CURS GENETICA PROFILAXIA BOLILOR GENETICE Screening ul populational al bolilor genetice se e!ineste ca " i enti!

!icarea pre#u$ti%a a unei boli sau a unui e!ect genetic nerecunoscut clinic& prin aplicarea unor proce uri ce pot !i reali#ate rapi si ie!tin in scopul sortarii persoanelor apparent sanatoase care probabil au boala e cele care probabil nu au boala' ()ausner si Ba*n& +,-./ Pro!ila0ia pri$ar1 a bolilor genetice urmrete evitarea apariiei acestor afeciuni i se reali ea prin !ou mari !irecii !e aciune" (1) Prevenirea apariiei (producerii) i/sau transmiterii (propagrii) mutaiilor# Cunoaterea i evitarea agenilor mutageni din mediu ar putea preveni pro!ucerea unor mutaii# I!entificarea agenilor mutageni este posibil prin interme!iul unor teste !e mutagene i aceasta permite evitarea lor prin msuri a!ecvate !e securitate i e!ucaie$ !in pcate un procent important !e mutaii se pro!uc spontan ca urmare a erori !e replicare% a !e aminrii i a agresiunilor en!ogene & ce nu pot fi evitate# Contracepia i/sau fecundarea in vitro# Atunci c'n! unul !in membrii cuplului este afectat se poate evita naterea unui copil bolnav folosin! contracepia voluntar% temporar (mecanic% )ormonal* sau !efinitiv (ligatura !e trompe+canale !eferente*$ o soluie alternativ este fecun!area in vitro folosin! ,n locul gameilor persoanei afectate gamei !e la un !onator normal# Reducerea vrstei reproductive sub -./-0 !e ani la femei i 1. !e ani la brbai ar putea sc!ea riscul pro!ucerii unor gamei cu anomalii cromosomice (la femei* sau al unor mutaii genice (la brbai*# Transmiterea mutaiilor la !escen!eni ar putea fi influenat prin" !iagnosticul presimptomatic al purttorilor !e mutaii !ominante (,naintea repro!ucerii lor*% !epistarea )etero igoilor (purttori !e mutaii recesive*% evitarea cstoriilor consanguine (care cresc probabilitatea ,nt'lnirii a !oi )etero igoi* i acor!area sfatului genetic# (2) Prevenirea apariiei olii la persoanele cu predispo!iie genetic poate fi reali at prin" cunoaterea factorilor care !etermin pre!ispo iia genetic la boal% i!entificarea ru!elor sntoase ale bolnavilor care motenesc genele !e pre!ispo iie% evitarea factorilor !e me!iu care !etermin transformarea pre!ispo iiei genetice ,n boal# Pro!ila0ia secun ar1 presupune !epistarea precoce a bolii i+sau evitarea complicaiilor sale# Acest lucru este posibil prin urmtoarele aciuni" (1) Prevenirea naterii unui copil cu genotip anormal & ,n cuplurile cu risc genetic crescut "creeningul i diagnosticul prenatal# Screeningul prenatal se reali ea !e obicei la 23 sptm'ni !e gestaie i mai rar ,n trimestrul II% la 24 sptm'ni & !o 'n! concentraia unor mar5eri bioc)imici ,n serul matern% care se mo!ific semnificativ ,n sarcinile cu fetui pre ent'n! !efecte !e tub neural !esc)ise% sin!rom 6o7n sau alte

