BOLILE FICATULUI 5.1. NOIUNI DE ANATOMIE sl FIZIOLOGIE 5.1.1.

ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin, de consistenta ferma, ficatul cntareste la adult 1 200 - 1 500 g cu vasele golite. Este situat n loja su diafragmatica si partea interna a !ipocondrului stng. Este alcatuit din doi lo i inegali, cel drept fiind de circa sase ori mai mare dect cel stng. Ficatul are doua fete" una superioara, conve#a, si alta inferioara. Fata superioara este limitata prin doua margini" una posterioara, mai groasa, si alta anterioara, mai ascutita. $e fata inferioara se o serva doua santuri sagitale si un sant transversal, de aspectul literei %&%. 'ceste santuri delimitea(a lo ul drept, lo ul stng, lo ul patrat, ventral si lo ul )piegel, dorsal. &eale* a descris + segmente cu vasculari(atie si topografie iliara independente, segmente despartite printr-un tesut conjunctiv densificat. ,n santul transversal se afla !ilul ficatului, prin care patrund vasele si nervii ficatului si ies canalele iliare si limfatice organului. Ficatul are doua nvelisuri" un nvelis seros, pendinte de seroasa peritoneala, care nveleste tot ficatul, cu e#ceptia unei en(i transversale la nivelul suprafetei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm- al doilea nvelis este capsula .lisson, care acopera ficatul si intra la nivelul !ilului n interiorul organului de-a lungul vaselor si cailor iliare. /asculari(atia ficatului este asigurata de artera !epatica, care aduce sngele arterial, si de vena porta, care aduce snge venos functional. )ngele pleaca de la ficat prin venele supra!epatice, care colectea(a tot sngele din acest organ si l varsa n vena cava inferioara. /asele limfatice se aduna ntr-o retea su seroasa care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreaticolienali, cu limfa colectata de pe fata inferioara si din limfaticele septurilor intra!epatice. 0ervii ficatului provin din ple#ul !epatic, alcatuit din fi re simpatice care ies din ganglionul ceiac si din fi re parasimpatice care se desprind din am ii nervi vagi. 5.1.2. STRUCTURA HISTOLOGIC 1apsula ficatului este alcatuita din tesut conjunctiv si elastic. 2in capsula pornesc - de la !il spre interiorul ficatului - septuri fi roase, care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, iliare, limfatice si nervoase. Elementele conjunctive provenite din capsula, mpreuna cu trama reticulara care repre(inta suportul celulelor !epatice constituie ceea ce se numeste structura mezodermica a ficatului. n afara de aceasta mai e#ista si structura endoteliala, alcatuita din celule !epatice 3!epatocite4. $na de curnd, structura !istologica a ficatului dominata de conceptia lo ulara a lui 5alpig!i, potrivit careia lo ului !epatic ar fi unitatea morfofunctionala a ficatului. 6o ului i se

atri uie o forma !e#agonala, avnd n centru vena centrolo ulara, la care ajung venulele din reteaua perilo ulara- n oc!iurile acestei retele se gasesc cordoanele !epatocelulare, alcatuite din doua rnduri de celule cu dispo(itie radiara. 6a unirea mai multor lo uli se formea(a spatiile porto iliare sau spatiile 7iernan, n care sunt ase(ate vasele sanguine si limfatice, canalele iliare si nervii. 1ercetarile recente, a(ate pe mijloacele cele mai moderne, arata nsa ca unitatea morfofunctionala a ficatului este acinul hepatic, alcatuit dintr-o masa informa de !epatocite, dispuse n jurul unei venule porte 3vena a#iala4. O grupare de 2 - 8 acini tri utari unei venule a#iale alcatuieste un acin comple#, iar 8 acini complecsi si ctiva acini simpli reali(ea(a un conglomerat de acini. &epatocitele dispuse n apropiere de ramura terminala a venulei porte a#iale formea(a (ona nti de !epatocite 3active meta olic4- !epatocitele situate la periferia acinului formea(a (ona a treia 3celule adaptate functiei de depo(itare4- ntre ele se situea(a (ona a doua, cu !epatocite care fac sc!im uri de glicogen ntre (one. 1onform sc!emei lui Eppinger se vor ea de cordoane !epatocelulare dispuse n doua rnduri, ntre ele fiind canaliculul iliar, care la periferie se ndreapta spre sinus- ntre !epatocite si sinus se situea(a spatiile 2iesse- n acest fel !epatocitului i se atri uiau doi poli" unul vascular si altul iliar. $otrivit conceptiei acinoase, e#ista nsa lamele unicelu-lare, care se ntretaie ntre ele, la ncrucisari fiind vasele. n acest fel, !epatocitul este scaldat pe 2 - 8 fete de sinusoide, iar pe celelalte fete vine n contact cu 2 - 8 canalicule iliare. &epatocitul emite vilo(itati mai mici si mai rare catre canaliculul iliar. 5.1.8. F9:9O6O.9' F91';<6<9 Ficatul are o mare capacitate de regenerare, demonstrata prin faptul ca dupa o !epatectomie partiala regenerarea ncepe dupa 2= de ore, atinge ma#imul n = - 5 (ile si se termina n 1= (ile. Functiile lui sunt multiple, fiind ndeplinite la nivelul !epatocitului. 0u vom aminti dect functiile lui principale. Functiile metabolice se e#ercita n metabolismul glucidic, proteic si mineral. n meta olismul glucidic, ficatul intervine n fosforilarea si polimeri(area glucidelor n glicogen, asigurnd re(erve de gluco(a si mentinerea !omeosta(ei glicemice. 6a nevoie fa rica gluco(a din proteine si grasimi 3gliconeogene(a4. 5eta olismul glucidic !epatic este insulinodependent. n metabolismul proteic, ficatul are functie proteinoformatoare si de ec!ili ru proteic, functie ureogena. )inteti(ea(a al umina, >0? din cc-glo uline, 50? din p-glo uline, protrom ina si fi rinogenul, cata oli(ea(a nucleoproteinele. n metabolismul lipidelor intervine n a sor tia grasimilor si n fosfarilarea lor, n sinte(a si esteri-ficarea colesterolului, n sinte(a lipoproteinelor, fosfolipidelor si trigliceridelor. n metabolismul mineral actionea(a prin depo(itarea fierului si a cuprului si intervine n repartitia apei si a electrolitilor 3ionii de 0a , 7 si 1F4 n organism. Functia biliara comporta secretia si e#cretia ilei, cu rol important n digestia si a sor tia grasimilor, n a sor tia vitaminelor liposolu ile 3', 2, E si 74, n a sor tia fierului si a calciului alimentar. @ila se varsa n intestin n cantitati de A00 - 1 000 mlB2= de ore. Ea contine +>? apa si urmatorii componenti principali" saruri iliare, pigmenti iliari, colesterol, lecitine si saruri anorganice.

Functia antitoxica consta n faptul ca ficatul dispune de activitati prin care su stantele to#ice de origine e#ogena, ca si acelea re(ultate din meta olismele endogene sunt transformate n su stante mai putin to#ice si eliminate ca atare. 0eutrali(area su stantelor to#ice este reali(ata de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor su stante, cu sulful de e#emplu 3actiunea de sulfoconjugare4. Ficatul este un important depo(it de vitamine ', @2, @12, 2, 7. El intervine n convertirea carotenilor n vitamina ', n transformarea vitaminei @t n cocar o#ila(a, n conjugarea vitaminei @2 pentru formarea fermentului gal en respirator, n procesul de sinteti(are a protrom inei cu ajutorul vitaminei 7. Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale este ndeplinita ntr-o foarte mare masura de ficat. Fermentii sunt comple#e macromoleculare legate de grupari active, iar sinte(a lor repre(inta o activitate la orioasa a !epatocitului si necesita integritatea anatomica si functionala a ficatului. 5ai amintim interventia ficatului n mentinerea ec!ili rului acido- a(ic, rolul ficatului ca depo(it al apei si posi ilitatea lui de a ec!ili ra pertur arile circulatorii. 5.2. NOIUNI DE SEMIOLOGIE Anamneza: interogatoriul unui !epatic tre ui luat foarte amanuntit, vrsta si antecedentele personale fiind e#trem de importante. /om cerceta daca olnavul a avut afectiuni !epato iliare - n primul rnd !epatita epidemica, cu sau fara icter, apoi !epatite prelungite, colici !epatice, colecistita -, sifilis sau tu erculo(a. @olile tu ului digestiv pot avea urmari asupra ficatului" ulcerul duodenal, tiflita, apendicita, di(enteria. <nele oli infectioase pot le(a ficatul" fe ra tifoida, pneumonia, scarlatina, septicemiile, supuratiile cronice. )ifilisul poate provoca le(iuni !epatice n orice fa(a a evolutie sale- tu erculo(a poate determina le(iuni caracteristice. 0u vom omite niciodata sa ne interesam daca pacientul a fost consumator de alcool etilic si n ce masura. 6a antecedentele personale ne vom informa asupra afectiunilor cardiace 3insuficienta a cordului drept, mediastinopericardite4, care interesea(a adeseori ficatul. Fiind cunoscut faptul ca multe medicamente au o actiune !epatotropa,vom interoga olnavul daca a facut tratamente cu aceste su stante" derivati de arsen trivalent, salvar-san, fosfor, cloroform. /om nc!eia interogatoriul preci(nd modul de de ut al olii 3lent, insidios, rusc4, timpul de cnd evoluea(a si daca evolutia a avut caracter cronic, progresiv sau n cri(e, cu perioade de acalmie. Tulburarile functionale: tul urarile digestive pe care le putem ntlni sunt scaderea apetitului, gust amar n gura, greturi, mai rar varsaturi, sen(atia de alonare. 1onstipatia este un simptom des ntlnit, mai ales n afectiunile cu icter- diareea este mai frecventa n olile nsotite de !ipertensiune portala.

2urerile !epatice sun conditionate de distensia capsulei .lisson sau de interesarea nvelisului peritoneal. )emnele nervoase survin n insuficienta !epatica" pacientul se plnge de astenie, somnolenta matinala sau postprandiala- n insuficienta !epatica pronuntata, olnavul devine mult mai somnolent, ajunge c!iar n stare de torpoare sau, dimpotriva, devine agitat, delirea(a, poate face acte de dementa. 2eseori olnavii !epatici se plng de impotenta se#uala. )emnele !emoragipare apar mai ales n ciro(a" epista#is, gingivoragii, meno- sau metroragii, !emateme(a si melena. $ruritul, care poate sa fie re el, apare n ictere si n insuficienta !epatica. <rticaria este ntlnita n insuficientele !epatice si poate fi un semn de pre(umtie n c!istul !idatic !epatic. Examenul obiectiv: inspectia generala furni(ea(a elemente pentru diagnostic si prognostic. )tarea de nutritie este alterata- olnavii apar emaciati, mai ales la fata si la e#tremitati. 6a nivelul mucoaselor si tregumentelor vom urmari coloratia icterica- pe pometii o rajilor se pot o serva retele venoase- coloratia rosie a tegumentelor tenare si !ipotenare ale palmelor 3eritro(a palmara4 si pre(enta unor stelute vasculare pe pielea gtului si a toracelui superior sunt semne de suferinta !epatica- uneori, se pot o serva elemente purpu-rice pe tegumente. Edemele vor fi cercetate cu atentie, de multe ori manifestndu-se numai printr-o discreta infiltrare. 1ercetarea temperaturii este o ligatorie, !ipertermia ntlnindu-se n multe ficatului. oli ale

9nspectia !ipocondrului drept poate decela o om are a acestei regiuni n !epatomegaliile considera ile- om area este asimetrica si se deplasea(a simultan cu miscarile respiratorii. 9nspectia a domenului arata deseori o crestere n volum si pre(enta unei ogate circulatii colaterale, precum si om area om ilicului. Palparea este principala metoda de e#aminare a ficatului. n mod normal, ficatul poate fi e#plorat prin palpare numai su re ordul costal si n epigastru. $alparea ne furni(ea(a date asupra marimii ficatului, a consistentei, a suprafetei, a mo ilitatii si a sensi ilitatii sale la presiune. )e e#ecuta n decu it dorsal si apoi n ortostatism. $rocedeele de palpare sunt imanuale si monomanuale. Procedeele bimanuale: olnavul este culcat n decu it dorsal, tine genunc!ii flectati, respira linistit si e#aminatorul se asa(a n dreapta lui. Fata palmara a minilor se plasea(a pe a domen, cu degetele ndreptate spre torace- se deprima usor si succesiv peretele a dominal, apropiind minile de re ordul costal, n timp ce pacientul este invitat sa inspire mai adnc. <n alt procedeu este acela prin alotare" mna stnga plasata n regiunea lom ara dreapta imprima mici lovituri nainte, n timp ce ficatul e palpat cu mna dreapta. Procedeul monomanual: e#aminatorul se asa(a catee capul olnavului, ncercnd sa e#plore(e marginea inferioara a ficatului cu degetele de la mna dreapta nconvoiate n forma de g!eara, n timp ce olnavul este rugat sa faca miscari respiratorii mai ample.

$alparea pune n evidenta o eventuala !epatomegalie. 1onsistenta este crescuta n ciro(a !epatica, ciro(a cardiaca, cancer, sifilis si sca(uta n degenerescenta grasa, n c!istul !idatic, n a cese. )uprafata este neregulata n ciro(e, sifilis, cancer si neteda, regulata, n !epatite, %ficatul cardiac%, degenerescenta grasa sau amiloida, leucemie. )ensi ilitatea la presiune" ficatul normal nu este sensi il- este dureros n ca( de %ficat cardiac%, !epatita acuta, cancer, a ces, peri!epatita- este insensi il n ciro(e, c!istul !idatic, degenerescenta grasa si amiloida. 2upa palparea ficatului este o ligatoriu sa se e#amine(e cu atentie splina si sa se fac 28128p15+# 5+- un e#amen atent al a domenului, precum si al tuturor organelor si aparatelor. Percutia este necesara pentru a sta ili corect dimensiunile ficatului si pentru a determina marginea superioara a matitatii !epatice. 5ai nti se determina marginea superioara, percutnd de sus n jos pe linia medioclaviculara dreapta. )e procedea(a la fel pe liniile parasternala, a#ilara si scapulara dreapta. 9n mod normal, limita superioara a matitatii se afla" - pe linia parasternala" la marginea superioara a coastei a A-a- pe linia medioclaviculara" la marginea inferioara a coastei a A-a- pe linia a#ilara" la marginea inferioara a coastei a >-a- pe linia scapulara" la coasta a 10-a. 6imita inferioara se afla prin palpare cu ajutorul percutiei superficiale, efectuata de jos n sus spre re ordul costal drept. 2istanta dintre limita superioara si cea inferioara ne arata dimensiunile ficatului. 'stfel, pe linia medioclaviculara, ficatul masoara +-11 cm, pe linia parasternala >-+ cm, iar pe linia a#iliara >-C cm. n timpul percutiei pacientul nu tre uie sa inspire profund, limita superioara a mati-tatii deplasndu-se n inspiratie fortata cu A - > cm. Explorarea functionala a ficatului: e#plorarea clinica a ficatului tre uie completata cu o serie de teste care i e#plorea(a starea functionala. n acest scop se face o e#plorare pluriDnctionala, reali(ndu-se adevarate % aterii de teste% sau %spectre functionale%. E#plorarile ficatului sunt morfologice, functionale si vasculare. Explorarile morfologice: punctia-biopsie hepatica este unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic, cu conditia ca le(iunile sa fie difu(e. n unele situatii, cum este ca(ul suspiciunii de cancer, punctia- iopsie se e#ecuta su controlul laparoscopului. $unctia care se face cu acul 5eng!ini este o e#plorare atraumatica, cu accidente rare 31,5?4, grevata de o mortalitate foarte redusa 30,08 - 0,05?4.

