TEMA NR.

15 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI RENALE

A. STRUCTURA I FUNCIILE RENALE B. INSUFICIENA RENAL ACUT C. INSUFICIENA RENAL CRONIC GLOMERULONEFRITE, SINDROM NEFROTIC D. MECANISMELE FIZIOPATOGENICE N PRINCIPALELE AFECIUNI RENALE: PIELONEFRITE (NEFRITE INTERSTIIALE), CALCULOZ RENAL, INFECIA URINAR

A. STRUCTURA I FUNCIILE RENALE Rolul rinichiului este de a menine homeostazia volemic i metabolic a organismului, participnd la meninerea tensiunii arteriale, a eritropoezei i a unciilor meta!olice. "irca 1,5 tone snge, zilnic trec prin rinichi, #$% &n cortical i restul &n medular. Artera renal, arter' mare ca de!it dar scurt' d' natere arterelor interlobare ce p'trund printre piramide pn' la (onciunea cortical' medular' unde lund direcie orizontal' ormeaz' arterele arcuate din acestea iau natetre dou' tipuri de artere interlobulare corticale superficiale din care se desprind arteriolele aferente ce irig' corpusculii corticali i corticale profunde )interlo!ulare propriu*zise+ ce irig' corpusculii (u,tamedulari.

-ig. 1. Reprezentarea schematic' a .ascularizaiei i structurii rinichiului

/ngele care a per uzat glomerulul iese prin arteriola eferent, trece &ntr*o reea capilar ce nconjoar tubii uriniferi dup' care se .ars' &n .enele renale. Arteriolele aferente ale ne ronilor super iciali ormeaz' o reea de capilare care irig segmentele tubilor uriniferi &n cortical' iar arteriolele e erente ale ne ronilor (u,tamedulari se rami ic' &n capilare peritubulare pro unde.

-ig. 0. -uncionarea ne ronului1 caracteristici circulatorii

-iltrarea glomerular' se e ectueaz' la ni.elul porilor prezeni &n stratul endotelial )lamina enestrata+ i la ni.elul membranei bazale )lamina densa+. 2in punct de .edere uncional, capilarul glomerular se prezint' ca o mem!ran' semipermea!il', care permite trecerea selecti.' a moleculelor &n uncie de greutatea lor molecular'. Dinamica filtrrii glomerulare este condiionat' de mai muli actori3 * presiunea capilar' intraglomerular' apro,imati. 45 mm5g1 * presiunea osmotic' a plasmei apro,imati. 0$ mm5g1 * presiunea din capsula 6o7man apro,imati. 5*1$ mm5g1 * presiunea de iltrare este presiunea care iltreaz' lichidele s' tra.erseze mem!rana glomerular'. 8ncapacitatea rinichiului de a*i &ndeplini rolul s'u &n meninerea homeostaziei organismului poart' denumirea de insuficien renal.
0

B. INSUFICIENA RENAL ACUT 8nsu iciena renal' acut' este un sindrom clinic, umoral i urinar, generat de suspendarea !rusc', important' i potenial re.ersi!il' a acti.it'ii rinichiului. Etiologic insu iciena renal' acut' cuprinde ageni determinani ct i ageni a.orizani. 2up' locul predominant de impact, agenii etiologici se clasi ic' &n3 * prerenali * renali, i * postrenali.

-ig. 9. Reprezentarea schematic' a actorilor etiologici ai 8.R.A. dup' locul lor de aciune

 Factorii prerenali3 :ocul ; realizeaz' su erine renale &ncadrate su! denumirea de <rinichi de oc= prin sc'derea .olumului sanguin circulant, ducnd la oligoanurie, &n urma3 * hemoragiilor mari * deshidrat'rii importante ).'rs'turi, diaree+ * com' dia!etic' * arsuri * !oala Addison * sindrom de zdro!ire * electrocutare * in arct de miocard Factorii renali3 >eziunile parenchinului renal ; datorate3 * su!stanelor to,ice e,ogene3 1. metale grele 0. ciuperci 9. sul amide ?. alte otr'.uri, etc* * su!stanelor to,ice endogene3 1. din arsuri 0. acidoze 9. septicemii, etc. * procesele patologice glomerulare acute3 glomerulone ritele acute. * leziuni .asculare acute3 1. em!olii sau 0. trom!oze ale arterei renale. Factorii postrenali3 @!strucia c'ilor urinare3 * calculi urinari * stricturi uretrale * tumori la ni.elul c'ilor urinare * i!ro retroperitoneal'.

