Sunteți pe pagina 1din 42

Şcoala Postliceală Sanitară de Stat``Grigore Ghica

Vodă`` Iaşi

Proiect

Examenul de absolvire a Şcolii postliceale sanitare


Calificarea profesională: asistent medical generalist

Îngrijirea pacientului cu tamponadă cardiacă

Îndrumător,
Tania Bararu
Candidat,
Manoliu Vladuţ-Eugen

Promoţia 2016

1
Îngrijirea
pacientului
cu tamponadă cardiacă

CUPRINS

2
I.
Argument……………………………………………………………….4
Motivaţie….……………………………………………………………6
II. Îngrijirea pacientului cu tamponadă cardiacă…..………………7
Obiectiv 1:..............................................................................7
Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie.
Obiectiv2:..............................................................................9
Prezentarea generală a tamponadei cardiace.
a.Definiţie
b.Clasificare
c.Etiologie
d.Simptomatologie
e.Diagnostic
f.Evoluţie şi prognostic
g.Tratament
h. Complicaţii
Obiectiv 3:
Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea
pacientului cu tamponadă cardiacă............................................14
a.Fişa tenhică nr. 1
b.Fişa tenhică nr. 2
c.Fişa tehnică nr. 3
d.Fişa tehnică nr. 4
Obiectiv 4:
Procesul de îngrijire al unui pacient cu tamponadă
cardiacă....30
a.Interviu (culegerea datelor)
b.Nevoi fundamentale după V. Henderson
c.Plan de îngrijire
Obiectiv5:.............................................................................37
Educaţia pentru sănătate la un pacient cu tamponadă cardiacă
III.Bibliografie...............................................................................3
9
IV.Anexe.........................................................................................4
3
0

I. Argument:

Tamponada Cardiacă este creșterea presiunii intrapericardice secundară


acumulării de lichid în interiorul spațiului pericardic.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire
specifice pentru un pacient cu tamponadă cardiacă.
Problemele pe care le poate prezenta un pacient cu tamponadă cardiacă şi
de care trebuie sa ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de
îngrijire sunt: Stare de stupoare sau agitat, neliniște, extremitățile reci, umede;
durere toracică, scădere în greutate, anorexia, stare de slăbiciune marcată,
tahipnee, tahicardie.
Obiectivele prezentului proiect sunt:
1.Analizează semnele şi simptomele specifice afecţiunilor.
2.Identifică problemele de dependenţă şi stabileşte diagnosticele de îngrijire
(nursing) la pacienţi.
3.Elaborează planul de îngrijire (nursing).
4.Aplică intervenţii proprii şi delegate planificate.
5.Evaluează rezultatele îngrijirilor aplicate.
Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe
profesionale:
1. Urmărirea şi notarea în foaia de observaţie a funcţiilor vitale şi vegetative.
2. Cunoaşterea şi aplicarea regimurilor dietetice în diferite boli.

4
3. Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea priorităţilor în îngrijirea
pacientului şi clasificarea unui plan al tuturor activităţilor de îngrijire.
4. Cunoaşterea stilului de viaţă, a condiţiilor de trai şi de muncă, a efectelor
asupra stării de sănătate.
5. Asigurarea mediului adecvat odihnei şi supravegherea bolnavului.
6. Cunoaşterea metodelor de administrare a medicamentelor.
7. Acordarea de îngrijiri pentru prevenirea complicaţiilor în diferite afecţiuni.
8. Cunoaşterea pregătirii bolnavilor şi a materialelor necesare pentru recoltări de
produse biologice, patologice. Explorări funcţionale, examen radiologie etc.
9. Acordarea de îngrijiri în situaţii de urgenţă.
10. Realizarea educaţiei în scopul prevenirii complicaţiilor şi menţinerea unui
grad ridicat de sănătate.
Aplicarea procesului de îngrijire la un pacient cu tamponadă cardiacă s-a
finalizat prin analiza unui caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe baza
interviului realizat s-au evidenţiat problemele de dependenţă specifice la nivelul
celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu tamponadă
cardiacă respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost
evidenţiate problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţiile
autonome şi delegate, precum şi evaluarea intervenţiilor aplicate.

5
MOTIVAŢIA LUCRĂRII
În stagiile de practică susţinute în secţiile de cardiologie am întâlnit multe cazuri
de bolnavi cu tamponadă cardiacă. Fiind interesată de această ramură am avut
ocazia de a participa în sala de operaţie din secţia de Cardiologie având de
asemenea, ocazia sa ma întâlnesc cu astfel de cazuri.

M-au impresionat simptomele, formele clinice de manifestare precum şi


formele de exteriorizare care ducea bolnavul într-o stare de monotonie şi
neacceptare a stării de boală.

6
II. Îngrijirea bolnavului cu tamponadă cardiacă
Obiectiv 1:
Noțiuni generale de anatomie și fiziologie

Pericardul este sacul fibro-seros care înconjură cordul, venele cave,


porțiunea terminală a venelor pulmonare, arterele pulmonare si aorta până la
nivelul originii trunchiului arterial brahiocefalic. Este format din două straturi:
Stratul extern este constituit dintr-un țesut conjunctiv fibros. Este format
preponderant din fibre de colagen și elastice, are rol de rezistență.
Stratul intern este constituit dintr-un singur strat de celule mezoteliale.
Porțiunea sa care acoperă cordul poartă numele de pericard visceral (epicard), iar
porțiunea sa în contact cu pericardul fibros este denumită pericard parietal. Acest
strat are rol secretor, celulele mezoteliale formând o membrană seroasă care este
sursa lichidului pericardic.
Între cele două straturi există, în mod normal, o cantitate redusă de lichid
pericardic (15-30 ml), cu rol de lubrefiere.
Pericardul este inervat motor prin fibre nervoase parasimpatice ce provin
din nervul vag, recurent laringeu și plexul esofagian, cât și prin fibre simpatice
cu originea în ganglionul stelat, toracic superior și care se distribuie prin
plexurile nervoase aortic, cardiac și diafragmatic. Inervația senzitivă a
pericardului se transmite aferent prin fibrele nervului frenic, care pătrund în
măduva spinării la nivelul C3-C5.