$regatirea olnavului este o ligatorie. /a fi pregatit psi!ic, e#plicndu-i-se necesitatea si lipsa de pericol a punctiei. )e determina n preala il timpul de sngerare si de coagulare, timpul EuicF si se numara trom ocitele. 1u doua (ile nainte se administrea(a vitaminele 7 si 1, clorura de calciu si un !emostatic. naintea punctiei se face o clisma evacuatoare si se face o injectie cu 2ilauden sau 5ialgin. ;egumentele vor fi ine de(infectate si se va face o anaste(ie locala cu $rocaina 2?. 2upa efectuarea punctiei se aplica o punga cu g!eata si olnavul ramne culcat n decu it lateral stng 2 ore, apoi va pastra repausul la pat 2= de ore, su controlul pulsului si al tensiunii arteriale. 1ontraindicatiile punctiei- iopsie sunt" sindroamele !emoragipare, cu indicele de protrom ina su A0?, un numar de trom ocite su +0 000, ficatul de sta(a, anuiala de c!ist !idatic sau de a ces !epatic, un icter de lunga durata. 1omplicatiile care pot surveni sunt !emoragia prin plaga de punctie, !emoragia n pleura sau n peritoneu, peri!epatita, pleure(ia, peritonita iliara, punctionarea altor organe 3colon, tumori ale rinic!iului4. aparoscopia este o metoda de e#aminare a suprafetei ficatului cu ajutorul laparoscopului. $ot fi e#plorate fata inferioara si marginea anterioara. Este utila mai ales n neoplasme si n !epatomegaliile cu icter- n plus, sunt cercetate ve(icula iliara si o parte din caile iliare. n le(iunile circumscrise, laparoscopia permite efectuarea unei iopsii dirijate. Scintigrafia este o metoda care aduce informatii asupra tesuturilor ficatului cu ajutorul elementelor radioactive. Explorarile functionale se fac pentru parenc!im si pentru me(enc!im. Explorarile parenchimului: se cercetea(a meta olismul glucidic, proteic, lipidic, functia iliara, functia antito#ica, factorii de coagulare, functia de eliminare a su stantelor colorate si testele en(imologice. Explorarile ficatului !n metabolismul glucidelor: n primul rnd se do(ea(a glicemia. $ro a !iperglicemiei provocate se a(ea(a pe faptul ca o le(are a !epatocitului tul ura depo(itarea glicogenului, iar administrarea n e#ces a glucidelor face ca acestea sa creasca n snge. 2imineata pe nemncate se administrea(a 100 g gluco(a pura n 200 ml apa cu ceai- se do(ea(a glicemia din ora n ora, timp de 8 - = ore. 1ifra glicemiei ma#ime la normal nu depaseste 1,= - 1,A g?o. $ro a nu este specifica pentru ficat, deoarece gluco(a poate fi meta oli(ata si n alte tesuturi sau organe. ;estul tolerantei la galacto(a 3@auer4 are mai multa specificitate, galacto(a fiind meta oli(ata numai de ficat, care o transforma n glicogen. $ro a se efectuea(a dimineata pe nemncate. @olnavul este invitat sa-si goleasca ve(ica urinara si i se administrea(a =0 g galacto(a pura n 800 - 500 ml apa. )e iau pro e de urina la 2, =, A si 2= de ore. 6a individul normal nu tre uie sa se elimine mai mult de 2 g galacto(a- o eliminare de 8 g denota o le(are functionala moderata, iar o eliminare peste A g arata o insuficienta !epatoce-lulara severa. Explorarea ficatului !n metabolismul proteic: do(area proteinelor plasmatice ne va da informatii asupra cantitatii de al umine si de glo uline. O scadere a valorii al uminelor su = g ? sugerea(a de asemenea o insuficienta !epatocitara. n sc!im , n asemenea situatii vor creste n special *-glo ulinele si, mai rar, p-glo ulinele. n mod normal, raportul al umineBglo uline

este de 1,5 - 1,C- scaderea acestui raport, care poate deveni c!iar su unitar, indica un sindrom de insuficienta !epatocelulara. )caderea fi rinogenului 3normal 200 - =00 mg?4 constituie un indice de alterare difu(a a ficatului. ;estele de disproteinemie, utili(ate pe scara foarte larga, nu pot fi considerate specifice, ele fiind po(itive n diferite alte stari sau afectiuni n care apar modificari n compo(itia cantitativa si calitativa a proteinelor 3afectiuni renale, procese inflamatorii, infectii, cancere4. )unt gresit denumite %pro e !epatice%. )e practica o multitudine de teste de disproteinemie" reactia ;aFata-'ra, reactia .ros, anda de coagulare Geltmann, reactiile cu sulfat de cadmiu, cu sulfat de (inc- apoi sunt testele de la ilitate cu apa distilata. 2intre toate, n ultimul timp, majoritatea clinicienilor se multumesc cu reactia de tur i-ditate cu timol, care, dupa te!nica originala 5ac6agan, arata n mod normal valori de 0 -= u. 3unitati4. Explorarea ficatului !n metabolismul lipidic: do(area colesterolului total si a colesterolului esterificat este foarte folosit n e#plorarea functionala a ficatului. 5ai importantH este nsa comportarea colesterolului esterificat. Iaportul de colesterol esterifi-catBcolesterol total, n stare normala de 0,> - 0,C este foarte sca(ut n insuficienta !epatica, fiind un test valoros de apreciere functionala a ficatului. Explorarea functiei biliare: se cercetea(a constituentii ilei de snge, urina si materiile fecale. 2o(area iliru inei n snge arata n mod normal o cantitate de 5 - 10 mg?o, constituita din iliru ina indirecta 3neconjugata4 si directa 3conjugata4. 'cestea se pun n evidenta si se do(ea(a cu dia(oreactivul Erlic!, prin reactia &ijmans van den @erg. 1resterea iliru inemiei indica un icter. @iliru ina indirecta este crescuta n icterul !emo-litic, precum si n multe ca(uri de !epatite. @iliru ina directa este crescuta n icterele prin !epatita, unde poate atinge valori pna la 200 mg?o, si icterele prin o structie, n care poate ajunge pna la =00 mg?o. Iaportul iliru ina indirectaB iliru ina totala 36B;4 este foarte folosit pentru diagnostic si c!iar pentru a aprecia gradul de afectare !epatica. @iliru inuria se datorea(a trecerii iliru inei direct n urina. Ea colorea(a urina n gal enrun, pna la aspectul de ere neagra, si poate sa apara nainte de coloratia icteri-ca a tegumentelor. 0u se ntlneste dect n icterul prin o structie si n cel !epatocelular, fiind a senta n icterul !emolitic. 2o(area sarurilor iliare n snge 3colalemia4 indica n mod fi(iologic valori su = mg?. )arurile iliare cresc mult n icterul o structiv si mai moderat n icterul !epatocelular- n aceste ca(uri sunt nsotite de aparitia sarurilor iliare n urina. 2o(area uro ilinogenului si a uro ilinei urmare sunt pro e curente. n mod normal, n urina nu gasim uro ilinogen sau doar urme. <ro ilinogenuria creste cnd ficatul este insuficient sau cnd se produce o !emoli(a e#agerata" n consecinta, va fi crescuta n insuficienta !epatocelulara 3cu sau fara icter4 si n icterul !emolitic. <ro ilinogenul dispare din urina n icterul o structiv 3cnd scurgerea ilei n duoden ste oprita4 sau n !epatitele grave 3cnd ficatul nu mai poate secreta si e#ecreta ila4. )teroco ilinogenul se cercetea(a n materiile fecale, n mod normal se elimina prin fecale 20 - =0 mg streptoco ilinogenB2= de ore. 6ipsa completa sau scaderea su 5 mg sunt ntlnite n

o structia completa a scurgeii ilei n intestin, cum este ca(ul n cancerul cap de pancreas "scaune acolice#$ n icterul !emolitic, scaunul este intens colorat "hipercolic# prin cantitatea crescuta de iliru ina din ila. Explorarea functiei antitoxice: pro a sinte(ei si a eliminarii acidului !ipuric se a(ea(a pe transformarea acidului en(oic de catre ficat n acid !ipuric si eliminarea acestuia prin urina. 2imineata pe nemncate, dupa ce s-a evacuat ve(ica, i se dau olnavului A g en(oat de sodiu si se recoltea(a urina n urmatoarele = ore. 6a indivi(ii normali tre uie sa elimine peste = g acid !iperic. $ro a intravenoasa" dupa evacuarea completa a ve(icii se injectea(a intravenos 1,>0 g en(oat de sodiu diluat n 20 ml apa, n rastimp de 5 minute- se do(ea(a acidul !ipuric n urina colectata dupa o ora de la injectare, n mod normal tre uie sa se elimine 0,>5 g acid !ipuric n urina din prima ora- o eliminare su 0,>5 g este considerata a indica o insuficienta !epatocitara. Explorarea factorilor de coagulare: determinarea protrom inei, ca pro a de e#plorare functionala !epatica, se a(ea(a pe sinte(a protom inei n ficat. $entru u(ul curent se determina timpul de coagulare protrom inica dupa metoda EuicF. n mod normal, timpul de protrom ina este de 15 secunde si corespunde unui indice de protrom ina de 100?. /alori ntre C0 si 110? sunt considerate de asemenea normale. )caderea 9.$. 3indicelui de protrom ina4 su >0? este socotita a indica o insuficienta !epatica. 2eterminarea timpului de protrom ina dupa administrare de /it. 7 3pro a 7oller4 permite diferentierea icterelor. Explorarea functiei de excretie: pro a de romsulfonftaleina 3testul @ ) $4 este e#trem de valoroasa. )e introduce intravenos o cantitate de 5 mgBFilocorp si se determina, colorimetric, concentratia de su stanta n snge la 5, 10, 15, 80 si =5 de minute dupa injectare. O retentie de su stanta peste 10? sau mai mult este considerata ca indicnd o alterare !epatocelulara. 9n ultimul timp se recomanda clearence-u% @ ) $ fractionat, tinnd seama de epuratia pe unitatea de timp. Explorarea prin teste enzimologice aduce informatii valoroase n cunoasterea sindromului de !epatocitoli(a. 'ceste teste nu sunt specifice pentru ficat, ele putnd fi modificate n multe alte afectiuni. Fosfata(a alcalina, care n mod normal are valori de 1,5-5 unitati @odansF* sau 818 unitati 7ing, este crescuta n icterele mecanice la 20 - A0 u.@- n icterul !epatocelular are valori moderate crescute. ;ransamina(a glutamic-piruvica .;$ si cea glutamic-o#alacetica .;O sunt martori ai proceselor necrotice. .;$, care n mod normal nu depaseste =0 u, poate creste n ciro(a si neoplasme !epatice pna la 250, iar n !epatita acuta la peste 500 u. .;O, creste n !epatita, dar poate atinge n infarct valori de peste 200 u. $rintre alte teste functionale hepatice, folosite din ce n ce mai mult, notam cercetarea sideremiei, care arata la normal valori de 110 - 120*? la ar at si C5 - +0*? la femeie, n !epatite se constata, cu regularitate, o crestere a fierului seric. n icterul o structiv, sinderemia este normala sau sca(uta. 1resterea fierului seric indica procese de citoli(a. Explorarile mezenchimale se fac pentru a cerceta sindromul de activitate sau de inflamatie me(enc!imala. 1resterea *-glo ulinelor, cu ajutorul electrofore(ei proteinelor plasmatice, se a(ea(a pe faptul ca ele sunt n proportie de C0? su stratul anticorpilor. 0ormal, *glo ulinele ating valori de 1 g?. n !epatita cronica cresc la 1,5 - 2,8?, iar n !epatita lupoida si ciro(a la peste 8 g?. ;estele de la ilitate serica au fost amintite la e#plorarile parenc!imului. ;estele imunoserologice folosite la e#plorarea activitatii me-(enc!imale sunt" fi#area complemetului- cresterea anticorpilor- imunofluorescenta.

Explorarile vasculare sunt necesare pentru cunoasterea sindromului de !ipertensiune portala, mai ales n vederea tratamentului c!irugical. 5anometria splenica si manometria supra!epatica permit sa se locali(e(e sediul o stacolului. )plenoportografia furni(ea(a date despre vasculari(atia intra!epatica. 6imfografia este din ce n ce mai ine si mai des folosita. n e#plorarea ficatului si cailor iliare, se mai folosesc teste en(imatice, determinari imunologice 3antigene si anticorpi virali si antigene oncofetale4, punctia iopsie, e#amenul radiologie al cailor iliare, angiografia, manometria portala, tomografia computeri(ata, ecografia etc. 5.3. SINDROMUL ICTERIC &efinitie: notiunea de icter are doua ntelesuri" icterul-simptom, repre(entat de culoarea gal ena a tesuturilor, si icterul-afectiune, cuprin(nd totalitatea tul urarilor clinice, fi(iopatologice si morfologice care conditionea(a diferitele stari icterice. 9cterele sunt caracteri(ate clinic prin colorarea n gal en a tegumentelor si a mucoaselor, iar umoral, prin cresterea iliru inei n snge. Etiopatogenie: cresterea cantitatii de iliru ina n snge poate aparea n trei mprejurari majore, care reali(ea(a trei forme de icter" !emolitic, !epatocelular si mecanic. 'cterul hemolitic: cresterea !emoli(ei 3mari distrugeri de eritrocite4 are doua consecinte principale" cantitatea crescuta de iliru ina si anemia. @iliru ina mult crescuta va depasi capacitatea celulelor !epatice de a o e#creta, iar e#cesul de pigment iliar ramne n snge, constituind icterul. n acest icter, celula !epatica este normala, iar caile iliare sunt li ere. 'nemia importanta va avea drept consecinta !ipo#ia !epatocitelor, si daca durea(a mai mult timp, le va afecta. 'stfel, icterul - care la nceput a fost pur !emolitic - ncepe sa capete o patogenie mi#ta, adaugndu-se factorul !epatocelular. $e de alta parte, e#cesul de pigment iliar e#cretat duce, cu timpul, la formarea unor trom i iliari si a unor calculi de iliru ina n caile iliare. n acest mod, la patogenia icterului se mai adauga un factor mecanic. n icterul !emolitic este crescuta numai iliru ina indirecta, iar iliru ina directa va creste a ia mai tr(iu, datorita unor factori etiopatogenici supraadaugati" factorul o structiei si factorul !epatocelular. O alta consecinta a e#cretiei crescute de iliru ina consta n cresterea uro ilinei si a uro ilinogenului n urina. 'cterul hepatocelular 3sau icterul prin !epatita, sau parenc!imatos4 este o afectiune !epatica de cau(e infectioase sau to#ice, cu le(iuni !epatocitare de diferite grade si cu interesarea canaliculelor iliare. 1ea mai frecventa cau(a a icterelor !epatocelulare o constituie !epatita epidemica de etiologie virotica, cu virus ' sau @. <rmea(a icterele infectioase n care le(iunile apar ca urmare a unor oli acteriene sau cu virusuri ne!epatice, icterele to#ice, icterele nutritionale si dismeta olice. n cursul unei !epatite, celula !epatica sufera le(iuni variate, de la intumescenta tul ure pna la necro(a. 'par distinctii ale tra eculelor celulare si capilarelor iliare, crendu-se largi comunicari cu spatiile intercelulare si cu capilarele limfatice si sanguine, n care se varsa ila

secretata n regiunile, nca normale, ale parenc!imului !epatic. 1a urmare a acestor le(iuni, !epatocitele nu mai pot e#creta toata ila din snge- pe de alta parte, o cantitate din iliru ina directa 3conjugata de !epatocitele nca sanatoase4 va trece din capilarele iliare n snge, fie direct, fie prin intermediul lifaticelor. 'sa se e#plica de ce n icterul prin !epatita va fi crescuta att iliru ina directa, ct si iliru ina indirecta. 'celasi mecanism e#plica si cresterea sarurilor iliare n snge. 2aca efractiile din parenc!imul !epatic e#plica aparitia icterului, intensitatea lui este determinata de integritatea !epatocitelor ramase. $entru acest motiv, n icterele grave, atenuarea icterului are un prognostic sum ru, pentru ca le(area !epatocitara masiva nu mai poate mentine un icter intens. <ro ilina si uro ilinogenul pot fi si ele crescute, ca urmare a insuficientei !epatice de a capta uro ilinogenul rea sor it n intestin. )-a mai emis ipote(a ca formarea trom ilor iliari poate provoca o struarea canaliculelor iliare si ca edemul inflamator ar comprima aceste canalicule, deci ar e#ista si un factor m)canic-o structiv n patogenia icterelor !epatocelulare. 'cterul obstructiv sau mecanic este provocat de un o stacol situat pe caile iliare, care mpiedica scurgerea ilei, provocnd sta(a si !ipertensiune pna la canaliculele acinilor !epatici. 1analiculele iliare supuse mult timp unei presiuni crescute se rup si se crea(a comunicari cu capilarele sanguine si cu spatiile limfatice. 'stfel, elementele componente ale ilei patrund n snge, unde le vom gasi n cantitati crescute" !iper iliru inemie directa, !ipercolalemie 3crestere a sarurilor iliare4, !ipercolesterolemie. <ro ilina si uro ilinogenul vor fi normale sau sca(ute. 1au(ele care duc cel mai des la aparitia icterelor prin o structie sunt" calculo(a coledociana, cancerul capului de pancreas, cancerul ampulei /ater, steno(ele coledociene, pancreatita cronica !ipertrofica. $ersistenta sta(ei si a !ipertensiunii iliare va provoca, cu timpul, si le(iuni !epatocelulare, iar la patogenia icterului se adauga un nou factor - si drept consecinta - apar n snge si n urina elementele caracteristice icterului paren-c!imatos. 'cterele cu patogenie mixta: n afara de faptul ca un icter mecanic poate duce la le(iuni !epatocelulare, ca un icter prin !epatita poate determina trom i iliari sau ca un icter !emolitic poate avea si cau(e inflamatorii !epatice si elemente o structive, e#ista unele ictere care de la un nceput au o patogenie mi#ta. 'sa este ca(ul n to#iinfectiile grave 3septicemia cu ($ perfringens, spiroc!eto(a ictero!emoragica, pneumonia grava etc.4, n care icterul este !epatic si totodata !emolitic. Simptomatologie: 'cterul hemolitic este putin intens, olnavul fiind doar su icteric. 'spectul tegumentelor este gal en-palid, mai mult anemic, dect icteric, coloratia gal ena o servndu-se mai usor la sclerotica, mucoasa conjunctivala si su linguala. <rina este !ipercroma, nsa fara iliru inurie, cu uro ilina crescuta. Examenul obiectiv pune n evidenta splenomegalia si o usoara !epatomegalie. aboratorul va arata pre(enta unei anemii !ipocrome, cu microsferocito(a si cu reticulocito(a crescuta- re(istenta glo ulara, sca(uta. n snge creste iliru ina indirecta- colesterolul este normal, ca si sarurile iliare si testele functionale !epatice. 6a tu ajul duodenal se o tine ila cu pigmenti n cantitate mare. 'cterul hepatocelular va fi descris la %&epatita virala acuta%. 'cterul prin obstructie are unele semne comune si altele care varia(a dupa cau(a care 1-a provocat. n icterul determinat prin obstructie calculoasa, pacientul acu(a dureri n !ipocondrul