anomalii congenitale# 6iagnosticul prenatal se efectuea prin ecografie fetal% anali a (cromosomic sau molecular* a celulelor fetale (obinute !e obicei printr/o manevr intervenional" biopsie !e vilo iti coriale% amniocente % cor!ocente * sau prin !eterminri bioc)imice ,n lic)i!ul amniotic$ se pot obine astfel informaii !iagnostice importante% ,n funcie !e care se va !eci!e sau nu ,ntreruperea sarcinii# (2) Prevenirea manifestrilor olilor genetice sau ale complicaiilor lor la un copil nscut cu o oal genetic# Acest obiectiv se reali ea prin screening populaional sau familial care permite !epistarea precoce% la natere sau ulterior ,n cursul vieii% a persoanelor cu genotip anormal fr semne clinice !e boal sau cu manifestri incipiente# "creeningul neonatal se a!resea unor boli monogenice relativ frecvente ,n anumite populaii% care nu pot fi diagnosticate clinic la natere% au consecine severe i sunt costisitor !e tratat% !ac se intervine tar!iv% !up apariia manifestrilor clinice$ ele trebuie s beneficie e !e un tratament care% aplicat presimptomatic ar putea s re!uc severitatea bolii# 8n numeroase ri% screeningul nou/nscuilor vi ea fenilcetonuria i )ipotiroi!ia congenital# "creeningul $etero!igoilor pentru anumite oli (!e e9emplu% talasemie% fibro a c)istic* ,n anumite grupuri etnice% precum i screeningul familial al unor persoane cu genotip anormal% permite a!optarea !e msuri profilactice a!ecvate# Screeningul genetic :cutarea ,ntr/o populaie a unor persoane cu anumite genotipuri care" (2* sunt !e;a asociate cu o anumit boal (!e e9emplu% screeningul neonatal pentru fenilcetonurie*% (3* pot pro!uce boal la !escen!enii lor (!e e9emplu% !etectarea purttorilor sntoi & a )etero igoilor pentru gena !e talasemie sau a fibro ei c)istice*<# CRITERII=E 6E SCREENING >rice program !e screening populaional trebuie s ,n!eplineasc o serie !e criterii care in !e boal% test i program# %oala trebuie s fie relativ frecvent ,n populaia int i s aib efecte poteniale severe asupra strii !e sntate% care s poat fi prevenite sau ameliorate% printr/o intervenie me!ical precoce$ acest lucru va asigura beneficiul necesar% ,n msur s ;ustifice costul programului !e screening# Testele trebuie s fie non/inva ive% uor !e reali at (eventual prin automati are* i ieftine$ ele trebuie s aib o acuratee ri!icat# &curateea se refer la capacitatea testului !e a separa in!ivi ii care au boala !e cei care nu o au$ ea implic !ou componente" sensibilitatea i specificitatea (!eterminate prin compararea re ultatelor screeningului cu acelea ale testelor !efinitive !e !iagnostic$*" sensi ilitatea este abilitatea testului !e a i!entifica corect in!ivi ii care au oala$ ea se msoar prin proporia in!ivi ilor afectai la care testul este po itiv (:a!evrai po itivi<*$ se poate e9prima i prin proporia re ultatelor fals'negative% a!ic a ca urilor nei!entificate$ specificitatea este capacitatea testului !e a i!entifica corect subiecii care nu sunt afectai$ ea se msoar prin proporia in!ivi ilor neafectai la care testul este negativ (:a!evrai negativi*$ se poate e9prima i prin proporia re ultatelor fals' po!itive% (2/ specificitatea* a!ic a ca urilor neafectate incorect !epistate$

Programul trebuie oferit ,n mo! corect i ec$ita il% unui numr c't mai mare !e persoane$ participarea trebuie s fie voluntar% ba at pe o informare complet i uor !e ,neles% care s permit un consimmnt informat# ?oarte important este ca programul s asigure resursele necesare pentru !iagnosticul i tratamentul persoanelor !epistate prin screening# Costul programului !e screening trebuie s fie re onabil i permisibil iar relaia cost/beneficiu & corect#

E0e$ple e screening populational pentru bolile genetice "creeningul prenatal ( urmrete i!entificarea gravi!elor cu risc suficient !e mare pentru a ;ustifica aplicarea unor proce!uri !e !iagnostic inva iv care% !atorit riscului me!ical i costului ri!icat% nu pot fi aplicate la toate gravi!ele# Se reali ea prin !o area unor mar5eri bioc)imici fetali ,n serul matern i ecografie fetal pentru a !epista fetuii cu !efecte !esc)ise !e tub neural (i eventual alte malformaii congenitale* precum i cei cu sin!rom 6o7n (i alte aneuploi!ii*# "creeningul neonatal & se a!resea unor boli monogenice relativ frecvente (fenilcetonuria% )ipotiroi!ia congenital #a* care nu pot fi !iagnosticate clinic la natere% au consecine severe i sunt costisitor !e tratat% !ac se intervine tar!iv% !up apariia manifestrilor clinice# Ele trebuie s beneficie e !e un tratament care s re!uc at't severitatea bolii (!ac este ,nceput presimptomatic* c't i costurile ,ngri;irii pacientului (comparativ cu tratamentul ,nceput postsimptomatic*# "creeningul purttorilor sntoi ai unei mutaii pentru o anumit boal monogenic frecvent ,ntr/o anumit populaie (talasemie% sic5lemie% fibro c)istic% etc*% i!entific familiile cu risc genetic crescut#