Fiziopatogenia insuficienei renale acute are la !az' mecanisme multiple ce inter ereaz' i se auto&ntrein. "ele mai importante, sunt3 a+ Meca !"#$% !"c&e#!c3 are la !az' pertur!'rile circulaiei renale cu sc'derea iltratului glomerular i se e,ercit' att la ni.el prerenal ct i renal. Aarticiparea prerenal' este e.ideniat' &n hipovolemii sau hipotensiuni prelungite )oc, deshidrat'ri gra.e, to,emii, septicemii+ care scad tensiunea arterial' sistemic' i lu,ul sanguin renal. Aresiunea e icace de iltrare glomerular' este mult redus', chiar nul' i ca urmare este suspendat formarea urinii. Aarticiparea circulaiei intrarenale la instalarea 8RA a ost pro!at' prin e,istena unei maldistribuii a sngelui &n rinichi. 2atorit' unor unturi vasculare intrarenale care se deschid &n condiii patologice renale, deri.nd sngele de la glomerulii corticali cu .aloare uncional' mare la cei din zona medular', se instaleaz' o ischemie cortical cu sc'derea iltr'rii glomerulare, congestia medularei i creterea presiunii interstiiale renale chiar cu anularea presiunii e icace de iltrare. "a urmare a ischemiei se instaleaz' leziuni ale tubilor care permit o rea!sor!ie neselecti.' i total' a urinei, cu suprimarea diurezei ) a elimin'rii de urin' de initi.'+. 8schemia i hipo,ia modi ic' acti.itatea organitelor celulare, a lizozomilor i a mitocondriilor care duc la instalarea unor gra.e disenzimoze intrarenale cu re lectare &n alte organe sau &n torentul circulator, decuplarea os oril'rii o,idati.e, sc'derea acti.it'ii ciclului Bre!s. ') Meca !"#$% e()*+!c Oligo-anuria este o consecin' a aciunii di.erselor to,ine )e,o sau endogene+ asupra tu!ilor renali. >eziunile sunt urmarea agresiunii directe a to,icului, predominant &n tubul pro imal cu procese degenerati.e de di erite tipuri i grade. 2egenerescena este de tip hialin, dropic', necrotic', etc. "elule descuamate i necrozate o!strueaz' tu!ii &n segmentele lor distale i produc modi ic'ri histoenzimatice i histologice care &ntrein ichemia i complic' cercul .icios. Tu!ii mai pot i !locai cu produii de dezintegrare din organism ca mioglobina &n zdrobiri musculare mari, hemoglobin i methemoglobin &n accidentele trans uzionale.

c) Meca !"#$% *'"+)$c+!, /e poate realiza insu iciena renal' acut' dup' o!struarea c'ilor urinare su!renale ca &n litiaza ureteral', tumori renouretrale, adenom al prostatei, acestea genernd su erine tu!ulare, modi ic'ri circulatorii i cresc presiunea &n amonte. "t timp presiunea din c'ile urinare su!renale nu dep'ete presiunea e icace de iltrare, secreia de urin' continu' , constituindu*se o hidronefroz )ureterohidrone roz'+. Cn realizarea o!struciei mai concur' spasmul muscular de la (onciunea pieloureteral', uretero.ezical', re le,e centrale )durerea+, refle e vasomotorii cu redistri!uirea sngelui &n rinichi i ischemia cortical' ) enomenul @, ord+. !demul interstiial renal are de asemenea o participare &n instalarea anuriei prin compresiunea e,ercitat' asupra tu!ilor, crete presiunea retrograd i scade filtrarea glomerular pn' la anularea sa. -) Meca !"#$% !#$ *%*.!c E,plic' oligo*anuriile &ntlnite &n unele glomerulone rite de cauz' alergic' )dup' anti!iotice, .accinuri, !oli in ecioase, into,icaii cu su!stane chimice+. Aceast' insu icien' are la !az' reacia Ag*Ac cu depunerea comple,elor antigen*anticorp mai ales pe pereii .aselor glomerulare ce determin' edem intrarenal, trom!oze .asculare i &n inal suprimarea iltr'rii glomerulare. Cn insuficiena renal acut se descrie un sindrom urinar cu3 O faz iniial" oliguric cu o diurez' de D$$mlE0? ore, perioad' scurt' ce depinde de agentul cauzal. O faz anuric # dureaz' mai multe zile cu diureza redus' la cte.a pic'turi, urinile iind al!uminurice, hematurice, hipostenurice. O faz de reluare a diurezei # poliuric', apare la 9*0$ zile, reluarea diurezei este !rusc' sau lent', .olumul urinar iind de 0*9 lE0?h, urina coninnd oarte multe leucocite i celule epiteliale. $indromul umoral ; se caracterizeaz' prin modi ic'ri3 * ale meta!olismelor intermediare * ale constantelor echili!rului acido*!azic * ale componentelor sanguine.

