BOLILE GENETICE: definitie, frecventa, clasificare, caractere generale.

Bolile genetice sunt determinate de modificari (mutatii) ale structurii sau functiei moleculelor de ADN organizate in gene si cromozomi - care contin informatiile despre alcatuirea si functionarea organismului.

Bolile genetice prezinta o serie de caracteristici generale, care permit deseori definirea unei afectiuni ca fiind genetica. Ele sunt produse de mutatii ale genelor sau cromozomilor; de aceea este firesc sa fie ereditare (in sensul transmiterii lor in succesiunea generatiilor). Dar cei doi termeni nu sunt echivalenti. Multe boli cromozomiale sau monogenice sunt genetice dar neereditare, fie pentru ca sunt letale inainte de perioada de reproducere, fie pentru ca determina o incapacitate de procreare. De asemenea, trebuie subliniat ca prezenta unei afectiunii la bolnavi din generatii diferite poate fi determinata si de factori de mediu; astfel, nu se poate vorbi de tuberculoza ereditara si nici de sifilis ereditar, ambele bolifiind produse de infectii cu microroganisme. Termenul de boala genetica este deci mai general si nu se suprapune obligatoriu cu cel de boala ereditara. Bolile genetice sunt deseori familiale regasindu se si la alti membri ai familiei bolnavilor. !ceasta nu este o regula absoluta deoarece e"ista destule boli genetice sporadice, in care bolnavul (ce a suferit o mutatie noua) este singurul membru afectat al familiei, sau e"ista boli negenetice familiale prezente la mai multe persoane dintr o familie care au acelasi mediu de viata (de e"emplu, hipotiroidia prin carenta de iod in alimentatie sau alcoolismul). #u este intotdeauna usor de raspuns cu $D!$ sau $#%$ la intrebarea& $boala pacientului este determinata genetic'$. (n principiu, orice afectiune care nu este cert si evident cauzata de factori e"terni poate fi considerata genetica dar aceasta este doar o generalizare. Frecventa si gravitatea bolilor genetice in populatie

5-8% din persoanele sub 25 de ani au o boala determinata sau conditionata genetic. Bolile genetice sunt numeroase afectind orice organ la orice !irsta. "le sunt boli cronice (#de o !iata#) si deseori gra!e producind un $andicap fizic motor senzorial sau mental Datorita frec!entei ridicate (cel putin %&2' nn) si a caracterului in!alidant ce implica c$eltuieli mari bolile genetice sunt considerate probleme ma(ore de sanatate publica.

!INCI "LELE TI #!I $E BOLI GENETICE (n functie de cantitatea de !D# afectat, de celulele unde se gaseste acesta si de influenta factorilor de mediu la producerea bolii se deosebesc urmatoarele categorii& %. Boli cro&o'o&iale

produse de anoamalii ale numarului cromozomilor aflati in plus sau in minus fata de numarul normal ()* la om) sa +%+f5,( u structurii lor& e-cesul lipsa sau aran(amentul anormal al unor fragmente de cromosomi. .unt relati! rare& ) la mie sau % la 25' de nou-nascuti !ii. De obicei riscul pentru rude este destul de mic dar aceasta nu este o regula generala.

/ele mai frec!ente sunt& sindromul Do0n (pacientii prezinta un cromosom 2% in plus) sindromul 1urner (femei ce au un cromosom 2 in minus) sindromul 3linefelter (barbati cu un cromozom 2 in plus - ), 224) sindromul !elo-cardio-facial (lipsa unui fragment din cromosomul 22)

(. Bolile &onogenice )&endeliene*

Determinate de mutatia unei singure gene (fragment de cromosom ce determina formarea unei proteine sau caracter). .e transmit ereditar dupa niste criterii foarte precise (stabilite de catre 5endel) care pot fi recunoscute usor daca se analizeaza familia afectata. 6ricipalele tipuri sunt& boli autosomal dominante (AD) autosomal recesi!e (A7) sau boli legate de cromosomul 2 (82) dominante si recesi!e. 9n aceasta categorie se pot include si bolile mitocondriale in care genele afectate sunt situate pe ADN-ul din mitocondrii.

7iscul de reaparitie a bolii la una din rudele pacientului este de obicei mare. "-ista foarte multe boli monogenice (peste 5''') descrise in catalogul 5c3usic: (;595) unele foarte cunoscute precum $emofilia albinismul fenilcetonuria muco!iscidoza deficienta in <*6D etc

=rec!enta globala a bolilor monogenice este de %' la mie - nn din care , la mie AD 2.5 la mie A7 si '.5 la mie 82. Dar daca le consideram separat frec!enta fiecarei boli in parte este destul de mica.

