cutiei craniene sunt netede si unilaterale.
Avand in vedere structura oaselor, precum si absenta unor procese osoase, craniul nou-nascutului poate
fi lezat in timpul nasterii, cand nasterea este greoaie, care poate leza si nervul facial, care mai poate fi
lezat si in timpul interventiilor chirurgicale, in special pe cele care necesita incizii posterior pavilionului
urechii. La nastere intre oasele boltii cutiei craniene exista spatii care sunt acoperite de membrane
fibroase, aceste spatii purtand numele de fontanele, ele sunt in numar de 6, 2 pe linia mediana-
anterioara si posterioara si celelalte 4 pe partile laterale- antero-laterala(sfenoidala) si postero-
laterala(mastoidiana). Aceste fontanele ne dau indicatii asupra procesului de crestere osoasa a gradului
de hidratare a nou-nascutului(cand hidratarea este deficitara se produce o infundare a fontanelei) si
asupra presiunii intracraniene(cand este crescuta tesutul fibros este bombat).
Fontanela anterioara: bregmatica sau fronto-parietala, forma aprox rombica si se sudeaza la aproximativ
18-24 de luni. Anterior se continua cu sutura metopica, care se sudeaza incepand de la varsta de 2 ani,
putand persista pana la 8 ani si uneori mai mult sub forma de creasta metopica la adult. Posterior se
continua cu sutura sagitala.
Fontanela posterioara: lambdatica, se sudeaza in jurul varstei de 1 an. In special cea anterioara poate fi
folosita si pentru recoltari venoasa, cand nu este posibila recoltarea din alte zone sau pentru
administrarea de solutii medicamentoase sau hranitoare.
Fontanela antero-laterala si cea postero-laterala: cea anterioara este acoperita de muschiul temporal,
sunt mai putin importante si fiind protejate de catre muschi nu sunt folosite in clinica.
Oasele nou-nascutului sunt foarte elastic.
La nastere, frontalul nou-nascutului se aplatizeaza, iar occipitalul se alungeste.
Cele 2 parietale se pot incaleca partial, oasele revenindu-si la pozitia lor fiziologica in cateva zile dupa
nastere, datorita elasticitatii.
Craniul nou-nascutului cunoaste o dezvoltare accentuate la nivelul neurocraniunul in primii 2 ani
datorita dezvoltarii mari a encefalului si creste progresiv pana la 15-16 ani.
Modificari ale fetei in raport cu varsta
La nivel facial mandibula este osul dinamic si osificarea simfizei mentoniere incepe la varsta de 2 ani.
Protuberanta mentoniera apare la aproximativ 2 ani si se dezvolta pana la pubertate.
Masivul facial creste si datorita aparitiei dintilor, prima eruptie dentara avand loc la 6 luni.
Corpul mandibular se alungeste mai ales prin dezvoltare inapoia gaurii mentoniere, aceasta crestere
fiind marcata in special o data cu aparitia dentitiei definitive. Eruptia dintilor temporali determina o
crestere rapida, iar cresterea verticala a partii superioare a fetei se datoreaza dezvoltarii alveolare.
Largirea frontofaciala se datoreaza sinusurilor paranazale, iar cresterile fetei sunt insotite si de
modificari ale vocii, care constituie sinusurile constituind camerele de rezonanta.
Inchiderea suturilor craniene
Suturile craniene se inchid initial pe fata interna, incepand cu varsta de 30-40 de ani. Inchiderea suturii
pe fata externa incepand de la varsta de 40-50 de ani. Prima care se inchide este sutura bregmatica,
urmata in ordine de sagitala, coronara, lambdoida.
O data cu inaintarea in varsta, oasele cutiei craniene devin mai subtiri si usoare deoarece tesutul osos
spongios de la nivelul diploei prezinta o substanta gelatinoasa care inlocuieste maduva osoasa. Sunt
situatii in care suturile se inchid premature, aceasta malformatie craniana purtand numele de
craniosinostoza primara. Aceasta anomalie de dezvoltare poate sa cuprinda si baza craniului si ea
exercita o tensiune pe dura mater ducand la perturbarea dezvoltarii normale a suturilor. Este mai
frecventa la baieti decat la fetite, fiind insotita si de alte anomalii ale scheletului.
Inchiderea prematura a suturii sagitale face ca fontanela anterioara sa se reduca in dimensiuni sau chiar
sa dispara, craniul se va alungi antero-posterior, luand un aspect angular, afectiune care poarta numele
de scafocefalie, reprezentant aproximativ 50% din craniostenoze.
Inchiderea premature unilaterale a suturii coronare sau lambdoide da nastere la un craniu rasucit,
asimetric ce poarta numele de plagiocefalie.
Inchiderea prematura a suturii coronare(30% din craniostenoze) da nastere unui craniu alungit vertical,
numit oxicefalie sau turicefalie fiind mai frecventa.
Modificarile craniului cu varsta:
-se produc cu inaintarea in varsta
-are loc caderea dintilor
-are loc scaderea craniului
153. Fracturile bazei craniului; fracturile orbitei; cefalee de origine durala; echimoze periorbitare;
tumori orbitare; hidrocefalie; punctia cisternala; pierderi de LCR.
Fractura de baza de craniu
Poate fi o simpla fisura, dar cea mai periculoasa este atunci cand traiectul de fractura trece prin sinusul
cavernos si cand prin lezarea carotidei interne se poate crea o fistula a arterei. Aceasta are ca urmare
prin trecerea sangelui arterial in sinus o crestere a presiunii si volumului sangvin de la acest nivel,
sangele deviind in vene colaterale si in special in vena oftalmica, carora le depaseste presiunea. Trecerea
sangelui in vena oftalmica determina producerea unei exolftalmii care are character pulsatil,
asemanatoare cu pulsul arterial. De asemenea apar rupturi ale vaselor mici de la nivelul partii anterioare
a ochiului, la nivelul conjunctivei oculare dand asa numitul hemozis. tinand cont de nervii apar tulburari
nervoase pe traiectul nervilor 3,4,6, precum si pe ramurile oftalmic si maxilar ale nv 5.
Fracturile orbitei
-se impart in functie de mecanismul de producer in fracture directe- cauzate de lovituri puternice la
nivelul orbitei si fracturi indirecte pornind de la fracturile de baza de craniu
Cefalee de origine durala
-implica un proces pathologic intracranian. Hipertensiunea intracraniana trebuie evacuate de la inceput
si trebuie corectata cauza sa
-imprima o durere cronica, progresiva
Echimoze periorbitare
-reziune contuza ce rezulta din ruperea sau zdrobirea unor ase de calibru mic urmata de difuzarea si
coagularea sangelui in tesuturile din jur. Leziunea evolueaza de regula in 7-10 zile
-cea mai cunoscuta este cea localizata la nivelul tegumentului, respectand integritatea acestuia. Aceasta
leziune poate fi gasita si la nivelul oaselor, viscerelor unde este etichetata cu termenul de contuzie(ex:
cerebrala, pulmonara) pentru a se preciza natura traumatica a revarsatului sanguine.
Tumori orbitare
-neoplasmele orbitare primare sunt rare(tumori dermoide, meningioame)
-tumorile secundare sunt mai frecvente
-la copii, exolftalmia unilaterala poate fi primul semn al unui neuroblastom
-imaginea CT ofera o imagine clara a lor

Hidrocefalie
-afectiune asociata cu cresterea volumului ventricular, secundara obstructiei circulatiei LCR. Poate fi
secundara unei anomalii congenitale sau a unei sechele consecutive unei infectii sau hemoragii
cerebrale. CT stabileste diagnosticul si tratamentul ce consta in shunt-ul ventriculo-peritoneal
Punctie cisternala
-poate fi realizata pentru a colecta LCR pentru analize biochimice, microbiolocice si citologice sau mai rar
pentru a elibera presiunea intracraniana crescuta
-se realizeaza prin insertia acului de punctie in protuberanta occipitala externa in cisterna cerebelo-
medulara, fiind alternative pentru punctia lombara
Pierderi de LCR
-pot aparea in fracture faciale sau ale bazei craniului
-o pierdere de LCR mica poate fi descrisa de bolnav doar ca o senzatie de gust sarat, in timp ce una
masiva duce la cefalee prin hipotensiunea intracraniana consecutiva
-ddx se face cu secretia lacrimala si rinita alergica
154. Leziunile nervilor III, IV, VI; sindromul Claude Bernard-Horner; ulcerul si transplantul corneean;
cataracta;glaucom;obstructia arterei si venei centrale a retinei
Leziunile nervilor III, IV, VI
-paralizia totala a nervului III produce dilatarea pupilei, ochiul fiind deviat in jos si spre exterior, datorita
activitatii muschiului drept lateral si superior carora nu li se opune nici o rezistenta
-lezarea nervului IV duce la diplopie prin paralizia oblicului mare . Este singurul nerv din organism care
inerveaza un muschi situate de partea opusa a nucleului sau
-paralizia nervului VI duce la diplopie si strabism intern(devierea globului ocular inauntru)
Sindromul Claude Bernard-Horner
-apare ca urmare a unei leziuni la nivelul lantului simpatic cervical si se caracterizeaza prin triada: ptoza
palpebrala, enoftalmie si mioza
-la copii se poate prezenta si sub forma unei diferente intre culoare ochilor, deoarece lipsa stimularii
simpatico in perioada copilariei interfera cu sinteza de melanina din stratul superficial al irisului
Ulcerul si transplantul corneean
-corneea este partea transparenta a ochiului din fata irisului si a pupilei
-transplantul de cornee reprezinta o procedura chirurgicala in care corneea afectata este inlocuita cu
tesut corneean prelevat de la un individ decedat fara conditii patologice care sa afecteze stabilitatea
tesutului donat
Ulcerul corneean: -este o rana deschisa pe cornee
-este de obicei rezultatul unei infectii a ochiului, desi acesta poate fi cauzat inclusive de un ochi sever
sau de alte tulburari ocular
Cataracta
-presupune vedere incetosata, dificultate la adaptare la vederea nocturna, halouri luminoase si
sensibilitate la lumina puternica
-vederea va fi afectata si este necesar tratamentul si interventia chirurgicala
Cauze: diabetul zaharat, glaucomul, varsta inaintata, leziuni celulare
Glaucom
-cauzat de lezarea nervului optic
-deseori tensiunea ocular este ridicata, apar pete oarbe si in cele din urma apare orbirea laterala
Obstructia arterei si venei centrale a retinei
-la baza obstructiei acute a arterei retinei ochiului stau astfel de stari: spasmul, embolia, arteritele si
tromboza
-afectiunea incepe printr-o scadere brusca a vederii, cel mai des la orele diminetii
Rezultat: se mareste edemul retinei(devine opaca, capatand o culoare alb-galbuie)
Urmari: atrofia primara a nervului optic, degenerarea secundara a retinei, contractia brusca a vaselor
retinei
155. Leziunile pielii capului;plagile pielii capului;chiste sebacee;volete osoase
Leziunile pielii capului
O leziune la nivelul pielii capului produce sangerari, deoarece pielea capului este bine vascularizata.
Duc la hemoragii si nu pot fi oprite decat prin aplicarea unui garou circular. Hemoragiile de la niv pielii
capului nu afecteaza planul osos care este vasc de ramuri ale arterelor meningee.
O importanta deosebita a acestei leziuni o prezinta in functie de profunzimea lor: atunci cand nu este
interesata aponevroza epicraniana sutura se face intr-un singur strat, de asemenea intr-un singur strat
se face si atunci cand aponevroza epicraniana este sectionata antero-posterior deoarece cele 2 margini
nu se departeaza una de cealalta. Este nevoie de sutura a aponevrozei cand leziunile sunt transversare,
cele 2 margini ale aponevrozei fiind trase de cele 2 corpuri musculare.
Infectiile pielii capului
Tesutul conjunctiv lax este considerat o zona periculoasa a pielii capului, deoarece la acest nivel se pot
acumula colectii purulente. Prin venele emisare infectia se poate transmite si in interiorul cavitatii
craniene, interesant meningele sau chiar encefalul.
Infectia nu se poate propaga la gat, pentru ca posterior este muschiul occipital care nu permite
extinderea ei. Nu se poate propaga posterior datorita insertiei occipitalului si pe mastoida, iar lateral nu
se poate propaga datorita insertiei aponevrozei epicraniene pe arcada zigomatica pe care se fixeaza si
aponevroza epicraniana care intra astfel in contact cu aponevroza temporala. Se poate propaga la
pleoape si radacina nasului pt ca ins. m occipital se face pe fata profunda a tegumentului si nu pe os.
Chiste sebacee
Firele de par au anexate la radacina lor glande sebacee si canalele excretoare ale acestor glande se pot
obstrua. Sebumul se aduna si dau mariri de volum a glandei formand chistele care se pot palpa si care
sunt mobile o data cu pielea capului. Ele se pot rezolva spontan fiind urmate de o perioada de repaus,
dupa care pot sa reapara.
Volete osoase
Regenerarea osoasa a pericraniului la adult este slaba si de aceea in caz de fracturi repararea se face cu
fir metallic, insa aceasta este posibil numai atunci cand nu exista pierderi mari. Cand pierderile sunt
intinse, regenerarea nefiind posibila, se practica inlocuirea portiunii osoase fie cu o placa metalica fie cu
o placa de natura sintetica.
156. Plagile fetei;leziunile nervului facial;fanta labiala;fanta palatina;frau labial larg
Plagile fetei
O leziune la nivelul tegumentului facial face ca plaga sa ramana deschisa, deoarece la nive facial nu
exista fascie profunda si tesutul subcutanat dintre fata profunda a tegumentului si patura musculara
este lax, de aceea sutura plagii trebuie facuta cu foarte mare atentie, pentru a nu duce la cicatrici
inestetice. Prezenta tesutului subcutanat lax premite acumularea exudatului in inflamatii precum si a
sangelui in hemoragii, de aceea inflamatiile faciale precum si hemoragiile duc la tumefactii mari ale
regiunii faciale.
O data cu inaintarea in varsta, tegumentul facial isi pierde elasticitatea, dand nastere la aparitia pliurilor
sau a ridurilor care sunt perpendiculare pe directia fibrelor musculare, de aceea inciziile la nivel facial,
asa numitele incizii Langer se fac perpendiculare pe directia fibrelor musculare, avand drept urmare
formarea unor cicatrici.
Lezarea nervului facial
Este urmata de paralizia unor muschi ai fetei, in functie de ramurile faciale lezate. Frecvent are loc
inflamatia nervului facial la iesirea din gaura stilo-mastoidiana, inflamatia fiind insotita de edem cu
compresiunea nervului la nivelul canalului nervului facial. Este insotita de disparitia tonusului muschiului
orbicular al ochilui cu eversia pleoapei inferioare, care pierde contactul cu globul ocular, cornea nu mai
este astfel sufficient hidratata, nemaifiind lubrifiata de lacrimi si devine astfel vulnerabila la ulceratii.
Bolnavul nu poate sufla, fluiera, prezentand si tulburari masticatorii datorita unor muschi cutanati ce
intervin in masticatie(buccinator, orbicularul buzelor). Atunci cand muschii contralaterali nu sunt afectati
se produce o cadere a comisurii bucale de partea afectata cu scurgere de saliva sau alimente si aceste
paralizii de facial pot avea mai multe cause. Multe dintre ele sunt necunoscute-paralizie idiopatica a lui
Bell, altele pot sa apara prin expunere la frig-paralizii afrigore. In timpul interventiilor chirurgicale, la
nivelul parotidei in special, in diferite injectii, anestezii, vaccinuri, infectii ale urechii medii(otita), in
sarcina, sida etc.
Fanta labiala este o afectiune la nou-nascut cu o frecventa la 1000 cazuri, 60-80% fiind la sexul masculin.
Este localizata la nivelul buzei superioare, pornind de la o incizura redusa si mergand pana la baza
nasului. Poate fi unica sau bilaterala si se mai numeste buza de iepure sau cheiloschizis. Tratamentul sau
este chirurgical, interventia putand numele de cheilografie. Exista frecvent o asociere a buzei de iepure
cu gura de lup, care se numeste si Fanta palatine sau palatoschizis. Fanta palatina se intalneste mai
frecvent la sexul feminin si frecventa sa este de 1/2500 cazuri. Poate fi limitata numai la nivelul luetei
care capata un aspect de coada de peste, sau poate sa cuprinda in totalitate palatul dur si palatul moale,
fiind o deschizatura completa a regiunii palatine, care favorizeaza astfel refluarea alimentelor din cav
bucala in cav nazala. Se datoreaza absentei de intalnire sau a unei fuziuni defectuoase a proceselor
palatine intre ele, sau cu marginea posterioara a palatului primar. Interventia chirurgicala(palatorahie),
afectiunea combinata buza de iepure, gura de lup- cheilopalatoschizis.
Fanta palatina- malformatie congenitata a fetei caracterizata prin absenta de substanta la nivelul buzei
superioare si palatului bucal determinata de lipsa fuziunii mugurilor labial si palatini in cursul dezvoltarii
embrionare
Fraul labial larg formeaza de regula un spatiu intre incisivii centrali, in special la copil si produce
tulburari in vorbire si in alimentatie. Necesita frenectomie. La adult atunci cand exista produce o
regresie gingivala cu o expunere anormala a radacinii dintilor.

