Capitolul XXIII

PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI SUBIRE

Anatomia i fiziologia intestinului subire. La indivizii maturi lungimea intestinului
subire atinge 5-6 m; diametrul jejunului 2.5-3 cm, iar al ileonului 2 cm. Prima ans
jejunal este !i"at #rin ligamentul duodenojejunal $reitz la nivelul #rimei vertebre
lombare L
%.
&dcina mezoului are o con!iguraie oblic de la conturul st'ng al
vertebrei L
%
se (ndrea#t s#re drea#ta )i (n jos #'n la conturul dre#t al vertebrelor L
3
L
*
. +umar intestinul subire !ormeaz %*-%6 anse; cele jejunale sunt orientate
orizontal, iar cele ale ileonului vertical.
,rigaia sanguina a intestinului subire este asigurat de artera mezenteric
su#erioar. +istema lim!atic #arietal const din reeaua submucoas )i subseroas,
din care lim!a este colectat (n %5--2-- noduli lim!atici. .ltimii sunt divizai (n 3
gru#uri/
a0 ,ntestinali, #lasai de-a lungul #ars nudae 1#araintestinal la mezou0;
b0 ,ntermediari, #lasai (n centrul mezoului;
c0 2entrali, #lasai la rdcin mezoului.
Peretele intestinului subire este !ormat din * straturi, dis#use de la su#ra!a s#re
#ro!unzime/ stratul seros, muscular, submuscular )i mucoasa. +tratul mucos este gros
)i bine vascularizat (n intestinul subire #ro"imal, dar mai subire )i slab vascularizat
(n cel distal. +u#ra!a sa este #licaturat 1#licele 3erning0, #rezint viloziti
intestinale )i ori!icii #uncti!orme ale glandelor intestinale 1cri#te Liber4u5n0. 6n
stratul mucos sunt situate/ #lasmocite, lim!ocite, macro!age, mastocite, !ibroblaste.
7ilozitile )i cri#tele
re#rezint uniti de baz
structurale ale intestinului subire.
8iziologie. 6n intestinul subire
substanele nutritive #roteinele,
li#idele )i glucidele sunt #relucrate
#'n la !orma de #rodu)i sim#li
asimilabili, #rin #rocesul de
digestie. Produ)ii de digestie,
vitaminele, mineralele )i a#a
strbat mucoas intestinului
subire #rin #rocedeul de absorbie
)i sunt trans#ortai #e cale
sanguin )i lim!atic s#re esuturi,
unde vor !i utilizai.
,ntestinul subire este organul
selectiv al absorbiei #rin structura
sa s#ecializat. 9bsorbia (n jejun
)i ileon este !avorizat de o serie
de structuri care mresc su#ra!aa
de contact cu c5imul/ valvule
conivente, vilozitile intestinale )i
microvilozitile marginii a
enterocitului 1:es. %*;0
<%
Des.1!. 2om#artimentarea anatomo!uncional a
malabsorbiei.
2lasi!icarea maladiilor intestinului subire.
%. =al!ormaiile )i viciile congenitale ale intestinului subire;
2. +indromul malabsorbiei;
3. =aladia 2ron 1=orbus 2ro5n0;
*. $uberculoza intestinului subire;
5. $umorile benigne ale intestinului subire 1e#iteliale si nee#iteliale0;
6. 2arcinoidul intestinului subire;
;. $umorile maligne ale intestinului subire/ cancer, sarcom, lim!om malign
tumoral metastatic.
Metodele de investigaie a intestinului subire. >ect'nd la rs#'ndirea larg a
#atologilor intestinului subire, e"amenul radiologic (n cadrul majoritii instituiilor
curative se realizeaz ocazional din cauza duratei mari a investigaiei 1c'teva ore0,
vizibilitii redus 1su#ra#unerea ansei (n #eristaltism0, iradieri s#orite a bolnavului )i
#ersonalului medical. =asa barietat trebuie omogenizat (n a# #'n la stare coloid
1ra#ortul o#tim %?@, cantitatea o#tim 2---3-- ml0. $im#ul #asajului masei barietate
#e tractul intestinului subire variaz (ntre 2.5 3 ore. 9ctualmente este acce#tat
metoda de administrare !racionat a masei barietate cu tem#eratur joas 16-A
-
20 (n
rejim de 5- ml !iecare %5 minute. +ecvenele radiologice se vor documenta !iecare
%5-2- minute #'n la a#ariia substanei de constrat (n cu#ol cecului.
:ublul contrast al intestinului subire se va realiza #rin administrarea Ba+C
*
du#
care se introduce #rin sond aer, a# rece, %6-- ml -,5D met5ilceculoz0.