+. Bolile &ultifactoriale

6roduse prin interactiunea dintre mai multe gene (poligenie) si mai multi factori de mediu. =actorii genici determina numai o predispozitie genetica la boala iar factorii de mediu prin orezenta lor pot declansa manifestarea propriu-zisa a bolii Au un caracter familial dar nu se transmit la urmasi ca si bolile monogenice dupa niste criterii clare

9nclud doua mari categorii& malformatiile congenitale izolate (lu-atia congenital de sold anencefalia defectele septale cardiace etc) si ma(oritatea bolilor comune ale adultului ($ipertensiunea arteriala diabetul za$arat ulcerul duodenal etc)

.e intalnesc cu frec!enta mare& ), la mie 7iscul ca ele sa reapara la rudele persoanelor afectate este !ariabil dar se considera a fi totusi mic >-5%.

,. Bolile produse prin &utatii so&atice

.unt produse de modificari ale ADN-ului aparute numai in unele celule ale organismului dupa nastere. Determina producerea unor tipuri de cancer sau boli degenerati!e

)imitele dintre aceste categorii de boli nu sunt nete. *roducerea si gravitatea unor boli

monogenice pot fi influientate de factori de mediu sau invers, in unele boli multifactoriale aspectul clinic este determinat de doar cateva gene mai importante (ma+ore).

2. AN;5A8998" /;N<"N91A8"& definitie frec!enta clasificare cauze profila-ie.

%rmarim in aceasta prezentare sa ne referim in termeni simpli la situatii care intereseaza familiile in care copilul prezinta $defecte din nastere$ (anomalii congenitale). ,ele mai importante intrebari care apar atunci sunt&

/e este respecti!ul defect? Din ce cauza a aparut? /um influenteaza !iitorul copilului? Daca poate sa apara din nou la urmatorii copii?

$efinitie !, sunt defecte structurale produse in timpul dezvoltarii sarcinii in uter si prezente la nastere (congenitale), indiferent daca ele sunt vizibile-pot fi puse in evidenta imediat dupa nastere sau mai tirziu in cursul vietii. re'entare generala

7amura geneticii care se ocupa cu studiul A/ se numeste dismorfologie (studiul structurii sau functiei anormal formate in timpul sarcinii). .e apro-imeaza ca 2-)% dintre copii nascuti !ii si %5-2' % din cei nascuti morti prezinta cel putin o A/ importanta (ma(ora). 6artile anormal dez!oltate sau care nu functioneaza normal ale organismului pot fi obser!ate c$iar imediat dupa nastere iar unii copii prezinta numeroase astfel de defecte (anomalii congenitale multiple - A/5) fiind necesara multa e-perienta pentru a le recunoaste corect si a pune diagnosticul.

/auzele sunt numeroase si pot fi #interioare# corpului mamei sau al fatului sau e-terioare asa zise de mediu (factori teratogeni). 8a unele A/ se cunosc cu e-actitate cauzele si astfel se pot face teste care sa puna un diagnostic sigur si sa se stabileasca prognosticul si tratamentul pentru copil sau pre!enirea recurentei lor la sarcinile urmatoare.

!EC#NO"-TE!E" -I CL"-IFIC"!E" "C .e face folosind e"aminarea clinica atenta a pacientului precum si e"amene de specialitate, e"plorari imagistice, teste functionale, analize de laborator. ,unoasterea mecanismelor normale de dezvoltare din timpul sarcinii (cand, cum , unde au loc) precum si a factorilor care le pot influenta negativ ne a+uta sa identificam urmatoarele tipuri de !,& %. E&briopatiile, care apar precoce, chiar in prima parte a sarcinii (primele doua luni) cand viitorul copil se afla in uter sub forma de embrion. .unt si ele de doua tipuri & malformatii si