7
Vascularizația arterială a pericardului este asigurată de arterele pericardo-
frenică (dreaptă și stângă), ramură a arterei mamare interne.
Este fixat de cutia toracică și structurile învecinate prin ligamentele
pericardo-frenice, sterno-pericardice și pericardo-vertebrale.
Fiziologie: Pericardul îndeplinește mai multe funcții fiziologice:
Protecție : o barieră mecanică împotriva extensiei proceselor infecțioase sau
maligne învecinate.
Limitarea distensiei cardiace: pericardul contribuie la limitarea distensiei
cardiac acute. Acest efect protector dispare în cursul supraîncărcării cronice de
volum, datorită creșterii complianței și a distensiei progresive a pericardului.
Interdepenedența ventriculară: pericardul are rol în transmiterea presiunii
ventriculare drepte crescute asupra ventriculului stâng prin devierea septului
interventricular spre stânga. Rezultatul este inversarea curburii septale normale
și scăderea volumului telediastolic ventricular stâng. Acest efect este mult
atenuat dacă pericardul este absent și este accentuat în tamponada cardiacă.
Distribuția presiunii intratoracice asupra cordului: în timpul inspirului,
pericardul se destinde, ceea ce duce la o scădere a presiunii intrapericardice și
implicit la creșterea gradientului presional transmural la nivelul cavităților
drepte. Aceasta duce la creșterea umplerii cordului drept și la scăderea ușoară a
presiunii arteriale datorită creșterii timpului de tranzit pulmonar. Acest efect
dispare în pericarditele constrictive calcare.

8
Obiectiv 2:
Prezentarea generală a tamponadei cardiace

a. Definiția
Tamponada Cardiacă este creșterea presiunii intrapericardice secundară
acumulării de lichid în interiorul spațiului pericardic.

b. Clasificare
Tamponada cardiacă prezintă şi câteva forme clinice:
Tamponada cardiacă cu presiune scăzută care apare la presiunea diastolică
de 6-12 mm Hg şi este prezentă la pacienţii cu hipovolemie şi afecţiuni sistemice
severe, hemoragii, cancer sau hipovolemie după diureză. Pacienţii sunt slăbiţi şi
normotensivi, cu dispnee la exerciţiu fizic şi fără puls paradoxal, dar cu fluctuaţii
respiratorii caracteristice la fluxul Doppler transvalvular diastolic.
Tamponada cardiac hipertensivă cu toate elementele diagnostic clasice
apare la presiuni areriale foarte mari, peste 200 mm Hg şi este consecinţa
activării beta-adrenergice.
Tamponada cardiac regional apare atunci când oricare dintre regiunile
cardiac este compresată prin epansamente locale. Este acompaniată de adeziuni
pericardice localizate, mai ales după chirugia cardiacă. Totuşi această formă
poate determina tamponada clasică, prin îngroşarea pericardului neimplicat.
Tamponada cardiac locală după infarctul miocardic drept poate afecta
selectiv inima dreaptă, cu presiune atrială stângă.

9
Se clasifică în trei faze:
- faza I : acumularea de lichid pericardic care determină micşorarea
ventriculului şi creşterea presiunii de umplere ventriculară; în această fază
presiunea de umplere ventriculară dreaptă şi stângă este mai mare decât
presiunea intrapericardică.
- faza II: prin acumulare progresivă de lichid, presiunea intrapericardică
creşte, depăşind-o pe cea de umplere ventriculară, rezultând o reântoarcere
venoasă la inima scăzută.
- faza III: are loc în continuare scăderea debitului cardiac, prin atingerea
echilibrului presiunilor pericardice şi ventriculare stângi de umplere.

c. Etiologia
Apariţia unei presiuni intrapericardice crescute secundară, revărsatul
pericardic depinde de mai multi factori: volumul absolut al revărsatului, ritmul
de acumulare al lichidului, caracteristicele fizice ale pericardului.
Revarsatul pericardic fără compresiune.
CAUZELE TC: neoplasmul, pericardita ideopatică sau virală, uremia,
TBC, infecția bacteriană purulentă.
În tamponada cardiacă întoarcerea venoasă sistemică şi umplerea cardiacă
sunt alterate.
Compresia asupra inimii în tamponada cardiacă iniţial se exprimă printr-
un colaps diastolic la ventriculul drept, cu o umplere moderată şi o moderată
scădere a debitului cardiac, fără scăderea tensiunii arterale. La creşterea
compresiei, colapsul la nivelul atriului şi ventriculului drept este protodiastolic,
cu o umplere a acestora numai în timpul sistolei atriale, cu severă reducere a
volumului ventricular, a debitului cardiac şi hipotensiune.

10
În condiţiile unei TC severe, compresarea nu mai este posibilă şi debitul
cardiac se reduce mult, cu hipoperfuzie sistemică, hipoperfuzie coronară cu
ischemie subendocardiacă, reducerea secreţiei urinare de sodiu, inhibarea
secreţiei factorului natriuretric atrial, bradicardie sinusală prin mecanismul vagal;
fenomenele pot continua cu disociaţie electromecanică şi deces.

