TERAPIA INTENSIV N INSUFICIENA RENAL ACUT

DR. DUU MDLINA

1

RINICHIUL
Menine homeostazia apei i a srurilor Garanteaz funcionarea mediului intern Filtreaz 180 l lichide/zi ( ap+ sruri) doar o mic parte este excretat prin echilibrul dintre filtrarea glomerular i reabsorbia tisular

FILTRAREA GLOMERULAR

Rinichiul primete 25 % DC Consum cel mai mult O2 / g esut Autoreglarea = capacitatea rinichiului de a menine fluxul sanguin renal i filtrarea glomerular relativ constante ntr-un interval larg de valori ale TA ( TAsist. 80-200 mm Hg) - la TA sist.>200mmHg- reflex miogenic
3

Necesit coordonarea sfincterelor aferent i eferent ale capilarului glomerular TA sist. TA renal dilatarea art.aferente ( PG ) constricia. art. eferente ( AG II ) Peretele capilarului glomerular este impermeabil pentru moleculele cu GM sau ncrcate negativ
4

REABSORBIA TUBULAR A Na
27.000 mmoli/zi filtrai 10 250 mmoli excretai Reabsorbia are loc de-a lungul ntregului nefron: - tubul proximal reabs. a 60 % din Na filtrat - ansa Henle (segm. ascendent) abs. de Na+K+2 Cl - tubii distal, colectori (sist. RAAaldosteron reabs.Na)

HOMEOSTAZIA APEI
Excreia apei este separat de cea a Na Este reglat de ADH, controlat de osmoreceptori reabsorbie de ap n tubii colectori

FARMACOLOGIA DIURETICELOR
Diuretic
Manitol

Locul aciunii
Tubul proximal Tubul proximal (inh.AC ) Segm.asc ansa Henle

Tipul diurezei
Hipotonic, izoosmotic pl. Bicarbonaturie K-urie K-urie Natriureza

Complicaii
HiperNa Depleie volemic Acidoza metab. Hipo K-emie Alcaloza metabolica Azotemie Depletie volemica Hipo Kemie Alcaloza metabolica hipoNa-emie Hiper K- emie Acidoza metabolica Diabet insipid nefrogen

Acetazolamida Diuretice de ansa -furosemid -acid etacrinic -torsemid -bumetanid Diuretice tiazidice

Tub distal+/Tub proximal Tubii colectori

Natriureza moderata

Spironolactona Triamteren Amilorid Antagonisti de vasopresina Litium,Demeclociclina

Economisire K

Tubii colectori

Diureza apoasa

EVALUAREA FUNCIEI RENALE( I )

CLEARANCE = rata la care un volum plasmatic este curat de o substan Cx = Ux V / Px INULINA - filtrat liber glomerular - nu se reabsoarbe sau secret tubular Cl.inulina = RFG GOLD STANDARD

EVALUAREA FUNCIEI RENALE( II )

CREATININA - filtrat glomerular, secretat n tubii proximali (cant. mic ). Cl. Creatinin RFG Cl. Creatinina - msurat - estimat- met. Cockroft : Cl. Cr. = (140 vrsta ) x G x 0,85 ( F ) Cr. Serica(mg/dl) x 72
9

EVALUAREA FUNCIEI RENALE ( III )

UREEA ( BUN ) se coreleaz slab cu RFG ! IRA prerenal flux urinar ce fav. reabs.disproporionat a ureei fa de RFG si Cl. Creatininei CREATININA cea mai consistent estimare a RFG relaia ntre creatininei i RFG este asimptotic : cr: 1 mg /dl RFG normala 2 mg /dl - RFG cu 50% 4 mg /dl - RFG cu 70 85 % 8 mg /dl - RFG cu 90 95 %
10

EVALUAREA FUNCIEI RENALE( IV )

Densitatea pH ( n 4,5 8, frecvent 5 6) Osmolaritatea Na urinar normal 10 20 mmoli/l Na < 10 mmoli/l rinichiul absoarbe intens Na (marker de IRA prerenal ) Na > 40 mmoli/l afectarea reabs. tubulare (marker de IRA intrinsec )

FE Na = Naur.excr.x 100 = UNa x Vur x 100 = UNa x Pcr. X 100 Na filtrat PNa x RFG PNa Ucr.