displazii. 1.1 Malformatiile congenitale / defecte de formare a unui organ sau regiuni care apar chiar de la inceput, printr un proces primar si intrinsec de dezvoltare anormala. E"emple frecvent intalnite sunt & unele defecte cardiace congenitale (mai ales ale peretilor' septurilor ce separa cavitatile inimii), despicaturile labiale (buza de iepure) sau labio palatine (gura de lup), defectele de $tub neural$ din care se formeaza sistemul nervos central (spina bifida, anencefalia), polidactilia (prezenta unuia sau mai multor degete in plus), stenoza pilorica (ingustarea pasa+ului dintre stomac si intestin ce determina varsaturi frecvente la nou nascuti) s.a. *ot fi izolate -unice (afectand un singur organ-regiune) sau multiple, ma+ore sau minore. #u se vindeca spontan dar de multe ori interventiile chirurgicale de $reparare$ dau rezultate bune. !u cauze diferite& anomalii cromozomiale sau gene anormale, factori teratogeni sau combinatii de factori genetici si de mediu ($multifactoriale$). Malformatiile izolate-unice au deobicei un determinism multifactorial si un risc mic de recurenta (0 12). 1.2. Displaziile / organizarea sau functionarea anormala a celulelor in tesuturi; afecteaza toate structurile corpului care poseda tesutul respectiv E"emple frecvente& displaziile scheletice, hemangiomul, erori inascute de metabolism (boli de stoca+). Ma+oritatea sunt boli determinate de mutatii ale unei gene sau a unei perechi de gene anormale care se transmit ereditar, de la parinti la descendenti. ,a urmare au risc crescut de reaparitie la urmatorii copii. .pre deosebire de celelalte !,, se pot agrava in timp (au un caracter progresiv) si deterioreaza si mai mult functia respectivului tesut. (. Fetopatiile, care apar in ultima parte a sarcinii, cand de+a fatul s a format normal dar sufera modificari ulterioare. .unt doua categorii& disruptii si deformatii. 2.1 Disruptiile / distrugeri ale unor structuri formate normal dar care intr un anumit moment sunt alterate deobicei prin blocarea flu"ului sanguin spre regiunea respectiva, urmata de necroza. E"emple frecvente& boala benzilor amniotice (benzi amniotice ce pot duce la amputarea unor segmente ale fatului, de obicei mainile, picioarele sau chiar capul), atrezia intestinala (blocarea vaselor de sange ce alimenteza intestinul fetal duce la disparitia unui segment al acestuia cu intreruperea sa) .unt ireversibile si gravitatea depinde de zona care a fost afecta (unde este si cat de intinsa) *roduse de factori e"teriori (teratogeni) care nu tin de ereditate . 3iscul de reaparitie este mic si depinde de factorii teratogeni

2.2 Deformatiile / anomalii de forma sau pozitie a unei regiuni a corpului sau a unui organ aparuta dupa ce acestea s au format initial corect E"emple frecvente& anomalii de pozitie ale picioarelor.(picior stramb congenital) .e datoreaza de obicei unor forte mecanice e"terioare care comprima structura fetala (uterul prea mic al mamei fata de dimensiunile fatului, o cantitate prea mica de lichid amniotic) dar si unor probleme neuro musculare ale fatului (paralizii, afectiuni renale) *rognosticul este de obicei foarte bun, cu e"ceptia cazurilor datorate fatului sau cand mama are o deformatie a uterului. Ma+oritatea se pot vindeca spontan. 3iscul sa reapara la un alt copil este de obicei mic; 4444 ,lasificarea !, in una din cele patru categorii patogenice este importanta pentru evaluarea corecta a prognosticului precum si pentru stabilirea riscului de recurenta la sarcinile viitoare. 4444 Daca se ia in considerare gravitatea !, si cat de numeroase sunt acestea, e"ista&

A/ 5a(ore @ letale sau cu consecinte medicale se!ereA A/ 5inore @ trasaturi fizice neobisnuite dar care nu au consecinte medicale sau cosmetice serioase si sunt considerate !ariatii normale daca sunt prezente la mai mult de )% din populatie. De e-emplu clinodactilia (degetele de la maini in loc sa fie drepte prezinta o incurbare spre e-terior sau interior). Daca e-ista totusi mai mult de trei astfel de aspecte neobisnuite minore la un pacient se pune problema ca el ar putea sa aiba si anomalii ma(ore care sunt de obicei ale organelor interne deci trebuie cautate prin e-plorari de laborator.

A/ Bnice @ singura anomalie prezenta la un copil care altfel este normal. "ste determinata de obicei de mai multe gene mostenite de la ambii parinti si de factorii de mediu (caracter multifactorial) iar riscul ca ea sa apara si la un alt copil din familie este relati! mic

A/ 5ultiple @ A/ afecteaza doua sau mai multe sisteme de organe si de obicei pacientul prezinta in plus si intarziere mentala (retard mental). .unt cel mai des intalnite in practica medicala pentru ca aspectul este impresionant si pacientii nu trec neobser!ati fiind indrumati spre consultul genetic.