d. Simptomatologie
Simptomele variază în funcţie de cauza declanşatoare a tamponadei şi de
forma acută sau cronică a acesteia. Pacienţii cu formă acută se pot prezenta cu
dispnee, tahicardie şi tahipnee. La unii se obsevă extremităţi reci şi cianotice
datorită hipotensiunii arteriale.
Anamneza poate să conducă spre evidenţierea unei etiologii probabile de
pericardită lichidiană care conduce la tamponadă. Pacienţii cu neoplasme
sistemice se prezintă cu scădere în greutate, oboseală sau anorexie. Durerea
precordială poate fi simptomul predominant la bolnavii de pericardită sau infarct
miocardic. Durerea musculoscheletată sau febra pot fi prezente la pacienţii cu o
afecţiune a ţesutului conjunctiv. Intervenţiile coronariene, cardiovasculare sau
traumă toracică pot conduce la acumularea rapidă a lichidului intrapericardic.
Examenul fizic. Jugularele distensionate sunt un element frecvent
întâlnit la pacienţii cu tamponadă. Tahicardia, tahipneea şi hepatomegalia sunt
observate la peste 50% dintre pacienţii cu tamponadă cardiacă, iar asurzirea
zgomotelor cardiace şi frecătura pericardică la peste o treime dintre aceştia.
Triada Beck a compresiunii acute cardiace cupinde semne şi simptome
ale presiunii venoase jugulare crescute, hipotensiune şi zgomote cardiace
diminuate. Această triadă este tipică pentru pacienţii cu tamponadă acută.

11
Alte semne si simptome includ: ameţeli, sincope, palpaţii, ascită,
tegumente palide sau cianotice, cefalee moderată, discomfort precordial
ameliorat de aplecarea înainte.

e. Diagnostic
Datorită situației de urgență, efectuarea întregii baterii de examene
paraclinice este adesea imposibilă. Singurele două examene care trebuie
obligatoriu efectuate sunt radiografia toracică și echocardiografia cardiacă.
Radiografia toracică, în incidență antero-posterioară, arată creșterea
siluetei cardiace (imobilă în radioscopie) și inversarea curburii arcului mijlociu
stâng.
Echocardiografia transtoracică arată colapsul diastolic al cavităților drepte
și compresia extrinsecă a acestora (în incidența apicală 4 camere), inversarea
curburii fiziologice a septului interventricular, dilatarea venei cave inferioare.
Apreciază funcția cardiacă și calculează, în modul M sau 2D, distanța spațiului
transonic anterior sau posterior. Este cel mai important examen de efectuat dacă
există suspiciunea clinică de tamponadă pericardică, singurul care pune
diagnosticul de certitudine într-o situație de urgență.
f. Evoluție și prognostic
Prin aplicarea tratamentului adecvat evoluţia este favorabilă.
g.Tratament
Tratament – măsuri generale:
Menţinerea stabilităţii hemodinamice până la corectarea definitivă a
tamponadei pericardice.
Monitorizarea pacienţilor este obligatorie – determinarea la interval de 15
minute a tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace şi cel putin o determinare a PVC

12
(presiune venoasă centrală). O atenţie deosebită trebuie acordată plasării unui
cateter Swan-Ganz dacă timpul permite aceasta.
Lichidele pot furniza un beneficiu temporar, dar creşterea presiunilor de
umplere poate compromite în mod adiţional perfuzia coronară.
Tratament – măsuri chirurgicale:
Pericardocenteza (tratament chirurgical):
Indicaţii – când funcţia hemodinamică se deteriorează rapid, când
procedura chirurgicală pentru revărsatul traumatic este întârziată, sau în scop
diagnostic.
În cazul în care este anticipată reacumularea rapidă a fluidului (în
procesele maligne), poate fi de ajutor inserţia unui cateter pentru drenaj pe
termen lung. De asemenea se poate considera instilarea de agenţi sclerozanţi.
Procedura chirurgicală trebuie efectuată în cele mai bune condiţii posibile
raportat la condiţia pacientului.
Pericardocenteza “oarbă” trebuie efectuată numai în cazul urgenţelor care
pun viaţa în pericol.
În mod ideal, ecocardiografia trebuie efectuată la patul bolnavului pentru a
asista plasarea acului şi progresia înlăturării lichidului.
Monitorizarea invazivă este de asemenea de ajutor pentru a urmări
scăderea presiunii pericardice.
Fluoroscopia poate fi utilizată. Orientarea cu ajutorul ECG folosind
derivaţiile precordiale pentru a evita contactul cu epicardul poate fi utilă. La 20%
dintre pacienţii cu tamponadă puncţia este negativă, deoarece sacul pericardic
conţine material coagulat. Revărsatele pericardice hemoragice în general nu
coagulează.

h. Complicaţii

13
Nedepistarea acestei afectiuni poate surveni decesul într-un timp relative
scurt.

Obiectiv 3:
Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu
tamponadă cardiacă
Rolul autonom al asistentului medical este de a:
-participă la examenul general al pacientului ajutând medicul;
-planificarea şi promovarea măsurilor de menţinere a igienei personale a
pacientului;
-asigurarea confortului fizic şi psihic atunci când pacientul nu îşi poate
îndeplini independent anumite funcţii;
-stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi cu familia acesteia;
-le transmite informaţii
-ascultă pacientul şi îl susţine;
-recomandă să nu ia medicamente fără recomandarea medicului;
-pregătirea fizică şi psihică a pacientului;
-comunică permanent cu pacientul în scopul menţinerii unui moral ridicat;
-asigură igiena tegumentelor şi mucoaselor;
-trebuie să urmărească o serie de obiective în realizarea instruirii
pacientului: cum trebuie să folosească: lenjeria de corp, lenjeria de pat, obiectele
personale de toaletă, scuipătoarele, bazinetele.
-se explică pacientului importanţa fiecărui medicament, orarul de administrare şi
efectele medicamentului respective precum şi pericolul transmiterii lor de la
un pacient la altul sau a celor introduse în mod fraudulos de aparţinători;

14
-se va explica cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice
eliminate;
-alimentaţia se va face la ore regulate cu mese mici fracţionate, ultima
masă va fi luată cu 2 ore înainte de culcare.

Rolul delegat este o activitate efectuată la indicaţia medicului.


