MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII GRUP SCOLAR GEORGE EMIL PALADE SCOALA POSTLICEALA DE STAT CONSTANTA

Lucrare de diploma
PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A OLNA!ULUI CU CIRO"A #EPATICA ATRO$ICA LAENNEC

Coordo%a&or ' S&a%ciu Maria I%druma&or ' Ru(a%da Ma&ilda

A)*ol+e%& ' Mirica Ele%a

Co%*&a%&a ,--.

 Numai o viata scurta ne este acordata si fiecare ar trebui sa-si puna intrebarea : - cum as putea sa-mi investesc puterile mele astfel incat sa aduca cel mai mare folos ? - cum as putea face mai mult pentru slava lui Dumnezeu si pentru folosul semenilor mei ? caci viata numai atunci are valoare cand e folosita pentru atingerea acestor scopuri.

CUPRINS I Notiuni de antomie si fiziologie a ficatului I.1 Anatomia ficatului I.2. Histologia ficatului II. Fiziologia ficatului II.1. Functia biliara II.2. Functia antitoxica II.3. Functia de depozit II.4. Functia de sinteza II.5. Functia de coagulare II. . Functiile metabolice ale ficatului III. !iroza "epatica #aennec III.1. $efinitie III.2. %tiopatogenie III.2.1. Factori toxici & alcoolul III.2.2. Factori infectiosi III.2.3. Factori dietetici' nutritionali si carentiali III.2.4. Factori ai terenului (endogeni) III.2.5. *landele endocrine III.2. . Factori imunologici III.2.+. Factorii staza biliara si sanguina I,. !lasificarea cirozelor ,. Histogeneza si anatomia patologica generala a cirozelor ,I. Fiziopatologia cirozelor ,I.1. -ulburari circulatorii intra si extra "epatice ,I.2. .taza si "ipertensiunea portala' ascita ,II. Forme clinice & simptomatologie & debut ,II.1 /erioada preascitica ,II.2. /erioada ascitica 0 - modificari endocrine 1 - modificari "ematologice 1 - tulburari de coagulare 1 - tulburari ner2oase 1

tulburari cardio32asculare 1 perturbari renale 1 splenomegalie 1 modificari digesti2e. ,III. %xamenul obiecti2 al ficatului ,III.1. 4etode fizice de explorare a ficatului ,III.1.1. Inspectia generala ,III.1.2. /alparea ,III.1.3. /ercutia ,III.2. 4etode biologice de explorare a ficatului ,III.2.1. %xplorari morfologice & punctia biopsica "epatica ,III.2.2. %xplorari functionale & laparoscopia ,III.2.3. %xamene de laborator ,III.2.4. %xplorari 2asculare & spleno3portografia I 5. $iagnosticul cirozelor I5.1. $iagnosticul poziti2 I5.2. $iagnosticul diferential 5. %2olutie si complicatii 5.1 %2olutia cirozelor x.2. !omplicatiile cirozelor 5.2.1. Hemoragiile digesti2e 5.2.2. -rombozele si tromboflebitele portale 5.2.3. %ncefalopatia "epato3portala 5.2.4. !oma "epatica 5.2.5. Infectii intercurente 5I. -ratamentul cirozelor 5I.1. -ratament medical. $ieta 5I.2. -ratament c"irurgical 5I.3. -ratamentul complicatiilor 5I.3.1. -ratamentul cirozei "epatice compensate 5I.3.2. -ratamentul cirozei "epatice decompensate 5I.4. /rofilaxia cirozelor 5II. /rognosticul 5III. 6olul asistentei medicale in ingri7irea unui bolna2 cu ciroza "epatica 5III. /lan general de ingri7ire pentru pacientul cu ciroza "epatica 5I,. $osare de ingri7ire & ingri7irea bolna2ilor cu ciroza "epatica 5,.1. !azul I. 5,.2. !azul II. 5,.3. !azul III. 5,I. Fise te"nice de lucru pe cazuri concrete 5,I.1. %fectuarea punctiei abdominale 5,I.2. Administrarea i.2 a solutiei de *lucoza 58 5,I.3. Administrarea i.m a /enicilinei * 4.999.999ui -

:ibliografie

I/ NOTIUNI DE ANATOMIE SI $I"IOLOGIE A $ICATULUI I.1. ANATOMIA FICATULUI Ficatul este cea mai mare glanda a aparatului digestiv, organ intraperitoneal plin, de consistenta erma. Ficatul cantareste la adult 1!""-1#""g cu vasele golite. $ste situat in lo%a su&dia ragmatica '(epatica) in (ipocondrul drept. $ste alcatuit din doi lo&i inegali, cel drept iind de circa * ori mai mare decat cel stang. Ficatul are doua ete + una superioara convexa si alta inferioara plana, viscerala. Fata superioara e limitata prin doua margini + una posterioara mai groasa si alta anterioara, mai ascutita. ,e ata in erioara se o&serva doua santuri sagitale si un sant transversal de aspectul literei - . /. aceste santuri delimitea0a lo&ul drept, lo&ul stang, lo&ul patrat ventral si lo&ul 1piegel dorsal. .eare2 a descris noua segmente cu vasculari0atie si topogra ie &iliara independenta, segmentele iind despartite printr-un tesut con%unctiv densi icat. In santul transversal se a la (ilul icatului, prin care patrund nervii si vasele icatului si ies canalele (epatice, &iliare si lim atice ale organului, alcatuind pedunculul (epatic. Ficatul are doua invelisuri + - un invelis seros pendinte de seroasa peritoneala, care inveleste tot icatul, este aderent direct la dia ragm 3

- al doilea invelis e capsula Glisson care acopera icatul si intra la nivelul (ilului in interiorul organului, de-a lungul vaselor si cailor &iliare. 4asculari0atia icatului este asigurata de artera (epatica, care aduce sangele arterial si de vena porta care aduce sangele venos unctional. 1angele pleaca de la icat prin venele supra(epatice care colectea0a tot sangele din acest organ si se varsa in vena cava in erioara. 4asele lim atice se aduna intr-o retea su&seroasa care a%unge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatic colienali cu lim a colectata de pe ata in erioara si din lim aticele septurilor intra(epatice. Nervii icatului provin din ple5ul (epatic alcatuit din i&re simpatice care ies din ganglionul celiac si din i&re parasimpatice care se desprind din am&ii nervi vagi.

I.!. .I1TOLO6IA FICATULUI Capsula icatului este alcatuita din tesut con%unctiv si elastic. 7in capsula pornesc, de la (il spre interiorul icatului, septuri i&roase care constituie suportul con%unctiv al elementelor vasculare, &iliare, lim atice si nervoase. $lementele con%unctive provenite din capsula impreuna cu trama reticulara, care repre0inta suportul celulelor (epatice, constituie ceea ce se numeste structura mezodermica a icatului. In a ara de aceasta mai e5ista si structura endoteliala alcatuita din celule (epatice. Lo&ului i se atri&uie o orma (e5agonala avand in centru vena centrolo&ulara la care a%ung venulele din reteaua perilo&ulara. In oc(iurile acestei retele se gasesc cordoanele (epatocelulare alcatuite din doua randuri de celule cu dispo0itie radiara '8emoc9). La unirea mai multor lo&uli se ormea0a spatiile :iernan, in care sunt ase0ate vasele sanguine si lim atice, canalele &iliare si nervii. Cercetarile recente arata ca unitatea mor o unctionala a icatului este acinul hepatic alcatuit dintr-o masa in orma de (epatocite, dispuse in %urul unei venule porte 'vena a5iala).

O grupare de !-; acini tri&utari unei venule a5iale alcatuieste un acin complex, iar ; acini complecsi si cativa acini simpli reali0ea0a un conglomerat de acini. .epatocitele dispuse in apropiere de ramura terminala a venulei porte a5iale ormea0a 0ona intai de (epatocite 3 (epatocitele situate la peri eria acinului ormea0a 0ona a treia 'celule adaptate unctiei de depo0it) 3 intre ele se situea0a 0ona a doua cu (epatocite care ac sc(im&uri de glicogen intre 0one . Con orm sc(emei lui $ppingere se vor&ea de cordoane (epatocelulare dispuse in doua randuri , intre ele iind canaliculul &iliar care la peri erie se indreapta spre sinus. Intre (epatocite si sinus se situea0a spatiile 7iesse 3 in acest el (epatocitului i se atri&uie doi poli + unul vascular si altul &iliar. ,otrivit conceptiei acinoase e5ista lamele unicelulare , care se intretaie intre ele , la incrucisari iind vasele. In acest el (epatocitul este scaldat pe !-; ete de sinusoide, iar pe celelalte ete vine in contact cu !-; canalicule &iliare. .epatocitul emite vilo0itati mai mici si mai rare catre canaliculul &iliar.

II/ $I"IOLOGIA $ICATULUI Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrata prin aptul ca dupa o (epatectomie partiala regenerarea incepe dupa !< de ore, atinge ma5imul in <-# 0ile si se termina in 1< 0ile. Functiile icatului sunt multiple, iind indeplinite la nivelul (epatocitului.

II.1. FUNCTIA =ILIA8A Functia &iliara comporta secretia si e5cretia &ilei, cu rol important in digestia si a&sor&tiagrasimilor, in a&sor&tia vitaminelor liposolu&ile 'A, 7, $, :), in a&sor&tia ierului si calciului alimentar.

