CAPITOLUL I Anatomia si fiziologia pancreasului

1.1 Anatomia pancreasului

Pancreasul, gland anex a tuului digesti!, este a"ezat #n partea
profund a ca!it$ii adominale, #naintea coloanei lomare "i #nceputul
stomacului, #ntre duoden "i splin. %iind tra!ersat de rdcina
mezocolonului trans!ers, el este situat #n amele compartimente ale
ca!it$ii adominale, cea mai mare parte rm&n&nd #ns #n eta'ul
supramezocolic. Impreun cu ficatul, pancreasul s(a dez!oltat din peretele
duodenului "i nea!&nd loc #n acest perete, a luat #n cursul dez!oltrii un
drum propriu #n 'urul duodenului. Locul de desc)idere a celor dou
conducte excretoare *canalul +irsung "i canalul )epatocoledoc, arat
punctul de unde au migrat mugurii emrionari, )epatic "i pancreatic. Prin
situa$ia lui topografic, pancreasul este un organ cu moilitate redus. -l
este fixat prin peritoneul parietal posterior care(l acoper pe fa$a sa
anterioar, prin legturile pe care le are cu duodenul *conductul su
excretor, "i prin pediculii !asculari.
Configura$ie extern si raporturi.
Pancreasul are o form alungit asemntoare literei /0/. -l se compune
din mai multe por$iuni, "i anume capul, g&tul sau colul "i coada.
Capul pancreasului reprezint extremitatea dreapt a glandei, a"ezat #n
scoitura potcoa!ei duaodenale. -l are o fa$ anterioar, o fa$ posterioar
"i o circumferin$. %a$a anterioar este tra!ersat de rdcina
mezocolonului trans!ers.
Colul pancreasului face trecerea #ntre cap "i corp. -l are un "an$ superior,
numit "an$ul duodenal "i un "an$ inferior, numit "an$ul sau incizura
mezenteric prin care trec !asele mezenterice superioare.
Coada pancreasului este moil, fiind cuprins #ntr(o forma$iune
peritoneal, numit ligamentul pancreaticosplenic. Aceast por$iune
prelunge"te corpul pancreasului spre st&nga p&n la splin "i rinic)iul
st&ng. Prin a"ezarea lui orizontal, fa$a posterioar a pancreasului !ine #n
raport, de la dreapta la st&nga, cu urmtoarele forma$iuni anatomice mai
importante. canalul coledoc, aorta "i !ena ca! inferioar, !ena port "i
artera mezenteric superioar, artera "i !ena splenic.
1tructur intern
Pancreasul este alctuit din dou tipuri de $esuturi. un $esut care asigur
secre$ia intern a glandei, numit pancreasul endocrin "i un $esut care
asigur secre$ia exocrin, numit pancreasul exocrin.
Pancreasul endocrin este alctuit din ni"te insule de celule cu structur de
gland endocrin rsp&ndite #n interiorul loulilor pancreasului exocrin,
numite insulele lui Langer)ans. Aceste insule sunt alctuite din cordoane
celulare care se anastomozeaz form&nd o re$ea, #n oc)iurile creia se
gsesc capilare sanguine. Celulele endocrine "i pere$ii capilarelor sunt
sus$inu$i de o re$ea de reticulin.
Cordoanele glandulare se compun din dou tipuri de celule. a "i 2.
Celulele a se gsesc #n centrul insulei. -le secret )ormonul numit
glucagon, cu rol #n metaolismul glucidelor. Celulele p, mai mici "i mai
numeroase dec&t celulele a, se gsesc #n zona periferic a insulelor "i
secret )ormonul numit insulin, cu rol esen$ial #n metaolismul glucidic.
Insulele Langer)ans sunt separate de $esutul pancreatic exocrin printr(o
capsul con'uncti! foarte fin.
1.3 %iziologia pancreasului
pancreasului spre st&nga p&n la splin "i rinic)iul st&ng. Prin a"ezarea lui
orizontal, fa$a posterioar a pancreasului !ine #n raport, de la dreapta la
st&nga, cu urmtoarele forma$iuni anatomice mai importante. canalul
coledoc, aorta "i !ena ca! inferioar, !ena port "i artera mezenteric
superioar, artera "i !ena splenic.
1tructur intern
Pancreasul este alctuit din dou tipuri de $esuturi. un $esut care asigur
secre$ia intern a glandei, numit pancreasul endocrin "i un $esut care
asigur secre$ia exocrin, numit pancreasul exocrin.
Pancreasul endocrin este alctuit din ni"te insule de celule cu structur de
gland endocrin rsp&ndite #n interiorul loulilor pancreasului exocrin,
numite insulele lui Langer)ans. Aceste insule sunt alctuite din cordoane
celulare care se anastomozeaz form&nd o re$ea, #n oc)iurile creia se
gsesc capilare sanguine. Celulele endocrine "i pere$ii capilarelor sunt
sus$inu$i de o re$ea de reticulin.
Cordoanele glandulare se compun din dou tipuri de celule. a "i 2.
Celulele a se gsesc #n centrul insulei. -le secret )ormonul numit
glucagon, cu rol #n metaolismul glucidelor. Celulele p, mai mici "i mai
numeroase dec&t celulele a, se gsesc #n zona periferic a insulelor "i
secret )ormonul numit insulin, cu rol esen$ial #n metaolismul glucidic.
Insulele Langer)ans sunt separate de $esutul pancreatic exocrin printr(o
capsul con'uncti! foarte fin.
func$ia glicogenetic a ficatului, fa!oriz&nd transformarea glucozei "i a
altor monoza)aride #n glicogen, care se depoziteaz #n celulele )epatice.
#n acela"i timp, insulina stimuleaz metaolizarea glucozei p&n la C23 "i
432. Ac$iunea iologic a insulinei se realizeaz deci tocmai prin aceste
efecte "i anume polimerizarea glucozei #n glicogen "i descompunerea
glucozei p&n la termenii finali ai metaolismului glucidic. #n afar de
efectul )ipoglicemiant, insulina mai are "i alte ac$iuni iologice, ca de
exemplu stimularea sintezei de proteine "i grsimi din ficat.
