Subiecte Urologie 1. Febra n urologie Un caracter unic i dominat al infeciilor urinare, acute l reprezint FEBRA.

Trebuie tiut k numai inflamaiile parenc imatoa!e renale , pro!tatice, te!ticulare, ori ale e!uturilor n"ecinate , e"olueaz cu febr. #nfeciile "ezicale i cele uretrale !unt afebrile, numai complicaiile lor, duc$nd la febr. %a fel i infeciile canaliculare & ureterale, pielice, sau defereniale, e"olueaz cu febr , deoarece !unt obli'atoriu a!ociate deoarece !unt a!ociate cu inflamaia parenc imului renal dar i te!ticular. Febra urolo'ic apare foarte rar ca unic !imtom. (e obicei ea apare n!oit cu alte !emne urolo'ice& 1. febra cu rinichi mare)apare n tumorile renale mali'ne, pionefrit, antra*ul i furunculul renal 2. febra cu piurie) pielonefrit 3. febra cu nefralgie)tumorile renale 4. febra cu durere hipogastric) ci!tite 'an'renoa!e . febra cu tulburri micionale) pro!tatitele acute difuze !. febra cu testicul mare) or ite acute +n infeciile urinare, indiferent de !ediu, febra "frison #bacteremie. (ak !e mai a!ociaz i hipotensiune, tahicardie, oligurie# septicemie urinar$urosepsis%. 2 &linica colicii renale Reprezint o durere paro*i!tic cu urmtoarele caractere& Sediul. e!te de obicei re'iunea lombar. %ocalizarea durerii nu core!punde ni"elului unde !e afl ob!tacolul. (e e*emplu la pacienii la care e*i!t un calcul ureteral pel"in, durerea "a fi localizat tot lombar. 'radierea. E!te ctre !crot, labiile mari, re' in' inal, rdcina coap!ei. 'ntensitatea. Foarte mare, unele femei o declar mai inten! dec$t durerea naterii. (ebutul. (e obicei e!te brutal, apare n plin !tare de !ntate, la orice or, c iar i n !omn. )*oluia. ,u dureri mari i perioade de acalmie. +o,iia antalgic. -u e*i!t. (urata. .)/ ore. Factori agra*ani. Efortul 0 in'e!tia de lic ide. Factori atenuani. %ic ide puine, tratament.

-lte simtome asociate. Febr 1reuri, "r!turi, meteori!m A'itaie TA !czut, pul! cre!cut 2ematuria, polakiuria, piuria, oli'uria, rinic i mare, palpabil 2. 3. (iagnosticul diferenial al colicii renale 3e face cu orice cauz de abdomen acut medical !au c irur'ical. 4ai concret cu & durerile *ertrebromusculare, ne*ralgiile acute 5 lombo!ciatic, ernie de di!c, zona 6o!ter7, colic biliar, ulcer perforat, pancreatit acut, oclu,ia intestinal. 1

4. -tribuiile miciunii fi,iologice ,ele / confortabil 00000 atribute ale miciunii fiziolo'ice !unt& )S/) *oluntar, eficient,

4iciunea e!te confortabil deoarece nu implic un efort acti", are o durat de mai puin de 89 !ecunde, i nu e!te dureroa! , ba c iar e!te foarte plcut de ma:oritatea oamenilor. (eclanarea "oluntar a miciunii e!te de!eori nt$rziat, :etul e!te !lab, !ubiat, !au mprtiat, iar !f$ritul !e continu cu picturi care pteaz len:eria !au pantalonul. (e multe ori 'olirea "ezicii nu e!te eficient , form$ndu)!e aa zi!ul reziduu "ezical, care uneori poate fi palpabil. ;<%U-TAR= 5poate fi declanat dup "$r!t, poate fi oprit dup "oin7 ,<-F<RTAB#%=5u! oar, nedureroa!7 EF#,#E-T=5 'olete complet "ezica, prote:eaz aparatul urinar !uperior7 . )tiopatogenia pola1iuriei 4iciunea frec"ent , aa zi!a polakiurie, e!te un !emn ce apare frec"ent n afeciunile uro'enitale. >oate fi ca !imtom unic !au acompaniat de altele. Reprezint creterea numrului de miciuni pe .8 de fr a crete "olumul urinar. 5adic te pii mai puin i mai de!7. >oate fi diurn, nocturn, permanent. Ea apare prin& 1. reducerea capacitii *e,icale2 ci!tit 2. stagnarea *e,ical 3. poliurie2 te pii /)8 l pe zi 4. instabilitate sfincterial +n !c imb ea poate fi i de etiolo'ie e*traurinar& 'enital, tumori pel"ine, an'ioame. !. )tiopatogenia disuriei E!te definit di!urie cu efort, mai preci! e!te o miciune 'rea dificil prin care pacientul depune efort acti"5!creamt, bloca: n in!pir, traciune !au ma!a: penian7. Ea e!te remarcat prin !cderea debitului urinar ma*im 5?@)/9 mlA!ec7, el fiind n acea!t !ituaie !ub ?9 mlA!ec, i o creterea a duratei miciunii , normal e!te 89 !ec, iar in !ituaia de fa e!te pe!te un minut. Ea e!te produ! prin urmtoarele / mecani!me& ?. diminuarea contraciei "ezicale .. creterea rezi!tenei ureterale /. di!iner'ia "ezico Burinare Etiolo'ia di!uriei e!te foarte "ariat a"$nd urmtoarele cauze& urologice2 adenomul 0 cancerul de pro!tat iatrogene2 medicamentoa!e cau,e refle3e2 fractura de col femural cau,e pshihogne sau pshihiatrice2 i!terie neurologice2 diabetul, etili!mul cronic, ernia de di!c 4.)tiopatogenia reteniei de urin Retenia de urin reprezint o tulburare micional, ce !e datoareaz 'olirii incomplete a "ezicii , care n mod normal , ntre . miciuni ar trebui !a fie 'oal. Etiopato'enic retenia de urin are urmtoarele cauze& 1. nonurologice 2

 dup o operaie abdominal !au pel"in leucemii, adenopatii pel"ine tabe!, cru! !indrom !arcin, tumori de! idratri 2. urologice2 obstacolul are amprent renal sau *e,ical calculi fran:uri tumorale dopuri de puroi c ea'uri "ezicule idatice rupturi traumatice corpi !trini Retenia de urin e!te acut 5i cronic. Fiecare dintre ace!tea are c$te o form complet i incomplet . Forma incomplet , pacientul urineaz pictur cu pictur. Forma complet miciunea de"ine impo!ibil. 6./ratamentul reteniei complete de urin 3e face prin unul din cele @ metode terapeutice& deblocarea farmacodinamic, puncia *e,ical, cateterismul uro2*e,ical, cistostomia minim, cistostomia clasic. ()789&-:)- F-:;-&9('<-;'&= Are an!e mici de reuit. 3e face admini!tr$nd i*. >,3 mg ?@dergin " o fiol de ;iostin, foarte lent in:ectate. &-/)/):'S;U8 U:92A)B'&-8 3e face cu !onde uro"ezicale de diferite tipuri, auto!tatice !au neauto!tatice, adaptate !e*ului pacientului re!pecti", calibrului uretrei, etc. (e obicei !e ale'e !ond auto!tatic de tip FoleC pt cei cu trecut urolo'ic, cu piurie, ematurie. %a cei cu alte ke!tii !e ale'e o !ond neauto!tatic din pla!tic !au cauciuc. %a femei putem pune i !onde de !ticl !au metalice. +U<&C'- A)B'&-8= 3e face c$nd & medicul nu are !ond uretr impracticabil contraindicaiile cateteri!mului uretral ipo'a!tru !e !coate o !ond

&'S/9S/9;'- ;'<';= 3e monteaz un trocar 'ro!, intra"ezical, i prin auto!tatic. 3e face numai !ub ane!tezie local.

&'S/9S/9;'- &8-S'&= 3e face prin act operator, i con!t prin montarea unei !onde >ezzer 'roa!e n "ezic i !coa!e prin ipo'a!tru.

D.)tiopatogenia incontinenei de urin 3unt pe . ci principale& prin meatul uretral, prin *agin sau rect. ;)-/U8 U:)/:-8. ?. po!t!fincteriene& efect 'icleur n afeciuni pro!tatice di"erticul ureteral dilataia uretrei bulbare .. "ezico)!fincteriene "ezic iritat !cderea rezi!tenei ureterale prea plin mecani!m m*it A-E'< S-U :)&/. fi!tule uretro)"ezico)recto. 1>./ipuri de incontinen de urin ?. .. /. 8. @. D. ? E!te un !imtom dia'no!tic, apare la efort al @9 E dintre femei c iar i alea tinere, fr copii. 'nterogatoriul trebuie ! precizeze modalitile de apariie i caracteri!ticile pierderilor. ,la!ic !e manife!t prin :et puternic, puin abundent, !incron cu efortul inductor. Apare n orto!tati!m i nu e!te precedat de :en pel"in. (up inten!itatea efortului inductor& 3tadiul ?)tu!e, !trnut, r$! 3tadiul .)ridicarea n picioare, mer! rapid, !c imb de poziie 3tadiul /)eforturi minime )3amenul clinic "a ncerca ! pun n e"iden pierderea urinar. >acienta "a fi pu! ! tuea!c n orto!tati!m , cu picioarele uor deprtate. <biecti"area pierderii e!te !incron cu efortul , confirm natura #UE, dar nu i mecani!mul. Te!tul Bonney-Marchetti con!t n rea!cen!ionarea di'ital a colului "ezical prin tueu "a'inal , cu di!pariia pierderilor de urin la tu!e. Acea!t metod "a fi completat i de un e*amen 'inecolo'ic, !tatica pel"in, prolap! de col. ,auze ale incontinenei de urin la efort la femeie !unt reprezentate de& afectarea plan5eului pel*in, afectarea miFloacelor de susinere a uretrei , *e,icii , sau uterului, scderea presiunii de nchidere a uretrei fa de cea *e,ical$+uG+*%. / E!te cauza pierderilor urinare date de di!funcia "ezical. . 4 de efort5!tre!!7 prin in!tabilitate ureteral prin in!tabilitate "ezical in!fuficient !fincterian mi*t prin ? i / prin prea plin

3e manife!t prin ample "ariaii ale pre!iunii uretrale, uneori mer'e p$n la anularea pre!iunii de nc idere. 8 3e datoreaz afectrii !fincterului uretral. D Apare datorit iperpre!iunii endo"ezicale. 11.)tiologia hematuriei 2ematuria reprezint pierderea de !$n'e mai mare de .@99 mlAmin. Acea!ta e!te produ! de o leziune i!topatolo'ic a crei natur trebuie precizat c$t mai repede. Ea poate fi e*pre!ia i altor patolo'ii "i!cerale !au !i!temice. 2ematuria poate fi& 4icAmicro!copic TotalAiniialAterminal 3pontan !au de efort Epi!odic !au permanent #zolat !au a!ociat cu alte !emne. 2ematuria !pontan dup cum i !pune numele apare n repau!, nele'at de efort fizic. Apare de obicei dimineaa la prima miciune. ,ea de efort apare n urma unui efort recent minu!cul)cum ar fi mer!ul pe :o!, cu bicicleta, crua. >ierderile p$n n .@99 ml !unt normale, n !c imb !unt !ituaii n care pierderile de p$n la @999 ml nu au e*pre!ie patolo'ic. >ierderile cuprin!e ntre @999 i .9 999 !unt denumite pierderi micro!copice cu !ub!trat patolo'ic. ,e depete .9 999 e!te certitudinea k e*i!t proce! patolo'ic. 2ematuria macro!copic apare atunci c$nd n mai mult de /9 E din "olumul urinar prezint c ea'uri de !$n'e. 2ematuria e!te iniial atunci c$nd apare la nceputul miciunii, total c$nd apare pe tot parcur!ul miciunii , iar terminal c$nd apare la !f$ritul miciunii. 2ematuria izolat e!te aceea care apare ca unic !emn al bolii re!pecti"e, iar a!ociat n!emn c apare cu alte !emne precum& febr, rinic i palpabil, polakiurie. 12.;etodologia diagnosticului n hematurie 3e bazeaz pe !tabilirea urmtoarelor cate'orii clinico)dia'no!tice& 3tabilirea cu certitudine a ematuriei (ia'no!ticul diferenial cu alte !$n'erri ale tractului urinar -atura nefrolo'ic !au urolo'ic a afeciunii -i"elul anatomic al leziunii -atura leziunii urinare.

(ia'no!ticul de ematurie !e pune cu certitudine prin !tudiul !edimentului urinar din e*amenul !umar de urin. (ia'no!ticul diferenial !e face cu uretrora'ia , emo'lobinuriile, porfirinuriile, mio'lobinuria. >entru !tabilirea naturii nefrolo'ice !au urolo'ice a afeciunii , !e procedeaz a!tfel& n nefropatii , leziunea micro!copic e!te !$n'er$nd fiind localizat la ni"elul nefronului, in !c imb la uropatii leziunea e!te localizat oriunde de la ni"elul papilei renale, p$n la meatul uretral.

(ia'no!ticul diferenial de nefropatie e!te orientati" i !e bazeaz pe unele caracteri!tici ale nefropatiilor5"$r!t, !$n'erare, febr7. ,el de certitudine !e bazeaz tot pe e*amenul !umar de urin unde prezena cilindrilor indic !ediul leziunii. 3tabilirea ni"elului i naturii afeciunii pune probleme. >t acea!ta !e folo!ete ec o, R*, oro'rafia. 4ai rar !e face ,T !au R4-. 13.)tiopatogenia anuriei obstructi*e #RA po!trenal)urolo'ic5anuria ob!tructi"7 e!te produ! de ob!trucia ureteral bilateral !imultan, pe rinichi unic anatomic, funcional sau chirurgical. <b!trucia ureteral poate fi intrin!ec !au e*trin!ec , cauzele acela mai frec"ente fiind reprezentate de & litia,a pielouretral, neoplasme pel*ine, fibro,a retroperitoneal, traumatismele ureterale. Acea!t ob!trucie duce la creterea pre!iunii urinei n amonte. (atorit ace!tei iperpre!iuni i a edemului inter!tiial aprut, n cca o !ptm$n apar leziuni or'anice, i!tolo'ice ale nefronului. 14.&linica anuriei obstructi*e (in punct de "edere clinic are . faze e"oluti"e& Faza de toleran clinic) cu durat de /)8)F zile , con!t ntr)o colic renal , cu rinic i mare durero!, palpabil. >acientul are !tare 'eneral bun. Faza uremic sau critic) dureaz din a 8)F)?@)a zi c$nd apare dece!ul. 3emnele 'enerale !unt pe prin plan. Apar tulburri di'e!ti"e5'reuri, !u' i, !ete, mucoa!e u!cate, "r!turi7. Apare !omnolena care e"olueaz p$n la com.

1 .(iagnosticul anuriei " tratament 3e bazeaz pe anamnez i e*amen clinic amnunit, R* 0 Ec o reno"ezical !impl. Tratamentul e!te reprezentat de & ?. cateteri!mul ureteral cu e*tra'erea calcului .. uretero!copie, uretero!tomie /. nefro!tomie percutanat ec o' idat 1!.+iuria2etiologie Reprezint prezena micro !au macro!copic a puroiului n urina din cile urinare. (ak piuria !e n!oete de polakiurie, di!urie 0dureri micionale, atunci e!te o ci!tit. (ak apare piurie 0 durere lombar atunci e!te o litiaz. ,$nd e!te tulbure la emi!ie , !e "a cuta cauza i !ediul piuriei , dia' fiind 0 prin nclzirea i acidifierea cu acid acetic ?9 E . (ak i capt lipiditatea prin acidifiere , cauza e!te dat de prezena carbonailor i fo!failor , iar prin nclzire, cauza e!te dat de prezena !rurilor de urai. 3ediul poate fi oriunde n arborele urinar, dar poate pro"eni i din focarele e*trarenale. %a un e*am clinic !e "a recolta urin emi!. (ak e!te tulbure prima prob, atunci ori'inea piuriei e!te uretra anterioar. (ak e!te tulbure n ambele probe, atunci ori'inea e!te oricare !e'ment al aparatului urinar. 14.;odificrile cantitati*e ale urinei +oliuria Breprezint eliminarea unei cantiti de urin mai mare de .l pe .8 , cu condiia unei in'e!tii normale de lic ide. 3e ine cont de den!itatea urinar , cantitatea de lic ide in'erate, re'imul alimentar. (up den!itate, urina poate fi ipo!tenuric5?9?G)?9?.7, izo!tenuric5 ?9?.)?99G7, !ubizo!tenuric5?99G)?99?7. >oate a"ea cauze renale, prerenale, po!trenale. >rerenale) poliurie cu den!itate foarte mic 5?99.)?99?7)(#. +oliurie cu den!itate foarte mare)(6. +oliurie cu ipo!tenurie)co"ale!cena unor boli infecioa!e acute. 6

Renale) poliurie cu den!itate izo!tenuric& bolna"ii cu !tadiu de !cleriz renal. +oliurie cu den!itate izo!tenuric i !ubizo!tenuric !e con!tat n perioada de "indecare a unei #RA i !emnific reluarea foiei renale. >o!trenale) ndeprtarea unui calcul uretral !au alt ob!tacole de pe cile urinare, care e!te urmat de poliurie cu den!itate urinar !czut.

9liguria) reducerea diurezei !ub ?99 ml pe .8 . ea poate fi de cauz prerenal& prin !cderea de filtrare 'lomerular& #,,, oc cardio'en , oc emora'ic. >oate fi i de cauz renal , acut c$nd den!itatea urinar e!te ipo!tenuric , cronic c$nd den!itatea urinar e!te izo!tenuric. -nuria- reducerea diurezei !ub ?99 mlA.8 . e!te !emnul ma:or de alterare renal 'ra" i trebuie difereniat de retenia "ezical de urin care !e ndeprteaz prin !onda: "ezical. >oate fi de cauz renal, prerenal, po!trenal. ,ea prerenal e!te la fel ca la oli'urie. Renal Bnecroz tubular acut din !trile de oc , into*icaie cu ciuperci, ,,l 8, !ruri de Au. >o!trenal) calculi urinari ob!tructi"i. 16.Factorii fa*ori,ani ai litia,ei urinare FA,T<R## #-TR#-3E,# F-&/9:'' E)<)/'&' %itiaza urinar e!te mai frec"ent n re'iuni cu climat temperat, locuite de populaie alb !au de a!iatici. H din pacienii cu litiaz au A2, de litiaz. AH:S/- I' S)JU8 .9)89 ani FA,T<R# EITR#-3E,# Aria 'eo'rafica e!te un factor fa"orizant al litiazei urinare& 3UA, 4area Britanie, 3candina"ia, Europa de ,, rile mediteraniene, , ina, - #ndiei, - >aki!tan. ,reterea incidenei n ace!te zone e!te dat de & deert, zone tropicale, montane, anotimpul clduro!. Temperaturile ridicate cre!c tran!piraia i per!piraia i determin eliminarea unui "olum mai !czut de urin. ,on!umul de lic ide e!te unul din factorii cei mai importani care influeneaz formarea calculilor urinari. ,on!umul cre!cut de lic ide determin creterea diurezei. Acea!ta are . efecte& (ilueaz componentele urinare care pot cri!taliza Reduce inter"alul de prezen a cri!talelor libere n urin. Formarea calculilor e!te dat de con!umul unor cantiti mari de purine, o3alai, &a, fosfai 5i <a , care !e elimin n urin. 1D./eoriile litogene,ei Formarea calculilor e!te un proce! muli factorial n care suprasaturarea urinei e!te condiia e!enial pentru formarea primilor nuclei K $nucleaie% i decelerarea procesului de cristali,are. Ace!t proce! depinde de conc total a !ub!tanelor n urin. Formarea cri!talelor nu e!te !uficient pt apariia calculilor. +n urina bolna"ilor cu litiaz au fo!t '!ite cri!tale i a're'ate de cri!tale mai mari , care au fo!t rezultatul unor procese de cre5tere 5i agregare a nucleilor cristalini aprui iniial. E*i!t . t & particulelor fi3e, particulelor libere. 2>.&lasificare litia,ei urinare 8'/'-B- &-8&'&= >rincipalele modificri aprute n compoziia urinei n litiaza calcic !unt& 7

?ipercalciuria ?ipero3aluria ?iperurico,uria ?ipocitraturia ?ipomagne,iemia HIPERCALCI RIA

E*creia n urin a pe!te /99 de m' de ,a Azi !au pe!te 8 m' pe k' corp pe zi. ,la!ic !unt de!cri!e / tipuri de a!tfel de ipercalciurie& ?. hipercalciuria absorbti*2 apare !ecundar ab!oriei inte!tinale cre!cute de ,a , dependentAindependent de "it (. E!te prezent la @9E din pacienii cu litiaz o*alic. .. hipercalciuria renal2 reprezint pierderea e*a'erat a calciului ca urmare a unei di!funcii tubulare renale. +n ace!t tip de ipercalciurie, e*creia urinar de ,a rm$ne cre!cut i n condiii de foame. /. hipercalciuria resorbti*2 e!te rezultatul rezorbiei o!oa!e de ,a i ab!oriei inte!tinale. 3e nt$lnete n boala >a'et, B ,u! in', ipertiroidi!m, 4ielom 4ultiplu. HIPER!"AL RIA A cla!ificat n & primar, secundar, hipero3aluria metabolic u5oar . >R#4AR= /ip 1 B deficit alanin 'lio*ilat aminotran!feraza5A1T7 /ip 2 2 deficit de ( B'licerat (2, 'lio*ilat reductaza. 3E,U-(AR= prin producie cre!cut la ni"elul ficatului , c$nd e!te deficit de piro*in , in'e!tie de anti'el, !au in alare de meto*ifluran ipero*aluria enteric aport e*o'en cre!cut de alimente bo'ate n o*alai iatro'en din cur!ul tratamentelor 4ETAB<%#,= UJ<AR= Apariia calculului !)a corelat cu !cderea "ol urinar 0 creterea o*alatului urinar. Acti"itatea metabolic a litiazei !)a corelat mai bine cu ni"elurile ce o*alat urinar dec$t cu cele de ,a urinar. HIPER RIC!# RIA E!te rezultatul creterii acidului uric , ca urmare a unei diete bo'ate n purine. 4ecani!mele prin care acidul uric acioneaz , !unt nucleaia etero'en, i anularea efectului in ibitor normal al mucopoliza aridelor acide din urin. HIP!CI$RA$ RIA A ca principal cauz acidoza. HIP!MA%&E#I RIA E!te o alterare care apare la pacienii cu calculi calcici. 8

