CURS 2

Dr. VESA

MAMA SI COPILUL DIAGNOSTICUL DE NURSING ALE COPILULUI SI INTERVENTIEI NURSEI

04.03.2011

1) Elementele de apreciere a starii de bolala. Instructajul care i se face mamei consta in prezentarea unor manifestari patologice care vor permite parintilor sa sesizeze la timp aparitia bolii. Elementele patologice sunt: A)Starea generala si comportamentul copilului in care vor urmari: Faciesul copilului(acesta poate prezenta durere,teama,tristete,privire inxpresiva); Tusea,raguseala si dispneea ,daca sunt insotite de zgomote acestea sunt elemente de mare gravitate. Miscarile copilului ; Convulsiile{miscari tonico-clonice) B) Culoarea si consistenta pielii:Copilul normal are culoarea roz,pielea este uscata. Patologic urmatoarele modificari: Paloarea (anemie; Tulburare de circulatie a singelui;Boli cardiace; Boli renale; Temperatura ambientala scazuta Culoarea rosie{hiperemia} poate apare in caz de febra; Culoarea rosie cu pete poate apare in bolile eruptive ( rujeola,rubeola,scarlatina) Cianoza {culoarea vinetie} poate apare in convulsii,in timpul imbaierii in atmosfera friguroasa; Boli congenital cardiace; . . Cuagulopatii.Cianoza din bolile cardiace este permanenta Culoarea icterica poate fi in caz de:Icter fiziologic(in hepatita virala);Anemia hemolitica;Malformati de cai biliare . In regimurile cu supa de morcov(carotenemie in acest caz dg se pune observind sclerele care sunt albe) Consistenta pielii: in mod normal acesta este este ferm si elastic In starile de dezhidratare pliul este lenes,ochii sunt infundati. In caz de exces de lichid se observa edeme: palpebrale, la nivelul gambelor la nivelul scrotului si labiile Pielea umeda cu precadere la nivelul palmelor si talpii C) Modificari ale suprafetei cutanate: Aparitia de vezicule (in varicela, in furunculoza, in impedigo); Eruptii in plancarde cu marginea rosie insotita de prurit(urticaria poate fi data si de purici) D)Temperatura corpului la copii se masoara rectal(pina la 12 ani).Dupa 12 ani temperatura se masoara axilar. Peste 38* = febra. Temperatura normala se situeaza intre 36,5 (dimineata) si 37,4*(seara). Ce este intre 37,4 si 38* se considera subfebrilitate. In mod fiziologic temperatura este mai mare dupa: Alimentatie; Plins; Sete; Cauzele si manifestarile clinice ale febrei: Febra este un simptom NU o boala.Daca este peste 40*C este semn de mare gravitate. Semne clinice:Ochi luciosi, polipnee; somn agitat; Febra f. mare declanseaza Scaderea brusca a febrei determina transpiratii foarte abundente Combaterea febrei se face numai daca persista si este insotita de alte tulburari(Insomnii; Scadea apetitului; Modificarea starii generale) Mijloace de combatere a febrei:Adm de lichide ;Comprese umede; Impachetari generale reci; Adm de medicamente. REGULA : In camera copilului cu febra temperatura camerei trebuie sa fie de max. 20- 22 * C. E) Respiratia:Dispnee, in cadrul dispneei faciesul exprima efort si suferinta.Se observa tiraj(este caracterist laringitelor acute si laringitelor . subglotice); Cianoza F) Varsatura este in cantitate mai mare, de obicei este cu continut alimentar.Se va urmari urmatoarele repere:Cantitate; Frecventa; Miros G)Urina trebuie sa fie limpede si de culoare galbena. Atentie la alimentele care pot colora urina:Vitamina A si electovitu- Galben ca lamaia Albastrul de metilen Albastru verzuie Paracetamol- Galben brun Culori patologice: Brun roscat in nefrite si stari febrile Bruna ca berea in hepatita virala A Tulbure in infectii urinare Incolora(ca apa) in DZ, screloza renala In aprecierea urinei intotdeauna se va nota cantitatea de urina si numarul de mictiuni La sugarii mici si nn numarul de mictiuni este de 10-15/24 ore La sugarul mai mare 6-7/24 ore Scaunele se apreciaza, numarul, mirosul,aspectul si consistenta pe 24 ore. Se acorda o atentie deosebita scaunelor cu singe,mucus,puroi,paraziti,resturi nedigerate.

2) REGIMURI ALIMENTARE APLICATE COPILULUI BOLNAV Alimente interzise: Rantasuri; Sosuri; Prajeli; Prajituri de cofetarie; Ciocolata;Peste congelat ; Carne de porc; Fasole boabe uscata; Varza;Conserve. TIPURI de regim alimentar: = Dieta hidrica in caz de diaree:Ceai de plante indulcit cu zahar(mierea fermenteaza); Apa de orez (30gr orez/5ogr.zahar la un litru de apa) =Dieta de tranzitie(urmeaza dietei hidrice):; Preparate dietetice din faina de roscove(la sugarul mai mare si la copilul sub 5 ani); Mere coapte;Piure de morcov;Orez pasat ;Supa de morcov ; BIOTICS (ptr flora intestinala) =Regim hidrozaharat(ptr copii mai mari contine : Ceai indulcit cu mai mult zahar; Zeama de compot;Limonada; Siropuri naturale =Regim hidro-lacto-zaharat : Produse lactate(brinza proaspata de vaci) + cele de sus; =Regim lacto-hidro-zaharat-fainos:carotifi (copti/piure), Paine alba,biscuiti,gris,orez,macaroane + cele de sus =Regimul lacto-fainos-vegetarian:Salate,fructe ( fierte sau coapte) + cele de sus =Regimul fainos: branza de vaca si carne este indicat la copii mai mari dupa dieta hidrica. ATENTIE !!!!!MEDICUL va fi anuntata de urgenta daca:Temp este peste 38 *C si e combinata cu Diaree si vomismente, Nu maninca, plige si geme,Este neobisnuit de letargic

VACCINARILE COPILARIEI SI IMUNIZAREA

Preventia reprezinta totalitatea masurilor care impiedica aparitia imbolnavirilor si agravarea acestora. In pediatrie exista 3 nivele de preventie:Primara;secundara; Tertiara. 1)Preventia primara:Reprezinta totalitatea masurilor luate ptr impiedicarea aparitiei imbolnavirilor, si consta din vaccinari, . . clorinarea si fluorinarea,pasteurizarea laptelui,prevenirea intoxicatiilor. 2)Preventia secundara se adreseaza copiilor cu risc inalt ptr o anumita boala. 3) Preventia tertiara inseamna tratament si supravegherea copiilor cu boli cronice potential invalidante:Copii cu deficiente motorii, . Cu boli psihice, Cu defecte senzoriale.

PROGRAMUL NATIONAL DE IMUNIZARE PREVEDE urmatorul program de vaccinari:

= In primele 24 ore: Vaccinarea ptr. hepatita B =La 2-7 zile: BCG = La 2 luni simultan: DTP+ BPI(Antipolio) + Hepatitic B = La 4 luni:DTP =La 6 luni: DTP + BPI + Hepatitic B = La 12 luni : DTP + RRO (rujeolic,rubeolic,oreion) =La 4 ani : DTP =La 7ani : RRO = La 9 ani : vaccin Polio inactivat = La 14 ani:DT pentru adulti = La 24 ani : DT pentru adulti

CONTRAINDICATIILE GENERALE ALE VACCINARILOR:

. = Febra ; Casexie;Boli neoplazice; Hemopatii maligne; A gama globulinemie(tote prin inate acestea sunt caracterizate prin lipsa anticorpilor, in acest caz nu se va face vaccin) =Boli infectioase acute, sau in covalescenta deoarece resursele sunt epuizate =Tuberculoza evolutiva deoarece vaccinarea poate agrava boala =Nefropatii cronice =Afectiuni cardiovasculare decompensate ,sau cu tulburari de ritm =Afectiuni neurologice =Afectiuni hepatice active =Afectiuni cutanate alergige (eczema constituitonala; Urticaria cronica) =Boli alergice: Astm bronsic; Bronsita cronica asmatiforma =Sarcina; =Corticoterapia prelungita Locale caracterizarite prin inflamatii la locul de inoculare (Durere; Eritem;Edem; Impotenta functionala) Generale : febra; greturi; varsaturi;diaree Socul vaccinal precoce:este un soc anafilactic necesita tratament de urgenta Reactii de organ: Dupa vaccinarea ..............poate apare Nefrita; Dupa vaccinarea antipolio poate apare encefalita, sau paralizia; Reactii focale: Odata cu vaccinarea se pot agrava boli preexistente.

REACTII POST-VACCINALE sunt:

CURS 3

Dr. VESA

MAMA SI COPILUL

11.03.2011

PARTICULARITATILE CRESTERII SI DEZVOLTARII COPILULUI

Mecanismul cresterii si dezvoltarii

Cresterea si dezv constituie un proces dinamic, inceput din momentul conceptiei produsului uman si continuat pana la maturitat Cresterea are doua componente : cresterea cantitativa si cresterea calitativa. **Cresterea cantitativa se realizeaza prin procesul de inlocuire a masei organice lezate, pe tot parcursul vietii. Cresterea cantitativa se relizeaza prin : hiperplazie ( proliferare celulara ) si hipertrofie ( cresterea de volum celular ). **Cresterea calitativa presupune diferentiere celulara, este conditionat genetic. ADN ul detine si transmite informatia genetica ARN ului mesager la nivelul nucleului. Procesul de transcriptie se face pe o singura catena a ADN ului si este catalizat de o enzima numita transcriptaza. Multiplicarea celulara se realizeaza prin mitoza pentru celulele somatice si prin meioza pentru celulele sexuale. Diferentierea celulara consta in aparitia de celile specializate pentru o anumita functie. Legile cresterii : 1. legea alternantei : segmentele corpului nu cresc toate in acelasi timp, ci alternativ ( membr superio nu cresc in acelasi timp cu cele inferioare ) ; 2. legea proportiilor : pt fiecare perioada a copilariei exista un anumit ritm de crestere ( mai accelerata la 0 3 ani, mai lenta intre 5 si 7 ani 3. legea antagonismului morfologic si ponderal : in perioada de crestere, diferentierea antagonica este redusa ; 4. legea cresterii inegale : fiecare segment al corpului are propriul sau ritm de crestere.

Factori influenteaza crestera si dezvoltarea

A. Factori exogeni : 1. Alimentatia influenteaza cresterea inca din timpul vietii intrauterine. Deficientele in dieta mamei vor avea mai tarziu reprecursiuni asupra starii de nutritie a fatului. Subnutritia mamei va determina nasterea de copii cu greutate si lungime mai mica fata de normal. Efectul malnutritiei intrauterine se va reflecta si asupra dezvoltarii nervoase superioare a copilului, deoarece in perioada intrauterina si primele 6 luni postnatal, celulele nervoase se multiplica, la fel conexiunile dendritice, creste numarul de celule neurogliale si are loc mielinizarea. Subnutritia calitativa a gravidei poate dtermina embriopatii si fetopatii. 2. Mediul geografic influenteaza cresterea prin conditii de microclimat : aer, soare, lumina, temperatura, umiditate, presiune atmosferica, raze ultraviolete. Efectele sunt mai mari in primii 5 ani de viata. Climatul excesiv se asociaza cu o talie mica, pe cand climatul temperat este favorabil dezvoltarii in lungime. 3. Factorii socio economici sunt : conditiile sanitare, morbiditatea infectioasa si parazitara, alimentatia, locuinta, stresul, profesia parintilor, dinamica sociala, situatia financiara. 4. Factorii afectiv educativi : climatul familial calm, optimist, care incurajeaza actiunile copilului va favoriza dezvoltarea . 5. Exercitiile fizice aplicate din primul an de viata, la inceput sub forma masajelor, apoi a gimnasticii pentru sugar, iar pe masura ce copilul creste a unui sport adaptat posibilitatilor lui, au un rol favorabil de stimulare a cresterii si dezvoltarii. 6. Noxele chimice, radiatiile, traumatisme In categoria factorilor chimici sunt incluse atat medicamentele si drogurile consumate de mama cat si poluantii la care aceasta poate fi expusa. O atentie deosebita trebuie acordata medicamentelor administrate in timpul sarcinii De exemplu : excesul de vitamina A poate da defecte de inchidere a structurilor ( spina bifida ) ; aspirina administrata in primele 2 luni de sarcina produce malformatii ; administrarea progesteronului in scopul prevenirii iminentei de avort poate da malformatii cardiace si masculinizarea organelor genitale la embrionii de sex feminin. 7. Factorii culturali pot avea efecte limitative in dezvoltarea copilului. B. Factori endogeni : 1. Factorii genetici ( ereditatea ) conditioneaza partial talia definitiva si dimensiunile copiilor la diferite varste, ca si ritmul menstruatiei si momentul instalarii ei. Ei au un rol major in determinarea inteligentei, fapt dovedit de gemenii monozigoti crescuti separat, in conditii diferite de mediu si care au acelasi coeficient intelectual. 2. Factorii hormonali intervin atat in timpul vietii intrauterine cat si post natal. Hormonii fetali au un rol minor in dezvoltare. Hormonii materni provin din hormonii placentari si hormonii produsi de organismul mamei care traverseaza bariera placentara. Placenta produce gonadostimuline care vor influenta dezvoltarea gonadelor fetale si prolactina, care are efect asemanator cu STH C. C.Factori patologici : cum ar fi : anomalii cromozomiale, afectiuni viscerale cronice cu evolutie prelungita.

Etapele cresterii si dezvoltarii copilului

1. Perioada intrauterina cu 2 etape : - embrionara : 0 12 saptamani ; - fetala : 13 sapatamani pana la nastere. 2. Prima copilarie : de la nastere la 3 ani, cuprinde 3 etape:- etapa neonatala : 0 28 de zile ; - etapa de sugar : 29 zile 12 luni ; - anteprescolar : 1 3 ani ; 3. A doua copilarie : - perioada prescolara : 3 6 7 ani ; 4. A treia copilarie : - etapa de scolar mic : 6 11 ani - fetele ; 6 13 ani - baietii - etapa de scolar mare : 11 14 ani fetele ; 13- 15 ani baietii - adolescenta : dupa 14 ani ( fetele ) si 15 ani ( baietii ) si pana la terminarea cresterii.

Cresterea si dezvoltarea intrauterina.

**Dupa fecundare, oul migreaza in primele 7 zile de-a lungul trompei uterine si se fixeaza in mucoasa postero-superioara a uterului. **In primele 2 sapt de la fecundatie zigotul se transforma in blastocist=> Discul embrionar se va diferentia in ectoderm si endoderm rezultand=> tubul neural se vor forma sistemul nervos, retina, urechea interna, hipofiza si epifiza; Din endoderm se vor forma tubul digestiv si glandele anexe, aparatul respirator, tiroida si paratiroidele. **In saptamana a 3-a se formeaza mezodermul :Din el iau nastere muschii, siste osteo-articular, rinichii, suprarenalele, caile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoetice si limfoide. **In sapt. 4 8. Bataile cordului apar in sapt 4. Se contureaza :Trunchiul,Capul,Articulatiile degetelor ; Gura,Nasul,Ochii ;Urechile. **Din sapt a 13 a se considera inceputul vietii fetale. Durata normala a sarcinii fiind de 28 + / - 10 zile sau 40 42 de sapt Cresterea in greutate este mai lenta in primele doua trimestre si mai accentuata in ultimul trimestru, Cresterea in lungime este mai mare in primele 2 trimestre si mai lenta in trimestrul al 3 al vietii intrauterine.

Cresterea si dezvoltarea in perioada copilariei.

1. Perioada neonatala : ritm rapid de crestere in greutate si lungime a nn. La sfarsitul primei luni de viata= 500 750 de gr., 5 cm lungime. 2. Perioada de sugar : ritm de crestere accelerat. Cresterea in greutate :in lunile 1 4 cu cate 750 gr. / luna ; in lunile 5 8 cu cate 500 gr. / luna ; in lunile 9 12 cu cate 250 gr. / luna . Cresterea in lungime : in lunile 1 4 in proportia 5 4 3 2 cm. / luna ; in lunile 5 12 cate 1 cm. / luna. Dentitia de lapte ( temporara ) incepe este compusa din 20 de dinti. In primul an apar in ordine : incisivii mediani inferiori ( 2 ) la 6 8 luni ; incisivii mediani superiori ( 2 ) la 8 10 luni ; incisivii laterali ( 4 ) la 10 12 luni. 3. Perioada de copil mic ( anteprescolar ) :Ritmul de crestere este mai lent, atat pentru cresterea in greutate cat si in lungime. Astfel, copilul va creste cu 2,5 3 Kg. / an in greutate si cu 10 12 cm. / an in lungime. Se definitiveaza eruptia dentara, astfel ca la varsta de 2 ani copilul va avea 14 16 dinti. Ordinea eruptiei dentare este urmatoarea : primii molari de lapte ( 4 ) intre 18 24 luni ; caninii ( 4 ) apar intre 8 24 luni ; al doilea rand de molari ( 4 ) intre 24 30 luni . 4. Perioada prescolara ( a 2-a copilarie ) Crestere mai lenta. Membrele cresc alternativ : La 3 ani cele superioare, La 4 ani cele inferioare. Limbajul se perfectioneaza La 6 ani, toate functiile motorii sunt stapanite fara dificultate si apare gandirea logica.

Cresterea si dezvoltarea in perioada scolara.

Cresterea in greutate se face in medie cu 3,5 Kg. / an, iar in inaltime cu 6 cm. / an. DINTII :La 7 ani erupe primul dinte permanent si primul molar. Inlocuirea dintilor se face cu un ritm de aprox. 4 dinti / an, pe o perioada de 5 ani. Al doilea molar permanent erupe la varsta de 14 ani, All 3 lea molar poate sa nu apara nici pana la 20 de ani.

Dezvoltarea copilului la pubertate.Au loc transformari de maturare fizica, cognitiva si psihosociala.

Pubertatea se incheie odata cu aparitia primei menstruatii ( menarha ) la fete si a spermatogenezei la baieti. Apar caracterele sexuale secundare : se dezvolta organele genitale externe, pilozitatea pubiana, axilara, faciala ( la baieti ), iar la fete se dezvolta sanii si pilozitatea pubiana. Odata cu dezvoltarea caracaterelor sexuale secundare, copilul trece printr-o perioada de crestere accelerata in greutate si inaltime, corespunzatoare intrarii in actiune a hormonilor sexuali. Se schimba raportul trunchi membre ; tipul de dispozitie a grasimii si silueta adolescentului incepe sa semene cu a unui tanar de sex masculin sau feminin. Apar modificari comportamentale care vor defini temperamentul tanarului. Creste tendinta la actiuni independente si spiritul de initiativa si se dezvolta capacitatea de sinteza si abstractizare. La sfarsitul pubertatii organismul este apt pentru reproducere si intra intr-o noua etapa ADOLESCENTA.

ACTIVITATI SPECIFICE ASISTENTULUI MEDICAL.

Aspecte ale ingrijirii nou nascutului si sugarului Examenul clinic al nou nascutului
ANAMNEAZA ( Istoricul ) Cea mai importanta etapa pentru conturarea diagnosticului. Istoricul se obtine de la mama sau de la persoana care ingrijeste copilul sau uneori, se poate obtine chiar de la copil In stabilirea istoricului de un real folos sunt si : carnetele de sanatate; foile vechi de observatie ;Biletele de externare 1.Antecedentele personale : a ) - Antenatale : - varsta mamei - rangul copilului ( cel mai mare risc pentru copil este la prima srcina ) - antecedente patol ale mamei in timpul sarcinii ( toxemia gravidica, diabetul matern, inf materne - medicamen primite de mama in cursul sarcinii ( citostatice, anticonvulsivante, hormoni - Rh negativ al mamei b ) - Intranatale : - Modul in care a decurs sarcina, durata ei in sapt, felul si durata travaliului, prezentatia, greutatea, lungimea si perimetrele la nastere, interventii obstetrica( aplicarea de forceps, cezariana ), anestezice aplicate mamei c ) - Neonatale : Se va nota momentul cand a fost pus la san, scaderea fiziologic;Aparitia , durata si intensitatea icterului neonatal, eventuale interventii pentru influentarea lui ( expunere la UV, exanghinotransfuzie ), durata spitalizarii, greutatea in ziua externarii din maternitate, eventualele dificultati de alimentatie a n.n. d ) -Alimentatia copilului :- exclusiv la san; - mixta ;- artificiala - momentul introducerii, preparatul folosit si modul de utilizare ); - aspectul curbei ponderale ; - momentul diversificarii alimentatiei, tipul si ordinea alim noi introduse ,Tulburari digestive aparute, orarul meselor, particularitati alim - supraalimentarea copilului obez trebuie evidentiata in anamneza e ) - Patologice : Eventuale accidente, intoxicatii, reactii alergice, convulsii, boli inf, infectii recurente ( resp/digestive ) ce pot avea ca substrat malformatii sau deficit al apararii imune 2. Conditiile de viata - se refera la : conditiile de igiena la domiciliu, studiile mamei, nivelul de educatie sanitara, starea psihica a mamei, existenta unor situatii conflictuale in familie sau la scoala, boala cronica a unuia dintre parinti, delincventa apartinatorilor, boli psihice in familie, decesul unui parinte sau al unui copil din familie, eventualele situatii de copii hiperprotejati sau neglijati 3. Antecedente heredo-colaterale : - starea sanatatii mamei si tatalui : eventualele afectiuni cronice - starea sanatatii fratilor - manif patol caracteri bolilor cu transmitere genetica constatate si la alti membri din familie.

EXAMENUL FIZIC Se apreciaza daca starea generala a copilului este foarte buna, buna, satisfacatoare, mediocra sau grava.
In cazul abolirii constientei, se impune evaluarea de urgenta a functiilor vitale ( respiratie si batai cardiace ). In etapa urmatoare se vor consemna unele masuratori : temperatura rectala sau axilara, greutatea, talia, perimetrele, indicele ponderal, pulsul, numarul de respiratii / min., val. TA. Examenul fizic sistematic se face pe aparate si sisteme. vor fi consemnate in fisa de consultatie a pacientului. Examinarea teg: Identificarea petelor, a eruptiilor cutanate, a leziunilor dermatologice, a cicatricilor recente sau definitive. Tesutul celular subcutanat va fi examinat la nivelul pliului abd,/ bratului si va fi apreciat prin grosime, elasticitate si turgor. Faciesul poate fi sugestiv pentru boli cu transmitere genetica. =Ochii se examineaza convergenta oculara, dimensiunea comparativa a pupilelor si modificarea dimensiunilor acestora sub influenta luminii ( reflexul fotomotor ); pozitia fantelor palpebrale. =Urechile pozitia si morfologia pavilioanelor auriculare. =Nasul se examineaza prin inspectie. =Gura presupune inspectia buzelor, a mucoasei bucale, a gingiilor, a limbii, a palatului si a fundului de gat ( lueta, lojele amigdaliene, peretele posterior al faringelui). Palparea ganglionilor limfatici laterocervicali, retroauriculari, occipitali, submentonieri, submaxilari, supraclaviculari. Nou nascutul la termen. Perioada normala a gestatiei la om este de 38 42 saptamani. Date antropometrice la nastere : greutate = 2800 4000 gr. ( in medie 3400 gr. ) ; talie = 48 54 cm. ( in medie 51 cm. ). Particularitati morfo functionale : - Tegumentul nn pezinta anumite particularitati : - eritrodermie neonatala ( coloratie rosie a teg cu aspect de congestie generalizata ) - Lanugo pilozitate fina, friabila, usor detasabila ( fir de par fara radacina ), - Descuamarea fiziologica ( intre 7 si 14 zile ) reprezinta eliminarea stratului cheratinizat sub forma furfuracee sau de lambouri - Pata mongoloida ( 10 15% la rasa alba, 80% la populatiile hiperoigmentate )-zona de hiperpigmentare a teg reg sacro-lombare - Rest al cordonului ombilical dupa ligatura si sectionarea cordonului ombilical, portiunea atasata nn se elimina in 7 10 zil -

Crizele fiziologice ale nou-nascutului :

- Icterul fiziologic ( 85% din n.n. ) coloratia icterica mascata de eritrodermie ce apare dupa 48 ore dureaza 3 5 zile. - Scaderea fiziologica in greutate ( 5 7% -10 % din greutat) se datoreaza pierderii de apa (se recupereaza in 3 4 zile ; - Criza genitala :tumefierea glandelor mamare cu mica secretie opalescent galbuie, tumefierea labiilor mari ( mica sangerare vaginala ), acumulare de lichid in vaginala testiculara ( hidrocel tranzitoriu ). - Aparatul respirator prima respiratie apare in primele 10 sec.,Este declansata de un complex de factori ( acidoza si hipoxia moderata, cresterea presiunii sanguine sistemice ); Nn are un ritm respirator neregulat, tahipneee ( 60 resp/ min, normal=40 resp/ min. ), respiratie superficiala, face cu usurinta tulburari de ventilatie si insuf resp. - Aparatul cardio vascular excluderea circulatiei placentare are ca efect cresterea brusca a TA si a rezistentei vasculare sistemice. Canalul arterial se inchide functional in primele 24 ore; Alura ventriculara=130 150 batai / min. TA= 70 80 mmHg. - Aparatul digestiv in primele 12 24 ore elimina primul scaun(meconiu)este sterila de culoare brun verzuie compusa din grasimi, pigmenti si saruri biliare si celule epiteliale descuamate. Ph ul gastric la nastere este neutru prin inghitire de lichid amniotic. - Aparatul urinar In primele zile de viata apare proteinurie si glicozurie moderata. Imaturitatea functionala renala predispune la acidoza si edeme ( retentie de apa si sodiu ). Prima mictiune=in primele 24 de ore dupa nastere. - Sistemul hematologic In primele zile de viata=Poliglobulie, Macrocitoza;Leucocitoza. Eritrocitele au fragilitate mecanica si permeabilitate membranara crescuta, hemoglobina fetala .HF este in cantitate mare si de aceea au durata de viata redusa la 60 90 zile - Sistemul imunitar majoritatea anticorpilor IgG prezenti in sangele n.n. sunt de provenienta materna si trec prin placenta in primul trimestru de sarcina. Acestia scad progresiv in primele 3 luni dupa nastere. IgA lipseste la nastere, de aceea n.n. are rezistenta scazuta la infect - Termoreglarea se face cu dificultate datorita dezechilibrului dintre termogeneza ( deficitara prin activitate musculara si metaboilca redusa ) si termoliza crescuta datorita suprafetei corporale proportional mare, vasodilatatiei periferice si evaporarii secretiilor de pe suprafata pielii, imediat dupa expulzie. Nou nascutul cu risc .Este acel n.n. care este in pericol de morbiditate si mortalitate . Acestia pot avea la baza : a. Cauze materne : 1. varsta mamei peste 40 de ani; sub 16 ani ; 2. factori personali :- nivel socio economic scazut; - fumatul ;- consumul de alcool / droguri ; - subalimentatie - activitatea profesionala ( stres, noxe, activitate fizica prelungita si grea ) - multiparitate ; - nasteri premature sau cu feti morti 3. boli ale mamei : diabet, boli renale, cardiace, pulm, trat medicamentoase cronice, sangerari in al 3-lea trimestru de sarcina, ruptura prematura de membrane amniotice, infectii virale ( HIV, hepatite ) b. Cauze fetale : -Prematuritate ;-Macrosomia; - Pozitii fetale anormale ; - Boli si malformatii congenitale ; c. Conditii legate de nastere si expulzie : - HTA materna ; - travaliu precipitat / prelungit ; - prezentatie anormala ; - tetanie uterina ; - Lichid amniotic contaminat cu meconiu ; - Operatie cezariana ; - Analgezie obstetricala ; -Anomalii de placenta ( mica, mare, praevia ). d. Conditii imediate perinatale :- prematuritate / postmaturitate ; -soc neonatal; - infectia lichidului amniotic ; - Apgar mic la 1/ 5 min..