5ecanismul de ac$iune a insulinei este foarte complex. 1e consider c
acest )ormon ac$ioneaz #n primul r&nd asupra memranelor celulare,
acceler&nd transportul glucozei "i al galactozei din lic)idul intersti$ial #n
celule. 6e asemenea insulina inter!ine #n transportul altor sustan$e, ca de
exemplu, potasiul "i aminoacizii. %a!orizarea transportului aminoacizilor
#n celule "i al A78(ului nuclear spre citoplasm explic stimularea
iosintezei proteice de ctre insulin.
7eglarea secre$iei de insulin se face at&t pe cale umoral, c&t "i ner!oas.
5ecanismul umoral const #n declan"area secre$iei de insulin ca urmare
a cre"terii concentra$iei za)rului din s&nge, care stimuleaz #n mod direct
procesul de elaorare de insulin la ni!elul celulelor p. A"adar, factorul
umoral de reglare a secre$iei )ormonului este tocmai glucoza sanguin.
5ecanismul ner!os de reglare se afl su dependen$a ner!ului !ag.
Centrul ner!os care trimite impulsuri se gse"te #n )ipotalamusul anterior.
#ntre acest centru "i nucleul de origine al firelor !agale exist anumite
conexiuni.
9lucagonul este un )ormon tot de natur polipeptidic, dar cu o mas
molecular mai mic dec&t a insulinei. Ac$iunea iologic const #n
cre"terea concentra$iei za)rului din s&nge prin descompunerea
glicogenului )epatic. Ac$iunea )iperglicemiant a glucagonului este
similar cu cea a adrenalinei, ea const&nd #n stimularea procesului de
glicogenoliz. 9lucagonul stimuleaz, de asemenea, formarea de glucoz
din &minoacizi *gluconeogeneza,. O alt ac$iune a acestui )ormon const
#n aceea c el scade ritmul iosintezei acizilor gra"i "i #l cre"te pe cel al
iosintezei corpilor cetonici la ni!elul celulelor )epatice. 7eglarea
secre$iei de glucagon se afl "i ea su dependen$a concentra$iei de
glucoz din s&nge. Astfel, scderea glucozei din s&nge declan"eaz
secre$ia de glucagon.
4iposecretia de insulin produce oala numit diaet za)arat, care se
caracterizeaz prin cre"terea concentra$iei glucozei din s&nge
*)iperglicemie, "i eliminarea acesteia prin urin *glicozurie,. Corectarea
acestor tulurri se poate realiza prin in'ec$ii cu solu$ii de insulin.
4ipersecretia de insulin. #nt&lnit #ndeosei #n unele tumori ale insulelor
lui Langer)ans, produce tulurarea numit )iperinsulinism, caracterizat
prin scderea concentra$iei glucozei din s&nge "i prin manifestri
ner!oase care pot merge p&n la pierderea strii de con"tient, deoarece
celulele ner!oase sunt foarte sensiile la lipsa de glucoz din s&nge.
Capitolul II Afectiunea
3.1 6efinitie
:oal metaolic genetic sau c&"tigat, caracterizat prin tulurarea
ini$ial a metaolismului glucidic *)iperglicernie "i glicozurie, "i secundar
a celui lipidic, proteic "i mineral, datorit unei insuficien$e relati!e sau
asolute de insulin, cu e!olu$ie cronic stadial "i complica$ii
degenerati!e "i infec$ioase.
3.3 -tiologie
-tiopatogenia diaetului de tip II exclude asocierea terenului genetic
*care se #nt&lne"te uneori, cu perturrile sistemului 4LA. In cazul
diaetului de tip n, secre$ia insulinic este conser!at, dar ac$iunea ei #"i
pierde efectul fiind gre"it utilizat la ni!el celular.
-numerm o parte dintre factorii cei mai importan$i.
Alimenta$ia. 5ul$i autori au discutat rolul pe care l(ar a!ea #n geneza
diaetului o alimenta$ie ogat #n glucide rafinate *za)aruri, dulciuri,. 1e
consider mai important factorul supraalimenta$iei indiferent de natura
alimentelor, factor ce se gse"te "i la originea oezit$ii.
Profesiunea si mediul. Profesiunile cele mai afectate de diaet. uctar,
cofetar, osptar *se preteaz la supraalimenta$ie,. 6e asemenea este
#nt&lnit "i la cele sedentare sau care reclam o permanent suprasolicitare
psi)ic *func$ionari, intelectuali, te)nicieni,, mai ales c&nd se adaug "i
oezitatea.
6iaetul este mai frec!ent la ora" dec&t la sat. ;ia$a trepidant, sferesant
a ora"elor ar explica aceast deoseire.
Leziunile inflamatorii pancreatice acute sau cronice sunt de men$ionat
printre cauzele diaetului.
Pancreatitele acute c)irurgicale. pot duce la apari$ia diaetului fie imediat
dup !indecarea olii, fie la c&$i!a ani dup. Apari$ia diaetului dup
pancreatit acut depinde de cantitatea de pancreas restant.
Pancreatitele acute medicale. 6intre olile infec$ioase care pot duce la
diaet men$ionm.
)epatita epidemic *<= din cazuri,
parotidita urlian
scarlatina
fera tifoid, etc
Traumatismele sistemului ner!os. %elix gse"te "ocul traumatic li
antecedentele a >= dintre olna!ii cerceta$i.
Ateroscleroza pancreasului. este considerat factor etiologic #n ?faetul
za)arat al !&rstnicilor.
Cercetri electronooptice e!iden$iaz "i #ngro"ri aie memranei azaie
din capilarele insulelor Langer)ans "i ale spa$iilor existente #ntre
?memrana celulei p "i capilarul sanguin.
6iaetul senil recunoa"te "i o diminuare a numrului de celule p d!i
insulele Langer)ans, cu scderea cantit$ii de insultn secretat de sa5ele
p restante.
Afec$iunile glandelor endocrine.
sindromul Cus)ing
acromegalia
oala :asedo@
1unt rar #nt&lnite ca factori etiologici ai diaetului za)arat.
6iaetul iatrogen. se #nt&lne"te destul .de frec!ent ca o consecin$ a unui
tratament prelungit cu corticoizi, tiazide, etc. Aceste ftame de diaet sunt
#n general trectoare "i au un caracter enign #n cea (nai mare parte din
cazuri.
