Elaborarea metodică N 4

Tema: Limfadenitele: etiopatogenie, simptomatologie, forme clinice,

tratament, profilaxie

1. Etiopatogenia adenitelor
Afectiunile inflamatorii nespecifice ale limfonodulilor sunt destul de
frecvente, majoritatea fiind consecutive unor infectii situate in teritoriului
de drenaj limfatic corespunzator. Poarta de intrare a germenilor in sistemul
limfatic este adeseori minima sau trece chiar neobservata, poate fi
reprezentata de procese inflamatorii:
 Factorii predispozanţi:Gripa, IVA, Caşecsia, stressul,
diabetul,psihozele, suprarăcirea, supraîncălzirea.
 Factorii determinanţi:
- Odontogene(58%)-pulpita, periodontita, parodontita,
pericoronarita,periostita, ostiomielita, chist suprainfectat, alveolita,
abces, flegmon, granulom migrant.
- Stomatogene –stomatita ulceronecrotică, gingivita, stomatita,
- Specifice-tuberculoza, lues, actinomicoza, SIDA,
- ORL-tonzilogenă-(10%), rinogene, otogene, sinusitele,
- Dermatogene-piodermite, acnee, furuncul, carbuncul,
- Glandele salivare - sialodochita, sialolitiaza, sialoadenitele.
- Traumatice
- Tumorale
Adeseori leziunile cauzale pot fi partial vindecate, procesul infectios din
limfonoduli continuand sa evolueze independent. In mod normal procesul
infectios este precedat de o limfangita care trece, cel mai adesea,
neobservata. Germenii parogeni sunt multipli (streptococi, stafilococi,
pneumococi etc.), neexistand o specificitate microbiana, de regula flora
microbiana este polimorfa, corespunzand, in general, cu cea prezenta la
nivelul portii de intrare. S-ar parea ca anumite infectii virale, cantonate in
ganglioni, creeaza conditii favorabile aparitiei unor infectii cu germeni
banali. Aceasta afirmatie a fost facuta in cazurile in care poarta de intrare a
germenilor nu a putut fi depistata, iar evolutia procesului inflamator a fost
ceva mai indelungata, cu un stadiu subacut la inceput, nesesizat de bolnav.

2. Adenitele acute, simptomatologie

Adenita congestiva:
Debutul este sub forma unui nodul de consistenta elastica, putin sensibil la
presiune, mobil cu tegumentele acoperitoare nemodificate.
Semnele locale:ulterior nodulul creste in volum, devine dureros spontan si
la presiune, se fixeaza de tesuturile din jur datorita procesului de
periadenita. Local tegumentele care acopera limfonodulul devin congestive,
zona este dureroasa la presiune, se percepe fluctuenta la nivelul de bombare
maxima si de asemenea reactia de periadenita care fixeaza limfonodulul de
tesuturile din jur.
Semnele generale: la inceput sant nesemnificative (usoara subfebrilitate).
Aparitia supuratiei se manifesta clinic printr-o alterare a starii generale, cu
febra, astenie. Daca puroiul a depasit bariera limfonodulara, supuratia
difuzeaza in loja respectiva, capatand caracterul unui abces, diagnosticul de
proces adenoidian extins neputandu-se face decat prin anamneza (debut
nodular), lipsa unor semne functionale marcate (trismusul in cazul
vecinatatii cu muschii mobilizatori ai mandibulei) si absenta unei interesari
osteoperiostale.
Adenita supurata:
Aceleasi semne, doar ca apare fluctuenta.
3. Adenitele cronice, simptomatologie
Adenitele cronice apar fie ca forme acute, subacute, congestive, care se
cronicizeaza, fie ca raman dupa un tratament antiinfectios incomplet care nu
a fost urmat de indepartarea cauzei ce a produs infectia primara. Aceasta
forma de adenita cronica se intalneste mai frecvent la copii, dar nici la
adulti nu este exceptionala, punand probleme deosebit de dificile de
diagnostic diferential.
Semne locale: Se caracterizează prin mărirea nodulilor limfatici, mobili sau
uşormobili. Se palpează nodulii duri, nedureroşi sau puţin dureroşi la presiune.
Dacă focarul de infecţie timp îndelungat „bombardează” nodulii limfatici, atunci ei
se descompun, se înlocuiesc cu ţesut granular, adeseori se acutizează , ceea ce duce
la perforarea tegumentului cu formarea fistulei, care în timp se închide şi se
cicatrizează, mai ales caracteristic pentru cele specifice. Apoi în imediata
vecinătate se formează o altă fistulă, în literatură acest proces e cunoscut sub
diagnozul „granulom migrător” al feţei.
Starea generală: ca regulă nu este afectată.
După structura histologică granulomul odontogen migrător subcutan se deosebesc
cinci tipuri: exudativ-productiv, productiv, cicatrizat, mixt şi granulomatos.