157. Paralizia si leziunile nervului hipoglos;rezorbtia sublinguala a

medicamentelor;frenectomia;afectiunile dintilor si gingiilor
Leziunea nervului hipoglos
- cel mai frecvent se produce intr-un traumatism(fractura mandibulara) si prin lezare se produce
paralizia musculaturii de partea respectiva cu atrofia unilaterala a limbii. Limba va fi deviate spre partea
afectata in contrast cu paralizia muschiului genioglos care este deviat spre partea neafectata.
Rezorbtia sublinguala a medicamentului
-sunt anumite medicamente(nitroglicerina) care se aplica sublingual sub forma de comprimat sau spray,
tratament folosit in insuficienta coronariana, angina pectorala, care se rezoarbe in maxim 1 min si
bolnavul isi revine. Medicamentul este absorbit prin muc sublinguala si ajunge in vena sublinguala
profunda si de aici la inima.
Frenectomie
- fraul limbii poate fi lung, dar poate fi scurt –anchiloglosie, care afecteaza in special sugarul si copilul
mic si de accea trebuie sectionat.
Gingivite-inflamatie la nivelul gingiilor, care se datoreaza unei igiene incorecte si poate sa afecteze
tesutul de sustinere producand o periodontita cu alterarea, inflamatia si distructia osului alveolar si a
ligamentului alveolo-dentar. Periodontiul fiind tesutul conjunctiv care inconjoara radacina dintelui,
fixand-o in alveola. Are ca urmare o mobilitate a dintelui, daca nu se trateaza, dintii cad. In ceea ce
priveste extractiile dentare, in afara de obstructie osoasa care nu mai poate fi recuperate prin
tratament, se practica frecvent la al treilea molar.(de minte)
Abcesul alveolar dentar- colectie purulenta ce rezulta prin necrozarea tesutului inflamat. Provoaca
dureri. Se poate deschide si spontan in cavitatea orala.
Pulpita- infectie a camerei dentare, care daca nu este tratata la timp duce la distrugerea tesutului osos
al alveolei dentare si la formarea unui abces dentar. O particularitate deosebita o prezinta dintii de la
nivelul maxilei, care au raporturi cu sinusul maxilar si radacinile chiar pot patrunde la acest nivel, putand
transmite o infectie la nivelul sinusului si invers, o sinuzita poate afecta radacina dintelui, cu angia care
se produce pe nervul dentar. Cand este vorba de un abces dentar, acesta se poate transmite la nivelul
sinusului, iar de la niv acestuia in unghiul intern al ochiului, unde datorita anastomozelor dintre vena
faciala si oftalmica infectia poate iradia intracranian dand nastere la o meningita sau encefalita.
Regresia gingivala- are ca rezultat descoperirea cementului, care este vulnerabil la factori externi si se
datoreaza lipsei efectuarii detartrajului ce valorizeaza invazia microbiana si distrugerea periodontului.
158. Nervul trigemen;leziunile nervului trigemen;nevralgia de trigemen;explorarea functiei senzitive a
trigemenului;herpes zoster
Leziunea nervului trigemen
O lezare totala este urmata de o anestezie foarte intinsa care cuprinde ½ anterioara a pielii capului, a
fetei cu exceptia unghiului mandibular, corneei si conjunctivei, mucoasa nazala, mucoasa orala si
mucoasa partii anterioare a limbii, precum si paralizia muschilor masticatori.
Nevralgia nervului trigemen
Apare ca urmare a tulburarilor produse la nivelul radacinilor senzitive si se caracterizeaza printr-o durere
intensa la nivel facial care apare in crize repetate.(o criza=15 min)
In nevralgiile trigeminale, cel mai frecvent este interesat nervul maxilar, urmand nervul mandibular si
cel mai rar fiind oftalmicul. Nu se stie cu precizie cauza aparitiei, insa se presupune gasindu-se in unele
cazuri o artera aberanta care exercita o compresiune asupra ramurii nervoase.
Explorarea functiei senzitive a nervului trigemen
Se face cu pacientul avand ochii inchisi si trebuind sa raspunda la o atingere care poate fi un gaz sau
lichid cald sau rece, sau o intepare de ac. Explorezi sensibilitatea la nivelul fetei, mandibulei, de regula se
testeaza bilateral. In ceea ce priveste tromboflebita venei faciale, vena faciala prezinta conexiuni cu
sinusul cavernos prin intermediul venei oftalmice superioare cu plexul venos pterigoidian prin
intermediul venelor faciala profunda si a venei oftalmice inferioare. Se descrie la nivel facial un triunchi
periculos facial cu baza localizata pe buza superioara, la aproximativ 1,5 cm in afara comisurilor bucale si
varful la nivelul regiunii intersprancenare.
Herpes zoster
= infectie virala, care produce leziuni ale ganglionilor nervosi spinali sau ai nervilor cranieni, se
caracterizeaza prin aparitia de vezicule pe traiectul ramurii nervoase la nivel cutanat, insotite de dureri si
care in decurs de 5-7 zile erup singure. Cel mai frecvent afectat (20%) este ganglionul trigeminal si
afectarea sa duce la aparitia herpesului in asa numita zona oftalmica.
159. Anestezia nervilor oftalmic, maxilar(caile: laterala externa, suprazigomatica, bucala;anestezia
nervilor dentari superior si posterior si a nervului suborbitar) si mandibular(caile cutanata si
bucala;anestezia nervilor alveolar inferior, mentonier si incisiv
Anestezia nervilor dentari superior si posterior
-locul de intepatura: la nivelul mucoasei mobile in fornixul vestibular superior, spre posterior, in dreptul
radacinii mediale a molarului 2 superior
Anestezia nervului suborbital
-este necesara atunci cand se tenteaza a se face o interventie la nivelul partii inferioare a fetei, se
intervine cu acul de anestezie la nivelul orificiului infraorbitar, cele 3 orificii supra, infra si mentonier
gasindu-se pe aceeasi linie vertical. Se patrunde cu acul prin orificiul intraorbitar si inainte de a introduce
anestezicul se aspira pentru a nu fi patruns in artera sau vena infraorbitara
Ca accidente, transfuzional, cel mai periculos este ca se patrunde prea puternic si anestezicul poate fi
injectat in orbita cu anestezia temporara a muschilor extrinseci ai globului ocular
Anestezia nervului alveolar inferior
-se face prin palparea spinei lui Spix sau lingual de pe fata mediala a ramului mandibular, se aspira intai
si dupa aceea se introduce anestezicul
Ca accident este patrunderea prea profunda ajungand in glanda parotida.
Anestezia nervilor mentonier si incisiv
-se realizeaza prin orificiul mentonier
-este necesara pentru interventii la nivelul tegumentului barbiei si a buzei inferioare, pentru interventii
la nivelul mucoasei buzei inferioare
160. Nasul si fosele nazale;fracturi nazale;deviatii de sept nazal;rinite;epistaxis
Fracturi nazale
-frecvente in accidente de sport, dar si accidente domestice, casnice, de masina etc. Este insotita de
deformari osoase in special atunci cand impactul este lateral si in traumatisme puternice se poate
produce si fractura lamei ciuruite a etmoidului, insotita chiar de lezarea meningelui si intarzierea in
tratament duce la aparitia unei meningite.
Deviatia septului nazal
-poate fi la nastere ca urmare a unui travaliu indelungat, dar poate fi castigat ulterior dupa nastere ca
urmare a unui traumatism. Uneori deplasarea este foarte puternica incat septul nazal intra in contact cu
peretele lateral al piramidei nazale, putand produce obstruarea cailor respiratorii. Necesita restaurare
chirurgicala.
Rinita
-congestie si o inflamatie a mucoasei nazale ca urmare a unei infectii, dar poate fi si ca urmare a unei
reactii alergice. Congestia apare imediat, datorita vascularizatiei bogate de la acest nivel. Atunci cand
este o infectie la nivelul mucoasei nazale, datorita legaturilor anatomice ea se poate propaga in fosa
craniana anterioara prin lama ciuruita a etmoidului, se poate propaga la nivelul urechii medii prin
trompa lui Eustachio, la nivelul nazofaringelui si tesuturilor moi retro-faringiene, sinusurilor paranazale
si la nivelul aparatului lacrimal si conjunctivei oculare.
La nivelul foselor nazale, in ½ sup sau mijlocie exista si asa numita pata vasculara a lui Kisselbach, care
poate fi lezata si da nastere unei hemoragii.
Epistaxis
-reprezinta sangerarea nazala
-apare de obicei ca rezultat al unor mici traumatisme cauzate de scobirea in nas sau suflarea nasului
-poate aparea si in urma unei infectii a mucoasei care determina uscare si aparitia de cruste
161. Sinusul frontal si variatiile sale; sinuzita;infectia celolelor etmoidale;infectia sinusului
maxilar;raporturile sinusului maxilar cu dintii;transiluminarea sinusului
Sinuzita
-consta in inflamatia si congestia mucoasei sinusale, care poate cuprinde un singur sinus sau poate sa
cuprinda mai multe sinusuri-pansinuzita. Poate apare si ca o complicatie a inflamatiei mucoasei nazale.
Sinusul frontal poate prezenta o serie de variante, foarte rar cele 2 sinusuri au aceeasi marimie si de
asemenea foarte rar septul care le separa poate fi vertical si median, sunt situatii in care sinusul este
foarte mic- ½ cm, situatii cand sinusul este foarte mare intinzandu-se atat in portiunea solzoasa a
frontalului cat si in portiunea orbitala a acestuia, mai rar extinzandu-se si la aripa mare a sfenoidului.
Sunt situatii in care sinusul frontal este multiplu si fiecare compartiment se poate deschide separat in
meatul mijlociu.
Infectiile celulelor etmoidale
- atunci cand se produc au drept consecinta o infundare a peretelui medial al orbitei. Cand sunt afectate
celulele etmoidale posterioare-complicatie majorta-cecitate(orbire) ca urmare a raporturilor care le au
cu nervul optic si artera oftalmica. Afectarea nervului optic se poate insoti numai de o infectie a
acestuia-nevrita a nervului.
Infectia sinusului maxilar
- orificiul sinusului maxilar este situat sus si el nu poate drena atata timp cat bolnavul este situat in 2
picioare, evacuarea lui se face cand bolnavul este asezat in latero-statism. Se intervine pe la nivelul
ostiumului, evacuandu-se deci golind sinusul si introducand si solutii dezinfectante. Se poate interveni si
cu o canula prin peretele medial al sinusului, care favorizeaza astfel scurgerea rapida.
Explorarea sinusurilor se face prin transiluminare-se face intr-o camera obscura prin introducerea unui
fascicul de lumina in cavitatea bucala spre unghiul intern al ochiului si apare o roseata deasupra
orbitei(sinusul frontal). Cand aceasta roseata este atenuata-prezenta unui lichid la niv sinusului.
Pt sinusul maxilar fasc de lumina se indreapta spre marginile laterale ale palatului si apare o roseata
semilunara infraorbitara. Cand este atenuata-sinuzita.
Nu pot fi explorare sinusurile sfenoidal si etmoidal.
162. Articulatia temporo-mandibulara;luxatia si artroza articulatiei temporo-mandibulare
Luxatia articulatiei temporo-mandibulare
Se produce ca urmare a unei deschideri exagerate a gurii care are ca urmare o contractie puternica a m
pterigoidian lateral, producandu-se astfel o luxatie anterioara, cea posterioara fiind foarte rara din cauza
tuberculului posterior existent, poate fi produsa si ca urmare a unei lovituri puternice in regiunea
mentoniera, atunci cand individul sta cu cavitatea bucala deschisa. In astfel de cazuri, luxatia este
unilaterala. De regula se rezolva prin interventie chirurgicala si in astfel de cazuri trebuie sa se tina cont
de existenta celor 2 nervi in aceasta regiune-auriculo-temporal si facial, care nu trebuiesc lezati.
Artroza ATM
Este o degenerescenta la nivel atm care poate fi responsabila de o inflamare a articulatiei temporo-
mandibulare. Sunt afectate ocluzia ventrala adica atunci cand se produc miscari de ridicare-coborare ale
mandibulei, se aud trepidatii caracteristice la nivel articular, care se datoreaza unei intarzieri a deplasarii
meniscului articular si este afectata de asemenea masticatia.
163. Urechea externa si medie; leziunile urechii externe;examenul otoscopic;perforatia membranei
timpanului;otita medie;mastoidita
Leziunile urechii externe
- orice traumatism la acest nivel este urmat de aparitia unui hematom auricular. Atunci cand se
formeaza necesita aspiratie obligatorie, pentru ca daca se intarzie se produce formare de tesut fibros
care se dezvolta in tesutul cutanat dand nastere la o cicatrice vicioasa- ureche in forma de floare de
varza.
Examenul otoscopic
- permite studierea meatului acustic extern si a membranei timpanului. La adult pentru a accesa mai
usor otoscopul se trage de pavilionul urecii supero-lateral, iar la copil infero-lateral. Pe fata interna spre
urechea medie a membranei timpanului se gaseste lantul de oscioare are urechii medii, ciocan, nicovala
si scarita precum si nervul coarda timpanului. De aceea, atunci cand se face incizia pentru evacuarea
unei colectii din urechea medie, se face in cadranul postero-inferior. Atunci cand nu este nimic, in acest
unghi se vede un fond luminos.
Perforatia membranei timpanului
-deschiderea accidentala sau terapeutica(parcenteza) a peretelui timpanului. O perforatie accidentata
este provocata in general de otita acuta sau cronica, sau de introducerea in ureche a unor instrumente
cum ar fi un betisor invelit in vata
Mastoidita
-reprezinta infectia si inflamatia spatiilor de aer cuprinse in osul mastoidian