8'/'-B- U:'&= %itiaza uric reprezint @)?9E din totalul litiazei n lumea occidental. Un adult normal con!um . m' de purineAk'Azi, care determin eliminarea a .99 B/99 m' de acid uric pe zi. +n urin e*i!t !ub . forme& acid uric insolubil, sruri ale acidului uric. (eoarece urina uman e!te predominat acid, rezult c ma:oritatea acidului uric e*cretat n urin e!te n form in!olubil. Factorii care influeneaz !aturaia urinei cu acid uric in!olubil !unt& cantitatea de acid uric e3cretat$urico,uria%, ph2ul urinar, *ol urinar. %itiaza uric !e cla!ific& ?. cu uricemie normal .. iperuricemie5aport cre!cut de purine, bio!inteza n e*ce! al purinelor, 'ut7 /. p acid al urinei 8. !tri de de! idratare cronic. 8'/'-B- F9SF92-;9<'-&92;-E<)B'-<= ,alculii a!ociai cu infecia urinar cronic reprezint .).9 E din calculii urinari i apar de . ori mai frec"ent al femei. >t a !e forma calculi de 3tru"it !unt nece!are . condiii& !upra!aturarea cu !ub!tane componente54', amoniu, fo!fat7 , p alcalin mai mare de F,.. ace!te modificri apar la infeciile cu proteu!, p!eudomona!, kleb!iella, 'ermenii care produc ureaz 0. ,ea mai mare parte a calculilor a!ociai cu infecia urinar !unt calculi coraliformi care dau o !imtomatolo'ie & !tare de ru, a!tenie, inapeten. 8'/'-B- &'S/'<'&= Reprezint ?). E din toate tipurile de litiaz urinar. ,i!tinuria e!te o boal con'enital ereditar autozomal rece!i" , rar , caracterizat printr)un defect de tran!port tran!epitelial al ci!tinei. ,i!tinuria normal e!te !ub ?@9).99 m'Azi. ,linic apare ca o litiaz multipl recidi"ant care debuteaz precoce , la pubertate, i care nu r!punde la tratament obinuit. ,a te!t de !creenin' pt depi!tare !e face TE3TU% cu -itropru!iat, care e!te poziti" dak ci!tinuria depete F@ m'Al. 21.&onsecinele fi,io 5i anatomopatologice ale litia,ei urinare <rice calcul urinar e!te un corp !trin n aparatul urinar i produce modificri patolo'ice n funcia i morfolo'ia ace!tuia. ,on!ecinele depinde de numrul , dimensiunile, locali,area calculilor, asocierea infeciei urinare, starea aparatului urinar anterior apariiei calculului. >rincipalele modificri fiziopatolo'ice !unt declanate de ob!trucia urinar. 4odificrile pre!iunii ureterale5>U7 i ale flu*ului !an'uin renal5F3R7 trec prin / faze& ?. 9)?,@ crete >U i F3R .. ?,@)@ crete >U i !cade F3R /. dup @ !cad am$ndou. Reducerea >U duce la reducerea peri!talticii ureterale care !e accentueaz n prezena unei infecii. 4enon i Re!nick con!ider k dup 8 !ptm$ni nu !e ob!er" leziuni de ob!trucie ureteral complet ntr)un rinic i anterior , normal. >rincipalele modificri morfopatolo'ice !unt reprezentate de & pielonefrita acut, pionefro,a, perinefrita. >ielonefrita acut ob!tructi" are e"oluii n condiii de !taz urinar foarte a're!i"e. < alt modificare e!te metapla,ia epidermoid care e!te o leziune preneoplazic care apare k o urmare a iritaiei cronice a mucoa!ei uroteliale. 9

22.&linica litia,ei urinare Alterrile morfo ! i fiziopatolo'ice date d eprezena calculilor duce la apariia unor !emne i !intome & durere, ematurie, febr, piurie, ab!ena miciunilor. Alteori e!te a!imtomatic, de!coperindu)!e prin ec o !au ,T. ,ea mai frec"ent manife!tare clinic a litiazei reno)ureterale e!te colica renal. ,alculii pot produce colic prin urmtoarele mecani!me& obstrucie, iritaie local, spasm al musculaturii netede. Acea!t colic e!te o durere de inten!itate mare , paro*i!tic, in!talat bru!c, cu !ediu "ariabil care iradiaz n lomb, flanc, fo!))))re' in' inal, or'ane 'enitale. Acea!t !imtomatolo'ie dureroa! poate fi n!oit i de & agitaie pshihomotorie, greuri, *rsturi, meteorism abdominal, /- "+uls crescut. (ia'no!ticul poziti" l d re'iunea unde apare durerea. Ace!ta e!te ntrit i de e*amenele paraclinice5e*amenul urinei, ec o, RR;37. (ia'no!ticul diferenial !e face cu alte cauze de colic renal prin obstacol, !au prin alte tipuri de durere lombo)abdominal de cauz& n*, gastro2intest, *asc, ginec, di*ers. 3e"eritatea durerii depinde de rapiditatea in!talrii ob!truciei i e!te in"er! proporional cu mrimea pietrei. (ak calculul e!te mobil poate produce i eamturie macro!copic care are caracter pro"ocat, fiind declanat la efort. < alt manife!tare e!te infecia urinar care are o 'ra"itate pro're!i" de& 'a( )* infecie cronic a tractului urinar pielonefrit acut pionefroz uro!ep!i! oc !eptic ,ea mai 'ra" manife!tare e!te ':- &r. 23.)3plorarea imagistic n litia, E!te foarte nece!ar atunci c$nd pacientul are febr rinic i unic, !au dia' de calcul nu e!te !i'ur. ?. radiografia reno2*e,ical simpl$::AS%) !e folo!ete pt k ma:oritatea calculilor au un 'rad "ariabil de radioopacitate. Ea a:ut la e"aluarea mrimii, formei, poziiei, orientrii, compoziiei calculilor urinari. E!te util n monitorizarea pacienilor postinter*eional. .. echografia aparatului urinar) e!te o metod rapid repetabil , ieftin , care pune n e"iden calculii renali ca fiind imagini hiperecogene Lcu con de umbr posteriorL i dilataia pielo)caliceal !ecundar sub forma unor imagini anecogene comunicante. n ceea ce pri"ete litiaza ureteral calculii pot fi identificai de obicei numai la Fonciunea pielo2ureteral, ureterul pro3imal, Fonciunea uretero *e,ical. Ec o'rafia (opler permite m!urarea inde*ului de rezi!ti"itate5R#7. Ace!ta e!te cre!cut n uropatia ob!tructi". +n ob!trucia cronic , R# pe!te 9,F difereniaz dilataia ob!tructi" de cea neob!tructi". KR# e!te R# al rinic iului ob!truat BR# al rinic iului neob!truat. +n caz de ob!trucie ace!t KR# e!te mai mare de 9,98. /. urografia intra*enoas$U'A%) caracterizeaz calculii din punctul de "edere al mrimii i localizrii. ,alculii radiotran!pareni !unt pui n e"iden ca nite imagini lacunare cu ntrea'a corcumferin ncon:urat de !ub!tan de contra!t. 8. &/ !piral nati" e!te cea mai bun in"e!ti'aie pt dia' colicii renale. . e3plorrile funcionale i,otopice.

10

24.)3amenele de laborator n litia, 1. 2. 3. 4. . !. 4. 6. L. ,uprinde analize de !$n'e i de urin. creatinina seric calciul ioni,at$liber% " albumina ac uric seric e3amen sumar urin urocultura testul pt cistin ?8E M seric anali,a fragmentelor sau calculilor prin !pectro!copie n rou !au cri!talo'rafie cu raze I.

2 ./ratamentul medical n litia, E!te dat de calmarea durerii prin& aport hidric sc,ut antialgice2 al'ocalmin, piafen , mial'in antispastice2papa"erin, nitro'licerin antiinflamatoare nesteroidiene2 fenilbutazon, diclofenac, piro*icam, ibuprofen corticosteroi,i bloc alfa 1 adrenergice blocante ale canalelor de &a -/7

2!.'ndicaiile 5i contraindicaiile n )SN8 8itrotriia e3tracorporeal cu unde de 5oc2 )SN82 are la baz tran!miterea de unde de oc n afara or'ani!mului i focalizate pe calcul , produc$nd dezinte'rarea ace!tuia n fra'mente !uficient de mici pt a fi eliminate , o dat cu flu*ul urinar pe cile urinare normale. '<('&-C'' ,alculi renali ,alculi ureterali lombari i iliaci ,alculi ureterali :u*ta"ezicali +n cadrul tratamentului multi nodal &9</:-'<('&-C'' Tulb de coa'ulare 1ra"iditate Ane"ri!me 4alform !ckeletice <bezitate %a copii mai mici de ?.9 cm #RA 24.<8+2 descriere, indicaii , contraindicaii -%> e!te un procedeu c irur'ical endo!copic prin care !e creeaz percutanat un canal de acce! n !i!temul ca"itar renal i !e e*tra' calculi fie ca pie!e unice , fie dup fra'mentarea in !itu. -%> are indicaie la G)?9E din cazurile de litiaz renal& 11

,alculii renali a!ociaia cu modificri anatomice care impiedic eliminarea fra'mentelor la E3M% ,alculii renali cu ma! litiazic mare ,alcul caliceal inferior cu (m* mai mare de ?,@ cm ,alculi cu compoziie dur care nu pot fi fra'mentai prin E3M% ,alculi infecioi5!tru"it7 ,alculii la pacienii cu profe!ii !peciale5piloi, marinari7.

,<-TRA#-(#,AN##%E pot fi cla!ificate n& ?. absolute)tulb de coa' 0'ra"iditate .. relati*e)infecii urinare !pec i ne!pecif /. tehnice)malformaii renale !au !c eletice 26./ratamentul litia,ei ureterale +n litiaza ureteral indicaiile pentru tratamentul inter"enional depinde de& mrimea, locali,area, 5i forma calcului. ,alculii mai mici de 8)@ mm !e elimin !pontan n G9 E din cazuri , poate c iar L@E. ,alculii de @)F mm au o rat de eliminare mai redu! , fiind nece!ar o inter"enie acti". Acea!t inter"enie acti" !e face n caz de ob!trucie per!i!tent , cu ri!c de alterarea funciei renale. ,alculii mai mari de F mm nece!it inter"enie deoarece ratele de eliminare !pontan !unt redu!e. E3M% 0uretero!copia au rma! cele . metode alternati"e terapeutice care !e utilizeaz n litiaza ureteral. 2D.&hirurgia deschis n litia,a urinar #nter"eniile c irur'icale de!c i!e pt litiaza urinar au di!prut datorit te nicilor de medicina modern. #ndicaiile actuale acoper numai ?)@ E din cazuri i !unt relati"e& litiaz comple* , eecul E3M%, -%>, UR3, obezitate, deformri ale !c eletului. T#>UR# (E #-TER;E-N## (E3,2#3E& pilolitotomie pielonefrolitotomie ureterolitotomie e*tra'ere de clacul pielic 0 pielopla!tie 3>./umorile renale parenchimatoase benigne -()<9;U8 :)<-8 reprezint leziunea !olid beni'n, cea mai frec"ent de la ni"elul parenc imului renal. E!te o tumoare epitelial 'landular bine difereniat !ituat n corte*ul renal cu diametrul mic i a!imtomatic n ma:oritatea cazurilor. Atitudinea terapeutic e!te nefrectomia radical. 9<&9&'/9;U8 :)<-8 e!te o tumoare cu potenial e"oluti" "ariabil ntre beni'n i mali'n, a crei ori'ine nu a fo!t n deplin !tabilit. 4acro!copic apare ca o tumore !olid , unic i unilateral. (ia'no!ticul lui e!te i!tolo'ic a!tfel nc$t nu e*i!t alte criterii care !a fac diferenierea de alte carcinoame renale. 3unt . 'rade de difereniere& ? bine difereniat, i . !lab difereniat. %a .9E din pacieni pot aprea dureri lombare !au ematurii macro!copice. Tratamentul e!te nefrectomia radical. -<E'9;'98'+9;U8 sau ?);-:/9;U8 :)<-8 e!te o tumoare renal beni'n rar aprut mai frec"ent la adulii cu !cleroz tuberoa! Bourne"ille. 2i!tolo'ic e!te alctuit din / componente& celule (rsoase mature+ celule musculare netede+ ,ase san(,ine- 4acro!copic apar k tumori de culoare 'alben)'ri. (ia'no!ticul !e face prin ec o'rafie i ,T. Tratamentul e!te reprezentat de enucleorezecia+ ne.rectomiile 'ariale+ em/olizrile 'ariale12

Alte tumori renale beni'ne !unt reprezentate de leiomiomul, eman'iomul, lipomul. 31./umorile renale parenchimatoase maligne ,arcinomul renal e!te o tumoare rar reprezent$nd cca /E din toate cancerele adultului i G@E din toate tumorile renale mali'ne primare. E!te pe locul trei ntre neopla!mele tractului urinar i !e caracterizeaz prin mortalitate dubl)89 E. E!te nt$lnit n decadele a @)a i a D)a de "ia , fiind de . ori mai frec"ent la B. Fumatul e!te !in'urul factor care reprezint un ri!c pt apariia cancerului. Ali !unt reprezentai de& obezitate, iperten!iunea, medicaia anti iperten!i", aportul nutriti" de proteine animale, e*punerea profe!ional la fier, oel, petrol. 4ai apare i la cei cu !indrom 2ippel %indau, rinic i n potcoa", rinic i polic i!tic, !au la cei cu maladie c i!tic renal din urma unei #R,. R,, e!te con!iderat un 'rup etero'en de tumori epiteliale mali'ne care !e dez"olt din !tructuri tubulare renale, mature. A!tzi !unt 8 tipuri principale de carcinom cu celule renale& comun sau o/i0nuit+ 'a'ilar+ cromo.o/+ al ductului colector:&& comun sau obi5nuit e!te forma cea mai frec"ent cca F9E. Acea!t malformaie are loc n cortical cu frec"en e'al n ambii rinic i. E!te rotund , unic, multicentric n 8)@E , pe !eciune e!te de culoare 'alben portocaliu, datorit coninutului cre!cut de lipide !au a!pect de mozaic. :&& papilar sau tubulopapilar afecteaz mai de! pacienii cu #R, n !tadiul terminal i boala c i!tic renal dob$ndit. Tipul papilar e!te mai frec"ent multifocal. 4odificrile cito'enetice ace!tui tip !unt trisomia &r 4 5i 14 5i deleia &r O. :&& cromofob !e dez"olt din !e'mentul cortical al tubului colector i reprezint @E din R,,. Tumora e!te unilateral i pe !eciune e!te de culoare 'lbuie maronie. :&& al tubului colector e!te un tip rar !ub ?E localizat de obicei n medular. :&& neclasificat nu poate fi ncadrat n nici una din cele de mai !u!, iar -S+)&/)8) S-:&9;-/9'() !unt "ariante !lab difereniate. ?. .. /. 8. E:-(U8 () ('F):)<C'):) &)8U8-:= 19)adenom, tumoare beni'n 1?)'rad mare de difereniere 1.)'rad mediu de difereniere 1/)'rad minim de difereniere

32.&linica carcinomului renal 4a:oritatea tumorilor renale !unt a!imtomatice o lun' perioad de timp, i manife!trile clinice apar n !tadii a"an!ate. +n funcie de etiolo'ia manife!trilor dominate, deo!ebim forme urolo'ice, forme meta!tatice, i forme cu !indrom para neoplazic. F9:;)8) U:989E'&) !unt caracterizate prin ematurie macro!copic, durere lombar i tumoare retroperitoneal , ace!te caracteri!tici fiind a!ociate unei boli a"an!ate. 2ematuria macro!copic , e!te total, !pontan, capricioa! nedureroa! i !emnific penetraia tumorii n cile de e*creie. (urerea apare n 89E din cazuri i e!te !ub form de nefral'ie !urd, permanent. Tumora de"ine manife!t clinic la un diametru de @cm i !e palpeaz la polul inferior. 3e nt$lnete la .@E din cazuri ca fiind o ma! retroperitoneal, dur , cu contact lombar , balotare lombar, i !onoritate abdominal. ;aricocelul !imtomatic e!te !ecundar ob!truciei "enelor !permatice. F9:;)8) ;)/-S/-/'&) !e nt$lne!c la cca ?9E din pacienii care !e prezint cu !indroame pulmonare, o!teoarticulare, neurolo'ice, etc. F9:;)8) &U S'<(:9-;) +-:-<)9+8-B'&) apare cu o frec"en de cca /9E i !e manife!t prin !imtome i !emne i !indroame care nu au le'tur cu aparatul urinar, i anume & 13

Alterarea !trii 'enerale cu !cderea ponderal , a!tenie, paloare, anore*ie, anemie. Febra de /G)/G,@. 3indromul ematolo'ic reprezentat de poli'lobulie i anemie. (i!funcia epatic nemeta!tatic 2TA Formele endocrine reprezentate de ipercalcemia, ipo'licemia, !indromul ,u! in'.

33.)3plorarea imagistic a carcinomului renal 3unt reprezentate de & Radio'rafia reno"ezical Uro'rafia intra"enoa! care poate da a!pect normal, !indrom tumoral, !au rinic i nefuncional5mut7. -efrotomo'rafia ne arat dak ma!a tumoral e!te "a!cularizat !au nu Eco'rafia arat localizarea i mrimea leziunii. ,T e!te metoda de dia'no!tic de elecie pt orice ma! tumoral renal. Reno'rafia izotopic cu (43A R4-

34.(iagnosticul diferenial n carcinomul renal Ace!ta e!te dia'no!ticul unei ma!e renale !au a unui rinic i mare de!coperit prin e*amene ima'i!tice. (iferenierea !e face de un c i!t renal !implu !e face cu e*amen ec o'rafic !au ,T . (iferenierea de neopla!mele beni'ne e!te dificil prin ,T. 3 .Stadiali,area carcinomului renal /2 tumor primar T*) tumora primar nu poate fi e"ideniat T9)nu e*i!t !emne de tumoare primar T?) tumoarea are diametrul ma*im de F cm. T?a)tumoare cu diametru ma*im de 8 cm T?b)tumoarea are diametrul ma*im pe!te 8 dar mai mic de F cm T.)tumoare cu diametrul ma*im mai mare de F cm T/)tumoarea !e e*tinde !pre "enele mari dar nu depete fa!cia 1erota. T/a)tumoarea in"adeaz 'landele !uprarenale dar nu depete fa!cia 1erota T/b)tumoarea !e e*tinde in "enele renale i ;,# !ub diafra'm T/c) tumoarea !e e*tinde in "enele renale i ;,# dea!upra de diafra'm T8)tumoarea in"adeaz dincolo de fa!cia 1erota <2ganglionii limfatici regionali -*) 'l limf re'ionali nu pot fi e"aluai -9)nu e*i!t meta!taze n 'an' limf re' -?)meta!taza ntr)un 'an' limfatic re'ional -.)meta!taze n mai multi 'an' limfatici re' ;2metasta,e la distan 4*) meta!tazele la di!t nu pot fi e"aluate 49) nu e*i!t meta!taze la di!tan 4?) e*i!t meta!taze la di!tan 14

3tadiul ? . / 8

3!.+rognosticul carcinomului renal Are !upra"ieuiri 'lobale la @ ani, de cca 89)D9E dar e!te mai fa"orabil dec$t alte cancere ale aparatului renal. Factorii de prono!tic !unt cla!ificai n / mari cate'orii& determinai de tomor, de pacient i de tratament. (intre factorii dependeni de tumoare cel mai important e!te !tadiul anatomopatolo'ic. #n"azia prin fa!cia 1erota !cade !upra"ieuirea la @ ani la cca 8@E , iar e*ten!ia la or'anele "ecine e!te rar a!ociat cu !upra"ieuire al @ ani. #n"azia 'an' re'ionali e!te a!ociat cu !upra"ieuire la @ ani de @)/9E . n prezena meta!tazelor 4? !upra"ieuirea la @ ani e!te de @)?9E. Ali factori pro'no!tici !unt reprezentai de mrimea tumorii ,'radul , tipul i!tolo'ic i in"azia micro"a!cular. 34./ratamentul chirurgical al cancerul renal +n !tadiile T?, T., T/, !e practic nefrectomia radical. Ea con!t n e*tirparea n bloc a rinic iului cu 'r!imea perirenal. ,alea de acce! n !paiul retroperitoneal e!te fie anterioar tran!peritoneal, fie toracofrenolaparotomia., fie cea cla!ic lombar. 3e face limfadectomia re'ional urmat de !uprarenalectomia. 3uprarenalectomia !e face dk tumora renal e!te mai mare de @ cm. Alii o fac dak tumoarea renal e!te !ituat la polul !uperior !au in"adeaz rinic iul n intre'ime. Trombo!ul "eno! !e poate e*tirpa prin ca"otomie. -efrectomia e!te o inter"enie ma:or care poate aduce complicaii precum emora'ii, leziuni. 36./ratamenul cancerului renal metastatic 3upra"ieuirea la @ ani n cazurile cu adenopatie re'ional e!te ntre G)/@E. 4eta!tazele carcinomului renal !unt de obicei multi focale n acelai or'an !au n locuri multiple. 3upra"ieuirea la @ ani e!te !ub ?9E la pacienii care !e prezint cu meta!taze. +n tumorile meta!tatice , nefrectomia reduce "olumul tumoral din or'ani!m , ndeprteaz !ur!a de noi meta!taze i are rol curati". Radioterapia are un rol n tratamentul paliati" al meta!tazelor dureroa!e !au emora'ice. < !trate'ie nou e!te in!eria 'enelor ce codific citokine direct n celuele tumorale. +n cancerul renal meta!tatic, tratamentul multimodal e!te mai util dec$t monoterapia. 3D.)tiopatogenia 5i epidemiologia tumorilor de cale urinar superioar Tumorile cilor renale !uperioare !unt tumori relati" rare care reprezint ?E din cancerul adultului i cca /)8E din totalitatea tumorilor cilor urinare. ,ea mai frec"ent localizare e!te cea pielocaliceal , ureterul fiind implicat n cca .@E. Brbaii !unt afectai de cca /* mai mult dec$t femeile, n a F)a decad de "$r!t. >e!te G9@ din pacienii cu ace!tea !unt fumtori. 15

,auzele apariiei ace!tor tumori nu !unt !uficient cuno!cute. 3tudii au artat c o !erie de factori de ri!c cum ar fi & anilina, ortofenolul, benzidina, toluenul. +n 'eneral !unt con!iderate factori de ri!c acele !ub!tane care produc apoptoza urotelial. (in punct de "edere pato'enic a fo!t "e iculat teoria filiaiei mam2fiic ce !u!ine ideea di!eminrii di!tale , n !en!ul cur'erii urinei. Ace8a!t teorie a fo!t infirmat de teoria pato'enic a carcinogene,ei uroteliale multicentrice conform creia ntre' uroteliul e!te !upu! !imultan aceleiai pre!iuni onco'enetice. 4>.-natomie patologic a tumorilor de cale urinar superioar >e!te L9@ din tumorile cilor urinare !uperioare !unt tumori uroteliale mali'ne. ,ca FE !unt carcinoame i !ub ?E !unt adenocarcinoame. (in punct de "edere macro!copic ace!tea !unt pediculare, sesile, sesil2pediculare /2 tumoare primar T9) ab!ena e"idenei tumorei primare T*) tumora primar nu poate fi apreciat Ti!) carcinom in !itu Ta) tumoare !trict mucoa! fr intere!area membranei bazale T?)tumorea depete membrana bazal i a:un'e p$n la corion T.)tumora in"adeaz mu!culara T/)tumora in"adeaz ad"enticea ureteral T8)in"azia or'anelor "ecine <2gang limf reg -9) ab!ena adenopatiei re'ionale -?)adenopatie unica mai mic de @ cm !au multipl mai mic de . cm -.) adenopatie multipl pe!te . cm !au unic mai mare de @ cm. ;2metasta,e la distan 4*) prezena meta!tazelor nu poate fi apreciat 49)ab!ena meta!tazelor la di!tan 4?)meta!taze la di!tan prezente Tumorile uro'enitale !unt cla!ificate n 8 'rade& ?. ?99)F@E cel difereniate .. @9)F@E cel difereniate /. .@)@9E cel difereniate 8. !ub .@E cel difereniate 41.;anifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar hematuria macroscopic este semnul dominat pre,ent n cca D>P din ca,uri durerea este pre,ent la o treime din pacieni tumora palpabil lombar sau de flanc *aricocelul2dilataia *enelor ple3ului de la panfiniform de la ni*elul scrotului.