drept, deseori cu intensitate de colica 3sau colica iliara a precedat cu putin timp aparitia icterului4. @olnavul are antecedente de litia(a iliara. n icterul provocat de cancerul de cap de pancreas, coloratia se intalea(a progresiv. )emnele generale ale cancerului sunt predominante" anore#ie, sla ire, astenie, paloare, tensiune dureroasa n !ipocondrul drept, scaune grasoase. ,n toate icterele mecanice, coloratia este continua si progresiva, ct timp persista o stacolul. 9cterul se nsoteste de un prurit suparator. ;ul urarile dispeptice sunt frecvente, lipsind ila din intestin. )caunul este decolorat- n calculo(a coledociana, decolorarea este varia ila n raport cu modificarile de po(itie ale calculului- n cancerul de cap de pancreas sau al ampulei /ater, decolorarea scaunului este totala si definitiva, avnd aspectul de c!it al . <rina are o culoare nc!isa si contine pigmenti si saruri iliare, iar uro ilina este normala. 6a examenul obiectiv, ficatul este marit, neted si sensi il la palpare. )plina are dimensiuni normale. 6a tuba)ul duodenal nu se o tine ila ct timp persista o stacolul. E#amenul sngelui evidentia(a o crestere progresiva a iliru inei directe, ajungnd pna la 500 mg?o. )arurile minerale si colesterolul sunt crescute. ;estele functionale !epatice, la nceput normale, se alterea(a pe masura ce icterul se nvec!este. $rotrom ina este sca(uta, datorita neresor irii vitaminei 7, si din aceasta cau(a pot surveni manifestari !emoragipare. &emograma poate da informatii asupra naturii o stacolului" anemie n cancer- !iperleu-cocito(a, n calculo(a cu angiocolita. &iagnosticul pozitiv al icterului se a(ea(a pe coloratia tegumentelor si a mucoaselor si pe pre(enta !iper iliru inemiei. &iagnosticul diferential se face cu coloratia gal ena provocata de unele su stante ca" ate rina 3&epacrin4, acidul picric, la#ativele cu sulf su limat, carotenii. &iagnosticul etiopatogenic se a(ea(a pe clinica, pe datele de la orator si, la nevoie, pe punctia- iopsie si e#plorarea c!irurgicala. Evolutia este determinata de natura icterului. n icterul !emolitic, evolutia este lnda- n icterele prin !epatita, evolutia depinde de gradul de afectare a !epatocitelor- n icterul mecanic vom asista la o evolutie grava 3letala n cancer4 sau oprita de interventia c!irurgicala 3n calculo(a4 . 1omplicatiile depind si ele de etilogie. Tratamentul icterelor va fi etiopatogenic" n icterul !emolitic se recomanda splenectomia, n icterul !epatic se face un tratament medical, iar n icterul mecanic se procedea(a la interventia c!irurgicala, n functie de natura o stacolului. n toate icterele prin !epatita si n cele mecanice se va prescrie regimul alimentar adecvat 3ve(i %&epatita virala acuta% - tratament4 si se vor administra medicamentele necesare. 1nd se considera indicat, se vor face tu aje duodenale terapeutice. Tabelul * Icte e !e !"#e se c$%&e. As'ecte $le t"'%l%" !e "cte e,$-e*%l%" % "*e" s" sc$%*%l%" dupa ;. 0icolaescu. T"'%l !e T$(l)%l U "*$ Sc$%*%l C$%&$ s" $le t$(l)%l%" cl"*"c+ $

cl"*"c Fara dureri, prurit sau semne de afectare !epaticaanemie, splina marita $ronuntat, .reata, cu de ut varsaturi, acut, fara astenie, durere artralgii, ficat si splina marita

"cte <sor, gal en desc!is

@iliru ina H 0 1olorat event, @iliru ina si !emoglo ina uro ilinogen J uro ilinogen . t 9nitial uro ilinogen , n cursul evolutiei pasager H 0 cu iliru ina J 2ecolorarea pasagera

&emoli(a

&epatita acuta

T"'%l !e "cte 2e(voltarea cronica fara durere

<sor, fara dureri, pasager

T$(l)%l U "*$ cl"*"c )emne 9nitial cutanate eventual !epatice, iliru ina si ginesau comastie, uro ilinogen modificari psi!ice, crescut consistenta !epatica crescuta Oca(ional O isnuit fara usoara astenie modificari evidente de culoare

Sc$%*%l 1olorat

C$%&$ 1iro(a

1olorat

1u aparitie 2ureri de tip Eventual epicocolosodica si even- lica, eventual ratie pasagera fe ra si frisoarapida ne- 5urp!* J 1u intensitate )cadere pontual disparitie

Eventual decolorare pasagera

;ul urari ereditare ale metaolismului iliru inei 3.il ert, Iotor, 2u inKo!nson4 6itia(a iliara

1olorare nc!isa

2ecolorare pro-

O structie ma-

lenta progresiva, pronuntat, eventual fara

derala, eventual dureri epigas-

pasagera

gresiva

ligna 3carcinom de cai iliare, carcinom de pancreas4 1olesta(a postoperatorie 3etiologie comple#a4

trice cu iradieri durere n spatesemnul 1ourvoisier J 'cut, eventual 'paritie n raport cu n raport cu postoforforpronuntat peratorie ma si intensi- ma si intensi3operatii pe cord, tatea tatea aneste(ie, septicemie4 2e ut 2e o icei la 6a nceput insidios, fefara fara- durere mei, precedat coloratie evide prurit intens, denta Lantoame sau Lantelasme n 1B8 din ca(uri. Ficat, splina mari 2e ut .reata, prurit, @iliru ina insidios, cronic, pierdere poncrescuta intermitent derala, fara dureri, ficat si splina cu dimensiuni normale 2e ut lent 2e o icei ar- @iliru ina ati, frecvent n colita ulceroasa sau fi ro(a retroperitoneala crescuta

2e o icei nedecolorat

1iro(a iliara primitiva

$osi il decolorat

1olesta(a idiopatica recidivanta

n stadiul avansat decolorat

1olangita sclero(anta primara

T"'%l !e

T$(l)%l

U "*$

Sc$%*%l

1au(a

"cte n cursul graviditatii"

cl"*"c $rurit initial, fara manifestari clinice impor-

@iliru ina crescuta

1u variatii de 1olesta(a graculoare vidica recidivanta

- cu intensitate progresiva n tante trim. Ill - cu aparitie ;a loul clinic

@iliru ina crescuta

acuta, adesea grav, dureri, cu scurt timp greata, ta!inainte de nastere cardie, insuficienta renala 5./. HE0ATITA 1IRAL ACUT

n evolutia )teato(a dra!epamatica nu se tica gravidica mai produce decolorarea acuta

&efinitie: !epatita virala acuta este o oala infectioasa transmisi ila, aparnd su forma de epidemii sau c!iar pandemii. Este provocata de un virus filtra il specific, care -introdus n organism pe cale digestiva sau accidental, pe cale parenterala - provoaca o m olnavire a ntregului organism si n mod deose it a parenc!imului !epatic. @oala se manifesta prin semne de infectie generala si prin simptome digestive si !epatice, nsotite sau nu de icter. 'storic si terminologie: nca din secolul al L/999-lea si al L6L-lea au fost o servate ictere fe rile cu caracter epidemic n timpul ra( oaielor, denumite % oala militara% sau %icter soldatesc%. 'poi afectiunea a fost o servata si ntre perioadele de epidemii, fiind cunoscuta su numele de %icter infectios enign%. 6a sfrsitul secolului trecut, @otFin i-a recunoscut caracterul infectios si a descris oala, de unde si denumirea de % oala @otFin%. &epatita virala a fost i(olata ca entitate nosologica de circa 80 de ani, cu oca(ia ultimului ra( oi mondial, cnd a cunoscut o mare raspndire. @oala figurea(a su mai multe denumiri" %!epatita infectioasa%, pentru !epatita cu virus ', si %!epatita serica%, pentru !epatita cu virus @. )u denumirea de %!epatita viro-tica sau virala% sunt cuprinse att !epatitele cu virus ' si virus @, ct si cele provocate de alte virusuri dect cel !epatic. n legatura cu calea de transmitere parenterala se vor este de %!epatita de inoculare%, %!epatita de seringa% sau %posttransfu(ionala%, care nu tre uie confundata cu !epatita serica, deoarece pe cale parenterala se poate transmite oricare dintre virusurile !epatice, nu numai virusul @. Etiologie si epidemiologie: !epatita virala acuta este provocata de un virus specific, cercetarile acteriologice si imunologice ducnd la admiterea a doua virusuri, cu caractere epidemiologice diferite. +irusul A patrunde n organism n mod o isnuit pe cale orala, nsa poate fi inoculat si parenteral. $erioada de incu atie durea(a ntre 2 si A saptamni. n cursul olii, virusul ' a fost gasit n snge, n sucul duodenal si n materiile fecale. ' putut fi decelat n materii fecale si la

1C luni dupa oala. 1ontaminarea facndu-se cel mai frecvent pe cale digestiva, vectorul o isnuit este apa. @oala poate sa apara sporadic, dar deseori n focare epidemice, care interesea(a colectivitati cu sursa de apa comuna" familie, internate, camine, scoli, ca(armi. n timpul ra( oaielor sau al calamitatilor naturale, cnd se produc aglomerari de populatie cu conditii de igiena deficitara, i( ucnirile epidemice, ale olii cuprind mari mese de oameni. 9nfectia cu virus ' confera o imunitate !omoloaga. 0u pre(inta 'ntigen 'ustralia 3'g &@s4 +irusul ( patrunde n organism numai pe cale parenterala. sursa de virus este repre(entata de serul de om contaminat 3aflat n fa(a de incu atie, n perioada manifestata a olii, n convalescenta, un fost olnav sau un purtator sanatos4, care ramne contagios timp ndelungat, pna la ani de (ile. 9ncu atia cu virus @ varia(a ntre A saptamni si A luni. /irusul nu a fost gasit nici n sucul duodenal, nici n materiile facale. /ectorul o isnuit al virusului sunt instrumentele care vin n contact cu serul contaminat si insuficient sterili(ate" ace de seringa, seringi, instrumentar stomatologic sau o stetrical, lantete, isturie, foarfece etc. O alta cale de transmitere o constituie transfu(iile de snge sau de plasma n care au patruns si virusurile odata cu colectarea sngelui de la un purtator 3fost olnav de !epatita virala acuta4. 5aterialul infectat poate fi n cantitati e#trem de mici, ceea ce pune si pro lema rolului de vector al insectelor. E#tinderea olii provocate de virusul @ va fi deci n functie de insuficienta sterili(are a instrumentarului medical si de atentia data recoltarilor de snge n vederea transfu(iilor. ;re uie sa mentionam ca virusul @ este distrus prin ncal(ire uscata la 1A0M, timp de o ora. 9nfectia cu virus @ nu confera imunitate pentru infectia cu virus '. )-a mai ncercat sa se aduca argumente pentru varia ilitatea virusurilor sau pentru multiplicitatea lor 30icolau4. 2escoperirea antigenului 'ustralia a adus noi dove(i de persistenta pe timp ndelungat a virusului !epatitic n organismul uman. Este pre(ent 'ntigenul 'ustralia 3'g &@s4 9n aparitia olii, si rnai ales, n modul ei de evolutie intervin si unii factori favori(anti" vrsta, starea fi(iologica 3pu ertate, climacteriu, sarcina4, unele oli 3tu erculo(a, dia etul, infectiile iliare, oli digestive, colageno(e4, agresiunile medicamentoase, carentele alimentare si vitaminice, o oseala. Anatomie patologica: le(iunile anatomopatologice din !epatita virala acuta au fost cunoscute mai ine dupa practicarea pe scara larga a noilor metode de cercetare" laparos-copie, punctie- iopsie !epatica si microscopie electronica. 6a e#amenul macroscopic al formelor o isnuite, ficatul este putin modificat, uneori de culoare ceva mai nc!isa. n formele severe, ficatul este micsorat, cu capsula ( rcita, de culoare desc!isa, cenusie-rosiatica sau gal uie 3distrofie !epatica acuta4- n alte situatii suprafata ficatului pre(inta nfundari, alternnd cu ridicaturi mai desc!ise la culoare 3distrofie !epatica su acuta4. 6a e#amenul microscopic apar modificari att n parenc!im ct si n me(enc!im. 1elulele !epatice 3!epatocitele4 pot pre(enta tumefieri si le(iuni de tip degenerativ ori de tip necroticapar infiltratii celulare n spatiile porte si perilo ulare, le(iuni de vascuarita, trom i iliari, proliferare Fapfferiana. Ieticulul de sustinere este pastrat. 1oncomitent cu aceste aspecte pot fi o servate si semne de regenerare !epatocelulara. 'r!iectonica !epatica este pastrata.

n formele severe 3distrofie !epatica acuta4, le(iunile de necro(a sunt foarte e#tinse- apar (one de regenerare nodulara cu tesut conjunctiv, multe celule pre(inta le(iuni de degenerescenta grasa, reticulul de sustinere este pe alocuri distrus, ar!itectonica nu mai este pastrata n ntregime. E#amenul morfologic al celorlalte organe arata procese inflamatorii moderate de tip edematos si cu caracter reversi il. )unt interesate n mod deose it caile iliare, duodenul si pancreasul, dar si stomacul si restul tu ului digestiv pot fi cuprinse de procesul inflamator. Simptomatologie: debutul este varia il. 2e cele mai multe ori, oala ncepe cu tul urari dispeptice, uneori atri uite unor mese mai grele, care n fond nu fac dect sa accentue(e o stare dispeptica e#istenta de cteva (ile. @olnavul se plnge de inapetenta, greturi, uneori varsaturi, alonari postprandiale, modificari de scaun 3constipatie sau diaree4, de multe ori dureri epigastrice cu aspect de colica iliara. 'lteori, oala are un de ut cu aspect %gripal%" cefalee, cur atura, fenomene catarale ale cailor respiratorii superioare. n alte ca(uri, de utul se manifesta prin artralgii, mial-gii, lom algii, uneori tumefieri articulare, fe ra, m racnd un aspect %reumatismal%. 2ar toate aceste aspecte pot sa lipseasca, primul simptom care atrage atentia olnavului fiind icterul. &epatita virala acuta evoluea(a de o icei n trei fa(e" preicterica, icterica si de re(olutie. Faza preicterica are o durata de 8 - = (ile pna la 2 saptamni, rar pna la = saptamni si se manifesta cu unele din semnele aratate mai sus, uneori cu intricarea lor. Ele apar pe un fond de stare generala alterata" astenie, insomnie, cefalee, tul urari dispeptice, stare su fe rila 38>,2 8>,5M4. $ot e#ista dureri n !ipocondrul drept sau fosa iliaca dreapta. n aceasta fa(a sunt descrise si alte manifestari, urticarie, !erpes (oster, iritatii meningiene. 6a e#amenul o iectiv se poate constata o !epatomegalie moderata, cu ficatul usor sensi il, eventual si o splenomegalie discreta. E#amenele de la orator arata uro ilinogenurie, cresterea transamina(eor, reactii po(itive la sulfat de (inc si cefalina-colesterol. n unele ca(uri oala se opreste n aceasta fa(a, fara a mai urma aparitia icterului. Faza icterica durea(a n mod o isnuit 2-8 saptamni, uneori o perioada mai scurta- alteori se poate prelungi pna la A - C saptamni. n aceasta fa(a, simptomele o iective din fa(a preicterica se atenuea(a sau dispar, apetitul revine, starea su fe rila dispare. 9cterul se instalea(a repede, atingnd ma#imul de intensitate n 8 - = (ile. 1oloratia este gal ena-roscata. <rina este !ipercroma 3colurica4, iar scaunele usor decolorate 3!ipocolice4. 2iure(a scade su 1 000 ml, putnd ajunge la 500 ml. $ruritul si radicardia - semnele de crestere a sarurilor iliare n snge - sunt moderate, si ele persita doar daca este vor a de o forma de icter prelungit, colangiolitic" 6a e#amenul o iecitv, n afara de coloratia caracteristica, se mai poate constata o sensi ilitate a ficatului. E#amenele de la orator pun n evidenta o iliru inemie crescuta 10-80 mg? 3raportul iliru ina indirectaB iliru ina totala este 10 - 25?4- n urina e#ista iliru ina si saruri iliare-

reactia cu timol se po(itivea(a- cresc *-glo ulinele" transamina(ele sunt crescutestereo ilinogenul scade moderat. Faza de rezolutie se caracteri(ea(a, n primul rnd, prin disparitia icterului. )tarea generala se m unatateste si astenia dispare. ;ul urarile dispeptice sunt atenuate, nsa pot persista mai multe luni. 6a e#amenul clinic, ficatul apare normal. 6a oratorul indica normali(area iliru inemiei si a uro ilinogenuriei. Ieactia cu timol poate ramne po(itiva timp ndelungat 3spatamni, luni4. .$ro ele indicatoare de !e-patocitoli(a se normali(ea(a. @olnavul este considerat vindecat n urmatoarele conditii" disparitia semnelor su iective 3cu e#ceptia unui sindrom dispeptic ilioduodenal4, normali(area morfologica a ficatului si disparitia !epatolgiei de efort, normali(area iliru inemiei si disparitia uro ilinogenuriei, cu revenirea capacitatii de munca. Evolutie: !epatita virala acuta evoluea(a spre vindecare completa n =B5 din ca(uri ntr-un interval de 8 - = saptamni. Formele care trec de 8 - / l%*" au tendinta la permanenti(are. O parte din olnavi ramne cu suferinte e#tra!epatice, iar altii trec spre !epatita cronica, ca urmare directa a !epatitei acute. Este important sa aratam ca apro#imativ 10? dintre olnavii de !epatita epidemica ramn n stadiul preicteric, ca(uri desemnate su denumirea !e hepatita anicterica$ <lterior, acesti olnavi pot suferi aceleasi consecinte, ca si ce" c$ e au ' e&e*t$t ) 2) -$ c)3-%*$. 9n situatiile n care fa(a icterica se prelungeste la A saptamni si mai mult, vor im de forme prelungite, cu ficat mai mare, adesea cu splenomegalie si cu revenirea unor perioade su fe rile- n aceste forme pot surveni si recaderi icterice, la intervale de cteva (ile sau saptamni. 2aca icterul revine dupa trei luni de la disparitie, se considera ca este vor a de o noua m olnavire. O parte dintre olnavi ramne cu o suferinta asociata a duodenului sau a cailor iliare, suferinta care nu tre uie interpretata ca o !epatita cronica. 'lti olnavi, cu un teren ne-uropsi!ic mai la il, pot pre(enta n continuare tul urari de tip o sesiv-an#ios, preocupati fiind de grija de vindecare. O proportie de 10? din olnavi nu se vindeca, ci trec spre !epatita cronica - fie direct, fie dupa o perioada de latenta, mai rar dupa o forma severa a distrofiei !epatice. &istrofici hepatica este o posi ilitate evolutiva foarte grava a !epatitelor acute, care se instalea(a rapid, fara prodroame, indiferent de cum a evoluat !epatita pna atunci- e#ista doua aspecte clinice" distrofia acuta si su acuta. Perioada de convalescenta a !epatitei virale acute lunga 32-= luni4 si necesita respectarea regulilor igieno-dietetice. &iagnosticul pozitiv se a(ea(a pe ta loul clinic si pe datele de la orator, este important ca diagnosticul sa fie pus nca din stadiul preicteric, cnd tre uie sa ne gndim la !epatita epidemica si sa efectuam e#amenele necesare. ,epatita tip A, este mult mai frecventa. 9ncidenta ma#ima este n copilarie si adolescenta. 9nfectiile inaparente sunt de 20 - 80 ori mai frecvente dect cele manifeste 3A0 -C0? din populatia de peste 50 ani, are anticorpi specifici4. 0u pre(inta 'ntigen 'ustralia 3'g &@s4. 9ncu atia este n medie = saptamni. 2e utea(a relativ rusc cu sindrom infectios general si

