9.

Pacientă de 28 ani, cu sarcină 9 săptămâni acuză dureri în hipogastru, greața,

vome repetate. Temperatura 37,5. Starea generală relativ satisfăcătoare. Puls 94
b/m, TA 110/70 mmHg. Abdomenul nu este balonat, moale, dureros la palpare în
reg. iliacă dreaptă. Hemoglobina 115 g/l, leucocite 10.000.
1.Ce diagnostic preliminar considerați mai probabil?
2. Ce metode de cercetare obiective, de laborator și instrumentale trebuie
efectuate p/u a face un diagnostic final? Rezultate așteptate.
3.Particularitățile clinice a acestei boli la gravide.
4. Precizați particularitățile din timpul intervenției chirurgicale.

Răspunsuri:
1. Apendicită acută. (conform scorului clinic Alvorado, a acumulat 5 puncte, probabilitate
medie);
2. Metode de cercetare obiectivă:

 Semnul Bartomie-Mihelson – palparea apendicelui în poziţia bolnavului în

decubit lateral stâng provoacă dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui
inflamat de peretele abdominal, relaxarea muşchilor peretelui în asemenea poziţie
şi deplasarea organelor mobile(intestinul subţire şi omentul) spre partea stângă;
 Semnul Obrazțov, Iavorsski-Lapinski – exacerbarea durerii la palparea regiunii
cecoapendiculare, la ridicarea piciorului drept în extensie sun un unghi de 90˚;
 Semnul Coupe (sau semnul psoasului)- apariția durerilor în fosa iliacă dreaptă la
ridicarea piciorului drept în extensie sun un unghi de 90˚;
Metode de laborator: analiza generală a sângelui- leucocitoză cu devierea formulei
leucocitare pe stânga (10-15-20.000/mm³)- cu predominanța polimorfonuclearelor, analiza
generală a urinei – leucociturie sau hematurie, sângele roșu (nr.eritrocitelor, nivelul
hemoglobinei și hematocritul, timpul de coagulare)- deshidratare și dereglări
hidroelectrolitice din cauza vomelor multiple/ anemie- Hb 115g/l.
Metode instrumentale: USG- mărirea diametrului apendicelui peste valorile normale de 8-
10mm, dilatarea lumenului și lipsa compresibilității. Apendicele vizualizat de obicei coincide
cu locul durerii și sesibilității maxime.

3. Particularitățile clinice: se întâlnește mai frecvent în prima jumătate a sarcinei, între

luna a II-a și a V-a, mai rar în jumătatea a II-a și cu totul în timpul nașterii. Dificultățile
diagnostice se întâlnesc în jumătatea a doua a gravidității, deoarece începând cu luna a II-
a a gravidității cecul și apendicele sunt treptat deplasate în sus și posterior de către uterul
în creștere, de aceea în jumătatea lunii a II-a durerea este localizată atipic, sub rebordul
costal. Din cauza relaxării peretelui abdominal și îndepărtării apendicelui contractarea
musculară este slab pronunțată. Afară de aceasta durerile și voma sunt confundate cu cele
din cauza sarcinii (contracții uterine). Durerile și vărsăturile sunt însoțite de o stare
febrile și tahicardie. Durerile au un caracter continuu și progresiv. La gravide apendicita
acută îmbracă forme distructive, perforația și peritonita sunt frecvente, deaceea în toate
cazurile când diagnosticul de apendicită acută nu poate fi suspendat se cere o operație de
urgență, pentru a salva atât mama, cât și copilul. Tabloul clinic al AA depinde de
termenul gestaţiei, severitatea procesului patologic şi localizarea apendicelui vermiform.
Semnele importante ale AA cuprind durerea, contractura musculară şi simptomele de
iritaţie peritoneală la palpare în regiunea iliacă dreaptă, maximale –în punctul McBurney.
Leucocitoza în caz de sarcină poate fi normală sau crescută până la 15-20.000mm³.
Semnele Bartomie-Mihelson, Obrazțov și Coupe sunt de mare valoare diagnostică.
 4. Intervenţia chirurgicală de urgenţă, apendicectomia, este singura posibilitate de
tratament.
Se execută după mobilizarea și deplasarea cecului și apendicelui în plagă, (uneori fără
mobilizare) și presupune următorii timpi:
- Ligaturarea și secționarea mezoului apendicular(cu nylon)-anteroradă;
- Ligaturarea cu catgut și secționarea apendicelui la bază- retrogradă;
- Înfundarea bontului apendicular în bursa legată cu fir neresorbabil- cu simplă ligaturare a
bontului cu fir neresorbabil.

Apendicectomia anterogradă:
a. După exteriorizarea apendicelui în plagă se face clamparea, transecţia şi suturarea şi/sau
ligaturarea mezoului apendicular cu ajutorul unui fir neresorbabil (capron nr. 3 şi 4 – după
sistemul vechi, sau 2-0 şi 3-0 – după sistemul metric);
b. Ligaturarea apendicelui la bază se efectuează cu fir resorbabil (în cazul când se
presupune înfundarea bontului apendicular în intestinul cec) sau neresorbabil (când nu se
face sutura în bursă –(kiset));
c. Sutura în bursă se efectuează cu fir neresorbabil, sero-muscular nepenetrant, la 5-6 mm
de la baza apendicelui, implicând teniile intestinului cec;
d. Secţionarea apendicelui se realizează după izolarea câmpului operator cu comprese.
Tracţionând pensa, care fixează vârful apendicelui, se secţionează apendicele vermiform
cu bisturiul;
e. După secţiune, bontul se badijonează cu iod, apoi se invaginează în cec cu penseta;
f. După invaginarea şi ligaturarea firului primei burse, poate fi aplicată a doua sutură cu fir
neresorbabil în „Z”.

Riscul nașterii premature este păstrat în caz de efectuare a operației convenționale sau a
laparoscopiei.

A efectuat: Prodan Natalia, M1631