Otita medie
-infectiile urechii medii sunt complicate, deoarece se pot complica cu o mastoidita. Urechea medie
comunica cu antrumul mastoidian prin aditus adantum. Mastoida este un process osos care are o
multime de celule, de spatii aeriene.
164. Gatul: limite, forma, topografie-carte 55-56
165.Regiunea infrahioidiana-carte 56-59
166. Regiunea suprahioidiana-carte 59-60
167. Regiunea sternocleidomastoidiana-carte 61-63
168. Regiunea laterala a gatului(supraclaviculara)-carte 64-67
169. Regiunea prevertebrala-carte 67-68
170. Regiunea cefei- carte ??
171. Regiunea laringiana si mijloacele de explorare;manevra Valsalva;inahalarea corpilor
straini;cancer laringian;modificarile laringelui cu varsta
Regiunea laringiana
-laringele este un organ tubular care face parte din caile respiratorii, este in acelasi timp si componenta
principala a aparatului fonator
-situat in regiunea antero-mediana a gatului si corespunde ultimelor 4 vertebre C
Explorarea cavitatii laringiene
-se face prin laringoscopie indirecta(cu ajutorul oclinzii laringoscopice) sau directa(cu laringoscopul). Prin
aceaste metode se vizualizeaza aditusul laringian care apare format din 2 curburi: una anterioara
alcatuita din epiglota, una posterioara- plicile aritenoepliglotice cu incizura interaritenoidiana
Manevra Valsalva
-este o proba respiratorie constand in efectuarea unei expiratii fortate, cu glota inchisa. Aceasta proba
se efectueaza pentru aprecierea capacitatii de adaptare a aparatului cardiovascular la effort, provoaca in
mod normal brahicardie si modificari de volum ale inimii
Inhalarea corpilor straini
-in cazul in care o persoana inhaleaza un obiect strain aceasta se blocheaza in tractul respirator si
determina dificultati la respiratie, dar si fenomene inflamatorii infectioase
Cancer laringian
-se refera la o formatiune tumorala maligna situata la nivelul laringelui
-persoanele cele mai predispuse sunt barbatii de peste 60 de ani
-tumorile maligne ale laringelui reprezinta ½ din cancerele din zona ORL
172. Regiunea tiroidiana; chisturile canalului tireoglos; lobul piramidal al glandei tiroide; glanda
tiroida aberanta si ectopica;cresterea de volum a glandei tiroide;tiroidectomia
Regiunea tiroidiana
-regiune mediana, situata anterior si pe partile laterale ale regiunii laringiene, cuprinde glanda tiroida si
glandele paratiroide
Chisturile canalului tireoglos
-apare la copiii de ambele sexe dupa varsta de 2-3 ani, este situat pe linia mediana intre hioid si glanda
tiroida si apare prin incompleta reabsortie a canalului tireoglos-formatiune embrionara tranzitorie ce
uneste baza limbii cu glanda tiroida

Lobul piramidal Lalouette

-la circa 30% din populatie este prezent si un al 3-lea lob situat spre lobul stang si care este o
reminiscenta a ductului tireoglos
Glanda tiroida aberanta si ectopica
-tiroidele aberante pot fi de 2 tipuri: mediale dezvoltate din tesutul tiroidian ramas pe traiectul de
migrare corespunzator ductului tireoglos, in grosimea limbii, sub limba sau perihioidian si laterale,
probabil din muguri tiroidieni care nu au fuzionat cu mugurele tiroidian medial
-tiroide ectopice- situate in torace, alaturate de timus sau de un arc aortic. “Gusa plonjata” se refera la
tiroida care ajunge in torace dupa definitivarea evolutiei embriologice a glandei si a regiunii cericale in
ansamblu
Cresterea in volum a glandei tiroide
-se manifesta prin gusa endemic
-este insotita de obicei de hipofunctie
-cauza gusei este prezenta in alimente si in apa de baut a unor substante chimice oxidante, numite
substante gusogene. Actiunea lor se exercita in mod negative, producand hipertrofia glandei numai in
regiunile sarace in iod.
Tiroidectomia
-extirparea chirurgicala a unei parti sau a totalitatii glandei tiroide
-este indicata in mai multe boli tiroidiene: hipertiroidie, cancer tiroidian, gusa nodulara, boala Basedow-
Graves
173. Traheea cervicala: anatomie, mijloace de explorare, traheotomia
-traheea cervicala-sub 88
Mijloace de explorare: dedesubtul cricoidului, vertebra C6
Traheotomia
-interventie chirurgicala constant in practicarea unei deschideri a fetei anterioare a traheei cervicale
intre al 3-lea si al 4-lea inel cartilaginous si in amplasarea aici a unei canule pentru a asigura trecerea
aerului. Prin extensie, acest termen desemneaza si rezultatul interventiei
174. Esofagul cervical: anatomie, leziuni ale esofagului, fistule traheo-esofagiene, cancerul esofagian
-esofagul cervical-sub 89
Leziuni ale esofagului
-cea mai frecventa este perforatia esofagiana(aparitia unei discontinuitati in peretele esofagului)
-tumori
-plagile esofagului sunt produse frecvent in timpul interventiilor endoscopice, in timpul intubatiei sau in
timpul montarii unor sonde nazo-gastrice
-ruptura spontana a esofagului
-corpii straini intraesofagieni
Fistule traheo-esofagiene
-sunt anomalii congenitale associate cu o atrezie(dezvoltari incomplete ale esofagului). In 990% din
cazuri se traduc prin terminarea portiunii proximale a esofagului ca un buzunar si partea inferioara a
acestuia comunica cu traheea.
Cancerul esofagian
-primul symptom este disfagia(deglutitie mai greoaie), durerile mari apar cand lumenul esofagian se
reduce de la 30% la 50% din normal. Se studiaza endoesofagian si atunci cand durerile de deglutitie sunt
intense inseamna ca procesul canceros tumoral s-a extins la tesuturile periesofagiene.
-se hipertrofiaza nodulii cervicali si se produce si o compresie a nervului laringeu recurent
175. Loja parotidiana;infectiile glandei parotide;proiectia si descoperirea canalului Stenon;obstructia
canalului parotidian;sialografie;glande parotide accesorii
Infectiile glandei parotide
Infectiile la nivelul glandei sunt foarte frecvente, sunt produse de un virus-parotidita
epidemica(evolueaza in epidemii) consta in marirea volumului glandei, cu durere deoarece edemul
glandei parotide este limitat, aceasta durere se accentueaza in masticatie. Virusul poate determina si
inflamatia canalului lui Stenon, care se poate depista prin cercetarea orificiului de deschidere a canalului
lui Stenon. Apar dureri la nivelul pavilionului urechii, la nivelul meatului acustic extern, in reg temporala,
la niv articulatiei temporo-mandibulare. Parotidita epidemica se mai numeste oreon, apare in copilarie,
dar poate sa apara si la adult.
Proiectia si descoperirea canalului lui Stenon
-se deschide pe fata interna a obrazului, in fata primului molar superior
Obstructia canalului parotidian
Pe canalul lui Stenon se pot forma calculi salivari ce blocheaza eliminarea salivei in vestibulul bucal,
secretia salivara parotidiana fiind permanenta, acumularea salivei duce la marirea de volum a glandei
parotide. Diagnosticul se pune prin sialografie(introducerea subs de contrast prin papilla carotidiana)
Glande parotide accesorii
Sunt glande parotide accesorii pe suprafata muschiului master, de regula sunt 1,2,3 intre canalul
parotidian si arcada zigomatica. Fiecare prezinta un canal de excretie care se deschide fie singur fie
impreuna cu un canal vecin, in canalul principal, mai rar se deschid direct in vestibulul bucal.
176. PVN al gatului;proiectia si descoperirea arterelor carotida comuna, externa si interna la nivelul
gatului;ligatura arterei carotide externe;endarteriectomie carotidiana;puls carotidian;rolul glomusului
carotidian
PVN al gatului
-reprezentat de artera carotida comuna, nervul vag si vena jugulara interna
Descoperirea carotidei comune
Reper important in descoperirea ei este tuberculul anterior a celei de-a 6a vertebre (tuberculul lui
CHASSAIGNAC). Capul este pus in extensie si intors pe partea opusa operatiunii. Se exploreaza muschiul
SCM, conductul laringo-traheal si santul dintre ele. La nivelul marginii anterioare a SCM se duce linia de
operatie de la articulatia sterno-claviculara la scobitura parotidiana. Incizia se face incepand la 3 degete
deasupra articulatiei sterno-claviculare si mergand pana la osul hioid.
Planuri sectionate: incizia pielii -> platisma -> fascie cervicala superficiala -> marginea anterioara a SCM.
Dupa evidentierea marginii anterioare a SCM tragem muschiul in afara si evidentiem muschiul
omohioidian care este al 2lea reper, primul reper fiind marginea anterioara a SCM. Al 3lea reper este
tuberculul carotidian.
Descoperirea carotidei externe
Capul este pus in extensie si de parte opusa operatiei. Se exploreaza osul hioid, marginea anterioara a
SCM si unghiul mandibulei. Apoi se duce linia de operatie care este verticala si pleaca de la mijlocul
marginii anterioare a SCM si merge inapoia unghiului mandibulei. Incizia pleaca de la mijlocul cartilajului
tiroid si se termina la scobitura parotidiana (inapoia unghiului mandibulei) avand mijlocul ei la nivelul
osului hioid. Planurile sectionate: pielea -> platisma cu vena jugulara externa -> fascia cervicala
superficiala -> se trage muschiul SCM in afara si se descopera ACE.
Descoperirea arterei carotide interne
La fel ca la ACE.
Ligatura arterei carotide externe
-urmata de diminuarea fluxului sangvin, dar nu de oprirea totala a acestuia, datorita anastomozelor
existente intre cele 2 carotide externe la nivel facial dar si la nivelul extremitatii cefalice, ce permite
restabilirea circulatiei retrograde
Endarteriectomia carotidiana
-arterele carotide pe peretii lor pot prezenta depuneri de plagi ateromatroase ce pot obstrua lumenul
arterial producand o scadere a fluxului sangvin, depunere care poate fi pusa in evidenta prin ecografie
Doppler. Diminuarea fluxului sangvin duce la instalarea unui accident ischemic-pierderea brutala,
focalizata a functiei neurologice care poate fi tranzitoriu sau de mai lunga durata, cel tranzitoriu dureaza
pana la 24 de ore, este caracterizat printr-o slabire accentuate a fortei musculare, abolirea sensibilitatii
de o parte a corpului si poate fi vindecat total in aproximativ 3 saptamani. De multe ori este necesar
deschiderea arteriala si eliminarea plagii de aterom cu administrarea medicamentelor anticoagulante. In
deschiderea arterei trb sa se evite lezarea nervilor IX,X,XI,XII precum si a nervului laringeu.
Puls carotidian
- se ia intre santul dintre trahee si m infrahioidieni, pe marginea anterioara a scm, la nivelul marginii sup
a cartilajului tiroid. In reanimarea cardiaca cand se constata absenta sa, traduce cu certitudine oprirea
cordului.
Rolul glomusului carotidian
-carotidele au 2 zone sensibile, de fiecare parte a gatului-sinusul carotidian-intervine in reglarea
tensiunii arteriale si corpusculul carotidian(glomusul carotidian) ce joaca un rol important in reglarea
saturarii in O2 a sangelui si in functionarea respiratiei
-intreruperea tranzitorie a circulatiei intr-o carotida poate provoca un accident ischemic tranzitoriu AIT
-ocluzia uneia dintre aceste artere poate antrena un AVC
17. Proiectia si descoperirea arterei linguale si a nervilor vag si laringei superior si inferior
Descoperirea arterei linguale
Avem 2 descoperiri:
1. Descoperirea arterei in triunghiul lui Pirogoff : gatul este in extensie, capul intors de partea
opusa operatiei, se palpeaza corpul hioidului si cornul lui mare. Incizia pielii se face paralel cu
marginea inferioara a mandibulei , pe o lungime de 5 cm si la egala distanta de mandibula si
hioid. Sectiunea planurilor: se taie pielea -> platisma -> fascia cervicala superficiala pana la
glanda submandibulara -> se ridica glanda submandibulara -> dam un pic in jos osul hioid pentru
a simti tendonul digastricului -> in aria triunghiului lui Pirogoff se ridica muschiul hioglos si se
sectioneaza -> sub el gasim artera
2. Descoperirea arterei in triunghiul lui Beclard : incizi, pozitia si sectiunea planurilor este la fel.
Sectionam hioglosul intre digastic si osul hioid si sub el gasim artera linguala.
Descoperirea nervului vag
La fel cu cea a arterei carotide comune. In unghiul diedru deschis posterior intre artera si vena se
descopera nervul vag.