=ila se varsa in intestin in cantitate de *""-1"""ml in !< ore. $a contine >?@ apa si urmatorii componenti principali + - saruri &iliare 3 - pigmenti &iliari 3 - colesterol 3 - lecitina 3 - saruri anorganice.

II.!. FUNCTIA ANTITOAICA Functia antito5ica consta in aptul ca icatul dispune de activitati prin care su&stantele to5ice de o5igenare e5ogena, ca si acelea re0ultate din meta&olismele endogene, sunt trans ormate in su&stante mai putin to5ice. Aceasta unctie este reali0ata de icat cu a%utorul proceselor de coagulare a acestor su&stante cu sul ul, de e5emplu 'actiunea de sul ocon%ugare).

II.;. FUNCTIA 7$ 7$,OBIT Ficatul este un important depo0it de vitamine + A, =!, =1!, 7, :. $l intervine in convertirea carotenilor in vitamina A, in trans ormarea vitaminei=! in car&o5ila0a, in con%ugarea vitaminei =! pentru ormarea ermentului gal&en respirator, in procesul de sinteti0are a protrom&inei cu a%utorul vitaminei :.

II.<. FUNCTIA 7$ 1INT$BA 1inte0a ermentilor necesari proceselor vitale e indeplinita intr-o oarte mare masura de icat.

Fermentii sunt comple5e macro-moleculare legate de grupari active , iar sinte0a lor repre0inta o activitate la&orioasa a (epatocituluisi necesita integritatea anatomica si unctionala a icatului .

II.#. FUNCTIA 7$ COA6ULA8$ O parte dintre actorii care intervin in procesul de coagulare sunt sinteti0ati in icat. Ast el i&rinogenul, protrom&ina sunt sinteti0ati in icat. Tot aici este sinteti0ata si (eparina, o su&stanta anticoagulanta.

II.*. FUNCTIIL$ M$TA=OLIC$ AL$ FICATULUI Functiile meta&olice ale icatului se e5ercita in meta&olismul glucidic, protidic si mineral. I% me&a)oli*mul 0lucidic, icatul intervine in os orilarea si polimeri0area glucidelor in glicogen, asigurand re0erve de gluco0a si mentinerea (emosta0iei glicemice . La nevoie a&rica gluco0a din proteine si grasimi 'gliconeogene0a). Meta&olismul glucidic (epatic este insulinodependent. I% me&a)oli*mul pro&eic icatul are unctie proteino ormatoare si de ec(ili&ru proteic. 1inteti0ea0a al&umina, ?"@ din al a-glo&uline, #"@ din &eta-glo&uline, protrom&ina si i&rinogen. I% me&a)oli*mul lipidelor intervine in a&sor&tia grasimilor si in os orilarea lor, in sinte0a de esteri icare a colesterolului, in sinte0a lipoproteinelor, os olipidelor si trigliceridelor. I% me&a)oli*mul mi%eral, actionea0a prin depo0itarea ierului si a cuprului si intervine in reaparitia apei si a electrolitilor 'ionii de Na, Cl, :) in organism.

III/ CIRO"A #EPATICA ATRO$ICA LAENNEC

III.1. 7$FINITI$ Ciro0a (epatica este o su erinta cronica cu evolutie progresiva, caracteri0ata mor ologic prin de0organi0area ar(itectonicii (epatice datorita metapla0iei tesutului con%unctiv care ormea0a &en0i de sclero0a ce incon%oara sau ragmentea0a lo&ulii iind determinata de distructia (epatocitara si de regenerarea nodulara3 &iologic prin alterarea severa a sindroamelor de activare me0enc(imala, de (ipertensiunea portala si de insu icienta (epatocitara, prin posi&ilitatea e5acer&arii sindromului e5creto&iliar si a aceluia de (epatoli0a3 clinic prin stadii avansate de insu icienta (epatica, insotite de semnele de (ipertensiune portala.

III.!. $TIO,ATO6$NIA II.!.1. Factorii to5ici C alcoolul

Alcoolul ingerat su& orma diverselor &auturi alcoolice, %oaca un rol important in producerea ciro0ei. Actiunea nociva a alcoolului asupra icatului se e5ercita pe doua cai + - calea directa asupra tesutului (epatic cand este consumat in cantitate crescuta, su& orma de &auturi alcoolice tari si mai ales cand e consumat pe nemancate, ca aperitiv. Ficatul, sarac in glicogen in aceasta perioada a 0ilei re0ista mai putin la actiunea to5ica directa asupra lui, ca si atunci cand se asocia0a alti actori (epatoto5ici sau cand puterea de re0istenta a icatului este sca0uta 'lues, T=C, (ipertiroidism, inanitie) 3 - calea indirecta a alcoolismului cronic, cu le0iuni de gastroenterita cronica, cu tul&urari de apetit, de secretie, de digestie si de a&sor&tie, la care se adauga deseori diete insu iciente si de0ec(ili&rate, %oaca cu siguranta un rol important in gene0a ciro0elor. Actiunea alcoolului se adauga ast el la carente in proteine si vitamine necesare tro icitatii (epatice.

II.!.!. Factorii in ectiosi 8olul cirogen al (epatitelor acute virotice apare tot mai evident de0voltarii ulterioare a procesului cirotic. Ciro0ele sunt precedate totdeauna de o (epatita su&acuta sau cronica sau de o distro ie (epatica necrotica, stari care se pot numi precirotice. $voluea0a spre ciro0a in special ormele de (epatita epidemica cu o atro ie a icatului in care sclero0a apare ca un proces cicatricial. 7e asemenea sunt supuse cronici0arii si trans ormarii in ciro0a (epatitele epidemice cu orme clinice prelungite, ormele cu recadere, ormele sclerogene. In cronici0area (epatitei acute si evolutia ei spre ciro0a, %oaca un rol important, pe langa intensitatea le0iunilor din a0a acuta, si alti actori care impiedica vindecarea lor, sau le agravea0a + e orturi i0ice

in convalescenta, a&ateri alimentare, in ectii intercurente, vaccinari, dispepsii intestinale, repaus insu icient. $volutia acestor orme spre ciro0a are loc ie in directa continuare a procesului acut, ie dupa o perioada de latenta de cateva luni sau ani. Trecerea procesului anatomic de la o (epatita acuta la (epatita cronica si ciro0a a putut i urmarita prin &iopsii (epatice.

II.!.;. Factori dietetici, nutritionali si carentiali $5perimental, s-au putut o&tine sclero0e (epatice prin diete &ogate in grasimi sau sarace in proteine. 7ietele de0ec(ili&rate carentate in actori lipotropi produc, de asemenea, steato0e (epatice si ciro0e. Avitamino0ele avori0ea0a cronici0area (epatitelor in lamatorii ca si sclero0a icatului. Corectarea dietelor cirogene prin diete normale, ace sa dispara in iltratia grasa a icatului si opreste evolutia proceselor in lamatorii si sclerogene. La om, tul&urarile nutritionale si carentiale au ost descrise , tot mai mult, drept cau0e ale unor ciro0e. Ciro0ele copiilor sud-a ricani sau pelagra copiilor din Camerun sau A rica de 1ud apar in special datorita alimentatiei predominant glucidica 'in special cu porum&), saraca in proteine si vitamine. Aceste ciro0e produse prin diete de0ec(ili&rate si carentate, trec printr-o a0a initiala de steato0a. Ficatul - de oame / e un icat gras. In iltratia grasa accentuata si prelungita conduce la degenerari celulare si i&ro0a di u0a pericelulara, Ciro0ele alcoolicilor recunosc cau0e nutritionale asociate la alterarile digestive produse de alcool. III.!.<. Factori ai terenului 'endogeni) In unele ciro0e ara cau0e evidente cirogene in antecedente, sau in ciro0ele survenind la persoane cu anumite tipuri mor ologice, au ost invocati actori constitutionali. Cercetatorii au descris tipul (ipotiroidian sclerogen recvent la cirotici si care ar avori0a aparitia

&olii, de asemenea tipul musculos-atletic s-ar gasi mai recvent la cirotici. 1-a descris o ciro0a (epatica amiliala la copii cu icter cronic si sclero0a icatului si care ar tine de actori ereditari greu preci0a&ili. Ast el, de ecte mari dietetice sau carente multiple in copilarie, pot u0a si ragili0a icatul, sc(im&and in acelasi timp reactia organismului ata de diversi actori (epato-to5ici.

III.!.#. 6landele endocrine 8olul glandelor endocrine in aparitia si de0voltarea ciro0elor este inca incomplet elucidat, dar e5ista de%a un material clinic si e5perimental, care pledea0a pentru interventia lor, cel putin in anumite ciro0e. In ciro0ele comune se cunosc mai multe tul&urari endocrine tireoovariene din cau0a etilica a emeii ca si atro ia testiculara, depilatia, disparitia li&idoului si ginecomastia din cursul ciro0elor atro ice la &ar&at. In legatura cu interventia glandelor endocrine in ciro0e s-au citat si unele ciro0e in antecedentele carora se gasesc simptome de (ipar oliculinism, mio i&roame uterine , c(isturi ovariene. .ipertiroidismul a ost considerat ca actor cirogen in unele ca0uri de gusa tireoto5ica cu ciro0a.