manifestari digestive, mai rar pseudogripare sau tip oala serului 3eruptie urticariana, poliartralgii, caracteristice formei @4. Evoluea(a aproape totdeauna spre vindecare c!iar n formele prelungite. Iecrudescentele si recaderile sunt rare. $rognosticul este un. n conclu(ie olnavul este un copil sau tnar, cu sindrom !epatitic clinic icteric sau anicteric si cu sindrom de la orator, cu lipsa 'ntigenului 'ustralia, cu pre(enta eventuala a focarului si cu evolutie enigna. ,epatita tip (, 3)erica, de seringa, postransfu(ionala etc4, este transmisa parenteral sau neparanteral, cu tendinta la persistenta infectiei si cronici(area olii. 20 - =0? din populatia adulta, a trecut prin infectie ori prin forma su clinica, care este de 10 ori mai frecventa. 9(vorul de infectie este olnavul acut sau cronic si purtatorul. 2e o icei transmiterea este parenterala. 'ceasta forma pre(inta 'ntigen 'ustralia. 're o incu atie de =0 - C0 (ile, cu o medie de A0 de (ile. 'fectea(a cu predilectie adultii si vrstnici. Fa(a preicterica este mai lunga, tul urarile digestive mai reduse, uneori sunt pre(ente semne de oala serului 3urticarie, poliartralgii, edeme, artrite, pleure(ie, purpura vasculara, sau glomerulonefrita cu sindrom nefrotic trecator4. Evolutia este severa si prelungita. 1ronici(area apare 10? din ca(uri, cu evolutie catre !epatita cronica progresiva si ciro(a !epatica, uneori c!iar carcinomul !epatic. &iagnosticul diferential va fi facut att n perioada preicterica, ct si n perioada icterica si n aceea de re(olutie. n fa(a preicterica va tre ui sa deose im !epatita virala acuta de dispepsiile fe rile, de gripa, reumatism, de utul altor oli infectioase. 0e vor fi de ajutor !epatomegalia, uro ilinogenuria, transamina(ele crescute si, eventual, limfomonocito(a sanguina. n perioada icterica, diagnosticul va fi facut, cu celelalte afectiuni nsotite de icter" mononucleo(a infectioasa, !epatita to#ica, icterul produs de colica iliara, icterele !emolitice. 5ai anevoios este diagnosticul cu icterele episodice din procesele evolutive ale !epatitelor cronice si ale ciro(elor- numai o anamne(a atenta si un e#amen o iectiv complet pot sta ili diagnosticul. Prognosticul !epatitei virale acute" un n general, este mai re(ervat cnd se nsoteste de fenomene nervoase 3somnolenta, neliniste, delir4, cnd varsarutile sunt persistente si icterul se prelungeste peste masura ori este recidivant si nsotit de puseuri fe rile. $rognosticul distrofiei acute este grav, iar cel al distrofiei su acute, foarte re(ervat. Profilaxia !epatitei virale acute repre(inta o pro lema de importanta majora n toate tarile, ea constituind un capital important n tratatele de epidemiologie. $rofila#ia !epatitei cu virus ' necesita masuri igieno-sanitare privind apa pota ila, alimentele, G.1.-urile si igiena personala. 0u tre uie omisa nici posi ilitatea transmiterii prin muste. 9(olarea este o ligatorie. $rofila#ia !epatitei cu virus @ impune controlul unei sterili(ari perfecte a instrumentarului medical 3ace, seringi, sonde, instrumentar c!irurgical, o stetrical, stomatologie etc.4. 'lcoolul sau alte materiale de(infectante nu sunt eficiente mpotriva virusului. 9nstrumentarul va fi degresat- sterili(area se va face prin fier ere n apa fenicata 1? cel putin 80 de minute sau n aparatura speciala din spitale. n centrele de recoltare a sngelui tre uie acordata cea mai mare atentie selectionarii si e#aminarii donatorilor. 0u se va abuza de aplicarea transfu(iilor cu plasma si snge, indicatia lor fiind limitata la ca(urile care necesita acest tratament. $na n pre(ent nu este cunoscut vreun vaccin anti!epatitic.

Tratamentul este igieno-dietetic si medicamentos. -epausul fi(ic si intelectual este o ligatoriu. 2e la de utul olii si pna la disparitia icterului, repausul va fi la pat, apoi, n perioada de convalescenta, va fi relativ 310 - 12 ore culcat4, timp de 2 - 8 luni. @olnavul de !epatita, odata considerat vindecat, va putea sa-si reia activitatea a ia dupa 2-8 luni, cu program de munca redus. )e recomanda sa fie dispensari(at timp de cel putin 2 ani, controlndu-i-se starea de sanatate la intervale de 2 - 8 luni. &ieta va tine seama de faptul ca la !epatita virala acuta e#ista o !ipofermentie gastrica, iliara si pancreatica si deci sa nu ceara un efort digestiv prea mare. 'limentatia tre uie sa fie suficienta caloric, sa contina material plastic si, pe ct posi il, sa fie variata si adaptata gustului olnavului. n regimul alimentar, a(a va fi constituita de glucide usor digera ile, cu proteine si vitamine suficiente si cu o cantitate moderata de grasimi. Iegimul va fi alcatuit si n raport cu perioada evolutiva a olii. n prima saptamna se vor da" compot, sucuri de fructe, lic!ide (a!arate, supe de legume cu fainoase, miere, dulceata, marmelada, iscuiti, lapte, iaurt, rn(a de vaci proaspata, pine prajita. 2in a doua sapamna se vor adauga" oua moi sa oc!iuri n apa, unt proaspat, carne sla a 3pui, vitel, vaca4 sau peste sla 3stiuca, salau4, pregatite rasol, cu adaos de ulei si lamie 3la masa4, soteuri de legume, morcov ras. n saptamna a treia se trece catre un regim alimentar complet, ramnnd e#cluse" conservele, me(elurile, sosurile cu rntas, grasimile prajite, condimentele nocive, acoolul, legumele ogate n celulo(a. .edicamente: pentru tul urarile dispeptice se prefera fermentii pancreatici 3tratament su stitutiv4, alcaline usoare si colagoge usoare 3de e#emplu, prafurile @ourget4. $entru insomnii si stari de neliniste este prefera il sa prescriem cloral!idrat. Tratamentul medicamentos$ .returile si varsaturile se tratea(a cu 5etoclopramida 3Ieglan4, iar la nevoie cu Emetiral sau ;orecan. 1orticoterapia este indicata doar n formele severe, prelungite. )e administrea(a $rednison 1 mgBFg corp, n do(a unica la ora + sau 10 dimineata, o data la doua (ile, >-10 (ile cu ntrerupere rusca. .luco(a, /itaminele, 'minoaci(ii, 5edicatia !epatotropa 1ianidanolul 31atergen4 nu influentea(a evolutia, dar este util mai ales n formele grave. )e indica o dieta !idro-glucido-lipidica, prin sonda na(o-gastrica, picatura cu picatura, cu suficiente calorii, vitamine si saruri minerale 3n formele grave4. n ca( de varsaturi, se fac perfu(ii intravenoase cu solutii gluco(ate sau saline, nu cu aci(i aminati. )e com ate !iperamoniemia prin clisme evacuatorii, 0eomicina per os, = - A g n 2= ore, perfu(ii cu multiglutin, 'rginina-)or itol, sau 'spatofort. )e corectea(a acido(a si se administrea(a o#igen cu sonda, intermitent. )e com ate anemia si se controlea(a, repetat, anali(ele. n ca( de semne de coagulare intravasculara diseminata, se administrea(a !eparina, iar n complicatii infectioase anti iotice 3$eniciline, 1efalosporine, .entamicina4. 1orticoterapia este inutila, iar n do(e mari periculoasa. ;a loul terapeutic descris mai sus se administrea(a n formele grave, fulminante. 'n hepatita tip (, tratamentul este similar celui descris mai sus. $entru prevenirea evolutiei spre !epatita cronica agresiva, se practica corticoterapia, pentru locarea mecanismelor imunologice. n formele colestatice, corticoterapia va fi administrata discontinuu,

n general corticoi(ii, nainte de 10 saptamni de evolutie, nu au efect sau sunt nocivi. )e discuta si despre utilitatea $enicilaminei, /idara inei si 9nterferonului. Tratamentul patogenic urmareste ameliorarea functiilor ficatului si refacerea lui morfofunctionala. /itamina 1 si comple#ul vitaminei @ sunt necesare si dau re(ultate une. 5edicamentele lipotrope si e#tractele !epatice ine purificate sunt utile n formele cu evolutie prelungita sau severe. 1orticoterapia va fi indicata n aceleasi situatii 3forme severe sau prelungite4, avnd efecte une" scade iliru inemia, scurtea(a durata icterului, com ate procesele inflamatorii intra!epatice, creste diure(a si stimulea(a apetitul. )e da $rednison 3=0 A0 mgB(i, timp de = - 5 saptamni, apoi cte 10-20 mg nca =-5 saptamni4. )e va avea grija ca regimul sa fie desodat si sa ai a un adaos de clorura de potasiu- inenteles, se va tine seama de contraindicatiile corticoterapiei. 5.5. HE0ATITA CRONIC 4H.C.5 &efinitie: n general, prin !epatita cronica se ntelege o le(iune sistemati(ata a ficatului, caracteri(ata printr-o infiltrare predominant portala, cu celule mononucleare, limfo-cite si plasmocite si prin de(voltarea anormala a tesutului conjunctiv. >5? din ca(uri pre(inta n antecedente !epatita virala, &.1. manifestndu-se dupa cel putin A luni de la de utul acesteia. 10? din !epatitele virale evoluea(a catre cronici(are si aproape 20? din ciro(e succeda unei !epatite cronice. 5eritul de a fi descris si individuali(at !epatita cronica, revine !epatologului german &ein( 7alF. ;imp ndelungat !epatita cronica ca entitate clinica nu a fost admisa, fiind inclusa fie n !epatita virala prelungita, fie n ciro(ele !epatice incipiente. 2ealtfel, delimitarea de ciro(e este esential iopsica. E#ista &.1. cu prognostic mai sum ru dect unele ciro(e. 2esi diagnosticul de ciro(a poate fi uneori infirmat de iopsie, n majoritatea ca(urilor iopsia releva ciro(e la ca(uri considerate &.1. )e descriu forme asimptomatice, dupa cum e#ista si forme (gomotoase de &.1, astfel nct este foarte elocventa formularea conform careia %&epatita cronica ramne ascunsa celor care nu o cauta% 3K. Galdenstrom4. n 1+AC, dr. .roote si cola ., ;!aler si altii au propus la 1ongresul de la $raga clasificarea morfologica 3!istologica4, care a fost retinuta de 'sociatia europeana a olilor de ficat, clasificare asta(i aproape unanim admisa" - &.1. persistenta - n care vindecarea este regula, iar fi ro(a putin marcata- &.1. agresiva, care evoluea(a, mai ales netratata, n C0? din ca(uri spre ciro(a activa forma clinica cu prognostic sum ru, cu fi ro(a importanta cu infiltrat portal lim-foplasmocitar mare, cu pre(enta necro(ei "/piece-mealnecrosis/#$ $na la un punct, aceasta clasificare se suprapune celei clinice, care deose este" - !epatita cronica persistenta 3sta ili(ata, prelungita sau spontan cura ila4- !epatita cronica activa sau evolutiva.

Etiologia virala este sigura la >5? din ca(uri 3descoperirea antigenului 'ustralia a fundamentat aceasta proportie4. 25? din &.1. recunosc o etiologie to#ica 3la#ative pe a(a de o#ifenisatina, oc-5etildopa4, dismeta olica 3o e(itate sau dia et4, to#iinfectii alimentare, cau(e nutritionale, micro iene 3leptospiro(e, salmonelo(e, coli acilo(e, ru-celo(e, para(ito(e, paludism4, medicamentoase 3citolitice, colostatice, mi#te4, alte infectii virale 3fe ra gal ena, variola mononucleo(a, viro(a !erpetica4, ricFettsio(ele si consumul e#agerat de etanol. )-a sugerat si ipote(a ca !epatita cronica constituie o modalitate de raspuns la agenti diferiti, pe un teren cu o predispo(itie genetica, implicnd si de(ordini imunologice. 1ronici(area pare legata mai mult de raspunsul imunologic, dect de a undenta agentului infectios. ;itrurile cele mai joase de 'ntigen 'ustralia au fost notate la purtatorii de virus asimptomatici. $ersistenta virusului ' sau @ n organism este asta(i certa, fiind dovedita de pre(enta antigenului 'ustralia. $ersistenta este un factor de cronici(are, dar si un element de contaminare 3donatorii de snge4. n &.1. agresiva, spre deose ire de &.1. persistenta, joaca un rol si se#ul, vrsta si ereditatea. Femeile, n special tinere sau la menopau(a, sunt de 8 - = ori mai afectate dect ar atii. 0ordicii 3aglo-sa#onii si scandinavii4, cu tendinta la reactii !iperergice si raspunsuri imunologice e#cesive, fac mai frecvent !epatita cronica. 2e aici, se impune rolul predispo(itiei ereditare la reactii autoimune, si deci si la &.1. F$ct) " !e c )*"c"&$ e6 a4 deficitul de imunitate celulara, pericolul fiind du lu la cei tratati cu imunodepre-soare4 tratamentul precoce, masiv si prelungit, cu corticosteroi(i n timpul fa(ei acute de !epatita virala ' sau @ 3corticoi(ii ar actiona tot prin imunodepresie4" c4 se pare ca !epatita serica 3@4 ar predispune mai frecvent la &.1- d4 !epatitele virale prelungite sau contractate dupa vrsta de 80 de ani si persistenta virusului n organism sunt alti factori de cronici(are. 2eci, agresiunea virala, persistenta virusului si mecanismul autoimun sunt principalii factori de cronici(are. Patogenia este e#plicata de numeroase teorii" infectioasa, to#ica, dismeta olica si nutritionala, e#cesul de fi rinogene(a, dar cea mai acreditata este teoria imunologica. $otrivit acesteia, factorii agresivi variati produc alterari !epatocitare, modificnd antige-nele !epatice. 'ntigenul !epatic modificat 3autoantigen4 devine %non seif 3strain de organism4 si nu mai este recunoscut de sistemul imun. 'par autoanticorpi si oala se autontretine, c!iar dupa disparitia agentului agresor. Anatomie patologica: macroscopic 3laparoscopic4 ficatul este clar, necolestatic, uneori patat, alteori congestiv, poate avea o consistenta mai crescuta datorita fi ro(ei. &istologic, !epatita cronica se manifesta prin reactii inflamatorii ale me(emc!imului. &epatita cronica persistenta 3sau portala4 pre(inta un infiltrat portal mononuclear, limfoplasmocitar. 0u e#ista fi ro(a, nici proliferare ductalara. 'r!itectura lo ulara este respectata si necro(ele !epatocitare, minime. 0u e#ista colesta(a. &epatita cronica agresiva 3periportala4 pre(inta infiltrate limfoplasmocitare si !istiocitare, cu predominanta limfocitara, portal si periportal, n parenc!imul adiacent. )e nsoteste de necro(a !epatocitara la periferia lo ulilor sau alte alterari !epatocitare. )e constata si proliferare ductulara, precum si fi ro(a protala.