42.)3plorarea paraclinic n tumorile de cale superioar urinar )J-;)< () 8-79:-/9: e*amen !umar de urin arat prezena ematuriei 16

proba addi! ambur'er obiecti"eaz ematuria micro!copic urocultura)poate e"idenia o infecie !ecundar tumorii determinarea ureei !an'uine i a creatininei !erice apreciaz funcia renal determinarea probelor de coa'ulare i a te!telor epatice citolo'ia urinar e!te util pentru dia'no!ticul poziti" i pt urmrirea n timp a pacienilor )J+89:=:'8) ';-E'S/'&) radio'rafia reno)"ezical !impl ec o'rafia uro'rafia intra"enoa! e!te cel mai util uretero pielo 'rafia retro'rad ,T R4)J+89:-:)- )<(9S&9+'&= ,ito!copia Uretero!copia retro'rad e!te in"e!ti'aia re'in pt acea!ta afeciune.

43.(iagnosticul difereial al /&& (ia'no!ticul diferenial !e face cu afeciunile& Tumorile renale parenc imatoa!e %itiaza reno)ureteral TB, uro'enital -ecroza papilar Ureterita c i!tic

44.+rognosticul /&& -etratat , boala !e complic cu ob!trucia cilor urinare , !$n'erare, anemie !e"er, !uprainfecie, in"azia or'anelor "ecine. >t pacienii tratai , cel mai important factor prono!tic e!te reprezentat de !tadializarea T-4, care d !upra"ieuirea dup @ ani& 3tadiul Ti!, Ta, T?)L9E 3tadiul T.)cca 89E 3tadiul T/, T8, -?)cca .9E 3tadiul -. !au 4?)9E 3upra"ieuirea 'lobal la @ ani e!te de /@E. 4 ./ratamentul E!te c irur'ical, i are ca principiu "indecarea bolii !au prelun'irea "ieii pacienilor. Ace!t tratament c irur'ical !e realizeaz prin mai multe modaliti& chirurgie deschis, laparoscopic, endoscopic. #ndicaia c irur'ical "a ine cont i de unele ke!tii precum& !tadiul tumorii, mrimea, localizarea, numrul ace!tora. Tratamentul con!er"ator e!te indicat n !tadii incipiente, cu tumori bine difereniate, unice i mici. Tratamentul c irur'ical !e realizeaz prin ureterectomia di!tal, !e'mentar, nefrectomia parial, e*cizia parial de bazinet. Tratamentul c irur'ical radical !e face prin nefro) ureterectomia total. Tratamentul con!er"ator e!te dat de imunoterapia, c imioterapia, radioterapia. 17

4!.)pidemiologia tumorilor *e,icale Tumorile "ezicii urinare !unt cele mai frec"ente tumori ale tractului urinar i !e !itueaz pe locul . dup cancerul de pro!tat. Boala e!te de / ori mai frec"ent la brbai dec$t le femei. >er!oanele predi!pu!e la a!emenea tumori !unt cei care au o e*punere prelun'it la anilina, cei care lucreaz n indu!tria "op!elurilor, a cauciucului, pielriei, pictori, oferi, indu!tria aluminului. Un alt factor principal e!te fumatul, cca G@E din cei cu tumore "ezical fumeaz. Factorii dietetici5cafeaua, alcoolul, ndulcitorii artificiali7 nu cre!c ri!cul de tumoare "ezical. Fructele , laptele, alimentele bo'ate n "it A !cad ace!t ri!c. Un alt factor care crete ri!cul e!te dat de medicamente5folo!irea ndelun'at de anal'etice7. 44.)tiopatogenia tumorilor *e,icale 3tudiind e"oluia a mai multor cazuri de cancer "ezical, !)a con!tatat k unii bolna"i au a"ut n antecedente tumori uroteliale. /eoria multifocalitii tumorilor uroteliale con!idera ace!te tumori o maladie a ntre'ului uroteliu. >$n nu demult !e con!idera k ace!te tumori erau con!ecina 'refrii pe mucoa!a "ezical a unor celule neoplazice din !en! de!cendent. Acea!ta era numita filiaia mama)fiic, care a fo!t abandonat pentru noiunea de tumori !incrone i a!incrone. 46.-natomia patologic a tumorilor *e,icale A) din punct de "edere i!topatolo'ic !unt / tipuri de tumori "ezicale& ?) carcinoame uroteliale !au carcinoame cu celule tranziionale .) carcinoame "ezicale netranziionale /) tumori "ezicale rare papilomul *e,ical tumoare "ezical beni'na foarte rar. B) din punct de "edere al a!pectului macro!copic, tumorile "ezicale pot fi & pediculate, sesile, sesil2pediculate. ,) 1radul de difereniere& ?)1?)tumori bine difereniate .)1.)tumori mediu difereniate /)1/)tumori !lab difereniate () 'radul in"aziei tumorale parietale e!te profunzimea in"aziei tumorale la ni"elul peretelui "ezical. 4D.Stadiali,area tumorilor *e,icale /2e3tensia tumoral /32 e*ten!ia tumoral nu poate fi apreciat />2ab!ena tumorii primare /is2carcinom in !itu /a2pan la membrana bazal /12trece membrana bazal /2a2:uma interna a muc iului "ezical /2b2:uma e*tern a muc iului "ezical /3a2in"azie peri"ezical micro!copic /3b2 ). . ) .) .) .) )). ). ) .) . macro!copic /4a2.,.,.,.,.,.pro!tat , uter, "a'in /4b2 , ,..,.,. perete pel"in !au abd. 18

<2adenopatie regional <3) !tarea 'an'lionilor nu poate fi apreciat <>) fr adenopatie re'ional <1) adenopatie unic cu diametrul mai mic de . cm <2) adenopatie unic !au multipl cu diametrul ntre . B@ cm <3) adenopatie pe!te @ cm diametru ;2metasta,e ;3) nu poate fi apreciat ;>) ab!ena ;12 prezena 3tadierea e!te notat cu litera , , reprezent$nd indicele de certitudine. ,?)e*clu!i" clinic ,.)ima'i!tic ,/)c irur'ical, macro!copic ,8)anatomo)patolo'ic, micro!copic ,@)necrotic

>.;anifestri clinice ?ematuria e!te principalul !emn clinic , prezent la cca G9)L9 E din pac. Acea!ta e!te !pontan, capricioa! , epi!odic, indolor. +ola1iuria, disuria, durere pel*in. ,i!tita tumoral e!te manife!tarea tumorii. %a e*amenul local !e "a face palparea bimanual, tueul rectal. 1.(iagnosticul tumorilor *e,icale >entru cel de certitudine , !e "a efectua e*amenul cito!copic, care d mrimea, a!pectul , localizarea i baza de implantare a tumorii e*amenul i!topatolo'ic. ,el diferenial !e face de& Adenom pro!tat %itiaz "ezical Ureterocelul ,i!toidul Tbc "ezical. 2.)*oluia 5i prognosticul tumorilor *e,icale )*oluia +n momentul dia'no!ticului, F@E din pac prezint tumori "ezicale !uperficiale, care au o !upra"ieuire la @ ani de G9E. Factorii de pronostic& e*ten!ia tumoral, afectarea 'an'lionar, nr tumori, localizarea tumorilor, "ar!ta pacientului, !tarea aparatului urinar. 3./ratamentul chirurgical al tumorilor *e,icale tumorilor E!te reprezentat de mai multe metode precum& electrore,ecia transuretral a *e,icale, utiliz$ndu)!e ca modalitate dia'no!tic pt T, electrofulgurarea 19

endoscopic, !e folo!ete ca metod de emo!taz, *apori,area laser, fototerapia, re,ecia tumorilor, cistectomia parial. 4./ratamentul comple3 al tumorilor *e,icale E!te reprezentat de radioterapia e3tern care !e face prin tele)cobalt)terapie, !au accelerator linear, cistostatice 5t io)tepa, adriabla!tina7, imunoterapia2 pa!i"a, chimioterapia.

.-natomia 5i funciile prostatei >ro!tata e!te o 'land ane* a aparatului 'enital ma!culin !ituat n !paiul !ubperitoneal pel"in n lo:a pro!tatic. Forma e!te aceea de ca!tan !au con turtit anterior) po!terior , cu o 'reutate de .9 '. E!te format din parenc imul 'landular i !troma fibromu!cular. Ea e!te !timulat ! crea!c i !a fie meninut aa prin prezena te!to!teronului !eric. Ea e!te o 'land cu !ecreie predominat e*tern , cale pe unde !e elimin lic idul !permatic. !.-denomul de prostat , def, epidemiologie Adenomul de pro!tat 5 iperplazia beni'n a pro!tatei7 e!te cel mai frec"ent neopla!m beni'n la om, caracterizat prin iperplazia celulelor !tromale i epiteliale din pro!tat. 4acro!copic apare o cretere n "olum a pro!tatei , care 'enereaz ob!trucia flu*ului urinar. Ace!ta ob!trucie determina o reacie adaptati" a detru!orului care induce alterri morfo) funcionale. ,linic apar !imtome ale aparatului urinar inferior cauzete de ob!trucia uretral. 2B> e!te deci un proce! patolo'ic caracterizat prin iperplazia !tromei i a epiteliului , dat de o cretere n "olum a pro!tatei , ceea ce determin di"er!e 'rade de ob!trucie a flu*ului urinar i modificri !ecundare la ni"elul detru!orului, fenomene care !e manife!t de obicei la brbaii pe!te @9 de ani. Factorii care pro"oac boala !unt reprezentate de "$r!ta i !tatu!ul ormonal. #ar pt pro're!ia 2B> a"em >3A Banti'enul pro!tatic !pecific !eric. 4.)tiopatogenia adenomului de prostat Etiopato'enia e!te multi factorial i e!te reprezentat de "$r!ta a"an!at i te!ticulele funcionale. 2B> nu apare la brbatul ca!trat nainte de pubertate. %a cel cu 2B> ca!trarea produce re're!ia bolii. 6.-natomia patologic a adenomului de prostat >rimele modificri aprute n 2B> apar la "$r!ta de /@, i !)a artat k primele a!pecte !unt prezena nodulilor !tromali periuretrali. < ipotez afirm k defectul primar n B>2 e!te la ni"elul !tromei determin$nd o re"enire la un fenotip embrionar cu o cretere de factori cretere embrionari. 4odificrile iperplazice !e produc at$t n !trom c$t i n e!ut 'landular. (ia'no!ticul fiind de adenoleiomiofibrom. >e m!ura creterii nodulilor !e dez"olt o formaiune tumoral intrapro!tatic. D.-denomul de prostat Kfi,iopatologie

20

Adenomul de pro!tat creeaz rezi!ten la flu*ul urinar micional prin uretra pro!tatic prin . mecani!me& obstacol mecanic 5i obstrucia dinamic. %a acea!t ob!trucie e*i!t . feluri de reacie "ezical & *e,ica de lupt care apare prin ipertrofierea fibrelor mu!culare, i distensia rapid. Fiziopatolo'ia !imptomelor e!te dat de !imtomele de umplere !au iritati"e5polakiuria, nocturia, miciunea imperioa!7, i de !imtomele de 'olire !au ob!tructi"e& debutul tardi" !au iniierea dificil a miciunii :et urinar cu for i calibru redu!e miciunea ntrerupt durata lun' a miciunii !enzaia de 'olire incomplet a "ezicii urinare !>.Scorul internaional al simtomelor prostatice$'++S% E!te utilizat pentru a obiecti"a i m!ura inten!itatea !uferinei bolna"ului. Ace!t c e!tionar con!t din F ntrebri al cror r!pun! e!te cuantificat cu puncte de la 9 la @. 3uma punctelor "a fi cuprin! ntre 9 i /@ i !e interpreteaz a!tfel& 9)F)!imtomatolo'ie u! oar G)?L)!imptomatolo'ie moderat .9)/@)!imtomatolo'ie !e"er +ntrebarea G)a m!oar 'radul n care pacienii tolereaz !imtomele 5cat de mult !unt deran:ai de !imtome7. !1.)3amenul clinic n ?7+ 3E4-E%E 3#-(R<4U%U# URE4#, 'lobul "ezical cu !enzaia d ea urina, cu miciune impo!ibil, dureri inten!e n ipo'a!tru tueul rectal e!te e!enial care !e face n poziie 'inecolo'ic !au 'enupectoral. >rin ace!ta !e urmrete creterea "olumului pro!tatei i caracterele ale ace!teia. Apare o ipertrofie 'lobal uniform i !imetric. >rin tueu !e poate de!coperi un cancer de pro!tat !au o tumoare rectal. Un e*amen neurolo'ic !e face pt a elimina e"entualele probleme neurolo'ice.

!2.&omplicaiile adenomului de prostat Retenia cronic de urin completAincomplet Retenia acut de urin complet (ilatarea caii urinare !uperioare (i"erticulii "ezicali ,i!tite, pielonefrite 2ematuria macro!copica

!3.)3plorrile paraclinice n ?7+ &reatinina seric )3amenul sumar de urin ?lg, teste de coagulare, glicemia, probele hepatice -ntigenul prostatic specific e!te cre!cut UrofloQmQtria Studiile de presiune2debit 21

'magistice Uro'rafia intra"enoa!a Ec o Endo!copia aparatului urinar inf

!4.(iagnosticul diferenial al ?7+ -feciuni care produc predominant simtome obstructi*e 5!tricturiel de uretr, contractura colului "ezical7, afeciuni care produc predominat simtome iritati*e 5in!tabilitatea detru!orului, carcinomul in !itu al "ezicii urianre7. ! ./ratamentul medicamentos E!te indicat pacienilor cu !imptomatolo'ie uoar !au moderat. E!te reprezentat de admini!trarea de inhibitori de alfa reducta,a& fina!teride, duta!teride , alfa 1 blocantele selecti*e. do*azo!in, terazo!in, alfuzo!in R3, 5i preparatele filoterapeutice.

!!./ratamentul chirurgical Are !copul de a ndeprta e!utul iperplazic, i e!te indicat n #R, reteniile de urin, infeciile urinare. ,a metode a"em& /U:+, *apori,area transuretral, adenectomia deschis. !4.)pidemiologia 5i etiopatogenia -(M+ ,arcinomul de pro!tat con!tituie la ora actual o problem de !ntate ma:or pe plan mondial. El e!te cel mai frec"ent cancer dia'no!ticat , i cea mai frec"ent cauz de moarte la brbat dup cancerul bron opulmonar. 3e nt$lnete foarte foarte mult n rile din A!ia Be*tremul orient)c ina t aClanda, :aponia. ,ea mai mare frec"en o au ne'rii din atlanta, 'eor'ia. %a noi n rom$nia incidena e!te de ??,@? la ?99 de mii de loc. incidena crete cu "$r!ta. Factorii de ri!c !unt reprezentai de & *Rrsta, ? androgeni 5i estrogeni, factorul de cre5tere 'EF21, polimorfismele genetice. !6.'storia natural 5i mortalitatea -(M+ #!toria e!te 'reu de urmrit deoarece e!te 'reu de ob!er"at cur!ul de e"oluie al bolii fr inter"enie terapeutic. +n e"oluia natural !unt / pai de parcur!& (e,*oltarea de focare microscopice de cancer ocult &ancerul ocult222cancerul de prostat locali,at, clinic 5i semnificati* (iseminarea 3e con!ider k dez"oltarea !e face printr)o pro're!ie lent , iar alt ipotez !pune k e!te ne"oie de anumite lo"ituri 'enetice multiple pt tran!formarea cancerului. !D.-natomia patologic a cancerului de prostat 4a:oritatea cancerelor !e dez"olt n zona periferic, re!tul fiind n zona de tranziie i zona central. Un factor principal n apariia cancerelor e!te localizarea cancerului, i !unt nite locuri de minima re,isten cum ar fi& :onciunea pro!tato)uretral, cu colul "ezical. #n"azia e3tracapsular cuprinde "eziculele !eminale, colul, tri'onul "ezical, ureterele. 22

,ancerul de pro!tat e!te un adenocarcinom care are ori'ine n !tratul epitelial al acinilor !ecretori. 4>.Scorul Eleason E"alueaz doar ar itectura acinar n micro!copia de putere mic cu @ 'rade de difereniere& ?)f bine dif .)bine dif /)moderat dif 8)!lab dif @)f !lab dif bine dif au scor 224, mediu dif au scor 24, slab dif au scor 621>. 41.&linica cancerului de prostat S';/9;)8) -+-:-/U8U' U:'<-: '<F):'9: <b!tructi"e !au de 'olire, iritati"e !au de umplere. ?ematurie, disurie, dureri lombare, incontinen de urin ;etasta,ele " in*adarea gang. 8a e3amenul clinic a!imetrie a 'landei pro!tatice. >ro!tata are o con!i!ten dur i form nere'ulat. 42.;ar1erii tumorali ai -(M+ 3unt elemente importante n e"aluarea i urmrirea tratamentului la pac cu cancer. Aceti markeri !unt reprezentai de& fosfata,a acid prostatic, antigenul prostatic specific$-+S% , care e!te o 'licoprotein !ecretat de epiteliul pro!tatic i de 'landele periuretrale. Ri!cul de cancer e!te cu atat mai mare cu c$t >3A e!te mai mare. 43.'magistica E!te reprezentat de echografia transrectal care are k indicaii & e*aminarea pro!tatei i a "eziculei !eminale efectuarea biop!iei pro!tatice efectuarea biop!iei :onciunii uretro)"ezicale (ia'no!ticul ec o !e bazeaz pe le,iunea hipoecogen din ,ona periferic.