III.!.*. Factori imunologici 8ecent au intrat in discutia cau0elor ciro0elor actorii de ordin imunologic, mai precis apar legaturi dintre &oala (emolitica perinatala si unele ciro0e ale copilariei. Acestor copii 8( po0itiv l-i se transmit de la mama isoimuni0ine anti 8(, producandu-se o &oala (emolitica grava, care ar conduce lent spre ciro0a (epatica.

In ultimul timp s-au o&servat mai ales sindroame (emolitice asociate cu ciro0e, apt care-i ace pe unii autori sa puna pro&lema e5istentei ciro0elor de origine sanguina.

III.!.?. Factorii sta0a &iliara si sanguina 1unt cunoscute ciro0ele cardiace si ciro0ele din mediastinopericarditele tu&erculoase constructive, care produc in icat o sta0a venoasa si in a0ele tardive, sclero0a organului. 1ta0a &iliara din icterele mecanice cronice duce recvent la i&ro0a icatului. Factorul sta0a venoasa produce ciro0a numai in asociatie cu alti actori in ectiosi, to5ici sau nutritionali. 7in aceasta anali0a a cau0elor ciro0ei, reiese aptul ca nu e5ista actori cu actiune speci ic cirogena, care sa reali0e0e ciro0a prin actiunea lor i0olata. Cau0ele ciro0ei sunt multiple si variate. Numerosi agenti nocivi, variati prin natura lor, pot deveni cirogeni daca actionea0a lent si indelungat asupra icatului.

I! / CLASI$ICAREA CIRO"ELOR

7in punct de vedere etiopatogenetic deose&im urmatoarele tipuri de ciro0a (epatica+ - ciro0a alcoolica 'ciro0a portala sau grasa) C pre0inta doua variante+ - atro ica Laennec 3 - (ipertro ica .not C 6il&ert 3 - ciro0a post necrotica 'post (epatitica) C in care rolul principal il detine (epatita virala acuta si (epatita cronica activa3 - ciro0a &iliara C poate i3 - primitiva3 - secundara3 - ciro0a din (emocromato0a si din &oala Dillson3 - ciro0a cardiaca carentiala si splenogena '=anti).

4/ ANATOMIA PATOLOGICA A CIRO"ELOR

Ma%oritatea ciro0elor incep prin (epatomegalie si s arsesc prin atro ie (epatica. .epatomegalia apare datorita (iperpla0iei con%unctive plus proceselor de regenerare3 cand aceste procese incetea0a se produce atro ia (epatica. Culoarea icatului varia0a dupa tipul de ciro0a+ - gal&en-ruginie, de o&icei verde-&run C in ciro0ele &iliare 3 - rosiatica C in (emocromato0a. 1upra ata poate i regulata, ie glandulara 'ciro0a micronodulara) sau neregulata , cu noduli de dimensiuni variate 'ciro0a macronodulara) Capsula 6lisson este ingropata si pre0inta noduli. Microscopic se constata compromiterea structurii (epatice prin &en0i de tesut con%unctiv care ragmentea0a lo&ulii. Fi&rele de colagen sunt mai mult sau mai putin mature. 1e vad insule de celule

plasmocitare si lim ocite, neocanalicule &iliare degenerescente si necro0e ale (epatocitelor, noduli de regenerare

!I/ $I"IOPATOLOGIA CIRO"ELOR

4I.1. TUL=U8A8I CI8CULATO8II INT8A 1I $AT8A .$,ATIC$

La nivelul icatului, intr-o prima perioada a evolutiei, procesele in lama-torii si degenerative comprima capilarele sinusoidale intralo&ulare, iar circulatia sanguina scade in interiorul lo&ului. ,e masura ce le0iunile in iltrative si degenerative devin mai importante, circulatia intralo&ulara scade din ce in ce mai mult, a%ungand in a0ele avansate de sclero0a a icatului la o circulatie ce nu mai repre0inta decat E sau c(iar mai putin din circulatia normala intralo&ulara. La cirotici, in aceasta a0a avansata de sclero0a, sangele circula doar in proportie de !"@ prin lo&ul, iar restul de F"@ ocoleste lo&ulul. In acelasi timp, intreg patul vascular (epatic su era o diminuare treptata, atat prin le0iunile degenerativ-necrotice, care distrug ar(itectura lo&ului, cat si prin progresiunea sclero0ei perilo&ulare. In aceste conditii de&itul sanguin (epatic scade su erind in primul rand circulatia prin vasele portale. 1angele arterial, prin presiunea sa, mai trece inca in cantitati normale, uneori c(iar sporite, prin marirea de&itului arterei (epatice si e5tensia patului arterial.

7in ce in ce, circulatia intra(epatica, este repre0entata mai mult de sange arterial, a%ungand in ciro0ele avansate ca ?#@ din intreaga circulatie (epatica sa ie de origine arteriala 'normal !#@). 7in cau0a reducerii patului vascular (epatic si a de&itului sanguin prin icat, care poate scade pana la 1G; din de&itul normal, se instalea0a o sta0a si ulterior un grad de (ipertensiune in circulatia portala su&(epatica.

4I.!. 1TABA 1I .I,$8T$N1IUN$A ,O8TALA, A1CITA 1ta0a si (ipertensiunea portala raman insa mult timp la valori moderate prin compensarile circulatorii care au loc la nivelul anastomo0elor porto-cave pro unde si super iciale, care se dilata treptat si permite trecerea unei cantitati mai crescute de sange portal. Aparitia sindromului de (ipertensiune portala depinde de amploarea anastomo0elor porto-cave pree5istente si de timpul pe care acestea il au la dispo0itie pentru dilatarea lor. . ..ipertensiunea portala este de asemenea amorti0ata prin dilatarea sinusoidelor splinei, care creste in volum si devine un depo0it al sangelui portal. Ia nastere ast el splenomegalia congestiva din primele a0e ale ciro0ei portale. 7e la un moment dat al evolutiei ciro0ei (epatice, mecanismele de compensare ale (ipertensiunii portale sunt depasite si presiunea in sistemul port creste pana la valori de <"-#"mm.g 'normal #-*mm.g). Acest moment varia0a de la un &olnav la altul, dupa capacitatea unctionala si numarul anastomo0elor porto-cave de care dispune. 7ilatarea anastomo0elor este ma5ima si se evidentia0a prin circulatia su&cutanata a&dominala, prin distensia pac(etelor varicoase (emoroidale si eso agiene. 1ta0a si dilatarea retelei capilare su&peritoneale atinge de asemenea valori crescute, de la care transudarea plasmei devine posi&ila si apare ascita (proces de acumulare a serozitatii transudate in cavitatea peritoneului).

In patogenia ascitei iau parte si alti actori in a ara de (ipertensiunea portala. 7intre acestia cei mai importanti sunt + - (iposerinemia, cresterea permea&ilitatii capilare 3 - retentia de sodiu, cu oliguria consecutiva. 7in cau0a (ipertensiunii portale si in special in conditiile unor salturi &ruste ale tensiunii nervoase la care iau parte ie trom&o0e venoase ie tul&urari vasomotorii, venele dilatate din peretele digestiv se rup si se produc (emoragiile digestive, (emateme0e sau melene. In aceste ca0uri, descarcarea presiunii nervoase portale este aratata de scaderea de volum a splinei. !II/ $ORME CLINICE SIMPTOMATOLOGIE DE UT

4II.1. ,$8IOA7A ,8$A1CITICA 7e&utul poate sa ie asimptomatic sau necaracteristic. ,rimele semne sunt + - aspectul de sindrom asteno-nevrotic 'an5ietate, atiga&ilitate, somnolenta, insomnie) 3 sau - dispepsie &iliara 'inapetenta, greturi, &alonari postprandiale, intoleranta la alcool) 3 sau - enomene (emoragipare 'epista5is, gingivoragii, menometroragii, eruptii purpurice). Uneori &oala evoluea0a timp indelungat ara nici un semn, prima mani estare iind o (emoragie digestiva superioara sau diagnosticul este pus cu oca0ia unei interventii c(irurgicale.

4II.!. ,$8IOA7A A1CITICA A1CITA-deriva de la cuvantul grecesc Has9osI sac sau &urdu si repre0inta acumularea de lic(id in cavitatea peritoneala.

