Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sfat genetic
Diagnostic prenatal
C5
Definitie
MC sunt defecte structurale produse in timpul dezvoltarii sarcinii in uter si prezente la
nastere (congenitale), indiferent daca ele sunt vizibile/pot fi puse in evidenta imediat dupa
nastere sau mai tirziu in cursul vietii.
Prezentare generala
Ramura geneticii care se ocupa cu studiul AC se numeste dismorfologie (studiul structurii
sau functiei anormal formate in timpul sarcinii).
Se aproximeaza ca 2-4% dintre copii nascuti vii si 15-20 % din cei nascuti morti prezinta cel
putin o AC importanta (majora).
Partile anormal dezvoltate sau care nu functioneaza normal ale organismului pot fi
observate chiar imediat dupa nastere iar unii copii prezinta numeroase astfel de defecte (anomalii
congenitale multiple - ACM) fiind necesara multa experienta pentru a le recunoaste corect si a
pune diagnosticul.
Cauzele sunt numeroase si pot fi 'interioare' corpului mamei sau al fatului sau exterioare, asa
zise de mediu (factori teratogeni). La unele AC se cunosc cu exactitate cauzele si astfel se pot
face teste care sa puna un diagnostic sigur si sa se stabileasca prognosticul si tratamentul pentru
copil sau prevenirea recurentei lor la sarcinile urmatoare.
Recunoasterea si clasificarea AC
Se face folosind examinarea clinica atenta a pacientului precum si examene de specialitate,
explorari imagistice, teste functionale, analize de laborator.
Cunoasterea mecanismelor normale de dezvoltare din timpul sarcinii (cand, cum , unde au
loc) precum si a factorilor care le pot influenta negativ ne ajuta sa identificam urmatoarele tipuri
de AC:
1. Embriopatiile, care apar precoce, chiar in prima parte a sarcinii (primele doua luni) cand
viitorul copil se afla in uter sub forma de embrion. Sunt si ele de doua tipuri : malformatii si
displazii.
Malformatiile congenitale = defecte de formare a unui organ sau regiuni care apar chiar de
la inceput, printr-un proces primar si intrinsec de dezvoltare anormala.
Exemple frecvent intalnite sunt : unele defecte cardiace congenitale (mai ales ale peretilor
septurilor ce separa cavitatile inimii), despicaturile labiale (buza de iepure) sau labio-palatine
(gura de lup), defectele de 'tub neural' din care se formeaza sistemul nervos central (spina bifida,
anencefalia), polidactilia (prezenta unuia sau mai multor degete in plus), stenoza pilorica
(ingustarea pasajului dintre stomac si intestin ce determina varsaturi frecvente la nou-nascuti) s.a.
Pot fi izolate /unice (afectand un singur organ/regiune) sau multiple, majore sau minore.
Nu se vindeca spontan dar de multe ori interventiile chirurgicale de 'reparare' dau rezultate
bune.
Au cauze diferite: anomalii cromozomiale sau gene anormale, factori teratogeni sau
combinatii de factori genetici si de mediu ('multifactoriale').
Spre deosebire de celelalte AC, se pot agrava in timp (au un caracter progresiv) si
deterioreaza si mai mult functia respectivului tesut.
2. Fetopatiile, care apar in ultima parte a sarcinii, cand deja fatul s-a format normal dar
sufera modificari ulterioare. Sunt doua categorii: disruptii si deformatii.
Disruptiile = distrugeri ale unor structuri formate normal dar care intr-un anumit moment
sunt alterate deobicei prin blocarea fluxului sanguin spre regiunea respectiva, urmata de necroza.
Exemple frecvente: boala benzilor amniotice (benzi amniotice ce pot duce la amputarea
unor segmente ale fatului, de obicei mainile, picioarele sau chiar capul), atrezia intestinala
(blocarea vaselor de sange ce alimenteza intestinul fetal duce la disparitia unui segment al
acestuia cu intreruperea sa)
Sunt ireversibile si gravitatea depinde de zona care a fost afecta (unde este si cat de intinsa)
Deformatiile = anomalii de forma sau pozitie a unei regiuni a corpului sau a unui organ
aparuta dupa ce acestea s-au format initial corect
Clasificarea AC in una din cele patru categorii patogenice este importanta pentru evaluarea
corecta a prognosticului precum si pentru stabilirea riscului de recurenta la sarcinile viitoare.