Descoperirea nervului laringeu superior

Capul este pus in extensie fortata, se exploreaza intre hioid si cartilajul tiroid. Incizia este verticala si
situata la 2 degete in afara liniei mediane, plecand de la marginea superioara a cartilajului tiroid si
ajungand la osul hioid. Sectiunea planurilor piele-> platisma -> fascie cervicala superficiala -> se
vizualizeaza muschiul omohioidian aplicat pe muschiul tiro-hioidian -> se trage inauntru muschiul
omohioidian si tirohioidianul se evidentiaza -> se sectioneaza vertical muschiul tirohioidian pana la
nivelul tesutului celular ce acopera membrana tiro-hioidiana -> prin acest tesut se cauta nervul ,
deasupra cartilajului tiroid, la unire a 2/3 superioare cu 1/3 inferioara a membranei.
178. Caile de acces si descoperire ale plexului cervical si ramurilor sale;descoperirea simpaticului
cervical;anestezia ganglionului cervico-toracic;leziuni ale simpaticului cervical
Descoperirea simpaticului cervical
-pentru a-l diseca ne trebuie PVN al gatului pe care il sectionam la mijloc, iar capetele le rasfrangem si le
fixam
-se trage conductul laringo-traheal spre partea opusa, se observa lama si muschii prevertebrali de-a
lungul carora e trunchiul simpaticului cervical cu ganglionul cervical superior, mijlociu-inconstant sic el
inferior ce se studiaza mai usor dupa ce se taie scalenul anterior
Anestezia plexului cervical
-printr-o cale laterala prin 2 puncte, o linie care trece prin varful mastoidei, tuberculul 6 la un deget sub
mastoid si o linie sau un punct situate la incrucisarea dintre marginea superioara a cartilajului tiroid si
marginea posterioara a scm.
Lezarea trunchiului simpatic cervical
-se instaleaza asa numitul sindrom Claude Bernard-Horner caracterizat prin mioza, ptoza palpebrala ca
urmare a paraliziei ridicatorului pleoapei superioare, enolftalmie-infundarea globului ocular ca urmare a
paraliziei muschilor planseului orbitar, o vascularizatie crescuta si o scadere a transpiratiei ca urmare a
lezarii simpaticului.
179. Propagarea infectiilor la nivelul gatului;paralizia muschiului platysma;torticolis congenital si
spasmodic
Propagarea infectiilor la nivelul gatului+paralizia muschiului platisma
- fascia cervicala superficiala contribuie la limitarea propagarii infectiilor cervicale, cel mai frecvent sub
abcese. Cand procesul infectios este situat intre lama superficiala si cea mijlocie nu se poate propaga
mai jos de manubriul sternal. Daca infectia se dezvolta intre stratul muscular si lama pretraheala,
infectia poate difuza in cavitatea toracica, anterior pericardului. Puroiul care este situat inapoia fasciei
profunde poate difuza prin partea laterala a gatului, producand o tumefactie pe fata profunda a scm.
Uneori, puroiul poate perfora lama prevertebrala, ajungand in spatiul retrofaringian, bomband in faringe
si formand un abces retrofaringian insotit de o jena marcata in deglutitie, dizartrie, tulburari in vorbire. o
colectie purulenta se poate transmite din spatiul retrofaringian in jos, retroesofagian, si de aici in
mediastinul posterior. cand colectia este localizata anterior traheei, se transmite inferior in mediastinul
anterior. Sunt situatii cand in urma traumatismelor se pot produce rupturi ale traheei, ale bronhiilor, mai
rar a esofagului, cu exteriorizarea aerului si formarea unui asa numit pneumo-mediastin, care poate
ascensiona spre regiunea cervicala. La nivel cervical se poate produce o paralizie a muschiului platisma,
care duce la slabirea pielii gatului cu aparitia pliurilor ce se mobilizeaza cu usurinta si de multe ori sunt
inestetice, necesitand interventie chirurgicala, in care cu atentie deosebita trebuie acordata ramului
cervical al nervului facial.
Suturile la nivelul tegumentului cervical trebuie sa se faca cu mare atentie, atat la nivelul tegumentului
cat si la marginile lezate ale muschiului platisma, pentru ca altfel marginile plagii sunt trase in toate
sensurile, finalizand cu o cicatrice larga dizgratioasa.
Torticolis
-de 2 feluri, congenital si spasmodic. Cel congenital are drept cauza cel mai frecvent o tumora a tesutului
fibros-fibromatoza cervicala care se dezvolta in scm, fiind urmata de o rotatie a capului de partea opusa,
congenital pentru ca in timpul nasterii se trage nou-nascutul de cap, se rup vase la nivelul scm-ului si
fibre musculare si se formeaza un hematom care se transforma intr-o masa fibrotica ce poate cuprinde
nervul XI, afectand astfel scm, se poate trata imediat pentru ca netratat duce la aparitia torticolisului
Torticolisul spasmodic se datoreaza unei distonii cervicale, adica existenta unei tonicitati anormale si ea
poate apare intre 20-60 de ani. Afecteaza muschii laterali ai gatului-trapezul sis cm, se caracterizeaza
printr-o deformare prelungita a gatului in rotatie, inclinare laterala si flexie de partea respectiva, sau
uneori chiar in extensie. Se pot produce miscari involuntare ale capului, care se fac lateral sau anterior.
Umarul este ridicat si usor deplasat anterior de partea spre care se indreapta si mentonul.
180. Proiectia si descoperirea venei jugulare externe; vena jugulara externa proeminenta;sectionarea
venei jugulare externe; pulsul si cateterismul venei jugulare interne
Proiectia si descoperirea venei jugulare externe(la fel ca ACE)
Capul este pus in extensie si de parte opusa operatiei. Se exploreaza osul hioid, marginea anterioara a
SCM si unghiul mandibulei. Apoi se duce linia de operatie care este verticala si pleaca de la mijlocul
marginii anterioare a SCM si merge inapoia unghiului mandibulei. Incizia pleaca de la mijlocul cartilajului
tiroid si se termina la scobitura parotidiana (inapoia unghiului mandibulei) avand mijlocul ei la nivelul
osului hioid.
Vena jugulara externa proeminenta
-in insuficienta cardiaca, ca urmare a stazei venoase superioare, este proeminenta pe toata lungimea sa,
insa ea este proeminenta si fiziologic pe o scurta portiune deasupra claviculei servind ca barometru
intern pentru circulatia jugulara.
Sectionarea venei jugulare externe
-o gasim pe marginea posterioara a scm si atunci cand este sectionata ea ramane deschisa ceea ce face
ca sa aspire aerul producandu-se o embolie gazoasa, care fara interventie rapida este mortala.
Cateterismul venei jugulare interne- pentru explorarea cordului drept si se foloseste de regula vena
jugulara dreapta care este mai voluminoasa si mai verticala. Se palpeaza partea laterala a carotidei
comune si se indreapta cateterul sub un unghi de aproximativ 30 de grade spre triunghiul format de
capetele clavicular si sternal ale scm-spatiul supraclavicular si de la acest nivel se indreapta infero-lateral
spre manubriul sternal.
Pulsul la nivelul jugularei interne da informatie asupra contractiilor ventriculului drept si se palpeaza
deasupra extremitatii mediale a claviculei, capul fiind aplecat lateral de partea respectiva la 10-25 de
grade. Acesta este afectat in special in patologia valvei tricuspide, care este insotita frecvent de
diminuarea presiunii in circulatia pulmonara- in ½ dreapta a inimii.