'cest ansam lu le(ional denumit de $opper, n 1+A5, %piece meal necrosis%, conditionea(a agresivitatea. Simptomatologie: circumstantele de diagnostic sunt urmatoarele" n >5? din ca(uri, !epatita cronica urmea(a unei !epatite virale, clinic evidenta. 2e aici, o ligatia de a urmari clinic si iologic 3transamina(e, anomalii proteice4 orice !epatita acuta virala timp de A luni sau 1 an de la de ut. n 25? din ca(uri nu e#ista episod inaugural icteric sau anicteric. Evolutia este insidioasa, cu astenie crescnda, tul urari digestive si, inconstant, su icter. E#amenele iologice 3/.).&., timol, tul urari de !emosta(a etc.4 si !istologice transea(a diagnosticul. E#amenul clinic decelea(a !epatomegalia. n ca(uri e#ceptionale !epatita cronica se instalea(a fara semne clinice. n cursul unui e#amen de rutina 3donare de snge, purtator de antigen 'ustralia4, se descopera pertur atii iologice 3transamina(e, !ipergammaglo uline si le(iuni !istologice evidente4. 2e aici re(ulta ca nu ntotdeauna e#ista concordanta ntre datele clinice, iologice si anatomice. 'lte forme de de ut sunt" icter recidivant, semne de ciro(a constituita etc. n perioada de stare sunt pre(ente, n diferite grade 3neo ligatoriu toate4, sindroamele e#creto iliar, de !epatocitoli(a, !epatopriv, de activare me(enc!imala si, uneori, c!iar de !ipertensiune portala. 1ele mai importante simptome sunt" icterul - simptom esential, desi e#ista si forme anicterice- rar este intens, evoluea(a n puseuri si poate lua o alura colestatica 3majoritatea ca(urilor evoluea(a fara icter4- !epatomegalia, uneori dureroasa la efort, este o isnuita 3C0?4, fermitatea sa fiind conditionata de accentuarea fi ro(ei- splenomegalia este mai putin frecventaangioamele stelare, adesea precoce, apar n puseuri care coincid cu e#acer area icterului- fe ra inconstanta si moderata- astenia, care contrastea(a cu starea generala, de o icei ine pastrataanore#ia, pierderea n greutate sau invers- tul urari dispeptice iliare, pancreatice, duodenale etc. completea(a ta loul- amenoreea apare de regula la femeia tnara, ameliorarea sa urmnd evolutia le(iunilor !epatice- alteori, apar semne de ciro(a constituita- asociata, encefalopatie, !emoragii digestive- n alte ca(uri e#ista manifestari sistemice e#tra!epatice" atingeri articulare 3artralgii sau aspect de poliartrita reumatoida4, leucopenie, colita ulceroasa - ntlnita mai ales tot la anglo-sa#oni. )emnele pre(entate nu sunt o ligatorii, multe putnd lipsi. $unctia- iopsie este o ligatorie dupa A luni de evolutie. $rognosticul este totdeauna re(ervat, deoarece 20 -88? din ca(uri evoluea(a catre ciroza metaicterica$ )upraveg!erea /.).&. este indicata, deoarece valorile sale indica cel mai ine evolutia olii. 'paritia unui cancer de ficat este posi ila, de aceea depistarea sistematica a a-fetorproteinei se impune. ;oate pro ele functionale !epatice de rutina pot fi alterate, dupa gradul de evolutie si importanta le(iunilor" n perioada icterica e#ista !iper iliru inemie- transamina(ele sunt crescute constant 3;.1 si ;.$4, persistenta unor valori crescute impune un prognostic mai re(ervat- fosfata(ele alcaline sunt moderat crescute- co orrea indicelui de protrom- ina este o isnuita 3scaderea lenta semnifica un prognostic infaust- testele de floculare sunt intens po(itive 3timol4- /.).&. - e#ceptional normala.

;ul urarile imunologice do ndesc asta(i tot mai multa importanta" !iposerinemia su 8 g? si !ipergamaglo ulinemia peste 2 g? indica un prognostic re(ervat. $ot fi nsa si normale-modificarile electroferatice se caracteri(ea(a, n general, printr-un model a0-glo uline sca(ute, p/si, mai ales *-glo uline crescute- modelul imunoelectroferetic consta n scaderea progresiva a tuturor a2-glo ulinelor, cu e#ceptia macroglo ulinelor. 9munoelectrofore(a arata cresterea imunoglo ulinelor 39g4. ,epatita cronica persistenta 3sta ili(ata sau prelungita sau spontan cura ila4 apare dupa un puseu icteric aparent enign. ;a loul clinic este vag" 50? din olnavi au stare generala una- altii se plng de astenie, anore#ie persistenta, dureri n !ipocondrul drept 3dar, aceste simptome pot sa nu fie organice, fiind descrise frevent su termenul de sindrom post!epatic- nu se ivesc manifestari sistemice- icterul nu apare dect n !epatitele acute recidivante. Ficatul este adeseori marit si sensi il. )plenomegaliile, fe ra si manifestarile e#tra!epatice nu se ntlnesc. 'ntigenul 'ustralian este pre(entat n C0? din ca(uri. )e admite n aceste ca(uri ca oala este re(ultatul persistentei virusului. ;a loul ioc!imic poate fi normal permanent sau periodic. 2eseori transamina(ele sunt moderat crescute- timolul si *-glo ulinele pot fi putin crescute, iar reactia poate fi po(itiva. @iliru inemia nu depaseste de o icei valorile normale. 'nticorpii circulanti sunt e#ceptional pre(enti. @oala nu evoluea(a catre ciro(a. 1u sau fara corticoterapie, oala este spontan cura ila, ta loul !istologic fiind cel pre(entat. 'fectea(a am ele se#e. 5ulti autori se ntrea a daca este o oala sau un mod de evolutie mai lent catre restitutio ad integram, dar altii sunt mai prudenti, afirmnd ca nu poate fi e#clusa evolutia cirogena. ,epatita cronica agresiva 3activa, evolutiva4 urmea(a o isnuit unei !epatite virale acute, dar terenul joaca un rol foarte important. ;a loul clinic este n functie de activitatea procesului patologic. <neori, evolutia este asimptomatica timp ndelungat. )tarea de nutritie este mult timp una. n general, olnavii se plng de astenie, o oseala, lipsa de energie, apetit diminuat, scaune neregulate. &epatomegalia dureroasa, neteda si ferma, este o isnuita, splenomegalia mai rara, iar icterul nu apare dect cu oca(ia puseurilor de agravare. 2urerile n !ipocondrul drept sunt inconstante, dar la unii olnavi sunt puternice, sugernd o colica iliara sau un ulcer. 'ngioamele stelare repre(inta un semn de agravare. /ariatele manifestari sistemice 3articulare, cutanate, cardiovasculare, fe ra, leu-copenie, proteinurie moderata4, atunci cnd sunt pre(ente, repre(inta argumente n sprijinul reactiilor imunologice care iau nastere. 1nd apare la tinere femei, !epatita cronica se nsoteste de tul urari endocrine, amenoree, acnee, !irsutism, vergeturi, facies lunar. ;a loul iologic este ogat" transamina(ele depasesc 100 u. timolul este crescut peste 20 u. 5.6., iar celelalte teste de floculare sunt po(itive- /.).&., moderat crescuta- tul urarile de coagulare sunt pre(ente- electrofore(a arata !iposerinemie, cu !ipergamaglo ulinemie. $re(enta anticorpilor este martorul de(ordinilor imunologice. O forma clinica specifica i(olata de 5ac7a* n 1+5A, este !epatita lupoida 3identificata uneori cu &.1. !iperimunoglo ulinica4. @oala apare la femei tinere 3sau tinere fete4, la care icterul, su fe rilitatea si puseurile evolutive sunt pre(ente. 'menoreea si manifestarile sistemice, se asocia(a cu alte oli autoimune frecvente. n ceea ce priveste datele de la orator, retentia @)$, !ipergammaglo ulinemia peste 2,5? 39g. si 9g54, anticorpii circulanti, factorul 6.E. sunt pre(ente. 'lti autori aprecia(a ca i s-a e#agerat importanta. ;a loul !istologic este cel descris de $opper "/piece meal necrosis/#$

n timpul ultimilor ani, au fost descirse doua forme clinice de !epatita cronica agresiva- a4 hepatita cronica agresiva cu antigen Australia negativ, care apare n principal la femeia tnara, are ta loul clinic foarte ogat, iar cel iologic foarte alterat" transamina(a, anticorpi. Evolutia este spontanta, totdeauna spre e#itus, care se produce prin insuficienta !epatica si, mai rar, cnd ciro(a s-a constituit, prin !emoragii digestive. - 4 hepatita cronica agresiva cu antigen Australia pozitiv, mai frecventa la ar ati, cu semne clinice mai discrete. ;estele de e#plorare !epatica sunt mai putin pertur ate. <nii autori descriu si o hepatita cronica cirogena, neadmisa n unanimitate. Evolutie si prognostic: !epatita cronica persistenta este o oala enigna, care se vindeca ntotdeauna fara sec!ele, n a senta oricarui tratament. 3'lti autori citea(a nsa si evolutii nefavora ile.4. &epatita cronica agresiva, n a senta tratamentului, duce la e#itus n C0? din ca(uri prin evolutie spre ciroza severa 3ciro(a postnecrotica4, prin insuficienta !epatica sau !emoragii. 5oartea apare n primii ani de evolutie a &1. agresive severe, c!iar n a senta ciro(ei, prin insuficienta !epatica. Evolutia se face n puseuri succesive, cu icter si fe ra, secundara de o icei unor stressuri fi(ice sau infectii intercurente. 'par stari comatoase sau precomatoase, adeseori reversi ile. 'lteori, evolutia este continua catre ciro(a. 'scita preceda rar ciro(a. )ta ili(area poate aparea dupa 1-2 ani de evolutie, fie cu normali(area diferitelor e#amene iologice, fie cu persistenta !ipergammaglo ulinemiei si a !e-patomegaliei. Evolutia cirogena 32-8 luni - 2 ani4 s-ar constat la 1B8 din &.1. 'lteori, evolutia este mai severa, conducnd n 8 - = luni spre atrofie !epatica rutala. &iagnosticul diferential: n stadiul initial de !epatita cronica tre uie eliminat sindromul post!epatitic si litia(a coledociana 3!epatomegalie, pro e iologice, !istologice, colecistografie etc.4. 1iroza hepatica se elimina dupa pre(enta edemelor, ascitei, encefalopatiei, aspectului iologic si !istologic. <nii autori afirma ca splenomegalia este specifica ciro(ei si ca asocierea acesteia cu o &.1. semnea(a instalarea ciro(ei. n stadiul de ciro(a nu este rational sa se puna diagnositcul de ciro(a portala pe a(a a sentei antecedentelor de !epatita acuta virala si a consumului de alcool, ciro(a postnecrotica poate aparea si dupa forme anicterice. 1iroza biliara primitiva apare n general la femei de vrsta mijlocie, cu agravare lenta, prurit intens nca din fa(a preicterica, #antoame, pigmentatii, fenomene de mala -sor tie. 2omina sindromul !istologic colostatic cu fosfata(a alcalina crescuta, !iperli-pemie, anticorpi anti-mitocondrie 3+0?4, 9g5. ,epatita reactiva nespecifica 3$opper4 este un proces secundar unei afectiuni e#tra!epatice. ' fost descrisa n tu erculo(a tratata cu c!imioterapice timp ndelungat, n colita ulceroasa, poliartrita reumatoida, ulcer cronic cu tul urari de nutritie, enterocolitele regionale, !emopatii maligne, anemia pernicioasa ca reactie adversa medicamentoasa. )uferinta este latenta, clinic stationara si uneori retrocedea(a. &epatomegalia este datorita fie infiltratiei grase 3tu erculo(a, mala sor tie, colita ulceroasa4, fie edemului pre(ent n infectiile acute. ;ratamentul este etiologic. 1nd domina infiltratia me(enc!imala, se recomanda corticoterapia. &epatita to#ica medicamentoasa sau puseurile de !epatita acuta virala au ta loul clinic ine delimitat. 9mportanta anamne(ei este deose ita.

&iagnosticul pozitiv se afirma pe a(a a patru grupe de argumente" - e#istenta unei !epatite acute n antecedente 3sau a unui icter4, si pre(enta unui martor umoral. 3'ntigenul 'ustralia4. - persistenta n timp a sindroamelor dismeta olic, icteric, !emoragie, astenic si dispeptic. - clinic pre(enta !epato si splenomegaliei, cu consistenta dureroasa, si modificari perierice 3stelute, vasculare, eritem palmar, scadere ponderala, anemie discreta, uneori icter, epista#is si purpura4. - punctia iopsie care este decisiva. Profilaxie: !epatita cronica presupune tratamentul corect al !epatitei virale acute si com aterea tuturor celorlalti factori suscepti ili a fi implicati n producerea olii. Tratament: dupa opinia majoritatii autorilor, hepatita cronica persistenta nu justifica nici o terapeutica, oala fiind spontan cura ila si durata olii nefiind scurtata prin corti-coterapie 3e#ista nsa si autori care o indica, in do(e reduse, pe intervale scurte4. 5ajoritatea autorilor recomanda reguli preventive" - contraindicarea corticoi(ilor n !epatita virala acuta, deoarece mpiedica aparitia proceselor imunitare favora ile vindecarii si care duc la aparitia unor sec!ele, inclusiv a cronici(arii- com aterea a u(ului de droguri !epatoto#ice 3mai ales neurosedative etc.4 si estroprogestative, datorita pertur arii meta olismului !epatic n ca(ul administrarii unor medicamente care determina insuficienta !epatocelulara 3 ar iturice, 1lorproma(ina etc.4Tratamentul hepatitei cronice agresive 3active4" sta ilirea diagnosticului este primul gest terapeutic- aceasta se face pe a(a semnelor clinice evolutive, ioc!imice 3transa-mina(e si *glo uline crescute du lu fata de normal4 si !istologice. )e recomanda masuri igieno-dietetice, terapeutice clasice si terapeutice active. .asurile igieno-dietetice privesc att !epatitele cronice agresive, ct si formele persistente. Iolul repausului timp ndelungat - dogma n tratamentul !epatopatiilor -, este asta(i controversat. 5ajoritatea autorilor afirma ca procesul mor id nu este practic influentat de repausul la pat si de regim si ca modificarile radicale ale modului de viata al olnavilor pot antrena tul urari psi!ice care sunt mai mari, punnd diferite pro leme terapeutice. )e vor evita interdictiile rigide, tinndu-se seama de gravitatea olii si personalitatea olnavului. )e va inter(ice efortul fi(ic important, recomandndu-se n functie de ca(, repaus la pat de mai multe ori pe (i a ordarea unei activitati care necesita un efort fi(ic moderat, c!iar renuntarea pe o perioada mai mica la activitate, eventual pensionarea, dupa ca(. Iegimul nu ar avea o importanta mare, deoarece, n a senta colosta(ei, grasimile sunt ine digerate si a sor ite. 0ici un regim nu ar fi justificat, cnd nu e#ista ascita. )uprimarea alcoolului este totusi indicata, desi nu s-a demonstrat ca etanolul ar fi mai to#ic la acesti olnavi dect la cei cu ficatul normal. $entru ratiuni psi!ologice, unii olnavi pot fi autori(ati sa consume mici cantitati de alcool, oca(ional. 'portul de sodiu tre uie redus n timpul corticoterapiei. 2ieta tre uie sa urmareasca

ec!ili rarea comportamentelor active 3100 - 120 g proteine- A0 - >0 g lipide- 200 - 500 g lipide4, caracterul moderat !ipercaloric si adaptarea la conditiile de viata ale olnavului. $entru amanunte ve(i dieta n !epatite cronice, capitolul respectiv din 0otiuni de alimentatie si dietetica. ;ratamente curente de protectie !epatica" - comprese umede si calde pe regiunea !epatica 3activea(a circulatia si favori(ea(a vindecarea4, tu aje duodenale- vitamine din grupul @ 3@ @2, @g, @124, comple#e de vitamine si aminoaci(i 35eco-par, litrison3, fosfolipide esentiale 3Essentiale4, aspartati, acid orotic 3$urinor4, fiole uva ile continnd maleat de etaina, glutamat de 6-arginina sau de 6-ornitina, citrulina, sor itol - toate cu valoare terapeutica discuta ila. &idroli(atele !epatice nu mai sunt recomandate. ;ratamentul cu a(e nucleotidice 3purine J acid orotic4, completat cu acid orotic perorai - $rurinor -, are unele efecte asupra starii generale si diure(ei, favori(ea(a sinte(a proteinica si meta olismul iliru inei. )e mai utili(ea(a steroi(i ana oli(anti 3de preferat 5etandrosterolonul, 5adiol, 0aposim sau 2iana ol4, ca medicatia antidistrofica si antiinflamatorie, cnd e#ista contraindicatia pentru corti(on 3 oli endocrine, ulcer, !ipertensiune arteriala4- alteori, n asociere cu $rednisonul. ;ratamentul complicatiilor depaseste economia capitolului. 2e principiu, pentru com aterea retentiei !idrosaline se administrea(a Furosemidul cu dieta !iposodata si 197. Evacuarea lic!idului de ascita se recomanda numai partial si in extremis$ 9n ca(ul accidentelor !emoragice, se recomanda perfu(ie cu retro!ipofi(a 3O#iton4 si snge, sau tamponarea cu sonda 3@laFmore)eng-stoFen4 sau interventia c!irurgicala n ca(ul vari-celor esofagiene. ;ratamentul comei, mai ales n ca(ul encefalopatiei portale, evidentia(a efectele favora ile ale perfu(iilor repetate cu .lutarom. 'spatofort, vitamina @ 3@ @2, @A, @124, 0eomicina, iar n coma post!emoragica snge. ;erapeutica activa a !epatitei cronice agresive dispune asta(i de corticosteroi(i, imunosupresoare si 2-penicilamina. 1orticoterapia repre(inta arma cea mai eficace si mai putin periculoasa- este si cea mai cunoscuta 315 ani de utili(are4. 'ctionea(a n principal antiinflamator si mai putin prin imunodepresie. )e indica imediat dupa confirmarea diagnosticului pe a(a criteriilor clinice, iologice si !istologice cunoscute. 2eoarece corticoterapia este o medicatie de cursa lunga, do(ele mari risca sa produca complicatii" dia et, aspect cus!ingoid, necro(a aseptica a capului femural si tasari verte rale prin osteoporo(a, ulcere, diminuarea mecanismelor de aparare contra infectiilor, corti(onodepedenta. 2e aceea, prescrierea moderata, adaptata ca(ului si fa(ei evolutive, este cea mai una cale. )e ncepe cu 80 mgB(i $rednison, se diminua 5 mg la 15 (ile si se atinge astfel do(a minimala de 5 mg. 1orticoterapia ameliorea(a nota il si rapid semnele clinice, corectea(a partial sau total indicii iologici, iar mortalitatea la de ut este influentata 3scade pna la 20?4. )e pare ca 5 mgB(i, =-5 ani sau mai putin, este o do(a suficienta si necesara, deorece adeseori ntreruperea tratamentului se nsoteste de resuta semnelor clinice si iologice. Ori de cte ori este posi il, sa se ncerce suprimarea corti-coterapiei su controlul clinic si ioc!imic. Este clasica asocierea cu un antiacid, cu 197 si administrarea periodica de 1a si $!. $entru evitarea