FE Na

< 1 % n IRA prerenal > 1 % n IRA intrinsec

11

Definiie IRA:

Declinul brusc al funciei renale secundar unei injurii care determin modificri structurale sau funcionale la nivel renal.

12

Clasificarea ADQI (Acute Dialysis Quality DEFINIIA INSUFICIENEI RENALE ACUT

Clasificarea ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), 2002

13

De ce s-a schimbat?

Severitatea disfunciei renale acute msurate prin RIFLE se coreleaz bine cu supravieuirea dar Sistemul nu include creteri <50% peste normal Exist evidene c modificri mai mici n nivelul creatininei au valoare prognostic

Chirurgia cardiac: creatinina> 20-25% x n se asociaz cu creterea mortalitii de la 0-1% la 12-14%

14

Definiia AKI:
O reducere brusc (n 48 de ore) a funciei renale caracterizat printr-o cretere a creatininei serice cu cel puin 0,3mg/dl, cu cel puin 50% (1,5x normalul) sau o reducere a debitului urinar (oligurie documentat < 0,5 ml/kg/h timp de minimum 6 ore).

15

16

Limitele definiiei:

Creatinina- estimare RFG Acuratee sczut diagnostic diferenial AKI prerenal (funcional) i AKI intrinsec (injurie constituit) Necesare date clinice i de laborator pentru diagnosticarea IRA intrinsec. Nu exist corelaie-grad de severitate i mecanismal injuriei renale

17

18

AKI Volume-Responsive i VolumeUnresponsive

Termenii azotemie prerenal i renal nlocuii cu AKI Volume-Responsive i VolumeUnresponsive AKI volum responsive- disfuncie care poate fi mbuntit de administrarea de fluide Metoda optim de determinare a responsivitii la fluide n cercetare Exist situaii n care cazuri de IRA prerenalse traduc prin AKI non volumeresponsive: ICC, insuf. hepatic
19

Biomarkeri AKI:

Markeri urinari ai injuriei tubulare: kidney injury molecule-1(KIM-1) IL-18 neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL) Markeri serici ai AKI: NGAL cystatin C acidul uric biomarkerii permit identificarea mai precoce a AKI, detectai n urin cu ore, zile anterior creterii creat seric
20

CLASIFICARE: IRA prerenal

Hipovolemia VSCE Ocluzia arterial renal Tromboza vena renal Vasoconstricia renal Insuficiena autoreglrii (AINS+ IEC)

IRA intrinsec
Necroza tubular acut Tubulointerstiial Glomerulonefrite Droguri nefrotoxice Substane de contrast Rabdomioliz

IRA postrenal
Obstrucie tubular Obstrucie ureteral bilateral Obstrucie uretral

21

Categorii IRA prerenal Tip I: rinichi normal funcional Tip IIa: mecanisme de reglare afectate de medicaia asociat (AINS, IEC) Tip IIb: comorbiditi (insuf cardiac) Tip III: sindromul hepatorenal din insuf. hepatic terminal.

22

IRA PRERENAL (I)

RAA tonusul eferent perf. renale PG tonusul aferent meninere RFG

Hipoperfuzie prelungit activare SNS RAA AG II sist care anuleaz efectul vasodilatator pe art. af al PG vasoconstr. fluxului sg. glomerular RFG flux. sg. tubular reabsorbia i Cl.uree Creatinina nu se reabsoarbe n tubii renali Cl.creatinina nu e afectat rata BUN creatinina n snge este ( n: 10/1 20/1)

23

IRA PRERENAL (II)