In perioada de stare pe langa mani estarile amintite se constata pre0enta unor semne la nivelul mucoaselor si al tegumentelor, modi icari (epatice si splenice, modi icari endocrine si nervoase, ascita, edeme, (idroperitoneu si pertur&ari cardio-vasculare, renale si (ematologice. Icterul survine episodic in unele cri0e, ca semn de pra&usire prin necro0a (epatocitara, in altele, cum sunt ciro0ele &iliare, are un caracter permanent 3 1telutele vasculare apar in parte superioara a toracelui 'decolteu) mai recvent la cei cu (ipertensiune portala. Mucoasa linguala si cea %ugala sunt carminate. Tegumentele eminentelor tinere si (ipotenare sunt rosii, dand aspectul de eritro0a palmara. 1e pot intalni si eruptii purpurice 3 Ficatul este marit de volum in F"@ din ca0uri, de consistenta crescuta pana la duritate, cu marginea ascutita, cu supra ata regulata sau granuloasa, mai rar cu macronoduli. C(iar in ca0urile atro ice, icatul este mare la inceput pentru ca ulterior sa se micsore0e pana la disparitie su& re&ordul costal 3 1plenomegalia este repre0entata F"->"@ din ca0uri. $ste de volum varia&il, de gradele II-III, de consistenta crescuta de regula nedureroasa. 7eseori splenomegalia e insotita de semne (ematologice, de (ipersplenism, anemie, leucopenie, trom&ocitopenie 3 .ipertensiunea portala se mani esta la inceput prin meteorism si prin aparitia circulatiei colaterale e5terne si interne 'varice eso agiene) 3 Ascita apare recvent ca semn de insotire a &olii, ea putand i intalnita in orice orma de ciro0a.te pre0enta de regula in ciro0a atro ica Laennec de origine etilica, cand se re ace oarte usor 3

 $demele apar in a0e mai avansate, de o&icei insotitoare ale ascitei. 1unt al&e, moi si cand sunt nein luentate de tratament, constituie un element sum&ru pentru prognostic 3 .idrotora5ul drept poate i intalnit in ;-<@ din ciro0e 3 Modi icari endocrine sunt totdeauna pre0ente. 8olul (ormonului antidiuretic, retro(ipo i0ar si al aldosteronului, in ciro0e se instalea0a destul de repede o insu icienta gonadica + scaderea li&idoului, impotenta se5uala, ginecomastia,atro ie testiculara, amenoree, in ertilitate 3 Modi icari (ematologice - anemia este un semn care nu lipseste din cursul evolutiei ciro0elor. Leucopenia este provocata de (ipersplenism. Trom&ocitopenia are la origine atat (ipersplenismul cat si un de icit de megacoriogene0a 3 Modi icarile de coagulare se datoresc atat sinte0ei de icitare a actorilor de coagulare cat si e5cesului de i&rinoli0a 3 Modi icari nervoase se intalnesc in tot cursul evolutiei ciro0ei, uneori dupa cum am va0ut, c(iar ca enomen de de&ut. ,e parcurs pot sa revina sau sa capete o intensitate mai mare. 7e multe ori pre0enta unor somnolente, a unei astenii e5cesive sau a unei stari de neliniste cu insomnie, pot i semne premonitorii pentru drama (epatica ce va urma. $le pot i temporar reversi&ile 3 Modi icari cardio-vasculare C (ipervolemia din ciro0e poate sa duca la desc(iderea iunor anastomo0e arterio-venoase 'sunturi) provocand stelutele vasculare si eritro0a. Aceleasi circuite arteriovenoase la care se adauga tul&urari de ventilatie si (ipertensiune pulmonara secundara, sunt responsa&ile de instalarea ciro0ei 3 1plenomegalia din ciro0a (epatica este re0ultatul distensiei mecanice a splinei, cu acumulare de sange si ingrosarea capsulei splenice3

 Modi icari digestive C apetitul este capricios, deseori scade, uneori se pierde complet, &alonarea epigastrica postprandiala devine intens %enanta, deseori dureroasa. Constipatia se intalneste intr-o a0a, apoi diareea se instalea0a pentru cateva saptamani. 1caunele apar decolorate in unele perioade ale &olii. Fe&ra, cand apare, este ca o e5presie a necro0ei sau in lamatiei (epatice sau a unor a ectiuni supraadaugate.

!III/ E1AMENUL O IECTI! AL $ICATULUI ,entru e5plorarea o&iectiva a icatului se olosesc metode fizice si probe de laborator. Acestea din urma orientea0a asupra capacitatii unctionale a icatului. 4III.1.M$TO7$ FIBIC$ 7$ $A,LO8A8$ A FICATULUI $5plorarea i0ica a icatului consta in metodele de investigatie cunoscute + - Inspectia 3 - ,alparea 3 - ,ercutia. 4III.1.1 Inspectia generala Inspectia generala urni0ea0a elemente pentru diagnostic si prognostic. 1tarea de nutritie este alterata, &olnavii apar emaciati mai ales la ata si la e5tremitati. La mucoase si tegumente se urmareste coloratia icterica.

La pometii o&ra%ilor se pot vedea retele venoase. Uneori se pot o&serva elemente purpurice pe tegumente. Cercetarea temperaturii e o&ligatorie, (ipertermia intalnindu-se in multe &oli ale icatului. Inspectia a&dominala arata deseori o crestere in volum si pre0enta unei &ogate circulatii colaterale, &om&area om&ilicului. =olnavul are - a&domen de &atracian / cand se a la in clinostatism si - a&domen in desaga / cand se a la in ortostatism. 4III.1.! ,alparea $ principala metoda de e5aminare a icatului. $a pune in evidenta o eventuala (epatomegalie, urni0ea0a date asupra marimii icatului, a consistentei, a supra etei, a mo&ilitatii si a sensi&ilitatii sale la presiune. 1e e5ecuta in decu&it dorsal si apoi in ortostatism. 4III.1.;. ,ercutia ,ercutia este necesara pentru a sta&ili corect dimensiunile icatului. 4III.!. M$TO7$ =IOLO6IC$ 7$ $A,LO8A8$ A FICATULUI Metodele &iologice de e5plorare a icatului sunt + - mor ologice 3 - unctionale 3 - vasculare. 4III.!.1. $5plorari mor ologice + punctia &iopsica (epatica Punctia biopsica hepatica este una dintre cele mai utile mi%loace de diagnostic cu conditia ca le0iunile sa ie cat mai di u0e. ,unctia se ace cu acul Meng(ini. $ste o e5plorare atraumatica, cu accidente rare '1,#@) si cu o mortalitate oarte sca0uta '",";@-",#@).

1e va pregati &olnavul psi(ic, e5plicandu-i-se necesitatea si lipsa de pericol a punctiei. 1e va ace o determinare preala&ila a timpului de sangerare si coagulare, a timpului Juic9 si a numarului de trom&ocite. Cu 1-! 0ile inainte se administrea0a &olnavului vitamina : si C, clorura de calciu si un (emostatic prescris de medic. Inaintea punctiei se ace o clisma evacuatoare si se administrea0a o in%ectie cu Mialgin. Tegumentele vor i &ine de0in ectate si se va ace o aneste0ie locala cu ,rocaina !@ sau cu Novocaina !@. Locul in care se ace punctia este varia&il. La &olnavii la care icatul depaseste arcul costal e pre era&il ca punctia sa se aca direct prin peretele a&dominal. In celelalte ca0uri, locul de electie al punctiei este in al IA-lea spatiu intercostal, pe linia a5iala anterioara, in 0ona de matitate. =olnavul este ase0at in decu&it lateral stang, eventual avand ase0ata su& torace o perna sau un sul pentru a-i largi spatiul intercostal. 1e roaga &olnavul sa aca un e5pir prelungit si in aceasta po0itie, in stare de imo&ilitate respiratorie se introduce rapid trocarul prin perete pana in icat. 1e ac cateva miscari de rotatie pentru a sectiona un ragment de icat, se adaptea0a la trocar o seringa de 1"-!"cm; cu care se reali0ea0a aspiratia in timp ce se retrage trocarul. La nivelul locului de punctie se aplica o punga cu g(eata iar &olnavul ramane culcat 1-! ore in decu&it lateral, dupa care va i ase0at pe spate. $l va lua o masa usoara 'lic(ide) la !-; ore dupa punctie si va manca mai consistent seara. =olnavul va pastra repausul la pat !< de ore timp in care se va controla pulsul si tensiunea arteriala. Contraindicatiile punctiei (epatice sunt + - sindroame (emoragipare, cu indicele de protrom&ina su& *"@ 3 - un numar de trom&ocite su& >""."""Gmmcu& 3 - icatul de sta0a 3 - &anuiala de c(ist (idatic sau a&ces (epatic 3 - icter de lunga durata. Complicatiile care pot surveni sunt + - (emoragia prin plaga de punctie3 - (emoragia in pleura sau peritoneu 3 - pleure0ia3 - punctia altor organe 'colon, rinic(i).

Fragmentul de icat e5tras este spalat cu o solutie clorurata i0otonica si apoi i5at si pregatit pentru e5amenul (istopatologic. =iopsia (epatica are valoare diagnostica pentru+ - ace distinctia intre ciro0a, neoplasme primitive sau secundare, amiloida0a3 - preci0area diagnosticului etiopatogenetic al unui icter '(emolitic, prin o&structie, prin (epatita). 4III.!.!. $5plorari unctionale C laparoscopia Laparoscopia da indicatii pretioase cu privire la aspectul macroscopic al icatului si ve0iculei &iliare in a ectiunea (epato-&iliara. Te(nica + su& aneste0ie locala in regiunea (ipocondrului drept se practica un pneumoperitoneu si se inci0ea0a apoi peretele a&dominal anterior cu un trocar. ,rin acesta se introduce instrumentul optic 'laparoscopul) cu care se poate e5amina icatul si ve0icula &iliara. Aspectul icatului apare deose&it in diverse a ectiuni + - &run-verde in icterul prin o&structie 3 - &run-desc(is in icterul prin (epatite 3 - normal in icterul (emolitic. Laparoscopia poate pune in evidenta aspectul caracteristic al icatului cirotic si metasta0ele (epatice de la supra ata. 1cintigra ia este o metoda care aduce in ormatii asupra tesuturilor icatului cu a%utorul elementelor radioactive. 4III.!.;. $5amenele de la&orator a) in sange + - Ca indice de culoare normala, o stare de anemie moderata, se gaseste in ma%oritatea ciro0elor in a0e mai avansate . - Leucopenia este de asemenea recventa mai ales in ormele splenomegalice. - Trombocitopenia nu este rara.