Cum ar fi:
-pregăteşte şi administrează medicamente la indicaţia medicului;
-observă la pacient modificările provocate de tratament şi le transmite
medicului;
-la indicaţiile medicului aplică metodele de observaţie, de tratament sau de
readaptare;
-pregătirea pacientului pentru diferite investigaţii;

15
a. Fișa tehnică nr. 1

Puncția venoasă
1.Definiție:
Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o vena prin
intermediul unui ac de puncție.
2.Scopul:
- explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator, biochimie,
hematologice, serologice și bacteriologice.
- terapeutic: administrarea unor medicamente sub formă injecției și perfuziei
intravenoase; recoltarea sângelui în vederea transfuziei; executarea transfuziei de
sânge sau derivate ale sângelui; sângerare 300-500 ml în edemul pulmonar acut,
hipertensiune arterială.
3. Locul puncției:
- venele de la plica cotului (bazilica și cefalica) unde se formeaza un “M” venos
prin anastomozarea lor;
- venele antebrațului;
- venele de pe fața dorsală a mâinii;
- venele subclaviculare;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;

16
- venele jugulare și epicraniene – mai ales la copilul mic;
4. Materiale necesare:
- garou;
- mănuși;
- seringă sau eprubete speciale cu aditivi specifici în funcție de analiza cerută;
- holder cu acul atașat sau ac pentru holder și holder;
- paduri cu alcool;
- etichete;
- formular de cerere analize;
- recipient special de colectare și transportare a probelor de laborator;
- bandaj adeziv pentru locul puncției;

Pregătirea materialelor:
• Formularul de cerere analize trebuie completat corect și clar cu datele
pacientului, analizele cerute, data și ora recoltării, numele medicului care indică
analizele;
• Eprubetele trebuie alese cu grijă în funcție de analizele care se cer și de
aditivii pe care îi conțin;
• Fiecare eprubetă trebuie completată corect și clar cu datele
pacientului/ei;
5.Pregătirea psihică:
Înainte de a începe efectuarea puncției asistenta îi explică pacientei cum se
face aceasta. Asistenta arată pacientei instrumentele care se folosesc îi explica de
ce este nevoie de ele. Asistenta îi explică pacientei că puncția nu este dureroasă
și îi poate produce un ușor discomfort.
6.Pregătirea fizică:

17
- se așează într-o poziție confortabilă atât pentru pacientă cât și pentru asistentă.
- se examinează calitatea și starea venelor.
- se așează brațul pe perniță și mușama în abducție și extensie maximă.
- se dezinfectează tegumentul.
- se aplică garoul la o distanță de 7-8 cm deasupra locului puncției.
- se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel
turgescente.
7. Execuția puncției:
• Se spală bine mâinile și se pun mănuși.
• Confirmarea identitații pacientului (pentru a se evita confuzia și a nu se
lua analize la un alt pacient).
• Se comunică pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-
i reduce anxietatea și a ne asigura de cooperarea sa.
• Se face o scurtă anamneză referitor la ce a simțit pacientul și la
eventualele incidente în cazul unor recoltări anterioare (lipotimii, amețeli).
• Recoltarea se face cu pacientul întins în pat sau stând în scaun, cu mâna
sprijinită pe suportul special al scaunului sau de o masă.
• Evaluarea celui mai bun loc de puncție venoasă.
• Se observă și se palpează vena pentru o mai precisă localizare.
• Se montează garoul proximal față de zona aleasă pentru puncție. Dacă
venele nu s-au dilatat corespunzător se cere pacientului să închidă și să deschidă
pumnul de câteva ori. (pacientul trebuie să țină pumnul strâns în timp ce se
puncționează vena și să-l deschidă după ce se introduce acul în venă).
• Se dezinfectează zona aleasă pentru puncție cu paduri cu alcool până
acesta rămîne curat. Curătarea zonei se face dinăuntru spre înafară pentru a se
preveni contaminarea zonei puncționate cu flora existentă pe pielea din jur.

18
• Nu se combină folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baza de iod,
deoarece alcoolul neutralizează efectul deinfectantelor pe bază de iod.
• După dezinfectarea zonei se asteaptă să se usuce înaine de puncționare .
• Se imobilizează vena presând cu policele exact sub locul ales pentru
puncție și se întinde de piele.
• Se puncționează vena sub un unghi de 30 de grade. Dacă se folosește
eprubeta, ea se va umple automat până la nivelul la care este marcată. Dacă se
folosește seringa, se va evita aspirarea bruscă și rapidă, deoarece se va colaba
vena.
• Holderul trebuie menținut într-o poziție sigură pentru a evita ieșirea lui
din venă.
• Se va îndepărta garoul imediat ce sângele începe să curgă adecvat, pentru
a preveni staza și hemoconcentrația sângelui ce pot afecta rezultatele probelor
recoltate.
• Se va evita să se țină garoul mai mult de 3 minute.
• Se schimbă cu atenție eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se
scoate accidental acul din vena sau a se perfora vena.
• După umplere, fiecare eprubetă se va agita cu blândețe pentru amestecarea
aditivilor cu sângele.
• Se desface garoul întotdeauna înainte de scoaterea acului.
• Se pune o compresă sterilă deasupra acului la nivelul locului de puncție și
se scoate cu blândețe acul din venă. Întotdeauna se scoate întâi eprubeta din
holder si apoi se scoate acul.
• Se presează locul puncției pentru 2-3 minute sau până când se oprește
sângerarea dacă aceasta durează mai mult de atât. Aceasta previne extravazarea
sângelui în țesutul din jur și formarea hematomului.