Sindroame = grup de AC datorate unei cauze comune, care se produc la fel si determina
aceleasi tip de caracteristici anormale la toti indivizii afectati. Cuvantul sindrom (din termenul
grecesc ce inseamna 'a merge impreuna') este cel mai des folosit cand se vorbeste despre bolile
genetice. Unele sindroame, ca sindromul Down, Prader-Willi, X-fragil sunt din ce in ce mai mult
cunoscute datorita programelor publice de susutinere a pacientilor.
Secvente = grup de AC ce apar dintr-un defect de dezvoltare unic care determina apoi o
serie de efecte anormale care decurg unul din altul De exemplu in secventa Robin: mandibula
mica impinge limba spre in sus determinand despicatura boltii palatine
Asociatii = asocieri ale unor AC care apar impreuna mai frecvent decat in mod spontan.
Sunt numeroase, denumite cu prima litera de principalele AC ce le compun ca in asociatia
VACTERL (defecte Vertebrale, Anale, Cardiace, Tracheo- Esofagiene, Renale si ale membrelor
(Limb))
Cauzele negenetice
Agentii externi care produc anomalii congenitale sunt numiti teratogeni. Efectele lor depind
de doza, de timpul cand a actionat in cursul sarcinii si de susceptibilitatea (reactivitatea) genetica
a mamei si/sau fatului, fapt care explica de ce nu se produc intotdeauna malformatii dupa o
expunere teratogena.
Agentii biologici sunt reprezentati in special de: virusurile rubeolic, citomegalic, herpetic,
varicela; parazitul Toxoplasma gondii si spirocheta Treponema pallidum. Se apreciaza ca, global,
infectiile sunt responsabile de circa 2% din anomaliile congenitale. Interventia unor posibili
agenti infectiosi in geneza malformatiilor congenitale se poate explora prin testul TORCH (de la
Toxoplamosis; Other - de ex., sifilis; Rubella; Cytomegalovirus; Herpes).
Agentii chimici care sunt cert teratogeni la om sunt putini si produc circa 2% din toate
anomaliile congenitale. Dintre acestia citam: alcoolul, anticonvulsivantele (fenitoina,
carbamazepina), citostaticele, unele anticoagulante (warfarina), androgenii si progestinele
sintetice, retinoizii, litiul, talidomida etc. Am plasat pe primul loc alcoolul deoarece alcoolismul
cronic matern este inca una din cauzele majore ale retardului mintal si ale tulburarilor de
comportament. Mai subliniem faptul ca deseori parintii unui copil cu anomalii congenitale
invoca in producerea defectului expuneri din mediul inconjurator dar ei pot fi asigurati ca numai
un singur agent chimic - mercurul metilic - s-a dovedit a fi teratogen.
Desi numarul agentilor cert teratogeni la om este redus iar contributia lor la producerea unor
anomalii congenitale este mica (circa 5%) se recomanda ca orice gravida sa cunoasca si sa evite
in primele 2-3 luni de sarcina orice factor de mediu ? biologic, chimic sau fizic ? care ar putea
interfera morfogeneza normala.
Cauzele genetice
Cauzele genetice ale anomaliilor congenitale sunt mult mai numeroase (circa 45%) decat
cele ecologice si progresele cunoasterii mecanismelor de control genetic al embriogenezei vor
duce cu certitudine la amplificarea cunostintelor in acest domeniu.
Cert este ca la orice pacient cu anomalii congenitale trebuie facuta o evaluare atenta si cat
mai completa a cauzelor genetice deoarece numai pe aceasta baza se poate determina riscul
genetic de recurenta. Deci consultul genetic este obligatoriu la orice copil cu AC.
In circa 50% din toate anomaliile congenitale nu se poate stabili in mod clar o cauza
precisa; aceasta nu inseamna ca nu pot fi implicati factori genetici, ci numai ca ei nu pot fi
identificati. Foarte probabil studiile moleculare vor elucida in curand enigmele producerii
acestui procent mare de anomalii congenitale. In toate aceste cazuri riscul de recurenta este insa
foarte mic.
Sfatul genetic este ' un proces de comunicare complex care se ocupa de problemele umane
asociate cu manifestarea sau cu riscul de aparitie a unei boli genetice intr-o familie'.