Enterosco#ia se !olose)te !ibrogastrosco# #ediatric se #ot e"amina *--6- cm a
jejunului.
2olonosco#ul #oate !i #lasat (n ileon )i s e"amineze 3--*- cm a ileonului
terminal.
.ltrasonogra!ie.
6n tim#ul la#arotomiei enterotomie cu e"aminarea endosco#ic.
Bio#sia intestinal; manometrie intestinal 1#rin catetere s#eciale0; scintigra!ia
intestinal cu radionuclizi 1#rnz marcat cu radionuclizi0; electromiogra!ie;
angiogra!ie selectiv a arterelor mezenterice.
Viciile congenitale ale intestinului subire.
%. Bi!urcarea intestinului subire;
2. 9trezia intestinului subire 1#ro"imal, distal0 cu semiologia clinic a unei
ocluzii intestinale 1balonarea abdomenului, vom, ca)e"ie0; !orma
membranoas, atrezie total cu desocierea buzunarilor oarbe; atrezii sub!orm
de trabecul, atrezie multicentric.
3. :iverticuloza intestinului subire 1mai !recvent (n jejun0;
*. :iverticulul =ec4el rudimentul ductului intestinal embrionar 1descris (n %A-<
de =ec4el0.
:iverticulul =ec4el se #oate com#lica cu diverticulit, 5emoragie, #er!oraie,
ocluzie intestinal, tumor, bezoar, 5ernie Littre 1(n sacul 5ernial se conine
diverticulul =ec4el0.
C serie de alte anomalii congenitale ale intestinului subire sunt cauzate de
tulburrile (n rotaia tubului intestinal.
Sindromul tulburrilor de absorbie (malabsorbia). Procesele !undamentale ale
digestiei )i absorbiei #roduselor alimentare sunt angajate #re#onderent #e traseul
intestinului subire. &eglarea acestor #rocese (n cascad este asigurat de sistemul
<2
nervos central )i autonom. Fraie organizrii mucoasei (n #liuri )i viloziti su#ra!aa
de absorbie a intestinului subire se mre)te de 6-- ori. 6n virtutea s#eci!itilor
!uncionale e#iteliul intestinului subire se re(nnoie)te la !iecare 5-; zile. $ulburrile
de absorie se vor rs!r'nge (n mod obligator asu#ra !unciei intestinale, #e de o #arte,
)i strii generale a organismului, #e de alt #arte.
$ermenul de sindrom de malabsorbie 12ross, %<530 de!ine)te #rezina tulburrilor
de utilizare a #rodu)ilor alimentari, av'nd consecine asu#ra economiei generale a
organismului; (n ca#acitatea tractului digestiv de a utiliza #rinci#iile nutritive.
Procesul de utilizare digestiv conine dou laturi/ maldigestia, care const (n
tulburarea #roceselor enzimo-digestive intraluminale sau #arietale )i malabsorbia
care const (n tulburarea mecanismelor de trans#ort a #roduselor !inii ai digestiei
#rin mucoas intestinal, cile de trans#ort lim!atice )i sanguine.
Patogeneza fizioatologie " (n realizarea sindromului malabsorbtiv se im#lic
mecanisme variate.
:ereglrile de secreie )i absorbie de a# )i electrolii (n tractul digestiv are o
im#ortan deosebit (n #rovenirea sindromului malabsorbtiv 1:es.%*A0.
=aldigestia - digestia este un
#roces com#le" care (nce#e (n
cavitatea bucal )i se termin sub
aciunea !lorei bacteriene la
nivelul colonului, av'nd ca
!inalitate trans!ortarea alimentelor
(n #rinci#ii nutritive direct
absorbabile. 6n realizarea digestiei
se disting dou eta#e/ digestia
luminala, activitate la care
#artici# secreia salivar, sucul
gastric, secreia #ancreatic,
intestinal )i biliar )i digestia
#arietal sau de contact.
=aldigestia se #roduce #rin
mecanisme multi#le/
- insu!iciena de secreie
#ro#riu-zis/ aclor5idrice,
boli #ancreatice, caren
diza5aridazic;
- de!ect de stimulare a
secreiei enzimatice/
aclor5idrie, scurtcircuitarea
duodenului;
- modi!icarea coordonatelor
o#time de activitate
enzimatic/ scderea #G-ului (n sindromul Hollinger-Ellison, cu inactivarea
li#azei, #reci#itarea acizilor biliari;
<3
Des.1#. +ecreia )i absorbia de a# )i electrolii (n intestinul
subire )i gros (n 2* ore.