19
7.Notarea/ interpretarea:
Asistenta notează efectuarea tehnicii.
8.Îngrijirea/ intervenții după tehnică:
• După oprirea sângerării se aplică un bandaj adeziv.
• A se evita agitarea puternică și bruscă a eprubetelor deoarece se poate
produce hemoliză.
• Se reverifică locul puncției pentru a se vedea dacă s-a produs hematom. În
cazul în care s-a produs hematom se va presa energic timp de 5 minute, după
care se aplică comprese calde.
• Se descarcă materialele folosite în containerele speciale, separate.
9. Incidente si accidente:
• Nu se va recolta niciodata de pe brațul sau piciorul care au fost folosite
deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deoarece rezultatul
analizelor poate fi afectat.
• De asemenea, se va evita recoltarea de sânge din zone edemațiate, zone cu
hematoame sau răni vasculare.
• Dacă pacientul are vene vizibile, pronunțate, se va recolta evitând
folosirea garoului, prevenindu-se astfel formarea de hematoame.
• Dacă pacientul are tulburări de coagulare sau este sub tratament cu
anticoagulante, se va presa ferm locul puncției cel puțin 5 minute pentru
prevenirea formării hematomului și se va specifica tratamentul anticoagulant pe
cererea de analize ce se trimite la laborator.
• Se va evita puncția venoasă din picior deoarece poate crește riscul
apariției tromboflebitei.

20
b.Fișa tehnică nr. 2
Măsurarea pulsului

1.Definiţie ‫׃‬
Determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut.
2.Materiale şi instrumente necesare ‫׃‬
• ceas de mână cu secundar sau cronometru.
• culoare roşie ( creion, pix, sau cariocă)
• carnet de notiţe personal
3.Respectarea normelor de protecţie a muncii ‫׃‬
• nu sunt cunoscute;
4.Pregătirea psihică a bolnavului ‫׃‬
• se informează pacientul, i se explică tehnica şi necesitatea ei
pentru a reduce emoţiile, teama.
• obținem consimţământul pacientului
• asigurăm un repaos psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare
5.Pregatirea fizică a pacientului ‫׃‬
• asigurăm un repaos fizic de cel putin 5 minute înaintea măsurării
• aşezăm pacientul în poziţie confortabilă în funcţie de starea sa
generală
• în poziţie decubit dorsal cu membrul superior întins pe lângă corp,
articulţia mâinii în extensie, palma să fie orientată în sus
6.Execuţie

21
• spălăm mâinile cu apă şi săpun
• plasăm degetele, index, mediu şi inelar deasupra
• exercităm o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât
să percepem sub degete pulsaţiile sângelui
• fixăm un punct de reper pe cadranul ceasului de mână
• numărăm timp de 1 minut pulsaţiile percepute cu degetele, sau timp
de 30 de secunde înmulţit cu 2 pentru a obţine rata pulsului pe minut
• apreciem ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp
ce măsurăm fregvenţa
• înregistrăm fregvenţa pulsului în carnetul personal şi în foaia de
observaţie notând, numele, pacientului , salonul, data înregistrării, rata.
7.Incidente și accidente:
• nu sunt cunoscute;
8.Îngrijire după tehnică, notare, interpretare
• aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiacă, activitate, stres
Notare ‫׃‬
• notăm grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie
aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru valorile
care cresc din 4 în 4 (dimineaţa sau seara)
• notăm grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie
aşezat în mijlocul pătratului pentru valorile ce cresc din 2 în 2.

Interpretare
• nou născut 120-160 ‫ ׃‬pulsaţii ⁄ minut
• 1-2 luni (sugar) 100-140‫ ׃‬pulsaţii ⁄ minut
• 12 luni-2 ani 80-130 ‫ ׃‬pulsaţii ⁄ minut
• 2 ani-6 ani 75-120 ‫ ׃‬pulsaţii ⁄ minut

22
• 6 ani-12 ani 75-110 ‫ ׃‬pulsaţii ⁄ minut
• adolescent 60-100 ‫ ׃‬pulsaţii ⁄ minut
• Adult 60-80 ‫ ׃‬pulsaţii ⁄ minut
9.Reorganizarea la locul de muncă
• spălăm mâinile cu apă şi săpun
10.Observaţii
• anunţăm medicul pentru orice modificare anormală

c.Fișa tehnică nr. 3

23
Administrarea medicamentelor pe cale orală

1.Definiție
Calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea
putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale și a intestinului subțire sau gros.
2.Scop
Obținerea efectelor locale și generale ale medicamentelor:
-efecte locale:-favorizează cicatrizarea ulcerațiilor mucoasei digestive;
-protejează mucoasa gastrointestinală;
-înlocuiește fermenții digestivi, secreția gastrică, în cazul lipsei acestora;
-dezinfectează tubul digestiv;
- efecte generale:-medicamentele administrate pe cale orală se resorb la nivelul
mucoasei digestive, pătrund în sânge și apoi acționează asupra unor organe,
sisteme, aparate (antibiotice, vasodilatatoare, cardiotonice, sedative).
3.Materiale necesare:
-medicația prescrisă;
-recipient pentru medicamente;
-pahar apa sau suc pentru copii;
4.Pregătirea psihică
Pacientul este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea
medicamentului respectiv și a eventualelor efecte secundare.
5.Pregătirea fizică
-I se dă în poziție șezând dacă starea pacientului o permite.
6.Execuția
Administrare:

24
• Se verifică cu atenție medicația prescrisă de medic și se compară cu cea
primită de la farmacie;
• Se spală mâinile;
• Se verifică data expirării medicamentelor;
• Se confirmă identitatea pacientului;
• Se verifică starea pacientului (conștientă) și semnele vitale. O schimbare
în starea acestuia poate justifica schimbarea sau anularea medicatiei (de
exemplu, nu se vor mai administra antihipertensive la un pacient care prezintă
hipotensiune);
• Se administrează medicația împreună cu apa sau alt lichid adecvat;
• Siropul nu se administrează cu apa pentru a nu-i diminua efectul;
• Dacă este necesar, se vor sfărama tabletele pentu a facilita înghițirea lor;
• Se va sta lângă pacient până când acesta va înghiți medicamentul și dacă
este nevoie, se va verifica deschizându-i gura;
7. Notarea/ Interpretarea:
Se va nota efectuarea tehnicii.
8. Îngrijire/ Intervenții dupa tehnică:
-se va reveni pentru verificarea stării pacientului în maxim o oră.
9. Incidente și accidente:
• Nu se va administra niciodată un medicament dintr-un flacon neetichetat;
• Nu se va eticheta niciodată un flacon decât de către farmacist;
• Medicația nu se va lăsa niciodată la îndemâna nimanui. Pacientul poate
lua din greseală altceva sau un alt coleg le poate aranja altfel cauzând confuzii și
greșeli;
• Dacă pacientul nu poate înghiți o tabletă sau o capsulă, fie aceasta se va
sfărma daca este posibil, fie se va cere medicului și farmacistului să ofere o