(n ma+oritatea cazurilor, medicul genetician poate sa incadreze anomaliile pacientul in una din categoriile aratate mai sus iar uneori poate sa precizeze si daca este vorba despre un sindrom, o asociatie sau o secventa de mai multe !,. -indroa&e / grup de !, datorate unei cauze comune, care se produc la fel si determina aceleasi tip de caracteristici anormale la toti indivizii afectati. ,uvantul sindrom (din termenul grecesc ce inseamna $a merge impreuna$) este cel mai des folosit cand se vorbeste despre bolile genetice. %nele sindroame, ca sindromul Do5n, *rader 6illi, 7 fragil sunt din ce in ce mai mult cunoscute datorita programelor publice de susutinere a pacientilor. -ecvente / grup de !, ce apar dintr un defect de dezvoltare unic care determina apoi o serie de efecte anormale care decurg unul din altul De e"emplu in secventa 3obin& mandibula mica impinge limba spre in sus determinand despicatura boltii palatine pa

"sociatii / asocieri ale unor !, care apar impreuna mai frecvent decat in mod spontan. .unt numeroase, denumite cu prima litera de principalele !, ce le compun ca in asociatia 8!,TE3) (defecte 8ertebrale, !nale, ,ardiace, Tracheo Esofagiene, 3enale si ale membrelor ()imb)) C"#.ELE "NO/"LIILO! CONGENIT"LE (dentificarea etiologiei anomaliilor congenitale este un obiectiv important pentru profila"ie si sfat genetic. *roblema nu este de loc simpla deoarece o anumita malformatie congenitala poate avea cauze diferite si in circa 192 dintre anomalii congenitale nu se cunoaste, inca, determinismul cauzal. ,auzele cunoscute sunt genetice (:;12) si negenetice (:12). 3ezulta ca in mod contrar cu ceea ce se crede public factorii mediului ambiant au la om o contributie mica la producerea anomaliilor congenitale. Totusi, cunoasterea si identificarea lor are consecinte practice importante pentru profila"ie. Cau'ele negenetice !gentii e"terni care produc anomalii congenitale sunt numiti teratogeni. Efectele lor depind de doza, de timpul cand a actionat in cursul sarcinii si de susceptibilitatea (reactivitatea) genetica a mamei si-sau fatului, fapt care e"plica de ce nu se produc intotdeauna malformatii dupa o e"punere teratogena. Agentii biologici sunt reprezentati in special de& virusurile rubeolic, citomegalic, herpetic, varicela; parazitul To"oplasma gondii si spirocheta Treponema pallidum. .e apreciaza ca, global, infectiile sunt responsabile de circa 02 din anomaliile congenitale. (nterventia unor posibili agenti infectiosi in geneza malformatiilor congenitale se poate e"plora prin testul T<3,= (de la To"oplamosis; <ther de e"., sifilis; 3ubella; ,>tomegalovirus; =erpes). Agentii chimici care sunt cert teratogeni la om sunt putini si produc circa 02 din toate anomaliile congenitale. Dintre acestia citam& alcoolul, anticonvulsivantele (fenitoina, carbamazepina), citostaticele, unele anticoagulante (5arfarina), androgenii si progestinele sintetice, retinoizii, litiul, talidomida etc. !m plasat pe primul loc alcooluldeoarece alcoolismul cronic matern este inca una din cauzele ma+ore ale retardului mintal si ale tulburarilor de comportament. Mai subliniem faptul ca deseori parintii unui copil cu anomalii congenitale invoca in producerea defectului e"puneri din mediul incon+urator dar ei pot fi asigurati ca numai un singur agent chimic mercurul metilic s a dovedit a fi teratogen. Agentii fizici radiatiile ionizante, hipertermia prelungita si conformatia anormala a uterului pot avea efecte teratogene. .tarea mamei fiziologica (varsta peste ?1 ani, starea de nutritie, deficitul in folati, echilibrul hormonal) sau patologica (diabet zaharat, fenilcetonurie, lupus eritematos sistemic, boala @raves) este implicata in circa A2 din anomaliile congenitale. Desi numarul agentilor cert teratogeni la om este redus iar contributia lor la producerea unor anomalii congenitale este mica (circa 12) se recomanda ca orice gravida sa cunoasca si sa evite in primele 0 ? luni de sarcina orice factor de mediu ' biologic, chimic sau fizic ' care ar putea interfera morfogeneza normala. Cau'ele genetice ,auzele genetice ale anomaliilor congenitale sunt mult mai numeroase (circa ;12) decat cele