44.7iopsia prostatic #ndicaia ma:or pt efectuarea biop!iei pro!tatice e!te diag histologic al cancerului 5i stabilirea formei " grad. 4etoda e!te puncia pro!tatic pe cale tran!rectal cu un pi!tol de biop!ie. ,omplicaiile ace!tei metode !unt cele traumatice prin ematurie, rectora'ie. 4 .&lasificarea /<; a cancerului de prostat /2tumoare primar /3) tumora nu poate fi e"aluat 23

/>) nu !e e"id tumora /12 tumore inapetent clinic, nepalpabil /2) tumore limitat la pro!tat /3) tumore care !e e*tinde la cap!ula pro!tatei /4) tumore fi*. <2gang limfatici <32 nu poate fi !tabilit <>2nu e*i!t <12 e*i!t ;2metasta,e la distan ;32nu au fo!t !tabilite ;>2nu e*i!t meta!taze ;12 e*i!t 4!.(iagnosticul stadial al cancerului de prostat TUR)> e!te o metod de dia'no!tic i !tadializare deoarece permite de!coperirea bolii n !tadiile T?a i T?b. Alte combinaii !unt pt dia'no!tic& *aloarea +S-, stadiul clinic, scorul Eleason. Alta e!te R4- al pro!tatei. Alta e!te dat de limfadenectomia. 44.(iagnosticul diferenial Adenomul de pro!tat TB, >ro!tatita cronic %itiaza pro!tatic 46./ratamentul <biecti"ul e!te "indecarea pacientului. ,a metod a"em prostatectomia radical care con!t n e*tirparea pro!tatei i a "eziculelor !eminale. E!te o metod pt cei cu cancer de pro!tat T?T.)-9)49. poate fi fcut i pt !tadiul T/ dar n anumite condiii. OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 3upra"ieuirea e!te de G9)L8E la @ ani. Alte te nici !unt prostatectomia radical laparoscopic 5i radioterapia. :adioterapia !e face cu raze 'ama emi!e de radiu, aur, iod. Ea poate ! !e fac cu inten!itate mare !au cu inten!itate redu!. ?9:;9<9/):-+'Are !cop pliati". >rima metod e!te& orhiectomia bilateral care e!te o terapie pe termen lun' care !cade te!to!teronul pla!matic cu p$n la L9E, estrogenii, antagonistiiS agoni5tii 8?2:?, anti androgenii &?';'9/):-+'3e indic la bolna"ii n !tadii a"an!ate de e"oluie local !au !i!temic. 3e face la bolna"ii cu carcinoame mi*te. Acea!ta !e face cu do3orubicin, ciclofosfamid. 4D.&ancerul penian Kepidemiologie, etiopatogenie, anat pat. E!te o afeciune rar n Europa i america de - . apare mai mult n Brazilia, #ndia. 24

Factorii fa"orizani !unt reprezentai de& lip!a i'ienei locale !ubnutriia microtraumati!mele repetate cldura local infeciile "irale -natomie patologic. 4a:oritatea cancerelor !unt epitelioame !pinocelulare. 4acro!copic cancerul penian are . forme& papilar, plan, n care e*ten!ia !e face pe . ci & aproape n aproape, limfatic, hematogen. 6>.&ancerul penian stad /<; /2tum primar /is)carcinom in !itu /a2 carcinom nein"azi" /12 in"azia de e!ut con: !ubepitelial /22in"azia de corp !pon' i ca"erno! /32 in"azia uretrei !au pro!t /42 in"azia altor !tructuri <2adenopatie regional <1)un !in'ur 'an' <22in"azia in' inal !uperficial <3) in"azia in' inal profund ;2metasta,e ;>)fr ;32 nu poate fi e"id ;12 prezente la di!tan 61.&ancerul penian Kclinic %eziunea de tip ulcerati", care leziune are tendin de meta!tazare mare i di!eminare limfatic. Tumora are form de conopid , e!te roie murdar, !uprainfectat, i uor !$n'er$nd. 3e produce o ob!trucie urinar !au fi!tule peno!crotale. Adenopatia e!te prezent in' inal !uperficial i profund. 62.&ancerul penian Kdiag dif, pronostic (iferenial dia'no!ticul !e face cu& 5ancrul sifilitic, moale leu1opla1ia herpesul genital maladia 7oQen ani sunt peste D>P.

5ansele la supra*ieuire la

63.&ancerul penian Ktratament &?':U:E'- +)<'SU8U' 25

 e*cizia total a tumorii amputaie totalAparial de peni! ema!culaia &?':U:E'- 8';F-/'&= limfadectomia /):-+'- 8-S):, :-('9S&?';'9 /):-+'64./umorile testiculare K clasificare. ?. Tumori ale cel 'erminale P -eoplazia 'erminala intratubulara 5,#37 P Forme QpureR 5un tip i!tolo'ic7 99 !eminom 100 !eminom !permatocitic 101 carcinom embrionar 102 poliembriom 103 tumora de !ac "itelin 104 tumori trofobla!tice B coriocarcinom 105 teratom& matur A imatur, c i!t dermoid, cu componenta mali'na S Tumori 5forme7 mi*te B mai mult de un tip i!tolo'ic. .. Tumori ale cordoanelor !e* !i ale !tromei 'onadice 99 T ale cel %eCdi' 100 T ale cel 3ertoli 101 T ale 'ranuloa!ei 3. Tumori 'erminale ale cordoanelor !e* !iA!au !tromei 'onadice 5'onadobla!toame7 Alte cate'orii& ale ductelor colectoare !i rete te!ti!, de "a'inala, epididim, funicul !permatic, apendice te!tic, !tromale di"er!e, limfoide, !ecundare etc. 6 .)pidemiologia si etiopatogenia / /. T ?)?,@ E din toate cancerele care apar la B !i 8)@ E din cancerele aparatului uro) 'enital. #ncidenta "ariabila pe plan mondial, cre!cuta in tarile indu!trializate 5/)D cazuri noi la ?99999 BAan7 !i !cazuta in A!ia !i Africa. 3e intalne!c dif intre 'rupurile etnice 5albi B ne'ri, e"rei7. A fo!t ob!er"ata o cre!tere 5aproape dublare7 in ultimii .9)/9 de ani. #ncidenta ma* )U .9)89 de ani. E!te cea mai frec"enta tumora !olida la B intre .9 !i /@ de ani. #n .)/ E !unt bilat !imultan !au !ucce!i", in ma:orit cazurilor !unt !eminoame. #n cazurile unilat B incidenta u!or U pe dreapta. A>> B criptor idie& ) .)D E B "or dez"olta o tumora mali'na te!tic 102 ri!c de ?9 * mai mare 103 @)?9 E ) tumora !e dez" in te!ticulul contralateral 104 <r idope*ia ct mai precoce nu reduce ri!ul, doar face po!ibila e*am mai atenta a te!tic %a pac cu tum !au neoplazie intraepit te!tic B @ E ri!c de aparitie contralat Alti factori de ri!c& !dr Vlinefelter, cancer de te!ticul in A2,, atrofie te!tic, e*punerea mamei la e!tro'en in timpul !arcinii, traumati!me te!tic 5factor re"elator7. &arcinomul in situ $&'S% B con!iderat precur!or al tum 'erminale te!tic 5cu e*ceptia !eminomului !permatocitic7. %ez !e poate dez" c iar din "iata fetala !i e"ol !pre cancer in F ani. ,aract prin cel mari, cu nc nere', citopla!ma bo'ata cu 'lico'en in cant mari !i pot identif uniform in parenc imul te!tic, in tubii !eminiferi 5di!p ordonat pe un rand pe mb tubilor7. (' B biop!ie te!tic. Factori de ri!c& cancer contralat, tum e*tra'onadice cu cel 'erminale, criptor idi!m, atrofie te!tic !i cancer contralt, !tari de inter!e*ualitate, infertilitate. Alternati"e ter& ob!, radioterapie 5RT7, ,2T, or iectomie. 26

;icrolitia,a testic ) e"id eco'f in cadrul unor af 5cancer, infetilitate ,#3, criptor idi!m etc7 !i in te!tic normale. (aca !e a!oc cu !emne !i !imptome te!tic !e recomanda biop!ia te!tic, iar la cei unde e!te de!coperita accidental B eco'rafie pe termen lun'. 6!.)3tensia si prognosticul / /. Tumorile te!tic ne!eminomatoa!e au o acti"it metab !i o rata de cre!tere mare, calc la ?9)/9 de zile prin R* pulmonare !eriate. Rata de cre!tere a !eminoamelor B mai lenta B po!ibile recidi"e !i la ?9 ani dupa tratament. (i!eminarea TT 'erminale B cu e*ceptia coriocarcinomului, !e face ordonat, predictibil. )*olutia locala B in"azia parenc imului te!tic dupa ce ,#3 a depa!it mb bazala a tubului !eminifer )U e*ten!ia in afara te!tic la ni"elul ilului te!tic. Tunica albu'inee rezi!tenta TU in"adarea epididimului !i funiculului !permatic B de!tul de tarziu 5?9)?@ E din cazuri7. TU inainte de in"azia dincolo de albu'inee, poate meta!taza pe cale limf !au !', depozitele !ec B la W @9 E din pac. (iseminarea pe cale limf B # B limfonodulii re' de la ni"el retroperit 5te!tic dr B interaortoca" la T.X te!tic !t' B re' paraaortica !t' !i preaortica7X a fo!t do"edit drena:ul controlat, mai ale! dr)U !t' !i cand meta!tazele !unt "olum. Apoi )U ci!terna c Cli, ductul toracic, limfonodulii !upracla"ic 5!t'7 !au retro'rad !pre limfonodulii iliaci comuni !i e*terni !i in' . #n"azia epididimului !au funiculului !permatic poate TU adenopatii pel"iene !au in' inale. 4eta!taze limf in' B dupa in"azia !crotului, inter" c ir ant in' A!crotale !au di!eminare retro'rada din cauza unor meta!taze ma!i"e retroperit. (iseminarea pe cale hematogena B direct din T primara 5coriocarcinom7, !au mai frec"ent indirect, din meta!tazele ''l, de obicei ma!i"e 5duct toracic, "ene !ubcla"ii, comunicari limf)"enoa!e7. -at pluripotentiala )U a!pect diferit de cel al T primare al dep !ec 5mai mult de @9 E din T ne!eminomatoa!e7. %a un procent important de !eminoame, meta!tazele contin T ne!emin. ,oriocarcinomul B in aceea!i forma i!tolo'ica. 64.&linica //. Etapa intiala B T e!te la debut !i nu a produ! decat modif minime de con!i!t !i !en!iblitate intr)o zona relati" mica a unui te!tic perfect normal in re!t, de!coperirea B intamplatoare, cu ocazia unui e* local atent, fie in cadrul unui e* !i!t, fie in urma unui traumati!m !crotal. 2 Etapa tumorala B @9 E ) T e!te de!coperita de pac A partenerul !e* fie ca un nodul la ni"elul te!tic, fie ca o marire 'lobala de "ol, de con!i!t cre!cuta, cel mai frec" nedureroa!a. #n ?A/ din cazuri B la debut B durere !urda !au !enzatie de 'reutate !au di!confort local la ni" !crotului, in re' in' Aanala. ?9 E ) debut ca o or iepididimita, durerea ac probabil YT emora'ia intrate!tic !i inflam a!ociata. Uneori T poate aparea pe un te!tic atrofic. 3 Etapa tardi"a B la ?9 E din pac !imptomele la prezentare !unt prod de meta!taze cu urm localizari& 4 ''l retroperit !i pel"ine care comprima !au in"adeaza !truct adiacente 5ureter, mu!c iul p!oa!, "a!e !i ner"i7 TU dureri lombare !i in flanc, edeme ale mb inf !au comprima duodenul TU !imptome 1# 5'returi, "ar!aturi, ematemeza, melena, dureri !upraombilicale7. 5 1'l !upradiafra'matice care TU !dr de compre!iune media!tinala, aparitia unor ma!e tum cer"icale !i !upracla"iculare 5''l ;irc oZ ) Troi!ier7 6 >ulm B !imptome re!p& di!pnee, tu!e, e*pect !', dureri toraciceX 7 (ureri o!oa!eX 8 ;i!cerale& epatome'alie etcX 9 3-, !i periferic& !imptome neuro. 1 )3amen fi,ic. (g poate intarzia uneori luni de zile 5i'noranta, frica, erori med7. %a e* clinic !e 27

urmare!te& e* local al T, palparea unei adenopatii !uperficiale 5!upracla"ic, in' 7, unor ma!e tumorale abdom 5adenopatia retroperit7, e* 'l mamare 5'inecoma!tie7. )3 local B palpare bimanuala a cont !crotal incepand cu te!tic contralat, normal 5elem de comparatie7. ,u una din maini B imobiliz te!tic, cu cealalta cuprinderea intre police !i re!tul de'. >e partea afectata& cre!tere unif a dimen!, cu pa!trarea formei o"oide 5albu'inee f rezi!tenta7, cu !upraf neteda !au bo!elata, con!i!tenta ferma, dura !au neomo'ena, !en!ibilitatea putin modif 5practic nedureroa!a7. #ndentif epididimului, normal la prezentare in ma:orit cazurilor B dz" intrate!tic a T. Funicul !permatic de obicei !uplu, normal in mom d'. T poate TU aparitia unui idrocel !ecundar care impiedica obtinerea unor info concludente. )3 general B palparea abdom, cercetarea 'r ''l !uperficiale, e*am 'l mamare bilat. 1inecoma!tia B mai ale! in tum ne!emin, fiind o manif endocrina !i!temica. 3e poate a!ocia cu ni"eluri cre!cute ale unor ormoni& 'onadotrofina corionica umana 52,17, e!tro'eni !au andro'eni. 66.Forme clinice ale //. 111 112 113 114 115 116 117 118 forma care !imuleaza o af epididimaraX forma cu idrocel !atelitX forme ac p!eudoinflamX cu debut meta!taticX cu manif ormX atroficaX pe te!ticul ectopicX bilat.

6D.(g stadial si clasificarea /<; a //. ?. <r iectomia radicala !i e* anatomo)patol al T primare B e!entiale pt !tadializarea clinica [ #nter" B pe cale in' cu urm timpi& abordul initial al funiculului !perm in can in' , pen!area ac cu o pen!a "a!cAinte!t, mobiliz te!tic din bur!a !crotala, biop!ie te!tic cu e* 2> e*temporaneu in cazuri neconcludente, e*cizia te!tic daca (' 2> e poziti" !au te!tic e!te macro!copic e"ident tumoral, biop!ie din bontul funicular, li'atura funiculului !permatic. (aca e* 2> B ne'ati", te!tic !e reintroduce in bur!a. >e pie!a de or iectomie& 119 macro!copic& lateralitatea, dimen! te!tic, dimen! ma* a T, a!pectul epididimului, funiculului !perm, "a'inalei te!tic 120 micro!copic& P tipul i!tolo'ic cu precizarea comp indi"iduale !i a E ace!tora 5T mi*te7, prezAab! in"aziei "en !i limf periT. P >rezAab! in"aziei !truct adiacente 5albu'inee, "a'inala, epididim, funicul !perm7 P >reAab! neoplaziei 'erminale intratubulare in parenc imul normal P ,ate'oria pT. .. E*i!ta metode de !tadializare particulare& limfadenectomia retroperit pt T ne!emin. /. 3i!t de cla!if& !i o cate' 3 a markerilor tum !erici, care infl conduita terapeutica !i pro'n. ;al markerilor !cad dupa or iectomie. >rez unor "al cre!cute la / !apt dupa inter"entie T meta!taze, in timp ce normalizarea markerilor nu reflecta ab!enta ace!tora. D>.;ar1erii tumorali cu //. >rot relati" !pecifice !intetizate de te! tum, a caror determ !erica )U detect unor ma!e tum mai mici decat cele detectabile ima'i!tic. . cate'& 121 subst oncofetale B in mod normal apar in timpul dez" embrionare, dupa na!tere fiind practic nedectabileX 122 en,ime celulare. 28

Al.a .eto'roteina 5AF>7 B 'licoprot prod de cel trofobla!tice, a carei conc la un an dupa na!tere Y 89 n'Aml !i la adult c iar !ub ?9).9 n'Aml. la adult apare in !arcina normala !i in !it patol& neopla!me mali'ne 5 ep, 'a!tric, pancr, pulm, te!tic7 !i in cate"a af beni'ne. Tp de in:umatatire @)F zile. #n TT are "al de mii n'Aml, in& carcinom embrionar, carcinom embr de tip infantil 5tum de !ac "itelin7, teratocarcinom, T mi*te 5cu una din comp ant7. -u apare in !eminomul pur !i coriocarcinomul pur. 124 %onadotro.ina corionica umana 5Beta 2,17 B 'licoprot prod normal de cel !incitiotrofobla!tice placentare cu rolul de a mentine corpul 'alben. %a adultul normal T W ?n'Aml. ;al cre!cute B neopla!me mali'ne 5 ep, 'a!tric, pancr, pulm, renal, te!tic, mamar, al "ezicii urinare7. Tp de in:umatatire .8)/D . #n TT B "al cre!cute in coriocarcinom, W @9E din carcinoamele embrionare, @)?9 E din !eminoamele QpureR. 125 %(2 B enz cel u/icuitara, cu !pecificitate !cazuta TU ni" !erice B corelate cu alte a!pecte clinice !i paraclinice. ,onc in !er e!te direct prop cu "ol tumoral 5BoCle7, fiind utila mai ale! in monitorizarea pac cu boala a"an!ata. 126 Fos.ataza alcalina 'lacentara 5izoenzima fetala7!i 'ama 'lutamil tran!peptidaza 5cel ep, cre!cuta in !eminoame7 B !en!ib !i !pecif !cazuta, ale caror "al cre!cute !imultan TU acti"it tum cre!cuta. 123 D1.)3plorari imagistice in //. )cografia scrotala ) E!entiala in e"al continutului !crotal !i ra!p la . intrebari fundam& localiz intraAe*trate!tic !i natura !olida A lic ida a leziunii. %ez intrate!tic cu !truct !olida T tumora te!tic pana la proba contrarie !i )U biop!ie. Te!ticulul normal B !truct fina, omo'ena, orice modif a ac caractere TU !u!piciunea unui pr neoplazic. TT B in ma:orit cazurilor apar lez ipoeco'ene fata de parenc imul normal cand !unt de dimen! mici !i au o eco!truct mi*ta, cu contur nere', bo!elat cand de"in "olum 99 >oate identif form inaparente clinicX 100 Elimina po!ib e*i!tentei unor form intrate!tic in cazul unor tumori 'erminale e*tra'onadaleX 101 >oate de!coperi form intra!crotale e*trate!tic, ma!e epididimare, T ale cordonului !permatic !au ale in"eli!urilor te!ticX 102 Te!t de !creenin' pt te!ticulul contralat.

4etode ima'i!tice util in !tadializare& 123 ,T abdomen B !td pt e*pl !p retroperit !i ficatuluiX 124 R4-, daca ,t !i eco'f nu !unt concludente, cand pac B aler'ic la !ub!t de contra!t !au e*i!ta pericolul !upradozarii radioacti"eX 125 R* toraco)pulm B A> !i lat pt e*pl toracelui la pac cu !eminoameX 126 ,T torace B toti pac cu T non!emin !i la pac cu !eminoame care au adenopatii retroperit la ,T abdomX Alte e*pl pt d' unor dep !ec in creier, madu"a !pinarii, oa!e, ficat B numai daca e*i!ta !u!piciune de meta!taze in ac or'. D2.(g diferential al //. (upa e"al clinica, in functie de !imptomatolo'ie, ((I cu idrocel, !permatocel, ematocel, epididimita cr, or ita TB,, or ita *anto'ranulomatoa!a, 'oma luetica, ernia in' ino!crotala. #n cele ?9)?@ E cazuri care debuteaza cu durere !crotala ac, alte af pot fi confundate cu TT& tor!iunea de te!ticul, epididimite !au or iepididimite de di"er!e etiolo'ii. D3./ratamentul // 29

Seminom std ' $pT?)pT/ -94939% ?@).9 E au meta!tazari retroperit care nu pot fi depi!tate prin metodele de !tadiere !i "or TU recidi"e dupa or iectomia radicala, TU tratament ad:u"ant. E*i!ta / alternati"e& 2 :/ B .9).@ 1C pe un camp paraaortic !au pe aria cla!ica 50 ''l iliaci ip!ilat7, datorita po!ib !cazute de recidi"a in ac !tatii ''l. >o!tiradiere, rata recaderilor T ?)/ E, de obicei in afara ariei iradiate 5''l !upradiafra'm, media!tin, plamani, oa!e7 !i in # ?G luni. 3upra"ietuirea la @ ani W ?99 E. Efecte ad"er!e relati" redu!e 5 emato, 1#, !terilitate, cre!terea ri!cului dez" unor T !ec7, to*icitate !e"era Y .E, to*ic moderata W @9E. 2 &?/ adFu*anta 5? !au . cure de carboplatin7 B alternati"a a RT, cu rate a!em. ) !upra"e' erea acti"a B ma:orit pac cu !eminom !td # !unt "indecati numai prin or iectomie. ?@) .9 E !unt tratati cu RT !au RT !i ,2T in mom aparitiei recaderilor. 3upra"ietuirea la @ ani T in cazul ter efect imediat po!tor iectomie. E!te cea mai co!ti!itoare optiune. Fact pro'no!tici B 3A indicata la pac cu T Y 8)D cm, fara in"azie "a!c !i cu ni"el normal al b2,1. Seminom std '' -S7 $orice T, -?A-. 4939% /ratament std :/ cu /9 1C pt -? !i /@ 1C pt -.. ,ampurile de iradiere Qin cro!a de oc eiR B ''l paraaortici, paraca"i, ci!terna c Cli, ''l iliaci comuni !i iliaci e*t ip!ilat, cu a:u!tari !i o lim de !i'uranta de ?)?,@ cm. 3upra"ietuirea la @ ani T G9)L@ E. Seminom std ''& $orice T, -/4939% si ''' 5orice T, orice -, 4?, 3.A3/7 ,2T& / !i re!p 8 cicluri BE>, cu ra!pun! complet in pe!te L9 E din cazuri !i fara !emne de boala in urmatorii 8 ani. ,aract& prez unor ma!e reziduale 5identif prin ,T7 care ma:orit contin fibroza !i necroza, iar re!tul tumora reziduala acti"a TU monitorizare ima'i!tica !i biolo'ica, iradiere pt con!olidare !au rezectie c ir 5form bine delim U / cm7. /umori neseminomatoase std ' 5pT?)pT/ -949397 %a T ne!emin E de meta!taze !ubclinice e!te U comp cu !eminoamele& /9 E. Tratam T optiune de !upra"e' ere acti"a !i doua optiuni de inter"entie acti"a& limfadenectomia retroperit !i ,2T. 128 %imfadenectomia retroperit B pe cale ant tran!peritX !e e*cizeaza te! celul) 'ra!o! pre"ert cuprin! cranial intre cei . pediculi renali, lateral intre cele . uretere !i di!tal pana la micul bazin, iar pe partea afectata B de)a lun'ul "a!elor iliace pana la bifurcatia iliacei int !i inelul in' profund. Ulterior B modif& limita contralat nu mai cuprinde ureterul, iar di!ectia inferior e!te bilat numai pana la emer'enta a. mez inf !i pe partea afectata numai pana la bifurcatiai iliacei comune. (upa %AR la pac in !td # clinic )U /9 E meta!taze ''l T !td ## patolo'ic !i aproape ?A/ din ace!tia fac recaderi in alte zone decat abdomenul !i pel"i!ul TU tratament ad:u"ant cu ,2T 5. BE>7 TU recidi"e !ub . E. Re!tul de F9 E din pac !upu!i %AR B !upra"e' eati periodic 5de obicei la ?9 E apar in primii . ani meta!taze in afara retroperit, in 'en pulm )U ,2T de !al"are7. 129 ,2T primara . BE> aplicata dupa or iectomie la pac cu factori de ri!c cre!cut pt recadere a !cazut rata recidi"elor !ub / E in cond unei to*icitati redu!e a unui protocol mai putin !trict. 130 3upra"e' erea acti"a !i tratam in mom recidi"ei B 3A minim @)D ani. Fact de ri!c pt recidi"a& in"azia "a!c, e*ten!ia locala a T !i E de carcinom embrionar din T. #radierea e*terna B doze 89)@9 1C, nu mai e!te folo!ita in cond ,2T moderne /umori neseminomatose std '' -S7 5orice T, -?A-. 49397 ,2T / BE> !i rezectia ma!elor tum reziduale 5la W ?A/ din pac7. 3e poate practica !i %AR 0 ,2T ad:u"anta . BE> la pac in !td ## AAB patolo'ic. ;indecare W LG E cu ambele optiuni. ,azuri rare B markeri tum normali dupa or iectomie& %A primara !au !upra"e' ere. /umori neseminoamtoase std ''& $orice T, -/4939% si ''' 5orice T, orice -, 4?, 3.A3/7 ,2T / !au 8 BE> in functie de pro'no!tic. ,ei cu pro'no!tic intermediar B !upra"ietuire la @ ani W G9 E, cei cu pro'n rezer"at pana la 89)@9 E. (upa . cicluri B ree"aluare& 1 ,ontinuarea tratamentului daca markerii !cad !i ma!ele retroperit nu cre!cX daca la 30