S! -)*#$% $#*)a% a% ! "$(!c!e /e! )e a%e ac$+e

Acidul uric -aza anuric' crete precoce )discordant cu ureea, creatinina, nucleoproteinele+ prin3 F hipercata!olism endogen F sc'derea iltratului glomerular crete rapid &n primele zile, apoi lent prin3 F creterea cata!olismului endogen F distrugeri celulare F sc'derea iltr'rii glomerulare F sc'derea secreiei tu!ulare F creterea rea!sor!iei tu!ulare crete prin3 F cata!olism endogen muscular F distrugeri celulare F sc'derea iltr'rii glomerulare de o!icei hiperhidratare glo!al'1 o!ligatoriu hiperhidratare celular' prin creterea apei endogene hiperHaliemie prin3 F anurie F hipercata!olism celular F transmineralizare a.orizat' de acidoz' F distrugeri tisulare F hiper os atemie F hipersul atemie F hiponatremie, hipocloremie prin3 diluie pierderi digesti.e transmineralizare. F hipocalcemie sc'derea !icar!onailor acidoz' meta!olic' prin sc'derea iltr'rii glomerulare i a rea!sor!iei tu!ulare -aza de reluare a diurezei scade treptat pn' la .alori normale scade lent dup' un mic croet ascendent

Greea

"reatinina

scade treptat pn' la .alori normale tendin' la deshidratare

Echili!rul hidro* electrolitic

tendin' la sc'derea su! .alori normale prin poliurie i reintrarea celular' scade rapid scade rapid se accentueaz' prin poliurie

persist' des cu mani est'ri de tetanie prin dispariia mai rapid' a acidozei normalizare re.enire relati. rapid' la normal.

Echili!rul acido*!azic

%ematologic, !olna.ii cu insu icien' renal' acut' prezint'3 * anemie constant' * reducerea procesului de hematopoez medular' datorit' to,inelor * intensi icarea hemolizei * sc'derea actorului eritropoetic renal * leucocitoz' reacti.' * a ectarea di.erilor actori ai coagul'rii. C. INSUFICIENA RENAL CRONIC 8nsu iciena renal' cronic' apare ca rezultat al reducerii treptate a unciilor rinichiului prin leziuni cronice i ire.ersi!ile. Ca$0e%e I.R.C. 8 &auze prerenale )ne ropatii .asculare+ au drept mecanism predominant diminuarea aportului sanguin la ni.elul ne ronului3 hipotensiune, arterio*scleroza .aselor renale, stenoze ale arterei renale, colagenoze etc. 88 &auze renale 1. 'lomerulare )ne ropatii glomerulare+ a+ glomerulone rite )predominant in lamatoare+ di uze sau &n ocar1 !+ glomerulone roze )predominant degenerati.e+3 ne roza lipoidic', rinichi amiloid1 c+ glomeruloscleroze3 &n dia!et i gut'. 0. (ubulare )ne ropatii tu!ulare+ glicozuria renal'1 dia!et os ocalcic1 sindrom -anconi )glicozurie, os aturie, aminoacidurie+1 into,icaii cu mercur, su!limat, sul amide etc1 sindrom de zdro!ire1 ne rite in ecioase )pielone rite+1 ne rite meta!olice )gut', disproteinemie, hipercalcemie, cistinoz', o,aloz' etc+. 888 &auze postrenale3 o!strucii la ni.elul !azinetelor, ureterelor sau .ezico*uretrale )calculi, T,6."., carcinom, adenom de prostat', etc.+.

Ira.itatea i e.oluia insu icienei renale cronice depinde de proporia nefronilor nefuncionali, parial funcionali i intaci. (eoria nefronilor patologici e,plic' limitarea unciilor renale ca urmare a lez'rii diferitelor segmente ale ne ronilor, &n consecin' se modi ic' iltratul glomerular, rea!sor!ia i secreia tu!ilor ormndu*se o urin' cu alte caracteristici cantitati.e i calitati.e. (eoria nefronilor intaci /e consider' insu iciena renal' cronic' ca urmare a reducerii num'rului de ne roni s'n'toi singurii ce asigur' ormarea urinii. -iecare ne ron .a i suprasolicitat, iltrarea glomerular' mare, ne ronul iind o!ligat la o diurez osmotic cu importante consecine3 * poliurie * reducerea capacit'ii de a reine NaJ * de a concentra i de a dilua * crete secreia de B * scade rea!sor!ia de os ai. Al'turi de suprasarcin' preluai de iecare ne ron, homeostazia se mai menine i prin creterea ni.elului seric al su!stanelor azotate, cantitatea de su!stane azotate eliminate prin urin' depinde i de concentraia lor &n ser. P)! c!1a%e%e #*-!(!c2)! ($ c/!* a%e )e a%e 3 +)4* "e)!e -e '*%! a%e )! !c&!%*)
6oala Ilomerulone rit' di uz' acut' -iltrat glomerular -lu, plasmatic -racia iltrat' renal K la cei cu 5TA i sau K la cei cu K pn' la KK cu azot restant edeme 5TA, ridicat azot restant ridicat K pn' laKKK J pn' la KK K JL K pn' la KK JL

Ilomerulone rit' di uz' cronic' Ilomerulone roze Aielone rit' cronic' 8nsu icien' renal' acut'

J L J iniial K K K terminal prin oc K pn' la KK prin to,ice oligoEanurie KKK reluarea JK diurezei

K K pn' la KKK J L K L KK L

Ne ropatia gra.idic'

K pn' la KK

Ne ropatia dia!etic' K pn' la KK 2ia!etul renal J >egend'3 J normal, Ksc'zut, L crescut.