- li#sa unor !actori de activare enzimatic/ de!icit de sruri biliare (n
5e#atomegalii, sindroame colestatice, utilizarea de medicamente care
com#le"eaz srurile biliare;
- asincronismul dintre #rezena c5imului alimentar )i secreiile enzimatice/
stomacul o#erat ti# Bilrot5 ,,;
- accelerarea tranzitului intestinal Imaldigestie #rin li#sa de tim#J.
=alabsorbia. ,nter!erarea #rocesului absorbtiv se #oate realiza la orice nivel/
- absorbia #ro#riu-zis/ reducerea su#ra!eei absorbtive #rin rezecie, bK-#ass sau
!istule, leziuni microsco#ice sau ulrtastructurale ale mucoasei intestinale,
contact scurt al c5imului alimentar cu mucoasa;
- tulburarea metabolismului intercelular;
- blocarea trans#ortului intracelular )i a #rocesului de eliberare.
+e disting malabsorbii globale cu tulburri generalizate ale #rocesului absorbtiv
1entero#atia glicemic0 )i malabsorbii selective, #rin de!ecte absorbtive s#eci!ice.
=alabsorbiile s#eci!ice se (nt'lnesc (n boli cu determinism genetic, care a!ecteaz un
singur sistem de trans#ort )i #ot viza aminoacizii, monosa5aridele, vitaminele,
electroliii, acizii biliari.
2lasi!icarea sindroamelor malabsorbtive. +e #re!er o clasi!icare #e criterii
#atogenetice, care #ermit o mai u)oar orientare (n selectarea mijloacelor de
diagnostic/
+indroame de malabsorbie #rin tulburri de digestie intraluminal )i #arietal.
2ondiii asociate cu #erturbarea #rocesului de li#oliz.
$abloul clinic. =ani!estrile clinice sunt variate )i #ot !i gru#ate (n urmtoarele
sim#toame ale malabsorbiei 1$ab. 3;0/
$abelul 3;
+im#toamele malabsorbiei
+im#toame =ecanism !izio#atologic
%. +indrom digestiv
:iaree
8latulen, borborisme,
distensie abdominal
=aterii !ecale #stoase, grase
:ureri abdominale di!uze,
cram#e
2re)terea secreiei, scderea absorbiei
#rin mecanism secretor )iLsau osmotic;
8ermentaia bacterian a diza5aridelor (n
de!ecit de diza5aridaze;
+teatoree;
$ulburri de motilitate, stenoze sau
stricturi
2. +indroame generale
nons#eci!ice
+cdere (n greutate, 5i#er!agie
anore"ie, astenie marcat,
(ngreunarea cre)terii, scderea
libido-ului
=alabsornia #roteinelor, glucidelor )i
li#idelor
=alabsorbia vitaminelor 5idro- )i
li#osolubile, #recum )i a 2a
2M
, =g
2M
, Hn
2M
3. +imtome e"tradigestive
a0 Gematologice/
9nemie de di!erite ti#uri
=alabsorbie de 8e, vit, B
%2
, ac. !olic, vit.
B
6
=alabsorbia de vit.3
<*
+indrom 5emoragi#ar
b0 Endocrine
Gi#er#aratiroidism
Gi#otiroidism
9menoree, in!ertilitate
=alabsorbia 2a
2M
, vit :
=alabsorbia de #roteine
=alabsorbia de #roteine
c0 =usculo-osoase
$etanie
Csteo#oroz, osteomalacie
=alabsorbia de 2a
2M
, =g
2M
=alabsorbia 2a
2M
)i a vit.:
d0 2utanate
:ermatit 5er#eli!orm
25eiloz, glosit, coilonic5ie
Pe#tur, ec5imoze
9crodermit entero#atic
:ermatit 5i#er#igmentat
Gi#er4ematoz
Entero#atie glutenic
=alabsorbia de 8e, ac.!olic, vit B
%2
=alabsorbia de vit.3
=alabsorbia de Hn
2M
:e!icit de >iacin
=alabsorbie de vit. 9
e0 >eurologice
Polinevrite, diminuarea
acomodrii vederii nocturne
=alabsorbie de vit. 9
+indromul de malabsorbie este determinat de mai multe cauze/
=alabsorbii eriditare selective.
=alabsorbii ereditare globale/ boala incluziilor microvilozitare.
E"cluderea de su#ra!a intestinal/ rezecii, bK-#ass, !istule.
Boli #rin mecanism de 5i#ersensibilizare sau imunologic/
- entero#atie glutenic;
- boala 2ro5n;
- gastroenterit eozino!ilic;
- entero#atie alergic;
- mastocitoz sistemic.
Boli intestinale (n care !actorul bacterian este #re#onderent/
- sindromul intestinului subire contaminat;
- boala N5i##le;
- tuberculoz intestinal;
- s#rue tro#ical.