deprimarii functiei suprarenale se va recurge fie la administrarea ntregii do(e (ilnice de $rednison - dimineata ntre C si 10, fie la do(e pe doua (ile administrate ntr-o singura (i, dimineata, urmnd apoi o pau(a si asa mai departe. 9munosupresoarele cele mai utili(ate sunt" '(atioprina 39muran, 9murel4, n do(e de 1,5 -8 mgB(i si Filocorp 3comprimate de 50 mg4, 5ercaptopurina 3$uri-0et!ol4 - 100 - 200 mgB(i 32-= comprimateB(i4- mai rar, 1iclofosfamida 3Endo#anul4 sau 1loraminofenul 3comprimate de 2 mgB(i, A-C rngB(i, pentru adult4- curent se foloseste 9muranul4. ;ratamentul de atac ncepe cu 1,5 - 8 mgB(i si Filocorp si progresiv se reduce do(a la 11,5 mgB(i, odata cu ameliorarea re(ultatelor de la orator 3transamina(ele si *-glo- ulinele - n general dupa 1-8 luni4. ;ratamentul de cursa lunga este grevat de numeroase complicatii. Ie(ultatele tratamentelor cu 9muran sunt nca contradictorii. 5ajoritatea autorilor considera re(ultatele inferioare celor o tinute prin corticoterapie simpla sau corticoimunoterapie. 'socierea cortico-imuno-supresoare este asta(i curent recomandata de unii autori. n genere, se aprecia(a ca nu tre uie sa se depaseasca do(a (ilnica de 50 mg 9muran si 5 mg. $rednison. $are judicios sa se nceapa tratamentul cu 20 mg $rednison si dupa sta ili(area clino- ioc!imica sa se adaugge 50 mg 9muran, reducndu-se do(ele de $rednison progresiv pna la 5 mgB(i- tratamentul se continua, n functie de evolutia clinica si !istologica. E#ista si ca(uri re(istente la terapie. 2e fapt nici un tratament nu este constant eficace, deoarece n use stie daca o !epatita cronica re(istenta la orice tratament nu se va sta ili(a spontan dupa sistarea acestuia. n ca(urile cu mare componenta imunoagre-siva, se prefera '(atioprina singura. n ultimii ani, 2-penicilamina a completat arsenalul terapeutic al &.1. agresive. <nele forme active, refractare la corticoi(i, au reactionat favora il la do(e mari de )inacten 31 fiola, de 1 - 2 ori pe cale i.v.4. 5.7. CIROZELE HE0ATICE &efinitie: ciro(ele !epatice sunt suferinte cronice cu evolutie progresiva, caracteri(ate morfologic prin de(organi(area ar!itectonicii !epatice datorita metapla(iei tesutului conjuntic care formea(a en(i de sclero(a ce nconjura sau fragmentea(a lo ulii -, determinata de distractia !epatocitara si de regenerarea nodulara- iologic prin alterarea severa a sindroamelor de activare me(enc!imala, de !ipertensiunea portala si de insuficienta !epatocitara si prin posi ilitatea e#acer arii sindromului e#creto iliar si a aceluia de !epatocitoli(a- clinic, prin stadii avansate de insuficienta !epatica, nsotite de semnele de !ipertensiune portala. n fiecare ca( pot predomina unul sau mai multe sindroame, ciro(ele m racnd multe aspecte particulare. Etiopatogenie: n ultimul timp numarul ca(urilor de ciro(a este n crestere. /rsta cu ma#imul de incidenta este ntre =5 si A0 de ani, nsa primele semne apar n mod o isnuit ntre 85 si 50 de ani. E#ista o predominanta la se#ul masculin.

1au(ele infectioase ocupa un loc important n etiologia ciro(elor in tara noastra, cele mai multe dintre ele fiind de natura virotica, prin virusul !epatitic. 1elelalte ca(uri apartin virusurilor ne!epatice, sifilisului, tu erculo(ei si altor infectii acteriene. 1iro(ele nutritionale apar prin carente de proteine, de factori lipotropi sau de vitamine. 2intre cau(ele toxice care provoaca ciro(e, alcool - prin afectiunea sa steatogena, la care se adauga si carentele nutritionale - ocupa primul loc. 5ai sunt incriminate destul de rar to#icele industriale 3compusi organofosfarici, !idrogenul arseniat, tetraclorura de car on, derati(antele, insecticidele4 si, n ultimul timp, medicamentele cu agresivitate !epatica. 'lteori, ciro(ele sunt provocate de !nmagazinarea n ficat a unor su stante. 2epo(itarea fierului n ficat si n alte organe provoaca !emocromato(a, iar depo(itarea cuprului este responsa ila de aparitia degenerescentei !epatolenticulare. 1iro(ele biliare au drept cau(a stagnarea ilei, care poate sa se datore(e unor o stacole e#tra!epatice- sta(a iliara poate sa fie primitiva, prin !epatita cronica colostatica, ca urmare a unei !epatite virale si, pro a il, cu interventia unei mecanism imunologic. n etiologia ciro(elor au mai fost incriminate cau(e dismeta olice 3o e(itate, dia et4 si cau(e endocrine 3!iperfoliculinemie, !ipertiroidie4. %1iro(a cardiaca/ este nca controversata. 0u sunt suficiente decompensarile cardiace repetate pentru a se ajunge la ciro(a si, pro a il, ca n aparitia ei intervin factori cirogeni mai importanti. 5ai degra a poate e#ista o ciro(a !epatica la cardiaci, cnd apar alterari functionale !epatice si splenomegalie. ' u(ul de alcool si !epatita virala tip @, repre(inta principalele cau(e ale ciro(ei !epatice. 9n unele tari ca de e#emplu Franta, predomina etiologia alcoolica, n tara noastra predomina etiologia virotica. 2in punct de vedere etiopatogenie, deose im urmatoarele tipuri de ciro(a !epatica" - ciroza alcoolica 3denumita si ciro(a portala sau grasa4, pre(inta doua variante" atro-fica 36aennec4 si ciro(a !ipertrofica 3&not-.il ert4. - ciroza post-necrotica 3post-!epatitica4, n care rolul principal l detine !epatita virala acuta si !epatita cronica activa. 5ai sunt incriminati n etiologia sa unele into#icatii 3fosfor, cloroform4, si infectii 3 rucelo(a4. - ciroza biliara, care poate fi primitiva si secundara - ciroza din hemocromatoza, si din oala Gilson. - cirozele cardiaca, carentiala, si ciroza splenogena 3@anti4 Anatomie patologica: majoritatea ciro(elor ncep prin !epatomegalie si sfrsesc prin atrofie !epatica. &epatomegalia este datorita !iperpla(iei conjunctive, plus steatofei, plus proceselor de regenerare- cnd aceste procese ncetea(a, se produce atrofia !epatica.

1uloare ficatului varia(a dupa tipul de ciro(a" gal en-ruginie de o icei, verde- runa n ciro(ele iliare, rosiatica n !emocromato(a. )uprafata poate fi regulata, fie granulara 3ciro(a micronodulara4 sau neregulata, cu noduli de dimensiuni variate 3ciro(a macro-nodulara4. 1apsula .lisson este ngrosata si pre(inta noduli. .icroscopic se constata compromiterea structurii !epatice prin en(i de tesut conjunctiv care fragmentea(a lo ulii. Fi rele de colagen sunt mai mult sau mai putin mature.N )e vad insule de celule plasmocitare si limfocite, neocanalicule iliare, degenerescente si necro(e ale !epatocitelor, noduli de regenerare. Tabloul clinic: debutul, poate sa fie asimptomatic sau necaracteristic. $rimele semne sunt" aspecte de sindrom asteno-nevrotic 3fatiga ilitate, an#ietate, somnolenta, insomnie4, sau dispepsie iliara 3%gura rea%, inapetenta, greturi, alonari postprandiale, intoleranta la alcool, discolie4, ori fenomene !emoragipare 3epista#is, gingivoragii, menometroragii, eruptii purpurice4. <neori, oala evoluea(a timp ndelungat fara nici un semn, prima manifestare fiind o !emoragie digestiva superioara, sau diagnosticul este pus cu oca(ia unei interventii c!irurgicale. !n perioada de stare, pe lnga manifestarile amintite mai sus, se constata pre(enta unor semne la nivelul mucoaselor si al tegumentelor, modificari !epatice si splenice, modificari endocrine si nervoase, ascita, edeme, !idrotora#, precum si pertur ari cardiovasculare, renale si !ematologice. 'cterul survine episodic n unele ciro(e, ca semn de pra usire prin necro(a !epato-citara, n altele - cum sunt ciro(ele iliare - are un caracter permanent. )telutele vasculare apar n partea superioara a toracelui 3decolteu4, mai frecvent la cei cu !ipertensiune portala. 5ucoasa linguala si cea jugala sunt carminate. ;egumentele eminentelor tenare si !ipotenare sunt rosii, dnd aspectul de eritro(a palmara. )e pot ntlni si eruptii purpurice. Ficatul este marit de volum n C0? din ca(uri, de consistenta crescuta, pna la duritate, cu marginea ascutita, cu suprafata regulata sau fin granuloasa, mai rar cu macrono-duli. 1!iar si n ca(urile atrofice ficatul este mare la nceput, pentru ca ulterior sa se micsore(e, pna la disparitie su re ordul costal. Splenomegalia este pre(entata n C0 - +0? din ca(uri, de volum varia il de gradele 99-999, de consistenta crescuta, de regula nedureroasa. 2eseori splenomegalia este nsotita de semne !ematologice de !ipersplenism" anemie, leucopenie, trom ocitopenie. ,ipertensiunea portala se manifesta la nceput prin meteorism 3%vntul dinaintea ploii%4, si prin aparitia circulatiei colaterale e#terne si interne 3varice esofagiene4. Ascita apare foarte frecvent ca semn de nsotire a olii, ea putnd fi ntlnita n orice forma de ciro(a. Este pre(enta de regula n ciro(a atrofica 6aennec, de origine etilica, cnd se reface, foarte usor. Edemele apar n fa(e mai avansate, de o icei ca nsotitoare ale ascitei. )unt al e, moi si, cnd sunt neinfluentate de tratament, constituie un element sum ru pentru prognostic. &idratora#ul drept poate fi ntlnit n 8 - =? din ciro(e.

.odificarile endocrine sunt totdeauna pre(ente. 2e amintit rolul !ormonului anti-diuretic retro!ipofi(ar si al aldosteronului. n ciro(e se instalea(a destul de repede o insuficienta gonadica" scadera li idoului, impotenta se#uala, ginecomastie, atrofie testiculara, amenoree, infertilitate. Tulburari nervoase se ntlnesc n tot cursul evolutiei ciro(ei, uneori, dupa cum am va(ut, c!iar ca fenomen de de ut. $e parcurs pot sa revina sau sa capete o intensitate mai mare- de multe ori, pre(enta unei somnolente, a unei astenii e#cesive sau o stare de neliniste cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru drama !epatica ce va urma. Ele pot fi temporar reversi ile. Tulburarile cardiovasculare: !ipervolemia din ciro(e poate sa duca la desc!iderea unor anastomo(e arterio-venoase 3sunturi4, provocnd stelute vasculare si eritro(a. 'celeasi circuite arteriovenoase, la care se adauga tul urari de ventilatie si !ipertensiune pulmonara secundara, sunt responsa ile de instalarea ciano(ei. Perturbarile renale: n stadiile avansate, diure(a scade- insuficienta renala este ntlnita ntr-o proportie pna la 11?. .odificarile hematologice: anemia este un semn care nu lipseste n cursul evolutiei ciro(elor. 6eucopenia este provocata de !ipersplenism. ;rom ocitopenia are la origine att !ipersplenismul, ct si un deficit de megacoriogene(a. ;ul urarile de coagulare se datoresc att sinte(ei deficitare a factorilor de coagulare, ct si e#cesului de fi rinoli(ina. E#plorari imunologice. Febra, cnd apare, este e#presia necro(ei sau a inflamatiei !epatice ori a unor afectiuni supraadaugate 3atentie la perifle itaO4. Examenul radiologie poate pune n evidenta varicele gastroesofagiene si, uneori, um ra !epatica marita- colecistografia este indicata n ciro(ele iliare. Explorarile morfologice care se pot face sunt" laparoscopia, utila n !epatomegalii 3mai ales cu icter4 si la diagnosticul diferential cu neoplasmul- punctia- iopsie, ca elemente de a(a diagnostica- scintigrama !epatica. Explorarile functionale - att pentru parenc!im, ct si pentru me(enc!im - sunt a solut necesare, ele indicnd semne de insuficienta !epatica" iliru ina si uro ilina sunt crescutetestele functionale sunt intens po(itive- sideremia este crescuta- proteinele plasmatice sunt sca(ute pe seama al uminelor- *-glo ulinele sunt crescute, raportul seri-neBglo uline este inversat- testul cu @)$ arata valori su A - >?, cu timpul de njuma-tatire de peste 10 minute. Explorarile vasculare: radiomanometria este un e#amen necesar, mai ales n ciro(a iliara. )plenoportografia poate furni(a date despre vasculari(atia intra!epatica si poate decela o trom o(a splenoportala. n evolutia ciro(ei !epatice e#ista doua stadii, stadiul compensat, sarac n simptome si stadiul decompensat, cnd simptomatologia este evidenta, (gomotoasa. 2ecompensarea ciro(ei poate fi vasculara si parenc!imatoasa. &ecompensarea vasculara se manifesta prin instalarea ascitei si accentuarea splenomegaliei si a ciculatiei anastomotice porto-cave. 3varice, esofagiene si gastrice4. 1resterea

rutala a !ipertensiunii portale, poate declansa o !emoragie digestiva superioara prin ruperea unor varice esofagiene sau gastrice, consecinta circulatiei anastomotice. &ecompensarea parenchimatoasa evidentia(a deficitul celular !epatic n e#cretia pigmentilor iliari cu aparitia icterului, determina sinte(a e#cesiva de serine cu aparitia edemelor si ascitei, sinte(a de factori ai coagularii cu aparitia de !emoragii difu(e, deficitul n neutrali(area unor produsi to#ici, care are drept consecinta aparitia encefalopatiei portale si a comei !epatice. 2ecompensarea parenc!imatoasa !epatica provoaca si meta- oli(area unor !ormoni avnd drept consecinta tul urari endocrine. 2eci simptomele principale ale decompensarii parenc!imatoase sunt" icterul, edemele si ascita, !emoragiile difu(e, encefalopatia portala si coma !epatica. Frecvent apar stare de sla iciune, fatiga ilitate, astenie, inapetenta, pierdere n greutate si su fe rilitate. 2intre cele mai importante semne fi(ice mentionam !epatomegalia cu consistenta crescuta, !ipotrofia musculara la mem rele superioare si toracice, n deose i, u(ele carminate, stelute vasculare pe partea superioara a corpului 3ar ori(atii n stea, n jurul unei arteriole dilatate4. 5ai mentionam eritro(a palmara si plantara care se datoreste ca si stelutele vasculare, impregnarii estrogenice, datorita insuficientei de inactivare !epatica- <nele tul urari endocrine 3ginecomastie si atrofie testiculara la ar at, atrofie mamara si ute-rina, sterilitate si tul urari menstruale la femei, iar la am ele se#e caderea parului a#ilar si pu ian4. )plenomegalia este palpa ila, circulatia a dominala colaterala n regiunea mediana supraom ilicala si n flancuri este pre(enta. 'scita, !emoroi(ii, edemele mem relor inferioare 3moi, al e si indolore4, se datoresc !iposerinemiei, cresterii secretiei de aldosteron si compresiei venei cave inferioare de catre lic!idul de ascita. Frecvent apar manifestari !emoragice difu(e" ec!imo(e, purpura, gingivoragii, epista#is, !emoragii digestive 3!ematele(a si melena4, la aparitia carora contri uie !ipertensiunea portala 3varicele esofagiene care se rup4, si scaderea factorilor de coagulare n snge 3protom- ina, fi rinogenul, trom openia etc4. 2upa cum s-a mai spus icterul si mai ales su icterul este frecvent ntlnit. Forme clinice: ciroza ascitogena are drept prototip ciro(a atrofica 6aennec, care se caracteri(ea(a prin etiologia predominant alcoolica si virala, printr-un stadiu precirotic mai lung, cu o perioada premergatoare de steato(a !epatica. 1linic, e#ista la nceput un ficat normal sau marit, apoi un ficat redus la volum, o splina mare, cu caracter fi rocon-gestiv- este interesat si pancreasul. &ipertensiunea portala si ascita sunt manifestate, icterul avnd un caracter episodic. 1iroza post-necrotica, 3post-!epatitica4 apare de o icei la tineri care au avut !epatita virala, dar si la adulti, de o icei neconsumatori a u(ivi de alcool. n aceasta forma !ipo-trofia musculara este redusa, !epatomegalia este macromodulara, iar icterul este mai intens, persistent si precoce spre deose ire de ciro(a 6aennec 3ascitogena si postalcooli-ca4. )unt frecvente poliartralgii, pruritul si tendinta la maligni(are 315 ?4. 2e o icei apare !epatomul. &iper iliru inemia este pre(enta, la fel !ipertransamina(emia, !iper-gamaglo ulinemia. $unctia ioptica sta ileste diagnosticul, punnd n evidenta infiltrate limfoplasmocitare si necro(e celulare. 9ndiferent de tratament >5 ? din ca(uri, evoluea(a catre e#itus n 1 - 5 ani. Forma hipersplenomegalica se caracteri(ea(a prin predominanta sindromului de !ipersplenism. O forma cu evolutie aparte este ciroza bantiana, cu o perioada premergatoare n care este pre(enta numai splenomegalia- apoi apar semne de !ipersplenism si mai tr(iu, dupa ctiva ani, survin semnele ciro(ei atrofice a#citogene.