Ingrijirile acordate nou nascutului la domiciliu.

Educatie pentru sanatate.

Cu ocazia vizitelor la domiciliu nn si sugarului, asistenta trebuie : - sa instruiasca mama in vederea efectuarii ingrijirilor necesare; - sa verifice daca informatiile comunicate au fost intelese de catre mama ; - sa motiveze mamei importanta acestor ingrijiri ; - sa evalueze starea de sanatate precum si gradul de crestere si dezvoltare a copilului. In cadrul instruirii efectuata de catre nursa, vor fi abordate urmatoarele aspecte : - asigurarea conditiilor de mediu corespunzatoare : - camera separata, calduroasa, luminata,, temperatura optima, curatenie ; - alimentatia : - sa se faca la aceleasi ore ; - sa se insiste ptr alimentatia naturala ; - daca mama nu are suficient lapte ( curba ponderala stagneaza sau chiar regreseaza ) sau daca sufera de unele boli ( TBC activ, cancer, afectiuni psihice grave, insuficienta renala, infectie cu HIV ) este necesara alimentatia artificiala ; laptele praf va fi adm la recomandarea medicului si vor respectate cu strictete regulile de igiena ( inainte si dupa utilizare, biberoanele si tetinele vor fi sterilizate prin fierbere ) ; - igiena corporala baia : - prima baie se va efectua dupa caderea bontului ombilical ; - baia se va face zilnic la aceeasi ora ; - temperatura camerei 22 24 grade C. ; - temperatura apei in jur de 35 grade C. ; - dupa baie, uscarea teg prin tamponare cu prosoape, ochii se vor sterge cu compresa sterila - deoarece bebelusii respira numai pe nas pana la 1 an,; orificiile auditive se vor curata cu tampoane de vata nu cu betisoare ; - somnul : pana la 6 luni sugarul este bine sa doarma in aceeasi camera cu parintii culcat pe o parte, pana la 2 ani nu va fi culcat pe perna ; De ce plange copilul ? :- din cauza eruptiei date de scutece ; - din cauza colicilor ; - daca au febra ; - daca le este sete ; - cand sunt obositi ; - cand le ies dintisorii ; - cand se plictisesc ? ... Sindromul mortii subite la sugar ( SIDS ) reprezinta moartea inexplicabila a unui bebelus aparent sanatos in primul an de viata. In majoritatea cazurilor, decesele au loc la copii cu varste intre 2 si 4 luni, in timpul noptii si mai ales iarna. Pentru a preintampina acest sindrom, mama va fi instruita cu privire la urmatoarele aspecte :**In camera copilului nu se va fuma ; **Copilul nu va fi imbracat excesiv de gros, iar temperatura camerei nu va depasi 22 grade C ;**Incalzirea excesiva a camerei contribuie semnikficativ la aparitia SIDS ;**Copilul va fi pozitionat la capatul patutului, astfel incat acesta sa nu se poata rasuci sub paturi ; **Nu vor fi intrebuintate paturi de lana sau huse lanoase sau mitoase ; **Ptr patut vor fi folosite saltele mai tari ;**Mama va fi sfatuita sa nu adoarma cu copilul la san .

CURS 4

Dr VESA

MAMA si COPILUL

01.04.2011

INGRIJIREA PACIENTILOR CU BOLI INFECTO - CONTAGIOASE.

BOLILE INFECTO CONTAGIOASE. Prevenirea se face prin vaccinare. Rujeola ( Pojar sau Cori )- boala infecto contagioasa de natura virala, caracterizata prin febra mare, tuse, secretii nazle si oculare si eruptie caracteristica. Transmitere : numai direct, pe cale aerogena, prin picaturile de saliva, secretiile nazo-faringiene si conjunctivale. Transmisia are loc cu 4-5 zile inainte de manifestari Incubatia : este de 10 12 zile. Perioada catarala sau preeruptiva : dureaza 3 4 zile : febra care creste treptat si poate ajunge la 39 40* C. Apare catar oculo-nazal cu rinoree apoasa abundenta, conjunctivele se inrosesc, apare lacrimare, fotofobie, tuse uscata suparatoare frecventa, vocea este usor ragusita, simptome ce la inceput pot trece usor drept gripa sau rinofaringita. Perioada eruptiva : Eruptia sau exantemul apare dupa 3 4 zile de la debutul bolii, intial dupa urechi, apoi pe fata si pe gat, sub forma unor pete ( macule ) congestive, roze, usor reliefate si catifelate la pipait. Dupa 3 4 zile de la aparitia eruptiei, febra incepe sa scada iar eruptia paleste si dispare in ordinea in care a aparut ( de sus in jos ). Boala este contagioasa de la aparitia simptomelor de guturai. Rujeola lasa o imunitate puternica si durabila. Perioada de convalescenta : Incepe la 6 8 zile de la inceputul bolii. In locul eruptiei raman niste pete cafenii, apoi apare descuamare fina furfuracee care dureaza circa o saptamana. Starea generala se amelioreaza rapid. Scolarii isi poate relua activitatea scolara dupa 10 14 zile de la inceputul bolii. Complicatiile : sunt mai frecvente la copiii sub 2 ani. Pot fi : pneumonia , care poate avea urmatoarele simptome : tusea se accentueaza, apare dispneea insotita de geamat, febra persista laringita obstruanta ( crupul rujeolic ) , poate duce la asfixia copilului prin micsorarea sau astuparea laringelui. Stomatita, otita, encefalita ( rara dar extrem de grava ) . Tratamentul : este in primul rand preventiv prin efectuarea corecta si completa a vaccinarii impotriva virusului. In cazul aparitiei bolii copilul va fi ingrijit la domiciliu. Internarea este obligatorie : daca rujeola a aparut la un copil care suferea deja de o alta boala ( otita, mastoidita, diaree grava ) ; daca nu exista conditii pentru ingrijirea in familie ; daca au aparut complicatii. Tratamentul propriu-zis cansta in : a ) tratament igieno-dietetic : in timpul perioadei febrile copilul va sta la pat si va evita contactul cu persoanele care sufera de alte boli ( gripa, amigdalita, infectii cutanate ) ; camera nu va fi supraincalzita, va fi bine aerisita,atmosfera umeda ; in timpul perioadei febrile, nu va fi fortat sa manance; Se vor adm lichide din abundenta, in cantitati mici (ceaiuri, sucuri, compoturi, supe strecurate) ;Dupa ce febra a scazut copilului i se va face baie generala b) tratament medicamentos : se va combate febra cu antitermice ( Paracetamol, Nurofen etc. ), calmante ale tusei ( alopate si / sau naturiste ) ; la copiii agitati sau dispusi la convulsii se va administra Fenobarbital conform indicatiei medicului. Rubeola ( Pojarel ) boala infecto contagioasa, virala, cu evolutie scurta si usoara, caracterizata prin : febra moderata pana la 38*C , stare generala relativ buna, adenopatie retroauriculara, laterocervicala, suboccipitala.Tumefierea ganglionilor poate aparea inainte de eruptie si persista dupa ce boala s-a vindecat. Transmitere : aerogen.; Incubatia= 14 21 zile. Perioada de invazie =scurta ( 1 2 zile ). Copilul prezinta febra mica, dureri de cap, usoara secretie nazala si conjunctivala, mucoasa faringiana este hiperemica. Perioada eruptiva : este de multe ori singurul semn al bolii si dureaza 1 3 zile. Eruptia cutanata consta in pete ( macule ) roz, rotunde sau ovale, care lasa intre ele portiuni de piele sanatoasa si care acopera tot corpul inca din prima zi. Tratament : Se vindeca intotdeauna fara complicatii si tratamentul consta in : In perioada febrila copilul va sta la pat si alimentatia acestuia va consta in ceaiuri, lapte, iaurt, pireuri de legume, fructe, paste fainoase ; febra fi fi combatuta cu antitermice. IMPORTANT : daca Rubeola apare la o gravida in primele 3 luni de sarcina se poate produce avort sau fatul se naste cu malformatii ( sindromul Gregg sau embriopatia rubeolica caracterizat de cataracta, malformatii ale inimii sau creerului, surditate, malformatii dentare Varicela ( Varsatul de vant ) boala infecto-contagioasa , virala caracterizata printr-o eruptie veziculoasa generalizata. Transmitere : aerogen precum si prin continutul elementelor eruptive. Receptivitatea mai ales la copii intre 2 si 15 ani. Afectiunea lasa dupa vindecare o imunitate solida si durabila. Incubatia : in medie 14 zile ( 10 20 zile ). Perioada preeruptiva : este scurta de 1 2 zile, cu febra usoara, dureri de cap si musculare, indispozitie, faringe hiperemic. Perioada de stare ( eruptiva ) :apar macule rosii mici, care se tumefiaza devenind papule si care ulterior trec in stadiul de vezicule ce contin lichid limpede ce seamana cu ,,picaturile de roua. Catre cea de-a 3 zi de la apritia bolii, lichidul din vezicule se tulbura si veziculele devin pustule. Pustulele se transforma apoi in cruste care se desprind in cca. 7 10 zile ; daca nu au fost infectate sau rupte de copil, crustele nu lasa semne. Eruptia este pruriginoasa si poate aparea si pe mucoase ( bucala, conjunctivala, digestiva, genitala ). Complicatiile : sunt favorizate de scarpinat si lipsa ingrijirilor igienice ale pielii si constau in : piodermite, abcese, flegmoane, stomatite, conjunctivite si extrem de rar poate apare meningoencefalita variceloasa. Tratamentul :Va sta in casa pe toata perioada eruptiei, In perioada febrila, alimentatia va fi compusa din lapte, ceaiuri, supe, compoturi, pireuri de legume, fructe, fainoase. Pentru evitarea suprainfectarii mainile copilului vor fi frecvent spalate cu apa si sapun, iar unghiile vor fi taiate scurt. Igiena riguroasa a mucoasei bucale ( cu ceai de musetel de mai multe ori pe zi ), a conjunctivelor si a mucoasei genitale. Medicul poate recomanda dupa caz, antitermice si / sau antihistaminice usoare pentru ameliorarea pruritului. In practica americana, pentru calmarea pruritului se fac bai caldute cu apa in care s-a dizolvat bicarbonat de sodiu, amidon de porumb sau faina de ovaz, timp de 10 minute, de doua ori pe zi ( doua cani amidon de porumb la o cadita mai mare ).

Scarlatina produsa de streptococul hemolitic de tip A, Frecventa la copiii de gradinita si scolari si destul de rar la copii sub 2 ani. Transmitere : aeriana, de la bolnavii cu scarlatina sau angine streptococice sau purtatorii de streptococ. Microbul se gaseste in nasul si in gatul bolnavilor de scarlatina, convalescentilor netratati cu penicilina, bolnavilor cu angine streptococice si purtatorilor sanatosi. Transmite de obicei prin contactul dintre bolnav sau purtator si individul receptiv. In timpul vorbirii, rasului, stranutului sau tusei, picaturile de secretii din nas sau gat si saliva, dar si obiectele, alimentele, lenjeria. Orice bolnav de scarlatina se izoleaza la domiciliu (daca sunt conditii corespunzatoare) sau se interneaza intr-un spital de boli contagioa Incubatia : = 2-7 zile si este fara simptome. Invazia : Scurta= 12 - 36 de ore. Boala incepe brusc, de obicei cu temperatura mare ( 38 - 40 grade C). Debutul febrei este insotit de varsaturi la copiii mici si de frison la scolarii mari. Copiii mai mari se plang de dureri vii in gat, inghit greu, se simt rau, au dureri de cap si de burta, sunt agitate si cateodata delireaza. Periada de stare : Enantemul sau angina scarlatinoasa se caracterizeaza prin: faringe hiperemic intens ca focul , amigdalele sant marite de volum si uneori se acopera de depozite alburii de puroi, ca niste puncte albe ; valul palatin si lueta sunt hiperemice tumefiate. Limba- incarcata, cu marginile si varful rosu. Ganglionii din regiunea gatului sunt mariti si durerosi la palpare. Perioada de stare (eruptiva) incepe cu eruptia sau exantemul scarlatinos care apare la 24 - 36 de ore de la inceputul bolii, mai intai in zonele cu piele mai subtire ( plicile cotului, regiunea inghinala, partile laterale ale gatului si trunchiului, axile ). Ea ramane mai accentuata in zonele unde a aparut mai intai. Eruptia :Este rosie, intinsa pe suprafete mari; dispare la presiune; la pipait este aspra ca pielea de gaina. In formele grave eruptia este hemoragica. La plicile coatelor, axilelor, abdomenului si genunchilor apar niste dungi subtiri rosii - violacee, care nu dispar la presiune. Adesea eruptia apare si pe fata: cuprinde obrajii care devin rosii-aprinsi cu benzi rosii stacojii ( aspect palmuit al fetei ), in timp ce buzele, barbia si zona din jurul nasului raman palide. Eruptia se generalizeaza in 2 sau 3 zile, ramane la fel timp de 1 - 2 zile, apoi descreste in 2 zile. Dureaza in total 5 - 7 zile. Cateodata eruptia este usor pruriginoasa mai ales la debut. Evolutia enantemului :Enantemul apare inaintea eruptiei si persista ; amigdalele, pilierii, valul palatin si fata interna a buzelor raman colorate in rosu intens, cu depozite de puroi. Roseata care la inceput era numai pe varful si pe marginea limbii, cu fiecare zi se intinde spre centrul acesteia. Treptat limba se descuameaza de stratul gros si alburiu cu care era acoperita. Spre a 5-a zi, la sfarsitul eruptiei, limba este rosie inchis, presarata de papile cu aspect " zmeuriu ". Catre a 10-a zi, limba este lucioasa, lacuita. In perioada a 12 a si a 15 zi limba isi recapata aspectul normal. Febra oscileaza intre 39 si 41 grade C in tot timpul perioadei eruptive si incepe sa scada spre a 5-a zi; mai rar ramane putin ridicata pana spre a 10-a zi. De obicei revine la normal in a 7-a zi. Perioada de descuamare :Dupa disparitia eruptiei, apare o descuamare caracteristica; mai intai pe fata si trunchi sub forma de scuame mici, apoi pe talpi si picioare unde scuamele sunt mari si uneori se detaseaza ca niste lambouri. Complicatii imediate pot fi determinate de diseminarea streptococului (adenite, sinuzite, otite, otomastoidite, septicemii) sau de toxinele streptococice (miocardita toxica, hepatita toxica si meningita toxica) ; Complicatiile tardive :RAA si afectarea renala (GNA). Toti copii cu scarlatina se interneaza obligatoriu in spital= 7-10 zile, unde primesc tratament cu penicilina( Moldamin ); Copilul va ramane izolat la domiciliu pana la a 14 - 21 - a zi de la debut si va fi urmarit ( clinic, VSH, ASLO, exudat faringian si ex urinar ) de catre medicul pediatru pana la 30 de zile de la debutul bolii. Regimul alimentar :In primele zile regim hidrozaharat-lactat. Hepatita virala tip A boal infecto-contagioas acut, benign, manifestat prin fenomene infecioase generale, digestive i
hepatice, avnd o evoluie autolimitat. 0 Etiologie :- virusul hepatitei A este din familia Picornaviridae ;- este rezistent 1h la 60 C, zile-luni n apa contaminat ; - este distrus prin fierbere n 5 minute, prin autoclavare ntr-un minut, prin clorinare intens 1-2mg / l, n 30 min., de formaldehid 2 - 4 %, UV, glutaraldehid 2 %, etanol 70 %, n 5 minute. Manifestarile procesului epidemiologic :Boala are rspndire universal, cu evoluie endemic - sporadic, pe care se grefeaz croete epidemice,n sezonul de toamn-iarn i cu o periodicitate la 5-6 ani. Epidemiile pot fi de contact ( colectiviti ), hidrice sau alimentare. Incubatia :14 i 42 de zile,n medie 21-35 de zile; Se caracterizeaz prin prezena virusului n scaun i prin contagiozitate crescut n a doua jumtate a perioadei. Perioada prodromal (preicteric): dureaz 1-10 zile (n medie 3-7 zile) i este dominat de manifestri generale de tip infecios i tulburri digestive care se amendeaz odat cu instalarea icterului. Dei, simptomatologia perioadei prodromale este polimorf se descriu urmtoarele forme de debut n hepatita viral A : 1. debut pseudogripal : febr, mialgii, catar al CRS, ce fac dificil diagno diferenial cu o viroz respiratorie sau o angin acut ; 2. debut digestiv dispeptic : inapetena (uneori pn la anorexie), greuri, vrsturi, epigastralgii, jen sau tensiune dureroas n hipocondrul drept, meteorism postprandial, modificri ale sensibilitii gustative i olfactive (dezgust de a fuma)cel mai frecv ntlnit ; 3. debut nervos astenic : astenie, cefalee, ameeli, somnolen (insomnii), apatie, stare de ru general, depresie psihic. 4. debuturi atipice : - a. debut colicativ, simulnd colica biliar sau apendicita acut, - b. debut direct cu icter. Examenul obiectiv poate decela hepatomegalie, adeno-splenomegalie (mai ales la copii). Examenele de laborator pot confirma hVA prin valori crescute ale testelor de inflam mezenchimal ( testul cu Tymol, Kunkel,) TGP, TGO .

Perioada de stare ( icteric ) : Instalarea icterului sclero-teg . n marea majoritate a cazurilor simptomatologia bolnavii devin inapeteni Persistena sindromului digestiv dispeptic sau / i a celui neuropsihic poate anuna o evoluie sever. Principalele sindroame care caracterizeaz aceast perioad sunt: sindromul icteric i sindromul hepato-splenomegalic, la care se adaug, inconstant, simptome legate de afectarea unor organe nvecinate ficatului: vezica biliar, pancreas, stomac i duoden. Aparatul cardio-vascular poate prezenta : bradicardie, hTA; lezarea rinichiului minima prin discreta albuminurie. *** Sindr icteric ncepe prin coloraia galben a sclerelor, urmat de colorarea galben-rubinie a tegumentelor. Concomitent cu icterul, bolnavii prezint urini hipercrome i scaune decolorate, hipocolice. n hepatita viral A durata icterului este de 2-4 spt; n formele colestatice icterul persist mai mult de 4 sptmni. ***Sindr hepatomegalic - ficat mrit depind rebordul costal cu 2-4-6 cm Consistena ficatului este elastic, marginea inferioar rotunjit, suprafa neted ; sensibil la palpare, iar n ortostatism prelungit sau la efort, bolnavul acuz durere sau jen n hipocondrul drept i epigastru (epigastralgiile din debutul hepatitelor virale se datoreaz creterii dimensiunilor lobului stng hepatic ce duce la distensia dureroas a capsulei Glison ). Hepatomegalia se remite lent n convalescen, ficatul ajungnd la dimensiuni normale la 4 - 6 luni de la debutul boli Splenomegalia poate nsoi hepatomegalia.. Prezena splenomegaliei nu poate orienta ns asupra evoluiei bolii. Copiii cu hVA prezint un facies, cu pomei congestionai i buze carminate, ce contrasteaz cu paloarea sau icterul tegumentar. Perioada de declin : ncepe dup 10 - 14 zile de evoluie a bolii, prin remisiunea treptat a icterului, normalizarea culorii urinilor i a scaunelor, reducerea moderat a hepatomegaliei, declinul valorilor bilirubinei serice i a enzimelor de hepatocitoliz. Perioada de convalescen : dureaz 2 - 3 luni dup boala acut, timp n care simptomatologia clinic dispare complet, nainte de vindecarea biochimic i histologic a ficatului. Supravegherea bolnavului se face prin control clinico-biologic lunar n primele 3 luni de la externare i se continu apoi trimestrial timp de 1 an. Evoluie i prognostic : Autolimitat, cu vindecare complet, clinic i biologic i cu ctigarea unei imuniti specifice pentru toat viaa Prognosticul este,rezervat la persoanele cu agamaglobulinemie i hipogamaglobulinemie sever, care nu pot sintetiza titruri suficiente de IgM specific anti-VHA, i deci nu pot limita infecia, care evolueaz spre insuficien hepatic i deces. Examene de laborator utile n perioada de stare : 1. Sindromul de inflamaie mezenchimal ( de disproteinemie ): Valorile testelor se menin crescute n perioada de stare i scad n convalescen, dup 1 - 2 luni . 2. Sindromul de hepatocitoliz (teste enzimatice ) :- Transaminazele serice: TGP i TGO ajung la valori de peste 200-300 UI, nc din faza preicteric, precednd creterea bilirubinei serice. 3. Sindromul de retenie biliar : Determinarea Bb directe (conjugate) i totale arat valori de 1,6 - 2,5 mg % la bolnavii cu subicter, valori de 5-15 mg % n formele icterice i peste 20 - 25 mg % n formele colestatice. Creterea concentraiei serice a bilirubinemiei determin apariia n urin a pigmenilor biliari 4. Sindromul hepatopriv : Sinteza factorilor de coagulare ( protrombina, proaccelerina, proconvertina ) este sczut, ceea ce duce la prelungirea timpilor respectivi fa de martor. Se mai deceleaz o scdere a sintezei de albumin i o scdere a esterificrii colesterolului. Diagnostic serologic :Dg de certitudine al inf VHA se stabilete prin detectarea Ac specifici anti-VHA din clasa Ig M. Tratamentul :Msuri nespecifice, cu rol patogenic, de susinere, i simptomatologice. Obiectivele tratamentului n HVA sunt: - scurtarea evoluiei bolii ; - prevenirea evoluiei spre insuficien hepatic ; - prevenirea complicaiilor imediate ; - prevenirea trecerii bolii acute n stare cronic ; - reintegrarea n activitatea anterioar sau ntr-o munc corespunztoare cu capacitatea ficatului. Orice bolnav cu trebuie considerat ca potenial sever i n primele 2-3 spt va respecta o conduit terapeutic foarte atent. Examenul clinic trebuie efectuat de 2 ori pe zi de ctre medic, A.m. observ culoarea teg, somnul, pofta de mncare, poziia, starea psihic. A.m. va recolta analize de laborator n dinamic ( n special TGP, TGO, teste de disproteinemie, teste de coagulare ) . Tratamentul va fi individualizat, n funcie de tipul hepatitei, de formele clinice, de starea de nutriie i va ncepe ct mai precoce. La HV tip A, tip B, bolnavii vor fi izolai n spital 3 spti de la nceputul bolii. Toate msurile terapeutice vizeaz protejarea ficatului de solicitri funcionale mari i de noxe hepatice supra-adugate, sprijinirea regenerrii celulelor hepatice corectarea reaciilor inflamatorii intense, a icterului intens i a altor dezechilibre funcionale. Repausul psihic i fizic este esenial pentru vindecarea hepatitei, protejnd bolnavul l ndeprtm de agravri, recidive i complicaii. 2.000 - 3.500 de calorii / zi, n perioada acut regim fr grsimi i alimente meteorizante, bogat n hidrai de carbon i vitamine. Se interzic buturile alcoolice, condimentele i alimentele greu digerabile. Dup 7-10 zile, finoasele, budincile, carnea alb fiart. Aport de vitamine liposolubile ( A, D, E, K ). Medicamentele cu aciune dezintoxicant ca: glucoza (i.v.)s, argininasorbitol, ornicetil etc. Se adm vit din grupul B (B1, B12, B6, B2), vit C, vit E; vit K sunt indicate n formele severe de hepatite cu sindroame hemoragice.