ecologice si progresele cunoasterii mecanismelor de control genetic al embriogenezei vor duce cu certitudine la amplificarea cunostintelor in acest domeniu. Anomaliile cromozomiale se intalnesc la circa B2 din anomaliile congenitale dar foarte probabil aceasta este o subevaluare a fenomenului real determinata de nivelul tehnicilor folosite. Mutatiile monogenice sunt responsabile de apro"imativ C,12 dintre anomaliile congenitale izolate si aun un risc de recurenta mare. Ereditatea multifactoriala este implicata in producerea a 09 ?92 din anomaliile congenitale, in special formele izolate. ,ert este ca la orice pacient cu anomalii congenitale trebuie facuta o evaluare atenta si cat mai completa a cauzelor genetice deoarece numai pe aceasta baza se poate determina riscul genetic de recurenta. Deci consultul genetic este obligatoriu la orice copil cu !,. (n circa 192 din toate anomaliile congenitale nu se poate stabili in mod clar o cauza precisa; aceasta nu inseamna ca nu pot fi implicati factori genetici, ci numai ca ei nu pot fi identificati. Doarte probabil studiile moleculare vor elucida in curand 'enigmele' producerii acestui procent mare de anomalii congenitale. (n toate aceste cazuri riscul de recurenta este insa foarte mic. revenirea0 profila1ia ano&aliilor congenitale *rofila"ia primara a anomaliilor congenitale se adreseaza cauzelor cunoscute, negenetice sau genetice. Desi factorii teratogeni din mediu au o contributie mica (12) la producerea anomaliilor congenitale, evitarea lor este, in principiu, posibila. !ceasta presupune o educatie sanitara adecvata a cuplurilor tinere si o activitate sustinuta a medicilor de familie. ,onceptia unui copil trebuie sa se faca pe baza unui ning familial, de preferat pana la ?1 de ani, in deplina stare de sanatate a genitorilor. !tunci cand acest lucru nu este posibil si femeia sufera de o boala cronica cu risc teratogen (epilepsie, diabet zaharat insulino dependent, fenilcetonurie s.a) trebuie luate masuri adecvate pentru a minimiza efectele teratogene potentiale (modificarea sau reducerea medicatiei anticonvulsivante, controlul perfect al glicemiei, restrictie alimentara de fenilalanina). < atentie deosebita se acorda in prezent unei suplimentari periconceptionale cu acid folic (;99 E99 Fg-zi, o luna inainte de conceptie si doua luni dupa aceea) care scade incidenta DT# cu peste C12. 8accinarea antirubeolica sistematica a tinerelor fete si evitarea agentilor infectiosi teratogeni in trimestrul ( desarcina ar putea fi o masura benefica. )a aceasta se adauga renuntarea la fumat, evitarea bauturilor alcoolice, precum si a administrarii neautorizate a oricarui medicament. (n familiile in care e"ista persoane cu anomalii congenitale si boli genetice cuplurile tinere vor fi indrumate spre un medic genetician ce poate stabili marimea riscului si posibilitatile reducerii sale. .fatul genetic este in multe tari o componenta de rutina a sfatului premarital sau preconceptional. *rofila"ia secundara vizeaza evitarea nasterii unui fat anormal in special prin diagnostic prenatal precum si depistarea precoce, neonatala, a defectelor congenitale, in scopul prevenirii complicatiilor si realizarii unor masuri medicale adecvate de recuperare.

>. /;N.B81B8 <"N"19/& indicatii si etape.

,onsultul genetic urmareste sa stabileasca prin diagnostic clinic si de laborator caracterul congenital, familial, ereditar al bolii prezente la pacient si in familia acestuia precum si calcularea riscul de reaparitie a bolii urmat de sfatul genetic ( si modulul respectiv). *resupune consimtamantul pacientilor si confidentialitatea datelor. Care sunt situatiile cele &ai intalnite in care trebuie sa apela& la &edicul genetician pentru consult genetic2

Nasterea unui copil cu defecte din nastere (anomalii congenitale ? si modulul respecti!) sau care prezinta trasaturi fizice neobisnuite si Csau intarziere a dez!oltarii mentale si locomotorii. 6rezenta in familie a unui copil sau adult care prezinta o boala ereditara sau o anomalie cromozomica Adulti care stiu ca au riscul sa mosteneasca din familie o boala genica sau cromozomica si !or sa faca teste genetice pentru a afla care este riscul ca boala sa se produca /uplurile care prezinta riscul de a transmite la copin lor o anumita boala ereditara /uplurile care au a!ut a!orturi spontane repetate sau nou-nascuti morti sau !ii la care s-au identificat afectiuni genetice =emeile gra!ide si sotii lor atunci cand se depisteaza anomalii fetale la sarcina in curs prin diagnostic prenatal 6ersoanele care stiu ca in familia lor e-ista boli comune ale adultului ( modulul boli genetice) determinate in mare parte de factori genetici inclusi! cancerele familiale