', -reditatea. este factorul predispozant cel mai important #n diaetul
za)arat. -ste !ora de o predispozi$ie morid ereditar, #ntruc&t
antecedentele )eredo(colaterale ale olna!ilor se constat prezen$a
tiaetului #ntr(o propor$ie de aproape A<=. Aceast predispozi$ie ereditar
posta imprima, mai rar, un caracter direct de transmitere a olii de la
:oenden$i ia descenden$i, dar de cele mai multe ori aceast transmitere
sere de la o genera$ie la alta *unic(nepot, sau ia un caracter colateral
nc8(nepot,.
3.>1imptomatologie
1imptomatologia atipic. oala este descoperit #nt&mpltor, cu ocazia
unui examen clinic sau a unei analize. Alteori olna!ul se adreseaz
medicilor pentru di!erse afec$iuni sau tulurri *dermatite,B furunculoze,
ne!ralgii,, care #n acest caz sunt complica$ii ale diaetului.
1imptomatologia tipic. aceast manifestare este caracteristic olii.
:olna!ul prezint triada clinic specific. polifagie *foame exagerat,
t ( uneori ade!rat ulimie, poliurie "i polidipsie. Polifagia apare
deoarece $esuturile sunt #ntr(o /foame/ permanent de glucoz, pentru c
aceasta nu poate fi consumat ca urmare a lipsei de insulin. Poliuria se
datoreazBglucozei
crescute #n s&nge, care !a treui eliminat. -liminarea glucozei prin urin
se face cu a'utorul apei care pro!ine din $esuturi. A"a se explic poliuria
*<(C I #n 3A), "i polidipsia *senza$ia de sete,, care este continu si mai
ales nocturna.
I 1imptomatologia diaetului za)arat de tip I *insulino(dependent,
1e ec)ilireaz numai cu insulin. Apare la 1<(32= dintre c1aetici, #n
special su A2 ani, slai *poate aprea "i dup A2 ani,, fc 6eutul este de
oicei rutal. Poate aprea "i la copil *diaet 'u!enil,, la adolescent, dar "i
la !&rstnici peste D2(D< ani *diaet senil,. Cauzele mai u fcec!ente sunt
ereditatea "i infec$ii !irale. 6euteaz uneori prin com, afteori prin
slirea progresi!, apetit exagerat, sete intens, cu ingestie E exagerat
de lic)ide "i eliminarea de urin mult crescut *p&n la 1<(32 I pe zi,.
Pierderea #n greutate !ariaz de la <(D Fg la 32(>2 Fg #n timp relati!
E scurt 1e asociaz astenia fizic "i psi)ic, anxietatea etc. :ioumoral, L
apare )iperglicemia "i glicozuria, iar corpii cetonici sunt prezen$i #n s&nge
fi urin.
constituie diaetul de tip II insulino(necesitant formule perfect
incadraile #n forma tipic cunoscut a diaetului de tip II, dar care #ntr(un
moment al e!olu$iei, datorit unor factori con'uncturali de agresiune a
organismului *microian, !irotic, stres,, necesit tratamentul insulinicG
diaetul za)arat tip II cu deut #n tinere$e *5O6H,, cu caracteristica c
nu necesit pentru ec)ilirare tratament insulinic, nu prezint instailitate
"i accidente acidocetozice.
3.AIn!estigatii
9licemia & 'eun *azal,
Testul tolerantei la glucoz pe cale oral *TT9O,
9licemia & 'eun se administreaz C< g glucoz pul!is. 1e recolteaz s&nge
!enos timp de 3 ore la inter!ale de >2 minute.
9licemia normal la 3 ore dup #ncrcare este IJ 322 mg K122
ml.
9licemia la TT9O LJ 322 mg K 122 ml caracterizeaz diaetul
za)arat.
Testul cortizon ( glucoz *testul %a'ons ( Conn,.
TT9O oi"nuit la care cu 13 "i 3 ore #nainte de efectuare se administreaz
<2 mg de Cortizon acetat sau 122 mg Prednison.
8ormal, glicemia la 3 ore IJ 1A2 mg K122 ml.
9licemia LJ 1A2 mg K 122 ml sugereaz diaet za)arat latent, p&n la A2
ani, cu TT9O normal sau neinterpretail.
Testul cu Tolutamid intra!enos
1e administreaz intra!enos 1 g Tolutamid *7astinon,G se recolteaz
s&nge !enos la inter!ale !ariaile de timp de > ore.
8ormal, glicemia scade cu >2(><=, re!enind la !aloarea ini$ial dup 3
ore. #n diaetul za)arat glicemia scade cu 32(3<= fa$ de !aloarea
ini$ial, re!enind rapid la normal.
9licozuria. 1e determin #n urina din 3A ore dup metode diferite
*%e)ling, :enedict, 8illander etc.,.
#n diaetul za)arat glicozuria a'unge p&n la C2(M2 g pe 3A ore.
Cetonuria. Corpii cetonici se determin #n urina din 3A ore cu a'utorul
reacti!ului Legal *metod calitati!,. Cetonuria cantitati! normal este
de 1,<(>,< mg K122 ml.
Corpii cetonici #n urin sunt prezen$i #n diaetul za)arat decompensat
*cetoacidoz,.
7ezer!a alcalin. ;alori normale de 3C m-N KI. 7ezer!a alcalin scade #n
diaetul za)arat decompensat.
LKICIUI lUOlILrU, E0UO.III;.
#n formele tipice se azeaz pe triada clinic simptomatic. polifagie,
poliurie, polidipsie. 9licemia crescut peste 1,32 g =o,TT9O LJ 322 mg
= "i glicozuria confirm diagnosticul. #n formele cu simptomatologie
atipic, proele de laorator ( glicenrlia "i glicozuria ( lmuresc
prolema.
3.<Tratament
Tratamentul acido(cetozelor incipiente "i moderate cu toleran$ digesti!
pstrat, are #n !edere depistarea "i #nlturarea cauzei aparente a
declan"rii dezec)ilirului acido(azic. 6e oicei la un diaetic cunoscut
!or fi cuta$i. aateri alimentare
sc)eme "i doze improprii de tratament insulinic
episoade intercurente
di!erse stri fiziologice
1e !or corecta sc)emele terapeutice, se !a institui tratament cu insulin
rapid #n A prize pe zi, se !or suplimenta dozele de insulin cu
administrri frac$ionate intra!enos sau sucutanat #n func$ie de !aloarea
glicemiei "i de rapiditatea cu care dorim s se instaleze efectul.