- Hipervolemia de peste 1"@ e deseori gasita in ciro0ele Laennec. - Proteinele plasmatice scad in a0a preascitica si ating scaderi importante in a0a ascitica, mai ales dupa mai multe evacuari ale ascitei. - Hiposerinemia este caracteristica, atingand valori de !g@ si c(iar mai mici. 6lo&ulinele sunt normale sau deseori crescute. 8aportul serineGglo&uline este de o&icei inversat. Tendinta la re acere a serinelor este oarte sca0uta. - Protrombina este sca0uta in a0ele avansate ca si i&rinogenul. - Testele de disproteinemie, in special reactiile Ta9ata-Ara, 6ross si reactia cu sul at de codamin dau re0ultate intens po0itive si paralele cu starea clinica. - In ultimul timp ma%oritatea clinicienilor se multumesc cu reactia de tur&iditate cu t2mol, dupa care te(nica originala Moc Legen arata in mod normal valori de "-< unitati. - Hipoglicemia &a0ala e recventa, iar cur&a hiperglicemiei provocate este inalta si alungita, de tip dia&etic. - Testul tolerantei galacto0ei este po0itiv. - Colesterolul sanguin scade treptat, in special ractiunea esteri icata cunoaste mari scaderi. - Lipidele plasmatice arata valori normale iar pro&ele de incarcare cu grasimi '1g de untdelemnG9ilocorp) indica o scadere a unctiei de os orilare a grasimilor. - 1inte0a acidului (ipuric e de icitara. - Bilirubina serica este recvent crescuta, c(iar in a ara a0elor de icter clinic. Creste mai recvent &iliru&ina directa dar in unele ciro0e cresterea priveste ractiunea indirecta. 7intre ermentii in legatura cu activitatea icatului, scade in ciro0e colinestera0a si cresc uneori os ata0ele alcaline, mai ales in ciro0ele &iliare - 7o0arile de vitamina A si = arata valori sca0ute in plasma prin e icienta etapei meta&olice (epatice a acestor vitamine. $liminarile lor urinare sunt crescute. Testul eliminarii &romsul aminei '=1,) devine aproape totdeauna po0itiv, indicand o scadere a parenc(imului (epatic secretor. Acest test constituie un &un indiciu asupra activitatii si volumului parenc(imului (epatic C in ciro0ele ara icter. &) in urina +

- 1e gaseste recvent o crestere a urobilinogenului si uneori pre0enta de &iliru&ina. - In a0ele de agravare apar albuminurie moderata si cilindrurie. - $liminarea 1?-cetosteroi0ilor este sca0uta prin insu icienta inactivare a corticoi0ilor androgeni de catre icatul u0at. - In ormele grave se pot gasi acizi aminati ' leucina, tiro0ina) ca martori ai unei mari insu iciente (epatice. c) in &ila + - In &ila nu se o&serva tul&urari particulare in legatura cu procesul cirotic. In a0ele avansate &ila coledociana si cea (epatica apar gal&en-palide, sla& concentrate din cau0a unctiei &iliare insu iciente. - La e5amenul radiologic se constata varice eso agiene, indicator al (ipertensiunii portale. 4III.!.<. $5plorari vasculare C spleno-portogra ia 1pleno-portogra ia poate urni0a date despre vasculari0atia intra(epatica si poate decela o trom&o0a spleno-portala. ,erioada casectica se instalea0a dupa 1F-!< de luni de la aparitia ascitei. In aceasta perioada, apetitul este oarte sca0ut, deseori a&sent sau inlocuit prin anore5ie. Mucoasa gurii apare rosie-uscata si &olnavii au o sete accentuata. 7enutritia determina o topire a masei musculare, cu aspect sc(eletic al toracelui si mem&relor. 1u&icterul este totdeauna pre0ent, uneori ace loc la o coloratie icterica a con%unctivelor si tegumentelor. $pista5isul devine recvent si deseori apar sindroame (emoragice cu purpura, (emoragii gingivale, ec(imo0e. 1tarea de astenie este accentuata, scularea din pat sau mersul devin aproape imposi&ile. Apare treptat si stare de indi erenta si somnolenta.

Controlul insu icient al s incterelor si coma (epatica se instalea0a dupa cateva 0ile sau saptamani, totdeauna aproape ireversi&ile. Apare uscare esiera. 1tarea umorala arata aceleasi tul&urari de insu icienta (epatica din perioada precedenta, agravata adesea si cu adaugarea unei stari de acido0a, amenintand apropierea comei.K Moartea in ciro0a Laennec are loc in coma (epatica prin complicatii (emoragice sau in ectioase.

I1/ DIAGNOSTICUL CIRO"ELOR IA.1. 7IA6NO1TICUL ,OBITI4 7iagnosticul po0itiv se &a0ea0a pe anamneza, tablou clinic si pe investigatiile paraclinice. 7iagnosticul ciro0elor tre&uie sa preci0e0e atat orma clinica a &olii cat si stadiul ei evolutiv, de acestea depin0and in mare masura atitudinea terapeutica. IA.!. 7IA6NO1TICUL 7IF$8$NTIAL 4a i deose&it de la ca0 la ca0, dupa predominenta simptomelor. In ca0urile de ascita, diagnosticul di erential va i acut cu + - peritonita tu&erculoasa 3 - peritonita carcinomatoasa 3

- ascita din decompensarile cardiace repetate3 - ascita din sim i0a pericardica. Cand e5ista numai (epatomegalie, diagnosticul di erential se ace cu + - neoplasmul (epatic 3 - c(istul (idatic 3 - si ilisul (epatic. Un diagnostic di erential care tre&uie acut cu atentie este acela cu (epatita cronica agresiva si cu (epatita cronica cirogena. In (epatita cronica e5ista semne de re0erve unctionale (epatice+ al&u-minuria ramane peste ;,#g@, indicele de protrom&ina peste #"@ , =1, peste *@ , cu timpul de in%umatatire su& 1" minute, (ipertensiunea portala este ara re lu5. ,reci0area o va ace insa punctia (epatica, aratand in (epatite pastrarea ar(itectonicii (epatice.

1/ E!OLUTIE SI COMPLICATII A.1 $4OLUTIA CI8OB$LO8 $volutia ciro0elor este progresiva. Ciro0ele ascitogene evoluea0a mai rapid, in 1-! ani. Ciro0ele &iliare au o evolutie mai indelungata, de #-1"-1# ani. 6reselile de regim alimentar, administrarea unor medicamente in mod intempestiv, paracente0ele repetate pot i cau0e care gra&esc evolutia prin instalarea ence alopatiei portale, a comei (epatice sau prin declansarea unei (emoragii digestive. 1 arsitul letal survine prin (emoragii digestive masive, prin ence alopatie portala, coma (epatica, insu icienta renala sau in ectii intercurente, indeose&i pneumonie. A.!. COM,LICATIIL$ CI8OB$LO8 A.!.1. .emoragiile digestive

.emoragiile digestive, (emateme0a sau melena, survin relativ recvent in cursul ciro0ei, la !"-;"@ din ca0uri, atat in perioada preascitica cat si in perioada ascitica. $le au tendinta la recidiva, sunt deseori a&undente si uneori rapid mortale. 1"-1#@ din cirotici mor prin (emoragie masiva. .emoragia are loc, in ma%oritatea ca0urilor , la nivelul peretelui gastric sau al eso agului in erior, prin ruperea dilatatiilor venoase din ple5ul su&mucos, mai rar in alte regiuni. Uneori (emoragiile digestive au loc Hin pan0aI la nivelul capilarelor mucoasei. .emoragiile na0ale, gingivale sau cutanate, constituie simptome o&isnuite in cursul ciro0ei si nu devin complicatii decat atunci cand sangerarea este repetata si drenanta. .emoragiile tin de un grad de ragilitate capilara si de o tendinta (emoragipara pe care le au ciroticii si care sunt generate in primul rand de o insu icienta (epatica avansata. .emoragiile sunt deseori urmate de icter sau ascita. =ar&atii ac mai des (emateme0e decat emeile.
7upa (emoragiile mari, splina scade in volum.