Factori epidemiologici

Factorii epidemiologici principali sunt reprezentati de :

Izvorul sau sursa de infectie ( om, animale, artropode ) in care patrunde agentul patogen si se multiplica, eliminandu-se pe diferite cai. Eliminarea agentilor patogenic se face prin : secretii nazofaringiene si sputa ( in scarlatina, difterie, tuse convulsiva, rujeola) ; varsaturi ; materii fecale ( hepatita tip A si E, febra tifoida, dizenterie ) ; urina ( febra tifoida ) ; secretii genitale, lichid seminal ( boli venerice, HIV ) ; sange ( hepatita virala B, C, D, HIV, malarie ) ; secretii purulente ( piodermite ). Animalele pot elimina germenii prin : dejectii ( salmonella ) ; urina ( leptospire ) ; saliva ; lapte ( B.K.,unii streptococci si stafilococi ) ; sange ; carne ; piele. Caile de transmitere in bolile infectioase sunt de doua tipuri : Directa intre persoana receptiva si eliminatorul de germeni sau prin contact direct cu produsul infectios ( sange SIDA, HBV ) ; Indirecta apa, aer, sol, alimente, obiecte ) ; agentii vectori ( muste, gandaci, purici, paduchi, tantari, capuse ) ; Calea de transmitere a fost folosita drept criteriu pentru clasificarea bolilor contagioase astfel : boli transmise prin contact direct ; boli aerogene ; boli digestive ; boli transmise prin vectori. Masa receptiva este reprez de totalitatea persoanelor dintr-o colectivitate care nu prez imunitate fata de o anumita boala infectioasa.

Factorii epidemiologi secundari sunt :

1. Factori naturali : meteoclimatici, casnici, geografici si telurici ; 2. Factori socio economici : care tin de locuinta, alimentatie, conditii de munca, cultura, igiena .

Formele de manifestare ale proceselor epidemiologice

- sporadicitatea : este data de aparitia unui numar redus de imbolnaviri in randul populatiei ; - epidemia : este data de izbucnirea aceleasi boli la un numar mai mare de persoane dintr-o regiune si care au cel putin la inceput o sursa comuna de infectie ; - endemia : este acea situatie particulara in care o boala se afla in mod permanent in anumite teritorii ; - pandemia : este boala infectioasa care se intinde pe un teritoriu foarte mare ( regiune, tara, continent ).

Profilaxia si combaterea bolilor infecto contagioase. Cuprinde totalitatea masurilor preventive si combative care trebuie
aplicate asupra celor trei factori epidemiologici principali : Masuri preventive fata de sursa de infectie reprezinta totalitatea masurilor luate fata de toate persoanele care ar putea sa transmita boala infecto - contagioasa ( bolnavi, purtatori, suspecti, contacti ), precum si masurile luate fata de animale. Masurile luate fata de persoane constau in : - depistarea si inregistrarea tuturor surselor de infectie ( prin examinari periodeice si triaj epidemilogic ) ; - instruirea persoanelor ( educatie pentru sanatate ) ; - izolarea si tratarea bolnavilor, contactilor si suspectilor in functie de boala si posibilitatile de izolare la domiciliu. Masurile luate fata de animale constau in :- distrugerea rozatoarelor, a mustelor, a celorlalti vectori si vaccinarea celorlalte animale, Masuri preventive fata de caile de transmitere - In raport cu conditiile in care se aplica, dezinfectia poate fi : Dezinfectie profilactica reprezinta ansamblul de metode prin care se realizeaza indepartarea sau distrugerea unor eventuali germeni patogeni proveniti de la diferite surse de infectii, in anumite obiective sau de pe anumite substrate, care sunt supuse unui risc crescut de contaminare cu germeni patogeni. Astfel se efectueaza : dezinfectia profilactica a apei, a laptelui, a alimentelor, a unor materii prime de origine animala, dezinfectia profilactica in colectivitati de copii si adolescenti, in unitati sanitare, gari, aeroporturi, hoteluri, mijloace de transport in comun. Dezinfectie in focar este ansamblul de metode prin care se urmareste indepartatrea sau distrugerea germenilor patogeni cunoscuti eliminati in focarul de boala transmisibila de catre bolnavi sau purtatori de germeni pe diferite cai care contamineaza aerul, diferite obiecte si suprafete, solul, apa, alimentele etc. Metodele utiliozate vor fi diferentiate in functie de tipul de agent patogen, de rezistenta acestuia fata de actiunea factorilor de mediu sau a factorilor fizico-chimici utilizati. Dezinfectia in focar poate fi : - Curenta ( continua ) si se efectueaza asupra produselor pat, a obiectelor si suprafetelor contaminate, . -Terminala se efectueaza dupa indepartarea din focar a bolnavului sau a purtatorului ( in locuinta ; dupa internarea in spital sau dupa deces ; in spital dupa externarea bolnavului ) sau dupa expirarea perioadei de contagiozitate a bolnavului, in cazul cand acesta a fost izolat la domiciliu. Acest tip de dezinfectie : - este obligatorie pentru infectii ca tuberculoza, febra tifoida, hepatita virala, infectii streptococice ; NU este obligatorie in focarul de boala ca : rujeola, rubeola, tusea convulsiva, varicela. Dezinfectia terminala se practica o singura data in decurs de 24 de ore din momentul izolarii bolnavului, decesului acestuia sau schimbarii domiciliului purtatorului de germen.

3. Masuri pentru protectia masei receptive : au drept obiectiv principal cresterea rezistentei organismului care poate fi obtinuta prin : - profilaxie specifica ce cuprinde : a) imunizarea activa ( vaccinoprofilaxia ) si b) imunizarea pasiva (seruri si imunoglobuline ) ; - profilaxia nespecifica sau chimioprofilaxia. a) Imunizarea activa consta in adm de vaccinuri imunitatea activa obtinuta prin vaccinare este de durata ; vaccinurile si anatoxinele sunt utilizate in primul rand cu scop profilactic, iar unele cu scop curativ ( difterie, tetanos, bruceloza, stafilococii, febra tifoida ) ; se vor utiliza numai vaccinuri in termen de valabilitate ; vaccinurile injectabile vor fi manipulate in conditii de asepsie perfecta ; se vor respecta dozele si intervalele dintre inoculari; dozele mai mici determina imunitate slaba, pe cand dozele mai mari pot declansa reactii postvaccinale intense ; prevenirea complicatiilor se va face prin respectarea contraindicatiilor care trebuie cunoscute de catre asistentul medical. b) Imunizarea pasiva se realizeaza prin administrae de seruri sau imunoglobuline care contin anticorpi specifici gata formati. Imunitatea pasiva confera o protectie imediata dar de scurta durata.

Ingrijirea pacientilor cu afectiuni transmise :

A)

Pe cale respiratorie se face prin : picaturile lui Pflugge ( in cazul stranutului si al tusei ) sau

prin inhalarea aerului in care agentii patogeni raman suspendati si sunt purtati de curentii de aer ( varicela si tuberculoza se transmit astfel ). Masuri pentru limitarea propagarii bolilor infectioase respiratorii sunt : pacientii si familia vor fi informati despre boala, transmiterea, prevenirea si tratamentul acesteia. ; pacientii vor fi izolati pentru a nu transmite infectia si / sau pentru a-i proteja pe cei cu rezistanta scazuta ; persoanele care intra in contact cu pacientul trebuie sa poarte masca, halat, sa-si spele mainile inainte de intrare pacientul va fi sfatuit sa-si acopera nasul si gura cu o batista de unica folosinta atunci cand tuseste sau strunata va fi evitata scuturarea lenjeriei in camera bolnavului, iar camera va fi aerisita de mai multe ori pe zi ; Obiectivele ingrijirii pacientului : diminuarea febrei cu antitermice ; diminuarea catarului nazal si traheo bronsic cu dezinfectante nazofaringiene ; se va evita deshidratarea prin administrare de lichide, regim hidro-lacto-zaharat ; se vor combate varsaturile ( cu antiemetice ) ; se va ameliora confortul prin combaterea pruritului ( lotiuni cu alcool mentolat, antihistaminice ) ; prevenirea infectiilor si complicatiilor prin repaus la pat si asigurarea igienei mucoaselor si tegumentelo, tratamentul etiologic se face la indicatia medicului in functie de afectiuni.

B ) Pe cale digestiva. Propagarea se face de regula prin intermediul apei si a alimentelor contaminate cu bacterii sau virusuri.
Boala digestiva este considerata boala mainilor murdare. Cele mai frecvente boli contagioase transmise pe cale digestiva sunt : enterovirozele, febra tifoida si febrele paratifoide, toxiinfectiile alimentare, dizenteria bacilara, hepatita virala A. Pentru depistarea izvorului de infectie sunt importante urmatoarele date : daca au mai existat boli similare in anturaj ( familie, colegi ) ce alimente au fost consumate unde este sursa de apa potabila existenta / inexistenta conditiilor de sanitatie. Manifestarile clinice apar dupa o incubatie de : 12 36 de ore pentru salmonelle ; 1 4 ore pentru stafilococ ; 8 24 ore pentru clostridium perfringens ; 1 3 saptamani pentru geardia lamblia 14 42 de zile pentru hepatita A .

CURS

Dr VESA

MAMA si COPILUL

08.04.2011

DEFINIREA PERSONALITATII ADOLESCENTULUI. Caracteristici psihologice si morfo fiziologice din perioada adolescentei. Adolescenta are 3 stadii : timpuriu, de mijloc si tardiv. Probleme psihologice. Principalele problemele psihologice care tin de pubertate si de adolescenta sunt : Impacarea cu noul aspect fizic ; Dezvoltarea unei noi identitati ( masculine sau feminine ) ;
Rezolvarea problemei diferentelor dintre normele si valorile partenerilor ( prietenilor ) lor si cele ale parintilor lor ;

ADOLESCENTA

Stabilirea si exprimarea propriei convingeri morale ; Dezvoltarea unui simt al propriei responsabilitati ; Demonstrarea potentialului de autointretinere. Pubertatea . Dezvoltarea adolescentilor la pubertate. Pubertatea semnifica inceputul adolescentei. Este o perioada de crestere si dezvoltare rapida care dureaza 2 4 ani si care va conduce in final la maturizarea fizica si la capacitatea de reproducere. Fete: Intra in pubertate in jurul varstei de 10 ani,au primul ciclu menstrual in jur de 12,5 ani (nu este anormal pt fete sa intre in pubertate la 9
ani)

Dezv sanilor poate sa nu inceapa pana la varsta de 12 13 ani, caz in care primul ciclu menstrual poate sa vina la varsta de 14 15
an

Dezvoltarea fetelor in timpul pubertatii. Pt o fata dezvoltata normal si care intra la pubertate la varsta de 10 ani. Caracteristicile pubertatii sunt : La 7 ani fetita creste cu aprox. 5 - 7 cm. / an ; La 8 ani rata ei de crestere s-a redus la cca. 3 - 4 cm. si un spor de greutate de aprox. 4 Kg. / an ; natura pare ca o tine pe loc ; La 10 ani fetita incepe sa creasca rapid, cu cca. 8 - 10 cm. si un spor de greutate de cca. 5 - 10 Kg. / an, In timpul urmatorilor 2 ani sanii incep sa se dezvolte ( la inceput ca o tumefactie dura sub mamelon fapt ce sperie parintii ) La 12 ani are primul ciclu menstrual (menarha ) si din acest moment cresterea ei se reduce rapid ( in primul an dupa menarha fata creste cu 3 - 4 cm., iar in anul urmator cu numai 1 - 2 cm. ) ; Caracteristica menarhei in aceasta perioada este ca NU sunt regulate si rare in timpul primilor 1 - 2 ani ; Acesta arata ca maturitatea completa nu a fost inca atinsa. Baietii intra la pubertate cu 2 ani mai tarziu decat fetele, adica in jurul varstei de 12 ani ( unii baieti sanatosi pot intra la pubertate chiar la 14 15
an

Dezvoltarea baietilor in timpul pubertatii are urmatoarele caracteristici : Intra la pubertate cu 2 ani mai tarziu decat fetele, deci la varsta de 12 ani ( dar pot intra si mai devreme - la 10 ani, ori mai tarziu - la 14 ani ) ; Ritmul de crestere in inaltime la pubertate este de doua ori mai accelerat decat pana atunci ; de cele mai multe ori inaltimea este cea care se modifica prima, impreuna cu lungimea bratelor si cu marimea la pantofi ; muschii se vor dezvolta mai tarziu ; Parul de la nivelul axilelor si de pe fata devine mai gros si mai lung ; Vocea devine ragusita si ulterior mai profunda ; La baietii supraponderali sanii se maresc ; In jurul varstei de 14 ani corpul baiatului aproape ca si-a inchieat tranzitia ; In anii urmatori el va continua sa creasca din ce in ce mai incet, cresterea oprindu-se in cele din urma in jurul varstei de 18 ani ; . Unii baieti care se dezvolta mai tarziu vor continua sa creasca chiar si dupa 20 de ani ;

Adolescenta timpurie Modificari corporale si psihice.

* Intre 12 si aprox 14 ani, principala problema psihologica este acomodarea cu corpul care se schimba rapid atat a propriului corp cat si cel al partenerului. * Adolescentii precoce pot sa nu fie capabili sa isi controleze noul corp la fel de bine ca inainte si acelasi lucru este valabil si despre noile lor sentimente. Ei pot fi extrem de sensibili si pot fi usor raniti atunci cand sunt criticati. Ei se simt ca adultii si doresc sa fie tratati ca atare si in momentul urmator se simt ca niste copiii din nou si asteapta ca ceilalti sa aiba grija de ei. * Particularitatea acestei perioade este ca, desi copiii sunt de aceeasi varsta si pot fi chiar colegi in aceea clasa, o fetita obisnuita este dezvoltata cu cca 2 ani inaintea unui baiat, depasindu-l in inaltime si fiind mult mai sofisticata in interesele manifestate. Prieteniile. Adolescentii adeseori se simt rusinati de parintii lor timp de cativa ani, in special atunci cand prietenii lor sunt de fata. Aceasta se datoreaza nevoii intense a adolescentilor de a fi exact ca prietenii lor, precum si a fricii de ridicol si de a fi respinsi de grup daca parintii deviaza sau chiar modifica intr-un fel sau altul normalul considerat de adolescent. Parintii pot fi de un mare ajutor pentru adolescenti daca incearca sa inteleaga comportamentul acestora si dupa aceea incearca sa-i ajute sa se inteleaga pe sine. . Importanta este comunicarea si impartasirea ideilor. Sexualitatea precoce. Majoritatea adolescentilor tineri au fantezii sexuale iar o mica parte dintre ei au si relatii sexiale. In aceasta perioada masturbarea este aproape universala, erectiile fie spontane fie ca raspuns la fanteziile sexuale si ejacularea din timpul somnului ii fac pe baieti sa se intrebe daca ceve este in neregula cu ei. !!!!!!!!!!! INDIFERENT DE FANTEZIILE sau RELATIILE SEXUALE pe care le are DE EDUCATIE DEPINDE TOTUL .

Adolescenta mijlocie Intre 15 si 17 ani adolescentii au doua probleme importante :

In primul rand ei trebuie sa se impace cu sexualitatea lor si cu emotiile conflictuale care In al doilea rand ei trebuie sa devina independenti emotional fata de parinti si sa descopere ca pot fi pe cont propriu. Paradox : Adolescentii sunt dornici sa creasca si sa fie tratati ca niste adulti, dar in acelasi timp ei se tem ca deven adulti si pierd suportul parintilor Experimentele sexuale. Mijlocul adolescentei este perioada in care multi adolescenti experimenteaza diferite forme de sexualitate si pe primul plan se afla atractia si experimentarea si mai putin romantismul. Acest lucru nu inseamna ca relatiile adolescentilor sunt superficiale sau fara urmari. Dimpotriva, emotiile atat bucuria cat si misterul, buna dispozitie si descurajarea au de multe ori o intensitate rar intalnita in perioadele urmatoare ale vietii. Adolescenta este o perioada complexa ca urmare a presiunii datorata activitatilor scolare precum si a relatiilor sociale ( din familie si din afara acesteia )si dorinta de independenta.

Adolescenta tarzie : Intre 18 si 21 de ani conflictele dintre adolescenti si parintii lor incep scad.
Predomona probleme legate de alegerea carierei profesionale si de formarea unor relatii emotionale durabile. Uneori dureaza 5 sau chiar 10 ani pana cand tinerii isi dobandesc o identitate pozitiva. Intre timp, ei pot ramane intr-un stadiu intermediar, caracterizat prin rezistenta pasiva la societate sau prin retragere din societate In familiile in care constrangerile au fost extrem de puternice iar idealurile impuse in familie foarte inalte, in adolescenta tarzie tinerii pot avea manifestari diferite : refuzul de a avea o slujba obisnuita, adoptarea unui stil de viata neconventional si uneori chiar excentric.

Probleme de sanatate specifice adolescentei.

Mirosul corporal este una dintre cele mai precoce modificaricracterizata prin aparitia unei transpiratii mai abundente si cu un miros f.puternic la nivel axilar. Unii copii ( si unii parinti ) nu sunt constienti de miros, iar acest lucru ii poate face destul de nepopulari fata de colegii de scoala. In aceasta perioada igiena devine foarte importanta. Acneea Se datoreaza schimbarilor hormonale care determina glandele sebacee sa produca mai mult sebum ( de cca. 10 ori mai mult ca
inai

Acneea apare in jurul virstei de 12 ani la fete si pe la 14 ani la baieti.Vindecare spontana la cca 20 ani. Statisticile arata ca 70% dintre adolescenti sufera de acnee.. Mecanismul de producere :Porii se pot infunda cu o combinatie de sebum si celule descuamate. Aceasta colectie cind vine in contact cu aerul se oxideaza formind comedoanele. Bacteriile care traiesc in mod normal pe tegument pot fi prinse in acesti pori mariti si infubdati si pot determina aparitia unei pustule(cos)Acneea poate fi : Profunda cind secretia este voluminoasa si extinsa in profunzime Superficiala Medicii dermatologi considera ca are agregare familiala ( predispozitia la boala se transmite ereditar ). Tratament :Creme si antibiotice. Atentie: este important ca tratamentul acneei sa nu fie facut dupa ureche , ci pacientul sa consulte un medic dermatolog. Masuri generale care sunt considerate a fi de ajutor :Nu trebuie utilizate substante degresante Nu trebuie utilizate preparate cu sulf Nu trebuie utilizate sapunurile bacteriene Nu trebuiesc folosite preparate antibiotice locale altele decit cele cu eritromicina sau clindamicina Nu trebuie prescrise regimuri alimentare, deoarece studiile clinice arata ca sunt inutile Nu trebuie facuta vaccinoterapie, deoarece nu da rezultate bune si exista posibilitatea unor efecte secunda care apar in timp Nu trebuie utilizata radioterapia, din cauza riscurilor care pot aparea Nu trebuie utilizate in exces farduri, fonduri de ten si pudre. Exercitiile fizice efectuate zilnic, aerul curat si expunerea directa la soare ( dupa aplicarea unei creme protectoare impotriva arsuril solare )sunt de mare ajutor in multe situatii. Spalarea pe fata cu un sapun moale sau cu un substituent de sapun si cu apa calduta, atat dimineata cat si seara inainte de culcare. Dupa ce furtuna hormonala din timpul pubertatii se va linisti, acneea va disparea de la sine. Migrena de care sufera unii adolescenti este deseori subestimata, ea este considerata chiar o scuza pentru a chiuli de la scoala. Departe de a fi numai un pretext pentru a chiuli, migrena antreneaza un real handicap pentru tineri, Potrivit medicilor, impactul migrenei asupra adolescentilor este deseori subestimat. Pe plan emotional, fizic sau scolar, calitatea vietii copiilor care sufera de migrena este comparabila cu aceea a tinerilor afectati de boli mult mai severe. Fiind vorba despre un handicap real care poate umbri cei mai frumosi ani din viata unei persoane, medicii pediatri nu trebuie sa neglijeze recunoasterea, diagnosticul si tratamentul eficient al acestei patologii. Mai putin cunoscuta decat durerile de cap ale adultilor, migrena adolescentilor nu este catusi de putin o maladie iesita din comun. Conform specialistilor, copiii si adolescentii sunt atinsi frecvent de crize de migrena. Migrena afecteaza 10 % dintre fetele si 5 % dintre baietii cu varste cuprinse intre 15 si 25 de ani. Frecventa crizelor este variabila, cunoscandu-se faptul ca migrena debuteaza cu usurinta la inceputul pubertatii. Inainte de 12 ani, baietii sint cei mai afectati, dar apoi proportia inregistreaza valori observate si la adulti, adica un barbat la 2-4 femei. Simptome : Durere de cap frontala-bilaterala,Tulburarile digestive(sunt pe primul plan) Paloare ;Stari de voma ,Astenie fizica . Vindecarea se face printr-un somn reparator Crizele sunt de scurta durata. Durerile de cap la adolescenti si la copii se disting de cele ale adultilor. Factorii de risc specifici a-i migrenelor pot fi : Consecinte ale automedicatiei administrate dupa ureche ; Stresul, O infectie virala, Un traumatism cranian ; O operatie chirurgicala, In urma tulburarilor de ale somn ; Utilizarea abuziva a analgezicelor ; Practicarea unui exercitiu fizic care poate avea un efect agravant ;Lipsa exercitiului fizic. Bauturile racoritoare pe baza de cafeina(Istrael) ; Obiceiul de a mesteca guma(Japonia); Se pare ca parintii copiilor ce sufera de migrene au comportamente particulare fata de boala: ipohondrie, dezechilibru afectiv, iritabilitate Migrenele cronice sint asociate contextului familial, predominant la cei care convietuiesc cu un parinte bolnav sau in caz de divort. Tratamentul migrenei :Antalgice ;Antiinflamatoare. Somnul- dupa ce a dormit, copilul scapa de durerile de cap. Sedinte de relaxare ar trebui sa le invete cu ajutorul unui psiholog. Daca este ineficienta, ibuprofenul, paracetamolul

Probleme de sanatate specifice adolescentei

pagina 2

Anorexia si bulimia Adolescentul ia din ce in ce mai des masa in afara familiei si devine usor un adept al vietii " industriale "; Comportamentul de fronda, specific varstei, atinge si latura alimentara. Acestor motive li se adauga si faptul ca sub socul modificarilor fizice, adolescentii sunt deosebit de interesati de corpul lor si de felul in care arata. In acest context, incidenta sporita in societatea actuala a tulburarilor alimentare precum anorexia si bulimia sunt doua fatete ale aceleeasi probleme Anorexia ( inapetenta sau lipsa poftei de mancare ) reprezinta una dintre " bolile civilizatiei " . Chiar daca se poate intalni la orice varsta si afecteaza nediscriminatoriu ambele sexe, cazurile cele mai frecvente sunt la copii mai ales la varsta pubertatii, fiind insotite de tulburari de dinamica a somnului. O forma particulara a bolii, este " anorexia nervoasa " intalnita preponderent la fetele cu varsta intre 11 si 15 ani. Manifestari :Fizice :Repulsie fata de mancare, Amenoree, Anemie, Scadere in greutate,Constipatie, Dureri de stomac, Greturi, Varsaturi, care determina o pierdere accentuata a potasiului din sange, Psihice : Hiperactivitate fizica si intelectuala, Tristete, Framantari launtrice,Introvertire, Infantilism. Bulimia reprezinta din contra, o senzatie exagerata si patologica de foame, stapanita doar prin ingerarea unor cantitati impresionante de alimente pe care, ulterior, dintr-un sentiment de " vinovatie " sau de placere, le elimina intentionat prin vomismente pentru a face loc altor consumuri " alimentare ". Este o tulburare de alimentaie caracterizat de un consum alimentar excesiv, Este o afectiune in special a persoanelor obsedate de propriul aspect fizic si este extrem de frecvent n adolescen. Caracteristica ciclului bulimic consta in faptul ca au o anumit tensiune, o preocupare legat de a mnca si, pentru a diminua aceast tensiune ei mnnc n cantiti mari (hiperfagie). Apoi apare ruinea i se nvinuiesc pentru ceea ce au fcut. Se poate vorbi de bulimie atunci cnd astfel de episoade apar cel puin de dou ori pe sptmn timp de trei luni. Ulterior, Bolnavii recurg la purgative - laxative, vrsturi, clisme, sau diete restrictive sau exerciii fizice intense. Bulimia apare ntre 15 21 de ani Este o maladie care se asociaz cu perioadele aa zis critice, la care se adaug diferiti factori : Factori : Scaderea serotoninei din creier implica ncercarea echilibrarii prin consumul excesiv de dulciuri ; Factorii genetici, psihologici i biologici ; Mass media, prin promovarea excesiv a femeii - manechin, consecina fiind incidena mult mai mare a bolii n rndul femeil decat al barbatilor - la 10 femei bolnave, doar un barbat se imbolnaveste ; Sportivii Persoane cu anumite profesii care necesit o contituie fizic cu greutate mic ( balerine, manechine, gimnati ) ; Anumite tipuri de personalitate cu control inadecvat al impulsivitii sau cu accese maniacale (comportament obsesiv compulsiv) . Evenime stresante precum divorul,schimbarea domiciliului, decesul unei persoane apropiate, pot declana boala la pers predispuse ; Majoritatea persoanelor cu bulimie aparin unui statut socio-economic mediu sau superior, cu toate ca boala nu are legtur cu statutul socio - economic, ras sau origine etnic. Riscul apariiei bulimiei nervoase este crescut n rndul persoanelor care prezint : - prini, frai, surori, cu o tulburare de alimentaie sau care sunt supraponderali sau obezi; - istoric familial cu tulburri psihice precum depresia ; - istoric familial caracterizat prin abuz de substane medicamentoase ; - exces ponderal dup nceperea unei diete alimentare severe ; - un anumit gen de caracter / personalitate cu tendine spre perfecionism; - un ideal al conformaiei fizice in care greutate mic este deosebit de importanta. Bulimia poate fi destul de greu de diagnosticat datorit secretismului fa de episoadele de nfulecare i eliminare, precum i a negrii simptomatologiei. De multe ori anturajul remarc primul semnele bolii. Simptome care se asociaz frecvent cu bulimia nervoas precum depresia, abuzul de substane sau tulburrile de personalitate, pot face i mai dificil tratamentul bolii. Nediagnosticat i netratat, boala conduce la probleme serioase de sntate Recuperarea poate dura un timp ndelungat i recderile sunt comune. Dac pacientul se simte foarte descurajat sau are tendine de suicid, are nevoie imediat de ajutor de specialitate ( este important ca familia s observe aceste probleme ). Bulimia este diferit de anorexia nervoas. Persoanele cu anorexie cntresc aproximativ 85 % sau chiar mai puin dect greutatea lor ideala, n timp ce majoritatea persoanelor cu bulimie au greutate normal. Chiar dac o parte din cei care sufer de anorexie nervoas i provoac vrsturi, aceast boal este o entitate clinic aparte.