#ngri'irea olna!ului cu diaet za)arat
Lic)idele se !or administra per os #n cantit$i mici "i repetate *cu linguri$a
sau cu paiul, pentru a mena'a toleran$a digesti!. 1e !or administra
)idra$i de caron *4C, su form u"or digestiil *semi( lic)ide, lic)ide,
su form de lapte, sucuri de fructe, fructe pasate "i finoase.
#n acido(cetozele medii "i se!ere *precom ( com, de regul fara
toleran$ digesti! se efectueaz numai tratament perfuzail.
Tratamentul !izeaz
reec)ilirarea )idroelectrolitic "i acido(azic, administr&ndu(se #n
func$ie de estimrile pierderilor digesti!e "i urinare *la care se adaug
e!entual cele cutanate ( fera,, respiratorii *Pussmaul, #n general.
3 1 #n primele 3 ) 3 1 #n urmtoarele A ) 11 tot #n fiecare M )
Tipul solu$iilor de perfuzat !or fi. ser fiziologic, solu$ii alcaline, solu$ii
glucozante, solu$ii de clorur de P #n ritmul "i sec!en$a impus de starea
clinic "i ne!oile acoperirii pierderilor. 6urata perfuziilor !a fi dictat de
reluarea toleran$ei digesti!e.
acoperirea ne!oii de insulin folosind insulina cu ac$iune rapid
administrat ini$ial pe cale intra!enoas, complet&ndu(se cu insulin
sucutanat *odat cu #nceputul re)idratrii organismului, #n doze !ariaile
impuse de !aria$ia !alorilor glicemice
restailirea "i men$inerea ec)ilirului ( )emodinamic, ce urmre"te
comaterea colapsului cardio!ascular ce se realizeaz consecuti! unei
re)idratri corecte, uneori prin adaos de solu$ii macromoleculare "i
tonicardiace
#n cazul #n care este cunoscut o cauz declan"atoare medical *!iroze,
infec$ii, se trece la tratamentul ei concomitent
)ipoglicemia ( complica$ie acuta reductiil, ce poate aprea #n cursul
tratamentului insulinic, atunci c&nd !aloarea glicemiei scade su !aloarea
de <2 mgKdl #nso$it de semne "i simptome clinice caracteristice care
dispar dup administrarea de glucoz.
Condi$iile #n care pot aprea )ipoglicemiile sunt urmtoarele. excesul de
insulina
ingestia incomplet de )idra$i de caron sau lipsa ingestiei de glucoz
consum excesi! de alcool
#nt&rzierea degradrii insulinei #n organism
necunoa"terea *nerecunoa"terea, semnelor de )ipoglicemie.
#n formele u"oare )ipoglicemiile se manifest prin. transpira$ii profunde,
ame$eli, astenie, foame. In formele gra!e olna!ul de!ine incon"tient,
agitat, prezint fenomene ner!oase, contracturi, parestezii la ni!elul
uzelor, limii, degetelor, modificri de !edere, tulurri de
comportament *comportament agresi!,. %enomenele culmineaz prin
instalarea comei profunde. #n func$ie de durata episodului )ipoglicemic
pot aprea modificri ale sistemului ner!os central ce pot culmina #n
)ipoglicemii se!ere "i prelungite cu afectarea ire!ersiil a sistemului
ner!os.
Tratamentul )ipoglicemiilor ( dac fenomenele )ipoglicemice sunt
minore se administreaz o cantitate anumit de )idra$i de caron *4C, din
alimente u"or asoraile *suc de fructe, fructe, lapte,. 6ac fenomele
sunt ce!a mai accentuate, dar persoana are pstrat starea de constien$, i
se !or administra lic)ide #ndulcite cu za)r. Imposiilitatea degluti$iei sau
pierderea strii de constien$ olig la administrarea de urgen$ a
tratamentului cu glucoz in'ectail. 1e folosesc solu$ii de glucoza 32=
sau 12=. Odat cu re!enirea strii de constien$ "i reluarea alimenta$iei
orale, se !or a'usta ritmul alimenta$iei "i ritmul administrrii insulinei #n
func$ie de e!olu$ia succesi! a !alorii glicemice. <.A.3 Complica$ii
cronice
Prin descoperirea tratamentului insulinic, prin perfec$ionarea mi'loacelor
de control "i autocontrol metaolic, durata de !ia$ a persoanelor cu
diaet za)arat a crescut foarte mult. Acest fapt a permis urmrirea
e!olu$iei persoanelor cu diaet za)arat "i oiecti!area complica$iilor
cronice date de e!olu$ia #ndelungat "i de regul defectuos controlat.
Astfel s(a putut constata c aceste complica$ii cronice au ca sustrat un
proces de #mtr&nire precoce, mai ales la ni!elul !aselor sang)ine
arteriale, proces cu at&t mai gra! cu c&t sunt interesate teritorii circulatorii
!itale. cereral, coronarian, renal. Lezarea !aselor mari este generic
numit macorangiopatie diaetic, iar lezarea !aselor mici denumit
microangiopatie diaetic.
#n felul acesta s(a stailit rolul ma'or al diaetului za)arat respecti! al
)iperglicemiei alturi de ceilal$i factori /ine!itaili/. ereditatea,
)iperlipemia, 4TA "i a celor e!itaile. oezitatea "i sedentarismul,
fumatul, alimenta$ia ogat #n sare, #n etiopatogenia aterosclerozei.
Prin leziuni de /macro "i microangiopatie/ apar leziuni la ni!elul
sistemului ner!os central "i periferic retinei, rinic)iului, coronarelor (
exteriorizate "i exprimate clinic prin.
arteriopatie diaetic
neuropatie diaetic *central, periferic sau !egetati!,
retinopatie diaetic
nefropatie diaetic
coronaropatiile diaetice
Tratamentul diaetului za)arat
Tratamentul diaetului za)arat se efectueaz (toat !ia$a "i const mn
urmtoarele mi'loace. dietoterapia, insulinoterapia, antidiaetice orale,
Eexerci$iul fizic, cura alneoclimateric iar recent transplantul pacreatic "i
Qpancreasul artificial.
Tratamentul treuie s fie indi!idualizat, adaptat la e!olu$ia olii, care se
poate ameliora, agra!a, complica sau asocia cu multe alte +ec$iuni.