J J

K J

E.oluia insu icienei renale cronice are loc &n mai multe stadii. S+a-!a%!0a)ea e,*%$+!,2 a ! "$(!c!e /e! )e a%e c)* !ce
8.R.". /tadiul e.oluti. stadiul de deplin' compensare stadiul de poliurie Ne roni uncionali 5$% 5$F95% Mecanism compensator intrarea &n unciune a rezer.elor anatomo* uncionale F hipertro ia anatomo* uncional' a ne ronilor restani F poliuria compensatorie1 se instaleaz' prin3 creterea per uziei i osmolarit'ii pe ne ron restant, creterea .itezei lu,ului urinar de*a lungul ne ronului i de icit de concentrare a urinii F hipertensiunea arterial' pn' la un ni.el prin creterea presiunii de iltrare glomerular' retenie azotat' i,' pentru a menine echili!rul &ntre aportu>*azotatF o erit pentru eliminare ((ipNsi!ilit'ile reduse de e,creie ale rinie lului dep'irea mecanismelor compensatorii "aracteristici su icien' renal' de repaus cu randament limitat la e ort poliurie cu nicturie, tedin' la deshidratare, mani est'ri su!iecti.e discrete de insu iciena renal' cronic'

8.R.". "om* pensat'

stadiul de retenie azotat' i,' stadiul decompensat stadiul de uremie ter* minal'

95F05%

05F1$% su! 1$%

ureea plasmatic' nu dep'ete 1$$ mg%, poliuria se trans orma &n pseudonormalurie tul!urarea izo.olemiei, izoioniei, izotoniei, izohidriei oligurie*anurie mani est'ri clinico* umorale de uremie.

8.R.". 2ecom* pensat'

)arile sindroame ale insuficienei renale cronice S! -)*#$% $)! a) Este e,primat prin modi ic'ri cantitative i calitative ale urinei. )odificri cantitative3 Aoliuria * .olum urinar mai mare de 0$$$ mlEzi &n stadiile iniiale ale insu icienei renale cronice1

1$

* poliuria este consecina glomerulilor ne ronilor intaci ce se hipetrofiaz compensator1 * creterea iltratului glomerular dep'ete capacitatea de rea!sor!ie a tu!ilor.

-ig. ?. Mecanismele poliuriei &n diureza osmotic'

Aseudo*normaluria * poliuria cu caracter compensator dup' ani e.olueaz' spre oligurie terminal. @liguria * cantitatea de urin' su! 5$$ mlE0? ore1 * anuria ; urin' emis' su! 1$$ mlE0? ore, apare cnd unciile glomerulare tu!ulare sunt total compromise. )odificri calitative3 Aroteinuria

11

* creterea proteinelor &n urin' este un indicator al su erinelor renale &n special glomerulare1 * se datoreaz' alter'rii mem!ranei !azale glomerulare prin care trec proteine mai ales cu greutate molecular' mic'. C%a"!(!ca)ea (!0!*1a+*%*.!c2 a 1)*+e! $)!!%*)
@rigine Arerenal' Mecanism Ireutate molecular' mic' a proteinelor 5iperproteinemie Ilomerular' "reterea permea!ilit'ii mem!ranei glomerulare prin mecanisme autoimune sauEi in ecioase 5ipo,ie renal' /taz' sanguin' renal' Etiologie F mielomul multiplu, leucemiile, procese tumorale, hemoglo!inurie, mioglo!inurie, protamine, histamine F per uzia de proteine omologe, ingestia de proteine heterologe F glomerulone rit' acut', glomerulone rit' cronic', glomerulone rozele )lipoidic', amiloid'+, glomeru* loscleroz' dia!etic', periarterit' nodoas', seroterapie )!oala serului+, .accin'ri, medicamente

Renal'

F proteinurie de e ort, .asoconstricia capilarelor glomerulare F proteinuria ortostatic', trom!oza sau compresiunea pe .enele renale i .ena ca.' in erioar', insu iciena cardiac' dreapt' sau glo!al', sarcina

Tu!ular' Aostrenal'

Rea!sor!ia redus' prin F into,icaii cu su!stane ne roto,ice minerale, tu!ulopatii to,ice i organice, !acteriene )e,ogene i endogene+ micro!iene 2e iciene congenitale F sindromul Toni*2e!re*-anconi, !oala Oillson, galactozemia, !oala 5artnup /ngerarea c'ilor F calculoz', T6", tumori, traumatisme urogenitale urinare e,tra renale sau ale organelor din .ecin'tate 8n ecii urinare, secreii F ale glandelor genitale F la !'r!ai pielit', cistit', prostatit', uretrit' secreie spermatic'