SCREENING @RENATA= @ENTRU A>=I GENETICE +2Screening e tri$estru I 6ublu test+ test combinat & se reali ea a intre saptamanile 22 & 2-B4 !e gestatie# Se efectuea a o ecografie care stabileste varsta gestationala (masuran! CR=* si care urmareste mar5eri importanti pentru mo!ificari cromo omiale/ translucenta nucala% pre enta sau absenta osului nasal*# Se !o ea a !in serul matern & proteina A asociata sarcinii (@A@@A* si fractiunea libera a CCG secretate !e unitatea feto &placentara si apoi se calculea a cu a;utorul unor soft7are/uri speciale un risc statistic# Screeningul !e prim trimestru are o specificitate !e 0./DEF !aca se folosesc si mar5erii ecografici#@ragul fata !e care se consi!era un test cu risc crescut este !e 2+3.E# Un test !e screening cu risc crescut inseamna ca sarcina este posibil sa fie cu un fat cu anomalii cromo omiale & se recoman!a investigatii suplimentare (!iagnostic prenatal* 32 Screening e tri$estru II (saptamanile 2./ 20 !e sarcina* & Se va efectua o ecografie care stabileste varsta gestationala#Se !o ea a !in serul matern mar5eri bioc)imici" Triplu test A?@ (alfa fetoproteina*% E- (estriol*% CCG (gona!otropina corionica umana* Cva!ruplu test A?@% E-% CCG si in)ibina A

Test integrat & @A@@A% freeCCG/ (in saptamanile 22/ 2-B4*% A?@%E-% CCG si in)ibina A (saptamanile 2./ 20* si integrarea !atelor obtinute pentru a estima un risc# Screening pentru 6TN !esc)ise prin masurarea A?@ (GoGH3%. & risc crescut*

Tabelul +2 4aria5iile $ar6erilor serici $aterni 7n i!erite a!ec5iuni !etale2 Ni%elul $ar6erilor serici $aterni A!ec5iunea !etal1 AFP estriol necon8ugat HCG moartea fetusului% spina bifi!a !esc)is% crescut normal normal !efecte ale peretului ab!ominal anencefalie crescut re!us normal )iperpla ie corticosuprarenalian congenital normal foarte normal re!us sin!romul 6o7n% sin!romul Turner cu )igroma re!us re!us crescut c)istic trisomia 20 re!us re!us re!us monosomia I fr )igroma normal re!us re!us

SCREENING NE>NATA= @ENTRU A>=I=E GENETICE 2# Screening pentru fenilcetonurie (@JU* @JU este o boal autosomal recesiv% relativ frecvent (2"2-#EEE nateri*% pro!us !e o !eficien a fenilalanin )i!ro9ila ei (gena @AC% cromo omul 23*% prima en im ce intervine ,n calea metabolic principal a fenilalaninei$ aceasta !uce la creterea concentraiei plasmatice a fenilalaninei i metaboliilor si% cum ar fi fenilpiruvatul (:fenilcetona<* i la sc!erea tiro inei# Aoala nu poate fi i!entificat clinic ,n primul an !e via si netratat evoluea ,n peste D.F !in ca uri spre un retar! mental profun! care poate fi prevenit prin meninerea fenilalaninei plasmatice la un nivel aproape normal cu o !iet srac ,n fenilalanin% ,nceput ,n primele sptm'ni !e via# @JU este !etectat la nou/nscui prin msurarea fenilalaninei ,n s'nge folosin! testul Gut)rie !e in)ibiie bacterian# C,teva picturi !e s'nge% recoltate !e regul !in clc'i la 3/- ile !up natere% sunt plasate pe o )'rtie !e filtru special$ un eantion !in pictura !e s'nge uscat este plasat pe o plac cu agar i incubat cu o linie !e %acillus su tillis care necesit fenilalanin pentru cretere# Gsurarea creterii bacteriene permite !eterminarea cantitii !e fenilalanin ,n proba !e s'nge$ testele po itive sunt !e obicei repetate i urmate !e !o area cantitativ a fenilalaninei (H3E mg+!l ,n @JU clasic* i tiro inei ,n plasm# 3#Screening pentru )ipotiroi!ism congenital Cipotiroi!ismul congenital (CC* este o boal frecvent (circa 2"1EEE !e nateri* & pro!us !e obicei !e agene!ia tiroidian non/genetic (aport insuficient !e io!* i% mai