181. Toracele: schelet, limite, forma, linii conventionale

Scheletul toracelui este reprezentat de coloana vertebrala torracica, stern si coaste, articulate intre ele
pentru a forma toracele osos.
Limitele:
-superior-de la incizura jugulara a sternului, trece de o parte si de cealalta de-a lungul claviculelor pana
la articulatiile acromioclaviculare; se continua apoi prin linia orizontala ce trece prin procesul spinos C7.
In profunzime limita superioara este reprezentata de planul oblic orientat in joss i inainte, care trece
prin discul intervertebral C7-T1.
-inferior-la suprafata-prin baza procesului xifoid, arcul costal pana la coasta 10, varful coastelor 11 si 12,
marginea inferioara a acesteia din urma si discul intervertebral T12-L1.
Se folosesc urmatoarele linii conventionale:
-linia mediosternala-este linia mediana anterioara
-linia parasternala-descinde de-a lungul marginii sternului
-linia mamelonara-verticala care coboara prin papilla mamara. Din cauza situatiei variabile a
mamelonului, mai ales la femeie, este folosita de obicei linia medioclaviculara.
-linia medioclaviculara-verticala care coboara prin mijlocul claviculei
-linia axilara anterioara-verticala ce coboara prin marginea anterioara a santului axillar, cand bratul este
in abductie sau ridicat vertical, corespunde marginii anterioare a pectoralului mare
-linia medioaxilara-verticala coborata din varful axilei
-linia axilara posterioara-verticala ce descinde prin marginea posterioara a santului axillar
-linia scapulara-verticala coborata prin unghiul inferior al scapulei
-linia paravertebrala-verticala care coboara prin varful proceselor transverse, se poate preciza doar pe
radiografii
-linia mediana posterioara-coboara pe linia mediana a spatelui, de-a lungul proceselor spinoase
182. Regiunea sternala
Limite:
-in sus-incizura jugulara
-lateral-de o parte si de alta marginile sternului impreuna cu articulatiile sternocondrale
-in jos-baza procesului xifoid
Stratigrafie:
1.pielea
2.planul subcutanat
3.planul fascial superficial-fasciile pectoralilor mari care pe linia mediana adera periostul sternal. In
partea inferioara stratul fascial este reprezenta de insertia superioara a tecii muschiului drept
abdominal.
4.planul muscular superficial-constituit de insertiile sternale ale muschilor: sternocleidomastodieni la
nivelul manubriului, al pectoralilor mari pe partile laterale ale corpului sternal, insertiile dreptilor
abdominali la nivelul procesului xifoid
5.planul osteo-articular-alcatuit din stern si articulatiile lui cu claviculele si cu cartilajele costale
6.planul muscular profund-format in principal din muschiul transvers al toracelui(triunghiularul
sternului)
7.planul fascial profund
8. pleura parietala costala
183)Regiunea costala
Limite:
-anterior-marginea laterala a sternului
-posterior-marginea laterala a musculaturii profunde
-in sus-prima coasta
-in jos-linia oblica in jos si inapoi ce trece prin arcul costal, varful coastelor XI si XII si apoi marginea
inferioara a coastei XII
-limita profunda: pleura parietala
Stratigrafie:
1.pielea
2.planul subcutanat-contine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale,o importanta reala o au
venele.
3.planul fascial superficial-fuzionarea fasciilor musculare, subtire antero-lateral, dar devine mai gros in
partea posterioara
4.planul muscular superficial:
-anterior-pectoralul mare cu cele trei fascicule ale sale, clavicular, sternocostal si abdominal
-posterior-superior: fasciculele orizontal si ascendent ale trapezului, inferior-dorsalul mare, profund fata
de acestia-portiunea laterala a romboidului, apoi cei doi dintati mici posteriori
-lateral-scalenul posterior, digitatiile oblicului extern al abdomenului(superior) si acoperind insertiile
oblicului intern, dintatul mare(portiunea mijlocie)
-elemente vasculo-nervoase:artera toracica laterala, nervii toracic lung si toracodorsal
5.planul osteo-muscular-peretele toracic propriu-zis
6.planul muscular profund:
-posterior: muschii subcostali
-anterior: insertiile costale ale muschiului transvers al toracelui si insertiile portiunii costale a diafragmei
7.planul fascial profund-fascia endotoracica a carei prezenta permite in cursul interventiilor chirurgicale
decolarea pleurei parietale
8.pleura parietala costala
184)Regiunea mamara
-mamela este cea care da forma caracteristica regiunii
Limite:
-in sus-coasta III
-in jos-coasta VI sau VII
-medial-marginea sternului
-lateral-linia axilara anterioara
-in profunzime se intinde pana la fascia pectoralului mare
Stratigrafie:
1.tegument-2 zone-cea periferica are structura si caracterele obisnuite si cotine foliculi pliosi, glande
sebacee si sudoripare, zona centrala sau aria papilara-constituia din areola mamara si papilla mamara
Areola mamara este circular, de culoare roz la virgine si la nulipare, usor bruna la femeile care
au nascut, in timpul sarcinii se pigmenteaza intens. Pe suprafata ei se gasesc 10-15 proeminente
determinate de glandele sebacee foarte dezvoltate: tuberculii Morgagni. In sarcina se inmultesc si isi
maresc volumul, primind denumirea de tuberculi Montgomery.
Papilla mamara(mamelonul) este o proeminenta cilindrica sau conica, situata in centrul areolei.
Pe varful ei se deschid 15-25 ducte lactifere, prin mici orificii-porii lactiferi.
2.planul celulo-adipos premamar-se gasesc vase sangvine si limfatice superficiale
3.corpul mamelei-formatiune alba-galbuie
Structural corpul mamelei este alcatuit din parenchim si stroma.
Parenchimul glandular-10-20 lobi separati prin stroma. Fiecare lob este constituit dintr-o singura
glanda tubule-acinoasa, tributara unui canal galactofor.
Stroma corpului mamelei este de natura conjunctivo-adipoasa, inconjoara parenchimul din
toate partile.
4.planul celulo-adipos retromamar-gratie lui corpul mamelei aluneca pe fascia pectoral.
Vascularizati arterial a mamelei: toracica interna prin ramuri mamare si perforante, toracica laterala,
toracica suprema si intercostalele spatiilor II-IV. Venele se aduna intro retea superficiala de unde se
varsa in toracica interna si in axilara. Vasele limfatice sunt unele superficiale si altele profunde conectate
intre ele prin anumite anastomoze. Drenajul limfatic al mamelei urmeaza 2 cai:
-calea axilara
-calea parasternala/intercostala
Inervatia: ramurile supraclaviculare ale plexului cervical; ramurile toracice ale plexului brahial; din nervii
intercostali II-IV
Patologia mamelei este bogata: procese inflamatorii, abcese si flegmoane mai ales in perioadele de
alaptare, tumori beninge sau maligne
185. Regiunea diafragmatica-carte 105-107
186. Regiunea vertebrala
La om vertebrele sunt in numar de 33 sau 4, repartizate in 5 regiuni: 7 vertebre cervicale, 12 toracice, 5
lombare, 5 sacrate si 4 sau 5 coccigiene. Vertebrele ultimelor doua regiuni sunt sudate constituid doua
oase, sacrul si coccigele
187. Repere si structura peretilor toracici; toracocenteza; herpes zoster
Toracocenteza(punctia pleurala)
Pozitia pacientului: este asezat pe marginea patului, cu toracele usor flectat anterior si coatele sprijinite
pe genunchi(deschidere maxima a spatiilor intercostale)
-consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop diagnostic(explorator) sau
therapeutic
Loc de punctie:
-punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara. Se evita regiunea cardiaca, varful axilei si
portiunea toracala de sub coasta IX(risc de patrundere in peritoneu)
Herpes zoster
-infectie virala, care produce leziuni ale ganglionilor nervosi spinali sau ai nervilor cranieni, se
caracterizeaza prin aparitia de vezicule pe traiectul ramurii nervoase la nivel cutanat, insotite de dureri si
care in decurs e 5- zile erup singure. Cel mai frecvent afectat(20%) este ganglionul trigeminal si afectarea
sa duce la aparitia herpesului in asa numita zona oftalmica.
188. Impartirea cavitatii toracice-sub 95
189. Pleurele si topografia toraco-pleurala
Anatomie generala.Pleurele sunt membrane seroase care invelesc pulmoni si tapeteaza peretii
interiori si cavitatile toracice ;exista 2 pleure independente una de alta , cate una pt fiecare pulmon
Ca orice membrana seroasa pleura prezinta 2 foite: -pleura pulmonara (pleura pulmonalis) sau
viscerala , care inveleste pulmonul si se insinuiaza in fisurile interlobare si –pleura parietala (pleura
parietalis) care tapeteaza o parte di peretii interiori ai cavitatii toracice ;cele 2 foite pleurale se continua
una cu alta la niv hilului pulmonar , pe fata mediala a pulmonului .
In mod normal , cele 2 foite vin in contact una cu alta , delimitand intre ele o cavitate inchisa , denumita
cavitatea cavitate pleurala,umectata de lichidul pleural care usureaza alunecarea pulmonior in timpul
respiratiei .
Datele filo- si ontogenetice .Pleura este un derivat al cavitatii celomice; in S 6 de viata i.u. , se
edifica diafragmul care separa cavitatea abdominala de cavitatea toracica si in acelasi timp si santurile
pleuropericardice , care sunt compartimentate de catre un sept in cele 2 pleure si pericard .
Anatomie descriptiva
-Pleura pulmonara inveleste supraf pulmonului in afara de hilul pulmonar si de radacina de insertie
pulmonara a lig triunghiular , unde se reflecta cu pleura parietala .La NIV fisurilor interlobaree , pleura
pulmonara patrunde pana in profunzimea planului fisural , separand lobii pulmonului printr-o dubla foita
care individulaizeaza lobii pulmonari .
Pleura parietala tapeteaza cav in care este continut pulmonul , se muleaza pe supraf interioara toracica ,
prezentand aceleasi portiuni ca si fetele pulmonului costala , mediastinala , diafrgmatica si cupola
pleurala.
Pleura costala –tapeteaza fata mediala a coastelor si a spatiilor intercostale : posterior , se intinde pana
la fetele laterae ale corpilor vertebrali toracali , unde se continua cu pleura mediastinala ; anterior dupa
ce a tapetat cartilajele costale ea se insinuiaza post de stern si vine in raport : la exterior cu muschii
intercostali interni si intimi a fiacrui spatiu , cu m transversul toracic , vasele toracice interne cu pvn-urile
intercostale , cu venele azygos si cu lantul simpatic toracic; - la exterior –pleura costala este dublata de
un tesut celular condensat , care constituie fascia viscerala (endotoracica) , prin intermediul careia adera
la peretele toracic .
Pleura mediastinala –este segmentul care acopera , prin fata sa mediala , organele mediastinale , iar prin
fata sa laterala , coresp pulmonilor .
Pleura mediastinala dreapta acopera pericardul , nervul frenic drept , vena cava superioara ,
crosa venei azygos , trunchiul arterial brahiocefalic , flancul drept al traheei si esofagului si portiunea
ascendenta a venei azugos intre care se insinuiaza si delimiteaza recesul interazygoesofagian
Pleura mediastinala stanga –acopera pericardul fibros , nevrul frenic stang cu vasele
diafragmatice superioare , arcul aortei , artera subclaviculara stanga , iar mai posterior esofagul toracic si
aorta descendenta , intre care pleura mediastinala delimiteaza recesul interaorticoesofagian .Recesurile
interaorticoesofagian si azygoesofagian sunt unite , adesea intre ele prin lig interpleural a lui
Pleura mediastinala la niv pediculului pulmonar se reflecta spre fetele mediale ale pulmonilor
continuandu-se cu pleura pulmonara , form o teaca seroasa pediculului pulmonar .Inf de acesta pelura
mediastinala se reflecta pe venele pulmonare inferioare si pe vasele limfatice , alcatuind ligamentul
pulmonar sau triunghiular , plasat in plan frontal la limita dintre mediastinul ant si post .
Pleura diafrgmatica este mai subtire si tapeteaza o parye din fata sup a cupolei diafrgmaticee ,
de care adera intim .
Pleura diafragmatica dreapta acopera foliola dreapta a centrului tendinos , pana la marg dreapta
a orificiului venei cave inf si toata partea carnoasa a diafragmului care este sit ant , lat si post de aceasta
foliola .
Pleura diafragmatica stanga tapeteaza 2/3 postero-laterale ale foliolei stangi si toata portiunea
carnoasa din diafragmul invecinat
De ambele parti , pleura diafrgmatica se reflecta si se continua –lateral cu pleura costala , constituind
recesul costodiafragmatic sau sinusul costodiafragmatic , iar medial cu pleura mediastinala , intre cele 2
pleure diafragmatice se afla portiunea din muschiul diafragm tapetata de pericard ul fibros
Cupola pleurala sau domul pleural este partea cea mai inalta a pleurei parietale care se afla sup
de vf pulmonului si de prima coasta , pe care o intrece anterioar , cu 3.5 cm si extremitatea mediala a
claviculeei cu 2.5 cm .Cupola pleurala este fixcata de schelet prin fascicule fibroase si musculare ,
alcatuind aparatul suspensor al lui sedileau , format din 3 elemente fibroase : lig vertebropleural ,
tranverso –pleural si costopleural si de muschiul scalen anterior si micul scalen al lui albinus si Winslow.
-Recesurile pleurale sunt rasfrangerile realizate la continuarea celor 3 parti componente ale pleurei
parietale : costala , diafragmatica si mediastinala .
-Recesul costomediastinal anterior sau retrosternal coresp liniei de reflexie ant a pleurei costale cu cea
mediastinala ; se intinde de la art sternoclaviculara la a7-lea cartilaj condrosternal , de unde se continua
cu recesu costodiafragmatic , fiind mascat in mare parte , de stern , cartilajele costale si muschiul
transvers al sternului .
-Recesul costomediastinal posterior sau laterovertebral este sit la niv santului costovertebral , de la
gatul primei coaste la cel de-al 11-lea spatiu intercostal .
-Recesul costodifrgmatic – se formeaza la rafsrangerea pleurei costale cu cea diafragmatica , se intinde
ant-post , de la al 7-lea cartilaj costal la gatul celei de-a 12 –a coaste .
Anatomie functionala
Pleura are rolul de a trasforma miscarea de frecare in miscare de alunecare si realizarea solidarizarii
pulmonului la peretii toracelui , in miscarile respiratorii , fiind constituita dintr-un invelis endotelial si un
substrat conjunctivoelastic.
190. Anatomia clinica a pleurei: leziunile pleurei;colapsul pulmonar, pneumo, hidro si hemotoraxul,
pleurectomia;pleurita(pleurezia);aderentele pleurale.
Leziunile pleurei cervicale si a varfului pulmonului
Deoarece varful pulmonului si cupola pleurala depasesc clavicula si prima coasta, o leziune la nivelul
cervical poate leza atat pleura cat si varful pulmonului. Prin lezarea pleurei cervicale se produce intrarea
aerului in cavitatea pleurala cu formarea unui pneumotorax, care are ca urmare comprimarea
pulmonului cu aparitia insuficientei respiratorii. Aceste leziuni se produc mai frecvent la nou-nascut si la
copilul mic, care prezinta regiunea cervicala mai scurta.
Leziuni ale pleurii in alte parti decat regiunea cervicala
Pleura depaseste limita inferioara a toracelui, mai précis la nivelul partii drepte a unghiului infrasternal si
la nivelul unghiurilor costo-vertebrale drept si stang. Mai précis, aceste zone care depasesc limita
inferioara a toracelui sunt localizate in partea posterioara a extremitatii superioare a rinichiului, ceea ce
face ca in interventii chirurgicale pentru abordul rinichiului, una din complicatii sa fie si sectiunea
pleurala.
Colapsul pulmonar
Cavitatea pleurala este o cavitate virtuala, cele 2 foite pleurale fiind alipite una de cealalta prin
adeziunea creata de catre lichidul pleural. Aceasta cavitate pleurala poate deveni reala prin patrunderea
aerului sau a sangelui ca urmare a ruperii pulmonului si a pleurei viscerale, sau ca urmare a perforarii
peretelui toracic si a pleurei parietale. Cand patrunde aerul, colectia poarta numele de pneumotorax si
poate fi produsa fie prin o leziune pulmonara in care este afectata si pleura viscerala, fie printr-o rana
penetranta ce afecteaza si pleura parietala. Pleura parietala poate fi lezata si intr-o fractura costala.
Cand intre cele 2 foite se acumuleaza lichid seros, se formeaza hidrotorax.
Cand se acumuleaza sange, afectiunea se numeste hemotorax, acumularea datorindu-se fie lezarii
vaselor intercostale sau a lezarii parenchimului pulmonar.
Pleurectomia
Pleurectomia consta in excizia unei parti a pleurei. Obliterarea cavitatii pleurale, ca si pleurectomia, nu
dau tulburari functionale apreciabile. Pot apare dureri suportabile la efort. Uneori este nevoie ca sa se
practice o aderenta intre cele 2 foite pleurale cu ajutorul unei pudre usor iritanta, care impiedica
hemotoraxul spontan recidivant.
Pleurita
Foitele pleurale sunt foarte subtiri si aluneca un ape cealalta in timpul miscarilor respiratorii,
nedeterminand aparitia niciunui sunet care sa poata fi ascultat. In inflamatia pleurala(pleurita) foitele
pleurale se ingroasa si atunci cand se misca in timpul expirului sau inspirului, intre ele se produce o
frecare pleurala, care poate fi detectata stetoscopic ca si cum ai freca 2 bucati de matase. Aceste
ingrosari pleurale ca urmare a inflamatiei suprafetelor pleurale pot duce la aparitia aderentelor
pleurale, necesitand de multe ori pleurectomia.
In pleurita, apare o durere vie care se manifesta ca un junghi care apare in special la efort.
In aderentele pleurale se constata si o hipertrofie a nodulilor axilari, in care va drena limfa pleurala si a
pleurei viscerale care este incarcata cu particule de carbon.
191. Plamanii si topografia toraco-pulmonara-??
192. Anatomia clinica a plamanilor: inspectia, palparea, percutia digito-digitala; asucultatia toracica,
vibratiile vocale, variatiile lobilor pulmonari.
Pulmonul beneficiaza de metode de explorare clinica cum ar fi inspectia, palparea, percutia si
auscultatia.
La inspectie trebuie sa constatam valoarea unghiului infrasternal care in mod normal trebuie sa aiba
aproximativ 90 de grade, cand este obtuz se pune problema existentei unui emfizem, cand acest unghi
este ascutit se pune problema unui torace paralitic, se apreciaza spatiile intercostale, frecventa si
amplitudinea miscarilor respiratorii.
Prin palpare se apreciaza dezvoltarea paniculului adipos, a stratului muscular, se descopera punctele
dureroase, se pot descoperi noduli limfatici hipertrofiati cu posibilitatea existentei unui emfizem
subcutanat si se pot aprecia vibratiile vocale, manevra care completeaza auscultatia.
Percutia digito-digitala se face simetric, de sus in jos, mergand dinspre anterior spre lateral si posterior.
Se apreciaza amplitudinea sonoritatii normale, crescuta sau scazuta, timbrul sau timpanismul care creste
de sus in jos pentru ca depinde de grosimea paturii de aer.
Auscultatia se face cu stetoscopul si permite aprecierea zgomotelor respiratorii. Pacientul examinat
respira profund, cu gura deschisa, varful pulmonului se asculta supraclavicular, la acest nivel
localizanduse pneumonia. Pulmonul se asculta de sus in jos, pana la baza vertebrei T10. Posterior se
asculta intre marginile mediale ale scapulelor, iar anterior la nivelul manubriului sternal si a liniilor
sternale, parasternale si se asculta cu atentie la nivelul primelor 2 spatii intercostale. La aceste zone se
apreciaza zgomotele respiratorii bronsice, care este un zgomot mai aspru si mai intens decat cel
respirator normal. Zgomotul respirator normal poarta numele de murmur vezicular.Este un zgomot
filtrat de parenchimul pulmonary si de catre peretele toracic, fiind generat de pasajul aerului la nivelul
cailor respiratorii centrale si periferice, prin transformarea fluxului de aer din turbulent in flux laminar la
nivelul bronhiolelor. Este perceput in faza inspiratorie ca un zgomot dulce si continuu ce dispare
progresiv incepand cu 2/3 ale fazei expiratorii. In diferite afectiuni, aceste zgomote respiratorii normale
sunt modificate aparand asa numitele rauri caracteristice afectiunilor pulmonare, rauri care pot fi:
sibilante sau siflante (care sunt ascutite fiind asemanate cu un ciripit de pasarele), romflante (care sunt
seci, sonore asemanate cu un sforait sau un zgomot de porumbel fiind grave), umede( asemanate cu
zgomotul pe care il produce atunci cand punem sare intr-o tigaie pe plita), mucoase (asemanatare
zgomotului pe care il produce apa care se varsa dintr-o sticla rasturnata).
Vibratiile vocale: se pune pacientul sa faca un inspir.
In timpul vorbirii, respiratiei corzile vocale vibreaza si aceste vibratii se transmit prin trahee, bronhii, la
nivelul parenchimului pulmonar si de aici peretelui toracic putand fi simtite la palpare. Pt o palpare mai
buna, se pune pacientul sa spuna numarul 33.
Vibratiile vocale diminua pana la disparitie in pneumotorax sau in pleurezie lichidiana si sunt mai
puternice in condensari ale parenchimului pulmonar.