4. Adenită acută submandibulară

Cel mai des intalnita, limfonodulii submandibulari asigurand drenajul unei
parti a fetei, maxilarelor, cavitatii bucale si faringelui. Debutul nodular este
de obicei usor sesizat de bolnavi, care au tendinta de a si-l palpa frecvent. In
stadiul de supuratie circumscrisa prin prezenta procesului de periadenita,
marginea bazilara a mandibulei se percepe greu la palpare, fiind mascata de
procesul infiltrativ care se intinde si in jos de osul hioid. Tegumentele
destinse pot prezenta o zona de congestie la nivelul de maxima bombare
unde se percepe un punct de fluctuenta. Vestibulul si planseul bucal sunt
nemodificate, suple. Trismusul, jena in masticatie, disfagia sunt moderate
sau absente. Punctul de plecare se va cauta examinand dintii, amigdalele,
fosele nazale, sinusul maxilar, pleoapele etc. Se va tine seama de
posibilitatea drenajul limfatic incrucisat, astfel ca poarta de intrare va fi
cercetata bilateral.
Diagnosticul diferential:
Se face cu:
- Abcesul lojii submandibulare, care prezinta o tumefactie difuza ce
depaseste marginea bazilara a mandibulei, modificari ale
mucoasei planseului si vestibulului bucal, disfagie si trismus
intens
- Submaxilita acuta, caracterizeaza prin prezenta semnelor de
retentie salivara in anamneza, congestia crestei sublinguale si a
orificiului canalului Warthnon prin care eventual se scurge saliva
amesteca cu puroi. Palparea bimanuala evidentiaza glanda
submaxilara marita de volum, iar radiografic se poate constata
prezenta calculilor radioopaci (in submaxilitele acute litiazice),
disfagia este intensa
5. Adenita acută geniană
Mai frecventa este adenita ganglionului buccinatocomisural. Tumefactia
situata in mijlocul regiunii obrazului se poate extinde la intreaga loja, la
inspectiereactia de periadenita la acest nivel fiind foarte intinsa datorita
tesutului conjunctivo-grasos. Prin palpare se poate identifica cordonul de
limfangita care conduce de obicei la poarta de intrare, fapt ce diferentiaza
aceste procese de abcesele propriu-zise ale obrazului. Uneori, dupa un debut
extins, violent se delimiteaza un limfonodul superficial imediat sub
tegumente, percepandu-se fluctuenta.

6. Adenita acută parotidiană

Limfonodulii regiunii parotidiene pot fi interesati in procese patologice
buco-dentare, otice, palpebrale sau cutanate. Se descriu 2 forme clinice si
anume:
- Adenitele acute pretragienese prezinta sub forma unui nodul care
la inceput ruleaza sub deget pentru ca, ulterior, sa se fixeze prin
procesul de periadenita si sa supureze. Pot fi confundate ca
tumorile de parotida sau chiar cu supuratiile ATM, punctia,
sialografia ca si interpretarea datelor anamnestice precizeaza
diagnosticul
- Adenitele acute intraparotidiene cu al parotiditelor acute, de care
se deosebesc insa prin absenta modificarilor secretiei salivare sau
al abceselor de loja parotida, care adesea sunt de fapt adenite
supurate ce au distrus capsula ganglionara, invadind tesutul
glandular
7. Adenita acută retromandibulară
Este datorata cel mai frecvent unei pericoronarite a molarului de minte
inferior. Dupa debutul nodular dureros, in afara de accentuarea semnelor
generale, se constata tumefactia retroangulomandibulara
presternocleidomastoidiana, tumefactia facand corp comun cu unghiul
mandibulei. Se constata de asemenea torticolis dureros moderat, trismus si
disfagie. Pot fi confundate cu abcesele laterofaringiene sau cu abcesele lojii
submandibulare.