Ce se reali'ea'a in cadrul unui consult genetic2

AnamnezaC anc$eta familiala (istoricul familial)& metoda relati! simpla dar foarte importanta pentru diagnosticul genetic. 6resupune colectarea de date despre starea de sanatate a pacientului ( proband) si rudelor sale de gradul 9 (parinti frati si surori ? fratrie copii) si e!entual partenerul reproducti! (sot sotie) 7ealizarea arborelui genealogic (pedigree)& prin reprezentarea grafica (desen cu simboluri international folosite) a datelor obtinute. Asigura o !edere de ansamblu asupra situatiei pacientului si familiei si a(uta la stabilirea modului de transmitere a bolii si a riscului genetic.

"-amenul clinic& prin obser!area directa masuratori fotografii inregistrari !ideo a pacientului si a rudelor sale daca este necesar. Da fi reluat periodic pentru a constata modificarile produse in timp (e!olutia)

1estele de laborator& .unt teste genetice (citogenetice moleculare bioc$imice) sau de specialitate (ecografii radiografii etc) care a(uta la confirmarea C precizarea diagnosticului ( si ser!icii genetice de laborator).

.fatul genetic este #? un proces de comunicare care se ocupa de problemele umane asociate cu manifestarea sau cu riscul de aparitie a unei boli genetice intr-o familie#.

"cest proces i&plica incercarea de a a3uta individul sau fa&ilia:

G sa inteleaga faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia probabila a bolii si managementul disponibil, G sa aprecieze modul in care ereditatea contribuie la boala, precum si riscul de recurenta al bolii la rudele specificate, G sa inteleaga alternativele pe care le au in conte"tul riscului de recurenta, G sa aleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita in functie de riscul lor, obiectivele familiei si standardele lor etice si religioase si sa actioneze in concordanta cu aceasta decizie ; G sa faca cea mai buna corectie posibila a bolii la un membru afectat al familiei si-sau a riscului de recurenta a acelei boli$ (n definitie se subliniaza ca sfatul genetic va permite pacientului sau familiei sale sa ia o optiunedecizie informata in functie de situatia familiala si convingerile sale, respectand libertatea lor de decizie 'informata, independenta, fara nici o constrangere' si prote+area confidentialitatii. =otararea finala trebuie sa apartina numai a individului - cuplului, fara nici o recomandare din partea consilierului. Medicul va spri+ini neconditionat optiunile pacientilor, nu va +udeca alegerea lor si va respecta decizia reproductiva pe care au luat o pe baza credintelor, traditiilor culturale si valorilor morale ale individului implicat. rincipalele servicii &edicale genetice: %. Clinice .unt realizate de medici specialisti de genetica clinica si asistente specializate ce asigura e"amenul clinic al pacientului, realizarea anchetei familiale (inclusiv prin vizite periodice la domiciliul pacientului), stabilirea testelor de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului, stabilirea riscului si sfatul genetic, tratamentul si conduita practica. (. $e laborator .unt asigurate de medici specialisti de laborator, biologi, tehnicieni ce realizeaza recoltarea probelor de sange, lichid amniotic, piele, maduva osoasa, fire de par etc si analiza lor. .unt de trei tipuri principale& a. ,itogenetice& se e"trag cromozomi pentru analiza numita cariotip sau celule pentru hibridizarea cu flurescenta in situ (D(.=) b. Moleculare& analizarea moleculelor de !D# e"trase din celule pentru a depista prezenta genei mutante atunci cand ea este cunoscuta ca determina o anumita boala c. Biochimice& folosite in special ca testari de rutina (screening) pentru depistarea unor substante anormale ce apar in sange, urina, sudoare etc in cazul unor boli genetice ,. "N"LI.ELE GENETICE: cro&o'o&iale si &oleculare )"$N*. *rincipalele tipuri de analize genetice %. "N"LI.ELE CITOGENETICE. Cro&atina se1uala G este o metoda de simpla, rapida (cateva ore), accesibila oricarui laborator G se analizeaza in mod obsnuit celule din mucoasa bucala G da informatii despe numarul cromosomilor 7 ai persoanei