A Tratamentul dietetic
#mpreun cu tratamentul medicamentos *sustan$e orale ifcpoglicemiante
"i insulin,, regimul reprezint condi$ia esen$ial a pen$inerii !ie$ii
diaeticului c&t mai aproape de normal.
Alctuirea regimului alimentar #n diaetul za)arat cuprinde Fmtoarele
etape.
stailirea toleran$ei la glucideG
completarea necesarului de caloriiG
1tailirea tolerantei la glucide.
Timp de > zile consecuti! se administreaz olna!ului o diet cu oo g K
zi )idra$i de caron *4C, "i se determin glicozuria pe 3A de ore. pe face
media glicozuriilor care se scade din cantitatea de glucide *administrate.
6e exemplu. 322 ( <2 J 1<2 g glucide.
6ac toleran$a la glucide este de 1<2 g, este suficient numai Pgimul
dietetic, dac toleran$a este mai mic, dietoterapia se !a asocia cu
Ledica$ia )ipoglicemiant *insulin sau antidiaetice orale K #n func$ie de
feui diaetului za)arat,.
ournpieiarea necesarului ue uaiurn.
7a$ia alimentar a diaeticului nu se deosee"te de alimenta$ia ra$ional a
omului sntos, dar cu unele corecti!e.
s fie ec)ilirat #n principii alimentare, cuprinz&nd A2 ( <2= glucide, ><
( A2= lipide "i 1< ( 32= proteine, dintre care <2= de origine animal. 1
s fie adaptat la ne!oile energetice ale organismului, #nc&t s asigure. 32
( 3< cal K Fg corp pentru repaus la patG >2 ( >< cal K Fg corp pentru munca
sedentarG >< ( A2 cal K Fg corp pentru munca medie "i A2 ( A< cal K Fg
corp pentru munca grea. '
s fie adaptat olilor asociate, de exemplu. oezitatea *)ipocaloric, ,
olilor cardio(!asculare *)ipolipidic,, olilor digesti!e *de cru$are, etc.
7egimul olna!ului se alctuie"te "i #n func$ie de. !&rst, sex, #nl$ime,
greutate, condi$ii de !ia$ "i munc.
Alimente permise la discre$ie sunt. legume cu con$inut mic #n glucide
*!arz' conopid, spanac, "te!ie, !inete, ro"ii, ridic)i, do!lecei, fasole
!erde, ardei gras, alimente cu <= )idra$i de caron.
Alimente consumate cu c&ntarul. p&ine *<2= 4C,G finoase *32= 4C,G
fructe "i legume *12= 4C,G lapte *A= 4C,.
Alimente interzise sunt cele care con$in )idra$i de caron #n concentra$ie
mare *za)rul, dulciuri concentrate, smoc)ine, curmale, struguri, anane,
prune uscate,.
7epartizarea pe mese a )idra$ilor de caron se face astfel. (1<= 4C (
diminea$a (12= 4C(la ora 12
>< ( A2= 4C ( la pr&nz
< (12= 4C(la ora 1C
32 ( 3<= 4C ( seara (12= 4C ( la ora 33
7eparti$ia alimenta$iei #n cursul zilei !a fi frac$ionat #n <(D mese.
#n diaetul cu di!erse complica$ii, regimul !a fi prescris de la caz la caz,
#n raport cu maladia supraadugat.
: Insulinoterapia
Insulina rm&ne unul din mi'loacele cele mai une de ec)ilirare a
metaolismelor intermediare #n diaetul za)arat la peste 3< ( ><= dintre
olna!i.
-xist mai multe tipuri de insuline sintetizate #n ultima !reme. -le se pot
#mpr$i #n urmtoarele categorii.
Insuline cu ac$iune rapidG
Insuline cu ac$iune intermediarG
Insuline cu ac$iune lentG
a, Insulina cu ac$iune rapid folosit la noi #n $ar este insulina ordinar
*sau oi"nuit,, care este o solu$ie de insulin cristalin ce se gse"te #n
flacoane de < ml, con$in&nd 322 u. pe flacon. 1e afl su form de solu$ie
limpede. -ste un extras din pancreas de !ac sau porc. Ac$iunea ei difer
dup modul de administrare. #n administrarea sucutanat, aceasta #ncepe
s ac$ioneze la 32(>2 minute, are ac$iune maxim la 3 ore "i dispare la D(M
ore de la in'ectare. #n administrarea intra!enoas, ac$iunea sa #ncepe
imediat, este maxim la >2(D2 minute "i se termin #n R2 minute.
Cantitatea de insulin prescris zilnic este #n raport de toleran$a
indi!idual la glucide, de cantitatea de glucide administrat "i de
sensiilitatea la insulin a diaeticului. 1e in'ecteaz cu 1< minute #nainte
de fiecare
Capitolul III 7olul asistentei medicale in ingri'irea pacientului
cu diaet za)arat insulino(dependent
7olul esen$ial al asistentei medicale const #n a a'uta persoana olna!
sau sntoas s("i men$in sau rec&"tige sntatea *sau s(l asiste #n
ultimele clipe, prin #ndeplinirea sarcinilor pe care le(ar fi #ndeplinit
singur, dac ar fi a!ut for$a, !oin$a sau cuno"tin$ele necesare. Asistenta
medical treuie s #ndeplineasc aceste func$ii astfel #nc&t pacientul s("i
rec&"tige independen$a c&t mai rapid posiil.
;irginia 4enderson ( /Principii fundamentale ale #ngri'irii olna!ului/
%unc$iile asistentei medicale sunt.
de natur independentG
de natur dependentG
de natur interdependentG
%unc$iile de natur independent .
Asistenta medical asist pacientul din proprie ini$iati!, temporar sau
definiti! #n.
#ngri'iri de confort, atunci c&nd el nu("i poate #ndeplini independent
anumite func$iiG
staile"te rela$ii de #ncredere cu persoana #ngri'it "i cu apropia$iiG
ascult pacientul "i #l sus$ineG
%unc$iile de natur dependent.
La indica$ia medicului aplic metodele de oser!a$ie, de tratament sau
readaptare, oser! la pacient modificrile pro!ocate de oal sau
tratament "i le transmite medicului.
c, %unc$iile de natur interdependent.
Asistenta colaoreaz cu al$i profesioni"ti din domeniul sanitar, social,
educati!, administrati! "i particip la acti!it$i interdisciplinare.