8. Adenitele cronice, diagnosticul diferencial

Adenitele cronice succed in evolutie adenitele acute sau au de la inceput o
evolutie cronica, datorandu-se unor infectii repetate, atenuate,
dentoparodontale sau amigdaliene. Limfonodulii mariti in volum au o
consistenta ferma, sunt mobili, fara reactie de periadenita, nedurerosi
spontan sau la presiune. Starea generala este alterata, bolnavii pot prezenta
cel mult o usoara astenie cu marirea vitezei de sedimentare si modificarea
formulei leucocitare cu cresterea numarului de limfocite. Pot evolua sub
aceasta forma luni si chiar ani de zile, se pot acutiza, de obicei prin
supraadaugarea unei noi infectii sau retrocedeaza insa lent, dupa
indepartarea factorilor cauzali. Diagnosticul este extrem de dificil intrucat
limfonodulii cervicofaciali sunt afectati si de o serie de procese patologice,
fie de origene inflamatorie specifica, fie de origine virala, fie de bolile de
sistem sau tumori.
Se face cu:
- Adenita tuberculoasa intalnita atat la copii, cat si la adulti. Se
poate prezenta fie sub forma unui nodul simplu marit in volum, cu
usoara reactie de periadenita, nedureros, cu o zona centrala
ramolita, care uneori abcedeaza, ramanand o fistula persistenta,
ingloband mai multi ganglioni mariti in volum, de regula partial
fixati de tesuturile din jur, fie sub forma de micropoliadenopatie
cervicala cu ganglioni palpabili nedurerosi. Examenul clinic,
radiologic, intradermoreactia, ca si examenele de laborator
orienteaza diagnosticul. In formele pseudotumorale, punctia
ganglionara cu examen citologic poate preciza diagnosticul, daca
acesta nu este concludent, extirparea si examenul histopatologic
sunt indispensabile
- Adenopatiile luetice din perioada primara sunt insotite de sancru,
iar in cele din perioada secundara sunt modificate reactiile
serologice
- Mononucleoza infectioasa se poate insoti de adenopatie
submandibulara si laterocervicala care au un caracter acut, fara
insa sa ajunga in faza de supuratie, alterarea marcata a starii
generale, prezenta si a altor localizari limfonodulare, leziunile
mucoasei bucale de tip stomatitic, ca si monocitoza accentuata
orienteaza diagnosticul
- Limforeticuloza benigna de inoculare- boala ghearelor de pisica,
evolueaza sub forma unei poliadenopatii regionale cronice cu
periadenita fara supuratie, dureroasa spontan si la presiune.
Diagnosticul este foarte dificil. Punctia si examenul citologic
 arata o hipertrofie marcata a tesutului reticular din placarde intre
care se gasesc rare limocite. Se remite de obicei spontan in 2-3
saptamani
- Adenopatia din toxoplasma evolueaza cronic, nu prezinta
caractere clinice particulare. Diagnosticul de precizie se face
numai dupa extirpare prin examen histopatologic si ulterior prin
reactii serologice de identificare a factorului cauzal
- Boala Besnier-Boek-Schaumann este insotita de adenopatie la care
se asociaza celalalte semne clinice (sarcoidele dermice, leziuni
corneene, hipertrofie parotidiana bilaterala etc.). Diagnosticul de
precizie se pune numai prin examenul hisopatologic al
limfonodulilor modificati
- Leucozele sunt insotite de adenopatii foarte rar localizate numai la
o singura regiune, la care se adauga semnele clinice si de laborator
caracteristice
- Tumorile maligne primare ale limfonodulilor (limfosarcomul,
limfadenomul, limfocitomul generalizat) au o evolutie foarte