Acest proces implica incercarea de a ajuta individul sau familia:
− sa inteleaga faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia probabila a bolii si
managementul disponibil,
− sa aprecieze modul in care ereditatea contribuie la boala, precum si riscul de recurenta al
bolii la rudele specificate,
− sa inteleaga alternativele pe care le au in contextul riscului de recurenta,
− sa aleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita - in functie de riscul lor, obiectivele
familiei si standardele lor etice si religioase - si sa actioneze in concordanta cu aceasta decizie ;
− sa faca cea mai buna corectie posibila a bolii la un membru afectat al familiei si/sau a
riscului de recurenta a acelei boli'
In definitie se subliniaza ca sfatul genetic va permite pacientului sau familiei sale sa ia o
optiune/ decizie informata in functie de situatia familiala si convingerile sale, respectand
libertatea lor de decizie informata, independenta, fara nici o constrangere si protejarea
confidentialitatii. Hotararea finala trebuie sa apartina numai a individului / cuplului,
fara nici o recomandare din partea consilierului.
Medicul va sprijini neconditionat optiunile pacientilor, nu va judeca alegerea lor si va
respecta decizia reproductiva pe care au luat-o pe baza credintelor, traditiilor culturale si
valorilor morale ale individului implicat.
b. Moleculare: analizarea moleculelor de ADN extrase din celule pentru a depista prezenta
genei mutante atunci cand ea este cunoscuta ca determina o anumita boala
1. Analizele citogenetice.
Cromatina sexuala
− este o metoda de simpla, rapida (cateva ore), accesibila oricarui laborator
− se analizeaza in mod obsnuit celule din mucoasa bucala
− da informatii despe numarul cromosomilor X ai persoanei
− utila pentru precizarea sexul genetic al pacientului (XX - femeie sau XY - barbat) mai ales in
diagnosticul starilor intersexuale (hermafroditism, pseudohermafroditisme) si disgeneziilor
gonadale (sindromul Turner, Klinefelter etc)
l. Postnatal:
− Nou nascuti cu anomalii congenitale multiple
− Copii cu trasaturi fizice dismorfice
− Copii cu intarziere in dezvoltarea psihomotorie
− Adolescenti cu tulburari de dezvoltare pubertara
− Infertilitate
− Avorturi spontane, precoce si repetate
− Unele forme de cancer
Prenatal
− Risc crescut pentru sindrom Down (varsta avansata a mamei sau rezultat pozitiv la screening
prenatal)
− Daca exista deja in familie un copil cu anomalii cromozomice
− Daca unul din parinti este purtator al unei anomalii cromozomice de structura
− Anomalii fetale observate la ecografie
2. Analize moleculare
Permit identificarea genei mutante prin examinarea moleculei de ADN din celulele
pacientului (celule nucleate din sange, celule epiteliale din mucoasa bucala etc) la care s-a
stabilit un diagnostic clinic sau biochimic precis sau probabil. Analizele moleculare sunt foarte
complexe, costisitoare dar de o mare valoare diagnostica.
2. Sa ajute pacientul sau familia sa aleaga cea mai buna conduita pentru situatia specifica lor
3. Sa ajute pacientul sau familia sa se adapteze cat mai bine si sa faca fata din punct de
vedere psiho-social acestei situatii
Postmarital:
Dupa nasterea unui copil malformat sau cu o boala genetica
Pentru cupluri cu copii nascuti morti sau cu avorturi spontane repetate
La femeile care in timpul sarcinii:
− au boli cronice si folosesc doze mari de medicamente care pot afecta dezvoltarea fatului
− fac boli infectioase virale (rubeola)
− au suferit radiografii pe micul bazin, vaccinari.
Se considera ca nu exista risc genetic 0%. Orice gravida tinara, sanatoasa si fara antecedente
familiale are un risc minim de circa 3% de a naste un copil cu un defect congenital sau o boala
genetica
Sfatul genetic va permite pacientului sau familiei sale sa ia o optiune/ decizie informata in
functie de situatia familiala si convingerile sale, respectand libertatea lor de decizie informata,
independenta, fara nici o constrangere ? si protejarea confidentialitatii. Hotararea finala trebuie
sa apartina numai a individului / cuplului, fara nici o recomandare din partea consilierului.