A.!.!. Trom&o0ele si trom&o le&itele portale Trom&o0ele si trom&o le&itele din cursul ciro0ei Laennec survin in toate a0ele evolutiei, dar mai des in a0a terminala. $le sunt avori0ate de sta0a portala, de resor&tiile to5ice si &acteriene de la nivelul intestinului. Clinic, accidentele trom&otice portale im&raca doua orme + - o orma putin 0gomotoasa tradusa printr-o stare su& e&rila prelungita, %ena sau durere in (ipocondrul drept, usoara pare0a intestinala si printr-o re acere mai rapida a lic(idului de ascita. In lic(id apar elemente in lamatorii C granulocite si po0itivarea reactiei 8ivalta. Aceste tul&urari decurg dintr-o trom&o0a partiala a trunc(iului port sau din trom&o0a unor ramuri intra(epatice portale. $volutia lor este relativ &enigna si cadea0a in cateva saptamani dupa un tratament cu anti&iotice 3 - o orma grava, cu de&ut &rusc prin dureri in a&domenul superior, urmate la scurt interval de (emateme0e sau melene masive. O pare0a accentuata intestinala, arata in arctele produse de trom&o0a. Ascita apare rapid sau creste &rusc,

necesitand evacuarea la scurt interval . Aspectul ascitei devine deseori (emoragic. Fe&ra se instalea0a in 0ilele urmatoare. =olnavii a%ung intr-o stare de colaps circulator si deseori sucom&a dapa cateva 0ile de evolutie. A.!.;. $nce alopatia (epato-portala 1e caracteri0ea0a prin tul&urarea starii de constienta, agitatie psi(omotorie, tul&urari de vor&ire, insomnie urmata de somnolenta pana la pierderea cunostintei, delir '- dementa (epatica /). Concomitent constatam tremuraturi ca &ataile de aripi ' lapping tremor). 1e instalea0a de o&icei rapid, in cateva ore si e declansata de (emoragii digestive, de o alimentatie cu proteine in e5ces, de dis&acterii intestinale sau de administrarea unor medicamente ca + clorura de amoniu, metionina. Cau0a ence alopatiei o constituie into5icarea sistemului nervos central cu su&stante care re0ulta din degradarea proteinelor intestinale si care nu au putut i meta&oli0ate de icat. Un rol important il detine N.;7e asemenea intervin pierderile de electroliti 'NaL, :-) A.!.<. Coma (epatica Coma (epatica din ciro0e poate aparea in cadrul insu icientei (epatice cronice terminale, in ence alopatia (epatoportala si in ca0urile cu (iperaldo-steronism secundar 'cu tul&urari electrolitice). In insu icienta (epatica cronica, coma poate i declansata 'rar) de anumiti actori+ - e ort i0ic3 - a&u0 de alcool, medicamente 3 - in ectii intercurente 3 - (emoragii digestive 3 - interventii c(irurgicale.

Inainte de aparitia comei se accentuea0a rapid sindromul cutanat, apare somnolenta, scade diure0a, apar tul&urarile psi(ice apoi se instalea0a coma. In cursul comei se constata (emoragii, diure0a sca0uta, adesea e&ra si icter, tul&urari neurologice e5trapiramidale, tul&urari psi(ice polimor e.$volutia este recvent atala. A.!.#. In ectiile intercurente In ectiile intercurente sunt complicatii recvente si de o gravitate deose&ita in ciro0e, ele constituind de multe ori cau0a s arsitului, de o&icei prin trecerea spre coma (epatica. Cele mai recvente sunt + - pneumoniile acute 3 - sta ilococii 3 - eri0ipel. ,ro&lema canceri0arii ciro0ei nu se pune ca o complicatie.

1I/

TRATAMENTUL CIRO"ELOR

Tratamentul ciro0elor urmareste suprimarea cau0elor, com&aterea procesului in lamator si a reactiilor imunologice in e5ces, stimularea regenerarii (epatice si prevenirea complicatiilor. 1e recomanda spitali0ari la <-# luni si in cursul decompensarilor. 8epausul este o&ligatoriu in pat in ciro0ele decompensate. In cele compensate, repausul va i relativ pana la 1<(G0i si cate o luna in repaus complet la pat.

AI.1. T8ATAM$NTUL M$7ICAL C 7I$TA

1. Asigurarea dietei 7ieta tre&uie sa asigure un regim alimentar complet si &ogat in vitamine. Proteinele vor i date 1,#gG9ilocorpG0i, aportul iind redus in ca0urile cu ence alopatie portala. Glucidele in cantitate de <""gG0i. Lipidele vor i limitate la *"-F"gG0i iind pre erate cele de origine vegetala. 8estrictiile vor i alcoolul, conservele, a umaturile, me0elurile, &ran0eturile ermentate. 1e vor inter0ice pra%elile, sosurile cu rantas, condimentarile iritante. In ca0 de (emocromato0a, regimul alimentar va tine seama de die&etul coe5istent. In ca0urile cu ascita se va reduce aportul de lic(ide, iar regimul va i (iposodat. !. Tratamentul patogenic Tratamentul patogenic vi0ea0a com&aterea in lamatiilor si a proceselor imunologice si stimularea regenerarii (epatice. Corticoterapia cu actiune antiin lamatoare, imunodepresoare, diuretica si de stimulare a apetitului , are indicatii in ciro0ele cu (ipersplenism, ascita si colosta0a. Nu se va administra corti0on in ca0urile de trom&o0a portala. Terapia imunodepresiva nu este recomanda&ila in ciro0e. ,entru stimularea regenerarii (epatocitare se prescriu e5tracte (epatice concentrate, &ine puri icate cu vitaminele =1, =!, =1!, C si $ si preparate ca Mecopar, ,urinor, Litrison. In sindroamele (emoragipare se administrea0a vitamina : su& controlul indicelui de protrom&ina. ;. Tratamentul ascitei 7ieta va i (iposodata, &ogata in vitamina : prin sucuri de ructe, ructe uscate si cu usoara restrictie de lic(ide. Clinostatismul este un actor important pentru im&unatatirea diure0ei. 7intre diureticele olosite in tratamentul ascitei sunt de pre erat Triemteren ;"mgG0i, Amilorid ;"mgG0i, Furosemid, Ne ri5, U ri5.

1e olosesc cu mult succes spironolactonele 'aldactone). ,entru a o&tine o &una diure0a tre&uie corectata (ipovolemia prin per u0ii cu solutii (ipertonice de 6luco0a, cu al&umina umana, cu masa eritrocitara, cu Manitol la nevoie, se pot ace trans u0ii cu sange,ciroticul suportand &ine sangele si greu anemia. ,aracente0a nu se recomanda. 1e va ace numai de necesitate, daca ascita %enea0a unctiile cardio-respiratorii, se scot cantitati de ma5im !-; litri. <. Tratamentul etiologic 1e adresea0a a ectiunilor responsa&ile de aparitia ciro0elor. Ast el + - in ciro0ele &iliare cu o&stacol e5tra(epatic se va trece la indepartarea o&stacolului3 - in in ectiile cailor &iliare se vor ace tratamente cu anti&iotice con orm anti&iogramei 3 - in ca0ul coe5istentei luesului se va ace tratament cu penicilina 3 - in (emocromato0a se va incerca eliminarea ierului in e5ces prin emisii repetate de sange 3 - in degenerescenta (epato-lenticulara se va ace tratament con orm indicatiilor medicului specialist.

AI.!. T8ATAM$NTUL C.I8U86ICAL Tratamentul c(irurgical este un tratament de necesitate, nu se ace pro ilactic, el in luentand ne avora&il evolutia &olii. 1plenectomia este indicata in primul stadiu al ciro0ei de tip&antian si in (ipersplenismul sever. Anastomo0ele porto-cave cauta sa suprime (ipertensiunea portala. Ligaturi vasculare de varice eso agiene, de varice gastrice se ac tot de necesitate si cand starea &olnavului nu permite interventii de amploare.

AI.; T8ATAM$NTUL COM,LICATIILO8

AI.;.1. Tratamentul ciro0ei (epatice compensate 1e vor evita e orturile i0ice mari. Alimentatia tre&uie sa ie &ogata '!#""-;""" calorii), ec(ili&rata, cu aport de proteine 1,#-!gG9gcorp 'in a&senta ence alopatiei portale) si cu aport normal de glucide si lipide cu aci0i grasi nesaturati. Alcoolul va i suprimat de initiv. 1e vor administra suplimente vitaminice C si =, oral sau parenteral, ana&oli0ante 'Naposim, Madiol). In ciro0a post necrotica e indicata corticoterapia ',rednison ",#1mgG9gcorp), micsorandu-se do0ele treptat si imunosupresoare 'O0otioprina-Imuran 1""-!""mgG0i), toate olosite cu prudenta. Asocierea ,rednisonului '",!#mgG9gcorp) cu citostatice '<mg in !< ore) urmareste e ectul avora&il si reduce riscul.