10

5ematuria * hematuria poate i microscopic' sau macroscopic' mai ales &n glomerulone rite, pielone rite, calculoze renale, etc. C%a"!(!ca)ea &e#a+$)!!%*)
-orma 5ematurie total' Etiologia renal'3 F rupturi renale posttraumatice F tumori renale F F F F rinichi polichistic tu!erculoza renal' litiaza renal' glomerulone rita acut' i cronic' "aracteristici F oarte a!undent' F .aria!il' ca intensitate, spontan' i capricioas' F intermitent', la ru perea chisturilor F inconstant', <hemoptizii renaleP F &nsoit' de colic' F &nsoit' de cilindrii hematiei F &nsoit' de durere !rusc' lom!ar'

5ematurie iniial' 5ematurie terminal'

F in arct renal, necroz' papilar', necroz' cortical' renal' F ne rite interstiiale F hidrone roza e,trarenal'3 diateze hemoragice, supradozare de anticoagulante, !oli in ecioase acute, malarie uretrite acute i cronice, leziuni traumatice ale uretrei, polip uretral, prostatite acute i cronice, .eziculite, adenom sau adenocarcinom de prostat' cistite acute i cronice, calculoz' .ezical', tumori .ezicale !enigne sau maligne, corpi str'ini .ezicali

"ilindruria * cilindrii reprezint' mula(e mucoproteice tu!ulare care se elimin' prin urin' ; ei sunt totdeauna patologici1 * cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a epiteliilor tu!ulare cu aspecte3 1. acelulare ; sunt cilindrii granuloi, ceroi, gr'soi1

19

0. celulari ; sunt cilindrii epilteliali, hematici, leucocitari. >eucocituria * reprezint' prezena a mai mult de 5 leucocite pe cmpul microscopic1 * prezena lor &nseamn' in ecie urinar'. 5ipostenuria * este sc'derea patologic' a densit'ii urinei ca urmare a alter'rii capacit'ii rinichiului de a concentra urina. 8zostenuria * cnd se altereaz' progresi. capacitatea rinichiului de a concentra urina1 * se a(unge &n stadiile inale la izostenurie )densitate urinar' i,' )1$1$ ; 1$11+1 * &nc'rcarea cu ap' sau pri.area de ap' a !olna.ului nu in lueneaz' asupra .alorii densit'ii deoarece rinichiul i*a pierdut capacitatea de concentrare sau diluie. S! -)*#$% -e )e+e /!e a0*+a+2 Greea * este produs inal al cata!olismului proteic1 * se elimin' zilnic prin urin' &n cantitate de 0$*?$ gEl1 * eliminarea are loc la ni.elul glomerului prin iltrare i prin secreie la ni.elul tu!ilor1 * la un anumit grad de insu icien' renal' prin sc'derea iltratului glomerular i a secreiei tu!ulare se .a micora ureea urinar' cu creterea ureei sanguine1 * &ntr*o az' nu pre7a a.ansat' a insu icienei renale, se menine echili!rul aport i eliminare dar numai &n condiiile creterii ureei sanguine peste .alorile normale, a.em o insuficien renal cu retenie azotat fi 1 urmeaz' eliminarea ureei constant in erioar' cantit'ii o erite spre eliminare, ureea sanguin' crete treptat1 se realizeaz' o insuficien renal decompensat. "reatinin' * produsul cata!olismului muscular crete peste 1,9 mg% &n insu iciena renal'1
1?

* retenia sa &n organism nu d' natere la simptome to,ice dar prezint' importan' la e.aluarea gradului de insu icien' renal' deoarece creatinina se elimin' e,clusi. prin iltrare glomerular'. Acidul uric * este rezultatul cata!olismului nucleoproteinelor )9*4mg%ml+1 * este iltrat prin glomerul dar i secretat prin tu!i1 * &n insu iciena renal', acidul uric poate crete peste 1$ mg% dar oarte rar sau semnalat semne clinice similare gutei. Aminoacizii i polipeptidele * cresc &n snge inconstant o serie de produse to,ice rezultate din putre acia intestinal' ) enoli, acid guanic, etc+ T$%'$)2)!%e &!-)*e%ec+)*%!+!ce 5! ac!-*4'a0!ce * se apreciaz' prin dozarea electroliilor &n ser i &n urin'. %iponatremia )normal 1?0 mENEl+ * prin depleie3 1. prin pierdere renal &n cursul azei poliurice1 0. prin pierderi e,trarenale, &n urma .'rs'turilor, diareei1 * prin diluie ; apare datorit' reteniei unei cantit'i mai de ap' dect de Na. %ipernatremia Apare mai rar &n insu iciena renal', e,istnd o retenie mai mare de sare, reinndu*se concomitent cantit'i mari de ap' cu mrirea spaiului e tracelular i apariia de edeme, 'r' ca .aloarea relati.' a sodiului seric s' ie crescut'. Edemul din cursul insu icienei renale are la !az' tul!urarea echili!rului glomerulo*tu!ular cu creterea rea!sor!iei hidrice la ni.elul tu!ilor mai puin a ectai. Cn e,plicarea edemului renal tre!uie luat' &n consideraie i e,istena unei hipoproteinemii mai ales hipoal!uminemie ce reduce presiunea coloid*osmotic' a plasmei. %ipo*aliemia )normal ?5 mENEl+ * se realizeaz' printr*un aport alimentar insu icient de potasiu, pierderi prin .'rs'turi, diaree1 * la ni.elul tu!ilor renali ionii de 5J i BJ sunt secretai &n mod compensator &n schim!ul ionilor de NaJ care sunt rea!sor!ii. Cn caz de alcaloz' organismul .a tinde s' rein' ionii de 5 J i crete eliminarea de BJ cu apariia hipoHaliemiei1