Variatiile lobilor pulmonari

Pulmonul drept are 3 lobi ca urmare a existentei a 2 scizuri, cel stang 2 lobi. Sunt situatii cand la
pulmonul drept lipseste o scizura, sau la pulmonul stang avem si o scizura orizontala. Pe partea dreapta,
in aproximativ 1% din cazuri exista asa numitul lob azygos al pulmonului, este un lob accsoriu care se
datoreaza faptului ca vena azygos mare nu mai descrie crosa deasupra pediculului pulmonar, ci trece pe
deasupra apexului pulmonului drept cu formarea unui lob accesor care poarta numele de lob azygos.
193. Anatomia clinica a plamanilor: flotabilitatea plamanilor, cancerul pulmonar, inhalarea corpilor
straini, bronhoscopia, rezectiile pulmonare, astmul bronsic, tromboembolia pulmonara, inhalarea
particulelor de carbon sau iritante
Flotabilitatea pulmonului
Pulmonul proaspat si sanatos contine aer si daca se ia o portiune din parenchimul pulmonar si se
introduce intr-un vas cu apa, ea va pluti, proba care poarta numele de docimazie pulmonara.
Pulmonii patologici plin cu lichid sau pulmonul unui nou-nascut mort care nu a respirat, fragmente din ei
introduse intr-un vas cu apa se scufunda. Aceasta proba serveste in medicina legala pentru a determina
daca nou-nascut a fost mort sau a murit dupa ce a respirat, sau daca individul a murit prin innec.
Cancerul pulmonar
Este destul la frecvent la vf pulmonului. Este cancerul care iti poate prinde cu masa pulmonara nervul
frenic, producand paralizia hemidiafragmului corespunzator. Poate ingloba de asemenea nervul laringeu
care are simptomul principal acea raguseala si poate sa produca si paralizia corzii vocale.
Carcinomul bronhiolar
Are ca punct de plecare epiteliul arborelui bronsic, se spune ca el este cel care are drept cauza fumatul.
Acest carcinoma bronhiolar da nastere la metastaze, care urmeaza circulatia sistemica, invadand
peretele sinusoidelor capilare sau venule intrapulmonare.
Carcinomul bronhogen
Se mai numeste si carcinom cu celule scuamoase sau in graunte de ovaz. Ia nastere in mucoasa
bronhiilor mari, manifestandu-se la inceput printr-o tuse persistenta, productiva si cu
hemoptizie(hemoragie).Metastazele se transmit la nodulii toracici, iar metastazele hematogene se pot
localiza in creier, in os,chiar in tesutul pulmonar, suprarenale, primii noduli limfatici atinsi sunt nodulii
supraclaviculari(numiti noduli santinela deoarece adenopatia eupracvlaviculara poate pune diagnostic
precoce de cancer bronhogenic).
Inhalarea corpilor straini
Bronhia dreapta este mai scurta, mai larga si mai apropiata de verticala si de aceea un corp strain inhalat
se deplaseaza catre bronhia dreapta . Obstructia totala a bronhiei poate produce moartea. Poate sa
apara si in cele mai obisnuite interventii, mai ales in cabinetul stomatologic: te ineci cu un dinte, scapa
freza din suport.
Inhalarea particulelor de carbon.
Oadat cu aerul inspirant, patrund si particule iritante,dezvoltate in zonele industriale dar si in cele rurale.
In mod normal coloratia plamanilor este rozie, coloratie care persista si la persoanele adulte care traiesc
in zonele inalte, hymalaya. La fumatori prezinta coluare inchisa, cu aparitia unor zone nodulare,
negricioase, numite zone de antrahoza. Particulele straine pot urma 2 cai:
-eliminarea de catre fagocite
-se deupun in tesutul conjunctiv din vecinatatea alveolei.
Bronhoscopia
Se face cu un aparat numit bronhoscop cu care se exploreaza suprafata interioara a traheei pana la
bifurcatia acesteia, unde se observa pintenele tracheal care este o expansiune cartilaginoasa a ultimului
inel tracheal, fiind dispusa in plan sagital si avand marginile bine delimitate. Aspectul sau serveste la
diagnosticul diferejtial dintre o afectiune respirstorie si un proces canceros. Se poate patrunde pe
bronhia principala si se pot aprecia diferite stricturi sau compresiuni care pun problema existentei unei
tumori.
Rezectiile pulmonare
Poate fi extirpa chirurgical un segment(segmentomie), un lob(lobectomie), intreg
pulmonul(pneumectomie).
Interventia chirurgicala este numai dupa o diagnosticare precisa si se poate face o rezectie chirurgicala
segmentara cand este vorba de abces pulmonar sau o tumora diagnosticata precoce, se poate face
lobectomie sau pleurectomie.
Astmul bronsic
Consta in retractia generalizata a cailor respiratorii cu diminuarea accentuata a fluxului de aer spre
plaman si si aparitia insuficientei respiratorii si daca nu se intervine la timp se poate muri. Survine de
regula pentru scurte perioade si uneori vindecarea poate fi spontana, dar de cele mai multe ori este
necesar tratamentul. Se produce un spasm al musculaturii netede cu edematierea mucoasei si prezenta
de mucus in lumenul bronhiilor si bronhiolelor. Acest spasm este favorizat la nivelul bronhiolelor si ea
poate fi obstruata total. Episodul alergic este declansat de diferiti factori spasmogeni, eliberati de catre
corpul persoanei respective, eliberandu-se in acelasi timp si substante bazo-active. Efectul
bronhoconstrictor e favorizat ca de la nivelul pulmonar bronhiile nu mai sunt cartilaginoase, fiind
afectata in special expiratia. Este o patologie de sezon pt k e prezent puful pomilor,iar alergicul trebuie
sa aibe un spray cu hidrocortizol. Spasmul bronhiogen afecteaza in special expiratia.
Tromboembolia pulmonara
Consta in obstructia unei artere pulmonare sau a unui ram de al sau ce duce la blocarea circulatiei si
privarea de sange a teritoriului sub obstructive(infarc pulmonar), de asemenea gravitatea infarctului
pulmonar depinde de rapiditatea instalarii. Obstructia lenta permite dez unei circulatii laterale,
obstructia brusca este mortala. Cauzele sunt din cele mai variate, poate sa fie un trombus, un embol
grasos, o bula de aer care circula in curentul sangvin in directia pulmonului numit embol aeric. Un embol
grasos se poate produce de la o fractura de tibie, la cateva zile dupa fractura.
194. Pericardul si topografia toraco-pericardica-??
195. Cordul si topografia cardio-toracica-??
196. Explorarea inimii; focarele de auscultatie ale inimii, punctia cardiaca si pericardica; arterele mari:
aorta si trunchiul pulmonar.
Puncte de auscultatie:
-tricuspida, medio-sternal la niv cart. 5
-orificiul pulmonar, spatiul 2 intercostal stg langa stern
-orif aortic spatiul 2 intercostal drept, langa stern
Punctia cardiaca
Se realizeaza in spatiul 4 intercostal stang, razant cu marginea stanga a sternului. Prin punctia
cardiac se pot introduce medicamente necesare defibrilarii farmacodinamice.
Punctia pericardica
Se executa la nivelul unui triunghi numit triunghiul punctiei pericardice delimitat astfel: baza
este data de al saselea cartilagiu costal stang, varful este dat de a patra articulatie condro-sternala
stanga, marginea dreapta este data de marginea stanga a sternului si marginea stanga este data de
proiectia sinusului pleural costomediastinal anterior stang.
Se practica dupa o anestezie locala prealabila, in spatiul 5 sau 6 intercostal, razant cu marginea
stanga a sternului, pentru a nu leza vasele toracice interne.
Waldayer recomanda executarea punctiei pericardice la nivelul unghiului format de cartilagiul 7
stang cu baza apedincelui xifoid, acul patrunzand astfel in portiunea cea mai decliva a cavitatii
pericardice, pacientul fiind in pozitie sezanda.
Pericardotomia se executa in acelasi loc si este asociata cu rezectia cartilagiului 7 stang.