AI.;.!. Tratamentul ciro0ei (epatice decompensate 7ecompensarea apare dupa &oli intercurente, interventii c(irurgicale, (emoragii digestive, &oli in ectioase. Tratamentul vi0ea0a sindrom edematos, sindrom de insu icienta (epatica, anemie, (emoragiile digestive, ence alopatie portala si coma (epatica. Tratamentul hemoragiei digestive C se ace cu per u0ii de sange i0o grup, i0o 8(, su&stituienti plasmatici '7e5tran) uneori aplicarea sondei cu &aloane Legsto9en-=loc9more, (emostatice, retro(ipo i0a, iar pentru prevenirea ence alopatiei portale, secundara (emoragiei se recomanda clisma evacuatoare, administrare de Neomicina <-*gG0i. In ca0urile e5treme se ace ligatura varicelor. Tratamentul comei hepatice provocata de (iperamoniemie, tul&urari (idroelectrolitice severe sau insu icienta (epatica grava, presupune un ansam&lu de masuri care se adresea0a actorului etiologic. ,entru scaderea amoniogene0ei se com&ate constipatia cu la5ative, lora protolitica cu Neomicina ;-<gG0i sau

Tetraciclina !-;gG0i. 8egim (ipoproteic. In ca0uri deose&ite se administrea0a lacto0a, acid glutamic sau clor(idrat de arginina in per u0ie endovenoasa. Tratamentul comei (epatice necesita in primul rand masuri de control si igieno-dietetice + inregistrarea temperaturii si a pulsului la <-* ore, e5amen 0ilnic general, do0area la 1-! 0ile a NaCL, :L in sange si urina, a re0ervei alcaline, a unei do0ari la ; 0ile a &iliru&inei. Foarte importante sunt masurile de ing(itire + aerisirea camerei, igiena &olnavului si a ru ariei, sc(im&area recventa a po0itiei &olnavului. 8egimul alimentar prevede un aport ec(ili&rat de lic(ide, suprimarea proteinelor si reintroducerea lor dupa revenirea cunostintei ' cate 1"-!"gG0i 3 daca &olnavul ing(ite se dau sucuri indulcite, daca nu gluco0a !"@ pe sonda sau ;;@ pe cateter intravenos, pana la !""mlG0i. 1e vor adauga ",! pana la ",#g Na G0i si 1,#g : la iecare litru de solutie gluco0ata. AI.</ PRO$ILA1IA CIRO"ELOR ,ro ila5ia consta in tratamentul corect al (epatitei epidemice si cronice cu dispensari0are indelungata. 1e vor com&ate actorii care pot im&olnavi icatul+ alimentatia de0ec(ili&rata, alcoolul, a&u0uri medicamentoase. 1e vor trata la timp si corect &olile care avori0ea0a (epatopatiile cronice + litia0a &iliara, a ectiuni o&structive ale cailor &iliare e5tra(epatice, si ilisul, dia&etul, rectocolita, ulcerul, in ectiile. In tratamentul ciro0elor se va urmari suprimarea, com&aterea proceselor in lamatorii si reactiilor imunologice in e5ces, stimularea regenerarii (epatice si prevenirea complicatiilor.

1II/ PROGNOSTICUL CIRO"ELOR

,rognosticul indepartat al ciro0elor este totdeauna sever. In ceea ce priveste prognosticul imediat, este mai &un in ca0urile in care ascita cedea0a rapid la repaus, dieta sau diuretice. O terapia corecta poate rana evolutia unei ciro0e (epatice decompensate. ,rognosticul mai &un au ca0urile in care decompensarea este precipitata de un actor reversi&il ' (emoragie, (epatita etilica ). ,rognosticul depinde de gradul insu icientei (epato-celulare. O (emoragie din varicele eso agiene este urmata de coma (epatica daca insu icienta (epatica este importanta dar poate i &ine suportata daca unctia (epatica este &una. In ciro0a (epatica decompensata numai !1@ din &olnavi supravietuiesc * ani, iar peste ?#@ mor in acest interval. =olnavii la care apare ascita au doar <"@ sanse de a trai ! ani. Moartea in ciro0a (epatica se produce in ;"@ din ca0uri prin (emoragie din varicele eso agiene , in !#@ din ca0uri prin coma (epatica, iar restul prin alte complicatii , mai ales peritonita &acteriana spontana, neoplasm si sindrom (epatorenal. 1III/ ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA OLNA!ULUI CU CIRO"A #EPATICA Ciro0a (epatica se datoreste unor procese degenerative ale parenc(imului (epatic, ce duc in inal la insu icienta (epatica. 7eoarece &oala se pre0inta ca o su erinta distructiva a tesutului con%unctiv (epatic, care va gatui celulele icatului, a ectiunea interesand sistemele meta&olice, unorale si endocrine in totalitatea lor, ciro0a este catalogata ca o &oala a intregului organism. AIII.1. IN68IMI8$A =OLNA4ULUI CU CI8OBA .$,ATICA ,entru supraveg(erea atenta a &olnavului cu ciro0a (epatica, asistenta medicala va avea in vadere urmatoarele o&iective+ asigurarea repausului i0ic si psi(ic C in parioada acuta a &olii, pacientii vor i convinsi cu mult tact si ama&ilitate de catre

asistenta medicala, sa respecte repausul a&solut i0ic si psi(ic pentru ca o activitate intensa atat psi(ic cat si i0ic, poate provoca recidive sau agravare 'pacientii nu se vor ridica din pat ara recomandarea medicului, vor respecta cu strictete pericolele de mo&ili0are 0ilnica, vor evita lecturile sau studiile mai di icile). ,o0itia cea mai &una care asigura &una irigare a icatului este decu&itul dorsal. In ciro0ele ascitogene, pacientul tre&uie lasat sa-si aleaga singur po0itia cea mai comoda, dictata de volumul ascitei. 8epausul va i o&ligatoriu la pat C in ciro0ele decompensate. In ciro0ele compensate, repausul va i relativ, de 1< ore pe 0i, cate o luna repaus complet la pat. Asigurarea dietei C alimentatia se va ace in do0e mici, dese, pentru avori0area drena%ului &iliar permanent. 7ieta tre&uie sa asigure un regim alimentar complet, &ogat in vitamine. ,roteinele se vor da in proportie de 1,#gG9gcorp, aportul iind redus in ce alopatia portala. 6lucidele se vor da in cantitate de <""gG0i, iar lipidele limitate la *"-F"gG0i, in special cele de origine vegetala care in ciro0a &iliara pot creste pana la 1!"gG0i su& orma de ulei. 1e inter0ic a umaturile, conservele, me0elurile, &ran0eturile, alcoolul. In ascita se reduce aportul de lic(ide si regimul va i (iposodat. 1upraveg(erea &olnavului si e ectuarea recoltarilor pentru e5amenele de la&orator C asistenta medicala va urmari cu atentie + remperatura, culoarea sclerelor si tegumentelor, pruritul, culoarea scaunelor, culoarea urinei, cantitatea, aparitia edemelor, modi icarile de comportament, aportul de lic(ide, greutatea corporala. Asistenta medicala masoara, notea0a si interpretea0a valorile unctiilor vitale + puls, tensiune arteriala, respiratie, temperatura si la orice modi icare va averti0a medicul. Asistenta medicala pregateste toate materialele necesare si recoltea0a produsele &iopatologice pentru e5amenele de la&orator prescrise +(emoleucograma, pro&e de disproteinurie, timpi de sagerare, timp de coagulare, timpul Juic9, i&rinogen, ionograma sanguina, e5amen sumar de urina, ionograma urinara etc.

Asistenta pregateste pacientul si materialele necesare pentru sonda%e, e5amene radiologice, punctie a&dominala, punctie &iopsica, laparoscopie etc. Administrarea medicatiei con orm recomandarilor medicului C se va ace tratamentul etiologic adresat a ectiunilor responsa&ile de producerea ciro0elor. La indicatia medicului, asistenta medicala, va administra &olnavului cu ciro0a (epatica diuretice de tipul (idroclorotia0idei 'Ne ri5), din grupul urosemidelor 'Furantril), spironolactone 'Aldactona), si mercuriale 'Movurit, 1al2gram), tote acestea pentru com&aterea (ipertensiunii portale 'ascitei), asociata cu un regim desodat si per u0ii de plasma. La nevoie, daca lic(idul de ascita este in tensiune, e5ercitand enomene de compresiune pe alte organe si vase, se va practica o paracente0a. 1e va trata insu icienta (epatica prin 6luco0a (ipertonica;;@ intravenos, 4itaminele =,C,$, antianemice ' ier, vitamina =1!), actori (ipotropi 'Colison, Tono0it, Mecopar, Litrison) (epatoprotectoare ',urinor). In ultimul timp castiga teren terapia corti0onice asociate cu ana&oli0ante '1uperprednol, Testosteron) ceea ce duce la o regenerare (epato-celulara. In ca0 de complicatii asistenta va actina in modul urmator, urmarind prescriptiile medicului + - in (emoragiile digestive superioare se aplica g(eata pe a&domen, (emostatice 'Adrenosta0in, Trom&ina, 4enostat), tamponamente prin eso agoscop ale varicelor rupte, microtrans u0ii, iar c(irurgical + ligatura arterei gastroepiploice drepte sau anastomo0e porto-cave tronculare 3 - in eventualitatea unei trom&o0e si trom&o le&ite portale se vor administra anti&iotice, anticoagulante, 'su& controlul timpului de protrom&ina). Asigurarea igienei &olnavului si prevenirea in ectiilor C &olnavii cu ciro0a (epatica iind sensi&ili la in ectii nu vor i ase0ati in saloane cu &olnavii cu angine, sta ilococii cutanate, in actii pulmonare.

,ielea edematiata necesita atentie deose&ita, iind sensi&ila. Ung(iile vor i taiate scurt, pentru a evita le0iunile tegumentare C in prurit prin grata%. 6ustul amar va i indepartat prin toaleta cavitatii &ucale. 7eoarece &olnavii cu a ectiuni (epato-&iliare pot avea etiologie in ectioasa, se va tine cont de prevenirea in ectiilor intraspitalicesti. 1e va ace educatie sanitara. Asistenta va urmari unctiile vitale 'respiratie, puls, tensiune arteriala, temperatura), culoarea sclerelor, tegumementele. 1e urmareste culoarea scaunelor, urinei, edemele, modi icarile de comportament, aportul de lic(ide, greutatea. 1e recoltea0a produse pentru e5amenele de la&orator 'sange, urina, lic(id de ascita). 1e pregateste &olnavul pentru e5amene radiologice, punctie a&dominala, &iopsica, laparoscopie. ,rognosticul &olii este sever in actualul stadiu al terapiei nu se poate vor&i de vindecari $ducatia sanitara a &olnavului cu ciro0a (epatica. Asistenta medicala va s atui si va da e5plicatii &olnavului pe toata perioada spitali0arii si la e5ternare, cum tre&uie sa respecte toate recomandarile + - sa respecte cu strictete odi(na 'repausul impus) 3 - sa respecte cu strictete dieta C regim (iposodat 3 - sa nu consume alcool, tutun, ca ea sau alte to5ine 3 - sa se o&serve cu atentie si la orice modi icare spontana sa ia legatura cu medicul de amilie sau cu medicul specialist 3 - sa accepte dispensari0area si sa se pre0inte periodic la control.