Parazitoze/
- Fiardia lamblia;
- +trongKloides stercoralis;
- 2rK#tos#oridium;
- ,sos#ora belli.
:e!icite imune congenitale sau c')tigate.
Boli in!lamatoare sau in!iltrative/
<5
- entero#atie de iradiere;
- amiloidoz.
Cbstacol (n drenajul lim!atic al intestinului )i e"udaie intestinal/ boala 2ro5n,
boala N5i##le, tuberculoz intestinal, lim!oame, lim!angiectazie intestinal,
carcinom metastatic, carcinoid metastatic, mezenterit retractil, !ibroz
retro#eritoneal.
Sindroame de malabsorbie !n afeciuni e"tradigestive# Boli cardio-vasculare
generatoare de staz 1#ericardita, insu!iciena cardiac #redominant drea#t0 sau de
isc5emie 1insu!iciena arterial mezenteric0.
2olagenoze/
- +clerodermie;
- sindrom +jogren;
- lu#us eritematos sistemic.
Boli endocrine/
- 5i#ertiroidism;
- insu!iciena cortico-su#rarenal.
Boli metabolice/
- diabet za5arat cu neuro#aie autonom.
+tri careniale/
- distro!ii de a#ort, carene vitaminice com#le"e, 3Oas5ioe4er.
&ezecii gastrice/
- tranzit ra#id;
- tulburri de mi"ic, asincronism 1Bilrot5 ,,0.
=odi!icarea #G-ului duodenal )i jejunal/
- sindrom Hollinger-Ellison.
+cdera eliberrii de 5ormoni duodenali/
- leziuni severe ale mucoasei intestinale 1ebtero#atie glutemic, enterit
regional0.
,nsu!iciena #ancreatic e"ocrin/
- de!icite enzimatice #ancreatice izolate 1li#az, coli#az0;
- !ibroz c5istic;
- #ancreatit cronic;
- rezecie #ancreatic;
- cancer #ancreatic.
+cdera concentraiei intraluminale a acizilor biliari.
2ondiii asociate cu de!icitul de !ormare micelar/
- scderea sintezei 5e#atice a srurilor biliare;
- boli 5e#atice #arenc5imatoase severe.
+cderea a#ortului de sruri biliare (n lumenul intestinal
- colestaz (ntra )i e"tra5e#atic;
- !istule biliare 1colecisto-colonic0.
+cderea concentraiei srurilor biliare sub concentraia micelar critic/
- scderea #G-ului intestinal 1sindrom Hollinger-Elloson0;
- deconjugarea srurilor biliare 1sindrom intestinului subire concominat0;
<6
- #reci#itarea sau sec5estratrea srurilor biliare 1neomicin, colestiramin,
sruri de aluminiu, magnezui0.
+indroame de dis!uncie ileal/
- a!eciuni ileale 1boala 2ro5n, ileit de iradiere0;
- bK-#ass ileal;
- rezecie ileal.
2ondiii asociate cu tulburri de digestie #roteic )i a 5idrailor de carbon.
2auze gastrogene/
- aclor5idrie;
- stomac o#erat Bilrot5 ,,.
2auzele #ancreatogene/
- de!icite enzimatice izolate 1amilaz, tri#sinogen0;
- boli #ancreatice cu in!isicien e"ocrin.
2auze intestinale/
- carena diza5aridazic #rimar sau secundar;
- tranzit ra#id 1Imaldigestie #rin li#s de tim#J0.
+emnele de caren vitaminic sunt !recvente )i intereseaz (n #rinci#al vitaminile
din gru#ul B/ B
%
1nevrita de ti# beri-beri0; B
2
1glosit, stomatit, c5eliozis0; B
6
-
asociat cu de!icitul de !ier, !olat 1anemie0, B
%2
1anemie macrocitar, megaloblostic.
6n a!eciunile, care evolueaz cu steatoree se asociaz carena de vitamine
li#osolubile/ vitamina : 1osteomalaie0; 3 1sindrom 5emoraji#ar0; 9 15i#erceratoz
!olicular, 5emeralo#ic, "ero!talmie0.
$ulburrile 5idrominerale #ot (nsoi diareea sau #ot a#area )i (n absena ei/
5i#ocalcemie )i 5i#omagnezemie 1s#asm, tetanie0, 5i#o#otasemie, 5i#onatriemie.
:i!icitul de !ier determin anemia !eri#riv.
6n sindroamele diareice e"#rimate se (nt'lnesc semne de dis5idratare care #ot
aduce la acidoz metabolic.