Artera aorta
Transporta sange arterial cu oxigen de la ventriculul stang la toate tesuturile si organele prin ramificatiile
sale. De la origine se indreapta oblic superior, anterior si spre dreapta pe o distanta de 5 cm, apoi devine
transversala cu o directie posterioara si spre stanga pana la flancul stang al vertebrei T4 de unde devine
descendenta.
Trunchiul pulmonarei
Transporta sange venos de la ventriculul drept la plamani. Prezinta 2 portiuni: intrapericardica si
extrapericardica. Portiunea intrapericardica este mai lunga si are raporturi :
 Anterior cu pericardul si peretele anterior al toracelui
 Posterior cu atriul stang prin care e separat prin sinusul transvers
 La dreapta cu aorta ascendenta
 La stanga cu urechiusa stanga si artera coronara stanga – portiunea incipienta
In portiunea extrapericardica este foarte scurta si are raporturi:
  Posterior cu bifurcatia traheei
 Anterior si la stanga – fata mediastinala a plamanului stang
 La dreapta aorta ascendenta.
Dupa un traiect de 4 cm se imparte in ramurile terminale: artera pulmonara dreapta si stanga.

Artera pulmonara dreapta

Merge catre hilul pulmonar drept si are raporturi:
 Anterior cu aorta ascendenta si vena cava superioara
 Posterior bifurcatia traheei si bronhia dreapta
 Superior crosa aortei
 Lateral crosa venei azygos
 Inferior sinusul transvers al pericardului
Artera pulm stg
Merge spre hilul pulmonar stang si are raporturi:
 Posterior bronhia stanga
 Anterior venele pulmonare stangi
 Superior crosa aortei de care e legata prin ligamentul arterial
 Inferior atriul stang
197. Rasfrangerile si recesurile pericardului
-rasfrangerile-sub 98
-recesurile sub 100, 101
198. Mediastinul posterior
Mediastinul posterior contine o serie de organe cu directie longitudinala care il strabat in intregime:
pediculii pulmonari, esofagul cu cei 2 nervi vagi, aorta descendenta toracica, vena azygos la dreapta,
ductul toracic la dreapta situat intre aorta si vena azygos, vena hemiazygos la stanga, arterele si venele
intercostale posterioare, lantul simpatic toracal, nervii splanhnici.
199. Explorarea mediastinului; mediastinoscopia;semnificatia chirurgicala a sinusului transvers al
pericardului;accesul pe venele cave;pericardita;anomalii de pozitie a inimii;situs inversus
Mediastinoscopie si biopsia mediastinala
Introducerea mediastinoscopului printr-o incizie deasupra manubriului, aproape de incizura sternala, cu
ajutorul caruia se exploreaza nodulii limfatici mediastinali, se pot preleva segmente din cartilajul costal,
se pot rezecta tumori mici etc.

Semnificatia chirurgicala a sinusului transvers al pericardului. Sinusul lui Theil.

Acest sinus serveste pentru oprirea sau derivarea circulatiei sangelui in vasele mari, in interventiile pe
cord, cum ar fi pontajul arterei coronare. Sau sa se practice o ligatura pentru a introduce tuburile unui
aparat de derivatie.
Accesul pe vena cava superioara si vena cava inferioare
Pt a fi accesate trb deschis sacul pericardic.
Pericardita
Este o inflamatie a pericardului, intre cele 2 foite ale pericardului seros apare frecarea pericardica, care
la stetoscop da zgomotul de frecare a 2 bucati de matase. Intre cele 2 foite ale pericardului seros se
poate acumula lichid care provine din capilarele pericardice, asa numitul apansament pericardic, si care
are drept consecinta comprimarea cordului,pericardul fibros fiind un sac inextensibil, determinand
incapacitatea sa de a se dilata si in felul acesta de a se umple complet cu sange. Duce la ingrosarea
pericardului,cu aparitia calcificarilor. Cordul nemaiexpulzand sangele in ritmul pe care il primeste,
deregland circulatia normala, cu crearea unui epansament pericardic, care prin impiedicarea cordului de
a se dilata complet limiteaza afluxul de sange in ventriculi, asa numita tramponada cardiaca ce duce la
exitus. Ca urmare a comprimarii cordului, sangele reflueaza in vena cava superioara. De aceea trebuie
eliminat acest lichid prin punctie pericardica sau paracenteza pericardica (care se face in spatiul 5-6
intercostal stang, pe marginea sternului, pe marginea superioara a coastei subiacente pentru a nu leza
vasele toracice interne. La acest nivel atat pulmonul cat si pleura stanga descriu acea incizura-trigonul
pericardic, locul de punctionare). Punctia pericardica se face si in unghiul infrasternal, pe marginea
laterala stanga a apendicelui xifoid.
Cand e un pneumotorax, aerul se poate propaga, dand nastere unui pneumopericard.
Anomalii de pozitie a inimii
Dextrocardia-inima este in partea dreapta, se datoreaza unei curburi anormale a tubului cardiac
embrionar ce are ca urmare o inversare a pozitiei cordului care se poate insoti de o inversare in oglinda
a pozitiei marilor vase si a arcului aortic.
Situsul inversus
- situatia in care inversarea pozitiei cordului este insotita si de inversarea pozitiei celorlalte organe.
200. Anatomia clinica a cordului: percutia cordului;anomalii ale septurilor interatrial si
interventricular;stenoza valvei trunchiului pulmonar;atac sau accident cardiovascular;insuficienta
valvulara si sufluri cardiac;stenoza mitrala si stenoza aortica;anevrism de aorta.
Percutia cordului
Da informatie despre densitatea si dimensiunile cordului. Se practica in spatiile intercostale 3,4,5 intre
cele 2 linii axilare anterioare. Se constata ca rezonanta se reduce pentru a atinge matitatea la
aproximativ 6 cm de marginea stanga a sternului.
Anomalii ale septului interatrial
Este vorba de acea comunicare interatriala(orificiul lui botallo) ca urmare a comunicarii septului primum
cu septul second, aceasta comunicare poate fi redusa fara probleme de circulatie, dar poate fi mare si in
acest caz prezinta repercursiuni hemodinamice grave, sangele trecand din atriul stang in atriul drept,
determinand o crestere a volumului atrial drept si Vd si o dilatatie a arterei pulmonare. Statisticile arata
ca aceasta comunicare poate exista intre 15-25% din adulti, dar de dimensiuni reduse.
Anomalii ale septului interventricular
Intereseaza numai portiunea membranoasa, foarte rar portiunea musculara, orificiile de comunicare
interventriculara in portiunea musculara obstruandu-se spontan in copilarie. Aceasta comunicare
interventriculara poate fi izolata cel mai frecvent si reprezinta 25% din bolile cardiace congenitale. Are
diverse marimi, de la 1 la 25 mm, fiind raspunzatoare de aparitia hipertensiunii pulmonare ce duce la
decompensare cardiaca.
Stenoza valvei trunchiului pulmonar
Este o retractie a acestei valve, care are drept urmare reducerea debitului sangvin a ventriculului drept,
ce nu poate expulza tot in artera pulmonara ceea ce determina o hipertrofie a acestuia. Poate fi situata
si la nivelul infundibulului pulmonar.
Atac/accident cardio-vascular
Cand un tromb se formeaza sau ajunge in atriul sang, de aici in ventriculul stang, sinde aici va fi expulzat
in sistemul arterial producand o obstructie a arterelor periferice, in special pe carotide determinand un
accident vascular cerebral-AVC ce are ca urmare o paralizie in partea corporala controlata de zona
cerebrala ischemiata.
Insuficienta valvulara si sufluri cardiace
Cea mai afectata este valva mitrala, la nivelul careia se formeaza noduli pe cuspide, aparand astfel
neregularitati sau tulburente in fluxul sangvin deoarece cuspidele se cicatrizeaza si se retrag
determinand instalarea insuficientei mitrale.
Stenoza mitrala
Se caracterizeaza prin aparitia asa numitului rulment diastolic, adica un suflu de tonalitate grava, cu
sonoritate maxima la nivelul varfului inimii. Stenoza mitrala se vindeca prin tratament chirurgical, prin
instalarea unei proteze valvulare.
Stenoza aortica congenitala
Este o micsorare a lumenului aortic, fie la nivel valvular, fie deasupra sau dedesubtul insertiei valvulare,
ce are ca urmare hipertrofie ventriculara stanga.
Anevrismul de aorta ascendenta
Este o dilatare la nivelul limitei dintre arcul aortic isi aorta ascendenta, favorizata printre altele si de
faptul ca la acest nivel aorta nu este acoperita de pericard. Se rezolva prin transplant de aorta. Dilatatia
se intalneste si in portiunea distala a acesteia, la nivelul aortei lombare.
201. Anatomia clinica a cordului: variatii ale arterelor coronare;ateroscleroza coronariana;infarctul
miocardic;angina pectoral;potajul coronarian;angioplastia coronariana;lezarea nodulului si fasciculului
atrioventricular
Variatii ale arterelor coronare
Se descriu 3 tipuri de vascularizatie: vezi la vascularizatia cordului
De regula sunt 2 artere coronare, dreapta si stanga, sunt situatii cand una dintre coronare domina in
vascularizatia cordului. Sunt situatii in care pot exista 3 artere coronare, cea de a treia coronara putand
fi o artera circumflexa(originea langa orifiul arterei coronare stangi). A3a poate avea orificiul separat in
aorta.
Ateroscleroza coronariana si infarctul miocardic
Pe peretele intern al aortei se produc acumulari de lipide care obstrueaza lumenul aortic formandu-se
asa numitele plagi de aterom si instalarea lenta a acestora permite dezvoltarea cailor colaterale, insa
miocardul nu este sufficient vascularizat si se produce o ischemie a miocardului care poate fi mortala.
Circulatia cardiaca este terminala si de accea obstructia unei artere coronare sau a unui ram arterial
coronarian produce necroza teritoriului miocardic deservit ca urmare a insuficientei vasculare, se
produce infarct miocardic. Afectiunile coronariene se produc si datorita existentei puntilor
intramiocardice(adica ramuri coronariene trec prin miocard).
Angina pectorala
Se manifesta prin dureri violente si constrictive care apar precordial, apar in stress ca urmare a
vasoconstrictiei arteriale, in efort fizic chiar dupa un pranz bogat sau dupa o expunere brusca la frig.
Dupa un pranz bogat a nu se face efort. Durerea se deosebeste de cea din infarct prin faptul ca dispare
la repaus, la administrare de nitroglicerina.
Pontajul coronarian
Sunt situatii in care arterele coronare au lumenul obstruat. Pontajul e o manevra prin care se face o
punte intre portiunea supraobstruata si subostruata, evitand astfel portiunea obstruata a ramului
coronarian. Manevra se numeste si Bypass. Se foloseste vena safena mare.
Angioplastia coronariana
Consta in introducerea unei sonde cu implantarea unui balonas la nivelul obstructiei coronariene care se
umfla si dilata vasul. Interventia necesita administrare de trombochinaza pentru a evita formarea
trombilor.
Lezarea nodulului si a fasciculului atrio-ventricular
Prin stenozarea arterei interventriculare anterioare se produce o tulburare a vascularizatiei nodului
atrio-ventricular cu aparitia unui bloc atrio-ventricular,ce duce la o disociatie intre contractile atriilor si
ventriculilor ceea ce necesita introducerea unui pace-maker, un stimulator cardiac artificial care
stimuleaza contractiile ventricolului. Tulburarea de circulatie poate atinge numai un ram din fasciculul
atrio-ventricular, asa numitul bloc de ramura, stimulul este transmis prin ramul sanatos si declanseaza
sistola unui singur ventricul si ulterior stimulul ajunge si la celalalt ventricul, determinand asa numita
contractie sincrona tardiva. Electrodul pacemakerului se fixeaza in peretele ventricolului drept.
202. Anatomia clinica a cordului: EKG, pacemaker cardiac artificial;reanimarea cardiaca;fibrilatia
cardiaca;soc electric extern;durerea cardiaca referita;localizarea venei brahiocefalice la copil;variatiile
ramurilor arcului aortic;anomalii ale arcului aortic;coarctatia de aorta.
EKG
Determina potentialele de actiune ale tesutului miocardic embrionar si a miocardului. Este metoda care
pune diagnostic de tulburare cardiaca, de infarct miocardic si se face si dupa proba de efort sau de
toleranta la efort.
Reanimarea cardiaca
Se executa o presiune in partea inferioara a sternului care poate fi comprimat si infundat 4-5 cm
posterior, presiunea duce la expulzia sangelui din inima prin vasele mari, daca cordul se opreste in
timpul interventiei chirurgicale pe torace, se face un masaj cardiac direct. Tuburarile de ritm se
corecteaza prin acel pace-maker cardiac artificial care nu este altceva decat un generator de impulsuri,
care are un fir conductor si un electrod care se introduce prin sistemul vascular si se fixeaza pe fata
interna a ventriculului, pe un trabecul carnos si emite impulsuri de contractie cu frecventa stabilita de
noi.
Fibrilatia cardiaca
Este o anomalie a activitatii musculare cardiace prin aparitia de contractii mici si multiple, convulsive a
fibrelor musculare, da nastere unor convulsii rapide a peretelui cardiac, neregulate, ca urmare a unor
impulsuri necontrolate pe care le primesc atriile, dar in cazul fibrilatiei atriale circulatia ramane oarecum
satisfacatoare. Grava e fibrilatia ventriculara. E f grava in disritmii in care nu exista un debit cardiac.
Socul electric extern
Se practica cu electrozi mari, palete, ce consta in aplicarea unui current electric la o anumita intensitate
care inceteaza miscarile cardiace, in prin moment, care se reiau in cateva zeci de secunde, dupa care
cordul incepe sa bata normal.
Durerea cardiaca referita
Durerea cardiaca in transmiterea sa la centrii medulari foloseste caincu cea cutanata, sinde aceea
durerea de IMA se presimtevretrosternalnsi in regiunea pectorala stanga,mea transmitanduse in umarul
stang si pe marginea ulnara a membrului superior, semne care apar inaintea modificarilor electrice ale
EKG, datorita faptului ca segmentele medulare care deservesc zonele cutanate, primesc si informatii de
la nivel cardiac, fiind vb de nervii intercostali t1 t2 t3 si de nercul cutanat brahial si antebrahial.
Localizarea venei brahiocefalice stangi la copil
Poate fi apropiata de tegument, avand traiect cervical, gatul este scurt si poate fi lezata in interventii la
acest nivel. La adult poate fi cuprinsa in grosimea timusului sau a corpului grasos timic.
Variatiile ramurilor arcului aortic
Exista un arc cu concavitatea spre dreapta, avand un traiect retroesofagian, recapatandusi pozitia
normala.
-in 27% din cazuri carotida stanga ia nastere din trunchiul brahiocefalic
Din arcul aortic se poate desprinde o artera vertebrala(5%).
-artera tiroidiana mijlocie 10-15%
-2 trunchiuri brahiocefalice 1,2%
-artera subclaviculara dreapta cu traiect retroesofagian
-poate lipsii trunchiul brahiocefalic in 2% din cazuri.
-8% tiroidiana ia nastere din aorta.
Uneori poate fi un arc aortic dublu ce firmeaza un inel in jurul esofagului. Se poate intalnii un anevrism.
Coarctatia de aorta
=stenoza aortei descendente, cea mai frecventa este postductala(inf de lig arterial) dar poate fi si
deasupra acestuia cu prognosticul mai putin grav, care permite circulatia colaterala prin intercostala si
toracica interna
Ruptura canalului toracic, se petrece mai des la baza gatului si lezarea sa produce eliminarea limfei
inntorace, asa numitul kilotorax, 75-200 ml/ora. Uneori canalul toracic poate fi dublu, in perioada fetala,
ulterior cele 2 obstruanduse si disparand