CURS

Dr VESA MAMA si COPILUL ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ.

SIMPTOME PRINCIPALE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN GINECOLOGIE

15.04.2011

Anatomia aparatului genital feminin

Reproducerea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezv pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. Diferentierea sexuala morfologica este prezenta inca din momentul fecundarii oului, Diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala. Aparatul genital feminin format: 1. dintr-o parte externa - vulva 2. un grup de organe interne localizate in pelvis: vagin, uter, trompe Faloppe ( salpinge ) si ovare. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Organele genitale externe

VULVA cuprinde toate organele genitale externe feminine si se compune din : 1. muntele pubelui ( muntele lui Venus ) ; 2. formatiunile labiale ( mari si mici ) care marginesc un spatiu vestibulul vaginului ; 3. aparatul erectil clitorisul si bulbii vestibulari. La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei ( meatul urinar ) cu glandele Skene. Muntele lui Venus este regiunea anatomica situata inaintea simfizei pubiene, acoperita de la pubertate cu par. Zona este bogata in tesut adipos si fibroconjuctiv,spre partea dinapoi(posterioara), se continua cu labiile mari, iar inspre partea de sus cu hipogastrul, . Labiile mari - sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din :Fibre musculare, Tesut adipos si onjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos stratificat. Pielea este hiperpigmentata, bogata in glande sebacee si sudoripare,foliculi pilosi ; poate fi sediul furunculelor. Anatomic, labiile mari se unesc la extremitati si formeaza comisura anterioara larga si bine dezvoltata, precum si comisura posterioara ( furculita ) mult mai subtire, care este separata de orificiul anal printr-o distanta de 2,5 3 cm., distanta ce corespunde corpului perineului. Labiile mari contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse. Labiile mici ( nimfe) - sunt 2 plici acoperite de obicei de labiile mari, fiind formate din tesut conjunctiv si fibre musculare. Ele au o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos stratificat lipsit de foliculi pilosi si glande sudoripare, continand glande sebacee mari si numeroase, precum si corpusculii genitali senzitivi. Vestibulul vaginal este regiunea profunda a vulvei .Reprezinta antreul( zona de intrare in vagin) In vestibulul vaginal se deschid : orificiul extern al uretrei, orificiul vaginal si o serie de glande vestibulare ( gl. vestibulare mari Bertholin si gl.
vestibulare mici

Clitorisul - este un organ median,nepereche situat in partea anterioara a vulvei. Are dimensiuni reduse (cca 7 cm. dintre care : 3 cm=radacina clitorisului, 3 cm= corpului; 1 cm= glandul) Se aseamana cu corpul cavernos al penisului. Uneori el poate avea dimensiuni considerabile ce simuleaza penisul ( in cazul pseudohermafroditismului ). Este format din 2 corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un frenulum. Bulbii vestibulului sunt doua formatiuni erectile situate simetric pe partile laterale ale vestibulului vaginal. Himenul - oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv f bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos . Alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie. Glandele Skene - sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral. Limfaticele vulvei - sunt drenate de gangl limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi. Inervatia este asigurata de nervul rusinos prin ramurile sale perineale. Perineul - este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului. Acesta are in profunzime central tendinos ( mai bine dezvoltata la femeie decat la barbat ) si ligamentul anococcigian.

Organele genitale interne

Sunt reprezentate de : a) Ovare care produc ovulele ; b) Trompele uterine unde se produce fertilizarea c) Uter organul principal al gestatiei ; d) Vagin organul prin care fatul este expulzat la nastere Ovarele - sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Ele determina caracterele sexuale primare si sunt situate in cavitatea pelvina, alipit de peretele lateral al excavatiei, sub bifurcatia arterei iliace commune. Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulata. Fata mediala a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei uterine, fiind acoperita de aceasta si de mezosalpinge. Artera primara a ovarului este artera ovariana care ia nastere din aorta abdomin Functiile ovarului : Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc organismul feminin pentru graviditate. A.Ovogeneza - consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula germinativa fuliculara ( primordiala ) pana la stadiul de ovul matur. Celula germinativa primordiala are un numar complet ( diploid ) de cromozomi ( 44 somatici si 2 sexuali XX ). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I. In momentul ovulatiei se produce prima diviziune meiotica din care rezulta o celula mare - ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, in trompa uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand preovulul, care nu se divide si devine oul fecundabil cu numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a 24-a zi a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persista si are o activitate endocrina intensa in primul trim al sarcinii, producand progesteron B.Secretia de hormoni ovarieni sau functia endocrina se instaleaza la pubertate si dureaza pana la climacteriu. Aceasta functie se desfasoara sub dependenta hormonilor gonadotropi antehipofizari. Hormonii secretati de ovar sunt estrogenii si progesteronul. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben in timpul sarcinii de placenta si in cantitati mai mici de catre corticosuprarenale si testiculi. Estrogenii determina aparitia si mentinerea caracterelor sexuale secundare; actioneaza asupra sferei genito-mamare producand modificari ciclice ale uterului si ale epiteliului vaginal ; dau comportamentul psihic specific al femeii. Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in : reglarea ciclului menstrual actinand sinergic cu estrogenii ; pregateste mucoasa uterina pentru migdarea oului si are rol important in mentinerea sarcinii ; determina modificari ciclice ale epiteliului vaginal. Trompele uterine sau tubele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata mediana a ovarelor. La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele uterine au o lungime de 10 -12 cm si diametre variabile. Fiecare trompa prez 4 parti: Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin ; Istmul - continua partea interna ,Lung= 3 - 4 cm. ;Diam=3 4 mm;Consistenta ferma, este dur la palpare ; Ampula cu o lungime de 7 - 8 cm , este moale si depresibila Pavilionul sau infundibulul -forma de palnie cu baza evazata, format din 10 - 15 cicuri sau fimbrii. Trompele uterine au o mare mobilitate, pozitia lor fiind asigurata de ligamentele largi, ligamentele ovariene, si mezosalpinx. Uter - este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. In mod normal se gaseste in anteflexie si anteversie. Se gaseste inapoia simfizei pubiene. El este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si prezinta urmatoarele raporturi anatomice : - anterior - cu vezica urinara ; - posterior - cu rectul ; - inferior - se continua cu vaginul ; - superior - cu intestinale si colonul ; - lateral - cu ligamentele largi. Uterul este un organ cavitar La nulipare= 6,5 cm lungime ; La multipare= 7,8 cm ;Diam transvers=5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie ,a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 - 3 cm. Este format din trei portiuni: a) Corpul uterului ; b) Istmul ; c) Colul uterin. a) Corpul uterin - are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini : b) Istmul - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. c) Colul uterin - are forma unui ,,butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala astfel : Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac. Vaginul - Organ fibro-muscular turtit antero-posterior. Lungime= 12 cm ; Diam= 2 cm. Pe fata interna se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni. Glanda mamara - este glanda pereche situata in regiunea anterioara a toracelui, lateral de stern,inspatiului delimitat de coasta 3 si 4 anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta : anomalii numerice ( in plus sau minus ); anomalii de forma ; anomalii de volum. Forma :Emisfera cu tendinta spre conicizare/aplatizare discoidala>Fata plana spre torace, iar cea convexa libera si centrata pe mamelo Dimensiuni : Diam=12 - 13 cm. ; Inaltimea =10 -12 cm ; Greutate= 150 - 200 grame. Consistenta este formata dar elastica. Tegument - neted, centrat de areola cu diam= 15 - 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni( glande sebacee ). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 - 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

Fiziologia aparatului genital feminin

Ciclul menstrual. Menstruatia - este reprezentata de o hemoragie periodica care se asociaza cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza. Mensturatia constitue expresia activitatii genitale feminine. In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo - hipofizar, ciclul ovarian ( cu ciclul exocrin si endocrin ), ciclul uterin/endometrial, ciclul vaginal, ciclul mamar , ciclul genital. ***Ciclul endometrial. Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in 2 straturi: - stratul profund / bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, - stratul superficial sau functional, prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze : a) proliferativa ; b) secretorie ; c) menstruala. a) Faza proliferativa. Incepe din a 10-a zi a ciclului pina spre ziua 13 14.Consta din balonizarea celulelor sub influienta F.S.H.-ului b) Faza secretorie ( progesteronica sau pregravidica ).Incepe din a 15 17-a zi ,se sfirseste catre a25 27 zi. Se desfasoara sub actiunea: L.H. progesteron faza secretorie. c) Faza menstruala dureaza cca 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 mm. in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare. *** Ciclul vaginal ; Mucoasa vaginala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual. Ele sunt : zona superficiala, zona intermediara, zona parabazala si zona bazala. Toate acestea sufera modificari estrogenige si progesteronice *** Ciclul mamar :Se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina : In prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar. ***Ciclul reproductiv incepe din prima zi a menstruatiei si se incheie in momentul inceperii urmatoarei scurgeri. Dureaza de obicei 28 de zile, insa multe femei au cicluri cu durata intre 20 si 40 de zile. Fiecare ciclu reproductiv reprezinta de fapt o serie de interactiuni intre creier, glanda pituitara, ovare si uter. Dupa ce un ovul a fost eliberat , celulele care au captusit foliculele ovariene isi schimba forma si culoarea devenind un corpus luteum ( corp galben ).

Simptome si diagnostic diferential.

A. Uterul si anexele. Hemoragii vaginale anormale : - Menoragia : hemoragie mai abundenta si mai prelungita la ciclu in caz de miom uterin, tulburari de coagulare ; - Metroragii -Hemoragii intermenstruale apar in : miom uterin, cancer de col si de corp uterin, polipi de corp uterin, avort ; - Amenoree secundara : sarcina, sarcina extrauterina, hiperprolactinemie, insuf de lob anterior hipofizar, anorexie nervoasa, subnutritie, sport de performanta ; - Secretie vaginala purulenta apare in : anexita, salpingita, boala cu transmitere sexuala, polipi de corp uterin ; - Tumoare palpabila in abd inferior apare in : sarcina, anexita abcedata, chisturi de ovar, tumoare de ovar, uter miomatos. B. Glanda mamara. a) - Nodulii sanilor : 1. Nodul solitar dur, nedureros suspiciune de cancer mamar () ; 2. Nodul extrem de dureros la palpare, cu inflamatie ( roseata, caldura locala ), febra diagnostic - suspiciune de mastita +/- abces 3. Nodul cu suprafata neteda, bine delimitat, moderat dureros la palpare, partial depresibil sau fluctuent suspiciune de chist ; 4. Densificare difuza a parenchimului glandular deseori la ambii sani suspiciune de mastopatie ; 5. Nodul putin dureros, deseori noduli multipli, depresibili, cu consistenta de cauciuc suspiciune fibroadenom. 6. Nodul subcutanat, de consistenta moale pana la medie, nedureros la apasare suspiciune de lipom, chondrom, mixom, fibrom ; 7. Nodul difuz moderat dureros , pana la f dureros la apasare, plat, cu tegumente lipide hematom. b) - Secretie mamelonara. 1. Secretie bilaterala clara sau laptoasa = galactoree. Apare in : hiperprolactinemie, in adenom hipofizar dupa medicam psihotrope 2. Secretie unilaterala sau bilaterala, cu aspect laptos. Apare in mastopatie ; 3. Secretie sanguinolenta sau sanguinolent-seroasa. Apare in papilom intraductal sau carcinom ; 4. Secretie purulenta galbuie. Apare in mastita / abces ; c) Durerile sanilor ( mastodinie ). 1. Senzatie de tensiune in ambii sani, dependenta de ciclul menstrual, frecvent premenstrual, apare in mastodinie, sarcina 2. Durere delimitata, cu caldura locala si roseata, apare in mastita ; 3. Nodul dureros la palpare, bine delimitat, apare in chist, fibroadenom ; 4. Mameloane dureroase inrosite-eritematoase cu eroziuni, apar in infectie, deseori in lauzie sau in perioada de lactatie.

SEMESTRUL Il CURSUL 4

DIAGNOSTICE DE NURSING ALE COPILULUI SI INTERVENTIA NURSEI

Cap. 1 Elemente de apreciere a starii de boala.

Premisa pentru o buna colaborare intre asistentul medical si parintii copilului este relatia de incredere reciproca. Asistentul care viziteaza copilul bolnav instruieste in amanunt mama conform indicatiilor medicului, efectueaza o parte din tratament si demonstreaza practic tehnicile de ingrijire pe care mama trebuie sa le aplice. Nursa nu trebuie sa ezite sa demonstreze mamelor mai nepricepute cateva tehnici ca : infasatul, tratamentul eritemului fesier, baile medicamentoase, alimentarea copilului bolnav, prepararea unor alimente dietetice, aplicarea de invelisuri hidroterapeutice sau pansamente, tehnica de administrare a unor medicamente, masurarea temperaturii corporale etc. Parintii au obligatia de a respecta cu constiinciozitate absoluta recomandarile si prescriptiile medicului. Cand nu se poate baza pe colaborarea parintilor, medicul va inclina sa recomande internarea in spital, chiar pentru afectiuni care ar putea fi tratate in familie sau ambulator. Insa daca familia ofera conditii favorabile in ceea ce priveste starea materiala si nivelul de instruire generala a parintilor este corespunzator, pot fi tratate la domiciliu afectiuni usoare, unele boli infecto contagioase necomplicate, afectiuni cronice si in general, orice imbolnavire care nu pune in pericol imediat viata copilului. In acest sens, cu ocazia vizitelor efectuate la domiciliu de catre medicul de familie si de asistentul medical, ei vor forma un bagaj minim de cunostinte necesar parintilor despre bolile copiilor. Odata instruiti, parintii nu vor neglija unele manifestari de boala serioasa si nici nu vor apela in mod abuziv la prezenta medicului. Instructajul va consta in prezentarea unor manifestari patologice care vor permite parintilor sa sesizeze din timp localizarea principala a bolii, precum si influenta ei asupra intregului organism al copilului, astfel : 1. Starea generala si comportamentul copilului bolnav pot fi usor observate de catre parinti, in primul rand daca ele sunt modificate fata de starea normala zilnica, apoi prin observarea : a) faciesului copilului, care poate exprima durere, teama, dificultate in respiratie, tristete, privirea poate fi inexpresiva, ratacita ; b) tusea, raguseala, dificultatea mare in respiratie indicii alarmante ; ( dispneea ) precum si existenta unor zgomote ce insotesc respiratia sunt alte

c) miscarile copilului sanatos sunt vioaie, viguroase, cu pozitie fireasca frecvent schimbatoare ; lipsa de miscare, o pozitie anormala pe care copilul bolnav o schimba rar sau cu dificultate poate fi cauzata de o durere intensa sau poate fi legata de o suferinta a sistemului nervos ; d) convulsiile sunt manifestari repetate caracterizate prin miscari tonico-clonice ce pot apare in cadrul unor stari febrile la sugari si copilul mic ( convulsii febrile ) sau in cursul unor infectii acute ale sistemului nervos central ( meningita, encefalita ).

2. Culoare si consistenta pielii copilul normal are pielea de culoare roz, este uscata, neteda si ferma. Patologic pot apare : a) paloare determinata de anemie, de o tulburare a circulatiei sangelui, de o boala a inimii sau a rinichilor. Sub influenta firgului, tegumentele pot lua aspect marmorat ( pete albicioase si violacee ) ;

b) culoare rosie a intregii suprafete corporale se observa in caz de febra ; c) roseata in pete survine in cursul bolilor eruptive ( rujeola, rubeola, scarlatina ; in aceasta situatie se va urmari intensitatea, dimensiunea, forma si distribuirea petelor eruprive pe suprafata corpului, precum si locul de aparitie si modul cum se extind ; d) culoarea vinetie ( cianoza ) poate apare : - in timpul imbaierii la copii cu nutritie deficitara si este un semn ca le este frig ; - cianoza marcata insotita de stare generala modificata si dificultati de respiratie ale copilului reprezinta o stare grava cu pericol vital ; - la copiii cu malformatii congenitale ale inimii exista o cianoza permanenta ; e) petele violacee circumscrise pot fi de natura traumatica sau pot insoti o serie de boli generale grave, fiind expresia unei tulburari ale coagulabilitatii sangelui ; f) coloratia galbuie sau galben portocalie a tegumentelor ( icterul ) apare : - la nou nascut icterul fiziologic ; - in hepatita virala ; - in anemia hemolitica ; - in cadrul unor malformatii ale cailor biliare ; - in urma unor regimuri prelungite cu supa de morcovi ( carotinemie ) in aceasta situatie, sclerele nu sunt colorate in galben; g) consistenta pielii la copilul sanatos este ferma, pliul cutanat prin pensare intre doua degete dispare imediat ; - in starile de deshidratare pliul cutanat este lenes, copiii au ochii incercanati si infundati in orbite ; - edemele ( excesul de lichide ) se observa cu precadere la nivelul pleoapelor, la gambe si la nivelul organelor genitale si apar in special in bolile renale ; - pielea umeda apare in starile febrile; cand este localizata la palme si talpi cu precadere - este semn de rahitism.

3. Modificari ale suprafetei cutanate : - aparitia unor vezicule cu continut clar apoi tulbure-purulent ce se acopera rapid cu o crusta sunt intalnite in varicela ; - vezicule mai mari ce se acopera cu o crusta galbena sunt caracteristice pentru impetigo ( bube dulci ) ; - tumefactie dureroasa dura in varful careia apare un punct galben este tipica pentru furuncul ; - eruptie in placarde de 1 3 cm. cu margine rosie insotita de prurit accentuat urticarie ; poate fi si o reactie alergica la unele substante externe ( intepatura de urzici sau de insecte ) sau ca urmare a intolerantei la unele alimente ;

4. Febra reprezinta temperatura corpului (masurata rectal), care depaseste valoarea de 38 grade C ; - temperatura normala se situeaza intre 36,5 grade C ( dimineata ) si 37,2 grade C ( seara ) ; - cand temperatura este cuprinsa intre 37,4 si 38 grade C se considera stare de subfebrilitate ; - temperatura este mai ridicata la copii dupa alimentatie, plans, agitatie si la sugarul mic poate apare atunci cand ii este sete ; - temperatura se masoara rectal ; - masurarea axilara a temperaturii se face numai la adult si la copilul mai mare de 12 ani . Cauzele si manifestarile clinice ale febrei : febra nu este o boala ci un simptom ; daca atinge valoare de 40 grade C si chiar mai mare, este un semn de gravitate ; copilul febril are ochii luciosi, prezinta polipnee, are somnul agitat ; cresterea brusca a febrei la sugar si copilul mic poate declansa aparitia convulsiilor febrile ;

scaderea brusca a febrei este insotita intotdeauna de transpiratii profuze ; la sugar si la copilul mic febra poate apare si prin acumularea excesiva de caldura in incapere, ori cand acesta este imbracat excesiv de gros ; - prin simpla dezbracare a sugarului valoarea temperaturii poate scadea pana la limitele normale fara alte tratamente ; Combaterea febrei se face numai in cazul in care aceasta persista si este insotita si de alte tulburari ( modificarea starii generale, scaderea apetitului, tulburarea somnului etc ), situatie in care se recomnada instituirea de tratamente energice. Mai intai pentru combaterea febrei sunt utilizate mijloacele simple, naturale si apoi cele medicametoase. Mijloacele naturale in ordinea in care trebuie incercate sunt : administrarea de lichide, compresele umede, impachetarile reci ( generale ), baia racita progresiv. Cand aceste mijloace nu dau rezultate, se administreaza medicamente antitermice. Sugarul cu febra nu trebuie imbracat mai gros decat de obicei, iar camera in care este tinut nu va fi supraincalzita, temperatura fiind constanta ( intre 20 22 grade C ).

5. Respiratia. In cazul dispneei, fata copilului bolnav exprima efort si suferinta. Se poate observa tiraj ( infundarea spatiilor intercostale sub marginea coastelor sau la gat ). Dispneea poate fi insotita de agitatie, facies anxios, pozitie sezanda incordata. Acest tip de dispnee este un semnal de alarma si poate apare in criza de astm bronsic, bronsita spastica, in pneumonia grava sau in situatia aspirarii unui corp strain in caile respiratorii. Daca apare si ceanoza si transpiratii este un semn de mare urgenta medicala.

6. Varsaturile sunt diferite de regurgitatii si sunt de cele mai multe ori semnul precoce al unei afectiuni a tubului digestiv. Mama va preciza momentul aparitiei varsaturilor, numarul si continutul acestora precum si cantitatea de lichid varsata.

7. Urina normala este limpede si de culare galbena. Unele medicamente pot colora urina, ex. : culoarea galbena ca lamaia este urmare a tratamentului cu Electovit, Vit. A; albastra-verzuie de la albastru de metilen etc. In unele boli culoarea urinei poate deveni : brun-roscata ( nefrite, stari febrile ); bruna ca berea ( hepatita virala A ); tulbure ( in infectii urinare ); incolora ca apa ( in diabet zaharat, scleroza renala ). Este indicat sa se compare volumul urinei cu cantitatea de lichide consumate. La sugarii mici si la nou nascuti numarul de mictiuni in 24 de ore este de 10 15, in timp ce la sugarul mai mare mictiunile sunt in numar de 6 7 / 24 ore.

8. Scaunele copilului bolnav in ceea ce priveste numarul acestora, mirosul, aspectul si consistenta lor sunt observate pe durata a 24 de ore. Se va acorda o atentie deosebita scaunelor ce contin sange, mucus, puroi, viermi intestinali, resturi de legume nedigerate deoarece ele sunt sugestive pentru diagnostic si vor fi pastrate pantru a fi aratate medicului. In caz de diaree este imperios necesara efectuarea unei coproculturi. Pentru copilul bolnav, atat medicul cat si nursa vor da recomandari stricte pentru tratamentul, alimentatia si ingrijirea acestuia. Daca starea copilului se amelioreaza rapid, multi parinti sunt tentati sa intrerupa tratamentul indicat de medic sau sa schimbe dieta prescrisa. Acest lucru nu este permis deoarece duce la recaderi, iar mama va fi riguros instruita in acest sens.

Cap. 2 Regimuri alimentare aplicate copilului bolnav

Recomandarile facute de medic vor fi respectate intocmai de mama in ceea ce priveste componenta, cantitatea, felul de administrare si orarul alimentatiei. Mancarea va fi preparata gustos si variat, fiind oferita in mod placut si in portii mici. Orice aliment va fi dat copilului sub forma usor de tolerat, iar acesta nu va fi fortat sa manance. In functie de afectiune se vor administra alimente fara celuloza in exces ( in caz de diaree ), fara condimente, fara alimente ce produc fermentatie ( prune, struguri ) si putrefactie intestinala ( carne, prajituri cu crema ). Sunt interzise in alimentatia copilului bolnav: rantasuri, sosuri, prajeli, prajituri de cofetarie, ciocolata, mezeluri, conserve, peste congelat, carne de porc, fasole, varza, mazare, sucuri acidulate, cu conservanti. Tipuri de regimuri alimentare : 1. dieta hidrica se recomanda in caz de diaree cu sau fara varsaturi si consta din : apa cu 5 10 grame glucoza la 100 ml. ; ceai de plante indulcit cu 50 gr. zahar fiert la 1000 ml. lichid ; apa de orez preparata cu 30 gr. orez si 50 gr. zahar la 1000 ml. lichid ; 2. dieta de tranzitie urmeaza dietei hidrice in tratamentul diareelor. La sugar, in primele luni este constituita din supa de morcovi si / sau preparate dietetice ce contin faina de roscove. La sugarul mai mare si la copilul de 1 5 ani, la aceste alimente se adauga orez pasat, mere

coapte, piure de morcovi etc. Pentru refacerea florei intestinale se poate administra BIOTICS produs care contine lactobacilus acidofilus sau ERCEFLORA care contine zacharomyces boulardi. 3. regimul hidro - zaharat se recomanda copiilor mai mari, febrililor si celor care nu tolereaza laptele. El cuprinde : ceaiuri indulcite cu zahar, supa de zarzavat atrecurata, zeama de orez, zeama de compot, limonada, siropuri naturale ; 4. regimul hidro - zaharat - lactat cuprinde in plus lapte, iaurt si branza de vaci. Este folosit la copiii cu toleranta digestiva scazuta, in perioada de inceput a oricarei boli febrile ; 5. regimul lacto - hidro - zaharat fainos are in plus cartofi ( copti, fierti, pireuri ) paine alba, biscuiti, gri, orez, dulceata, gemuri, macaroane ; 6. regimul lacto - fainos - vegetarian cuprinde in plus, fata de de regimurile anterioare, legume ( salate sau fierte ) si fructe ( crude rase, terciuite, coapte, compoturi, dulceata sau gemuri ) ; 7. regimul fainos, cu sau fara branza de vaca si carne, este compus din ceaiuri, paine prajita, biscuiti, orez, cartofi, gri, paste fainoase. Regimul se poate imbogati cu branza de vaci, carne, mere coapte. Este indicat la copiii mai mari, dupa dieta hidrica, in caz de dizenterie, toxiinfectii alimentare, diaree de orice natura.

ATENTIE ! Medicul va fi anuntat de urgenta : daca temperatura copilului este peste 38 grade C si este combinata cu alte simptome : - vomita sau are diaree ; - nu mananca ; - plange sau geme fara un motiv aparent ; - este neobisnuit de somnoros sau letargic ; TEMPERATURA normala a corpului va fi diferita in functie de locul de masurare : rectal : 37,6 grade C ; oral : 37 grade C ; axilar : 36,4 grade C. Pana la varsta de 4 ani temperatura nu se masoara oral

Cap. 3 Vaccinarile copilariei. Imunizarea.