Gi#o#riteinemiele severe aduc la edeme careniale, colecii lic5idiene #leurale,
#eritoneale.
=alabsorbiile e"#rimate conduc la de!iciente 5ormonale/ insu!iciena 5i#o!izar,
tulburri de cre)tere 1nanism, in!antilism0, 5i#ogonadism, insu!iciena cortico-
su#rarenal.
$abloul co#rologic este condiionat de trei !actori/ com#oziia alimentar,
insu!icientele digestive su#erioare )i viteza de trans#ort a c5imului alimentar.
$iagnosticul. :iagnosticul sindromului de malabsorbie #arcurge trei eta#e/
recunoa)terea sindromului malabsorbtiv, #recizarea verigilor #atogenice incriminate
)i recunoa)terea bolii de baz.
E"#lorri mor!o-!uncionale (n sindromul malabsorbtiv.
9. E"#lorri !uncionale digestive/
- e"#lorri !uncionale gastrice;
- e"#lorri !uncionale intestinale;
- e"#lorri !uncionale #ancreatice )i 5e#ato-biliare.
E"#lorri bacteriologice, virusologice, #arazitologice )i micrologice.
E"#lorri endosco#ice.
E"amenul mor!ologic al mucoasei intestinale.
<;
E"amenul radiologic al tractului gastro-intestinal.
E"#lorarea motilitii intestinale.
E"#lorri biologice/
- sindrom carenial;
- statusul imunitar )i celular;
- mecanisme autoimune.
Bilani genetic.
B. $estele #araclinice !olosite (n diagnosticul malabsorbiei.
,. $este +creening/
P 9lbumina seric sub 3.5 gLdl;
P 2olesterolemia;
P +ideremia;
P 9cidul !olic seric;
P 7itamina B
%2
seric;
P 2arotenemia;
P $im# de #rotrombin;
P +teatoree.
,,. $este #entru determinarea to#ogra!iei leziunilor/
%. E"amen radiologic/
P E"amen radiologic al intestinului subire;
P E"amen radiologic al ileonului terminal #rin clism barietat;
P E"amenul com#uter-tomogra!ic.
2. Enterosco#ia )i ileosco#ia retrograd.
3. Gisto#atologia/
P Bio#sie enteral oarb;
P Bio#sia endosco#ic .
,,,. $este #entru stabilirea !izio#atologiei )i etio#atogeniei malabsorbiei/
%. ,nvestigaii #entru diagnosticul unor entiti nosologice/
P Endosco#ie oarb sau dirijat endosco#ic/ entero#atie glutenic, s#re
tro#ical, boala Ni##le;
P E"amenul radiologic al intestinului subire/ boala 2ro5n, jejunoileite
ulcerative, tumori intestinale;
P Enterosco#ie )i ileosco#ie retrograd/ boala 2ro5n, jejunoileite ulcerative,
tumori intestinale.
2. ,nvestigaii #entru determinarea !izio#atologiei )i etio#atologiei/
P =alabsorbia diza5aridelor/
a. testul de toleran la lactoz, toleran la scuroz )i maltoz;
b. testul de res#irometrie G
2
la lactoz, sucroz;
c. determinri 5istoc5imice calitative de lactoz, sucroz, maltoz, etc.
P =alabsorbia aminoacizilor/
- :ozarea concentraiei urinare a aminoacizilor;
P =alabsorbia acizilor biliari/
- 9bsorbia
;5
+e G29$ 1
;5
+e 9cid Gomocolic 2onjugat cu $aurin0;
P +indromul de #oluare bacterian 1intestin contaminat0/
a. jejunocultura #rotejat;
b. testul radiores#irometric
%*
2-Qiloz;
<A
c. testul
radiores#irometric
%*
2-
Flicocolat
Pentru determinarea
localizrii leziunilor generatoare
de malabsorbie se #ot !olosi
urmtoarele teste 1:es. %*<0
%ratament. =suri tera#eutice
cu caracter etiologic.
2ombaterea !actorilor cauzali
re#rezint obiectivul tera#eutic
!undamental 1in!ecii s#eci!ice,
boala N5i##le, entero#atii
#arazitare0. &estricii alimentare
(n cazul intoleranelor
alimentare selective.
=suri tera#eutice cu caracter
#atogenetic. 2orectarea
de!icitului clor5idro-secretor )i
enzimatic 1mai !recvent (n
cadrul unei gastro#atii sau a
stomacului o#erat0. +timularea
secreiei #ancreatice )i evacuarea normal a vezicii biliare. +e utilizeaz soluii de
acid clor5idric (n tratament intermitent.
:e!icitul enzimatic vizeaz corecia insu!icienei #ancreatice e"ocrine.