Sb 189: pleurele si topografia toraco-pleurala

Reprezinta proiectia recesurilor pleurale la nivelul peretelui toracic.
1. Recesul costomediastinal drept : se dispune intre pleura costala si mediastinala, avand proiectia: de la
articulatia sternoclaviculara dreapta se indreapta oblic peste linia mediana, ajunge la cea dea 2a
articulatie sternocondrala stanga, coboara vertical pana la a4a art sternocostale stanga, apoi coteste la
dreapta pana la cea dea 7a articulatie sternocondrala dreapta, nivel la care se continua cu recesul
costodiafragmatic drept.
2.Recesul costomediastinal anterior stang: porneste de la art sternoclaviculara stanga, coboara paralel
cu marginea stanga a sternului pana la a4a articulatie sternocondrala stanga, coteste la stanga, descriind
o curba, trecand la 2 laturi de deget de stern, peste cartilajele 4-5. Atinge cartilajul al 7lea stang ( la 3 cm
de marginea sternului) unde se continua cu recesul costodiafragmatic stang.
Intre cele 2 recesuri costomediastinale drept si stang, la nivelul pretelui anterior al toracelui, se descriu 2
triunghiuri, care se privesc prin vf lor:
-unul superior, numit Tinc, format din timus, ramurile crosei aorte si trunchiul venos brahiocefalic stang.
-cel inferior, sau pericardic, corespunde pericardului nivel la are acesta vine in contact direct cu peretele
anterior al toraceliui, la acest nivel pericardul este abordat pt interventii chirurgicale, fara a exista riscul
deschiderii cavitatii pleurale.
3.Recesurile costo-diafragmatice, se formeaza intre pleura diafragmatica, si costala, in zona cea mai de
cliva a cav pleurale, reprezentand sediul colectilor pleurale. Proiectia porneste -pe partea dreapta de la
a7a art condrosternala, -pe parteastanga, dp cartilajul costal 7, la 3cm de marginea stanga a sternului.
Traverseaza coasta a7a pe linia medioclaviculara, coasta a10a pelinia axilara mijlocie, coasta a11a pe
linia scapulara, si coasta 12 pe cea paravertebrala. Datorita oblicitatii coastelor, punctul cel mai decliv e
spatiul 10 intercostal.
4.Recesurile costomediastinale, corespund unei linii verticale, dorsale, paravertebrale, ce uneste gatul
coastei 1 cu extremitatea vertebrala a coastei a12a. Aceste recesuri corespund proiectiei venei azygos
-pe partea dreapta, -pe stanga a aortei toracice.
Punctia pleurala, se face in spatiul 6 intercostal, pe linia axilara posterioara. Ca tehnica se repereaza cu
indexul marginile coastelor, cu mana dreapta se introduce acul, razant cu marginea superioara a coastei
subiacente, pt a nu leza pnv costal. Poate avea scop exploratoriu, diagnostic, evacuarii colectilor de la
acest nivel (si se numeste toracocenteza), se mai pot introduce medicamente
Pleuroscopia e o punctie pleurala prin al carei orificiu se introduce un instrument numit pleuroscop, cu
acesta inspectanduse cavitatea pleurala obs diverse leziuni din care se pot recolta mici fragmente,
practicand astfel biopsia.
Subiect 191
Topografia toracopulmonara reprezinta proiectia marginilor plamanilor si a scizurilor la nivelul toracelui:
-marginea anterioara a plamanului stang, porneste de la articulatia sternoclav stanga, are un traiect
vertical descendent pana la a4a art condrosternala stanga, apoi descrie o curba cu concavitatea medial,
trecand peste spatiile intercostale 4-5 (la 4 cm de linia mediana), si ajunge la extremitatea mediala a
cartilajului costal 6 stang, unde se continua cu marginea inferioara.
-marginea anterioara a pulmonului drept, porneste de la art sternoclav dreapta, coboara oblic si spre
stanga, spre linia mediana, ajunge la a2a art sternocondrala stanga, coboara paralel pana la cea dea 4a
fiind despartita de marginea anterioara a plamanului stang, prin recesurile costomediastinale
anterioare. Se indreapta apoi inferior si la dreapta pana la extremitatea mediala a cart costal 6 drept de
unde se continua cu marginea inferiorara.
-marginea inferioara:
a) de partea dreapta porneste de la marginea mediala a cartilajului 6 costal,
b) pe stanga de la extremitatea laterala a cartilajului costal 6.
Ambele margini inferioare, trec dupa aceea peste cel de a6a spatiu intercostal pe linia medioclaviculara,
peste al 7a pe linia axilara, peste al 9lea pe linia scapulara, si ajunge in dreptul procesului spinos al lui
t10 atingand capul coastei a11a. Intre marginile inferioare si recesurile costodiafragmatice, ramane o
distanta de 3-4cm in inspir si 7-9 in expir. Distanta din inspir, numita si zona muta, deoarece plamanii nu
ajung niciodata intre foitele pleurale, care la acest nivel, raman in contact permanent.
-marginile posterioare corespund recesului costomediastilan posterior, numai ca se intind pana la capul
coastei a11a.
-scizura oblica dreapta, se intinde de la extremitatea posterioara a spatiului 4 intercostal drept,
traverseaza coasta a5a, de la niv linilor axilare, si se termina la 5-6 cm de linia mediana, aproape de cea
dea 6a articulatie sternocondrala dreapta.
-scizura oblica stanga, incepe la extremitatea vertebrala a coastei a4a, si mai rar coasta a3a sau spatiul
intercostal 3, trece posterior coastei a5a si se termina la niv liniei axilare ant, pe coasta a6a.
-scizura orizontala, porneste de pe scizura oblica dreapta , la niv spatiului 5 intercostal, putin posterior
de linia axilara mijlocie, are un traiect ascendent, trece peste spatiul 4 intercostal, coasta a4a, si se
termina in spatiul 3 intercostal, la nivelul marginii sternale a plamanului drept.

Topografia toracopericardica
Forma pericardului e de trunchi de con cu baza orientata pe diafragm, iar vf spre pediculul vascular al
cordului.
Aria de proiectie are forma unui patrulater cu marginile curbe, cu concavitatea orientata spre centrul
ariei.
-la dreapta e o linie ce uneste art 3 sternocondrala cu cea de a6a articulatie (la 2 cm de marginea
sternului).
-la stanga, o linie curba ce uneste prima art sternocondrala, cu cea de a6a jonctiune condrocostala
stanga (a 6-8 cm de marginea stanga a sternului), printro linie orizontala care trece prin apendicele
xifoid.
Se unesc extremitatile acestor linii, atat superior si inferior, si se obtine un patrulater care cuprinde si
zona extrapleurala a peridardului:
lateral proiectia sinusurilor costomediastinale drept si stang,
vf la niv celei de a3a art condrocostale stangi,
baza pe linia ce uneste art sternocondrale7.
Cea mai mare parte a acestui triunghi e situata posterior de stern si numai o mica parte vine in raport cu
spatile intercostale si cu cartilajele costale. La acest nivel se realizeaza punctia pericardica, care se
efectueaza in spatile 5 sau 6 intercostal, razant cu sternul, tinand cont ca vasele toracice interne trec la
15 18 mm de marginea stanga a sternului.
Topografie toracocardiaca: proiectia cordului la niv plastronului sternocostal, are forma unui patrulater,
cu marginile concave, care unesc punctele:
1. Punctul superior drept, aflat pe marginea sup a cart 2 costal, la 1cm de marginea sternului
2. Punct stang superior, in spatiul 2 intercostal, la 2 cm de marginea sternului
3. Punct inferior drept, la nivelul celei de a6a art sternocondrale
4. Punct inferior stang aflat in spatiul 5 intercostal stang, la 8 cm lateral de linia medio sternala, nivel la
care se gaseste vf inimii. Aceasta arie se numeste aria matitatii relative pt ca intre cord si peretele
toracelui se interpun marginile pulmonare
Dorsal, proiectia cordului corespunde t5-t8, denumite vertebrele cardiace.
In interiorul ariei matitatii relative se delimiteaza aria matitatii absolute, de forma triunghiulara, cu baza
la al 6lea cartilaj costal stang; latura dreapta de la a4a la a6a articulatie sternocondrala(stanga stern);
latura stanga ce corespunde proiectiei merginii ant a plamanului stang la nivelul incizurii apicis cordis;
varful e rep de marginea inferioara a art 4 sternocondrale. In acest triunghi se realizeaza punctia si
injectia cardiaca. Pt a nu leza vasele toracice interne se poate face in spatiul 4 intercostal stang, razant
cu marginea sternului.
Proiectia orificilor cordului:
1.trunchiul pulmonar e o linie oblica orientata in jos si la stanga de marginea superioara a cart 2 costal
stang, cu o lungime de 22 mm. Mijlocul acestei linii se afla putin medial de marginea stanga a sternului.
2. Orificiul aortic, are o linie de 21 de mm, ce porneste de la extremitatea sternala a cartilajului costal 3
stang, pana la linia mediosternala, in dreptul mijlocului spatiului intercostal 3 drept.
3. Orificiul tricuspid se afla pe stern, pe o linie oblica de 3,8mm ce pleaca de la extremitatea sternala a
spatiului 5 intercostal drept, urca supero medial si atinge linia mediosternala, in dreptul art 4
sternocondrale.
4. Orificiul mitral sau bicuspid, e o linie lunga de 34 mm, porneste dintrun pct situat, putin la stanga liniei
mediane, si se termina pe marginea inferioara a cart 3 costal stang, la 1-2cm de marginea sternului.
Explorarea cordului:
-inspectia, la persoanele slabe se observe socul apexian, ce se evidentiaaza prin o boltire punctiforma, la
nivelul spatiului 5 intercostal stang, pe linia medioclaviculara.
-palparea vf inimii se face tot in acest loc, dar in functie de diferite afectiuni(hipertrofia ventriculului
sang), vf inimii poate fi plasat in spatiul 6 lateral de linia medioclaviculara
-percutia se face pt det ariilor matitatii, care poate fi modificata in inspir sau expir, de pozitia superficiala
sau profunda a cordului sau de stari patologice cum ar fii hipertrofia ventriculara stanga
-auscultatia, se realizeaza cu stetoscopul, focarele, nu corespund zonelor de proiectie ale orificiul
cordului, deoarece zgomotele inimii se propaga dealungul circuitului sangvin:
-valva mitrala, la vf inimii unde se palpeaza socul apexian;
-tricuspida la linia mediosternala in dreptul cartilajului 5;
-orificiul pulmonar spatiul 2 intercostal stang, parasternal;
-orificiul aortic in spatiul 3 intercostal stang parasternal pana in spatiul 2 intercostal drept, parasternal
sau chiar pana la art sternoclaviculara dreapta.