completarea tratam T U ? cm )U rezectieX 2 Rezectia T daca markerii !cad !i ma!ele retroperit cre!cX numai ?9 E din "ol ma!elor contin cel tum "iabile, re!tul B teratom, te! fibro)necrotic. 3 3cimbarea tratam cu alte combinatii ,2T B ,2T de !al"are ;#>, ;e#>. D4.Factori morfofunctionali de protectie antibacteriana. ;ezica urinara are capacitatea de a !e !teriliza in .)/ zile prin& 131 mictiune B cea mai importanta modalitate de lupta a ;U impotri"a colonizarii bact e!te 'olirea eficienta a uriniiX 132 diureza abundenta !cade nr de 'ermeni raportat la !uprafata muc "ezicaleX 133 prez !ub!t bacterio!tatice in urina ) Qfactorul muco!R ce cuprinde fa'ocitoza de catre neutrofile !i cel epit, e*cretia locala de ac or' bacterio!tatici, #'A, #'1, pero*idaze, lizozim, conc cre!cute de ioni de amoniu !i de uree, o!molaritatea cre!cuta a urinii. D .Factori fa*ori,anti ai '/U. Rezer"orul de 'ermeni care a:un' in TU e!te tubul di', iar la femei in"ecinarea anu!ului cu ureta potenteaza colonizarea cu flora fecala. Femeile B predi!pu!e la #TU datorita unor conditii fa"orizante anatomice 5uretra mai !curta !i mai lar'a7 !i endocrine 5!arcina B compre!ie ureterala !i "ezicala, men!tra !i menopauza7. ,el mucoa!ei periuretrale !i "a'inale la femeile cu inf urinare recurenteau capacitate mai mare de a adera la unele tulpini de E.coli decat femeile !anatoa!e, iar femeile care nu !ecreta anti'ene de 'r !' 5non!ecretoare7 !utn in mod particular !u!ceptibile la inf urinare recurente. ;ezica urinara are capacitatea de a !e !teriliza in .)/ zile prin& 134 mictiune B cea mai importanta modalitate de lupta a ;U impotri"a colonizarii bact e!te 'olirea eficienta a uriniiX 135 diureza abundenta !cade nr de 'ermeni raportat la !uprafata muc "ezicaleX 136 prez !ub!t bacterio!tatice in urina ) Qfactorul muco!R ce cuprinde fa'ocitoza de catre neutrofile !i cel epit, e*cretia locala de ac or' bacterio!tatici, #'A, #'1, pero*idaze, lizozim, conc cre!cute de ioni de amoniu !i de uree, o!molaritatea cre!cuta a urinii. ,uratarea "ezicii prin mec de mai !u! B nu are loc in urm !ituatii& 1 corpi !traini !i calculi intra"ezicaliX 2 urina reziduala, pre!iunea intra"ezicala cre!cutaX 3 inflamatie pree*i!tenta a "eziciiX 4 deficiente imune B !caderii prod de atc #'A !au #'1X 5 (6 B 'lucoza in urina B mediu propice pt dez" bactX 6 Af bilio)di' cronice B con!tipatie, di!kinezii bilX 7 Af 'enitale a!ociate 8 Af neuro B "ezica neuro'ena. Factori ce tin de rinic i& 1 ;a!c renala abundenta B in!amantare rapidaX 2 Ab!enta !i!t reticulo i!tiocitar renal la ni" medulareiX 3 Flu* !' !cazut in medularaX 4 2ipertonicitatea med 5in iba mi'rarea leuc, fa'ocitoza !i acti" complementului7 Factori ce tin de arborele urinar& 1 Uretra !curta la femeie B !e de!c ide la ni" introitu!lui "a' B bo'a flora pato'enaX 2 %a barbat mictiunea cu :et turbulent, intreruptaX 3 Reflu*ul "ezico)uretero)renal cu toate cele @ !i!t fiziolo'ice ce pot ecluza flu*ul urinar& aria cribro!a cu mu!c fina 5!e opune reflu*ului7, ureterul 5peri!taltica, :ocul pre!iunilor7, meatul ureteral cu cele 8 mec antireflu*, colul "ezical cu !i!t !au !fincterian, uretra cu ap !au 31

!fincterian. 4 ,orpi !traini B litiaza urinara, tumorile ap urinarX 5 4odif de !tatica 'enitala B prolap! 'enital, ci!torectocelX 6 3taza urinara B mictiunea incompleta in cazul prez ob!t !ub"ezical. D!.+atogenia infectiilor de tract urinar. Urina B mod normal !terila, ca urmare a ec il dintre 'azda !i microor'X inf urinara !ur"ine ca urmare a dezec il dintre ace!ti . factori. E*i!ta . cai principale prin care microor' pot a:un'e in TU& 137 calea a!cendenta 5retro'rada7de la ni" uretrei e!te re'ula. 1ermenii de la ni" uretrei !au introitu!ului "a' )U ni" ;U. %a femei, uretra !curta !i tendinta bact rectale de a coloniza perineul !i "e!tibulul "a' TU !u!ceptibilitate mai mare. >e!te L@ E din inf urinare !unt produ!e de eneterobact !i E. faecali!. Un factor precipitant ma:or la femei e!te actul !e*. >ropr bactericide ale lic pro!tatic !i uretra mai lun'a la barbat fac ca ace!ta !a fie prote:at !uplimentar. 138 ,alea emato'ena e!te mai rara la adulti, dar poate fi importanta la nou) na!cuti. >p un epi!od de bacteriemie cu dif pct de plecare !i in"azie ulterioara a rinic iului !i ap urinar. 1ermeni f "irulenti& !tafilococ auriu, piocianic, !almonella, bacilul TB,. %a femei, datorita act e!tro'enilor, colonul B peri!taltica mai lenta TU con!tipatia cr TU lez la nic muc colice prin care 'ermenii trec in circ 5mec pato'enic pt pielonefrita primiti"a7. (i"er!e alterari ale fct !i !truct rinic iului cre!c probabilitatea inf pe cale emato'ena, c iar cu 'ermeni la care rinic iul e!te rezi!tent. 139 ,alea limf B mai mutl teoreticaX 140 E*ten!ia directa de la or' ine"cinate B fi!tule "ezico)"a'inale, "ezico)inte!t, abce!e intraperit. D4.Urocultura K tehnica, interpretare. #n mod normal urina e!te !terila, dar !e admite ca "alori !ub ?9 / colAml !unt normale, dat contaminarii uretrale. #TU !e afirma cu certitudine la "alori pe!te ?99999 colAml !i doar in conditiile afirmarii unei !uferinte clinice. >rezenta bact in urina c iar in nr U ?99999 colAml fara e*i!tenta !emnelor de boala T Qbacteriuri a!imptomaticaR, cu o frec" mai mare la femei, iar dupa D@ de ani frec"enta e!te e'ala la ambele !e*e. E*i!tenta bacteriuriei a!imptomatice TU intre nr de 'ermeni din urina !i !e"eritatea manif clinice nu e*i!ta o le' !tricta. Rubin !i 3tamm B bacteriuria e!te con!iderata rele"anta in urm cond& 141 U?9/ colAml la femeile cu ci!tita ac necomplicataX 142 ?9999 colAml la femeile cu pielonefrita neob!trX 143 ?99999 colAml la femei !au U?9999 la barbati a!imptomaticiX 144 3impla prezenta o oricarui 'ermeni in urina prele"ata prin pct "ezicala. D6.&istita K definitie, forme clinice. ,i!tita T inflam a ;U ce pot fi acute 5ma:oritatea7 !au cr. 3unt foarte frec" la femei. #nflam e!te localiz initial !i preponderent la muc ;U. Forme clinice& 1 , neoplazica B clinic B prez !imptomatolo'iei iritati"e 5polac iurie, dureri int mictionale7, putand !a apar pio ematurie, elim d !faceluri tum. 3imptom B pro're!i"a, neameliorata de AB !au A#, cu caract e"oluti". 2ematurie micro!copica intotdeauna prez. 3emne la di!t& dureri prin uretero idronefroza !au prinderea unor filete n" 5tum infiltrati"e7, edeme ale mb inf prin in"azia !tatiilor ''l. 32

3 4

5 6 7 8 9 10 11

, QabacterianaR B cititele 0 uroculturi !terile 0 polac iurie inten!a, u!turimi mictionale a caror cauza poate fi 4Ccopla!ma, , lamCdia. 4uc "ez B edematiata ci!to!copic cu ulceratii !uperf acoperite !au nu cu fibrina. ,linic B piurie, ematurie macro!copica, dureri !uprapubieneX paralcinic B uroculturi !terileX uro'rafic B ipotonia portiunii iliopel"ine a ureterelor. , ematurica B manif clinice ale unei ci!tite obi!nuite 0 ematurie micro!copica. (upa "indec ep ac, !edim urinar trebuie e"al repetat pt "erif per!i!tentei ematuriei. >ieloci!tita B inf muc "ez !i a cailor urinare pana la bazinet. 3emnele unei ci!tite necomplicate 0 dureri lombare, !emn 1iordano prez, in unele cazuri febra !i fri!on. E* !umar de urina B nu de!cop cilindri 5martori ai af parenc renale7, iar ima'i!tic nu !e de!cop modif ale parenc imului. Tratam e!te acela!i cu al ci!titei necomplicate, cu durata de cel putin F zile, Ab )U ale! in fct de urocultura !i AB1. , ac la barbat B rara, in aproape toate cazurile !ec unei alte af uro'enitale TU e*plorare detaliata de la primul epi!od, tratam !e in!tituie dupa precizarea etiopato'enica. , ulcerata B prez unor zone de ulceratie cu profunzime !i dimen! "ariabile ra!pandite in intrea'a ;U. Ulceratiile izolate )U biop!ie !i e* anatomopatol. , p!eudotum B la e* ci!to!copic, muc B in'ro!ata, polipoida, cu prolif "e'etante !i edem difuz. ((I B prin e* anatomopatol. , de iradiere B !ec iradierii re' ipo'a!trice 5tum pel"i!ului7. #nitial B a!p\ect ac, muc edematiata !i ulcerata, iar in timp muc !e atrofiaza, e!te ipo"a!c !i prin !cleroza detru!orului, "ezica !e diminueaza. , 'an'renoa!a B forma f 'ra"a, prod de 'ermeni anaerobi. 3e poate complica cu perf peretelui !i dez" unei perici!tite !upurate !au 'an'renoa!e. Tablou clinic de !ep!i! )U drena: c ir !i ABterapie ener'ica. , inter!titiala B pr de fibroza e*tin!a in corion. ,i!to!copic B muc prez zone de ulceratie. #n formele a"an!ate capacitatea "ez e!te !e"er diminuata. Endometrioza "ezicala B form p!eudotum endo"ez cu localiz predilecta la ni" tri'onului, fara caracter in"azi" !au e"oluti". >ac pot prez emturie in per men!truala. E* 2> al pie!elor de biop!ie )U te! endometrial cu 'l incon:urate de !troma cito'ena.

DD./ratamentul medical al '/U. 3copul tratam B elim completa a cre!terii bact in TU prin tratam AB !i tratam e"entualei cauze anat !au funct pt a e"ita recaderea !au reinf. (urata B dep de localiz inf, de lez a!oc ale TU, de 'r afect renale. #U :oa!e necomplicate la femei B tratament de ? zi cu AB. Tratam de / zile e!te bine tolerat, nu modif flora comen!ala !i are o rata a recaderilor mai mica decat cel de ? zi. E!te contraindicat la B, "ar!tnici, 'ra"ide, nou) na!cuti, in pielonefrite, pro!tatite, malform renale, (6, "ezica neurolo'ica, cateteri!m urinar. #n inf urinare complicate, durata tratam U ?9 zile, pana la .)8 luni. &ontrolul eficientei tratam nu e!te nece!ar la F in inf urinare :oa!e necomplicateX in inf aparute la per! cu anomalii ale TU B uroculturi la cate"a zile de la intreruperea tratam. #n pielonefrite B lunar in primele D luni, apoi bianual timp de . ani. -legerea -7 B trebuie !a fie acti" pe bact care produc frec" inf urinare, !a aiba o buna elim renala 5conc urinara e!te mai importanta decat cea !erica7, trebuie !a fie elim !ub forma acti"a in urina, !a fie acti" indiferent de modif calit ale urinei 5p2, o!molaritate, comp ionica7, !a fie adaptat la terenul biol al pac. #n 'en B fol un !in'ur AB, dar la inf !e"ere !e pot a!ocia mai multe AB cu act !iner'ica. %a pac cu !tare !eptica !au intoleranta la ter orala !e admin initial tratam parenteral 0 apoi terapie cu AB oral pana la ?8).? zile. 1 Bi!eptolul B in metab bact al folatilor !i in !int peretelui bact. Acti" impotri"a ma:orit uropato'enilor 5e*ceptie Enterococi, unele !pecii de >!eudomona!7. Ef ad"er!e relati" frec" B eruptii cutanate eritem, pruri'inoa!e, tulb 1#. %a pac cu deficit de folati !au de 1)D) >(2 poate !a apara to*icitatea ematolo'ica. 2epatoto*icitate fetala TU e"itarea fol la 'ra"ide. >e parcur!ul admin B idratare core!p pt pre"enirea cri!talizarii dro'ului in caile 33

3 4 5

urinare. Fluoroc inolonele B in enz nece!ara replicarii A(- bact. 3pectru f lar', in!pec pe !peciile 1 Q) Qenterale, !tafilococi, dau cu act !cazuta a!upra !treptococilor !i anaerobilor. -u !unt nefroto*, ef ad"er!e !unt rare 5tul.b 1#, eruptii cutanate7. ,ontraindicat la copii !i 'ra"ide B af cartila:ele de cre!tere. Amino'licozidele B in !int prot ribozomale. Act impotri"a ma:orit 1 R)R, inclu!i" p!eudomona!. Fol 0 peniciline de 'eneratie noua !au cefalo!porine. -efroto*ic TU folo! pe per lim !i a:u!tarea dozelor 5#R, #2, (67. Fol cu atentie la per! cu mia!tenia 'ra"i!. ,efalo!porinele B in !int per cel bact. 3pectru diferit in fct de 'eneratie, cele de 'en ### acopera ma:orit 1 ) , inclu!i" p!eudomona!. (eterm r de iper!en!ib mai rar decat penicilinele, ca r ad"er!a B colita p!eudomembranoa!a. >enicilinele B in !int per cel bact. Aminopenicilinele au act buna impotri"a enterococilor, !tafilococilor, E. coli. >ot determina r de iper!en!ib, tulb 1#, colita p!eudomembranoa!a.

1>>./ratamentul cistitelor. ,i!tita ac necomplicata la F tinere B empiric cu !ulfamide 5Bi!eptol7 !au fluoroc inolone 5-orflo*acin, ,iproflo*acin7 timp de / zile fara a fi nece!ara "erif eficientei ter daca !imptomele di!par. 3c ema ter de / zile e!te contraindic in caz de recaderi frec", la diabetici, la B 5in"e!ti' !uplim 0 tratam de cel putin F zile7, "ar!tnici, in caz de ob!tr de TU, litiaza, cateteri!m uretral, la 'ra"ide, in caz de piurie fara bacteriurie 5po!ib inf cu , lamCdia )U tratam cu do*iciclina A !ulfonamide F)?8 zile7. (aca !imptomele per!i!ta B in"e!ti' !uplim. 1>1.+ielonefrita acuta $+<-% K anatomie patologica. Macrosco'ic B rinic i mariti de "ol, corticala are a!pect pe!trit YT prez a numeroa!e microabce!e, relati" 'rupate in zone core!p lobulilor renali 5!pre deo!ebire de cele din pionefrita, care !unt uniform ra!p7. >e !ect B benzi radiare alb)'albui 5!upuratia tubilor colectori7, cu traiect de la papila !pre corte*. #n formele ob!tr B bazinetul !i calicele !unt de!tin!e !i contin puroi. Microsco'ic B microabce!e di!eminate in toata ma!a renala !i infiltrat inflam >4- radiar. Tubii uriniferi contin puroi !ar !i zonele peritubulare !unt af. Afect 'lomeulara B min !i tardi"a. -ota caract a >-A B in afara zonelor !upurati"e, infiltratul inflam B f di!cret. 1>2.(iagnosticul +<-. >oziti" B pe !emnele clinice& 1 Febra B de re' primul !emn. ;al in :urul a /G ],, dar de!eori cre!te bru!c la /L)89 !i 0 fri!on. 2 (urerea lombara B nefral'ie !au coica, atra'e atentia a!upra rinic iului. Acc de percutia lombei 5!emn 1iordano7. 3 >iuria 0 !dr ci!tic, cu polakiurie !i tene!me "ezicale. >ot lip!i in formele complet ob!tr. 4 Alterarea !t 'en B a!tenie refle*a, 'returi, "ar!aturi, tran!piratii, TA !i ta icardie. 3emne paraclinice& 145 e* !umar de urina B piocite, leucocite, 'ermeni microb !i cilindri leucX 146 urocultura B identif a' cauzal 0 AB1X 147 2%1 B iperleucocitoza cu neutrofilie, ;32 cre!cutX 148 2emocultura B ade!ea poz, obli' de ef in fri!onX 149 #ma'i!tic B RR;3, eco'f, U#; !i ,T B "al relati" redu!a. >ot e"id marirea rinic iului, e"entuala !taza !au prez calculilor !i o red moderata a !ecr rinic iului af. Utile in ((I cu alte !upuratii renale. ((I B toate af febrile cu debut acut !i cu alte !upuratii renale& pionefrita cu abce!e mici, abce!ul !i furunculul renal, pionefroza, fle'monul perinefritic. 1>3.+ionefrita K etiopatogenie si anatomie patologica. 34

T inf !upurati"a a parenc imului renal. Etiopatogenie. 1ermenul cauzal implicat e!te !tafilococul, rar altii 5E.coli7. calea de in!amantare B emato'ena, cea canaliculara B pur ipotetica. >oarta de intrare de re'ula un focar dentar, cutanat !au farin'o)ami'dalian. Anatomie patologica. %ez B focare !upurati"e de dimen! "ar !it in coticala, !ub cap!ula renala. #n fct de dimen! focarelor B / forme& 1 >ionefrita cu abce!e mici B focare de mici dimen!, ?). mm, di!eminate pe corticala renala. 2 Abce!ul renal B colectie !upurati"a de dimen! mari cu localiz "ar la ni" corticaleiX 3 Furuncul, carbuncul, antra* renal B lez !imilara furunculului antracoid T confluarea mai multor microabce!e ce realizeaza o zona centrala de necroza circum!cri!a de o infiltratie dura. 1>4.(iagnosticul pionefritei. Clinica B initial tabloul clinic e!te cel de !upuratie profunda nelocalizabila. >ac prez febra prelun'ita, cu e"ol "ar !i alte manif ale !ep!i!ului, fara a a"ea in!a acuze urinare. Tardi" B !emnele de localiz renala& rinic i palpabil, 1iordano 0, durere lombara !au la baza toracelui. Paraclinic B leucocitoza cu neutrofilie, ;32 cre!cut, fibrino'en cre!cut. 2emocultura poziti"a in ma:orit cazurilor, e* !umar de urina normal !i urocultura ne'. E*pl ima'i!tice ce permit d' poz& 150 uro'f i.". B rele"anta in abce!ul !i furunculul renal )U prez unui pr inlocuitor de !patiu cu di!locarea ti:elor caliceale. Umbra renala B marita, contur modif, emidiafra'mul omolat a!cen!ionat. #n forma cu abce!e mici B a!pect morf normal, e"entual o !ecretie tardi"a a rinic iului af. 151 Eco'f B informatii !imilare cu U#; B ma!a ti!ulara corticala 152 ,T B date !uplim, ma!oara den!itatea pr inlocuitor de !patiu, relatii !uplim in pionefrita cu abce!e mici B in'ro!area !i neomo'enitatea corticalei renale. 153 3cinti'rafia cu 1aliu B utila in localiz pr !upurati"e. 1> ./ratamentul pionefritei. E!te adaptat formei anatomopatol !i e"ol bolii. 1 Forma cu abce!e mici B medicamento!, conduce in ma:orit cazurilor la e"itarea tratam c ir. 3e fol AB acti"e pe !tafilococ, in admin i" 5>iperacilina, Aztreonam, ;ancomicina, ,eftazidima7. %ip!a ra!pun!ului impune drena:ul c ir prin decap!ularea rinic iului. 2 Abce!ul renal B drena:ul colectiei, fie prin punctie eco' idata, fie prin lombotomie. 3 ,arbuncul renal B incizie multipla !i drena:, enucleere !au nefrectomie partiala. 1>!.+erinefrita K definitie, clasificare, etiopatogenie. T inflam a te!utului perirenal, a atmo!ferei celulo)adipoa!e !ituata intre cap!ula renala !i fa!cia 1erota. #n!amantarea B de re'ula prin conti'uitate !au prin fi!tulizarea unei !upuratii parenc imatoa!e renale 5pielonefrita, pionefrita, pionefroza7. 1ermenii B cei intalniti frec"enet in #TU B E.coli, enterococ etc. 4ult mai rar, in!amantarea B pe cale emato'ena, !tafilococul fiind cel mai frec"ent implicat. < "arianta intalnita !poradic B !upuratia perirenala !ec lombotomiei !au lombo!copiei, cand 'ermenii implicati !unt cei !pecifici inf no!ocomiale B proteu!, piocianic, kleb!iella etc. ,la!ificare& 1 Anatomo)patolo'ic& ) fle'mon perinefretic, abce! perinefretic, perinefrita !cleroa!a !au !clerolipomatoa!aX 2 ,linic& abce! retrorenal, polar !up, polar inf, prerenal. 1>4.&linica perinefritei. 35