$ISA TE#NICA DE LUCRU $ ectuarea PUNCTIEI A DOMINALE pacientei NNNNN. cu diagnosticul de ciro2a 3epa&ica decompe%*a&a 1CO, e5plorator C pentru preci0area diagnosticului3 terapeutic C ca metoda de tratament.
MATERIALE NECESARE '

tava medicala3 trocar cu diametrul de ;-<mm cu mandren ascutit si &ont3 novocaina pentru aneste0ie locala 3 comprese sterile manusi sterile, ale0a, musama, leucoplast 3 seringi sterile3 tinctura de iod pentru de0in ectie locala3 vas pentru colectarea lic(idului.

$TA,$ 7$ $A$CUTI$

TIM,I 7$ $A$CUTI$

MOTI4A8$A

6$1TU8ILO8

1.pregatirea materialelor, instrumentelor necesare !.pregatirea i0ica si psi(ica 3

1.1 se asa0a materialele enumerate pe- - a%uta la olosirea tavita medicala3 %udicioasa a timpu1.! se transporta langa patul &olnavei. lui !.1 se anunta &olnava si i se e5plica . necesitatea e ectuarii te(nicii 3 !.! se i0olea0a patul cu paravan 3 !.; se ace aneste0ie locala cu novocaina 1@ 3 - este necesara cola&orarea cu pacienta3 - pentru a respecta intimitatea pacientei - pentru prevenirea accidentelor. - pentru reusita te(nicii. - norme de respectare a asepsiei si antisepsiei.

;.sta&ilirea locului punctiei <.e ectuarea te(nicii

;.1 se e5plica &olnavului po0itia de . decu&it lateral stang 3 <.1 se de0in ectea0a regiunea punctiei ' osa iliaca stanga)

$TA,$ 7$ $A$CUTI$

TIM,I 7$ $A$CUTI$

MOTI4A8$A ACTIUNILO8

#.participarea #.1 asistenta aduce &olnava cat mai asistentei la punctie aproape de marginea patului 3 #.! asistenta o era medicului trocarul pentru e ectuarea punctiei 3 #.; se e ectuea0a punctia *.supraveg(erea *.1 se retrage trocarul daca nu mai &olnavei curge lic(id *.1 se aplica un tampon steril, mentinut cu leucoplast pe ori iciul punctiei. ?.pregatirea ?.1 se introduce lic(idul in recipimaterialelor pentru ente sterile care se etic(etea0a3 la&orator ?.! se transporta la la&orator 3 ?.; se notea0a punctia in oaia de o&servatie F.reorgani0area F.1 se strang materialele olosite si locului de munca se arunca la cos 3

- pentru a usura scurgerea lic(idului de ascita.

- norme de protectia muncii.

F.! asistenta se spala pe maini cu apa si sapun.

$ISA TE#NICA DE LUCRU Administrarea intra-venoasa a solutiei de 6luco0a #@, #""ml in per u0ie, pacientei NNNN.. cu diagnosticul de ciro2a 3epa&ica decompe%*a&a 1CO, e5plorator 3 terapeutic.
MATERIALE NECESARE '

stativ , garou3 per u0or steril 3 tava medicala3 solutie de 6luco0a #@3 alcool medicinal 3 vata, oar eca, leucoplast.

$TA,$ 7$ $A$CUTI$

TIM,I 7$ $A$CUTI$

MOTI4A8$A 6$1TU8ILO8

1.pregatirea

1.1 se asa0a materialele enume-

- pentru olosirea

materialelor si . rate pe tava medicala3 instrumentelor 1.! se transporta in apropierea necesare &olnavei !.pregatirea i0ica !.1 se anunta &olnava si i se e5plisi psi(ica ca necesitatea e ectuarii te(nicii3 !.! se asa0a &olnava in decu&it dorsal cu &ratul in e5tensie. ;.e ectuarea ;.1 asistenta se spala pe maini cu te(nicii apa si sapun, apoi se de0in ectea0a cu alcool medicinal 3 ;.! se evaluea0a calitatea venelor3

%udicioasa a timpului - este necesara cola&orarea cu pacienta3 - pentru reusita te(nicii - norme o&ligatorii de respectare a asepsiei si antisepsiei 3 - pentru a&ordarea unei vene &une 3

;.; se e ectuea0a punctia venoasa3 ;.< se veri ica po0itia acului in - pentru prevenirea vena pentru aspirare 3 administrarii paravenoase 3 ;.# se i5ea0a acul cu &en0i de - crea0a siguranta. leucoplast

$TA,$ 7$ $A$CUTI$

TIM,I 7$ $A$CUTI$

MOTI4A8$A 6$1TU8ILO8

<.supraveg(erea &olnavei

#.reorgani0area locului de munca

<.1 se atentionea0a &olnava sa nu - e5ista posi&ilitatea miste mana 3 ca acul sa iasa din vena 3 <.! se intrerupe per u0ia inainte - se previne em&olia de golirea completa a lacoga0oasa 3 nului 3 <.; se scoate acul din vena printr- - previne durerea. o miscare rapida si sigura 3 <.< se comprima locul in%ectarii cu un tampon. #.1 se strang materialele olosite - norme de protectia si se arunca la cos 3 muncii. #.! se notea0a e ectuarea per u0iei in oaia de o&servatie 3 #.; asistenta se spala pe maini cu apa curenta si sapun.

$ISA TE#NICA DE LUCRU Administrarea intra-musculara a ,enicilinei 6 <."""."""uiG!<ore pacientei NNNN.. cu diagnosticul de ciro2a 3epa&ica decompe%*a&a 1CO, terapeutic.
MATERIALE NECESARE '

- seringi sterile3 - lacoane cu penicilina 6 3 - ser i0iologic 3 - vata , tavita renala3 - alcool medicinal 3 Locul de electie C regiunea supero e5terna esiera ' cadranul I4 )

$TA,$ 7$ $A$CUTI$

TIM,I 7$ $A$CUTI$

MOTI4A8$A 6$1TU8ILO8

1.pregatirea materialelor

1.1 se pregatesc pe o tava medicala materialele3

- pentru pregatirea %udicioasa a

!.pregatirea i0ica si psi(ica

1.! se transporta langa patul &olnavului. !.1 se anunta &olnava si i se e5plica necesitatea e ectuarii te(nicii 3 !.! se asa0a &olnava in decu&it ventral 3

timpului 3

;.e ectuarea te(nicii

- este necesara cola&orarea cu pacienta3 - po0itionarea corecta a%uta la reusita te(nicii si prevenirea accidentelor. ;.1 asistenta se spala pe maini cu apa - norme de respectare curenta si sapun si se de0in eca asepsiei si tea0a cu alcool medicinal 3 antisepsiei 3 ;.! se in%ectea0a solventul in lacon apoi se agita laconul pentru di0olvare 3 ;.; se aspira solutia din lacon 3 ;.< se elimina aerul din seringa si se - prevenirea em&oliei sc(im&a acul 3 ga0oase 3

$TA,$ 7$ $A$CUTI$

TIM,I 7$ $A$CUTI$

MOTI4A8$A 6$1TU8ILO8

;.e ectuarea te(nicii

;.# se de0in ectea0a locul unde se va - respectarea e ectua in%ectia 3 normelor de asepsie si antisepsie 3 ;.* se inteapa si se veri ica po0itia - pentru a nu patrunacului prin aspiratie 3 de intr-un vas de sange 3 ;.? se in%ectea0a lic(idul 3 ;.F se scoate acul si se masea0a usor - avori0ea0a circulacu un tampon cu alcool tia locala in vederea accelerarii resor&tiei. <.supraveg(erea <.1 se supraveg(ea0a aciesul si - creea0a starea de &olnavei starea &olnavei3 siguranta pentru pacienta #.reorgani0area #.1 se strang materialele olosite si se - norme de protectia locului de munca arunca la cos 3 muncii. #.! asistenta se spala pe maini cu apa curenta si sapun.

=I=LIO68AFI$ MANUAL 7$ M$7ICINA INT$8NA NN.8edactia Corneliu =orundel $ditura All !""" M$7ICINA INT$8NA vol. IINNNNNN8edactia L. 6(erasim $ditura Medicala, =ucuresti !""! T$.NICA IN68IMI8II =OLNA4ULUINN.8edactia Carol Mo0es $ditura Medicala, =ucuresti U86$NT$ M$7ICAL$NNNNNNNN..8edactia Florea 4oinea si Cristina 1uta $ditura $5. ,onto C-ta 1>>> ACTUALITATI IN M$7ICINA INT$8NAN4. Nicolaescu $ditura Medicala, =ucuresti