-

Simptome legate de hipovolemie Istoric de pierderi excesive de fluide Pacient cu ICC Pacient vrstnic, comatos sau sedat Ex. fizic : - hTA, tahicardie, hTA ortostatic - tegumente, mucoase uscate - turgor tisular
24

IRA PRERENAL (III) Laborator Ser : raport BUN : cr.ser > 20 : 1

Urina : - debit urinar - sediment urinar normal - densitatea urinar > 1018 - osmolaritatea ur. > 500 mOsm/kgH2O - osmolaritatea ur./plasm. > 1 - Na ur. (mEq/l) < 15-20 - FENa < 1 % 25

IRA INTRINSEC

Presupune leziune la nivelul celulei epiteliale tubulare Eliminare crescut de Na urinar Obstrucie tubular cu detritusuri celulare epiteliale(feedback tubuloglomerular cu RFG)
26

INDICI DE LABORATOR
PRERENAL >10:1 <20mEq/l >1020 >500 mOsm/L >40 <1 <1
Normal /cilindri hialini

RENAL <10/1 >40mEq/l 1010-1020 <300-400 mOsm/l <20 >2 >1

Cilindri granulari
27

BUN/creat Na urinar Densitatea urinar Osmolaritatea urin Cr urin/ Cr plasm Na urin/Cl creat Fe Na Sediment urinar

NECROZA TUBULAR ACUT

Entitate clinic responsabil de >50% din cazurile de oligurie din TI Form sever de AKI indus de ischemie i de nefrotoxice AKI cauzat de droguri nefrotoxice (AGZ, metale grele, ciclosporina, amphoB) AKI data de subst. de contrast iodate (f. de risc : b. renala preexistenta, depleie volemic, doza > 2ml/kg, peste 60 de ani, hiperuricemie, insuf. hepatic, DZ, MM) AKI asociat hemolizei i rabdomiolizei
28

TRATAMENT

Prevenie: - evitare hipotensiune, hipoxie - limitare droguri nefrotoxice la pacienii cu factori de risc - expansiune volemic, bicarbonat de Na la pacienii cu risc de AKI la substane de contrast. (Efecte utile: N-Acetil Cisteina, Teolfilina).

29

TRATAMENT

AKI oliguric stabilit - ntrerupere nefrotoxice, inclusiv IEC, AINS,inhibitori de receptori de Angiotensin - limitare aport hidric - ajustare doz medicaie cu metabolizare renal la o RFG 0! - Reducerea riscului de infecie( cateterizare vezical intermitent preferabil ,asepsie strict)

30

TRATAMENT

Management hemodinamic - AKI nonoliguric mortalitate mai mic - n absena congestiei vasculare: fluid challenge 15-30 mL/kg cristaloizi - monitorizare invaziv( PVC, POCP, CO) la pacienii cu rezerv cardiac limitat sau la care nu se poate aprecia statusul volemic. - Furosemid:1mg/kg - volum intravascular adecvat, meninerea TAm >60-65 mmHg cu vasopresoare (Noradrenalina, Dopamina)
31

TRATAMENT

Diselectrolitemiile: - restricie aport K < 2 g / zi - administrare bicarbonat ( men. bicarb. seric > 12 mmol/dl ) - CaCO3 pt legare fosfat (men. fosfat < 5 mg/ dl) - tratament numai al hipocalcemiei simptomatice - tratamentul Hiperkaliemiei (kayexalate, bicarbonat, Ca gluconic, Gluc+insulina, beta2 simpatomim,hemodializa).
32

TRATAMENT Acidoza metabolic: - cu anionic gap normal, n caz de RFG extrem de sever poate fi acidoz cu AG mare. - la pH<7,15 cu acidoz sever refractar la tratament conservator- indicaie de hemodializ Coagulopatia: - consecina uremiei (inhibare plachete, f VIII) - tratament: hemodializ, concentrat f VIII, crioprecipitat, PPC, desmopresin (DDAVP).

33

TRATAMENT

Nutriie - 2500- 3000 calorii/zi - carbohidrai >100 g/zi - aport crescut de calorii lipidice - aport proteic :predializ 50g dializ 80-100g/zi - nutriia enteral preferat.