$ratamentul antibacterian )i de restabilire a enbiozei intestinale are urmtoarele
indicaii/ sindromul intestinului subire contaminat, entero#atii generatoare de
malabsorbie cu etiologie bacterian 1s#rue tro#ical, boala N5i##le0, disbioza
evideniata #rin cor#ocultur, aclor5idrie, stomac o#erat &eic5el-PolKa cu sindrom
diareic. $ratamentul antibacterial +a#rosan 3-6 drajLzi, c5inolone, antibiotice cu
durata de 5-; zile. &estabilire a enbiozei intestinale administrarea oral de tul#ini
bacteriene care re!ac ec5ilibrul bacterian !iziologic/ coliim#lant tera#ia, B.Bi!idus,
B.lactis, uneori B.+ubtilis 1*-6 coosLz0.
$ratamentul antiin!lamator nes#eci!ice )i imunode#resiv general - galazo#Krina )i
corticosteroizoi.
2ombaterea 5i#er#eristaltismului #re#arate din gru#ul metacloro#amidei tinctura
de beladon 3"5 %- #ic.Lzi, atro#in, 5el4amon, neo#e#ulsan, daricon; novocain %-
2D ctre o lingur (nainte de mas; carbonat de calciu, #re#arate de bismut, sruri de
aluminiu, bariu.
2orecia de!icitului imun general se va corija #rin administreaz gamaglobulinei
nes#eci!ice, inter!eron. +edarea #si5onervoas sedative, tranc5ilizante,
antidi#resive.
&eec5ilibrarea 5idroelectrolitic, #roteic, anemic, 5i#ovitaminozei va !i asigurat
#rin #er!uzii intravenoase de soluii cristaloide, aminoacizii, emulsii de grsimi,
albumin, vitamine/
restabilirea ec5ilibrului 5idroelectrolitic;
<<
Des.1$. $estele !olosite #entru determinarea localizrii leziunilor
generatoare de malabsorbie.
corectarea de!icitelor vitaminice;
restabilirea ec5ilibrului #roteic, corecia anemiei, corecia tulburrilor
endocrine.
$iverticuloza intestinului subire. :iverticulii se observ #re#onderent (n jejun.
:eseori (n #ereii diverticulilor se observ
ecto#ia esuturilor #ancreasului )i mucoasei
stomacului. :iverticulii dob'ndii se localizeaz
#e marginea mezoului, unde vasele sanguine
#trund (n #eretele intestinului. :iverticulii
congenitali nu au legtur cu vasele sanguine.
:iverticulii mici 1)i multi#li0 nu au o
sim#tomatic s#eci!ic . .nui bolnavi acuz la
dureri (n regiunea ombilical, 5emoragii
intestinale minore. 9tunci, c'nd diverticulita
aduce la ulceraii )i #er!oraii, #are tabloul clinic de #eritonit. .neori (n diverticulita
cronic #ot a#rea abcese intestinale, !istule.
:iagnosticul #reo#rator a diverticulului intestinului subire este de!icil.
La#arotomia e"#lorativ, a#licat #entru 5emoragie intestinal, ocluzie sau #eritonit
!avorizeaz diagnosticul, e"amen'nd minuios tot intestinul subire. $ratamentul
c5irurgical al diverticului intestinului subire const (n rezecia #oriunii a!ectate
1:es. %5-0.
$iverticulul Me&'el. :iverticulul =e54el,
descris (n anul %A22, este diverticul IadevratJ
al intestinului subire )i este cea mai !recvent
anomalie congenital. +e #rezint c un rest
embrionar datorit dis#ariiei incom#lete a
canalului om!alo-mezenteric )i care se (nt'lne)te
la circa %D #o#ulaie 1-,3 3D la auto#siai0.
6n mod normal, ductul vitelin este com#let
(nc5is la a 5-; s#tm'n de dezvoltare
embrionar. 6n cazul (n care (nc5iderea ductului
este incom#let, e"tremitatea sa intestinal
#ersist sub !orma unui sac 1diverticul0. .neori
#ersist un cordon !ibros intre ombilic )i
e"tremitatea oarb a diverticului, alt dat se #oate observa #rezenta unei !ormaiuni
c5istice (n structura cordonului !ibros, sau #ersistenta comunicrii (ntre intestin )i
ombilic, #rin care se #oate elimina coninutul intestinal.
:iverticul =e54el se localizeaz mai !recvent la A--%-- cm distan de valva
ileocecal. +acul diverticular #roemin #e marginea antimezenteric a ileonului, are
!orm I(n deget de mnu)J, comunic larg cu lumenul intestinului )i nu de#)e)te 5
cm (n lungime 1:es. %5%0.