rar% !e )ipopituitarism sau !e !efecte genetice ,n sinte a tiro9inei% i care% netratat la timp% evoluea spre retar! mental% )ipostatur i facies grosier# Screeningul neonatal al CC se reali ea % ,n pre ent% prin msurarea TSC ,n probe !e s'nge recoltate a treia i !e via# Tratamentul cu tiro9in (,n !o suficient pentru a menine TSC plasmatic la valori normale* previne !e voltarea simptomelor severe !ar nu e9clu!e total unele !eficite neurologice ce pot aprea mai t'r iu ,n via#

SCREENING A= CETER>KIG>TI=>R Tabelul 32E0e$ple e progra$e e screening ale *etero#igo5ilor (mo!ificat !up Lor!e et al% 2DDD* Boal1 Grup etnic Frec%en5a Frec%en5a *etero#igo5ilor cuplurilor risc Aoala TaM/Sac)s Evrei As)5ena i 2+-E 2+DEE N/Talasemia Ciprioi% greci% 2+-E 2+DEE italieni O/Talasemia Asiatici (su!/est*% 2+3. 2+43. c)ine i Sic5lemia Afro/americani 2+23 2+2.E ?ibro a c)istic Europeni (nor!/vest* 2+3. 2+43. 6IAGN>STIC @RENATA=

cu

In icatii9 1# )rsta reproductiv avansat a prinilor *emeile de peste +, de ani repre int in!icaia ma;or !e 6@N !eoarece acestea au riscul naterii unor copii cu aneuploi!ii egal sau mai mare !ec't riscul !e avort !up amniocente # %r aii de peste ,, de ani (!up .E !e ani ,n celulele seminale se acumulea un numr mare !e mutaii !ominante*# 2# "creeningul serului matern po!itiv i/sau semne ecografice -de alarm.# +# Pre!ena unei anomalii cromosomice structurale la unul dintre prini# Riscul unei anomalii cromosomice la copil !epin!e !e tipul anomaliei parentale i se9ul printelui purttor# /# 01istena unui copil cu o anomalie cromosomic de novo# ,# 2storic familial de oal monogenic (&R3 &4 sau 56) care poate fi diagnosticat la fetus prin anali!e ioc$imice sau &47# 8n aceast categorie sunt inclui i prinii !epistai ca fiin! purttori sntoi prin programe speciale !e screening efectuate ,n anumite grupuri !e populaie ,n care e9ist o frecven ,nalt a unor mutaii recesive# @entru bolile recesive legate !e I se va stabili mai ,nt'i !ac fetusul este !e se9 masculin i apoi se va recurge la 6@N sau la !iagnostic preimplantatoriu#