Pediatria preventiva reprezinta totalitatea masurilor care impiedica aparitia imbolnavirilor sau a disabilitatilor severe la copil. Se considera ca pediatria preventiva are 3 niveluri : 1. preventia primara consta din totalitatea masurilor care se impun pentru impiedicarea aparitiei imbolnavirilor in populatia comunitara. Ex. de preventie primara: vaccinarile, clorinarea si fluorinarea apei, pasteurizarea laptelui, mas. de prev. a intoxicatiilor . 2. preventia secundara se adreseaza unor grupe de copii cu risc inalt pentru o anumita boala. Ex. : admitand ca originea bolii coronariene este situata in copilarie insa la aparitia ei intrevin o multitudine de factori familiali ( obiceiuri alimentare gresite ) si genetici ( hiperlipemie, obezitate etc. ), este necesara depistarea copiilor din familiile de hipertensivi in vederea scaderea riscului de imbolnaviri cardiovasculare. 3. preventia tertiara este reprezentata de tratamentul si supravegherea copiilor cu boli cronice potential invalidante, cum sunt copiii cu deficiente motorii, psihice sau senzoriale. Ex. : supravegherea si tratarea copiilor cu fibroza chistica, masurile ortopedice si fizioterapeutice care se adreseaza copiilor cu paralizie cerebrala, urmarirea copiilor cu forme severe de astm etc. Bebelusul se naste cu imunitate fata de anumite infectii, imunitate care provine de la mama lui din perioada intrauterina. In continuare, dupa nastere, alaptarea pastreaza aceasta imunitate inca vreo cateva saptamani, insa ea descreste putin cate putin in primele luni de viata. Din aceasta cauza, in cadrul preventiei primare, bebelusii sunt imunizati cu ajutorul vaccinurilor impotriva celor mai obisnuite boli, vaccinurile stimuland sistemul imunitar al organismului sa produca anticorpi impotriva unor agenti patogeni.

Orice copil are dreptul de a fi protejat prin vaccinare impotriva bolilor care pot fi astfel prevenite. Programul de imunizari a dus la scaderea morbiditatii si mortalitatii, cu toate ca legislatiile, recomandarile si strategiile din diferite tari ale Uniunii Europene sunt relativ diferite. In Romania, Programului National de Imunizari ( PNI ) pe anul 2009 prevede urmatorul calendar de vaccinari :

- la maternitate : - in primele 24 de ore, vaccinarea Hepatita B ( HepB ) ; - la 2 7 zile, vaccinarea Antituberculoasa ( BCG ) ; - la medicul de familie : - la 2 luni, simultan : - Diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitiic ( DTPa - VPI ) si - Hepatitic B ( Hep B ) ; - la 4 luni, simultan: - Diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic ( DTPa VPI ) ; - la 6 luni, simultan : - Diftero-tetano-pertussis acelular- poliomielitic ( DTPa VPI ) si - Hepatitic B (Hep B) ; - la 12 luni, simultan : - Diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic ( DTPa - VPI ) si - Rujeolic-rubeolic-oreion ( RRO ) ; - la 4 ani : - la 7 ani ( clasa I ) : - Diftero-tetano-pertussis acelular ( DTPa ) ; - Rujeolic-rubeolic-oreion ( RRO ) campanii scolare ;

- la 9 ani(clasa a III-a):- Vaccin Polio inactivat ( VPI ) campanii scolare - la 14 ani : - la 24 ani : - Diftero-tetanic pentru adulti ( dT ) campanii scolare ; - Diftero-tetanic pentru adulti ( dT ).

3. 1

Contraindicatii generale ale vaccinarilor

In anumite situatii expres prevazute de lege si de practica medicala, efectuarea vaccinurilor este contraindicata in urmatoarele cazuri : 1. casexie, boli neoplazice, hemopatiile maligne, agamaglobulilemia situatii in care bolnavul nu produce anticorpi, iar vaccinarea agraveaza evolutia bolii ; 2. boli infectiase acute sau in convalescenta cand, datorita epuizarii resurselor de aparare, raspunsul in anticorpi este insuficient; 3. pacientul a avut boala impotriva careia protejeaza vaccinarea respectiva ; 4. tuberculoza evolutiva : vaccinarea poate agrava boala ; 5. nefropatiile cronice cu sediment patologic in urina se pot vaccina antitetanic, antipolio, antiholeric, antivarioloc si BCG ; 6. afectiuni cardiovasculare decompensate sau tulburari de ritm; 7. afectiuni neurologice : se evita vaccinurile preparate din bacterii sau virusuri cu neurotropism ; 8. afectiuni hepatice cronice agresive ;

9. afectiuni cutanate alergice : eczema constitutionala contraindica vaccinarea antivariolica si BCG 10. boli alergice : astmul bronsic sau starile ce denota o constitutie alergica si care risca sa provoace reactii locale si generale severe necesita prudenta si testari de toleranta ; 11. sarcina : se interzic vaccinarile cu virus viu in primele 3 luni de sarcina, intrucat exista risc teratogen ; 12. corticoterapia prelungita poate determina depresia imunologica; se evita vaccinarile cu virusuri vii atenuate.

3. 2 Reactii post-vaccinale.

1. reactii locale : fenomene inflamatorii la locul de inoculare ( eritem, durere, edem, impotenta functionala ) dureaza 24 de ore si nu necesita tratament ; 2. reactii generale : febra, stare generala alterata, greturi, varsaturi, diaree necesita tratament simptomatic ; 3. socul vaccinal precoce : este un soc anafilactic, ce necesita tratament de urgenta pentru combaterea colapsului cardiovascular este rar intalnit ; 4. reactii de organ : sunt rar intalnite ; dupa vaccinarea antitetanica poate aparea nefropatie, dupa vaccinarile antipolio si antirabica apar rareori encefalita, respectiv paralizie de neuron motor periferic ; 5. reactii focale : intr-un numar mic de cazuri se poate constata agravarea unor boli preexistente.

SEMESTRUL I CURSUL

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ.

SIMPTOME PRINCIPALE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN GINECOLOGIE.

Cap. 1 Anatomia aparatului genital feminin

Reproducerea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala. Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere. Aparatul genital feminin este format 1. dintr-o parte externa - vulva - si 2. un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe ( salpinge ) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.

a.

Organele genitale externe

VULVA cuprinde toate organele genitale externe feminine si se compune din : 1. muntele pubelui ( muntele lui Venus ) ; 2. formatiunile labiale ( mari si mici ) care marginesc un spatiu vestibulul vaginului ; 3. aparatul erectil clitorisul si bulbii vestibulari. La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei ( meatul urinar ) cu glandele Skene.

1. Muntele lui Venus este regiunea anatomica situata inaintea simfizei pubiene, acoperita de la pubertate cu par. Zona este bogata in tesut adipos si fibroconjuctiv, ceea ce-i ofera un relief usor proeminent. Spre partea dinapoi, muntele lui Venus se continua cu labiile mari, iar inspre partea de sus cu hipogastrul, fiind separat de acesta printr-un sant al pielii denumit centura sau plica lui Venus. In acest sant se fac laparatomiile transversale Pfannenstiel. 2. Labiile mari - sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare, tesut adipos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos stratificat. Pielea este pigmentata, bogata in glande sebacee si sudoripare ; poate fi sediul furunculelor. Anatomic, labiile mari se unesc la extremitati si formeaza comisura anterioara larga si bine dezvoltata, precum si comisura posterioara ( furculita ) mult mai subtire, care este separata de orificiul anal printr-o distanta de 2,5 3 cm., distanta ce corespunde corpului perineului. Labiile mari contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.

Labiile mici ( nimfele ) - sunt doua plici cutanate acoperite de obicei de labiile mari, fiind formate din tesut conjunctiv si fibre musculare. Ele au o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos stratificat lipsit de fire de par si de glande sudoripare, continand glande sebacee mari si numeroase, precum si corpusculii genitali senzitivi. Vestibulul vaginal este regiunea profunda a vulvei si este marginit pe laturi de fetele mediale ale labiilor mici, anterior de clitoris si posterior de fraul labiilor ( furculita ). In clinica i se spune frecvent canalul vulvar sau spatiul interlabial. In vestibulul vaginal se deschid : orificiul extern al uretrei, orificiul vaginal si o serie de glande vestibulare ( gl. vestibulare mari Bertholin si gl. vestibulare mici ) 3. Clitorisul - este un organ median si nepereche situat in partea anterioara a vulvei. Are dimensiuni reduse ( de aprox. 7 cm. dintre care : 3 cm. revin redacinilor, 3 cm. corpului si 1 cm. glandului ) si se aseamana cu corpul cavernos al penisului. Uneori el poate avea dimensiuni considerabile ce simuleaza penisul ( in cazul pseudohermafroditismului ). Este format din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un frenulum. Bulbii vestibulului sunt doua formatiuni erectile situate simetric pe partile laterale ale vestibulului vaginal. Himenul - oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Forma orificiului himenal poate fi : semilunara, circulara, cribriforma, septata, fibrata sau biperforata. Glandele Bertholin - sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie. Glandele Skene - sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral. Limfaticele vulvei - sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi. Inervatia este asigurata de nervul rusinos prin ramurile sale perineale. Perineul - este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osaoasa a bazinului. Acesta are in profunzime central tendinos ( mai bine dezvoltata la femeie decat la barbat ) si ligamentul anococcigian.

1.2 Organele genitale interne

Sunt reprezentate de : a) Ovare care produc ovulele b) Trompele uterine unde se produce fertilizarea c) Uter organul principal al gestatiei d) Vagin organul prin care fatul este expulzat la nastere

a) Ovarele - sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Ele determina caracterele sexuale primare si sunt situate in cavitatea pelvina, alipit de peretele lateral al excavatiei, sub bifurcatia arterei iliace commune. Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulata. Fata mediala a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei uterine, fiind acoperita de aceasta si de mezosalpinge. Artera primara a ovarului este artera ovariana care ia nastere din aorta abdominala. Functiile ovarului : Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc organismul feminin pentru graviditate. A.Ovogeneza - consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula germinativa fuliculara ( primordiala ) pana la stadiul de ovul matur. Celula germinativa primordiala are un numar complet ( diploid ) de cromozomi ( 44 somatici si 2 sexuali XX ). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I. In momentul ovulatiei se produce prima diviziune meiotica din care rezulta o celula mare - ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, in trompa uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand preovulul, care nu se divide si devine oul fecundabil cu numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a 24-a zi a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persista si are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii, producand progesteronul. B.Secretia de hormoni ovarieni sau functia endocrina se instaleaza la pubertate si dureaza pana la climacteriu. Aceasta functie se desfasoara sub dependenta hormonilor gonadotropi antehipofizari. Hormonii secretati de ovar sunt estrogenii si progesteronul. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben in timpul sarcinii de placenta si in cantitati mai mici de catre corticosuprarenale si testiculi. Estrogenii determina aparitia si mentinerea caracterelor sexuale secundare; actioneaza asupra sferei genito-mamare producand modificari ciclice ale uterului si ale epiteliului vaginal ; dau comportamentul psihic specific al femeii. Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in : reglarea ciclului menstrual actinand sinergic cu estrogenii ; pregateste mucoasa uterina pentru migdarea oului si are rol important in mentinerea sarcinii ; determina modificari ciclice ale epiteliului vaginal. b) Trompele uterine sau tubele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata mediana a ovarelor. La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele uterine au o lungime de 10 -12 cm si diametre variabile. Fiecare trompa prezinta 4 parti: Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin ; Istmul - continua partea interna si are o lungime de 3 - 4 cm. si 3 4 mm in diametru ; are consistenta ferma, este dur la palpare ; Ampula cu o lungime de 7 - 8 cm , este moale si depresibila Pavilionul sau infundibulul este portiunea terminala, cu forma de palnie cu baza evazata, format din 10 15 cicuri sau fimbrii. Trompele uterine sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate, pozitia lor fiind asigurata de ligamentele largi, ligamentele ovariene, precum si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine. c) Uterul - este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. In mod normal uterul se gaseste in anteflexie si anteversie. Datorita acestei duble antecurburi, el ia o directie aproape orizontala si se gaseste inapoia simfizei pubiene, sub planul stramtorii superioare a pelvisului. El este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si prezinta urmatoarele raporturi anatomice : - anterior - cu vezica urinara ; - posterior - cu rectul ; - inferior - se continua cu vaginul ; - superior - cu organele intestinale si colonul ; - lateral - cu ligamentele largi. Uterul este un organ cavitar care masoara la nulipare 6,5 cm lungime iar la multipare 7,8 cm lungime, avand un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 - 3 cm. El este format din trei portiuni: a) Corpul uterului ; b) Istmul ; c) Colul uterin. a) Corpul uterin - are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini : Fata anterioara - usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin Fata posterioara - mai convexa, avand o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi - Gartner. - Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare. b) Istmul - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

c) Colul uterin - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala astfel : - portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde cu fundul de sac Douglas ; - portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara ; - portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac. d) Vaginul - este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. El are o directie oblica de sus in jos si dinapoi inainte, avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm. In pozitia sa oblica, vaginul strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului. In partea de sus, vaginul se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte vine in raport cu vezica si uretra. Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse.Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni.

Vaginul are rol in copulatie ( depunerea spermatozoizilor ) si serveste drept canal - trecerea - fatului si a anexelor sale in timpul nasterii. Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite, cu mentiunea ca la femeile cu varsta inaintata, vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un conduct foarte rigid.

1.3 Glanda mamara - este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta : anomalii numerice ( in plus sau minus ); anomalii de forma ; anomalii de volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar cea convexa libera si centrata pe mamelon Dimensiunile sunt de : 12 - 13 cm. in diametru, inaltimea de 10 -12 cm si greutatea de aproximativ 150 - 200 grame. Consistenta este formata dar elastica. Tegumentele - sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 - 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni ( glande sebacee ). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 - 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

Cap. 2 Fiziologia aparatului genital feminin

2.1 Ciclul menstrual. Generalitati.

Menstruatia - este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza si constitue expresia activitatii genitale feminine. In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo - hipofizar, ciclul ovarian ( cu ciclul exocrin si endocrin ), ciclul uterin sau endometrial, ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.

2.1.1 Ciclul endometrial. Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi, avand fiecare caracteristici anatomice si evolutive diferite astfel : - stratul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului ; - stratul superficial sau functional, prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze : a) proliferativa ; b) secretorie ; c) menstruala. a) Faza proliferativa. Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei. b) Faza secretorie ( progesteronica sau pregravidica ). In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului. Determinismul fazei secretorie este : L.H. progesteron faza secretorie. c) Faza menstruala dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm. in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.

2.1.2 Ciclul vaginal In mod normal mucoasa vaginala la femei in plina activitate sexuala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual. Ele sunt : zona superficiala, zona intermediara, zona parabazala si zona bazala. In timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale ca si cele din zona intermediara devin cilindrice, se stratifica si cresc in volum, crestere rezultata din dezvoltarea acestora precum si din proliferarea lor. Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice ( stadiul avansat ), straturile zonei superficiale se multiplica ( conificare ). Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal, celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde. Pe masura ce faza estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua. Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si a indicelui picnotic. Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.

2.1.3 Ciclul mamar In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar. In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller. Dupa nastere, in ziua 3 - 4 se declanseaza lactatia datorita inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului ( calea neuroflexa ). 2.2 Ciclul reproductiv.

Intre pubertate si menopauza, femeile sanatoase au ciclu menstrual. Desi multi oameni stiu doar despre zile cu scurgeri menstruale, acestea sunt doar cele mai evidente faze ale ciclului reproductiv complet. Ciclul incepe din prima zi de scurgeri si se incheie in momentul inceperii urmatoarei scurgeri. Acesta dureaza de obicei 28 de zile, insa multe femei au cicluri cu durata intre 20 si 40 de zile. In situatia in care ciclurile sunt foarte lungi sau foarte scurte exista un motiv de ingrijorare, de aceea trebuie consultat de urgenta un medic ginecolog. Fiecare ciclu reproductiv reprezinta de fapt o serie de interactiuni intre creier, glanda pituitara, ovare si uter. Sunt trimise si primite mesaje intre aceste organe cu scopul de a efectua schimburi diferite de hormoni care cauzeaza maturizarea ovulului si eliberarea sa din ovar. De altfel, scopul fiecarui ciclu reproductiv este sa maturizeze un ovul din ovar si sa afere astfel oportunitatea fecundarii si pregatirea corpului femeii daca insarcinarea a avut loc. Scurgerea menstruala este cel mai bun moment pentru inceperea urmaririi ciclului pentru ca este singurul moment cand acesta poate fi observat. In prima zi a ciclului, nivelul diferitiilor hormoni implicati este foarte scazut. Nivelul scazut al estrogenului face ca hipotalamusul sa comande glandei pituitare sa secrete in sange FSH ( Hormon Stimulator al Foliculei ). Ovarele reactioneaza la nivelul crescut de FSH din sange si incepe procesul de maturizare a ovulului in interiorul foliculelor ovarelor. In timp ce foliculele cresc se secreta estrogen. Prezenta estrogenului face ca celulele din endometrium ( captusala uterului ) sa se multiplice , ceea ce face ca aceasta sa devina din ce in ce mai groasa. Nivelul de estrogen continua se creasca pentru aproximativ 10 zile, pana cand este destul de ridicat pentru a face ca glanda pituitara sa secrete hormonul LH. Aceasta crestere brusca a nivelului hormonului LH determina eliberarea ovulului maturizat din interiorul foliculelor. Nivelul crescut al estrogenului produce de asemeni modificari ale cervixului si a mucusului cervical. Numita si ovulatie, aceata eliberare a ovulului apare cam la jumatatea perioadei ciclului reproductiv si are semnificatia ca ovulul este pregatit pentru fecundare daca sperma este prezenta. In acest moment FSH-ul si LH-ul au cele mai ridicate niveluri, dar nivelul estrogenului scade in doua trei zile de la ovulatie. Dupa ce un ovul a fost eliberat , celulele care au captusit foliculele ovariene isi schimba forma si culoarea devenind un corpus luteum ( corp galben ). Acesta secreta si estrogen si progesteron , un alt hormon. Nivelul progesteronului este mai ridicat la ovulatie,

perioada in care creste din nou si nivelul estrogenului. Cresterea nivelului progesteronului determina o crestere a temperaturii corpului femeii. In aceasta faza a ciclului, captuseala uterului este deja de 5 -10 ori mai groasa decat dupa oprirea ultimei scurgeri si cu ajutorul progesteronului din corpus luteum ea se modifica si formeaza straturi distincte cu functii nutritive precum si cu alte calitati necesare pentru a sustine o sarcina daca ovulul este fecundat. De asemenea, prezenta progesteronului produce scaderea treptata a nivelurilor FSHului si a LH-ului. Cand nivelul FH-ului este destul de coborat, corpus luteum nu mai este stimulat si treptat se opreste secretia estrogenului si progersteronului. Scaderea nivelurilor FSH-ului si LH-ului determina eliminarea de catre uter a captuselii ( fapt care de altfel marcheaza prima zi a urmatorului ciclu ). Daca are loc feritilizarea, nivelul progesteronului ramane ridicat si captuseala uterina ramane pentru a gazdui ovulul fecundat. Un singur spematozoid este acceptat in ovul devenind impreuna prin fecundare o singura celula. Fecundarea cu succes apare in prima treime a tubului falopian si isi incepe calatoria spre uter ( aproximativ 10 zile ) unde se fixeaza in captuseala nutritiva si bogata in sange. Aceasta hraneste celula si, curand, se dezvolta embrionul si placenta.

Cap. 3 Simptome si diagnostic diferential.

A. Uterul si anexele. - Hemoragii vaginale anormale : - Menoragia : hemoragie mai puternica si mai prelungita la ciclu in caz de miom uterin, tulburari de coagulare ; - Hemoragii intermenstruale apar in : miom uterin, cancer de col si de corp uterin, polipi de corp uterin, avort ; - Amenoree secundara apare in : sarcina, sarcina extrauterina, hiperprolactinemie, insuficienta de lob anterior hipofizar, anorexie nervoasa, subnutritie, sport de performanta ; - Secretie vaginala purulenta apare in : anexita, salpingita, boala cu transmitere sexuala, polipi de corp uterin ; - Tumoare palpabila in abdomenul inferior apare in : sarcina, anexita abcedata, chisturi de ovar, tumoare de ovar, uter miomatos. B. Glanda mamara. a) - Nodulii sanilor : 1. Nodul solitar dur, nedureros la apasare, deseori cu limite neregulate suspiciune de cancer mamar ( incidenta maxima intre 40 70 ani, in 55 % din cazuri apare in cadranul supero-extern ) ; 2. Nodul extrem de dureros la palpare, cu semne de inflamatie ( roseata, caldura locala ), febra diagnostic - suspiciune de mastita ( de cele mai multe ori mastita puerperala in perioada de lauzie ). In caz ca nodulul este fluctuent diagnosticul este abces ;

3. Nodul cu suprafata neteda, bine delimitat, moderat dureros la palpare, partial depresibil sau fluctuent ( incidenta maxima intre 45 55 ani ) suspiciune de chist ; 4. Densificare difuza a parenchimului glandular ( eventual dependenta de ciclul menstrual ) deseori la ambii sani, uneori cu secretie mamelonara suspiciune de mastopatie ; 5. Nodul putin dureros, deseori noduli multipli, depresibili, cu consistenta de cauciuc ( incidenta maxima intre 15 30 ani si 40 55 ani ) suspiciune fibroadenom. 6. Nodul subcutanat, de consistenta moale pana la medie, nedureros la apasare suspiciune de lipom, chondrom, mixom, fibrom ; 7. Nodul moderat, pana la foarte dureros la apasare, plat, cu tegumente lipide ( daca exista traumatism in antecedente ) hematom. b) - Secretie mamelonara. 1. Secretie bilaterala clara sau laptoasa = galactoree. Apare in : hiperprolactinemie, in adenom hipofizar dupa medicamente psihotrope ; 2. Secretie unilaterala sau bilaterala, cu aspect laptos. Apare in mastopatie ; 3. Secretie sanguinolenta sau sanguinolent-seroasa. Apare in papilom intraductal sau carcinom ; 4. Secretie purulenta galbuie. Apare in mastita / abces ; c) durerile sanilor ( mastodinie ). 1. Senzatie de tensiune in ambii sani, dependenta de ciclul menstrual, frecvent premenstrual, apare in mastodinie, sarcina ( semn precoce ! ); 2. Durere delimitata, cu caldura locala si roseata, apare in mastita ; 3. Nodul dureros la palpare, bine delimitat, apare in chist, fibroadenom ; 4. Mameloane dureroase inrosite, apar in infectie, deseori in lauzie sau in perioada de lactatie.

SEMESTRUL I CURSUL

BOALA INFLAMATORIE PELVINA

Cap 1. Generalitati

Boala inflamatorie pelvina (BIP) este un termen general pentru infectia si inflamatia organelor reproducatoare superioare la femei. Aceasta este adesea, dar nu intotdeauna, o complicatie a unei boli cu transmitere sexuala ( BTS ). Boala inflamatorie pelvina poate include infectia sau inflamatia: trompelor uterine (salpingita) ; stratului superficial al uterului (endometrita) ; ovarelor (ooforita) ; a unei trompe uterine si a ovarului respectiv, care formeaza o cavitate infectata ( abcesul tubo-ovarian ).

De asemenea, boala inflamatorie pelvina poate aparea in interiorul abdomenului sub forma unui abces, a unei inflamatii a stratului superficial ce captuseste interiorul abdomenului ( peritonita pelvina ) sau a unei inflamatii in jurul ficatului ( perihepatica ).

Boala inflamatorie pelvina poate aparea ca o afectiune silentioasa, afectand organele reproductive fara sa determine aparitia vreunui simptom. Desi majoritatea femeilor se vindeca complet cu tratament, unele femei fac complicatii serioase dupa ce au avut o boala inflamatorie pelvina. Aproximativ 20% pot avea cicatrici ale trompelor uterine, ceea ce scade semnificativ probabilitatea ca persoana respectiva sa ramana insarcinata ( infertilitate tubara ) si aproximativ 20% prezinta durere pelvina cronica ( afectiune de lunga durata ) . De asemenea, boala inflamatorie pelvina creste riscul de sarcina tubara ( ectopica ). Boala inflamatorie pelvina netratata este o problema de sanatate serioasa, care are efecte pe termen lung. Adolescentii cu viata sexuala activa si femeile tinere adulte, care au cel mai ridicat risc de a face o boala cu transmitere sexuala, sunt considerati un grup cu risc inalt de a dezvolta o boala inflamatorie pelvina.

Cap. 2 Cauzele BIP

De obicei boala inflamatorie pelvina ( BIP ) este cauzata de o boala cu transmitere sexuala ( BTS ) care infecteaza colul uterin ( regiunea care face legatura intre partea superioara a vaginului si uter ). Odata ce colul uterin a fost infectat cu o BTS, devine mai simplu pentru alte bacterii prezente in vagin sa patrunda si sa infecteze uterul si trompele uterine. De asemenea, boala inflamatorie pelvina se poate dezvolta ca urmare a vaginitei bacteriene ( VB ), care consta intr-o scadere la nivelul vaginului a organismelor " bune " si o crestere a numarului de organisme potential " rele " din acea zona. Atunci cand acest lucru se intampla si cand organismele daunatoare se raspandesc la nivelul uterului si a trompelor uterine, poate aparea boala inflamatorie pelvina. Atentie ! Vaginita bacteriana nu se transmite pe cale sexuala. Cele mai frecvente cauze de boala inflamatorie pelvina sunt: gonoreea, o infectie bacteriana care se transmite pe cale sexuala - Chlamydia, o infectie bacteriana care se transmite pe cale sexuala. Boala inflamatorie pelvina cauzata de chlamydia : apare cel mai frecvent la adolescenti si la femeile tinere adulte ; - poate prezenta simptome mai usoare sau poate fi asimptomatica (in comparatie cu boala inflamatorie pelvina cauzata de gonoree), ceea ce poate duce la intarzierea diagnosticarii. Contactul sexual protejat previne infectia datorata unei boli cu transmitere sexuala, ceea ce duce la scaderea semnificativa a riscului de boala inflamatorie pelvina. Femeile carora li s-a inserat un dispozitiv intrauterin in scopul controlarii conceptiei, au un risc mai mare de a face o boala inflamatorie pelvina in prima luna dupa insertia acestuia, in special daca exista vaginita bacteriana sau o boala cu transmitere sexuala este prezenta la nivelul colului in momentul insertiei. Procedeul insertiei poate transfera bacteriile de la nivelul vaginului sau al colului uterin. Riscul de infectie poate fi redus daca : persoana respectiva este testata si tratata pentru eventualele boli cu transmitere sexuala sau vaginita bacteriana ( daca acestea sunt detectate ), inainte de a se insera dispozitivul intrauterin ; insertia se realizeaza cu grija, astfel incat riscul de infectare sa fie minim ( tehnica curata ).