15

* cantitatea cea mai mare &n organism a B J este cuprins' &n celule1

%ipo*aliemia * apare de o!icei &n 8.R.". cu oligurie sau anurie1 * cretere de B seric este important' &n cazul unui cata!olism m'rit prin trecerea BJ din celule &n spaiul e,tracelular1 * acidoza determin' o cretere a potasiului seric )prin p'trunderea ionului de 5J &n e,ces &n celule, &n schim!ul ionilor de B J care p'r'sesc celula+. &alciul * &n azele iniiale ale 8.R.". se instaleaz' o hipocalcemie )datorit' lipsei de acti.are a .itaminei 2 la ni.el renal+1 * &n azele a.ansate ale 8.R.". apare o hipercalcemie deoarece sc'derea iniial' a calciului conduce &n mod secundar la un hiperparatiroidism cu mo!ilizarea e,agerat' a calciului osos, la care particip' i acidoza. Acidoza se realizeaz' &n insu iciena renal' cronic' prin3 * reducerea capacit'ii uncionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminu'rii num'rului de ne roni uncionali1 * e,creia unei cantit'i insu iciente de sarcini acide1 * reducerea rea!sor!iei !icar!onailor. S! -)*#$% a e#!c * se datoreaz' att hemolizei e,agerate )datorit' produilor to,ici ce nu se pot elimina i acioneaz' asupra mem!ranei eritrocitare+, * reducerea acti.it'ii m'du.ei hemato ormatoare prin aciunea produilor to,ici dar i a deficitului de eritropoetin. S! -)*#$% &!1e)+e "!, * are la !az' mecanisme endocrino*renale1 * secreia &n e,ces de su!stane presoare prin sistemul renino* angiotensin'*aldosteron1 * reducerea capacit'ii hipotensoare pe care un rinichi s'n'tos le are.

1D

S! -)*#$% $)e#!c 8nsu iciena renal' cronic' duce &n inal la un sindrom gra. ; uremia cronic' ; caracterizat prin tul!ur'ri mari3 * meta!olice * hidroelectrolitice * acido*!azice. /u erinele digesti.e &n sindromul uremic3 * anore,ie * grea' * .'rs'turi * diaree )etabolismul azotat este incriminat ca iind o to,in' important'. +nsuficiena cardiac din uremie se datoreaz' &n special hipertensiunii arteriale &ntlnite rec.ent &n ne ropatiile cronice, la care se adaug' i tul!ur'ri hidroelectrolitice, anemie, etc. (ulburrile metabolismului calcic &n uremie se accentueaz' ca i anemia. 2atorit' produilor to,ici pot ap'rea i tulburri de hemostaz, pneumopatie uremic, pericardit uremic, tulburri neuropsihice. Gremia poate i de cauz' renal' i generat' de cauze e,trarenale, instalndu*se prin procese comple,e o <am!ian' uremic'= pluri actorial'. P)! c!1a%e%e #*-!(!c2)! ($ c/!* a%e 3 +)4* "e)!e -e '*%! e6+)a)e a%e
6oala 8nsu iciena cardiac' Qal.ulopatii nedecompensate K J -lu, glomerular K K K KK K pn' la KKK KKK R KK KK J pn' la KK K K JL -lu, plasmatic renal L L L L -racia iltrat'

Qal.ulopatii decompensate K 6oli cardiace congenitale cu cianoz' JK Ateroscleroz' 5ipertensiune arterial' 2eshidratare "om' dia!etic' "iroz' hepatic' Anestezie 6oala "ushing Anemie cronic' 5ipotiroidie 5ipertiroidie K JK KKK KKK KK JK J pn' la KK K KK JK