Evolutia ciro(ei ascitogene este progresiva, cu o durata de A luni pna la 2 ani. )frsitul se produce prin !emoragie digestiva, coma sau infectie intercurenta 3pneumonie, eri(ipel etc.4. 1iroza biliara primitiva, aparuta prin o stacol intra!epatic este varianta colostatica a !epatitelor trecute n cronici(are" se mai numeste si ciroza ,anot$ Frecventa este mica. Ficatul este mare, cu aspect de sta(a iliara, fin, neregulat- e#ista splenomegalie, icterul este permanent, tegumentele au o nuanta negricioasa, iar pruritul este pre(ent. $ot aparea degete !ipocratice. @iliru inemia crescuta, si uro ilinogenuria sunt permanente- scaunele sunt !ipocolice. Fosfata(a alcalina este crescuta. Evolutia este lenta" 5-10-15 ani" sfrsitul se produce prin !ipertensiune portala sau coma !epatica. 1iroza biliara secundara, prin o stacol e#tra!epatic, este precedata de manifestari la nivelul cailor iliare e#tra!epatice care duc la icter mecanic" litia(a de coledoc, coledo-cita scleroatrofica, papilita steno(anta, compresiuni asupra !epatocoledocului, neoplasme ale cailor iliare. $entru aparitia ciro(ei este necesara pre(enta icterului mecanic pe o lunga perioada 3ceea ce nu se ntmpla dect foarte rar n neoplasm4. Ficatul este mare, de consistenta crescuta, cu suprafata neteda sau fin neregulata, de culoare nc!isa. )tarea generala se mentine una mult timp. 9cterul este permanent si ia o nuanta runa-ver(uie. @iliru inemia este moderat crescutafosfata( alcalina, crescuta- pruritul este foarte suparator. E#ista splenomegalie. 'scita apare n fa(a finala. ,emocromatoza, constanta si su numele de !emosidero(a si, mai demult, diabet bronzat, este o tul urare de meta olism, caracteri(ata prin depo(itarea fierului n ficat si n alte organe" pancreas, splina, tegumente, miocard, glande endocrine etc. E#ista si o a sor tie crescuta de fier, si o eliminare deficitara a acestui metal. Ficatul este marit, de consistenta crescuta, de culoare rosiatica. 6e(iuni degenerative necrotice si fi ro(a apar n ficat si n organele amintite- reactia pentru pigment feric 3$erls4 este po(itiva n toate aceste organe. )tarea generala este alterata, e#istnd si astenie accentuata. ;egumentele sunt pigmentate n run-cenusiu 3 ron(ate4, mai ales pe fata si ante rate. &epatomegalia este nsotita de spleonomegalie. E#ista atrofie testiculara sau amenoree. 2ia etul, de gravitate mijlocie sau usoara, este pre(ent n marea majoritate a ca(urilor. Evolutia este cronica, progresiva, cu sfrsitul o isnuit al ciro(elor. &egenerescenta hepatolenticulara 3sindromul Gilson4 are la a(a tul urari de meta olism ale cupruluilui si ale unor aci(i amintiti. @oala apare n adolescenta sau la adultul tnar. )e manifesta prin tul urari neurologice de tip e#trapiramidal 3simulnd parFinso-nismul4 si prin alterari psi!ice. )imptomele !epatice sunt cele ale ciro(ei, cu evolutie caracteristica a acesteia. 6a oc!i apare n jurul corneei inelul 7a*ser-Fleisc!er, de culoare runa-cenusie. &iagnosticul pozitiv se a(ea(a pe anamne(a, ta loul clinic si pe investigatiile paraclinice. 2iagnosticul ciro(elor tre uie sa preci(e(e att forma clinica a olii, ct si stadiul ei evolutiv, de acestea depin(nd n mare masura atitudinea terapeutica. &iagnosticul diferential va fi deose it de la ca( la ca(, dupa predominanta simpto-melor. n ca(urile de ascita, diagnosticul diferential va fi facut cu peritonita tu erculoasa, cu peritonita carcinomatoasa, cu ascita din decompensarile cardiace repetate sau cu ascita din simfi(a pericardiaca.

1nd e#ista numai !epatomegalie, diagnosticul diferential se face cu neoplasmul !epatic, cu c!istul !idatic, cu sifilisul !epatic. <n diagnostic diferential care tre uie facut cu atentie, este acela cu !epatita cronica agresiva si cu !epatita cronica cirogena. 9n !epatita cronica e#ista semne de re(erve functionale !epatice" al uminenia ramne peste 8,5 g?, indicele de protrom ina peste 50?, @)$ peste A?, cu timpul de njumatatire su 10 minute, !ipertensiunea portala este fara reflu#. $reci(area o va face nsa punctia !epatica, aratnd n !epatite pastrarea ar!itectonicii !epatice. Evolutia ciro(elor este progresiva. 1iro(ele ascitogene evoluea(a mai rapid 31-2 ani4. 1iro(ele iliare au o evolutie mai ndelungata 35 - 10 - 15 ani4. .reselile de regim alimentar, administrarea unor medicamente n mod intempestiv, paracente(ele repetate pot fi cau(e care gra esc evolutia prin instalarea encefalopatiei portale, a comei !epatice sau prin declansarea unor !emoragii digestive. )frsitul letal survine prin !emoragii digestive masive, prin encefalopatie portala, coma !epatica, insuficienta renala sau infectii intercurente, ndeose i pneumonie. 1omplicatiile cirozelor sunt: ,emoragia digestiva superioara, care apare frecvent, fiind provocata de ruperea venelor aflate su o presiune crescuta n conditiile !ipertensiunii portale, de regula la nivelul varicelor esofagiene. )urvine su aspectul !emateme(ei si al melenei. 'paritia !emoragiilor imprima un prognostic re(ervat, att imediat, legat de !emoragia n sine, ct si de viitor. Encefalopatia hepatoportala, care se caracteri(ea(a prin tul urarea starii de constientaagitatie psi!omotorie, tul urari de vor ire, insomnie urmata de somnolenta pna la pierderea cunostintei, delir 3%dementa !epatica%4. 1oncomitent constatam tremuraturi, ca ataile de aripi "flapping tremor#$ )e instalea(a de o icei rapid, n cteva ore, si este declansata de !emoragii digestive, de o alimentatie cu proteine n e#ces, de dis acterii intestinale sau de administrarea unor medicamente cum sunt clorura de amoniu, metionina, salureticele si diureticele mercuriale. 1au(a encefalopatiei o constiuie into#icarea sistemului nervos central cu su stante care re(ulta din degradarea proteinelor intestinale si care nu au putut fi meta oli(ate de ficat- rolul important l detine amoniacul. 2e asemenea, intervin pierderile de electroliti 30a si 7 4. 1oma hepatica din ciro(e poate aparea n cadrul insuficientei !epatice cronice terminale, n encefalopatia !epatoportala si n ca(urile cu !iperaldosteronism secundar 3cu tul urari !idroelectrolitice4. n insuficienta !epatica cronica, coma poate fi declansata 3rar4 de anumiti factori" efort fi(ic, a u( de alcool, infectii intercurente, medicamente, !emoragii digestive, interventii c!irurgicale. nainte de aparitia comei se accentuea(a rapid sindromul cutanat, apare somnolenta, scade diure(a, apar tul urari psi!ice, apoi se instalea(a coma. n cursul comei se constata !emoragii, diure(a sca(uta adesea fe ra si icter, tul urari neurologice e#trapiramidale, tul urari psi!ice polimorfe. Evolutia este frecvent fatala. 'nfectiile intercurente sunt complicatii frecvente si de o gravitate deose ita n ciro(e, ele constituind de multe ori cau(a sfrsitului, de o icei prin trecerea spre coma !epatica. 1ele mai frecvente sunt pneumoniile acute- mai pot surveni stafilococii, eri(ipel etc.

$ro lema canceri(arii ciro(ei nu se pune ca o complicatie. 'denocancerul cu ciro(a repre(inta coe#istenta celor doua afectiuni, indiferent ca apare nti cancerul sau nti ciro(a sau ca apar concomitent. Prognosticul ndepartat al ciro(elor este totdeauna sever. n ceea ce priveste prognosticul imediat, el este mai un n ca(urile n care ascita cedea(a rapid la repaus, dieta sau diuretice si cnd al uminemia depaseste 8 g?. Profilaxia ciro(elor consta n tratamentul corect al !epatitelor epidemice si al !epatitelor cronice, cu dispensari(are ndelungata" n com aterea factorilor suscepti ili sa m olnaveasca ficatul" alimentatie de(ec!ili rata, alcoolism, a u(uri medicamentoase- n tratarea la timp si corecta a olilor care favori(ea(a !epatopatiile cronice" litia(a iliara, afectiunile o structive ale cailor iliare e#tra!epatice, sifilisul, dia etul, rectocolita, ulcerul, infectiile. $rofila#ia complicatiilor este de asemenea importanta, ea fiind reali(ata prin com aterea cau(elor declansatoare de complicatii" dieta nerationala, medicatie intempestiva, interventii c!irurgicale neindicate, dis acterii intestinale. Tratamentul ciro(elor urmareste suprimarea cau(elor, com aterea procesului inflamator si a reactiilor imunologice n e#ces, stimularea regenerarii !epatice si prevenirea complicatiilor. ;ratamentul tre uie sa fie individuali(at, comple#, metodic si sistemati(at. )e recomanda spitali(ari la = - 5 luni si n cursul decompensarilor. -epausul este o ligatoriu n pat n ciro(ele decompensate. n cele compensate, repausul va fi relativ, pna la 1= ore pe (i si cte o luna de repaus complet la pat. /or fi inter(ise eforturile fi(ice si cele intelectuale. &ieta tre uie sa asigure un regim alimentar complet si ogat n vitamine. $roteinele vor fi date n proportie de 1,5 gBFilocorpB(i, aportul fiind redus n ca(urile cu encefalopatie portala. .lucidele se recomanda n cantitate de =00 gB(i. 6ipidele vor fi limitate la A0 - C0 gB(i, fiind preferate cele de origine vegetala- n ciro(a iliara pot creste c!iar pna la 120 gB(i, su forma de ulei. Iestrictiile vor privi alcoolul, conservele, afumaturile, me(elurile, rn(eturile fermentate. 2ieta ciroticilor va tine seama si de tul urarile digestive de nsotire, fiind adaptata fiecarui ca( n parte. n modul de preparare culinara se vor inter(ice prajelile, sosurile cu rntas, condimentarile iritante. n ca( de !emocromato(a, regimul alimentar va tine seama de dia etul coe#istent. n ca(urile cu ascita se va reduce aportul de lic!ide, iar regimul va fi !iposodat. Tratamentul etiologic se va adresa afectiunilor responsa ile de aparitia ciro(elor sau acelora care constituie elemente de agresivitate !epatica. 'stfel, n ciro(ele iliare cu o stacol e#tra!epatic se va proceda la ndepartarea o stacolului. n infectiile cailor iliare se vor face tratamente cu anti iotice su indicatia anti iogramei. )ifilisul va fi tratat cu penicilina- cu !emocromato(a se va ncerca eliminarea fierului n e#ces prin emisiuni repetate de snge- n degenerescenta !epatolenticulara se va face tratament cu E2;'. Tratamentul patogenic vi(ea(a com aterea inflamatiei si a proceselor imunologice si stimularea regenerarii !epatice. 1orticoterapia, cu actiune antiinflamatorie, imunodepresoare, diuretica si de stimulare a apetitului, are indicatii n ciro(ele cu !ipersplenism, ascita si colosta(a. 0u se va da corti(on n ca(urile cu trom o(a portala. ;erapia imunosupresiva nu este recomanda ila n ciro(e.

$entru stimularea regenerarii !epatocitare se prescriu e#tracte !epatice concentrate, ine purificate, cu vitamina (%, @2, @92, 1, E si preparate ca 5ecopar, $urinor, 6itrison. $entru steato(a !epatica se recomanda factorii lipotropi. 2aca apar tul urari n secretia iliara, se recomanda colagoge. n sindroamele !emoragipare se administrea(a /it. 7P su controlul indicelui de protrom ina. n !ipersplenism se face corticoterapie, se administrea(a masa trom ocitara si, la nevoie, cu mult discernamnt, se procedea(a la splenectomie. n ciro(ele iliare se recomanda, n plus, vitaminele liposolu ile '.2.7. preparate cu calciu si fermenti pancreatici. Tratamentul ascitei: dieta va fi !iposodata, ogata n potasiu, prin sucuri de fructe, fructe uscate si cu usoara restrictie de lic!ide. 1linostatismul este un factor important pentru m unatatirea diure(ei. 2intre diureticele folosite n tratamentul ascitei sunt de preferat ;riamteren 3800 mgB(i4, 'milorid 380 mgB(i4, Etacrin, Furosemid, 0efri#, <fri#. )e folosesc cu mult succes spirolactonele 3'ldactone4. $entru a o tine o una diure(a tre uie corectata !ipovolemia prin perfu(ii cu solutii !ipertonice de gluco(a, cu al umina umana, cu masa eritrocitara, cu 5anitol- la nevoie, se pot face transfu(ii cu snge total, ciroticul suportnd ine sngele si greu anemia. $aracente(a nu se recomanda. )e va face numai de necesitate, daca ascita jenea(a functiile cardiorespiratorii- se scot cantitati de ma#imum 2-81. Tratamentul chirurgical este un tratament de necesitate- nu se face profilactic, el influentnd nefavora il evolutia olii. )plenectomia este indicata n primul stadiu al ciro(ei de tip antian si n !ipersple-nismul sever. 'nastomo(ele porto-cave cauta sa suprime !ipertensiunea portala. 6igaturi vasculare de varice esofagiene, de varice gastrice se fac tot de necesitate si cnd starea olnavului nu permite interventii de amploare. Tratamentul complicatiilor: Tratamentul cirozei hepatice compensate$ )e vor evita eforturile fi(ice mari, alimentatia tre uie sa fie ogata 32500 - 8000 calorii4, ec!ili rata, cu aport de proteine 1,5 - 2 gBFg corp 3n a senta encefalopatiei portale4, si cu aport normal de glucide si lipide cu aci(i grasi si nesaturati. 'lcoolul va fi suprimat definitiv. )e vor administra suplimente vitaminice 31 si @4, oral sau parenteral, ana oli(ante 30aposim, 5adiol4. n ciro(a post-necrotica este indicata corticoterapia 3$rednison 0,5 - 1 mgBFg corp, micsorndu-se do(ele treptat4 si imunosupresoare 3'(at!ioprina-9muran, 100 - 200 mgB(i4, sau 1loram u-cil, toate folosite cu prudenta. 'socierea prednison 30,25 mgBFg corp4 cu citostatice 3= mg n 2= de ore4 mareste efectul favora il si reduce riscul. Tratamentul cirozei hepatice decompensate$ 2ecompensarea apare dupa oli intercurente, interventii c!irurgicale, !emoragii digestive, oli infectioase. ;ratamentul vi(ea(a sindromul edematos, sindromul de insuficienta !epatica, anemia, !emoragiile digestive, encefalopatia portala si coma !epatica.

- tratamentul sindromului edematos, se face prin repaos la pat, regim desodat, corticoterapie 80 - =0 mgB(i 3reali(ea(a o diure(a apoasa4, si diuretice tia(idice 2-= comprimateB(i 30efri#4, Furosemid =0 mg sau Ederen 50 mg, 2-= comprimateB(i, diuretice osmotice 3manitol n perfu(ie4, ;riamteren 2-8 comprimateB(i, )pirona lactona 3'ltactona4 =-A comprimateB(i etc. 2iureticele se administrea(a n cure de 2 - 8 (ile pe saptamna si ntotdeauna su control. $unctia evacuatoare, se practica numai n ca( de necesitate, tre uie sa fie moderata 32-8 14. <neori se practica reperfu(area lic!idului de ascita. - tratamentul sindromului de insuficienta !epatica, presupune repaus la pat, dieta ec!ili rata cu aport proteic suficient, ana oli(ante de sinte(a 35adiol, 0aposim4, vitamine @A si @12, acid folie. 1orticoterapia se recomanda numai n pre(enta fenomenelor inflamatorii. )plenectomia se practica n ciro(a juvenila cu !ipersplenism. )e mai administrea(a dupa ca(, vitamina 7, fi rinogen, plasma n !emoragii difu(e, si n ca(uri speciale acid epsilon-aminocaproic. - tratamentul anemiei se reali(ea(a cu perfu(ii de snge, acid folie, viamina @Q2, fier 3.lu ifer4, corticoterapie, si uneori c!iar splenectomie. - tratamentul !emoragiei digestive se face cu perfu(ii de snge i(ogrup, su stituenti plasmatici 32e#tran4, uneori aplicarea sondei cu aloane )egstoFen-@lacFmore, !emostatice, retro!ipofi(a, iar pentru prevenirea encefaliei protale, secundara !emoragiei, se recomanda clisma evacuatoare, administrarea de 0eomicina =-A gB(i. n ca(urile e#treme se face ligatura varicelor. - tratamentul encefalopatiei portale. )e reduc proteinele su 1 gBFg corp, se administrea(a anti iotice n ca( de infectii 3;etraciclina sau 'mpicilina 2 gB(i, 0eomicina 8 -= gB(i, la care se adauga 5icostatin4. ntotdeauna se com ate constipatia cu la#ative. n ca(uri speciale se administrea(a alfacetoglutarat de ornitina, =0 - A0 g n 2= de ore. - tratamentul comei !epatice, provocata de !iperamoniemie, tul urari !idroelectrolitice severe sau insuficienta !epatica grava, presupune un ansam lu de masuri care se adresea(a factorului etiologic. $entru micsorarea amoniogene(ei, se com ate constipatia cu la#ative, flora proteolitica cu 0eomicina 8-= gB(i sau ;etraciclina 2-8 gB(i. Iegimul tre uie sa fie !ipoproteic. n ca(uri deose ite se administrea(a 6actulo(a, 'lfacetoglutarat de Ornitina, 'cid .lutamic, sau 1lor!idrat de 'rginina n perfu(ie. $entru reec!ili rare meta olica se recomanda perfu(ii de gluco(a, androgeni ana oli(anti 3;estosteron4, corticoi(i 3&emisuc-cinat de !idrocorti(on 800 mg n 2= de ore4, 1lorura de potasiu 8-A gB(i si 1lorura de calciu. Tratamentul comei hepatice necesita n primul rnd masuri de control si igieno-die-tetice" nregistrarea temperaturii si a pulsului la = - A ore- e#amen (ilnic general- do(area la 1 - 2 (ile a 0a , 19% si 7 n snge si urina, a re(ervei alclaline, a ureei- do(area la 8 (ile a iliru inemiei. Foarte importante sunt masurile de ngrijire" aerisirea camerei, igiena olnavului si a rufariei, sc!im area frecventa a po(itiei olnavului. Iegimul alimentar prevede un aport ec!ili rat de lic!ide 3e#cretia (ilei precedente J 500 ml4, suprimarea proteinelor si reintroducerea lor dupa revenirea cunostintei 3cte 10 -20 gB(i, pna la cel mult =0 g4- daca olnavul ng!ite, se dau sucuri ndulcite, daca nu, gluco(a 20? pe sonda sau 88? pe cateter intravenos, pna la 200 mlB(i. )e vor adauga 0,2 pna la 0,5 g sodiuB(i si cte 1,5 g potasiu la fiecare litru de solutie gluco(ata.