Trepiedul clinic& 154 !dr febril prelun'it, febra de tip !upurati", !dr !epticemic !au !ep!i!X 155 !emne locale renale& nefrome'alie, durere lombara, impa!tareX 156 !emne le'ate de !ediul colectiei )U 8 forme clinice& 157 abce! retrorenal B cel mai frec"entX impa!tare !i dureri lombare, contractura mu!c, iperemie !i edem cutanat. 158 Abce! polar !up B clinic !i R* predomina !emnele pleuropulm& durere la baza toracelui, matitatea !inu!ului co!todiafra'matic, imobilit emidiafra'mului re!p. 159 Abce! polar inf B impa!tare in flanc !i !emne de p!oita 5contr p!oa!ului cu fle*ia !i rot e*t a coap!ei7X 160 Abce! prerenal B !emne de iritatie perit !au c iar peritonita in cazul fi!tulizarii colectiei in peritoneu. 1>6.+erinefrita K anatomie patologica. / forme& 1 Fle'mon perinefretic B !upuratie difuza a te! perinefretic, cu / faze e"oluti"e& infiltratie, !upuratie colectata !i difuziune. 2 Abce! perinefretic B !upuratie localizataX 3 >erinefrita !cleroa!a !au !clerolipomatoa!a B inflam cr, ne!upurati"a. 1>D.(g po,iti* al perinefritei. 3e pune pe !emnele clinice 5"ezi !b. ?.87 !i pe e*pl paraclinice& 1. e* de lab& 157 leucocitoza !i ;32 cre!cutX 158 emocultura poz in W F9 E din cazuriX 159 urocultura poz incon!tant, doar in formele !ec unei inflam renaleX 2. ima'i!tic& 160 RR;3 marirea umbrei renale cu pierderea conturlui ace!teia, e!tomparea m' p!oa!ului !i a!cen!ionarea emidiafra'mului. Radio!copia B prez unui mic re"ar!at pleural !i imoblitatea emidiafra'muluiX 161 U#; poate !u'era o pielonefrita, pionefrita !au pionefrozaX 162 Eco'f renala B info de!pre e"entuala !uferinta renala, !ediul !i "ol !upuratieiX 163 ,T B prez colectiei, !ediul !i traiectele de difuziune ale ac. 4a!oara den!itatea colectiei !i poate e"id e"entualele bule de 'az 5anaerobi7. ,ea mai mare "al dia'no!tica. 164 punctia lombara eco' idata B d' de certitudine !i permite e*ecutarea e* bacteriolo'ic. 11>./ratamentul perinefritei. #n faza initiala, pre!upurati"a, infiltrati"a, un tratament AB ener'ic, bazat pe a!oc mai multor AB cu !pectru lar' B cefalo!porina 'en ### !au #; 0 amino'licozid 0 metronidazol in:. #n faza !upurati"a B tratam c ir T e"acuarea !i drena:ul colectiei pio'ene. 3e realizeaza cel mai bine prin lombotomie lar'a !i de!c iderea manuala a tutror fundurilor de !ac !i traiectelor de difuziune )U in!pectia rinic iului !i la"a:ul abundent al ca"itatii re!tante. E"acuarea puroiului prin punctie eco' idata !au lombotomie min B rata mare de recidi"a !au per!i!tenta a bolii. (aca !upuratia perinefretica e!te !ec unei di!tructii !upurati"e renale importante )U nefrectomia. 111.+ionefro,a K definitie, etiopatogenie, anatomie patologica. 36

T inf !upurati"a a ca"itatilor renale !i a parenc imului, cu di!tru'erea con!ecuti"a a ace!tuia. Rinic iul )U pun'a multi!eptata, plina cu puroi !i, e"entual, calculi. Un pr perinefretic !upurati" !au !clerolipomato! in!ote!te ma:orit cazurilor. E!te de re'ula urmarea unei idronefroze infectate 5uropionefroza7, a unui calcul pielic !au ureteral ob!t !au, mai rar, a unei pielonefrite !au pionefrite. #n!amantarea B de re'ula canaliculara, mai rar emato'ena. 1ermenul cel mai de! implicat B E.coli !au !tafilococul in in!amantarile emato'ene. Bacilul Voc din inf !pecifice poate TU pionefroza identica dpd" anatomopatolo'ic celei din inf ne!pecifice. 112.&linica pionefro,ei. Trepiedul& 3dr !epticemic& febra, polipnee, ta icardie, TA, poliurieX 3dr ci!titic& polakiurie, piurie, u!turimi mictionale. E!te incon!tant, prezent numai atunci cand colectia pionefrotica e!te deter:ata in ;U. Formele inc i!e, complet ob!tr nu !e in!ote!c de !dr ci!titic. 166 3emne de af renala& rinic i palpabil, 1iordano 0. Uneori !e pot a!ocia dif manif caract #R,. 113.(g po,iti* si diferential in pionefro,a. 164 165 >oziti" B bazat pe !emnele clinice, e* de lab !i e*pl ima'i!tice. 1 >robele de lab B ne!pecifice, !imilare cu cele din orice !upuratie cr 5leucocitoza, ;32 cre!cut7. Retentia azotata 5uree !', creatinina !erica7 B prez in formele complicate cu #R. 2 Urocultura poate fi poz in formele de!c i!e, ca !i emocultura in formele !epticemice. 3 RR;3 B cre!terea umbrei renale, e"entuala prez a unor calculi radioopaci. 4 Uro'f i" B rinic i mutX aprecierea morfofunct a rinic iului contralat. 5 Eco'f B dilatatii pielocaliceale cu reducerea marcata a indicelui parenc imato!X prez calculilor pielici !au caliceali. 6 3cinti'f renala B rezer"a functionala 'lobala, rinic i contralat, ((I cu uropionefroza 5di!tructia parenc nu e totala7X 7 ,T B den!itatea colectiei !i ((I. ((I& 167 in primul rand cu uropionefroza 5forma anatomoclinica in care di!tructia parenc nu e completa, prezer"area c ir e po!ibila7. 168 >- ob!tr, pionefrita, idronefroza, pionefroza TB,, rinic i polic i!tic !i rinic i multic i!tic. 114.)*olutia, complicatiile si tratamentul pionefro,ei. E"olutia !pontana, fara tratament e!te infau!ta, pac decedeaza prin !ep!i! !e"er !au 4<(3. ,olectia pio'ena intrarenala poate fi!tuliza perirenal TU fle'mon perinefretic !au mult mai rar intraperit )U peritonita !e"era. Tratamentul curati" B c ir T nefrectomie, in ? !au . timpi c irur'icali. >erinefrita inten!a ce face nefrectomia impo!ibila, !au a in!ufic funct a rinic iului contralat )U nefro!tomie 5percutan in formele cu !tare 'en f alterata, dar nu a!i'ura un frena: eficient al colectiei pio'eneX cla!ica prin lombotomie7. Tratamentul medical B complementar celui c ir T AB 0 ma!uri 'en de de!ocare !i !u!tinere a fct "itale.

11 .Uretrite K definitie, clasificare, etiopatogenie, epidemiologie. 37

T inflamatii ale muc uretrale. (pd" etiolo'ic& 169 !pecifice 5'onococice ) U17 170 ne!pecifice 5non)'onococice U-17. Uretritele ne!pecifice& 171 bacteriene& !tafilococ, !treptococ, enterococ etc. 172 inframicrobiene 5cu macro"iru!uri7& c lamCdia trac omati!, mCcopla!ma omini!, ureapla!ma urealCticumX 173 parazitae B tric omona! "a'inali!X 174 micotice ) candida albican!X 175 "irale B erpetice. Rap U1AU-1 e!te 'reu de !tabilit. (intre U-1, cele prod de c lamCdia !unt cele mai frec" 5F9 E7, iar cele prod de mCcopla!me T W ?9 E. ,ele bact banale, micotice !au parazitare !unt mai rare decat cele macro"irale. Boala af mai ale! per! intre .9)89 de ani, in perioada acti"it !e* ma*. Forma ac B mai ale! la B, forma cr B la F, ace!tea reprezinta rezer"oarele oculte ale bolii. ,alea "eneriana B modul cel mai ct de contaminare, calea e*tra'enitala B e*ceptie. 11!.&linica uretritelor acute. #ncubatia B dif in fct de etiolo'ie& U1 T /)@ zile, U-1 T ?9 zile in medie )U /9 zile. (ebutul B pro're!i", caract in fct de a' etiolo'ic. >ac B prurit !i ar!ura uretrala !pontana !au premictionala. >erioada de !tare B !ecretia uretrala prez, cu anumite caractere imprimate de a' cauzal. #n U1 buzele meatului uretral !unt con'e!tionate, edematiate !i e"er!ate, iar !ecretia de"ine rapid purulenta. #n U-1 B !ecretia e!te mai putin abundenta, ca de altfel !i in formele cr fata de cele ac. ,a a!pect& purulenta in U1, mucoA!eropurulenta in U-1, !eromucoa!a !au !eroa!a in formele cr etc. 114.(g de lab al uretritelor acute. Bazat pe e* ale !cretiei uretrale !i mai rar pe e* !erolo'ice, imunolo'ice. 1. (' U1& 176 e* micro!copic al frotiului nati" din !ecretie B rez !labeX 177 e* micro!copic 1ram B prez diplococilor 1 B in leucocite 5intracel7X 178 cultura pe medii obi!nuite cu AB1X 179 te!tul 1<-<6^4E B met imunoenz de depi!tare in !ecr a unui at' 'onococic. 2. (' U-1& E*ceptandu)le pe cele bact banale care pot fi e"id prin culturi pe medii obi!nuite !au prin col 1ram, U-1 !e d' poz in bloc prin proba 3,2MART6. 3unt con!iderate U-1 nebact )U !ecretia uretrala contine un nr U 8 leucociteAcamp iar cultura pt 'onococ e!te ne'. , lamCdiile B paraziti!m intracel obli', mCcopla!mele !e pot multiplica in mediu acelular TU pot fi culti"ate pe medii !peciale. a. (' U-1 c lamCdiene& 180 e* dir prin fluore!centa cu atc monoclonali antic lamCdia B randament U L9 EX 181 te!tul imunoenzimatic c lamCdiazCme 5Abbott7X 182 te!tul de microimunofluore!centa 54#F7X 183 cultura pe fibrobla!ti 5cel 4c),oC7X b. (' U-1 mCcopla!matice& 184 culturi pe medii !peciale 53tuart7X c. (' U-1 tric omoniazica !au candidozica& 185 e* micro!copic al frotiului nati". 38

116./ratamentul uretritelor. (iferentiat, in rap de a' cauzal, !en!ibilitatea ac la anumite AB, a!pect e"ol !i forma clinica. %a tratamentul AB !e a!oc re'uli de profila*ie !i i'ieno)dietetice. 1. U1& 186 parenteral& 3pectinomicinaX Fortum, 6inacef, Rocep ine 5cefalo!porine7 187 per o!& Ro!o*acine, 6innat, ,ela* 2. U-1 c lamCdiene B tetracicline per o!& (o*CciClina, 4inocClina, EritromicinaX 3. U-1 mCcopla!matica B !en!ibile la Eritromicina 4. U-1 tric omoniazica B 4etronidazol, Tinidazol 5. U-1 candidozica B Vetoconazol 5-izoral7 per o!, 4iconazol i" 6. U-1 erpetica& Aciclo"ir 56o"ira*7 per o! Tratamentul !e adre!eaza obli' ambilor parteneri !imultan, contactele !e* intempe!ti"e pe perioada tratam B interzi!e. -ecunoa!tearea fact predi!pozanti 5pro!tatite, !tricturi uretrale etc7 B cauza frec" a e!ecului ter T recidi"e !au cronicizare. 11D.)tipatogenia periuretritelor. T inflam !upurati"e ale te! periuretrale, aparute la pac cu !tricturi uretrale, !onde permanente, pla'i accidentale !au operatorii !au la cei cu cai fal!e iatro'ene. Etiolo'ie& 'ermeni 188 aerobi B !tafilococul epidermoid, !treptococ, lactobacil, corinebacterCumX 189 facultati" anaerobi B E. coli, eneterobacterX 190 anaerobi B clo!tridium, bacilu! fra'ili! etcX 1ermenii pot fi adu!i de corpul traumatizant, !e pot intalni in urina inf, dar !e 'a!e!c !i pe muc uretrala, in 'l !au lacune ori la ni" ulceratiilor. E*i!ta forme in care !e 'a!e!c numai anaerobi 5f 'an'renoa!e B bacilii perfrin'en!7, !i forme in care puroiul e dat de colibacil B forme ac localizate. #n ma:orit cazurilor B inf mi*te. >ato'enie& principalele elemente implicate in declan!area bolii& 1. #nfectie uretrala !au urinara B de!eori B pac purtatori ai unei !tricturi uretrale, pct de inoculare fiind zona de dea!upra !tricturii, cu lez 'l !i ulceratii, zone de unde inf )U profund. 2. Factori locali predi!pozanti& 191 af inte'ritatii anat a epiteliului uretralX 192 ab!enta apararii at' de !uprafata la ni" uretreiX 193 alterarea ef de !palare e*ercitat de :etul urinar etc. 3. Factori 'enerali predi!p B malnutritia, "ar!ta, alcooli!mul, diabetulX >ato'enitatea 'ermenilor B "irulenta !i to*ico'eneza cre!cuta a a' inf. 12>.+eriuretritele K anatomie patologica. ?. >eriuretrita acuta localizata B abce!ul urino! B abce! cu tendita de fi!tulizare cutanata, cu lez perineale, perineo!crotale !au peniene. .. >eriuretrita ac difuza B fle'monul difuz T forma anatomo)clinica a !dr Fournier !au 'an'rena fudroaianta a or' 'enitale. E!te o inf !eptica ac !i difuza a te! con:, lip!it de mb pio'ena, caract prin propa'are, necroza te! af !i lip!a tendintei nat la limitare. E!te de fapt o celulita pro're!i"a ce !e di!tribuie in te! celulo)adipo!, planuri ti!ulare, printre fa!cii datorita capacitatii cre!cute a 'ermenilor de in"azie 5prod fibrinolizine !i ialuronidaza7. E"olueaza cC zone intin!e de necroza ti!ulara. 3c ematic, au . elem con!tituti"e& ) zona centrala a inflam B ca"it mica, 'reu localizabila, periuretrala, cu lic id cenu!iu ne'ricio!X ) fuzee de e*pan!iune B nici o bariera anatomica nu e!te apriori !tabilita. 4er' prin te! !ubcutanat )U baza toracelui !au c iar mai !u!, apone"roza perineala mi:locie e!te depa!ita TU celulita difuza peripro!tatica, peri"ezicala !i c iar retroperit. 3. >eriuretrita cr circum!cri!a 5tumora urinoa!a7 B inflam cr, cu e"ol torpida !au o!cilanta, fiind o !ec ela a unei periuretrite ac. ,on!tituita din microabce!e periuretrale prin!e intr)o reactie 39

fibroa!a cicatriceala retractila inten!a. Te! !clero! B e*ce!i" prolif, p!eudotum, !trabatut de multiple fi!tule uretroperineale ramificate !i anfractuoa!e. 121.+eriuretrita acuta difu,a K fa,e e*oluti*e. a. faza de tumefactie B edem cu ro!eata, care inainteaza repede catre !crot, peni! !i plicile in' inale )U a!pect ca in ana!arca. 3tare 'en profund alterata, pac febril, a'itatie, delir, ta icardic !au TA. >oate a"ea din !tart caracterul unui !oc to*ico)!eptic ce poate conduce rapid la dece!ul pac prin 4<(3. b. faza de eliminare B !ur"ine de re' dupa .)8 zile, cu flictene, pla'i li"ide !au ne're, urmate de perforatie !pre e*t, din care !e !cur'e o !erozitate ne'ricioa!a 0 lambouri !facelate !i bule de 'az. A!tfel TU mari pierderi te'um la ni" bur!elor, peni!ului !i perineului ant. #n timpul mictiunii, urina ie!e prin fi!tula uretrala !i inunda perineul, !cur'andu)!e impreuna cu re!turi !facelate. Aparitia !ubicterului !i oli'oanuriei B !emne ale in!ufic epatorenale. c. faza de reparatie B !facelele !e elimina la!and pla'i cu fundul u!cat !i mu'uri ce !e dez" cu tendinta la cicatrizare. ,a urmare a necrozei uretrale TU fi!tule urinare. 122./ratamentul periuretritei acute difu,e. (e e*trema ur'enta, inter"entie c ir 0 ma!uri inten!i"e de de!ocare. <peratia T incizii multiple !i drena: c ir al te! infiltrate, cautandu)!e !i pct de plecare, care !e de!c ide lar'. (eri"atia urinara prin ci!to!tomie cla!ica temporara B obli'. 3ecretia purulenta din pla'a B rec pt AB1. Tratam AB B obli', pct de plecare #mipenem 0 ,ila!tatin !au o cefalo!porina 'en ### !au #; 0 amino'licozid 0 c inolona. %a ace!tea B obli' ma!uri de de!ocare 5reec il "olemica, 2E, acidobazica !i metabolica.7 123.)tiopatogenia epididimitei acute. (pd* etiologic& nes'eci.ice 5bact !au macro"irale7 !i s'eci.ice 5TB,7. ,auza cea mai frec" B macro"iru!uri 5ureapla!ma, mCcopla!ma, c lamCdia7. E. coli B a doua cauza ca frec". Foarte rar B bacilul Voc B epididimita TB, ac (uplaC. #nfe!tarea cu 'ermeni B pe urm cai& 194 calea canaliculara, deferentiala B calea comuna !i cea mai frec" in epididimitele ne!p. >ct de plecare B af pro!tatica, uretrala !au o inf urinara. 195 ,alea limfatica B mult mai rar, po!ibil epididimite !pX 196 ,alea emato'ena B e*ceptionalaX e"entual in cazul !tafilocociilor !i!temice. (pd* patogenic K categorii. 1. banale !au !pontane B apar aparent fara nici o e*plicatie, la pac fara !emne de inf urinare !au cu alta localizX 2. cu tran!mitere !e* B dez" !imultan !au in cont unei uretrite YT contact !e* neprote:atX 3. cu tran!mitere non!e* B cele !ec unei inf urinare !au pro!tato"eziculiteX 4. pro"ocate !au iatro'ene B dupa o mane"ra in!trumentala, adenomectomie tran!"ezicala !au ma!a: pro!taticX 5. !imptomatice !au metabolice B in cur!ul unei !epticemii, !unt f rare, fiind in ma:orit cazurilor de fapt or iepididimite. 124.(g epididimitei ac Ap la B tanar !au adult !i mai rar batranii. Tetrada clinica& 1. durere locala inten!a, localizata !au cu iradiere funicularaX 2. tumef epididimului B initial coada, apoi capul !i in final intre' !crotul e!te marit de "ol, cu te'um ro!ii, calde, edematiate !i depli!ateX 3. febra ridicata, de!eori 0 fri!oane !i alterarea !t 'enX 40

4. !cur'eri uretrale !au alte !emne de inf urinara B de!eori. (' poziti" B e* clinic, anamneza atenta !i e* eco'f al !crotului. ((I B tumora te!tic 5lip!e!c !emnele inflam locale !i !i!t, iar pe ma!a tum !e poate palpa epididimul di!tinct !i de a!pect normal7, tor!iunea de cordon !permatic 5apare mai de! la copii !i rar la tinerri, epididimul e!te !it ant, febra lip!e!te, iar !u!pen!ia !crotala e*acerbeaza durerea B !emnul >re n7, tor!iunea idatidei 4or'a'ni, ernia in' )!crotala !tran'ulata, traumati!me !crotale. 12 ./ratamentul epididimitelor. Tratament !pecific B cu AB de tipul cefalo!porinelor, betalactaminelor !au tetraciclinelor. #n formele !e"ere cu ri!c de !upuratie !i abcedare B cefalo!porine in:. #n formele cu tran!mitere !e*, in care a' cauzal e!te frec" un macro"iru! B tetraciclinele !unt f eficiente. Tratament 'en B f important& repau! ab!olut la pat 5/)@ zile7 )U repau! relati" 5F)?9 zile7, !u!pen!ie !crotala !i ' eata local, anal'etica !i A#, e"entual in formele f dureroa!e infiltratii locale in funicululul !permatic cu *ilina ?E. Tratament c ir B forme complicate, !upurate !au abcedate, T drena:ul abce!ului, epididimectomie !au or iectomie de nece!itate. )tiopatogenia prostatitei acute #nf ac ale pro!tate !e int mai frec"ent intre?D !i D9 ani, adica in per de acti"itate !e*ual a barbatului. 1ermeni implicate& E ,oli589E7, !tafilococ5/9E7, kleb!iela, proteu!, p!eudomona! !au enterococ5.9E7. #nfectarea pro!tate !e produce pe . cai & canaliculara !au uretrala5e cea mai frec"enta, !e produce in cazul unei uretrite acute, in infectii urinare, e*plorare endo!copica7, !i emato'ena5!epticemie7. 12!.+rostatita acuta2anat pat 3unt de!crie! / forme diferite de pro!tatita acuta & >ro!tatita acuta difuza !au foliculara !au catarala)!tadiu e"oluti" incipient, pre!upurati", po!ibil re"er! >ro!tatita acuta localizata !au abce!ul pro!tatic)faza !upurati"a, di!tructi"a, !e poateA!au nu limita la un lob Fle'monul pel"ipro!tatic) pro!tatica depa!e!te cap!ula, e*tend caudal catre fo!ele i!c iorectale fie cranial peri"ezical !i retroperitoneal (iagnostic po,iti* si diferential al prostatitei acute Semne urinare& di!urie pana la retenti"e complete de urina, polakiurie, u!turimi mictionale, !cur'eri uretrale, piurie. Semne generale&febra, fri!on, !tare 'en alterata. /useu rectal& pro!tate marita de "olumX in faza !upurati"a e foarte dureroa!aX eco ipo'a!tricaTzona ipoeco'ena bine delimitate in interiorul 'landeiT abce!. (iagn diferential& pro!tatita 'ranulomatoa!a, !arcomul pro!tatic, adenomita, "eziculite acute, con'e!ti"e pro!tatica. 124./ratamentul prostatitei acute 'n fa,a presup& trat antibiotic5cefalo!por ###)#; cu amino'licozid5'entamicina7timp de @ zile7 Fa,a de abces& drena: c irur'ical prin incizie tran!rectala. 3e indica ci!to!tomie minima a!ociata 'n forma de flegmon pel*iprostatic , pe lan'a drena:ul tran!) !au i!c iorectal !e "a realize obli'atoriu !i drena:ul para"ezical bilateral 0 ci!totomie cla!ica. Antibiotice folo!ite& cefalo!por de 'en #;& TA6<,#-, #4#>E4E-5T#E-A47, in a!ociere cu amoni'licozide !i 4ETR<-#(A6<%. 41

126.&ancerul uretral2epidemiologie, anat pat. E o afectiune e*treme de rara, fiind de!crie! pana in ?999 de cazuri in total. E mai frec" la femei !i afecteaza orice cate'orie intre .9)L9 ani cu "arf in decada F. Fact fa"orizanti& infectii urinare, maladii "enerice, fumatul, !au !onde uretero)"ezicale Qa demeureR. -nat pat& E*i!ta / tipuri& ,arcinoame uroteliale tranzitionale )?@E ,arcinoame epidermoide) !unt epitelioame !cuamoa!e cilindrice nekeratinizate, !unt localiz pe uretra anterioara !i mai ale! bulbomembranoa!e )G9E Adenocarcinoame)au ca punct de plecare 'landele periuretrale.