34

INDICAIILE SUPORTULUI RENAL ARTIFICIAL

35

Metabolic abnormality

BUN > 76 mg/dl (27 mmol/L) BUN > 100 mg/dl (35.7 mmol/L) Hyperkalemia > 6 mEq/L Hyperkalemia > 6 mEq/L with ECG abnormalities Dysnatremia Hypermagnesemia > 8 mEq/L (4 mmol/L) Hypermagnesemia > 8 mEq/L (4 mmol/L) with anuria and absent deep tendon reflexes

Relative Absolute Relative Absolute Relative Relative Absolute

Acidosis

pH > 7.15 pH < 7.15 Lactic acidosis related to metformin use

Relative Absolute Absolute Relative Relative Relative Relative Absolute

Anuria/oliguria

RIFLE class R RIFLE class I RIFLE class F

Fluid overload

Diuretic sensitive Diuretic resistant

36

Tehnici de epurare renal: RRT

DIFUZIUNEA (CONDUCIA) transferul subst. dizolvate ntr-o soluie (plasma) spre o solutie de dializ printr-o membran semipermeabil n funcie de gradientul de concentraie , permeabilitatea membranei i rezistena la transfer ULTRAFILTRAREA (CONVECIA) transferul simultan de solvent + subst.dizolvate printr-o membran datorit gradientului de presiune transmembranar hidrostatic sau osmotic OSMOZA - transferul de ap printr-o membran impermeabil pentru solvii n funcie de gradientul de concentraie 37

TERMINOLOGIE

n funcie de: - metoda fizic de nlturare a solviilor(conducia, convecia,ambele) - modul continuu sau intermitent - acces: arteriovenos, venovenos, peritoneal.

38

Hemofiltrarea
Eliminarea de lichid cu solvii printr-o membran semipermeabil Gradientul de presiune hidrostatic:diferena arteriovenoas sau pomp extracorporeal Avantaje - Modificrile de concentraie ale solviilor sunt lentemodificri lente ale osmolaritiiinciden hipotensiune i edem cerebral - De elecie la pacienii instabili hemodinamic din TI

39

Hemodializa

Difuziune - sngele vine n contact cu o membran semipermeabil dincolo de care exist o soluie de sruri n echilibru (dializant ) difuziunea solviilor n ambele sensuri Presiune pozitiv la un capt al dializoruluifiltrare solvent Avantaje: clearance rapid i eficient al solviilor Dezavantaje: modificri rapide de osmolalitate cu instabilitate hemodinamic i edem cerebral, apariia sindromului de dezechilibru de dializ, hipoventilaie 40 cu hipoxemie.

Hemodializa continu vs intermitent

La pacienii stabili hemodinamic la care indicaia de hemodializ este pentru eliminarea unui toxic sau corectarea unui dezechilibru acido-bazic sau a unei diselectrolitemii severe- HD intermitent Tratamentul hipervolemiei- CRRT recomandate (se evita reexpansiune volemic ntre edinele de HD intermitent, permit nutriia optim) Sepsis- MODS: CRRT pot mbunti prognosticul- clearance mediatori ai inflamaiei. inflamaiei

41

Hemodializa continu vs intermitent

Dezavantaje CRRT Nevoie crescut de anticoagulare Nursing intensiv Probleme mai frecvente legate de accesul vascular Imobilizare pacieni Epurare lent a solviilor n urgen Costuri de 2,5 ori mai ridicate.
42

Dializa peritoneal
Peritoneul = membrana de dializ prin care se fac difuziunea i osmoza Acces cateter peritoneal Intermediar /continu ( pomp ) Eficien n epurarea toxinelor i n diselectrolitemii Stabilitate hemodinamic Nu necesit acces vascular. vascular

43

Lack of urine output in the acutely hypovolemic patient is renal success, not renal failure. Ronald V. Maier, MD

44