G utila pentru precizarea se"ul genetic al pacientului (77 femeie sau 7H barbat) mai ales in diagnosticul starilor interse"uale (hermafroditism, pseudohermafroditisme) si disgeneziilor gonadale (sindromul Turner, Ilinefelter etc) "nali'a cro&oso&ilor )cariotip* G tesutul folosit de obicei este sangele periferic dar se mai realizeaza si din celule ale pielii, lichidului amniotic, maduvei osoase etc; celulele recoltate sunt cultivat (ramin vii) citeva zile si apoi prelucrate special pentru a obtine celule in diviziune, in care se pot analiza cromozomii. G este o metoda comple"a, de durata (cateva zile), costisitoare (:C19J in .%!) necesita laborator utilat dar care se face doar o singura data in viata si este decisiva in diagnosticul bolilor cromozomiale (:A2 nn) si stabilirea corecta a riscului de reaparitie a bolii (de e"emplu pentru sindromul Do5n). FI-4 )5ibridarea cu fluorescenta in situ* G *resupune analiza cromosomilor folosind o proba fluorescenta (sau mai multe) care se ataseaza prin hibridizare intr o anume parte a cromosomilor G *oate fi facuta si cu celule in interfaza si rezultatele sunt obtinute mult mai rapid (de e"emplu in diagnosticul sindromului Do5n) G #ecesita microscop cu fluorescenta si substantele (probele fluorescente) specifice pentru fiecare afectiune. E1e&ple de situatii clinice care necesita anali'e citogenetice l. ostnatal: G #ou nascuti cu anomalii congenitale multiple G ,opii cu trasaturi fizice dismorfice G ,opii cu intarziere in dezvoltarea psihomotorie G !dolescenti cu tulburari de dezvoltare pubertara G (nfertilitate G !vorturi spontane, precoce si repetate G %nele forme de cancer renatal G 3isc crescut pentru sindrom Do5n (varsta avansata a mamei sau rezultat pozitiv la screening prenatal) G Daca e"ista de+a in familie un copil cu anomalii cromozomice G Daca unul din parinti este purtator al unei anomalii cromozomice de structura G !nomalii fetale observate la ecografie (. "nali'e &oleculare *ermit identificarea genei mutante prin e"aminarea moleculei de !D# din celulele pacientului (celule nucleate din sange, celule epiteliale din mucoasa bucala etc) la care s a stabilit un diagnostic clinic sau biochimic precis sau probabil. !nalizele moleculare sunt foarte comple"e, costisitoare dar de o mare valoare diagnostica. .unt folosite pentru& G confirmarea diagnosticului clinic initial G stabilirea prognosticului G precizarea diagnosticului clinic in cazurile incerte (de e". sindromul 7 fragil) G luarea unei decizii terapeutice importante (de e" in deficienta in alfa l antitripsina, fibroza

chistica, hipercolesterolemie familiala) G diagnostic prenatal sau presimptomatic la persoanele cu risc genetic crescut G depistarea persoanelor purtatoare de gena anormala (heterozigoti) E"emple de situatii clinice care necesita analize moleculare& Dibroza chistica (mucoviscidoza), =emoglobinopatii (e". Talazemii), Distrofii musculare (BecKer si Duchenne), Distrofia miotonica, Boala =untington, .indromul 7 fragil, !trofia musculara spinala, !ta"ia cerebro spinala, #europatia ereditara (boala ,harcot Marie Tooth), ,ancerul de san familial (B3,!A si 0), *olipoza familiala adenomatoasa 6. -F"T#L GENETIC: indicatii, etape, categorii de risc genetic Este un act medical specific prin care medicul genetician comunica bolnavului si-sau rudelor sale care sunt consecintele si problemele umane ce decurg ca urmare a bolii genetice diagnosticate& evolutie, prognostic, posibilitati terapeutice, riscul de recurenta (de reaparitie a bolii) si metodele de prevenire (profila"ie) sau reducere a riscurilor. ,omple"itatea si importanta sfatului genetic implica obligator ca acest act medical sa fie realizat numai de catre un medic, specializat in patologia genetica OBIECTI7ELE -F"T#L#I GENETIC %. -a a3ute pacientul sau fa&ilia acestuia sa inteleaga cat &ai clar: G diagnosticul , prognosticul si ce se poate face in situatia respectiva G cum se e"plica din punct de vedere genetic aparitia bolii si ce sanse sunt sa reapara la alte persoane din familie G ce teste si posibilitati de tratament sunt disponibile (. -a a3ute pacientul sau fa&ilia sa aleaga cea &ai buna conduita pentru situatia specifica lor +. -a a3ute pacientul sau fa&ilia sa se adapte'e cat &ai bine si sa faca fata din punct de vedere psi5o8social acestei situatii -fatul genetic poate fi solicitat: re&arital de catre un cuplu: ' care are de+a un copil sau o ruda apropiata afectata ' in care varsta materna este mai mare de ?E de ani sau e"ista un grad de inrudire intre soti ' in care unul sau ambii parinti sunt afectati de boli genetice ' in care unul sau ambii parinti au fost e"pusie accidental, profesional sau terapeutic la agenti de mediu teratogeni sau mutageni ost&arital: ' Dupa nasterea unui copil malformat sau cu o boala genetica ' *entru cupluri cu copii nascuti morti sau cu avorturi spontane repetate ' )a femeile care in timpul sarcinii& G au boli cronice si folosesc doze mari de medicamente care pot afecta dezvoltarea fatului G fac boli infectioase virale (rubeola) G au suferit radiografii pe micul bazin, vaccinari.