Cap. 3 Simptomatologia BIP. Complicatii.

Simptomatologia bolii inflamatorii pelvine ( BIP ) se intinde pe o arie larga, de la absenta lor completa pana la forme severe. De obicei se considera ca simptomele bolii inflamatorii pelvine sunt un semn al unei afectiuni mai putin severe. Totusi, numeroase femei care au avut organele pelvine afectate din cauza unei boli inflamatorii pelvine afirma ca nu au fost diagnosticate niciodata cu BIP. Acest fapt este in mod special adevarat daca BIP a fost cauzata de Chlamydia de exemplu, care poate fi asimptomatica. Adeseori, simptomele bolii inflamatorii pelvine nu apar pana cand infectia si inflamatia nu s-a raspandit pana la nivelul trompelor uterine sau la stratul superficial al cavitatii abdominale (peritoneul). Simptomele bolii infl amatorii pelvine tind sa fie mai evidente in timpul perioadei de sangerare menstruala si uneori si in saptamana care urmeaza. Principalul simptom intalnit in BIP este durerea abdominala inferioara, de obicei descrisa ca fiind sub forma de crampe sau constanta si iritanta. Aceasta durere se poate accentua in timpul miscarilor intestinale, a actului sexual sau a mictionarii. De asemenea, pot fi prezente unul sau mai multe simptome din cele ce urmeaza : - o senzatie de presiune la nivelul pelvisului ; - durere in regiunea dorsala inferioara. Uneori aceasta durere poate iradia spre unul sau spre ambele picioare. - o secretie vaginala anormala, de culoare galbena, maronie sau verzuie sau o crestere a cantitatii secretiei vaginale ; - febra, de obicei peste 38,33 grade C. Totusi, uneori febra poate lipsi ; - o senzatie vaga de slabiciune a intregului corp sau de disconfort (stare de rau general) ; - durere de cap ; - greturi sau varsaturi ; - dureri la contactul sexual (dispareunia) ; - sangerari menstruale neregulate ; - simptome urinare, precum arsuri sau durere la urinare. Este important ca persoana care prezinta oricare din simptomele de mai sus sa consulte un doctor, deoarece boala inflamatorie pelvina si alte cateva afectiuni cu simptome similare necesita un tratament prompt. Referitor la complicatiile BIP, de mentionat este ca aceasta se poate raspandi la nivelul altor organe abdominale, fie plecand de la organele pelvine prin intermediul sistemului limfatic, fie de la capetele terminale ale trompelor uterine. Aceste modalitati pot fi mai frecvente la femeile care de curand : a) - au nascut ; b) - au suportat unele teste uterine sau alte proceduri, ca de exemplu : - prelevarea unei mostre de tesut de la nivelul stratului superficial al uterului (biopsie endometriala) ; - zgarierea stratului superficial al uterului (dilatare si chiuretare ) - examinarea uterului sau a trompelor uterine cu ajutorul unui tub cu lumina la capat ( histeroscopie sau histerosalpingograma ) ; c) - avortul.

Cap. 4 Mecanismul fiziopatogenetic

De regula boala inflamatorie pelvina apare de la o infectie bacteriana si inflamatia colului uterin ( cervicita ), cauzata de gonoree sau de chlamydie. De asemenea, BIP este legata de un dezechilibru al organismelor care se gasesc in mod normal la nivelul vaginului ( vaginita bacteriana ). Bacteriile disemineaza apoi la nivelul altor organe reproducatoare femininbe. Uneori boala inflamatorie pelvina debuteaza dupa ce bacteriile sunt preluate de la nivelul colului uterin cu ocazia unei proceduri invazive, precum insertia unui dispozitiv intrauterin, o dilatare si chiuretare sau un avort provocat sau a unui test precum histerosalpingograma, care consta in folosirea unui tub pentru a se injecta o substanta de contrast la nivelul colului uterin si al trompelor uterine si apoi efectuarea unei radiografii. Inflamatia poate duce la formarea de cicatrici tisulare (aderente) in cavitatea abdominala si in organele reproducatoare, ceea ce poate duce la :

a)

- infertilitate tubara, ce afecteaza aproximativ 8% dintre femeile care au avut candva un episod de boala inflamatorie pelvina (in comparatie cu 1% dintre femeile care nu au avut

niciodata BIP). Cicatricile din interiorul trompelor uterine sunt permanente si pot provoca deformarea sau blocarea trompelor cu tesut cicatricial sau cu lichid, determinand aparitia infertilitatii. O complicatie care poate aparea imediat este abcesul tubo-ovarian, care este o cavitate cu puroi, care se poate forma atunci cand o trompa uterina si un ovar sunt infectate ; b) interne (aderente) si este dificil de tratat ; c) - sarcina tubara (ectopica), care afecteaza aproximativ 10% din femeile care au ramas insarcinate dupa ce au avut un episod de boala inflamatorie pelvina. Tesutul cicatricial poate - durere pelvina cronica, care afecteaza aproape 20% din femeile care au boala inflamatorie pelvina. Durerea pelvina cronica (de lunga durata) este de obicei cauzata de cicatricile

bloca un ou fertilizat in trompa uterina, iar acesta incepe sa se dezvolte aici. Aceasta situatie este potential amenintatoare de viata si necesita medicatie sau o interventie chirurgicala de urgenta pentru a opri sarcina. De asemenea, boala inflamatorie pelvina poate aparea in interiorul cavitatii abdominale sub forma: a) - unei pungi cu puroi in pelvis (abces) ; b) - unei infectii si inflamatii in regiunea inferioara a abdomenului (peritonita pelvina) ; c) - inflamatie in jurul suprafetei exterioare a ficatului (perihepatica).

Cap. 5 Factori de risc.

Exista riscul de a aparea o boala inflamatorie pelvina la o persoana care : - are un risc crescut de a contacta o boala cu transmitere sexuala ( BTS ). Adolescentii care au o viata sexuala activa si femeile tinere au cel mai mare risc de infectie datorata unei BTS, aproape intotdeauna datorata contactelor sexuale neprotejate, fara prezervativ. La femeile tinere, celulele din zona de transformare de la nivelul colului cervical sunt de asemenea mai vulnerabile la infectia cu chlamydia si gonoreea, doua boli cu transmitere sexuala intalnite frecvent ; - a mai avut un episod de boala inflamatorie pelvina ( daca a mai existat candva in trecut un alt episod de boala inflamatorie pelvina, tractul reproducator poate avea o capacitate mai redusa de a indeparta o noua infectie din cauza tesutului cicatricial determinat de BIP din trecut ) ; - a mai avut o infectie cu chlamydia inainte, ceea ce poate determina aparitia unui " raspuns hipersenzitiv " atunci cand persoana respectiva este din nou expusa bacteriei, o alta infectie putand determina accentuarea iritatiei si afectarii organului pelvin ; - utilizeaza frecvent dusul. Profesionistii din domeniul medical trag un semnal de alarma in legatura cu dusurile, deoarece acestea cresc riscul de infectii vaginale si pelvine deoarece dusurile pot modifica aciditatea mediului vaginal si pot favoriza dezvoltarea bacteriilor nedorite ; dusurile pot provoca pierderea bacteriilor normale, benefice pentru mediul vaginal, precum lactobacilii ; dusurile facute incorect pot impinge, odata cu jetul de apa, bacteriile de la nivelul vaginului, in interiorul uterului. Se recomanda luarea tuturor masurilor de precautie necesare pentru evitarea expunerii la bolile cu transmitere sexuala. In unele cazuri, anumite proceduri ginecologice pot creste riscul de boala inflamatorie pelvina prin introducerea bacteriilor in tractul reproducator. Aceste procedure medicale include : prelevarea unui fragment de tesut de la nivelul stratului superficial al uterului ( biopsie endometriala ); - zgarierea stratului superficial al uterului ( dilatare si chiuretare ) ; insertia unui dispozitiv intrauterin, in cazul in care este prezenta o infectie la nivelul colului uterin sau al vaginului in momentul insertiei dispozitivului ; examinarea uterului sau a trompelor uterine cu ajutorul unui tub cu lumina la capat ( histeroscopie sau histerosalpingograma ) ; avortul spontan ; Boala inflamatorie pelvina este rara la femeile care : nu au o viata sexuala activa ; nu au cicluri menstruale ; sunt insarcinate ; li s-au extirpat uterul sau ovarele in cursul unei histerectomii. Cap. 6 Consultul de specialitate. Adeseori simptomele bolii inflamatorii pelvine nu apar decat in momentul in care se dezvolta inflamatia sau tesutul cicatricial ( aderentele ). Tesutul cicatricial poate provoca durere pelvina cronica ( de lunga durata ), infertilitate si sarcina ectopica. Din aceasta cauza este necesar un consult medical de urgenta pentru a se trata posibilele simptome ale bolii inflamatorii pelvine sau complicatiile. Se recomanda consultarea imediata a doctorului in cazul in care este prezenta durerea abdominala sau oricare din urmatoarele : sangerare vaginala anormala ; secretie vaginala anormala ; febra de 38.3 grade C sau mai mare ; mictiune dureroasa sau dificila. Se recomanda telefonarea doctorului curant in cazul in care este necesara o evaluare, atunci cand : este prezenta o durere iritanta, suparatoare, neobisnuita sau crampe persistente ; este prezenta o senzatie de presiune in partea inferioara a abdomenului ; exista necesitatea de a urina frecvent ; exista o durere, o arsura sau o mancarime aparuta in timpul mictiunii, care dureaza mai mult de 24 ore ; exista suspiciunea ca persoana respectiva a fost expusa unei boli cu transmitere sexuala ; este prezenta o secretie vaginala de culoare galbena sau verzuie ; este prezenta o secretie vaginala urat mirositoare ; sunt prezente sangerari intre perioadele de menstruatie ; este prezenta o durere la nivelul abdomenului in timpul actului sexual (dispareunie) ; este prezenta o sangerare aparuta dupa contactul sexual sau dupa dusul vaginal ; persoana respectiva are un partener sexual care are oricare din simptomele bolii cu transmitere sexuala, cum ar fi o scurgere sau bube la nivel organelor genitale sau durere in zona genitala.

Cap. 7 Investigatii. Diagnostic precoce.

Boala inflamatorie pelvina este adesea dificil de diagnosticat deoarece :

simptomele bolii sunt variabile si pot fi gresit considerate ca fiind datorate altor conditii medicale ; nu exista un test unic care sa poata detecta boala inflamatorie pelvina, ea fiind diagnosticata cu ajutorul unei combinari a istoricului medical a persoanei respective, a simptomelor existente, a examenului fizic si a rezultatelor de laborator ;

- este dificil de examinat interiorul cavitatii abdominale sau trompele uterine pentru a se vedea daca exista vreo infectie.

La ora actuala nu exista o metoda standard de screening pentru boala inflamatorie pelvina. Cu toate acestea, se considera ca efectuarea unui screening anual de rutina la femeile tinere, cu viata sexuala activa, pentru identificarea unei infectii cu chlamydia, poate reduce numarul de cazuri de boala inflamatorie pelvina, de aceea aceasta este recomandata de medici. Se recomanda efectuarea prompta a unui examen ginecologic, ori de cate ori se observa aparitia unor simptome de infectie pelvina sau a unei dureri pelvine. In cazul in care persoana respectiva a fost expusa unei boli cu transmitere sexuala este sfatuita sa consulte imediat un doctor pentru a fi examinata si testata. Atunci cand este diagnosticata cu o boala cu transmitere sexuala, in special gonoree sau infectie cu chlamydia, va fi imediat evaluata pentru identificarea unei boli inflamatorii pelvine si va primi un tratament adecvat. De asemenea si partenerul/partenerii sexual(i) trebuie sa urmeze un tratament pentru boala cu transmitere sexuala. Femeile care au fost infectate recent cu virusul imunodeficientei umane (HIV) trebuie investigate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.

Ghidurile de tratament in boala inflamatorie pelvina recomanda aplicarea prompta de ingrijiri medicale, chiar si atunci cand sunt indeplinite numai criteriile clinice minime de diagnostic al BIP si chiar inainte de a se obtine rezultatele examenelor de laborator. Aceasta inseamna ca persoana respectiva trebuie sa inceapa imediat un tratament cu antibiotice, pe baza prezentei factorilor de risc, a istoricului medical si a examenului fizic amanarea tratamentului pentru cateva zile ar putea creste riscul de afectare a trompelor uterine si implicit de infertilitate.

Cap. 8 Tratamentul BIP

Boala inflamatorie pelvina netrata poate produce cicatrici tisulare (aderente) ce pot cauza durere pelvina cronica, sarcina ectopica si infertilitate. Din aceasta cauza, ghidurile de tratament in boala inflamatorie pelvina recomanda aplicarea prompta de ingrijiri medicale, chiar si atunci cand sunt indeplinite numai criteriile clinice minime de diagnostic al BIP.A ceasta inseamna ca persoana respectiva trebuie sa inceapa imediat un tratament cu antibiotice, pe baza istoricului medical si a examenului fizic, deoarece amanarea tratamentului pentru cateva zile ar putea creste riscul de afectare a trompelor uterine si implicit de infertilitate. 8.1 Tratamentul initial Tratamentul antibiotic dureaza 14 zile in cazul bolii inflamatorii pelvine. Desi persoana respectiva poate incepe sa se simta mai bine mai devreme este necesara administrarea tratamentului in toata aceasta durata de 2 saptamani. In caz contrar, infectia poate sa reapara. De asemenea pot fi utilizate un medicament din clasa antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) pentru a se indeparta durerea sau disconfortul. Continuarea evaluarilor este importanta pentru obtinerea sigurantei ca tratamentul are efect. Monitorizarea indeaproape poate ajuta la prevenirea aparitiei complicatiilor, precum durerea pelvina cronica sau infertilitatea. Doctorul va dori sa faca un nou consult la 2 3 zile de la inceperea tratamentului, apoi dupa inca alte 7 10 zile.De asemenea, va mai fi necesara o noua evaluare la 4 6 saptamani de la terminarea tratamentului, pentru a se verifica daca persoana este vindecata. De retinut! In cazul in care persoana respectiva are un dispozitiv intrauterin, in scop anticonceptional si prezinta o boala inflamatorie pelvina, poate fi necesara indepartarea dispozitivului intrauterin, acest lucru depinzand de gradul de severitate al infectiei. Doctorul va recomanda spitalizarea in urmatoarele situatii: femeia este insarcinata ; persoana respectiva este foarte bolnava ; persoana respectiva prezinta varsaturi ; este necesara o interventie chirurgicala pentru un abces tubo-ovarian sau o sarcina ectopica (care pot fi rezultatul unei boli inflamatorii pelvine) ; persoana respectiva nu se poate trata singura la domiciliu. Fiecare partener(a) cu care persoana respectiva a avut contact sexual in ultimele 60 de zile trebuie sa fie evaluat(a) pentru o boala cu transmitere sexuala si tratat(a) adecvat, pentru a preveni reinfectarea si raspandirea infectiei de la o persoana la alta. Tratamentul pentru gonoreea sau pentru infectia cu chlamydia nu este acelasi cu tratamentul pentru boala inflamatorie pelvina. Uneori sunt prescrise mai multe antibiotice pentru boala inflamatorie pelvina si sunt administrate pentru o perioada mai lunga de timp. Pentru a se preveni reinfectarea este importanta abstinenta de la contactul sexual pana cand atat persoana in cauza cat si partenerul/ partenerii sexual(i) au terminat complet tratamentul cu antibiotice (cel putin 14 zile). 8.2 Tratamentul de intretinere Daca tratamentul antibiotic initial a vindecat infectia cauzata de boala inflamatorie pelvina, nu este necesar un tratament de intretinere. Cu toate acestea, este important sa se stie cu siguranta ca infectia a fost vindecata si acest lucru se poate afla printr-un control regulat efectuat de doctor. Evitarea unei infectii pelvine recurente, mai ales daca este vorba de o boala cu transmitere sexuala este elementul cheie in prevenirea unui alt episod de boala inflamatorie pelvina. Folosirea regulata de prezervative s-a dovedit eficienta in reducerea riscului de boala inflamatorie pelvina recurenta. Episoadele repetate de boala inflamatorie pelvina creste riscul de infertilitate tubara, de durere pelvina cronica si de sarcina ectopica.

8.3 Tratamentul la domiciliu

Boala inflamatorie pelvina si bolile cu transmitere sexuala necesita un tratament medical prompt. Daca este prezent orice simptom pelvin neobisnuit sau durere, se recomanda consultarea fara amanare a unui doctor, chiar daca simptomele nu par a fi serioase. Dupa inceperea tratamentului medical pentru boala inflamatorie pelvina, doctorul va oferi instructiuni specifice in legatura cu ingrijirea la domiciliu. Persoana afectata trebuie sa respecte aceste instructiuni si sa vina la consultatiile recomandate de doctorul curant. Se recomanda urmatoarele masuri de tratament la domiciliu, ca masuri de suport a vindecarii : ingestia unor cantitati mari de apa si o dieta echilibrata, care ajuta organismul sa lupte impotriva infectiei ; odihna cat mai mult posibil, pana ce simptomele incep sa se amelioreze (de obicei dupa cateva zile), apoi reluarea treptata a activitatilor zilnice ; administrarea regulata de medicamente antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS), precum ibuprofen, pentru durere. Daca durerea nu se amelioreaza in primele 48 pana la 72 ore de la inceperea tratamentului, este indicat un nou consult medical. evitarea contactului sexual pana la terminarea tratamentului cu antibiotice, disparitia completa a durerii si pana la restabilirea completa a starii de sanatate. De asemenea, evitarea contactului sexual pana cand partenerul/partenerii nu a(u) terminat tratamentul administrat pentru o boala cu transmitere sexuala. stabilirea si respectarea intalnirilor cu doctorul. Doctorul curant va dori sa faca un nou consult la 2-3 zile de la inceperea tratamentului cu antibiotice ca sa se asigure ca acesta are efect. De asemenea este necesar un alt consult dupa alte 7-10 zile pentru a se vedea daca starea persoanei respective s-a ameliorat si pentru discutarea despre metodele in care poate fi evitata o noua infectie. Mai poate fi recomandata o consultatie la 4-6 saptamani pentru a se vedea daca vindecarea este completa. contactarea medicului daca simptomele se agraveaza sau reapar. Cap. 9 Optiuni de medicamente

Tratamentul sufera diverse modificari pe masura ce se inventeaza noi antibiotice sau pe masura ce bacteria ce a determinat infectia devine rezistenta la antibioticele vechi. Ghidurile de tratament elaborate de Centrele de Control si de Preventie a Bolilor din Statele Unite recomanda unul din urmatoarele regimuri medicamentoase : A) pacient neinternat, regimul A: Ofloxacina sau levofloxacina cu sau fara metronidazol. Ofloxacina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Levofloxacin se administreaza sub forma de tablete, o data pe zi, timp de 14 zile. Aceste medicamente nu se folosesc la femeile insarcinate. Metronidazolul, sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Este contraindicat consumul de alcool in timpul administrarii de metronidazol. In unele regiuni (cum ar fi California si Hawaii) exista o incidenta mai mare decat in mod normal a gonoreei, care nu se poate vindeca cu unele antibiotice. Din acest motiv, in aceste regiuni, ofloxacina si levofloxacina nu mai sunt recomandate ca tratament de prima linie al gonoreei. Totusi, doctorul poate recomanda ofloxacina sau levofloxacina daca exista un risc scazut de gonoree rezistenta la aceste antibiotice. B) pacient neinternat, regimul B. Unul din urmatoarele trei cefalosporine este folosit in asociere cu doxiciclina : Ceftriaxona se administreaza o data, sub forma de injectie intramusculara. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la gravide. De asemenea se recomanda evitarea expunerii prelungite la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina sau Cefoxitin cu probenecid plus doxiciclina ; Cefoxitina se administreaza o singura data, sub forma unei injectii intramusculare. Probenecid se administreaza sub forma de tablete, administrata in priza unica, in momentul injectiei. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la femeile insarcinate. Trebuie evitata expunerea prelungita la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina. ceftizoxim sau cefotaxim plus doxiciclina, cu sau fara metronidazol. Cefalosporinele se administreaza o singura data, sub forma unei injectii intramusculare. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Metronidazolul este sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la femeile insarcinate. Trebuie evitata expunerea prelungita la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina. Atentie ! Se va evita consumul de alcool in timpul tratamentului cu metronidazol. A) pacient internat. Unele femei au nevoie de internare pentru tratarea bolii inflamatorii pelvine. In spital, antibioticele sunt initial administrate pe cale intravenoasa (IV) timp de cel putin 24 ore, apoi sunt administrate pe cale orala, tratament care poate fi continuat la domiciliu dupa externarea din spital. Durata totala a tratamentului medicamentos este de cel putin 24 ore. Situatii : 1. pacient internat,tratament intravenos, regim A : Cefotetan se administreaza intravenos la fiecare 12 ore sau Cefoxitin plus doxiciclina. Cefoxitinul se administreaza intravenos la fiecare 6 ore. Doxiciclina se administreaza intravenos sau sub forma de tablete la fiecare 12 ore. Dupa cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaza antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina) 2. pacient internat, tratament intravenos, regim B : Clindamicina Gentamicina Clindamicina se administreaza intravenos la fiecare 8 ore. Gentamicina se administreaza intravenos sau sub forma de infectii la fiecare 8 ore sau o data pe zi. Dupa cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaza antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina). Mecanism de actiune - Antibioticele omoara diferitele bacterii ce cauzeaza boala inflamatorie pelvina. Indicatii Antibioticele sunt indicate daca este indeplinit oricare din criteriile minime de diagnostic al bolii inflamatorii pelvine : este prezent un debut recent al unei sensibilitati sau dureri in regiunea pelvina inferioara, mai ales daca este prezenta bil ateral - este prezent un debut recent al unei sensibilitati sau dureri atunci cand trompele uterine sau ovarele sunt atinse sau mobilizate in timpul examinarii - este prezenta o sensibilitate sau o durere atunci cand colul uterin este mobilizat in timpul examinarii.

De retinut! Antibioticele pot preveni aparitia complicatiilor bolii inflamatorii pelvine daca sunt administrate precoce si daca sunt luate toate medicamentele recomandate. Trebuie efectuata o noua consultatie la 2-3 zile de la inceperea tratamentului. Persoana respectiva ar trebui sa aiba o durere sau o sensibilitate diminuata in timpul examenului abdominal si pelvin. Monitorizarea ulterioara, ce consta intr-o noua consultatie la 7-10 zile si o alta la 4-6 saptamani este de obicei recomandata pentru siguranta ca tratamentul a avut succes. In cazul in care simptomele nu s-au ameliorat, doctorul ar putea incerca un alt regim medicamentos sau sa caute alte cauze posibile ale simptomelor, inclusiv sarcina ectopica, apendicita, abcesul pelvin sau endometrioza.