8# 2storic familial sugestiv pentru o oal legat de 6 pentru care nu e1ist un test specific de 4P7# 8n acest ca !eterminarea se9ului fetal poate fi util pentru a a;uta prinii cu risc s !eci! continuarea sau terminarea sarcinii# 9# Riscul unui defect de tu neural# Ru!ele !e gra!ul I ale pacienilor cu 6TN vor fi supuse 6@N !eoarece au un risc crescut !e a avea un copil cu 6TN# :# Rude de gradul 2 cu o malformaie unic (;n special malformaie de cord) sau un sindrom plurimalformativ (posi il mendelian) #< &gresiuni teratogene ;n cursul sarcinii# E9punerea gravi!elor la teratogeni cunoscui " afeciuni materne (!iabet a)arat% epilepsie tratat cu anticonvulsivante% fenilcetonurie*# 1=# 2storicul o stetrical po!itiv 8n ca ul unor avorturi spontane recurente i+sau nou/nscui mori% !ei e9ist !eseori un risc mic !e recuren% se poate recurge la 6@N pentru a evita o nou sarcin anormal# Tabelul :2 Boli $onogenice $ai !rec%ente la care este posibil un ;PN prin anali#a A;N Boli $onogenice Auto#o$al o$inante Acon!ropla ia A6@J6 Sin!romul Garfan Neurofibromato a tip 2 6istrofie miotonic Aoala Cuntington Auto#o$al recesi%e Anemia falciform ?enilcetonuria Aoala Gauc)er (I% II% III* ?ibro a c)istic Ciperpla ia congenital !e suprarenal Ata9ia ?rie!reic) Atrofia muscular spinal Talasemiile O i N Aoala TaM/Sac)s Legate e cro$o#o$ul X Cemofilia A Sin!rom I fragil 6istrofia muscular 6uc)enne 6eficiena !e ornitin transcarbamila

A!renoleuco!istrofia

)eto e e iagnostic prenatal Tabelul 1# Te)nici !e !iagnostic prenatal Te*nici e ;PN Timpul )eto e in%a#i%e optim (,n sptm'ni* Te*nici stan ar

Afeciuni diagnosticate

Aiopsia !e vilo itati 2E/23 coriale Amniocente a / lic)i! / celule 24/20

# / Anomalii monogenice

cromosomice%

boli

/ 6TN (!eterminarea A?@* / Anomalii cromosomice$ unele boli metabolice (prin anali e en imatice*$ unele boli monogenice (prin anali a A6N*# / Anomalii cromosomice% boli )ematologice sau imunologice% boli monogenice (A6N*

Cor!ocente a

3E/1E

6IAGN>STIC @REIG@=ANTAT>RIU 6iagnosticul genetic preimplantatoriu (@G6* a fost intro!us ,n 2DDE (Can!sMsi!e et al* ca o alternativ la !iagnosticul prenatal% pentru cuplurile cu risc crescut !e a transmite o boal ere!itar la !escen!enii lor# 8n principiu% embrionii sunt pro!ui prin te)nici !e fertili are in vitro (IP?* i ,n sta!iul !e clivare pot fi obinute% prin biopsie embrionar% 2/ 3 blastomere% care sunt anali ate genetic$ apoi embrionii neafectai sunt transferai ,n uterul femeii% pregtit pentru sarcin# @roce!urile !e !iagnostic trebuie s fie precise i rapi!e pentru a permite transferul embrionului ,n aceeai i cu efectuarea biopsiei$ ,n funcie !e in!icaia !iagnostic se folosesc curent !ou meto!e" amplificarea genic prin @CR / pentru !iagnosticul mutaiilor genice / i anali a cromosomic prin ?ISC interfa ic & pentru stabilirea se9ului genetic al embrionului% screeningul aneuploi!iilor pentru cromosomii 2-%20%32% I i Q sau caracteri area cromosomic a embrionului cuplurilor care au o anomalie cromosomic ec)ilibrat#Este pre!ispus la erori !e !iagnostic# In ica5iile ale iagnosticului genetic prei$plantatoriu 9