ET" ELE -F"T#L#I GENETIC A. .tabilirea diagnosticului precis clinic si paraclinic (date biochimice, radiografii, echografie, EI@, EE@ etc); acuratetea diagnosticului clinic si etiologic este elementul esential al unui sfat genetic corect. 0. .tabilirea autenticitatii filiatiei si a caracterului genetic al bolii (prin ancheta familiala, e"plorari genetice). ?. ,unoasterea datelor din literatura de specialitate, mai ales frecventa de aparitie a bolii in populatia respectiva. ;. ,alcularea riscului de recurenta presupune folosirea unor notiuni de calcul al probabilitatilor. 1. ,omunicarea riscului si optiunilor pe care le are cuplul sau pacientul Cat de &are este riscul 2 (n general riscul poate fi apreciat ca fiind& Total )%99:* in: Boli monogenice& !mbii parinti bolnavi de o boala recesiva; Boli cromozomiale& Translocatii reciproce echilibrate intre cromosomi omologi la unul din parinti Foarte &are )698;6:* in: Boli monogenice& *arintii& unul bolnav si celalalt sanatos dar heterozigot (boli recesive) bolnavi de o boala dominanta autosomala cu penetranta puternica (C12); *arintii& unul bolnav si celalalt sanatos (boli dominante autosomale cu penetranta puternica 192); /are )(6:* in: Boli monogenice& !mbii parinti heterozigoti (in anomalii recesive) /oderat )%9 8 (6:* in: Boli monogenice& Dominante cu penetranta redusa Boli poligenice& ,and e"ista mai multe persoane afectate in familie Boli cromosomice& Translocatii intre cromosomi diferiti; /ic )&ai putin de 6:* in: Boli poligenice& ,and e"ista un singur caz afectat in familie. *entru malformatii. .e considera ca nu e"ista risc genetic 92. <rice gravida tinara, sanatoasa si fara antecedente familiale are un risc minim de circa ?2 de a naste un copil cu un defect congenital sau o boala genetica Optiuni posibile pentru cuplurile care au solicitat un sfat genetic A. .arcina decurge obisnuit, fara diagnostic prenatal ' *entru un risc calculat care este mic ' ,and parintii isi asuma riscul respectiv

0. ,ontraceptia ' ,and riscul de recurenta este considerat prea mare ' ,and se asteapta aparitia unor noi posibilitati de diagnostic si tratament ?. Diagnosticul prenatal daca boala poate fi detectata prenatal ;. Donarea de gameti ' Daca riscul este mare dar parintii doresc un copil ' .e va recurge la inseminare artificiala (pentru situatia cand tatal e afectat) sau la donarea de ovule (daca mama e afectata). 1. !doptia unui copil. .fatul genetic va permite pacientului sau familiei sale sa ia o optiune- decizie informata in functie de situatia familiala si convingerile sale, respectand libertatea lor de decizie ' informata, independenta, fara nici o constrangere ' si prote+area confidentialitatii. =otararea finala trebuie sa apartina numai a individului - cuplului, fara nici o recomandare din partea consilierului. Medicul va spri+ini neconditionat optiunile pacientilor, nu va +udeca alegerea lor si va respecta decizia reproductiva pe care au luat o pe baza credintelor, traditiilor culturale si valorilor morale ale individului implicat.