L L L

JL JK L K 14

>egend'3 J normal K sc'zut L crescut

D. MECANISMELE FIZIOPATOGENICE N PRINCIPALELE AFECIUNI RENALE G%*#e)$%* e()!+e%e Cn etiopatogenia glomerulone ritelor acute i cronice e,ist' o multitudine de cauze cunoscute, secundare dar i ipotetice )primiti.e+. Aceti ageni cunoscui sau ipotetici produc o leziune renal' deo!icei in ecioas', alergic' sau intricat' acionnd la ni.elul glomerulilor renali, mem!ranei de iltrare sau la ni.elul tu!ilor renali, pertur!nd unciile respecti.elor segmente renale a ectate. Factorii infecioi bacterieni reprezint' cauza cea mai rec.ent' a sindromului ne ritic acut, apare rec.ent dup' o pneumonie sau o in ecie cutanat'. Iermenul cel mai &ntlnit este streptococul hemolitic din grupul A )de aceea creterea titrului A/>@ poate i un element util pentru diagnostic+ dar i ali germeni pot i responsa!ili ca pneumococul, sta ilococul, meningococul, etc+. ,irusurile ; adeno.irusurile, mononucleoza in ecioas', .ariola, hepatita .iral', ru(eola sunt pro!a!il ali ageni in ecioi ai glomerulone ritelor acute sau cronice. -arazitozele ; malaria, schistosomiaza, ilarioza pot determina atingeri glomerulare. ,asculopatiile din cursul unor !oli sistemice ca lupusul eritematos diseminat, poliartrita nodoas' pot a ecta deasemenea glomerulii renali. 2isgra.idia tardi.' i crioglo!ulinemia mi,t' pot deasemenea a ecta glomerulii renali1 !olile generale )dia!et etc+ sau neoplaziile. )ecanismul patogenic recunoate cel mai adesea o reacie imunologic prin anticorpii antimembran bazal glomerular. /au prin comple e imune circulante ca &n !oala serului, crioglo!ulinemie mi,t', lupus eritematos diseminat.

1#

Ne()*1a+!! .%*#e)$%a)e c$ #eca !"# !#$

Tipul de glomerulopatie -orma de distri!uia depozitelor "ompoziia

Ilomerulone rita acut' Arotu!eraniale )humps*uri+ pe 8gI, 61"*glo!ulin', di uz' post*streptococic' .ersantul e,trem al mem!ranei !azale. antigen streptococic, i!rin'. Ilomerulone rita rapid* >iniare de*a lungul mem!ranei !azale. 8gI, 61"*glo!ulin', progresi.' i!rin'. Ilomerulone rita ocal' Iranulare, cu localizare &n special &n 8gA, cantit'i mici de primar'. mezangiu. 8gI, 61I*glo!ulin', i!rinogen. Ne ropatia glomerular' Iranulare di uze pe .ersantul e,tern al 8gI e,tramem!ranoas' )!oala mem!ranei !azale comple,elor imune+ Ne ropatia lupic' Iranulare di uze de*a lungul 8gI, 61"*glo!ulin' i, mem!ranei !azale capilare mai rar, 8gM, 8gA, i!rinogen. Ne ropatia glomerular' Iranulare di uze de*a lungul 8gI, 61"*glo!ulin', mem!ranoproli erati.' mem!ranei !azale capilare Ne ropatia glomerular' cu depozite dense Ne ropatia glomerular' depozite mezangiale de 8gA Ne ropatia din sindromul /chSnlein*5enoch Ne ropatia cu purpura pulmonar' )sindromul Ioodpasture+ Iranulare di uze sau izolate de*a 61", 61A*glo!ulin', lungul mem!ranei !azale capilare i &n 8gI, 8gM, 8gA. mezangiu Iranulare di uze sau izolate 8gA mezangiale i endomem!ranoase Iranulare di uz' la ni.elul capilarelor 8gI, 61"*glo!ulin', glomerulare i &n me zangiu 8gA, i!rin' >iniare uni orm pe .ersantul intern al 8gI, 61"*glo!ulin' mem!ranei !azale

I (ec/!a $)! a)2 Este o !oal' determinat' de prezena i multiplicarea unor germeni patogeni &n orice loc al tractului urinar de la rinichi la meatul ureteral i care se traduce printr*o !acteriurie ce dep'ete 1$$.$$$ colonii de germeniEml urin'.

1M

Cn iziopatogenia in eciei urinare se descriu doi actori, (ac+*)!! (a,*)!0a /! reprezentai de3 * Obstruciile c'ilor urino ere, consecine ale unor cauze intrinseci )calculi, tumori+ sau ale unor compresiuni e trinseci" pot i uni sau !ilaterale, complete sau incomplete. 8ndi erent de tipul lor, o!struciile prelungite .or a ecta rinichiul att prin compresiuni mecanice datorit' stazei urinare retrograde, ct mai ales prin in ecia urinar' care apare constant &n asemenea condiii )staza urinar' a.orizeaz' in eciile+ 1 - +nfeciile tractului urinar )!azinet, ureter, .ezic'+ F piolocistite F* sunt a.orizate de 3 a+ staza urinara consecuti.' unui o!stacol care (eneaz' scurgerea li!er' a urinei )stenoze, calculi, tumori etc.+ sau &mpiedic' e.acuarea complet' a .ezicii )tumori prostatice, stricturi uretrale etc.+ 1 !+ calculoza urinar', uneori cauz' a stazei, alteori consecina ei, predispune de asemenea la in ecii urinare prin leziunile mucoasei pe care le produce1 c+ tul!ur'rile .ezicale neurogene &nsoite de retenie sau incontinen' urinar' se &nsoesc rec.ent de in ecii .ezicale )cistite+1 d+ cateterismele .ezico*ureterale i oricare alte mane.re genito*urinare predispun la in ecii ale tractului urinar1 e+ dia!etul zaharat se admite o!inuit c' a.orizeaz' producerea pielone ritelor i a in eciilor c'ilor urinare e,trarenale1 + re lu,ul .ezico*ureteral important a.orizeaz' ascensiunea in eciilor .ezicale i recidi.ele in eciilor urinare. 8n eciile urinare cronice )&n special pielone ritele cronice+ pot genera &n timp insu iciena renal' cronic' prin distrugerea progresi.' a parenchimului renal. * :i (ac+*)!! -e+e)#! a /! ce sunt di.eri germeni, !acterii, ciuperci. 8n ecia urinar' in erioar' se poate propaga ascendent, realiznd succesi. uretrite, cistite, pielite alteori !oala progreseaz' spre pielonefrit care reprezint' o nefropatie interstiial in ecioas' nespeci ic'. Ne ritele interstiiale cuprind un grup de !oli cu etiopatogenie .ariat' care intereseaz' structurile conjunctive ale parenchimului renal.