(1) "elecia se1ului la em rionii cu mutaii ale cromosomului 6 # (6eterminarea se9ului genetic prin ?ISC% folosin! son!e pentru cromosomii se9uali*# (2) 4iagnosticul unor oli monogenice (i!entificarea mutaiilor prin @CR*# (+) Purttorii de anomalii cromosomice ec$ili rate & au un risc crescut !e a avea !escen!eni cu monosomii sau trisomii pariale 8n aceste ca uri se folosesc" a* ?ISC & !ar numai atunci c'n! sunt !isponibile son!e pentru anali a segregrii meiotice a unei translocaii ec)ilibrate$ b*stu!iul cromosomilor !up conversie interfa ic (nucleul interfa ic al blastomerului este convertit ,n nucleu metafa ic !up fu iunea sa cu un ovocit enucleat*$ c* )ibri!i are genomic comparativ% ce implic co/)ibri!i area A6N e9tras !in blastomer i a unei probe A6N control cu cromosomii unei metafa e normale#Toate aceste te)nici sunt scumpe i laborioase# NOTI<NI ;E ETICA )E;ICALA Etica biome!icala sau bioetica se refera la principiile si regulile !e con!ucta pe care societatea si le stabileste pentru a face fata situatiilor ine!ite !eterminate !e !e voltarea stiintifica biome!icala% si se refera la urmatoarele aspecte " (2* respectarea autonomiei in!ivi!ului (!reptul !e a !eci!e singur% fr nici o constr'ngere*$ luarea !eci iei se ba ea pe consimm'ntul informat% ,n con!itii !e confi!enialitate i respect pentru problemele personale$ (3* nonvtmarea i eneficiul persoanei$ (-* pstrarea confidenialitii i respectarea intimitii> (1* dreptatea i ec$itatea & accesul tuturor persoanelor la servicii me!icale% !ublat !e asigurarea c toi in!ivi ii vor fi tratai egal i corect# Aceste principii nu trebuie privite ca reguli sau norme rigi!e% ci !oar ca un ca!ru care facilitea anali a unor situaii ce presupun combinarea valorilor !iferite i a;ut la !ecantarea a ceea ce este corect i acceptat (sau acceptabil* ,n raport cu ceea ce este incorect sau ne!rept# @R>A=EGE ETICE S@ECI?ICE UN>R ACTIPITATI 6E GENETICA GE6ICA=A / / / / Sfatul genetic & este un proces !e comunicare care se ocupa !e probleme umane asociate cu manifestarea sau cu riscul !e aparitie a unei boli genetice intr/o familie# Acest proces implica incercarea !e a a;uta in!ivi!ul sau familia " sa inteleaga faptele me!icale% inclusiv !iagnosticul% evolutia probabila a bolii si managementul !isponibil sa aprecie e mo!ul in care ere!itatea contribuie la boala% precum si riscul !e recurenta al bolii la ru!ele pacientului sa inteleaga alternativele pe care le au in conte9ul riscului !e recurenta sa inteleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita pentru ei si sa actione e in concor!anta cu aceasta !eci ie

 Testarea genetica & este o !enumire generica pentru orice anali a A6N% ARN sau cromo omiala pentru a !etecta mutatiile% genotipurile sau anomaliilor cromo omiale# Testarea genetica permite " / confirmarea !iagnosticului pacientului cu semne si simptome sugestive pentru o boala genetica / !eterminarea prenatala a !iagnosticului fetal / i!entificarea unor riscuri posibile pentru sanatatea unor membri ai familiei bolnavului & !iagnostic presimptomatic al persoanelor cu risc crescut !e a mosteni o mutatie !ominanta$ i!entificarea )etero igotilor pentru pentru unele boli recesive autosomale sau legate !e cromo omul I% i!entificarea in!ivi ilor purtatori ai unor anomalii cromo omiale structurale ec)ilibrate / i!entificarea pre!ispo itiei genetice pentru anumite boli% astfel incat sa se imbunatateasca masurile preventive# / @re!ictia unor raspunsuri ina!ecvate la a!ministrarea unor me!icamente# @rocesul !e consiliere se !esfasoara in 3 etape " A* inainte !e testare% pentru a obtine un consimtamant informat# Ge!icul trebuie sa e9plice pacientului+ parintilor " scopul testarii% beneficiile si riscurile% sansa unei pre!ictii corecte% eficacitatea si limitele testului# Implicatiile+ consecintele ulterioare in!ivi!uale si familiale >ptiuni si alternative la testare# A* !upa testare " comunicarea si e9plicarea re ultatelor accesul la informatie & conform principiului confi!entialitatii/ re ultatul se comunica !oar pacientului% sau unei alte persoane !oar cu acor!ul scris al pacientului# @astrarea A6N/ului