Pereii au aceea)i structur cu cei a intestinului subire, cu meniunea c mucoasa
diverticulara este de ti# ileal (n numai *5D din cazuri, (n rest !iind integral sau #arial
5eteroto#ic/ gastric, duodenal, jejunal, #ancreatic, biliar sau endometrial.
:iverticului =e54el #oate !i diagnosticat la nou-nscut datorit #rezentei unui
c5ist ombilical, la co#ii a unei !istule, entero#arietale. 8recvent, (ns sim#tomatologia
%--
Des.1%&. :iverticuloza intestinului subire.
Des.1%1. $i#urile diverticului =e54el.
este rezultatul unei com#licaii acute/ 5emoragia
diverticular 1!iind cea mai !recvent cauz de
5emoragie digestiv la co#ii0, ocluzia intestinal
1#rin ivaginaie, volvulus sau #rin (ncarcerarea
diverticulului (ntr-un ori!iciu 5erniar,
diverticulit acut 1tablou clinic, care nu #oate !i
deosebit de cel a unei a#endicite acute0,
#er!oraia 1tablou de #eritonit acut0, ulceraie
#e#tic diverticular.
:iagnostic. &adiogra!ia abdominal sim#l
#oate evedenia #neumo#eritoneum (n caz de
#er!oraie a diverticulului, #rezenta unui calcul
radio#ac, situat (n diverticul. $ranzitul baritat #oate obiectiva un diverticul =e54el
18ig. A*0. .ltrasonogra!ia )i tomogra!ia com#uterizat #ermit un diagnostic cert sau
de sus#iciune. +cintigra!ia cu $c
<<
constituie o e"#lorare valoroas c'nd (n mucoasa
diverticulului se a!l celule e#iteliale gastrice 1zone IcaldeJ (n stomac )i diverticul
=e54el0. 9rteriogra!ia selectiv a arteriei mezenterice su#erioare #oate #reciza sediul
unei 5emoragii.
:iagnosticul di!erenial se !ace cu toate su!erinele im#licate (n etio#atogeneza
abdomenului cronic dureros la co#ii, toate cauzele de 5emoragie digestiv in!erioar,
cu a#endicita acut, cronic.
Prognosticul este determinat de diagnosticul tardiv )i gravitatea com#licaiilor.
$ratamentul este c5irurgical )i const (n rezecia segmentar a #oriunei de ileon cu
diverticului =e54el, rezecie I(n #anaJ, (n unele cazuri invaginare (n #ung.
%umorile intestinului subire. 2on!orm datelor !urnizate de clinica =aKo tumorile
intestinului subire alctuiesc %.;D din toate a!eciunile neo#lastice ale tractului
digestiv, dintre care 5-D revin tumorilor benigne. 6n !avoarea e"istenei unei tumori
a intestinului subire #oate vorbi triada de semne clinice ce urmeaz/
%. anemie cu #roba la s'nge ocult (n !ecalii #ozitiv 1se va e"clude (n #realabil
#atologia stomacului )i colonului0;
2. 5emoragie gastrointestinal #ro!uz cu melen 1deasemenea se va e"clude
a!eciuni ale altor segmente ale tractului digestiv0;
3. ocluzie intestinal acut 1tumora #ediculat conduce la invaginaie0.
2lasi!icarea tumorilor intestinului subire 1du# =orson )i :anson, %<;<0/
%. $umori e#iteliale benigne /
- adenoamele.
2. $umori e#iteliale maligne/
- ademocarcinom #rimitiv;
- carcinoame secundare;
- tumori carcinoide.
3. Boli lim!o#roliterative/
- 5i#er#lazie lim!oid;
- boli imuno#roli!erative.
*. Lim!oame maligne/
- lim!on God4in;
- lim!oame non-Godg4iniene;
%-%
'i(.#. :iverticul =e54el. 1radiogram0.
- #lasmocitoame lucemii;
- macroglobulinemia Naldenstrocm.
5. $umori mezenteriale benigne/
- mioame, li#oame, !ibroame, neurinoame.
6. $umori mezenteriale maligne/
- miosarcoame, li#osarcoame, !ibrosarcoame, neurosarcoame.
;. Gamartoame /
- sindrom Peutz-,eg5ers, sindrom 2ron45ite-2anade, neuro!ibromatoza.
$umorile e#iteliale / #oli#, #a#ilom, adenom, tumor viloas 1atinge dimensiuni
mari, se e"tinde #e su#ra!aa mucoasei0, #oli#oza !amilial di!uz 1clinic se mani!est
(n #erioada #ubertant0.