(iagnostic po,iti* si diferenial in cancerul uretral 3e pune pe uretro!copie, biop!ia tumorii, uretro'rafie antero !au retro'rade, e* citolo'ic, flobo'rafia corpului !pon'io!, ,T, R4-. &linic&di!urie, obiecti"ata prin modificarea parametrilor :etului urinare& forma modif 5!ubtiata, impra!tiat7, debut tardi", durata prelun'itaX retenti"e compl de urina, uretrora'ie, ematurie, emo!permie, !cur'eri purulenteX poate e*i!ta tumora palpabila uretrala. /ratamentul cancerului uretral E!te comple*, c irur'ical, radioterapie e*terna !au radioterapie inter!titial)pt formele !trict !uperficial de pe uretra anterioara !i c imioterapia cito!tatica. &hirurgical& uretrectomia !e'mentara, amputatie partial de peni!, amputatie totala de peni!, ema!culizatia, rezectia endo!copica a pro!tate, pro!tactetomie totala, limfanedectomie in' inala !i profunda 12D.)tiologia si etiopatogenia /UE$tuberculo,a uro genitala% A'entul etiolo'ic e!te 4Ccobacterium tuberculo!i!5bacilul Voc 7) ba!tona! !ubtire !i !inuo! cu o lun'ime de .)8 um!i o 'ro!ime de 9,@)?,@ um. E !tric aerob !i ne!porulat rezi!tand la intuneric timp de luni de zile. 3e inmulte!te numai in or'ani!m !au pe medii de cultura !pecial 5%oeZen!tein)_en!en7. TU1 reprezinta a doua localizare dupa TB, cu o pondere de .9E.TU1 e!te o etapa po!ibila in e"olutia TB,, fiind o boala de aparat !i nu doar una de !e'ment. #nfe!tarea !e face in principal pe cale re!piratorC mai rar di'e!ti"e !au cutanat. #munitatea or'ani!mului fata de bacilul Voc !e nume!te >RE4U-#T#E fiind o forma de imunitate e*i!tent doar pe timpul prezentei bacilului in or'ani!m. #munitatea antituberculoa!a e!te de tip cellular fiind realizata prin actiunea limf TTUlimfokine. >ato'enia tuberculozei a fo!t !i!tematizata de Ranke in / etape& ?. Tuberculoza primara)afecteaza practice toata populatia, e"olutia ei fiind !ubclinica, a!imptomatica !i auto"indecabila. #nfe!tarea are loc pe cale re!p iar e*pre!ia antomopatolo'ica e!te data de ,<4>%EIU% >R#4AR ce e con!tituit din& afectul primar, limfan'ita, adenopatie a*ilara. .. Tuberculoza !ecundara e!te localizata in plaman !au alte or'ane. E!te o forma clinic manife!ta /. Tuberculoza tertiara5ftizia7 e!te o forma de TB, !ecundara. ,alea de contaminare e!te e*clu!i"e emato'ena de la plam. 1lomerulii renali iau primii contact cu bacilul Voc , dar nu !unt afectati, leziunea incepand in !patial dintre tubii contortiTFA6A ,<RT#,A%A. Apoi erodeaa tubii TU pro're!ie in Qpata de uleiR poe cale endotubulara catre medularaTFA6A 42

4E(U%ARA. Faza corticala0 faza medularaTTU1 #-,2#3A. 4omentul ulcerarii !i de!c iderii lor in calea urinaraTTU1 (E3,2#3A. 13>./UE2anat pat ;icroscopic& leziuni e*udati"e5 iperemie, pla!me*odie !i diapedeza >4-7, leziuni alterati"e5necroza de cazeificare ce con!ta in inc i!tare, calcifiere, remaniere proliferati"e, ramolire !i e"acuare, ca"erna7, leziuni proliferati"e5foliculul tuberculo! V<3TER7. ;acroscopic& leziuni circum!cri!e)'ranulatii miliare de ?). mm realizate prin confluent mai multor foliculi, nodule !impli !i tuberculomul, leziuni difuze) edemul, con'e!tia !i infiltratul tuberculo!, leziuni ulcerati"e5ulceratia !i ca"erna7. 131.'storia naturala a /UE E!te una din cele mai ra!pandite !i periculoa!e infectii ce a afectat omenirea din cele mai "ec i timpuri. Au fo!t intalnite cazuri la mumiile e'iptene, c iar !i la !c elete ce datau din epoca de piatra. #n !ec #; 2ipocrate realizeaa o de!criere remarcabila a ftizicului in !tadiile terminale.in ?G.9 %aenec face !tudii aprofundate !i prezinta fidel manife!tarile clinice ale TB,. #n ?G?. Robert Voc de!copera bacilul iar un an mai tarziu e e"identiat in coloratie !pecifica 6ie l)-iel!en. >rimul pa! deci!i"e in tratamentul medicamento! a fo!t facut in ?L8/ prin de!coperirea !treptomicinei. 132./UE renala inchisa2date clinice si paraclinice 4anife!tarile clinice !unt e!tompate. %ip!e!c !emnele urinare. ,linica e!te dominate de 3#-(R<4U% (E #4>RE1-ARE BA,#%ARA& a!tenie comple*a, !ubfebra, tran!piratii, inapetenta !i !cadere ponderala. Urina e!te de a!pect normal. 133./UE renala deschisa2date clinice si paraclinice 4anife!tarile urinare !unt pre'nant, fiind dominate ,#3T#TA TUBER,U%<A3A& polakiurie inten!e, permanenta, tene!me "ezicale, u!turimi mictionale. 3indromul de impre'nare bacilara per!i!ta in continuare. >acientii prezinta >#UR#E 3TER#%A A,#(A. %a ace!tea !e pot adau'a !emne !i !imptome caracteri!tice di"er!elor forme anatomoclinice de localizare5nefral'ie, colica renala, nefrome'alie, ematurie, pro!tatita, epidimita7. )3 sg& leucocitoza cu limfocitoza !i cre!terea ;32, urea !i creatinina !'pt aprecierea functiei renale. )3 urina&BV prin bacilo!copie directa !au in!amantare pe medii !peciale de cultura !au inoculare la cobia. #(R cu >>(5tuberculina7. Urografia denoata po!ibile modificari renale5rinic i mut uro'rafic, idrocalioza, tuberculom, ca"erna7, modificari ureterale5!tenoze, dilatatii, retractii, an'ulatii, de"ieri7, modificari "ezicale5"ezica mica !pa!tic !au afectari !e'mentare cum ar fi retractia omolaterala7. 134.)3plorare paraclinica in /UE EIA4E-E (E UR#-= )3amenul sumar de urin, proba addis2?amburger 5indic "alori patolo'ice ale ematiilor i leucocitelor n !$n'e7, urocultura, 7M n urin care poate fi e"ideniat prin bacilo!copie libera !au inoc la cobai. EIA4E-E 3A-1;#-E #(R B#<>3#E ;E6#,A%= EI>%<RAREA #4A1#3T#,= :adiografia reno*e,ical simpl, echo, urografia i*, uretero2pielo2grafia retrograd, &/, 43

)ndoscopia 13 ./ratament chimioterapic in /UE (>(; al eficientei !i al modalitatii de utilizare medicamentele antiTB, !e cla!ifica in / cla!e& E!entiale& #6<-#A6#(AT2#(RA6#(A5antiTB, ma:or puternic bactericid, atat intra cat !i e*tracelular70R#FA4>#,#-A5are !pectru lar'7 (e a!ociere& >#RA6#-A4#(A5deri"at al ac nicotinic folo!it ca med de a!ociere cu #zoniazida !i rifampicina7, ETA4BUT<%U%5effect bacterio!tatic7, 3TRE>T<4#,#-A5actiune inclu!i"e pe mCcobacterii, poate contracara rapid aparitia !tenozelor7. (e rezer"a& VA-A4#,#-A, A4#VA,#-A, ;#<4#,#-A 13!./ratamentul chirurgical in /UE E!te complementar trat med. 3e e*ecuta dupa 8 !apt de trat antiTB,. Trat med !e e*ecuta po!toperator G luni. Trat c ir poate fi con!er"ator5pla!tic, recon!tructi"7 !au radical5e*tirpare de or'an7. ,on!er"ator& ,a"ernotomia, pielopla!tia, nefrectomie partial, uretrectomii !e'mentare !i uretropla!tii, rezectie tran!uretrala. Radical&nefrectomie, nefroureterctomia, epidimectomia, or idectomia. 134.&lasificarea traumatismelor renale #n functie de inte'ritatea cutaneo)parietala traumat !e impart& ?. ,ontuzii !au traumati!me inc i!e5GGE7& prin mec direct !au indirect .. >la'i !au traumati!me de!c i!e5?.E7 #n functie de !tarea rinic iului in momentul traumati!mului& ?. Traumati!m pe rinic i normal .. Traumati!m pe rinuic i pat olo'ic& idronefroza, litiaza renala, c i!turi renale, tumori renale (upa 4oore !e impart in& )traumat renale minore5G@E7)nece!ita doar trat medical, con!er"ator. 1rad ?,.)!cara AA3T )traumat renale ma:ore5?@E7)'radele /,8,@ !i rupturile bazinetelor )traumat "a!culare5Y?E7)cele mai 'ra"eTU dece! prin emora'ii ma!!i"e. &linica traumat renale (urerea)localizata in zona traumatizata5lomba, flanc7. >oate fi difuza lomboabdominala !au abdominal5prin acumulare patolo'ica de lic ide retroperitoneal !au intraperitoneal7. ?ematuria macroscopic. E*i!tentza unor afectiuni pree*i!tente !au a unor inter"entii c irur'icale la ni"el renal are impt deo!ebita pt !tadializarea leziunii !i ale'erea tratamentului. #n cazul traumat de!c i!e !e identifica numarul, localizarea !i caracteri!ticile placilor, !e !tabile!te orificiul de intrare !i orificiul de ie!ire. 136.)3plorare imagistica in traumatismele renale )cografia)e rapida, nein"azi"a, ieftina, repetabila, nu iradiaza, nu nece!ita contra!t. 3e e"identiaza colectiile perirenale !i retroperitoneale !i c iar ematoame intraparenc imatoa!e. E*amenul poate depi!ta rupture renale fara in!a a permite o buna caracterizare a ace!tora. E utila pt urmarirea e"olutiei urinoamelor !i ematoamelor, e"entual pt ' idarea drena:ului percutanat.

44

:adiografia reno*e,icala simpla$::AS%)apreciaza !tarea !i!temului o!o!5fracture ale coa!telor ?? !i A!au ?., ale apofizelor tran!"er!e7, conturul umbrei renale, prezenta !au ab!enta umbrei p!oa!ului, pneumoperitoneul. Urografia intra*enoasa $U'A% are o mare !en!ibilitate5pe!te L.E7 pentru dia'no!ticul tuturor 'radelor de traumati!m renal. ,ontraindicatii& !en!ibilitate la !ub!t de contra!t !au "al TAY G9 mm2'. 3tabile!te prezenta !i !tarea morfofunctionala a rinic iului contralateral, "izualizeaza bine parenc imul renal !i !i!temul collector al rinic iului traumatizat. ,ele mai importante rezultate !unt & ab!enta functiei, e*tra"azarea de !ub!t de contra!t. :adiografia toraco2pleuro2pulmonara !e efectueaza pt dia'no!ticX fracturilor co!tale, a pneumotora* !i emotora*. &/ are o !en!biliatte !i !pecificitate mai mari decat celelalte. E!te metoda de electi"e pentru !tadializarea pacientilor cu traumati!m renal !tabili emodCnamic. )tiopatogenia traumatismelor ureterale /raumatisme e3terne& acid de circulatie, acid de munca !au de !port, a'reiuni indi"iduale. #ntimpd e razboi& pla'i impu!cate !au in:un' iate, mai frec"ente in treimea !uperioara a ureterului, fiind a!!ociate !i cu alte leziuni "i!ceraleTUmortalitate mare /raumatisme iatrogene& c irur'ia de!c i!a&intere!eaza frec"ent ureterul pel"in, c irur'ia laparo!copica, c irur'ie endo!copica urolo'ica&uretero!copia dia'no!tic !au operatorie poate produce di"er!e leziuni /ratamentul traumatismelor renale /ratamentul conser*ator e!te tratamentul de electi"e pt ma:oritatea leziunilor renale !i con!ta in repau! la pat, reec ilibrare emodinamica, a!i'urarea diurezei, antibioterapie. 3e aplica in cazul leziunilor de 'r ? !i . c iar !i /. /ratamentul chirurgical are drept !cop reducerea morbiditatii !i pa!trarea functiei renale. indicatie ab!oluta& emora'ie renala per!i!tent. #ndicatii relati"e& di!tru'ere renala importanta cu fra'mente de"italizate mari, cu e*tra"azare urinara !i ematom mare retroperitonealX e*tra"azare per!i!tent de urinaX tromboza arterei renale principaleX pla'ile renaleX leziuni renale incomplete e*plorate ima'i!tic. /ratamentul le,iunilor ureterale Tratamentul depinde de 'radul !i !ediul leziunii !i de etiolo'ie. #n cazul leziunilor partiale 5'rad ? !i .7 !e poate monta un !tent ureteral,,__`` care a!i'ura drena:ul urinii !i !tabilizarea leziunii reducand ri!cul de aparitie a unei !tricture. 3tentul !e mentine cel putin / !apt. Rupturile complete dupa traumati!mele e*terne !unt rezol"ate prin inter"entii recon!tructi"e de!c i!e. Rupturile iatro'ene complete !i li'aturile partiale !au complete recuno!cute intraoperator nece!ita corectare imediata. (aca are loc a"ul!ia ureterului !au conditiile locale !unt dificile !e recomanda drena:ul percutanat al urinii, montarea unui !tent ureteral !i corectarea leziunii tardi". #n cazul unei li'ature complete cu ob!tructi"e manife!ta !e impune inter"entie c irur'icala imediata cu de!facerea li'aturilor !i recon!tructi"e ureterala. %eziune cu di!tru'erea :onctiunii pielo)ureterale) ureterocalico!tomia. %eziune a ureterului pro3imalG3cm)uretero)uretero!tomie. %eziune a ureterului pro3imalT3 cm) ureteropla!tie cu 'refa ileala, tran!uretero)uretero!tomia5trecerea ureterului pro*imal contralateral retroperitoneal printr)o bre!a create dea!upra arterei mezenterice inferioare !i na!tomozat termino)lateral cu ureterul !anato!7, autotran!plantul renal %eziune a ureterului distalG cm) ureteroci!toneo!tomie5reimplantarea ureterului di!tal in "ezica7 %eziune a ureterului distalT cm) ureteroci!toneo!tomia cu lambou Bari, ureteroci!toneo!tomia cu fi*are la p!oa!.

45

13D.(iagnosticul traumatismelor ureterale #n cazul a're!iunilor e*terne dia'n !e bazeaza pe un 'rad mare de !u!piciune in toate cazurile de pla'i !i in !pecial cele impu!cate. (aca pacientul e!te in!tabil !e impune e*plorare c irur'icala cu rezol"area leziunilor a!!ociate care prezinta ri!c "ital !i e*plorarea atenta a ureterului pt !tabilirea dia'no!ticului. ;anifestari clinice& durere lombara, rinic i palpabil5nefrome'alie7, anurie, acumulare intraperitoneala5peritonita7, acumulare retroperitoneala !au in pel"i!5dureri, 'returi, "ar!aturi, ileu!, fri!on, !tare de rau7. 14>.&lasificarea traumatismelor *e,icale (upa gradul afectarii peretului *e,ical si pe locali,are anatomica. ?. ,ontuzie "ezicala) nu e*i!ta modificari ima'i!ticeX .. Rupture "ezicala intraperitoneala)ci!to'rafaia arata prezenta !ub!t de contra!t intre an!ele inte!tinale, in !patiile parieto)colice, intre pliurile mezenterice /. %eziune "ezicala inter!titial) include !i emora'iile intramural !au e*tra"azarile de !ub!t de contra!t !ubmuco!, fara e*ten!ie tran!murala. 8. Rupture "ezicala e*traperitoneala)!ub!t in !patial peri"ezical. @. %eziuni combinate (upa mecanismul de actiune a agentului traumatic. )contuzie cu rupture e*traperitoneala )contuzie cu rupture intraperitoneala )pla'a penetranta "ezicala (iagnosticul rupturilor *e,icale (urerea abdominal a!ociata cu fracture de bazin !i ematuria. :upturile *e,icale e3traperitoneale. )!emne parieto)cutanate de traumati!m) e!coriatie, ec imoza, ematom, pla'a )dureri locore'ionale inten!e produ!e de fractura de bazin a!ociata )mictiunea !pontana e!te po!ibila daca nu preinta rupture totala !i complete a uretrei membranoa!e ) ematurie macro!copic )!emnele emato)urinomului peri"ezical) formatiune p!eudo)tumorala acre umple ipo'a!trul, aparare !au contracture mu!cular. :upture *e,icale intraperitoneale. )marca parieto)cutanata a traumati!mului la ni"elul ipo'a!trului )durere initial ipo'a!trica apoi abdominal difuza ) ematurie macro!copic care poate fi !i ab!enta )!mnele de re"ar!at peritoneal& matitate cu c aracter lic idian depla!abila pe flancuri )!emnele de iritatie peritoneala )diureza e*terna redu!a5pt ca !e duce in peritoneu7 )leziunile altor or'ane intraabdominale !i !oc !eptic con!ecuti"e peritonitei urinoa!e. /ratamentul rupturilor *e,icale ;asuri medicale, con!er"atoire, pot fi luate la pacientii la care ci!to'rafia nu arata o rupture mare. ;asuri chirurgicale au character de urgent !i indifferent de !emnele prezentate de bolna" !au de !ediul leziunii e!te obli'atorC e*plorarea ca"itatii peritoneale. Rupturile "ezicale intraperitoneale reprezinta .@E din leziunile "ezicale !i !unt a!!ociate cu rupture "ezicale e*traperitoneale in alte ?.E cazuri. 46