25
varianta lichidă a aceluiași medicament. Capsulele se pot deschide și administra
pulberea dinauntru;
10. Observații:
• Asistenta se va asigura că are medicație scrisă de medic, cerând indicații
necesare timpului și modului de administrare dacă este necesar. Nu se va
administra niciodată medicație prin indicație verbală;
• Se va anunța medicul pentru orice medicație neadministrată din diverse
motive sau efecte adverse;
• Medicamentele lichide necesită atenție sporită la dozare;
• Medicația opioidă trebuie supervizată de două nurse și trebuie avut în
vedere atât specificul spitalului cu privire la circuitul acestora cât și legile
general valabile referitoare la acestea;
• Dacă pacientul cere detalii despre medicația sa, se va verifica din nou
prescripția medicului și i se vor oferi detaliile cerute. Pacientul va trebui să fie
informat despre orice schimbare survenită în schema sa de tratament;
• Pacientul va fi informat asupra posibilelor efecte adverse si i se va cere să
anunțe echipa de îngrijire despre schimbare în starea sa;
• Se vor administra preparatele lichide pe baza de fier, de exemplu cu
ajutorul unui pai, pentru a preveni afectarea dentară;

d.Fișa tehnică nr. 4

Măsurarea și notarea respirației

26
1.Definiție
Respirația reprezintă realizarea aportului de oxigen necesar proceselor
vitale, în paralel cu eliminarea în atmosferă, a dioxidului de carbon rezultat din
acestea.
2.Scop
• Stabilirea diagnosticului
• Aprecierea evoluției bolii
• Recunoașterea complicațiilor
• Prognosticul bolii
3.Materiale necesare
• Ceas cu secundar/ cronometru
• Pix cu pastă de culoare albastră
• Foaie de temperatură (F.T.)
• Carnet de notări personale
4.Pregătirea pacientului
• Așezarea pacientului în decubit dorsal
• Evitați pregătirea psihică a pacientului pentru a nu-și modifica ritmul
obișnuit al respirației
• Se preferă perioadele de somn ale pacientului
5.Efectuarea tehnicii
• Observați mișcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecare
inspirație sau expirație
• Așezați fața palmară a mâinii pe toracele pacientului
• Numărați mișcările de ridicare a toracelui (inspirațiile), timp de 1 minut.
• Evitați măsurarea respirației la sugar sau copil în timpul plânsului.

27
6.Notarea grafică a respirației
• Notați grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră și
uniți printr-o linie cu valoarea anterioară pentru a obține curba respirației.
• Pentru fiecare linie orizontală a foii, se socotesc 2 respirații.
7.Interpretarea rezultatelor
• Frecvența respirației variază în funcție de vârstă, sex, poziție, temperatura
mediului ambiant.
• Modificări ale respirației: zgomote respiratorii anormale
(dispnee,tahipnee, polipnee, bradipnee), efort respirator, ortopnee, piele palidă
sau cianotică, piederea stării de conștiență.
• Dispnee Cheyne-Stockes
• Dispnee Kussmaul
8.Educarea pacientului
• Informați pacientul/ familia despre valorile normale caracteristice vârstei:
• Nou-născut 30-80 resp/min
• Copil mic 20-40 resp/min
• Copil mare 15-25 resp/min
• Adult 16-18 resp/min
9.Observații
• Rata respirației, în repaus, este în limitele normale caracteristice vârstei.
• Respirația se face pe nas, este liniștită, fără zgomote și fără efort.
Tegumentele și mucoasele sunt normal colorate, pacientul este conștient și
orientat în timp și spațiu

28
Obiectiv 4 : Procesul de îngrijire al unui pacient cu tamponadă cardiacă
a. Interviu.
I. Date generale:
Iniţialele : T.D. Vârsta : 53 ani Sex : feminin Stare civilă : căsătorită
Nr. copii : 2 Religie : ortodox Naţionalitate : romană
Limba vorbită : română Profesia : - Statut social : - Ocupaţia : pensionar
Domiciliu : localitate Iaşi Nivel de educaţie/studii : -

29
Greutate : 63 kg. Înălţime : 1,65 m. Semne particulare : nu are
II. Obişnuinţe de viaţă:
Alcool : nu
Tutun : da
Drog : nu
Cafea : da Nr. ceşti : 2 pe zi
Dieta : nu
Alergii conoscute : nu se ştie alergic

III. Starea de sănătate:


TA : 120/160 mmHg, Puls : 68 b/min Semidependent : - Proteze : nu
Lentile de contact : nu Ochelari : da Nr dioptrii : -1
Afecţiuni care limitează activitatea : epuizare și oboseală, tahicardie, dispnee,
extremităţi reci şi cianotice.

IV. Antecedente personale:


Spitalizări : da
Operaţii / intervenţii : apendicectomie laparoscopică
Tratamente prescrise : -
Tratamente urmate : -

V. Probleme actuale de sănătate:


Data apriţiei : 30.03.2016
Motivele internării : investigații, tahicardie, disomfort.
Probleme şi manifestări de dependenţă : balonări, agitaţie, lentoare
psihomotorie, anxietate, oboseală, dureri , scădere în greutate.