;ratamentul patogenic consta n clisme nalte, 0eomicina sau tetracicline, !emodia-li(aaminofi#atoare" acid glutamic, acid aspartic, laringina. )e mai pot da acid succinic, acid malic, cisteina, vitamine. .lucocorticoi(ii, n do(e mici, dau re(ultate une 3n coma !epatica din insuficienta acuta necrotica se dau do(e masive de corticoi(i4. /or fi cercetate tul urarile si simptomele asociate" !emoragia, agitatia neuropsi!ica, infectiile. n coma cu spliere potasica se administrea(a clorura de potasiu 32-= gB(i4, n perfu(ii de gluco(a. 5.8. CANCERUL HE0ATIC )u denumirea de cancer !epatic sunt cunoscute tumorile maligne ale ficatului" epiteliomul primitiv si secundar si sarcomul primitiv si secundar. 5.8.1. CANCERUL HE0ATIC 0RIMITI1 Frecventa cancerului !epatic este din ce n ce mai mare n ultimii ani. /rsta la care apare cel mai des este =5 - 55 de ani. )e#ul masculin predomina. Etiopatogenie: etiologia este necunoscuta, ca si a cancerului n general. 2iferite cercetari statistice si e#perimentate si fapte de o servatie au facut sa se vor easca de factori favori(anti 3cancerigeni si cocancerigeni4 n aparitia cancerului !epatic" litia(a iliara, unele su stante c!imice, para(iti, carente nutritive, tul urari endocrine, ciro(a postne-crotica. Anatomie patologica: macroscopic, cancerul !epatic poate m raca trei aspecte" 1ancerul masiv, cu ficat foarte mare, rotunjit si dur. $oate prinde ficatul n totalitate sau numai lo ul drept. Este o forma mai rara. 1ancerul nodular, n care ficatul este presarat cu nodo(itati de marimi diferite, cu depresiuni centrale 3datorite necro(ei din centrul nodulului4. )eamana cu cancerul secundar metastatic. Adenocancerul cu ciroza, n care peste cancer se suprapune o ciro(a, sau peste ciro(a se suprapune un cancer, sau apar concomitent. Ficatul pre(inta noduli adenomatosi al i-gal ui pe un fond cirotic- este foarte dur, lemnos. 5icroscopic, se disting doua varietati" ,epatomul sau carcinomul !epatocelular, care pre(inta n structura celule care si-au pastrat aspectul !epatic. 1olangiomul sau carcinomul colangiocelular, care are o structura !istologica iliara, glandulara, microc!istica sau densa. Simptomatologia varia(a n functie de forma anatomopatologica pe care o m raca neoplasmul. 1ancerul masiv: de ut insidios prin manifestari dispeptice" greturi, anore#ie pentru carne si grasimi, alonari, scaune moi. 'ceste semne se asocia(a cu emacierea pronuntata, cu astenia, cu adinamia si anemia. nca de la nceput mai pot e#ista fe ra, su icter, ascita minora. Fe ra este aproape constanta.

Odata cu de(voltarea tumorii, apare durerea, permanenta, ca o apasare, sau de intensitate puternica, cu iradieri n umarul drept si n flancuri. 6a e#amenul o iectiv, semnul caracteristic este !epatomegalia mare. n fa(ele foarte avansate apar icter, splenomegalie si circulatie colaterala. Evolutia este rapida, spre case#ie, cu paloare e#cesiva- sfrsitul survine n 8 - = luni, prin coma !epatica sau prin !emoragii. 1ancerul nodular este mai frecvent dect cancerul masiv. ;ul urarile generale sunt asemanatoare. 2urerea este intensta. n peste jumatate de ca(uri e#ista ascita, deseori cu aspect !emoragie- n sedimentul lic!idului ascitic se pot gasi celule canceroase. 9cterul apare numai cnd e#ista compresiuni pe caile iliare importante. 6a e#amenul o iectiv se constata pre(enta !epatomegaliei- marginea ficatului este neregulata, dura si sensi ila, iar suprafata pre(inta induratii mamelonate, nodulare si neregularitati. Adenocancerul cu ciroza este rar ntlnit la noi. 'nvestigatii paraclinice: iologice- !emoleucograma arata o anemie accentuata, cu leucocito(a si neutrofilie- vite(a de sedimentare a !ematiilor este crescuta- colesterolul seric total sicel esterificat pre(inta scaderi n aproape jumatate din ca(uri- ;.O si ;.$ sunt crescutefosfata(a alcalina este crescuta- iliru inemia de asemenea, c!iar cnd icterul ramne inaparentn icterele manifeste este foarte crescuta- alfa, feto proteina serica este pre(enta. E#amenul radiologie - radiografie simpla dupa retropneumoperitoneu - poate arata e#istenta si marimea tumorii. )plenoportografia si cavografia pot da informatii pretioase. )cintigrafia 3cu ro( engal marcat cu 9, cu 'u sau cu moli dat radioactiv4 este un e#amen e#trem de pretios, el aratnd pre(enta tumorii sau a metasta(elor, silueta si c!iar structura ei. 6aparoscopia pune n evidenta tumoarea, arata forma anatomopatologica si gradul ei de e#tindere. ;otodata permite e#ecutarea punctiei- iopsii dirijate si fotografierea. $unctia- iopsie este un e#amen indispensa il, punnd diagnosticul !istopatologic al tumorii. 2e preferat sa se faca prin laparoscopie. Forme clinice$ 1ancerul hepatic pe fond de ciroza, este greu de diagnosticat. $ledea(a pentru acest diagnostic evolutia grava si ireducti ila a ciro(ei, icterul care se accentuea(a progresiv, durerile intense n !ipocondrul drept, ascita !emoragica, revarsatul pleural !emoragie, si !iperleucocito(a nejustificata. 'natomo patologic este un !epatom. Forma febrila este rar ntlnita, greu de diagnosticat n a senta !epatomegaliei. Orice fe ra prelungita, fara cau(a preci(ata o liga medicul sa se gndeasca si la un cancer visceral de o icei !epatic. E#ista si o forma cu ,epatomegalie discreta$ &iagnosticul pozitiv se a(ea(a clinic pe pre(enta !epatomegaliei dure, cu sau fara icter si fe ra, pe pre(enta alfa 1 fetoproteinei, pe alterarea rapida a starii generale cu pierdere severa n greutate, pe a senta splenomegaliei. )citingrafia si punctia ioptica confirma diagnosticul. &iagnosticul diferential, se face cu procesele tumorale ale organelor nvecinate 3un rinic!i mare, o tumora a ung!iului drept al colonului, o ve(icula mare etc4. 2aca tumora predomina n stnga, tre uie eliminata o tumora gastrica, o splenomegalie, sau o carci-nomato(a peritoneala. ;re uie eliminate de asemenea toate afectiunile nsotite de !epatomegalie 3tumori !epatice

enigne, c!istul !idatic !epatic, a cesul !epatic4. 2iagnosticul presupune si diferentierea neoplasmului !epatic primitiv de cel secundar. $entru cancerul secundar pledea(a evidentierea tumorii primitive, durerile mai intense, ascita, icterul, si !ipertensiunea portala frecvent pre(ente. Evolutia este foarte rapida, moartea survenind n cteva luni 38 - 54, iar n formele de adenocarcinom cu ciro(a, c!iar n 2 - 8 saptamni. n cursul evolutiei, cancerul primitiv !epatic poate sa produca metasta(ari. 5etasta(ele se fac pe cale !ematogena 3!epatomul4 sau limfatica 3colangiomul4. $rimul organ afectat de metasta(e este plamnul. $entru a se produce metasta(ari la distanta, se vor forma mai nti metasta(e pulmonare, de unde em olii pulmonari pot raspndi prin marea circulatie metasta(e n diferite organe" creier, oase, rinic!i, suprarenale. Prognosticul este fatal. Tratamentul c!irurgical poate fi ncercat n formele locali(ate, facndu-se !epatec-tomii selective pe a(a segmentelor &ale*. Ie(ultatele nu sunt ncurajatoare. 1!imioterapia nu s-a dovedit eficienta. 'urul coloidal radioctiv a fost ncercat, dar fara re(ultate. ;ratamentul simptomatic se face cu antialgice 3'ntidoren, 'lgocalmin4, cu ar iturice, cu asocieri de ar iturice cu Fenotia(ina. 1nd durerile sunt pronuntate, se trece la opiacee" )intalgon 32-8 comprimateB(i4, tinctura de opiu 310 - 20 de picaturi de 2-8 oriB(i4, injectii cu 5ialgin, &idromorfon-atropina, &idromorfon-scopolamina. 5.8.2. CANCERUL HE0ATIC SECUNDAR Este mult mai frecvent dect cancerul primitiv si consta n pre(enta n ficat a unor metasta(e prevenite de la diferite neoplasme. 2e o icei n ficat metasta(ea(a cancerele situate n stomac, ve(icula iliara, pancreas, intestin, urmnd apoi n ordine" sn, rinic!i, prostata, uter, ovare. 'spectul clinic este asemanator cu cel al cancerului !epatic primitiv, forma nodulara. 2epistarea locali(arii primare va putea da certitudinea cancerului secundar. n acest scop se vor face toate investigatiile posi ile. &epatomegalia este mai mare dect n cancerul primitiv nodular, ocupnd aproape tot a domenul. )uprafata este acoperita de noduli de marimi si consistente diferite. 9cterul este frecvent n circa >0? din ca(uri, avnd caracter de icter mecanic. 2urerile sunt permanente, locali(ate n !ipocondrul drept sau n regiunea epigastrica. 'scita nsoteste frecvent cancerul secundar si are un caracter !emoragie. Evolutia este mai rapida dect n cancerul primar. 5.9. ECHINOCOCOZA HE0ATIC 4c:"st%l :"!$t"c :e'$t"c5 &efinitie: ec!inococo(a !epatica este o oala datorata locali(arii si de(voltarii n ficat a em rionului de Taenia echinococus$ Etiologie: para(itul este un cestod mic, lung de 8 - A mm. .a(dele definitive ale teniei sunt" cinele, pisica, lupul si vulpea. .a(dele elimina odata cu fecalele, si em rioforii, care, prin lipsa de igiena alimentara, pot ajunge n intestinul omului. Em rioforii traversea(a peretele intestinal si, pe calea venei porte, ajung n ficat- cei mai multi ramn n ficat, restul l

traversea(a si pot ajunge n alte organe" plamni, creier, rinic!i, splina. Em rionii ramasi n ficat se transforma n ve(icule, formnd ve(icula !idatica sau c!istul !idatic. Anatomie patologica: c!istul !idatic are un perete si un continut. $eretele c!istului este alcautit din doua mem rane" mem rana e#terna, cuticulara sau c!itinoasa, si mem rana interna, proliferativa 3germinativa4. n jurul mem ranei e#terne se gaseste o adven-tice, aparuta ca urmare a modificarii parenc!imului !epatic. 5em rana germinativa da nastere catre interior ve(iculelor proligere, cu 10 - 80 de scolecsi. 6a rndul lor, acestea pot de(volta ve(icule-fiice 3c!isturi4 care au aceeasi structura ca si ve(icula-mama. 1!istul contine un lic!id incolor, clar ca %apa de stnca%. n lic!id se gaseste nisipul !idatic, alcatuit din ve(icule proligere, scolecsi, crlige. Patogenie: c!istul !idatic se de(volta cel mai des n apropierea cailor iliare intra!epatice- el poate comprima un canal iliar. O structiile canaliculelor iliare pot crea cripte propice pentru de(voltarea unor colonii acteriene, crend procese de colangita si supuratii. @acteriile pot infecta retrograd c!istul, care va supura. 2ar, de cele mai multe ori, supuratia c!istului se reali(ea(a pe cale !ematogena sau limfatica. Simptomatologia apare tr(iu, c!istul de(voltndu-se lent, n luni de (ile, ajungnd la dimensiunile unei cirese. &ebutul trece neo servat. <rmea(a o fa(a de latenta, lunga, de ani de (ile, n timpul careia apar cel mult semnele unui sindrom dispeptic !epatocelular. n fa(a de latenta pot aparea si fenomene alergice- prurit, rar su icter, anemie usoara cu eo(inofilie. Perioada de stare 3perioada tumorala4 este aceea n care apar primele semne clinice si radiologice. n ctiva ani 32 - =4, c!istul atinge marimea unei portocale sau c!iar devine voluminos si va determina modificari decela ile n volumul si forma ficatului. )emnele clinice, ca si cele radiologice vor depinde de locali(area si de marimea c!istului. - 6ocali(area superioara este cea mai frecventa si se situea(a de regula n lo ul drept al ficatului. 1nd volumul este mare, c!istul va fi n contact cu diafragmul si vor fi pre(ente semnele de iritatie diafragmatica" tuse uscata, sug!it, dispnee, dureri n umarul drept. Ficatul va fi marit de volum, va provoca deformarea !emitoracelui drept si va mpinge n sus !emidiafragmul drept. - 6ocali(area antero-inferioara va reali(a, cnd c!istul este mare, o om are a regiunii !epatice, cu mpingerea coastelor nainte. n aceasta locali(are, olnavul acu(a dureri n epigastru sau n !ipocondrul drept, ca o apasare sau cu aspctul unor colici iliare. - 6ocali(area inferioara este cel mai greu de diagnosticat, manifestarile fiind determinate de compresiuni asupra organelor vecine si m racnd caracterele suferintelor acestor organe. Examenul radiologie aduce date pretioase pentru preci(area diagnosticului. n unele ca(uri, radiografia simpla permite sa se vada calcifierile peretelui c!istic sau imagini !i-

droaerice. 1nd c!istul este locali(at superior se poate o serva o um ra emisferica ce om ea(a pe suprafata ficatului, nsotita de modificari n miscarile diafragmului. )cintigrafia este de asemenea un e#amen de valoare" ea poate preci(a locali(area c!istului, marimea si forma lui. 'nvestigatiile biologice pentru diagnostic sunt" cutireactia, reactia de fi#are a complementului si !emoleucograma. 1utireactia 1asoni este po(itiva n +0? din ca(uri. )e face cu ajutorul reactivului 1asoni, preparat din lic!id de c!isturi !idatice filtrat. )e injectea(a intradermic 0,1 - 0,8 ml din reactiv si se citeste reactia dupa 80 de minute, 1 ora si 2= de ore. Ieactia po(itiva consta n aparitia la locul injectarii a unei papule al icioase, nconjurata de un eritem intens si nsotita de eo(inofilie. Ieactia este negativa daca a murit para(itul sau daca c!istul a a cedat. Ieactia de fi#are a complementului Gein erg-$rvu este mai putin sensi ila dect cutireactia. 6eucograma arata eo(inofilie, n general moderata 3n medie C - +?4. n c!istul !idatic 3c!iar si numai anuit4 este contraindicata punctia !epatica e#ploratoare. 2aca totusi accidental s-a punctionat un c!ist !idatic, acul nu se mai scoate si olnavul este supus imediat interventiei c!irurgicale. 6aparoscopia si laparotomia e#ploatoare pot preci(a de multe ori pre(enta c!istului. Evolutia este lenta. <neori c!istul evoluea(a sau se elimina prin caile iliare si oala se vindeca. 'lteori, c!istul ramne stationar ani de (ile. n alte ca(uri, c!istul !idatic are evolutie (gomotoasa prin complicatiile sale. 1omplicatii: supuratia, ruptura si compresiunile pe organele vecine. &iagnosticul pozitiv se preci(ea(a cu ajutorul e#amenului clinic, mai ales n locali(arile greu accesi ile. $re(enta unui cine n casa este un element care poate ntari anuiala. E#amenul radiologie, scintigrafia 3la nevoie laparoscopia si paparotomia4 pot aduce preci(ari. $ro ele iologice, mai ales cutireactia 1asoni, sunt elemente de a(a pentru diagnostic. &iagnosticul diferential se face n raport cu locali(area c!istului. Prognosticul depinde de numarul de locali(ari si mai ales de complicatii. 1!istul !idatic netratat constituie, de o icei, un pericol pentru viitor. Profilaxia consta n respectarea masurilor de igiena" spalatul minilor nainte de mese, suprimarea o iceiului de a tine cini si pisici n casa sau de a lasa aceste animale sa linga minile. Tratamentul este c!irurgical. $entru fenomenele alergice 3urticarie4 se vor administra" Iomergan, 0ilfan, Feniramin, 'vii, )*nopen.