-xemplu. ( ac$iuni de depistare a tulurrilor de ordin fizic, psi)ic sau
socialG
7olul asistentei medicale const #n a o a'uta pe persoana olna! s("i
rec&"tige sntatea prin respectarea unui regim de !ia$ *alimentar "i
medicamentos, pentru rec&"tigarea independen$ei c&t mai cur&nd posiil.
Asistenta medical a'ut olna!ul s respecte prescrip$iile terapeutice ale
medicului "i ca memru al ec)ipei sanitare, ea a'ut totodat ceilal$i
memri ai societ$ii, a"a cum ace"tia, la r&ndul lor o pot a'uta #n
elaorarea "i efectuarea programului, indiferent c este !ora de
ameliorarea snt$ii, !indecarea sau spri'in #n cazul muriundului.
#n cazul diaetului za)arat, asistenta medical are oliga$ia s rspund
olna!ului la #ntrerile puse #n legtur cu oala sa, s(i explice
mecanismul de producere "i modificrile ce inter!in #n decursul olii.
Asistenta medical explic factorii de risc pentru oala sa, creeaz un
cadru optim de discu$ii cu olna!ul, supra!eg)eaz olna!ul permanent
dup internare, urmrind func$iile !itale "i !egetati!e, a!&nd oliga$ia s
le noteze #n foaia de oser!a$ie.
>.37ol delegat
La indica$ia medicului, asistenta medical recolteaz produsele iologice
necesare pentru confirmarea diagnosticului "i #nso$e"te olna!ul la
ser!iciile de in!estiga$ie specifice, pregtindu(l psi)ic "i fizic.
#n cazul diaetului za)arat, asistenta medical !a recolta s&nge !enos
pentru. glicemie, uree, creatinin, )emoleucogram, ionogram, ;14,
proe de disproteinemie, colesterol, transaminaz, rezer! alcalin,
astrup. 7ecolteaz de asemenea urin pentru determinarea glucozei,
corpilor cetonici etc. #n urin, msoar zilnic diureza "i noteaz #n foaia
de temperaturG msoar greutatea corporal, taliaG e!alueaz
manifestrile de des)idratare. aspectul pielii "i mucoaselorG pulsulG
tensiunea arterial, ridic moralul pacientului d&ndu(i exemple de
pacien$i cu e!olu$ie fa!orailG explic necesitatea unui regim alimentar.
Asistenta medical !a administra olna!ului tratamentul prescris de
medic respect&nd dozele, cile de administrare "i orele indicate de acesta.
%olose"te sering special, gradat #n unit$i de insulinG ace "i seringi de
unic folosin$G $ine seama c alcoolul inacti!eaz produsul. 7espect cu
stricte$e msurile de asepsie. Alterneaz locul de in'ectare pentru a
pre!eni lipodistrofiile. Administreaz medica$ia oral )ipoglicemiant, "i
urmre"te efectele secundare ale acestora *gre$uri, !rsturi, epigastralgii,
inapeten$,. Administreaz medica$ia ad'u!ant. !itaminoterapia, PCI.
1e controleaz. temperatura, pulsul, respira$ia, tensiunea arterial la
inter!ale cerute de medic. 6atele !or fi notate #n foaia de terapie
intensi!. #n caz de !rsturi se !or lua msuri pentru a #mpiedica
aspirarea con$inutului stomacal #n cile aeriene. #n timpul !rsturilor
capul olna!ului !a fi #ntors #ntr(o parte, iar resturile alimentare "i
mucozit$ile !or fi "terse din gur pentru a nu fi aspirate.
Pentru a pre!eni complica$iile tromoemolice i se !or face masa'ul
extremit$ilor "i mi"cri pasi!e.
Alimentarea si )idratarea olna!ului.
6ac se mai pstreaz reflexul de degluti$ie, olna!ul !a fi alimentat pe
cale ucal cu. ceaiuri calde, compoturi, fierturi su$iate, lapte, zeam de
fructe, $in&nd seama ine#n$eles de regimul dietetic dictat de o afec$iune.
Administrarea alimentelor se !a face cu linguri$a.
6ac reflexul de degluti$ie nu mai este pstrat, alimenta$ia se !a face prin
sond. Introducerea sondei se !a face printr(una din fosele nazale, cu
mare aten$ie. 6ac olna!ul !ars, )idratarea se !a face pe cale rectal,
iar alimentarea pe cale !enoas.
1e !a recolta imediat prin cateter, determin&nd pe loc za)rul, acidul
acetil acetic "i acetona "i repet&nd analizele din or #n or. #n acest scop
cateterul !a fi men$inut #n !ezic. Concomitent se determin la laorator
glicemia, care se !a repeta la 3(> ore. P&n la o$inerea rezultatelor,
asistenta pregte"te perfuzoarele, aparatele pentru spltura stomacal "i
clisma e!acuatoare, sering oi"nuit "i de insulin, ace de in'ec$ii,
insulin cristalin, solu$ii perfuzaile de ser fiziologic, glucoz <(12(32=,
ser alcalin )ipertonic "i izotonicG ser icaronatat izotonic, solu$ie de
clorur de potasiu, medicamente analeptice, preparate cortizonice
in'ectaile, pe cale intra!enoas. I se face o clism e!acuatoare, spltur
gastric, care elimin multe sustan$e toxice din organism.
Pentru pre!enirea colapsului !ascular se !a #ncepe imediat re)idratarea "i
remineralizarea. #n primele 3A de ore olna!ul !a primi > Fg de lic)ide.
1e !a #ncepe cu ser fiziologic *1Fg #n 32 minute,, iar #n A2 minute 1 Fg de
ser alcalin )ipertonic. 6up dep"irea primelor > Fg, )idratarea se !a face
mai lent cu solu$ii glucozate )ipertonice.
#n func$ie de puls "i T.A. se dozeaz cantit$ile de medicamente analeptice
"i preparatele de cortizon #n lic)idul de perfuzie, dup indica$ia
medicului.
Imediat dup o$inerea primelor rezultate de urin, se administreaz pe
cale intra!enoas. A2 u.i. insulin cristalin. Apoi se continu cu c&te 32
u.i. din 3 #n 3 ore p&n la normalizarea respira$iei "i apari$ia primelor
semne de cuno"tin$ "i dispari$ia corpilor cetonici din urin. 6in acest
moment administrarea insulinei se face numai pe aza datelor de
laorator #n doze mici, repetate din 3 #n 3 ore sau din > #n > ore pe cale
sucutanat.