SEMESTRUL I CURSUL

10

NOTIUNI ELEMENTARE DESPRE SARCINA SI NASTERE

Cap 1. Generalitati despre procesul de conceptie

a) Ovulatia. In fiecare luna, intr-unul din cele doua ovare ale unei femei, in foliculi , incepe sa se dezvolte un grup de ovule imature. In mod obisnuit, numai unul dintre acesti foliculi este selectat pentru a finaliza procesul de dezvoltare ( maturare ). Acest " folicul dominant " inhiba cresterea si dezvoltarea celorlalti foliculi, care se opresc din maturare si degenereaza. Ulterior, foliculul matur se rupe si ovulul este eliberat de la nivel ovarian ( ovulatie ). Ovulatia apare in general cu doua saptamani inainte de inceperea urmatoarei menstruatii a unei femei. Dezvoltarea corpului galben : dupa ovulatie, foliculul rupt se transforma intr-o structura numita corpul galben, care secreta doi hormoni si anume: progesteronul si estrogenul. Progesteronul are ca functie stimularea dezvoltarii endometrului ( epiteliul ce captuseste la interior uterul ) si pregatirea sa prin ingrosare, pentru eventuala implantare a embrionului. Eliberarea ovulului : ovulul este eliberat si absorbit in trompele uterine, unde ramane pana cand un singur spermatozoid il penetreaza in cadrul procesului de fecundatie ( fuzionarea ovulului cu spermatozoidul ). Ovulul poate fi fertilizat pe o perioada de 24 de ore dupa ovulatie. In medie, ovulatia si fecundatia au loc cam la doua saptamani dupa ultima menstruatie. b) Menstruatia. Daca ovulul nu este fecundat, atat el cat si corpul galben vor degenera, ducand astfel si la scaderea progresiva a nivelului de hormoni. Acest proces va duce la exfolierea endometrului ce are ca rezultat sangerarea, respectiv menstruatia. Ciclul este repetabil. c) Fecundatia. Daca un spermatozoid intalneste si penetreaza un ovul matur rezultat in urma ovulatiei, ovulul va fi fecundat. Atunci cand spermatozoidul penetreaza ovulul, la suprafata ovulului apar anumite modificari ale invelisului sau proteic, modificari cu rol de a impiedica patrunderea unui alt spermatozoid. Incepand chiar din momentul fertilizarii, bagajul genetic al copilului este complet, inclusiv in ceea ce priveste sexul sau. Datorita faptului ca mama nu poate furniza decat cromozomi sexuali de tip X ( orice persoana de sex feminin prezinta in bagajul genetic o pereche de cromozomi sexuali XX ), atunci : daca un spermatozoid de tip Y fecundeaza ovulul, copilul va fi baiat ( XY ); daca un spermatozoid de tip X fecundeaza ovulul, copilul va fi fata ( XX ). d) Implantarea ( nidarea ). In primele 24 de ore dupa producerea fecundatiei, ovulul incepe sa se divida rapid in mai multe celule. El ramane in trompa u terina aproximativ trei zile. Ovulul fecundat denumit zigot, continua sa se divida pe masura ce se deplaseaza incet prin trompa uterina catre uter, unde urmeaza sa se ataseze la nivelul endometrului ( procesul este cunoscut sub numele de implantare sau nidare ). Initial zigotul se transforma intr-o structura celulara plina, de forma rotunda, apoi acesta evolueaza si devine o structura celulara goala, numita blastocist. Inainte de nidare, blastocistul se detaseaza de invelisul sau protector. In momentul in care blastocistul intra in contact cu endometrul, schimbul hormonal ce are loc ajuta blastocistul sa se ataseze. Unele femei observa aparitia unor mici spoturi sangvine ( sau sangerari usoare ) la nivelul lenjeriei intime, pe o perioada de una sau doua zile atunci cand are loc nidarea. Ulterior, endometrul se ingroasa si colul uterin este obstruat printr-un dop de mucus. e) Dezvoltarea embrionara. In urmatoarele trei saptamani, celulele blastocistului incep sa se dezvolte ca grupuri de celule ( clumps ) astfel formandu-se astfel primele celule nervoase ale copilului. In procesul sau de dezvoltare, copilul este numit : - embrion din momentul conceptiei si pana in a 8 - a saptamana de sarcina ; - fat dupa a 8 a saptamana si pana in momentul nasterii, copilului. Cap. 2 Sarcina : semne si simptome. La unele femei o parte din simptomele sarcinii pot fi observate chiar si la doar o saptamana de la conceptie, insa pentru majoritatea femeilor incertitudinile din aceasta perioada se pot concretiza in urmatoarele intrebari : Oare sunt insarcinata? Care sunt simptomele unei sarcini? Cum pot sti daca am ramas insarcinata? Simptomele de sarcina sunt diferite de la femeie la femeie, de la organism la organism si de la sarcina la sarcina, in functie de o multitudine de caracteristici. Intelegerea semnelor si simptomelor sarcinii este foarte importanta. Unul dintre cele mai intalnite semne care prevestesc venirea pe lume a bebelusului este intarzierea sau lipsa menstruatiei, de altfel acestea constituind si primele indicii in suspicionarea unei sarcini. Pentru lipsa menstruatiei, desi este considerata cel mai comun simptom ce indica existenta unei sarcini, mai sunt si alte motive cum ar fi : perioada alaptarii poate constitui cauza a lipsei menstruatiei ; in acest interval de timp o femeie poate ramane insarcinata ; unele cauze medicale pot contribui la lipsa ciclului, dar acest lucru se remedieaza odata cu revenirea la starea normala de sanatate ; efortul excesiv ; femeile care depun efort continuu si sustinut (de ex. atletii) vor avea perioade de intrerupere a ciclului. Prin reducerea exercitiilor fizice la nivelul corespunzator, de obicei situatia revine la normal. De asemenea, o greutate mica a corpului asociata cu efort intens sau un consum mic de alimente/malnutritie pot duce la aparitia intreruperilor de ciclu menstrual ; pilule anticonceptionale pot determina unor femei lipsa completa a menstruatiei. Chiar si dupa incetarea administrarii acestor pilule multe femei intampina probleme de genul ciclurilor neregulate pentru perioade de trei sau sase luni ; menopauza ; Pe masura ce femeile se apropie de menopauza, menstruatia devine din ce in ce mai neregulata pana cand se opreste in totalitate. Primul si cel mai rapid raspuns pe care o femeie care suspicioneaza ca este insarcinata deoarece ciclul menstrual este intarziat, il poate oferi testul de sarcina, care se poate gasi in orice farmacie. Atentie ! Rezultatul acestor teste nu este corect mereu si este posibil ca sarcina sa nu fie detectata in cazul in care aceste teste sunt folosite in prima zi dupa constatarea lipsei ciclului. Pentru ca rezultatul testului sa fie concludent, el trebuie efectuat la 3 4 saptamani dupa prima zi a ultimei menstruatii, deoarece in aceasta perioada nivelul de gonadotropina corionica umana ( HCG ), hormon produs de celulele care formeaza placenta si prezent in sange in momentul conceptiei, este destul de ridicat pentru a fi detectat de test. Trebuie subliniat faptul ca lipsa menstruatiei este un simptom important care indica existenta unei sarcini. Insa, la unele femei mai exista secretii ( scurgeri ) mai putin abundente si de mai scurta durata chiar si dupa primele 3 - 4 luni de la conceptie, secretii care pot fi confundate cu menstruatia. De aceea trebuie cunoscute si alte simptome care indica existenta unei sarcini. Cele mai intalnite simptome de sarcina sunt : - Indispozitia matinala. Desi aceasta afecteaza multe femei insarcinate, doar in jur de 50% dintre ele intalnesc acest simptom la un anumit moment din timpul sarcinii. De multe ori acesta poate fi primul semn ca esti insarcinata, dar, de obicei acest lucru se va manifesta abia la o luna dupa conceptie. Unele femei se simt rau toata ziua sau numai noaptea, iar simptomele pot varia de la o usoara greata la voma. In mod obisnuit,indispozitia matinala tinde sa apara in jurul saptamanilor 8 - 10 cand nivelul de hormoni este ridicat, apoi se va diminua treptat pe masura ce se apropie cel de - al II - lea trimestru al sarcinii. O forma rara de indispozitie numita hyperemesis gravidarum se manifesta printr-o stare de greata si varsaturi incoercibile in timpul sarcinii care duc la deshidratare si aciditate excesiva. - Sensibilitatea crescuta a sanilor. Caracteristice si perioadei premergatoare menstruatiei ( sani durerosi si foarte sensibili ), aceste simptome apar cam la o saptamana sau doua de la conceptie si sunt caracterizate prin : sani mariti mai mult decat de obicei, putin durerosi, mai sensibili la atingere, mameloanele mai colorate, mai moi si chiar mai retrase. Sensibilitatea sanilor in timpul sarcinii este rezultatul unui nivel ridicat de hormoni care insotesc graviditatea. Acest simptom diminueaza semnificativ dupa primul trimestru si dispare dupa al doilea trimestru de sarcina. - Oboseala sau somnolenta. Progesteronul secretat acum este posibil sa fie vinovat pentru starea de oboseala sau somnolenta si creaza senzatia ca oricat te-ai odihni, simti ca nu scapi de oboseala. Initial se poate crede ca este doar extenuare dar, daca aceasta stare se mentine si dupa multa odihna si mai sunt si alte simptomele caracteristice, toate acestea coroborate duc la concluzia ca este vorba despre o sarcina. - Sensibilitate crescuta la mirosuri si mancare. Cand o femeie este coplesita de anumite mirosuri pe care le simpatiza inainte, cand anumite mancaruri preferate, acum ii provoaca repulsie, este semn ca a intervenit o sarcina. Aceste semne pot fi datorate unei cresteri rapide de estrogen din corp, semne ce pot persista de-a lungul sarcinii, sau pot aparea si disparea continuu pe perioada acesteia. - Poftele alimentare ca semn de sarcina. Este foarte cunoscuta imaginea femeii gravide, pofticioasa (vrea capsuni in timpul iernii, sau marul din sacosa unei doamne) si mereu flamande. In timpul unei sarcini apetitul este mai crescut, deosebit de starea normala si, chiar daca persoana in mod normal nu este pofticioasa, in timpul sarcinii poate avea pofte alimentare diverse. - Balonarea si constipatia sunt prezente atat in timpul sarcinii, cat si in perioada ce o precede. Ea poate aparea imediat dupa conceptie sau in decursul catorva saptamani dupa, ele fiind probleme destul de frecvente. - Dureri de cap, de spate si ale coloanei vertebrale. Durerile de cap luate ca atare, nu pot fi un semn de incredere care sa indice o sarcina, de vreme ce exista multe alte cauze care determina aparitia acestora. Dar in contextul cresterii cantitatilor de hormoni din organism si coroborate cu alte simptome de sarcina, ele pot fi luate in calcul, mai ales ca pot fi resimtite inca din primele saptamani de sarcina. La fel ca si durerile de cap, durerile de spate si ale coloanei vertebrale sunt un alt simptom timpuriu al sarcinii ; de altfel aceste dureri pot fi prezente pe toata perioada sarcinii , fiind mai acut resimtite in ultimul trimestrual acesteia. - Linia de sub ombilic se inchide la culoare. Intre zona pubiana si ombilic exista o linie, de obicei numai usor mai inchisa decat pielea din zona. In cazul aparitiei unei sarcini aceasta nuanta devine mai inchisa. - Cresterea temperaturii bazale. Un alt mod de a detecta o sarcina este masurarea temperaturii bazale. In mod normal o temperatura mai mare este semn de ovulatie, dar poate fi si semn de posib ila sarcina daca perioada ovulatiei a trecut. Daca temperatura se mentine mai ridicata timp de aproximativ 3 saptamani este necesara prezentarea la medic. - Nevoia de mictionare mai frecventa. In perioada sarcinii, organismul mareste cantitatea de sange si alte lichide pe care rinichii le vor filtra si apoi vor ajunge in vezica urinara. Rezultatul este nevoia unei frecvente mult mai mare de a mictiona decat inainte. Acest lucru se poate manifesta inca din primele sase saptamani ale primului trimestru si poate persista sau agrava de-a lungul intregii sarcini. - Sangerarea sau spotting-ul. Unele femei acuza scurgerea unor cantitati mici de lichid rosu, roz sau rosiatic. Acesta este un simptom normal si indica faptul ca oul fertilizat incepe sa patrunda in mucoasa uterina la aproximativ sase zile dupa fertilizare. Totusi, daca aceste simptome sunt insotite si de durere, este recomandabil sa fie consultat medicul imediat deoarece acesta poate fi un semn de sarcina ectopica.

Cap. 3 Sarcina si nasterea

3.1 Perioada intrauterina

Asa cum a mai fost prezentat, pentru dezvoltarea unui copil sunt necesare 9 luni, la sfarsitul carora femeia naste. Cand sarcina evolueaza bine, viitoarea mama duce o viata activa, obisnuita; cu toate acestea, ea trebuie sa aiba grija sa se hraneasca bine, sa evite fumatul, alcoolul, la fel ca si majoritatea medicamentelor care pot constitui substante toxice pentru viitorul copilului. In toata perioada sarcinii, schimburile dintre mama si copil se realizeaza prin interemediul placentei si a cordonului ombilical. Placenta complet formata la trei luni de la fecundare este constituita din celule ale mucoasei uterine materne ( endometrul ) si din celule coriale. Placenta uneste mucoasa uterina cu fatul prin intermediul cordonului ombilical. Acesta este strabatut de doua artere ( arterele ombilicale ) ce transporta substantele nutritive si oxigen de la mama si de vena ombilicala ce transporta produsi reziduali si dioxidul de carbon de la fat in organismul matern de unde se elimina. Perioada de calcul a sarcinii este divizata in zile, saptamani, luni si trimestre, fiecare cu particularitatile ei, astfel : in primele 7 zile dupa producerea fecundatiei micuta sfera formata din celule, se fixeaza pe peretele uterin; acesta constituie nidatia oului ; in saptamana a 2-a incepe formarea celulelor sanguine si diferentierea celulelor cardiace. ; in saptamana a 3-a modificarile hormonale determina ingrosarea endometrului si vasele sanguine din el hranesc blastocistul ; in saptamana a 4-a sacul amniotic este bine dezvoltat. Embrionul si, mai tirziu fatul vor fi adapostiti in el pe tot parcursul sarcinii, suspendati confortabil in lichidul amniotic, la o temperatura constanta si protejati impotriva socurilor. Inima incepe deja sa bata la inceput neregulat, dar in curand cu un ritm regulat si mai rapid decat cel al mamei. Coloana vertebrala si sistemul nervos incep sa se formeze in embrion, care are acum in jur de 7 mm lungime ; in saptamina a 5-a se formeaza primele organe. Capul creste si adaposteste creierul in dezvoltare, care este legat de maduva spinarii in dezvoltare rudimentara. Bratele si picioarele apar ca mici muguri, iar inima si sistemul circulator sunt bine conturate. Vasele sanguine ale embrionului se unesc cu cele ale pl acentei in dezvoltare, pentru a forma cordonul ombilical. In interiorul embrionului acum in lungime de 10 mm, a inceput sa se formeze sistemul digestiv, incepand cu stomacul si parti din intestin. Desi nu exista o fata propriu-zisa, exista mici depresiuni in care se vor forma ochii si urechile. Gura si maxilarele sunt la inceputul formarii, iar sistemul nervos si coloana vertebrala continua sa se dezvolte ; in saptamana a 6-a dezvoltarea capului se accelereaza. Partile interne ale urechilor si ochilor sunt in continua formare si incepe dezvoltarea narilor. Creierul si maduva spinarii sunt aproape formate. Dezvoltarea sistemelor digestiv si urinar continua, desi ficatul si rinichii nu sunt capabili sa functioneze. Mugurii membrelor au crescut si este posibila observarea rudimentelor mainilor si picioarelor ; in saptamana a 7-a incep sa se dezvolte umerii, coatele, genunchii, bazinul si plamanii, iar la sfarsitul saptamanii a 7-a embrionul are lungimea de 40 mm. in saptamana a 9-a se separa degetele. Intre timp se formeaza sistemul digestiv ; la varsta de 2 luni se formeaza cavitatile oculare, acoperite cu un tegument din care se vor forma pleoapele. De asemenea, apar urechile, coloana vertebrala, gatul si muschii ; apare pielea, iar capul se apleaca inainte ; embrionul incepe sa-si miste mainile si picioarele ; este perioada in care se pot auzi bataile cardiace ale fatului. Din acest moment embrionul poarta numele de fat si se dezvolta foarte rapid. Pana acum el ocupa cavitatea uterina, de acum inainte insa, uterul se va destinde pentru a face loc fatului, sacului amniotic si placentei. Abdomenul mamei se va mari din ce in ce mai mult. In saptamanile urmatoare se dezvolta organele interne ale fatului. Incep sa se formeze muschii si unghiile, iar parul incepe sa creasca. Fatul incepe sa dea din maini si picioare din ce in ce mai puternic. in a 12-a saptamana se poate vedea imaginea colului uterin ; Metoda pe baza de ultrasunete este folosita de catre medici pentru a se asigura ca fatul se dezvolta normal ; prin aceasta metoda se poate afla si sexul bebelusului ; in saptamana a 14-a, desi este foarte mic, fatul este format in intregime : are 12 centimetri lungime si cantareste aproape 135 de grame ; incepand cu luna a 4-a, mama poate simti miscarile fatului. El deschide si inchide ochii si poate sa-si stranga pumnii. Doarme si se trezeste des si chiar sughite! in luna a 7-a fatul aude. Se misca mai putin deoarece are mai putin loc in uter. Masoara 42cm si cantareste 1,5kg. in luna a 8-a fatul se intoarce cu capul in jos si fesele in sus, pozitie pe care, in general, o va pastra pana la nastere. Puful fin cade si este inlocuit cu o substanta grasa, protectoare vernix caseosa ; masoara 47cm. si cantareste 2, 5 kg. In luna a 9-a plamanii sunt complet dezvoltati si sunt functionali. Pielea este neteda ; oasele craniului nu se vor suda decat dupa nastere ; fatul masoara acum 50 cm. si cantareste in jur de 3, 2 kg. Este pregatit sa vina pe lume, dar se spune despre un copil ca e prematur daca acesta se naste inainte de luna a 8-a.

3.2 Igiena si masuri de precautie.

Deoarece primul trimestru este perioada in care are loc formarea organelor esentiale ale fatului, este important pentru mama sa evite orice ar pute produce malformatii fetale. Medicul trebuie consultat inainte de administrarea oricaror medicamente si toate femeile sunt sfatuite sa renunte la fumat si alcool, deindata ce sunt gravide. Inainte de a ramane gravida, o femeie trebuie sa fie sigura ca este imuna la rubeola si, daca nu este, sa se vaccineze impotriva acesteia. Contractarea rubeolei pe timpul sarcinii poate duce la nasterea unui copil cu malformatii grave. Este important pentru mama sa consulte medicul pentru un examen fizic, meticulos si pentru stabilirea unui program de ingrijire prenatala. Controlul cresterii fatului reprezinta o parte importanta a acestuia. Metodele utilizate pentru aceasta variaza de la simpla masurare a uterului matern la examinarea cu ultrasunete. Masurarea cu regularitate a presiunii arteriale si testele de urina ajuta la evaluarea periodica a starii de sanatate a mamei.

3.3 Nasterea

In momentul nasterii, uterul se contracta din ce in ce mai tare : incepe travaliul. Treptat, cervixul - capatul inferior al uterului - se largeste din ce in ce mai mult. Dupa 12 ore ( aceasta perioada de timp este diferita de la o femeie la alta ) ajunge la un diametru de 10 cm. Incepe a doua faza care, de obicei, dureaza o ora. Contractiile tot mai puternice imping bebelusul prin cervix si vagin spre exterior. Alte contractii elimina placenta. Din momentul in care iese, copilul incepe sa tipe; plamanii i se umplu cu aer pentru prima data. Desi va avea nevoie de ingrijire si protectie timp de multi ani, bebelusul poate trai liber. Cordonul ombilical masoara ceva mai mult de un centimetru in diametru si are o lungime de 60cm. Dupa nastere el trebuie sa fi taiat, formind ombilicul bebelusului. Cunoscand functia vitala a placentei si stiind ca viata embrionului si a fatului se datoreaza sangelui matern, putem intelege cat de importanta este sanatatea femeiei in timpul sarcinii.

SEMESTRUL I CURSUL

12 ASISTENTA MEDICALA A GRAVIDEI LA TERMEN. INGRIJIRI ACORDATE IN LEHUZIE.

Cap. 1 Travaliul si nasterea.

Travaliul si nasterea propriu-zisa, reprezinta procesul de nastere a unui copil. Ca si sarcina, travaliul si nasterea urmeaza o anumita secventa de evenimente. Travaliul si nasterea nu difera foarte mult de la o femeie la alta. Totusi, in cazul in care o femeie a mai avut o nastere este posibil ca urmatoarea sa fie diferita. Travaliul este impartit in doua faze : travaliul precoce ( latent ) si travaliul activ.

Travaliul precoce duce la travaliul activ prin contractii moderate pana la severe, uneori neregulate. Travaliul precoce incepe cu contractii insotite de o stare de disconfort, ce vor incepe sa dilate cervixul. Aceasta faza poate sa dureze chiar si 2 - 3 zile, in special la prima sarcina. Contractiile vor deveni mai puternice si mai frecvente, dilatand treptat cervixul de la 3 cm la 10 cm. Travaliul activ are trei stadii : in primul stadiu al travaliului activ contractiile devin mai puternice, frecvente si regulate (la intervale de 10 15 minute ). Odata cu aceste contractii se produce subtierea si dilatarea cervixului, organismul concentrandu-se pe faza de impins . Impingerea pentru expulzia fatului poate dura de la cateva minute la cateva ore. Desi travaliul mediu pentru primipare ( femei la prima nastere ) este de 9 ore, la unele gravide poate dura mai putin. In timpul fazei active gravida va merge la spital. Pe masura ce travaliul avanseaza, se pot administra antialgice. in timpul celui de-al doilea stadiu , dupa dilatatia completa si ruperea membranelor cu eliminarea lichidului amniotic are loc nasterea ( expulzia ). In aceast stadiu contractiile se succed la 1 2 minute si pot dura 60 90 secunde ; durerile devin din ce in ce mai puternice. In apropierea momentului de expulzie a fatului, pot aparea simptome ca iritabilitate, anxietate, greata sau epuizare. Chiar si dupa expulzia fatului, contractiile vor dura pana la eliminarea placentei. In special in cazul femeilor care au mai nascut pot aparea contractii dureroase timp de cateva zile dupa nastere, cauzate de contractia uterului. stadiul al treilea ( perioada de delivrenta ), este subsecvent la 15 20 minute dupa expulzia fatului si consta in dezlipirea si eliminarea placentei si membranelor.

1.1 Travaliul precoce

Procesul nasterii cuprinde travaliul si nasterea propriu -zisa. Nu poate fi prezis cu siguranta momentul in care se va declansa travaliul. Unele gravide pot avea simptome de nastere la un moment dat si sa nasca peste cateva saptamani, altele pot sa nu aiba niciun fel de simptome inainte de a intra in travaliu. Momentul nasterii la primipare este, de obicei, greu de prezis. Semne de travaliu. Apropierea intrarii in travaliu are anumite manifestari specifice : copilul se pozitioneaza la nivelul pelvisului. Desi acest proces poarta numele de " cadere " sau de " inaintare ", el poate sa nu fie simtit de catre mama ; cervixul incepe sa se subtieze si sa se dilate. Acest lucru este verificat de medicul obstetrician in timpul examinarilor prenatale ; contractiile devin din ce in ce mai frecvente si mai puternice, poate chiar dureroase. Pot aparea de asemea, crampe abdominale sau rectale sau o durere persistenta la nivelul spatelui ; ruptura membranelor. In majoritatea cazurilor, ruptura membranelor apare in momentul initierii travaliului. La unele gravide acest lucru se produce inainte de declansarea travaliului. Travaliul precoce ( faza latenta a travaliului ). Travaliul precoce este, de obicei, faza cea mai lunga a nasterii, uneori durand chiar si 2 - 3 zile. In aceasta faz a contractiile uterine pot fi : usoare sau moderate ( gravida poate vorbi in timpul unei contractii ) si dureaza aproximativ 30 - 45 secunde ori neregulate ( 5 sau 20 de minute distanta intre ele ) si uneori chiar se pot opri pentru un interval de timp. Cervixul se dilata aproximativ 3 centimetri. Primiparele pot avea mai multe ore de travaliu fara ca cervixul sa se dilate. Uneori, gravida venita la spital poate sa fie trimisa acasa pana cand se instaleaza travaliul activ sau pana la ruperea membranelor. Acesta faza a travaliului poate fi lunga si inconfortabila. Pentru a ameliora starea sunt indicate: vizionatul la televizor, ascultarea muzicii sau dusuri calde. Proceduri efectuate in cursul travaliului precoce. In cazul internarii in spital, gravida in travaliu precoce va fi examinata. La internare se vor realiza : schimbarea lenjeriei de corp cu tinuta de spital verificarea pulsului, tensiunii arteriale si temperaturii - se vor nota problemele de sanatate, date despre sarcina si travaliu - este necesar sa se cunoasca forta si perioadele la care apar contractiile sau daca membranele s-au rupt - monitorizarea cordului fetal se va efectua pentru a inregistra ritmul cardiac fetal ca raspuns la contractiile uterine - se efectuaza consultul ginecologic steril pentru a se determina daca cervixul este dilatat si subtiat - se va monta un cateter venos, pentru cazurile in care va fi nevoie de administrarea de fluide sau medicamente - majoritatea spitalelor au camere ce permit nasterea si apoi recuperarea gravidei si a copilului. Cu exceptia unor cazuri complicate se poate pastra aceeasi camera pe tot parcursul internarii. In cazul in care nasterea se complica, se va muta gravida in sala de operatie. Dupa internare si examinarea initiala, gravida va fi sfatuita sa mearga. Mersul ajuta la cresterea confortului in timpul travaliului precoce. Desi se considera in trecut ca mersul ar ajuta la progresia travaliului, studii recente au demonstrat ca mersul nici nu grabeste, nici nu incetineste travaliul. Se va face o monitorizare sumara la fiecare ora, pentru a se verifica ritmul contractiilor si ritmul cardiac al copilului. Se vor permite vizitele. Pe masura ce travaliul va deveni din ce in ce mai putin confortabil, se vor limita vizitele. 1.2 Travaliul activ. Stadiile acestuia. Stadiul I este primul stadiu al travaliului activ si incepe in momentul in care cervixul este dilatat de 3 - 4 centimetri. Aceasta etapa se va termina atunci cand cervixul va fi dilatat total si copilul va fi gata sa iasa. In ultima perioada a acestui stadiu ( tranzitia ), travaliul devine intens. Comparativ cu contractiile din travaliul latent, in acesta faza contractiile sunt intense si mai frecvente ( la 2 - 3 minute ) si dureaza ( 50 - 70 secunde). In acest moment, este indicata prezentarea la spital. In cazul in care membranele nu s-au rupt este foarte probabil ca acestea sa se rupa in aceasta faza. Pe masura ce contractiile se intensifica se pot produce : stari de neliniste sau excitatie dificultati in a sta in picioare ( ortostatism ) necesitatea de a schimba pozitia destul de des, acest lucru fiind util deoarece imbunatateste circulatia. Este indicata inceperea tehnicilor de respiratie pentru a diminua durerea si agitatia. Pot fi administrate fluide intravenoase sau medicatie antialgica. Faza de tranzitie inseamna sfarsitul primei faze a travaliului activ. In aceasta faza, pe masura ce copilul inainteaza, contractiile devin din ce in ce mai puternice, mai lungi si la o perioada mai mica. In timpul acestei perioade, mama se va concentra pe sanatatea copilului si pe felul cum decurge nasterea. Desi persoanele din jur pot fi suparatoare, totusi ele sunt utile pentru sentimentul de siguranta al gravidei. Ea poate prezenta simptome de anxietate, greata,epuizare, iritabilitate sau frica. Primiparele au, de obicei, o faza de tranzitie ce dureaza aproximativ 3 ore, iar multiparele, care au mai avut o nastere vaginala au o perioada de tranzitie de aproximativ o ora. Unele femei au o perioada de tranzitie foarte scurta, intensa. Stadiul II al travaliului activ este reprezentat de nasterea propriu-zisa, act prin care copilul este impins de contractiile uterine. In timpul acestui stadiu : contractiile uterine sunt diferite. Desi de obicei sunt regulate, ele se pot diminua la fiecare 2 - 5 minute, durand 60 - 90 secunde. Dorinta de a impinge este din ce in ce mai puternica cu fiecare contractie capul copilului poate crea presiune mare pe rect pozitia poate fi modificata de cateva ori pentru a gasi pozitia perfecta pentru nastere in momentul in care capul copilului trece prin vagin poate aparea o durere intensa. Capul este partea cea mai mare a copilului si cel mai greu de expulzat. In cazul in care acest lucru se intampla rapid, medicul poate indica sa nu se impinga la fiecare contractie, pentru a lasa ti mp perineului ( zona dintre vulva si anus ) sa se intinda fara sa se rupa. In unele cazuri, se face o incizie a perineului, in functie de medic sau de preferintele gravidei. Perioada de impingere poate fi scurta, de cateva minute sau poate dura cateva ore. In cazul in care travaliul este prelungit, poate fi utila schimbarea pozitiei. In unele cazuri, se pot administra medicamente care sa stimuleze contractiile uterine.