$umorile nee#iteliale/ leiomiom, !ibromiom, neurinom, li#om, angiom. Pentru ele
nu sunt caracteristice anemia )i #rezena s'ngelui ocult (n !ecalii. Ele #ot !i sursa
5emoragiilor #ro!uze. 9ceste tumori de#)esc cele e#iteliale du# dimensiuni )i
uneori #ot !i #al#ate #rin #eretele abdominal. La e"amenul radiologic se evideniaz
un de!ect de um#lere oval sau rotund, #liurile mucoasei nivelate )i tensionate.
2arcinoidul. 2arcinoidul #rovine din celulele 3ulcitsc5i, care ta#iseaz glandele
Liber4iunK )i re#rezint o tume!iere dens, de culoare ca!enie, #redomin la brbaii
(n v'rst R *- ani, substratul 5istologic submucoasa intestinului subire )i gros
1niciodat eso!ag0. Crganele-int #entru metastazare - !icat, #ulmoni, creer, oase.
+indromul carcinoid este #rezent (n conte"ul e"istenei metastazelor 5e#atice )i
e"trem de rar (n absena acestora )i cu#rinde mani!estri caracteristice 1$ab. 3A0.
$abelul 3A
=ani!estrile clinice ale sindromului carcinoid
2utanate 8lus5
$eleangiectazii
2ianoz
Pelagra
Fastro - intestinale :iaree
:ureri abdominale
2ardiovasculare Gi#otensiune arterial, ta5icardie
Leziuni valvulare/
- ale inimii dre#te;
- ale inimii st'ngi.
&es#iratorii Bron5oconstricie
&enale Edeme #eri!erice
9rticulare 9rtralgii
:iagnosticul #ozitiv include a)a metode instrumentale de e"#lorare, cum ar !i
#asajul masei baritate, mezentericogra!ia, lim!ogra!ia in!erioar.
$ratamentul const (n administrarea in5ibitorilor sintezei serotoninei
1#araclor!enilalanin, ci#ro5e#tadin0 )i intervenie c5irurgical.
%-2
%umorile maligne. 2ea mai rs#'ndit !orm de cancer al intestinului subire este
adenocarcinomul, mai rar cancerul (n evantai, cancerul coloid, cancerul
nedi!ereniat intercelular. 8ormele macrosco#ice in!iltrativ, #oli#oid, ulcer-cancer.
2ancerul intestinului subire mai !recvent (-)i are sediul (n jejunul inci#ient sau
ileonul terminal.
+emiologia clinic este de#endent de dimensiunile tumorei. Printre semnele
clinice majore se vor meniona urmtoarele/ durerile (n abdomen, ocluzia intestinal,
anemia, !atigabilitatea accentuat, ca)e"ia, anore"ia, evaluarea 7+G-lui. :iagnosticul
se va stabili (n baza e"amenului clinic )i instrumental 1#asaj cu mas baritat,
mezentericogra!ia, enterosco#ia0. $ratamentul radical doar o#erator. +u#ravieuirea
R3 ani constituie 3*D, R5 ani 2*D, R%- ani %2.5D.
7ariantele sarcomului miosarcom, leiomiosarcom, neurosarcom, tumorile
sarcomatoase magnocelulare )i gigantice. Evoluri clinice dureri (n abdomen,
discon!ort intestinal, ocluzie intestinal. $ratamentul radical o#erator.
Lim!oamele maligne lim!osarcoma, reticulosarcoma. +unt a!ectai ca regul
brbaii (n v'rst #'n la *- ani. La e"amenul radiologic se evideniaz !ormele
in!iltrativ, #oli#oid )i e"traintestinal 1mesenterial0.
$umorile metastatice (n cancerul ovarian, #ancreatic, gastric, colonului, glandei
mamare, #ulmonar, uterin. +e evideniaz metastaze intra#arietale )i mezenteriale.
(ibliografie.
%. L.F5erasim S=edicina internJ, vol.,,,, Editura medical, Bucure)ti, %<<<;
2. =.Frigorescu, C.Pascu S$ratat de gastroenterologie clinicJ. 7ol.,, Editura
$e5nic, Bucure)ti, %<<6;
3. =.2onstantinescu S25irurgieJ, Bucure)ti, %<A6;
*. ,.Po#escu, =.Terbnescu S$umorile intestinului subireJ. Editura medical,
Bucure)ti, %<AA;
5. U. VWXYZ[ \]ZW^W_Z` aZbcd[Zaef. 9cademiai 3iado, Buda#est, %<A3;
6. g.g.UehZiXj, k.l.mec[aX \]ZW^W_Z` nZocjeWZpchq[X_X pWeapef. rZcj,
stXWXju`, %<A;.
%-3