0$

C%a"!(!ca)ea e()!+e%*) ! +e)"+!/!a%e 1e 'a0a c)!+e)!!%*) e+!*%*.!ce

F prin to,ice e,ogene F prin to,ice endogene F prin to,ice !acteriene Ne rite interstiiale F prin reacii imunoalergice la nesupurate to,inele !acteriene sau la in ecii de ocar F prin localizarea direct' a unor .irusuri speci ice ne rotrope &n interstiiul renal F prin agresiuni !acteriene directe i se.ere )st'ri septice gra.e, septicemii+ F prin aciunea local*direct' a unor Ne rite interstiiale germeni !anali supurate a+ cu cointeresare !azinetal' )pielone rit'+ !+ 'r' cointeresare !azinetal' )ne rite interstiiale+ Ne rite interstiiale F prin germeni micro!ieni3 !acil Boch, granulomatoase treponema palidum, !rucel' F prin ciuperci3 !lastomicoz', coccidioidomicoz', aspergiloz' F prin in iltrate celulare de origine metaplazic'3 leucemii, lim osarcomatoze. Ne rite interstiiale a!ac* teriene3 .irotice, to,ice, medicamentoase prin me* canisme imunoalergice o!* structi.e din !oli meta!olice uricemie, dia!et, o,aloz', hipercalcemie, colagenoze, iradieri etc. Ne rite interstiiale !acteriene nespeci ice3 pielone rita acut', pielone rita cronic', necroza medularei renale, ne rita interstiial' ereditar' cu surditate Ne rite interstiiale !acteriene speci ice3 tu!erculoz' renal'

S! -)*#$% e()*+!c Reprezint' un sindrom clinico*!iologic caracterizat prin3 * proteinurie a!undent' )mai mare de 9,5 gE0? ore+ * hipoproteinurie cu hipoal!uminemie * hiperlipemie cu hipercolesterolemie.

01

Ca$0e%e "! -)*#$%$! e()*+!c

6oli intrarenale 6oli sistemice ce a ecteaz' glomerulul )etabolice3 amiloidoz', dia!et, mi,edem &olagenoze3 lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas', dermatomiozite, purpur' /chSnlein*5enoch, eritem polimor sindrom Ioodpasture +nfecioase3 si ilis, malarie, hepatit' 6, endocardit' !acterian', !oala incluziunilor citomegalice )aligne3 5odgHin, mielom multiplu, carcinom 6oli sistemice ce a ecteaz' hemodinamica intrarenal' Trom!oza .enei renale Trom!oza )stenoza+ .enei ca.e in erioare "ord pulmonar 8nsu iciena tricuspid' 8nsu iciena cardiac' congesti.' se.er' Aericardita constricti.'

Ne roza lipoidic' Ne ropatia mem!ranoas' Ilomerulone ritele proli erati.e Ilomerulone ritele sclerozante ocale Ne rita ereditar' )Alport+ Ne rite to,ice )mercur, !ismut, aur+ Ne rite alergice Ne rite medicamentoase )penicilin', pro!enecid, anticon.ulsi.ante+.

$indromul nefrotic are la !az' un proces mor ologic constituit din leziuni localizate predominant la ni.elul mem!ranei !azale glomerulare a c'rei permea!ilitate este crescut' pentru al!umin', care are masa molecular' cea mai mic' dintre proteinele plasmatice. /e pierde prin urin' o cantitate mare de al!umin' iar icatul &n mod compensator sintetizeaz' &n e,ces alte clase de proteine T0 i Uetaglo!uline &n care intr' i lipoproteinele cu densitate (oas' )>2>+ acestea .or i crescute &n plasm'. Modi icarea concentraiei al!uminelor &n snge .a duce la modi ic'ri colidosmotice cu apariia edemului ne rotic. F)ac/!$ !%e 1)*+e!ce 3
Aroteine totale gE1$$ ml ser Aroteine Al!umine T1* glo!uline 5,5 1,? $,9 %,din proteine totale 1$$ 05,0 D,5 00

e()*0e

T0* glo!uline U *glo!uline V*glo!uline

1,4 1,? $,4

9$,0 0D 10,1

09