Insulina se pstreaz la frigider la temperatur de S3 SC TC. #nainte de
in'ectare se #nclze"te la temperatura corpului. Contactul cu alcool treuie
e!itat. 6opul de cauciuc "i locul in'ec$iei, dup cur$ire "i degresare
c)imic, !or fi splate cu ap steril, pentru a #ndeprta orice urm de
alcool.
:olna!ul rm&ne su supra!eg)ere clinic "i de laorator. 6ac urina
timp de 3A de ore nu mai con$ine corpi cetonici, se #ncepe realimentarea
cu o diet lipsit de grsimi "i cu cantit$i progresi!e de proteine,
a'ung&nd la regimul oi"nuit dup >(A zile.
>.ATe)nica
I Te)nica in'ec$iei de insulin
In'ec$ia cu insulin se face strict sucutanat.
Locul de elec$ie. ( fa$a extern a ra$ului, 1K> mi'locieG
fa$a anteroextern a coapsei, 1K> mi'locie
regiunea sucla!icular
flancurile peretelui adominal
regiunea fesier superoextern
regiunea deltoidian
regiunea supraspinoas "i suspinoas a omoplatului
5ateriale necesare.
( seringi sterile de unic folosin$, speciale, gradate #n unit$i de
insulinG
ace sterile, de unic folosin$, cu diametrul DK12, CK12 mmG lungi de
aproximati! >2(<2 mm, izoul lungG
tampoane sterile din !at "i tifonG
alcool, t!i$ renal, garou din cauciuc, pile de metal. U
Pregtirea psi)ic si fizic a olna!ului.
se informeaz pri!ind scopul "i locul in'ec$ieiG
se a"eaz #n pozi$ie confortail #n func$ie de locul in'ec$iei.
-fectuarea in'ec$iei.
asistenta medical se spal pe m&ini cu ap "i spunG
!erific seringa, acele, flaconul de insulin *capacitate, termen de
!alailitate,
se #ndeprteaz amala'ul seringii "i aculuiG se adapteaz acul la seringa
pentru aspirat solu$ia, acoperit cu protectorul "i se a"eaz pe o compres
sterilG
se #ndeprteaz cpcelul metalic al flaconului, se dezinfecteaz dopul de
cauciucG se a"teapt e!aporarea alcooluluiG se "terge cu ap sterilG
se #ncarc seringa cu o cantitate de aer egal cu cantitatea de solu$ie ce
urmeaz a fi aspiratG
se introduce acul prin dopul de cauciuc #n flacon, p&n la ni!elul dopului
"i se introduce aerulG
se retrage pistonul sau se las s se goleasc singur con$inutul flaconului
#n sering su presiunea din flaconG
acul cu care s(a perforat dopul de cauciuc se sc)im cu acul pentru
in'ec$ieG
Apoi.
asistenta #"i spal m&inile cu ap "i spunG
dezinfecteaz locul in'ec$ieiG
pentru in'ec$ia pe fa$a extern a ra$ului, pozi$ia pacientului este "ez&nd,
cu ra$ul spri'init pe "oldG
se prinde seringa pregtit, ca pe un creion, #n m&na dreaptG
se face o cut a pielii #ntre indexul "i policele m&inii st&ngi, care se ridic
dup planurile profundeG
se ptrunde ruscr cu for$ la aza cutei, longitudinal 3(A cmG
se !erific pozi$ia acului prin retragerea pistonului dac nu s(a ptruns
#ntr(un !as sanguinG
se in'ecteaz lent solu$ia medicamentoas, prin apsarea pistonului cu
policele m&inii drepteG
se retrage rusc acul cu seringa "i se aplic un tampon de !at steril "i
uscatG
1e str&ng materialele folosite.
Accidente.
durere !iolent prin lezarea unei termina$ii ner!oaseG )ematoameG
flegmoane datorit nerespectrii regulilor de asepsieG reac$ii alergice,
prezentate su form de ro"ea$ la locul in'ec$iei sau de urticarie
generalizat #nso$it de stare de ruG lipodistrofia *de aceea se recomand
alternarea locului de in'ectare,.
Te)nica de recoltare a urinei pentru.
uroculturG
glicozurieG
A, Urocultur staile"te prezen$a acteriilor #n urin. 7ecoltarea se poate
executa.
a, direct. la 'umtatea mic$iuniiG
, prin sonda' !ezicalG
c, prin punc$ie !ezicalG Pregtirea psi)ic "i fizic a pacientului.
se anun$ "i se instruie"te pri!ind folosirea azinetuluiG
s "tie s utilizeze numai recipientul gol "i curatG
s urineze fr defeca$ieG
s nu urineze #n timpul toaleteiG
s prote'eze patul cu mu"ama "i alezG
se a"eaz plosca su pacientG
se face toaleta organelor genitale externeG -xecu$ie.
a, 7ecoltarea urinei pentru urocultur la 'umtatea mic$iunii. 1e
recolteaz urina de diminea$a *concentra$ie mare de germeni, #n asen$a
unui tratament cu perfuzii *efect de dilu$ie,.
Prima cantitate de urin emis, aproximati! <2 ml, se elimin la toalet
sau #n azinet, apoi fr s se #ntrerup 'etul urinar, se recolteaz
aproximati! < ml urin #ntr(o epruet steril.
se flameaz gura epruetei #nainte "i dup recoltareG
se astup repede cu dopulG
se etic)eteaz epruet cu datele personale ale olna!uluiG
se transport la laorator.
, 7ecoltarea urinei prin sonda' !ezical.
se utilizeaz atunci c&nd recoltarea la 'umtatea mic$iunii nu este posiil
"i c&nd punctia !ezical nu este doritG
se folosesc sonde *catetere, cu o singur cale unidirec$ional *exist risc
de infec$ie extern,.
asistenta medical se spal pe m&ini cu ap "i spunG #mrac mnu"ile
sterileG e!iden$iaz meatul urinarG dezinfecteaz cu oxicianur de mercur
orificiul uretral de sus #n 'os #n direc$ia anusuluiG
lurifiaz sonda cu ulei sterilG
orientat cu !&rful #n sus, sonda se introduce #n uretr A(< cmG
paralel cu #naintarea sondei, extremitatea acesteia !a fi coor&t printr(o
mi"care #n form de cerc, pentru a(i u"ura trecerea #n !ezicG
primele picturi se las s se scurg #n t!i$a renal, apoi #n recipientul
pregtitG
#n caz de sond !ezical permanent nu se recolteaz urin din punga
colectoare, ci numai prin punc$ie #n por$iunea proximal a sondei dup o
dezinfectare atent a suprafe$ei acesteia.