rapida desi, in perioada de debut, semnele clinice sunt putin
caracteristice. Diagnosticul poate fi precizat numai prin biopsie
- Boala Hodgkin debuteaza frecvent printr-o adenopatie cervicala
superficiala asociata insa inconstant cu adenopatie axilara,
mediastinala sau abdominala. Este insotita de febra, prurit,
hiperleucocitoza si eozinofilie. Examenul histopatologic al
limfonodulului extirpat chirurgical este singurul care evidentiaza
prezenta in tesuturi a celulelor specifice Paltauf-Sternberg
- Adenopatiile satelite metastatice ale tumorilor maligne sunt usor
de diagnosticat in cazul in care tumoarea primitiva este decelata.
Dificil de diagnosticat sunt adenopatiile metastatice ale unor
tumori maligne a caror evolutie nu este insotita de o
simptomatologie evidenta (cavum, nazofaringe, amigdala).
Adeseori, in aceste cazuri, depistarea tumorii primare nu se face
decat dupa precizarea prin biopsie a metastazei din limfonoduli
- Abces laterofaringian, submandibular
- Chisturi laterocervicale branhiale
- Adenitele de origine specifică, virală, bolile de sistem
- Chisturi dermoide şi branhiogene
- Fibrom, nevrom, adenom pleomorf
- Limforeticuloza benignă de inoculare
- Adenopatiile din toxoplazmoze
- Parotidite
- Limfom non-hodgkinian
9. Tratamentul conservativ al adenitelor
Adenitele acute in faza de cruditate se pot remite dupa un tratement general
cu antibiotice, vitamine si aplicatii locale de prisnite urmat, bineinteles, de
suprimarea factorului cauzal. Pentru a nu croniciza este necesar ca
antibioticele sa fie administrate in doze utile, eficiente, iar suprimarea
factorului cauzal sa se faca tot sub protectie de antibiotice. In forma
supurata, cu o zona centrala redusa de fluctuenta, se poate incerca
evacuarea prin punctie a puroiului, urmata de un tratament general cu
antibiotice sau vaccinuri polimicrobiene de genul vaccinului Delbet sau
polidinului si agenti fizici (roentgenterapie in doze antiinflamatorii,
ultrascurte etc.). Daca colectia este mica, bine delimitata, superficiala, se
poate incerca drenajul filiform prin introducerea, cu ajutorul unui ac a unor
fire de setolina sau nailor. Se mentine acest drenaj pana la retrocedarea
completa a fenomenelor inflamatorii.
Adenitele cronice, daca sunt urmarea unei adenite acute, pot beneficia de un
tratament antimicrobian nespecific cu vaccinuri, la care se adauga agenti
fizici si bineinteles suprimarea portii de intrare.

10.Tratamentul chirurgical al adenitelor

In colectiile voluminoase cu reactie de periadenita importanta, se fac
deschiderea chirurgicala si drenajul. Se va avea in vedere faptul ca drenajul
trebuie mentinut mai mult timp pentru a permite eliminarea intregului tesut
ganglionar afectat. Supuratiile ganglionare extinse la toata loja vor fi
deschise ca si abcesele, dar si in aceste cazuri drenajul va fi mentinut mai
multe zile.
Daca raspunsul la proba terapeutica este negativ, se impune largirea sferei
de investigatie, pentru ca este foarte probabil ca adenopatia sa fie doar o
manifestare locala a unei afectiuni loco-regionale sau sistemice. In ceea ce
priveste micropoliadenopatiile copiilor, de obicei de cauza
faringoamigdaliana, acestea se remit destul de lent, chiar dupa indepartarea
factorilor cauzali, cura heliomarina si un tratament vitaminic complet pot
grabi procesul de retrocedare.