Cap. 2 Perioada de pregatire pentru travaliu si nastere

Desi evenimentele din timpul travaliului nu pot fi in totalitate controlate, este important totusi, sa fie cunoscute optiunile din timpul travaliului inainte ca acesta sa se instaleze. De aceea, pentru ca travaliul sa se desfasoare normal, gravida trebuie sa colaboreze cu personalul medical, sa aiba incredere in acesta, sa cunoasca etapele desfasurarii nasterii si a duratei travaliului. Este indicat ca gravida sa posede cat mai multe cunostinte despre travaliu, despre medicatia de inlaturare a durerii, ce tip de medicatie poate fi folosita in cazul in care apar probleme si despre hranitul la san dupa nastere. Este de asemenea indicat ca gravida impreuna cu medicul obstetrician curant sa intocmeasca un plan al nasterii flexibil ce va include dorintele acesteia referitoare la felul nasterii si la situatiile din timpul nasterii, precum si preferintele pentru cazurile agravate de genul : travaliu prelungit sau durere extrema. Totusi, acest plan pentru nastere nu va fi urmat cu strictete de medic deoarece in cazul in care apare o urgenta, responsabilitatea medicului este de a asigura siguranta mamei si a copilului. In momentul conceperii planului de nastere, trebuiesc avute in vedere locul nasterii, persoana care va asista nasterea sau daca nasterea va fi asistata de un medic, o moasa, un prieten sau un membru al familiei. Din luna a 6-a sau a 7-a cu ocazia vizitelor regulate la medic, pot incepe orele de educatie pentru nastere, ocazie cu care trebuie discutate anumite aspecte ale nasterii cum ar fi : masuri de confort, masuri de ameliorare a durerii, proceduri medicamentoase sau de monitorizare fetala. Sfaturi pentru marirea confortului gravidei. Exista mai multe metode de a diminua stresul travaliului si al nasterii, fiind luate in considerare urmatoarele : asigurarea unui suport continuu pe parcursul nasterii, chiar de la inceputul travaliului si pana la expulzie, s-a dovedit a avea efect pozitiv asupra nasterii. Femeile ce au o sustinere morala continua ( de exemplu de la o moasa, asistenta sau educator de nastere ori chiar de la familie ) suporta mai bine procesul nasterii, uneori nu necesita medicatie antialgica si nu descriu nasterea ca o experienta negativa. Desi nu exista o conexiune directa intre asigurarea suportului psihic continuu si diminuarea durerii, acest ajutor ajuta la controlarea fricii si la mentinerea unei stari de calm. managementul nemedicamentos al durerii, de genul focalizarii atentiei pe respiratie, masaj sau suportul continuu, ce pot ajuta la diminuarea durerii si la crearea unui sentiment de controlin timpul nasterii mobilitatea in timpul travaliului, depinde de necesitatea de a monitoriza cordul fetal in permanenta sau ocazional. Desi majoritatea gravidelor prefera libertatea de miscare, totusi in cazul unei sarcini cu risc crescut este indicata monitorizarea permanenta in detrimentul mobilitatii

problemele in legatura cu alimentatia si hidratarea in timpul travaliului. Anumite spitale permit gravidelor sa bea lichide, pe cand altele permit doar umezirea buzelor cu cuburi de gheata. Alimentele solide sunt, de obicei contraindicate, deoarece stomacul digera alimentele mai greu in timpul travaliului. Un stomac golit este util si in cazul in care va fi nevoie de anestezie generala ascultarea de muzica in timpul sarcinii pozitiile pentru nastere si pentru realizarea impingerii copilului sunt : pozitia sezand, ghemuire, intins pe spate sau utilizarea unei mingi, bazin cu apa, masa ginecologica, pat, taburet. Interventiile asistentului medical premergatoare travaliului: pregateste gravida pentru nastere, asigura igiena, indeparteaza pilozitatea genitala, efectueaza clisme evacuatorii, asigura golirea vezicii urinare ; amplaseaza gravida intr-un salon linistit, osupravegheaza permanent, ii asigura odihna ; asculta BCF, urmareste ritmicitatea contractiilor uterine si informeaza medicul. Interventiile asistentului medical in timpul travaliului : supravegheaza BCF la intervale de 30 min. la inceputul travaliului, apoi la 15 minute ; urmareste succesiunea contractiilor uterine si durata lor ; consemneaza la indicatia medicului modificarea colului si starea membranelor ; semnaleaza aparitia unor eventuale tulburari de dinamica sau suferinta fetala ; supravegheaza starea gravidei, prin masurarea pulsului, tensiunii arteriale, a temperaturii ; urmareste comportamentul gravidei ; urmareste aspectul lichidului amniotic ; pregateste materialele necesare pentru asistenta la nastere : campuri sterile, manusi sterile, dezinfectante, pense si foarfeci sterile, ata pentru cordonul ombilical, materiale pentru ingrijirea nounascutului, medicamente pentru dirijarea travaliului ; colaboreaza permanent cu gravida sfatuind-o cum sa respire si sa-si prelungeasca voluntar contractiile ; supravegheaza perineul in timpul expulziei si anunta medicul de necesitatea epiziotomiei ; asista expulzia fatului ; dezobstrueaza caile respiratorii ale nou-nascutului ; sectioneaza si ligatureaza cordonul ombilical ; observa semnele de dezlipire ale placentei ; prinde placenta cu palmele facute caus ; rasuceste membranele pentru evitarea ruperii si retentionarii acestora in cavitatea uterina ; verifica integritatea placentei pe ambele fete ; verifica integritatea tesuturilor moi materne ( col, perineu ), colaborand cu medicul in vederea suturarii acestora.

Optiunile medicamentoase pentru reducerea durerii includ :

anestezia epidurala, ce reprezinta injectarea unei substante anestezice in spatiul epidural, in jurul maduvei spinarii. Acest procedeu duce la anestezierea totala sau partiala a membrelor inferioare. Injectarea unei cantitati mai mici de anestezic, produce asa numita anesteziere " usoara ", ce permite pastrarea unei sensibilitati suficiente pentru a realiza impingerea, lucru care reduce riscul de travaliu prelungit sau nastere asistata ( forceps sau vacuum ) ; - blocajul vulvar sau paracervical reprezinta injectari de anestezice in aria pelvina pentru a reduce durerea. Anestezia vulvara reprezinta una intre cele mai sigure forme de anestezie si realizeaza anestezierea locului pe unde va iesi copilul. Anestezia paracervicala este inlocuita cu succes de cea epidurala, care este mai eficienta ; narcoza, cu utilizare de Meridipin, ce se foloseste uneori pentru reducerea anxietatii si durerii. Narcoticele au eficacitate limitata in reducerea durerii si provoaca efecte adverse atat asupra mamei, cat si a copilului.

Anumite medicamente se pot folosi in timpul sarcinii, dar nu reprezinta genul de terapie pe care gravida sa il ceara in timpul travaliului. Acestea se folosesc fie ca o parte componenta a unui alt procedeu, fie in nasterile complicate. Acestea sunt : anestezia locala reprezinta injectarea de anestezic la nivelul pielii. Acest procedeu se face inainte de insertia epidurala sau de a face o incizie pentru a largi vaginul in timpul nasterii - anestezia generala reprezinta inhalarea sau administrarea intravenoasa de medicatie care provoaca inconstienta. Acest procedeu este mai riscant, dar efectul este mai rapid decat in anestezia epidurala. Anestezia generala este folosita numai in cazul urgentelor, ce necesita o nastere rapida, sau atunci cand nu s-a montat un cateter epidural.

Cap. 3 Ingrijiri acordate in lehuzie.

In primele doua ore dupa nastere ( perioada post partum ), lehuza prezinta oboseala, tendinta la somn, uneori frison, puls rar, bradicardic, sangerare moderata. Uterul este dur, contractat, in glob de siguranta situat la nivelul ombilicului. Este posibil sa intervina o alterare a ritmului si frecventei cardiace in legatura cu hemoragia post partum.

Interventiile asistentului medical la sala de nasteri : efectueaza masaj uterin trans abdominal pentru favorizarea retractiei si formarii globului de siguranta ; controleaza sangerarea si anunta de urgenta medicul in situatia in care aceasta este crescuta si nu apare globul de siguranta ; supravegheaza faciesul si comportamentul lauzei ; controleaza functiile vitale si depisteaza eventualele semne ale socului hipovolemic ; antreneaza lauza in discutii pentru ca aceasta sa nu adoarma, deoarece in timpul somnului se produce relaxarea musculaturii uterine si este favorizata astfel hemoragia ; administreaza lauzei ceai, citronada ; transporta lauza in salon.

Lehuzia fiziologica. Este perioada care cuprinde primele sase saptamani dupa nastere. Este relativ usor sa apara starea de oboseala in primele saptamani dupa nastere. Pentru a oferi o ingrijire adecvata a sugarului si pentru a manevra tulburarile emotionale din aceasta perioada este nevoie de odihna corespunzatoare si de ajutor. In cazul in care apare depresia post-partum ( mama are ganduri de ranire a copilului sau de automutilare ) este indicat consultul medicului psihiatru. In aceasta perioada ciclul ovarian se reia si organele genitale revin treptat la normal. Tot in aceasta perioada este posibila o noua sarcina, chiar daca se mentine amenoreea de lactatie. Interventiile asistentului medical: explica lauzei importanta ingrijirilor igienice pentru prevenirea infectiilor puerperale ; efectueaza tualeta locala, schimbarea tampoanelor, observa lohiile ( aspect, miros, culoare, cantitate ) ; observa aspectul plagii perineale anuntand medicul in cazul aparitiei unor modificari ; instruieste gravida cum sa se autoingrijeasca ; controleaza involutia uterina (uterul scade cu 1 1,5 cm. / zi), devenind organ intrapelvin dupa 12 zile ; consemneaza in foaia de observatie temperatura, pulsul, tensiunea arteriala, diureza, pentru depistarea eventualelor complicatii : hemoragii, infectii, tromboflebita ; explica modul de instalare a secretiei lactate, precum si eventuala aparitie a furiei laptelui care poate fi insotita de cresterea temperaturii pana la 37, 5 grade C. ; instruieste lauza sa-si spele mainile si sanii inainte si dupa alaptare, sa evite folosirea parfumurilor si a deodorantelor, sa evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza aparitia ragadelor ; stimuleaza mobilizarea precoce a lauzei pentru eliminarea normala a lohiilor ;

ofera indicatii referitoare la modul de alimentatie si a alimentelor permise, precum si a necesitatii unui consum crescut de lichide ; atentioneaza lauza sa nu consume bauturi alcoolice, cafea, Cola, ciocolata, cacao, ceai rusesc. La externarea din maternitate instruieste lehuza : sa-si mentina o riguroasa igiena medicala ; sa foloseasca tampoane vulvare sterile ; sa evite raporturile sexuale 6 8 saptamani ; sa se prezinte la controlul medical cand i se recomanda ; sa nu ia medicamente fara recomandare medicala deoarece acestea se pot elimina prin secretia lactata ; in cadrul unei mese la san, sa alapteze sugarul din ambii sani pentru a nu favoriza aparitia mastitei.

Cap. 1 Factori epidemiologici 1.1 Factorii epidemiologici principali sunt reprezentati de : Izvorul sau sursa de infectie il constituie organismele vii ( om, animale, artropode ) in care patrunde agentul patogen si se multiplica, eliminandu-se pe diferite cai. Eliminarea agentilor patogeni de la omul bolnav, convalescent ori purtator cronic se face prin : secretii nazofaringiene si sputa ( in scarlatina, difterie, tuse convulsiva, rujeola, etc. ) ; varsaturi ; materii fecale ( hepatita tip A si E, febra tifoida, dizenterie ) ; urina ( febra tifoida ) ; secretii genitale, lichid seminal ( boli venerice, HIV ) ; sange ( hepatita virala B, C, D, HIV, malarie ) ; secretii purulente ( piodermite ). Animalele pot elimina germenii prin : dejectii ( salmonella ) ; urina ( leptospire ) ; saliva ; lapte ( B.K.,unii streptococci si stafilococi ) ; sange ; carne ; piele. 2. Caile de transmitere in bolile infectioase sunt de doua tipuri : transmiterea directa se poate produce prin contact nemijlocit intre persoana receptiva si eliminatorul de germeni sau prin contact direct cu produsul infectios ( infectii produse prin sange SIDA, HBV ) ; transmiterea indirecta se poate produce prin intermediul unor elemente din mediul extern ( apa, aer, sol, alimente, obiecte etc. ) sau prin agentii vectori ( muste, gandaci, purici, paduchi, tantari, capuse ) ; Calea de transmitere a fost folosita drept criteriu pentru clasificarea bolilor contagioase astfel : boli transmise prin contact direct ; boli aerogene ; boli digestive ; boli transmise prin vectori. Masa receptiva este reprezentata de totalitatea persoanelor dintr-o colectivitate care nu prezinta imunitate fata de o anumita boala infectioasa. O boala nu poate sa apara decat la receptivi. Opusul receptivitatii este starea de rezistenta fata de imbolnavire. Aceasta rezistenta este naturala sau artificiala ( prin imunizari ). Imunitatea organismului poate fi : imunitate congenitala ( prin nastere ) ; imunitate dobandita care poate fi naturala ( ca urmare a unei imbolnaviri ) sau artificiala ( creata prin vaccinare ). 1.2 Factorii epidemiologi secundari sunt : 1. Factori naturali : meteoclimatici, casnici, geografici si telurici ;

2. Factori socio economici : care tin de locuinta, alimentatie, conditii de munca, cultura, igiena . 1.3 Formele de manifestare ale proceselor epidemiologice - sporadicitatea : este data de aparitia unui numar redus de imbolnaviri in randul populatiei ; - epidemia : este data de izbucnirea aceleasi boli la un numar mai mare de persoane dintr-o regiune si care au cel putin la inceput o sursa comuna de infectie ; - endemia : este acea situatie particulara in care o boala se afla in mod permanent in anumite teritorii ; - pandemia : este boala infectioasa care se intinde pe un teritoriu foarte mare ( regiune, tara, continent ). Dupa calea de transmitere, epidemiile pot fi : hidrice ( cu o crestere rapida a numarului de cazuri ) ; alimentare ( cu izbucnire brusca la totalitatea consumatorilor si cu sfarsit de asemenea brusc ) ; prin vectori ; de contact ( care apar in general sub forma de cazuri sporadice : bolile cu transmitere sexuala ). Cap. 2 Profilaxia si combaterea bolilor infecto contagioase. Profilaxia si combaterea bolilor infecto contagioase cuprinde totalitatea masurilor preventive si combative care trebuie aplicate asupra celor trei factori epidemiologici principali. Masuri preventive fata de sursa de infectie reprezinta totalitatea masurilor luate fata de toate persoanele care ar putea sa transmita boala infecto - contagioasa ( bolnavi, purtatori, suspecti, contacti ), precum si masurile luate fata de animale. Masurile luate fata de persoane constau in : - depistarea si inregistrarea tuturor surselor de infectie ( prin examinari periodeice si triaj epidemilogic ) ; - instruirea persoanelor ( educatie pentru sanatate ) ; - izolarea si tratarea bolnavilor, contactilor si suspectilor in functie de boala si posibilitatile de izolare la domiciliu. Toti purtatorii cu infectii aerogene vor fi scosi din colectivitati, iar purtatorii digestivi vor fi scosi din orice fel de functie unde se cere manipularea de alimente. In functie de tipul infectiei se vor folosi metode de dezinfectie a bolnavului ( in infectiile aerogene se vor utiliza dezinfectate nazofaringiene, gargarisme etc. ). Masurile luate fata de animale constau in : - distrugerea rozatoarelor, a mustelor, a celorlalti vectori si dupa caza vaccinarea celorlalte animale, deparazitarea sau chiar sacrificarea animalului contaminat. 2. Masuri preventive fata de caile de transmitere : Dezinfectia constituie un obiectiv de importanta majora care se adreseaza cailor si mecanismelor de transmitere a bolilor infectocontagioase. Procesul dezinfectiei foloseste un complex de metode si mijloace ( mecanice, fizice si chimice ) cu scopul de a indeparta sau de a distruge agentii biologici patogeni sau conditionat patogeni de pe tegumente, mucoase si diverse elemente din mediul extern ca : imbracaminte, mobila, obiecte de uz casnic, aer, sol, apa, alimente. In raport cu conditiile in care se aplica, dezinfectia poate fi : dezinfectie profilactica reprezinta ansamblul de metode prin care se realizeaza indepartarea sau distrugerea unor eventuali germeni patogeni proveniti de la diferite surse de infectii, in anumite obiective sau de pe anumite substrate, care sunt supuse unui risc crescut de contaminare cu germeni patogeni. Astfel se efectueaza : dezinfectia profilactica a apei, a laptelui, a alimentelor, a unor materii prime de origine animala, dezinfectia profilactica in colectivitati de copii si adolescenti, in unitati sanitare, gari, aeroporturi, hoteluri, mijloace de transport in comun. dezinfectie in focar este ansamblul de metode prin care se urmareste indepartatrea sau distrugerea germenilor patogeni cunoscuti eliminati in focarul de boala transmisibila de catre bolnavi sau purtatori de germeni pe diferite cai care contamineaza aerul, diferite obiecte si suprafete, solul, apa, alimentele etc. Metodele utiliozate vor fi diferentiate in functie de tipul de agent patogen, de rezistenta acestuia fata de actiunea factorilor de mediu sau a factorilor fizico-chimici utilizati. Dezinfectia in focar poate fi : - curenta ( continua ) si se efectueaza asupra produselor patologice, a obiectelor si suprafetelor contaminate, in prezenta sursei de infectie ( bolnav sau purtator de germen ), atat timp cat acesta elimina agenti patogeni in mediul extern ; - terminala se efectueaza dupa indepartarea din focar a bolnavului sau a purtatorului ( in locuinta ; dupa internarea in spital sau dupa deces ; in spital dupa externarea bolnavului ) sau dupa expirarea perioadei de contagiozitate a bolnavului, in cazul cand acesta a fost izolat la domiciliu. Acest tip de dezinfectie : - este obligatorie pentru infectii ca tuberculoza, febra tifoida, hepatita virala, infectii streptococice si - nu este obligatorie in focarul de boala determinata de germeni putin rezistenti in mediul extern ca : rujeola, rubeola, tusea convulsiva, varicela. Dezinfectia terminala se practica o singura data in decurs de 24 de ore din momentul izolarii bolnavului, decesului acestuia sau schimbarii domiciliului purtatorului de germen. Metodele de dezinfectie sunt : - dezinfectie mecanica ( prin spalare, stergerea umeda a suprafetelor, aspirare mecanica a prafului, filtrare, aerisire, ventilatie artificiala ); - dezinfectie fizica ( prin caldura,si radiatii ultraviolete ) ; - dezinfectia chimica ( prin folosirea de antiseptice sau solutii dezinfectante ). Modul de actiune a substantelor dezinfectante se bazeaza pe oxidare ( clorul , apa oxigenata, permanganatul de potasiu ), hidroliza ( acizii si bazele ), coagularea proteinelor ( alcoolii ), precipitare ( sarurile metalelor grele, rectii cu grupele aminice ale protoplasmei ( formolul ), modificari ale tensiunii superficiale ( detergenti cationici ). 3. Masuri pentru protectia masei receptive : au drept obiectiv principal cresterea rezistentei organismului care poate fi obtinuta prin : - profilaxie specifica ce cuprinde : a) imunizarea activa ( vaccinoprofilaxia ) si b) imunizarea pasiva (seruri si imunoglobuline ) ;

- profilaxia nespecifica sau chimioprofilaxia. a) Imunizarea activa consta in administrarea de vaccinuri preparate din agenti microbieni sau virusuri attenuate, inactive sau omorate, ori din produsele lor ( toxine ), care si-au pastrat puterea imunizanta. Vaccinurile introduse in organism produc anticorpi specifici care impiedica atacul germenilor sau al toxinelor acestora asupra organismului. Ele pot fi monovalente sau asociate si se pastreaza in frigider la o temperatura de 4 8 grade C. O parte a imunizarilor active sunt interzise la gravide ( risc de avort sau malformatii congenitale ). Urmatoarele vaccinari sunt permise acestora: vaccinarea antirabica, vaccinarea antipoliomelitica, ATPA. De retinut : imunitatea activa obtinuta prin vaccinare este de durata ; vaccinurile si anatoxinele sunt utilizate in primul rand cu scop profilactic, iar unele cu scop curativ ( difterie, tetanos, bruceloza, stafilococii, febra tifoida ) ; se vor utiliza numai vaccinuri in termen de valabilitate ; vaccinurile injectabile vor fi manipulate in conditii de asepsie perfecta ; se vor respecta dozele si intervalele dintre inoculari; dozele mai mici determina imunitate slaba, pe cand dozele mai mari pot declansa reactii postvaccinale intense ; prevenirea complicatiilor se va face prin respectarea contraindicatiilor care trebuie cunoscute de catre asistentul medical. b) Imunizarea pasiva se realizeaza prin administrae de seruri sau imunoglobuline care contin anticorpi specifici gata formati. Imunitatea pasiva confera o protectie imediata dar de scurta durata. Cap. 3 Ingrijirea pacientilor cu afectiuni transmise : A. pe cale respiratorie. Transmiterea afectiunilor pe cale aerogena se face prin : picaturile lui Pflugge ( in cazul stranutului si al tusei ) sau prin inhalarea aerului in care agentii patogeni raman suspendati si sunt purtati de curentii de aer ( varicela si tuberculoza se transmit astfel ). Infectiile respiratorii au poarta de intrare nazofaringeana si bucofaringeana si sunt intalnite in urmatoarele afectiuni: scarlatina, anginele, rujeola, rubeola, varicela, mononucleoza infectioasa, difteria, tusea convulsiva, peumoniile, gripa, meningita cerebrospinala, parotidita epidemica, tuberculoza, poliomielita. Masuri pentru limitarea propagarii bolilor infectioase respiratorii sunt : pacientii si familia vor fi informati despre boala, transmiterea, prevenirea si tratamentul acesteia. ; pacientii vor fi izolati pentru a nu transmite infectia si / sau pentru a-i proteja pe cei cu rezistanta scazuta ; persoanele care intra in contact cu pacientul trebuie sa poaret masca, halat, sa-si spele mainile inainte de intrare si dupa miesirea din camera bolnavului sau dupa contactul cu un obiect sau material contaminat ; pacientul va fi sfatuit sa-si acopera nasul si gura cu o batista de unica folosinta atunci cand tuseste sau strunata, aceasta fiind aruncata dupa folosire intr-un recipinet special ; va fi evitata scuturarea lenjeriei in camera bolnavului, iar camera va fi aerisita de mai multe ori pe zi ; Obiectivele ingrijirii pacientului : diminuarea febrei cu antitermice ; diminuarea catarului nazal si traheo bronsic cu dezinfectante nazofaringiene ; se va evita deshidratarea prin administrare de lichide, regim hidro-lacto-zaharat ; se vor combate varsaturile ( cu antiemetice ) ; se va ameliora confortul prin combaterea pruritului ( lotiuni cu alcool mentolat, antihistaminice ) ; prevenirea infectiilor si complicatiilor prin repaus la pat si asigurarea igienei mucoaselor si tegumentelo, precum si prin dezinfectia lenjeriei, obiectelor veselei camerei etc. tratamentul etiologic se face la indicatia medicului in functie de afectiuni. B. pe cale digestiva. Propagarea se face de regula prin intermediul apei si a alimentelor contaminate cu bacterii sau virusuri. Germenii se raspandesc in mediul inconjurator prin materii fecale, urina sau alt produs patologic. Apa de fantana se poate contamina prin infiltratii cu ape de suprafata sau atunci cand acestea sunt construite in apropierea latrinei. Apa raurilor se contamineaza prin deversarea canalelor colectoare. Alimentele se pot contamina printr-o manipulare necorespunzatoare. Boala digestiva este considerata boala mainilor murdare. Cele mai frecvente boli contagioase transmise pe cale digestiva sunt : enterovirozele, febra tifoida si febrele paratifoide, toxiinfectiile alimentare, dizenteria bacilara, hepatita virala A. Pentru depistarea izvorului de infectie sunt importante urmatoarele date : daca au mai existat boli similare in anturaj ( familie, colegi ) ce alimente au fost consumate unde este sursa de apa potabila existenta / inexistenta conditiilor de sanitatie. Manifestarile clinice apar dupa o incubatie de : 12 36 de ore pentru salmonelle ; 1 4 ore pentru stafilococ ; 8 24 ore pentru clostridium perfringens ;

1 3 saptamani pentru geardia lamblia 14 42 de zile pentru hepatita