30
Formularea obiectivelor de îngrijire : cambaterea durerilor, reglarea
tranzitului intestinal, înlăturarea cauzei.
Stabilirea intervenţiilor şi investigaţiilor : de laborator – anemie,
leucocitoză, VSH, bilirubina, fosfataza alcalină, cholesterol, amilaze, lipaze,
transit, Hematocrit, Timp sângeare, EcoCG, Radiografie toracică, explorarea cu
radionuclizi, teste sanguine, hemoculturi, test HIV. Îi explic pacientului
principiile unei alimentații corecte, explorez gusturile și obiceiurile alimentare și
în funcție de acestea îi întocmesc un regim alimentar, fac bilanțul lichidelor
ingerate și al celor eliminate, administrez medicația prescrisă de medic împotriva
balonărilor și senzației de greață, stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate,
Vitamina B1, B6.
Evaluarea rezultatelor îngrijirilor aplicate : pacientul a înțeles necesitatea
regimului alimentar, si-a recăpătat tranzitul intestinal, pacientul a învățat tehnici
de relaxare și are un somn liniștit.
Epicriza
Pacientul T.D., în vârstă de 53 ani, s-a internat în secţia de Cardiologie din
cauza durerilor, anxietate, oboseală, scadere în greutate, tahicardie, extremităţi
reci şi cianotice. În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice se stabileşte
diagnosticul medical de tamponadă cardiac.
Pacienta prezintă la internare oboseala, anxietate, scăderi în greutate,
febră, frison, insomnii, migrene semne care se diminuează în urma îngrijirilor de
nursing a tratamentului cu antalgice antiinflamatoare.
Pacienta se externează cu recomndarea de a respecta regimul alimentar
bogat în proteine de calitate şi vitamine.

Nevoile fundamentale după Virginia Henderson

31
Nevoile Manifestări de Manifestări de Sursa de
fundamentale independenţă dependenţă dificultate
1. A respira şi a -respiraţie zgomotoasă -Dificultate în -anxietate
avea o bună -coloraţie anormală a capacitatea de a
circulaţie. tegumentelor respira
2. A bea şi a -obiceiuri nesănătoase -alimentaţie -slăbiciune,
mânca. neadecvată-deficit; oboseală;
-deficultate în a se -diminuarea
hidrata; mobilităţii;
3. A elimina. -evaluări fiziologice -diaree -diminuarea
mobilităţii
4. A se mişca şi a -mişcări ample -dificultate în a se -durere;
păstra o bună mişca; -oboseală;
postură. -slăbiciune;
5. A dormi, a se -număr de ore de somn -dificultate în a se -anxietate şi
odihni. necorespunzătoare odihni; durere;
6. A se îmbrăca şi -deprinderi corecte, -dificultate în a se -diminuarea
dezbrăca. îmbrăcăminte curată. îmbrăca şi a se mobilităţii;
dezbrăca; -slăbiciune;
-oboseală;
7. A menţine -piele curată, îngrijită, -dificultate de a -diminuarea
tegumente fanere curate. face îngrijiri de motricităţii
curate şi igienă; membrelor
îngrijite. superioare;
8. A păstra temp. -temperatură corporală -lipsa de
corpului în în limite normale conoaştere a
limite normale. mijloacelor de
prevenire a
efectelor
căldurii;
9. A evita -predispoziţie la -anxietate Neaccesibilita
pericolele. accidente, la infecţii moderată; -te la
informaţii;
10.A comunica. -debit verbal facil, ritm -comunicare -anxietate;
moderat, limbaj clar şi ineficace la nivel -lipsa de
precis. afectiv; cunoaştere a
mijloacelor
eficace de a
comunica;

32
11.A se realiza. -stimă de sine, -sentiment de -lipsa de
manifestări de neputinţă; conoaştere a
satisfacţie. stării sale de
sănătate şi a
medicamentel
or;
12.A se recrea. -relaxare, divertisment. -dificultate în a -durere;
îndeplini activităţi -slăbiciune;
recreative;- -oboseală;
13.A învăţa. -dorinţă şi interes de a Lipsa cunoştinţelor Deficit de
învăţa. despre boală cunoştinţe
14.A-şi practica -acţionează după
religia. propriile credinţe şi
valori;
-îşi respectă religia în
care s-a născut

33
PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN TAMPONADĂ CARDIACĂ
Data Problema Obiective de Intervenții Investigații Evaluare
îngrijire
30.03 -dureri -combaterea -perfuzii ci G5%, Ex. sânge: Hematii=4.3mil/mm³
durerilor 1.500 ml/zi Hematii, leucocite, Leucocite=10.000/m
-diaree -reglementarea -Algocalmin 3 fiole/zi VSH, glicemie, m³
-febră tranzitului -Vitamina B1, B8 hemoglobin, VSH=7mm/1h
-frison intestinal trombocite, cholesterol Glicemie=90 mg%
total, fibrinogen, Trombocite=380.000
TGO,TGP, bilirubina /mm³
-Dificultate în -înlăturarea -crearea condițiilor totală, bilirubina Colesterol
capacitatea de cauzei. optime și punerea la direct, bilirubina total=260/mg%
a respira dispoziție a indirect, uree, Fibrinogen=300mg%
aparatelor necesare creatinina, acid uric, TGO=7U.I.
în vederea obținerii amilaze serice, amilaze TGP=12U.I.
obiectivului urmărit. minore. Bilirubina t=1.8mg%
-dificultate în a -oferirea -exerciţii fizice -test HIV Bilirubina d=0.54mg
se îmbrăca şi a ajutorului. %
se dezbrăca; Bilirubina i=1.26 mg
%
Uree=30mg%
Creatinina=0.9mg%
Acid uric=3.2mg%
Amilaze s=300U.I./1
Amilaze
minore=6.000U.I./1

34
31.03 -alimentație -înlăturarea -administrez în -sumar de urină Pacientul a înțeles
necorespunzăt cauzei continuare medicația -Echo abdominal necesitatea regimului
oare prescrisă de medic -EKG alimentar și
-hemocultură principiile unei
-anxietate -înlăturarea -evaluarea funcţiilor alimentații corecte.
cauzei vitale -funcţiile vitale sunt
-psihoterapie. în limite normale.