#ngri'ire ulterioar.
a'ut pacientul s se #mraceG
se aerise"te salonulG
:, 9licozuria se face prin recoltarea urinei pe 3A) #ntr(un !as curat "i
suficient de mare pentru #ntregul !olum al urinei. -liminarea za)rului
nefiind aceea"i #n cursul zilei, se face colectarea urinei #ntr(un singur !as,
omogeniz&nd(o.
6in urina colectat se trimit la laorator numai 3<2 ml, not&ndu(se #ns
cantitatea total.
6eterminarea corpilor cetonici #n urin . se efectueaz #n toate cazurile de
glicozurie. Proa Legal ( Imert se folose"te pentru determinarea
acetonei. Proa 9er)ard se folose"te pentru e!iden$ierea acidului acetil (
acetic.
6eterminarea acidului acetil ( acetic . se face #n acelea"i condi$ii prin
proa 9er)ard. 1e toarn #ntr(o epruet 3(>ml de urin "i se adaug
c&te!a picturi dintr(o solu$ie de perclorur de fier. #n prezen$a acidului
acetil ( acetic, apare o culoare ro"ie.
6eterminarea acetonei . se face tot c&nd urina con$ine glucoz precum "i
la indica$ia special a medicului.
5ateriale necesare . o epruet, reacti! Legal ( Imert *solu$ie de
nitroprusiat de 8a 12= #n acid acetic glacial, "i solu$ie de amoniac. 1e
toarn #n epruet <(Dml de urin, la care se adaug c&te!a picturi de
reacti!. 1e agit u"or, apoi se prelinge pe marginea epruetei 1ml
amoniac, cu gri' s nu se amestece cele dou lic)ide. 6ac urina con$ine
aceton se formeaz un disc !iolet, la limita de separare a celor dou
lic)ide. 7ezultatul se noteaz cu S sau (.
Capitolul I; 1tudiu de caz
A.1 Culegere de date
6ate relati! staile
8U5- 7adu
P7-8U5- 5i)ai
;A71TA >>ani
1-V 5
7-LI9I- Ortodoxa
LI5:A ;O7:ITA 7omana
6O5ICILIU :raso!
OCUPATI- Lucrator comercial
97UP 1A89UI8 AII 7) poziti!
A4C nesemnificati!e
APP diaet za)arat insulino(dependent, )ipertensiune
AL-79II 8u
O:IC-IU7I 8u fumeaza
I8ALTI5- 1,C2
6ate !ariaile
T.A 1<2KR< mm)g
P R< pulsatiiKmin
Temp >D,<TC
7 32 respKmin
9r C<Fg
5anifestare de dependenta. poliurie, polidipsie, polifagie cu scadere in
greutate inexplicaila, )alena cetonica, greata, !arsaturi, respiratie
Pussmaul*respiratii profunde cu pauze,, anxietate, ta)ipnee, fatigailitate.
A.397ILA 6- 6-P-86-8TA
NEVOIA
FUNDAMENTAL
MANIFESTRI
DE
DEPENDEN
SURSE DE
DIFICULTATE
PROBLEMA
DE
DEPENDEN
GRAD DE
DEPENDEN
1. A RESPIRA I A
AVEA O BUN
CIRCULATIE
7espiratii
profunde cu
pauze
Ta)icardie
8edozare si
necorectarea
eficienta a
glicemiei
4ipercolesterol
emie
7espiratie
alterata
Circulatie
alterata
6ependent
2. A BEA I A
MNCA
Polifagie
polidipsie
4iperglicemie
Alterarea
nutri$iei
6ependent
3. A ELIMINA
Poliurie
4iperglicemie
-liminare
inadec!at 6ependent
4. A SE MICA I
A AVEA O BUN
POSTUR
%atigailitate
Intoleran$a la
efort
Alterarea
moilit$ii
6ependent
5. A DORMI I A
SE ODIHNI
Treziri
frec!ente,
poliurie
PoliFiurie,poliur
ie, nicturie
Perturarea
somnului
6ependent
6. A SE MBRCA
I DE!BRCA
Independent
". A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITE
NORMALE
Independent
#. A FI CURAT$
NGRI%IT$ A
PROTE%A
TEGUMENTELE
I MUCOASELE
6ificultate in a
se ingri'i
Intoleran$ la
efort
6eficit de
auto#ngri'ire
6ependent
&. A EVITA
PERICOLE
Independent
1'. A COMUNICA Independent
11. A ACIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
Independent
12. A SE REALI!A Independent
13. A SE
RECREEA
Independent
14. A NVA
CUM S(I
PSTRE!E
SNTATEA
Cuno"tin$e
insuficiente
despre oala
Lipsa
informatiilor
6eficit de
cuno"tin$e
6ependent
A.>A8ALIO-
A.<-PIC7IOA
Pacient in !arsta de >> de ani se interneaza in data de <.2C.321A cu
urmatoarele manifestari. poliurie, polidipsie, polifagie*cu scadere in
greutate inexplicaila,, )alena cetonica, greata, !arsaturi, anxietate,
ta)ipnee, fatigailitate.
In urma examenului clinic si paraclinic*glicemi, trigliceride,
)emogloina, )ematii si examen de urina, s(a stailit diagnosticul de
diaet za)arat insulino(dependent.
6atele culese sunt analizate si interpretate definindu(se prolemele de
dependenta, diagnostice de ingri'ire si oiecti!e de ingri'ire. In urma
inter!entiilor cu rol propriu si rol delegat, a tratamentului medicamentos
instituit, oiecti!ele propuse pt prolemele de dependenta au fost
realizate partial.
Pacientul s(a externat cu urmatoarele recomandari. sa e!ite frigul si
umezeala, sa(si respecte tratamentul prescris de medic, sa isi reia treptat
acti!itatile zilnice, sa respecte toate recomandarile date de medic la
iesirea di spital pri!ind monitorizarea T.A, profilului glucidic, sa aia o
alimentatie corespunzatoare regimului impus de medic.