141./raumatismele uretrale. )tiopatogenie. -natomie patologica 3e intalne!c in fracturile bazinului. Uretra membranoa!a e !ituate intre . portiuni fi*e ale uretrei, pro!tatica !i bulbar, tra"er!eaza plan!eul mu!cular pel"in, bine dez"oltata la barbat, a"and raporturi foarte !tran!e cu !tructurile mu!culo)fa!ciale de la ace!t ni"el. intindere Alun'irea uretreiX fara Fara trat e*tra"azare de contra!t contuzie 3an'e al meatX fare ,ito!tomie !uprapubiana e*tra"azare 3au cateteri!m uretral Rupture partial ,ontra!t in uretra pro*imala !au "ezica. E*tra"azare contra!t Rupture complet uretr Fara contra!t in uretra #nter"entie de!c i!aA ant pro*imala !au "ezicaX endo!c imedA tardi"a Rupt complet uretr po!t e*tra"azare contra!t Rupt uretrei #nter"entie de!c i!a po!t0rupture colului imediata "ezical 142.(iagnosticul traumatismelor uretrale (ureri locore'ionale, ematom peripro!tato"ezical, pel"i)!ubperitoneal, uretrora'ie, retenti"e complete de urina5in functie de plinit "ezicii poate e*i!ta 'lob "ezical7. 143./ratamentul rupturilor uretrale , irur'ical prin realinierea primara a uretrei !e intele'e montarea precoce a unui cateter uretro)"ezical ?D, care !a tra"er!eze zona de rupture, fara e"acuarea ematomului periuretral !i fara di!ectia, apropierea !au !utura capetelor uretrale. #n cazul in care realinierea a fo!t po!ibila, cateterul !e !coate dupa D !apt daca ci!touretro'rafia mictionala !au uretro'rafia pericateter nu arata e*tra"azare de !ub!t de contra!t. (aca pacientul are leziuni 'ra"e B ci!to!tomie !uprapubiana, urmata la / luni de uretropla!tie ana!tomotica perineala. Uretropla!tia ana!tomotica e!te o inter"entie de recon!tructi"e a continuitatii uretrale prin !utura cap la cap a capetelor uretrale, cu fire rezorbabile, pe o !onda modelata , .9)... Ana!tomoza !e realizeaza pe cale perineala, intr)un !in'ur timp !i pre!upune di!ectia capetelor uretrale !i e*cizia e*tremitatilor fibrozate pana in te!utul !anato!. #nter"entia e!te indicate la / luni de la traumati!m, cand leziunile a!!ociate !)au "indecat iar ematomul pel"in !)a rezorbit, daca nu a inter"enit o !upuratie. 144.;alformaiile rinichiului A. Anomalii de numar& )a'enezia renalaX ) rinic iul !upranumerarX B. Anomalii de "olum & ) aplazia renalaX ) ipoplazia renalaX ) rinic iul miniaturalX ) rinic iul ipertrofic con'enitalX ,. Anomalii de rotatie ) malrotatia in"er!aX ) malrotatia incompleteX ) malrotatia e*ce!i"aX (. Anomalii de pozitie B ectopia renala !implaX ) ectopia renala incruci!ataX E. Anomalii de forma B rinic iul dromaderX ) rinic iul cu lobulatie fetalaX F. Anomalii de fuziune B !imfiza bilateral) rinic iul in potcoa"aX ) !imfiza unilateral) rinic iul !i'moidX ) !imfiza pel"ina B rinic iul in placintaX 1. Anomalii de !tructura B rinic iul polic i!ticX ) rinic iul multic i!ticX ) c i!tul renal !olitarX ) c i!tul parapielicX ) rinic iul !pon'io!X 2. Anomaliile !i!temului colector B di"erticulul calicealX ) me'acalicozaX) idrocalicozaX 47

) duplicitatea pieloureteralaX ) idronefrozaX #.Anomaliile "a!culare renale B artere multipleX ) artere aberantaX ) artere acce!oriiX ) ane"ri!mul arterei renaleX) !tenoza arterei renaleX ) fi!tula arterio"enoa!aX 14 .7oala polichistica renala $7+:% Reprezint o afectiune con'enital bilateral, cu tran!mitere 'enetic, datorata unui defect al mecani!mului de unire intre tubii contorti !i tubii coloectori. Rinic ii mari , !upraf bo!elata de numeroa!e c i!turi pe corticala.Afectare bilateral intotdeauna. (ia'. B date clinice !i e*plorare ima'i!tica. Eco & numeroa!e c i!te renale bilaterale a ciorc ini de !tru'ure a . Tratam. B i'ienodietetic& cura diureza, re'im ipoproteic, ipo!odatX )medical& contracararea princip complic ) c irur'ical& punctie eco' idata !au prin laparo!copie. 14!.:inichiul in potcoa*a (escriere & are o pozitie mai :oa!a, 'reutate totala mai mica, a*ul lon'itudinal "ertical, bazinetele !unt !ituate anterior, calicele apar in a !pita de roate` , ureterele !unt departate lateral, "a!cularizatie anormala. (iag. !e pune pe uro'rafie i.". , ,T, !cini'rafie renala. /ratam. chirurgical B rezer"at formelor 'ra"e. )ctopiile renale !imple & iliaca, pel"ina, toracicaX ) incruci!ate & unilateral, bilateraleX (ia'. B uro'rafie i.". &histul renal simplu diag. po,iti* K e3plorare inagistica, eco , U.'.A. , &/ U.'.A. B dezor'anizare armonicaX de certitudine punctie eco' idata a c i!tului X (iag. diferential B tumori renale, idronefroza, rinic iul polic i!tic. /ratam. B in forme compre!i"e !i complicate , cele pe!te D cm .4etoda terapeutica e!te punctia a!pirati"a percutanta eco' idataX metoda utiliz in prezent e!te c i!tectomia partial. ?idronefro,a etiopatogenie& afect ce con!ta in di!ten!ia bazinetului !i a calicelor , !ecundara di!ectaziei :onctiunii pieloureterale. Forma congenitala T !indrom de :onctiune pieloureterala. &au,e e3trinseci B prezenta unui "a! !' anormal ce incruci!eaza :onctiunea, !e dez" in "iata intrauterine , dupa luna a #; a !arcini, mai frec" la barbati . -nat pat.) leziunea cauzata con!ta intr)o !tenoza intrin!eca a :onctiuni, bazinetul !i calicele !unt dilatate "ariabil in fct de 'rd !tenozei !i durata, papilele renale !unt afectate, parenc imul renal !e !ubtiaza treptat !i !ufera modificari di!trofice. 144.(iag. K e3plorri imagistice ?idronefro,a eco B prezenta dilatatiilor caliceale ce comunica cu bazinetul dilatat. U.'.A. B certifica prezenta precizand !i aprecierea 'radului de afectare. <efroscintigrafia curba de e*cretie a radiotra!orului e!te aplatizata. (iag. diferential B rinic iul polic i!tic, rinic iul !pon'io!, me'acalicoza, bazinetul inc i!,. 48

/ratam. chirurgical ?idronefro,a chirurgia deschisa Bpielopla!tii& inter"entii recon!tructi"e ale bazinetului !i pieloureteraleX - tratam endo!copic & endopielotomia dilatatia :onctiunii pieloureterale !au endoproteza ureterale cu !onde __. 146.(uplicitatea pieloureterala (escriere B e!te o malformatie relati"e frec"enta ce con!ta in prezenta a doua !i!teme colectoare di!tincte care dreneaza un !in'ur rinic iX ma!a parenc imatoa!a e!te mai mare decat a unui rinic i normal in!a mai mica decat !uma a doi rinic ii, ureterele pot fi unite intre ele !au pot fi !eparate X ureterul !e' renal inf !e de!c ide ortotopic, cel !uperior eterotropic. (iag. B in"e!ti'atii ima'i!tice & eco B rinic i cu dimen!iuni cre!cute !i cu doua !i!teme pielocaliceale !eparate de o zona parenc imatoa!a X U.#.;. B pune dia' de certitudine obiecti"and morfolo'ia !i!t collector pieloureteral. 14D.:eflu3 *e,icoureteral $:AU% clasif. ?. reflu* primar idiopaticX .. . reflu* con'enital a!ociat cu & ureter ectopic, ureterocelul, duplicitatea pieloureterala completa. /. reflu* "ezicoureteral dobandit prin & ci!tite cr , "ezica neuro'ena, ob!tructiile !ub"ezicale. 8. reflu* iatro'en & po!tadenomectomie, cura uroterocelului, meatotomia ureterala 'ncidenta B foarte mare, mai ale! la copii dar !i adultiX F9E din copii !ub ? an, /9E la 8 ani, ?@E la ?9 ?. aniX la adult pana la @ E forme u!oare, ?9 E din cazuri de in!uficienta cardiac. Fi,iopat. B refulare urinii din "ezica in uretar duce la dilatatia ureterului !i pieleocaliceala realizand o uretero idronefroza .3taza urinara !i iperpre!iunea intrarenala fa"oriz !uprainfectarea urinii !i i!c emie cr . 3e produc lez de pielonefrita cr cauzatoare de iperten!iune arterial !ec !i #R,. /ratam. 'rd ? B medical prin "indecareX 'rd . B medical urmarire 0c iur'ieX 'rd /) ureteroci!toneo!temie antireflu*X 'rd 8 B nefro!tomie temporara !i reimplantare ureterala ulterioaraX 'rd @ B nefroureterectomieX (iag.) !e pune pe baza U.#.;. 0 ci!to'rafie mictionala . 1 >.;egaureterul etiopatogenie B cauza me'aureterului rezida in lip!a celulelor 'an'lionare ureterale 0 putine fibre mu!culate circulare ureteraleX in forma ob!tructi"a !e int o zona cu calibru in'u!tat, lun' de ?)@ cm , !ituate imediat :u*ta"ezical, unde !tratul mu!cular circular al tunici mu!culare ureterale lip!e!te. ,el neob!tructi" ureterul e!te dilatat pe toata lun' !aX ambele forme au comun alterarea peri!taticii ureterale. (iag. B in"e!ti' ima'i!tice) eco , uro'rafie & dilatatia uneori 'i'anta a ureterului 0 dilatatiile pielocalicealeX uretroci!to!copiaX nefro!cinti'ramaX ci!to'rafia. /ratam K medical & profila*ia !i combaterea infectiei urinare , ma!uri i'ienodietetice . 49 :onctiuni

2chirurgical ) forme u!oare& ureterectomie partial pel"ina cu ureteroci!toneo!tomie antireflu*X forme !e"ere & nefroureterectomie,dializa !au tran!plant renal. 1 1.Ureterocelul Reprezint dilatatia c i!tica a portiuni terminale intramural a ureterului.>oate fi uni !au bilateral. (iag. B in"e!ti'atii ima'i!tice !i endo!copice & U.#.;. B defect de umplere in acap de cobra` !ituate la ni" bazei "ezicii urinare X eco & format tumorale c i!tice in zona de proiectie a orif ureteraleX cito!copia & dilat c i!tica de dimen!iuni "ariabile la ni" ureterului intramural. /ratam B endo!copic B incizia !au rezectia endo!copica a pun'ii lic idieneX 1 2.)3trofia *e,icala Reprezint o anomalie 'ra"a a "ezicii urinare & ab! peretelui abd ant ipo'a!tric !i a peretelui ant "ezical, !imfiza pubiana lip!e!te dar bazinetul e!te !tabil, peni!ul e!te !curt lat, !fincterul ureteral e!te complet compromi!e. ,auza e!te un "iciu 'ra" de dez" al !inu!ului uro'enital. (iag. B e!te facil, nou na!cutul prezinta in 2 o pla'a prin care !e !cur'e urina. +rognostic B 'ra", dece! prin uro!ep!i! !e"er. /ratam B recon!tituirea "ezici urinare !i a uretei . Hi'os'adias1e'is'adias Reprezint o de!c iderea anormala a uretrei pe fata inferioara a peni!ului. Forme clinice & balanic, penian, peno!crotal, perineal. /ratam B chirur(ical & e!te pt formele cu localizare po!terioar corectarea "iciilor de conformatie, recon!tructia uretei, de"iatia urinara temporara. )pispadiasul reprezint de!c iderea uretrei pe faa dor!al a peni!ului. &a forme a"em & peniene, 'landulare. Forma acea!ta e!te mai 'ra" decat ipo!padia!ul. Tratam B c irur'ical B la fel 0 montare de !fincter artificial. )ctopia testiculara Reprezint lip!a te!ticulului din !crotX cla!if & in' inala , crurala, peniana, perineala, pubiana. &riptorhidia) te!ticul nee"identiatX intraperitoneal, lombar, retro"ezical, crural profund. (iag. e*amen clinic atent, e*plorare ima'i!tica, e"entual laparo!copie. /ratam B medical) adm de 'onadotrofineX ) c irur'ical Bpana la . ani, or idope*ie) coborarea !i fi*area te!ticulului in !crot, or idectomie !au autotran!plant te!ticular. Aaricocelul Reprezint o dilatatie "aricoa!a a "enelor ple*ului pampiniform. E*i!ta doua forme & primiti* B ap la tineri, la pubertateX simptomatic B ap !ecundar ob!tructiei "enei renale in carcinomul renal. #ncidenta B populatia adulta ?@E, populatia de barbate infertile /9E. ;aricocelul clinic e!te in L@E din cazuri !tan'. ;aricocelul primit") mecani!me & in!uf tubului fa!cio)mu!cular al cordonului !permatic, traiectul "ertical lun' !i "ar!area in un' i drept "enei !permatice !tan'i in "ena renale, "al"e ab!ente !au incompetente care det reflu* reno!permatic, trecerea "enei renale !tan'i prin pen!a aorto)mezenterica. ;arico"elul !imptomatic) compre!iunea "enei !permatice, tromboza "enei renale. 50

(iag. B tablou clinic & e*amen !i!tematic, !imptome & :ena, 'reutate, durere in orto!tati!mX la e* clinic in orto!tati!m !e ob! o deformare in partea po!ter)!up a !crotuluiX palpare Btumefactie moale , nedureroa!a cu con!i!tenta unui `' em de rame` . )co scrotala B ima'ini ipoeco'ene retrote!ticulare !i intrafuniculareX E*amenul (oppler B !e ob! reflu*ul "eno! la e*aminarea cu o !ondaX /ermografia scrotal B dif de temp de un 'rad intre cele doua !croturiX Scintigrafia cu perte netat de Tec netiu LLm X Flebografia X (ia' poziti" !e pune pe reflu*ul !ub!t de contra!t in "ena !permatica in timpul opacifierii "enei renale !tan'i , calibrul mare al "enei !permatice, dilatatia "enoa!a a "enelor ple*ului pampiniform. /ratament) chirur(ical & intrereuperea flu*ului "eno! !permaticX are indicatie "aricocelul cu !imptomatilo'ie !i la barbate infertili numai dupa optimizarea fertilitatii partenereiX la copiii !i adole!centi !e trat "aricocelul de 'rad / cu ipotrofie te!ticulara. %i'aturarea "enelor !permatice cla!i !au laparo!copicX cura laparo!copica a "aricocelului & copil la pubertate, barbat infertile. 1 3.?idrocelul Reprezint o acumulare de lic id intre foitele parietale !i "i!cerala ale tunicii "a'inale. >oate fi congenital & ca urmare a unei obliterari incomplete a canalului peritoneo)"a'inalX clinic ap o tumefectie !crotala , o"oida, nedureroa!aX !au poate fi dobandit & cel mai frec" e!te idiopatic 5fara o cauza aparenta7, alteori poate e"id o or iepididimita ac, tor!iune de te!ticul, tumora te!ticulara,X clinic e!te o tumora o"oida , re'ulate, neteda, nedureroa!a , ela!tic, !enzatie de fluctuenta in ten!iuneX Eco !crotal) confirma natura lic idiana a tumorii !i e"entualele modificari. (ia' diferential & inflamatii ac !i cr ale bur!elor !i !crotului , tor!iunea de te!ticol, ematoame. /ratament B con!er"ator con!ta in punctia e"acuatoare X c irur'ical B de!fintarea ca"itatii "a'inale !i e*cizia foitei "a'inale parietale. 1 4.Structurile ureterale Reprezinta in'u!tari intrin!eci ale lumenului uretreiX !e impart in & po!tinflamatorii, po!ttraumatice, iatro'ene, con'enital, idiopaticeX cele mai frec" !unt cele iatro'ene 89)8@E. -nat pat B in'u!tarea lumenului e!te de natura cicatriciala, epiteliul e!te keratinizat,'landele atrofiate, mucoa!a, !ubmucoa!a !i mu!cular in'ro!ate !i !clerozate. (iag.) clinic& poliakiurie permanenta, diurnal !i nocturna !i di!urie mer'and mana la retentie urinaraX :etul urinar !lab, terdi", !ubtire !au impra!tiat, interupt !au in picatura. Paraclinic) cateteri!m uretral foarte bland cu !onda de cauciuc moaleX e*plorare radiolo'ica) uro'rafie intra"enoa!a cu ureteroci!ti'rafie functionalX e*plorare endo!copica. /ratament) dilatatia ureterala in!trumental, Uretrotomia optica interna, c irur'ia de!c i!a) ureteropla!tii. 1 .Fimo,a

#mpo!ibilitatea decalotarii 'landului datorita in'u!tarii orificiului preputialX poate fi con'enital ?9E la / ani, GE la D)F aniX tratam c irur'ical e!te indical la "ar!ta de / ani B circumcizie pla!tic , tratam con!er"ator B un'uent cu corticoizi . !au dobandita B dat unei infectii locale cr X tratate cu antibiotice !au o incizie dor!al a inelului fimotic . 1 !.+arafimo,a

51

,onditia patolo'ica in care 'landul decalotat nu mai poate fi recalotat dat retractiei inelului de fimoza inapoia 'landului X tratam e!te o ur'enta B comprimarea ferma a 'landului timp de @ min , ocazional inelul nece!ita o incizie. 1 4./orsiunea de cordon spermatic E!te di' !crotului acX afectiuni inflame ac, apendice te!ticular !au epididimar , traumati!me !crotal, ernie !tran'ulata , tumora de te!ticulX Tratam. operat in primele 8)D ore B or idope*ie controlata X initial !e incearca detor!ianare manuala X fi*area !e face cu fire nere!orbabile. 1 6.+riapismul E!te primar 5idiopatic7 !i secundarX !au i!c emic 5ca urmare a unei di!functii a mecani!mului de detume!centa 7)eflu* "eno! cre!cut,influ* arterial !cazut, ipo*ie , acidozaX #n cel !ecundar cauzele !unt !iclemia, tala!emia, afect mali'ne) leucemiiX in:ectii intraca"ernoa!e, cau!e neuro'ene, nutritia parenterala totala cu emul!ii de lipide in concentratii mari. 3i non i!c emic) influ* arterial cre!cut ca urmare a ap unei fi!tule intre artera !i corp ca"erno! in urma unui traumati!m penian !au perineal. /ratam) i!c emic e!te o ur'enta B !e urm cre!terea drena:ului "eno! X arterial B !caderea influ*ului arterialX !ecundar B mane"re terapeutice B idratare, alcalinizare, anal'ezie, ipertran!fuzieX i!c emic) in:ectare intraca"ernoa!a a unui a'oni!t alfa adrener'ic, punctionarea corpilor ca"erno!i !i a!pirarea !an'eluiX arterial ) embolizarea arterial !upra!electi"a. 1 D.'nduraia plastic a corpilor ca*erno5i E!te reprezentat de boala >eCrone B diag. anamneza p!i o !e*ual !i medicala, e* local al lez la ni" peni!uluiX paraclinic , e* eco'rafic indentif nr !i localiz placilor !i calcifierea ace!tira,eco color (uple*, R4- depi!t unor placi la baza peni!ului. /ratam. B oral , local, interlezional !i c irur'icalX oral) "itam E, colc icinaX local) iontroforeza !i unde de !oc e*tracorporealeX in:ectabil intralezional B cortico!teroizi , "erapamilX c irur'ical B e*cizia placii fibroa!e !i 'refa dermica. 1!>.Fibro,a retroperitoneala B etiopatogenie) factori implicate& teoria imunolo'ica, medicamentoa!a B abuz de anal'etice, unele antibiotic, teoria infectioa!a) !cleroza retroperitoneala e!te alaturi de infect de "ecinatate, ematoamele, ane"ri!mele aortei abd cat !i unele neopla!me. -nat pat B leziunea !e prezinta ca o placa fibroa!a alb cenu!ie , de 'ro!ime ?).9mm , !ituate pe linie mediana, retroperitonealX placa fibroa!a in'lobeaza marile "a!e abd !i ambele uretereX multe fibrobla!te !i cola'en, infiltratie >4-. (iag. B anamneza, e* clinic, radiolo'icX te!te de lab neconcludente B proce!! inflamator !ubacut !au cr,X radiolo'ic B uro'rafia i.". B atra'ere pe linia mediana a ambelor uretereX uretero'rafia retro'radeX pielouretero'rafia percutanta antero'rada, ca"o'rafia, eco, ,T, R4-. /ratament) !uprimarea a'entului cauzalX pt formele inflame B corticoterapie, radioterapie in doze antiinflamatoriiX c irur'ical) ureteroliza B elib ureterelor din placa fibroa!aX !e face bilateral. 1!1.(isfunctia erectila) incapacitatea per!i!tent a unui barbat de a obtine !au mentine o erectie !uficienta pentru actul !e*ual. &lasif. "a!culo'ena, neuro'ena, anatomicaA!tructurala , endocrina, p!i o'ena,iatro'ena. (iag. B anamneza !e*ual, c e!tionarul 32#4, !cala de determ a impactului (EX anamne,a medicala Bdc !ufera de 2TA, diabet, boli endocrine, neurolo'ice, ale pro!tate, cu tran!mitere !e*uala , traumat !au lez ale peni!ului, te!ticulelorX e"aluarea !tatu!ului p!i olo'icX e3 52

fi,ic B a!pectul 'eneral !i caract !e*ual !ecundare, e* or'anelor 'enital,te!ticulelorX analize de lab) 'licemia a :eun,profilul lipidic, te!to!teronul !eric. /ratam B pt re!tabilirea "ieti !e*ual !ati!facatoareX (E nu poate fi "indecata, e*i!ta optiuni terapeutice care !unt adre!ate !imptomuluiX tratam etiolo'ic cel de cauza ormonala, arterio'en , p!i o'enX Tratam de prima linie) farmacoterapia orala) in ibitori de >(E@, nitrati or'anic, ketoconazolul, Co imbinaX in:ectii intraca"ernoa!e) pro!ta'landina >1E?, papa"erina, fentolaminaX terapie intrauretala) apro!tadiulX >roteze penieneX procedeuri c irur'icale "a!culare B re"a!cularizarea arterialX di!poziti"ele de erectie prin "acuum.

53