-consum -înlăturarea
ridicat de cauzei
alimente grase

01.04 -incapacitatea -asigurarea -crearea unui climat -monitorizarea -pacientul nu doarme


de a se odihni odihnei corespunzător. funcțiilor vitale. datorită anxietății,
-odihnă suficiente. -psihoterapie necesită îngrijiri pt.
insuficientă -administrarea de satisfacerea nevoii de
-slăbiciune, sedative la indicația a dormi.
oboseală. medicului
-bolnavul prezintă
-diminuarea -educație -asistenta crează parțial dependenţă în
ariei de interes sanitară activități recreative ceea ce privește
la care să participle nevoia de a se
-dificultate în a și bolnavul recrea.
îndeplini -exercitii fizice.
activităţi
recreative

35
02.04 -astenie fizică -psihoterapie -urmărirea -monitorizarea -bolnavul parțial
-repaos la pat respirației pacientului după dependent privind
-combaterea -administrarea tratamentul nevoia de a respira.
asteniei medicației prescrise medicamentos prescris După tratament
-aerisirea de medic (glucoză de medic. bolnavul devine vioi,
salonului. 5%, vitamina C 200, valorile funcțiilor
-întocmesc un B1, B6 2fiole. vitale apropiate de
-insomnie orar normal.
relativă corespunzător
de odihnă și
somn.

36
Obiectiv 5
Educația pentru sănătate
Oamenii trebuie informaţi cu privire la sănătate şi modul lor de viaţă ,
având ca obiectiv prevenirea îmbolnăvirilor înainte ca procesele de deteriorare a
sănătăţii să înceapă. În domeniul sănătăţii oamenii aşteaptă de la cadrul medical
informaţii cu privire la promovarea sănătăţii.
Făcând parte din domeniul medical consider că este o responsabilitate şi
este necesară promovarea sănătăţii atât în mediul urban cât şi în mediul rural prin
diferite metode.
Omul este o parte a viului, a naturii şi înseamnă viaţă. Fiind normal să ne
intereseze viaţa, sănătatea mediului înconjurător aşa trebuie să ne intereseze şi
sănătatea omului. Acest lucru se poate prin promovarea sănătăţii umane.
Sănătatea reprezintă starea completă de bine din punct de vedere fizic,
mintal şi social. Ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a infirmităţii.
Educaţia pentru sănătate este diferită de educaţia sanitară.
Educaţia sanitară se referă la dobandirea de cunoştinţe şi deprinderi de
igienă personală şi a colectivităţii cu scopul de a preveni apariţia bolilor, fiind
orientată strict asupra individului şi având un caracter prescriptiv.
Educaţia pentru sănătate constă în programe planificate pentru ca oamenii
să înveţe despre problemele legate de sănătate cu scopul de a favoriza asumarea
unor modificări voluntare ale comportamentelor. Elementul fundamental al
educaţiei pentru sănătate este comunicaţia.
Astfel de programe pot include : oferirea de informaţii ; analizarea unor
valori şi atitudini ; luarea unor decizii în problemele legate de sănătate ;
dobândirea unor abilităţi cu ajutorul cărora persoanele sa poata să-şi modifice
comportamentele.

37
Toate acestea presupun promovarea încrederii în sine şi împuternicirea,
astfel încât oamenii să fie capabili să acţioneze în tot ce priveşte sănătatea lor.
Educaţia pentru sănătate studiază nivelul de cultură sanitară (cunoştinţe,
deprinderi, atitudini, comportamentele) şi mijloacele şi procedeele educaţionale
necesare formării şi dezvoltării unui comportament sanogen, igienic.
Educaţia pentru sănătate are următoarele scopuri:
- ridicarea nivelului de cunoştinţe medicale al populaţiei în principal în domeniul
sanogenezei, protecţiei mediului şi prevenţiei bolilor;
- formarea şi dezvoltarea unor deprinderi corecte care să promoveze sănătatea;
- crearea unei poziţii active faţă de sănătatea individuală şi faţă de problemele
sănătaţii publice, în sensul atragerii şi capacitaţii maselor la participarea activă în
realizarea consolidarii sănătăţii.

38
BIBLIOGRAFIE

1. Scorţeanu E.- ,,Îngrijiri în boli interne şi speciale înrudite’’2008


2. Titircă L.- ,,Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor’’, Ed. Didactică
şi Pedagogică 1994.
3. Titircă L.- ,,Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de
asistenţi medicali, Ed. Viaţa medicală românească 1995.
4.Toma E.-„Manual de practică standardizat conținând tehnici pentru stagiul de
pregătire practică a elevilor din școlile sanitare-specializarea ASISTENT
MEDICAL GENERALIST”, Ed. Conphys 2013.
5.Titircă L. - “Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri special acordate
bolnavului”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1994.
6. Enescu Loginus: “Farmacologie”, Ed. Dimitrie Cantemir Tg. Mureş 1998.
7. Titircă L.: “Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Ed.
Viaţa Medicală Românească 2003.
8. Titircă L.: “Manual de îngrijiri specifice acordate de către asistenta medicală”,
Ed. Medicală Bucureşti 1998.
9. Borundel C.: “Manual de medicină internă”, Ed. All, Bucureşti 1999
10. Titircă L. – “Ghid de nursing”, Ed. Viaţa Medicală Românească, 2006
11. www.scribd.ro
12. www.sfatulmedicului.ro
13. www.medicdefamilie.ro
14.Dan Prelipceanu :Psihiatrie clinic, Editura Medicală

39
ANEXE

Colapsul ventriculului drept în tamponada cardiacă. Imagine echografică


transtoracică
în incidența parasternală ax lung.

40
41
TAMPONADĂ CARDIACĂ

CURBA PRESIUNII VENTRICULARE

42